時(shí)間：2023-03-17 17:59:09
導(dǎo)語(yǔ)：在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1．1專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)定位單一作為公共事業(yè)管理的二級(jí)學(xué)科，衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)對(duì)于本科生的培養(yǎng)重點(diǎn)是管理科學(xué)。然而，在經(jīng)歷學(xué)制一般為4年或5年的本科學(xué)習(xí)后，該專業(yè)滿足畢業(yè)要求者卻被授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，這就在一定程度上違背了該專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)，未能將人才培養(yǎng)與學(xué)位授予科學(xué)、合理地聯(lián)系在一起。歷年來，我校衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)以“為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)高級(jí)衛(wèi)生管理人才”為目標(biāo)。然而，從總體上看，新醫(yī)改政策在加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)兩方面表現(xiàn)出明顯的政策傾斜。未來一定時(shí)期內(nèi)將是我國(guó)農(nóng)村地區(qū)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)快速發(fā)展的時(shí)期，需要大量具有較高穩(wěn)定性和適應(yīng)性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人才。由此，針對(duì)我校（定位為教學(xué)研究型大學(xué)）來說，衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)（本科）培養(yǎng)目標(biāo)是否應(yīng)該調(diào)整為培養(yǎng)能適應(yīng)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生管理專門人才是一值得思考的問題。
1．2課程設(shè)置不合理課程的設(shè)置應(yīng)與專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)緊密聯(lián)系起來。基于“培養(yǎng)具有一定醫(yī)學(xué)背景的衛(wèi)生事業(yè)管理專門人才”的專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，我校衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)課程設(shè)置理應(yīng)以管理類及相關(guān)學(xué)科的課程為主。但在我校目前衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)人才培養(yǎng)方案中（學(xué)制5年），醫(yī)學(xué)類及公共課程學(xué)習(xí)占2．5學(xué)年，且從教材、教學(xué)大綱、考試形式上直接套用臨床專業(yè)的醫(yī)學(xué)課程，這種課程設(shè)置折射出衛(wèi)生領(lǐng)域盛行的“內(nèi)行管理”思維。新醫(yī)改政策要求建設(shè)與發(fā)展職業(yè)化、專業(yè)化的管理隊(duì)伍，而從整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)課程結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)學(xué)課程比重高，管理學(xué)課程比重低、難成體系，成為弱化該專業(yè)學(xué)生專業(yè)知識(shí)的重要原因之一。同時(shí)，我校衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)基礎(chǔ)課程及專業(yè)課程安排不同步，在一定程度上影響了教學(xué)效果，妨礙了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。
1．3實(shí)踐教學(xué)安排不合理實(shí)踐教學(xué)是串聯(lián)理論和實(shí)際的重要橋梁，是提高學(xué)生實(shí)際問題處理能力的重要途徑。我校衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)習(xí)慣上是由我校臨床醫(yī)學(xué)院負(fù)責(zé)實(shí)施，這種教學(xué)安排著眼于將臨床理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)結(jié)合在一起，然而，在實(shí)踐過程中也遇到一系列問題，如在教學(xué)管理的規(guī)范性，“知識(shí)－技能－實(shí)踐”的基本邏輯，師資遴選等方面尚存在諸多不足。
1．4畢業(yè)實(shí)習(xí)安排不合理畢業(yè)實(shí)習(xí)是專業(yè)理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合的重要手段，是專業(yè)人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。我校衛(wèi)生事業(yè)管理人才培養(yǎng)方案中畢業(yè)實(shí)習(xí)都被安排在最后一學(xué)期。但是，從近年對(duì)畢業(yè)生實(shí)習(xí)管理的情況來看，學(xué)生不重視畢業(yè)實(shí)習(xí)的問題較為嚴(yán)重。部分學(xué)生認(rèn)為，只要能通過考試，修滿畢業(yè)所需學(xué)分，就可以畢業(yè)，至于畢業(yè)實(shí)習(xí)、畢業(yè)論文都不重要。教師們則認(rèn)為，學(xué)生們都把精力和時(shí)間放在應(yīng)聘工作、研究生或公務(wù)員考試等方面上了，很少有人認(rèn)真地實(shí)習(xí)和寫畢業(yè)論文。從近年來畢業(yè)同學(xué)對(duì)待畢業(yè)論文的態(tài)度來看，可以發(fā)現(xiàn)畢業(yè)同學(xué)普遍對(duì)畢業(yè)論文的撰寫沒有足夠的關(guān)注。
2建議
2．1優(yōu)化課程體系設(shè)計(jì)全盤考慮，整體優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)課程的綜合化和一體化。構(gòu)建衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)課程體系，不僅要合理安排醫(yī)學(xué)課程和管理學(xué)課程，同時(shí)也要高度重視自然學(xué)科和人文學(xué)科在衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)課程體系中的地位，做到各學(xué)科內(nèi)容的有機(jī)融合。就我校目前衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)課程設(shè)置，應(yīng)以建立科學(xué)、合理的衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)學(xué)科體系為出發(fā)點(diǎn)，根據(jù)實(shí)際需要安排基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程，突出系統(tǒng)性要求，整合預(yù)防醫(yī)學(xué)相關(guān)課程與專業(yè)課程。針對(duì)衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置，有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)學(xué)類課程的課時(shí)占總課時(shí)的適宜比例為30％左右。借鑒國(guó)內(nèi)部分高校的經(jīng)驗(yàn)和做法，我校衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)在制定教學(xué)計(jì)劃過程中，應(yīng)將本專業(yè)的醫(yī)學(xué)類課程同臨床專業(yè)教學(xué)相分離，實(shí)行獨(dú)立教學(xué)，醫(yī)學(xué)課程安排要做到“基礎(chǔ)、淺顯”，在不影響教學(xué)質(zhì)量的前提下，刪除冗余，降低學(xué)時(shí)數(shù)。專業(yè)課程的設(shè)置，應(yīng)全面涵蓋管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、法學(xué)等學(xué)科內(nèi)容，其中管理學(xué)的基本原理、基本觀點(diǎn)和主要命題需要作重點(diǎn)講授，進(jìn)而激發(fā)學(xué)生的研究和探索精神。同時(shí)，為實(shí)現(xiàn)課程的動(dòng)態(tài)發(fā)展和創(chuàng)新，課程內(nèi)容應(yīng)隨著政策環(huán)境等的改變而及時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整。例如隨著新醫(yī)改方案的出臺(tái)，就應(yīng)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整一些課程的內(nèi)容。
2．2完善課程設(shè)置盡管我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)有近30余年的辦學(xué)歷史，已形成以本科教育為主，專本科、碩博士研究生等不同學(xué)歷層次的教育體系。但總體上仍處于“粗放式”發(fā)展階段。各學(xué)校辦學(xué)主體各異，培養(yǎng)模式不一，課程設(shè)置差異較大。國(guó)內(nèi)高校衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)教學(xué)在“厚基礎(chǔ)、寬口徑”的人才培養(yǎng)要求下，逐漸呈現(xiàn)管理類課程在課程體系中的比重不斷上升的趨勢(shì)。在訪談?wù){(diào)查中，分管學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)的負(fù)責(zé)人和老師表示，我校衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)本科生在實(shí)習(xí)過程中普遍存在管理學(xué)知識(shí)和技能都比較薄弱的問題，亟待加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)和技能的培養(yǎng)、訓(xùn)練，應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要，適當(dāng)增加管理類課程的門類及學(xué)時(shí)數(shù)。有學(xué)者建議，衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)應(yīng)增設(shè)理工類課程，加強(qiáng)對(duì)自然科學(xué)、技術(shù)科學(xué)相關(guān)知識(shí)、內(nèi)容的介紹，充分鍛煉文科和理工科不同的思維方式；豐富語(yǔ)言類課程，兼顧發(fā)展學(xué)生的母語(yǔ)和外語(yǔ)的能力；加強(qiáng)計(jì)算機(jī)相關(guān)應(yīng)用教學(xué)，提高專業(yè)信息化水平。
2．3探索教學(xué)方式多元化課程教學(xué)是學(xué)生掌握基本理論知識(shí)與基本技能的重要手段。針對(duì)衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)傳統(tǒng)的“教師—課堂—教材”教學(xué)模式，可以通過采用專題講座、案例教學(xué)、模擬實(shí)驗(yàn)等形式，以小班開展課程理論與實(shí)訓(xùn)教學(xué)，為有效實(shí)現(xiàn)課程教學(xué)的革新做出積極探索。衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)在教學(xué)工作中占有重要地位。它既是對(duì)理論學(xué)習(xí)的延伸，也是對(duì)拓寬和深化原有的知識(shí)、技能。要加強(qiáng)專業(yè)實(shí)習(xí)基地建設(shè)，推行“導(dǎo)師制”，探索以問題為中心的專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)手段，建立專業(yè)實(shí)習(xí)考評(píng)制度。同時(shí)，在安排衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)時(shí)，應(yīng)結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，充分利用社會(huì)資源，最大程度地提高社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)的效果。如在寒暑假期間，聯(lián)系城市或農(nóng)村地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，積極組織學(xué)生通過社會(huì)工作實(shí)踐和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究，有效鍛煉和提升專業(yè)及綜合能力。
2．4關(guān)注畢業(yè)實(shí)習(xí)目前，國(guó)內(nèi)各高校衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)教學(xué)普遍存在實(shí)踐教學(xué)相對(duì)薄弱的問題。衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)對(duì)實(shí)踐性要求較高，新醫(yī)改背景下，社會(huì)對(duì)會(huì)管理，懂業(yè)務(wù)，能解決衛(wèi)生管理實(shí)際問題的實(shí)用型人才需求越來越大，加強(qiáng)衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。我校衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)本科實(shí)習(xí)安排26周。從實(shí)際來看，我校衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的畢業(yè)實(shí)習(xí)離預(yù)期培養(yǎng)目標(biāo)還有一定距離，畢業(yè)實(shí)習(xí)相關(guān)安排有待進(jìn)一步完善。具體可從以下兩方面考慮：一方面，保證實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)，為學(xué)生提高充足的時(shí)間全面、深入地了解衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)的管理工作內(nèi)容；配合實(shí)習(xí)單位對(duì)學(xué)生的考察，促進(jìn)學(xué)生就業(yè)。另一方面，加強(qiáng)畢業(yè)實(shí)習(xí)管理。強(qiáng)化教師畢業(yè)指導(dǎo)工作，建立階段性考核機(jī)制，強(qiáng)化畢業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)的自主性，提高畢業(yè)實(shí)習(xí)的效果。
2．5加強(qiáng)職業(yè)規(guī)劃教育職業(yè)規(guī)劃是在校學(xué)生為適應(yīng)社會(huì)需要，提高社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力和確定事業(yè)發(fā)展方向，在充分把握主客觀條件的前提下，所做的針對(duì)大學(xué)學(xué)習(xí)生活和未來工作及發(fā)展的人生規(guī)劃。推動(dòng)職業(yè)規(guī)劃教育，明確就業(yè)方向及人生發(fā)展規(guī)劃，對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)信念、學(xué)習(xí)態(tài)度等具有重要作用。加強(qiáng)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)性知識(shí)和技能的掌握，重視學(xué)生綜合性素質(zhì)和能力的培養(yǎng)，包括道德修養(yǎng)、邏輯思維能力以及適應(yīng)、生存和社交能力等；鼓勵(lì)學(xué)生參與社會(huì)實(shí)踐，積極融入社會(huì)，促進(jìn)學(xué)生社會(huì)實(shí)踐能力的提升。通過加強(qiáng)衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的職業(yè)規(guī)劃教育，努力為衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展輸送更多專業(yè)理論知識(shí)和相關(guān)專業(yè)技能兼?zhèn)涞膽?yīng)用型人才。
關(guān) 鍵 詞 醫(yī)療保障 全民免費(fèi)醫(yī)療 全民醫(yī)療保障 比較 論文下載
醫(yī)療保障是關(guān)系到全體國(guó)民切身利益的民生大事，建立一個(gè)覆蓋全體國(guó)民的醫(yī)療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫(yī)療服務(wù)，而且對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展也有著重大的意義。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展逐漸成為我國(guó)政府民生保障建設(shè)的重要內(nèi)容。理論上，我國(guó)的醫(yī)療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)療保障。全民免費(fèi)醫(yī)療通過稅收籌資，為全體國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)； 全民醫(yī)療保障( 以下簡(jiǎn)稱“全民醫(yī)保”，注) 則主要通過征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度、輔之以其他制度的方式提供醫(yī)療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因?yàn)槿绱?，中?guó)究竟應(yīng)采用何種形式，一直存在廣泛的爭(zhēng)論。
本文結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展的制度環(huán)境，從比較分析的角度，指出中國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展的正確道路是建立一個(gè)公平、普惠、多層次的全民醫(yī)保體系，而不是建立全民免費(fèi)醫(yī)療體系； 事實(shí)上，經(jīng)過多年的探索，我國(guó)的醫(yī)療保障體制正在朝這一方向發(fā)展，但是，從全民醫(yī)療保障的角度與要求來看，目前的醫(yī)療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續(xù)發(fā)展等方面還存在著諸多問題與難點(diǎn)，這使得我國(guó)的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對(duì)這些問題與難點(diǎn)進(jìn)行了分析，并在此基礎(chǔ)上提出了解決這些問題與難點(diǎn)，完善公平、普惠、多層次全民醫(yī)保體制的對(duì)策建議。
全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保之比較和區(qū)別
