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社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:社會(huì)問(wèn)責(zé)機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理社會(huì)問(wèn)責(zé)機(jī)制

在社會(huì)問(wèn)責(zé)建設(shè)的初始階段，一般會(huì)偏好采取左邊的問(wèn)責(zé)機(jī)制，改革者們更傾向于對(duì)破壞規(guī)則的行政官員進(jìn)行懲罰，參與者的范圍被限于一小部分“行為良好”的社會(huì)行為體，問(wèn)責(zé)的制度化水平較低，參與實(shí)踐往往是以外部的磋商和研討方式進(jìn)行。在社會(huì)問(wèn)責(zé)建設(shè)中，主要的挑戰(zhàn)來(lái)來(lái)自如何在每個(gè)維度的兩極連線中找到適宜的平衡點(diǎn)。社會(huì)問(wèn)責(zé)建設(shè)的目標(biāo)是在一個(gè)特殊的地區(qū)構(gòu)建一個(gè)較好平衡的、全面的“問(wèn)責(zé)體系”。在這個(gè)過(guò)程中，即使單獨(dú)是問(wèn)責(zé)機(jī)制中的要素選擇各不相同，一種問(wèn)責(zé)機(jī)制落在了一個(gè)極點(diǎn)上，另外一種問(wèn)責(zé)機(jī)制落在了相反的極點(diǎn)上，它們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^(guò)相互之間的平衡作用來(lái)彌補(bǔ)彼此的不足。

1.激勵(lì)方式：懲罰機(jī)制與獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。懲罰與問(wèn)責(zé)聯(lián)系緊密，是問(wèn)責(zé)至關(guān)重要的要素。從醫(yī)療保險(xiǎn)制度化管理的角度來(lái)看，懲罰機(jī)制會(huì)產(chǎn)生積極有效的作用，而從醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效管理的角度來(lái)說(shuō)，懲罰機(jī)制則會(huì)產(chǎn)生相反的作用。與懲罰機(jī)制相反的是激勵(lì)機(jī)制。在懲罰機(jī)制和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制之間，社會(huì)問(wèn)責(zé)通常被認(rèn)為是傾向于選擇前者的，這是因?yàn)槲覀冊(cè)谟^念上已經(jīng)習(xí)慣將社會(huì)動(dòng)員與憤怒和抗議聯(lián)系在一起，與挑戰(zhàn)政府的社會(huì)運(yùn)動(dòng)聯(lián)系在一起，與要求對(duì)那些瀆職和濫用決策權(quán)的政府官員進(jìn)行懲罰的活動(dòng)聯(lián)系在一起。但是，社會(huì)問(wèn)責(zé)還有它有效的一面，即在公民社會(huì)和政府之間構(gòu)建伙伴關(guān)系。這種“政府—社會(huì)協(xié)同作用”的活動(dòng)方式，不僅使政府和公民雙方受益，也使得公民社會(huì)活動(dòng)更富有成效（Ackerman，2004b）。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中需要建立包括懲罰和獎(jiǎng)勵(lì)兩方面的“問(wèn)責(zé)體系”，懲罰要求醫(yī)療保險(xiǎn)管理者不得逾越法規(guī)的界限，獎(jiǎng)勵(lì)促使醫(yī)療保險(xiǎn)管理者能盡其所能地提高工作績(jī)效，只有這樣，這樣的“問(wèn)責(zé)體系”才能產(chǎn)生最好的激勵(lì)作用。

2.問(wèn)責(zé)內(nèi)容：遵循制度機(jī)制或績(jī)效導(dǎo)向機(jī)制。依靠制度規(guī)則進(jìn)行管理的公共管理一般被稱為“傳統(tǒng)公共管理”，強(qiáng)調(diào)在韋伯的理性行為和層級(jí)指揮鏈條的基礎(chǔ)上構(gòu)建管理框架。在傳統(tǒng)公共管理背景下所進(jìn)行的傳統(tǒng)問(wèn)責(zé)的創(chuàng)新，一般是由政府直接主導(dǎo)，但是，社會(huì)在其過(guò)程中仍能發(fā)揮重要的作用。公共管理存在的另外一種管理機(jī)制強(qiáng)調(diào)有效的管理績(jī)效，這就是“新公共管理”的核心內(nèi)容。新公共管理認(rèn)為嚴(yán)格的過(guò)程導(dǎo)向評(píng)估管理方法會(huì)延緩政府的行政行為，窒息創(chuàng)新。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理主要依靠傳統(tǒng)公共管理方法進(jìn)行管理，強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)的韋伯式的行政管理層級(jí)模式，社會(huì)公民參與管理有限。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理績(jī)效評(píng)估或服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估中，我們的公民參與扮演著重要的角色，是影響醫(yī)療保險(xiǎn)管理績(jī)效的重要原因之一。當(dāng)然，醫(yī)療保險(xiǎn)管理專注于績(jī)效也會(huì)產(chǎn)生問(wèn)題，行政自由裁量權(quán)允許行政官僚專注于績(jī)效并研究新的辦法去解決問(wèn)題，這樣也許會(huì)為他們?yōu)E用職權(quán)提供另外的空間。在“制度問(wèn)責(zé)”或“法律問(wèn)責(zé)”與“績(jī)效問(wèn)責(zé)”之間存在一個(gè)如何平衡的問(wèn)題，這就是羅伯特.貝恩所歸納的“問(wèn)責(zé)困境”現(xiàn)象。社會(huì)問(wèn)責(zé)的介入有助于解決“問(wèn)責(zé)困境”的問(wèn)題，在“制度問(wèn)責(zé)”與“績(jī)效問(wèn)責(zé)”之間取得平衡，這是因?yàn)楣裆鐣?huì)對(duì)政府在這兩個(gè)方面的表現(xiàn)都密切關(guān)注，會(huì)同時(shí)監(jiān)督政府行政程序和行政績(jī)效兩個(gè)方面的執(zhí)行情況（世界銀行專家組，2007）。

3.制度化水平：低級(jí)與高級(jí)。在一個(gè)國(guó)家，社會(huì)問(wèn)責(zé)的制度化建設(shè)有三個(gè)層級(jí)：一是社會(huì)問(wèn)責(zé)的參與機(jī)制能夠納入政府部門的戰(zhàn)略計(jì)劃中，通過(guò)制度和行政程序，要求“基層行政官員”與社會(huì)行為體進(jìn)行協(xié)商溝通；二是建立專門的政府機(jī)構(gòu)，其任務(wù)是確保公民對(duì)行政事務(wù)和行政行為的參與，并且成為政府部門和公民之間連接的協(xié)調(diào)者；三是對(duì)社會(huì)問(wèn)責(zé)的參與機(jī)制進(jìn)行立法，要求政府及其部門在公共政策決策及執(zhí)行過(guò)程中接受社會(huì)問(wèn)責(zé)。我國(guó)沒(méi)有建立《中華人民共和國(guó)行政程序法》，社會(huì)問(wèn)責(zé)的參與機(jī)制的制度化水平處于較低層次的狀態(tài)。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中遵循《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會(huì)代表、專家等組成的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，掌握、分析社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)工作提出咨詢意見和建議，實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。

4.參與深度：外部與內(nèi)部。從總體上看，大多數(shù)植根于公民參與的社會(huì)問(wèn)責(zé)除了處于較低的制度化水平之外，在參與深度上也處于“低淺層次”狀態(tài)或者可以說(shuō)是太“外在化”?！皡⑴c深度”常常會(huì)與“制度化水平”聯(lián)系在一起，社會(huì)行為體對(duì)政府核心事務(wù)參與得越深，他們的參與方式與參與過(guò)程被制度化的機(jī)會(huì)就越大。醫(yī)療保險(xiǎn)管理的監(jiān)督可分為兩類：一是以社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)為主進(jìn)行監(jiān)督；二是成立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)進(jìn)行監(jiān)督。后者如廣州新醫(yī)保條例中明確規(guī)定，將設(shè)立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公眾咨詢監(jiān)督委員會(huì)通過(guò)聽取報(bào)告、檢查資料、聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)等方式對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督。這樣就實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)管理社會(huì)問(wèn)責(zé)的參與深度從外部逐漸向內(nèi)部過(guò)渡，但是這一效果不是十分明顯，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)的作用沒(méi)有真正發(fā)揮出來(lái)。

5.參與者范圍：社會(huì)精英與廣泛覆蓋。傳統(tǒng)的參與問(wèn)責(zé)機(jī)制存在一種現(xiàn)象，即參與者有限，只有“行為良好”的非政府組織、中產(chǎn)階級(jí)的職業(yè)化階層和中間派的政治人物才能參加問(wèn)責(zé)活動(dòng)。對(duì)社會(huì)根基廣泛的草根階層、沒(méi)有受過(guò)良好教育的公民和左翼政治人物參與到問(wèn)責(zé)活動(dòng)中去進(jìn)行排斥。在社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)中組成人員為用人單位代表、參保人員代表，以及工會(huì)代表、專家等。在地方實(shí)踐中，以廣東省為例，監(jiān)委會(huì)由同級(jí)人民政府及其有關(guān)職能部門代表、工會(huì)代表、用人單位代表、參保人員代表、行業(yè)專家代表、學(xué)術(shù)專家代表以及人大代表、政協(xié)委員等組成，參與范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。另外廣東市“醫(yī)保公咨委”11人名單中，除市醫(yī)保局局長(zhǎng)張秋紅外，其余10名成員均為企業(yè)或行業(yè)協(xié)會(huì)代表。但是，可以發(fā)現(xiàn)這種參與監(jiān)督其實(shí)仍然是以政府導(dǎo)向?yàn)橹鞯男》秶纳鐣?huì)精英參與式方式，對(duì)其他的社會(huì)組織、公民個(gè)人、媒體、利益團(tuán)體等有所排斥。

6.問(wèn)責(zé)的政府部門：行政部門、司法部門與立法部門。社會(huì)問(wèn)責(zé)機(jī)制經(jīng)常是直接指向行政部門。盡管行政部門的工作改進(jìn)是一個(gè)重要的問(wèn)題，但是，司法部門也具有同樣的重要性，而且司法部門更難以介入進(jìn)去。同時(shí)，立法部門是社會(huì)問(wèn)責(zé)有待開采的“金礦”?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理監(jiān)督也不例外，是行政部門監(jiān)督、行政部門問(wèn)責(zé)，司法部門和立法部門沒(méi)有起到作用。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理社會(huì)問(wèn)責(zé)體系

從醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)踐來(lái)看，遵循依然是左邊的問(wèn)責(zé)機(jī)制，激勵(lì)方式采取懲罰的機(jī)制、問(wèn)責(zé)內(nèi)容主要遵循傳統(tǒng)的制度機(jī)制、制度化水平逐漸在提高、參與深度逐步向內(nèi)部過(guò)度、參與者范圍主要是社會(huì)精英、問(wèn)責(zé)的政府部門主要的行政部門。盡管我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)》明確規(guī)定了社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)的組成人員、工作職責(zé)，同時(shí)也對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任進(jìn)行了劃分，但是，社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)的作用沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)，對(duì)我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)的監(jiān)督力度不夠，遠(yuǎn)弱于內(nèi)部行政監(jiān)督。主要原因，一是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任規(guī)避?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定其定期義務(wù)向監(jiān)督委員會(huì)就社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行說(shuō)明并證明其正當(dāng)性，但我們的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只進(jìn)行年終總結(jié)報(bào)告，由分管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行簡(jiǎn)單的、PPT式的規(guī)避責(zé)任報(bào)告，與會(huì)監(jiān)督委員會(huì)成員沒(méi)有具體的文件數(shù)據(jù)，無(wú)法進(jìn)行監(jiān)督問(wèn)責(zé)。二是監(jiān)督人員的專業(yè)化水平。監(jiān)督委員會(huì)成員來(lái)自各行各業(yè)，水平參差不齊，專業(yè)化程度分散，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)、報(bào)告、流程等理解不透（無(wú)法識(shí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的真假數(shù)據(jù)），難免發(fā)生錯(cuò)誤監(jiān)督。從社會(huì)精英的角度來(lái)看，需要設(shè)置專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理監(jiān)督委員會(huì)來(lái)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行責(zé)任管理，制定詳細(xì)的監(jiān)督責(zé)任，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不作為行為和結(jié)果進(jìn)行問(wèn)責(zé)。從廣泛覆蓋的角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的專業(yè)性決定了廣泛監(jiān)督的盲目性和脆弱性，廣泛監(jiān)督很容易產(chǎn)生片面性，追求社會(huì)轟動(dòng)效應(yīng)，斷章取義，無(wú)法進(jìn)行正確的監(jiān)督，但是其本身的強(qiáng)有力的監(jiān)督作用是值得提倡的。所以，理應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)或社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)的專業(yè)化水平，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行有效的監(jiān)督。對(duì)績(jī)效導(dǎo)向機(jī)制的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)問(wèn)責(zé)機(jī)制建設(shè)，主要集中于基金收支平衡和國(guó)民健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)上：一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用具有即時(shí)性，是一種以現(xiàn)收現(xiàn)付為基礎(chǔ)的預(yù)算管理模式，未來(lái)的醫(yī)保方向是實(shí)現(xiàn)更高水平的全面保障。因此，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯适沁_(dá)到這一目標(biāo)的有效方式。二是醫(yī)療保障的最終目標(biāo)是健康，是建立國(guó)民健康保險(xiǎn)，“三保合一”后醫(yī)保管理者需要對(duì)健康結(jié)果負(fù)責(zé)。我國(guó)的國(guó)民健康與世界發(fā)達(dá)國(guó)家有巨大差距，國(guó)內(nèi)不同地區(qū)之間的差距也比較明顯，國(guó)民健康指標(biāo)的改善遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，不能滿足公眾日益增長(zhǎng)的健康要求。

三、結(jié)論

我們的研究分析表明，在“激勵(lì)方式、問(wèn)責(zé)內(nèi)容、制度化水平、參與深度、參與者范圍、問(wèn)責(zé)的政府部門”六個(gè)維度上我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中社會(huì)問(wèn)責(zé)關(guān)系出現(xiàn)了變化。社會(huì)問(wèn)責(zé)的激勵(lì)方式主要采取懲罰的機(jī)制，問(wèn)責(zé)的內(nèi)容主要遵循傳統(tǒng)的制度機(jī)制，制度化水平在逐漸提高，參與深度也逐步向內(nèi)部過(guò)度，參與者的范圍主要是社會(huì)精英，問(wèn)責(zé)的政府部門主要的行政部門。從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)踐來(lái)看，目前能真正能起到作用是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，主要是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡和國(guó)民健康目標(biāo)的監(jiān)督，但是這種作用有限。外部的廣泛的參與者，諸如媒體、網(wǎng)民、居民、相關(guān)利用者等由于專業(yè)背景、直接參與等限制，對(duì)事前的監(jiān)督作用不大，對(duì)事后的監(jiān)督效果比較明顯。在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理社會(huì)問(wèn)責(zé)體系構(gòu)建中，社會(huì)問(wèn)責(zé)體系建設(shè)處于初級(jí)階段，分布于兩極連線的左側(cè)，理應(yīng)逐步向右側(cè)過(guò)度，最終在中線附近找到一個(gè)平衡點(diǎn)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)管理社會(huì)問(wèn)責(zé)的終極目標(biāo)是在六個(gè)維度的兩極之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)，這個(gè)平衡點(diǎn)是“問(wèn)責(zé)體系”得以系統(tǒng)構(gòu)建和準(zhǔn)確發(fā)揮的基礎(chǔ)。

作者：張忠朝單位：中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:道德風(fēng)險(xiǎn)防范下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)

(一)過(guò)度檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間存在著信息不對(duì)稱，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，醫(yī)生很可能利用這種信息不對(duì)稱誘導(dǎo)患者接受過(guò)度檢查，即安排患者做一些不必要的檢查，患者由于對(duì)該檢查必要性不了解，只能被迫接受。如果醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入和患者檢查費(fèi)用掛鉤，醫(yī)生誘導(dǎo)患者高消費(fèi)的動(dòng)機(jī)會(huì)更加強(qiáng)烈。這種不合理的醫(yī)療供給與患者的醫(yī)療需求不匹配，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，更令寶貴的醫(yī)療資源成為一些醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人謀取利益的手段。

(二)過(guò)度用藥以藥養(yǎng)醫(yī)政策雖然一直被抨擊，也受到一定的抑制，但仍然難以徹底改變。藥品名目繁多，成本低而售價(jià)高，成為一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生謀取自身利益的工具。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，存在著不因病施藥，而是開貴藥、多開藥的方式獲取利益，例如在療效相似的藥品中，醫(yī)生更傾向于開價(jià)格更高的藥或者是進(jìn)口藥，甚至給患者開一些不是很必要、可用可不用的藥品，這類行為不僅損害患者利益，加大患者經(jīng)濟(jì)壓力，更造成資源的浪費(fèi)。

二、控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的建議

(一)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督審查機(jī)制要防范醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。這就需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門進(jìn)行改革。目前我國(guó)主要由社會(huì)保障機(jī)關(guān)、或者是衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只是作為第三方支付者參與進(jìn)來(lái)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒(méi)有管理權(quán)，監(jiān)督作用十分有限。社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)以及衛(wèi)生部門工作質(zhì)量不高，嚴(yán)重影響對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，針對(duì)這種現(xiàn)狀，可以賦予醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一定的管理權(quán)，令其有、有能力、有渠道對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行更好的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也應(yīng)該定期派有專業(yè)知識(shí)的人進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面系統(tǒng)的調(diào)查，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行考評(píng)，從而更好的規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)。監(jiān)督體系中另一個(gè)不可或缺的環(huán)節(jié)就是輿論監(jiān)督，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該采取開放的態(tài)度，為群眾輿論監(jiān)督提供平臺(tái)和渠道，從而更好的構(gòu)筑醫(yī)療保險(xiǎn)的誠(chéng)信環(huán)境?；颊咭约叭罕娨岣咦陨砭S權(quán)意識(shí)，積極參與對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)找有關(guān)部門或單位進(jìn)行處理。

(二)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制一方面需要加強(qiáng)醫(yī)療道德教育的正面宣傳，另一方面要建立獎(jiǎng)懲分明的激勵(lì)政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要鼓勵(lì)、督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行道德學(xué)習(xí)，將出色的醫(yī)療工作者作為榜樣，進(jìn)行正面的引導(dǎo)，對(duì)醫(yī)德高尚的醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行表彰好獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)，對(duì)不能嚴(yán)格遵守醫(yī)德守則的醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行批評(píng)教育，對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德的醫(yī)護(hù)人員更要給予處分。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可以積極參與激勵(lì)機(jī)制的激勵(lì)，例如，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一個(gè)激勵(lì)基金，定期將被保險(xiǎn)人在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用與其他同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行比較，在其他條件類似的前提下，如果該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用低于一定水平，則可以支付激勵(lì)基金，如果高于一定指標(biāo)，則收回或倒扣激勵(lì)基金。從而激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加積極主動(dòng)的降低自身醫(yī)療費(fèi)用，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可以獲得一個(gè)更好的監(jiān)督渠道，配合建立起有效的監(jiān)督機(jī)制。

(三)建立醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制加強(qiáng)監(jiān)督和激勵(lì)只是輔助手段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的自律才是關(guān)鍵。建立有效的市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制，可以督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生加強(qiáng)自身行為約束，進(jìn)而更好的防范道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的聲譽(yù)可以由衛(wèi)生部門等醫(yī)療行政機(jī)關(guān)進(jìn)行評(píng)定，更要接受社會(huì)各界特別是患者的評(píng)定和監(jiān)督。這要求有專門的調(diào)查機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，獲得一手資料，還需要有專業(yè)、有效的指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)方法對(duì)獲得的一首資料進(jìn)行處理，最終形成客觀公正的評(píng)定結(jié)果，在此基礎(chǔ)上形成的聲譽(yù)機(jī)制才能加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的自律性，督促其對(duì)自身行為進(jìn)行制約。

(四)避免以藥養(yǎng)醫(yī)要徹底規(guī)避以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，有關(guān)部門必須對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行改革，對(duì)醫(yī)療藥品生產(chǎn)商的生產(chǎn)結(jié)構(gòu)進(jìn)行改革，在藥品收購(gòu)環(huán)節(jié)采用招標(biāo)方式，提高公開透明度，避免因醫(yī)生收取回扣導(dǎo)致的藥品價(jià)格畸高的行為。也可以采取醫(yī)藥分離的方式，斬?cái)嘁运庰B(yǎng)醫(yī)的渠道。即令醫(yī)生只有處方權(quán)，醫(yī)生只提供醫(yī)療服務(wù)，除了急救急需藥品，均不直接向患者出售，患者通過(guò)處方單在藥店購(gòu)買。這種方式下，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品收益分離，可以遏制過(guò)度開藥的現(xiàn)象。

三、總結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題亟需解決，我們?nèi)鐣?huì)都應(yīng)該積極參與，共同建立起有效的激勵(lì)、監(jiān)督機(jī)制，在全社會(huì)構(gòu)筑其誠(chéng)信體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制和防范，保障我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康有序。

作者：劉曉霞單位：同煤集團(tuán)四臺(tái)礦社保科

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療欺詐探討論文

摘要：防范醫(yī)療欺詐問(wèn)題，是研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要課題之一。本文總結(jié)了承德市近兩年來(lái)查處醫(yī)療欺詐行為的情況，結(jié)合實(shí)際提出了防范對(duì)策。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療欺詐

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐步擴(kuò)大，參保人員結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，尤其是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動(dòng)性大，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金在醫(yī)療領(lǐng)域面臨欺詐的風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越大。防范醫(yī)療欺詐問(wèn)題，是研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要課題之一。本文總結(jié)了承德市近兩年來(lái)查處醫(yī)療欺詐行為的情況，并結(jié)合實(shí)際提出了相應(yīng)的防范對(duì)策。

