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導語：在中醫(yī)臨床研究論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
目的用循證醫(yī)學的方法評價中藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（pmo）的臨床療效。方法通過對檢索到的100篇有關中藥治療pmo的臨床研究論文，按照偱證醫(yī)學對臨床試驗的設計原則，從診斷、納入和排除標準、隨機、對照、雙盲、統(tǒng)計學方法等多個方面進行分析評價。結果100篇相關文獻中，隨機對照試驗文獻占44％；臨床對照試驗文獻占4％；采用隨機雙盲者占9.1％，隨機單盲者占18.2％，說明組間基線可比的占31.8％，有診斷標準的占90.9％，有納入和排除標準的占86.4％，說明統(tǒng)計方法的占52.4％，有客觀療效評價指標的占90.9％，說明藥物不良反應的占9.1％。結論中藥治療pmo的療效證據(jù)有限,尚需更多高質(zhì)量研究以增加證據(jù)的強度。該方面的臨床研究論文日益增多，但隨機對照試驗比例偏低，研究設計等方面有待進一步提高。
【關鍵詞】 中藥； 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥； 循證醫(yī)學
骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織微觀結構退化為特征，導致骨脆性增高、骨折危險性增加的一種全身性骨?。?］。依據(jù)who標準［2，3］西方國家有7 500萬患者，包括絕大多數(shù)老年人及1/3 絕經(jīng)后婦女［4］。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,pmo)是中老年婦女的常見病。目前治療pmo的主要藥物是雌激素，而雌激素替代療法引起的副作用和并發(fā)癥一直是研究者和患者面臨的一大難題。中醫(yī)藥治療pmo近年來相關臨床研究和報道日益增多， 但目前尚無結論。因此有必要采用隨機對照試驗（rct)設計質(zhì)量的評價為中藥治療pmo的系統(tǒng)評價提供線索和信息，為規(guī)范中藥治療pmo提供科學的依據(jù)。本文對近年來有關中醫(yī)藥治療pmo的臨床試驗文獻進行評價，為臨床提供有力的證據(jù)。
1 材料與方法
1.1 材料來源研究材料主要來自計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，重慶維普vip中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫等。關鍵詞為中藥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。共檢索出文獻資料兩百余篇，精心篩選，凡符合標準，質(zhì)量較好的文獻均被納入，約100篇。
1.2 納入標準研究對象為經(jīng)確診的所有pmo病人，真正隨機分配，并且用有效（臨床治愈、顯效、好轉(zhuǎn)）和無效等級資料的人數(shù)作為判斷指標。含有“隨機”“半隨機”“對照”“安慰劑”“單盲／雙盲”字樣的臨床治療試驗。
1.3 排除標準凡沒有經(jīng)過隨機分配的，采用中西醫(yī)結合治療和非單純西藥對照的，有嚴重肝腎和心臟疾病，合并有糖尿病、甲狀腺囊腫、甲亢、風濕病、卵巢摘除等影響骨代謝的骨質(zhì)疏松癥患者均被排除。
1.4 評價內(nèi)容按照臨床治療試驗循證醫(yī)學設計的原則對檢索到的臨床治療試驗文獻從研究對象的選擇、樣本含量、隨機化方法、盲法、對照、統(tǒng)計學方法、療效評價標準等多個方面進行評價。
2 結果
本次研究共檢索到100篇相關的臨床治療文獻。其中rct文獻44篇，占44％，刊登在21種中西醫(yī)學雜志上，其中登載文獻量最多的是《中國骨質(zhì)疏松雜志》和《中醫(yī)正骨》占40％；cct文獻4篇，占4％；非對照性試驗文獻52篇，占52％。rct文獻有逐年增加的趨勢。對這些臨床研究文獻進行分析與評價，發(fā)現(xiàn)文獻的質(zhì)量和類型都存在較大問題，sr文獻極少，cct文獻偏少，質(zhì)量也不滿意，rct文獻、敘述性研究文獻偏多。這些文章的質(zhì)量和設計方法有待進一步的改進。
3 討論
現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展要求臨床醫(yī)學從“經(jīng)驗型”向“科學型”轉(zhuǎn)變，從以經(jīng)驗為基礎的臨床醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰C據(jù)為基礎的醫(yī)學模式，即循證醫(yī)學，其核心思想是任何醫(yī)療決策的確定應盡量以客觀的臨床科學研究為依據(jù)。臨床試驗是在病人中進行的，是通過比較治療組與對照組的結果而確定某項治療或預防措施的效果與價值的一種前瞻性研究。從科研設計論證強度來看，rct論文屬于一級論證方案，其結果是指導臨床治療的可靠依據(jù)。本次研究表明，中藥治療pmo的rct研究論文呈逐年上升趨勢，反映了rct論文越來越受到中醫(yī)藥臨床科研工作者的重視，也為推動臨床醫(yī)學的發(fā)展提供了可靠的臨床試驗研究依據(jù)。但rct論文在所有研究論文中的比例不高，只有44篇，占44％，研究論文的質(zhì)量有待進一步提高。
3.1 臨床試驗設計的基本原則為隨機、對照、盲法
3.1.1 隨機 隨機化分組是使每個研究對象均有同等的機會被分配到試驗組或?qū)φ战M，以平衡試驗組和對照組間已知和未知混雜因素，從而提高兩組的可比性，避免造成偏倚，使研究結論更加可靠。因此在總結實驗結果時，隨機法要交代清楚，不能僅憑簡單的采用隨機對照一句話或幾個字為依據(jù)，而要說明采用的是什么種類的方法，例如是隨機數(shù)字表法、隨機密封抽簽法、密封信封法、拋幣法或中心計算機數(shù)據(jù)控制法的隨機統(tǒng)一分組法等：檢查組間的主要臨床特點和基線是否可比。在本次納入研究的相關文獻中，有44篇說明了按隨機化分組，占44％，但只有2篇文獻說明了具體的隨機化方法，對隨機分組后各研究組間基線可比性作統(tǒng)計學檢驗并報告相應p值的文獻則較少(表明基線具有可比性的14篇，占31.8％，報告相應p值的12篇，占27.3％)，使試驗結果的可信性受到一定的限制。
3.1.2 對照 在實驗研究中，要正確評價干預措施的效應，必須采用嚴密的、合理的對照設計來控制抽樣誤差和消除人為的偏倚，使研究者有可能做出正確的評價，并檢查試驗組與對照組的研究對象例數(shù)是否相等或相近，彼此間差異有沒有統(tǒng)計學意義。在本次研究的rct文獻中，有40篇(占90．9％)采用有效對照，4篇(占9．1％)采用安慰劑對照，但均沒有說明安慰劑的外形、顏色、大小、味道等是否與試驗藥物一致。
3.1.3 盲法臨床試驗的目的是為了正確評價一項治療措施的療效，用以指導臨床實踐。在試驗中，若研究對象知道自己的治療情況，或研究者知道研究對象的分組情況。則會由于主觀因素的作用而產(chǎn)生信息偏倚，采用盲法可有效地避免這種偏倚。在本次研究的rct文獻中，采用盲法的研究比較少，采用單盲的有8篇(占18．2％)，采用雙盲的只有4篇(9.1％)，12篇采用盲法的文獻都沒有具體交待盲法的執(zhí)行情況。
3.2 樣本含量為保證實驗質(zhì)量，在設計時就應對研究所需樣本含量進行適當?shù)墓烙?，因為樣本量過小會降低實驗研究的把握度，影響到實驗結果向總體推斷的精度；樣本量過大，不僅導致人力、物力、財力和時間的浪費，而且給實驗的質(zhì)量控制帶來更多的困難。在本次研究中，90％文獻均沒有對研究所需樣本含量進行具體的計算。
