時間：2022-06-02 00:16:45
導語：在社會醫(yī)療保險論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
1.1結算程序
在跨省就醫(yī)即時報銷的程序中，涉及3個主體：參保地醫(yī)保機構、流入地醫(yī)保機構、就診醫(yī)院。首先，各部門之間有各自的管理程序，加上各主體的信息不對稱會使得補償周期拉長。而且在異地就診需要相應的申請手續(xù)，不能完全享受與當地患者同等的就診程序，使得異地結算比統(tǒng)籌區(qū)內的結算效率更低。其次，醫(yī)院要有足夠能力對所有投?；颊哌M行直接補償，但又不能與醫(yī)院的財政收支相混淆而影響自身的正常運轉。那么，就診醫(yī)院就要即時向本地醫(yī)保機構申請補償，雙方機構間的行政效率與異地結算效率有直接關系，若雙方機構的結算程序過于復雜，將影響醫(yī)保經辦機構對患者本人的補償周期，所以，在這種結算程序“雙重周期”的影響下，患者在異地就醫(yī)時花費的醫(yī)療費用并不能及時得到補償。異地結算的手續(xù)過于復雜，程序不夠清晰，嚴重影響了異地結算的補償效率，所以會導致異地就醫(yī)人員看病難、報銷難、負擔重。
1.2信息系統(tǒng)
各地政府都有各自的醫(yī)療保險信息數據庫，但在實際操作運用中卻沒充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現階段各地信息系統(tǒng)相對獨立：各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策實行屬地化管理，異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲只存在流出地參保機構，這類信息并不隨人口的流動而流動，所以在異地結算時，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來回奔波，在一定程度上增加了異地結算的補償周期，從而降低了異地結算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對接性差、對接難度大：異地就醫(yī)地的相關數據不能與參保地實現互通，如此也給醫(yī)療費用的結算帶來了很多麻煩。此外，患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實時更新，給疾病治療帶來了障礙，使治療疾病周期變長。從另一個角度來看，疾病治療的時間過長，其報銷的結算周期延長，使得結算效率降低。
1.3保險經辦人員的專業(yè)能力
在異地就醫(yī)人員的實際報銷過程中，保險經辦人員的專業(yè)能力是影響異地結算效率因素中不可忽略的一點。現在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類似的機構，即使是當地患者，在接受醫(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關保險報銷部分醫(yī)療費用，這就需要憑借各類門診單據到醫(yī)院駐點的醫(yī)保經辦機構報銷，其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險經辦人員的專業(yè)能力不強，對報銷程序不熟悉，將會造成結算手續(xù)不齊全，患者來回“跑腿”，即使得異地結算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形，究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性，保險經辦人員的專業(yè)水平對結算效率的影響更大。因此，保險經辦人員的專業(yè)能力的高低是影響異地結算效率的重要因素。
1.4監(jiān)管機制
異地就醫(yī)與風險控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設立若干醫(yī)保定點機構,實行醫(yī)療服務異地委托管理；本地參保人員異地就醫(yī)必須在當地醫(yī)保經辦機構辦理相關手續(xù)后方可轉診,所發(fā)生的醫(yī)療費用先自付,待費用結算完畢后再按一定比例予以報銷。由于沒有統(tǒng)一的針對參保地醫(yī)保經辦機構與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調監(jiān)管機制和制約機制，導致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結算方面，就診醫(yī)院與兩地的報銷經辦機構的監(jiān)管力度不夠，就會導致各部門的行政效率降低，影響異地結算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會醫(yī)療保險的初衷。
2對提高異地結算效率的建議
在國外，歐盟層面設立專門的管理和協(xié)調機構協(xié)調和監(jiān)督跨國就醫(yī)，機構包括負責提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務的社會保障委員會和經濟政策委員會。筆者在研究了社會醫(yī)療保險異地結算效率的影響因素后，通過對國外一些地區(qū)的異地結算方式的借鑒，提出以下幾點提高異地結算效率的建議。
2.1進一步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次
提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次的重要性體現在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國的流動人口與日俱增，但異地就醫(yī)的人口數量是一個相對的數值，只要統(tǒng)籌范圍足夠廣，一定區(qū)域內的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現象了，結算效率便相應地大幅提高。全國各地基本實現了縣級統(tǒng)籌，現在普遍提升到市級統(tǒng)籌。而對于我國2.63億的流動人口，大部分是由于各省級地區(qū)經濟不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達省份勞動力流向發(fā)達地區(qū)的現象，該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求。要提高異地結算的效率，就需要進一步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。
2.2建立健全醫(yī)療保險信息系統(tǒng)
實現省內統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理，都需要進行大量的數據處理與信息交流，因此，建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)極為重要。針對各地醫(yī)保信息不互通的問題，搭建全國通用的信息平臺，一是成立省級醫(yī)療保險結算中心，二是推進統(tǒng)一、多功能的社會保障卡。另外，現代網絡技術飛速發(fā)展，醫(yī)療保險領域應當充分利用移動服務終端，開發(fā)手機App等移動軟件，推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴格的認證體系，使醫(yī)療機構與參?；颊唠p向選擇，省去在各醫(yī)療保險機構來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統(tǒng)透明化，在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務機構的監(jiān)督作用，醫(yī)保客戶端還可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。
2.3提高從業(yè)人員的專業(yè)水平
參與完成異地結算內容的操作人員的專業(yè)水平直接影響到即時補償效率。任何一套醫(yī)保政策都需要熟練的執(zhí)行人員進行操作，一名優(yōu)秀的保險經辦機構從業(yè)人員都應具備堅實的保險專業(yè)基礎、廣博的社科人文知識、通達的思維表達能力和良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。若要提高結算效率，則需避免因從業(yè)人員操作失誤、報銷業(yè)務不熟悉等原因引起的報銷程序繁瑣及補償費用不合理等一系列影響異地結算效率的現象。強化從業(yè)人員的專業(yè)知識、提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)，這不僅可以使報銷程序便捷化從而提高異地結算效率，也可以更方便地服務于患者，避免由“報銷難”引起的不必要的糾紛。
2.4加強監(jiān)管力度，普及醫(yī)保知識
關鍵詞：醫(yī)療保險疾病保險問題對策
