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導(dǎo)語：在醫(yī)療衛(wèi)生的基本原則的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：卓越；醫(yī)學(xué)教育；社會責(zé)任
中圖分類號：G642 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1672－0059(2012)02－0092－05
當(dāng)今世界，眾多國家都面臨著醫(yī)療衛(wèi)生人力資源發(fā)展不足的問題，這已經(jīng)成為各國實現(xiàn)合理醫(yī)療衛(wèi)生目標(biāo)的主要制約因素。如何實現(xiàn)與個人和社會發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源替代策略?強化作為醫(yī)療人力資源直接來源的醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)在社會責(zé)任性已經(jīng)成為各國醫(yī)學(xué)教育工作者的共同選擇。2010年，來自全球130多個組織的代表和專家齊聚加拿大，圍繞醫(yī)學(xué)教育的責(zé)任、專業(yè)化的原則和政策開展了三輪德爾菲分析，就如何提高醫(yī)學(xué)院校應(yīng)對社會未來醫(yī)療衛(wèi)生挑戰(zhàn)的能力展開討論，并最終形成了2010全球醫(yī)學(xué)院校社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)共識(G10bal Consensus for Social Accountability of Medical sch00ls，GCSA2010)。本文將從卓越醫(yī)學(xué)教育社會責(zé)任的產(chǎn)生基礎(chǔ)、多層次的社會責(zé)任劃分等方面回溯全球醫(yī)學(xué)院校社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)共識的形成過程，在此基礎(chǔ)上對卓越醫(yī)學(xué)教育的社會責(zé)任進行再認識。
一、卓越醫(yī)學(xué)教育社會責(zé)任的產(chǎn)生基礎(chǔ)
(一)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多元化社會需求
卓越醫(yī)學(xué)教育社會責(zé)任的產(chǎn)生離不開日益顯著的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)多元化需求的影響。隨著全球化引發(fā)的開放式競爭的加劇和社會管理透明化進程的不斷發(fā)展，以及對維持經(jīng)濟增長與社會正義間的平衡的呼聲愈發(fā)強烈，人們開始更多地關(guān)注自身公共利益所涉及的資源。醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)跨越衛(wèi)生與教育兩大領(lǐng)域，對于解決社會醫(yī)療衛(wèi)生需求與挑戰(zhàn)具有舉足輕重的地位，其所承擔(dān)的教學(xué)、研究、服務(wù)三大功能以及一定的醫(yī)療管理和醫(yī)學(xué)人力資源分配作用已然成為社會關(guān)注的焦點之一。通常，一個國家國民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的成敗取決于是否充分關(guān)注社會對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的反饋，且不斷提高其內(nèi)在的質(zhì)量、公平性、針對性和效率，并將這一價值理念內(nèi)化到醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)過程中以便更好地表達其內(nèi)在意義。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量價值核心在于以人為本，通過有針對性和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的服務(wù)措施滿足人們的多元需求。公平性意味著社會中人人能夠享有相同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。針對性是指優(yōu)先關(guān)注民眾最需要和最普遍的醫(yī)療問題以及社會弱勢人群。效率則是指充分利用可用的資源來幫助普通大眾。由此，形成了對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生影響所涉及的質(zhì)量、公平性、針對性和效率四個價值衡量維度。
(二)醫(yī)學(xué)院校的行業(yè)與社會影響力
醫(yī)學(xué)院校社會責(zé)任的履行需要通過其外鑠和內(nèi)隱的行業(yè)與社會影響來實現(xiàn)。那么一所醫(yī)學(xué)院校如何通過其所蘊含的教學(xué)、研究和服務(wù)功能對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生最大影響力呢?圖1表明一所醫(yī)學(xué)院校在“計劃”、“執(zhí)行”、“影響”三個階段應(yīng)有的價值觀和相應(yīng)的社會責(zé)任。以教學(xué)功能為例，計劃階段對于公平性的關(guān)注可以通過是否具有解決不同地區(qū)和領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生不均衡發(fā)展的培養(yǎng)計劃體現(xiàn)，具體而言，即為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不足地區(qū)和領(lǐng)域培養(yǎng)合格的畢業(yè)生。執(zhí)行階段則可以通過設(shè)計一系列專題課程培養(yǎng)學(xué)生服務(wù)于某些特定地區(qū)的能力或為一些衛(wèi)生領(lǐng)域急需項目的醫(yī)療、教學(xué)、研究進行相應(yīng)資源的再分配來體現(xiàn)。影響階段包括與政府、醫(yī)療機構(gòu)等利益相關(guān)方進行積極協(xié)商，拓展社會急需衛(wèi)生領(lǐng)域的崗位，以聘用更多的畢業(yè)生。目前，隨著對于教學(xué)、科研、服務(wù)活動的環(huán)境、共同一致的基本價值觀、嚴(yán)格的同行評審制度和同其他部門合作伙伴關(guān)系的重視，醫(yī)學(xué)院校獲得了更多對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生積極影響力的條件。但是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量并不完全僅取決于衛(wèi)生服務(wù)體系，還涉及政治、經(jīng)濟、文化、環(huán)境和生物等一系列因素。這也就決定了醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生影響需要諸多因素采取共同和協(xié)調(diào)的行動。例如，通過畢業(yè)生的質(zhì)量和數(shù)量對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生影響就需要衛(wèi)生政策制定者、衛(wèi)生服務(wù)提供者和衛(wèi)生從業(yè)者本身等一系列利益相關(guān)方的協(xié)作行動。
二、基于多層次的社會責(zé)任實現(xiàn)方式
(一)社會責(zé)任層次劃分基礎(chǔ)
Boelen和Heek在1995年提出，有必要建立一種具有共識性的醫(yī)學(xué)院校社會責(zé)任促進標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為諸多國家醫(yī)學(xué)教育評價認證方案設(shè)計的內(nèi)在指標(biāo)性元素。社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的本質(zhì)在于，通過推動有意義的實踐來努力實現(xiàn)服務(wù)社會的計劃目標(biāo)，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得卓越，以期對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響，并能直接或間接地有助于人們的健康。這說明社會責(zé)任的實現(xiàn)是醫(yī)學(xué)教育追求卓越的社會性基礎(chǔ)條件。因此，WHO將一所醫(yī)學(xué)院校的社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)定義為：醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)、科研和服務(wù)活動應(yīng)優(yōu)先滿足由政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)學(xué)專家和公眾共同確定且是社區(qū)、地區(qū)或國家亟待解決的醫(yī)療衛(wèi)生問題，這是一種責(zé)任和義務(wù)。
當(dāng)然，這是一項縮小理想與現(xiàn)實之間差距的任務(wù)。雖然任何一所醫(yī)學(xué)院校的人才培養(yǎng)項目的初衷都是最大限度地服務(wù)于民眾的健康需求，但仍具有一定的復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性，需要教育和衛(wèi)生系統(tǒng)相互作用，形成一個較為復(fù)雜的適應(yīng)系統(tǒng)，加強和改善原有的醫(yī)學(xué)教育。加拿大皇家未來醫(yī)學(xué)委員會在2004年提出，建立分層分類社會責(zé)任履行模式，促進醫(yī)學(xué)教育探索在正確的時間、正確的地點同正確的伙伴進行正確的醫(yī)學(xué)實踐，以培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)生。然而Neusy等人認為，醫(yī)學(xué)教育的復(fù)雜性決定了不會出現(xiàn)一種固定不變的醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的影響路徑和評價模式，根本出路在于建立一種具有反饋環(huán)路的分層次、多因素的綜合分析方法。
(二)社會責(zé)任層次結(jié)構(gòu)
根據(jù)加拿大皇家未來醫(yī)學(xué)委員會提出的分層分類原則，社會責(zé)任感(SRb)、社會響應(yīng)力(SRv)和社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)(SA)三種不同分類代表了社會責(zé)任實現(xiàn)的三個不同層次。一所醫(yī)學(xué)院校的社會責(zé)任感是指能將對于社會職責(zé)的認識轉(zhuǎn)化為行動；而社會響應(yīng)力是指努力專注于在課程中付諸行動來回應(yīng)和滿足社會需求；社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)則擴大了行動的范圍、增加了醫(yī)學(xué)院校積極響應(yīng)社會需求的書面說明文件要求，通過書面闡述行動理由，說明付諸行動可能獲得的結(jié)果和前期論證結(jié)論，并且強調(diào)作為醫(yī)學(xué)院?；貞?yīng)社會責(zé)任行動重點的優(yōu)先解決事項需要各利益方共同參與完成。社會責(zé)任感、社會響應(yīng)力和社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)這三個不同層次的社會責(zé)任實現(xiàn)方式由低到高呈現(xiàn)梯度化發(fā)展。圖2描述了三者之間的關(guān)系，表達了滿足不同梯度社會需求從“隱性”到“顯性”的飛躍。其中社會需求必須通過患者、公眾、家庭、當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)和整個社會等在廣泛范圍內(nèi)進行理解。
任何一所醫(yī)學(xué)院校的社會責(zé)任感、社會響應(yīng)力和社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的實現(xiàn)必須通過人才培養(yǎng)。由圖2可以看出，在第一層次即社會責(zé)任感狀態(tài)下，內(nèi)隱性地表明學(xué)校的任務(wù)目標(biāo)并不直接來自于對社會需求的仔細分
析，存在著學(xué)生與社會需求之間不匹配的高風(fēng)險，且無法解決目前評估或認證機制中社會責(zé)任評價的缺失。例如，就醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性而言，一所具有社會責(zé)任感的學(xué)校雖然能提供包含對醫(yī)療衛(wèi)生不足和差異產(chǎn)生影響因素的公共衛(wèi)生和流行病學(xué)相關(guān)的課程，但不能幫助學(xué)生全方位接觸到該領(lǐng)域的真實生活情境。而一所有社會響應(yīng)力的學(xué)校則不會局限于社會責(zé)任感狀態(tài)，而會鼓勵學(xué)生參加以社區(qū)為基礎(chǔ)的活動并將之貫穿到課程當(dāng)中，借此來評估學(xué)生能力，鼓勵學(xué)生更多地服務(wù)于最具有需求的人群，引導(dǎo)畢業(yè)生流向醫(yī)療衛(wèi)生欠發(fā)達地方。
如圖2所示，從學(xué)校培養(yǎng)目標(biāo)到畢業(yè)生結(jié)果又返回目標(biāo)的反饋環(huán)路作為補救措施而存在，因而形成了一個改進后的社會需求響應(yīng)系統(tǒng)。一所具有社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)校，其“社會需求”是管理循環(huán)的基本組成部分。學(xué)校通過參與需求分析，調(diào)整教學(xué)計劃和活動項目，并論證前期預(yù)估的目標(biāo)結(jié)果是否通過畢業(yè)生達到滿足社會需求的功能。當(dāng)然這一反饋循環(huán)模式也可同樣用于醫(yī)學(xué)院的研究和服務(wù)功能。
(三)不同層次社會責(zé)任實現(xiàn)方式的關(guān)系
