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健康保險(xiǎn)論文:我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展研究論文

摘要：入世以來(lái)，世界經(jīng)濟(jì)全球化的趨勢(shì)給我國(guó)的保險(xiǎn)帶來(lái)前所未有的發(fā)展和變化。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的逐步深化，花錢(qián)看病、投保買(mǎi)健康的觀念將逐漸被人們所接受，這樣商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展將有廣闊的市場(chǎng)。但是目前，我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展還很落后，并且其發(fā)展還處于“小馬過(guò)河”的階段，所以商業(yè)健康保險(xiǎn)亟待完善。本文在討論商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問(wèn)題的同時(shí)，闡述了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；保險(xiǎn)政策；經(jīng)營(yíng)模式；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；保險(xiǎn)產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對(duì)策

在許多國(guó)家的國(guó)民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)都是一個(gè)不可或缺的組成部分。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)在健全我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系，在滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來(lái)越重要的作用。同時(shí)，作為商業(yè)保險(xiǎn)中的一類(lèi)重要業(yè)務(wù)，健康保險(xiǎn)也越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)各家保險(xiǎn)公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力巨大。為此，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)階段的基本國(guó)情和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律，筆者對(duì)中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)目前的狀況進(jìn)行了描述，分析存在的問(wèn)題，并提出了商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)采取的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)始于上世紀(jì)80年代初國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期，經(jīng)過(guò)二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：

（一）覆蓋人群逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長(zhǎng)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年，商業(yè)健康保險(xiǎn)承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達(dá)到了1.36億元，當(dāng)年保費(fèi)收入達(dá)320.96億元，比上年增長(zhǎng)44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來(lái)，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入持續(xù)增長(zhǎng)，在非典最為嚴(yán)重的5、6月份，保費(fèi)收入分別達(dá)37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費(fèi)收入水平。

（二）經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富

目前，已有29家壽險(xiǎn)公司和8家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，提供的險(xiǎn)種已經(jīng)超過(guò)300種。除了傳統(tǒng)的費(fèi)用補(bǔ)償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司也開(kāi)始涉足收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域。

（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大

商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險(xiǎn)業(yè)快速行動(dòng)，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、加快銷(xiāo)售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時(shí)期，樹(shù)起了保險(xiǎn)業(yè)良好的社會(huì)形象，有力支援了國(guó)家抗擊非典斗爭(zhēng)，贏得了社會(huì)的普遍贊譽(yù)。

（四）對(duì)于國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)的需求市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)潛力巨大

全國(guó)50個(gè)城市的保險(xiǎn)需求調(diào)查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來(lái)3年內(nèi)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，其中預(yù)期購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的比例高達(dá)76%，在人身保險(xiǎn)各類(lèi)業(yè)務(wù)中占居第一位。

二、目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的障礙

（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善

商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)等。

2002年12月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)專(zhuān)門(mén)下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出了加快發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，建立適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的健康保險(xiǎn)發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國(guó)的健康保險(xiǎn)已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險(xiǎn)公司在商業(yè)健康保險(xiǎn)方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是保險(xiǎn)公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實(shí)施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會(huì)保障機(jī)構(gòu)開(kāi)辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)奪業(yè)務(wù)的情況；三是對(duì)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的訴訟案件，在審理及新聞媒體報(bào)道時(shí)，也往往存在偏袒被保險(xiǎn)人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展面臨困難。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式的風(fēng)險(xiǎn)控制存在缺陷

我國(guó)現(xiàn)在采用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式是投保人（被保險(xiǎn)人）向保險(xiǎn)公司繳付保費(fèi)，然后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，而后被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷(xiāo)索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。簡(jiǎn)而言之，就是“被保險(xiǎn)人看病，醫(yī)院治病收錢(qián)，保險(xiǎn)公司買(mǎi)單”。這相當(dāng)于保險(xiǎn)公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，是補(bǔ)償性按服務(wù)付費(fèi)的健康保險(xiǎn)模式，我們把它簡(jiǎn)稱(chēng)為買(mǎi)單式健康保險(xiǎn)模式。

買(mǎi)單式健康保險(xiǎn)模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn)公司僅僅參加了保險(xiǎn)服務(wù)，無(wú)法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風(fēng)險(xiǎn)控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機(jī)制，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益，進(jìn)而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

（三）保險(xiǎn)公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏，不能滿(mǎn)足市場(chǎng)的需要

根據(jù)我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險(xiǎn)市場(chǎng)上可以購(gòu)買(mǎi)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。但是市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計(jì)還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷(xiāo)售上，各個(gè)層面的產(chǎn)品缺乏互補(bǔ)性。

一方面，基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)都存在一定的缺點(diǎn)，即個(gè)人投保須附加于一定保額的主險(xiǎn)之上。結(jié)果導(dǎo)致了實(shí)際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險(xiǎn)根據(jù)投保人選定的保險(xiǎn)金額承保，長(zhǎng)期壽險(xiǎn)固定利率分定期保險(xiǎn)和終身保險(xiǎn)兩種，實(shí)際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風(fēng)險(xiǎn)極高。這些都無(wú)疑增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的困難。另一方面，近年來(lái)，各保險(xiǎn)公司都設(shè)計(jì)了許多保單，但普遍存在著保險(xiǎn)責(zé)任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時(shí)開(kāi)辦的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和生活津貼保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限太短（只有一年），使被保險(xiǎn)人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿(mǎn)足市場(chǎng)的需求。

（四）商業(yè)健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅(jiān)實(shí)

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。專(zhuān)業(yè)化的人才資源和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是商業(yè)健康保險(xiǎn)的軟硬件基礎(chǔ)，我國(guó)保險(xiǎn)公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強(qiáng)。

在人才資源方面，我國(guó)的保險(xiǎn)公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險(xiǎn)公司都缺乏合格的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員；因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)涉及醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)和管理等多個(gè)領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識(shí)面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險(xiǎn)公司的精算管理、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)、核保理賠和市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)等崗位都急需熟悉健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)人才。最后，保險(xiǎn)公司還缺乏合格的健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)營(yíng)銷(xiāo)人員。

在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險(xiǎn)公司還沒(méi)有建立起健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備。現(xiàn)有的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)大多依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理。這樣導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無(wú)法實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)核保理賠功能，也無(wú)法記錄統(tǒng)計(jì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料。沒(méi)有健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)電腦平臺(tái)，健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管理也就無(wú)從談起，所以加強(qiáng)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。

（五）健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位

我國(guó)已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險(xiǎn)業(yè)在挑戰(zhàn)和機(jī)遇面前，保監(jiān)會(huì)應(yīng)適時(shí)地調(diào)整和完善保險(xiǎn)監(jiān)管，以使我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在得到一定程度的保護(hù)下得到發(fā)展，同時(shí)使我國(guó)的保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)一步向世界各國(guó)開(kāi)放，從而達(dá)到雙贏。

目前，各保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款和費(fèi)率都由總公司報(bào)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)一備案，報(bào)備的條款和費(fèi)率沒(méi)有彈性。但是健康保險(xiǎn)的地域性要求很強(qiáng)，各地的自然情況和經(jīng)濟(jì)形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任、免賠額限度、以及費(fèi)率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達(dá)地方后很難完全適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r，不易得到市場(chǎng)的認(rèn)同?，F(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險(xiǎn)公司因地制宜地設(shè)計(jì)和調(diào)整健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)拓展。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策

（一）爭(zhēng)取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境

隨著醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)一步深化，我國(guó)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺(tái)了一系列有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會(huì)將繼續(xù)加強(qiáng)與財(cái)政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭(zhēng)取減免個(gè)人購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的所得稅，進(jìn)一步鼓勵(lì)和吸納更多的居民個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，加快健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化進(jìn)程；同時(shí)，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)地位，準(zhǔn)確界定與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，規(guī)范市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)環(huán)境。因此，目前中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展還受到來(lái)自經(jīng)營(yíng)環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)所造成的影響，各家保險(xiǎn)公司必須有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)。

（二）完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司形成合作機(jī)制

如何建立對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制體系，是發(fā)展健康保險(xiǎn)必須認(rèn)真考慮的問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開(kāi)衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要的籌資手段和市場(chǎng)化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動(dòng)和促進(jìn)力量。從這個(gè)角度出發(fā)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)攜起手來(lái)，開(kāi)展一些試點(diǎn)，進(jìn)行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財(cái)政部協(xié)商，在財(cái)務(wù)報(bào)表上增加一個(gè)科目，用于核算保險(xiǎn)公司與醫(yī)院“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的費(fèi)用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系不可缺少的補(bǔ)充。

（三）設(shè)計(jì)合理的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系

產(chǎn)品是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中最重要的工具。根據(jù)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求情況，制定正確的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營(yíng)成功的基礎(chǔ)。目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計(jì)2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬(wàn)人，絕大部分居民沒(méi)有得到醫(yī)療保障。各保險(xiǎn)公司可以大力推出針對(duì)低收入且無(wú)保障人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼補(bǔ)助保險(xiǎn)等險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中，保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種，對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)結(jié)合國(guó)家醫(yī)改動(dòng)向，開(kāi)發(fā)能長(zhǎng)期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，爭(zhēng)取長(zhǎng)期的盈利空間；重視對(duì)廣大農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，滿(mǎn)足農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，使商業(yè)健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)密度上更進(jìn)一步。

（四）建立專(zhuān)業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)

信息管理系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)平臺(tái)，對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)期發(fā)展至關(guān)重要。各保險(xiǎn)公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)。

人才培養(yǎng)是健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險(xiǎn)公司應(yīng)制定健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才，特別是要重點(diǎn)培養(yǎng)高級(jí)管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專(zhuān)業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。

（五）加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境

保監(jiān)會(huì)應(yīng)抓緊出臺(tái)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。

鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開(kāi)展合作，進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)，健全服務(wù)方式和經(jīng)營(yíng)模式，為健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，還鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)特點(diǎn)，與有關(guān)部門(mén)、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)，制定出適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的步伐。

健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展論文

摘要：一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”，但仍然存在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間，在我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)更有著巨大的發(fā)展空間。我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)不佳主要是沒(méi)有進(jìn)行合適的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，因此，應(yīng)采取綜合措施推進(jìn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)的水平，促進(jìn)我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn),專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng),醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個(gè)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展與該國(guó)醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國(guó)家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

1.國(guó)家醫(yī)療保障制度。在國(guó)家醫(yī)療保障制度安排下，國(guó)家通過(guò)財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源，為國(guó)民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國(guó)、加拿大。從理論上說(shuō)，實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度的國(guó)家，由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國(guó)家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長(zhǎng)等缺陷，許多國(guó)民在國(guó)家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度，國(guó)民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。

2.社會(huì)醫(yī)療保障制度。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來(lái)自雇主和雇員，國(guó)家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國(guó)、日本、臺(tái)灣地區(qū)。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國(guó)，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國(guó)人主要依靠雇主和(或)雇員本人購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)提供醫(yī)療保障。美國(guó)是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國(guó)家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過(guò)總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。

由此可見(jiàn)，無(wú)論是在實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2005年全國(guó)人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見(jiàn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況及其國(guó)際差距

(一)我國(guó)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況

2003年，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，提出健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)營(yíng)組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來(lái)，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專(zhuān)業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開(kāi)業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶(hù)提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢(xún)、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶(hù)健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。人保健康雖然可以依賴(lài)中國(guó)人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢(shì)，但由于人?；緵](méi)有經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營(yíng)難度較大。

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶(hù)提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢(shì)、渠道優(yōu)勢(shì)、綜合服務(wù)優(yōu)勢(shì)等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢(shì)來(lái)看，平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。

其他專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過(guò)驗(yàn)收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專(zhuān)業(yè)人才和經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，也沒(méi)有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營(yíng)難度很大。

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過(guò)盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。(二)國(guó)外健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況

與之相對(duì)應(yīng)，國(guó)外眾多的以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績(jī)。2002年，國(guó)外共有8家以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司人選《財(cái)富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營(yíng)狀況為我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況表明，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國(guó)有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營(yíng)不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國(guó)家健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、客戶(hù)服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。

三、推進(jìn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的缺乏。專(zhuān)業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí)，但如何進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問(wèn)題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。

1.要建立專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)。專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專(zhuān)業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見(jiàn)表2)，沒(méi)有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場(chǎng)定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式，而且我國(guó)各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵(lì)市場(chǎng)的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開(kāi)發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專(zhuān)門(mén)的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專(zhuān)用的核保、核賠手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

3.建立專(zhuān)業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專(zhuān)業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機(jī)界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問(wèn)題。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要。公司可以通過(guò)自主開(kāi)發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿(mǎn)足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

4.完善的專(zhuān)業(yè)管理制度體系的建設(shè)。首先，公司要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)；其次是要建立專(zhuān)業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；最后，還要提升精算師在經(jīng)營(yíng)管理中的地位與作用。

5.建立完善的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。開(kāi)發(fā)適合群眾需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開(kāi)發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等。有條件的公司，要積極探討長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)。

健康保險(xiǎn)論文:健康保險(xiǎn)制度改革論文

內(nèi)容提要：本文介紹了智利健康保險(xiǎn)制度改革后的基本框架，分析了其運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及原因，指出無(wú)論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說(shuō)是成功的。從全球范圍來(lái)看，面對(duì)實(shí)踐的挑戰(zhàn)，健康保險(xiǎn)的理論研究仍舊任重而道遠(yuǎn)。

關(guān)鍵詞：智利，健康保險(xiǎn)，制度改革

一、歷史背景與發(fā)展進(jìn)程

智利的健康保險(xiǎn)是國(guó)家整個(gè)健康保險(xiǎn)制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險(xiǎn)制度規(guī)定，不僅健康保險(xiǎn)的有關(guān)政策由國(guó)家制定，而且具體業(yè)務(wù)也主要由政府部門(mén)經(jīng)辦，國(guó)家免費(fèi)提供大部分醫(yī)療服務(wù)，公共部門(mén)承擔(dān)醫(yī)院費(fèi)用的90%，承擔(dān)病人治療費(fèi)用的85%以上，這種體制一直持續(xù)了近30年。像其他由政府包辦健康保險(xiǎn)的國(guó)家一樣，在1970年代末，智利健康保險(xiǎn)制度出現(xiàn)了深刻的效率危機(jī)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)支出持續(xù)增加、國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重等等，健康保險(xiǎn)制度不僅成為了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的瓶頸，而且成為了社會(huì)不穩(wěn)定的重要潛在因素，健康保險(xiǎn)制度的改革已經(jīng)迫在眉睫。

1980年代初智利的政權(quán)更替為健康保險(xiǎn)制度的根本轉(zhuǎn)型提供了契機(jī)，在當(dāng)時(shí)全球經(jīng)濟(jì)自由主義思潮占主導(dǎo)地位的意識(shí)形態(tài)支配下，智利健康保險(xiǎn)的改革采取了節(jié)約成本、消除浪費(fèi)、充分挖掘潛力、改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況、減少不平等等方面的目標(biāo)取向，實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)制度由政府主辦向私營(yíng)化、市場(chǎng)化方向的轉(zhuǎn)變。與此同時(shí)，智利還調(diào)整了健康保險(xiǎn)的管理體制和具體的政策措施，1981年，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系和雇員國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系重組為國(guó)家衛(wèi)生基金會(huì)(公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))和國(guó)家健康保險(xiǎn)服務(wù)局(SNSS)，作為公共部門(mén)履行政府對(duì)健康保險(xiǎn)事業(yè)的責(zé)任。同時(shí)，中央政府下放部分衛(wèi)生事業(yè)管理權(quán)利，初級(jí)健康保險(xiǎn)交由市級(jí)管理。但是，智利健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)化并不徹底，健康保險(xiǎn)也只是實(shí)行了部分私有化經(jīng)營(yíng)，從而確立了智利公共健康保險(xiǎn)和私營(yíng)健康保險(xiǎn)同時(shí)并存的二元健康保險(xiǎn)體制。

智利健康保險(xiǎn)改革之初，雖然社會(huì)公眾留戀社會(huì)醫(yī)療，排斥私營(yíng)健康保險(xiǎn)，但是由于政府在政策上遵從經(jīng)濟(jì)自由主義的理念，具有社會(huì)政策特色的公共醫(yī)療保險(xiǎn)基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減，健康保險(xiǎn)部分私有化導(dǎo)致了私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的持續(xù)擴(kuò)張，私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展成為了智利最盈利的經(jīng)濟(jì)部門(mén)。1990年11月至1996年期間，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量雖然沒(méi)有變化，但是私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中的受益人卻從1990年的210萬(wàn)人增加到1996年的380萬(wàn)人，強(qiáng)制健康保險(xiǎn)制度中由私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保的人數(shù)比例從1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)平均對(duì)每位受益人的醫(yī)療費(fèi)用支出上升了18%。然而1990年代后期，經(jīng)濟(jì)衰退加上私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力不足，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)力提供新產(chǎn)品來(lái)增加市場(chǎng)份額，使得智利私營(yíng)保險(xiǎn)沒(méi)有出現(xiàn)大的發(fā)展，1999年后，參加私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人的數(shù)量幾乎沒(méi)有增長(zhǎng)(SapelliandTorehe，2001)。

私營(yíng)保險(xiǎn)公司的進(jìn)入，使得整個(gè)健康保險(xiǎn)部門(mén)成本意識(shí)增強(qiáng)，公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險(xiǎn)制度改革導(dǎo)致了公營(yíng)保險(xiǎn)體系的普遍重構(gòu)，包括剝離部分功能和堅(jiān)持消費(fèi)者需求導(dǎo)向，在公營(yíng)保險(xiǎn)部門(mén)中引入了市場(chǎng)機(jī)制，使得制度效率大大提高，同時(shí)，促進(jìn)了診斷和醫(yī)療需求的提高，并因此而提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的總支出。

二、智利健康保險(xiǎn)制度的體制框架

智利雖然倡導(dǎo)健康保險(xiǎn)運(yùn)作的市場(chǎng)化，允許私營(yíng)保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，但是對(duì)于投保人而言，健康保險(xiǎn)卻是強(qiáng)制性的，即政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險(xiǎn)，只是具體參加公營(yíng)還是私營(yíng)保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)，投保人可以自由選擇。但是智利強(qiáng)制性的健康保險(xiǎn)對(duì)象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會(huì)成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。

(一)公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策差別

公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主要政策差別之一是保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)費(fèi)率的不同。私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)費(fèi)依據(jù)每個(gè)社區(qū)的費(fèi)率確定，各個(gè)社區(qū)的費(fèi)率大小是不一樣的，具體到一個(gè)投保人，保險(xiǎn)費(fèi)又根據(jù)投保人的年齡、性別和家庭人數(shù)而有所差別。公營(yíng)保險(xiǎn)費(fèi)率僅與受益人的收入有關(guān)，而與其年齡、受益人數(shù)和健康狀況無(wú)關(guān)，每位購(gòu)買(mǎi)公營(yíng)保險(xiǎn)的投保人交納收入的7%作為保險(xiǎn)費(fèi)。

公營(yíng)保險(xiǎn)部門(mén)與私營(yíng)保險(xiǎn)差別之二是保障水平的不同，在公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(FOIVASA)中，每個(gè)人都交納7%的健康保險(xiǎn)稅，獲得相同的一攬子最低醫(yī)療服務(wù)。私營(yíng)保險(xiǎn)的保障水平取決于交納的保險(xiǎn)費(fèi)的多少，交納的保險(xiǎn)費(fèi)越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險(xiǎn)費(fèi)和健康保險(xiǎn)保障服務(wù)水平呈對(duì)等性。

(二)公營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中投保人的分類(lèi)

智利的公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)投保人月收入由低到高分為A、B、C、D、E五個(gè)等級(jí)，A級(jí)屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標(biāo)準(zhǔn)，B級(jí)月收入低于144美元，C級(jí)月收入為145—225美元之間，D級(jí)為月收入225美元以上的人，E級(jí)是極少數(shù)月收入特別高的人群，A、B、C、D四級(jí)分別占總?cè)丝诘?1.2%、31.5%、12.8%、13.9%。

公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為所有人提供預(yù)防、初級(jí)和二、三級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，投保人因病請(qǐng)假也給予補(bǔ)助。對(duì)受益人是婦女的，提供5個(gè)月的產(chǎn)前和產(chǎn)后假期津貼。對(duì)高收入者發(fā)給津貼證，在公立醫(yī)院就診時(shí)享受降價(jià)優(yōu)惠，鼓勵(lì)高收入者參加公營(yíng)機(jī)構(gòu)的健康保險(xiǎn)。對(duì)于窮人公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定可以免繳7%的保險(xiǎn)稅，在公立醫(yī)院就醫(yī)時(shí)自己也不需要付費(fèi)，但在產(chǎn)前、產(chǎn)后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營(yíng)醫(yī)院就診。一般而言，A、B兩類(lèi)人在就醫(yī)時(shí)個(gè)人不承擔(dān)任何費(fèi)用，C類(lèi)人個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約為總費(fèi)用的10%，D類(lèi)人約為20%。

(三)共付制(co—payment)

所謂共付制是指在出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)事件時(shí)，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由保險(xiǎn)人與受益人共同承擔(dān)，它類(lèi)似于共同保險(xiǎn)。在智利，共付制被認(rèn)為是對(duì)受益人的行為有強(qiáng)制約束，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用共付制度來(lái)控制受益人的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，降低了保險(xiǎn)人承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任，這被認(rèn)為是智利健康保險(xiǎn)制度模式中最顯著的特色。由于健康保險(xiǎn)的供方市場(chǎng)尚未規(guī)范，許多私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的健康保險(xiǎn)方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用。轉(zhuǎn)三、智利新健康保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及原因

隨著時(shí)間的推移，智利新的健康保險(xiǎn)制度受到了公眾越來(lái)越多的批評(píng)，這些批評(píng)對(duì)象主要是私營(yíng)保險(xiǎn)公司，其中比較突出的表現(xiàn)為兩個(gè)方面。一是所謂的“擠出精英(creamskimming)”，它指私營(yíng)保險(xiǎn)公司把那些收入比較高、健康狀況比較好的人從公營(yíng)保險(xiǎn)制度中剝離出來(lái)，成為自己的保障對(duì)象，而把最需要健康保險(xiǎn)的那一部分人，特別是低收入的窮人排除在私營(yíng)保險(xiǎn)制度之外。二是私營(yíng)保險(xiǎn)人提供的保障程度過(guò)低，主要表現(xiàn)在共付率很高，所謂“共付率”是指被保險(xiǎn)人(投保人)承擔(dān)的壓療費(fèi)用比例。由于“擠出精英”問(wèn)題，又引起了不為智利公眾所注意的第三個(gè)問(wèn)題，大量收入高而身體健康狀況好的人離開(kāi)了公共健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，因此使智利降低衛(wèi)生保健公共支出的健康保險(xiǎn)制度改革目標(biāo)沒(méi)能實(shí)現(xiàn)。反過(guò)來(lái)，公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了改善財(cái)務(wù)狀況，一方面推出新的措施吸引高收入、體質(zhì)好的受益人，與私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)爭(zhēng)奪市場(chǎng)；另一方面，自1996年起也開(kāi)始推行共付制度。公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用共付制度的推行，使得其中的受益人個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)出現(xiàn)了巨大增長(zhǎng)，特別是對(duì)窮人帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。究其原因，主要有以下幾個(gè)方面：

首先，健康保障服務(wù)水平和保險(xiǎn)價(jià)格的雙軌制。公營(yíng)健康保險(xiǎn)由國(guó)家衛(wèi)生保健基金管理，其保險(xiǎn)費(fèi)與承保的人數(shù)和人口特征無(wú)關(guān)，均為投保人工資的7%，同時(shí)獲得相同的保障服務(wù)。也就是說(shuō)，公營(yíng)健康保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)費(fèi)隨收入的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，保險(xiǎn)價(jià)格僅僅是收入的增函數(shù)，由于個(gè)人收入存在差別，那么收入高的個(gè)人在獲得相同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的前提下，要付出更高的代價(jià)。并且，公營(yíng)健康險(xiǎn)一般要求受益人在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，因此選擇公共健康險(xiǎn)的人幾乎無(wú)一例外地面臨公共醫(yī)療服務(wù)供給方的諸多限制，如通常獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，不能及時(shí)就診，出現(xiàn)排隊(duì)等待現(xiàn)象等。

私營(yíng)健康保險(xiǎn)制度的保障服務(wù)取決于個(gè)人有支付能力的需求，保險(xiǎn)費(fèi)依據(jù)家庭需要的保障水平和家庭成員的風(fēng)險(xiǎn)狀況確定，保險(xiǎn)費(fèi)和保障程度之間是按照市場(chǎng)原則確立的對(duì)等關(guān)系，體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等性和公正性，較高的保險(xiǎn)費(fèi)就能獲得較高質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)，并且醫(yī)療服務(wù)具有相當(dāng)?shù)谋憷?，能夠隨時(shí)獲得，不會(huì)出現(xiàn)公營(yíng)保險(xiǎn)排隊(duì)等待的現(xiàn)象。

這樣，收入較高的人將會(huì)選擇加入私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。高收入富裕家庭成員的健康狀況一般也比較好，而高風(fēng)險(xiǎn)的窮人只能留在公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中。

第二，共付制度。由于政府對(duì)共付制度沒(méi)有明確的政策規(guī)定，私營(yíng)保險(xiǎn)人從自身的利益出發(fā)，導(dǎo)致了共付制成為其排擠高風(fēng)險(xiǎn)人群的手段。公營(yíng)健康保險(xiǎn)部門(mén)雖然也有共付制，但共付比例在同類(lèi)人群中是一樣的。而私營(yíng)保險(xiǎn)人是在了解了每一個(gè)投保人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件之后，再確定每個(gè)受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例高，而獲得的經(jīng)濟(jì)保障程度卻較低，因此共付制起到的作用是對(duì)中低收入群體獲得私營(yíng)健康保險(xiǎn)設(shè)置了一個(gè)進(jìn)入的附加障礙?？傮w上看，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)保障程度基本沒(méi)有超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用的三分之一，最低的到10%以下，病人不得不承擔(dān)66—91%的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究證實(shí)，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)支出每年少于50萬(wàn)比索的人，自己付費(fèi)占總費(fèi)用的31.3%；醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)500萬(wàn)比索，受益人支付的占總費(fèi)用的44.9%(RitmannM.，1998)。

第三，私營(yíng)和公營(yíng)健康保險(xiǎn)的成長(zhǎng)不是互相促進(jìn)，而是相互約束。私營(yíng)健康保險(xiǎn)制度和公營(yíng)健康保險(xiǎn)制度的差異實(shí)際上為投保人提供了兩種不同的契約機(jī)制，使投保人自動(dòng)分成了兩類(lèi)，收入低、風(fēng)險(xiǎn)高的人留在公營(yíng)保險(xiǎn)體制內(nèi)，而收入高、風(fēng)險(xiǎn)低的投保人則轉(zhuǎn)向私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。那么，公營(yíng)保險(xiǎn)制度中高收入的人向低收入人的補(bǔ)貼機(jī)制被破壞，政府對(duì)公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的投入增長(zhǎng)不僅得不到抑制，增長(zhǎng)的速度反而會(huì)更大。1995年智利政府為公立衛(wèi)生健康提供了93280萬(wàn)美元，相當(dāng)于智利國(guó)民人均67.59美元，或者公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)870萬(wàn)人均110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的醫(yī)療保健開(kāi)支分別占GDP的百分比為1.6%、2.0%和2.3%(國(guó)際勞工局，2000：223)。這同智利改革健康保險(xiǎn)制度是為了削減政府負(fù)擔(dān)的初衷是相矛盾的。

公營(yíng)保險(xiǎn)為了改善財(cái)政狀況已經(jīng)推出了新的項(xiàng)目，吸引高收入的投保人留在供應(yīng)保險(xiǎn)制度之內(nèi)，例如為高收入的人提供就診津貼證明，使他們?cè)诠⑨t(yī)院看病享受費(fèi)用優(yōu)待，只需付更低的醫(yī)藥費(fèi)用，從而形成了同私營(yíng)保險(xiǎn)爭(zhēng)奪高質(zhì)量的投保人的局面。

四、結(jié)論

智利健康保險(xiǎn)制度能夠強(qiáng)制性轉(zhuǎn)型源于國(guó)家政體的劇烈變遷，這一點(diǎn)是很難為其他國(guó)家效仿的。同時(shí)，智利新的健康保險(xiǎn)制度框架不僅沒(méi)有實(shí)現(xiàn)政府的改革初衷，達(dá)到政府對(duì)衛(wèi)生健康費(fèi)用減少投入的目的，反而成為了擴(kuò)大社會(huì)不平等的重要原因，削弱了社會(huì)保障制度穩(wěn)定社會(huì)這一最基本的作用，從這個(gè)角度而言，智利的健康保險(xiǎn)制度改革很難說(shuō)是成功的，因此也不能成為其他國(guó)家效仿的模板。其原因在于，在健康保險(xiǎn)制度中，醫(yī)療保健品的供給方、個(gè)人、政府和健康保險(xiǎn)的承辦者的目標(biāo)是不一致的，而各參與主體又都有自己的信息優(yōu)勢(shì)，參與人的許多行為在事中無(wú)法觀察到，在事后又無(wú)法驗(yàn)證，在這種信息不對(duì)稱(chēng)的條件下，參與人依據(jù)特定的制度規(guī)則采取相應(yīng)的策略行動(dòng)，最后表現(xiàn)出來(lái)的經(jīng)濟(jì)變量的數(shù)據(jù)有很大的不同。智利健康保險(xiǎn)體系的二元制度結(jié)構(gòu)，以及公營(yíng)和私營(yíng)健康保險(xiǎn)內(nèi)部有差別的體制安排并不能消除這種信息不對(duì)稱(chēng)性，智利的健康保險(xiǎn)制度并未完成這—使命，難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)是可想而知的。事實(shí)上，健康保險(xiǎn)制度中存在的問(wèn)題仍然是世界范圍內(nèi)有待解決的難題，我國(guó)城市醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)有制度框架也沒(méi)有解決這一問(wèn)題，有報(bào)道說(shuō)，在我國(guó)的許多地方出現(xiàn)用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)保健品、化妝品、兒童藥品和醫(yī)療器械等現(xiàn)象(白天亮，2005)。

經(jīng)典的理論研究源于Rothschild和Stiglitz(1976)的競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)框架下健康保險(xiǎn)的逆向選擇問(wèn)題。該研究表明，由于投保人比保險(xiǎn)人更了解自己的健康狀況，那么保險(xiǎn)人只好設(shè)定一個(gè)平均費(fèi)率來(lái)適用一類(lèi)投保人，但是，平均費(fèi)率會(huì)導(dǎo)致那些健康風(fēng)險(xiǎn)低于該類(lèi)平均水平的人退出保險(xiǎn)，迫使保險(xiǎn)人提高費(fèi)率，而這又會(huì)導(dǎo)致更多的低風(fēng)險(xiǎn)人退出，在極端情況下，高額的保險(xiǎn)費(fèi)令人望而卻步，保險(xiǎn)市場(chǎng)會(huì)徹底崩潰。智利的健康保險(xiǎn)制度沒(méi)有出現(xiàn)上述情況，從整個(gè)社會(huì)來(lái)看，保險(xiǎn)市場(chǎng)不僅能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而且是智利盈利最高的行業(yè)。其原因在于智利的健康保險(xiǎn)法規(guī)同競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)規(guī)則不一樣，改變了參與人的博弈規(guī)則，在智利，受益人必須在健康保險(xiǎn)市場(chǎng)之內(nèi)，沒(méi)有進(jìn)入和退出市場(chǎng)的自由，改變了投保人和保險(xiǎn)人之間的信息和權(quán)利結(jié)構(gòu)，受益人不得不同市場(chǎng)上的某一家保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)契約，盡管具體同哪一家簽約可以自由選擇，而保險(xiǎn)人憑借制訂保險(xiǎn)合同和自由選擇投保人的權(quán)利，在利潤(rùn)最大化的驅(qū)使下，制定許多有利于自己的條款，同時(shí)，在為數(shù)可數(shù)的市場(chǎng)供給方的無(wú)限重復(fù)博弈過(guò)程中，相互之間會(huì)形成某種壟斷的默契，對(duì)消費(fèi)者實(shí)行價(jià)格歧視，提供保險(xiǎn)服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量都大大低于競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)的情況。

關(guān)于健康保險(xiǎn)問(wèn)題的有影響的研究文獻(xiàn)目前仍然局限于競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)制度，如何設(shè)計(jì)一種強(qiáng)制性與自由選擇相結(jié)合的制度模式，揭示健康保險(xiǎn)主體的私人信息，從而實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的帕累托均衡，還有待于進(jìn)一步的研究。

健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展論文

摘要：一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”，但仍然存在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間，在我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)更有著巨大的發(fā)展空間。我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)不佳主要是沒(méi)有進(jìn)行合適的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，因此，應(yīng)采取綜合措施推進(jìn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)的水平，促進(jìn)我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn),專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng),醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個(gè)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展與該國(guó)醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國(guó)家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

1.國(guó)家醫(yī)療保障制度。在國(guó)家醫(yī)療保障制度安排下，國(guó)家通過(guò)財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源，為國(guó)民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國(guó)、加拿大。從理論上說(shuō)，實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度的國(guó)家，由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國(guó)家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長(zhǎng)等缺陷，許多國(guó)民在國(guó)家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度，國(guó)民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。