3.3 研究對象的確定和評定指標的標準化研究對象的明確限定是防治性臨床研究結果能否被正確推廣應用的重要環(huán)節(jié)。診斷標準應力求準確無誤，最好有客觀指標。通常是根據(jù)who或全國統(tǒng)一的診斷標準。療效的評價除了盡可能地采用客觀數(shù)據(jù)或?qū)嶒炇曳椒ㄍ猓瑢εR床的檢查和詢問也應盡量采用定量或半定量的方法，應有客觀的標準。在本研究的rct文獻中，38篇(占90.9％)規(guī)定了研究對象的納入和排除標準，但只有2篇文獻(占4.6％)對研究對象進行了中醫(yī)辨證分型；有40篇文獻(占90.9％)使用了評價pmo療效的客觀指標骨密度作為研究指標。但仍有20篇文獻(45.5％)采用了尚未統(tǒng)一的療效和腎虛證積分作為評定指標，使臨床研究結果在向外推廣和橫向比較時受到一定的限制。
3.4 防治結果及研究結果的報告對于藥物治療試驗，應清楚描述給藥途徑、劑型、療程、藥量的增減條件，相關的配套治療，可能出現(xiàn)的不良反應及其對策以及中止試驗的條件等，以便重復驗證。在本次研究中，44篇rct文獻均交待了給藥途徑、劑型、療程等資料，但只有4篇文獻(占9．1％)描述了藥物的不良反應，大部分文獻療程結束后立即進行療效評價，以后未再隨訪，只有2篇文獻(占4．6％)報道了1～5年追蹤隨訪的遠期效應。
3.5 統(tǒng)計學方法臨床治療試驗結果的統(tǒng)計學顯著性檢驗是用以幫助判斷具有臨床意義的可靠程度，即觀察到的組間差異是否來自防治措施本身的作用，有多大的可能性是來自單純機遇的影響。本次研究的rct文獻中，只有24篇(占54.6％)交待了所使用的具體統(tǒng)計學方法，從而影響了試驗論文的質(zhì)量。
3.6 本評價的局限性由于很多研究的隨機方法均不充分或不正確、未使用分配隱藏，不實施盲法,因此,均存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量性偏倚的高度可能性,可能導致夸大研究結果,且有的研究未采用統(tǒng)一的計量單位。
另外所納入的研究僅為中文文獻、未發(fā)現(xiàn)其他國家和其他語種的研究、各治療方案和各測量指標中所納入研究的數(shù)量太少,多數(shù)方劑僅納入1個研究，未收集到陰性結果由此可能造成發(fā)表性偏倚。
4 結論
循證醫(yī)學(evidence-based medicine，ebm)是指遵循科學依據(jù)的醫(yī)學。其核心思想是：醫(yī)務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。ebm是最好證據(jù)與醫(yī)師的臨床實踐和病人價值三者之間的最佳結合。最好的證據(jù)來自醫(yī)學基礎學科和以病人為中心的臨床研究。循證醫(yī)學促進臨床醫(yī)務工作者在制定醫(yī)療決策時遵循科學的研究依據(jù)，規(guī)范其臨床實踐行為,從而在更高層次上滿足社會對醫(yī)學發(fā)展的需要。
從本次研究的結果可以看出，目前有關中藥治療pmo的rct臨床研究論文日益增多，但規(guī)范的臨床研究離要求的標準尚存在一定的差距，主要是臨床試驗未能嚴格按照隨機、對照、盲法的原則來進行設計。由于中醫(yī)學過去的臨床決策很大程度上依靠于經(jīng)驗或有限的信息，在臨床研究領域仍以非隨機化研究為主，在方法學上有其不足之處。因此，今后在臨床試驗設計時，應通過采用真正的隨機分組方法來避免人為的選擇性偏倚，建議在臨床試驗中小樣本量的情況下，采用分層隨機法。即選擇對影響療效的某些重要因素如年齡、病情的程度等作為分層因素。然后將分層以后的研究對象作隨機分組，從而維持這些重要的影響療效的因素在組間的平衡，以增強基線的可比性，并盡量使試驗組與對照組的研究對象例數(shù)相等或相近，分配隱藏、雙盲的研究設計,制定并采用統(tǒng)一的療效判定標準和計量單位；陰性結果的研究也應進行總結發(fā)表。從而使研究成為真正的rct，提高論文的質(zhì)量及證據(jù)的水平。
近年來中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的基礎研究不斷深入，臨床研究也有較大進展，縱觀臨床研究資料發(fā)現(xiàn)：非常缺少具有統(tǒng)一納入標準、排除標準、統(tǒng)一觀察指標、隨訪時間，大樣本、隨機雙盲和進行多中心、前瞻性、隨機研究試驗的臨床研究。沒有這樣的一種研究就沒有充分有力的證據(jù)提供臨床決策。如何提高骨質(zhì)疏松的診療水平使我國開展骨質(zhì)疏松的循證醫(yī)學實踐得以有效實現(xiàn)中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松有其獨特的優(yōu)勢，進一步加強基礎學科的研究和完善臨床科研設計和觀察，相信中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的前景將非常廣闊。
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英文名稱：Information on Traditional Chinese Medicine
主管單位：黑龍江省教育廳
主辦單位：中國科學技術情報學會;黑龍江中醫(yī)藥大學
出版周期：雙月刊
出版地址：黑龍江省哈爾濱市
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種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1002-2406
國內(nèi)刊號：23-1194/R
郵發(fā)代號：14-132
發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時間：1983
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Caj-cd規(guī)范獲獎期刊
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期刊簡介
英文名稱：China Journal of Orthopaedics and Traumatology
主管單位：國家中醫(yī)藥管理局
主辦單位：中國中西醫(yī)結合學會;中國中醫(yī)研究院
出版周期：月刊
出版地址：北京市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1003-0034
國內(nèi)刊號：11-2483/R
郵發(fā)代號：82-393
發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時間：1987
期刊收錄：
CA 化學文摘(美)(2009)
Pж(AJ) 文摘雜志(俄)(2009)
核心期刊：
期刊榮譽：
中科雙獎期刊
聯(lián)系方式
論文摘要：近年來，我國中醫(yī)藥工作者研究痛風性關節(jié)炎做了大量工作，并取得了一定的成果。從病因病機研究、臨床研究、實驗研究3個方面綜述了痛風性關節(jié)炎的研究進展。
Abstract：Recently，workers in charge of traditional Chinese medicine do a lot of work in the researches on gouty arthritis and acquired much achievement.The review is about research progress of etiological factors and pathogenesis，the clinical and experimental research of gouty arthritis.
