時(shí)間：2022-05-09 03:50:55
導(dǎo)語：在國外醫(yī)學(xué)論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了一篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1美國醫(yī)學(xué)教育
美國的醫(yī)學(xué)教育只有本科和研究生教育層次，無大專、中專以及成人教育類型。其教育結(jié)構(gòu)完整且連續(xù)，主要由學(xué)歷教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育3部分組成。學(xué)歷教育是采用傳統(tǒng)4年制方式，課程設(shè)置為兩段式，即基礎(chǔ)和實(shí)習(xí)2個(gè)階段，第1、2年為基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)，第3、4年為臨床課的見習(xí)和實(shí)習(xí)，同時(shí)完成臨床課的教學(xué)。2年的基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)結(jié)束后要參加醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)為主的美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試USMLEⅠ，通過后方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)結(jié)束后要參加以臨床專業(yè)知識(shí)為主的USMLEⅡ考試，通過后才可申請住院醫(yī)師。再經(jīng)過3年的專業(yè)培訓(xùn)，參加綜合性的USMLEⅢ考試合格后取得行醫(yī)執(zhí)照。美國醫(yī)學(xué)本科生教育的培養(yǎng)目標(biāo)是具有可以在畢業(yè)后接受?？婆嘤?xùn)的必需知識(shí)、技能和態(tài)度。?？苹嘤?xùn)是在畢業(yè)后進(jìn)行，且專業(yè)數(shù)量較少，專業(yè)面寬。強(qiáng)調(diào)學(xué)生早期接觸臨床，注重動(dòng)手能力的培養(yǎng)，采用多樣化的教學(xué)形式和手段，如課堂講授、課堂討論、學(xué)術(shù)研討、課外閱讀、寫論文甚至參與教育等。現(xiàn)在大多采用以社區(qū)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（CBL）和以問題為中心的學(xué)習(xí)方法（PBL）教學(xué)方法。
2法國醫(yī)學(xué)教育
法國醫(yī)學(xué)教育在歐洲乃至全世界都有非常重要的地位。學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)之前，要先通過法國會(huì)考，取得就讀資格。其學(xué)制分為6年和11年，分3階段完成，每階段都有嚴(yán)格的會(huì)考制度。第一階段（第1年）為醫(yī)學(xué)預(yù)科階段，僅有20％的學(xué)生可通過此階段會(huì)考獲得繼續(xù)學(xué)習(xí)的資格；第二階段（第2～6年）學(xué)生完成全部在校醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)并參加全國會(huì)考，有50％的學(xué)生可通過考試，未通過考試的學(xué)生只能作為全科醫(yī)生或進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室、私人診所工作。第三階段（第7～11年）作為?？漆t(yī)生培訓(xùn)階段，學(xué)生接受高度專業(yè)化的培訓(xùn)，使其臨床思維能力和實(shí)際工作能力得到大幅度提升。法國醫(yī)學(xué)院校非常注重學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)及教學(xué)工作，在第2學(xué)年就開始接觸臨床工作，第4～6年完成全部臨床課程的學(xué)習(xí)，醫(yī)院每周專門為學(xué)生開設(shè)“臨床常見疾病診治與鑒別診斷”課程，講解典型的、特殊的臨床病癥和臨床診治經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)等，使學(xué)生對某些臨床疾病和現(xiàn)象進(jìn)行全面分析，臨床實(shí)際工作能力得到較快提高。
3德國醫(yī)學(xué)教育
德國醫(yī)學(xué)教育已有幾百年的發(fā)展歷史，形成了一套獨(dú)特而又完善的人才培養(yǎng)模式［11］。德國實(shí)行免費(fèi)教育制度，無入學(xué)考試，實(shí)行寬進(jìn)嚴(yán)出的原則，淘汰率高。醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)時(shí)間最長，連實(shí)習(xí)在內(nèi)至少要修6年（12個(gè)學(xué)期）后通過兩個(gè)階段的國家醫(yī)師考試即可畢業(yè)，在校學(xué)習(xí)分臨床前期（第1～4學(xué)期）和臨床期（第5～12學(xué)期）兩個(gè)階段，臨床前期要完成基礎(chǔ)和專業(yè)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，無具體專業(yè)劃分，在臨床前期課程學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)參加第一階段國家醫(yī)師考試，考試通過后才有資格申請第二階段考試。臨床期共學(xué)習(xí)8個(gè)學(xué)期，主要進(jìn)行常見病臨床培訓(xùn)、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室診斷及具體的分科培訓(xùn)，在理論和實(shí)踐兩方面進(jìn)行知識(shí)傳授，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力。學(xué)習(xí)結(jié)束后參加第二階段國家醫(yī)師考試，全部考試通過后才可獲得國家醫(yī)師考試合格證書。畢業(yè)后教育是德國醫(yī)學(xué)教育全過程的重要組成部分。要想成為注冊醫(yī)師必須先進(jìn)行18個(gè)月的實(shí)習(xí)醫(yī)師工作，實(shí)習(xí)工作結(jié)束后獲得官方認(rèn)可，方可獨(dú)立行醫(yī)，但也必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下從事至少6個(gè)月非手術(shù)科室或者至少6個(gè)月手術(shù)科室的臨床工作。18個(gè)月注冊前培訓(xùn)結(jié)束后可申請一個(gè)全科醫(yī)師培養(yǎng)項(xiàng)目，經(jīng)過2～3年的全科醫(yī)師培訓(xùn)且考試合格后頒發(fā)全科醫(yī)師證書。要成為全科醫(yī)學(xué)必須經(jīng)過4～8年的專科醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后通過考試方可授予專科醫(yī)師資格證書，取得?？漆t(yī)師稱號(hào)。繼續(xù)教育在醫(yī)學(xué)教育中持續(xù)終身，一般由醫(yī)師協(xié)會(huì)組織實(shí)施和管理，其根據(jù)各地醫(yī)師工作中存在的問題和需要，每年制定有針對性的繼續(xù)教育課程，執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求參加多種學(xué)習(xí)，累計(jì)學(xué)時(shí)發(fā)給證明。
4國外醫(yī)學(xué)教育對中國專科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的借鑒
?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)是新中國成立以來一直開辦的老專業(yè)，多年來形成了一套教學(xué)理論和方法，其教學(xué)一直沿用本科教學(xué)模式和課程體系，大多采用“三一制”教學(xué)模式，即一年基礎(chǔ)課、一年專業(yè)課、一年臨床實(shí)習(xí)。所培養(yǎng)的學(xué)生不能適應(yīng)當(dāng)前中國大力發(fā)展農(nóng)村和城市社區(qū)等基層衛(wèi)生服務(wù)體系對全療崗位的需求。畢業(yè)生知識(shí)結(jié)構(gòu)、能力結(jié)構(gòu)不能滿足中國當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速發(fā)展的需求，在國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試通過率較低，使他們執(zhí)業(yè)資格受限。因此，借鑒國外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育模式，可以在一定程度上解決上述問題，可從以下幾個(gè)方面對中國?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)進(jìn)行改革嘗試。
4．1高度重視人文素質(zhì)培養(yǎng)
中國專科層次醫(yī)學(xué)教育起點(diǎn)較低，學(xué)生只需通過高考達(dá)到錄取分?jǐn)?shù)線后就可進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，學(xué)生的人文知識(shí)積累較少，思維方式不夠成熟。因此，必須增加人文課程教育，由于?？茖哟蔚膶W(xué)制僅3年，就需要充分利用第二課堂和選修課的機(jī)會(huì)，以及在專業(yè)課的講授、臨床實(shí)習(xí)過程中融入人文社科的思想和思維方式，將人文知識(shí)貫穿在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育始終，重視培養(yǎng)學(xué)生的社會(huì)能力，使之具有良好的溝通能力、人際交往能力和融入社會(huì)的技能。
4．2醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育扎實(shí)
國外醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育至少需2年時(shí)間，而中國專科層次醫(yī)學(xué)教育中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)僅0．5年，內(nèi)容壓縮極少，導(dǎo)致學(xué)生在未來職業(yè)發(fā)展中后勁不足、發(fā)展受限。因此，在重視臨床實(shí)踐的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，爭取做到“早基礎(chǔ)、強(qiáng)基礎(chǔ)、反復(fù)基礎(chǔ)”。首先要將基礎(chǔ)課程進(jìn)行多課程融合，避免知識(shí)重復(fù)與遺漏。例如：將解剖學(xué)與組織學(xué)整合為“人體形態(tài)學(xué)”；將生理學(xué)、生物化學(xué)、病理生理學(xué)整合為“人體機(jī)能學(xué)”等。此外，在后續(xù)的臨床專業(yè)課程和畢業(yè)實(shí)習(xí)過程中對基礎(chǔ)課程進(jìn)行強(qiáng)化教育，如增設(shè)臨床藥理學(xué)、臨床免疫學(xué)等課程或講座。其次，可聘請臨床專業(yè)課教師來承擔(dān)基礎(chǔ)課教學(xué)，既可讓學(xué)生較早接觸臨床，也有利于基礎(chǔ)與臨床課程的融合。為保證實(shí)施效果，可設(shè)立課程綜合教研室，主要致力于組織和實(shí)施課程整合，并對新課程的實(shí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，對實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行改進(jìn)和完善。
4．3理論與實(shí)踐教學(xué)結(jié)合緊密
國外的醫(yī)學(xué)院校均有自己固定的附屬教學(xué)醫(yī)院和基地，其中實(shí)踐教學(xué)部分是在醫(yī)院進(jìn)行，由具有豐富的專業(yè)知識(shí)和臨床技術(shù)水平的醫(yī)生帶教，可以很好地指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，從而保證了臨床教學(xué)質(zhì)量。而中國?？茖哟蔚尼t(yī)學(xué)教育中各?？茖W(xué)校絕大多數(shù)無直屬附屬醫(yī)院，致使學(xué)生臨床見習(xí)與畢業(yè)實(shí)習(xí)存在較多問題，很難保證醫(yī)學(xué)?？粕呐囵B(yǎng)質(zhì)量。因此，加快推進(jìn)?？漆t(yī)學(xué)院校直屬附屬醫(yī)院的建設(shè)，對非直管附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、實(shí)習(xí)醫(yī)院加強(qiáng)管理，建立統(tǒng)一有效的質(zhì)量控制機(jī)制及其重要。此外，大膽探索院校聯(lián)動(dòng)，通過“共建、共管、共享”深度合作辦學(xué)，如：（1）實(shí)行“1＋2”的人才培養(yǎng)模式即第1年在學(xué)校進(jìn)行基礎(chǔ)課教學(xué)，后2年在醫(yī)院進(jìn)行臨床理論課和實(shí)踐教學(xué)的教學(xué)。（2）聘請臨床一線醫(yī)生承擔(dān)專業(yè)課的教學(xué)，鼓勵(lì)學(xué)校的專業(yè)課教師參與畢業(yè)實(shí)習(xí)生的教學(xué)查房、專題講座等。（3）對畢業(yè)實(shí)習(xí)生實(shí)行雙導(dǎo)師制，即醫(yī)院帶教老師和學(xué)校專業(yè)課教師共同指導(dǎo)的方式。（4）在學(xué)校建立仿真醫(yī)療環(huán)境，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化患者，以臨床病例為藍(lán)本，訓(xùn)練學(xué)生的臨床應(yīng)用能力，通過模擬教學(xué)使學(xué)生在以后的實(shí)習(xí)或臨床工作中盡快適應(yīng)角色。
4．4具有嚴(yán)格的醫(yī)師考核與注冊制度
國外的醫(yī)學(xué)教育都實(shí)行非常嚴(yán)格的考核篩選制度，因此，中國專科層次醫(yī)學(xué)教育也必須加強(qiáng)考核制度，在基礎(chǔ)課結(jié)束后進(jìn)行一次考核、考核不通過的不能進(jìn)行專業(yè)課的學(xué)習(xí)，在專業(yè)課學(xué)習(xí)結(jié)后進(jìn)行一次專業(yè)理論和技能考核，考核通過后進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)。在實(shí)習(xí)結(jié)束后回校進(jìn)行最后一次的畢業(yè)考核（參照執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試），通過這樣對學(xué)生的3次嚴(yán)格的考核，有助于解決執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試低通過率的問題。
4．5建立較完善的醫(yī)學(xué)教育體系
國外醫(yī)學(xué)教育的成功模式均是學(xué)歷教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三者逐步進(jìn)行并持續(xù)終身。?？茖哟蔚膶W(xué)歷教育使得其在起點(diǎn)上已經(jīng)低于本科、研究生等教育，這就更需要后續(xù)的畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育來完善臨床工作能力的提高。需要加快推行住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，在篩選醫(yī)院、完善培養(yǎng)與考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控。同時(shí)，將繼續(xù)教育制度落到實(shí)處。醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)是一個(gè)漫長的過程，醫(yī)學(xué)生水平的高低直接決定了醫(yī)療水平的高低，中國正處于醫(yī)療改革的關(guān)鍵時(shí)期，重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村、社區(qū)等的醫(yī)療建設(shè)，所以，提高?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育對加強(qiáng)農(nóng)村、城鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)非常重要。因此，吸取國外先進(jìn)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，不斷探索和總結(jié)中國現(xiàn)有的?？茖哟闻R床專業(yè)教學(xué)模式，才能培養(yǎng)出更多合格的高質(zhì)量基層醫(yī)療工作者。
作者：張冬青 何坪 董萱 單位：重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校 天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校
作者：徐靜娟 單位：江南大學(xué)醫(yī)學(xué)系
為適應(yīng)新世紀(jì)對高等護(hù)理人才的需求,高等護(hù)理教育必須在教育思想、教學(xué)內(nèi)容和和教學(xué)方法等方面進(jìn)行全面的改革。我們有必要借鑒國外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育,特別是護(hù)理教學(xué)成果,同時(shí)結(jié)合我國的實(shí)際情況加以應(yīng)用。美國的醫(yī)學(xué)教育(包括護(hù)理教育)是西方醫(yī)學(xué)教育的典型代表,是一種比較成功和有特色的教育模式。由于美國醫(yī)療行業(yè)競爭激烈,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的醫(yī)學(xué)院的競爭也非常激烈。畢業(yè)生的質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)學(xué)院的名譽(yù)和發(fā)展,培養(yǎng)出高質(zhì)量的學(xué)生是醫(yī)學(xué)院的主要目標(biāo)。所以,美國各醫(yī)學(xué)院都積極進(jìn)行教學(xué)改革,探索新的教學(xué)方法,不斷進(jìn)行教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量的研究與評價(jià)。從美國的醫(yī)學(xué)教育模式,我們可以看到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展,比較而言,我國醫(yī)學(xué)教育在諸多方面仍有較大差距。因此,有必要借鑒國外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育成果,進(jìn)一步更新教育思想,轉(zhuǎn)變教育觀念,加快我國高等醫(yī)學(xué)護(hù)理教學(xué)課程改革,走出一條有中國特色的高等護(hù)理教育發(fā)展之路。
一、國外醫(yī)學(xué)教學(xué)的最新發(fā)展趨勢
1.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)相互滲透、有機(jī)結(jié)合在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段(前2年),有目的地滲透臨床內(nèi)容,增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在臨床教學(xué)階段中(后2年),更多地聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),甚至基礎(chǔ)和臨床教師共同講授一門課程。在整個(gè)4年的學(xué)習(xí)中,基礎(chǔ)課程與臨床課程相互結(jié)合、相互促進(jìn)。在基礎(chǔ)課教學(xué)中,將形態(tài)學(xué)課程(解剖學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué))、功能學(xué)課程(生理學(xué)、生物化學(xué)等)以及涉及內(nèi)外環(huán)境相互影響的課程(免疫學(xué)、微生物學(xué)、基礎(chǔ)藥理學(xué)等)分別組合起來,集中授課,較好地發(fā)揮了不同課程之間的相互促進(jìn)作用,有益于學(xué)生對知識(shí)的深入掌握。臨床教學(xué)中強(qiáng)調(diào)以器官系統(tǒng)學(xué)習(xí)為主,課程主次分明,基礎(chǔ)內(nèi)外科教學(xué)比例較大。在學(xué)習(xí)某一器官系統(tǒng)時(shí),特別注重聯(lián)系組織、解剖、生理、藥理等知識(shí),使學(xué)生對疾病的認(rèn)識(shí)較深,理解較透。
2.以問題為中心和以小組教學(xué)為特色是醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要形式以問題為中心(PBL)教學(xué)法在美國醫(yī)學(xué)院校已廣泛采用。學(xué)生在以小組為單元學(xué)習(xí)時(shí),教師通常將討論的內(nèi)容變成問題提出,并提出解決問題的思路,然后學(xué)生們共同討論。學(xué)生們經(jīng)常利用各種信息資源,如通過圖書館、網(wǎng)絡(luò)、請教專家等途徑,獲得問題答案后,再返回到課堂進(jìn)行交流。教師主要起把握方向、布置任務(wù)、進(jìn)行總結(jié)的作用。課堂上學(xué)生討論、講解的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過教師講解的時(shí)間,學(xué)生的主觀能動(dòng)性得以充分發(fā)揮,有效地培養(yǎng)了學(xué)生的表達(dá)能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、利用信息資源能力和邏輯思維能力。美國醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生數(shù)量較小,教學(xué)資源豐厚,因此,大部分醫(yī)學(xué)院均采用小組教學(xué)為主,特別是臨床教學(xué)和基礎(chǔ)實(shí)踐教學(xué)。學(xué)生以3-5人為一組,由專門訓(xùn)練的教師負(fù)責(zé)教學(xué),大多采用床邊教學(xué)和隨機(jī)教學(xué)的模式,學(xué)生實(shí)習(xí)操作機(jī)會(huì)很多。對臨床中沒有見到的病種,由科室組織“午餐討論”或?qū)ｎ}講座,進(jìn)行專題講授和討論。在臨床實(shí)習(xí)中,每個(gè)學(xué)生有專門教師負(fù)責(zé)。教師既組織多人參加的病歷討論,又有一對一的具體指導(dǎo)。
3.早期接觸病人,提高學(xué)生與患者交流的能力許多院校在大學(xué)的第一年即讓學(xué)生接觸病人。與其說是采集病史,不如說是與病人交談,在實(shí)踐中培養(yǎng)學(xué)生熱愛病人、理解病人、幫助病人的理念。這既是醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí),也是醫(yī)德品質(zhì)和醫(yī)生素質(zhì)的培養(yǎng)過程。各學(xué)年學(xué)生與病人交流的內(nèi)容不同,由淺入深,從簡單交流,到詳細(xì)了解病史,制定正確診治方案。待畢業(yè)時(shí),每位學(xué)生均能自如得體地與病人交流,順利完成采集病史、查體,指導(dǎo)病人進(jìn)一步檢查和治療,提供咨詢和健康教育等全部內(nèi)容,為進(jìn)入住院醫(yī)師階段打下良好的基礎(chǔ),這是美國醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具有良好素質(zhì)的主要教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)環(huán)節(jié)。
4.采用模擬病人,培養(yǎng)學(xué)生處理急危重癥的能力模擬病人即(由佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先發(fā)明)模擬病人計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。學(xué)生可以通過計(jì)算機(jī)了解此“病人”的生理狀態(tài),并制造各種病理狀態(tài),然后施加搶救或治療措施,觀察“病人”的各種反應(yīng),從而進(jìn)一步理解病人的生理病理機(jī)制,這是臨床教學(xué)特別是麻醉、休克、心臟病、呼吸衰竭等嚴(yán)重疾患教學(xué)的良好方法。學(xué)生可在模擬“病人”身上反復(fù)操作,由此訓(xùn)練學(xué)生臨床動(dòng)手能力和臨床思維,增強(qiáng)記憶,教師有充分的時(shí)間進(jìn)行分析講解和實(shí)踐指導(dǎo)。目前,模擬病人系統(tǒng)已在全世界許多學(xué)校使用,效果良好。
5.應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)手段,完善各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)美國各醫(yī)學(xué)院非常重視網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用,幾乎所有的課程均有網(wǎng)絡(luò)教學(xué)內(nèi)容。各大學(xué)都有自己的內(nèi)部網(wǎng)絡(luò),網(wǎng)上內(nèi)容豐富,有文字,也有大量的組織解剖圖片、病理樣本及切片等,有的還配有三維動(dòng)畫。當(dāng)授課教師講課時(shí),可以根據(jù)自己的課程需要,隨時(shí)切換投影內(nèi)容,基本上做到圖文并茂、生動(dòng)活潑,基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合,講解的內(nèi)容豐富、實(shí)用、全面。學(xué)生可以隨時(shí)上網(wǎng)了解所學(xué)內(nèi)容,擴(kuò)展知識(shí)范圍,查詢最新醫(yī)學(xué)信息。此外,硬件系統(tǒng)建設(shè)也非常完善,網(wǎng)上檢索、網(wǎng)上答疑、網(wǎng)上交流已成為學(xué)生學(xué)習(xí)中不可缺少的一部分。
