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醫(yī)療保險(xiǎn)論文:醫(yī)保藥品醫(yī)療保險(xiǎn)論文

1.醫(yī)保拒付問題的提出

1.1醫(yī)保拒付費(fèi)用的產(chǎn)生

根據(jù)本院的實(shí)際工作狀況，結(jié)合本市的醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)保費(fèi)用拒付是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)結(jié)算之后發(fā)生的。按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》(勞社部函20003號(hào))精神，根據(jù)"總額控制、超標(biāo)緩付、考核預(yù)留"的原則，天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心與各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按年度簽定了《天津市社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。醫(yī)院將門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用每日上傳至轄區(qū)內(nèi)社保分中心。分中心按月在核準(zhǔn)醫(yī)院匯總后的申請(qǐng)支付數(shù)據(jù)，生成各醫(yī)院的《天津市醫(yī)療保險(xiǎn)門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)支付表》和附表，醫(yī)院下載社保網(wǎng)絡(luò)端口的《申請(qǐng)支付表》和附表，向分中心申報(bào)。在社保分中心審核期間，如查處違規(guī)醫(yī)療行為則在《申請(qǐng)支付表》中詳細(xì)注明，不予支付。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的考核結(jié)果，對(duì)超出控制指標(biāo)的社?；鸷涂己祟A(yù)留金不予支付。

1.2門診醫(yī)保拒付的基本情況

某院為一級(jí)醫(yī)院，只設(shè)立門診，診療和藥品多為中醫(yī)方向。醫(yī)保費(fèi)用拒付包括篩查審核自動(dòng)拒付和人工拒付。在醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)中顯示某院的拒付原因包含中藥單方不支付、非醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、違反適應(yīng)癥規(guī)則、超過藥日均。其他未出現(xiàn)在某院但屬于醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)認(rèn)定的拒付原因還包含處方審核、超量開藥、用藥量過少、用法用量違反規(guī)定、藥物的配伍禁忌、重復(fù)開藥、搭車開藥等。違反適應(yīng)癥規(guī)則是指診斷與用藥不符、診斷不全、診斷名稱不對(duì)、診斷名稱不規(guī)范，如診斷一欄填寫上火、消炎止痛、清肺消炎等;搭車開藥是指醫(yī)生開具維生素、安定、甘草片等較為便宜的藥品以拉低藥日均。在諸多指標(biāo)中，超過藥日均所占比重最大，為44.1%;其次是違反適應(yīng)癥規(guī)則，占42%。由此可見，此兩項(xiàng)指標(biāo)為醫(yī)保拒付的直接原因。2013年6月至9月某院拒付率居高不下。拒付費(fèi)用按照政策規(guī)定要由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，持續(xù)上漲的拒付費(fèi)用無疑使醫(yī)院的正常醫(yī)療服務(wù)秩序和財(cái)務(wù)狀況面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，同時(shí)也反映了醫(yī)院和醫(yī)生在宣傳執(zhí)行和遵守醫(yī)保政策過程中仍需要修正和改進(jìn)，在與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者等醫(yī)療服務(wù)多方參與者進(jìn)行有效溝通和良性互動(dòng)，降低拒付率，提高醫(yī)療質(zhì)量，讓醫(yī)保政策充分得到重視和嚴(yán)格執(zhí)行。

2.醫(yī)保拒付的原因

2.1醫(yī)保藥品控費(fèi)指標(biāo)和藥品價(jià)格制定有矛盾

普通門診醫(yī)保費(fèi)用拒付中多是由于西藥、中成藥藥品日均費(fèi)用和中藥飲片日均費(fèi)用超出天津市社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的控費(fèi)指標(biāo)造成的?？刭M(fèi)指標(biāo)要求一級(jí)醫(yī)院西中成藥日均為6元，中藥飲片每付45元。西中成藥日均費(fèi)用是指醫(yī)生一天開具的所有西中成藥的總費(fèi)用÷這一天開具的藥品的服用總天數(shù)。中藥飲片日均費(fèi)用是指一天開具的所有中藥飲片處方的總費(fèi)用÷這一天開具的所有中藥飲片處方的總付數(shù)。政府對(duì)本醫(yī)院的藥品零差價(jià)補(bǔ)貼較少，所以藥品價(jià)格較其他一級(jí)醫(yī)院偏高。假設(shè)出門診次數(shù)少的醫(yī)生合理開具單價(jià)較貴的藥品和草藥，那么有可能造成藥日均超標(biāo)，如果換藥或者減量開藥，必然會(huì)影響治療效果，違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)律。某醫(yī)生一天中為不同病人開具的所有西中成藥，西中成藥藥日均為7.1元(＞6元)，其中價(jià)格較高的立普妥、代文、拜新同、通脈養(yǎng)心分別都是治療高膽固醇血癥、輕、中度原發(fā)性高血壓、冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛等疾病的特效藥品，價(jià)格一般都在35元以上，此醫(yī)生坐診次數(shù)每周不超過3次，超出控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的可能性很大，拒付風(fēng)險(xiǎn)增加。如此看來，藥品價(jià)格偏高，而醫(yī)保藥品控費(fèi)指標(biāo)的并沒有根據(jù)藥品市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行合理安排。這間接制約了醫(yī)學(xué)新技術(shù)的探索和推廣，更加影響了醫(yī)保參保人員無法享受應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。

2.2基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議缺乏公平性和專業(yè)性

社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心與各醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》，是管理中心按照人社部的協(xié)議范本與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂的。從一定程度上約束了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，抑制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，避免過度濫用醫(yī)保資源。但是協(xié)議簽訂雙方的地位并不平等，社會(huì)保險(xiǎn)中心處于絕對(duì)管理地位，協(xié)議也大多體現(xiàn)出醫(yī)保管理層單方的意愿，醫(yī)院只能被動(dòng)接受。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)并不是按照協(xié)議規(guī)定社保中心支付醫(yī)療費(fèi)用的日期和年中考核的日期進(jìn)行審核結(jié)算，社保中心以各種理由延遲或者拒付醫(yī)療藥品費(fèi)用。由于社保中心審核醫(yī)院申請(qǐng)支付醫(yī)療費(fèi)用的工作人員大多沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，對(duì)藥品適應(yīng)病癥和治療手段并沒有以專業(yè)方法審核判斷，會(huì)有主觀臆斷的行為出現(xiàn)，拒付理由不充分。在簽訂服務(wù)協(xié)議和審核支付費(fèi)用時(shí)缺少兩方有效的溝通平臺(tái)，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況很少有機(jī)會(huì)反饋給相關(guān)管理部門。

2.3醫(yī)保拒付的嚴(yán)重后果沒有得到醫(yī)院和患者的重視

現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制下的藥品加成管理方式和新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中形成的兩極核算模式產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)追求經(jīng)濟(jì)效益的偏差，有悖公立醫(yī)院的公益性和非營(yíng)利性的原則。個(gè)別醫(yī)師一味逢迎患者的要求，導(dǎo)致浪費(fèi)醫(yī)療資源的行為有所蔓延。如拒付數(shù)額較大，次數(shù)頻繁，被拒付人數(shù)較多將會(huì)造成責(zé)任醫(yī)生被衛(wèi)生管理部門強(qiáng)制停診，相關(guān)患者醫(yī)?？ū徊榉馔Ｓ?，甚至醫(yī)院都面臨停業(yè)整頓的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生尚未意識(shí)到拒付的嚴(yán)重性，一位拒付只是損失些門診收入，且醫(yī)院并沒有真正責(zé)令醫(yī)生賠付拒付的藥品診療費(fèi)用?；颊吒鼰o從知曉超量開藥、過度治療、冒用他人醫(yī)保卡大四開藥等違規(guī)違法行為將因小失大，使自己的利益遭受巨大損失。所以醫(yī)保拒付的嚴(yán)重性必須引起醫(yī)院和患者的重視，并在醫(yī)療行為中嚴(yán)格遵守執(zhí)行。

3.避免醫(yī)保拒付情況產(chǎn)生的應(yīng)對(duì)措施

3.1制定合理藥品定價(jià)機(jī)制

醫(yī)保藥品低控費(fèi)指標(biāo)與藥品高價(jià)格相互矛盾相互沖突，導(dǎo)致醫(yī)生和患者的不滿情緒就與日俱增。進(jìn)行藥品定價(jià)機(jī)制改革是實(shí)現(xiàn)藥品控費(fèi)指標(biāo)合理制定的重中之重，取消藥品加成則是實(shí)現(xiàn)藥品合理定價(jià)的首要步驟。藥品價(jià)格虛高主要集中在外資醫(yī)藥企業(yè)和合資醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)的藥品上，許多國(guó)外生產(chǎn)的藥品被冠以"原研藥"、"專利藥"銷售，零售價(jià)格高于國(guó)內(nèi)同規(guī)格藥物的幾倍，擠占了國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)份額。在取消藥品加成的基礎(chǔ)上進(jìn)一步在藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)，規(guī)范整治藥品價(jià)格，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、物價(jià)部門、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的良性互動(dòng)模式，由物價(jià)主管部門合理定價(jià)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也要根據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)和藥品市場(chǎng)的供給需求制定出彈性的醫(yī)保藥品控費(fèi)指標(biāo)，幫助醫(yī)生開具藥品時(shí)用量科學(xué)，只有通過幾個(gè)部門合力，才能真正達(dá)到治病救人的目的。

3.2建立醫(yī)保患多方流暢的溝通渠道

搭建醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)等多方的溝通平臺(tái)。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策之前應(yīng)舉行聽證會(huì)和座談會(huì)，認(rèn)真聽取其他利益相關(guān)者的意見和建議，在政策實(shí)施之后定期或不定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行詢問走訪，并設(shè)專門人員受理臨床醫(yī)生、患者對(duì)新政策的反饋，分析醫(yī)保費(fèi)用拒付典型案例，從而發(fā)現(xiàn)政策制定中出現(xiàn)的疏漏和欠缺，提高政策水平，避免因醫(yī)生顧忌被拒付而降低醫(yī)療服務(wù)水平的現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)生也應(yīng)該積極參加管理機(jī)構(gòu)的政策知識(shí)宣傳培訓(xùn)，接受監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督審查，將臨床醫(yī)療服務(wù)中所遇到的問題及時(shí)上報(bào)反映。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)安排"懂醫(yī)、懂藥、懂物價(jià)"的工作人員進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的審核工作，提高專業(yè)技術(shù)水平和政策的執(zhí)行能力。由于控費(fèi)政策缺乏人性化設(shè)計(jì)，患者就診頻次被無形中增加，不滿情緒高漲。為了使患者能夠理解醫(yī)保政策，自覺規(guī)范就醫(yī)行為，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和服務(wù)機(jī)構(gòu)在應(yīng)利用網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、雜志等媒介宣傳醫(yī)?？刭M(fèi)政策以及違反政策承擔(dān)的相應(yīng)后果，耐心解答患者的疑問，體諒患者的實(shí)際困難，爭(zhēng)取得到他們的理解和支持。

3.3完善更新醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)

目前醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)只在醫(yī)院醫(yī)?？苹蛘呔W(wǎng)絡(luò)部門安裝操控，只有少數(shù)工作人員對(duì)臨床醫(yī)生開具的西中成藥和中藥飲片的藥日均進(jìn)行監(jiān)察，超出控費(fèi)指標(biāo)后通知到醫(yī)生。這種工作方式被動(dòng)且醫(yī)生只能估算藥日均，并不能直觀及時(shí)準(zhǔn)確的對(duì)藥日均進(jìn)行把控。醫(yī)院應(yīng)聽在取臨床醫(yī)生在門診所遇實(shí)際困難和意見后，通過醫(yī)院辦公室、醫(yī)?？啤⒇?cái)務(wù)科、網(wǎng)絡(luò)中心連同醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)開發(fā)商的協(xié)商聯(lián)合，根據(jù)醫(yī)保政策更新完善醫(yī)院醫(yī)生信息系統(tǒng)(HIS)，在醫(yī)生工作站中設(shè)置提示公告欄，包括藥日均超量提示、下次取藥日期提示、藥物療程自動(dòng)計(jì)算、醫(yī)保政策查詢提示、拒付原因說明、修正適應(yīng)癥書寫方法等，避免醫(yī)生因顧忌拒付而被迫降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)做好維護(hù)管理，將下載到的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括藥品目錄、診療項(xiàng)目等數(shù)據(jù)，門診患者藥品治療費(fèi)用的結(jié)算數(shù)據(jù)利用系統(tǒng)端口接入HIS系統(tǒng)中，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控到患者多開藥品、過度診療等違規(guī)行為，提醒醫(yī)生注意防范。綜合采用降低醫(yī)保費(fèi)用拒付的方法措施效果明顯，某院自2013年11月至2014年8月拒付率下降顯著，已達(dá)到最低值，并且穩(wěn)定保持。但在此過程中出現(xiàn)的醫(yī)?；既矫娴拿埽绕涫桥R床醫(yī)生和患者之間的關(guān)系還亟需維護(hù)和完善。

作者：金宗英單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)論文

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

通過江蘇省南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心數(shù)據(jù)庫，以2010年使用了高值醫(yī)用耗材的6035例城保參保慢性病患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)使用了高值醫(yī)用耗材，根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳的蘇衛(wèi)行辦［2006］1號(hào)文件———關(guān)于2006年報(bào)送《江蘇省衛(wèi)生系統(tǒng)糾風(fēng)情況統(tǒng)計(jì)表》的通知，將高價(jià)醫(yī)用耗材定義為單價(jià)≥500元的醫(yī)用耗材;(2)確診為惡性腫瘤放化療、老年性白內(nèi)障、冠心病及糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)住院資料不全，重要信息有缺失;(2)住院天數(shù)＜2d或≥90d。

1.2調(diào)查方法

于2012年10月，通過江蘇省南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心數(shù)據(jù)庫，收集2010年使用了高值醫(yī)用耗材的城保參保慢性病患者的住院資料，調(diào)查內(nèi)容包括患者的年齡、性別、病種、就診醫(yī)院等級(jí)、一年內(nèi)住院次數(shù)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院費(fèi)用及醫(yī)用耗材費(fèi)用等。由2名研究人員按照設(shè)定好的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)資料進(jìn)行篩選，最終確定有效住院資料6035份，研究過程中質(zhì)量控制良好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示;計(jì)量資料以(x±s)表示;住院費(fèi)用和醫(yī)用耗材費(fèi)用呈偏態(tài)分布，采用算術(shù)平均數(shù)和中位數(shù)表示。不同病種慢性病患者醫(yī)用耗材費(fèi)用比間比較采用F檢驗(yàn);對(duì)患者的住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，采用多元逐步回歸分析法探討其影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同病種慢性病患者的一般資料

6035例慢性病患者中，男3466例(占57.4%)，女2569例(占42.6%)。患者平均年齡為(63.6±12.8)歲，平均住院天數(shù)為(16.1±13.0)d2.2不同病種慢性病患者的住院費(fèi)用和醫(yī)用耗材費(fèi)用不同病種慢性病患者的總醫(yī)用耗材費(fèi)用比為19.7%，惡性腫瘤放化療、老年性白內(nèi)障、冠心病及糖尿病患者的醫(yī)用耗材費(fèi)用比分別為13.1%、38.6%、40.9%及20.5%。不同病種慢性病患者的醫(yī)用耗材費(fèi)用比間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=939.00，P=0.00)

2.3不同病種慢性病患者住院費(fèi)用影響因素的回歸分析

以對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的住院費(fèi)用為因變量，以患者的年齡、性別、就診醫(yī)院等級(jí)、一年內(nèi)住院次數(shù)、住院天數(shù)及醫(yī)用耗材費(fèi)用比為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，影響惡性腫瘤放化療患者住院費(fèi)用的因素包括性別、就診醫(yī)院等級(jí)、一年內(nèi)住院次數(shù)及住院天數(shù);影響老年性白內(nèi)障患者住院費(fèi)用的因素包括年齡、就診醫(yī)院等級(jí)、住院天數(shù)及醫(yī)用耗材費(fèi)用比;影響冠心病和糖尿病患者住院費(fèi)用的因素包括年齡、性別、住院天數(shù)及醫(yī)用耗材費(fèi)用比(P＜0.05)。

3討論

本研究共納入6035例慢性病患者，其平均年齡為(63.6±12.8)歲。其中老年性白內(nèi)障患者的平均年齡為(73.7±8.2)歲，除糖尿病外其余2種慢性病患者的平均年齡也在60歲以上，提示慢性病患者以老年群體為主。這與以往研究給出的我國(guó)60歲以上老年人的慢性病患病率是全部人口患病率3.2倍的統(tǒng)計(jì)結(jié)果相一致，多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，老年性白內(nèi)障、冠心病及糖尿病患者的住院費(fèi)用均與患者年齡有關(guān)?？赡苁且?yàn)殡S著年齡的增加，人體的各項(xiàng)身體功能衰退，免疫力降低，老年人逐漸成為各種慢性病的高危人群。性別因素對(duì)惡性腫瘤放化療、冠心病及糖尿病3類慢性病患者的住院費(fèi)用有影響，且多元回歸系數(shù)均為負(fù)數(shù)，提示這3類慢性病的住院費(fèi)用男性高于女性。一方面可能是因?yàn)槟行猿袚?dān)了相對(duì)較重的社會(huì)工作;另一方面可能是因?yàn)槟行曰颊卟涣忌盍?xí)慣較多，接觸疾病刺激因素和有害物質(zhì)的機(jī)會(huì)較多。就診醫(yī)院等級(jí)因素對(duì)惡性腫瘤放化療和老年性白內(nèi)障患者的住院費(fèi)用有影響，且回歸系數(shù)為正數(shù)，提示入住等級(jí)較高醫(yī)院的惡性腫瘤放化療和老年白內(nèi)障患者，其住院費(fèi)用較高。一年內(nèi)住院次數(shù)只對(duì)惡性腫瘤放化療患者的住院費(fèi)用有影響，回歸系數(shù)為負(fù)數(shù)，提示住院次數(shù)較多，住院費(fèi)用較低。4種慢性病患者的平均住院天數(shù)為(16.1±13.0)d，這與慢性病病程較長(zhǎng)、易反復(fù)的特點(diǎn)有一定關(guān)系。多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，不同病種的慢性病患者，其住院費(fèi)用的影響因素均包括住院天數(shù)。惡性腫瘤放化療患者的住院費(fèi)用中位數(shù)為29266.4元，平均住院天數(shù)為(20.6±13.2)d，這與南通市對(duì)老年惡性腫瘤患者住院天數(shù)的研究結(jié)果接近。所以，在保證患者康復(fù)質(zhì)量的前提下，有效縮短患者住院天數(shù)是降低患者住院費(fèi)用、減輕患者疾病負(fù)擔(dān)的方法之一。本研究結(jié)果顯示，不同病種慢性病患者的醫(yī)用耗材費(fèi)用比為19.7%，其中冠心病患者的醫(yī)用耗材費(fèi)用比最高，為40.9%。多元回歸分析顯示，除惡性腫瘤放化療外，其余3種慢性病患者住院費(fèi)用的影響因素均包括醫(yī)用耗材費(fèi)用比，說明高值醫(yī)用耗材的使用對(duì)慢性病患者的住院費(fèi)用存在影響。究其原因，主要是隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)和新材料學(xué)科的發(fā)展，高值醫(yī)用耗材成為臨床上診治疾病過程中不可缺少的重要部分。而目前我國(guó)對(duì)高值醫(yī)用耗材的招標(biāo)、采購及價(jià)格管理制度并不完善，導(dǎo)致市場(chǎng)上高值醫(yī)用耗材面多量廣，難以管理。另外，高值醫(yī)用耗材單價(jià)較高，進(jìn)口高值醫(yī)用耗材單價(jià)更甚。冠心病是老年多發(fā)性疾病，在高值醫(yī)用耗材使用上，一般支架或起搏器的金額在萬元以上，甚至接近10萬元;可供老年性白內(nèi)障患者選擇的多個(gè)品種高值醫(yī)用耗材的價(jià)格均在千元以上。本研究結(jié)果顯示，不同慢性病患者的高值醫(yī)用耗材費(fèi)用算術(shù)平均數(shù)均大于其中位數(shù)，說明多數(shù)患者的高值醫(yī)用耗材費(fèi)用偏高，從而拉高了患者的高值醫(yī)用耗材費(fèi)用算術(shù)平均數(shù)。所以高值醫(yī)用耗材費(fèi)用作為患者住院費(fèi)用構(gòu)成中的組成部分，若不加以控制和積極引導(dǎo)，不僅會(huì)加劇患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)給醫(yī)院和社會(huì)保障部門帶來一定的經(jīng)濟(jì)損失。在以往的研究中，大多數(shù)學(xué)者都建議做好藥品使用和管理工作，以控制藥品費(fèi)用占比來控制慢性病患者的住院費(fèi)用。而本研究結(jié)果提示，縮短住院天數(shù)、降低高值醫(yī)用耗材費(fèi)用也是降低慢性病患者住院費(fèi)用的重要途徑。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)患者病情和具體情況，選擇相對(duì)合理的醫(yī)療方式，盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)治愈患者，縮短患者的平均住院天數(shù)，這也可以在一定程度上反映出醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平。

