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導(dǎo)語：在老年醫(yī)學(xué)的特點的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】老齡化；老年醫(yī)學(xué)；醫(yī)療模式
0 引言
中國人口老齡化進程正在加速，2010年我國65歲及以上人口占總?cè)丝?.9%，多達1.19億，是世界上老齡人口最多的國家。預(yù)測2015年我國老年人口數(shù)將超過少兒人口數(shù)，而到2050年我國老年人口數(shù)量將高達4.5億人。老齡化對社會和經(jīng)濟、人民生活方式、健康和疾病、衛(wèi)生服務(wù)提供均產(chǎn)生了很大影響，給國家和地區(qū)的衛(wèi)生、福利、社會服務(wù)系統(tǒng)帶來了前所未有的壓力。隨著老齡化進程的加劇，家庭社會壓力的增大，若處理不當(dāng)，社會不穩(wěn)定因素、矛盾等激化，將會嚴(yán)重影響我國可持續(xù)發(fā)展。因此，解決老年人口的醫(yī)療需求與中國醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀的矛盾成了當(dāng)務(wù)之急。本文結(jié)合世界先進國家的經(jīng)驗、我國專家前輩經(jīng)驗和自身臨床實習(xí)的實踐及體會淺談中國老年醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀及改善的相關(guān)建議。
1 中國老年醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀
1.1 我國老年醫(yī)學(xué)研究取得的成就
為了讓自己的國民安度晚年，我國一直致力于研究和改善老年醫(yī)學(xué)及其醫(yī)療服務(wù)。自20世紀(jì)50年代起，北京醫(yī)院和中國科學(xué)院動物研究所提出振興我國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)事業(yè)開始，有關(guān)老年醫(yī)學(xué)的委員會及雜志陸續(xù)成立或創(chuàng)刊，國家自然科學(xué)基金、“973”計劃等都將老年醫(yī)學(xué)項目列入其中，更多的學(xué)者投入到長壽和衰老的研究中，老年醫(yī)學(xué)的醫(yī)療隊伍不斷發(fā)展壯大，老年疾病的診治規(guī)范不斷完善，積極地推動了我國老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展[1]。近幾年，新的醫(yī)療政策、醫(yī)療保險和醫(yī)療相關(guān)法律不斷改進和完善，很大程度上解決了“治病貴，看病難”的問題。城鎮(zhèn)、城鄉(xiāng)、農(nóng)村等醫(yī)療保險的推廣，普遍得到了廣大人民群眾的贊譽，緩解了社會矛盾。媒體和廣播等都出臺了一系列飲食、健康和預(yù)防疾病的節(jié)目，讓全民參與，注重生活方式，關(guān)注自身健康，減輕和緩解社會經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生和服務(wù)系統(tǒng)的壓力，逐步建立良性循環(huán)。
1.2 我國老年醫(yī)學(xué)的不足之處
盡管我國一直致力于完善老年醫(yī)學(xué)，并取得了不錯的成績，但與世界先進國家相比仍存在一些問題[2-3]：
1.2.1 醫(yī)療資源
目前我國醫(yī)療機構(gòu)中絕大部分老年醫(yī)學(xué)科來自干部病房，主要承擔(dān)干部的保健診療任務(wù)，面向全體老年人的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足，醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均衡，資源利用不充分。如四川大學(xué)華西醫(yī)院的老年病科，前身是華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部保健科，自1998年起，才面向全體老年人。另外，國內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)很是多，但只具備養(yǎng)老功能，而不能提供醫(yī)療服務(wù)。我在華西醫(yī)院老年科實習(xí)的時候發(fā)現(xiàn)，很多老年人機體退行性病變，有很多慢性的基礎(chǔ)疾病，這是每個老年人都會遇到的，不加干預(yù)可能惡化，干預(yù)則需要有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的監(jiān)控其病情變化及用藥情況，維持目前衰退的機體的穩(wěn)定，因為老年人病情多復(fù)雜，多變化。這部分病人是無需住院的，一方面本身醫(yī)院的環(huán)境，各種耐藥菌對他們的健康狀況是潛在的威脅，另一方面，由于醫(yī)療空間和資源的限制很多危重病人不能及時得到救治，增加了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和患者求醫(yī)治病的壓力，還造成了醫(yī)療資源的浪費。隨著著老齡化進程的加速，必將導(dǎo)致老年人口的醫(yī)療需求更加迫切，國民經(jīng)濟發(fā)展以及社會的和諧穩(wěn)定將面臨更大的挑戰(zhàn)。
1.2.2 醫(yī)療理念-個體化醫(yī)療保健服務(wù)
符合中國特色的老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式尚未確立，一般醫(yī)院的老年科仍沿襲著單病診療的傳統(tǒng)醫(yī)療模式，僅關(guān)注的疾病本身，而忽略了老年人心理、生理出現(xiàn)或潛在的其他問題，未能預(yù)防某些疾病的發(fā)生而影響老年人的生活質(zhì)量。實習(xí)期間，發(fā)現(xiàn)老師們經(jīng)常會耐心的給患者們講解他們的病情，關(guān)注他們的日常生活，并及時發(fā)現(xiàn)和糾正他們的負(fù)面情緒。但并不是所有的醫(yī)院都會如此，如一些基層醫(yī)院。在和老年患者的交談中發(fā)現(xiàn)，老年人的醫(yī)從性很好，配合度很高，但他們往往很焦慮、很擔(dān)心、很恐慌，這些負(fù)面情緒很不利于病情的康復(fù)。如老年人多有高血壓、動脈粥樣硬化，很多時候這類患者情緒的變化是致命的。
1.2.3 規(guī)范化和重視度
我國尚未建立老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師的資格認(rèn)證和?？坡毞Q考評標(biāo)準(zhǔn)，不利于規(guī)范現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的內(nèi)容和提高老年醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)人員的水平，也不利于吸收更多更優(yōu)秀的人才投身到老年醫(yī)學(xué)事業(yè)中。其次，老年醫(yī)學(xué)的交流平臺匱乏，缺少全國、兩岸及世界性的老年醫(yī)學(xué)交流大會，政府相關(guān)部門對老年醫(yī)學(xué)的投入力量不夠，社會對老年人健康的關(guān)注度及重視度不夠[1]。
2 美國老年醫(yī)學(xué)的新理念與醫(yī)療模式
美國老年醫(yī)學(xué)打破了傳統(tǒng)以單個器官系統(tǒng)為中心的單病診療的傳統(tǒng)亞?？破吾t(yī)療服務(wù)模式，轉(zhuǎn)向以患者為中心的個體化醫(yī)療保健服務(wù)，強調(diào)整體性系統(tǒng)性和連續(xù)性多學(xué)科協(xié)作，以及功能評估與康復(fù)。目前的醫(yī)療模式有[3]：1）老年病房。由老年科?？漆t(yī)生組成的團隊專門收治老年病人，更有效地診治疾病并及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征。2）老年髖部骨折專診。老年人骨質(zhì)疏松且容易摔倒，髖部骨折發(fā)生率高，該醫(yī)療模式下醫(yī)生負(fù)責(zé)老年患者的術(shù)前評估、圍術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療和康復(fù)，讓患者更早恢復(fù)健康。3）全面的老年人服務(wù)項目（PACE）。為老年人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日間鍛煉、娛樂活動、急性病診治及慢性病長期管理等的全套醫(yī)療保健服務(wù)模式，讓老年人保持自主性和獨立性，提高他們的生活質(zhì)量。
3 如何發(fā)展我國現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)
綜合考慮我國的醫(yī)療現(xiàn)狀和美國老年醫(yī)學(xué)的理念與醫(yī)療模式，結(jié)合自身的實習(xí)，認(rèn)為可以從以下幾方面改善我國老年醫(yī)學(xué)[1-3]：
3.1 醫(yī)學(xué)理念
個體化醫(yī)療保健服務(wù)，以人為本，注重患者個人病情特點的同時，強調(diào)整體性、系統(tǒng)性和連續(xù)性多學(xué)科協(xié)作，患者心理健康、功能評估與康復(fù)。早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療。
3.2 醫(yī)療模式
確立符合我國國情的具有中國特色的醫(yī)療模式。醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)及政府相關(guān)部門三方聯(lián)合，提供給更多的老年人更優(yōu)質(zhì)的診療保健服務(wù)。
3.3 診治規(guī)范
盡快制定老年病診治規(guī)范，如《老年周圍動脈硬化疾病診治》、《老年心房纖顫診治》等。
3.4 老年醫(yī)學(xué)研究和教育
老年醫(yī)學(xué)研究應(yīng)涵蓋基礎(chǔ)、臨床及預(yù)防研究。它們緊密相關(guān)，共同發(fā)展才能更好地發(fā)展老年醫(yī)學(xué)和服務(wù)大眾。同時，編寫適合國情、適合相應(yīng)層次的老年醫(yī)學(xué)教材，吸進更多優(yōu)秀的?？迫瞬艔慕?，于各地建立培訓(xùn)基地以提高醫(yī)療人員水平來滿足社會需求。
4 小結(jié)
面對全社會的老齡化，我國國民經(jīng)濟的發(fā)展的有生力量將以老年人的醫(yī)療保健為前提，老年人生活質(zhì)量也將成為潛在的社會部穩(wěn)定因素。因此，我們亟需打破現(xiàn)狀，通過完善教育方式、加強老年醫(yī)學(xué)研究、確立適合我國國情的醫(yī)療模式等各種方法發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)，改善醫(yī)療現(xiàn)狀，有效地預(yù)防并診治老年患者，提高改善其生活質(zhì)量，減輕社會、經(jīng)濟和衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的壓力。
【參考文獻】
[1]李小鷹，王建業(yè)，于普林.中國老年醫(yī)學(xué)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略[J].中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（01）：01-02.