一般而言，全民免費(fèi)醫(yī)療是指免除繳費(fèi)義務(wù)，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛(wèi)生服務(wù)提供者向全體國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全民免費(fèi)醫(yī)療使所有人能夠根據(jù)治病的需要而非經(jīng)濟(jì)支付能力來獲得醫(yī)療服務(wù)。最典型的代表是英國(guó)的“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度”( nationalhealth service，nhs) ，該制度是全世界最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕檢到臨終護(hù)理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫(yī)療保健服務(wù)，一度被英國(guó)標(biāo)榜為“西方最完善的醫(yī)療服務(wù)體系”。而全民醫(yī)保則是一種覆蓋全體國(guó)民的多層次醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保不僅包括以收入為基礎(chǔ)、由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這一主體構(gòu)架，還包括針對(duì)少數(shù)弱勢(shì)群體的社會(huì)醫(yī)療救助制度以及為滿足多層次醫(yī)療需求的補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。到目前為止，全世界已有近三十個(gè)國(guó)家通過構(gòu)建以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的制度達(dá)到全民醫(yī)保，其中典型的代表國(guó)家有德國(guó)、澳大利亞、法國(guó)等。
在我國(guó)醫(yī)療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保之間取舍，主要是因?yàn)槎叨紳M足我國(guó)醫(yī)療保障體制的最初構(gòu)想。無論是全民免費(fèi)醫(yī)療還是全民醫(yī)保都是為了滿足公民的醫(yī)療保障權(quán)利而做出的制度安排，具有非營(yíng)利的性質(zhì)，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國(guó)民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件； 宏觀上，醫(yī)療衛(wèi)生是民生大事，免費(fèi)醫(yī)療和全民醫(yī)保都是為了逐步解決醫(yī)療保障問題，彰顯社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，從而讓全體國(guó)民共享社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。從制度屬性來看，免費(fèi)醫(yī)療和全民醫(yī)保同屬于強(qiáng)制性醫(yī)療保障，主要依靠國(guó)家權(quán)威，由政府集中領(lǐng)導(dǎo)和主辦，理論上要求將制度規(guī)定的人群全部納入醫(yī)療保障的體制之內(nèi)。區(qū)別于自愿性醫(yī)療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小??； 對(duì)參保條件沒有健康上的特殊規(guī)定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的一定比例給予補(bǔ)償。縱觀世界各國(guó)的醫(yī)療保障體制，以全民免費(fèi)醫(yī)療或全民醫(yī)保為代表的強(qiáng)制性醫(yī)療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫(yī)保制度因保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)過重或個(gè)人保險(xiǎn)意識(shí)缺乏而造成的醫(yī)療保障缺失。
然而，全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保各具特色，將二者進(jìn)行比較，其差別也是顯而易見的：
從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生制度單一，往往通過建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系來提供醫(yī)療保障服務(wù)； 而以社會(huì)保險(xiǎn)為主的全民醫(yī)保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫(yī)療保障需求。如，日本的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，按照不同職業(yè)將居民分別納入到不同的醫(yī)療保險(xiǎn)組織，整個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)由雇員保險(xiǎn)、國(guó)民健康保險(xiǎn)和老人保健三大部分構(gòu)成； 德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系除了包含法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外，還包括私人醫(yī)療保險(xiǎn)和特殊人群的醫(yī)療保險(xiǎn)。第二，在發(fā)展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費(fèi)醫(yī)療體系從制度設(shè)計(jì)之初便覆蓋了全體國(guó)民，所有基于國(guó)民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費(fèi)醫(yī)療； 而全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)不可能一開始便覆蓋到全體國(guó)民，其覆蓋范圍有一個(gè)不斷擴(kuò)展的發(fā)展過程，通常由某一類群體逐步擴(kuò)大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費(fèi)醫(yī)療的獲得與個(gè)體收入無關(guān)，只依據(jù)醫(yī)療需求為國(guó)民提供全套建立在公共基金之上的醫(yī)療服務(wù)，公平性程度高； 而全民醫(yī)保的主體性制度即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要依據(jù)是否參保來決定醫(yī)療服務(wù)的提供與否，再加上區(qū)域差異、行業(yè)差異、收入差異的存在，在進(jìn)行具體制度設(shè)計(jì)之時(shí)不可避免地會(huì)造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。
從實(shí)現(xiàn)條件來看，二者亦有明顯的區(qū)別?？傮w上全民免費(fèi)醫(yī)療要求有更為成熟的實(shí)現(xiàn)條件。第一，要以雄厚的財(cái)政實(shí)力為基礎(chǔ)。全民免費(fèi)醫(yī)療意味著由國(guó)家來提供醫(yī)療保障的全部費(fèi)用，這些費(fèi)用包括建設(shè)醫(yī)院、引進(jìn)醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)、擴(kuò)充醫(yī)療資源、負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資以及全國(guó)所有患者的就醫(yī)費(fèi)用等，這就要求國(guó)家必須有足夠的稅收以保證全民免費(fèi)醫(yī)療制度的運(yùn)作。第二，要以良好的醫(yī)療衛(wèi)生條件為保障。全民免費(fèi)醫(yī)療易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療技術(shù)缺乏競(jìng)爭(zhēng)性，為保證良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需要各級(jí)公立醫(yī)院、或簽約的私立醫(yī)院都要具備良好的醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別要求作為第一層次的社區(qū)診所擁有為國(guó)民提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。第三，要以平衡的國(guó)民經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀為依托。國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，貧富差距過大，地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，醫(yī)療待遇差距明顯等都是全民免費(fèi)醫(yī)療發(fā)展的壁壘。比較而言，全民醫(yī)保也有其特殊的實(shí)現(xiàn)條件。第一，全民醫(yī)保的主體性制度，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個(gè)人和單位都有繳費(fèi)的義務(wù)，從而將國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)分散到單位和個(gè)人。第二，全民醫(yī)保需要通過多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來實(shí)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)可以在不同階層、不同地區(qū)、不同群體之間進(jìn)行，以避免醫(yī)療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設(shè)計(jì)上，既要求根據(jù)不同的保障人群而有所區(qū)別，又要在整體上相互配合，相互補(bǔ)充，有進(jìn)一步整合的空間。當(dāng)然，具體的繳費(fèi)和支付水平應(yīng)與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和居民的收入相關(guān)。
從保障水平來看，根據(jù)各國(guó)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，全民免費(fèi)醫(yī)療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫(yī)保的保障水平。這是因?yàn)閷?shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的多數(shù)是發(fā)達(dá)國(guó)家或者福利國(guó)家，強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和較高的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化水平是其實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的前提與必要保障。歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家如英國(guó)、瑞典、瑞士、丹麥等都實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，2009 年，上述國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用支出占gdp 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發(fā)達(dá)國(guó)家有能力提供一個(gè)保障水平普遍較高的醫(yī)療衛(wèi)生制度。與之相比，由于全民醫(yī)保體系的子制度比較多，各項(xiàng)具體制度的保障水平差距較大( 例如我國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療制度的報(bào)銷額度在95% 以上，而新農(nóng)合的報(bào)銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫(yī)保難以達(dá)成一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一保障水平。但可以肯定的是，全民醫(yī)保經(jīng)過一定程度的發(fā)展之后，其整體的保障水平一定會(huì)不斷提高。
我國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展之道——“全民醫(yī)?！?/p>
全民免費(fèi)醫(yī)療在諸多國(guó)家和地區(qū)實(shí)行，這使得許多國(guó)人對(duì)其心向往之。究其原因，“全民免費(fèi)醫(yī)療”天生就具有對(duì)社會(huì)大眾的“吸引力”———人人都希望國(guó)家能夠?yàn)樽约禾峁┟赓M(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。然而，世界上并沒有“免費(fèi)的午餐”； 事實(shí)上，根本不存在完全免費(fèi)的醫(yī)療制度，所謂的“全民免費(fèi)”是相對(duì)的。
一方面，免費(fèi)醫(yī)療與其他醫(yī)療體制相比，最主要的區(qū)別在于醫(yī)療費(fèi)用的來源上。全民免費(fèi)醫(yī)療的資金全部來源于國(guó)家及地方的財(cái)政，這些主要依靠公民納稅的財(cái)政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費(fèi)醫(yī)療的資金是將醫(yī)療保險(xiǎn)中參保人繳費(fèi)換成納稅人納稅。另一方面，免費(fèi)醫(yī)療并非意味著公民不花錢即可獲得免費(fèi)治療。根據(jù)《2010 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，在全球 193 個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生費(fèi)用支出中，個(gè)人衛(wèi)生支出為零的國(guó)家一個(gè)也沒有。那些通常被認(rèn)為向民眾提供免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，如英國(guó)、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費(fèi)的只是基本醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費(fèi)以及較高檔次的醫(yī)療服務(wù)仍需自行付費(fèi)。
除此之外，國(guó)內(nèi)少數(shù)地區(qū)實(shí)行的“全民免費(fèi)醫(yī)療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”。真正的全民免費(fèi)醫(yī)療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動(dòng)享有免費(fèi)醫(yī)療。而根據(jù)《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不予享受免費(fèi)醫(yī)療?！绷硗?，神木模式也有各種費(fèi)用控制方式，門診服務(wù)只有在繳納合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后才能免費(fèi)享受。住院費(fèi)設(shè)有起付線，也有自費(fèi)的項(xiàng)目，起付線以下費(fèi)用由患者自付。事實(shí)上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鑒于絕對(duì)的“全民免費(fèi)醫(yī)療”根本不存在，充分考慮到現(xiàn)階段的宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，我國(guó)于2009 年頒布的“新醫(yī)改方案”最終摒棄了全民免費(fèi)醫(yī)療的發(fā)展路線，選擇了走向全民醫(yī)保的戰(zhàn)略方向。我們認(rèn)為，這是結(jié)合多方經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)實(shí)國(guó)情而做出的正確選擇。
首先，全民醫(yī)保更加符合我國(guó)的財(cái)政現(xiàn)狀。一般來講，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，政府預(yù)算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重要高于社會(huì)保險(xiǎn)制的國(guó)家，以英國(guó)為例，近年來英國(guó)醫(yī)療開支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的預(yù)算高達(dá) 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見，全民免費(fèi)醫(yī)療需要依靠雄厚的財(cái)政能力為支撐。就目前的國(guó)情來看，我國(guó)仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，雖然國(guó)民經(jīng)濟(jì)已經(jīng)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費(fèi)醫(yī)療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負(fù)擔(dān)，就像西班牙等部分發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，易出現(xiàn)財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，財(cái)政赤字高漲，免費(fèi)醫(yī)療體制難以為繼的情況。所以說，我國(guó)并不具備英、美那樣的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，“多方負(fù)擔(dān)”的全民醫(yī)保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會(huì)盡可能做到公平的分配，使醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，只能通過向用人單位和個(gè)人征繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上，發(fā)展多層次的全民醫(yī)療保障，從而滿足公民基本醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。
其次，全民醫(yī)保更容易把效率和公平有效地結(jié)合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都劃歸為公共產(chǎn)品由政府提供，那么就不可避免地會(huì)出現(xiàn)“搭便車”、高成本、低效率等現(xiàn)象。無論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療看似公平性提高了，但是醫(yī)療效率問題已然成為醫(yī)療保障建設(shè)中需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。個(gè)人不付任何費(fèi)用，肯定會(huì)形成大量的資源浪費(fèi)與低效率，典型的例子是： 英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)的排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象，等待免費(fèi)住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區(qū)要等待幾個(gè)月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強(qiáng)烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養(yǎng)，重復(fù)醫(yī)療，重病患者得不到及時(shí)醫(yī)治，住院率上升等醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致醫(yī)療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫(yī)保通過多層次的制度設(shè)計(jì)，將各類人群的醫(yī)療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統(tǒng)一起來、平衡起來，以最大限度的發(fā)揮各類醫(yī)療保障制度的作用。全民醫(yī)保有利于在實(shí)現(xiàn)公平性的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療效率，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)療資源得到最有效的利用。