我國20世紀50年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險，它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。隨著我國改革開放和社會主義市場經濟的發(fā)展，現行的醫(yī)療保險制度遠不能適應新形勢、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國的醫(yī)療保險制度，因其關系到我國社會政治、經濟的穩(wěn)定和健康發(fā)展，便成為社會保障制度中一個重要的課題。本文擬通過對我國醫(yī)療保險制度的簡要介紹和分析，提出如何改革和完善醫(yī)療保險制度的思路。
一、醫(yī)療保險制度的概念和產生
關于醫(yī)療保險的概念，目前國內外學術界尚無統(tǒng)一的定論，對醫(yī)療保險的提法、表述及內容存在著不同的認識。從醫(yī)療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫(yī)療保險和狹義的醫(yī)療保險。我國以往和現行的職工醫(yī)療保險制度，表面上看只支付醫(yī)療費用，但實際上通過其他制度也補償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫(yī)療保險。我國計劃要建設的醫(yī)療保險制度，應該是向著“健康保險”的方向；但由于我國的現實國情，短期內的醫(yī)療保險只能是努力完善醫(yī)療費用的保險或補償。所以，本文所指醫(yī)療保險，其實質即是狹義的醫(yī)療保險。在此，有必要區(qū)分醫(yī)療保險和疾病保險。
西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫(yī)療保險起步的。醫(yī)療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應強制加入醫(yī)療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應繳納的基金。這一法令標志著醫(yī)療保險作為一種強制性社會保險制度的產生。特別是1929～1933年世界性經濟危機后，醫(yī)療保險立法進入全面發(fā)展時期，這個時期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫(yī)療保險相關的醫(yī)療服務也進行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保險制度。
二、我國醫(yī)療保險制度的產生和發(fā)展
按照醫(yī)療保險費用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險制度分為兩個時期：一是國家醫(yī)療保險時期，二是社會醫(yī)療保險時期。
1.國家醫(yī)療保險時期。我國國家醫(yī)療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險制度。公費醫(yī)療制度是我國對機關和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學生實行的一種醫(yī)療保險制度。我國公費醫(yī)療始于20世紀50年代初，當時，僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內重點實行。1952年政務院頒布了《關于全國人民政府、黨派、團體所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療措施》的規(guī)定，自此，便在全國實行了公費醫(yī)療制度。隨著享受公費醫(yī)療的人數不斷增加，公費醫(yī)療費用呈現較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關于改進公費醫(yī)療管理問題的通知》中，進一步規(guī)定“享受公費醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫(yī)療經費中報銷。”1966年以來又相繼出臺一系列對藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報銷的藥品為6種，1966年時達到102種，1975年達175種，1982年又進一步規(guī)定凡標有“健”字的藥品一律不予報銷。總之，公費醫(yī)療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫(yī)療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。
2.社會醫(yī)療保險時期。20世紀70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題日益突出，如醫(yī)療費國家和企業(yè)包得太多，超出國家生產力水平；缺乏有效的醫(yī)療費用控制機制，醫(yī)療費用增長過快；醫(yī)療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務社會化程度低；企業(yè)負擔不均；勞動力流動不暢；醫(yī)療服務追求高成本，造成醫(yī)療資源浪費；公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復建設等等。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務院了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，由此，我國的醫(yī)療保險制度改革進入了一個新的時期———社會醫(yī)療保險時期。1999年1月14日，國務院實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關部委就醫(yī)療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規(guī)則，加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點經驗，已經構成中國醫(yī)療保險立法的基本原則和框架。
三、我國醫(yī)療保險制度存在的問題及對策
由于目前我國處于醫(yī)療保險的轉型時期，因此，醫(yī)療保險制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費用支付方式、醫(yī)療保險機構的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：
1.保險范圍窄，社會化程度低?，F行的醫(yī)療保險，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現象。全國醫(yī)保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調劑機制，醫(yī)療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經濟形式長期并存和發(fā)展
2.缺乏合理的醫(yī)療經費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源。由于享受人數的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術的發(fā)展，藥品和各項醫(yī)療費用的調整，各種高技術醫(yī)療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費用開支不斷增加。同時醫(yī)療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫(yī)療費用比例過高，負擔過重。
3.對定點醫(yī)療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫(yī)療服務機構或定點醫(yī)療保險藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機制，出現了為了各自經濟效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現象造成了新的醫(yī)療保險腐敗和醫(yī)療保險基金的減少。
針對以上問題，筆者認為，可以通過以下對策加以解決：
1.實行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結合”。即住院和大病實行統(tǒng)籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節(jié)約醫(yī)療費用；而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個單位可根據具體情況采用不同的管理辦法，不強求統(tǒng)一。這個辦法有幾個明顯優(yōu)點：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內承認并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機構發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。