圖3在6個基本維度上比較了社會責(zé)任感、社會響應(yīng)力和社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)三組概念，并解析了社會責(zé)任范圍的逐步拓展并最終到達社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的過程。三個概念并沒有嚴(yán)格定義各自的具體特點，而是主要描述了一個社會責(zé)任實現(xiàn)方式的漸進過程，有助于醫(yī)學(xué)院校社會責(zé)任響應(yīng)系統(tǒng)根據(jù)自身的實際情況聚焦于社會需求的不同層次。社會需求只是作為客觀依據(jù)，既不暗示應(yīng)具備的社會責(zé)任感，也不明確產(chǎn)生社會響應(yīng)力或是有預(yù)見性地履行社會責(zé)任與義務(wù)。社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)則要求醫(yī)學(xué)院校在全面研究國內(nèi)外發(fā)展趨勢的基礎(chǔ)上做好準(zhǔn)備，以應(yīng)對社會未來在人口學(xué)、流行病、經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)調(diào)整和衛(wèi)生專業(yè)人員角色變化等方面的可預(yù)見性轉(zhuǎn)變，通過積極的系統(tǒng)反饋循環(huán)和自我能力適應(yīng)盡量將不良風(fēng)險最小化。
首先，就醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)目標(biāo)而言，醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)的任務(wù)目標(biāo)是提高服務(wù)質(zhì)量、滿足社會需求的前提條件之一。其目標(biāo)的有效性是基于準(zhǔn)確描述社會當(dāng)前和未來需求的結(jié)果，因而應(yīng)更多地考慮社會意見而不是教師自身直觀的想法來定義醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)的目標(biāo)。
其次，就教學(xué)計劃而言，當(dāng)前以理論學(xué)習(xí)為特征的價值取向正向以反映學(xué)生未來醫(yī)療服務(wù)工作的社會服務(wù)性學(xué)習(xí)的價值取向轉(zhuǎn)變，因而大大增強了學(xué)校教學(xué)計劃同社會責(zé)任的相關(guān)性，也十分有利于社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)理念下學(xué)習(xí)者對于社會環(huán)境背景的充分認識，有助于學(xué)生在專業(yè)方向上選擇社會最需要的領(lǐng)域。
再次，就畢業(yè)生質(zhì)量和評價重點而言，通常所說的“優(yōu)秀畢業(yè)生”并不是一種準(zhǔn)確表達醫(yī)學(xué)教育成果的方式。相對而言，將醫(yī)學(xué)教育成果解釋為學(xué)生符合“專業(yè)化”的需要則更加貼切。因為醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是將學(xué)生培養(yǎng)成為優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員、患者自的支持者和社會正義的倡導(dǎo)者。一所具有社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)校，其畢業(yè)生更應(yīng)成為促進公平和有執(zhí)行力的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的積極推動因素之一。由此，最新的基于社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的“服務(wù)性學(xué)習(xí)”概念建立了積極的學(xué)習(xí)反饋循環(huán)，納入了有責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和實踐經(jīng)驗。越來越多的醫(yī)學(xué)教育認證機構(gòu)和改革者采納了這一概念，將充分參與服務(wù)性學(xué)習(xí)作為評價的關(guān)注重點。
最后，就評價主體而言，圖3說明社會責(zé)任義務(wù)評價的本質(zhì)有別于其他同類概念。社會責(zé)任感主要聚焦于過程和學(xué)校內(nèi)部參與認證的評價者，而社會響應(yīng)力則擴大到關(guān)注對社會需求產(chǎn)生影響的成果并且要求外部同行評審。woollard指出，一所具有社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)校應(yīng)努力優(yōu)化和配套干預(yù)策略和措施，以滿足當(dāng)前和未來的需要、應(yīng)對社會面臨的挑戰(zhàn)，并和利益相關(guān)方一起更多地參與服務(wù)社會，從而最終實現(xiàn)改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的預(yù)期結(jié)果。因此，對一所具有社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)校而言，其關(guān)注范圍應(yīng)擴大到能夠?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)生影響的績效和改善公眾醫(yī)療衛(wèi)生狀況，且社會民間代表作為其合作伙伴參與認證評估和反饋工作。
三、卓越醫(yī)學(xué)教育的社會責(zé)任再認識
(一)“卓越”目標(biāo)與GCSA2010全球共識
2011年，Charles撰文指出，追求以循證醫(yī)學(xué)為特征、基于社區(qū)實踐的科學(xué)方法影響和改善公眾健康的行為應(yīng)被視作追求卓越的標(biāo)志之一。現(xiàn)今西方大部分頂尖醫(yī)學(xué)院校將努力通過與社會的互動對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生更大的影響力視為未來的最大挑戰(zhàn)，這也是醫(yī)學(xué)院校追求卓越和履行社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的首要目標(biāo)之一。2009年加拿大聯(lián)邦政府出版的《醫(yī)學(xué)教育發(fā)展白皮書》建議將社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)學(xué)院校的共同奮斗目標(biāo)之一，并提出了10條建議原則，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育未來發(fā)展需要。其中第一條是：社會責(zé)任感和社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)成為醫(yī)生和醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)的核心價值觀，起著觀念性的指導(dǎo)作用。個人與團隊、醫(yī)生和醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該努力應(yīng)對和滿足多元化的個人和社會需求，承擔(dān)與國際要求相匹配的責(zé)任。
2010年形成的GCSA2010全球共識對醫(yī)學(xué)院校的社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)進行了功能性定義，因而其所包含的10項基本原則方向和每個方向下的具體標(biāo)準(zhǔn)也就成為了卓越醫(yī)學(xué)教育再認識的基礎(chǔ)。其核心在于：致力于改進醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，從本地區(qū)到全球范圍內(nèi)對人們的醫(yī)療衛(wèi)生需求產(chǎn)生影響并促進醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)、評價工具和認證制度的發(fā)展。無論各個醫(yī)學(xué)院校在執(zhí)行社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)時如何變化，但是所有關(guān)于社會責(zé)任的工作都圍繞著醫(yī)學(xué)教育社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的核心理念――幫助醫(yī)學(xué)院校明確專注于最有可能實現(xiàn)的服務(wù)社會責(zé)任方向，并努力保證各項工作聚焦于這一過程，以社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)原則為基礎(chǔ)，對教師、研究人員、醫(yī)務(wù)人員、學(xué)生和管理者等參與方的行為和服務(wù)社會責(zé)任的可用資源進行管理。
就GCSA2010共識的整體而言，盡管不同的國家和地區(qū)有著各自不同的社會環(huán)境和需要優(yōu)先解決的問題，但具有結(jié)論性的10項基本原則方向共識反映了各方普遍認同的醫(yī)學(xué)院校應(yīng)具備的社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)。由表1可見，這10項基本原則方向圍繞對公眾醫(yī)療衛(wèi)生狀況產(chǎn)生影響這一核心目標(biāo)，從醫(yī)療衛(wèi)生需求分析到需求影響效果確認，涵蓋了一系列完整的系統(tǒng)性社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)問題。這是一個始于理解社會大環(huán)境、分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨挑戰(zhàn)和需求并建立伙伴關(guān)系、開展有效行動(方向l和方向2)的邏輯過程。而作為主體的醫(yī)學(xué)教育策略的制定應(yīng)來源于實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求所需的醫(yī)務(wù)人員工作角色和工作能力(方向3和方向4)，并在實施過程中保持其與研究和服務(wù)策略的一致性。同時，通過標(biāo)準(zhǔn)的建立引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校去追求卓越的高水平(方向6和方向7)，并將這些標(biāo)準(zhǔn)上升到國家教育認證層面予以認可(方向8)。當(dāng)然，雖然社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)成為西方醫(yī)學(xué)教育的一種普遍認同價值(方向9)，但本地社會仍然是卓越醫(yī)學(xué)教育最終成效的評價者(方向10)。
(二)以GCSA2010共識為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育社會性評價
在GCSA2010出現(xiàn)之前，對于醫(yī)學(xué)教育社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用評價主要在理念層次，而采用的標(biāo)準(zhǔn)也主要是諸如WFME2003這樣的全球醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的社會
責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵元素。但隨著GCSA2010共識的形成，新的醫(yī)學(xué)教育社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)評價逐步偏重于包括投入、過程、產(chǎn)出和影響在內(nèi)的多階段過程評價，其內(nèi)在具體元素應(yīng)從GCSA2010所包含的10項基本原則和現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)中進行提煉和篩選。2010年會議后，Boelen和Woollard在投入、過程、產(chǎn)出和影響的經(jīng)典分段式理論基礎(chǔ)上率先提出了將CPU模式(C是概念化，P是成果，U是可行性)作為社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的評價框架。CPU模式中的三個具體概念雖然互相連接又互相依賴，但每個概念下的具體組成元素都圍繞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化?！案拍罨币患壷笜?biāo)下的元素包括設(shè)計滿足社會需求的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)元素和系統(tǒng)需要使用的指標(biāo)元素?！俺晒币患壷笜?biāo)涵蓋學(xué)習(xí)和培訓(xùn)所需要掌握的大部分重要能力。“可行性”一級指標(biāo)主要指院校應(yīng)采取基本的主動行為以確保訓(xùn)練有素的專業(yè)人員對社會需求作出最佳回應(yīng)，并且其內(nèi)涵應(yīng)優(yōu)先考慮措施和要素的“可用”或“有用性”。此外，還需要強調(diào)能力、真實工作環(huán)境和實踐機會三者的統(tǒng)一。
四、GCSA2010共識對我國卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的啟示
2011年12月，教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合召開全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會議，提出準(zhǔn)備組織實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃。全球醫(yī)學(xué)教育社會責(zé)任的新標(biāo)準(zhǔn)對我國即將起步的卓越醫(yī)生教育可以有以下幾個方面的啟示：
(一)卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃與服務(wù)社會需求緊密銜接
卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃以落實《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010－2020年)》精神和服務(wù)醫(yī)療體制改革為目標(biāo)，主動全面對接醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和民眾多樣化的健康需求。在改革試點計劃項目前期，不同院校應(yīng)結(jié)合自身特色，注重客觀分析社會需求，充分發(fā)揮不同類型醫(yī)學(xué)院校的服務(wù)社會功能，結(jié)合辦學(xué)定位、學(xué)科特色和服務(wù)面向等，明確服務(wù)社會責(zé)任層次的重點。在項目中期，應(yīng)根據(jù)各地區(qū)的實際醫(yī)療衛(wèi)生需求和高校的自身情況，在“計劃”、“執(zhí)行”、“影響”三個階段分別從社會責(zé)任感、社會響應(yīng)力和社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)三個層面上有序展開并有所側(cè)重，著力從培養(yǎng)創(chuàng)新精神和解決問題的能力方面提高學(xué)生服務(wù)國家和人民醫(yī)療衛(wèi)生不同需求的能力，鼓勵院校在培養(yǎng)計劃中建立社會需求反饋機制，實現(xiàn)服務(wù)社會責(zé)任水平的整體提升。
