時間：2023-04-12 17:40:09
導(dǎo)語：在醫(yī)療保險管理論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
(一)存在欺詐騙保行為
1.定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫(yī)保項目換成醫(yī)保項目申報費用。有的藥店則利用醫(yī)保卡為參保人員套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費。
2.醫(yī)保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復(fù)報銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險險種實行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機在各險種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報銷，在審核時很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)?；鹆魇А?/p>
(二)“兩定單位”的醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況
1.過度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過度就醫(yī)，一是進(jìn)行無指征檢查①、重復(fù)檢查，或濫用高檔醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。
2.弄虛作假，串換項目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報銷的項目串換成醫(yī)保報銷的項目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項目換成目錄以內(nèi)的項目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費用納人醫(yī)保結(jié)算。
(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象
1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當(dāng)利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結(jié)算。
2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。
3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對醫(yī)保藥品單獨建立進(jìn)銷存賬，造成實際銷售與醫(yī)保結(jié)算對賬困難;二是有的藥店結(jié)算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細(xì)數(shù)據(jù)。
二、信息化條件下醫(yī)療保險管理安全對策
(一)對于欺詐騙保行為的對策
對于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達(dá)到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認(rèn)證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認(rèn)證的目的是為了保護(hù)數(shù)字身份的操作者即這個數(shù)字身份的合法擁有者。身份認(rèn)證可以防止沒有訪問權(quán)限的人訪問網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護(hù)網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認(rèn)證和訪問控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄浕虮粍e人盜用，用戶忘記了密碼就無法進(jìn)人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過系統(tǒng)管理員進(jìn)行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個系統(tǒng)可能都無法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經(jīng)濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類型、統(tǒng)計特征的分布等都不會有太大變化。現(xiàn)在有關(guān)指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認(rèn)證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認(rèn)證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。
(二)進(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)
