時(shí)間:2022-05-09 03:46:44
導(dǎo)語:在中醫(yī)內(nèi)科論文的撰寫旅程中,學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑,好期刊匯集了一篇優(yōu)秀范文,愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感,引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1LBL教學(xué)法
LBL教學(xué)法,即Lecture-BasedLearning,是傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法,是目前仍為應(yīng)用最廣泛的一種教學(xué)法。該法是以教師為主線,以授課為中心,采取大班全程灌輸式教學(xué)。我校目前中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)大都采取LBL教學(xué)法,學(xué)生一般反應(yīng)是該法較為死板,難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)激情,容易忘記。在實(shí)際教學(xué)中,教師應(yīng)盡可能使用圖片、錄像、多媒體等手段為輔助,可使教學(xué)效果得到適當(dāng)?shù)奶岣摺?
2PBC教學(xué)法
PBC教學(xué)法(Problem-BasedCurriculum,PBC)是指以臨床問題為引導(dǎo)的教學(xué)法。該法一般比較適合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程的教學(xué),比如生理,病理,解剖等。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中,筆者及所在團(tuán)隊(duì)也嘗試過PBC教學(xué)法,在授課中把臨床的案例作為相關(guān)問題呈現(xiàn)在學(xué)生面前,并以該問題為契機(jī)引導(dǎo)課程的進(jìn)行,例如在講解痹證的病因病機(jī)時(shí),首先給學(xué)生呈現(xiàn)一份因?yàn)殚L(zhǎng)期從事水產(chǎn)業(yè)而就診的痹證患者的病歷,再對(duì)應(yīng)相應(yīng)的病因進(jìn)行講解。相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)法而言,該法能夠更好地將書本知識(shí)與臨床問題相結(jié)合,但其缺陷就是教學(xué)的重點(diǎn)還是以教師為主,學(xué)生缺乏臨床思維能力,在學(xué)習(xí)過程的結(jié)合中顯得不自然,不能適應(yīng)臨床的千變?nèi)f化。
3PBL教學(xué)法
PBL教學(xué)法,即Problem-BasedLearning,最早起源于20世紀(jì)50年代美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院,1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首先把PBL引入了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。該法是以醫(yī)學(xué)問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以組內(nèi)討論的形式,在相關(guān)教師的參與下,圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)與相關(guān)的、有意義的問題背景相結(jié)合,通過學(xué)生以小組合作的方式解決問題,學(xué)習(xí)隱含于問題背后的專業(yè)知識(shí),學(xué)會(huì)解決問題的技能,促使其自主學(xué)習(xí)模式的建立。例如在講授尫痹(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)中,給予學(xué)生一個(gè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者從發(fā)病到現(xiàn)在就診全過程的病歷(該病例基本符合教材的典型案例),提出在這個(gè)病歷中相應(yīng)的病因、病機(jī)及辨證論治等問題,讓學(xué)生以學(xué)習(xí)小組內(nèi)部討論的方式作答。在PBL教學(xué)法的實(shí)施中,筆者發(fā)現(xiàn),需要學(xué)生具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)背景才能很好的執(zhí)行該法,否則就會(huì)出現(xiàn)小組討論、自主學(xué)習(xí)等過程中學(xué)生無所適從,不能很好地完成團(tuán)隊(duì)配合。同時(shí)因?yàn)榘咐话愣酁榈湫桶咐?,不能很好的培養(yǎng)學(xué)生靈活的臨床思維能力,有待于進(jìn)一步改進(jìn)。
4CPBL教學(xué)法
CPBL教學(xué)法(ClinicalProblem-BasedLearning,CPBL),即將臨床實(shí)際病例與以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法結(jié)合的一種新的案例學(xué)習(xí)方法。CPBL與傳統(tǒng)PBL不同,該法采用真實(shí)病例,使PBL教學(xué)從書本案例向臨床教學(xué)延伸,也就意味著在該法實(shí)施中的案例不再是符合教材典型案例,而是臨床上千變?nèi)f化的實(shí)際案例,故而通過該法,基礎(chǔ)與臨床得到了很好的結(jié)合。CPBL教學(xué)法較為適合高年資醫(yī)學(xué)生或者已經(jīng)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生,對(duì)于臨床工作有一定的了解,則能更好地理解CPBL法的實(shí)質(zhì)與精髓。但在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn),由于實(shí)習(xí)學(xué)生臨床知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)不足,加之缺乏相應(yīng)臨床思維能力,很多見實(shí)學(xué)生很難適應(yīng)和理解CPBL法,故本教學(xué)法在本科生實(shí)習(xí)中期階段或研究生臨床教學(xué)中開展,可能更具有實(shí)用價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。
5TBL教學(xué)法
TBL(TeamBasedLearning,TBL)教學(xué)法是在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上衍生出來的一種全新的教學(xué)方法。它是以學(xué)生為中心,通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作,增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果,培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力及團(tuán)隊(duì)意識(shí),克服了傳統(tǒng)教學(xué)中以授課為基礎(chǔ)、以教師為中心的弊端,可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,激發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。筆者及所在團(tuán)隊(duì)在實(shí)施TBL教學(xué)法時(shí),一般是按照一周一次的頻率進(jìn)行,首先組織學(xué)生課前自習(xí),然后進(jìn)行課堂測(cè)驗(yàn),本次測(cè)驗(yàn)有學(xué)生獨(dú)自完成,再以同樣的問題進(jìn)行第二次測(cè)驗(yàn),本次以學(xué)習(xí)小組內(nèi)討論的方式完成,由同學(xué)發(fā)言,最后由教師進(jìn)行詳細(xì)講解,之后完成課堂作業(yè),同樣以小組討論及學(xué)生進(jìn)行自我總結(jié)的形式進(jìn)行,課堂最后完成組內(nèi)成員互評(píng),得出一個(gè)分?jǐn)?shù),構(gòu)成期末考核的依據(jù)之一。通過TBL教學(xué)法,可以使學(xué)生很清楚地了解獨(dú)自操作與團(tuán)隊(duì)合作的不同效果,同時(shí)能夠很好的培養(yǎng)學(xué)生的思維方式,在今后的學(xué)習(xí)中養(yǎng)成團(tuán)隊(duì)合作的習(xí)慣。但是其也存在弊端,TBL教學(xué)法耗時(shí)較長(zhǎng),因?yàn)閷?shí)際教學(xué)中的課程與課時(shí)一般都是固定的,要在短暫的時(shí)間內(nèi)完成較多內(nèi)容的教學(xué),如果全程使用TBL教學(xué)法,存在時(shí)間不夠的問題,影響整個(gè)教學(xué)進(jìn)程。
6小結(jié)
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)容繁雜,需要掌握的知識(shí)點(diǎn)眾多,在實(shí)際教學(xué)過程中受到很多限制,不管采用哪種教學(xué)法,最終目的都是盡量使學(xué)生很好地掌握認(rèn)識(shí)疾病、處理疾病的思路與能力。在實(shí)際的教學(xué)過程中,并不能單獨(dú)運(yùn)用一種教學(xué)法就能完成教學(xué),必須是多種教學(xué)法相結(jié)合,除了上述的教學(xué)法外,筆者及團(tuán)隊(duì)在教學(xué)工作中也會(huì)運(yùn)用到其他一些教學(xué)法,如案例教學(xué)法、比較教學(xué)法、參與教學(xué)法、成功教學(xué)法、多媒體教學(xué)法等,亦能較好地豐富課堂,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)激情,加固學(xué)生的記憶。值得一提的是,循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展中是新的里程碑,在當(dāng)代的醫(yī)學(xué)教學(xué)中,適宜引入循證醫(yī)學(xué)理念,是現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)教育發(fā)展的必然要求。
作者:李兆福 李欽 王燕 徐瑩 王清 楊毅堅(jiān) 單位:云南中醫(yī)學(xué)院 云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科
【摘要】脅指?jìng)?cè)胸部,即由腋以下至第十二脅軟骨部分的統(tǒng)稱,故脅痛系指一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的病證。常因氣滯、血瘀、濕熱及實(shí)火,或肝之陰陽不足致肝絡(luò)不暢,氣血失養(yǎng)所致。
【關(guān)鍵詞】脅痛 肋間神經(jīng)痛 中醫(yī)藥研究 毒副作用
一、病因
1、外邪侵襲濕熱、疫癘或寒濕之邪侵犯肝膽經(jīng)脈,肝膽失于疏泄條達(dá),少陽、厥陰經(jīng)脈不暢而致肋痛。
2、情志內(nèi)傷情志抑郁或暴怒傷肝,均可至肝失條達(dá),疏泄不利,氣阻絡(luò)痹而致脅痛。
3、勞欲、勞倦過度勞欲過度耗傷肝腎精血;勞倦傷脾、中焦運(yùn)化水谷乏力,氣血化生乏源;或久病體虛,精血俱虧、肝腎不足,脈絡(luò)失養(yǎng)而致脅痛。
4、瘀血內(nèi)積外傷或強(qiáng)力負(fù)重,致脅肋受傷,瘀血停留,阻塞脈絡(luò)而致脅痛;或黃疸、積聚等經(jīng)久不愈,肝脾受傷,氣機(jī)郁滯、瘀血內(nèi)積,脅絡(luò)塞滯而為脅痛。
5、痰濁郁火飲食不節(jié),過食肥甘厚味醇酒,或過食生冷,遏傷脾陽,脾失健運(yùn),痰濁中阻,氣機(jī)郁滯,肝膽疏泄失司而致脅痛。痰濁阻于中焦,膽腑通降不能,膽汁排泄不暢,內(nèi)郁而化熱生火,濕濁熱邪交蒸日久煎熬,結(jié)成砂石,阻滯膽道而致脅肋劇痛。
二、病機(jī)
1、發(fā)病濁實(shí)之邪阻滯膽道所致脅痛,起病多急,如感受外邪,外傷或砂石(蟲體)所致脅痛,發(fā)病急驟且疼痛較重。因精血虧虛、脅絡(luò)失養(yǎng),或虛實(shí)中夾實(shí)所致脅痛,起病較緩,如勞欲過度,情志所傷者,發(fā)病緩慢而疼痛較輕。
2、病位以肝膽二經(jīng)為主,兼及脾胃、腎。
3、病性有虛有實(shí),或虛實(shí)并見。但疼痛在于氣血不行,不通則痛,故臨床以實(shí)證或虛實(shí)夾雜為多見。實(shí)證以氣滯、血瘀、濕熱等濁邪為主;虛證多為陰血不足、肝腎虧虛或陰陽俱虧。
4、病勢(shì)病之初期多以氣滯或濕熱為多見,進(jìn)而出現(xiàn)氣滯血瘀,氣郁化火,灼傷陰津之變;或出現(xiàn)濕熱化火、氣津兩傷,濕熱未盡、肝腎陰虧、甚至濕痰瘀阻、脾腎不足之變。氣血陰陽演化之中,由肝膽而及脾胃,進(jìn)而及肝胃、脾腎。
5、病機(jī)轉(zhuǎn)化脅痛病機(jī)轉(zhuǎn)化表現(xiàn)在邪實(shí)積聚與正氣耗損兩方面。邪實(shí)的積聚,一是由氣及血,即肝氣郁結(jié)日久不解,致肝郁氣滯,進(jìn)而可致血行不暢,瘀血內(nèi)停,肝血瘀阻,甚則形成癥積;一是由濕熱蘊(yùn)積肝膽,化火生毒,熏灼肝體,煉液為痰,致痰火毒瘀內(nèi)蘊(yùn)之脅痛重證;或濕熱久羈,臟腑失和,濕濁痰毒內(nèi)生,戀積于肝,進(jìn)而致痰濕毒瘀遷延肝膽之雜證。正氣耗損,即由實(shí)轉(zhuǎn)虛之變。肝膽濕熱、肝膽實(shí)火或肝郁化火,火熱灼傷陰液,及肝血瘀阻,瘀血不去,新血不生,均可致肝陰虧虛;火熱灼津耗氣,或肝郁乘脾,日久可致脾氣虛弱,肝陰虧耗,久竭腎精,致肝腎陰虛,又氣陰兩傷,或陰損及陽,則可成肝陽虛或肝脾腎陽虛之證。
三、辨證論治
(一)辨證要點(diǎn)
1、辨外感和內(nèi)傷脅痛外感脅痛,起病較急,大多為濕熱病邪侵犯肝膽,臨床多伴有惡寒、發(fā)熱等表證,且多同時(shí)并見惡心、嘔吐或黃疸等癥狀,舌紅,苔白膩或黃膩,脈浮數(shù)或弦數(shù)。內(nèi)傷脅痛,起病較緩,無發(fā)熱,惡寒等表證出現(xiàn),多由肝氣郁結(jié),瘀血阻絡(luò)或肝陰不足等引起。
2、辨脅痛性質(zhì)脅痛病性有虛有實(shí)。若脅痛以脹痛為主,走竄不定,時(shí)痛時(shí)止,隨情志變化而增減,多屬肝郁氣滯,氣阻絡(luò)痹所致;若脅痛以刺痛為主,部位固定,入夜痛甚,或因跌仆閃挫所致者,為脅絡(luò)受損,瘀血停著,若脅下可氧及癥塊,觸之堅(jiān)硬者,多為氣滯血瘀,瘀滯積久不散所致;若脅痛重著,痛有定處,觸痛明顯,伴口苦心煩,胸悶惡心,發(fā)熱煩躁,或目身小便發(fā)黃,為濕熱著蘊(yùn)肝膽所致;若右脅痛如絞,痛徹肩背,或伴黃疸、發(fā)熱或嘔吐蛔蟲,多為砂石或蛔蟲阻滯膽道,病屬濕熱;若出現(xiàn)脅肋掣痛,心急煩躁,口苦,尿黃,則為氣郁化火;若胸脅脹痛,右脅痞腫,納差,舌淡,苔白滑,脈弦遲,則為肝郁夾寒;若脅肋隱痛,心煩口干,伴頭暈?zāi)垦?,舌紅少苔,則病屬陰血虧損;若脅痛隱隱,但綿綿不絕,疲勞后可使疼痛加重,按之反較舒適,多屬血不養(yǎng)肝,絡(luò)脈失養(yǎng)所致;若脅肋痛悠悠不休,遇勞加重,畏寒肢冷,舌淡苔白,則屬陽虛,肝絡(luò)失養(yǎng)。
3、辨脅痛病位肝居脅下,經(jīng)脈布于兩脅,膽附于肝,脅痛之病位主要在肝膽,但常與脾胃和腎有關(guān)。胸脅疼痛,不論一側(cè)、兩側(cè),呈脹痛、刺痛,或灼痛、墜痛、隱痛,或痛如刀割,痛徹肩背,位均居肝膽二經(jīng);但若脅痛伴噯氣頻作,惡心嘔吐,胃脘脹悶則為肝氣犯胃,病位在肝胃;脅痛若伴腸鳴,腹脹,便溏泄瀉,為肝逆乘脾,位在肝脾;若脅痛牽引腰背,呈墜痛、隱痛,悠悠不休,遇勞而發(fā),則由肝及腎,位在肝腎。
(二)治療原則
脅痛的基本治則是調(diào)理氣血,疏通經(jīng)絡(luò),恢復(fù)臟腑功能。對(duì)實(shí)證脅痛,據(jù)邪之不同而予或利濕解毒清熱,或理氣活血,祛瘀通絡(luò)等祛除邪氣法之主,則經(jīng)絡(luò)得以通暢。對(duì)虛證者,以扶正為主,陰陽氣血俱充,陰平陽秘,氣血調(diào)達(dá),經(jīng)絡(luò)自得榮養(yǎng)。虛實(shí)并見者,據(jù)虛實(shí)之輕重、緩急,補(bǔ)瀉兼施,或以補(bǔ)為主,補(bǔ)中有通,或以通為主,通中兼補(bǔ)。
一、資料與方法
(一)評(píng)價(jià)方法。兩班均進(jìn)行一學(xué)期的中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)課程學(xué)習(xí)以后,進(jìn)行期末閉卷測(cè)試。試卷由教研室中非授課教師在題庫中隨機(jī)抽取,試卷分析工作由研究生完成。最后,將考試成績(jī)進(jìn)行匯總、分析和比較。
(二)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。
二、結(jié)果
將兩班的期末成績(jī)相比較(見表1),對(duì)照班(1班)的平均分為75.367±7.753,試驗(yàn)班(2班)的平均分為82.533±6.822,兩班有顯著差異(P=0.000),說明試驗(yàn)班學(xué)生掌握知識(shí)的平均水平好于對(duì)照班。將兩個(gè)班的期末成績(jī)分布進(jìn)行比較(見表2),可見兩個(gè)班之間有明顯的差異(P=0.000)。試驗(yàn)班成績(jī)優(yōu)、良的人數(shù)明顯多于對(duì)照班,中等、及格和不及格的人數(shù)明顯少于對(duì)照班。
三、討論
(一)教育現(xiàn)狀。西方國家尤其是美國的高等醫(yī)學(xué)教育為“精英教育”。學(xué)生在預(yù)修醫(yī)科、獲得文理學(xué)院學(xué)士學(xué)位并且通過醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(MCAT)之后,才有資格進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí),這體現(xiàn)了對(duì)學(xué)生的高素質(zhì)要求[5-6]。但是國內(nèi)的高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀是學(xué)生通過高考直接升上醫(yī)學(xué)院進(jìn)行學(xué)習(xí),而且醫(yī)學(xué)院校的門檻分?jǐn)?shù)參差不齊,導(dǎo)致國內(nèi)醫(yī)學(xué)生本身素質(zhì)不能普遍的達(dá)到高水平。另外國內(nèi)高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)制可分為五(六)年制本科、七年制本碩連讀和八年制本碩博連讀,與國外終身醫(yī)學(xué)教育相比時(shí)間被大幅度的壓縮了,也就是說國內(nèi)醫(yī)學(xué)生要在短時(shí)間內(nèi)掌握大量醫(yī)學(xué)知識(shí)[5]。中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)是一門后期臨床教學(xué)的主干課程,學(xué)生需要在熟練掌握基礎(chǔ)理論課程的前提下學(xué)習(xí)與臨床相關(guān)的知識(shí),這無形中加大了學(xué)生學(xué)習(xí)本門課程的課業(yè)負(fù)擔(dān)。學(xué)生普遍反應(yīng)本門課程的知識(shí)點(diǎn)過多,學(xué)習(xí)之后掌握度不好等問題。