一、承德市查處醫(yī)療欺詐行為的基本情況

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理法規(guī)和政策，采用虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為。

承德市近兩年來(lái)共查處了15起嚴(yán)重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬(wàn)元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據(jù)3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據(jù)1例；偽造病歷等相關(guān)材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

從查處情況來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療欺詐行為存在以下特點(diǎn)：一是實(shí)施欺詐的行為人較為復(fù)雜，既有參保人，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員共同合謀欺詐，以達(dá)到非法獲利的目的。在欺詐過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的作用十分明顯，即使參保個(gè)人想實(shí)施欺詐，往往也要得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的支持、縱容和配合。二是欺詐種類繁多。從參保個(gè)人來(lái)看，使用的方式主要有：冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡就醫(yī)；異地就醫(yī)人員偽造或虛開醫(yī)療票據(jù)回來(lái)報(bào)銷；“掛床”住院就醫(yī)；要求醫(yī)院開具本人不必要的診療項(xiàng)目或藥品，由他人代作或代用等。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，使用的方式主要有：偽造、變?cè)煲约疤峁┨摷俨v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)；使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付應(yīng)由參保人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，較為嚴(yán)重的是將非醫(yī)保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）改為醫(yī)保支付病種；向參保人提供不必要的或過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。三是對(duì)異地醫(yī)療欺詐調(diào)查的成本高、取證難。根據(jù)承德市對(duì)異地就醫(yī)檢查的情況，外地檢查每人每天的成本平均在300元左右（含各種交通費(fèi)），受經(jīng)費(fèi)情況限制，一年也難以組織幾次檢查；在檢查中，獲得外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切配合也較為困難。尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報(bào)銷單據(jù)明顯存在疑問(wèn)，也無(wú)法進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。四是對(duì)欺詐行為的處理困難。一種情況是無(wú)法處理，往往一個(gè)城市中存在1～2家處于壟斷地位的大醫(yī)院，對(duì)其處理涉及到方方面面的關(guān)系，很難觸及到其根本利益。另一種情況是無(wú)權(quán)處理，對(duì)外地違規(guī)醫(yī)院缺乏地區(qū)間的協(xié)查合作機(jī)制，只能對(duì)實(shí)施欺詐的參保人簡(jiǎn)單拒付了事，對(duì)違規(guī)醫(yī)院無(wú)計(jì)可施，無(wú)疑助長(zhǎng)了一些醫(yī)院對(duì)異地患者的違規(guī)行為。

二、對(duì)醫(yī)療欺詐行為的防范對(duì)策

針對(duì)上述情況，筆者根據(jù)實(shí)際提出以下防范對(duì)策：

1.多措并舉，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身建設(shè)，適當(dāng)增加工作經(jīng)費(fèi)，保證反欺詐監(jiān)管的有效進(jìn)行；充實(shí)醫(yī)療專業(yè)人才，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高識(shí)別欺詐行為的能力；及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，提高工作效率，改進(jìn)監(jiān)管工作方式；加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，減少由于信息障礙導(dǎo)致的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重點(diǎn)專查和年終考評(píng)相結(jié)合的監(jiān)管機(jī)制，完善相關(guān)的各項(xiàng)管理規(guī)定；進(jìn)一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，量化各種管理指標(biāo)，如住院費(fèi)、床日費(fèi)、轉(zhuǎn)院率等，明確界定各種違規(guī)行為和處罰措施；積極探索新的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，改革現(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)辦法，對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)或復(fù)合方式付費(fèi)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束控機(jī)制。第三，加大懲罰力度。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反醫(yī)療欺詐責(zé)任制，當(dāng)出現(xiàn)欺詐行為時(shí)，要逐級(jí)追究責(zé)任。運(yùn)用有效的信息傳遞渠道，將必要的信息傳播給公眾，從而為實(shí)施社會(huì)懲罰和市場(chǎng)懲罰創(chuàng)造條件。對(duì)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)難以調(diào)查取證的案件，建立公安部門、檢察院介入的工作銜接機(jī)制和相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)配合工作的機(jī)制。

2.加強(qiáng)部門間合作，對(duì)醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管形成合力。對(duì)醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管，涉及到多個(gè)部門的綜合管理問(wèn)題，僅僅依靠醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是不夠的。同一欺詐行為，往往會(huì)違反多個(gè)部門的管理規(guī)定。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門密切配合，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，堅(jiān)決查處各種欺詐行為。要充分發(fā)揮各部門在各自領(lǐng)域的專家作用，提高整體反醫(yī)療詐騙能力，加大聯(lián)合處罰力度。3.建立醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐異地協(xié)查機(jī)制。加強(qiáng)地區(qū)間醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作，建立協(xié)查聯(lián)動(dòng)機(jī)制，是降低管理成本，提高反欺詐的有效手段。由于管理體制和客觀條件的限制，在全國(guó)范圍內(nèi)建立異地就醫(yī)協(xié)查制度目前還難以實(shí)現(xiàn)。但是，可以考慮首先在省級(jí)范圍內(nèi)建立異地就醫(yī)協(xié)查制度，統(tǒng)一管理規(guī)范和協(xié)調(diào)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)的異地就醫(yī)病人跟蹤管理。省級(jí)勞動(dòng)保障部門應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決一些實(shí)際問(wèn)題，還要將異地就醫(yī)協(xié)查執(zhí)行情況作為勞動(dòng)保障部門政績(jī)考核的一項(xiàng)重要內(nèi)容，增強(qiáng)各地協(xié)查的責(zé)任意識(shí)。

4.建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。充分發(fā)揮媒體和輿論的作用，采取多種形式宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，提高參保人員的責(zé)任感和法律意識(shí)。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)組織和個(gè)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行監(jiān)督。聘請(qǐng)社會(huì)特約監(jiān)督員，組織他們定期進(jìn)行明察暗訪，并及時(shí)將有關(guān)信息反饋到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理論文

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概述

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從設(shè)立到推廣，再到不斷深化，在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國(guó)醫(yī)療體系服務(wù)水平等方面取得顯著實(shí)績(jī)。然而毫不晦澀地說(shuō)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作在新時(shí)期以來(lái)逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者的身份由多個(gè)主體共同承擔(dān)，造成管理工作的過(guò)于復(fù)雜和人力、物力的嚴(yán)重浪費(fèi)。在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，扮演我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者角色的有關(guān)部門包含了民政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者數(shù)量過(guò)多，加之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰?yán)格劃分，所以，造成工作內(nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時(shí)送達(dá)。最后，傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的最大問(wèn)題是各個(gè)險(xiǎn)種之間為了爭(zhēng)奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的情況發(fā)生，并導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資源的分配不公和嚴(yán)重浪費(fèi)。

二、新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的有益嘗試

1.精簡(jiǎn)管理部門，實(shí)行權(quán)力集中的管理模式

為了避免由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理層過(guò)于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)信息不對(duì)稱，醫(yī)療保險(xiǎn)資源浪費(fèi)以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助等弊端的出現(xiàn)，新時(shí)期以來(lái)，我國(guó)改革了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，根據(jù)不同級(jí)別的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域，指定相應(yīng)級(jí)別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在險(xiǎn)種上也實(shí)現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及困難群體醫(yī)療救助是險(xiǎn)種合一工作中的絕對(duì)主體性部分。通過(guò)這種權(quán)力集中的方式，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的“瘦身”。強(qiáng)化了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的整體性和宏觀性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。

2.委托管理的管理模式

在進(jìn)行簡(jiǎn)化管理部門，實(shí)行權(quán)利集中的過(guò)程中，各級(jí)衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國(guó)醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門，其需要考慮我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營(yíng)收等情況有一個(gè)清晰的認(rèn)知和積極的促進(jìn)。但由于其同時(shí)肩負(fù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理重任，為了保障公民獲得切實(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，必須對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平進(jìn)行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的有效性，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)行了委托管理的新型管理模式，從當(dāng)前較為成功的試點(diǎn)地區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這種委托管理模式的實(shí)行是通過(guò)簽訂保險(xiǎn)合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德因素管理

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在本質(zhì)上是屬于社會(huì)保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人等三方共同組成。而醫(yī)療保險(xiǎn)的形式是以金錢作為載體的。所以，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作中，注重和加強(qiáng)了對(duì)利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險(xiǎn)的管理，強(qiáng)化了對(duì)其的參保率的審核工作以及道德品格的評(píng)估工作。

三、結(jié)語(yǔ)

新時(shí)期以來(lái)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了巨大作用。為了強(qiáng)化其在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、保障民眾生活水平等方面的意義和價(jià)值，摸索出了以四險(xiǎn)合一、委托制管理和道德風(fēng)險(xiǎn)管理等不同的管理模式，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)值的發(fā)揮。

作者：張立杰 單位：集安社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:異地結(jié)算社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文

1影響異地結(jié)算效率的主要因素

1.1結(jié)算程序

在跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷的程序中，涉及3個(gè)主體：參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、流入地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、就診醫(yī)院。首先，各部門之間有各自的管理程序，加上各主體的信息不對(duì)稱會(huì)使得補(bǔ)償周期拉長(zhǎng)。而且在異地就診需要相應(yīng)的申請(qǐng)手續(xù)，不能完全享受與當(dāng)?shù)鼗颊咄鹊木驮\程序，使得異地結(jié)算比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的結(jié)算效率更低。其次，醫(yī)院要有足夠能力對(duì)所有投保患者進(jìn)行直接補(bǔ)償，但又不能與醫(yī)院的財(cái)政收支相混淆而影響自身的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。那么，就診醫(yī)院就要即時(shí)向本地醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)償，雙方機(jī)構(gòu)間的行政效率與異地結(jié)算效率有直接關(guān)系，若雙方機(jī)構(gòu)的結(jié)算程序過(guò)于復(fù)雜，將影響醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)患者本人的補(bǔ)償周期，所以，在這種結(jié)算程序“雙重周期”的影響下，患者在異地就醫(yī)時(shí)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用并不能及時(shí)得到補(bǔ)償。異地結(jié)算的手續(xù)過(guò)于復(fù)雜，程序不夠清晰，嚴(yán)重影響了異地結(jié)算的補(bǔ)償效率，所以會(huì)導(dǎo)致異地就醫(yī)人員看病難、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重。

1.2信息系統(tǒng)

各地政府都有各自的醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，但在實(shí)際操作運(yùn)用中卻沒(méi)充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立：各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)行屬地化管理，異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲(chǔ)只存在流出地參保機(jī)構(gòu)，這類信息并不隨人口的流動(dòng)而流動(dòng)，所以在異地結(jié)算時(shí)，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來(lái)回奔波，在一定程度上增加了異地結(jié)算的補(bǔ)償周期，從而降低了異地結(jié)算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接性差、對(duì)接難度大：異地就醫(yī)地的相關(guān)數(shù)據(jù)不能與參保地實(shí)現(xiàn)互通，如此也給醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算帶來(lái)了很多麻煩。此外，患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實(shí)時(shí)更新，給疾病治療帶來(lái)了障礙，使治療疾病周期變長(zhǎng)。從另一個(gè)角度來(lái)看，疾病治療的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，其報(bào)銷的結(jié)算周期延長(zhǎng)，使得結(jié)算效率降低。

1.3保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力

在異地就醫(yī)人員的實(shí)際報(bào)銷過(guò)程中，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力是影響異地結(jié)算效率因素中不可忽略的一點(diǎn)。現(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類似的機(jī)構(gòu)，即使是當(dāng)?shù)鼗颊撸诮邮茚t(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關(guān)保險(xiǎn)報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，這就需要憑借各類門診單據(jù)到醫(yī)院駐點(diǎn)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力不強(qiáng)，對(duì)報(bào)銷程序不熟悉，將會(huì)造成結(jié)算手續(xù)不齊全，患者來(lái)回“跑腿”，即使得異地結(jié)算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形，究于兩地報(bào)銷政策、報(bào)銷水平的差異性，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)水平對(duì)結(jié)算效率的影響更大。因此，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力的高低是影響異地結(jié)算效率的重要因素。

1.4監(jiān)管機(jī)制

異地就醫(yī)與風(fēng)險(xiǎn)控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設(shè)立若干醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu),實(shí)行醫(yī)療服務(wù)異地委托管理；本地參保人員異地就醫(yī)必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先自付,待費(fèi)用結(jié)算完畢后再按一定比例予以報(bào)銷。由于沒(méi)有統(tǒng)一的針對(duì)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制和制約機(jī)制，導(dǎo)致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結(jié)算方面，就診醫(yī)院與兩地的報(bào)銷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，就會(huì)導(dǎo)致各部門的行政效率降低，影響異地結(jié)算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷。

2對(duì)提高異地結(jié)算效率的建議

在國(guó)外，歐盟層面設(shè)立專門的管理和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國(guó)就醫(yī)，機(jī)構(gòu)包括負(fù)責(zé)提出歐盟跨國(guó)就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項(xiàng)目建議的歐盟委員會(huì)、提供跨國(guó)就醫(yī)政策咨詢服務(wù)的社會(huì)保障委員會(huì)和經(jīng)濟(jì)政策委員會(huì)。筆者在研究了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算效率的影響因素后，通過(guò)對(duì)國(guó)外一些地區(qū)的異地結(jié)算方式的借鑒，提出以下幾點(diǎn)提高異地結(jié)算效率的建議。

2.1進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次

提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國(guó)的流動(dòng)人口與日俱增，但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個(gè)相對(duì)的數(shù)值，只要統(tǒng)籌范圍足夠廣，一定區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了，結(jié)算效率便相應(yīng)地大幅提高。全國(guó)各地基本實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)統(tǒng)籌，現(xiàn)在普遍提升到市級(jí)統(tǒng)籌。而對(duì)于我國(guó)2.63億的流動(dòng)人口，大部分是由于各省級(jí)地區(qū)經(jīng)濟(jì)不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達(dá)省份勞動(dòng)力流向發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象，該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求。要提高異地結(jié)算的效率，就需要進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。

2.2建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

實(shí)現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理，都需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流，因此，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)極為重要。針對(duì)各地醫(yī)保信息不互通的問(wèn)題，搭建全國(guó)通用的信息平臺(tái)，一是成立省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心，二是推進(jìn)統(tǒng)一、多功能的社會(huì)保障卡。另外，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)充分利用移動(dòng)服務(wù)終端，開發(fā)手機(jī)App等移動(dòng)軟件，推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的認(rèn)證體系，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參?；颊唠p向選擇，省去在各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報(bào)銷系統(tǒng)透明化，在簡(jiǎn)化了報(bào)銷程序的同時(shí)起到了患者對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用，醫(yī)?？蛻舳诉€可以起到宣傳保險(xiǎn)知識(shí)及報(bào)銷程序的作用。

2.3提高從業(yè)人員的專業(yè)水平

參與完成異地結(jié)算內(nèi)容的操作人員的專業(yè)水平直接影響到即時(shí)補(bǔ)償效率。任何一套醫(yī)保政策都需要熟練的執(zhí)行人員進(jìn)行操作，一名優(yōu)秀的保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從業(yè)人員都應(yīng)具備堅(jiān)實(shí)的保險(xiǎn)專業(yè)基礎(chǔ)、廣博的社科人文知識(shí)、通達(dá)的思維表達(dá)能力和良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。若要提高結(jié)算效率，則需避免因從業(yè)人員操作失誤、報(bào)銷業(yè)務(wù)不熟悉等原因引起的報(bào)銷程序繁瑣及補(bǔ)償費(fèi)用不合理等一系列影響異地結(jié)算效率的現(xiàn)象。強(qiáng)化從業(yè)人員的專業(yè)知識(shí)、提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)，這不僅可以使報(bào)銷程序便捷化從而提高異地結(jié)算效率，也可以更方便地服務(wù)于患者，避免由“報(bào)銷難”引起的不必要的糾紛。

2.4加強(qiáng)監(jiān)管力度，普及醫(yī)保知識(shí)

政府監(jiān)管部門應(yīng)統(tǒng)一的針對(duì)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制和制約機(jī)制，進(jìn)一步從社會(huì)層面監(jiān)督異地結(jié)算的報(bào)銷程序，使參保人員積極主動(dòng)地完善個(gè)人醫(yī)保信息。

作者：傅強(qiáng)輝 王樹英 劉詩(shī)波 劉媛 羅倩 鄭先平

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:社會(huì)保險(xiǎn)法醫(yī)療保險(xiǎn)論文

1我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的發(fā)展歷程

1.1傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度初步建立

1949—1978年這一時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與我國(guó)當(dāng)時(shí)的基本國(guó)情是相適應(yīng)的，是在社會(huì)成員不同分類基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，主要由勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、公費(fèi)醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度三部分組成，制度層面初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋。與之相應(yīng)，勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立的法律依據(jù)是1951年頒布的第一部行政法規(guī)《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，公費(fèi)醫(yī)療制度在政務(wù)院1952年頒布的《公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示》中得到體現(xiàn)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度則于1978年在《憲法》中以最高法的形式在法律層面獲得認(rèn)可，這些法律法規(guī)共同構(gòu)成了我國(guó)建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的基礎(chǔ)。

1.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索階段

1979—1992年伴隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和改革開放的開始，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端逐漸顯現(xiàn)。在西方國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)制度成功實(shí)踐的影響下，我國(guó)開始了與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的以控制醫(yī)藥費(fèi)用為核心的改革和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的探索。與此同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的建設(shè)也進(jìn)入了探索階段，相關(guān)部門出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》、《試行職工大病統(tǒng)籌的意見》等部門規(guī)章，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式和醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌的探索提供法律依據(jù)。

1.3“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)

1993—1997年以建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為指導(dǎo)，我國(guó)開始探索建立“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，1994年國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，明確了逐步建立覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者的“統(tǒng)賬結(jié)合”社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo)，加快建立由政府、用人單位和員工三方共同負(fù)擔(dān)的籌集機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制，指明了我國(guó)制定醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)的方向，進(jìn)而推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的改革與發(fā)展。

1.4基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度形成階段

1998—2009年這一階段初步形成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“三支柱”體系，主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度組成。1998年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》實(shí)施，標(biāo)志著“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國(guó)正式確立;2003年，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》正式，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)展開;2007年，《開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》正式印發(fā)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作逐漸開展。這些行政法規(guī)、部門規(guī)章的相繼出臺(tái)，極大地豐富了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的內(nèi)容。

1.5醫(yī)療保險(xiǎn)制度法制化新階段

2010年至今2010年，我國(guó)頒布了社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的第一部法律《社會(huì)保險(xiǎn)法》，首次以法律的形式確立了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地位，在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系建設(shè)進(jìn)程中具有里程碑意義，既是對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系不斷探索改革所取得成果的肯定，也開啟了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法制化建設(shè)的新紀(jì)元。綜上所述，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革和發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系也在不斷地健全和完善，其具體過(guò)程及已取得成就如表1所示。

2我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系存在的問(wèn)題

通過(guò)上述研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)去幾十年，我國(guó)在完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系方面不斷進(jìn)行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身內(nèi)容、滿足發(fā)展需求等方面而言，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系還存在著許多問(wèn)題，本文主要從立法、執(zhí)法和司法三個(gè)方面進(jìn)行分析。

2.1立法方面

2.1.1我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律立法滯后、層次較低當(dāng)前，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以國(guó)家有關(guān)政策為支撐的，相關(guān)法律立法滯后、層次較低，嚴(yán)重制約了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是與國(guó)外已經(jīng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)單項(xiàng)法律的發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)立法工作相對(duì)滯后。目前，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的參保人員、待遇享受條件、支付范圍和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)等內(nèi)容進(jìn)行了原則上的規(guī)定，并未具體細(xì)化。雖然這是我國(guó)第一次以法律形式明確醫(yī)療保險(xiǎn)地位，但并未針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制定單項(xiàng)法律。二是醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度體系的制定仍然滯后于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展需求和實(shí)踐?，F(xiàn)階段，受地域差異大、統(tǒng)籌難度大等因素影響，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法層次較低，主要表現(xiàn)在立法主體和形式兩方面，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)立法多是以國(guó)家法律指導(dǎo)下的地方行政立法為主，立法主體以省、市級(jí)的地方政府為主，如北京、上海、廣州等地方政府積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)立法工作，內(nèi)容大多集中在結(jié)合地方實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方面，專項(xiàng)立法相對(duì)較少，只有上海出臺(tái)了關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的專項(xiàng)規(guī)定《上海基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法(草案)》。而形式多以暫行規(guī)定、試行辦法、意見和條例等為主，法律范圍和影響力有限，缺乏權(quán)威性和穩(wěn)定性。2.1.2我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律尚不完善和健全醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程主要由基金籌集、基金運(yùn)營(yíng)管理和待遇支付等環(huán)節(jié)組成，整個(gè)過(guò)程中醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、用人單位、參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著復(fù)雜的利益關(guān)系，這對(duì)相關(guān)法律規(guī)范的制定與完善提出了要求。然而，就我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系建設(shè)而言，系統(tǒng)性和整體性欠缺。不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間和異地醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間存在無(wú)法銜接現(xiàn)象。具體到進(jìn)城務(wù)工人員來(lái)講，進(jìn)城務(wù)工前參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)城務(wù)工后參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在銜接問(wèn)題上缺乏相關(guān)法律法規(guī)依據(jù)。由于務(wù)工人員存在較強(qiáng)流動(dòng)性，變換工作地點(diǎn)前后所參加的兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間也存在無(wú)法銜接問(wèn)題。此外，目前依然缺乏保障各環(huán)節(jié)有序運(yùn)轉(zhuǎn)的專項(xiàng)法律規(guī)范，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金轉(zhuǎn)移接續(xù)和使用監(jiān)管、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等核心問(wèn)題上缺乏法律條文的支持。