針對過度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進(jìn)臨床資源的合理組織與分配、達(dá)到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實時從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中調(diào)取參?；颊叩拈T診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細(xì)，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫(yī)生過度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣獲利，從而減少對醫(yī)保資金的浪費，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?。二是進(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫中把藥品目錄進(jìn)行分類，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān);如果參保人員取藥費用超過規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對醫(yī)生診療過程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對性地開展現(xiàn)場稽核，對某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對患者不合理檢查、用藥等行為進(jìn)行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。 另外，還要進(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費評價系統(tǒng)。目前，社會普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺主動地采用經(jīng)濟的治療方案，除了完善醫(yī)保付費方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費評價系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行分析，同時在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院之間進(jìn)行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費標(biāo)準(zhǔn)，為今后醫(yī)療費用的預(yù)測決策提供科學(xué)依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。
(三)加強對定點藥店的監(jiān)督管理
對定點藥店要加強監(jiān)督管理，充分利用實時監(jiān)控程序，利用進(jìn)銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進(jìn)行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)?？ńY(jié)算的違規(guī)行為。
三、加強醫(yī)管稽核組織，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管
(一)加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理
可抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進(jìn)銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內(nèi)容，對“兩定”機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。同時，也對“兩定”機構(gòu)的藥價、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營的合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，并負(fù)責(zé)對“兩定”機構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測評。
(二)加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用
針對醫(yī)?；鸸芾磉\行中的風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實際需要，借鑒各地進(jìn)行醫(yī)保實時監(jiān)控的經(jīng)驗，加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護(hù)，根據(jù)醫(yī)療保險基金監(jiān)管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。
四、結(jié)語
可以說，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險是政府與市場經(jīng)濟配置的科學(xué)組合。因為此種組合方式是有理論依據(jù)的，并非盲從。
1.商業(yè)保險和社會保險互動理論。
1.1商業(yè)保險與社會保險相互影響。
之所以說商業(yè)保險與社會保險相互影響，是因為在我國經(jīng)濟水平有很大程度上發(fā)展的情況下，我國政府大力支持社會保險的發(fā)展，此種情況下就使得商業(yè)保險與社會保險成為競爭關(guān)系，尤其是在社會底層群眾更青睞社會保險，高收入人群更青睞商業(yè)保險情況下，更加加劇了兩者之間的競爭。為了更好的服務(wù)于居民，商業(yè)保險和社會保險均在不斷完善保險服務(wù)，如此可以使商業(yè)保險與社會保險之間相互影響。
1.2商業(yè)保險與社會保險相互融合。
商業(yè)保險與社會保險之間相互融合，主要體現(xiàn)在兩方面，其一，社會保險具有強制性，要求居民必須參保，受到保護(hù)的居民在真正發(fā)生事故的時候可以受到理賠，這可以使居民感受到社會保險的重要性，從而提升保險意識。居民保險意識的增強，對于促進(jìn)商業(yè)保險發(fā)展非常有利。其二，商業(yè)保險的落實，可以為社會保險分擔(dān)一部分賠償支付，這可以減輕社會保險壓力。
