時(shí)間：2023-09-25 17:40:36
導(dǎo)語(yǔ)：在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
一、我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析
1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一
雖然我國(guó)正處在逐步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段，各地也紛紛出臺(tái)了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使得許多外來(lái)務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。
2、門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快
有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用相對(duì)于1990年增長(zhǎng)了6.81%，2005年增長(zhǎng)至10.43%，到了2010年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用則上漲到15.03%，且2011年國(guó)務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用不足1/3。由此可見(jiàn)，我國(guó)門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷(xiāo)。雖然我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷(xiāo)大病費(fèi)用的相關(guān)政策，但關(guān)于門(mén)診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。
3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡
隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加，我國(guó)縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長(zhǎng)速度也明顯加快，這都是造成我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國(guó)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。
二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果
1、門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究門(mén)診統(tǒng)籌制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對(duì)比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32―49歲，文化背景、月收入均無(wú)顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異;在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周，兩周后對(duì)比兩組醫(yī)療模式的門(mén)診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。
（2）門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%;“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率增長(zhǎng)了12.19%。
（3）關(guān)于門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，門(mén)診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門(mén)診就診率，家庭人均收入升高，其門(mén)診就診率也會(huì)得到相應(yīng)的升高。自我健康評(píng)價(jià)差的居民，其門(mén)診就診率就越高。患有慢性疾病實(shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率低于沒(méi)有患病的實(shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率。門(mén)診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。
由此可以得出結(jié)論：門(mén)診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門(mén)診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率;有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門(mén)診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。
2、大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)2009―2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例得到提高，故而將2009―2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年―2012年的調(diào)查樣本作為一組。
（2）門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后，患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%，個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。
（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)可以高達(dá)50%，降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付，有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后，退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會(huì)引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門(mén)專(zhuān)家Adam Wagstaff曾研究我國(guó)西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長(zhǎng)主張患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。
3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對(duì)患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。
（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果?？傤~控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯，但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級(jí)醫(yī)院。針對(duì)一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級(jí)醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級(jí)醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%，三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。
（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費(fèi)用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，減少患者住院的時(shí)間。通過(guò)總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒?jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對(duì)此有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對(duì)特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眯?。隨著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。
三、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議
1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度
我國(guó)當(dāng)前并沒(méi)有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而造成我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無(wú)論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度，都沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施
門(mén)診部門(mén)作為我國(guó)社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒(méi)有進(jìn)行合理的利用就會(huì)造成我國(guó)醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門(mén)診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會(huì)更多的選擇住院來(lái)治療，從而造成大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國(guó)看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)重視門(mén)診統(tǒng)籌制度，完善并推行門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施，提升門(mén)診對(duì)小病的治療率，優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療體系，提升門(mén)診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。
我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展，在體制上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、以多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充、以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言，其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期，近幾年，我國(guó)建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保障制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求，北華大學(xué)于2005年教職工參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，包括在職、退休及集體職工，100%參加了保險(xiǎn)，但這項(xiàng)工作尚處于起步階段，一些制度和措施還有待于進(jìn)一步健全和完善，面對(duì)工作中也存在的問(wèn)題，談幾點(diǎn)高校醫(yī)保工作的淺見(jiàn)：
1現(xiàn)狀與問(wèn)題
1.1國(guó)家現(xiàn)狀：在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下建立起來(lái)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，在當(dāng)時(shí)歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫(yī)的一些基本問(wèn)題可謂功不可沒(méi)，但這種由國(guó)家和單位大包大攬的“免費(fèi)醫(yī)療”制度，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐步確立，其弊端日趨顯露，各級(jí)財(cái)政和企事業(yè)單位不堪重負(fù)，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象日益嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，覆蓋面窄、拖欠職工醫(yī)療費(fèi)用等問(wèn)題日趨嚴(yán)重，已逐步成為影響社會(huì)穩(wěn)定的一大因素，因此這種福利型的醫(yī)療保障制度難以為繼，非改不可的地步，再者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保障制度，新制度只提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，并不是覆蓋所有的費(fèi)用，所以享受幾十年的免費(fèi)醫(yī)療的職工難以接受自己要花錢(qián)看病這個(gè)“殘酷”的現(xiàn)實(shí)明顯的流露出對(duì)過(guò)去醫(yī)療制定的留戀及對(duì)新制度的不滿(mǎn)。