(二)建立符合國情的社會責(zé)任分層標(biāo)準(zhǔn)并納入現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)前我國《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》和《本科中醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容主要存在于畢業(yè)生等指標(biāo)的內(nèi)涵之中，缺乏對于社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)的清晰表述?？梢越梃b國際通行做法，在GCSA2010共識原則的基礎(chǔ)上，圍繞現(xiàn)階段我國醫(yī)療體制改革這一核心目標(biāo)，建立與醫(yī)改大目標(biāo)和具體目標(biāo)相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)院校社會責(zé)任分層標(biāo)準(zhǔn)，并將標(biāo)準(zhǔn)上升到國家教育認證層面。也就是說，將其納入到目前普遍使用的國家層面醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，并同院校準(zhǔn)確定位、內(nèi)涵建設(shè)、優(yōu)勢特色等綜合評價標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合起來，貫穿醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)模式、教學(xué)團隊、課程教材、教學(xué)方式、教學(xué)管理等重要環(huán)節(jié)。
明確工作目標(biāo)
（1）清理化解舊債。按照“制止新債、鎖定舊債、明確責(zé)任、分類處理、逐步化解”的總體要求，在嚴(yán)格制止發(fā)生新債的基礎(chǔ)上，逐步用2年左右時間全面完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長期債務(wù)的清理化解工作。
（2）制止發(fā)生新債。在化解舊債的同時，建立我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)項目和設(shè)備購置申報審批制度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施項目建設(shè)和購置設(shè)備，先按程序申報，經(jīng)批準(zhǔn)后實施，所需資金由政府納入財政預(yù)算足額安排。
（3）建立運行新機制。按照國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的要求，落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備購置、經(jīng)常性收支差額補助等各項經(jīng)費，不留經(jīng)費缺口。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入公共財政保障范圍，對涉及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)項目由我市各級政府和財政部門通盤考慮，確需建設(shè)的由政府財政資金解決，逐步健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行新機制。
堅持化債基本原則
（1）誰舉債誰負責(zé)。按照各級人民政府舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)和推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的職責(zé)要求，我市各級政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)債務(wù)清理化解工作負總責(zé)，發(fā)改、衛(wèi)生、財政、審計等部門負責(zé)債務(wù)清理化解工作的具體組織實施。各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位負責(zé)債務(wù)具體清理、統(tǒng)計，完善資料并上報。
（2）先清理后化解。在全面摸清基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)債務(wù)底數(shù)的基礎(chǔ)上，鎖定債務(wù)，逐級審核認定。結(jié)合實際情況，統(tǒng)籌規(guī)劃安排，區(qū)分輕重緩急，確定先后順序，逐步化解債務(wù)。
（3）先認定先補助。根據(jù)中央、省文件精神，我市各級政府承諾在2013年9月前全部完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)債務(wù)化解任務(wù)，省級統(tǒng)籌中央、省財政補助資金，對在規(guī)定期限內(nèi)完成債務(wù)化解任務(wù)的地方給予補助。省醫(yī)改辦對各地債務(wù)化解工作統(tǒng)一組織考核，對未在規(guī)定期限內(nèi)完成債務(wù)化解任務(wù)的，扣回財政相應(yīng)補助資金。我市各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上報的債務(wù)，對資料齊全、真實準(zhǔn)確并且被上級認定的，優(yōu)先給予補助。
確定債務(wù)化解對象和范圍
納入本次債務(wù)化解范圍的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是指由政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。
納入化解范圍的債務(wù)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)發(fā)展過程中形成的長期債務(wù)，主要包括發(fā)生于業(yè)務(wù)用房、輔助用房建設(shè)維修和醫(yī)療設(shè)備購置等與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)發(fā)展直接相關(guān)的債務(wù)。具體形式包括：縣（市區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，通過向金融機構(gòu)貸款、施工單位墊資以及向單位職工和其他個人借款形成的債務(wù)。
債務(wù)計算時間嚴(yán)格按照中央和省有關(guān)文件精神落實，原則上截止到2009年12月31日。2010年1月1日至2011年6月30日之間形成的長期負債不納入中央和省財政補助計算范圍，由我市各級政府參照中央、省文件精神的要求自行化解。
科學(xué)組織化債實施工作
（1）嚴(yán)格審計，摸清底數(shù)，鎖定債務(wù)。我市各級政府組織審計、發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、監(jiān)察等部門，統(tǒng)一對每一個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的每項、每筆債務(wù)認真清理核實，剔除不實債務(wù)，鎖定實際債務(wù)。債務(wù)清理過程全程公開，清理結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示，接受監(jiān)督。經(jīng)核實鎖定的債務(wù)，逐筆進行登記造冊，建立債務(wù)臺賬和債權(quán)債務(wù)數(shù)據(jù)庫。
（2）逐級上報，逐筆認定。在2011年10月31日前，縣市區(qū)政府將鎖定后的債務(wù)報送市審核，市政府有關(guān)部門組織審計、發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、監(jiān)察等部門，集中對債務(wù)進行審核，組織縣級交叉抽查。然后再將經(jīng)審核的債務(wù)報省級認定，省審計、財政、衛(wèi)生共同組織債務(wù)認定工作，根據(jù)需要組織現(xiàn)場重點核查，并將認定的債務(wù)反饋給市級和縣市區(qū)政府。
（3）統(tǒng)一打包，整體剝離。按照舉債主體、債務(wù)來源、債務(wù)用途對債務(wù)進行分類，嚴(yán)格劃分縣鄉(xiāng)政府、衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等的責(zé)任，將審核認定的全部債務(wù)統(tǒng)一打包，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整體剝離，交給縣市區(qū)財政局。縣市區(qū)財政局成立化債經(jīng)辦機構(gòu)，統(tǒng)一接納、登記、管理債務(wù)。
（4）統(tǒng)籌規(guī)劃，逐步化解。縣市區(qū)政府統(tǒng)籌規(guī)劃本區(qū)域債務(wù)化解工作，按照要求落實債務(wù)化解任務(wù)。根據(jù)上級認定情況，區(qū)分輕重緩急，明確償債次序，分類逐步償還結(jié)算各項債務(wù)，優(yōu)先償還醫(yī)務(wù)人員集資等個人的債務(wù)及世界銀行貸款債務(wù)?？h市區(qū)財政在預(yù)算中單獨列支用于化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)債務(wù)的支出。
多方籌集資金，落實償債支出
（1）多渠道籌集償債資金。我市各級政府及其財政部門積極調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，多方籌集償債資金，從以下渠道建立可靠的償債資金來源：一是統(tǒng)籌安排地方一般預(yù)算收入、上級財力性轉(zhuǎn)移支付資金；二是中央、省財政安排的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度“以獎代補”資金和安排專門用于支持化解債務(wù)的專項補助資金；三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度前的收支結(jié)余資金；四是從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在“核定任務(wù)、核定收支”后超收的資金中安排一定的比例用于償債；五是通過統(tǒng)籌有關(guān)非稅收入途徑籌集資金；六是社會捐資贊助的償債資金。鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府積極籌資用于償債。
（2）建立健全制止新債發(fā)生的多渠道補償新機制。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》（〔2010〕62號）要求，落實政府投入責(zé)任?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)項目和設(shè)備購置要按程序申報，經(jīng)批準(zhǔn)后實施，所需資金由政府納入財政預(yù)算足額安排。堅決制止發(fā)生新債，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)、資金未落實的項目一律不得實施，經(jīng)批準(zhǔn)的項目在實施過程中不得隨意擴大建設(shè)規(guī)模、提高建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，不得舉借新債。加強源頭控制，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)與人民群眾健康需求、政府財力水平相適應(yīng)，不得將應(yīng)由地方政府承擔(dān)的資金轉(zhuǎn)給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)。
以實現(xiàn)全面小康為目標(biāo)，牢固確立“要奔小康，先保健康”的理念，進一步完善和增強村（居）公共服務(wù)中心的功能，健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入村（居）公共服務(wù)中心建設(shè)，為農(nóng)民提供方便、快捷的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高人民群眾的健康水平，促進農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，為加快全市小康進程，促進和諧社會建設(shè)作出積極貢獻。
二、基本原則和設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)
1.一般每村（居）設(shè)置一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，超過5000人或地域跨度范圍較大，設(shè)立多個農(nóng)民集中居住點的村（居）可以設(shè)置兩個服務(wù)站。
2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站原則上建在村（居）公共服務(wù)中心，第二個服務(wù)站建在農(nóng)民集中居住小區(qū)。
3.根據(jù)《省農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站業(yè)務(wù)用房的使用面積確保80㎡（合格站），力爭120㎡以上（示范站）。合理設(shè)置業(yè)務(wù)科室，做到布局合理、流程科學(xué)。設(shè)有全科診斷室、觀察室（同時掛健康宣教室）、藥房、治療室、換藥室和中醫(yī)診療室，有條件的也可設(shè)立計生指導(dǎo)室和處置室。
三、操作方法
1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站已納入村（居）公共服務(wù)中心的，應(yīng)對照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范完善，確保面積達標(biāo)，六室分開，布局科學(xué)，流程科學(xué)。
2.現(xiàn)公共服務(wù)中心如有富余房屋或通過功能調(diào)整能調(diào)配房屋的，應(yīng)盡快將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站遷入村（居）公共服務(wù)中心。
3.無富余房屋但有擴建條件的應(yīng)盡快依托公共服務(wù)中心新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。
