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為了摸清鄂州市農(nóng)村留守兒童教育問題現(xiàn)狀，探尋更多解決問題的有效途徑，課題組于2015-2016年開展了關(guān)于鄂州市農(nóng)村留守兒童教育問題的專題調(diào)研，對當前鄂州市農(nóng)村留守兒童教育中存在的具有普遍意義的問題進行可行性分析，提出政策性的對策和建議。
一、調(diào)查基本情況
鄂州市2014年常住人口105.88萬人，全市9萬中小學生中，留守兒童達7000余人[2]。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分布不均衡，有的學校七百多人只有四十多名留守兒童，有的學校達到在校生的一半且這一數(shù)字仍在增加。
1、留守兒童與務(wù)工父母之間日常親情互動。
父母外出務(wù)工65%的一周左右、33%的半個月至一個月、2%的一個月以上與孩子聯(lián)系一次，和孩子見面的多為半年以上一次。電話是父母與留守兒童最重要的聯(lián)系方式，親子間互動形式和內(nèi)容單一、貧乏。通話的時間多數(shù)在3分鐘之內(nèi)，話題主要是：學習、飲食、健康、安全、聽從監(jiān)護人和老師的話，較少談起孩子的心理感受、同伴交往等話題。
2留守兒童的精神生活與心理情況。
在家里完成老師布置的課外作業(yè)之后，少數(shù)學生選擇看課外書或偶爾進行體育運動，大多是看電視、玩游戲、閑逛、買零食吃等方式來打發(fā)業(yè)余生活。寒暑假最大的愿望是能到父母身邊一起生活。80%的留守兒童“十分想念父母”，20%的留守兒童“偶爾想念父母”。由于父母不在身邊，留守兒童長期缺乏親情的撫慰與關(guān)懷，有些孩子容易焦慮緊張，缺乏安全感，人際交往能力較差。大多數(shù)孩子在不開心時，會出現(xiàn)一些“想早點長大獨立”，“想讓父母安慰自己”，“覺得沒有人能真正了解自己”的想法；個別兒童甚至想過短暫離家出走。
3、家庭教育與生活環(huán)境情況。
在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，留守兒童監(jiān)護人文化程度普遍偏低，小學文化程度及文盲的占到80%。教育孩子的知識來源于自己摸索的占52%，從長輩那里學來的占45%，而通過專門的家庭教育培訓班或家長學校學習的僅占3%。監(jiān)護人關(guān)心最多的是孩子的學習和生活情況，過問孩子情緒問題的只占10%。近80%的監(jiān)護人不主動與孩子聊天，只是孩子問到了就回應(yīng)一下，發(fā)現(xiàn)出格的問題就臨時處理一下，沒有長期的教育計劃和安排，良好的家庭教育基本處于空白狀態(tài)。調(diào)查統(tǒng)計95%的留守兒童隨祖父母、外祖父母一起生活，5%的留守兒童與其他親戚一起生活或獨自生活。監(jiān)護人對留守兒童的幫助只能滿足基本生活需要，對留守兒童較多地給予物質(zhì)上的滿足，缺少與留守兒童精神上的溝通、道德上的引導(dǎo)。
4、留守兒童學習情況。從調(diào)查情況看，留守兒童學習成績多數(shù)處于中上游，成績優(yōu)秀的較少，良好地居多。其中，有56%的留守兒童在學習上遇到困難需要輔導(dǎo)時首選的是老師，單獨選擇監(jiān)護人或哥哥姐姐輔導(dǎo)的占21%，將困難放棄不管的占23%。有些監(jiān)護人由于要承擔繁重的家庭內(nèi)外事務(wù)，時間精力有限，對孩子的學習幾乎起不到任何幫助作用。
二、存在問題分析
1、精神心理問題：性格柔弱內(nèi)向，內(nèi)心孤獨、自卑、怨恨父母。
農(nóng)民外出打工的時間正是孩子最需要父母關(guān)愛的時候，父母一方甚至雙方的“缺位”，容易在孩子心理成長的關(guān)鍵時期形成一些精神心理問題。
留守兒童渴望父母的關(guān)懷，希望多與父母進行心靈的溝通交流，有的因父母不在家遇到麻煩就會產(chǎn)生柔弱無助、孤獨無靠的感覺，久而久之變得不愿與人交流，性格柔弱內(nèi)向。
兒童大都具有攀比心理，有自豪感需求，希望別人有的東西自己也能夠擁有。父母不在身邊不能及時滿足自己的愿望，和父母在身邊的孩子相比容易產(chǎn)生自卑的心理。
有的孩子認為父母沒有本領(lǐng)，被迫外出打工，導(dǎo)致家里窮和父母不在身邊照顧自己，由此產(chǎn)生怨恨心理。少數(shù)兒童因長期沒和父母接觸產(chǎn)生了即使父母在家時也遇事找爺爺奶奶或外公外婆解決的傾向，與父母的感情有陌生感。
2、家庭教育與生活問題：教育工作不到位、監(jiān)護過分溺愛。
多數(shù)農(nóng)民工不注重學習科學的家庭教育知識，外出打工大多數(shù)時間沒有過問孩子。正處于身心迅速發(fā)展時期的孩子們對學習和生活，尤其是生理和心理有太多的問題需要解決，但家庭教育的缺失使他們不能得到精神上的支持和知識上的解答。由于祖輩與孫輩年齡相差一般都在50歲左右，且祖輩大都文化程度偏低，思想觀念與孫輩有很大差距，難以與孩子交流溝通。有的忙于農(nóng)活維持生活，無時間監(jiān)護孩子；有的體弱多病無能力監(jiān)護孩子；有的同時照看幾個孫輩無精力監(jiān)護孩子。因缺乏科學的家庭教育知識，往往只滿足孩子物質(zhì)、生活上的需求，缺少精神、道德上的教育引導(dǎo)，甚至嬌生慣養(yǎng)、放任自流。引發(fā)行為失范甚至越軌。
3、學習問題：家庭學校溝通不夠、缺乏家庭監(jiān)督。
多數(shù)監(jiān)護人，尤其是祖輩監(jiān)護人，很少甚至從不主動與孩子的老師聯(lián)系或參加家長會，缺乏與學校的溝通。監(jiān)護人不過問孩子在學校的行為及學習情況，學校老師缺少對孩子的家訪，有的孩子抓住這個空檔，在學校欺騙老師，在家里又蒙騙監(jiān)護人，雙方無法了解學生的真實情況。有些留守兒童在學習方面處于一種無人過問或較少關(guān)注的狀況。學好了，沒人夸；學壞了，無人罵，對學習產(chǎn)生一種無所謂的態(tài)度。孩子的精力在學習上做減法，在其它方面做加法，出現(xiàn)厭學現(xiàn)象。其行為開始出現(xiàn)偏差，各種不遵守道德、違背規(guī)則的行為開始在孩子身上出現(xiàn)。
三、工作對策
政府與社會方面：我市各級地方政府都十分重視發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，但對農(nóng)民外出后所帶來的“留守兒童”問題系統(tǒng)性解決力度不夠，缺乏有效的指導(dǎo)和幫助。解決留守兒童問題，政府應(yīng)積極介入。
1、對城區(qū)現(xiàn)有就近入學政策作調(diào)整。允許鄂州市農(nóng)村留守兒童隨父母在城區(qū)租住地就近入學，解決農(nóng)村留守兒童進城讀書的障礙.
2、大力發(fā)展鄂州農(nóng)村綠色生態(tài)經(jīng)濟。支持農(nóng)民工在居住地因地適宜的開展創(chuàng)業(yè)和就業(yè)。
3、加快新區(qū)發(fā)展，吸引農(nóng)民工就近就業(yè)。鼓勵有條件農(nóng)村家庭市民化，減少農(nóng)村人口，減輕農(nóng)村就業(yè)壓力。鼓勵新區(qū)就近招聘有未成年孩子的農(nóng)民工就業(yè)，農(nóng)民工可早出晚歸避免成為留守兒童家庭。
4、對市域內(nèi)聘用有未成年孩子的鄂州市農(nóng)民工的企事業(yè)單位和個體經(jīng)營戶設(shè)置獎勵措施，增加農(nóng)民工本地就業(yè)的機會。
5、將農(nóng)村留守兒童工作納入到對各級黨委政府的日?？己隧椖恐校鞔_各部門職責，整合各項資源，形成合力有利于工作平穩(wěn)地長期開展。
6、加大農(nóng)村教育經(jīng)費的投入。要設(shè)置農(nóng)村留守兒童教育專項經(jīng)費，支持農(nóng)村教師發(fā)揮他們最大的潛能做好農(nóng)村留守兒童教育的相關(guān)工作。
7、發(fā)揮社會各界的積極作用。挖掘組織優(yōu)勢，鼓勵社會熱心人士與留守兒童結(jié)對子，以“爸媽”等方式幫助引導(dǎo)他們健康成長，不能只是走走秀，做做樣子。
家庭方面：1.營造良好的家庭教育氛圍。
父母要認識到他們在子女成長過程中的重要作用。父母外出打工不能以耽誤孩子的教育為代價。對于有條件的農(nóng)村父母，要盡量將孩子接到身邊，實在沒有經(jīng)濟能力，就必須要為孩子尋找一個能較好履行各項職責的監(jiān)護人，同時還要定期與監(jiān)護人進行溝通，了解孩子的生活動態(tài)，要給予孩子精心的呵護和全面關(guān)懷。
2、父母要不斷提高自身素質(zhì)。作為留守兒童的父母要解放思想，與時俱進，工作之余有機會的還是要積極學習，不斷提高?，F(xiàn)在的社會發(fā)展日新月異，父母們要跟上時代步伐只有不斷學習掌握現(xiàn)代基本技能才能更好地教育孩子。父母對孩子的言傳身教非常重要，在難得的相處時間里，孩子對父母的行為舉止印象是十分深刻的。優(yōu)良的作風和行為習慣不是口頭上講講而已，需要親身示范。