再次，全民醫(yī)保更加適應(yīng)各類人群多層次的醫(yī)療保障需求。我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴(yán)重等現(xiàn)象，使得我們不能像英國(guó)那樣有較為統(tǒng)一的制度環(huán)境為社會(huì)保險(xiǎn)稅的征收提供支持。全民免費(fèi)醫(yī)療差異小、層次少，勉強(qiáng)實(shí)行很可能會(huì)導(dǎo)致兩種結(jié)果：一是財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平普遍偏低，無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此，我國(guó)在建立醫(yī)療保障體系的過程中，必須設(shè)計(jì)多樣化的保障制度來適應(yīng)全社會(huì)各類人群多層次醫(yī)療保障需求。全民醫(yī)保在發(fā)展過程中允許多種制度的同時(shí)存在，即公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠各自保障對(duì)應(yīng)的人群。此外，全民醫(yī)保靈活性較強(qiáng)，各地區(qū)在貫徹執(zhí)行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發(fā)展情況的制度和政策。事實(shí)上，從實(shí)際情況來看，我國(guó)部分有能力的地區(qū)已經(jīng)直接建立了“二元制”的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，也有些地區(qū)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外針對(duì)特定人群適當(dāng)發(fā)展醫(yī)療救助制度或補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
全民醫(yī)保發(fā)展面臨的問題與難題
近年來，在中央政府的高度重視下，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展?？梢哉f，全民醫(yī)保的發(fā)展方向在我國(guó)已經(jīng)基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫(yī)療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國(guó)目前仍處于體制發(fā)展初期，經(jīng)驗(yàn)不足，現(xiàn)階段的全民醫(yī)保仍然是不完善的全民醫(yī)保體制。這是因?yàn)槲覈?guó)所要實(shí)現(xiàn)的全民醫(yī)保是一個(gè)公平、普惠、多層次的醫(yī)療保障體制，其真正的內(nèi)涵不僅在于要無條件地滿足全體國(guó)民的醫(yī)療保障權(quán)利，而且要保證醫(yī)保費(fèi)的繳納以及醫(yī)療費(fèi)用的支付只與參保者的支付能力有關(guān)，更重要的是基本醫(yī)療服務(wù)的提供應(yīng)當(dāng)主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，以此來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障在醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平性。從我國(guó)的實(shí)際情況來看，現(xiàn)有的體制離真正意義上的全民醫(yī)保目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn)，全民醫(yī)保在進(jìn)一步發(fā)展中仍然面臨著多方面的問題和難題。
( 一) 財(cái)政投入不足，保障水平低
根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒 2011》，2009 年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占 gdp 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的 27． 2%，醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出無論是從比重上還是從絕對(duì)數(shù)上都低于社會(huì)和個(gè)人的衛(wèi)生投入。而在歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用約占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負(fù)擔(dān)，可見中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中的公共支出部分在國(guó)際上處于較低水平。不僅如此，由于我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資水平、報(bào)銷比例都偏低，使得我國(guó)相當(dāng)一部分居民看病就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)水平仍然較重。個(gè)人支付比例過高，醫(yī)療保障水平較低是導(dǎo)致民眾“看病貴”的主要原因，嚴(yán)重的影響了居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。
( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平
盡管多層次的醫(yī)療保障是必要的，但是醫(yī)療保險(xiǎn)這一主體性制度之下的多種子制度最終應(yīng)隨著制度的完善而走向整合，形成統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。單就這一方面來看，我國(guó)各地都有至少四種不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以及公務(wù)員免費(fèi)醫(yī)療制度，不同醫(yī)保人群之間差距明顯，固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會(huì)階層結(jié)構(gòu)。再加上醫(yī)保統(tǒng)籌層次目前主要還停留在縣市級(jí)，每一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度“各自為政”，其具體的政策規(guī)定、特別是權(quán)利和義務(wù)關(guān)系都有較大的差異。可以說，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫(yī)療保障的效率，而且將造成統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)的障礙，阻礙社會(huì)融合，有悖于“公平性”原則。
( 三) 補(bǔ)償模式與補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)不合理
目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度除了常見的報(bào)銷比例過低，參保人自付比例較高之外，在補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償方式上也存在著弊端。一般而言，常見病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于重大疾病，以“大病統(tǒng)籌”為主要補(bǔ)償范圍的制度設(shè)計(jì)，不僅對(duì)門診的報(bào)銷相對(duì)較少，而且弱化了對(duì)常見病預(yù)防和治療的重視，最終會(huì)加重醫(yī)療體系的治療負(fù)擔(dān)。后付制的補(bǔ)償方式對(duì)中低收入群體來說，尤其是在患大病、需長(zhǎng)期住院的時(shí)候，墊付醫(yī)療費(fèi)用成為一個(gè)難題。不僅如此，后付制的補(bǔ)償方式還會(huì)引起報(bào)銷時(shí)手續(xù)麻煩，補(bǔ)償限制過多的問題。具體來說，起付線過高使得報(bào)銷門檻過高，部分基本醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得不到分擔(dān)；封頂線使得大部分窮人在患大病時(shí)醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然過重； 報(bào)銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫(yī)療需要得不到滿足； 對(duì)于異地就醫(yī)的人群來說，報(bào)銷程序的復(fù)雜更是阻礙了醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付。種種補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)上的不合理使得我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益面窄，達(dá)不到應(yīng)有的效果。
( 四) 對(duì)醫(yī)療弱勢(shì)群體的保護(hù)不足
一般而言，收入越低，社會(huì)保險(xiǎn)的參加率也越低?；卺t(yī)療保障制度最初形成的原因和現(xiàn)在遇到的困難，存在著一類“醫(yī)療弱勢(shì)群體”，主要包括： 失業(yè)人員、殘疾人、孤寡老人、農(nóng)民工，以及被排除在“醫(yī)療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養(yǎng)家糊口的人)和較早退休的“體制內(nèi)”人員。這部分醫(yī)療弱勢(shì)群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對(duì)貧困人口，他們?cè)谟龅捷^大的疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國(guó)的醫(yī)保制度尚不完善，醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的目標(biāo)與方式存在某種程度的偏差，本應(yīng)最需要醫(yī)療保障的“醫(yī)療弱勢(shì)群體”得到的保護(hù)卻十分有限，這就造成了風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的錯(cuò)配。較典型的是農(nóng)民工群體，一方面新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)針對(duì)農(nóng)民工保護(hù)不足，在該制度下農(nóng)民工通常要承擔(dān)高額的自負(fù)費(fèi)用，且必須向籍貫所在地的縣級(jí)政府申請(qǐng)補(bǔ)助，不但補(bǔ)助金額很低，而且補(bǔ)助申領(lǐng)程序耗時(shí)很長(zhǎng)； 另一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)易造成漏保，且流動(dòng)性差，部分未簽訂勞動(dòng)合同的非正規(guī)就業(yè)農(nóng)民工被排除在制度之外，致使其基本醫(yī)療權(quán)利得不到保障。
( 五) 城鄉(xiāng)二元分割致使醫(yī)保缺乏公平性
這主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。第一，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平。長(zhǎng)期以來，醫(yī)療資源過度集中在發(fā)達(dá)地區(qū)的城市，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施十分薄弱，醫(yī)護(hù)人員、藥品供應(yīng)處于短缺狀態(tài)，管理手段落后，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療的可及性遠(yuǎn)比城鎮(zhèn)居民差。把有限的醫(yī)療資源優(yōu)先滿足少數(shù)優(yōu)勢(shì)群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇不公平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008 年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用為 14535． 4 億元，其中城市醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為11255． 02 億元，占總費(fèi)用的 77． 4% ，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為 3280． 38 億元，占總費(fèi)用的 22． 6%，農(nóng)村居民在人均醫(yī)療費(fèi)用籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保人數(shù)和報(bào)銷比例上遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民。從收入分配的角度看，農(nóng)村醫(yī)療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)仍不敢就醫(yī)，這就導(dǎo)致了社會(huì)保險(xiǎn)中的逆向收入分配。
完善我國(guó)全民醫(yī)保體系的對(duì)策建議
全民醫(yī)保是一個(gè)巨大的系統(tǒng)工程，要想最終實(shí)現(xiàn)多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫(yī)保，不僅需要加強(qiáng)政府、醫(yī)院、用人單位以及個(gè)人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)。根據(jù)目前的形勢(shì)和相關(guān)情況，結(jié)合上文分析的問題與難點(diǎn)，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責(zé)任、醫(yī)療衛(wèi)生體制以及多層次的醫(yī)療保障等方面提出政策建議。
( 一) 堅(jiān)持強(qiáng)制性原則與政府補(bǔ)貼相結(jié)合，繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面
由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的“自愿參?！痹瓌t，不可避免地會(huì)存在一部分因經(jīng)濟(jì)貧困而無力參保的人，或者因繳費(fèi)年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫(yī)療保險(xiǎn)的體制以外的人群，這使得全民醫(yī)保無法實(shí)現(xiàn)真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業(yè)人口、破產(chǎn)困難企業(yè)的退休職工、老知青以及農(nóng)村低收入農(nóng)民等“醫(yī)療弱勢(shì)群體”作為醫(yī)療保障擴(kuò)面工作的突破口，促使政府積極地發(fā)揮醫(yī)療保障責(zé)任主體的作用，不僅要從政策層面上規(guī)定所有人群都要強(qiáng)制性參加醫(yī)療保障制度，還要有針對(duì)性地對(duì)低收入人群進(jìn)行補(bǔ)貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財(cái)政補(bǔ)貼問題?？傊獙⑷w國(guó)民都無條件地納入到相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合，走漸進(jìn)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)之路
城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割嚴(yán)重阻礙了我國(guó)全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”，最終實(shí)現(xiàn)“一元制”已經(jīng)勢(shì)在必行。我國(guó)應(yīng)該選擇漸進(jìn)式全民醫(yī)保道路，對(duì)于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距不太大的地區(qū)，應(yīng)優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌；對(duì)于條件不具備的地區(qū)，目前則要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過完善制度設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫(yī)療保障水平，促進(jìn)全體國(guó)民健康水平的提高，增進(jìn)國(guó)民福祉。為此，需要中央出臺(tái)相關(guān)政策，完善頂層制度設(shè)計(jì)，鼓勵(lì)條件成熟或基本成熟的地區(qū)( 最好是以地市為單位，條件合適時(shí)也可以以省市為單位) 進(jìn)行醫(yī)保制度整合及醫(yī)保共同體建設(shè)的試點(diǎn)。我們認(rèn)為，廣東省的珠三角地區(qū)，江蘇省的蘇南地區(qū)，北京市，上海市，浙江省等地區(qū)可以成為第一批試點(diǎn)地區(qū)。這種試點(diǎn)，可以是醫(yī)保共同體建設(shè)的試點(diǎn)，即建立在區(qū)內(nèi)“無障礙”參保與就醫(yī)的體系； 也可以是制度整合的試點(diǎn)，即將三種制度進(jìn)行合并，或只先行合并其中的兩項(xiàng)制度?？偟膩碚f，醫(yī)保共同體建設(shè)的難度相對(duì)較少，可以較大范圍的開展試點(diǎn)，并不斷擴(kuò)大和聯(lián)通這些共同體，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)的統(tǒng)一。目前，國(guó)內(nèi)的不少地區(qū)已開展了相關(guān)的工作，并取得了不錯(cuò)的進(jìn)展，但是，還沒有形成全國(guó)的聯(lián)動(dòng)態(tài)勢(shì)。
( 三) 政府承擔(dān)主要責(zé)任，為弱勢(shì)群體提供基本醫(yī)療保障
全民醫(yī)保并不是說所有的人都必須付出一定費(fèi)用，事實(shí)上，對(duì)于家庭收入水平很低、確實(shí)沒有能力付費(fèi)的人群，國(guó)家應(yīng)該破除按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)效率先行原則的做法，大力發(fā)展醫(yī)療救助制度。立足于讓所有社會(huì)群體公平地享受醫(yī)療保障，甚至是優(yōu)先解決弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問題，政府所屬的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以低價(jià)格輔助貧弱人群獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此外，還可以通過財(cái)政制度安排，開辦醫(yī)療救助醫(yī)院和福利醫(yī)院，把醫(yī)療弱勢(shì)群體一次性納入醫(yī)療保障體系之中?？偨Y(jié)國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，像美國(guó)這樣的資本主義國(guó)家，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政開支集中在關(guān)注貧困和老年人口等弱勢(shì)群體的保障上，而讓一般的人群通過商業(yè)保險(xiǎn)等多種機(jī)制得到保障； 法國(guó)也專門推出了公共財(cái)政共同分擔(dān)貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)劃，明顯減少了專家服務(wù)偏向富人的傾向。我國(guó)作為社會(huì)主義國(guó)家，更應(yīng)重視對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障，建議國(guó)家對(duì)一定收入標(biāo)準(zhǔn)以下的人群設(shè)置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負(fù)擔(dān)，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生。