4.待新建公共服務(wù)中心和新建農(nóng)民集中居住區(qū)的，應(yīng)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入統(tǒng)一規(guī)劃，同時設(shè)計、同時施工、同時使用，公共服務(wù)中心和農(nóng)民集中居住區(qū)以外不得新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。
四、工作要求
1.強化思想認識。加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)，為農(nóng)村居民提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是各級政府應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。各鎮(zhèn)政府要從關(guān)注民生的高度，充分認識加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)的重要意義，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)作為新農(nóng)村建設(shè)和全面小康社會建設(shè)的主要內(nèi)容，切實落實到位。
2.強化政策支持。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是公益性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，各鎮(zhèn)要在資金投入、土地等方面提供必要的政策支持。要堅持以公有制為主導(dǎo)，由鎮(zhèn)、村投入資金，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，提供給鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)。對鎮(zhèn)、村資金投入確有困難的，也可以先由鄉(xiāng)村醫(yī)生墊資，以后再由村委會逐年返還建設(shè)費用。
3.強化技術(shù)指導(dǎo)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)過程中，市衛(wèi)生局要加強技術(shù)指導(dǎo)，嚴(yán)格把好建站質(zhì)量關(guān)。要統(tǒng)一設(shè)計2-3套圖紙供各村選用，各村新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站施工圖紙須各鎮(zhèn)衛(wèi)生所報經(jīng)市衛(wèi)生局審核同意后方可開工建設(shè)。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療機構(gòu);醫(yī)療廢物
同心縣屬國定貧困縣，尚未建有醫(yī)療廢物集中處理設(shè)施，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自行處理。為了解全縣醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物處理狀況，加強醫(yī)療廢物管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對人體健康、公眾健康和環(huán)境產(chǎn)生的危害，根據(jù)寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生廳2010年全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理專項監(jiān)督檢查的要求，對全縣37所醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物處理情況進行了調(diào)查，結(jié)果報告如下。
1對象與方法
1．1檢查對象醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共37所，其中縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)4所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10所，民營醫(yī)院3所，個體診所20所。
1．2檢查內(nèi)容與方法采用現(xiàn)場查看、查閱資料與現(xiàn)場詢問相結(jié)合的方法，根據(jù)2010年全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理專項監(jiān)督檢查表規(guī)定的醫(yī)療廢物管理組織、實行分類收集、使用專用包裝物及容器、醫(yī)療廢物記錄、醫(yī)療廢物貯存設(shè)施(位置、警示標(biāo)示、防鼠防盜、消毒、上下水、通風(fēng))是否符合規(guī)定、個人防護等項目逐項登記，統(tǒng)計分析。
2結(jié)果
2．1組織機構(gòu)及應(yīng)急工作預(yù)案37所醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立醫(yī)療廢物管理組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)20所，占54．1%，縣級機構(gòu)最高為100．0%，個體診所最低為20．0%;制定發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案13所，占35．1%，縣級機構(gòu)最高為75．0%，個體診所最低為20．0%;具體詳見表1。
轉(zhuǎn)貼于
2．2分類收集、使用專用包裝物及容器和醫(yī)療廢物記錄實行醫(yī)療廢物分類收集的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)7所，占總數(shù)的18．9%，10所鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院均沒實行;10．8%的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用專用包裝及容器收集醫(yī)療廢物，為3所縣級機構(gòu)和1所民營醫(yī)院;37所醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均對醫(yī)療廢物收集實行了登記記錄;具體詳見表1。
2．3醫(yī)療廢物貯存設(shè)施及個人防護有1所縣級醫(yī)療機構(gòu)有符合規(guī)定的醫(yī)療廢物暫存設(shè)施，占總數(shù)的2．7%，16所醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為當(dāng)日收集當(dāng)日焚燒，20所個體診所當(dāng)日醫(yī)療廢物和生活垃圾一起交給環(huán)衛(wèi)處理，36所醫(yī)療機構(gòu)沒有對感染性廢物進行消毒;4所醫(yī)療機構(gòu)配備有個人防護裝備，占總數(shù)的10．8%，對從業(yè)人員進行健康檢查和預(yù)防接種的醫(yī)療機構(gòu)為0。全縣37所醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物處理合格數(shù)為0。見表1。
3討論與建議3．1理順管理體制，強化依法監(jiān)督，提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物守法管理的意識全縣37所醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物處理合格率為0，組織機構(gòu)和應(yīng)急預(yù)案建立率也僅為54．1%和35．1%，其它工作落實比率除登記記錄為100．0%外，均較低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個體診所，民營醫(yī)院部分工作落實率為0。一方面反映出醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理工作只限于表面，另一方面反映出醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作沒有全面落實。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》第三條規(guī)定，“縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政主管部門對本行政區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療廢物管理工作實施監(jiān)督”［1］，目前公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管辦不分、民營機構(gòu)許可與衛(wèi)生監(jiān)督管理分離、受衛(wèi)生行政部門委托監(jiān)督的衛(wèi)生管理體制，給同屬縣級衛(wèi)生行政部門管理的衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)開展對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)依法監(jiān)督管理帶來了較大的制約，同時行政管理機制不健全，受社會各方面的干擾，執(zhí)法缺乏公正，各種權(quán)力主體為局部利益干擾法律實施時有發(fā)生［2］，加之環(huán)保執(zhí)法的缺失，由此出現(xiàn)了上述醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理工作不落實，監(jiān)督機構(gòu)執(zhí)法工作不到位的局面。對此筆者建議，加大衛(wèi)生管理體制改革的力度，加速實施醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管辦分離;按照“統(tǒng)一、精簡、高效”的基本原則實施衛(wèi)生監(jiān)督管理體制改革，建立衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法與行政機關(guān)合二為一，責(zé)權(quán)統(tǒng)一的衛(wèi)生監(jiān)督管理體制，加強衛(wèi)生監(jiān)督與環(huán)保執(zhí)法的密切配合，全面強化對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理監(jiān)督管理，對違反《醫(yī)療廢物管理條例》的違法行為依法進行行政處罰，決不姑息，提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物守法管理的意識。
3．2實施責(zé)任管理，加強宣傳教育，推行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物全員責(zé)任管理制本次調(diào)查反映出醫(yī)療廢物處理工作在實行分類收集、使用專用包裝物及容器、醫(yī)療廢物貯存設(shè)施、個人防護等方面，各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作均不到位，有的甚至沒有落實，特別是做為全縣醫(yī)療衛(wèi)生主體的公立機構(gòu)，醫(yī)療廢物處理工作嚴(yán)重滯后。出現(xiàn)這種狀況一是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對醫(yī)療垃圾的處置從技術(shù)上、處理成本上考慮多一些，而對依法處理認識不足［3］，管理乏力;再者醫(yī)護人員醫(yī)療廢物處理知識欠缺，責(zé)任感缺失，造成工作落實不到位。對此提出以下建議:①實行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理法人分級管理責(zé)任制，衛(wèi)生行政部門應(yīng)將其與公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者職稱評定、績效工資、職務(wù)認定以及相應(yīng)的行政、經(jīng)濟處罰相結(jié)合;與民營醫(yī)療機構(gòu)許可、校驗相結(jié)合，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提高對醫(yī)療廢物處理的認識水平和管理水平;②加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員醫(yī)療廢物處理相應(yīng)法律、法規(guī)、規(guī)范的培訓(xùn)，既利于專業(yè)技術(shù)人員自身的保護，也有利于提高其遵守相關(guān)法律規(guī)范的意識，并通過實行全員分級負責(zé)制的實施，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提高醫(yī)療廢物處理的工作水平。
3．3實行分類管理，連片集中處置，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物處理規(guī)范化全縣只有1所縣級機構(gòu)建有醫(yī)療廢物專用焚燒爐，其它均為自制簡易焚燒設(shè)施。20所個體診所因經(jīng)營場所臨街設(shè)置，受場所限制，無法焚燒而直接與城市生活垃圾一起傾倒，個別縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為減少成本，也有類似現(xiàn)象。鑒于此，全縣醫(yī)療廢物的收集與焚燒應(yīng)結(jié)合同心實際實行分類管理，按照“產(chǎn)生者付費、就近處置、存儲警示、密閉運輸、集中處理處置”的原則，實行連片集中處理的辦法，對縣城25所各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，由設(shè)置專用焚燒設(shè)施的醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一回收焚燒，在提高設(shè)備使用效率的同時，有效消除了醫(yī)療廢物流失造成的公眾健康安全隱患;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強土爐改造提高焚燒效果。
在解決了醫(yī)療廢物末端處理設(shè)施和最終去向后，對全縣醫(yī)療廢物規(guī)范化管理將起到有效的促進作用。
1關(guān)于中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革
