時間：2023-04-12 17:40:07
導(dǎo)語：在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
報考醫(yī)學(xué)文秘師系列，最對口的專業(yè)是醫(yī)學(xué)文秘。其核心課程，包括”基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論、臨床醫(yī)學(xué)概論、醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)概論、社會醫(yī)學(xué)概論、醫(yī)學(xué)法學(xué)概論、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)概論、公文寫作、現(xiàn)代公共關(guān)系、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、文書與檔案、計算機等。
一、醫(yī)學(xué)文秘專業(yè)就業(yè)方向
醫(yī)學(xué)文秘專業(yè)畢業(yè)生主要面向各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生事業(yè)單位、衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)藥公司及各級各類企事業(yè)單位。他們可從事的工作崗位：秘書、文書、公關(guān)、檔案、宣傳、管理等工作崗位和相關(guān)工作崗位。
二、醫(yī)學(xué)文秘專業(yè)就業(yè)前景
當(dāng)時，蔣德才在南川區(qū)鳴玉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院已工作14年，獲得中級職稱后，他覺得自己在職稱評聘上“已經(jīng)走到頭了”。
“當(dāng)時，全區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有一人獲得了高級職稱?！笔Y德才心里明白，能在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)評上高級職稱的人，幾乎是鳳毛麟角。
2015年7月，《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生職稱評聘辦法》正式實施，為基層全科醫(yī)生的職稱評聘，點亮了另一盞“燈”。
通過這次職稱改革，蔣德才獲得了副高職稱。
“這項職稱改革更大的意義在于，讓更多的基層全科醫(yī)生看到了希望?！笔Y德才笑了。
扎根
蔣德才出生于一個醫(yī)生世家。從小，他就跟著父親四處出診。
病人的痛苦和醫(yī)生的重要，成為蔣德才眼里揉不碎的記憶。
高中快畢業(yè)時，蔣德才告訴父親想學(xué)醫(yī)。
這也正合父親的心意。
隨后，蔣德才考入涪陵地區(qū)衛(wèi)生學(xué)校（今重慶市醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)校），學(xué)習(xí)西醫(yī)專業(yè)。1994年畢業(yè)后，他被分配到家鄉(xiāng)南川市（今南川區(qū)）鳴玉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。
“辦公樓是間土木結(jié)構(gòu)的屋子，人在樓上走動，樓下不停掉灰，苦得很。”蔣德才記憶深刻。
盡管如此，蔣德才還是堅持了下來，很快在衛(wèi)生院獨當(dāng)一面。
1999年，蔣德才得到一個到南川市（今南川區(qū)）人民醫(yī)院普外科進(jìn)修的機會，進(jìn)修時間為半年。后來，他又多次外出進(jìn)修。
“到外面去學(xué)習(xí)，才曉得我們和大醫(yī)院的差距有多大！”蔣德才說，以前，基層衛(wèi)生院不僅設(shè)施設(shè)備不齊、落后，醫(yī)務(wù)人員的水平也參差不齊。
一次，衛(wèi)生院有位病人的治療效果一直不好，有醫(yī)生讓蔣德才去看一看。
“血糖高得連血糖儀都測不出！”蔣德才說，當(dāng)時的醫(yī)生沒有提前了解病人的病史，因此沒有對癥下藥。
“要規(guī)范醫(yī)生們的行為，提高他們的技術(shù)和意識。”蔣德才常把年輕醫(yī)生召集起來，將其所學(xué)毫無保留地教給他們，逐漸提高了衛(wèi)生院的整體醫(yī)療水平。
22年來，蔣德才在南川的三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院待過，除了救死扶傷，他也不斷規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，培養(yǎng)了一批批年輕醫(yī)生。
堅守
在同級畢業(yè)生中，蔣德才是唯一一個留在鄉(xiāng)下工作的。
“這些年，對我真是一個大磨練?！笔Y德才說。
年輕的時候，蔣德才也想去更大的舞臺發(fā)展，機會并不是沒有。
1999年，蔣德才在南川市（今南川區(qū)）人民醫(yī)院進(jìn)修時，醫(yī)院普外科就想留他，衛(wèi)生院卻不愿放他走。
蔣德才想了想，還是放棄了這次機會，因為衛(wèi)生院還有許多病人在等著他。
但蔣德才卻在不斷目睹身邊的同事離開。
南川區(qū)南平中心衛(wèi)生院的趙正明，是蔣德才的師兄。
在一次朋友聚會上，蔣德才聽說趙正明去重慶主城發(fā)展了。
“好幾個都走了?！笔Y德才說，他的校友陳彥，在南川區(qū)中醫(yī)院上班，待遇比他好，但也辭職去了趙正明所在的醫(yī)院。
這不免讓人內(nèi)心失落。
但失落也只是一時的，面對病人，蔣德才始終初心不改。
2013年，蔣德才已調(diào)至民主鄉(xiāng)衛(wèi)生院擔(dān)任院長。一天，他接到一位村民電話，對方家人因為膽道結(jié)石，在區(qū)人民醫(yī)院做了手術(shù)，后因感染性休克和肝衰竭，住進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室。
“我們已經(jīng)要求放棄治療，把他拉回家來了，但看他還有口氣，想再試一試?！贝迕裾f。
蔣德才想了想，說：“你先把他送到衛(wèi)生院來。”
在詳細(xì)了解病人情況后，蔣德才決定給病人做手術(shù)。
“這怎么行，病得這么重，治不好怎么辦！”衛(wèi)生院有人反對。
“這是我們的應(yīng)盡之責(zé)。病人的情況并沒有家屬說的那么嚴(yán)重，而且家屬很配合，我對病情有把握?！笔Y德才說服了大家，順利完成了手術(shù)。
直到現(xiàn)在，這個村民都還很健康。
在這樣的磨練中，蔣德才逐漸成長為基層醫(yī)療機構(gòu)最寶貴的資源――人才。然而，在他以及其他基層醫(yī)療人才面前，卻橫亙著一道門檻。
門檻
2008年，蔣德才通過了主治醫(yī)師中級職稱考試。沒多久，有人建議他再去考考高級職稱。
“太難了。”蔣德才連連擺手。
彼時，在南川區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院里，只有大觀鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的庹小剛獲得了高級職稱，還只是副高。
蔣德才曾和庹小剛交流過。
“對于想評高級職稱的基層全科醫(yī)生來說，計算機、英語和論文是短板?！扁招傉f。
蔣德才心里也清楚，英語和計算機自己幾乎沒什么基礎(chǔ)，全靠自學(xué)，論文更沒時間弄。
而這些，幾乎是所有基層全科醫(yī)生評聘高級職稱需要面對的問題。
對于這些問題，重慶市人社局也留意到了。
“鄉(xiāng)鎮(zhèn)專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷相對較低，外語、科研等能力相對較弱，但不能因為外語不好就攔住那些醫(yī)術(shù)高明的人，評價標(biāo)準(zhǔn)還是要接地氣?！笔腥松缇謱＜继幪庨L楊銳說。
2015年7月，《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生職稱評聘辦法》正式實施，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生評聘各級專業(yè)技術(shù)職務(wù)，免考職稱外語和計算機，不作科研和論文要求。
去年夏天，蔣德才看到了這個消息，于是研讀政策，積極申請，順利獲得了副高職稱。
去年，在重慶開展的基層全科醫(yī)生高級職稱評審中，共有111人申請，57人得以通過。
激勵
獲得副高職稱后，蔣德才接到了許多咨詢電話。
“都是其他醫(yī)生打來的?！笔Y德才說，這次職稱改革，實實在在激勵了基層醫(yī)生。
“《辦法》將全科醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度、居民醫(yī)藥費用控制情況作為職稱考核內(nèi)容的重要標(biāo)準(zhǔn)，這對基層全科醫(yī)生提出了量化要求，促使我們更好地為病人服務(wù)?！笔Y德才說。
扎根基層22年，蔣德才深知基層環(huán)境就像把“雙刃劍”――它能把一些醫(yī)生磨礪得越來越好，亦能讓一些醫(yī)生安于現(xiàn)狀，醫(yī)療技術(shù)不斷退步。
“雖說是在基層，你也必須得不斷學(xué)習(xí)，這樣才能為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。”蔣德才說，職稱評聘的門檻雖然降低了，但是如果沒有相匹配的醫(yī)療水平，你也跨不過這道檻。
2009年3月，在鳴玉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，蔣德才幾乎已經(jīng)是那個“爬到頂端”的人，但他卻做了一件令人咋舌的事。
“在沒有任何人推薦的情況下，我自己帶著資質(zhì)證明，聯(lián)系了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院學(xué)習(xí)。”蔣德才說，他孤身一人來到重慶主城區(qū)，在重醫(yī)附一院呼吸內(nèi)科學(xué)習(xí)了半年。
[關(guān)鍵詞]衛(wèi)生人才；隊伍建設(shè)；現(xiàn)狀；對策
近年來，石嘴山市衛(wèi)生工作圍繞市委、市政府提出的“病有良醫(yī)”工作目標(biāo)，積極落實《石嘴山市衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)規(guī)劃（2011-2015）》，通過提高人才待遇，支持和獎勵科研成果、科研項目，實施績效考核，兌現(xiàn)績效工資，積極營造有利于人才脫穎而出、學(xué)科加速發(fā)展、醫(yī)院創(chuàng)新進(jìn)步的良好環(huán)境。
一、衛(wèi)生人才工作現(xiàn)狀
截至2014年底，全市共有各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)565家，其中，綜合醫(yī)院29家（包括民營醫(yī)院16家），中醫(yī)醫(yī)院2家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）34家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院22家，村衛(wèi)生室204家，門診部、診所、醫(yī)務(wù)室263家，婦幼保健機構(gòu)3家，衛(wèi)生監(jiān)督所3家，疾病預(yù)防控制中心3家，急救中心1家，采供血機構(gòu)1家。實有床位4515張，平均每千人擁有床位5.84張；衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員5687人，每千人擁有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員7.36人；有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.93人，每千人擁有醫(yī)師2.71人；注冊護(hù)士2274人，每千人擁有護(hù)士2.94人。
1.完善機制，優(yōu)化人才發(fā)展環(huán)境
一是完善人才評價方式。堅持做好專業(yè)技術(shù)人員職稱評聘，注重工作業(yè)績，將品德、知識、能力、服務(wù)滿意度等納入評價指標(biāo)體系，強化實踐能力考核，在高級職稱評審中引入實踐能力測試和統(tǒng)一論文答辯。在職稱聘任時，嚴(yán)格按照職稱聘任考核辦法測評打分，擇優(yōu)聘任。近兩年，爭取市人社部門增設(shè)51個高級職稱特崗聘任，以緩解職稱評聘矛盾。二是開展人才評選表彰。在推薦選拔自治區(qū)“313”人才、市級“351”人才和政府特殊津貼等基礎(chǔ)上，實施衛(wèi)生“三名”（名醫(yī)、名科、名院）工程和“塞上名醫(yī)”評選，評出20個醫(yī)學(xué)優(yōu)勢專科、20名學(xué)科帶頭人、40名專業(yè)技術(shù)骨干和60名青年后備人才。推薦3人參加自治區(qū)首批“塞上名醫(yī)”評選。三是完善人才激勵機制。通過發(fā)放職稱津貼，對特殊崗位設(shè)立津貼，重獎科技創(chuàng)新，鼓勵和引導(dǎo)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員主動參與技術(shù)革新。3年來，全市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)有500余人次參與到技術(shù)革新中，申報了市級“五小”成果97項，28項獲市級不同獎項。四是暢通人才上升通道。在干部培養(yǎng)、選拔、任用上，打破編制內(nèi)外身份限制，對所有編制內(nèi)外聘用專業(yè)技術(shù)人員一視同仁，將編制外專業(yè)技術(shù)人員納入中長期后備干部候選培養(yǎng)對象。
2.打造培養(yǎng)平臺，促進(jìn)人才成長