2.社會(huì)醫(yī)療保障制度。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來(lái)自雇主和雇員，國(guó)家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國(guó)、日本、臺(tái)灣地區(qū)。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國(guó)，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國(guó)人主要依靠雇主和(或)雇員本人購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)提供醫(yī)療保障。美國(guó)是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國(guó)家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過(guò)總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。

由此可見(jiàn)，無(wú)論是在實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2005年全國(guó)人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見(jiàn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況及其國(guó)際差距

(一)我國(guó)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況

2003年，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，提出健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)營(yíng)組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來(lái)，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專(zhuān)業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開(kāi)業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶(hù)提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢(xún)、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶(hù)健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。人保健康雖然可以依賴(lài)中國(guó)人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢(shì)，但由于人?；緵](méi)有經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營(yíng)難度較大。

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶(hù)提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢(shì)、渠道優(yōu)勢(shì)、綜合服務(wù)優(yōu)勢(shì)等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢(shì)來(lái)看，平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。

其他專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過(guò)驗(yàn)收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專(zhuān)業(yè)人才和經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，也沒(méi)有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營(yíng)難度很大。

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過(guò)盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。

(二)國(guó)外健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況

與之相對(duì)應(yīng)，國(guó)外眾多的以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績(jī)。2002年，國(guó)外共有8家以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司人選《財(cái)富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營(yíng)狀況為我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況表明，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國(guó)有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營(yíng)不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國(guó)家健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、客戶(hù)服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。

三、推進(jìn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的缺乏。專(zhuān)業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí)，但如何進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問(wèn)題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。

1.要建立專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)。專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專(zhuān)業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見(jiàn)表2)，沒(méi)有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場(chǎng)定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式，而且我國(guó)各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵(lì)市場(chǎng)的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開(kāi)發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專(zhuān)門(mén)的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專(zhuān)用的核保、核賠手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

3.建立專(zhuān)業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專(zhuān)業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機(jī)界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問(wèn)題。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要。公司可以通過(guò)自主開(kāi)發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿(mǎn)足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

4.完善的專(zhuān)業(yè)管理制度體系的建設(shè)。首先，公司要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)；其次是要建立專(zhuān)業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；最后，還要提升精算師在經(jīng)營(yíng)管理中的地位與作用。

5.建立完善的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。開(kāi)發(fā)適合群眾需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開(kāi)發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等。有條件的公司，要積極探討長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)。

健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)研究論文

摘要]深圳地區(qū)作為我國(guó)改革開(kāi)放的前沿陣地，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水于和居民消費(fèi)觀念與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)有顯著差異，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)出了極其明顯的地區(qū)特征，如客戶(hù)需求旺盛，對(duì)服務(wù)要求較高；外來(lái)勞務(wù)工形成了巨大市場(chǎng)空間；市區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較成熟，有利于搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；地區(qū)發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外市場(chǎng)差異較大。要推動(dòng)深圳地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展，必須大膽進(jìn)行營(yíng)銷(xiāo)渠道創(chuàng)新；注重產(chǎn)品設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)；豐富服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量；通過(guò)有效的促銷(xiāo)方式快速占領(lǐng)聲場(chǎng)，形成先入優(yōu)勢(shì)；針對(duì)不同目標(biāo)客戶(hù)群、不同產(chǎn)品、不同市場(chǎng)定位進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。

[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)，市場(chǎng)特征，客戶(hù)需求，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，營(yíng)銷(xiāo)渠道，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)

深圳地區(qū)作為我國(guó)改革開(kāi)放的前沿陣地，經(jīng)濟(jì)發(fā)展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費(fèi)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)其它地區(qū)。在商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)領(lǐng)域，由于深圳的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民消費(fèi)觀念與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的顯著差異，呈現(xiàn)出了極其明顯的地區(qū)特征。

一、深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的環(huán)境分析

(一)政策環(huán)境

深圳市自建市以來(lái)，一直把建設(shè)現(xiàn)代金融中心城市作為發(fā)展方向，保險(xiǎn)作為金融市場(chǎng)的重要組成部分，長(zhǎng)期以來(lái)都受到了深圳市政府相關(guān)部門(mén)的高度重視，推出了一系列鼓勵(lì)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的優(yōu)惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺(tái)了《推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展若干意見(jiàn)》，提出了五年建成全國(guó)“保險(xiǎn)中心城市”，使深圳成為六個(gè)中心，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聚集中心、保險(xiǎn)市場(chǎng)輻射中心、保險(xiǎn)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)引進(jìn)創(chuàng)新中心、保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)中心、保險(xiǎn)人才交流培訓(xùn)中心、保險(xiǎn)資金運(yùn)用中心。同時(shí)，深圳市政府借助地理優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)深港保險(xiǎn)業(yè)之間的合作和交流，通過(guò)多種措施吸引保險(xiǎn)公司在深圳設(shè)立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這些措施包括對(duì)新設(shè)立的全國(guó)性總公司一次性獎(jiǎng)勵(lì)500萬(wàn)元，對(duì)新設(shè)立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)地區(qū)總部的一次性獎(jiǎng)勵(lì)200萬(wàn)元等等。除此之外，深圳對(duì)吸引優(yōu)秀保險(xiǎn)人才也非常關(guān)注，出臺(tái)很多針對(duì)境內(nèi)外保險(xiǎn)人才的優(yōu)待條件，比如優(yōu)先解決戶(hù)口、提高待遇水平、解決家屬就業(yè)等等。

(二)經(jīng)濟(jì)環(huán)境

深圳市是我國(guó)第一批對(duì)外開(kāi)放城市之一，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度居全國(guó)前列，全年GDP由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計(jì)算人均GDP達(dá)59271元。2004年末深圳居民儲(chǔ)蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達(dá)25935.84元，人均消費(fèi)支出為19960.32元，人均醫(yī)療保健類(lèi)支出1162.32元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)其它地區(qū)。同時(shí)，深圳市私營(yíng)企業(yè)發(fā)達(dá)，已發(fā)展到8.5萬(wàn)家，注冊(cè)資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業(yè)人員已近150萬(wàn)人，占全市就業(yè)總數(shù)的45%以上，這就給團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)非常廣闊的發(fā)展空間。

(三)社會(huì)環(huán)境

深圳地區(qū)居民的消費(fèi)觀念比較超前，由于收入水平和整體素質(zhì)比較高，因此健康投入意識(shí)強(qiáng)，對(duì)健康產(chǎn)品、健康服務(wù)需求特別強(qiáng)烈，擺脫了“看病靠政府，報(bào)銷(xiāo)找單位”的原有傳統(tǒng)觀念，而向“看病靠保險(xiǎn)”的消費(fèi)觀念轉(zhuǎn)變。從深圳地區(qū)的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時(shí)，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國(guó)際化氛圍。深圳的社會(huì)醫(yī)療保障情況發(fā)展滯后，根據(jù)深圳市統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，目前深圳常年平均人口已達(dá)到1200萬(wàn)人，其中能享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人口總數(shù)為231萬(wàn)人，僅占人口總數(shù)的19.25%。職工家屬、部分三資企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)和私營(yíng)企業(yè)職工，城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、中小學(xué)生等均不能充分享受基本社會(huì)醫(yī)療保障。

二、深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)狀況

2004年深圳市人均保費(fèi)約1500元，比全國(guó)平均水平高出3.5倍，保險(xiǎn)深度2.75%，居全國(guó)首位。但健康保險(xiǎn)覆蓋面低，據(jù)深圳保監(jiān)局2004年度對(duì)全市保費(fèi)收入的統(tǒng)計(jì)顯示，商業(yè)健康保險(xiǎn)提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫(yī)療費(fèi)用支出只占全部醫(yī)療費(fèi)用支出的6%，而這兩個(gè)數(shù)字在美國(guó)分別為60%和50%以上，在法國(guó)有80%以上的家庭擁有商業(yè)保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保障。

(一)市場(chǎng)總體狀況

截至2004年底，深圳保險(xiǎn)業(yè)總資產(chǎn)為2496.98億元，累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入781.71億元，保費(fèi)收入增長(zhǎng)速度超過(guò)全國(guó)平均水平5.5個(gè)百分點(diǎn)。深圳地區(qū)對(duì)健康保險(xiǎn)的需求非常旺盛，呈現(xiàn)出按照收入水平劃分的層次化需求結(jié)構(gòu)，2004年實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入2.16億元，企業(yè)和居民的購(gòu)買(mǎi)能力很強(qiáng)，對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的選擇和服務(wù)要求也比較高。

由于深圳的保險(xiǎn)市場(chǎng)相對(duì)比較成熟，競(jìng)爭(zhēng)也比較激烈，費(fèi)率水平相對(duì)于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)較低。一些團(tuán)體客戶(hù)往往從自身需要出發(fā)，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)空間。在各家經(jīng)營(yíng)主體的競(jìng)爭(zhēng)方式上，很大程度上仍停留在價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，尚不能通過(guò)服務(wù)和產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

(二)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)主體

截止2004年底，深圳市場(chǎng)上共有保險(xiǎn)法人機(jī)構(gòu)6家，保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)270家，外資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表處8家，專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)74家，保險(xiǎn)兼業(yè)機(jī)構(gòu)2515家，從業(yè)人員約19400人。深圳市場(chǎng)上的主要壽險(xiǎn)公司都開(kāi)辦了健康保險(xiǎn)，主要包括平安、中國(guó)人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險(xiǎn)法》開(kāi)始實(shí)施以來(lái)，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司也可以經(jīng)營(yíng)意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，深圳市場(chǎng)上經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)主體日益增多。2005年11月，國(guó)內(nèi)第一家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司——人保健康深圳分公司開(kāi)業(yè)，推出了“健康保障健康管理”的創(chuàng)新理念，為深圳地區(qū)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)增添了新的活力。

(三)市場(chǎng)上主要的健康險(xiǎn)產(chǎn)品

深圳市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，只有人保健康、平安、國(guó)壽等少數(shù)幾家大型保險(xiǎn)公司和專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司擁有以主險(xiǎn)形式的住院費(fèi)用和住院補(bǔ)貼個(gè)險(xiǎn)產(chǎn)品，一般都對(duì)這些主險(xiǎn)輔之附加型的住院類(lèi)、手術(shù)類(lèi)和意外醫(yī)療類(lèi)產(chǎn)品。其他一些保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品大多屬于附加型產(chǎn)品。相對(duì)來(lái)說(shuō)，團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品類(lèi)型比較靈活，目前主要有團(tuán)體門(mén)急診費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)，團(tuán)體住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)和團(tuán)體疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、女性和生育健康保險(xiǎn)等。高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、基金管理或第三方管理這些險(xiǎn)種雖然較多公司已經(jīng)開(kāi)發(fā)，但實(shí)際操作中只是處于起步階段，還不是市場(chǎng)中的主要產(chǎn)品。

三、深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的特征

(一)客戶(hù)需求旺盛，對(duì)服務(wù)要求較高

深圳居民的物質(zhì)生活水平居全國(guó)前列，對(duì)個(gè)人健康狀況的問(wèn)題更為關(guān)注。通過(guò)對(duì)一些居民的訪談，發(fā)現(xiàn)他們對(duì)健康保險(xiǎn)的需求非常旺盛，特別是高端客戶(hù)，希望能夠享受到優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。深圳是一個(gè)非常年輕的城市，大多數(shù)居民對(duì)待工作的態(tài)度不是追求穩(wěn)定，而是追求工作的挑戰(zhàn)性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強(qiáng)了他們的保險(xiǎn)意識(shí)，特別是商業(yè)健康保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)意識(shí)。同樣，由于深圳的商業(yè)氛圍，人們擁有成熟的經(jīng)濟(jì)頭腦和理財(cái)觀念，愿意投資買(mǎi)健康保險(xiǎn)，特別對(duì)儲(chǔ)金型產(chǎn)品感興趣。深圳發(fā)達(dá)的服務(wù)業(yè)使得客戶(hù)對(duì)服務(wù)的要求較高，這就要求保險(xiǎn)公司能夠提供豐富的服務(wù)內(nèi)容和優(yōu)良的服務(wù)品質(zhì)，只有這樣才能夠有效提高客戶(hù)的忠誠(chéng)度和滿(mǎn)意度。

(二)外來(lái)勞務(wù)工形成了巨大市場(chǎng)空間

深圳有500多萬(wàn)外來(lái)勞務(wù)工，這些勞務(wù)人員缺少基本的醫(yī)療保障，合作醫(yī)療問(wèn)題一直沒(méi)有得到很好的解決，“勞務(wù)工就醫(yī)難”在“移民之城”深圳表現(xiàn)非常突出，也最為典型。這個(gè)市場(chǎng)特點(diǎn)對(duì)于深圳的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體來(lái)說(shuō)，既是機(jī)會(huì)也是很大的挑戰(zhàn)。外來(lái)勞務(wù)工具有流動(dòng)性大、收入低的特點(diǎn)，如何針對(duì)這一特殊市場(chǎng)設(shè)計(jì)出健康保障方案，對(duì)于取得深圳政府支持、占領(lǐng)深圳市場(chǎng)具有重要意義。

(三)市區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較成熟，有利于搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

作為新興城市，深圳市的社區(qū)規(guī)劃非常完善，整個(gè)城市可以按照社區(qū)組織各種各樣的活動(dòng)。深圳市衛(wèi)生局利用這一優(yōu)勢(shì)，根據(jù)地理位置劃分醫(yī)院轄區(qū)，由各醫(yī)院在所屬轄區(qū)內(nèi)建立了若干“社康中心”，負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)居民的醫(yī)療和衛(wèi)生保健。截止到目前，深圳市擁有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)856家，其中醫(yī)院87家(不合婦幼保健院)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有床位15069張，全市有衛(wèi)生技術(shù)人員2.29萬(wàn)人，建立健全了市、區(qū)、鎮(zhèn)及社區(qū)級(jí)的疾控中心、健康服務(wù)中心、衛(wèi)生監(jiān)督所和市、區(qū)及較大型醫(yī)院醫(yī)療急救中心或醫(yī)療急救組織?！边@一特點(diǎn)非常有利于保險(xiǎn)公司搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，搜集客戶(hù)信息，最大限度地貼近客戶(hù)。

(四)地區(qū)發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外市場(chǎng)差異較大

由于特區(qū)設(shè)置的歷史原因，深圳地區(qū)被劃分為關(guān)內(nèi)和關(guān)外兩個(gè)地區(qū)，關(guān)內(nèi)包括羅湖、福田、鹽田、南山四個(gè)區(qū)，關(guān)外有龍崗和寶安兩個(gè)區(qū)。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城市規(guī)劃定位的不同，各地區(qū)的發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)區(qū)別較大。關(guān)內(nèi)市場(chǎng)比較類(lèi)似于內(nèi)地發(fā)達(dá)城市的市場(chǎng)，而關(guān)外的小型民營(yíng)企業(yè)很多，這些小型團(tuán)體客戶(hù)對(duì)服務(wù)和保障擁有與關(guān)內(nèi)客戶(hù)不同的要求，比如更傾向于基本的醫(yī)療保障、需求的層次性更突出等等。同時(shí)，由于關(guān)外地區(qū)本地人較多，大多講客家話，性格、風(fēng)俗習(xí)慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和市場(chǎng)開(kāi)拓過(guò)程中，需要結(jié)合客戶(hù)的購(gòu)買(mǎi)偏好進(jìn)行策略研究。

四、深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的營(yíng)銷(xiāo)策略建議

(一)營(yíng)銷(xiāo)渠道

綜合深圳地區(qū)的特點(diǎn)，健康保險(xiǎn)的營(yíng)銷(xiāo)渠道除了傳統(tǒng)的渠道類(lèi)型以外，應(yīng)大膽進(jìn)行渠道創(chuàng)新，重點(diǎn)關(guān)注一些新型渠道。首先，要重點(diǎn)發(fā)展門(mén)店銷(xiāo)售渠道。健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有理賠次數(shù)頻繁、單筆業(yè)務(wù)金額較小等特點(diǎn)，而深圳地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)管理、社區(qū)文化活動(dòng)等發(fā)展比較成熟，居民對(duì)服務(wù)的要求比較高，因此，門(mén)店銷(xiāo)售渠道比較能夠適應(yīng)深圳地區(qū)健康險(xiǎn)的特點(diǎn)，使渠道觸角往縱深發(fā)展。其次，要重視職團(tuán)開(kāi)拓渠道模式。深圳市的企業(yè)比較密集，針對(duì)這些大型客戶(hù)，通過(guò)開(kāi)展職團(tuán)開(kāi)拓，能夠充分開(kāi)發(fā)團(tuán)體客戶(hù)的資源，拓展個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)。第三，要探索延伸渠道模式。針對(duì)勞務(wù)工市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司可以積極與政府合作，推進(jìn)與國(guó)家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，參照“深圳市工傷意外補(bǔ)充保險(xiǎn)”的銷(xiāo)售模式，與社保機(jī)構(gòu)開(kāi)展深層次合作，利用社保網(wǎng)點(diǎn)等代辦外來(lái)勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)。

(二)產(chǎn)品設(shè)計(jì)

根據(jù)深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求特色，保險(xiǎn)公司一方面要注重針對(duì)高端客戶(hù)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)，包括社保補(bǔ)充型、老年護(hù)理型、收入損失補(bǔ)貼類(lèi)和保障類(lèi)產(chǎn)品等。另一方面，要針對(duì)特定客戶(hù)群開(kāi)發(fā)與之相對(duì)應(yīng)的產(chǎn)品。比如針對(duì)建筑業(yè)客戶(hù)開(kāi)發(fā)建工類(lèi)產(chǎn)品，針對(duì)關(guān)外小型民營(yíng)企業(yè)開(kāi)發(fā)不同保障層次的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼保險(xiǎn)等。

(三)服務(wù)策略

服務(wù)是實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品差異化的關(guān)鍵途徑，同時(shí)也是風(fēng)險(xiǎn)控制的重要手段。根據(jù)深圳市民需求的現(xiàn)狀，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建設(shè)以醫(yī)院、社康中心為網(wǎng)點(diǎn)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不斷豐富服務(wù)內(nèi)容，為客戶(hù)提供預(yù)約專(zhuān)家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預(yù)約等服務(wù)項(xiàng)目。在服務(wù)品質(zhì)上，要建設(shè)客戶(hù)關(guān)系管理系統(tǒng)，通過(guò)服務(wù)績(jī)效監(jiān)督考核制度、客戶(hù)投訴制度、服務(wù)過(guò)程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務(wù)質(zhì)量。

(四)促銷(xiāo)方式

健康保險(xiǎn)在深圳地區(qū)的發(fā)展?jié)摿薮?，有很多領(lǐng)域還處于空白狀態(tài)，因此，通過(guò)有效的促銷(xiāo)方式可以快速占領(lǐng)市場(chǎng)，形成先人優(yōu)勢(shì)。在促銷(xiāo)方式選擇上，保險(xiǎn)公司可以針對(duì)深圳市居民重視服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)容的特點(diǎn)，采取“買(mǎi)產(chǎn)品、送服務(wù)”、“產(chǎn)品服務(wù)優(yōu)惠套餐”等方式拓展市場(chǎng)，既達(dá)到產(chǎn)品銷(xiāo)售的目的，同時(shí)也可以通過(guò)服務(wù)增強(qiáng)客戶(hù)對(duì)新型健康管理內(nèi)容的體驗(yàn)，為進(jìn)一步開(kāi)拓市場(chǎng)打好基礎(chǔ)。

(五)價(jià)格策略

深圳市的高收入人群相對(duì)于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)較多，同時(shí)也存在收入較低的勞務(wù)工群體。因此，在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)策略上應(yīng)深入分析客戶(hù)群的心理因素、消費(fèi)偏好，針對(duì)不同目標(biāo)客戶(hù)群、不同產(chǎn)品、不同市場(chǎng)定位進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。

五、深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展趨勢(shì)

在建設(shè)現(xiàn)代金融中心城市的進(jìn)程中，深圳地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足城市發(fā)展的需求，無(wú)論是從服務(wù)水平還是保障能力，都無(wú)法適應(yīng)當(dāng)前構(gòu)建深圳金融中心的要求，也不能滿(mǎn)足廣大深圳居民的需求。目前，大多數(shù)市場(chǎng)主體對(duì)健康保險(xiǎn)的管理還停留在壽險(xiǎn)的管理模式，沒(méi)有構(gòu)建專(zhuān)業(yè)化管理的隊(duì)伍和機(jī)制，隨著專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體的進(jìn)入和深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的逐步成熟，以及保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平不斷提高，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)必將更加激烈，競(jìng)爭(zhēng)模式將從簡(jiǎn)單的規(guī)模和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)向產(chǎn)品、價(jià)格、服務(wù)、管理能力的多重競(jìng)爭(zhēng)，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品也會(huì)在市場(chǎng)進(jìn)一步細(xì)分的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新和優(yōu)化。未來(lái)深圳地區(qū)的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)一定會(huì)更加規(guī)范、更加完善，為深圳的發(fā)展繁榮起到更加重要的作用。

健康保險(xiǎn)論文:醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)探究論文

[摘要]當(dāng)前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展速度很快，但是卻遭遇了道德風(fēng)險(xiǎn)的瓶頸，保險(xiǎn)人難以控制醫(yī)療費(fèi)用的高速上漲，國(guó)外尤其是美國(guó)所實(shí)行的管理式醫(yī)療較好地緩解了這個(gè)問(wèn)題，美國(guó)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于我國(guó)有很強(qiáng)的借鑒意義。在條件合適的情況下，我國(guó)應(yīng)逐步修改相關(guān)法律條文，消除管理式醫(yī)療的制度性障礙；政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策優(yōu)惠；加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件；建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)；通過(guò)開(kāi)展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來(lái)控制費(fèi)用；通過(guò)選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核來(lái)控制費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)，管理式醫(yī)療，道德風(fēng)險(xiǎn)

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自開(kāi)辦以來(lái)發(fā)展迅速，目前各壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司普遍都在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)首家專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)開(kāi)業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過(guò)300個(gè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面廣，社會(huì)影響明顯增大。當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主要特征有：

(一)健康險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步

在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會(huì)醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，健康保險(xiǎn)的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個(gè)性化，滿(mǎn)足了醫(yī)療市場(chǎng)的需求，得到長(zhǎng)足的發(fā)展。

(二)盡管我國(guó)健康險(xiǎn)起步晚，但發(fā)展迅速，利潤(rùn)空間較大

2005年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為3123019.4萬(wàn)元(見(jiàn)圖1)，自1999年以來(lái)在短短的6年內(nèi)增長(zhǎng)了8.5倍，年均增長(zhǎng)率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。而賠付和保費(fèi)收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說(shuō)明商業(yè)健康保險(xiǎn)還是有很大的利潤(rùn)空間，各大保險(xiǎn)公司近年來(lái)爭(zhēng)先恐后地發(fā)展健康險(xiǎn)也充分證明了這一點(diǎn)。

(三)由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險(xiǎn)在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢(shì)

以2006年1-5月的健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入來(lái)看，最高的三個(gè)地區(qū)分別為北京180087.96萬(wàn)元，江蘇131890.48萬(wàn)元，上海126619.46萬(wàn)元，而最低的三個(gè)地區(qū)分別為西藏0萬(wàn)元，青海1906.12萬(wàn)元，海南3323.12萬(wàn)元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費(fèi)而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見(jiàn)圖2)。北京的平均保費(fèi)是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。

(四)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍較窄，在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)沒(méi)有相應(yīng)的地位，各項(xiàng)指標(biāo)同發(fā)達(dá)國(guó)家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展速度很快，但和其他險(xiǎn)種相比所占比例仍然很低，其保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例一般都在20%以上。從保險(xiǎn)深度來(lái)看，2005年我國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占GDP的0.17%，其他國(guó)家和地區(qū)的該項(xiàng)指標(biāo)要比我國(guó)高出許多。從保險(xiǎn)密度上來(lái)看，2005年我國(guó)健康險(xiǎn)的人均保費(fèi)僅約23元，無(wú)論是從深度還是密度來(lái)講，我國(guó)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來(lái)看，我國(guó)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例一般為60%。我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)也只占個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的10%，而這一比例在美國(guó)是50%。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)中存在道德風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用控制問(wèn)題

健康保險(xiǎn)中最主要也是最關(guān)鍵的問(wèn)題是道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，健康保險(xiǎn)關(guān)系中的三方：投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，掌握的信息也不對(duì)稱(chēng)，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。

對(duì)于投保人來(lái)講，由于是第三方付費(fèi)，對(duì)投保人沒(méi)有任何節(jié)約的激勵(lì)機(jī)制，缺乏動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求和過(guò)度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療市場(chǎng)信息的非對(duì)稱(chēng)性也使得被保險(xiǎn)人很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專(zhuān)業(yè)化優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費(fèi)用上升，而這些費(fèi)用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人。在這種情況下保險(xiǎn)公司幾乎不可能對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。

長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增大。

三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路——管理式醫(yī)療

管理式醫(yī)療是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來(lái)，基本的目標(biāo)是通過(guò)促進(jìn)恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用。

管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，極大地改變了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)公司處于付費(fèi)的位置，對(duì)病人及醫(yī)生的行為無(wú)能為力，這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿(mǎn)足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。

(一)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)

美國(guó)從上世紀(jì)70年代開(kāi)始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專(zhuān)有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美國(guó)頒布了健康維護(hù)組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費(fèi)用方面優(yōu)勢(shì)明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過(guò)相關(guān)立法給予推廣。美國(guó)HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來(lái)，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計(jì)劃從HMO報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。根據(jù)保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：

1.團(tuán)體模式。投保人根據(jù)保險(xiǎn)合同向HMO繳納保費(fèi)，HMO與醫(yī)師團(tuán)體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并按比例將保費(fèi)支付給醫(yī)師團(tuán)體。投保人就醫(yī)時(shí)，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。

2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費(fèi)，生病時(shí)從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。

3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團(tuán)體模式不同的是HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。

HMO對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要有：

1.醫(yī)生工資制：保險(xiǎn)公司主要根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日，以“工資”的形式來(lái)支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。

2.按人頭付費(fèi)制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來(lái)計(jì)算，保險(xiǎn)公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費(fèi)預(yù)付給醫(yī)生，之后保險(xiǎn)人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費(fèi)用。

3.按病種付費(fèi)(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類(lèi)，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級(jí)，對(duì)每一組中不同級(jí)別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，這種結(jié)算方法主要針對(duì)某些專(zhuān)科醫(yī)生。

優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場(chǎng)和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者之間合同關(guān)系的一個(gè)中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費(fèi)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費(fèi)用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過(guò)要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用。

而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個(gè)參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個(gè)基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過(guò)控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來(lái)降低費(fèi)用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補(bǔ)償基層保健醫(yī)生的費(fèi)用，結(jié)果將更多的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。

專(zhuān)有提供者組織(EPO)類(lèi)似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費(fèi)用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)，但收費(fèi)可打折。它對(duì)加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)是一種相對(duì)比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃結(jié)合了HMO與PPO的特點(diǎn)，向計(jì)劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計(jì)劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費(fèi)，一般不按實(shí)際收費(fèi)，參加者也可以使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。對(duì)于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)。

(二)關(guān)于我國(guó)實(shí)行管理式醫(yī)療的建議

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是在美國(guó)這種商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式下發(fā)展并迅速壯大起來(lái)的，盡管如此，對(duì)于我國(guó)來(lái)講還是有很強(qiáng)的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度性障礙，如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作，《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠，促進(jìn)其快速的發(fā)展，以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

(3)加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件，因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢(shì)的地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費(fèi)用的最小化，在這個(gè)前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。

(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對(duì)稱(chēng)的程度。

2.微觀方面

(1)通過(guò)開(kāi)展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來(lái)控制費(fèi)用，健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過(guò)降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來(lái)控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會(huì)效益。

(2)通過(guò)選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查，通過(guò)對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，以避免浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

健康保險(xiǎn)論文:我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)研究論文

[摘要]健康保險(xiǎn)需要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)已成共識(shí)。健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)是相對(duì)健康險(xiǎn)兼業(yè)經(jīng)營(yíng)而言的，即是由專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險(xiǎn)部，利用專(zhuān)業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)并對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)核算。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)主要包括專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念、專(zhuān)業(yè)化組織架構(gòu)、專(zhuān)業(yè)化人才隊(duì)伍、專(zhuān)業(yè)化管理制度、專(zhuān)業(yè)化信息系統(tǒng)、專(zhuān)業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)和專(zhuān)業(yè)化客戶(hù)服務(wù)。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險(xiǎn)，專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，風(fēng)險(xiǎn)控制

健康保險(xiǎn)需要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，這一點(diǎn)已在業(yè)內(nèi)達(dá)成共識(shí)。如何進(jìn)行健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)應(yīng)該是目前值得探討的重要問(wèn)題。

所謂“健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)”是相對(duì)健康險(xiǎn)兼業(yè)經(jīng)營(yíng)而言的，即是由專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險(xiǎn)部，利用專(zhuān)業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)并對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)核算。實(shí)現(xiàn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，主要包括：樹(shù)立專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念，采取專(zhuān)業(yè)化組織架構(gòu)，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)化人才隊(duì)伍，制定專(zhuān)業(yè)化管理制度，建立專(zhuān)業(yè)化信息系統(tǒng)，進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，提供專(zhuān)業(yè)化客戶(hù)服務(wù)。

一、樹(shù)立專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念

專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念是健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)非常重要的內(nèi)容。首先，要認(rèn)識(shí)到健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價(jià)方法不同，風(fēng)險(xiǎn)管控不同，必須專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)；其次，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不是要控制住所有的風(fēng)險(xiǎn)，而是要知道哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險(xiǎn)要做大、做強(qiáng)、做優(yōu)，而健康保險(xiǎn)則以?xún)?yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強(qiáng)、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶(hù)需要什么保障，我們就提供什么，對(duì)于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅(jiān)決控制。

二、采取專(zhuān)業(yè)化組織架構(gòu)

專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專(zhuān)業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。

事實(shí)上，各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見(jiàn)表1)，沒(méi)有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其市場(chǎng)定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標(biāo)選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式。

當(dāng)然，最有效的組織形式是建立專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念不再受干擾，可以高效地科學(xué)決策；二是有利于高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長(zhǎng)；三是可以高效率地研發(fā)專(zhuān)門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶(hù)為中心、真正能滿(mǎn)足不同客戶(hù)多層次的需求；五是有利于適合中國(guó)國(guó)情的商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。

三、培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)化人才隊(duì)伍

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)化的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計(jì)分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無(wú)法解決健康保險(xiǎn)所需要的復(fù)合型人才的。因此，一是在開(kāi)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，各公司要建立自己的“造血”機(jī)制，建立對(duì)健康險(xiǎn)相關(guān)人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)體系，另外，通過(guò)人身保險(xiǎn)從業(yè)人員資格考試體系的平臺(tái)，提升健康保險(xiǎn)管理隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)；二是應(yīng)該有計(jì)劃有步驟地從國(guó)外及其他和健康保險(xiǎn)相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)一批專(zhuān)業(yè)人才，建立起一支能滿(mǎn)足我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需要的復(fù)合型人才。

四、制定專(zhuān)業(yè)化管理制度

一是建立專(zhuān)門(mén)的核保和理賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)核保和理賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與理賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專(zhuān)用的核保、理賠手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)工具。

二是建立專(zhuān)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度。各保險(xiǎn)公司一方面要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)，另一方面應(yīng)編寫(xiě)專(zhuān)門(mén)的健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理手冊(cè)和管理指引，明確哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專(zhuān)業(yè)的精算體系。注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；要提升精算師在經(jīng)營(yíng)管理中的地位與作用。

四是建立專(zhuān)業(yè)的數(shù)據(jù)分析體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。所以，保險(xiǎn)公司應(yīng)加大對(duì)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析，為精算定價(jià)和產(chǎn)品開(kāi)發(fā)提供支持。

五、建立專(zhuān)業(yè)化信息系統(tǒng)

專(zhuān)業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。在國(guó)外，專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，具有核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等諸多強(qiáng)大功能。我國(guó)保險(xiǎn)公司應(yīng)該通過(guò)自主開(kāi)發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿(mǎn)足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

六、進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)

目前，4家專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司和所有壽險(xiǎn)公司，大部分產(chǎn)險(xiǎn)公司都在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量超過(guò)300多個(gè)，看上去數(shù)量上很豐富，但實(shí)際上產(chǎn)品多數(shù)雷同，在市場(chǎng)上成氣候的主要是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼等少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品。保險(xiǎn)消費(fèi)者需求日益多樣化，單一的健康險(xiǎn)產(chǎn)品不能滿(mǎn)足其需求，自然無(wú)法正常發(fā)展。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，產(chǎn)品沒(méi)有細(xì)分則意味著風(fēng)險(xiǎn)加大。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是根本，如果沒(méi)有真正滿(mǎn)足市場(chǎng)需求又維護(hù)保險(xiǎn)公司利益的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，那專(zhuān)業(yè)性經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)只能是空談。開(kāi)發(fā)適合市場(chǎng)需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間；關(guān)系到保險(xiǎn)公司是否能長(zhǎng)期、穩(wěn)健地經(jīng)營(yíng)。保險(xiǎn)公司必須就健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)切實(shí)地做好市場(chǎng)調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面的工作。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開(kāi)發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等內(nèi)容。有條件的公司，要有高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略規(guī)劃，積極探討目前我國(guó)市場(chǎng)少有但未來(lái)前景廣闊的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)。