3、父母與孩子、監(jiān)護人和學校多聯(lián)系、常溝通。家長是孩子最好的老師，對于留守在農(nóng)村的孩子，父母可以通過寫信、打電話等方式與孩子多聯(lián)系、常溝通，要了解孩子的實際生活和學習情況，并給予孩子足夠的關(guān)心，讓孩子感覺到雖然父母不在身邊但是總能感受到他們對自己無微不至的關(guān)愛。要給予孩子基本道德教育，要告訴孩子哪些該做，哪些不能做，要樹立留守兒童的基本價值觀，隨時解決孩子的思想和情感問題。家長應(yīng)主動與孩子的班主任加強聯(lián)系，向老師說明自己的情況，了解孩子的學習情況以及發(fā)展變化，盡量避免留守兒童的家庭教育方面出現(xiàn)盲區(qū)。
4、父母參加學習，接受技能培訓，尋找本地良好的就業(yè)機會。父母留在孩子身邊對于已出現(xiàn)不良苗頭的留守兒童尤其重要，能及時化解和消除較多隱患，能積極地引導(dǎo)孩子走上正確的道路
學校方面：要認真履行職責，充分發(fā)揮學校在留守兒童教育工作中的重要作用。
1、農(nóng)村學校應(yīng)該在自己力所能及的范圍內(nèi)加強對留守兒童的關(guān)心呵護。首先，教師對留守兒童在學習、生活及心理方面要給予額外的關(guān)心和愛護，多溝通，多交流，減少其心靈的孤獨和寂寞，使其保持活潑開朗的學習和生活狀態(tài)。其次，學校和教師要及時發(fā)現(xiàn)留守學生中出現(xiàn)的不良傾向并認真處理，深入了解并進行跟蹤教育。有條件的學校還可以將心理咨詢室引入農(nóng)村中小學，對學生定期進行心理健康輔導(dǎo)，幫助學生坦然面對成長的煩惱。對遭遇挫折或困難的孩子及時給予心理撫慰，幫助留守兒童克服孤僻、膽怯、冷淡等心理，以彌補父母不在身邊的家教缺失。
2、加強對農(nóng)村留守兒童家庭教育工作的開展。充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)平臺大力發(fā)展家長學校等家教服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，開展多種形式的留守兒童家庭教育宣傳實踐活動，引導(dǎo)留守兒童外出務(wù)工父母和監(jiān)護人改變觀念，掌握科學的家庭教育知識和方法，真正承擔起教養(yǎng)孩子的責任和義務(wù)，使社會真正和諧。
3、加強溝通交流，形成學校教育與家庭教育的合力。建立健全學校、家庭、社會教育互動網(wǎng)絡(luò)，對所有留守兒童逐個建立學習、生活檔案，摸清留守兒童的家庭地址，保持和留守兒童父母的聯(lián)系。學校班主任要定期家訪，與監(jiān)護人或監(jiān)護人要經(jīng)常性的溝通，了解留守兒童的家庭情況，及時通報學生在校學習表現(xiàn)情況，讓監(jiān)護人及時了解留守兒童在校情況，并及時向?qū)W校反映回家后的思想狀況和行為習慣，使學校和監(jiān)護人能有效的加強對留守兒童的教育。
4、加大留守兒童工作的考核力度，給予工作經(jīng)費是教師做好留守兒童教育工作的有力保證。農(nóng)村學校師資普遍不強，教師的教學任務(wù)和家務(wù)負擔都很繁重，他們沒有更多的精力去特別關(guān)照“留守學生”。面對龐大的“留守兒童”隊伍，給予必要的工作經(jīng)費和補助才能讓他們的心理能夠達到平衡，有利于這項工作的穩(wěn)定和長期開展。
參考文獻
[1]國務(wù)院關(guān)于加強農(nóng)村留守兒童關(guān)愛保護工作的意見國發(fā)〔2016〕13號
[2]楚天時報2014/4/10
【關(guān)鍵詞】積極心理學；理念；殘?zhí)祪和?；性心理健康教?/p>
1引言
兩性世界里，盡管殘疾兒童與健全兒童在身體方面有所不同，但他們一樣有正常的性的發(fā)展，殘疾的明顯程度并不與性的發(fā)展成正比，性的發(fā)展同樣貫穿其一生，并且影響其全部生活的目的及態(tài)度的選擇。如2009年筆者對新疆部分特殊教育學校中135名(聾啞、視力殘疾、智力殘疾)13～18歲兒童進行的青春期生理、心理狀況調(diào)查表明：殘疾學生的青春期發(fā)育與健全兒童是同步的。雖然他們的性心理發(fā)育要晚于健全兒童，但幾乎同樣有著健全兒童性心理不同階段的內(nèi)在表現(xiàn)需求，殘疾兒童與健全兒童一樣需要性心理健康教育，性心理健康教育對殘疾兒童發(fā)展并保持性的健康狀態(tài)具有不可替代的作用。但是由于殘疾兒童在知識接受和技能培養(yǎng)等方面存在著一定的缺陷和不足，因此，很多關(guān)于殘疾兒童性心理健康的教育都局限在單純的知識教育和技能訓練上，忽略了殘疾兒童的性個人需求、性價值選擇、性情感體驗、性個人素質(zhì)等人格教育，這極大地影響了殘疾兒童性心理的健康發(fā)展。為此，本文試圖在積極心理學的理念下來探索殘疾兒童的性心理健康教育。
2積極心理學的理念及研究的主要內(nèi)容
積極心理學是利用心理學目前已經(jīng)比較完善和有效的實驗方法與測量手段，來研究力量和美德等積極方面因素對人的影響的一種心理學思潮。作為一種新的研究取向，積極心理學是相對于現(xiàn)代西方主流心理學倡導(dǎo)的“消極心理學”或“病態(tài)心理學”而提出來的，是對現(xiàn)代主流心理學的反思。積極心理學關(guān)注人的心理機能，重視人的潛能的發(fā)揮，把促進人的健康成長、激發(fā)與培養(yǎng)人的積極情緒、幫助人們快樂與成功、引導(dǎo)人們走向幸福做為自己的歷史使命。因此，積極心理學主要研究：主觀層面上積極情緒體驗的培養(yǎng)，包括對過去的幸福感和滿意感、對現(xiàn)在的愉悅、對未來富有建設(shè)性的認知，如希望、忠誠等；個人層面上積極人格特質(zhì)的培養(yǎng)，包括樂觀、愛和職業(yè)能力、勇氣、人際交往技能、美感、寬恕等；群體層面上積極組織系統(tǒng)的構(gòu)建，指如何創(chuàng)造良好的環(huán)境促使個體發(fā)揮其人性中具有積極作用的個性品質(zhì)，如責任感、利他、文明、忍耐、職業(yè)倫理等。
21世紀初，我國學者孟萬金教授針對當前學校心理健康教育中的問題，創(chuàng)造性地提出了積極心理健康教育理論。提出了從積極方面人手，用積極的內(nèi)容和積極的方式培養(yǎng)積極的心理品質(zhì)，開發(fā)潛能，減負增效，塑造積極向上心態(tài)和奠基幸福的基本理念。該理念不僅引領(lǐng)了我國心理健康教育的新方向，也為性心理健康教育提供了新的理論指導(dǎo)。
3消極心理學取向下殘疾兒童性心理健康教育存在的主要問題
3.1過分關(guān)注殘疾兒童性心理的消極層面，導(dǎo)致對殘疾兒童性心理健康教育工作目標的誤解
長期以來，殘疾兒童性心理健康教育在消極心理學的影響下，過分關(guān)注殘疾兒童性心理的消極層面，主要研究殘疾兒童由于認識活動的限制、參加社會實踐活動的限制、語言表達溝通的限制等消極心理因素而引發(fā)的成熟的性生理與尚未完全成熟的性心理之間、性的生物需求與性的社會需求之間的矛盾沖突。把性心理健康教育目標局限在性心理發(fā)展過程中矛盾與沖突的解決上，將個體具有較強的性社會適應(yīng)性(性道德、往常識與規(guī)則)、如何免受性問題的困擾作為教育的最終目標，忽略了性心理健康教育幫助殘疾兒童正確認識自我、愉快接受自己的身體，在與兩性的交往中增進自身人格的完善，促進自身身心健康發(fā)展的終極目標，這也導(dǎo)致了殘疾兒童性心理健康教育的理論者與實踐者對性心理健康教育目標的誤解。
3.2性心理健康教育的內(nèi)容忽略了殘疾兒童個人層面上的積極個人特質(zhì)的研究與培養(yǎng)
由于當前學校將殘疾兒童l生心理健康教育的最終目標定位于性心理發(fā)展過程中矛盾與沖突的解決，因此，性心理健康教育的主要內(nèi)容是關(guān)注殘疾兒童在性心理發(fā)展過程中產(chǎn)生的問題和困惑。在這種消極心理學模式下，教師常常把殘疾兒童當做“問題來源”，常常以殘疾兒童存在的性心理問題、性心理發(fā)展過程中的弱點和缺陷當作工作的出發(fā)點和落腳點，忽略了殘疾兒童個人層面上的積極個人特質(zhì)的研究與培養(yǎng)。如，自信心、愛的能力、審美的能力、寬容等個人特質(zhì)對性心理健康的重大作用。
3.3教學資源單一，缺乏積極完善的性心理健康教育系統(tǒng)
由于殘疾兒童性心理健康教育的最終目標是性心理發(fā)展過程中矛盾沖突的解決，教育的主要內(nèi)容是關(guān)注殘疾兒童在性心理發(fā)展過程中產(chǎn)生的問題和困惑，因此，性心理健康教育常常游離于學校的其他工作，被看成只是心理健康課、心理輔導(dǎo)與咨詢和心理活動的任務(wù)，與其他教師和教育者無關(guān)，這必然使學生的性心理健康教育不能成為一個積極有效的組織系統(tǒng)，因此，難于收到理想的效果。
4積極心理學理念對殘疾兒童性心理健康教育的啟示
與消極心理學相對照，孟萬金教授提出的積極心理學從積極方面人手，用積極的內(nèi)容和積極的方式培養(yǎng)積極的心理品質(zhì)，開發(fā)潛能，減負增效，塑造積極向上心態(tài)和奠基幸福的基本理念，為殘疾兒童性心理健康提供了有益的啟示。
4.1殘疾兒童性心理健康教育目標應(yīng)具有整體性