一是多渠道拓展培訓(xùn)方式。依據(jù)國家和自治區(qū)的培訓(xùn)項目，開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)師培訓(xùn)，選派衛(wèi)生技術(shù)骨干到區(qū)內(nèi)外醫(yī)療單位進(jìn)修深造，建立和完善區(qū)內(nèi)外衛(wèi)生專家對口支援，完善醫(yī)聯(lián)體掛鉤鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)臨床帶教、培訓(xùn)人員等多層次、多形式的培訓(xùn)方式；定期組織臨床、護(hù)理、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健開展基礎(chǔ)理論、實踐技能演練等活動；組織繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，開展分學(xué)科菜單式培訓(xùn)。二是開展“名家講堂”、“群英論壇”活動。市級兩家綜合醫(yī)院定期邀請上海、北京等區(qū)內(nèi)外知名專家進(jìn)行講學(xué)和技術(shù)指導(dǎo)，在醫(yī)院內(nèi)開展群英論壇活動已成常態(tài)。自2013年“名家講堂”開展以來，已邀請到包括我國著名創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)專家、中國工程院院士在內(nèi)的國內(nèi)知名醫(yī)學(xué)大家40余名。三是實施“以教興醫(yī)，醫(yī)教相長”戰(zhàn)略。開展創(chuàng)建寧夏醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院、附屬醫(yī)院工作，市屬兩家綜合醫(yī)院成功創(chuàng)建寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，一家醫(yī)院成功創(chuàng)建為教學(xué)醫(yī)院，市、（縣）區(qū)疾控中心實現(xiàn)寧夏醫(yī)科大學(xué)教學(xué)實踐基地。
3.搭建交流平臺，提升服務(wù)能力
一是優(yōu)化資源配置，推進(jìn)優(yōu)勢資源下沉。城市“大醫(yī)院牽手小醫(yī)院”的醫(yī)聯(lián)體模式，由市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、市三醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、自治區(qū)五醫(yī)院牽手鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，通過“對口指導(dǎo)”、“院辦院管”、“團隊幫扶”三種方式，組建綜合醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療聯(lián)合體，大醫(yī)院醫(yī)師定期到基層坐診、講座，使大醫(yī)院的技術(shù)、專家、管理等資源輸入基層醫(yī)療單位，用公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療機構(gòu)能力提升。兩年來，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)160余名專家定期到基層坐診，開展健康講座180余場。二是加大對外醫(yī)學(xué)交流力度。堅持每年舉行科技周活動，各大醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上海、北京、福建、陜西、四川等區(qū)外高水平醫(yī)院建立了長期合作關(guān)系，邀請區(qū)外醫(yī)學(xué)名家到在我市義診、講座、查房、手術(shù)，指導(dǎo)各大醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。三是落實“名師帶徒”。綜合醫(yī)院將老科主任聘為“首席專家”，建立“首席專家”工作室，也促使了年輕醫(yī)師的盡快成長。市中醫(yī)院推進(jìn)院內(nèi)師承跟師，確定7名年輕醫(yī)師以一對一跟師7名院內(nèi)名老中醫(yī)導(dǎo)師，使名師經(jīng)驗得以傳承。
4.加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)
一是補充基層衛(wèi)生技術(shù)人員。通過支醫(yī)和公開招考，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)招聘專業(yè)人員，兩年通過全區(qū)統(tǒng)一招錄衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員379人。二是大力培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員。委托醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)培養(yǎng)任務(wù)，定向免費培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)學(xué)本科生和鄉(xiāng)村醫(yī)生；開展社區(qū)技術(shù)人員全員崗位培訓(xùn)，進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生人員基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力培訓(xùn)和專題專項培訓(xùn)。
二、問題與不足
1.高精尖醫(yī)療人才匱乏，專業(yè)學(xué)科特色不突出
全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置還不能滿足群眾的就醫(yī)需求，某些重大疾病在本地醫(yī)院不能診療，需到外地大醫(yī)院治療，增添了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
待遇關(guān)
絕大多數(shù)人當(dāng)初選擇成為免費醫(yī)學(xué)定向生的原因不外乎家庭經(jīng)濟狀況不好、無法負(fù)擔(dān)高額學(xué)費。在畢業(yè)后的6年服務(wù)期內(nèi)，他們通常會經(jīng)歷娶妻生子等重要人生階段，薪酬待遇成為首要考慮的問題。
雖然《意見》明確規(guī)定“要按照國家政策落實免費醫(yī)學(xué)生的工資待遇，并為其提供必要的工作生活條件和周轉(zhuǎn)住房”，但落實情況如何呢？
來自寧夏自治區(qū)某醫(yī)學(xué)院校2010屆的免費醫(yī)學(xué)定向生李明（化名）向《中國醫(yī)院院長》道出了他的苦惱：“國家出臺的《意見》真的很好很及時，但能否真正在地方執(zhí)行就不好說了。而且各省情況不同，寧夏自治區(qū)規(guī)定6年服務(wù)期間只有基本工資，所有補助需在服務(wù)期滿后統(tǒng)一發(fā)放。然而6年時間難免發(fā)生很多變化，誰也不確定最終能拿到多少補助費用?；竟べY僅能維持基本生活，根本不敢奢望結(jié)婚、買房。另外，3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，說是待遇除等同當(dāng)?shù)刈≡横t(yī)師外還補助3萬元，但能否落實、何時落實，尚不得而知。”
李明的擔(dān)心不無道理，北京市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處原處長許峻峰指出，“人才問題的最根本原因在于基層衛(wèi)生人員待遇較低。2012年底北京市社區(qū)衛(wèi)生人員平均收入7.6萬元，與三級醫(yī)院人員平均收入14萬元相比，差距接近一倍?；鶎有l(wèi)生人員的價值得不到體現(xiàn)，自然不愿扎根基層醫(yī)院?！北本┦械幕鶎俞t(yī)療機構(gòu)尚且如此，更何況中西部偏遠(yuǎn)地區(qū)。
雖然許多基層醫(yī)療機構(gòu)實行了績效工資，但仍然低于同地區(qū)公辦教師的績效工資水平，工作壓力、工作風(fēng)險卻不可同比。長期從事基層醫(yī)療機構(gòu)研究的全國政協(xié)委員、福州市第二醫(yī)院副院長林紹彬表示：“近幾年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的工資實行政府撥款，干多干少一個樣兒，工資待遇無法拉開檔次，績效工資無法發(fā)揮杠桿作用，像是早年的‘大鍋飯’，必然導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性不高?！?/p>
另外，醫(yī)療機構(gòu)的用人機制也對人才引進(jìn)造成嚴(yán)重影響。例如，所有事業(yè)單位的招聘權(quán)在人事部門，他們往往不了解基層需求，制定的招聘政策不切實際。以前是衛(wèi)生院自謀出路，編制人數(shù)上沒有嚴(yán)格規(guī)定。如今，國家根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的人口、規(guī)模等核定編制，但由于退出機制、社會保障機制缺失，一些非專業(yè)人員推也推不走，編制就空不出來。費醫(yī)學(xué)定向生們所關(guān)注的問題。
據(jù)教育部高等教育司、國家衛(wèi)生計生委科技教育司負(fù)責(zé)人介紹：“為鼓勵免費醫(yī)學(xué)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，《意見》在職稱晉升、工資待遇、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、服務(wù)期滿留聘、再聘等方面給出了六大優(yōu)惠政策。如免費醫(yī)學(xué)生注冊全科醫(yī)生后，可提前一年晉升中級職稱，職稱晉升按照國家有關(guān)規(guī)定可放寬外語要求，不對論文作硬性規(guī)定等；并且規(guī)定免費本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到定向機構(gòu)報到就業(yè)后，均須參加3年全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并納入6年服務(wù)期內(nèi)，即定向生們除了3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)外，只需要在基層服務(wù)3年?！?/p>
當(dāng)初國家設(shè)置免費醫(yī)學(xué)定向生的主要原因，是為基層醫(yī)療機構(gòu)定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生，讓其扎根基層，服務(wù)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村。雖然免費定向醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校接受5年本科教育，但是培訓(xùn)的內(nèi)容真的可以幫助其服務(wù)基層嗎？
現(xiàn)實培訓(xùn)情況令人堪憂，主要體現(xiàn)在以下四方面。一是，許多設(shè)置定向生的醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容上并沒有特別立足于未來服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。河南省2010屆免費醫(yī)學(xué)定向生小張告訴《中國醫(yī)院院長》，5年本科學(xué)習(xí)中，課程設(shè)置與普通臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)并沒有明顯區(qū)別，只是多了一門全科醫(yī)學(xué)課程而已。二是，大部分培訓(xùn)教材內(nèi)容陳舊，無法與時俱進(jìn)。而且絕大多數(shù)授課老師并無基層從業(yè)經(jīng)歷，甚至絲毫不具備全科醫(yī)生相關(guān)工作經(jīng)驗。三是，除最后一年到醫(yī)院實習(xí)外，沒有提供到基層學(xué)習(xí)、體驗的機會。他們對基層衛(wèi)生機構(gòu)的印象仍僅停留在家鄉(xiāng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。四是，刨除3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)外，定向生其實只有3年服務(wù)于基層醫(yī)療機構(gòu)。而當(dāng)前基層醫(yī)生的專業(yè)水平普遍偏低、缺乏臨床經(jīng)驗、得不到患者的信任感，定向生從三甲醫(yī)院接受規(guī)范化培訓(xùn)后來到基層，難免產(chǎn)生較大落差感，很可能令其無法適應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生消極情緒。
履約關(guān)
無論報考免費醫(yī)學(xué)定向生的真實原因何在，但是5年學(xué)習(xí)生活期間，他們的觀念取向難免發(fā)生變化。對于醫(yī)學(xué)專業(yè)來講，“考研”可能成為畢業(yè)后的首選路徑。但受協(xié)議約束，定向生無法像普通臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生一樣參加全日制研究生教育，甚至有些院校根本不允許定向生繼續(xù)深造，否則將被視為違約。