2.保費的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個單位應繳納的保費。這樣做有以下幾個優(yōu)點：一是簡單易行，操作方便。二是體現了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權利與義務是對等的關系。三是有利于擴大醫(yī)保覆蓋面，創(chuàng)造“多贏”格局。
3.同時設立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現存現付制的個人賬戶，以鼓勵職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承?？傊?，既要通過調節(jié)個人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費，又要使節(jié)約醫(yī)療費的職工在個人賬戶上得到適當的利益。
4.采取按標準病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫(yī)療保險，從1996年開始改為按標準病種定額付費，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務定額付費的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫(yī)院技術水平的提高；有利于發(fā)揮各級醫(yī)院的作用，有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長一短”現象；有利于加強醫(yī)院間的競爭，降低成本，提高服務質量；有利于管理部門對醫(yī)療行為和費用進行監(jiān)管。當然，實行按標準病種付費的測算工作是比較復雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經驗可做參考，借助現代化的計算機等工具進行統(tǒng)計計算，是完全有條件將各個病種的標準費用測算出來的。
參考文獻：
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關鍵詞：醫(yī)患保關系，和諧
有效遏制醫(yī)療費過快增長，杜絕和減少醫(yī)?；鹆魇?，提高基金使用效率和社會公平性，既是社會共同關注的焦點問題，也是醫(yī)保管理部門的重要職責。論文參考網。因此，建立醫(yī)院、患者和醫(yī)保經辦機構三方約束機制，構建和諧醫(yī)患保關系，把控制醫(yī)療費用過快增長作為一個系統(tǒng)工程，才能事半功倍。
1.關于定點醫(yī)療機構的規(guī)范化服務
定點醫(yī)療機構的規(guī)范化服務，主要內容應包括：一是以患者病情實際需要并兼顧醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ脑\斷檢驗措施，符合醫(yī)保用藥范圍的用藥治療方案，排除來自外界因素的干擾，為患者提供經濟適度、保障基本醫(yī)療的醫(yī)療服務，尤其是不得誘導參保人員“超值”消費或過度消費。二是為患者提供促進身心康復的“軟環(huán)境”服務，包括適度優(yōu)雅的醫(yī)療環(huán)境、溫馨熱情地護理服務以及耐心細致和誠實守信的醫(yī)療咨詢服務等等。論文參考網。三是合理收取醫(yī)療費用，包括依據物價部門批準的收費項目和標準合理取費，不隨意增加收費項目或變相提高收費標準；制定切合實際的經濟適度的診斷治療方案，在保證基本醫(yī)療的前提下，擬定個人自負費用占總醫(yī)療費用的控制比例，減少大型檢查費用和“新特藥”的使用；控制藥品供應環(huán)節(jié)，降低藥品附加費用；提高醫(yī)院管理水平，努力降低管理費用等。
2.關于參保人員醫(yī)療消費心理預期的調整
患者是醫(yī)療消費的客體，而在主觀上如對醫(yī)療保險政策的理解程度、心理素質狀況等都直接或間接地牽動著醫(yī)療消費。一是要正確理解基本醫(yī)療保險的深刻內涵。醫(yī)療保險是對國民收入的分配和再分配，具有三個特定含義：（1）醫(yī)療保險的立足點是保障參保人員的基本醫(yī)療，基本醫(yī)療是指基本用藥、基本技術、基本服務和基本費用支出?；踞t(yī)療保險只能提供基本醫(yī)療保障，繳納的醫(yī)療保險費也只能維持基本醫(yī)療費用支出，享受基本醫(yī)療服務以外的各種醫(yī)療服務，只能是自己負擔或通過商業(yè)醫(yī)療保險來解決。（2）享受醫(yī)療保險的服務對象只能是投保單位的參保人員本人，誰交費誰受益，不交費不能受益。（3）醫(yī)療保險是對參保人員因病所造成經濟損失的一種補償行為，醫(yī)療費用由醫(yī)保機構和參保人員個人按不同比例合理負擔。二是自覺接受醫(yī)療咨詢，有梯度地選擇就醫(yī)醫(yī)院。參保人員隨機發(fā)生的醫(yī)療需求，在程度上大致可劃分為輕重緩急。對于頭疼感冒等常見病、多發(fā)病，可根據自己掌握的基本醫(yī)學知識，到社區(qū)衛(wèi)生所或定點藥店取藥醫(yī)治；對于一般性疾病，能在門診處理的就不能住院治療，能在社區(qū)衛(wèi)生所或一二級醫(yī)院治療就不要到三級醫(yī)院治療，杜絕小病大治，實行合理的梯度消費。三是自我約束消費行為，倡導理性消費。雖然病情相對比較重，也要認真接受醫(yī)生的指導，確定經濟合理的診斷治療方案，對癥治療，合理用藥，減少大型檢查和貴重藥品的使用，尤其是盡量減少醫(yī)保規(guī)定范圍以外的醫(yī)療服務，杜絕過度消費和超值消費，并認真遵守醫(yī)院出入院管理規(guī)定。論文參考網。
3.關于醫(yī)保部門的責任
3.1完善醫(yī)療保險稽查制度，對定點醫(yī)院實行動態(tài)、適時和制度化監(jiān)督管理
一是建立定期稽查制度，實地稽查與住院費結算資料核查相結合，實現醫(yī)療稽查常態(tài)化。二是突出稽點，重點核查檢查治療方案的經濟合理性、與患者病情的符合程度、有無濫檢查亂拿藥現象、醫(yī)保用藥范圍、服務項目以及收費標準執(zhí)行情況、甲乙類藥品分類結算情況等等，保證稽查效果。三是創(chuàng)造條件實現醫(yī)保機構與定點醫(yī)院住院管理系統(tǒng)的聯網，應用計算機管理系統(tǒng)輔助完成“同步”和“隨時”監(jiān)控，由事后“算帳”轉向事前、事中控制，增強稽查工作的主動性和目的性。四是注意方式方法，取得院方的理解和支持，營造一個相互理解、相互支持、配套聯動的工作環(huán)境。五是注重發(fā)揮社會監(jiān)督作用，擴大稽查效果。醫(yī)療稽查工作涉及面廣，工作量大，違規(guī)隱蔽性和稽查難度會越來越大，僅靠醫(yī)保部門稽查，工作力度是不夠的，還應該設立舉報監(jiān)督電話或信箱，廣泛發(fā)動社會力量來共同參與監(jiān)督。
3.2實行定點醫(yī)療合同管理，明確責任權利，約束醫(yī)保機構和定點醫(yī)院的服務行為
醫(yī)療合同除明確規(guī)定醫(yī)療質量、服務水平、醫(yī)療費結算方式、醫(yī)療保險用藥范圍和特殊檢查治療項目審批制度外，更應進一步地明確收費標準、醫(yī)療服務工作量、年度醫(yī)療費用控制總額和違規(guī)違紀行為的處罰規(guī)定，尤其是要明確對責任醫(yī)務人員在職稱聘任、職務晉升以及經濟處罰等方面的規(guī)定。嚴格獎懲兌現，是保證醫(yī)療合同履行的關鍵，也是其履行情況的鑒證。完善優(yōu)勝劣汰的準入與退出機制，促進醫(yī)療單位合理有序競爭。
3.3建立醫(yī)療服務綜合評價體系，有效降低不必要住院費用
有關機構研究表明，近年來不必要住院費用有逐年上升趨勢，占總住院費用的7.14％，有些醫(yī)院的個別病種比例更高。建議由教育、衛(wèi)生、醫(yī)保部門和部分醫(yī)院的專家學者組成調研組，查閱住院病例，分析住院費用，評估醫(yī)療服務水平，評價定點醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況，提出定點醫(yī)療合同修訂意見。
論文關鍵詞：全民醫(yī)療保障，醫(yī)療改革，城鄉(xiāng)一體化
一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度改革的發(fā)展歷程