1.1.1個(gè)人承擔(dān)的比例太大，保障水平較過(guò)去有所下降：參保人員住院“門(mén)檻費(fèi)”（起付線）過(guò)高，個(gè)人賬戶(hù)比例過(guò)少，國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)【1998】44號(hào)文件規(guī)定，職工住院個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%（700元），在一個(gè)參保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按初次起付標(biāo)準(zhǔn)的20%遞減，實(shí)際執(zhí)行中醫(yī)院、企業(yè)、職工普遍反映這一標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高，加之治療過(guò)程中自負(fù)項(xiàng)目多，超出參保職工的個(gè)人支付能力。
1.1.2重管理：輕服務(wù) 基金過(guò)多沉淀于醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)，個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)反饋比例低，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重，國(guó)家規(guī)定用人單位繳費(fèi)（工資總額的6%）的30%劃入個(gè)人賬戶(hù)，即個(gè)人工資總額的1.8%，吉林市劃分的比例是45周歲以下，46周歲以上兩個(gè)檔次，分別以個(gè)人繳費(fèi)工資額的2.3%（含個(gè)人繳費(fèi)）和2.5%（含個(gè)人繳費(fèi)）計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。退休人員按本人退休費(fèi)的3.4%計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)人不繳費(fèi)，以47歲的參保職工為例，其月工資為3000元，一年僅800元，尚不足一次重感冒的治療費(fèi)用。
1.1.3大病界定不科學(xué)：定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)低 每年住院上限為4萬(wàn)元，即使其余費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)部門(mén)承擔(dān)一定的比例，但個(gè)人還是承受相當(dāng)比例的費(fèi)用。
1.1.4慢性病申請(qǐng)手續(xù)繁瑣：吉林市規(guī)定的慢性病病種有：肺心病、肺結(jié)核、高血壓病二期、三期 、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、腦血管疾病、消化性潰瘍等。如申請(qǐng)辦理慢性病的患者，需提供住院診斷及各項(xiàng)檢查作為依據(jù)，這樣無(wú)形中增加了參醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于異地患者（如北京市），申請(qǐng)辦理慢病（如糖尿病或高血壓），也需要提供住院診斷才能審批，像這樣的慢病在北京是不可能住進(jìn)醫(yī)院的，患者本身患病卻不能享受此待遇，這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)出臺(tái)相應(yīng)的政策，以滿(mǎn)足不同情況的患者需求。
1.2高?，F(xiàn)狀 （學(xué)生醫(yī)保）
1.2.1教職工醫(yī)保情況除外：由于學(xué)校為省屬學(xué)校，靠省里財(cái)政撥款和學(xué)費(fèi)收入，保證學(xué)校教學(xué)、科研和工資支付，而學(xué)校向醫(yī)保管理部門(mén)繳納統(tǒng)籌費(fèi)用逐年遞增，但是學(xué)校收入不增加，每年繳費(fèi)約700余萬(wàn)元，給學(xué)校帶來(lái)了很大的經(jīng)濟(jì)壓力，造成繳費(fèi)滯后，致使資金不能及時(shí)轉(zhuǎn)入到個(gè)人賬戶(hù)，影響退休職工和慢病患者治療并產(chǎn)生矛盾。由于學(xué)校近3年內(nèi)還款任務(wù)繁重，更增大繳費(fèi)難度。校只好為降低繳納統(tǒng)籌基金，在每年核算基數(shù)時(shí)，以求降低核定基數(shù)，即降低申報(bào)工資額，必然導(dǎo)致減少了對(duì)個(gè)人賬戶(hù)的轉(zhuǎn)入比例。影響教職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和保障。
2對(duì)策與建議
為了緩解退休教職工的經(jīng)濟(jì)壓力。不斷提升醫(yī)保對(duì)教職工保障作用，學(xué)校如何采取對(duì)策，就顯得十分必要，隨著人口老齡化，高校中退休職工人數(shù)增長(zhǎng)較快，但總體收入低，且醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本逐年上升，僅靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯然不足，因此，我們本著為參保教職工提供基本醫(yī)療保障的原則，對(duì)離休干部、工傷人員和特殊照顧人員實(shí)行了相應(yīng)的醫(yī)療保障管理辦法，并建立和實(shí)施了大病互助基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障體系，為參保教職工提供了重要的補(bǔ)充醫(yī)療保障方式，主要有以下幾種補(bǔ)充形式：
2.1參照公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，按照人均工資向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行操作管理，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人自付部分按比例補(bǔ)助。
2.2商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付定額的保險(xiǎn)費(fèi)，在醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)操作管理的補(bǔ)充保險(xiǎn)。
2.3職工互助的保險(xiǎn)。是由工會(huì)牽頭經(jīng)辦的本著自愿的原則，個(gè)人繳費(fèi)向商業(yè)保險(xiǎn)公司參保，如參保人發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按基本操作程序和相關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)助。
2.4學(xué)校自籌資金，負(fù)擔(dān)特殊保健對(duì)象。學(xué)校根據(jù)實(shí)際情況選擇指定的醫(yī)院，向其支付一定的費(fèi)用，對(duì)工傷人員及享受待遇的保健對(duì)象，按國(guó)家的政策承擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用。
2.5建議醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)完善制度。加強(qiáng)監(jiān)督為有效發(fā)揮渠道的作用保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展，不斷完善和健全有效的監(jiān)督機(jī)制，本著對(duì)參保者的高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)保工作應(yīng)該接受社會(huì)監(jiān)督，省市醫(yī)保上級(jí)主管部門(mén)應(yīng)制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診、異地慢病 的申請(qǐng)政策有待改革、建議在不同城市委派具有三甲以上的醫(yī)院對(duì)慢性疾病的診斷。
2.6降低參?；颊咦≡簜€(gè)人自付比例。減輕參保教職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，一是適當(dāng)提高參保職工個(gè)人賬戶(hù)的劃轉(zhuǎn)比例，個(gè)人繳費(fèi)的2%以外，學(xué)校繳費(fèi)的基數(shù)應(yīng)盡量保證按職工的實(shí)際工資收入計(jì)算，也可按年齡分多幾個(gè)檔次，如35歲以下的職工劃入工資的0.5%（加上個(gè)人的2%就等于2.5%）；36-45歲的劃入1%；46歲至退休前劃入1.5%，退休人員按上年職工月平均工資的4%劃入。
3管理與服務(wù)
3.1做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳與咨詢(xún)，包括醫(yī)保相關(guān)政策、管理規(guī)定、待遇水平、經(jīng)辦程序咨詢(xún)，結(jié)合學(xué)校具體情況，起草學(xué)校醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的具體規(guī)定，并組織實(shí)施。
3.2建立教職工醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化管理平臺(tái)。設(shè)計(jì)展開(kāi)數(shù)字化管理平臺(tái)。設(shè)計(jì)發(fā)展數(shù)字化管理軟件，并與學(xué)校其他信息庫(kù)共享，及時(shí)更新。匯總上報(bào)全校人員增減變動(dòng)情況表，辦理新增人員醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人賬戶(hù)轉(zhuǎn)移，核算全校參保人員的年繳費(fèi)基數(shù)，上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、信息化、規(guī)范化管理。作為學(xué)校繳納本年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的依據(jù)，也為教職工醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳、服務(wù)提供便捷的管理手段。
3.3服務(wù)措施。辦理門(mén)診特殊疾病、大病及慢病申請(qǐng)、異地醫(yī)療關(guān)系申請(qǐng)等，費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，領(lǐng)取、發(fā)放個(gè)人報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)，辦理特殊情況人員藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)等工作。學(xué)校設(shè)立醫(yī)?？啤⒏鱾€(gè)校區(qū)設(shè)專(zhuān)管員負(fù)責(zé)參保人員的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)及相關(guān)事宜的辦理工作。
3.4做到管理信息化、服務(wù)人性化。醫(yī)療保障雖然不屬于調(diào)動(dòng)職工積極性的激勵(lì)因素，卻是增加職工滿(mǎn)意度的重要因素，因此做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)工作作為一種福利，對(duì)于吸收和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能，規(guī)劃符合高校特點(diǎn)的健康體系的同時(shí)，做到周到細(xì)致的服務(wù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格把握政策，滿(mǎn)足不同層次各級(jí)保健對(duì)象的需求，確保工作的進(jìn)度和工作質(zhì)量。
3.5管理與服務(wù)。高校的醫(yī)療保障涉及到廣大職工的切身利益，做好職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作，對(duì)于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系，對(duì)于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)高等教育的發(fā)展大有裨益。
參考文獻(xiàn)
[1]毛圣昌.發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式探討.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2002:218-220
一、醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)的設(shè)置及管理
醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)設(shè)在街道（鎮(zhèn)）社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)，由街道（鎮(zhèn)）社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)制訂相關(guān)的服務(wù)規(guī)范，組織服務(wù)人員的錄用、培訓(xùn)及工作考核；區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心負(fù)責(zé)具體的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并與街道（鎮(zhèn)）管理機(jī)構(gòu)以及社區(qū)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)建立相應(yīng)的工作機(jī)制。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)的服務(wù)項(xiàng)目