在降低患者高值醫(yī)用耗材費(fèi)用方面:

(1)衛(wèi)生管理部門可以從頂層設(shè)計(jì)上對(duì)高值醫(yī)用耗材的采購和使用制定一系列管理制度;

(2)醫(yī)保部門應(yīng)積極探索更為合理的高值醫(yī)用耗材醫(yī)保報(bào)銷管理政策;

(3)督促醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者根據(jù)實(shí)際情況選擇適合的高值醫(yī)用耗材，避免患者因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱而難以選擇合理高值醫(yī)用耗材。由于資源限制，本研究中研究對(duì)象存在一定的選擇偏倚，6035例慢性病患者均為城保參保人員。同時(shí)由于難以收集到患者的其他人口學(xué)特征，如患者的收入、職業(yè)及文化程度等，患者住院費(fèi)用影響因素的分析存在一定的限制性。以后的研究應(yīng)克服以上困難，進(jìn)一步完善研究方法和過程。

作者：陶陽紅張開金陳積瑞王雨晴馬永華單位：東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)系

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:檔案管理醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、我市目前醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的現(xiàn)狀

1.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案重視程度不夠

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的重要性缺少正確認(rèn)識(shí)。隨著我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的迅速增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)量也劇增，社會(huì)發(fā)展對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的要求也在提高，由于醫(yī)保檔案工作環(huán)節(jié)繁瑣，加之有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)不重視，缺少相應(yīng)的軟硬件投入,人員配備、經(jīng)費(fèi)不到位,檔案不全甚至丟失的情況比較突出。業(yè)務(wù)科室人員也存在認(rèn)識(shí)不足的問題，總以當(dāng)前的工作都忙不過來為借口，認(rèn)為檔案管理對(duì)自己沒有多大的意義，沒有時(shí)間去整理業(yè)務(wù)檔案，檔案管理意識(shí)比較淡薄。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)檔案材料收集不齊全

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦工作中形成的具有保存價(jià)值的原始記錄，是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的真實(shí)記錄和歷史反映。我市醫(yī)療保險(xiǎn)自2001年正式實(shí)施以來，通過不斷發(fā)展和完善，形成了大量的基礎(chǔ)檔案，有些工作人員調(diào)動(dòng)時(shí)檔案沒有及時(shí)交接，導(dǎo)致部分檔案資料丟失，這些問題不僅損害了參保人員的切身利益，在為參保人員提供服務(wù)時(shí)帶來不便，也為我市醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展帶來了諸多隱患。

3.缺乏專業(yè)的管理和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

檔案管理工作不到位。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理缺乏統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),各地醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理也不一致。什么資料需要整理歸檔，怎樣進(jìn)行整理歸檔；什么資料需要分類、分級(jí)管理，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理分類不清，檔案材料裝訂不規(guī)范，極易造成重要檔案材料遺失甚至錯(cuò)誤歸檔情況的發(fā)生。加上醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理基礎(chǔ)薄弱，沒有制定業(yè)務(wù)檔案管理辦法，對(duì)業(yè)務(wù)檔案的收集、整理和歸檔缺乏制度制約。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員仍缺乏專業(yè)素質(zhì)

檔案管理水平低。目前我市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案專業(yè)人才很少，多為兼職人員。這些人員未經(jīng)過檔案專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，缺乏基本的檔案管理知識(shí)，由于自身業(yè)務(wù)素質(zhì)及水平不高，在檔案管理的過程中缺乏責(zé)任心和良好的職業(yè)道德，影響了檔案管理工作。大多數(shù)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案仍未實(shí)現(xiàn)電子信息化管理，仍然延用過去手工操作的陳舊管理模式，效率低下，直接影響了工作的進(jìn)展。

二、下一步做好我市醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的對(duì)策

做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作是保障我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展的需要，也是大勢(shì)所趨。我們要加快健全醫(yī)療保險(xiǎn)檔案體系，提高業(yè)務(wù)檔案管理水平，發(fā)揮對(duì)參保者記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生和保障一生的重要作用。

1.加強(qiáng)宣傳，不斷增強(qiáng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檔案工作的重視

領(lǐng)導(dǎo)重視和支持是做好檔案管理工作的前提，得到了領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，才能保證這項(xiàng)工作的順利開展。要加強(qiáng)社會(huì)宣傳力度,廣泛宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作的重要性,加大各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作的重視程度,不斷加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，切實(shí)解決存在的專業(yè)人員缺乏、資金不到位、庫房緊張等現(xiàn)實(shí)問題,為提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作創(chuàng)造有利條件。

2.健全制度，規(guī)范程序，進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范化管理

努力加強(qiáng)構(gòu)建健全的管理機(jī)制，對(duì)每一類檔案制定出相應(yīng)的管理制度，做到有章可循，照章辦事，依法建檔。一是各科業(yè)務(wù)檔案必須盡快規(guī)范管理。各科要對(duì)自己科室的業(yè)務(wù)資料進(jìn)行整理，按規(guī)定裝訂歸檔，年末交檔案科集中管理。二是各科檔案業(yè)務(wù)責(zé)任人明確。單位內(nèi)部科室要配備業(yè)務(wù)素質(zhì)高、工作能力強(qiáng)的兼職檔案管理員，進(jìn)一步明確工作要求，細(xì)化工作流程，每筆業(yè)務(wù)都有經(jīng)辦人和科室負(fù)責(zé)人簽字。三是檔案科要規(guī)范管理。單位要建立專門檔案庫房，保證檔案管理工作必需的場(chǎng)所，有專人負(fù)責(zé)檔案管理。

3.積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)

傳統(tǒng)的管理模式是工作人員手工收集、整理，工作量大，效率也低下，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。信息化對(duì)檔案工作提出了新的要求，要大力運(yùn)用當(dāng)代科技新成果和新手段，提高檔案管理工作的效率和水平，以盡快實(shí)現(xiàn)檔案管理信息化。檔案管理數(shù)字化、信息化是當(dāng)今經(jīng)濟(jì)社會(huì)對(duì)檔案工作的要求，檔案管理人員必須熟悉掌握和運(yùn)用現(xiàn)代科技新成果和新手段，以適應(yīng)檔案管理工作現(xiàn)代化的需要。要實(shí)現(xiàn)檔案工作科學(xué)化、現(xiàn)代化、信息化，必須利用計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng)，利用檔案管理先進(jìn)軟件程序，建立健全檔案電子文檔，使用計(jì)算機(jī)檢索檔案目錄，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理，這樣既減少了檔案管理人員的工作量，提高了工作效率，也為查詢檔案人員提供了更優(yōu)質(zhì)、更快捷的服務(wù)。

4.要經(jīng)常加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)保檔案管理人員的業(yè)務(wù)技能

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員必須掌握《檔案法》、《保密法》等法律法規(guī)，具備熟悉操作計(jì)算機(jī)能力，要配備責(zé)任心強(qiáng)、專業(yè)能力強(qiáng)的檔案管理人員。檔案人員要熱愛檔案工作崗位，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，不斷提高自身素質(zhì)水平，愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)，爭(zhēng)做檔案管理的行家里手。為了加強(qiáng)檔案管理法規(guī)、檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和檔案具體業(yè)務(wù)，可以向檔案管理好的單位學(xué)習(xí)，加強(qiáng)與檔案行政管理部門的聯(lián)系，經(jīng)常組織檔案人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，開展經(jīng)驗(yàn)交流，增強(qiáng)檔案管理人員的自身素質(zhì)和專業(yè)水平，努力造就一支業(yè)務(wù)精湛的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理隊(duì)伍。

作者：鄭海偉單位：山東省青州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一鄂爾多斯市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要問題

1部分學(xué)生重復(fù)參保

國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)文件明確規(guī)定：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍為非從業(yè)城鎮(zhèn)居民；內(nèi)蒙古自治區(qū)內(nèi)政發(fā)[2007]27號(hào)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍有明確規(guī)定：未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工家庭中，長(zhǎng)期隨父母在城盟居住的農(nóng)民工子女尚可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2009年，鄂爾多斯市東勝區(qū)將部分已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)業(yè)戶籍的學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)參保范圍，造成部分學(xué)生重復(fù)參保，其中鄂爾多斯市東勝區(qū)1800余人、準(zhǔn)格爾旗5900余人。

2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金專戶管理不規(guī)范

根據(jù)財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部“關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政補(bǔ)助資金管理有關(guān)問題的通知”規(guī)定：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入戶、支出戶統(tǒng)一管理，不開設(shè)新的財(cái)政專戶、收入戶、支出戶。鄂爾多斯市東勝區(qū)、準(zhǔn)格爾旗在社?；鹭?cái)政專戶之外，新開設(shè)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，以及鄂爾多斯市東勝區(qū)、準(zhǔn)格爾旗在社保基金支出戶之外，新開設(shè)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶，與國(guó)家政策不符。

3基金結(jié)余比例過高財(cái)政部、人力資源

社會(huì)保障部“關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政補(bǔ)助資金管理有關(guān)問題的通知”（財(cái)社[2008]116號(hào)）要求：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；自治區(qū)人民政府也以內(nèi)政發(fā)[2009]57號(hào)通知要求：各地將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度結(jié)余控制在15%左右。2009年，鄂爾多斯市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入4814萬元，基金支出2306萬元，基金年度結(jié)余為52%。

二完善鄂爾多斯市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議

1進(jìn)一步規(guī)范基金管理要做到

①將基金納入財(cái)政專戶，分賬核算，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫忾]運(yùn)行；②要加強(qiáng)業(yè)務(wù)聯(lián)系與溝通，明確責(zé)任，完善部門間業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞原始憑證及有關(guān)資料，及時(shí)報(bào)賬，定期對(duì)賬，做到賬賬相符、賬表相符、表表相符；③加強(qiáng)對(duì)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升工作人員素質(zhì)，提高財(cái)務(wù)管理水平，以準(zhǔn)確核算反映基金運(yùn)行情況。

2進(jìn)一步提高居民受益水平

在綜合分析以前年度方案運(yùn)行和基金使用等實(shí)際情況基礎(chǔ)上，科學(xué)測(cè)算基金支出，以大病統(tǒng)籌為原則，進(jìn)一步研究完善補(bǔ)償方案，適當(dāng)進(jìn)行二次補(bǔ)償和慢性病補(bǔ)償，提高報(bào)銷比例和金額，在控制基金風(fēng)險(xiǎn)的前提下，合理控制基金結(jié)余，最大程度地提高居民受益水平。

3簡(jiǎn)化財(cái)政補(bǔ)助辦法

提高資金申報(bào)效率為提高財(cái)政補(bǔ)助資金申報(bào)效率，減少財(cái)政補(bǔ)助資金審核的工作量，可適當(dāng)簡(jiǎn)化中央財(cái)政補(bǔ)助方式，改當(dāng)前補(bǔ)助方式為：①中央財(cái)政僅制定一般性補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，并通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)補(bǔ)助科目核算并下達(dá)一般性補(bǔ)助資金；②不再制定困難居民繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，而是切實(shí)增加城市醫(yī)療救助中央財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金，由地方政府通過城市醫(yī)療救助渠道，對(duì)困難居民繳費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助。

4加快兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度銜接

盡快啟動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作為能向群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鑒于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在資金籌集、報(bào)銷制度、參保時(shí)限等運(yùn)作模式上具有較大的相似性，應(yīng)盡早加快上述兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度的銜接工作，整合兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為此應(yīng)當(dāng)：①應(yīng)盡快統(tǒng)一兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度；②形成由勞動(dòng)社保部門管理經(jīng)辦醫(yī)保工作，衛(wèi)生部門管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新格局；③建立一體化的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，在條件允許的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一平臺(tái)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫，建立完善高效的城鄉(xiāng)醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)。

作者：張?zhí)焓鎲挝唬簝?nèi)蒙古財(cái)經(jīng)大學(xué)

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:隱性知識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)論文

1隱性知識(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)教學(xué)中的重要性

醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)作為衛(wèi)生管理專業(yè)的一門專業(yè)課，主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論和醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行、管理的政策措施。該課程理論性較強(qiáng)，與我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革和發(fā)展實(shí)踐緊密結(jié)合。讓學(xué)生從宏觀角度理解醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的核心思想和總體目標(biāo)，從微觀視角分析醫(yī)療保險(xiǎn)改革實(shí)踐中存在的問題，并能正確認(rèn)識(shí)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施過程，是本課程教學(xué)的基本目標(biāo)。教材內(nèi)容分為醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論和醫(yī)療保險(xiǎn)制度兩部分，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論目前相對(duì)成熟；醫(yī)療保險(xiǎn)制度以我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，結(jié)合國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和發(fā)展的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（這部分內(nèi)容更新較快）。從知識(shí)分類上看，教材內(nèi)容均為顯性知識(shí)，是已經(jīng)實(shí)施的政策、制度和公認(rèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)基本理論。醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的教學(xué)目的是使學(xué)生具備一定的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐和分析能力，以便將來能夠勝任醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。教材并沒有涉及現(xiàn)實(shí)生活中發(fā)生的一些現(xiàn)象和問題，這就需要學(xué)生從自己的視角去判斷。如何使學(xué)生較準(zhǔn)確地把握問題核心，理解改革中出現(xiàn)的一些現(xiàn)象，使自己的分析判斷與時(shí)代同步，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高綜合分析能力等問題在教材中是找不到答案的，屬于隱性知識(shí)范疇。隱性知識(shí)的默會(huì)性使其很難通過文字表述出來，實(shí)踐中一般是通過“師徒制”方式傳遞。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)教學(xué)中，要想使學(xué)生真正掌握課程基本內(nèi)容，教師不僅要使學(xué)生掌握教材中的顯性知識(shí)，還要讓學(xué)生領(lǐng)會(huì)必要的隱性知識(shí)，提高學(xué)生綜合能力。

2課堂教學(xué)中的隱性知識(shí)及教學(xué)實(shí)踐

課堂教學(xué)是教師和學(xué)生共同完成的一項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)。近年來，隨著教學(xué)改革不斷推進(jìn)，各種教學(xué)方法層出不窮，從教學(xué)的整個(gè)過程來看，教學(xué)活動(dòng)的順利完成仍離不開教師這個(gè)教學(xué)主導(dǎo)。因此，在課堂教學(xué)過程中，教師和學(xué)生的地位同等重要。課堂教學(xué)中的隱性知識(shí)既來自教師也來自學(xué)生，如果二者配合得當(dāng)，使隱性知識(shí)顯性化，會(huì)取得很好的教學(xué)效果。

2.1教師的隱性知識(shí)及教學(xué)實(shí)踐

教師的隱性知識(shí)是通過多年的教學(xué)實(shí)踐積累而來，與教學(xué)理念、教學(xué)技能、教學(xué)技巧等融合，不同于教材中的顯性知識(shí)。因此，對(duì)于同一門課程的教學(xué)，不同教師取得的教學(xué)效果會(huì)有所差異。就醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)課程來講，筆者作為一名專業(yè)課教師，總結(jié)多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，主要通過以下幾方面措施幫助于學(xué)生理解基本知識(shí)，培養(yǎng)基本技能。

（1）適當(dāng)拓展教學(xué)內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生從多層次、多角度理解和掌握課程基本知識(shí)。醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)是自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的交叉學(xué)科，與經(jīng)濟(jì)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)、社會(huì)學(xué)、管理學(xué)及醫(yī)學(xué)等都有密切聯(lián)系，其部分理論更是借鑒了相關(guān)學(xué)科觀點(diǎn)建立起來的。教師在課堂教學(xué)中，要注重相關(guān)知識(shí)的融會(huì)貫通，便于學(xué)生從多層次、多角度理解醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)基本理論。教學(xué)時(shí)，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生綜合運(yùn)用本課程和相關(guān)課程已有知識(shí)，加深對(duì)理論的理解；結(jié)合國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)改革實(shí)踐來介紹各類醫(yī)療保險(xiǎn)改革的特色，引導(dǎo)學(xué)生客觀認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，拓寬視野；同時(shí)運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，通過查找相關(guān)資料、案例，督促學(xué)生關(guān)心醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)踐，形成客觀思考問題的習(xí)慣。

（2）課堂教學(xué)中多種方法的綜合運(yùn)用。教師在教學(xué)中針對(duì)不同知識(shí)點(diǎn)可選擇不同教學(xué)方法。對(duì)于比較枯燥的基本理論可以采用啟發(fā)式教學(xué)法講授，對(duì)于基本制度方面的知識(shí)可采用案例討論式教學(xué)法，對(duì)于學(xué)生綜合分析能力的培養(yǎng)可以采用PBL教學(xué)法等。因此，在課堂教學(xué)中，教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合學(xué)生具體情況，選擇適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法，最終使學(xué)生掌握課程內(nèi)容。

（3）對(duì)學(xué)生職業(yè)能力的培養(yǎng)。大學(xué)教育的目的是培養(yǎng)具有專業(yè)知識(shí)的人才。因此，學(xué)生職業(yè)能力的培養(yǎng)是專業(yè)課教學(xué)的重要內(nèi)容。在課堂教學(xué)中，教師除了傳授專業(yè)知識(shí)以外，還應(yīng)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)能力、社會(huì)能力、道德修養(yǎng)等方面進(jìn)行培養(yǎng)，使其在步入社會(huì)后具備進(jìn)一步學(xué)習(xí)的能力，具有正確世界觀和價(jià)值觀，能夠客觀認(rèn)識(shí)和處理問題。

2.2學(xué)生的隱性知識(shí)及教學(xué)實(shí)踐

將不同背景的學(xué)生集中在同一個(gè)課堂中組織教學(xué)，本身就是一個(gè)多種文化融合的過程。學(xué)生的隱性知識(shí)主要體現(xiàn)在思維習(xí)慣、性格特征、知識(shí)儲(chǔ)備等方面。在課堂教學(xué)中，通過師生互動(dòng)、生生互動(dòng)，會(huì)使學(xué)生的隱性知識(shí)顯性化，使其對(duì)課程知識(shí)多角度、多層次的理解，從而促進(jìn)課堂教學(xué)。

（1）通過積極向上的課堂氛圍，引導(dǎo)學(xué)生參與課堂教學(xué)。課堂教學(xué)中，學(xué)生的參與實(shí)質(zhì)上是多元文化融合的過程。由于目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)已基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，學(xué)生也都有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)歷，教師在介紹醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論時(shí)，可以讓學(xué)生介紹自己家鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參與到課堂教學(xué)中，這樣也會(huì)加深學(xué)生對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理解。

（2）通過案例討論引導(dǎo)學(xué)生分析問題。隱性知識(shí)是難以言傳的，但是其思維方式可以通過實(shí)踐得以體現(xiàn)。教師在課堂教學(xué)中可通過案例討論激發(fā)學(xué)生思考問題的積極性，使不同的思維方式在討論中得到體現(xiàn)，促進(jìn)學(xué)生能力的提高。