對于違約，教育部高等教育司、國家衛(wèi)生計生委科技教育司負(fù)責(zé)人的回答是：“免費醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后未按協(xié)議到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)報到就業(yè)（如參加全日制研究生教育等）或報到就業(yè)后未服務(wù)至期滿的，視為違約。省級衛(wèi)生計生部門（含中醫(yī)藥部門）會已經(jīng)同教育、財政、人力資源和社會保障等部門共同制定本地免費醫(yī)學(xué)生違約處理和違約金管理等相關(guān)規(guī)定。省級衛(wèi)生計生部門、中醫(yī)藥部門則負(fù)責(zé)免費醫(yī)學(xué)生的履約管理，誠信檔案將作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是否招聘的重要參考因素?！?/p>
[關(guān)鍵詞] 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；分級診療；社區(qū)人才；信息化；藥物政策
[中圖分類號] R197.1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210（2014）06（a）-0154-05
Difficulties and countermeasures of community healthinstitutions in the new period
HU Yang
Fuwai Cardiovascular Disease Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China
[Abstract] With the deepening of Chinese health system reform, community health institutions develop rapidly, but as part of the medical and health service system, there are still many difficulies to break through the institutional obstacles, must reform to promote the basic health service fairness and accessibility. This paper analyzes the current difficulties that the community health institutions are facing, and puts forward the policy suggestions from both national level and community level. From the national level, to strengthen the top-level designand to overall coordination, to focus on creating the hierarchical diagnosis and treatment system, strengthening the construction of talent team and health informatization, adjusting the current grassroots-level drug policies, fully considering the regional actual situation and difference in population layout; from the community level, to encourage community health institutions to explore and practice actively, to transform the service mode, and to continuously improve service ability under the condition of current.
[Key words] Community health service; Hierarchical diagnosis and treatment; Community talent; Informatization; Drug policy
2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展和改革力度不斷加大，在機構(gòu)建設(shè)、能力提升、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變和運行機制改革等方面取得顯著進(jìn)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)量快速增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在城市衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著越來越重要的作用[1]。但是，由于缺乏頂層設(shè)計和政策支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的組成部分之一，“單兵突進(jìn)”難以沖破體制機制障礙，當(dāng)前在分級診療、人才培養(yǎng)和激勵、藥物政策、信息化建設(shè)等方面存在許多困難和挑戰(zhàn)，同時國家在政策設(shè)計中沒有充分考慮中西部邊遠(yuǎn)地區(qū)和流動人口的實際情況，這些都將嚴(yán)重影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。
1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展面臨的困境及其原因分析
1.1 社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和分級診療難以實現(xiàn)
從患者的角度看，一方面由于患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平不夠信任，不愿意到社區(qū)首診或轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)治療[2]，另一方面，由于現(xiàn)行醫(yī)保制度允許患者自由選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，患者一般傾向于直接到技術(shù)水平較高的二、三級醫(yī)療機構(gòu)就診。
從醫(yī)療機構(gòu)的角度看，各級醫(yī)療機構(gòu)尚未形成合理分工格局和利益共同體，仍處于無序競爭狀態(tài)，存在“上轉(zhuǎn)難”和“下轉(zhuǎn)難”，一方面由于患者的“自由就醫(yī)”狀態(tài)，大醫(yī)院不缺患者，社區(qū)上轉(zhuǎn)的患者在大醫(yī)院基本沒有綠色通道，仍要和其他患者一樣排隊掛號，很難預(yù)約；另一方面是大醫(yī)院因趨利動機，即使是社區(qū)能處理或可在社區(qū)康復(fù)的患者，也很少主動將其轉(zhuǎn)回社區(qū)[3]。
從管理者的角度看，還沒有制訂出強有力的關(guān)于社區(qū)首診、分級診療的規(guī)范和措施，也缺乏強有力的關(guān)于價格、醫(yī)保、用藥等方面的引導(dǎo)政策。
1.2 人才引進(jìn)難，留住難
1.2.1 工作量大、收入待遇低醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作量快速增加，工作內(nèi)容也不斷補充和細(xì)化，醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷加大，但收入并沒有較大改善。以北京某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，醫(yī)生人均門診量已接近北京市三級醫(yī)院平均水平，而其人員核定的年收入只有三級醫(yī)院的一半，收入低成為社區(qū)衛(wèi)生人才招聘和引進(jìn)的最大障礙，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍建設(shè)后勁不足。
1.2.2 職業(yè)發(fā)展路徑不清晰社區(qū)醫(yī)務(wù)人員普遍感覺社會地位低于大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，缺乏良好的個人職業(yè)發(fā)展前景和業(yè)務(wù)上升空間。在職稱評定上，考核內(nèi)容與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位和服務(wù)內(nèi)容不符，往往和大型醫(yī)院一個標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員職稱評定處于劣勢，造成晉升難。職稱晉升難也是基層醫(yī)務(wù)人員面臨的一個突出問題，往往在外語、科研、論文等方面很難達(dá)到要求。
1.2.3 缺乏有效的激勵機制目前實行的績效工資制度，用于獎勵性績效的工資額度極小，靈活性差、激勵性不強，難以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，長此以往必將影響社區(qū)服務(wù)的供給及質(zhì)量。
1.2.4 不發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人才缺口大在中西部等經(jīng)濟條件落后地區(qū)全科醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員、檢驗、放射等專業(yè)技術(shù)人才缺口大，現(xiàn)有衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人才力量不能滿足醫(yī)療業(yè)務(wù)和公共衛(wèi)生工作開展的需求。不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)因為缺乏專業(yè)技術(shù)人員，國家配置的X線機、B超機、自動生化儀等新設(shè)備長期閑置。由于缺乏有效的監(jiān)督考核機制，目前的人員培訓(xùn)也常常流于形式。人才問題成為制約衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。
1.3 信息化建設(shè)薄弱，形成居民健康信息“孤島”
目前絕大多數(shù)地區(qū)的居民健康檔案信息還沒有在區(qū)域內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)療機構(gòu)之間不能信息共享，居民健康檔案的使用仍局限在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部，居民健康信息碎片化問題突出。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，同一個體的健康檔案、兒童計劃免疫、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理以及慢性病患者等內(nèi)容分散在不同的信息系統(tǒng)中，信息沒有整合到一個平臺上，造成居民健康檔案信息與針對重點人群的健康信息系統(tǒng)割裂。由于地區(qū)間沒有建立起健康信息共享平臺，當(dāng)人口在地區(qū)間流動時，流入地和流出地的居民健康信息難以銜接，既往的公共衛(wèi)生服務(wù)利用和診療服務(wù)利用信息也隨之“丟失”，造成諸多問題，難以對居民進(jìn)行全程、連續(xù)的健康服務(wù)管理[4]。
信息化建設(shè)已經(jīng)成為影響社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的重大瓶頸問題，產(chǎn)生這些問題最主要的原因就是信息系統(tǒng)沒有頂層設(shè)計和有效整合，各級各類醫(yī)療機構(gòu)的健康信息缺乏有機融合，沒有形成區(qū)域性、統(tǒng)一的居民健康信息平臺。事實上，過去幾年許多地區(qū)為完成指標(biāo)，雖然有了較高的建檔率，但健康檔案并不能及時、準(zhǔn)確、全面提供居民健康信息，往往閑置不用，無法發(fā)揮健康信息化提高服務(wù)效率和效果的政策目標(biāo)[5]。
1.4 現(xiàn)行的藥物政策存在諸多問題，難以滿足社區(qū)居民醫(yī)療保健需求
1.4.1 社區(qū)只能使用基本藥物的政策亟需調(diào)整國家基本藥物制度實施以來，在確保居民基層用藥、降低藥費方面發(fā)揮了重要作用，但是從各地的反應(yīng)來看，基本藥物的種類難以滿足居民基層用藥需求，也難以實現(xiàn)引導(dǎo)居民到基層就診的目標(biāo)，國家和各地不斷擴大基本藥物的種類。各地實踐表明，我國目前社區(qū)只能配備和使用基本藥物的政策不符合實際情況，無法實現(xiàn)其政策目標(biāo)[6]。此外，基本藥物目錄和社保報銷目錄由不同部門制訂，兩者不銜接，一些地區(qū)基本藥物目錄中的部分品種并沒有納入社保報銷目錄，嚴(yán)重影響了基本藥物的使用。
1.4.2 藥品供應(yīng)保障、招標(biāo)采購、使用報銷等政策存在問題在社區(qū)一些常用藥、廉價藥經(jīng)常難覓蹤影，長期處于斷貨狀態(tài)。主要原因是集中招標(biāo)采購過程中，企業(yè)之間惡性競爭壓低藥價，導(dǎo)致企業(yè)對中標(biāo)價過低的藥品不再生產(chǎn)，而監(jiān)管方也沒有有效措施保障這些基本藥物的供應(yīng)。另一個突出的問題是，二、三級醫(yī)院用藥目錄和基層社區(qū)機構(gòu)用藥目錄不銜接，同一個通用名的藥，不同級別醫(yī)療機構(gòu)使用的是不同廠家的藥品。在社區(qū)常用藥買不到，買到的藥還和大醫(yī)院的不一致，對此社區(qū)居民尤其是慢性病患者反映強烈[7]。