身體的生長發(fā)育是心理發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。生長發(fā)育以直接和間接兩種方式影響著個體的心理與行為變化。直接影響是指性生理的變化直接導(dǎo)致個體心理的某些變化。例如，對男性來說，青春期激素的增加直接導(dǎo)致了男青年性驅(qū)力和性活動的增強；對女性來說，月經(jīng)周期大約有40％的女性體驗到更為強烈的抑郁、焦慮、煩躁、自尊心下降等感受。但由于個體是生活在一定的社會文化環(huán)境之中，其心理與行為表現(xiàn)是多種因素綜合作用的產(chǎn)物，因此，個體的心理與行為表現(xiàn)較少是由青春期生理變化直接引發(fā)的，而大多是生理變化與其他因素綜合作用的結(jié)果。青春期生理變化對個體心理發(fā)展的影響，主要是通過個人、社會對這種身體變化的評價和態(tài)度間接發(fā)生作用的。也即是性生理變化對個體性心理發(fā)展的影響并不在于性生理變化的本身，而在于個體對這種變化的意義和重要性的解釋，在于個體對他人反映的理解，以及對這些變化是否符合社會文化模式的認識。而這種認識或解釋依賴于個體對自身變化快慢的認知與評價、他人對此所持的態(tài)度與評價、個體對他人對此所持的態(tài)度與評價的反映，以及個體在評價時產(chǎn)生的自尊、自信、焦慮、抑郁等情感體驗、性意志能力及個性特征等等。也即，性心理的發(fā)展是性生理變化、性認識、性情感、性意志、人的個性品質(zhì)綜合作用的結(jié)果。
由于身體殘疾以及個性特征的緣故，殘疾兒童與健全兒童相比對個體性生理變化的意義和重要性解釋時，更重視他人對殘疾兒童性生理變化所持的態(tài)度與評價，更容易陷入負面認知與評價、負面情緒體驗當中，這極大地影響了其性心理的健康發(fā)展。因此，根據(jù)積極心理學的理念，在建構(gòu)殘疾兒童性心理健康教育目標時，不僅要關(guān)注主觀層面上積極情緒體驗的研究：幫助殘疾兒童客觀認識自我、悅納自我，培養(yǎng)殘疾兒童積極的生活態(tài)度，幫助殘疾兒童體驗到性的幸福感等；而且還要關(guān)注殘疾兒童個人層面上積極人格特質(zhì)的研究：首先，要提高殘疾兒童自我意識發(fā)展水平，以便殘疾兒童能夠接受自己對自己外貌、能力、價值和個性品質(zhì)以及別人對自己的評價，接受理想自我與現(xiàn)實自我的差距；其次，要根據(jù)殘疾兒童心理發(fā)育特點培養(yǎng)殘疾兒童愛的能力、寬容的能力、人際交往的能力、正確的性審美能力，以便使他們有勇氣面對自己未來的生活。不僅如此，在建構(gòu)殘疾兒童性心理健康教育目標時，尤其要關(guān)注群體層面上積極組織系統(tǒng)的研究：通過創(chuàng)設(shè)良好殘疾兒童性心理健康教育環(huán)境，促使個體發(fā)揮其人性中具有積極作用的個性品質(zhì)，建立起有尊嚴、有意義的社會生活。因此，殘疾兒童性心理健康教育目標應(yīng)該注重整體性。
4.2殘疾兒童性心理健康教育的內(nèi)容應(yīng)該以殘疾兒童積極心理品質(zhì)培養(yǎng)為主
長期以來，殘疾兒童性心理健康教育在消極心理學的影響下，過分關(guān)注殘疾兒童性心理的消極層面。如智力殘疾兒童由于大腦發(fā)育受損，對性道德規(guī)則理解困難，很難將性道德規(guī)則變成行動的指南，容易出現(xiàn)性安全問題；聽力殘疾兒童由于聽力受損帶來的感知活動的局限性和語言發(fā)展上的滯后性影響了其思維的發(fā)展，使得他們的智力往往比殘疾兒童低2～3個年齡階段，使得其性心理的發(fā)展落后于其性生理的成熟，容易出現(xiàn)性心理問題；視力殘疾兒童由于生活中遇到的困難較多，他們更容易產(chǎn)生不安全感。這使得他們更容易表現(xiàn)出孤僻、敏感、自私、漠不關(guān)心、缺乏同情心、消沉、抑郁、焦慮、愛鉆牛角尖等負面情緒，影響他們性心理的健康發(fā)展。因此，消極心理學影響下的殘疾兒童性心理健康教育的主要內(nèi)容集中在對殘疾兒童進行青春期性知識、一定的社會文化所認可的性道德規(guī)范和性價值標準、社會規(guī)范下的及性安全教育、殘疾兒童自我保護和性常見問題的指導(dǎo)等診斷性、補救性方面，重在消解心理問題和心理疾病。
根據(jù)積極心理學的觀念：心理學研究的重點應(yīng)放在人自身的積極因素方面，心理學要從人固有的、實際的、潛在的具有建設(shè)性力量、美德和善端為出發(fā)點，用一種積極的心態(tài)來對人的許多心理現(xiàn)象(包括心理問題)做出新的解讀，從而激發(fā)人自身的積極力量和內(nèi)在的優(yōu)秀品質(zhì)，幫助普通人或具有一定天賦的人最大限度地挖掘自身潛力，獲得快樂幸福的高質(zhì)量生活。積極心理健康教育的教育內(nèi)容應(yīng)以發(fā)展性、預(yù)防性為主導(dǎo)，將“培養(yǎng)積極的心理品質(zhì)”擺在了“克服心理與行為問題”的前面，主張通過發(fā)展來化解問題(孟萬金)。殘疾兒童性心理健康教育亦是如此，應(yīng)以殘疾兒童積極心理品質(zhì)培養(yǎng)為主。因為實踐表明積極的心理品質(zhì)不僅能幫助個體人最大限度地挖掘自身潛力、較好地適應(yīng)社會、正常地成長發(fā)展、形成積極的情緒情感體驗，而且能幫助個體維持正常的心態(tài)，出現(xiàn)了不利心理狀態(tài)時能及時擺脫這種狀態(tài)并恢復(fù)到健康狀態(tài)。所以，俄國教育家蘇霍姆林斯基曾經(jīng)寫到：“教師不需要訓練學生怎樣談情說愛，而需要培養(yǎng)他們在集體里(包括在家庭里)建立高尚的精神心理關(guān)系，要教育他們珍惜豐富友誼?！边@是非常深刻的性心理健康教育理論。它意味著性心理的發(fā)展是建立在一個人的心理品質(zhì)基礎(chǔ)上的。因此，在積極心理學理念的啟示下，殘疾兒童性心理健康教育的內(nèi)容應(yīng)該以殘疾兒童積極心理品質(zhì)培養(yǎng)為主。在教育過程中，應(yīng)該將重點放在對殘疾兒童積極的思維、積極的情緒情感體驗、積極的人格培養(yǎng)、積極的認知方式、積極的意志品質(zhì)、積極的行為習慣養(yǎng)成等積極心理品質(zhì)培養(yǎng)上。具體來說，包括培養(yǎng)殘疾兒童自尊、自信、自制、客觀評價自己并能自我接納、心理承受能力、環(huán)境適應(yīng)能力、情緒調(diào)節(jié)與控制能力、人際交往能力等積極心理品質(zhì)。
4.3建立積極完善的殘疾兒童性心理健康教育系統(tǒng)
與消極心理學影響下的性心理健康教育相比，積極心理學擴大了性心理健康教育的外延，將消極心理學影響下的性心理健康教育中被忽視的積極心理品質(zhì)培養(yǎng)納入了性心理健康教育的范疇，在重視消解性心理問題和性心理疾病的診斷性、補救性基礎(chǔ)上，重視預(yù)防性和發(fā)展性。這就使得性心理健康教育過程中，教育對象從問題學生和學生的問題轉(zhuǎn)化為全體師生家長和全面的心理素質(zhì)。也即人人既是受教育者，也是教育者。這種轉(zhuǎn)化不僅要求性心理健康教育要滲透到各學科課堂和學校教育的各個環(huán)節(jié)之中，而且還要重新整合社會、家庭、校園等性心理健康教育的各種要素，把性心理健康教育作為一個系統(tǒng)，一個以課堂為主陣地，以殘疾兒童、家庭、社區(qū)為載體的完善的性心理健康教育系統(tǒng)，以便發(fā)揮其教育的最大功能。
參考文獻
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了解自殺
在我國自殺是全人口第五位死亡原因，15～34歲人群的首位死因。我國每年有28.7萬人死于自殺，200萬人自殺未遂，每兩分鐘就有一人死于自殺，八人自殺未遂。其中有150萬人因家人或親友自殺出現(xiàn)長期而嚴重的心理創(chuàng)傷，其中有16.8萬小于18歲的孩子的父親或母親死于自殺。
自殺在世界上的位置：自殺是全球最重要的公共衛(wèi)生問題之一，全球每年約有100萬人因自殺喪失生命，自殺也是全球主要的死亡原因之一，特別是年輕人死亡的主要原因(WHO 2003年)。自殺對個人、家庭、工作場所、鄰里和社會各階層均造成深重的影響。一個人自殺后，他身邊的6～8位密切接觸者會有長期和嚴重的心理創(chuàng)傷，尤其是對那些未成年的兒童，也許他們要終身生活在喪失父母的陰影里，他們會錯誤地感覺是由于自己的問題才導(dǎo)致父母的自殺，因此他們會生活在自責與愧疚的痛苦之中，而這種痛苦又無法向周圍人傾訴。因為我們生活的氛圍和文化背景對自殺是歧視的，他們只有將這種痛苦深藏在內(nèi)心，造成一種持久和深遠的創(chuàng)痛。因此自殺死亡不僅僅是一個人的事情，它給人們帶來的一系列問題是無法用數(shù)字來形容和比較的。由于自殺和自殺行為帶來的經(jīng)濟損失也很是可觀，高達數(shù)十億美元。這些數(shù)字足以說明自殺問題需引起大家的關(guān)注，并應(yīng)該積極地加入到預(yù)防自殺這項工作中來。
自殺原因
有些人會問，為什么有這么多人放棄了生命選擇自殺?其實這里邊的原因是很復(fù)雜的，因為每一位生者都不是心甘情愿放棄生命的。但到底是什么原因使他們選擇了死亡?