6.建立科學(xué)評估體系,不斷提高教學(xué)質(zhì)量為了較好地評價(jià)畢業(yè)生的質(zhì)量,美國醫(yī)學(xué)院探討了許多評價(jià)方法。一是教師對學(xué)生評價(jià)。教師通過考試、與學(xué)生交流、觀察學(xué)生的操作能力對學(xué)生進(jìn)行評價(jià),此法是比較傳統(tǒng)的評價(jià)方法;二是學(xué)生彼此之間打分,相互評價(jià)。這是某些醫(yī)學(xué)院比較推崇的方式,他們認(rèn)為學(xué)生彼此評價(jià)更能準(zhǔn)確、客觀地代表學(xué)生的能力水平,并起到學(xué)生之間相互促進(jìn)、相互學(xué)習(xí)的作用;三是一次性通過全美醫(yī)師資格考試,也是各學(xué)校之間評比的主要方式;四是隨機(jī)抽取畢業(yè)生調(diào)查,通過用人部門對畢業(yè)生水平和能力的反饋,評價(jià)學(xué)校的教學(xué)水平和質(zhì)量。通過以上手段,學(xué)校分析尋找教學(xué)活動(dòng)中的不足,進(jìn)一步加強(qiáng)教學(xué)改革,提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。
二、我國醫(yī)學(xué)護(hù)理教學(xué)取得的成果和存在的問題
長期以來,我國的高等醫(yī)學(xué)教學(xué)已取得了豐富的經(jīng)驗(yàn),建立了系統(tǒng)的理論,也培養(yǎng)了一大批醫(yī)學(xué)人才。但是,隨著我國改革的不斷深入,對外開放的不斷加快,市場經(jīng)濟(jì)的逐漸普及,作為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)主渠道的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu),其體制已發(fā)生了深刻的變化,這也對傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)帶來前所未有的挑戰(zhàn)。目前,我國的高等醫(yī)學(xué)教學(xué)尤其是高等護(hù)理教學(xué)還存在的一系列需要解決的現(xiàn)實(shí)問題。首先是教學(xué)目標(biāo)和實(shí)際需要相互脫節(jié),受傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響,即使是?？茖哟?其醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)同樣求大求全,往往只重視學(xué)生的普通專業(yè)醫(yī)療技術(shù)的培養(yǎng),忽視了市場更需要的高等護(hù)理人才和社區(qū)醫(yī)療護(hù)理工作者的培養(yǎng);其次是基礎(chǔ)教學(xué)和臨床教學(xué)缺乏協(xié)調(diào),往往是重基礎(chǔ)輕臨床,結(jié)果是學(xué)生能應(yīng)付各種理論考試,但缺乏實(shí)際動(dòng)手能力;另外,教學(xué)方法單一,教學(xué)手段落后也是國內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)中普遍存在的現(xiàn)象。以上各種問題如不在短時(shí)間內(nèi)引起重視,將難以適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)飛速發(fā)展對醫(yī)學(xué)護(hù)理教學(xué)的需求,難以應(yīng)對市場經(jīng)濟(jì)對高級醫(yī)學(xué)護(hù)理人才的需求。#p#分頁標(biāo)題#e#
三、高等醫(yī)學(xué)?？平虒W(xué)課程改革的幾點(diǎn)設(shè)想
我校醫(yī)學(xué)系從1985年就開始進(jìn)行?？茖哟吾t(yī)學(xué)護(hù)理人才的培養(yǎng),2000年起又開始招收本科層次醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)的學(xué)生。為更好地適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的要求和市場經(jīng)濟(jì)對高級醫(yī)學(xué)護(hù)理人才的需求,結(jié)合我校的教學(xué)實(shí)踐,筆者提出有關(guān)高等護(hù)理教學(xué)課程改革的幾個(gè)初步設(shè)想,希望以此起到拋磚引玉的作用。
1.適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)需要,準(zhǔn)確定位教學(xué)目標(biāo)首先應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,高等護(hù)理教育培養(yǎng)的目標(biāo)是基層應(yīng)用型加復(fù)合型的醫(yī)學(xué)護(hù)理人才,因此教學(xué)目標(biāo)的定位尤為重要。1999年,教育部在發(fā)展護(hù)理教育的有關(guān)文件中提出了“逐漸萎縮和規(guī)范中等專業(yè)護(hù)理教育,擴(kuò)大和發(fā)展高等護(hù)理教育,逐步優(yōu)化和提高護(hù)理隊(duì)伍基礎(chǔ)理論知識(shí)和學(xué)歷結(jié)構(gòu)”的指導(dǎo)意見,因此,我們必須在教學(xué)上采取各種措施來實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。教學(xué)內(nèi)容應(yīng)將重點(diǎn)放在適應(yīng)未來高級護(hù)理人才和社區(qū)醫(yī)學(xué)護(hù)理工作的全科護(hù)理醫(yī)學(xué)綜合教育上,教學(xué)實(shí)習(xí)應(yīng)增加城市社區(qū)和農(nóng)村社區(qū)實(shí)習(xí),并增加環(huán)境與健康,預(yù)防與保健等社區(qū)醫(yī)療護(hù)理的訓(xùn)練;臨床技能應(yīng)更多注重適應(yīng)不同層次的護(hù)理技能的培養(yǎng);同時(shí)還要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和人文關(guān)懷的教育,培養(yǎng)未來高級護(hù)理人才的職業(yè)道德和敬業(yè)精神等。
2.調(diào)整基礎(chǔ)、臨床課程,適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理教學(xué)現(xiàn)代社會(huì)對醫(yī)療和護(hù)理的要求,已從單一的治療型向預(yù)防—治療—康復(fù)的復(fù)合型轉(zhuǎn)變,以上這些轉(zhuǎn)變也對高等護(hù)理教育的人才培養(yǎng)和知識(shí)結(jié)構(gòu)提出了更新和更高的要求。應(yīng)改革目前課程中臨床課程所占比例相對較低的現(xiàn)狀,打破以往公共基礎(chǔ)課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課及臨床專業(yè)課的“老三段”課程結(jié)構(gòu)。盡量使學(xué)生早期接觸臨床并逐年增加臨床實(shí)踐時(shí)間,第一階段以參觀為主,并結(jié)合醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)踐,了解與醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)有關(guān)的各方面內(nèi)容,增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí),激發(fā)學(xué)生的好奇心和興趣。通過醫(yī)院的勞動(dòng)實(shí)踐,穩(wěn)定專業(yè)思想,培養(yǎng)學(xué)生對待病人的良好態(tài)度;第二階段為理論結(jié)合實(shí)踐的現(xiàn)場教學(xué)(見習(xí)期),以提高理論知識(shí)為主;第三階段為實(shí)踐能力培養(yǎng)的臨床及社區(qū)實(shí)習(xí),以實(shí)踐能力及技術(shù)培訓(xùn)為主。
3.改革課堂教學(xué)模式,注重培養(yǎng)自學(xué)能力在充分發(fā)揮教師主導(dǎo)作用的前提下,強(qiáng)化學(xué)生的主體作用,多采用問題啟發(fā)式、討論式及研究式等生動(dòng)活潑的教學(xué)方法,使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。為培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力,培養(yǎng)其探索精神和研究分析問題的能力,并使學(xué)生初步了解醫(yī)學(xué)研究工作的程序,可鼓勵(lì)學(xué)生以小組為單位,圍繞有關(guān)問題,自由選題,查閱資料,設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案,在教師指導(dǎo)下分析討論方案的科學(xué)性和可行性,由實(shí)驗(yàn)室提供條件,學(xué)生獨(dú)立完成實(shí)驗(yàn),然后在教師指導(dǎo)下,按科研論文的形式寫出實(shí)驗(yàn)報(bào)告。
4.利用現(xiàn)代教學(xué)手段,提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率長期以來,醫(yī)學(xué)教學(xué)和實(shí)習(xí)有很多內(nèi)容完全依賴于圖片教學(xué)和解剖教學(xué)。圖片教學(xué)不夠生動(dòng),難以具體化,而解剖教學(xué)成本大又不可重復(fù)執(zhí)行。近年來,隨著計(jì)算機(jī)的高速發(fā)展,尤其是多媒體技術(shù)的普及和應(yīng)用,為醫(yī)學(xué)教學(xué)開辟了一個(gè)嶄新的前景,是當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)重要成果。在教學(xué)手段上積極使用電化教學(xué)、CAI軟件等多媒體手段,能明顯加大課堂信息量和直觀性,使教學(xué)活動(dòng)形式豐富多樣。醫(yī)學(xué)CAI能針對醫(yī)學(xué)教學(xué)和學(xué)習(xí)中的主要難點(diǎn)等環(huán)節(jié)而制作,通過真實(shí)的影像、動(dòng)畫的形式,使學(xué)生實(shí)現(xiàn)精細(xì)觀察,充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性,提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率。此外,為適應(yīng)學(xué)生今后工作的需要,還應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生的外語、計(jì)算機(jī)、英文會(huì)話與寫作,文獻(xiàn)檢索以及心理學(xué)等基本理論和技能培養(yǎng)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)高速發(fā)展,知識(shí)更新周期縮短,社會(huì)對高級護(hù)理人才需求的不斷提高,以上技能的培養(yǎng)將使學(xué)生畢業(yè)后在實(shí)際工作中的知識(shí)更新及終身學(xué)習(xí)等方面受益匪淺。
作者：李亞敏 陳俊國 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)
一、國外研究生教育的學(xué)制
(一)6年一貫制的德式學(xué)制。其招生對象為高中畢業(yè)或?qū)I(yè)學(xué)校的畢業(yè)生,學(xué)制6年,實(shí)現(xiàn)以大學(xué)為基礎(chǔ),學(xué)科為中心,理論教學(xué)、實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練和臨床實(shí)踐的漸進(jìn)式教學(xué)模式。學(xué)生通過國家考試和論文答辯,授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。大多數(shù)歐洲國家實(shí)行這一學(xué)制[1],如芬蘭、荷蘭、葡萄牙、西班牙等。
(二)6年一貫制的俄式學(xué)制。其招生對象為高中畢業(yè)生,前3年為醫(yī)學(xué)前期教育,后3年進(jìn)行專業(yè)教育,畢業(yè)授醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。獨(dú)聯(lián)體國家如亞美尼亞、哈薩克斯婦、烏克蘭等實(shí)行這種學(xué)制[1-2]。
(三)4+4年制的美式學(xué)制。其招生對象為具有學(xué)士學(xué)位的文理科大學(xué)本科畢業(yè)生,前4年為醫(yī)學(xué)前期教育,后4年為醫(yī)學(xué)院教育,實(shí)行集中指導(dǎo)下的核心課程為主干的自由選課制度。學(xué)生完成課程,修完規(guī)定學(xué)分,通過論文答辯,授醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。美國、加拿大、韓國和菲律賓等國實(shí)行這一學(xué)制[1-2]。
(四)5+3年制的英式學(xué)制。其招生對象為高中畢業(yè)生,前4年為理論教育,最后1年為臨床實(shí)習(xí),畢業(yè)授醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位,英聯(lián)邦國家實(shí)行這一學(xué)制,如英國、新加坡、斯里蘭卡、巴基斯坦等。獲得學(xué)士學(xué)位以后經(jīng)過考試和推薦就讀醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位,時(shí)間是1-3年。在實(shí)行多學(xué)制的世界各國中,學(xué)制為6年制的國家或地區(qū)最多,為90個(gè)國家,占56.6%;居于第二位的是7年制,為53個(gè)國家,占33.3%;排在第三位的是8年制,為15個(gè)國家,各占9.4%;排在最后的是9年制,為1個(gè)國家,占0.7%。
二、國外研究生教育的模式[2](附表)
三、國外的研究生教育的現(xiàn)狀
(一)美國。美國研究生教育通常采用寬進(jìn)嚴(yán)出的政策,一般來說,申請攻讀研究生學(xué)位的人員只要具備了大學(xué)畢業(yè)資格,具有一定的學(xué)術(shù)水平和工作能力,經(jīng)推薦人推薦,即可入學(xué)攻讀學(xué)位。但在美國博士研究生畢業(yè),卻需要有一定的科研成績。因此,博士研究生經(jīng)常需要攻讀4至6年才能畢業(yè)[3]。此外,美國約有一半以上大學(xué)要求研究生入學(xué)時(shí)有GRE成績。美國研究生招生一般不限名額,由導(dǎo)師的科研能力、科研經(jīng)費(fèi)、實(shí)驗(yàn)條件以及市場需求決定每位導(dǎo)師當(dāng)年招收學(xué)生數(shù)量。在培養(yǎng)模式上,美國博士生培養(yǎng)通常實(shí)行導(dǎo)師制和博士生指導(dǎo)委員會(huì)制相結(jié)合的指導(dǎo)方式。碩士研究生主要采用專業(yè)式培養(yǎng)模式、導(dǎo)師制培養(yǎng)模式以及兼顧協(xié)作式培養(yǎng)模式。在課程設(shè)置上,美國的高校更加強(qiáng)調(diào)文理滲透和選修課的重要性,必修課與選修課的學(xué)分比為2∶3。
(二)日本。日本的醫(yī)學(xué)院校本科生學(xué)制為六年,大學(xué)畢業(yè)后可以直接報(bào)考醫(yī)學(xué)博士。博士課程學(xué)制為四年(日本醫(yī)學(xué)院校很少設(shè)有醫(yī)學(xué)碩士,一般是碩博連讀四年)。中國的研究生指的是碩士學(xué)位,而日本的研究生和研修生是沒有學(xué)位的,只是進(jìn)入大學(xué)的一個(gè)學(xué)前班。日本大學(xué)的招生錄取,導(dǎo)師有一定的決定錄取權(quán)。對于博士生的評價(jià),主要以畢業(yè)前發(fā)表SCI文章的數(shù)量和影響因子值的高低來衡量。日本醫(yī)科大學(xué)的博士生畢業(yè)前最少應(yīng)發(fā)表2篇以上的SCI論文[4]。研究生在讀書期間每周召開一次科研匯報(bào)會(huì),主要匯報(bào)自己的研究內(nèi)容、國外雜志上發(fā)表的文章內(nèi)容、最新的科研動(dòng)態(tài)及討論本周的疑難病癥等。目前日本學(xué)位分為碩士學(xué)位和博士學(xué)位,其中博士學(xué)位又分為課程博士、論文博士、學(xué)術(shù)博士三種類型。
(三)俄羅斯。目前俄羅斯的研究生教育主要分為三個(gè)層次。本科6年畢業(yè)授予碩士學(xué)位,具有行醫(yī)資格。本科4年畢業(yè)后,只能當(dāng)醫(yī)療助手,經(jīng)過臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)以后,可以申請醫(yī)學(xué)科學(xué)副博士學(xué)位,時(shí)間為3-4年,經(jīng)過課程學(xué)習(xí),撰寫論文,通過論文答辯,授予“醫(yī)學(xué)科學(xué)副博士”學(xué)位[4]。具有醫(yī)學(xué)科學(xué)副博士學(xué)位的人員方可申請“醫(yī)學(xué)科學(xué)博士學(xué)位”,并具有資格在高等醫(yī)學(xué)院校講授課程或成為醫(yī)學(xué)副教授。獲得副博士學(xué)位之后,如果在工作中有創(chuàng)新性的醫(yī)學(xué)研究成果或發(fā)表了極具創(chuàng)新性的論文,經(jīng)過課題研究通過論文答辯,可獲得醫(yī)學(xué)科學(xué)博士學(xué)位。此學(xué)位獲得者才有資格申報(bào)教授職稱。俄羅斯的醫(yī)學(xué)科學(xué)博士學(xué)位不屬于醫(yī)學(xué)高等教育的范疇,取得這一學(xué)位者必須在工作中卓有成績,并通過醫(yī)學(xué)科學(xué)博士學(xué)位論文答辯,由國家最高學(xué)位委員會(huì)決定授予,學(xué)校無授予權(quán)。
(四)德國。在德國研究生教育學(xué)位制度只設(shè)有博士學(xué)位,德國現(xiàn)行的高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)位制分為三級:文憑學(xué)位,正規(guī)大學(xué)的畢業(yè)生即可獲得;博士學(xué)位,為研究生教育階段的惟一學(xué)位:講授資格學(xué)位,這種學(xué)位是獲取在高等學(xué)校任教資格的依據(jù)之一。在德國高等院校里,沒有專門的研究生院機(jī)構(gòu),博士研究生都在指導(dǎo)教授所領(lǐng)導(dǎo)的研究所里進(jìn)行培養(yǎng)。博士生的錄取也沒有專門的入學(xué)考試。博士研究生在培養(yǎng)期間雖然沒有必修課,也沒有學(xué)分要求,但卻要求在做博士論文前先要擔(dān)任二年教學(xué)或科研助手,并采取一定的淘汰制度。
四、對我國醫(yī)學(xué)研究生教育的思考
(一)加強(qiáng)中外合作辦學(xué)模式。中外合作辦學(xué)的開展,有利于引進(jìn)國外先進(jìn)的教學(xué)理念、教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法等,提高大學(xué)的辦學(xué)水平。并注重與世界高水平大學(xué)合作辦學(xué),形成碩、博士研究生的國內(nèi)外大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)的辦學(xué)模式[2,4]。
(二)加強(qiáng)教學(xué)體制改革。研究生教育改革的重點(diǎn)應(yīng)該放在對課程設(shè)置、教學(xué)方法、教學(xué)模式、考試及學(xué)科建設(shè)等方面。研究生教育的目標(biāo)體系應(yīng)在主導(dǎo)目標(biāo)的基礎(chǔ)上,進(jìn)行多元化擴(kuò)展,培養(yǎng)研究型人才和使用性人才相接合。
(三)跨專業(yè)、雙導(dǎo)師的教育方式。由于研究生教育的特殊性,研究領(lǐng)域的多維性和復(fù)雜性,有好多研究領(lǐng)域需要跨專業(yè)的復(fù)合型研究模式,即從事不同專業(yè)的導(dǎo)師聯(lián)合培養(yǎng)研究生。比如,導(dǎo)師的研究方向?yàn)閿?shù)字化人體解剖,這就要求解剖學(xué)導(dǎo)師和計(jì)算機(jī)專業(yè)的導(dǎo)師聯(lián)合培養(yǎng)研究生。
(四)積極開設(shè)學(xué)科前沿課程,跨學(xué)科選調(diào)授課老師。研究生要求掌握最新的學(xué)科前沿知識(shí),如:基因組學(xué)、蛋白組學(xué)。在對這些課程選擇授課老師時(shí),要根據(jù)課程的內(nèi)容及研究生導(dǎo)師的研究方向有針對性的選擇授課老師。
作者：黃子杰 吳胤歆 單位：福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院
教育模式是教育理論在教育實(shí)踐中的表現(xiàn)形式。它規(guī)定人才培養(yǎng)的目標(biāo)和規(guī)格,明確人才培養(yǎng)的方式和途徑,包括課程體系、課程內(nèi)容、教學(xué)方法、教材建設(shè)和考核評價(jià)等[1]。因歷史或體制等原因,世界各國的高等醫(yī)學(xué)教育模式不盡相同。本文擬從畢業(yè)后第一學(xué)位(或證書)授予情況角度對國外的醫(yī)學(xué)教育模式進(jìn)行分類,分析其可資借鑒之處,并結(jié)合目前我國高等醫(yī)學(xué)教育制度中存在的問題,提出改革建議。
1國外醫(yī)學(xué)教育模式分類與借鑒
高等醫(yī)學(xué)教育是人類歷史上最早出現(xiàn)的大學(xué)專業(yè)之一。在其漫長的發(fā)展過程中,各國或同一國家的不同時(shí)期,教育層次和形式有所變化,或強(qiáng)調(diào)學(xué)歷,或注重資格,或突出學(xué)位,各不相同。以目前情況看,按畢業(yè)后的第一學(xué)位或證書的授予情況,大體可以分為三種類型。
1.1博士學(xué)位授予型
以世界衛(wèi)生組織《世界醫(yī)學(xué)院指南》(2000年及截至于2003年6月30日的補(bǔ)充資料)為依據(jù)統(tǒng)計(jì),全球有近半數(shù)(49.36%)的國家和地區(qū)為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位(有的國家授予內(nèi)科學(xué)博士或外科學(xué)博士學(xué)位)[2]。其中美國和加拿大是此類型的代表。美國和加拿大的高等醫(yī)學(xué)教育是在4年本科教育獲得學(xué)士學(xué)位后進(jìn)行的。醫(yī)學(xué)院校的招生對象為已取得學(xué)士學(xué)位的本科畢業(yè)生,通過入學(xué)考試進(jìn)入醫(yī)學(xué)院再攻讀4年醫(yī)學(xué)課程,畢業(yè)授予醫(yī)學(xué)博士(MD)學(xué)位。它們的醫(yī)學(xué)教育制度中有三個(gè)可值借鑒之處:設(shè)置入學(xué)考試。世界各國高校的入學(xué)制度一般有兩種,一種是“考試制度”,一種是“證書制度”?？荚囎鳛橐环N標(biāo)準(zhǔn),被用于決定學(xué)生是否能升入高校,而證書制度是學(xué)生憑中學(xué)畢業(yè)證書或其他證書就有進(jìn)入大學(xué)的資格[3]。美國的本科畢業(yè)生在申請進(jìn)入醫(yī)學(xué)院前必須通過美國醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(MedicalCollegeAdmissionTest,MCAT),加拿大的學(xué)生入醫(yī)學(xué)院前也要通過文、理和面試三方面的考試[4]。醫(yī)學(xué)院特設(shè)的入學(xué)考試,保證了醫(yī)學(xué)生的水平和質(zhì)量,也保證了醫(yī)學(xué)教育的精英特性。在學(xué)期間參加國家統(tǒng)一考試。美國醫(yī)師考試委員會(huì)組織的美國醫(yī)學(xué)執(zhí)照考試(UnitedStatesMedicalLicensingExamina-tion,USMLE)共分為三個(gè)階段,學(xué)生在第二學(xué)年結(jié)束時(shí)必須通過第一階段的考試(USMLEStepⅠ),在第四學(xué)年結(jié)束時(shí)必須通過第二階段的考試(USMLEStepⅡ),否則他們將不能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)(Clerkship),不能畢業(yè),也不能成為住院醫(yī)師。實(shí)際上,參加并通過國家統(tǒng)一考試,使學(xué)生獲得實(shí)習(xí)期間和日后行醫(yī)所必須具備的合法資格,也是避免引發(fā)醫(yī)療爭議和醫(yī)療糾紛的重要手段。加拿大的醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)時(shí)也要通過一次標(biāo)準(zhǔn)化考試,以標(biāo)志其知識(shí)和技術(shù)達(dá)到了一定水平,否則不能從事醫(yī)療工作。畢業(yè)后區(qū)分全科和?？漆t(yī)師的崗位。美國和加拿大的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后,需申請參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。完成培訓(xùn)后,其身份還只是全科醫(yī)師,若想成為?？漆t(yī)師則需再經(jīng)過幾年時(shí)間的專科培訓(xùn)以獲得資格。這樣一來,由全科醫(yī)師負(fù)責(zé)社區(qū)居民的普通疾病診治和?？萍膊∞D(zhuǎn)診,不僅提高了醫(yī)療保健系統(tǒng)的運(yùn)作效率,而且有利于控制醫(yī)療費(fèi)用。
1.2學(xué)士學(xué)位授予型