2.2執(zhí)法方面

與時(shí)俱進(jìn)的立法進(jìn)程、完善健全的法律體系是執(zhí)法行政的前提和基礎(chǔ)，但是對(duì)于廣大醫(yī)療保險(xiǎn)參保者來(lái)講，法律的如實(shí)貫徹實(shí)施更為重要。近年來(lái)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的逐漸暴露，相關(guān)部門也在不斷提高對(duì)嚴(yán)格執(zhí)法重要性的認(rèn)識(shí)，不斷提高執(zhí)法合法性和改善執(zhí)法行為。然而，受執(zhí)法體系不夠健全、執(zhí)法人員認(rèn)識(shí)不到位等諸多因素影響，我國(guó)在實(shí)際執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律的過(guò)程中依然存在一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面:2.2.1醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法主體之間協(xié)調(diào)性欠缺醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法是一項(xiàng)通過(guò)眾多執(zhí)法主體互相合作、相互協(xié)調(diào)共同推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)法律貫徹落實(shí)的系統(tǒng)性活動(dòng)。雖然我國(guó)已經(jīng)初步形成了以醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心等相關(guān)部門為核心的執(zhí)法主體隊(duì)伍，但是，在既有利益關(guān)系的束縛下，執(zhí)法主體之間缺乏協(xié)調(diào)性，多部門管理相互掣肘。如面對(duì)醫(yī)患合謀騙保、“倒藥”等違法行為，醫(yī)?；鸸芾碇行摹⑿l(wèi)生部門和藥品監(jiān)管部門未能夠統(tǒng)一響應(yīng)、相互合作、建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制予以制約。2.2.2醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域執(zhí)法的具體實(shí)踐中，受執(zhí)法人員個(gè)人主觀意志和客觀因素影響，執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低。這集中體現(xiàn)在是否遵守法定程序和法定時(shí)間兩方面:一方面經(jīng)常出現(xiàn)簡(jiǎn)化、更改醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷程序等自行修改法定程序的行為;另一方面往往存在拖延參保人員依法按時(shí)享受醫(yī)?；鸫龅默F(xiàn)象。如在關(guān)于天津市糖尿病按人頭付費(fèi)制度實(shí)施效果評(píng)估的調(diào)研中，患者普遍反映醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)間長(zhǎng)短不一、整體較慢，一般需要花費(fèi)3～4個(gè)月時(shí)間。醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法過(guò)程中的不規(guī)范行為將會(huì)影響參保人員公平享受公正待遇，會(huì)使醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律的權(quán)威性受到質(zhì)疑。2.2.3醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用缺乏有效監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管是保障醫(yī)療保險(xiǎn)依法落實(shí)的必要途徑，對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管力度大小及有效性直接影響醫(yī)?；鸸δ馨l(fā)揮。當(dāng)前，醫(yī)保基金缺乏有效監(jiān)管是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理領(lǐng)域的核心問(wèn)題，主要表現(xiàn)為醫(yī)保基金欺詐行為頻頻發(fā)生，如患者騙保、醫(yī)患合謀騙保等行為在全國(guó)各地時(shí)有發(fā)生①。醫(yī)保基金監(jiān)管缺失將造成大量基金的浪費(fèi)，同時(shí)也會(huì)損害參保人的利益。

2.3司法方面

近年來(lái)，隨著醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛等熱點(diǎn)問(wèn)題逐漸凸顯，司法機(jī)關(guān)如何處理這些問(wèn)題、保障受害者利益受到了公眾密切關(guān)注。然而，在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的實(shí)踐中，司法救濟(jì)難以使得參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益得到充分維護(hù)，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法行為的行政救濟(jì)程序不能完全達(dá)到解決醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)糾紛的目的。在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的現(xiàn)有司法救濟(jì)中，行政救濟(jì)占據(jù)了主導(dǎo)地位，而行政救濟(jì)的核心在于審查醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法行為的合法性，反而忽視了對(duì)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的關(guān)注，即醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的基本醫(yī)療需求是否得到滿足并未成為我國(guó)現(xiàn)有司法體系所要解決的主要問(wèn)題，偏離了醫(yī)療保險(xiǎn)司法救濟(jì)的初衷。

3完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的對(duì)策建議

3.1增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作用對(duì)象的自我約束

參保患者和醫(yī)護(hù)人員作為醫(yī)療保險(xiǎn)的重要參與者，作為醫(yī)療保險(xiǎn)依法行政的對(duì)象，其自身法律素養(yǎng)和職業(yè)道德水平的高低對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的建設(shè)和完善具有重要影響作用。對(duì)于參保患者，應(yīng)該建立宣傳機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其相關(guān)法律的講解和宣傳，引導(dǎo)參?；颊哒_理解制度內(nèi)容并充分認(rèn)識(shí)其重要性，提高參?；颊叩姆梢庾R(shí)，使其自覺避免騙保等行為。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，要加強(qiáng)職業(yè)道德教育，使其主動(dòng)杜絕違規(guī)行為發(fā)生。

3.2加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)立法工作

從醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系構(gòu)成內(nèi)容上來(lái)講，要加快推進(jìn)單項(xiàng)法、相關(guān)專項(xiàng)法的立法工作。《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施意味著我國(guó)社會(huì)保障立法向前邁出了一大步，但是其中關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定賦予了執(zhí)法者更多的自由裁量權(quán)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度具體實(shí)踐的指導(dǎo)作用比較有限。因此，要推進(jìn)立法細(xì)化工作，豐富、完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》的指導(dǎo)下，加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域各單項(xiàng)法、專項(xiàng)法的立法進(jìn)程，盡快建立確定醫(yī)療保險(xiǎn)法律地位的《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，建立用以規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)的專項(xiàng)法律，如《醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管法》等。同時(shí)，就城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接和醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算等醫(yī)療保險(xiǎn)的核心關(guān)鍵問(wèn)題，要在《醫(yī)療保險(xiǎn)法》的指導(dǎo)下，制定與其相適應(yīng)的配套實(shí)施制度。

3.3嚴(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法工作

3.3.1整合部門資源，建立協(xié)同合作的執(zhí)法體系由于醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)法活動(dòng)是一個(gè)眾多環(huán)節(jié)組成的綜合性過(guò)程，必然會(huì)涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)政審計(jì)等其他執(zhí)法部門。因此，要以醫(yī)療保險(xiǎn)基金為核心建立執(zhí)法部門協(xié)同合作體系。首先，要合理劃分職責(zé)、界定權(quán)力邊界，形成權(quán)力清單，各地方要以醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)(城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合)為核心，整合醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心、衛(wèi)生監(jiān)督局和財(cái)政局等相關(guān)部門建成協(xié)同執(zhí)法隊(duì)伍。其中，人力資源和社會(huì)保障局和衛(wèi)生計(jì)生委作為醫(yī)療保險(xiǎn)的主管機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)部署、協(xié)調(diào)和監(jiān)管其他部門依法開展工作，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心作為醫(yī)?；鸬闹苯庸芾碚?，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷審核和待遇支付，衛(wèi)生監(jiān)督局主要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員的行為進(jìn)行監(jiān)督和管理，財(cái)政局則負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗罩У谋O(jiān)管工作。其次，要借助大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)技術(shù)，搭建醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行信息共享平臺(tái)，在執(zhí)法部門之間實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)傳輸，為多部門協(xié)同合作提供前提。最后，建立執(zhí)法協(xié)作制度，在執(zhí)法部門之間建立長(zhǎng)期有效的協(xié)同關(guān)系。3.3.2轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念完善相關(guān)配套制度針對(duì)上述醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的問(wèn)題，轉(zhuǎn)變依法監(jiān)管理念，由制止性措施主導(dǎo)的事后監(jiān)管向預(yù)防性策略為主的事前監(jiān)管轉(zhuǎn)型，通過(guò)相關(guān)制度建設(shè)與完善等措施，促使參?；颊?、醫(yī)護(hù)人員等由被動(dòng)監(jiān)管向主動(dòng)約束轉(zhuǎn)變。以社會(huì)信用體系建設(shè)為依托，建立參保患者個(gè)人信用體系，并將其納入到醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，探索建立與個(gè)人信用相掛鉤的醫(yī)保基金分配使用機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)參保患者的行為約束，提高基金使用效率;為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行醫(yī)行為，與衛(wèi)生部門通力合作，探索建立部門之間的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，開發(fā)或融合醫(yī)?；鸸芾砼c醫(yī)護(hù)人員管理的綜合系統(tǒng)，將醫(yī)?；鸱峙涫褂门c醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)資格、個(gè)人職業(yè)發(fā)展相掛鉤。同時(shí)，相應(yīng)建立配套懲處制度，加大對(duì)違規(guī)醫(yī)護(hù)人員的懲罰、處理力度。

3.4明確并公開醫(yī)療保險(xiǎn)司法工作

醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域存在諸多糾紛，但并不是所有糾紛均可以進(jìn)入司法程序，只有醫(yī)療保險(xiǎn)理賠糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)勞動(dòng)糾紛等爭(zhēng)議才屬于其司法工作的內(nèi)容，并且屬于行政訴訟的范疇。因此，法院只可以針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政行為的合法性進(jìn)行審查，如醫(yī)?；鸸芾碇行霓k理醫(yī)療報(bào)銷的程序、用人單位是否按照規(guī)定為員工按時(shí)交納醫(yī)療保險(xiǎn)等內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，要建立由參保人員、用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和法院等多方參與組成的醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛機(jī)制，以確保參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益得到滿足。此外，監(jiān)督是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)司法工作公開的有效手段，而健全的監(jiān)督機(jī)制和豐富的監(jiān)督渠道是實(shí)現(xiàn)有效司法監(jiān)督的重要前提和基礎(chǔ)。因此，要完善新聞媒體的監(jiān)督機(jī)制，擴(kuò)大監(jiān)督主體范圍，拓展參與監(jiān)督渠道。首先要繼續(xù)完善新聞媒體監(jiān)督機(jī)制，合理規(guī)范新聞媒體的監(jiān)督行為。其次，要提高社會(huì)力量參與司法監(jiān)督的意識(shí)和積極性，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。最后，要通過(guò)建立制度(如公眾陪審制度)、搭建信息公開平臺(tái)等舉措，廣泛拓展監(jiān)督渠道，為社會(huì)監(jiān)督提供便利條件。

作者：張?jiān)偕?李亞男 單位：天津大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)部

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)論文

1一般情況

本次調(diào)研共發(fā)放問(wèn)卷1000份，回收942份，有效問(wèn)卷878份，問(wèn)卷有效回收率為87.8%，有效率為93.4%。其中，男57.41%，女42.59%；20歲以下6.83%，21~30歲37.81%，31~40歲33.03%，41~50歲11.39%，51~60歲6.83%，61歲以上4.11%；在學(xué)歷分類中，本科、大專和高中學(xué)歷比例較大，分別為37.36%、24.15%和15.72%；在職業(yè)分類中，在職人員87.47%，企業(yè)職員比例最大，占33.33%；月收入主要集中在2500~4500元之間，占54.67%。

2對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意情況

2.1居民對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意情況的基本概述

采用“李克特量表”法，針對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障情況、醫(yī)療保障水平、相關(guān)手續(xù)辦理難易程度、政策實(shí)施情況、是否有必要購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)這5個(gè)條目進(jìn)行調(diào)查。每一陳述均為一條正面陳述，例如“參加醫(yī)保后，您認(rèn)為自身的醫(yī)療保障水平有了明顯提高”，每一陳述均有"非常同意"、"同意"、"不一定"、"不同意"、"非常不同意"這5種答案，分別記為5分、4分、3分、2分和1分，每個(gè)被調(diào)查者的滿意度總分即為各道題的回答所得分?jǐn)?shù)的加和，故滿意度得分的總分為25分[4]。本次調(diào)研，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度總分，均值為10.58，方差為8.76，總分分值中最大值為20，最小值為4，其分布基本成正態(tài)分布。表明被調(diào)查者的整體滿意度偏低，滿意度高和滿意度低的人分布較少，滿意度評(píng)價(jià)一般的人分布較廣泛。滿意度得分分布見圖1。

2.2居民對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度影響因素分析

根據(jù)調(diào)研前期成果總結(jié)和相關(guān)文獻(xiàn)查閱，發(fā)現(xiàn)性別、學(xué)歷、職業(yè)、年齡、月收入、參保種類這6個(gè)因素影響滿意度評(píng)價(jià)的可能性最大，因此，本研究以這6個(gè)因素為主線試圖探索其對(duì)滿意度評(píng)價(jià)產(chǎn)生的顯著性影響。將性別、學(xué)歷、職業(yè)、年齡、月收入、參保種類這6個(gè)可能影響滿意度評(píng)價(jià)的因素進(jìn)行方差（ANOVA）分析，表明男性的滿意度評(píng)價(jià)略高于女性，男性為（10.64±2.88），女性為（10.48±3.07），不同性別的應(yīng)答者對(duì)滿意度評(píng)價(jià)高低沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究生及以上學(xué)歷的應(yīng)答者滿意度最高，為（11.06±3.70），其次為本科（10.76±2.91），而大專、高中及其以下學(xué)歷者滿意度均分差不多，不同學(xué)歷的應(yīng)答者滿意度評(píng)價(jià)高低具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在職業(yè)分類方面，從事醫(yī)療工作方面的應(yīng)答人員滿意度最高，為（12.13±3.93），其次是學(xué)生為（11.18±3.59）、教師為（10.81±3.90）以及企業(yè)員工為（10.63±2.93），不同職業(yè)的應(yīng)答者滿意度評(píng)價(jià)高低沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在年齡分類上，滿意度評(píng)價(jià)高低依次為21~30歲為（10.97±3.17）、31~40歲為（10.81±2.77）、20歲以下為（10.40±2.69）、41~50歲為（9.98±2.65）、51~60歲為（9.40±3.19）、60歲以上為（8.94±2.29），不同年齡的應(yīng)答者滿意度評(píng)價(jià)高低也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在收入方面，收入7001元以上者的滿意度最高，為（14.76±2.36），且明顯呈現(xiàn)收入越高，滿意度評(píng)價(jià)越高的趨勢(shì)，不同收入的應(yīng)答者滿意度評(píng)價(jià)高低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，學(xué)歷、月收入與滿意度評(píng)價(jià)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，而性別、職業(yè)、年齡則沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。

2.3居民對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)知度與滿意度相關(guān)性分析

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)上述6種因素在影響認(rèn)知度高低的同時(shí)，也在一定程度上影響滿意度評(píng)價(jià)，為此，我們從認(rèn)知度和滿意度的關(guān)系直接出發(fā)，尋找兩者之間的關(guān)聯(lián)，試圖總結(jié)出提高社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度的方法。

2.3.1居民對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)知度概況

對(duì)調(diào)研對(duì)象的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度認(rèn)知情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的分類、參保對(duì)象、參保條件、賬戶管理等方面，出8道客觀題并進(jìn)行計(jì)分，每題選對(duì)得1分，選錯(cuò)或不選不得分[5]。結(jié)果顯示，調(diào)研對(duì)象對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)知度評(píng)分均值5.03，方差1.34，最小值2（代表答對(duì)2題），最大值8（代表答對(duì)8題），級(jí)差為6。具體分布見圖2。

2.3.2認(rèn)知度與滿意度的相關(guān)性分析

通過(guò)簡(jiǎn)單線性回歸分析，被調(diào)查對(duì)象對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)知度與滿意度呈正相關(guān)關(guān)系，認(rèn)知度的回歸系數(shù)為0.51（95%CI：0.31，0.71），P值0.000，具有顯著性。說(shuō)明被調(diào)查對(duì)象的認(rèn)知度與滿意度呈正向相關(guān)關(guān)系，認(rèn)知度越高，滿意度評(píng)價(jià)越高（圖3、圖4）

3討論與建議

3.1提高普通市民對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)知度

可以有效提高滿意度評(píng)價(jià)普通市民對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)知狀況影響了其滿意度評(píng)價(jià)。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系中的重要組成部分，關(guān)系到每個(gè)人的切身利益，在保障人民基本生活方面扮演著重要的角色。該政策的實(shí)施不僅體現(xiàn)了政府的人文關(guān)懷，同時(shí)還標(biāo)志著社會(huì)文明的進(jìn)步。參保人的評(píng)價(jià)關(guān)系著保障體系的改進(jìn)與完善，滿意度的提升不僅意味著人們生活的更加舒適，而且更加代表著整個(gè)國(guó)家的和諧與發(fā)展。為了提高滿意度評(píng)價(jià)，可著手從提高認(rèn)知度開始做起。根據(jù)本次調(diào)查研究，學(xué)歷與認(rèn)知度有著顯著關(guān)聯(lián)，即學(xué)歷越高對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度了解得越多。這表明，學(xué)歷越高的群體往往在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施較為清晰的企、事業(yè)單位工作。而認(rèn)知度較低的初、高中文化水平人群，多為自由職業(yè)者、農(nóng)民、外來(lái)務(wù)工人員以及個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，他們了解醫(yī)保政策的渠道更為狹窄[6]，一旦遇到醫(yī)保報(bào)銷問(wèn)題便顯得手足無(wú)措。為此，相關(guān)部門應(yīng)該著重關(guān)注這類人群，整體提高人民群眾的認(rèn)知水平，從而進(jìn)一步提高普通群眾對(duì)國(guó)家政策實(shí)施的滿意度評(píng)價(jià)和支持程度。

3.2重視公眾對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意度評(píng)價(jià)

本次調(diào)查研究表明，普通市民對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度偏低。在上述5個(gè)因素中，受教育程度和月收入與滿意度評(píng)價(jià)顯著相關(guān)，且收入越高的群體滿意度評(píng)價(jià)越高。從收入這一方面可以看出，參保人對(duì)個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)部分比較敏感，尤其是當(dāng)需要購(gòu)買一些價(jià)格昂貴且不在醫(yī)保報(bào)銷范圍里的藥品、醫(yī)療器械時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)這部分的低滿意度評(píng)價(jià)較為明顯。除此之外，通過(guò)問(wèn)卷反饋以及走訪調(diào)研，可以看出，普通參保人對(duì)繁瑣的報(bào)銷過(guò)程以及服務(wù)人員的態(tài)度有著一定的看法[7]。由此可以看出，要提高市民對(duì)政策的滿意度，相關(guān)部門不僅要擴(kuò)大醫(yī)保范圍，還要簡(jiǎn)化報(bào)銷過(guò)程，提高服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)并規(guī)范其工作態(tài)度。只有參保人的滿意度提高，對(duì)所涉及的保障自身權(quán)益的政策產(chǎn)生足夠的關(guān)注度，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的不足和問(wèn)題才會(huì)不斷被發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)完善，國(guó)家醫(yī)療保障體系才會(huì)更加全面完善，社會(huì)和諧文明才會(huì)更加穩(wěn)定提高。

3.3對(duì)“先看病后付費(fèi)”新診療模式的探討

在本次的調(diào)查問(wèn)卷后設(shè)置了一個(gè)對(duì)“先看病后付費(fèi)”診療模式的開放性問(wèn)題討論，大多數(shù)人對(duì)新模式持嘗試并支持的態(tài)度?！跋瓤床『蟾顿M(fèi)”模式為患者可在看病前預(yù)存一定的資金，當(dāng)看病結(jié)束后一次性劃清，有效減少看病排隊(duì)慢、延誤治療有效期等問(wèn)題[8]。但因?yàn)閲?guó)家對(duì)醫(yī)院的資金投入有限、患者的信譽(yù)問(wèn)題尚需考證、新模式的展開需要與信用卡等多方面進(jìn)行掛鉤以及其他資源的整合等一系列問(wèn)題，使得“先看病后付費(fèi)”診療模式目前只能應(yīng)用于個(gè)別醫(yī)院，而無(wú)法全面推廣。但同時(shí)，新診療模式的出現(xiàn)意味著發(fā)展推進(jìn)的無(wú)限可能，開展新模式不可操之過(guò)急。它的發(fā)展應(yīng)與我國(guó)的社會(huì)發(fā)展緊密聯(lián)系起來(lái)，保障廣大群眾的切身利益是當(dāng)務(wù)之急。相關(guān)部門應(yīng)盡快完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高群眾的滿意度，從而進(jìn)一步解決存在的問(wèn)題和不足，為新政策的施行創(chuàng)造更加便利的條件，更好地造福于廣大群眾。

作者：楊海躍 閆巖 梁安琪 高獻(xiàn)寶 格桑 茅寧瑩 單位：中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:社會(huì)保障制度醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、模型設(shè)定

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源及回歸模型

本文所采用的居民微觀調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)源于2010年中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查（CGSS）。同時(shí)，本文還將用到4個(gè)直轄市及78個(gè)地級(jí)市層面的宏觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)城市數(shù)據(jù)庫(kù)和2009國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。由于一些被訪問(wèn)者的數(shù)據(jù)缺失，本文最終收集到了9189個(gè)居民樣本用于實(shí)證分析。為了檢驗(yàn)社會(huì)保障情況對(duì)居民主觀幸福感的影響，本文建立了如下的基準(zhǔn)回歸等式：其中，下標(biāo)i表示第i個(gè)居民樣本，ε表示隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。因變量為happiness，是度量居民主觀幸福感的指標(biāo)。在公式（1）中自變量為medicare，表示醫(yī)療保險(xiǎn)；pension表示養(yǎng)老保險(xiǎn)。β1、β2分別是兩者所對(duì)應(yīng)的回歸系數(shù)。在公式（2）中自變量為社會(huì)保障項(xiàng)目指數(shù)social_security。X和Z是控制變量，X是影響居民主觀幸福感的個(gè)人及家庭特征變量矩陣，Γ是其相應(yīng)的回歸系數(shù)矩陣；Z是影響居民主觀幸福感的宏觀環(huán)境變量矩陣，П是其相應(yīng)的回歸系數(shù)矩陣。