( 四) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制
醫(yī)療保障是一項(xiàng)涉及多種關(guān)系、多個(gè)部門、多方主體的系統(tǒng)工程，科學(xué)合理的醫(yī)藥衛(wèi)生體制有利于醫(yī)療保障效率的發(fā)揮，是全民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的必要條件。因此，在全民醫(yī)保的發(fā)展過程中，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是不容忽視的重點(diǎn)問題。按照中央的決策，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要突出“三個(gè)重點(diǎn)”： 即加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，簡(jiǎn)單地說就是健全醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)藥、創(chuàng)新醫(yī)療。從這個(gè)角度看，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要注意以下方面的問題： 關(guān)于“健全醫(yī)?！?，要注意不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、支付與管理制度，發(fā)揮各方面的積極性，這樣才能在未來建立起國(guó)家統(tǒng)一的全民的醫(yī)療保障制度； 關(guān)于“規(guī)范醫(yī)療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能免費(fèi)或低價(jià)向病患提供“基本藥物”； 消除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具“大處方”的誘因； 改善招標(biāo)過程，以取得性價(jià)比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)，促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由逐利性轉(zhuǎn)到公益性的運(yùn)行軌道； 關(guān)于“創(chuàng)新醫(yī)療”，要繼續(xù)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，拓展深化城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)； 大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，全面開展便民惠民服務(wù)。
論文摘要：如今，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，都向我們提出了一個(gè)嚴(yán)峻而迫切的問題，那就是在醫(yī)學(xué)教學(xué)中過份重視專業(yè)知識(shí)教育而忽視人文教育是絕對(duì)不可行的。要培養(yǎng)出適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人，就要讓學(xué)生既要掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還要具備各方面的素質(zhì)，特別是人文素質(zhì)，所以加強(qiáng)人文教育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求。
21世紀(jì)的今天，我國(guó)正由傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代社會(huì)急劇轉(zhuǎn)型，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，醫(yī)學(xué)生正面臨著許多新的挑戰(zhàn)。目前醫(yī)學(xué)教育重專業(yè)輕人文的現(xiàn)狀，加上新聞媒體不斷曝光的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)態(tài)度問題，以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，這些信息正在向我們傳達(dá)一個(gè)重要的信息，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文教育迫在眉睫。那么如何在醫(yī)學(xué)教育中進(jìn)行人文教育就變成了一個(gè)值得研究的課題。
醫(yī)學(xué)院校主要以培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者為己任，是培養(yǎng)與人的生命打交道的人才事業(yè)。從本質(zhì)上來講，醫(yī)生是通過與人交往而挽救人的生命的職業(yè)，這就要求“救死扶傷，體現(xiàn)人道主義”等基本的職業(yè)理念必須體現(xiàn)于每一位醫(yī)務(wù)工作者的內(nèi)在素養(yǎng)之中。怎樣才能培養(yǎng)出不僅有較高的醫(yī)技，而且有博大的人文情懷、能適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才呢？必須要遵循教育的發(fā)展規(guī)律：“將醫(yī)學(xué)教育和人文教育有機(jī)的融合”，然而在融合的過程當(dāng)中我們更應(yīng)該關(guān)注哪些方面的問題呢？在這些方面我進(jìn)行了一些思考。
一、重視教師自身的專業(yè)水平和人文素質(zhì)
想要在醫(yī)學(xué)教育中滲透人文教育，教師的自身素質(zhì)便顯得尤為重要。首先必須要精通本專業(yè)，要有甘坐冷板凳的精神，進(jìn)行扎實(shí)的學(xué)術(shù)研究，力圖接近本學(xué)科的最高峰、最前沿，以一流的學(xué)術(shù)水平進(jìn)行教學(xué)，這是基礎(chǔ)和前提。其次教育是一個(gè)過程，而人文素質(zhì)教育則是一個(gè)長(zhǎng)期的潛移默化的過程，教師的角色和地位決定了他是學(xué)生學(xué)習(xí)的榜樣，也是學(xué)生模仿的對(duì)象，教師的言行，一個(gè)動(dòng)作，一句話，甚至一個(gè)微笑，一個(gè)驚訝，都會(huì)影響學(xué)生，都在隨時(shí)隨處地對(duì)學(xué)生發(fā)揮著示范作用。同樣教師本身的人文修養(yǎng)也會(huì)自然而然的反映在他的言談舉止之中，甚至衣著都會(huì)有人文素質(zhì)的映照。所謂“為人師表”的意義也就在于此。然而在日常教育中，言傳較易，身教甚難，因?yàn)樯斫绦枰處煴救伺c所教之物的和二為一，需要教師不僅能“知道”，而且能“體道”。故教師要言于律己，以身作則，要求學(xué)生做到的，首先自己必須做到；如果要學(xué)生學(xué)會(huì)‘關(guān)心’，自己首先必須善于‘關(guān)心’，關(guān)心學(xué)生，關(guān)心同事，以心換心；要培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)精神，自己首先要尊重科學(xué)，實(shí)事求是，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)；要教育學(xué)生學(xué)會(huì)創(chuàng)新，自己就必須富有創(chuàng)新精神，敢于拼搏，善于創(chuàng)新。
二、抓住核心部分，關(guān)注人本身
人文精神和人文素質(zhì)教育是對(duì)人本身的認(rèn)識(shí)，包括人的情感、意志、道德感、責(zé)任感、以及人生觀和價(jià)值觀等?？茖W(xué)教育關(guān)注的是人之外的事情，它不能解決人自身的問題，只有把兩者真正的結(jié)合起來，人才能夠得到全面的發(fā)展，社會(huì)才能得到真正的進(jìn)步。醫(yī)學(xué)教育更是如此。比如說醫(yī)療器械與人的關(guān)系，為什么在醫(yī)療器械已經(jīng)能代替人做許多事情的今天，還要繼續(xù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的道德感和責(zé)任感？醫(yī)生不是機(jī)器，醫(yī)生做的也不僅僅是單純的手藝活。他們要面對(duì)的是人和社會(huì)的關(guān)系，這都不是“技術(shù)”和機(jī)器本身能解決的。近年來，不斷出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛事件，有許多是由于醫(yī)生的素質(zhì)較低引起的糾紛，其中有些是與醫(yī)生的技術(shù)素質(zhì)有關(guān)，但也有不少是由于醫(yī)生對(duì)人的生命的漠視和利益取向所致。所以在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，人文教育更應(yīng)該體現(xiàn)出以人為本的精神，體現(xiàn)出對(duì)生命的關(guān)愛。讓他們懂得醫(yī)療工作是關(guān)乎人的生命的職業(yè)。每個(gè)人的生命只有一次，病人的就診就是把自己對(duì)生命的希望寄托于醫(yī)生，庸醫(yī)害人，會(huì)貽誤生命，而對(duì)人的生命的漠視更是對(duì)人的生命的戕害。
三、注重價(jià)值導(dǎo)向，樹立理想的道德品質(zhì)
科學(xué)技術(shù)本身是價(jià)值中立的，但科學(xué)技術(shù)用于實(shí)際，既可能為人類造福，也可能為人類帶來災(zāi)難，這其中就有鮮明的價(jià)值取向。學(xué)習(xí)和研究醫(yī)學(xué)的最終目的就是增進(jìn)人類身體健康，提高人類的生活質(zhì)量，要本著實(shí)事求是、追求真理的精神學(xué)好醫(yī)學(xué)，以造福人類，同時(shí)也要防止由于知識(shí)的不正當(dāng)運(yùn)用和誤用給人們帶來不幸。醫(yī)科學(xué)生作為人的存在，不能淪落為“靈魂的空?qǐng)觥?，否則必然會(huì)在這種精神的黑暗中迷失自己前進(jìn)的方向。作為醫(yī)學(xué)教師，應(yīng)時(shí)刻把傳授學(xué)生善與惡的概念、培養(yǎng)學(xué)生救死扶傷的思想境界和爭(zhēng)做白衣天使的崇高理想，放在十分重要的位置。醫(yī)學(xué)一旦喪失人性是非常可怕的。20世紀(jì)最駭人聽聞的兩大案例，也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)史上最黑暗的一頁(yè)，就是日軍731部隊(duì)在中國(guó)東北與德國(guó)納粹在奧斯維辛集中營(yíng)的慘無人道的人體“科學(xué)”實(shí)驗(yàn)。盡管歷史已離我們遠(yuǎn)去，但人民不應(yīng)停止反省。
四、嚴(yán)格規(guī)范，杜絕虛假行為
醫(yī)學(xué)所面對(duì)的是一個(gè)個(gè)生命，正因?yàn)槿绱耍囊?guī)范性和嚴(yán)肅性是任何一個(gè)學(xué)科所不可比擬的。就拿臨床診斷和治療來說，對(duì)一個(gè)病癥必須用理論知識(shí)考慮全面，如果由于知識(shí)片面或者僅憑想當(dāng)然以及不嚴(yán)格遵循治療原則而進(jìn)行診療，都可能對(duì)病人帶來無法挽回的生命損失。然而現(xiàn)階段部分醫(yī)科學(xué)生卻存在著缺乏嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度的情況，表現(xiàn)在學(xué)習(xí)過程中實(shí)驗(yàn)馬馬虎虎，實(shí)驗(yàn)結(jié)果弄虛作假，表現(xiàn)在實(shí)習(xí)階段臨床觀察敷衍了事，病歷書寫主觀臆造，臨床操作圖方便快捷。這些問題應(yīng)該讓我們引起高度的重視。有這樣一句話：‘嚴(yán)是愛，松是害，不管不教會(huì)學(xué)壞?！瘜?duì)于醫(yī)學(xué)教育我們更應(yīng)該以嚴(yán)字當(dāng)頭，努力培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，讓其養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，我相信這對(duì)學(xué)生今后一生的學(xué)習(xí)和工作都會(huì)起到關(guān)鍵的作用。
教書與育人是一個(gè)統(tǒng)一的過程，醫(yī)學(xué)教育與人文教育的融合也是順應(yīng)社會(huì)發(fā)展的必然要求，在解決：“是什么？為什么？”的同時(shí)我們也要解決：“應(yīng)該是什么？應(yīng)該如何做？”的問題，也只有這樣，我們才能真正培養(yǎng)出我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)合格的建設(shè)者和接班人，這也對(duì)不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展，促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步有著重大深遠(yuǎn)的意義。
參考文獻(xiàn)
[1]王潤(rùn)鈴．實(shí)施醫(yī)學(xué)規(guī)范教育，抓好醫(yī)學(xué)生教育與管理[J]．安徽醫(yī)藥教育，2004，（2）．
關(guān)于正醞釀出臺(tái)的文件，宋樹立介紹，總體考慮將立足國(guó)情，通過“優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，引導(dǎo)患者合理有序流動(dòng)，從制度建設(shè)入手，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。”
是愿景也是手段
以“基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”為具體體現(xiàn)的分級(jí)診療，正構(gòu)成新醫(yī)改的美好愿景。業(yè)內(nèi)專家普遍表示，“實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療，新醫(yī)改的目標(biāo)和任務(wù)可算完成大半。”
同時(shí)，業(yè)界也有觀點(diǎn)認(rèn)為，“分級(jí)診療來得越晚越好?！崩碛蔁o非是給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多時(shí)間實(shí)現(xiàn)能力提升，分級(jí)診療的圖景將更加完美。
但是基于我國(guó)醫(yī)療資源供給總體不足的國(guó)情，“無序”就醫(yī)所導(dǎo)致的資源浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)節(jié)攀升，迫使行政主管部門決定“從制度建設(shè)入手”，即依靠行政手段建立起這項(xiàng)制度。
“分級(jí)診療既是愿景，也必須是手段?！比涨埃瑖?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委研究中心”）副主任楊洪偉在接受《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》記者采訪時(shí)說：“世界上沒有任何一個(gè)國(guó)家，居民的就醫(yī)行為像中國(guó)這般無序。對(duì)我國(guó)這個(gè)發(fā)展中的人口大國(guó)，由此帶來的資源浪費(fèi)已經(jīng)到了難以承受的地步?！?/p>
據(jù)楊洪偉介紹，全球經(jīng)驗(yàn)顯示，對(duì)公共產(chǎn)品――醫(yī)療資源的使用，必須由政府加以控制與引導(dǎo)?！皻W美發(fā)達(dá)國(guó)家的同行在聞知中國(guó)大型醫(yī)院的患者人滿為患時(shí)，第一反應(yīng)都是醫(yī)療需求要加以控制（medical demands need control）。”
“依靠行政手段建立起一套制度是合理、可行的?！钡珬詈閭ネ瑫r(shí)表示，制度的維系卻不能單純依靠行政指令。目前，若干省份已經(jīng)出臺(tái)的分級(jí)診療實(shí)施意見或試點(diǎn)方案中，多強(qiáng)調(diào)了“科學(xué)引導(dǎo)”，即運(yùn)用醫(yī)保差別化支付、拉開價(jià)格差距、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診平臺(tái)建設(shè)等手段，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)。
10月初，北京市出臺(tái)“大尺度”醫(yī)改方案―《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》（以下簡(jiǎn)稱《若干意見》），提到“財(cái)政、醫(yī)保、價(jià)格、人才、藥物等各項(xiàng)政策措施要聯(lián)合發(fā)力，構(gòu)筑分級(jí)診療體系?！?/p>
北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳如是闡述政策：“以財(cái)政投入為例，按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位，再去購(gòu)買大型醫(yī)療設(shè)備財(cái)政就不會(huì)支持。大醫(yī)院應(yīng)該著重提高急難重癥的診療水平，壓縮普通門診，再要建偌大的門診大樓，財(cái)政也不會(huì)支持了?！?/p>
分級(jí)診療涉及大醫(yī)院的用人、薪酬改革，涉及醫(yī)保支付水平、支付方式改革，涉及財(cái)政補(bǔ)償重點(diǎn)及方式改革，涉及基層服務(wù)方式、服務(wù)能力的改革。題中之義包含著眾多著力手段。
打破利益格局
作為分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)條件，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系首當(dāng)其沖?！搬槍?duì)目前醫(yī)療資源在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間不合理分布形成的‘倒三角’形態(tài)，衛(wèi)生計(jì)生委層面業(yè)已形成的共識(shí)是‘拆解’大型公立醫(yī)院資源，填補(bǔ)一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，構(gòu)筑‘正三角’資源配置圖?！睏詈閭?qiáng)調(diào)。
“倒三角”變“正三角”，將從調(diào)整大型公立醫(yī)院入手。事實(shí)上，“拆解”的號(hào)角已經(jīng)吹響。6月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委緊急通知“嚴(yán)控公立醫(yī)院過快擴(kuò)張”；10月，北京市《若干意見》提出縮減三甲公立醫(yī)院普通門診量；剛出爐的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》（公開征求意見稿）提出，將“選擇部分單體規(guī)模過大的國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)算管理醫(yī)院和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院開展拆分試點(diǎn)?！?/p>
“這些都是打破既定利益格局，觸動(dòng)既得利益者的動(dòng)作?！睏詈閭ジ锌卣f，“不破則不立。重塑服務(wù)體系的過程需要借助行政手段?！?/p>
“必須首先把服務(wù)體系的問題解決了?！比涨埃本┦嗅t(yī)改辦韓曉芳主任在解析新出臺(tái)的《若干意見》時(shí)表示，醫(yī)療服務(wù)體系的問題不解決，現(xiàn)在很多的專項(xiàng)改革都是事倍功半。
韓曉芳列舉了自2012年啟動(dòng)的北京市5家公立醫(yī)院試點(diǎn)改革的例子。5家醫(yī)院設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，實(shí)行“醫(yī)藥分開”后，形成了醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格“洼地”，她認(rèn)為：“正因?yàn)楦母镄Ч?，反而把更多的患者倒吸上來?！?/p>