2.政府職能轉(zhuǎn)變與購買服務(wù)理論。
政府職能轉(zhuǎn)與購買服務(wù)理論主要表現(xiàn)在兩方面。其一，政府職能轉(zhuǎn)變理論。政府職能的轉(zhuǎn)變就是根據(jù)社會發(fā)展和國家發(fā)展實際情況，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整功能、內(nèi)容、方式，使其可以更為合理的落實，更好的管理社會保險。其二，政府購買理論。在我國經(jīng)濟水平有很大程度提高的情況下，政府需要完善公共服務(wù)，促使國民更好的生活，而對社會保險的服務(wù)模式，讓市場參與進(jìn)來，這可以促進(jìn)社會保險良好發(fā)展。
二、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的典型經(jīng)驗分析
隨著商業(yè)保險公司參與社會保險醫(yī)療管理的模式被提出，我國一些地區(qū)已經(jīng)積極落實此種模式，并取得了成功。
1.湛江模式。
2008年7月湛江市政府文件，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”。此種運作體系的落實，就是湛江市政府與人保健康保險公司通過參與運作的醫(yī)療保險體系。通過此種醫(yī)療保險管理模式的實施，推出了湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險、湛江市公務(wù)員補充醫(yī)療保險、湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大餅補助保險等，這不僅使湛江市居民健康得到了保障，還促進(jìn)了社會保險和商業(yè)保險良好發(fā)展。
2.新鄉(xiāng)模式。
在新鄉(xiāng)開啟的商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式是在2004年4月，是新鄉(xiāng)市政府與人壽保險股份有限公司參與的，形成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療小組，專門負(fù)責(zé)新鄉(xiāng)地區(qū)合作醫(yī)療基金清單的審核、醫(yī)療專用帳卡的建立、支付手續(xù)的編審、補助審核等，從而為新鄉(xiāng)地區(qū)人們提供補助支付窗口，降低居民看病就醫(yī)費用。這可以使社會保險和商業(yè)保險得到居民的認(rèn)可，為促進(jìn)我國社會保險和醫(yī)療保險良好發(fā)展創(chuàng)造條件。
3.江陰模式。
在江陰市落實的商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理，是這種模式真正在我國落實的試點地區(qū)。江陰市政府在全市范圍內(nèi)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，由太平洋人壽保險公司江陰分公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，太平洋人壽保險公司負(fù)責(zé)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的運行，江陰市政府對其進(jìn)行社會化管理，此種模式下，江陰市居民參保率較高。
4.廈門模式。
廈門市是全國范圍內(nèi)首次實施社會保險與商業(yè)保險結(jié)合的醫(yī)療保障模式的城市。廈門市政府在1997年出臺了《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》，一次來支持此種模式的運行。由太平洋人壽保險公司和廈門市政府共同參與運作，采用“社會化管理及商業(yè)化運作”的方式來進(jìn)行運作，這使得廈門市醫(yī)療保險服務(wù)更加完善。
三、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式
綜合以上內(nèi)容的分析，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理的模式具有較高的推行價值。根據(jù)居民健康需求，對此種模式不斷的優(yōu)化和完善則是當(dāng)前需要努力落實的。
1.保險合同型承辦大病醫(yī)療補充保險。
行之有效的實施保險合同型承辦大病醫(yī)療補充保險，可以解決居民看大病難的問題。但要想有效落實此種策略，則要求政府和商業(yè)保險公司各承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。其中政府需要承擔(dān)的責(zé)任是為了促進(jìn)此策略的有效落實，政府方面需要構(gòu)建相應(yīng)的競爭機制，促使競爭機制可以有效的保證社會保險良好的推進(jìn)，同時增強保險公司的危機感，促使大餅醫(yī)療補充保險的落實可以更好的服務(wù)于居民。保險公司需要承擔(dān)的責(zé)任是委派專業(yè)的服務(wù)人員來管理和落實此項醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，準(zhǔn)確的解答居民的問題，合理的處理醫(yī)療服務(wù)糾紛，促使大病醫(yī)療補充保險的落實可以合理、適合。