Keywords：gouty arthritis；Chinese medicine treatment；research progress
痛風是嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少而致血尿酸增高引起的一種臨床綜合征，其中痛風性關節(jié)炎是最常見的臨床表現(xiàn)之一。痛風性關節(jié)炎常表現(xiàn)為跖趾關節(jié)、踝關節(jié)等處紅腫熱痛，甚至活動障礙和關節(jié)畸形，遷延難愈，令人苦不堪言。針對痛風性關節(jié)炎發(fā)病率逐年提高的趨勢，近年來，中醫(yī)藥對痛風性關節(jié)炎作了深入的研究，取得了一定的成果。本文就痛風性關節(jié)炎中醫(yī)藥研究進展作一綜述如下。
1 病因病機研究
痛風性關節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇。飲食不節(jié)、形體肥胖、起居不慎為基本病因，脾腎虧虛、清濁不分、熱毒為患是病機關鍵，熱毒、痰濁、瘀血交相為患是主要病理產(chǎn)物。何國珍等[1]認為本病為平素過食肥甘厚味，以致濕熱郁結，日久累及臟腑經(jīng)絡，氣血運行不暢，瘀阻經(jīng)脈而成。許樹柴等[2]認為痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期應從濕熱阻痹(臟腑功能失常，濕濁內(nèi)生)、瘀熱阻滯等來辨證。廖竹芬等[3]認為本病之邪來自脾胃濕熱，久而釀生痰瘀，以致濕熱痰瘀流注凝澀，故本病當屬內(nèi)傷實證之范疇。王乙黎等[4]認為，無論是六諸邪，還是痰濁、瘀血，對本病而言，最終均可歸結為“毒”，其邪毒的來源主要有三：一是飲食偏嗜致毒，二是“六之毒”，三是七情化毒。
2 臨床研究
2.1 辨證分型論治 丘青中[5]把痛風性關節(jié)炎分為濁毒瘀滯型和痰濕阻滯型。濁毒瘀滯型方用自擬消痛湯Ⅰ號方，藥用土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、車前草、萆薢、蒲公英、地龍、赤小豆、赤芍、川牛膝。痰濕阻滯型方用自擬消痛湯Ⅱ號方，藥用黃芪、土茯苓、防風、薏苡仁、白術、車前草、蠶砂、陳皮、川牛膝、甘草。王孟和[6]將其分為4型：(1)濕熱蘊結型：白虎加桂枝湯加減。(2)瘀熱阻滯型：身痛逐瘀湯加減。(3)痰濁阻滯型：蠲痹湯加減。(4)肝腎陰虛型：三痹湯加減。總有效率89.47%。方策[7]將本病辨證屬濕熱蘊結者治以活血散結、清熱解毒，方用四妙散加減；瘀熱阻滯者治以清熱散瘀、通絡止痛，方用枝藤湯加減；痰濕阻滯者治以滌痰化濁、散瘀泄熱，方用滌痰湯加減；肝腎陰虛者治以六味地黃湯加減，收效良好。
2.2 專方治療 王政[8]治療痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期以清熱瀉濁通絡為主，酌加健脾之品，黃柏、知母、蒼術、川牛膝、土茯苓、虎杖、山慈菇、制大黃、白術、木瓜、蠶砂；恢復期以健脾益腎化濁為主，白術、川牛膝、土茯苓、山慈菇、木瓜、生黃芪、茯苓、杜仲、補骨脂、雞血藤、川芎，治療25例，臨床痊愈23例。張賢等[9]方選羌活湯，藥用羌活、蒼術、黃芩、當歸、赤芍、茯苓、半夏、香附、木香、陳皮、甘草。風甚加防風；濕重加蒼術；熱重倍黃芩、瓜蔞、枳實、竹瀝；偏寒加川烏；上肢加白芷、威靈仙；下肢加黃柏、牛膝；痛甚加乳香；發(fā)熱加柴胡。
2.3 針灸推拿療法 董建萍等[10]采用純中藥制劑正青風痛寧針刺穴位注射治療痛風性關節(jié)炎，選穴：合谷、足三里、陽陵泉、昆侖、照海、八風、阿是穴?？傆行?0%。潘紅玲[11]應用梅花針加拔罐治療痛風39例，有效率100%。方法：將患者關節(jié)紅腫熱痛處常規(guī)消毒，用梅花針重叩至皮膚出血，立即加拔火罐，等瘀血出凈，取罐，用干棉球擦去瘀血。每周2次，4次為1個療程。熊曼琪[12]點按大椎、風池、腎俞，揉拿手、足三陰經(jīng)，點按手三里、肩貞、合谷。每次20min，每日1次，7次為1個療程，使用于痛風各癥。
2.4 綜合治療 倪毓生[13]用四妙丸加味合別嘌醇內(nèi)服，辨證使用外洗藥，紅腫不甚者用生川烏草、生半夏、生南星等，紅腫甚者用雙柏散(大黃、側柏葉等)治療9例，療效理想。許吉梅等[14]用針藥并用，內(nèi)外合治法，針刺三陰交、商丘、丘墟、太白、八風均雙側，瀉法，留針0.5h，留針期間每10min捻轉(zhuǎn)1次，并取繼發(fā)病灶部位穴和相應的背穴，陽性反應點，針刺加拔罐。內(nèi)服清熱解毒、活血化瘀中藥，并外敷金黃膏加青黛散以水醋或蜂蜜調(diào)和之。治療35例，全部有效。
3 實驗研究
陳文照等[15]將尿酸鈉溶液注入大鼠踝關節(jié)內(nèi)造成急性痛風模型，實驗顯示關節(jié)周圍軟組織內(nèi)的膠原酶活性明顯增高，膠原纖維斷裂成片明顯，且秋水仙堿和防己黃芪烏苡湯均能顯著抑制膠原酶活性，減輕膠原纖維斷裂，但防己黃芪烏苡湯的作用較秋水仙堿更為強烈。張史照[16]應用痛風洗劑對大鼠痛風性關節(jié)炎進行治療后，顯示其能明顯降低大鼠周圍軟組織K+、NE、DA、5-HT、PGE濃度，從而起到鎮(zhèn)痛作用。張明等[17]研究發(fā)現(xiàn)痛風沖劑能顯著抑制角叉菜膠引起的大鼠足腫脹和二甲苯所致的耳廓腫脹，降低巴豆油致炎小鼠炎癥滲出液中的白細胞數(shù)量。認為痛風沖劑治療痛風性關節(jié)炎的機制與其增強吞噬細胞功能，減少致炎物質(zhì)的釋放有關。
4 討 論
近年來，由于生活水平提高，飲食結構不合理，痛風性關節(jié)炎患者日益增多，積極防治痛風性關節(jié)炎受到了醫(yī)學界的廣泛重視。
西藥秋水仙堿、別嘌醇、丙磺舒、非甾體類消炎藥等能降低尿酸，減輕癥狀，但由于副作用大，臨床應用受到了限制。10余年來，中醫(yī)藥在痛風性關節(jié)炎的臨床研究和實驗研究方面都積累了一定的經(jīng)驗，由于療效確切，毒副作用少，顯示出了一定的中醫(yī)特色和優(yōu)勢。但尚存在著一些問題：①臨床研究方面，樣本量少，科研設計欠合理，結論的可信度不高，缺乏前瞻性研究。運用循證醫(yī)學的觀念，對痛風性關節(jié)炎進行多中心、大樣本、隨機雙盲的臨床研究，已迫在眉睫。②實驗研究方面，量很少，同時設立對照組，系統(tǒng)研究的則更少。全面、系統(tǒng)、深入地進行基礎實驗研究，對進一步篩選有效中藥，探討其作用機制，為研發(fā)新藥作準備，意義重大。
參考文獻
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【摘要】 本文介紹了當前新藥臨床試驗，院內(nèi)制劑、上市后藥物臨床試驗及其他類型臨床試驗的管理情況，世界衛(wèi)生組織臨床試驗注冊平臺的結構和運作機制以及全球臨床試驗注冊制度的建立概況，中國臨床試驗注冊中心和中國臨床試驗注冊與發(fā)表協(xié)作網(wǎng)及其運作機制;提出以循證醫(yī)學基本思想作為臨床試驗研究者的思想和行為準則是臨床試驗真實性的內(nèi)部保障系統(tǒng)。
【關鍵詞】 臨床試驗