（二）變量定義

1.居民主觀幸福感（happiness）。被解釋變量happiness的取值來(lái)源于CGSS問(wèn)卷中被訪者對(duì)問(wèn)題“總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為您的生活是否幸福？”的回答。答案分為“很不幸福、比較不幸福、一般、比較幸福、完全幸?！?，分別對(duì)應(yīng)1-5的賦值。表1顯示了居民主觀幸福感調(diào)查結(jié)果的分布情況。在最終的9189個(gè)樣本中，居民主觀幸福感的分布情況與全樣本并不存在明顯差異，回答“很不幸福”和“比較不幸?！钡谋壤秊?.14%和7.66%，而樣本中有18.01%的被訪問(wèn)者選擇回答“一般”，另外56.55%和15.64%的被訪問(wèn)者選擇了“比較幸?！焙汀巴耆腋！?。這樣的分布情況表明刪除數(shù)據(jù)缺失的樣本個(gè)體后實(shí)證結(jié)果不會(huì)有明顯差異。2.社會(huì)保障（medicare、pension和social_security）。本文用來(lái)衡量居民社會(huì)保障情況的指標(biāo)medicare和pension分別來(lái)自居民對(duì)調(diào)查問(wèn)卷中的問(wèn)題“您目前是否參加了城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)/新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)/公費(fèi)醫(yī)療社會(huì)保障項(xiàng)目？”和“您目前是否參加了城市/農(nóng)村基本養(yǎng)老保險(xiǎn)保障項(xiàng)目？”的回答。當(dāng)訪問(wèn)者回答“參加了”即賦值為1，當(dāng)回答“沒(méi)參加”時(shí)賦值為0。Social_security的取值為medicare*0.5+pension*0.5，是分別賦予medicare及pension各0.5的權(quán)重再相加的綜合指數(shù)。3.控制變量?？刂谱兞糠譃閮深悾活愂潜辉L問(wèn)者的個(gè)人及家庭特征變量，另一類是其所在城市的宏觀數(shù)據(jù)變量。個(gè)人及家庭特征變量包括：性別（male），男性取值為1，女性為0；年齡（age），是居民在2009年的周歲；民族（nation），漢族取值為1，其他為0；宗教信仰（religion），有宗教信仰取值1，無(wú)宗教信仰取值0；教育情況（education），即根據(jù)學(xué)歷推算的接受學(xué)校教育的年數(shù)；政治身份（communist），中共黨員取值為1，其他為0；健康狀況（health），來(lái)自被訪問(wèn)者對(duì)問(wèn)題“您覺得您目前的身體健康狀況是？”的回答，答案“很不健康、比較不健康、一般、比較健康、很健康”分別取1-5的整數(shù)值；戶籍（urban_hukou），適用于調(diào)查結(jié)果“非農(nóng)業(yè)戶口（城鎮(zhèn)戶口）、居民戶口、軍籍”的取值1，其他為0；工作情況（work），有工作取值1，其他為0；收入情況（income），即2009年該家庭總收入的自然對(duì)數(shù)；婚姻狀況，分為兩個(gè)變量divorced和married，分別表示離婚和已婚狀況，當(dāng)離婚和分居時(shí)，divorced取值1，其他情況取值0，當(dāng)已婚時(shí)married取值1，其他情況取值0；收入公平（fair），來(lái)自于問(wèn)題“考慮到您的教育背景、工作能力、資歷等各方面因素，您認(rèn)為自己目前的收入是否公平？”，回答“不公平、不太公平、一般、比較公平、公平”分別取值1-5的整數(shù)。居民所在城市的宏觀數(shù)據(jù)變量包括：收入差距（inequality），是2009年該城市城鄉(xiāng)居民個(gè)人可支配收入的比值；經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率（growth），是2009年該城市GDP的增長(zhǎng)率（%）。

（三）數(shù)據(jù)描述

表2顯示了模型中各個(gè)變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果。用于實(shí)證研究的9189個(gè)微觀樣本涵蓋了全國(guó)30個(gè)省（直轄市、自治區(qū)）的82個(gè)城市，其中東部32個(gè)，中部30個(gè)，西部20個(gè)，說(shuō)明研究樣本具有一般代表性。描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，主觀幸福感happiness的均值為3.76，處于中等偏“比較幸福”的水平。醫(yī)療保險(xiǎn)medicare的均值為0.87，說(shuō)明樣本中87%的居民參與了醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)保障項(xiàng)目，養(yǎng)老保險(xiǎn)項(xiàng)目pension參與的居民卻只有46%，低于醫(yī)療保險(xiǎn)的參與率，這兩個(gè)變量的標(biāo)準(zhǔn)差分別為0.33和0.5。社會(huì)保障綜合指標(biāo)social_security的平均值為0.66，標(biāo)準(zhǔn)差為0.33。

二、實(shí)證分析

（一）基本結(jié)果

由于在本文的回歸模型中，被解釋變量happiness的取值是1-5的整數(shù)，是一個(gè)表示程度的有序變量，因而本文采用OP模型對(duì)其進(jìn)行估計(jì)。實(shí)證結(jié)果如表3所示。表3不僅列出了解釋變量的偏回歸系數(shù)，還列出了解釋變量對(duì)happiness的邊際效果。從表中可以看出，變量social_security變量的回歸系數(shù)在1%的水平上顯著為正，說(shuō)明提高社會(huì)保障水平能夠顯著增進(jìn)中國(guó)居民的主觀幸福感。具體來(lái)說(shuō)，當(dāng)社會(huì)保障指標(biāo)提高一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（0.33），能使居民感覺“很不幸?！薄ⅰ氨容^不幸?！焙汀熬佑谛腋：筒恍腋Ｖg”的概率下降0.21%、0.83%、1.42%，但卻可以使居民感覺“比較幸?！焙汀巴耆腋！钡母怕噬仙?.85%、1.61%。通過(guò)對(duì)以上實(shí)證結(jié)果的分析，本文認(rèn)為社會(huì)保障可能主要通過(guò)以下三種路徑影響居民的主觀幸福感。首先是經(jīng)濟(jì)路徑，社會(huì)保障可以促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，并在某些方面增加個(gè)人和家庭的收入（如領(lǐng)取低保），從這個(gè)方面社會(huì)保障對(duì)幸福感有促進(jìn)作用。其次是心理路徑，社會(huì)保障制度可以作為社會(huì)的“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”防范于未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，給人們心理上安定的感覺，還可以增加社會(huì)信任，從而提升了居民幸福感。最后是社會(huì)路徑，社會(huì)保障可以使國(guó)民收入再分配，促進(jìn)了社會(huì)公平，從而提升了居民幸福感。對(duì)于其他控制變量，除了工作情況（work）和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率（growth）兩個(gè)變量不顯著以外，其余變量都對(duì)居民主觀幸福感產(chǎn)生顯著影響。并且各控制變量的估計(jì)結(jié)果與既有文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)大體一致。

（二）分項(xiàng)結(jié)果

目前在我國(guó)的社會(huì)保障體系中，分量最重、人民最為關(guān)注的當(dāng)屬醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)，所以為了考察這兩個(gè)指標(biāo)各自對(duì)主觀幸福感的影響以及影響程度的差異，現(xiàn)將其作為單獨(dú)的變量同時(shí)放入回歸模型中進(jìn)行估計(jì)，估計(jì)結(jié)果如表4所示。從實(shí)證結(jié)果中可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)都對(duì)主觀幸福感產(chǎn)生了顯著的正向影響，但是根據(jù)邊際效果的數(shù)據(jù)來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)幸福感的影響程度高于養(yǎng)老保險(xiǎn)。實(shí)證結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明，推進(jìn)社會(huì)保障體制改革對(duì)提高居民幸福感的重要意義。醫(yī)療保險(xiǎn)影響大于養(yǎng)老保險(xiǎn)影響的可能解釋是：首先，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋度大于養(yǎng)老保險(xiǎn)，從全體樣本中就可以看出，有87%的居民參與了醫(yī)療保險(xiǎn)，只有47%的居民參與了養(yǎng)老保險(xiǎn)。其次，可以看出人們對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的重視，因?yàn)榻】祵?duì)個(gè)人會(huì)產(chǎn)生身體和心理的雙重影響。最后，健康問(wèn)題貫穿于人的一生，而養(yǎng)老保險(xiǎn)的作用一般突出體現(xiàn)在老年生活方面。

（三）分群體結(jié)果

為了進(jìn)一步探討社會(huì)保障對(duì)于不同群體幸福感的影響，本文按不同標(biāo)準(zhǔn)將被訪問(wèn)者分為不同群體，以觀察社會(huì)保障對(duì)其幸福感影響的差異性。首先，按照被訪問(wèn)者所處的地域，將樣本分為東部和中西部居民兩個(gè)子樣本；其次，再按照CGSS問(wèn)卷中的問(wèn)卷類型將被訪問(wèn)者分為城市和農(nóng)村兩個(gè)子樣本；最后，根據(jù)被訪問(wèn)者家庭收入是否達(dá)到平均收入將其分為高收入群體和低收入群體兩個(gè)子樣本。分別對(duì)以上子樣本進(jìn)行OP回歸，實(shí)證結(jié)果如表5所示。對(duì)于每個(gè)子樣本，社會(huì)保障都顯著影響其幸福感，但是對(duì)中西部地區(qū)居民的影響大于東部，對(duì)農(nóng)村居民的影響大于城市，對(duì)低收入居民的影響大于高收入群體。這個(gè)結(jié)果可能的解釋是，馬斯洛的需求層次理論：當(dāng)?shù)蛯哟蔚男枨蟊粷M足以后，人們更重視還未得到滿足的更高層次的需求。生活在經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)城市的高收入居民其基本生活需求得以滿足，影響其幸福感的因素中高層次的需求可能占比較多。并且，我國(guó)的社會(huì)保障體制更傾向于照顧普遍大眾及弱勢(shì)群體，故對(duì)生活環(huán)境較差的居民影響較大。

三、結(jié)論

本文以CGSS2010年微觀大樣本數(shù)據(jù)，對(duì)社會(huì)保障是否會(huì)影響居民的主觀幸福感及其影響程度進(jìn)行了實(shí)證檢驗(yàn)。實(shí)證分析結(jié)果顯示，社會(huì)保障的確會(huì)對(duì)主觀幸福感產(chǎn)生顯著的影響，并且這種影響具有正相關(guān)性。此外，通過(guò)分項(xiàng)分析發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)都對(duì)主觀幸福感產(chǎn)生了顯著的正向影響，但是根據(jù)邊際效果的數(shù)據(jù)來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民幸福感的影響程度高于養(yǎng)老保險(xiǎn)。在分群體分析中，社會(huì)保障對(duì)中西部地區(qū)居民幸福感的影響大于東部，對(duì)農(nóng)村居民幸福感的影響大于城市，對(duì)低收入居民幸福感的影響大于高收入群體。這說(shuō)明，隨著生活條件的提高，社會(huì)保障對(duì)居民幸福感的正向影響將逐步變小。針對(duì)以上結(jié)果，本文建議可以將提升居民幸福感為方向完善我國(guó)的社會(huì)保表5社會(huì)保障對(duì)居民主觀幸福感的影響：分群體子樣本OP估計(jì)及其邊際效果障體制，并可以通過(guò)以下方式改進(jìn)社會(huì)保障體制：第一，縮小社會(huì)保障群體間的差距，增加社會(huì)保障受益覆蓋度。首先，縮小差距可以增加社會(huì)公平。其次，增加覆蓋度是對(duì)社會(huì)保障體系的橫向擴(kuò)展。提高政府對(duì)低收入者的保障標(biāo)準(zhǔn)，給低收入者改善生活的空間，讓所有國(guó)民尤其是讓低收入者都能分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，這有利于公眾對(duì)社會(huì)保障制度的信賴，從而從整體上提高居民的主觀幸福感。第二，完備社會(huì)保障體系的項(xiàng)目，加強(qiáng)制度整合。這是對(duì)社會(huì)保障體系的縱向擴(kuò)展，會(huì)使社會(huì)保障項(xiàng)目日益豐富，完全保障居民生活中多元化的各種需求，讓居民從精神層面得到保障。此外，各項(xiàng)目間并不是完全獨(dú)立的，加強(qiáng)各項(xiàng)目之間的整合程度勢(shì)必對(duì)社會(huì)保障體系的運(yùn)行有益。當(dāng)然，對(duì)于體系中的重點(diǎn)項(xiàng)目，如醫(yī)療保險(xiǎn)，要更加關(guān)注。第三，優(yōu)化社會(huì)保障制度設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。社會(huì)保障是一項(xiàng)長(zhǎng)期的基礎(chǔ)性制度，也是政府的一項(xiàng)永久性事業(yè)，需要完善社會(huì)保障籌資機(jī)制、基金機(jī)制等，順應(yīng)社會(huì)多樣化的趨勢(shì)。

作者：劉瑜 單位：西南政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:管理模式下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文

新時(shí)期以來(lái)，我國(guó)社會(huì)各個(gè)層面面臨著現(xiàn)代化建設(shè)和改革的共同課題。醫(yī)療體制改革正是其中的熱點(diǎn)性話題之一。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療體系中的重要組成部分，以及社會(huì)保障制度的關(guān)鍵模塊，這一雙重身份決定了新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的萬(wàn)眾矚目和任重而道遠(yuǎn)。

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概述

1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容界定

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由政府相關(guān)部門出資，對(duì)因患病、受傷或者生育等原因而喪失勞動(dòng)能力的特殊群體發(fā)放的生活保障和免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)出資方的不同而劃分為兩種：由企業(yè)出資的醫(yī)療保險(xiǎn)叫做商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。而由政府相關(guān)部門出資的醫(yī)療保險(xiǎn)則成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)作為社會(huì)主義國(guó)家，主流的醫(yī)療保險(xiǎn)種類是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其是我國(guó)社會(huì)基礎(chǔ)保障制度中的重要組成部分，對(duì)于緩和階級(jí)矛盾，平衡貧富差距，提高公民應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)能力等方面有著不可忽視的重要意義和價(jià)值。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理現(xiàn)狀

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從設(shè)立到推廣，再到不斷深化，在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國(guó)醫(yī)療體系服務(wù)水平等方面取得顯著實(shí)績(jī)。然而毫不晦澀地說(shuō)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作在新時(shí)期以來(lái)逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者的身份由多個(gè)主體共同承擔(dān)，造成管理工作的過(guò)于復(fù)雜和人力、物力的嚴(yán)重浪費(fèi)。在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，扮演我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者角色的有關(guān)部門包含了民政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者數(shù)量過(guò)多，加之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰?yán)格劃分，所以，造成工作內(nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時(shí)送達(dá)。最后，傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的最大問(wèn)題是各個(gè)險(xiǎn)種之間為了爭(zhēng)奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的情況發(fā)生，并導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資源的分配不公和嚴(yán)重浪費(fèi)。

二、新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的有益嘗試

1.精簡(jiǎn)管理部門，實(shí)行權(quán)力集中的管理模式

為了避免由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理層過(guò)于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)信息不對(duì)稱，醫(yī)療保險(xiǎn)資源浪費(fèi)以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助等弊端的出現(xiàn)，新時(shí)期以來(lái)，我國(guó)改革了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，根據(jù)不同級(jí)別的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域，指定相應(yīng)級(jí)別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在險(xiǎn)種上也實(shí)現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及困難群體醫(yī)療救助是險(xiǎn)種合一工作中的絕對(duì)主體性部分。通過(guò)這種權(quán)力集中的方式，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的“瘦身”。強(qiáng)化了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的整體性和宏觀性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。

2.委托管理的管理模式

在進(jìn)行簡(jiǎn)化管理部門，實(shí)行權(quán)利集中的過(guò)程中，各級(jí)衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國(guó)醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門，其需要考慮我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營(yíng)收等情況有一個(gè)清晰的認(rèn)知和積極的促進(jìn)。但由于其同時(shí)肩負(fù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理重任，為了保障公民獲得切實(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，必須對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平進(jìn)行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的有效性，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)行了委托管理的新型管理模式，從當(dāng)前較為成功的試點(diǎn)地區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這種委托管理模式的實(shí)行是通過(guò)簽訂保險(xiǎn)合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德因素管理

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在本質(zhì)上是屬于社會(huì)保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人等三方共同組成。而醫(yī)療保險(xiǎn)的形式是以金錢作為載體的。所以，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作中，注重和加強(qiáng)了對(duì)利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險(xiǎn)的管理，強(qiáng)化了對(duì)其的參保率的審核工作以及道德品格的評(píng)估工作。

三、結(jié)語(yǔ)

新時(shí)期以來(lái)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了巨大作用。為了強(qiáng)化其在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、保障民眾生活水平等方面的意義和價(jià)值，摸索出了以四險(xiǎn)合一、委托制管理和道德風(fēng)險(xiǎn)管理等不同的管理模式，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)值的發(fā)揮。

作者:張立杰 單位:集安社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:二類疫苗社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（SocializedMedicalInsurance）是為保障范圍人民群眾基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度[1]。國(guó)務(wù)院頒布的《國(guó)家疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》中將疫苗分為兩類。第一類疫苗，是指政府免費(fèi)向公民提供，公民應(yīng)當(dāng)依照政府的規(guī)定受種的疫苗；二類疫苗是由公民自費(fèi)并且自愿受種的其他疫苗[2]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍正逐步由單純提供醫(yī)療服務(wù)向醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)等綜合服務(wù)過(guò)渡[3]。但是，社保支付預(yù)防接種是否可行，尚缺乏必要研究。國(guó)內(nèi)接種二類疫苗費(fèi)用由受種者或者其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)，對(duì)醫(yī)保支付預(yù)防接種的研究很少。本研究運(yùn)用問(wèn)卷調(diào)查法，同時(shí)采用定性研究方法對(duì)政策決策者、社康中心工作人員、醫(yī)療保險(xiǎn)專家和公共衛(wèi)生專家進(jìn)行訪談（訪談結(jié)果見《二類疫苗納入深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的定性研究》[4]），探討將二類疫苗納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的可行性，為決策者制定衛(wèi)生策略提供科學(xué)依據(jù)[5]。

1研究方法

1.1調(diào)查方法

2011年5-6月，采用整群隨機(jī)抽樣方法，選定寶安區(qū)、南山區(qū)和福田區(qū)3個(gè)調(diào)查地區(qū)。各區(qū)分別選取3所社區(qū)健康服務(wù)中心，共計(jì)9所社區(qū)健康服務(wù)中心。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)前來(lái)社康中心就診的社區(qū)居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2問(wèn)卷內(nèi)容

社區(qū)居民調(diào)查問(wèn)卷包括4部分：①基本情況：包括了性別、戶籍類型、參保類型、文化程度和職業(yè)等12個(gè)條目；②認(rèn)知情況：包括了預(yù)防接種及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付等8個(gè)條目；③預(yù)防接種納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)態(tài)度：包括了接種二類疫苗意愿以及利用社保支付預(yù)防接種意愿等11個(gè)條目；④預(yù)防接種納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行為：包括了7個(gè)條目。

1.3統(tǒng)計(jì)分析采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SAS9.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析中，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)以及方差分析，計(jì)數(shù)資料及分類資料的比較采用檢驗(yàn)。當(dāng)P值小于0.05時(shí)，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2研究結(jié)果

2.1基本情況

共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1062份，有效問(wèn)卷1005份，有效率94.6%。測(cè)量Cronbach’sα系數(shù)為0.74，內(nèi)部一致性較好。調(diào)查對(duì)象女性居多，青年占絕大多數(shù)，文化程度多在大專及以上，職業(yè)以管理、技術(shù)人員為主，戶籍人口和流動(dòng)人口各半，家庭收入多在5000~10000之間，醫(yī)保類型多為參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。具體情況如表1所示。

2.2認(rèn)知情況

問(wèn)卷中設(shè)置了6個(gè)問(wèn)題以調(diào)查對(duì)二類疫苗納入社保支付信息的了解程度：①г自費(fèi)疫苗是否屬于國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗？②下列疫苗中哪一種屬于自費(fèi)疫苗？③您看到過(guò)“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付預(yù)防接種”的相關(guān)報(bào)道嗎？④深圳市綜合醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可用于支付參保人的預(yù)防接種費(fèi)用嗎?⑤深圳市綜合醫(yī)保個(gè)人賬戶支付預(yù)防接種費(fèi)用是否有賬戶累計(jì)額限制？⑥深圳市綜合醫(yī)保個(gè)人賬戶是否可用于支付參保人家屬的預(yù)防接種費(fèi)用每道題答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)或者答不知道計(jì)0分，平均分為1.75±1.57分。按照個(gè)人基本情況變量分組對(duì)預(yù)防接種知識(shí)得分進(jìn)行單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，不同性別、文化程度、職業(yè)、戶籍、家庭平均月收入、醫(yī)保類型的調(diào)查對(duì)象，對(duì)二類疫苗納入社保支付信息的了解程度存在顯著差異，具體情況如表1所示。

2.3意愿情況

調(diào)查對(duì)象對(duì)使用社保支付二類疫苗支持程度較高，900人（89.6%）認(rèn)為將預(yù)防接種納入社保支付范圍有必要，主要原因包括：個(gè)人健康需要和降低接種費(fèi)用等。認(rèn)為二類疫苗納入社保支付范圍沒(méi)有必要的原因包括：很少接種疫苗不需要、支付方式繁瑣和納入的疫苗不實(shí)用等。單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、文化程度、職業(yè)3個(gè)因素對(duì)深圳居民是否愿意使用社保支付二類疫苗有顯著性意義（P<0.05）。具體情況如表2所示。