(二)艾賓浩斯遺忘規(guī)律曲線理論的應(yīng)用。記憶和遺忘是相反的過程,屬于正常的生理現(xiàn)象。遺忘是人體大腦對(duì)信息處理的一個(gè)綜合的、復(fù)雜的過程[7]。艾賓浩斯的記憶理論來源于他的無意義音節(jié)記憶試驗(yàn),在此試驗(yàn)中他將所有混雜因素排除,發(fā)現(xiàn)了在沒有背景信息的條件下的記憶和遺忘規(guī)律。其試驗(yàn)得出的結(jié)論是遺忘在記憶之后立刻開始,但是遺忘的速度并不均勻[8],并且越熟悉的材料被人們遺忘的速度越慢(見圖2)。上圖形象地說明隨著復(fù)習(xí)次數(shù)的增加,遺忘的內(nèi)容越來越少。我們本著此理論,要求針灸內(nèi)科授課教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行隨堂測(cè)驗(yàn)及課后小結(jié),目的是督促學(xué)生對(duì)已經(jīng)學(xué)習(xí)過的知識(shí)進(jìn)行多次記憶。本次試驗(yàn)的期末考試結(jié)果顯示試驗(yàn)班的平均成績(jī)以及優(yōu)秀率明顯高于對(duì)照班,說明該教學(xué)方法的教學(xué)效果較好。本次較好的試驗(yàn)結(jié)果主要有兩方面原因:首先,中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)的課程排課緊湊,周一到周五每隔一天都有理論課授課安排,為學(xué)生提供了短期內(nèi)的課內(nèi)復(fù)習(xí)時(shí)間。其次,授課教師在試驗(yàn)班教學(xué)中利用課前及課后時(shí)間的考試和小結(jié),反復(fù)強(qiáng)化學(xué)生已學(xué)的知識(shí)點(diǎn),促使學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)產(chǎn)生長(zhǎng)期記憶,有效地降低了學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的遺忘率。
四、結(jié)論
記憶對(duì)中醫(yī)學(xué)生來說是極其重要的,但是中醫(yī)需要記憶的知識(shí)點(diǎn)過于龐雜,給學(xué)生增添不小壓力。將艾賓浩斯遺忘曲線理論應(yīng)用到教學(xué)中去,有效地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率,強(qiáng)化學(xué)生對(duì)已學(xué)習(xí)過的知識(shí)點(diǎn)的記憶,減輕了學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力。另外,通過本學(xué)期在中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)的教學(xué)改革試驗(yàn),學(xué)生也學(xué)會(huì)了一種新的學(xué)習(xí)方法,將此方法也運(yùn)用到學(xué)習(xí)其他課程中去??芍^之“學(xué)而時(shí)習(xí)之,不亦說乎”。總之,了解遺忘和記憶的規(guī)律并積極地調(diào)整教學(xué)方法,可在一定程度上提高教學(xué)質(zhì)量。此方法可推而廣之,可使國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量上升一個(gè)層次。
作者:王穎張曉露單位:遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院
1中醫(yī)內(nèi)科學(xué)前沿領(lǐng)域與當(dāng)代名家經(jīng)驗(yàn)的介紹
大學(xué)生的自學(xué)能力較強(qiáng),書本內(nèi)容完全可以通過自學(xué)預(yù)習(xí)完成,督促學(xué)生養(yǎng)成預(yù)習(xí)及復(fù)習(xí)的習(xí)慣,課上老師可以提綱挈領(lǐng)簡(jiǎn)要介紹書本的重點(diǎn)難點(diǎn)。老師備課時(shí)注重相關(guān)疾病的前沿發(fā)展與名家治療經(jīng)驗(yàn)等內(nèi)容,并介紹給學(xué)生,會(huì)更加引起學(xué)生的注意。比如中國中醫(yī)科學(xué)院的仝小林,創(chuàng)新性地提出肥胖型2型糖尿病(消渴)核心病機(jī)為中滿內(nèi)熱,他通過研究糖尿病的臨床特點(diǎn)、演變過程、治療經(jīng)過等,結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)論述,提出了消渴的絡(luò)病貫穿始末和“郁、熱、虛、損”四大階段的病程演變過程,形成“肥、糖、絡(luò)”整體辨治體系;明確五大治法:消膏轉(zhuǎn)濁,開郁清熱,苦酸制甜,辛開苦降,全程、早期治絡(luò);糖、降脂、增加胰島敏感性的糖敏靈丸,防治微血管并發(fā)癥的絡(luò)通粉,治療糖尿病胃腸功能紊亂的腸胃通膠囊,治療糖尿病焦慮失眠的眠慮安,治療糖尿病腎小管損傷的補(bǔ)腎縮泉膠囊。另一位治療消渴的中醫(yī)大家是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院的呂仁和教授,提出了糖尿病及糖尿病腎病、糖尿病足等并發(fā)癥防治“二、五、八”方案、“六對(duì)論治”、“三自如意表”綜合防治方案,獨(dú)創(chuàng)“微型癥瘕”學(xué)說,開破血化瘀治療糖尿病腎病先河,益氣滋腎通絡(luò)法是糖尿病腎病“微型癥瘕”學(xué)說的臨床應(yīng)用。將這些最新的進(jìn)展和醫(yī)家介紹給學(xué)生,會(huì)讓其眼界開闊,啟發(fā)學(xué)習(xí)思路。教學(xué)不是以簡(jiǎn)單的教授課本內(nèi)容為目的,而是為了培養(yǎng)中醫(yī)事業(yè)的人才,培養(yǎng)從學(xué)生開始的中醫(yī)思辨能力、繼承及拓展能力,這些都需要在教學(xué)中不斷灌輸和培養(yǎng)。
2課堂模擬表演和演示的教學(xué)形式
由學(xué)生分組,按照老師的預(yù)先要求就某一授課內(nèi)容做相關(guān)準(zhǔn)備,通常要求去圖書館、互聯(lián)網(wǎng)上查找資料,然后在課堂上表演或演示。一般建議可采用實(shí)物資料、多媒體或真人模擬等形式,分別就某相關(guān)內(nèi)容做直觀、逼真和生動(dòng)的展示。表演結(jié)束后,建議先由表演者提出一些相關(guān)問題,讓學(xué)生們一起思考討論解答,然后再進(jìn)行學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與老師之間的發(fā)問回答的互動(dòng)。其目的是為了調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,激發(fā)學(xué)生的求知欲和好奇心。學(xué)生上課不再是簡(jiǎn)單的列席就坐、被動(dòng)聽講接受,而是自覺主動(dòng)、踴躍參與的學(xué)習(xí)??梢源龠M(jìn)學(xué)生運(yùn)用已有的基礎(chǔ)理論知識(shí)與所預(yù)習(xí)準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)內(nèi)容的聯(lián)系,培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作學(xué)習(xí)能力,鍛煉自主學(xué)習(xí)能力及獨(dú)立思考研究能力。在這樣活躍寬松氣氛的課堂教學(xué)中,老師只是授課的指導(dǎo)員,而非授課演出的獨(dú)奏家,老師的作用是指導(dǎo)學(xué)生,提示學(xué)生所需關(guān)注的學(xué)習(xí)重點(diǎn),指明學(xué)習(xí)研究的方向,肯定和鼓勵(lì)學(xué)生通過獨(dú)立思考而得出自己的結(jié)論。這些演示與之后的發(fā)問討論,會(huì)讓學(xué)生把要學(xué)的知識(shí)記憶得更準(zhǔn)確,理解得更透徹,學(xué)生在這種交流和撞碰中,會(huì)得到許多啟發(fā),同時(shí)也會(huì)在這樣的鍛煉中不斷地創(chuàng)新和超越。
3借鑒國外大學(xué)的教學(xué)方法—老師開列大量參考書目,學(xué)生完成相關(guān)論文作業(yè)
老師在每次課上把下次或近期授課的主要要求告知學(xué)生,開出所需參考準(zhǔn)備的參考書,要求學(xué)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成閱讀,并適時(shí)完成相關(guān)的論文,或要求學(xué)生準(zhǔn)備課堂的發(fā)言提綱或主題發(fā)言內(nèi)容。這樣學(xué)生就會(huì)把大部分時(shí)間花在自學(xué)上,而不是課堂聽講上。在課余時(shí)間,學(xué)生不得不閱讀大量的書籍、撰寫論文、準(zhǔn)備課堂發(fā)言PPT等,在自學(xué)和書寫的過程中,學(xué)生必然會(huì)遇到一些問題,他們也許會(huì)在自學(xué)中嘗試自我尋找答案,也許會(huì)把疑問留給老師。無論這些疑點(diǎn)是否解決,都會(huì)對(duì)學(xué)生的自學(xué)和課堂教學(xué)產(chǎn)生積極的影響,學(xué)生會(huì)帶著這些問題學(xué)習(xí)。在學(xué)生撰寫論文時(shí),會(huì)引發(fā)他們對(duì)學(xué)習(xí)的相關(guān)內(nèi)容反復(fù)思考,不僅是讓學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)理論、病證概念、鑒別要點(diǎn)、辨證步驟、治法方藥等,還是讓學(xué)生嘗試應(yīng)用所學(xué)的中醫(yī)理論獨(dú)立設(shè)計(jì)命題,并用自己設(shè)計(jì)的主題進(jìn)一步開展相關(guān)的檢索調(diào)查或跟師臨床實(shí)踐,在調(diào)查或臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題,經(jīng)過這樣從命題設(shè)計(jì)到信息內(nèi)容的搜集整理,再到總結(jié)綜合的全過程,使學(xué)生更充分理解所要學(xué)習(xí)的知識(shí),既學(xué)習(xí)到了相關(guān)的知識(shí)理論,又具有一定的分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn),甚至是一些間接的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。學(xué)生通過不斷大量的寫作練習(xí)與老師的指導(dǎo)修改,從論文的題目、摘要、關(guān)鍵詞、格式、表格設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、文法修辭、參考文獻(xiàn)、結(jié)論等,按照科研論文的要求和規(guī)范寫作,在這樣反復(fù)多次的訓(xùn)練過程中,學(xué)生就會(huì)逐漸培養(yǎng)良好的科研論文寫作習(xí)慣,為其今后的事業(yè)發(fā)展奠定必要和堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
作者:張國英郭昕單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院治未病中心
1資料與方法
1.1研究方法對(duì)照班采用傳統(tǒng)教學(xué)法授課,試驗(yàn)班采用傳統(tǒng)教學(xué)法與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)病案相結(jié)合的教學(xué)方法授課,教學(xué)方式通過課題組人員認(rèn)真討論,結(jié)合臨床實(shí)踐,選擇部分章節(jié)內(nèi)容,引入名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想,講解名家醫(yī)案,學(xué)生參與討論、提出問題、發(fā)現(xiàn)問題,教師啟發(fā)、總結(jié)鞏固所學(xué)知識(shí)。兩班均以普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材新世紀(jì)第二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》作為授課教材。
1.2考試方法及教學(xué)效果評(píng)估①統(tǒng)一命題考試。在學(xué)期期末對(duì)試驗(yàn)班和對(duì)照班進(jìn)行統(tǒng)一命題考試,統(tǒng)一閱卷。試題采取百分制,分為基礎(chǔ)知識(shí)考核(50分)、分析問題能力考核(30分)、解決問題能力考核(20分)三部分。②教學(xué)效果評(píng)估。對(duì)采用傳統(tǒng)教學(xué)法的對(duì)照班與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)病案相結(jié)合教學(xué)方法授課的試驗(yàn)班,組織問卷調(diào)查、座談會(huì)和個(gè)別訪談,并分析總結(jié)。
1.3統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,總結(jié)研究結(jié)果。
1.4課程示例嚴(yán)桂珍教授擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療外感風(fēng)寒、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、腸易激綜合征、膽囊炎、膽石癥等方面及疑難雜癥。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)授課過程中,根據(jù)講授內(nèi)容課堂上穿插講解嚴(yán)桂珍教授臨證治療上述疾病的典型病例,通過具體病例的處理分析,引導(dǎo)學(xué)生深入思考,同時(shí)強(qiáng)化學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的臨床意識(shí),加深對(duì)所學(xué)理論知識(shí)的理解。對(duì)病例的選擇需慎重,既要體現(xiàn)其癥狀和體征具有典型性,又要保證與本次授課內(nèi)容有相關(guān)性。我們?cè)谙嚓P(guān)章節(jié)講授后,選擇典型病例進(jìn)行分析,可以讓學(xué)生先分組討論再發(fā)言,發(fā)言內(nèi)容包括:歸納主訴、提出診斷、辨證分型并說出依據(jù)以及選方用藥是否對(duì)證、辨證用藥是否合理等,最后由教師點(diǎn)撥總結(jié),并介紹嚴(yán)桂珍教授的診療過程,闡述其學(xué)術(shù)思想,鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)繼承中醫(yī)并有所創(chuàng)新,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動(dòng)性,在趣味中學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)與思考,達(dá)到深入理解和掌握中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的辨證論治方法以及各病癥的重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容的目的,真正建立臨床思維,提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力,為以后學(xué)習(xí)臨床各學(xué)科及臨床實(shí)習(xí)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。
2結(jié)果
2.1兩組考核結(jié)果比較試驗(yàn)班期末考試總分明顯高于對(duì)照班(P驥0.01);試驗(yàn)班的解決問題能力評(píng)分明顯高于對(duì)照班(P驥0.01)。調(diào)查問卷有效回收率100%,試驗(yàn)班滿意度為100%,對(duì)照班滿意度為66.7%。對(duì)筆試考核分析,試驗(yàn)班與對(duì)照班的期末考試成績(jī)統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果表明,試驗(yàn)班的成績(jī)明顯高于對(duì)照班,且有顯著性差異(P驥0.01),說明傳統(tǒng)教學(xué)法與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)病案相結(jié)合的教學(xué)方法在調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性學(xué)習(xí)的同時(shí)提高了學(xué)習(xí)成績(jī)。從考核學(xué)生解決問題能力(20分)病案診斷辨證用藥綜合性試題答題情況來看,試驗(yàn)班綜合性試題的平均分顯著高于對(duì)照組,說明試驗(yàn)班的學(xué)生理論掌握嫻熟,臨床思維與綜合分析能力明顯高于對(duì)照班。
2.2調(diào)查問卷100%的學(xué)生認(rèn)為傳統(tǒng)教學(xué)法與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)病案相結(jié)合的教學(xué)方法能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣,調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性;91.7%的學(xué)生認(rèn)為此教學(xué)法能加強(qiáng)臨床思維能力的培養(yǎng),提高解決和分析問題能力;91.7%的學(xué)生認(rèn)為,此教學(xué)法有助于加深對(duì)知識(shí)的理解、掌握和記憶,有利于更好地與臨床接軌??梢钥闯觯^大多數(shù)學(xué)生認(rèn)同傳統(tǒng)教學(xué)法與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)病案相結(jié)合的教學(xué)方法。
3討論
傳統(tǒng)教學(xué)法是以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方式,以課堂講授為中心,學(xué)生被動(dòng)參與,其教學(xué)程序與教材一致,屬于順向思維教學(xué)[1],較注重知識(shí)傳授。學(xué)生課前按其自覺性決定是否對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)備,在授課過程中,教師以教學(xué)大綱為基礎(chǔ),傳授信息量大,知識(shí)系統(tǒng)性強(qiáng),能彌補(bǔ)學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷,這種灌注式教學(xué)模式的不足就是課堂教學(xué)模式比較單一和死板,易導(dǎo)致理論與實(shí)際脫節(jié),忽視了調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性,制約了學(xué)習(xí)過程中潛能的開發(fā)。
通過研究我們發(fā)現(xiàn),本科學(xué)生在課堂上更加重視學(xué)習(xí)內(nèi)容的實(shí)踐性以及中醫(yī)理論的指導(dǎo)性。教師應(yīng)注重啟發(fā)式教學(xué)[2],在結(jié)合名老中醫(yī)病案的授課過程中,教師明顯感覺學(xué)生積極熱情,興趣濃厚,思維活躍,發(fā)言踴躍。該模式提高了課堂學(xué)習(xí)效率,鍛煉了學(xué)生的思維能力、表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)能力和運(yùn)用知識(shí)解決問題的能力。老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)學(xué)的寶貴內(nèi)容,隨著對(duì)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)傳承的日益重視,將名老中醫(yī)病案引入課堂,讓學(xué)生在尚遠(yuǎn)離臨床實(shí)踐的理論學(xué)習(xí)階段,向其展示中醫(yī)理論的博大精深,相當(dāng)有意義。通過名老中醫(yī)診療典型醫(yī)案的講解,激發(fā)學(xué)生興趣,活躍課堂氣氛,提高學(xué)生的辨證能力和對(duì)案例的分析能力,培養(yǎng)其獨(dú)立思考和臨床思維能力,進(jìn)而達(dá)到更好掌握授課內(nèi)容的教學(xué)目的,提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量與效果。同時(shí),在名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承的道路上,有利于加快年輕中醫(yī)人才培養(yǎng)的步伐,豐富中醫(yī)學(xué)的內(nèi)容,推進(jìn)中醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)發(fā)展,更好地為防病治病服務(wù)。因此,將名老中醫(yī)病案與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)緊密結(jié)合,有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。