自殺行為的發(fā)生有多種原因，最主要和直接的原因就是患有精神方面的疾病，尤其是抑郁癥與自殺密切相關(guān)。據(jù)研究顯示，我國每年有1620萬嚴重的抑郁癥患者(不包括輕性抑郁)，其中95％從未接受過任何種類的治療。日常生活中，我們每一個人在不同的時期都有發(fā)生抑郁的可能。絕大多數(shù)專家認為，當一個人同時存在多個社會、心理和軀體方面的問題時，腦內(nèi)會發(fā)生某種化學方面的變化，就出現(xiàn)了抑郁的表現(xiàn)。
精神障礙是自殺的重要原因之一，醫(yī)學專業(yè)人員對441例自殺死亡的各類原因相對重要性進行評估時發(fā)現(xiàn)，41％的原因為抑郁癥和其他精神心理問題，24％為家庭沖突，10％為經(jīng)濟問題，10％為軀體疾病，以及15％為其他原因。另有研究顯示，自殺的危險因素有抑郁程度重、自殺未遂史、死亡當時急性應(yīng)激強度大、生命質(zhì)量低、慢性心理壓力大、死前兩天有嚴重的人際關(guān)系沖突、有血緣關(guān)系的人有過自殺行為、朋友或熟人有自殺行為。從這里不難看出，抑郁癥是具有自殺傾向的最為明顯的疾病，有人統(tǒng)計抑郁癥病人在整個病程中有2/3的病人產(chǎn)生過自殺意念，而抑郁癥患者最終有15％死于自殺，高于正常人群的80倍。國內(nèi)有的報告說抑郁癥出院后30年死亡隨訪調(diào)查，總死亡率為32.35％，其中自殺率為13.72％，病死率18.63％。我國有1620萬嚴重的抑郁癥患者(不包括輕性抑郁)，其中95％卻從未接受過治療，潛在的自殺危險可見一斑。
長期以來，在我國，精神疾病患者始終是一個弱勢群體，就連精神衛(wèi)生的工作者在社會中的地位也很低，如果誰要是戴上了精神病的帽子，不但會給患者本人，甚至還會給他/她的家人帶來數(shù)不盡的恥辱，工作、生活、學習等各個方面都會被影響。由于人們對精神衛(wèi)生知識不了解，更擔心它給自己和家人帶來的恥辱感，所以，即使患病了，患者或者家屬也不知道是否有病了，是否應(yīng)該找醫(yī)生，即使知道了，也不敢像軀體疾病那樣去積極就醫(yī)，因而導(dǎo)致錯失治療機會，甚至導(dǎo)致很多人走上了不歸路。因此，對精神衛(wèi)生知識的宣傳和普及，對于減少自殺的發(fā)生也是一種方法。其中心理危機干預(yù)熱線――8008101117，已經(jīng)開通五年多，是一個既方便又安全的服務(wù)方式，有效起到了干預(yù)自殺的窗口作用。
另外，沖動性自殺也是導(dǎo)致自殺死亡的一個常見原因。據(jù)我們有關(guān)綜合醫(yī)院急診室自殺未遂案例的調(diào)查顯示，農(nóng)村地區(qū)綜合醫(yī)院就診的自殺未遂者中，服農(nóng)藥或鼠藥自殺占40％以上，一項全國性自殺成功的調(diào)查顯示，服農(nóng)藥或鼠藥自殺者占62％。在自殺未遂的調(diào)查中，有60％的自殺未遂者自殺前考慮自殺的時間小于2小時，37％的自殺未遂者考慮自殺的時間不超過5分鐘。這樣一組數(shù)字足以說明農(nóng)藥和鼠藥很方便易得，很多自殺者在實施自殺行為時并沒有經(jīng)過深思熟慮，沖動性比較強。因此對自殺工具的控制和管理也是預(yù)防自殺的有效方法之一。
有一位哲人這樣認為：“一個自由人思考的最少的就是死，他的智慧是對生而不是對死的沉思。盡管在死亡面前人人平等，偉人與百姓、富翁與乞丐，到頭來終究要回歸自然，但是對于死的不同觀點與態(tài)度，無論是對于他人之死還是對于自己之死，都或多或少的存在著生不易死也難的問題?！逼鋵嵜恳晃簧咴谒麤Q定自己殺死自己之前，都不會是心甘情愿地去死，內(nèi)心里會有很多的矛盾和沖突，其實是有對生命的留戀和不舍。
正視自殺
固然，每個人對于死的態(tài)度都賦予個人的觀點，這與他先天的遺傳因素、生存的環(huán)境以及后天接受的教育有直接關(guān)系。但是自殺一直就是各個不同的歷史年代自然存在的一個不解之謎。自殺是一個非常嚴肅且十分復(fù)雜的社會現(xiàn)象，它與社會制度無關(guān)。其實自殺由來已久，它是與人類相伴而生的。世界上對待任何事情的態(tài)度同對待自殺一樣，否認或忽視它的存在不利于問題的解決，只有正視它、面對它才能解決問題。
預(yù)防自殺
關(guān)鍵詞：高職院校；學生；自我心態(tài)；個性；調(diào)查
中圖分類號：G715 文獻標識碼：A 文章編號：1672-5727（2012）03-0036-02
問題的提出
高職院校學生（以下簡稱高職生）作為離家求學的群體之一，面對生活環(huán)境、學習形式和人際關(guān)系等方面的急劇改變，或多或少都會出現(xiàn)不適應(yīng)的現(xiàn)象，重者出現(xiàn)心理問題或誘發(fā)精神心理疾病，不同程度地影響其學習和生活。高職生是大學生中的一個特殊群體，因其文化基礎(chǔ)相對較差、學習動力不足、專業(yè)思想不穩(wěn)定、自卑心理較重，不適應(yīng)現(xiàn)象甚或更為嚴重。我國自20世紀80年代開始重視各級各類學生心理健康教育及其研究工作，至今已有20多年了，針對大學生的研究比較多見，但針對高職生的心理健康狀況和自我心態(tài)特點的研究極少。國外對自我心態(tài)的研究較多，國內(nèi)僅見劉欣對大學本科學生進行的調(diào)查，高職生的自我心態(tài)圖未見有調(diào)查研究成果。筆者的研究目的是了解大學生的自我心態(tài)狀況，為更好地借鑒大學生心理衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)驗和成果，非常有必要了解高職生的自我心態(tài)特點與大學本科生之間的差異，以便為幫助高職生盡快適應(yīng)大學生活，早日成長為建設(shè)祖國的合格棟梁提供心理學依據(jù)。因此，我們對云南省機電技術(shù)職業(yè)學院的學生進行了調(diào)查。
研究方法
被試 整群抽取云南省機電技術(shù)職業(yè)學院工商管理系二年級的317名學生，其中，男生85人，女生232人，年齡18～24歲，平均20.92±0.88歲。
研究工具 采用自編自我心態(tài)圖問卷（CESQ）進行調(diào)查。問卷分三部分：第一部分為個人基本情況，包括性別、出生日期、民族；第二部分為自我心態(tài)圖測試題50題。自我心態(tài)有5種功能狀態(tài)，即CP（Critical Parent，控制型父母自我、批評的父母），NP（Nurturing Parent，照顧型父母自我、教養(yǎng)的父母自我），A（Adult，成人自我），F(xiàn)C（Free Child，自然型兒童自我、自由的兒童），AC（Adapted Child，適應(yīng)型兒童自我、順從的兒童）。自我心態(tài)圖測試題按5種功能，分為5個維度，每個維度10個條目，共計50題，每題有2個選項，選擇“是”記1分，選擇“否”記0分。問卷內(nèi)在一致性系數(shù)Alpha＝0.8129，說明具有較好的內(nèi)容效度。各因素負荷率在0.310～0.836之間。
研究程序 （1）本次研究數(shù)據(jù)采集的方式為集體測試，由學院印制調(diào)查表，測前統(tǒng)一指導(dǎo)語，由教師簡要地向?qū)W生介紹本次測試的目的、意義。（2）對填寫不齊全者予以刪除（共計4份）。（3）數(shù)據(jù)采用雙錄入方式，用SPSS 10.0進行數(shù)據(jù)分析。
研究結(jié)果
男、女高職生自我心態(tài)圖比較如表1所示。
表1表明，高職男生成人心態(tài)高于女生，而順從兒童心態(tài)低于女生，差異呈顯著性（P＜0.01）。
不同性別高職生與大學本科生自我心態(tài)圖比較如表2所示。
表2表明，高職男生照顧型父母自我心態(tài)高于大學本科男生，而順從兒童心態(tài)低于大學本科男生，差異有顯著性（P＜0.05～P＜0.01）；高職女生的批判型父母心態(tài)、成人心態(tài)和順從兒童心態(tài)均低于大學本科女生，差異呈非常顯著性（P＜0.01）。
討論及對策
溝通分析理論（Transactional Analysis，TA）是由美國心理學家Eric Berne創(chuàng)立的一種用于心理治療的理論，已得到心理教育工作者的重視，TA理論作為一種人格理論，是一種分析人們在交往中所處的心理狀態(tài)的方法，認為人類的個體是由“父母”、“成人”、“兒童”三個不同的自我狀態(tài)組成的，只不過三者所占的比例不同，構(gòu)成了人們各不相同的人格特征。每一個人身上總有一種狀態(tài)占優(yōu)勢，不同的人在不同的情況下會不由自主地選擇不同的自我狀態(tài)。所謂“父母”、“成人”、“兒童”三者并非角色，而是真實的心態(tài)。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)：高職生自我心態(tài)圖中的高分表現(xiàn)在教養(yǎng)型父母心態(tài)，正面表現(xiàn)為：親切、友善、和藹、仁慈、助人為樂、富有愛心、體諒他人、具有自我犧牲精神等等，但負面特點為操心過度、感情用事等，這與中國儒家思想的長期熏陶有關(guān)；低分表現(xiàn)在順從兒童心態(tài)，其特點為爭強好斗、不服從領(lǐng)導(dǎo)和管教、不聽勸、協(xié)調(diào)性差等，這符合當代年輕人的特征。因此，在開展個別心理輔導(dǎo)與教育時，結(jié)合學生的心態(tài)特點更具有針對性，可提高個別心理輔導(dǎo)與教育的有效性，以便幫助學生更好地適應(yīng)學校生活。
M.James等學者認為，相互作用分析理論能為我們提供一種對人際交往進行分析的方法，這一理論逐漸被推廣為一種幫助人們了解別人、了解自己、了解人與人之間關(guān)系的人際交往分析工具。在我國，警務(wù)人員、醫(yī)務(wù)人員和護理人員等人群中，通過溝通分析理論的學習與使用，均可提高溝通能力，改善與服務(wù)對象的人際關(guān)系，沖突明顯減少。因此，高職生可通過自學溝通分析理論的基本知識，利用自我心態(tài)圖全面了解自己的基本心態(tài)、自己在與他人日常交往中的心態(tài)及做法；在集體心理輔導(dǎo)方面，可以學?；虬嗉壍男问剑M織學生對溝通分析理論進行學習、培訓及交流，彌補自己的不足，揚長避短，核心是提高自己與他人交流溝通的能力，創(chuàng)造和諧的人際關(guān)系。這樣既有利于提高自己的工作能力，也有利于自己的心理健康。