在浙江省，縣醫(yī)院能力的切實(shí)增強(qiáng)則避免了這種尷尬。在今年5月舉辦的“第二屆中國(guó)縣市醫(yī)院論壇”上，浙江省衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬偉杭介紹，“起步于在縣級(jí)公立醫(yī)院的推進(jìn)，藥品零差價(jià)得以在全省落實(shí)?！保ㄔ斠姳究?0期）破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，這是浙江省公立醫(yī)院改革的第一步。
“緊隨其后的則是解決整個(gè)縣域醫(yī)療服務(wù)體系能力提升的問題?！瘪R偉杭介紹，“浙江省在縣醫(yī)院培育優(yōu)質(zhì)學(xué)科，不講論文，而看重隊(duì)伍結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定性及上下聯(lián)動(dòng)的能力。”城市三級(jí)醫(yī)院以緊密托管等模式將優(yōu)質(zhì)資源下沉到每一個(gè)縣，也夯實(shí)了縣域能力。
7月底，浙江省衛(wèi)生計(jì)生委等5部門聯(lián)合制定的《浙江省分級(jí)診療試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)方案》）。浙江省某家三甲綜合醫(yī)院院長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)道：“試點(diǎn)區(qū)域內(nèi)，縣醫(yī)院的服務(wù)能力已經(jīng)趕超城市公立醫(yī)院，基本實(shí)現(xiàn)將90%的患者留在縣域?！比绱?，《試點(diǎn)方案》中“控制縣外轉(zhuǎn)診比例，力爭(zhēng)2015年底前實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右的目標(biāo)”實(shí)現(xiàn)起來可謂水到渠成。
微觀層面攻堅(jiān)
楊洪偉所在的國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委研究中心與英國(guó)某專項(xiàng)基金合作，即將在我國(guó)東部地區(qū)某縣開展分級(jí)診療的試點(diǎn)工作?！胺旨?jí)診療實(shí)施過程中，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為中間紐帶，發(fā)揮著重要作用?！睏詈閭?qiáng)調(diào)，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向上、向下轉(zhuǎn)診中的評(píng)估功能，以及醫(yī)保支付政策，都在微觀上切實(shí)影響著分級(jí)診療的進(jìn)程。
在他看來，要推進(jìn)分級(jí)診療，必須同時(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保支付方的積極性。理論上，醫(yī)保支付方歡迎分級(jí)診療所帶來的醫(yī)療資源節(jié)約，實(shí)際操作中也應(yīng)該建立激勵(lì)機(jī)制。比如，在醫(yī)療費(fèi)用總額控制的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過上下聯(lián)動(dòng)實(shí)現(xiàn)的費(fèi)用結(jié)余，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該給予獎(jiǎng)勵(lì)；而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因接收漸多的下轉(zhuǎn)患者而導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用超支，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)從全局考慮給予支付。
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)乎患者生命與健康。分級(jí)診療試行的過程，伴隨著廣大患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力由擔(dān)心到逐步放心的過程。為確保安全及有效的治療，楊洪偉認(rèn)為，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立一套嚴(yán)密科學(xué)的“下轉(zhuǎn)”評(píng)估機(jī)制。
以研究中心即將開展的試點(diǎn)工作為例，研究人員已建立了一套數(shù)學(xué)模型，以確?？茖W(xué)“下轉(zhuǎn)”?！耙宰≡夯颊叩娜站t(yī)療費(fèi)用為主要指標(biāo)，當(dāng)這一指標(biāo)呈現(xiàn)穩(wěn)定狀態(tài)并持續(xù)數(shù)天之后，模型會(huì)提示‘下轉(zhuǎn)’?！睏詈閭ソ榻B，這套評(píng)估模型基于龐大的數(shù)據(jù)分析，細(xì)分了不同的病種，具備很強(qiáng)的科學(xué)性，“但期待在試點(diǎn)工作中更加完善”。
醫(yī)生述職報(bào)告年度2021
我參加工作以來，在科室的密切配合和支持下，在上級(jí)護(hù)士及科主任的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我本著“以病人為中心”的臨床服務(wù)理念，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的革命精神，踏踏實(shí)實(shí)做好醫(yī)療護(hù)理工作，認(rèn)真地完成了工作任務(wù)，積極主動(dòng)認(rèn)真地學(xué)習(xí)婦產(chǎn)專業(yè)知識(shí)。
近年來，在婦產(chǎn)崗位上，我積極圍繞婦幼衛(wèi)生工作方針，以提高管理水平和業(yè)務(wù)能力為前提，以增強(qiáng)理論知識(shí)和提高業(yè)務(wù)技能為基礎(chǔ)，堅(jiān)持走臨床和社會(huì)工作相結(jié)合的'道路，積極參與本院婦產(chǎn)各項(xiàng)工作，圓滿完了醫(yī)院和領(lǐng)導(dǎo)交給的各項(xiàng)工作任務(wù)。
一、執(zhí)業(yè)道德方面：
本人能堅(jiān)持“以病人為中心”，貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，全面貫徹執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)安排和布置的各項(xiàng)工作和任務(wù)，履行了一名醫(yī)師的工作職責(zé)，按區(qū)衛(wèi)生局指派于20xx年05月至20xx年06月在夷陵區(qū)樟村坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院下鄉(xiāng)支醫(yī)。牢固樹立為人民服務(wù)的思想，全力以赴地在臨床一線工作。作為一名醫(yī)務(wù)人員，恪守行醫(yī)準(zhǔn)則，牢記為人民服務(wù)的信念，在臨床工作中熱忱服務(wù)患者，忠于一個(gè)醫(yī)生的圣神使命。
在執(zhí)業(yè)中，能遵守單位規(guī)章制度，遵守各項(xiàng)行醫(yī)規(guī)范，堅(jiān)決抵制醫(yī)療行業(yè)中的不正之風(fēng)，不利用職務(wù)之便謀取私利。不做損害患者利益的事情，無損害醫(yī)院的行為。對(duì)待患者一視同仁，設(shè)身處地為患者著想，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，不開大處方、合理檢查，合理用藥，讓患者得到最好的服務(wù)。
二、業(yè)務(wù)水平方面：
本人一貫?zāi)軌蛘J(rèn)真并負(fù)責(zé)地做好醫(yī)療工作，在工作中，本人深切的認(rèn)識(shí)到作為一個(gè)合格的醫(yī)生應(yīng)具備較高的素質(zhì)和條件。因此，在工作中能努力提高自身的業(yè)務(wù)水平，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，通過閱讀大量業(yè)務(wù)雜志及專業(yè)書刊，學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，經(jīng)常參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議，并于先后于20xx年11月至20xx年11月在武漢市同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科、20xx年01月至04月在廣州市中山醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)修學(xué)習(xí)，極大地開闊了視野，擴(kuò)大了知識(shí)面。始終堅(jiān)持用新的理論和技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作，促進(jìn)自己業(yè)務(wù)水平的不斷提高。始終堅(jiān)持用新的理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作，從而使自己能夠熟練掌握多種常見病、多發(fā)病的診斷和處理技術(shù)和方法。工作中能嚴(yán)格執(zhí)行核心制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程，認(rèn)真負(fù)責(zé)地處理每一位病人，在最大程度上避免了誤診誤治發(fā)生。
三、工作成績(jī)方面：
作為一名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，本考核期間能認(rèn)認(rèn)真真工作，踏踏實(shí)實(shí)做事，從未發(fā)生一起差錯(cuò)事故。盡最大能力完成了作為一個(gè)醫(yī)生的各項(xiàng)工作和任務(wù)。 熱情接待每一位前來就診的患者，嚴(yán)格要求自己，不驕傲自滿，尊重領(lǐng)導(dǎo)，團(tuán)結(jié)同事，相互學(xué)習(xí)，共同提高，遵守醫(yī)院各項(xiàng)紀(jì)律，兢兢業(yè)業(yè)，任勞任怨，樹立了自身良好形象。
我覺得婦產(chǎn)科事業(yè)是一項(xiàng)崇高而神圣的事業(yè)，我為自己是婦產(chǎn)隊(duì)伍中的一員而自豪，在今后工作中，我將加倍努力，為人類的婦產(chǎn)事業(yè)做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
醫(yī)生述職報(bào)告年度2021
在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過去，新的一年已經(jīng)到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項(xiàng)工作完成的更好?，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計(jì)劃和思路敘述如下：
總思路：根據(jù)衛(wèi)生局20xx年綜合目標(biāo)考核內(nèi)容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點(diǎn)突出十個(gè)理念、五個(gè)加強(qiáng)、兩個(gè)提高。
1、十個(gè)理念：就是我院20xx年提出的十個(gè)文化理念的延伸。
2、五個(gè)加強(qiáng)：是加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理；加強(qiáng)醫(yī)療考核制度的落實(shí)和管理工作的細(xì)化、量化；加強(qiáng)服務(wù)品牌的建設(shè)；加強(qiáng)人才培養(yǎng)的力度；加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的步伐。
3、兩個(gè)提高：通過以上兩個(gè)方面的加強(qiáng)達(dá)到兩個(gè)提高的目標(biāo)就是社會(huì)效益的提高和經(jīng)濟(jì)效益的提高，這也是十個(gè)理念的第十個(gè)文化理念。
醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)：
工作重點(diǎn)：醫(yī)療質(zhì)量
（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：通過修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)醫(yī)療文書書寫制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度、病例討論制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時(shí)督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。
（二）醫(yī)療文書質(zhì)量：
1、嚴(yán)格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對(duì)住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實(shí)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識(shí)和書寫質(zhì)量大有提高。
2、各科室及時(shí)地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴(yán)格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時(shí)地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。
3、建立門診手冊(cè)，開展門診輸液建立觀察病歷。加強(qiáng)處方質(zhì)量檢查，每月隨機(jī)抽查5天處方，合格率要求在90%以上。
4、門診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。
（三）醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：
1、加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測(cè)結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測(cè)并納入考核范圍。
2、不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要，其中檢驗(yàn)科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及梅毒螺旋體檢測(cè)項(xiàng)目，適應(yīng)臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯(cuò)和糾錯(cuò)制度，今年至少熟練開展兩項(xiàng)新項(xiàng)目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。
3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。
（四）門診部醫(yī)療質(zhì)量 ：提高門診醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，嚴(yán)格遵守首診首科室負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診手冊(cè)、門診處方書寫，通過對(duì)處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達(dá)95%，門診人次力爭(zhēng)增長(zhǎng)15%。
醫(yī)療安全工作
醫(yī)務(wù)科針對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn)；特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)；舉辦急診系列知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)；舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場(chǎng)講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢(shì)頭。
人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：
實(shí)行繼續(xù)教育和人才引進(jìn)相結(jié)合的方式，填補(bǔ)我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實(shí)用型人才，為加強(qiáng)我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ)。同時(shí)制定鼓勵(lì)、激勵(lì)學(xué)習(xí)的措施。
（一）繼續(xù)教育工作：
1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計(jì)劃，注重院內(nèi)、外人員培訓(xùn)及宣教。
2、鼓勵(lì)參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。
3、積極撰寫論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會(huì)或論文。
4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班。
5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動(dòng)。
（二）三基訓(xùn)練和教學(xué)工作：
醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部聯(lián)合開展學(xué)術(shù)講座，使醫(yī)務(wù)人員的急救理論知識(shí)和技能有明顯的提高。護(hù)理部進(jìn)行護(hù)理操作大練兵，使廣大護(hù)理工作者掌握嫻熟的操作技能。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程的考核力度，不斷提高醫(yī)療技術(shù)力量，各種考核都和績(jī)效管理掛鉤。
（三）教學(xué)工作
1、接收進(jìn)修生，實(shí)習(xí)生、對(duì)口下鄉(xiāng)工作人員。
2、對(duì)新上崗職工開展崗前教育工作
體檢工作
配合醫(yī)院組織成立體檢隊(duì)伍，組織配備B超機(jī)、心電圖機(jī)等體檢專用設(shè)備，新推出健康體檢套餐，簡(jiǎn)化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效的服務(wù)，方便廣大人民群眾健康體檢的需求， 醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預(yù)防工作。
宣教工作
宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合，配合農(nóng)村體檢工作、社區(qū)建檔、相關(guān)人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時(shí)積極宣傳我院的各項(xiàng)特色工作，讓更多的農(nóng)民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務(wù)，認(rèn)可我們的工作。
醫(yī)生述職報(bào)告年度2021
時(shí)光飛逝，20xx年已悄然來到我們的身邊?；厥?0xx年，在各位同事和領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)關(guān)懷下，我在思想、工作、學(xué)習(xí)上又有了一定的進(jìn)步?，F(xiàn)向各位做了20xx年醫(yī)生述職報(bào)告范文如下。