據(jù)統(tǒng)計(jì),授予醫(yī)學(xué)學(xué)士類學(xué)位的國家占總數(shù)的21.79%,其中以授予內(nèi)科學(xué)學(xué)士學(xué)位或外科學(xué)學(xué)士學(xué)位的占絕大多數(shù)[2]。此類國家主要以英國、瑞典、新加坡等為代表。高中或大學(xué)預(yù)科畢業(yè)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)5-6年,完成規(guī)定的課程和臨床實(shí)習(xí)后,即可獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。作為5或6年的本科醫(yī)學(xué)教育,其課程體系和教學(xué)安排大體上與我國現(xiàn)行5年制的醫(yī)學(xué)本科教育相似。但最大的不同在于:盡管醫(yī)學(xué)也屬于普通本科教育形式,但由于有一整套的高等教育質(zhì)量保證機(jī)制,以及對醫(yī)學(xué)院校每年的招生嚴(yán)格控制,因此在其國家的高等教育進(jìn)入普及化階段后,醫(yī)學(xué)教育仍然能夠保持較好的精英教育水準(zhǔn);醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后,區(qū)分全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師的就業(yè)崗位。嚴(yán)格限制招生名額與建立高等教育質(zhì)量保證機(jī)制。比如,英國高校的招生對象為獲得高中會(huì)考畢業(yè)證書的人,但其醫(yī)學(xué)系、牙醫(yī)系、藥學(xué)系等專業(yè)由于名額有限,一般都采取篩選淘汰制招收大學(xué)新生[3]。瑞典高等醫(yī)學(xué)院校的招生對象只為自然科學(xué)班級畢業(yè)且成績達(dá)到4.8分以上的高中畢業(yè)生[5]。新加坡醫(yī)學(xué)院每年招生不足300人,本科教育采取“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”的方式,入學(xué)后還要通過每年的年考,由于最后一年的學(xué)位考試要求很高,評分極為嚴(yán)格,因此通過率較低,而未通過全數(shù)考試就不能被授予學(xué)士學(xué)位[6]。從另一項(xiàng)措施來說,英國、瑞典、美國等國家都已建立起一套高等教育質(zhì)量保證機(jī)制,英國的高等教育質(zhì)量保證機(jī)制強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格性、統(tǒng)一性,把精英教育的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)展到大眾化高等教育中[7]。畢業(yè)后區(qū)分全科和?？漆t(yī)師的崗位。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì),英國的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中,除10%改行或不能畢業(yè)外,大約有30%的人傾向于選擇繼續(xù)深造成為專科醫(yī)師,30%選擇成為全科醫(yī)師(Gen-eralPractitioner,GP),其余30%不詳[8]。全科醫(yī)師的培訓(xùn)是從注冊前住院醫(yī)師(JHO)訓(xùn)練開始,由皇家全科醫(yī)學(xué)學(xué)院來管理,為期3年。而專科醫(yī)師的培養(yǎng)是由諸如皇家內(nèi)科學(xué)院、皇家外科學(xué)院等各專科性皇家學(xué)院承擔(dān),從高中畢業(yè)進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)直到完成?？漆t(yī)師訓(xùn)練期共計(jì)需要12-14年時(shí)間,周期非常長[8]。瑞典醫(yī)學(xué)院5年半的學(xué)習(xí)只是成為注冊醫(yī)師之前的訓(xùn)練過程,要想成為注冊醫(yī)師,要通過考試獲得醫(yī)師執(zhí)照,還要做18個(gè)月的助理醫(yī)師。之后,如果要選擇從事?？乒ぷ?要繼續(xù)接受4-6年的專科訓(xùn)練,方能成為?？漆t(yī)師[5]。在新加坡,其第一醫(yī)學(xué)學(xué)位為內(nèi)科學(xué)或外科學(xué)學(xué)士學(xué)位,學(xué)士學(xué)位是行醫(yī)的必需資格。學(xué)生獲得學(xué)士學(xué)位后可以繼續(xù)攻讀碩士或博士學(xué)位,而碩士學(xué)位是成為專科醫(yī)師的必需資格之一。也就是說它將學(xué)位培養(yǎng)與?？漆t(yī)師培養(yǎng)適當(dāng)?shù)劂暯?區(qū)分了全科和?？漆t(yī)師的培養(yǎng)途徑[6]。實(shí)際上,上述幾個(gè)國家都建立了相當(dāng)完善的國家公費(fèi)醫(yī)療保障制度,如英國的全民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(NationalHealthServicesystem)、瑞典的全民醫(yī)療保險(xiǎn)政策和新加坡的全民醫(yī)療保障體系。為提高醫(yī)療保障制度的成效并有效降低國家財(cái)政在衛(wèi)生保健領(lǐng)域的浪費(fèi),通過設(shè)置全科醫(yī)師作為初級保健服務(wù)系統(tǒng)的“守門員”,使絕大多數(shù)居民對初級衛(wèi)生保健服務(wù)的可入性大大提高,實(shí)踐證明這是一個(gè)明智之舉[9]。
1.3醫(yī)師證書授予型
高等醫(yī)學(xué)教育只注重資格、資歷或?qū)嶋H能力的訓(xùn)練,而不將學(xué)位問題放在第一位,醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后,獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,或畢業(yè)后通過國家醫(yī)學(xué)考試成為注冊醫(yī)師。這種類型的高等醫(yī)學(xué)教育形式在全球約占18.59%[2],以德國和法國為代表。德國大學(xué)的醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)行定額報(bào)名,高中畢業(yè)生要參加醫(yī)學(xué)生入學(xué)考試(TMS)。醫(yī)學(xué)院學(xué)制為6年,期間分為4個(gè)教學(xué)階段,并參加4次全國統(tǒng)考。畢業(yè)后能否成為臨床醫(yī)師,不在乎是否獲得學(xué)位,而必須通過兩個(gè)階段的國家醫(yī)師考試,拿到結(jié)業(yè)證書;之后必須進(jìn)行2年臨床培訓(xùn),獲實(shí)習(xí)證明書者可申請開業(yè)許可證,成為正式合格醫(yī)生[10]。對部分學(xué)生完成畢業(yè)論文而且答辯合格者,授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位[11]。法國的高等醫(yī)學(xué)教育分學(xué)校理論學(xué)習(xí)6年和臨床住院醫(yī)生實(shí)踐2-5年,沒有本科生教育和研究生教育的層次之分。6年理論學(xué)習(xí)結(jié)束后參加國家統(tǒng)一考試,根據(jù)成績按比例分流為兩個(gè)培養(yǎng)方向,未通過者轉(zhuǎn)入2年的全科住院醫(yī)生臨床訓(xùn)練,通過者(1995年通過率為50%)繼續(xù)攻讀專科醫(yī)學(xué)文憑,需要4-5年。“?？漆t(yī)學(xué)文憑”為法國臨床醫(yī)學(xué)的最高學(xué)歷[10,12]?？梢?德國、法國的醫(yī)學(xué)生主要以獲得證書或文憑的形式畢業(yè),雖然也設(shè)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位,但這并非是從事醫(yī)師職業(yè)所必需的。德國、法國的醫(yī)學(xué)教育制度也有值得借鑒的地方:特別設(shè)置的入學(xué)考試。德國的醫(yī)學(xué)生入學(xué)考試,采用定額形式,其競爭十分激烈,這樣能保證生源的質(zhì)量,也確立了高等醫(yī)學(xué)教育繼續(xù)保持精英性的品質(zhì)地位。多次參加國家統(tǒng)一考試。在德國,醫(yī)學(xué)生在校6年的理論學(xué)習(xí)期間,每個(gè)學(xué)習(xí)階段都要通過國家統(tǒng)考,畢業(yè)后還要通過國家醫(yī)師考試,才能獲得資格進(jìn)入臨床訓(xùn)練[10]。法國醫(yī)學(xué)院的學(xué)生在6年的理論學(xué)習(xí)結(jié)束后也要參加國家統(tǒng)一考試[13]。在校期間參加國家設(shè)立的醫(yī)學(xué)考試,從而獲得一定的行醫(yī)資格,在許多國家已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的必需過程,這可以讓實(shí)習(xí)醫(yī)師合法地接觸病人而不引起患者及其家屬的投訴。區(qū)分全科醫(yī)師和專科醫(yī)師的就業(yè)崗位性質(zhì)。法國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后,參加國家統(tǒng)一考試,并根據(jù)考試成績,按比例分流成培養(yǎng)全科住院醫(yī)師和專科醫(yī)師的兩個(gè)渠道[13],有趣的是,博士學(xué)位不是成為?？漆t(yī)師的必需資格,恰恰相反,特別注重技能訓(xùn)練的專科醫(yī)學(xué)文憑,才是醫(yī)學(xué)教育的最高身份證明。另外,其按比例的全科醫(yī)師和專科醫(yī)師分流方式,是國家確保有足夠衛(wèi)生人力資源在基層服務(wù)的重要手段。#p#分頁標(biāo)題#e#
2我國高等醫(yī)學(xué)教育制度分析
2.1基本情況
相對而言,我國的高等醫(yī)學(xué)教育制度其過程比較復(fù)雜,但結(jié)果十分簡單。學(xué)位類型。目前我國的醫(yī)學(xué)學(xué)位為三級:學(xué)士、碩士和博士。碩士和博士學(xué)位又分為注重科學(xué)研究能力培養(yǎng)的科研學(xué)術(shù)型和以臨床技能訓(xùn)練為主的專業(yè)技能型兩種。學(xué)習(xí)年限。主要有3年制醫(yī)學(xué)專科教育(畢業(yè)時(shí)不授予學(xué)位)、5年制(部分學(xué)校是6年制)醫(yī)學(xué)本科教育(畢業(yè)時(shí)授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位)、7年制本碩連讀醫(yī)學(xué)教育(前5年為醫(yī)學(xué)本科教育,完成者可獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位;后兩年為碩士研究生教育,畢業(yè)授予醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位)和8年制本博連讀醫(yī)學(xué)教育(畢業(yè)授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位)。純粹的研究生教育(碩士或博士)學(xué)習(xí)年限為2-4年。獲得學(xué)位的途徑。在我國,高中畢業(yè)生根據(jù)高考成績和填報(bào)的志愿可能就讀三年制高職?？?也可能就讀五年制本科、七年制本碩連讀或八年制本博連讀。大專文憑的學(xué)生可通過專升本考試進(jìn)入本科學(xué)習(xí)2-3年后獲得學(xué)士學(xué)位。學(xué)士學(xué)位獲得者和碩士學(xué)位獲得者也可以繼續(xù)深造,通過考取上一級學(xué)位的醫(yī)學(xué)研究生,攻讀碩士或博士學(xué)位。實(shí)際上,學(xué)位的攻讀也可以是不連續(xù)的,例如,?？飘厴I(yè)生可以采用同等學(xué)力的形式攻讀碩士學(xué)位,本科畢業(yè)生也可以采用同等學(xué)力的形式攻讀博士學(xué)位。另外,在我國,并不嚴(yán)格限制非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員報(bào)考醫(yī)學(xué)研究生,有些在職人員也可通過申請?jiān)诼殞W(xué)習(xí)獲得相應(yīng)的醫(yī)學(xué)學(xué)位。臨床實(shí)習(xí)資格問題。現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育制度中,臨床醫(yī)學(xué)的?？粕捅究粕詈笠粚W(xué)年進(jìn)入臨床實(shí)習(xí),七年制本碩連讀或八年制本博連讀的學(xué)生最后三個(gè)學(xué)年均在臨床實(shí)習(xí),此外,大部分臨床專業(yè)的研究生也至少有1年時(shí)間在臨床工作。這些學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)院之前均缺乏必要的合法身份,因?yàn)樗麄円话阍诋厴I(yè)第一年后方有資格參加醫(yī)師資格考試。在讀期間沒有設(shè)立國家統(tǒng)一考試,使臨床實(shí)習(xí)生從事診療活動(dòng)的合法性受到質(zhì)疑。畢業(yè)后的身份。在我國,不論醫(yī)學(xué)學(xué)位的有無,無論學(xué)習(xí)年限長短,也無論學(xué)習(xí)方式如何,任何一個(gè)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生,都是當(dāng)然的?？漆t(yī)師。這就是我國醫(yī)學(xué)教育制度唯一最簡單的地方。
2.2存在的問題
入學(xué)門檻太低造成醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量的魚龍混雜。目前隨著我國高等教育進(jìn)入大眾化階段,許多醫(yī)學(xué)院校將臨床醫(yī)學(xué)等精英性質(zhì)的專業(yè),也進(jìn)行無限制的規(guī)模擴(kuò)大。如此一來,所有的高中畢業(yè)生只要參加高考,達(dá)到相應(yīng)層次的錄取分?jǐn)?shù)線,都有可能成為醫(yī)學(xué)生。此外,入學(xué)門檻低還體現(xiàn)在專升本考試中,專業(yè)戒的跳轉(zhuǎn)并無限制;醫(yī)學(xué)研究生的報(bào)考也不受其原先專業(yè)的限制,甚至也可以通過同等學(xué)力的方式跨越學(xué)位。培養(yǎng)層次過雜形成醫(yī)學(xué)教育的唯學(xué)位錯(cuò)誤傾向。我國目前醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)年限長短差異過大。毫無疑問,短學(xué)制由于時(shí)間有限,理科基礎(chǔ)、人文社會(huì)科學(xué)等素質(zhì)類課程偏少,即使是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程也是“短平快”,因此其發(fā)展后勁有限,即使通過專升本或考研,也無法根本性地改變起點(diǎn)學(xué)歷的水平。另一方面,從?？频綄Ｉ驹俚奖究?、研究生,為了追求學(xué)歷和學(xué)位,許多醫(yī)學(xué)生不斷地應(yīng)付入學(xué)考試、不停地重復(fù)學(xué)習(xí)相同的醫(yī)學(xué)課程,也造成學(xué)生時(shí)間和精力、學(xué)校教育資源的極大浪費(fèi)。臨床實(shí)習(xí)合法性缺乏引發(fā)醫(yī)療糾紛事件增加。我國醫(yī)學(xué)生在校期間,未安排任何涉及醫(yī)療合法性的國家統(tǒng)一考試,亦即在臨床實(shí)習(xí)前并未獲得作為實(shí)習(xí)醫(yī)師的基本資格。實(shí)習(xí)生因?yàn)槿狈戏ㄉ矸?連了解患者的病情都屬于侵犯患者隱私權(quán),更不用提實(shí)際的醫(yī)療操作了。畢業(yè)后從業(yè)崗位相同導(dǎo)致社會(huì)不公現(xiàn)象加劇。應(yīng)該說全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師的培養(yǎng)要求有較大差別,掌握知識(shí)的偏重不同,而我國醫(yī)師培養(yǎng)的出口單一,沒有明確的崗位分流。這將帶來多個(gè)方面的不公平性問題:①無論學(xué)習(xí)年限、受教育層次的差別,都是當(dāng)然的專科醫(yī)師,教育投入與產(chǎn)出不成比例;②所有?？漆t(yī)師都只愿意留在高等級醫(yī)院,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得不到也留不住?？漆t(yī)師,實(shí)際上也不需要?？漆t(yī)師,導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配置的不平衡;③決策者主觀上希望大專層次的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生去緩解農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況,但衛(wèi)生保健服務(wù)屬于公共產(chǎn)品,農(nóng)村居民沒有理由只能享受低水平的醫(yī)療服務(wù)。
3對我國醫(yī)學(xué)教育制度改革的建議
國家目前也在積極探索改革我國醫(yī)學(xué)教育制度,根據(jù)我國現(xiàn)狀并借鑒世界其它國家的優(yōu)點(diǎn),對我國醫(yī)學(xué)教育制度的改革提出幾點(diǎn)建議。簡化我國多層次的醫(yī)學(xué)學(xué)制,僅保留五年制本科和八年制醫(yī)學(xué)博士兩種培養(yǎng)形式,其余的辦學(xué)層次全部取消。一方面,嚴(yán)格控制醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科招生規(guī)模,提高錄取分?jǐn)?shù)線,以保證其精英教育的品質(zhì);另一方面,限制非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員報(bào)考臨床醫(yī)學(xué)研究生。醫(yī)師是一個(gè)特殊行業(yè),需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和規(guī)范的臨床培訓(xùn),才能保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為解決目前臨床實(shí)習(xí)中存在的實(shí)習(xí)生權(quán)力問題的糾紛,我們可借鑒其它國家做法,讓醫(yī)學(xué)生在完成理論教學(xué)后參加國家醫(yī)師資格的階段性考試,通過者方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。在保留五年制與八年制的前提下,區(qū)分兩種學(xué)制不同的培養(yǎng)方向。五年制醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位獲得者只能擔(dān)任全科醫(yī)師,主要從事初級衛(wèi)生保健工作,八年制醫(yī)學(xué)博士學(xué)位獲得者才能擔(dān)任專科醫(yī)師的資格。另外,允許醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位獲得者通過報(bào)考醫(yī)學(xué)博士獲得擔(dān)任?？漆t(yī)師的資格,但國家可通過控制專科醫(yī)師執(zhí)照考試的合格率,保證有足夠數(shù)量的全科醫(yī)師在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。
作者：王利芬 劉保延 何麗云 彭錦 單位：中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所
案例研究法又叫個(gè)案法，個(gè)案研究法是對現(xiàn)實(shí)中某一復(fù)雜的和具體的現(xiàn)象進(jìn)行深入和全面的實(shí)地考察，是一種經(jīng)驗(yàn)性的研究方法［1］。案例研究法是社會(huì)科學(xué)研究的多種方法之一，廣泛用于社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域。醫(yī)學(xué)研究中也常用到案例研究方法，為了了解醫(yī)學(xué)案例研究應(yīng)用中存在的問題，提高醫(yī)學(xué)案例研究質(zhì)量，我們對近5年來國外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述。
1國外醫(yī)學(xué)中案例研究應(yīng)用文獻(xiàn)分析
國外案例研究主要用在各種疾病的治療、病例觀察、醫(yī)療器械臨床應(yīng)用、罕見病例報(bào)告和診斷研究中。
1.1治療性案例研究
為確定經(jīng)皮注入膝蓋自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞是否能再生軟骨和半月板組織，ChristopherJ.Centeno等進(jìn)行了經(jīng)皮注入膝蓋自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞治療退行性骨關(guān)節(jié)病的前瞻性單案例研究。研究通過了機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)。研究方案中給出了納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)其中之一要求患者經(jīng)整形外科醫(yī)生評價(jià)，并認(rèn)為他們需要進(jìn)行關(guān)節(jié)成形術(shù)。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)招募到一個(gè)46歲的退行性骨關(guān)節(jié)病患者，并簽署了知情同意書，MRI顯示，退行性骨關(guān)節(jié)病。研究詳細(xì)記錄病史及治療過程?；颊咴谥委熐?、治療后1個(gè)月和3個(gè)月填寫視覺模擬疼痛評分問卷調(diào)查表和功能評定指數(shù)問卷調(diào)查表。經(jīng)皮注入自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞治療后，MRI結(jié)果顯示病人軟骨和半月板增加，疼痛減輕、活動(dòng)增加。通過治療前后主觀視覺模擬疼痛評分、物理治療評估以及核磁共振檢測的臨床和影像學(xué)變化進(jìn)行療效評價(jià)［2］。
A.Glasmacher等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是收集更多卡泊芬凈治療重癥免疫力低下真菌感染的有效性、持久性以及安全性數(shù)據(jù)。德國治療中心從2001年7月到2003年2月連續(xù)納入用卡泊芬凈治療的患者，研究不設(shè)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)使用ORTC/MSG標(biāo)準(zhǔn)(1999版)。使用結(jié)構(gòu)化調(diào)查問卷采集數(shù)據(jù)，調(diào)查問卷中給出療效標(biāo)準(zhǔn)。研究記錄了患者用卡泊芬凈前的用藥情況、卡泊芬凈的用法及使用情況，以及是否聯(lián)合用藥及聯(lián)合用藥情況，并詳細(xì)記錄不良事件。通過檢查丟失或矛盾數(shù)據(jù)的所有文件和訪問調(diào)查醫(yī)師來確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。治療醫(yī)師和協(xié)助者先后進(jìn)行2次療效評價(jià)。通過調(diào)查治療醫(yī)師和生化指標(biāo)2個(gè)方面進(jìn)行不良反應(yīng)評價(jià)。數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算連續(xù)變量的中位數(shù)和四分位數(shù)等。研究共采集到118個(gè)數(shù)據(jù)完整的病例，來自德國9個(gè)保健中心。排除12個(gè)病例后，共有106個(gè)病例進(jìn)行了療效分析，其中68個(gè)表現(xiàn)為全部或部分消退。研究還進(jìn)行了靈敏度分析，結(jié)果顯示卡泊芬凈有很好的療效和低毒性［3］。
CraigW.Senders等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評價(jià)下頜骨牽引術(shù)是否能緩解小顎畸形引起的舌阻塞氣道。研究通過了UC機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)是小顎畸形伴嚴(yán)重舌阻塞氣道。研究收集了從2001年至今使用下顎骨牽引術(shù)治療小頜畸形引起的舌阻塞氣道的13個(gè)病例。術(shù)前患者或法定監(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書。患者進(jìn)行了雙側(cè)下顎骨牽引術(shù)?；颊咝g(shù)前由多學(xué)科專家包括新生兒學(xué)、小兒耳鼻喉科、口腔外科、牙科、兒科進(jìn)行了評估，隨訪由顱面畸形小組進(jìn)行。術(shù)后2個(gè)患者出現(xiàn)了感染，1例病例手術(shù)失敗，又重新進(jìn)行了手術(shù)。結(jié)果手術(shù)成功12例，10例避免了氣管切開［4］。
KenjiSuda等進(jìn)行了前瞻性案例研究，目的是確定華法林和阿司匹林聯(lián)合治療川崎病引起的巨大冠狀動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后。研究通過了研究委員會(huì)通過，有6個(gè)機(jī)構(gòu)參與，共有83個(gè)使用華法林和阿司匹林聯(lián)合療法在3個(gè)月以上的患者。研究采用問卷調(diào)查方法，數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)分析方法:用Kaplan-Meier方法做無心臟發(fā)病曲線，計(jì)算心臟發(fā)病率和出血發(fā)生率、患者PT-INR的均值、標(biāo)準(zhǔn)差和范圍。治療1年后，92.5%患者沒有心臟病;10年后，91%患者沒有心臟?。?］。ThomasSchrom等進(jìn)行了用膠帶治療麻痹性眼瞼外翻前瞻性多案例研究，10個(gè)麻痹性眼瞼外翻患者接受了膠帶治療。治療前對患者情況進(jìn)行了檢查和評估，其中患者評估采用視覺模擬量表。治療方法是用膠帶黏在下眼瞼和附近顴骨處。治療后，9個(gè)患者報(bào)告流淚現(xiàn)象明顯改善。患者對有效性和安全性的評估采用賦值法。1例患者使用期間皮膚發(fā)紅，停用后消失［6］。
Mathieu-PanchoadeSèze進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評價(jià)用新矯形器配合理療治療軀干前曲癥的有效性和耐受性。研究通過了倫理委員會(huì)審查。簽署知情同意書后，排除不能站立或行走、不同意戴矯形器及站立時(shí)背部疼痛的患者，研究連續(xù)納入15個(gè)使用矯形器的患者，分別在入院前、出院后30d和90d時(shí)進(jìn)行評價(jià)。記錄性別、年齡、病史、軀干前曲發(fā)病時(shí)間及既往治療。疼痛程度用視覺模擬法記錄，生活質(zhì)量用VAS量表評價(jià)。矯正的主要標(biāo)準(zhǔn)是腰椎前凸角，通過側(cè)面X光片測量。數(shù)據(jù)分析采用方差分析、多重比較分析等統(tǒng)計(jì)方法。無不良事件發(fā)生。影像學(xué)結(jié)果由不參與研究的放射科醫(yī)生進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果腰椎前突增加，疼痛減輕70%［7］。BernhardCroissant等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評價(jià)抗癲癇新藥奧卡西平解苯二氮毒的有效性和耐受性。研究對10個(gè)連續(xù)住院用奧卡西平治療苯二氮成癮的患者進(jìn)行觀察?；颊呔炇鹬橥鈺?。診斷根據(jù)ICD-10andDSM-IV，并滿足排除標(biāo)準(zhǔn)。采集與奧卡西平有效性和安全性有關(guān)的數(shù)據(jù)，記錄奧卡西平可能的臨床副作用。數(shù)據(jù)處理采用方差分析?；颊咦≡簳r(shí)間11d到21d不等，出院后繼續(xù)服用維持量6個(gè)月，結(jié)果奧卡西平能迅速解苯二氮毒［8］。
Ching-TienPeng等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是比較鐵螯合劑(F1)或去鐵敏(DFO)及其二者聯(lián)合治療重型β-地中海貧血的有效性和安全性。研究數(shù)據(jù)來源于臺(tái)灣5個(gè)醫(yī)療中心1999年1月到2004年10月136個(gè)患者。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，排除無并發(fā)癥者，最后參與分析患者共114個(gè)。診斷用電泳分離或DNA分析。治療中，57個(gè)患者用F1，26個(gè)患者用DFO，31個(gè)患者用二者聯(lián)合劑。數(shù)據(jù)處理采用方差分析和t檢驗(yàn)。醫(yī)生提供不良事件和療效評價(jià)。結(jié)果用F1和聯(lián)合療法治療的病人血清中SF較低，而只用DFO治療的病人血清中SF較高。4個(gè)患者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)。結(jié)論:F1或F1與DFO聯(lián)合減低血清鐵蛋白(SF)有效，且副作用發(fā)生率低［9］。
