時(shí)間：2022-06-09 00:50:17
導(dǎo)語(yǔ)：在醫(yī)療改革論文的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
2012年7月1日，由北京友誼醫(yī)院率先開(kāi)展了以“醫(yī)藥分開(kāi)”為代表的公立醫(yī)院改革，是日零時(shí)，全院1670種藥品全部按照進(jìn)價(jià)銷售（包括1007種西藥，292種中成藥、371種中藥飲片），取消了原有的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，建立了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，新設(shè)立的門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)分為4個(gè)檔次，分別是普通門診42元/人次、副主任醫(yī)師60元/人次、主任醫(yī)師80元/人次、知名專家100元/人次，急診60元/人次，住院80元/人次/天。醫(yī)?；饘?duì)門診患者每人次報(bào)銷醫(yī)事服務(wù)費(fèi)40元，急診患者每人次報(bào)銷醫(yī)事服務(wù)費(fèi)60元，且不受醫(yī)保起付線限制；住院患者醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按比例報(bào)銷。將藥品的批零差價(jià)取消，實(shí)行進(jìn)價(jià)銷售，同時(shí)將醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)取消，出臺(tái)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)做為整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的代名詞，突出了診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員智力勞動(dòng)，知識(shí)勞動(dòng)的結(jié)果。發(fā)改委出臺(tái)文件，對(duì)于改革醫(yī)院廢除批零差價(jià)，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)予以認(rèn)可。財(cái)政部門對(duì)于醫(yī)改要求的六項(xiàng)投入，包括醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備采購(gòu)、重點(diǎn)學(xué)科支持、離退休人員工資、政策性虧損補(bǔ)償以及公共衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買給予足額到位。物價(jià)部門、財(cái)政部門、人力社保等多部門的協(xié)同，使公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開(kāi)”改革形成合力。繼友誼醫(yī)院之后，北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院和北京積水潭醫(yī)院分別加入以“醫(yī)藥分開(kāi)”為代表的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)行列，市醫(yī)管局對(duì)改革試點(diǎn)醫(yī)院每月的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)患者而言，改革前后在同一家醫(yī)院看同一種疾病，次均總費(fèi)用降低，其中藥品費(fèi)用降幅突出，患者支出減少，負(fù)擔(dān)有所減輕。對(duì)于醫(yī)院，醫(yī)生的醫(yī)療行為在改革措施的引導(dǎo)下得到進(jìn)一步規(guī)范，以往大處方、藥品濫用、過(guò)度檢查有所減少?？剂酷t(yī)生工作最根本的指標(biāo)是診療的質(zhì)量和效果，在這種情況下，獎(jiǎng)懲制度就從以經(jīng)濟(jì)核算為依據(jù)向以患者診療質(zhì)量和服務(wù)效率為依據(jù)轉(zhuǎn)變。這五家改革試點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)出現(xiàn)的不合格處方定期點(diǎn)評(píng)、處罰、通報(bào)，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)的，通過(guò)內(nèi)部討論配合處罰措施進(jìn)行規(guī)范。我們?cè)谶M(jìn)行“醫(yī)藥分開(kāi)”改革之初的顧慮是，取消藥品批零差價(jià)后醫(yī)院是否還能正常運(yùn)行，通過(guò)改革施行一年多的觀察，5家試點(diǎn)醫(yī)院沒(méi)有因?yàn)槿∠幤芳映沙霈F(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行困難的情況，總體來(lái)看，改革后患者次均費(fèi)用在下降，醫(yī)生的診療行為進(jìn)一步得到規(guī)范。醫(yī)改的目標(biāo)是讓人民群眾得實(shí)惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展，同時(shí)政府財(cái)政可承受。5家試點(diǎn)醫(yī)院的年門診量均在150萬(wàn)以上，門診量最高的朝陽(yáng)醫(yī)院達(dá)到198萬(wàn)，這幾家醫(yī)院位于北京市中心的核心區(qū)，建設(shè)問(wèn)題基本完成，大型設(shè)備購(gòu)買結(jié)束，財(cái)政投入主要用于重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)、政策性補(bǔ)貼。據(jù)統(tǒng)計(jì)，5家試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保病人占50%，在朝陽(yáng)醫(yī)院和友誼醫(yī)院達(dá)到70%，同時(shí)醫(yī)保提高了報(bào)銷比例，經(jīng)過(guò)這兩年來(lái)看，財(cái)政承受能力基本情況令人樂(lè)觀，說(shuō)明取消藥品批零差價(jià)先期設(shè)計(jì)比較周全，結(jié)果也符合初衷。這就為下一步在更多醫(yī)院推廣醫(yī)藥分開(kāi)改革打下基礎(chǔ)。
二、以“醫(yī)聯(lián)體”為抓手建立分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系
（一）確保“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)試點(diǎn)工作按目標(biāo)推進(jìn)
區(qū)縣衛(wèi)生改革的核心問(wèn)題是加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，包括區(qū)縣級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)，對(duì)區(qū)縣級(jí)醫(yī)院，通過(guò)與北京城區(qū)三甲醫(yī)院以“結(jié)對(duì)子”的形式形成若干家市級(jí)醫(yī)院幫扶一家區(qū)縣醫(yī)院的格局，以此提高區(qū)縣醫(yī)療水平，目前這項(xiàng)工作已經(jīng)持續(xù)推進(jìn)了四五年的時(shí)間。
（二）在“醫(yī)聯(lián)體”框架下完善分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制
以最具代表性的平谷區(qū)為例，平谷區(qū)地處北京遠(yuǎn)郊，區(qū)域內(nèi)大部分處于山區(qū)，與市級(jí)醫(yī)院“結(jié)對(duì)子”前平谷區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力較弱，大部分在區(qū)醫(yī)院診治病情較重的病人都要轉(zhuǎn)院，后來(lái)通過(guò)與安貞、同仁、婦產(chǎn)等市級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)學(xué)科對(duì)口支持，經(jīng)過(guò)幾年時(shí)間的支持，現(xiàn)在平谷區(qū)醫(yī)院已經(jīng)可以開(kāi)展心臟支架和腦瘤手術(shù)，醫(yī)院已發(fā)展成為平谷區(qū)的區(qū)域醫(yī)療中心，大多數(shù)病癥都能留在區(qū)域內(nèi)治療，這就使平谷區(qū)到北京市區(qū)就診的患者大幅減少。2013年，平谷區(qū)醫(yī)院的病人轉(zhuǎn)出率為11%，醫(yī)院的水平提高也有力地帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療水平提升。平谷區(qū)醫(yī)院通過(guò)信息化建設(shè)將整個(gè)的區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)接成網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)以視頻作為聯(lián)接途徑，平谷區(qū)醫(yī)院與上述4家醫(yī)院通過(guò)視頻完成聯(lián)合門診。北京市朝陽(yáng)區(qū)地處城區(qū)，區(qū)別于平谷區(qū)的是朝陽(yáng)區(qū)內(nèi)有多家三級(jí)醫(yī)院。朝陽(yáng)區(qū)結(jié)合自身特點(diǎn)摸索出一條以三級(jí)醫(yī)院為網(wǎng)絡(luò)核心的模式。朝陽(yáng)醫(yī)院做為朝陽(yáng)區(qū)中部的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院核心，朝陽(yáng)醫(yī)院“牽手”轄區(qū)內(nèi)共10家醫(yī)院,包括1家三級(jí)醫(yī)院、2家二級(jí)醫(yī)院和7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，使社區(qū)醫(yī)院和三甲醫(yī)院實(shí)現(xiàn)緊密連接，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生定期定時(shí)到社區(qū)醫(yī)院出門診，到二級(jí)醫(yī)院兼職做主任、副主任，定期定點(diǎn)查房，定點(diǎn)看病人?；鶎拥纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生直接可以掛到大醫(yī)院的專家號(hào)，社區(qū)解決不了的疾病就可以轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，病人到社區(qū)后首先經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)生的初篩，這就避免了病人的盲目流動(dòng)，這個(gè)設(shè)計(jì)就是要讓大醫(yī)院和基層醫(yī)院“有形有神”地進(jìn)行互動(dòng)，基層的病人可以轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院一些需要長(zhǎng)期住院的病人可以通過(guò)這個(gè)途徑轉(zhuǎn)到相適宜的二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)和恢復(fù)治療。
（三）將“醫(yī)聯(lián)體”工作與康復(fù)護(hù)理體系建設(shè)工作相結(jié)合
通過(guò)建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體促進(jìn)患者有序就醫(yī)，解決患者看病難的問(wèn)題除了增加床位，更主要的是通過(guò)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間功能的緊密銜接，形成醫(yī)療聯(lián)合體，暢通轉(zhuǎn)診通道，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。使不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位和醫(yī)療技術(shù)在不同的疾病方面的診斷質(zhì)量上都能夠達(dá)到最優(yōu)的配置。緩解三級(jí)醫(yī)院壓床問(wèn)題，朝陽(yáng)醫(yī)院和平谷區(qū)醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體的代表。今年的計(jì)劃是在北京的城六區(qū)，每個(gè)區(qū)建設(shè)兩個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體，十個(gè)郊區(qū)縣，每個(gè)郊區(qū)縣建設(shè)一個(gè)醫(yī)聯(lián)體。將來(lái)的康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理醫(yī)院也要納入到醫(yī)聯(lián)體中。