3討論

深圳市2007-2008年傳染病暴發(fā)疫情監(jiān)測(cè)顯示，報(bào)告病例數(shù)最多的前5位病種中，包括二類疫苗可預(yù)防的流感、水痘和感染性腹瀉[6]。這些疾病具有高度傳染性，極易在幼托機(jī)構(gòu)、中小學(xué)和工廠發(fā)生暴發(fā)，影響社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展[7]。深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍由單純提供醫(yī)療服務(wù)向醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)過(guò)渡，投入到預(yù)防接種這樣的利國(guó)、利民、利己的低成本高效益的多盈項(xiàng)目是優(yōu)先選擇。深圳市已經(jīng)將少部分人群接種二類疫苗納入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，2008年《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定“綜合醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶積累額達(dá)到1個(gè)月市上年度在崗職工月平均工資的，其超過(guò)部分可用于支付其本人的預(yù)防接種費(fèi)用”[8]，但目前覆蓋人群遠(yuǎn)達(dá)不到社保參保人的五分之一。單因素分析表明，不同群體對(duì)預(yù)二類疫苗納入社保支付信息的了解程度存在顯著差異：女性比男性了解的信息更多；文化程度越高越了解；流動(dòng)人口了解信息顯著少于戶籍人口；參加勞務(wù)工醫(yī)保者比參加綜合醫(yī)保者了解信息更少；管理、專業(yè)技術(shù)人員信息了解更多。2008深圳市相關(guān)政策出臺(tái)后通過(guò)電視、報(bào)紙等多種渠道向公眾宣傳，但因?yàn)閷?shí)施時(shí)間較短，滿足條件的參保人較少，大多數(shù)公眾并不知情。絕大多數(shù)調(diào)查對(duì)象對(duì)二類疫苗納入社保支付持支持態(tài)度，單因素分析發(fā)現(xiàn)，青年人、高中及以上文化程度者、管理、技術(shù)人員及服務(wù)業(yè)人員認(rèn)為有必要將二類疫苗納入社保支付范圍的比例顯著較高。隨著人們健康觀念的改變，人們預(yù)防接種的需求也日益增長(zhǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該向更為積極的健康干預(yù)發(fā)展[9]。預(yù)防接種作為一種投入產(chǎn)出高的健康保障領(lǐng)域，有計(jì)劃支出一定比例的社?；鹜度肫渲校梢蕴岣哔Y金使用效率以及提高居民健康水平[10]。

綜上所述，將二類疫苗納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍存在巨大需求，應(yīng)在免疫服務(wù)提供方大力支持下，利用健全的基層預(yù)防接種服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不斷提高公眾知曉率和利用率，采取不同參保類型的支付形式，將社保資金合理的運(yùn)用在預(yù)防接種當(dāng)中。

作者:侯萬(wàn)里 單位:深圳市疾病預(yù)防控制中心

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題和防范研究論文

摘要：防范醫(yī)療欺詐問(wèn)題，是研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要課題之一。本文總結(jié)了承德市近兩年來(lái)查處醫(yī)療欺詐行為的情況，結(jié)合實(shí)際提出了防范對(duì)策。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療欺詐

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐步擴(kuò)大，參保人員結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，尤其是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動(dòng)性大，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金在醫(yī)療領(lǐng)域面臨欺詐的風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越大。防范醫(yī)療欺詐問(wèn)題，是研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要課題之一。本文總結(jié)了承德市近兩年來(lái)查處醫(yī)療欺詐行為的情況，并結(jié)合實(shí)際提出了相應(yīng)的防范對(duì)策。

一、承德市查處醫(yī)療欺詐行為的基本情況

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理法規(guī)和政策，采用虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為。

承德市近兩年來(lái)共查處了15起嚴(yán)重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬(wàn)元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據(jù)3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據(jù)1例；偽造病歷等相關(guān)材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

從查處情況來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療欺詐行為存在以下特點(diǎn)：一是實(shí)施欺詐的行為人較為復(fù)雜，既有參保人，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員共同合謀欺詐，以達(dá)到非法獲利的目的。在欺詐過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的作用十分明顯，即使參保個(gè)人想實(shí)施欺詐，往往也要得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的支持、縱容和配合。二是欺詐種類繁多。從參保個(gè)人來(lái)看，使用的方式主要有：冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡就醫(yī)；異地就醫(yī)人員偽造或虛開醫(yī)療票據(jù)回來(lái)報(bào)銷；“掛床”住院就醫(yī)；要求醫(yī)院開具本人不必要的診療項(xiàng)目或藥品，由他人代作或代用等。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，使用的方式主要有：偽造、變?cè)煲约疤峁┨摷俨v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)；使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付應(yīng)由參保人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，較為嚴(yán)重的是將非醫(yī)保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）改為醫(yī)保支付病種；向參保人提供不必要的或過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。三是對(duì)異地醫(yī)療欺詐調(diào)查的成本高、取證難。根據(jù)承德市對(duì)異地就醫(yī)檢查的情況，外地檢查每人每天的成本平均在300元左右（含各種交通費(fèi)），受經(jīng)費(fèi)情況限制，一年也難以組織幾次檢查；在檢查中，獲得外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切配合也較為困難。尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報(bào)銷單據(jù)明顯存在疑問(wèn)，也無(wú)法進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。四是對(duì)欺詐行為的處理困難。一種情況是無(wú)法處理，往往一個(gè)城市中存在1～2家處于壟斷地位的大醫(yī)院，對(duì)其處理涉及到方方面面的關(guān)系，很難觸及到其根本利益。另一種情況是無(wú)權(quán)處理，對(duì)外地違規(guī)醫(yī)院缺乏地區(qū)間的協(xié)查合作機(jī)制，只能對(duì)實(shí)施欺詐的參保人簡(jiǎn)單拒付了事，對(duì)違規(guī)醫(yī)院無(wú)計(jì)可施，無(wú)疑助長(zhǎng)了一些醫(yī)院對(duì)異地患者的違規(guī)行為。

二、對(duì)醫(yī)療欺詐行為的防范對(duì)策

針對(duì)上述情況，筆者根據(jù)實(shí)際提出以下防范對(duì)策：

1.多措并舉，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身建設(shè)，適當(dāng)增加工作經(jīng)費(fèi)，保證反欺詐監(jiān)管的有效進(jìn)行；充實(shí)醫(yī)療專業(yè)人才，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高識(shí)別欺詐行為的能力；及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，提高工作效率，改進(jìn)監(jiān)管工作方式；加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，減少由于信息障礙導(dǎo)致的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重點(diǎn)專查和年終考評(píng)相結(jié)合的監(jiān)管機(jī)制，完善相關(guān)的各項(xiàng)管理規(guī)定；進(jìn)一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，量化各種管理指標(biāo)，如住院費(fèi)、床日費(fèi)、轉(zhuǎn)院率等，明確界定各種違規(guī)行為和處罰措施；積極探索新的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，改革現(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)辦法，對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)或復(fù)合方式付費(fèi)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束控機(jī)制。第三，加大懲罰力度。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反醫(yī)療欺詐責(zé)任制，當(dāng)出現(xiàn)欺詐行為時(shí)，要逐級(jí)追究責(zé)任。運(yùn)用有效的信息傳遞渠道，將必要的信息傳播給公眾，從而為實(shí)施社會(huì)懲罰和市場(chǎng)懲罰創(chuàng)造條件。對(duì)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)難以調(diào)查取證的案件，建立公安部門、檢察院介入的工作銜接機(jī)制和相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)配合工作的機(jī)制。

2.加強(qiáng)部門間合作，對(duì)醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管形成合力。對(duì)醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管，涉及到多個(gè)部門的綜合管理問(wèn)題，僅僅依靠醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是不夠的。同一欺詐行為，往往會(huì)違反多個(gè)部門的管理規(guī)定。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門密切配合，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，堅(jiān)決查處各種欺詐行為。要充分發(fā)揮各部門在各自領(lǐng)域的專家作用，提高整體反醫(yī)療詐騙能力，加大聯(lián)合處罰力度。

3.建立醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐異地協(xié)查機(jī)制。加強(qiáng)地區(qū)間醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作，建立協(xié)查聯(lián)動(dòng)機(jī)制，是降低管理成本，提高反欺詐的有效手段。由于管理體制和客觀條件的限制，在全國(guó)范圍內(nèi)建立異地就醫(yī)協(xié)查制度目前還難以實(shí)現(xiàn)。但是，可以考慮首先在省級(jí)范圍內(nèi)建立異地就醫(yī)協(xié)查制度，統(tǒng)一管理規(guī)范和協(xié)調(diào)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)的異地就醫(yī)病人跟蹤管理。省級(jí)勞動(dòng)保障部門應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決一些實(shí)際問(wèn)題，還要將異地就醫(yī)協(xié)查執(zhí)行情況作為勞動(dòng)保障部門政績(jī)考核的一項(xiàng)重要內(nèi)容，增強(qiáng)各地協(xié)查的責(zé)任意識(shí)。

4.建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。充分發(fā)揮媒體和輿論的作用，采取多種形式宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，提高參保人員的責(zé)任感和法律意識(shí)。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)組織和個(gè)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行監(jiān)督。聘請(qǐng)社會(huì)特約監(jiān)督員，組織他們定期進(jìn)行明察暗訪，并及時(shí)將有關(guān)信息反饋到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐措施論文

摘要：防范醫(yī)療欺詐問(wèn)題，是研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要課題之一。本文總結(jié)了**市近兩年來(lái)查處醫(yī)療欺詐行為的情況，結(jié)合實(shí)際提出了防范對(duì)策。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療欺詐

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐步擴(kuò)大，參保人員結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，尤其是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動(dòng)性大，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金在醫(yī)療領(lǐng)域面臨欺詐的風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越大。防范醫(yī)療欺詐問(wèn)題，是研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要課題之一。本文總結(jié)了**市近兩年來(lái)查處醫(yī)療欺詐行為的情況，并結(jié)合實(shí)際提出了相應(yīng)的防范對(duì)策。

一、**市查處醫(yī)療欺詐行為的基本情況

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理法規(guī)和政策，采用虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為。

市近兩年來(lái)共查處了15起嚴(yán)重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬(wàn)元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據(jù)3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據(jù)1例；偽造病歷等相關(guān)材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

從查處情況來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療欺詐行為存在以下特點(diǎn)：一是實(shí)施欺詐的行為人較為復(fù)雜，既有參保人，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員共同合謀欺詐，以達(dá)到非法獲利的目的。在欺詐過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的作用十分明顯，即使參保個(gè)人想實(shí)施欺詐，往往也要得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的支持、縱容和配合。二是欺詐種類繁多。從參保個(gè)人來(lái)看，使用的方式主要有：冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡就醫(yī)；異地就醫(yī)人員偽造或虛開醫(yī)療票據(jù)回來(lái)報(bào)銷；“掛床”住院就醫(yī)；要求醫(yī)院開具本人不必要的診療項(xiàng)目或藥品，由他人代作或代用等。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，使用的方式主要有：偽造、變?cè)煲约疤峁┨摷俨v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)；使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付應(yīng)由參保人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，較為嚴(yán)重的是將非醫(yī)保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）改為醫(yī)保支付病種；向參保人提供不必要的或過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。三是對(duì)異地醫(yī)療欺詐調(diào)查的成本高、取證難。根據(jù)**市對(duì)異地就醫(yī)檢查的情況，外地檢查每人每天的成本平均在300元左右（含各種交通費(fèi)），受經(jīng)費(fèi)情況限制，一年也難以組織幾次檢查；在檢查中，獲得外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切配合也較為困難。尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報(bào)銷單據(jù)明顯存在疑問(wèn)，也無(wú)法進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。四是對(duì)欺詐行為的處理困難。一種情況是無(wú)法處理，往往一個(gè)城市中存在1～2家處于壟斷地位的大醫(yī)院，對(duì)其處理涉及到方方面面的關(guān)系，很難觸及到其根本利益。另一種情況是無(wú)權(quán)處理，對(duì)外地違規(guī)醫(yī)院缺乏地區(qū)間的協(xié)查合作機(jī)制，只能對(duì)實(shí)施欺詐的參保人簡(jiǎn)單拒付了事，對(duì)違規(guī)醫(yī)院無(wú)計(jì)可施，無(wú)疑助長(zhǎng)了一些醫(yī)院對(duì)異地患者的違規(guī)行為。

二、對(duì)醫(yī)療欺詐行為的防范對(duì)策

針對(duì)上述情況，筆者根據(jù)實(shí)際提出以下防范對(duì)策：

1.多措并舉，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身建設(shè)，適當(dāng)增加工作經(jīng)費(fèi)，保證反欺詐監(jiān)管的有效進(jìn)行；充實(shí)醫(yī)療專業(yè)人才，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高識(shí)別欺詐行為的能力；及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，提高工作效率，改進(jìn)監(jiān)管工作方式；加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，減少由于信息障礙導(dǎo)致的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重點(diǎn)專查和年終考評(píng)相結(jié)合的監(jiān)管機(jī)制，完善相關(guān)的各項(xiàng)管理規(guī)定；進(jìn)一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，量化各種管理指標(biāo)，如住院費(fèi)、床日費(fèi)、轉(zhuǎn)院率等，明確界定各種違規(guī)行為和處罰措施；積極探索新的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，改革現(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)辦法，對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)或復(fù)合方式付費(fèi)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束控機(jī)制。第三，加大懲罰力度。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反醫(yī)療欺詐責(zé)任制，當(dāng)出現(xiàn)欺詐行為時(shí)，要逐級(jí)追究責(zé)任。運(yùn)用有效的信息傳遞渠道，將必要的信息傳播給公眾，從而為實(shí)施社會(huì)懲罰和市場(chǎng)懲罰創(chuàng)造條件。對(duì)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)難以調(diào)查取證的案件，建立公安部門、檢察院介入的工作銜接機(jī)制和相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)配合工作的機(jī)制。

2.加強(qiáng)部門間合作，對(duì)醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管形成合力。對(duì)醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管，涉及到多個(gè)部門的綜合管理問(wèn)題，僅僅依靠醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是不夠的。同一欺詐行為，往往會(huì)違反多個(gè)部門的管理規(guī)定。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門密切配合，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，堅(jiān)決查處各種欺詐行為。要充分發(fā)揮各部門在各自領(lǐng)域的專家作用，提高整體反醫(yī)療詐騙能力，加大聯(lián)合處罰力度。

3.建立醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐異地協(xié)查機(jī)制。加強(qiáng)地區(qū)間醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作，建立協(xié)查聯(lián)動(dòng)機(jī)制，是降低管理成本，提高反欺詐的有效手段。由于管理體制和客觀條件的限制，在全國(guó)范圍內(nèi)建立異地就醫(yī)協(xié)查制度目前還難以實(shí)現(xiàn)。但是，可以考慮首先在省級(jí)范圍內(nèi)建立異地就醫(yī)協(xié)查制度，統(tǒng)一管理規(guī)范和協(xié)調(diào)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)的異地就醫(yī)病人跟蹤管理。省級(jí)勞動(dòng)保障部門應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決一些實(shí)際問(wèn)題，還要將異地就醫(yī)協(xié)查執(zhí)行情況作為勞動(dòng)保障部門政績(jī)考核的一項(xiàng)重要內(nèi)容，增強(qiáng)各地協(xié)查的責(zé)任意識(shí)。

4.建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。充分發(fā)揮媒體和輿論的作用，采取多種形式宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，提高參保人員的責(zé)任感和法律意識(shí)。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)組織和個(gè)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行監(jiān)督。聘請(qǐng)社會(huì)特約監(jiān)督員，組織他們定期進(jìn)行明察暗訪，并及時(shí)將有關(guān)信息反饋到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式分析論文

一、我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史沿革和現(xiàn)狀

1.公費(fèi)醫(yī)療階段?，F(xiàn)有高校公費(fèi)醫(yī)療制度是1953年實(shí)施的。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度的特點(diǎn)是：醫(yī)療費(fèi)用國(guó)家全面負(fù)責(zé)，保障水平較低。50多年過(guò)去了，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，而政府對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保障的投入?yún)s一直未見增加。每年高校主管部門撥發(fā)包干醫(yī)療費(fèi)，重點(diǎn)院校一般為60元，而一般院校只有十幾元。我國(guó)醫(yī)療消費(fèi)水平不斷提高，公費(fèi)醫(yī)療無(wú)法滿足大學(xué)生的醫(yī)療需要。大學(xué)生得一次感冒就要花掉幾十元的醫(yī)療費(fèi)，更別說(shuō)患上重大疾病?！安〔黄稹背蔀楦咝Ｖ惺謱擂蔚默F(xiàn)象。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度形同虛設(shè)。

2.公費(fèi)醫(yī)療向商業(yè)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變階段。上世紀(jì)90年代以來(lái)各高校紛紛進(jìn)行大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)改革，在公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，大力引入商業(yè)保險(xiǎn)。主要采取“公費(fèi)醫(yī)療+商業(yè)保險(xiǎn)”的模式。學(xué)校主管部門撥款給校方醫(yī)院，對(duì)于大學(xué)生的門診費(fèi)用采取公費(fèi)醫(yī)療的方法，對(duì)門診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。嚴(yán)重疾病住院費(fèi)用通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)解決。

3.商業(yè)保險(xiǎn)向社會(huì)醫(yī)療基金制度的轉(zhuǎn)變。各高等學(xué)校自身建立學(xué)校自主籌資，分配的醫(yī)療基金，來(lái)解決大學(xué)生醫(yī)療保障的難題。湖南省多所大學(xué)醞釀聯(lián)合建立“大學(xué)生大病救助基金”。徐州師范大學(xué)在本、專科學(xué)生中實(shí)行學(xué)生團(tuán)體保險(xiǎn)與醫(yī)療互助基金相結(jié)合的制度。在大學(xué)生中采用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度，很好得體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的特點(diǎn)，但在我國(guó)這種大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度還處在試點(diǎn)階段，各個(gè)高校改革措施也不盡相同，缺乏制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。

二、建立統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的制度安排

根據(jù)現(xiàn)階段大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)狀況，以及大學(xué)生自身的經(jīng)濟(jì)狀況，筆者認(rèn)為可以借鑒我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方法，在大學(xué)生中也采取社會(huì)統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。社會(huì)統(tǒng)籌基金的籌集主要包括兩個(gè)方面：一是學(xué)校主管部門，如教育部，財(cái)政部等各部委的教育財(cái)政投入，以及地方政府的教育財(cái)政支出。二是學(xué)校自身的投資。社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金歸學(xué)校自主管理，財(cái)務(wù)模式實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，余額轉(zhuǎn)歸下年基金。主要支付學(xué)生普通住院費(fèi)用；嚴(yán)重疾病治療費(fèi)用。個(gè)人賬戶方面，學(xué)生自主籌資，自我積累。從大學(xué)生入學(xué)開始就建立個(gè)人賬戶，通過(guò)三到四年的積累，個(gè)人賬戶會(huì)達(dá)到很可觀的規(guī)模。個(gè)人賬戶主要支付個(gè)人門診費(fèi)用以及普通疾病的醫(yī)藥支出，可以采取“醫(yī)?？ā钡男问?，方便個(gè)人賬戶的支出和使用。

社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金以及個(gè)人賬戶的規(guī)模和籌資比例要與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r相適應(yīng)。以遼寧省的高等院校為例，統(tǒng)籌基金以及個(gè)人賬戶的總規(guī)模為每人200元左右。其中統(tǒng)籌基金占其中的80%左右，即160元左右。這160元可以分為兩大部分。第一部分由主管部門或地方政府的財(cái)政撥款構(gòu)成，相當(dāng)于大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療支出，這部分資金占到總規(guī)模的50%以上，保證為每一個(gè)在校大學(xué)生每年提供100元以上的醫(yī)療補(bǔ)助。第二部分由高等院校自主投資，比例為30%左右，即為每一個(gè)在校大學(xué)生每年投入60元的醫(yī)療補(bǔ)助。這兩部分資金構(gòu)成了由學(xué)校掌管的大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金。在個(gè)人賬戶方面，個(gè)人賬戶資金占總規(guī)模的20%，即個(gè)人每年要繳納40元左右。這樣以來(lái)，在校學(xué)生規(guī)模10000人的高校，每年大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金會(huì)達(dá)到200萬(wàn)元。根據(jù)大學(xué)生疾病率以及醫(yī)療消費(fèi)狀況，這筆基金完全可以應(yīng)對(duì)大學(xué)生的嚴(yán)重疾病治療和康復(fù)問(wèn)題，有效地發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)功能。

三、大學(xué)生醫(yī)療統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式建立中應(yīng)注意的問(wèn)題

1.模式的建立時(shí)應(yīng)采取強(qiáng)制參加的原則，保證要覆蓋到每一個(gè)在校大學(xué)生。醫(yī)療保險(xiǎn)基金采取的是大數(shù)原理，參加的保險(xiǎn)人數(shù)越多，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障范圍，保障力度越大。據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)的調(diào)查,目前,有28%的學(xué)生已經(jīng)參加了醫(yī)療保險(xiǎn),有18%的學(xué)生未參加但認(rèn)為有必要參加,有53%的學(xué)生未參加并認(rèn)為沒(méi)必要參加?？梢?，當(dāng)前大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)仍十分薄弱。所以在建立這種制度模式時(shí)，要堅(jiān)持強(qiáng)制參加的原則，做好參加大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的動(dòng)員工作和組織工作。

2.大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌層次問(wèn)題。醫(yī)療統(tǒng)籌基金在實(shí)行過(guò)程中就會(huì)涉及到基金的統(tǒng)籌層次問(wèn)題。筆者認(rèn)為大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金應(yīng)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。一方面，我國(guó)的國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展很不不平衡，但省級(jí)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為均等。而在省際之間，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份很難做到基金的協(xié)調(diào)統(tǒng)一發(fā)展。另一方面，根據(jù)大學(xué)生醫(yī)療消費(fèi)狀況，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌更適合大學(xué)生醫(yī)療統(tǒng)籌醫(yī)療的管理，并且降低統(tǒng)籌基金的管理費(fèi)用。