SangeunKim進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評價(jià)采用針點(diǎn)光動(dòng)力療法治療毛孔粗大的療效。研究納入5個(gè)面部毛孔粗大的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦、有瘢痕史者和近2個(gè)月內(nèi)服用異維A酸者。5個(gè)患者都簽署了知情同意書。治療使用光纖維的針點(diǎn)光動(dòng)力療法和吲哚花青綠。數(shù)據(jù)采集用數(shù)碼攝影，在開始治療時(shí)對治療部位拍攝照片。在每次治療時(shí)和手術(shù)后3個(gè)月后進(jìn)行評價(jià)，由2個(gè)審查者獨(dú)立為標(biāo)準(zhǔn)攝影用0-5分表進(jìn)行評分;參與研究的患者在治療結(jié)束時(shí)也采用0-5分表對結(jié)果進(jìn)行評分;研究結(jié)束時(shí)進(jìn)行患者滿意度調(diào)查?；颊咧委熀缶休p微皮膚發(fā)紅，無色素沉著。結(jié)果5個(gè)患者認(rèn)為毛孔粗大得到了很好改善［10］。#p#分頁標(biāo)題#e#
XavierDufour等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，用以評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療鼻息肉的效果。從1994年1月到1997年10月，研究連續(xù)納入65個(gè)蝶篩切除術(shù)后的患者。研究就患者鼻部癥狀和哮喘情況進(jìn)行術(shù)前評估，并在術(shù)后隨訪至少5年。每個(gè)患者都簽署了知情同意書。由同一個(gè)醫(yī)生檢查納入患者，系統(tǒng)記錄每個(gè)患者哮喘、過敏和阿司匹林不耐受的情況。從耳鼻喉科醫(yī)生確診算起，估計(jì)鼻息肉病程。記錄納入前1年內(nèi)的鼻息肉手術(shù)和治療。臨床癥狀在納入和每次隨訪時(shí)用視覺模擬評分法評價(jià)。患者在入組時(shí)和研究結(jié)束時(shí)填寫生活質(zhì)量問卷，60個(gè)患者完成了研究。數(shù)據(jù)處理采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。研究結(jié)束時(shí)，由1個(gè)新的臨床醫(yī)師收集和鼻炎相關(guān)的癥狀、氣喘、生活治療和患者對手術(shù)的意見等信息并進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果37人鼻塞和42人嗅覺障礙分別得到了改善，2組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;31人中24人止喘藥用量減少［11］。
RichardD.Drake等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評價(jià)口服地塞米松在減輕用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體治療婦科惡性腫瘤復(fù)發(fā)引起的手足紅腫疼痛的療效。研究經(jīng)過了機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)審查。從1998年1月到2000年10月，研究納入使用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體治療的婦科惡性腫瘤復(fù)發(fā)的患者23例。化療期間的每周、每次開始化療前和類固醇藥物完成后分別評價(jià)一次手足紅腫疼痛和其他副作用，評價(jià)使用南化通用毒性標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)分析方法。結(jié)果按要求量服用地塞米松的6個(gè)人已經(jīng)痊愈或接近痊愈［12］。綜上所述，11個(gè)治療性案例研究均為前瞻性案例研究。其中3個(gè)研究是多中心研究，4個(gè)研究為單中心研究，其余不清楚。1個(gè)為單案例研究，其余為多案例研究。5個(gè)研究通過了倫理審查，6個(gè)研究簽署了知情同意書。2個(gè)研究提到診斷標(biāo)準(zhǔn)，2個(gè)研究診斷方式為會(huì)診，2個(gè)研究提到納入標(biāo)準(zhǔn)，5個(gè)提到排除標(biāo)準(zhǔn)，1個(gè)研究明確提出未設(shè)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，是開放性研究。1個(gè)研究有對照，其余研究無對照。數(shù)據(jù)采集方法:3個(gè)研究采用調(diào)查問卷，3個(gè)研究采用視覺模擬法，1個(gè)研究采用數(shù)碼攝像，其余采用直接觀察法。僅2個(gè)研究提到了療效標(biāo)準(zhǔn)。療效評價(jià):1個(gè)研究由不參與研究的專家進(jìn)行評價(jià)，1個(gè)研究由2個(gè)審查者獨(dú)立進(jìn)行，2個(gè)研究由患者參與評價(jià)，其余為研究者評價(jià)。7個(gè)研究數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)分析法，4個(gè)研究采用分析歸納法，4個(gè)研究進(jìn)行了隨訪，10個(gè)研究記錄了不良事件。
1.2病例觀察研究
Je′ro^medeSeze等進(jìn)行了回顧性多案例研究，目的是評價(jià)急性脫髓鞘性腦脊髓炎發(fā)展為多發(fā)性硬化的可能性。研究制訂了排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集了來自13個(gè)多發(fā)性硬化中心的60例伴有急性脫髓鞘病的患者。研究記錄了患者的年齡、性別、發(fā)病日期、既往傳染病或者疫苗接種、臨床表現(xiàn)、復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)次數(shù)、急性期治療及后續(xù)治療。末次訪視用殘疾狀態(tài)量表進(jìn)行評分?；颊哌M(jìn)行了MRI檢查和生化檢查，其中包括腦脊液，4個(gè)患者進(jìn)行了腦組織活檢。分3組進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對定性變量采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。對腦脊液、MRI分別進(jìn)行了分析。結(jié)果認(rèn)為，急性脫髓鞘性病的病人比多發(fā)性硬化病人更易于具有多發(fā)性硬化的非典型特征［13］。RobertH.SquiresJr等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是確定兒童急性肝衰的短期結(jié)局、相關(guān)病因、臨床癥狀、人口學(xué)特征及決定預(yù)后的因素。研究組共有24個(gè)研究地點(diǎn)，每個(gè)研究地點(diǎn)納入患兒之前要由NIH提供一份保密證書，并由機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)通過。研究給出了引起急性肝衰的各種肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入患兒要滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。從1999年10月開始共納入348個(gè)患兒，患兒父母或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。每天記錄患兒的人口學(xué)資料、臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，持續(xù)記錄7d。入組3周后，評價(jià)結(jié)局指標(biāo)。數(shù)據(jù)分析采用卡方檢驗(yàn)和logistic回歸。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兒童肝衰病因?yàn)閷σ阴０被又卸尽⒋x病、自身免疫性肝病、感染、非醋氨酚藥物有關(guān)的肝毒性等。兒童肝衰病人不同于成人，兒童不存在肝性腦?。?4］。這2個(gè)病例觀察研究均為多中心、多案例研究。第1個(gè)為回顧性研究，第2個(gè)為前瞻性研究。第1個(gè)研究沒有提到倫理審查和知情同意，第2個(gè)研究通過了倫理審查，有知情同意。第1個(gè)研究沒有診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)，有排除標(biāo)準(zhǔn)。第2個(gè)研究有診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)，有排除方法，未提到排除標(biāo)準(zhǔn)。兩個(gè)研究均無對照。第1個(gè)研究數(shù)據(jù)采集用文獻(xiàn)法，第2個(gè)研究用直接觀察法，2個(gè)研究數(shù)據(jù)分析均采用統(tǒng)計(jì)分析法。
1.3醫(yī)療器械及輔助材料應(yīng)用研究
FURIOCAUDA等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評價(jià)肝素涂層防止雙J支架結(jié)垢的效果，并與聚氨基甲酸乙酯雙J支架進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)輸尿管阻塞需要放置雙J支架的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)內(nèi)鏡檢查有結(jié)石或結(jié)石殘余的患者。5個(gè)患者滿足納入排除標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書。研究記錄患者性別、年齡和放置支架的指標(biāo)。隨機(jī)將肝素涂層雙J支架放置在患者的一側(cè)輸尿管，另一側(cè)放置無涂層雙J支架。研究開始時(shí)所有患者用輸尿管-腎盂造影評估排泄系統(tǒng)。1個(gè)月后在膀胱鏡下移去支架。分析兩種支架的結(jié)垢。數(shù)據(jù)處理采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)和Fisher的精確檢驗(yàn)。研究期間患者無發(fā)熱或疼痛。結(jié)果:肝素涂層支架與無涂層支架結(jié)垢的厚度和廣度差異有顯著意義，且不像無涂層支架污垢均勻、致密;肝素支架沒有結(jié)垢，肝素層也沒有變化［15］。HirofumiKawamoto進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評價(jià)高度惡性肝門膽管狹窄放置3支金屬支架的有效性和安全性。研究納入同一個(gè)醫(yī)院的9個(gè)連續(xù)患者?；颊咄ㄟ^影像學(xué)進(jìn)行診斷并經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)確診，數(shù)據(jù)處理采用秩檢驗(yàn)。結(jié)果病例放置支架全部成功，3個(gè)有堵塞，6個(gè)沒有堵塞，1個(gè)出現(xiàn)了膽囊炎并發(fā)癥。結(jié)論:3支金屬支架是安全的［16］。JennyStevens進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評價(jià)Urgosorb輔料在外傷中使用的效果。研究通過了倫理審查，無對照。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書，護(hù)士共納入10個(gè)急性和慢性外傷患者。納入時(shí)記錄病史、評估外傷情況，包括外傷類型、時(shí)間、位置、受傷部位。數(shù)據(jù)采集包括:滲出物有效處理、周圍組織的完整性，清理的容易度、使用和清理時(shí)病人的舒服與否、氣味控制的有效程度和不良反應(yīng)的觀察。疼痛程度用1-5分疼痛表評價(jià)。共收集6周數(shù)據(jù)，每周末進(jìn)行評價(jià)。10個(gè)患者中9個(gè)完成了研究，得出了肯定結(jié)果，但是只有3個(gè)進(jìn)行了詳細(xì)記錄。結(jié)果:多數(shù)病例輔料易于清理，患者無或僅有輕微的不舒服;滲出物得到了很好的處理，無任何不良反應(yīng)［17］。這3個(gè)研究均為前瞻性多案例研究，均無對照。第1個(gè)研究未提到倫理審查，簽署了知情同意書;第2個(gè)研究未提到倫理審查和知情同意書;第3個(gè)研究通過了倫理審查，且簽署了知情同意書。因?yàn)椴皇轻槍ν环N疾病，因此3個(gè)研究均無診斷標(biāo)準(zhǔn)，第2個(gè)研究給出了診斷方法。第1個(gè)和第3個(gè)研究有納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，第2個(gè)研究無納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，3個(gè)研究均采用觀察性記錄采集方法。第1個(gè)和第2個(gè)研究數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)分析法，第3個(gè)采用分析歸納法，3個(gè)研究均記錄了不良反應(yīng)。#p#分頁標(biāo)題#e#
1.4診斷性研究
J.Muller-Quernheim等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是鑒別診斷慢性鈹塵病與結(jié)節(jié)病。確診或疑似職業(yè)性鈹暴露的結(jié)節(jié)病或慢性鈹塵病患者加入3個(gè)醫(yī)學(xué)中心的研究，共84個(gè)患者。研究人員詳細(xì)記錄每個(gè)進(jìn)入研究的患者的職業(yè)史、人口學(xué)資料、工作地址。研究給出了慢性鈹塵病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該研究有3個(gè)對照組，一組是76個(gè)沒有鈹暴露的健康人，鈹敏試驗(yàn)均為陰性;一組是31個(gè)沒有鈹暴露的結(jié)節(jié)病人，鈹敏試驗(yàn)均為陰性;一組是13個(gè)參與研究的患者的健康同事，其中7個(gè)鈹敏試驗(yàn)陽性，6個(gè)陰性。結(jié)果84個(gè)結(jié)節(jié)病患者中有34個(gè)患者鈹敏試驗(yàn)陽性，滿足慢性鈹塵病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為慢性鈹塵病。其中6個(gè)患者在患病初期即被診斷，其余患者確診時(shí)間推遲了0.25～18年。研究結(jié)果說明，鈹敏試驗(yàn)具有特異性，提示注意鑒別慢性鈹塵病與結(jié)節(jié)?。?8］。該研究為多中心、前瞻性、多案例研究。研究未提到倫理審查和知情同意。研究設(shè)了3個(gè)對照組。研究給出了診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)，未提及排除標(biāo)準(zhǔn)。
1.5罕見病例研究
AllysonC.Baker進(jìn)行了一種極其罕見的疾病近皮質(zhì)軟骨瘤的回顧性多案例研究，共有20個(gè)病例。從1941年到1988年在Mayo診所的259個(gè)軟骨瘤病例中找出13個(gè)近皮質(zhì)軟骨瘤病例，部分在Mayo診所診斷。另外2個(gè)病例來源于亞拉巴州大學(xué)并在該大學(xué)診斷，5個(gè)病例來源于紐約一所大學(xué)的病理學(xué)系。查看全部病例的臨床表現(xiàn)、X線影像和病理特點(diǎn)，全部病例都進(jìn)行了X線檢查和病理檢查。12例經(jīng)手術(shù)治療后，其中11例痊愈，隨訪有1例復(fù)發(fā)。隨訪發(fā)現(xiàn)研究病例沒有惡化或轉(zhuǎn)移［19］。該研究為回顧性、多中心、多案例研究。研究沒有提到倫理審查和知情同意，沒有診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，也無對照。數(shù)據(jù)處理采用分析歸納。
綜上分析，在以“casestudy”為關(guān)鍵詞檢索的18篇文獻(xiàn)中，治療性文獻(xiàn)11篇，病例觀察研究2篇，醫(yī)療器械及輔助材料臨床研究3篇，診斷性研究1篇，罕見病例研究1篇，病例數(shù)量從1個(gè)到348個(gè)不等。部分研究沒有經(jīng)過倫理審查，部分研究沒有簽署知情同意書;多數(shù)病例的診斷沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有納入排除要求的研究也沒有明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn);在療效評價(jià)方面，多為醫(yī)師自己評價(jià)，可信性低;只有個(gè)別文章明確提到數(shù)據(jù)采集方法;數(shù)據(jù)處理多采用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行處理，個(gè)別案例研究采用了歸納分析方法。Yin認(rèn)為:“把統(tǒng)計(jì)性歸納當(dāng)作案例研究的歸納方法，是案例研究的致命性錯(cuò)誤。因?yàn)樗x取的案例并不是‘樣本’，本不應(yīng)該作為統(tǒng)計(jì)性歸納的基礎(chǔ)。［20］”
2“最佳病例系列”文獻(xiàn)分析
2.1“最佳病例系列”要求
“最佳病例系列”是美國國立衛(wèi)生研究院補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)癌癥辦公室評價(jià)補(bǔ)充替代療法在癌癥治療中的作用方法，具體要求是:第一，癌癥診斷必須明確。必須有組織活檢或穿刺記錄，如果是白血病，要有血檢記錄。第二，要有可靠的疾病變化的記錄。在治療過程中必須有影像學(xué)記錄或其他可靠的反映腫瘤指標(biāo)的記錄。第三，治療方法不能同時(shí)使用。患者不能在接受替代療法的同時(shí)接受已知有效的常規(guī)療法。在常規(guī)療法和替代療法之間要有一段空白時(shí)間。第四，記錄治療史。記錄所有常規(guī)干預(yù)和替代干預(yù)的實(shí)施日期及腫瘤對干預(yù)的反映。第五，記錄既往用藥情況。除了癌癥用藥外，還包括其他重大疾病的用藥。記錄非處方藥及飲食變化。第六，要有患者和醫(yī)生的聯(lián)系方式?；颊咝枰炇鹬橥鈺?，同意參與最佳病例系列項(xiàng)目，并允許國立癌癥研究所取得他們的病歷，以及同意醫(yī)生對其進(jìn)行訪談。醫(yī)生將就病例記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性對患者進(jìn)行訪談。
2.2“最佳病例系列”應(yīng)用分析
目前，“最佳病例系列”方法主要用在補(bǔ)充和替代療法治療癌癥療效的初步評價(jià)上，用來對回顧性病例進(jìn)行評價(jià)［22］。最佳病例系列團(tuán)隊(duì)根據(jù)NIH最佳病例系列要求報(bào)告了維生素C治療癌癥的3個(gè)病例。第1個(gè)病例，患者先患腎癌，后患肺癌，腎癌經(jīng)過了NIH病理專家的診斷，肺癌是由當(dāng)?shù)夭±韺＜以\斷，并認(rèn)為不是腎癌的轉(zhuǎn)移。治療采用靜脈注射大量維生素C，同時(shí)也采用其他替代療法。治療后腎癌出現(xiàn)了消退，后死于肺癌。第2個(gè)病例是膀胱癌，NIH病理專家診斷為3級乳頭狀移行細(xì)胞癌。患者采用靜脈注射維生素C，并使用其他替代療法。9年后，患者身體健康，無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。第3個(gè)病例是椎旁腫瘤，NIH病理診斷為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤3期，伴有活躍的有絲分裂，患者在放療后接受靜脈注射維生素C治療。10年后，患者身體仍然健康。由于患者同時(shí)使用了其他替代療法，無法證明這些病例的療效是維生素C的作用。
NIH用最佳病例系列方法評價(jià)了順勢療法治療癌癥的效果。研究制定了納入標(biāo)準(zhǔn)。兩位用順勢療法治療癌癥的醫(yī)師從300份病例中選擇了14份治療痊愈的病例提交給NIH，這些病例均有病理和影像學(xué)診斷。NIH的病理專家對組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)切片進(jìn)行了再次審查，然后癌癥咨詢小組對這些病例進(jìn)行討論。經(jīng)初步評價(jià)后認(rèn)為，有4份病例滿足最佳病例系列的要求。這4份病例除了診斷明確外，詳細(xì)記錄了治療經(jīng)過、隨訪及不良反應(yīng)。結(jié)果NIH認(rèn)為值得進(jìn)行順勢療法的前瞻性研究。
NIH用最佳病例系列方法評價(jià)了德國HufelandKlinik治療癌癥的效果。Hufeland治療癌癥采用飲食調(diào)理、注射、臭氧療法、主動(dòng)的發(fā)熱療法、心理療法、有時(shí)候有激素療法或小量的化療。Hufeland提供了27份比預(yù)期存活時(shí)間長的病例，并且患者同意對病例記錄進(jìn)行評價(jià)。多數(shù)癌癥患者來Hufeland這里治療之前都接受過傳統(tǒng)的化療或激素療法，因此只有少數(shù)病例能夠進(jìn)行評價(jià)。病例經(jīng)病理確診和影像學(xué)確診。根據(jù)摘要和醫(yī)學(xué)研究記錄、組織切片、影像數(shù)據(jù)，對其中12份進(jìn)行了全面評價(jià)，其中5例確定為最佳病例。結(jié)論:NIH認(rèn)為Hufeland的療法值得進(jìn)一步研究。
NIH建立了兩種癌癥替代療法-免疫增強(qiáng)療法和環(huán)丙甲羥二羥嗎啡酮療法的最佳病例系列，研究沒有對照病例。納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)最佳病例系列指南。對于療法實(shí)施者提交的病例，由NIH研究團(tuán)隊(duì)鑒定出可能有效的病例，獲得患者或患者家屬知情同意后，獲取患者病例記錄，并對患者或患者家屬進(jìn)行訪談。通過訪談患者或患者家屬核實(shí)病例記錄并補(bǔ)充記錄中缺失的內(nèi)容。結(jié)果對于免疫增強(qiáng)療法，找到9個(gè)病例滿足NCI標(biāo)準(zhǔn);對于環(huán)丙甲羥二羥嗎啡酮療法，只有3份病例滿足NCI標(biāo)準(zhǔn)。因此已有的病例很少能夠滿足最佳病例系列指南的要求，可以建立前瞻性的最佳病例系列研究。最佳病例系列為補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)提供了一種初步的評價(jià)方法。該方法用在補(bǔ)充與替代療法治療癌癥的評價(jià)上，強(qiáng)調(diào)明確診斷研究病例，完整、準(zhǔn)確記錄研究數(shù)據(jù)，努力提高研究病例的可信度，是一種高質(zhì)量的案例研究方法。因此，最佳病例系列方法被提議作為評價(jià)治療癌癥的補(bǔ)充與替代療法研究的第一步［20］。#p#分頁標(biāo)題#e#
綜上所述，作為社會(huì)學(xué)和心理學(xué)常用的研究方法，案例研究在醫(yī)學(xué)研究中也有很多應(yīng)用，但是沒有統(tǒng)一的研究規(guī)范，案例研究質(zhì)量不高。NIH的最佳病例系列是一種規(guī)范的案例研究方法，已經(jīng)在補(bǔ)充和替代療法治療癌癥的研究中進(jìn)行了應(yīng)用，具有較高的可信性，值得推廣應(yīng)用。
作者：翟春曉 單位：上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院
2011年暑假，通過學(xué)校的選拔，我和來自不同學(xué)院、不同專業(yè)的同學(xué)一起漂洋過海，到美國的耶魯大學(xué)進(jìn)行為期一個(gè)多月的短期學(xué)習(xí)。作為一個(gè)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生，和來自墨西哥、韓國、美國本土、中國香港和中國大陸的6名同學(xué)，主修了“生殖技術(shù)”、“全球公共衛(wèi)生”、“性別研究”、“人類學(xué)”、“生命科學(xué)”、“營養(yǎng)學(xué)”和“臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)”等醫(yī)學(xué)課程。國際學(xué)生多樣化的文化背景所形成的觀點(diǎn)差異、師生交流碰撞的新知識(shí)、新思想，給學(xué)習(xí)者帶來了充實(shí)而又廣泛的理論知識(shí)和社會(huì)知識(shí)，以及全面分析社會(huì)問題的思路和解決問題的方法，受益匪淺，進(jìn)而對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)問題有了更深入的思考。
一、醫(yī)療技術(shù)與人格尊重
“生殖技術(shù)”是學(xué)習(xí)的第一門課程。課程學(xué)習(xí)是以討論方式進(jìn)行，由研究中東地區(qū)性別與健康的專家、醫(yī)學(xué)人類學(xué)領(lǐng)域的著名學(xué)者瑪莎教授主持，每一次授課的內(nèi)容都非常豐富。為了配合此項(xiàng)課程的學(xué)習(xí)，需要學(xué)生自學(xué)有關(guān)生產(chǎn)、人工流產(chǎn)、體外受精、女性割禮和女童忽視與虐待等方面的人類學(xué)專著，每位學(xué)生要完成自己相應(yīng)的讀書筆記。課程所討論的第一本書是羅比?戴維斯－弗洛伊德《分娩:美國的成年禮》。本書作者結(jié)合了自身的生育經(jīng)歷，從宗教和心理研究的角度，批判了上世紀(jì)美國主流生物醫(yī)學(xué)模式下，產(chǎn)科醫(yī)生對于婦女生育這一生理過程進(jìn)行程序化的過渡干預(yù)，認(rèn)為醫(yī)院片面追求縮短產(chǎn)程與提高效率而忽視了產(chǎn)婦的心理感受，忽視了婦女生育在不同的文化背景中的重大意義(在許多國家，生育普遍被視為重大甚至神圣的家庭大事件)?，斏淌谡J(rèn)為，在分娩過程中，虛弱無助的產(chǎn)婦所經(jīng)歷的一切，將對她的一生產(chǎn)生重大的影響。而傳統(tǒng)家長式的醫(yī)患關(guān)系和產(chǎn)科相對緊張的醫(yī)療情境，使得在生育時(shí)心理異常脆弱的準(zhǔn)媽媽們失去了對于處置與治療的知情選擇權(quán)。羅比?戴維斯－弗洛伊德認(rèn)為，醫(yī)生用強(qiáng)硬不容置疑的決斷和曾經(jīng)被廣泛應(yīng)用的剔除體毛等有羞辱感的處置，讓產(chǎn)婦在醫(yī)院進(jìn)行分娩變成了令人敬畏的儀式。而且，在醫(yī)院接生過程中，醫(yī)生也過多地應(yīng)用了會(huì)陰切開術(shù)和剖宮產(chǎn)。羅比?戴維斯－弗洛伊德在書中描述說，在上世紀(jì)，醫(yī)院中的產(chǎn)科醫(yī)生多為男性，這一潛在權(quán)威性的儀式意味著男性行使對于女性統(tǒng)治權(quán)。瑪莎教授認(rèn)為，這些傳統(tǒng)的產(chǎn)科醫(yī)療方式，是對婦女人格的不尊重。雖然，作者的觀點(diǎn)有偏激之處，但她所描述生育過程不悅的分娩體驗(yàn)及提出對產(chǎn)婦人格的尊重要求，值得我們醫(yī)務(wù)工作者思考?！斗置?美國的成年禮》一書的出版，在美國社會(huì)引起了很大反響，促進(jìn)了不僅是產(chǎn)科而是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)對病人人格尊重的進(jìn)程。然而，在現(xiàn)代的中國，婦女在生育過程中，醫(yī)院家長式的醫(yī)療決定、泛濫的會(huì)陰切開術(shù)及剖宮產(chǎn)仍然廣泛存在，這固然與黃種人的生理特點(diǎn)有關(guān)，但醫(yī)院和醫(yī)生也從未考慮過生育者及生育家庭的感受，只是從醫(yī)學(xué)過程實(shí)施的角度來處理問題。如果從人格尊重的角度出發(fā)，作為醫(yī)生是否應(yīng)當(dāng)設(shè)身處地的考慮到產(chǎn)婦的感受，積極改變“見物不見人”的態(tài)度。