車(chē)險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)值得健康險(xiǎn)借鑒，車(chē)險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)從兩年前的大一統(tǒng)費(fèi)率發(fā)展到今天的從人從車(chē)從地域定價(jià)原則，考慮到各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，產(chǎn)品高度細(xì)化了。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)不同收取不同的保費(fèi)，這種產(chǎn)品設(shè)計(jì)可以提前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，也體現(xiàn)了定價(jià)的公平，不致于讓高風(fēng)險(xiǎn)的投保人驅(qū)逐低風(fēng)險(xiǎn)者。

七、提供專(zhuān)業(yè)化客戶(hù)服務(wù)

健康險(xiǎn)承保的是人的身體機(jī)能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對(duì)投保人的詢(xún)問(wèn)，到承保過(guò)程中身體的檢查、有關(guān)疾病的防治以及出險(xiǎn)后的理賠等，都需要專(zhuān)業(yè)化的客戶(hù)服務(wù)，其目的也在于控制風(fēng)險(xiǎn)，更好地為被保險(xiǎn)人服務(wù)。

專(zhuān)業(yè)化客戶(hù)服務(wù)除承保時(shí)能夠有效防范風(fēng)險(xiǎn)外，還能提供日常的醫(yī)療診治咨詢(xún)服務(wù)，因?yàn)閷?zhuān)業(yè)、細(xì)致，更能獲得消費(fèi)者的認(rèn)同。現(xiàn)在的健康險(xiǎn)客戶(hù)服務(wù)是粗線條的，只注重出險(xiǎn)后的理賠而缺少承保過(guò)程中的服務(wù)。有了專(zhuān)業(yè)化的客戶(hù)服務(wù)隊(duì)伍，很多風(fēng)險(xiǎn)是可以規(guī)避的，例如對(duì)那些投保長(zhǎng)期健康險(xiǎn)者定期回訪，定期對(duì)某些項(xiàng)目進(jìn)行體檢，這種過(guò)程服務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，能夠化解風(fēng)險(xiǎn)，防患于未然；對(duì)客戶(hù)來(lái)說(shuō)，身體健康是最好的保障。

保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶(hù)提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶(hù)提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶(hù)對(duì)價(jià)格不太敏感，但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶(hù)提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶(hù)忠誠(chéng)度，增加優(yōu)質(zhì)客戶(hù)的滿(mǎn)意度。

健康保險(xiǎn)論文:農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)探究論文

借助于保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體地位以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱作用。這種定位具體體現(xiàn)為：健康風(fēng)險(xiǎn)管理的示范作用；在合作醫(yī)療制度中引入保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制；農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作；農(nóng)村補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及作為廣義的“農(nóng)村保險(xiǎn)”來(lái)經(jīng)營(yíng)等。

農(nóng)村健康保障困境呼喚商業(yè)健康保險(xiǎn)

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的。20世紀(jì)70年代后期開(kāi)始的經(jīng)濟(jì)改革對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費(fèi)醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險(xiǎn)、政府和村委會(huì)的救濟(jì)措施構(gòu)成。越來(lái)越多的農(nóng)民無(wú)力承受日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無(wú)保障的群體，另一方面，醫(yī)療費(fèi)用的攀升超過(guò)了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長(zhǎng)幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長(zhǎng)了2.2倍。同期衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)計(jì)的每人次平均門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長(zhǎng)了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費(fèi)支出的比重不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用的增幅大大超過(guò)了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力。

疾病和貧困是一對(duì)孿生兄弟。按照國(guó)際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國(guó)農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬(wàn)戶(hù)農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費(fèi)用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說(shuō)醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)就使中國(guó)農(nóng)民的貧困率增加了3個(gè)百分點(diǎn)。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題，不僅僅是一個(gè)道義、公正問(wèn)題，更是一個(gè)需要重視的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國(guó)勞動(dòng)力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險(xiǎn)既可以拓展和帶動(dòng)目前非常薄弱的農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能。

商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位

在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。

這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：

(一)健康風(fēng)險(xiǎn)管理的示范作用

目前一些富裕起來(lái)的農(nóng)民也往往通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購(gòu)買(mǎi)“學(xué)生平安險(xiǎn)”，包括住院保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。盡管很多做法有“強(qiáng)制投?！敝樱陀^上有利于廣大農(nóng)民增強(qiáng)利用保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。日漸擴(kuò)張的商業(yè)健康保險(xiǎn)具有健康風(fēng)險(xiǎn)管理示范作用，它可以在當(dāng)前作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前導(dǎo)。

(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制

合作醫(yī)療試驗(yàn)陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒(méi)有很好地貫徹保險(xiǎn)機(jī)制的基本原理和原則。

第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險(xiǎn)的原理，最有經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式是在較大的投保人群中，對(duì)發(fā)生頻率較低但治療費(fèi)用較高的疾病進(jìn)行保險(xiǎn)?？墒悄壳暗暮献麽t(yī)療多在村莊一級(jí)試行，對(duì)于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病治療費(fèi)用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補(bǔ)償重點(diǎn)置于發(fā)生頻率較高但治療費(fèi)用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟(jì)，因?yàn)樗葘?dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費(fèi)用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無(wú)法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟(jì)的保險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，擴(kuò)大投保人群，不斷提高保障社會(huì)化程度。

第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費(fèi)用籌集、給付水平一般都沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的、精算意義上的測(cè)算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費(fèi)用支出作簡(jiǎn)單的匡算。但在合作醫(yī)療的實(shí)際運(yùn)行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費(fèi)用控制技術(shù)的運(yùn)用等都會(huì)影響合作醫(yī)療的運(yùn)行效果，使之很難按初始目標(biāo)運(yùn)作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險(xiǎn)精算，通過(guò)精算技術(shù)，對(duì)資金籌集、基金積累、給付水平等進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)算，這是合作醫(yī)療成功運(yùn)行的前提和基礎(chǔ)。

(三)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作

社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠(yuǎn)期目標(biāo)，目前我國(guó)正在全面改進(jìn)“福利——風(fēng)險(xiǎn)型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實(shí)施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級(jí)統(tǒng)籌的大病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療制度，進(jìn)行社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實(shí)行城鄉(xiāng)一體)試點(diǎn)工作，逐步推廣。為提高運(yùn)行效率，可以探索商業(yè)化運(yùn)營(yíng)的模式。

如太平洋人壽就在農(nóng)村社會(huì)健康保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作方面進(jìn)行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開(kāi)展由政府牽頭、商業(yè)保險(xiǎn)參與運(yùn)作的全市性農(nóng)村健康保險(xiǎn)。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、專(zhuān)款專(zhuān)用、收支平衡”原則，商業(yè)保險(xiǎn)公司建立起“以定點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專(zhuān)員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運(yùn)作引起包括國(guó)家衛(wèi)生部等相關(guān)部門(mén)的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

(四)農(nóng)村補(bǔ)充健康保險(xiǎn)

另外，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長(zhǎng)加快。生活水平的提高，對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對(duì)合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿(mǎn)足，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本保障也難以滿(mǎn)足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對(duì)較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要補(bǔ)充，將滿(mǎn)足人們對(duì)健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農(nóng)村保險(xiǎn)”來(lái)經(jīng)營(yíng)

法國(guó)安盟保險(xiǎn)公司進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險(xiǎn)”的概念對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險(xiǎn)”是指全面介入農(nóng)村市場(chǎng)，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無(wú)論人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，無(wú)論是生活方面還是工作方面，無(wú)論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。(如圖2所示)

農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間

據(jù)法國(guó)安盟公司2002年9月對(duì)四川省的5個(gè)村莊、江蘇省的3個(gè)村莊、吉林省的2個(gè)村莊的212個(gè)農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對(duì)40家農(nóng)產(chǎn)的上門(mén)專(zhuān)訪，農(nóng)民對(duì)健康保險(xiǎn)有顯著的需求。(見(jiàn)表)

為深入研究包括商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的農(nóng)村保險(xiǎn)的需求狀況，我們?cè)陉兾骱透＝▋墒〉?個(gè)縣進(jìn)行了入戶(hù)調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險(xiǎn)種是養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)。如果購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，有46.7%的人愿意購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類(lèi)似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛力。

我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)存在巨大的潛力。據(jù)測(cè)算，如在20年內(nèi)，我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)水平能達(dá)到目前全國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)水平(保險(xiǎn)深度為2%)，那么，屆時(shí)農(nóng)村保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到750億元，年平均增長(zhǎng)率為25%左右。由此可見(jiàn)，我國(guó)農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，市場(chǎng)潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險(xiǎn)需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的有效需求，開(kāi)發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)早日浮出水面，是值得進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略

(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給

人們通常認(rèn)為，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對(duì)保險(xiǎn)的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)比較落后，但農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)尚沒(méi)有得到很好開(kāi)發(fā)，保險(xiǎn)供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險(xiǎn)和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險(xiǎn)商品也不多，因而他們的保險(xiǎn)需求還得不到滿(mǎn)足，即目前農(nóng)村保險(xiǎn)供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險(xiǎn)公司都把業(yè)務(wù)重點(diǎn)放在大中城市，縣級(jí)支公司的重點(diǎn)也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險(xiǎn)公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的培育和開(kāi)發(fā)，改變商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開(kāi)辦更多的代辦所和辦事處，開(kāi)拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。

特別值得指出的是，保險(xiǎn)公司開(kāi)拓農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在戰(zhàn)略上更有深遠(yuǎn)的意義。通過(guò)提供健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以有效地帶動(dòng)其他諸多險(xiǎn)種的發(fā)展，從而有利于開(kāi)拓整個(gè)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

(二)積極應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)疾病模式差異

人類(lèi)在20世紀(jì)經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標(biāo)志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國(guó)在疾病模式轉(zhuǎn)變的過(guò)程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來(lái)，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢(shì)。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時(shí)，受人口老齡化和人口流動(dòng)的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險(xiǎn)因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營(yíng)養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時(shí)，由于人口流動(dòng)性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險(xiǎn)公司目前的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對(duì)產(chǎn)品的不同需求。因此，保險(xiǎn)公司要針對(duì)農(nóng)村居民疾病模式的特點(diǎn)，積極開(kāi)發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)特有的社會(huì)管理功能。

(三)樹(shù)立良好的信譽(yù)

合作醫(yī)療試驗(yàn)難以成功的一個(gè)重要教訓(xùn)是，組織者出現(xiàn)信譽(yù)危機(jī)。農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的組織者不太信任，對(duì)合作醫(yī)療制度的公平喪失信心。特別是90年代以來(lái)，農(nóng)村由于亂收費(fèi)、亂集資、亂攤派，干群關(guān)系非常緊張，農(nóng)民對(duì)基層干部發(fā)生信任危機(jī)。一個(gè)信用缺失的機(jī)構(gòu)是不可能組織社區(qū)各方面的資源來(lái)建立健康保健制度的。同樣，保險(xiǎn)公司的信譽(yù)是商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村能否順利發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題。

從整體上看，農(nóng)民利用現(xiàn)代保險(xiǎn)機(jī)制轉(zhuǎn)嫁健康風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)還很薄弱，購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的理念還很脆弱，此時(shí)周?chē)鷧⒓颖ｋU(xiǎn)的人對(duì)保險(xiǎn)以及保險(xiǎn)公司的感性認(rèn)識(shí)將直接影響其購(gòu)買(mǎi)意愿。這個(gè)時(shí)候保險(xiǎn)公司的員工及其營(yíng)銷(xiāo)人員如不能堅(jiān)持誠(chéng)信，不能正確引導(dǎo)農(nóng)民的保險(xiǎn)消費(fèi)，對(duì)保險(xiǎn)公司形象的破壞力也將放大。因此，為了農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)期良性發(fā)展，保險(xiǎn)公司必須切實(shí)提高服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立誠(chéng)信品牌。

健康保險(xiǎn)論文:健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特征探究論文

[摘要]健康保險(xiǎn)由于經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大、管理成本高、管理難度大，面臨普遍發(fā)展難題。過(guò)度醫(yī)療、逆選擇等外界風(fēng)險(xiǎn)的大量存在，成為健康保險(xiǎn)的發(fā)展瓶頸，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新成為走出困境的希望之路。因此，在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向上要注重將健康保險(xiǎn)自身規(guī)律與市場(chǎng)需求規(guī)律有機(jī)結(jié)合，建立起以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效合作為保證的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個(gè)性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)體制；創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)兩個(gè)優(yōu)勢(shì)均能得到充分發(fā)揮的政策環(huán)境。

[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；產(chǎn)品研發(fā)體制

一、健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特征及發(fā)展現(xiàn)狀

健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”?！督】当ｋU(xiǎn)管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱(chēng)健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)”。

(一)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品自身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)

1.與普通人壽保險(xiǎn)相比較，健康保險(xiǎn)具有不確定性的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)。人壽保險(xiǎn)包括生存保險(xiǎn)、死亡保險(xiǎn)和生存與死亡兩全保險(xiǎn)，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險(xiǎn)的精算依據(jù)是經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，隨時(shí)都可能發(fā)生變化。在實(shí)際生活當(dāng)中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過(guò)程，增加了疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性。

2.與意外傷害保險(xiǎn)相比較，健康保險(xiǎn)具有多發(fā)性的特點(diǎn)。人身意外傷害的發(fā)生率往往以千分之幾計(jì)，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾計(jì)。因此，健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的隨機(jī)性十分明顯。

(二)健康保險(xiǎn)可能產(chǎn)生的外界風(fēng)險(xiǎn)

1.醫(yī)療、藥品價(jià)格上漲帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，從1980年-2004年的25年內(nèi)，人均收入增長(zhǎng)10倍，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出增長(zhǎng)35倍，年均增長(zhǎng)24%，個(gè)人負(fù)擔(dān)從21%上升至53.68%。由于健康保險(xiǎn)承保周期的原因，醫(yī)療費(fèi)用、藥品價(jià)格的上漲，必然帶來(lái)保險(xiǎn)公司的費(fèi)差損風(fēng)險(xiǎn)。

2.過(guò)度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)患利益不一致的過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)則最后轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司。

3.逆選擇等道德風(fēng)險(xiǎn)。

4.人類(lèi)自身抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力的降低。由于人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢(shì)，都給保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)帶來(lái)了新的風(fēng)險(xiǎn)。

(三)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.業(yè)務(wù)總量很小。2006年保險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)收入5641.4億元，健康保險(xiǎn)保費(fèi)僅占全國(guó)保費(fèi)收入的6.68%，占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的9.12%，顯然與健康保險(xiǎn)在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)中的地位極不相稱(chēng)。

2.業(yè)務(wù)比重很低。健康保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)中所占比重：2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)比重均在20%以上。

3.保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度極微。從保險(xiǎn)深度來(lái)看，2005年全國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入312億元，GDP為182321億元，僅占0.17%，2006年全國(guó)GDP為209407億元，健康保險(xiǎn)也占0.17%。從保險(xiǎn)密度來(lái)看，2005年健康險(xiǎn)人均保費(fèi)24元；2006年健康險(xiǎn)人均保費(fèi)29元。

4.業(yè)務(wù)覆蓋面極小。我國(guó)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占全國(guó)總?cè)丝诘?%左右。而發(fā)達(dá)國(guó)家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用總支出7590.3億元，其中人均醫(yī)療保健支出583元，個(gè)人支出313元，占53.68%，人均商業(yè)健康保險(xiǎn)消費(fèi)支出僅占個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出的7.66%，而美國(guó)這一比例為50%以上。

健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展中出現(xiàn)的幾種現(xiàn)象更應(yīng)該引起關(guān)注。一是“蛋糕分割效應(yīng)”?！鞍l(fā)展主要靠分割現(xiàn)有的市場(chǎng)蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重的根源所在。全國(guó)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量有300多種，在數(shù)量上很豐富，但實(shí)際產(chǎn)品多數(shù)雷同，僅有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼型等少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品較為暢銷(xiāo)。二是三個(gè)“1／3”。從經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)上來(lái)看，健康保險(xiǎn)由于其自身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，尤其是逆選擇、過(guò)度醫(yī)療等外界風(fēng)險(xiǎn)的大量存在，時(shí)時(shí)都在困擾著各個(gè)保險(xiǎn)主體。業(yè)內(nèi)人士對(duì)健康保險(xiǎn)普遍有這樣一種估計(jì)：有贏利或微利的占健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴(yán)重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)就一些單險(xiǎn)種核算來(lái)看，基本上是第一年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡(jiǎn)單中的復(fù)雜”。在醫(yī)療服務(wù)中，門(mén)診是最為簡(jiǎn)單的方式，住院次之，大病治療最復(fù)雜。但通過(guò)調(diào)研卻發(fā)現(xiàn)，門(mén)診醫(yī)療的賠付率最高，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)最大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴(yán)重的地方。

二、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的探索

(一)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的管窺

國(guó)泰人壽推出了“國(guó)泰關(guān)懷一生終身醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”，該產(chǎn)品除提供一般性的醫(yī)療保障外，重點(diǎn)突出防癌保障，是第一個(gè)專(zhuān)業(yè)防癌醫(yī)療險(xiǎn)，填補(bǔ)了市場(chǎng)上同類(lèi)產(chǎn)品的空白。中國(guó)人壽的“國(guó)壽康源團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)(B型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險(xiǎn)人急救醫(yī)療費(fèi)用，到住院期間的住院津貼、外科手術(shù)津貼，以至遺體轉(zhuǎn)運(yùn)、安葬等一個(gè)完整的就醫(yī)鏈條保障。從最低保障到最高保障有四種計(jì)劃可供選擇，適合不同經(jīng)濟(jì)條件和保障需求的團(tuán)體客戶(hù)。光大永明的“康順無(wú)憂(yōu)重大疾病保障計(jì)劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的全面保障，更提供癌癥復(fù)發(fā)額外保障及保證費(fèi)率。產(chǎn)品、服務(wù)和銷(xiāo)售只要向貼近客戶(hù)需求的方向走一步，就是創(chuàng)新。

(二)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的導(dǎo)向選擇

在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向選擇上，應(yīng)將健康保險(xiǎn)自身規(guī)律與市場(chǎng)需求規(guī)律有機(jī)結(jié)合，擺在首要位置，至少應(yīng)把握以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。

1.市場(chǎng)需求與經(jīng)濟(jì)效益。應(yīng)注重解決好是以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向，還是以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的根本方向問(wèn)題。

2.投入與產(chǎn)出。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，世界500強(qiáng)的保險(xiǎn)企業(yè)，健康保險(xiǎn)首年承保的經(jīng)濟(jì)效益為—8%，主要原因是疾病發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間等風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的具有不確定性，往往變動(dòng)很大，管理成本高，以及醫(yī)療費(fèi)用難以控制等問(wèn)題的普遍存在。

3.防范風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)具有經(jīng)營(yíng)層面風(fēng)險(xiǎn)和管理層面風(fēng)險(xiǎn)，容易忽視的是經(jīng)營(yíng)層面的最大風(fēng)險(xiǎn)是有效需求不足，一個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品承保人群越多，其分散風(fēng)險(xiǎn)的功能就越大，管理層面風(fēng)險(xiǎn)則與此相反。

4.穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。保險(xiǎn)公司是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的企業(yè)，圍繞各種風(fēng)險(xiǎn)謀求經(jīng)營(yíng)與發(fā)展是唯一的正途，遵循發(fā)展規(guī)律和經(jīng)營(yíng)原則是經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)的必要前提，穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)是經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。對(duì)處于初級(jí)階段的我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)，更應(yīng)當(dāng)時(shí)刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續(xù)發(fā)展、永續(xù)發(fā)展能力問(wèn)題作為現(xiàn)在乃至將來(lái)的永恒課題。

(三)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的條件探索

1.要建立起以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效合作為保證的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。現(xiàn)有的健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制模式，最明顯的弊端就是作為承擔(dān)最終責(zé)任的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，缺少中間(過(guò)程)控制手段，只是在醫(yī)療費(fèi)用支出既成事實(shí)后，被動(dòng)地承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償責(zé)任。其關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，沒(méi)有建立起“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，利益共享”的合作機(jī)制。管理式醫(yī)療是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益聯(lián)盟，其最大的亮點(diǎn)是雙方共同控制醫(yī)療費(fèi)用，能有效地發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，且在一定程度上對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)有抑制和監(jiān)控作用。健康管理是控制發(fā)病率、小病拖成大病的有效手段，可以從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，且可以促進(jìn)全民健康水平的提高。加之健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理，這一自身能力的增強(qiáng)，就能建立起保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方協(xié)同動(dòng)作的健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，為健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新和發(fā)展創(chuàng)造內(nèi)外結(jié)合的基礎(chǔ)條件。

2.要建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個(gè)性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)體制。要解決這些問(wèn)題就應(yīng)在創(chuàng)新觀念上搶先突破，考慮實(shí)施一種新的產(chǎn)品研發(fā)戰(zhàn)略，實(shí)行集中與分散相結(jié)合，對(duì)消費(fèi)需求廣泛、保障人群眾多、對(duì)全局影響大的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，要舉全行業(yè)之力，進(jìn)行集中研發(fā)，采取招投標(biāo)和合同協(xié)議方式，進(jìn)行產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)權(quán)購(gòu)買(mǎi)。這樣做便于政策扶持；有利于扶優(yōu)限劣；便于知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)；有利于產(chǎn)品開(kāi)發(fā)的專(zhuān)業(yè)化。對(duì)于區(qū)域性、不同層次及特殊保障需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，可由各保險(xiǎn)主體根據(jù)消費(fèi)需求和自身能力進(jìn)行自主開(kāi)發(fā)。

3.要努力創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)兩個(gè)優(yōu)勢(shì)均能得到充分發(fā)揮的良好政策環(huán)境?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》的實(shí)施，為保險(xiǎn)業(yè)的改革發(fā)展創(chuàng)造了良好的環(huán)境，但具體落實(shí)到健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展上，針對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)特殊性的具體政策還不夠明顯，應(yīng)爭(zhēng)取更大的政策支持力度和具體的優(yōu)惠政策，才能保證健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新和發(fā)展。從發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)看，如果商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍相同，商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)率往往要低于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的收費(fèi)水平，這實(shí)際意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)執(zhí)行的是更為公平合理的費(fèi)率，而最終受益的必然是保險(xiǎn)消費(fèi)者。

健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展論文

內(nèi)容摘要：隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α５C觀目前國(guó)內(nèi)的健康險(xiǎn)市場(chǎng)，也存在不少問(wèn)題，如產(chǎn)品單一，定價(jià)不合理，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱等。為加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，應(yīng)積極探索商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的各種對(duì)策和舉措。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)

中國(guó)保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專(zhuān)家預(yù)測(cè)，我國(guó)健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場(chǎng)規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。

國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題

上世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開(kāi)始在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開(kāi)，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長(zhǎng)到2002年的104.1億元（見(jiàn)表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂(lè)觀的市場(chǎng)。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過(guò)100%。

綜觀國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在的主要問(wèn)題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過(guò)300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類(lèi)，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國(guó)外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國(guó)健康險(xiǎn)全面開(kāi)展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國(guó)的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測(cè)試出來(lái)的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國(guó)外健康險(xiǎn)多為短期品種，長(zhǎng)期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國(guó)內(nèi)的同類(lèi)產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類(lèi)和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專(zhuān)門(mén)的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

這些問(wèn)題的存在，歸根到底是由于專(zhuān)業(yè)化程度較低造成的。專(zhuān)業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議

如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限

因?yàn)?，一般?lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，多個(gè)部門(mén)同時(shí)經(jīng)營(yíng)，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。國(guó)家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，允許的列支比例太?。簧鐣?huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒(méi)有規(guī)定明確的列支渠道，也沒(méi)有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有給予稅收減免。如果國(guó)家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來(lái)諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門(mén)、社保部門(mén)、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門(mén)的數(shù)據(jù)，共同建立各類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，如投保人數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開(kāi)發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶(hù)在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問(wèn)題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院?jiǎn)为?dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)

目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬(wàn)億元，其中相當(dāng)大的比例是用來(lái)防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問(wèn)題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。

加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)

在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過(guò)去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車(chē)等貴重物品等手段來(lái)?yè)寴I(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，不僅攪亂了市場(chǎng)，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專(zhuān)門(mén)的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專(zhuān)業(yè)子公司的經(jīng)營(yíng)模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶(hù)服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門(mén)，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷(xiāo)售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷(xiāo)售渠道的開(kāi)拓。這樣，既有利于專(zhuān)業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營(yíng)者的積極性。

隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專(zhuān)業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)等方面進(jìn)行更加專(zhuān)業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)化水平。另外，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。

健康保險(xiǎn)論文:我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)研究論文

摘要]我國(guó)目前的健康保障體系存在著總體結(jié)構(gòu)不合理、商業(yè)健康保險(xiǎn)所占比例偏低及發(fā)揮作用偏小等問(wèn)題，這與商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中的主體地位缺失直接相關(guān)。本文對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位欠缺造成的發(fā)展不足進(jìn)行了詳盡分析，并就如何在國(guó)家健康保障體系中建立商業(yè)健康保險(xiǎn)的主體地位提出了相應(yīng)的對(duì)策建議。

[關(guān)鍵詞]健康保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)，主體地位，對(duì)策

一、現(xiàn)階段我國(guó)健康保障體系基本現(xiàn)狀及其國(guó)際比較

直觀地展示出我國(guó)自改革開(kāi)放以來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生總支出的變動(dòng)情況，從中可以看到，衛(wèi)生總費(fèi)用一直保持著較快的增長(zhǎng)速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛(wèi)生總費(fèi)用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)了近兩倍。

這里特別要關(guān)注的，是衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個(gè)顯著事實(shí)是：曾經(jīng)占據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用絕大部分比例的政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出兩項(xiàng)占比明顯下降，而居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的占比則顯著上升。

這樣的健康保障體系結(jié)構(gòu)顯然是不合理的，由此會(huì)引致一系列經(jīng)濟(jì)與社會(huì)問(wèn)題。由于健康醫(yī)療支出具有很大的不可預(yù)知性，當(dāng)個(gè)人在健康保障方面需要承受很重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，不可避免地會(huì)加重心理壓力而致使不敢或慎于消費(fèi)，這種行為一旦成為一種普遍的社會(huì)現(xiàn)象，其結(jié)果便是社會(huì)總需求不足，并由此對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)形成抑制影響。另一方面，當(dāng)一筆大額健康醫(yī)療支出成為當(dāng)事者無(wú)法回避的現(xiàn)實(shí)時(shí)，其結(jié)果很可能導(dǎo)致當(dāng)事人因病致貧或因病返貧，這對(duì)社會(huì)穩(wěn)定及和諧社會(huì)構(gòu)建無(wú)疑會(huì)形成負(fù)面影響。

改革和完善健康保障體系是世界各國(guó)都面對(duì)過(guò)的重大課題，為此也進(jìn)行過(guò)多方面探索，一個(gè)共同經(jīng)驗(yàn)是，很多國(guó)家通過(guò)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)成為該國(guó)健康保障體系中的重要支柱之一。從表2我們看到，一些發(fā)達(dá)國(guó)家如瑞士、法國(guó)和荷蘭等，商業(yè)健康保險(xiǎn)的普及率已達(dá)到覆蓋全部人口的高水平，美國(guó)也達(dá)到80%的高普及率；這些國(guó)家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比重多數(shù)都在10%以上(瑞士和澳大利亞略低，但也在5%以上)，美國(guó)和烏拉圭更是超過(guò)35%。與此形成對(duì)照的是，盡管自本世紀(jì)來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例有了較快增長(zhǎng)，但始終沒(méi)有超過(guò)4%的水平，最近幾年一直在3%左右的水平徘徊。與國(guó)外相比，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)顯然還存在著很大發(fā)展空間。

完善我國(guó)健康保障體系可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，以發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)減輕居民個(gè)人健康費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展還很不充分，商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例還很低，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮?。?jù)麥肯錫咨詢(xún)公司研究預(yù)測(cè)，至2008年，我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)有1500億～3000億元的規(guī)模。而事實(shí)上，我國(guó)至2007年健康保險(xiǎn)費(fèi)收入僅為384.17億元。一方面是巨大的商業(yè)健康保險(xiǎn)潛在需求，另一方面是相對(duì)滯緩的商業(yè)健康保險(xiǎn)供給。造成這種狀況的根源，就在于商業(yè)健康保險(xiǎn)在健康保障體系中缺乏主體地位并由此導(dǎo)致發(fā)展不足，由此也阻礙了商業(yè)健康險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中作用的發(fā)揮。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)至今還游離在健康保障體系之外，由此也導(dǎo)致很多不良后果。

1、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法有效控制醫(yī)療成本，導(dǎo)致產(chǎn)品開(kāi)發(fā)受限。

醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)壟斷性很強(qiáng)的行業(yè)。首先是技術(shù)型壁壘，從事醫(yī)療服務(wù)工作的人員，第一步需要接受規(guī)定的教育、培訓(xùn)和實(shí)習(xí)，真正從業(yè)后，還需要考取職業(yè)資格證書(shū)，所以一般人無(wú)法輕易進(jìn)入到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。由于高度的技術(shù)壟斷性，人們無(wú)法確知醫(yī)療服務(wù)者提供的醫(yī)療服務(wù)是否恰當(dāng)，是否存在過(guò)度醫(yī)療。除技術(shù)壟斷外，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)還存在人為的壟斷風(fēng)險(xiǎn)。這導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用一直居高不下，而壟斷利益則不斷膨脹。于是，一方面，健康保險(xiǎn)的賠付率節(jié)節(jié)上升；另一方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)人對(duì)開(kāi)發(fā)其他老百姓有需求的健康產(chǎn)品反而望而卻步，大大影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)作用的發(fā)揮。

2、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法有效調(diào)控醫(yī)療資源。

我國(guó)一方面存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模上的壟斷，目前絕大多數(shù)醫(yī)院為全民或集體所有，私營(yíng)、中外合資等形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占無(wú)幾。另一方面還存在政策壟斷，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受理單位一般局限于全民或集體所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有政策法令上的天然優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，目前我國(guó)對(duì)某些行業(yè)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)仍然有限制，比如現(xiàn)有法律就不允許商業(yè)保險(xiǎn)人投資醫(yī)院。在種種限制下，商業(yè)健康保險(xiǎn)人無(wú)法有效調(diào)控醫(yī)療資源，無(wú)法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成真正的利益共同體，無(wú)法在事先、事中和事后對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全方位的監(jiān)督、審核和檢查，保險(xiǎn)人因此也無(wú)法有效控制風(fēng)險(xiǎn)，這些因素都導(dǎo)致保險(xiǎn)人運(yùn)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的不確定性和成本大大提高。主體地位的欠缺使保險(xiǎn)人很難突破現(xiàn)有醫(yī)療體系來(lái)有效規(guī)避原有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、重新合理配置醫(yī)療資源、名正言順地為老百姓安排健康保障，這給商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮健康保障作用帶來(lái)了阻礙。

3、主體地位的欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法獲得政策法令鼓勵(lì)和支持。

雖然老百姓對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)有一定需求，但潛在需求要轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)購(gòu)買(mǎi)力，還必須有可支配收入的支持。另一方面，保險(xiǎn)產(chǎn)品畢竟屬于非渴求商品，很多人不會(huì)自行主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)，有時(shí)需要外界因素的激勵(lì)或強(qiáng)制。很多國(guó)家，如美國(guó)、瑞士、澳大利亞等，都通過(guò)制定法律，要求符合規(guī)定的國(guó)民必須購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)。為此，很多國(guó)家出臺(tái)了各種鼓勵(lì)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的優(yōu)惠措施，如美國(guó)對(duì)雇主為雇員、個(gè)人或自由職業(yè)者等購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)制定了各自的稅收減免優(yōu)惠措施，并以強(qiáng)制性法令的形式推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)展業(yè)務(wù)。政府優(yōu)惠政策的推出，一方面增加了購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的吸引力，同時(shí)也提高了民眾的購(gòu)買(mǎi)能力，能有效促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的推廣。我國(guó)當(dāng)前的狀況是，國(guó)家只對(duì)企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出了相應(yīng)規(guī)定，除此之外，再無(wú)其他對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的健康保險(xiǎn)的政策規(guī)定。而企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療也并非強(qiáng)制性要求，且很多補(bǔ)充醫(yī)療計(jì)劃是由社保機(jī)構(gòu)來(lái)承辦，無(wú)助于健康保險(xiǎn)發(fā)揮有效作用。

4、法律法令的空白增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)解決信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題的難度。

信息不對(duì)稱(chēng)是保險(xiǎn)業(yè)永遠(yuǎn)的難題，特別對(duì)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的困擾尤其大?？偟膩?lái)看，保險(xiǎn)人往往處于不利地位，一方面，由于主體地位缺乏使保險(xiǎn)人對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展全面調(diào)查和審核非常困難，另一方面，在利用保險(xiǎn)合同保護(hù)自己利益時(shí)，也因?yàn)楸ｋU(xiǎn)法對(duì)健康保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的空缺而使保險(xiǎn)人利益受到損害。我國(guó)的《保險(xiǎn)法》對(duì)健康保險(xiǎn)投保人未盡告知義務(wù)的處理并沒(méi)有明文條款。盡管判例法系國(guó)家通過(guò)保險(xiǎn)判例規(guī)定投保人負(fù)有健康狀況告知的義務(wù)，但我國(guó)是成文法系國(guó)家，保險(xiǎn)人引鑒國(guó)外判例未必能為法庭所接受，法庭最后可能作出有利于投保人的判決，保險(xiǎn)人以法律手段化解信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題的意圖也因此可能受挫。