2.基金管理型參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是一種典型的福利事業(yè)，因此，該種保險不適宜由保險公司來承保，加上基本醫(yī)療保險制度具有強制性的特征，使其可以有效的落實，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務(wù)。當(dāng)然，要想使此項醫(yī)療保險服務(wù)可以有效落實，需要政府建立競爭機制和保險公司準(zhǔn)入、退出機制，促使保險公司參與或退出此項業(yè)務(wù)，都規(guī)范合理的辦理。另外，政府還要大力宣傳醫(yī)療保險的好處，鼓勵居民參與。保險公司需要承擔(dān)的責(zé)任是負(fù)責(zé)支付和案件審核服務(wù)，并且基金安全方面，保險公司需要進(jìn)行詳細(xì)的測算，定期為醫(yī)療機構(gòu)報告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時調(diào)整相關(guān)的政策。
四、結(jié)語
1.堅持質(zhì)真全三原則開展管理工作
所謂質(zhì)真全就是質(zhì)量控制、真實性控制和全程控制的簡稱。首先，質(zhì)量控制是指相關(guān)的檔案管理部門要對成為醫(yī)療檔案相應(yīng)的文件在規(guī)格、內(nèi)容設(shè)計等方面提出相應(yīng)的要求、標(biāo)準(zhǔn)，一定要運用科學(xué)管理方法，將大量的信息資料予以全面性的系統(tǒng)收集、整理、登記與編制，從而有效地控制醫(yī)療檔案的質(zhì)量。檔案管理的真實性控制是指我們在進(jìn)行管理過程中一定要注重真實性的控制，尤其是構(gòu)建相關(guān)的歸檔制度和質(zhì)量檢查制度，從而實現(xiàn)醫(yī)療檔案的有效監(jiān)督與控制。最后的全程控制就是指在管理的過程中應(yīng)將醫(yī)療文件的鑒定、整理、歸檔及醫(yī)療檔案的各環(huán)節(jié)中的業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計，統(tǒng)一資源的配置，并成立相應(yīng)的監(jiān)控小組以實現(xiàn)整體優(yōu)化的管理目標(biāo)。
2.找準(zhǔn)切入口逐一優(yōu)化檔案的管理
2.1以對檔案管理內(nèi)容的明確為切入口
在《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》當(dāng)中有明確指出：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理社會保險業(yè)務(wù)過程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù)，按照《社會保險業(yè)務(wù)材料歸檔與保管期限》進(jìn)行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對于進(jìn)入醫(yī)療檔案管理內(nèi)容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類，其中定期保管類當(dāng)中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類。而對于上述的各種社會保險業(yè)務(wù)的檔案在管理過程中都是具體依據(jù)國家所頒布的《社會保險業(yè)務(wù)材料歸檔范圍與保管期限》相關(guān)要求進(jìn)行執(zhí)行。因此，一名從事醫(yī)療檔案管理的從業(yè)人員，要想提高自身的業(yè)務(wù)水平及服務(wù)水平，就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關(guān)工作內(nèi)容是什么。通過認(rèn)清與掌握自己的工作范疇，工作內(nèi)容，才能更為有效地提高社會服務(wù)水平。
2.2從醫(yī)療檔案前期的文書處理著手
從醫(yī)療檔案管理的角度來看，檔案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是實現(xiàn)有效檔案管理的重要前提。要使檔案規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節(jié)，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化實現(xiàn)的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權(quán)益的真實記錄，是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據(jù)?！坝涗浺簧?、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”是我們醫(yī)療檔案管理的核心目標(biāo)，也是反映社會保險事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質(zhì)量的高低將直接影響檔案質(zhì)量，也將制約日后檔案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。因此，我們在公文制發(fā)中必須要注意解決好規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化問題，以提高檔案實體質(zhì)量，為檔案工作實施規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理打下牢固的工作基礎(chǔ)。對于將成為檔案的公文文本載體的質(zhì)量上一定要注意，其中幅面的尺寸規(guī)格上就要求統(tǒng)一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標(biāo)題是否是準(zhǔn)確的，主送單位與抄送單位是否準(zhǔn)確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續(xù)有無。以上所提到的種種都是提高醫(yī)療保險檔案管理工作有效性所應(yīng)該關(guān)注和重視的內(nèi)容。
2.3從醫(yī)療檔案管理信息化發(fā)展著手