二、女性權(quán)益與人文關(guān)懷
“女性生育權(quán)益保障”是學(xué)習(xí)的第二門課程。主要討論不同國家的政治制度、傳統(tǒng)文化、風(fēng)俗習(xí)慣對女性生育權(quán)的影響。閱讀了蓋爾?克里曼所著的《表里不一的政治:羅馬尼亞齊奧塞斯庫時(shí)期的生殖控制》，作者用社會(huì)學(xué)人口統(tǒng)計(jì)的方法并結(jié)合政治學(xué)進(jìn)行了分析，對于齊奧塞斯庫統(tǒng)治時(shí)期的羅馬尼亞國家人口政策及其對人民生活造成的影響進(jìn)行了研究。文章指出，在齊奧塞斯庫統(tǒng)治時(shí)期，通過國家立法使得“人工流產(chǎn)”和“離婚”變得異常困難，并要求每個(gè)家庭至少生育4個(gè)孩子。這些要求違反了城市化、工業(yè)化進(jìn)程中生育意愿降低的發(fā)展規(guī)律，生育過多孩子成為了母親和家庭的負(fù)擔(dān)。而在避孕措施缺乏的環(huán)境下，女性不得不將人工流產(chǎn)作為控制生育的唯一手段，但因人工流產(chǎn)是違法的，婦女只有在沒有保障的環(huán)境下進(jìn)行流產(chǎn)，手術(shù)環(huán)境、麻醉用藥、醫(yī)生資質(zhì)、術(shù)后觀察等都得不到保障。有大量不愿繼續(xù)生育的女性因?yàn)椴话踩牧鳟a(chǎn)大出血、子宮穿孔、感染等并發(fā)癥，失去了生育能力甚至寶貴的生命。同時(shí)，因年輕母親的意外死亡而被遺棄的孩子、違背母親意愿出生又被母親遺棄的孩子大量出現(xiàn)，使得條件有限的孤兒院顯得格外擁擠而力不從心。
齊奧塞斯庫統(tǒng)治時(shí)期的羅馬尼亞政府，因違背社會(huì)的實(shí)際情況作出的政策，使婦女的身心健康和社會(huì)地位受到了極大的影響，使得羅馬尼亞在上世紀(jì)婦女權(quán)力地位全面提升的國際大環(huán)境中，成為了眾矢之的，也為至今仍限制婦女實(shí)施人工流產(chǎn)的諸多保守政策敲響了警鐘。與此鮮明的對比是，瑪莎教授的著作《本地嬰兒，全球科學(xué):埃及的性別，宗教，和體外受精》書中描述了一些不育的埃及夫婦，他們對于孩子的渴望及他們承受高生育意愿的巨大壓力，這些夫婦為了獲得孩子的到來，而不惜以自身健康和金錢為代價(jià)，來進(jìn)行體外受精治療獲得可貴的試管嬰兒。在學(xué)習(xí)艾倫?格倫鮑姆所著的《女性割禮的爭論》一書中，作者介紹了在北非各國普遍存在的女性割禮這一殘害女性健康的手術(shù)。通過作者小說式文字的細(xì)膩描寫，使得我們身臨其境。作者分析了導(dǎo)致這一風(fēng)俗持續(xù)流行的宗教、經(jīng)濟(jì)、教育等多方面的原因，解剖了女性割禮這種不合理的社會(huì)現(xiàn)象存在原因的復(fù)雜性。而在利薩?貝斯克羅爾的著作《亞洲女性瀕危:歧視和發(fā)展》中，描述了亞洲地區(qū)普遍存在的生育性別歧視。受重男輕女傳統(tǒng)思想的影響，一些亞洲國家的家庭人為地選擇性別生育，導(dǎo)致男女兒童的性別存在差異過大。
由此可見，由于各國制度、傳統(tǒng)文化、風(fēng)俗習(xí)慣等不同，婦女擁有的生育權(quán)力差異很大。作為中國新一代“獨(dú)生子女”的代表，以我在中國所作調(diào)查和我的成長經(jīng)歷，與同學(xué)和老師分享了中國的計(jì)劃生育政策，介紹了中國政府為鼓勵(lì)男女平等，保證女性身心健康發(fā)展和受教育權(quán)力等所做的努力和政策上的傾斜，以及中國社會(huì)人群對于女性的態(tài)度，女性在家庭、學(xué)校與男性平等健康發(fā)展的現(xiàn)狀，使同學(xué)和老師更好地了解了中國的計(jì)劃生育政策和女性在社會(huì)地位。
三、醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關(guān)系
“全球公共衛(wèi)生”是學(xué)習(xí)的第三門課程。在進(jìn)行了基本知識(shí)概念和理論框架的學(xué)習(xí)之后，通過閱讀大量參考文獻(xiàn)，進(jìn)行多次案例討論，我們對于如何營造醫(yī)療環(huán)境與正確處理醫(yī)患關(guān)系有了一定的認(rèn)識(shí)。一個(gè)國家的公共衛(wèi)生水平固然與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)，但其發(fā)展水平的高低也并不僅僅由經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所決定。目前全球普遍存在的“煙草濫用”、“母嬰圍產(chǎn)期死亡”、“嬰幼兒營養(yǎng)缺乏”、“空氣水源污染”、“AIDS”等公共衛(wèi)生問題，作為國家和政府應(yīng)該引起足夠的重視和增加相應(yīng)的資金投入來解決。通過這門課程的學(xué)習(xí)使我進(jìn)一步了解社會(huì)問題影響健康的復(fù)雜性和多樣性，也深刻體會(huì)到了作為一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者所肩負(fù)著的公共衛(wèi)生和預(yù)防各種疾病發(fā)生的責(zé)任。#p#分頁標(biāo)題#e#
醫(yī)患關(guān)系目前已成為國內(nèi)百姓普遍關(guān)注的問題，醫(yī)患關(guān)系沖突升級，惡性事件頻發(fā)的新聞常見諸各種媒體。國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，有其社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、福利等多方面的原因，然而醫(yī)院及醫(yī)生對于病人的人文關(guān)懷遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，也是一個(gè)重要的因素。當(dāng)參觀了耶魯醫(yī)科圖書館藍(lán)色大廳里展示的耶魯醫(yī)學(xué)院200年的校史后，我深刻感受到病人的健康問題并不是單純的病理變化，而是生物———心理———社會(huì)等復(fù)雜問題的綜合，生物醫(yī)學(xué)技術(shù)、不同社會(huì)環(huán)境會(huì)對不同患者造成不同的心理影響。醫(yī)院及醫(yī)生對于病人的人文關(guān)懷，對于改善醫(yī)患關(guān)系是非常重要的因素之一，每一個(gè)從事醫(yī)療行業(yè)的人都應(yīng)該反省。當(dāng)今，我國許多醫(yī)院的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平逐漸和國際接軌，然而對病人的人文關(guān)懷、交流溝通、醫(yī)療行業(yè)的法制化以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理卻遠(yuǎn)沒有跟上。故而出現(xiàn)患者不能理解醫(yī)生，醫(yī)療糾紛不能通過法律途徑解決而引發(fā)暴力事件等現(xiàn)象。在醫(yī)療系統(tǒng)改革尚未完成的今日，對于病人的人文關(guān)懷是否可以邁出一步呢?作為醫(yī)師，不僅在醫(yī)療技術(shù)上應(yīng)該不斷完善提高，更應(yīng)該培養(yǎng)起在復(fù)雜情況中解決問題的能力，這是改善醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)而使整個(gè)醫(yī)療環(huán)境得到提升的重要一環(huán)。
四、醫(yī)生的社會(huì)責(zé)任
“醫(yī)生的社會(huì)責(zé)任”是學(xué)習(xí)的第四門課程，也是最重要、最有收獲的一門課程。這門課主要是實(shí)踐，通過與老師和同學(xué)們進(jìn)行交流，深入了解了身處世界最先進(jìn)行列的耶魯醫(yī)學(xué)院科研實(shí)驗(yàn)的最新進(jìn)展。學(xué)生通過聽講座、參觀實(shí)驗(yàn)室，了解了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床科研的最新進(jìn)展及先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。并且參與耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院各個(gè)科室及康奈地卡特州精神醫(yī)院精神心理科科室的大查房，彌補(bǔ)了國內(nèi)醫(yī)學(xué)院學(xué)生人文教育上的不足。作為一個(gè)中國醫(yī)學(xué)院的女性學(xué)生，站在未來醫(yī)生的視角來了解這些人類學(xué)學(xué)者所研究的成果，學(xué)會(huì)了從新的視角對醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行思考。
身處世界最先進(jìn)的耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院，側(cè)重臨床的科室如消化、腎內(nèi)則運(yùn)用臨床小講課，幫助學(xué)生強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)。側(cè)重研究的科室如病理科則講授科研實(shí)驗(yàn)的最新進(jìn)展。講座匯集醫(yī)院倫理委員會(huì)成員關(guān)于安樂死病人的心理干預(yù)內(nèi)容，從資深醫(yī)師對于疑難病人治療臨床處理的經(jīng)驗(yàn)，到由暢銷書作者兼精神科醫(yī)師帶來的對于自閉癥診療不同角度的思考，還有不同醫(yī)師通過深入思考體現(xiàn)個(gè)人獨(dú)特角度的案例，以及白發(fā)蒼蒼高年資醫(yī)師提出的問題和意見，讓我耳目一新，使我從不同的角度了解到了醫(yī)生與病人交流的重要意義。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院各個(gè)科室的大查房，從醫(yī)學(xué)院學(xué)生到主治醫(yī)生各個(gè)級別均可參加。我參加了規(guī)模最大、內(nèi)容最豐富的康奈地卡特州精神醫(yī)院精神心理科的科室大查房。在學(xué)習(xí)中，接觸到醫(yī)生與病人的交流，醫(yī)院倫理委員會(huì)成員對安樂死病人的心理干預(yù)討論，資深醫(yī)師對于疑難病人治療效果不佳原因的歸納和處理，對于不同文化背景通過病人的同情理解能力等等，本次實(shí)習(xí)給予我深刻的感受，讓我進(jìn)一步明晰日后作為醫(yī)務(wù)工作者所肩負(fù)的社會(huì)責(zé)任。
1美國老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)況
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的概念，一個(gè)世紀(jì)以來，美國老年醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學(xué)得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學(xué)科。1942年成立全美老年醫(yī)學(xué)會(huì)，1945年成立全美老年學(xué)會(huì)，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險(xiǎn)，1966年開始老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)，1974豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀(jì)0年代，設(shè)立老年醫(yī)學(xué)研究基金開始資助本科醫(yī)學(xué)院校的臨床和科研人員探索改進(jìn)醫(yī)學(xué)生課程中的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學(xué)教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學(xué)科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫(yī)療模式
美國除了傳統(tǒng)的護(hù)理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費(fèi)。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設(shè)立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，專門收治老年患者，并會(huì)同其他專科醫(yī)生對老年患者的會(huì)診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的術(shù)前評估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復(fù)，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復(fù)，降低治療費(fèi)用。實(shí)施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復(fù)，但其住院過久可能會(huì)引起活動(dòng)能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)老年患者的康復(fù)理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務(wù)，并負(fù)責(zé)安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)改善社會(huì)和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務(wù)，有利于患者恢復(fù)。開展全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務(wù)項(xiàng)目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日問鍛煉與娛樂活動(dòng)、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)模式。老年科醫(yī)生定期對患者進(jìn)行評估，及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫(yī)生會(huì)診。同時(shí)，為保證老年患者的自主性和獨(dú)立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護(hù)理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，組織召開家庭會(huì)議，商議護(hù)理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持。大部分老人加入CCRC時(shí)屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預(yù)防、及各種生活服務(wù)支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)每個(gè)老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務(wù)和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。
3美國老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況
美國于1988年在全美內(nèi)科資格認(rèn)證中加入老年醫(yī)學(xué)?？瀑Y格認(rèn)證考核，1995年設(shè)立老年醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學(xué)和健康保護(hù)白皮書，包括老年醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、分布、應(yīng)用的建議和獲政府健康體系資格認(rèn)證人員所必須具備的條件，詳細(xì)列舉了醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師、研究生、老年病?？漆t(yī)生訓(xùn)練、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和資格認(rèn)證的內(nèi)容等。1998年美國老年病協(xié)會(huì)發(fā)表老年病?？蒲芯可?xùn)練指南，明確了老年醫(yī)學(xué)基本教育目標(biāo)、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標(biāo)嘲。目前全美125所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了老年醫(yī)學(xué)必修課程，旨在醫(yī)學(xué)生中普及老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，不少醫(yī)學(xué)院校還建立老年醫(yī)學(xué)臨床和研究中心。以及122個(gè)老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)基地。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)和資格認(rèn)證考核，包括取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位、3年住院醫(yī)生培訓(xùn)后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)并通過資格認(rèn)證考核。
3．1老年醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容
美國老年醫(yī)學(xué)課程設(shè)置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學(xué)：基因、生物化學(xué)、細(xì)胞、衰老進(jìn)程的理論。②衰老的心理社會(huì)問題：正常行為、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)、公共衛(wèi)生和政策問題、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和法律、社會(huì)資源和規(guī)劃、對老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關(guān)臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的病理及病理生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的流行病學(xué)和自然轉(zhuǎn)歸、評估和管理。常見問題有外科手術(shù)的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關(guān)損害、醫(yī)源性問題、營養(yǎng)問題、行為問題、社會(huì)問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗(yàn)、臨床診治的做出、病歷的保存、預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、臨床藥理學(xué)、康復(fù)、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)／科間合作、治療的連續(xù)和機(jī)構(gòu)間交接、人道主義關(guān)懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評估、基本原則和教學(xué)方法、教學(xué)的技能、研究設(shè)計(jì)和方法、研究技術(shù)、文獻(xiàn)回顧和解讀、規(guī)劃的管理。
3．2老年醫(yī)學(xué)研究生課程
研究生課程包括6類內(nèi)容腳。第1類用于達(dá)到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業(yè)人員的質(zhì)量準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務(wù)領(lǐng)域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學(xué)教育的領(lǐng)導(dǎo)、骨干及學(xué)術(shù)專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計(jì)劃、科研實(shí)踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學(xué)管理者及從事臨床計(jì)劃、目標(biāo)、評估等方案制定所必需的知識(shí)和技能，其課程設(shè)置覆蓋了老年醫(yī)學(xué)所必需的所有元素。臨床訓(xùn)練包括初級醫(yī)療、綜合老年病評估、院內(nèi)院外患者的咨詢、護(hù)理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關(guān)懷和姑息治療、康復(fù)、衰老的心理精神問題、醫(yī)學(xué)倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療?？蒲杏?xùn)練包括理論課程和實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)、與導(dǎo)師和實(shí)驗(yàn)室成員討論預(yù)實(shí)驗(yàn)問題、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)、確定實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、完成實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、撰寫論文。管理訓(xùn)練包括健康管理和美國醫(yī)學(xué)管理者協(xié)會(huì)課程、一些高級導(dǎo)師課程。
3．3老年病醫(yī)師資質(zhì)證明
老年醫(yī)學(xué)是美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)(AmericanBo．a(chǎn)rdofMedicalSpecialties，ABMS)認(rèn)證的2級專業(yè)組織。ABMS是美國醫(yī)師資格監(jiān)督的初級實(shí)體。主修ABMS認(rèn)證的老年病訓(xùn)練課程的研究生必須完成內(nèi)科學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)、或心理／神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過1—2年的課程后，通過參加美國內(nèi)科學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)或心理學(xué)和神經(jīng)病學(xué)委員會(huì)組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)證書。
4對我國老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療和教育的啟示
4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)與作用
當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)過度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導(dǎo)致他們輾轉(zhuǎn)于各個(gè)?？疲貌坏郊皶r(shí)、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識(shí)基礎(chǔ)上應(yīng)有側(cè)重的發(fā)展技術(shù)專長。教師在教育學(xué)生時(shí)，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權(quán)衡各種診療措施的預(yù)期效果和不良反應(yīng)，協(xié)調(diào)各專科的會(huì)診意見，多學(xué)科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會(huì)和家庭環(huán)境因素對患者健康和功能狀態(tài)的影響。
4．2騎立連續(xù)性健康保障服務(wù)的理念
老年醫(yī)學(xué)在教學(xué)中應(yīng)將醫(yī)學(xué)實(shí)踐從疾病治療延沖割健康管理，使學(xué)生深刻理解健康管理的重要性。時(shí)，注重傳授健康管理知識(shí)、加強(qiáng)學(xué)生健康管理技能的訓(xùn)練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務(wù)至關(guān)重要。老年人?；加卸喾N不可治愈的慢性病，對其醫(yī)療服務(wù)需要一個(gè)連續(xù)的過程，即老年人在疾病慢性期、康復(fù)期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復(fù)訓(xùn)練，如病情反復(fù)再回到醫(yī)院就診。美國的PACE項(xiàng)目即是一個(gè)比較成功的范例，值得我們參考和學(xué)習(xí)。我國應(yīng)注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學(xué)中教師還要幫助學(xué)生樹立正確的職業(yè)觀，鼓勵(lì)學(xué)生積極投身基層健康促進(jìn)事業(yè)。
4．3制定合理的老年醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃
老年醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立的學(xué)科，在我國還沒有得到充分認(rèn)可嘲。雖然，老年醫(yī)學(xué)已納入醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)課程，但教育資源明顯不足，沒有系統(tǒng)完整的教學(xué)組織，理論教學(xué)和實(shí)踐指南不夠完善。因此，高等醫(yī)學(xué)院校必須在政府的支持下，聯(lián)合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)人才的教育計(jì)劃并大力實(shí)施。如在醫(yī)學(xué)院校本科設(shè)置老年醫(yī)學(xué)必修課程，老年醫(yī)學(xué)研究要重點(diǎn)突出老年醫(yī)學(xué)整體特色，在醫(yī)學(xué)生每年度新生招錄時(shí)設(shè)置針對社區(qū)老年醫(yī)療保健服務(wù)的定向生；在青年醫(yī)生中開展老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作，建立完善的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度“”，加強(qiáng)系統(tǒng)規(guī)范的?？朴?xùn)練，完善老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)認(rèn)證制度等。另外，醫(yī)學(xué)院校還應(yīng)重視老年醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置，其課程的設(shè)置要符合老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，開發(fā)具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容。
4．4教育、臨床、科研并重及協(xié)調(diào)發(fā)展
美國的老年醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)重視教育、臨床、科研共同發(fā)展。例如，STGEC和GRECC緊密結(jié)合開展了各個(gè)層次的老年醫(yī)學(xué)教育、臨床培訓(xùn)和科學(xué)研究，以教育促進(jìn)臨床及科研的進(jìn)步、以臨床及科研促進(jìn)教育的發(fā)展；霍普金斯醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)中心在這3個(gè)方面也都具有非常雄厚的實(shí)力，并且與我國協(xié)和醫(yī)院開展了國際合作“。這種集教育、臨床、科研于一體的模式值得我們學(xué)習(xí)。在老年醫(yī)學(xué)教育、臨床、科研任意一項(xiàng)工作中，循證是必需的要求。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的臨床試驗(yàn)中老年人比例往往比較小，許多指南來自臨床經(jīng)驗(yàn)及專家意見，臨床試驗(yàn)結(jié)果只是間接應(yīng)用于老年患者。美國老年醫(yī)學(xué)教育設(shè)有專門的循證醫(yī)學(xué)課程，在醫(yī)療工作方面每個(gè)治療措施的選擇都以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，在科研中也非常重視循證醫(yī)學(xué)。以此為借鑒，醫(yī)學(xué)院校在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中也應(yīng)重視循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)。
1美日兩國醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)點(diǎn)
美國的醫(yī)學(xué)教育分為“高等醫(yī)學(xué)教育—畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育—終身醫(yī)學(xué)教育”三個(gè)階段，其體系以精英教育為主要特征。學(xué)生先在大學(xué)完成四年的本科教育獲得學(xué)士學(xué)位，之后再進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)四年取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。在此期間，醫(yī)學(xué)生必須通過全美醫(yī)學(xué)院校資格認(rèn)證委員會(huì)(LCME)組織的全美醫(yī)師執(zhí)照考試(USMLE)的前兩步考試。取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位后，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入委員會(huì)認(rèn)可的醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)和技能培訓(xùn)，再通過第三步考試后，就可獲得全美醫(yī)師執(zhí)照，獲得獨(dú)立行醫(yī)的資格，但此時(shí)只能作為全科醫(yī)生在社區(qū)或基層醫(yī)院開展工作。如果想成為?？漆t(yī)生，則需申請參加?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)，在通過相應(yīng)?？莆瘑T會(huì)的考試并取得?？漆t(yī)師資格證書后即可在大型醫(yī)院從事?？乒ぷ?。此時(shí)的醫(yī)生相當(dāng)于我國的主治醫(yī)師，具有很高的地位和收入。全美醫(yī)師執(zhí)照考試堪稱世界上最難的醫(yī)學(xué)認(rèn)證考試，如此嚴(yán)格和規(guī)范的考試，注定培養(yǎng)出的醫(yī)生都是精英中的精英。而且相比于我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)考試，其多步考試中既包括了基礎(chǔ)理論和病例分析，又包括臨床技能考試，還設(shè)立了醫(yī)生向病人問診一科以考察醫(yī)生與患者的溝通能力，所以其醫(yī)生具備更多的臨床技能和溝通技巧。而且美國的醫(yī)生具有極高的社會(huì)地位，這也為良好的醫(yī)患溝通打下了基礎(chǔ)。日本醫(yī)學(xué)教育的最大特點(diǎn)是綜合性課程體系的建立。傳統(tǒng)的課程體系以具體的學(xué)科為獨(dú)立單位開展教學(xué)，學(xué)科之間缺少關(guān)聯(lián)，內(nèi)容多有重復(fù)，理論與實(shí)踐相脫節(jié)，學(xué)生靈活運(yùn)用知識(shí)解決問題的能力較弱。而將課程整合之后，各門學(xué)科和人體各大系統(tǒng)各大器官交叉深入，比如教授循環(huán)系統(tǒng)時(shí)將生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等學(xué)科與心、肺等內(nèi)容整合講授，使得教學(xué)內(nèi)容得到優(yōu)化，相關(guān)知識(shí)得到更詳細(xì)的說明，提高了學(xué)生對知識(shí)的記憶與應(yīng)用。另外，日本更注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的科學(xué)研究能力，組織學(xué)生成立科研小組，跟隨學(xué)校的教研室或其他機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室開展科研見習(xí)與研究，還盡可能多地安排他們參加學(xué)術(shù)會(huì)議，使其了解到世界上最前沿的科學(xué)知識(shí)。日本還開展了醫(yī)學(xué)情報(bào)類課程，即要求老師在正常授課的同時(shí)加入國內(nèi)外學(xué)科發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)，在增長學(xué)生的見識(shí)的同時(shí)激發(fā)他們主動(dòng)探索的精神，培養(yǎng)其創(chuàng)新思維和科研能力，為未來的臨床或研究工作打好基礎(chǔ)。雖然我國很多院校也開展了整合課程，但是很多只是表面上把幾個(gè)相關(guān)學(xué)科放在一起教授，并沒有達(dá)到日本這種學(xué)科交融的境地。而且日本醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制是六年，有一門課程不及格學(xué)生就不能進(jìn)入下一年的學(xué)習(xí)，這樣嚴(yán)格的規(guī)范也是我國所欠缺的。
2美日醫(yī)學(xué)教育對我國的啟示
(1)深化醫(yī)學(xué)教育體系改革。
醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)著眼于社會(huì)需求、服務(wù)于社會(huì)需求、滿足于社會(huì)需求。如今我國步入老齡化社會(huì)，而且我國人口基數(shù)大，病情種類繁多復(fù)雜，所以需要大量優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。但是醫(yī)學(xué)教育不能僅僅停留在學(xué)校教育，而應(yīng)當(dāng)成為終身教育。學(xué)生在畢業(yè)后接受嚴(yán)格的臨床規(guī)范訓(xùn)練，是使醫(yī)學(xué)生成長為合格醫(yī)生的有力保證。目前我國剛剛施行規(guī)培制度，醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平依然為社會(huì)所詬病，但同時(shí)規(guī)培期間對學(xué)生和教師的需求并沒得到滿足，所以規(guī)培制度仍有很大的改革空間，我國應(yīng)借鑒歐美、日本等國的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，消除規(guī)培帶來的新的矛盾，使規(guī)培真正能滿足學(xué)生、醫(yī)生、患者等社會(huì)諸多角色的需求。我國需要繼續(xù)為醫(yī)學(xué)教育制定長遠(yuǎn)的目標(biāo)與規(guī)劃，積極推進(jìn)科學(xué)體系的建設(shè)。
(2)促進(jìn)課程綜合化改革。
課程是醫(yī)學(xué)生獲得教育的主戰(zhàn)場，若想培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，就必須重視課程的改革。醫(yī)學(xué)院走出來的學(xué)生不能僅僅是只讀書本，必須得是高素質(zhì)的復(fù)合型人才。目前發(fā)達(dá)國家的課程設(shè)置均趨于綜合化，注重各科之間的銜接、交叉和相互滲透，我國也應(yīng)當(dāng)加快課程改革的步伐，各大醫(yī)學(xué)院校需要多多調(diào)研與交流，制定出適合醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的整合課程，使學(xué)生學(xué)到更系統(tǒng)更印象深刻的知識(shí)。而且學(xué)校還應(yīng)當(dāng)合理安排實(shí)驗(yàn)課，不能讓實(shí)驗(yàn)課和基礎(chǔ)課割裂開來，讓實(shí)驗(yàn)課加固理論課的知識(shí)。另外，在當(dāng)今醫(yī)患矛盾突出的社會(huì)背景下，醫(yī)學(xué)生更應(yīng)當(dāng)具備與人溝通的能力，這需要醫(yī)學(xué)院校增開更多的人文學(xué)科課程，使學(xué)生具備較高的情商和崇高的醫(yī)德，把醫(yī)德教育同醫(yī)術(shù)教育結(jié)合起來，以便未來工作時(shí)形成人性化思維，緩和醫(yī)患矛盾。
(3)鼓勵(lì)科研、實(shí)踐和創(chuàng)新。
從國際范圍上看，我國的科研能力和創(chuàng)新能力一直明顯不足。要對這種現(xiàn)象做出改變，必以教育為先。所以學(xué)校應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)學(xué)生的科研思維，開展科研見習(xí)活動(dòng)，提升學(xué)生對科研的興趣，并鼓勵(lì)學(xué)生參加和組織學(xué)術(shù)研討會(huì)，多交流多溝通，把握世界上最前沿的科學(xué)動(dòng)態(tài)。同時(shí)醫(yī)院也應(yīng)該為學(xué)生敞開大門，給學(xué)生提供早期臨床見習(xí)的機(jī)會(huì)，讓學(xué)生們在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題，從而提高學(xué)生的思維能力和技術(shù)水平，無論對學(xué)生未來從事科學(xué)研究還是臨床工作都具有重要意義。
作者：李明洋 單位：中國醫(yī)科大學(xué)
作者：何崇 單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院
針灸療法自公元562年傳人日本，就開始了它在日本的風(fēng)風(fēng)雨雨，盛衰更替。尤其在西洋醫(yī)學(xué)東傳后，其對針灸醫(yī)學(xué)的沖擊以及針灸醫(yī)學(xué)在此基礎(chǔ)之上的革新，無不對當(dāng)時(shí)的中國同仁以啟迪，現(xiàn)回顧并評價(jià)近代日本針灸學(xué)術(shù)，以作為針灸學(xué)科現(xiàn)代化研究的引玉之磚。
1日本針灸醫(yī)學(xué)回顧
1.1日本針灸學(xué)的沿革日本針灸醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大致可以分為3個(gè)階段，其一，是全盤吸收階段。以吳人知聰攜《明堂圖》到日本為標(biāo)志，中國針灸醫(yī)學(xué)東傳日本，尤其在日本頒布了《大寶律令》后，在制度和學(xué)術(shù)上，出現(xiàn)了要求全盤學(xué)習(xí)唐朝體制的官方行為。日本的針灸學(xué)術(shù)，在針灸基本理論、針刺法、穴位和灸法等方面，都忠實(shí)地繼承了中國隋唐針灸醫(yī)學(xué)。其二，是演滋發(fā)揮階段。安士桃山時(shí)代，出現(xiàn)了人江賴明、吉田意休、匹地喜庵、御園意齋等針灸名流，他們開設(shè)針灸醫(yī)學(xué)所、針灸醫(yī)學(xué)館(即針灸?？?，授徒隨診，在臨證中，對《丙經(jīng)》、《甲乙經(jīng)》等傳統(tǒng)醫(yī)籍，產(chǎn)生了自己獨(dú)特的理解和體會(huì)，并逐步產(chǎn)生了互不相同的臨床風(fēng)格，一如中國的“金元四大家”。此階段最負(fù)盛名的，當(dāng)然還應(yīng)首推江戶時(shí)代的針灸醫(yī)家，代表人物山杉和一，在針灸學(xué)術(shù)研究、臨床實(shí)踐、針灸教育和針術(shù)創(chuàng)新方面，均有突出的成就。其它如藤木成定、管沼周圭、御園中渠、石坂宗哲和坂井豐作等人，在臨床、針法、定穴、刺穴等多方面均有創(chuàng)見，各家均不乏上乘巨著，使日本的針灸醫(yī)學(xué)擺脫了單純模仿中醫(yī)醫(yī)學(xué)的發(fā)展模式，形成了自己獨(dú)特的理論特色，并在江戶時(shí)展定型。其三，中西匯通階段:早在安士桃山時(shí)代，西方醫(yī)學(xué)就開始滲人了日本，巧56年，就有傳教士以外科醫(yī)生的身份，為病人治療并傳授醫(yī)術(shù)。1591年，豐臣秀吉統(tǒng)一日本后，荷蘭醫(yī)學(xué)便堂而皇之的進(jìn)人了日本的醫(yī)界，被稱為“蘭醫(yī)”。到17世紀(jì)初，“蘭醫(yī)”在日本廣泛傳播，西洋醫(yī)學(xué)成為正統(tǒng)醫(yī)學(xué)，影響到了日本本土醫(yī)學(xué)的生存，于是產(chǎn)生了漢方醫(yī)與西醫(yī)之間的矛盾和對立。而隨著德川幕府的倒臺(tái)，明治時(shí)代的開始，新醫(yī)學(xué)體系由美國等國家傳人日本，從而開始了直到今天延綿百余年的西醫(yī)與漢方醫(yī)的爭斗與協(xié)調(diào)，融通與對立的歷史。
1.2近代日本針灸醫(yī)學(xué)與西洋醫(yī)學(xué)的爭鋒’日本針灸醫(yī)學(xué)與西洋醫(yī)學(xué)的爭鋒，從西洋醫(yī)學(xué)一傳人日本即開始了。其中大致經(jīng)歷了折衷、抗?fàn)幒透母?個(gè)階段。人們在發(fā)現(xiàn)西洋醫(yī)學(xué)優(yōu)越性的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了漢醫(yī)和蘭醫(yī)兩者的差別，因此，漢醫(yī)們以倡導(dǎo)“漢蘭折衷”為主調(diào)，試圖在西醫(yī)和漢醫(yī)之間進(jìn)行互釋和匯通，縮小并化解這一差別〔‘〕。“針圣”山杉和一的學(xué)生石坂宗哲在他的《針灸說約》、《針灸知要》和《針灸十二條提要》里，從理論上對荷蘭醫(yī)學(xué)與《內(nèi)經(jīng)》的醫(yī)學(xué)思想進(jìn)行折衷，頗有新意。這是漢醫(yī)與西洋醫(yī)學(xué)交遇的最初階段。蘭漢融合在促進(jìn)漢醫(yī)發(fā)展方面并未有多大的建樹，倒是加速了西洋醫(yī)學(xué)在日本的傳播。1875年明治政府“滅漢興洋”的方針，幾乎使?jié)h醫(yī)陷人絕境。與西洋醫(yī)學(xué)的交鋒結(jié)果，政府停辦了幕府的“醫(yī)學(xué)所”、“醫(yī)學(xué)館”等，漢醫(yī)刊物也被停辦，漢醫(yī)從業(yè)人數(shù)銳減。盡管有不少國內(nèi)漢方界的泰斗據(jù)理力爭，漢醫(yī)救亡的請?jiān)高\(yùn)動(dòng)此起彼伏，但終未能獲得漢醫(yī)的合法地位。1883年的《醫(yī)師法》規(guī)定，漢醫(yī)必須經(jīng)3年以上系統(tǒng)的西醫(yī)教育，再通過西醫(yī)科目考試，方可獲得開業(yè)行醫(yī)資格，這使得漢醫(yī)處于歷史上最困難的時(shí)期。這一時(shí)期，日本針灸醫(yī)學(xué)正處于傳向西方的全盛期，但西方對針灸療法，僅是出于好奇，并未獲得普遍接受，更談不上把它作為一種科學(xué)進(jìn)行研究。這是日本漢醫(yī)與西洋醫(yī)學(xué)爭鋒的第二階段。漢醫(yī)界的多次抗?fàn)?，并未使針灸醫(yī)學(xué)在國內(nèi)獲得合法的地位，為了生存，日本的針灸醫(yī)學(xué)主動(dòng)地進(jìn)行了自身的革新。在漢方醫(yī)學(xué)遭受厄運(yùn)的年代里，有識(shí)之士對漢醫(yī)進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)，在低谷中尋求著漢醫(yī)的發(fā)展道路。經(jīng)過多年的孜孜以求，終于迎來漢醫(yī)在昭和初年的復(fù)蘇圖。醫(yī)學(xué)博士三浦勤之助在明治35年(1902年)發(fā)表《針治的科學(xué)研究》，京都帝國大學(xué)教授青地正德氏發(fā)表《灸治的本體》，兩書系統(tǒng)介紹針灸療法的治療作用，引起了醫(yī)學(xué)界的震動(dòng)。明治科年，日本內(nèi)務(wù)省頒布全國設(shè)立實(shí)驗(yàn)制度，特設(shè)6人組成的調(diào)查委員會(huì)，對灸法實(shí)驗(yàn)研究加以管理，以促進(jìn)針灸原理的研究。明治末到昭和初年的針灸原理研究，使醫(yī)學(xué)界開始重新認(rèn)識(shí)針灸的臨床價(jià)值閉。在政府的強(qiáng)壓和排擠下，針灸醫(yī)學(xué)得以生存的基本支柱是臨床療效，同時(shí)針灸機(jī)理研究帶動(dòng)了現(xiàn)代生理學(xué)的研究。壓力之下，日本的針灸醫(yī)學(xué)實(shí)現(xiàn)了變革與更新，較為徹底地打破了江戶時(shí)代既成的學(xué)術(shù)局面，在與西洋醫(yī)學(xué)結(jié)合的道路上作出了不少探索和嘗試。由于研究和探索過程中反復(fù)的否定之否定，故呈現(xiàn)日本針灸學(xué)術(shù)界“科學(xué)派”與“古典派”并存的局面。
2日本針灸醫(yī)學(xué)的評價(jià)
今天我們認(rèn)識(shí)的日本針灸醫(yī)學(xué)是揉合江戶時(shí)代針灸和針灸近代科學(xué)研究成果的雜合體，在與龐大的西洋醫(yī)學(xué)體系的生存競爭中，日本針灸醫(yī)學(xué)已脫胎換骨，走向以物理、化學(xué)、生物學(xué)技術(shù)武裝的、試圖與西洋醫(yī)學(xué)進(jìn)一步互釋的艱辛道路。特殊的歷史，造就了日本針灸醫(yī)學(xué)的獨(dú)特之處。一般地說，日本的針灸醫(yī)學(xué)有如下特點(diǎn)。
2.1改良性改良，實(shí)際是基于便利于臨床運(yùn)用目的的創(chuàng)新，日本針灸學(xué)在針灸基礎(chǔ)理論、取穴、刺法等諸方面，均進(jìn)行了改良，使針灸學(xué)術(shù)向著實(shí)用、易掌握、更易于被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原則所認(rèn)可的方向發(fā)展?；A(chǔ)理論上，日本針灸醫(yī)學(xué)走上了兩個(gè)極端，一方面，出現(xiàn)了提倡針灸以古典為基礎(chǔ)的針灸復(fù)興;另一方面，從實(shí)用的角度出發(fā)，對古典理論各取所需者，以營沼同圭為代表，他的《針灸則》一卷，將常用穴位省略至70個(gè)，力主從傳統(tǒng)的種種栓桔下解放針灸，批判當(dāng)時(shí)的主流針灸理論，倡導(dǎo)“實(shí)證親視”，用實(shí)證的方法進(jìn)行針灸治療，對后世針灸發(fā)展帶來了深遠(yuǎn)的影響。輸穴學(xué)上，主要體現(xiàn)在獨(dú)特而簡便的取穴法和對傳統(tǒng)禁針、灸穴的態(tài)度上。倔元厚《隧輸通考》是江戶時(shí)代最著名的愉穴學(xué)著作，旁征博引，內(nèi)容宏富，考證嚴(yán)謹(jǐn)，是針灸科學(xué)寶庫中的一筆重要財(cái)富。日本醫(yī)家還逐漸發(fā)現(xiàn)了一些新穴，如澤田健的“命門”、“京門”，“四靈穴”等，并積累保存了一些穴位的“和俗名”資料。刺灸法上，在日本針灸史上，有著名的“三大針法”川，其中的燃針法，是中國大陸所傳之法;打針法，為御園意齋所創(chuàng);管針法，為山杉和一的發(fā)明。三派相互爭鳴，將針法愈演愈繁。然其初衷只是為了簡化針刺手法，使之易于掌握運(yùn)用，同時(shí)收到減輕疼痛的效果。此后，還有宮策仲脅的太極針、五方針，坂井豐作的橫刺地平針，藤井秀孟的小兒針等，均是對針法的進(jìn)一步發(fā)展。對于灸法，日本針灸醫(yī)家的改良尤為突出，其中的后藤良山和香川修庵號(hào)稱“灸家”，把我國明代《針灸聚英》、《針灸大成》和《類經(jīng)圖翼》中的灸療方法發(fā)展至極高的水平，后藤的傳人后藤椿庵的《艾灸通說》對艾住制法及大小、灸數(shù)多少、灸法異同、脊骨長短、點(diǎn)位狹闊、灸瘡要法等均作了詳細(xì)論述。在操作上刪繁就簡，務(wù)求實(shí)用。其時(shí)三宅意安等人總結(jié)了日本的民間灸法，他的《灸丙鹽土傳》記載有日本四花灸法、五花灸法、五別灸法、鬼哭灸法、九耀灸法、五條灸法、八華灸法、后藤五極灸法等，極大地豐富了灸法的內(nèi)容。部分針灸方法還傳人中國大陸，為當(dāng)時(shí)的針灸師所喜愛。
2.2折衷性所謂折衷性，主要表現(xiàn)在日本針灸學(xué)術(shù)中中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與日本民間實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的兼容性，以及針灸醫(yī)學(xué)對東西兩方醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)的兼容性，而后者則更為突出。
2.3科學(xué)性日本針灸學(xué)術(shù)的科學(xué)性，主要反映在它具有良好的科學(xué)包裝，即用現(xiàn)代西方的思維和方法，對針灸學(xué)術(shù)中的基本概念、技術(shù)和療效進(jìn)行研究和必正，以期獲得更準(zhǔn)確、更易于再現(xiàn)的臨床療效囚。出于對傳統(tǒng)針灸學(xué)術(shù)的重視和珍愛，一大批日本西醫(yī)專家如后藤道雄、石川日出鶴丸、三浦謹(jǐn)之助等進(jìn)行了非常艱苦的研究。在經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)研究、經(jīng)穴形態(tài)研究、灸療和針刺對神經(jīng)、免疫、血K‘、Na+、C擴(kuò)十、M擴(kuò)十以及激素水平等體內(nèi)生化指標(biāo)的影響等方面做了大量的工作，在近代針灸研究領(lǐng)域激起了軒然大波，學(xué)術(shù)反響強(qiáng)烈。
3結(jié)語
“觀史可以鑒今”，縱觀近百年來日本針灸的發(fā)展歷史，對我們針灸研究頗有啟迪。當(dāng)然，即使今天，我們尚不足以完全說清針灸的機(jī)理，但從前人的成績和教訓(xùn)中汲取經(jīng)驗(yàn)，探索更理性、更有價(jià)值的研究道路，則是十分必要的。
摘 要：本文通過對國外高校課堂教學(xué)模式的初步研究，對照我國醫(yī)學(xué)院校的現(xiàn)狀，在教學(xué)方法、教學(xué)形式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)環(huán)境等方面進(jìn)行比較與分析，探尋適合我國國情的醫(yī)學(xué)院校課堂教學(xué)模式，從而提高教學(xué)水平，滿足社會(huì)發(fā)展需要。
關(guān)鍵詞：國外醫(yī)學(xué)院校;課堂教學(xué);啟示
課堂教學(xué)是醫(yī)學(xué)院校教育的基礎(chǔ)和重要組成部分，隨著醫(yī)學(xué)教育的全球化與我國教育改革的推進(jìn)，課堂教學(xué)研究成了高校教改工程的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。為此，我們必須借鑒世界各國先進(jìn)的課堂教學(xué)方法，改變教育思想，積極探索適合我國國情的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)院校課堂教學(xué)模式，更好的滿足新形勢下社會(huì)對醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力和綜合素質(zhì)的需求。
一、國外醫(yī)學(xué)院校課堂教學(xué)模式
（一）教學(xué)方法
美國教育理論家斯蒂芬.D.布魯克菲爾德和斯蒂芬.普瑞斯基爾指出：“通過對話和各自闡述理由進(jìn)行討論，是21世紀(jì)教育所需的一種手段。學(xué)會(huì)討論有助于我們學(xué)會(huì)認(rèn)知、學(xué)會(huì)做事、學(xué)會(huì)共同生活、學(xué)會(huì)生存?！盵1]以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，簡稱PBL，是一種以問題為基礎(chǔ)，以病例為先導(dǎo)，以病人為臨床問題來引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和討論的學(xué)習(xí)方式，是目前國際上較為流行的一種教學(xué)方法。教師通常將討論的問題提出來，由學(xué)生自主思考、學(xué)習(xí)與討論。在小組討論中，教師只起導(dǎo)向作用，引導(dǎo)小組向既定的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行，學(xué)生依據(jù)自身的知識(shí)基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)能力，把各學(xué)科知識(shí)相互滲透，融會(huì)貫通，提出自己的想法和觀點(diǎn)。PBL教學(xué)法能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)、靈活運(yùn)用知識(shí)的能力，強(qiáng)化學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題及創(chuàng)新能力。使他們逐步具備一名合格醫(yī)生的基本素質(zhì)。