根據(jù)街道（鎮(zhèn)）社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的基礎(chǔ)條件，醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)暫先提供下列服務(wù)項(xiàng)目：
（一）醫(yī)保政策與經(jīng)辦事宜的宣傳、咨詢(xún)和指導(dǎo)。
（二）通過(guò)政府網(wǎng)站查詢(xún)個(gè)人帳戶(hù)資金，辦理醫(yī)?？ǖ膱?bào)失。
（三）為行動(dòng)不便的參保人員代辦部分醫(yī)保事務(wù)。具體包括：通過(guò)電話代辦醫(yī)?？ǖ膱?bào)失；代辦《就醫(yī)記錄冊(cè)》的補(bǔ)、換；代辦門(mén)診大病醫(yī)療的登記。
（四）為參保人員醫(yī)療費(fèi)減負(fù)提供相應(yīng)的證明。
（五）完成市、區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)交辦的相關(guān)事項(xiàng)。
除以上服務(wù)項(xiàng)目外，要積極創(chuàng)造條件，逐步擴(kuò)展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，增強(qiáng)服務(wù)功能。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)的人員及設(shè)備
（一）人員配置
根據(jù)其服務(wù)人群的數(shù)量，每個(gè)街道（鎮(zhèn)）醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)原則上配備2名醫(yī)保專(zhuān)管員，并由街道（鎮(zhèn)）社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
醫(yī)保專(zhuān)管員應(yīng)當(dāng)具有一定的醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)保障知識(shí)，具體由街道（鎮(zhèn)）社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)從40歲以上的再就業(yè)人員中推薦，經(jīng)市醫(yī)保局組織考試合格后錄用。市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心統(tǒng)一組織醫(yī)保專(zhuān)管員的上崗培訓(xùn)，頒發(fā)上崗證書(shū)。未獲得上崗證書(shū)的人員，不得擔(dān)任醫(yī)保專(zhuān)管員。
（二）設(shè)備配置
每個(gè)街道（鎮(zhèn)）醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)主要配置這樣一些設(shè)備：一臺(tái)電腦，用于登陸醫(yī)療保險(xiǎn)政府網(wǎng)站；一臺(tái)打印機(jī)，用于下載打印醫(yī)保專(zhuān)用表格及帳戶(hù)查詢(xún)記錄；一門(mén)電話，用于與區(qū)縣醫(yī)保中心聯(lián)系醫(yī)保事務(wù)；一個(gè)宣傳資料架，用于存放醫(yī)保宣傳資料。
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目的增加，以后可增加相應(yīng)的設(shè)備。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)的經(jīng)費(fèi)
（一）開(kāi)辦經(jīng)費(fèi)
每個(gè)街道（鎮(zhèn)）醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)的一次性開(kāi)辦經(jīng)費(fèi)2萬(wàn)元，由市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心從預(yù)算經(jīng)費(fèi)中下達(dá)，主要用于補(bǔ)貼增設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)的建設(shè)。
（二）日常經(jīng)費(fèi)
日常經(jīng)費(fèi)包含人頭經(jīng)費(fèi)與辦公經(jīng)費(fèi)。市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心對(duì)每個(gè)街道（鎮(zhèn)）醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)每年按2萬(wàn)元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼。
五、建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)的時(shí)間進(jìn)度
【關(guān)鍵詞】農(nóng)民工；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)院；服務(wù)質(zhì)量
深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)，是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。筆者所在醫(yī)院是深圳市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的公立醫(yī)院，開(kāi)放病床660張，每年收治住院病人近3萬(wàn)人次，除醫(yī)院本部外，下屬22個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心。常年有參加了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的1000多家企業(yè)、40多萬(wàn)農(nóng)民工選定在醫(yī)院本部和社區(qū)健康服務(wù)中心就醫(yī)。如何更好地為農(nóng)民工服務(wù)，較好地解決農(nóng)民工看病難、看病貴問(wèn)題，進(jìn)一步提高農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，筆者進(jìn)行了以下探索和實(shí)踐。
1 加強(qiáng)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)
醫(yī)院成立了以院領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，整合全院的醫(yī)療資源，為農(nóng)民工提供優(yōu)質(zhì)、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，讓農(nóng)民工得到更多的關(guān)愛(ài)和實(shí)惠。
2 健全醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量管理體系
醫(yī)保科是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的綜合管理部門(mén)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)保會(huì)計(jì)、熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)的物價(jià)管理員、具有臨床醫(yī)療護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)的中高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)務(wù)人員組成。除醫(yī)?？茖?duì)全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的專(zhuān)職管理外，各科室還設(shè)置了兼職醫(yī)保管理員，構(gòu)建院科兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量管理體系，按照《醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制》［1］的有關(guān)要求進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)。
3 優(yōu)化服務(wù)流程、創(chuàng)新服務(wù)模式
3.1 簡(jiǎn)化流程，探索新的服務(wù)模式，使每一位工作、生活在不同社區(qū)的農(nóng)民工都能享受一卡通的便捷服務(wù)。讓農(nóng)民工任何時(shí)候都能自由地在任何一家社康中心就醫(yī)，為他們?cè)诠ぷ鲌?chǎng)所或住宿地及時(shí)就近就醫(yī)提供方便。
3.2 針對(duì)農(nóng)民工周末和下班后才有較多時(shí)間看病的特點(diǎn)，優(yōu)化資源調(diào)配，建立無(wú)假日門(mén)診、午間門(mén)診、夜間門(mén)診，方便了農(nóng)民工周末和晚上下班后就醫(yī)。
3.3 開(kāi)放綠色通道，對(duì)急危重癥患者一律先救治，以后補(bǔ)辦手續(xù)。對(duì)社區(qū)健康服務(wù)中心轉(zhuǎn)診到醫(yī)院本部的農(nóng)民工一律免收掛號(hào)費(fèi)，直接由客戶(hù)服務(wù)中心的導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)到相關(guān)的專(zhuān)科診室就診。
4 全員培訓(xùn)，人人熟悉醫(yī)保政策，嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定
對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的培訓(xùn)，掌握農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目，對(duì)培訓(xùn)考試不合格的醫(yī)生不能授予醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)、醫(yī)保培訓(xùn)，考試不合格者不能上崗。在保證醫(yī)療安全、保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡可能使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和檢查項(xiàng)目，為他們精打細(xì)算，降低自付比例，節(jié)約每一分錢(qián)。
5 引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，為農(nóng)民工提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)
5.1 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，按照循證醫(yī)學(xué)原則，以《深圳市疾病診療指南》［2］規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，既可以保證醫(yī)療安全，保證醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療效果，又能避免過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。
5.2 建立處方病歷點(diǎn)評(píng)制度 要求醫(yī)生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和醫(yī)?？频挠嘘P(guān)專(zhuān)家根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》［3］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［4］每月對(duì)處方和病歷進(jìn)行檢查，分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，對(duì)違規(guī)者給予經(jīng)濟(jì)處罰。
6 加強(qiáng)社區(qū)健康服務(wù)中心建設(shè)，提高社區(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)能力
6.1 定期從醫(yī)院選派一批技術(shù)骨干擔(dān)任社區(qū)健康服務(wù)中心主任、護(hù)士長(zhǎng)和技術(shù)帶頭人。把好專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的入口關(guān)，嚴(yán)格進(jìn)行崗前和崗位培訓(xùn)。完善基本醫(yī)療檢查及治療設(shè)備和藥品的配備。有計(jì)劃地選派醫(yī)生、護(hù)士到醫(yī)院本部輪訓(xùn)。
6.2 醫(yī)院有計(jì)劃地派專(zhuān)家到社區(qū)健康服務(wù)中心坐診、會(huì)診、檢查醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)健康服務(wù)中心的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)支持。
7 加強(qiáng)與農(nóng)民工的溝通和信息交流，不斷改進(jìn)工作方法
7.1 建立隨訪制度 客戶(hù)服務(wù)中心、住院科室、社區(qū)健康服務(wù)中心對(duì)就醫(yī)的農(nóng)民工進(jìn)行隨訪，收集反饋意見(jiàn)，解答有關(guān)問(wèn)題，提供后續(xù)服務(wù)，將農(nóng)民工的建議和需求及時(shí)反饋到相關(guān)科室，進(jìn)行有效溝通和協(xié)調(diào)。
7.2 建立農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)聯(lián)系制度 由醫(yī)?？茽款^，采用多種形式與農(nóng)民工代表、企業(yè)管理人員代表座談，廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，不斷改進(jìn)工作，滿(mǎn)足農(nóng)民工的醫(yī)療服務(wù)需要。
8 抽派醫(yī)務(wù)人員配合政府部門(mén)到社區(qū)為農(nóng)民工義診、免費(fèi)體檢、開(kāi)展健康教育講座和健康咨詢(xún)