【關(guān)鍵詞】 老年?。粌?nèi)科學(xué)；教學(xué)方法
老年病防治日益成為我國衛(wèi)生保健事業(yè)關(guān)注的重點，國內(nèi)許多醫(yī)科院校均已將老年醫(yī)學(xué)設(shè)為重點課程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特點，診療過程與中青年人有很大的區(qū)別，因此如何搞好老年醫(yī)學(xué)教學(xué)是一個值得探討的問題。本文結(jié)合近幾年老年內(nèi)科疾病教學(xué)實踐中的一些經(jīng)驗，對老年病內(nèi)科學(xué)本科教學(xué)方法進行淺顯的探討。
1 教學(xué)內(nèi)容的的設(shè)置
1.1 加強總論內(nèi)容、突出老年病的特點。老年醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)中一個新的邊緣性專業(yè)學(xué)科，涉及臨床、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)不能全部涵蓋以上范疇，內(nèi)科學(xué)本科教學(xué)的重點是，使學(xué)生掌握老年醫(yī)學(xué)的基本特點、老年人常見病、多發(fā)病的基本知識以及老年疾病的治療處理原則。比如1、多臟器病變，疾病基本沒有單一性，以老年代謝性疾病為特征；2、起病隱匿，疼痛感覺差，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應(yīng)減弱，感染時發(fā)熱不明顯；3、發(fā)病癥狀迥異，如以房顫發(fā)病的甲亢，以納差發(fā)病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如體檢時發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，心梗急性期等。在強調(diào)這些特點的同時，還要將老年人常見病、多發(fā)病的基本知識與中青年相應(yīng)疾病進行比較，以便學(xué)生理解，記憶。在總論中，在課程的設(shè)置上還應(yīng)該充分考慮近年提出的“老年多器官功能不全綜合征”等內(nèi)容，增加相關(guān)知識的橫向聯(lián)系，為進一步學(xué)習(xí)具體疾病的特點作好知識鋪墊。
1.2 合理調(diào)整結(jié)構(gòu)體系、豐富教學(xué)內(nèi)容。在章節(jié)編排上，既要考慮到本學(xué)科基礎(chǔ)與臨床的先后順序，又要照顧到各章節(jié)內(nèi)容的相對獨立性。老年醫(yī)學(xué)課程應(yīng)放置于內(nèi)科學(xué)和神經(jīng)病學(xué)教學(xué)之后，因此時學(xué)生已對眾多的疾病有了一個明確的概念，這樣既有利于學(xué)生識記老年疾病的特點，又有利于鞏固已學(xué)過的相關(guān)疾病的診斷和治療學(xué)知識。在具體結(jié)構(gòu)上，要貫穿從老年病學(xué)概論、老年循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)，到老年消化系統(tǒng)疾病、老年內(nèi)分泌和新陳代謝疾病、老年性腎病，再到老年性貧血、老年性癡呆，最后到腫瘤、多器官功能衰竭的體系，層層講述，最后集中在多器官功能不全，從而貫穿整個內(nèi)科系統(tǒng)。選取有代表性的老年人高發(fā)疾病重點講解，如在心血管系統(tǒng)中選取高血壓、冠心病、老年瓣膜性心臟病。
重要疾病根據(jù)各自特點從不同側(cè)面講解，突出老年疾病的特點。第一，老年病以多種疾病并存為主，如冠心病合并高血壓病、糖尿病、腦梗塞等，講授中要針對衰老和代謝病這條主線，使學(xué)生對三者的關(guān)系有理性的認(rèn)識。第二，有些疾病的教學(xué)以診斷為主，但老年醫(yī)學(xué)教學(xué)時則以治療為主。如對高血壓病，我們并不重點講授鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓，而是重點介紹單純收縮期高血壓和老年高血壓的治療，因要考慮老年人代謝的特點、器官功能狀態(tài)、常合并其他疾病等綜合因素，我們強調(diào)降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用和器官保護作用，重點講解不同于內(nèi)科高血壓治療的一些特點。第三，如果內(nèi)科學(xué)教學(xué)以治療為主，老年醫(yī)學(xué)則應(yīng)以疾病的預(yù)防保健為主，如骨質(zhì)疏松病癥涉及內(nèi)分泌、骨科等多個學(xué)科，教學(xué)重點放在骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防保健上。另外穿插最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使學(xué)生能掌握到學(xué)科發(fā)展的最前沿知識。
2 教學(xué)方法的改進
2.1 歸納式和暗示式教學(xué)方法的探索。過去的教學(xué)觀點側(cè)重于對“教”的分析，忽視了對“學(xué)”的研究，往往限制了學(xué)生自我的思考過程，使其被動地接受知識，失去了對問題整體綜合分析能力。我們通過課前以專題的形式提出問題，將學(xué)生的邏輯思維與情感傾向結(jié)合起來，充分調(diào)動學(xué)生的無意識心理活動，使之在生動活潑的課堂環(huán)境中帶著問題來學(xué)習(xí)，將學(xué)生知情智力整合統(tǒng)一起來，形成最佳的學(xué)習(xí)狀態(tài)。同時打破傳統(tǒng)上滿堂灌的教學(xué)模式，以學(xué)生已有的專業(yè)知識為基礎(chǔ)，突出專業(yè)特點，讓學(xué)生在有限的課堂時間中，最大限度地利用已有知識來獲取專業(yè)新知識，有效提高課堂教學(xué)效果。
2.2 重視現(xiàn)代教育技術(shù)的應(yīng)用。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)單調(diào)封閉，學(xué)生被迫死記硬背，教學(xué)效率低。我們運用了多媒體形象教學(xué)這一現(xiàn)代化的教育手段對教學(xué)重新設(shè)計，配以聲音和圖片，較好地調(diào)動學(xué)生的多感官學(xué)習(xí)，形成形態(tài)與功能相結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的感性境界，既有助于激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，又在教學(xué)內(nèi)容和方法上具有擴大微觀、縮小宏觀，不受時空限制等特點。通過運用這樣新穎的形式，可以充分發(fā)揮學(xué)生的主體性，獲得理論與實踐相結(jié)合的整體觀念，學(xué)生在學(xué)習(xí)老年病知識的同時，需要兼顧相鄰學(xué)科的有關(guān)內(nèi)容，有利于學(xué)生對知識的融會貫通。
老年病學(xué)是一門年輕的學(xué)科，需要精益求精，在完善教學(xué)內(nèi)容、改進教學(xué)方法與手段上投入更多的資源，以適應(yīng)社會發(fā)展新階段所賦予的責(zé)任，摸索出更加符合老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)規(guī)律。
參考文獻
[1] 朱繼民，李白坤，葉冬青.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)多元化教學(xué)方法探討．中華疾病控制雜志，2009；13(2)：197―199．
[2] 喬敏．“以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)”的醫(yī)學(xué)教育.醫(yī)學(xué)教育探索，2005；4(2)：67-68．
[3] 徐剛．談如何正確運用多媒體手段進行教學(xué).中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2001；15(3)：131―133．
[4] 辛彥娜，韓志英，喬蓓.典型病案教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)
【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護室；重癥救治；流行病學(xué)
為了提高急診和內(nèi)科重癥監(jiān)護病房（MICU）診治水平，現(xiàn)對2009.1.1~2010.12.31期間由我院急診收住MICU的502例重癥患者進行追蹤分析。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組共502例患者，其中男性318例，女性184例，男女之比為1.73 ：1。年齡范圍15~103歲，其中15~29歲18例，30~39歲21例，40~49歲46例，50~59歲81例，60~69歲86例，70~79歲149例，80~103歲101例?！?0歲共417例，占83.07%。
1.2 疾病類別構(gòu)成比（見表1）。
1.3 前十位病種排序 缺血性腦卒中63例（12.55 %）；出血性腦卒中57 例（11.35 %）；重癥肺炎52例（10.36 %）；慢性支氣管炎急性加重期38 例（7.57 %）；惡性腫瘤32 例（6.37 %）；急性心肌梗死27 例（5.38 %）；急性左心功能衰竭26例（5.18 %）；心搏驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后28例（5.58 %）；膿毒病休克20例（3.98 %）；上消化道出血16 例（3.19 %）。
1.4轉(zhuǎn)歸 治愈24例(占4.78%)，好轉(zhuǎn)88例(占17.53%)，未愈42例（占8.37% ），死亡219例（占43.63%)，自動出院129例(占25.69%）。
2 討論
中國大約有6萬名從業(yè)急診的醫(yī)生,其中95%是其它?？频尼t(yī)生，未接受急救?？朴?xùn)練 [1]。而且，目前大部分醫(yī)院急診科尚未設(shè)置急診重癥監(jiān)護室（EICU），急診醫(yī)生只參與院前和急診科內(nèi)急救工作，缺乏對病情的連續(xù)細致的觀察，對危重病人只起“中轉(zhuǎn)站”角色，使急診工作局限在“經(jīng)驗型”。在急危重患者生命悠關(guān)時刻，如何保證患者得到最佳、最有效的救治？因此，急診人才培養(yǎng)和建設(shè)EICU為之首要任務(wù)。為了使急診工作從“經(jīng)驗型”向“科學(xué)監(jiān)測型”轉(zhuǎn)變，為急診繼續(xù)教育的開展和培養(yǎng)ICU醫(yī)務(wù)人員提供科學(xué)依據(jù)，本人對近兩年來經(jīng)急診初步搶救后收入住內(nèi)科ICU的502例重癥病例進行了追蹤觀察。
本組資料顯示，在進入內(nèi)科重癥監(jiān)護室（MICU）的病例中，≥50歲患者高達83.07%（417/502），提示在人口老齡化趨勢下，急診科和MICU醫(yī)護人員應(yīng)加強對老年醫(yī)學(xué)的研究，熟練掌握老年人的病理生理特點，提高對老年患者的救治水平。表1提示MICU疾病類別構(gòu)成比前五位分別是神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和消化內(nèi)科及心搏驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后的疾病。其中前十位病種排序為：缺血性腦卒中、出血性腦卒中、重癥肺炎、COPD急性加重期、惡性腫瘤、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、心搏驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后、膿毒病休克和急性上消化道出血。因此，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點掌握和提高對腦卒中、嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、心肺腦復(fù)蘇和上消化道出血及休克的診斷和救治能力，同時，急診科醫(yī)生可側(cè)重到神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和消化內(nèi)科進行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，側(cè)重培養(yǎng)綜合分析和解決問題的能力,掌握跨學(xué)科、跨專業(yè)有關(guān)危重病急救的知識和技能，在組建MICU人員結(jié)構(gòu)時也可以考慮從神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和消化內(nèi)科挑選醫(yī)生和護士。本組病例的死亡率（43.63%）較高和因經(jīng)濟原因、病情危重而轉(zhuǎn)院或放棄治療的自動出院率(25.69%）較高，如何降低死亡率和自動出院率，有待進一步研究。
北京老年醫(yī)院是集健康促進、急性病治療、亞急性康復(fù)、慢病管理和臨終關(guān)懷于一身的現(xiàn)代化老年病綜合治療醫(yī)院，也是北京唯一一家老年特色的三級綜合醫(yī)院。醫(yī)院編制床位600張，職工近千人。醫(yī)院以滿足患者需求為目標(biāo)，根據(jù)老年人生理、心理和發(fā)病特點，設(shè)立了一系列服務(wù)于老年患者的特色診室、病區(qū)及服務(wù)機構(gòu)。
北京老年醫(yī)院在老年的醫(yī)療照護方面進行了多年卓有成效的實踐，醫(yī)院院長陳崢一直大力倡導(dǎo)“分級管理，無縫銜接”的老年健康服務(wù)體系，醫(yī)院“多學(xué)科診療”、“老年綜合評估”和“個案管理”的老年病診治護理理念正逐漸成為業(yè)內(nèi)共識。6月21日，《e醫(yī)療》對陳崢院長進行了專訪。
“一個醫(yī)生治不了老年病”