2007年1月1日，中國臨床試驗注冊與發(fā)表協(xié)作網(wǎng)的52家成員期刊開始實施優(yōu)先發(fā)表已注冊臨床試驗進而逐步過渡到只發(fā)表注冊臨床試驗。這標志著我國對臨床試驗質(zhì)量已從關注、 批判性關注進入實質(zhì)性規(guī)范化管理階段。我國臨床試驗注冊制度是按照世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺（WHOInternational Clinical Trial Registration Platform，WHO ICTRP）的標準與全球同步建立和實施。
1 臨床試驗注冊的類別
1.1 新藥臨床試驗注冊與管理新藥臨床試驗統(tǒng)歸各國政府藥品管理部門管理，我國由國家食品藥品管理局（State Food and Drug Administration，SFDA）注冊和管理，注冊目的是批準新藥上市，屬于法定強制性注冊。我國SFDA將新藥分為中藥和天然藥物、化學藥品以及生物制品三大類，各大類根據(jù)創(chuàng)新程度和形式不同又分為11～15個亞類，各大類中的亞類大致可分為創(chuàng)新藥、在創(chuàng)新藥基礎上增加新結構的藥物、結構不變僅改變給藥途徑如將口服劑改為注射劑的藥物、結構和給藥途徑均不變僅改變劑型如將顆粒劑改為片劑、增加新的適應癥等。所有類型新藥均需進行相應各期包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗和部分有限樣本的Ⅳ期臨床試驗，研究目的是評價新藥的有效性和安全性。新藥生產(chǎn)廠家必須先在SFDA注冊、申請臨床試驗批文，SFDA審查并注冊后簽發(fā)同意進行臨床試驗的批文，廠家持此批文選擇經(jīng)SFDA認證的國家藥物臨床試驗基地，按《藥物臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范》（Good Clinical Practice，GCP）要求實施，由臨床試驗基地設計和組織各期臨床試驗的實施、資料分析、試驗報告撰寫;在設計完成后，臨床試驗基地必須通過各單位倫理委員會的批準才能在相應單位實施。Ⅲ期臨床試驗完成后，廠家將所有資料包括實驗報告提交SFDA，通過審查后才能獲得生產(chǎn)和上市許可證。臨床注冊的類別及具體管理程序見表1、圖1。
表1 臨床試驗類別和注冊管理分類（略）
圖1 新藥從研發(fā)到上市以及醫(yī)院內(nèi)制劑的管理程序示意圖（略）
GLP: Good Laboratory Practice， 《藥品非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范》; GCP: Good Clinical Practice， 《藥物臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范》; GMP: GoodManufacture Practice for Drugs， 《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》。
藥物生產(chǎn)廠家關注的是拿到批文和許可證，而不一定是在醫(yī)學期刊上。加之新藥研發(fā)涉及商業(yè)秘密，即使是陽性結果的臨床試驗的敏感信息，如藥物成分和測量指標等，廠家一般不愿公開，陰性結果的臨床試驗信息就更是難覓其蹤。因此，雖然我國每年審批的各類新藥總和數(shù)以萬計，但醫(yī)學期刊上發(fā)表的臨床試驗論文中，各類新藥臨床試驗只占很小比例。我們調(diào)查了從1994年到2005年發(fā)表的3 500 個標稱“隨機對照試驗”的報告，新藥臨床試驗不到60個，僅占1.4%。如果連同非對照和非隨機對照的所有臨床試驗論文計算在內(nèi)，新藥臨床試驗論文所占的比例則更小。新藥研發(fā)能力名列世界前列的美國每年經(jīng)FDA審批的新藥僅100余種，在臨床試驗中的比例也很小。以中藥為主的醫(yī)院內(nèi)制劑論文在標稱“隨機對照試驗”的論文中約占3%，院內(nèi)制劑近年已逐步納入各級FDA管理 ［1］ 。
1.2 上市后藥物和其他類型臨床試驗的注冊與管理上市后藥物臨床試驗指新藥上市后到撤市前全過程的臨床試驗，包括上市后藥物臨床試驗、臨床醫(yī)師自擬課題臨床試驗和各種基金支持（包括各級政府和各單位立項）課題的臨床試驗等。目前大多由臨床醫(yī)師自擬，為其學術目的而進行，少數(shù)為藥物生產(chǎn)廠家組織實施的Ⅳ期臨床試驗或商業(yè)性臨床試驗。新藥研發(fā)階段的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗由于研究規(guī)模和時間有限，存在安全性問題，有效性或適用性不一定能反映出來，如“反應?！痹斐伞昂１被尉褪窃谒幬锷鲜泻髷?shù)年才被發(fā)現(xiàn)，而上市后藥物臨床試驗是在真實臨床條件下對廣大患者使用的藥物的有效性、安全性以及臨床和藥物經(jīng)濟學等進行研究，具有極為重要的價值。各種基金支持的臨床試驗都是研究者申請，基金會或政府審批立項的課題，如艾滋病防治、地方病防治和結核病防治等，目的是為某些重大疾病和疑難疾病的臨床防治提供決策研究證據(jù)。我國對中醫(yī)實行特殊扶持政策，如中醫(yī)師自擬方不需通過新藥申報，可直接進行臨床試驗，此類試驗在臨床研究論文中也占很大比例。上市后藥物臨床試驗主要關注科學問題和社會問題，占醫(yī)學期刊發(fā)表臨床試驗論文的98%以上，可見，研究人員非常重視。我國每年發(fā)表的這類臨床試驗論文數(shù)以萬計，全球達數(shù)十萬，成為系統(tǒng)評價證據(jù)的主要來源。這類臨床試驗在全球范圍內(nèi)都沒有納入法定注冊管理。
1 背景研究
絡病學說理論是吳以嶺院士在前人的理論基礎上挖掘、整理，并不斷的進行理論探討和臨床應用研究，從而推動建立了絡病學，2004年通過國家中醫(yī)藥管理局鑒定，初步建立“絡病證治”體系，首次形成系統(tǒng)絡病理論[2]，至今指導基礎與臨床研究10余年，2005年10月在北京召開了首屆“國際絡病學大會”，至2013年已召開了9屆國際大會，通報了多年來獲得國家973、863等重大科研成果，以及世界各絡病分會大量的研究成果；其中絡病指導下的缺血性腦血管病即中醫(yī)中風病的研究取得豐碩成果進展[3]。
絡病理論認為：中風病絡病理論最早源于《金匱要略》，認為中風病機理為“絡脈空虛”、病位“邪在于絡”、癥狀“肌膚不仁”，總之闡述了絡脈血氣不足，招致邪氣乘虛而入而至肌膚不仁的中風病機理；《臨證指南醫(yī)案》所論中風病機有二：①正虛邪中、絡脈氣虛血瘀痰阻；②內(nèi)風襲絡；絡病理論認為中風病最終為腦絡損傷，如肝風犯腦、痰瘀阻絡、毒損腦絡、久病入絡等；治療大法為通絡法，具體有祛風、活血化瘀、蟲蟻搜剔、滋補通絡法[4]，藥物有搜風通絡、化瘀通絡、解毒降濁、益氣化瘀通絡；芎蚓中風顆粒、茱杞偏癱顆粒的研制及通心絡膠囊的應用，正是在絡病理論指導下的具體體現(xiàn)。
2 理論引進