國外課堂教學(xué)除了講授以外，常常采用大量的課堂病例分析，病例教學(xué)法的特點(diǎn)不是提供現(xiàn)成答案，而是教師經(jīng)過充分準(zhǔn)備，在課堂上采取探究式、啟發(fā)式、引導(dǎo)式教學(xué)方法，通過對話、提問、討論，使其具備分析問題的邏輯思路，對實(shí)際病例的可能發(fā)展進(jìn)行預(yù)測和評價(jià)。病例分析法不僅扎實(shí)了基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，而且強(qiáng)化了能力的培養(yǎng)。
西方醫(yī)學(xué)院校在其實(shí)習(xí)教學(xué)中，還經(jīng)常采用模擬患者和角色演練這樣一種方法，發(fā)明者是加拿大McMaster大學(xué)的Barrows教授，是指正常人模擬患者的一些病史、癥狀、體征，包括患者特有的心理、態(tài)度、感情等心理特征。通過這樣的教學(xué)方法，提高學(xué)生與患者的溝通能力，學(xué)習(xí)與患者之間建立一種信賴關(guān)系，牢固掌握體格檢查手法與內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生對疾病作出正確判斷的能力。
（二） 教學(xué)形式
教師在教學(xué)過程中，自覺營造寬松、和諧、民主的學(xué)習(xí)氛圍，時(shí)常把大型教具和醫(yī)療裝置搬上講臺(tái)，理論聯(lián)系實(shí)踐，邊演示、邊講解、邊討論，并有計(jì)劃的引入典型病例和問題討論來激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，強(qiáng)化教學(xué)效果。除了基本教學(xué)之外，還采用個(gè)人發(fā)言、分組作業(yè)、分組討論等靈活的形式。課堂教學(xué)中，老師利用較短的時(shí)間教授基本理論與重點(diǎn)難點(diǎn)知識(shí)，師生交流、學(xué)生之間互相討論，病例討論等占用了課堂上大部分時(shí)間。學(xué)生可隨時(shí)中斷教師的授課，進(jìn)行提問，教師會(huì)給予指點(diǎn)，整個(gè)教學(xué)過程組織有序卻很生動(dòng)活潑。此外，每門課都會(huì)布置很多課后閱讀內(nèi)容與思考題，包括相關(guān)書籍和報(bào)刊雜志上的一些代表性文章，并隨時(shí)更新閱讀內(nèi)容，使得課堂教學(xué)緊跟時(shí)代的發(fā)展。而且在課外，教師與學(xué)生一樣可以通過各種方式進(jìn)行溝通與交流，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考和終身學(xué)習(xí)的能力。以哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例，課堂上教師鼓勵(lì)學(xué)生提問，使用表述、運(yùn)用和反饋知識(shí)等學(xué)習(xí)方法加深對理論知識(shí)的理解，甚至請患者進(jìn)課堂講授親身經(jīng)歷。課堂氣氛活躍，教學(xué)過程能吸引學(xué)生注意力，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的參與意識(shí)。
國外大學(xué)大都提倡早期接觸臨床、十分重視理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，這樣既避免了純理論課學(xué)習(xí)的枯燥，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，又能夠培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、分析和獨(dú)立工作的能力，真正體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育中“臨床教育”的意義所在。
考試是高校教學(xué)工作的重要組成部分，是評價(jià)教學(xué)效果的重要手段之一。英國各所學(xué)校均有嚴(yán)格的程序考核學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)技術(shù)、職業(yè)態(tài)度以及臨床實(shí)踐能力。如Peninsula醫(yī)學(xué)院通過每年4次的常規(guī)考試來評估學(xué)生對基本知識(shí)的應(yīng)用能力;通過臨床實(shí)踐和技能考試評估學(xué)生臨床基本技能、工作能力、工作態(tài)度，只有表現(xiàn)良好才可以進(jìn)入下一階段的學(xué)習(xí)。
（三）教學(xué)內(nèi)容
“職業(yè)價(jià)值、態(tài)度和行為”是全球醫(yī)學(xué)教育基本要求中第一項(xiàng)評估內(nèi)容，正確的職業(yè)價(jià)值觀是醫(yī)學(xué)生最重要的職業(yè)道德品質(zhì)。西方醫(yī)德教育方式最顯著特點(diǎn)是重視實(shí)踐教學(xué)，如德國醫(yī)學(xué)院校讓學(xué)生走進(jìn)醫(yī)院，與接觸病人，為他們提供一些基本護(hù)理，培養(yǎng)學(xué)生的道德情感。醫(yī)德教育貫穿整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)過程。
醫(yī)患溝通與敘事能力對患者有一定的治療作用，同時(shí)，有效的診療也需具備一定的醫(yī)患溝通與敘事能力。美國醫(yī)學(xué)教育資格認(rèn)證委員會(huì)把”人際交往與溝通技能“列為住院醫(yī)師必備的六項(xiàng)技能之一。哥倫比亞大學(xué)2000年開始開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程，2009年開始培養(yǎng)敘事醫(yī)學(xué)方面的研究生。截止到2009年，北美已有近一半的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)課程。
（四）教學(xué)環(huán)境
國外高校的小教室比較多，以美國華盛頓大學(xué)為例：100座以下的小教室占公共教室的94%，每個(gè)教室平均不到50個(gè)座位;教室的座椅大多不是固定安放，可根據(jù)上課需要，靈活自由的擺放;黑板前沒有講臺(tái)，教師使用的桌子與學(xué)生課桌一樣。[2]這樣的設(shè)計(jì)更便于師生之間、學(xué)生之間的討論與交流，也打破了以教師為中心的絕對權(quán)威式教學(xué)模式，教師的主要作用是創(chuàng)設(shè)教學(xué)環(huán)境、組織并引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的思考和運(yùn)用知識(shí)的能力。
二、啟示
當(dāng)代教學(xué)已經(jīng)從重視教師向重視學(xué)生、重視知識(shí)向重視能力培養(yǎng)轉(zhuǎn)變。我們需要培養(yǎng)出具有良好醫(yī)風(fēng)醫(yī)德、良好人際交往能力、創(chuàng)新思維與研究潛質(zhì)的綜合型醫(yī)學(xué)人才，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求。借鑒國外醫(yī)學(xué)院校課堂教學(xué)的成功經(jīng)驗(yàn)，我們教育工作者需要認(rèn)真的反思，依據(jù)中國國情，實(shí)事求是，既要做到創(chuàng)造性整合，又要做到建設(shè)性創(chuàng)新。打破固有教學(xué)模式，取長補(bǔ)短，深化高校教育改革，實(shí)現(xiàn)真正的科教興國。（作者單位：牡丹江醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院;2.牡丹江醫(yī)學(xué)院外語系）
通訊作者：張彩霞
歐美等國的醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育已有幾十年歷史，形成了較為成熟的人才培養(yǎng)和教學(xué)模式。不過，隨著歐美等國新一輪醫(yī)改向縱深發(fā)展，其醫(yī)療信息化人才出現(xiàn)緊缺狀態(tài)，對醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育提出了新的要求。
隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的推廣應(yīng)用，很多國家的醫(yī)療信息化人才出現(xiàn)供不應(yīng)求的態(tài)勢。在美國，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化主管表示很難招聘到能夠熟練使用電子病歷（EMR）和電子醫(yī)囑的醫(yī)療信息化人才。2010年，美國勞工部的一項(xiàng)研究顯示，在未來8年內(nèi)，美國對醫(yī)療IT人才的需求將增長20%，這一增長速度遠(yuǎn)超其他行業(yè)。在美國，盡管現(xiàn)在越來越多的醫(yī)院和醫(yī)生想借助電子病歷為他們的患者提供及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，但是相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)在整個(gè)美國還缺少約6萬名精通醫(yī)療IT的人員。正因?yàn)榇耍诶冕t(yī)學(xué)信息技術(shù)加快醫(yī)療信息化建設(shè)過程中，加大對醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育的投入已成為當(dāng)務(wù)之急。
當(dāng)前國外醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育概況
醫(yī)學(xué)信息學(xué)作為一門新興學(xué)科，其教育、研究與服務(wù)正在日益受到世界各國的普遍重視，歐美國家的醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育更是取得了很大成就，形成了較為成熟的人才培養(yǎng)和教學(xué)模式。
1964年1月，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng)（MEDLARS）的建成，這是醫(yī)學(xué)信息學(xué)的初期探索。國際醫(yī)學(xué)信息學(xué)會(huì)（International Medical Informatics Association，IMIA）依據(jù)瑞士法律創(chuàng)立，它致力于信息科學(xué)和技術(shù)在健康領(lǐng)域的應(yīng)用，負(fù)責(zé)組織每3年一次的全球性醫(yī)學(xué)信息會(huì)議，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)信息學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。
眾所周知，醫(yī)學(xué)信息學(xué)研究和教育基地主要在大學(xué)醫(yī)學(xué)院。國外醫(yī)學(xué)信息學(xué)課程已經(jīng)有幾十年的歷史，大都建立并形成了比較穩(wěn)定的醫(yī)學(xué)信息學(xué)學(xué)科、專業(yè)教育體系以及相關(guān)專業(yè)的繼續(xù)教育培訓(xùn)體系。早在20世紀(jì)60年代，法國、德國、比利時(shí)和荷蘭等歐洲國家就設(shè)置了專門的醫(yī)學(xué)信息培訓(xùn)課程。比如，荷蘭從1987年就開始進(jìn)行醫(yī)學(xué)信息學(xué)的教育與培訓(xùn)；法國Rennes大學(xué)醫(yī)學(xué)院從1988年起開設(shè)了醫(yī)學(xué)信息學(xué)培訓(xùn)課程。美國的醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育更加普及，20世紀(jì)末，美國近20多所一流大學(xué)相繼成立醫(yī)學(xué)信息學(xué)系或跨地區(qū)的醫(yī)學(xué)信息學(xué)研究和教學(xué)中心，開始了正式的醫(yī)學(xué)信息學(xué)碩士學(xué)位和博士學(xué)位的教育。哥倫比亞大學(xué)、斯坦福大學(xué)等眾多院校都形成了非常有體系的醫(yī)學(xué)信息學(xué)專業(yè)學(xué)位教育。
當(dāng)前，由于奧巴馬政府大力推進(jìn)電子病歷在醫(yī)院的應(yīng)用，美國對醫(yī)療信息化人才的需求激增。為了培養(yǎng)更多的醫(yī)療信息化人才，美國聯(lián)邦政府不惜投資數(shù)百萬美元用于培訓(xùn)電子病歷和其他醫(yī)療信息化項(xiàng)目所需的人才，這些培訓(xùn)將借助于社區(qū)大學(xué)的速成課程，學(xué)員完成課程考核合格后會(huì)被授予證書。2010年6月份，亞特蘭大技術(shù)學(xué)院獲得了政府100萬美元的資助，用于雇傭更多教師培養(yǎng)醫(yī)學(xué)信息化人才。該學(xué)院醫(yī)學(xué)信息學(xué)專業(yè)創(chuàng)建于2007年，獲得了美國衛(wèi)生信息管理教育認(rèn)證委員會(huì)（CAHIIM）的認(rèn)可，其學(xué)生主要學(xué)習(xí)解剖學(xué)、生理學(xué)、醫(yī)療信息技術(shù)、數(shù)據(jù)管理等課程。為了滿足美國醫(yī)療行業(yè)對醫(yī)療信息化人才提出的需求，新澤西藥理牙科大學(xué)（UMDNJ）和肯恩大學(xué)于2010年7月聯(lián)合開設(shè)了醫(yī)學(xué)信息學(xué)專業(yè)。
國外醫(yī)學(xué)信息學(xué)教學(xué)層次
國外醫(yī)學(xué)信息學(xué)教學(xué)層次多種多樣，主要有本科生、碩士研究生、博士研究生、短期培訓(xùn)、專業(yè)證書教育、遠(yuǎn)程教學(xué)等10種類型，其授課對象除了醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生外，還包括信息學(xué)、計(jì)算機(jī)專業(yè)的學(xué)生，并在醫(yī)學(xué)在職人員中廣泛地進(jìn)行醫(yī)學(xué)信息學(xué)培訓(xùn)。
此外，有些國家也會(huì)開展一些面向患者與公眾的健康信息教育。在荷蘭，阿姆斯特丹大學(xué)提供4年的醫(yī)學(xué)信息學(xué)課程，鹿特丹的伊拉斯姆斯大學(xué)同時(shí)開設(shè)醫(yī)學(xué)信息學(xué)博士課程，這些教學(xué)計(jì)劃主要是面向醫(yī)生。另外，一些大學(xué)、高等職業(yè)教學(xué)機(jī)構(gòu)和私人教學(xué)機(jī)構(gòu)也將這些課程提供給醫(yī)療管理人員、醫(yī)生和護(hù)士。
美國從1972年開始支持醫(yī)學(xué)信息學(xué)研究培訓(xùn)計(jì)劃，不但設(shè)立了包括本科、碩士、博士學(xué)位教育在內(nèi)的醫(yī)學(xué)信息學(xué)規(guī)范的學(xué)位教育，而且設(shè)立了專門的醫(yī)學(xué)信息學(xué)研究中心和公認(rèn)的學(xué)術(shù)單位，其醫(yī)學(xué)信息學(xué)課程不僅面向醫(yī)學(xué)生，也提供給其他醫(yī)務(wù)工作者，如牙醫(yī)、獸醫(yī)、護(hù)士和放射科室工作人員。
國外醫(yī)學(xué)信息學(xué)課程設(shè)置
醫(yī)學(xué)信息學(xué)是一門新興學(xué)科，它的兩大核心科學(xué)是計(jì)算機(jī)信息技術(shù)和醫(yī)學(xué)知識(shí)。美國斯坦福大學(xué)將醫(yī)學(xué)信息學(xué)課程分為5個(gè)部分，即應(yīng)用于醫(yī)學(xué)信息本身的計(jì)算機(jī)科學(xué)、生物醫(yī)學(xué)、決策科學(xué)、社會(huì)科學(xué)和公共政策學(xué)。學(xué)生能夠接觸到生物信息、圖形信息和臨床應(yīng)用知識(shí)，并著重于決策制定和定量計(jì)算的學(xué)習(xí)。美國哥倫比亞大學(xué)設(shè)立了醫(yī)學(xué)信息學(xué)系，從2000年起，該校對醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育進(jìn)行了許多改革 ，要求學(xué)生能在新方法層面上開發(fā)新知識(shí)。其開設(shè)的課程要保證畢業(yè)生熟悉醫(yī)療信息化領(lǐng)域廣泛的主題，包括臨床信息化、公共衛(wèi)生信息化等。哥倫比亞大學(xué)的學(xué)位一般是至少要求兩年的學(xué)士學(xué)位和四年的博士學(xué)位，不過大部分學(xué)生可能需要更長時(shí)間才能畢業(yè)。
德國海德堡大學(xué)的醫(yī)學(xué)信息學(xué)課程分為兩部分：第一部分學(xué)制是2年，課程包括數(shù)學(xué)、信息學(xué)基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、物理學(xué)和測量技術(shù)、基礎(chǔ)經(jīng)濟(jì)學(xué)；第二部分學(xué)制為2.5年，其中必修課程包括醫(yī)學(xué)信息學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、信息學(xué)，選修課程主要是醫(yī)學(xué)信息學(xué)和信息學(xué)的其他課程。
國外醫(yī)學(xué)信息學(xué)師資隊(duì)伍
歐美國家各教育機(jī)構(gòu)的師資力量比較強(qiáng)大，教師基本上都具有博士學(xué)位，而且大多數(shù)有雙學(xué)位和多學(xué)位。在美國，哈佛大學(xué)和麻省技術(shù)研究所聯(lián)合其他機(jī)構(gòu)已經(jīng)在波士頓地區(qū)形成了一個(gè)生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)的研究和教育團(tuán)體。在歐洲，以捷克共和國布拉格的Charles大學(xué)為中心，和其他幾個(gè)歐洲大學(xué)合作開設(shè)了醫(yī)學(xué)信息學(xué)課程，形成了關(guān)于醫(yī)學(xué)信息學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)的歐洲教學(xué)計(jì)劃?？梢哉f，國外負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)信息學(xué)課程教學(xué)的教師多來自各種不同的單位，包括學(xué)校圖書館、計(jì)算機(jī)教研室、信息研究所、網(wǎng)絡(luò)中心、醫(yī)學(xué)影像室和檔案室等，這樣不僅可以保證師資來源，也能夠促進(jìn)該學(xué)科的充分交叉和融合。
美國iSchools教育模式
在美國，iSchools（信息學(xué)院）教育模式在醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育中發(fā)揮了重要作用。它通過開展學(xué)位教育和非學(xué)位教育，向?qū)W生提供覆蓋面廣泛的課程，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療信息化人才。目前的學(xué)位教育以研究生教育為主，本科生教育為輔，其中，本科專業(yè)集中在情報(bào)學(xué)和信息管理與技術(shù)類，獨(dú)立的圖書館學(xué)沒有作為本科層次教育；碩士及博士專業(yè)偏重于情報(bào)學(xué)和信息技術(shù)領(lǐng)域。iSchools的課程設(shè)置不再拘泥于原先的圖書情報(bào)類課程，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)成為必備課程。多樣化、個(gè)性化已經(jīng)成為iSchools課程體系的基本特征。各學(xué)院根據(jù)自己的學(xué)科特點(diǎn)開設(shè)其特色課程，鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)自己未來的職業(yè)興趣和研究愛好設(shè)計(jì)和選擇課程，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的自主性，形成廣泛的知識(shí)基礎(chǔ)，適應(yīng)醫(yī)療信息化發(fā)展需求。值得一提的是，iSchools還形成了跨學(xué)科的層次結(jié)構(gòu)，一些跨學(xué)科課程成為課程體系中的亮點(diǎn)。這些課程的設(shè)置不僅有利于學(xué)生鞏固以前所學(xué)的知識(shí)，還能強(qiáng)化學(xué)生的綜合運(yùn)用能力，真正做到對知識(shí)的融會(huì)貫通，為專業(yè)知識(shí)或技能的進(jìn)一步提高打下良好基礎(chǔ)。
[摘要]隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中的人文問題日益突出，而加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)，也變得越來越重要。本文主要從醫(yī)學(xué)生錄取體制、醫(yī)學(xué)人文教育的課程設(shè)置以及教學(xué)的側(cè)重點(diǎn)和方式等幾個(gè)方面，對國內(nèi)外醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行了對比分析。分析的結(jié)果對我們目前的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的改革有一定的啟示和借鑒。
[關(guān)鍵詞]人文素質(zhì)；醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)學(xué)生
醫(yī)生是與人打交道的職業(yè)，醫(yī)生上崗先學(xué)人文。在我國，早在遠(yuǎn)古時(shí)期就有神農(nóng)氏“嘗百草，一日遇七十毒而醫(yī)道立”之說，戰(zhàn)國秦漢時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》則明確指出“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”，在西方，古希臘著名的哲學(xué)家希波克拉底就曾說：“知道患者是什么樣的人，比知道他患了什么病更有價(jià)值?！庇纱丝梢钥闯?，人們自古以來在醫(yī)學(xué)活動(dòng)中就是非常重視人文精神的。但是在現(xiàn)代社會(huì)，隨著技術(shù)和物質(zhì)文明的進(jìn)步，價(jià)值觀念的改變，醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中往往忽略了患者屬性中“人”的屬性，而僅將患者當(dāng)成疾病的載體來看待，雖然對疾病本身有較好的治療效果，但是失去了對患者的關(guān)懷和尊重。
醫(yī)學(xué)生肩負(fù)者未來保障人民生命健康的重任。加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育。對其將來臨床能力和綜合素質(zhì)的發(fā)展將產(chǎn)生重要影響。本文重點(diǎn)就歐美國家醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)特點(diǎn)進(jìn)行了分析，并比較我國的現(xiàn)狀，對我們目前的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育改革有一定的啟示和借鑒。1歐美國家醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的特點(diǎn)
第二次世界大戰(zhàn)以后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)得到迅速發(fā)展，隨著技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備的更新，醫(yī)學(xué)逐漸成為“以醫(yī)生為中心”、“以疾病為中心”的純科學(xué)性、純技術(shù)性的學(xué)科，這是“生物醫(yī)學(xué)模式”發(fā)展的巔峰時(shí)期，但是醫(yī)生和患者之問的關(guān)系卻漸漸疏遠(yuǎn)。當(dāng)代社會(huì)，隨著呼吸支持技術(shù)、氣管捐獻(xiàn)、移植和輔助生殖等新技術(shù)的出現(xiàn)，醫(yī)院倫理問題日益凸顯。鑒于這樣的情況。歐美國家開始重新審視人文素質(zhì)教育在醫(yī)學(xué)中的重要性，現(xiàn)代意義的醫(yī)學(xué)人文教育隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變在20世紀(jì)60年代重新興起，80年代加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)成為歐美國家醫(yī)學(xué)教育的主流趨勢。1982年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)教育委員會(huì)在“醫(yī)學(xué)教育的未來方向”報(bào)告中提出要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的人文、社會(huì)科學(xué)教育。1992年，法國教育部和衛(wèi)生部首次聯(lián)合頒布增設(shè)人文社會(huì)科學(xué)課程指導(dǎo)性文件。1993年，英國總醫(yī)學(xué)會(huì)在“明天的醫(yī)生”報(bào)告中指出在醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐中要加入更多的課程使人文醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)自然科學(xué)達(dá)到相互滲透和包容。目前歐美國家已非常重視對醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育，并和國內(nèi)有所不同。
1.1從錄取制度上保證學(xué)生具有成熟的心智
美國醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)體制多采取的是“4+4”的模式，在報(bào)考醫(yī)學(xué)院之前，學(xué)生大多經(jīng)歷了4年的理科本科教育，因此在報(bào)考的時(shí)候，無論是心智和年齡都已經(jīng)較為成熟，能夠理解醫(yī)學(xué)意味著辛苦和奉獻(xiàn)，意味著對生命的關(guān)愛，也愿意獻(xiàn)身于這樣的事業(yè)。因此在將來的工作中能夠更加堅(jiān)定自己的信念，更加懂得如何去關(guān)懷患者，并不受外界誘惑的影響。
1.2從課程設(shè)置上充分體現(xiàn)人文教育的延續(xù)性