四、建立統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意義

1.擴(kuò)大了社會(huì)醫(yī)療保障的覆蓋范圍。在校大學(xué)生占我國(guó)人口總數(shù)的1.47%。做好大學(xué)生的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，對(duì)于提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面具有重要作用。通過(guò)以上分析可以看出，建立社會(huì)統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式，是大學(xué)生的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的一條切實(shí)可行的道路。社會(huì)統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式具有自身明顯的優(yōu)點(diǎn)。這種制度的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在，一方面克服了公費(fèi)醫(yī)療保障水平低，而且不適應(yīng)我國(guó)高校大學(xué)生醫(yī)療消費(fèi)的特點(diǎn)。另一方面克服了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率低，可及性差，理賠過(guò)程復(fù)雜的缺點(diǎn)。

2.切實(shí)降低了在校大學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了在校大學(xué)生的醫(yī)療保障水平。現(xiàn)階段我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)采取“公費(fèi)醫(yī)療+商業(yè)保險(xiǎn)”的模式。總體來(lái)看保障效果不佳，并且在校學(xué)生醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒(méi)有減輕。遼寧省普通高校中，每人每年投入的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)約為40元，雖然與個(gè)人賬戶繳費(fèi)水平相當(dāng)，但保障水平上還是有一定的不足。采取社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式，對(duì)于日常疾病的治療可以動(dòng)用個(gè)人賬戶的儲(chǔ)蓄，大病重病時(shí)動(dòng)用社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金。大學(xué)生繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)真正地應(yīng)用到醫(yī)療消費(fèi)中，既減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又提高了醫(yī)療保健水平。

3.完善了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。通過(guò)循序漸進(jìn)地，有步驟地在各省建立起大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推廣又提供了一種新的途徑。在制度良好運(yùn)行的情況下，可以建立有關(guān)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律法規(guī)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的法制性和規(guī)范性。筆者在此也特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō)，至今還沒(méi)有一部根本大法，雖然國(guó)家出臺(tái)了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，但法律效力上還有待提高和加強(qiáng)。

五、結(jié)論

對(duì)于我國(guó)大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方法，筆者在此進(jìn)行了初步的探索。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式也只是一種尚需完善的制度。但有一個(gè)事實(shí)不容我們回避，大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不應(yīng)該是新醫(yī)改中“被遺忘的角落”。良好的大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅能保障學(xué)生的醫(yī)療福利，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)高校的管理水平，使我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)和教育管理事業(yè)得到雙向發(fā)展。總而言之，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革勢(shì)在必行，總體上應(yīng)建立一種：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，慈善機(jī)構(gòu)積極參與，個(gè)人充分負(fù)責(zé)，四位一體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共付制度與健康分析論文

一、共付制度到底能節(jié)約多少醫(yī)療費(fèi)用

在數(shù)據(jù)庫(kù)中區(qū)分了不同醫(yī)療保障的方式,共分為五種,即國(guó)家或單位的公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌醫(yī)療、自費(fèi)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、自負(fù)醫(yī)療費(fèi)和其他。這五種方式一定程度上代表了不同的成本分擔(dān)水平,從公費(fèi)醫(yī)療到自負(fù)醫(yī)療費(fèi),個(gè)人分擔(dān)水平逐漸提高。

健康人群中,屬于國(guó)家或單位的公費(fèi)醫(yī)療的平均醫(yī)療費(fèi)用為811.9365元。由于大病統(tǒng)籌的特殊性,大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一般都比較高,因此不適合參加比較。自費(fèi)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)人群的醫(yī)療平均費(fèi)用為602.4078元,比公費(fèi)醫(yī)療下降了209.5572元。而自負(fù)醫(yī)療費(fèi)人群的醫(yī)療平均費(fèi)用則進(jìn)一步下降,僅為319.6040元,比公費(fèi)醫(yī)療下降了492.3325元,是公費(fèi)醫(yī)療的一半不到。

在非健康的情況下,自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用人群的平均醫(yī)療費(fèi)用(1,651.9307元)依然比國(guó)家或單位的公費(fèi)醫(yī)療人群的平均醫(yī)療費(fèi)用(4,282.5085元)少很多,僅為1/3左右。

可以看出,不同的成本分擔(dān)水平對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出有顯著影響,個(gè)人分擔(dān)水平越高,醫(yī)療費(fèi)用支出越少。因此,共付制度能有效節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,不同成本分擔(dān)水平能夠不同程度地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

二、共付制度會(huì)不會(huì)影響到患者的健康狀況以及是不是影響居民健康的唯一因素

我們通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初步分析了社保、共付水平和居民健康的關(guān)系,主要是運(yùn)用SPSS進(jìn)行定性分析,以探求社會(huì)保險(xiǎn)和居民健康的關(guān)系。首先建立了一個(gè)BinaryLogistic回歸模型,自變量為城鎮(zhèn)居民的健康狀況,協(xié)變量為醫(yī)療保障情況,樣本量為13570。

從結(jié)果可以看出,在其他因素不變的情況下,自費(fèi)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民和自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的居民的不健康概率分別是公費(fèi)醫(yī)療居民的1.313倍和3.378倍。

我們?cè)倏疾橐幌戮用窠】禒顩r和年齡、性別、年齡、婚姻狀況、教育程度和收入的關(guān)系。由模型所得變量值可得不健康概率指數(shù)Z=-6.136+0.063*醫(yī)療保障+0.064*年齡+0.292*性別-0.019*婚姻狀況+0.176*教育程度,概率公式Prob(Z)=1/(1+EXP(-Z))。

可以預(yù)測(cè),一個(gè)50歲的參加公費(fèi)醫(yī)療的已婚大學(xué)學(xué)歷男性不健康的概率為0.059524<0.5,由此可認(rèn)為事件發(fā)生概率很小;同比,一個(gè)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的50歲已婚大學(xué)學(xué)歷男性不健康概率為0.066982,女性的概率為0.087704。

一個(gè)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的40歲已婚大學(xué)學(xué)歷男性不健康概率為0.036474,女性為0.048246,而一個(gè)參加公費(fèi)醫(yī)療的40歲男性不健康概率為0.042778。

一個(gè)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的60歲已婚大學(xué)學(xué)歷男性不健康概率為0.119834,女性為0.154204,而同樣條件下,參加公費(fèi)醫(yī)療的女性概率為0.138477。

可見,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠有效改善居民健康狀況,但是這并不是唯一的影響健康的因素,年齡、性別、婚姻狀況和教育程度等都能明顯地影響健康狀況,因此要綜合考慮這些因素,制定一個(gè)合理的共付比率水平。

三、結(jié)論

通過(guò)本次研究,可以得出以下結(jié)論:

1、共付制度能夠有效地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,不同共付水平能夠不同程度地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

2、雖然共付制度能夠顯著影響居民健康和醫(yī)療費(fèi)用,但是在制定共付水平時(shí),還應(yīng)該綜合考慮年齡、性別和教育程度等因素,以求公平、合理。

因此,在設(shè)計(jì)共付制度的成本分擔(dān)水平時(shí),應(yīng)該針對(duì)不同人群制定不同的成本分擔(dān)率,以達(dá)到不對(duì)任何一個(gè)人群的健康產(chǎn)生負(fù)影響的目的。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)營(yíng)銷論文

1對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需不需要營(yíng)銷的討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷，就是將多層次體系下的各險(xiǎn)種，通過(guò)創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價(jià)值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營(yíng)銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作也變得簡(jiǎn)單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場(chǎng)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說(shuō)服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中來(lái)。

1.2從醫(yī)療保險(xiǎn)的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的隨機(jī)性和不確定性

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)起步遲，保險(xiǎn)制度不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險(xiǎn)意識(shí)、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒(méi)有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒(méi)有得到釋放，醫(yī)院的市場(chǎng)化取向得不到有效滿足，其利益、運(yùn)營(yíng)效率甚至是社會(huì)福利都受到了損害。營(yíng)銷就是善于為醫(yī)療保險(xiǎn)刺激出需求，促進(jìn)市場(chǎng)的均衡運(yùn)動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過(guò)營(yíng)銷試圖去影響需求的水平、時(shí)機(jī)和構(gòu)成。

1.3從社會(huì)屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問(wèn)題

原來(lái)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動(dòng)者，通過(guò)政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險(xiǎn)得以覆蓋問(wèn)題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^(guò)程中，靈活就業(yè)人員、外來(lái)務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長(zhǎng)勞動(dòng)力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來(lái)意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋這些人群，政府的強(qiáng)制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險(xiǎn)的辦法，運(yùn)用營(yíng)銷手段擴(kuò)大人群覆蓋，促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，這也是新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)具有社會(huì)營(yíng)銷觀念

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對(duì)應(yīng)的諸目標(biāo)市場(chǎng)的需要、欲望和利益，并以保護(hù)或者提高參保人員和社會(huì)福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場(chǎng)提供所期待的滿足。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)營(yíng)銷活動(dòng)，維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會(huì)與道德問(wèn)題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會(huì)責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營(yíng)銷活動(dòng)。

綜上所述，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場(chǎng)化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營(yíng)銷的原理，使市場(chǎng)主體更多地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，讓更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“安全網(wǎng)”。

2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷設(shè)計(jì)和實(shí)施

和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營(yíng)銷一樣，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價(jià)格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動(dòng)的指導(dǎo)。同時(shí)，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營(yíng)銷外，還要加上內(nèi)部營(yíng)銷和交互作用營(yíng)銷兩大因素②。內(nèi)部營(yíng)銷，就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵(lì)，全機(jī)構(gòu)都要有“營(yíng)銷”觀；交互營(yíng)銷，是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

2.1營(yíng)銷定位：“全民醫(yī)?！毕碌倪m應(yīng)營(yíng)銷

覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會(huì)各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨(dú)立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來(lái)源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說(shuō)，在國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外，需要根據(jù)人群特點(diǎn)、收入水平和醫(yī)療消費(fèi)等，建立多個(gè)高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過(guò)渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)人群分布狀況和收入水平的實(shí)際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種產(chǎn)品，以滿足社會(huì)各類人群的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷需要適應(yīng)新的形勢(shì)，突出目標(biāo)市場(chǎng)、參保人群需要、整合營(yíng)銷和醫(yī)療保障水平四個(gè)支柱，確立營(yíng)銷觀念，避免營(yíng)銷近視癥③——參保人群并非在購(gòu)買保險(xiǎn)，而是在購(gòu)買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營(yíng)銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營(yíng)銷(預(yù)測(cè)某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營(yíng)銷(設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種或者參保繳費(fèi)辦法)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價(jià)值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個(gè)利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

2.2營(yíng)銷機(jī)會(huì)：“全民醫(yī)?！毕碌臓I(yíng)銷環(huán)境

黨的十六大以來(lái)，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會(huì)”等一系列理論、思想和觀點(diǎn)，有力地推動(dòng)了社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要?dú)w攏到醫(yī)保體系中來(lái)，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營(yíng)銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會(huì)。從宏觀環(huán)境看，我國(guó)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會(huì)成員醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，各級(jí)政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進(jìn)程、社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時(shí)，個(gè)人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強(qiáng)化，通過(guò)有效地營(yíng)銷來(lái)影響購(gòu)買行為，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展參保人群的重要手段。營(yíng)銷環(huán)境的變化，要求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必須一改過(guò)去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，讓各類人群來(lái)“對(duì)號(hào)入座”。相反，要據(jù)此進(jìn)行微觀營(yíng)銷，對(duì)潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分，并有針對(duì)性設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費(fèi)機(jī)制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計(jì)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種較低層次的過(guò)渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險(xiǎn)費(fèi)。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來(lái)務(wù)工人員“營(yíng)銷”該險(xiǎn)種的過(guò)程中，針對(duì)這類群體年齡輕、流動(dòng)性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費(fèi)，這種微觀營(yíng)銷取得了較好效果。

2.3營(yíng)銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I(yíng)銷差異化

有別于商業(yè)保險(xiǎn)的利益定位，參保的各類人群在這個(gè)體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場(chǎng)傳播特定利益這一核心觀念的同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還要通過(guò)進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來(lái)體現(xiàn)實(shí)體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)較商業(yè)保險(xiǎn)的不同認(rèn)知方法。首先，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，要建立一個(gè)不同制度安排的特點(diǎn)和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過(guò)事件和公益活動(dòng)傳遞這一特點(diǎn)，從而使之與商業(yè)險(xiǎn)相區(qū)分；第三，它要利用各種營(yíng)銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。2.4傳播營(yíng)銷：“全民醫(yī)保”下的營(yíng)銷方案

整合營(yíng)銷傳播是一種從顧客角度考慮營(yíng)銷過(guò)程的方法。在多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動(dòng)員參保手段，還必須針對(duì)不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來(lái)的缺陷。對(duì)具有事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人群，要更多地采用社會(huì)營(yíng)銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營(yíng)銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠(chéng)。通過(guò)公共關(guān)系、宣傳，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：具有高度可信性，通過(guò)新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過(guò)公益、政府財(cái)政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營(yíng)銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)有效利用參保人員信息，在對(duì)參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營(yíng)銷針對(duì)特殊人群個(gè)性化。比如，對(duì)具有固定勞動(dòng)關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無(wú)力參保，對(duì)這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險(xiǎn)，一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費(fèi)照顧，調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)或比例。這種營(yíng)銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫(kù)和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)營(yíng)銷。

2.4.3新成長(zhǎng)勞動(dòng)力：網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷。新成長(zhǎng)的勞動(dòng)力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點(diǎn)是：選擇權(quán)是他們深信的價(jià)值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對(duì)此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷。

2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營(yíng)銷。直接營(yíng)銷的渠道很多，如面對(duì)面推銷、目錄營(yíng)銷、電話營(yíng)銷等。關(guān)鍵問(wèn)題是營(yíng)銷渠道的構(gòu)建。針對(duì)城鎮(zhèn)居民的分布特點(diǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺(tái)。社區(qū)平臺(tái)包括街道(社區(qū))的勞動(dòng)保障平臺(tái)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺(tái)建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動(dòng)，才能提高成功率。

3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營(yíng)銷行為討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營(yíng)銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營(yíng)銷觀念，建立全機(jī)構(gòu)營(yíng)銷導(dǎo)向

參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個(gè)強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事，營(yíng)銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的?！叭襻t(yī)保”目標(biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對(duì)著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時(shí)，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個(gè)有競(jìng)爭(zhēng)力的參保人群價(jià)值讓渡系統(tǒng)時(shí)，營(yíng)銷才能有效展開。只有確立全員的營(yíng)銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營(yíng)銷訓(xùn)練計(jì)劃、建立現(xiàn)代營(yíng)銷計(jì)劃體制、提高員工營(yíng)銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

3.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實(shí)現(xiàn)新突破

內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強(qiáng)化保險(xiǎn)產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營(yíng)銷力，進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營(yíng)銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動(dòng)參保的空間越來(lái)越小。因此，必須真正學(xué)會(huì)關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場(chǎng)營(yíng)銷渠道，設(shè)計(jì)策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)驗(yàn)，掌握現(xiàn)代保險(xiǎn)營(yíng)銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價(jià)值，重視多種營(yíng)銷組合，加強(qiáng)營(yíng)銷隊(duì)伍建設(shè)、營(yíng)銷社會(huì)保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營(yíng)銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)營(yíng)銷論文

1對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需不需要營(yíng)銷的討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷，就是將多層次體系下的各險(xiǎn)種，通過(guò)創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價(jià)值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營(yíng)銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作也變得簡(jiǎn)單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場(chǎng)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說(shuō)服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中來(lái)。

1.2從醫(yī)療保險(xiǎn)的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的隨機(jī)性和不確定性

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)起步遲，保險(xiǎn)制度不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險(xiǎn)意識(shí)、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒(méi)有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒(méi)有得到釋放，醫(yī)院的市場(chǎng)化取向得不到有效滿足，其利益、運(yùn)營(yíng)效率甚至是社會(huì)福利都受到了損害。營(yíng)銷就是善于為醫(yī)療保險(xiǎn)刺激出需求，促進(jìn)市場(chǎng)的均衡運(yùn)動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過(guò)營(yíng)銷試圖去影響需求的水平、時(shí)機(jī)和構(gòu)成。

1.3從社會(huì)屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問(wèn)題

原來(lái)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動(dòng)者，通過(guò)政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險(xiǎn)得以覆蓋問(wèn)題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^(guò)程中，靈活就業(yè)人員、外來(lái)務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長(zhǎng)勞動(dòng)力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來(lái)意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋這些人群，政府的強(qiáng)制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險(xiǎn)的辦法，運(yùn)用營(yíng)銷手段擴(kuò)大人群覆蓋，促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，這也是新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)具有社會(huì)營(yíng)銷觀念

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對(duì)應(yīng)的諸目標(biāo)市場(chǎng)的需要、欲望和利益，并以保護(hù)或者提高參保人員和社會(huì)福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場(chǎng)提供所期待的滿足。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)營(yíng)銷活動(dòng)，維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會(huì)與道德問(wèn)題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會(huì)責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營(yíng)銷活動(dòng)。

綜上所述，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場(chǎng)化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營(yíng)銷的原理，使市場(chǎng)主體更多地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，讓更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“安全網(wǎng)”。

2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷設(shè)計(jì)和實(shí)施

和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營(yíng)銷一樣，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價(jià)格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動(dòng)的指導(dǎo)。同時(shí)，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營(yíng)銷外，還要加上內(nèi)部營(yíng)銷和交互作用營(yíng)銷兩大因素②。內(nèi)部營(yíng)銷，就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵(lì)，全機(jī)構(gòu)都要有“營(yíng)銷”觀；交互營(yíng)銷，是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

2.1營(yíng)銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應(yīng)營(yíng)銷

覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會(huì)各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨(dú)立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來(lái)源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說(shuō)，在國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外，需要根據(jù)人群特點(diǎn)、收入水平和醫(yī)療消費(fèi)等，建立多個(gè)高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過(guò)渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)人群分布狀況和收入水平的實(shí)際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種產(chǎn)品，以滿足社會(huì)各類人群的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷需要適應(yīng)新的形勢(shì)，突出目標(biāo)市場(chǎng)、參保人群需要、整合營(yíng)銷和醫(yī)療保障水平四個(gè)支柱，確立營(yíng)銷觀念，避免營(yíng)銷近視癥③——參保人群并非在購(gòu)買保險(xiǎn)，而是在購(gòu)買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營(yíng)銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營(yíng)銷(預(yù)測(cè)某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營(yíng)銷(設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種或者參保繳費(fèi)辦法)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價(jià)值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個(gè)利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

2.2營(yíng)銷機(jī)會(huì)：“全民醫(yī)?！毕碌臓I(yíng)銷環(huán)境

黨的十六大以來(lái)，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會(huì)”等一系列理論、思想和觀點(diǎn)，有力地推動(dòng)了社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要?dú)w攏到醫(yī)保體系中來(lái)，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營(yíng)銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會(huì)。從宏觀環(huán)境看，我國(guó)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會(huì)成員醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，各級(jí)政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進(jìn)程、社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時(shí)，個(gè)人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強(qiáng)化，通過(guò)有效地營(yíng)銷來(lái)影響購(gòu)買行為，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展參保人群的重要手段。營(yíng)銷環(huán)境的變化，要求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必須一改過(guò)去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，讓各類人群來(lái)“對(duì)號(hào)入座”。相反，要據(jù)此進(jìn)行微觀營(yíng)銷，對(duì)潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分，并有針對(duì)性設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費(fèi)機(jī)制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計(jì)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種較低層次的過(guò)渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險(xiǎn)費(fèi)。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來(lái)務(wù)工人員“營(yíng)銷”該險(xiǎn)種的過(guò)程中，針對(duì)這類群體年齡輕、流動(dòng)性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費(fèi)，這種微觀營(yíng)銷取得了較好效果。

2.3營(yíng)銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I(yíng)銷差異化

有別于商業(yè)保險(xiǎn)的利益定位，參保的各類人群在這個(gè)體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場(chǎng)傳播特定利益這一核心觀念的同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還要通過(guò)進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來(lái)體現(xiàn)實(shí)體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)較商業(yè)保險(xiǎn)的不同認(rèn)知方法。首先，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，要建立一個(gè)不同制度安排的特點(diǎn)和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過(guò)事件和公益活動(dòng)傳遞這一特點(diǎn)，從而使之與商業(yè)險(xiǎn)相區(qū)分；第三，它要利用各種營(yíng)銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。

2.4傳播營(yíng)銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I(yíng)銷方案

整合營(yíng)銷傳播是一種從顧客角度考慮營(yíng)銷過(guò)程的方法。在多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動(dòng)員參保手段，還必須針對(duì)不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來(lái)的缺陷。對(duì)具有事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人群，要更多地采用社會(huì)營(yíng)銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營(yíng)銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠(chéng)。通過(guò)公共關(guān)系、宣傳，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：具有高度可信性，通過(guò)新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過(guò)公益、政府財(cái)政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營(yíng)銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)有效利用參保人員信息，在對(duì)參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營(yíng)銷針對(duì)特殊人群個(gè)性化。比如，對(duì)具有固定勞動(dòng)關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無(wú)力參保，對(duì)這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險(xiǎn)，一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費(fèi)照顧，調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)或比例。這種營(yíng)銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫(kù)和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)營(yíng)銷。

2.4.3新成長(zhǎng)勞動(dòng)力：網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷。新成長(zhǎng)的勞動(dòng)力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點(diǎn)是：選擇權(quán)是他們深信的價(jià)值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對(duì)此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷。