作者:盧峰聶達(dá)榮彭美玉王世聰嚴(yán)桂珍單位:福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院老年病科福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院
1給藥護(hù)理指導(dǎo)
中醫(yī)內(nèi)科疾病多以藥物治療為主,護(hù)理人員能否準(zhǔn)確掌握和使用給藥途徑和方法,將直接影響藥效的發(fā)揮和治療效果。中藥較為講究藥物的煎法,因?yàn)樗c療效有關(guān)。煎藥前應(yīng)根據(jù)處方配齊藥物,煎藥前涼水浸泡30~40min,以利藥物有效成分的浸出。
2生活起居護(hù)理指導(dǎo)
內(nèi)科護(hù)理的患者生活起居習(xí)慣與治療效果和患者的康復(fù)有十分密切的關(guān)系。生活起居應(yīng)根據(jù)不同的病、證進(jìn)行不同的護(hù)理。如寒證、陽虛患者多畏寒怕風(fēng),宜集中安置在向陽的病室內(nèi),熱證、陰虛患者多喜涼惡熱,可集中安置在背陰病室內(nèi),使患者感到?jīng)鏊察o。噪聲刺激常使人心煩意亂,甚至病情加重或引起發(fā)作,如心氣虛患者常因突然聽到聲響,而心悸不已;心肌梗死患者或高熱、神昏患者則可因聲響而引起心悸或抽搐、驚厥發(fā)作。所以護(hù)理人員應(yīng)設(shè)法消除一切噪聲,保證病室安靜,定時(shí)開窗通風(fēng)換氣,保持適宜的溫度和濕度,光線柔和,給患者營(yíng)造一個(gè)良好的治療環(huán)境。
3注重培養(yǎng)患者的自我護(hù)理能力
在內(nèi)科患者住院過程中,應(yīng)要注重培養(yǎng)患者的自我護(hù)理能力,將護(hù)理技能與知識(shí)傳授給患者及家屬,以便能夠配合醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理和治療。如針灸后患者不要立即運(yùn)動(dòng),應(yīng)靜坐休息10min,為了避免出現(xiàn)針孔感染,6h內(nèi)禁?。粚?duì)按摩推拿的患者要指導(dǎo)其了解一些相應(yīng)的自我按摩知識(shí)教育,如頭頂熱敷、抹顳、浴面、搓手等。
4日常保健知識(shí)指導(dǎo)
大量的臨床經(jīng)驗(yàn)表明,患者在住院期間進(jìn)行日常保健知識(shí)指導(dǎo),其方式可以靈活多變,以有效、實(shí)用為指南,主要采取宣教欄教育、直接溝通、宣教廣播等形式;如治療水腫可以用大劑量玉米須煎湯,治療暑熱煩渴或癰腫瘡瘺,可采用綠豆煎湯頓服;治胃寒脘痛,可以在豬肚中放入胡椒研末,進(jìn)行燉服;治療風(fēng)寒感冒輕癥,可采用紅糖+生姜單煎等。這些便民小常識(shí),方法簡(jiǎn)單、方便實(shí)用,患者日后還可將這些小知識(shí)傳授給他人或帶入家庭,必然能提高廣大人民群眾的健康素質(zhì)。
作者:謝莎單位:云南省昭通市威信縣中醫(yī)院內(nèi)科
【摘要】本文就21世紀(jì)課程教材,田德祿主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》讀后,略談了“概括《內(nèi)經(jīng)》理論,別具一格;黨和國家政策,激勵(lì)學(xué)子;臟腑病因病機(jī),領(lǐng)異標(biāo)新;探索疾病分類,突出優(yōu)勢(shì);多種治療方法,提高療效;結(jié)合臨床實(shí)際,設(shè)兼次癥;摘選名言警句,啟迪悟機(jī);現(xiàn)代文獻(xiàn)索引,授人以漁;校對(duì)疏忽之處,僭為訂正;內(nèi)容尚可補(bǔ)充,聊陳管見”等幾點(diǎn)感言。
【關(guān)鍵詞】21世紀(jì)課程教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)
21世紀(jì)課程教材,田德祿主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》,是一本系統(tǒng)性、實(shí)用性的好教材。診余瀏覽,遇病查閱,頗受教益,不避續(xù)貂之嫌,爰按該書前言提示,略談幾點(diǎn)感言。
一、概括《內(nèi)經(jīng)》理論,別具一格
本書第一章?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史,自原始社會(huì)至1985年,上溯《山海經(jīng)》、《周禮天官》,下及各家。值得一提的是概括出的《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論,朗如列眉,在同類教材中,可謂別具一格。國內(nèi)研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》的專家、北京中醫(yī)藥大學(xué)教授王洪圖先生嘗曰:一部雄偉壯闊的中國醫(yī)學(xué)史,無處不體現(xiàn)著《內(nèi)經(jīng)》的指導(dǎo)作用;光彩紛逞的眾多醫(yī)學(xué)流派,無不以《內(nèi)經(jīng)》的理論為淵源。古今無數(shù)的中醫(yī)學(xué)大家,或者理論上獨(dú)樹一幟,或者防治疾病效驗(yàn)如神,然而究其成功之路,均未離開研習(xí)《內(nèi)經(jīng)》以為立說之根本。編者為后學(xué)導(dǎo)航引路之良苦用心,由此可見一斑。
二、黨和國家政策,激勵(lì)學(xué)子
引人入勝的是于發(fā)展簡(jiǎn)史中所錄的黨中央關(guān)于衛(wèi)生工作的決定中明確指出的:“要把中醫(yī)和西醫(yī)擺在同等重要的地位。一方面,中醫(yī)藥學(xué)是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所獨(dú)具的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì),中醫(yī)不能丟,必須保存和發(fā)展;另一方面,中醫(yī)必須積極利用先進(jìn)技術(shù)和現(xiàn)代化手段,促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。”這一決定,得到全國的響應(yīng),為中醫(yī)走向世界創(chuàng)造了條件。正如《今日中醫(yī)內(nèi)科》所說;由于黨和國家的重視和政策的保證,特別是改革開放以來的大環(huán)境,極其有利于中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展。更喜黨的十七大報(bào)告又進(jìn)一步提出了“中西醫(yī)并重”和“扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展”的方針和要求?!吨腥A中醫(yī)藥學(xué)刊》2008,26﹝1﹞:5刊發(fā)了衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、國家中醫(yī)藥管理局黨組書記、局長(zhǎng)王國強(qiáng)同志“學(xué)習(xí)貫徹黨的十七大精神,努力開創(chuàng)中醫(yī)藥工作的新局面”的專題報(bào)告,號(hào)召著廣大中醫(yī)藥工作者。當(dāng)今,各地在學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動(dòng)中,認(rèn)真貫徹黨和國家的方針政策,“大力推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)在新農(nóng)合、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等基層的落實(shí),使廣大人民群眾享受到安全、有效、方便、價(jià)廉的中醫(yī)藥服務(wù)”,像我縣,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)與縣級(jí)醫(yī)院住院治療,凡參加新農(nóng)合人員,中西藥費(fèi)的報(bào)銷比例均等。繇是,必將激勵(lì)莘莘學(xué)子為日后的“濟(jì)世活人”而兢兢業(yè)業(yè),堅(jiān)守自身價(jià)值。“蓋教之著矣,亦天之假也?!?
三、臟腑病因病機(jī),領(lǐng)異標(biāo)新
本教材?病機(jī)學(xué)提到“后世逐步認(rèn)識(shí)到,諸多辨證方法都可以統(tǒng)一到臟腑生理、病機(jī)上來”。誠然,秦伯未氏《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》首篇就言及:中醫(yī)的理論以臟腑為核心,臨床上辨證施治,歸根到底都是從臟腑出發(fā)。有鑒于此,該書在論述臟腑病機(jī)?病證的概念方面先詳而有約地解釋,然后又以圖表的形式揭示五臟之病理機(jī)制與辨證論治規(guī)律。語言優(yōu)美,圖文并茂,一線貫通,易記便讀實(shí)用,刪繁就簡(jiǎn),領(lǐng)導(dǎo)標(biāo)新者也。
四、探索疾病分類,突出優(yōu)勢(shì)
本書中醫(yī)內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)?分類學(xué):溯流窮源,列舉了《金匱要略》、《諸病源候論》、《千金要方》、《三法六門》、《醫(yī)門法律》、《醫(yī)學(xué)綱目》、《證因脈治》、《證治匯補(bǔ)》、《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》諸醫(yī)籍的內(nèi)科分類法。明確指出“縱觀歷代醫(yī)家對(duì)內(nèi)科疾病的分類,尚未統(tǒng)一看法”。認(rèn)為以病因、病理變化為綱對(duì)內(nèi)科疾病加以分類,較為合適。臨床上可把這兩類方法結(jié)合起來,稱之為外感熱病與內(nèi)傷雜病。考慮到內(nèi)科病證的外感與內(nèi)傷之間的互相轉(zhuǎn)化及其多系統(tǒng)表現(xiàn)的特點(diǎn),此次病證的排列,即照顧到了系統(tǒng)又沒有劃分,以利于初學(xué)者學(xué)習(xí)和掌握。夫臨床實(shí)際正是如此。例如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的代謝綜合征(MS),是以胰島素抵抗(IR)為病理基礎(chǔ)的一系列代謝及生理性紊亂,它涉及肥胖、2型糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥等多種疾病,中醫(yī)則以頭痛、眩暈、濕阻、肥胖癥、消渴、胸痹等命名與論治。又如肺脹,本病多因久病肺虛,痰濁潴留,復(fù)感外邪,誘使病情反復(fù)發(fā)作或加劇。尤似課文所說:“外邪每借有形質(zhì)者為依附,易于形成內(nèi)外相引。”再如《證治匯補(bǔ)?哮病》語曰“內(nèi)有壅塞之氣,外有非時(shí)之感,膈有膠固之痰,三者相合,閉拒氣道,博擊有聲,發(fā)為哮病?!边@些即是內(nèi)科病證的外感與內(nèi)傷之間的互相轉(zhuǎn)化之明征。拙以為編者之主張甚有見地,此誠保持中醫(yī)特色,突出學(xué)科優(yōu)勢(shì)之所需,不乏現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。
五、多種治療方法,提高療效
本教材予內(nèi)科臨床常用治療方法,如內(nèi)治法的湯、散、丸、膏、丹、酒、注射液;外治法的貼、涂、敷、熨、熏、浸、洗、蒸、撲法、填法、導(dǎo)法,就其適應(yīng)證與使用作了簡(jiǎn)要介紹。在各論病證中有種種治法示范。例如:汗證?脫汗:亦可用止汗紅粉,絹布包撲之以助止汗。
厥證?血厥?實(shí)證:另有心痛驟發(fā),四肢逆冷,進(jìn)而昏厥者,可先用蘇合香丸灌服,以開閉塞之竅。
癇病?概述:關(guān)于治療方法,歷代醫(yī)家多主張:癲癇發(fā)作時(shí),先行針刺,若頻繁發(fā)作,則醒后急用湯藥調(diào)治,著重治標(biāo);神志轉(zhuǎn)清,抽搐停止,處于發(fā)作休止期,可配制丸藥常服,調(diào)和氣血,熄風(fēng)除痰,以防癇病再發(fā)。
癲狂?狂病:也有用甘遂末1~3g,裝膠囊內(nèi),清晨空腹吞服,使大便保持一日3~5次為佳(176頁)。
噎膈?瘀血內(nèi)結(jié):難于下咽,可先服玉樞丹,以開膈降逆,其后再服湯劑(203頁)。
痢疾?休息痢?發(fā)作期:還可用鴉膽子仁治療,用龍眼肉包裹,成人每服15粒,日3次,飯后服用,連服7~10日(222頁)。
便秘?預(yù)防及護(hù)理措施:大便干硬,可用蜜煎或甘油栓之類塞入肛門,使大便易于排出(230頁)。
積聚?分證論治、積癥:無論初、中、末三期,皆可配合使用阿魏膏或水紅花膏外敷,以助消積散癥止痛(247頁)。
鼓脹?出血:若吐血、便血來勢(shì)猛烈,病位在賁門上下者,可先用三腔管送入胃中,令胃囊充氣,再吞服大黃白及三七粉半次量,再將食管囊充氣,以增強(qiáng)止血功效(254頁)。關(guān)格?其他療法:關(guān)格病尚可應(yīng)用灌腸療法(降濁灌腸方、降氮湯)(337頁)等等,其法也,既與《素問?異法方宜論》“圣人雜合以治,各得其所宜”之旨若合符節(jié),又推陳出新,與時(shí)俱進(jìn)。為醫(yī)者,茍能深考多種治法,操縱在手,則正如編者所說,定會(huì)提高治療的效果。
六、結(jié)合臨床實(shí)際
列兼次癥是書前言開宗明義地說明:本教材在辨證論治中,突出“活套法”,即結(jié)合臨床實(shí)際,加強(qiáng)兼次癥的內(nèi)容及相應(yīng)的加減用藥,以便臨床時(shí)使用。斯乃本書一大特色。
6.1辨證要素,診斷線索同版中醫(yī)診斷學(xué)指出:主癥、次癥、兼癥等是構(gòu)成同一證型的諸要素。徐榮齋先生《讀書教學(xué)與臨癥》一書認(rèn)為:病機(jī)十九條對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義,它們各有各的辨證依據(jù),但必須從癥狀和病因方面作必要的聯(lián)系或推勘,甚或從主癥以外追尋兼證,主因以外探索兼因。五版教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》言及:內(nèi)科疾病的診斷和辨證皆從分析癥狀入手,其主癥與具有特征的兼癥常常是重要的診斷線索。當(dāng)代臨床大家無不注重兼次癥而療效顯著。如“姚乃禮應(yīng)用調(diào)和肝脾法經(jīng)驗(yàn)”(中醫(yī)雜志,2008.49(7):596)一文,介紹其辨兼證(熱、痰、飲、毒、瘀、食積等病理因素,或兼有陰虛、血虛、陽虛等虛象),為其辨證經(jīng)驗(yàn)之一。新近不少作者撰文充分說明兼次癥的實(shí)用價(jià)值。"證候療效"近年來被廣泛應(yīng)用于治療效果的臨床評(píng)價(jià)研究中,而對(duì)于代表證候改善的程度的癥狀、體征則是采用構(gòu)成證候診斷的主要癥狀和次要癥狀的分值來衡量。另外,患者的兼夾證候(癥狀)乃是病機(jī)用藥與方證用藥的根據(jù),拙以為,加強(qiáng)兼次癥的內(nèi)容,這不啻是初涉臨床者所必須,殆也可供從事中醫(yī)證候辨證規(guī)范化的教學(xué)和科研工作者參考。
6.2加減用藥,喜忌彰明例如:心痛?陰寒凝滯?方藥:心痛之重癥,宜用烏頭赤石脂丸改湯劑送服蘇合香丸......臨床上附子、烏頭很少在一起同用,故將烏頭改肉桂,則效果更佳(122頁);血證?鼻衄?肝火上炎?方藥?梔子清肝湯加減:原方中川芎因其辛溫升散,臨證中可減去(143頁);血證?咳血?肝火犯肺?方藥?百合固金湯:方中之桔梗,因其性提升,不利治療咳血,故臨證應(yīng)減去(146頁);胃痛?胃中積熱?方藥:瀉心湯合金鈴子散:邪熱郁久則可成毒,熱毒傷胃,在胃鏡下可見胃粘膜充血、水腫,甚至糜爛、潰瘍,此時(shí)治療宜選用蒲公英、連翹、金銀花、虎杖等藥以清熱解毒,對(duì)胃病治療有積極意義(181頁);心悸?邪毒犯心?方藥:銀翹散或生脈散加減。癥見胸悶、喜嘆息者,可酌加綠萼梅、佛手、香櫞等理氣不傷陰之品(116頁);腰痛?濕熱腰痛?方藥:加味二妙散。龜板滋腎清熱,既防苦燥傷陰,又寓已病防變......若濕熱久蘊(yùn),耗傷陰津,兼見腰酸咽干,手足心熱,可加二至丸以滋陰補(bǔ)腎,但要注意應(yīng)選用滋陰而不戀濕的藥物(332頁);不寐?肝郁化火?方藥:上述二方(龍膽瀉肝湯、當(dāng)歸龍薈丸)皆為苦寒瀉火之劑,凡肝經(jīng)實(shí)火之證,津液未傷者,均可以苦寒直折。但苦寒亦能敗胃?jìng)?,中病即止,毋使過劑,臨床必須預(yù)以防范(129頁)。各論各證之方藥加減也,對(duì)后學(xué)提高理法方藥之運(yùn)用,增加臨證發(fā)揮之技藝,不無小補(bǔ)云爾。
七、摘選名言警句,啟迪悟機(jī)
浩瀚的中醫(yī)典籍蘊(yùn)藏豐富的名言警句,本書之所摘選與本學(xué)科相關(guān)者(包括所附之文獻(xiàn)摘錄),俯拾即是,有的經(jīng)編者詮釋及與其病證的參照,給人以深刻的啟迪。如腎虛之證治:腎陰虛證治忌辛燥、苦寒,宜甘潤(rùn)壯水以補(bǔ)陰配陽,使虛火降而陽歸于陰,所謂“壯水之主,以制陽光”。腎陽虛證治忌涼潤(rùn)、辛散,宜甘溫益氣以補(bǔ)陽配陰,使陰霾散而從于陽,所謂"益火之源,以消陰翳"(22頁)。在講"火證病機(jī)“時(shí)引《內(nèi)經(jīng)》”壯火食氣,少火生氣“之旨,釋之曰:少火為正常之火,物賴以生;壯火為反常之火,物因以耗(28頁)。又如肺之證治要點(diǎn),中、下焦?jié)駸嶙C的治療則分別摘《溫病條辨》"治上焦如羽,非輕不舉”、“治中焦如衡,非平不安”、“治下焦如權(quán),非重不沉”(35頁)。再如消渴病證乃選劉河間《三消論》之說,治療應(yīng)“補(bǔ)腎水陰寒之虛,而瀉心火陽熱之實(shí),除腸胃燥熱之甚,濟(jì)一身津液之衰,使道路散而不結(jié),津液生而不枯,氣血利而不澀,則病日已矣?!?322頁)
我輩若將此譬喻簡(jiǎn)潔易懂,道理深入淺出的至理名言,“誦數(shù)以貫之,思索以通之”,必大裨于臨床悟機(jī)之開發(fā)也。
八、現(xiàn)代文獻(xiàn)索引,授人以漁
循證醫(yī)學(xué)(EMM)認(rèn)為,由于醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展,醫(yī)師應(yīng)掌握檢索、閱讀、理解和應(yīng)用人群應(yīng)用性科學(xué)研究報(bào)告的能力,借此不斷地直接從科研論文中學(xué)習(xí)新知識(shí)。本書各論所列的五十個(gè)病證,每篇末均附有現(xiàn)代文獻(xiàn)索引。前言曰:只介紹文章題目,未引內(nèi)容,以促進(jìn)學(xué)生查閱雜志,掌握新進(jìn)展,進(jìn)行能力的培養(yǎng)。斯正是“授人以魚,不如授人以漁”之理也?;浕饕哪耸歉鞯刈髡邔?duì)各類中醫(yī)內(nèi)科病證的綜述、臨床報(bào)導(dǎo):以心系病證為例,如:中醫(yī)藥治療冠心病心律失常的臨床研究述評(píng);黃連苦參湯加減治療心動(dòng)過速120例;益氣溫陽法治療緩慢性心律失常40例觀察;冠心病心絞痛辨證論治研究的現(xiàn)狀及分析等。茍能認(rèn)真揣摩,既可掌握學(xué)科新進(jìn)展,培養(yǎng)科研能力,又可顧名思義,集思廣益,宜其豐富證治手段,“君子生非異也,善假于物也”!