農(nóng)民工到社區(qū)健康服務(wù)中心看病免收掛號(hào)費(fèi)，既為農(nóng)民工省錢(qián)，又方便了農(nóng)民工就近就醫(yī)。
9 關(guān)愛(ài)農(nóng)民工家屬的健康
經(jīng)濟(jì)困難的農(nóng)民工家屬在社區(qū)健康服務(wù)中心可以免費(fèi)進(jìn)行心肺聽(tīng)診、測(cè)量血壓等體格檢查。看病可以免收掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)，酌情減免有關(guān)的檢查費(fèi)用。
10 不斷總結(jié)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，營(yíng)造全心全意為農(nóng)民工服務(wù)的良好氛圍
10.1 召開(kāi)不同形式的農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、座談會(huì)，大家介紹各自的經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)，相互學(xué)習(xí)，相互借鑒，為農(nóng)民工提供更好的醫(yī)療服務(wù)。
10.2 大力表彰先進(jìn)人物、先進(jìn)事件，樹(shù)立好的學(xué)習(xí)榜樣，在全院上下形成爭(zhēng)優(yōu)趕先，全心全意為農(nóng)民工服務(wù)的好風(fēng)尚，讓農(nóng)民工真真切切得到實(shí)惠，感受到政府的關(guān)懷和溫暖。
通過(guò)上述的探索和實(shí)踐，農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)模式有所創(chuàng)新，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的管理不斷規(guī)范和完善，為農(nóng)民工提供了安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，提高了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量，受到了農(nóng)民工的好評(píng)和歡迎。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 江捍平.醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.
［2］ 江捍平.深圳市疾病診療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:135.
乙方：
為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號(hào)）及有關(guān)政策規(guī)定，甲方依法定職權(quán)并受市醫(yī)療保險(xiǎn)局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方簽訂約定書(shū)如下：
第一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。
第二條 乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，必須配備專(zhuān)（兼）職管理人員（三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專(zhuān)門(mén)管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作的部門(mén)，并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和一名財(cái)務(wù)管理人員），與甲方共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門(mén)或人員，甲方可通報(bào)其上級(jí)主管部門(mén)，并責(zé)令其整改。
第三條 乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌；以設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和本約定書(shū)的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。
第四條 乙方的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須遵守物價(jià)部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，并將相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布在醒目的地方。同時(shí)，乙方必須向參保人員及時(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，各種清單要清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)。
第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)，包括藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等，需由參保人員承擔(dān)自費(fèi)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自費(fèi)費(fèi)用。
第六條 甲方應(yīng)保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學(xué)合理的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)及信息安全管理要求。乙方應(yīng)保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，保證與其系統(tǒng)連接的準(zhǔn)確性；乙方應(yīng)滿(mǎn)足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方應(yīng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)對(duì)乙方信息系統(tǒng)準(zhǔn)確性和安全性的檢查。
第七條 乙方在為參保人員辦理門(mén)診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門(mén)急診就醫(yī)記錄冊(cè)（自管）》）；在參保人員門(mén)診大病就診時(shí)還應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)登記項(xiàng)目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時(shí)應(yīng)當(dāng)拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時(shí)通知甲方。對(duì)乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付；對(duì)乙方認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報(bào)違規(guī)情況的，經(jīng)查實(shí)，甲方應(yīng)對(duì)乙方予以獎(jiǎng)勵(lì)。
第八條 乙方對(duì)參保人員在本院或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的各類(lèi)檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)保部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，予以互相認(rèn)可，避免不必要的重復(fù)檢查。否則，甲方將追回相關(guān)的違規(guī)費(fèi)用。
第九條 乙方應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)?！瞂X〕92號(hào)）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門(mén)診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門(mén)診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內(nèi)用量。對(duì)部分慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長(zhǎng)期連續(xù)服用同一類(lèi)藥物的，門(mén)診處方可酌情限1個(gè)月內(nèi)用量。
第十條 參保人員要求到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥品時(shí)，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。
第十一條 乙方經(jīng)甲方準(zhǔn)予開(kāi)展的醫(yī)保診療項(xiàng)目約定服務(wù)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目約定服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。對(duì)不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。
第十二條 乙方在機(jī)構(gòu)新建、擴(kuò)建，購(gòu)置大型儀器設(shè)備，開(kāi)展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時(shí)應(yīng)事先與甲方協(xié)商，未經(jīng)協(xié)商事項(xiàng)所發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，甲方不予支付。
第十三條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市精神病防治機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按床日付費(fèi)結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。
第十四條 甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號(hào)）對(duì)乙方的預(yù)付費(fèi)用實(shí)行暫緩支付。
第十五條 甲方在年終時(shí)對(duì)乙方實(shí)行考核扣減和分擔(dān)清算，對(duì)超預(yù)算費(fèi)用由甲乙雙方共同分擔(dān)。
第十六條 甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，并及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng)按甲方規(guī)定的程序與時(shí)限，在日對(duì)帳通過(guò)并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報(bào)參保人員上月的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方進(jìn)行審核；對(duì)未能通過(guò)日對(duì)帳或明細(xì)上傳數(shù)據(jù)與實(shí)際不符的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行審核，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)向乙方撥付；對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。
第十七條 乙方對(duì)因患軀體性疾病造成醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的特殊病例，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定事先進(jìn)行特殊申報(bào)審核，對(duì)不按規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用，甲方不予支付。
第十八條 乙方應(yīng)當(dāng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)定期或不定期審核和檢查。乙方應(yīng)按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人等，乙方應(yīng)當(dāng)予以合作。甲方應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時(shí)向乙方反饋，并在10日之內(nèi)接受乙方的陳訴和申辯。
第十九條 甲方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保支付費(fèi)用的預(yù)算管理，若乙方當(dāng)月及年內(nèi)累計(jì)費(fèi)用超過(guò)預(yù)算指標(biāo)比例較高的，甲方將對(duì)乙方的醫(yī)保費(fèi)用使用情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查。
第二十條 甲方在對(duì)乙方監(jiān)督檢查時(shí)，可隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門(mén)診處方、住院病史或原始憑證，對(duì)違規(guī)費(fèi)用加倍予以追回。
第二十一條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，經(jīng)查實(shí)，甲方可責(zé)令其限期整改、追回費(fèi)用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報(bào)批評(píng)或3萬(wàn)元以下的行政罰款：
1.在診療過(guò)程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)?；饟p失的；
2.違反市物價(jià)局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；
