時(shí)間：2023-10-12 09:45:45
導(dǎo)語：在醫(yī)療法律知識的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療事故；鑒定；比較
他山之石，可以攻玉。研究其他國家、地區(qū)與醫(yī)療事故鑒定有關(guān)的法律制度，可以為構(gòu)建我國醫(yī)療事故鑒定制度提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。以下是筆者對大陸法系鑒定法律制度與英美法系的鑒定法律制度的介紹、比較研究及借鑒。
一、大陸法系醫(yī)療事故鑒定法律制度
一般來說，大陸法系國家醫(yī)療事故鑒定性質(zhì)屬于司法鑒定。當(dāng)事人如果要進(jìn)行鑒定，只能向司法機(jī)關(guān)提出申請，而是否進(jìn)行鑒定以及鑒定的內(nèi)容都由司法機(jī)關(guān)決定。
備選鑒定人的資料登記在專門的名冊中，法庭從名冊中指派鑒定人進(jìn)行鑒定。如《法國刑事訴訟法典》第156條規(guī)定，“任何預(yù)審法官或?qū)徟蟹ü?，在案件出現(xiàn)技術(shù)方面的問題時(shí)，可以根據(jù)檢察院的要求，或者依自己的職權(quán)，或者依一方當(dāng)事人的請求命令進(jìn)行鑒定?！钡?57條規(guī)定，鑒定人“應(yīng)當(dāng)從最高法院辦公廳制作的全國專家名冊中所列的自然人和法人選取，或者從各上訴法院與總檢察長商定提出的名冊中選取”，緊急情況除外。第159條規(guī)定，負(fù)責(zé)進(jìn)行鑒定的專家，由預(yù)審法官指定。遇情況需要，預(yù)審法官可以指定數(shù)名專家。
大陸法系國家的醫(yī)療事故鑒定人的地位是中立的，不代表任何一方當(dāng)事人的立場。其主要作用是運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識對案件中涉及的醫(yī)療問題進(jìn)行鑒別和審定，以彌補(bǔ)法官在醫(yī)學(xué)方面的知識不足。他們作為中立的訴訟參與人，不從屬于委托的當(dāng)事人或司法機(jī)關(guān)，可以較客觀中立地鑒定案件中有關(guān)醫(yī)療技術(shù)方面的專門性問題，并根據(jù)自己的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)作出鑒定結(jié)論。鑒定人并不能代替法官，他所作的鑒定結(jié)論的證據(jù)力是有限的，是否采納由法官自己判斷，屬于法官的自由心證。對于鑒定結(jié)論，同樣適用對立辯論原則，可要求鑒定人出庭作證，讓雙方當(dāng)事人對其進(jìn)行詢問和質(zhì)證。
以典型的大陸法系國家德國為例，德國也有醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)，但該機(jī)構(gòu)與法官組織的鑒定人不同。德國類似于醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的機(jī)構(gòu)是醫(yī)生協(xié)會(huì)，該協(xié)會(huì)對醫(yī)生進(jìn)行管理，代表醫(yī)生的利益。在每一個(gè)州的醫(yī)生協(xié)會(huì)分會(huì)中都設(shè)立鑒定委員會(huì)。如果發(fā)生了醫(yī)生責(zé)任的爭議，病人可以請求這個(gè)委員會(huì)進(jìn)行鑒定，并且進(jìn)行調(diào)解，如果患者能夠接受調(diào)解和鑒定，則病人不再起訴，就解決了糾紛。病人如果不同意鑒定意見或者調(diào)解，甚至認(rèn)為鑒定結(jié)論是偏袒醫(yī)生的，都可以向法院起訴。
在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，雖然鑒定不是法定程序，但是法官如果遇到相關(guān)問題，就必須進(jìn)行鑒定。法官可以采用醫(yī)生協(xié)會(huì)的鑒定結(jié)果，也可以完全不采用自己組織醫(yī)生進(jìn)行鑒定。每個(gè)法院都有一個(gè)包含各個(gè)?？频尼t(yī)療事故鑒定人列表，法官從中選取鑒定人組成鑒定委員會(huì)?！兜聡袷略V訟法》第404條規(guī)定，“鑒定人的選定與其人數(shù)，均由受訴法院決定。受訴法院可以只任命一個(gè)鑒定人。受訴法院也可以任命另一鑒定人以代替先任命的鑒定人。”根據(jù)同一條規(guī)定，法官也可以要求當(dāng)事人指定鑒定人，“法院可以要求當(dāng)事人指定適于為鑒定人的人。當(dāng)事人一致同意某特定人為鑒定人時(shí)，法院應(yīng)即聽從其一致意見”。
醫(yī)療事故鑒定委員做出的結(jié)論，法官根據(jù)自已判斷接受或者不接受。因此，鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論還必須對法官有說服力，如果法官認(rèn)可鑒定委員會(huì)的結(jié)論，則會(huì)指定其中一名專家對鑒定結(jié)論簽字以作為證據(jù)使用，由簽字的專家負(fù)相關(guān)責(zé)任。法官也可以不認(rèn)可鑒定委員會(huì)的結(jié)論，另外找專家進(jìn)行鑒定。《德國民事訴訟法》第405條規(guī)定，“法院認(rèn)為鑒定不能令人滿意時(shí)，可以命令原鑒定人或命令另一鑒定人為新的鑒定?！倍茉V法院可以把這一權(quán)力授予法官。法官自己的判斷與專家的鑒定意見相左，則法官在判決中必須做出說明，說明自己意見的理由，否則，判決將會(huì)被撤銷。
二、英美法系醫(yī)療事故鑒定法律制度
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療法律； 制度缺陷； 醫(yī)療糾紛
[中圖分類號] R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1005-0515（2012）-01-235-01
隨著普法學(xué)習(xí)的深入、人權(quán)觀念的彰顯、消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，近幾年來，醫(yī)療糾紛不斷增多，情況復(fù)雜，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，引起社會(huì)強(qiáng)烈反響和關(guān)注。我從事醫(yī)務(wù)工作三十余年，其中擔(dān)任我院麻醉科護(hù)士長十六年，在此職業(yè)生涯中，親眼目睹了我院和關(guān)注電視報(bào)道的我國各級各等醫(yī)院的一些醫(yī)療糾紛案例。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行有關(guān)醫(yī)療法律制度中存在一定的缺陷，并且這些缺陷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛不斷產(chǎn)生，所以，筆者就此對現(xiàn)行醫(yī)療制度存在缺陷，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生做一些初步分析，以求引起重視，進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)療法律制度，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)務(wù)人員在特殊情況下的可操作性，增加醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)安全感。
1 怎樣認(rèn)識醫(yī)療制度的缺陷及醫(yī)療糾紛
1.1 對醫(yī)療制度的缺陷認(rèn)識 缺陷是指不完善，不完美，不充足。制度就是指法令禮俗的總稱，制度指規(guī)定、用法。醫(yī)療制度可以理解為，關(guān)于各國制訂的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中，要求其按照操作的一定的規(guī)定。醫(yī)療制度的缺陷就是各國制訂的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)要求規(guī)定中，有不充足，不完善，不完美的地方。
1.2 對醫(yī)療糾紛的認(rèn)識 醫(yī)療糾紛就是由于醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其產(chǎn)生的原因發(fā)生分歧而向行政部門或司法機(jī)關(guān)提出處理的爭議叫醫(yī)療糾紛。其中包括患者或其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療護(hù)理過程中發(fā)生的不良后果及其原因認(rèn)識不一致的分歧或爭議。傷病員及直系親屬要求追究行醫(yī)主體的責(zé)任并賠償損失，按現(xiàn)有程序必須經(jīng)過直接商議、行政調(diào)解、技術(shù)鑒定或法律裁決方可結(jié)案的醫(yī)療事件。
1.3 醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故 曾有調(diào)查資料顯示醫(yī)療糾紛中，構(gòu)成醫(yī)療事故的僅占19％，就醫(yī)療糾紛而言，從我國的很多相關(guān)資料中說明，由醫(yī)院及醫(yī)療人員方面，醫(yī)療過失及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等引起的醫(yī)源性糾紛相對為少，相反由部分患者對正常的診療過程過度強(qiáng)化患方權(quán)利、弱化患方義務(wù)、缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識或?qū)υ\療不配合，對醫(yī)療結(jié)果期望值過高引起的醫(yī)療糾紛相對要高，甚至極少數(shù)是無理取鬧，為達(dá)到私欲而故意引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.4 醫(yī)療法律制度存在缺陷的客觀性認(rèn)識 醫(yī)療制度存在一定的缺陷是必然的，而這種必然性也是客觀存在的，盡管法律的制訂有一定的前瞻性，但在現(xiàn)實(shí)中，法律是隨著人類歷史進(jìn)程、社會(huì)變革而不斷創(chuàng)立、修改、發(fā)展、完善的。所以，法律法規(guī)又是滯后的，醫(yī)療制度同樣如此，根據(jù)各國國情特色的不同，醫(yī)療制度存在參差不齊的缺陷是客觀存在的。但是，法律工作者，醫(yī)務(wù)人員，都應(yīng)對醫(yī)療法律制度進(jìn)行深入研究、發(fā)現(xiàn)缺陷問題，應(yīng)認(rèn)真思考、提出修改方法來不斷完善醫(yī)療法律制度，特別是臨床實(shí)踐中常遇到的一些，醫(yī)療法律制度存在一定的弱化患方義務(wù)和弱化醫(yī)方人格權(quán)利保護(hù)的具體問題。
2 例舉現(xiàn)行醫(yī)療制度存在缺陷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例
2.1 知情同意權(quán)與保護(hù)性醫(yī)療制度存在的不完善性導(dǎo)致醫(yī)療糾紛產(chǎn)生
2.1.1 知情同意權(quán)與保護(hù)性醫(yī)療制度存在一定的缺陷 例一：李某，女，20歲，未婚，正在本市讀大學(xué)，因患病被同學(xué)送至我院搶救。李某的親屬遠(yuǎn)在外縣。經(jīng)檢查確診，她患的是宮外孕并失血性休克，需要立即進(jìn)行手術(shù)搶救治療。醫(yī)生將診斷、病情需手術(shù)治療告知了李某，讓她在同意手術(shù)協(xié)議中簽字，她奄奄一息地哀求醫(yī)生：不要在病歷上寫她是宮外孕，否則醫(yī)生救活了她，她覺得活著也沒有臉面。如真實(shí)地寫她做宮外孕切除術(shù)，她就不簽字。李某處在病危中，病歷是治療過程的證據(jù)，此病搶救的方法只有進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)生診斷明確，履行了告知義務(wù)，李某是知情同意手術(shù)，但有不客觀的要求而不在手術(shù)同意書中簽名。沒有患方的同意簽字，醫(yī)生誰敢做手術(shù)?病人知情不簽字，若醫(yī)生不盡快做手術(shù)，李某必死無疑，結(jié)果醫(yī)方一定會(huì)被判為沒有及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療而導(dǎo)致李某死亡之罪?；挤?jīng)]有簽字就去做手術(shù)、醫(yī)方就沒有知情同意的證據(jù)，豈不是又違反知情同意制度?并且，做手術(shù)不等于100％的安全，如果手術(shù)中發(fā)生病人死亡，那醫(yī)方的結(jié)果還是重金賠償。
2.1.2 患者親屬法律義務(wù)缺陷 例二：一位產(chǎn)婦王某在家中分娩，由于產(chǎn)后流血不止，其丈夫?qū)⑼跄乘腿脶t(yī)院搶救，當(dāng)時(shí)王某已奄奄一息，醫(yī)生檢查后明確診斷為產(chǎn)后胎盤殘留并失血性休克，告知產(chǎn)婦和其丈夫此情況需要立即清宮并輸血治療。王某的丈夫表示家里沒錢，堅(jiān)決不同意輸血，醫(yī)生必須告知后果讓王某的丈夫簽字，但王某的丈夫拒絕不簽。輸血不可能達(dá)到“零風(fēng)險(xiǎn)”，法規(guī)要求輸血必須有患方同意簽字，但為搶救病人，這時(shí)醫(yī)院馬上對她進(jìn)行了清宮手術(shù)。在手術(shù)剛開始幾分鐘后此產(chǎn)婦得不到補(bǔ)血最后死亡了。王某的丈夫就將醫(yī)方告上了法庭，要求經(jīng)濟(jì)賠償，判決的結(jié)果還是讓醫(yī)院賠了錢。此案例凸顯了醫(yī)療法律制度強(qiáng)化患方權(quán)利、弱化患方義務(wù)，存在缺陷。例三：張某，女，五十六歲，離婚多年，單人生活，患晚期乳腺癌，腫瘤已破潰流膿血、有惡臭味而入院。醫(yī)生為提高張某的生活質(zhì)量及延續(xù)生存時(shí)間，建議將破潰、流著膿血、發(fā)臭的做手術(shù)切除治療，張某同意了。要治療此病，張某本人卻沒有支付治療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)能力，醫(yī)方電話通知長子到醫(yī)院商議并簽署了手術(shù)同意書。做手術(shù)兩周后，張某的次子從外地趕到醫(yī)院，得知他母親的病情及所用醫(yī)療費(fèi)用，就與醫(yī)生和他大哥發(fā)生了爭吵！直問為什么不征求他的意見就將手術(shù)做了，并說得了這種病，遲死、早死都是死，做手術(shù)受罪又花錢，直言說他不知情，也沒有同意簽字，醫(yī)院休想拿到他的一分錢，并說他母親不好就要告醫(yī)生找醫(yī)院賠。我認(rèn)為醫(yī)方已執(zhí)行了知情同意制度，治療上已盡力了。難道說有十個(gè)兒子就要找到十個(gè)兒子來簽字嗎? 次子的道德義務(wù)在哪？如果都是這樣，醫(yī)生還有給病人診治疾病的時(shí)間嗎?遇到此類情景，醫(yī)務(wù)人員倍感自已是被：“有理三扁擔(dān)，無理扁擔(dān)三”摧殘，醫(yī)務(wù)人員自已才是弱勢群體！