且夫本書謂其”注意中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的系統(tǒng)性、實(shí)用性,強(qiáng)調(diào)學(xué)以致用的原則?!皽亓?xí)是書,信其洵非虛譽(yù)。如總論之中醫(yī)內(nèi)科學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)包括病因?qū)W、病機(jī)學(xué)、分類學(xué)、治療學(xué)等方面知識(shí)。中醫(yī)內(nèi)科臨證方法和病歷書寫,且承上啟下地起到了與臨床各學(xué)科課程的橋梁作用,斯乃系統(tǒng)性也。各論中,每個(gè)病證分設(shè)概述、病因病機(jī)、診斷、鑒別診斷(充分吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)的方法)、辨證論治、轉(zhuǎn)歸預(yù)后、預(yù)防與調(diào)攝(含“治未病”),后附文獻(xiàn)摘要、現(xiàn)代文獻(xiàn)索引等。書末又附有方劑索引,以備查閱。加之其中“治療原則”、“結(jié)語”項(xiàng)之精辟語句,殊屬實(shí)用性也。茍能對(duì)是書“全之盡之”的認(rèn)真研讀,將理論知識(shí)與臨床技能有機(jī)結(jié)合,遵照編者所囑反復(fù)訓(xùn)練,必達(dá)學(xué)以致用,熟能生巧之目的也哉。
粗讀一過,發(fā)現(xiàn)該書在校對(duì)中尚有一些疏忽處。如總論?病機(jī)學(xué)?第六節(jié)?《溫病條辨》指出;“始于上焦,張于下焦?!?終,35頁)、(加下劃線為誤,括號(hào)內(nèi)為筆者訂正,以下同)總論?中醫(yī)內(nèi)科病歷的一般要求:修改過多進(jìn)應(yīng)重寫(宜刪,46頁)。各論:咳嗽?肺陰虛咳嗽:不易食辛辣香燥之品及飲酒,(宜,65頁)。心悸?水飲凌心?分析:舌質(zhì)淡胖,......皆胃水飲內(nèi)停之象(為,115頁)。心痛?辨證論治?辨疼痛性質(zhì)......兼氣滯,心慌者屬心氣不足(短,120頁)。本篇之兼次癥、分析、文獻(xiàn)摘要節(jié):胸痛扯背,背痛扯心(徹,123頁,按此“徹”,乃心背互相牽引的疼痛)。心痛?真心痛?心脫:為病情近一步加重,(進(jìn),124頁)。汗癥?文獻(xiàn)摘要《血證論?出汗》:“......乃陽氣內(nèi)邪,昌于下而為汗,(冒,137頁)。血證?病因病機(jī)?《三因極一病證方論?失血敘論》云:”......方一微爽節(jié)宣,......或下而亡反,“(萬,返,139頁)。厥證?《素問舉痛論》曰:"寒氣客于五臟,厥逆泄,”(逆字后缺一"上"字,159頁)。癲狂?文獻(xiàn)摘要《素問玄機(jī)原病式?五,運(yùn)主病》:"經(jīng)注曰多喜多癲,......火實(shí)制金不能平木"(為,則,176頁)。胃痛:凡屬暴痛,痛勢(shì)劇烈,病而拒按,(痛,179頁);熱邪灼進(jìn),故口干口苦而喜涼飲。(津,181頁);胃病較甚時(shí)與金鈴子散合用,(痛,182頁);《三因極一病證方論?九痛敘論》:“馀食勞逸,觸忤非類,......(飲,185頁)、《顧氏醫(yī)鏡?胃脘痛》:”須知拒按著為實(shí),......脈少氣虛;(者,者多虛,185頁)。痞滿:《素問異法方宜論》曰:“臟寒生滿痛”(病,186頁);如《蘭室秘藏?中滿腹脹》曰:“胃中寒則脹滿,或臟寒生滿痛”(病,186頁);胃滿則發(fā)病較緩,(痞,186頁)。嘔吐:藿香正氣散。......輔以半夏燥濕降氣(逆,192頁);若兼腹氣不通,大便秘結(jié),可用大柴胡湯......(腑,194頁)。噎膈:《景岳全書?噎膈》“......或大使燥結(jié)不通"(便,205頁)。泄瀉:《醫(yī)學(xué)心悟?泄瀉》”然有濕熱,有溫寒,有食積,......“(濕,217頁)。痢疾:2.辨寒熱......入廁而不得例,(便,219頁);本方(膈下逐瘀湯)可與六君子湯間服,以補(bǔ)益脾腎,攻補(bǔ)兼施;(胃,224頁)。便秘:2血虛便秘血虛不能下榮,故面色蒼白,頭暈?zāi)垦?(上,229頁)。黃疸:急黃......膽汁泛溢,故起痛急驟,(病,240頁)。頭痛:芎芷石膏湯加減。......羌活、藁本辛溫,對(duì)熱盛者宜祛之,(去,259頁)。中風(fēng):風(fēng)痰阻絡(luò)?大黃通腑泄瀉?(熱,273頁)。痙證?氣血虧虛?方藥?失眠多夢(mèng)可灼加酸棗紅......(仁,296頁)。震顫?血瘀風(fēng)動(dòng)?通竅活血湯:方中麝香昂貴,可用冰片或辛荑代替(夷,300頁)。水腫:腎病水腫......可伴見肝部酸重,(腰,303頁)。癃閉:腎陽衰憊......可合補(bǔ)中益氣湯或春瀉湯同用。(澤,320頁)。虛勞:病因病機(jī)?(2).《素問痹論》曰"飲食自倍,脾胃乃傷”(腸,347頁)。內(nèi)傷發(fā)熱?分證論治?陽虛發(fā)熱:正如《景岳全書?新方八略》中云“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得助而生化無窮”(得字后缺一“陰”字,360頁)。癌癥:1.分證論治*另外,可加用下列具有抗癌作用的中草藥,如......蛇毒、草河車、蚤休、天門冬等?(莓,草河車與蚤休系同物異名,宜刪去其一,383頁)。2.胃癌?痰濕凝滯?方藥:脾虛中寒......加人參、干姜、川椒目,溫中散寒止痛(目字應(yīng)刪,川椒目味苦性寒,386頁)。3.腸癌?脾胃虛寒?方藥:大便瀉下無度者,加訶子、罌粟殼收購澀止瀉?(應(yīng)刪,389頁)。另外,各證型......可加用......地榆、石榴等?(應(yīng)是石榴皮,389頁)。4.文獻(xiàn)摘要?《難經(jīng)?五十六難》:......久不愈,令人四肢不收,發(fā)黃臍(癉,390頁)附錄:方劑索引?〔9〕二神湯《雜病源流犀燭》:(散,392頁)。
十、內(nèi)容尚可補(bǔ)充,聊陳管見
10.1中醫(yī)內(nèi)科學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史章提到了喻昌《寓意草》對(duì)內(nèi)科雜證方面的貢獻(xiàn),而其另一醫(yī)著《醫(yī)門法律》亦宜一并介紹。如萬友生、楊扶國教授言及:該書同時(shí)對(duì)《金匱要略》多有發(fā)揮,是學(xué)習(xí)內(nèi)科和《金匱》的重要參考書籍。葉怡庭《歷代醫(yī)學(xué)名著序集評(píng)釋》有云:舉凡《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的理論,《傷寒論》的辨證論治和理法方藥,歷代各家學(xué)說和著名方劑,都精選采入,它可說是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的錐形。以上二說,可補(bǔ)充否?
10.2中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的基礎(chǔ)?病因?qū)W闡述了“新感”與“伏邪”的概念及其區(qū)別,惟臨床上還見新感受的病邪同時(shí)引發(fā)了原來潛伏在體內(nèi)的病邪,共同引起人體發(fā)病的“新感引動(dòng)伏邪”這一組癥狀,亦需辨析焉。
10.3大腸的病機(jī)談到了一切熱證、肺氣不降、腎水不足、脾胃虛弱等病理因素所致的大便異常。但據(jù)教學(xué)參考叢書?張佰臾主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》論及“寒濕或濕熱之邪,可以直接入侵,客于大腸,導(dǎo)致大腸的傳導(dǎo)失常,或?yàn)殇缧?,或便腸垢?!睂脮r(shí)修訂,亦宜斟酌耶。公務(wù)員之家:
10.4臟腑病機(jī)、病證的基本概念在介紹小腸的病機(jī)時(shí),提到臨床上可分為虛寒、實(shí)熱、氣痛三證。而在證候分類時(shí),氣痛一證則缺如,拙以為不妨套用《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(上冊(cè))之語:小腸氣痛以氣機(jī)阻滯為主,臨床癥狀為小腹急痛連及腰背、睪丸,苔白,脈沉弦或弦滑。庶幾做到病機(jī)與證候的統(tǒng)一乃爾。
10.5肺痿這一病證,與五版教材均不刊載。而《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南?中醫(yī)病證部分》一書,卻作為常見病(西醫(yī)的間質(zhì)性肺疾病)論治。矧本書的哮病?轉(zhuǎn)歸預(yù)后說到“本病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作,使肺臟受損,肺燥津傷,或肺氣虛冷,可轉(zhuǎn)化為肺痿;”(73頁)再版是否可增加?以利學(xué)生對(duì)照。
1古代中醫(yī)對(duì)內(nèi)科疑難急危癥的診療
論及我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),那可是不勝枚舉。早在兩千多年以前。我國就有了經(jīng)典的醫(yī)學(xué)著作《內(nèi)經(jīng)》,這里面就涉及到很多急危癥的診療:曰精氣乃絕著,就是指人已瀕臨死亡,于是說靈樞通天;曰陰陽皆脫者,就是指陽之太盛和陰之太虛者,也會(huì)暴死不知人也;及至東漢末年,又有名醫(yī)張仲景寫出了《傷寒雜病論》,里面對(duì)當(dāng)時(shí)許多急危癥該做如何診斷做了精辟的論述;遂至唐代,又一名醫(yī)孫思邈著就了《備急千金要》,只看題目就知曉是針對(duì)危急癥狀患者而言的;在此基礎(chǔ)上,同代的王燾也出著了《外臺(tái)秘要》,這里面對(duì)前人對(duì)疑難急危癥患者的診療做了歸類,總結(jié),形似于現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)綜述;看了《大宋提刑官》的人都會(huì)認(rèn)識(shí)一個(gè)叫做宋慈的,就是宋代的他,寫出了法醫(yī)專著《洗冤錄》,這是一部對(duì)治急性中毒有價(jià)值的醫(yī)書。據(jù)說曾被翻譯成多種外國文字而流傳世界,影響巨大。
2中醫(yī)辨證論治的理論分析
什么是辨證?辨證就是通過疾病所表現(xiàn)出來的一系列癥狀而進(jìn)行的分析辨別??此鼘儆谀囊环N癥候,定出癥候之后,我們對(duì)疾病的本質(zhì)和治療方法就有了比較明確的認(rèn)識(shí)。這是在認(rèn)識(shí)疾病的過程中,通過現(xiàn)象看本質(zhì)的方法。
3現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)疑難急危癥的診斷
問診得知患者有胃、十二指腸潰瘍病史時(shí),且劇烈疼痛開始在上腹部,并很快蔓延到全腹,持續(xù)性疼痛的,觀診有腹膜炎體征的,可以初步判斷為胃、十二指腸潰瘍穿孔。問診或望診發(fā)現(xiàn)患者上腹或右上腹陣發(fā)性鉆頂痛,劇痛時(shí)患者可打滾彎腰、翻轉(zhuǎn)叫喊,間歇時(shí)可全無癥狀,按壓患者右上腹部,無壓肌緊張,可以判斷為無黃疸,為膽道蛔蟲癥?;颊哂疑细共客蝗话l(fā)生放射性劇痛,觀察發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱,有黃疸癥狀;按壓患者右上腹部,明顯感覺患者肌腹緊張,可捫及膽囊。這是就可判斷為膽囊炎或膽結(jié)石病癥?;颊叩募毙愿雇闯S汕赌X疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊引起的,并障發(fā)性臍周腹痛、嘔吐、腹脹無大便、不放屁;患者腹壁可見腸蠕動(dòng)波,腸鳴亢進(jìn),有氣過水音。這樣可以斷定為腸梗塞。如果患者開始于上腹部或臍周腹痛,以后轉(zhuǎn)至右下腹痛,并且患者右下腹痛有固定壓痛、反跳痛及肌肉緊張時(shí),可以診斷為急性闌尾炎?;颊咄蝗桓贡趧×医g痛,從一側(cè)腎區(qū)及腰部放射到同側(cè)腹部、大腿內(nèi)側(cè)及外生殖器,發(fā)現(xiàn)血尿。這時(shí)可斷定患者是尿路結(jié)石。
4臨床病例
病例1:急性腸梗阻患者王某突然劇烈腹痛,被緊送往醫(yī)院就診。利用西醫(yī)輸液治療3d后癥狀也未見緩解,在這種情況下王某轉(zhuǎn)到中醫(yī)門診。經(jīng)過中醫(yī)師臨床診斷,結(jié)合患者的病情,腹部脹痛,按則疼痛加劇,望診發(fā)現(xiàn)舌色鮮紅,舌苔黃,切脈發(fā)現(xiàn)患者脈弦滑,初步診斷為急性腸梗阻。中醫(yī)治療應(yīng)該開結(jié)通腑攻下,理氣消導(dǎo)。黨參10g、花椒10g、干姜10g、炒萊菔子10g、蜂蜜30g。用于溫陽散結(jié),理氣化滯;使君子15g、大黃10g、烏梅10g、厚樸10g、枳實(shí)7.5g、檳榔片7.5g、元明粉5g,用于驅(qū)蟲導(dǎo)滯,通腑瀉下?;颊叻幒?h,就大便通暢,腹脹消失,疼痛得到緩解。病例2:急性心絞痛患者林某心口放射性劇烈絞痛,在醫(yī)院口含硝酸甘油暫時(shí)得以控制,但不久再次發(fā)病。感覺用西醫(yī)治療只能緩解病情,得不到根治,就轉(zhuǎn)到中醫(yī)門診,望診發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、氣短、畏寒怕冷、舌色暗紫,問詢得知有心絞痛史,初步診斷為急性心絞痛。當(dāng)歸15g、生地15g、桃仁10g、紅花10g、鉤藤20g、赤芍12g、枳殼10g、陳皮10g、甘草10g、遠(yuǎn)志10g、蒲黃10g(包煎),桂枝10g、寸冬10g、五味子6g、人參10g、三七10g、用于補(bǔ)充心陽,疏通血脈?;颊叻靡粍┖?病情就趨于穩(wěn)定,疼痛得到緩解。連續(xù)服用一個(gè)療程后,基本痊愈,半年再無發(fā)病??梢?中醫(yī)治療心絞痛效果良好。病例3:急性黃疸肝炎患者吳某突然發(fā)現(xiàn)雙眼和身體發(fā)黃、小便赤黃、飲食下降、舌苔厚膩,還伴有惡心嘔吐、小腿瘙癢。根據(jù)患者病狀,初步診斷為急性黃疸肝炎。茵陳15g、山梔12g、大黃6g、郁金9g、板蘭根30g、柴胡12g、茯苓15g、川楝子9g、神曲15g、蒲公英15g、澤瀉9g。水煎服,一日2劑。用于清除濕熱,滋補(bǔ)腎陰。患者服用一個(gè)療程后(7d),舌苔厚膩消失,膚色恢復(fù)正常,小便量大而白,又服用了一個(gè)療程,徹底痊愈。
5結(jié)語
中醫(yī)內(nèi)科疑難急危癥診治方面效果良好,望聞問切四診法在診斷方面作用很大,中藥的副作用小,對(duì)人的身體基本沒有傷害,并且中醫(yī)辨證的論治既治標(biāo)又治本,在很大程度上能徹底清除病根,使患者完全恢復(fù)健康。但是利用現(xiàn)代科技診療手段,中西醫(yī)結(jié)合診療,相信能使中醫(yī)診治疑難急危癥發(fā)展的更好。
以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)在醫(yī)學(xué)教育中是指以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法,是國際上廣受歡迎的教學(xué)法之一。筆者旨在探討研究中醫(yī)內(nèi)科學(xué)新的帶教模式。目前,我國中醫(yī)藥高等院校普遍實(shí)行的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)傳統(tǒng)帶教模式,即帶教老師講授為主的教學(xué)方法,這種教學(xué)方法存在一些缺陷,其主要表現(xiàn)在教學(xué)過程是帶教老師講解病例的特點(diǎn)、診斷和治療,學(xué)生只是學(xué)習(xí)的被動(dòng)接受者,較少主動(dòng)思考,無法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動(dòng)性,直接影響學(xué)生對(duì)中醫(yī)診療技能的掌握和臨床思維、診治水平的提高,不利于學(xué)生綜合能力的提高、不利于培養(yǎng)優(yōu)秀的新型醫(yī)學(xué)人才[1]。另一方面,中醫(yī)內(nèi)科系統(tǒng)疾病教學(xué)內(nèi)容繁多,而學(xué)生臨床實(shí)習(xí)時(shí)數(shù)有限,在有限的時(shí)間內(nèi)取得更好的教學(xué)效果成為一大難題。隨著教學(xué)規(guī)模的擴(kuò)大,教學(xué)病例不足等問題逐漸成為臨床見習(xí)帶教所共同面對(duì)的難題,而以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式正可以有效地解決上述問題。
1研究對(duì)象
北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)院院是北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院,承擔(dān)大學(xué)針推學(xué)院五年制本科生臨床課理論授課與臨床見習(xí)帶教任務(wù)。本研究以2011—2012學(xué)年在醫(yī)院上臨床課的針推專業(yè)2008級(jí)五年制100名學(xué)生做為實(shí)驗(yàn)組,以2012—2013學(xué)年在醫(yī)院上臨床課的針推專業(yè)2009級(jí)五年制96名學(xué)生作為對(duì)照組,兩組學(xué)生入學(xué)成績(jī)、性別、年齡分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。教材均選用周仲瑛主編、中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》,帶教老師為同一組臨床教師,且接受過統(tǒng)一的規(guī)范培訓(xùn)。
2研究方法