本人自從事醫(yī)療工作以來，在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展大局，認(rèn)真開展各項(xiàng)醫(yī)療工作，全面貫徹執(zhí)行各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安排和布置的各項(xiàng)任務(wù)，能夠認(rèn)真并負(fù)責(zé)地做好醫(yī)療工作，在工作中，深切的認(rèn)識(shí)到一個(gè)合格的基層衛(wèi)生所醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)和條件。努力提高自身的業(yè)務(wù)水平，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)始終堅(jiān)持用新的理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作，能熟練掌握基層衛(wèi)生所的常見并多發(fā)病診治技術(shù)，能熟練診斷處理一些常見并多發(fā)玻工作中嚴(yán)格執(zhí)行各種工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程，一絲不茍接待并認(rèn)真負(fù)責(zé)地處理每一位病人，在最大程度上避免了誤診誤治。自參加工作十幾年來，本人認(rèn)認(rèn)真真工作，踏踏實(shí)實(shí)做事，從未發(fā)生一起差錯(cuò)事故
一、思想方面加強(qiáng)政治業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身素質(zhì)。
參加工作以來，能夠積極參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)學(xué)習(xí)活動(dòng)，同時(shí)，堅(jiān)持學(xué)以致用、用有所成的原則，把學(xué)習(xí)與工作有機(jī)結(jié)合，做到學(xué)習(xí)工作化、工作學(xué)習(xí)化，兩者相互促進(jìn)，共同提高。特別是通過參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)評(píng)比活動(dòng)，對(duì)照先進(jìn)找差距，查問題，找不足，自己在思想、作風(fēng)、紀(jì)律以及工作標(biāo)準(zhǔn)、工作質(zhì)量和工作效率等方面都有了很大提高。
二、工作方面認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好醫(yī)療工作。
救死扶傷，治病救人”是醫(yī)療工作者的職責(zé)所在，也是社會(huì)文明的重要組成部分，醫(yī)聞工作的進(jìn)步在社會(huì)發(fā)展中具有不可替代的作用，為此，我以對(duì)患者負(fù)責(zé)的精神，積極做好各項(xiàng)工作。一是堅(jiān)持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不放松。堅(jiān)持學(xué)習(xí)理論研究的新成果，不斷汲取新的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)自己業(yè)務(wù)水平的不斷提高二是堅(jiān)持“精益求精，一絲不茍”的原則，熱情接待每一位患者，堅(jiān)持把工作獻(xiàn)給社會(huì)，把愛心捧給患者，從而保證了各項(xiàng)工作的質(zhì)量。
三、學(xué)習(xí)方面
一、檔案管理概述
檔案是一種歷史文獻(xiàn)，它能夠真實(shí)地還原出歷史從而為現(xiàn)實(shí)活動(dòng)提供參考依據(jù)。醫(yī)院檔案則是指醫(yī)院在過往的發(fā)展歷程中，各部門以及各工作環(huán)節(jié)中所形成的具有一定價(jià)值的文件、圖表、簿冊(cè)、影像以及其他各類載體的檔案，它們是全體醫(yī)院工作人員集體勞動(dòng)的產(chǎn)物，不僅承載了醫(yī)院的歷史與變遷，還對(duì)醫(yī)院日后的發(fā)展有著豐富的借鑒意義。醫(yī)院檔案大致可以分為兩大類，業(yè)務(wù)檔案與非業(yè)務(wù)檔案，業(yè)務(wù)檔案指與醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相掛鉤的檔案，如科研材料、病人病歷、醫(yī)療器械使用記錄等，這對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提升有著重要意義；而非業(yè)務(wù)檔案則是醫(yī)院發(fā)展中的一般性檔案，如基建工程合同等，記錄了醫(yī)院的發(fā)展歷程。檔案管理就是醫(yī)院對(duì)現(xiàn)有的實(shí)體檔案以及信息檔案進(jìn)行管理并提供利用服務(wù)而形成的各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作總和，是醫(yī)院管理中不可或缺的一部分。
二、檔案管理在醫(yī)院發(fā)展中的作用
檔案管理工作對(duì)醫(yī)院的發(fā)展有著非常重要的作用，它不僅能夠記錄醫(yī)院的發(fā)展歷程、傳承醫(yī)院的精神文化，還能有效地提升醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)水平以及決策管理的科學(xué)性。
1.記錄醫(yī)院的發(fā)展歷程
醫(yī)院在發(fā)展的過程中會(huì)產(chǎn)生大量檔案，這些檔案無一例外地從各個(gè)層面記錄了醫(yī)院的發(fā)展歷程，鑒古可以知今，醫(yī)院的這些檔案對(duì)于醫(yī)院的未來發(fā)展也有著多重意義。首先，檔案以原始性、真實(shí)性而著稱，檔案管理工作可以為日后醫(yī)院發(fā)展中所出現(xiàn)的問題提供憑證，比如在醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療實(shí)踐或其他環(huán)節(jié)中出現(xiàn)問題時(shí)，可以通過檔案查詢來推動(dòng)問題的解決；其次，檔案管理將不同類型的檔案整理歸類，如醫(yī)生個(gè)人檔案、病案、醫(yī)療設(shè)備更新檔案等，從不同角度展示了醫(yī)院的發(fā)展風(fēng)貌，對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)足發(fā)展意義重大。
2.提升醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平
業(yè)務(wù)水平是衡量醫(yī)院優(yōu)良與否的重要指標(biāo)，它主要包括科研與醫(yī)療兩大組成部分，而檔案管理中的科技檔案管理以及病案管理就對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提升有著非常重要的價(jià)值。首先，對(duì)科技檔案而言，它記載了醫(yī)院科研、醫(yī)療以及教學(xué)過程中的發(fā)展歷程，整體上體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療水平，是醫(yī)院業(yè)務(wù)水平提升的重要基礎(chǔ)。尤其是現(xiàn)在檔案管理信息化以來，科技檔案的重要性日漸突出，不少醫(yī)院就將本院的科研成果諸如醫(yī)生發(fā)表的醫(yī)學(xué)論文等整理歸類，并將之作為信息資源上傳到醫(yī)院網(wǎng)站之上，從而形成一種信息資源庫(kù)。這對(duì)于年輕醫(yī)師的自我學(xué)習(xí)以及醫(yī)院核心業(yè)務(wù)能力的形成都有著非常重要的作用；其次，病案作為醫(yī)院檔案中的重要類型，對(duì)于醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提升以及醫(yī)院的整體性發(fā)展都有著不可或缺的作用。病案是醫(yī)務(wù)人員在病人就診過程中所及時(shí)、客觀記錄下來的文件記錄，它不僅體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的過程以及最終醫(yī)療效果，有助于醫(yī)院不斷地更新自身的醫(yī)療技術(shù)，提升醫(yī)療質(zhì)量。不僅如此，病案還有著更為廣泛地教學(xué)科研價(jià)值以及應(yīng)用價(jià)值，比如病案可以用作醫(yī)學(xué)教學(xué)中的資料與案例，也可以充當(dāng)醫(yī)院考核醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的依據(jù)。
3.傳承醫(yī)院的精神文化
檔案管理不僅有助于醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提升，同時(shí)也有有助于醫(yī)院文化精神的傳承與建設(shè)。醫(yī)院文化是醫(yī)院在長(zhǎng)期的辦院實(shí)踐中所積累出來的無形財(cái)富，對(duì)醫(yī)院醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)的形成與發(fā)展有著很好的激勵(lì)和促進(jìn)作用。醫(yī)院檔案中有不少和醫(yī)院救死扶傷、造福社會(huì)相掛鉤的內(nèi)容，對(duì)這些檔案的整理與發(fā)掘，對(duì)醫(yī)院的文化傳承而言，意義深遠(yuǎn)。首先，醫(yī)院檔案中有不少醫(yī)生治病救人、公而忘私的經(jīng)典案例，這些案例反映了醫(yī)生以病人為重、以社會(huì)為先的從業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)，這些檔案對(duì)于其他醫(yī)務(wù)人員尤其是剛?cè)胄械哪贻p醫(yī)師的醫(yī)德建設(shè)有著重要的參考借鑒價(jià)值，（轉(zhuǎn)42頁(yè)）（接92頁(yè)）有助于提升醫(yī)院全體人員的精神素養(yǎng)；其次，醫(yī)院的文化不僅僅體現(xiàn)在某位醫(yī)務(wù)人員個(gè)人修養(yǎng)之上，它還體現(xiàn)在整體的院風(fēng)之上，院風(fēng)是一個(gè)醫(yī)院在發(fā)展中所呈現(xiàn)出來的精神風(fēng)貌，優(yōu)良的院風(fēng)是推動(dòng)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展所必不可少的內(nèi)容。檔案管理能將醫(yī)院院風(fēng)建設(shè)中所需要的素材系統(tǒng)化，從而為院風(fēng)建設(shè)提供源源不斷的鮮活案例，提升院風(fēng)建設(shè)的水平；最后，醫(yī)院的文化傳承還有賴于社會(huì)大眾的口碑，檔案管理可以方便醫(yī)院更好的服務(wù)社會(huì)，從而在社會(huì)層面上來推動(dòng)醫(yī)院精神文化的傳承與發(fā)展。
4.服務(wù)醫(yī)院的決策管理
1．1調(diào)查方法采用自制的、經(jīng)過信效度檢驗(yàn)的《社會(huì)實(shí)踐自評(píng)量表》，從社會(huì)實(shí)踐態(tài)度和認(rèn)知程度、學(xué)習(xí)能力和社會(huì)實(shí)踐效果三個(gè)方面對(duì)二組學(xué)生進(jìn)行比較，每個(gè)維度分值為0～25分。發(fā)放問卷50份，回收問卷50份，回收率100％，剔除2份不合格問卷，剩余48份問卷進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。1．2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法調(diào)查數(shù)據(jù)采用EPIDATA3．02進(jìn)行雙錄入，錄入結(jié)果核對(duì)無誤后，采用SAS9．2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如果二組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布而且方差齊同，統(tǒng)計(jì)描述給出均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、最小值、最大值，假設(shè)檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)，否則統(tǒng)計(jì)描述給出中位數(shù)、四分位數(shù)間距、最小值、最大值，假設(shè)檢驗(yàn)采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。
2研究結(jié)果
2．1不同年級(jí)社會(huì)實(shí)踐態(tài)度和認(rèn)知程度的比較本研究結(jié)果表明，大多數(shù)高年級(jí)學(xué)生的得分為滿分，大多數(shù)低年級(jí)學(xué)生的得分為23分，不同年級(jí)學(xué)生在社會(huì)實(shí)踐態(tài)度和認(rèn)知程度方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），詳見表1，高年級(jí)學(xué)生在社會(huì)實(shí)踐態(tài)度和認(rèn)知程度方面的得分比低年級(jí)學(xué)生高，這說明在思想認(rèn)識(shí)方面高年級(jí)學(xué)生比低年級(jí)學(xué)生更深刻認(rèn)識(shí)到社會(huì)實(shí)踐的重要性。2．2不同年級(jí)自主學(xué)習(xí)能力的比較本研究結(jié)果表明，大多數(shù)高年級(jí)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力得分為22分，大多數(shù)低年級(jí)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力得分為23分，不同年級(jí)學(xué)生在學(xué)習(xí)能力方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），詳見表1。2．3不同年級(jí)社會(huì)實(shí)踐效果的比較本研究結(jié)果表明，大多數(shù)高年級(jí)學(xué)生的社會(huì)實(shí)踐效果得分為22分，大多數(shù)低年級(jí)學(xué)生的社會(huì)實(shí)踐能力得分為22分，不同年級(jí)學(xué)生在社會(huì)實(shí)踐能力方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），詳見表1。高年級(jí)學(xué)生在社會(huì)實(shí)踐效果方面的得分與低年級(jí)學(xué)生沒有差別，也就是說預(yù)防醫(yī)學(xué)的社會(huì)實(shí)踐可以從低年級(jí)就開始，一直貫穿到畢業(yè)整個(gè)學(xué)習(xí)過程。
3討論
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛舉證訴訟醫(yī)患
隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和人們權(quán)利意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一，醫(yī)療糾紛訴訟案件呈逐步上升趨勢(shì)。這引起社會(huì)尤其是醫(yī)學(xué)界的諸多不同看法與強(qiáng)烈反應(yīng)，有的甚至在思想認(rèn)識(shí)方面還存在著一定誤區(qū)，因此正確理解面對(duì)醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任倒置，對(duì)維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)利，解決日益尖銳的醫(yī)患矛盾，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康有序發(fā)展具有十分重要意義。
一、舉證責(zé)任倒置的概述及意義
舉證責(zé)任，是指民事訴訟當(dāng)事人對(duì)自已提出的主張，用證據(jù)加以證明的責(zé)任。它包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是行為責(zé)任，就是由誰來舉證。我國(guó)《民事訴訟法》第64條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自已提出的主張有責(zé)任提供證據(jù)?！盵2]①確立了“誰主張，誰舉證”這一舉證責(zé)任分配的一般原則。二是后果責(zé)任，就是舉證不能或舉證不足的后果究竟由誰來承擔(dān)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》)第二條規(guī)定：“沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果?！雹诘恰罢l主張，誰舉證”這一原則在實(shí)踐中有時(shí)不能完全解決證明責(zé)任分配問題。因?yàn)樵谔厥馇闆r下提出主張的一方當(dāng)事人限于客觀原因難以或無法提供證明自已的主張，該當(dāng)事人將會(huì)因無法舉證而失去勝訴機(jī)會(huì)，法律的公正性將無法實(shí)現(xiàn)。此時(shí)，另一當(dāng)事人負(fù)責(zé)舉證更為適宜時(shí)需要實(shí)行舉證責(zé)任倒置。所謂舉證責(zé)任倒置是指提出主張一方不負(fù)舉證責(zé)任，而應(yīng)當(dāng)由反對(duì)的一方就某種事實(shí)的存在或不存在負(fù)舉證責(zé)任，如果其不能就此舉證證明則要承擔(dān)敗訴的后果?！兑?guī)定》中第4條第8項(xiàng)對(duì)醫(yī)療訴訟案件殊事實(shí)的證明責(zé)任分配作了規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！雹坩t(yī)療行為是否與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，醫(yī)療行為有無過錯(cuò)，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)證明責(zé)任。該條款是對(duì)舉證倒置的規(guī)定條款。這與《民事訴訟法》中“誰主張，誰舉證”的方式正好相反，但是它是基于現(xiàn)代民法精神中的正義和公平而對(duì)傳統(tǒng)的“誰主張，誰舉證”規(guī)則的補(bǔ)充、變通和矯正，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等都有重要意義。
二、醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置缺點(diǎn)與危害
醫(yī)療糾紛是醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療過失致患者損害這一領(lǐng)域的民事賠償訴訟。根據(jù)我國(guó)的法律和行政法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療糾紛可以分成兩類：一類是因?yàn)獒t(yī)療事故侵權(quán)行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件；另一類是非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫(yī)療行為有關(guān)，但發(fā)生的原因不同，前者致害的原因已發(fā)生醫(yī)療事故為前提，后者致害的原因是不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療行為過失。
（一）醫(yī)院與患者之間的侵權(quán)糾紛
患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身就是不對(duì)等的，兩者相比較而言，患者是弱者，對(duì)醫(yī)學(xué)不了解不清楚，從公平的角度講，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，就算院方舉證受到質(zhì)疑，患者也沒法反駁，這時(shí)只能等待法院的判定。由于醫(yī)院是給自己舉證，他們肯定是想大事化小，小事化了，這對(duì)患者是不利的。
患者沒有了舉證責(zé)任后，醫(yī)院的醫(yī)療糾紛會(huì)越來越多。醫(yī)院的這種擔(dān)心是因多方的誤導(dǎo)產(chǎn)生的，或者說是有“根據(jù)”的?！兑?guī)定》出臺(tái)實(shí)施以來，很多法院的法官認(rèn)為只要患者到醫(yī)院就醫(yī)時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的糾紛，患者不需要承擔(dān)任何證明責(zé)任，即所有證明責(zé)任均由醫(yī)院承擔(dān)。這種錯(cuò)誤的理解誤導(dǎo)了醫(yī)院和患者，醫(yī)療糾紛案件一時(shí)迅速增加，醫(yī)院自顧不暇，疲于應(yīng)付。醫(yī)院與患者之間發(fā)生的侵權(quán)糾紛并不都適用醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”。對(duì)于醫(yī)療糾紛中的患者維權(quán)而言，最大的難題往往在于證據(jù)搜集的成本過于高昂。面對(duì)一些需要鑒定的醫(yī)療糾紛，消費(fèi)者常因交不起鑒定費(fèi)用，或是無法搜集相關(guān)證據(jù)，乃至無奈放棄維權(quán)的現(xiàn)象并非個(gè)案。醫(yī)療事故責(zé)任舉證倒置規(guī)定實(shí)施至今，就是基于醫(yī)療糾紛的特殊性質(zhì)——由于醫(yī)院對(duì)證據(jù)呈供或相關(guān)專業(yè)技術(shù)闡述有舉證優(yōu)勢(shì)，而明確其承擔(dān)對(duì)案件事實(shí)證明的義務(wù)?！肚謾?quán)責(zé)任法(草案)》突然顛倒了這一行之有效的現(xiàn)實(shí)邏輯，恐怕會(huì)更加激化近年來愈演愈烈的醫(yī)療糾紛和“醫(yī)鬧”事件。毫無疑問，醫(yī)療糾紛這幾年的一大熱點(diǎn)就是“醫(yī)鬧”事件“橫行”，給正常的醫(yī)療秩序甚至醫(yī)務(wù)人員的人身安全都帶來了不小的沖擊，在此情形下，各地醫(yī)院也被迫紛紛“武裝”起來，有讓醫(yī)生戴鋼盔的，有給醫(yī)生發(fā)棒球棒的……對(duì)此，不由得讓人既對(duì)這些醫(yī)院遭受的“醫(yī)鬧”抱有同情和無奈，亦讓人深思其背后的根源。