3.將本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算的；
4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
第二十二條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，經(jīng)查實(shí)，甲方除按第二十一條處理外，還可在作出處理決定之日起三個(gè)月至一年內(nèi)對(duì)其醫(yī)保約定服務(wù)項(xiàng)目或相關(guān)科室所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，可中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或解除本約定書(shū)：
1.私自聯(lián)網(wǎng)并申請(qǐng)結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費(fèi)用的；
2.為未取得醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；
3.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
4.將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員或其他機(jī)構(gòu)，并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開(kāi)展診療活動(dòng)，且發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
5.未經(jīng)許可或不按醫(yī)保規(guī)定開(kāi)展約定的服務(wù)項(xiàng)目，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；
6.通過(guò)制作虛假醫(yī)療文書(shū)或憑證等，騙取醫(yī)?；鸬模?/p>
7.無(wú)故拒絕、推諉病人，并造成嚴(yán)重后果或重大影響的；
8.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
第二十三條 甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個(gè)月至一年內(nèi)，對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算：
1.濫用藥物、無(wú)指征或重復(fù)檢查、濫作輔治療等造成醫(yī)?；饟p失的；
2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；
3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；
4.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
第二十四條 本約定書(shū)執(zhí)行期間，乙方機(jī)構(gòu)合并或機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱(chēng)、法定代表人等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（滬醫(yī)?！瞂X〕10號(hào)）第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進(jìn)行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系。
第二十五條 本約定書(shū)執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議應(yīng)首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時(shí)，乙方可按照《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》和《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，依法提起行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十六條 本約定書(shū)有效期自XX年8月1日起至XX年7月31日止。約定期滿(mǎn)前1個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書(shū)。若乙方在當(dāng)期約定書(shū)有效期內(nèi)未受到甲方通報(bào)批評(píng)或行政處罰的，本約定書(shū)有效期自動(dòng)延長(zhǎng)一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書(shū)有效期再自動(dòng)延長(zhǎng)一年。本約定書(shū)有效期（包括延長(zhǎng)期）總共不得超過(guò)三年。
第二十七條 在本約定書(shū)延長(zhǎng)期內(nèi)，甲乙雙方對(duì)需修改的約定內(nèi)容不能達(dá)成一致意見(jiàn)時(shí)，一方提出終止約定的，自終止約定的書(shū)面通知到達(dá)對(duì)方之日起本約定書(shū)終止。
第二十八條 本約定書(shū)未盡事宜，甲乙雙方可以書(shū)面形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本約定書(shū)相同。
第二十九條 本約定書(shū)一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。
甲方：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 乙方：
簽章： 簽章：
2013年7月，省本級(jí)醫(yī)保第五輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定由中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司承保，參保人員每人每年應(yīng)繳納大額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)為105元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)63元，個(gè)人賬戶(hù)負(fù)擔(dān)42元，由省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一代繳。本輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的保額為20萬(wàn)元，在保額范圍內(nèi)，承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司按90%進(jìn)行賠付，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。將大額補(bǔ)充保險(xiǎn)20萬(wàn)元保額計(jì)算在內(nèi)，2013年度省本級(jí)醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額達(dá)到33萬(wàn)元。2013年8月省本級(jí)醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶(hù)負(fù)擔(dān)42元保費(fèi)已由省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一代扣代繳。
三明市第五輪（2013-2015年度）大額補(bǔ)充保險(xiǎn)經(jīng)公開(kāi)招標(biāo)，確定了承保商業(yè)保險(xiǎn)公司為中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司三明市分公司。經(jīng)過(guò)多番反復(fù)協(xié)談和磋商，于7月上旬正式簽訂了大額補(bǔ)充保險(xiǎn)協(xié)議。7月18日，承保公司進(jìn)駐三明市醫(yī)保中心窗口正式開(kāi)始受理賠付申請(qǐng)。三明市本輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（8萬(wàn)元），保額為22萬(wàn)元；責(zé)任范圍為超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（符合醫(yī)?！叭夸洝币?guī)定的，且不含自費(fèi)項(xiàng)目和部分自費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用），扣除個(gè)人先行支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用6000元后，分兩段賠付：第一段賠付比例為85%，實(shí)際賠付限額為12萬(wàn)元；第二段賠付比例為90%，實(shí)際賠付限額為10萬(wàn)元。達(dá)到大額補(bǔ)充保險(xiǎn)賠付條件的參保人員，可通過(guò)社會(huì)保障卡直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算；未實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算的，可憑發(fā)票等材料向承保商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)辦理賠付。
龍巖市第五輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)公開(kāi)招標(biāo)工作，于7月16日開(kāi)標(biāo)，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司龍巖分公司中標(biāo)，中標(biāo)結(jié)果依照規(guī)定進(jìn)行了公示。本輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)期限為2013年1月1日至2015年12月31日， 2013年度保費(fèi)為每人132元，2014年度保費(fèi)為每人145元，2015年度保費(fèi)每人158元。其中參保人員個(gè)人賬戶(hù)每人每年度支付50元保險(xiǎn)費(fèi)，剩余的金額從統(tǒng)籌基金中提取。賠付待遇為：參保人員發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付90%，每人每年度由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)最高保險(xiǎn)金額15萬(wàn)元。
由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息處理依據(jù)不足，相關(guān)的法律法規(guī)相對(duì)滯后，這就使醫(yī)療保險(xiǎn)信息化手段缺乏法律的保護(hù)，而且很大程度上限制了醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的發(fā)展，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理科學(xué)化的進(jìn)程。因此，我們要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理建設(shè)的法制化，使醫(yī)療保險(xiǎn)信息處理可以做到有法可依。
二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的規(guī)劃，使醫(yī)療保險(xiǎn)的制度和政策實(shí)施與醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理同步
當(dāng)前，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)初步建立。但是大多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療不在同一個(gè)平臺(tái)上，而是由不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行辦理，這說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)體系的全面建立還不夠完善，我們應(yīng)該進(jìn)一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，即把目前的城鎮(zhèn)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療放到一個(gè)平臺(tái)上進(jìn)行信息化的同步設(shè)計(jì)，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的要求將會(huì)進(jìn)一步提高。同步設(shè)計(jì)的好處是減少業(yè)務(wù)經(jīng)辦的成本，在信息設(shè)計(jì)過(guò)程中加入原本各自為政的信息經(jīng)辦人員。在信息化建設(shè)的細(xì)節(jié)中全面把握醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向，制定政策符合醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀，提高醫(yī)療保障的可靠性和公平性，為醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
三、形成醫(yī)療衛(wèi)生的“信息高速公路”
所謂的醫(yī)療衛(wèi)生信息的“高速公路”是指，各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的專(zhuān)用信息通道，有效地利用這個(gè)“信息高速公路”進(jìn)行網(wǎng)上報(bào)銷(xiāo)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)控等工作，不僅可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率，降低醫(yī)療保險(xiǎn)金的風(fēng)險(xiǎn)，大大提高醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和水平，而且將徹底改變醫(yī)院以及醫(yī)療保險(xiǎn)的管理模式，醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作將不再局限某個(gè)地區(qū)，而是很容易擴(kuò)大到全省乃至全國(guó)。為下一步全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”工作打下良好的基礎(chǔ)。