將本調(diào)查結(jié)果與對大學本科生（江蘇5所高校的746名學生）的調(diào)查加以比較發(fā)現(xiàn)：男、女高職生的心態(tài)特點不同于大學本科生，因此，在借鑒國內(nèi)大學本科生心理健康教育工作的經(jīng)驗和成果時不能照搬，需關(guān)注高職生的心理特點?？傊?，高職生的心理健康教育工作仍任重道遠，需要心理健康教育工作者不斷探索，積累在高職生中開展心理衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)驗。
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醫(yī)學專家稱，對偏頭痛的治療可以多管齊下，包括藥物治療、心理治療、針灸理療以及調(diào)整睡眠等，或許有一定效果，但就是很難“斷根”。
病例：NBA“閃電俠”偏頭痛發(fā)作投籃失準
2014年11月4日，在一場美國職業(yè)籃球聯(lián)盟（NBA）的比賽中，邁阿密熱火隊的著名球星德維恩?韋德在下半場出現(xiàn)偏頭痛的癥狀，被迫退場接受治療。他在更衣室服藥并進行頸部按摩，后來重新上場，但還是輸給了亞特蘭大老鷹隊。事后，韋德在接受采訪時表示，他在比賽中投罰球時一度視線模糊，看人也出現(xiàn)重影。
偏頭痛已經(jīng)困擾了韋德很多年，一直看醫(yī)生也沒有查出患病的原因，也沒辦法完全控制病情，吃藥和按摩起到的作用有限?！翱匡嬍澈妥飨⒄{(diào)節(jié)是能夠控制一點，早上也要注意光源?！表f德說，“我家里就會刻意布置得很暗。過去幾年每次一犯病，我還能比較快地恢復(fù)?！痹诮邮懿稍L時，他還請求記者把閃光燈都關(guān)掉。
表現(xiàn)：偏頭痛也可以是頭的兩邊都痛
很多人都患有偏頭痛。暨南大學醫(yī)學院附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科主任醫(yī)師曾昭龍介紹說，我國18～65歲成年人，偏頭痛的發(fā)病率為9.3%。根據(jù)字面上的理解，“偏”頭痛是頭的一邊痛，但有40%左右的患者偏頭痛并不典型，可以出現(xiàn)在頭的兩側(cè)、頭頂、前額、后腦勺等部位。偏頭痛發(fā)作呈搏動樣疼痛，好像跟血管跳動一樣，并伴有惡心、嘔吐、怕光、怕聲、流淚等癥狀。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，偏頭痛有一定的遺傳傾向性，在一些家族中可見到多人患病。雖然目前對偏頭痛的發(fā)病原因及發(fā)病機理并不十分清楚，但醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)許多因素如情緒、天氣、噪音、氣味、光線、某些食物等，均可誘發(fā)偏頭痛。例如，國外有科學家研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者怕光，可能與視網(wǎng)膜細胞中含有的黑視蛋白有關(guān)。這種蛋白可與光（特別是藍光）發(fā)生反應(yīng)，影響機體的生物鐘。曾昭龍稱，如果日常生活中，發(fā)現(xiàn)吃某樣東西容易出現(xiàn)偏頭痛，如喝酒、吃臘肉、吃味精或醬油等，就應(yīng)盡量避免。
發(fā)病：偏頭痛跟精神心理狀態(tài)密切相關(guān)
大多數(shù)偏頭痛患者，做大腦核磁共振檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常，提示這種病并沒有結(jié)構(gòu)性的病變。那么，偏頭痛究竟從何而來？
美國韋恩州立大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學教授霍華德?舒賓納博士解釋稱，一個人的身心是緊密關(guān)聯(lián)的，我們在害怕、憤怒、悲傷的時候身體都有反應(yīng)，感情上的傷痛可以轉(zhuǎn)化為生理上的疼痛。有時，我們的身體出現(xiàn)反應(yīng)，卻沒有意識到情緒的變化，疼痛就是典型的例子。很多患者的偏頭痛、慢性緊張性頭痛、不明原因的腹痛、頸背痛等慢性疼痛，是由一系列令人精神緊張的生活事件引發(fā)――他們都是“有故事的人”，例如有著痛苦的感情經(jīng)歷，卻不愿意面對。
原來，大腦控制我們的身體，定期發(fā)出指令調(diào)整呼吸、心率、大小便等。而大腦也可以產(chǎn)生各種疼痛，當身體或者情感受到傷害后，大腦的杏仁核等處就會產(chǎn)生痛的感覺，提示自己有危險。早在兒童時期，不良遭遇就令患者的大腦過敏，容易覺得“有危險”。研究發(fā)現(xiàn)，與偏頭痛相關(guān)的基因表達受到環(huán)境因素的影響，例如患者每日受到的精神壓力可決定大腦是否會偏頭痛發(fā)作。因此，舒賓納博士建議用開明的心態(tài)對待偏頭痛的癥狀，便可能找到慢性疼痛的原因。
偏頭痛與抑郁癥存在關(guān)系。美國的研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者出現(xiàn)重性抑郁的機會，比沒有偏頭痛者多5倍，而有抑郁癥的患者患偏頭痛的機會，也比別人高3倍。美國密歇根大學流行病學教授內(nèi)奧米?布瑞斯勞博士認為，兩種病在生物學上存在關(guān)聯(lián)，可能與大腦的激素等化學物質(zhì)有關(guān)。他建議治療偏頭痛的時候，要看看有沒有抑郁癥，反之亦然。曾昭龍稱，臨床上經(jīng)常見到反復(fù)發(fā)作的偏頭痛患者，并發(fā)抑郁和焦慮。
治療：吃藥、打針、睡好覺
大多數(shù)患者的偏頭痛偶爾發(fā)作，吃點藥就好了。少數(shù)患者經(jīng)常發(fā)作，他們頭痛欲裂，無法工作，甚至無法過正常的生活，吃藥打針也無效，最終陷入孤獨與絕望。
關(guān)鍵詞：進化心理學；臨床心理學；病理心理學；積極心理學；精神分析
進化心理學（Evolutionary psychology）是當代心理學的一種新取向。進化心理學將進化生物學的方法應(yīng)用于心理學研究，應(yīng)用進化的思想解釋人類心理及行為，從而為人們提供了一種新的解釋人類行為的綜合觀點。進化心理學家把人類的思維看作是為了應(yīng)付特異的環(huán)境挑戰(zhàn)而數(shù)百萬年來不斷進化的信息加工裝置，具有模塊性和適應(yīng)性的特征。進化心理學把“過去”看作理解心理機制的關(guān)鍵，把適應(yīng)和壓力看作心理進化的動力，認為心理機制是由“模塊”構(gòu)成的，功能分析是理解心理機制的主要途徑，行為是心理機制與環(huán)境互動的結(jié)果。進化心理學并不是一個獨立的心理學分支，而是采用進化的方法看待和研究所有的心理現(xiàn)象，所以進化心理學可以和所有的心理學分支發(fā)生作用。
臨床心理學作為一個獨立的學科，誕生于1896年的賓夕法尼亞大學。但臨床心理學的思想及心理治療的思想，很早就出現(xiàn)于哲學和宗教的傳統(tǒng)中。從這個角度而言，臨床心理學的實際存在早于這個名詞被確立下來。事實上，臨床心理學和心理治療的探究和實踐，在18到19世紀的歐洲，已經(jīng)逐漸在神經(jīng)科醫(yī)生和精神科醫(yī)生中開展開來。作為這場運動的體現(xiàn)和成果，精神分析是臨床心理學的第一個范式，產(chǎn)生了對病理心理學的系統(tǒng)理解及干預(yù)方面的全面革新。自此之后，臨床心理學逐漸獨立于精神醫(yī)學，開始探究自身的范式。臨床心理學的誕生受到諸多歷史、社會、文化因素的影響。作為重要的時代精神，英國生物學家達爾文于1859年發(fā)表的巨著《物種起源》是精神分析的重要思想源頭。100多年以來，進化理論和臨床心理學都經(jīng)歷了長足的進展，當代重要的進化理論——進化心理學對臨床心理學的影響，及二者的交互增益，是一個重要的發(fā)展方向。
一、進化心理學的興起和基本觀點
進化思想源遠流長，西方的進化思想最早可以追溯到古希臘哲學家阿那克西曼德（Anaximander 611—547 B.C.）。進化思想成為一門系統(tǒng)化的科學開始于達爾文（charles Darwin 1809—1882）劃時代的工作。隨后，進化思想深入到生命科學研究的各個領(lǐng)域并直接或間接地影響著心理學的發(fā)展。威廉·詹姆斯（William James）在他的名著《心理學原理》中首次使用了“進化心理學”這個名詞。1989年人類行為和進化協(xié)會成立，并出版了《進化與人類行為雜志》（Journal 0，Evolution and Human Behavior），標志著進化心理學的誕生。其主要創(chuàng)始人有David Buss、Jerome H Barkow、Leda Cosmides和John Tooby。在進化心理學的框架下，相關(guān)的研究在不同的領(lǐng)域內(nèi)展開并獲得了一系列重要的成果，如性選擇與親本投資理論、認知模塊理論等等。進化心理學認可并采納所有已存的心理學研究方法，并將這些研究方法置于進化的大背景下，構(gòu)建出某種元心理研究方法。這樣一來，無論是人類的認知過程、個體差異，還是社會文化心理，都可以從進化的角度探究，以探明它們在種群的進化過程中解決了何種適應(yīng)問題，以及以什么方式解決了該問題。
進化心理學一經(jīng)創(chuàng)立便迅速與心理學的其他分支相融合，如進化社會心理學，進化認知心理學等等。國內(nèi)專家葉浩生、許波、張雷、熊哲宏從不同角度介紹了進化心理學的進展并翻譯了相關(guān)著作。這些著作及文章的發(fā)表，推動了進化心理學在中國的傳播和影響。進化心理學的知名研究者，University of New Mexico的Geoffrey Miller曾著文指出，亞洲的進化心理學研究將會后來居上，取得更大的成果。由于沒有基督教意識形態(tài)因素對于進化思想的阻礙，而且中國傳統(tǒng)思想中本來就包含了豐富的演化思想，開展實證工作將會有較小的阻礙，這些結(jié)果可以與西方的研究結(jié)果進行比較研究，從而豐富對大尺度的心理進化的研究?？梢灶A(yù)計，進化心理學未來在中國會有更好的發(fā)展。這對于中國的心理學研究是一個重要的啟示，包括臨床心理學。