2.1.3 現(xiàn)行法律制度對醫(yī)方的人格權(quán)利保護(hù)缺陷 例四：有一位產(chǎn)婦在我院順產(chǎn)分娩一女嬰，一小時(shí)后發(fā)生產(chǎn)后精神病，先是出現(xiàn)自言自語，反復(fù)說自己生了一個(gè)狼，丈夫要和她離婚，隨后就發(fā)生了要打人、毀物的沖動(dòng)。此事發(fā)生后，醫(yī)方?jīng)Q定先按產(chǎn)后精神病的處理流程進(jìn)行處理，然后請精神病院醫(yī)生會(huì)診、或者是聯(lián)系精神病院送轉(zhuǎn)院治療。醫(yī)方及時(shí)與患者丈夫告知了相關(guān)情況，但其丈夫始終不配合。他說：“妻子是好好到醫(yī)院生孩子，為什么被弄成這樣，如果轉(zhuǎn)送精神病院，以后別人不都說妻子是瘋子，醫(yī)生叫轉(zhuǎn)院就是暴露他們家的隱私，哪個(gè)醫(yī)生再說轉(zhuǎn)院就打死哪個(gè)醫(yī)生。”為此，他還誣陷醫(yī)生用錯(cuò)了藥，要醫(yī)院負(fù)全部責(zé)任。例五：曾有一位女病人，到我院門診看病取藥三小時(shí)后，又回到門診藥房要求退藥，藥品是特殊商品，因無正當(dāng)理由，藥劑人員沒有同意她退藥，結(jié)果她就用非常惡毒的語言對藥劑人員進(jìn)行謾罵，醫(yī)務(wù)科的工作人員到現(xiàn)場調(diào)解也被病人吐了唾液。為此，由醫(yī)療糾紛而引發(fā)的患者或家屬毆打、砍殺醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員身心疲憊、壓力過大，而至部分人員在工作中積極性降低，甚至棄醫(yī)從商、提前退休的情況有之。
3 臨床實(shí)踐中對醫(yī)療糾紛的感悟 我個(gè)人認(rèn)為，首先是醫(yī)療法律制度存在一定的缺陷，其次是患方片面理解患方的權(quán)利，醫(yī)療法律制度存在一定的弱化患方義務(wù)和弱化醫(yī)方人格權(quán)利的保護(hù)。具有中國特色的知情同意權(quán)及保護(hù)性醫(yī)療制度，我在臨床實(shí)踐中有所感悟：重危、平困患者不一定能夠得到自己合法權(quán)益的保障，時(shí)有發(fā)生生命健康權(quán)是被親屬所掌握，因?yàn)榛颊咴谥夭±p身時(shí)，相對變成了不完全民事行為能力的人。對于繼續(xù)治療，或終止治療，搶救與停止搶救，接受手術(shù)治療或不接受手術(shù)治療等問題，不同程度的是由親屬做出主張，不一定是患者自己的主張，絕大多數(shù)癌癥患者的親屬都選擇對患者進(jìn)行真實(shí)病情的隱瞞，親屬也不一定同意由醫(yī)務(wù)工作者做出使患者康復(fù)好轉(zhuǎn)、延續(xù)生命的治療方案，而且患方親屬因經(jīng)濟(jì)問題，主張放棄某些治療與搶救的事例，屢見不鮮，等患者死了后有少數(shù)親屬又將醫(yī)療機(jī)構(gòu)告上法庭。這樣官司打贏患者親屬可得到一大筆錢，重病不治又可省去一筆錢，死后錢財(cái)歸親屬繼承。因此，為有真正意義上的保護(hù)患者生命健康權(quán)，在患者親屬的法律義務(wù)上，還有必要進(jìn)一步的細(xì)化健全。
4 醫(yī)方應(yīng)加強(qiáng)法律制度的學(xué)習(xí) 近二十多年來，我國對普法教育做了一些投入，民眾逐漸對法律意識有所建樹，執(zhí)法機(jī)關(guān)將以明文規(guī)定的法律法規(guī)來處理問題，而不是以傳統(tǒng)道德思想去評判醫(yī)療糾紛。人最寶貴的是生命!自古以來，醫(yī)療承擔(dān)著救死扶傷的重大使命，履行著治病救人的崇高職責(zé)，醫(yī)務(wù)人員要不斷提高醫(yī)療水平。同時(shí)，要注意對人文科學(xué)、法律、法規(guī)、制度等相關(guān)知識學(xué)習(xí)提高，拿起法律的武器，勇敢地保護(hù)病人和我們自己，積極研究怎樣完善醫(yī)療法律制度。只有嚴(yán)密的醫(yī)療法律制度，才能促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的蓬勃發(fā)展，以爭取早日能夠使醫(yī)務(wù)人員安全行醫(yī)，安心從醫(yī)。只有這樣，才能使患者得到真正意義上的生命健康權(quán)。
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【關(guān)鍵詞】 學(xué)生；，，法律知識；，，醫(yī)療糾紛
摘要：從預(yù)防角度出發(fā)，總結(jié)了醫(yī)療糾紛的概念、特點(diǎn)及其與法律的關(guān)系。認(rèn)為應(yīng)用嚴(yán)格責(zé)任，老師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生理解法律知識，避免醫(yī)療糾紛；學(xué)習(xí)法律知識，提高醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛是必要的。
關(guān)鍵詞：學(xué)生； 法律知識； 醫(yī)療糾紛
隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和人們維權(quán)意識和法律意識的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。醫(yī)療糾紛是醫(yī)患之間糾紛的一種，它是醫(yī)患關(guān)系的雙方針對醫(yī)療活動(dòng)而發(fā)生的爭議，它的本質(zhì)特點(diǎn)就是醫(yī)患雙方對醫(yī)療結(jié)果的認(rèn)識有分歧，而分歧的焦點(diǎn)又在于不良后果產(chǎn)生的原因。我國于20011210正式成為世界貿(mào)易組織成員，入世加快了中國經(jīng)濟(jì)的市場化［1］，中國經(jīng)濟(jì)的市場化涉及法律學(xué)習(xí)、工作量加大、“依法治國，建設(shè)社會(huì)主義法治國家”是現(xiàn)階段我國的改革路線或治國之策［3］，需加強(qiáng)法制學(xué)習(xí)、宣傳與教育。作為高等院校的師生，在提高專業(yè)水平的同時(shí)，學(xué)好法律知識越來越重要。
1 學(xué)習(xí)法律知識的意義
醫(yī)學(xué)院校、臨床學(xué)院應(yīng)把醫(yī)學(xué)科學(xué)教育與醫(yī)學(xué)人文教育相互溝通、形成合力、形成合理有序的素質(zhì)教育大局［4］。我們應(yīng)該堅(jiān)持法制原則。學(xué)校是在法律的框架下獨(dú)立地進(jìn)行活動(dòng)的，應(yīng)以《高等教育法》依法治校，依法治院，在法律規(guī)定的范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)療教學(xué)科研。全校干部、師生應(yīng)學(xué)法、懂法、用法、守法，加強(qiáng)法制觀念，依法辦事。高校管理有法可依，現(xiàn)行高等教育法第四章共7個(gè)，具體規(guī)定了高等學(xué)校的辦學(xué)自主權(quán)，學(xué)校擴(kuò)招為國家培養(yǎng)了更多的人才。在每年的教學(xué)工作中，要有求真務(wù)實(shí)的精神，處理好知識教育與能力培養(yǎng)的辨證關(guān)系，重視開發(fā)學(xué)生的智力、應(yīng)用現(xiàn)代教學(xué)技術(shù)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生診治疾病的能力及學(xué)好法律知識極為重要，應(yīng)用電化教學(xué)能提高教學(xué)效果。電化教學(xué)是在現(xiàn)代教育思想指導(dǎo)下，主要運(yùn)用現(xiàn)代媒體、多媒體教學(xué)方法等進(jìn)行教育活動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)教學(xué)最優(yōu)化的一種教學(xué)方式。在醫(yī)療教學(xué)科研中，均應(yīng)牢固樹立法制觀念。經(jīng)國家教育部批準(zhǔn)，在吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 成立醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生法學(xué)教研室，培養(yǎng)既懂醫(yī)學(xué)又懂法學(xué)的本科生。涉及法律、法規(guī)問題時(shí)可與該教研室的同志共同研討，制定符合法律、法規(guī)的最佳方案。編寫教材，出版專著，提高了醫(yī)學(xué)法學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（以下簡稱《醫(yī)師法》）的頒布實(shí)施是一大進(jìn)步，推進(jìn)了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的法制化建設(shè)，對加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍的管理，規(guī)范醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)師的職業(yè)道德素質(zhì)，保障醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中的合法權(quán)益起到了積極的作用［5］。每位醫(yī)學(xué)學(xué)生都應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)師法》，并嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》去做。需要切實(shí)增強(qiáng)堅(jiān)持依法治校、依法治院的自覺性。醫(yī)療工作是一項(xiàng)探索性、創(chuàng)造性工作，其中尚未解決和尚未完全解決的問題還有很多。目前，非過錯(cuò)醫(yī)療糾紛增多，知識上的不對稱導(dǎo)致理解上的差異，大多數(shù)病人對醫(yī)學(xué)知識缺乏了解，很多在醫(yī)學(xué)上成功的治療結(jié)果，在他們看來是失敗的。
2 制作視聽教材中相關(guān)的法律問題
在眼部視聽教材制作過程中重要的內(nèi)容是對于各種各樣的病人錄制眼視教學(xué)錄像帶，在錄像過程中涉及一些法律問題，對什么樣的病人進(jìn)行錄制。首先，選好典型體征的病人，取得病人的同意，因?yàn)槊课换颊叨紦碛凶约旱男は駲?quán)［6］。在醫(yī)療、教學(xué)、科研中，有時(shí)為了收集病例需利用照相、錄像等方式對病人進(jìn)行記載，在教科書、論文、論著中發(fā)表或?yàn)榱酸t(yī)學(xué)教學(xué)在公開場合播放，就有可能侵害病人的肖像權(quán)，構(gòu)成醫(yī)患糾紛。關(guān)于肖像權(quán)，在報(bào)紙、電視涉及肖像權(quán)時(shí)，通過把眼睛遮蓋的方式，保護(hù)被報(bào)道當(dāng)事人的肖像權(quán)，而醫(yī)學(xué)眼部視聽教材，如把眼睛遮住，就未能看到倒睫、出血、黃疸、外傷等必須看到的體征，無法遮住雙眼。所以需要同意、簽字?！皺?quán)力應(yīng)當(dāng)?shù)玫浇鉀Q尊重”這是法律的真諦。20世紀(jì)90年代起是我國推出了創(chuàng)新工程，但它主要是科技、知識的創(chuàng)新，我們應(yīng)當(dāng)找出法制創(chuàng)新的不竭動(dòng)力，永恒地推動(dòng)法制創(chuàng)新［7］。醫(yī)療工作有其特殊性，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)，醫(yī)療常規(guī)，仔細(xì)認(rèn)真地對各種醫(yī)療意外和并發(fā)癥采取足夠的防范措施，覆行告之義務(wù)，避免各種并發(fā)癥發(fā)生，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
3 在傳染病的診治過程中加強(qiáng)法制觀念
由于抗擊非典工作內(nèi)容的復(fù)雜性，應(yīng)發(fā)揮協(xié)同作用［8］。應(yīng)加強(qiáng)《中華人民共和國傳染病防治法》的宣傳、學(xué)習(xí)與執(zhí)行，貫徹執(zhí)行《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的學(xué)習(xí)、宣傳與貫徹。依法治校必須與以德治校相結(jié)合。依法治校與以德治校的關(guān)系類似于以依法治國與以德治國。在學(xué)習(xí)病原微生物時(shí)格外認(rèn)真學(xué)習(xí)，提高學(xué)生對傳染病的診治水平。傳染病分為甲類、乙類和丙類。甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。乙類傳染病是指：病毒性肝炎、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯氏菌頰骨、炭疽、流行性和地方性斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、黑熱病、瘧疾、登革熱。丙類傳染病是指：肺結(jié)核、血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、新生兒破傷風(fēng)、急性出血性結(jié)膜炎、除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。在帶教過程中，對傳染病更不能誤診，以避免醫(yī)療糾紛。醫(yī)院舉辦了“SRAS與相關(guān)法律知識培訓(xùn)考核”，醫(yī)學(xué)知識教育與法律知識教育相結(jié)合。醫(yī)學(xué)生仍該具有較深厚的醫(yī)學(xué)知識（在傳染病教學(xué)中增加不同傳播途徑疾病的醫(yī)院消毒、隔離及醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)的教學(xué)內(nèi)容和技能訓(xùn)練），同時(shí)也應(yīng)該具有廣博的人文、社會(huì)科學(xué)知識，具有高尚的醫(yī)德，精湛的醫(yī)術(shù)。強(qiáng)化對傳染病的防范意識。腎病科病房得從吉林大學(xué)第一醫(yī)院搬到總院本部，積極收病人，加強(qiáng)血液透析病人的診斷與治療、管理、尤其是手術(shù)，避免發(fā)生任何醫(yī)療糾紛，認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行國家的法律、法規(guī)。