三、建立商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位的對(duì)策建議

1、國(guó)家通盤(pán)考慮健康保障需求，以立法形式推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入健康保障體系。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，很多國(guó)家往往通過(guò)立法形式并采取具體措施來(lái)借助商業(yè)健康保險(xiǎn)力量建設(shè)國(guó)家健康保障體系。第一種實(shí)現(xiàn)方式是，規(guī)定國(guó)民必須購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)的健康保險(xiǎn)。如美國(guó)的《健康維持組織法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求確保雇員有可自行選擇參加健康維持組織的權(quán)利；德國(guó)規(guī)定所有公民都必須參加健康保險(xiǎn)，其中約有20%的高收入或自雇家庭選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)；1996年瑞士實(shí)施強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)，并要求保險(xiǎn)公司一旦承保要保證續(xù)保，商業(yè)保險(xiǎn)人同時(shí)為高收入者提供補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。第二種實(shí)現(xiàn)方式是，制定優(yōu)惠的稅收政策鼓勵(lì)民眾購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)。如美國(guó)對(duì)雇主為雇員購(gòu)買(mǎi)團(tuán)體健康保險(xiǎn)、自由職業(yè)者以及其他個(gè)人為自身購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)都予以稅收減免，對(duì)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司采用較低的營(yíng)業(yè)稅稅率，對(duì)健康險(xiǎn)本身給予稅收減免等優(yōu)惠政策；澳大利亞政府對(duì)民眾的私人健康保險(xiǎn)費(fèi)給予折扣優(yōu)惠，而對(duì)沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)私人健康保險(xiǎn)的高收入者則實(shí)施加征1%醫(yī)療保健稅的懲罰措施；瑞士的健康保險(xiǎn)費(fèi)用可享受稅務(wù)減免，同時(shí)，地方政府通過(guò)提供收入補(bǔ)貼來(lái)幫助低收入者購(gòu)買(mǎi)強(qiáng)制健康保險(xiǎn)。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)入國(guó)家健康保障體系，也需要由政府力量來(lái)推動(dòng)。一方面，政府應(yīng)采取立法措施來(lái)確立商業(yè)保險(xiǎn)人在國(guó)家健康保障體系的合法地位；另一方面，需制定切實(shí)的稅收優(yōu)惠政策來(lái)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

2、國(guó)家適當(dāng)開(kāi)放醫(yī)療資源，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)人合理調(diào)配醫(yī)療資源。

健康保險(xiǎn)如果不與醫(yī)療服務(wù)提供者的利益關(guān)聯(lián)起來(lái)并對(duì)其形成一定制約，很難將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在合理范圍之內(nèi)。為此，很多美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)人發(fā)起并逐步建立起以控制醫(yī)療服務(wù)提供者行為和實(shí)施預(yù)付款制度為主要內(nèi)容的健康維持組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，實(shí)踐下來(lái)取得了較好成效。HMO的成功經(jīng)驗(yàn)概括起來(lái)，主要有兩點(diǎn)。其一是政府的大力支持。1971年，美國(guó)政府宣布將建立健康維持組織作為“國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略方針”來(lái)推動(dòng)；1973年，尼克松總統(tǒng)簽署的《健康維持組織法》規(guī)定在經(jīng)濟(jì)上支持健康維持組織的發(fā)展。其二是HMO具有調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供者及其行為的能力。HMO擁有自己的醫(yī)生、診所或醫(yī)院，HMO的醫(yī)生主要是初級(jí)保健醫(yī)生，HMO可對(duì)其醫(yī)生雇員進(jìn)行合理合法的監(jiān)督管理；HMO還與醫(yī)師團(tuán)體或獨(dú)立開(kāi)業(yè)醫(yī)師或獨(dú)立開(kāi)業(yè)協(xié)會(huì)簽訂協(xié)議，無(wú)論采取哪種形式的醫(yī)療服務(wù)，HMO都有明確的就診制度，嚴(yán)格控制投保人的就醫(yī)行為和醫(yī)師的治療行為，比如投保戶(hù)只能去HMO指定的醫(yī)院或醫(yī)生處看病，如要選擇醫(yī)生，需要承擔(dān)較高的自負(fù)額，所有的醫(yī)療需求必須先咨詢(xún)初級(jí)保健醫(yī)生，如果初級(jí)保健醫(yī)生認(rèn)為有必要才轉(zhuǎn)給專(zhuān)科醫(yī)生，而專(zhuān)科醫(yī)生的很多醫(yī)療方案還需征得保險(xiǎn)公司的同意。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)要獲得良性發(fā)展，控制醫(yī)療成本是首先要考慮的問(wèn)題。而要解決這個(gè)難題，可以借鑒HMO的做法，允許保險(xiǎn)人合法利用醫(yī)療資源。為此，建議政府部門(mén)出臺(tái)相應(yīng)政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與健康保險(xiǎn)人開(kāi)展合作，并通過(guò)適當(dāng)方式將目前相對(duì)分散、力量單薄的健康保險(xiǎn)人聯(lián)合起來(lái)，以增強(qiáng)健康保險(xiǎn)人同醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)磋商的能力。同時(shí)，為真正實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和管理，還需解決保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療行業(yè)的法律障礙。

3、商業(yè)健康保險(xiǎn)人提高風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，創(chuàng)造自身的主體地位。

健康保障體系要順利和持續(xù)運(yùn)行，有賴(lài)于成熟的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)。目前，世界各國(guó)較多采用的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)是相關(guān)診斷人群收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(DiagnosticRelatedGroup，DRG)，即根據(jù)年齡、性別和治療費(fèi)用等因素劃分每一相關(guān)診斷群，將每一相關(guān)診斷群的病情分級(jí)確定其平均醫(yī)療成本，制定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。另有一種費(fèi)用控制方法是資源基礎(chǔ)性相對(duì)價(jià)值計(jì)量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)，它是根據(jù)醫(yī)療行為使用的資源成本來(lái)確認(rèn)每個(gè)醫(yī)生或醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)的相對(duì)價(jià)值。掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成資源基礎(chǔ)性因素，這些因素被轉(zhuǎn)化成相對(duì)價(jià)值單位后再乘上每年更新的轉(zhuǎn)換系數(shù)就成為應(yīng)該向醫(yī)療服務(wù)提供者支付的金額，這個(gè)金額還根據(jù)不同地區(qū)進(jìn)行調(diào)整。美國(guó)醫(yī)療照顧制度(Medicare)和幾乎所有的健康維護(hù)組織(HMOs)都采用了這種方法。我國(guó)目前面臨著嚴(yán)峻的醫(yī)療費(fèi)用控制問(wèn)題，尤其需要提升這方面的技術(shù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)積極配合、支持風(fēng)險(xiǎn)控制和激勵(lì)機(jī)制方面的研究，從整合醫(yī)療信息開(kāi)始，深入研究相關(guān)控制醫(yī)療和就醫(yī)行為的技術(shù)，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)在定價(jià)上的壟斷權(quán)，并建立有效的就醫(yī)行為監(jiān)督機(jī)制，提高整個(gè)健康保障體系的運(yùn)行效率。藉此，商業(yè)健康保險(xiǎn)將逐步創(chuàng)立和體現(xiàn)其在國(guó)家健康保障體系中的主體地位，不斷促進(jìn)自身發(fā)展。

4、政府有效監(jiān)管健康保障提供者，保證健康保障體系的安全運(yùn)行。

健康保障提供者的科學(xué)、規(guī)范操作是健康保障體系安全運(yùn)行、百姓獲得全面健康保險(xiǎn)的保證，政府部門(mén)應(yīng)對(duì)健康保障提供者予以有效監(jiān)管。中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)于2006年9月頒布實(shí)施了《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)保險(xiǎn)人經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)作出了管理方面的要求。政府對(duì)希望進(jìn)入健康保障體系、申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人應(yīng)進(jìn)一步規(guī)定相應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還要審核商業(yè)健康保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、業(yè)務(wù)規(guī)劃、資金運(yùn)用、技術(shù)實(shí)施等，并在商業(yè)健康保險(xiǎn)人正式開(kāi)辦業(yè)務(wù)后對(duì)其進(jìn)行定期檢查，以保證商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠切實(shí)履行提供健康保障的職責(zé)。對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)制訂科學(xué)的監(jiān)管制度并確保其貫徹實(shí)施，是確立商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位另一個(gè)不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

健康保險(xiǎn)論文:健康保險(xiǎn)財(cái)務(wù)危機(jī)論文

摘要：臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)自1995年實(shí)施至今已經(jīng)取得了顯著的成效，民眾的健康有了基本的保障。但是，臺(tái)灣健保也面臨著嚴(yán)重的財(cái)務(wù)問(wèn)題，至今已經(jīng)爆發(fā)了三次財(cái)務(wù)危機(jī)。本文從臺(tái)灣健保的管理制度、財(cái)務(wù)收入制度和財(cái)務(wù)支出制度等方面對(duì)其財(cái)務(wù)危機(jī)進(jìn)行了分析，并總結(jié)出它為完善我國(guó)大陸健康保險(xiǎn)制度提供的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：臺(tái)灣；全民健康保險(xiǎn)；財(cái)務(wù)危機(jī)

一.臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)的制度分析

臺(tái)灣地區(qū)健康保險(xiǎn)制度源于1950年的勞工保險(xiǎn)，至20世紀(jì)90年代初已有13種健康保險(xiǎn)。由于當(dāng)時(shí)這種保險(xiǎn)制度存在著如保險(xiǎn)費(fèi)交納不一、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)不一以及管理混亂等問(wèn)題，從1988年開(kāi)始臺(tái)灣當(dāng)局就組織人員著手規(guī)劃實(shí)施全民健康保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱(chēng)全民健保。1994年8月9日，臺(tái)灣當(dāng)局公布了“全民健康保險(xiǎn)法”，1995年3月1日，正式開(kāi)始實(shí)施全民健康保險(xiǎn)，至今已有十余年之久。

(一)臺(tái)灣全民健保的制度模式

臺(tái)灣全民健保前后規(guī)劃了6年，臺(tái)灣當(dāng)局借鑒了國(guó)外的一些實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合臺(tái)灣當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況與民眾需要，創(chuàng)立了具有特色的社會(huì)健康保險(xiǎn)體制。其制度模式的特點(diǎn)主要有如下幾點(diǎn)：

1.中央集權(quán)的單一公營(yíng)體制。在臺(tái)灣的全民健保體系中，中央健康保險(xiǎn)局是整個(gè)健保運(yùn)作的具體承擔(dān)者，充當(dāng)保險(xiǎn)人的角色。健保局總局綜合管理全局業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)制度規(guī)劃、督導(dǎo)、研究發(fā)展、人力培訓(xùn)、信息管理等。健保局總局下設(shè)6個(gè)分局，直接辦理承保業(yè)務(wù)、保險(xiǎn)費(fèi)收繳、醫(yī)療費(fèi)用審查核對(duì)及特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等業(yè)務(wù)。在臺(tái)灣，負(fù)責(zé)監(jiān)督全民健保運(yùn)作的機(jī)構(gòu)有：負(fù)責(zé)監(jiān)督保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的“全民健康保險(xiǎn)監(jiān)理委員會(huì)”、負(fù)責(zé)審議各項(xiàng)爭(zhēng)議的“全民健康保險(xiǎn)爭(zhēng)議審議委員會(huì)”、負(fù)責(zé)協(xié)議與分配健保年度所需醫(yī)療費(fèi)用總額的“全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議委員會(huì)”。這三個(gè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)同健保局總局一起，向上對(duì)“行政院衛(wèi)生署”負(fù)責(zé)，構(gòu)成了全民健保的行政體系。

2.全民強(qiáng)制納保。在臺(tái)灣“全民健康保險(xiǎn)法”中規(guī)定，凡是“中華民國(guó)”國(guó)民，在臺(tái)灣地區(qū)設(shè)有戶(hù)籍滿(mǎn)四個(gè)月以上，都必須參加全民健保。此外，領(lǐng)有臺(tái)灣地區(qū)居留證件的外籍人士，在臺(tái)灣居留滿(mǎn)四個(gè)月，也應(yīng)該參加健保?？梢?jiàn)，臺(tái)灣全民健保是一種強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人依其職業(yè)類(lèi)別與所屬投保單位，共分為六大類(lèi)：第一類(lèi)為公營(yíng)事業(yè)機(jī)構(gòu)公務(wù)或公職人員，私立學(xué)校教職員，自營(yíng)作業(yè)主和雇主；第二類(lèi)為職業(yè)工人，外雇船員，自營(yíng)作業(yè)和雇主；第三類(lèi)為農(nóng)民和漁民；第四類(lèi)為軍人眷屬；第五類(lèi)為低收入戶(hù)；第六類(lèi)為榮民(指早期的退伍軍人)、榮眷等。投保者中有職業(yè)者應(yīng)透過(guò)所屬單位投保，沒(méi)有職業(yè)的可透過(guò)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、市、區(qū))公所投保。

3.保險(xiǎn)費(fèi)收繳以薪資為依據(jù)。在臺(tái)灣全民健保中，保費(fèi)收入是健保資金的主要來(lái)源。具體由三部分負(fù)擔(dān)：一是被保險(xiǎn)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)；二是被保險(xiǎn)人所在單位(雇主)為被保險(xiǎn)人所繳的保險(xiǎn)費(fèi)；三是“政府”為一些特定被保險(xiǎn)人(第四類(lèi)、第五類(lèi)低收入戶(hù)和第六類(lèi)無(wú)職業(yè)榮民)所提供的補(bǔ)貼。在所有的保險(xiǎn)對(duì)象中，除第四、五、六類(lèi)保險(xiǎn)對(duì)象以全體保險(xiǎn)對(duì)象每人平均保險(xiǎn)費(fèi)作為計(jì)算基礎(chǔ)，其它都以被保險(xiǎn)人的薪資所得為計(jì)算基礎(chǔ)。被保險(xiǎn)人的資本所得，包括營(yíng)利所得和財(cái)產(chǎn)所得，則未列入費(fèi)基計(jì)算。

4.自負(fù)盈虧的財(cái)務(wù)責(zé)任制度。為避免全民健保拖垮財(cái)政，臺(tái)灣健保實(shí)行的是自負(fù)盈虧的財(cái)務(wù)制度，健保必須負(fù)責(zé)自身的財(cái)務(wù)平衡。為了健全健保財(cái)務(wù)制度，臺(tái)灣當(dāng)局制定了一些措施：(1)允許及時(shí)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率。健保法規(guī)定保險(xiǎn)費(fèi)率最高上限為6%，開(kāi)辦第一年為4.25%，至少每?jī)赡昃阋淮?。根?jù)精算的結(jié)果和財(cái)務(wù)收支情況，可以對(duì)費(fèi)率加以調(diào)整。(2)提取安全準(zhǔn)備金。為了避免醫(yī)療費(fèi)暴增或因經(jīng)濟(jì)不景氣、失業(yè)等原因?qū)е碌谋ｋU(xiǎn)費(fèi)收人減少和保險(xiǎn)財(cái)務(wù)短期失衡，健保法規(guī)定每年應(yīng)從保費(fèi)收入總額中提取5%的安全準(zhǔn)備金，以保證健保財(cái)務(wù)的穩(wěn)健運(yùn)行。

廖添土：臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)財(cái)務(wù)危機(jī)論析5.醫(yī)療費(fèi)用部分負(fù)擔(dān)制度。所謂的“部分負(fù)擔(dān)”是指，民眾就醫(yī)除了健保給付外，仍須自己負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。推行部分負(fù)擔(dān)制度，是為了強(qiáng)化患者的醫(yī)療成本意識(shí)及個(gè)人責(zé)任，避免醫(yī)療資源的不當(dāng)使用。同時(shí)，為了避免因?qū)嵤┎糠重?fù)擔(dān)制度加重一些貧困民眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而影響其正常就醫(yī)，又訂立了免除部分負(fù)擔(dān)的相關(guān)措施。免除項(xiàng)目包括重大傷病、分娩、預(yù)防保健、山地離島、慢性病連續(xù)處方箋等，免除對(duì)象涵蓋低收入者、職業(yè)傷病患者、結(jié)核病患者及3歲以下兒童等弱勢(shì)群體。

6.保險(xiǎn)醫(yī)療給付范圍廣。參加了全民健保的臺(tái)灣民眾，在繳交保險(xiǎn)費(fèi)并領(lǐng)取健?？ê缶涂上硎芊秶浅V的保險(xiǎn)醫(yī)療給付。不管是牙醫(yī)、西醫(yī)還是中醫(yī)門(mén)診、急診、住院、生育、預(yù)防保健、家庭病房、精神病社區(qū)康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)都涵蓋在保險(xiǎn)給付的范圍內(nèi)，民眾從小感冒到住院手術(shù)或重大疾病，僅需要擔(dān)負(fù)部分負(fù)擔(dān)費(fèi)用，其余皆為保險(xiǎn)給付。

(二)實(shí)施效果簡(jiǎn)評(píng)

臺(tái)灣健保實(shí)施后，獲得了國(guó)際上比較廣泛的好評(píng)。健保開(kāi)辦后短短數(shù)年間，民眾納保率由1995的57.48%上升至2003年的98%，幾乎全島民眾皆可接受健康保險(xiǎn)社會(huì)保障，大大降低民眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)障礙。特別是老、弱、婦、孺等醫(yī)療照護(hù)需求高的民眾，就醫(yī)不需花費(fèi)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用就可享受醫(yī)療照護(hù)。臺(tái)灣健保取得了全民納保、民眾滿(mǎn)意度高、保障范圍廣、就醫(yī)方便、保費(fèi)低廉等成效。2000年，英國(guó)的《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》在評(píng)估《世界健康排行榜》時(shí)，綜合各項(xiàng)指標(biāo)，將臺(tái)灣地區(qū)列為第二名。美國(guó)知名期刊《健康雜志》(HealthAffairs)，也于2003年5月份專(zhuān)文論述臺(tái)灣全民健保的成就，給予了高度的評(píng)價(jià)。

二.臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)財(cái)務(wù)危機(jī)的實(shí)證分析

臺(tái)灣健保實(shí)施十余年來(lái)取得了令人滿(mǎn)意的成就，獲得了臺(tái)灣民眾的支持。但是，健保的財(cái)務(wù)問(wèn)題卻始終未能得到解決，財(cái)務(wù)危機(jī)屢屢爆發(fā)。依《南方周末》2006年4月6日?qǐng)?bào)道，從1995年至今，臺(tái)灣健保的財(cái)政支出一直處于入不敷出的狀態(tài)：收入每年的增長(zhǎng)率為4.58%，而支出的增長(zhǎng)率則達(dá)到5.71%。安全準(zhǔn)備金至2004年只剩78.5億元(新臺(tái)幣)，健保面臨著破產(chǎn)的危險(xiǎn)。

(一)第一次財(cái)務(wù)危機(jī)(1999~2000年)

如表1和表2所示，臺(tái)灣健保開(kāi)辦的前三年，財(cái)務(wù)狀況良好。這三年每年的健保財(cái)務(wù)收入均大于財(cái)務(wù)支出，安全準(zhǔn)備金也由1995年的371.44億元(新臺(tái)幣，下同)上升到1997年的615.59億元。但是，1998年財(cái)務(wù)支出急劇增長(zhǎng)，而收入?yún)s增長(zhǎng)緩慢，當(dāng)年的健保財(cái)務(wù)就略微失衡，支出比收入多了約15.6億元，這一財(cái)務(wù)缺口由安全準(zhǔn)備金來(lái)平衡。到了1999年，健保財(cái)務(wù)失衡更加嚴(yán)重，爆發(fā)了第一次財(cái)務(wù)危機(jī)。這年財(cái)務(wù)支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于收入，財(cái)務(wù)逆差達(dá)210.03億元，安全準(zhǔn)備金一下子減少了35%，只剩389.96億元。

針對(duì)第一次財(cái)務(wù)危機(jī)，臺(tái)灣當(dāng)局采取了一系列開(kāi)源節(jié)流的措施。開(kāi)源措施包括：查核投保金額、中斷投保開(kāi)單、協(xié)助弱勢(shì)尋求補(bǔ)助、爭(zhēng)取代位求償、公益彩券盈余分配及煙品健康福利捐贈(zèng)等。節(jié)流措施包括：防止醫(yī)療資源浪費(fèi)、強(qiáng)化藥品特材支付作業(yè)、查處醫(yī)療院所違規(guī)行為、落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用審查等。這些措施取得了一定的成效，到了2000年健保財(cái)務(wù)狀況有所改善，財(cái)務(wù)支出比上年有所減少，收入增加了203.64億，財(cái)務(wù)略微出現(xiàn)了盈余。

(二)第二次財(cái)務(wù)危機(jī)(2001~2003年)

自2000年健保財(cái)務(wù)有所改善之后的三年，健保又爆發(fā)了第二次財(cái)務(wù)危機(jī)，財(cái)務(wù)缺口又開(kāi)始加劇，直到2003年才有所緩和。這三年財(cái)務(wù)支出年平均增長(zhǎng)速度為5.87%，而收入年平均增長(zhǎng)速度只有5.76%，安全準(zhǔn)備金逐年減少，2003年只剩下82.8億。

為了應(yīng)對(duì)這次財(cái)務(wù)危機(jī)，臺(tái)灣當(dāng)局不得不調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率，于2002年9月把保險(xiǎn)費(fèi)率由4.25%調(diào)整至4.55%，提高健保收入。其次，全面實(shí)施總額預(yù)算制度，適度控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)?？傤~預(yù)算制度是指由被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者及專(zhuān)家學(xué)者共同協(xié)議醫(yī)療費(fèi)用的年度支出總額，在總額范圍內(nèi)依照支付標(biāo)準(zhǔn)表決定服務(wù)報(bào)酬的一種醫(yī)療費(fèi)用支付制度，其目的是要醫(yī)療提供者共同承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，以合理控制醫(yī)療費(fèi)用于預(yù)先設(shè)定的范圍內(nèi)。實(shí)施總額預(yù)算制度后，醫(yī)療費(fèi)用得到一定的控制，年成長(zhǎng)率在4%~5%之間。

(三)第三次財(cái)務(wù)危機(jī)(2004~至今)

在2003和2004兩年，由于醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，加上調(diào)漲保險(xiǎn)費(fèi)率增加了健保收入，財(cái)務(wù)形勢(shì)有所緩和，但依然是入不敷出，到2004年底安全準(zhǔn)備金只剩下78.5億元。2005年財(cái)務(wù)支出又開(kāi)始大幅上漲，但財(cái)務(wù)收入?yún)s反而小降，使得財(cái)務(wù)缺口達(dá)650億元，安全準(zhǔn)備金變?yōu)樨?fù)數(shù)。在現(xiàn)有費(fèi)率制度下，按照健保的財(cái)務(wù)預(yù)算，未來(lái)五年健保財(cái)務(wù)缺口將進(jìn)一步拉大，健保的財(cái)務(wù)危機(jī)將更加嚴(yán)峻。

針對(duì)這次財(cái)務(wù)危機(jī)，當(dāng)局采取了采取了包括長(zhǎng)期和短期兩套措施。短期措施主要是實(shí)施所謂的多元微調(diào)方案，主要措施包括投保金額上限由87600元調(diào)整至131700元、軍公教投保金額由薪資的82.42%調(diào)整至87.04%、爭(zhēng)取煙品捐贈(zèng)及代位求償收入及拉大小區(qū)醫(yī)療與大型醫(yī)院門(mén)診部分負(fù)擔(dān)差距等。長(zhǎng)期措施則是謀劃推出二代健保規(guī)劃，其目標(biāo)是建立權(quán)責(zé)相符、財(cái)務(wù)收支平衡、擴(kuò)大社會(huì)參與、提升醫(yī)療質(zhì)量的健保制度。

三.臺(tái)灣全民健保財(cái)務(wù)危機(jī)綜合成因分析

臺(tái)灣全民健保實(shí)施的是自負(fù)盈虧的財(cái)務(wù)制度，保證全民健保的財(cái)務(wù)平衡，是事關(guān)健保能否永續(xù)經(jīng)營(yíng)的重要問(wèn)題。每次健保財(cái)務(wù)危機(jī)的爆發(fā)，當(dāng)局都要采取一系列的措施來(lái)挽救，但收效甚微，健保財(cái)務(wù)依然入不敷出。健保財(cái)務(wù)危機(jī)屢屢爆發(fā)，根源在于健保自身的制度缺陷。要達(dá)成健保的財(cái)務(wù)平衡，臺(tái)灣當(dāng)局就應(yīng)該從健保的制度層面上做一番徹底而有效的改革。

(一)健保管理制度

1.中央集權(quán)的公營(yíng)體制，不利于健保的正常運(yùn)作。臺(tái)灣全民健保管理制度是一種單一的公辦公營(yíng)體制，這種管理體制存在不少弊端。首先，單一保險(xiǎn)人體制缺乏多個(gè)保險(xiǎn)人之間的競(jìng)爭(zhēng)，無(wú)法發(fā)揮市場(chǎng)資源配置優(yōu)勢(shì)，降低健保自身的運(yùn)營(yíng)成本，同時(shí)也無(wú)法滿(mǎn)足民眾多層次的健康保險(xiǎn)需求。其次，中央集權(quán)的公營(yíng)體制容易使“政府”的角色定位錯(cuò)誤，致使健保行政與業(yè)務(wù)不分。在國(guó)際上實(shí)施社會(huì)性健康保險(xiǎn)的國(guó)家(如德國(guó))，政府一般擔(dān)任監(jiān)督者及仲裁者角色，而非執(zhí)行者。但在臺(tái)灣健保的組織體制中，中央健康保險(xiǎn)局既是管理者又是保險(xiǎn)人，身具承保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)特約管理、支付標(biāo)準(zhǔn)訂定、醫(yī)療費(fèi)用審查與核付等多重身份。這種角色定位錯(cuò)誤破壞了健保的正常運(yùn)作體制，造成健保運(yùn)作制度的畸形發(fā)展。

2.支出與收入缺乏連動(dòng)機(jī)制，財(cái)務(wù)預(yù)算難以平衡。在臺(tái)灣健保體制下，財(cái)務(wù)收支預(yù)算分別由“監(jiān)理會(huì)”和“費(fèi)協(xié)會(huì)”負(fù)責(zé)，收支預(yù)算相分離。其中，“監(jiān)理會(huì)”的主要職能是提供法規(guī)咨詢(xún)、收入面的費(fèi)率制定與監(jiān)督等，而“費(fèi)協(xié)會(huì)”的主要職能是在總額支付制度下負(fù)責(zé)健保財(cái)務(wù)的支出預(yù)算。由于“監(jiān)理會(huì)”與“費(fèi)協(xié)會(huì)”相互分立，使得收入與支出的缺乏連動(dòng)關(guān)系。如果“費(fèi)協(xié)會(huì)”為了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而決定增加預(yù)算支出，而“監(jiān)理會(huì)”卻決定費(fèi)率不動(dòng)、其它收入也不增加，則兩者之間會(huì)出現(xiàn)財(cái)務(wù)缺口。這種收入與支出預(yù)算相分離、權(quán)責(zé)不對(duì)等的機(jī)制，不利于健保財(cái)務(wù)收支平衡。

3.管理監(jiān)督制度不健全，致使健保財(cái)產(chǎn)被侵吞。對(duì)臺(tái)灣健保運(yùn)作的監(jiān)督主要由“監(jiān)理會(huì)”負(fù)責(zé)。然而，由于臺(tái)灣當(dāng)局的無(wú)能和“監(jiān)理會(huì)”監(jiān)督的無(wú)力，健保財(cái)產(chǎn)一直不斷的被侵吞。在臺(tái)灣，政客、醫(yī)界與不法集團(tuán)串通“吃健?！钡某舐?，屢屢見(jiàn)諸報(bào)端。據(jù)海峽都市報(bào)2006年3月31日?qǐng)?bào)道，民進(jìn)黨“立委”林進(jìn)興、邱永仁所分別經(jīng)營(yíng)的兩家醫(yī)院，通過(guò)勾結(jié)假病患與假住院詐領(lǐng)健保費(fèi)至少1.9億和1.1億。由此可見(jiàn)不法集團(tuán)“吃健保”之猖獗，健保又豈能不爆發(fā)財(cái)務(wù)危機(jī)。

(二)健保財(cái)務(wù)收入制度

1.保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)不公。健保保險(xiǎn)費(fèi)的收取應(yīng)充分重視負(fù)擔(dān)的公平性，但是，臺(tái)灣健保保險(xiǎn)費(fèi)的收取長(zhǎng)久以來(lái)即存在著一些不公平的現(xiàn)象：

首先，工薪階層負(fù)擔(dān)沉重。由于保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)基以薪資所得而非實(shí)際所得計(jì)算，因而健保財(cái)務(wù)主要由工薪階層負(fù)擔(dān)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，薪資所得占臺(tái)灣民眾總所得的比重逐漸降低(目前這一比例是55%)，而其他所得，比如資本所得，所占的比重卻逐漸升高。這種情況使得依靠薪資所得的工薪階層保費(fèi)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，而大量資本所得者，擁有著巨額收入?yún)s不需分擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，顯失公平。有報(bào)道說(shuō)，臺(tái)灣著名模特林志玲，年收入將近4300萬(wàn)，每個(gè)月的健保費(fèi)，只要繳交604元，比許多上班族都還要低。另外，由于薪資收得占總所得的比重下降，客觀上也使得健保財(cái)務(wù)收入增加的空間越來(lái)越小，影響健保財(cái)務(wù)平衡。

其次，保險(xiǎn)費(fèi)各類(lèi)目之間負(fù)擔(dān)差異較大。臺(tái)灣健保把保險(xiǎn)對(duì)象分為六類(lèi)十四目，各類(lèi)目保險(xiǎn)對(duì)象本人、雇主及政府負(fù)擔(dān)比例各不一樣，造成類(lèi)目之間保費(fèi)負(fù)擔(dān)的差異。比如，第一類(lèi)保險(xiǎn)對(duì)象的公營(yíng)事業(yè)人員，繳交保費(fèi)時(shí)不必以全部薪資投保，而且有投保薪資的上限，保費(fèi)負(fù)擔(dān)比第二類(lèi)保險(xiǎn)對(duì)象大大減輕。另外，在第二類(lèi)別保險(xiǎn)對(duì)象里，職業(yè)工會(huì)會(huì)員保費(fèi)負(fù)擔(dān)比普通工人低，因而，很多被保險(xiǎn)人紛紛以加入工會(huì)等方式來(lái)轉(zhuǎn)移投保身份，以逃避高額保費(fèi)。

最后，家庭成員多的保險(xiǎn)對(duì)象負(fù)擔(dān)更重。在臺(tái)灣健保體制下，家庭成員多者，除了要為自己購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)外，還要為家庭成員購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，一個(gè)人往往要同時(shí)負(fù)責(zé)好幾個(gè)人的保費(fèi)。這使得家庭成員多又以全薪投保的民眾負(fù)擔(dān)十分沉重，而單身又未以全薪投保的民眾負(fù)擔(dān)較輕。

2.保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率僵化。依據(jù)“全民健康保險(xiǎn)法”的規(guī)定，健保財(cái)務(wù)可以對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整，以維持財(cái)務(wù)平衡。從醫(yī)療保健支出占GDP比值來(lái)看，OECD國(guó)家平均每年支出在7-9%，而臺(tái)灣平均只有5.88%，因而相對(duì)于OECD國(guó)家，臺(tái)灣保險(xiǎn)費(fèi)率還有一定的上調(diào)空間。但是，臺(tái)灣健保自實(shí)行以來(lái)，費(fèi)率也只調(diào)整一次，且幅度很小。這是因?yàn)樵谂_(tái)灣特殊的政治體制下，要想通過(guò)上調(diào)費(fèi)率來(lái)達(dá)成財(cái)務(wù)平衡，困難重重。首先，由于臺(tái)灣特殊的政治環(huán)境，政治家的活動(dòng)都是為選舉服務(wù)。為了取得選民的支持，獲得競(jìng)選的成功，政治家往往反對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率的調(diào)漲。其次，由于保費(fèi)負(fù)擔(dān)的不公，調(diào)漲保險(xiǎn)費(fèi)率也會(huì)受到民眾的強(qiáng)烈反對(duì)，保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)漲舉步維艱。

(三)財(cái)務(wù)支出制度

由于健保制度的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，任何一個(gè)國(guó)家或地區(qū)都面臨著醫(yī)療費(fèi)用支出上漲的問(wèn)題，因而都需要一套合理的制度來(lái)控制醫(yī)療成本，防止醫(yī)療浪費(fèi)。臺(tái)灣健保財(cái)務(wù)支出制度，就缺乏一套既保證民眾健康不受損害又能合理控制醫(yī)療費(fèi)用的機(jī)制。

