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原告覃秀蒿,男,1974年5月24日出生,土家族,農(nóng)民,住湖北省長陽土家族自治縣大堰鄉(xiāng)竹林灣村第5組。
原告陳祝,女,1993年9月3日出生,土家族,,住所同上。
原告覃曉曉,女,2002年2月9日,土家族,住所同上。
法定人覃秀蒿,即本案原告,系陳祝之繼父、覃曉曉之生父。
委托人田玉,湖北楚星律師事務(wù)所律師。
原告方正秀,女,1945年11月24日出生,漢族,農(nóng)民,住湖北省長陽土家族自治縣大堰鄉(xiāng)竹林灣村第4組。
原告宋益典,男,1939年9月9日出生,漢族,農(nóng)民,住所同上。
委托人覃衛(wèi)東,湖北省長陽土家族自治縣法律服務(wù)中心法律工作者。
被告湖北省長陽土家族自治縣大堰鄉(xiāng)衛(wèi)生院,(以下簡稱大堰衛(wèi)生院),住所地湖北省長陽土家族自治縣大堰鄉(xiāng)大堰村。
法定代表人李大勝,該衛(wèi)生院院長。
委托人劉定雄,該衛(wèi)生院副院長。
委托人余文群,湖北省長陽土家族自治縣法律服務(wù)中心法律工作者。
被告湖北省長陽土家族自治縣曉麻溪衛(wèi)生所,(以下簡稱曉麻溪衛(wèi)生所),住所地湖北省長陽土家族自治縣大堰鄉(xiāng)曉麻溪村。
法定代表人覃家焱,該衛(wèi)生所所長。
委托人許貴松,湖北省長陽土家族自治縣法律服務(wù)中心法律工作者。
原告覃秀蒿之妻宋方益于1971年10月5日出生,因喪偶后,于1998年11月10日同原告覃秀蒿結(jié)婚,宋方益與其前夫于1993年9月3日生育一女陳祝。2002年5月宋方益懷孕,在懷孕期間,宋方益曾到曉麻溪衛(wèi)生所和大堰衛(wèi)生院做過數(shù)次檢查,被確診為正常,并推定預(yù)產(chǎn)期為2002年2月10日。2002年2月9日中午,原告覃秀蒿陪同宋方益到曉麻溪衛(wèi)生所要求住院分娩,曉麻溪衛(wèi)生所值班醫(yī)生付正欣(有合格助產(chǎn)士證)接收住院后,對宋方益進(jìn)行了檢查,并且根據(jù)要求進(jìn)行人工誘發(fā)分娩。當(dāng)日晚約10時,宋方益分娩一女嬰(現(xiàn)取名覃曉曉),付正欣醫(yī)生處置好嬰兒后來檢查產(chǎn)婦時,發(fā)現(xiàn)宋方益出血不正常,隨即采取止血措施,并派人喊在家休息的曉溪衛(wèi)生所所長覃家焱,覃家焱來所 后參與搶救,讓付正欣醫(yī)生打電話向大堰衛(wèi)生院求援。當(dāng)晚11時,大堰衛(wèi)生院的兩名醫(yī)生趕來參加搶救,但因宋方益出血過多,搶救無效,于2002年2月9日晚11時23分死亡。
因臨近春節(jié)放假,曉麻溪衛(wèi)生所當(dāng)日值班醫(yī)護(hù)人員只有付正欣一人,事件發(fā)生后,曉麻溪衛(wèi)生所付給原告覃秀蒿安葬費等損失9400元,但雙方就糾紛的解決未達(dá)成協(xié)議。曉麻溪衛(wèi)生所于2002年2月20日申請湖北省長陽土家族自治縣醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定:宋方益死亡原因為產(chǎn)后大出血導(dǎo)致失血休克,因缺乏尸檢和相關(guān)資料,不能確定是否屬于醫(yī)療事故。
另外,宋方益之父宋益典、之母方正秀共有三女一子,宋方益是其第三女,宋益典、方正秀未與宋方益共同生活,尚有部分勞動能力,還未受到宋方益生前實際扶養(yǎng)。
上列事實,有下列證據(jù)證明:
1、覃秀蒿與宋方益的結(jié)婚登記通知書。
2、湖北省長陽土家族自治縣醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會長醫(yī)鑒函(2002)01號鑒定意見。
3、付正欣、陳開珍的證言。
4、曉麻溪衛(wèi)生所給覃秀蒿付款憑據(jù)。
5、付正欣醫(yī)士合格證。
6、原、被告座談協(xié)商記錄。
7、原告覃秀蒿的收款憑據(jù)。
8、曉麻溪衛(wèi)生所于1999年2月26日由衛(wèi)生行政主管部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及相關(guān)證明。
9、曉麻溪衛(wèi)生所《事業(yè)單位法人證書》。?
10、曉麻溪衛(wèi)生所孕婦管理卡、用藥處方等。
11、原、被告各方當(dāng)事人在法庭上的陳述。
[審判]
湖北省長陽土家族自治縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為:
原告覃秀蒿之妻宋方益選擇到曉麻溪衛(wèi)生所住院分娩,曉溪衛(wèi)生所予以接收入院,雙方之間形成了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。在合同履行中,宋方益產(chǎn)后大出血死亡,根據(jù)《中華人民共和國合同法》第一百二十二條之規(guī)定,因當(dāng)事人一方違約行為,侵害對方人身、財產(chǎn)權(quán)益的,受害方有權(quán)選擇要求對方按合同法承擔(dān)違約責(zé)任或按其他法律承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。因此,原告方選擇要求對方承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任合法。由于被告曉麻溪衛(wèi)生所未能提供得力證據(jù)證明其醫(yī)療行為與宋方益之死不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯,也未履行及時轉(zhuǎn)診義務(wù),故被告曉麻溪衛(wèi)生所依法應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。原告覃秀蒿、陳祝、覃曉曉對曉麻溪衛(wèi)生所的訴訟請求合法,依法應(yīng)予以支持。因大堰衛(wèi)生院與曉麻溪衛(wèi)生所是兩個獨立的醫(yī)療機(jī)構(gòu),故原告方要求大堰衛(wèi)生院承擔(dān)民事責(zé)任的請求不能成立,依法不予支持。原告宋益典、方正秀因未受宋方益生前實際扶養(yǎng),且尚有部分勞動能力和一定生活來源,故其要求賠償生活費的理由不充分,其訴訟請求難于滿足,原告方要求賠償300元交通費因未提供證據(jù),法院不予支持。據(jù)此,依照《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第二款、第一百一十九條的規(guī)定,判決如下:
一、被告曉麻溪衛(wèi)生所給五原告賠償宋方益的死亡補(bǔ)償費29200元(10年×8元/天×365天)、陳祝的生活費11680元(8年×365天×8元/天÷2)、覃曉曉的生活費23360元(16年×365天×8元/天÷2)及哺乳期護(hù)理費3650元(20元/天×365天÷2),合計賠償67890元,已給付9400元,下欠58490元,限判決生效之日起30日內(nèi)付清。
2、 駁回覃秀蒿、陳祝、覃曉曉對大堰衛(wèi)生院的訴訟請求。
3、 駁回宋益典、方正秀要求賠償生活費、交通費的訴訟請求。
本案訴訟費4130元,法院決定由曉麻溪衛(wèi)生所負(fù)擔(dān)3100元,宋益典與方正秀負(fù)擔(dān)1030元。
一審宣判后,原、被告雙方均沒有提起上訴,判決發(fā)生法律效力。
[評析]
1、本案的案由定為醫(yī)療服務(wù)合同糾紛,而不是醫(yī)療事故損害賠償糾紛,其依據(jù)是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門湖北省長陽土家族自治縣衛(wèi)生局組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會對宋方益的死亡進(jìn)行醫(yī)療鑒定時,認(rèn)為宋方益的死亡原因為產(chǎn)后大出血導(dǎo)致失血性休克,但由于缺乏尸檢報告和相關(guān)原始資料,對其失血原因難于準(zhǔn)確判定,因此無法斷定此事件是否屬于醫(yī)療事故。法院在處理這一糾紛時,適用了《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定,即服務(wù)合同雙方在履行醫(yī)療服務(wù)合同時是否嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)合同的要求履行了義務(wù),在審理過程中,被告曉麻曉溪衛(wèi)生所未能提供證據(jù)證明在對死亡人宋方益的醫(yī)療過程中盡了所有義務(wù),不能證明其醫(yī)療過程無過錯及醫(yī)護(hù)行為與宋方益之死無因果關(guān)系,因而,被告曉麻溪衛(wèi)生所不能免除責(zé)任。
2、關(guān)于本案被告主體資格問題。大堰衛(wèi)生院與曉麻溪衛(wèi)生所哪一個是本案民事責(zé)任主體?根據(jù)國務(wù)院1994年2月26日頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第十六條的規(guī)定,能夠獨立承擔(dān)民事責(zé)任是申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證應(yīng)具備的條件之一。曉麻溪衛(wèi)生所經(jīng)湖北省長陽土家族自治縣衛(wèi)生局審核,依法辦理了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,具備了獨立承擔(dān)民事責(zé)任的能力。同時根據(jù)國務(wù)院1998年10月25日的《事業(yè)單位登記管理暫行條例》第十一條規(guī)定,法律、其他行政法規(guī)規(guī)定具備法人條件、經(jīng)有關(guān)部門依法審核或者登記,已經(jīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)許可證書的事業(yè)單位,只需向登記管理機(jī)關(guān)備案,即可辦理《事業(yè)單位法人證書》。盡管原告方提供證據(jù)表明曉麻溪衛(wèi)生所在辦理事業(yè)單位法人證書時,在程序上存在一定瑕疵,但并不影響其領(lǐng)取的《事業(yè)單位法人證書》的效力。因此,曉麻溪衛(wèi)生所作為民事主體,能對其醫(yī)療行為獨立承擔(dān)民事責(zé)任,大堰衛(wèi)生院作為其上級業(yè)務(wù)部門,不應(yīng)對曉麻溪衛(wèi)生所的醫(yī)療行為承擔(dān)民事責(zé)任。
(1）以人的健康為中心：傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以疾病為中心，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以人的健康為中心。世界衛(wèi)生組織指出：“健康不僅是沒有疾病和不虛弱，而是身體的、精神的健康和社會適應(yīng)良好的總稱?！币虼?，健康概念大大超出了疾病的范圍，把人體的健康與生物的、心理的和社會的關(guān)系緊密地聯(lián)系了起來。健康是一個極為復(fù)雜的現(xiàn)象，它是許多因素相互交叉、滲透、影響和制約的結(jié)果。主要有以下四大因素：環(huán)境因素、生物學(xué)因素、生活方式因素、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
如何幫助人們預(yù)防疾病，選擇有利于健康的生活方式，維護(hù)環(huán)境?對此，傳統(tǒng)的基層衛(wèi)生服務(wù)顯得較差，并且也不關(guān)心。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)通過健康教育等途徑，倡導(dǎo)社區(qū)居民主動地改善生活環(huán)境、選擇有利于健康的生活方式、預(yù)防疾病、增進(jìn)健康，在實踐中收效顯著。
(2)以滿足基本健康需求為目的：傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)偏重治病救人，而社區(qū)健康服務(wù)以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，兼顧多樣化需求。社區(qū)的主要健康問題，是指能夠在社區(qū)層次解決的健康問題，如動員居民講究衛(wèi)生，預(yù)防疾病，管理診斷明確的心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病，開展常見病、多發(fā)病的初級醫(yī)療服務(wù)。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可根據(jù)居民的需求，積極提供多樣化的衛(wèi)生服務(wù)及與之相關(guān)的其他服務(wù)，如老年患者的家庭看護(hù)、生活照料等。