4 學(xué)習(xí)外單位經(jīng)驗(yàn)，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛
對醫(yī)護(hù)人員在診療行為中是否存在過錯(cuò)的認(rèn)定，是定案的關(guān)鍵。盡到注意義務(wù)，出院后在門診復(fù)診，醫(yī)方在證據(jù)保存方面往往捉襟見肘。主觀重視處理醫(yī)療事故的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。請省外醫(yī)學(xué)法律專家及省醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，來醫(yī)院講發(fā)生醫(yī)療事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)意識。加強(qiáng)管理，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，增強(qiáng)責(zé)任意識。在美國，規(guī)定由訴訟提起方承擔(dān)舉證責(zé)任。全民法律意識不斷強(qiáng)化，學(xué)法懂法，在醫(yī)護(hù)過程中防患于未然。學(xué)好法律，維護(hù)病人權(quán)益意識，是減少醫(yī)療糾紛的重要措施，舉辦典型病例分析討論會(huì)，避免醫(yī)療糾紛。
5 重視病例書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛
病案作為一種醫(yī)療文書檔案，與法律有著密切聯(lián)系，給法律提供了真實(shí)有效的依據(jù)，要求真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)。對中醫(yī)藥學(xué)課題創(chuàng)新有很多方面類型［10］。培養(yǎng)學(xué)生既要學(xué)會(huì)怎樣恰當(dāng)?shù)伢w格檢查，又能完全理解［9］是非常必要的，不斷提高學(xué)生的醫(yī)療水平，行為規(guī)范，熱愛臨床工作，專研業(yè)務(wù)技術(shù)，全心全意為病人服務(wù)［10］，依法行醫(yī)。醫(yī)療工作應(yīng)量周全和嚴(yán)密，不斷更新完善。對用藥適應(yīng)證及用藥后反應(yīng)，醫(yī)囑的變更及其依據(jù)都應(yīng)做準(zhǔn)確原記錄，提高醫(yī)學(xué)生病程記錄質(zhì)量［11］。采用多種形式提高中文語言表達(dá)能力［12］。有些同學(xué)文字表達(dá)能力差，寫病歷時(shí)，字跡潦草，標(biāo)點(diǎn)符號不明確，有錯(cuò)別字等，需老師高度注視，嚴(yán)格要求，認(rèn)真批改，使之比較迅速地提高正確理解和規(guī)范運(yùn)用語言文字的表達(dá)能力。病人及家屬要求查閱、復(fù)印病歷的現(xiàn)象日趨增多，也確立了病歷在醫(yī)患糾紛中的地位。應(yīng)嚴(yán)格要求學(xué)生認(rèn)真修改病歷，使內(nèi)容完整具體，避免疏漏。一院由資深優(yōu)秀專家定期查房，查病歷，并評級打分，對提高醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療糾紛發(fā)揮了積極作用。假若病人不真實(shí)陳述病情，或故意隱瞞一些難以啟齒的疾病，或患者為了省錢，擅自離院在家自行治療，不配合醫(yī)師，不遵醫(yī)囑，能產(chǎn)生不良后果。此情況下醫(yī)生應(yīng)將醫(yī)療的信息提示給患者與家屬，使病人對提供信息有了合理的理解后做出決定――知情權(quán)。告知內(nèi)容不全，病案材料不規(guī)范，尤其是對老年人自己使用對腎臟有毒性反應(yīng)的藥物［13］，記錄內(nèi)容若過于簡單，不確切，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，均易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，需增強(qiáng)法律意識、規(guī)范書寫病歷，減少醫(yī)療糾紛。例如某男，24歲。診斷為慢性腎功能不全-尿毒癥期。因病情需行血液透析治療，但血管條件差，擬行股靜脈插管手術(shù)。向患者及家屬說明情況并交待股靜脈管手術(shù)的必要性、危險(xiǎn)性，家屬同意并在手術(shù)自愿書上簽字。于手術(shù)室，患者平臥于床上，右下肢取外展位，以腹股溝韌帶正中下2.0 cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒局部皮膚，鋪無菌洞巾。以2%利多卡因局麻生效后，用穿刺針以45℃角刺入股靜脈，撥出內(nèi)芯，送入導(dǎo)絲。拔出穿刺針，插入擴(kuò)張器，進(jìn)入順利，無阻力。拔出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲插入靜脈插管。拔出導(dǎo)絲，抽吸回血。局部注入生理鹽水約10 ml，推注順利，以肝素3 ml封管，局部固定后，無菌紗布包扎。首次血液透析記錄入院診斷為“慢性腎功能不全（尿毒癥期）”?；颊唧w內(nèi)毒素水平很高，需行血液透析治療，已向患者及家屬交待病情及血液透析可能出現(xiàn)的意外，患者及家屬表示理解，并簽自愿書。利用股靜脈插管行血液透析治療。透析液流量500 ml/min，血流量為200 ml/min，首劑肝素15 mg，透析2 h，脫水2 kg。透析過程順利，患者無不良反應(yīng)，透后血壓為155/80 mmHg，安返病房。因老年人需格外嚴(yán)謹(jǐn)、合理用藥，避免不良反應(yīng)［13］。因缺乏文化素養(yǎng)、寫作能力、細(xì)心、認(rèn)真、謹(jǐn)慎，書寫的病歷可能存在問題。病歷是處理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，病人因經(jīng)濟(jì)困難要求出院應(yīng)記清。科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，高度的責(zé)任心，優(yōu)良的服務(wù)態(tài)度是重要的。共建和諧醫(yī)患關(guān)系，公平原則是道德觀念與法律意識結(jié)合的產(chǎn)物，它的確立體現(xiàn)了社會(huì)的公正合理性，使在更高的水準(zhǔn)上人們承擔(dān)互濟(jì)互助，主動(dòng)防范醫(yī)療糾紛。應(yīng)有高度的責(zé)任心，醫(yī)務(wù)人員要學(xué)法、懂法［14］、用法律法規(guī)來規(guī)范調(diào)整自身行為。遵法運(yùn)用法律，在司法實(shí)踐中，無過錯(cuò)有時(shí)也受牽連，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨最棘手最無奈的困境。有的醫(yī)療糾紛是由于主觀上責(zé)任心不強(qiáng)，崗位職責(zé)不到位［15］，有時(shí)有的患者拿著藥品廣告找醫(yī)生咨詢，其廣告語用盡世界上最美好的語言贊頌其藥品，夸大其辭［16］。醫(yī)生對了解的藥品需實(shí)事求是，告之本院沒有那種藥，不了解療效及副作用應(yīng)向患者解釋。常用中藥，黃芪也可出現(xiàn)一些不良反應(yīng)［17］，所以臨床上應(yīng)合理用藥，避免醫(yī)療糾紛。總之，我們應(yīng)該理論與實(shí)踐結(jié)合起來，培養(yǎng)學(xué)生樹立法制觀念，學(xué)法用法。在工作中，符合法律精神，符合醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展規(guī)律，避免醫(yī)療糾紛。在醫(yī)、教、研過程中，培養(yǎng)和造就大批的跨世紀(jì)高素質(zhì)既懂醫(yī)學(xué)又懂法學(xué)的創(chuàng)新型人才，從而推動(dòng)我國現(xiàn)代化的過程。
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【摘要】 目的：了解成都市所轄14個(gè)區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床利用現(xiàn)狀。方法：用密切值法對成都市14個(gè)區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)2007年病床利用水平進(jìn)行綜合評價(jià)。結(jié)果：各區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床利用水平參差不齊，個(gè)別地區(qū)利用水平很低。結(jié)論： 應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全行業(yè)管理， 在優(yōu)化配置醫(yī)療資源的同時(shí)，努力提升資源利用效率，有效解決資源分布不合理與效率不高的問題。
【關(guān)鍵詞】 衛(wèi)生資源； 配置與利用； 病床； 效率
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)水平的不斷發(fā)展， 人們對衛(wèi)生服務(wù)的需求也越來越高， 而衛(wèi)生資源本身具有稀缺性的特點(diǎn)， 不可能無限地滿足這種需求。如何合理分配和有效利用稀缺的衛(wèi)生資源來提高人們的健康水平， 促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展， 讓衛(wèi)生服務(wù)按照“ 公平、合理、高效”的原則逐步完善，使有限的衛(wèi)生資源的分配產(chǎn)生最佳的功能和效益至關(guān)重要。從衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀出發(fā)，正確分析和掌握衛(wèi)生資源的利用與衛(wèi)生服務(wù)需求和需要之間的關(guān)系， 是各級政府制定衛(wèi)生改革政策的必然前提。本研究采用密切值法［1~5］對成都市14個(gè)區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病床利用水平進(jìn)行評價(jià)，了解成都市醫(yī)療衛(wèi)生資源利用現(xiàn)狀，為合理、充分、有效地發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)所配置衛(wèi)生資源的利用效率提供依據(jù)。
1 資料與方法
資料來自成都市衛(wèi)生局2007年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)表。成都市為全國15個(gè)副省級城市之一，除武侯區(qū)、錦江區(qū)等6個(gè)城區(qū)以外，共轄溫江區(qū)、新都區(qū)、都江堰市、郫縣等區(qū)（市）縣14個(gè)。本文對反映成都市所轄14個(gè)區(qū)（市）縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床利用效率的平均病床使用率（X1）和平均病床周轉(zhuǎn)次（X2）進(jìn)行綜合評價(jià)，兩項(xiàng)指標(biāo)均為正指標(biāo)［6］。
采用密切值法（close-value method）對成都市14個(gè)區(qū)（市）縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床利用情況進(jìn)行綜合評價(jià)。密切值法是多目標(biāo)決策中的一種優(yōu)選方法，其基本思想是：將評價(jià)指標(biāo)分為正指標(biāo)和逆指標(biāo)并結(jié)合在一起考慮，所有指標(biāo)進(jìn)行同向標(biāo)準(zhǔn)化處理，然后找出各評價(jià)指標(biāo)的“最優(yōu)點(diǎn)”和“最劣點(diǎn)”，分別計(jì)算各評價(jià)單元與“最優(yōu)點(diǎn)”和“最劣點(diǎn)”的距離（即密切程度），將這些距離轉(zhuǎn)化為能綜合反映各樣本治療優(yōu)劣的綜合指標(biāo)--密切值，最后根據(jù)密切值的大小確定各被評價(jià)單元的優(yōu)劣順序。
密切值的數(shù)學(xué)模型： ci=di d′-li l′
ci 為密切值，di 為各指標(biāo)與最優(yōu)點(diǎn)的絕對距離，li 為各指標(biāo)與最劣點(diǎn)的絕對距離，d′=min1≤j≤n(di)， li=min1≤j≤n(li) 。
密切值無量綱，它是以各評價(jià)單元距最優(yōu)點(diǎn)的最小距離、距最劣點(diǎn)的最大距離作為參比，綜合比較其隸屬于最優(yōu)點(diǎn)和作列隊(duì)的程度。Ci值越小，表示該評價(jià)對象與最優(yōu)點(diǎn)越密切，與最劣點(diǎn)越疏遠(yuǎn)，則評價(jià)對象越優(yōu)。Ci值為0時(shí)，評價(jià)對象最優(yōu)。
2 結(jié)果
成都市2007年14個(gè)區(qū)（市）縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床利用情況見表1。
對被評價(jià)指標(biāo)的描述性分析：① 平均病床使用率平均為69.28%，變異系數(shù)（CV1）0.1504。使用率最高80.82%（邛崍市），最低僅35.13%（崇州市），僅有1/3的床位得到利用，提示該地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率低下的現(xiàn)象較為突出，有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)院床位處于閑置狀態(tài)。② 各區(qū)（市）縣年平均病床周轉(zhuǎn)次為28.83次，最高36.06次（郫縣），最低22.84次（青白江區(qū)），變異系數(shù)（CV2）0.1420。相對來講，各區(qū)（市）縣間病床使用率的差別較病床周轉(zhuǎn)次更為突出。
我們采用Visual Foxpro6.0編程完成密切值的計(jì)算。經(jīng)過對被評價(jià)指標(biāo)值的標(biāo)準(zhǔn)化，以及確定各評價(jià)指標(biāo)的“最優(yōu)點(diǎn)”和“最劣點(diǎn)”后，求得14個(gè)區(qū)（市）縣的密切值（表1）。結(jié)果顯示，14個(gè)區(qū)（市）縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床利用效率是不平衡的，以郫縣的病床利用效率最高，其他依次為邛崍市、雙流縣、新津縣、彭州市等，崇州市病床利用效率最低。