（3）采用多種考核方式，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)考核方式?jīng)]有考慮到隱性知識(shí)，教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)也忽視了其個(gè)性和長(zhǎng)處。大學(xué)教育重點(diǎn)是培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)、思維能力和實(shí)踐能力。傳統(tǒng)的閉卷考試主要考查學(xué)生對(duì)書本知識(shí)的掌握情況，導(dǎo)致很多學(xué)生平時(shí)不努力，期末突擊復(fù)習(xí)，學(xué)習(xí)效果不好。教師在對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核時(shí)，可增加對(duì)綜合能力的考查，如觀點(diǎn)是否清晰，案例分析是否深入，搜集資料是否認(rèn)真等。這種考核方式會(huì)激發(fā)學(xué)生參與課堂教學(xué)的積極性，達(dá)到提升學(xué)生綜合能力的目的。

作者：趙紅梅金英子楊愛榮安祥林單位：牡丹江醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:保險(xiǎn)發(fā)展下的醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展存在的問題

1.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展相應(yīng)的法律法規(guī)不健全目前我國(guó)針對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療并沒有一套完善的體系，也并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)，眼下我國(guó)只有三個(gè)文件針對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療的問題進(jìn)行了一些比較詳細(xì)且專業(yè)性質(zhì)較強(qiáng)的規(guī)定，而且這些文件也僅僅只是針對(duì)某一個(gè)單一的對(duì)象或者某種單一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)做出了相應(yīng)的規(guī)定，而并沒有立足于大局來考慮補(bǔ)充醫(yī)療推廣過程之中所出現(xiàn)的問題以及所需要的幫助。比如，眼下在我國(guó)還并沒有出臺(tái)一部全國(guó)性質(zhì)的且針對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療的法律制度，而對(duì)于除此之外的方面則幾乎都是一片空白。因此我們可以看出，眼下我國(guó)還并不具備可以適應(yīng)現(xiàn)代保險(xiǎn)的相應(yīng)制度，尤其是不像很多發(fā)達(dá)國(guó)家一樣具備全面而完善的補(bǔ)充醫(yī)療制度，在補(bǔ)充醫(yī)療方面缺乏嚴(yán)密完善的相應(yīng)政策以及制度。而這些問題都會(huì)直接影響到補(bǔ)充醫(yī)療在我國(guó)的發(fā)展情況。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過程中政府的角色錯(cuò)位首先，從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度在發(fā)展上所需的法律法規(guī)制度缺失中就會(huì)看出，政府并沒有做好對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展制度的制定職能。除此之外，政府相關(guān)部門在補(bǔ)充醫(yī)療方面確實(shí)有了過多的干預(yù)。眼下，我國(guó)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有兩種，即醫(yī)保部門以及社會(huì)機(jī)構(gòu)。醫(yī)保部門所建立的醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府的醫(yī)療保障部門以醫(yī)療保險(xiǎn)的形式所給出的，而社會(huì)機(jī)構(gòu)所建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)則是通過某一種商業(yè)保險(xiǎn)的手段來填補(bǔ)目前的空白?？墒牵巯略谖覈?guó)的很多地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都受到了不同形式的阻礙，有很多地方政府非但不鼓勵(lì)社會(huì)機(jī)構(gòu)來建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，反而會(huì)設(shè)定一些門檻來限制補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，而政府部門為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定諸多門檻的根本原因，也是因?yàn)楹芏嗾块T都無法理清醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之間的問題，也無法清楚的將兩者劃分開來，也沒有充分認(rèn)識(shí)到政府所需要執(zhí)行的只能。而這些由于過多的牽制從而導(dǎo)致的弊端產(chǎn)生的效果不可忽視：首先是將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立變成了一種由政府控制的行為，這也就大大增加了政府部門的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而社保機(jī)構(gòu)也無法完成他們的職能；其二則是在社保機(jī)構(gòu)需要同時(shí)負(fù)責(zé)兩種醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，一旦基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶之中的資金出現(xiàn)了問題，那么社保部門就一定會(huì)優(yōu)先選擇使用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶中的資金來填補(bǔ)，這就會(huì)直接導(dǎo)致資金管理出現(xiàn)混亂，這對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展而言是十分消極的。

3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接度低若是將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和主體醫(yī)療保險(xiǎn)兩者之間的劃分界限作為標(biāo)準(zhǔn)，那么就可以把補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)劃分為三種類型，即“替代性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”、“附加性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”以及“增補(bǔ)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”這三個(gè)種類。而目前我國(guó)最常見的是“附加型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”以及“增補(bǔ)型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”這兩種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而這兩者相比較起來更為常見的則是“增補(bǔ)型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”。眼下，在“職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)”以及“商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”之中所提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也有較大的一部分是屬于“附加型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的，而另一部分則是屬于“增補(bǔ)型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，也就是說這是一種兩種形式互相兼容并存的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。而公務(wù)員的醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助則都是屬于“增補(bǔ)型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”一類的。從目前的運(yùn)作成效上看來，不管是“附加型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”亦或是“增補(bǔ)型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，而這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)往往很難做到和基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)完美銜接。比如，“職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)”這種形式的附加類醫(yī)療保險(xiǎn)主要就是面向中小企業(yè)的在職職工以及他們?cè)谥坝袡?quán)力享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)而現(xiàn)在因?yàn)槟撤N情況而被取消的在職職工家屬，由于在投保的過程中是以一個(gè)單位集體投保的形式進(jìn)行投保，那么不可避免的，也肯定會(huì)導(dǎo)致一些沒有享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工失去了享受“職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)”的機(jī)會(huì)。

二、完善中國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策建議

1.樹立正確的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展理念要想使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展變的完善,就要試著從整體思想上做出轉(zhuǎn)變。首先,整個(gè)社會(huì)都要對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)做到一定的了解,并引起客戶的重視?，F(xiàn)階段的情況是很多人對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都還是欠缺認(rèn)知，所以相關(guān)政府就更應(yīng)該做好宣傳普及工作，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值提升到構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)和社會(huì)管理的戰(zhàn)略高度來引起人們的重視。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用的主要籌資渠道之一，還是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以實(shí)施的重要中間人，更是醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的核心推動(dòng)者，這種種的角色參與都體現(xiàn)出補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障制度中無法替代的重要組成部分。其次，社會(huì)各界還應(yīng)該意識(shí)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的必要性，現(xiàn)如今我國(guó)正處于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的重要時(shí)期，很多社會(huì)性問題都考驗(yàn)著補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)能力，所以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)迫在眉睫。

2.理清政府在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建設(shè)永遠(yuǎn)離不開政府相關(guān)政策的推動(dòng)與支持。但是在我國(guó)因?yàn)檎畬?duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)模糊致使政府難以擔(dān)當(dāng)起應(yīng)有的責(zé)任，也很難對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起到推動(dòng)作用。就關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律制度的補(bǔ)充完善而言，相關(guān)政府就應(yīng)該以《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》為事實(shí)依據(jù)，盡快制定出符合于我國(guó)實(shí)際國(guó)情的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展做出堅(jiān)實(shí)的法律保障。

3.加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)化業(yè)務(wù)能力建設(shè)由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)發(fā)展的起步較晚，所以在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)中從事工作的工作人員首先其自身的專業(yè)化能力就有所欠缺，這也使得補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控變的艱難起來。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)水平何時(shí)可以達(dá)到專業(yè)化直接決定了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)何時(shí)可以趨近完善。而想要達(dá)到這樣的目的我們應(yīng)當(dāng)做到以下幾個(gè)方面：首先就是要加強(qiáng)對(duì)健康保險(xiǎn)的管控以及對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的深入研究力度；其二則是要努力提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的水平；三其三則是根據(jù)保險(xiǎn)行業(yè)的現(xiàn)狀加大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和開發(fā)力度，這樣可以為市場(chǎng)提供多元化的選擇，避免使用者的單一選擇從而導(dǎo)致壟斷最終導(dǎo)致補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)水平下降。

作者：田權(quán)齊巖單位：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司鞍山分公司

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:集體職工醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

（一）適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需求隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，形成了多種勞動(dòng)用工制度并存的格局。基本醫(yī)療保險(xiǎn)在用藥種類、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等方面都有一定程度的限制，為滿足不同人群的實(shí)際醫(yī)療需要，只有建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體，多形式、多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度為輔的醫(yī)保制度，才能切實(shí)保障勞動(dòng)者的切身利益。

（二）提高了企業(yè)集體職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)“廣覆蓋、低保障”的原則，難以滿足職工超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)落實(shí)“更加注重以人為本，更加注重保障和改善民生”和“建立多層次醫(yī)療保障體系”的政策，減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，吸引和留住人才，調(diào)動(dòng)職工積極性，保障企業(yè)職工身心健康，促進(jìn)企業(yè)持續(xù)健康發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有利于穩(wěn)定企業(yè)職工隊(duì)伍。本企業(yè)是典型的老集體企業(yè)，由于歷史原因，造成特殊的集體制企業(yè)群體。在職集體職工總數(shù)近200人，退休集體職工也有近300人，年齡結(jié)構(gòu)趨于老齡化。近年來患重大疾病的人數(shù)更是呈不斷上升的趨勢(shì)，住院治療人數(shù)每月高達(dá)幾十人。在保障職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的前提下，企業(yè)盡其所能增加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，有助于穩(wěn)定職工隊(duì)伍，體現(xiàn)“以人為本”“和諧發(fā)展”的企業(yè)正能量。

（四）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了更大的空間，使集體職工獲得更大的醫(yī)療保障和實(shí)惠。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則

根據(jù)企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和政策影響，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的制定和繳費(fèi)方式也會(huì)不同。企業(yè)制定方案時(shí)應(yīng)遵循遵章守法、量力而行、合理負(fù)擔(dān)、針對(duì)實(shí)用的原則。有效提高參保人員的保障意識(shí)和保障水平

（一）合法性原則企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)一定要遵守國(guó)家的法律法規(guī)，遵循國(guó)家勞動(dòng)保障相關(guān)條例，切實(shí)保障企業(yè)職工的合法權(quán)益，不要以為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)只是本單位內(nèi)部的事，任意決策，釀成違章違法行為。

（二）合理負(fù)擔(dān)原則企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案應(yīng)遵照合理負(fù)擔(dān)的原則。企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，各自合理分擔(dān)，高效利用，也可根據(jù)實(shí)際情況由企業(yè)單獨(dú)承擔(dān)，使其真正發(fā)揮應(yīng)有的價(jià)值。

（三）針對(duì)性的原則補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)其目的主要是根據(jù)實(shí)際情況解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之外的，其次是患重大疾病的集體職工醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用過大的問題。切實(shí)解決困擾個(gè)人遇到重大疾病時(shí)個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的困境，努力向著醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對(duì)數(shù)額越大，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低的方向發(fā)展，以達(dá)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的目的，要有針對(duì)性的要求，體現(xiàn)“雪中送炭”的精神。

（四）以人為本的原則。企業(yè)在制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，應(yīng)與地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，本著一切為職工利益出發(fā)，保障集體職工合法權(quán)益，提高集體職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，穩(wěn)定企業(yè)職工隊(duì)伍。

三、建立企業(yè)集體職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的條件

（一）須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納相關(guān)費(fèi)用。

（二）在確保經(jīng)濟(jì)效益不受影響的情況下，及時(shí)繳納其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。

（三）在醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況下，建立科學(xué)的可持續(xù)性的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基本設(shè)想

（一）目前公司試行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的情況

1、本企業(yè)較早地試行了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，其籌集標(biāo)準(zhǔn)與管理方式近幾年來沿用《企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(試行)》（太原熱電制[2006]94號(hào)）文件中的相關(guān)規(guī)定。本企業(yè)目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用辦法是：對(duì)超出基本醫(yī)療統(tǒng)籌封頂線的部分由該企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別按住院費(fèi)用的80%、門診費(fèi)用的70%的比例來支付。最高支付額為15萬元。對(duì)于未劃入重大疾病范圍的但符合有關(guān)規(guī)定的慢性病種的職工，其個(gè)人賬戶結(jié)零后，一般門診就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付百分之五十，，當(dāng)年最高支付限額為1000元。以完善現(xiàn)行的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，充分發(fā)揮補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的作用，因此制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度既具有現(xiàn)實(shí)意義又具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的歷史意義。

2、繳費(fèi)的方式與比例本企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由企業(yè)繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。保險(xiǎn)對(duì)象是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。企業(yè)按照國(guó)家有關(guān)文件的規(guī)定，按上年企業(yè)工資總額的一定比例提取，作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，且直接從成本中列支。該費(fèi)用納入專戶，專款專用，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別建賬，單獨(dú)核算。

3、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)方面，公司目前實(shí)行住院費(fèi)用個(gè)人自付部分超過3000元者方可報(bào)銷。即：個(gè)人自付部分超過3000-5000元按個(gè)人自付部分15%報(bào)銷，5000元以上按個(gè)人自付部分的20%報(bào)銷。

（二）完善后的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用范圍

1、需要長(zhǎng)期吃藥的患慢性病人員對(duì)于所患疾病不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的大額疾病項(xiàng)目的，但又需要長(zhǎng)期服藥的，而且其帳戶劃撥額與實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)差別太大的群體大都是65歲以上的退休人員。他們的退休收入偏低，醫(yī)療包袱太重。因此，企業(yè)需為職工尋求一個(gè)合理的解決辦法，減輕其負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。

2、“大病”等人員對(duì)于超過最高支付限額的病例，盡管這一部分職工所占比重較小，但費(fèi)用很大，職工個(gè)人難以承受。我公司從2003年基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革以來，對(duì)于這種特殊的“大病”及“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療保險(xiǎn)很難解決，原企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案也力不從心的情況。因此，面對(duì)這一難題我們應(yīng)對(duì)的方法是：企業(yè)根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中特殊病例的比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，科學(xué)、合理地進(jìn)行資金籌集和承保能力的測(cè)算，保證籌集到相對(duì)足夠的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)對(duì)此類情況。并且分別制定針對(duì)大額疾病門診、住院費(fèi)用和一般疾病門診的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式和標(biāo)準(zhǔn)。五、報(bào)銷方式及標(biāo)準(zhǔn)。本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金完善后的使用辦法是：

（一）大額疾病門診、住院費(fèi)用采取的支付標(biāo)準(zhǔn)為：對(duì)于未超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為在職集體職工支付30%，為退休集體職工支付60%；

（二）對(duì)于超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的情況，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為集體職工支付85%。

（三）對(duì)于大額疾病門診、住院費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付額可達(dá)15萬?？梢罁?jù)地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)中大額疾病保險(xiǎn)的最高額度來調(diào)整。

（四）對(duì)于不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額疾病保障范圍內(nèi)，但又需要長(zhǎng)期服藥，所患疾病屬于慢性病種的職工，其個(gè)人賬戶結(jié)零后，一般門診、急診定點(diǎn)藥店費(fèi)用的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)采取限額給付的方式。限額給付標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工不超過2000元年/人，退休人員不超過3000元年/人。

總之，制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其目的是為了彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的欠缺和適應(yīng)人們不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。企業(yè)可根據(jù)參保人員的實(shí)際情況，進(jìn)行合理規(guī)劃和分配使用。制定切實(shí)可行的方案，使有限的資金發(fā)揮最大的作用。更加合理、有效的發(fā)揮其功效。同時(shí)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度出現(xiàn)的各類情況，科學(xué)統(tǒng)計(jì)，精心調(diào)查分析，在翔實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上針對(duì)性地，最大限度地為企業(yè)職工提供醫(yī)療保障。因此，能否建立比較完善、切實(shí)可行的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系，關(guān)乎到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利推進(jìn)、關(guān)乎到職工的切身利益、關(guān)乎到民生大計(jì)及社會(huì)的和諧穩(wěn)定。應(yīng)本著一切為職工利益出發(fā)，保障集體職工合法權(quán)益，提高集體職工生活水平，穩(wěn)定企業(yè)職工隊(duì)伍，建立此項(xiàng)制度，更有助于提高其歸屬感，增強(qiáng)企業(yè)凝聚力。并且，根據(jù)現(xiàn)有的運(yùn)行情況，我們應(yīng)不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，勇于探索、敢于創(chuàng)新，使得補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度更為完善，發(fā)揮其最大的效益。我們應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的運(yùn)行情況，不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，勇于探索、敢于創(chuàng)新，使得補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度更為完善，發(fā)揮其最大的效益。

作者：傅海蓉單位：大唐太原第二熱電廠

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:醫(yī)院發(fā)展下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)論文

1基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響

1.1醫(yī)院收入受限由于醫(yī)療保險(xiǎn)中規(guī)定了醫(yī)院預(yù)算總額,導(dǎo)致醫(yī)院的盈利空間受到一定限制,具體表現(xiàn)為醫(yī)療行為不能超標(biāo)準(zhǔn)、超出范圍,其中不僅要嚴(yán)格貫徹落實(shí)相關(guān)保險(xiǎn)要求,而且要求不斷提高醫(yī)院收入,導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的難度增加。實(shí)施基本醫(yī)保將使賣方市場(chǎng)轉(zhuǎn)向買方市場(chǎng),過去企業(yè)職工就診可享受半費(fèi)或全面待遇,但對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院無其他選擇,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保后這種情況將被改變,職工具有自主選擇權(quán),可任意挑選就診醫(yī)院,因此一些醫(yī)療技術(shù)專業(yè)、費(fèi)用較少及服務(wù)周到的醫(yī)院將具有優(yōu)勢(shì),而一些服務(wù)質(zhì)量較差、技術(shù)條件落后的醫(yī)院由于收入銳減,將面臨淘汰危機(jī)。

1.2管理難度增加作為醫(yī)保制度中不同利益群體矛盾集中點(diǎn),實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)后將增加醫(yī)院管理的難度,個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌結(jié)合,控制醫(yī)療費(fèi)用總額等均將加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患人員的制約。同時(shí),由于醫(yī)保覆蓋面和涉及面較廣,且具有政策性強(qiáng)、差異性大等特點(diǎn),相關(guān)醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院具有較多限制,而且審核環(huán)節(jié)嚴(yán)格,如查出醫(yī)院違背有關(guān)規(guī)章制度,一般將給予通報(bào)批評(píng)和扣除費(fèi)用處理,若違規(guī)情況嚴(yán)重將會(huì)取消責(zé)任醫(yī)生醫(yī)保處方權(quán)和醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)資格。

1.3患者意識(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)變實(shí)施醫(yī)保后醫(yī)院外部的經(jīng)營(yíng)環(huán)境發(fā)生改變,給予了患者更多選擇權(quán),直接導(dǎo)致患者的醫(yī)療消費(fèi)觀念增強(qiáng),促進(jìn)患者將醫(yī)療方面的消費(fèi)視為部分自身消費(fèi),尤其隨著社會(huì)整體生活水平和健康意識(shí)的提高,不少群眾逐漸加大對(duì)醫(yī)療保健投入,另一方面患者的維權(quán)意識(shí)也明顯提升,更加懂得運(yùn)用相關(guān)法律、規(guī)定維護(hù)自身利益。在這種情況下對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)發(fā)展提出了諸多挑戰(zhàn),醫(yī)院需根據(jù)內(nèi)外部形勢(shì)變化,積極加強(qiáng)自身內(nèi)涵建設(shè),不斷提高技術(shù)、服務(wù)、管理等層面的質(zhì)量和水平,努力提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

2基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)院發(fā)展對(duì)策

定點(diǎn)醫(yī)院在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的管理內(nèi)容主要包括住院手續(xù)、住院的結(jié)算、轉(zhuǎn)院手續(xù)及轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等,針對(duì)上文中以上影響,醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)需求,積極制定實(shí)施相應(yīng)發(fā)展對(duì)策,具體情況分析如下。

2.1增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和能力實(shí)施醫(yī)療后,醫(yī)院需與時(shí)俱進(jìn),一是積極轉(zhuǎn)變思想觀念,根據(jù)市場(chǎng)需求增強(qiáng)質(zhì)量觀念、成本意識(shí)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)及法制觀念,注重創(chuàng)新服務(wù),將過去的被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù),將淺層服務(wù)轉(zhuǎn)為深層服務(wù),積極向社會(huì)公眾提供全方位和高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),例如大中型醫(yī)院可通過下級(jí)醫(yī)院、社區(qū)性衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展雙向就診,發(fā)展特色醫(yī)療服務(wù)。二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策、制度的宣傳力度,組織全體醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn),確保醫(yī)保政策得到真正落實(shí)。醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)確、合理把握醫(yī)療服務(wù)需求,及時(shí)、全面掌控衛(wèi)生服務(wù)信息,建立健全相關(guān)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),借助科學(xué)技術(shù)了解醫(yī)保對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求,并在調(diào)研基礎(chǔ)上積極調(diào)整醫(yī)院相關(guān)規(guī)定,合理優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、布局,確保醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供需處在均衡狀態(tài)。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)新營(yíng)銷方式,加強(qiáng)和各級(jí)政府、醫(yī)保相關(guān)管理部門、大型企業(yè)和社會(huì)團(tuán)體等的溝通和聯(lián)系,取得其支持,一方面確保醫(yī)院順利執(zhí)行醫(yī)保政策、制度,另一方面可建立長(zhǎng)期、穩(wěn)固的合作網(wǎng)絡(luò)。