(3)以人群、家庭、社區(qū)為服務(wù)對象：與傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以就診的個體患者為服務(wù)對象，而社區(qū)健康服務(wù)以人群、家庭、社區(qū)為服務(wù)對象，不管是病人，還是健康人都是社區(qū)服務(wù)的對象。并以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人等作為服務(wù)重點。同時也重視對個體健康的衛(wèi)生干預(yù)和指導(dǎo)。
（4）以主動、綜合、連續(xù)為服務(wù)方式：與傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在服務(wù)方式主要表現(xiàn)在三個方面。
主動服務(wù)：傳統(tǒng)的基層衛(wèi)生服務(wù)只在醫(yī)院等待患者，為前來就醫(yī)者提供醫(yī)療服務(wù)，屬于被動服務(wù)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)除在衛(wèi)生服務(wù)場所為就醫(yī)者提供衛(wèi)生服務(wù)之外，還深入社區(qū)、深入家庭，把健康服務(wù)送到千家萬戶，屬于主動服務(wù)。
綜合服務(wù)：傳統(tǒng)的基層衛(wèi)生服務(wù)一般表現(xiàn)為以治療為主的單一服務(wù)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以預(yù)防為主，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的綜合服務(wù)。
腰腿痛是最常見的疼痛之一，由皮下組織、肌肉、關(guān)節(jié)囊、骨膜等部位受到損傷性刺激時引起。腰腿痛的發(fā)病率，隨著年齡的增長而增加。據(jù)統(tǒng)計，80％以上的人在一生當(dāng)中都有過腰腿痛的病史，腰腿痛的普遍程度由此可見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰腿痛大多與不合理的站姿、坐姿及腰部用力不當(dāng)或腰部外傷有關(guān)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰腿痛多因扭閃外傷、慢性勞損及感受風(fēng)寒濕邪所致。腰為腎之府，腰腿痛往往是風(fēng)寒濕邪共同致病或因腎虛引起的氣血運行失調(diào)，脈絡(luò)絀急，腰府失養(yǎng)的結(jié)果，除了矯正不合理的站姿、坐姿以外，通常腰腿痛治療方法是藥物止痛、按摩和物理治療。雖在短期內(nèi)可以緩解腰部疼痛，但治愈效果不佳，特別是伴隨著年齡的增長會反復(fù)發(fā)作、癥狀逐漸加重，給患者帶來極大痛苦。筆者采用中醫(yī)辨證配合中藥外敷治療腰腿疼痛患者6O例，療效顯著，現(xiàn)介紹如下。
1. 資料與方法
1．1 入選標(biāo)準(zhǔn)病史3個月以上，腰脊部疼痛、酸脹不適，腰部活動困難，晨起活動后可緩解，勞累后加重，休息后可緩解。常規(guī)的針刺、理療、按摩等治療可使病情好轉(zhuǎn)但維持時間不久，反復(fù)發(fā)作?；颊唧w格檢查無明顯下肢神經(jīng)損害癥狀及馬尾神經(jīng)刺激征，無病理征，脊柱無明顯側(cè)彎，腰骶部無明顯畸形。腰骶部有壓痛或叩痛，可伴下腹部不適、便秘、夜尿多、疲倦易累、畏寒等。CT或磁共振成像(MRI)檢查排除骨折、腫瘤、結(jié)核、感染、脊柱滑脫、腰椎骨質(zhì)疏松等病變。
1．2 一般資料所選均為門診病例，共60例，其中男性34例，女性26例；年齡32-75歲，中位年齡57．5歲；病史3個月至5年。所有患者行腰椎CT、MRI檢查，腰椎生理曲度改變8例，腰椎椎體骨贅4例，小關(guān)節(jié)增生磨損、變尖12例，有腰椎間盤膨出26例，腰椎間盤突出10例。60例患者均采用中醫(yī)辨證配合中藥外敷治療。
1．3 治療方法
1．3．1 中醫(yī)辨證治療將腰脊痛患者分為風(fēng)寒濕痹型、勞損腎虛型、氣血凝滯型以辨證論治治療。均統(tǒng)一煎藥，每日1劑，2周1個療程，同時以中藥粉碎裝入布袋蒸熱外敷腰部每天1-2次7天一劑，2周1個療程，一般治療2-3個療程。治療原則腎虛者以補(bǔ)腎壯腰為主，兼調(diào)養(yǎng)氣血；實者驅(qū)邪活絡(luò)為要，針對病因施之以活血化瘀、散寒除濕等。
1．3．1．1 風(fēng)寒濕痹型：①臨床表現(xiàn)：腰痛，且多伴有鳩尾及下肢疼痛，疼痛時輕時重，得暖則舒，遇寒冷或陰雨天氣以及秋冬季節(jié)則加重，起病或急或緩，一般腰部活動功能正常，或稍受限制。疼痛性質(zhì)多為鈍痛或隱痛，且伴有僵硬的感覺。若因感受寒邪較重，則疼痛部位多固定不移，疼痛程度也較重，甚至不能仰俯轉(zhuǎn)動，脈沉而有力；若因感受濕邪較重，其疼痛多不甚，有沉重酸楚感覺，遇陰雨冷濕天氣加重，脈緩；若因感受風(fēng)邪較重，疼痛部位游走不定，其疼痛也時輕時重。風(fēng)寒濕痹腰脊痛經(jīng)久不愈，往往伴有腰骶或下肢麻木，甚至下肢肌肉萎縮。②病機(jī)：風(fēng)寒濕邪客襲腰部，經(jīng)脈氣血澀滯不通。③治法：除濕通絡(luò)祛風(fēng)散寒。④方藥：加味烏頭湯加減，川烏10 g草烏10 g麻黃10g白芍15 g，當(dāng)歸15 g，木瓜15g，牛膝12 g，五加皮15 g桑寄生15 g，獨活10 g，地龍12 g黃芪15 g焦杜仲15 g，，茯苓15 g，雞血藤30 g，細(xì)辛3g。
1．3．1．2 勞損腎虛型：① 臨床表現(xiàn)：腰痛綿綿不休，休息后可暫時減輕，稍遇勞累則疼痛加重，且伴有不同程度的短氣、身重、頭痛、耳鳴、脫發(fā)、牙齒松動、膝軟、足跟痛、夢遺、滑精、陽痿，或婦人月經(jīng)不調(diào)。腎陽虛者畏冷、肢涼、喜暖、舌質(zhì)淡白或胖嫩，脈沉細(xì)。腎陰虛者，則有低熱、五心煩熱、面部烘熱、盜汗、尿赤、口干、舌紅、脈細(xì)數(shù)。②病機(jī)：腎精虧損，筋脈失養(yǎng)。③治法：獨活寄生湯加減；④方藥：獨活寄生湯加減，獨活10 g，桑寄生12 g，秦艽9 g，細(xì)辛6g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，生地12 g牛膝12 g，杜仲12 g，桂枝6 g，防風(fēng)10 g，茯苓15 g，人參15 g 陽虛者加羊藿12 g，金毛狗脊12 g，熟附片12 g，巴戟天12 g.陰虛者去細(xì)辛、桂枝、生地，加絡(luò)石藤15g，知母10g，桑枝6g。
1．3．1．3 氣血凝滯型：①臨床表現(xiàn)：多發(fā)于老年人或久病體弱之人，病程較久，多有外傷或勞損病史。睡后背部疼痛，入夜尤甚。痛處固定，痛如錐刺，或持續(xù)不解，活動不利，甚則不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛處拒按，面晦唇紫，舌質(zhì)隱青或有瘀斑，脈沉澀或沉細(xì)。②病機(jī)：氣滯血凝，筋脈失養(yǎng)。③治法：益氣養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)。④方藥：身痛逐瘀湯加減，羌活10 g，獨活1O g，秦艽10 g，當(dāng)歸6 g，川芎12 g，桃仁6 g，紅花6 g，牛膝10 g，乳香10 g，沒藥10g地龍12g雞血藤30 g，桑枝10 g，甘草6 g。元胡10g,續(xù)斷10g,丹參15g。
1.3.2 不管屬于哪種類型腰腿痛均用中藥;威靈仙、桃仁、生草烏、生川烏、三棱、莪術(shù)、羌活、獨活、五加皮、秦艽、紅花、茜草、牛膝、透骨草、自然銅各30g川芎、血竭各15g,細(xì)辛15g外用。
1．3．3 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：疼痛完全消失，負(fù)重、活動及工作正常。顯效：疼痛基本消失，疼痛減輕80％以上，發(fā)作明顯減少，活動不受限，負(fù)重有困難，基本不影響工作。無效：疼痛無明顯減輕，活動受限，每月多次發(fā)作，影響工作和日常生活。
2. 結(jié) 果
6O例中，治愈32例，占54％；顯效24例，占40％；無效4例，占6％，總有效率為96％。
[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼;丙泊酚;無痛;結(jié)腸鏡
[中圖分類號]R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-7210(2010)01(a)-074-02
結(jié)腸鏡的檢查和治療是臨床上廣泛應(yīng)用的一種安全有效的診斷和治療方法,但是隨著社會與醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們對于在清醒狀態(tài)下越來越難以接受侵入性的結(jié)腸鏡檢查和治療的完成,為了保證患者舒適與安全,筆者采用舒芬太尼與異丙酚復(fù)合麻醉用于無痛結(jié)腸鏡診療,現(xiàn)報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我科2008年9月～2009年3月ASA分級Ⅰ～Ⅱ級結(jié)腸鏡檢查和治療的患者400例,男266例,女134例,年齡(48±25)歲,體重(67±14)kg,隨機(jī)分成兩組,每組各200例(治療采用圈套高頻凝切法)。
1.2 麻醉方法
所有患者麻醉前8 h禁食水,麻醉前30 min肌注山莨菪堿10 mg?；颊呷∽髠?cè)臥位,建立靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測HR、BP、RR和SpO2,面罩吸氧,流量2～4 L/min。S組(舒芬太尼+異丙酚組),靜注舒芬太尼0.15 μg/kg后1 min靜注異丙酚1 mg/kg;P組(異丙酚組),靜注異丙酚2 mg/kg,兩組都待患者入睡呼喚反應(yīng)遲鈍后開始進(jìn)行結(jié)腸鏡的診療,同時采用微量泵持續(xù)泵入異丙酚0.3 mg/(kg?min),并根據(jù)診療過程中患者的反應(yīng)調(diào)整異丙酚的輸注速度,結(jié)腸鏡退至回盲部時停藥。
1.3 監(jiān)測指標(biāo)
記錄麻醉前,診療開始及診療結(jié)束時的HR、BP、RR和SpO2變化,術(shù)中使用異丙酚的用量,診療時間和麻醉蘇醒時間(診療結(jié)束至患者能夠喚醒并說出自己的名字),離院時間(患者能夠喚醒并說出自己的名字到離開醫(yī)院)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
采用SPSS 10.0軟件,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計數(shù)資料用方差檢驗,P
2 結(jié)果
兩組患者年齡、體重及結(jié)腸鏡診療的時間和離院時間無顯著性差異,兩組患者均順利完成結(jié)腸鏡診療。兩組患者麻醉前和診療結(jié)束時的HR、BP、RR和SpO2組間比較,無顯著性差異(P>0.05)。P組患者在用藥后診療開始前HR、BP、RR和SpO2均出現(xiàn)一定程度的下降,組內(nèi)、組間比較,有顯著性差異(P
表1 兩組患者用藥前后的HR、Bp、RR和SpO2變化(x±s)
3 討論
異丙酚具有起效快、半衰期短、可控性強(qiáng)等特點[1-2],目前廣泛應(yīng)用于臨床無痛胃腸鏡的診療[3],但由于其鎮(zhèn)痛作用不明顯,所以影響無痛胃腸鏡檢查的效果,難以滿足要求;舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類藥物,其起效和消除時間迅速,術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長,不良反應(yīng)少,血流動力學(xué)穩(wěn)定[4];筆者將其復(fù)合進(jìn)行麻醉[5],不僅解決了異丙酚鎮(zhèn)痛不足的缺點,而且減少了異丙酚的用量,使患者更安全無痛地完成結(jié)腸鏡診療。
因此,筆者認(rèn)為舒芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉用于無痛結(jié)腸鏡診療是一種安全可靠的方法。