3 討論
就成都市14個(gè)區(qū)（市）縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床利用情況來看，各區(qū)（市）縣病床利用效率是很不平衡的，個(gè)別地區(qū)病床使用效率極低，影響到了成都市整體衛(wèi)生服務(wù)的有效性和可及性。突出表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)利用不足，床位閑置，人浮于事，服務(wù)效率低下。初步分析，其主要原因與個(gè)別地區(qū)衛(wèi)生資源配置與分布不合理， 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)質(zhì)量效率不高，服務(wù)能力欠佳，不能完全滿足當(dāng)?shù)厝藗內(nèi)罕娋歪t(yī)的需求有關(guān)。表1 成都市2007年14個(gè)區(qū)（市）縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床利用評價(jià)從總體看，我國人口眾多、分布不均，衛(wèi)生資源不足、配置不合理，二者之間的矛盾日益突出，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展面臨著許多困難。解決這些矛盾與困難僅僅靠國家在衛(wèi)生事業(yè)上加大投資力度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，根據(jù)國民的健康需要，公平、有效地配置這些資源，使有限的衛(wèi)生資源的分配產(chǎn)生最佳的功能和效益更為重要。成都市總體衛(wèi)生資源配置的數(shù)量和質(zhì)量均不差，關(guān)鍵是需要盡快解決資源分布不合理、服務(wù)質(zhì)量和效率不高的問題。為此，必須加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全行業(yè)管理， 優(yōu)化配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量及效率［7］，盡快改變目前個(gè)別區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床資源利用效率低下的現(xiàn)狀。要依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對各區(qū)（市）縣現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位、人員、設(shè)備等資源統(tǒng)一規(guī)劃，重新調(diào)整。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競爭，通過競爭，一方面促進(jìn)各類醫(yī)院減員增效，提高效率；另一方面促進(jìn)醫(yī)療水平和質(zhì)量的提高。不斷優(yōu)化資源配置，完善服務(wù)體系，以滿足社會(huì)不同群體對醫(yī)療保健服務(wù)的多種需求。
衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對各區(qū)（市）縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益，優(yōu)化和建立人力資源及合理運(yùn)行機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量和績效。必須加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)管理，以質(zhì)量為中心、效率和效益為龍頭， 努力提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院內(nèi)部管理要強(qiáng)化質(zhì)量和效益意識，以醫(yī)療市場需求為導(dǎo)向， 以滿足病人需要為目標(biāo)， 把以病人為中心作為服務(wù)原則，為病人提供多元化、個(gè)性化服務(wù)，提高服務(wù)量和服務(wù)效率。加大對各區(qū)（市）縣基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，擴(kuò)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，提高服務(wù)效率和質(zhì)量和提高資源利用效率。努力提高衛(wèi)生技術(shù)人員的工作積極性，注重衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，提高衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)能力。加強(qiáng)各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的在職培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，強(qiáng)化衛(wèi)生技術(shù)人員服務(wù)能力的考核，提高其綜合素質(zhì)。應(yīng)制定規(guī)范可行的實(shí)施方案，并建立有效合理的考核評價(jià)體系，保證實(shí)施。深化人事制度改革，引入競爭機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)和激發(fā)衛(wèi)生技術(shù)人員的內(nèi)在潛力，提高工作效率。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新［6］，建立鼓勵(lì)創(chuàng)新的激勵(lì)機(jī)制，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)和開展醫(yī)療新技術(shù)的能力；各區(qū)（市）縣衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)將開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)列入對所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)考核指標(biāo)之一，從而不斷增強(qiáng)醫(yī)院實(shí)力和發(fā)展動(dòng)力，滿足群眾的基本醫(yī)療需求，更好地為人民健康服務(wù)。
總之，只有通過優(yōu)化衛(wèi)生資源配置和加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)能力，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)全面發(fā)展中應(yīng)有的促進(jìn)和保障作用，不斷滿足社會(huì)多層次、多樣化衛(wèi)生服務(wù)需求，才能為成都市廣大人民群眾提供質(zhì)量比較優(yōu)良的、費(fèi)用比較低廉的基本醫(yī)療服務(wù)，有效保障人民的健康水平。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：頻發(fā)室性早搏；溫膽片；心率變異性；心室晚電位
中圖分類號：R541.7R256.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.16721349.2014.03.001文章編號：16721349（2014）03025703
室性早搏是臨床最常見的一種心律失常，既見于器質(zhì)性心臟病病人，亦可見于無器質(zhì)性心臟病的健康人。部分室性早搏常易觸發(fā)惡性室性心律失常，從而導(dǎo)致心源性猝死的發(fā)生，約83%的猝死病人有室早病史，因而對室性早搏予以積極的治療，有著十分重要的臨床意義[1]。本研究選用我院常用制劑溫膽片作為治療藥物，引入無創(chuàng)心電檢測指標(biāo)心率變異性（HRV）及心室晚電位（VLP）作為評價(jià)指標(biāo)，全面評價(jià)其對頻發(fā)室性早搏的治療作用，為溫膽片在臨床上治療室性心律失常的應(yīng)用提供科學(xué)的理論依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料共60例入選病例，全部病例來源于2010年10月―2011年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病區(qū)及心血管?？崎T診病人，隨機(jī)分為兩組，分別為治療組（溫膽片組）、對照組（美托洛爾組），每組30例。兩組病人在性別、年齡、平均室性早搏頻率等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。
1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)頻發(fā)室性早搏病人，經(jīng)普通或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)其基礎(chǔ)心律為竇性，24 h內(nèi)室性早搏≥30次/h。
1.2.2中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《中藥新藥治療心悸臨床研究指導(dǎo)原則》痰濁擾心證。
1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合頻發(fā)室性早搏西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及符合中醫(yī)痰濁擾心證的心悸病人，可納入實(shí)驗(yàn)研究病例。
1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、完全性左右束支傳導(dǎo)阻滯、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重心
1）為廣州中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新基金項(xiàng)目（No.10CX010）功能不全、活動(dòng)性心肌炎、急性心肌梗死、肝腎功能不全、哮喘及阻塞性肺疾病病人。
1.3方法停用抗心律失常中西藥物3 d后進(jìn)入試驗(yàn)。治療組給予溫膽片4粒，日3次口服，療程4周。對照組給予美托洛爾（倍他樂克）25 mg，日2次口服，療程4周。兩組病人在用藥前后分別行24 h動(dòng)態(tài)心電圖（美國BMS3000）檢查、心室晚電位檢查及5 min短時(shí)程心率變異性檢查（Contec8000心電工作站），記錄的數(shù)據(jù)輸入電腦處理，分析心律失常及HRV、VLP指標(biāo)。
1.4觀察指標(biāo)治療前后24 h內(nèi)室性早搏的數(shù)量。時(shí)域指標(biāo)：RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、正常相鄰RR間期差值的均方根（rMSSD）、相鄰RR間期差值超過50 ms的心搏數(shù)占RR間期總搏數(shù)的百分比（pNN50）；頻域指標(biāo)： 低頻功率（LF）、高頻功率（HF）、低頻/高頻比值（LF/HF）。治療前后VLP相關(guān)指標(biāo)： 包括總QRS時(shí)限（TQRS）；晚電位時(shí)限（LAS40）：QRS終末部振幅小于40 μV的時(shí)限；晚電位電壓（RMS40）：QRS波終末部40 ms的振幅。
1.5VLP陽性判定標(biāo)準(zhǔn)參照ESC/AHA/ACC推薦的標(biāo)準(zhǔn)[2]：在40 Hz雙向高速濾波條件下，TQRS>114 ms；LAS40>38 ms；RMS40
1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：動(dòng)態(tài)心電圖檢查室性早搏較治療前減少90%以上；有效：動(dòng)態(tài)心電圖檢查室性早搏較治療前減少50%以上；無效：動(dòng)態(tài)心電圖檢查室性早搏較治療前減少
1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1室性早搏療效（見表2）治療組總有效率70.0%，對照組總有效率66.7%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
表2兩組室性早搏療效比較例（%）組別1n1顯效1有效1無效1總有效率治療組13016（20.0）115（50.0）19（30.0）121（70.0）對照組13015（16.7）115（50.0）110（33.3）120（66.7）注：兩組總有效率比較，P>0.05。
2.2治療前后HRV變化情況（見表3）兩組治療前各心率變異指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與治療前相比，兩組治療后SDNN、rMSSD、pNN50、HF較治療前均有不同程度的升高，LF及LF/HF則明顯降低（P
2.3治療前后VLP變化（見表4）經(jīng)藥物治療4周后，治療組及對照組TQRS及LAS40水平較治療前明顯縮短，而RMS40水平較治療前明顯增高（P
表4兩組治療前后HRV變化情況（x±s）組別1n1 TQRS（ms）1LAS（ms）1 RMS（μV）治療組治療前1301106.4±18.4137.8±13.0118.6±10.8治療后130195.6±22.21）131.4±10.81）124.2±7.71）對照組治療前1301104.5±24.61 38.4±15.3 117.9±8.0治療后130192.2±22.81）129.7±14.11）123.4±6.12）與本組治療前比較，1）P
2.4治療前后VLP陽性數(shù)變化治療前經(jīng)檢測頻發(fā)室性早搏病人VLP陽性數(shù)共計(jì)15例，檢出率25%，其中治療組7例，對照組8例。經(jīng)藥物治療4周后，治療組4例病人VLP轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率57.1%；對照組6例病人VLP轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率75.0%。治療前后兩組VLP陽性例數(shù)比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
隨著心電學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，一些無創(chuàng)的心電檢測技術(shù)和手段應(yīng)運(yùn)而生，其不僅能為大多數(shù)心血管疾病的診斷、治療及預(yù)后評估提供有益幫助，而且可以作為藥物治療效果評定的良好指標(biāo)，HRV及VLP就是其中之一。