我們理應(yīng)看到，愈刮愈烈的“過度醫(yī)療”風(fēng)，并非僅僅是法律問題，更是社會(huì)問題。“過度醫(yī)療”有著復(fù)雜的成因，比如體制上的“醫(yī)療市場(chǎng)化”，文化上的“拜金主義”盛行等。不在這些深層次的問題上為“過度醫(yī)療”“療傷止痛”，而一昧指責(zé)“舉證責(zé)任倒置”，無疑打錯(cuò)了靶子。
司法解釋中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”僅適用于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛，如果醫(yī)院與患者之間的糾紛不是因醫(yī)療行為引起的，則不適用關(guān)于醫(yī)療糾紛?！芭e證責(zé)任倒置”的規(guī)定，應(yīng)該按一般的民事侵權(quán)案件訴訟，適用民事訴訟法中“誰主張、誰舉證”的證據(jù)分配原則?！罢l主張，誰舉證”本是民事侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任分配的一般原則，但是，在醫(yī)療糾紛中，由于無法克服的障礙，患者往往會(huì)因舉證不能而無法獲得相應(yīng)的賠償。為平衡當(dāng)事人利益，更好地實(shí)現(xiàn)法律保護(hù)受害人的立法宗旨，最高人民法院于2002年4月1日實(shí)施了《證據(jù)規(guī)定》，其中對(duì)于醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟確立了舉證責(zé)任倒置的分配規(guī)則。2002年9月1日，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)，進(jìn)一步加強(qiáng)了向在醫(yī)療糾紛中的處于弱勢(shì)地位的患者傾斜。這對(duì)醫(yī)界的震動(dòng)是不言而喻的。北大人民醫(yī)院副院長(zhǎng)王積善曾提出醫(yī)方的三個(gè)有代表性的“擔(dān)心”：第一，擔(dān)心原告沒有舉證責(zé)任后，醫(yī)院的官司會(huì)越來越多；第二，擔(dān)心醫(yī)學(xué)上還有許多未知難題，患者的一些癥狀醫(yī)生也很難說得清楚，更無法舉證；第三，擔(dān)心患者不配合治療，如隱瞞病史、敘述不清而造成的誤診、誤傷，對(duì)此醫(yī)院也很難舉證。一夜之間，醫(yī)院似乎成了“弱勢(shì)群體”。
(二)醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性與復(fù)雜性
醫(yī)學(xué)科學(xué)是一門不斷發(fā)展的自然科學(xué)，世界各地區(qū)醫(yī)學(xué)水平發(fā)展的不平衡，醫(yī)療資源的分配不均，致其自身仍然存在許多說不清、道不明的情況，加之患者自身客觀或主觀方面的諸多因素影響，在醫(yī)療糾紛訴訟中有舉證不能的情況。如醫(yī)療意外，難以避免的各種并發(fā)癥，猝死（不明原因的突然死亡）等。醫(yī)學(xué)科學(xué)是一個(gè)充滿變數(shù)和未知數(shù)的領(lǐng)域，對(duì)許多疾病的病因、病理、癥狀、體征、預(yù)后及因個(gè)體差異對(duì)治療的不同反應(yīng)等方面受科學(xué)水平的限制，還有許多尚未解的謎。而疾病的癥狀、體征表現(xiàn)又呈多變復(fù)雜性，多種病可以表現(xiàn)同一癥狀，而同一種病又可表現(xiàn)為不同的癥狀，造成了診斷困難。比如黃島區(qū)法院的這樣一個(gè)案例：強(qiáng)強(qiáng)(化名)4年前在島城一家醫(yī)院出生，但不幸的是，在他出生后不久就出現(xiàn)新生兒窒息，雖經(jīng)治療，但強(qiáng)強(qiáng)并沒有好轉(zhuǎn)，后來被確診為腦癱。強(qiáng)強(qiáng)的母親認(rèn)為，這完全是由于醫(yī)院的過錯(cuò)，造成孩子出生時(shí)缺血缺氧性腦病，最終導(dǎo)致孩子腦癱。為此，他們將醫(yī)院告上了法庭。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療舉證倒置規(guī)則，患者提出異議后，醫(yī)院需要找出證據(jù)證明自己的“清白”，但由于目前腦性癱瘓的病因尚不明確。因此，在鑒定結(jié)論不明確的情況下，由于該醫(yī)院未能舉證證明強(qiáng)強(qiáng)的損害后果必然與醫(yī)院的醫(yī)療行為無關(guān)，最終，法院審理認(rèn)為，醫(yī)院在為強(qiáng)強(qiáng)實(shí)施的醫(yī)療行為中存在過失，“胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息是被鑒定人發(fā)生腦性癱瘓的危險(xiǎn)因素之一，但與被鑒定人腦性癱瘓后果之間的必然因果關(guān)系尚難以確定”。為此，法院判決該醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任的80%。人類對(duì)人體疾病的認(rèn)識(shí)還相當(dāng)有限，對(duì)疾病的病因，診斷和治療尚在不斷探索。診療手段和方法還要通過臨床的實(shí)踐逐步完善，即使對(duì)于診斷明確，治療方法正確的疾病，由于個(gè)體之間的差異，手術(shù)的損傷和意外，藥物毒副作用的影響等，醫(yī)療結(jié)果也會(huì)有顯著差異，可能治愈或好轉(zhuǎn)，也可能惡化甚至死亡。因此，診療過程的各環(huán)節(jié)都能舉證并非易事，某些疾病診療過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)的無因果關(guān)系舉證，無過錯(cuò)舉證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在舉證難、舉證不能。
(三)影響了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)新知探索的積極性
舉證責(zé)任倒置后，為了防止異常情況的出現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員為了盡量避免因誤診、漏診導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或在醫(yī)療訴訟中舉證的主動(dòng)，會(huì)要求病人在治療前做“拉網(wǎng)式”檢查，將原來的許多特殊檢查變成常規(guī)檢查。醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與治療效果之間往往相輔相成，即某一種治療方案也許最有效，同時(shí)這個(gè)方案也可能極其危險(xiǎn)，舉證責(zé)任倒置使得某些醫(yī)生在選擇治療方案時(shí)，首先考慮的是自身的“清白”而不是治療方案是否最有利于病人，那些可能對(duì)病人非常有利卻不成熟的治療手段將被摒棄治療方案之外，結(jié)果可能使患者失去最佳治療機(jī)會(huì)。醫(yī)療舉證倒置是為了保護(hù)患者的利益，但卻產(chǎn)生了‘副作用’。[3]由于醫(yī)療舉證倒置這一規(guī)定的存在，有的醫(yī)生為了避免卷入醫(yī)療糾紛，在碰到患者時(shí)，就會(huì)盡可能地為患者安排各項(xiàng)“周密”檢查，為患者開出一大堆單子，去做各種檢查，然后再逐一排除病因。這也就是所謂的“防范性醫(yī)療”。醫(yī)生為病人多開檢查單，竟然是為了防止病人日后“找茬”，這一看似滑稽的理由如今已經(jīng)成了不少醫(yī)院內(nèi)公開的秘密?，F(xiàn)在很多醫(yī)生都要花費(fèi)大量時(shí)間來考慮如何保護(hù)自己，同時(shí)，由于病人情況各異，去限定如何檢查根本不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。醫(yī)生本身就是一種高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)和高難度的行業(yè)，很多疾病都因人而異，在治療中都存在著特殊的變化，按照常規(guī)或者書本模式，很多疾病是難以治愈的。在這種情況下，醫(yī)生就需要冒風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)新，探索新的治愈辦法和技術(shù)。但按照舉證倒置這一規(guī)定，多數(shù)醫(yī)生不愿冒風(fēng)險(xiǎn)去開展創(chuàng)新的治療方法和技術(shù)，由此也延誤了病人的治療。醫(yī)生充分尊重病人的知情權(quán)，但大部分病人都不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)，在解釋的時(shí)候，既怕過分強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)，嚇得病人放棄手術(shù)，延誤治療，又害怕沒有讓病人明白手術(shù)其實(shí)是一個(gè)‘死中求生’的過程，哪怕一個(gè)微小的問題都可能引發(fā)死亡。醫(yī)生幾乎每天都需要向病人及其家屬交代病情以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。舉證責(zé)任倒置的存在，極不利于醫(yī)療新技術(shù)、新方法的開展，既阻礙了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，又造成患者的生命安全受到影響。
那么醫(yī)療界過去流行的“只要有百分之一希望，就要做出百分之百的努力”這句話，將很可能成為歷史，而“保守治療”將成為更多醫(yī)務(wù)人員“努力保護(hù)自已”的首選，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展依賴于臨床醫(yī)學(xué)的不斷摸索與創(chuàng)新。“保守治療”將使得醫(yī)療技術(shù)和治療手段的創(chuàng)新舉步維艱，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展受到相當(dāng)大的阻礙。
三、結(jié)論及建議
回顧《規(guī)定》實(shí)施以前，由于醫(yī)療過程技術(shù)性強(qiáng)，信息不對(duì)稱，患者絕大多數(shù)情況下是處于不利地位的，在醫(yī)療糾紛案件中勝訴者很少，于是醫(yī)患沖突在近年愈演愈烈，醫(yī)護(hù)人員被毆事件屢有發(fā)生?！兑?guī)定》實(shí)施以來，取得了良好的社會(huì)效果，患者的生命和身體健康權(quán)利得到了法律的切實(shí)保護(hù)，醫(yī)院、醫(yī)生的傳統(tǒng)心理定式被打破，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、操作規(guī)范程度都有了質(zhì)的提高，不斷得到社會(huì)廣大人民群眾的認(rèn)可。不可否認(rèn)，醫(yī)療行為必然伴隨著風(fēng)險(xiǎn)，《規(guī)定》的實(shí)施增加了醫(yī)院的賠償責(zé)任，醫(yī)療侵權(quán)賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)需要由分散機(jī)制。④
(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確理解面對(duì)舉證責(zé)任倒置
醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確理解面對(duì)舉證責(zé)任倒置。許多患者對(duì)最高人民法院關(guān)于醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”的司法規(guī)定產(chǎn)生了誤解，認(rèn)為只要是因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛，均由醫(yī)院承擔(dān)舉證責(zé)任。轉(zhuǎn)變心態(tài)，要主動(dòng)適應(yīng)我國(guó)法律制度的完善。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于舉證責(zé)任倒置的影響雖然具有壓力，但也不必過于悲觀。舉證責(zé)任倒置對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非都不利，在證據(jù)的擁有和解釋上，仍占主導(dǎo)地位，關(guān)鍵問題是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變心態(tài)，要主動(dòng)適應(yīng)我國(guó)法律制度的完善。應(yīng)當(dāng)真正理解“舉證責(zé)任倒置”的內(nèi)涵。醫(yī)療糾紛案件“舉證責(zé)任倒置”的原則確實(shí)增加了醫(yī)院的舉證責(zé)任，并不意味著原告沒有舉證責(zé)任。責(zé)任“倒置”不是責(zé)任的“推卸”。在該規(guī)定實(shí)行以前，患者對(duì)所有的侵權(quán)要件承擔(dān)舉證責(zé)任；現(xiàn)在，醫(yī)院方應(yīng)就其醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，以及醫(yī)院方在醫(yī)療過程中不存在醫(yī)療過錯(cuò)提供證據(jù)，但患者的責(zé)任沒有免除，他必須先證明自己確實(shí)是在被告醫(yī)院接受診療以及受到侵害的事實(shí)，這些在證據(jù)法理論上叫作原告的“提出證據(jù)責(zé)任”。⑤所以，雙方都要承擔(dān)一定的責(zé)任。再者，如果患者隱瞞對(duì)己不利的證據(jù)，也將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。該規(guī)定與其說是加重了醫(yī)方的責(zé)任，不如說是對(duì)舉證責(zé)任的重新分配，是在糾正以前患方過重責(zé)任基礎(chǔ)上的一種平衡。
(二)建立“合同關(guān)系”和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度
醫(yī)療行為必然伴隨著風(fēng)險(xiǎn)，《規(guī)定》的實(shí)施增加了醫(yī)院的賠償責(zé)任，醫(yī)療侵權(quán)賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)需要由分散機(jī)制。完善的責(zé)任保險(xiǎn)體制的建立。[4]醫(yī)療侵權(quán)賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)需要有分散機(jī)制。按照國(guó)際慣例，醫(yī)療事故的善后處理，主要依靠醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由于醫(yī)療服務(wù)的種種不確定性，醫(yī)生基于救死扶傷的職業(yè)行為，必然需要承受由于診斷治療不確定性而帶來的“職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)”，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)社會(huì)化，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又舉證無能時(shí)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)稼，減少因醫(yī)療不確定性導(dǎo)致的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者利益趨于一致，緩解兩者之間的對(duì)立矛盾。面對(duì)這種良好局面，醫(yī)院不妨平息怨氣，減少對(duì)立，加強(qiáng)與患者的溝通、對(duì)話，把精力放到完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控上，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，以患者為本，堵住醫(yī)院管理上的漏洞；提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)，不斷提高醫(yī)療水平，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，并以此為契機(jī)，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步的健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)院的雙贏。
作為國(guó)家基本法律的《侵權(quán)責(zé)任法》，理應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”這一為實(shí)踐所證明效果良好的原則。當(dāng)然，為遏制“過度醫(yī)療”、在一般法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章中進(jìn)一步約束“醫(yī)”者一方的責(zé)任，強(qiáng)化患者的權(quán)利也應(yīng)同時(shí)展開。既要看到“過度醫(yī)療”并非“舉證責(zé)任倒置”之惡，又要看到“舉證責(zé)任倒置”的過渡性，而不能視之為“一般原則”。⑥
醫(yī)患關(guān)系有著其特殊性，它不完全等同民事活動(dòng)，在建立這個(gè)“合同關(guān)系”時(shí)不完全自愿，患某些疾病的病人無法選擇醫(yī)生，醫(yī)生也不能拒絕病人，但不論怎樣，醫(yī)患關(guān)系還有民事活動(dòng)中的基本特點(diǎn)。所以，以合同關(guān)系來確認(rèn)醫(yī)患關(guān)系比較有利，對(duì)法官在處理糾紛時(shí)會(huì)更有依據(jù)。
【注釋】
①④《民事訴訟法》最高人民法院民事審判第一庭編《民事訴訟證據(jù)司法解釋及相關(guān)法律規(guī)范》p.63人民法院出版社2002年3月出版
②③《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》最高人民法院民事審判第一庭編《民事訴訟證據(jù)司法解釋及相關(guān)法律規(guī)范》p.1-2人民法院出版社2002年3月出版
⑤中國(guó)科學(xué)技術(shù)信息研究所《必須高度重視醫(yī)藥安全問題》
⑥《最高人民法院民一庭負(fù)責(zé)人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問題答記者問》
【參考文獻(xiàn)】
[1]李國(guó)光-最高人民法院<關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定>的理解和適用-第1版-北京中國(guó)法制出版社-2002.93
[2]董峻趙建華-《舉證責(zé)任倒置對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟的影響》-《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》-2002.7
[3]丁國(guó)偉-《論醫(yī)療糾紛處理中的舉證責(zé)任倒置與醫(yī)療抗辯權(quán)》-《法律與醫(yī)學(xué)雜志》-2004.5
[4]陳彬-《論醫(yī)療安全》-《法律與醫(yī)學(xué)雜志》-2004.5
臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革是一項(xiàng)系統(tǒng) 工程，政府、行業(yè)部門、高校、導(dǎo)師、學(xué)生作為改革的 主體或者是政策影響的客體都將參與到改革當(dāng)中， 成為改革過程中的利益相關(guān)群體。從協(xié)同合作的視 角來講，推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革就 要形成利益相關(guān)者之間良好的互動(dòng)關(guān)系，妥善處理 利益沖突，解決在改革過程中遇到的突出問題。在改 革中，不同群體的責(zé)任與作用也各不相同（見表1)。