[參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】 硫酸鎂；霧化吸入；哮喘；兒童
作者單位：453002 河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院兒科 硫酸鎂靜脈給藥治療兒童哮喘急性發(fā)作療效已被證實，但臨床應(yīng)用中存在一些不良反應(yīng)。近年來，我們采用硫酸鎂與復(fù)方異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入治療兒童哮喘急性發(fā)作，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
11 一般資料 2009年9月至2012年9月在我科住院的哮喘急性發(fā)作患兒62例，其中男34例，女28例；年齡1歲3月至3歲11例，4～6歲22例，7～14歲29例；輕度發(fā)作19例，中度發(fā)作23例，重度發(fā)作20例。就診時間1～5 d。診斷與分度均符合兒童哮喘防治常規(guī)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除心肝腎及其他器官系統(tǒng)慢性病。按就診時間單雙日分為兩組：硫酸鎂加復(fù)方異丙托溴銨吸入者為觀察組（32例）；單用復(fù)方異丙托溴銨吸入者為對照組（30例）。兩組患兒的年齡、性別、病情及病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。
12 方法 所有患兒均采用相同的綜合性治療，包括吸氧、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)重者氨茶堿靜注，根據(jù)病情選用適當(dāng)?shù)目股氐?，在上述治療基礎(chǔ)上觀察組采用75%硫酸鎂溶液2 ml加復(fù)方異丙托溴銨溶液（為異丙托溴胺和沙丁胺醇復(fù)合制劑，商品名：可必特，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）125～25 ml，對照組復(fù)方異丙托溴銨溶液125～25 ml加生理鹽水2 ml，均采用氧氣驅(qū)動霧化吸入，氧流量4～6 L/min，2～3次/d，10～15 min/次，療程3～5 d，觀察患兒呼吸困難改善，喘息緩解時間，哮鳴音消失及咳嗽消失時間。合作者用簡易峰流速儀測定治療前及治療后10 min肺功能（PEFR）改善情況，并監(jiān)測患兒心率、呼吸、血壓及其他不良反應(yīng)的發(fā)生情況。
13 統(tǒng)計學(xué)方法 結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩樣本均數(shù)t檢驗，P
2 結(jié)果
21 臨床療效比較 觀察組較對照組各臨床癥狀消失時間均顯著縮短。見表1。
22 兩組治療后肺功能改善率比較 觀察組有18例進(jìn)行肺功能（PEFR）檢查，對照組有17例，結(jié)果用藥后10 min觀察組PEFR較治療前提高（467±20）%，對照組提高（313±15）%，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
23 不良反應(yīng) 治療期間兩組均進(jìn)行呼吸、心率、血壓監(jiān)測，無一例出現(xiàn)頭暈、心悸、肌肉震顫、血壓下降等不良反應(yīng)。
3 討論
支氣管哮喘急性發(fā)作是兒科急癥之一，表現(xiàn)為喘息，咳嗽，氣促胸悶，呼吸困難，雙肺廣泛的喘鳴音，嚴(yán)重者呼吸音減低。對急性發(fā)作的哮喘患兒，盡快減輕喘息癥狀、縮短發(fā)作的時間，是治療的關(guān)鍵。臨床上常用β2腎上腺能受體激動劑沙丁胺醇及抗膽堿藥異丙托溴胺霧化吸入，分別作用于肺部β2腎上腺能受體和毒蕈堿受體，產(chǎn)生疊加作用，而產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張作用，但長期或大量應(yīng)用β受體激動劑，可導(dǎo)致細(xì)胞膜上的β受體對激動劑反應(yīng)下降，效果降低，鎂離子能增加β受體對激動劑的親和力，上調(diào)β2受體的數(shù)目，從而發(fā)揮支氣管擴(kuò)張效應(yīng)[2]。同時，鎂離子可減少運動神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放量，降低乙酰膽堿對平滑肌的興奮作用[3]，與抗膽堿藥相互協(xié)同，解除平滑肌痙攣。本文通過觀察硫酸鎂與復(fù)方異丙托溴胺聯(lián)合氧氣驅(qū)動霧化吸入，結(jié)果顯示癥狀體征緩解程度與縮短病程方面，療效明顯優(yōu)于單用復(fù)方異丙托溴胺組，二者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)作擴(kuò)張支氣管的作用。
硫酸鎂具有松弛支氣管平滑肌的作用，其作用機(jī)制在于鎂離子參與人體許多酶的代謝過程，尤其在ATP的代謝過程中，它作為鈣離子阻滯劑，以各種不同的方式抑制鈣離子通過細(xì)胞膜，改變腺甘酸環(huán)化酶的活性，影響支氣管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，從而發(fā)揮支氣管擴(kuò)張效應(yīng)[4]。
本研究結(jié)果表明：硫酸鎂與復(fù)方異丙托溴胺聯(lián)合氧氣驅(qū)動霧化吸入治療兒童哮喘急性發(fā)作療效更為顯著，并且硫酸鎂中樞鎮(zhèn)靜作用有利于改善哮喘患兒焦慮、緊張情緒，高濃度氧驅(qū)動吸入也有助于改善缺氧狀態(tài)，同時，吸入硫酸鎂可避免全身用藥對心率、呼吸、血壓的不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 《中華兒科雜志》編輯委員會兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志，2008，46（10）：745753.
[2] Nannini LJ Jr， Pendio JC， Corna RA， et al Magnesium sulfate as a vehicle for nebulized salbutamol in acute asthma. Am J Med，2000，108（3）：193197.
服務(wù)發(fā)展的政策環(huán)境性因素目前實施的醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度對社區(qū)首診制的推行起到了相當(dāng)重要的作用，但是推行首診制度還有很多需要解決的問題，包括目前醫(yī)療保險通行的“一卡通”政策使得居民即使與家庭醫(yī)生簽約，居民仍然可以隨意到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，造成就診無序、社區(qū)首診無法實現(xiàn)，家庭醫(yī)生對居民的屬地化管理難度很大，醫(yī)療服務(wù)缺乏連貫性和一致性，不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，致使家庭醫(yī)生有心承擔(dān)起守門人的職責(zé)，最終卻“無門可守”。
2合同法視角下家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)契約各方權(quán)責(zé)關(guān)系的思考
目前各地在推行家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的過程中，都出臺了適合本地的協(xié)議書范本。從北京、上海、山東等地協(xié)議范本的調(diào)查情況看，契約內(nèi)容主要包含三部分:第一部分主要規(guī)定契約主體:甲乙雙方及甲、乙雙方共同確定的家庭醫(yī)生及團(tuán)隊成員;第二部分主要規(guī)定協(xié)議的基本原則、可選擇的服務(wù)項目、乙方的告知義務(wù)、契約的有效期限等款項;第三部分主要是雙方簽名和蓋章。對比研究發(fā)現(xiàn)，各地協(xié)議書范本對于簽約居民所能享有的基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)權(quán)利做出了規(guī)定，并且居民還有根據(jù)本人實際情況選擇不同服務(wù)項目的權(quán)利。就山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)協(xié)議書樣本來看，對社區(qū)能夠提供的服務(wù)做出了詳細(xì)的規(guī)定，但對于具體的量化指標(biāo)有些只做了籠統(tǒng)的規(guī)定。對于家庭醫(yī)生而言，其對于專業(yè)領(lǐng)域的問題和應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)非常明確;但對于某些簽約居民來講，僅僅能知曉自己簽約，但具體該享有哪些權(quán)利，比如對于老年人和慢性病患者，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目一覽表(2013年)的要求，老年人可以享受到生活方式和健康狀況評估、體格檢查、實驗室檢查、健康指導(dǎo)四類健康管理方面的服務(wù)，那么他們能在什么時間、什么地點享受到這些服務(wù)?每年的次數(shù)是多少?協(xié)議中必須明確、具體，才有可操作性。由于協(xié)議中沒有明確標(biāo)明，居民的知情權(quán)沒有得到充分的體現(xiàn)，權(quán)利邊界模糊、權(quán)利不知悉的情境下導(dǎo)致家庭醫(yī)生契約式服務(wù)內(nèi)容很難實際履行，相當(dāng)一部分家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流于形式，成為完成指標(biāo)的“數(shù)字游戲”。
2.1權(quán)責(zé)模糊背景下家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)契約主體認(rèn)定原則
2.1.1服務(wù)契約的性質(zhì)家庭醫(yī)生服務(wù)契約(合同)作為醫(yī)療服務(wù)合同的一種表現(xiàn)形式，是以醫(yī)療服務(wù)為主要目的，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間形成的合同。在我國《合同法》及其他法律法規(guī)中，針對這種合同均沒有專門的規(guī)定，通常認(rèn)為它屬于無名、非典型合同。但由于醫(yī)療服務(wù)合同的標(biāo)的(醫(yī)療服務(wù))與患者的生命健康密不可分，使其與一般民事合同相比，存在強(qiáng)制締結(jié)性和高風(fēng)險性并存、不對稱性和不確定性并存、合法性和道德性兼?zhèn)涞忍厥馓匦裕?］。正確認(rèn)識醫(yī)療服務(wù)合同的特殊性，深入研究醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容與形式，從法律規(guī)范角度明晰醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，進(jìn)而設(shè)計一套合法完善、可操作性強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)合同范本是簽約服務(wù)順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。
2.1.2契約主體的范圍