1.總額支付制使民眾健康受損。臺(tái)灣全民健保實(shí)施之初醫(yī)療支付主要采用論量計(jì)酬制度，即按照醫(yī)生提供的服務(wù)量、民眾的用藥量及住院天數(shù)等來(lái)計(jì)算健保的醫(yī)療給付。這種支付制度雖然方便醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)量，但是不利于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。為了多獲得健保醫(yī)療給付，醫(yī)療提供者往往增加服務(wù)量和用藥量，民眾也往往增加就醫(yī)次數(shù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)。后來(lái)隨著第二次健保財(cái)務(wù)危機(jī)的爆發(fā)，為抑制逐年高漲的醫(yī)療費(fèi)用，臺(tái)灣當(dāng)局全面實(shí)施了總額支付制度?？傤~支付制度在控制醫(yī)療費(fèi)用方面起到了一定的作用，但是由于其只在醫(yī)療供給方控制費(fèi)用支出，并沒(méi)有在醫(yī)療需求方面進(jìn)行合理的控制，使得民眾的醫(yī)療需求仍然十分龐大，民眾的醫(yī)療資源浪費(fèi)仍然十分嚴(yán)重。在高漲的醫(yī)療需求面前，醫(yī)療提供者為了控制醫(yī)療費(fèi)用在預(yù)算的總額內(nèi)，就不得不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而使民眾的健康受損。

2.藥價(jià)黑洞蠶食健保收入。臺(tái)灣健保藥價(jià)黑洞每年都要蠶食幾百億的健保收入。所謂藥價(jià)黑洞，是指健保局支付醫(yī)療院所交付保險(xiǎn)對(duì)象(病患)的藥品費(fèi)用，與醫(yī)療院所實(shí)際購(gòu)買(mǎi)價(jià)之間所產(chǎn)生的差距。據(jù)人民日?qǐng)?bào)網(wǎng)絡(luò)版香港2000年7月19日?qǐng)?bào)道，臺(tái)灣健保每年損失的藥價(jià)黑洞達(dá)200億元。為減少藥價(jià)黑洞，從1999年到2002年，健保局共進(jìn)行了三次藥價(jià)調(diào)降，試圖解決藥價(jià)黑洞問(wèn)題。結(jié)果表明，這一措施收效甚微。因?yàn)樵谛碌乃巸r(jià)下，醫(yī)院基于營(yíng)運(yùn)營(yíng)利的現(xiàn)實(shí)考慮，會(huì)重新尋找可獲取最大藥價(jià)差的藥品，以取代原先采購(gòu)的藥品。這樣，不僅藥價(jià)黑洞沒(méi)有得到解決，民眾的健康也受到了損害。

3.醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，促使支出急劇上漲。臺(tái)灣雖然實(shí)行了總額支付制度，醫(yī)療費(fèi)用有所控制，但是醫(yī)療資源浪費(fèi)，還是十分嚴(yán)重。全民健保實(shí)施后，臺(tái)灣人民變得“愛(ài)逛醫(yī)院、愛(ài)拿藥、愛(ài)檢查”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臺(tái)灣目前平均每人每年看病次數(shù)高達(dá)15.3次、藥費(fèi)占全部健保費(fèi)四分之一、門(mén)診醫(yī)療花費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)六成以上，民眾“不看白不看”的心理十分普遍。其次，醫(yī)療院所“可住(院)可不住的，要住；可割(手術(shù))可不割的，要割；可照(內(nèi)視鏡)可不照的，要照；可開(kāi)(藥)可不開(kāi)的，要開(kāi)”的浪費(fèi)現(xiàn)象也屢見(jiàn)不鮮。由此可見(jiàn)，醫(yī)療資源浪費(fèi)是臺(tái)灣健保當(dāng)前很重要的問(wèn)題，導(dǎo)致了財(cái)務(wù)問(wèn)題的日益惡化。

(四)其他客觀因素

臺(tái)灣健保財(cái)務(wù)失衡原因錯(cuò)綜復(fù)雜，除上述原因外，還有其他一些客觀的因素影響財(cái)務(wù)平衡。這些客觀因素主要有：第一，臺(tái)灣近年來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不景氣，財(cái)政日益惡化，企業(yè)紛紛外移，失業(yè)率上升，民眾收入減少，使得健保保費(fèi)收入銳減；第二，臺(tái)灣人口的老齡化加劇了健保財(cái)務(wù)危機(jī)。隨著臺(tái)灣人口平均壽命的延長(zhǎng)和出生率的下降，臺(tái)灣人口老齡化非常嚴(yán)重。十年前65歲以上老人占總?cè)丝诘?%，如今達(dá)到9.6%。人口老齡化使得健保醫(yī)療費(fèi)用大副增長(zhǎng)，加劇了健保危機(jī)；第三，醫(yī)療科技的日益進(jìn)步和新藥的不斷開(kāi)發(fā)，以及醫(yī)療給付范圍的擴(kuò)大，也都增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出。

四.借鑒意義

實(shí)施健康保險(xiǎn)是提高我國(guó)人民生活水平和穩(wěn)定社會(huì)的必要措施，是新形勢(shì)下構(gòu)建和諧社會(huì)和全面建設(shè)小康生活的重要一環(huán)。由于我國(guó)仍然是個(gè)健康保險(xiǎn)不發(fā)達(dá)國(guó)家，健康保險(xiǎn)體制還不健全，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面低，因而，在新形勢(shì)下完善健康保險(xiǎn)體制是我國(guó)的重要任務(wù)。臺(tái)灣全民健保實(shí)施十多年來(lái)，其改革的成功和失敗，可為祖國(guó)大陸建立和完善健康保險(xiǎn)制度提供可貴的借鑒意義。

(一)大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，建立多層次健康保險(xiǎn)制度

1998年12月，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，建立了以“低水平，廣覆蓋”為主要特征的新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度是與中國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，其保障目標(biāo)定位于滿(mǎn)足職工的“基本醫(yī)療需求”，并且強(qiáng)調(diào)個(gè)人在醫(yī)療費(fèi)用支出上的責(zé)任。但是，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的實(shí)踐表明，單靠政府力量難以滿(mǎn)足廣大人民群眾快速增長(zhǎng)的多元化健康保障需求。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，不僅可以滿(mǎn)足廣大群眾多層次的健康保險(xiǎn)需求，還可以充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，降低社會(huì)健康管理成本，提高健康管理質(zhì)量和效率，減輕政府負(fù)擔(dān)，構(gòu)建健全的社會(huì)保障體系，促進(jìn)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的完善。

(二)建立有效的供方與需方醫(yī)療成本共同分擔(dān)機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用

為了防范“道德風(fēng)險(xiǎn)”，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)理想的醫(yī)療保險(xiǎn)體系要能同時(shí)達(dá)到兩個(gè)目標(biāo)：一是保護(hù)消費(fèi)者使其能避免患病時(shí)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；一是使醫(yī)療資源能夠有效的運(yùn)用。然而如果僅采用一個(gè)政策工具，而同時(shí)想達(dá)到這兩個(gè)目標(biāo)時(shí)，常陷于兩難境地。因而，應(yīng)該使供方成本分擔(dān)制度與需方成本分擔(dān)制度一起搭配使用，才可避免兩難困境，同時(shí)兼顧風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)與資源使用效率的雙重目標(biāo)。所以，完善我國(guó)的健康保險(xiǎn)體制，必須尋求一套有效的供方與需方醫(yī)療成本共同分擔(dān)機(jī)制，使民眾健康在不受損害的情況下合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

(三)加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

目前，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相對(duì)滯后，仍存在著一系列的問(wèn)題，如醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清，醫(yī)療服務(wù)重視效率而忽視公平，民眾看病難，看病貴等。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的順利與否關(guān)系到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的成敗，關(guān)系到商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制的效果。因而，要建立完善的社會(huì)健康保險(xiǎn)體系，當(dāng)務(wù)之急是加快我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。

另外，完善我國(guó)的健康保險(xiǎn)體制，還應(yīng)該完善相關(guān)的法律法規(guī)，建立完善的財(cái)務(wù)監(jiān)督制度，制定合理的保險(xiǎn)費(fèi)率，保證負(fù)擔(dān)的公平。并且，還應(yīng)該在農(nóng)村大力推廣醫(yī)療健康保險(xiǎn)，使廣大農(nóng)民也有健康的保障。

健康保險(xiǎn)論文:我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)論文

摘要：隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高,人們對(duì)健康越來(lái)越重視,商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展?jié)摿薮?。但綜觀目前國(guó)內(nèi)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng),由于受多方面因素的制約,其發(fā)展速度、規(guī)模、質(zhì)量與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍顯落后。分析了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀與不足，在此基礎(chǔ)上提出了發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的相關(guān)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；專(zhuān)業(yè)化；建議

構(gòu)建與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障體系、促進(jìn)社會(huì)保障體系的不斷完善、服務(wù)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)，一直是黨中央、國(guó)務(wù)院以及各地方黨委政府以人為本、執(zhí)政為民、貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的重大全局性問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分,關(guān)系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發(fā)展商業(yè)健康(醫(yī)療)保險(xiǎn)，并把商業(yè)醫(yī)保與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，不僅有利于滿(mǎn)足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)。

1我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)現(xiàn)狀

近幾年來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量迅速增長(zhǎng)。十六大以來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，年均增長(zhǎng)速度高于30%。2006年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為375.66億元，同比增長(zhǎng)20.28%。2007年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為384.2億元。健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。2006年，近100家保險(xiǎn)公司開(kāi)辦了各類(lèi)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司，形成了經(jīng)營(yíng)主體多元化的競(jìng)爭(zhēng)格局，專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入近10億元，市場(chǎng)份額提升較快。另外，健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。目前已提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)四大類(lèi)，并開(kāi)始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，但失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進(jìn)一步顯現(xiàn)。

2我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題

雖然我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還處于初級(jí)階段，還存在不少亟待解決的問(wèn)題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況相比,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)普及率很低。美國(guó)參加各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口占85%。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率高達(dá)96%。2006年我國(guó)人均商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)支出還不到30元,是美國(guó)2001年的1/90；2006年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國(guó)家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴(yán)重、市場(chǎng)供求矛盾突出。雖然目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補(bǔ)償性的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品如個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品少；長(zhǎng)期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場(chǎng)上一方面表現(xiàn)出社會(huì)公眾對(duì)健康保險(xiǎn)需求迫切,另一方面保險(xiǎn)公司有效供給嚴(yán)重不足。三是保險(xiǎn)費(fèi)率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實(shí)需要商業(yè)健康保險(xiǎn),但事實(shí)上它與老百姓的距離卻很遠(yuǎn)。對(duì)老百姓而言,目前商業(yè)健康保險(xiǎn)最突出的問(wèn)題是價(jià)格偏高,造成這一問(wèn)題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國(guó)不同時(shí)期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費(fèi)用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門(mén)要想制定出一張統(tǒng)一的、全國(guó)性的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表難度很大，因此國(guó)內(nèi)至今沒(méi)有一張統(tǒng)一、科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表。保險(xiǎn)公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價(jià)上偏于保守,而高高在上的價(jià)格難以吸引更多的投保人以攤薄風(fēng)險(xiǎn)降低單位保費(fèi),從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來(lái)看,保障程度偏低。對(duì)于重疾險(xiǎn),保險(xiǎn)公司往往把風(fēng)險(xiǎn)控制放在首位,制定出非?？量痰睦碣r條件。與普通人對(duì)于疾病保險(xiǎn)的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險(xiǎn)并非只要得了保險(xiǎn)合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實(shí)上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當(dāng)滿(mǎn)足了保險(xiǎn)合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)目的失去了價(jià)值和意義。而健康保險(xiǎn)的另一大類(lèi)型-費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型保險(xiǎn),往往是一年期的短期險(xiǎn)種,續(xù)保審察嚴(yán)格,并且有投保年齡上限,因而難以滿(mǎn)足消費(fèi)者的醫(yī)療保障需要。四是保險(xiǎn)條款不嚴(yán)謹(jǐn)、不完善,管理的隨意性大,實(shí)務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。造成這一問(wèn)題的重要原因在于缺乏專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)。目前,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由壽險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)的模式,缺乏專(zhuān)業(yè)性。完全用壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)理念和組織來(lái)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療險(xiǎn),造成產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、流程設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)的系統(tǒng)偏差。

3發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議

3.1營(yíng)造寬松良好的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境

給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會(huì)地位。國(guó)家應(yīng)將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來(lái)。財(cái)稅政策支持。國(guó)家財(cái)稅部門(mén)應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅，利潤(rùn)免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人，其繳納的保費(fèi)和獲取的保險(xiǎn)金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個(gè)人繳納的保費(fèi)部分，不征收個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金也不征收個(gè)人所得稅。提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí)，以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。政府在健康醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，擴(kuò)大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。③對(duì)藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷(xiāo)”等不正之風(fēng)，使患者既享受到較廉價(jià)的藥品，同時(shí)又保證用藥安全。

3.2注重市場(chǎng)調(diào)研，把握市場(chǎng)需求，重視產(chǎn)品開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略

為使推出的健康險(xiǎn)產(chǎn)品能夠被市場(chǎng)所接受，保險(xiǎn)公司必須注重市場(chǎng)調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的需求狀況，并在市場(chǎng)細(xì)分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實(shí)力確定目標(biāo)市場(chǎng)。在險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)方面，對(duì)于低收入、無(wú)保障的人群提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種；對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

3.3實(shí)施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。保險(xiǎn)人在開(kāi)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)。有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲(chǔ)備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍。3.4保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑

在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制中,醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制,有利于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系,增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí),使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí),能夠有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)務(wù)中,醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點(diǎn)醫(yī)院。保險(xiǎn)公司可就健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容,在各醫(yī)院之間進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo),引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并與之簽訂合作協(xié)議。保戶(hù)來(lái)此就醫(yī),只要屬于保險(xiǎn)范圍內(nèi)的病種,可不先繳費(fèi),而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險(xiǎn)公司結(jié)算,以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因,定點(diǎn)醫(yī)院超過(guò)預(yù)先約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),保險(xiǎn)公司就要從付給醫(yī)院的費(fèi)用中扣減超過(guò)部分。如果節(jié)省了費(fèi)用,醫(yī)院則可以從保險(xiǎn)公司拿到額外獎(jiǎng)金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前,醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制,其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機(jī)性極強(qiáng)的無(wú)權(quán)選擇,缺乏引導(dǎo)性。所以,保險(xiǎn)公司有必要在定點(diǎn)醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費(fèi)用控制裝上“雙保險(xiǎn)”。(3)相機(jī)審查醫(yī)療服務(wù)。即保險(xiǎn)公司可委派資深醫(yī)師對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)抽查,此舉意在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的協(xié)調(diào)管理,審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當(dāng),以把好核賠關(guān)。(4)大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上,保險(xiǎn)公司應(yīng)積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院的電子化建設(shè),由從初級(jí)的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)化來(lái)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險(xiǎn)公司通過(guò)參股或控股等方式,參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體?？傊?有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶(hù)“四贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來(lái)的重大疾病無(wú)保障的難題,保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn),保戶(hù)則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障。

3.5積極探索新型管理控制體系

一是建立專(zhuān)業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強(qiáng)精算評(píng)估,科學(xué)厘訂產(chǎn)品費(fèi)率,防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);二是建立專(zhuān)門(mén)的核保核賠體系,制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度,加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專(zhuān)用的核保核賠管理手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)工具。

健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式論文

隨著我國(guó)社會(huì)保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)在建立健全我國(guó)多層次的醫(yī)療保障體系方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。然而目前我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)論是在保障水平、覆蓋人群、風(fēng)險(xiǎn)控制能力、經(jīng)營(yíng)技術(shù)以及服務(wù)能力方面都還十分薄弱，與我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展、人民群眾對(duì)健康保障的迫切需求以及保險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)外開(kāi)放的步伐不相適應(yīng)。本文將對(duì)各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方式進(jìn)行比較分析，并探討我國(guó)經(jīng)營(yíng)方式選擇的具體措施。

一、各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的比較

世界各國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式通常有幾種類(lèi)型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)種類(lèi)上看，一是人身保險(xiǎn)公司，在辦理人壽保險(xiǎn)與年金保險(xiǎn)以外，也辦理健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；二是財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)公司，在辦理財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，也提供健康保險(xiǎn)服務(wù)；三是專(zhuān)門(mén)的健康及意外傷害保險(xiǎn)公司，專(zhuān)門(mén)辦理健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營(yíng)利性的股份有限保險(xiǎn)公司和非營(yíng)利性的相互保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)合作社、健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補(bǔ)充，從而形成了專(zhuān)業(yè)化和多樣化的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式體系[1][2].

（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式

1.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的形式。這種經(jīng)營(yíng)形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營(yíng)規(guī)律都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同，產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，且由于業(yè)務(wù)的開(kāi)展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門(mén)，有關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。

2.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)部來(lái)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場(chǎng)推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門(mén)形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)者和管理者。其優(yōu)勢(shì)在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)規(guī)模的擴(kuò)大和利潤(rùn)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門(mén)如營(yíng)銷(xiāo)部門(mén)、客戶(hù)服務(wù)部門(mén)的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開(kāi)展會(huì)受制于其他部門(mén)的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效率。

3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來(lái)專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢(shì)為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系，且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營(yíng)者的積極性和主動(dòng)性，有利于健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)。同時(shí)，可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無(wú)需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開(kāi)展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時(shí)，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營(yíng)觀念上存在矛盾。

（二）專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式

由保險(xiǎn)公司專(zhuān)門(mén)進(jìn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)者的積極性較高，可以使公司專(zhuān)心圍繞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)決策，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況，充分實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)質(zhì)量。而劣勢(shì)在于：無(wú)法分享其他保險(xiǎn)公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營(yíng)初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險(xiǎn)公司可以采取股份有限公司和相互保險(xiǎn)公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，有利于提高經(jīng)營(yíng)管理效率，并且由于同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，更能開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種，并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的拓展是以?xún)敻赌芰醋杂匈Y本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來(lái)源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營(yíng)，降低了企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，且能夠通過(guò)上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要。其四，資金實(shí)力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿(mǎn)足健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費(fèi)制，使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定，符合現(xiàn)代保險(xiǎn)的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開(kāi)展提供了便利。其劣勢(shì)在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的利潤(rùn)壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營(yíng)的短視和短期行為，加大經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國(guó)GAO的報(bào)告，健康保險(xiǎn)賠付金額的10%是保險(xiǎn)欺詐，而在我國(guó)，有關(guān)政府部門(mén)估計(jì)這一比例至少為30%.

依相互保險(xiǎn)公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，相互保險(xiǎn)公司的投保人同時(shí)為保險(xiǎn)人，社員的利益也即被保險(xiǎn)人的利益，因此可以有效避免保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人的不當(dāng)經(jīng)營(yíng)和被保險(xiǎn)人的欺詐行為，比較適用于健康保險(xiǎn)這種道德風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)。其二，保險(xiǎn)費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤(rùn)，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險(xiǎn)人的福利和保障，保險(xiǎn)成本相對(duì)較低，保險(xiǎn)費(fèi)低廉，為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的人們尋求健康保險(xiǎn)保障提供了機(jī)會(huì)。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵(lì)投保人關(guān)心保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢(shì)在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場(chǎng)的能力有限。因此，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費(fèi)采用課賦制，如遇經(jīng)營(yíng)不善，無(wú)法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織

依合作社的形式建立的健康保險(xiǎn)組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來(lái)，為大眾提供醫(yī)療與健康保險(xiǎn)服務(wù)。如美國(guó)的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會(huì)進(jìn)行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險(xiǎn)人直接介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中的保險(xiǎn)公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營(yíng)機(jī)制。其優(yōu)勢(shì)在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，故保費(fèi)較為低廉，能解決低收入階層的健康保險(xiǎn)保障問(wèn)題，另外，在經(jīng)營(yíng)中產(chǎn)生的利潤(rùn)基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險(xiǎn)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，提高利潤(rùn)；其三，有助于減少逆選擇行為帶來(lái)的損失，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險(xiǎn)人的正常利益；其四，投保人無(wú)需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢(shì)在于：對(duì)被保險(xiǎn)人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變小；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇

（一）我國(guó)現(xiàn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的分析[3][4]

目前，我國(guó)人壽保險(xiǎn)公司全部開(kāi)展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其經(jīng)營(yíng)形式主要有兩種類(lèi)型：一是附加壽險(xiǎn)形式，這是健康保險(xiǎn)發(fā)展初期各家壽險(xiǎn)公司普遍采用的經(jīng)營(yíng)形式。這種經(jīng)營(yíng)形式下，保險(xiǎn)公司并沒(méi)有明確的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，開(kāi)展健康險(xiǎn)主要是為了配合壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，險(xiǎn)種多為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)，條款責(zé)任簡(jiǎn)單，契約操作容易，風(fēng)險(xiǎn)管理上實(shí)行簡(jiǎn)單控制。二是壽險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，我國(guó)第一個(gè)健康保險(xiǎn)部于1996年7月在平安保險(xiǎn)公司成立，此后，中國(guó)人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)公司等也相繼成立健康保險(xiǎn)部，組建了專(zhuān)業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，初步實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專(zhuān)業(yè)化管理。但由于各公司對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還沒(méi)有完全統(tǒng)一，健康險(xiǎn)盡管設(shè)立了健康保險(xiǎn)部，但不配備專(zhuān)業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r不容樂(lè)觀。

由于以上兩種經(jīng)營(yíng)形式都在一定程度上將健康保險(xiǎn)定位于壽險(xiǎn)的從屬和輔助地位，以管理壽險(xiǎn)的方式來(lái)管理健康險(xiǎn)，忽視了健康保險(xiǎn)的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營(yíng)規(guī)律，因此，都難以實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。

（二）我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇[5]

由于各種健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式各具特點(diǎn)，有利有弊，沒(méi)有普遍適用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式，因此我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營(yíng)形式；另一方面，各種經(jīng)營(yíng)形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要。目前，我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：

1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)

根據(jù)《保險(xiǎn)法》修正案，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，因此，我國(guó)以后會(huì)存在人壽保險(xiǎn)公司以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的狀況。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獨(dú)特的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶(hù)服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷(xiāo)售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式，而這又必須以獨(dú)立的組織架構(gòu)和專(zhuān)業(yè)化的管理體系作保證。

獨(dú)立、完善的組織架構(gòu)是各項(xiàng)政令及專(zhuān)業(yè)化管理措施順暢實(shí)施的通道，是專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織保證。這種獨(dú)立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)子公司，也可以是保險(xiǎn)公司事業(yè)部，但無(wú)論如何，都要賦予它獨(dú)立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對(duì)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)調(diào)研、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、培訓(xùn)、銷(xiāo)售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險(xiǎn)控制中心、技術(shù)支援中心、市場(chǎng)推動(dòng)中心和利潤(rùn)產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門(mén)，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)、費(fèi)率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷(xiāo)售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷(xiāo)售渠道的開(kāi)拓等。同時(shí)，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷(xiāo)售渠道、技術(shù)優(yōu)勢(shì)和信息平臺(tái)等。如在銷(xiāo)售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)，并輔助以健康保險(xiǎn)銷(xiāo)售資格的管理與銷(xiāo)售人員的培訓(xùn)。

2.盡快設(shè)立專(zhuān)業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司

專(zhuān)業(yè)化健康保險(xiǎn)公司可以將全部精力用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)、產(chǎn)品的營(yíng)銷(xiāo)等方面進(jìn)行更加專(zhuān)業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)化水平。另外，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有公司加快健康保險(xiǎn)體系的改造和專(zhuān)業(yè)化發(fā)展，從而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。

3.從實(shí)際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險(xiǎn)公司

當(dāng)前我國(guó)國(guó)民保險(xiǎn)意識(shí)普遍不強(qiáng)，人口素質(zhì)尚待提高，誠(chéng)信制度缺位，在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)上存在嚴(yán)重的被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的問(wèn)題，在很大程度上造成了市場(chǎng)秩序的混亂，而相互形式的健康保險(xiǎn)公司可以在一定程度上解決此問(wèn)題。相互保險(xiǎn)公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的發(fā)生，同時(shí)其非營(yíng)利性的經(jīng)營(yíng)目的使其更好地體現(xiàn)健康保險(xiǎn)服務(wù)的社會(huì)公共性，因此在實(shí)踐上應(yīng)盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織建立的可能性

一方面，健康保險(xiǎn)中的供方風(fēng)險(xiǎn)一直構(gòu)成健康保險(xiǎn)管理上的難題，而我國(guó)由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機(jī)制不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏費(fèi)用控制意識(shí)，對(duì)傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來(lái)的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購(gòu)買(mǎi)費(fèi)率過(guò)高的營(yíng)利性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織可以解決以上問(wèn)題。在此種健康保險(xiǎn)組織中，可以實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供方與保險(xiǎn)方的一體化，從而控制醫(yī)療費(fèi)用和供方風(fēng)險(xiǎn)，而其合作性及非營(yíng)利性使其能夠滿(mǎn)足低收人人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵(lì)其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險(xiǎn)保障問(wèn)題，而保險(xiǎn)公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營(yíng)方式的可能性。

健康保險(xiǎn)論文:智利健康保險(xiǎn)制度改革分析論文

內(nèi)容提要：本文介紹了智利健康保險(xiǎn)制度改革后的基本框架，分析了其運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及原因，指出無(wú)論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說(shuō)是成功的。從全球范圍來(lái)看，面對(duì)實(shí)踐的挑戰(zhàn)，健康保險(xiǎn)的理論研究仍舊任重而道遠(yuǎn)。

關(guān)鍵詞：智利，健康保險(xiǎn)，制度改革

一、歷史背景與發(fā)展進(jìn)程

智利的健康保險(xiǎn)是國(guó)家整個(gè)健康保險(xiǎn)制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險(xiǎn)制度規(guī)定，不僅健康保險(xiǎn)的有關(guān)政策由國(guó)家制定，而且具體業(yè)務(wù)也主要由政府部門(mén)經(jīng)辦，國(guó)家免費(fèi)提供大部分醫(yī)療服務(wù)，公共部門(mén)承擔(dān)醫(yī)院費(fèi)用的90%，承擔(dān)病人治療費(fèi)用的85%以上，這種體制一直持續(xù)了近30年。像其他由政府包辦健康保險(xiǎn)的國(guó)家一樣，在1970年代末，智利健康保險(xiǎn)制度出現(xiàn)了深刻的效率危機(jī)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)支出持續(xù)增加、國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重等等，健康保險(xiǎn)制度不僅成為了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的瓶頸，而且成為了社會(huì)不穩(wěn)定的重要潛在因素，健康保險(xiǎn)制度的改革已經(jīng)迫在眉睫。

1980年代初智利的政權(quán)更替為健康保險(xiǎn)制度的根本轉(zhuǎn)型提供了契機(jī)，在當(dāng)時(shí)全球經(jīng)濟(jì)自由主義思潮占主導(dǎo)地位的意識(shí)形態(tài)支配下，智利健康保險(xiǎn)的改革采取了節(jié)約成本、消除浪費(fèi)、充分挖掘潛力、改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況、減少不平等等方面的目標(biāo)取向，實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)制度由政府主辦向私營(yíng)化、市場(chǎng)化方向的轉(zhuǎn)變。與此同時(shí)，智利還調(diào)整了健康保險(xiǎn)的管理體制和具體的政策措施，1981年，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系和雇員國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系重組為國(guó)家衛(wèi)生基金會(huì)(公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))和國(guó)家健康保險(xiǎn)服務(wù)局(SNSS)，作為公共部門(mén)履行政府對(duì)健康保險(xiǎn)事業(yè)的責(zé)任。同時(shí)，中央政府下放部分衛(wèi)生事業(yè)管理權(quán)利，初級(jí)健康保險(xiǎn)交由市級(jí)管理。但是，智利健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)化并不徹底，健康保險(xiǎn)也只是實(shí)行了部分私有化經(jīng)營(yíng)，從而確立了智利公共健康保險(xiǎn)和私營(yíng)健康保險(xiǎn)同時(shí)并存的二元健康保險(xiǎn)體制。

智利健康保險(xiǎn)改革之初，雖然社會(huì)公眾留戀社會(huì)醫(yī)療，排斥私營(yíng)健康保險(xiǎn)，但是由于政府在政策上遵從經(jīng)濟(jì)自由主義的理念，具有社會(huì)政策特色的公共醫(yī)療保險(xiǎn)基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減，健康保險(xiǎn)部分私有化導(dǎo)致了私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的持續(xù)擴(kuò)張，私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展成為了智利最盈利的經(jīng)濟(jì)部門(mén)。1990年11月至1996年期間，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量雖然沒(méi)有變化，但是私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中的受益人卻從1990年的210萬(wàn)人增加到1996年的380萬(wàn)人，強(qiáng)制健康保險(xiǎn)制度中由私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保的人數(shù)比例從1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)平均對(duì)每位受益人的醫(yī)療費(fèi)用支出上升了18%。然而1990年代后期，經(jīng)濟(jì)衰退加上私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力不足，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)力提供新產(chǎn)品來(lái)增加市場(chǎng)份額，使得智利私營(yíng)保險(xiǎn)沒(méi)有出現(xiàn)大的發(fā)展，1999年后，參加私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人的數(shù)量幾乎沒(méi)有增長(zhǎng)(SapelliandTorehe，2001)。

私營(yíng)保險(xiǎn)公司的進(jìn)入，使得整個(gè)健康保險(xiǎn)部門(mén)成本意識(shí)增強(qiáng)，公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險(xiǎn)制度改革導(dǎo)致了公營(yíng)保險(xiǎn)體系的普遍重構(gòu)，包括剝離部分功能和堅(jiān)持消費(fèi)者需求導(dǎo)向，在公營(yíng)保險(xiǎn)部門(mén)中引入了市場(chǎng)機(jī)制，使得制度效率大大提高，同時(shí)，促進(jìn)了診斷和醫(yī)療需求的提高，并因此而提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的總支出。

二、智利健康保險(xiǎn)制度的體制框架

智利雖然倡導(dǎo)健康保險(xiǎn)運(yùn)作的市場(chǎng)化，允許私營(yíng)保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，但是對(duì)于投保人而言，健康保險(xiǎn)卻是強(qiáng)制性的，即政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險(xiǎn)，只是具體參加公營(yíng)還是私營(yíng)保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)，投保人可以自由選擇。但是智利強(qiáng)制性的健康保險(xiǎn)對(duì)象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會(huì)成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。

(一)公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策差別

公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主要政策差別之一是保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)費(fèi)率的不同。私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)費(fèi)依據(jù)每個(gè)社區(qū)的費(fèi)率確定，各個(gè)社區(qū)的費(fèi)率大小是不一樣的，具體到一個(gè)投保人，保險(xiǎn)費(fèi)又根據(jù)投保人的年齡、性別和家庭人數(shù)而有所差別。公營(yíng)保險(xiǎn)費(fèi)率僅與受益人的收入有關(guān)，而與其年齡、受益人數(shù)和健康狀況無(wú)關(guān)，每位購(gòu)買(mǎi)公營(yíng)保險(xiǎn)的投保人交納收入的7%作為保險(xiǎn)費(fèi)。

公營(yíng)保險(xiǎn)部門(mén)與私營(yíng)保險(xiǎn)差別之二是保障水平的不同，在公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(FOIVASA)中，每個(gè)人都交納7%的健康保險(xiǎn)稅，獲得相同的一攬子最低醫(yī)療服務(wù)。私營(yíng)保險(xiǎn)的保障水平取決于交納的保險(xiǎn)費(fèi)的多少，交納的保險(xiǎn)費(fèi)越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險(xiǎn)費(fèi)和健康保險(xiǎn)保障服務(wù)水平呈對(duì)等性。

(二)公營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中投保人的分類(lèi)

智利的公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)投保人月收入由低到高分為A、B、C、D、E五個(gè)等級(jí)，A級(jí)屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標(biāo)準(zhǔn)，B級(jí)月收入低于144美元，C級(jí)月收入為145—225美元之間，D級(jí)為月收入225美元以上的人，E級(jí)是極少數(shù)月收入特別高的人群，A、B、C、D四級(jí)分別占總?cè)丝诘?1.2%、31.5%、12.8%、13.9%。

公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為所有人提供預(yù)防、初級(jí)和二、三級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，投保人因病請(qǐng)假也給予補(bǔ)助。對(duì)受益人是婦女的，提供5個(gè)月的產(chǎn)前和產(chǎn)后假期津貼。對(duì)高收入者發(fā)給津貼證，在公立醫(yī)院就診時(shí)享受降價(jià)優(yōu)惠，鼓勵(lì)高收入者參加公營(yíng)機(jī)構(gòu)的健康保險(xiǎn)。對(duì)于窮人公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定可以免繳7%的保險(xiǎn)稅，在公立醫(yī)院就醫(yī)時(shí)自己也不需要付費(fèi)，但在產(chǎn)前、產(chǎn)后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營(yíng)醫(yī)院就診。一般而言，A、B兩類(lèi)人在就醫(yī)時(shí)個(gè)人不承擔(dān)任何費(fèi)用，C類(lèi)人個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約為總費(fèi)用的10%，D類(lèi)人約為20%。

(三)共付制(co—payment)

所謂共付制是指在出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)事件時(shí)，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由保險(xiǎn)人與受益人共同承擔(dān)，它類(lèi)似于共同保險(xiǎn)。在智利，共付制被認(rèn)為是對(duì)受益人的行為有強(qiáng)制約束，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用共付制度來(lái)控制受益人的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，降低了保險(xiǎn)人承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任，這被認(rèn)為是智利健康保險(xiǎn)制度模式中最顯著的特色。由于健康保險(xiǎn)的供方市場(chǎng)尚未規(guī)范，許多私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的健康保險(xiǎn)方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用。