1.5 針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的政策沒有充分體現(xiàn)地區(qū)和人口布局差異
1.5.1 中西部邊遠(yuǎn)地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本高，衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施條件較差受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展、自然地理環(huán)境以及人文環(huán)境等多方面因素的影響，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展服務(wù)時，存在一些特殊的困難和問題。一方面，基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本高、難度大。中西部一些地區(qū)往往地廣人稀、環(huán)境惡劣，交通條件差，人口密度小[8]，在這樣的條件下，這些地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與中、東部等其他地區(qū)開展相同的公共衛(wèi)生服務(wù)項目，付出的人力、物力成本明顯偏高，按照每年人均30元的相同標(biāo)準(zhǔn)撥付公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費明顯不合理，嚴(yán)重影響了這些地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效開展，群眾也難以及時享受到與其他地區(qū)同等水平的服務(wù)。而且由于服務(wù)半徑大，在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，人均服務(wù)時間長，工作量大，現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不能滿足需要，編制總體偏緊。另一方面，衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施條件差。在這些地區(qū)，地理、氣候、自然災(zāi)害頻發(fā)等因素造成房屋使用壽命短，危房形成率高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)用房建設(shè)和維護(hù)成本高。但國家的建設(shè)項目往往是統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和投資額，較少考慮這些差異，致使一些機構(gòu)的建設(shè)壓縮了建設(shè)面積或降低了建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[9]。一些建設(shè)項目沒有考慮到當(dāng)?shù)厝∨?、用水的實際情況，取暖、用水等生活設(shè)施嚴(yán)重滯后，造成職工住宿難、用水難、生活難等問題，條件十分艱苦，不利于職工隊伍的穩(wěn)定。
1.5.2 在流動人口較多地區(qū)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費不足基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃和相關(guān)服務(wù)規(guī)范中沒有明確為流動人口提供服務(wù)的具體要求和規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在為流動人口提供服務(wù)中往往存在資金不足的問題。目前，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費由中央和地方各級政府共同負(fù)擔(dān)，中央是按照常駐人口下?lián)芑竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，但是由于地方政府的配套補貼標(biāo)準(zhǔn)不一，有些地區(qū)按照常駐人口撥付，但也有很多地區(qū)按照戶籍人口撥付，通常沒有考慮流動人口的經(jīng)費補助，所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)沒有為流動人口提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性和主動性。
2 促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展的對策和建議
深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革、促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康發(fā)展，是黨的十八屆三中全會《全面深化改革若干重大問題的決定》提出的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)之一，也是深化醫(yī)改“?；尽娀鶎?、建機制”的重要內(nèi)容。要實現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)、建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，必須加快改革，解決制約社區(qū)等基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展的問題，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平、可及。總的來說，要在國家層面頂層設(shè)計，抓住重點、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，主要是建立分級診療制度，加強人才隊伍建設(shè)和信息化建設(shè)，調(diào)整完善基層藥物政策，充分考慮各地區(qū)實際情況和人口布局差異性等情況進(jìn)一步完善政策等；同時，也要鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在現(xiàn)行條件下，積極探索和實踐，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，不斷提高服務(wù)能力和水平。
2.1 建立分級診療制度
有效的分級診療制度可以讓社區(qū)和醫(yī)院實現(xiàn)優(yōu)勢互補，不僅能夠使患者在最短的時間內(nèi)得到及時、有效的救治；還可以降低患者的醫(yī)療費用，節(jié)省醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金。
2.1.1 盡快制訂規(guī)范、完善的分級診療制度明確各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職能定位，建立嚴(yán)格的分級診療標(biāo)準(zhǔn)和辦法，規(guī)范轉(zhuǎn)診各方的權(quán)利和義務(wù)，逐步形成法律強制力。綜合利用醫(yī)保、價格等激勵約束政策和信息化手段，促進(jìn)患者有序流動[10]。
2.1.2 根據(jù)地區(qū)實際情況，探索大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成醫(yī)聯(lián)體的有效實現(xiàn)形式不能把醫(yī)聯(lián)體作為大醫(yī)院進(jìn)行市場分割和牟利的手段，更不能把社區(qū)作為大醫(yī)院的門診部，而忽略公共衛(wèi)生服務(wù)的提供。要使醫(yī)聯(lián)體成為醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)的聯(lián)合體，通過大醫(yī)院技術(shù)支持、人員培訓(xùn)，轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)等方式，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平提高和可持續(xù)發(fā)展，把患者盡可能留在社區(qū)就診[11]。配合醫(yī)療聯(lián)合體的建立，理順行政管理體制，進(jìn)行醫(yī)保支付制度改革，如對醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)保總額預(yù)付等，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)主動分級診療，有效控制費用。
2.1.3 及時對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和規(guī)模進(jìn)行調(diào)整隨著分級診療制度的逐步建立，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)量必定快速增加，而且隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，城市人口數(shù)量、布局也在變化，要統(tǒng)籌規(guī)劃，對現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，控制大型醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模，適度增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量。
可以探索以省或地級市為單位開展試點，在地方立法、編制、人事、定價、醫(yī)保等方面給予試點地區(qū)更大自，鼓勵地方大膽探索社區(qū)首診、分級診療的實現(xiàn)形式和有效方法，逐步形成強制基層首診。
2.2 打造高水平的衛(wèi)生人才隊伍
要使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)成為居民健康的守門人，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制，高素質(zhì)的人才隊伍是關(guān)鍵。
2.2.1 進(jìn)行人事制度改革理順與財政、人事、編制、社保等部門的關(guān)系，合理界定職能分工，建立社區(qū)法人治理結(jié)構(gòu)。實行社區(qū)中心主任年薪制，進(jìn)行年度績效考核。打破社區(qū)機構(gòu)用人在編制等方面的政策限制，賦予社區(qū)中心主任充分的管理權(quán)和用人自，合理設(shè)置崗位和人員，實現(xiàn)有效開放的人員進(jìn)出制度，真正做到養(yǎng)事不養(yǎng)人。
2.2.2 改善社區(qū)醫(yī)務(wù)人員待遇縮小社區(qū)與大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入差距，使收入水平和服務(wù)價格體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動價值，建立薪酬合理增長機制，發(fā)放基層工作津貼，對到艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的全科醫(yī)生發(fā)放特崗津貼，提供周轉(zhuǎn)房等。
2.2.3 完善激勵機制，加大分配改革力度完善績效考核辦法，研究建立科學(xué)的績效考核指標(biāo)體系，依據(jù)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、費用控制和居民滿意度情況考核，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬[12]。對超負(fù)荷完成工作量的，應(yīng)在科學(xué)測算基礎(chǔ)上對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員給予相應(yīng)勞務(wù)補償。
2.2.4 拓寬社區(qū)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展路徑建立社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升單獨考評體系。提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)高、中級職稱人員比例，增強基層對人才的吸引力。在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升方面對中西部地區(qū)給予政策傾斜。可考慮調(diào)整考試內(nèi)容，如對執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，重點考察其公共衛(wèi)生技能和常見病、多發(fā)病臨床處置能力，減少對理論、機制和疑難雜癥治療的相關(guān)內(nèi)容。也可將執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師分為兩個類別，醫(yī)院類別和基層醫(yī)療機構(gòu)類別，在考試內(nèi)容、錄取標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行調(diào)整，并限定執(zhí)業(yè)機構(gòu)類別。