四、加快醫(yī)療保的各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化
堅(jiān)實(shí)腳步醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)包括醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)體系和信息系統(tǒng)技術(shù)。醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)體系標(biāo)準(zhǔn)化符合現(xiàn)在信息技術(shù)應(yīng)用的基本要求。統(tǒng)一口徑、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一字段有利于醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)體系的信息化建設(shè)。首先是嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)尚未制定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的和醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)的部分，由相關(guān)部門(mén)制定全國(guó)性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。其次是要充分利用國(guó)際上現(xiàn)有的、流通的標(biāo)準(zhǔn)和方法，例如疾病的分類(lèi)編碼和病種編碼等，做到醫(yī)療保險(xiǎn)信息的標(biāo)準(zhǔn)化，也為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄和醫(yī)用材料目錄的統(tǒng)一編碼奠定基礎(chǔ)。信息系統(tǒng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、銀行、稅務(wù)等部門(mén)的管理信息系統(tǒng)的技術(shù)指標(biāo)、數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)、聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)的接口要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。整個(gè)信息系統(tǒng)的開(kāi)放性、各個(gè)不同層次管理的獨(dú)立性、信息訪問(wèn)的安全性、信息傳遞的保密性是信息系統(tǒng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的最基本要求。目前我國(guó)各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)都是根據(jù)自身的特點(diǎn)和需要開(kāi)展的，信息系統(tǒng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)完全不統(tǒng)一，缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的統(tǒng)一規(guī)劃，因此，必須加快系統(tǒng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的腳步。才能為醫(yī)療保險(xiǎn)的公平的、可持續(xù)性發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
五、加快社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站的聯(lián)網(wǎng)步伐，提升社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站信息化水平
醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員社會(huì)化的趨勢(shì)越來(lái)越明顯，社區(qū)服務(wù)中心和社會(huì)服務(wù)站的就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的前沿。參保人員通過(guò)社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站不僅可以享受就近的、便捷的普通醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還可以享受相關(guān)的就醫(yī)指導(dǎo)、相關(guān)疾病預(yù)防、自身健康咨詢(xún)、購(gòu)藥后送藥上門(mén)、康復(fù)治療，為行動(dòng)不方便的患病職工提供家庭病床等服務(wù)，讓每個(gè)參保職工分享醫(yī)療改革的成果。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)證明，社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站的服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，應(yīng)當(dāng)提升和信息系統(tǒng)相關(guān)的各種硬件配置，擴(kuò)大信息網(wǎng)絡(luò)的覆蓋范圍，加快社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站的聯(lián)網(wǎng)步伐，提升社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站的聯(lián)網(wǎng)速度，增強(qiáng)社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站工作人員的工作能力。社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站信息化水平的提升，不僅能擴(kuò)大參保人員的就醫(yī)范圍，而且將大大提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率和服務(wù)質(zhì)量。
六、打造信息化管理優(yōu)質(zhì)團(tuán)隊(duì)，建立完善管理機(jī)制
醫(yī)療保險(xiǎn)的工作性質(zhì)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)信息化業(yè)務(wù)量將會(huì)成倍增長(zhǎng)，同時(shí)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化工作需要大量的信息管理人才。要想加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息化管理的隊(duì)伍建設(shè)，首先要通過(guò)培訓(xùn)的形式提高信息管理人員業(yè)務(wù)水平。其次還要加強(qiáng)信息管理人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)精神等基礎(chǔ)的素質(zhì)教育。再次，要定期地對(duì)相關(guān)的人員進(jìn)行培訓(xùn)，爭(zhēng)取做到小問(wèn)題自己解決，大問(wèn)題可以協(xié)助專(zhuān)家解決，慢慢地使信息管理的人員都成為這個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)家。最后，要適當(dāng)提高信息管理人員的待遇水平，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)信息工作的業(yè)務(wù)量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他工作的業(yè)務(wù)量，提升醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理人員的待遇水平，不僅可以提高相關(guān)工作人員的工作積極性，提高工作效率，而且可以有效預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)信息相關(guān)犯罪的產(chǎn)生。
七、及時(shí)采用醫(yī)療保險(xiǎn)信息化手段需要的先進(jìn)技術(shù)
及時(shí)引進(jìn)信息化手段需要的、能滿(mǎn)足長(zhǎng)期需要的信息技術(shù)是提高醫(yī)療保險(xiǎn)信息化手段的必要環(huán)節(jié)。這些技術(shù)中既包括硬件的應(yīng)用模式、硬件優(yōu)化的相關(guān)技術(shù)，也包括和醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)業(yè)務(wù)相關(guān)的業(yè)務(wù)軟件的相關(guān)技術(shù)。采用先進(jìn)的硬件技術(shù)可以保證當(dāng)服務(wù)器請(qǐng)求的并發(fā)量增大時(shí)，聯(lián)網(wǎng)多臺(tái)應(yīng)用服務(wù)器之間可以動(dòng)態(tài)地分配任務(wù)，實(shí)現(xiàn)負(fù)載或超負(fù)載的均衡，保證了整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的系統(tǒng)性能不會(huì)因?yàn)椴l(fā)用戶(hù)的大量訪問(wèn)而產(chǎn)生急劇下降的情況。另外，硬件和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)也同時(shí)具備了很好的可擴(kuò)展性和可伸縮性，即在并發(fā)量增大或減少時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況增加或減少相關(guān)應(yīng)用服務(wù)器數(shù)量，以便保證信息系統(tǒng)順暢運(yùn)行的前提下，合理利用已有的硬件資源。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用 控制
經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，社會(huì)不斷進(jìn)步，人們也越來(lái)越重視自身的保障問(wèn)題，近年來(lái)，醫(yī)學(xué)科技的完善為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展提供了方便，也在一定程度上滿(mǎn)足了人們的醫(yī)療消費(fèi)需求。建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算模式，是當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要努力達(dá)到的目標(biāo)。要想促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展，就要從醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制入手，加大研究力度。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及費(fèi)用控制的相關(guān)概念
由于參保人發(fā)生疾病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總和叫做醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的構(gòu)成進(jìn)行分析，其可以分為資源占用和資源耗費(fèi)兩個(gè)方面，其中醫(yī)療人力成本、醫(yī)療物質(zhì)成本、醫(yī)療技術(shù)成本、醫(yī)藥成本、管理成本和聲譽(yù)成本等屬于供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)和搶救費(fèi)等屬于需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
在醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施過(guò)程中，保險(xiǎn)費(fèi)用的支出管理是其重要的部分，而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制油是費(fèi)用支出管理的重要手段，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制主要通過(guò)計(jì)算機(jī)等先進(jìn)技術(shù)或載體對(duì)參保人員的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行有效監(jiān)督，從而保障參保人的利益，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展。公平性、平衡性和科學(xué)性是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的特點(diǎn)。公平性是指對(duì)于在同一地區(qū)的所有的參保人員都有相同的 獲得醫(yī)療保障的權(quán)利，同時(shí)醫(yī)療單位也要公平的為就醫(yī)人員提供基本醫(yī)療服務(wù)；平衡性是指運(yùn)用一種合理的手段使得醫(yī)療保險(xiǎn)工作得到有效的調(diào)控；科學(xué)性是指運(yùn)用科學(xué)有效的管理手段對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行控制，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制存在的問(wèn)題