(1)關(guān)于衛(wèi)生籌資。上海社會科學(xué)研究院常務(wù)副院長、經(jīng)濟所所長左學(xué)金認為,我國醫(yī)療衛(wèi)生改革尚未解決的兩大問題之一是衛(wèi)生籌資的不公平性,衛(wèi)生籌資的不公平性包括醫(yī)療保險覆蓋面和醫(yī)療服務(wù)的可及性兩個方面。與其他國家相比,我國衛(wèi)生總費用中個人自費的比例過高,財政和社會醫(yī)療保險籌資的比例偏低。自付比例過高導(dǎo)致了嚴(yán)重的后果:一是我國收入越低的人群自費比例越高,造成衛(wèi)生籌資的嚴(yán)重不公平;二是部分城鄉(xiāng)家庭對醫(yī)療服務(wù)的可及性下降,抑制對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的合理需求,小病拖成大病,大病無錢治療,因病致貧,在宏觀上造成醫(yī)療資源利用的低效率。左學(xué)金建議:今后衛(wèi)生總費用占GDP的比重,在未來5年平均每年提高0.1個百分點;在衛(wèi)生總費用中,個人籌資所占的比例不斷下降,從目前的50%以上逐步下降到2010年的33%,2010年后最終下降到20%;城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生經(jīng)費支出的比率從目前的4.2倍下降到2010年的2.5倍。
(2)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)提供。美國斯坦福大學(xué)國際研究院衛(wèi)生政策中心研究員俞衛(wèi)介紹了美國聯(lián)邦政府醫(yī)療服務(wù)管理機構(gòu)及其費用控制方面的經(jīng)驗,提出我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的理想體制是建立一個能獎勵醫(yī)療服務(wù)總體績效的體制,其工作包括:建立測量總體績效的具體指標(biāo);建立總體績效測量系統(tǒng);建立總體績效評估監(jiān)管反饋系統(tǒng);建立機制評估系統(tǒng);通過有效支付方式來獎勵總體績效。左學(xué)金認為,我國目前醫(yī)療服務(wù)提供方面存在低效率性的問題,主要表現(xiàn)為輕預(yù)防重治療、過度用藥和過度檢查等。對醫(yī)療服務(wù)提供體制的改革思路主要有:財政與城鄉(xiāng)社會保險基金加大對城鄉(xiāng)一級醫(yī)療機構(gòu)勞務(wù)補償?shù)念A(yù)付,免除或減少城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)療機構(gòu)接受服務(wù)時的自費支出;推行醫(yī)藥分家、醫(yī)藥和檢查按成本定價、消除醫(yī)院通過處方和檢查增加收入的不當(dāng)激勵;一級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)兼顧預(yù)防和基本醫(yī)療服務(wù),提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的宏觀效率;規(guī)范對二、三級醫(yī)院的信息披露和加強對服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督;改變醫(yī)療服務(wù)市場的地方分割,培育全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)市場;鼓勵不同所有制的醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭,發(fā)展在全國范圍運作的醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)集團。
(3)關(guān)于醫(yī)藥行業(yè)規(guī)范管理。世界衛(wèi)生組織駐中國代表處健康與貧困顧問湯勝藍博士認為,中國醫(yī)藥行業(yè)存在的問題有:藥品生產(chǎn)企業(yè)轉(zhuǎn)向生產(chǎn)高利潤藥品,并停止生產(chǎn)一些價廉但有效的基本藥物;多數(shù)藥品生產(chǎn)企業(yè)熱衷于向國家食品藥品監(jiān)督局申請生產(chǎn)新品種藥品,以獲得國家的較高定價;藥品流通環(huán)節(jié)混亂,批發(fā)企業(yè)和零售藥店過多;藥品招標(biāo)采購并不成功等。政策建議有:提高新藥注冊標(biāo)準(zhǔn),并在新藥審批中納入成本-效果評價指標(biāo);加強對藥品生產(chǎn)及上市后的日常監(jiān)督檢查;定期調(diào)整基本藥物的定價政策,定價應(yīng)反映真實成本;建立鼓勵生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)基本藥物的有效機制;加強對藥品流通領(lǐng)域和流通企業(yè)的管理和監(jiān)督;對藥品零售藥店的資質(zhì)進行再評估,關(guān)閉不合格的零售藥店;將醫(yī)生和醫(yī)院的收入與藥品收入脫鉤。國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部研究員、副部長葛延風(fēng)認為,應(yīng)確定基本藥物目錄,對基本藥物實施政府統(tǒng)一采購、統(tǒng)一供應(yīng)和統(tǒng)一定價;同步實施資源整合和管理體制調(diào)整;強化監(jiān)管,除政府外,發(fā)揮行業(yè)組織和社會力量的監(jiān)督功能。上海華山醫(yī)院呂元院長提出,目前藥品價格高,但醫(yī)務(wù)人員人力服務(wù)價格低,在降低總醫(yī)療費用的前提下,應(yīng)該提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價格,以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值,遏制醫(yī)院通過藥品銷售來增加收入的激勵。
(4)未來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革建議。葛延風(fēng)提出,20世紀(jì)80年代以來,我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方面出現(xiàn)了比較突出的問題:醫(yī)療衛(wèi)生公平性和衛(wèi)生投入績效全面下降,百姓不滿程度越來越高,帶來的經(jīng)濟和社會后果相對突出。出現(xiàn)這些問題的根源是政府責(zé)任的全面弱化。推進衛(wèi)生體制改革的核心是強化政府責(zé)任,其基本點是:立足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,通過政府投入,構(gòu)建國家基本衛(wèi)生保健制度,免費向全體城鄉(xiāng)居民提供公共衛(wèi)生服務(wù),以近乎免費方式提供既定服務(wù)能力下的基本醫(yī)療服務(wù),確保所有公眾的基本健康。在此基礎(chǔ)上,進一步發(fā)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,同時,對二三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行分類改革;國家統(tǒng)一規(guī)劃基本衛(wèi)生保健制度,城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間實施基本統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)。
關(guān)鍵詞：公平 衛(wèi)生公平 現(xiàn)狀 評價 分析
公平，作為法律及社會學(xué)領(lǐng)域極其重要的概念，也越來越在公共衛(wèi)生領(lǐng)域受到重視。2l世紀(jì)以來，衛(wèi)生公平成為國際組織和各國政府追求的政策目標(biāo)，并把消除健康不公平作為衛(wèi)生改革與發(fā)展的重點目標(biāo)。改革開放以來，，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，但城鄉(xiāng)發(fā)展不相協(xié)調(diào)、衛(wèi)生資源布局不盡合理等問題仍然比較突出，衛(wèi)生公平性問題日漸顯現(xiàn)出來。衛(wèi)生公平不僅是衛(wèi)生領(lǐng)域的重大問題，也關(guān)系到我國和諧社會的構(gòu)建。中央和各級政府均明確把提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性作為衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略之一。本文試通過相關(guān)的文獻查閱、統(tǒng)計數(shù)據(jù)的對比、并結(jié)合我國現(xiàn)階段衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展實際，對我國衛(wèi)生公平的現(xiàn)狀進行評價，并基于政策角度進行對策分析與探討。
一、公平及衛(wèi)生公平涉及領(lǐng)域
1.何謂“公平”
何謂“公平”？柏拉圖認為，公平“意味著一個人應(yīng)當(dāng)做他的能力使他所處的生活地位中的工作，而各守本分，各司其職。他所表達的是一種有關(guān)分配理想，一種建立在事實不平等基礎(chǔ)之上卻又力求保證個人利益的理想。公平，從本質(zhì)上講是關(guān)于社會成員之間利益進行合理調(diào)整的一種分配理念和由此而建立的分配機制，同時也包括在利益分配出現(xiàn)不合理時的相應(yīng)補償機制。從其現(xiàn)實性看，公平既是一種分配制度，又是一種分配理想；它必須以經(jīng)濟的發(fā)展為基礎(chǔ)，以人類社會的文明與進步為價值導(dǎo)向，是人們美好愿望與現(xiàn)實差距之間的一種“協(xié)議”。因此可以說，公平是社會各種關(guān)系就利益問題成功合作（達成妥協(xié)）的產(chǎn)物，符合社會倫理“不損害他人利益”這一最基本原則。而衛(wèi)生公平性正是人類面對衛(wèi)生資源短缺所尋求的一種倫理解決方案，是人們對自身健康利益的一種社會關(guān)照。
2.衛(wèi)生公平：倫理與現(xiàn)實的困惑
“公平性”是一個“價值”負荷很高的概念，對不同公平性概念進行選擇時必然包含著“價值判斷”。因此在資源有限的前提下，如何使衛(wèi)生資源的分配更加公平常常使政策制定者處于兩難的困境。很多理論上討論的所謂公平也僅僅是從平均主義的理念出發(fā)，建立了“基本的衛(wèi)生保健應(yīng)當(dāng)人人享有，超出基本的根據(jù)不同的需要，給予不同的對待”的倫理原則。但即使是這樣，這一切也還只是停留在理論上，表達了人們對公平性的一種美好愿望，現(xiàn)實和實踐與此相距甚遠，同時也證明了理論本身的局限性。在衛(wèi)生領(lǐng)域中，不管我們怎樣宣傳，或者用制度的優(yōu)越性代替某種體制的不足，但是衛(wèi)生資源分配與衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀還沒有充足的理由證明是合理的、公平的，是維護了大多數(shù)人利益的。在具體的醫(yī)療實踐中，由于受到經(jīng)濟和社會道德、醫(yī)療行業(yè)風(fēng)氣的影響，公平性更是難以做到。公平不可能是超越社會、超越歷史發(fā)展階段的空洞理論或假設(shè)，倫理的結(jié)論始終是經(jīng)濟發(fā)展的產(chǎn)物，也是社會文明與進步的產(chǎn)物。
3.衛(wèi)生公平主要理論探討領(lǐng)域
衛(wèi)生服務(wù)的公平性有著復(fù)雜的內(nèi)涵，從學(xué)術(shù)探討的領(lǐng)域來看，衛(wèi)生公平主要涉及以下三個方面。
（1）衛(wèi)生資源分配的公平性。按需要分配衛(wèi)生人力資源（醫(yī)務(wù)人員）、物力資源（機構(gòu)設(shè)施）等。衛(wèi)生服務(wù)資源的公平性會影響衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。目前，衛(wèi)生資源公平性的策略方法多借鑒社會經(jīng)濟公平性的評價方法，如Lorenz曲線和Gini系數(shù)、差別指數(shù)（index of dissimilarity ID）、集中指數(shù)（concentration index）等。
（2）衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。一是衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性：即按需要提供衛(wèi)生服務(wù)，包括橫向公平性和縱向公平性，前者是指具有同樣衛(wèi)生服務(wù)需求的人可以得到相同的服務(wù)；后者是指衛(wèi)生服務(wù)需求多的人比需求少的人應(yīng)獲得更多所需的衛(wèi)生服務(wù)。2000年世界衛(wèi)生工作報告中用反應(yīng)性來衡量衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性。二是可及性的公平性：真正實現(xiàn)的衛(wèi)生服務(wù)是否按需利用?？杉靶詫⑿l(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)與服務(wù)人群聯(lián)系在一起。
（3）衛(wèi)生籌資的公平性。根據(jù)社會成員的支付能力籌措衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。包括：橫向公平，指具有同等支付能力的人應(yīng)該對衛(wèi)生服務(wù)提供同等的支付；縱向公平，指支付應(yīng)當(dāng)與支付能力呈正相關(guān)，即支付能力高的人多支付。支付能力的高低，以累進制（隨著收入的增加支付占收入的比例增加）來衡量更為公平。
二、我國衛(wèi)生公平性現(xiàn)狀分析
衛(wèi)生公平是一種理想狀態(tài)，而衛(wèi)生的不公平卻是一個廣泛存在的問題。在中國，基于經(jīng)濟發(fā)展、社會轉(zhuǎn)型等諸多方面原因，不公平性在衛(wèi)生資源分配、衛(wèi)生服務(wù)利用及衛(wèi)生籌資等領(lǐng)域都普遍存在。
1.我國衛(wèi)生資源配置的公平性問題
由于經(jīng)濟和社會發(fā)展存在地區(qū)間的嚴(yán)重不平衡，造成各地區(qū)衛(wèi)生資源長期存在著差異?？傮w來說，我國衛(wèi)生資源主要集中在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，尤其是集中在大城市、大醫(yī)院，農(nóng)村的衛(wèi)生資源卻極其有限。據(jù)衛(wèi)生部提供的數(shù)據(jù)，目前全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院，城市地區(qū)每千人口擁有的醫(yī)生和護士數(shù)遠高于農(nóng)村地區(qū)，城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源配置差距很大；發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生資源過剩和落后地區(qū)衛(wèi)生資源不足的局面并存。衛(wèi)生資源配置存在條塊分割和衛(wèi)生資源配置的“倒三角”現(xiàn)象。