三、完善醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃的措施
目前北京市醫(yī)療服務(wù)體系還有進(jìn)一步細(xì)化優(yōu)化的空間，社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)在行政審批方面差異性比較大。北京市現(xiàn)有134家二級(jí)醫(yī)院，80家三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院中大多數(shù)為公立醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院全部為公立醫(yī)院。
（一）康復(fù)、護(hù)理院應(yīng)大力鼓勵(lì)
目前綜合醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院以及臨終關(guān)懷的護(hù)理院沒(méi)有有機(jī)的規(guī)劃銜接，綜合醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系中所占比例過(guò)大。北京康復(fù)中心現(xiàn)有床位600張，處康復(fù)醫(yī)院床位800張，小湯山醫(yī)院床位450張。據(jù)統(tǒng)計(jì)，占北京市居民死亡率前3位的疾病分別是心血管病、腦血管病和腫瘤。以往的規(guī)劃偏重于治療，對(duì)于康復(fù)和護(hù)理資源投入不足，全市護(hù)理院床位僅400多張，從現(xiàn)行治療疾病的資源來(lái)看，二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的空床率較高，使用率較低。全市范圍內(nèi)一級(jí)醫(yī)院平均床位使用率僅67%，郊區(qū)的二級(jí)醫(yī)院床位使用率為85%，城區(qū)二級(jí)醫(yī)院平均床位使用率為82%，三級(jí)醫(yī)院平均床位使用率為92%。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)中，一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例最多，三級(jí)綜合醫(yī)院比例最低，呈現(xiàn)金字塔狀，但目前收治病人情況呈現(xiàn)倒金字塔狀，這就給病人在就醫(yī)上帶來(lái)不便。在下一步的規(guī)劃中既要考慮到醫(yī)院的合理分布、合理使用，還要考慮到不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置和規(guī)劃。未來(lái)計(jì)劃每一個(gè)區(qū)都要安排一家醫(yī)院做為康復(fù)醫(yī)院，還要采取具體措施促進(jìn)護(hù)理院發(fā)展。
（二）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模分布要考慮就醫(yī)的可及性
公立醫(yī)院規(guī)模要控制。北京市政府在全市醫(yī)療工作會(huì)上明確提出，五環(huán)路以內(nèi)對(duì)公立醫(yī)院規(guī)模嚴(yán)格控制，核定床位增加不再批復(fù)，公立醫(yī)院如果無(wú)規(guī)劃地發(fā)展對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到了排擠的作用，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中如果基層被淘空，人民群眾就醫(yī)需求全部由大醫(yī)院來(lái)解決，那么醫(yī)療服務(wù)就要崩潰。任何一個(gè)地區(qū)和國(guó)家都不能指望通過(guò)大醫(yī)院就能解決人民群眾所有的醫(yī)療服務(wù)需求，多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)需求需要在基層解決，下一步將著力將康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理醫(yī)院的建設(shè)放到重要位置，今年要出臺(tái)關(guān)于康復(fù)院和護(hù)理醫(yī)院的建設(shè)要求，從更合理的布局和更方便解決病人就醫(yī)需求進(jìn)行規(guī)劃。
（三）社會(huì)資本進(jìn)入的空間得到支持
近幾年，隨著改革的深入推進(jìn)，社會(huì)資本越來(lái)越多地進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2013年末，北京市社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)3735家，占全市總量的37.47%，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總床位數(shù)約為11萬(wàn)張，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)有床位占比達(dá)17.15%，2013年北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量約為2.2億人次，診療人次數(shù)占比達(dá)11.42%。均較上一年有所增長(zhǎng)。我們迫切希望社會(huì)資本能夠投入到婦產(chǎn)科、兒科或者康復(fù)院建設(shè)上來(lái)，在規(guī)劃中我們?yōu)榭祻?fù)院、護(hù)理院留出的空間是每千人0.5張床，現(xiàn)在北京的常住人口和戶籍人口約2164萬(wàn)，總計(jì)約需10000張床位，北京現(xiàn)有護(hù)理院床位400多張，康復(fù)院床位1800多張。單獨(dú)放開(kāi)二胎政策后，每年將在現(xiàn)有基礎(chǔ)上增加三萬(wàn)至四萬(wàn)新生兒，下一步婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院的床位建設(shè)就是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，我們解決問(wèn)題的辦法是要求市屬二級(jí)以上綜合醫(yī)院必須開(kāi)設(shè)兒科，兒科一定要開(kāi)設(shè)病房。對(duì)于婦產(chǎn)醫(yī)院，一是鼓勵(lì)新建醫(yī)院，二是在現(xiàn)有的結(jié)構(gòu)中，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院中擴(kuò)大婦產(chǎn)科床位。“十”中有關(guān)精簡(jiǎn)下放審批內(nèi)容的精神，我們將貫徹到社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的準(zhǔn)入審批上。關(guān)于行政審批，下一步將做到審批的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、程序統(tǒng)一、時(shí)限統(tǒng)一，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批權(quán)力下放到區(qū)縣。以往規(guī)定中社會(huì)資本只能建設(shè)?？漆t(yī)院，中外合資的中方必須控股等規(guī)定為社會(huì)資本進(jìn)入到醫(yī)療行業(yè)設(shè)立了重重障礙，將來(lái)這一局面將逐漸得到改善，政府將在政策環(huán)境上為社會(huì)資本創(chuàng)造條件。
四、緊隨國(guó)家戰(zhàn)略發(fā)展步伐
帶動(dòng)京畿醫(yī)療事業(yè)協(xié)同發(fā)展今年提出的京津冀協(xié)同發(fā)展已經(jīng)上升到國(guó)家戰(zhàn)略發(fā)展層面，這就要求以往我們按照北京1.6萬(wàn)平方公里的醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃要有序擴(kuò)大，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療布局和服務(wù)提出新的要求，醫(yī)療改革在深化過(guò)程中要不斷豐富內(nèi)涵。2013年北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量約2.2億人次，其中約有8000萬(wàn)人次為外地患者進(jìn)京求醫(yī)，這一現(xiàn)象在知名醫(yī)院的知名科室尤為突出，這些醫(yī)院的重點(diǎn)科室的門診患者中有70%～80%來(lái)自外埠，外埠住院病人達(dá)到90%，患者主要來(lái)自華北地區(qū)，以河北、山西、內(nèi)蒙古和東北三省居多。通盤(pán)考慮京津冀21萬(wàn)平方公里，1.7億人口，協(xié)同發(fā)展就是要幫助河北省提高醫(yī)療水平，如何根據(jù)當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娦枨蟀l(fā)展重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)是下一步的工作思路。
五、深化擴(kuò)大醫(yī)改成果
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；改革
進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國(guó)政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo)，雖然改革已取得了一些進(jìn)展，但從目前看仍有相當(dāng)差距。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成效
1998年，中國(guó)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過(guò)近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過(guò)所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點(diǎn)，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點(diǎn)地。
各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場(chǎng)所”的號(hào)召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價(jià)醫(yī)院或濟(jì)困病房，實(shí)行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國(guó)各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價(jià)醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價(jià)”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹(shù)村西街正式開(kāi)診；新疆烏魯木齊市推出濟(jì)困醫(yī)院，烏市計(jì)劃在現(xiàn)有12家濟(jì)困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長(zhǎng)沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長(zhǎng)沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價(jià)病房。
2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵?，充分挖掘、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財(cái)政劃撥資金10萬(wàn)元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點(diǎn)加強(qiáng)中心衛(wèi)生院所和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時(shí)，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺(tái)了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理辦法（試行）》等8個(gè)配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責(zé)、基本工作制度17項(xiàng)，推行了統(tǒng)一標(biāo)志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機(jī)管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費(fèi)用較以前降低了30％，藥價(jià)降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費(fèi)機(jī)制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價(jià)收費(fèi)，到目前為止限價(jià)病種已擴(kuò)展到外科系統(tǒng)70個(gè)常見(jiàn)病、多發(fā)病，一年多來(lái)已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費(fèi)用36萬(wàn)元。單病種限價(jià)受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個(gè)單病種的工作同比增長(zhǎng)12%，均費(fèi)同比降低19%，其中一些常見(jiàn)病種的工作量增幅和均費(fèi)降幅尤其明顯，基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)滿意、患者實(shí)惠、醫(yī)院得益的三贏局面。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革仍存在的不足