2.2不斷提高管理水平建立健全醫(yī)療行為監(jiān)督管理動(dòng)態(tài)機(jī)制,嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為：①高度重視疾病檢查、治療及用藥等關(guān)系,嚴(yán)格規(guī)范收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),按照合理檢查、因病施治和合理用藥等原則,控制定額結(jié)算,避免浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源,對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員給予嚴(yán)厲處分。此外,醫(yī)保管理部門一律拒付醫(yī)院因重復(fù)收費(fèi)、超治療范圍、分解收費(fèi)等產(chǎn)生的費(fèi)用。②牢抓成本核算工作,盡可能減少醫(yī)療成本,嚴(yán)格控制各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用,可實(shí)施以收定支,結(jié)合實(shí)際采用不同結(jié)算辦法,嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保定額內(nèi),減少醫(yī)院的負(fù)擔(dān)額度。③強(qiáng)化醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè),醫(yī)院應(yīng)設(shè)立舉報(bào)箱和熱線電話,定期舉行內(nèi)部民主生活會(huì),開展批評(píng)和自我批評(píng),接受社會(huì)、同事、患者的監(jiān)督。隨著患者對(duì)醫(yī)保知識(shí)了解度的增加,醫(yī)院應(yīng)高度重視傾聽患者的意見和建議,認(rèn)真對(duì)待醫(yī)保問題咨詢、投訴工作,在接待和服務(wù)患者過程中,醫(yī)護(hù)人員需保持良好職業(yè)行為規(guī)范,耐心向?qū)Ψ浇忉?、分析有關(guān)事項(xiàng),積極進(jìn)行交流和協(xié)調(diào),努力幫助患者解決實(shí)際問題。

2.3建立健全激勵(lì)制度醫(yī)院要科學(xué)經(jīng)營(yíng)發(fā)展,人才資源是關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)積極營(yíng)造良好的客觀環(huán)境,制定符合實(shí)際的人才培養(yǎng)方案和考核方法,根據(jù)年齡特點(diǎn)、專業(yè)結(jié)構(gòu)、職業(yè)分類和醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展方向制定科學(xué)、合理的人才培養(yǎng)計(jì)劃,遵循整體提高、重點(diǎn)培養(yǎng)原則,培養(yǎng)一批專業(yè)技術(shù)精湛、作風(fēng)優(yōu)良的優(yōu)秀人才隊(duì)伍,確保為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3小結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度給醫(yī)院帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn),醫(yī)院應(yīng)積極進(jìn)行改革。文中從醫(yī)院收入受限、管理難度增加、患者意識(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)方面闡述了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響,提出在醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)院應(yīng)增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和能力,不斷提高管理水平,建立健全激勵(lì)制度,從而確保在醫(yī)療市場(chǎng)保持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

作者：張秋穎單位：吉林省中心醫(yī)院

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:我國(guó)檔案管理醫(yī)療保險(xiǎn)論文

1我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的特點(diǎn)

準(zhǔn)確把握醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的特點(diǎn)，是做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作的前提。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案在內(nèi)容、形式、構(gòu)成和價(jià)值等方面具有自身的規(guī)律和特點(diǎn)。

1.1內(nèi)容豐富醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是社會(huì)保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種中覆蓋范圍最廣、涉及人員類別最多的險(xiǎn)種，同時(shí)，內(nèi)容也十分復(fù)雜，涉及到“醫(yī)、患、保、藥”四個(gè)方面，即指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保病人、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和指定點(diǎn)零售藥店。包括綜合性、政策性、法規(guī)性的文件材料，更涉及這四個(gè)方面各個(gè)環(huán)節(jié)的文件材料，如參保人員檔案就含有申請(qǐng)、變更、繳費(fèi)、結(jié)算、清算等方面的材料；參保單位檔案含有單位基本信息、參保申請(qǐng)、單位登記調(diào)查表、參保人員基本情況表、上年度工資表、營(yíng)業(yè)執(zhí)照或成立批文復(fù)印件、銀行賬戶證明等。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案內(nèi)容豐富，專業(yè)性強(qiáng)。

1.2形式多樣醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是由多門類、多形式和多種載體形態(tài)的檔案組成的集合體。不僅有文書檔案，還有會(huì)計(jì)檔案、科技檔案、實(shí)物檔案、業(yè)務(wù)檔案、照片檔案等。一個(gè)地區(qū)的各種不同門類與載體的醫(yī)保檔案，以不同形式，從不同角度和側(cè)面，能夠全方位地反映出這個(gè)地區(qū)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的全貌。

1.3來源廣泛醫(yī)保檔案是各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中形成的文字、圖表、照片、電子、數(shù)據(jù)等形式的具有保存價(jià)值的原始記錄。來源廣泛，既有自身形成的，又有上級(jí)部門制發(fā)的，還有參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等針對(duì)醫(yī)保自行制定的。因此，要最大限度地保證歸檔文件的齊全、完整和系統(tǒng)。

1.4價(jià)值多元醫(yī)保檔案具有價(jià)值的多元性，首先表現(xiàn)在具有較高的憑證價(jià)值，其次是具有較強(qiáng)的史料價(jià)值，第三是具有廣泛的參考價(jià)值。

2我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理存在的問題

2.1資料收集不及時(shí)，歸檔不全由于醫(yī)保檔案的內(nèi)容豐富、形式多樣，形成了各種類型的基礎(chǔ)檔案?；蛞蚬ぷ魅藛T工作疏忽，或因工作人員工作崗位變動(dòng)，或因參保人員提供資料不全而工作人員把關(guān)不嚴(yán)等原因，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)檔案收集不太全，或醫(yī)保資料歸檔不及時(shí)甚至遺失，影響檔案的完整性，更使檔案的利用和醫(yī)保社會(huì)化服務(wù)受到影響。

2.2領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，管理制度欠缺雖然各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)都加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)，配備了專（兼）職管理人員，但由于對(duì)檔案工作認(rèn)識(shí)不高，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)存在重業(yè)務(wù)工作，輕檔案管理工作的傾向．加之管理制度不健全，不少工作人員檔案法規(guī)知之甚少，檔案管理整體意識(shí)仍然薄弱，以致網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)滯后，冒名頂替住院、掛床現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了檔案管理質(zhì)量，也制約了醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。

2.3管理人員素質(zhì)不高，責(zé)任心不強(qiáng)我國(guó)醫(yī)保工作開展時(shí)間不長(zhǎng)，很多工作人員都是從相關(guān)單位抽調(diào)而來，沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，對(duì)檔案業(yè)務(wù)工作不是很熟悉，甚至個(gè)別人員是通過關(guān)系而來，責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致整理檔案資料時(shí)常常出現(xiàn)誤差，更談不上規(guī)范管理。

2.4管理手段、方式落后，硬件設(shè)施較差科技正在快速發(fā)展，但仍有不少醫(yī)保機(jī)構(gòu)還在用手工抄寫的檔案立卷歸檔工作，重紙質(zhì)檔案輕電子檔案現(xiàn)象依然存在。同時(shí)，硬件設(shè)施不齊全，“六防”設(shè)備不配套，現(xiàn)代化設(shè)備少，即使有部分硬件設(shè)備，也因軟件系統(tǒng)落后和不配套，出現(xiàn)電子檔案和手工紙質(zhì)檔案并存現(xiàn)象，既耗時(shí)費(fèi)力，影響檔案工作的達(dá)標(biāo)升級(jí)和科學(xué)規(guī)范，又阻礙檔案管理的信息化、現(xiàn)代化的發(fā)展。

3醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的對(duì)策

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，我國(guó)醫(yī)保檔案管理工作必將進(jìn)一步得到發(fā)展，作為醫(yī)保檔案管理工作人員，應(yīng)針對(duì)目前存在的問題，不斷提高檔案工作科學(xué)管理水平和服務(wù)能力，逐步實(shí)現(xiàn)檔案工作的規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化。

3.1大力宣傳檔案法規(guī)，不斷增強(qiáng)檔案意識(shí)領(lǐng)導(dǎo)重視支持是做好檔案管理工作的關(guān)鍵，要讓領(lǐng)導(dǎo)真正將醫(yī)保檔案管理工作放在重要位置，納入規(guī)劃，定期檢查考核，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。同時(shí)，要大力宣傳檔案法規(guī)以及檔案工作的重要性，要讓工作人員（甚至參保人員）的檔案意識(shí)不斷提高，責(zé)任心不斷增強(qiáng)，樹立大局意識(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確地提供信息資源，從而提升檔案工作的知名度和影響力。

3.2完善各種規(guī)章制度，制定切實(shí)可行目標(biāo)完善規(guī)章制度是做好檔案工作的基礎(chǔ)，諸如對(duì)檔案工作人員的崗位責(zé)任制，對(duì)檔案資料歸檔制度、保管制度、借閱和利用制度、保密制度、鑒定銷毀制度等，均要體現(xiàn)合理性和科學(xué)性；還要簡(jiǎn)明實(shí)用，具有可操作性；更要堅(jiān)持制度約束的雙向性和制度執(zhí)行的嚴(yán)肅性，既約束領(lǐng)導(dǎo)又約束職工。同時(shí)，要因地制宜，制定檔案達(dá)標(biāo)升級(jí)規(guī)劃和具體措施，統(tǒng)一規(guī)范管理。

3.3加強(qiáng)檔案隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升其業(yè)務(wù)素質(zhì)醫(yī)保檔案管理工作是一項(xiàng)政策性、業(yè)務(wù)性很強(qiáng)的工作，要求檔案管理人員必須具備較高的政治思想素質(zhì)、較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)和熟練的操作技能。因此，檔案隊(duì)伍建設(shè)時(shí)嚴(yán)把入門關(guān)，配齊配足檔案管理人員，并對(duì)其進(jìn)行崗位培訓(xùn)，使其在專業(yè)技能、法律知識(shí)以及醫(yī)保管理流程和軟件操作等業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)技能得到提升。

3.4適應(yīng)數(shù)字和信息化，提高檔案利用效率信息化是當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的一大趨勢(shì)，檔案管理數(shù)字化、信息化是信息社會(huì)對(duì)檔案工作的要求。加大設(shè)備投入，改善軟硬件設(shè)施是實(shí)行數(shù)字化、信息化的基礎(chǔ)和前提。運(yùn)用當(dāng)代科技新成果和管理新手段，提高檔案工作的效率和水平，也就成為檔案工作人員的努力方向。檔案管理人員必須熟練掌握和運(yùn)用現(xiàn)代化科技手段和先進(jìn)的管理技術(shù)，提高醫(yī)保檔案開發(fā)利用的效能，實(shí)行檔案工作的科學(xué)化、現(xiàn)代化、信息化，不僅減少了工作量，也為檔案查詢者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)?？傊?，醫(yī)保檔案管理工作只要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全制度，科學(xué)管理，服務(wù)社會(huì)，適應(yīng)時(shí)展要求，就一定能夠?qū)崿F(xiàn)檔案管理的科學(xué)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展。

作者：袁燕單位：荊州市醫(yī)療保險(xiǎn)局

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:老齡化趨勢(shì)下醫(yī)療保險(xiǎn)論文

1長(zhǎng)春市人口老齡化現(xiàn)狀

長(zhǎng)春已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化城市，2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)春市老年人口比例迅速上升，65歲及以上的人口為618213人，占戶籍總?cè)丝诘?.05%，同2000年第五次人口普查相比，比重上升了1.75%；60歲及以上人口達(dá)13.75%，預(yù)計(jì)到2015年，60周歲及以上的老年人口比例將占總?cè)丝诘?9%，2030年將占到總?cè)丝诘?5.81%，2050年將達(dá)到29.16%。長(zhǎng)春市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休老年人達(dá)35.821萬，占總體的31.7%；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人達(dá)14.441萬，占總體的11.1%[2]。在這樣老年人口高速增長(zhǎng)的趨勢(shì)下，老年人問題不再僅僅是家庭問題，更是目前必須正視和急需解決的社會(huì)問題；人口老齡化也不再僅僅是民生問題，更關(guān)系到社會(huì)管理、社會(huì)建設(shè)和發(fā)展。依據(jù)國(guó)際人口年齡結(jié)構(gòu)類型判斷標(biāo)準(zhǔn)，目前長(zhǎng)春市正從初步人口老齡化向全面人口老齡化轉(zhuǎn)變，老年人的衛(wèi)生保健問題將是人口老齡化進(jìn)程中最為突出的問題之一。在這樣的背景下，有必要對(duì)我市老年人醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀和老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策和措施。

2長(zhǎng)春市醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

2.1醫(yī)療需求與醫(yī)保費(fèi)用的矛盾加深：老年群體是一個(gè)弱勢(shì)群體，生理功能減退，患病率提高，特別是一些慢性病，如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病的患病率均高于其他年齡段人群。慢性病病程長(zhǎng)、治愈率低、復(fù)發(fā)率高，伴隨其來的是較高的醫(yī)療費(fèi)用，造成有限的醫(yī)保資金無法保障老年人旺盛的醫(yī)療需求，醫(yī)保費(fèi)用入不敷出的風(fēng)險(xiǎn)加大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人的兩周患病率是全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，住院風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的5倍，人均患有2～3種疾??；在老年人中，隨著年齡的增長(zhǎng)，住院人次也隨之增加。馬曉麗在對(duì)老年人的調(diào)查中顯示，住院患者80%為老年人，76～80歲老人比61～65歲老人的住院人次多54.29%。由此可見，老年人所花費(fèi)的醫(yī)保費(fèi)用在全部醫(yī)保資金中占有很大比重，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力。

2.2現(xiàn)行醫(yī)保政策公平性欠缺：“低水平、廣覆蓋”的醫(yī)保政策僅僅能滿足老年患者最基本的醫(yī)療要求，且這一政策是按照全人群標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的，并沒有考慮到各年齡段的需求差異。老年人的特殊性決定了他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的依賴要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常人，從這一角度講，現(xiàn)有制度并沒有給老年人特殊的照顧。此外，老年人的收入水平低，收入來源狹窄，設(shè)置相同的起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)水平，對(duì)于老年群體來說，“門檻”相對(duì)過高，造成一些老年人即使有醫(yī)保也很難享受醫(yī)療服務(wù)；還有一部分老年人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，本身其生活質(zhì)量就很低下，每月用在醫(yī)療上的花銷占據(jù)其收入的很大一部分，這就給這部分人群帶來相當(dāng)大的生活壓力。醫(yī)療資源的使用一定要兼顧公平和效率，將有限的資源更好地服務(wù)于每一位老年人。

2.3醫(yī)?；鹗罩Р黄胶猓含F(xiàn)行醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制比較單一，缺乏多方投資和社會(huì)化運(yùn)作，并且隨著人口老齡化步伐的加快，使得老年人口占總?cè)丝诘谋戎卦絹碓酱?，?dǎo)致整個(gè)參保結(jié)構(gòu)趨于老化，基金的積累性在逐漸減弱甚至萎縮，而受益人群卻在逐步擴(kuò)大，有研究表明，65歲以上老年人的醫(yī)療支出是青年人醫(yī)療支出的3倍，這樣一增一減，無疑加重了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付負(fù)擔(dān)?；鹌胶怅P(guān)乎醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，也是醫(yī)保體系運(yùn)行的關(guān)鍵，如何在滿足老年人醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上保持基金收支平衡是當(dāng)下亟需解決的關(guān)鍵所在。

2.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏制度保障：2006年的《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中提出“建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)。”這一制度的提出在緩解“看病難、看病貴”問題上具有重要意義，同時(shí)也非常適合老年人以慢性病治療、康復(fù)治療和預(yù)防保健為主的醫(yī)療需求。但目前由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力的有限性，在社區(qū)醫(yī)院就診，有的醫(yī)療項(xiàng)目醫(yī)保不能報(bào)銷，而大中型醫(yī)院可以；在各級(jí)醫(yī)院之間，衛(wèi)生資源分布不均，醫(yī)療水平存在差異，但醫(yī)保支付比例相差很?。?%左右）。由此可見，實(shí)行這種醫(yī)保支付機(jī)制實(shí)際上是鼓勵(lì)參保人到大醫(yī)院就診，社區(qū)醫(yī)院很難保證其引導(dǎo)患者合理分流，節(jié)約衛(wèi)生資源的作用。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還存在人員業(yè)務(wù)水平低，全科醫(yī)生稀缺，衛(wèi)生服務(wù)功能單一等問題，使其在人口老齡化趨勢(shì)下很難發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2.5商業(yè)保險(xiǎn)沒有充分發(fā)揮作用：相對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)而言，商業(yè)保險(xiǎn)在我國(guó)發(fā)展的很不充分。從各壽險(xiǎn)公司的產(chǎn)品看，老人醫(yī)療保險(xiǎn)不全面，住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，意外傷害保險(xiǎn)大多是一年期的附加險(xiǎn)，而一些重大疾病長(zhǎng)期投保年齡都限制在65歲或60歲以下，出現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)躲著老年人走的局面。商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充保險(xiǎn)，如果能充分調(diào)動(dòng)起來，將在很大程度上緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。

3對(duì)策建議

3.1加強(qiáng)醫(yī)?；鹬С龉芾砗捅O(jiān)督：人口老齡化加劇了醫(yī)保基金的收支不均，在這種情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹬С龅墓芾恚瑴p少基金流失，確?；鸬暮侠硎褂?，對(duì)不符合政策所發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行剔除；同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)基金使用的監(jiān)督，既要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的控制，按照職責(zé)明確，分工合作，執(zhí)行與監(jiān)督分離的原則設(shè)置機(jī)構(gòu)體系；同時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、參保單位和個(gè)人撥付基金時(shí)，通過計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和病情資料進(jìn)行監(jiān)控和實(shí)地調(diào)查，確?；鸢踩€(wěn)健運(yùn)行。

3.2完善老年人醫(yī)療保障體系：有學(xué)者認(rèn)為確立一個(gè)專門的老年人醫(yī)療保障制度將是社會(huì)的必然選擇，也是制度框架內(nèi)公平的體現(xiàn)，筆者認(rèn)為此構(gòu)想具有可行性，但一定要視國(guó)情以及長(zhǎng)春市具體情況而定。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和制度的完善，可以設(shè)立專門的管理機(jī)構(gòu)，如老年人醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，專門負(fù)責(zé)老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)參保老年人和醫(yī)療定點(diǎn)單位進(jìn)行資格審核，并委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行資金運(yùn)作。在報(bào)銷比例上，建議以年齡為劃分依據(jù)，為不同年齡段患者確定合適的報(bào)銷比例，不能單純的“一刀切”。老年人與非老年人相比，發(fā)病率較高，風(fēng)險(xiǎn)較大的疾病，其報(bào)銷比例應(yīng)該適當(dāng)提高；在老年人內(nèi)部，不同年齡段也要有所區(qū)分。完善老年人醫(yī)療保障體系，建立起一個(gè)圍繞老年人基本醫(yī)療需求的，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和針對(duì)慢性病、大病的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等所組成的一個(gè)全方位、多層次的醫(yī)療保障體系，我們要沿著這一趨勢(shì)穩(wěn)中求進(jìn)，在探索中逐步完善，使其在醫(yī)療保險(xiǎn)政策角度上更多地惠及老年人。