研究表明，自主神經(jīng)系統(tǒng)與室性心律失常尤其是惡性心律失常發(fā)生之間有密切相關(guān)性[3]。交感和副交感神經(jīng)失衡，可導(dǎo)致心電不穩(wěn)定，從而引起室性早搏及室性心律失常[4]。HRV是指竇性心率在一定時(shí)間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，與心臟的自主神經(jīng)功能有關(guān)，是反映交感副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)。HRV分析可作為無創(chuàng)性檢測心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的定量指標(biāo)已被公認(rèn)[5]。目前用于HRV的評價(jià)方法有時(shí)域分析法及頻域分析法兩種，一般認(rèn)為，時(shí)域指標(biāo)中SDNN代表心率總體變異程度，主要反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)整體功能狀況；rMSSD、pNN50反映迷走神經(jīng)功能活性。頻域指標(biāo)中HF反映迷走神經(jīng)功能活性；LF主要反映交感神經(jīng)活性，同時(shí)也受迷走神經(jīng)的影響，故反映了交感和迷走的共同作用；LF/HF則代表交感迷走張力的平衡狀態(tài)。
VLP是指發(fā)生在QRS終末波片延伸至ST段內(nèi)的心室局部遲發(fā)的心電活動(dòng)，呈高頻（25 Hz～250 Hz），低振幅（25 μV以下）碎裂波，是產(chǎn)生折返性室性心律失常的主要因素，是猝死的誘發(fā)原因之一[6]。缺血性心臟?。ㄐ募」Ｋ溃?、心肌病、惡性室性心律失?；颊遃LP檢出陽性率較高[7，8]。VLP作為一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)測致命性室性心律失常的指標(biāo)，故將VLP引入室性早搏的預(yù)后評價(jià)十分必要。
溫膽片是我院常用制劑，其以《備急千金要方》中的溫膽湯化裁而來，具有理氣化痰，清膽和胃，安神定悸之功效，臨床廣泛用于治療痰熱內(nèi)蘊(yùn)之眩暈，心悸，失眠等癥，療效顯著。本研究以溫膽片治療頻發(fā)室性早搏，觀察其對頻發(fā)室性早搏病人HRV、VLP的影響，全面評價(jià)其臨床療效。結(jié)果顯示溫膽片治療頻發(fā)室性早搏療效確切，總有效率達(dá)70.0%。治療組治療后反映總體心率變異性的SDNN水平提高，反映迷走神經(jīng)張力的rMSSD、pNN50、HF水平升高，而反映交感神經(jīng)活性、交感及迷走神經(jīng)平衡的LF、LF/HF水平明顯降低，HRV各指標(biāo)與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明溫膽片可明顯改善頻發(fā)室性早搏病人的HRV，且其效果與選擇性β受體阻滯劑倍他樂克相當(dāng)。
而通過對頻發(fā)室性早搏病人VLP的研究分析，4周藥物治療后，治療組及對照組TQRS及LAS水平較治療前明顯縮短，而RMS水平較治療前明顯增高（P
溫膽片能有效治療頻發(fā)室性早搏，調(diào)節(jié)心率變異性，改善心室晚電位，改善頻發(fā)室性早搏病人的預(yù)后，其機(jī)制可能同提高心臟迷走神經(jīng)張力，抑制交感神經(jīng)張力，改善心臟自主神經(jīng)失衡狀態(tài)有關(guān)。
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案例教學(xué)中學(xué)生主動(dòng)參與課堂討論，成功地調(diào)動(dòng)了學(xué)生積極性，幫助其深刻理解教學(xué)知識點(diǎn)。在實(shí)施之后，取得了良好的教學(xué)效果。但直到上世紀(jì)80年代，這種教學(xué)法才在世界范圍內(nèi)逐漸受到教育界的重視，成為師資培育中的重要一環(huán)。我國教育界則是上世紀(jì)90年代以后，開始逐步運(yùn)用案例教學(xué)法。案例教學(xué)法將理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，具有真實(shí)性、目的性、客觀性、生動(dòng)性等特點(diǎn)。通常情況下案例教學(xué)法相較于傳統(tǒng)的理論講授法，學(xué)生更感興趣、注意力更為集中，對相關(guān)理論知識的理解和記憶均更為深刻、運(yùn)用更為靈活?？梢姲咐虒W(xué)法對于發(fā)揮學(xué)生的積極性、幫助其提高法律素養(yǎng)、培養(yǎng)其實(shí)踐運(yùn)用能力都具有其他教學(xué)方法不可比擬的優(yōu)越性。
二、案例教學(xué)法的實(shí)施
案例教學(xué)法在具體流程上包括引入、分析討論、總結(jié)等幾個(gè)步驟。每一個(gè)環(huán)節(jié)的有效實(shí)施、整個(gè)流程的合理安排均對案例教學(xué)法的成功有重要意義。
1.案例的選擇。對于醫(yī)學(xué)生，在選擇案例時(shí)應(yīng)特別注意緊緊圍繞醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)患法律糾紛進(jìn)行，精挑細(xì)選，選擇典型的、易于理解、便于討論的案例。在選擇時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）案例與教學(xué)目標(biāo)吻合。醫(yī)學(xué)生法律課程的內(nèi)容安排往往緊湊而精要。因此在選擇案例時(shí)一定要注意案例與教學(xué)目標(biāo)的吻合，同時(shí)案例難易程度要適中，能夠讓學(xué)生通過案例的學(xué)習(xí)，最終掌握相關(guān)法律知識。（2）案例具有代表性。醫(yī)療實(shí)務(wù)中發(fā)生的醫(yī)療糾紛有各種類型。例如：診療是否合規(guī)的裁判依據(jù)往往是相關(guān)醫(yī)療記錄。實(shí)踐中醫(yī)療記錄不規(guī)范、有錯(cuò)漏、隨意更正極為常見，往往導(dǎo)致醫(yī)方在糾紛中處于極為被動(dòng)的地位。追根到底其原因是醫(yī)生法律素養(yǎng)不足，缺乏證據(jù)意識。因此，在對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行法律證據(jù)的教育時(shí)，需特別選擇此類實(shí)踐中真實(shí)發(fā)生的典型案例，讓學(xué)生留下深刻印象，有利其在將來的工作中對此類風(fēng)險(xiǎn)的警惕防范。
2.案例的分析討論。在案例的分析討論之前，教師應(yīng)首先講解相關(guān)醫(yī)療法律規(guī)定，然后再口述及通過顯示屏詳細(xì)介紹案例。在介紹過程中注意提示學(xué)生應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，最后提出問題引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論。案例的分析討論是案例教學(xué)法實(shí)施過程中最重要的一環(huán)，直接關(guān)系到教學(xué)效果。（1）教學(xué)中要特別注意形成和諧、自由的課堂氛圍，引起學(xué)生興趣、調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，讓學(xué)生全面參與案例的分析討論。（2）教學(xué)中應(yīng)對案例討論提出一般性的要求，如：針對問題提出自己的觀點(diǎn)并簡要提出理由、有效傾聽其他同學(xué)的發(fā)言以避免發(fā)言時(shí)觀點(diǎn)、內(nèi)容的重復(fù)，意見相左時(shí)應(yīng)相互辯論等。（3）教學(xué)中要引導(dǎo)學(xué)生從法律角度解決案例中的醫(yī)患糾紛，擴(kuò)展學(xué)生的法律思維，幫助其從案例的主體、案例的事實(shí)、案例涉及法律等各個(gè)方面全面的分析案例，以培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)事法律素養(yǎng)。
3.案例的總結(jié)。“對案例進(jìn)行分析和討論，有利于提高學(xué)生的參與及團(tuán)隊(duì)意識，提高分析問題、解決問題的能力，同時(shí)也有利于提高個(gè)人的語言表達(dá)能力。”①在討論結(jié)束后，教師要進(jìn)行總結(jié)和評價(jià)?？偨Y(jié)時(shí)要緊緊圍繞案例涉及法律知識及相關(guān)理論進(jìn)行，以鞏固學(xué)生對法律的掌握，對抽象知識的理解具體化。教師在對學(xué)生討論進(jìn)行評價(jià)時(shí)，不能單純分辨對錯(cuò)，應(yīng)重視評價(jià)的發(fā)展功能。不同的學(xué)生其能力不同、對法律知識的理解掌握程度不同，如果單純以對錯(cuò)進(jìn)行評價(jià)，容易使部分學(xué)生喪失參與案例討論的積極性及降低辯論的信心?？偨Y(jié)的主體還應(yīng)包括醫(yī)學(xué)生自身。教師應(yīng)要求學(xué)生在課堂后撰寫總結(jié)報(bào)告。學(xué)生在撰寫過程中不僅將案例所涉理論知識重復(fù)記憶，還會(huì)圍繞爭議聯(lián)系法律理論與案例實(shí)際。學(xué)生的自我總結(jié)，有利于其對抽象法律知識的形象化、具體化理解。
三、運(yùn)用案例教學(xué)法的思考
1.區(qū)分案例教學(xué)法與其他教學(xué)形式。案例教學(xué)包含有隨堂的單知識點(diǎn)案例分析，也包含需全面結(jié)合課程知識的案例討論。要提高醫(yī)學(xué)生在將來實(shí)踐中對法學(xué)知識的運(yùn)用能力，勢必需要在教學(xué)中通過單位課時(shí)的案例教學(xué)引導(dǎo)其思考、訓(xùn)練其實(shí)踐能力。因此，案例教學(xué)課程應(yīng)以專門的單位課時(shí)設(shè)置。在教學(xué)的時(shí)間掌握上，也應(yīng)以該門課程接近尾聲，學(xué)生對課程知識有了較為充分的了解之后再進(jìn)行。在教學(xué)過程中，需要讓醫(yī)學(xué)生以醫(yī)生角度進(jìn)入案例，身臨其境進(jìn)行討論，運(yùn)用法律知識正確處理醫(yī)患之間存在的糾紛。案例教學(xué)法對教師的要求更高，不但要求其嫻熟掌握法律知識，還應(yīng)具備醫(yī)療糾紛法律處理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
2.注意調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性與積極性。在進(jìn)行案例教學(xué)的過程中，教師應(yīng)注意形成討論氛圍，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)和積極性，盡可能的引導(dǎo)每一位同學(xué)都能積極參與案例的分析討論過程，引導(dǎo)學(xué)生積極發(fā)言、參與討論。在案例討論的過程中，如果不能幫助學(xué)生積極參與案例討論，學(xué)生反而置身事外、反應(yīng)冷淡，那么學(xué)生就很難融入課堂，不能積極地進(jìn)入角色進(jìn)行思考和表達(dá)，也就無法從其他學(xué)生的表現(xiàn)與教師的點(diǎn)評分析中獲得經(jīng)驗(yàn)，一節(jié)課收獲極為有限，甚至讓案例教學(xué)失去意義。因此，教師在引導(dǎo)學(xué)生參加案例討論的過程中，一定要注意形成良好的課堂氛圍，讓學(xué)生敢于發(fā)表意見，調(diào)動(dòng)其積極性和主動(dòng)性。
3.注意教師的角色定位。案例教學(xué)過程中，教師與學(xué)生之間的互動(dòng)性非常強(qiáng)，目的是激發(fā)學(xué)生的積極主動(dòng)性。因此，教師在教學(xué)過程中應(yīng)特別注意盡量多采用鼓勵(lì)式、引導(dǎo)式語言，哪怕學(xué)生發(fā)表的意見完全不對，也不應(yīng)以生硬方式進(jìn)行否定，反而對敢于主動(dòng)發(fā)表意見的學(xué)生應(yīng)提出表揚(yáng)、進(jìn)行鼓勵(lì)，甚至可以考慮運(yùn)用一些小的獎(jiǎng)勵(lì)方式來激勵(lì)學(xué)生。這樣，學(xué)生才能在表達(dá)的過程中，逐漸專注于案例，對案例的最終處理與法律運(yùn)用形成深刻印象。當(dāng)然，為了保證討論的效率以及課堂質(zhì)量，對于一些離題甚遠(yuǎn)或是過于糾結(jié)于案例中一些無關(guān)緊要問題的討論，教師應(yīng)果斷制止，從而保證教學(xué)是主題鮮明、達(dá)到良好的教學(xué)效果。
4.提升教師自身素養(yǎng)。針對醫(yī)學(xué)生的法律教育，橫跨了醫(yī)學(xué)與法學(xué)兩大專業(yè)知識體系。因此，教師首先應(yīng)注重自身對兩類知識的掌握與運(yùn)用，同時(shí)還需具備相關(guān)醫(yī)療法律糾紛的實(shí)踐處理經(jīng)驗(yàn)，以避免在教學(xué)中照本宣科、缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。其次，案例教學(xué)中教師雖為主導(dǎo)，但是卻并非主宰者。因此，在教學(xué)過程中，教師應(yīng)注重身份的轉(zhuǎn)換，從完全的講授、分析法律條文的講授者向引導(dǎo)學(xué)生思考、運(yùn)用能力的引導(dǎo)者轉(zhuǎn)換。最后，教師還必須能夠駕馭課堂及反應(yīng)敏捷，才能及時(shí)處理案例教學(xué)過程中出現(xiàn)的問題。
Abstract: Clinical practice is an important process of converting theoretical knowledge and basic skills into practical working ability. It's a key link for students to consolidate the basic theoretical knowledge, grasp the basic clinical skills and cultivate the clinical thinking as well. Problems are unavoidable for the HVTC students during their clinical practice. The guidance and solving the problems will guarantee the transition process from a student to a medical worker smoothly.