隨著身體機能的衰退，老年人患病往往會伴隨著一些功能障礙，在這種情況下，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式就無法應(yīng)對了?！袄夏赆t(yī)學(xué)一定是一個結(jié)合了生物的、心理的、社會的和環(huán)境的綜合醫(yī)療模式，不僅僅是看一個疾病，而是要對這個人做綜合的評估，”陳崢說，“老年病是不可治愈的，老年醫(yī)學(xué)的目的是保護功能和維持生活質(zhì)量。所以說，一個醫(yī)生治不了老年病，反過來說，一個醫(yī)生能治好的病一定不是老年病。”
目前，北京老年醫(yī)院應(yīng)對老年病的做法是：綜合評估，多學(xué)科診療。評估是從多方面進行的，包括醫(yī)療、護理、康復(fù)、營養(yǎng)、藥學(xué)、心理，甚至還包括居住環(huán)境，全方位關(guān)注老年患者。
以北京老年醫(yī)院卒中單元為例，它以傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)科為基礎(chǔ)，與康復(fù)、護理、心理、營養(yǎng)、藥學(xué)組成的多學(xué)科團隊整合而成。但它不是一個堆砌了多個學(xué)科的大拼盤，而是圍繞中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的保護與治療的核心功能建立的多學(xué)科有機整合的接口與開放平臺。在治療疾病的同時，會實施防墜床、防誤吸、防跌倒等早期干預(yù)措施。對照護者進行健康教育，讓醫(yī)護人員、照護者、家屬整體關(guān)注老人。這種“早期干預(yù)，早期康復(fù)”的模式使得致殘率、死亡率都大大降低。
個案護士 超越護理
為了加強醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，幫助病人適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，早在2006年，北京老年醫(yī)院就推出了“個案護士”。陳崢介紹，個案護士不像傳統(tǒng)的護士，只負(fù)責(zé)基礎(chǔ)的護理工作，她所做的工作遠遠超過傳統(tǒng)護理。
“在面對患者時，個案護士代表醫(yī)院，要與患者及家屬溝通診療計劃方面的問題；在面對醫(yī)生時，她又代表患者家屬，把患者的情況，如患者是自費還是有醫(yī)療保險，是否有家庭糾紛，有沒有心理問題……把這些可能影響治療的信息傳遞給醫(yī)生?！标悕樥f，個案護士甚至還要負(fù)責(zé)患者的出院計劃，對患者出院后是回家還是去康復(fù)院給予指導(dǎo)和建議，以保證患者醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。
陳崢總結(jié)說：“個案護士就是從生活上更加關(guān)注患者，更全面更專注地管理老年疾病?！蹦壳袄夏赆t(yī)院全部15個病區(qū)均設(shè)有1名個案護士。
分級管理 無縫對接
2001年，原北京胸科醫(yī)院轉(zhuǎn)建為北京老年醫(yī)院，市衛(wèi)生行政部門要求中心四城區(qū)（當(dāng)時宣武區(qū)、崇文區(qū)尚未被合并）每區(qū)指定一家二級醫(yī)院轉(zhuǎn)為老年醫(yī)院，以北京老年醫(yī)院為龍頭，建立了“北京市老年醫(yī)療服務(wù)體系”；“十一五”期間，老年醫(yī)院建設(shè)擴展到全市18個區(qū)縣；《北京市“十二五”時期衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展改革規(guī)劃》提出“鼓勵綜合醫(yī)院建設(shè)老年病房”，并要求有床位的社區(qū)醫(yī)院建護理院，沒有床位的開展家庭長期照護。從三級老年醫(yī)院及綜合醫(yī)院的老年科，到二級老年?？漆t(yī)院，再到社區(qū)護理院和家庭長期照護，至此，北京正式形成了一個垂直型的老年醫(yī)療服務(wù)體系。
陳崢說，這個體系的理想模式應(yīng)該是這樣的：如果一個80歲的老人患單一的疾病，他應(yīng)該去綜合醫(yī)院；如果他是多病共存需要照護人員，說明病情復(fù)雜，他就應(yīng)該去綜合醫(yī)院老年病房或有急診能力的老年病醫(yī)院，因為那里可以綜合診治；如果急性病經(jīng)治療穩(wěn)定了，但是還不能獨立生活，也就是急性病后期，需要中期照護，他應(yīng)該去老年醫(yī)院，進行疾病恢復(fù)（有一定內(nèi)科治療）和功能康復(fù)；如果他出現(xiàn)功能殘障或失能了，需要長期照護，就應(yīng)該去護理院?！斑@就是我所說的‘分級管理，無縫銜接’，或者叫‘老年醫(yī)療的連續(xù)’?！?/p>
目前，北京很多三級醫(yī)院都成立了老年科，但是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)絕大多數(shù)都沒有床位，所以社區(qū)護理院的建設(shè)情況并不理想。陳崢認(rèn)為，長期照護是老年醫(yī)療服務(wù)體系中最薄弱的一環(huán)，也是今后應(yīng)該努力的方向。
信息化需政府支持
北京老年醫(yī)院目前使用的是電子文檔病歷，沒有使用電子病歷管理的原因是醫(yī)院一直在電子病歷建設(shè)上積極籌備，卻因顧慮自行購置的系統(tǒng)不能符合標(biāo)準(zhǔn)而未實施。陳崢認(rèn)為電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該進行區(qū)域整合管理，最好能由上級衛(wèi)生行政部門制定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一配備。如果醫(yī)院盲目跟風(fēng)會白白浪費了資金還達不到應(yīng)有的效果。
對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的電子健康檔案，陳崢覺得至少目前還沒有解決信息孤島的問題?！耙粋€老人進到我們醫(yī)院，我們根本拿不到他的健康檔案信息；而包括我們在內(nèi)的各級醫(yī)院的治療結(jié)果，也同樣到不了社區(qū)——目前來看，電子健康檔案還沒有發(fā)揮出它應(yīng)該起到的作用?！标悕樥f。
在信息化實踐方面，北京老年醫(yī)院下設(shè)的老年病臨床與康復(fù)研究所參與了“國家數(shù)字化資源共建共享計劃科研課題”，承擔(dān)了子課題“數(shù)字化北京老年疾病防控體系建立”，“老年康保網(wǎng)”即是其成果之一?！巴ㄟ^老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、護工培訓(xùn)，把老年醫(yī)學(xué)知識達到最大程度的廣泛傳播?！标悕槺硎荆谝粋€較大區(qū)域全面提升老年醫(yī)學(xué)水平，沒有政府的支持幾乎是不可能實現(xiàn)的。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合
“養(yǎng)兒防老”的觀念在國人的意識中早已根深蒂固，這也是我國家庭養(yǎng)老比例如此之高的一個因素。陳崢介紹，早期的養(yǎng)老院主要收養(yǎng)五保戶，所以在人們的思想里，住進養(yǎng)老院的基本都是五保戶、孤寡老人。隨著老齡化的到來，民政部門逐漸認(rèn)識到，對待老人不僅僅只是“養(yǎng)”，還有“醫(yī)”、“死”等一系列的問題，所以民政部門開始在養(yǎng)老院里增加醫(yī)生、護士，進行醫(yī)療護理的實踐。北京第一福利院后來掛上了一個北京市老年病醫(yī)院的牌子，而且還被衛(wèi)生局核定為二級甲等醫(yī)院，就是明證。
而在另一方面，衛(wèi)生部門也逐漸認(rèn)識到，老人不光有“醫(yī)”的問題，還有“養(yǎng)”的問題?！斑@個‘醫(yī)’不是傳統(tǒng)的醫(yī)療，它更側(cè)重于康復(fù)和護理?！标悕樑e例，對癡呆老人的照護過程中，通過一些藥物治療對其并發(fā)癥或其他疾病進行控制，康復(fù)治療對延續(xù)其生命、提高其生活質(zhì)量會起到非常積極的作用。
在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這件事上，民政部門做了很多工作，比如在養(yǎng)老院設(shè)立醫(yī)生護士，對老人的醫(yī)療費用予以適當(dāng)報銷；醫(yī)療部門也開始逐漸介入，上文提到的在社區(qū)設(shè)立護理院和老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，都是其中的內(nèi)容。這當(dāng)中難免有些工作內(nèi)容醫(yī)療和民政部門都在做，而有些則可能都沒做。
“這種情況非常容易理解，畢竟中國進入老齡化才十年多一點，新生事物就是要大家去開拓、探索和創(chuàng)新?！标悕樔绱丝偨Y(jié)。
[關(guān)鍵詞] 院內(nèi)感染;基礎(chǔ)疾病;臨床特點
[中圖分類號] R181.3+4 [文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)04(a)-132-02
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,院內(nèi)感染成為臨床工作中日益重要的問題,老年患者院內(nèi)感染尤為明顯,本研究即探討老年住院患者院內(nèi)感染的臨床特點,以期為預(yù)防工作提供參考,現(xiàn)將資料總結(jié)分析如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
入選患者均為本院老年病房,2008年11月～2009年12月發(fā)生院內(nèi)感染的115例患者,其中,男性65例,女性50例;年齡60～79歲,平均(66.8±4.2)歲;住院時間4 d～5個月,平均(25.1±4.2)d。
1.2 方法
采用回顧性調(diào)查方法,由入選病例的主管醫(yī)師填報患者的相關(guān)資料,完成醫(yī)院內(nèi)感染報表,由院感科人員統(tǒng)計相關(guān)資料,按統(tǒng)一表格進行登記、匯總,分析患者發(fā)生院內(nèi)感染與住院時間的關(guān)系以及發(fā)生院內(nèi)感染的常見部位,最后做出結(jié)論。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P
2 結(jié)果
本組115例老年患者中,不同住院天數(shù)的患者院內(nèi)感染發(fā)生率間相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
3 討論
醫(yī)院是個各種患者相對集中的地方,易造成感染,引起新的疾病。院內(nèi)感染和醫(yī)療活動、患者的體質(zhì),以及醫(yī)院的環(huán)境密切相關(guān)[1]。本研究中老年患者隨著年齡的增長,身體抵抗力下降,住院期間侵入性的操作、抗生素的大量使用以及免疫抑制劑和放射治療等因素,以及房間空氣污濁等因素,使老年患者的抵抗力進一步下降,更容易發(fā)生院內(nèi)感染。本研究顯示,患者住院天數(shù)越長,患者院內(nèi)感染率越高。院內(nèi)感染以呼吸系統(tǒng)感染及泌尿系統(tǒng)感染常見。長期臥床、霧化吸入、氣管插管、氣管切開、長期抗生素治療等是導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染的因素。長期住院患者,口咽部寄殖菌大量增加,當(dāng)細菌吸入呼吸道或進入肺部時,肺部防御功能受損,不能清除和殺滅吸入的細菌時,即發(fā)生肺部感染。另外,患者住院治療中,吸痰、沖洗、抗生素的使用、長期臥床,誤吸入的分泌物及被間歇加壓呼吸器污染等皆為呼吸系統(tǒng)感染的誘發(fā)因素。院內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染多以尿路梗阻、膀胱排空不全、濫用抗生素等為誘發(fā)因素,醫(yī)院內(nèi)尿路感染的主要病原菌一般為大腸埃希菌,其他革蘭陰性桿菌有變形桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌、沙雷菌等,這些病原菌易并發(fā)敗血癥,且常有多種耐藥性[2-3]。凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌和其他鏈球菌為醫(yī)院內(nèi)尿路感染的革蘭陽性病原菌。在少數(shù)長期留置導(dǎo)尿管的患者中,可有2種或2種以上病原菌混合感染。寄殖于胃腸道的細菌或褥瘡病原菌污染尿道口后,可借助導(dǎo)尿管侵入膀胱或通過導(dǎo)尿管和尿道黏膜間的薄層液體到達膀胱[4]。通過導(dǎo)尿管腔是細菌入侵的最常見途徑,細菌在污染導(dǎo)尿管、引流管和尿液收集器后進入導(dǎo)尿管腔,感染發(fā)生率會隨導(dǎo)尿管留置時間而增加,由工作人員的手造成的留置導(dǎo)尿管系統(tǒng)交叉污染在散播細菌感染中起著重要作用。此外,細菌尚可通過污染的沖洗液和各種藥物溶液、未嚴(yán)格消毒的膀胱鏡等進入尿路[5]。關(guān)于老年患者院內(nèi)感染的報道并不少見,在李賢卓等[6]調(diào)查中,65歲以上老年患者院內(nèi)感染率為7.89%,明顯高于65歲以下成年組的4.58%(P
患者發(fā)生院內(nèi)感染,不僅延長了住院時間,而且增加了治療費用,增加了患者的痛苦,因此采取有效措施,控制醫(yī)院感染非常重要。對于任何疾病來說,有效的預(yù)防是最節(jié)約、最有效的,院內(nèi)感染更是如此。預(yù)防院內(nèi)感染,應(yīng)該是醫(yī)患雙方共同參與的事情,臨床上應(yīng)注意加強對患者進行相關(guān)健康教育,并對醫(yī)務(wù)工作者進行相關(guān)知識的培訓(xùn)。
綜上所述,老年住院患者住院時間越長,發(fā)生院內(nèi)感染的概率越高,而且主要發(fā)生于呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng);臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)掌握住院患者發(fā)生院內(nèi)感染的臨床特點,進行針對性地預(yù)防。
[參考文獻]
[1]李梅花.老年住院患者醫(yī)院感染監(jiān)測與控制[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(10):928-929.