2.2.5 創(chuàng)新人才發(fā)展模式，提高社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)能力和水平一是依托醫(yī)學(xué)院校，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)教學(xué)基地，通過帶教全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護(hù)理的本科生、研究生，起到“教學(xué)相長”的作用，促進(jìn)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平全面提升。二是開展全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作。單獨設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生科研基金，促進(jìn)各項適宜技術(shù)的研究和應(yīng)用。鼓勵社區(qū)醫(yī)務(wù)人員積極參與科研申報和教學(xué)工作，將科學(xué)研究中取得的成果運用到工作中，以科研項目的開展提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品質(zhì)和進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。三是開展多種形式的培訓(xùn)和繼續(xù)教育。組織全科醫(yī)生定期到三甲醫(yī)院接受臨床技能的輪訓(xùn)，聘請專家顧問團隊，通過專家?guī)Ы烫岣呷漆t(yī)生診療技能。
2.3 加強社區(qū)信息化建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量和管理效能
社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)是促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要支撐和保障，甚至發(fā)揮技術(shù)引領(lǐng)作用。
2.3.1 要實現(xiàn)較高層面的信息系統(tǒng)整合，打造區(qū)域性的社區(qū)衛(wèi)生信息平臺統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、整合資源、逐步實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的互聯(lián)互通，信息共享。有效整合居民的健康信息、預(yù)防保健信息、診療信息、醫(yī)保信息等于一體。
2.3.2 實現(xiàn)居民健康檔案信息化居民健康檔案是實施社區(qū)居民健康管理的重要基礎(chǔ)，必須動態(tài)維護(hù)居民健康信息，不斷進(jìn)行補充、更新和完善，這樣健康檔案才能真正有利于醫(yī)生的診療工作和對患者有效的健康管理，也才能真正調(diào)動醫(yī)生和居民維護(hù)健康的檔案的主動性。
2.3.3 通過信息化技術(shù)加強管理將服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)收費、醫(yī)生行為監(jiān)管等有機融合，使信息化成為重要的管理手段。特別重要的是，要充分利用信息化，建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量等醫(yī)療行為數(shù)據(jù)庫，并據(jù)此測算和決策社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的經(jīng)費總量和員工績效工資。
2.4 進(jìn)一步完善藥物政策
針對基本藥物目錄滿足不了居民基層基本用藥的問題，我們有必要調(diào)整完善現(xiàn)行的藥物政策。
2.4.1 完善國家基本藥物制度基本藥物目錄不是醫(yī)保報銷目錄，基本藥物應(yīng)該是政府免費提供的公共產(chǎn)品，具有社會保障功能。建議參照國際經(jīng)驗，調(diào)整目前的國家基本藥物目錄（包括成人基本藥物目錄和兒童基本藥物目錄），以不超過300種為宜，對基本藥物實行國家招標(biāo)、定點生產(chǎn)，簡化包裝并實行統(tǒng)一配送，建立獨立的財政籌資機制免費提供或者實行醫(yī)保全報銷。所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須配備和提供國家基本藥物。通過財政補貼等激勵政策，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)首選基本藥物。建立嚴(yán)格的基本藥物使用監(jiān)測機制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)除了配備國家基本藥物之外，可以根據(jù)地區(qū)實際情況，適當(dāng)配備非基本藥物，全部納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保報銷目錄[13]。
2.4.2 對接社區(qū)用藥目錄和二、三級醫(yī)院用藥目錄要實現(xiàn)分級診療，必須確?；颊咴\療的連續(xù)性。將社區(qū)用藥和二、三級醫(yī)院用藥招標(biāo)采購平臺合二為一。針對同一種疾病，社區(qū)的藥品和二、三級醫(yī)院的藥品必須來自同一個廠家，由于治療對象和治療方式不同，可以同一品種不同規(guī)格和劑型。
2.4.3 確保基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)實行藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)誠信制度，建立不良記錄避免惡性競爭，對不生產(chǎn)中標(biāo)藥品或者不配送中標(biāo)藥品的企業(yè)制定嚴(yán)厲的懲罰措施。
2.5 充分考慮各地區(qū)實際情況和人口布局差異性，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展上進(jìn)行分類指導(dǎo)
2.5.1 提高中西部邊遠(yuǎn)地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)充分考慮中西部邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的獨特性和差異性，根據(jù)地區(qū)實際情況測算調(diào)整補助政策和經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)，不搞一刀切。根據(jù)測算結(jié)果適當(dāng)提高補助標(biāo)準(zhǔn)，加大中央財政支持力度。
2.5.2依據(jù)流動人口的流動趨勢，合理配置基本公共衛(wèi)生資源國家應(yīng)充分考慮流動人口在流入地的衛(wèi)生服務(wù)需求，明確相關(guān)政策措施，在資源配置上向流動人口聚集區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)傾斜，保障流動人口的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，并對為流動人口提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況開展績效考核，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為流動人口開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。
2.6 轉(zhuǎn)變管理和服務(wù)模式，做好居民“健康守門人”
2.6.1 開展家庭醫(yī)生式服務(wù)要把社區(qū)全體居民作為服務(wù)對象，而不僅僅是患者，主要提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，增強服務(wù)主動性，做好居民健康管理，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷發(fā)展，不斷拓展和延伸服務(wù)內(nèi)容。要實行家庭醫(yī)生式服務(wù)及慢病管理服務(wù)包[14]。鼓勵全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊與社區(qū)家庭及慢病患者簽訂服務(wù)契約，建立相對固定的契約服務(wù)關(guān)系，明確服務(wù)項目和內(nèi)容，通過實時家庭隨訪等方式，為社區(qū)居民提供連續(xù)、綜合、個人化的醫(yī)療保健服務(wù)，逐步改變?nèi)罕娋歪t(yī)習(xí)慣，推進(jìn)社區(qū)首診[15]。因此，通過“家庭醫(yī)生式”服務(wù)健康管理模式能夠取得多贏的效果：實現(xiàn)全科醫(yī)生利用社區(qū)資源對患者進(jìn)行連續(xù)性、綜合化、個體化疾病和健康管理；建立了良好醫(yī)患關(guān)系；引導(dǎo)患者進(jìn)行社區(qū)首診；提高了診療效果，節(jié)約了衛(wèi)生資源。
2.6.2 加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與其他機構(gòu)的合作加強與社區(qū)街道辦事處、學(xué)校、企事業(yè)單位、養(yǎng)老院、流動人口管理站等機構(gòu)的合作，共同參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展和居民健康管理，形成多方參與機制，促進(jìn)民主決策，共同維護(hù)居民健康。
2.6.3 廣泛開展健康教育，增強群眾健康意識健康教育投入小，社會效果好?？筛鶕?jù)地區(qū)實際情況和風(fēng)俗習(xí)慣，采取多種形式，圍繞健康觀念、衛(wèi)生習(xí)慣、合理用藥以及傳染病、慢性病防控等內(nèi)容，開展宣傳教育活動，普及健康知識。充分調(diào)動各方力量，使健康知識進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機關(guān)、進(jìn)廠礦、進(jìn)家庭，使居民更加主動和有意識地維護(hù)好自身健康，改變不衛(wèi)生的生活方式和不健康的生活習(xí)慣[16-20]。
總之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是居民健康的“守門人”，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中占據(jù)著十分重要的地位[21-23]。促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展，為居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)目前發(fā)展過程中遇到的分級診療、人才、藥物、信息化建設(shè)等新問題，需要增強改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)改革納入整個醫(yī)療服務(wù)體系改革中，統(tǒng)籌規(guī)劃，加強財政、人才、編制、醫(yī)保、價格等配套政策支撐，逐步解決體制機制障礙，同時加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，完善服務(wù)功能，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的公益性質(zhì)得到更加全面的落實，服務(wù)水平不斷提高，服務(wù)方式更加貼近百姓，居民可就近獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
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【摘要】我國自2006年以來全國各地區(qū)陸續(xù)推行基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)藥品“零差率”銷售,這一舉措旨在壓縮藥品流通環(huán)節(jié),取消藥品加成,抑制虛高藥價,讓利于民。本文試列舉目前零差率實施過程中存在的幾點問題并由此提出一些看法。
【關(guān)鍵詞】零差率社區(qū)補償機制配送
1零差率的概念
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)使用的藥品均要實行政府集中采購、統(tǒng)一配送和零差率銷售。常用藥品按照政府集中采購確定的藥品采購價格銷售給老百姓,配送單位和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均不得有任何中間環(huán)節(jié)的加成。在藥品采購價格整體降低的基礎(chǔ)上,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)還取消了15%的藥品批零差價,最大限度的讓利于民。采用政府打包采購的方式,壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié),取消藥品的批零差價,將藥品價格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。
2零差率的概況
北京是全國范圍內(nèi)第一個在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)創(chuàng)新性開展藥品“零差率”的地區(qū)。在北京,從2006年12月25日起,全市2600多家社區(qū)醫(yī)院的常用藥正式開始實行“零差率”銷售,312個品種、926個規(guī)格的藥品由政府統(tǒng)一采購,統(tǒng)一按購入價出售,取消15%的加價率;2008年12月15日,北京市的零差率藥品擴大到328品種(1024個品規(guī));北京市基層零差率藥品將比照國家公布的307種基本藥物,從2008年的328種擴大到519種,預(yù)示著“零差率”藥品的組成將會愈來愈豐富。