3.3著重發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在世界各國(guó)發(fā)揮著越來越重要的作用，建立集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)及健康教育于一體的老年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，可以增強(qiáng)預(yù)防保健意識(shí)，減少疾病的發(fā)病率。此外，老年患者多存在慢性非傳染性疾病，在大醫(yī)院確診或手術(shù)之后，可以轉(zhuǎn)入社區(qū)進(jìn)行長(zhǎng)期的常規(guī)性治療，在社區(qū)醫(yī)院為患者建立健康檔案，發(fā)展家庭病房，既可以節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，又可以根據(jù)老年人不同需求，指導(dǎo)就診，減少盲目就醫(yī)，落實(shí)“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”，非常適合老年人的需要。政府要加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重視，增加資金的投入，健全基本設(shè)施，保證社區(qū)醫(yī)院能滿足患者的基本醫(yī)療需求以及加強(qiáng)康復(fù)、保健等功能；建議讓社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為老年人的定點(diǎn)醫(yī)院，并且適當(dāng)提高老年人在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷比例。由此，將老年人的衛(wèi)生需求向社區(qū)分流，既提高了衛(wèi)生服務(wù)的利用率，也有利于降低醫(yī)療服務(wù)的成本，減少醫(yī)保基金的流失。

3.4促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，鼓勵(lì)全科醫(yī)學(xué)模式的推進(jìn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)于普林教授指出：“我們現(xiàn)在的本科醫(yī)學(xué)教育里沒有老年醫(yī)學(xué)的必修課程，也沒有開發(fā)老年醫(yī)學(xué)的必修教材，有的學(xué)?？赡苡羞@方面的選修課，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。”在本科醫(yī)學(xué)教育中推行開展老年醫(yī)學(xué)的必修課教學(xué)，讓醫(yī)學(xué)生掌握一定的老年醫(yī)學(xué)知識(shí)將是大勢(shì)所趨。此外，老年人醫(yī)療服務(wù)要有整體觀念，它并不是某個(gè)醫(yī)療?？凭湍芙鉀Q的問題，全科醫(yī)學(xué)模式是比較適合解決老年人醫(yī)療問題的模式。老年醫(yī)療不僅是醫(yī)學(xué)問題，還可能是社會(huì)問題、心理問題，我們必須從?？评砟钕蚓C合和全科理念轉(zhuǎn)變，這樣才能更好地為老年人解決問題。

3.5成立康復(fù)院、護(hù)理院等延續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)：目前衛(wèi)生服務(wù)體系，從常見病治療到健康管理，從疑難重癥的救治到治愈后后的護(hù)理、康復(fù)，缺少一個(gè)很好的銜接和互動(dòng)。老年人的患病大多都存在病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，如何體現(xiàn)綜合連續(xù)，將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年病科室和從事老年健康管理者需要重視的。在條件允許的情況下，可借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，建立專門針對(duì)老年人的康復(fù)院和護(hù)理院。在我國(guó)北京、上海等大城市已經(jīng)開始這方面的探索并逐步完善發(fā)展模式。政府引導(dǎo)部分二級(jí)醫(yī)院調(diào)整為護(hù)理院、康復(fù)院，解決大醫(yī)院的“壓床”問題，同時(shí)也給慢性病患者、老年人更專業(yè)、更細(xì)致的照顧。在人口老齡化的背景下，康復(fù)院和護(hù)理院的需求將明顯增大，成為老年人就醫(yī)的一大趨勢(shì)。

3.6普及衛(wèi)生保健常識(shí)，提高老年人健康意識(shí)：死因歸類分析表明，60%的死亡是由生活方式引起的，因此提高人們的健康意識(shí)對(duì)于健康狀況的改善非常重要，特別是老年群體，子女忙于工作無暇照顧老人，老人的自我保健顯得更加緊迫。建議社區(qū)可以組織動(dòng)員，統(tǒng)一對(duì)本社區(qū)內(nèi)老年人進(jìn)行衛(wèi)生保健以及醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)的宣傳教育；醫(yī)院的慢性病科室也可以設(shè)專員走進(jìn)病房，對(duì)在院的老年患者進(jìn)行知識(shí)普及。

4小結(jié)

老年人的健康問題小到個(gè)人家庭，大到社會(huì)國(guó)家，醫(yī)療保險(xiǎn)能否切實(shí)地為老年人服務(wù)在很大程度上影響著老年人衛(wèi)生資源的利用率和健康水平。政府要加大對(duì)老年人醫(yī)療保障的投入，并著重體現(xiàn)基金公平和使用效率最大化；既要加強(qiáng)家庭病房的落實(shí)和普及，也需要社會(huì)各界的共同參與，包括社會(huì)救助、養(yǎng)老保險(xiǎn)等全方位、多層次的保障。我們要堅(jiān)持以人為本，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策使其更好地惠及每一位老人，提高老年人的生活質(zhì)量，讓老年人真正做到“老有所醫(yī)”，不會(huì)“因病致貧、因病返貧”，這也是貫徹國(guó)家方針，推進(jìn)和諧社會(huì)的重大舉措。

作者：李靜張東航單位：吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院吉林大學(xué)第一醫(yī)院黨辦

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:社會(huì)問責(zé)機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理社會(huì)問責(zé)機(jī)制

在社會(huì)問責(zé)建設(shè)的初始階段，一般會(huì)偏好采取左邊的問責(zé)機(jī)制，改革者們更傾向于對(duì)破壞規(guī)則的行政官員進(jìn)行懲罰，參與者的范圍被限于一小部分“行為良好”的社會(huì)行為體，問責(zé)的制度化水平較低，參與實(shí)踐往往是以外部的磋商和研討方式進(jìn)行。在社會(huì)問責(zé)建設(shè)中，主要的挑戰(zhàn)來來自如何在每個(gè)維度的兩極連線中找到適宜的平衡點(diǎn)。社會(huì)問責(zé)建設(shè)的目標(biāo)是在一個(gè)特殊的地區(qū)構(gòu)建一個(gè)較好平衡的、全面的“問責(zé)體系”。在這個(gè)過程中，即使單獨(dú)是問責(zé)機(jī)制中的要素選擇各不相同，一種問責(zé)機(jī)制落在了一個(gè)極點(diǎn)上，另外一種問責(zé)機(jī)制落在了相反的極點(diǎn)上，它們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^相互之間的平衡作用來彌補(bǔ)彼此的不足。

1.激勵(lì)方式：懲罰機(jī)制與獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。懲罰與問責(zé)聯(lián)系緊密，是問責(zé)至關(guān)重要的要素。從醫(yī)療保險(xiǎn)制度化管理的角度來看，懲罰機(jī)制會(huì)產(chǎn)生積極有效的作用，而從醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效管理的角度來說，懲罰機(jī)制則會(huì)產(chǎn)生相反的作用。與懲罰機(jī)制相反的是激勵(lì)機(jī)制。在懲罰機(jī)制和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制之間，社會(huì)問責(zé)通常被認(rèn)為是傾向于選擇前者的，這是因?yàn)槲覀冊(cè)谟^念上已經(jīng)習(xí)慣將社會(huì)動(dòng)員與憤怒和抗議聯(lián)系在一起，與挑戰(zhàn)政府的社會(huì)運(yùn)動(dòng)聯(lián)系在一起，與要求對(duì)那些瀆職和濫用決策權(quán)的政府官員進(jìn)行懲罰的活動(dòng)聯(lián)系在一起。但是，社會(huì)問責(zé)還有它有效的一面，即在公民社會(huì)和政府之間構(gòu)建伙伴關(guān)系。這種“政府—社會(huì)協(xié)同作用”的活動(dòng)方式，不僅使政府和公民雙方受益，也使得公民社會(huì)活動(dòng)更富有成效（Ackerman，2004b）。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中需要建立包括懲罰和獎(jiǎng)勵(lì)兩方面的“問責(zé)體系”，懲罰要求醫(yī)療保險(xiǎn)管理者不得逾越法規(guī)的界限，獎(jiǎng)勵(lì)促使醫(yī)療保險(xiǎn)管理者能盡其所能地提高工作績(jī)效，只有這樣，這樣的“問責(zé)體系”才能產(chǎn)生最好的激勵(lì)作用。

2.問責(zé)內(nèi)容：遵循制度機(jī)制或績(jī)效導(dǎo)向機(jī)制。依靠制度規(guī)則進(jìn)行管理的公共管理一般被稱為“傳統(tǒng)公共管理”，強(qiáng)調(diào)在韋伯的理性行為和層級(jí)指揮鏈條的基礎(chǔ)上構(gòu)建管理框架。在傳統(tǒng)公共管理背景下所進(jìn)行的傳統(tǒng)問責(zé)的創(chuàng)新，一般是由政府直接主導(dǎo)，但是，社會(huì)在其過程中仍能發(fā)揮重要的作用。公共管理存在的另外一種管理機(jī)制強(qiáng)調(diào)有效的管理績(jī)效，這就是“新公共管理”的核心內(nèi)容。新公共管理認(rèn)為嚴(yán)格的過程導(dǎo)向評(píng)估管理方法會(huì)延緩政府的行政行為，窒息創(chuàng)新。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理主要依靠傳統(tǒng)公共管理方法進(jìn)行管理，強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)的韋伯式的行政管理層級(jí)模式，社會(huì)公民參與管理有限。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理績(jī)效評(píng)估或服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估中，我們的公民參與扮演著重要的角色，是影響醫(yī)療保險(xiǎn)管理績(jī)效的重要原因之一。當(dāng)然，醫(yī)療保險(xiǎn)管理專注于績(jī)效也會(huì)產(chǎn)生問題，行政自由裁量權(quán)允許行政官僚專注于績(jī)效并研究新的辦法去解決問題，這樣也許會(huì)為他們?yōu)E用職權(quán)提供另外的空間。在“制度問責(zé)”或“法律問責(zé)”與“績(jī)效問責(zé)”之間存在一個(gè)如何平衡的問題，這就是羅伯特.貝恩所歸納的“問責(zé)困境”現(xiàn)象。社會(huì)問責(zé)的介入有助于解決“問責(zé)困境”的問題，在“制度問責(zé)”與“績(jī)效問責(zé)”之間取得平衡，這是因?yàn)楣裆鐣?huì)對(duì)政府在這兩個(gè)方面的表現(xiàn)都密切關(guān)注，會(huì)同時(shí)監(jiān)督政府行政程序和行政績(jī)效兩個(gè)方面的執(zhí)行情況（世界銀行專家組，2007）。

3.制度化水平：低級(jí)與高級(jí)。在一個(gè)國(guó)家，社會(huì)問責(zé)的制度化建設(shè)有三個(gè)層級(jí)：一是社會(huì)問責(zé)的參與機(jī)制能夠納入政府部門的戰(zhàn)略計(jì)劃中，通過制度和行政程序，要求“基層行政官員”與社會(huì)行為體進(jìn)行協(xié)商溝通；二是建立專門的政府機(jī)構(gòu)，其任務(wù)是確保公民對(duì)行政事務(wù)和行政行為的參與，并且成為政府部門和公民之間連接的協(xié)調(diào)者；三是對(duì)社會(huì)問責(zé)的參與機(jī)制進(jìn)行立法，要求政府及其部門在公共政策決策及執(zhí)行過程中接受社會(huì)問責(zé)。我國(guó)沒有建立《中華人民共和國(guó)行政程序法》，社會(huì)問責(zé)的參與機(jī)制的制度化水平處于較低層次的狀態(tài)。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中遵循《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會(huì)代表、專家等組成的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，掌握、分析社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)工作提出咨詢意見和建議，實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。

4.參與深度：外部與內(nèi)部。從總體上看，大多數(shù)植根于公民參與的社會(huì)問責(zé)除了處于較低的制度化水平之外，在參與深度上也處于“低淺層次”狀態(tài)或者可以說是太“外在化”?！皡⑴c深度”常常會(huì)與“制度化水平”聯(lián)系在一起，社會(huì)行為體對(duì)政府核心事務(wù)參與得越深，他們的參與方式與參與過程被制度化的機(jī)會(huì)就越大。醫(yī)療保險(xiǎn)管理的監(jiān)督可分為兩類：一是以社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)為主進(jìn)行監(jiān)督；二是成立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)進(jìn)行監(jiān)督。后者如廣州新醫(yī)保條例中明確規(guī)定，將設(shè)立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公眾咨詢監(jiān)督委員會(huì)通過聽取報(bào)告、檢查資料、聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)等方式對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督。這樣就實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)管理社會(huì)問責(zé)的參與深度從外部逐漸向內(nèi)部過渡，但是這一效果不是十分明顯，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)的作用沒有真正發(fā)揮出來。

5.參與者范圍：社會(huì)精英與廣泛覆蓋。傳統(tǒng)的參與問責(zé)機(jī)制存在一種現(xiàn)象，即參與者有限，只有“行為良好”的非政府組織、中產(chǎn)階級(jí)的職業(yè)化階層和中間派的政治人物才能參加問責(zé)活動(dòng)。對(duì)社會(huì)根基廣泛的草根階層、沒有受過良好教育的公民和左翼政治人物參與到問責(zé)活動(dòng)中去進(jìn)行排斥。在社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)中組成人員為用人單位代表、參保人員代表，以及工會(huì)代表、專家等。在地方實(shí)踐中，以廣東省為例，監(jiān)委會(huì)由同級(jí)人民政府及其有關(guān)職能部門代表、工會(huì)代表、用人單位代表、參保人員代表、行業(yè)專家代表、學(xué)術(shù)專家代表以及人大代表、政協(xié)委員等組成，參與范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。另外廣東市“醫(yī)保公咨委”11人名單中，除市醫(yī)保局局長(zhǎng)張秋紅外，其余10名成員均為企業(yè)或行業(yè)協(xié)會(huì)代表。但是，可以發(fā)現(xiàn)這種參與監(jiān)督其實(shí)仍然是以政府導(dǎo)向?yàn)橹鞯男》秶纳鐣?huì)精英參與式方式，對(duì)其他的社會(huì)組織、公民個(gè)人、媒體、利益團(tuán)體等有所排斥。

6.問責(zé)的政府部門：行政部門、司法部門與立法部門。社會(huì)問責(zé)機(jī)制經(jīng)常是直接指向行政部門。盡管行政部門的工作改進(jìn)是一個(gè)重要的問題，但是，司法部門也具有同樣的重要性，而且司法部門更難以介入進(jìn)去。同時(shí)，立法部門是社會(huì)問責(zé)有待開采的“金礦”?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理監(jiān)督也不例外，是行政部門監(jiān)督、行政部門問責(zé)，司法部門和立法部門沒有起到作用。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理社會(huì)問責(zé)體系

從醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)踐來看，遵循依然是左邊的問責(zé)機(jī)制，激勵(lì)方式采取懲罰的機(jī)制、問責(zé)內(nèi)容主要遵循傳統(tǒng)的制度機(jī)制、制度化水平逐漸在提高、參與深度逐步向內(nèi)部過度、參與者范圍主要是社會(huì)精英、問責(zé)的政府部門主要的行政部門。盡管我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)》明確規(guī)定了社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)的組成人員、工作職責(zé)，同時(shí)也對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任進(jìn)行了劃分，但是，社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)的作用沒有發(fā)揮出來，對(duì)我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)的監(jiān)督力度不夠，遠(yuǎn)弱于內(nèi)部行政監(jiān)督。主要原因，一是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任規(guī)避?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定其定期義務(wù)向監(jiān)督委員會(huì)就社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行說明并證明其正當(dāng)性，但我們的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只進(jìn)行年終總結(jié)報(bào)告，由分管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行簡(jiǎn)單的、PPT式的規(guī)避責(zé)任報(bào)告，與會(huì)監(jiān)督委員會(huì)成員沒有具體的文件數(shù)據(jù)，無法進(jìn)行監(jiān)督問責(zé)。二是監(jiān)督人員的專業(yè)化水平。監(jiān)督委員會(huì)成員來自各行各業(yè)，水平參差不齊，專業(yè)化程度分散，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)、報(bào)告、流程等理解不透（無法識(shí)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的真假數(shù)據(jù)），難免發(fā)生錯(cuò)誤監(jiān)督。從社會(huì)精英的角度來看，需要設(shè)置專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理監(jiān)督委員會(huì)來對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行責(zé)任管理，制定詳細(xì)的監(jiān)督責(zé)任，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不作為行為和結(jié)果進(jìn)行問責(zé)。從廣泛覆蓋的角度來看，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的專業(yè)性決定了廣泛監(jiān)督的盲目性和脆弱性，廣泛監(jiān)督很容易產(chǎn)生片面性，追求社會(huì)轟動(dòng)效應(yīng)，斷章取義，無法進(jìn)行正確的監(jiān)督，但是其本身的強(qiáng)有力的監(jiān)督作用是值得提倡的。所以，理應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)或社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)的專業(yè)化水平，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行有效的監(jiān)督。對(duì)績(jī)效導(dǎo)向機(jī)制的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)問責(zé)機(jī)制建設(shè)，主要集中于基金收支平衡和國(guó)民健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)上：一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用具有即時(shí)性，是一種以現(xiàn)收現(xiàn)付為基礎(chǔ)的預(yù)算管理模式，未來的醫(yī)保方向是實(shí)現(xiàn)更高水平的全面保障。因此，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯适沁_(dá)到這一目標(biāo)的有效方式。二是醫(yī)療保障的最終目標(biāo)是健康，是建立國(guó)民健康保險(xiǎn)，“三保合一”后醫(yī)保管理者需要對(duì)健康結(jié)果負(fù)責(zé)。我國(guó)的國(guó)民健康與世界發(fā)達(dá)國(guó)家有巨大差距，國(guó)內(nèi)不同地區(qū)之間的差距也比較明顯，國(guó)民健康指標(biāo)的改善遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，不能滿足公眾日益增長(zhǎng)的健康要求。

三、結(jié)論

我們的研究分析表明，在“激勵(lì)方式、問責(zé)內(nèi)容、制度化水平、參與深度、參與者范圍、問責(zé)的政府部門”六個(gè)維度上我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中社會(huì)問責(zé)關(guān)系出現(xiàn)了變化。社會(huì)問責(zé)的激勵(lì)方式主要采取懲罰的機(jī)制，問責(zé)的內(nèi)容主要遵循傳統(tǒng)的制度機(jī)制，制度化水平在逐漸提高，參與深度也逐步向內(nèi)部過度，參與者的范圍主要是社會(huì)精英，問責(zé)的政府部門主要的行政部門。從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)踐來看，目前能真正能起到作用是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，主要是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡和國(guó)民健康目標(biāo)的監(jiān)督，但是這種作用有限。外部的廣泛的參與者，諸如媒體、網(wǎng)民、居民、相關(guān)利用者等由于專業(yè)背景、直接參與等限制，對(duì)事前的監(jiān)督作用不大，對(duì)事后的監(jiān)督效果比較明顯。在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理社會(huì)問責(zé)體系構(gòu)建中，社會(huì)問責(zé)體系建設(shè)處于初級(jí)階段，分布于兩極連線的左側(cè)，理應(yīng)逐步向右側(cè)過度，最終在中線附近找到一個(gè)平衡點(diǎn)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)管理社會(huì)問責(zé)的終極目標(biāo)是在六個(gè)維度的兩極之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)，這個(gè)平衡點(diǎn)是“問責(zé)體系”得以系統(tǒng)構(gòu)建和準(zhǔn)確發(fā)揮的基礎(chǔ)。

作者：張忠朝單位：中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)影響下的人口老齡化論文

一、人口老齡化對(duì)參保人員結(jié)構(gòu)的影響

通過查《勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》得，全國(guó)有291．0萬參保人。其中，離退休人員23．0萬人，占總?cè)藬?shù)的7．90%;2003年，全國(guó)共有10902．0萬參保人，其中，離退休人員2927．0萬人，占總數(shù)的26．85%;2004年，全國(guó)共有12404．0萬參保人，其中，離退休人員3359．0萬人，占總數(shù)的27．08%。10年間，參保人員增加了42倍，其中，離退休人員增加了146倍，離退休人員占參保人數(shù)的比例增長(zhǎng)將近20個(gè)百分點(diǎn)，這給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)帶來了前所未有的壓力。