2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營(yíng)銷。直接營(yíng)銷的渠道很多，如面對(duì)面推銷、目錄營(yíng)銷、電話營(yíng)銷等。關(guān)鍵問(wèn)題是營(yíng)銷渠道的構(gòu)建。針對(duì)城鎮(zhèn)居民的分布特點(diǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺(tái)。社區(qū)平臺(tái)包括街道(社區(qū))的勞動(dòng)保障平臺(tái)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺(tái)建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動(dòng)，才能提高成功率。

3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營(yíng)銷行為討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營(yíng)銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營(yíng)銷觀念，建立全機(jī)構(gòu)營(yíng)銷導(dǎo)向

參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個(gè)強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事，營(yíng)銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的?！叭襻t(yī)?！蹦繕?biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對(duì)著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時(shí)，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個(gè)有競(jìng)爭(zhēng)力的參保人群價(jià)值讓渡系統(tǒng)時(shí)，營(yíng)銷才能有效展開。只有確立全員的營(yíng)銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營(yíng)銷訓(xùn)練計(jì)劃、建立現(xiàn)代營(yíng)銷計(jì)劃體制、提高員工營(yíng)銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

3.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實(shí)現(xiàn)新突破

內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強(qiáng)化保險(xiǎn)產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營(yíng)銷力，進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營(yíng)銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動(dòng)參保的空間越來(lái)越小。因此，必須真正學(xué)會(huì)關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場(chǎng)營(yíng)銷渠道，設(shè)計(jì)策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)驗(yàn)，掌握現(xiàn)代保險(xiǎn)營(yíng)銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價(jià)值，重視多種營(yíng)銷組合，加強(qiáng)營(yíng)銷隊(duì)伍建設(shè)、營(yíng)銷社會(huì)保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營(yíng)銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式分析論文

一、我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史沿革和現(xiàn)狀

1.公費(fèi)醫(yī)療階段?，F(xiàn)有高校公費(fèi)醫(yī)療制度是1953年實(shí)施的。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度的特點(diǎn)是：醫(yī)療費(fèi)用國(guó)家全面負(fù)責(zé)，保障水平較低。50多年過(guò)去了，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，而政府對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保障的投入?yún)s一直未見增加。每年高校主管部門撥發(fā)包干醫(yī)療費(fèi)，重點(diǎn)院校一般為60元，而一般院校只有十幾元。我國(guó)醫(yī)療消費(fèi)水平不斷提高，公費(fèi)醫(yī)療無(wú)法滿足大學(xué)生的醫(yī)療需要。大學(xué)生得一次感冒就要花掉幾十元的醫(yī)療費(fèi)，更別說(shuō)患上重大疾病?！安〔黄稹背蔀楦咝Ｖ惺謱擂蔚默F(xiàn)象。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度形同虛設(shè)。

2.公費(fèi)醫(yī)療向商業(yè)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變階段。上世紀(jì)90年代以來(lái)各高校紛紛進(jìn)行大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)改革，在公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，大力引入商業(yè)保險(xiǎn)。主要采取“公費(fèi)醫(yī)療+商業(yè)保險(xiǎn)”的模式。學(xué)校主管部門撥款給校方醫(yī)院，對(duì)于大學(xué)生的門診費(fèi)用采取公費(fèi)醫(yī)療的方法，對(duì)門診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。嚴(yán)重疾病住院費(fèi)用通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)解決。

3.商業(yè)保險(xiǎn)向社會(huì)醫(yī)療基金制度的轉(zhuǎn)變。各高等學(xué)校自身建立學(xué)校自主籌資，分配的醫(yī)療基金，來(lái)解決大學(xué)生醫(yī)療保障的難題。湖南省多所大學(xué)醞釀聯(lián)合建立“大學(xué)生大病救助基金”。徐州師范大學(xué)在本、?？茖W(xué)生中實(shí)行學(xué)生團(tuán)體保險(xiǎn)與醫(yī)療互助基金相結(jié)合的制度。在大學(xué)生中采用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度，很好得體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的特點(diǎn)，但在我國(guó)這種大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度還處在試點(diǎn)階段，各個(gè)高校改革措施也不盡相同，缺乏制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。

二、建立統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的制度安排

根據(jù)現(xiàn)階段大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)狀況，以及大學(xué)生自身的經(jīng)濟(jì)狀況，筆者認(rèn)為可以借鑒我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方法，在大學(xué)生中也采取社會(huì)統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。社會(huì)統(tǒng)籌基金的籌集主要包括兩個(gè)方面：一是學(xué)校主管部門，如教育部，財(cái)政部等各部委的教育財(cái)政投入，以及地方政府的教育財(cái)政支出。二是學(xué)校自身的投資。社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金歸學(xué)校自主管理，財(cái)務(wù)模式實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，余額轉(zhuǎn)歸下年基金。主要支付學(xué)生普通住院費(fèi)用；嚴(yán)重疾病治療費(fèi)用。個(gè)人賬戶方面，學(xué)生自主籌資，自我積累。從大學(xué)生入學(xué)開始就建立個(gè)人賬戶，通過(guò)三到四年的積累，個(gè)人賬戶會(huì)達(dá)到很可觀的規(guī)模。個(gè)人賬戶主要支付個(gè)人門診費(fèi)用以及普通疾病的醫(yī)藥支出，可以采取“醫(yī)?？ā钡男问?，方便個(gè)人賬戶的支出和使用。

社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金以及個(gè)人賬戶的規(guī)模和籌資比例要與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r相適應(yīng)。以遼寧省的高等院校為例，統(tǒng)籌基金以及個(gè)人賬戶的總規(guī)模為每人200元左右。其中統(tǒng)籌基金占其中的80%左右，即160元左右。這160元可以分為兩大部分。第一部分由主管部門或地方政府的財(cái)政撥款構(gòu)成，相當(dāng)于大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療支出，這部分資金占到總規(guī)模的50%以上，保證為每一個(gè)在校大學(xué)生每年提供100元以上的醫(yī)療補(bǔ)助。第二部分由高等院校自主投資，比例為30%左右，即為每一個(gè)在校大學(xué)生每年投入60元的醫(yī)療補(bǔ)助。這兩部分資金構(gòu)成了由學(xué)校掌管的大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金。在個(gè)人賬戶方面，個(gè)人賬戶資金占總規(guī)模的20%，即個(gè)人每年要繳納40元左右。這樣以來(lái)，在校學(xué)生規(guī)模10000人的高校，每年大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金會(huì)達(dá)到200萬(wàn)元。根據(jù)大學(xué)生疾病率以及醫(yī)療消費(fèi)狀況，這筆基金完全可以應(yīng)對(duì)大學(xué)生的嚴(yán)重疾病治療和康復(fù)問(wèn)題，有效地發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)功能。

三、大學(xué)生醫(yī)療統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式建立中應(yīng)注意的問(wèn)題

1.模式的建立時(shí)應(yīng)采取強(qiáng)制參加的原則，保證要覆蓋到每一個(gè)在校大學(xué)生。醫(yī)療保險(xiǎn)基金采取的是大數(shù)原理，參加的保險(xiǎn)人數(shù)越多，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障范圍，保障力度越大。據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)的調(diào)查,目前,有28%的學(xué)生已經(jīng)參加了醫(yī)療保險(xiǎn),有18%的學(xué)生未參加但認(rèn)為有必要參加,有53%的學(xué)生未參加并認(rèn)為沒(méi)必要參加?？梢姡?dāng)前大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)仍十分薄弱。所以在建立這種制度模式時(shí)，要堅(jiān)持強(qiáng)制參加的原則，做好參加大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的動(dòng)員工作和組織工作。

2.大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌層次問(wèn)題。醫(yī)療統(tǒng)籌基金在實(shí)行過(guò)程中就會(huì)涉及到基金的統(tǒng)籌層次問(wèn)題。筆者認(rèn)為大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金應(yīng)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。一方面，我國(guó)的國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展很不不平衡，但省級(jí)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為均等。而在省際之間，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份很難做到基金的協(xié)調(diào)統(tǒng)一發(fā)展。另一方面，根據(jù)大學(xué)生醫(yī)療消費(fèi)狀況，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌更適合大學(xué)生醫(yī)療統(tǒng)籌醫(yī)療的管理，并且降低統(tǒng)籌基金的管理費(fèi)用。

四、建立統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意義

1.擴(kuò)大了社會(huì)醫(yī)療保障的覆蓋范圍。在校大學(xué)生占我國(guó)人口總數(shù)的1.47%。做好大學(xué)生的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，對(duì)于提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面具有重要作用。通過(guò)以上分析可以看出，建立社會(huì)統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式，是大學(xué)生的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的一條切實(shí)可行的道路。社會(huì)統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式具有自身明顯的優(yōu)點(diǎn)。這種制度的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在，一方面克服了公費(fèi)醫(yī)療保障水平低，而且不適應(yīng)我國(guó)高校大學(xué)生醫(yī)療消費(fèi)的特點(diǎn)。另一方面克服了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率低，可及性差，理賠過(guò)程復(fù)雜的缺點(diǎn)。

2.切實(shí)降低了在校大學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了在校大學(xué)生的醫(yī)療保障水平?，F(xiàn)階段我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)采取“公費(fèi)醫(yī)療+商業(yè)保險(xiǎn)”的模式。總體來(lái)看保障效果不佳，并且在校學(xué)生醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒(méi)有減輕。遼寧省普通高校中，每人每年投入的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)約為40元，雖然與個(gè)人賬戶繳費(fèi)水平相當(dāng)，但保障水平上還是有一定的不足。采取社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式，對(duì)于日常疾病的治療可以動(dòng)用個(gè)人賬戶的儲(chǔ)蓄，大病重病時(shí)動(dòng)用社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金。大學(xué)生繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)真正地應(yīng)用到醫(yī)療消費(fèi)中，既減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又提高了醫(yī)療保健水平。

3.完善了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。通過(guò)循序漸進(jìn)地，有步驟地在各省建立起大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推廣又提供了一種新的途徑。在制度良好運(yùn)行的情況下，可以建立有關(guān)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律法規(guī)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的法制性和規(guī)范性。筆者在此也特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō)，至今還沒(méi)有一部根本大法，雖然國(guó)家出臺(tái)了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，但法律效力上還有待提高和加強(qiáng)。

五、結(jié)論

對(duì)于我國(guó)大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方法，筆者在此進(jìn)行了初步的探索。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式也只是一種尚需完善的制度。但有一個(gè)事實(shí)不容我們回避，大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不應(yīng)該是新醫(yī)改中“被遺忘的角落”。良好的大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅能保障學(xué)生的醫(yī)療福利，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)高校的管理水平，使我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)和教育管理事業(yè)得到雙向發(fā)展?？偠灾?，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革勢(shì)在必行，總體上應(yīng)建立一種：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，慈善機(jī)構(gòu)積極參與，個(gè)人充分負(fù)責(zé)，四位一體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)營(yíng)銷研究論文

社會(huì)屬性和強(qiáng)制性原則使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與營(yíng)銷之間似乎缺少某種紐帶和聯(lián)系。然而，在多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)建和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越的過(guò)程中，以營(yíng)銷的觀念和手段來(lái)推動(dòng)“廣覆蓋”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，不失為非常之舉。

1對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需不需要營(yíng)銷的討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷，就是將多層次體系下的各險(xiǎn)種，通過(guò)創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價(jià)值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營(yíng)銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作也變得簡(jiǎn)單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場(chǎng)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說(shuō)服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中來(lái)。

1.2從醫(yī)療保險(xiǎn)的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的隨機(jī)性和不確定性

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)起步遲，保險(xiǎn)制度不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險(xiǎn)意識(shí)、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒(méi)有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒(méi)有得到釋放，醫(yī)院的市場(chǎng)化取向得不到有效滿足，其利益、運(yùn)營(yíng)效率甚至是社會(huì)福利都受到了損害。營(yíng)銷就是善于為醫(yī)療保險(xiǎn)刺激出需求，促進(jìn)市場(chǎng)的均衡運(yùn)動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過(guò)營(yíng)銷試圖去影響需求的水平、時(shí)機(jī)和構(gòu)成。

1.3從社會(huì)屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問(wèn)題

原來(lái)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動(dòng)者，通過(guò)政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險(xiǎn)得以覆蓋問(wèn)題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^(guò)程中，靈活就業(yè)人員、外來(lái)務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長(zhǎng)勞動(dòng)力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來(lái)意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋這些人群，政府的強(qiáng)制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險(xiǎn)的辦法，運(yùn)用營(yíng)銷手段擴(kuò)大人群覆蓋，促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，這也是新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)具有社會(huì)營(yíng)銷觀念

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對(duì)應(yīng)的諸目標(biāo)市場(chǎng)的需要、欲望和利益，并以保護(hù)或者提高參保人員和社會(huì)福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場(chǎng)提供所期待的滿足。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)營(yíng)銷活動(dòng)，維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會(huì)與道德問(wèn)題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會(huì)責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營(yíng)銷活動(dòng)。

綜上所述，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場(chǎng)化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營(yíng)銷的原理，使市場(chǎng)主體更多地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，讓更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“安全網(wǎng)”。

2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷設(shè)計(jì)和實(shí)施

和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營(yíng)銷一樣，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價(jià)格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動(dòng)的指導(dǎo)。同時(shí)，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營(yíng)銷外，還要加上內(nèi)部營(yíng)銷和交互作用營(yíng)銷兩大因素②。內(nèi)部營(yíng)銷，就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵(lì)，全機(jī)構(gòu)都要有“營(yíng)銷”觀；交互營(yíng)銷，是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

2.1營(yíng)銷定位：“全民醫(yī)?！毕碌倪m應(yīng)營(yíng)銷

覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會(huì)各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨(dú)立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來(lái)源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說(shuō)，在國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外，需要根據(jù)人群特點(diǎn)、收入水平和醫(yī)療消費(fèi)等，建立多個(gè)高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過(guò)渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)人群分布狀況和收入水平的實(shí)際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種產(chǎn)品，以滿足社會(huì)各類人群的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷需要適應(yīng)新的形勢(shì)，突出目標(biāo)市場(chǎng)、參保人群需要、整合營(yíng)銷和醫(yī)療保障水平四個(gè)支柱，確立營(yíng)銷觀念，避免營(yíng)銷近視癥③——參保人群并非在購(gòu)買保險(xiǎn)，而是在購(gòu)買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營(yíng)銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營(yíng)銷(預(yù)測(cè)某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營(yíng)銷(設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種或者參保繳費(fèi)辦法)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價(jià)值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個(gè)利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

2.2營(yíng)銷機(jī)會(huì)：“全民醫(yī)?！毕碌臓I(yíng)銷環(huán)境

黨的十六大以來(lái)，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會(huì)”等一系列理論、思想和觀點(diǎn)，有力地推動(dòng)了社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要?dú)w攏到醫(yī)保體系中來(lái)，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營(yíng)銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會(huì)。從宏觀環(huán)境看，我國(guó)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會(huì)成員醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，各級(jí)政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進(jìn)程、社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時(shí)，個(gè)人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強(qiáng)化，通過(guò)有效地營(yíng)銷來(lái)影響購(gòu)買行為，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展參保人群的重要手段。營(yíng)銷環(huán)境的變化，要求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必須一改過(guò)去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，讓各類人群來(lái)“對(duì)號(hào)入座”。相反，要據(jù)此進(jìn)行微觀營(yíng)銷，對(duì)潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分，并有針對(duì)性設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費(fèi)機(jī)制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計(jì)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種較低層次的過(guò)渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險(xiǎn)費(fèi)。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來(lái)務(wù)工人員“營(yíng)銷”該險(xiǎn)種的過(guò)程中，針對(duì)這類群體年齡輕、流動(dòng)性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費(fèi)，這種微觀營(yíng)銷取得了較好效果。

2.3營(yíng)銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I(yíng)銷差異化

有別于商業(yè)保險(xiǎn)的利益定位，參保的各類人群在這個(gè)體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場(chǎng)傳播特定利益這一核心觀念的同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還要通過(guò)進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來(lái)體現(xiàn)實(shí)體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)較商業(yè)保險(xiǎn)的不同認(rèn)知方法。首先，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，要建立一個(gè)不同制度安排的特點(diǎn)和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過(guò)事件和公益活動(dòng)傳遞這一特點(diǎn)，從而使之與商業(yè)險(xiǎn)相區(qū)分；第三，它要利用各種營(yíng)銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。

2.4傳播營(yíng)銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I(yíng)銷方案

整合營(yíng)銷傳播是一種從顧客角度考慮營(yíng)銷過(guò)程的方法。在多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動(dòng)員參保手段，還必須針對(duì)不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來(lái)的缺陷。對(duì)具有事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人群，要更多地采用社會(huì)營(yíng)銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營(yíng)銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠(chéng)。通過(guò)公共關(guān)系、宣傳，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：具有高度可信性，通過(guò)新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過(guò)公益、政府財(cái)政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營(yíng)銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)有效利用參保人員信息，在對(duì)參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營(yíng)銷針對(duì)特殊人群個(gè)性化。比如，對(duì)具有固定勞動(dòng)關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無(wú)力參保，對(duì)這些斷保或是封存人員，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險(xiǎn)，一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費(fèi)照顧，調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)或比例。這種營(yíng)銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫(kù)和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)營(yíng)銷。

2.4.3新成長(zhǎng)勞動(dòng)力：網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷。新成長(zhǎng)的勞動(dòng)力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點(diǎn)是：選擇權(quán)是他們深信的價(jià)值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對(duì)此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷。

2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營(yíng)銷。直接營(yíng)銷的渠道很多，如面對(duì)面推銷、目錄營(yíng)銷、電話營(yíng)銷等。關(guān)鍵問(wèn)題是營(yíng)銷渠道的構(gòu)建。針對(duì)城鎮(zhèn)居民的分布特點(diǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺(tái)。社區(qū)平臺(tái)包括街道(社區(qū))的勞動(dòng)保障平臺(tái)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺(tái)建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動(dòng)，才能提高成功率。

3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營(yíng)銷行為討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營(yíng)銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營(yíng)銷觀念，建立全機(jī)構(gòu)營(yíng)銷導(dǎo)向

參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個(gè)強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事，營(yíng)銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的?！叭襻t(yī)?！蹦繕?biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對(duì)著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時(shí)，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個(gè)有競(jìng)爭(zhēng)力的參保人群價(jià)值讓渡系統(tǒng)時(shí)，營(yíng)銷才能有效展開。只有確立全員的營(yíng)銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營(yíng)銷訓(xùn)練計(jì)劃、建立現(xiàn)代營(yíng)銷計(jì)劃體制、提高員工營(yíng)銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

3.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實(shí)現(xiàn)新突破

內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強(qiáng)化保險(xiǎn)產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營(yíng)銷力，進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營(yíng)銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動(dòng)參保的空間越來(lái)越小。因此，必須真正學(xué)會(huì)關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場(chǎng)營(yíng)銷渠道，設(shè)計(jì)策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)驗(yàn)，掌握現(xiàn)代保險(xiǎn)營(yíng)銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價(jià)值，重視多種營(yíng)銷組合，加強(qiáng)營(yíng)銷隊(duì)伍建設(shè)、營(yíng)銷社會(huì)保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營(yíng)銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)研究論文

內(nèi)容提要：醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)無(wú)法回避的問(wèn)題。道德風(fēng)險(xiǎn)使醫(yī)療費(fèi)用快速不合理地增長(zhǎng)，過(guò)度消耗有限資源，給社會(huì)造成了極大的浪費(fèi)。本文對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)及其表現(xiàn)，道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制等方面進(jìn)行了論述，分析了醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的約束機(jī)制和防范措施，對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行制度上的改革與完善方面提出一點(diǎn)建議。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)防范一、引言

社會(huì)保障制度作為一種社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，即具有社會(huì)性、非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特點(diǎn)；是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和自身實(shí)踐活動(dòng)的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會(huì)保障制度作為現(xiàn)代社會(huì)文明的一個(gè)重要標(biāo)志，使它在社會(huì)生產(chǎn)和社會(huì)生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)保障制度的作用也顯得越來(lái)越重要。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國(guó)家都非常重視醫(yī)療保險(xiǎn)，政府以各種形式來(lái)組建、完善和提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。在理想的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)的提供不應(yīng)改變被保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費(fèi)用的變化，也就是說(shuō)，保險(xiǎn)當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。但是，在現(xiàn)實(shí)生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療費(fèi)用并不是完全由個(gè)體所患疾病來(lái)決定的，它還受個(gè)體對(duì)醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實(shí)表明，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的提供，它為患者提供了過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)和激勵(lì)機(jī)制，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給創(chuàng)造了更多機(jī)會(huì)和條件。即通常會(huì)引發(fā)所謂的“道德風(fēng)險(xiǎn)”問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所面臨的一個(gè)最重要風(fēng)險(xiǎn)，也是一個(gè)世界性的難題。在我國(guó)如何減少道德風(fēng)險(xiǎn)，提高對(duì)有限資源的利用率，防止對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度消耗，卻值得我們認(rèn)真去探討與研究。