契約關(guān)系的主體，即在契約中享受權(quán)利履行義務(wù)的當(dāng)事人。簽約服務(wù)的質(zhì)量是關(guān)乎家庭醫(yī)生服務(wù)能否持續(xù)推行的生命線，為保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量，在目前全科醫(yī)生欠缺、醫(yī)療資源有限、針對性資金保障缺位情況下，要使家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)能夠穩(wěn)步推進(jìn)并取得實效，就要合理界定社區(qū)服務(wù)人群，切忌片面追求簽約數(shù)量而采用沒有原則的“一刀切”。如果家庭責(zé)任醫(yī)生簽約式服務(wù)的目標(biāo)人群過大，必然會出現(xiàn)“人人負(fù)責(zé)等于沒人負(fù)責(zé)”的尷尬局面，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策目標(biāo)也難以真正實現(xiàn)。因此簽約服務(wù)必須具有針對性，選擇部分病種、部分人群，全面提供簽約中所包含的各項內(nèi)容將更具可行性?！渡綎|省城市社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案(試行)》明確規(guī)定，以居民健康需求為導(dǎo)向，以轄區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人、精神疾病患者、貧困居民等為重點服務(wù)對象，按照國家、省和地方要求，提供相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，即為此法理的有效落實。衛(wèi)生資源的有限性和健康需要的無限性之間存在永恒矛盾，衛(wèi)生發(fā)展必須優(yōu)先鼓勵那些具有良好成本效果的服務(wù)和干預(yù)措施在公眾中得到普遍應(yīng)用。鑒于我省家庭醫(yī)生人力資源缺乏、社區(qū)居民數(shù)量與家庭醫(yī)生比例存在失衡的現(xiàn)狀，由此借鑒寧波“粉絲”為基礎(chǔ)的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式(“粉絲”的解讀就是指那些與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員互相熟悉的弱勢群體中的“老患者”［4］)，而“粉絲”模式主要將重點服務(wù)對象中的60歲以上的老年人與慢性病患者作為簽約主體，雖然不需要住院，但是也要堅持長期治療。他們與家庭醫(yī)生有過長時間的接觸，相互都比較熟悉，多半已經(jīng)建立起長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。以他們作為簽約主體，有重點對他們進(jìn)行全方位、個性化的健康管理與醫(yī)療服務(wù)，既有利于家庭醫(yī)生保障簽約服務(wù)的質(zhì)量，又有利于營造和諧的醫(yī)患關(guān)系。簽約居民的質(zhì)量廣告效應(yīng)帶動其他居民全面認(rèn)可家庭醫(yī)生制度后，再根據(jù)實際情況，增加家庭醫(yī)生的數(shù)量和增強(qiáng)其服務(wù)能力，并逐步擴(kuò)大家庭醫(yī)生的服務(wù)人口數(shù)量，這樣才能讓現(xiàn)有的家庭醫(yī)生發(fā)揮更大的服務(wù)效能，產(chǎn)生更為積極的改革效應(yīng)。同時，作為簽約的另一方當(dāng)事人，簽約服務(wù)不應(yīng)只是家庭醫(yī)生的事情，整合衛(wèi)生資源，建立由家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理組成的“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊”，是做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、保障工作順利開展的基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)由全科醫(yī)師、護(hù)士和公共衛(wèi)生人員組成，各方各有側(cè)重與專業(yè)分工。全科醫(yī)生(家庭醫(yī)生)是服務(wù)團(tuán)隊的一員，是簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，承擔(dān)健康管理與醫(yī)療服務(wù)的主要任務(wù);公衛(wèi)醫(yī)師則是協(xié)助全科醫(yī)師完成簽約居民的公共衛(wèi)生工作;護(hù)士輔助全科醫(yī)師完善電子健康檔案、電話隨訪、預(yù)約門診等工作，三者之間分工協(xié)作、密切配合，形成有效的服務(wù)團(tuán)隊，才能提高服務(wù)質(zhì)量，保障服務(wù)效果。
2.2契約雙方當(dāng)事人的權(quán)責(zé)關(guān)系梳理
協(xié)議雙方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任具體明確才能保障協(xié)議執(zhí)行力、增強(qiáng)協(xié)議生命力。尊崇現(xiàn)代法理的基本精神，明確界定契約雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任，讓依法成立的契約具有法律約束力，以減少和杜絕契約服務(wù)流于形式的問題。
2.2.1契約訂立的原則
2.2.1.1平等原則醫(yī)－患法律關(guān)系從性質(zhì)上屬于民事法律關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生于兩個平等主體間，在法律上不存在誰服從誰、誰隸屬于誰的關(guān)系?！捌跫s”是雙方當(dāng)事人意思表示一致的結(jié)果，是在互利互惠基礎(chǔ)上充分表達(dá)各自意見，并就條款內(nèi)容取得一致后達(dá)成的協(xié)議。因此，任何一方都不得將自己的意志凌駕于另一方，代為決定。同時簽約當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)是對等的，一方享有權(quán)利的同時，意味著必須承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)，只享有權(quán)利卻不履行義務(wù)的結(jié)果會破壞契約平等的基本原則，最終導(dǎo)致服務(wù)契約履行不能或效率低下。
2.2.1.2意思自治原則意思自治是契約法則的核心內(nèi)容，即當(dāng)事人雙方平等地享有是否締結(jié)契約、與誰締結(jié)、締結(jié)契約的具體內(nèi)容、契約的締結(jié)方式等的自由。在簽約制下，居民享有選擇家庭醫(yī)生的權(quán)力。如果居民對所簽約的家庭醫(yī)生不滿意，可以定期或不定期變更。由于醫(yī)療服務(wù)合同客體的特殊性，醫(yī)方并不享有自由締結(jié)醫(yī)療服務(wù)合同的權(quán)利。即一旦居民提出簽約要求，家庭醫(yī)生沒有拒絕的權(quán)利。此項制度著力于保護(hù)社會公眾的公共利益，保護(hù)患者一方的合法權(quán)益，有效地杜絕了醫(yī)方見死不救、敷衍塞責(zé)等不良風(fēng)氣，將“救死扶傷”的人道精神納入到了法律規(guī)定的范疇之內(nèi)［5］。為促進(jìn)簽約的有序進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)建立家庭醫(yī)生信息公示制度，通過優(yōu)惠政策、主題宣傳等措施，使社區(qū)居民充分了解家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)信息，引導(dǎo)服務(wù)對象在自愿基礎(chǔ)上，選擇轄區(qū)內(nèi)的家庭醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議，形成家庭醫(yī)生對社區(qū)居民的簽約服務(wù)機(jī)制。
2.2.2簽約居民的權(quán)利與義務(wù)
在簽約制下，居民最主要的權(quán)利表現(xiàn)在接受公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)兩個方面，前者包括利用規(guī)范化的居民電子健康檔案，以“分類服務(wù)、按需服務(wù)”為原則，建立健康檔案，進(jìn)行健康評估，根據(jù)簽約居民的主要健康問題和需求制定健康管理服務(wù)計劃，開展針對性、有效、互動的健康指導(dǎo)，為簽約對象提供個性化的基本衛(wèi)生服務(wù)。后者則包括家庭責(zé)任醫(yī)生通過預(yù)約門診、上門服務(wù)等方式，為簽約對象提供常見病、多發(fā)病及慢性病的診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。第二項重要的權(quán)利即知情權(quán)。居民有權(quán)知道作為簽約主體所對應(yīng)的相應(yīng)權(quán)利，尤其是基本醫(yī)療之外的公共衛(wèi)生服務(wù)項目。“沒有無義務(wù)的權(quán)利，也沒有無權(quán)利的義務(wù)”，市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療服務(wù)合同應(yīng)當(dāng)是雙務(wù)、有償?shù)?，合同雙方的權(quán)利、義務(wù)應(yīng)該是對等的，簽約居民最主要的義務(wù)就是負(fù)有支付醫(yī)療服務(wù)費用的義務(wù)。作為雙務(wù)契約，家庭醫(yī)生的勞動應(yīng)當(dāng)通過簽約服務(wù)費等方式予以價值體現(xiàn)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費的多少直接影響著家庭醫(yī)生的工作積極性和契約的真正貫徹實施。雖然政府已通過購買公共衛(wèi)生服務(wù)的方式經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼給家庭醫(yī)生，但家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容不僅包含基本公共衛(wèi)生服務(wù)，還包括醫(yī)療服務(wù)等，家庭醫(yī)生獲得的報酬與其付出的勞動不成比例，這是影響家庭醫(yī)生積極性和服務(wù)質(zhì)量的一個重要原因?？商剿靼逊?wù)重點限定于老年人和慢性病患者，家庭醫(yī)生與社區(qū)老年人簽訂項目清晰、權(quán)利義務(wù)明確、服務(wù)時間準(zhǔn)確的具體協(xié)議，針對該部分簽約居民的健康狀況制定詳細(xì)的管理方案，并開展細(xì)致的服務(wù)，由簽約居民支付一定的服務(wù)費用，納入到家庭醫(yī)生團(tuán)隊的報酬中，這樣才符合權(quán)利義務(wù)對等的基本理念。目前，普遍存在的居民簽而不約現(xiàn)狀的一個重要原因是目前醫(yī)保實施的自由就醫(yī)政策。居民可自主選擇在社區(qū)或大醫(yī)院就診，憑“一卡通”均可報銷，僅僅報銷比例不同，而沒有強(qiáng)制規(guī)定首診在社區(qū)。由于目前自由就醫(yī)的就診模式難以在短期內(nèi)改變，解決簽而不約問題的關(guān)鍵是逐步推進(jìn)社區(qū)首診制度。目前山東各地施行的醫(yī)療保險普通門診定點簽約制度，是推行社區(qū)首診制的重要措施之一［6］。參保人員可按照就近就便原則，自主選擇一家人社局公布的社區(qū)門診作為本人簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。簽約后本人持社會保障卡到簽約的定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，門診費用即時報銷，結(jié)算時只需要結(jié)清應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用，以此引導(dǎo)居民優(yōu)先利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)也可借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，將家庭醫(yī)生的首診與門診統(tǒng)籌醫(yī)療捆綁，簽約居民享受預(yù)約門診、上門服務(wù)、優(yōu)先就診、預(yù)約專家、優(yōu)先安排住院床位等優(yōu)惠服務(wù)，并且簽約居民在轉(zhuǎn)診時優(yōu)先使用醫(yī)保，且報銷比例予以優(yōu)惠。
2.2.3家庭醫(yī)生的權(quán)利與義務(wù)