進化心理學的基本觀點是：（1）過去是理解心理機制的關(guān)鍵。這里所說的“過去”，不只是指個體的成長發(fā)展經(jīng)歷，更主要的是指人類種系進化史。今天活著的每一個人，以及語言文字風俗習慣等文化現(xiàn)象，都是進化的產(chǎn)物，是保存完好的“活化石”，能幫助我們了解祖先的過去，能從中找到進化在現(xiàn)代人身上留下的印痕。（2）功能分析是理解心理機制的主要途徑?！斑m應(yīng)是演化形成的解決問題的方法”，人的某種特征之所以存在是因為它能夠可靠地、有效地、經(jīng)濟地、精確地解決某種適應(yīng)問題。心理學的中心任務(wù)就是去發(fā)現(xiàn)、描述或解釋人的心理機制，而確定、描述和解釋心理機制的主要方法是功能分析。（3）生存與繁殖問題是人類進化過程中的主要問題。個體的生存與繁殖對種屬的存續(xù)、發(fā)展非常關(guān)鍵，更因為個體存續(xù)、發(fā)展要依存于諸多社會關(guān)系，所以，在此基礎(chǔ)上演化形成的心理機制在性質(zhì)上必然具有許多重要的社會特征，這些特征由于對群體的繁衍有積極意義而被保存下來。（4）心理機制是在解決問題的過程中的演化物。（5）模塊性是心理機制整體組織的特性。人的心理是由一些認知模塊裝配而成的，每個模塊都有特定的功能，當然，特定范圍的機制的存在并不排除性質(zhì)上更一般意義的機制存在。（6）人的行為是心理機制和環(huán)境互動作用的結(jié)果。
從這些觀點中我們不難看出，進化心理學強調(diào)了心理現(xiàn)象的時間性和歷史性，從而內(nèi)蘊地在所有心理結(jié)構(gòu)和功能中探究其適應(yīng)于既往環(huán)境的意義；其次，進化心理學嘗試從生物一心理一社會的大框架下思考心理問題，研究某種心理機能如何相應(yīng)于大腦的功能回路，而這個回路又是由于何種基因突變而產(chǎn)生，產(chǎn)生于哪個時期，該時期又面對著何種適應(yīng)問題。該問題或是由自然環(huán)境的變化帶來的挑戰(zhàn)，或是由于人類社會的變遷帶來的影響；再次，進化心理學的研究方法含有某種解釋的屬性，這會影響到進化心理學的科學地位，也會刺激其發(fā)展出更為系統(tǒng)的研究范式，會豐富與之相應(yīng)的科學哲學的討論。
二、進化心理學對臨床心理學的影響
進化心理學提供了對于人類認知、兒童發(fā)展、社會文化等心理學諸多分支的新視角，是一種對人類心理與行為的“遠因解釋”（ultimate causes），即在所有可以獲得的科學證據(jù)下所做的最為終極的解釋。進化提供了最廣泛看待人類的可能視角，一種“范式轉(zhuǎn)換”，從進化的起源和基本的發(fā)展需求的角度界定人類天性的基本組分。與此相應(yīng)，現(xiàn)代進化心理學可以為臨床心理學提供一個更適合的整合框架，正如Glantz和Pearce所說的，進化可以提供一個心理治療的統(tǒng)一基礎(chǔ)。這對于目前建基于不同的哲學內(nèi)核，以風格迥異的方式實踐，日益采用彼此無法理解的語言闡述理論的臨床心理學諸流派而言，會是一個走向統(tǒng)一范式的機會。
進化思想在臨床心理學的興起和發(fā)展中一直有著直接或間接的影響。達爾文的表弟高爾頓將進化思想應(yīng)用于個體差異的研究，成為現(xiàn)代人格理論的鼻祖。精神分析學的創(chuàng)始人弗洛伊德曾經(jīng)在進化思想的影響下，提出了人格的驅(qū)力理論。其后繼者榮格則進一步將人格奠基于種系發(fā)生的歷史，提出了集體無意識、原型等概念。20世紀中期，行為主義心理學的興起削弱了進化思想的影響，與此相應(yīng)的行為治療也不看重人格形成的發(fā)展方面與進化方面。不過，由于行為主義的這種簡約性，得以孤立并精細研究多種心理機能的特征，這對于從進化思想到進化心理學的過渡，做了數(shù)據(jù)和研究方法上的準備。隨后，進化心理學的興起為人們提供了一個寬廣的視野，可以審視這些曾被孤立研究的諸心理過程是如何被整合并封裝起來，形成人類獨特的適應(yīng)器——“意識”的。正常的心理現(xiàn)象如感知覺，及異常的心理現(xiàn)象如恐怖癥等，都可以從有機體對環(huán)境的適應(yīng)方面得到新的理解。大量的相關(guān)文獻得以涌現(xiàn)，我們以“evolution”及“clinical psy-chology”為關(guān)鍵詞在PsycINFO數(shù)據(jù)庫中進行搜索，在1885年到2011年間共有1448篇文獻，而從1991年至2011年間則有1097篇文獻。
下面，我們將從異常心理形成機理和進化心理學對臨床心理學實踐的影響兩方面進行闡述，并以臨床心理學中的重要分支——精神分析為范例，探討進化心理學對其理論發(fā)展和臨床實踐的影響。
（一）病理心理現(xiàn)象的進化心理學解釋
進化心理學對病理心理提供的是一種“遠因解釋”，即病理心理何以作為生物體與環(huán)境相互作用的某種機制而在基因庫中保存下來，并在下一代生物體中作為表現(xiàn)型（phenotype），在相應(yīng)環(huán)境刺激出現(xiàn)時而呈現(xiàn)自身。其中一些心理障礙可能是由于進化設(shè)計（evolutionary design）與新的環(huán)境不適配（mismatch）所引起的，并由此區(qū)分缺陷（defects）與防御（defenses）。其中，缺陷是一些生理或心理系統(tǒng)的功能缺失，沒有任何的作用；而與此相反，防御是自然選擇的反應(yīng)，用以保護有機體免于外部的威脅。適應(yīng)性的防御需要有機體能夠察覺到其所在環(huán)境中的威脅，并以合適的方式做出應(yīng)對。由此，這些防御機制的作用使得有機體免于危害，并減少未來發(fā)生危害的可能性。這些防御機制包括對潛在的威脅和喪失保持敏感和警惕，并在合適的時候激活生理心理系統(tǒng)用以應(yīng)對。而適應(yīng)性的作用也會轉(zhuǎn)變?yōu)椴粔蜻m應(yīng)的，如過度的或不適當?shù)姆磻?yīng)則產(chǎn)生病理心理癥狀。從這個角度而言，沒有“天生”的異常心理，除去進化過程的“噪聲”所帶來的非適應(yīng)過程之外，或許大量的異常心理都有著、或者是曾經(jīng)有積極的適應(yīng)意義。這一觀點對于正常心理和異常心理的二分法提出了并非基于道德而是基于科學的挑戰(zhàn)，這是一種積極心理學的價值取向。
焦慮障礙是重要的精神心理障礙，在美國的精神障礙診斷手冊（DSM-4-TR）和國際精神障礙分類診斷（ICD-10）中都是重要的項目。嚴重的焦慮障礙可以限制個體的社會功能，極大地消極影響個體的主觀感受。焦慮障礙有很多表現(xiàn)：特殊恐怖癥、驚恐發(fā)作、廣泛焦慮障礙、社交恐怖癥、強迫癥等等，其核心是對恐懼的病理性回避。從進化的角度看，恐懼在哺乳動物的進化中扮演著重要作用。一個恐懼模塊（fear module）可能在進化中被選擇保留成為一個相對獨立的行為一心理一神經(jīng)系統(tǒng)，專門用于解決潛在的生命威脅情境。某些情境（如流血、高空、陌生人、可能存在天敵的曠野或狹窄通道）對人類的先祖非常具有威脅作用，對于今天的人類則成為某種進化的負擔，發(fā)展成某種特殊恐怖癥，如對血恐怖癥、高空恐怖癥、對人恐怖癥、廣場恐怖癥或幽閉恐怖癥。這些恐懼模塊在漫長的進化歷程中逐漸具有了選擇性（selectivi—ty）、自動性（automaticity）、封裝性（encapsulation）等特性，并由專門的神經(jīng)回路控制，這些回路更可能定位于皮層下組織甚至是腦干區(qū)域。這樣的特性使得病患即使意識到恐懼的不合理性和非適切性，也仍然難以用意識活動加以控制。強迫癥（Obsessive-Compulsive Disorder）的癥狀也可以得到進化的解釋。強迫癥可以被理解為一個由進化而來的規(guī)避危險策略的連續(xù)統(tǒng)（continuum）中的一極，一種病理性的對未來情境的元認知表征（cognitive meta-representation），即對于自身想法和行為的后果的表征。這種“元表征”能力在人類進化中具有積極的適應(yīng)意義，有助于人類先祖更好地預(yù)測未來及自身行為的可能后果，失去彈性地使用這種表征能力將使個體產(chǎn)生強迫的癥狀。
抑郁癥對人類健康有著莫大的危害，這使得抑郁可能由進化所保留并對個體有所助益的觀點很難理解。盡管大多數(shù)抑郁可能是功能不良的，而能夠體驗到一定程度內(nèi)的抑郁感受將有助于適應(yīng)一些特殊的情境，這使得它也為自然選擇所保留。不同的抑郁癥狀用于應(yīng)對不同的適應(yīng)問題：抑郁癥狀中的內(nèi)疚、反復(fù)思考、疲倦、悲觀會使個體保存能量，并喪失進一步犯錯誤的可能性與動力；而哭泣、悲傷則有助于吸引到社會幫助以渡過難關(guān)。抑郁可能有助于當事人更多地關(guān)注社交風險，對來自他人的社交威脅保持高度的敏感，并規(guī)避可能帶來更多社交風險的行為，如屈從、放棄對高自尊的追求等等。特殊的抑郁癥，如產(chǎn)后抑郁，可能是向其他婦女發(fā)出求助信號，以征求幫助共同照顧新生兒。季節(jié)性的抑郁則有助于哺乳動物在食物匱乏的冬季增加睡眠，減少活動以保存能量。不過，對于抑郁癥患者的自殺行為，尚無法從利于個體的角度做出合理的解釋，或許是某種群體水平的調(diào)節(jié)，但這其中存在著復(fù)雜的社會文化因素。
最嚴重的精神疾病——精神分裂癥的進化起源，至今仍是一個謎。因為精神分裂癥的患者較少可能結(jié)婚并生育后代，所以為什么與精神分裂癥相關(guān)的基因會保存在基因庫中難以理解。有人認為精神分裂癥是人類獲得語言能力的一種代價，或者是進化過程中不必要的副產(chǎn)物，但這些有待于進一步研究。
（二）進化心理學對心理治療的啟示
當今的心理治療可以分為許多流派，但總體上可以分成精神分析一精神動力學派，認知行為學派與存在主義一人本主義學派。不同的學派對心理治療的界定、功用、理論取向、目標、治療師的作用、治療關(guān)系等等有不盡相同的看法。其中，精神分析一精神動力學派與進化理論有著非常深厚的淵源，留待下文詳述。當代的進化心理學思想也為認知治療師所看重。傳統(tǒng)的認知治療側(cè)重于發(fā)現(xiàn)來訪者與癥狀相關(guān)的自動思維（automatic thoughts），并通過一系列的提問技術(shù)深入到來訪者內(nèi)心的適應(yīng)不良的圖式（maladaptive schema）。但將大多數(shù)的適應(yīng)不良圖式放在進化心理學的框架下卻是可以被理解的。比如向恐怖癥的來訪者解釋道，當事人對于特定物體或場合的恐懼，既非由于人格之脆弱，也非理性之缺乏，而無非是被放大了的正常心理過程，這樣的話，來訪者便不會因?qū)ψ约河锌量痰呐u與責難而引發(fā)新一輪惡性循環(huán)。Paul Gilbert在其主編的《進化理論與認知治療》一書中附有大量實例，提供了矯正患者不良信念的一種更廣闊的視角。
