時間：2023-09-24 10:56:23
導(dǎo)語：在醫(yī)學(xué)影像入門的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 蕪湖 241001）
【摘要】骨折的理論學(xué)習(xí)需要學(xué)生建立良好的骨骼立體三維空間概念，而在此基礎(chǔ)上采用骨折病例治療前后詳細影像學(xué)資料并配合臨床手術(shù)錄像的臨床教學(xué)能夠?qū)?fù)雜的骨折治療形象化、直觀化，降低了學(xué)習(xí)難度并有效地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，起到了事半功倍的效果。
關(guān)鍵詞 骨折；臨床教學(xué)；解剖；影像學(xué)
骨科骨折涉及四肢、脊柱和骨盆的骨折，內(nèi)容繁多，而每種骨折又因骨折的部位及移位的不同又細分為多種亞型，要求學(xué)習(xí)者對骨折要有良好的三維空間立體的概念。因臨床醫(yī)學(xué)生一般在大學(xué)一年級學(xué)習(xí)解剖學(xué)，加之運動系統(tǒng)所占的章節(jié)較少，在大學(xué)四年級和實習(xí)時學(xué)習(xí)骨折，必須重新復(fù)習(xí)運動系統(tǒng)的解剖學(xué)概念，而僅僅對照書本上抽象的骨骼示意圖很難建立起三維立體概念。此時，單純照本宣科的教學(xué)則很難達到充分理解和掌握每種骨折的臨床特點、也無法調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。而在臨床醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)結(jié)束后不久，學(xué)生將進入臨床實習(xí)，這期間需要將課堂上的理論知識和臨床實際相結(jié)合而發(fā)生知識結(jié)構(gòu)的遷移[1]，這對新時代的臨床教學(xué)提出了更高的要求。因此，筆者在近幾年的臨床教學(xué)中，采用強化加深運動系統(tǒng)解剖學(xué)的學(xué)習(xí)、結(jié)合每種骨折的影像學(xué)實例法并配合部分手術(shù)錄像進行啟發(fā)式教學(xué)，收到了較好的教學(xué)效果。
1 運動系統(tǒng)解剖學(xué)的學(xué)習(xí)
在講述不同部位骨折時攜帶不同的骨骼標(biāo)本，讓同學(xué)大體了解不同部位骨骼的空間立體概念，為進一步講解骨折打下基礎(chǔ)；同時每個部位骨折講解結(jié)束前將該部位的正常骨骼從不同角度進行錄像后通過多媒體課件發(fā)送給每位同學(xué)，讓學(xué)生能在課后復(fù)習(xí)時并進一步加深骨骼的立體空間概念，而空間立體概念的建立對理解各型骨折的移位和分型（如骨折的AO分型）有很大幫助。通過解剖標(biāo)本的實地講解，讓同學(xué)充分掌握了如下一些難以理解的解剖概念：肱骨的外科頸和解剖頸：肱骨的外科頸位置較解剖頸低，為易發(fā)生骨折的部位；肱骨中段后方的橈神經(jīng)溝：肱骨體后面中部的一自內(nèi)上斜向外下走行的淺溝內(nèi)有橈神經(jīng)，該部位骨折容易損傷橈神經(jīng)；前臂尺橈骨的旋前和旋后的概念：橈骨遠端繞尺骨下端旋轉(zhuǎn)到尺骨前方為旋前，相反為旋后。此概念在前臂尺橈骨雙骨折手法復(fù)位時很重要，同時在做橈骨上段背側(cè)骨折時需要將前臂旋后可以將橈神經(jīng)的深枝遠離手術(shù)區(qū)域而增加手術(shù)的安全性。充分了解上述解剖特點后，學(xué)生在今后的臨床實習(xí)和工作中，很容產(chǎn)生基礎(chǔ)理論知識和手術(shù)操作實際的知識遷移，為做一名合格的臨床醫(yī)師打下基礎(chǔ)；股骨頸的前傾角：前傾角即人體某部位軸線與人體冠狀面的夾角。股骨頸前傾角就是股骨頸軸線與股骨髁額狀面(即人體冠狀面)所成的夾角。該概念為一空間立體概念，抽象且難以理解，如無具體骨骼模型很難將此闡述清楚。讓同學(xué)建立此空間概念同時結(jié)合骨盆的標(biāo)本，模擬人工髖關(guān)節(jié)置換時的，讓學(xué)生理解在人工髖關(guān)節(jié)置換時如何安裝股骨柄假體而保證正確的前傾角度，對預(yù)防假體脫位很關(guān)鍵；脛骨平臺：脛骨與股骨下端接觸的面為脛骨平臺。脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要負荷結(jié)構(gòu)，脛骨平臺骨折分為Schatzker六型骨折，掌握平臺結(jié)構(gòu)對于理解骨折分型和指導(dǎo)臨床骨折的治療至關(guān)重要；骨盆：骨盆由髂骨、恥骨和坐骨組成，為不規(guī)則骨，極難建立立體概念。通過觀察大體標(biāo)本和課后復(fù)習(xí)標(biāo)本錄像讓學(xué)生掌握骨盆環(huán)的大體結(jié)構(gòu)和髖臼的構(gòu)成以及髖臼的前傾和外展角度，并模擬人工髖關(guān)節(jié)置換時的，掌握正確的髖臼假體置入的空間方向，對于預(yù)防假體脫位非常重要；頸椎、胸椎及腰椎骨骼的特點：脊柱頸、胸和腰部位的解剖結(jié)構(gòu)不盡相同。通過大體標(biāo)本的觀察讓學(xué)生了解脊柱的三柱理論，以及脊柱骨折后三柱損傷和脊髓損傷的關(guān)系，并用于指導(dǎo)臨床骨折的復(fù)位和經(jīng)椎弓根途徑內(nèi)固定的解剖學(xué)基礎(chǔ)。
通過上面解剖標(biāo)本的直觀學(xué)習(xí)，學(xué)生對上述較難理解的解剖學(xué)概念建立了深刻的立體空間形象，教師將這些臨床重要的解剖結(jié)構(gòu)和臨床骨折及相關(guān)手術(shù)要點的有機結(jié)合，能夠增加學(xué)習(xí)的目的性和針對性，極大的提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)興趣，為進入臨床學(xué)習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。相比較單純PPT講解立體生動，同時學(xué)生的參與度極大的提高。
2 骨折的影像學(xué)
學(xué)生進入骨科臨床實習(xí)期通常較短，而在實習(xí)期間病房所能學(xué)習(xí)到的臨床病例非常有限，同時因目前的臨床醫(yī)療實際狀況，學(xué)生直接參與醫(yī)療實踐活動的比率在不斷下降。而臨床醫(yī)學(xué)影像資料則是學(xué)生學(xué)習(xí)臨床知識不可或缺的一部分，利用這些資料可以使學(xué)生的思維在聲音、形象和實際操作視頻的引導(dǎo)下，增加對新知識的理解和接受[2]。骨科影像學(xué)資料包括普通X線平片，CT，三維CT重建及MRI。而對于初學(xué)者很多骨科專有的空間概念用這些二維的圖像很難理解和解釋清楚。因此，在學(xué)生充分了解和熟悉四肢、骨盆及脊柱的解剖結(jié)構(gòu)后，通過可視化的影像資料來充分掌握臨床常見的骨折分型及治療方法能夠起到事半功倍的效果。