契約作為雙務(wù)合同的一種，雙方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)是對等的，簽約居民的義務(wù)就是家庭醫(yī)生的權(quán)利，因此家庭醫(yī)生最主要的權(quán)利就是獲得相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費用的權(quán)利。家庭醫(yī)生最核心的義務(wù)首先是組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊，根據(jù)契約內(nèi)容提供相應(yīng)高質(zhì)量服務(wù)的義務(wù)。家庭醫(yī)生要運用自己專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，為患者提供有針對性的公共衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)療服務(wù)，對簽約居民的病情進(jìn)行綜合考察，給出具體可行的治療方案，以最迅捷的醫(yī)療方案進(jìn)行救治，促進(jìn)簽約關(guān)系的和諧推進(jìn)。目前家庭醫(yī)生缺口較大，衛(wèi)生行政部門要著力促進(jìn)全科醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量持續(xù)提升。通過規(guī)范化的全科醫(yī)生培訓(xùn)、系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)教育提升家庭責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)能力與水平;開展家庭醫(yī)生能力培訓(xùn)，定期組織對在崗家庭醫(yī)生及團(tuán)隊成員開展涵蓋臨床技能與健康管理技能的培訓(xùn)，打造一批家庭醫(yī)生骨干;加快公立醫(yī)院改革的步伐，建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)機(jī)制，協(xié)調(diào)多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍問題，使二、三級醫(yī)院的醫(yī)生能分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中工作，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量，提高家庭醫(yī)生的專業(yè)能力和技術(shù)水平，確保有較好的醫(yī)療技術(shù)來支撐家庭醫(yī)生制度的落實。其次是說明義務(wù)。家庭醫(yī)生要將健康管理中存在的問題向居民及時告知，尤其是針對醫(yī)療行為必須取得居民的“知情同意”。再次，保密義務(wù)。醫(yī)師在診療過程中了解到患者的各種病情，無論是告知的還是服務(wù)中獲知的，因患者的病情涉及個人隱私，醫(yī)方未經(jīng)允許不得向他人透露。
2.2.4契約實際履行不能的法律責(zé)任
從合同法的角度看，只有對契約各方在履行不能時責(zé)任承擔(dān)予以明確規(guī)定，才能督促契約雙方依法履行而不使協(xié)議成為一紙空文。如前所述，重點人群中的簽約主體，既然享受了有別于未簽約居民或其他簽約居民的“個性化服務(wù)”，那么他就應(yīng)當(dāng)繳納一定的服務(wù)費，盡管一部分已經(jīng)由政府通過購買公共衛(wèi)生服務(wù)的方式解決。對于居民來說，如果不交付一定的服務(wù)費，就不能獲得相應(yīng)的個性化服務(wù);對于家庭醫(yī)生來說，如果對工作敷衍了事，對居民的健康不負(fù)責(zé)任，則不能獲得居民所支付的相應(yīng)的報酬，這樣才符合權(quán)利義務(wù)對等的基本理念，督促雙方當(dāng)事人按協(xié)議履行義務(wù)來保障服務(wù)的質(zhì)量。
3小結(jié)
關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；供給方控制
中圖分類號：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
收錄日期：2016年10月10日
一、商業(yè)醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的產(chǎn)生
醫(yī)療保險與其他險種的顯著不同之處在于它除了涉及到保險人與投保人之間的關(guān)系之外，又引入了醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一第三方。作為提供醫(yī)療服務(wù)這一特殊消費品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它的作為與否，效率高低，對于保險合同的執(zhí)行起著至關(guān)重要的作用。而醫(yī)療服務(wù)市場的特殊特征以及保險合同三方當(dāng)事人的相互作用等因素使得商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題較之于其他險種更為復(fù)雜，更難控制。
（一）醫(yī)療服務(wù)市場的特點。所謂醫(yī)療服務(wù)市場，是指將醫(yī)療服務(wù)作為一種產(chǎn)品，按照商品交換的原則，由醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)者提供給醫(yī)療服務(wù)的消費者的一種生產(chǎn)關(guān)系的總和。在醫(yī)療服務(wù)市場上，存在著一般市場構(gòu)成的基本要素，即醫(yī)療服務(wù)的供方、需方及用于交換的醫(yī)療服務(wù)價格。與此同時，由于醫(yī)療服務(wù)本身的特殊屬性，包括非原生性以及作為首要生存資料的重要性等，使得醫(yī)療服務(wù)市場有別于一般的商品市場，在供方、需方和價格等方面都具有其自身的特點。
1、信息不對稱導(dǎo)致供方壟斷。在醫(yī)療服務(wù)市場上存在著嚴(yán)重的信息不對稱，由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品在許多情況下往往具有不可更改性、不可重復(fù)性與不可逆轉(zhuǎn)性，患者對醫(yī)療服務(wù)的消費缺乏何時需要與需要多少的相關(guān)信息，也無法事先知道醫(yī)療服務(wù)的治療與效果，較弱的信息可獲性導(dǎo)致了較弱的判斷力，病人始終處于劣勢地位而不得不屈從于醫(yī)生。由此，醫(yī)療服務(wù)供給方在提供服務(wù)時權(quán)威性很高，形成了醫(yī)療服務(wù)市場中的壟斷地位，這種供方壟斷為“誘導(dǎo)需求”提供了條件。
2、消費方式的極其被動性。醫(yī)療服務(wù)本身與人的健康息息相關(guān)，又具有很強(qiáng)的專業(yè)性和技術(shù)性，而醫(yī)療服務(wù)消費者在作為醫(yī)療服務(wù)需方的同時，也是身受病痛折磨的患者，與其他消費者相比，他們處于更弱勢的地位，也更具有盲目性和被動性。為了其生存與健康著想，一個理性的消費者無論如何也不會將醫(yī)生的建議置之不理。
3、醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域競爭性市場理論的不適用性。經(jīng)濟(jì)學(xué)中認(rèn)為完全競爭市場效率最高，在市場機(jī)制的作用下提供最低價格。然而，就醫(yī)療服務(wù)市場而言，其在很大程度上偏離了完全競爭。醫(yī)療服務(wù)提供者具有嚴(yán)格的資格限制，在我國，醫(yī)療資源中公立醫(yī)院的比重最大，曾一度占到98%。雖然近些年來非公立醫(yī)院比重逐漸提高，但大多數(shù)醫(yī)療資源和市場仍集中在公立醫(yī)院手中。較高的壟斷性使得醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費用的收取享有更高的話語權(quán)。
（二）醫(yī)療服務(wù)市場固有的道德風(fēng)險。由于醫(yī)療服務(wù)市場的以上特點，醫(yī)療服務(wù)供給者相比于需求者站在了更有利的地位上。醫(yī)生在信息上的壟斷地位使其有能力誘導(dǎo)需求，有傾向提供過度的醫(yī)療服務(wù)。如果醫(yī)生的醫(yī)囑要求病人做某項醫(yī)療檢查或手術(shù)的話，處于信息劣勢的病人不能完全判斷自己所需的醫(yī)療服務(wù)及其數(shù)量與質(zhì)量，更無從評估醫(yī)療服務(wù)的價值是否與醫(yī)療收費價格相匹配，他們往往愿意接受醫(yī)生的建議進(jìn)行檢查或手術(shù)，盡管有時這些醫(yī)療服務(wù)并不必要。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在的“薩伊定律”，即醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。醫(yī)生誘導(dǎo)需求的能力大小與醫(yī)療市場信息不對稱程度呈正比關(guān)系，信息不對稱程度越高，醫(yī)生誘導(dǎo)能力越強(qiáng)。由此可見，醫(yī)患之間的矛盾可謂由來已久，而近些年來醫(yī)療糾紛事件的日益增多正說明，醫(yī)患之間的矛盾正愈演愈烈。
（三）商業(yè)保險介入后的道德風(fēng)險轉(zhuǎn)移。醫(yī)療保險市場使得原有的醫(yī)患之間的關(guān)系變成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司與被保險人三方之間的關(guān)系。在目前先自付后報銷的付費模式下，被保險人向保險公司繳納保費，當(dāng)被保險人患有可保范圍內(nèi)的疾病時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向被?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)，而最終的醫(yī)療費用通過報銷形式全部或部分的轉(zhuǎn)嫁給保險公司。
在投保的情況下，保險公司由于處于信息劣勢的地位，不僅面臨醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度治療的風(fēng)險，連患者也有了過度治療的激勵?？偨Y(jié)來看，圍繞道德風(fēng)險問題，形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司和患者三方的三角關(guān)系。（圖1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然與保險公司沒有直接的作用關(guān)系，但由于醫(yī)療費用補(bǔ)償機(jī)制使得原有的產(chǎn)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險作用到保險公司身上，如圖中空心箭頭所示?？梢哉f，醫(yī)療保險的介入改變了原有的醫(yī)患之間道德風(fēng)險的作用模式，切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，弱化了醫(yī)患之間的矛盾，但是這部分風(fēng)險并沒有從根本上消失，而是轉(zhuǎn)化到了保險公司身上。
二、商業(yè)醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的表現(xiàn)形式
（一）事前道德風(fēng)險與事后道德風(fēng)險。不同于逆選擇，道德風(fēng)險一般是指在合約訂立后由于信息不對稱而產(chǎn)生的一種經(jīng)濟(jì)外在性問題。圖2給出的是一個保險事故發(fā)生情況下的時間軸，如圖2所示，從保險合同生效直至最終保險合同終止的這一時間段都屬于道德風(fēng)險的博弈時間。（圖2）
從保險公司的角度來看，道德風(fēng)險可根據(jù)保險事故發(fā)生前后分為兩個時間段，即事前道德風(fēng)險與事后道德風(fēng)險：被保險人的行動發(fā)生在自然狀態(tài)改變之前的道德風(fēng)險稱為事前道德風(fēng)險，發(fā)生在人知道委托人自然狀態(tài)之后的屬于事后道德風(fēng)險。
關(guān)于醫(yī)療保險中事前道德風(fēng)險的一般看法是，被保險人投保醫(yī)療保險后，主觀上產(chǎn)生了一些僥幸心理和依賴心理，對自己的健康變得大意起來，減少了對疾病預(yù)防的投入，從而引起發(fā)病率的增加，導(dǎo)致保險賠付率的增長。然而，由于醫(yī)療保險的所保標(biāo)的是醫(yī)療服務(wù)費用，其本質(zhì)是對消費者的健康投保，一個理性人是不會隨便以自己的健康為代價的。長期對醫(yī)療保險經(jīng)驗研究也表明，事前道德風(fēng)險并未對發(fā)病率造成顯著影響。
事后道德風(fēng)險的主要表現(xiàn)形式為醫(yī)療服務(wù)的過度利用，既包括需方即被保險人對醫(yī)療服務(wù)的過度需求，也表現(xiàn)為供方即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過度供給。事后道德風(fēng)險被認(rèn)為是醫(yī)療保險道德風(fēng)險的主要形式，同時也是醫(yī)療保險費用不合理增長的根本原因。因此，研究道德風(fēng)險問題的重點在于研究事后道德風(fēng)險。