案卷質(zhì)量的高低將會直接影響到檔案工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的推進(jìn)。實踐證明，案卷在材料的收集過程中能否做到準(zhǔn)確、具體及系統(tǒng)性，都將影響我們醫(yī)療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯(lián)網(wǎng)信息時代的到來，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術(shù)推動自身的發(fā)展。醫(yī)療檔案管理工作也同樣如此，未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來越多的案例已經(jīng)證明傳統(tǒng)意義上的檔案管理已經(jīng)暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現(xiàn)出的工作量大、效率低、費時費力等問題。相反，實施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當(dāng)打字員與保管員的角色了。
3.高速高效推進(jìn)我國醫(yī)療體制改革
醫(yī)療體制改革對于醫(yī)療保險檔案管理工作的影響是重大的，改革結(jié)果將促進(jìn)檔案管理的規(guī)范化、科學(xué)化。為此，國家相關(guān)主管部門應(yīng)該更加注重我國醫(yī)療體制改革的高速與高效發(fā)展。本文認(rèn)為推動我國醫(yī)療體制改革要采用“統(tǒng)一設(shè)計，統(tǒng)一協(xié)調(diào)；立足國情，多元并存”的原則。具體之就是說，在醫(yī)療機構(gòu)上要統(tǒng)一設(shè)計、統(tǒng)一協(xié)調(diào)，而不是任意發(fā)展，造成一定地域內(nèi)的惡性競爭，最終導(dǎo)致參保人員的利益受損。立足國情，多元并存主要是指推薦我國的醫(yī)療體制改革必須要正視國情，要立足于國家內(nèi)容的實際情況，要允許不同體制下的醫(yī)療機構(gòu)存在，允許進(jìn)行良性的競爭。
二、結(jié)語
社會規(guī)模的擴大和社會改革的深入，與醫(yī)療保險檔案為載體信息資源與日俱增，對檔案工作者的工作提出新的要求。目前的發(fā)展趨勢是：傳統(tǒng)載體檔案與數(shù)字檔案相融合，形成新的檔案工作對象；實體檔案保管和檔案信息開發(fā)相融合，形成新的檔案工作任務(wù)；檔案呈資金密集和知識密集的特征，形成新的檔案工作性質(zhì)。換句話說，醫(yī)療保險檔案管理工作具有數(shù)字化、信息化、資金密集化、知識密集化等發(fā)展趨勢，而這一切皆屬于當(dāng)前醫(yī)療保險檔案管理工作創(chuàng)新的新任務(wù)，亟需應(yīng)用現(xiàn)代化管理手段和先進(jìn)科學(xué)技術(shù)設(shè)備，為其發(fā)展注入活力，方可逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。由此可見，醫(yī)療保險檔案管理工作創(chuàng)新迎合了信息社會發(fā)展的需求，信息化不僅是檔案工作發(fā)展的基本條件，同時也是檔案工作發(fā)展的基本方向要求，另外醫(yī)療保險檔案管理工作的創(chuàng)新，符合當(dāng)前醫(yī)療保險檔案管理工作發(fā)展需求，有利于推動工作的可持續(xù)發(fā)展。
二、醫(yī)療保險檔案管理工作創(chuàng)新的方法研究
在了解醫(yī)療保險檔案管理工作創(chuàng)新必要性的基礎(chǔ)上，需確定檔案管理工作的創(chuàng)新點，一方面結(jié)合檔案利用者的需求，明確創(chuàng)新方向，另一方面是將創(chuàng)新內(nèi)容與創(chuàng)新方式相結(jié)合，深化管理工作創(chuàng)新的內(nèi)涵。
（一）結(jié)合檔案利用者需求
醫(yī)療保險檔案管理工作的創(chuàng)新，是包括醫(yī)療工作者、科研人員、政府部分、社會大眾員在內(nèi)所有檔案信息利用者的共同需求和愿望，因此，醫(yī)療保險檔案管理工作的創(chuàng)新，需要結(jié)合檔案利用者的需求。
1.檔案信息需求方向的掌握
由于檔案利用者在知識結(jié)構(gòu)、社會實踐、年齡閱歷等方面都具有差別性，直接影響各自的檔案信息需求方向，為此要求在開展醫(yī)療保險檔案管理工作時，努力從這些用戶的需求規(guī)律出發(fā)，多層次和多角度揭示檔案信息，并結(jié)合多用戶的需求，提高檔案信息服務(wù)的主動性、預(yù)見性、針對性。譬如醫(yī)療保險檔案管理服務(wù)主體是醫(yī)療機構(gòu)和病患者，前者利用檔案是服務(wù)患者所需，后者則是為了通過保險渠道報銷醫(yī)療費用，因此，所有的檔案信息應(yīng)該從醫(yī)療機構(gòu)和病患者的層面體現(xiàn)出不同的內(nèi)容。
2.用戶需求評價指標(biāo)
為了掌握檔案信息利用者的需求方向，要求檔案管理人員深入基層，對相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查、了解和核實，掌握檔案利用者的需求內(nèi)容和規(guī)律，為檔案內(nèi)容創(chuàng)新提供參考性的意見。譬如管理者的管理職能關(guān)系到檔案信息的全局性和綜合性，因此應(yīng)該重點收集活動相關(guān)的文件材料，典型經(jīng)驗材料、工作計劃、工作總結(jié)等，而普通工作者是管理者計劃的執(zhí)行者，因此信息的收集要盡量傾向于他們實際工作意見和建議。
3.創(chuàng)設(shè)檔案利用者需求的心理環(huán)境
檔案機構(gòu)的設(shè)置、檔案組織形式、檔案利用方式等，都會直接或者間接影響檔案利用者的需求心理，而相應(yīng)的內(nèi)心體現(xiàn)，會影響檔案的需求行為。為此，作為檔案管理部門，應(yīng)該創(chuàng)設(shè)良好的環(huán)境，形成具有活力的檔案用戶隊伍，譬如以最為簡單的網(wǎng)絡(luò)檢索方式，讓用戶能夠在最短的時間內(nèi)容找到自己所需的檔案資料，同時建立網(wǎng)絡(luò)反饋渠道，讓用戶能夠動態(tài)提出相關(guān)的評價和需求，作為檔案事業(yè)創(chuàng)新工作開展的依據(jù)。