關(guān)鍵詞：高職醫(yī)學(xué)生；實(shí)習(xí)；對策
Key words: vocational medical students；intern practice；countermeasures
中圖分類號：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-4311（2010）36-0137-02
0引言
臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論知識、基本技能轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床實(shí)際工作能力的一個(gè)重要階段，是學(xué)生鞏固基本理論知識、掌握各項(xiàng)臨床基本技能、提高臨床綜合能力、培養(yǎng)臨床思維的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分。臨床實(shí)習(xí)是從學(xué)校走向社會(huì)的一個(gè)過渡階段，臨床實(shí)習(xí)的好壞將直接影響學(xué)生對臨床基本技能的掌握程度，與學(xué)生就業(yè)及今后的成長息息相關(guān)。如何針對實(shí)習(xí)過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行有效的解決，指導(dǎo)他們進(jìn)行臨床知識、臨床技能的學(xué)習(xí)，這些問題對于醫(yī)學(xué)生至關(guān)重要。本文結(jié)合實(shí)習(xí)管理過程中存在的一些問題談?wù)勛约旱南敕ā?/p>
1高職醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)存在的主要問題
1．1 學(xué)生心理壓力大，承受能力差
醫(yī)院是一個(gè)集社會(huì)學(xué)、生物學(xué)和心理學(xué)為一體的復(fù)雜體系，面對的是一個(gè)特殊的群體，往往給醫(yī)務(wù)人員造成很大的工作壓力和心理應(yīng)激。由于醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間，既扮演學(xué)生的角色，又在一定程度上充當(dāng)醫(yī)生的角色，角色的改變跨度很大，與非醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生相比，更容易產(chǎn)生抑郁、焦慮及強(qiáng)迫等癥狀，出現(xiàn)較復(fù)雜的心理問題[1]。這些心理問題主要來源于政治思想困惑、人際關(guān)系糾紛、就業(yè)選擇、情感、心理沖突和障礙等方面。隨著畢業(yè)生就業(yè)體制改革，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，畢業(yè)生就業(yè)、擇業(yè)時(shí)面對的競爭愈來愈激烈，而高職醫(yī)學(xué)生學(xué)歷相對偏低，醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力成為心理壓力的首要因素，特別是臨床實(shí)習(xí)后期，面臨考試和就業(yè)的雙重壓力，很容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定或心理失衡。
1．2 實(shí)習(xí)人數(shù)增多，安排實(shí)習(xí)生難度大
一方面，隨著近年來高職招生人數(shù)的增多，需要安排的實(shí)習(xí)人數(shù)也相應(yīng)增多，原有的實(shí)習(xí)醫(yī)院無法滿足現(xiàn)有實(shí)習(xí)生人數(shù)的要求，特別是醫(yī)院容納實(shí)習(xí)生本身較少，而招生人數(shù)相對增加的專業(yè)，如口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)，實(shí)習(xí)生安排難度會(huì)更大，學(xué)校為解決學(xué)生實(shí)習(xí)需要提前半年甚至一年的時(shí)間聯(lián)系實(shí)習(xí)醫(yī)院。另一方面，高職學(xué)生相對于本科生而言，知識能力，自理能力，心理承受能力要差，管理難度更大，導(dǎo)致有些醫(yī)院不愿意接受高職學(xué)生實(shí)習(xí)，即便是接受了，也會(huì)對實(shí)習(xí)科室有所限制，無法按照實(shí)綱的要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)，實(shí)習(xí)質(zhì)量得不到保障。有些學(xué)校在無法完全安排學(xué)生實(shí)習(xí)的情況下，甚至強(qiáng)制要求學(xué)生自己找單位實(shí)習(xí)，增加了學(xué)生負(fù)擔(dān)，而且實(shí)習(xí)醫(yī)院分散，實(shí)習(xí)生管理難度大。
1．3 實(shí)習(xí)費(fèi)用學(xué)校難以把握，出現(xiàn)逐年上升的趨勢
實(shí)習(xí)費(fèi)用支付對于學(xué)校是一個(gè)頭痛的問題，不同的醫(yī)院對于實(shí)習(xí)費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)有不同的規(guī)定，大多數(shù)情況下實(shí)習(xí)費(fèi)是學(xué)校和醫(yī)院通過協(xié)商解決，主要是看學(xué)校和醫(yī)院的之間關(guān)系而定，同一級別的醫(yī)院實(shí)習(xí)費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)可能相差很大，這樣也會(huì)導(dǎo)致有些醫(yī)院因?yàn)閷?shí)習(xí)費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)不一而和學(xué)校之間出現(xiàn)矛盾，影響下一年實(shí)習(xí)生的接收。有些醫(yī)院在學(xué)生實(shí)習(xí)費(fèi)問題上沒有嚴(yán)格的規(guī)定，全憑領(lǐng)導(dǎo)一句話，實(shí)習(xí)費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)一年一個(gè)樣，且逐年增高，對于實(shí)習(xí)生人數(shù)較多的學(xué)校，大量的實(shí)習(xí)費(fèi)用支出讓學(xué)校難以承擔(dān)。
1．4 學(xué)生實(shí)習(xí)動(dòng)手機(jī)會(huì)少，降低了實(shí)習(xí)的積極性
隨著人們法律意識和自我保護(hù)意識的不斷增強(qiáng)，醫(yī)患矛盾日益凸出，醫(yī)療糾紛越來越多，再加上實(shí)習(xí)生不能系統(tǒng)性地掌握某科臨床常見病、多發(fā)病的診治，醫(yī)療操作技術(shù)的熟練度不夠，與患者的溝通能力較差，不少患者在治療的時(shí)候，拒絕實(shí)習(xí)生動(dòng)手，帶教教師又怕出現(xiàn)問題，引起不必要的麻煩，不敢放手讓實(shí)習(xí)生接診、處置患者，只好自己動(dòng)手，這樣實(shí)習(xí)生動(dòng)手機(jī)會(huì)越來越少，時(shí)間一久，實(shí)習(xí)生也感到成天沒事可做，出現(xiàn)期待值和現(xiàn)實(shí)之間的巨大落差，實(shí)習(xí)的積極性大為降低。
1．5 住宿問題醫(yī)院難以安排，學(xué)生管理難度大
住房問題目前是一個(gè)社會(huì)問題，大多數(shù)醫(yī)院無法為實(shí)習(xí)生提供住宿，幾乎都是學(xué)生自己租房，一般是學(xué)生還未到實(shí)習(xí)時(shí)間就提前到實(shí)習(xí)地聯(lián)系住所，可謂是：“兵馬未動(dòng)，糧草先行”，因時(shí)間緊、租期短加上人生地不熟，學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)很難找到離醫(yī)院較近、住宿便宜、相對集中的理想住所。按照實(shí)綱的要求，實(shí)習(xí)生必須跟著帶教老師上夜班，有時(shí)晚上上班會(huì)比較晚，大多數(shù)醫(yī)院又沒有給實(shí)習(xí)學(xué)生留值班住房。這些都不便于醫(yī)院對實(shí)習(xí)生的管理，學(xué)生的安全得不到保障。
1．6 實(shí)習(xí)生職業(yè)法律意識、職業(yè)法律觀念淡薄
在高等職業(yè)院校對學(xué)生法律知識教育普遍滯后于專業(yè)知識教育[3]，醫(yī)學(xué)生對《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)了解甚少，學(xué)生缺乏必要的法律意識和自我保護(hù)意識。在接觸臨床醫(yī)療工作的實(shí)踐過程中，而更多地側(cè)重于社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)利益，急于提高實(shí)踐水平而忽視了法律法規(guī)，存在著懂法不多、職業(yè)法律意識缺乏或淡薄的現(xiàn)象。
2存在問題的處理對策
2．1 針對高職醫(yī)學(xué)生存在的心理問題進(jìn)行干預(yù)
醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間除了保證正常的學(xué)習(xí)之外，還應(yīng)將學(xué)生心理健康教育納入日常的思想道德教育之中，通過心理問題干預(yù)，幫助他們排除困惑，提高醫(yī)學(xué)生心理健康水平和職業(yè)素質(zhì)，幫助他們由一名醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)務(wù)工作者順利過渡。學(xué)?？梢越M織心理學(xué)教師通過實(shí)習(xí)巡回針對醫(yī)學(xué)生普遍存在的心理問題，開展心理問題干預(yù)；通過班主任利用電話、電子郵件等方式對特殊人群，進(jìn)行有針對性的心理問題干預(yù)；爭取家庭及社會(huì)參與廣泛開展醫(yī)學(xué)生心理問題干預(yù)[2]，通過多條途徑解決學(xué)生心理方面的問題。對大學(xué)生面臨就業(yè)難的心理壓力，學(xué)校應(yīng)該從政策、觀念、心理、和行為等方面及時(shí)進(jìn)行心理咨詢與疏導(dǎo)，正確引導(dǎo)學(xué)生就業(yè)，幫助他們調(diào)整就業(yè)心態(tài)，做好心理準(zhǔn)備，提高抗挫折的心理承受能力，減輕學(xué)生就業(yè)的心理壓力。
2．2 各級職能部門要高度重視實(shí)習(xí)工作
各級職能部門要充分認(rèn)識實(shí)習(xí)對于高職醫(yī)學(xué)生的重要性，要高度重視實(shí)習(xí)工作。各級衛(wèi)生行政部門要出臺醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的相關(guān)政策，要求各級各類醫(yī)院均要接受一定數(shù)量的實(shí)習(xí)生，把實(shí)習(xí)工作納入重要議事日程，納入每年的工作考核范圍，并有專人負(fù)責(zé)和落實(shí)，要明確規(guī)定各級各類醫(yī)院實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)費(fèi)用。各級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視和理解實(shí)習(xí)工作，抽調(diào)專人負(fù)責(zé)管理和檢查，妥善安排好學(xué)生實(shí)習(xí)，醫(yī)院應(yīng)選擇醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、業(yè)務(wù)水平高、認(rèn)真負(fù)責(zé)的高年資醫(yī)師擔(dān)任臨床帶教老師，使帶教工作在質(zhì)量上有保證。同時(shí)為了提高臨床老師的帶教積極性，醫(yī)院應(yīng)采取一定的激勵(lì)措施，對帶教出色、在學(xué)生中反響好的老師給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，優(yōu)先晉升，甚至破格提拔。作為以學(xué)生為主體的學(xué)校，除了要高度重視實(shí)習(xí)工作以外，還要撥出一定的專項(xiàng)資金，完善和建設(shè)實(shí)習(xí)基地，定期召開實(shí)習(xí)生帶教工作會(huì)議，邀請主管部門及實(shí)習(xí)醫(yī)院參加，交流實(shí)習(xí)帶教體會(huì)，與醫(yī)院建立長期良好的合作關(guān)系，加強(qiáng)教學(xué)和科研方面的合作，形成以教帶學(xué)、以學(xué)促教、帶教結(jié)合、學(xué)研并進(jìn)的良性機(jī)制。
2．3 開展臨床見習(xí)和技能培訓(xùn)
臨床見習(xí)是培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際和臨床實(shí)際工作能力的重要途徑，是醫(yī)學(xué)教育過程中的重要環(huán)節(jié)，通過臨床見習(xí)使學(xué)生初步掌握和熟悉臨床常用的診療技術(shù)，增加學(xué)生的感性認(rèn)識，初步形成科學(xué)的臨床思維模式，為實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)和工作打下良好的基礎(chǔ)。為保證見習(xí)不是走形式，見習(xí)期間要加強(qiáng)管理，合理安排好時(shí)間、分組，處理好見習(xí)和教學(xué)之間的關(guān)系，帶教老師要熟悉科室病種，制定見綱，提出具體要求，如見習(xí)期間每位學(xué)生必需獨(dú)立完成一份完整病歷，通過有序的組織確保見習(xí)質(zhì)量。要組織校內(nèi)外專家在校內(nèi)模擬實(shí)驗(yàn)室對學(xué)生的基本技能進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，制定出各科詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，盡量使每一個(gè)學(xué)生都能掌握臨床常用的基本技能。要將病歷批改和技能培訓(xùn)成績記入學(xué)生成績冊，提高學(xué)生的積極性。通過臨床見習(xí)和技能培訓(xùn)來增強(qiáng)學(xué)生自信心，為臨床實(shí)習(xí)打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，創(chuàng)造更多的動(dòng)手機(jī)會(huì)。
2．4 積極創(chuàng)造條件解決好學(xué)生住宿，強(qiáng)化學(xué)生自我管理