（1）運動系統(tǒng)運動方向：因多數(shù)骨折病人入院時診斷明確，一般不愿意反復(fù)接受查體。因此，我們將部分臨床實習(xí)將結(jié)束的的實習(xí)醫(yī)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人[3]，制作如下動作視頻：內(nèi)收、外展；內(nèi)旋、外旋；旋前、旋后；前臂的旋前和旋后；背伸、跖曲。讓學(xué)生充分理解和掌握上述骨科入門的專科查體方法。（2）由專人收集臨床各類骨折的影像資料，并將患者肢體骨折復(fù)位前的畸形，復(fù)位后的肢體外形照相，讓學(xué)生有鮮明的直觀的第一印象。然后觀察骨折前后的X片或CT影像資料。我們經(jīng)過近十年的臨床資料的收集，基本上收集完善了四肢各類骨折的圖像，而少數(shù)少見骨折通過網(wǎng)絡(luò)及其他途徑進行收集。一般骨干的骨折較為簡單，關(guān)節(jié)內(nèi)和近關(guān)節(jié)的骨折通常都有CT三維重建圖像。少數(shù)復(fù)雜的Neer四型肱骨近端骨折、脛骨遠端Pilon及復(fù)雜脛骨平臺骨折依據(jù)三維重建圖像體外復(fù)制骨折模型供學(xué)生直觀觀察學(xué)習(xí)，如有類似手術(shù)病例則能充分理解和掌握術(shù)中手術(shù)者復(fù)位和固定的基本原則。（3）骨折治療的視頻資料：目前臨床醫(yī)療環(huán)境環(huán)境下，學(xué)生能直接上臺參與手術(shù)的機會越來越少。在盡可能讓學(xué)生上臺參與手術(shù)的同時，對一些臨床常見病和典型骨折病例由教學(xué)干事進行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的攝像供學(xué)生觀摩和學(xué)習(xí)，讓其對手術(shù)有初步的印象以增加學(xué)習(xí)的興趣[4]。①橈骨遠端骨折手法復(fù)位：Colles骨折為臨床常見骨折，部分手法復(fù)位過程包括手摸心會、折頂、端提按捺等手法，而復(fù)位后的小夾板和石膏固定操作方法也在視頻中有所體現(xiàn)。②手術(shù)視頻：股骨粗隆區(qū)骨折：患者術(shù)前如何安放在牽引床上，消毒和鋪巾。如何在牽引床輔助下閉合復(fù)位，采用閉合微創(chuàng)股骨近端髓內(nèi)釘固定股骨粗隆區(qū)骨折的全過程。讓學(xué)生充分了解微創(chuàng)手術(shù)的內(nèi)涵：創(chuàng)傷小、患者康復(fù)快、骨折愈合率高，接受微創(chuàng)的理念。
總之，我們近年來不斷完善骨折的臨床X片、CT等影像資料的收集，制作典型病例的手術(shù)視頻，結(jié)合大體骨骼解剖標(biāo)本的教學(xué)，上述方法有機的結(jié)合，有序地貫穿整個骨科理論和臨床實踐的教學(xué)過程。在學(xué)生建立良好的運動系統(tǒng)骨骼空間概念的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐的教學(xué)和豐富的骨折X片及CT影像資料和骨折的直觀視頻及手術(shù)資料的觀察和講解，極大地調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和熱情，為學(xué)生以后的臨床執(zhí)業(yè)打下了堅實的基礎(chǔ)。
參考文獻
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很多用戶接觸和了解對象存儲可能是從互聯(lián)網(wǎng)廠商、云服務(wù)商開始的，比如亞馬遜AWS、阿里云等都提供對象存儲服務(wù)。近日，咨詢公司IDC的《IDC MarketScape：全球?qū)ο蟠鎯?016年廠商評估》中，HDS Content Platform（HCP）再次入圍，并躋身領(lǐng)導(dǎo)者類別。HCP就是HDS公司對象存儲的代表。
談到對象存儲業(yè)務(wù)的快速發(fā)展，HDS戰(zhàn)略解決方案市場營銷副總裁許可表示：“我們感覺像是押對寶了。很早我們就開始布局對象存儲，雖然HCP的技術(shù)也是收購得來，但是經(jīng)過HDS不斷投入、研發(fā)和完善，HCP如今已經(jīng)是非常成熟的對象存儲解決方案，全球最知名的大型銀行、保險公司、電信運營商都是HCP的忠實用戶?！?/p>
IDC這樣評價HDS在對象存儲方面的進展：HDS的HCP產(chǎn)品組合與其日益壯大的技術(shù)合作伙伴生態(tài)系統(tǒng)相結(jié)合，在對象存儲市場上占有獨特的地位。憑借超過1700個客戶的龐大客戶群，以及對物聯(lián)網(wǎng)、Web 2.0和分析等新興市場的關(guān)注，HDS HCP這一面向未來的技術(shù)，可以有效應(yīng)對數(shù)據(jù)的增長，成為企業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型的助推器。
對象存儲正處在爆發(fā)期
如果沒有非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的爆炸性增長，如果沒有云計算、大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，也許對象存儲不會受到如此強烈的關(guān)注。對象存儲剛出現(xiàn)時，有些用戶質(zhì)疑：既然已經(jīng)有了NAS，為什么還需要對象存儲？對象存儲的價值究竟體現(xiàn)在什么地方？
“大量涌現(xiàn)的云計算公司成了對象存儲最好的廣告代言人?！痹S可表示，“當(dāng)前，IT應(yīng)用正在向以云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)、社交化為特征的第三平臺轉(zhuǎn)移。用戶的數(shù)據(jù)量呈幾何級數(shù)增長。如何整合和管理這些數(shù)據(jù)，如何更有效地備份和歸檔這些數(shù)據(jù)？對象存儲應(yīng)運而生。”
簡單說，對象存儲基于扁平化的架構(gòu)，不受傳統(tǒng)文件系統(tǒng)的訪問限制，可以無限擴展；對象存儲最核心的元數(shù)據(jù)，它就像是給數(shù)據(jù)打標(biāo)簽，精確且細致，為下一步的數(shù)據(jù)快速抓取和數(shù)據(jù)分析奠定了基礎(chǔ)，讓大數(shù)據(jù)應(yīng)用有的放矢。
傳統(tǒng)IT方式已經(jīng)不能適應(yīng)數(shù)字化的需求，所以Gartner提出了“雙模IT”的概念：模式一指傳統(tǒng)IT，模式二指數(shù)字化的IT。許可認為，對象存儲是一種橋梁性的技術(shù)，它引導(dǎo)用戶從傳統(tǒng)的模式一向現(xiàn)代化的模式二過渡。對象存儲是具有前瞻性的一種現(xiàn)代化分布式的架構(gòu)，它可以與云進行互動。比如，HCP就提供與云的接口，可以與AWS S3對接，用戶的數(shù)據(jù)在本地和云之間來回遷移都非常方便。
HDS中國區(qū)解決方案業(yè)務(wù)總監(jiān)陶欣補充說：“在中國，對象存儲正處于爆發(fā)期。HDS對象存儲在中國獲得了三位數(shù)的增長，并且還在持續(xù)加速增長之中。我們借鑒HDS在全球的成功經(jīng)驗，利用對象存儲幫助中國客戶踏踏實實解決實際問題。如今，對象存儲已經(jīng)在醫(yī)療、保險等諸多領(lǐng)域開花結(jié)果?！?/p>
HCP的這些變化你知道嗎？
像亞馬遜AWS、阿里云這樣的大型云服務(wù)商都自己開發(fā)并對外提供對象存儲服務(wù)。還有一些廠商基于開源技術(shù)開發(fā)自己的對象存儲產(chǎn)品和服務(wù)。HDSc許多云服務(wù)商是合作伙伴，比如首都在線就采用了HDS的解決方案。
“通常以個人或中小企業(yè)客戶為目標(biāo)客戶群的云服務(wù)商，它們的對象存儲很難兼顧大型企業(yè)級用戶所需的強大性能和功能、監(jiān)管能力、合規(guī)性和易用性，而這正是服務(wù)大型企業(yè)級用戶的HDS所擅長的。”許可進一步解釋說，“從全球看，基于開源技術(shù)的對象存儲產(chǎn)品目前還缺乏在企業(yè)中廣泛應(yīng)用的驗證，而且在二次開發(fā)、運維方面需要投入大量資源，平臺成熟所需的技術(shù)、技能、經(jīng)驗、時間、糾錯等一系列成本很高，這是大多數(shù)企業(yè)所不能承受的。因此，更多用戶傾向于采購成熟的企業(yè)級對象存儲產(chǎn)品。”舉例來說，HCP具有的版本管理功能，可以自動地調(diào)用任何一個適合客戶具體應(yīng)用需求的版本，這是其他同類產(chǎn)品所不具備的功能。
用戶是選擇對象存儲公有云服務(wù)，還是自己部署對象存儲系統(tǒng)，完全取決于用戶的實際需求和應(yīng)用習(xí)慣?，F(xiàn)在，主流的云模式是混合云，用戶在本地保留關(guān)鍵數(shù)據(jù)，部分應(yīng)用和數(shù)據(jù)放到公有云上。HDS提供支持混合云模式的對象存儲，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的分層，需要長久保留的大量數(shù)據(jù)可以轉(zhuǎn)到公有云上，而元數(shù)據(jù)始終保存在用戶可以完全控制的本地或私有云中，即使公有云發(fā)生問題，因為元數(shù)據(jù)一直都在HCP中，所以數(shù)據(jù)的安全能夠得到保障。