針對抑郁癥的進化心理學理解，Toney J.Carey發(fā)明了一種圍繞病患所體驗到的“無用感”的“多維度途徑”（multi—dimensional approach），著力于改善病患由于更多地關(guān)注社交風險而持續(xù)地強化自身的無用感而帶來的退縮癥狀，并發(fā)現(xiàn)該種途徑使得病患恢復(fù)更快，并有較少的復(fù)發(fā)率。除了抑郁癥外，基于進化心理學理解的認知治療還廣泛地應(yīng)用到特殊恐怖癥、邊緣型人格障礙中。進化心理學所提供的“元認知”思路，有助于病患從超出個人的框架重新審視自己的問題，這種變化了的思維方式將帶來情緒、行為、人際等一系列的變化。
進化心理學對于心理治療的影響是多層面、多維度的。從治療的倫理學角度，從某種程度而言，進化思想在本質(zhì)上撼動了心理治療的“校正”觀念。正常與異常的截然劃分，在進化心理學上是站不住腳的，這有利于消解某種內(nèi)隱于心理治療理念中的對病患的歧視。其次，這還會引發(fā)對心理治療的哲學思考?！爸委煛钡谋举|(zhì)究竟是什么，治療關(guān)系的本質(zhì)又是什么，有沒有放之四海而皆準的心理治療“金規(guī)則”，如何看待心理治療的文化負荷等。從具體的技術(shù)而言，使患者接受進化心理學的理念，而得以從不同的維度審視自己的問題，通過理解人在群體的進化史中的位置和作用而彰顯出存在的意義，這是一種深刻的積極心理學取向。最后，從心理治療的整合而言，進化心理學也可以提供一個大的背景和對話平臺，這對于不同心理治療流派之間加強溝通、保持心理治療體系的持久發(fā)展，是很有意義的。
（三）進化心理學對精神分析的影響
19世紀末，奧地利人弗洛伊德創(chuàng)立了精神分析，這是心理治療的第一個系統(tǒng)的范式。弗洛伊德的思想先驅(qū)有布倫塔諾、叔本華與尼采、赫爾墨霍茨、布羅伊爾、沙可等，最重要的應(yīng)該還是由達爾文所創(chuàng)立的進化論。早期精神分析理論的核心是驅(qū)力理論，弗洛伊德假定人類有生命保存的本能和性本能，而達爾文也曾經(jīng)假定過通過自然選擇的進化和通過性選擇的進化兩種途徑。前者強調(diào)個體的生存，后者強調(diào)種族繁衍，這與弗洛伊德雙重本能的說法是一致的。與弗洛伊德同期的另一位精神分析大師榮格也從進化論中汲取了靈感。榮格提出了集體無意識，集體無意識反映了人類在以往歷史進化過程中的集體經(jīng)驗，即種系發(fā)生的歷史。我們之所以能夠很容易地以某種方式感知到某些東西并對它做出反應(yīng)，是因為這些東西早已先天地存在于我們的集體無意識之中，而原型（archetype）是這些進化遺跡的體現(xiàn)。在弗洛伊德之后，美國精神分析理論家哈特曼豐富了弗洛伊德的后期思想并創(chuàng)立了自我心理學（ego psychology），提出了“自我的無沖突區(qū)域”，指出自我（ego）并非只是沖突協(xié)調(diào)的產(chǎn)物，而是積極適應(yīng)外在環(huán)境的工具。當代的自我心理學家進一步引入進化心理學的思想，認為自我通過對感覺和情緒的加工，從而更適應(yīng)主體和客體的需求。此外，進化思想和進化心理學對精神分析的影響，還表現(xiàn)在逐漸豐富和改變精神分析的核心概念的內(nèi)涵和外延上，如本能、驅(qū)力等等。
當代精神分析注重與實驗心理學、認知科學、人類學和嬰兒研究的結(jié)合。英國精神分析學家鮑爾比將進化理論再次引入到精神分析中，提出了當代精神分析的重要分支——依戀理論（attachment theory）。依戀理論認為，嬰兒對母親的依戀是進化的重要策略，依戀模式的異常是很多精神心理障礙的誘因。在依戀理論的基礎(chǔ)上，英國學者福納吉進一步將心理化（metallization）的概念引入到精神分析臨床實踐中，指出心理化是重要的進化成就，有助于嬰幼兒發(fā)展出心理理論（theory of mind），這是嬰兒逐漸發(fā)展出主體間的參與能力，從而進入并參與社會行為的極其重要的適應(yīng)機制。該機制的紊亂會帶來與人際關(guān)系相關(guān)的障礙，采用特定的方法訓練并重新啟動該功能的發(fā)育，是治療此類障礙的關(guān)鍵。目前，福納吉和他的同事已經(jīng)發(fā)展出針對邊緣型人格障礙的基于心理化的治療方式。
進化心理學還為整合精神分析的不同分支提供了一個有效的元理論。在進化心理學框架下，當代精神分析的兩大范式——驅(qū)力理論與關(guān)系理論得到了一個有效的通約。在進化的視角下，個體的生物屬性并不僅僅包含著驅(qū)力的原始成分：性和攻擊，還內(nèi)在地包含著與他人發(fā)生關(guān)系的心理潛能，關(guān)系內(nèi)在地包含于驅(qū)力中，驅(qū)力的層級展開必定包含關(guān)系的維度，關(guān)系則為驅(qū)力的實現(xiàn)提供前提，二者都是進化的結(jié)果。從事臨床工作的精神分析師們也利用進化心理學來豐富對被分析者的理解，指出浪漫的激情與安全的依戀之間存在著適應(yīng)性的辯證關(guān)系。這一視角將有助于從病理性的個案中理解人類面臨的共同沖突，從而從更深刻的角度理解人類復(fù)雜的內(nèi)心世界、婚姻和家庭模式以及社會文化現(xiàn)象。
三、小結(jié)及展望——臨床心理學的積極轉(zhuǎn)向
[關(guān)鍵詞] 重癥醫(yī)學；醫(yī)學教育；臨床教學；康復(fù)理念；生存質(zhì)量
[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）32-0122-04
重癥醫(yī)學是我國新興的綜合性臨床學科，人才培養(yǎng)對于該學科的發(fā)展壯大至關(guān)重要，目前國內(nèi)的重癥醫(yī)學除了需要加強臨床技能訓練和整體思維培養(yǎng)外，還應(yīng)積極引入康復(fù)理念。近年來我國重癥醫(yī)學迅速發(fā)展，危重患者的搶救成功率不斷提高，而存活患者的生活質(zhì)量問題越來越受到大家的關(guān)注[1，2]?？祻?fù)醫(yī)學則針對病傷殘患者的功能障礙，盡可能使其功能恢復(fù)到最高水平，并改善其生存質(zhì)量，因此早期開展康復(fù)治療是提高危重患者生存質(zhì)量的重要措施?？祻?fù)理念在我國正迅速滲透到各臨床科室[3-5]，然而目前康復(fù)專業(yè)人才嚴重匱乏，嚴重限制了重癥醫(yī)學早期康復(fù)的開展；在重癥醫(yī)學教學中加強對臨床醫(yī)學生康復(fù)理念的培養(yǎng)是緩解這一供需矛盾的重要途徑；對于促進重癥醫(yī)學科專業(yè)人才的綜合素質(zhì)提高和重癥醫(yī)學康復(fù)的開展具有極其重要的意義。
1 重癥醫(yī)學教學引入康復(fù)理念的必要性
1.1 實現(xiàn)危重患者全面康復(fù)、提高幸存者生活質(zhì)量的必要舉措
當前康復(fù)醫(yī)學與臨床醫(yī)學關(guān)系日趨緊密，發(fā)展康復(fù)醫(yī)學已經(jīng)成為我國的一項基本國策，為傷病患者急性期提供早期康復(fù)醫(yī)學干預(yù)逐漸成為大家的共識。危重患者同樣有早期康復(fù)的必要性。重癥醫(yī)學科收治病種多，如嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、呼吸心跳驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后，各種類型休克、多臟器功能不全或衰竭、急慢性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、重癥哮喘等，這類患者傷勢或疾病都很嚴重，這些危重疾病迫使患者制動、臥床時間長，因此常出現(xiàn)嚴重的廢用綜合征、心理及認知功能障礙等問題，對患者的生存質(zhì)量造成嚴重影響[6-8]。目前危重患者的早期康復(fù)也越來越受到重視[9-11]。早在1967年Carroll D[12]就撰文指出在CCU中開展早期心臟康復(fù)的重要性。Corcoran JR等[13]研究表明無論機械通氣患者或無機械通氣患者均能從早期康復(fù)治療中獲益，縮短住院時間，減少醫(yī)療成本和降低急性期后的醫(yī)療需求。越來越多的學者專家認為應(yīng)及早在重癥監(jiān)護病房（ICU）開展心理康復(fù)治療，以減少ICU綜合癥的發(fā)生率或降低其嚴重程度[14]。重癥兒童作為重癥患者中的一個特殊群體，容易出現(xiàn)神經(jīng)肌肉無力、認知障礙、新的精神心理問題，更需要積極的早期康復(fù)干預(yù)[15]。
1.2 當前康復(fù)專業(yè)人才普遍匱乏背景下緩解危重患者康復(fù)需求矛盾的有效途徑
我國的康復(fù)醫(yī)學起步晚，康復(fù)醫(yī)學教育規(guī)模明顯落后于臨床醫(yī)學。國內(nèi)有學者對全國康復(fù)治療技術(shù)人才需求研究發(fā)現(xiàn)：至2020年我國康復(fù)治療技術(shù)人才需求數(shù)為49.56萬人，與2013年實際擁有數(shù)（3.21萬人）相比較，缺口數(shù)達35萬人[16]。我國有康復(fù)需求的人群超過1億，然而我國康復(fù)教育體系培養(yǎng)出的康復(fù)醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生人數(shù)很少，面對如此大的缺口，需要通過多元化培養(yǎng)途徑解決康復(fù)服務(wù)供需嚴重失衡的矛盾。
張雯等[17]對我國兩所高等醫(yī)學院校的部分臨床醫(yī)學生進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其康復(fù)醫(yī)學專業(yè)相關(guān)知識匱乏；現(xiàn)行醫(yī)療體系下的臨床醫(yī)師、護士因為沒有接受過康復(fù)醫(yī)學教育而普遍缺乏康復(fù)理念和康復(fù)知識。重癥醫(yī)學科仍然較多關(guān)注患者救治率而不是遠期康復(fù)預(yù)后，再加上現(xiàn)有康復(fù)醫(yī)學科治療師數(shù)量有限與整體康復(fù)服務(wù)能力不足等限制，危重患者常常在轉(zhuǎn)出ICU后才能進行常規(guī)的康復(fù)治療。針對這些薄弱環(huán)節(jié)，如果在危重醫(yī)學教學中加強康復(fù)理念的培養(yǎng)，可能是短期內(nèi)緩解重癥醫(yī)學早期康復(fù)供需矛盾的重要途徑。
2 重癥醫(yī)學教學中的康復(fù)理念培養(yǎng)