[2]丁進亞,李曙平,蔡克銀,等.老年患者呼吸道真菌感染相關(guān)因素分析[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2004,18(6):24.
[3]陳正勤,廖湘魯,劉利勝.老年肺癌患者呼吸道深部真菌感染因素分析[J].中華腫瘤防治雜志,2007,14(16):1238-1240.
[4]朱寧.老年人尿路感染的臨床特點及診治要點[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2006,25(12):20.
[5]王琳,崔恩鳳,鄭偉,等.老年糖尿病尿路感染76例臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué),2004,14(9):991-992.
[6]李賢卓,陽麗華,蔣海波,等.老年住院患者5865例院內(nèi)感染調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2004,14(22):111-113.
如何對臨床醫(yī)學(xué)專升本現(xiàn)有課程的設(shè)置進行優(yōu)化調(diào)整，培養(yǎng)出為基層需要的合格的全科醫(yī)生，是一個急迫的任務(wù)。筆者所在單位自1993年開展臨床醫(yī)學(xué)專升本教育，在課程設(shè)置的構(gòu)建與改革上不斷探索，取得了長足的進步。筆者在多年工作基礎(chǔ)上，通過文獻調(diào)研、問卷調(diào)查、專家訪談等，緊密結(jié)合新醫(yī)改背景，對成教臨床醫(yī)學(xué)專升本課程設(shè)置進行了探討，并提出對策建議。
1對象和方法
1.1調(diào)查對象從溫州醫(yī)學(xué)院2008、2009級成教臨床醫(yī)學(xué)專升本學(xué)生中隨機抽取352位作為調(diào)查對象。
1.2方法對溫州醫(yī)學(xué)院成教臨床醫(yī)學(xué)專升本專業(yè)現(xiàn)行課程設(shè)置開展問卷調(diào)查。調(diào)查表分為三個部分：①學(xué)員基本情況，包括年齡、性別、工作單位、工作時間、職稱、學(xué)習(xí)目的等；②當(dāng)前開設(shè)的每一門課程是否需要開設(shè)，學(xué)時數(shù)安排是否合理，以及是否需要增設(shè)選修課等；③是否希望開設(shè)一些臨床、社區(qū)預(yù)防保健方面的課程以及開課的方式。
2結(jié)果
本次調(diào)查共發(fā)放問卷352份，收回有效問卷338份，回收率為96%。其中，2008級152份，2009級186份。
2.1學(xué)員基本情況本次調(diào)查對象中男215例，女123例，平均年齡29.3歲。其中82.3%的學(xué)員來自縣級醫(yī)院和社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；有7.7%的學(xué)員是應(yīng)屆畢業(yè)生，29.3%的學(xué)員參加工作已經(jīng)有十年以上；約15%的學(xué)員取得中級及以上職稱；74.1%的學(xué)員認(rèn)為自己參加專升本學(xué)習(xí)的最重要的目的是完善醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，提升臨床診斷能力和臨床實踐操作能力，切實提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。
2.2課程設(shè)置狀況
2.2.1課程設(shè)置合理性：對當(dāng)前成教臨床醫(yī)學(xué)專升本課程設(shè)置及開課順序的合理性進行統(tǒng)計分析，結(jié)果見表1。表1反映出，2/3以上學(xué)員認(rèn)為學(xué)院現(xiàn)有課程設(shè)置比較合理，所開設(shè)的課程內(nèi)容豐富，基礎(chǔ)課和專業(yè)課內(nèi)容設(shè)置全面，課程開設(shè)順序合理。但也存在部分問題，近一半的學(xué)員認(rèn)為基礎(chǔ)課程由于在?？齐A段已經(jīng)學(xué)習(xí)過，在專升本的教學(xué)過程中可以適當(dāng)降低其開設(shè)的課時數(shù)。為了緩解學(xué)員工學(xué)的矛盾，部分課程可以設(shè)置為考查或者選修課的形式，多開設(shè)講座等形式的課程。
2.2.2實驗課和見習(xí)課的需求情況：對教學(xué)計劃中是否需要安排實驗課和見習(xí)課進行統(tǒng)計分析見表2。表2中61.5%的學(xué)員認(rèn)為需要在教學(xué)計劃中加入實驗課和見習(xí)課。
2.2.3希望增設(shè)的課程：根據(jù)調(diào)查的統(tǒng)計結(jié)果，將一些課程分別歸入“增設(shè)”和“不增設(shè)”兩類，見表3。從表3可知，有50%以上學(xué)員認(rèn)為可以不增設(shè)《人體解剖學(xué)》、《醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)》、《流行病學(xué)》、《傳染病學(xué)》和《眼耳鼻咽喉科學(xué)》；同時，3/4以上學(xué)員認(rèn)為可以增設(shè)《醫(yī)學(xué)信息檢索》、《醫(yī)患溝通學(xué)》、《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》、《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》、《醫(yī)事法》、《臨床營養(yǎng)學(xué)》、《急診醫(yī)學(xué)》、《社區(qū)預(yù)防》、《老年醫(yī)學(xué)》和《康復(fù)醫(yī)學(xué)》等課程。而在開課形式選擇上，多數(shù)學(xué)員認(rèn)為《急診醫(yī)學(xué)》、《社區(qū)預(yù)防》應(yīng)采取面授形式，其他課程多數(shù)選擇采用選修課或者網(wǎng)絡(luò)授課形式。
3新醫(yī)改背景下成教臨床醫(yī)學(xué)專升本課程設(shè)置的改革對策
3.1以專升本學(xué)員發(fā)展為中心，根據(jù)學(xué)員需要增減課程一方面，務(wù)必堅持“以專升本學(xué)員發(fā)展為中心”，緊緊圍繞學(xué)員的實際工作需要，增設(shè)學(xué)員所希望的課程，補充和完善學(xué)員的醫(yī)學(xué)知識，切實提高學(xué)員的臨床醫(yī)療水平。成教臨床醫(yī)學(xué)專升本學(xué)員大多數(shù)工作在基層醫(yī)療單位，接觸醉酒、工傷等突發(fā)事件的門診病例比較多，在第一時間內(nèi)對患者進行診斷并采取最有效的治療手段，需要醫(yī)務(wù)工作者能夠掌握足夠扎實的社區(qū)急診等方面的知識。從表3可以看出，55%的學(xué)員認(rèn)為專升本的面授過程應(yīng)增設(shè)《急診醫(yī)學(xué)》；66%的學(xué)員認(rèn)為可以開設(shè)《醫(yī)事法》選修課。另一方面，成教臨床醫(yī)學(xué)專升本學(xué)員已具備?？扑降尼t(yī)學(xué)專業(yè)知識教育基礎(chǔ)，對于學(xué)員在專科階段已經(jīng)學(xué)過的基礎(chǔ)課程，可以考慮適當(dāng)降低其開設(shè)的課時數(shù)，同時為緩解學(xué)員的工學(xué)矛盾，部分課程可以設(shè)置為考查、選修課、講座等形式。
3.2以培養(yǎng)全科醫(yī)生為目標(biāo)，提高全科醫(yī)學(xué)知識的比重事實證明，要解決基礎(chǔ)醫(yī)療人才隊伍緊缺問題，關(guān)鍵在于培養(yǎng)“留得住、上得去”的全科醫(yī)生。新醫(yī)改提出“?；尽娀鶎?、建機制”即加強醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，尤其是加強以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)的要求。臨床醫(yī)學(xué)專升本學(xué)員立足社區(qū)，在專升本教育教學(xué)過程中，加大全科醫(yī)學(xué)知識的融入不僅能滿足學(xué)員工作崗位的實際需求，還能培養(yǎng)出合格的以全科醫(yī)生為重點的基層臨床醫(yī)師隊伍。在實際工作中，全科醫(yī)生需要以疾病為中心、以患者為中心、以人群或者家庭為對象，因此可以增設(shè)《社會醫(yī)學(xué)》、《家庭倫理學(xué)》和《衛(wèi)生法學(xué)》等相關(guān)課程。此外，還要重視全科醫(yī)學(xué)的理論方法和社區(qū)常見健康問題的處理技巧，增設(shè)《社區(qū)營養(yǎng)與保健》《、社區(qū)急救》《、社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)》、《社區(qū)預(yù)防醫(yī)學(xué)》、《老年醫(yī)學(xué)》和《衛(wèi)生事業(yè)管理》等課程。
【關(guān)鍵詞】 老年；急腹癥；腹腔鏡技術(shù)
1910年瑞典的Jacobeus首次將腹腔鏡技術(shù)運用于人體腹腔器官的觀察，即標(biāo)志著腹腔鏡臨床診斷階段的開始。20世紀(jì)80年代中期，在微創(chuàng)外科的啟迪下，腹腔鏡手術(shù)被譽為“鑰匙孔手術(shù)”，所以腹腔鏡在診斷和治療上取得比翼雙飛的效果［1］。近年來老年急腹癥發(fā)病率正呈逐漸升高趨勢，腹腔鏡技術(shù)在老年急腹癥中的應(yīng)用具有獨特優(yōu)勢，既可以明確診斷又可同時進行治療。由于老年人群的疾病特點，致使老年急腹癥有其特殊性，既是老年醫(yī)學(xué)的范疇，又是外科急腹癥，只有明確掌握老年急腹癥的特點，采取正確有效的診斷和治療措施，才能減少漏診、誤診，提高老年急腹癥的救治成功率。我們結(jié)合臨床實踐和文獻報道對腹腔鏡技術(shù)在老年急腹癥中的臨床應(yīng)用價值探討如下。
1老年急腹癥的臨床特點
老年急腹癥患者，臨床特點既有急腹癥的普遍特點，又有獨特性。（1)臨床表現(xiàn)不典型。老年患者對腹痛敏感性差，伴有糖尿病的老年患者感覺功能減退更為明顯，因此，發(fā)生急腹癥時，患者常呈現(xiàn)臨床癥狀、體征與病理變化不平行的獨特現(xiàn)象。老年急腹癥患者由于機體反應(yīng)低下，局部癥狀少，全身癥狀一般也較輕［2］。有的患者腹腔已有明顯的化膿感染，發(fā)熱卻不明顯;發(fā)生腹膜炎時，不一定引出典型的腹膜刺激征，有可能延誤診斷，喪失搶救良機。為此，建議癥狀不典型的老年急腹癥患者早期住院治療，以便隨時觀察病情變化。（2)病情變化快。老年患者體質(zhì)虛弱，臟器發(fā)生退行性變，各種屏障功能明顯減弱，機體免疫功能和抗感染能力下降，因而病情變化快，全身感染中毒癥狀較重［3］，病情兇險，患者會迅速發(fā)生休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。（3)病因與青壯年不同。老年急腹癥常見原因為膽道疾病、急性闌尾炎、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔和急性胰腺炎。由惡性腫瘤引起的老年急腹癥明顯高于青壯年。閉孔疝、血管性急腹癥(腹主動脈瘤破裂，腸系膜血管阻塞)等疾病明顯增多。某些老年急腹癥同時并存兩種外科疾病［4］，如結(jié)腸癌并存急性闌尾炎等。（4)并發(fā)癥多。老年急腹癥患者多同時伴有多種疾病，常造成癥狀重疊，掩蓋急腹癥的體征，增加了診斷和治療的復(fù)雜性。老年急腹癥患者術(shù)后最常見的是肺部并發(fā)癥，其次是心血管并發(fā)癥。術(shù)后多系統(tǒng)器官功能衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問題［5］。