HDS最新推出的內(nèi)容智能管理工具HCI（HDS Content Intelligence），將搜索和分析功能與對象存儲進行整合。許可表示，在HCI出現(xiàn)以前，元數(shù)據(jù)的管理與大數(shù)據(jù)分析之間還是有距離的?，F(xiàn)在，HDS為自己的對象存儲增加了智能化工具，增強了元數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)分析、檢索能力，分析結(jié)果可以與Pentaho平臺結(jié)合，為用戶提供完整的大數(shù)據(jù)分析體驗。這樣一種組合可以更好地滿足物聯(lián)網(wǎng)、分析和社會化創(chuàng)新解決方案等新的需求。許可透露說，在國外已經(jīng)有用戶在測試HDS的智能化對象存儲+Pentaho的方案，形成一個完整的“數(shù)據(jù)湖”。
在銷售方面，HDS既提供軟硬件一體化的對象存儲解決方案，也提供純軟件的對象存儲，目前對象存儲一半的收入來自軟件。針對不同類型、規(guī)模的客戶，HDS提供了不同的對象存儲產(chǎn)品，有通用產(chǎn)品，也有針對虛擬化環(huán)境設(shè)計的產(chǎn)品，還有針對企業(yè)入門級客戶的產(chǎn)品。許可特別談到，物聯(lián)網(wǎng)可能是對象存儲的一個新的增長點。
概括來說，HCP不僅僅是一種簡單的對象存儲，而是一種包含對象、云文件網(wǎng)關(guān)和最終用戶協(xié)作功能的集成產(chǎn)品組合，它使得企業(yè)能夠全面控制數(shù)據(jù)，并從中獲取業(yè)務(wù)價值。HCP可同時解決有關(guān)合規(guī)性和治理的問題，并用于創(chuàng)建私有云、公有云和混合云，還可支持物聯(lián)網(wǎng)、Web 2.0和大數(shù)據(jù)分析項目。
對象存儲應(yīng)用有更多創(chuàng)新空間
對象存儲最典型的應(yīng)用場景之一是醫(yī)療行業(yè)。眾所周知，醫(yī)療系統(tǒng)非常復(fù)雜，包含各類龐雜的數(shù)據(jù)，比如HIS數(shù)據(jù)、LIS數(shù)據(jù)、PACS數(shù)據(jù)等。醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)不僅數(shù)量龐大，而且有迫切的共享需求，比如異地轉(zhuǎn)診，而傳統(tǒng)的NAS產(chǎn)品已經(jīng)不能滿足新的應(yīng)用需求。怎么辦？無錫市醫(yī)院管理中心在醫(yī)療大數(shù)據(jù)方面的成功經(jīng)驗值得借鑒。
隨著國內(nèi)醫(yī)療體制改革的逐步深入，越來越多的地區(qū)開始建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，通過建立統(tǒng)一的區(qū)域醫(yī)療信息化平臺實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享。無錫市t院管理中心于2013年完成了第一期的區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，解決了結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的存儲問題，目前進行的二期工程主要針對非結(jié)構(gòu)化醫(yī)療影像數(shù)據(jù)，規(guī)劃的數(shù)據(jù)容量是1000TB，影像數(shù)據(jù)不僅要保存下來，而且要加以利用和分析。為此，無錫市醫(yī)院管理中心要建設(shè)一套創(chuàng)新的區(qū)域醫(yī)學(xué)影像服務(wù)平臺。HDS提供了端到端的解決方案，從移動性、統(tǒng)一性、海量數(shù)據(jù)、分級存儲四個方面滿足了無錫市醫(yī)學(xué)影像區(qū)域服務(wù)中心對存儲，以及數(shù)據(jù)管理、保護和搜索的嚴苛要求，為下一步醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用打下堅實基礎(chǔ)。
無錫市醫(yī)管中心將歷史數(shù)據(jù)保存在HCP 500中，以此來管理海量的影像文件。HCP 500歸檔控制器集群最大可管理80PB數(shù)據(jù)，不僅能提供保存服務(wù)，還能提供數(shù)據(jù)的自我修復(fù)、版本管理、壓縮和重刪、防篡改等功能，可以有效地管理和長久保存醫(yī)學(xué)影像文件。
許可介紹說：“在美國，一些大型的醫(yī)療機構(gòu)通常會建立社區(qū)私有云，相鄰的幾個醫(yī)院通過社區(qū)私有云共享數(shù)據(jù)，而社區(qū)私有云的背后就是HCP在提供存儲保障?！?/p>
區(qū)域醫(yī)療的盛行讓對象存儲有了更大的用武之地。對象存儲能夠承擔(dān)起海量文件的存儲和保護的重任，而且可以有效降低成本，實現(xiàn)便利的數(shù)據(jù)共享?！霸谖覈?，由于東、西部地區(qū)之間的經(jīng)濟發(fā)展不平衡，造成西部地區(qū)的醫(yī)療資源不充足，若采用云的方式，就可以更有效地實現(xiàn)醫(yī)療資源的協(xié)調(diào)甚至是全覆蓋。配合醫(yī)療改革，特別是以云的方式提供醫(yī)療服務(wù)，我們提供了包含HCP對象存儲在內(nèi)的整體解決方案，從數(shù)據(jù)層打通HIS和PACS系統(tǒng)，為醫(yī)療云服務(wù)提供可靠的保障。”陶欣介紹說。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)留學(xué)生；先天性心臟??；教學(xué)
近年來，隨著全球一體化的進程和我國實力的提升，留學(xué)生醫(yī)學(xué)教育已成為我國高等教育的重要組成部分[1-2]。我校亦積極順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育國際化的趨勢，自2007年開始招收國外醫(yī)學(xué)留學(xué)生。國外留學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量關(guān)系到學(xué)校的國際聲譽，也對高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展有著重要影響。我科多年來承擔(dān)醫(yī)學(xué)留學(xué)生的先天性心臟病方面的臨床教學(xué)工作，現(xiàn)結(jié)合實際情況，探討在先天性心臟病教學(xué)方面適合于留學(xué)生的授課方式。
1留學(xué)生特點及授課語言
我國醫(yī)學(xué)留學(xué)生大多來自巴基斯坦、印尼、泰國等東南亞地區(qū)國家。這些留學(xué)生往往有英語有口音，漢語水平也較低，因此授課語言選擇英語。授課教師不但要有扎實的理論基礎(chǔ)功底，還要吐詞清晰，能夠用標(biāo)準(zhǔn)英語進行專業(yè)授課，與學(xué)生良好互動。
2加強師資力量，提高授課質(zhì)量