1.改革中過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。改革開(kāi)放開(kāi)始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒(méi)有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。
2.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識(shí)，簡(jiǎn)單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責(zé)任，企圖通過(guò)鼓勵(lì)創(chuàng)收來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會(huì)和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。
3.自費(fèi)比例太大。中國(guó)人看病的費(fèi)用大部分要自己支付，看個(gè)感冒要花幾百元，動(dòng)個(gè)手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬(wàn)元，這對(duì)于絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō)都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國(guó)看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費(fèi)比重太大時(shí)，使得醫(yī)院有條件利用信息不對(duì)稱和自己的壟斷地位來(lái)收取高額費(fèi)用。
三、解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的對(duì)策和方案
1.建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系
我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，不可能建立一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計(jì)多層次多樣化的保障模式來(lái)適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國(guó)醫(yī)療保障體系的必然之路。多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二層次：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會(huì)保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險(xiǎn)覆蓋人群、保險(xiǎn)待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對(duì)于非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，政府可以不直接干預(yù)保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)行，但必須對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過(guò)稅收政策、市場(chǎng)準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對(duì)非強(qiáng)制性保險(xiǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。
2.建立新機(jī)制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來(lái)源多渠道、項(xiàng)目建設(shè)市場(chǎng)化，鼓勵(lì)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。
3.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入政策，公立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運(yùn)行費(fèi)用由政府核定撥付，并實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向，實(shí)行“政事分開(kāi)”和“管辦分開(kāi)”以及“醫(yī)藥分開(kāi)”。“政事分開(kāi)”和“管辦分開(kāi)”意在強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開(kāi)”的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。
4.加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識(shí)偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟(jì)對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會(huì)保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會(huì)服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動(dòng)用社會(huì)輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對(duì)于長(zhǎng)期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費(fèi)用的單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。
筆者通過(guò)分析我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的問(wèn)題，提出了一系列解決策略。認(rèn)為必須建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問(wèn)題。
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（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院財(cái)務(wù)部遼寧·沈陽(yáng)）
摘要：隨著中國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入與推廣，醫(yī)院的績(jī)效考核改革也成為必然趨勢(shì)，各個(gè)醫(yī)院為尋求醫(yī)院自身發(fā)展與社會(huì)價(jià)值體現(xiàn)，醫(yī)院必然選擇通過(guò)績(jī)效考核的手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的良性發(fā)展，形成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益雙贏的長(zhǎng)久發(fā)展的新格局。文章通過(guò)對(duì)中國(guó)醫(yī)療改革發(fā)展變化及趨勢(shì)的研究，總結(jié)在新醫(yī)改影響下中國(guó)公立醫(yī)院臨床科室的績(jī)效考核改革趨勢(shì)與未來(lái)發(fā)展的側(cè)重方向。
關(guān)鍵詞 ：新醫(yī)改：公立醫(yī)院：績(jī)效考核
伴隨著中國(guó)三十余年來(lái)的經(jīng)濟(jì)改革開(kāi)放，國(guó)內(nèi)的公立醫(yī)院也不斷發(fā)展壯大，在學(xué)術(shù)、醫(yī)療、人才培養(yǎng)等領(lǐng)域做出了巨大的貢獻(xiàn)，同時(shí)公立醫(yī)院的醫(yī)療體制也在不斷轉(zhuǎn)變，醫(yī)院也由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的全額撥款單位走向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)變?yōu)椴铑~撥款單位，目前財(cái)政撥款占醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的比例微乎其微，醫(yī)院的收入來(lái)源主要還是以醫(yī)療收入為主。另一方面市場(chǎng)化的進(jìn)程促進(jìn)了私立醫(yī)院的興起，國(guó)家也出臺(tái)了一系列的鼓勵(lì)多種辦醫(yī)方式的政策，同時(shí)大幅度降低私立醫(yī)院稅收扶持私立醫(yī)院發(fā)展壯大。在這種種改革之下，中國(guó)的公立醫(yī)院面臨著巨大的挑戰(zhàn)，為適應(yīng)新的環(huán)境與市場(chǎng)，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念也隨之不斷改變，在提供服務(wù)質(zhì)量、發(fā)展醫(yī)療新技術(shù)、培養(yǎng)后備人才的各個(gè)方面取得了很大的進(jìn)步與提高。
近年來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療績(jī)效考核也隨著國(guó)家與社會(huì)的關(guān)注度的提高，成為醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)療管理專家、醫(yī)學(xué)會(huì)、國(guó)家醫(yī)務(wù)部門研究的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)如何建立和完善醫(yī)院臨床科室的績(jī)效考核體系做了大量的研究并發(fā)表了大量相關(guān)的學(xué)術(shù)論文，從國(guó)家的層面也制定了大量的改革意見(jiàn)和管理辦法。2009年財(cái)政部頒發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度改革，將醫(yī)院的固定資產(chǎn)納入成本核算體系，促進(jìn)了醫(yī)院臨床科室提高效率、避免浪費(fèi)、提高服務(wù)質(zhì)量方面的績(jī)效考核的實(shí)施。
一、公益性對(duì)公立醫(yī)院臨床科室績(jī)效考核的影響
在經(jīng)歷了將醫(yī)院推向市場(chǎng)化的改革后，公立醫(yī)院為謀求自身生存與發(fā)展不斷向企業(yè)化方向改進(jìn)，擴(kuò)大收入，尤其是提高藥品收入。新醫(yī)療改革首先明確了醫(yī)院公益性的前提，醫(yī)療作為一種特殊的產(chǎn)品不能像普通商品一樣僅僅追求高利潤(rùn)。這在各個(gè)國(guó)家都已經(jīng)進(jìn)行過(guò)驗(yàn)證，沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家不強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任。新醫(yī)改的目標(biāo)也是希望通過(guò)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療，使所有人公平的享受到醫(yī)療改革的成果。醫(yī)院的績(jī)效考核也不能夠單純的追求經(jīng)濟(jì)效益，需要更多考慮非經(jīng)營(yíng)性的指標(biāo)如對(duì)藥品比例的控制、服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督，如何鼓勵(lì)醫(yī)療科室合理用藥、避免過(guò)度檢查、在資源緊張的不利條件下提高床位利用率、降低人均住院日為社會(huì)提供更多的優(yōu)質(zhì)資源。