2腹腔鏡診治老年急腹癥的優(yōu)勢
腹腔鏡外科時代的到來，使腹部外科醫(yī)師的手中又增添了一件有重要作用的診斷、治療工具。腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診斷、治療中的應(yīng)用，對于提高診斷的準(zhǔn)確性、降低誤診率，使病人及時得到合理、有效的治療有很大幫助。有資料表明，臨床上約有1/3老年急腹癥表現(xiàn)不典型，主要與老年人病理特點有關(guān)。患者病史體征和實驗室檢查均難以作為診斷依據(jù)，同時老年人因抵抗力下降，急腹癥時腹部炎癥易擴散，能否剖腹探查去除病因就成了降低老年急腹癥病死率的關(guān)鍵。腹腔鏡只有很小的創(chuàng)口直視病灶，視野開闊，對腹部疑難病例診斷率較高，不僅能直接觀察到病變的部位及程度，而且許多腹腔臟器的損傷可直接在鏡下作相應(yīng)處理，免除了剖腹探查對病人的打擊。雖為有創(chuàng)檢查，但操作時間短，一般僅20min，對病人創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。可以說，對有指征的急腹癥患者應(yīng)用腹腔鏡探查是一種微創(chuàng)而有效的方法。腹腔鏡在老年急腹癥探查明確診斷后，同時能完成部分病例手術(shù)操作或輔助完成手術(shù)操作。
3腹腔鏡在幾種常見老年急腹癥的應(yīng)用價值
3.1急性膽囊炎老年急性膽囊炎的臨床特點是由于老年人機體反應(yīng)能力差，對疼痛感覺遲鈍，加上老年人腹肌松弛萎縮，腹痛輕微或不明顯，腹部壓痛、肌緊張和反跳痛不如年輕人明顯，體溫和白細胞可不升或升高不多。個別老年反應(yīng)差的病人術(shù)中見腹腔有游離液體及炎癥表現(xiàn)，但膽囊張力不大時，要仔細觀察腹腔炎性改變最明顯的區(qū)域，警惕膽囊穿孔的不典型病例。我們認(rèn)為老年急性膽囊炎宜早期手術(shù)治療，過于延長圍手術(shù)期準(zhǔn)備時間，使病情不斷惡化，從而失去手術(shù)最佳時機。腹腔鏡以其簡單、快速、有效、安全，成為首選的手術(shù)方式。在腹腔鏡手術(shù)過程中需注意:（1）急性膽囊炎時，尤其膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，膽囊內(nèi)積液積膿、腫大、張力高，膽囊壁明顯充血水腫增厚，此時可使用穿刺針經(jīng)腹壁穿刺膽囊吸除囊內(nèi)容物以減壓;（2）對于膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，若嵌頓之結(jié)石可松動，使用彎鉗交擠壓將結(jié)石擠入膽囊內(nèi);若嵌頓之結(jié)石較大且不松動者，宜行膽囊壺腹部切開取出結(jié)石，從膽囊腔內(nèi)尋找膽囊管開口，直視下分離壺腹部與膽囊管交界處，游離膽囊管，以防止損傷膽管。對膽囊管增粗者，在游離出膽囊管并確認(rèn)無誤后，采取階梯狀鈦夾夾閉膽囊管的方法處理膽囊管;（3）對于膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重者，處理膽囊管后，不需要強調(diào)膽囊動脈“骨骼化”，稍做分離看清膽囊動脈走行能上鈦夾即可;（4）對于術(shù)中見其Calot三角結(jié)構(gòu)不清、粘連纖維化、無解剖分離間隙，或呈“冰凍樣”無法分離者，易造成膽管等周圍臟器的損傷，對此我們采用腹腔鏡膽囊大部切除的方法處理。腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)可有效地降低醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率，減少并發(fā)癥，降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率;游離的大部分膽囊壁切除后，殘留的膽囊壁黏膜經(jīng)徹底的電凝燒灼，無異于膽囊的完整切除，同樣亦達到了LC的微創(chuàng)外科效果。對合并膽總管擴張/結(jié)石者在切除膽囊的同時行膽道探查/取石、T管引流術(shù)；對膽囊病變及周圍炎癥較重，局部解剖關(guān)系不清者，切除有困難或高危患者可在取凈膽囊內(nèi)結(jié)石后行膽囊造瘺術(shù)，以達到減壓和引流，1~3月后相繼拔管，待病情穩(wěn)定后二期行膽囊切除術(shù)。術(shù)后酌情放置腹腔引流，可以減少術(shù)后發(fā)熱的時間和程度，并可作為術(shù)后觀察的“窗口” ［6］?？傊瑢夏昙毙阅懩已祝灰骱贸浞中g(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后加強監(jiān)護，合理選擇手術(shù)方式，大多數(shù)患者能夠平穩(wěn)度過手術(shù)，順利康復(fù)，年齡已不是老年人膽囊手術(shù)的絕對禁忌證。
3.2急性胰腺炎老年急性胰腺炎臨床特點為臨床癥狀常不典型，且病情發(fā)展快，容易惡化。隨著老年人年齡的增長，胰腺細胞逐漸產(chǎn)生萎縮，導(dǎo)管或腺管周圍逐漸出現(xiàn)纖維組織增生，使胰腺管易行成狹窄；且老年人腹壁松弛、腹肌萎縮，對疼痛反應(yīng)不敏感，加上老年人免疫功能低下，反應(yīng)遲鈍，伴發(fā)心、肺、肝、腎等多種慢性疾病，癥狀、體征常不典型，發(fā)熱、腹痛及白細胞增多等不如青壯年明顯，誤診率較高；再者由于老年人機體組織和臟器功能退化，代償能力減弱，加上并存病多，抵抗力和控制感染能力差，大量體液的丟失，有效血容量減少，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及心、腎功能衰竭；同時由于腹腔內(nèi)感染和大量毒素入血，易出現(xiàn)休克。急性水腫型胰腺炎臨床表現(xiàn)比較緩和，很少需要腹腔鏡探查。重癥胰腺炎表現(xiàn)比較兇險，常合并其他系統(tǒng)功能損害。腹腔鏡探查時可見大量暗紅色血性滲出液，腸管充血水腫，腸管膨脹、蠕動減弱。打開胃結(jié)腸韌帶吸凈小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液，超聲刀在此可發(fā)揮良好作用?？煽吹礁鼓ず笏[積液，胰腺表現(xiàn)可有灶性壞死，后期可衍化成為感染性積液或膿腫。多數(shù)重癥胰腺炎采用保守支持治療，但大量腹腔積液造成的毒素吸收及腹腔室隔綜合征有時也需要腹腔清洗、引流，術(shù)中需注意避免損傷擴張麻痹的腸管。腹腔鏡探查可進一步了解腹腔病變程度、收集標(biāo)本、引流網(wǎng)膜囊，通過清理腹腔大量滲出液、減少有害物質(zhì)吸收，減輕麻痹性腸管擴張，緩解腹腔室隔綜合征等病理影響。另外，當(dāng)發(fā)生感染性積液或膿腫時，也可通過腹腔鏡進行膿腫引流或壞死組織清創(chuàng)術(shù)［7］。
3.3急性闌尾炎老年急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，對于老年人不典型病例進行及時的腹腔鏡探查可提高準(zhǔn)確率，降低闌尾穿孔發(fā)生率，并在降低闌尾炎誤診率的同時，提高對婦科疾病及腸憩室炎性疾病的診斷率。但下列情況需及時開腹手術(shù):闌尾根部壞死穿孔，闌尾與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位，闌尾惡性腫瘤，周圍膿腫形成，闌尾動脈出血難以控制。通過多年腹腔鏡闌尾切除術(shù)體會到:對診斷有疑問的患者，腹腔鏡手術(shù)能提供直接可靠的診斷，而且切口污染及感染率遠遠低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。
3.4急性腸梗阻老年急性腸梗阻臨床特點為老年人機體組織和臟器功能不斷發(fā)生退行性改變，儲備能力減退，對于梗阻引起的病理生理紊亂，因其代償能力差，很快就會形成難以糾正的電解質(zhì)紊亂。腸道耐受膨脹能力差，屏障功能弱，易發(fā)生絞窄、穿孔而引起腹膜炎、敗血癥、全身性感染和中毒性休克。老年人對痛覺感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，自覺癥狀、臨床表現(xiàn)常不典型；完全性腸梗阻可能沒有嘔吐及腸蠕動亢進；即使發(fā)生腸絞窄、腸壞死而引起腹膜炎，也沒有明顯的腹膜刺激征，影響了對疾病的診斷和病情判斷。對于老年急性腸梗阻腹腔鏡診斷對于明確梗阻性質(zhì)、部位及程度會有幫助，并對于部分病例可用于治療。當(dāng)臨床遇到有腸梗阻表現(xiàn)的急腹癥時，鑒別診斷有時并不輕松，如急性胰腺炎的腸麻痹和腸系膜血管病變的表現(xiàn)需要鑒別，疾病的預(yù)后也不相同。腹腔鏡檢查可以及時明確病因診斷，根據(jù)病變程度決定進一步治療方案，如行壞死腸段切除術(shù)等，挽救生命。腹腔鏡治療腸梗阻最簡單、有效的病例，莫過于單一粘連帶松解術(shù)，對于粘連帶造成的腸管壓迫、吊角及內(nèi)疝等梗阻，腹腔鏡在對腹腔進行全方位探查，明確診斷后行粘連帶松解治療。避免用一個大的探查切口去完成一個局部簡單操作，及在新的剖腹探查切口下再次發(fā)生粘連性腸梗阻的機會。必要時的腹腔鏡腸切除、腸吻合及結(jié)腸造口術(shù)等也是可行的，掌握了復(fù)雜的高級腹腔鏡手術(shù)技巧的外科醫(yī)生，可根據(jù)病情的需要及經(jīng)濟承受能力選擇具體術(shù)式。腸梗阻手術(shù)時建立氣腹和插入穿刺鞘需謹(jǐn)慎，必要時可采用開放法，安放Harsson套管建立氣腹，避免損傷粘連擴張的腸管。另外，穿刺部位也應(yīng)根據(jù)以往手術(shù)疤痕位置進行調(diào)整。在腸梗阻嚴(yán)重腹脹時腹腔失去操作空間，因腸梗阻多次手術(shù)后腹腔廣泛粘連時，不宜選用腹腔鏡手術(shù)。另外，絞窄性腸梗阻、腸壞死伴感染中毒性休克，全身情況不穩(wěn)定者也不宜選擇腹腔鏡治療。在輕度腹脹或經(jīng)胃腸減壓腹脹減輕的病例，及多次反復(fù)間斷發(fā)作的不全腸梗阻，腹腔鏡粘連松解效果較好［8］。
3.5消化性潰瘍穿孔老年上消化道穿孔的臨床特點為對疼痛感覺遲鈍，腹壁肌肉萎縮松弛，當(dāng)穿孔引起腹膜炎時，缺乏典型的突發(fā)上腹部疼痛或“板狀腹”征；同時，其對炎癥的應(yīng)激反應(yīng)差，使炎癥的程度與體溫升高、血白細胞的升高等不成比例，給診斷造成一定困難或計劃進一步穿孔修補時，可考慮腹腔鏡方法。腹腔鏡探查可見腹腔內(nèi)消化液溢出及食物殘渣，大網(wǎng)膜移位并覆蓋于穿孔部位，局部胃腸壁水腫質(zhì)韌，周圍?？梢娎w維素附著，擠壓胃十二指腸可見含膽汁的消化液自穿孔處溢出。同時可行腹腔鏡下縫合修補方法治療消化性潰瘍穿孔，與傳統(tǒng)開腹修補手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)對腹內(nèi)臟器干擾小，腹腔沖洗更徹底，術(shù)后疼痛輕，下床活動早，有利于胃腸功能恢復(fù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其對年老體弱者，優(yōu)越性更為突出。修補方法有單純縫合修補術(shù)、大網(wǎng)膜成形填塞修補術(shù)及生物蛋白膠封膽修補術(shù)等，同時徹底清洗腹腔，根據(jù)需要放置引流管。