（二）利用內(nèi)容與方式創(chuàng)新
醫(yī)療保險檔案的數(shù)字化創(chuàng)新，服務(wù)內(nèi)容和方式將呈現(xiàn)多元化的特征，這是拓展檔案社會服務(wù)效能的關(guān)鍵?？山Y(jié)合現(xiàn)實需求和針對檔案特點作用，在提供一般利用的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新利用內(nèi)容和方式，以促進(jìn)檔案工作的可持續(xù)發(fā)展。
1.服務(wù)方式改變
利用檔案數(shù)字化資源利用的優(yōu)勢，通過展覽舉辦、規(guī)章制度制定、檔案知識宣傳普及冊印發(fā)等方式，將傳統(tǒng)的查閱利用方式，轉(zhuǎn)變成為咨詢服務(wù)的方式，以及將檢索工具的模式，轉(zhuǎn)變成為多途徑和網(wǎng)絡(luò)化的服務(wù)方式。
2.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的服務(wù)創(chuàng)新
除了在網(wǎng)絡(luò)上提供檔案服務(wù)相關(guān)的簡介、快報等靜態(tài)信息，還需要將具有一定經(jīng)濟、社會、科技、文化價值內(nèi)容的動態(tài)檔案信息，通過互動性網(wǎng)絡(luò)平臺，提供給檔案利用者需求的信息，譬如開展在線咨詢，檔案利用者可以通過電子郵箱、在線QQ、網(wǎng)絡(luò)電話等方式，直接向檔案工作者提出相關(guān)問題，并由檔案管理者在線直接解決檔案利用者所遇到的問題。
（三）編目與編研創(chuàng)新
醫(yī)療保險檔案數(shù)字化創(chuàng)新，要求進(jìn)行重新的編目和編研，盤活檔案的內(nèi)容，提高檔案的服務(wù)工作地位，在編目和編研的時候，一方面要求快速準(zhǔn)確地提供檔案信息，另一方面是結(jié)合工作時間，編制檢索工具和匯編檔案文件。
1.根據(jù)數(shù)字化信息時代的要求
進(jìn)一步完善檔案檢索體系，提供查找線索、揭示檔案內(nèi)容、科學(xué)管理、信息交流等功能，根據(jù)檔案利用者的實際情況和特點，完善各種檢索工具，開拓可以從不同層次和角度查找檔案的檢索渠道。
2.編索工具
以網(wǎng)絡(luò)化為發(fā)展方向，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，縮短利用者與檔案之間的距離，譬如在相關(guān)網(wǎng)站上建立有效鏈接地址，將網(wǎng)上分散的檔案信息資源集合起來，優(yōu)化檔案的檢索利用。
3.檔案編目
在熟悉檔案內(nèi)容的前提下，深入研究檔案的內(nèi)容，積極開展檔案的編研工作，深入挖掘檔案的信息資源。
三、結(jié)束語
【摘要】隨著社會的進(jìn)步和社會保障體系的不斷完善，醫(yī)療保險(Medicalcare)作為國家和社會向法定范圍內(nèi)的勞動者提供預(yù)防和治療疾病、傷殘的費用和服務(wù)的一種社會保險，已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險，由政府醫(yī)療保險管理機構(gòu)統(tǒng)籌管理，其目標(biāo)是廣覆蓋，低保障;另一種是由商業(yè)保險機構(gòu)負(fù)責(zé)接保和理賠個人自愿投保的醫(yī)療保險。
病案(MedicalRecord)作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務(wù)人員對病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理所做的客觀真實的文字記錄，對病案科學(xué)合理的管理至關(guān)重要，它已成為醫(yī)療保險機構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù)。
一、病案的書寫質(zhì)量管理直接影響醫(yī)療保險機構(gòu)的支付和理賠
1.1病案首頁是病人結(jié)束住院診治的總結(jié)，其所反映的信息為測算醫(yī)療保險費率提供較完善的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，為社保機構(gòu)考評、監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平提供了量化指標(biāo)。其書寫要點是應(yīng)填項目必須填寫正確、完整，特別是正確的疾病和手術(shù)操作分類的編碼，關(guān)系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質(zhì)一定要根據(jù)病理報告的描述進(jìn)行良、惡性腫瘤，包括交界惡性腫瘤的區(qū)分。這就要求醫(yī)生要書寫規(guī)范的疾病診斷名稱，疾病編碼人員也要有高度的責(zé)任心和熟練的編碼技術(shù)。
1.2入院記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結(jié)果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現(xiàn)病史、既往史的描述對涉保理賠至關(guān)重要。現(xiàn)病史以主訴為主線進(jìn)一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現(xiàn)，治療、檢查經(jīng)過，治療效果等，不應(yīng)出現(xiàn)邏輯性失誤，為鑒定病案的價值做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況，急、慢性傳染病史，藥物不良反應(yīng)及過敏史，手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷史及其他重要病史。按發(fā)病時間順序記載，凡與現(xiàn)病診斷和鑒別診斷有關(guān)的疾病更應(yīng)詳細(xì)記載。所有這些臨床醫(yī)生都應(yīng)認(rèn)真填寫不得有誤，同時要求患者或其家屬簽字確認(rèn)。有時會因臨床醫(yī)生沒有做有關(guān)的病史采集或筆誤，以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現(xiàn)糾紛。