隨著改革的不斷推進(jìn)，國(guó)家在緊急救治，尤其在汶川地震后國(guó)家在各個(gè)省市設(shè)置了緊急救援中心，各省的大型醫(yī)院都擔(dān)負(fù)起緊急救援的義務(wù)；同時(shí)對(duì)于邊遠(yuǎn)山區(qū)、村鎮(zhèn)各大型公立醫(yī)院常年肩負(fù)著派駐臨床醫(yī)師支援當(dāng)?shù)蒯t(yī)療，帶動(dòng)當(dāng)?shù)匕l(fā)展的重任；對(duì)于低保家庭、殘障家庭也相應(yīng)給予特殊照顧，減免費(fèi)用。
其次公立醫(yī)院作為醫(yī)療改革中的主要組成部分要擔(dān)當(dāng)起醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的主力軍作用，同時(shí)也要為國(guó)家培養(yǎng)優(yōu)秀的后繼人才，才能不斷的提高對(duì)全民醫(yī)療的質(zhì)量的提升。這些都需要醫(yī)院對(duì)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)、科研資助、科研獎(jiǎng)勵(lì)、教學(xué)培養(yǎng)、研究生培訓(xùn)，大型的公立醫(yī)院還要負(fù)擔(dān)其對(duì)社區(qū)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生的培訓(xùn)工作。這些公益性的行為都要求醫(yī)療科室投入大量的精力和物力，甚至有很多具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生在專職的從事科研、教學(xué)的工作，從經(jīng)濟(jì)收入的角度，這些付出并沒(méi)有直接的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。這就需要醫(yī)院在進(jìn)行績(jī)效考核的過(guò)程中向醫(yī)療質(zhì)量、科研成果、教學(xué)質(zhì)量方向傾斜，而不是僅僅考慮財(cái)務(wù)指標(biāo)。
二、新的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制對(duì)公立醫(yī)院臨床科室績(jī)效考核的影響
在財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制上，國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)院的財(cái)政撥款也根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模進(jìn)行區(qū)分，部分城市的一、二級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了收入全額上繳，支出全額財(cái)政撥款的收支兩條線，但對(duì)于大型的公立醫(yī)院，國(guó)家采用的財(cái)政補(bǔ)償主要體現(xiàn)在對(duì)大型儀器的貸款的利息優(yōu)惠，對(duì)于重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的財(cái)政撥款資助。國(guó)家嘗試推行醫(yī)藥分家，并在南方的部分醫(yī)院試點(diǎn)，以圖解決以藥養(yǎng)醫(yī)的難題。同時(shí)多次探討提高醫(yī)生掛號(hào)收入、藥事服務(wù)收入，體現(xiàn)醫(yī)療科室的技術(shù)價(jià)值。由此不難看出，醫(yī)院在新的醫(yī)療改革趨勢(shì)下，必須努力推動(dòng)臨床科室醫(yī)療新技術(shù)、學(xué)科建設(shè)的發(fā)展，必須通過(guò)技術(shù)與知識(shí)獲得相應(yīng)的高回報(bào)。因此也必須在績(jī)效考核上考慮相關(guān)的指標(biāo)影響，對(duì)于臨床科室發(fā)表有影響的文章的數(shù)量、醫(yī)療新成果、新技術(shù)等。
三、全民醫(yī)保模式對(duì)公立醫(yī)院臨床科室績(jī)效考核的影響
新的醫(yī)療改革中提到最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)全民享受基本醫(yī)療救治，目前享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人口人數(shù)占全部國(guó)民人口總數(shù)的90%以上并且享受范圍仍在進(jìn)一步增大，同時(shí)國(guó)家不斷探索跨區(qū)域的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度，解決轉(zhuǎn)診治療醫(yī)?？鐓^(qū)域不能報(bào)銷的問(wèn)題?？梢灶A(yù)見(jiàn)住院患者使用醫(yī)療保險(xiǎn)的比例會(huì)不斷增大并成為住院患者的主要支付手段，門診患者的醫(yī)保支付暫時(shí)在遼寧省并未實(shí)現(xiàn)，但是未來(lái)門診醫(yī)保報(bào)銷也是國(guó)家醫(yī)療改革考慮的范圍。在這種情況下醫(yī)院的收入很大一部分將由國(guó)家的社會(huì)保障中心替患者支付，某些病種采用單病種核算，將費(fèi)用總額控制在一定范圍內(nèi)，超過(guò)的部分由醫(yī)院自身負(fù)擔(dān)。這就要求醫(yī)院的績(jī)效考核上能夠控制醫(yī)療科室為擴(kuò)大收入一味的開(kāi)大處方、多開(kāi)藥、多檢查，通過(guò)績(jī)效考核引導(dǎo)臨床科室合理用藥、控制醫(yī)療費(fèi)用、在減輕患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，通過(guò)提供更優(yōu)質(zhì)的技術(shù)與服務(wù)增長(zhǎng)醫(yī)院收入。
四、多元辦醫(yī)格局對(duì)公立醫(yī)院臨床科室績(jī)效考核的影響
隨著醫(yī)療改革對(duì)非公立性醫(yī)院的政策性的扶持，民營(yíng)資本大量流向醫(yī)療領(lǐng)域，民辦的健康體檢中心、?？漆t(yī)院不斷涌現(xiàn)；某些頗具實(shí)力的醫(yī)藥公司也向產(chǎn)業(yè)鏈縱向延伸涉足醫(yī)療診治領(lǐng)域。結(jié)合醫(yī)療改革國(guó)家在稅收方面減輕了民營(yíng)非公立醫(yī)院的稅收負(fù)擔(dān)，以稅收文件的形式明確表示民營(yíng)醫(yī)院可以申請(qǐng)成為非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這就意味民營(yíng)資本和公立醫(yī)院一樣不必上交各項(xiàng)營(yíng)業(yè)稅和所得稅有利于民營(yíng)醫(yī)院的生存與發(fā)展。同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵(lì)人才流動(dòng)，這些都給在行業(yè)中處于壟斷地位的公立醫(yī)院帶來(lái)前所未有的挑戰(zhàn)。醫(yī)院需要通過(guò)合理的激勵(lì)政策調(diào)動(dòng)臨床科室的積極性，通過(guò)合理的績(jī)效考核，合理分配留住人才，給予臨床科室更大的發(fā)展空間，將挑戰(zhàn)變?yōu)闄C(jī)遇為醫(yī)院的發(fā)展加油助力。
參考文獻(xiàn)
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論文關(guān)鍵詞：醫(yī)院，財(cái)務(wù)，管理
引言
隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)出現(xiàn)了新的格局。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)日益廣泛開(kāi)展，各項(xiàng)業(yè)務(wù)收入顯著增加．醫(yī)院資金使用的自主權(quán)不斷擴(kuò)大。醫(yī)院財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度，是把醫(yī)院作為主體從事經(jīng)營(yíng)服務(wù)活動(dòng)的單位，促使醫(yī)院更加科學(xué)合理地遵循醫(yī)院?jiǎn)⑸碡?cái)務(wù)活動(dòng)的客觀規(guī)律，借鑒企業(yè)財(cái)務(wù)管理改革的經(jīng)驗(yàn)和做法，按照統(tǒng)一的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度，更好地適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的需要，規(guī)范醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，提高經(jīng)濟(jì)效益。
1、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理研究邏輯起點(diǎn)
醫(yī)院管理是全面系統(tǒng)的管理，在醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，必然要進(jìn)行醫(yī)療管理、人事管理、財(cái)務(wù)管理、護(hù)理管理等多方面的管理，且這些工作是相互聯(lián)系而且又是互相支持的，但是卻都有各自的特點(diǎn)。其中，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理是處理關(guān)于資金的財(cái)務(wù)活動(dòng)和由資金引起的財(cái)務(wù)關(guān)系的管理活動(dòng)，它的主要特點(diǎn)可以歸納為以下幾個(gè)方面。1．綜合性強(qiáng)醫(yī)院的管理工作是有分工的專業(yè)管理。2．涉及面廣如上述財(cái)務(wù)管理論文，醫(yī)院中一切涉及到資金收支的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)都與財(cái)務(wù)管理有關(guān)。醫(yī)院的各部門資金的使用是由財(cái)務(wù)部門供應(yīng)。
2、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題
2.1財(cái)務(wù)管理的觀念陳舊，影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益
醫(yī)院管理者經(jīng)營(yíng)意識(shí)不強(qiáng)，管理觀念滯后，方法落伍，知識(shí)陳舊，缺乏創(chuàng)新精神與能力。在經(jīng)營(yíng)中，醫(yī)院普遍存在著對(duì)財(cái)務(wù)重預(yù)算輕管理的問(wèn)題，單純的套用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的管理模式，增加經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)與資金成本。長(zhǎng)此下去，這種陳舊的財(cái)務(wù)管理管觀念不能讓全體人員自覺(jué)主動(dòng)的參與到醫(yī)院決策和管理過(guò)程中，導(dǎo)致醫(yī)院人員、資金運(yùn)行的惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。
2.2內(nèi)部控制制度不健全，造成財(cái)務(wù)監(jiān)督失控
目前醫(yī)療衛(wèi)生單位沒(méi)有建立完整的內(nèi)部控制體系，內(nèi)部控制制度的設(shè)計(jì)未覆蓋所有的部門與人員，致使各部門之間的崗位與權(quán)責(zé)不分明，與其他部門的工作銜接不明確。同時(shí)，由于醫(yī)院會(huì)計(jì)操作混亂、核算不實(shí)等造成會(huì)計(jì)信息失真，管理制度缺位造成各部門之間缺乏相互約束與牽制。醫(yī)院負(fù)責(zé)人的內(nèi)部控制意識(shí)淡薄造成制度的執(zhí)行不力。上述種種現(xiàn)象和問(wèn)題在醫(yī)院中都普遍存在。
3、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在問(wèn)題的解決對(duì)策
3．1更新財(cái)務(wù)管理觀念，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益
隨著醫(yī)療改革制度的不斷發(fā)展，財(cái)務(wù)管理已經(jīng)滲透到醫(yī)院管理的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)從重財(cái)務(wù)預(yù)算， 輕管理轉(zhuǎn)變?yōu)橐院怂銥榛A(chǔ)， 重管理的觀念。同時(shí)，還應(yīng)優(yōu)化創(chuàng)新醫(yī)院的管理模式，建立現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度，樹(shù)立以人為本觀念，將各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動(dòng)“人格化”，建立責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合的財(cái)務(wù)運(yùn)行機(jī)制.