2.我國衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性問題
醫(yī)療服務(wù)的利用與醫(yī)療資源的配置密切相關(guān)。新醫(yī)改實施以來，國家基本建立了覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，但醫(yī)療資源配置的不合理性造成衛(wèi)生資源的短缺與衛(wèi)生資源的浪費同時并存，醫(yī)療技術(shù)水平的差異形成民眾趨高就醫(yī)的趨勢?，F(xiàn)行醫(yī)療行業(yè)管理體制的弊端造成醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的市場畸形發(fā)展模式及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的不足。（從社會的利益群體論衛(wèi)生服務(wù)的公平性）。衛(wèi)生資源利用的效益低下，浪費嚴(yán)重，資源的短缺與資源閑置并存，群眾“看病難，看病貴”依然是焦點的社會問題。
3.我國衛(wèi)生籌資的公平性問題
我國衛(wèi)生籌資領(lǐng)域長期存在極端不公平現(xiàn)象。2000年WHO世界衛(wèi)生報告中，中國衛(wèi)生系統(tǒng)總體成就排名第132位；衛(wèi)生系統(tǒng)整體效能排名第144位，衛(wèi)生籌資公平性排在第188位。歷年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，我國衛(wèi)生總費用長期存在政府預(yù)算衛(wèi)生支出畸低和居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出畸高的問題。2000年，政府預(yù)算衛(wèi)生支出只占15.9%，而個人現(xiàn)金支出高達60%。另外衛(wèi)生籌資在社會公平、區(qū)域公平和代際公平方面也存在問題。隨著新農(nóng)合政策的實施及新醫(yī)改的推行，社會醫(yī)保覆蓋面逐步擴大，政府預(yù)算支出緩慢上升，個人現(xiàn)金支出有所下降。但2012年數(shù)據(jù)顯示，個人現(xiàn)金支出依然接近35%，重大疾病的醫(yī)療費用所致的因病致貧及因病返貧的現(xiàn)像依然存在；95以上是公立醫(yī)院，但90%的運行費依賴按項目收費；即使預(yù)防保健領(lǐng)域，一般以上的醫(yī)療費用也來源于服務(wù)收費。
三、衛(wèi)生公平問題的分析與對策
新醫(yī)改實施4年來，中國基本建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度，基本藥物制度，城鄉(xiāng)大病救助制度等，大大緩解了中國9億多農(nóng)民的看病難、看病貴問題。但社會經(jīng)濟發(fā)展的長期不平衡性、醫(yī)療資源配置的不合理性、醫(yī)療機構(gòu)運作的市場化以及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的不足都為我國建立公正合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提出了挑戰(zhàn)。衛(wèi)生服務(wù)的公平性也有賴于社會經(jīng)濟與社會文明的發(fā)展，但經(jīng)濟的發(fā)展并不必然伴隨衛(wèi)生公平的發(fā)展，實現(xiàn)衛(wèi)生公平是一個長期的過程。因此，基于政策視角調(diào)整衛(wèi)生資源配置，強化政府責(zé)任，深入推進醫(yī)改，構(gòu)建人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，進而推進衛(wèi)生公平的社會進程就顯得尤為重要。
1.基于普及性原則，推進公平性衛(wèi)生制度建設(shè)和政治框架設(shè)計
普及性原則（universalism）是相對于選擇性原則（selectivity）而言的，是歐美社會福利理論政策的歷史產(chǎn)物。其基本涵義涉及社會成本與社會福利、社會整合與社會參與功能，實質(zhì)是政府有責(zé)任為所有公民提供全民性、非商業(yè)化和平等利服務(wù)，實現(xiàn)社會公平目標(biāo)。我國的二元城鄉(xiāng)體制，各種基于身份的的醫(yī)保及養(yǎng)老待遇，都是基于選擇性原則的遺留弊端。選擇型原則常常面臨著一種難以接受的謬論所帶來的風(fēng)險：衛(wèi)生保健服務(wù)不是作為一種平等的工具，而是起到了增加社會不平等的作用，其結(jié)果是大多數(shù)人的健康惡化，僅有少數(shù)人能夠受益。目前，中國衛(wèi)生模式正處于結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型過程之中，在深入推進醫(yī)改過程中，基于普及性原則，以衛(wèi)生公平為醫(yī)改的重要議題，進行總體制度框架建設(shè)和衛(wèi)生政策模式選擇，進而推進人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革目標(biāo)就顯得尤為重要。
2.完善政府財政經(jīng)費的補償投入，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的結(jié)構(gòu)
長期以來，我國衛(wèi)生資源配置不合理問題和國家的財政及籌資政策有很大的關(guān)系。我國的分稅制實施財權(quán)分治，導(dǎo)致地區(qū)財力的不平衡，進而導(dǎo)致地區(qū)之間的公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平極度不平衡。可以說，公共衛(wèi)生財政體制和公共衛(wèi)生轉(zhuǎn)移制度的缺陷是造成我國公共衛(wèi)生支出不公平的主要原因，不僅導(dǎo)致了地區(qū)間公共衛(wèi)生投入的不平衡，而且進一步加劇了城鄉(xiāng)衛(wèi)生水平的差距。在國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009―2011年）》中，明確提出了在未來3年，各級政府共需新增衛(wèi)生經(jīng)費投入8500億元，其中中央政府投入3318億元，占近40%。在此過程中，應(yīng)探索政府對公共衛(wèi)生服務(wù)的“均等化”準(zhǔn)確定位；逐步建立以需求為導(dǎo)向的平等可及的轉(zhuǎn)移支付機制，重點關(guān)注農(nóng)業(yè)人口比重較大的地區(qū)，優(yōu)先支持公平性缺口較大的地區(qū)；盡早開發(fā)科學(xué)有效的財政資源分配工具等，進一步完善公共衛(wèi)生的投入機制，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，進而促進衛(wèi)生公平。
3.強化政府責(zé)任，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有其特殊性。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性、促進公平公正，需要進一步強化政府的職責(zé)。但長期以來我國衛(wèi)生投入配置不合理、監(jiān)管不到位、基本衛(wèi)生服務(wù)項目不明確、政府與公立醫(yī)療機構(gòu)責(zé)權(quán)不明、轉(zhuǎn)移支付體系不完善等制約因素并未得到真正改觀的現(xiàn)實，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性廣受詬病。明確政府職能和責(zé)任邊界，政府的公共職責(zé)是公共財政支出確?；竟胶推瘘c公平的基礎(chǔ)。應(yīng)確保疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系的功能，強化政府的責(zé)任與投入，確保政府在公共衛(wèi)生投入不缺位，以滿足公平訴求；對于具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，政府應(yīng)本著比較效率原則，明確界定公共支出范圍，在認清醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場化的邊界，彌補市場的不足、完善法律法規(guī)實行有效監(jiān)管的前提下，做到非基本醫(yī)療服務(wù)的供給去行政化，引入公平競爭機制培育更多的醫(yī)療服務(wù)供給主體，擴大醫(yī)療服務(wù)供給范圍，形成相對完全的醫(yī)療服務(wù)市場，避免政府管醫(yī)院的“越位”現(xiàn)象，以滿足效率訴求。
4.完善社會醫(yī)療保障體系，健立一體化的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系
我國原有的醫(yī)療衛(wèi)生體制一直是按照分別城鄉(xiāng)、所有制和就業(yè)狀況組織實施的，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合等，這些分屬不同部門管轄，可以說，整體的醫(yī)保體系建設(shè)已經(jīng)滯后于經(jīng)濟體制的改革與發(fā)展，不利于社會公平原則，直接影響到社會的和諧。健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制建設(shè)，應(yīng)當(dāng)打破城鄉(xiāng)、所有制等各種觀念，把公平、合理放在首位，建立一個覆蓋全社會、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制，為全社會提供公平、安全、方便、價廉的公共衛(wèi)生服務(wù)，更好地促進和實現(xiàn)社會公平。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；矛盾；對策
中圖分類號：C91 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）08-0073-02
近年來，不斷涌現(xiàn)的醫(yī)患矛盾極端事件使得醫(yī)患矛盾不斷成長為當(dāng)前我國社會基本矛盾之一。就醫(yī)患關(guān)系矛盾激化問題的成因而言，應(yīng)當(dāng)是比較復(fù)雜的，既有醫(yī)療資源不足、不能滿足的問題，也有醫(yī)療質(zhì)量不高、服務(wù)態(tài)度不好的問題，更有醫(yī)療管理體制因素的問題。本文就醫(yī)患矛盾的表現(xiàn)、成因進行理論上的剖析，并進而從宏觀上來解析如何處理醫(yī)患關(guān)系，化解醫(yī)患矛盾。
一、醫(yī)患矛盾及其激化的成因分析
任何社會矛盾都有其產(chǎn)生的社會基礎(chǔ)。就醫(yī)患矛盾而言，從表面上看好像是由于患者及家屬對醫(yī)院的醫(yī)療診斷不信任、對醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量不滿意。其實，這些表象后面的真正原因是我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制的問題。根據(jù)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的特點，我們把醫(yī)患矛盾不斷激化的原因歸類為以下幾個方面。
1.社會醫(yī)療體制不完善是醫(yī)患矛盾激化的社會因素
長期以來，我國醫(yī)療資源配給的公允問題一直被掩蓋著。隨著社會的發(fā)展及其透明度的不斷提高，公眾對社會的認識不斷深入，其權(quán)利意識也在不斷增強。過去那種只“保護少數(shù)人”的醫(yī)療衛(wèi)生體制已經(jīng)成為造成社會不平等的重要因素之一。由經(jīng)濟體制改革牽引的社會管理體制改革已經(jīng)觸及到最為基礎(chǔ)的民生領(lǐng)域。其中，醫(yī)療體制改革正處于我國社會管理體制改革的攻堅階段，很多管理關(guān)系尚未理順，一些矛盾仍未解決。近幾年，歷屆政府也都努力推動新的醫(yī)改方案，希望從根本上解決當(dāng)前我國的人民群眾的醫(yī)療問題。但是，面對一個人口數(shù)量如此眾多的泱泱大國，推出一個覆蓋全民、讓人人都滿意的醫(yī)療方案簡直就是一個“烏托邦”，更何況我國還是一個發(fā)展中國家，生產(chǎn)力水平不足以應(yīng)對規(guī)模如此龐大的社會需求。因此，無論哪種版本的醫(yī)改方案，都必然要由廣大群眾自己承擔(dān)一定比例的醫(yī)藥費用，這也是合理和正當(dāng)?shù)摹?/p>
當(dāng)前，醫(yī)患矛盾的焦點就在于看病貴、看病難。病人和患者在就診和治療中總是希望可以花最少的錢把病能治好，而醫(yī)療機構(gòu)為實現(xiàn)和維護的自身利益和醫(yī)務(wù)人員的收入，必然重視各種經(jīng)濟指標(biāo)。加之我國醫(yī)療資源總量不足以及分布不均、服務(wù)質(zhì)量差異較大等因素的綜合影響，醫(yī)療的供給與需求嚴(yán)重失衡，極易于誘發(fā)醫(yī)患之間的矛盾。由于政府財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不足，使得醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展主要靠醫(yī)療服務(wù)和藥品收費來解決。并且，現(xiàn)在醫(yī)療保障制度體系仍然不夠健全。醫(yī)療機構(gòu)在追逐利益的同時必然使病患看病的經(jīng)濟負擔(dān)加重。
另外一個一直沒有得到徹底解決的問題就是“醫(yī)藥分開”問題。坊間常常會看到這樣的言論，現(xiàn)在的醫(yī)院和醫(yī)生都被藥企和醫(yī)療器械經(jīng)營單位綁架了。這些話有一定的道理，其在一定程度上揭示了當(dāng)前困擾我國醫(yī)改難以推進的根本原因。一些醫(yī)院和醫(yī)生仍然暗中收取醫(yī)藥和器材的回扣，在虛報成本的基礎(chǔ)上誘導(dǎo)醫(yī)生給病患多開藥、開貴藥。本來可以一個療程醫(yī)治的疾病，卻要開多個療程的藥品。過度檢查和過度治療已經(jīng)成為一些醫(yī)院的普遍做法，加之幕后的藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療器械經(jīng)營機構(gòu)大肆行賄，不斷“推波助瀾”抬高價格，最后所有的負擔(dān)全部轉(zhuǎn)嫁給患者及家屬。
造成醫(yī)患矛盾激化的另外一個隱性的關(guān)鍵因素就是“政府失位”。對于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的諸多問題，衛(wèi)生監(jiān)管機構(gòu)長期不作為，導(dǎo)致一些問題和矛盾越積越深，以至于現(xiàn)在都難以入手厘清。如果監(jiān)督管理到位一些，多開藥、收回扣等現(xiàn)象就不至成為今天的普遍行業(yè)規(guī)則了，以至不得不用“法不責(zé)眾”的態(tài)度來忍受醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的這些嚴(yán)重危害人民群眾利益的問題，這著實讓人深思。