二、人口老齡化對(duì)保險(xiǎn)基金的影響

由于老齡化的進(jìn)程加快，使在職職工與退休人員的比例上升，僅靠在職職工繳費(fèi)來負(fù)擔(dān)自己和已退休老人的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的供給減少，而要覆蓋的人群卻在擴(kuò)大，這使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力相當(dāng)大。另一方面，我國(guó)導(dǎo)致人類死亡的最主要疾病是心血管病、腦血管病、惡性腫瘤以及呼吸系統(tǒng)疾病等。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)，這些疾病可以通過手術(shù)或藥物得到一定的治療、控制，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)就需對(duì)這些費(fèi)用進(jìn)行賠付，對(duì)于我國(guó)的老齡化社會(huì)狀態(tài)而言，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將承受巨大壓力。人口老齡化使保險(xiǎn)基金的支出大大增加，當(dāng)達(dá)到極限時(shí)，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將難以開展下去，所以，我們必須采取措施穩(wěn)定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，使人民得到更好的保障。總的看來，保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)者在不斷下降，而使用者卻不斷增多，這必然會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)基金減少，增加了保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)性。

三、人口老齡化對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響

老年人發(fā)病率比中青年人要高許多，隨著發(fā)病率的增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)增加，人們就會(huì)想靠保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移這部分費(fèi)用，我國(guó)老年病的醫(yī)療市場(chǎng)巨大，隨著老齡化加劇，對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求會(huì)進(jìn)一步增加。對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的供給來講，它主要受商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格、承保能力、成本、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信譽(yù)度的影響。一方面，老年人不具備正常工作人員的勞動(dòng)能力，老年人的經(jīng)濟(jì)狀況一般也不樂觀。在制定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)時(shí)，不應(yīng)該忽視這方面因素。另一方面，隨著老年人的增多，其身體隨時(shí)間變化也會(huì)出現(xiàn)不同程度的健康等問題，這也會(huì)增加老年人對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的供給量增加，并且隨著老齡化的持續(xù)嚴(yán)重，保險(xiǎn)基金的消耗就會(huì)增多。

四、措施及建議

1．進(jìn)一步擴(kuò)大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍我國(guó)目前的參保人員主要為單位內(nèi)的人員及有一定收入的人群，而隨著產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)變動(dòng)、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇，就業(yè)格局發(fā)生巨大變化，正規(guī)就業(yè)領(lǐng)域中在職職工逐年減少，退休人員比重隨之增大。因此，以覆蓋正規(guī)就業(yè)人群為特點(diǎn)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨越來越大的壓力，進(jìn)一步擴(kuò)大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍勢(shì)在必行。

2．?dāng)U展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資渠道目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資渠道有五個(gè)方面:一是用人單位繳納的基本商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);二是職工個(gè)人繳納的基本商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);三是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)罰沒的滯納金;四是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的利息及投資收益;五是納入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金?？梢娢覈?guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道比較單一，隨著人口老齡化日益嚴(yán)重，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的短缺日益突出，所以很需要擴(kuò)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資渠道。首先，可以收攏社會(huì)的一些閑散資金，其次，要通過多渠道籌集資金，可以考慮發(fā)行債券、老年人醫(yī)療福利彩票等渠道補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，緩解人口老齡化對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力。

3．促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金利用效率老年人現(xiàn)在更愿意去大醫(yī)院就診，即使所患疾病可以用低成本的門診服務(wù)解決，而大醫(yī)院的成本高，收費(fèi)貴，并不很適合老年人就診，老年人多數(shù)患有的是慢性病，用門診服務(wù)就足以解決，都去大醫(yī)院還會(huì)帶來醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。針對(duì)這一狀況可以從以下三個(gè)方面對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行調(diào)整:一是促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。二是開展多種形式的老年衛(wèi)生保健服務(wù)，通過建立健康檔案，發(fā)展家庭病床并提供基本的醫(yī)療護(hù)理，使一些需要長(zhǎng)期但簡(jiǎn)單的醫(yī)療護(hù)理的老人不必到醫(yī)院接受住院服務(wù)。三是積極開展慢性病防治工作。通過編寫老年常見病的防治指南等措施，推行健康教育，倡導(dǎo)健康生活方式，減少發(fā)病率。這樣可以防患于未然，避免了邊理賠邊保護(hù)的尷尬境地。

4．調(diào)整商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)水平根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)算的基本原則是收支平衡原則，保費(fèi)計(jì)算也必須遵循充足、合理和公平的原則。影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成本估計(jì)的因素主要有發(fā)病率(門診利用率、住院率等)、疾病持續(xù)時(shí)間和損失額度(年人均門診次數(shù)、年人均住院次數(shù)、次均住院天數(shù)、次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用等)和死亡率、利息率等常見因素，還包括醫(yī)療價(jià)格上漲、保險(xiǎn)因子、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、地區(qū)差異等風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，要考慮老齡人所處的經(jīng)濟(jì)狀況，也就是其繳費(fèi)能力。由于老年人一般經(jīng)濟(jì)能力差，或無經(jīng)濟(jì)能力，使得老年人在投保時(shí)會(huì)顧忌價(jià)格，具有繳費(fèi)的困難。

綜上，在對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)定費(fèi)時(shí)，應(yīng)在不影響正?；鹗杖氲那疤嵯?，適當(dāng)降低對(duì)老年人保障項(xiàng)目的收費(fèi)。這樣，類似于薄利多銷的經(jīng)營(yíng)理念，可以使雙方互惠，達(dá)到保險(xiǎn)金的增長(zhǎng)。

作者：許錄滿劉思婷田建波單位：沈陽航空航天大學(xué)安全工程學(xué)院

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:精細(xì)化管理醫(yī)療保險(xiǎn)論文

1資料來源與方法

數(shù)據(jù)來源于2012年1月—2013年12月在我院就診的北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)2012年和2013年總額預(yù)付完成數(shù)據(jù)，分析總額預(yù)付實(shí)施以來，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)就診人次、基金申報(bào)、次均費(fèi)用和藥占比的結(jié)構(gòu)與變化趨勢(shì)。

2結(jié)果

2.1就診人次大幅增加2013年我院門急診醫(yī)療保險(xiǎn)就診人次較2012年大幅上升12.82%，住院的醫(yī)療保險(xiǎn)人次較2012年上升4.65%。在總額預(yù)付制實(shí)施過程中，醫(yī)院深入分析了總額預(yù)付可能帶來的利弊影響，運(yùn)用精細(xì)化管理理念不斷優(yōu)化門診、住院服務(wù)流程，加強(qiáng)臨床學(xué)科建設(shè)，提高診療水平，使醫(yī)院接診能力進(jìn)一步加強(qiáng)。同時(shí)醫(yī)院通過制定合理化的管理指標(biāo)，使醫(yī)院與科室之間也形成了“激勵(lì)”和“約束”的雙重管理機(jī)制，大大減少了醫(yī)生接診患者時(shí)過度關(guān)注費(fèi)用指標(biāo)而推諉病人的情況。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用2013年門急診基金申報(bào)較2012年增加4.52%，2012年和2013年基金申報(bào)變化趨勢(shì)基本一致：第一季度和第四季度的基金增幅較大，而第二季度和第三季度基金發(fā)生保持相對(duì)平穩(wěn)。分析原因，第一季度基金的大幅增加主要受醫(yī)療保險(xiǎn)政策起付線的影響，第四季度基金大幅增加受政策封頂線影響，因此年初和年末是基金支出壓力較大的時(shí)間點(diǎn)，更是加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理，合理使用基金的重要階段。2013年住院基金申報(bào)較2012年增加2.61%,住院基金申報(bào)年度內(nèi)變化趨勢(shì)相對(duì)穩(wěn)定，亦無明顯時(shí)間性規(guī)律，說明醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用與政策及時(shí)間無明顯相關(guān)性。數(shù)據(jù)對(duì)比顯示基金增幅明顯低于就診人次增幅，說明雖然醫(yī)療保險(xiǎn)患者人次增加，但每位患者基金發(fā)生額減少，有效使用了醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

2.3醫(yī)療保險(xiǎn)次均費(fèi)用明顯下降2013年醫(yī)療保險(xiǎn)門急診次均費(fèi)用為較2012年下降6.97%，下降幅度較大，住院次均費(fèi)用較2012年下降0.99%。次均費(fèi)用是反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理支出更加科學(xué)、客觀的指標(biāo)，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不斷提升的同時(shí)，通過加強(qiáng)費(fèi)用管理、績(jī)效考核，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)也調(diào)整為更加合理，擠出了不合理費(fèi)用水分，使基金的支出更加合理，而且進(jìn)一步減輕了醫(yī)療保險(xiǎn)患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。說明醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)改革不僅需要激勵(lì)和約束的雙重作用機(jī)制，更需要醫(yī)院精細(xì)化管理體系和管理制度的貫徹落實(shí)。

2.4費(fèi)用結(jié)構(gòu)合理化2013年門急診藥占比較2012年下降13.98%，2013年住院藥占比較2012年下降17.95%。藥占比大幅下降，費(fèi)用結(jié)構(gòu)更趨合理。在藥品費(fèi)用管理方面，我院以“實(shí)現(xiàn)合理用藥”為目標(biāo)，采取了“處方點(diǎn)評(píng)”措施，定期監(jiān)控藥品費(fèi)用排名，針對(duì)性分析費(fèi)用排名靠前的藥品使用情況，大大減少了不合理用藥。

3討論

3.1抓住改革機(jī)遇強(qiáng)化精細(xì)化管理理念為推動(dòng)完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，合理有效使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）和《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）提出了要改革完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，建立醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制，改變以往按項(xiàng)目付費(fèi)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付制等多種支付方式。作為北京市最早的總額預(yù)付制付費(fèi)制度改革試點(diǎn)醫(yī)院之一，在“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的約束機(jī)制下，我院深刻意識(shí)到精細(xì)化管理是引導(dǎo)醫(yī)院控制醫(yī)療服務(wù)成本、促進(jìn)服務(wù)管理水平、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率的原動(dòng)力。我院通過不斷探索、完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，形成了一套內(nèi)部激勵(lì)和約束機(jī)制并存的精細(xì)化管理流程，不僅增強(qiáng)了醫(yī)院服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)力，而且保證了總額預(yù)付任務(wù)的順利完成，更合理的使用了醫(yī)療保險(xiǎn)基金，同時(shí)避免了政策帶來的不利影響，為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

3.2通過精細(xì)化管理措施強(qiáng)化醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革

3.2.1轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)總額預(yù)付的目的是促進(jìn)醫(yī)院降低服務(wù)成本、管理成本和運(yùn)營(yíng)成本，增加醫(yī)院運(yùn)行效率，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收支平衡?？傤~預(yù)付實(shí)施以來，我院轉(zhuǎn)變管理理念，在院端頂層設(shè)計(jì)和管理理念上推動(dòng)改革，制定科學(xué)的管理措施，調(diào)動(dòng)臨床科室積極性，尋找醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)之間的平衡點(diǎn)，使醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展。

3.2.2精細(xì)化調(diào)整各臨床科室管理制度總額預(yù)付實(shí)施以來，我院統(tǒng)籌了醫(yī)院科室發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)水平、經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)管理及醫(yī)療保險(xiǎn)政策等多方面的因素，微觀調(diào)整臨床科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。根據(jù)各科室的發(fā)展規(guī)劃和臨床診療特點(diǎn)，對(duì)每個(gè)科室實(shí)施針對(duì)性的目標(biāo)管理、制度監(jiān)督、績(jī)效考核等；同時(shí)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)管理員管理及考核制度，對(duì)科室進(jìn)行一對(duì)一政策宣教、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，形成了一個(gè)良好的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息收集和反饋調(diào)控系統(tǒng)，有效的推動(dòng)了醫(yī)院精細(xì)化管理的進(jìn)程。

3.2.3加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)總額預(yù)付的精細(xì)化管理必須依托強(qiáng)大信息系統(tǒng)支持，才能使數(shù)據(jù)測(cè)算、目標(biāo)設(shè)置、費(fèi)用分析、績(jī)效考核等管理措施更加科學(xué)化。我院不斷完善和改造信息系統(tǒng)、規(guī)范工作流程、建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，并且通過信息系統(tǒng)可將醫(yī)療保險(xiǎn)管理監(jiān)控細(xì)化到每一個(gè)科室，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化目標(biāo)管理、提高工作效率提供了基本保障。

3.2.4完善醫(yī)院績(jī)效管理措施監(jiān)督和績(jī)效是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)管理的方式，通過績(jī)效指導(dǎo)臨床，是正確引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展方向的有效手段。在醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理過程中，我院對(duì)各臨床科室運(yùn)用科學(xué)的績(jī)效管理的手段，將醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)管理與績(jī)效考核掛鉤，實(shí)時(shí)調(diào)整、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的管理重點(diǎn)和績(jī)效方案，充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與科室之間的“激勵(lì)”與“約束”的雙重管理機(jī)制。

3.3正視總額預(yù)付不利影響總額預(yù)付制也是一把雙刃劍，在改革深化的過程中，其對(duì)醫(yī)院以及醫(yī)療保險(xiǎn)患者所產(chǎn)生的不利影響也會(huì)顯現(xiàn)。

（1）在加強(qiáng)費(fèi)用管理的同時(shí)，醫(yī)院一些大型、尖端且基金花費(fèi)較高的服務(wù)項(xiàng)目發(fā)展可能會(huì)受到影響，甚至遏制、萎縮，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度考慮不利于學(xué)術(shù)學(xué)科建設(shè)，更會(huì)影響到醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展。

（2）醫(yī)生診治病人時(shí)過度關(guān)注費(fèi)用帶來醫(yī)療安全隱患。針對(duì)以上問題，我院在總額預(yù)付實(shí)施以來，不斷完善和調(diào)控管理機(jī)制、考評(píng)體系，加強(qiáng)科室聯(lián)動(dòng)，整合醫(yī)療資源，積極探索一體化服務(wù)模式，加快醫(yī)院精細(xì)化管理及信息化建設(shè)的速度，并連續(xù)兩年在保障醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)量的同時(shí)有效避免了上述不利影響。希望以付費(fèi)制度改革為契機(jī)，精細(xì)化管理手段為動(dòng)力，進(jìn)一步探索及提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量。

作者：朱靜孟潔白雪娟許麗單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:道德風(fēng)險(xiǎn)防范下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)

(一)過度檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間存在著信息不對(duì)稱，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，醫(yī)生很可能利用這種信息不對(duì)稱誘導(dǎo)患者接受過度檢查，即安排患者做一些不必要的檢查，患者由于對(duì)該檢查必要性不了解，只能被迫接受。如果醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入和患者檢查費(fèi)用掛鉤，醫(yī)生誘導(dǎo)患者高消費(fèi)的動(dòng)機(jī)會(huì)更加強(qiáng)烈。這種不合理的醫(yī)療供給與患者的醫(yī)療需求不匹配，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，更令寶貴的醫(yī)療資源成為一些醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人謀取利益的手段。

(二)過度用藥以藥養(yǎng)醫(yī)政策雖然一直被抨擊，也受到一定的抑制，但仍然難以徹底改變。藥品名目繁多，成本低而售價(jià)高，成為一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生謀取自身利益的工具。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，存在著不因病施藥，而是開貴藥、多開藥的方式獲取利益，例如在療效相似的藥品中，醫(yī)生更傾向于開價(jià)格更高的藥或者是進(jìn)口藥，甚至給患者開一些不是很必要、可用可不用的藥品，這類行為不僅損害患者利益，加大患者經(jīng)濟(jì)壓力，更造成資源的浪費(fèi)。

二、控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的建議

(一)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督審查機(jī)制要防范醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。這就需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門進(jìn)行改革。目前我國(guó)主要由社會(huì)保障機(jī)關(guān)、或者是衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只是作為第三方支付者參與進(jìn)來，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有管理權(quán)，監(jiān)督作用十分有限。社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)以及衛(wèi)生部門工作質(zhì)量不高，嚴(yán)重影響對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，針對(duì)這種現(xiàn)狀，可以賦予醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一定的管理權(quán)，令其有、有能力、有渠道對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行更好的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也應(yīng)該定期派有專業(yè)知識(shí)的人進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面系統(tǒng)的調(diào)查，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行考評(píng)，從而更好的規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)。監(jiān)督體系中另一個(gè)不可或缺的環(huán)節(jié)就是輿論監(jiān)督，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該采取開放的態(tài)度，為群眾輿論監(jiān)督提供平臺(tái)和渠道，從而更好的構(gòu)筑醫(yī)療保險(xiǎn)的誠(chéng)信環(huán)境。患者以及群眾要提高自身維權(quán)意識(shí)，積極參與對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)找有關(guān)部門或單位進(jìn)行處理。

(二)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制一方面需要加強(qiáng)醫(yī)療道德教育的正面宣傳，另一方面要建立獎(jiǎng)懲分明的激勵(lì)政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要鼓勵(lì)、督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行道德學(xué)習(xí)，將出色的醫(yī)療工作者作為榜樣，進(jìn)行正面的引導(dǎo)，對(duì)醫(yī)德高尚的醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行表彰好獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)，對(duì)不能嚴(yán)格遵守醫(yī)德守則的醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行批評(píng)教育，對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德的醫(yī)護(hù)人員更要給予處分。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可以積極參與激勵(lì)機(jī)制的激勵(lì)，例如，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一個(gè)激勵(lì)基金，定期將被保險(xiǎn)人在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用與其他同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行比較，在其他條件類似的前提下，如果該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用低于一定水平，則可以支付激勵(lì)基金，如果高于一定指標(biāo)，則收回或倒扣激勵(lì)基金。從而激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加積極主動(dòng)的降低自身醫(yī)療費(fèi)用，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可以獲得一個(gè)更好的監(jiān)督渠道，配合建立起有效的監(jiān)督機(jī)制。

(三)建立醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制加強(qiáng)監(jiān)督和激勵(lì)只是輔助手段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的自律才是關(guān)鍵。建立有效的市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制，可以督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生加強(qiáng)自身行為約束，進(jìn)而更好的防范道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的聲譽(yù)可以由衛(wèi)生部門等醫(yī)療行政機(jī)關(guān)進(jìn)行評(píng)定，更要接受社會(huì)各界特別是患者的評(píng)定和監(jiān)督。這要求有專門的調(diào)查機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，獲得一手資料，還需要有專業(yè)、有效的指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)方法對(duì)獲得的一首資料進(jìn)行處理，最終形成客觀公正的評(píng)定結(jié)果，在此基礎(chǔ)上形成的聲譽(yù)機(jī)制才能加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的自律性，督促其對(duì)自身行為進(jìn)行制約。

(四)避免以藥養(yǎng)醫(yī)要徹底規(guī)避以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，有關(guān)部門必須對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行改革，對(duì)醫(yī)療藥品生產(chǎn)商的生產(chǎn)結(jié)構(gòu)進(jìn)行改革，在藥品收購環(huán)節(jié)采用招標(biāo)方式，提高公開透明度，避免因醫(yī)生收取回扣導(dǎo)致的藥品價(jià)格畸高的行為。也可以采取醫(yī)藥分離的方式，斬?cái)嘁运庰B(yǎng)醫(yī)的渠道。即令醫(yī)生只有處方權(quán)，醫(yī)生只提供醫(yī)療服務(wù)，除了急救急需藥品，均不直接向患者出售，患者通過處方單在藥店購買。這種方式下，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品收益分離，可以遏制過度開藥的現(xiàn)象。

三、總結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)問題亟需解決，我們?nèi)鐣?huì)都應(yīng)該積極參與，共同建立起有效的激勵(lì)、監(jiān)督機(jī)制，在全社會(huì)構(gòu)筑其誠(chéng)信體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制和防范，保障我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康有序。

作者：劉曉霞單位：同煤集團(tuán)四臺(tái)礦社?？?