兩組理論授課教學(xué)內(nèi)容相同。本研究在2個(gè)班中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)中實(shí)施。對(duì)實(shí)驗(yàn)組實(shí)施以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。首先,按照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)大綱的要求,以常見病、多發(fā)病的患者為主,帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生接觸病人,一般以新入院的患者為好。第一次接觸病人時(shí),通常以一個(gè)學(xué)生為主向病人及其親屬詢問有關(guān)病史,然后由小組其他成員補(bǔ)充詢問;接著由同一個(gè)學(xué)生或另一個(gè)學(xué)生進(jìn)行望聞問切四診查體,并將檢查結(jié)果向全組匯報(bào);如果學(xué)生問診或查體有遺漏或錯(cuò)誤時(shí),可以相互糾正,老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。其次,接觸病人后帶教老師應(yīng)立即組織學(xué)生進(jìn)行第一次小組討論,讓主詢問病史的見習(xí)生進(jìn)行匯報(bào),歸納和分析病人的病史與臨床特點(diǎn),提出初步的臨床診斷和鑒別診斷及其依據(jù),擬定進(jìn)一步的診療方案,然后再由其他學(xué)生進(jìn)行質(zhì)疑并提供新的意見。如果學(xué)生在討論中發(fā)現(xiàn)自己在問診和查體方面的某些遺漏和錯(cuò)誤,可由學(xué)生自行提出解決的辦法;若確實(shí)存在某些遺漏和錯(cuò)誤而學(xué)生沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí),帶教老師應(yīng)適當(dāng)提示學(xué)生并提供必要的講解,幫助學(xué)生想辦法補(bǔ)充遺漏,糾正查體錯(cuò)誤。在此過程中,帶教老師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生提出自己的不同見解和異議以及其他各種相關(guān)的問題;老師可暫時(shí)不直接解答這些問題,可將這些問題歸納、總結(jié)為一個(gè)個(gè)具體的問題,按學(xué)生興趣分配給每個(gè)學(xué)生,作為學(xué)生自學(xué)的內(nèi)容,要求他們應(yīng)用各種資源(包括教科書、雜志、網(wǎng)絡(luò)、圖譜等資料)尋找這些問題的答案,必要時(shí)帶教老師可為學(xué)生指出需查閱的相關(guān)資料以及查詢工具書、查詢網(wǎng)站等。再次,在全班討論前,小組中指定一名學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行追蹤,這名學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間向患者的主管醫(yī)師詢問病人的病情發(fā)展變化、相關(guān)輔助檢查結(jié)果,必要時(shí)在主管醫(yī)師帶領(lǐng)下察看病人。每次獲得新的病例資料后,這名學(xué)生都要及時(shí)地向全體組員匯報(bào)。在全班討論前小組長(zhǎng)組織全小組的同學(xué)對(duì)病例進(jìn)行討論,并將討論結(jié)果和診療過程制作成PPT形式,待全班大討論時(shí)用。最后,在全班大討論時(shí),帶教老師做主持。各小組先由一名學(xué)生用PPT形式向全班同學(xué)將本組病例的病史、查體、輔助檢查結(jié)果、實(shí)際診治過程及其結(jié)果進(jìn)行講述,還可以講述自己的學(xué)習(xí)心得,本組其他同學(xué)可對(duì)該同學(xué)的發(fā)言進(jìn)行補(bǔ)充和更正,并闡述自己的意見及自學(xué)心得(每組10min以內(nèi)),然后由帶教老師和其他組的同學(xué)圍繞病例提問題,該小組的學(xué)生進(jìn)行解答,最后帶教老師對(duì)該病例所涉及的臨床問題進(jìn)行歸納總結(jié)、補(bǔ)充、講解,并對(duì)該小組的學(xué)習(xí)過程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。逐個(gè)小組依次進(jìn)行。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)以帶教老師為主導(dǎo)的見習(xí)帶教方法。
3效果評(píng)價(jià)
學(xué)期末對(duì)學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷,結(jié)合臨床技能考核成績(jī)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)綜合筆試考試成績(jī)得出結(jié)論。
3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
運(yùn)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,所有數(shù)據(jù)運(yùn)用χ2檢驗(yàn),P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.2結(jié)果
(1)對(duì)兩種教學(xué)方法的主觀評(píng)價(jià)分析。2011—2012學(xué)年、2012—2013學(xué)年共發(fā)放調(diào)查問卷196份,收回有效問卷194份,分別從學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性、是否開闊思路,能否培養(yǎng)自覺學(xué)習(xí)能力,能否提高互助溝通能力,能否對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)起到復(fù)習(xí)作用、能否鍛煉對(duì)疾病判斷力和對(duì)資料的分析能力,語言表達(dá)能力,能否享受學(xué)習(xí)樂趣等8個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查。兩組調(diào)查問卷A+B選項(xiàng)(A選項(xiàng)為有明顯作用,B選項(xiàng)為有作用)結(jié)果比較。
(2)兩種教學(xué)方法在臨床技能考核效果比較。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床技能考核成績(jī)總分30分,“優(yōu)”為27分及以上,“良”為22分及以上。兩組中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床技能考核成績(jī)運(yùn)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05,兩組有顯著性差異,實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組??己顺煽?jī)優(yōu)良所占比例比較。
(3)兩種教學(xué)方法在綜合考試筆試成績(jī)中的效果比較。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)卷面成績(jī)滿分70分,“優(yōu)”為63分及以上,“良”為52分及以上。兩組綜合筆試考試成績(jī)運(yùn)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05,兩組有顯著性差異,實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。筆試成績(jī)優(yōu)良所占比例比較。
4討論
以上研究結(jié)果表明以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式具有以下優(yōu)點(diǎn):有助于學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論;有助于提高學(xué)生中醫(yī)內(nèi)科臨床思維和診治的能力;有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,拓寬知識(shí)面;對(duì)全面提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才有著重要意義。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法已經(jīng)成為近年來國際上受到廣泛重視的一種教學(xué)模式。該模式是教師引導(dǎo)下的以學(xué)生為中心的教學(xué)方式,強(qiáng)調(diào)把學(xué)生設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境,通過合作解決問題來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí),形成解決問題的技能,培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性,為提高教學(xué)質(zhì)量、改善教學(xué)方法提供了新的依據(jù)。新的教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)過程的實(shí)施中,同學(xué)們的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性得到了充分的調(diào)動(dòng),開闊了思路,在學(xué)習(xí)過程中享受到了學(xué)習(xí)與教學(xué)的樂趣,整個(gè)課堂氣氛活躍,通過深入的學(xué)習(xí),擴(kuò)大了知識(shí)面,利于臨床思維能力的培養(yǎng),由此可看出與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比,以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法效果更佳。當(dāng)然,以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法也存在一定的缺陷,如部分學(xué)生中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)較薄弱,應(yīng)掌握的相關(guān)知識(shí)在臨床課的教學(xué)中顯示出不足,為臨床課的教學(xué)增加一定的難度;對(duì)已經(jīng)習(xí)慣傳統(tǒng)應(yīng)試教育的學(xué)生,還沒有做好充分的心理和技能準(zhǔn)備,因此在學(xué)習(xí)節(jié)奏上不能很快適應(yīng),也在一定程度上影響了學(xué)習(xí)效果,因此,作為中醫(yī)教育工作者,下一步應(yīng)著眼于如何將以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法與學(xué)生現(xiàn)狀有機(jī)地結(jié)合起來,相信這些問題的解決必將為構(gòu)建科學(xué)有效的學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)體系提供有力的支持。
作者:鄭燕鴻 陳旭 李紅梅 張其慧 楊蓓 竇進(jìn) 單位:北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院
學(xué)好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)關(guān)鍵是掌握辨證論治,辨證論治的核心是審證求機(jī)。機(jī)即病機(jī),相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理,即研究疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理。《內(nèi)經(jīng)評(píng)文》:“病機(jī)者,病源與病舍、病證之交際也;病源是敘其所由生;病機(jī)是敘其所由成?!薄端貑?至真要大論》:“審察病機(jī),無失氣宜”;“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬?!敝苤夔鴩t(yī)大師認(rèn)為:內(nèi)外致病因素作用于人體,隨病因的種類、作用強(qiáng)度、時(shí)間和患者個(gè)體差異表現(xiàn)不同的病理狀態(tài),根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”的理論,通過辨析疾病的外在表現(xiàn),把握疾病的本質(zhì),獲得辨證的結(jié)論。這個(gè)審證求機(jī)的過程就是厘清病機(jī)的過程。多種致病因素和不同人體排列組合會(huì)產(chǎn)生多種病理過程。粗略估算,常見的外感、飲食、情志、久病、勞欲五因與患病體質(zhì)氣、血、陰、陽虧虛及內(nèi)風(fēng)、氣、火、痰、熱、瘀、水等邪實(shí)排列組合的結(jié)果會(huì)產(chǎn)生50多種不同的病理狀態(tài),再參考五臟等因素,至少會(huì)出現(xiàn)200多種,說明內(nèi)科疾病的病理過程非常復(fù)雜。在多年的教學(xué)過程中,筆者嘗試分析病機(jī)的一些規(guī)律,加以歸納總結(jié),便于學(xué)生理解掌握。
1總體把握病機(jī)的五個(gè)層次
高屋建瓴地了解病機(jī)的各個(gè)層次,有利于整體把握疾病。以普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為例,病機(jī)可概括為:基本病機(jī)、系統(tǒng)病機(jī)、疾病病機(jī)、證機(jī)概要、癥狀病機(jī)五個(gè)層次?;静C(jī)是對(duì)所有疾病的病機(jī)總括,在疾病狀態(tài)下,由于病邪作用于人體,破壞了機(jī)體陰陽的相對(duì)平衡,使臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂。因此基本病機(jī)大致可概括為陰陽失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)、氣血失常、津液代謝失常等。系統(tǒng)病機(jī)是針對(duì)心肝脾肺腎等各系統(tǒng)失常提出的病機(jī),如肺系病機(jī)以肺失宣降為主;心系病機(jī)以心脈痹阻,心神不寧為主;脾(胃)系病機(jī)以脾失健運(yùn)為主;肝系病機(jī)以肝失疏泄,膽汁不循常道為主;腎系病機(jī)以腎失開闔為主;等等。疾病病機(jī)是針對(duì)每一具體疾病提出的病機(jī),如咳嗽病的病機(jī)是肺失宣降,肺氣上逆;心悸病的病機(jī)是心神不寧;泄瀉病的病機(jī)是脾病濕盛;黃疸的病機(jī)是濕邪困遏脾胃,壅塞肝膽,疏泄失常,膽汁泛溢;水腫的病機(jī)是肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開闔;等等。證機(jī)概要是針對(duì)疾病中每一證型提出的病機(jī),如心悸心血不足證的證機(jī)概要是心血虧耗,心失所養(yǎng),心神不寧;心陽不振證的證機(jī)概要是心陽虛衰,無以溫陽心神;瘀阻心脈證的證機(jī)概要是血瘀氣滯,心脈痹阻,心陽被遏,心失所養(yǎng);水飲凌心證的證機(jī)概要是脾腎陽虛,水飲內(nèi)停,上凌于心,擾亂心神;等等。癥狀病機(jī)是指每個(gè)疾病證型中的癥狀產(chǎn)生的機(jī)理,如頭暈?zāi)垦T谛募滦难蛔阕C中的癥狀病機(jī)是血虛不能上承。
2厘清疾病病機(jī)的五個(gè)部分
疾病病機(jī)是由于特定臟腑的生理功能失常所產(chǎn)生的病理狀態(tài)。在上述五層病機(jī)中,疾病病機(jī)最重要,直接決定證機(jī)概要和癥狀病機(jī)。它由五個(gè)部分組成:病變部位、病理性質(zhì)、病理因素、疾病基本病機(jī)、病理演變。疾病病機(jī)的空間構(gòu)架是立體的,同一疾病中,由病位、性質(zhì)、病理因素等組成多個(gè)不同時(shí)相的病機(jī),每一個(gè)時(shí)相就是一個(gè)辨證單元,反映該病某一證型的證機(jī)概要;同一疾病不同的時(shí)相在同一患者身上按時(shí)間順序出現(xiàn),即縱向延伸就是疾病的病理演變,因此一個(gè)病人吃中藥需要經(jīng)常調(diào)整處方以適應(yīng)病情變化。同一疾病的不同證機(jī)概要在不同患者身上出現(xiàn),就組成該病的廣度,這是為什么不同的個(gè)體生同樣的病,卻不能用相同的藥治療,即“同病異治”。同理,在不同的疾病過程中,出現(xiàn)相同的病機(jī),則需“異病同治”,當(dāng)然,還需結(jié)合辨病。
3確定病位的三個(gè)相關(guān)
病位理論在中醫(yī)理論中占有十分重要的地位。內(nèi)科疾病常見病位有心、肝、脾、肺、腎、膽、胃、小腸、大腸、膀胱、腦等五臟六腑及奇恒之府,部分涉及肢體、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)等。疾病的病位包含所在臟腑經(jīng)絡(luò)的本臟病位,及其所涉及的其他臟腑經(jīng)絡(luò)的他臟病位,又稱整體病位。中醫(yī)學(xué)把人體看作為一個(gè)統(tǒng)一的整體,身體局部的病變除了與本臟有關(guān)外,還與其他臟腑有關(guān)。這個(gè)關(guān)系主要有五行相關(guān)、功能相關(guān)、臟腑表里相關(guān)。五行相關(guān)主要是本臟和他臟之間的相乘、相侮、子及母、母及子等關(guān)系。如肺癆病篇,病位本在肺,早期以肺陰虛為主,瘵蟲乘襲;腎為肺之子,母病及子,肺虛腎失滋生之源,見骨蒸潮熱;肺虛不能制肝,木火刑金,腎虛不能養(yǎng)肝,故肝火旺盛,見性情急躁易怒;腎水不能上濟(jì)心火,見虛煩不寐、盜汗;肺與大腸相表里,肺陰不足,大腸失于濡潤(rùn),可見大便干結(jié)如羊屎狀;脾為肺之母,肺虛子盜母氣,則脾虛氣血生化乏源,而見疲乏、食少、便溏等。所以肺癆的病位以肺為主,其傳變通過五行相關(guān)涉及五臟。功能相關(guān)是指在某一特定功能上相互影響的關(guān)系。如水液代謝與肺、脾、腎相關(guān),《景岳全書?腫脹》:“凡水腫等證乃肺脾腎相干為病……故其本在腎……其標(biāo)在肺……其治在脾”;血液運(yùn)行和心、肺、脾、肝、腎相關(guān);等等。臟腑表里相關(guān)指疾病通過臟腑的表里關(guān)系互相影響。如淋證日久由膀胱及腎,黃疸的病位在肝與膽,等等。以上三種關(guān)系是最常見的病位關(guān)系。在疾病的不同階段,病變的部位還可能發(fā)生變化,由表及里,由里出表,六經(jīng)傳變,三焦傳變,衛(wèi)氣營(yíng)血傳變等?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查手段增強(qiáng)了我們傳統(tǒng)的視、觸、叩、聽能力,使中醫(yī)疾病的病位概念得到延伸,教學(xué)及臨證時(shí)在辨證的基礎(chǔ)上,還需與辨病相結(jié)合,使病位辨證更準(zhǔn)確。
4明辨病理因素的四大特性
病理因素,亦稱之“第二病因”,以區(qū)別于導(dǎo)致疾病發(fā)生的“第一病因”,是臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,又稱“內(nèi)生之邪”。常見病理因素有痰、飲、風(fēng)、火、瘀、滯、燥、食滯、火毒、濕毒、水毒、瘀毒等,它們是代謝產(chǎn)物,又重新作用于機(jī)體致病。病理因素通常具有特異性、兼夾性、轉(zhuǎn)化性、損傷性等特點(diǎn)。各個(gè)病理因素所對(duì)應(yīng)的臨床癥狀具有特異性,如肝氣郁滯所致的氣滯,必有氣機(jī)走竄脹悶疼痛的特征。致病的病理因素還具有兼夾性和轉(zhuǎn)化性。兼夾性是某種病理因素易與其他病理因素結(jié)合致病,如內(nèi)風(fēng)易與痰邪結(jié)合形成風(fēng)痰,風(fēng)與濕邪結(jié)合形成風(fēng)濕,等等。轉(zhuǎn)化性是指一種病理因素在一定條件下向其他病理因素轉(zhuǎn)化,如氣郁化火、火盛動(dòng)風(fēng)、氣滯血瘀、氣郁痰阻等。病情復(fù)雜時(shí)可以出現(xiàn)多種因素的兼夾和轉(zhuǎn)化,如中風(fēng)是風(fēng)、火、痰、氣、瘀等多種因素的組合。損傷性是指病理因素致病可傷害機(jī)體的功能,損傷人體的正氣,還可以在疾病過程中互為因果,相互影響,促使病情惡化,影響預(yù)后。例如癌病的病理因素有濕毒、瘀毒、火毒兼夾,日久必然因濕盛,脾失健運(yùn),氣血生化乏源,瘀血阻滯,新血不生,火毒內(nèi)盛,耗傷陰液,終至氣血陰陽虧虛,預(yù)后極差。
5分清病性判斷的兩大要素
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中病理性質(zhì)主要由兩大要素決定。
5.1以八綱屬性進(jìn)行分類