三、智利新健康保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及原因

隨著時(shí)間的推移，智利新的健康保險(xiǎn)制度受到了公眾越來(lái)越多的批評(píng)，這些批評(píng)對(duì)象主要是私營(yíng)保險(xiǎn)公司，其中比較突出的表現(xiàn)為兩個(gè)方面。一是所謂的“擠出精英(creamskimming)”，它指私營(yíng)保險(xiǎn)公司把那些收入比較高、健康狀況比較好的人從公營(yíng)保險(xiǎn)制度中剝離出來(lái)，成為自己的保障對(duì)象，而把最需要健康保險(xiǎn)的那一部分人，特別是低收入的窮人排除在私營(yíng)保險(xiǎn)制度之外。二是私營(yíng)保險(xiǎn)人提供的保障程度過(guò)低，主要表現(xiàn)在共付率很高，所謂“共付率”是指被保險(xiǎn)人(投保人)承擔(dān)的壓療費(fèi)用比例。由于“擠出精英”問(wèn)題，又引起了不為智利公眾所注意的第三個(gè)問(wèn)題，大量收入高而身體健康狀況好的人離開(kāi)了公共健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，因此使智利降低衛(wèi)生保健公共支出的健康保險(xiǎn)制度改革目標(biāo)沒(méi)能實(shí)現(xiàn)。反過(guò)來(lái)，公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了改善財(cái)務(wù)狀況，一方面推出新的措施吸引高收入、體質(zhì)好的受益人，與私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)爭(zhēng)奪市場(chǎng)；另一方面，自1996年起也開(kāi)始推行共付制度。公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用共付制度的推行，使得其中的受益人個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)出現(xiàn)了巨大增長(zhǎng)，特別是對(duì)窮人帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。究其原因，主要有以下幾個(gè)方面：

首先，健康保障服務(wù)水平和保險(xiǎn)價(jià)格的雙軌制。公營(yíng)健康保險(xiǎn)由國(guó)家衛(wèi)生保健基金管理，其保險(xiǎn)費(fèi)與承保的人數(shù)和人口特征無(wú)關(guān)，均為投保人工資的7%，同時(shí)獲得相同的保障服務(wù)。也就是說(shuō)，公營(yíng)健康保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)費(fèi)隨收入的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，保險(xiǎn)價(jià)格僅僅是收入的增函數(shù)，由于個(gè)人收入存在差別，那么收入高的個(gè)人在獲得相同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的前提下，要付出更高的代價(jià)。并且，公營(yíng)健康險(xiǎn)一般要求受益人在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，因此選擇公共健康險(xiǎn)的人幾乎無(wú)一例外地面臨公共醫(yī)療服務(wù)供給方的諸多限制，如通常獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，不能及時(shí)就診，出現(xiàn)排隊(duì)等待現(xiàn)象等。

私營(yíng)健康保險(xiǎn)制度的保障服務(wù)取決于個(gè)人有支付能力的需求，保險(xiǎn)費(fèi)依據(jù)家庭需要的保障水平和家庭成員的風(fēng)險(xiǎn)狀況確定，保險(xiǎn)費(fèi)和保障程度之間是按照市場(chǎng)原則確立的對(duì)等關(guān)系，體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等性和公正性，較高的保險(xiǎn)費(fèi)就能獲得較高質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)，并且醫(yī)療服務(wù)具有相當(dāng)?shù)谋憷?，能夠隨時(shí)獲得，不會(huì)出現(xiàn)公營(yíng)保險(xiǎn)排隊(duì)等待的現(xiàn)象。

這樣，收入較高的人將會(huì)選擇加入私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。高收入富裕家庭成員的健康狀況一般也比較好，而高風(fēng)險(xiǎn)的窮人只能留在公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中。

第二，共付制度。由于政府對(duì)共付制度沒(méi)有明確的政策規(guī)定，私營(yíng)保險(xiǎn)人從自身的利益出發(fā)，導(dǎo)致了共付制成為其排擠高風(fēng)險(xiǎn)人群的手段。公營(yíng)健康保險(xiǎn)部門(mén)雖然也有共付制，但共付比例在同類(lèi)人群中是一樣的。而私營(yíng)保險(xiǎn)人是在了解了每一個(gè)投保人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件之后，再確定每個(gè)受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例高，而獲得的經(jīng)濟(jì)保障程度卻較低，因此共付制起到的作用是對(duì)中低收入群體獲得私營(yíng)健康保險(xiǎn)設(shè)置了一個(gè)進(jìn)入的附加障礙?？傮w上看，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)保障程度基本沒(méi)有超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用的三分之一，最低的到10%以下，病人不得不承擔(dān)66—91%的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究證實(shí)，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)支出每年少于50萬(wàn)比索的人，自己付費(fèi)占總費(fèi)用的31.3%；醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)500萬(wàn)比索，受益人支付的占總費(fèi)用的44.9%(RitmannM.，1998)。

第三，私營(yíng)和公營(yíng)健康保險(xiǎn)的成長(zhǎng)不是互相促進(jìn)，而是相互約束。私營(yíng)健康保險(xiǎn)制度和公營(yíng)健康保險(xiǎn)制度的差異實(shí)際上為投保人提供了兩種不同的契約機(jī)制，使投保人自動(dòng)分成了兩類(lèi)，收入低、風(fēng)險(xiǎn)高的人留在公營(yíng)保險(xiǎn)體制內(nèi)，而收入高、風(fēng)險(xiǎn)低的投保人則轉(zhuǎn)向私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。那么，公營(yíng)保險(xiǎn)制度中高收入的人向低收入人的補(bǔ)貼機(jī)制被破壞，政府對(duì)公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的投入增長(zhǎng)不僅得不到抑制，增長(zhǎng)的速度反而會(huì)更大。1995年智利政府為公立衛(wèi)生健康提供了93280萬(wàn)美元，相當(dāng)于智利國(guó)民人均67.59美元，或者公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)870萬(wàn)人均110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的醫(yī)療保健開(kāi)支分別占GDP的百分比為1.6%、2.0%和2.3%(國(guó)際勞工局，2000：223)。這同智利改革健康保險(xiǎn)制度是為了削減政府負(fù)擔(dān)的初衷是相矛盾的。

公營(yíng)保險(xiǎn)為了改善財(cái)政狀況已經(jīng)推出了新的項(xiàng)目，吸引高收入的投保人留在供應(yīng)保險(xiǎn)制度之內(nèi)，例如為高收入的人提供就診津貼證明，使他們?cè)诠⑨t(yī)院看病享受費(fèi)用優(yōu)待，只需付更低的醫(yī)藥費(fèi)用，從而形成了同私營(yíng)保險(xiǎn)爭(zhēng)奪高質(zhì)量的投保人的局面。

四、結(jié)論

智利健康保險(xiǎn)制度能夠強(qiáng)制性轉(zhuǎn)型源于國(guó)家政體的劇烈變遷，這一點(diǎn)是很難為其他國(guó)家效仿的。同時(shí)，智利新的健康保險(xiǎn)制度框架不僅沒(méi)有實(shí)現(xiàn)政府的改革初衷，達(dá)到政府對(duì)衛(wèi)生健康費(fèi)用減少投入的目的，反而成為了擴(kuò)大社會(huì)不平等的重要原因，削弱了社會(huì)保障制度穩(wěn)定社會(huì)這一最基本的作用，從這個(gè)角度而言，智利的健康保險(xiǎn)制度改革很難說(shuō)是成功的，因此也不能成為其他國(guó)家效仿的模板。其原因在于，在健康保險(xiǎn)制度中，醫(yī)療保健品的供給方、個(gè)人、政府和健康保險(xiǎn)的承辦者的目標(biāo)是不一致的，而各參與主體又都有自己的信息優(yōu)勢(shì)，參與人的許多行為在事中無(wú)法觀察到，在事后又無(wú)法驗(yàn)證，在這種信息不對(duì)稱(chēng)的條件下，參與人依據(jù)特定的制度規(guī)則采取相應(yīng)的策略行動(dòng)，最后表現(xiàn)出來(lái)的經(jīng)濟(jì)變量的數(shù)據(jù)有很大的不同。智利健康保險(xiǎn)體系的二元制度結(jié)構(gòu)，以及公營(yíng)和私營(yíng)健康保險(xiǎn)內(nèi)部有差別的體制安排并不能消除這種信息不對(duì)稱(chēng)性，智利的健康保險(xiǎn)制度并未完成這—使命，難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)是可想而知的。事實(shí)上，健康保險(xiǎn)制度中存在的問(wèn)題仍然是世界范圍內(nèi)有待解決的難題，我國(guó)城市醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)有制度框架也沒(méi)有解決這一問(wèn)題，有報(bào)道說(shuō)，在我國(guó)的許多地方出現(xiàn)用醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)保健品、化妝品、兒童藥品和醫(yī)療器械等現(xiàn)象(白天亮，2005)。

經(jīng)典的理論研究源于Rothschild和Stiglitz(1976)的競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)框架下健康保險(xiǎn)的逆向選擇問(wèn)題。該研究表明，由于投保人比保險(xiǎn)人更了解自己的健康狀況，那么保險(xiǎn)人只好設(shè)定一個(gè)平均費(fèi)率來(lái)適用一類(lèi)投保人，但是，平均費(fèi)率會(huì)導(dǎo)致那些健康風(fēng)險(xiǎn)低于該類(lèi)平均水平的人退出保險(xiǎn)，迫使保險(xiǎn)人提高費(fèi)率，而這又會(huì)導(dǎo)致更多的低風(fēng)險(xiǎn)人退出，在極端情況下，高額的保險(xiǎn)費(fèi)令人望而卻步，保險(xiǎn)市場(chǎng)會(huì)徹底崩潰。智利的健康保險(xiǎn)制度沒(méi)有出現(xiàn)上述情況，從整個(gè)社會(huì)來(lái)看，保險(xiǎn)市場(chǎng)不僅能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而且是智利盈利最高的行業(yè)。其原因在于智利的健康保險(xiǎn)法規(guī)同競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)規(guī)則不一樣，改變了參與人的博弈規(guī)則，在智利，受益人必須在健康保險(xiǎn)市場(chǎng)之內(nèi)，沒(méi)有進(jìn)入和退出市場(chǎng)的自由，改變了投保人和保險(xiǎn)人之間的信息和權(quán)利結(jié)構(gòu)，受益人不得不同市場(chǎng)上的某一家保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)契約，盡管具體同哪一家簽約可以自由選擇，而保險(xiǎn)人憑借制訂保險(xiǎn)合同和自由選擇投保人的權(quán)利，在利潤(rùn)最大化的驅(qū)使下，制定許多有利于自己的條款，同時(shí)，在為數(shù)可數(shù)的市場(chǎng)供給方的無(wú)限重復(fù)博弈過(guò)程中，相互之間會(huì)形成某種壟斷的默契，對(duì)消費(fèi)者實(shí)行價(jià)格歧視，提供保險(xiǎn)服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量都大大低于競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)的情況。

關(guān)于健康保險(xiǎn)問(wèn)題的有影響的研究文獻(xiàn)目前仍然局限于競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)制度，如何設(shè)計(jì)一種強(qiáng)制性與自由選擇相結(jié)合的制度模式，揭示健康保險(xiǎn)主體的私人信息，從而實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的帕累托均衡，還有待于進(jìn)一步的研究

健康保險(xiǎn)論文:我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)思考論文

摘要：隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高,人們對(duì)健康越來(lái)越重視,商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展?jié)摿薮蟆５C觀目前國(guó)內(nèi)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng),由于受多方面因素的制約,其發(fā)展速度、規(guī)模、質(zhì)量與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍顯落后。分析了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀與不足，在此基礎(chǔ)上提出了發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的相關(guān)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；專(zhuān)業(yè)化；建議

構(gòu)建與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障體系、促進(jìn)社會(huì)保障體系的不斷完善、服務(wù)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)，一直是黨中央、國(guó)務(wù)院以及各地方黨委政府以人為本、執(zhí)政為民、貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的重大全局性問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分,關(guān)系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發(fā)展商業(yè)健康(醫(yī)療)保險(xiǎn)，并把商業(yè)醫(yī)保與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，不僅有利于滿(mǎn)足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)。

1我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)現(xiàn)狀

近幾年來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量迅速增長(zhǎng)。十六大以來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，年均增長(zhǎng)速度高于30%。2006年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為375.66億元，同比增長(zhǎng)20.28%。2007年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為384.2億元。健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。2006年，近100家保險(xiǎn)公司開(kāi)辦了各類(lèi)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司，形成了經(jīng)營(yíng)主體多元化的競(jìng)爭(zhēng)格局，專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入近10億元，市場(chǎng)份額提升較快。另外，健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。目前已提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)四大類(lèi)，并開(kāi)始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，但失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進(jìn)一步顯現(xiàn)。

2我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題

雖然我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還處于初級(jí)階段，還存在不少亟待解決的問(wèn)題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況相比,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)普及率很低。美國(guó)參加各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口占85%。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率高達(dá)96%。2006年我國(guó)人均商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)支出還不到30元,是美國(guó)2001年的1/90；2006年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國(guó)家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴(yán)重、市場(chǎng)供求矛盾突出。雖然目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補(bǔ)償性的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品如個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品少；長(zhǎng)期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場(chǎng)上一方面表現(xiàn)出社會(huì)公眾對(duì)健康保險(xiǎn)需求迫切,另一方面保險(xiǎn)公司有效供給嚴(yán)重不足。三是保險(xiǎn)費(fèi)率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實(shí)需要商業(yè)健康保險(xiǎn),但事實(shí)上它與老百姓的距離卻很遠(yuǎn)。對(duì)老百姓而言,目前商業(yè)健康保險(xiǎn)最突出的問(wèn)題是價(jià)格偏高,造成這一問(wèn)題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國(guó)不同時(shí)期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費(fèi)用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門(mén)要想制定出一張統(tǒng)一的、全國(guó)性的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表難度很大，因此國(guó)內(nèi)至今沒(méi)有一張統(tǒng)一、科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表。保險(xiǎn)公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價(jià)上偏于保守,而高高在上的價(jià)格難以吸引更多的投保人以攤薄風(fēng)險(xiǎn)降低單位保費(fèi),從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來(lái)看,保障程度偏低。對(duì)于重疾險(xiǎn),保險(xiǎn)公司往往把風(fēng)險(xiǎn)控制放在首位,制定出非常苛刻的理賠條件。與普通人對(duì)于疾病保險(xiǎn)的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險(xiǎn)并非只要得了保險(xiǎn)合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實(shí)上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當(dāng)滿(mǎn)足了保險(xiǎn)合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)目的失去了價(jià)值和意義。而健康保險(xiǎn)的另一大類(lèi)型-費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型保險(xiǎn),往往是一年期的短期險(xiǎn)種,續(xù)保審察嚴(yán)格,并且有投保年齡上限,因而難以滿(mǎn)足消費(fèi)者的醫(yī)療保障需要。四是保險(xiǎn)條款不嚴(yán)謹(jǐn)、不完善,管理的隨意性大,實(shí)務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。造成這一問(wèn)題的重要原因在于缺乏專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)。目前,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由壽險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)的模式,缺乏專(zhuān)業(yè)性。完全用壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)理念和組織來(lái)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療險(xiǎn),造成產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、流程設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)的系統(tǒng)偏差。

3發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議

3.1營(yíng)造寬松良好的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境

給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會(huì)地位。國(guó)家應(yīng)將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來(lái)。財(cái)稅政策支持。國(guó)家財(cái)稅部門(mén)應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅，利潤(rùn)免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人，其繳納的保費(fèi)和獲取的保險(xiǎn)金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個(gè)人繳納的保費(fèi)部分，不征收個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金也不征收個(gè)人所得稅。提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí)，以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。政府在健康醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，擴(kuò)大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。③對(duì)藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷(xiāo)”等不正之風(fēng)，使患者既享受到較廉價(jià)的藥品，同時(shí)又保證用藥安全。

3.2注重市場(chǎng)調(diào)研，把握市場(chǎng)需求，重視產(chǎn)品開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略

為使推出的健康險(xiǎn)產(chǎn)品能夠被市場(chǎng)所接受，保險(xiǎn)公司必須注重市場(chǎng)調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的需求狀況，并在市場(chǎng)細(xì)分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實(shí)力確定目標(biāo)市場(chǎng)。在險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)方面，對(duì)于低收入、無(wú)保障的人群提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種；對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

3.3實(shí)施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。保險(xiǎn)人在開(kāi)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)。有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲(chǔ)備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍。

3.4保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑

在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制中,醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制,有利于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系,增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí),使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí),能夠有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)務(wù)中,醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點(diǎn)醫(yī)院。保險(xiǎn)公司可就健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容,在各醫(yī)院之間進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo),引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并與之簽訂合作協(xié)議。保戶(hù)來(lái)此就醫(yī),只要屬于保險(xiǎn)范圍內(nèi)的病種,可不先繳費(fèi),而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險(xiǎn)公司結(jié)算,以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因,定點(diǎn)醫(yī)院超過(guò)預(yù)先約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),保險(xiǎn)公司就要從付給醫(yī)院的費(fèi)用中扣減超過(guò)部分。如果節(jié)省了費(fèi)用,醫(yī)院則可以從保險(xiǎn)公司拿到額外獎(jiǎng)金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前,醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制,其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機(jī)性極強(qiáng)的無(wú)權(quán)選擇,缺乏引導(dǎo)性。所以,保險(xiǎn)公司有必要在定點(diǎn)醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費(fèi)用控制裝上“雙保險(xiǎn)”。(3)相機(jī)審查醫(yī)療服務(wù)。即保險(xiǎn)公司可委派資深醫(yī)師對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)抽查,此舉意在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的協(xié)調(diào)管理,審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當(dāng),以把好核賠關(guān)。(4)大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上,保險(xiǎn)公司應(yīng)積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院的電子化建設(shè),由從初級(jí)的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)化來(lái)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險(xiǎn)公司通過(guò)參股或控股等方式,參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。總之,有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶(hù)“四贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來(lái)的重大疾病無(wú)保障的難題,保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn),保戶(hù)則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障。

3.5積極探索新型管理控制體系

一是建立專(zhuān)業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強(qiáng)精算評(píng)估,科學(xué)厘訂產(chǎn)品費(fèi)率,防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);二是建立專(zhuān)門(mén)的核保核賠體系,制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度,加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專(zhuān)用的核保核賠管理手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)工具。

健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)管理論文

[摘要]對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)不統(tǒng)一，造成了健康保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的混亂，這不僅不能正確反映商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r，而且為專(zhuān)家學(xué)者的學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供了不實(shí)信息。根據(jù)各國(guó)對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)分析，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定義為：以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義問(wèn)題

目前，我國(guó)各保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)不統(tǒng)一，是在健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)過(guò)程中所遇到的普遍問(wèn)題。對(duì)于哪些險(xiǎn)種應(yīng)該納入健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化管理，有的認(rèn)為重大疾病保險(xiǎn)的精算和形態(tài)與壽險(xiǎn)相似，不是健康保險(xiǎn)，不需按健康保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化管理；有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)類(lèi)似，只包括一年期及一年期以下的險(xiǎn)種，長(zhǎng)期險(xiǎn)不是健康保險(xiǎn)；還有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)只包括可單獨(dú)銷(xiāo)售的主險(xiǎn)，附加醫(yī)療險(xiǎn)種不是健康保險(xiǎn)……以上各保險(xiǎn)公司的分歧，直接造成了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的嚴(yán)重混亂。（見(jiàn)表1）

從表1可以看出，不同途徑的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相差甚遠(yuǎn)，而且同一途徑的數(shù)據(jù)亦不合常理，如《中國(guó)保險(xiǎn)年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)網(wǎng)站提供的2001年的保險(xiǎn)費(fèi)收入比2000年下降了4個(gè)億，而各保險(xiǎn)公司的事實(shí)卻是健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)各年均在大幅增長(zhǎng)，如中國(guó)人壽2000年較上年增長(zhǎng)55％；太平洋人壽2000年較上年增長(zhǎng)90％，2001年較上年增長(zhǎng)158％；泰康人壽2000年較上年增長(zhǎng)97％，2001年較上年增長(zhǎng)98％；友邦2000年較上年增長(zhǎng)115％，2001年較上年增長(zhǎng)63％。

為什么不同渠道獲得的數(shù)據(jù)與事實(shí)有如此大的出入？究其原因，在于各保險(xiǎn)公司對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，保監(jiān)會(huì)亦沒(méi)有嚴(yán)格定義的商業(yè)健康保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)報(bào)送制度。

為了準(zhǔn)確客觀地反映我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，為學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確信息，本文在對(duì)部分國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，提出了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)建議。

二、部分國(guó)家健康保險(xiǎn)定義及分類(lèi)分析

1.德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司（DKV）對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)

德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司是一家專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司，目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，該公司的險(xiǎn)種被明確定義為：“補(bǔ)償因疾病和意外事故而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的險(xiǎn)種”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院日額津貼保險(xiǎn)和收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)（即失能保險(xiǎn)）三種類(lèi)型。從補(bǔ)償?shù)男再|(zhì)上來(lái)看，前兩類(lèi)保險(xiǎn)主要是補(bǔ)償被保險(xiǎn)人在接受治療的過(guò)程中所需的直接醫(yī)療費(fèi)用支出，而收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膭t是被保險(xiǎn)人因健康受損帶來(lái)的間接經(jīng)濟(jì)損失。

醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人在門(mén)診、住院時(shí)發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用給付約定比例保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，根據(jù)未參加社會(huì)保險(xiǎn)人群和已參加社會(huì)保險(xiǎn)的需求不同又分為醫(yī)療費(fèi)用綜合保險(xiǎn)和補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。

住院日額津貼保險(xiǎn)則是當(dāng)被保險(xiǎn)人必須住院時(shí)，保險(xiǎn)人按照合同約定每天給付定額保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。

收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)要求投保人投保時(shí)必須在職，保險(xiǎn)期間有短期的，只保障當(dāng)年，更多的是從投保時(shí)開(kāi)始保障到被保險(xiǎn)人退休時(shí)止，對(duì)該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險(xiǎn)人每天支付約定額度保險(xiǎn)金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長(zhǎng)，如一直支付至保險(xiǎn)合同中約定的退休年齡。

2.美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)（HIAA）對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)

在美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)的會(huì)員資格考試的教材中，健康保險(xiǎn)的定義是：“為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，也包括為因疾病或意外事故導(dǎo)致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)氖鼙ｋU(xiǎn)”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)和管理式醫(yī)療保險(xiǎn)五類(lèi)。

醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要保障被保險(xiǎn)人包括門(mén)診、住院方面的基本醫(yī)療支出。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)所設(shè)置的免賠額、按比例自負(fù)部分、最高限額以上的費(fèi)用及除外責(zé)任（如牙科治療）提供保障的險(xiǎn)種。另外，對(duì)約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種（如重大疾病保險(xiǎn)）也被歸人了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中。

長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種為失去自理能力者提供的保障。當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外或疾病喪失自理能力時(shí)，保險(xiǎn)公司將為其補(bǔ)償因雇人照看、護(hù)理導(dǎo)致的費(fèi)用支出。

傷殘失能保險(xiǎn)保障的內(nèi)容與DKV所稱(chēng)收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)完全相同。

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)屬于一類(lèi)比較特殊的保險(xiǎn)，其保障的內(nèi)容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類(lèi)計(jì)劃的提供者主要通過(guò)聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，與保險(xiǎn)公司合作或自身經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)來(lái)為其參加者進(jìn)行醫(yī)療管理。

3.日本對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)

日本的情況較為特殊，沒(méi)有單獨(dú)的健康保險(xiǎn)的定義，而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險(xiǎn)包含其中。日本的《保險(xiǎn)業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對(duì)意外傷害和疾病給付一定金額的保險(xiǎn)金，并對(duì)由此產(chǎn)生的該當(dāng)事人受到的損害予以補(bǔ)償，收取保險(xiǎn)費(fèi)的保險(xiǎn)”。根據(jù)該定義，常規(guī)意義上的意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)都被包含其中了，去除意外傷害保險(xiǎn)部分的險(xiǎn)種，健康保險(xiǎn)共可分為門(mén)診保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保障保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)五類(lèi)。

顧名思義，門(mén)診保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)是根據(jù)就診方式的不同進(jìn)行區(qū)分的；對(duì)約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種（如重大疾病保險(xiǎn)）單獨(dú)作為一類(lèi)被稱(chēng)為疾病醫(yī)療保險(xiǎn)；而護(hù)理保障保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)與美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)所稱(chēng)的長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)是同一概念。

4.我國(guó)對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)

《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》中定義健康保險(xiǎn)為：“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)”。

中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)2000年所發(fā)的42號(hào)文則作了如下分類(lèi)：“按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)。收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。”

不難看出，以上四種定義有三點(diǎn)共性：一是以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的；二是保障的是被保險(xiǎn)人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補(bǔ)償相應(yīng)的直接和間接的經(jīng)濟(jì)損失。而產(chǎn)品類(lèi)型基本就是保障門(mén)診費(fèi)用支出的保險(xiǎn)、根據(jù)住院費(fèi)用按比例補(bǔ)償住院支出的費(fèi)用型保險(xiǎn)、根據(jù)住院天數(shù)補(bǔ)償住院支出的定額型保險(xiǎn)、以發(fā)生約定疾病作為給付條件的保險(xiǎn)、保障失能者收入損失的保險(xiǎn)和保障需護(hù)理者的護(hù)理費(fèi)用支出的保險(xiǎn)，不同地區(qū)根據(jù)其自身的政策和制度進(jìn)行了不同的合并與歸類(lèi)。

從各種定義和分類(lèi)上來(lái)看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險(xiǎn)，也就是說(shuō)，如重疾險(xiǎn)無(wú)可爭(zhēng)議地應(yīng)屬于健康保險(xiǎn)；而重疾險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)及保障收入損失的失能保險(xiǎn)有長(zhǎng)期的，也有短期的，則說(shuō)明保險(xiǎn)期間的長(zhǎng)短亦不是判斷是否屬于健康保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)；至于主附險(xiǎn)之說(shuō)，則更無(wú)根據(jù)。如我國(guó)某保險(xiǎn)公司的住院安心保險(xiǎn)，既作為主險(xiǎn)銷(xiāo)售過(guò)，也作為附加險(xiǎn)銷(xiāo)售過(guò)，難道同樣一個(gè)險(xiǎn)種，作主險(xiǎn)銷(xiāo)售時(shí)它就是健康保險(xiǎn)，作為附加險(xiǎn)銷(xiāo)售時(shí)它就不是健康保險(xiǎn)了嗎？顯然無(wú)法讓人信服。事實(shí)上，有很多著名保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)都既包括了重疾險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)，也包括了一般的醫(yī)療險(xiǎn)；既包括了長(zhǎng)期險(xiǎn)，也包括了短期險(xiǎn)；既包括了主險(xiǎn)，也包括了附加險(xiǎn)。

三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)定義及分類(lèi)的建議

1.對(duì)健康保險(xiǎn)定義及分類(lèi)需考慮的一些基本因素

首先，從健康保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)本身所代表的意思來(lái)看，健康保險(xiǎn)保障的當(dāng)然應(yīng)與人身健康可能受到的損害相關(guān)。遭遇意外或染上疾病，得去醫(yī)院就診，醫(yī)療費(fèi)用需要保障；喪失自理能力，護(hù)理費(fèi)用需要保障；身體狀況變差，無(wú)法繼續(xù)工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關(guān)的需求提供保障的險(xiǎn)種稱(chēng)為健康保險(xiǎn)，比較易于理解。

其次，從管理所需具備的基本知識(shí)來(lái)看，健康保險(xiǎn)需要較多的醫(yī)學(xué)知識(shí)。不僅需要關(guān)注與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要了解更多的與各種疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。例如重大疾病保險(xiǎn)，投保審核時(shí)需考慮被保險(xiǎn)人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)是否高于一般人，而理賠處理時(shí)亦不是象一般壽險(xiǎn)只需查實(shí)一張生死證明如此簡(jiǎn)單，還需分清醫(yī)學(xué)概念上的重大疾病與保險(xiǎn)合同約定的重大疾病的區(qū)別等。這些需更專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療知識(shí)的保險(xiǎn)歸為一類(lèi)，由更專(zhuān)業(yè)的管理人員管理，將更有利于保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)控制。

第三，從產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源來(lái)看，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)不僅來(lái)源于被保險(xiǎn)人，還來(lái)源于第三方，即醫(yī)療服務(wù)的提供者。健康保險(xiǎn)不象一般壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)金的給付只是簡(jiǎn)單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據(jù)，一般不需與額外的第三方發(fā)生聯(lián)系，而健康保險(xiǎn)還需根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的一些單證和票據(jù)處理賠案，在這其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)、配合程度等都將直接影響保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制方法及結(jié)果。將需與第三方發(fā)生聯(lián)系的險(xiǎn)種統(tǒng)一管理，由專(zhuān)門(mén)的人員來(lái)協(xié)調(diào)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的合作關(guān)系，能有效地控制來(lái)自于第三方的風(fēng)險(xiǎn)。

第四，從風(fēng)險(xiǎn)的管理方式來(lái)看，健康保險(xiǎn)不能等被保險(xiǎn)人申請(qǐng)賠付時(shí)才開(kāi)始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，而應(yīng)該采用過(guò)程管理的風(fēng)險(xiǎn)控制方法。應(yīng)在被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病，剛住院進(jìn)行治療時(shí)就開(kāi)始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，一方面查證客戶(hù)的該次住院是否屬于保險(xiǎn)事故，另一方面還應(yīng)該對(duì)客戶(hù)的住院過(guò)程全程監(jiān)控，既幫助客戶(hù)配合醫(yī)院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務(wù)，也在此過(guò)程中監(jiān)控了醫(yī)院的醫(yī)療處理的合理性，降低了公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

2.對(duì)健康保險(xiǎn)定義及分類(lèi)需考慮到我國(guó)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與發(fā)展

我國(guó)健康保險(xiǎn)是在改革開(kāi)放后開(kāi)始逐漸發(fā)展的，經(jīng)營(yíng)的歷史還不算太長(zhǎng)，各公司都是在試點(diǎn)經(jīng)營(yíng)中摸索經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的巨大風(fēng)險(xiǎn)，各保險(xiǎn)公司在新險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)上更是抱著謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎的態(tài)度，最初基本只提供附加形式的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，后來(lái)嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險(xiǎn)，近幾年，各保險(xiǎn)公司在此基礎(chǔ)上又逐步開(kāi)發(fā)出一系列作為主險(xiǎn)銷(xiāo)售的住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括住院定額保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等。

隨著人們對(duì)保險(xiǎn)的逐步了解和接受，對(duì)各種與健康相關(guān)的保險(xiǎn)需求將越來(lái)越多，也越來(lái)越全面。中國(guó)自上世紀(jì)實(shí)行計(jì)劃生育政策以來(lái)，中國(guó)家庭逐漸成為“四二一”模式，一對(duì)夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自然會(huì)應(yīng)運(yùn)而生。失去工作能力后家庭往往會(huì)面臨較大財(cái)務(wù)危機(jī)，這種保險(xiǎn)需求也會(huì)逐漸增加。該兩種類(lèi)型的保險(xiǎn)，國(guó)外已有一定的經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，目前已有同業(yè)在與國(guó)外公司積極交流，估計(jì)不久的將來(lái)，我國(guó)就會(huì)出現(xiàn)這樣的產(chǎn)品。

3.健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)建議

關(guān)于健康保險(xiǎn)的定義，《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》所作的定義已比較準(zhǔn)確地反映了健康保險(xiǎn)各方面的特點(diǎn)，需要大家統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

在分類(lèi)方式的考慮上，建議以給付保險(xiǎn)金的條件來(lái)作為分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)。

建議將以疾病的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)歸為疾病保險(xiǎn)。該類(lèi)型的保險(xiǎn)一般只需疾病確診就可給付保險(xiǎn)金，而不需與疾病的治療過(guò)程發(fā)生聯(lián)系。

醫(yī)療保險(xiǎn)，是與醫(yī)療過(guò)程有密切聯(lián)系的相關(guān)險(xiǎn)種。目前保監(jiān)會(huì)的提法是“以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)”。該提法容易讓人理解為僅是按醫(yī)療費(fèi)用的比例給付保險(xiǎn)金的費(fèi)用型險(xiǎn)種，應(yīng)考慮把按定額補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)以及保障手術(shù)等涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的其它險(xiǎn)種包括進(jìn)去，建議把“約定的醫(yī)療費(fèi)用”換成“約定醫(yī)療的發(fā)生”應(yīng)可較全面地表達(dá)該意思。

收入保障保險(xiǎn)，保障的不是為恢復(fù)健康帶來(lái)的直接損失，而是由失去工作能力帶來(lái)的間接損失，應(yīng)單獨(dú)作為一類(lèi)險(xiǎn)種。

長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)，保障失去自理能力后產(chǎn)生的護(hù)理需求，與前述的三類(lèi)都不相同，建議亦單獨(dú)作為一類(lèi)健康險(xiǎn)種。

綜上所述，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)指以約定醫(yī)療的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)；長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病失去自理能力導(dǎo)致需要看護(hù)為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。

健康保險(xiǎn)論文:健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展趨勢(shì)研究論文

內(nèi)容提要:目前，從外部政策環(huán)境和內(nèi)部經(jīng)營(yíng)環(huán)境看，壽險(xiǎn)公司大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的諸種條件已基本具備。根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于加快發(fā)展健康保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》精神，未來(lái)中國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)將步入專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的軌道，專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的內(nèi)涵，一是指在業(yè)務(wù)發(fā)展定位上，把健康保險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)公司的主業(yè)之一予以規(guī)劃；二是在體制建設(shè)方向上，按照專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)要求構(gòu)建經(jīng)營(yíng)運(yùn)行體系。