3．2提升財(cái)務(wù)人員素質(zhì)，提高經(jīng)營(yíng)管理水平
當(dāng)前醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，歸根到底是人才的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員素質(zhì)的高低直接影響醫(yī)院的發(fā)展。針對(duì)財(cái)會(huì)人員存在的問(wèn)題，提高財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和職業(yè)道德水平是關(guān)鍵。首先，要加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員財(cái)務(wù)管理基本理論知識(shí)和會(huì)計(jì)制度的學(xué)習(xí)，讓財(cái)務(wù)人員熟悉和學(xué)習(xí)國(guó)家各行業(yè)各項(xiàng)相關(guān)的財(cái)經(jīng)法規(guī)和政策，提高專業(yè)素質(zhì)與職業(yè)技能，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院科學(xué)管理規(guī)范化的發(fā)展。
3.3完善內(nèi)部控制制度，提高財(cái)務(wù)監(jiān)督力度
科學(xué)合理的醫(yī)院內(nèi)部控制制度，不僅能使醫(yī)院高效運(yùn)轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)管理論文，而且能堵塞管理上的漏洞，防止違法亂紀(jì)行為的發(fā)生。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分重視醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，建立和完善財(cái)務(wù)管理機(jī)制和內(nèi)部控制制度，進(jìn)一步明確醫(yī)院內(nèi)部各職能部門財(cái)務(wù)管理的職責(zé)和權(quán)限，根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策制定醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度，建立責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合的財(cái)務(wù)運(yùn)行機(jī)制，使醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)做到有法可依，有章可循，定期檢查落實(shí)各項(xiàng)管理制度的落實(shí)情況。同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格分離互不相容的職務(wù)，建立科學(xué)規(guī)范的決策、執(zhí)行和監(jiān)督制衡機(jī)制，使不同部門和崗位之間權(quán)責(zé)分明，相互監(jiān)督，相互制約，減少制度漏洞，保證醫(yī)院工作的機(jī)構(gòu)及職責(zé)職權(quán)的合理劃分。完善內(nèi)部控制制度的關(guān)鍵是加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制。醫(yī)院要重視內(nèi)部審計(jì)和內(nèi)部考核，明確考核部門和考核責(zé)任人，授予考核人員獎(jiǎng)懲權(quán)，使監(jiān)督以及制約機(jī)制等能得到切實(shí)加強(qiáng)，提高財(cái)務(wù)監(jiān)督力度。
參考文獻(xiàn)
近4年來(lái)，預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的就業(yè)單位主要集中在縣區(qū)級(jí)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在省級(jí)和地級(jí)市衛(wèi)生事業(yè)單位就業(yè)的比例除2011年外基本低于20%(見(jiàn)表2)。由表2可見(jiàn)，越來(lái)越多的學(xué)生到縣區(qū)級(jí)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就業(yè)。國(guó)家新的醫(yī)療改革政策對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展十分重視和支持(衛(wèi)辦科教發(fā)〔2011〕131號(hào))，隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的推進(jìn)，基層用人單位對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的能力提出更具體、明確的要求。而我院現(xiàn)有的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)方案中并沒(méi)有設(shè)置相關(guān)的課程，這導(dǎo)致畢業(yè)生在面對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的應(yīng)聘時(shí)處于非常不利的處境。
二、預(yù)防醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案的調(diào)整
(一)設(shè)置“社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)”必修課程。由表1、表2的數(shù)據(jù)反饋，近年來(lái)去相對(duì)較基層的醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就業(yè)人數(shù)逐年增加，根據(jù)衛(wèi)生部的《疾病預(yù)防控制中心工作規(guī)范》和《衛(wèi)生監(jiān)督手冊(cè)》，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作主要是現(xiàn)場(chǎng)工作，這就要求業(yè)務(wù)人員除了具備較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)外，實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)也非常重要，結(jié)合近年來(lái)我院畢業(yè)生的就業(yè)情況和用人單位的反饋信息，我們?cè)谌瞬排囵B(yǎng)方案修訂中增設(shè)“社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)”必修課程。該課程重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生樹(shù)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及全科醫(yī)學(xué)的基本理念，熟悉國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的基本內(nèi)容，掌握基本公共衛(wèi)生服項(xiàng)目操作規(guī)范，具備獨(dú)立承擔(dān)起社區(qū)基層公共衛(wèi)生服務(wù)工作的能力。
(二)增加實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)?！督逃?guī)劃綱要》提出要“強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)”，結(jié)合我院的實(shí)際情況:越來(lái)越多的學(xué)生畢業(yè)后要到欠發(fā)達(dá)地區(qū)工作，參與到最基層的衛(wèi)生服務(wù)工作中去，我們?cè)谛抻喨瞬排囵B(yǎng)方案時(shí)對(duì)畢業(yè)實(shí)習(xí)、畢業(yè)論文這個(gè)環(huán)節(jié)作了延長(zhǎng)學(xué)時(shí)的調(diào)整，增加學(xué)生在實(shí)踐環(huán)節(jié)的投入時(shí)間，增強(qiáng)實(shí)踐操作能力(見(jiàn)表3)。針對(duì)實(shí)踐環(huán)節(jié)的改革，我們深入到實(shí)習(xí)基地，就改革后的實(shí)踐方案是否可行，改革后的實(shí)踐時(shí)間長(zhǎng)短，實(shí)踐時(shí)間跨度等細(xì)節(jié)問(wèn)題與接收實(shí)習(xí)的單位作具體的溝通、商討。大部分的畢業(yè)論文是由我院的專業(yè)教師承擔(dān)，對(duì)于畢業(yè)論文時(shí)間的調(diào)整，我們召開(kāi)系主任會(huì)議、教師座談會(huì)，對(duì)調(diào)整后實(shí)踐環(huán)節(jié)的可操作性收集意見(jiàn)及建議。經(jīng)過(guò)反復(fù)商討，加上多家實(shí)習(xí)單位相關(guān)信息的反饋，培養(yǎng)方案幾易其稿，最終確定畢業(yè)實(shí)習(xí)、畢業(yè)論文的實(shí)踐時(shí)間由原來(lái)的10周增加到12周。實(shí)踐，在創(chuàng)新應(yīng)用型人才的培養(yǎng)過(guò)程中是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，不僅有利于培養(yǎng)學(xué)生，而且有利于教師素質(zhì)的提高，有學(xué)者曾提出可以在培養(yǎng)方案中設(shè)置特色實(shí)踐項(xiàng)目，讓學(xué)生盡早接觸公共衛(wèi)生的實(shí)踐內(nèi)容，強(qiáng)化學(xué)生的實(shí)踐技能和提升他們的創(chuàng)新能力［5-6］。在新版的人才培養(yǎng)方案中，我們新增了一個(gè)內(nèi)容“公共衛(wèi)生創(chuàng)新實(shí)踐”，這個(gè)環(huán)節(jié)是課堂教育的延伸、拓展，由學(xué)生在第三至第十學(xué)期的課外時(shí)間進(jìn)行，完成形式多樣。我們?cè)鲈O(shè)這一內(nèi)容的目的是希望能提高本專業(yè)學(xué)生創(chuàng)新、探索意識(shí)和實(shí)踐能力，使知識(shí)傳授、能力培養(yǎng)和素質(zhì)拓展融為一體。
論文摘要：通過(guò) 文獻(xiàn) 資料分析等方法探討
一、當(dāng)前我國(guó)新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問(wèn)題
俗話說(shuō)：“小康不小康，首先看健康”。在我國(guó)開(kāi)始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。經(jīng)過(guò)多年的改革和建設(shè)，我國(guó)初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí) 農(nóng)村 地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有 企業(yè) 、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒(méi)有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題還沒(méi)有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒(méi)有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒(méi)有得到有效的落實(shí)。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題和藥品生產(chǎn)、流通體制問(wèn)題。就一般的意義講， 醫(yī)院 補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場(chǎng) 經(jīng)濟(jì) 體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在
(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。首先，政府對(duì)公立 醫(yī)院 或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過(guò)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