學(xué)校和醫(yī)院要充分利用社會(huì)資源，本著為學(xué)生服務(wù)的宗旨，幫助學(xué)生提前聯(lián)系好住宿，確保學(xué)生有住房，有條件的醫(yī)院或?qū)W?？稍卺t(yī)院內(nèi)建學(xué)生實(shí)習(xí)公寓，或長期租住固定的住房，保持住宿的連續(xù)性，為學(xué)生實(shí)習(xí)創(chuàng)造良好的住宿條件，降低醫(yī)院管理難度。要充分發(fā)揮學(xué)生干部、學(xué)生黨員、實(shí)習(xí)隊(duì)長的模范作用，加強(qiáng)學(xué)生自我教育、自我管理、自我服務(wù)、自我約束、自我激勵(lì)的“五自”教育管理模式，提高實(shí)習(xí)生自我管理水平，降低實(shí)習(xí)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。
2．5 重視醫(yī)療法律法規(guī)教育，加強(qiáng)臨床教師醫(yī)療法律法規(guī)的帶教意識
隨著我國醫(yī)療法律法規(guī)機(jī)制的逐步健全，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正逐步走向法制化的軌道，但醫(yī)患關(guān)系緊張已是不爭的事實(shí)，臨床工作中醫(yī)療事故爭議案件屢有發(fā)生，部份爭議案件發(fā)生在低年資醫(yī)師，甚至發(fā)生在臨床實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)活動(dòng)中。因此，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生必需全面掌握有關(guān)醫(yī)療事故等相關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)學(xué)生在校期間開設(shè)的課程較多，學(xué)制較緊，開設(shè)法律知識的必修課可能性較小，但可以通過開設(shè)選修課或?qū)ｎ}講座來提高學(xué)生的法律意識，幫助他們更好地掌握法律知識，增強(qiáng)法律意識，提高自我保護(hù)的能力。作為專業(yè)課老師在講授專業(yè)知識的同時(shí)，要結(jié)合典型案例把臨床專業(yè)理論課與醫(yī)療法律理論知識結(jié)合起來，把法律知識融入到整個(gè)臨床教學(xué)過程中。在實(shí)習(xí)期間，帶教老師要有較強(qiáng)的法律意識，要結(jié)合接診查房、診斷治療、病歷書寫、手術(shù)及各項(xiàng)操作等醫(yī)療工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，對學(xué)生進(jìn)行法律知識的宣傳和教育，用自己行醫(yī)處事的方式和醫(yī)療工作習(xí)慣在學(xué)生中起示范作用，對學(xué)生產(chǎn)生潛移默化的影響。
臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生從學(xué)校走向社會(huì)的一個(gè)過渡階段，如何引導(dǎo)他們進(jìn)行臨床知識、臨床技能的學(xué)習(xí)，樹立正確的世界觀、人生觀和價(jià)值觀，從而為社會(huì)培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才是我們所有醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。
參考文獻(xiàn)：
[1]劉建安，蘇曉梅，歐陽才顏．臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間的壓力及其對心理健康的影響分析[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（23）：4638-4640．
[中圖分類號] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（a）-0167-04
[Abstract] Objective To investigate the influences of multidisciplinary team model nursing intervention for the treatment compliance， cancer-related fatigue， anxiety and depression in elderly patients with advanced lung cancer accompanied with bone metastasis. Methods One hundred and twenty-four cases of elderly patients with advanced lung cancer accompanied with bone metastasis met with the inclusive criteria treated in Tumor Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University from January 2015 to December 2016 were selected as research objects， and they were randomly divided into the control group and the observation group by random number table， with 62 cases in each group. The control group was given conventional nursing， while the observation group was given multidisciplinary team model nursing intervention. The revised Piper fatigue scale （PFS）， self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） were used to evaluate the status of cancer-related fatigue， anxiety and depression. The treatment compliance between two groups was compared. Results After nursing intervention， the treatment compliance （including taking medicine on time， rational diet， reasonable exercises and timely reexamination） in the observation group was all higher than the control group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. After intervention， the scores of PFS （including emotion， severity of behavior， perception and cognition） in the observation group were all lower than those before intervention， and the scores of indexes above in the observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. After intervention for 1， 2， 3 months， the scores of SAS and SDS in the two groups were all lower than those before intervention， and the scores in the observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion Multidisciplinary team model nursing intervention in elderly patients with advanced lung cancer accompanied with bone metastasis has good application effects， which can enhance the treatment compliance， improve cancer-related fatigue， alleviate negative emotions of anxiety and depression， it is worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Multidisciplinary team model； Elderly； Advance lung cancer； Bone metastasis； Treatment compliance； Cancer-related fatigue； Anxiety； Depression
肺癌是原發(fā)于肺臟的常見惡性腫瘤，好發(fā)于老年人群，當(dāng)腫瘤進(jìn)展至晚期時(shí)，可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中以骨轉(zhuǎn)移多見[1-2]。對于老年晚期肺癌患者，當(dāng)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，可出現(xiàn)骨痛、病理學(xué)骨折等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，進(jìn)一步影響患者治療依從性，并加重焦慮抑郁負(fù)性情緒[3]。目前，護(hù)理在肺癌治療中的重要性已經(jīng)得到普遍認(rèn)可。近年來，護(hù)理逐漸向優(yōu)質(zhì)護(hù)理方向發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員不斷探討新的護(hù)理模式以提高護(hù)理質(zhì)量，但老年晚期肺癌伴骨轉(zhuǎn)移的護(hù)理效果仍有待提高。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是由兩個(gè)以上相關(guān)學(xué)科專業(yè)人員組成的對特定疾病進(jìn)行診療的綜合團(tuán)隊(duì)，該模式逐漸在護(hù)理服務(wù)中應(yīng)用，并有效提高了護(hù)理效果[4-5]，但目前關(guān)于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式護(hù)理干預(yù)在老年晚期肺癌伴骨轉(zhuǎn)移患者中的應(yīng)用研究報(bào)道甚少。本研究中采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式護(hù)理干預(yù)在老年晚期肺癌伴骨轉(zhuǎn)移患者中取得了良好效果，在提高患者治療依從性、改善癌因性疲乏及減輕焦慮抑郁負(fù)性情緒方面優(yōu)勢明顯，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2015年1月～2016年12月于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肺內(nèi)科一病區(qū)就診的124例老年晚期肺癌伴骨轉(zhuǎn)移患者作為觀察對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)確診為肺癌，CT顯示伴有骨轉(zhuǎn)移；②腫瘤晚期，TNM分期為Ⅲ期或Ⅳ期；③年齡≥60歲；④預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肝腎功能不全、交流障礙等患者。對照組男40例，女22例；年齡60～78歲，平均（68.5±10.2）歲；TNM分期：Ⅲ期42例，Ⅳ期20例。觀察組男37例，女25例；年齡60～80歲，平均（69.6±10.8）歲；TNM分期：Ⅲ期39例，Ⅳ期23例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。
1.2 方法
1.2.1 對照組
對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康宣教、治療指導(dǎo)、膳食指導(dǎo)、鍛煉指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等。
1.2.2 觀察組
觀察組給予多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下：
1.2.2.1 成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 該團(tuán)隊(duì)由1名呼吸科專家、1名主治醫(yī)生、1名護(hù)士長、6名護(hù)士、1名心理咨詢師、1名營養(yǎng)醫(yī)生組成，成員均具有良好的專業(yè)知識及交流溝通能力。
1.2.2.2 建立完善患者健康檔案，制訂具體的護(hù)理方案 如下：①健康宣教。在充分收集患者疾病信息情況下，評估患者健康宣教需求及接受理解能力，由專家、護(hù)士長、護(hù)士、心理醫(yī)生共同制訂容易讓患者接受的健康宣教方式及宣教頻次，包括院內(nèi)及出院后，由護(hù)士具體實(shí)施健康宣教，使患者建立正確的疾病認(rèn)知。②治療指導(dǎo)。針對患者具體情況，由專家制訂個(gè)體化的治療方案，院內(nèi)治療過程中由主治醫(yī)生、護(hù)士共同觀察患者對治療方案的反應(yīng)效果及不良反應(yīng)，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生，并及時(shí)處理已經(jīng)發(fā)生的不良反應(yīng)；院外由護(hù)士每周隨訪1次，了解治療情況，對治療過程中出現(xiàn)的新問題及時(shí)向主治醫(yī)生反饋，由醫(yī)生及時(shí)處理。③膳食指導(dǎo)。由營養(yǎng)醫(yī)生根??患者個(gè)人喜好、營養(yǎng)需求制訂個(gè)體化的膳食計(jì)劃，保證營養(yǎng)供應(yīng)，避免辛辣、刺激食物，適量進(jìn)餐。院外營養(yǎng)醫(yī)生每周隨訪患者1次。④鍛煉指導(dǎo)。由護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮粑憻?、全身肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等，舒展關(guān)節(jié)，增強(qiáng)機(jī)體的疼痛閾值，改善疲乏狀態(tài)，院外由護(hù)士每周隨訪1次。⑤心理護(hù)理。由心理咨詢師評估患者心理狀態(tài)，針對患者心理問題進(jìn)行針對性疏導(dǎo)，減輕焦慮抑郁情緒，院外由心理咨詢師每周隨訪1次。
1.3 觀察指標(biāo)