（二）事后道德風(fēng)險中的需方風(fēng)險。事后道德風(fēng)險中的需方道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為以下兩大類：
1、過度醫(yī)療消費。醫(yī)療保險的補(bǔ)償機(jī)制使得許多參保人在疾病發(fā)生后，缺乏費用節(jié)約意識，甚至主動要求提高醫(yī)療費用以達(dá)到預(yù)期治愈效果更佳的精神滿足，以至于小病大養(yǎng)、小病大醫(yī)的現(xiàn)象屢見不鮮。其機(jī)制可由圖3中醫(yī)療消費供需曲線直觀地表現(xiàn)出來。橫軸為醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，縱軸為單位數(shù)量的醫(yī)療費用。假設(shè)病人對醫(yī)療服務(wù)具有彈性需求，且需求曲線用圖中斜線CD表示；同時，將醫(yī)療服務(wù)市場看作供方主導(dǎo)的壟斷市場，且用圖中橫線AB表示。（圖3）
當(dāng)未投保時，消費者面臨的醫(yī)療費用價格為C1，均衡時的醫(yī)療需求為Q1；投保后消費者面臨的醫(yī)療費用由于保險公司的分?jǐn)偨档搅薈2，均衡時的醫(yī)療需求為Q2。則（Q2-Q1）的差距即為醫(yī)療保險介入后由于道德風(fēng)險的存在而產(chǎn)生的超額需求，造成保險人的實際賠付大大超過預(yù)期賠付。
2、欺詐行為。商業(yè)保險領(lǐng)域的保險欺詐率長期居高不下，據(jù)統(tǒng)計，美國商業(yè)健康保險欺詐帶來的損失占總健康保險保費的10%，而中國的業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為其大于10%。被保險人通過故意制造假門診、假住院、虛報醫(yī)療費用等方式來騙取保險賠付，此外借卡就醫(yī)、冒名就診的現(xiàn)象也時有發(fā)生，這些都給保險公司造成了巨大的損失。在保險理賠過程中，由于難以得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效配合，難以參與到醫(yī)療過程中，取證調(diào)查困難，保險欺詐行為也就變得難以杜絕。
（三）事后道德風(fēng)險中的供方風(fēng)險。排除上文中提過的與醫(yī)療保險需方合謀的人情處方與違規(guī)報銷等助長需方欺詐行為的情況，供方風(fēng)險主要表現(xiàn)為在利益趨勢下，安排過度檢查與過度用藥方面，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制本身的原因，供方誘導(dǎo)需求較為嚴(yán)重。
在我國，醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制由醫(yī)療服務(wù)、藥品收入、稅收優(yōu)惠與財政補(bǔ)貼構(gòu)成。隨著醫(yī)療服務(wù)市場化進(jìn)程，國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入已經(jīng)退居次要地位，業(yè)務(wù)收入即醫(yī)療服務(wù)收入與出售藥品收入逐漸成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源。于是，在當(dāng)前“醫(yī)藥合業(yè)”制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在強(qiáng)烈的利用其優(yōu)勢地位誘導(dǎo)病人過度治療的正向激勵：通過多開藥，采用多種治療手段以提高收入。如果在認(rèn)為較高的醫(yī)療費用可以獲得更好的治療效果的條件下，這種名利雙收的正向激勵作用將會更加明顯。
三、控制道德風(fēng)險的基本思路
鑒于道德風(fēng)險對醫(yī)療保險正常運作的負(fù)面影響，如何防范和控制道德風(fēng)險已成為廣為關(guān)注的話題。控制道德風(fēng)險的最終目標(biāo)在于控制不合理增長的醫(yī)療費用。以前控制道德風(fēng)險的主要手段往往著眼于醫(yī)療需求方，包括設(shè)置免賠額或起付標(biāo)準(zhǔn)、使用共付的方法提高投保者的費用分擔(dān)比例。但是以下兩方面的原因制約了其有效性的發(fā)揮：首先，在醫(yī)療保險中，供方風(fēng)險處于主導(dǎo)地位，如前文中所分析的那樣，基于醫(yī)療服務(wù)市場的特點及患者處于病痛困擾的弱勢心態(tài)，醫(yī)生在決定醫(yī)療方案進(jìn)而影響醫(yī)療費用方面有著較高的話語權(quán)，以激勵投保人的方式控制醫(yī)療費用的方法效果有限；其次，起付標(biāo)準(zhǔn)過高或參保者費用分擔(dān)比例過大會使醫(yī)療保險這種商品缺乏市場競爭力，可能導(dǎo)致醫(yī)療保險需求不足，低風(fēng)險個體的投保率降低導(dǎo)致逆向選擇的出現(xiàn)，進(jìn)一步惡化商業(yè)醫(yī)療保險市場的健康發(fā)展。
因此，醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的有效解決還應(yīng)該從醫(yī)療服務(wù)的供給方入手更為有效。近年來，“被管理的保健”概念的提出和新型醫(yī)療保險組織的出現(xiàn)正是這種管理理念的體現(xiàn)。
主要參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：醫(yī)院后勤；服務(wù)外包；風(fēng)險管理
隨著我國的發(fā)展，醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生體制也開始改革起來，但是，醫(yī)院后勤管理還存在一些問題，在后勤外包前，沒有進(jìn)行專業(yè)的評估，沒有對外包公司進(jìn)行調(diào)研，沒有科學(xué)、合理的選擇外包公司，使得醫(yī)院后勤外包給沒有實力的公司，導(dǎo)致其不能安全、合理的管理醫(yī)院后勤工作。所以，醫(yī)院應(yīng)該提高對后勤外包的重視，對外包業(yè)務(wù)范圍進(jìn)行科學(xué)的評估，選擇有實力的外包公司，確保其可以更好地管理醫(yī)院后勤工作，使醫(yī)院可以以醫(yī)療服務(wù)為工作重點，為醫(yī)院的工作效率與經(jīng)濟(jì)效益的提升努力。
一、醫(yī)院后勤外包風(fēng)險
醫(yī)院后勤外包是醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)水平的重點工作，其有著承擔(dān)醫(yī)院非醫(yī)療體制的管理，使得醫(yī)院可以專注于醫(yī)療服務(wù)。但是，目前一些醫(yī)院的后勤外包還存在一定的風(fēng)險，影響著醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，使醫(yī)院不能為提高工作效率專注于醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院后勤外包的風(fēng)險如下：
（一） 法律意識薄弱
近年來，我國一些企業(yè)的法律意識薄弱，過于重視企業(yè)業(yè)務(wù)的發(fā)展，輕視企業(yè)的一些法律文件、合同管理，使得公司面臨一些風(fēng)險。醫(yī)院后勤外包也不例外，一些醫(yī)院存在法律缺失問題，隨意外包醫(yī)院后勤工作，使得醫(yī)院后勤工作的操作流程不系統(tǒng)、操作方法不科學(xué)、操作工具單一。醫(yī)院屬于我國的事業(yè)單位，仍然接受一些外部政策，如：人事、財稅、養(yǎng)老等，受到其影響和制約，使得對醫(yī)院后勤外包公司的要求越來越高。所以，醫(yī)院管理人員必須加強(qiáng)法律意識，避免出現(xiàn)后勤外包風(fēng)險。
（二） 合同簽訂方面的風(fēng)險
醫(yī)院后勤外包的合同簽訂是醫(yī)院后勤外包的重點工作流程，目前，一些醫(yī)院的后勤外包合同簽訂并不規(guī)范，使得醫(yī)院面臨著一些風(fēng)險。一些醫(yī)院與外包公司合同條款不完善，如：當(dāng)事人先居住地址、合同履行期限、合同違約責(zé)任、地點、方式等的缺少，使得在發(fā)生爭議時，沒有解決的方法，影響醫(yī)院的正常工作；合同缺乏合法性，沒有經(jīng)過第三方的審核或備案，使得合同的真實性得不到保證、合同的合法性與有效性得不到全面控制，不能更好地約束雙方；一些醫(yī)院與外包公司不嚴(yán)格遵守合同上的要求，使得醫(yī)院無法保證自身與員工的利益。所以，醫(yī)院應(yīng)該重視與外包公司合同的簽訂，維護(hù)醫(yī)院與員工的利益。
（三） 外包公司的問題
一些后勤外包公司的管理人員缺乏醫(yī)院管理能力、一些工作人員缺乏醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，外包公司工作人員的操作不當(dāng)很容易給醫(yī)院的員工與患者帶來生命危險；一些外包公司為節(jié)約薪資的支付，招聘素質(zhì)低的員工，甚至沒有做過崗前培訓(xùn)，使得一些工作人員的操作不合法，為醫(yī)院帶來威脅。
二、醫(yī)院后勤外包風(fēng)險的對策
（一） 進(jìn)行文化交融
一些醫(yī)院與外包公司的工作目標(biāo)不相同，使兩者不能更好地進(jìn)行合作，所以，醫(yī)院與后勤外包公司要加強(qiáng)文化的交融，使其可以形成共同的工作目標(biāo)[1]。醫(yī)院與外包公司的價值取向應(yīng)該統(tǒng)一，醫(yī)院文化要與公司文化進(jìn)行交融，文化理念要統(tǒng)一，雙方的共同目標(biāo)是為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)院的文化要植入到外包公司文化中，外包公司要正確引導(dǎo)員工的行為認(rèn)知，使醫(yī)院的后勤有所保障，這樣，不僅可以使外包公司形成以患者為中心的醫(yī)院理念，還可以提高其市場競爭力，增加經(jīng)濟(jì)效益。
（二） 對外包公司進(jìn)行合理的選擇
醫(yī)院在后勤外包之前要對外包業(yè)務(wù)進(jìn)行評估，確定其范圍[2]，醫(yī)院要分析自身的運行情況，對業(yè)務(wù)內(nèi)容進(jìn)行分析并加以確定，將內(nèi)部的成本控制與后勤外包進(jìn)行對比，便于方案的評估；一些醫(yī)院對在外包前沒有對外包公司進(jìn)行市場調(diào)查，沒有科學(xué)、合理的選擇外包公司，使得服務(wù)水平不能得到有效的提高，對醫(yī)院的安全生產(chǎn)有著不利的影響[3]。所以，醫(yī)院應(yīng)該對外包公司進(jìn)行外包前的調(diào)研，確保外包公司的實力突出，要對行業(yè)的政策與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行充分的掌握，了解外包公司的工作水平、員工素質(zhì)、與其他醫(yī)院合作的經(jīng)歷等，確保后勤外包公司的誠信度，使后勤管理工作效率得到提高，有利于醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務(wù)，可以促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，更好的為患者提供服務(wù)。
（三） 建立后勤規(guī)范化管理機(jī)制
一些醫(yī)院的后勤管理工作不規(guī)范，使得不能保證工作的安全性、服務(wù)的優(yōu)質(zhì)化，所以，醫(yī)院應(yīng)該建立后勤規(guī)范化管理機(jī)制，醫(yī)院要將后勤部門的管理機(jī)制建立起來，并將其完善，要利用所建立的管理機(jī)制對后勤部門進(jìn)行管理，順利的發(fā)展社會化的管理進(jìn)程。現(xiàn)代的質(zhì)量管理核心，一般是持續(xù)對質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)，醫(yī)院與外包公司應(yīng)該以簽訂合同的方式，明確雙方對醫(yī)院后勤工作的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)，確立雙方的共同工作目標(biāo)。醫(yī)院要與外包公司進(jìn)行運行過程的溝通，只有雙方進(jìn)行溝通，對后勤管理工作進(jìn)行監(jiān)管[4]，才能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，醫(yī)院才能更好地專注于醫(yī)療服務(wù)，外包公司才能更好地提高市場競爭力。