城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農村作為統(tǒng)一的整體進行制度設計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的一項醫(yī)療保障制度。由于我國城鄉(xiāng)二元經濟社會結構，我國現行醫(yī)療保障制度也呈現出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在農村有新型農村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實現了“全民享有醫(yī)保”這個基本目標，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經濟社會發(fā)展的一大瓶頸，構建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，
實現全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當務之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經濟發(fā)展相對均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫(yī)療保險改革，經歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險制度
1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點城市為響應國家號召，實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。確定了醫(yī)療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫(yī)療費由個人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔的新型醫(yī)療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點城市，率先把外來工大病統(tǒng)籌納入社會醫(yī)療保險體系，制定了外來工大病醫(yī)療保險辦法。同時還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農村醫(yī)療保險制度
2003年，珠海正式啟動了新型農村醫(yī)療保險，截止到2007年全市新農合參保率為93%，形成了嚴密的農村醫(yī)療保障網，讓廣大的農民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的出臺而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度
2006年，珠海率先出臺了未成年醫(yī)療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。
2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、外來工大病醫(yī)療保險和未成年人醫(yī)療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對住院醫(yī)療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫(yī)療保障?；鸬幕I集標準為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據持續(xù)繳費時間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關于建立全民醫(yī)療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險，小病治療免費”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時期。
二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現狀
（一） 珠海市醫(yī)療保障概述
珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫(yī)療保險的人數已達120萬人，其中基本職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保率均達95%以上。全民醫(yī)保目標在珠海得到了實現。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫(yī)保的三角架構模式，涵蓋基本醫(yī)療保險制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，還針對外來務工人員與未成年設立了外來勞務人員大病醫(yī)療保險制度、未成年人醫(yī)療保險制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫(yī)療保險制度
“四基本”基本醫(yī)療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：
表1：珠海市各醫(yī)療保險的繳費標準
險種
繳費方式
繳費比例
備注
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
按月（每人）
按繳費基數：
單位6%，個人2%
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋個人賬戶50元
外來勞務人員大病醫(yī)療
按月（每人）
按繳費基數：
單位2%，個人不繳費
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金安排100元，個人不繳費
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元
參加門診統(tǒng)籌：
個人不繳費，由財政補貼
未成年人醫(yī)療保險
按年（每人）
未成年人（包括在校大學生）：每人每年60元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
關鍵詞 農民工 醫(yī)保關系 轉移接續(xù)。
隨著我國改革開放進程的逐漸加快，工業(yè)化程度越來越深，農村出現了大量的剩余勞動力。他們在從事農業(yè)生產之外，有大量的剩余勞動力，紛紛涌入城市從事第二、三產業(yè)的勞動。對這種“身在城市從事非農業(yè)工作的農村戶口的工人”，我們簡稱為農民工。由于我國城鄉(xiāng)二元體制在一段時間內的長期存在，農民工在城市從事最艱苦的工作，卻不能完全融入城市醫(yī)療保障體制，大部分農民工在家鄉(xiāng)參加的新農合醫(yī)保不能在各省市地區(qū)之間自由轉移接續(xù)。
一、農民工醫(yī)療保險轉移接續(xù)的含義。
“農民工”一詞最早出現在 1984 年中國社會科學院《社會學通訊》中，隨后這一稱謂因比較準確、簡潔、符合我國國情，并且約定俗成而被廣泛引用。借助于一般社會常識，我們主要從職業(yè)與地域方面來界定農民工：一是職業(yè)，農民工從事的是非農職業(yè)，或者以非農工作為主要職業(yè)，他們的絕大部分勞動時間花在非農活動上，他們的收入中相當一部分來自非農活動；二是地域，農民工來自農村，是農村人口。
醫(yī)療保險是指當勞動者因患病、生育或身體遭到傷害時，社會對其所需要的醫(yī)療費用提供的物質幫助，是屬于社會保障的一個種類。農民工醫(yī)療保險實際上是針對農民工這一特殊群體，因疾病、生育或遭遇意外傷害時，對其需要治療和花費的醫(yī)療費用提供補償。農民工醫(yī)療保險接續(xù)轉移就是要在適應農民工不穩(wěn)定性的基礎上，使其即使在短時間的失業(yè)期仍能夠獲得所迫切需要的基本醫(yī)療保障。
二、城鄉(xiāng)醫(yī)保關系轉移接續(xù)的國際比較。
城市化是一個全球性的問題，國外也有許多進城務工人員，下面有借鑒性的分析和研究幾個國家在進城務工人員醫(yī)療保險轉移接續(xù)方面的做法，總結其經驗教訓，對解決我國當前面臨的社會實踐有所啟示。
（一）德英醫(yī)保關系及轉移接續(xù)。
德國是世界上最早建立醫(yī)療保障制度的國家。1881 年德國頒布《黃金詔書》，開始對工人因事故和傷病造成的經濟困難進行保障。1883 年德國國會通過《疾病保險法》，規(guī)定保險費用由雇主和雇員共同承擔，雇主承擔其中的絕大部分。1972 年，德國頒布《農民醫(yī)療保險法》，該法規(guī)定，法定農業(yè)醫(yī)療保險機構有義務為農民及其家庭成員提供醫(yī)療保險。只要是繳納了一定費用的農民及其共同勞動超過 15 年的家庭成員都可以是醫(yī)療保險的受益人。同時，政府為減輕農民負擔為農民醫(yī)療保險提供津貼，根據不同地區(qū)的經濟發(fā)展水平和農民的具體承受能力確定。德國的醫(yī)療保險實行法定強制參與，其醫(yī)保體系由社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構成，其中社會強制保險覆蓋了德國 91%的人口。
英國的農村人口流動始于工業(yè)革命時期。為解決大量人口從農村涌入城市，英國政府頒布了一系列法律和制度。從 1871年通過了《地方政府法》到 1948 年英國國會通過并實施了《國民救助法》，該法規(guī)定沒有收入或是收入太低的英國居民，可以領取國民救助金。1948 年，英國建立了國家保健服務制度，對包括農民在內的全國居民實行免費醫(yī)療保健服務。