1.3手術(shù)和麻醉記錄是手術(shù)全過程的詳細(xì)記錄，包括手術(shù)經(jīng)過，麻醉方法和深度，術(shù)中輸血、輸液，及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點：一是記錄要正確、及時和完整，如麻醉單上術(shù)中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償?shù)闹匾罁?jù)之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫(yī)療材料使用登記表”，并詳細(xì)寫明產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號)、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位等信息，因為不同的人工植入材料在醫(yī)保的支付中是不同的。
1.4醫(yī)囑單是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，為醫(yī)保部門審核醫(yī)療費用提供準(zhǔn)確信息，有利于患者和醫(yī)保部門共同對醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督、檢查，也為統(tǒng)籌基金的支付和管理提供客觀依據(jù)，以使社保機構(gòu)能有效控制醫(yī)療費用的開支，杜絕浪費，確保統(tǒng)籌基金的合理使用。醫(yī)囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫(yī)囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑的時間應(yīng)準(zhǔn)確、具體到分。(3)遇有手術(shù)或分娩病例時，在醫(yī)囑單上劃一紅線，表示線上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(4)對部分醫(yī)囑作廢時應(yīng)及時加蓋作廢章，以免引起重復(fù)記帳。
二、病案的完整性管理使醫(yī)療保險機構(gòu)理賠有了可靠依據(jù)
殘缺不全的病案，不僅反映醫(yī)療質(zhì)量上不夠嚴(yán)謹(jǐn)，也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難，還使教學(xué)和科學(xué)研究工作得不到可靠的資料，同時對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理和法律責(zé)任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發(fā)揮其使用價值的必然要素，也是醫(yī)療保險機構(gòu)進(jìn)行理賠的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療體制的改革，為了合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，各醫(yī)院都普遍提高了病床周轉(zhuǎn)率，減低了病人平均住院天數(shù)，但是，由于一些檢驗報告滯后歸檔，在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫(yī)生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中，以使病案的完整性得到保證。例如醫(yī)保機構(gòu)在對病人使用白蛋白時，決定是否支付報銷的依據(jù)就是病人的血液報告里的白蛋白指標(biāo)。又如醫(yī)療保險文件規(guī)定，應(yīng)用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結(jié)果，否則按自費處理。這些都需要以病案中相應(yīng)的檢驗報告結(jié)果作為依據(jù)。
三、病案的保存和供應(yīng)也影響醫(yī)療保險的理賠
3.1保證病案及時提供。病案作為保險理賠和支付的重要依據(jù)，要求病案管理人員要及時收回，及時歸檔(包括整理，裝訂，上架)，堅持和完善病案借閱制度，杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意，都會影響病案的正常供應(yīng)，進(jìn)而影響病案的使用包括保險理賠。為此，我院專門制定了一系列獎懲制度，責(zé)任到人，保證病案的及時收回和避免遺失，取得了良好的效果。
3.2病案的保管也會影響保險理賠。如沒有完善、科學(xué)的病案管理，不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞，直接影響病案的供應(yīng)和使用。因此，運用科學(xué)的管理方法，合理地規(guī)定病案保管期限，并做到病案上架及時，排列有序，整齊清潔，查找方便，完整無缺，防止損壞丟失。
病案管理工作的根本目的是為醫(yī)院與社會提供服務(wù)。病案利用是病案管理各項工作的出發(fā)點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質(zhì)量，科學(xué)合理的管理和保存病案資料，以使病案更好的為醫(yī)院、社會和患者服務(wù)。