（四） 合同規(guī)范化
醫(yī)院在與外包公司簽訂合同之前，要對合同的條款進(jìn)行檢查，對合同進(jìn)行完善，以合同上的條款對雙方進(jìn)行約束[5]。在簽訂合同時，要求第三方有權(quán)機(jī)構(gòu)對合同的簽訂進(jìn)行公證、審查與備案，避免雙方日后因為合同發(fā)生糾紛。外包公司要嚴(yán)格按照合同上的要求進(jìn)行工作，確保醫(yī)院員工與患者的生命、財產(chǎn)安全。
三結(jié)束語
醫(yī)院要想將精力全部投入到醫(yī)療服務(wù)中，就應(yīng)該對后勤外包工作重視起來。在外包前要對外包公司進(jìn)行調(diào)查，選擇有實力的公司，簽訂合同之前對合同進(jìn)行檢查，確保合同的合法性。醫(yī)院要利用各種方法保證患者的權(quán)益，以為患者服務(wù)為宗旨，保證醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
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【中圖分類號】d922．16；r593．1
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)01—0019—03
在醫(yī)療糾紛訴訟中，有相當(dāng)一部分案件屬于藥物過敏引發(fā)
的損害。對于這類糾紛，可能涉及比較多責(zé)任爭議主體，包括醫(yī)
療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)廠家，還可以是患者自己承擔(dān)
責(zé)任。涉及的法律關(guān)系也比較復(fù)雜。本文作者試就一個案例進(jìn)
行刮析，首次采用“三分法”將綜合醫(yī)療服務(wù)合同分為過敏藥物
治療原發(fā)疾病服務(wù)合同、藥物過敏醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)合同和藥物不
良后果緊急臨床醫(yī)療服務(wù)合同，分清了本案爭議的合同法律事
實和適用法律。
案例介紹
20__年8月12日原告楊某某因人流手術(shù)就醫(yī)被告某某服
務(wù)中心。18日下午原告又到該中心復(fù)查，被告醫(yī)生給原告開具
先鋒v等藥處方。在注射藥物前，被告護(hù)士為原告進(jìn)行先鋒v
皮膚試驗，呈陰性后，為原告注射先鋒v。原告隨即感頭痛、惡
心并伴有抽搐、嘔吐。被告即采取搶救措施。經(jīng)被告診斷原告
屬過敏性休克、急性左心衰、肺水腫。為此，原告在被告處自8
月18日至9月18日住院。住院醫(yī)療費12884．40元，原告已付
5500元，余款未付，被告在原告出院通知中注明白付和掛賬。
原告認(rèn)為自8月18日至9月18日在被告處住院，在病情沒
有痊愈的情況下，被告卻將原告趕出醫(yī)院。出院當(dāng)時原告兩腿
浮腫、麻木，并未痊愈。被告無視患者利益，事后又不負(fù)責(zé)任，嚴(yán)
重傷害了原告的身心健康?，F(xiàn)訴請判令被告償付住院費l6
896．73元，護(hù)理費1 500元、誤工費3 000元、營養(yǎng)費1 500元、精
神撫慰金50 000元。
被告辯稱，被告不存在母嬰保健違法行為和相應(yīng)的法律后
果，對藥物過敏性休克、急性左心衰、肺水腫的診療無異議，先鋒
v引起的藥物過敏休克、急性左心衰、肺水腫是醫(yī)療意外，不是
醫(yī)療事故，被告不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。原告選擇已使用多天的先鋒v，
并且經(jīng)皮試陰性后使用，并及時發(fā)現(xiàn)過敏休克等癥狀，予以及時
搶救，避免死亡后果的發(fā)生，患者已康復(fù)出院，符合青霉素類藥
物過敏防范原則，不存在青霉素類藥物過敏防范違法行為；醫(yī)療
機(jī)構(gòu)負(fù)有防范藥物過敏發(fā)生和及時搶救的法定職責(zé)，應(yīng)當(dāng)履行
相應(yīng)的問診、進(jìn)行皮試、用藥后密切觀察以及發(fā)生及時搶救的法
定義務(wù)。履行義務(wù)的就不存在藥物醫(yī)療防范和救治的違法行
為，不承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。完全履行義務(wù)并不等于藥物過敏、
過敏性休克、過敏性死亡的情形不發(fā)生，藥物過敏損害結(jié)果的發(fā)
生是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，是眾所周知的事實和醫(yī)學(xué)科學(xué)的
自然規(guī)律。請求判令駁回原告的訴訟請求。
被告反訴稱，反訴被告20__年8月18日至20__年9月8
日在反訴原告處住院，尚欠醫(yī)療費7 384．40元，訴請判令反訴被
告支付。
一審判決
法院經(jīng)審理后認(rèn)為，原告在被告處就醫(yī)時，因注射先鋒、’．
致原告過敏性休克、急性左心衰、肺水腫，原、被告之間的醫(yī)患關(guān)
系成立。參照《醫(yī)療事故處理條例》第49條規(guī)定．不屬于醫(yī)療事
故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任?，F(xiàn)原告無證據(jù)證實被告的行
為是醫(yī)療事故，被告不承擔(dān)賠償責(zé)任，對原告要求償付住院費l6
896．73元、護(hù)理費l 500元、誤工費3 000元、營養(yǎng)費1 500元、精
神撫慰金50 000元的訴訟請求，不予支持 反訴被告在住院期
間的醫(yī)療費用，反訴原告已付出醫(yī)療服務(wù)，反訴被告應(yīng)予支付：
尚欠醫(yī)療費，反訴原告雖注明掛賬，但掛賬不等同免除，反訴被
告以反訴原告掛賬不付醫(yī)療費．無法律依據(jù)，本院不予支持÷?lián)?/p>
此，參照《醫(yī)療事故處理條例》第49條第2款，依照《中華人民共
和國民事訴訟法》第64條第1款、《中華人民共和國民法通則》第
108條之規(guī)定，判決如下：(1)駁回原告的訴訟請求；(2)反訴被告
應(yīng)于本判決生效后10日內(nèi)付給反訴醫(yī)療費用7348 40元；本訴
案件受埋費人民幣2 697元，由原告負(fù)擔(dān)。反訴案件受理費人民
幣305元．由反訴被告負(fù)擔(dān)。
分析與討論
一
、本案終止妊娠的孕期孕婦保健服務(wù)合同無糾紛
《母嬰保健法》第1條“為保障母親和嬰兒健康，提高出生人
口素質(zhì)”；第2條第1款“? 使母親和嬰兒獲得醫(yī)療保健服務(wù)”；
第l4條第1款“醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為? 孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期保健
服務(wù)”；第l9條“依照本法規(guī)定施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù)，應(yīng)
當(dāng)經(jīng)本人同意，并簽署意見”。本案中，人20__年8月13日
接受人流手術(shù)，為預(yù)防術(shù)后感染，被人醫(yī)囑靜滴先鋒霉素
v，人自備藥物院外執(zhí)行醫(yī)囑5天。據(jù)此事實和法律規(guī)定，
接受終止妊娠的人和施行終止妊娠手術(shù)的被人之間的
協(xié)議是《母嬰保健法》第l4條第1款和第l9條規(guī)定的為健康或
者視為健康的孕婦提供終止妊娠的孕期保健服務(wù)合同，不是《母
嬰保健法》其他條款規(guī)定的為母親、產(chǎn)婦、新生兒或者胎兒提供
的保健服務(wù)合同，也不是《醫(yī)療事故處理條例》第2條規(guī)定的為
不健康或者視為不健康的患者提供的臨床醫(yī)療服務(wù)合同 。被起
訴人門診醫(yī)囑沒有違反先鋒霉素v藥物使用禁忌規(guī)定，不存在
醫(yī)囑作為違法行為，無須承擔(dān)法律責(zé)任，人對此不持異議。
二、本案藥物過敏不良后果之臨床緊急醫(yī)療服務(wù)合同基本
無糾紛
· 20 ·
病歷記載，藥物過敏性休克等不良后果發(fā)生時，被人立
即采取臨床緊急醫(yī)療救治措施(以下簡稱“緊急救治”)，避免了
危害生命健康的后果發(fā)生，人對此不持異議。
人對被人決定其出院有異議，是否應(yīng)當(dāng)出院，根據(jù)
相關(guān)法律和醫(yī)療制度，醫(yī)師具有決定權(quán)，主要是根據(jù)患者的病情
來決定。從本案的情況來看，醫(yī)院決定讓其出院，應(yīng)當(dāng)提供患者
病情穩(wěn)定可以出院的證據(jù)，而患者認(rèn)為不具備出院條件，應(yīng)當(dāng)提
供相關(guān)的證據(jù)支持。但患方?jīng)]有提供具有說服力的證據(jù)。
三、本案藥物過敏醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)合同確有糾紛
眾所周知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用過敏藥物的，就負(fù)有履行藥物過敏
醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)合同約定或者相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的藥物過敏
監(jiān)護(hù)職責(zé)。該合同糾紛常常是藥物過敏綜合醫(yī)療服務(wù)合同糾紛
的核心，爭議的法律事實是，藥物過敏不良后果的發(fā)生是藥物過
敏醫(yī)療意外還是藥物過敏醫(yī)療侵權(quán)，這是兩個不同法律性質(zhì)與
民事責(zé)任的問題。前者是不以人們的意志為轉(zhuǎn)移的眾所周知的
事實和醫(yī)學(xué)自然科學(xué)規(guī)律，無須爭議與審判，后者爭議的內(nèi)容是
有無藥物過敏醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)不作為違法行為，應(yīng)當(dāng)予以審判，本案確
有此糾紛。
藥物過敏醫(yī)療意外，是指不以人們意志為轉(zhuǎn)移的藥物過敏
發(fā)生、發(fā)展、變化及其自然轉(zhuǎn)歸的事件?！夺t(yī)療事故處理條例》第
33條第2款、第3款和第6款規(guī)定了3種不構(gòu)成醫(yī)療事故之醫(yī)
療意外：“體質(zhì)特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外”、“在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)
條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果”和“因不可抗
力造成不良后果”；最高人民法院也在《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)
定》第4條第1款第8項、第9條第1款第1項和第2項規(guī)定了
“損害結(jié)果”和無須舉證的“眾所周知的事實”和“自然規(guī)律”。據(jù)
此，藥物過敏醫(yī)療意外屬于醫(yī)學(xué)科學(xué)自然規(guī)律和眾所周知的事
實，不是法定“損害結(jié)果”而是“結(jié)果”，它既非藥物過敏醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)
服務(wù)合同的內(nèi)容，也非雙方當(dāng)事人爭議的內(nèi)容，更不屬于人民法
院審判的內(nèi)容。
藥物過敏醫(yī)療侵權(quán)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反藥物過敏醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)
服務(wù)合同約定或者衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療操作規(guī)程的
規(guī)定，不履行或者不完全履行藥物過敏醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)或者“緊急救