授課教師必須有較好的專業(yè)英語基礎(chǔ)及口語表達能力，教師在取得授課資格前應(yīng)該通過同行及學(xué)生參與的試講，在英語水平，授課方式和內(nèi)容上合乎要求后方能給留學(xué)生授課。授課前必須細致備課，對于預(yù)估到的重點、難點應(yīng)更細致地闡述。授課結(jié)束前，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)上的難點，進一步將難點闡釋清楚；根據(jù)學(xué)生們的反饋調(diào)整、改進授課內(nèi)容及講課方式。除此之外，還需及時更新課程內(nèi)容，與國內(nèi)外最新進展同步。此外，也要組織參加校內(nèi)外的留學(xué)生教學(xué)討論，交流經(jīng)驗，共同進步，促進國內(nèi)整體高等醫(yī)學(xué)的留學(xué)生教育水平的提高。國內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)常常照本宣科，以教師為主導(dǎo)。與留學(xué)生較為接受的活躍的、開放式課堂氛圍較為不同[3]。這種填鴨式的教學(xué)模式更不適合醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育課堂。以學(xué)生為主導(dǎo)的課堂有利于了解學(xué)生對于知識的掌握，也有利于激發(fā)和調(diào)動學(xué)生的潛能，增強自學(xué)能力、收集信息及表達能力。為了更好的達到這種效果，課前應(yīng)該根據(jù)教學(xué)大綱布置預(yù)習(xí)、分組任務(wù)，以利于留學(xué)生能在充分的互動中進行學(xué)習(xí)。在教學(xué)過程中，教師不僅要講解課程，還需適時拋出引導(dǎo)性的問題，觸發(fā)學(xué)生主動思考，并將知識點講透，將知識點之間串連形成體系，以利于學(xué)生掌握先心病基礎(chǔ)臨床知識，培養(yǎng)臨床思維能力。另外，教師要注意學(xué)生的需求，與學(xué)生之間要多交流與互動，在課堂上盡量多的釋疑解惑。這也敦促教師更新理論知識，提高授課水平，研習(xí)和提高教學(xué)講授技巧。
3理論課授課
先天性心臟病是一門?？菩院軓姷募膊?，入門較難。為了利于留學(xué)生們對先天性心臟病感興趣并且能牢固地掌握先天性心臟病的基礎(chǔ)知識，我們利用聲像教材及仿真模擬人，借助計算機，力求實現(xiàn)良好的教學(xué)效果。首先我們講解正常的心臟解剖、病理生理及血流動力學(xué)，讓學(xué)生理解正常的肺循環(huán)和體循環(huán)；然后講解胚胎心臟形成，畸形的發(fā)生原理以及由此造成的血流動力學(xué)改變，用圖片、動畫、視頻等多媒體資料將晦澀難懂的內(nèi)容生動的展示給學(xué)生；繼而細致地講解先天性心臟病的分類及每一類的疾病的特點，將每一大類的疾病闡釋清楚后再將每一個病種區(qū)別于同類疾病的部分重點闡述。通過對心臟雜音產(chǎn)生機制的闡述和對模擬人的進行聽診，加強留學(xué)生對于各類心臟雜音特點的印象。教學(xué)過程中靈活運用多種教學(xué)方式及輔助工具，以利于留學(xué)生掌握各種先天性心臟病的解剖畸形、臨床特征、診斷及治療。這種多方位的教學(xué)方式能增加教學(xué)中趣味性，提高留學(xué)生對于理論知識學(xué)習(xí)的主觀能動性，能知其然并知其所以然，并能觸類旁通，舉一反三[4]。
4見習(xí)課授課
合理安排教學(xué)時間，將理論課與見習(xí)課有機結(jié)合。見習(xí)課可通過具體、形象的實踐過程幫助學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)理論知識。見習(xí)課程應(yīng)該與教學(xué)大綱和理論課程同步，采用以“問題為中心的教學(xué)模式（problembasedlearning，PBL）”“基于臨床案例學(xué)習(xí)的教學(xué)模式（casebasedlearning，CBL）”，小組討論與活動等互動性教育模式，這些方式較適合應(yīng)用于心兒科留學(xué)生見習(xí)帶教[5-6]。見習(xí)課前教師準(zhǔn)備典型先天性心臟病病例，學(xué)生應(yīng)在課前復(fù)習(xí)相關(guān)理論課知識，鼓勵并要求學(xué)生自學(xué)，充分熟悉當(dāng)次見習(xí)課內(nèi)容。自學(xué)雖然要學(xué)生付出更多努力，但從中得到的學(xué)習(xí)方法可能會使學(xué)生受益終生。教師要改變以教師為中心的課堂傳統(tǒng)，指導(dǎo)學(xué)生并引領(lǐng)課堂[7]。見習(xí)課我們采取將學(xué)生分為幾個合作學(xué)習(xí)小組的形式[8]，病例選擇較大年齡的能配合的典型病例為主。老師帶領(lǐng)學(xué)生接診患者，選擇一個留學(xué)生代表向患兒及其父母采集病史，再由小組中的其他成員補充提問。如患兒能夠能配合，可以由留學(xué)生代表進行簡單查體，測量血氧飽和度、血壓、聽診心臟雜音等，如雜音典型可以讓留學(xué)生輪流聽診。如患兒不能配合，應(yīng)該準(zhǔn)備相應(yīng)視頻音頻文件，以使學(xué)生對該種病例的癥狀體征、雜音特點等留下深刻印象。教學(xué)實踐過程中組內(nèi)同學(xué)可以相互討論，相互補充。教師應(yīng)該在討論結(jié)束后才給予必要的補充，但大多數(shù)情況下，通過組內(nèi)的討論補充，同學(xué)在問診查體時的疏忽遺漏之處多能自行彌補。接診典型病例，詳細了解患者的病史、體征和實驗室檢查后，再進行小組討論，對該病例的初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷進行分析，提出診療方案，分析患者預(yù)后情況，最后再由教師對討論結(jié)果進行提示、補充及點評[9-11]。有些留學(xué)生希望能了解更多的臨床知識，有的學(xué)生打算選擇心臟兒科作為將來進一步學(xué)習(xí)和深造的方向，我們就利用課余時間讓學(xué)生走進病房，盡可能多地介紹先天性心臟病的診療常規(guī)，給這些學(xué)生深入學(xué)習(xí)的機會。
【摘要】 目的 探討多層CT血管造影對胰腺癌胰周血管侵犯的判斷及其臨床意義。方法 使用TOSHIBA Aquilion 16層螺旋CT對胰腺癌患者進行增強掃描，動脈期和門脈期胰周主要血管CTA 三維成像。分別利用三維圖像和單純軸位圖像，對胰周血管是否受累進行判別及評價，并與手術(shù)對照。結(jié)果 手術(shù)病人42例，CTA三維圖像顯示血管受侵28例，CT單純軸位圖像顯示血管受侵25例，術(shù)中所見血管受侵29例。CTA三維圖像判斷血管受侵敏感性為93.10%，特異性為92.31%，CT單純軸位圖像判斷血管受侵敏感性82.76%，特異性為92.31%。結(jié)論 相對于CT單純軸位圖像，術(shù)前多層CT血管造影判斷胰腺癌的胰周血管是否受侵，對手術(shù)更具有前瞻性指導(dǎo)意義。
【關(guān)鍵詞】 胰腺癌；體層攝影術(shù);X線計算機；CT血管造影（CTA）；胰周血管
隨著多層CT及高壓注射器的廣泛應(yīng)用，胰腺癌CT檢查及診斷有了長足的進步。我們應(yīng)用多層CT對我院臨床胰腺癌的患者進行了增強掃描檢查，利用后處理軟件進行了動脈期及門靜脈期胰周動靜脈CTA成像，顯示胰周血管是否受侵，對這一方法及其意義進行探討。
1 材料與方法
1.1 臨床資料 選取2005年1月～2006年6月本院42例臨床胰腺癌的患者，其中男30例、女12例，年齡分布在46～84歲，平均69.4歲，行上腹部CT平掃及增強掃描。
1.2 技術(shù)方法 使用Toshiba Aquilion 16層螺旋CT掃描儀。在進行上腹部CT平掃后，使用高壓注射器經(jīng)手背靜脈團注對比劑歐乃派克(300mg I/ml)90ml，流速為3ml/s。注射造影劑后開始三期動態(tài)增強掃描，采集層厚1mm，重建間隔0.8mm，螺距15(0.938)，120kV，135mAs，動脈期掃描時間為28s，門靜脈期掃描時間為55s。將獲取的動脈期及門靜脈期原始軸位圖像傳至Vitrea 2后處理工作站，進行胰周主要血管CTA三維成像，成像方法主要為容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）及曲面重建（CPR）等。動脈期及門靜脈期CT軸位圖像重建層厚為7mm。
1.3 圖像分析 分別以三維圖像和單純軸位圖像對胰周血管是否受累進行影像學(xué)評價及判別。所觀察的胰周血管：(1)胰周動脈，包括腹腔動脈干(CA)、腸系膜上動脈(SMA)、脾動脈(SA)、肝總動脈(CHA)；(2)胰周靜脈，包括門靜脈(PV)、腸系膜上靜脈(SMV)、脾靜脈(SV)。
1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)