由此看來，德英兩國都建立了健全的醫(yī)療保障體系，在轉移接續(xù)方面，人口流動到異地只需辦理相應的變更手續(xù)。
（二）日本醫(yī)保關系及轉移接續(xù)。
日本是亞洲最早實行醫(yī)療社會保險的國家，早在 1916 年日本出臺的《工場法》就規(guī)定，15 人以上的工場，場主應當為雇員提供療養(yǎng)費。1938 年，日本制定的《國民健康保險法》首次針對包括農村居民在內的自雇人員，這標志著農村居民開始有了基本的公共醫(yī)療保險。到 1961 年，日本強制實施全民醫(yī)療保險制度。20 世紀 50 年代以后，農村勞動力的流動日益頻繁，為了較好的解決轉移接續(xù)問題，政府設計了“多層次的醫(yī)療保障+全國統(tǒng)一管理”的制度體系。日本全國各級政府都設立獨立的醫(yī)療衛(wèi)生主管部門，實行“戶籍隨人走”的制度，人口流動的同時享受當地的所有福利，從而實現了轉移接續(xù)。尤其是出臺了網絡戶籍登記制度之后，醫(yī)保關系的轉移接續(xù)更加順利。
（三）美國醫(yī)保關系及轉移接續(xù)。
美國是商業(yè)最發(fā)達的國家，但是 20 世紀 30 年代的經濟危機使得社會保障成為現實和緊迫的問題。1935 年，美國國會通過的《社會保障法》和 1939 年通過的《立法補充》奠定了美國社會保障制度的基礎。二戰(zhàn)后美國的醫(yī)保水平不斷提高，直至克林頓執(zhí)政后，首次提出建立全民醫(yī)保計劃，并且主張由國家、企業(yè)和個人共同承擔保險費用?？偟膩砜?，美國實行的是市場主導模式，政府僅負責老年人、貧困人群和特殊群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務。在商業(yè)保險的前提下，各地都建有醫(yī)療保險分支機構，公民醫(yī)療保險的轉移接續(xù)不因地域的變化流動產生影響。
三、我國農民工醫(yī)保關系及轉移接續(xù)的緊迫性和改善對策。
首先，流動人口的固有特性要求基本醫(yī)療保險關系能夠轉移接續(xù)。流動人口的突出特點是流動性強以及由此引發(fā)的低收入、行業(yè)的高危性。較低的工資收入使大多數流動人口面臨醫(yī)療服務供給不足、異地報銷困難等問題?；疾『罅魅氲降乜h級以上醫(yī)院就醫(yī)者不到 70％，近一成選擇回老家治療，僅有26.8％的參保人員表示可報銷部分醫(yī)療費，超過六成的人員仍需全部自己支付?？梢?，現行基本醫(yī)療保險制度未能對流動人口發(fā)揮應有的保障功能，流動人口的基本醫(yī)保需求并沒有得到滿足。其次，實現流動人口基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)是保證制度持續(xù)運行的內在要求。各地外來人口退保頻發(fā)的現象表明，醫(yī)療保險關系無法跨地區(qū)轉移接續(xù)尤其是無法跨省轉移接續(xù)是主要原因?？梢?，醫(yī)療保險關系跨地區(qū)轉移接續(xù)的范圍擴展程度將直接影響參保人數的增長和覆蓋面的擴展程度，從而影響基本醫(yī)療保險制度的持續(xù)發(fā)展。特別是在我國醫(yī)療保障體系面臨城鎮(zhèn)化、就業(yè)形式多樣化和勞動力流動日益頻繁等諸多因素挑戰(zhàn)的形勢下，實現流動人口醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)對制度持續(xù)運行的重要性愈發(fā)突出。
最后，城市化發(fā)展目標迫切需要建立流動人口基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)機制。我國正在實施的城市化和建設社會主義新農村戰(zhàn)略的主要目的是轉移農村富余勞動力，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動力市場。但醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)機制的缺失嚴重阻礙著城鄉(xiāng)之間勞動力的合理流動，從而延緩了城市化進程。2010 年 10 月 28日《中華人民共和國社會保險法》的頒布，使人人享有社會保障的權利有了法律支持，流動就業(yè)人口理應在社會保障方面享受平等的待遇。因此，建立和完善醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)的制度政策，維護流動人口的醫(yī)療保險權益，理應成為醫(yī)療保險制度建設的一項重要內容。
受我國戶籍制度的影響，城鄉(xiāng)社會經濟發(fā)展二元化分立長期存在，直接影響了農民工醫(yī)療保險轉移接續(xù)的順利完成?！渡鐣ｋU法》規(guī)定了我國公民的基本醫(yī)療保險制度分為職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三類。該法的第二十九條第二款規(guī)定“社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇”。第三十二條規(guī)定，“個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算”。但由于各地經濟發(fā)展水平不一致，具體政策和細化制度各有差異，配套措施尚未完善，致使農民工醫(yī)療保險轉移接續(xù)水平仍然比較低，尤其是跨統(tǒng)籌區(qū)域轉移轉移接續(xù)時，顯現出較差的便攜性。
為更好的解決實際中農民工醫(yī)療保險轉移接續(xù)存在的問題，實現十七大提出的“人人享有醫(yī)?！钡膽?zhàn)略目標，我們認為應該從以下幾個方面著手。第一，立法上，雖然《社會保險法》對醫(yī)保關系的轉移接續(xù)有所規(guī)定，但是這些規(guī)定過于籠統(tǒng)，缺乏實際可操作性，還需進一步制定《醫(yī)療保險法》、《醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)法》等一系列基本法律，在立法層面實現統(tǒng)一的權利分配和制度設計，克服不同利益集團的沖突。第二，在具體操作上，加強政府職能，由政府主導制定符合本地方具體情況的制度框架，在現存醫(yī)保關系轉移接續(xù)由市（縣）級統(tǒng)籌的基礎上，逐漸提高統(tǒng)籌層次。建立廣泛的信息共享系統(tǒng)，克服局部地區(qū)的信息不對稱問題，在統(tǒng)一的信息網絡管理下，實現各地的醫(yī)保信息兼容，提高農民工在不同區(qū)域間流動時醫(yī)療保險的便攜性。第三，構建行政、司法、社會監(jiān)督三位一體的監(jiān)督體制。農民工的醫(yī)療保險轉移接續(xù)制度的運行是一個復雜的體系，涉及很多個環(huán)節(jié)和專業(yè)性很強的業(yè)務辦理，單靠某一種監(jiān)督方式顯然不能對這一制度的運行形成有效的全面的監(jiān)督，因此需要依靠行政、司法和社會的多種手段、多種途徑進行，才能保證這一制度的合理運行。
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論文摘要：目的:探求構建我國全民醫(yī)保的途徑和方法。方法:本文首先引入了教育券模式的相關理論，并在此基礎上提出了醫(yī)療券模式的概念。然后，結合我國醫(yī)療保險制度的現狀，闡述了醫(yī)療券模式的運作機理，并分析其優(yōu)點和亞待解決的問題。結果和結論:通過分析可以看出，以醫(yī)療券模式構建我國全民醫(yī)保是一條有效的途徑。
最近，香港政府針對70歲以上的年長者，專門制定了一項名為“醫(yī)療券模式”的制度，該項制度自頒布實施以來受到了多方面的關注，那么究竟何為醫(yī)療券模式呢?醫(yī)療券模式的理論源于教育券模式，我們在談到醫(yī)療券的時候，不得不提及其鼻祖—教育券(Education Voucher)。大多數從事教育工作的人都知道，教育券模式最早是由美國的諾貝爾獎獲得者弗里德曼在他的《資本主義和自由》一書中提出的，當時被稱之為“學券制”。隨后發(fā)展為兩種模式:一種是面向所有人的“弗氏模式”;另一種是針對弱勢群體的“哥倫比亞的詹克斯模式”。弗里德曼將教育券模式定義為:政府將用于教育的公共經費以券的形式直接發(fā)給學生或家長，而不是發(fā)給學校，由學生自由選擇學校并用教育券支付學費和相關費用，學校則向政府兌取與券值相等的現金流人的一種形式。弗里德曼之所以提出教育券的理念，目的就是要改變“政府一院校”這一傳統(tǒng)的資源配置模式，取而代之“政府一學生一院?！边@一以消費者為軸心的資源流動方式，從而優(yōu)化教育資源的配置，提高教育的效率與質量。