繼北京之后,全國各地區(qū)陸續(xù)試行“零差率”。在上海,2008年10月1日,上海郊區(qū)農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診可享受基本藥品按實際進(jìn)價收費的優(yōu)惠;從2008年12月28日開始,上海社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)將全部推行基本藥品零差率,所涉及的藥品為《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“零差率”收費西(中)藥目錄》中的166種。天津市2009年4月1日推出了《天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本用藥目錄》,涵蓋537種基本藥品,與此同時同時在6個中心區(qū)和塘沽、漢沽、大港(城市部分)的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中推行基本藥物零差率制度。安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革1月1日進(jìn)入試點實施階段,32個試點縣(市、區(qū))共有政府舉辦的77個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和106個服務(wù)站,390所建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4799個一體化管理的行政村衛(wèi)生室。
特別是在09版《國家基本藥物目錄》出臺之后,“零差率”的推行將成為改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),使其回歸公益性的突破口。
3零差率的成效
北京藥品實行“零差率”后,社區(qū)醫(yī)院的藥品平均降價幅度達(dá)到了36.1%。[1]2007年底北京市衛(wèi)生局的統(tǒng)計顯示,居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)看病,平均每次門急診藥費從原來的近百元降到現(xiàn)在的66.47元,省了近30%,一年下來,社區(qū)醫(yī)院共向患者讓利4.46億元?，F(xiàn)在,已經(jīng)有四分之一的市民看病首選社區(qū)醫(yī)院。2008年底,據(jù)初步統(tǒng)計,零差率藥品政策實施以來,累計為群眾讓利7.68億元。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門急診總量占全市醫(yī)療機構(gòu)門急診總量由2006年的不足8%提高到2008年的28%多(2008年上半年同期數(shù)據(jù)對比),社區(qū)機構(gòu)的單處方費用明顯降低,社區(qū)機構(gòu)的門診人均醫(yī)藥費用為109.99元,是全市門診人均醫(yī)藥費用的50%,是三級醫(yī)院的1/3(2008年上半年同期數(shù)據(jù)對比)。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)2008年上半年的公共衛(wèi)生工作量已超過2006年的全年工作量。2009年北京僅豐臺區(qū)全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和農(nóng)村衛(wèi)生所共采購零差率藥品2.73億元,銷售零差率藥品2.5億元,涉及藥品品種890個,降價幅度達(dá)36.11%,患者看病少花藥費約9028萬元。
天津市實行統(tǒng)一集中采購后,該市藥價已經(jīng)同比下降了10.28%,社區(qū)再減少15%的加成,藥價就降低了近25%,據(jù)統(tǒng)計,天津市共有75個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、449個衛(wèi)生服務(wù)站和154個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。推行零差率6個月以來,已向老百姓讓利接近1.2億元。
安徽省全部實行藥品零差率銷售后,受益人口將超過2000萬人。
4零差率存在的不足
4.1藥品零差率之后,受益最大的是醫(yī)保機構(gòu)和公費醫(yī)療機構(gòu)
由于醫(yī)保人群和公費醫(yī)療人群的支付比重合計達(dá)到醫(yī)藥費的四分之三,在其他機制未有動搖的背景下,醫(yī)保機構(gòu)和公費醫(yī)療機構(gòu)受益最多已成事實,醫(yī)保和公療患者只享受了15%～20%的讓利。
4.2補償機制有待完善
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)收入所占比例較大型醫(yī)療機構(gòu)低,業(yè)務(wù)收入主要靠藥品收入,以天津為例,在天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),人員費用支出的64%都是靠藥品加成獲得的。實行藥品零差率銷售,相當(dāng)于拿掉了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收入中的主要部分,如果補償部分不能平衡其收入,將會造成部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無法正常運行?，F(xiàn)行的補償機制是按照藥品費用的比例(各地區(qū)不同)進(jìn)行零差率補償,這種補償方式會使得定點機構(gòu)在一定程度上大開處方,增加藥品費用總額,以取得更多補償。
4.3獨家配送機制,缺少競爭,不利于配送服務(wù)質(zhì)量的整體提升
規(guī)定定的區(qū)域內(nèi)只有一家配送企業(yè)擁有配送的權(quán)力,其他中標(biāo)配送機構(gòu)無權(quán)配送,此機制鼓勵壟斷。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為配送服務(wù)的購買者,有接受的義務(wù)而無選擇的權(quán)力。目前這一現(xiàn)狀不符合市場競爭法則。
4.4零差率政策引發(fā)藥店撤藥風(fēng)波
基本藥物零差率政策在山東引發(fā)“撤藥風(fēng)波”,有60余家連鎖藥店的濟南藥店連鎖巨頭——漱玉平民大藥房采購部對旗下門店下發(fā)部分基本藥物緊急撤柜通知,近兩成的基本藥物下架。這是國家基本藥物制度實施后國內(nèi)首起藥店針對“零差率”政策的撤藥事件。
5對于完善零差率的一些看法
(1)提高基層衛(wèi)生服務(wù)的報銷比例。例如,基本醫(yī)療保險對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品的開銷實行全額報銷。使得老百姓成為零差率的最終也是最大的受益群體。
(2)逐步完善補償機制
可探索按測定的人均費用和就診人頭進(jìn)行藥品差價補償?shù)姆绞?改變目前定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)只停留在“賣藥”的現(xiàn)狀。
(3)配送引入競爭機制
根據(jù)零差價藥品配送的經(jīng)驗,零差率藥物配送引入競爭機制。相關(guān)業(yè)內(nèi)人士提出:每區(qū)縣或醫(yī)療機構(gòu)對中標(biāo)配送商的選擇應(yīng)不少于兩家,每半年可以重新選擇一次;醫(yī)療機構(gòu)為選定的兩家配送企業(yè)正常開戶,使配送企業(yè)在充分的競爭中,提高配送服務(wù)質(zhì)量,降低配送成本。全市選擇3～5家具有現(xiàn)代物流能力的規(guī)模企業(yè),負(fù)責(zé)全部醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物配送,發(fā)揮規(guī)模效益,加速流通產(chǎn)業(yè)的優(yōu)化調(diào)整。
1.1參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對象。除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的人員外，其他本村在冊農(nóng)業(yè)人口均可以參加新型農(nóng)村醫(yī)療。對符合上述條件的人員，已參加了商業(yè)保險，也可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
1.2基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)。每人每年40元的新型合作醫(yī)療基金由縣級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政和村集體經(jīng)濟和農(nóng)民個人四方籌集?？h級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政按實際參加人數(shù)給予每人每年20元支助;村集體經(jīng)濟按實際參加人數(shù)給予每人每年5元支助;參加合作醫(yī)療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農(nóng)民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政各分擔(dān)10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)解決。
1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農(nóng)醫(yī)辦定期結(jié)清合作醫(yī)療基金收支帳目，列出詳細(xì)清單并發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦負(fù)責(zé)在該村村務(wù)公開欄上公布。
1.4醫(yī)療補助的比例。參加新型合作醫(yī)療的人員，在市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院所花費的醫(yī)療費用(符合補助規(guī)定范圍內(nèi)的)按下列標(biāo)準(zhǔn)，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫(yī)保定點醫(yī)院診治的，則按上述標(biāo)準(zhǔn)的%%進(jìn)行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。
1.5門診藥費的報銷。參加合作醫(yī)療的人員，在醫(yī)保定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當(dāng)場結(jié)報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進(jìn)行補助。
1.6辦理醫(yī)療費補助的手續(xù)。在結(jié)算周期內(nèi)(結(jié)算周期為一年)發(fā)生符合規(guī)定可補助的醫(yī)療費用，將診治醫(yī)院原始發(fā)票(包括費用明細(xì)帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫(yī)療證、本人身份證送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦代其辦理。
2實施情況:以對浙江某村的分析
2.1成績分析。
2.1.1農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情很高。該村1504人，總參保人數(shù)為1397人，參保率為93%。
2.1.2該村已享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)霓r(nóng)民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農(nóng)民報銷過醫(yī)藥費，累計報銷總額25892.11元。
2.1.3農(nóng)民群眾表現(xiàn)出了很高的熱情。在詢問農(nóng)戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調(diào)查農(nóng)戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農(nóng)戶表示“明年肯定不參加”。
2.2問題分析。
2.2.1宣傳深度不夠制約農(nóng)民參保率。農(nóng)民對于新型合作醫(yī)療制度的認(rèn)識還比較模糊，對涉及切身利益的規(guī)定和制度把握不準(zhǔn)。調(diào)查結(jié)果顯示，只有46%的農(nóng)戶知道“醫(yī)藥費報銷所需要的手續(xù)”，20.8%的農(nóng)戶則根本不知道。70%的農(nóng)戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫(yī)藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區(qū)別造成農(nóng)民對合作醫(yī)療報銷的期望值與實際報銷額之間產(chǎn)生了出乎想象的差距;還有的農(nóng)民擔(dān)心參保后生病住院不能按章兌現(xiàn)補償，擔(dān)心資金被挪用，這都降低了參保率。