（1）腫瘤包繞血管的程度 Lu[1]等將胰腺癌與血管的關(guān)系分為0～4級。0級:未包繞；1級:3/4周徑。腫瘤包繞血管周徑的1/2作為胰腺癌能否切除的分界點。
（2）血管狹窄程度 分為0～3級。0級無狹窄；1級:變扁；2級:狹窄；3級:阻塞/血栓形成。胰腺癌能否切除的分界點定在血管狹窄程度的1級與2級之間。
（3）血管邊緣不規(guī)則 有不存在與存在兩種。前者認為可切除，后者認為不可切除。
按以上3項標(biāo)準(zhǔn)，其中如有1項達到不可切除的定義范疇，影像學(xué)判為胰周血管受侵。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 利用SPSS 11.5 軟件配對卡方檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。
2 結(jié)果
2.1 CT顯示血管受侵情況
42例患者，CTA三維圖像顯示血管受侵28例，CT單純軸位圖像顯示血管受侵20例。
2.2 手術(shù)所見血管受侵情況
42例患者在CT檢查后1個月內(nèi)均行手術(shù)治療。術(shù)中所見血管受侵29例，未見血管受侵13例。
2.3 比較各項方法的統(tǒng)計學(xué)差異
CTA三維圖像判斷血管受侵情況與外科判斷結(jié)果統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性：P＝1.000；單純CT軸位圖像判斷血管受侵情況與外科判斷結(jié)果統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性：P＝0.219。三維圖像和單純軸位圖像判別胰周血管是否受累，與外科手術(shù)中判斷，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；CTA三維圖像判斷血管受侵情況與單純CT軸位圖像判斷結(jié)果統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性：P＝0.375，判斷血管受侵，兩種CT圖像之間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。
而CTA三維圖像判斷血管受侵情況敏感性93.10%，特異性為92.31%，單純CT軸位圖像判斷血管受侵情況敏感性82.76%，特異性為92.31%。CTA三維圖像判斷血管受侵，較單純CT軸位圖像敏感性有明顯提高。
3 討論
隨著多層CT的廣泛應(yīng)用，掃描技術(shù)的進一步完善，正確判斷胰腺癌手術(shù)可切除性已成為當(dāng)前影像醫(yī)學(xué)研究的重要課題。
胰周主要血管是否受侵是胰腺癌手術(shù)可切除性評判的一項重要指標(biāo)。多層CT因掃描速度明顯加快，多層CT使得胰腺行動脈期、胰腺期、門脈期三期掃描成為可能，并且由于各期掃描所需時間短，自最高層面致最低層面均可達相似增強效果[2]。
而且多層CT特別是現(xiàn)有的16層以上的螺旋CT，具有層厚薄、容積數(shù)據(jù)的采集等優(yōu)勢，重組圖像在Z 軸上具有更高的空間分辨力，使得圖像質(zhì)量在空間各向同性方面有了大幅度的改善[3]。
對于胰腺癌病人CTA掃描時相的選擇，國外學(xué)者[4，5]一般都采用動脈期和門脈期，觀察胰周主要動靜脈與胰腺腫瘤的關(guān)系，并對血管的形態(tài)密度進行評估，來確定血管的受累情況。
CT單純軸位圖像在觀察血管的走行以及形態(tài)方面具有其局限性。一方面因重建厚度的原因，血管與軸位多有一定夾角，所顯示密度受到部分容積效應(yīng)的影響，CT單純軸位圖像對血管周徑的顯示具有一定程度上不真實性。另一方面血管走行并不與常規(guī)成像層面相平行或垂直，對CT單純軸位圖像連續(xù)觀察血管管徑，判斷血管受累長度造成一定困難。
胰周血管CTA三維成像，可利用多角度旋轉(zhuǎn)，特別是VR 圖像給人以較強的三維立體感，觀察者可以從多個角度觀察血管的形態(tài)密度，避免了單純軸位圖像的單一性、片面性。
如果投影角度適當(dāng)，MIP圖像對于一些血管細微結(jié)構(gòu)的改變甚至血管腔內(nèi)密度差異的病變都能得到最佳程度的顯示。另外，由于CTA 技術(shù)保留了原始數(shù)據(jù)的空間解剖關(guān)系，可選取血管結(jié)構(gòu)為觀察對象，追溯血管走行曲線，利用CPR技術(shù)，可完整展示血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及周圍的關(guān)系。對于走行無明顯規(guī)律的胰周小靜脈，CTA三維成像也能直觀完整地加以顯示。
我們利用胰周血管CTA三維成像不僅對血管是否受侵可以滿意顯示，對血管病變可作定性分析；同樣通過觀察腫瘤包繞血管的程度，血管狹窄程度，血管邊緣不規(guī)則程度，以及受累血管的長度，我們能對血管受侵進行定量評估，見圖1～6。
圖1 MIP顯示腹腔干及其分支受侵犯，腹腔干及其分支均見明顯狹窄 圖2 VR顯示脾動脈受侵犯，脾動脈血管邊緣不規(guī)則 圖3 VR顯示脾靜脈受侵犯，脾靜脈明顯狹窄，管腔變扁 圖4 MIP顯示脾靜脈受侵犯，脾靜脈內(nèi)充盈缺損，血栓形成 圖5 MIP顯示腸系膜上靜脈受侵犯，腸系膜上靜脈明顯狹窄 圖6 CPR顯示因門靜脈受侵犯，胃左靜脈擴張明顯，并在肝門部匯入門靜脈
我們在18例胰腺癌患者CTA三維圖像中也發(fā)現(xiàn)胰周小靜脈的擴張。Hommeyer[6]等提出胰周小靜脈擴張的機制主要有:1、門靜脈和腸系膜上靜脈受累，使匯入其內(nèi)的屬支小靜脈擴張;2、胰腺癌侵及胰腺表面的靜脈，未受侵的靜脈代償性擴張，引流胰腺大部分血液。Hommeyer等的研究表明胰周小靜脈擴張作為血管受侵標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤可被切除及不可切除的準(zhǔn)確率都能得到一定程度提高。CTA三維成像中，胰周小靜脈的擴張能得到直觀快捷的顯示，這在單純CT軸位圖像很難完成。
在42例患者中，胰頭癌對腸系膜上靜脈的侵犯，CTA與術(shù)中所見對血管是否受侵的判斷中有一定分歧。1例CT判為血管受侵，術(shù)中未見血管固定，外科判斷血管未見明顯受侵。因術(shù)中考慮患者年齡大，肝功能不正常，未行根治術(shù)，故未得到血管壁是否受侵的病理組織學(xué)依據(jù)。
另2例患者CT判為腸系膜上靜脈未見受侵，而術(shù)中見血管固定，未行根治術(shù)，改行膽腸吻合術(shù)。我們考慮術(shù)中所見血管受侵，而CTA判為血管未見受侵，原因可能有以下幾條：① 胰腺癌多為浸潤性生長，腫瘤與血管及其他正常組織并無明顯的界限，而CT對胰腺癌病灶的直接判斷可能只局限在病灶的主要部分，腫瘤邊緣浸潤血管壁在CTA三維成像中尚不能如實地反映； ②由于靜脈管壁較動脈薄弱，部分腫瘤侵犯血管，發(fā)生管壁浸潤和侵蝕，血管的內(nèi)膜受侵程度尚輕，CT的分辨率不能顯示。③ 胰腺腫瘤周圍多有慢性反應(yīng)性炎癥[7]，炎癥造成血管周圍的粘連，術(shù)中可見血管固定。
我們認為CTA作為一種檢查手段，從成像原理上說它依賴于組織的密度差異。當(dāng)組織密度差異極小時，CTA的診斷價值受到限制，對腫瘤組織的顯示及其對血管的侵犯評估造成一定不足。
總之，CTA以其特有的無創(chuàng)、方便、準(zhǔn)確的優(yōu)勢，成為影像學(xué)判斷胰腺癌胰周血管是否受侵的主要方法。胰周血管CTA三維成像判斷胰腺癌對胰周血管的侵犯，較單純軸位圖像更具直觀性，提高判斷的敏感性。術(shù)前多層CT血管造影對胰腺癌的胰周血管是否受侵的影像學(xué)判別及評價，對于外科手術(shù)更具有前瞻性指導(dǎo)意義。
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關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué)院校計算機基礎(chǔ)教育改革設(shè)想
1 引言