我們所說的醫(yī)療券是教育券理念在醫(yī)療保險行業(yè)中具體運用的產物。關于醫(yī)療券模式的定義，學術界還沒有定論，本文在結合教育券模式定義的基礎上，對它下了如下定義:它是指政府將用于醫(yī)保補貼的公共經費以券的形式直接發(fā)給參保居民，由參保居民自主選擇醫(yī)療機構并用醫(yī)療券支付部分醫(yī)藥費和相關費用，醫(yī)療機構則向政府兌取與券值相等的現金的一種形式。從該定義中我們不難發(fā)現，醫(yī)療券這種形式的出現旨在改變傳統(tǒng)的“政府一社保機構一醫(yī)療機構”的資源配置體制，而以“政府一參保居民一醫(yī)療機構”這一以參保居民為軸心的資源流動方式來取代，從而優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置，提高醫(yī)療服務的水平。
1醫(yī)療券模式的實施背景
我國在1998年頒布實施的《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中規(guī)定醫(yī)療保險的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。但是，隨著社會的發(fā)展和人們保健意識的增強，原來的醫(yī)保覆蓋范圍顯得過于狹窄，難以滿足人們的實際需求。據中國社會科學院的社會藍皮書((2006年:中國社會形勢分析與預測》顯示，全國有65.7的人沒有任何形式的醫(yī)療保險，大約1/4的受訪者因為無力支付醫(yī)療費用而放棄醫(yī)療川。近年來，政府雖然一直致力于大力推動農村的新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度的建設，推動城市的以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為主，大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險等為輔的多層次醫(yī)療保險體系的建設，以期擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，為人們提供更好的醫(yī)療服務，但是，至今為止，這兩項工作仍然遭遇到很多困難，推進的步伐較緩慢。從國際經驗來看，當一國國民經濟實力達到一定水平時，政府一般要考慮全民醫(yī)保問題，因為全民醫(yī)保不僅有助于提高醫(yī)療服務的公平性，而且在建立以后還可以發(fā)揮制約醫(yī)療機構的作用。因此，一些專家學者提出了以醫(yī)療券模式構建我國全民醫(yī)保的方案，以使我國快速達到全民醫(yī)保的目標。
2醫(yī)療券模式的運作機理
醫(yī)療券模式的運作機理是:政府將醫(yī)保補貼以醫(yī)療券的形式直接交給受益者，由其自主挑選并付券給醫(yī)療機構，以沖抵部分醫(yī)療費及相關費用，醫(yī)療機構憑券每年向社保機構支取補貼。簡言之，其運作機理就是指政府用于資助醫(yī)保補貼的發(fā)放由受益者按實際情況決定其投人的對象
一般而言，醫(yī)療券每一年或兩年發(fā)放一次，參保居民可每人免費領到若干張。一般只能供本人在任何一家醫(yī)保定點機構使用，一次可使用多張，年內沒有用完，可跨年度使用。醫(yī)療券可與本人的身份證號、社會福利賬號等個人特征掛鉤，實行實名制，并隨人口流動而流動，這就為解決目前我國存在的農民工醫(yī)保難和老年人異地醫(yī)保難問題提供了一條全新的思路。醫(yī)療券模式的實施可使醫(yī)療衛(wèi)生資源的控制主體發(fā)生重大變化，由原來的供給者控制轉變?yōu)橄M者控制(或部分控制)。消費者獲得了醫(yī)療服務消費的主動選擇權，成為醫(yī)療衛(wèi)生服務的有力影響者，從而給醫(yī)療機構帶來很大的競爭壓力，促使其提高服務質量并降低收費標準。
目前，香港、南京、寧波等經濟發(fā)達或較發(fā)達的地區(qū)在農村合作醫(yī)療或城市低收人階層中試行后收效良好，這為醫(yī)療券模式推及全國并逐步過渡到全民醫(yī)保提供了很好的樣本。
3醫(yī)療券模式的優(yōu)勢分析
3.1引入了競爭機制，促進醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理利用
實施醫(yī)療券模式最為直觀的優(yōu)點是給醫(yī)療機構引人了一種競爭機制，從而有效促進醫(yī)藥衛(wèi)生資源的合理利用。我們知道，由于醫(yī)療券可以在任何定點醫(yī)療機構(公立或者私立)使用，居民在領取了醫(yī)療券之后，當然會選擇效率更高、服務更好、價格更實惠的醫(yī)療機構進行消費，為了爭取到更多的醫(yī)療券，醫(yī)療機構將會面臨前所未有的競爭壓力，那些服務質量好、醫(yī)療水平高的醫(yī)療機構將獲得更多消費者的青睞，而那些服務質量差、醫(yī)療水平低的醫(yī)療機構則會被消費者所拋棄，隨著醫(yī)療券的流動，實現醫(yī)療機構的優(yōu)勝劣汰，形成良比、公平的競爭體制，最終實現我國醫(yī)療衛(wèi)生服務質量與效率的整體提高。
3. 2保證醫(yī)療服務的公平性，同時增加居民的選擇性
醫(yī)療券模式的實施將有利于擴大社會醫(yī)療保險的覆蓋面，讓更多的人，特別是貧困人群得到實惠，從而增強社會的公平性，實現社會醫(yī)療保險通過社會共濟達到分擔風險的目標。同時，它還保障了個人選擇權的實現，使參保居民能夠自主選擇更適合自己的醫(yī)院，打破城鄉(xiāng)限制和地域限制，為建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度提供基礎。
3. 3在一定程度上遏制醫(yī)療費用的上漲趨勢
由于醫(yī)療機構要獲得醫(yī)療券，就必須盡可能地吸引居民，讓居民投自己一票，因而，醫(yī)療券在某種程度上就成了一種“選票”，居民會把它投給最好的醫(yī)療機構，就像消費者把錢投給性價比最高的商品一樣。有了這種動力，醫(yī)療機構不僅會提高自身的醫(yī)療服務水平，而且在盡可能的范圍內，降低醫(yī)療費用以吸引消費者。同時，由于醫(yī)療券可以累積使用，消費者也就有了動力去節(jié)約使用醫(yī)療券以備將來之需，亂開貴重藥品的沖動就會受到抑制，消費更加趨向理性化，從而醫(yī)療費用的上漲趨勢就會得到一定的控制。
難道醫(yī)療保險真的就不能脫離開“重大疾病”和“住院”的字眼嗎？百姓醫(yī)療門診、日常疾病方面的保險需求量最大也最迫切，但是為什么在保險公司那里卻不能夠像國外那樣提供相關的險種服務？據我了解，大致原因有三方面：
1.大眾習慣難改。中國的百姓已習慣實行了幾十年的公費醫(yī)療，一時間難以迅速接受必須自己付費的商業(yè)醫(yī)療保險。就連壽險投保，都有很大的阻力，涉及到醫(yī)療險，更是困難重重。
2.醫(yī)保改革遲緩為大眾提供滯留空間。國家的醫(yī)療改革雷聲大、雨點小，執(zhí)行起來總是慢半拍，喊到今天，企業(yè)的、政府部門的醫(yī)療體制仍沒有多大變化。由于沒有政策的保障，企業(yè)迫于各種壓力，也不愿去碰這個敏感地帶。
3.保險公司人才、服務都有待細分和強化。由于保險公司缺少了解醫(yī)療的專業(yè)人才，不了解大眾需求，就使得在制訂險種方面只是借鑒國外壽險公司的險種來套中國的實際，只推一些風險性較小的險種來投向市場。而重大疾病保險，從嚴格意義上來說，應該不能劃歸為醫(yī)療保險的范疇，它完全是按照壽險的賠付原則進行理賠的。
【關鍵詞】新生代農民工；社會醫(yī)療保險；參保率
一、新生代農民工參保社會基本醫(yī)療保險的現狀
農民工是指戶籍仍在農村，在本地從事非農產業(yè)或外出從業(yè)6個月及以上的勞動者。新生代農民工是出生于20世紀80年代以后，年齡在16歲以上，在異地以非農就業(yè)為主的農業(yè)戶籍人口，也就是我們通常所說的“80后”、“90后”（35歲以下）農民工。本地農民工是指在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地域以內從業(yè)的農民工。外出農民工是指在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地域外從業(yè)的農民工。根據國家統(tǒng)計局2015年4月29日的《2014年全國農民工監(jiān)測調查報告》顯示，2014年全國農民工總量為2.7395億人，比上年增加501萬人，增長1.9%。農民工以青壯年為主，16～20歲占3.5%，21～30歲占30.2%，31～40歲占22.8%，41～50歲占26.4%，50歲以上的農民工占17.1%。按照本文給出的新生代農民工概念，2014年新生代農民工在農民工總數中大概達到了45%，總量達到了1.2378億人。而這些人群主要從事的行業(yè)包括制造業(yè)、建筑業(yè)、批發(fā)零售業(yè)、居民服務等，其中從事制造業(yè)的比例達到31.3%，從事建筑業(yè)的比例達到22.3%，從事批發(fā)零售行業(yè)的比例達到11.4%，從事居民服務業(yè)的比例達到10.2%。[1]這些工作具有的共同特點是工作時間長、強度大、工作環(huán)境差，容易患各種職業(yè)病，因而農民工的醫(yī)療保險問題引發(fā)了社會的關注。目前農民工可以選擇參加的社會基本醫(yī)療保險模式有：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險。2014年農民工參加醫(yī)療保險的比例僅為17.6%，比2013年提高0.5個百分點，在各個行業(yè)中，即使參保率最高的制造業(yè)，其參保率也只有22.1%，而建筑業(yè)的參保率僅有5.4%。以上數據說明，農民工對醫(yī)療保險的參與程度仍然不高。