學科帶頭人參加第4～10屆國際絡病學術大會獲得絡病理論指導診斷治療中風病的新技術成果[5]，到廣州、深圳、南京、鄭州、北京等地多家醫(yī)院考察，證實絡病理論指導血管性病變的臨床研究取得循證醫(yī)學證據(jù)，此類臨床及基礎研究方興未艾，指導臨床治療以通絡為主且療效顯著，筆者參加了天津中醫(yī)藥學會首屆絡病專業(yè)委員會，2013年主持天津市中醫(yī)重點腦病?？频慕ㄔO，中風病為優(yōu)勢病種，采用絡病理論指導中風病的診療方案研究，在風火上擾、痰瘀阻絡、痰熱腑實、氣虛血瘀、陰虛風動等證型中應用通絡藥物和非藥物通絡方法治療中風病。
3 臨床應用
絡病理論指導闡明中風病機理及病位，確定通絡治療大法，研制應用通絡藥物如芎蚓中風顆粒、茱杞偏癱顆粒及通心絡膠囊治療中風病中經(jīng)絡，主要應用發(fā)病恢復期、后遺癥期；自2012年5月～2014年5月由本院腦病專科進行了臨床觀察，共觀察住院病例471例，其中治療組250例，基礎治療對照組221例，試驗采用隨機對照的方法。
臨床驗證結果：臨床療效，治療組愈顯率28.0%，總有效率89.1%，對照組愈顯率23.0%，總有效率78.5%，兩組比較P
筆者采用絡病理論指導中風病臨床的診治，研制出腦病?？浦酗L病優(yōu)勢病種的診療方案，以絡虛邪入，腦絡損傷為病機病位，通絡大發(fā)貫穿各辨證分型，尤其在恢復期、后遺癥期證屬肝腎陰虛、陰虛風動、氣虛血瘀的應用芎蚓中風顆粒、茱杞偏癱顆粒治療，伴發(fā)胸痹（冠心?。鉁觥⒚}絡不通的中風患者配合口服通心絡膠囊，臨床取得顯著療效，查新（編號12010413432）報告顯示芎蚓中風顆粒、茱杞偏癱顆粒中以地龍、山茱萸、枸杞等為君藥制作顆粒制劑未有報道，起到了滋陰通絡、活血通絡作用。
中風病優(yōu)勢病種的診療方案已經(jīng)熟練應用于臨床3年余，絡病理論指導下關于中風病的機理病位、辨證分型、治療大法、辨證施治得到熟練應用，并實施臨床路徑2種。
腦病科獲得2013天津市中醫(yī)重點?？茖２〗ㄔO項目，中風病是優(yōu)勢病種之一，絡病理論是指導中風病診療的最重要的理論之一，經(jīng)過引進消化并形成本科獨特的特色理論及療法，現(xiàn)已形成學科帶頭人關于中風及癡呆病的學術思想[6]，正在進行傳承推廣。
4 確定課題的研究指導思想
醫(yī)學研究和服務的對象是人，醫(yī)療活動本身關系人民的健康與生命的質(zhì)量，作為醫(yī)務工作者，適應現(xiàn)代醫(yī)療特點，解除患者痛苦，增強患者康復的樂觀精神，提高患者生活質(zhì)量，是和諧醫(yī)療的重要組成部分。本課題的研究指導思想和最終目的是改中風病患者語言、吞咽、肢體功能，提高康復率，減少致殘率，理論在實踐中體現(xiàn)印證，形成獨特的特色理論療法，使之造福于民。
4.1確定研究的步驟[7] ①理論學習提高，課題分工及確定研究診療方案；②培訓參加研究的醫(yī)師，布置研究任務；③查詢相關的理論資料和進行現(xiàn)狀調(diào)查；④進行臨床實踐，做好患者相關資料和臨床療效登記；⑤總結資料和數(shù)據(jù)，做好統(tǒng)計工作；⑥出成果。
4.2研究方法[8] ①文獻綜述法：查閱資料了解絡病理論文獻，總結研究現(xiàn)狀和相關的理論依據(jù)；②參加學術培訓法：參加絡病學大會，參加腦病協(xié)作組活動，進行研究調(diào)查，吸收民間成熟的應用經(jīng)驗；③實踐研究法：引進絡病理論并發(fā)揮在中風病診療中的指導，進行理論歸納總結，開展臨床應用和療效觀察。
4.3研究內(nèi)容 ①絡病理論在中風病中的機理、病位、辯證、治法用藥的研究；②腦病科中風病中經(jīng)絡（缺血性腦卒中）的診療方案研究[9]；③通絡藥物歸納；④創(chuàng)新制劑芎蚓中風顆粒、茱杞偏癱顆粒的研制及臨床應用觀察。
4.4研究成果 ①根據(jù)療效觀察總結，探討本課題的研究結果；②圍繞課題中心發(fā)表雜志論文；③獲得資助資金，進行通絡方藥的臨床觀察；④觀察結果。
總之，經(jīng)過三余年的臨床應用及觀察，課題組已經(jīng)熟練地掌握了絡病理論指導的通絡法治療中風病的適應癥，在治療中風病中經(jīng)絡中取得了一些經(jīng)驗，不足之處為未進行大規(guī)模的研究得到詢證醫(yī)學證據(jù)，在今后的實踐中進一步完善。根據(jù)此項技術能夠廣泛指導診治中風病，計劃在下一研究周期將按照絡病理論證治規(guī)律進行研究。
參考文獻：
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“循證醫(yī)學”從文字的表述上可以認為指的是“以證據(jù)為基礎的醫(yī)學”。圍繞著什么是“證據(jù)”?如何獲取“證據(jù)”?如何利用“證據(jù)”?“證據(jù)”的價值是什么?這是循證醫(yī)學討論的焦點。
(1)循證醫(yī)學強調(diào)臨床醫(yī)學的實踐和診療、醫(yī)護決策必須建立在醫(yī)生個人的優(yōu)良臨床知識、經(jīng)驗、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)的完善結合基礎上[3]。從系統(tǒng)研究中所獲取的證據(jù),也稱之為“外部證據(jù)”(Externalevidence)。個體的診療知識、經(jīng)驗與技能來源于醫(yī)學教育和醫(yī)學實踐,同時必須在不斷地學習和利用外部證據(jù)時得到充實與更新。從這一角度看,實施循證醫(yī)學是醫(yī)護人員終身自我學習的過程。為了改善對病人的診療結果,兩者缺一不可。不從系統(tǒng)研究中獲取最佳外部證據(jù),診療水平無法提高,舊的、無用甚至有害的診療方法無以摒棄,新的、有益的診療方法無以應用;沒有以個人的診療知識、經(jīng)驗為基礎,易為外部證據(jù)所左右,因為即使是最佳的外部證據(jù),也不一定適合某一具體病人。循證醫(yī)學是“科學治病”(臨床決策科學化)的醫(yī)療模式。
(2)系統(tǒng)研究包括基礎醫(yī)學研究,但更主要指的是臨床上有關疾病診斷、治療、預后、康復、預防措施以及衛(wèi)生資源利用等方面的研究。循證醫(yī)學強調(diào)應用臨床流行病學方法開展上述的研究,以使研究結論建立在具有充分說服力的證據(jù)基礎上,從而使研究成果具有可應用價值。對于防治措施的效果的評價,從隨機對照臨床試驗中所獲取的證據(jù)被認為其真實性和可靠性最強,而來自應用Meta分析對多個隨機對照試驗的綜合結論對比于單個的隨機對照試驗具有更強的說服力。下述關于證據(jù)的真實性級別的評定在國際普遍被采納*。證據(jù)級別的評定(其真實性依次減弱):Ⅰ級,證據(jù)來源于所有相關的隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述。Ⅱ級,證據(jù)來源中至少有一個試驗應用了正確的隨機對照設計。Ⅲ_1級,證據(jù)來源于設計良好的對照試驗,但未用隨機方法。Ⅲ_2級,證據(jù)來源于設計良好的隊列研究或病例—對照研究,尤以多個中心或多研究組的為佳。Ⅲ_3級,證據(jù)來源于多個時間序列,或有干預或無干預措施;無對照組但效果顯著的試驗亦包括在此級中(如1940年青霉素治療的結果)。Ⅳ級,有威望的專家基于臨床經(jīng)驗的描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的意見。當然,并不是所有的臨床研究課題都必須是應用隨機對照試驗,應針對不同的研究目的選擇合適的、可應用的設計。例如,評價診斷方法的價值,通常應用的是橫斷面研究(Cross_sectionalstudy)。