(三) 發(fā)展 社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康 教育 、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見(jiàn)病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開(kāi)辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。
(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供 法律 保證
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來(lái)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來(lái)約束其就醫(yī)行為。通過(guò)分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的 經(jīng)濟(jì) 賠償或停用的處罰。對(duì) 企業(yè) 和單位，要通過(guò)法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的來(lái)源。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績(jī)，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對(duì)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營(yíng)業(yè)稅；對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。
利率或人民幣急升可能使中國(guó)銀行業(yè)受壓標(biāo)準(zhǔn)
普爾公司研究論文2006年7月6日
由于中國(guó)企業(yè)部門負(fù)債水平高企，部分產(chǎn)業(yè)依賴外需，利率走勢(shì)和外匯風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)對(duì)企業(yè)部門造成較大影響，這將使商業(yè)銀行受到牽連。在人民幣急速升值或基準(zhǔn)利率急升的情況下，企業(yè)的利潤(rùn)將大幅削減，許多利潤(rùn)微薄的企業(yè)將面臨財(cái)政壓力，銀行被拖欠還款的情況也將會(huì)增加。
研究顯示，在一定假設(shè)下，人民幣升值5％，利率上升54個(gè)基點(diǎn)，企業(yè)利潤(rùn)將下跌約9％，銀行的不良資產(chǎn)比率上升約2個(gè)百分點(diǎn)；假設(shè)人民幣升值10％，利率上升100個(gè)基點(diǎn)，企業(yè)利潤(rùn)將下跌約16％，銀行的不良資產(chǎn)比率上升2－3個(gè)百分點(diǎn)；在最惡劣情況下，人民幣升值25％，利率上升200個(gè)基點(diǎn)，企業(yè)利潤(rùn)將可能下跌約34％，銀行的不良資產(chǎn)比率上升約6－9個(gè)百分點(diǎn)。
中國(guó)信用風(fēng)險(xiǎn)管理人員大多沒(méi)有經(jīng)歷重大的經(jīng)濟(jì)不景氣，與成熟經(jīng)濟(jì)體的同業(yè)相比，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的警覺(jué)性較低。在中期內(nèi)，內(nèi)地銀行業(yè)將可能與其他處于起步階段的業(yè)界一樣，需要付出昂貴的代價(jià)以在摸索中換取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。銀行業(yè)需要加快腳步，發(fā)展必要的技巧和產(chǎn)品來(lái)管理風(fēng)險(xiǎn)。
（詳見(jiàn)《財(cái)經(jīng)》網(wǎng)絡(luò)版省略“財(cái)經(jīng)文萃”）
社會(huì)
農(nóng)村醫(yī)療改革兩策
世界銀行首席衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家
亞當(dāng)瓦格斯塔夫
北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心報(bào)告會(huì)
2006年6月28日
中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革有兩種可行的方案。第一種，由政府通過(guò)稅收預(yù)算補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證基本醫(yī)療服務(wù)的提供，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療只保大病。第二種方案，新型農(nóng)村合作醫(yī)療既保大病也?；痉?wù)，提高補(bǔ)償水平，降低共付比例。
要讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療有效運(yùn)作，應(yīng)通過(guò)加大政府投入力度或提高農(nóng)民繳費(fèi)水平，大幅增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的預(yù)算，同時(shí)，中央和省級(jí)轉(zhuǎn)移支付要更多地向貧困地區(qū)、貧困人群傾斜。具體做法是，通過(guò)醫(yī)療救助制度，確定貧困的或處于貧困臨界線的農(nóng)民。但這需要解決可能存在的“逆向選擇”問(wèn)題。如果問(wèn)題無(wú)法解決，則要盡量減少或完全取消農(nóng)民的繳費(fèi)，通過(guò)稅收支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
宏觀
“雙軌”貨幣政策面臨轉(zhuǎn)型
國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心金融所研究員 巴曙松
國(guó)研報(bào)告“‘雙軌’特征
的中國(guó)貨幣政策及其轉(zhuǎn)型”
2006年6月30日
當(dāng)前中國(guó)貨幣政策呈現(xiàn)十分明顯的雙軌特征，即在信貸市場(chǎng)維持較高的信貸利率，在貨幣市場(chǎng)維持較低的利率水平，從而抑制投資增長(zhǎng)和投機(jī)壓力。這種操作取得了明顯成效，但也面臨新的制約。
首先，直接融資的快速發(fā)展，特別是短期融資券等替代銀行貸款的融資形式的發(fā)展，對(duì)雙軌措施構(gòu)成了直接挑戰(zhàn)。其次，通過(guò)貨幣市場(chǎng)低利率應(yīng)對(duì)升值壓力的前提是，外資流入中國(guó)金融市場(chǎng)后，主要滯留在貨幣市場(chǎng)套利。但外資很可能會(huì)流入房地產(chǎn)、股票等收益率較高的資產(chǎn)市場(chǎng)。第三，國(guó)有銀行在改革上市之后，充足的流動(dòng)性以及相對(duì)充足的資本金，會(huì)推動(dòng)商業(yè)銀行更積極地發(fā)放貸款，資本約束面臨軟化。
緩解貨幣政策壓力，需要更積極的擴(kuò)大內(nèi)需的政策和相關(guān)政策的配套，進(jìn)一步改革外匯管理體制。
政策
中國(guó)農(nóng)村發(fā)展深層因素
亞洲開(kāi)發(fā)銀行高級(jí)專家 尼瑪爾費(fèi)爾南多
“中國(guó)與亞行合作20周年研討會(huì)”發(fā)言
2006年7月6日
經(jīng)合組織許多成員的轉(zhuǎn)型都經(jīng)歷了與中國(guó)類似的挑戰(zhàn)――城鄉(xiāng)差距懸殊，地區(qū)之間和農(nóng)村部門內(nèi)部發(fā)展不平衡。已有的經(jīng)驗(yàn)顯示，中國(guó)應(yīng)注意農(nóng)村發(fā)展的一些深層次因素。
――農(nóng)業(yè)用地面積小。由于生產(chǎn)越來(lái)越復(fù)雜化和市場(chǎng)化，在擴(kuò)大農(nóng)田面積的條件下才能使用新技術(shù)，規(guī)模經(jīng)濟(jì)越來(lái)越重要，農(nóng)民必須用能夠?qū)κ袌?chǎng)信號(hào)作出反應(yīng)的機(jī)械技術(shù)替代人工。
【論文關(guān)鍵詞】科學(xué)管理；醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理；效益
醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理作為醫(yī)院管理重要組成部分，其在醫(yī)院發(fā)展中有重要作用。不僅能對(duì)醫(yī)院的資金籌集、分配、使用等相關(guān)活動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃、協(xié)調(diào)和組織，也能為醫(yī)院作出正確決策、實(shí)現(xiàn)效益管理提供有效依據(jù)。如何用科學(xué)的管理方法提高醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理效益，已經(jīng)成為醫(yī)院管理的關(guān)鍵。
一、醫(yī)院財(cái)經(jīng)科學(xué)管理概況
隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，特別是醫(yī)療事業(yè)改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)院提出了新的要求。要求其在保證醫(yī)院功能的基礎(chǔ)上，還要融進(jìn)科學(xué)、和諧理念。這里的和諧就是醫(yī)院是不以盈利為目的的并能承擔(dān)一定福利職能的社會(huì)公益事業(yè)單位。和諧醫(yī)院是以病人為中心的防病、治病場(chǎng)所，醫(yī)院能夠以最少成本向社會(huì)提供更多優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，讓廣大人民群眾享受價(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，以保證人們的身體身體健康，提高人們身體健康水平。醫(yī)院作為防病治病的場(chǎng)所，在滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的物質(zhì)文化需要的同時(shí)，也要將和諧理念融入醫(yī)藥市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中。畢竟醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)命運(yùn)與醫(yī)院市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是密切相關(guān)的，市場(chǎng)已經(jīng)成為醫(yī)療資源基本配置的主體。醫(yī)院要想在競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下占有優(yōu)勢(shì)，就應(yīng)該在政策允許的范圍內(nèi)，對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理化配置，這是新形勢(shì)下市場(chǎng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療管理提出的新的具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。管理是財(cái)經(jīng)的根本，醫(yī)院在財(cái)經(jīng)管理上出現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益下降 。醫(yī)院要想更好的發(fā)展，就必須加強(qiáng)財(cái)經(jīng)管理，按照財(cái)經(jīng)管理相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)行有計(jì)劃的財(cái)經(jīng)管理計(jì)劃，特別是制定和實(shí)施和醫(yī)院自身發(fā)展相一致的成本核算制度。但是一些醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中，常因監(jiān)管力度不到位，對(duì)財(cái)經(jīng)管理認(rèn)識(shí)不夠深入等一系列問(wèn)題，而影響醫(yī)院的正常管理。在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，醫(yī)院的醫(yī)療管理水平在不斷的提高，財(cái)經(jīng)管理水平也在不斷的提高，藥品收入已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了分開(kāi)核算，分類管理的新形式。這種科學(xué)有效的管理，不僅能對(duì)醫(yī)院醫(yī)療財(cái)經(jīng)管理體制進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，同時(shí)也能提高醫(yī)院醫(yī)療水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理效益。