八綱屬性,包括陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)。實(shí)際運(yùn)用中主要是寒、熱、虛、實(shí)四綱。陰陽,既是概括病證類別的兩個(gè)綱領(lǐng),又是八綱辨證的總綱。八綱中的表里、寒熱、虛實(shí)六綱,分別從病位、病性、邪正盛衰等不同側(cè)面分析、概括病情,但只說明疾病的某一方面的特征,不能反映疾病的全貌,而陰陽兩綱則可以對(duì)病證進(jìn)行總的歸納、分類。因此,陰陽兩綱可以統(tǒng)帥其他六綱而成為八綱的總綱。陰陽辨證具體應(yīng)用于兩個(gè)方面:一是辨別陰證和陽證;二是辨別陰虛和陽虛、亡陰和亡陽?!毒霸廊珪罚骸胺苍\病施治,必須先審陰陽,乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)?!北?、里為病位,是辨別病變部位和病勢(shì)趨向的兩個(gè)綱領(lǐng)。表里辨證是對(duì)外感病發(fā)展的階段性的最基本的認(rèn)識(shí),通過表里辨證,可以了解病邪的淺深、病情的輕重及病變發(fā)展的趨勢(shì),從而取得治療的主動(dòng)權(quán)。寒熱是機(jī)體陰陽盛衰的反映。陰盛或陽虛多表現(xiàn)為寒證,即所謂“陰盛則寒”“陽虛則寒”;陽盛或陰虛多表現(xiàn)為熱證,即所謂“陽盛則熱”“陰虛則熱”。通過寒熱辨證,可以了解病證的性質(zhì),為治療上確定采用溫法或清法提供依據(jù)。虛實(shí)是辨別邪正盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。虛指正氣不足,實(shí)指邪氣盛實(shí)。通過虛實(shí)辨證,可以了解機(jī)體的邪正盛衰,為確定采用補(bǔ)虛扶正或?yàn)a實(shí)祛邪的治法提供依據(jù)。寒熱虛實(shí)之間可以互相轉(zhuǎn)化,如寒化為熱,熱盛傷陰,陰虛火旺,壯火食氣,氣陰耗傷,日久氣傷及陽,終至陰陽兩虛,陰竭陽亡。陰陽表里寒熱虛實(shí),在不同條件及不同的部位可出現(xiàn)不同的轉(zhuǎn)化,形成寒熱錯(cuò)雜或虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)。
5.2以標(biāo)本緩急判斷病性
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的病理性質(zhì)還包括標(biāo)本、虛實(shí)、緩急,《內(nèi)經(jīng)》云:“知標(biāo)知本,萬舉萬當(dāng)”;“不知標(biāo)本,是謂妄行”。本,是事物的主要矛盾,即內(nèi)在本質(zhì);標(biāo),是事物的次要矛盾,即外在表現(xiàn)。如正氣與邪氣,正氣為本,邪氣為標(biāo);病因和癥狀,病因?yàn)楸?,癥狀為標(biāo);先病與后病,先病為本,后病為標(biāo);表病與里病,里病為本,表病為標(biāo);虛與實(shí),虛為本,實(shí)為標(biāo);病情的緩急,急為標(biāo),緩為本。虛指氣血陰陽虧虛;實(shí)為邪實(shí),指上述病理因素。虛實(shí)在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化,邪實(shí)損傷正氣導(dǎo)致正虛;正虛亦可引起臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生邪實(shí)。兩者相互影響,互為因果。臨證對(duì)于復(fù)雜病機(jī),厘清標(biāo)本虛實(shí),對(duì)判斷病情的輕重緩急尤為重要。所謂“急則治標(biāo),緩則治本”,“甚者獨(dú)行,間者并行”,均是基于對(duì)病性的正確把握進(jìn)行的。
6突出病機(jī)歸納的四個(gè)要點(diǎn)
對(duì)于疾病的治療,必須審證求機(jī),掌握疾病的基本病機(jī)。疾病層面上的病機(jī)概括通常用四字一組的病機(jī)術(shù)語進(jìn)行描述,其內(nèi)容由病位、病理因素、病理性質(zhì)、功能失常四個(gè)要點(diǎn)組成。如胸痹病的基本病機(jī)為心脈痹阻,不通則痛;病位在心之血脈;病理因素多為陰寒、血瘀、氣滯、痰濁;病理性質(zhì)屬實(shí)或虛實(shí)兼夾;功能失常是指痹阻不通則痛。其次要掌握證機(jī)概要,臨床上每種疾病由多個(gè)病理因素影響多部位,產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn),對(duì)應(yīng)不同的證型,它們的病機(jī)證素包含上述四要點(diǎn),反映疾病在某個(gè)階段的病理特點(diǎn),指出疾病的主要矛盾。例如咳嗽病的疾病病機(jī)是肺氣上逆,但針對(duì)該病的每個(gè)證型其病機(jī)證素各不相同,風(fēng)熱犯肺證是由于風(fēng)熱犯肺,肺失清肅;痰濕咳嗽證為脾失運(yùn)化,痰濁上漬于肺,肺失宣降;肝氣犯肺證為木火刑金,上逆侮肺,肺失宣降。上述“風(fēng)熱”、“痰濕”、“痰濁”、“火”均為病理因素,病性屬邪實(shí);“肺”、“肝”為病位;“肺失宣降”、“肺失清肅”均為功能異常的表現(xiàn)。相對(duì)于疾病的基本病機(jī),證機(jī)概要更加具體,是論治的依據(jù),在它的指導(dǎo)下每個(gè)證型才能進(jìn)行立法選方用藥,指導(dǎo)有效的治療。因此,要提高學(xué)生的審證求機(jī)水平,準(zhǔn)確把握每個(gè)疾病各個(gè)證型的病機(jī)證素十分必要。
7明了病理演變和轉(zhuǎn)歸的三個(gè)方向
病理演變即病理轉(zhuǎn)化,是指疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸全過程的動(dòng)態(tài)變化,包括證與證之間的轉(zhuǎn)化和一病向他病的演變。通過對(duì)上述病位、病理因素、病性的認(rèn)識(shí),對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后做出估計(jì)。病理演變和轉(zhuǎn)歸的三個(gè)方向是:正盛邪去,疾病向愈;正虛邪戀,病情遷延;陰竭陽亡,病人死亡。第一種情況多見于正盛邪去,或陰陽恢復(fù)平衡,或氣血漸充,這是最好的轉(zhuǎn)歸。如感冒、咳嗽等的痊愈。第二種情況見于邪盛,正虛無力抗邪,病情遷延,如黃疸之陰黃,遷延不愈,可發(fā)展成鼓脹。第三種情況見于邪氣很盛,損傷正氣至陰竭陽亡,或正虛暴脫,均可導(dǎo)致死亡。了解疾病的演變和轉(zhuǎn)歸,對(duì)發(fā)病學(xué)的預(yù)防和治療有積極意義。如肺癰的初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期是同一個(gè)疾病不同證型之間的轉(zhuǎn)化;脅痛、黃疸、積聚、鼓脹的轉(zhuǎn)化,或水腫和癃閉的轉(zhuǎn)化是不同病之間的轉(zhuǎn)化。掌握疾病的演變和轉(zhuǎn)歸對(duì)于了解預(yù)后,及早采取有效措施,爭(zhēng)取治療的主動(dòng)地位意義重大。
8結(jié)語
綜上所述,厘清中醫(yī)內(nèi)科的病機(jī),可對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的本質(zhì)進(jìn)行全面的認(rèn)識(shí),整體把握疾病,進(jìn)行有效的治療和預(yù)防調(diào)護(hù),才能系統(tǒng)掌握中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí),使臨床診治疾病的思路更加客觀、具體、科學(xué)、合乎邏輯,滿足中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐變化無窮的要求。這是作為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)老師應(yīng)該傳授給學(xué)生的工具,讓學(xué)生用正確的方法去面對(duì)臨床,體會(huì)中醫(yī)學(xué)的奧妙。
作者:嚴(yán)冬 單位:南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
[摘要]中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中護(hù)理方面必不可少的一種護(hù)理方法,它在很多臨床驗(yàn)證中均發(fā)揮了非常重要的作用,但是現(xiàn)在的中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理依然存在著非常多的現(xiàn)實(shí)問題。將分析中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理發(fā)展的現(xiàn)狀,其中包括人力方面的不足、科學(xué)研究能力的欠缺以及實(shí)際操作條件的匱乏等等,對(duì)中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理未來的發(fā)展方向提出了建議,對(duì)中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理人員的實(shí)踐能力以及專業(yè)醫(yī)學(xué)素質(zhì)的提升具有重要的意義。
[關(guān)鍵詞]現(xiàn)狀;中醫(yī);內(nèi)科;護(hù)理
進(jìn)入21世紀(jì)以來,我國加大了在各個(gè)醫(yī)學(xué)研究中的經(jīng)濟(jì)投入,很多的新式醫(yī)學(xué)研究開始不斷涌現(xiàn)出來,而且現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)模式也得到了很大的改善,其中就包括越來越現(xiàn)代化的中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理學(xué),中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理學(xué)很早以前就有了,但是它的發(fā)展卻一直在停滯,隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變以及科學(xué)技術(shù)的不斷加入,中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理學(xué)的發(fā)展處在一個(gè)前所未有的良好環(huán)境。
一、中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理發(fā)展的現(xiàn)狀
雖然現(xiàn)在的中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理已經(jīng)有了較為長(zhǎng)足的進(jìn)步及發(fā)展,但是在很多現(xiàn)實(shí)方面依然存在著不少漏洞,這些漏洞直接影響著中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理的發(fā)展,因此這些漏洞與不足急需填補(bǔ)與解決?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的以患者為治療中心進(jìn)行系統(tǒng)的、全身心的以及相對(duì)較為整體的護(hù)理理念與中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理的理念是沒有出入的,是完全能夠契合的。中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理其實(shí)從我國古代就已經(jīng)存在,已經(jīng)有了深厚的理論以及實(shí)踐基礎(chǔ),而中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理理論作為中醫(yī)學(xué)之中非常重要的部分,還是臨床過程之中非常重要的恢復(fù)手段,近二十年以來,國家之間的醫(yī)學(xué)交流層次上了一個(gè)臺(tái)階,西方的醫(yī)學(xué)技術(shù)與中醫(yī)進(jìn)行了互補(bǔ)交流,整個(gè)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)更加完整。但是就在這樣一個(gè)醫(yī)學(xué)急速發(fā)展的大環(huán)境之下,中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理也還需改善和進(jìn)步。
(一)中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理專業(yè)人員匱乏
雖然我國現(xiàn)在的整個(gè)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)相對(duì)已經(jīng)較為完善,而且從醫(yī)人員也在大幅度增加,但是,專業(yè)素質(zhì)較高的中醫(yī)醫(yī)學(xué)人員卻非常之少,只占到所有醫(yī)學(xué)人員比例的9%?,F(xiàn)在的很多醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)校大部分都是以教授西方醫(yī)學(xué)為主要內(nèi)容,中醫(yī)醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容非常少,所以醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)出來的人員只有很少一部分是專業(yè)素質(zhì)較高的中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理人員。目前,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),很多大醫(yī)院中的護(hù)理人員中的92%都是學(xué)習(xí)西方醫(yī)學(xué)出身,對(duì)中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)以及運(yùn)用手法出現(xiàn)了很大程度上的不足,對(duì)中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理中常用的針灸、藥透等等護(hù)理方法的運(yùn)用很不熟練。因此,中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理人員的匱乏是目前中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的一大阻礙,人員的匱乏直接導(dǎo)致了中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理的地位始終不能提升,醫(yī)學(xué)護(hù)理也會(huì)因此不完善,出現(xiàn)明顯的短板。
(二)中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理人員操作自由性不足
在現(xiàn)在的絕大部分醫(yī)院之中,很多能夠?qū)嵤┲嗅t(yī)內(nèi)科護(hù)理人員的實(shí)際護(hù)理過程受到了很大程度上的限制,比如說經(jīng)常用到的穴位按摩、中藥敷貼以及拔罐等等,由于很多醫(yī)院沿用了較為老式的護(hù)理制度,導(dǎo)致這些中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理方法失去了被操作的靈活性??傮w來說,利用中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理來恢復(fù)患者的過程會(huì)受到嚴(yán)格的限制,中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理的實(shí)際運(yùn)用不容樂觀。
(三)中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理創(chuàng)新匱乏、制度老化
現(xiàn)存的中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理在一定程度上來說是一潭死水,由于護(hù)理人員無法進(jìn)行大量的中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理,因此經(jīng)驗(yàn)的缺乏使得他們沒有方法去通過自身的認(rèn)識(shí)以及護(hù)理過程的問題解決并去創(chuàng)新中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理技術(shù),即便是專業(yè)的中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理創(chuàng)新研發(fā)人員,也是因?yàn)槿鄙倥R床的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)而事倍功半,而中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理的制度固守也導(dǎo)致了這項(xiàng)技術(shù)不能將制度作為依托來發(fā)展,因此制度的老化也使得中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理技術(shù)發(fā)展緩慢。
二、中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理的未來展望
中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理技術(shù)作為一項(xiàng)非常實(shí)用的醫(yī)學(xué)護(hù)理技術(shù),保證這項(xiàng)技術(shù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展以及長(zhǎng)足的進(jìn)步是每一個(gè)從事醫(yī)學(xué)人員無可厚非的責(zé)任與義務(wù),因此中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理需要一些實(shí)際的、有效的改善。
(一)提升中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理的醫(yī)學(xué)地位
首先,將中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理技術(shù)提升到首要的醫(yī)學(xué)護(hù)理技術(shù)的地位上來,讓所有的醫(yī)學(xué)人員都能認(rèn)識(shí)到中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理技術(shù)的重要性以及實(shí)際效用,衛(wèi)生部門以及立法部門應(yīng)該盡早制定一些保護(hù)中醫(yī)護(hù)理學(xué)術(shù)方面的規(guī)定及法律,提升中醫(yī)護(hù)理人員的使命感,改變醫(yī)學(xué)人員對(duì)中醫(yī)護(hù)理學(xué)的傳統(tǒng)觀念。
(二)增加中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理人員的數(shù)量
俗話說,“眾人拾柴火焰高”,中醫(yī)護(hù)理學(xué)也是一樣,需要大量的從業(yè)人員來復(fù)興這一行業(yè),因此,醫(yī)學(xué)院校要盡量擴(kuò)充自身中醫(yī)護(hù)理學(xué)的規(guī)模,培養(yǎng)出更多的熱愛中醫(yī)醫(yī)學(xué)的人才,為中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理學(xué)助力。而且醫(yī)院都應(yīng)該從自身的中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理方面下工夫,減少西方醫(yī)學(xué)護(hù)理的從業(yè)人員,抽調(diào)出一部分對(duì)中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理醫(yī)學(xué)感興趣的人來學(xué)習(xí)或者熟知中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理醫(yī)學(xué),使得他們能夠逐漸成長(zhǎng)為有經(jīng)驗(yàn)操作中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理技術(shù),有能力勝任中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理學(xué)崗位的高素質(zhì)人才,一同壯大中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理。