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度論文

一、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)中公平的缺失

現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)用過程中暴露出的最大的問題就是公平的缺失。醫(yī)療保險(xiǎn)制度本應(yīng)該是普及到社會(huì)各界的，不應(yīng)該被收入、財(cái)富、所處地域等方面限制。然而，就目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用來看，很多城鎮(zhèn)中的企業(yè)員工或者務(wù)農(nóng)人員并沒有享受到這一待遇，很多高校大學(xué)生在在校期間更是沒能享受到醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的優(yōu)惠和福利。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題主要可以歸結(jié)成以下幾方面：第一方面，醫(yī)保的覆蓋面較?。坏诙矫?，國(guó)家投入的醫(yī)保資金和人們實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用相比少之又少；第三方面，資源配置的不合理造成的不公平。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面較小就目前的情況來看，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋人群中一半以上都是高收入人群。很多真正需要醫(yī)療保險(xiǎn)制度的群體并沒有被覆蓋。因而，使得很多地區(qū)，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)人們看病不僅要走很遠(yuǎn)的路還要面臨高額的醫(yī)藥費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面小不僅僅體現(xiàn)在覆蓋的人群層面還表現(xiàn)在地域性資源配置層面。衛(wèi)生部在配置醫(yī)藥資源時(shí)大城市、大醫(yī)院往往是優(yōu)先配置，配置的資源通常醫(yī)療資源，而很多基層醫(yī)院連最基本的公共衛(wèi)生資源配置的都不齊全。當(dāng)資源的覆蓋面僅僅局限于某些城市、某些地區(qū)時(shí)，其他地區(qū)的人們的不公平感會(huì)越來越強(qiáng)，進(jìn)而造成更為突出的社會(huì)矛盾。

2.國(guó)家投入的醫(yī)保資金和人們實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用相比少之又少世界上很多發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)十分完善，公民可以享受平等、完善的醫(yī)療待遇，這些國(guó)家之所以能建立完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，國(guó)家在醫(yī)療事業(yè)上的資金投入功不可沒。從我國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀來看，越是需要衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)，醫(yī)療的覆蓋率越少，對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的利用率也就越低。根據(jù)有關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年的衛(wèi)生籌資總額中，政府衛(wèi)生部門的投入僅占到15%，社會(huì)衛(wèi)生支出大約24%左右，剩下的都是由病患自己承擔(dān)。醫(yī)療費(fèi)用在家庭支出中所占的比例是相當(dāng)大的。國(guó)家在衛(wèi)生事業(yè)上的投入總量的不足，使得我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普及和健全面臨嚴(yán)重的考驗(yàn)。

3.資源利用的不合理造成的不公平受到經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)的影響，我國(guó)的衛(wèi)生資源的配置工作面臨很大的問題。很多地區(qū)的衛(wèi)生資源配置十分不合理。在很多的醫(yī)院中，高干病房大量閑置，而很多病人卻只能在走廊上輸液。這種資源利用的不合理現(xiàn)象加劇了社會(huì)的不公平。據(jù)了解，由于經(jīng)濟(jì)困難而造成的群眾住院難的患者占到了患者的56%以上。除此之外，資源利用的不合理現(xiàn)象還體現(xiàn)在城市居民醫(yī)療衛(wèi)生的不可及性方面，很多有同等衛(wèi)生需求的人不能享受平等的醫(yī)療待遇。

二、完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的策略

從世界發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)來看，有充足的資金加上堅(jiān)實(shí)的法律保障是保證我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金流向那些最需要的人群的重要內(nèi)容。借鑒外國(guó)的保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)，考慮我國(guó)的實(shí)際情況，要建立健全新型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有關(guān)部門就要做好以下幾方面工作：第一方面，完善相關(guān)的法律法規(guī)，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群，進(jìn)而加強(qiáng)對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助。雖然在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制之下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度要想真正適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，就需要市場(chǎng)的調(diào)節(jié)，但是，建立覆蓋全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而保證公民最基本的醫(yī)療需求離不開政府的宏觀調(diào)控。因而，政府有關(guān)部門的首要工作就是完善相關(guān)的法律，擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)的范圍，進(jìn)而給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更大的生存空間，使更多的人可以享受到公平工作的衛(wèi)生待遇；第二方面，明確公共衛(wèi)生在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中的地位。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，利己性是必然存在的。因而，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，要想切實(shí)完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就要明確公共衛(wèi)生在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中的地位。只有社會(huì)各界都認(rèn)識(shí)到完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于社會(huì)發(fā)展的意義才可以更好的促進(jìn)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展；第三方面，規(guī)范不正常的醫(yī)療行為。本身在醫(yī)療資源的分配方面我國(guó)就存在很多的不公平現(xiàn)象，再加上某些人員的知法犯法，使得本就不完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度更是問題重重。因而，有關(guān)部門的要充分發(fā)揮自己的作用，確保醫(yī)療信息的公開，嚴(yán)懲那些向病患提供虛假信息的人員。通過規(guī)范不正常的醫(yī)療行為來完善我國(guó)的醫(yī)療制度，進(jìn)而保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的落實(shí)；第四方面，將公共衛(wèi)生納入財(cái)政支出范圍內(nèi)。各級(jí)政府在對(duì)公共衛(wèi)生方面投入的過程中考慮的更多的是眼前的利益，沒能看到公共衛(wèi)生對(duì)于社會(huì)發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，使得醫(yī)療保險(xiǎn)制度得不到很好的發(fā)展。因而，各級(jí)政府要建立一個(gè)長(zhǎng)期有效的公共醫(yī)療機(jī)制，將公共衛(wèi)生投入納入到公共財(cái)政支出工作當(dāng)中，進(jìn)而促進(jìn)社會(huì)長(zhǎng)期穩(wěn)定的發(fā)展。

三、結(jié)語

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和人們的生活息息相關(guān)。為了改善我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生狀況，國(guó)家已經(jīng)制定了大量的措施，然而僅僅是這樣還是不夠的。除了要制定措施之外，更重要的是保證執(zhí)行，只有切實(shí)落實(shí)了相關(guān)的政策法規(guī)才可能保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，才能更好的促進(jìn)社會(huì)的公平，才能使廣大的人們?nèi)罕姸寄芟硎艿狡降鹊尼t(yī)療待遇。

作者：郭靜文單位：長(zhǎng)春工程學(xué)院

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:醫(yī)療信息系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、信息系統(tǒng)在應(yīng)用中存在的不足

隨著醫(yī)療體制改革，國(guó)家對(duì)醫(yī)保事業(yè)的重視，醫(yī)療費(fèi)用是最受關(guān)注的問題。改革醫(yī)療體制，要求醫(yī)保數(shù)據(jù)能全國(guó)互認(rèn)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)都能參保享受待遇。但目前本市醫(yī)保系統(tǒng)并不能與其他地區(qū)的系統(tǒng)做有效銜接。

二、發(fā)展趨勢(shì)與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對(duì)策

1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合

基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不應(yīng)局限于在政府醫(yī)保辦應(yīng)用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中，滲透到各參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的共享，綜合運(yùn)用。

2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應(yīng)變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導(dǎo)致醫(yī)療信息不能有效對(duì)接的原因。因此，必須原系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，利用專有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進(jìn)而將醫(yī)保信息合理的利用。

3按照標(biāo)準(zhǔn)化接口擴(kuò)大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開發(fā)建設(shè)應(yīng)遵循國(guó)際、國(guó)內(nèi)權(quán)威性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標(biāo)準(zhǔn)，都有國(guó)際上公認(rèn)的最佳實(shí)踐。各地各行的信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接都采用國(guó)家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)與準(zhǔn)則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。在全國(guó)各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應(yīng)的建立對(duì)外報(bào)送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，結(jié)合利用當(dāng)前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)，更多的進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實(shí)現(xiàn)更大范圍的共享。

三、結(jié)論

計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘分析技術(shù)的突飛猛進(jìn)，也被滲入到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)領(lǐng)域。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，極大的方便了政府醫(yī)保辦對(duì)參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院的管理，保障參保人員的權(quán)益及醫(yī)保基金的安全使用。北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)正處于發(fā)展當(dāng)中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運(yùn)用新技術(shù)，使其有更大的發(fā)展。

作者：葉娟 單位：首都信息發(fā)展股份有限公司

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、“三網(wǎng)合一”思路下的個(gè)人賬戶出路

(一)改革個(gè)人賬戶的原則

一是“頂層設(shè)計(jì)”原則。2010年10月18日，十七屆五中全會(huì)通過的《十二五規(guī)劃建議》中提出要“更加重視改革頂層設(shè)計(jì)和總體規(guī)劃，明確改革優(yōu)先順序和重點(diǎn)任務(wù)”。本文認(rèn)為，頂層設(shè)計(jì)的內(nèi)涵有兩個(gè):一是在時(shí)間上既向前看也往后看，改革方案要前瞻性和歷史性并重;二是在空間上改革方案要有綜合性、科學(xué)性，不僅考慮制度內(nèi)變量，還要考慮外生變量，注意制度間的關(guān)系、影響。具體到個(gè)人賬戶出路上，既要注意個(gè)人賬戶改革與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)聯(lián)性，又要考慮勞保醫(yī)療留下的制度遺產(chǎn)(如家屬免費(fèi)參保)，更要把握醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的總體戰(zhàn)略。二是“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”原則?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》提出，“社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)”。目前，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)仍未實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平較低，且資金主要來源于財(cái)政補(bǔ)貼，可持續(xù)性和穩(wěn)定性基礎(chǔ)不牢。因此，討論個(gè)人賬戶出路關(guān)鍵是要通過改革個(gè)人賬戶，提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)不同制度的融合，縮小制度間差距，促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展，鞏固城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。

(二)已有個(gè)人賬戶改革思路

關(guān)于個(gè)人賬戶的出路問題，有學(xué)者提出改良個(gè)人賬戶的多種措施，如提高個(gè)人賬戶互濟(jì)性，擴(kuò)大支付范圍;建立家庭賬戶;實(shí)行名義賬戶制;提高個(gè)人賬戶積累等。但上述措施并不能從根本上解決個(gè)人賬戶存在的問題。為此，不少學(xué)者提出應(yīng)取消個(gè)人賬戶，主要有三種思路:一是將劃撥入個(gè)人賬戶的資金直接轉(zhuǎn)化為工資，發(fā)給個(gè)人現(xiàn)金。二是把個(gè)人賬戶資金留給單位或個(gè)人去購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。三是將個(gè)人賬戶并入社會(huì)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)“三步走”戰(zhàn)略瑏瑠。取消個(gè)人賬戶發(fā)給個(gè)人現(xiàn)金的思路，僅能夠提高健康參保者(主要是年輕職工)及其家庭的消費(fèi)效用，提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。第二種思路，購買商業(yè)保險(xiǎn)能夠提高購買者的保障水平，但商業(yè)保險(xiǎn)存在嚴(yán)重的逆向選擇，老年退休者很容易被排除在外。并且，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是“?；尽?，購買商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)屬個(gè)人自愿行為，如果強(qiáng)制購買則超出了政府干預(yù)的邊界。在醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下，當(dāng)前主流是實(shí)施“三步走”戰(zhàn)略:第一步，合并公費(fèi)醫(yī)療與職工醫(yī)療保險(xiǎn)形成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，取消個(gè)人賬戶并入社會(huì)統(tǒng)籌，合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療形成居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);第二步，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并，形成區(qū)域性的國(guó)民健康保險(xiǎn);第三步，由區(qū)域性國(guó)民健康保險(xiǎn)形成全國(guó)性國(guó)民健康保險(xiǎn)。“三步走”戰(zhàn)略將個(gè)人賬戶并入統(tǒng)籌基金，能夠降低退休參保者、慢性病參保者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，且不需要設(shè)置過渡期即可實(shí)現(xiàn)調(diào)整。但這種方式的問題是:

(1)合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍主要依賴于政府補(bǔ)貼，保障水平不會(huì)很高，難以實(shí)現(xiàn)“?；尽?。

(2)合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期的籌資瓶頸未能解決，財(cái)務(wù)可持續(xù)性面臨困境。

(3)政府仍需不斷增加對(duì)城鎮(zhèn)居民(及農(nóng)村居民)的補(bǔ)貼，財(cái)政負(fù)擔(dān)將日漸增加。

(4)職工和職工家屬“一家兩制”(乃至一家人參加多個(gè)制度)問題仍然存在，未能解決城鎮(zhèn)內(nèi)部醫(yī)療保障制度的碎片化，且醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距將進(jìn)一步擴(kuò)大，不利于未來進(jìn)行制度融合。

(5)由于收入、疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療資源分布的城鄉(xiāng)差距巨大，難以確定合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)水平、報(bào)銷比例、定點(diǎn)醫(yī)院等以誰為標(biāo)準(zhǔn)。把兩個(gè)收入水平不同、消費(fèi)水平不同、醫(yī)療服務(wù)需求不同和醫(yī)療費(fèi)用效用不同的人群捆綁在一個(gè)制度內(nèi)，在籌資水平和保障水平上就高就低都不妥當(dāng)。

(6)試點(diǎn)地區(qū)的情況表明，由于城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民，在統(tǒng)籌的制度內(nèi)，存在農(nóng)村居民補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象，這是一種逆向再分配，對(duì)農(nóng)村和農(nóng)民是不公平的瑏瑡?？偟膩碚f，已有文獻(xiàn)局限于就事論事，對(duì)個(gè)人賬戶出路的討論僅限于解決個(gè)人賬戶本身的問題，而缺乏全民醫(yī)保的整體觀，無法有效改善當(dāng)前城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的運(yùn)作效率。同時(shí)，上述方案，僅指出了改革的可能方向，缺少對(duì)方案本身的優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)、可行性、面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)措施的論證。

(三)“三網(wǎng)合一”改革思路及其必要性

基于本文前述的改革原則，我們提出城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的“三網(wǎng)合一”思路瑏瑢，其路徑是:第一，保留企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中社會(huì)統(tǒng)籌部分的所有制度安排，并修改“企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”為“中國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”;第二，取消公費(fèi)醫(yī)療制度，其受益人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(目前這一步已基本完成);第三，取消企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶制度，將這部分保費(fèi)用于其被撫養(yǎng)人口，就業(yè)人口為主動(dòng)參保人，被撫養(yǎng)人口為被動(dòng)參保人，因?yàn)椤耙焕弦恍　眳⒓恿顺擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即可取消城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，“享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼?！彪S著城鎮(zhèn)化進(jìn)程，農(nóng)村居民數(shù)量減少，收入提高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平提高，城鄉(xiāng)差別逐漸縮小。當(dāng)城市化率達(dá)到75%左右時(shí)，討論城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否合并的條件就成熟了。取消個(gè)人賬戶，用個(gè)人賬戶資金將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)的方式的特點(diǎn)在于:

(1)提高制度運(yùn)行效率。將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于強(qiáng)制參保，強(qiáng)制參保效率上優(yōu)于自愿參保。職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)分立，而前者繳費(fèi)遠(yuǎn)高于后者，將誘導(dǎo)靈活就業(yè)人員加入居民醫(yī)療保險(xiǎn)。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可以極大降低這種扭曲效應(yīng)導(dǎo)致的低效率。

(2)提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)“保基本”，縮小制度間待遇差距。2011年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出1592．8元，而居民醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出186．8元，相差近8．5倍。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，即使保障水平與勞保醫(yī)療時(shí)一樣為職工的一半，仍將大幅提高居民醫(yī)療保障水平，有利于實(shí)現(xiàn)“?；尽蹦繕?biāo)，縮小制度間待遇差距。

(3)鞏固城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。2011年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)參?？倲?shù)4．73億人，占城鎮(zhèn)總?cè)藬?shù)6．91億人的68．5%。其中，居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自愿參保，而自愿參保無法解決逆向選擇問題，難以鞏固覆蓋面。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由自愿參保轉(zhuǎn)為強(qiáng)制參保，能夠確保覆蓋面不下降。由于家屬可以免費(fèi)參保，也有利于刺激中小企業(yè)員工和靈活就業(yè)人員積極參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，從而間接擴(kuò)大覆蓋面。

(4)降低政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，保障居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行。根據(jù)歷年中央和地方預(yù)算執(zhí)行情況與中央和地方預(yù)算草案的報(bào)告，2008－2011年，中央財(cái)政收入增長(zhǎng)率分別為17．5%、9．8%、18．3%與20．8%，中央財(cái)政用于教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障和就業(yè)等方面的民生支出的增長(zhǎng)率分別為29．2%、31．8%、19．9%和30．3%，民生支出增長(zhǎng)率遠(yuǎn)高于財(cái)政收入增長(zhǎng)率，不可能長(zhǎng)期持續(xù)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入主要來自政府補(bǔ)貼。2011年，居民醫(yī)療保險(xiǎn)總收入594．2億元。根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》，2011年，政府對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)最低為人均200元，實(shí)際補(bǔ)貼額超過442億元(2．21億人乘以200元/人)，超過總收入的74%。

(5)未來，隨著政府民生支出快速增加，財(cái)政壓力日增，居民醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期運(yùn)行面臨籌資瓶頸。而2011年，個(gè)人賬戶當(dāng)年結(jié)余就高達(dá)431．0億元。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，化解了個(gè)人賬戶結(jié)余資金的貶值風(fēng)險(xiǎn)，政府也無需再為居民醫(yī)療保險(xiǎn)提供巨額補(bǔ)貼。

(6)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度自然融合。世界上大部分國(guó)家的醫(yī)療保障制度均實(shí)行家屬聯(lián)保制度，即就業(yè)者參保，家屬免費(fèi)享受醫(yī)療待遇。也有少數(shù)國(guó)家和地區(qū)，如法國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)實(shí)行家屬繳費(fèi)參保。可見，取消個(gè)人賬戶，用個(gè)人賬戶資金將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠促進(jìn)廣覆蓋、保基本和可持續(xù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，能有效利用個(gè)人賬戶資金，既促進(jìn)效率，又體現(xiàn)公平，同時(shí)可自然地解決城鎮(zhèn)內(nèi)部一家多制問題，縮小職工和家屬之間的醫(yī)療待遇差距，并且不會(huì)增加政府、企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)。

二、可行性分析及面臨的挑戰(zhàn)

(一)可行性分析

(1)制度基礎(chǔ)取消個(gè)人賬戶，將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)有三方面的制度基礎(chǔ):一是，個(gè)人賬戶本屬于個(gè)人，取消之后用之于家庭成員，理屬當(dāng)然。對(duì)職工而言，個(gè)人賬戶資金只能用于個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)，效用低下。取消個(gè)人賬戶，將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，將大幅提高職工家屬醫(yī)療保障水平，且不需額外繳費(fèi)，職工反對(duì)的意愿較低。二是，過去勞保醫(yī)療的制度基礎(chǔ)，人們對(duì)家屬免費(fèi)參保的觀念尚未完全消失，有一定的心理基礎(chǔ)。三是，職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)同屬于一個(gè)部門管理，容易實(shí)現(xiàn)制度融合。

(2)籌資問題個(gè)人賬戶的資金能否保障職工家屬享受半費(fèi)待遇?我們首先區(qū)分城鎮(zhèn)的三種家庭:有就業(yè)者家庭、失業(yè)者家庭和三無家庭。在上述制度設(shè)計(jì)下，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，凡就業(yè)者必須參加“中國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，其家屬免費(fèi)參保。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，“失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。”“享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼?！边@樣，失業(yè)人員由失業(yè)保險(xiǎn)基金為其支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，三無家庭(含無收入或低收入家庭)由醫(yī)療救助制度幫助其參保。我們先考察有就業(yè)者家庭和失業(yè)者家庭的職工家屬免費(fèi)參保所需財(cái)力。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率為8%，其中，4．2%劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金，占醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的52．5%，3．8%劃入個(gè)人賬戶，占47．5%。2011年，4．2%的社會(huì)統(tǒng)籌基金(每年均有大量結(jié)余)保障人群為在職職工與退休職工，人數(shù)為2．52億人。假定家屬保障水平與職工相同，3．8%的繳費(fèi)率能夠保障的家屬總?cè)藬?shù)為2．28億人;如果家屬保障水平為職工的一半，3．8%的繳費(fèi)率能夠保障的家屬總?cè)藬?shù)為4．56億人。而2011年，居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為2．21億人。因此，職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并，從總體上資金是充足的。根據(jù)賈洪波的測(cè)算，2007－2050年，如果居民與職工醫(yī)療保障水平相同，居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率在1．92%－2．33%之間，遠(yuǎn)小于3．8%。由于福利剛性，建議家屬(診療目錄與職工完全相同)保障水平為職工的一半。就每個(gè)家庭而言，我們可以從就業(yè)者負(fù)擔(dān)人數(shù)角度來看。近10年來，參保在職職工與退休職工之比保持在3:1。據(jù)調(diào)查，退休職工與在職職工人均社會(huì)統(tǒng)籌基金的支出之比，遠(yuǎn)大于3:1。這表明，4．2%的繳費(fèi)率下，1個(gè)就業(yè)者能夠負(fù)擔(dān)起2人的醫(yī)療費(fèi)用。而2000－2011年，我國(guó)城鎮(zhèn)居民家庭每一就業(yè)者負(fù)擔(dān)人數(shù)(指平均每戶家庭人口/平均每戶就業(yè)人口)均低于2．0。因此，3．8%的繳費(fèi)率只需要保障不到1．0個(gè)職工家屬，完全負(fù)擔(dān)得起。因此，只要家庭中有就業(yè)者或失業(yè)者，家屬均免費(fèi)參保，在財(cái)力上不存在問題。最后，考察三無家庭及低收入家庭的參保繳費(fèi)問題，即醫(yī)療救助所需代繳的資金。根據(jù)民政部《2011年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，2011年底，全國(guó)共有城市低保對(duì)象2276．8萬人。根據(jù)國(guó)務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，2012年，“政府對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年240元”。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，在本文的制度設(shè)計(jì)下，政府需要補(bǔ)助的參保費(fèi)用為54．6億元，相當(dāng)于對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼額的10%。即使未來補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高，也完全在政府承受范圍之內(nèi)。2011年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金收入為2596．1億元(4945．0乘以52．5%)，而2010－2011年，社會(huì)統(tǒng)籌基金年度結(jié)余為511．0億元(3518．2減去3007．2)，則2011年社會(huì)統(tǒng)籌基金支出為2085．1億元(2596．1減去511．0)。2011年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為25227．1萬人，人均社會(huì)統(tǒng)籌基金支出為826．5元。按照家屬待遇為職工一半，家屬待遇為413．3元。2011年，居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為22116．1萬人，需資金量為914．0億元，遠(yuǎn)高于2011年居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際總支出(413．1億元)，遠(yuǎn)低于2011年個(gè)人賬戶收入(2348．9億元)。取消個(gè)人賬戶用于提高職工家屬保障水平后，個(gè)人賬戶仍能結(jié)余1434．9億元。