(3)臨床流行病學強調(diào)臨床研究以人的整體作為對象,而不是人體的局部,更不是動物[1]?；谶@一觀點,循證醫(yī)學認為從臨床試驗中獲取的證據(jù)必須具有重要的臨床意義。應將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統(tǒng)的重要臨件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重等作為主要的結局指標(Primaryoutcome),并十分重視對病人主觀感受、功能狀態(tài)、生存質(zhì)量(Qualityoflife)和衛(wèi)生經(jīng)濟分析(Economicanalysis)的評價,而單純的生物學指標包括實驗室理化檢測和體征發(fā)現(xiàn)諸如血脂、血糖、血壓升高等被視為次要指標(Secondaryoutcome)或替代指標(Surrogateoutcome)。次要指標只有在被證實與真正重要臨床結局具有相關性、并確定是由于治療所帶來的結果時才具有意義[1,5,6]。實踐循證醫(yī)學和臨床流行病學這一理論,對推動社會—心理—生物醫(yī)學模式的建立具有積極的意義。
(4)循證醫(yī)學強調(diào)診療效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的統(tǒng)一。循證醫(yī)學的創(chuàng)始人英國流行病學家ArchieCochrane正是因其1972年發(fā)表論著“療效與效益:健康服務中的隨機反映”[4]而聞名的。自該文首次提出關于在健康服務中如何才能達到既有效果、又有效益的命題以來,對臨床醫(yī)學的發(fā)展產(chǎn)生了持久的、廣泛的革命性影響[7~10]。Cochrane在該文及隨后的著作中,強調(diào)隨機對照試驗的重要性,提倡開展進行系統(tǒng)性綜述(Systematicreview),指出系統(tǒng)性綜述在臨床研究結論和衛(wèi)生健康服務的結果這兩者間的連接中所占有的關鍵作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有關孕婦和新生兒的醫(yī)療保健的隨機對照試驗系統(tǒng)性綜述是“在隨機試驗研究的歷史上和衛(wèi)生健康服務評估中一個真正的里程碑”,并且建議其他專業(yè)也應遵照這樣的做法[1]。Cochrane主張,這些有用的資源應該合理地被應用于衛(wèi)生健康的服務中,擔心這些資源不能為那些需要用它來進行決策的人們所利用,并猛烈抨擊質(zhì)量低劣的研究和過時的研究對健康服務決策帶來的危害。20世紀80年代以后,Cochrane的主張得到了廣泛的認同,并推動著世界范圍內(nèi)臨床醫(yī)學的許多重大變革,多中心的隨機對照臨床試驗得到普遍重視。國際性的醫(yī)學文獻系統(tǒng)性分析合作網(wǎng)絡已經(jīng)形成[9,10,12];不少心腦血管疾病、腫瘤的防治方法得到重新評價,建立在循證醫(yī)學基礎之上的新的研究結論正在被應用于臨床實踐,改善了患病人群的預后[13~15]。獲取最佳的外部證據(jù),并與個人診療經(jīng)驗相結合,其最終目的在于合理地利用衛(wèi)生資源,改善病人的診療結果,取得療效與效益的統(tǒng)一。
2循證醫(yī)學與臨床流行病學的關系
循證醫(yī)學與臨床流行病學是關系十分密切的姊妹學科。臨床流行病學一詞的提出始于20世紀30年代,至80年代初期,臨床流行病學發(fā)展為臨床醫(yī)學的基礎學科。臨床流行病學方法確立了以群體為研究對象的原則,以期全面、準確、系統(tǒng)地獲取臨床研究中的信息,并應用概率論和嚴格的邏輯推斷,以定量與定性相結合推導研究結論,使研究結論建立在嚴謹?shù)目茖W基礎之上。臨床流行病學強調(diào)在回答臨床問題的科學研究中,應用嚴謹?shù)目蒲性O計、合理解釋研究結論,應用最佳證據(jù)指導臨床決策,同時也十分重視臨床醫(yī)師對醫(yī)學文獻的批評性鑒定(Criticalappraisal)能力的培養(yǎng)。這些原則與方法都為循證醫(yī)學的發(fā)展奠定了基礎。我們在談及循證醫(yī)學的時候,往往無法離開臨床流行病學。循證醫(yī)學與臨床流行病學的關系可用圖1表示。3中醫(yī)藥學臨床研究的基本特點眾所周知,中醫(yī)藥學具有悠久的歷史,其防病治病方法和理論在長期的臨床實踐和研究中得到了不斷的發(fā)展。筆者認為,中醫(yī)藥臨床研究的基本特點似可從下述幾方面加以概括:
(1)在臨床實踐中提出并檢驗假說是中醫(yī)藥學臨床研究的重要模式。對于假說的檢驗,以至于理論的產(chǎn)生、方法的形成都主要通過在人體身上的醫(yī)療實踐而完成。因此,臨床實踐在整個中醫(yī)藥學理論體系和治療方法的構建和發(fā)展中具有不可估量的價值。這一點與西醫(yī)學從動物實驗—臨床研究的過程有著顯著的差異。直接的臨床研究結論避免了結論外推過程中從動物到人的種屬差異,但同時由于研究因素不似實驗研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫(yī)學倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說無法通過臨床研究加以驗證。由于臨床研究的復雜性,科學的研究方法對中醫(yī)學的臨床研究和中醫(yī)的學術發(fā)展具有重要意義。
(2)中醫(yī)藥的臨床研究以疾病防治與養(yǎng)生保健的方法、理論為重要內(nèi)容?！氨孀C論治”集中體現(xiàn)了中醫(yī)藥學對人體生理、病理規(guī)律的認識和臨床治療水平,是有別于現(xiàn)代醫(yī)學診療體系的一大特色和優(yōu)勢。“辨證”是論治的前提。“證候”是疾病(泛指非健康,不是單指西醫(yī)學中的“疾病”單元)過程中某一階段(時點)機體對內(nèi)外致病因素作出的綜合反映,在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機組合,是從整體觀出發(fā)對疾病內(nèi)在變化的概括。抓住“證候”這一關鍵環(huán)節(jié)開展臨床研究,有可能帶動臨床其他領域的進展,并推動中醫(yī)藥學術的發(fā)展。然而,由于證候的判斷(辨證)乃以癥狀、舌象、脈象等一系列軟指標或定性指標為依據(jù),并很大程度上還有賴研究者的個人經(jīng)驗。因此,證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。這一難題的解決仍有待于科學方法學的應用。