2.醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員操守不足是醫(yī)患矛盾激化的直接原因
醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療機構(gòu)和患者之間的服務(wù)與被服務(wù)關(guān)系，這種服務(wù)的內(nèi)容包括技術(shù)性治療和非技術(shù)性治療。技術(shù)性治療是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療設(shè)備、藥品對患者進行診療，而非技術(shù)性治療是指病患在整個求醫(yī)過程中感受到醫(yī)務(wù)人員在心理方面的安慰和治愈。其中，非技術(shù)性治療對于技術(shù)性治療也起著非常重要的作用?！爸?、同意、自由、不傷害、最優(yōu)化”是國際社會認同的醫(yī)學(xué)道德的最基本原則。然而，在市場經(jīng)濟“金錢崇拜”的刺激下，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員利用自身的壟斷位置和信息優(yōu)勢，對于經(jīng)濟利益狂熱追求的態(tài)勢甚囂塵上，以至于使得醫(yī)生的那種“救死扶傷”的膽識和信念已經(jīng)漸漸松動了。在“無利可圖”的情形之下，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心、同情心就會隨之大打折扣，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量就必然出現(xiàn)問題。
近些年來，圍繞著醫(yī)務(wù)人員在行醫(yī)過程中存在的不端行為的報道和傳言越來越多，醫(yī)院、醫(yī)生和患者出現(xiàn)沖突的頻率也在客觀上呈增加態(tài)勢?？陀^的分析，醫(yī)患矛盾激化的主要誘因是醫(yī)院和醫(yī)生問題。因為在醫(yī)生和患者之間，患者是弱者，是有求于醫(yī)生的。當(dāng)患者和家屬與醫(yī)院發(fā)生沖突時，絕大多數(shù)原因是醫(yī)院和醫(yī)生的不當(dāng)乃至違法行為觸及了患者的底線，使得醫(yī)患關(guān)系越來越緊張。一些醫(yī)務(wù)人員法律意識淡薄，醫(yī)德作風(fēng)不好，對于患者態(tài)度惡劣，在治療過程中和病患的溝通不到位，工作的責(zé)任心不強，治療細節(jié)上也三心二意、馬馬虎虎。這樣的醫(yī)療服務(wù)，使得患者覺得對于醫(yī)院提供給自己疾病的治療方案不信任，埋下了對醫(yī)生怨恨的種子。我們可以看到，很多醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生正是因為一些醫(yī)務(wù)人員的治療程序不符合正規(guī)操作、服務(wù)態(tài)度惡劣，最終導(dǎo)致患者的情緒傾于憤怒乃至行為失控而攻擊醫(yī)院和醫(yī)生。因此我們認為，當(dāng)前醫(yī)患矛盾的直接原因在于醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量問題。
3.患者及患者家屬的非理性言行也是醫(yī)患矛盾激化的重要原因
我們能夠清楚地看到，盡管百姓在生活中精打細算，甚至在幾分錢上都可能要計較。但是，到醫(yī)院就醫(yī)卻對價格變得不敏感。其根本原因是對生命和健康的渴望?；颊咴诰歪t(yī)時，對醫(yī)院的治療往往是充滿期望的。然而，每當(dāng)花費大把的金錢卻看不到與消費對等的醫(yī)治效果時，就會失去理智。認為是醫(yī)生沒有盡到責(zé)任，甚至認為醫(yī)院欺騙了自己，進而要求醫(yī)院賠償，這種愿望在實踐中又往往是不能實現(xiàn)的。以至于患者及家屬在精神上沒有辦法接受，很容易遷怒于醫(yī)務(wù)工作者，使得醫(yī)患關(guān)系陷入更深的矛盾之中。
我們之所以在這里強調(diào)“非理性”，主要是指患者對醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療期望常常過高。而事實上每一個人的體質(zhì)都是存在差異的，很多人的病癥都是突發(fā)性、嚴(yán)重性的疾病或者慢性病，在很多情況下治療效果顯現(xiàn)嚴(yán)重滯后，或者是長時間不見康復(fù)的跡象，當(dāng)然也包括跟本沒有產(chǎn)生醫(yī)療效果病情惡化乃至死亡的。每每遇到這種情形，患者和家屬的情緒會變得急躁焦慮，易于把這樣的不良情緒發(fā)泄在醫(yī)務(wù)人員身上，也就成了引起醫(yī)患矛盾的引擎。尤其是當(dāng)患者花費了很大的經(jīng)濟消耗卻沒有看到自己預(yù)想的醫(yī)療效果時，心態(tài)就會失衡乃至造成矛盾和沖突。
二、協(xié)調(diào)和處理醫(yī)患矛盾的機制探析
當(dāng)前醫(yī)患矛盾的激化是多因素交織作用的結(jié)果，解決這一問題也是一個系統(tǒng)工程。我們必須平衡各方面因素多管齊下，在源頭上切斷矛頭化解矛盾，才能營造和諧的醫(yī)患關(guān)系。
1.進一步完善社會醫(yī)療保障及醫(yī)療救治的體制
在社會保障體制相對成熟的國家中，醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷完善都放到社會發(fā)展和社會建設(shè)的突出位置。就我國當(dāng)前醫(yī)患矛盾激化現(xiàn)象而言，其根基還是在社會。而社會發(fā)展的主導(dǎo)者是政府。從宏觀上講，政府應(yīng)當(dāng)調(diào)整和完善財政體制，進一步強化和加大對包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的民生領(lǐng)域的投入，強化醫(yī)院的公益服務(wù)職能，從體制上緩解和消除醫(yī)患之間沖突的基礎(chǔ)，緩解醫(yī)患矛盾激化的條件。逐步建立和健全醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，改革與完善醫(yī)療賠償與補償方式，逐步減少和解除患者的后顧之憂，避免因為就醫(yī)而至窮。建立醫(yī)療風(fēng)險提醒機制和警告機制，指導(dǎo)患者和家屬理性對待醫(yī)療方案與醫(yī)療服務(wù)。此外，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門一定要強化監(jiān)督機制，切實糾正醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的問題，營造積極、健康的醫(yī)療衛(wèi)生運行體制。
2.加強醫(yī)學(xué)職業(yè)教育，提高我國整體診療水平和服務(wù)質(zhì)量
當(dāng)前，“看病難、看病貴”的一個重要原因之一就是醫(yī)療資源不足。因此，解決這個問題的重要方式就是增加醫(yī)院和醫(yī)生的數(shù)量，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)然這需要一個過程，而且需要大量的投入。目前而言，由于財力限制導(dǎo)致政府的投入遠遠不能滿足需求，這就需要調(diào)動社會力量，開放外資以及私人資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，引入競爭機制并創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。尤其是著力提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)，形成醫(yī)療衛(wèi)生工作者執(zhí)業(yè)年檢制，督促醫(yī)務(wù)工作者努力提高自身的技能和服務(wù)意識。
提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，關(guān)鍵是在掛號、候診、檢查、取藥、繳費等環(huán)節(jié)不斷改進和完善服務(wù)水平，切實從方便患者角度出發(fā)，縮短等候的時間，簡化服務(wù)流程，全面落實“醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心”的理念。其實，醫(yī)療糾紛與醫(yī)患矛盾的引起大部分是因為患者對于醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和救治結(jié)果不滿意，背離了患者的要求和期望。所以，在治療救治過程中，醫(yī)院方必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，強化醫(yī)院醫(yī)生救治質(zhì)量和醫(yī)護人員的護理質(zhì)量。同時，在實施醫(yī)療服務(wù)過程中仍要不斷查找醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全中的各種隱患，把對患者服務(wù)努力做到極致，就會得到患者及家屬的認同和理解。
3.加強醫(yī)生和患者之間的溝通，重視非技術(shù)性治療的價值
我們在前文中曾分析過，醫(yī)院給患者提供的不僅僅是技術(shù)性治療，更為重要的是非技術(shù)性治療。而在實踐中，醫(yī)院和醫(yī)生往往可能只注重前者，對后者的態(tài)度往往是“不在意”。其實，醫(yī)患之間自始至終都是要溝通的，需要雙方“發(fā)自內(nèi)心的”交流。患者往往具有強烈的“知情意識”，特別是希望了解對自己的醫(yī)療救治方法、手術(shù)方案、使用的藥品等方面的信息，而很多醫(yī)生則沒有耐心向患者解釋和說明這些信息，甚至挖苦、訓(xùn)斥患者的提問，這嚴(yán)重傷害了患者的知情權(quán)。客觀的分析，良好的醫(yī)患溝通有助于調(diào)整醫(yī)患雙方的觀念，在醫(yī)生和患者之間建立信任，能夠使雙方相互理解和互相支持。
總之，醫(yī)患矛盾問題越來越受到社會的關(guān)注，也是近年來我國若干社會矛盾中的熱點，它直接制約著我國和諧社會的建設(shè)水平。我們需要醫(yī)患關(guān)系中的所有參與主體都能認真思考自身所扮演的角色，挖掘自身存在的問題，平衡好各方面的利害關(guān)系，為正確處理好醫(yī)患關(guān)系發(fā)揮自身的作用。
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所謂基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是指一組最基本的、人人能獲得、政府和居民都能負擔(dān)得起的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其最重要的落點在于“基本”二字，符合這一范疇的，在費用上屬社會基本醫(yī)保覆蓋范圍，按報銷比例由醫(yī)保購買，從基本醫(yī)療保險基金里支出。
哪些衛(wèi)生服務(wù)和治療項目屬于“基本”、哪些屬于“非基本”，我國的基本醫(yī)療保障應(yīng)設(shè)在何種水平，又將如何實現(xiàn)?；静淮蛘郏@既牽涉到繳納醫(yī)保的每一位居民的醫(yī)療福利水平，也事關(guān)我國醫(yī)保基金的運營前途。
“這可以說在當(dāng)前的醫(yī)改大局中有著基礎(chǔ)性意義?！币晃唤咏鼑倚l(wèi)計委法制司的人士對《財經(jīng)國家周刊》記者表示。
界定工作日顯緊迫
今年2月份由華中科技大學(xué)編纂的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》，由于預(yù)判我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金即將出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象，一度引起軒然大波。該報告認為，因為近幾年來醫(yī)療費用過快增長，2017年醫(yī)?；鹁蜁霈F(xiàn)當(dāng)期收不抵支，到2024年累計結(jié)余虧空則可能高達7353億元人民幣。 界定“基本服務(wù)”在當(dāng)前的醫(yī)改大局中有著基礎(chǔ)性意義。
“一邊是不斷增長的居民醫(yī)療需求，一邊是醫(yī)?；鸬氖罩毫拓斦毫Γ绾谓鉀Q好這一矛盾，是醫(yī)改正面臨的一大難題?！必斦靠茖W(xué)研究所副所長孫鋼對記者表示。
上述接近衛(wèi)計委法制司的人士對記者表示，應(yīng)對這一難題有多種手段，比如控制醫(yī)院過度醫(yī)療帶來的浪費，以及加強醫(yī)保徼納力度、扭轉(zhuǎn)斷保加劇趨勢。而科學(xué)合理地界定“基本”范疇則起到更為根本的作用，它從制度層面對居民應(yīng)享受的基本醫(yī)療福利水平和政府職責(zé)做出了界定。
在過去二十多年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的過程中，基本醫(yī)保管理部門通過制定定點醫(yī)院目錄、檢查和治療等服務(wù)項目目錄、藥品和材料報銷目錄等方法，確定了“基本”范圍，目錄外的診斷、治療、藥品則視為“非基本”，要么降低報銷比例，要么不予報銷。
然而，改革路徑相當(dāng)迂回。因為醫(yī)療保障的福利剛性，先進的診斷檢查治療手段和進口藥物，不斷納入保險報銷范圍，比如器官移植、進口的靶向治療腫瘤藥物等，保障項目范圍不斷擴大。
“時至今日，所謂基本和非基本的界限，不是更加清晰，而是更加模糊了。因此，進一步界定工作尤為緊迫?！鄙鲜鋈耸糠Q。
現(xiàn)實選擇
上述人士稱，對于“基本”和“非基本”的界定，中央的基本原則是，立足社會主義初級階段基本國情這個最大實際，既要避免“政府缺位”，又要避免政府包攬一切而陷入“福利陷阱”。
上述接近衛(wèi)計委法制司的人士透露，按照這一原則，比較現(xiàn)實的選擇是承認現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的保障范圍，就是基本醫(yī)療保障的范圍;并在相當(dāng)長一段時期內(nèi)保持穩(wěn)定，不再擴大保障范圍和報銷上限。
下一步也就是“十三五”時期的工作重點，是通過提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資水平，縮小城鄉(xiāng)差距，同時控制醫(yī)療費用過快上漲趨勢，保證基本醫(yī)療保障范圍的穩(wěn)定和可持續(xù)，并為商業(yè)健康保險留出發(fā)展空間。
“為確定一個合理的水平，我們對多個國家的?；菊咦隽苏{(diào)研，包括不同經(jīng)濟發(fā)展水平的國家。”這位人士表示。
在大多數(shù)國家所謂“基本”，主要強調(diào)兩個方面，一是針對國內(nèi)主要疾病和健康問題，二是運用適宜技術(shù)和基本藥物等干預(yù)手段。
在發(fā)展中國家中，泰國和墨西哥基本衛(wèi)生服務(wù)制度的經(jīng)費和人力較有保障，服務(wù)質(zhì)量較高，受到普遍歡迎。
以泰國為例，“30泰銖政策”以綜合稅收為主要籌資來源，覆蓋了原有保障制度之外的所有人群;居民每次只自付30泰銖（約5.7元人民幣），就可享受包括基本衛(wèi)生保健服務(wù)和大病醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的所有門診和住院服務(wù)。