（一）財(cái)務(wù)制度不盡合理
為保證統(tǒng)籌基金的收支平衡，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算相關(guān)費(fèi)用時(shí)采取相對(duì)簡(jiǎn)化的定額支付方式。相比之下，這種結(jié)算方式的效率較高，但同時(shí)也存在著很多弊端，在效率較高的情況下，很多醫(yī)院就會(huì)不把工作的重點(diǎn)放在節(jié)省成本上，而放在提高財(cái)務(wù)費(fèi)用上，這樣做不但造成了資源的浪費(fèi)，也給參保人員加重了負(fù)擔(dān)。面對(duì)這一情況，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)并沒(méi)有做出解決的措施，甚至沒(méi)有進(jìn)行有效的監(jiān)督，這也導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用難以控制，從而給醫(yī)療保險(xiǎn)工作帶來(lái)很多困難。
（二）缺乏監(jiān)督，缺乏競(jìng)爭(zhēng)和退出機(jī)制
當(dāng)前我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)是通過(guò)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議來(lái)進(jìn)行監(jiān)督管理的，而不是管理與被管理的關(guān)系。由于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員工作能力的限制，也導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用非常有限的。又由于我國(guó)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立性質(zhì)，對(duì)于一些閑置的資產(chǎn)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要想取締，必然會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)人員下崗，這樣做不僅會(huì)造成政府經(jīng)濟(jì)利益受損，也會(huì)給參保人員帶來(lái)不必要的麻煩。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，存在套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)療保險(xiǎn)成為人們關(guān)注的重要話題。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過(guò)程，在改革的過(guò)程中存在問(wèn)題是在所難免的。醫(yī)療保險(xiǎn)工作已在多個(gè)地方開(kāi)展試點(diǎn)，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)很多地區(qū)存在著套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象，有些地區(qū)現(xiàn)象還比較嚴(yán)重。醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施是為人們創(chuàng)造幸福，為人們服務(wù)，但是很多定點(diǎn)醫(yī)院和藥店卻為了一己私利把人們的生命健康置之度外。面對(duì)這一現(xiàn)象，政府及其相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的監(jiān)督工作，只有這樣，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有效實(shí)施。
三、對(duì)策研究
（一）引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和退出機(jī)制
建立評(píng)價(jià)指標(biāo)，如藥品比例、自付比例、目錄外用藥及診療比例、一月內(nèi)再次住院率、病歷隨機(jī)抽樣等，通過(guò)評(píng)價(jià)指標(biāo)考察定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)醫(yī)療行為規(guī)范、記錄良好、服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以實(shí)行提高其信譽(yù)級(jí)別，延長(zhǎng)合同期限等激勵(lì)措施；對(duì)于病人不滿(mǎn)意、服務(wù)不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則要降低其信譽(yù)級(jí)別，提高檢查概率，甚至堅(jiān)決取消其定點(diǎn)資格，使其退出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)市場(chǎng)。打破醫(yī)療壟斷，將向患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉服務(wù)的醫(yī)院納人醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)各種所有制醫(yī)院之間展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)允許參保人自主選擇醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)，引發(fā)醫(yī)院之間為吸引患者而展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。
（二）醫(yī)療界內(nèi)部的審核監(jiān)督
在醫(yī)療界內(nèi)部建立一種第三方組織，使這些組織經(jīng)常到醫(yī)院進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可以得到及時(shí)解決。醫(yī)療界內(nèi)部的審核監(jiān)督機(jī)制的作用體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是檢查處方內(nèi)容；二是對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生治療行為過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。通過(guò)醫(yī)療界內(nèi)部的第三方監(jiān)督，能有效防止醫(yī)院過(guò)度擴(kuò)充和過(guò)度使用醫(yī)療設(shè)備，過(guò)度提高醫(yī)療服務(wù)，避免出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用上漲的現(xiàn)象。
（三）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革
要想加快居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，為人們帶來(lái)更好的服務(wù)，就要不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，完善社區(qū)衛(wèi)生站和服務(wù)中心。當(dāng)前很多醫(yī)療服務(wù)中心的資源配置不夠合理，這不僅造成了資源的浪費(fèi)，也導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)體系效率低下。要想這些問(wèn)題得到有效的解決，就必須找到問(wèn)題的切入點(diǎn)。首先要根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展水平，制定相應(yīng)的政策，切實(shí)關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生，對(duì)于其對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用給予合理補(bǔ)償。其次，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和完善，對(duì)于一些需要轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院的病人能夠更好的服務(wù)，并且更好的處理一些相關(guān)事宜。
四、結(jié)束語(yǔ)
在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出管理中，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制發(fā)揮著重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的宗旨是更好的為參保人員服務(wù)，更好的維護(hù)參保人員的基本權(quán)益。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制問(wèn)題成為很多相關(guān)機(jī)構(gòu)人員關(guān)注的重點(diǎn) 只有醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用得到有效控制，才能不斷推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。
參考文獻(xiàn)：
[1]陳樹(shù)文，郭文臣.社會(huì)保障學(xué)[M].大連：大連理工大學(xué)出版社，2002（6）
[關(guān)鍵詞]復(fù)合式醫(yī)保支付方式；風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避
一、引言
醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參保者獲得醫(yī)療服務(wù)之后，向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療資源消耗進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆椒ê蜆?biāo)準(zhǔn)。它一方面體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保者醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)的功能，另一方面作為同時(shí)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及參保者三方經(jīng)濟(jì)利益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、約束醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)以及保障參保者權(quán)益也具有重要作用。由于不同醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中各個(gè)主體的行為具有不同的激勵(lì)或負(fù)面作用，復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式作為綜合預(yù)付制與后付制各自?xún)?yōu)勢(shì)，抑制其各自弊端的新型醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，日漸成為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的主要方向。但是從國(guó)內(nèi)外研究以及各地改革實(shí)踐來(lái)看，復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的運(yùn)行亦存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)并規(guī)避其運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)作為復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式發(fā)展完善的重中之重。
二、復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式存在風(fēng)險(xiǎn)
在復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的運(yùn)行過(guò)程中，首先對(duì)其運(yùn)行效果構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)的便是支付方式結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的合理性，受制于多種因素的影響，構(gòu)建科學(xué)合理的復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式具有較大的難度。而如果把支付方式的機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)看作復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式運(yùn)行的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)，則源于人們機(jī)會(huì)主義傾向，以及醫(yī)療保險(xiǎn)第三方支付的委托關(guān)系而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)便構(gòu)成了復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式運(yùn)行的外部風(fēng)險(xiǎn)。由于在醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的運(yùn)行過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及參?；颊叻謩e作為醫(yī)療服務(wù)的保、供、需三方，三者之間存在著兩兩委托關(guān)系。在委托方與方信息不對(duì)稱(chēng)的情況下，一方會(huì)利用另一方不能察覺(jué)的信息，最大限度地謀求自身的經(jīng)濟(jì)效益，而致使另一方利益受損，這便導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，具體變現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（供方）道德風(fēng)險(xiǎn)、參?；颊撸ㄐ璺剑┑赖嘛L(fēng)險(xiǎn)以及“醫(yī)患同盟”三種情況。