2.2.2制度設(shè)計不夠完善，影響了農(nóng)民的受益面和受益水平。農(nóng)民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農(nóng)民自己承擔(dān)的費用還是偏重;二是醫(yī)藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學(xué)。起付線定得太高，農(nóng)民擔(dān)心小病不受益，影響農(nóng)民的參保積極性，封頂線定得太低，農(nóng)民擔(dān)憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續(xù)太繁雜。特別是轉(zhuǎn)院的需要經(jīng)過層層環(huán)節(jié)，農(nóng)民意見較多;四是關(guān)于定點醫(yī)院的規(guī)定限制了農(nóng)民選擇醫(yī)院的權(quán)利，不利于各醫(yī)療單位醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。
2.2.3定點合作醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格高于市場藥店，農(nóng)民反映較為強烈。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫(yī)院相當(dāng)一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農(nóng)戶發(fā)生的藥品費用在獲得合作醫(yī)療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。
3思考和建議:加強行政監(jiān)督，建立制度的良性循環(huán)機制
3.1加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化宣傳教育工作。要統(tǒng)一思想，加強對農(nóng)村合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳教育工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農(nóng)民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關(guān)鍵是我們的工作能否得到群眾的認(rèn)可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農(nóng)村新型合作醫(yī)療的認(rèn)知度，鼓勵社會捐獻(xiàn)、多方籌集資金。
3.2完善制度設(shè)計，實現(xiàn)制度創(chuàng)新。要及時深入了解和分析農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設(shè)計。要擴大門診的報銷范圍，調(diào)動農(nóng)民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎(chǔ)上，通過分析研究，及時調(diào)整補償標(biāo)準(zhǔn)，以提高農(nóng)民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，杜絕人情方、大處方及重復(fù)檢查等，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān);要因地制宜對婦女及兒童等農(nóng)村特定群體提供幫助，對一些農(nóng)村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當(dāng)年沒有發(fā)生醫(yī)療費的農(nóng)戶提供免費體檢。
3.3改善農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)基拙條件和服務(wù)模式，減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快服務(wù)模式改革。發(fā)揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。重點加強鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，逐步配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，合理調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快改進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式，加快開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。增加農(nóng)村衛(wèi)生投人，加大衛(wèi)生支農(nóng)。鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村衛(wèi)生院工作，不斷提高鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平。
3.4建立系統(tǒng)的行政監(jiān)督，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理，提高管理效率。新型農(nóng)村合作醫(yī)療涉及到資金管理的政策，不可避免地會遇到資金的收、管、用方面如何透明和公開的問題。要建立農(nóng)村合作醫(yī)療信息化管理平臺，實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療信息化和網(wǎng)絡(luò)化管理。面對龐大的參保群體，必須實行信息化和網(wǎng)絡(luò)化管理，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)辦設(shè)在衛(wèi)生院大廳，農(nóng)民就醫(yī)在掛號窗口繳費，另一個窗口報銷，審核工作由計算機自動進(jìn)行，一人次報銷幾分鐘即可完成。這既增強了資金運作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工審核報銷的弊端，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，方便農(nóng)民報銷。
關(guān)鍵詞：和諧社會；醫(yī)療體制改革；構(gòu)建
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧發(fā)展與社會和諧休戚相關(guān)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)所有人群的生老病死，是關(guān)系人民群眾切身利益的大眾民生事業(yè)。正因為如此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在整個社會體系中有著舉足輕重的作用，既代表了社會發(fā)展水平，也包含著科技進(jìn)步，維系著社會基本關(guān)系，反映出社會根本制度。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧發(fā)展是社會和諧的縮影，是良好人際關(guān)系和社會高度發(fā)展的標(biāo)志。但是，醫(yī)患關(guān)系緊張，彼此缺乏信任，醫(yī)療糾紛增加，是當(dāng)前一個十分突出的問題。
一、我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)狀及存在的問題
1.醫(yī)保覆蓋面低
2004年的調(diào)查顯示：32.3%的城市居民，59.9%的小城鎮(zhèn)居民，79.4%的農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保障。這與政府的衛(wèi)生經(jīng)費投入不足有很大關(guān)系，我國投入的衛(wèi)生經(jīng)費占GDP的比例長期徘徊在0.4%～0.5%之間。2004年預(yù)算內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)費和衛(wèi)生基建投資為1274億元，占GDP的0.9%，與上年持平，人均僅98元?？梢姡覈诠残l(wèi)生支出上的比例是與當(dāng)前經(jīng)濟發(fā)展不協(xié)調(diào)的，醫(yī)療保障的發(fā)展落后于經(jīng)濟水平的發(fā)展，離建立起覆蓋全體國民的，保障公民人人享有最低醫(yī)療保障還有很大差距。
2.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理
（1）醫(yī)療衛(wèi)生資源在地域之間的不平衡。我們來看兩組數(shù)據(jù)，第一組：城市醫(yī)院的病床數(shù)上世紀(jì)80年代平均35%現(xiàn)在為65%；第二組：農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生從業(yè)人員上世紀(jì)70年代平均為350萬人，到80年代降為250萬人，現(xiàn)在更降為不到50萬人。這兩組數(shù)據(jù)表明去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院看病的人在減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在萎縮，醫(yī)生在減少。即是說，醫(yī)療資源分配不公平，農(nóng)村人口占全國人口的近70%，而公共衛(wèi)生資源不足全國總量的30%。農(nóng)村的衛(wèi)生人才匱乏，基礎(chǔ)設(shè)施落后，許多地方傳染病、地方病危害嚴(yán)重，農(nóng)民健康狀況令人堪憂。
（2）醫(yī)療衛(wèi)生資源在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層級之間的配置不合理。合理的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)應(yīng)該是金字塔型，社區(qū)醫(yī)院是根基，大型醫(yī)院是塔尖。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供最基本的醫(yī)療服務(wù)，小病進(jìn)社區(qū)醫(yī)院，大病和疑難病癥才進(jìn)大醫(yī)院。而現(xiàn)在的情況是：本應(yīng)該承擔(dān)常見病和預(yù)防保健任務(wù)的社區(qū)醫(yī)院冷冷清清，而大醫(yī)院卻人滿為患，使得醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出倒金字塔型。這種不合理的醫(yī)療結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了各大醫(yī)院不斷擴大規(guī)模，爭相重復(fù)購進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由于資源短缺，導(dǎo)致服務(wù)能力低下，從而不能適應(yīng)群眾的衛(wèi)生服務(wù)要求。公共資源分配不均，出現(xiàn)“門庭若市”與“門可羅雀”的現(xiàn)象。許多縣、區(qū)醫(yī)院甚至一些中小地市醫(yī)院連續(xù)幾天見不著病人，醫(yī)院的發(fā)展受到了嚴(yán)重影響。而病人在中心城市大醫(yī)院卻半夜去排隊都掛不上號，甚至出現(xiàn)了“專業(yè)號販子”的令人匪夷所思的怪現(xiàn)象。
（3）醫(yī)藥費用過高看病貴是當(dāng)前廣大群眾的普遍看法。2005年8月9日-11日，中國青年報對全國733名30歲以上公眾調(diào)查顯示：89.8%的人認(rèn)為看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了，81.2%的人認(rèn)為醫(yī)院是營利機構(gòu)而非公益性機構(gòu)，導(dǎo)致“看病貴”的最主要原因是藥費高?，F(xiàn)在各大醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)的情況已經(jīng)成為了普遍現(xiàn)象，醫(yī)院收入與藥品銷售收入之間有著緊密的聯(lián)系。醫(yī)生動不動就給病人開大處方拿藥，大儀器檢查。醫(yī)院要生存，就必須自己找出路，這個出路主要就是藥品、診療收費。在目前技術(shù)性收費不高的情況下，以藥養(yǎng)醫(yī)是普遍現(xiàn)象。醫(yī)生收入與藥品銷售和儀器使用費掛鉤，藥價虛高現(xiàn)象屢禁不止。成本只有幾十元的藥品，經(jīng)過定價、銷售等環(huán)節(jié)到消費者手里可以高達(dá)幾百元。近年來，藥價虛高已成為群眾反映最強烈的問題之一。盡管在政府主管部門的干預(yù)下，藥品已經(jīng)過多次降價，但降價的藥品很快就不見了，過些日子換個包裝又以新的品名、更高的價位出現(xiàn)了。
二、用科學(xué)發(fā)展觀引領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，構(gòu)建和諧社會
1.充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。努力提高全民健康水平，促進(jìn)社會和諧。各級政府要在發(fā)展地方經(jīng)濟的同時。加大對公共醫(yī)療衛(wèi)生體制的財政投入。大力購置現(xiàn)代化醫(yī)院所需儀器與設(shè)備。為醫(yī)務(wù)人員提供必需的現(xiàn)代化醫(yī)療手段。