墨西哥的基本衛(wèi)生服務(wù)包含九個領(lǐng)域：預(yù)防、救護車、牙科、生殖健康、急救、康復(fù)、住院、手術(shù)、孕產(chǎn)期保健和新生兒保健。
上述人士表示，我國基本醫(yī)療服務(wù)包要參照經(jīng)濟發(fā)展水平相似的國家來確定，最低標(biāo)準(zhǔn)是大于斯里蘭卡、孟加拉國和印度的服務(wù)包，目前可與泰國相當(dāng)。由于我國到 2020 年人均 GDP 將接近墨西哥目前的水平，因此可在“十三五”末期向墨西哥靠攏，部分條款還可參照發(fā)達國家標(biāo)準(zhǔn)。
三級服務(wù)包
根據(jù)以上基調(diào)，正在界定中的“十三五”時期我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，或?qū)ㄒ韵聨讉€層面：
首先是一級服務(wù)包。這一級在目前我國實施的11 類41 項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目基礎(chǔ)上逐步擴展，至少包括9大內(nèi)容：健康教育、均衡營養(yǎng)、安全飲用水和衛(wèi)生廁所、婦幼保健和計劃生育、計劃免疫接種、地方病防控、常見病和外傷處理、基本藥物、非傳染性疾病和精神衛(wèi)生。一級服務(wù)包的提供，主要落在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室身上。
目前，我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)已經(jīng)有了堅實基礎(chǔ)，但體制機制不順，主要是服務(wù)能力不足和效率較低，將來需要對基層衛(wèi)生服務(wù)體系進行重構(gòu)。
重構(gòu)思路是在城市和人口密集、交通便利的農(nóng)村地區(qū)，放寬市場準(zhǔn)入、鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)和私人診所發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為主、提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保和政府購買雙支撐的格局。但是，對地廣人稀的邊遠農(nóng)村地區(qū)，仍要堅持政府直接舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的方式。
二級服務(wù)包則將借鑒墨西哥經(jīng)驗，納入二級醫(yī)院以下的所有住院服務(wù)和門診服務(wù)，80%的基本醫(yī)療保障資金都將用在這一級的醫(yī)療服務(wù)上。
三級服務(wù)包仍可以墨西哥模式為基礎(chǔ)，將腦血管疾病、心臟病、惡性腫瘤等重大疾病納入，并在未來逐步借鑒法國經(jīng)驗，囊括35種重大疾病，而我國目前大病醫(yī)保的覆蓋病種在20個左右。二三級服務(wù)包的提供將主要依靠政府舉辦的公立醫(yī)院、社會力量舉辦的二三級醫(yī)院，費用則主要通過基本醫(yī)療保險購買。
“保基本”策略
相伴界定“基本”而來的政策規(guī)劃，還應(yīng)包括如何籌資、如何提供這些服務(wù)，怎么保證基本醫(yī)療的質(zhì)量不打折扣等一系列問題，它們共同構(gòu)成基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革內(nèi)容。
據(jù)記者了解，“十三五”期間保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的策略至少包括以下三個方面。
首先要建立以基本醫(yī)療保障制度為支付主體的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資體系，其中可能包括兩項主要內(nèi)容。
一是要進一步增加政府的衛(wèi)生支出。上述接近衛(wèi)計委法制司的人士透露，要推動調(diào)整政府支出結(jié)構(gòu)，力求“十三五”衛(wèi)生支出占 GDP比重能提高到2%，新增部分主要用于提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補助水平。
“有些專家提出過更高目標(biāo)。但我國目前的水平剛超過1.6%，印度都高于2%?！?/p>
復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心主任郝模表示，GDP的5.5%用于醫(yī)療衛(wèi)生是一個比較合適的水平?！案鶕?jù)我們的研究，政府給醫(yī)院減少1元的凈投入，就會導(dǎo)致患者多掏四五塊錢，反過來，政府每多投入1塊錢，就有理由要求醫(yī)院少收患者四五塊錢?！?/p>
此外，未來或?qū)⑻岢鰧煵莺桶拙普魇铡敖】蹈郊佣悺?，專項用于提高基本醫(yī)保補助。
二是要對基本醫(yī)?；I資結(jié)構(gòu)有所調(diào)整，通過立法將自愿參保變?yōu)閺娭茀⒈?，確保“十三五”時期基本醫(yī)保覆蓋率保持在 95% 以上，據(jù)記者了解，這一點也已納入人社部的政策規(guī)劃，主要對農(nóng)村居民的政策效應(yīng)更為明顯。
保基本的第二策略是建立以公立醫(yī)院為主、非公立醫(yī)院為重要補充的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系。
公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是第一位。上述人士說，對東部發(fā)達地區(qū)，“我們的政策目標(biāo)是希望每個省、市、縣辦兩家公立醫(yī)院，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦1所衛(wèi)生院?！?/p>
按照目前的政策規(guī)劃，未來5到6年三級醫(yī)院普通門診將逐步取消，到2020 年計劃70%到90%的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在縣域內(nèi)解決。
社會辦醫(yī)方面，“希望達到的政策目標(biāo)是到‘十三五’末，30%的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)通過政府向非公立醫(yī)療機構(gòu)購買。”上述人士稱。
關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生；循證醫(yī)學(xué)；應(yīng)用分析
中圖分類號：R197.32 文獻標(biāo)識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）10-185-01
循證醫(yī)學(xué)是目前醫(yī)學(xué)實踐比較主流的方式，它不但對臨床的實踐以及思維模式產(chǎn)生了重要的影響，同時也影響了藥學(xué)、公共衛(wèi)生、臨床研究以及醫(yī)學(xué)發(fā)展，在醫(yī)學(xué)界成為了流行用語[1]。
1 循證醫(yī)學(xué)核心思想
循證醫(yī)學(xué)實踐是指在進行系統(tǒng)的研究后，將個人的相關(guān)經(jīng)驗同有的證據(jù)相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)核心思想就是在對患者作出醫(yī)療保健措施的有關(guān)決定時，要充分的利用現(xiàn)有的證據(jù)。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的療效主要以適度為主，療效指標(biāo)的適度是在實驗室的檢查結(jié)果以及癥狀改善情況的基礎(chǔ)上對治療的效果進行評價。通過研究證實，臨床終點的療效以適度療效為主不具有可靠性。比如，一些有降血壓以及降血糖功效的藥物，但是對于糖尿病與高血壓患者在并發(fā)癥的預(yù)防方面也不能起到很好的效果；放療有縮小腫瘤的作用，但是在患者生存概率的提升方面不是絕對的。 循證醫(yī)學(xué)中的證不是從患者本身所取得的癥狀、主訴檢查結(jié)果以及體征，而是科學(xué)的最佳證據(jù)，也就是臨床合理的文獻評估以及研究，同時科學(xué)性、重復(fù)性以及真實性比較高。醫(yī)學(xué)的本身就是在客觀事實的基礎(chǔ)上建立起來的，主要包含客觀證據(jù)與個人經(jīng)驗，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該在醫(yī)療實踐的基礎(chǔ)上有據(jù)可依，傳統(tǒng)醫(yī)療實踐也要有證據(jù)的支撐，要做到有證可循，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相比較，循證醫(yī)學(xué)的不同在于在證據(jù)含義的區(qū)別，同時在證據(jù)獲取方法的途徑上也有很大的區(qū)別。權(quán)威并不是專家的意見與經(jīng)驗，最佳的證據(jù)也不是不可逆轉(zhuǎn)的，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，證據(jù)也在不斷的進行修訂以及完善。
2 公共衛(wèi)生的循證實踐
循證實踐是通過評價、尋找以及科學(xué)所作出的決策，同時也是一個系統(tǒng)的管理過程，循證基本原則在許多的公共衛(wèi)生實踐中都得到了應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)在循證實踐以及基本思想方面，都來源于臨床醫(yī)學(xué)。但是同公共衛(wèi)生的大部分活動的主要原則以及許多專業(yè)實踐都有著相似之處。循證醫(yī)學(xué)的主要原則也需要應(yīng)用到職業(yè)病的臨床活動中。比如，在診斷職業(yè)病以及分析治療決策時，應(yīng)該以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，重視職業(yè)的主要危害以及患者在臨床中的表現(xiàn)，全面系統(tǒng)的評價相關(guān)證據(jù)[2]。在暴發(fā)SARS疫情的初期，醫(yī)務(wù)人員并沒有意識到其傳播性，以及擴散所帶來的危害。隨著患病人數(shù)的增加，才受到了高度的重視。在發(fā)生非典時，我國按照SARS疫情的準(zhǔn)確報告，分析流行病學(xué)的發(fā)展趨勢，并且深入研究流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果，制定并且頒發(fā)了有關(guān)的法規(guī)以及決策，這樣才能取得抗SARS疫情的勝利。決策制定的主要科學(xué)依據(jù)是源于醫(yī)療衛(wèi)生的循證與實踐活動以及對流行病學(xué)的研究，進而按照相關(guān)資料進行準(zhǔn)確的分析。在作出循證衛(wèi)生的有關(guān)決策時要按照現(xiàn)有的最佳證據(jù)對公共衛(wèi)生的基本措施、宏觀衛(wèi)生的主要政策、醫(yī)療以及衛(wèi)生的管理進行制定。新世紀(jì)衛(wèi)生管理的主要原則是通過高效率工作、最低成本以及良好的質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，要想實現(xiàn)這一原則，循證決策是必不可少的。對證據(jù)進行不斷的評估以及探索，將現(xiàn)有的無效措施不斷的進行淘汰，預(yù)防在醫(yī)學(xué)實踐中出現(xiàn)無效的措施，這樣能使資源得到節(jié)省，有助于衛(wèi)生服務(wù)效率以及質(zhì)量的提高。
3 循證醫(yī)學(xué)方法以及步驟
1970年以來在公共衛(wèi)生的領(lǐng)域中出現(xiàn)了META分析，主要是采取統(tǒng)計與合并的方式，綜合分析以及對比研究目的相同但是有不同研究結(jié)果的事項[3-4]。RCT屬于前瞻性的一種研究，根據(jù)規(guī)定好的排除標(biāo)準(zhǔn)以及入選標(biāo)準(zhǔn)，對研究的對象進行相應(yīng)的選擇，隨機的將研究對象分成對照組以及實驗組，對兩組分別采取不同的處理方法，兩組在環(huán)境與條件一致的情況下，再對實驗效應(yīng)做進一步的觀察，采用客觀的評定標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者實驗的結(jié)果做出科學(xué)系統(tǒng)的評估。主要步驟：將臨床中需要解決的問題提出來；對有關(guān)的證據(jù)進行檢索以及收集；對文獻有關(guān)的方法、效果以及結(jié)論進行評估；與有關(guān)的證據(jù)以及因素相結(jié)合，對患者的處理方法進行詳細的制定；對前四項步驟的效率以及效果進行評估，不斷的完善。
4 結(jié)論
發(fā)展至今，循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)找出最有利的證據(jù)，用科學(xué)的觀點，對證據(jù)進行綜合的分析，將個人所擁有的專業(yè)經(jīng)驗以及技能充分的發(fā)揮出來，對有關(guān)的價值取向與條件進行全面的考慮，進而對醫(yī)療衛(wèi)生的有關(guān)決策作出慎重的決定，這是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)在科學(xué)性、系統(tǒng)性以及先進性方面的主要體現(xiàn)。不管是在臨床實踐，還是在公共衛(wèi)生中，都要盡量的做到：如果在現(xiàn)今的公共衛(wèi)生或者是醫(yī)療衛(wèi)生實踐中以較高的工作效率、良好的服務(wù)質(zhì)量以及最低成本作為主要的原則，那么這個目標(biāo)實現(xiàn)過程中，循證決策是必不可少的；要對文獻的檢索方式以及信息技術(shù)進行充分的利用，進而做出科學(xué)的選擇以及準(zhǔn)確的評估，對醫(yī)學(xué)知識進行不斷的完善與更新，使眼界得到開闊，使思路得到拓寬；要善于進行觀察，并且及時的發(fā)現(xiàn)問題，對研究課題進行科學(xué)的設(shè)計，并且做出正確的研究，在求證的過程中要積極；對于生物學(xué)的主要統(tǒng)計方式以及流行病學(xué)要做深入的研究，通過不同的驗證，使研究有效性得以證實，使進而證據(jù)科學(xué)化，并且在實踐中應(yīng)用。
參考文獻：
[1] 左群， 范金山， 劉輝. 從循證公共衛(wèi)生看流行病學(xué)研究證據(jù)生產(chǎn)現(xiàn)狀[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2010（20）：122-124.
[2] 李幼平， 楊曉妍， 陳耀龍， 等. 我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的循證決策與管理――挑戰(zhàn)與探索[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志， 2008（11）：133-135.