隨著計算機及其應(yīng)用技術(shù)的飛速發(fā)展，計算機在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛，社會對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了新的要求。同時，從2001年起，在高中開設(shè)的信息技術(shù)課基本涵蓋了目前在高等院校開設(shè)的計算機基礎(chǔ)課的全部內(nèi)容，這使得醫(yī)學(xué)院校的計算機基礎(chǔ)教育的改革勢在必行。本文從對在校醫(yī)科大學(xué)生計算機基礎(chǔ)教育的隨機抽樣調(diào)查入手，探討有關(guān)醫(yī)學(xué)院校計算機基礎(chǔ)教育的改革。
2 調(diào)查方法
我們隨機抽取本校146名學(xué)生（其中省內(nèi)學(xué)生124名，省外學(xué)生22名；城市81名，農(nóng)村65名；男生79名，女生67名）采取無記名答卷方式進行調(diào)查。時間選在第一次課后和本課程結(jié)業(yè)考試后，此時學(xué)生相互之間的影響不大。
3 結(jié)果分析
3.1學(xué)生入學(xué)前的計算機基礎(chǔ)
通過表1和表2可以看出我國中小學(xué)信息課已基本普及，大多數(shù)學(xué)生入學(xué)前已有計算機基礎(chǔ)，尤其是操作系統(tǒng)方面的應(yīng)用，多數(shù)同學(xué)都能達到獨立使用的程度，個別同學(xué)的能力還很強。在這種情況下，醫(yī)學(xué)院校的計算機基礎(chǔ)教育與之銜接的問題已經(jīng)擺在我們面前，而且隨著時間的推進，我校計算機基礎(chǔ)教育內(nèi)容落后的現(xiàn)象也愈發(fā)嚴重。
針對上述情況，如何講授醫(yī)學(xué)院校的計算機基礎(chǔ)課程？應(yīng)當(dāng)教給學(xué)生哪些知識？這些都是我們應(yīng)該首先考慮的問題。
3.2所用教材沒有醫(yī)學(xué)特點
醫(yī)學(xué)院校的計算機教學(xué)主要采取工科院校計算機基礎(chǔ)課的教學(xué)模式，即講授計算機的發(fā)展簡史、Windows操作系統(tǒng)、Office辦公軟件及簡單的數(shù)據(jù)庫知識等。醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生在校期間和畢業(yè)后將擔(dān)負著各級醫(yī)院的醫(yī)、教、研工作，工作中他們不可避免地要接觸計算機，如利用計算機對病人進行各種檢查、診斷和必要的治療，或使用數(shù)據(jù)庫相關(guān)知識和軟件來管理科研中的大量數(shù)據(jù)。由于這些學(xué)生畢業(yè)后很少再接觸計算機，所以必須設(shè)法讓他們在校期間學(xué)習(xí)到實用的計算機知識。通過表3可以看出醫(yī)學(xué)院校所用的計算機教材沒有醫(yī)學(xué)特點，因此必須選擇合適的教材，否則隨著中小學(xué)計算機知識的普及，醫(yī)學(xué)院校的計算機基礎(chǔ)教育將變得毫無價值。
3.3教學(xué)方法和教學(xué)手段相對落后
目前，大部分醫(yī)學(xué)院校計算機基礎(chǔ)教學(xué)在多媒體教室授課，每周兩次課，第一次講理論，第二次上機。由于課時少，教學(xué)內(nèi)容多，為了完成教學(xué)任務(wù)，教師大多采用“滿堂灌”的教學(xué)方式，很難取得良好的教學(xué)效果。究其原因表現(xiàn)為講理論時學(xué)生只能被動地聽，無法及時操作。由于理論課和上機練習(xí)課間隔時間長，這次理論課到下次上機練習(xí)時知識有所遺忘，學(xué)生的動手能力得不到充分鍛煉，同時也削弱了學(xué)生學(xué)習(xí)計算機知識和技能的積極性。
3.4學(xué)生信息素養(yǎng)普遍較低
3.4.1信息意識淡薄，信息能力差
目前，學(xué)生的信息源主要來自課堂，很多學(xué)生除了寫論文，平時很少就某個研究目的去圖書館查閱資料，有的學(xué)生根本沒有利用計算機網(wǎng)絡(luò)去獲取信息的意識。
3.4.2信息道德有待提高
在機房中一些學(xué)生大搞惡作劇，如擅自改變計算機設(shè)置，甚至刪除軟件，自設(shè)密碼，嚴重影響正常的教學(xué)和實驗工作。
如表4所示，信息時代已經(jīng)到來，努力提高大學(xué)生的信息素養(yǎng)已在眉睫！
3.5醫(yī)學(xué)院校計算機教師知識體系單一
醫(yī)學(xué)院校原來沒有計算機師資，計算機基礎(chǔ)教學(xué)大多由物理或數(shù)學(xué)系的教師承擔(dān)。這些教師的計算機知識主要是通過進修或自學(xué)獲得，他們的知識急需更新和充實；而計算機專業(yè)畢業(yè)的年輕教師醫(yī)學(xué)知識相對比較貧乏，因此在教學(xué)過程中，教學(xué)內(nèi)容與醫(yī)學(xué)專業(yè)結(jié)合得不夠緊密，單純強調(diào)計算機科學(xué)技術(shù)本身，忽略計算機技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，學(xué)生體會不出計算機作為工具的好處，學(xué)習(xí)興趣不高，甚至導(dǎo)致“偏科”。
正如有關(guān)專家在2004年計算機基礎(chǔ)教育研究會年會上的講話所指出的那樣：當(dāng)前高校計算機基礎(chǔ)教育面臨兩個挑戰(zhàn)，一是中小學(xué)計算機普及后，大學(xué)的計算機基礎(chǔ)教育應(yīng)當(dāng)怎么辦？二是在網(wǎng)絡(luò)時代應(yīng)該怎樣進行計算機基礎(chǔ)教育？針對以上問題和我們在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)學(xué)院校在計算機基礎(chǔ)教學(xué)中存在的問題，作者提出如下的改革構(gòu)想。
4 改革醫(yī)學(xué)院校計算機基礎(chǔ)教學(xué)的構(gòu)想
4.1拓展計算機基礎(chǔ)教學(xué)
根據(jù)教育部的要求，從2001年秋開始，全國高中都要開設(shè)信息技術(shù)課程，2004年入學(xué)的新生已在中學(xué)學(xué)習(xí)過信息技術(shù)的初步知識，大學(xué)的計算機教育不再是從零起點開始的，必須對教學(xué)作出重大調(diào)整。
過去由于中學(xué)未將信息技術(shù)列入必修課程，大學(xué)的計算機基礎(chǔ)教育承擔(dān)了入門教育和技術(shù)教育兩個方面的任務(wù)，現(xiàn)在由于全社會信息技術(shù)的普及，辦公軟件的應(yīng)用已成為全社會普及計算機的最基本的內(nèi)容，大學(xué)計算機基礎(chǔ)課不宜再以辦公軟件作為主要內(nèi)容，應(yīng)該有更高的要求。此外，簡單的操作性內(nèi)容宜以自學(xué)和實踐為主，不必再作為大學(xué)的正式課程在課堂上系統(tǒng)講授。作為過渡，可以在課程中包含一部分辦公軟件的內(nèi)容，但不應(yīng)停留于就事論事的簡單操作介紹，而應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生舉一反三，掌握一般規(guī)律。如要求學(xué)生完成一個大作業(yè)，以融會貫通知識，加深對知識的理解和掌握。
4.2更新和優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容
醫(yī)學(xué)院校的計算機基礎(chǔ)教育，一方面，應(yīng)是大眾計算機普及教育的一部分，因此教學(xué)內(nèi)容應(yīng)包括計算機的基礎(chǔ)知識和基本操作；另一方面，它又是醫(yī)學(xué)各專業(yè)的一門重要基礎(chǔ)課，因此應(yīng)把新技術(shù)、新知識盡早介紹給學(xué)生，將計算機的有關(guān)知識和技術(shù)融入醫(yī)學(xué)各專業(yè)課的教學(xué)活動中，為他們?nèi)蘸蟮墓ぷ鞔蛳禄A(chǔ)。目前，醫(yī)學(xué)院校的計算機基礎(chǔ)教育要把二者有機地結(jié)合起來，在教學(xué)中尤其要注重更新和優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)特點。