4小結(jié)
（1）對老年患者實施腹腔鏡診治的術(shù)者必須有熟練的開腹手術(shù)操作技術(shù)和經(jīng)驗。（2）開展腹腔鏡手術(shù)的范圍與操作技術(shù)密切相關(guān)，即術(shù)者必須有熟練的鏡下分離、縫合和打結(jié)技術(shù)。（3）掌握老年急腹癥腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)時機，應(yīng)全身情況較好，生命體征穩(wěn)定，水電解質(zhì)及酸堿平衡正?；蜉p度失常易糾正，無明顯伴隨疾病，致腹腔內(nèi)出血者必須血流動力學(xué)穩(wěn)定。（4）探查仔細，視野清楚，對于腹部刀刺傷及閉合傷患者注意觀察有無臟器對穿傷及多臟器損傷。（5）腹腔鏡手術(shù)不能完全代替剖腹手術(shù)，手術(shù)操作力求簡單、安全有效，必要時分二期手術(shù)，及時果斷的中轉(zhuǎn)開腹是保障患者生命和減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的前提。
參考文獻
［1］胡國斌，王振杰，胡元龍.現(xiàn)代腹部急癥外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2002:527.
［2］李榮，羅成華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查［J］.中國實用外科雜志.2003，23(7):401-403.
［3］于凱江.危重病醫(yī)學(xué)新進展［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2003，27(6):401.
［4］李世擁.老年急腹癥的特點與治療對策［J］.臨床外科雜志，2005，13(12):12.
［5］張吉人，蔡春林，葉圣誕.110例75歲以上老年人腹部手術(shù)的臨床分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.1995，14(6):336.
［6］張振波，馮偉.電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔引流的探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2000，5(1):44.
【關(guān)鍵詞】 急性白血病；髓系；老年；療效
隨著社會人口老齡化日趨嚴(yán)重，老年急性白血病（AL）患者也逐年上升，而在現(xiàn)代血液病研究中，往往將老年AL排除在外，使得這一部分患者的治療變得更為困難，為了觀察老年急性髓系白血?。ˋML）的臨床特點和尋求有效的治療策略，改善他們的生活質(zhì)量及提高無病生存率（DFS）。筆者收集了本院從1996年1月―2011年12月住院的老年髓性AL82例（未化療者不在本研究對象中），做一回顧性分析。
1臨床資料
1.1一般資料1996年1月―2011年12月本院共收治老年髓性AL（年齡≥60歲）82例，男48例，女34例，中位年齡65歲（60～84歲）。均符合急性粒細胞白血病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。按FAB分型，急性非淋巴細胞性白血病（ANLL）82例（M529例、M424例、M215例、M110例、M62例，未分型ANLL2例）。M3不在本研究中。
1.2臨床表現(xiàn)82例中，發(fā)病1個月內(nèi)確診者68例，1～2月者12例，>2個月者2例。貧血74例（90.2%）、出血40例（48.7%）、淋巴結(jié)腫大30例（36.5%）、肝腫大36例（43.9%）、脾腫大26例（31.7%）、肝、脾同時腫大24例（29.2%）、巨脾3例、肝明顯增大3例。伴有“感冒”樣癥狀（如咳嗽、咳痰、咽痛等）50例（60.9%），胸骨壓痛31例（37.8%），牙齒腫脹21例（25.6%）。82例中伴發(fā)高血壓病32例，膽囊炎、膽結(jié)石19例、糖尿病、慢性支氣管炎各8例，以往有肝炎、肝硬化、胃腸疾患各5例，肺結(jié)核3例。
1.3輔助檢查
1.3.1治療前血象WBC（1.2～670）×109/L。其中WBC10×109/L61例（74.4%），4.0×109/L≤WBC≤10×109/L 9例（7.3%），分類中找到原始+幼稚細胞共58例（70%），未查出原始或幼稚細胞24例（30%），Hb26～156g/L，其中≤60g/L 28例（34.1%），60～90g/L 50例（60.9%），>90g/L4例（4.8%）；PLT（4～242）×109/L，其中≤30×109/L 25例（30.4%），（30～100）×109/L 48例（58.5%），>100×109/L 9例（11%）。
1.3.2骨髓象骨髓增生低下9例（10.9%），骨髓增生明顯或顯著活躍69例（84.1%）；原始+幼稚細胞30%～80% 58例（70.7%），≥80%者21例（25.6%）。
1.3.3其他免疫功能檢查：Ig全套，補體異常43例（陽性率52.4%）。T細胞亞群（OKT）異常57例（69.5%）。病毒檢測：HV20例（36%）；CMV 32例（67%），EBV28例（65%），COVX18例（31%）。6種病毒在82例分布陽性率87%。80例做LDH檢測中有61例增高（74.4%）。其中LDH>1000U/L 12例。MRI或骨掃描發(fā)現(xiàn)骨骼浸潤19例。血沉ESR>100mm/h18例。
1.4診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)診斷和分型[1]標(biāo)準(zhǔn)，療效按照1987年全國白血病化學(xué)治療討論會確定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。
1.5誘導(dǎo)分化治療82例中，全部實行聯(lián)合化療，急性髓系白血病（M3除外）分別用DA方案（DNR、Ara-c），AA（Acal、Ara-c），IA（IDA、Ara-c），MA（MTN、Ara-c）等3～7方案，除治療前血象WBC≤2.0×109/L，及骨髓呈低增性AL，用小劑量聯(lián)合化療外，余DNA劑量為30～60mg/d，Har 3～5mg/d，IDA10mg/d，MTN6～10mg/d，Acal 20～40mg/d，AML誘導(dǎo)化療方案總量采用
1.6輔助治療化療中配以積極支持（如成分輸血）療法，維持水電平衡，予以嘔必?；驑械ぶ雇?，對抗化療副作用。并選用強有力抗生素抗感染。部分化療中及骨髓抑制時，加用粒細胞（巨噬細胞）集落刺激因子（G-CSF或GM-CSF）治療共78例，劑量150～300μg/d，當(dāng)外周WBC>3.0×109/L停用。加強護理，環(huán)境隔離，保護重要臟器功能，部分患者還輔以中醫(yī)中藥治療。
1.7毒副作用全部患者在化療后均有WBC、PLT、Hb降低和輕重不一的消化道反應(yīng)，白細胞降到1.0×109/L以下出現(xiàn)在化療后第3～17天，平均為第7天，WBC計數(shù)最低為0.2×109/L。骨髓抑制持續(xù)時間為7～15天，應(yīng)用G-CSF組78例中，平均縮短3天。出現(xiàn)院內(nèi)感染率42%，以口腔炎，呼吸道感染居多，敗血癥4例。HA方案出現(xiàn)心律失常2例。2結(jié)果
見表1。應(yīng)用GT-CSF或GM-CSF的78例中有56例有效（71.8%），其中24例于持續(xù)CR中；未用細胞生長因子的4例無1例CR。表182例老年ANLL初治療CR及生存率情況注：PR為部分緩解，NR為未緩解，DFS為無病生存期，表中“>”表示有病例目前仍在CR期，無法判斷其生存時間或已失訪
3討論
老年AL近年呈逐年上升趨勢[3]，本院十幾年收治老年ANLL82例，占同期老年白血病（包括慢性AL、M3，急淋）的66.9%，分型中M4、M5與64.6%，與文獻[3]基本一致，老年AL起病隱匿，癥狀多不典型，大多以貧血、發(fā)熱、出血、感冒樣就診，并主要從血常規(guī)中提示異常。具有較多的心腦血管病、糖尿病及肝、肺疾患。有的伴有第二腫瘤，治療中易合并嚴(yán)重感染、內(nèi)臟出血，形成聯(lián)合化療無效的主要原因。低增生性白血病的發(fā)生率、血清高LDH水平[4]和髓外器官浸潤明顯多于非老年AL，約80%患者有不同程度的免疫功能低下及肝、腎功能損害等。這種具有獨特的生物學(xué)及臨床特征[5]可能是對常規(guī)化療反應(yīng)差，化療耐受力不佳的主要預(yù)后不良因素。另外，本組中病毒檢出陽性率較高（87%），尤其是CMV、CBV，這說明老年AL發(fā)病與病毒感染關(guān)系非常密切，可能是老年ANLL發(fā)病的原因之一。本組82例化療中CR率58.5%，總有效率68.3%，明顯高于文獻[3]的23.9%和文獻[6]的30.2%。這可能近年來與選擇強有力的聯(lián)合化療藥物、G-CSF（或GM-CSF）的應(yīng)用及成分輸血的開展有關(guān)；還有經(jīng)濟的發(fā)展，也加快了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。聯(lián)合化療是目前治療老年AL的最主要手段，強調(diào)在最短時間內(nèi)最大限度地殺傷白血病細胞，造成一個嚴(yán)重的骨髓增生低下，這是獲得完全緩解的基本前提。有學(xué)者認(rèn)為誘導(dǎo)緩解的速度與緩解生存期之間是正相關(guān)的。所以選擇化療藥物劑量時，在容許劑量范圍內(nèi)，寧大舍小，以確保有效地殺滅瘤細胞作用。本院近年來用去甲氧柔紅霉素（IDA）加阿糖胞苷組成的IA方案治療AML26例，CR率明顯高于其他方案，關(guān)于IA方案的優(yōu)越性，文獻[7]已有報道。但是骨髓抑制生長，價格較貴重，需要有成分輸血等有力支持，才能度過骨髓抑制期。要順利渡過骨髓抑制期，除支持治療、消毒、隔離、合理而有力的抗生素保護外，關(guān)鍵在粒細胞生長因子的應(yīng)用和成分輸血支持。G-CSF或GM-CSF的出現(xiàn)是血液病學(xué)的一個劃時代的藥物。因為它可使粒細胞的增殖成倍增加，并能延長中性粒細胞壽命。這是由于它能使中性粒細胞的凋亡延緩，而且不會導(dǎo)致粒系早期細胞的耗竭，引起其他造血細胞及髓系惡性細胞的增值。這樣就可以渡過并縮短骨髓抑制期，住院天數(shù)也相應(yīng)減少。在化療中同時合并G-CSF治療，用于老年AML，也可縮短粒細胞缺乏期，減少由于藥物毒性而致早期死亡的危險性。也有學(xué)者認(rèn)為G-CSF（或GM-CSF）與阿糖胞苷同時應(yīng)用，可增強白血病細胞株對阿糖胞苷的敏感性。另外成份輸血在臨床中經(jīng)常遇到血源緊缺，所以加大社會無償獻血的宣傳力度，來保證病人生命的延續(xù)，也是另一重要舉措。
【參考文獻】
1張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)，第2版.北京：科學(xué)出版社，1998：168-237.