二、提高醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理重要性
管理是財(cái)經(jīng)的關(guān)鍵，要想使醫(yī)院更好的發(fā)展，科學(xué)的財(cái)經(jīng)管理手段是必不可少的。隨著醫(yī)院改革的不斷深入，醫(yī)院原有的財(cái)經(jīng)管理方法已經(jīng)很難滿足現(xiàn)實(shí)醫(yī)療市場(chǎng)的需求，在這種情況下，要想更好的醫(yī)療市場(chǎng)的需求，與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)，醫(yī)院就應(yīng)該采用科學(xué)的方法對(duì)醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的管理，特別是在財(cái)經(jīng)管理上。隨著醫(yī)院各部門在經(jīng)濟(jì)、人事方面自主權(quán)的不斷擴(kuò)大，醫(yī)院必須注重理財(cái)工作并進(jìn)行科學(xué)理財(cái)。對(duì)這醫(yī)院與醫(yī)院之間的合作及經(jīng)濟(jì)往來(lái)越來(lái)越多，對(duì)財(cái)經(jīng)管理的專業(yè)性要求也越來(lái)越高。在新形勢(shì)下，要想提高醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理效益，就應(yīng)該建立專門的管理機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)院的財(cái)經(jīng)工作進(jìn)行全面的控制，并認(rèn)真貫徹集體理財(cái)原則，最大限度的避免不必要的財(cái)經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，減少重大決策失誤，以保證資金的合理分配及安全使用。加強(qiáng)醫(yī)院資金科學(xué)管理，只有對(duì)醫(yī)院資金進(jìn)行科學(xué)管理，才能確保醫(yī)院各項(xiàng)資金的正常使用。在重大資金使用上，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行把關(guān)，以避免因資金管理上的失誤而影響醫(yī)院作出有效的決策，同時(shí)也能避免財(cái)經(jīng)違規(guī)現(xiàn)象的出現(xiàn)。醫(yī)院在做重大的決策的時(shí)候，應(yīng)該實(shí)行公開(kāi)透明制度，可以利用醫(yī)院例會(huì)或是以局域網(wǎng)的方式對(duì)相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行公示，以實(shí)現(xiàn)資金管理的民主化、科學(xué)化；要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理的科學(xué)化，提高醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理效益，就應(yīng)該重視法律制度，將相關(guān)的法律法規(guī)落實(shí)到實(shí)處并按照相應(yīng)的法律法規(guī)辦事，事實(shí)上這也是財(cái)經(jīng)的根本依據(jù)，是財(cái)經(jīng)管理的基本標(biāo)準(zhǔn)。一些醫(yī)院已經(jīng)先后制定了財(cái)務(wù)經(jīng)管理制度、醫(yī)療設(shè)備及藥材采購(gòu)規(guī)定等，并實(shí)現(xiàn)了藥品收入分類管理，這對(duì)醫(yī)院資金的合理使用，提高財(cái)經(jīng)管理效益有重要作用；醫(yī)院加強(qiáng)資金統(tǒng)一管理，不僅能提高資金使用效益，同時(shí)也能利用有限的資金實(shí)現(xiàn)最大化利益。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的資金管理是比較分散的，很多時(shí)候因?yàn)橘Y金分散問(wèn)題，而使大量的資金處在閑散狀態(tài)。對(duì)醫(yī)院資金進(jìn)行集中管理，可以有效的避免這一類現(xiàn)象發(fā)生，通過(guò)規(guī)模性、全局性的資金運(yùn)作，統(tǒng)籌安排好各方的資金需求，以便更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)金管理效益。
三、提高醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理效益策略
1.加強(qiáng)成本管理
成本管理能最大限度的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。成本管理畢竟不是簡(jiǎn)單的成本核算，而是多方位對(duì)各種成本進(jìn)行考察，實(shí)行全過(guò)程控制。這里全成本管理的最終目的是為了更好的控制支出、節(jié)能減耗，以便更好的降低運(yùn)營(yíng)成本及服務(wù)成本。成本管理在醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理中有重要的作用，其成本核算不僅僅是計(jì)算資金，更重要的是利用這一手段，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)及管理提供可靠、準(zhǔn)確的成本信息。通過(guò)對(duì)相應(yīng)信息的分析評(píng)價(jià)，對(duì)成本進(jìn)行控制，以優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建最低成本優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)化管理；成本控制最大的好處就是能根據(jù)額定的成本或標(biāo)準(zhǔn)對(duì)材料的消耗、人員支出、公用支出及設(shè)備購(gòu)置等進(jìn)行提前控制，以實(shí)現(xiàn)盤(pán)活存量資產(chǎn)，優(yōu)化增量資產(chǎn)的目的，為開(kāi)展項(xiàng)目成本核算和單病種成本核算提供相應(yīng)的依據(jù)，為醫(yī)院價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)及相應(yīng)的決策提供智力支持。此外，全成本管理還能提高醫(yī)院內(nèi)部管理效率，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理效率的有效方法，對(duì)醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理職能的轉(zhuǎn)變，也有重要的作用，能為其提供相應(yīng)的依據(jù)。同時(shí)全成本管理也能為醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理制定有效的成本核算方法和成本管理辦法。其主要表現(xiàn)在核算組織和成本管理網(wǎng)絡(luò)， 規(guī)范核算單位的收入費(fèi)用項(xiàng)目和收支范圍，建立成本考核指標(biāo)上。這些內(nèi)容的實(shí)現(xiàn)，不僅能提高醫(yī)院的科學(xué)管理水平，同時(shí)也能同構(gòu)對(duì)相應(yīng)數(shù)據(jù)的分析、評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理效益，以促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。
2.加強(qiáng)預(yù)算管理
要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理效益，就要加強(qiáng)預(yù)算管理。預(yù)算管理在醫(yī)院發(fā)展中有重要作用，不管是年度預(yù)算，還是各級(jí)部門的預(yù)算，其都是為了增強(qiáng)預(yù)算的可比性，實(shí)現(xiàn)不同部門之間各環(huán)節(jié)的有效銜接，以便更好的適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的需求。合理的預(yù)算不僅能提高醫(yī)院的科學(xué)管理水平，同時(shí)對(duì)財(cái)務(wù)監(jiān)控及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的實(shí)現(xiàn)，有重要的促進(jìn)作用。醫(yī)院通過(guò)預(yù)算編制，可以對(duì)醫(yī)院潛在的困難進(jìn)行預(yù)測(cè)，采取相應(yīng)的措施，將潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降至最低；在醫(yī)療市場(chǎng)激烈化的今天，預(yù)算管理作為衡量醫(yī)院業(yè)績(jī)標(biāo)準(zhǔn)，其管理效果如何，已經(jīng)成為制約醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵。在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)還有很多不足之處，使用預(yù)算可以使醫(yī)院管理者在新的市場(chǎng)環(huán)境下，對(duì)醫(yī)院可能產(chǎn)生的醫(yī)療收入、醫(yī)療成本及效益進(jìn)行相應(yīng)的掌握，同時(shí)也能為管理者作出正確決策提供相應(yīng)依據(jù)，使管理者能更好的了解醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平，以便更好的作出下一步部署。此外，預(yù)算管理還能加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部不同部門之間的協(xié)調(diào)與溝通。預(yù)算管理的實(shí)現(xiàn)，使醫(yī)院各部門及相應(yīng)的人員對(duì)本部門有了明確的目標(biāo)，使各部門及相關(guān)人員時(shí)刻以醫(yī)院的目標(biāo)和部門目標(biāo)為基礎(chǔ)進(jìn)行工作。在一定程度上加強(qiáng)了各部門相互溝通及協(xié)調(diào)，在提高各部門工作效率的同時(shí)，也實(shí)現(xiàn)了財(cái)經(jīng)管理效益。
3.實(shí)現(xiàn)財(cái)經(jīng)信息化管理