(三)大力發(fā)展中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理事業(yè),對(duì)醫(yī)學(xué)制度進(jìn)行改革
現(xiàn)在的西方醫(yī)學(xué)護(hù)理可以說在一定程度上占據(jù)著護(hù)理技術(shù)的絕大部分,所以這樣不平衡的分配比例是非?;蔚?,為了醫(yī)學(xué)護(hù)理事業(yè)的平衡發(fā)展,為了壯大中醫(yī)護(hù)理醫(yī)學(xué),就需要醫(yī)學(xué)護(hù)理在開始教學(xué)的時(shí)候就滲透規(guī)模性的中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理知識(shí),讓未來的醫(yī)學(xué)人員擁有一定的中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)。而且需要從制度上進(jìn)行改革,為中醫(yī)醫(yī)學(xué)護(hù)理事業(yè)制定適當(dāng)?shù)闹贫葍A斜,以發(fā)展中醫(yī)護(hù)理學(xué)??傊?,只有從多方面一齊對(duì)中國內(nèi)科護(hù)理事業(yè)進(jìn)行改進(jìn),從制度上進(jìn)行科學(xué)適當(dāng)?shù)母母?,不斷培養(yǎng)出高素質(zhì)的中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理人才,才能夠使中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理事業(yè)更上一層樓。
作者:田亞利 李歲娟 單位:陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科 陜西省咸陽市渭城區(qū)周陵衛(wèi)生院
【摘要】隨著教育事業(yè)的發(fā)展,中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)改革也取得了較大的發(fā)展,作為一門臨床學(xué)科,其教學(xué)內(nèi)容得到了改進(jìn)調(diào)整,實(shí)踐性與臨床性得以加強(qiáng),但在現(xiàn)階段的中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)改革中,仍然存在著一些問題,制約著其進(jìn)一步的發(fā)展。因此,對(duì)中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)改革進(jìn)行必要的思考與研究,是推動(dòng)教學(xué)改革進(jìn)一步發(fā)展的必要環(huán)節(jié),具有重要的作用與意義。
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)內(nèi)科;教學(xué)改革;思考研究
1中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)改革面臨的現(xiàn)狀
中醫(yī)內(nèi)科是以中醫(yī)為基礎(chǔ),合理運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行治療的臨床性學(xué)科,具有較強(qiáng)的實(shí)踐性和操作性,因此,深化中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)改革,有效提升中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)質(zhì)量成為必然的趨勢(shì)??v觀我國現(xiàn)階段的中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)開展,雖然在教學(xué)改革的背景下得到了調(diào)整、優(yōu)化,但是仍然存在著許多的問題,阻礙著中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)改革。(1)教學(xué)內(nèi)容問題仍然存在。雖然中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)內(nèi)容得到了調(diào)整,但是就課本知識(shí)而言,要想應(yīng)用于實(shí)踐中,存在著巨大的難度,并且課本內(nèi)容的枯燥單一,也降低了學(xué)生的積極性。例如教材中的“52病證及附病”教學(xué),課本無法將各種病證的變化情況呈現(xiàn)出來,這就使得學(xué)生無法制定有效的實(shí)際措施。(2)教學(xué)方法。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以灌輸式為主,忽略學(xué)生的主體地位,使得實(shí)踐性較強(qiáng)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí),成為了以應(yīng)試為目的背誦記憶式學(xué)習(xí),其教學(xué)成果自然很差。再者現(xiàn)代教育的發(fā)展,促進(jìn)了教學(xué)方法的多樣化,但是在一定程度上也出現(xiàn)了教師忽略實(shí)際教學(xué)情況,按部就班的采取教學(xué)方法,嚴(yán)重阻礙了教學(xué)改革的進(jìn)行。(3)教學(xué)計(jì)劃問題。中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)內(nèi)容,相對(duì)而言較為寬泛,知識(shí)面在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中較為復(fù)雜,所以在實(shí)際教學(xué)中,教學(xué)計(jì)劃的合理性、科學(xué)性、可行性等方面存在諸多問題。因此制定切實(shí)可行的教學(xué)計(jì)劃,合理安排理論與實(shí)踐環(huán)節(jié),是保證中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)改革質(zhì)量的重要措施。
2關(guān)于中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)改革的策略
2.1優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容與方法模式優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容與方法模式,是中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)改革的一個(gè)重點(diǎn)。對(duì)于教學(xué)內(nèi)容而言,由于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床性較強(qiáng),因此如何深化教學(xué)內(nèi)容,以便更容易的應(yīng)用于臨床實(shí)踐是一個(gè)難點(diǎn)所在。其次要注意內(nèi)容的全面性、延伸性以及時(shí)代性,優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)層次。教育的發(fā)展促使了教學(xué)模式的多樣化,但在實(shí)際的教學(xué)過程中,要結(jié)合學(xué)生實(shí)際合理進(jìn)行選擇。例如應(yīng)用PBL教學(xué)模式(以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí))進(jìn)行“心悸之心血不足”的學(xué)習(xí)中,針對(duì)病例產(chǎn)生的問題:心悸判斷依據(jù)?病因病機(jī)的變化?哪些證型?選藥依據(jù)是?從而制定相應(yīng)的教學(xué)方案,讓學(xué)生從實(shí)際中發(fā)現(xiàn)問題,培養(yǎng)解決問題的能力,完善綜合素養(yǎng)與技能,這也是PBL教學(xué)模式的目的所在。案例教學(xué)法也是一種行之有效的教學(xué)模式,只不過在某一些方面與PBL方法不同,但也是以病例為基礎(chǔ)進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)。2.2強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐的結(jié)合理論知識(shí)的學(xué)習(xí)是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)的基礎(chǔ),也是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ),因此,要重視基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí),加深理解與感悟,培養(yǎng)自我相對(duì)完善的知識(shí)體系,從而為臨床實(shí)踐提供良好的基礎(chǔ)。理論知識(shí)的學(xué)習(xí)不僅是書本教材的內(nèi)容,同時(shí)也要重視知識(shí)的延伸與滲透,形成豐富的知識(shí)層次和良好的知識(shí)結(jié)構(gòu)。中醫(yī)內(nèi)科的學(xué)習(xí)也是為了更好的進(jìn)行實(shí)踐應(yīng)用,因此要加強(qiáng)臨床實(shí)踐的能力,使學(xué)生能夠?qū)W有所用、學(xué)以致用,完善自我綜合能力與素質(zhì)。例如在胃痛的教學(xué)中,部分教師將“通則不痛”簡(jiǎn)單的歸納于“通法”,也就是將常見的胃病治療方法皆歸于“通”字,不區(qū)分理氣、散寒、消熱等方面的不同,這就會(huì)導(dǎo)致學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容理解不深,無法建立良好的基礎(chǔ),導(dǎo)致臨床實(shí)踐能力低下。因此要強(qiáng)化理論知識(shí)的教學(xué),“通則不痛”的另一部分是“不通則痛”,以及“不榮則痛”的說法,要合理的區(qū)分胃病,掌握不同的益胃養(yǎng)陰、溫運(yùn)脾陽等方法。同時(shí)加強(qiáng)臨床實(shí)踐的教學(xué),結(jié)合具體病例輔助教學(xué),完善學(xué)生的綜合素質(zhì)與能力。2.3重視學(xué)生中醫(yī)內(nèi)科思維方式的形成與培養(yǎng)嚴(yán)格意義上來講,學(xué)生中醫(yī)內(nèi)科思維方式的形成與培養(yǎng)是一個(gè)難度很大的工程,這其中不僅包括理論知識(shí)的學(xué)習(xí)以及臨床實(shí)踐能力的提高,同時(shí)也是對(duì)學(xué)生思維方式、綜合能力以及價(jià)值體系的教育教學(xué),涉及面較為寬廣,因此教育教學(xué)的掌握尺度也必須科學(xué)合理。在教學(xué)過程中,要注重中醫(yī)理論體系的教學(xué),引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí),有針對(duì)性、獨(dú)特性的進(jìn)行臨床實(shí)踐探索,從而系統(tǒng)性、整體性的進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)科的學(xué)習(xí),對(duì)其有一個(gè)整體宏觀的價(jià)值體系與認(rèn)知體系,然后再細(xì)化學(xué)習(xí)內(nèi)容,完善學(xué)習(xí)體系,從而形成自我獨(dú)特的思維方式與學(xué)術(shù)思想體系。
3結(jié)語
中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)改革是一項(xiàng)系統(tǒng)性、整體性的工作,因此在實(shí)際的教學(xué)改革過程中,要綜合考慮各方面的影響因素,正確認(rèn)識(shí)教學(xué)改革所面臨的現(xiàn)狀,從而制定科學(xué)合理的策略措施,促進(jìn)中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)改革的發(fā)展與進(jìn)步。
作者:郭璇 單位:湖南中醫(yī)藥大學(xué)
摘要:目的:研究神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理操作中實(shí)施分層級(jí)中醫(yī)護(hù)理模式的效果。方法:54名神經(jīng)內(nèi)科工作的護(hù)理人員,隨機(jī)分為對(duì)照組(26名)和觀察組(28名)。對(duì)照組護(hù)理人員實(shí)施傳統(tǒng)的護(hù)理管理模式,觀察組護(hù)理人員實(shí)施分層級(jí)中醫(yī)護(hù)理管理模式,運(yùn)用技術(shù)考核、問卷調(diào)查等方式比較兩組護(hù)理人員對(duì)患者護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)考核合格率、專業(yè)技術(shù)考核合格率、文件書寫合格率以及患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度。結(jié)果:通過比較,觀察組護(hù)理人員對(duì)患者護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)考核合格率、專業(yè)技術(shù)考核合格率、文件書寫合格率以及患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度均明顯比對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理管理中實(shí)施分層級(jí)中醫(yī)護(hù)理模式能夠有效降低差錯(cuò)事故出現(xiàn),提升護(hù)理質(zhì)量以及醫(yī)生及患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度,值得在臨床上推廣應(yīng)用。
關(guān)鍵詞:分層級(jí)護(hù)理;神經(jīng)內(nèi)科;臨床效果
神經(jīng)內(nèi)科在醫(yī)院中屬于一個(gè)相對(duì)特殊的科室,患者年齡多相對(duì)較高,而且病情危重,復(fù)雜多變,護(hù)理人員非常繁重。分層級(jí)管理模式是現(xiàn)今相對(duì)先進(jìn)的一種管理方法,不僅適合用于社會(huì)的各個(gè)行業(yè)和階層,同時(shí)也適合護(hù)理事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。醫(yī)院服務(wù)水平的情況與護(hù)理工作密切相關(guān)[1]。為了能夠?qū)颊咛峁└玫膬?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),制定更加適合神經(jīng)內(nèi)科患者治療的護(hù)理模式。本院選擇2015年5月~2016年5月診治的54名神經(jīng)內(nèi)科工作的護(hù)理人員,對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料:選擇本院2015年5月~2016年5月診治的54名神經(jīng)內(nèi)科工作的護(hù)理人員,均為女性。年齡21~46歲,平均年齡(28.3±2.4)歲;護(hù)齡1~26年,平均護(hù)齡(4.6±1.2)年;職稱:10名為主管護(hù)師,14名為護(hù)師,30名為護(hù)士;文化程度:16名本科,26名大專,12名中專。將護(hù)理人員隨機(jī)分為對(duì)照組(26名)和觀察組(28名)。
1.2中醫(yī)分層級(jí)護(hù)理方法:對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)的護(hù)理管理模式實(shí)施護(hù)理,觀察組應(yīng)用分層級(jí)護(hù)理管理模式,具體為:依據(jù)護(hù)理人員的護(hù)齡、操作熟練程度、學(xué)歷、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及職稱等實(shí)施護(hù)理層級(jí)管理,另外還要依據(jù)護(hù)理工作人員的自愿申報(bào)情況進(jìn)行綜合考慮。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理中多講護(hù)理人員分為4個(gè)級(jí)層,分別為護(hù)士長(zhǎng),組長(zhǎng),責(zé)任護(hù)士和輔助護(hù)士。每個(gè)級(jí)別的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有所不同,護(hù)士長(zhǎng)需要至少5年的工作年資,具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和臨床操作經(jīng)驗(yàn),當(dāng)面對(duì)緊急情況時(shí)能夠冷靜獨(dú)自處理[2]。責(zé)任護(hù)士需要至少3年的臨床經(jīng)驗(yàn),具備臨床實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)。輔助護(hù)士為年資較低或者新入職的護(hù)士,臨床經(jīng)驗(yàn)尚淺。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)科室的工作及護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé),并對(duì)患者開展健康教育工作。組長(zhǎng)要負(fù)責(zé)危重癥患者的護(hù)理操作。責(zé)任護(hù)士需要在組長(zhǎng)的指導(dǎo)下完成日常護(hù)理工作,同時(shí)做好相關(guān)的記錄,幫助患者完成基礎(chǔ)護(hù)理工作。輔助護(hù)士則需要幫助護(hù)師做好日?;A(chǔ)護(hù)理工作。護(hù)士長(zhǎng)及組長(zhǎng)要定期對(duì)科室護(hù)理人員工作情況進(jìn)行考核,同時(shí)將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤[3]。此外,因神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作相對(duì)特殊,因而需要交接班過程中做好銜接,保證每個(gè)時(shí)間段都有不同層次的護(hù)理人員值班,確保護(hù)理質(zhì)量。
1.3觀察指標(biāo):觀察比較兩組護(hù)理人員對(duì)患者護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)考核合格率、專業(yè)技術(shù)考核合格率、文件書寫合格率以及患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