二、農民工社會基本醫(yī)療保險參保率低下的原因
（一）農民工參保意識薄弱
《2014年全國農民工監(jiān)測調查報告》顯示，初中及以下農民工占72.2%，高中及以上農民工占23.8%。其中，外出農民工中高中及以上的占26%，本地農民工高中及以上的占21.4%。因農民工文化程度相對較低，他們對醫(yī)療保險的制度設計、賠付條件等認識不清，不了解醫(yī)療保險在其生活中可以發(fā)揮的作用，很多時候只考慮到當前利益，缺乏風險意識，故而沒有動力購買醫(yī)療保險。
（二）農民工收入較低，負擔醫(yī)療保險壓力大
新生代農民工與老一代農民工相比，他們已經習慣了在城市工作、學習，對農村或土地的依賴程度降低，目前正在追求一種全新的生活方式，更加豐富化和多樣化。相對于老一代農民工而言，新生代農民工的消費觀念發(fā)生了重大變化，他們不再把賺得的錢全部存起來或者交給家人，而是提高生活質量，比如購買較為昂貴的消費品，較為頻繁地更換手機，購買手提電腦；經常會參與K歌、泡溫泉、打牌等，進行各種娛樂活動，豐富業(yè)余文化生活；閑暇時間也會與朋友同事聚會，提高人際交往能力；也會去逛書店、看電影、參觀博物館、展覽會等，追求精神層面的滿足；隨著互聯網的普及，新生代農民工也會在網上獲取信息資料、購物、刷微博、玩微信，豐富業(yè)余生活。而農民工人均月收入只有2864元，扣除平均生活消費支出944元，平均居住支出445元，再除去各項其他支出就所剩無幾，所以新生代農民工基本上都是“月光族”，讓他們再支出費用購買醫(yī)療保險，即使每個月需要交納的醫(yī)療保險費用不高，但也可能會心有余而力不足。
（三）企業(yè)配合度低
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保費應該由企業(yè)和農民工共同交納，農民工所應繳納的部分由企業(yè)代繳，這在一定程度上解決了農民工參保意愿低的問題，但這種方式又導致了企業(yè)負擔加重，從而造成企業(yè)“陽奉陰違”，不給農民工繳納醫(yī)療保險，這在民營企業(yè)中最為常見。新生代農民工是弱勢群體，如果他們強迫企業(yè)為其繳納醫(yī)療保險，就很容易丟掉工作，結果還無法改變企業(yè)不交醫(yī)療保險的事實。即使有些企業(yè)愿意為新生代農民工繳納醫(yī)療保險，出于節(jié)省開支、降低企業(yè)成本的考慮，也只是選擇保費少、保額低的險種，從形式上踐行企業(yè)的責任和義務，但事實上對農民工的保障意義不大。
（四）轉移接續(xù)困難
2014年與雇主或單位簽訂了勞動合同的農民工比重僅為38%，這意味著農民工即使在外工作，但由于沒有簽訂勞動合同，所以隨時有可能失去工作，因此新生代農民工的流動性大、工作不穩(wěn)定。另外，新生代農民工身具“農民”和“工人”、“農村”和“城市居住者”的雙重身份，那么他們在進行身份轉換時，已經交納的醫(yī)療保險如果不能實現在各個醫(yī)療保險模式之間的有效轉接，就會損失農民工的利益，“我走的時候醫(yī)療保險不能帶走，那我現在交這保費干嗎？”這就是農民工的真實想法?；谶@種考慮，農民工選擇不投保醫(yī)療保險。這是我國醫(yī)療保險制度設置問題。
（五）社會基本醫(yī)療保障制度不夠健全
2014年7月，國務院公布《關于進一步推進戶籍制度改革的意見》，《意見》明確建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶口登記制度，這標志著戶籍制度改革已經開始進入全面實施階段，也將逐步實現城鄉(xiāng)居民平等享有公共服務和社會福利的待遇。2016年1月，國務院的《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》將整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，這是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現城鄉(xiāng)居民公平但是具體如何加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接，目前還沒有具體的政策規(guī)定。同時，新生代農民工不能充分運用法律手段維護自身權益，我國也缺乏全國性的農民工社會保障立法，只是不系統(tǒng)的地方性法規(guī)及規(guī)范性文件，沒有形成有機體系，影響新生代農民工社會基本醫(yī)療保險工作的推進。
三、提高社會基本醫(yī)療保險參保率的對策建議
新生代農民工的醫(yī)療保障問題是一個非常復雜的問題，關系到從社會到個人的方方面面，需要國家、社會、政府、企業(yè)的共同努力。
（一）加強參保意識
新生代農民工要加強憂患意識，積極主動爭取參與社會醫(yī)療保險，對于企業(yè)不繳納醫(yī)療保險或者不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險等違規(guī)情況，農民工要學會正確使用行政、法律手段，通過正常渠道和平臺維護自己的合法權益；同時，農民工要通過各種媒介，如報紙、網絡、電視等的宣傳，了解國家保險的相關政策方針，普及保險知識。國家、地方政府可以在電視、網絡上開設“醫(yī)療保險講臺”或“醫(yī)療保險專題”，通過案例有針對性地向農民工普及醫(yī)療保險制度并對常見問題進行解答，讓農民工了解醫(yī)療保險，從而引發(fā)他們的需求，增加農民工的參保意識。
（二）強化職業(yè)技能
2014年，接受過技能培訓的農民工占34.8%，比上年提高2.1個百分點。其中，接受非農業(yè)職業(yè)技能培訓的占32%，比上年提高1.1個百分點；接受過農業(yè)技能培訓的占9.5%，比上年提高0.2個百分點；農業(yè)和非農業(yè)職業(yè)技能培訓都參加過的占6.8%，比上年提高0.4個百分點。雖然總體上農民工獲得了技能培訓的比例有所提高，但還是不夠，只有繼續(xù)加強對農民工的職業(yè)技能進行培訓，使其能夠很好地勝任各項工作，才能提高農民工的就業(yè)競爭力，充分贏得企業(yè)的認可，不會失去工作，甚至可能加薪升職，從根本上改變城鄉(xiāng)收入水平拉大的現象，并有足夠的能力購買商業(yè)醫(yī)療保險。
（三）規(guī)范企業(yè)行為
在社會醫(yī)療保險的落實方面，企業(yè)發(fā)揮著不可替代的作用。政府要設法督促企業(yè)積極為農民工繳納保險，一方面對企業(yè)領導進行宣傳教育，向其傳輸企業(yè)與職工的雙贏策略：只有農民工員工的利益得到了保障，他們在工作時才會更有積極性和創(chuàng)造力，從而為企業(yè)帶來更多的財富；而企業(yè)發(fā)展態(tài)勢良好，必然可以向農民工員工提供更多的福利。另一方面由勞動監(jiān)察、社會保障、民政等相關部門加大查處力度，對拖欠、不繳、漏繳社會醫(yī)療保險的企業(yè)給予處罰，而對按時、足額繳納社會醫(yī)療保險的企業(yè)予以稅收優(yōu)惠等獎勵，從而保障社會醫(yī)療保險的有效實施。通過嚴格執(zhí)法，確保企業(yè)為農民工辦理社會醫(yī)療保險，從而更好地規(guī)范企業(yè)行為，最終維護農民工的合法利益。
（四）健全社會基本醫(yī)療保障制度
如果能夠做到任何行動都有相應的法律制度或政策相匹配，那么就會少一些漏洞，多一些秩序。在《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》的基礎上，進一步出臺有關整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的政策措施，實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接。同時明確農民工在“農民”和“工人”的身份轉換時如何實現城鎮(zhèn)職業(yè)基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的對接。另外，與時俱進制定與新生代農民工相關的法律條文，及時頒布相關法律實施細則，增強法律可操作性；加強法律監(jiān)督，使新生代農民工的社會基本醫(yī)療保險逐步納入法制化軌道；加強法制教育，暢通維權渠道，提高法律援助力度，建立新生代農民工維權機制等諸多方面，更好地推進社會基本醫(yī)療保障工作的深入開展。
四、小結
新生代農民工的社會基本醫(yī)療保險問題，既是一個社會難題，又是一個循序漸進的過程，離不開社會、企業(yè)、個人的共同努力。中央政府和各地方政府都為建立全民醫(yī)保體系作出了巨大的努力。雖然現階段還存在著很多問題，但筆者相信，在政府的支持引導下，隨著各地改革和實踐的不斷推進，一定能研究和探索出適合中國新生代農民工的醫(yī)保政策。
參考文獻
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[4]曾寧，苑曉杰.新生代農民工社會保障困境及對策[J].理論界，2015（1）.