4.2.1注意調(diào)整教學(xué)內(nèi)容與教材
在教學(xué)內(nèi)容上，我們可以對醫(yī)學(xué)學(xué)生量體裁衣，補充一些醫(yī)學(xué)內(nèi)容。如講授計算機的應(yīng)用時，可選用與醫(yī)院或醫(yī)學(xué)有關(guān)的例子，講授Internet知識時，可給學(xué)生介紹醫(yī)學(xué)信息的搜索引擎和網(wǎng)址，并鼓勵學(xué)生們用閑暇時間上網(wǎng)瀏覽醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動態(tài)和醫(yī)院的用人標(biāo)準(zhǔn)等，激發(fā)其進取心和學(xué)習(xí)的主動性。
所選教材要不斷更新，教材內(nèi)容要自始至終融會醫(yī)學(xué)學(xué)科的教學(xué)要求，特別是例題、實例要體現(xiàn)醫(yī)學(xué)特色，使得每個關(guān)鍵環(huán)節(jié)都可以通過醫(yī)學(xué)例子講述，可以幫助醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生使用計算機知識解決本專業(yè)的實際問題，具有鮮明的專業(yè)特色。
4.2.2兼顧醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，實行1+X教學(xué)
由于受學(xué)時、課程設(shè)置等限制，醫(yī)學(xué)院校計算機教育的課堂應(yīng)加強基礎(chǔ)知識，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)應(yīng)用方向。就計算機在醫(yī)學(xué)的應(yīng)用來看，需要有圖形圖像處理、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計、醫(yī)學(xué)信息學(xué)等知識，但這些都不是計算機基礎(chǔ)這門公共課所能解決的。因此根據(jù)學(xué)生在本專業(yè)領(lǐng)域?qū)τ嬎銠C應(yīng)用方面的不同要求，實行1+X教學(xué)，即用很短的時間講授基礎(chǔ)知識和基本操作，再按專業(yè)開設(shè)不同的計算機課程，如衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)開設(shè)Visual Foxpro，美容、口腔專業(yè)開設(shè)Photoshop，預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)等。
4.3充分利用現(xiàn)代化教學(xué)方法和手段
網(wǎng)絡(luò)時代，隨著學(xué)校硬件教學(xué)條件的改善，我們已有條件把“注入式”的教學(xué)模式逐步改變?yōu)椤盎邮健钡慕虒W(xué)模式，將單向的知識傳遞改為雙向的知識交流，對于計算機知識中的某些內(nèi)容，如Windows知識的講解、Office軟件知識的學(xué)習(xí)等，采取整堂課放課件/錄像的方式并不可取，因為學(xué)生在兩個學(xué)時內(nèi)連續(xù)看畫面、文字，無法把知識很好地串聯(lián)起來，無法記住許多重要的操作方法。
鑒于以上原因，把學(xué)生全部安排在大屏幕多媒體教室上課，采用教師精講、總結(jié)（寫板書）、放課件或有關(guān)錄像、具體問題當(dāng)堂演示，最后學(xué)生帶著老師布置的任務(wù)上機操作等教學(xué)方式。為避免講課和上機時間間隔太久，計算機課程安排一般是4學(xué)時，占用整個上午或下午的時間，上課時分配1/4時間給老師精講、總結(jié)，1/4時間放課件或有關(guān)錄像，包括當(dāng)場演示，其余的1/2時間供學(xué)生上機，這樣學(xué)生有一半時間在多媒體教室上課，一半時間到機房上機實習(xí)。由于上課講解、放課件、看錄像、教師演習(xí)與到機房上機交替進行，學(xué)生不會因為一門課安排時間太長而產(chǎn)生心情煩躁和學(xué)不進去的感覺，同時所學(xué)知識能夠與實踐恰當(dāng)、有機地結(jié)合起來。
4.4加強學(xué)生素養(yǎng)的培養(yǎng)
許多大學(xué)生雖然通過了計算機等級考試，但對計算機還是很陌生的，不會使用相關(guān)信息檢索工具獲取信息，也沒有利用網(wǎng)絡(luò)獲取信息的意識。而他們應(yīng)當(dāng)能夠利用網(wǎng)絡(luò)檢索、學(xué)習(xí)、獲取自己最需要的知識，能夠利用網(wǎng)絡(luò)和全世界進行學(xué)術(shù)交流。因此我們應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生不斷地利用網(wǎng)絡(luò)資源來進行醫(yī)學(xué)多種專業(yè)課程的學(xué)習(xí)。所以，首先醫(yī)學(xué)院校計算機基礎(chǔ)課的教學(xué)內(nèi)容要重新調(diào)整，注重科技和人文并重的理念，加強對大學(xué)生計算機能力培養(yǎng)的力度；其次在醫(yī)學(xué)院校要增開信息素養(yǎng)導(dǎo)論和網(wǎng)絡(luò)信息檢索兩門公共必修課，增強大學(xué)生信息意識、倫理道德和社會責(zé)任感。
4.5培養(yǎng)復(fù)合型的計算機師資
近代科學(xué)技術(shù)發(fā)展的一大特點就是學(xué)科的交叉融合。教師要研究課程之間的橫向聯(lián)系，特別是課程的整合。作為醫(yī)學(xué)院校的計算機教師，應(yīng)加強對計算機在醫(yī)學(xué)中應(yīng)用實際情況的調(diào)研，要特別注意基礎(chǔ)與臨床的學(xué)科結(jié)合，臨床學(xué)科間的相互聯(lián)系，有效地訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維和科學(xué)思維。實踐證明，單純在某一領(lǐng)域做學(xué)問和科研的人很難有深層次的發(fā)展；既了解醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，又懂得計算機的復(fù)合型人才，往往能取得較大成就。醫(yī)學(xué)院校這種特殊的環(huán)境，對計算機教師提出了較高的要求，他們不僅要具有淵博的專業(yè)知識，還要具有醫(yī)學(xué)相關(guān)知識。計算機教師掌握一些解剖、生理、醫(yī)學(xué)影像等相關(guān)課程的知識是相當(dāng)必要的。原因是這些醫(yī)學(xué)課程領(lǐng)域是計算機的應(yīng)用平臺，教師單純傳授計算機科學(xué)知識，學(xué)生很難接受，如果在教學(xué)過程中結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)特點講解計算機知識，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣才能提高，教學(xué)效果才能顯著。所以計算機技術(shù)與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的完美融合，是醫(yī)學(xué)院校計算機教學(xué)和科研的目標(biāo)，培養(yǎng)既懂計算機又了解醫(yī)學(xué)的復(fù)合型人才也是醫(yī)學(xué)院校義不容辭的責(zé)任。
高等醫(yī)學(xué)院校所培養(yǎng)的21世紀的醫(yī)學(xué)人才，能否適應(yīng)全球化、信息化社會的發(fā)展，他們能否真正掌握計算機，并使之成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的必備工具，已是擺在我們面前并需要認真探索解決的一個重要問題。人類離不開醫(yī)護人員，更離不開能夠利用計算機技術(shù)探索和研究醫(yī)學(xué)問題的醫(yī)護人員，所以高等醫(yī)學(xué)院校計算機基礎(chǔ)教育的改革勢在必行。