一、我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展處于開(kāi)拓時(shí)期

1，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中開(kāi)拓。目前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的供給主體除中國(guó)人壽、中國(guó)平安壽險(xiǎn)、中國(guó)太平洋壽險(xiǎn)、新華人壽、泰康人壽、太平人壽等中資壽險(xiǎn)公司外，又新添了兩大經(jīng)營(yíng)主體，一是新《保險(xiǎn)法》規(guī)定，自2003年1月1日開(kāi)始，產(chǎn)險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。包括人保公司和華泰公司在內(nèi)的產(chǎn)險(xiǎn)公司早在新《保險(xiǎn)法》出臺(tái)前幾個(gè)月，就著手加大健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和專(zhuān)業(yè)人才儲(chǔ)備力度，準(zhǔn)備從短期健康險(xiǎn)這一新市場(chǎng)中占得一席之地。由于近五六年來(lái)，產(chǎn)險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入相對(duì)于壽險(xiǎn)公司而言，增長(zhǎng)速度趨緩（2002年全國(guó)產(chǎn)險(xiǎn)占全部保費(fèi)收入的四分之一左右），無(wú)論是出于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的需要還是增強(qiáng)公司實(shí)力的要求，產(chǎn)險(xiǎn)公司都將會(huì)大力開(kāi)拓包括短期健康險(xiǎn)在內(nèi)的新業(yè)務(wù)領(lǐng)域。二是隨著我國(guó)加入WTO后保險(xiǎn)市場(chǎng)的保護(hù)期縮短，更多的有著國(guó)際背景的合資壽險(xiǎn)公司將全面滲入我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)，勢(shì)必加劇健康保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的激烈程度。已經(jīng)開(kāi)業(yè)的合資壽險(xiǎn)公司憑借其較豐富的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，突破傳統(tǒng)意義上醫(yī)療保險(xiǎn)的思維定式，按市場(chǎng)需求提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。如2002年9月，光大永明人壽保險(xiǎn)公司（中加合資）推出“大病無(wú)憂(yōu)”保險(xiǎn)，將重大疾病保障病種由25種擴(kuò)大到33種，成為國(guó)內(nèi)保障病種最多的一款重疾險(xiǎn)種。還有的公司將觸角伸人健康保險(xiǎn)的另一個(gè)重要類(lèi)別——?dú)埣彩杖氡ｋU(xiǎn)，推出了內(nèi)涵豐富的健康保險(xiǎn)組合產(chǎn)品。如中保康聯(lián)集團(tuán)公司（中澳合資）于2003年1月在國(guó)內(nèi)首推“收入保障定期壽險(xiǎn)”產(chǎn)品，配合同期上市的“附加長(zhǎng)期傷殘收入保障保險(xiǎn)”，構(gòu)成“金領(lǐng)無(wú)憂(yōu)保險(xiǎn)計(jì)劃”等等。

2.中資壽險(xiǎn)公司積極探索健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路。中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司于2001年向全系統(tǒng)下發(fā)了《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出了“積極發(fā)展、專(zhuān)業(yè)化管理、整體推動(dòng)和講求效益”四項(xiàng)指導(dǎo)原則，積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，努力提高專(zhuān)業(yè)化管理水平；中國(guó)太平洋壽險(xiǎn)公司在農(nóng)村推出的“江陰模式”和在城鎮(zhèn)推出的“廈門(mén)模式”，均在社會(huì)上引起了較大的反響；新華人壽保險(xiǎn)公司在2003初召開(kāi)的公司年度工作會(huì)議中明確表示，將在年內(nèi)籌建獨(dú)立的健康醫(yī)療保險(xiǎn)公司；泰康人壽保險(xiǎn)公司對(duì)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)控制、市場(chǎng)推動(dòng)等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面管理，對(duì)銷(xiāo)售人員資格進(jìn)行專(zhuān)門(mén)考核；中國(guó)平安壽險(xiǎn)公司十分注重開(kāi)發(fā)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，2003年1月又推出了四款新重疾健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，成為擁有國(guó)內(nèi)重疾健康險(xiǎn)產(chǎn)品品種較為齊備的保險(xiǎn)公司等?？梢哉f(shuō)，各家壽險(xiǎn)公司都充分預(yù)見(jiàn)到健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿?，力?zhēng)在即將到來(lái)的更為激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中搶占先機(jī)。

3.以職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為業(yè)務(wù)突破口，中資壽險(xiǎn)公司健康業(yè)務(wù)保持高速增長(zhǎng)。2001年以來(lái)，中資壽險(xiǎn)公司紛紛利用國(guó)家醫(yī)改賦予的良好契機(jī)，在較短的時(shí)間內(nèi)搶占各地醫(yī)改后的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。在職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)險(xiǎn)種的強(qiáng)力拉動(dòng)下，各家壽險(xiǎn)公司2000年健康險(xiǎn)保費(fèi)的同比增長(zhǎng)率平均達(dá)到98.94％，比全國(guó)人身險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率高出39.19個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)，健康險(xiǎn)保費(fèi)在人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的比重呈逐年上升之勢(shì)。

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)

（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)面臨著良好的發(fā)展機(jī)遇

近年來(lái)，盡快建立一個(gè)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要的新型社會(huì)保障體系，已成為人們的廣泛共識(shí)。作為社會(huì)保障體系重要組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)，其重要性日顯突出，可以說(shuō)，目前我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)面臨著極好的發(fā)展機(jī)遇，無(wú)論從外部政策環(huán)境還是從內(nèi)部經(jīng)營(yíng)環(huán)境看，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的諸種條件已基本具備。

1.外部環(huán)境對(duì)發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)十分有利。一是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的全面深入為商業(yè)保險(xiǎn)公司在全國(guó)城鄉(xiāng)開(kāi)展商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了廣闊的發(fā)展空間。2000年，國(guó)務(wù)院《關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工社會(huì)保障體系試點(diǎn)工作方案的通知》已經(jīng)明確了建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則，提出了國(guó)家醫(yī)療保障體系的基本構(gòu)想，由此為城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)留下了巨大的市場(chǎng)空間。2002年10月，全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議提出，要建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)行農(nóng)民個(gè)人交費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，支持廣大農(nóng)民以各種形式獲得基本醫(yī)療保障，鼓勵(lì)農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)初步測(cè)算，城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療和農(nóng)民基本醫(yī)療的保費(fèi)潛力高達(dá)千億元人民幣，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)無(wú)疑將成為壽險(xiǎn)公司保持業(yè)務(wù)高速增長(zhǎng)率的一個(gè)重要支撐。二是中國(guó)保監(jiān)會(huì)非常重視發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)。2002年12月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)專(zhuān)門(mén)下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》），提出了加快發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理、建立適應(yīng)國(guó)情的健康保險(xiǎn)發(fā)展模式等方面的原則要求。保監(jiān)會(huì)曾多次召開(kāi)座談會(huì)，專(zhuān)題研討落實(shí)發(fā)展健康保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策。三是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的環(huán)境正在不斷改善。2002年以來(lái)，國(guó)務(wù)院加強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制“三改并舉、同步推進(jìn)”工作，使藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用得到了初步控制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)家醫(yī)療體制改革前的1990—1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院每次平均門(mén)診和住院費(fèi)年增長(zhǎng)率分別為25％和23％，改革后的2001年分別降低到9％和5％。前不久，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)先后兩次強(qiáng)調(diào)“健康保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分”，要求加快商業(yè)健康保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，為商業(yè)健康保險(xiǎn)指明了發(fā)展方向。國(guó)家衛(wèi)生部、財(cái)政部和保監(jiān)會(huì)等相關(guān)行政管理部門(mén)，正在積極研究制定政策，支持商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者開(kāi)展深層次的合作，有效控制業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)成本。四是健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求日益膨脹，尤其是城鎮(zhèn)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求巨大，在廣大城鎮(zhèn)和富裕地區(qū)農(nóng)村，公眾的投保意識(shí)日漸強(qiáng)烈，對(duì)健康保險(xiǎn)已形成良性消費(fèi)心理等。

2.發(fā)展健康保險(xiǎn)的內(nèi)部經(jīng)營(yíng)環(huán)境正朝著良性的方向演變。一是健康保險(xiǎn)的部分經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)可以得到一定程度的控制。以往只要是提起健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)業(yè)界人士一般認(rèn)為其經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)偏大，賠付率過(guò)高。其實(shí)，目前壽險(xiǎn)公司主推的產(chǎn)品是職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，與以往傳統(tǒng)健康險(xiǎn)種尤其是與“為了推廣主險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的附加健康險(xiǎn)”完全不同。由于它是與社保部門(mén)銜接開(kāi)展的補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)容易控制。基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為政府行為，具有強(qiáng)制性，較好地規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療行為。壽險(xiǎn)公司完全可以通過(guò)信息系統(tǒng)接口、聯(lián)合辦公等形式與之銜接，既可以間接獲得被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)資料，又可以簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。從業(yè)務(wù)管理的角度看，社保部門(mén)是風(fēng)險(xiǎn)控制的第一道“防火墻”，換言之，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有效地為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分散了發(fā)病率最集中的一部分人群及常見(jiàn)病的風(fēng)險(xiǎn)，壽險(xiǎn)公司可以充分利用社保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的成果。另外，近年來(lái)，中資壽險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)模式和風(fēng)險(xiǎn)管理手段上進(jìn)行了有益的探索，一些地區(qū)已經(jīng)取得了經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)。二是健康保險(xiǎn)費(fèi)率存在著提升空間。通過(guò)近幾年的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)，壽險(xiǎn)公司已經(jīng)積累了大量有效的基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，更有大量第一線的業(yè)務(wù)人員進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研，這有利于統(tǒng)計(jì)、推測(cè)出一個(gè)指導(dǎo)性的市場(chǎng)費(fèi)率。從某種意義上講，目前我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)處于起步階段，供給嚴(yán)重滯后于需求。以廣東省部分地區(qū)為例，附加住院醫(yī)療險(xiǎn)平均費(fèi)率從30％。提升到50‰，只經(jīng)歷短短一年多的時(shí)間，卻已迅速地被市場(chǎng)消化和接受。既然費(fèi)率存在提升空間，社會(huì)需求又大量存在，保費(fèi)收入也就有了大幅增長(zhǎng)的可能，賠付率會(huì)因保費(fèi)增加而下降，壽險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)會(huì)更加穩(wěn)定，廣大保戶(hù)的保險(xiǎn)利益將會(huì)更有保障。這將是一個(gè)良性的連鎖反應(yīng)。盡管目前壽險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方面仍存在著這樣或那樣的困難，但只要我們不斷適應(yīng)新的發(fā)展形勢(shì)，努力提高自身的經(jīng)營(yíng)管理水平，健康保險(xiǎn)終將成為壽險(xiǎn)公司產(chǎn)品系列的重要組成部分，為安定人們生活發(fā)揮重要作用。

（二）健康保險(xiǎn)業(yè)將逐漸步入專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的軌道

健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)包括兩方面的含義，一是在業(yè)務(wù)發(fā)展定位上，把健康保險(xiǎn)作為公司主業(yè)之一予以規(guī)劃；二是在體制建設(shè)方向上，按照專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)要求構(gòu)建經(jīng)營(yíng)運(yùn)行體系。

1.健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式。中國(guó)保監(jiān)會(huì)《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展的方向和要求。在專(zhuān)業(yè)化管理問(wèn)題上，健康保險(xiǎn)的出路就是走專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理的道路。壽險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式是建立健全保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)體系。國(guó)內(nèi)外的業(yè)務(wù)實(shí)踐充分表明，專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)可以從根本上提高健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)水平，有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，是保證健康保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)大計(jì)。

2.健康保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)考核體系。鑒于健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的特殊性，中國(guó)保監(jiān)會(huì)《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確要求健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行單獨(dú)考核和專(zhuān)業(yè)精算制度。健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的上機(jī)管理，將為健康保險(xiǎn)單獨(dú)考核提供基礎(chǔ)條件。

（三）發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的思考

健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在保險(xiǎn)業(yè)界一直被稱(chēng)作是一個(gè)“世界性的難題”，發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)對(duì)中資壽險(xiǎn)公司的創(chuàng)新能力和整體實(shí)力將是一場(chǎng)綜合的考驗(yàn)。在難得的機(jī)遇和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)面前，中資壽險(xiǎn)公司無(wú)論有多大的困難都要去克服，一步一個(gè)腳印地認(rèn)真完成許多開(kāi)創(chuàng)性的工作。近一、兩年要把如何加快健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展提上議事日程的重中之重，從戰(zhàn)略高度制定健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，從戰(zhàn)術(shù)方面制定切實(shí)可行的業(yè)務(wù)推動(dòng)方案，全面加強(qiáng)對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)。

目前，一是盡快解決專(zhuān)業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)問(wèn)題。鑒于健康保險(xiǎn)信息管理要求高，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能十分重要。中國(guó)保監(jiān)會(huì)《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確要求，健康保險(xiǎn)信息化建設(shè)要實(shí)行專(zhuān)業(yè)化，從而體現(xiàn)公司健康保險(xiǎn)的管理水平和服務(wù)優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)主打險(xiǎn)種業(yè)務(wù)的快速發(fā)展。二是完善專(zhuān)業(yè)管理制度體系的建設(shè)。專(zhuān)門(mén)的核保核賠體系是經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的必然要求，核保是業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理的核心所在。中國(guó)保監(jiān)會(huì)《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確要求，在專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)管理中必須建立專(zhuān)門(mén)的核保核賠體系，應(yīng)集中人力、物力和財(cái)力，盡快組織制定一系列相應(yīng)的管理制度。如：健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理操作規(guī)程及核保核賠管理手冊(cè)、健康保險(xiǎn)服務(wù)操作規(guī)程及醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理辦法等。三是加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)銷(xiāo)售管理體系建設(shè)。根據(jù)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，專(zhuān)業(yè)銷(xiāo)售既是市場(chǎng)拓展的重要手段，又是風(fēng)險(xiǎn)控制的有效措施。在專(zhuān)業(yè)銷(xiāo)售隊(duì)伍尚未建立以前，健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)銷(xiāo)售部門(mén)可依托規(guī)章制度和管理辦法，實(shí)行銷(xiāo)售風(fēng)險(xiǎn)控制，操作上可借助公司現(xiàn)有的銷(xiāo)售渠道。目前，團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)拓展的重點(diǎn)，與企業(yè)、政府之間的合作主要是保額大的團(tuán)單業(yè)務(wù)，在以團(tuán)險(xiǎn)直銷(xiāo)為主的同時(shí)，可拓寬銷(xiāo)售渠道，充分利用中介服務(wù)和保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人開(kāi)展業(yè)務(wù)。四是加強(qiáng)對(duì)外交流與合作。通過(guò)吸收國(guó)外先進(jìn)的管理理念，提高自身的經(jīng)營(yíng)管理水平，探索和形成具有中國(guó)特色的新型健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式。如：要與醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)探索提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)支持、控制醫(yī)療費(fèi)用支出的合作模式等等。

健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)制度管理論文

[摘要]影響商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)制度安排的主要因素有：生產(chǎn)要素、產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈和組織職能。其中生產(chǎn)要素是保證健康保險(xiǎn)企業(yè)運(yùn)行的基本要素；產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈?zhǔn)墙】当ｋU(xiǎn)企業(yè)盈利的來(lái)源；組織職能是健康保險(xiǎn)企業(yè)制度安排的內(nèi)容。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險(xiǎn)，企業(yè)制度安排，生產(chǎn)要素，產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈，組織職能

一、健康保險(xiǎn)企業(yè)的生產(chǎn)要素

健康保險(xiǎn)企業(yè)是一個(gè)特殊的金融服務(wù)機(jī)構(gòu)，其生產(chǎn)要素不同于其他行業(yè)，生產(chǎn)要素中的資本、勞動(dòng)力和生產(chǎn)工具的內(nèi)涵具有自己的特點(diǎn)。

(一)資本

資本是所有企業(yè)最重要的生產(chǎn)要素，特別是在金融企業(yè)，資本的作用和地位是不可替代的。按照《保險(xiǎn)法》和《公司法》規(guī)定，保險(xiǎn)企業(yè)的資本是指“保險(xiǎn)公司注冊(cè)資本最低限額必須為實(shí)繳貨幣資本”。

(二)勞動(dòng)力

勞動(dòng)力是企業(yè)生產(chǎn)要素中核心的部分，最具主觀能動(dòng)性的部分。具體包括兩個(gè)方面：一是具備專(zhuān)業(yè)技術(shù)的管理人員，主要有精算、核保、理賠、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，他們?yōu)榱似髽I(yè)的生產(chǎn)目的而投人才智和體力，分布在不同崗位和層級(jí)。二是負(fù)責(zé)銷(xiāo)售服務(wù)人員，主要有人、經(jīng)紀(jì)人、公估人和其他中介服務(wù)人員(審計(jì)、法律、財(cái)務(wù)、稅務(wù)等)，他們主要負(fù)責(zé)企業(yè)的銷(xiāo)售和服務(wù)工作。

(三)生產(chǎn)工具

生產(chǎn)工具在健康保險(xiǎn)企業(yè)中，可以分為“硬件”和“軟件”兩個(gè)部分，兩者結(jié)合起來(lái)，為健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供重要的技術(shù)支持平臺(tái)和作業(yè)保障。硬件部分，指的是計(jì)算機(jī)信息支持平臺(tái)方面的要素，包括計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)、各種數(shù)據(jù)庫(kù)、編碼程序、保單(保險(xiǎn)產(chǎn)品的信息載體)。軟件部分，指的是與硬件部分配套的專(zhuān)業(yè)技術(shù)和作業(yè)流程，包括產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算統(tǒng)計(jì)、核保核賠、風(fēng)險(xiǎn)控制、醫(yī)務(wù)管理、健康管理、投資操作等。

現(xiàn)代企業(yè)的目的是進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)創(chuàng)造價(jià)值，要達(dá)到這個(gè)目的，就要對(duì)企業(yè)的生產(chǎn)要素進(jìn)行合理的組合，也就是進(jìn)行資源配置。同樣，健康保險(xiǎn)企業(yè)的資源配置就是對(duì)生產(chǎn)要素進(jìn)行合理的組合，組合的標(biāo)準(zhǔn)是企業(yè)價(jià)值最大化。

制度均衡理論告訴我們，制度均衡安排的前提條件就是要素資源配置最優(yōu)，達(dá)到交易成本最小、凈效益最大的資源配置?！币簿褪沁_(dá)到資源配置的“帕雷托最優(yōu)”，當(dāng)企業(yè)達(dá)到這種狀態(tài)時(shí)，制度的選擇主體對(duì)此時(shí)的制度安排和制度結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出一種滿(mǎn)足狀態(tài)或滿(mǎn)意狀態(tài)，也就是達(dá)到了制度均衡狀態(tài)。那么，就健康保險(xiǎn)企業(yè)內(nèi)部而言，主要是通過(guò)要素的合理配置和價(jià)值鏈的延伸實(shí)現(xiàn)交易成本最小、凈效益最大，從而達(dá)到制度均衡。

健康保險(xiǎn)是專(zhuān)業(yè)技術(shù)密集的要素配置，我們把前文提到的健康保險(xiǎn)企業(yè)的資本、勞動(dòng)力和生產(chǎn)工具三大要素歸納為五大類(lèi)：資本、專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理人員、經(jīng)紀(jì)銷(xiāo)售服務(wù)人員、計(jì)算機(jī)信息支持平臺(tái)(包括數(shù)據(jù)庫(kù))、專(zhuān)業(yè)技術(shù)作業(yè)流程。

健康保險(xiǎn)公司是金融企業(yè)，資本是最重要的要素，這與其他金融行業(yè)的特點(diǎn)是一致的。健康保險(xiǎn)公司同時(shí)又是專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的服務(wù)性行業(yè)，特別是產(chǎn)品精算、風(fēng)險(xiǎn)控制和醫(yī)療服務(wù)方面，是個(gè)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)密集型的企業(yè)。

根據(jù)德國(guó)著名保險(xiǎn)專(zhuān)家D.法尼在《保險(xiǎn)企業(yè)管理學(xué)》的分析，保險(xiǎn)產(chǎn)品作為經(jīng)過(guò)要素投入和要素組合過(guò)程產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)物品，是提供給被保險(xiǎn)人使用的保險(xiǎn)保障。保險(xiǎn)產(chǎn)品是無(wú)形的，它在法律上是通過(guò)保險(xiǎn)合同，實(shí)際上是通過(guò)信息載體被記錄并儲(chǔ)存。正因?yàn)槿绱?，生產(chǎn)要素的選擇、使用和組合也有其獨(dú)特之處。尤其是無(wú)形的生產(chǎn)要素，如員工的勞動(dòng)和信息，專(zhuān)業(yè)人員的技術(shù)和知識(shí)，在整個(gè)要素的投人中所占比例很高。*

鑒于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的特殊性，健康保險(xiǎn)公司的生產(chǎn)要素中，專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制流程和計(jì)算機(jī)信息支持平臺(tái)，這三大要素的地位和作用顯得尤為重要，由此形成的企業(yè)價(jià)值鏈的意義也非同一般。

二、健康保險(xiǎn)企業(yè)的價(jià)值鏈分析

(一)健康保險(xiǎn)的價(jià)值鏈分析

與人身保險(xiǎn)的利潤(rùn)來(lái)源相比，健康保險(xiǎn)的利源是“三差”中的“兩差”(費(fèi)差和利差)，其特殊性表現(xiàn)在兩方面：

1.疾病發(fā)生率(Morbidity)

健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)是根據(jù)“疾病發(fā)生率”確定的，而不是根據(jù)人身保險(xiǎn)的“死亡發(fā)生率”(Morbidity)確定的。當(dāng)保險(xiǎn)公司實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低于預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，即實(shí)際疾病發(fā)生人數(shù)比預(yù)定疾病發(fā)生人數(shù)少時(shí)就會(huì)產(chǎn)生盈余，這是健康保險(xiǎn)公司最核心的利潤(rùn)來(lái)源，也是區(qū)別于其他行業(yè)利潤(rùn)來(lái)源特質(zhì)。在本文中，我們把由此帶來(lái)的盈虧稱(chēng)為風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧(下同，略)。人身保險(xiǎn)的死亡率，在一段時(shí)間內(nèi)可以保持相對(duì)的穩(wěn)定，而健康保險(xiǎn)的疾病發(fā)生率缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，同時(shí)疾病發(fā)生率往往受到現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和人們的生活、飲食習(xí)慣的很大影響。

2.管理服務(wù)收益

通過(guò)延伸管理服務(wù)、延伸價(jià)值鏈帶來(lái)的收益。借鑒國(guó)際上通行的管理式醫(yī)療(ManagedCare)和健康管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)，改革醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償方式，建立與醫(yī)療提供方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利潤(rùn)共享的機(jī)制，建立廣泛的醫(yī)療提供方網(wǎng)絡(luò)，采用病種管理、病例管理和診療信息管理等措施有效地控制風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)以上新型的管理服務(wù)和實(shí)踐，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低成本，增加價(jià)值。

(二)健康保險(xiǎn)的價(jià)值鏈延伸

健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新之處在于借鑒國(guó)際成功的健康管理經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療提供方的管理，為客戶(hù)提供新的服務(wù)，一方面有效控制風(fēng)險(xiǎn)，降低成本，另一方面，豐富了客戶(hù)服務(wù)的內(nèi)容，為客戶(hù)提供了附加價(jià)值，這樣，既延伸了金融服務(wù)，更重要的是延伸了健康保險(xiǎn)的價(jià)值鏈，為健康保險(xiǎn)提供了新的價(jià)值來(lái)源。

1.采用新型的風(fēng)險(xiǎn)控制模式

健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)控制是個(gè)國(guó)際性的難題，運(yùn)用傳統(tǒng)人身保險(xiǎn)的核保核賠技術(shù)流程已經(jīng)不足以控制風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)存在巨大的差異，健康保險(xiǎn)在承保前的客戶(hù)信息調(diào)查、產(chǎn)品定價(jià)、理賠服務(wù)(包括金額、頻度)、風(fēng)險(xiǎn)控制(包括事前、事中、事后)、醫(yī)療提供方的管理(約束誘導(dǎo)需求、控制醫(yī)療過(guò)度消費(fèi))、客戶(hù)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制等方面有自己獨(dú)特的流程。近幾十年來(lái)，以美國(guó)為代表的國(guó)際健康保健組織，采用延伸傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)控制和服務(wù)流程的方式，在醫(yī)務(wù)管理和健康管理方面積累了很多有效的經(jīng)驗(yàn)。例如在醫(yī)療服務(wù)控制過(guò)程方面，采用醫(yī)療服務(wù)使用檢測(cè)和審查、第二外科醫(yī)生手術(shù)意見(jiàn)；在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償方式上，采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按診斷相關(guān)分類(lèi)付費(fèi)等；與醫(yī)療提供方建立無(wú)賠款優(yōu)惠和利潤(rùn)分享機(jī)制；特別是管理式醫(yī)療，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，通過(guò)建立選擇性的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、主管醫(yī)師的“看門(mén)人”制度、病例管理、網(wǎng)絡(luò)化的信息管理、醫(yī)療代碼制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的考評(píng)等，取得了很好的效果。

2.創(chuàng)造健康保險(xiǎn)的“三贏”局面

中國(guó)的健康保險(xiǎn)行業(yè)也要借鑒國(guó)際上比較先進(jìn)有效的健康保險(xiǎn)的管理經(jīng)驗(yàn)，更多地為客戶(hù)提供持續(xù)的新型的健康管理和服務(wù)，創(chuàng)造新的價(jià)值鏈。只有實(shí)施執(zhí)行這些必要環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，才有可能抑制醫(yī)療提供方的誘導(dǎo)需求，避免過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)療不足，達(dá)到醫(yī)療資源使用效率的最大化、客戶(hù)收益的最大化、保險(xiǎn)公司的效益最大化的“三贏”局面。

三、健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度安排

(一)組織職能與現(xiàn)存的制度形式

根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制定的《健康保險(xiǎn)管理辦法》(草案)，保險(xiǎn)公司從事健康保險(xiǎn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)具備以下職能和條件：?jiǎn)为?dú)核算健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；建立健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；建立健康保險(xiǎn)核保制度和理賠制度；建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制度；配備具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員和核賠人員；具備職能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。通過(guò)以上職能的合理分配，保證消費(fèi)者的最大利益，保證企業(yè)的價(jià)值最大化，達(dá)到組織制度安排的最優(yōu)配置。

根據(jù)以上職能配置，現(xiàn)存的商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)的組織制度形式形成了以專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司為主體，壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)部門(mén)為輔，壽（產(chǎn))險(xiǎn)公司其他職能部門(mén)附屬的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)為補(bǔ)充的多種形式：

獨(dú)立法人專(zhuān)業(yè)公司：這是中國(guó)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展的方向和主流。專(zhuān)業(yè)公司具有完整的健康保險(xiǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨(dú)立進(jìn)行資金運(yùn)用、人員招募和財(cái)務(wù)核算，調(diào)動(dòng)各種資源統(tǒng)籌支持健康保險(xiǎn)主營(yíng)業(yè)務(wù)。

事業(yè)部或利潤(rùn)中心：指在壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司中獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，獨(dú)立核算，自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要組成部分。

專(zhuān)業(yè)職能部門(mén)：指在壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司中相對(duì)獨(dú)立的職能部門(mén)，專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是目前開(kāi)展和經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主要組織制度形式和發(fā)展力量。

附屬的業(yè)務(wù)形式：指依附在壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司的其他職能部門(mén)中，輔助銷(xiāo)售健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，該業(yè)務(wù)形式主要為最近幾年新成立的合資保險(xiǎn)公司和股份保險(xiǎn)公司(壽險(xiǎn))，以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司中的意外健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要補(bǔ)充。(見(jiàn)表1)

(二)要素資源配置、價(jià)值鏈延伸與組織制度安排

健康保險(xiǎn)企業(yè)的制度安排是由企業(yè)內(nèi)部要素資源配置和價(jià)值創(chuàng)造決定的，是企業(yè)內(nèi)部要素配置的外在表現(xiàn)，要素的配置過(guò)程就是組織制度安排的形成過(guò)程。健康保險(xiǎn)企業(yè)的四種主要組織形式是五大要素資源不同配置的結(jié)果，組織形式的復(fù)雜程度和資源配置的復(fù)雜程度呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。同時(shí)，健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度安排和要素配置的復(fù)雜程度，決定了其價(jià)值鏈的參與程度，也決定了價(jià)值的獲取程度。同樣，二者也呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。

我們知道，要素永遠(yuǎn)是稀缺的，假定在要素約束和確定的前提下，企業(yè)的組織形式追求要素配置最優(yōu)、價(jià)值最大，從而達(dá)到企業(yè)制度均衡。根據(jù)這個(gè)原則和現(xiàn)實(shí)的企業(yè)制度安排，我們可以把健康保險(xiǎn)企業(yè)組織形式分為具體的制度均衡和制度非均衡形式。(見(jiàn)表2、表3)

說(shuō)明：

1.資本：包括注冊(cè)資本金投人和資金的投資使用；

2.銷(xiāo)售服務(wù)：指銷(xiāo)售和服務(wù)等第三方人員；

3.專(zhuān)業(yè)管理：指專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理人員；

4.信息系統(tǒng)：指計(jì)算機(jī)支持平臺(tái)和數(shù)據(jù)庫(kù)、保單等信息系統(tǒng)；

5.風(fēng)險(xiǎn)控制：指進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的專(zhuān)業(yè)技術(shù)、作業(yè)流程和控制手段。包括傳統(tǒng)的核保核賠技術(shù)和事前事中事后風(fēng)險(xiǎn)控制的手段；

6.管理服務(wù)：國(guó)際通行有效的新型的風(fēng)險(xiǎn)控制手段，包括醫(yī)務(wù)管理和健康管理。

7.文中符號(hào)√和#分別表示具備和不具備此項(xiàng)職能?！蹋?兩個(gè)符號(hào)同時(shí)出現(xiàn)，表示各有50%的可能。

(三)組織制度的分析

1.制度均衡條件下的組織制度形式

專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司是獨(dú)立的法人實(shí)體，具備完整的業(yè)務(wù)職能和利潤(rùn)最大化的目標(biāo)導(dǎo)向。健康保險(xiǎn)是核心業(yè)務(wù)，圍繞這個(gè)核心業(yè)務(wù)，組織具備所有生產(chǎn)要素，可以統(tǒng)籌調(diào)配各種資源，進(jìn)行最佳配置，發(fā)揮最大效用，通?？梢赃_(dá)到協(xié)同效應(yīng)和規(guī)模效應(yīng)。在控制風(fēng)險(xiǎn)方面，除了采用傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)控制手段之外，還探索性地采用新型的風(fēng)險(xiǎn)控制手段，包括管理式醫(yī)療和健康管理，達(dá)到價(jià)值最大化，實(shí)現(xiàn)公司的利潤(rùn)目標(biāo)。這種組織制度安排，使組織的資源配置、目標(biāo)設(shè)定和價(jià)值創(chuàng)造達(dá)到了統(tǒng)一，獲取最大化的價(jià)值盈余，具體包括以下幾個(gè)方面：

首先是費(fèi)差、利差價(jià)值(參見(jiàn)上文，略)；

其次是風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧價(jià)值，通過(guò)傳統(tǒng)的核保核賠以及事前事中事后風(fēng)險(xiǎn)控制手段降低風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的盈余；

第三是管理服務(wù)盈余。專(zhuān)業(yè)公司除了采取傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)控制方式之外，還創(chuàng)造性地引用了國(guó)際通行有效的醫(yī)務(wù)管理和健康管理的新型風(fēng)險(xiǎn)控制方式，這就大大地延伸了組織的價(jià)值鏈，獲取了組織提供的金融服務(wù)所帶來(lái)的附加價(jià)值貢獻(xiàn)，這是其他組織制度安排所不具備的優(yōu)勢(shì)；

第四是組織內(nèi)部資源的合理配置，一方面減少了組織內(nèi)部信息溝通成本，提高了組織工作效率，另一方面資源配置的協(xié)同效應(yīng)可以得到充分的發(fā)揮；

第五是開(kāi)展業(yè)務(wù)的規(guī)模效應(yīng)所帶來(lái)的規(guī)模收益。

綜上所述，這種組織制度安排是價(jià)值最大化的盈利模式和企業(yè)制度安排。

2.制度非均衡條件下的組織制度形式

制度非均衡條件下的組織制度安排有三種形式，即附屬業(yè)務(wù)形式、專(zhuān)業(yè)職能部門(mén)和事業(yè)部或利潤(rùn)中心形式。

首先是附屬的業(yè)務(wù)組織形式，只具備單純的業(yè)務(wù)銷(xiāo)售職能，是最簡(jiǎn)單的要素組合與制度安排。通常是健康保險(xiǎn)產(chǎn)品以附加險(xiǎn)的形式附著在其他主險(xiǎn)之下，主險(xiǎn)可以是人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)或其他意外險(xiǎn)。銷(xiāo)售范圍通常是局限在個(gè)人業(yè)務(wù)，作為公司主營(yíng)業(yè)務(wù)的配合與補(bǔ)充，沒(méi)有單獨(dú)的核保、核賠人員和作業(yè)流程，也沒(méi)有獨(dú)立的計(jì)算機(jī)信息支持平臺(tái)。在要素組合中只涉及到單純的銷(xiāo)售職能，其他要素是與其他產(chǎn)品系列和組織共用。企業(yè)組織只局限于部分銷(xiāo)售職能，組織參與價(jià)值鏈的程度最低，價(jià)值創(chuàng)造只取決于部分費(fèi)差的獲得。