二、臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革利益相 關(guān)群體間的關(guān)系
1.政府與高校的關(guān)系政府是高等教育的舉辦者，而高校是高等院校 教育的執(zhí)行者或落實(shí)者，高校在人才培養(yǎng)中要與政 府的教育方針、教育發(fā)展戰(zhàn)略及人才培養(yǎng)目標(biāo)保持一致。目前，各級(jí)政府對(duì)臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模 式改革的重視程度不給予試點(diǎn)高校的自主權(quán)也不 盡相同，這也形成政策執(zhí)行的地域差別。此外，培養(yǎng) 模式改革更多由省級(jí)行政部門具體管理執(zhí)行，中央政 府下?lián)芙?jīng)費(fèi)等也由省級(jí)行政部門撥付，因此部屬高 校有時(shí)難以享受到地方行政部門給予的政策支持。
2. 行業(yè)機(jī)構(gòu)與高校的關(guān)系臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)要和住院醫(yī)師規(guī) 范化培訓(xùn)并軌，這就需要行業(yè)的深度參與。醫(yī)療市場(chǎng) 的占領(lǐng)是靠掌握先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的優(yōu)秀人才來實(shí)現(xiàn) 的，因此，高水平的醫(yī)院離不開高水平的臨床醫(yī)師， 也需要臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生。對(duì)于行業(yè)中的醫(yī)院來 講，為了追求最大的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)院更希望直接吸納 能夠勝任醫(yī)療工作崗位的人才，而不想投入過多資 源開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，這就造成了人才使用 和培養(yǎng)脫節(jié)的問題。此外，醫(yī)療行業(yè)還影響著人才 的準(zhǔn)入政策，這既包括臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生在臨床 實(shí)踐一年后報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師的問題，也包括學(xué)術(shù)型臨 床醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)準(zhǔn)入的問題。
3. 附屬醫(yī)院與高校的關(guān)系附屬醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校存在著相互依存的關(guān)系， 附屬醫(yī)院的發(fā)展能為醫(yī)學(xué)院校提供更好的臨床實(shí)踐 條件和師資條件，可以安排更多的專業(yè)學(xué)位研究生 完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。與之對(duì)應(yīng)的是，附屬 醫(yī)院要提高醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)綜合實(shí)力，必須依靠 大學(xué)的科研優(yōu)勢(shì)，大力進(jìn)行學(xué)科建設(shè)[1]。但是，一部 分高校對(duì)附屬醫(yī)院教學(xué)管理缺乏相應(yīng)的約束力，附 屬醫(yī)院對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生的監(jiān)督和培訓(xùn)工作不夠重 視，不能嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校制定的培養(yǎng)方案，直接影響了 培養(yǎng)質(zhì)量[2]。
4. 培養(yǎng)院校、附屬醫(yī)院同指導(dǎo)教師間的關(guān)系臨床教師肩負(fù)著醫(yī)療與育人的雙重職能，他們既是醫(yī)院的臨床醫(yī)生也是高校臨床學(xué)科的科研工作 者，還是學(xué)生的指導(dǎo)教師，具有三重身份。一方面，高 校和醫(yī)院在職稱晉升和評(píng)定的過程中，更加看重科 研項(xiàng)目數(shù)量和科研成果，導(dǎo)致導(dǎo)師更加注重科研和 學(xué)術(shù)人才的培養(yǎng)，忽視專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)工作。另 一方面，高校和附屬醫(yī)院在績(jī)效考評(píng)等方面對(duì)導(dǎo)師 的臨床教學(xué)工作量和質(zhì)量缺乏有效評(píng)估和監(jiān)督，專 業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師的工作沒有得到應(yīng)有的認(rèn)可，影響了臨床導(dǎo)師的帶教積極性和帶教質(zhì)量[3]。
5. 導(dǎo)師與學(xué)生的關(guān)系①部分導(dǎo)師對(duì)專業(yè)學(xué)位的認(rèn)識(shí)不夠清晰的現(xiàn)象 依然存在，他們往往要求臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生要完 全投入到科研工作中[4]。②醫(yī)療與教學(xué)相比，醫(yī)療活 動(dòng)帶來的經(jīng)濟(jì)利益更豐厚，導(dǎo)師難免出現(xiàn)“重醫(yī)輕 教”的現(xiàn)象。③由于學(xué)生要參加各科的臨床輪轉(zhuǎn)，導(dǎo) 師直接指導(dǎo)的時(shí)間較少，研究生為自己分擔(dān)臨床工 作及科研任務(wù)的時(shí)間和力量有限，導(dǎo)師帶教積極性 不足[5]。④雖然學(xué)生在研究生教育過程中愿意接受 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以提高臨床診療水平并獲得行 業(yè)的資格，但是，研究生在學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐以及學(xué)位 論文工作中更多是處于從屬地位，多數(shù)情況下要服 從導(dǎo)師的安排。
三、臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革存在的 問題和矛盾
1.多重管理，部門間的關(guān)系不易協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)教育是教育和衛(wèi)生系統(tǒng)之下的一個(gè)子系 統(tǒng)，從管理體制上來講，高校隸屬于教育系統(tǒng)，附屬 醫(yī)院及基層實(shí)踐基地則隸屬于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。住院 醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、行業(yè)準(zhǔn)入等政策由衛(wèi)生行政部門 負(fù)責(zé)，而涉及到高校管理以及學(xué)位制度改革等由教 育部門負(fù)責(zé)。具體到學(xué)校層面上講，研究生教育由研 究生院管理，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)歸口于繼續(xù)醫(yī)學(xué) 教育處管理，長(zhǎng)學(xué)制學(xué)生屬于教務(wù)處管理氣在醫(yī)院 層面，臨床訓(xùn)練和輪轉(zhuǎn)考核由附屬醫(yī)院的教學(xué)科負(fù) 責(zé),具體實(shí)施則必須落實(shí)到各相關(guān)科室[4]。臨床醫(yī)學(xué) 碩士研究生培養(yǎng)模式改革勢(shì)必涉及多重管理體制， 牽扯的部門廣，難免涉及各部門之間溝通與協(xié)調(diào)的 問題。
2. 投入不足與籌資困難臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革的順利開展 離不開資金、教學(xué)設(shè)施和學(xué)生宿舍等教育資源，而這 些取決于教育經(jīng)費(fèi)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的投入。 在教育經(jīng)費(fèi)投入方面，政府對(duì)醫(yī)學(xué)教育的投入不斷 加大，臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生生均撥款達(dá)到了 2.4萬 元/年。但支出涉及到學(xué)生生活補(bǔ)助、獎(jiǎng)助學(xué)金、教師 帶教費(fèi)用、軟硬件設(shè)施使用費(fèi)用、水電費(fèi)等，撥款總 量仍然不足。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)投入方面， 各地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)籌資渠道不盡相同，一些地 區(qū)以醫(yī)院自籌經(jīng)費(fèi)為主，部分地區(qū)以政府資助為主[7]。 總體上講，住院醫(yī)師培訓(xùn)缺乏經(jīng)費(fèi)支持，難以突破資 金瓶頸。由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)缺乏有效的經(jīng)費(fèi) 保證,因此這項(xiàng)工作基本上以行政分配工作的形式 進(jìn)行,醫(yī)院、培訓(xùn)基地及帶教老師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓(xùn)缺乏積極性,影響了培訓(xùn)的穩(wěn)定性、可持續(xù)性'3. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與學(xué)科建設(shè)導(dǎo) 向之間的矛盾臨床學(xué)科水平包括臨床診療水平和臨床科研水 平兩部分，但是，研究型大學(xué)具有典型學(xué)術(shù)性、研究 性和學(xué)科性特征' 因而更重視科研水平，加上現(xiàn)有 的學(xué)科評(píng)價(jià)主要是看重學(xué)校及醫(yī)院承擔(dān)的課題項(xiàng) 目、科研成果、發(fā)表高質(zhì)量論文的數(shù)量，這種導(dǎo)向無 疑使高校和醫(yī)院產(chǎn)生了重科研、輕臨床的現(xiàn)象?。臨 床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生無論是在培養(yǎng)模式上還是在 學(xué)位授予上，形成了以研究成果為導(dǎo)向、趨同于學(xué)術(shù) 型學(xué)位研究生的趨勢(shì)。但是，另一方面，臨床醫(yī)學(xué)碩 士研究生培養(yǎng)模式改革也不意味著徹底取消專業(yè)學(xué) 位研究生的科研訓(xùn)練，而是將原來的臨床基礎(chǔ)性研 究轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合臨床應(yīng)用，從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，并 將之轉(zhuǎn)化為可探尋的科學(xué)問題，在臨床實(shí)踐中尋找 科學(xué)證據(jù)，其研究成果可運(yùn)用于醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐中。 隨著臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革工作的開 展，如何將專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)和學(xué)科建設(shè)有 機(jī)結(jié)合，如何處理專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐和科學(xué) 研究的關(guān)系，是擺在高校面前的重大課題。
4. 統(tǒng)一的人才臨床能力培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和政策執(zhí)行之 間的矛盾目前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委正在制定的《住院醫(yī)師規(guī) 范化培養(yǎng)要求》對(duì)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)作了明確規(guī)定。各省 級(jí)衛(wèi)生行政部門也在著手制定適合本地實(shí)際情況的 住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。但是，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育地域 間、校際間差異依然存在。不同地區(qū)、不同高校在醫(yī) 療教學(xué)資源等方面存在很大差異，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)碩士 研究生教育改革的重視程度和實(shí)施力度也不同。同 樣的原因，各單位在執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn) 上必定也有差異，這些差異的存在將直接影響臨床 醫(yī)學(xué)碩士研究生實(shí)踐能力的培養(yǎng)質(zhì)量。培養(yǎng)能力強(qiáng)、 教學(xué)水平高的院校必定要在本地的住院醫(yī)師規(guī)范化 培養(yǎng)要求的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化，提高標(biāo)準(zhǔn)。這就要求 省級(jí)行政部門給予高水平的醫(yī)學(xué)院校更大的自主 權(quán)，而對(duì)一般高校則要求嚴(yán)格執(zhí)行《住院醫(yī)師規(guī)范化 培養(yǎng)要求》。
5.培養(yǎng)數(shù)量與培養(yǎng)質(zhì)量的矛盾2001-2011年，我國(guó)醫(yī)學(xué)本科生招生從9.8萬 人增至21.7萬人，同期，“211工程”院校臨床醫(yī)學(xué)專 業(yè)平均招生人數(shù)呈下降趨勢(shì)，非“211工程”院校招 生人數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)。普通院校過度擴(kuò)招但基礎(chǔ) 教學(xué)設(shè)施、師資隊(duì)伍和教學(xué)基地建設(shè)等未能同步跟 上，生均教育資源大幅度下降，教學(xué)質(zhì)量滑坡嚴(yán)重[11]。 在高等教育大眾化以及醫(yī)學(xué)教育精英化的背景下， 短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)渠道的學(xué)生 快速增加，這對(duì)培養(yǎng)院校尤其是非“211工程”院校 的師資、臨床床位等培養(yǎng)條件提出了更高的要求。目 前，培養(yǎng)院校的直屬醫(yī)院大部分為三級(jí)以上醫(yī)療機(jī) 構(gòu)，而非直屬醫(yī)院的床位數(shù)、科室設(shè)置、臨床帶教師 資水平以及教學(xué)管理水平較直屬醫(yī)院有一定差距。 這些軟硬件條件和培養(yǎng)能力在一定程度上決定了臨 床醫(yī)學(xué)碩士研究生的招生數(shù)量和培養(yǎng)質(zhì)量。
四、臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革的路徑.
1.明晰宏觀層面各利益相關(guān)方責(zé)任，穩(wěn)步推進(jìn) 培養(yǎng)模式改革中央政府在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式 改革過程中發(fā)揮著主要的宏觀調(diào)控職能，希望教育、 衛(wèi)生及相關(guān)行政部門要進(jìn)一步加強(qiáng)合作，進(jìn)一步加 強(qiáng)與財(cái)政及人事部門的溝通協(xié)調(diào)，完善規(guī)范化培養(yǎng) 制度。行業(yè)部門則要積極調(diào)整行業(yè)準(zhǔn)入制度，完善人 事改革制度，完善投入保障機(jī)制。地方教育、衛(wèi)生行 政部門要加強(qiáng)合作，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，共同研 究推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革的政策措 施，給高校更大的自主權(quán)，幫助高校解決重點(diǎn)難點(diǎn)問 題，為臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革營(yíng)造良好 的政策環(huán)境與改革條件。在投入方面，也要明確各方 責(zé)任，在醫(yī)學(xué)教育投入嚴(yán)重不足的情況下，應(yīng)強(qiáng)調(diào)政 府在醫(yī)學(xué)教育投入中的主體地位，教育、衛(wèi)生行政主 管部門要整合資源，共同加大對(duì)臨床醫(yī)學(xué)碩士研究 生培養(yǎng)模式改革的投入。此外，根據(jù)成本分擔(dān)理論， 附屬醫(yī)院或?qū)嵺`基地、參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的 碩士研究生本著誰受益誰付費(fèi)的原則，承擔(dān)一定額 度的規(guī)范化培訓(xùn)費(fèi)用。
2. 統(tǒng)籌醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院在科學(xué)研究、服 務(wù)社會(huì)和培養(yǎng)人才方面的職能醫(yī)學(xué)院校要充分認(rèn)識(shí)臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生教育 改革的重要性、緊迫性,扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)改革試點(diǎn)工 作，理順科學(xué)研究、服務(wù)社會(huì)和培養(yǎng)人才的關(guān)系。高 等醫(yī)學(xué)院校要高度重視附屬醫(yī)院的發(fā)展，把附屬醫(yī) 院的教學(xué)納入臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)的整體規(guī) 劃，完善學(xué)校與附屬醫(yī)院之間的管理體制和運(yùn)行機(jī) 制，明確醫(yī)院的發(fā)展根本在于提高臨床診療水平，為 人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué) 位研究生的實(shí)踐能力是人才培養(yǎng)過程中的核心要 素，因此醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院要嚴(yán)格落實(shí)培養(yǎng)方案， 完善培養(yǎng)過程和質(zhì)量監(jiān)督體系，保證培養(yǎng)質(zhì)量。
3. 統(tǒng)籌各利益相關(guān)方的利益訴求，徹底實(shí)現(xiàn)臨 床醫(yī)學(xué)碩士研究生分類培養(yǎng)醫(yī)學(xué)院校需要開展科學(xué)研究和為行業(yè)培養(yǎng)醫(yī)學(xué) 人才，附屬醫(yī)院需要學(xué)科發(fā)展和提高臨床診療水平， 導(dǎo)師需要進(jìn)行科學(xué)研究，以滿足自己學(xué)術(shù)發(fā)展的需 要。這些都需進(jìn)一步實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生分類 培養(yǎng)制度。為此，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo) 是培養(yǎng)學(xué)術(shù)研究人才，滿足高校及附屬醫(yī)院科研以 及學(xué)科發(fā)展的需要，滿足導(dǎo)師學(xué)術(shù)研究的需要。臨床 醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)則以實(shí)際應(yīng)用為導(dǎo) 向，以職業(yè)需求為目標(biāo)，在培養(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)置、教學(xué) 理念、培養(yǎng)模式、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和師資隊(duì)伍建設(shè)等方面突 出實(shí)踐性、應(yīng)用性的特色，滿足學(xué)校服務(wù)社會(huì)的需 要，滿足醫(yī)療行業(yè)對(duì)人才的需要。