網(wǎng)絡(luò)化的發(fā)展，為醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理帶來(lái)了方便。醫(yī)院實(shí)行財(cái)經(jīng)信息化管理，不僅能避免繁瑣的手工核算工作，也能克服傳統(tǒng)運(yùn)行模式管理下的諸多弊端，相應(yīng)的會(huì)計(jì)和統(tǒng)計(jì)人員不必為相應(yīng)的工作奔走，也減少了信息統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)了信息共享，能保證信息的準(zhǔn)確性、真實(shí)性，以保證為醫(yī)院作出正確決策提供有力依據(jù)。醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理信息化，不僅是醫(yī)療改革的需要，也是現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì)。醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理信息化實(shí)現(xiàn)后，不僅實(shí)現(xiàn)了成本核算的合理化，也減少了財(cái)經(jīng)工作人員的負(fù)擔(dān)，對(duì)調(diào)動(dòng)員工的積極性和開(kāi)源節(jié)流有重要作用。同時(shí)財(cái)經(jīng)管理信息化也促進(jìn)了醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理信息化模式的轉(zhuǎn)變，提高了醫(yī)院綜合管理水平，醫(yī)院也加強(qiáng)了對(duì)財(cái)經(jīng)和資產(chǎn)調(diào)控監(jiān)管能力，規(guī)范財(cái)經(jīng)管理秩序，提高了醫(yī)院管理的科學(xué)化，也提高了管理效率和精確度。財(cái)經(jīng)管理效率的提高，實(shí)時(shí)性的增強(qiáng)，避免了醫(yī)院收入透支和財(cái)經(jīng)漏洞。信息化預(yù)算管理的實(shí)現(xiàn)，使得財(cái)經(jīng)人員為醫(yī)院作出正確的決策提供有效依據(jù)。財(cái)經(jīng)管理的信息化對(duì)成本控制也有重要的作用，能夠使醫(yī)院更好的利用醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)財(cái)經(jīng)管理效益。此外，財(cái)經(jīng)管理信息化也給相關(guān)工作人員帶來(lái)了方便，不僅節(jié)省了其工作時(shí)間，同時(shí)也提高了其工作效率，也提高了醫(yī)院效益。
[關(guān)鍵詞] 院前搶救；醫(yī)患糾紛；醫(yī)患溝通；搶救人員；患者
[中圖分類號(hào)] R459.7[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）04（c）-0150-02
近年來(lái)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大的成就，醫(yī)療衛(wèi)生改革取得了很大的成績(jī)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的活力不斷增強(qiáng)，醫(yī)院的硬件建設(shè)、診療技術(shù)、服務(wù)能力、管理水平有了一定的改善和提高[1]。但同時(shí)醫(yī)療糾紛數(shù)量也不斷增長(zhǎng)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛盾有激化的趨勢(shì)，這種日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系不僅嚴(yán)重沖擊著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，而且已成為影響社會(huì)和諧的重要因素[2]。而醫(yī)患溝通貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程，是醫(yī)療活動(dòng)的重要組成部分，醫(yī)患溝通不良不僅影響醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療質(zhì)量，而且會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛[3]。本文為此通過(guò)探討了院前搶救醫(yī)患糾紛的常見(jiàn)隱患及防范對(duì)策。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用便利抽樣的方法，于2011年11～12月，對(duì)本院科室的一些醫(yī)生與住院3 d以上的患者以匿名方式完成調(diào)查問(wèn)卷。
1.2 調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容
本研究使用的自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷（2份問(wèn)卷：搶救人員和患者），（1）醫(yī)生問(wèn)卷內(nèi)容?；厩闆r：年齡、性別、學(xué)歷、職稱、從事醫(yī)生工作時(shí)間、所在科室。醫(yī)患溝通認(rèn)知：目前的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、醫(yī)患溝通的重要性、對(duì)患者的信任程度、是否相信醫(yī)患溝通的效果、醫(yī)患溝通的作用。（2）患者問(wèn)卷內(nèi)容?；厩闆r：年齡、性別、學(xué)歷、職稱、家庭人均月收入、費(fèi)用類別、現(xiàn)居住地、住院科室。醫(yī)患溝通認(rèn)知：目前的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、醫(yī)患溝通的重要性、對(duì)醫(yī)生的信任程度、是否相信醫(yī)患溝通的效果、醫(yī)患溝通的作用。
1.3 統(tǒng)計(jì)分析
所有資料經(jīng)過(guò)嚴(yán)格復(fù)核后，雙人雙份錄入Excell 2010，保證數(shù)據(jù)庫(kù)準(zhǔn)確無(wú)誤。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 搶救人員與患者情況
本次共調(diào)查了28名搶救人員，其中，男12名，女16名。年齡主要分布在24～50歲。本次調(diào)查的搶救人員的從醫(yī)時(shí)間10年以上者3名，5～10年者18名，1～5年者7名。在250例患者中，女性患者有110例，男性患者140例，年齡18～78歲，平均48.6歲。
2.2 醫(yī)患溝通得分
醫(yī)生和患者在醫(yī)患溝通認(rèn)知和醫(yī)患溝通技巧維度得分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），患者在醫(yī)患溝通認(rèn)知方面得分高于醫(yī)生，而在醫(yī)患溝通技巧方面得分低于醫(yī)生。具體情況見(jiàn)表1。
2.3 影響醫(yī)療糾紛的因素
從調(diào)查中可見(jiàn)，在搶救人員方面，選擇最多的是工作繁忙（78.6%），其次是缺乏溝通技巧（67.9%）。在患者方面，選擇最多的是不信任搶救人員（72.0%），其次是期望值過(guò)高（64.2%）。
3 討論
醫(yī)療工作的直接成果是挽救人的生命，增進(jìn)人的健康，而人的生命健康從來(lái)無(wú)法用金錢衡量。不過(guò)在相應(yīng)的市場(chǎng)機(jī)制和法律規(guī)范還沒(méi)有健全的條件下，盲目地把醫(yī)院推向市場(chǎng)難免不發(fā)生災(zāi)難。事實(shí)上，醫(yī)療紅包、藥品回扣、不必要的重復(fù)檢查等已經(jīng)明顯地昭示了金錢潮的深深烙印。醫(yī)療服務(wù)對(duì)商業(yè)的貪婪消解著醫(yī)患之間的關(guān)愛(ài)和信任，使醫(yī)學(xué)進(jìn)一步失人性化[4]。另外長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療單位形成了以藥養(yǎng)醫(yī)的普遍模式。由于醫(yī)院可以按藥品進(jìn)價(jià)的一定比例加價(jià)零售給患者，加成費(fèi)自留，一定程度上使“以藥補(bǔ)醫(yī)”變?yōu)椤百u藥求生”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷之間有著直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，這種賣藥越多收入越多的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，助長(zhǎng)了靠藥創(chuàng)收的不良經(jīng)營(yíng)行為[4]。本文結(jié)果顯示，醫(yī)生和患者在醫(yī)患溝通認(rèn)知和醫(yī)患溝通技巧維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），患者在醫(yī)患溝通認(rèn)知方面得分高于醫(yī)生，而在醫(yī)患溝通技巧方面得分低于醫(yī)生。
醫(yī)患關(guān)系緊張與溝通不好的原因是多方面的，首先政府醫(yī)療改革滯后，醫(yī)療保障制度覆蓋面不夠，有部分人沒(méi)有任何醫(yī)療保障。其次，民眾對(duì)個(gè)人健康越來(lái)越重視，對(duì)醫(yī)生的期望值越來(lái)越高。第三是媒體的介入，當(dāng)弱勢(shì)群體的利益受到損害時(shí)，媒體報(bào)道時(shí)有失公允，更容易在社會(huì)上產(chǎn)生較大影響。另外，專業(yè)“醫(yī)鬧”的增加也是醫(yī)患關(guān)系惡化的重要原因。近年來(lái)醫(yī)患糾紛雖大幅度增加，但醫(yī)療事故率并未同步上升，這說(shuō)明目前的醫(yī)患糾紛并不只是醫(yī)療技術(shù)的問(wèn)題，而往往是人文性醫(yī)療服務(wù)的問(wèn)題，有調(diào)查顯示，在頻發(fā)的醫(yī)患糾紛中，80%都是由醫(yī)患溝通不暢造成的，由于醫(yī)療技術(shù)原因引起的不到20%，而這20%中也大都與溝通方式、方法不合適有關(guān)。
在防范對(duì)策中，筆者認(rèn)為，加強(qiáng)醫(yī)患互相溝通和信任是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。醫(yī)生要尊重患者，不僅要在頭腦中考慮他們的病情，更要讓患者知道你在為他們思考，為他們著想，主動(dòng)和患者討論病情，治療方案等，讓他們知道醫(yī)生不僅有繁重的體力勞動(dòng)，更需要大量的腦力勞動(dòng)，讓他們了解醫(yī)生的價(jià)值，體會(huì)醫(yī)生的辛苦。比如某醫(yī)院在外科診療前、診療中、診療后，集體討論患者的相關(guān)病情，制訂具體的診療計(jì)劃，交由主管醫(yī)師去具體實(shí)施[5]，從而成功完成了一個(gè)又一個(gè)外科手術(shù)。二是將學(xué)習(xí)心得匯編成冊(cè)，組織干部、職工進(jìn)行再學(xué)習(xí)。完善醫(yī)療法制體系是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的保障。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺日前提出，要建立健全專門機(jī)構(gòu)接受和處理患者投訴，要充分發(fā)揮社團(tuán)組織維護(hù)醫(yī)患和諧的作用，要?jiǎng)?chuàng)造條件普遍建立第三方調(diào)解、建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等處理醫(yī)患關(guān)系新機(jī)制。通過(guò)建立健全包括醫(yī)療事故處理法、患者權(quán)利法在內(nèi)的規(guī)范醫(yī)患關(guān)系、解決醫(yī)療糾紛的法律法規(guī)體系，將醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展納入法制化、制度化的軌道。同時(shí)建立醫(yī)患溝通制度時(shí)應(yīng)注意以下三個(gè)方面的問(wèn)題，一是制度要明確溝通的內(nèi)容、方式、時(shí)間、注意事項(xiàng)和由哪些人來(lái)和患者進(jìn)行溝通；二是要將醫(yī)患溝通制度的實(shí)施情況納入醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，對(duì)不按照規(guī)定執(zhí)行的科室進(jìn)行相關(guān)的處罰；三是機(jī)關(guān)管理部門要加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度的監(jiān)管，要不定期地深入臨床一線檢查督導(dǎo)，定期進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，征求患者的意見(jiàn)和建議，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)給予糾正[6]。
總之，醫(yī)患關(guān)系緊張與溝通不好的原因是多方面的，搶救人員和患者在醫(yī)患溝通認(rèn)知和技巧評(píng)價(jià)方面存在差異，需要從多方面加強(qiáng)防范與管理
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