二、道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式

在保險(xiǎn)領(lǐng)域里，道德風(fēng)險(xiǎn)是任何一個(gè)保險(xiǎn)人都必須面對(duì)的一個(gè)無(wú)法回避的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家實(shí)行基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟(jì)人”，而“經(jīng)濟(jì)人”在做決策時(shí)就會(huì)以自身利益最大化作為其出發(fā)點(diǎn)。我國(guó)的基本社會(huì)醫(yī)療制度推出時(shí)間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)在我國(guó)就更為嚴(yán)重。如何對(duì)其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)的概念及其影響道德風(fēng)險(xiǎn)最早源自于保險(xiǎn)業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活中各個(gè)領(lǐng)域的各個(gè)方面，成為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)重要概念。道德風(fēng)險(xiǎn)亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無(wú)形的人為損害或危險(xiǎn)，是市場(chǎng)失靈的一種形式。泛指市場(chǎng)交易中一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。[1]在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的斯蒂格里茨在研究保險(xiǎn)市場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)經(jīng)典的例子：美國(guó)一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個(gè)對(duì)自行車的保險(xiǎn)，保費(fèi)為保險(xiǎn)標(biāo)的15%。按常理，這幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤(rùn)。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后，這幾個(gè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因?yàn)樽孕熊囃侗：髮W(xué)生們對(duì)自行車安全防范措施明顯減少。在這個(gè)例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險(xiǎn)后果，因而采取了對(duì)自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險(xiǎn)?？梢哉f(shuō)，只要市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險(xiǎn)就不可避免。

（二）不同角度下的道德風(fēng)險(xiǎn)

1、從時(shí)間的角度分析道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于個(gè)人的機(jī)會(huì)主義傾向，機(jī)會(huì)主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)以發(fā)生時(shí)間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險(xiǎn)分為事前的道德風(fēng)險(xiǎn)和事后的道德風(fēng)險(xiǎn)。事前的道德風(fēng)險(xiǎn)與事后的道德風(fēng)險(xiǎn)相互之間存在一定的聯(lián)系。

（1）事前道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)可能會(huì)影響被保險(xiǎn)人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險(xiǎn)人的行為，個(gè)體通過(guò)選擇不同預(yù)防措施會(huì)影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來(lái)更多的消耗。心理風(fēng)險(xiǎn)是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無(wú)形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險(xiǎn)的心理，以致增加風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個(gè)人投保了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)后放松對(duì)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的保護(hù)措施；投保人身保險(xiǎn)后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對(duì)稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說(shuō)一個(gè)制度的實(shí)施非但沒(méi)有把好的對(duì)象選出來(lái)，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說(shuō)明此項(xiàng)制度是不合理的或者說(shuō)是有待改進(jìn)的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會(huì)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險(xiǎn)直接影響個(gè)體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。個(gè)體的心理活動(dòng)必須通過(guò)其行動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)體的心理活動(dòng)，法律無(wú)法對(duì)其加以控制，只能通過(guò)制定相應(yīng)的規(guī)章制度對(duì)其具體行動(dòng)進(jìn)行約束來(lái)減少心理風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場(chǎng)資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。

（2）事后道德風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進(jìn)行選擇。實(shí)際上，對(duì)于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，事后道德風(fēng)險(xiǎn)的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與疾病費(fèi)用的價(jià)格彈性有關(guān)，價(jià)格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險(xiǎn)。在這種道德風(fēng)險(xiǎn)的作用下，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對(duì)較高的個(gè)人可以靠玩弄道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)解決不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問(wèn)題。[3]因此，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，將道德風(fēng)險(xiǎn)看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格的需求彈性造成的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的理性反應(yīng)。

2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險(xiǎn)中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分為患者的過(guò)度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險(xiǎn)。

（1）患者的過(guò)度消費(fèi)心理?；颊咴谕侗Ｖ?，其實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提供減免了個(gè)體所需支付的部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，造成個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)比沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的需求量大，從而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度利用。

（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者接受過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來(lái)的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，促使醫(yī)生對(duì)誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動(dòng)機(jī)。他們就會(huì)通過(guò)增加服務(wù)量和提高服務(wù)價(jià)格來(lái)實(shí)現(xiàn)自己目的。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)分析醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專業(yè)性的特點(diǎn)，決定了其在提供服務(wù)價(jià)格和數(shù)量時(shí)，可能偏離市場(chǎng)的實(shí)際需求水平，造成醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費(fèi)者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒(méi)有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對(duì)稱。信息不對(duì)稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，減少因醫(yī)療費(fèi)用開支過(guò)大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，客觀上提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其實(shí)施過(guò)程中，不可避免的造成了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使得人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過(guò)度消費(fèi)，進(jìn)而導(dǎo)致全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用開支不合理的過(guò)快上漲。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會(huì)盡量維護(hù)自己的利益，相互之間就形成了一個(gè)微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來(lái)支付的，因此造成道德風(fēng)險(xiǎn)的概率就大大增強(qiáng)。

四、道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，必須首先對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑進(jìn)行分析，才能對(duì)如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)提出有針對(duì)性建議。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)與普通的市場(chǎng)相比有它的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)際上存在三個(gè)主體，即：保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也來(lái)自這三個(gè)方面，即：一是被保險(xiǎn)人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險(xiǎn)人（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實(shí)質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國(guó)，由于體制原因而給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。

（一）患者的道德風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方，患者就診時(shí)醫(yī)藥費(fèi)不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）來(lái)支付，患者的醫(yī)療消費(fèi)需求可能會(huì)無(wú)限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價(jià)格，當(dāng)消費(fèi)者只需支付其醫(yī)療費(fèi)用的一小部分，且他們的消費(fèi)行為又難以觀察時(shí)，過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會(huì)邊際成本大于邊際收益而形成的過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會(huì)嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運(yùn)行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)萎縮?；颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、對(duì)預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，被保險(xiǎn)人往往認(rèn)為自己參加了保險(xiǎn)，患病時(shí)醫(yī)藥費(fèi)可以報(bào)銷，不需要自己掏錢，對(duì)如何避免風(fēng)險(xiǎn)的工作可能就會(huì)較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個(gè)人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無(wú)法觀察到，從長(zhǎng)期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出。

2、患者的“過(guò)度消費(fèi)”心理。參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，患者就診時(shí)不需要自己付費(fèi)或付費(fèi)很少，部分患者會(huì)提出要求給予過(guò)度檢查及選擇昂貴治療方案。“過(guò)度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。許多患者會(huì)提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，在提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會(huì)覺得自己吃虧，因此往往會(huì)放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本控制。

（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)、患雙方的信息不對(duì)稱以及患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的匱乏，使患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國(guó)家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)是各類道德風(fēng)險(xiǎn)中最為嚴(yán)重的。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程中，掌握著主動(dòng)權(quán)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià)，難以控制衛(wèi)生消費(fèi)的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點(diǎn)，患者的被動(dòng)地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，通常不能像在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上購(gòu)買一般物品那樣可以通過(guò)比較的方式來(lái)進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過(guò)抬高醫(yī)療費(fèi)用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實(shí)的鑒別資料。尤其對(duì)要支付的價(jià)格具有不可預(yù)測(cè)性，病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒(méi)有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對(duì)稱嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護(hù)自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來(lái)自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過(guò)度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因?yàn)槠涮峁┓?wù)越多，得到的收益就會(huì)越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟(jì)利益上的好處往往鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供過(guò)多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí)，在利益驅(qū)動(dòng)下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過(guò)更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過(guò)去價(jià)廉、療效高、實(shí)用的藥品變?yōu)閮r(jià)格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)更具有復(fù)雜性。實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。

1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點(diǎn)和結(jié)果是：（1）患者（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）在“交易”過(guò)程中的感覺是“免費(fèi)的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費(fèi)用在交易過(guò)程中金額可能很大，但他們雙方在整個(gè)“交易”過(guò)程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒(méi)有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上是被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人這兩個(gè)委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就難以寫進(jìn)合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個(gè)體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對(duì)等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來(lái)對(duì)付保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。[5]

2、衛(wèi)生資源配置不合理我國(guó)對(duì)衛(wèi)生資源的配置過(guò)多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費(fèi)，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍太窄。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)也沒(méi)有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實(shí)際運(yùn)作中更沒(méi)有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動(dòng)者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國(guó)農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面過(guò)窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）等中國(guó)特有的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實(shí)現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價(jià)值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時(shí)不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險(xiǎn)，出院后就停止繳費(fèi)。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟(jì)管理方案符合《勞動(dòng)法》第47條和國(guó)家三部委2000年31號(hào)文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費(fèi)的通行方式。政府一味鼓勵(lì)衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟(jì)效益，財(cái)政自給，這就相對(duì)地轉(zhuǎn)移開了對(duì)“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因?yàn)轭A(yù)防和保健在經(jīng)濟(jì)上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個(gè)社會(huì)對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來(lái)越不重視的傾向，從而給未來(lái)的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國(guó)家體制和政策造成的。

五、道德風(fēng)險(xiǎn)的防范以上分析了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險(xiǎn)給多方的利益帶來(lái)了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會(huì)道德和法規(guī)的社會(huì)現(xiàn)象。加強(qiáng)對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范也是勢(shì)在必行。如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。

（一）對(duì)被保險(xiǎn)人的防范措施

1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例，可以鼓勵(lì)參加保險(xiǎn)的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于劣勢(shì)，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者的過(guò)度消費(fèi)也必須通過(guò)醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全民覆蓋。當(dāng)前，我國(guó)應(yīng)取消二元社會(huì)，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會(huì)管治，通過(guò)戶籍管理制度強(qiáng)化社會(huì)等級(jí)身份等歧視性的制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，真正實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會(huì)中每個(gè)公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會(huì)出現(xiàn)中國(guó)特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來(lái)冒名頂替的現(xiàn)象。國(guó)家應(yīng)強(qiáng)制無(wú)論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不允許“想保就保，不想保就不保”的現(xiàn)象。

3、提高全民的衛(wèi)生保健意識(shí)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn)，患病不需自己付醫(yī)藥費(fèi)或只需支付其中很少的一部分，往往會(huì)放松對(duì)自己的衛(wèi)生保健工作。針對(duì)此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對(duì)很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費(fèi)體檢等方法作為一種獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識(shí)講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識(shí)。

（二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對(duì)稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，也推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延。

1、改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級(jí)衛(wèi)生部門，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒(méi)有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)行改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來(lái)關(guān)系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。

2、行使對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期對(duì)病人的付費(fèi)單據(jù)對(duì)照病歷、處方等進(jìn)行核對(duì)檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審和鑒定制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，包括對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費(fèi)，索取賠償直至解除醫(yī)療保險(xiǎn)合同。[9]也可以參照商業(yè)保險(xiǎn)的做法，即在病人住院后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)案，否則，醫(yī)療費(fèi)用將要被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則應(yīng)及時(shí)派人員到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查，予以核實(shí)。在患者治療過(guò)程還應(yīng)不定期進(jìn)行巡查。

3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場(chǎng)改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購(gòu)，提高采購(gòu)的透明度避免眾廠家競(jìng)相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費(fèi)用的大量增加。

（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實(shí)許多問(wèn)題都是政府在體制上沒(méi)有理順，各職能部門沒(méi)有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。

1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費(fèi)者身上時(shí)，是通過(guò)層層加價(jià)的方式進(jìn)行的。我國(guó)生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競(jìng)爭(zhēng)激烈，藥品超額利潤(rùn)多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費(fèi)過(guò)大，銷售成本過(guò)高，不利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。對(duì)現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營(yíng)銷企業(yè)更有1萬(wàn)7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進(jìn)行著惡性的競(jìng)爭(zhēng)，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對(duì)招標(biāo)方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個(gè)毒瘤?？梢詫?shí)行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過(guò)競(jìng)標(biāo)的方式與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來(lái)，有利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2、將事后按服務(wù)項(xiàng)目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個(gè)分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級(jí)，對(duì)每一組及其不同級(jí)別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國(guó)外一些國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，按病種預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動(dòng)機(jī)，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)考慮不同病種和不同醫(yī)院的級(jí)別，議定各項(xiàng)服務(wù)的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施按病種定額預(yù)付制后，在促進(jìn)醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國(guó)家在衛(wèi)生費(fèi)用方面的投入。盡管衛(wèi)生費(fèi)用的總額增長(zhǎng)較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。且這種增長(zhǎng)是在國(guó)家投入不斷減少，個(gè)人支出不斷增長(zhǎng)，個(gè)人在衛(wèi)生費(fèi)用支出所占的比重不斷擴(kuò)大的情況下實(shí)現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費(fèi)就醫(yī)，看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用，看病貴就是社會(huì)揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問(wèn)題就會(huì)一直持續(xù)下去。因此，提高國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。

4、加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作。國(guó)家對(duì)預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)哲學(xué)。今天忽視了對(duì)慢性病發(fā)生和擴(kuò)散的主要危險(xiǎn)因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價(jià)，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個(gè)研究報(bào)告預(yù)測(cè)，按照中國(guó)目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費(fèi)用在國(guó)民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長(zhǎng)到2030年的24%。如果是加強(qiáng)預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個(gè)比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個(gè)比例降低15%?？梢婎A(yù)防對(duì)整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)是一種效益極高的投資，它對(duì)中國(guó)未來(lái)的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識(shí)。

六、結(jié)語(yǔ)本世紀(jì)上半葉我國(guó)人口進(jìn)一步老齡化，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問(wèn)題，不深化改革就難以應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時(shí)強(qiáng)化政府在保護(hù)消費(fèi)者利益和為弱勢(shì)群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。表面上看，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的道德風(fēng)險(xiǎn)是信息不對(duì)稱造成的。根本的原因是國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國(guó)家改變認(rèn)識(shí)，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會(huì)效益還是從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度，國(guó)家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國(guó)家行政和財(cái)政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國(guó)稱贊的初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國(guó)的長(zhǎng)處，是中國(guó)能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚(yáng)。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保健的重點(diǎn)已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性??；不再僅僅是婦幼保健問(wèn)題，而是越來(lái)越多的中老年人的健康問(wèn)題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問(wèn)題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來(lái)的健康問(wèn)題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟(jì)，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國(guó)家理應(yīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號(hào)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)營(yíng)銷探究論文

社會(huì)屬性和強(qiáng)制性原則使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與營(yíng)銷之間似乎缺少某種紐帶和聯(lián)系。然而，在多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)建和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越的過(guò)程中，以營(yíng)銷的觀念和手段來(lái)推動(dòng)“廣覆蓋”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，不失為非常之舉。

1對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需不需要營(yíng)銷的討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷，就是將多層次體系下的各險(xiǎn)種，通過(guò)創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價(jià)值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營(yíng)銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作也變得簡(jiǎn)單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場(chǎng)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說(shuō)服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中來(lái)。

1.2從醫(yī)療保險(xiǎn)的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的隨機(jī)性和不確定性

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)起步遲，保險(xiǎn)制度不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險(xiǎn)意識(shí)、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒(méi)有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒(méi)有得到釋放，醫(yī)院的市場(chǎng)化取向得不到有效滿足，其利益、運(yùn)營(yíng)效率甚至是社會(huì)福利都受到了損害。營(yíng)銷就是善于為醫(yī)療保險(xiǎn)刺激出需求，促進(jìn)市場(chǎng)的均衡運(yùn)動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過(guò)營(yíng)銷試圖去影響需求的水平、時(shí)機(jī)和構(gòu)成。

1.3從社會(huì)屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問(wèn)題

原來(lái)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動(dòng)者，通過(guò)政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險(xiǎn)得以覆蓋問(wèn)題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^(guò)程中，靈活就業(yè)人員、外來(lái)務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長(zhǎng)勞動(dòng)力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來(lái)意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋這些人群，政府的強(qiáng)制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險(xiǎn)的辦法，運(yùn)用營(yíng)銷手段擴(kuò)大人群覆蓋，促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，這也是新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)具有社會(huì)營(yíng)銷觀念

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對(duì)應(yīng)的諸目標(biāo)市場(chǎng)的需要、欲望和利益，并以保護(hù)或者提高參保人員和社會(huì)福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場(chǎng)提供所期待的滿足。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)營(yíng)銷活動(dòng)，維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會(huì)與道德問(wèn)題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會(huì)責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營(yíng)銷活動(dòng)。

綜上所述，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場(chǎng)化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營(yíng)銷的原理，使市場(chǎng)主體更多地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，讓更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“安全網(wǎng)”。

2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷設(shè)計(jì)和實(shí)施

和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營(yíng)銷一樣，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價(jià)格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動(dòng)的指導(dǎo)。同時(shí)，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營(yíng)銷外，還要加上內(nèi)部營(yíng)銷和交互作用營(yíng)銷兩大因素②。內(nèi)部營(yíng)銷，就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵(lì)，全機(jī)構(gòu)都要有“營(yíng)銷”觀；交互營(yíng)銷，是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

2.1營(yíng)銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應(yīng)營(yíng)銷

覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會(huì)各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨(dú)立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來(lái)源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說(shuō)，在國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外，需要根據(jù)人群特點(diǎn)、收入水平和醫(yī)療消費(fèi)等，建立多個(gè)高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過(guò)渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)人群分布狀況和收入水平的實(shí)際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種產(chǎn)品，以滿足社會(huì)各類人群的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷需要適應(yīng)新的形勢(shì)，突出目標(biāo)市場(chǎng)、參保人群需要、整合營(yíng)銷和醫(yī)療保障水平四個(gè)支柱，確立營(yíng)銷觀念，避免營(yíng)銷近視癥③——參保人群并非在購(gòu)買保險(xiǎn)，而是在購(gòu)買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營(yíng)銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營(yíng)銷(預(yù)測(cè)某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營(yíng)銷(設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種或者參保繳費(fèi)辦法)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價(jià)值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個(gè)利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

2.2營(yíng)銷機(jī)會(huì)：“全民醫(yī)?！毕碌臓I(yíng)銷環(huán)境

黨的十六大以來(lái)，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會(huì)”等一系列理論、思想和觀點(diǎn)，有力地推動(dòng)了社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要?dú)w攏到醫(yī)保體系中來(lái)，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營(yíng)銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會(huì)。從宏觀環(huán)境看，我國(guó)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會(huì)成員醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，各級(jí)政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進(jìn)程、社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時(shí)，個(gè)人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強(qiáng)化，通過(guò)有效地營(yíng)銷來(lái)影響購(gòu)買行為，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展參保人群的重要手段。營(yíng)銷環(huán)境的變化，要求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必須一改過(guò)去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，讓各類人群來(lái)“對(duì)號(hào)入座”。相反，要據(jù)此進(jìn)行微觀營(yíng)銷，對(duì)潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分，并有針對(duì)性設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費(fèi)機(jī)制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計(jì)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種較低層次的過(guò)渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險(xiǎn)費(fèi)。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來(lái)務(wù)工人員“營(yíng)銷”該險(xiǎn)種的過(guò)程中，針對(duì)這類群體年齡輕、流動(dòng)性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費(fèi)，這種微觀營(yíng)銷取得了較好效果。

2.3營(yíng)銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)保”下的營(yíng)銷差異化

有別于商業(yè)保險(xiǎn)的利益定位，參保的各類人群在這個(gè)體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場(chǎng)傳播特定利益這一核心觀念的同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還要通過(guò)進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來(lái)體現(xiàn)實(shí)體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)較商業(yè)保險(xiǎn)的不同認(rèn)知方法。首先，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，要建立一個(gè)不同制度安排的特點(diǎn)和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過(guò)事件和公益活動(dòng)傳遞這一特點(diǎn)，從而使之與商業(yè)險(xiǎn)相區(qū)分；第三，它要利用各種營(yíng)銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。2.4傳播營(yíng)銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I(yíng)銷方案

整合營(yíng)銷傳播是一種從顧客角度考慮營(yíng)銷過(guò)程的方法。在多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動(dòng)員參保手段，還必須針對(duì)不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來(lái)的缺陷。對(duì)具有事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人群，要更多地采用社會(huì)營(yíng)銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營(yíng)銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠(chéng)。通過(guò)公共關(guān)系、宣傳，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：具有高度可信性，通過(guò)新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過(guò)公益、政府財(cái)政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營(yíng)銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)有效利用參保人員信息，在對(duì)參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營(yíng)銷針對(duì)特殊人群個(gè)性化。比如，對(duì)具有固定勞動(dòng)關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無(wú)力參保，對(duì)這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險(xiǎn)，一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費(fèi)照顧，調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)或比例。這種營(yíng)銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫(kù)和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)營(yíng)銷。

2.4.3新成長(zhǎng)勞動(dòng)力：網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷。新成長(zhǎng)的勞動(dòng)力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點(diǎn)是：選擇權(quán)是他們深信的價(jià)值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對(duì)此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷。

2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營(yíng)銷。直接營(yíng)銷的渠道很多，如面對(duì)面推銷、目錄營(yíng)銷、電話營(yíng)銷等。關(guān)鍵問(wèn)題是營(yíng)銷渠道的構(gòu)建。針對(duì)城鎮(zhèn)居民的分布特點(diǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺(tái)。社區(qū)平臺(tái)包括街道(社區(qū))的勞動(dòng)保障平臺(tái)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺(tái)建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動(dòng)，才能提高成功率。

3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營(yíng)銷行為討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營(yíng)銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營(yíng)銷觀念，建立全機(jī)構(gòu)營(yíng)銷導(dǎo)向

參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個(gè)強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事，營(yíng)銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的?！叭襻t(yī)保”目標(biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對(duì)著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時(shí)，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個(gè)有競(jìng)爭(zhēng)力的參保人群價(jià)值讓渡系統(tǒng)時(shí)，營(yíng)銷才能有效展開。只有確立全員的營(yíng)銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營(yíng)銷訓(xùn)練計(jì)劃、建立現(xiàn)代營(yíng)銷計(jì)劃體制、提高員工營(yíng)銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

3.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實(shí)現(xiàn)新突破

內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強(qiáng)化保險(xiǎn)產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營(yíng)銷力，進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營(yíng)銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動(dòng)參保的空間越來(lái)越小。因此，必須真正學(xué)會(huì)關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場(chǎng)營(yíng)銷渠道，設(shè)計(jì)策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)驗(yàn)，掌握現(xiàn)代保險(xiǎn)營(yíng)銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價(jià)值，重視多種營(yíng)銷組合，加強(qiáng)營(yíng)銷隊(duì)伍建設(shè)、營(yíng)銷社會(huì)保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營(yíng)銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。