①比較患者對治療的依從性，包括按時(shí)吃藥、合理膳食、合理鍛煉及按時(shí)復(fù)查等。②采用癌因性疲乏自評量表（PFS）[6]評價(jià)癌因性疲乏，PFS包括情感、感知、行為嚴(yán)重度、認(rèn)知4個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評分范圍為0～10分，評分越高，癌因性疲乏程度越嚴(yán)重。③采用焦慮自評量表（SAS）[7]評價(jià)患者的焦慮狀態(tài)，包括20個(gè)項(xiàng)目，將20個(gè)項(xiàng)目得分相加再乘以1.25即得標(biāo)準(zhǔn)分，總分100分，分值越高，焦慮癥狀越嚴(yán)重。④采用抑郁自評量表（SDS）[8]評價(jià)抑郁狀態(tài)，包括20個(gè)項(xiàng)目，將20個(gè)項(xiàng)目得分相加再乘以1.25即得標(biāo)準(zhǔn)分，總分100分，分值越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重。分別于干預(yù)前和干預(yù)后1、2、3個(gè)月對兩組患者的治療依從性、PFS、SAS和SDS進(jìn)行比較。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者依從性比較
觀察組患者按時(shí)吃藥、合理膳食、合理鍛煉及按時(shí)復(fù)查的依從性百分比均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。
2.2 兩組患者干預(yù)前后癌因性疲乏評分比較
干預(yù)前，兩組患者情感、行為嚴(yán)重程度、感知、認(rèn)知等PFS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。干預(yù)后，兩組患者上述評分均較干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。干預(yù)后觀察組患者上述各項(xiàng)評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。
2.3 兩組患者焦慮自評量表評分比較
干預(yù)前，兩組患者SAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后1、2、3個(gè)月，兩組患者SAS評分均低于干預(yù)前，且觀察組SAS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。
2.4 兩組患者抑郁自評量表評分比較
干預(yù)前，兩組患者SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后1、2、3個(gè)月，兩組患者SDS評分均低于干預(yù)前，且觀察組SDS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表4。
3 討論
3.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式護(hù)理干預(yù)的內(nèi)涵
多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式護(hù)理是由兩個(gè)以上學(xué)科專業(yè)人員共同參與的護(hù)理模式，對疾病的認(rèn)知更全面、更系統(tǒng)，通過團(tuán)隊(duì)成員的相互信任、有效溝通，結(jié)合患者實(shí)際情況，制訂有效的護(hù)理方案，以提高護(hù)理質(zhì)量[9-10]。該模式并不是多學(xué)科人員的簡單聚集，而是通過多學(xué)科之間的有效融合，使患者疾病治療過程中能夠得到更全面、更規(guī)范的護(hù)理[11]。目前，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式已經(jīng)在腫瘤治療和護(hù)理中應(yīng)用，并取得了一定效果，但關(guān)于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式護(hù)理干預(yù)在老年晚期肺癌伴骨轉(zhuǎn)移患者中應(yīng)用的研究甚少。
3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式護(hù)理干預(yù)和患者治療依從性
對于老年晚期肺癌伴骨轉(zhuǎn)移患者，疼痛等臨床癥狀明顯困擾患者，加上對腫瘤的恐懼，對疾病缺乏正確認(rèn)知，患者治療依從性差，常常不按時(shí)吃藥，不按時(shí)復(fù)查，缺乏合理膳食及鍛煉，不利于癥狀改善及生存期的延長[12-13]。因此，加強(qiáng)護(hù)理尤為重要。本研究中，與常規(guī)護(hù)理相比，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式護(hù)理干預(yù)患者按時(shí)吃藥、合理膳食、合理鍛煉及按時(shí)復(fù)查比例較高，提示多學(xué)科團(tuán)體模式護(hù)理干預(yù)能夠有效提高老年晚期肺癌伴骨轉(zhuǎn)移患者的治療依從性，這主要與該護(hù)理模式能夠進(jìn)行有效的健康宣教有關(guān)。本研究中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式護(hù)理干預(yù)中的健康宣教方案由專家、護(hù)士長、護(hù)士、心理醫(yī)生在充分了解患者信息的基礎(chǔ)上共同制訂，具有全面性、可行性的優(yōu)點(diǎn)，能夠發(fā)揮各學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢，從而提高健康宣教效果，使患者建立正確疾病認(rèn)知，積極配合治療[14-15]。
3.3 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式護(hù)理干預(yù)和患者焦慮抑郁
【關(guān)鍵詞】 護(hù)理人員;自我保護(hù)意識;護(hù)理糾紛
隨著科學(xué)的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步以及我國法制建設(shè)的不斷發(fā)展和完善，人們生活水平、文化水平的提高，患者及家屬對就醫(yī)的正當(dāng)權(quán)益都有了更深刻的了解和認(rèn)識，對醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理安全也不斷重視。受法律問題和護(hù)士角色等各種因素的影響，護(hù)理人員稍有疏忽，就會(huì)引起患者的不滿和投訴，造成護(hù)患之間的矛盾和護(hù)理糾紛[1]。一旦引起糾紛，所造成的后果是不可低估的。因此，
護(hù)理人員必須提高自我保護(hù)意識、增強(qiáng)法律意識，規(guī)范護(hù)理行為，避免護(hù)理糾紛的發(fā)生。
1 提高自我保護(hù)意識
1.1 加強(qiáng)職業(yè)教育知識學(xué)習(xí) 護(hù)理職業(yè)是人類崇高的事業(yè)，救人于危難之中，是一項(xiàng)責(zé)任重大的服務(wù)性工作。作為一名護(hù)理人員，應(yīng)具備高尚的職業(yè)道德，牢固樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，把患者的利益放在首位。熟練掌握本專業(yè)技術(shù)操作，精通護(hù)理基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識，做到精益求精，不斷學(xué)習(xí)各種新知識，認(rèn)清醫(yī)護(hù)關(guān)系，分清職責(zé)。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)及時(shí)核對醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，如患者病情有變化，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須慎重，確信無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行完后，應(yīng)盡快記錄醫(yī)囑的時(shí)間、內(nèi)容及當(dāng)時(shí)的情況等，醫(yī)生也應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上書面醫(yī)囑，醫(yī)生如有遺忘，護(hù)士應(yīng)提醒及時(shí)補(bǔ)寫書面醫(yī)囑。
1.2 加強(qiáng)安全知識學(xué)習(xí) 為了提高醫(yī)療護(hù)理安全意識，護(hù)理人員應(yīng)高度重視醫(yī)療護(hù)理安全問題，時(shí)刻把好醫(yī)療護(hù)理安全關(guān)。堅(jiān)持預(yù)防為主，提高安全意識，制定醫(yī)療護(hù)理安全管理措施，重視對護(hù)理工作中不安全信息的反饋，強(qiáng)化護(hù)理安全的超前管理意識，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生、確保安全。
1.3 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識 制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案，完善護(hù)理制度，護(hù)理人員要有嚴(yán)密求實(shí)的質(zhì)疑能力和分析推理技巧，能在解決患者疾病的同時(shí)，給予患者生理、心理等健康問題的各種護(hù)理方法中選擇最優(yōu)方法實(shí)施并評價(jià)。在做每項(xiàng)治療護(hù)理操作前，均應(yīng)向患者交待清楚用藥的目的，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，應(yīng)做到慎獨(dú)，注重細(xì)節(jié)護(hù)理，檢查預(yù)防為主的方針，抓苗頭、堵漏洞，防患于未然，把各種隱患消滅在萌芽狀態(tài)，保障患者和自己的權(quán)益[2]。
2 端正服務(wù)態(tài)度
2.1 端正服務(wù)態(tài)度 “以病人為中心”，把好“第一印象關(guān)”，給患者一個(gè)良好的第一印象，一個(gè)甜美的微笑，一句真誠的問候，都會(huì)消除患者的緊張情緒，使患者更好地闡述病史，對癥治療。用誠懇的態(tài)度與患者交流，掌握患者的心理需求，及時(shí)給予必要的指導(dǎo)，使他們心理平衡、情緒穩(wěn)定，以愉快的心情積極配合治療，增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，幫助他們戰(zhàn)勝疾病及早康復(fù)出院。
2.2 規(guī)范服務(wù)行為 在“以病人為中心”的服務(wù)中，應(yīng)使用文明語言，做到文明禮貌、舉止文雅、語言親切，用贊美的語言交流，使患者被注意與優(yōu)越感;對患者提出的疑問或過激問題及行為，應(yīng)用通俗易懂的解釋性語言耐心、全面地為患者做好解釋工作，把優(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿于護(hù)理的全過程。在思想上和行動(dòng)上，要做到尊重事實(shí)和科學(xué)、對患者負(fù)責(zé)，自覺地為患者提供護(hù)理服務(wù)，提高患者對護(hù)理工作的理解和信任。
3 建立良好的護(hù)患關(guān)系
分析醫(yī)療糾紛所涉及的護(hù)理問題中發(fā)現(xiàn)：有70%～80%的醫(yī)療糾紛并不屬于醫(yī)療事故，而是由于服務(wù)引起的。因此，建立良好的護(hù)患關(guān)系是減少護(hù)患沖突，防范護(hù)理糾紛的重要措施之一。在日常護(hù)理工作中，護(hù)士必須掌握一定的語言溝通技巧和方法，使用文明語言，坦誠與患者溝通，處處為患者所想，同時(shí)要掌握過硬的護(hù)理技巧和專業(yè)知識，掌握正確的服務(wù)方法，以獲得患者的信任與理解，使其產(chǎn)生安全感和依賴感，從而有助于化解矛盾并減少護(hù)理糾紛的發(fā)生。
4 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)范
護(hù)理工作是一項(xiàng)責(zé)任重大的服務(wù)性工作，作為一名護(hù)理人員，必須做到：(1)遵守各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度，嚴(yán)守技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，保證醫(yī)囑執(zhí)行無誤;(2)嚴(yán)格遵守交接班制度;(3)加強(qiáng)基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論、基本實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，熟練掌握本專業(yè)技術(shù)操作、精益求精，不斷更新知識;(4)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程是護(hù)理人員必須遵循的，是正常護(hù)理活動(dòng)的保障，是以對患者高度負(fù)責(zé)為最高道德準(zhǔn)則而制定的，只有認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)范，才能提高工作效率和質(zhì)量，防止差錯(cuò)事故，避免護(hù)理糾紛。
5 提高法律意識，杜絕護(hù)理糾紛
5.1 強(qiáng)化法制觀念 認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)的法律知識及衛(wèi)生法規(guī)，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《刑法》等法律，明確護(hù)理行為規(guī)范，明確有關(guān)法規(guī)規(guī)定的護(hù)理權(quán)利及義務(wù)，準(zhǔn)確履行自己的職責(zé)，防范護(hù)理糾紛，時(shí)刻牢記法律知識，做到知法、懂法、小心謹(jǐn)慎、盡職盡責(zé)地為患者服務(wù)。
5.2 增強(qiáng)法律意識，實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)，充分尊重患者的各項(xiàng)權(quán)利 法律是人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則，護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)地運(yùn)用法律手段去維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益和依靠法律手段去維護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)權(quán)利。在護(hù)理工作中，接受相關(guān)的醫(yī)療法律知識的繼續(xù)教育，豐富法律知識，要不斷增強(qiáng)法律的自我保護(hù)意識，牢記自己的權(quán)利和義務(wù)，用法律規(guī)范自己的行為，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，和諧護(hù)患關(guān)系，才能更好地服務(wù)于患者，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，杜絕護(hù)理糾紛。
參考文獻(xiàn)