(3)中醫(yī)藥臨床實踐,歷來重視人的稟賦、體質(zhì)、心理活動(七情)以及社會環(huán)境、自然環(huán)境對健康與疾病的影響。中醫(yī)臨床不僅是以“病”為研究對象,更重要的是以患病的“人”作為對象,這就決定了“個體化治療”成為中醫(yī)學的重要醫(yī)療模式,同時也決定了中醫(yī)對人的健康與疾病的認識規(guī)律,臨床治療學(例如,多種治療方法的綜合,復方的應用)等具有多維的性質(zhì)和豐富的內(nèi)容。因而對于人體的健康與疾病的衡量、治療反應的評價上不應僅限定于生物學發(fā)病機理微觀指標的改變,更應重視其自身整體功能的調(diào)節(jié)及對于環(huán)境(自然、社會)的適應能力。這些方面,反映了中醫(yī)藥臨床研究的難度與復雜性;另一方面,也向現(xiàn)有的臨床科研方法學帶來了新的挑戰(zhàn)。
(4)中醫(yī)藥學的傳統(tǒng)研究方法對中醫(yī)藥理論體系和診療體系的形成和發(fā)展發(fā)揮了極其重要的作用。傳統(tǒng)的研究方法內(nèi)容極其豐富,既有哲學方法,如歸納、演繹、推理判斷、概念化等,也有一般的科學方法,如觀察法、比較法、類比法、分類法、調(diào)查法、試錯法等,也有自身獨特方法。其中的許多方法也是現(xiàn)代科學方法論的雛形或者是其重要組成部分?？梢哉f,中醫(yī)學的形成和發(fā)展正是中醫(yī)學獨具特色的思維模式和研究方法相結合的過程。然而我們也必須看到,由于長期的封建統(tǒng)治,束縛了生產(chǎn)力和科學技術,許多已經(jīng)萌芽或初步形成的方法沒有得到進一步發(fā)展和完善?？偟膩碚f,中醫(yī)藥傳統(tǒng)科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性,因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而具體分析較少、直觀觀察較多而實驗研究較少的特點?！叭唷笔瞧鋬?yōu)勢;而“三少”卻是劣勢,它在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥學的發(fā)展。正確地應用現(xiàn)代科研方法學,合理地繼承中醫(yī)學傳統(tǒng)研究方法,促進兩者的有機結合,將對發(fā)揮中醫(yī)藥學的固有優(yōu)勢有十分重要的價值。
4循證醫(yī)學與中醫(yī)藥學
循證醫(yī)學和中醫(yī)學分別形成、發(fā)展于不同年代,并且有各自不同的哲學基礎、思維方式和方法。它們之間是否互相沖突?抑或互有聯(lián)系,或可相互為用和結合?循證醫(yī)學的方法能否應用于中醫(yī)學臨床實踐和科學研究?這是值得思考和探索的問題。
4.1循證醫(yī)學與中醫(yī)藥學的若干共同特點
從上述關于循征醫(yī)學基本特點和中醫(yī)藥學臨床研究基本特點的討論,我們不難看出,這兩門學科有著許多共同點,可能也應該可以互用。有學者認為,從某種意義上說,循證醫(yī)學無任何新意可言。雖然這個術語在20世紀90年代已經(jīng)成為熱門話題,但新東西僅僅是收集資料的標準、分析資料的工具以及資料得以使用的社會背景[7]。事實上,人類社會自從有醫(yī)療實踐以來,就一直在尋找有關證據(jù)以揭示疾病與健康的規(guī)律,尋找和發(fā)現(xiàn)防病、治病的有效方法。中醫(yī)藥學在其發(fā)展過程中也十分重視在獲取臨床證據(jù)的基礎上,運用中醫(yī)藥理論進行思辨。中醫(yī)學關于證候的理論和實踐就是明證?！白C”是“證據(jù)”、“證明”,“候”是外觀、是表現(xiàn)。從四診獲取信息、證據(jù),進而進行辨證、施治。中醫(yī)學還十分重視醫(yī)學文獻的收集與整理,并強調(diào)歷代醫(yī)著在理論、實踐上的指導意義。這和循證醫(yī)學強調(diào)從醫(yī)學研究文獻所獲取的系統(tǒng)信息指導臨床決策具有異曲同工之妙。循證醫(yī)學著重從人體對于干預措施的整體反應去選擇臨床試驗的結局指標,和中醫(yī)學關于人體生命活動的整體觀,其思辨方式則幾乎是一致的。中醫(yī)藥學的發(fā)展、循證醫(yī)學的興起,其目的同樣在于提高診療水平、改善人群的健康狀況。我們沒有理由認為兩門學科之間無法互相滲透。有學者認為,循征醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學并不是相互對抗的術語[16]。事實上,國內(nèi)外應用臨床流行病學、循征醫(yī)學的方法開展傳統(tǒng)醫(yī)學的研究已取得了初步的進展,在提示和證明包括中醫(yī)藥、針灸在內(nèi)的傳統(tǒng)治療方法的有效性方面做了極有意義的工作[17~21]。
4.2循證醫(yī)學方法在中醫(yī)藥臨床研究中的應用
總的來說,循證醫(yī)學方法可廣泛地應用于中醫(yī)藥臨床研究的各個領域。從推動中醫(yī)藥學術發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)看,下述有關領域的研究,循證醫(yī)學方法的應用顯得特別重要。
4.2.1中醫(yī)藥治療性研究文獻系統(tǒng)性分析(Systematicreview)醫(yī)學文獻的系統(tǒng)性分析是醫(yī)學科研的基礎性工作,對指導臨床醫(yī)學的治療決策也具有重大的意義。自1992年英國Cochrane合作研究中心成立以來,國際上對臨床醫(yī)學文獻的系統(tǒng)性分析進入了一個新的階段,形成了國際性的合作研究網(wǎng)絡。在我國國家自然科學基金委及衛(wèi)生部的支持下,華西醫(yī)科大學已加入該合作網(wǎng)絡。我國中醫(yī)藥臨床醫(yī)學研究文獻的系統(tǒng)性分析工作可以說還處于初始狀態(tài)。醫(yī)學文獻的系統(tǒng)性分析不同于傳統(tǒng)的描述性綜述(Traditionalnarrativereview)。它是應用臨床流行病學和循證醫(yī)學方法對某一課題或項目所有的研究論文進行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評估的定性分析,同時對符合條件的研究論文加以綜合,進行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以較全面準確地掌握該項研究的現(xiàn)狀,研究結論的真實性程度及其可應用性,為臨床決策或者為未來的研究決策提供依據(jù)。傳統(tǒng)的文獻綜述是一種敘述性綜述(Narrativereview)。其最基本的弱點在于沒有規(guī)定系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù)或綜合其發(fā)現(xiàn),而是憑綜述者的主觀判斷。這樣,綜述文章的質(zhì)量和結論就無法得到恰切的評價;另一方面綜述者沒有通過定量方法來綜合數(shù)據(jù),當發(fā)現(xiàn)相同幾個研究具有不同的結果時,綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無所適從[22]。