影響重癥醫(yī)學早期康復(fù)發(fā)展的主要因素包括重癥患者本身因素（比如譫妄、血流動力學不穩(wěn)定等）、ICU工作人員（對早期康復(fù)的重要性認識不足、康復(fù)知識理念缺乏等）和醫(yī)療機構(gòu)（康復(fù)專業(yè)人員數(shù)量有限、康復(fù)器械設(shè)備缺乏等）三方面[18-20]。重癥醫(yī)學教學中融入康復(fù)理念培養(yǎng)發(fā)揮“教學相長”效應(yīng)，能有效提高重癥醫(yī)學科臨床醫(yī)師和醫(yī)學生兩方面人員對早期康復(fù)的認識，促使從事重癥醫(yī)學臨床與教學的醫(yī)師和臨床醫(yī)學生有一個根本性的理念轉(zhuǎn)變：充分認識到ICU早期康復(fù)治療是重癥患者長期康復(fù)的起點，是安全、有效和必要的。
2.1重癥醫(yī)學教學中康復(fù)理念的培養(yǎng)措施
2.1.1 首先需要培養(yǎng)重癥醫(yī)學臨床教師的康復(fù)理念 一方面：重癥醫(yī)師可參加權(quán)威機構(gòu)舉辦的康復(fù)專業(yè)培訓班或到康復(fù)專業(yè)機構(gòu)進修學習，以便系統(tǒng)掌握康復(fù)醫(yī)學的基本理論、基本知識和基本技能，尤其學習和掌握先進的康復(fù)理念。另一方面：目前國家原衛(wèi)生部要求二級及以上綜合醫(yī)院均設(shè)立康復(fù)醫(yī)學科，重癥醫(yī)學科室可定期邀請康復(fù)科專業(yè)人員為本科醫(yī)護人員開展危重醫(yī)學康復(fù)治療的系列講座或參與病例討論會，通過互相學習與交流既可以增進危重病醫(yī)師康復(fù)理念與康復(fù)知識，又可提高康復(fù)專業(yè)人員對危重病救治的熟悉程度，便于通過兩科協(xié)作形式開展危重病的早期康復(fù)工作。臨床醫(yī)師掌握康復(fù)理念后，并在臨床工作中積極開展早期康復(fù)。
2.1.2 注重教學過程的康復(fù)理念培養(yǎng) 在臨床醫(yī)學各專業(yè)的課程設(shè)置中應(yīng)把康復(fù)醫(yī)學課程列為必修課，在本科學習階段即開始學習康復(fù)專業(yè)理論與知識。重癥醫(yī)學臨床教師在醫(yī)學生實習帶教過程中可以靈活選用團隊學習模式、病案教學法與問題教學法實現(xiàn)傳授早期康復(fù)理念和相關(guān)康復(fù)知識的目的。團隊學習模式（team-based learning，TBL）[21]與開展康復(fù)所需的團隊工作模式相一致；病案教學法（case-based learning，CBL）[22]選擇重癥醫(yī)學科常見病種的典型案例，與康復(fù)小組人員共同設(shè)計教學方案，融康復(fù)理念于病人的醫(yī)療管理和教學實踐中，有助于學生將康復(fù)理論與實踐緊密結(jié)合，更深刻地掌握與運用康復(fù)手段。問題教學方式（problem-base learning，PBL）[23]偏重于發(fā)揮學生的主觀能動性，鼓勵學生通過檢索文獻和資料提出需康復(fù)解決的問題、并設(shè)計康復(fù)方案，然后集體討論確定最后的康復(fù)目標與計劃。
2.1.3 醫(yī)療機構(gòu)的職責 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為重癥醫(yī)學科提供開展早期康復(fù)的人員和物質(zhì)條件，如提供必要的床邊康復(fù)器械設(shè)備，配置足量的康復(fù)專業(yè)人員。
2.2 重癥醫(yī)學康復(fù)理念培養(yǎng)內(nèi)容
2.2.1 明確康復(fù)目標，有的放矢 重癥患者的長期康復(fù)目標是以最佳狀態(tài)重返家庭、融入社會；在重癥醫(yī)學科的康復(fù)目標主要是近期的：預(yù)防廢用綜合征、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生，促進相關(guān)功能障礙的持續(xù)改善，為后期的系統(tǒng)康復(fù)奠定基礎(chǔ)。
2.2.2 康復(fù)介入時機 重癥醫(yī)學科患者何時才能安全、有效地開始康復(fù)治療？通常，在患者生命體征相對平穩(wěn)、原發(fā)疾病無加重的狀態(tài)下建議在監(jiān)護條件下早期康復(fù)介入。國外許多研究表明早期肢體功能訓練是安全的[24-27]。國內(nèi)研究表明在監(jiān)護下生命體征處于相對穩(wěn)定狀態(tài)的患者開展早期康復(fù)治療是安全的[28]。康復(fù)介入越早效果會越好。如急性腦血管患者的康復(fù)介入時機為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展48 h以后盡早開始；臨床情況穩(wěn)定后，即可開始關(guān)節(jié)被動活動[29]；患者能夠耐受直立1 h以上可開始功率自行車訓練[30]；診斷為脫機失敗的患者即可開始吸氣肌力量訓練[31]。
2.2.3 康復(fù)模式 理想的康復(fù)模式為重癥康復(fù)小組的團隊工作模式。危重患者康復(fù)小組的組織者為重癥醫(yī)學科醫(yī)師，小組成員還包括了物理治療師、作業(yè)治療師、心理治療師、中醫(yī)治療師、言語治療師、康復(fù)護士、患者家屬等?？祻?fù)小組這種團隊工作模式，充分體現(xiàn)了以患者為中心的生物-心理-社會醫(yī)學模式，尤其心理治療師和患者家屬的參與能夠在很大程度上改善危重患者的不良情緒，為最終回歸社會奠定良好的基礎(chǔ)。危重病房的康復(fù)護士不僅要完成基本護理任務(wù)，還要指導(dǎo)或協(xié)助患者在病區(qū)開展康復(fù)訓練；同時康復(fù)護士還是康復(fù)教育的宣傳組織者，讓患者和家屬了解康復(fù)、主動配合與參與康復(fù)。然而目前國內(nèi)大多數(shù)ICU主要在急性腦血管病患者開展早期康復(fù)治療，康復(fù)治療常常由護士實施，而不是專業(yè)的康復(fù)治療師，沒有形成一個有效的康復(fù)團隊工作模式。
2.2.4 康復(fù)流程 康復(fù)流程中首先進行康復(fù)評價，然后制定康復(fù)目標，繼而開展康橢瘟疲一段時間后再次進行康復(fù)評價，必要時調(diào)整康復(fù)方案，患者轉(zhuǎn)入普通病房后繼續(xù)系統(tǒng)康復(fù)治療。
2.2.5 康復(fù)治療具體措施 根據(jù)康復(fù)工作小組各成員情況，分工實施如下：（1）重癥臨床醫(yī)師：患者病情穩(wěn)定后，發(fā)出康復(fù)治療申請，召集小組成員對患者進行康復(fù)評估，并制定康復(fù)目標與計劃。臨床醫(yī)師在制定臨床救治方案時牢記康復(fù)理念，避免過度鎮(zhèn)靜或不必要的鎮(zhèn)靜甚至肌松藥物的應(yīng)用，必要時可間斷中止鎮(zhèn)靜便于物理治療師實施康復(fù)訓練，選擇深靜脈置管操作時盡量不影響康復(fù)治療。如開展體外膜肺技術(shù)（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等新技術(shù)，以減少機械通氣和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用，為重癥患者早期康復(fù)治療提供機會[32]。臨床醫(yī)師作為一個臨床治療與康復(fù)訓練的組織者和協(xié)調(diào)者，讓臨床救治和康復(fù)相得益彰。并評估營養(yǎng)風險，及時給出營養(yǎng)支持方案。（2）重癥護士：評估壓瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等臥床并發(fā)癥的風險，做好定時翻身、叩背排痰、穿戴彈力襪等預(yù)防措施；對于急性腦血管病患者，尤其注意良肢位的擺放；實施營養(yǎng)支持方案；并實施下肢氣壓泵、床旁踏車訓練、神經(jīng)肌肉電刺激治療等床旁康復(fù)治療；（3）物理治療師（physical therapist，PT）：PT治療師根據(jù)康復(fù)計劃循序漸進的實施康復(fù)訓練，當患者還處于病?；虿荒苓M行主動康復(fù)訓練時，應(yīng)該開始進行被動關(guān)節(jié)活動度訓練，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮并發(fā)癥；隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸開始主動康復(fù)訓練活動，如主動的關(guān)節(jié)活動度訓練、肌力/阻力訓練、床上活動、轉(zhuǎn)移、站立、負重及行走訓練。另外，危重患者常常存在呼吸功能障礙，PT治療師還負責呼吸運動及咳嗽訓練，這對于患者順利脫離呼吸機、恢復(fù)肺功能具有重要作用。（4）作業(yè)治療師（occupation therapist，OT）：OT治療師幫助患者開展日常生活活動（activities of daily living，ADL）訓練。作業(yè)治療師也負責對患者進行認知療法治療，不但能幫助患者改善運動功能狀態(tài)，而且也能提高日常自理能力。（5）心理工作者：對重癥患者及時進行心理篩查，評估患者及家屬的心理狀態(tài)，給予必要的心理治療或藥物治療，以減少和預(yù)防譫妄、抑郁或焦慮等并發(fā)癥，幫助患者保持情緒穩(wěn)定、恢復(fù)自信、積極配合臨床治療與康復(fù)，順利度過難關(guān)。（6）其他：對于腦血管病患者還常常存在言語、構(gòu)音障礙或吞咽障礙，這時則需要言語治療師的參與，評估障礙類型及原因，并給予言語康復(fù)訓練。
重癥醫(yī)學科是衡量一個國家、一所現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)療急救水平的重要標準，在提高救治成功率的同時積極開展康復(fù)、關(guān)注危重患者的生存質(zhì)量，是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。我們在培養(yǎng)目前非常緊缺的重癥醫(yī)學人才過程中及時加強康復(fù)理念培養(yǎng)，是解決當前危重患者康復(fù)供需矛盾的有效途徑，這不僅利于提高重癥醫(yī)學的臨床教學質(zhì)量和人才培養(yǎng)，而且利于促進重癥醫(yī)學早期康復(fù)的開展，最終對促進我國重癥醫(yī)學的迅速發(fā)展發(fā)揮積極作用。
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