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由于腦死亡供體的短缺，活體肝移植的需求在全球范圍內(nèi)迅速增長。因為移植物為部分肝臟，而移植物在植入即刻即須滿足受體巨大的代謝需求，故活體肝移植術(shù)后肝臟再生問題顯得尤為重要。目前國內(nèi)外關(guān)于活體肝移植術(shù)中及術(shù)后門靜脈血流動力學(xué)改變與肝臟再生之間的關(guān)系方面的報道較多，本文將就此作一綜述。
1 活體肝移植術(shù)后早期門靜脈血流動力學(xué)變化
患者在接受活體肝移植過程中因為移植物為部分肝臟、有效血管床的減少，通常在術(shù)中及術(shù)后早期都會出現(xiàn)一過性門靜脈壓力增高。同時值得關(guān)注的是我國目前接受肝移植手術(shù)的患者主要為終末期肝硬化患者，此類患者大都伴隨著嚴重的血流動力學(xué)紊亂，以高動力循環(huán)狀態(tài)為特色擁有高的心輸出量以及低的外周血管阻力同時伴有重要的內(nèi)臟血管床改變包括增加的門靜脈血流量以及側(cè)枝循環(huán)的建立［1］。因此在術(shù)后早期門靜脈血流通?？缮咧琳５?-7倍，這就形成了活體肝移植術(shù)后的門靜脈高壓。
2 肝移植術(shù)后門靜脈血流動力學(xué)改變與肝臟再生的關(guān)系
從細胞增殖的角度上來說相對于其巨大的代謝負荷而言，肝臟在細胞增殖過程中是一靜止器官，因在任何時間僅0．0012％ ～0．O1％ 肝細胞在進行分裂，但在重大創(chuàng)傷或中毒情況下肝臟具有很大的再生能力，能夠通過DNA合成和有絲分裂重建與機體大小相適應(yīng)的肝臟體積［2］。在部分肝臟切除后肝臟再生，是由剩余的肝葉增大直至恢復(fù)原肝的重量，一旦恢復(fù)到原肝的重量，細胞增殖即停止。在正常情況下人體肝臟在3天內(nèi)開始增生，在6個月內(nèi)達到原肝重量［3］。
肝臟血流動力學(xué)的改變尤其是門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)的改變能夠引起肝臟體積的快速改變［4］。既往研究較多的是這些特征性的改變通常在一些特殊的病種中出現(xiàn)，比如門靜脈栓塞術(shù)后、肝部分切除術(shù)后。因為從內(nèi)臟系統(tǒng)回流的血液并未減少，所以未栓塞側(cè)或殘存的門靜脈流量顯著增加。盡管目前活體肝移植技術(shù)日益成熟，關(guān)于活體肝移植術(shù)各方面的研究逐漸趨于完善，但相對于全肝移植后的血流動力學(xué)的改變的研究來說，關(guān)于部分肝移植術(shù)后血流動力學(xué)的改變的研究是相當(dāng)稀少［5］。有研究表明在活體肝移植術(shù)后高門靜脈壓力的一組，在術(shù)后最初的一個月移植物的體積增加了50%到100%。相反門靜脈壓力低的一組移植物體積增加顯著減低［6］。由此我們可以得知活體肝移植術(shù)后肝臟再生與術(shù)后門靜脈血流動力學(xué)的改變存在著顯著的相關(guān)性。
肝臟作為體內(nèi)血流最豐富的器官同時存有大量血液，正常情況下，肝臟血供20-30%由肝動脈提供，60-70%來自門靜脈。有研究證實在部分門靜脈栓塞術(shù)后的動物模型中，未栓塞葉門靜脈流量明顯增加，術(shù)后早期肝細胞即開始再生，2-7天達到一個再生高峰，并有7-14%肝細胞復(fù)制。肝細胞以克隆方式擴增并在栓塞術(shù)后兩周一直處于高度活躍期，再生肝細胞早期形態(tài)幼稚然后逐漸分化成熟，最后失去正常形態(tài)的組織結(jié)構(gòu)逐漸朝正常小葉小管樣結(jié)構(gòu)恢復(fù)［7］。還有研究表明通過將門靜脈動脈化，單純的增加門靜脈的流速及壓力術(shù)后早期仍能促進肝臟再生［8］。同時有研究表明肝移植受體肝臟再生出現(xiàn)的比供體更快。關(guān)于如此增長的機制KAWASAKI等［9］報道在活體肝移植術(shù)后移植物快速再生推測主要被在移植物被切取后移植物脈管系統(tǒng)去神經(jīng)所導(dǎo)致，歸結(jié)為缺少神經(jīng)調(diào)控的血流涌入移植物所致。以上兩方面的因素均說明門靜脈血流量及流速的增加能夠誘發(fā)肝臟再生。由于門靜脈流速的增快加大了對血管沖擊力這就形成了所謂的門靜脈剪切力，由此我們可以推斷出無論是肝部分切除術(shù)后、部分門靜脈拴塞術(shù)后還是活體肝移植術(shù)后增加了的門靜脈剪切力也是存進肝臟再生的一個重要的因素，同時這種剪切力的學(xué)說目前已經(jīng)被動物試驗所證實是促進肝臟再生的一個最主要的因素［10］。
3 門靜脈高壓對早期移植肝功能恢復(fù)的影響
理論上講，部分肝臟移植物可以通過再生的方式達到滿足受體所需要的體積，但是在肝臟再生之前，移植物必須提供受體即時所需的功能。根據(jù)肝臟手術(shù)的經(jīng)驗，對于未合并有肝硬化的患者可耐受80-85%的切除量，這就意味15-20%的肝臟可以滿足機體代謝的需要，但是這一標(biāo)準(zhǔn)并不能直接用于LDLT，因為手術(shù)過程中，移植物遭受了冷熱缺血和再灌注損傷的打擊。而同時受者的一般狀況較差，肝臟功能常處于失代償狀態(tài)，對于肝臟功能需求增加，這就意味著受體需要大于此范圍的肝臟體積。然而，在成人LTLD中，由于在對供體肝臟的切取必須同時考慮到供者的安全性，這就在一定程度上限制了移植物的體積。因為小體積移植物本身就能導(dǎo)致移植后門靜脈壓力的增加，加之受體的高循環(huán)動力狀態(tài)可導(dǎo)致移植后門靜脈壓力的急劇升高，在活體肝移植術(shù)后這種急劇的血流動力學(xué)的改變可能會導(dǎo)致以大量腹水，黃疸持續(xù)升高，凝血功能恢復(fù)延遲等為表現(xiàn)的小肝綜合征（SFSS）的病理生理變化［11］。究其成因可以主要從兩個方面來說：
首先表現(xiàn)在門靜脈高壓對移植物的直接損傷。有試驗證實再灌注后急劇的門脈高灌注會造成移植物血管的損傷，導(dǎo)致移植物的功能障礙或衰竭，而在動物模型中發(fā)現(xiàn)門脈減壓會提高動物生存率。既往學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，小體積肝臟移植后，短暫的門靜脈壓力增高可引起肝竇機械性損傷，導(dǎo)致肝竇間隙腫脹變形、竇間隙內(nèi)襯細胞間隙增寬，嚴重情況會出現(xiàn)狄氏間隙的崩解。移植物這種不可逆的內(nèi)皮細胞損傷導(dǎo)致了肝臟微循環(huán)的衰竭。
其次門靜脈高壓還可對移植肝肝動脈血流造成一定影響，隨著門靜脈血流增加肝動脈的血流隨著移植物的體積而成比例減少［12］。盡管目前詳細的機制仍未被闡明，但有文獻報道腺苷被作為一種重要的因素被提出用以解釋這種機制。當(dāng)門靜脈血流量正常時，腺苷聚集在間隙的空間被門靜脈血流沖刷離去［13］。當(dāng)門靜脈流量急劇增加時，大量腺苷被沖入門靜脈血流中，腺苷的積聚急劇減少，感應(yīng)到腺苷濃度減低后，肝動脈收縮流量減低。在活體肝移植中尤其是在移植物與受體質(zhì)量比小于0.6%的情況下，由于門靜脈血流的顯著增加，肝竇發(fā)生嚴重的充血，肝動脈血液入肝的阻力增大．移植物再灌注早期肝動脈血流僅占全肝血流的10%，并且受熱缺血性損傷、急性排斥反應(yīng)和動脈吻合技術(shù)的影響，肝動脈的血流會進一步減少，使得移植物對于缺血性損傷、肝動脈栓塞的反應(yīng)更為敏感［14］。
綜上所述，活體肝移植術(shù)后門靜脈壓力的增加并不一定會對移植物造成嚴重的損傷，相反適度增加的門靜脈壓力反而可以促進肝臟再生。但如果門靜脈壓力過度增加，同時合并移植物體積相對較小時門靜脈壓力也可以導(dǎo)致肝竇的不可逆性損毀最終導(dǎo)致肝臟微循環(huán)的衰竭，故活體肝移植供體保證足夠的GRWR比、術(shù)中及術(shù)后適度的門靜脈壓力對術(shù)后移植物的再生以及存活率至關(guān)重要。
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