應用臨床流行病學、循證醫(yī)學方法進行中醫(yī)藥治療性研究文獻的系統(tǒng)性分析是一件十分有意義的工作,至少將在下述幾方面發(fā)揮其重要作用:①全面了解中醫(yī)藥臨床科研方法學的應用狀況、存在問題,對研究質(zhì)量的總體水平作出評估;②對中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合治療疾病的有效性作出較客觀的評估以指導臨床治療決策,也可為患者、衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療保險部門及藥品研制者提供有用的信息;③對未來的臨床研究決策提供建設性意見;④為進一步開展中醫(yī)藥臨床研究在方法學上提出指導性意見;⑤由于合理的治療決策及研究決策的推行,將極大地提高對衛(wèi)生資源利用的合理性,提高衛(wèi)生經(jīng)濟效益;⑥由于文獻系統(tǒng)分析法是國際醫(yī)學界公認的研究方法,本研究將有利于與國際學術界進行交流,促進中醫(yī)藥走向世界。有關系統(tǒng)性分析、Meta分析的具體方法與評價在此不作贅述。
4.2.2探討建立具有相對“黃金標準”的證候?qū)＜伊勘?推動證候的標準化和客觀化辨證論治是中醫(yī)治療學的核心,是中醫(yī)學有別于西醫(yī)學的特色和優(yōu)勢。隨著歷史的發(fā)展,中醫(yī)學的辨證體系也在不斷發(fā)展和完善,對指導臨床實踐和治療發(fā)揮著極其重要的作用。辨證是在中醫(yī)理論指導下,應用一定標準對于疾病或亞健康狀態(tài)的思辨、分析、度量和歸類的過程。從真正的科學意義上說,作為度量客觀事物的標準,必需具備準確性和可靠性的特點。然而,由于學科的特點和歷史的原因,中醫(yī)學的證候標準在上述的兩個特性上仍有相當?shù)木嚯x。50年代以來,我國衛(wèi)生管理部門、中醫(yī)藥界在證候的標準化、規(guī)范化方面做了大量的工作,并取得了很大的進展。但由于這一工作的難度和研究方法學上的不盡成熟,還有許多問題尚待解決,有必要在原有基礎上,選擇若干中醫(yī)學的“基礎證候”或“基本證候”,在廣泛分析文獻的基礎上,通過設立問卷,在全國范圍內(nèi)開展專家咨詢(“老手法”)。并經(jīng)過嚴格的數(shù)理統(tǒng)計分析,從效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反應度(Respon-siveness)加以評價[23~25],將有可能建立具有相對“黃金標準”的證候?qū)＜伊勘怼ＷC候的標準化和客觀化不僅對于指導臨床治療、提高臨床療效有重要意義,同時,有助于國際醫(yī)學界認識中醫(yī)學證候的客觀存在,對推動中醫(yī)藥走向世界也有重要的作用。
4.2.3中醫(yī)藥的隨機對照臨床試驗直至目前為止,隨機對照臨床試驗仍然為醫(yī)學界所公認是對干預措施有效性評價提供最有力支持強度的研究方法。應用隨機對照臨床試驗對中醫(yī)藥有效性進行評價,也具有同樣的價值。近年來,隨著臨床流行病學/DME方法在中醫(yī)系統(tǒng)的引入,國家《新藥審批辦法》的公布與實施,中醫(yī)藥的隨機對照臨床試驗逐步得到重視,試驗設計水平在不斷提高。然而其應用范圍仍相當有限,方法學上也存在諸多問題,加之中醫(yī)藥治療特點給研究帶來的難度,以至不少中醫(yī)藥療效評定未能得到廣泛的認可,阻礙了中醫(yī)藥走向世界。中醫(yī)藥的臨床試驗應遵循隨機、對照、重復、盲法的一般原則,同時必須結合中醫(yī)藥的理論與臨床特點,進行專業(yè)設計,尤其是對重大疾病的辨證論治綜合治療方案的有效性評價,對進一步揭示中醫(yī)藥的辨證論治規(guī)律將具有重要的價值。多中心隨機對照臨床試驗對研究結論的真實性具有無可置疑的價值,將使中醫(yī)藥有效性的評價建立在牢固的科學基礎上,并加速中醫(yī)藥走向世界的進程。
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大數(shù)據(jù)時代中醫(yī)藥期刊面臨的機遇和挑戰(zhàn)
我國中醫(yī)藥高等院校特色數(shù)據(jù)庫現(xiàn)狀與發(fā)展研究
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大型開放式網(wǎng)絡課程背景下高校圖書館應對策略
中醫(yī)方劑數(shù)據(jù)庫文本挖掘數(shù)據(jù)預處理的嘗試
大數(shù)據(jù)時代高校圖書館開放科學數(shù)據(jù)服務
高校圖書館創(chuàng)建大學生跨學科閱讀模式研究
基于CBM的我國針灸實驗研究論文主題分析
我校教師利用圖書館現(xiàn)狀的調(diào)查與分析
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基于關聯(lián)規(guī)則挖掘的白細胞減少癥方藥規(guī)律分析
中醫(yī)藥院校大學生數(shù)字閱讀習慣與行為調(diào)查分析
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針刺治療中風后肢體運動功能障礙臨床研究概述
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高校圖書館“大流通”服務模式存在的問題及對策
我國唐代偉大的醫(yī)藥學家、藥王孫思邈《大醫(yī)精誠》的不朽論著曰：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦……”這段被稱為“東方希波克拉底誓言”的名言警句，流傳千古，被不少醫(yī)學院校作為新生入學誓言。
連秀峰教授在其從醫(yī)和臨床研究的近半個世紀中，正是踐行了孫思邈的這一名訓，在工作中發(fā)揚救死扶傷的精神，任勞任怨，常常是夜以繼日，廢寢忘食；對待工作認真嚴肅，一絲不茍，真正踐行了“大醫(yī)精誠”。病人送給他的感謝信和錦旗不計其數(shù)，“醫(yī)術精湛，華陀再世”、“救死扶傷，妙手回春”、“杏苑仁心，德醫(yī)雙馨”等等贊口不絕；他是我們年輕醫(yī)生學習的好榜樣。
書中有關論著和論文，字里行間閃爍著連教授一生從醫(yī)的高尚醫(yī)德和孜孜不倦的學習風格，和院士及教授的書信來往及學術交流，體現(xiàn)出連教授那種不滿現(xiàn)狀、永攀高峰的進取精神。他年過花甲后，每天晚上堅持讀書和寫作要到12點鐘，活到老、學到老，還是不服老！
作者在古稀之年，把該書奉獻給醫(yī)學界的朋友們，的確難能可貴。我愿熱誠地把這本書介紹給醫(yī)界的同仁，特別是在基層醫(yī)院工作和臨床研究的年青醫(yī)生們，將會有更多收益。
我愿和同道們一起，虛心向老一輩專家和教授學習，遵守古訓，精益求精；在救死扶傷的崗位上，一定要精于醫(yī)術，誠于服務，充分體現(xiàn)我們的人生價值，使我們的工作再現(xiàn)輝煌。
米烈漢
2013.12.24 于西安
國家級名老中醫(yī) 國家?guī)煄綄?/p>
全國政協(xié)委員 國務院特殊津貼專家
中國老年學學會常務理事 陜西省有突出貢獻專家