其次是專(zhuān)業(yè)職能部門(mén)形式，具備業(yè)務(wù)銷(xiāo)售與風(fēng)險(xiǎn)控制部分環(huán)節(jié)(核保、核賠)職能，以市場(chǎng)開(kāi)拓和銷(xiāo)售管理為主，兼顧部分兩核工作和其他職能(如產(chǎn)品前期調(diào)研、部分醫(yī)務(wù)管理職能)。銷(xiāo)售的產(chǎn)品可以是附加險(xiǎn)或是獨(dú)立的主險(xiǎn)，附加險(xiǎn)通常是配合主險(xiǎn)的銷(xiāo)售，以一年期業(yè)務(wù)為主，起到帶動(dòng)主險(xiǎn)增長(zhǎng)的“敲門(mén)磚”作用，銷(xiāo)售渠道與其他銷(xiāo)售渠道共用，業(yè)務(wù)范圍可以是個(gè)人、團(tuán)體和中介業(yè)務(wù)，也可能是集中在其中的部分范圍。在風(fēng)險(xiǎn)控制方面，主要是通過(guò)核保、核賠環(huán)節(jié)進(jìn)行，有單獨(dú)的專(zhuān)業(yè)人員和作業(yè)流程，也會(huì)涉及到市場(chǎng)的調(diào)研和定點(diǎn)醫(yī)院管理等部分職能，計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)通常與公司的主營(yíng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)共用。所以，在要素配置方面涉及到銷(xiāo)售人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和專(zhuān)業(yè)作業(yè)流程，以及部分計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。就價(jià)值鏈的參與程度，兼顧型組織制度安排，參與了價(jià)值中的費(fèi)差創(chuàng)造、部分的風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧價(jià)值創(chuàng)造(其中的核保核賠、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)的參與)。

第三是事業(yè)部或利潤(rùn)中心的組織制度形式。職能相對(duì)完備兼具財(cái)務(wù)目標(biāo)導(dǎo)向型：具備相對(duì)獨(dú)立完整的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的銷(xiāo)售、風(fēng)險(xiǎn)控制和產(chǎn)品精算的全過(guò)程，具備部分或全部計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的支持平臺(tái)；同時(shí)，以獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的財(cái)務(wù)要求為目標(biāo)。在這種制度安排下，組織有比較明確的發(fā)展戰(zhàn)略和市場(chǎng)策略，可以在其職能范圍內(nèi)，運(yùn)用各種資源支持健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的順利開(kāi)展。由于財(cái)務(wù)指標(biāo)考評(píng)，組織盡可能最優(yōu)化地配置資源，降低業(yè)務(wù)的交易成本，發(fā)揮要素的最大效用，特別是在風(fēng)險(xiǎn)控制全過(guò)程中，把風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)、防范、轉(zhuǎn)移、化解等環(huán)節(jié)貫穿起來(lái)，達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)，提高效益的目的。這種組織制度安排，由于最大程度地參與了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的全過(guò)程，同時(shí)由于財(cái)務(wù)目標(biāo)的約束，一方面使企業(yè)更多地關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)控制的各個(gè)方面，把風(fēng)險(xiǎn)損失降到最低；另一方面盡可能最大化地參與到組織的價(jià)值鏈中，獲取最大的價(jià)值創(chuàng)造，包括費(fèi)差、風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧和部分利差(資金使用權(quán)的轉(zhuǎn)讓費(fèi)用)。

四、組織制度安排的現(xiàn)實(shí)選擇

(一)企業(yè)發(fā)展的宏觀戰(zhàn)略決定了企業(yè)的組織制度安排

首先是健康險(xiǎn)企業(yè)組織形式專(zhuān)業(yè)化發(fā)展的趨勢(shì)。中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)控股集團(tuán)化的發(fā)展趨勢(shì)，提出了建立專(zhuān)業(yè)子公司(包括健康保險(xiǎn)公司)的內(nèi)在需求；同時(shí)，巨大的市場(chǎng)潛力和潛在的盈利空間，誘致了專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的建立(金控集團(tuán)下的子公司和獨(dú)立的股份制專(zhuān)業(yè)公司)。專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的組織形式成為中國(guó)健康保險(xiǎn)企業(yè)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。各個(gè)領(lǐng)域?qū)I(yè)子公司的建立，實(shí)際上是一種組織制度的變革，也是企業(yè)組織和市場(chǎng)進(jìn)一步專(zhuān)業(yè)分工細(xì)密的客觀要求，對(duì)于組織而言，最重要的是找到了新的獲利的機(jī)會(huì)，新的獲利機(jī)會(huì)誘致了專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司的誕生?！爸贫茸兏锱c其說(shuō)是取決于制度需求，不如說(shuō)是取決于制度供給，與其說(shuō)取決于制度接受者的非均衡是顯示的新的盈利機(jī)會(huì)，不如說(shuō)依賴(lài)于變革成本決定制度決定者的非均衡所給予的獲利可能?！边@是專(zhuān)業(yè)公司誕生的制度基礎(chǔ)。

其次是企業(yè)發(fā)展的專(zhuān)業(yè)化戰(zhàn)略和相機(jī)抉擇策略的選擇。具體表現(xiàn)就是健康保險(xiǎn)的最主要組織形式：事業(yè)部或利潤(rùn)中心、職能部門(mén)制以及輔助業(yè)務(wù)形式的經(jīng)營(yíng)模式，這些模式的選擇既是現(xiàn)實(shí)的也是合理的。一方面，以往的中國(guó)企業(yè)追求大而全的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)堅(jiān)信專(zhuān)業(yè)化發(fā)展的企業(yè)戰(zhàn)略。中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上的絕大多數(shù)主體，特別是股份制企業(yè)和合資企業(yè)，提出了在集中精力發(fā)展自身主營(yíng)業(yè)務(wù)的同時(shí)，積極發(fā)揮健康保險(xiǎn)的輔助作用，以健康保險(xiǎn)帶動(dòng)主營(yíng)業(yè)務(wù)的發(fā)展，這也是健康保險(xiǎn)“敲門(mén)磚”理論產(chǎn)生的基礎(chǔ)。另一方面，企業(yè)的管理者密切關(guān)注健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的變化，特別是專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的發(fā)展情況，采取“進(jìn)退自如”的相機(jī)抉擇策略，“進(jìn)”可以模仿專(zhuān)業(yè)公司的制度安排，減少制度轉(zhuǎn)換的機(jī)會(huì)成本損失；“退”可以固守輔助補(bǔ)充主營(yíng)業(yè)務(wù)的根本，作好“配角”。這也不失為一種明智的選擇，也是一種現(xiàn)實(shí)的選擇。

(二)企業(yè)內(nèi)部要素資源約束的原則決定了組織制度安排

首先是資本稀缺。在健康保險(xiǎn)的要素資源中資本是首當(dāng)其沖的第一稀缺資源，這是制約健康保險(xiǎn)組織制度安排的第一因素。

其次是專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才不足。健康保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才也是制約行業(yè)發(fā)展的瓶頸。與保險(xiǎn)的其他領(lǐng)域相比，健康保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求更高，涉及到的知識(shí)也最多。目前，具有理論知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人才極為匱乏，這大大加大了招募人才的成本。

第三，健康保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的軟硬件投資也是巨大的，這里就不再贅述。

總之，健康保險(xiǎn)的要素資源的極度稀缺，加大了其組織制度選擇的交易成本，制度決定者根據(jù)資源的稀缺程度和交易成本的大小，選擇了組織制度安排的多種形式。

五、結(jié)論

就企業(yè)的組織制度安排與生產(chǎn)要素配置、價(jià)值創(chuàng)造和組織職能之間的關(guān)系，我們可以得出以下結(jié)論：

(一)健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度的均衡條件

當(dāng)制度的供給與制度的需求達(dá)到平衡時(shí)，組織的凈效益最大、交易成本最小，此時(shí)的企業(yè)組織制度處于均衡狀態(tài)；健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度安排形式的均衡條件是，在要素配置最優(yōu)、交易成本最小的前提下達(dá)到價(jià)值最大化。

(二)健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度的合理與現(xiàn)實(shí)選擇

從企業(yè)內(nèi)部因素分析，健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度安排形式的選擇是由企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)和資源約束共同決定的。均衡狀態(tài)的制度安排是專(zhuān)業(yè)公司形式；非均衡狀態(tài)的制度安排是事業(yè)部或利潤(rùn)中心、職能部門(mén)和附屬業(yè)務(wù)形式。

(三)健康保險(xiǎn)企業(yè)的多種組織制度安排形式共生共存從中國(guó)健康保險(xiǎn)整體市場(chǎng)角度分析，均衡與非均衡企業(yè)組織制度安排形式將在一段時(shí)間內(nèi)，相互依存、互為補(bǔ)充、相得益彰。一方面，就健康險(xiǎn)本身而言，專(zhuān)業(yè)化公司是最優(yōu)制度安排，處于制度均衡狀態(tài)，代表了中國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的未來(lái)趨勢(shì)；其他的制度安排處于次優(yōu)的非均衡狀態(tài)，是中國(guó)健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。另一方面，就其依存的母體組織而言，非均衡狀態(tài)中的制度安排是內(nèi)部合理的現(xiàn)實(shí)的選擇。

健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收管理論文

[摘要]保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)中由于缺乏明確的戰(zhàn)略，產(chǎn)品貪大求全，難以集中使用資源，產(chǎn)品銷(xiāo)售未能實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化等因素，都在影響著產(chǎn)品銷(xiāo)售的廣度、客戶(hù)服務(wù)的滿(mǎn)意度以及管理的深度。對(duì)于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的主要產(chǎn)品按類(lèi)分析有利于認(rèn)清產(chǎn)品各自的專(zhuān)業(yè)屬性和對(duì)特定資源的要求，從而避免盲目經(jīng)營(yíng)。因此保險(xiǎn)公司首先需要面對(duì)當(dāng)前的市場(chǎng)和自身資源狀況對(duì)所經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品重點(diǎn)有所取舍；其次，應(yīng)圍繞經(jīng)營(yíng)定位有效地組織資源，搭建產(chǎn)品的營(yíng)銷(xiāo)平臺(tái)。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)品特性，配套資源，影響因素，營(yíng)銷(xiāo)平臺(tái)

當(dāng)前國(guó)內(nèi)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的專(zhuān)業(yè)化程度不高，主要是“大而全”和“小而全”的經(jīng)營(yíng)模式所致，表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是從經(jīng)營(yíng)鏈來(lái)看，從展業(yè)、承保、再保、防災(zāi)防損、查勘、定損、理賠、追償?shù)疆a(chǎn)品設(shè)計(jì)和資金運(yùn)用無(wú)所不包；二是從所經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品承保的標(biāo)的來(lái)看，既包括了有形的財(cái)產(chǎn)也包括了無(wú)形的責(zé)任、保證、信用，以及雖有形但難以估量?jī)r(jià)值的人的生命和身體。

根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)險(xiǎn)種的分類(lèi)，包括了法定強(qiáng)制保險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)、投資型保險(xiǎn)、企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、工程保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)、保證保險(xiǎn)、船舶保險(xiǎn)、貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)、特殊風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)、其他等16類(lèi)產(chǎn)品，雖然針對(duì)較為特殊的農(nóng)業(yè)險(xiǎn)和健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)已經(jīng)批準(zhǔn)了一些專(zhuān)業(yè)公司經(jīng)營(yíng)，包括車(chē)險(xiǎn)也批準(zhǔn)了一家專(zhuān)業(yè)公司經(jīng)營(yíng)，但絕大多數(shù)產(chǎn)品新公司、老公司一般都在經(jīng)營(yíng)。這就導(dǎo)致了經(jīng)營(yíng)和管理資源的分散，難以集中形成經(jīng)營(yíng)特色，從而使得產(chǎn)品難以得到有效的深入發(fā)展——技術(shù)含量高的產(chǎn)品難以突破，而傳統(tǒng)的企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、貨運(yùn)險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。

縱觀整個(gè)市場(chǎng)，保險(xiǎn)資源的分布不合理、不均衡，產(chǎn)品的供需矛盾突出。

一、影響產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)的原因

(一)綜合因素

現(xiàn)有產(chǎn)品的數(shù)量多而績(jī)效不理想的原因是多方面的，一是沿用了多年的一批老產(chǎn)品的保險(xiǎn)保障功能已滯后于市場(chǎng)實(shí)際需要，亟待更新改造；二是1994年由人民銀行統(tǒng)頒的一批財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的費(fèi)率距今已12年時(shí)間，需要根據(jù)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)重新厘定，此外，如高科技新興產(chǎn)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)歸屬需要確立，以便于明確其對(duì)應(yīng)的費(fèi)率；三是新產(chǎn)品開(kāi)發(fā)的創(chuàng)新體系未能得以建立，創(chuàng)新的有效性受到影響，在監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)批或備案的數(shù)量龐大的產(chǎn)品中有相當(dāng)數(shù)量的產(chǎn)品雷同；四是不同的產(chǎn)品所需要的資源和能力不匹配。

(二)產(chǎn)品的專(zhuān)業(yè)特性導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)所需資源的差異性

保險(xiǎn)人必須關(guān)注自己的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，將適合自己經(jīng)營(yíng)的主打產(chǎn)品逐漸突出，形成經(jīng)營(yíng)的特色。這首先需要經(jīng)營(yíng)者正確地認(rèn)識(shí)各類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品的專(zhuān)業(yè)屬性和經(jīng)營(yíng)所需要的資源特性。

1.產(chǎn)品的專(zhuān)業(yè)特性

財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司所經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品承保的標(biāo)的既涉及了固定的和移動(dòng)的有形財(cái)產(chǎn)，也涉及到了無(wú)形的責(zé)任、保證、信用以及雖有形但難以估量?jī)r(jià)值的人的生命和身體。按照承保方式和賠償方式劃分，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)又可劃分為第一損失保險(xiǎn)和賠償方式、不定值保險(xiǎn)和比例賠償方式、定值保險(xiǎn)和賠償方式以及重置價(jià)值保險(xiǎn)和賠償方式。如企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)屬于“不定值保險(xiǎn)”，而貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)則屬于“定值保險(xiǎn)”；家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)適用于“第一危險(xiǎn)賠償方式”，責(zé)任保險(xiǎn)有“期內(nèi)發(fā)生式”和“期內(nèi)索賠式”兩種確定責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任事故有效期間的方式，賠償限額分為每次事故賠償限額和累計(jì)賠償限額；對(duì)于意外傷害保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，人的生命和身體是無(wú)價(jià)的，發(fā)生事故時(shí)是以保險(xiǎn)金額為給付限額，采用的是“定額保險(xiǎn)合同形式”，不適用于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的補(bǔ)償性原則，也就不存在代位追償、重復(fù)投保、超額投保和不足額投保的問(wèn)題；而信用保險(xiǎn)則又是唯一不適用于“大數(shù)法則”，而是以被保險(xiǎn)人的信息為承?；A(chǔ)的特殊產(chǎn)品。從保險(xiǎn)合同訂立的期限來(lái)看，雖然財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的多數(shù)是合同期為一年的保險(xiǎn)產(chǎn)品，但也有超過(guò)一年期的工程保險(xiǎn)：甚至?xí)r間更長(zhǎng)的“長(zhǎng)尾巴”的產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)，同時(shí)也有少于一年期的貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)、旅游險(xiǎn)，甚至是以小時(shí)為保險(xiǎn)期限的航空人意險(xiǎn)。從理賠來(lái)看，有的涉及到代位求償，有的要沖減有效保額(如企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn))，有的由于不足額投保需按比例賠償，有的要扣除免賠，有的僅包括不超過(guò)保額的施救費(fèi)，而船舶保險(xiǎn)還包括了共同海損、救助費(fèi)用、施救費(fèi)用，責(zé)任險(xiǎn)一般還包括法律訴訟費(fèi)……。由此可見(jiàn)，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司所經(jīng)營(yíng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品不同種類(lèi)之間存在著較大的差異。

2.產(chǎn)品的配套資源

目前有些產(chǎn)品如責(zé)任險(xiǎn)、保證險(xiǎn)、信用險(xiǎn)、健康險(xiǎn)在各家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)中占比過(guò)低，其原因是多方面的，既有來(lái)自社會(huì)大環(huán)境的，如責(zé)任險(xiǎn)有賴(lài)于與民事責(zé)任相關(guān)的法律的制定、保證保險(xiǎn)有賴(lài)于全社會(huì)誠(chéng)信的提高和信用體系的建立、健康險(xiǎn)有賴(lài)于醫(yī)療體制的改革與醫(yī)療行為的規(guī)范以及客戶(hù)的誠(chéng)信，同時(shí)也有來(lái)自保險(xiǎn)人的原因，例如：缺乏經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)、缺乏專(zhuān)業(yè)人才、缺乏數(shù)據(jù)和信息技術(shù)支持等等。從產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)的側(cè)重點(diǎn)劃分，筆者將其大致劃分為四類(lèi)：拓展型、管理型、服務(wù)型、混合型，其所需要的配套資源各有側(cè)重。

(1)拓展型。如家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)、企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，投保標(biāo)的多，風(fēng)險(xiǎn)分散，“大數(shù)法則”可以得到最好的應(yīng)用，關(guān)鍵在于銷(xiāo)售方式的創(chuàng)新，要在拓展方式上下功夫。

(2)管理型。如機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)、短期健康險(xiǎn)，共同的特點(diǎn)是保源豐富，需求廣泛，關(guān)鍵是能否通過(guò)有效的管理實(shí)現(xiàn)盈虧平衡進(jìn)而盈利；企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的日常出險(xiǎn)率低，不必像出險(xiǎn)頻繁的車(chē)險(xiǎn)需配置數(shù)量眾多的售后服務(wù)人員及資源，但其標(biāo)的的多樣性和復(fù)雜性需要的是專(zhuān)業(yè)的保前查勘和理賠查勘定損；衛(wèi)星、橋梁、地鐵等特殊風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)還有賴(lài)于承保公司的品牌和再保險(xiǎn)的分保支持；健康險(xiǎn)產(chǎn)品需要具有臨床醫(yī)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)核保核賠人員以及管理水平好的定點(diǎn)合作醫(yī)院；信用險(xiǎn)是唯一不適用于“大數(shù)法則”的，它是以被保險(xiǎn)人的信息為承?；A(chǔ)的，需要保險(xiǎn)公司具備能夠做出專(zhuān)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的人才、信息、經(jīng)驗(yàn)以及IT系統(tǒng)。

(3)服務(wù)型。如以旅行者為目標(biāo)的含意外傷害保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和責(zé)任保險(xiǎn)在內(nèi)的旅行綜合保險(xiǎn)，其產(chǎn)品的經(jīng)營(yíng)和管理并不復(fù)雜，關(guān)鍵是能否有配套的服務(wù)及時(shí)響應(yīng)。

(4)混合型。機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)重點(diǎn)在于核保核賠的管控，經(jīng)營(yíng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、零配件報(bào)價(jià)系統(tǒng)以及快速便捷的服務(wù)等。既是管理型的產(chǎn)品，更是服務(wù)型的產(chǎn)品；進(jìn)出口貨運(yùn)險(xiǎn)既要積極拓展，又需要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，不僅要建立一支了解國(guó)際貿(mào)易知識(shí)、進(jìn)出口貨運(yùn)險(xiǎn)特性、海商法的展業(yè)和核保核賠隊(duì)伍，還需要在境外建立廣泛的理賠檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，以做好在境外受損貨物的損失查驗(yàn)工作；投資型保險(xiǎn)產(chǎn)品既要選擇好銷(xiāo)售渠道，積極拓展客戶(hù)，同時(shí)更要有賴(lài)于資金運(yùn)用的成效。通過(guò)以上從不同角度對(duì)保險(xiǎn)各類(lèi)產(chǎn)品專(zhuān)業(yè)屬性的分析可以看出，不同的產(chǎn)品在實(shí)際經(jīng)營(yíng)過(guò)程中需要不同的資源和能力來(lái)加以支持，否則是難以深入的。由于上述產(chǎn)品要求經(jīng)營(yíng)者具備不同的資源和能力加以支持，但資源和能力具有有限性，因此，對(duì)于目前財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的主要產(chǎn)品按類(lèi)分析，有利于認(rèn)清產(chǎn)品各自的專(zhuān)業(yè)屬性和對(duì)特定資源的要求，避免盲目經(jīng)營(yíng)。

二、產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)平臺(tái)的建立

保險(xiǎn)這一無(wú)形產(chǎn)品比有形產(chǎn)品更為復(fù)雜，涉及到條款、定價(jià)、渠道、單證、IT、宣傳、服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管控、銷(xiāo)售策略、公司品牌以及企業(yè)文化等要素。產(chǎn)品創(chuàng)新的過(guò)程實(shí)質(zhì)上是公司多種資源和能力整合的過(guò)程，也正因?yàn)槿绱?，一個(gè)新產(chǎn)品所涉及的要素越多，防止新產(chǎn)品被復(fù)制的能力就越強(qiáng)。而與此同時(shí)，產(chǎn)品的構(gòu)成要素中出現(xiàn)的不配套或錯(cuò)位又恰恰是影響產(chǎn)品績(jī)效的環(huán)節(jié)，需要在實(shí)際營(yíng)銷(xiāo)過(guò)程中加以關(guān)注，根據(jù)實(shí)踐，筆者提出影響產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)的10個(gè)主要因素：

(一)目標(biāo)客戶(hù)

在確立了經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略之后，就要對(duì)所提供的產(chǎn)品進(jìn)行準(zhǔn)確定位?！岸ㄎ弧?pos沁on)一詞是由兩位廣告經(jīng)理艾爾·列斯和杰克·特羅首先提出來(lái)的。他們認(rèn)為定位是對(duì)產(chǎn)品的一種創(chuàng)造性工作，定位的對(duì)象不是產(chǎn)品，而是針對(duì)潛在客戶(hù)的思想，是對(duì)潛在客戶(hù)心智所下的功夫。也就是說(shuō)，要為新產(chǎn)品在潛在客戶(hù)的大腦中確定一個(gè)合適的位置。定位是首先從市場(chǎng)出發(fā)，從探求客戶(hù)的心理著手，去了解他們的需求，之后再動(dòng)手設(shè)計(jì)產(chǎn)品。保險(xiǎn)保障功能是保險(xiǎn)產(chǎn)品的核心價(jià)值所在，客戶(hù)之所以投保就是因?yàn)槠洚a(chǎn)品存在所能夠承保的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)保費(fèi)的支出獲得一旦在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故即可得約定的經(jīng)濟(jì)賠償或給付的承諾。實(shí)際經(jīng)營(yíng)中，產(chǎn)品缺乏細(xì)分，目標(biāo)客戶(hù)不清晰，甚至是目標(biāo)客戶(hù)與所推出的產(chǎn)品之間錯(cuò)位，無(wú)疑會(huì)對(duì)產(chǎn)品的經(jīng)營(yíng)績(jī)效產(chǎn)生較大影響。為此，保險(xiǎn)公司在有了一個(gè)好的產(chǎn)品創(chuàng)意之后，要明確產(chǎn)品所指向的目標(biāo)客戶(hù)，之后要通過(guò)科學(xué)的市場(chǎng)調(diào)研方法掌握客戶(hù)的需求，形成產(chǎn)品概念，之后再逐步深入細(xì)化，與公司的營(yíng)銷(xiāo)資源相配套，使之成為形象清晰、定位準(zhǔn)確的產(chǎn)品。

(二)費(fèi)率厘定

面對(duì)今天這樣一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的保險(xiǎn)市場(chǎng)，保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)不僅要考慮由純損失率構(gòu)成的費(fèi)率，以及由經(jīng)營(yíng)成本構(gòu)成的費(fèi)率，預(yù)定承保利潤(rùn)率構(gòu)成的費(fèi)率，連同為防止費(fèi)率橢定而設(shè)定的費(fèi)率浮動(dòng)因子，還應(yīng)根據(jù)目標(biāo)客戶(hù)的消費(fèi)特性和心理特點(diǎn)分析該產(chǎn)品的價(jià)格彈性，再?zèng)Q定營(yíng)銷(xiāo)過(guò)程中應(yīng)采取的價(jià)格調(diào)整策略一維持、下調(diào)、上浮。該上浮時(shí)卻下調(diào)，或反之，都會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)品價(jià)格的錯(cuò)位，影響銷(xiāo)售業(yè)績(jī)和產(chǎn)品的盈利。

(三)渠道選擇

不同的產(chǎn)品具有不同的目標(biāo)客戶(hù)，需要差異化的銷(xiāo)售渠道，例如：復(fù)雜的產(chǎn)品需要業(yè)務(wù)員與客戶(hù)進(jìn)行面對(duì)面的溝通，直銷(xiāo)較為適宜。而功能簡(jiǎn)單，繳費(fèi)便宜，一目了然的家財(cái)險(xiǎn)、個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)、旅游保險(xiǎn)等產(chǎn)品則適合通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和電話銷(xiāo)售，否則，將因?yàn)橄鄬?duì)于保費(fèi)過(guò)高的投保成本而抑制潛在客戶(hù)的投保動(dòng)機(jī)。理財(cái)型的保險(xiǎn)產(chǎn)品通過(guò)銀行銷(xiāo)售為宜。

(四)交易系統(tǒng)

要根據(jù)產(chǎn)品所投放的渠道開(kāi)發(fā)配套的出單交易系統(tǒng)，例如，通過(guò)銀行銷(xiāo)售的就要考慮到產(chǎn)品能夠在銀行窗口快速核?；蛎夂吮３鰡危W(wǎng)上銷(xiāo)售產(chǎn)品的出單系統(tǒng)又有其所特有的要求和特點(diǎn)。

(五)產(chǎn)品宣傳

要通過(guò)有效的宣傳向目標(biāo)市場(chǎng)說(shuō)明自己能夠提供給消費(fèi)者的價(jià)值，以及與市場(chǎng)同類(lèi)產(chǎn)品客觀相比所具有的獨(dú)特價(jià)值。不同的產(chǎn)品定位就決定了對(duì)應(yīng)的廣告的訴求點(diǎn)、形式、傳播途徑、投放量的不同。如機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)新產(chǎn)品的宣傳應(yīng)當(dāng)選擇在車(chē)輛銷(xiāo)售場(chǎng)所、辦理車(chē)輛和駕駛證有關(guān)手續(xù)的場(chǎng)所、長(zhǎng)途客運(yùn)車(chē)站和車(chē)廂也是很好的宣傳場(chǎng)所。要注意所選擇的媒體和新產(chǎn)品的目標(biāo)客戶(hù)一致性的程度。值得提示的是產(chǎn)品宣傳的投放量要服從銷(xiāo)售目標(biāo)，而并非越多越好，過(guò)量投放不僅浪費(fèi)企業(yè)有限的資源，而且易導(dǎo)致消費(fèi)者心理逆反，邊際效益遞減，同時(shí)還可能使服務(wù)與管理跟不上業(yè)務(wù)規(guī)模的發(fā)展，形成廣告的負(fù)效應(yīng)。

(六)產(chǎn)品包裝

原本設(shè)計(jì)的是一款針對(duì)高端客戶(hù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，具有保障功能多，保障程度高的特點(diǎn)，但卻為客戶(hù)提供了一份沒(méi)有高端感覺(jué)的與一般產(chǎn)品無(wú)異的普通的保險(xiǎn)合同，產(chǎn)品形式?jīng)]有與核心產(chǎn)品相匹配，降低了產(chǎn)品在客戶(hù)心目中應(yīng)有的分量。

(七)客戶(hù)服務(wù)

該提供配套附加服務(wù)的卻沒(méi)有提供服務(wù)，例如，出國(guó)旅游人員在境外由于對(duì)語(yǔ)言、環(huán)境等的不熟悉，對(duì)產(chǎn)品附加的緊急救助等服務(wù)的需求加大，此類(lèi)產(chǎn)品如果沒(méi)有相應(yīng)的境外服務(wù)為配套，產(chǎn)品必然是不完整的，客戶(hù)所購(gòu)買(mǎi)的產(chǎn)品就無(wú)法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

(八)產(chǎn)品名稱(chēng)

保險(xiǎn)產(chǎn)品是客戶(hù)正常情況下不需要，而一旦發(fā)生意外又最需要的轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的特殊商品，如果將產(chǎn)品所保障的風(fēng)險(xiǎn)直接列為產(chǎn)品的名稱(chēng)，是非常影響客戶(hù)的消費(fèi)心理的。因此，對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品更要充分考慮到推廣地區(qū)目標(biāo)客戶(hù)的消費(fèi)心理，例如：有的壽險(xiǎn)產(chǎn)品起名“紅利來(lái)”、“老來(lái)?！?，不僅朗朗上口便于記憶，更是喜慶吉祥，迎合了目標(biāo)客戶(hù)的心理需求，與產(chǎn)品本身的特點(diǎn)相吻合，起到了畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用。因此，產(chǎn)品名稱(chēng)需在符合保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)產(chǎn)品名稱(chēng)規(guī)定的基礎(chǔ)之上，針對(duì)目標(biāo)客戶(hù)的心理特征精心加以策劃。

(九)銷(xiāo)售時(shí)機(jī)

不同的產(chǎn)品由于特定的目標(biāo)客戶(hù)和保障功能，需要選擇適合的時(shí)機(jī)推向市場(chǎng)。還以上述的旅游保險(xiǎn)為例，就應(yīng)當(dāng)緊密結(jié)合中國(guó)的傳統(tǒng)節(jié)日和黃金周，選擇在元旦、春節(jié)、“5.廣、“10.1”等旅游黃金周前推出，會(huì)起到事半功倍的效果。

(十)專(zhuān)業(yè)銷(xiāo)售隊(duì)伍的培育

由于不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品專(zhuān)業(yè)屬性差別較大，保險(xiǎn)公司的銷(xiāo)售人員所需要的保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能區(qū)別較大，為此，應(yīng)當(dāng)對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品按照復(fù)雜程度區(qū)分為多個(gè)級(jí)別，例如，將家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)列為第一級(jí)產(chǎn)品，將機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)、貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)、船舶保險(xiǎn)、飛機(jī)保險(xiǎn)、工程保險(xiǎn)列為第二級(jí)產(chǎn)品，將責(zé)任險(xiǎn)、保證險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)、短期健康險(xiǎn)等列為第三級(jí)產(chǎn)品，等級(jí)越高，對(duì)銷(xiāo)售人員所應(yīng)具備專(zhuān)業(yè)銷(xiāo)售能力的要求越高。銷(xiāo)售人員需要通過(guò)專(zhuān)業(yè)考試和從業(yè)行為審核逐級(jí)申請(qǐng)擴(kuò)展可銷(xiāo)售產(chǎn)品的展業(yè)資格，這樣操作的好處首先是通過(guò)制度的引導(dǎo)，循序漸進(jìn)，便于銷(xiāo)售人員從易到難吸收消化保險(xiǎn)基本知識(shí)和產(chǎn)品專(zhuān)業(yè)特性，防止貪多而不精，誤導(dǎo)客戶(hù)，影響整個(gè)行業(yè)的發(fā)展；其次，是通過(guò)這樣一種機(jī)制，使銷(xiāo)售人員將不斷學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、提高專(zhuān)業(yè)技能、遵守執(zhí)業(yè)操守、維護(hù)行業(yè)形象與逐步擴(kuò)展自身可銷(xiāo)售的產(chǎn)品范圍使得個(gè)人利益最大化有機(jī)結(jié)合起來(lái)。

衡量保險(xiǎn)公司的綜合競(jìng)爭(zhēng)力，不是單純的看其當(dāng)年的業(yè)務(wù)規(guī)模大小，而要看其所經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)是否合理，產(chǎn)品是否具有經(jīng)營(yíng)的廣度、服務(wù)的滿(mǎn)意度和管理的深度，是否具有可持續(xù)發(fā)展的能力。產(chǎn)品不是單一的專(zhuān)業(yè)技術(shù)問(wèn)題，而是管理問(wèn)題，是系統(tǒng)工程，涉及到公司方方面面的資源和能力，經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品關(guān)鍵要著眼于產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)平臺(tái)的建立，前端的銷(xiāo)售目標(biāo)必須與后端的人才、技術(shù)、數(shù)據(jù)、網(wǎng)點(diǎn)、晶牌、機(jī)制等相協(xié)調(diào)。因此，產(chǎn)品在設(shè)計(jì)或改造時(shí)要“后端前置化”，即，要在新產(chǎn)品的設(shè)計(jì)或老產(chǎn)品的改造階段著眼于產(chǎn)品各個(gè)要素的協(xié)同性，將產(chǎn)品推廣營(yíng)銷(xiāo)階段所需要的各個(gè)環(huán)節(jié)的要素提前加以考慮；在新產(chǎn)品或改造后的老產(chǎn)品進(jìn)入推廣(或再推廣)階段時(shí)，設(shè)計(jì)階段所考慮的營(yíng)銷(xiāo)要素應(yīng)按照預(yù)先計(jì)劃到位，形成產(chǎn)品的營(yíng)銷(xiāo)平臺(tái)，使產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)預(yù)定的營(yíng)銷(xiāo)目標(biāo)。