2全國白血病化學(xué)治療討論會.急性白血病療效標(biāo)準(zhǔn).中華血液學(xué)雜志，1988，9：183.
3上海市白血病協(xié)作組.上海地區(qū)老年白血病417例回顧性研究.中華血液學(xué)雜志，1998，9（3）：3.
4Well M.Acute granulocytic，leukemia treatment of the disease.Arch intem med，1976，136：1389.
5姚仁南，丁凱.老年急性髓系白血病.國外醫(yī)學(xué)?輸血及血液學(xué)分冊，1999，22（1）：52-53.
所謂創(chuàng)新人才,是指具有寬厚的基礎(chǔ)知識,豐富的文化底蘊,極強的問題意識,穩(wěn)定成熟的心理品質(zhì)和較高創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的人才[1]。這種人才能靈活運用已掌握的知識,通過對事物表面現(xiàn)象的觀察、分析,發(fā)現(xiàn)問題,堅持不懈,最終找出解決問題的方法,因此,創(chuàng)新人才包括三方面的涵義:創(chuàng)新意識:要有好奇心和對事物的敏感性,有強烈的問題意識,能從新的角度考慮問題,敢于批判,勇于揭開事物的“冰山現(xiàn)象”,這是創(chuàng)新的動力。創(chuàng)新能力:這種能力必須建立在掌握豐富的專業(yè)知識和蘊含的人文精神基礎(chǔ)之上,包括不斷學(xué)習(xí)新知識的能力,善于捕捉新信息的能力,應(yīng)用實踐新領(lǐng)域的能力,發(fā)明開創(chuàng)新世界的能力,這是創(chuàng)新的源泉。創(chuàng)新精神:創(chuàng)新的過程是曲折的,目標(biāo)的完成需要有百折不撓的精神,要能經(jīng)受住任何失敗的考驗和多次重復(fù)的枯燥,具備創(chuàng)新的責(zé)任感,具有獻身科學(xué)的意志。同時在創(chuàng)新的過程中,應(yīng)善于利用他人的智慧,具備團隊協(xié)作的能力。這是創(chuàng)新的保證。
2醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的特征
醫(yī)學(xué)是建立在大量傳統(tǒng)知識的基礎(chǔ)上,它繼承了人類幾千年來對疾病、健康的認(rèn)識,醫(yī)學(xué)歷史上某些時期的飛躍至今都能在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中完美地體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)又隨著科學(xué)的巨大進步,不斷地創(chuàng)新和突破,它的探索手段不斷加強,它的理論體系不斷深化,它的應(yīng)用實踐不斷完善。醫(yī)學(xué)創(chuàng)新是建立在對傳統(tǒng)認(rèn)識基礎(chǔ)上的再認(rèn)識。
2•121世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點:
隨著科學(xué)技術(shù)手段的發(fā)展和人類社會自我反思的深入,21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)又出現(xiàn)了新的特點
2•1•1現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展對醫(yī)學(xué)的作用更加明顯
醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代自然科學(xué)和技術(shù)科學(xué)的理論方法不斷結(jié)合,使醫(yī)學(xué)技術(shù)本身日趨精密和高效,各種影像診斷技術(shù)的飛速發(fā)展,生物工程技術(shù)、微電子技術(shù)、計算機技術(shù)的引入,極大地提高了醫(yī)學(xué)研究和疾病防治水平,醫(yī)學(xué)面臨了前所未有的發(fā)展機遇。
2•1•2醫(yī)學(xué)本身不斷綜合、分化
醫(yī)學(xué)學(xué)科分化越來越細,新的分支學(xué)科不斷產(chǎn)生,邊緣學(xué)科、交叉學(xué)科的出現(xiàn)綜合了各個學(xué)科的知識,又發(fā)展分化了新的領(lǐng)域,這樣的分化與綜合,使醫(yī)學(xué)科學(xué)知識量大大增加,有利于形成發(fā)散思維,激發(fā)創(chuàng)新靈感。
2•1•3自然環(huán)境和社會經(jīng)濟的變化發(fā)展使醫(yī)學(xué)面臨新的挑戰(zhàn)人
口的增加、環(huán)境污染、生態(tài)平衡的破壞,人們在征服自然時,不得不接受自然的懲罰;人們在越來越珍惜生命價值內(nèi)涵時,又因自己的生活方式和行為而遭受各種腫瘤、慢性病、傳染病的威脅;醫(yī)療費用的急劇上升、衛(wèi)生資源的不足和地區(qū)不平衡也再次拷問了醫(yī)學(xué)的倫理觀、道德觀……這所有的一切都使醫(yī)學(xué)面臨新的挑戰(zhàn)。
2•221世紀(jì)創(chuàng)新人才必須具備的素質(zhì)
21世紀(jì)醫(yī)學(xué)所面臨的機遇和挑戰(zhàn),要求我們的醫(yī)學(xué)人才必須創(chuàng)新地思維、創(chuàng)新地利用一切科學(xué)方法創(chuàng)新地解決各種問題,21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)人才必須是創(chuàng)新人才,必須具備以下的素質(zhì):
2•2•1具有醫(yī)學(xué)科學(xué)、人文社會科學(xué)、自然科學(xué)的三維知識結(jié)構(gòu)隨著人們對健康、生命質(zhì)量要求的提高,社會行為方式與疾病的關(guān)系被人們所認(rèn)識,建立在原有生物醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上的醫(yī)療服務(wù)發(fā)生了根本的變化。醫(yī)學(xué)不僅僅是治療疾病,而且應(yīng)包括疾病預(yù)防、健康促進、功能恢復(fù)、提高生存質(zhì)量等任務(wù)。這要求醫(yī)生整合醫(yī)學(xué)、人文社會科學(xué)和自然科學(xué)的知識,根據(jù)病人對預(yù)防、治療和康復(fù)的總體要求來提供適當(dāng)?shù)男l(wèi)生服務(wù),從倫理、費用、人性的角度考慮醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和形式。
2•2•2具有獲取新知識、掌握新技術(shù)、解決新問題的三種基本能力醫(yī)學(xué)知識的日新月異要求醫(yī)學(xué)人才要有積極學(xué)習(xí)、獲取新知識的熱情,及時捕捉醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各種信息,掌握新技術(shù)、手段、方法,勇于探索,敢于批判,循證地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
2•2•3具有獨特的個性、堅強的意志、健全的人格三個品質(zhì)特征縱觀醫(yī)學(xué)上的許多成就都是建立在對原有認(rèn)識的否定基礎(chǔ)上,醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新就是一個標(biāo)新立異的過程,是一種求異性思維,它表現(xiàn)為人才獨特的個性,不能人云亦云。創(chuàng)新的過程是漫長的、曲折的,需要有堅強的意志信念作保證,要有健全的人格作支撐。
3醫(yī)學(xué)教育模式的構(gòu)建
醫(yī)學(xué)的發(fā)展呼喚醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的出現(xiàn),培養(yǎng)創(chuàng)新人才已成為當(dāng)今高等醫(yī)學(xué)教育的戰(zhàn)略重任,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才關(guān)鍵是建立一個有利于人才培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)教育模式。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育是建立在計劃經(jīng)濟體制下的教育模式,以生物醫(yī)學(xué)模式為依據(jù),以學(xué)科為中心,以傳授知識為宗旨?！爸貙I(yè)輕基礎(chǔ),重科技輕人文,重知識輕能力,重理論輕實踐,重共性輕個性”[2]。這遠遠不能適應(yīng)今天醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求,構(gòu)建有利于創(chuàng)新性人才培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)教育模式勢在必行。而這種新模式的構(gòu)建是在對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式進行改革基礎(chǔ)上建立起來的。
3•1優(yōu)化課程體系、整合教學(xué)內(nèi)容,設(shè)置課程模塊
以學(xué)科為中心的課程體系,過分強調(diào)學(xué)科自身的系統(tǒng)性,忽視了學(xué)科之間的聯(lián)系,難以使學(xué)生對生命現(xiàn)象形成綜合、整體的概念。課程門數(shù)繁多、課程內(nèi)容交叉、重復(fù)、脫節(jié),學(xué)生負(fù)擔(dān)過重、知識陳舊。優(yōu)化課程體系,是從學(xué)生的角度出發(fā),把整個課程體系分為五大模塊:公共基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、專業(yè)基礎(chǔ)、臨床專業(yè)、預(yù)防醫(yī)學(xué)模塊。其中公共基礎(chǔ)模塊又可細分為人文科學(xué)、社會科學(xué)、自然科學(xué)、窗口課程(英語、計算機)模塊,醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)模塊可細分為形態(tài)學(xué)、技能學(xué)模塊,專業(yè)基礎(chǔ)模塊可細分為內(nèi)科基礎(chǔ)模塊、外科基礎(chǔ)模塊。,充實了基礎(chǔ),強調(diào)人文社會科學(xué)、自然科學(xué)和臨床專業(yè)知識的三維知識結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一、協(xié)調(diào),把預(yù)防醫(yī)學(xué)教育貫穿于醫(yī)學(xué)教育的全過程,適應(yīng)了社會2心理2生物醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展,符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重點從個體疾病的治療向群體疾病防治、健康促進轉(zhuǎn)移的特點,體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的服務(wù)性、社會性。同時人文社會科學(xué)和自然科學(xué)知識的加強有利于學(xué)生思維的拓展,創(chuàng)新靈感的激發(fā)。對每一模塊中的學(xué)科教學(xué)內(nèi)容進行整合,刪減重復(fù),合理安排交叉內(nèi)容,注意課程之間的銜接(如形態(tài)學(xué)課程中解剖與組胚的整合,機能學(xué)實驗中生理、藥理、病生的整合),及時補充學(xué)科發(fā)展中的最新動態(tài),讓學(xué)生能跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的腳步。