1、支付方式結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)尚不合理。每一種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式都各有其利弊，復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式構(gòu)建的目的便是將多種支付方式相結(jié)合，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)，抵減單一醫(yī)療支付方式的負(fù)面性，并尋求醫(yī)療服務(wù)供需雙方需求的平衡點(diǎn)，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置。但是，由于各地實(shí)際情況復(fù)雜多樣，醫(yī)療科學(xué)對(duì)支付方式設(shè)計(jì)的專(zhuān)業(yè)性要求高以及醫(yī)?；鸬暮侠眍A(yù)算劃撥難度大等情況，復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)尚不能達(dá)到完美無(wú)缺和極盡合理。在這種情況下，復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式便不能充分發(fā)揮其控制醫(yī)療費(fèi)用、有效配置醫(yī)療資源、協(xié)調(diào)供需雙方利益等作用。
2、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（供方）存在道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，其經(jīng)濟(jì)收入主要來(lái)源于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者所支付的醫(yī)療費(fèi)用。而醫(yī)療服務(wù)作為專(zhuān)業(yè)性要求高的特殊行業(yè)，患者通常對(duì)自身的疾病情況以及所需的醫(yī)療服務(wù)程度缺乏了解，客觀上醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與患者之間形成了信息不對(duì)稱(chēng)的情況。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)出于“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)謀求自身的經(jīng)濟(jì)利益，便會(huì)運(yùn)用信息不對(duì)稱(chēng)的優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)生在后付制的付費(fèi)方式下誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)，或是在預(yù)付制的付費(fèi)方式下推諉重病患者、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等道德風(fēng)險(xiǎn)。
3、參保患者（需方）存在道德風(fēng)險(xiǎn)。參保患者在繳納一定數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)責(zé)支付，參?；颊邆€(gè)人所需支付的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于所獲得醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際成本。在這種情況下，參保患者出于自身利益最大化考慮，一方面為獲得更多的醫(yī)療服務(wù)，可能產(chǎn)生謊報(bào)病情和小病大養(yǎng)的道德風(fēng)險(xiǎn)；另一方面也可能產(chǎn)生冒用醫(yī)保卡騙保、詐保，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)和流失的風(fēng)險(xiǎn)。
4、“醫(yī)患同盟”?！搬t(yī)患同盟”是指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保患者為謀求各自經(jīng)濟(jì)利益，二者協(xié)同騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，進(jìn)行利益共享的過(guò)程。“醫(yī)患同盟”屬于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參?；颊吆献鲙?lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)。通常情況下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保患者在某些方面達(dá)成共識(shí)，例如在按人頭付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式下，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為獲得更多的簽約人頭，得到更多的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付基金，在承諾給予參?；颊咭欢ǖ慕?jīng)濟(jì)利益或滿(mǎn)足其部分不合理要求的情況下，聯(lián)合參?；颊咧e報(bào)簽約信息，以及開(kāi)出“人情方”和“營(yíng)養(yǎng)方”等，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
三、復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避
針對(duì)上述復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式運(yùn)行過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，對(duì)其加以規(guī)避可以從規(guī)避內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)，即完善支付方式結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，以及規(guī)避外部風(fēng)險(xiǎn)，即抑制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保患者道德風(fēng)險(xiǎn)的兩個(gè)角度出發(fā)，具體可采取以下幾項(xiàng)措施：
1、完善復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)。復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的構(gòu)建首先需要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，根據(jù)不同醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的特點(diǎn)，對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及不同類(lèi)型的醫(yī)療服務(wù)分別制定不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。其次測(cè)算不同醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式下所產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用總額的比例，合理制定本年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算，并按相應(yīng)比例確定本年度不同醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算情況。此外，為促進(jìn)復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式合理運(yùn)行，規(guī)避運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)制定相應(yīng)的激勵(lì)措施，采取超支不補(bǔ)，結(jié)余留存的方式。
2、合理制定醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。根據(jù)不同疾病類(lèi)型以及不同醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，制定相適應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例。例如，對(duì)一般的藥品、診療或疾病采取適當(dāng)提高參保患者醫(yī)療費(fèi)用自付率的方式，讓參保患者承擔(dān)更多的醫(yī)療費(fèi)用以便抑制其過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，避免參?；颊叩赖嘛L(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，減輕醫(yī)療保險(xiǎn)基金壓力。有實(shí)踐表明，在我國(guó)鎮(zhèn)江等地區(qū)的醫(yī)改中，18%至20%的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)有明顯抑制作用，而低于10%的自付率則無(wú)法抑制其增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。
3、引入多方談判機(jī)制。為有效地規(guī)避醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保患者道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該積極探索與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保者以及藥品供應(yīng)商等的多方談判機(jī)制。一方面在政府主導(dǎo)下，堅(jiān)持以提高患者利益為導(dǎo)向，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及參保者代表共同談判決定醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例、支付方式，以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總額預(yù)算等內(nèi)容。另一方面建立雙向定價(jià)機(jī)制，由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況制定具體醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)價(jià)，由雙方共同協(xié)商決定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
4、加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)貼。對(duì)目前我國(guó)公立醫(yī)院的運(yùn)行管理，政府存在著嚴(yán)重的職能缺失。財(cái)政投入的不足，導(dǎo)致很多公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)開(kāi)支得不到滿(mǎn)足。這便在一定程度上促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為獲得更多經(jīng)濟(jì)收益而誘導(dǎo)患者需求，推高醫(yī)療費(fèi)用，形成扭曲的激勵(lì)機(jī)制。加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼，變換對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的補(bǔ)償方式，能夠有效地規(guī)避醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性具有重要作用。
5、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式運(yùn)行的考核和監(jiān)督。規(guī)避復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，不僅需要從制度設(shè)計(jì)方面加以完善，還需要輔以行之有效的考核和監(jiān)督措施。一方面需要構(gòu)建科學(xué)合理的復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，用于考核醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的設(shè)計(jì)及運(yùn)行是否高效可行；另一方面應(yīng)將政府監(jiān)督與社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，引入專(zhuān)家監(jiān)督、輿論監(jiān)督等多種方式，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及參保者的行為進(jìn)行監(jiān)督和約束，規(guī)避各種道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。
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