【論文摘要】上海已進入老齡化社會，老年護理需求增加，如何保證“老有所養(yǎng)”成為一個急迫的問題。與此同時。家庭結構的變遷、人口流動性的加大，傳統(tǒng)的家庭照顧模式又面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)療護理與生活護理的邊界不清，帶來過度住院問題，造成醫(yī)療保險基金的嚴重壓力。建立老年護理制度，成為探索解決這一系列問題的一種途徑。
隨著經濟和社會發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷進步，人口預期壽命不斷提高，同時計劃生育政策的實施使生育率大幅下降，導致中國從1999年末就進入老齡化社會。老年社會的護理需求日益緊迫。
1老年護理保險制度建立的必要性
家庭養(yǎng)老難以為繼，而設施養(yǎng)老不僅不符合中國人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，且嚴重不足。至2006年末，上海共有養(yǎng)老機構560家，床位6．98萬張。設施養(yǎng)老供求之間存在較大矛盾，只能以社會化的居家養(yǎng)老方式應對未來更為嚴重的老齡化趨勢。即使在發(fā)達國家，也以居家養(yǎng)老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國95％的老人過著家庭生活，英國只有占2％的老人住在養(yǎng)老院里，因此，我國探尋社會化的居家養(yǎng)老模式就成為一種必然。發(fā)達國家在以居家養(yǎng)老為主的同時，也建立相應的服務機構，提供老年人所需各種服務，進行社區(qū)照顧，這種家庭與社區(qū)結合的模式可以作為我國養(yǎng)老模式的借鑒。
目前我國社會化的居家養(yǎng)老存在兩個主要問題：一是老年護理服務提供不足；二是護理費用負擔沉重。據老齡辦13前的《我國城市居家養(yǎng)老服務研究》顯示，居家養(yǎng)老服務需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務滿足率為22．61％，護理服務則僅為8．3％。居家護理不足，導致老年人及家人常以醫(yī)院護理代替居家護理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經常發(fā)生，理由就是出院后無人照料。僅以上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金為例，其所負擔的上海城鎮(zhèn)在職職工和退休職工的醫(yī)療費用比為1：3．5，醫(yī)改實施前為1：2。對2001年_2o07年醫(yī)保支付范圍內醫(yī)療費用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費用無顯著差別，而住院次均費用有顯著差別。老年人醫(yī)療費用高，既是生命周期規(guī)律的必然，也有可能是由于缺少其他護理途徑而過度住院，造成醫(yī)保基金的浪費。由于醫(yī)療護理和生活護理往往并無明確的邊界，導致監(jiān)管困難，而過度監(jiān)管又會造成社會矛盾，因此，為控制過度住院的費用必須另辟蹊徑。
在老年護理保險推出以前，各國無論社會保險還是商業(yè)保險均不負擔護理費用，參保人為轉移護理費用而過度住院，出現制度缺陷下的投機行為。投保疾病保險或養(yǎng)老保險之類保險的老年人將醫(yī)院當作護理場所，大量老年人長期的住院費用加劇了各國醫(yī)療保險支出。為規(guī)避道德風險，社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險經營者也希望建立專門的老年護理保險。對此，美國、德國、日本等國家紛紛建立老年護理保險，通過護理保險將解決老年人的生活護理問題，既提高老年人的生活質量，同時也節(jié)約醫(yī)療保險基金。
相同的背景和需求，啟示我國建立老年護理保險既有必要也很可行。護理保險是指借助國家或社會力量，對需要照顧的老年人提供相應的生活護理服務。與養(yǎng)老退休金從經濟上保障老年人的生活不同，護理保險是集治療、護理、生活于一體的一種保障方式，通過對老年人的身心護理，使其度過愉快的晚年。通過建立護理保險制度，把護理問題納入社會保障制度體系，依靠全社會的力量來解決有護理需求的人員，特別是老年人的護理問題。由于國情和傳統(tǒng)不同，各國實施的方法也各具特點，大致有以下四種類型：(1)單獨作為法定的護理保險制度，這以德國、以色列等國為代表；(2)作為醫(yī)療保險制度的一部分，這以荷蘭等國為代表；(3)實施基本以實物給付的護理服務制度，這以丹麥等國為代表；(4)實行以公費負擔的護理津貼制度，這以英國、澳大利亞等國為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財源(居民稅)；(4)是以嚴格的給付條件為基礎，屬于老人社會福利的組成部分。有代表性的是美國、德國和日本。
美國以商業(yè)性的老年護理保險為主，一般采用現金直接給付護理費用。目前美國老年護理保險與醫(yī)療保險一樣，有向“管理式看護”方向發(fā)展的趨勢，許多保險公司介入護理服務市場，將保險服務與護理服務結合起來使得實物護理服務的給付增加。德國建立了單獨的老年護理保險制度，實行護理保險跟隨醫(yī)療保險的原則，所有參加法定醫(yī)療保險的人員都必須參加護理保險。護理保險提供在宅和住院兩類護理，并承擔一些相關的其它費用。日本實施強制性的護理保險，65歲以上人員保險費從養(yǎng)老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫(yī)療保險費時繳納護理保險費。護理保險采取實物給付為主，現金給付為輔，按照專門機構認定的等級提供相應的護理服務…。
2上海建立老年護理保險試點的設想
上海進入老齡化社會比全國平均水平更為提前，且呈現出高齡化、發(fā)展迅速等特點。根據市統(tǒng)計局2005年1％人口抽樣調查，常住人口中0～14歲的人口為158萬人，占總人口的8．9％；15～64歲的人口為1408萬人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬人，占11．9％。據上海市老年人口和老齡事業(yè)檢測統(tǒng)計信息的數據，至2006年末，全市15～59歲勞動年齡人口的老年撫養(yǎng)系數為28．1％。雖然尚處于社會經濟可承受的范圍之內，但對未來的挑戰(zhàn)不容忽視。
為解決高齡老人的養(yǎng)老問題，上海打造“9073”服務格局，即90％家庭養(yǎng)老、7％居家養(yǎng)老、3％機構養(yǎng)老。2008年起居家養(yǎng)老的對象從主要面對6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨居或純老家庭的本市城鎮(zhèn)戶籍、月養(yǎng)老金低于全市城鎮(zhèn)企業(yè)月平均養(yǎng)老金的老人，經過評估給與養(yǎng)老服務補貼和養(yǎng)老服務專項護理補貼。但相比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險退休參保人員，符合目前居家養(yǎng)老申請的老人只占相當小比例，且有相當大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養(yǎng)老問題，有必要進行老年護理保險試點，探索符合上海情況的老年護理保險制度。
2．1制度設計原則
上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療三大制度，實現了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數據。條件成熟后由社會保障機構統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農村合作醫(yī)療參保人員構成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務范圍
初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應把家庭護理，設施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構、社區(qū)等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務形式，以社區(qū)為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．1制度設計原則
上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療三大制度，實現了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。 2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數據。條件成熟后由社會保障機構統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農村合作醫(yī)療參保人員構成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務范圍
初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應把家庭護理，設施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構、社區(qū)等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務形式，以社區(qū)為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．6給付條件
為了合理利用有限的資源，需要按照對參保對象的評估情況設立不同等級的給付比例和時限。評估必須堅持公平、公開，可以由醫(yī)療保險機構牽頭在醫(yī)院設立專門評估部門，并有一定的社區(qū)工作者參加。每～年或兩年重新進行一次評估，以使護理等級適應實際情況?？梢詤⒄杖毡灸Ｊ?，65歲申請護理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請護理時，經過專業(yè)機構評估護理等級?？梢蕴接憣DL作為確定護理級別主要依據的可行性，制定科學合理的護理等級評估標準。護理保險按評估等級支付相應護理費用，并確定一定的自負比例。
2．7相關措施
護理保險不僅涉及到保險費用給付，更重要的是護理水平的提高和護理服務質量的提升，這就需要增加護理人員包括專業(yè)和非專業(yè)、增加護理培訓，以滿足護理需求。護理保險所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業(yè)護理機構護理費用；二是支付以社區(qū)服務為代表的非專業(yè)護理機構服務費用；三是購買其他護理服務。通過資金使用的導向作用，增加社會對護理服務的投入。
衛(wèi)生和民政部門需要聯合制定護理事業(yè)發(fā)展計劃表：首先理清上海目前專業(yè)設施護理總量、建立專業(yè)護理人員名冊。興辦一批專業(yè)護理機構，為生活嚴重不能自理或有特殊需求的老人提供服務。鼓勵民間資本投入護理產業(yè)，開辦民營護理機構，提升護理總量。其次增加專業(yè)護理人員，與衛(wèi)生院校聯合培養(yǎng)專業(yè)護理人員，為居家養(yǎng)老的老人提供護理服務。第三，鼓勵家庭護理，發(fā)展和培訓非專業(yè)護理人員，推廣“時間儲蓄”概念，增加社會對護理事業(yè)的關注度和參與度。發(fā)展NGO組織和公益性社會團體，提供多種護理渠道。第四，增加社區(qū)老年護理服務設施，5年之內，做到2．5公里半徑內都設有一所老年人日間服務中心和助老服務社。