3.2開設(shè)大量選修課
世界上一些著名的大學(xué),在整個課程設(shè)置中,選修課比重大都在80%以上。選修課作為課程設(shè)置中的重要組成部分,可以進一步完善學(xué)生的知識結(jié)構(gòu),培養(yǎng)學(xué)生多方面的素質(zhì),有利于學(xué)生個性的發(fā)展,給學(xué)生以自由成長的空間。結(jié)合醫(yī)學(xué)教育和創(chuàng)新人才培養(yǎng)的要求,我們設(shè)置了三大類選修課:第一類是早期的人文社會科學(xué)、自然科學(xué)類選修課,如文學(xué)藝術(shù)類、心理學(xué)類、法學(xué)類、經(jīng)濟管理類、數(shù)學(xué)類,這些課程可進一步整合三維知識結(jié)構(gòu);第二類是科研類選修課,主要包括:臨床科研設(shè)計、實驗動物學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等課程,著重介紹循證醫(yī)學(xué)的基本原理,培養(yǎng)學(xué)生的科研素質(zhì),學(xué)習(xí)基本的科研方法,形成批判性思維的習(xí)慣;第三類是專業(yè)選修課,如老年醫(yī)學(xué)、美容與整形、腫瘤治療等,目的是完善學(xué)生的知識結(jié)構(gòu),拓寬學(xué)生的視野,鼓勵學(xué)生在某一領(lǐng)域的深入學(xué)習(xí),促進個性化發(fā)展。
3.3加強實驗、實踐環(huán)節(jié)的教學(xué),促進學(xué)生知識、能力、素質(zhì)的協(xié)調(diào)發(fā)展
醫(yī)學(xué)是一門實踐性、服務(wù)性很強的學(xué)科,它對于學(xué)生能力和素質(zhì)的培養(yǎng)起了關(guān)鍵性的作用。在實驗環(huán)節(jié)中我們首先進行重組,打破學(xué)科的界限,減少原有實驗課程中大量重復(fù)性和驗證性的實驗,不同課程實現(xiàn)互通,開設(shè)了一些具有綜合性和設(shè)計性的實驗,提高學(xué)生對知識的綜合運用能力,鼓勵學(xué)生創(chuàng)新思維設(shè)計實驗,并親自動手驗證結(jié)果,從而有利于學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和實踐能力的提高。整個實驗環(huán)節(jié)分為五大模塊:物理實驗?zāi)K、化學(xué)實驗?zāi)K(包括無機、有機、物理化學(xué)實驗)、形態(tài)學(xué)實驗?zāi)K(包括解剖、組胚、病理實驗)、技能學(xué)實驗?zāi)K(包括生理、病生、藥理實驗)、臨床檢驗實驗?zāi)K(包括生化、病原、實驗診斷)。對實踐性環(huán)節(jié)的改革重點放在實習(xí)的內(nèi)容和實習(xí)的考核,目標(biāo)是進一步培養(yǎng)學(xué)生的基本操作技能和作為醫(yī)生所應(yīng)具有的職業(yè)道德素質(zhì)。修改實綱,在傳統(tǒng)的內(nèi)、外、婦、兒、傳染等內(nèi)容的基礎(chǔ)上加入了急診和社區(qū)的實習(xí)。對實習(xí)的考核,做到理論與實踐相結(jié)合,平時的臨床技能各站考核和實習(xí)結(jié)束時臨床技能綜合考核相結(jié)合,考核知識能力和倫理道德素質(zhì)并重,強調(diào)與同事間的團結(jié)協(xié)作、與病人的有效溝通,加強對醫(yī)生責(zé)任感的感悟。
3.4改革教學(xué)方法、豐富教學(xué)手段
傳統(tǒng)的“灌輸式”的教學(xué)方法,學(xué)生處于被動接受的地位,學(xué)生對知識只是機械性記憶,不利于創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。改革教學(xué)方法,首先應(yīng)強調(diào)學(xué)生的主體地位、老師的主導(dǎo)作用,通過啟發(fā)式教學(xué),學(xué)生參與到教學(xué)過程中,實現(xiàn)老師和學(xué)生的雙向交流,這也符合學(xué)生的認(rèn)知特點,有利于調(diào)動學(xué)生的積極性。啟發(fā)式教學(xué)法常見的有:PBL(以問題為中心)法、案例式教學(xué)法、參與式教學(xué)法、情景教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)病人教學(xué)法等。這些方法在教學(xué)過程中打破了學(xué)科界限、基礎(chǔ)和臨床的界限,有助于學(xué)生將所學(xué)知識綜合運用,形成科學(xué)概念,獲得完整的知識體系,符合醫(yī)學(xué)的整體性原則。更重要的是培養(yǎng)學(xué)生的問題意識,通過教師的引導(dǎo),利用各種資源和途徑,學(xué)會解決問題,完成一個創(chuàng)新的過程。教學(xué)手段不僅僅停留一支筆、一塊黑板的運用。通過多媒體的聲音、圖象、色彩、動畫等能豐富教學(xué)形式,擴大每節(jié)課的知識容量,加強對學(xué)生的感官刺激,提高學(xué)習(xí)興趣,維持長久記憶。
3.5構(gòu)建導(dǎo)向創(chuàng)新人才培養(yǎng)的教學(xué)評價體系
科學(xué)的教學(xué)評價體系是關(guān)系創(chuàng)新人才培養(yǎng)的方向、創(chuàng)新教育維持的動力,更是關(guān)系到為創(chuàng)新人才培養(yǎng)所構(gòu)建的醫(yī)學(xué)教育模式是否成功、可行的關(guān)鍵。因此,首先,評價的內(nèi)容能夠全面、系統(tǒng)和科學(xué),不僅要考察學(xué)生對知識記憶理解的能力,更要考核學(xué)生對知識靈活運用、舉一反三、實際解決問題的能力。其次,評價的形式應(yīng)多樣,充分利用書面考試、實驗操作、臨床技能考核等各種形式的不同特點,從不同的側(cè)面考察學(xué)生。同時,小論文、小綜述、調(diào)研報告的形式可以反映學(xué)生是否能成功利用各種信息資源,主動獲取知識,解決問題的能力,這對于學(xué)生科研能力、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)具有積極的導(dǎo)向作用。最后,評價結(jié)果的反饋性,科學(xué)的評價結(jié)果應(yīng)及時反饋給老師和學(xué)生,糾正老師和學(xué)生在教學(xué)過程中的偏差和不足,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),調(diào)整教學(xué)內(nèi)容,改革教、學(xué)方法。
3.6建立靈活多樣的創(chuàng)新人才培養(yǎng)機制
進一步完善學(xué)分制,實行彈性學(xué)制,調(diào)動學(xué)生的積極性、主動性、創(chuàng)造性。同時對學(xué)有余力的同學(xué),可以根據(jù)自己的興趣、愛好,實行主輔修制和雙學(xué)位制,這有利于學(xué)生視野的開闊、知識的融合、個性的培養(yǎng),有利于發(fā)散思維的形成、創(chuàng)新靈感的激發(fā)、創(chuàng)新問題的提出,有利于復(fù)合型人才的培養(yǎng)、人才培養(yǎng)的多樣化。而對于學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀、科研能力強的同學(xué)還可實行本碩連讀,這有利于統(tǒng)籌兼顧本科、碩士的教學(xué)計劃,優(yōu)化人才的培養(yǎng)過程,提高人才的培養(yǎng)質(zhì)量。
4創(chuàng)新人才培養(yǎng)應(yīng)注意的幾個問題
醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的培養(yǎng),除了構(gòu)建一合理的醫(yī)學(xué)教育模式,同時在人才的培養(yǎng)過程中,還應(yīng)注意以下幾個方面的問題:
4.1更新教育觀念觀念是行為的先導(dǎo),更新觀念是培養(yǎng)具有創(chuàng)新人才的前提。傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心、以繼承為中心、以發(fā)展智力為中心、以做事為中心的教育思想,必將被以育人為中心、以創(chuàng)新為中心、智力和非智力協(xié)調(diào)發(fā)展、做人做事相結(jié)合的新的教育思想所替代[3]。教學(xué)過程中,以“教師、教材、課堂”為中心的理念也應(yīng)向以“學(xué)生為中心”的理念所轉(zhuǎn)移,我們的教育模式應(yīng)是以有利于創(chuàng)新人才的培養(yǎng)為中心。
4.2營造創(chuàng)新環(huán)境
通過開設(shè)“創(chuàng)造學(xué)”課程,舉辦有關(guān)創(chuàng)新課程、創(chuàng)新教育的講座,舉行創(chuàng)新成果展覽等形式,讓學(xué)生耳濡目染,鼓勵學(xué)生參與創(chuàng)新,營造有利于創(chuàng)新發(fā)展的環(huán)境,潛移默化地影響學(xué)生。同時對一些創(chuàng)新欲強、個性突出的學(xué)生,應(yīng)主動幫助其合理安排基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)和創(chuàng)新研究開展間的關(guān)系,讓其有充分自由發(fā)展的空間,從而有利于創(chuàng)新人才的脫穎而出,創(chuàng)新成果的取得。