(二)挑戰(zhàn)及其應(yīng)對(duì)

將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度也存在一些挑戰(zhàn):

(1)取消個(gè)人賬戶后，由于不再向老年人、慢性病患者劃撥資金，他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)可能加重。為解決這一問題，取消個(gè)人賬戶之前可以先著手修訂“三個(gè)目錄”，推行門診統(tǒng)籌，向這類人群傾斜，保證其待遇不下降，并做好宣傳教育工作。

(2)2011年，城鎮(zhèn)就業(yè)總?cè)藬?shù)為35914萬人，職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工18948萬人，參保率為52．8%，如果包含退休人員6279萬人，參保率則為70．2%，參保率有待提高。因此，即使當(dāng)下把已參保者的家屬全部納入進(jìn)來，仍有相當(dāng)部分的城鎮(zhèn)人口不能納入，仍需要為他們提供保護(hù)。不過，城鎮(zhèn)就業(yè)人員統(tǒng)計(jì)中包含了農(nóng)民工，而農(nóng)民工參保率很低。2011年，全國(guó)外出農(nóng)民工15863萬人，年末參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工為4641萬人，占外出農(nóng)民工的29．2%。無論如何，有城鎮(zhèn)戶籍的就業(yè)人員參保率目前可能低于100%。這樣，在我們的制度設(shè)計(jì)下，就有部分城鎮(zhèn)就業(yè)人員及其家屬?zèng)]有參保。但這并非是制度設(shè)計(jì)的問題，而是《勞動(dòng)合同法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》執(zhí)行的問題。因此，未來必須逐步規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)行《勞動(dòng)合同法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》，盡早實(shí)現(xiàn)職工應(yīng)保盡保，并按照職工實(shí)際工資繳費(fèi)。

(3)不論哪種取消個(gè)人賬戶的思路下，當(dāng)前個(gè)人賬戶資金大量閑置的人群，也即健康人群受損都最大。對(duì)這部分人群，一方面要允許個(gè)人賬戶已積累資金全部歸己，但仍限于醫(yī)療消費(fèi)支出;另一方面，要通過宣傳教育，使其理解其直系親屬可免費(fèi)參保所獲得的利益。但仍有小部分(單身或已婚的)沒有被撫養(yǎng)的子女或父母的健康參保者受損。應(yīng)該指出，尚無解決這一問題的對(duì)策。為提高新制度的接受度，政府應(yīng)繼續(xù)保持對(duì)職工家屬的財(cái)政補(bǔ)貼，但將人均補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)固定下來，之后不再提高。隨著職工家屬參保人數(shù)逐漸穩(wěn)定，政府財(cái)政補(bǔ)貼占財(cái)政支出的比重將不斷下降。

三、評(píng)估及結(jié)論

世界衛(wèi)生組織(WHO)于2008年提出了評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)覆蓋狀況的三個(gè)維度，即寬度，誰被保障;深度，提供哪些待遇;高度，能支付費(fèi)用的多大比例。根據(jù)本文的設(shè)計(jì)，取消個(gè)人賬戶，將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立“中國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”制度，家屬的診療目錄與職工完全相同，保障水平為職工的一半。這一制度設(shè)計(jì)下，城鎮(zhèn)全體人民均強(qiáng)制參加醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保險(xiǎn)，拓展和鞏固了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障覆蓋面;城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加，提高了保障深度;保障水平由職工的1/10上升到1/2，提高了保障高度。可見，這一改革思路提高了醫(yī)療服務(wù)覆蓋狀況?？偟膩碚f，取消個(gè)人賬戶，用以將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，能夠強(qiáng)制擴(kuò)大和鞏固覆蓋面;能夠提高保障水平，降低職工和居民的待遇差距，自然地解決制度碎片化和制度融合問題，并提供了一種解決醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的新思路;能有效利用個(gè)人賬戶閑置資金，還解決了居民醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期的籌資瓶頸;同時(shí)，將不會(huì)增加政府、企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)，具有制度和經(jīng)濟(jì)上的可行性。未來，“三個(gè)目錄”必然逐步擴(kuò)張，基金支出也將增大。由于保障水平上升，也會(huì)誘致人們?cè)黾俞t(yī)療需求，導(dǎo)致基金支出增大，會(huì)對(duì)新制度的財(cái)務(wù)造成壓力。這一問題涉及供方費(fèi)用控制問題，非本文所能詳述。當(dāng)前，由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍“以藥養(yǎng)醫(yī)”，個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)院、診所、藥店等機(jī)構(gòu)的收入具有重要影響。上述分析(及其他研究均)沒有考察取消個(gè)人賬戶可能引起的對(duì)醫(yī)院、診所、藥店等相關(guān)機(jī)構(gòu)的連鎖反應(yīng)，未來需要進(jìn)一步評(píng)估。為了保證改革順利進(jìn)行，須先著手修訂“三個(gè)目錄”，體現(xiàn)出對(duì)弱勢(shì)人群的照顧，必須規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)法，盡早實(shí)現(xiàn)職工應(yīng)保盡保，并按照實(shí)際工資繳費(fèi)。此外，個(gè)人賬戶改革應(yīng)與更宏觀的制度背景結(jié)合才能發(fā)揮最大作用，比如就業(yè)收入透明化、醫(yī)療救助制度的完善、醫(yī)療費(fèi)用的控制以及退休年齡提高等等。

作者：王超群 李珍 單位：華中師范大學(xué) 中國(guó)人民大學(xué)

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)論文

1.運(yùn)用經(jīng)濟(jì)管理手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理有效配置

（1）建立節(jié)約、控制浪費(fèi)的醫(yī)療制度。我國(guó)可以學(xué)習(xí)新加坡的現(xiàn)行醫(yī)療制度，給城鎮(zhèn)全部勞動(dòng)職工增設(shè)公積金，作為“健康儲(chǔ)蓄”。公積金賬戶中的資金由國(guó)家統(tǒng)一管理，但配置處理權(quán)可以繼承，即可以支付直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用。其次，為了防止“健康儲(chǔ)蓄”的過度使用，避免資金浪費(fèi)，應(yīng)設(shè)置每日最大醫(yī)療費(fèi)用的上限，如若超過上限，則由個(gè)體自己承擔(dān)支付責(zé)任。政府應(yīng)逐步建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助基金，并配置相應(yīng)的保障措施，各保障金額應(yīng)根據(jù)病種來設(shè)定。大病醫(yī)療保障要設(shè)定高的住院醫(yī)療費(fèi)用，每個(gè)保險(xiǎn)年度分別設(shè)置最高支付限額。對(duì)于每個(gè)醫(yī)療救助基金申請(qǐng)者，需要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)療救助基金委員會(huì)的資格審查，從而使有限的資源配置給救助對(duì)象。

（2）加強(qiáng)企業(yè)管理手段在公立醫(yī)院的應(yīng)用。政府可成立控制絕大部分產(chǎn)權(quán)、以私營(yíng)方式運(yùn)作的保健公司。政府是具有絕對(duì)控制權(quán)的大股東，但管理權(quán)屬于有限公司，政府僅起到宏觀調(diào)控的指導(dǎo)作用，醫(yī)院要受到政府、市場(chǎng)的雙重調(diào)節(jié)。同時(shí)，政府要按照一定的限額給醫(yī)院撥款，并采用商業(yè)審計(jì)法對(duì)各醫(yī)療行為實(shí)施監(jiān)督。各部門各司其職，分工明確，初級(jí)保健可由各私立部門提供，而住院服務(wù)則應(yīng)由公立醫(yī)院承擔(dān)。此外，政府還需制定嚴(yán)格的管理制度，對(duì)醫(yī)院的規(guī)模、資源、醫(yī)師資格等進(jìn)行嚴(yán)格審查。

2.建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制

（1）統(tǒng)一政策，依法籌資。嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》來籌資，除城市基本職工外，城市非工人和農(nóng)村居民，也要被劃到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)。應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目提供配額付款，財(cái)政也應(yīng)給予相應(yīng)補(bǔ)貼，并根據(jù)居民綜合收入狀況酌情繳費(fèi)，或通過對(duì)收入、年齡、生活水平等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)來確定居民繳費(fèi)點(diǎn)數(shù)。進(jìn)城務(wù)工人員也應(yīng)可以就近參加醫(yī)療保險(xiǎn)，累計(jì)計(jì)算繳費(fèi)年限。

（2）擴(kuò)展籌資渠道。應(yīng)制定科學(xué)合理的籌資方法，采取多元化的籌資渠道，減輕政府的負(fù)擔(dān)，順應(yīng)發(fā)展趨勢(shì)。國(guó)家目前實(shí)行的是多渠道資金籌措機(jī)制，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資由政府、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則由政府和個(gè)人共同承擔(dān)。

（3）建立管理機(jī)制。應(yīng)注重提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理能力，提高基金管理的效率，并控制降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用。此外，還應(yīng)建立健全醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)和價(jià)格談判機(jī)制，指導(dǎo)參保人科學(xué)合理地就醫(yī)。

3.完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)配套改革措施

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革——醫(yī)藥分離。該項(xiàng)改革的關(guān)鍵在于分離醫(yī)療管理系統(tǒng)，切斷醫(yī)療和醫(yī)藥之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系。首先，提倡醫(yī)生對(duì)癥下藥，合理使用藥物。其次，對(duì)公立醫(yī)院或其它非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)增加補(bǔ)貼，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制要進(jìn)行轉(zhuǎn)型，采取“藥物支持醫(yī)療”的管理模式。最后，應(yīng)適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，此舉意在充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（2）醫(yī)藥流通體制改革。首先，藥品的定價(jià)必須由省級(jí)以上（包括省級(jí)）的主管部門來制定。其中，對(duì)已經(jīng)制定價(jià)格的醫(yī)藥，要對(duì)制藥企業(yè)和醫(yī)院進(jìn)行跟蹤管理，監(jiān)管實(shí)際實(shí)施情況。發(fā)現(xiàn)企業(yè)實(shí)際交貨價(jià)格、批發(fā)價(jià)格低于指定的價(jià)格很長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，應(yīng)及時(shí)降低政府定價(jià)。除此之外，對(duì)藥品價(jià)格要進(jìn)行定期審查。其次，要提出合理的藥品流通解決方案。可以采取招標(biāo)采購的模式，并建立醫(yī)藥采購中心，加強(qiáng)統(tǒng)一管理和監(jiān)督，使藥品采購程序保持透明；同時(shí)，還應(yīng)建立藥物“分銷”的模式，最大限度減少交易成本，使藥物保持更加合理的流通價(jià)格。

作者：李玉萍 單位：湖北省宜都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:保險(xiǎn)支付醫(yī)療保險(xiǎn)論文

1幾種保險(xiǎn)支付方式的利弊分析

1.1按病種付費(fèi)

這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種保險(xiǎn)支付方式。醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)一定的數(shù)據(jù)將相對(duì)單純的病種進(jìn)行定額支付，超出定額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)。然而從近幾年的單病種結(jié)算情況來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)略有虧損。優(yōu)點(diǎn):患者結(jié)算簡(jiǎn)單，出資費(fèi)用少，滿意度高。醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算方便。定額的費(fèi)用可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，增強(qiáng)成本意識(shí)，合理使用醫(yī)療資源，探索合理經(jīng)濟(jì)的治療方法，同時(shí)確保了治療的有效性，提高了服務(wù)質(zhì)量和工作效率。缺點(diǎn):由于現(xiàn)有疾病分類還不是完全科學(xué)，沒有把疾病的發(fā)生、發(fā)展的嚴(yán)重程度全部考慮進(jìn)去。由于治療產(chǎn)生的費(fèi)用與規(guī)定額度差距過大，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常使用轉(zhuǎn)科記賬和少記項(xiàng)目等方法降低總費(fèi)用，不利于此類疾病新技術(shù)的開展。

1.2單項(xiàng)定額付費(fèi)

當(dāng)前，居民收入不斷升高，對(duì)衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源的需求也不斷提升。醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用單項(xiàng)定額付費(fèi)主要是針對(duì)一次性高質(zhì)耗材的定額，患者可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)情況來選用較高價(jià)格的材料，對(duì)超出基本醫(yī)療范圍的費(fèi)用自己承擔(dān)。優(yōu)點(diǎn):此方式既可保證基本治療的需要，又可滿足少數(shù)人對(duì)優(yōu)質(zhì)材料的需求。在滿足少數(shù)人對(duì)特需醫(yī)療需求的同時(shí)，也保證了基金用于基本醫(yī)療的治療。缺點(diǎn):提高了醫(yī)療衛(wèi)生的總費(fèi)用，也提高了醫(yī)?；颊叩娜司再M(fèi)率。

1.3少兒?jiǎn)尾》N付費(fèi)(限兩種特殊病種)

是指治療周期與年限封頂線相結(jié)合的保險(xiǎn)支付方式。優(yōu)點(diǎn):保證患兒得到及時(shí)治療，減輕家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn):治療周期長(zhǎng)，需跨年度結(jié)算。

2DRGs對(duì)保險(xiǎn)支付方式的影響

DRGs是上世紀(jì)70年代美國(guó)耶魯大學(xué)提出的疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、手術(shù)情況、合并癥和并發(fā)癥等因素為依據(jù)來制定標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。DRGs能夠與臨床路徑很好結(jié)合，有效提高臨床診斷的準(zhǔn)確性;可以促進(jìn)臨床進(jìn)行有效診斷，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。DRGs以病種分組付費(fèi)的方式，有效地確定了費(fèi)用的上限。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理治療、合理檢查。

3DRGs的現(xiàn)實(shí)困境和思考建議

DRGs在我國(guó)已開始試運(yùn)用，但存在困境如下:在技術(shù)上，診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以制定，源于當(dāng)前我國(guó)不夠完善的治療路徑和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，使得正向的診斷分類難以精確。臨床操作難以完成成本核算。在管理上，筆者建議如下:

①完善信息系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享信息系統(tǒng)平臺(tái);

②使用全國(guó)統(tǒng)一的疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD—10)系統(tǒng);

③物價(jià)體系跟進(jìn)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展;

④強(qiáng)有力的措施，保證DRGS的實(shí)施。

4醫(yī)保政策引領(lǐng)參保人員的就醫(yī)趨勢(shì)

對(duì)于普通門診患者，由于其發(fā)生的費(fèi)用均為自費(fèi)，故他們通常選擇較高級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行治療。對(duì)于辦理門診特殊疾病的患者，由于三級(jí)醫(yī)院的起付線高于二級(jí)以下醫(yī)院，因此患者常選擇在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行病種認(rèn)定，之后憑三級(jí)醫(yī)院提供的治療方案到二級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)治療，以達(dá)到降低費(fèi)用的目的。對(duì)于住院患者，如果病情較重，可能產(chǎn)生的治療費(fèi)用更高，故患者會(huì)選擇從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)向大型綜合性醫(yī)院，這樣會(huì)增加大型綜合性醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。但如果實(shí)施醫(yī)院的差別化的補(bǔ)償支付制度，既能夠降低大型綜合性醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，又能夠保障醫(yī)院的生存和發(fā)展。

作者：陳蓉 韋若嵚 單位：四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:異地就醫(yī)管理醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理存在的問題

1.醫(yī)?；鸱e累受到一定影響

我國(guó)當(dāng)前大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與優(yōu)秀的醫(yī)療人才都集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，這些地區(qū)城市擁有高端的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療藥品與機(jī)械設(shè)備，并且醫(yī)療保險(xiǎn)制度也較為完善，而內(nèi)陸及西北地區(qū)則相對(duì)來說較為落后。這種分布不均衡的現(xiàn)象與患者就醫(yī)趨優(yōu)的心理的存在，就會(huì)導(dǎo)致前往醫(yī)療水平發(fā)達(dá)城市就醫(yī)的人數(shù)不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗艿接绊憽?

2.異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大

由于我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)于異地就醫(yī)患者與參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)機(jī)制并不完善，因而在管理異地就醫(yī)患者方面也存在較大的難度，最終導(dǎo)致異地就醫(yī)患者的相關(guān)權(quán)益無法得到保障，并且一些異地就醫(yī)人員甚至?xí)冕t(yī)療保險(xiǎn)制度的漏洞套取高額的賠償基金。

二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理工作的相關(guān)對(duì)策

1.全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

相關(guān)部門可以將縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌逐步過渡到更高的層次，從而實(shí)現(xiàn)全方位的自由就診，降低異地就診率。對(duì)于各個(gè)省內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員進(jìn)行異地就診時(shí)，可以通過統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的方式推行就診地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，充分享受參保地區(qū)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)與待遇。

2.構(gòu)建完善的異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制

由于異地就醫(yī)管理與參保人員與定點(diǎn)結(jié)構(gòu)管理有所不同，其涉及的領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復(fù)雜。為此，國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定出全面統(tǒng)一的法規(guī)政策，進(jìn)一步明確退休異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件，制定合理的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等。

3.統(tǒng)籌完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)

我國(guó)各城市地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)都存在很多不同之處，這是導(dǎo)致當(dāng)前我國(guó)異地就醫(yī)管理體制不完善的一個(gè)重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門可以利用這一特點(diǎn)以省為單位，統(tǒng)籌完善當(dāng)前醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。完善合理的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系可以大大節(jié)約醫(yī)保管理中異地就醫(yī)的成本與網(wǎng)絡(luò)維護(hù)成本，還能夠?qū)︶t(yī)?；鹆飨蚣搬t(yī)保管理部門進(jìn)行有效及時(shí)的監(jiān)督。除此之外，統(tǒng)一完善的網(wǎng)絡(luò)體系還可以使相關(guān)部門及時(shí)掌握醫(yī)保基金運(yùn)行動(dòng)態(tài)，從而依據(jù)情況的變化制定出科學(xué)的調(diào)整政策。

4.制定合理的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方式

現(xiàn)如今，我國(guó)成都、江蘇等城市都成立了“省醫(yī)保結(jié)算中心”，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷改革提供了很好的思路。省醫(yī)保中心可以對(duì)市醫(yī)保部門開展科學(xué)統(tǒng)一的管理，同時(shí)可以和省外的醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)合作，這樣一來患者就可以在異地就醫(yī)時(shí)通過這一平臺(tái)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用與報(bào)銷金額，從而避免了因異地就醫(yī)導(dǎo)致的墊付醫(yī)療費(fèi)用的情況。

作者：張愛珍 單位：山西焦煤集團(tuán)公司社保局