通過比較,觀察組護(hù)理人員對(duì)患者護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)考核合格率、專業(yè)技術(shù)考核合格率、文件書寫合格率以及患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度均明顯比對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3討論
神經(jīng)內(nèi)科是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的科室,需要醫(yī)護(hù)人員具備較強(qiáng)的專業(yè)性,在一定程度上決定了醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理水平直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量,另外還會(huì)對(duì)患者的自身利益產(chǎn)生影響。因而要提升醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量,尤其是神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)理質(zhì)量,這對(duì)臨床至關(guān)重要。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的要求也越來越高。臨床護(hù)理模式已經(jīng)進(jìn)入到以患者為中心的服務(wù)模式[4]。中醫(yī)護(hù)理是說在對(duì)患者實(shí)施護(hù)理操作中加強(qiáng)整體辨證護(hù)理觀念,同時(shí)更加重視患者的生活環(huán)境,保持情趣舒暢,合理的功能鍛煉和飲食結(jié)構(gòu),然而掌握護(hù)理整體觀念是讓患者得到系統(tǒng)、全面以及適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。中醫(yī)護(hù)理學(xué)應(yīng)用望、聞、問、切的方法對(duì)患者全身情況進(jìn)行收集,通過綜合分析,對(duì)疾病的出現(xiàn)原因以及臟腑經(jīng)絡(luò)的變化進(jìn)行判斷,全面評(píng)估患者的健康問題,之后制定有針對(duì)性的護(hù)理措施[5]。中醫(yī)因地制宜,因人而異,異病同護(hù),同病異護(hù)的整體辨證護(hù)理,是具備中醫(yī)特色的護(hù)理方法,努力研究中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的空間,不斷你弘揚(yáng)我國的傳統(tǒng)文化,將中醫(yī)學(xué)發(fā)揚(yáng)光大,突出中醫(yī)辨證護(hù)理效果。本文通過比較,觀察組護(hù)理人員對(duì)患者護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)考核合格率、專業(yè)技術(shù)考核合格率、文件書寫合格率以及患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度均明顯比對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上所述,神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理管理中實(shí)施分層級(jí)護(hù)理模式能夠有效降低差錯(cuò)事故出現(xiàn),提升護(hù)理質(zhì)量以及醫(yī)生及患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度,值得在臨床上推廣應(yīng)用。
作者:章金玉 單位:武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
【摘要】
目的:探討中醫(yī)內(nèi)科治療腹痛的方法,為臨床中醫(yī)內(nèi)科治療腹痛提供更可靠的依據(jù)可參考。方法:選取來我院就診的76例腹痛患者為研究對(duì)象,并對(duì)其臨床癥狀及其中醫(yī)治療資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:患者腹痛病因不明時(shí),可將其診斷為腹痛待查后,并結(jié)合腹痛的主要臨床特征進(jìn)行辯證論治。結(jié)論:穴位按摩、針灸治療、飲食療法、辯證組方、中成藥等治療方法對(duì)治療腹痛均有較好的效果。
【關(guān)鍵詞】腹痛;中醫(yī)內(nèi)科治療;方法分析
腹痛從中醫(yī)角度來看,其發(fā)病多是由于各種原因?qū)е禄颊叩呐K腑氣機(jī)不利,從而使患者經(jīng)脈氣血發(fā)生阻滯,進(jìn)而使其臟腑內(nèi)的經(jīng)絡(luò)失營(yíng)養(yǎng)供給等[1]。而根據(jù)腹痛的部位,又可將腹痛分為脘腹痛、臍腹痛、少腹痛、小腹痛等多種類型。本研究選取76例患者中醫(yī)內(nèi)科治療的臨床資料進(jìn)行回顧分析,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
選取2012年3月至2014年3月來我院就診的76例腹痛患者為研究對(duì)象,其中,有男性患者36例,女性患者36例;患者最大年齡為79歲,最小年齡為18歲,其平均年齡為(48.2±10.9)歲;有60例患者因急性胃腸炎引起腹痛。
1.2腹痛病因及常見臨床表現(xiàn)
中醫(yī)認(rèn)為,腹痛多是由于外邪入侵腹中,飲食損傷脾胃,情緒抑郁失調(diào)、跌撲損傷或絡(luò)脈瘀阻于腹部或陽氣虛弱等原因所致。具體如下:
(1)外邪入侵,寒氣阻滯:外邪侵淫,寒氣凝滯,使患者脾胃的經(jīng)脈氣機(jī)阻滯,寒邪外侵,引起腹痛。此時(shí),患者腹痛劇烈,遇熱后疼痛可減,但遇寒邪則疼痛更劇烈,患者手足冰冷,舌苔可見薄白,脈搏則細(xì)沉。
(2)濕熱瘀滯,寒邪不解:暑熱時(shí)患者外感濕熱,內(nèi)瘀滯寒邪,郁結(jié)于脾胃,致氣機(jī)不通,引起患者腹部疼痛。此時(shí),患者腹痛多表現(xiàn)為脹痛拒按,受熱后患者腹部脹痛增加,小便短赤,苔黃脈滑數(shù)。
(3)飲食積滯,損傷胃脾:飲食不節(jié),恣食肥甘辛辣或誤食餿腐之物,又或飲食生冷等致寒邪瘀滯脾胃,腑氣阻滯,進(jìn)而引發(fā)腹痛。此時(shí),患者腹部脹痛拒按,不思飲食,后腹痛可減,便臭,苔厚脈滑。
(4)情志失和,肝氣阻滯:怒火傷肝,氣機(jī)瘀滯,氣血不暢;憂思傷脾,致脾氣血失和;肝脾皆傷,又致臟腑經(jīng)絡(luò)氣血不通,進(jìn)而引發(fā)患者腹痛。此時(shí),患者腹痛脹滿,噯氣或情志溫和則痛減,怒火旺盛或思慮甚時(shí)則腹痛加重,苔薄白而脈弦。
(5)跌撲損傷,氣血瘀阻:跌撲損傷致氣血于腹部瘀滯,血?dú)馔ㄐ胁粫?,則臟腑經(jīng)絡(luò)難愈,最終可致腹痛。此時(shí),患者腹部刺痛劇烈難忍,氣血瘀滯結(jié)塊,咳嗽等腹痛加劇,患者舌紫,脈澀。
(6)陽氣虛弱,中虛臟寒:患者體弱虛寒,陽氣不足,或過食寒涼之物或體虛生寒致脾陽傷損,而腎陽、寒邪內(nèi)外侵體引起腹痛。此時(shí),患者腹痛綿綿,時(shí)痛時(shí)緩,喜溫惡寒,食寒痛則加劇,體寒手足冰冷,面黃苔薄而脈細(xì)。
1.3方法
1.3.1穴位按摩承山穴按摩:囑患者取側(cè)臥位,若為男性患者則握其左側(cè)小腿下部,而女性患者則握其右側(cè)小腿下部,操作者拇指按其腓腸肌下的正中部位,患者在伸其小腿時(shí)其肌腹上出現(xiàn)的交角部位即承山穴的位置。操作者先輕后重用,先淺后深的用其拇指進(jìn)行按摩,當(dāng)患者按摩部位感到酸脹時(shí),操作者拇指用力按壓承山穴,并囑患者深吸氣后屏氣,再緩慢將瘀滯于體內(nèi)的寒邪之氣呼出,操作者隨患者呼氣而緩慢放松按壓力度后輕柔承山穴,患者痛時(shí)即可停止按摩。
1.3.2針刺治療取患者雙側(cè)足三里、梁丘、天樞及中脘等穴位進(jìn)行針刺治療,操作者給予患者足三里穴位直刺,梁丘、天樞及中脘等穴位均給予強(qiáng)刺激,若患者疼痛未出現(xiàn)明顯緩解者,在其后足三里穴位處將針退至患者皮下,改直刺為斜刺,將左側(cè)針尖刺向外上方,而右側(cè)針尖則刺向內(nèi)上方,患者頓感疼痛減輕,強(qiáng)刺激留針30min,每日一次,共10次。
1.3.3灸法選取患者天樞、中脘、神闕、脾俞及腎俞等穴位進(jìn)行灸法治療,選擇穴位,并將鮮姜片放置于其上,后將艾炷置于鮮姜片之上,將艾炷點(diǎn)燃施灸。
1.3.4飲食療法
(1)丁香、肉桂、草豆蔻及鴨子1只,選取適量的蔥、鮮姜、鹽、冰糖及鹵汁,煎熬兩次,并于水沸后再煎熬20分鐘,待藥汁熬至約3000ml時(shí),將其濾出;然后將鮮姜、蔥搗碎待用;再將藥汁放入鍋中,加鴨子及搗碎的鮮姜、蔥用小火煎熬至六成熟后撈起后晾涼待用;再將鹵汁置于鍋中后,將鴨子也放入鍋中,用文火煮熟后撈出,并將浮沫撈凈;取出冰糖、食鹽及味精攪拌均勻后再將鴨子放回鍋中,文火蒸煮,不時(shí)滾動(dòng)鴨子澆鹵汁,當(dāng)鹵汁均勻沾滿鴨子時(shí)將其撈出,再將香油均勻涂抹于鴨子上即可。此食療方法可以和中暖胃,驅(qū)散寒邪,止嘔去痛。
(2)選取適量的胡椒、白術(shù)、肉桂、蔥白、食鹽及豬肚1個(gè)。首先將豬肚洗凈備用,將胡椒、白術(shù)、肉桂及蔥白與鹽攪拌均勻,填埋與豬肚中,再將其置于砂鍋中,并添加適量的水用文火將其煮爛,并于空腹時(shí)食用。飲湯,每日2次,每次200ml。
1.3.5辯證組方
(1)理中湯:溫中健脾,其組成為人參6克(現(xiàn)用黨參)、干姜9克、炙甘草6克、白術(shù)12克。水煎服,也可煉蜜為丸,名理中丸。
(2)香砂六君子湯:益氣補(bǔ)中,其組成為人參3克、白術(shù)6克、茯苓6克、甘草2克、陳皮2.5克、半夏3克、砂仁2.5克、木香2克。上加生姜6克,水煎服。
(3)柴胡疏肝散:疏肝理氣、活血止痛,其組成為陳皮(醋炒)、柴胡6克,川芎、香附、枳殼(麩炒)、芍藥各4.5克,甘草(炙)1.5克。水一盅半,煎八分,食前服。
1.3.6中成藥
(1)元胡止痛片:理氣劑,可理氣,活血,止痛??芍委熞驓鉁鏊碌奈竿?、脅痛等??诜?,4-6片/次,3次/日。
(2)良附丸[2]:可溫胃理氣,主要治療因寒凝氣滯所致腹痛、腹脹等。口服,3-6克/次,2次/日。
(3)香連化滯丸:可清熱利濕、舒血化滯。主要用于治療濕熱凝滯所致腹痛下痢??诜?,2丸/次,2次/日。
2.討論
腹痛可由一種或多種病因引起,且各種病因間也可互為因果,共同導(dǎo)致患者外邪侵體、經(jīng)脈阻滯、臟腑氣機(jī)不利及經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),進(jìn)而引起腹痛。腹痛的疼痛范圍較為廣泛,可局限于大腹、脅腹、少腹及小腹等,也可侵犯脾、腸、肝、膽、膀胱等多臟腑及多經(jīng)脈。因此,在腹痛的治療時(shí)應(yīng)辯證施治,已達(dá)到較為滿意的治療效果。
作者:耿紅娥 單位:山西省神池縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心
1研究對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
以本校2012級(jí)中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)抽取的方法,將1班55人作為實(shí)驗(yàn)組,2班52人作為對(duì)照組。兩組學(xué)生在生源、年齡和上學(xué)期期末考試總成績(jī)等方面比較,無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。
1.2研究方法
教材選用中國中醫(yī)藥出版社出版的“十一五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第1版)。授課章節(jié)為適合SSP教學(xué)的咳嗽、胃痛、黃疸、水腫等。研究方案中的所有教學(xué)工作由同一教師承擔(dān)。對(duì)照組采用理論教學(xué)加病案討論的傳統(tǒng)教學(xué)方法,實(shí)驗(yàn)組采用理論教學(xué)結(jié)合SSP教學(xué)的方法。
1.2.1SSP招募
在我校2011級(jí)中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中選取5~8名為SSP志愿者,他們需要具有認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度和良好的語言表達(dá)能力、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和一定的表演能力。
1.2.2SSP培訓(xùn)
因?yàn)镾SP本身為高年級(jí)醫(yī)學(xué)生,中醫(yī)及西醫(yī)的基礎(chǔ)知識(shí)只需要簡(jiǎn)單歸納復(fù)習(xí)即可。每位SSP接受1~2種疾病的培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)教師將編寫好的劇本分發(fā)給指定的SSP,SSP在教師的講解和指導(dǎo)下理解劇本并牢記劇本內(nèi)容。隨后,培訓(xùn)教師扮演SP作為演示,讓SSP反復(fù)模擬練習(xí),使SSP熟練掌握所要扮演病種病人的癥狀及體征。
1.2.3SSP教學(xué)
共20學(xué)時(shí)。首先教師簡(jiǎn)單講授疾病的基本理論知識(shí),然后將實(shí)驗(yàn)組分為6個(gè)小組,每組8~9人,每組配備1名SSP。各組學(xué)生對(duì)SSP進(jìn)行四診資料的采集,對(duì)于舌診、脈診和SSP無法模擬的陽性體征,通過舌像模型、脈象儀、幻燈片等形式進(jìn)行補(bǔ)充。四診資料采集完整后,學(xué)生以小組為單位進(jìn)行討論,綜合分析病情,完成一份門診病歷的書寫,包括主訴、病史、體格檢查、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、治法、方藥等內(nèi)容。訓(xùn)練結(jié)束后,SSP和指導(dǎo)教師對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行意見反饋,指出學(xué)生在四診資料采集、辨證論治以及與病人溝通等方面的不當(dāng)之處,使學(xué)生及時(shí)了解和糾正自己的不足。
1.2.4考核
課程結(jié)束后,采用主客觀綜合評(píng)價(jià)方法對(duì)兩組教學(xué)方法進(jìn)行效果評(píng)價(jià),以理論考試和實(shí)踐操作考試作為客觀評(píng)價(jià)指標(biāo),以問卷調(diào)查作為主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。理論考試主要考查學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的記憶、理解程度,總分為100分;實(shí)踐操作考試主要考查四診操作、辨證論治能力,總分為100分,其中四診操作能力占50分,辨證能力和處方用藥能力分別占20分,溝通能力占10分。調(diào)查問卷由教師向?qū)嶒?yàn)組學(xué)生統(tǒng)一發(fā)放,無記名填寫并當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問卷55份,收回有效問卷55份,有效問卷回收率100%。
1.3統(tǒng)計(jì)方法
應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2討論
高職高專以培養(yǎng)實(shí)用型、技能型人才為目標(biāo),以能力為本位,突出實(shí)踐能力的培養(yǎng)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床主干課程,重在培養(yǎng)學(xué)生辨證論治的臨床能力。但以往主要以理論教學(xué)為主,課堂教學(xué)內(nèi)容與臨床醫(yī)療實(shí)際吻合度差,學(xué)生由于缺乏感性認(rèn)識(shí),不得不采用死記硬背的方法,導(dǎo)致其主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性不高。傳統(tǒng)的試卷答題評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果的方法更加劇了學(xué)生重理論、輕實(shí)踐的傾向,導(dǎo)致了學(xué)生臨床技能明顯缺乏。隨著高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模逐步擴(kuò)大,在校學(xué)生人數(shù)急劇增加,使得教學(xué)資源格外緊缺,尤其是實(shí)踐教學(xué)資源供需短缺的現(xiàn)象日益突出。學(xué)生臨床見習(xí)機(jī)會(huì)少,即使安排見習(xí),也因?yàn)椴∪司S權(quán)及自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng),多持拒絕接受實(shí)踐練習(xí)的態(tài)度。醫(yī)學(xué)生實(shí)際接觸病人練習(xí)臨床技能的機(jī)會(huì)越來越少,同時(shí)也難以培養(yǎng)學(xué)生與病人的溝通能力,導(dǎo)致所培養(yǎng)的學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)甚至走上工作崗位后仍然不會(huì)望、聞、問、切,辨證施治,治療效果差,或者出現(xiàn)無法與病人正常交流、醫(yī)患關(guān)系緊張等不良局面。鑒于以上的實(shí)際情況,筆者在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中引入了較新的SSP教學(xué)方法。問卷調(diào)查結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組學(xué)生普遍認(rèn)為SSP教學(xué)方法有利于提高理論知識(shí)水平和中醫(yī)臨床操作能力,明顯增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。此外,實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論考試成績(jī)和實(shí)踐操作考試成績(jī)均高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),說明SSP教學(xué)能顯著提高學(xué)生的中醫(yī)理論和實(shí)踐操作水平。與此同時(shí),筆者在教學(xué)實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用SSP存在缺陷。SSP本身為正常人,不能逼真模擬所有陽性體征,如舌象、脈象等,與臨床真實(shí)情況尚有差距;教學(xué)任務(wù)重,容易造成SSP疲勞,進(jìn)而影響教學(xué)效果;培訓(xùn)的病種有限,且表現(xiàn)的癥狀、體征也相對(duì)簡(jiǎn)單,學(xué)生容易忽視臨床疾病的多樣性。
3結(jié)語
綜上所述,在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中運(yùn)用SSP教學(xué)后,多數(shù)學(xué)生對(duì)于這種教學(xué)方式產(chǎn)生了濃厚的興趣,他們通過動(dòng)手動(dòng)腦,既掌握了基礎(chǔ)理論知識(shí),又掌握了中醫(yī)臨床實(shí)踐操作技能,真正體現(xiàn)了“寓教于樂”。我們將繼續(xù)探索SSP在中醫(yī)學(xué)臨床課程中的教學(xué)效果,為進(jìn)一步在中醫(yī)高職高專院校中的推廣做準(zhǔn)備。
作者:楊勤 楊德全 李勇華 許代福 李杏英 單位:重慶三峽醫(yī)藥高等??茖W(xué)校