治”義務(wù)，造成藥物過敏不良后果，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的醫(yī)
學(xué)監(jiān)護(hù)不作為違法行為。
被人是否有醫(yī)療監(jiān)護(hù)不作為或者“緊急救治”不作為或
者作為醫(yī)療違法行為?如果有可構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)而非醫(yī)療意外；
如果無則不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)而是醫(yī)療意外，這才是本案爭議的焦
點問題。據(jù)8月18日門診資料記載，人院外靜滴先鋒霉素
v 5天后，憑被人當(dāng)日處方交費、取藥、皮試陰性報告予以
滴注。藥物過敏性休克發(fā)生時立即予以搶救，現(xiàn)已治愈出院。
我國《藥典》并未規(guī)定使用先鋒霉素v必須先做皮試，但被
人先做皮試，后靜脈滴注并且密切觀察、及時施救，患者康復(fù)出
院，不存在藥物過敏醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和“緊急救治”不作為醫(yī)療違法行
為，不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。
四、依法認(rèn)定藥物過敏醫(yī)療意外與藥物過敏醫(yī)療侵權(quán)
在我國，藥物過敏醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件每年有成千上萬起，涉
嫌醫(yī)療事故罪的也不乏其例，這不僅給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及其家屬
帶來訴累，也給衛(wèi)生行政部門和審判機(jī)關(guān)增加了巨大的處理壓
力，嚴(yán)重影響社會穩(wěn)定。因此，有必要以青霉素為例說明過敏藥
物的功與過，藥物過敏醫(yī)療意外和醫(yī)療侵權(quán)之異同，藥物過敏醫(yī)
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第1 1卷(第1期)
療糾紛的處理原則，以利于依法處理：
(一)過敏藥物青霉素的功與過
一個多世紀(jì)以來，青霉素的發(fā)明和應(yīng)用使人類感染死亡率
從各類疾病死亡率排名首位降至低位，成為近代醫(yī)學(xué)科學(xué)的重
大發(fā)現(xiàn)和世界醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展史上的無可非議的里程碑，它
因此被譽(yù)為“抗生素”一點也不過分。若能及時獲得青霉素，白
求恩大夫就不至于死于敗血癥。青霉素對保障生命健康具有極
其重大的意義，但也具有致命的藥物副作用，可造成過敏性休克
死亡，盡管發(fā)生率極低。由于其功遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其過且功高無與倫
比，它才存在并且應(yīng)用至今，這足以證明保障人類生命健康不能
沒有它。
青霉素過敏的確可致命，這是不以人們的意志為轉(zhuǎn)移的。
審判機(jī)關(guān)不能因此判決此藥不得生產(chǎn)和使用或者皮試陰性后使
用不得發(fā)生致命的不良后果，檢察機(jī)關(guān)也不能因此逮捕醫(yī)務(wù)人
員。需要強(qiáng)調(diào)的是，藥物過敏常在患者和醫(yī)生毫無戒備的情況
下突然發(fā)生且來勢兇猛，患者迅速進(jìn)入休克狀態(tài)，失去救治機(jī)
會，死亡率較高，這就是《醫(yī)療事故處理條例》第33條第2款規(guī)定
的藥物過敏醫(yī)療意外，但確有藥物過敏醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)或者“緊急救
治”不作為違法行為的除外。由此可見，藥物過敏醫(yī)療糾紛案件
爭議與審判的內(nèi)容并不在于青霉素過敏本身，而在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)
是否存在藥物過敏醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)或者“緊急救治”不作為違法行為：
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有藥物過敏醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和緊急救治之法定職
責(zé)
青霉素過敏醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)之法定職責(zé)是：(1)應(yīng)當(dāng)詢問有無藥物
過敏史并予以記錄；(2)應(yīng)當(dāng)履行相應(yīng)的告知義務(wù)，如有頭暈應(yīng)
當(dāng)及時告訴醫(yī)務(wù)人員等并予以記錄；(3)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行青霉素皮試并
予以記錄。我國藥典規(guī)定，使用青霉素必須先皮試，皮試陰性的
才能使用，但有的國家藥典并無此規(guī)定。例如：美國、非洲國家
因黑種人皮膚呈黑色而無法作皮試。(4)皮試過程中應(yīng)當(dāng)直線
近距離地密切觀察并予以記錄。此外，各藥物科研機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)
企業(yè)應(yīng)當(dāng)盡力開發(fā)新品種，減少青霉素依賴，造福人類，本案使
用的先鋒霉素v就是此類新藥物。
青霉素過敏“緊急救治”職責(zé)，是指使用青霉素以后，醫(yī)療機(jī)
構(gòu)應(yīng)當(dāng)密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)和搶救并予以記錄，盡量避免過敏藥
物直接損害后果的發(fā)生。
(三)藥物過敏醫(yī)療意外和藥物過敏醫(yī)療侵權(quán)的異同
藥物過敏醫(yī)療意外和藥物過敏醫(yī)療侵權(quán)的共同點是藥物過
敏，前者是法律事件，后者是法律行為，區(qū)別在于：
在主觀方面，前者既非故意，也非過失；后者存在主觀過失．
有疏忽大意過失和過于自信過失之分，但臨床上疏忽大意過失
多見。
在客觀方面，就“因”而言，前者不存在醫(yī)療監(jiān)護(hù)和“緊急救
治”不作為違法行為，后者存在。例如：依法應(yīng)當(dāng)履行詢問、皮
試、密切觀察、及時搶救和記錄的義務(wù)，依法完全履行的不構(gòu)成
醫(yī)療侵權(quán)，不完全履行或者不履行的依法可以構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。
值得一提的是，即使完全履行法定義務(wù)的也不等于不發(fā)生過敏
性休克死亡，這也是不以人們的意志為轉(zhuǎn)移的。
就“果”而言，前者發(fā)生藥物過敏性休克死亡的不屬于醫(yī)療
損害結(jié)果，而是過敏藥物直接損害結(jié)果或者結(jié)果；后者則屬于醫(yī)
療損害結(jié)果，系醫(yī)療監(jiān)護(hù)或者“緊急救治”不作為違法行為而未
能及時阻止或者避免藥物過敏性休克死亡結(jié)果的發(fā)生，屬于間
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第1期)
接損害結(jié)果。
就因果關(guān)系而言，前者是不承擔(dān)法律責(zé)任的事實因果關(guān)系
，
后者是承擔(dān)法律責(zé)任的法律因果關(guān)系。藥物過敏事實因果關(guān)系
的“因”是使用過敏藥物行為，“果”是過敏性休克死亡等藥物過
敏損害后果或者(體質(zhì)特殊)結(jié)果，“關(guān)系”是“造成”或者“未造
成”，其文字表述是“使用過敏藥物行為(未)造成結(jié)果”，因不存
在藥物過敏監(jiān)護(hù)和“緊急救治”不作為違法行為而不承擔(dān)法律責(zé)
任。醫(yī)療事實因果關(guān)系最為典型的例子，就是伊朗連頭女在新
加坡接受頭部分離手術(shù)失敗，不開刀不死，開刀即死，這并非法
律因果關(guān)系，因不存在醫(yī)療違法行為，沒有相應(yīng)的法律訴訟．也
無法律責(zé)任承擔(dān)可言，盡管受到部分世界輿論的批評。
藥物過敏法律因果關(guān)系的“因”是醫(yī)療違法行為，“果”是損
害結(jié)果，其文字表述是“過敏藥物監(jiān)護(hù)違法行為(未)造成損害結(jié)
果”。在依法治國的今天，很難要求沒有藥物過敏監(jiān)護(hù)和“緊急
救治”不作為違法行為的人，承擔(dān)刑事法律責(zé)任、行政法律責(zé)任
和民事法律責(zé)任，這是法治原則決定的。
(四)藥物過敏醫(yī)療糾紛的處理思路
一是分清藥物過敏發(fā)生各階段醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系，確
定爭議的合同法律關(guān)系事實和應(yīng)當(dāng)適用的法律，這是正確處理
藥物過敏醫(yī)療糾紛的首要條件。過去，藥物過敏醫(yī)療糾紛的處
理，沒有分清相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系，致使案件案由和定性
不準(zhǔn)、爭議的事實錯誤或者不清、適用法律錯誤，不能以理服人
和依法處理，應(yīng)當(dāng)予以糾正。本案有三個不同性質(zhì)的合同法律
關(guān)系，即過敏藥物治療原發(fā)疾病醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系、藥物過
敏不良后果之臨床緊急醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系和藥物過敏醫(yī)學(xué)
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監(jiān)護(hù)服務(wù)合同法律關(guān)系。根據(jù)“三分法”可以確定，藥物過敏監(jiān)
護(hù)不作為違法行為之爭議的法律事實，屬于藥物過敏醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)
服務(wù)合同法律關(guān)系事實，故應(yīng)當(dāng)適用醫(yī)療侵權(quán)法律和相應(yīng)司法
解釋予以解決。
二是分清藥物過敏醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)合同爭議的法律事實是醫(yī)
療意外還是醫(yī)療侵權(quán)，這是正確處理藥物過敏醫(yī)療糾紛的必要
條件。過去，藥物過敏醫(yī)療糾紛的處理，常常發(fā)生藥物過敏醫(yī)療
意外與藥物過敏醫(yī)療侵權(quán)相互混淆的錯誤認(rèn)定情形，或以醫(yī)學(xué)
科學(xué)技術(shù)替代法律的“醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)萬能論”為由一概以醫(yī)療意
外論處，或以法律代替醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的“法萬能論”為由一概以
醫(yī)療侵權(quán)論處，這既有悖科學(xué)原則，也有悖法治原則，難以取信
于民，應(yīng)當(dāng)予以糾正。本案中，被人堅持排除“爭議”在先原
則，以事實為根據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，說明其不存在藥物過敏監(jiān)護(hù)
不作為違法行為，排除醫(yī)療侵權(quán)爭議在先，以藥物過敏醫(yī)療意外
論處在后。
總之，人類迄今對醫(yī)學(xué)的認(rèn)識還是非常有限的，醫(yī)護(hù)人員不
能由于對醫(yī)療事故的過分的擔(dān)心而不敢繼續(xù)探索醫(yī)學(xué)未知領(lǐng)
域。因此，醫(yī)護(hù)人員要有醫(yī)德，盡量避免失敗和傷亡；患者及其
家屬在醫(yī)護(hù)人員探索失敗時，不應(yīng)提出過分的法律要求和經(jīng)濟(jì)
賠償要求。只有這樣，醫(yī)學(xué)才能發(fā)展，社會才能進(jìn)步，更多的生