2.面向基層，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系［4］。特別是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和能力建設(shè)。每年拿出專項資金，努力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件。提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系和城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，不僅是平衡衛(wèi)生資源的分布，更重要的是有利于緩解老百姓“看病難”之苦。如果基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院都能明確分工，各司其職，一些多發(fā)病、常見病在基層就能解決?；颊呔筒挥谩耙桓C蜂”地涌進(jìn)大醫(yī)院了，“票販子”自然就會失去“立錐之地”。
3.全民覆蓋，以各層次的醫(yī)療保障體系覆蓋城鄉(xiāng)居民。要加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式輔助，醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保險體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。從根本上解決“看病貴”的問題，在看病就醫(yī)方面給廣大群眾吃一顆“定心丸”。
4.實現(xiàn)基本公共服務(wù)的均等化，使廣大城鄉(xiāng)居民都能享受公共衛(wèi)生服務(wù)，公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，為城鄉(xiāng)居民提供均等化的服務(wù)，建立健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，為城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等方面的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。從而實現(xiàn)“重治療”向“重預(yù)防”的轉(zhuǎn)變，堅持預(yù)防為主，努力提高全民健康水平。
5.公立醫(yī)院要堅持以公益性為改革方向，堅持以人為本。各級公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，堅持以人為本、以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為，深化運行機制改革。特別是要摒棄只想賺錢的“趨利”行為，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)患和諧。
6.建立基本藥物制度，減輕群眾負(fù)擔(dān)。要建立國家基本藥物制度，實行招標(biāo)定點生產(chǎn)或集中采購。進(jìn)一步規(guī)范藥品生產(chǎn)，保障基本藥物的供應(yīng)。同時還要盡量減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監(jiān)督管理和物價部門，要加大審批和監(jiān)督力度，切斷醫(yī)生、醫(yī)院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負(fù)擔(dān)。
7.加快醫(yī)院內(nèi)部管理的現(xiàn)代化建設(shè)，積極引進(jìn)高素質(zhì)人才，走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的質(zhì)量效益型發(fā)展道路。實施績效掛鉤，建立以市場為導(dǎo)向的工資管理機制和以成本核算為基礎(chǔ)的績效工資制。要在公立醫(yī)院廣泛引入現(xiàn)代化企業(yè)管理機制，制定嚴(yán)格有效的績效考核制度，向重點崗位、關(guān)鍵崗位、技術(shù)崗位以及一、二線傾斜，拉大崗位間的薪酬水平差別。激勵廣大員工節(jié)省衛(wèi)生資源，增加經(jīng)濟效益。強化增收節(jié)支的現(xiàn)代化成本運行機制，既要提高醫(yī)療收入，又要降低醫(yī)療成本。
三、前景展望
1.進(jìn)一步普及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)
在國務(wù)院出臺的《關(guān)于大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的決定》中明確了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬于公益性事業(yè)單位的性質(zhì)，提出了到2010年實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的藍(lán)圖，并要求發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任在地方，各級政府要建立對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)穩(wěn)定的投入機制。要普及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，要保證并維護(hù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的公益性質(zhì)。為了保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，政府對社區(qū)醫(yī)院充足、正確的投入是關(guān)鍵。加大政府對社區(qū)醫(yī)院的投入，并不是說要將先進(jìn)的設(shè)備，高級的房子投入給社區(qū)，而是說要加快社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的培養(yǎng)，加大基本醫(yī)療服務(wù)投入和預(yù)防保健的公共衛(wèi)生服務(wù)投入。同時，各級地方政府也要積極承擔(dān)起發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任。各級政府應(yīng)建立對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)穩(wěn)定的投入機制，調(diào)整衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，新增城市衛(wèi)生資源主要用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
2.繼續(xù)推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療
首先，在推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中，要確保盡可能多的農(nóng)民進(jìn)入到該制度中來，針對仍有一些貧困地區(qū)農(nóng)民因10元繳費而被拒之合作醫(yī)療之外的情況，國家應(yīng)該在這些地區(qū)將10元的標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，國家則多一些補助。要使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)歸位于“一定福利政策的社會公益事業(yè)”，為和諧社會建設(shè)奠定牢固的國民健康基礎(chǔ)，最根本的一點，是要建立與市場化進(jìn)程相適應(yīng)的科學(xué)的宏觀調(diào)控機制，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)能夠從正常渠道補充源頭活水，消除后顧之憂，心無旁騖地執(zhí)行救死扶傷的職責(zé)。
其次，在加大農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費的投入中，要確保衛(wèi)生經(jīng)費能確實讓農(nóng)民得到使用。這樣的措施使得農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的可及性大大增強了，值得其他農(nóng)村地區(qū)借鑒。建立基本藥物制度，減輕群眾負(fù)擔(dān)。要建立國家基本藥物制度，實行招標(biāo)定點生產(chǎn)或集中采購。進(jìn)一步規(guī)范藥品生產(chǎn)，保障基本藥物的供應(yīng)。同時還要盡量減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監(jiān)督管理和物價部門，要加大審批和監(jiān)督力度，切斷醫(yī)生、醫(yī)院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負(fù)擔(dān)。
3.全面推進(jìn)醫(yī)藥分開
首先，要調(diào)整醫(yī)療的服務(wù)價格，尤其要注意體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動的價值。但需要強調(diào)的是，醫(yī)療服務(wù)性收費的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是逐步地在適宜的時候提高。只有當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到較好地發(fā)展后，大醫(yī)院提高技術(shù)性收費才是可行的。如果社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)沒得到保障，而大醫(yī)院提高的技術(shù)性收費又將會把許多人擋在醫(yī)院門外，人民的看病問題仍是沒有得到保障。
其次，在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上切斷醫(yī)院收入與藥品收入之間的關(guān)系。應(yīng)該把醫(yī)院的門診病房改為藥品零售企業(yè)，使之與醫(yī)院外的藥房一樣獨立核算，照章納稅。病人既可以憑處方在醫(yī)院內(nèi)的藥房購藥，也可以在醫(yī)院外的藥房購藥。這樣使醫(yī)院內(nèi)的藥房與醫(yī)院外的藥房形成平等競爭，從而讓醫(yī)院藥房藥價高的情況好轉(zhuǎn)。
最后，要輔之嚴(yán)格的監(jiān)管體系。針對醫(yī)生開大處方的現(xiàn)象，醫(yī)院配有相應(yīng)的藥劑師對醫(yī)生開出的處方進(jìn)行復(fù)核，對于違反規(guī)定的醫(yī)生要給予處罰。針對大醫(yī)院爭相引進(jìn)大型醫(yī)療器械設(shè)備的情況，醫(yī)療監(jiān)管體系應(yīng)該注重進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)評估，對高、精、尖技術(shù)設(shè)施要做到統(tǒng)籌規(guī)劃，避免不顧需要和社會效益的只講規(guī)模求數(shù)量的錯誤做法。
4.加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高人民健康水平
堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強化政府責(zé)任，嚴(yán)格監(jiān)督管理，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)，開展愛國衛(wèi)生運動，發(fā)展婦幼衛(wèi)生事業(yè)，加強醫(yī)學(xué)研究，提高重大疾病預(yù)防控制能力和醫(yī)療救治能力。健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，重點加強農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，落實經(jīng)費保障措施。實施區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援、大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診、高中級衛(wèi)生技術(shù)人員定期到基層服務(wù)制度，加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)。推進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)屬地化和全行業(yè)管理，理順醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制，推行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開。強化公立醫(yī)院公共服務(wù)職能，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，規(guī)范收支管理，糾正片面創(chuàng)收傾向。建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序，保證群眾基本用藥。加強食品、藥品、餐飲衛(wèi)生監(jiān)管，保障人民群眾健康安全。嚴(yán)格醫(yī)療機構(gòu)、技術(shù)準(zhǔn)入和人員執(zhí)業(yè)資格審核，引導(dǎo)社會資金依法創(chuàng)辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，支持有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)。大力扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥的發(fā)展。
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