歐美國家醫(yī)學(xué)院的課程設(shè)置更加重視人文課程。從人學(xué)到臨床實(shí)踐，再到畢業(yè)后的延續(xù)性。比如哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院1985年開始實(shí)施的“新途徑”(New Pathway)課程計(jì)劃，該院第一、二學(xué)年的課程中就包括患者/醫(yī)生，社會(huì)醫(yī)學(xué)等內(nèi)容，其中“患者/醫(yī)生”課程分為3個(gè)階段，重視醫(yī)患關(guān)系的教育和醫(yī)學(xué)的人文社會(huì)性，教學(xué)時(shí)間安排貫穿臨床前和臨床階段的多個(gè)學(xué)年。同時(shí)在后2年的臨床實(shí)踐階段還穿插了多至110門的選修課程。強(qiáng)調(diào)人文社會(huì)科學(xué)，行為醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)學(xué)科的結(jié)合。約翰?霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院于2006年秋季開始使用的新課程計(jì)劃，第一、二學(xué)年的整合課程就包括“醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)。患者、醫(yī)生與社會(huì)，醫(yī)學(xué)史，倫理學(xué)，職業(yè)行為自我保護(hù)，醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)”等課程。在臨床階段的最后一年又開設(shè)“轉(zhuǎn)向住院醫(yī)”等課程，把醫(yī)學(xué)生置于臨床實(shí)際環(huán)境中去培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師角色認(rèn)同感、醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)患溝通。目前歐美國家人文社會(huì)醫(yī)學(xué)的課程占總課程的20％左右，其中以美國、德國為多，達(dá)20％-25％，英國、法國、日本為10％-15％，基本上由自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)、醫(yī)學(xué)三大類組成，這些課程的顯著特點(diǎn)。一是與臨床接觸緊密，并貫徹醫(yī)學(xué)教學(xué)的始終，二是非常重視人文社科與醫(yī)學(xué)科學(xué)的交叉，即人文課程在內(nèi)容上與自然科學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會(huì)科學(xué)等相互滲透，授課時(shí)也不是孤立地講授而是以實(shí)際問題為導(dǎo)向彼此融匯一體來進(jìn)行綜合分析。
1.3從教學(xué)的側(cè)重點(diǎn)上強(qiáng)調(diào)以患者為中心，以學(xué)生為主題
歐美醫(yī)學(xué)認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育的核心是以患者為中心，因此較為重視將人文教育整合到醫(yī)療實(shí)踐中去實(shí)施。在教學(xué)內(nèi)容的安排上側(cè)重當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的社會(huì)問題以及如何對這些問題進(jìn)行調(diào)查、分析和提出解決辦法，例如哈佛醫(yī)學(xué)院的“生物科學(xué)技術(shù)的社會(huì)學(xué)研究”就重點(diǎn)討論新的生物技術(shù)的發(fā)展將會(huì)帶來的有關(guān)社會(huì)、倫理和臨床的問題以及解決的方法。在教學(xué)形式上，采取的教學(xué)方式和手段較為靈活，包括課堂講授、討論、學(xué)術(shù)研討、課外閱讀、寫論文甚至參與教學(xué)等多種方式。以案例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)形式(PBL)、小組討論方式也被廣泛采用，這種方式下以學(xué)生為主體，教師主要起到導(dǎo)師的作用。在醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等的教學(xué)中，甚至有時(shí)會(huì)采取邀請多種角色如醫(yī)生、患者、學(xué)生和其他非醫(yī)療專業(yè)人員如律師、作家、演員、政治家等一起討論的方式，使學(xué)生在社會(huì)實(shí)際情景中鍛煉以提高醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)。
2我國醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)的現(xiàn)狀和存在的問題
我國的醫(yī)學(xué)人文精神具有悠久的歷史，傳統(tǒng)中醫(yī)主張“人”與“天”的和諧。在醫(yī)治患者時(shí)，也非常強(qiáng)調(diào)整體觀念和“仁心仁術(shù)”。但是，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的引入，特別是“生物醫(yī)學(xué)模式”的影響，我國的醫(yī)學(xué)人文教育出現(xiàn)被邊緣化和流于形式化的傾向。可喜的是，近年來醫(yī)學(xué)人文社科教育的重要性開始又逐漸受到重視，2009年教育部、衛(wèi)生部印發(fā)的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)――臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》中規(guī)定，課程計(jì)劃中必須安排行為科學(xué)、社會(huì)科學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，課程計(jì)劃中還要安排人文素質(zhì)教育課程，這是一項(xiàng)非常重要的進(jìn)步，但是。與歐美國家對比，我國目前醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)的現(xiàn)狀有所不同，但仍存在許多需要解決的問題。
2.1醫(yī)學(xué)生對醫(yī)生職業(yè)的角色認(rèn)同感普遍不足
我國的醫(yī)學(xué)生錄取體制和國外不同，大多數(shù)是從普通高中直接錄取，學(xué)生年齡小，社會(huì)經(jīng)驗(yàn)也很不足，在選擇醫(yī)學(xué)院的時(shí)候?qū)嶋H上很多學(xué)生對醫(yī)學(xué)并沒有很清晰的概念，所以會(huì)出現(xiàn)在學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)自己并不喜歡或并不適應(yīng)醫(yī)學(xué)，學(xué)習(xí)時(shí)不認(rèn)真或者不知道該怎么去學(xué)的現(xiàn)象。這樣的結(jié)果就是畢業(yè)后對醫(yī)生的角色認(rèn)同感不足，臨床能力欠缺，再加上當(dāng)前社會(huì)對醫(yī)院的誤解和醫(yī)護(hù)人員待遇的不高，因此中途轉(zhuǎn)行的也較多。留下來的也有很多責(zé)任心不強(qiáng)。
2.2醫(yī)學(xué)人文課程的設(shè)置比例偏少，內(nèi)容單一
從醫(yī)學(xué)人文社科教育的課程設(shè)置上來說，雖然各個(gè)學(xué)校開設(shè)的課程不盡相同，但一般可分為三大類：政治和哲學(xué)、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)、歷史和文化。課程內(nèi)容一般以馬克思主義理論課和思想品德課為中心，輔以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)，再輔以美學(xué)、音樂欣賞等選修課程。突出的特點(diǎn)，一是從總的學(xué)時(shí)上來講，生物醫(yī)學(xué)課程較多，人文社會(huì)科學(xué)課程比例平均較少，僅為8％左右，明顯低于歐美國家和日本的比例；二是在人文社科課程內(nèi)部，意識(shí)形態(tài)和政治類課程比例又較大，而醫(yī)學(xué)人文課程比例較少，課程設(shè)置面偏窄，內(nèi)容較為單一；三是人文課程設(shè)置多集中在臨床前階段，進(jìn)入臨床實(shí)踐階段后，特別是實(shí)習(xí)時(shí)期，基本上以臨床老師帶教為主，沒有統(tǒng)一的人文課程的設(shè)置。
2.3教學(xué)方式仍以課堂灌輸為主，學(xué)生缺乏實(shí)際運(yùn)用的能力
從教學(xué)的側(cè)重點(diǎn)和方式方法來講，我國的人文社科教學(xué)在臨床前階段以課堂講授為主，比較側(cè)重于理論知識(shí)的講授，要求學(xué)生對所學(xué)學(xué)科有較為系統(tǒng)、全面的認(rèn)識(shí)，但是存在教學(xué)方法較為單一的問題。同時(shí)與臨床及社會(huì)現(xiàn)實(shí)問題聯(lián)系較少，這樣使學(xué)生進(jìn)入臨床階段以后，能說出書本理論，但是遇到現(xiàn)實(shí)問題卻不知如何下手，不懂如何由理論知識(shí)轉(zhuǎn)為實(shí)際應(yīng)用。在臨床實(shí)踐階段，學(xué)生的帶教則主要通過臨床醫(yī)生師徒式的言傳身教為主，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的教案或輔助教材。臨床能力和人文素質(zhì)的培養(yǎng)，與帶教醫(yī)生的能力、素質(zhì)以及對醫(yī)學(xué)人文的態(tài)度有相當(dāng)大的關(guān)系，因此培養(yǎng)出來的結(jié)果也千差萬別。3加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的思考
綜上所述，目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)，不僅是在醫(yī)學(xué)生錄取體制、醫(yī)學(xué)人文教育的課程設(shè)置，還是在教學(xué)的側(cè)重點(diǎn)和方式、方法等方面，均存在一定的差異。如何做到既充分發(fā)揮我國自身的優(yōu)勢。又能借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)取長補(bǔ)短。是我們在醫(yī)學(xué)人文教育改革中迫切需要解決的問題，也是我們將來需要進(jìn)一步深入研究的方向。比如，如何更合理地安排醫(yī)學(xué)人文教育的課程和內(nèi)容，如何提高臨床帶教醫(yī)師的責(zé)任心和人文意識(shí)，如何更有效地解決理論知識(shí)灌輸和實(shí)際應(yīng)用能力之間的矛盾等。相信通過我們的努力，一定可以使我國的醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)更上新的臺(tái)階，在將來能更好地為人民群眾的健康服務(wù)。
一、醫(yī)學(xué)教育課程計(jì)劃(Themedicalstudenteducationprogram)
學(xué)生入學(xué)條件:在全美91%的醫(yī)學(xué)院校要求學(xué)生獲得四年制學(xué)士學(xué)位以后才允許報(bào)考醫(yī)學(xué)院校,就讀4年醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。也有少數(shù)院校允許三年制、二年制學(xué)院畢業(yè)生,甚至高中生報(bào)考醫(yī)學(xué)院校。高等醫(yī)學(xué)學(xué)制年限4年的醫(yī)學(xué)院校占84%,其余有三年制或五年制。四年制醫(yī)學(xué)院校課程分兩個(gè)階段:臨床前期階段,臨床期階段。1.臨床前期兩年課程?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)教育課程體系以學(xué)科為基礎(chǔ),課程有:解剖學(xué)、生物化學(xué)、生理學(xué)、微生物學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等。第2學(xué)年過渡課有:檢體診斷學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和神經(jīng)科學(xué)。(1)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)方法,包括授課、小組討論、實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)課等。(2)大約10%的醫(yī)學(xué)院校試行臨床前期基礎(chǔ)課以器官系統(tǒng)單元教學(xué)。這種教學(xué)方法以每一種器官系統(tǒng)所關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)學(xué)科內(nèi)容并聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行教學(xué)。(3)一些學(xué)校還采用以學(xué)生小組輔導(dǎo)課程,圍繞著“以問題為中心”的病歷。這種教學(xué)方法稱PBL,主要培養(yǎng)學(xué)生自己動(dòng)手獲取知識(shí)和資料的責(zé)任心和能力,教師引導(dǎo),學(xué)生討論。2.臨床期兩年課程。
通常在臨床醫(yī)院和診所進(jìn)行教學(xué)。(1)第3學(xué)年階段教學(xué)稱為輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)階段。每一學(xué)科平均實(shí)習(xí)6～8周,其中:內(nèi)科平均11.3周,外科9.6周,兒科8.7周,婦產(chǎn)科7.1周,精神病6.4周,家庭社區(qū)醫(yī)學(xué)實(shí)踐5.3周,神經(jīng)科4.2周,院外初級醫(yī)療課程5.2周,放射線科2.1周。學(xué)生在上級醫(yī)師指導(dǎo)下被分配管理病人,采集病史,體格檢查,作出診斷和治療計(jì)劃,學(xué)生實(shí)習(xí)以經(jīng)驗(yàn)為主,配合小講課、床邊教學(xué)討論。(2)第4學(xué)年為選修實(shí)習(xí)階段。主要為學(xué)生畢業(yè)后選修專業(yè)需要和某些實(shí)習(xí)科目的再提高。選修實(shí)習(xí)主要在臨床二級和三級學(xué)科,也可以選修基礎(chǔ)學(xué)科(回歸基礎(chǔ))。
二、學(xué)生學(xué)業(yè)評價(jià)(Evaluationofstudentachievement)
各醫(yī)學(xué)院校建有學(xué)生學(xué)業(yè)成績升級和畢業(yè)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)計(jì)劃、每門課程目標(biāo)或課程階段目標(biāo)。評價(jià)方法有筆試、口試和直接觀察,評價(jià)的次數(shù)與方式各學(xué)校不盡相同,但所有學(xué)院都有畢業(yè)綜合考試的制度。學(xué)生參加國家醫(yī)師執(zhí)照考試第一部分(基礎(chǔ))、第二部分(臨床)、第三部分(實(shí)習(xí)),這三部分全部合格才能到州政府申請州立醫(yī)師執(zhí)照?，F(xiàn)在評價(jià)趨勢越來越重視評價(jià)臨床能力和畢業(yè)生基本能力,特別是用直接觀察方法來考核學(xué)生實(shí)踐能力。評價(jià)等級有兩級:及格、不及格,或者三級:優(yōu)秀、及格、不及格。
三、教學(xué)方法
1.講課(Lecture)。
2.小組討論(Smallgroup)?！敖Y(jié)構(gòu)化學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)”,10～15名學(xué)生與導(dǎo)師一起進(jìn)行專題討論。
3.輔導(dǎo)(Tutorial)。由導(dǎo)師輔導(dǎo)以問題為中心的學(xué)習(xí)方法,學(xué)生發(fā)現(xiàn)式學(xué)習(xí),學(xué)生活動(dòng)為主。
4.實(shí)驗(yàn)(Lab)。通過實(shí)踐學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn),有專門實(shí)驗(yàn)室和設(shè)備,學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)技能。
5.實(shí)習(xí)(Clerkship)。有臨床課間見習(xí)、輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)等。
6.其他方面。有自我指導(dǎo)教學(xué)(Self-instruc-tion),自我獨(dú)立學(xué)習(xí)(Independentstudy)。
7.選修教學(xué)計(jì)劃。根據(jù)職業(yè)方向選修學(xué)分、選修課程,在教師指導(dǎo)下進(jìn)行。教學(xué)實(shí)踐可以選修,也可以必修。教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)帶教、指導(dǎo)學(xué)生工作。
四、教學(xué)改革(Instructionalinnovations)
1.自我教學(xué)(Self-instruction)。在一門課程中或課程中一部分,學(xué)生自己使用由教師專門為學(xué)生設(shè)計(jì)的教材。使用這種教材,學(xué)生不需要直接與教師面對面教學(xué)。這種教材通常包括某一個(gè)專題概念或某一教學(xué)單元,包括學(xué)生自己指導(dǎo)自己,自己尋找途徑,自己糾正強(qiáng)化,自我評價(jià)等。這種方法和通常我們說的自學(xué)既相似也有所區(qū)別。
2.計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)(Computer-assistedinstruction)。在一門課程中或課程中一部分內(nèi)容,進(jìn)行自動(dòng)控制模擬演示,接受學(xué)生反應(yīng)和評價(jià)學(xué)生反應(yīng),以人-機(jī)相互作用為基礎(chǔ),展示進(jìn)一步模擬算法,幫助學(xué)生對期望行為的反應(yīng)。學(xué)生直接應(yīng)用計(jì)算機(jī)終端。
3.以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-basedlearning)。應(yīng)用問題為中心的教學(xué)方法,小組輔助討論,強(qiáng)調(diào)學(xué)生自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)、收集資料、討論。通常在臨床前期課程應(yīng)用或者在必要的實(shí)習(xí)階段應(yīng)用。
4.院外初級衛(wèi)生保健實(shí)習(xí)(Ambulatoryprimarycareclerkship)。臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)在院外非臥床病人的場所進(jìn)行初級衛(wèi)生保健實(shí)習(xí),強(qiáng)調(diào)人群初級保健。
5.標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardizedpatient)。經(jīng)個(gè)體訓(xùn)練扮演病人癥狀和某些體征以及真實(shí)病人情感的模擬病人,進(jìn)行全面教學(xué)與評價(jià)。
6.臨床實(shí)習(xí)學(xué)生互評(Peerreviewofclinicalpractice)。在臨床實(shí)踐中學(xué)生對照實(shí)綱要求與標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)參與互相檢查、評定,互相打分,互相監(jiān)督,提高質(zhì)量。
7.專門科研課題參與機(jī)會(huì)(Opportunityforspecialresearchprojects)。學(xué)校提供一些學(xué)生參與科研的機(jī)會(huì),鍛煉能力。
五、評分等級制(Gradingevaluation)
1.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程。必修課:2級分制有12%院校使用,分及格、不及格兩級;3級分制有23%院校使用,分優(yōu)、及格、不及格三級;4級分制有28%院校使用,分優(yōu)、良、及格、不及格四級;5級分制有43%院校使用,分優(yōu)、良、可、及格、不及格五級。選修課:2級或3級分制有67%院校采用。
2.應(yīng)用國家醫(yī)師執(zhí)照考試基礎(chǔ)臨床第1部分、第2部分,按照總積分制。
3.臨床能力評價(jià)應(yīng)用評分系統(tǒng),采用SP或OSCE累積小分。
六、課程評價(jià)(Curriculumevaluation)
1.整個(gè)課程評價(jià)。
(1)國家標(biāo)準(zhǔn):國家醫(yī)師考試成績。
(2)學(xué)校院系、教研室筆試成績。
(3)美國醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合會(huì)對畢業(yè)生調(diào)查問卷中的學(xué)生評論。
(4)住院醫(yī)師培訓(xùn)畢業(yè)評定成績。
(5)校課程委員會(huì)評價(jià)。
(6)院系委員會(huì)評價(jià)。
2.教學(xué)計(jì)劃評價(jià)中建立目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)及國家考試成績反饋。
七、醫(yī)學(xué)課程中特殊專題(Selctedtopics)
全美125所醫(yī)學(xué)院各有所長,正在試行醫(yī)學(xué)課程中特殊強(qiáng)調(diào)的30多個(gè)題目,這些主題都體現(xiàn)在必修課、選修課中,或?qū)ｎ}講座中。例如:艾滋病,酒精藥物濫用,藥物選擇,消費(fèi)控制,死亡,暴力,老年病,醫(yī)學(xué)史,社區(qū)醫(yī)學(xué),長期衛(wèi)生保健,衛(wèi)生管理,醫(yī)學(xué)倫理,醫(yī)學(xué)信息,營養(yǎng),器官組織供給移植,醫(yī)患關(guān)系,預(yù)防醫(yī)學(xué),中止妊娠,移植醫(yī)學(xué),法律與醫(yī)學(xué),文學(xué)與醫(yī)學(xué),投入產(chǎn)出分析,實(shí)習(xí)管理,質(zhì)量改善,急救處理,運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等。
1敘事醫(yī)學(xué)及其相關(guān)概念
2001年，Charon［2］將“敘事醫(yī)學(xué)”定義為：具備敘事能力的醫(yī)生開展的，能夠提供人道且有效診療活動(dòng)的醫(yī)療模式。敘事能力是指能夠識(shí)別、吸收、理解他人故事和困境并對其采取行動(dòng)的能力。對醫(yī)生與自身、患者、同事和社會(huì)之間發(fā)生的敘事活動(dòng)有所影響。通過對該能力的培養(yǎng)，有助于實(shí)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)“優(yōu)化醫(yī)生診療思維，實(shí)現(xiàn)職業(yè)自省，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)”的目的［4］。在敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)施過程中，醫(yī)生需要傾聽患者及他人的敘事，理解并尊重所述故事的含義，進(jìn)而代表患者的利益去進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)［2］。“敘事醫(yī)學(xué)教育”目前尚未形成明確定義，Charon［2］提出，通過特定的訓(xùn)練方法（如精細(xì)閱讀、反思性寫作、與患者專業(yè)的談話），以提高臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生對患者的照護(hù)水平，可以看作敘事醫(yī)學(xué)教育概念的雛形。與敘事醫(yī)學(xué)教育相類似的術(shù)語有“敘事教育（NarrativePedagogy）”，指的是通過敘述、解釋和重構(gòu)教育者和學(xué)生的故事、經(jīng)歷，達(dá)到教育目的和研究目的［5］。兩者的相同點(diǎn)在于它們都是通過“敘事”這一質(zhì)性過程，再現(xiàn)敘事者的世界觀，重視的是人的情感、體驗(yàn)和主觀詮釋［6］。敘事教育的本質(zhì)是一種描述經(jīng)驗(yàn)，解釋現(xiàn)象的教學(xué)方法和教學(xué)研究方法［7］，敘事醫(yī)學(xué)教育則通常被認(rèn)為是以培養(yǎng)具有敘事能力，能夠開展敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的臨床醫(yī)生為目的的完整教學(xué)過程。
2敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)目標(biāo)
Charon［8］在哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院開展的敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)項(xiàng)目中提出，要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的一系列能力，其中包括“感知患者遭遇，理解所感知的遭遇，處理認(rèn)知沖突，多視角看待疾病事件，設(shè)想疾病結(jié)局，采取一定行動(dòng)”。由此可以看出，以上作為該項(xiàng)目目標(biāo)的能力與其最早提出的吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的“敘事能力”［2］有著密切的聯(lián)系。在哥倫比亞大學(xué)開展的“哥倫比亞合作性老年人計(jì)劃（ColumbiaCooperativeAgingProgram，CCAP）”項(xiàng)目中，包括1項(xiàng)以敘事醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的寫作訓(xùn)練。該訓(xùn)練的目的僅聚焦于提高實(shí)習(xí)生在整個(gè)項(xiàng)目中對于評估過程、數(shù)據(jù)收集和臨床質(zhì)疑的反思［9］。目前，國外各醫(yī)學(xué)高校開展的眾多形式敘事醫(yī)學(xué)教育尚未形成統(tǒng)一的教學(xué)目標(biāo)，但大多圍繞Charon提出的“敘事能力”的定義和內(nèi)涵開展相關(guān)的教學(xué)活動(dòng)。“敘事能力”不只是簡單的溝通交流故事，而是要求醫(yī)生幫助患者通過對“疾苦”的敘事來建構(gòu)疾病的意義。該能力有助于臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中提升其共情能力、職業(yè)精神、親和力（信任關(guān)系）和對自我行為的反思［4］。
3敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)方法
教學(xué)方法是師生為完成一定的教學(xué)任務(wù)，在共同活動(dòng)中所采用的教學(xué)方式、途徑和手段的總稱［10］。在敘事醫(yī)學(xué)教育中，主要采用的教學(xué)方法有精細(xì)閱讀（closereading）和反思性寫作（reflectivewriting）。
3.1精細(xì)閱讀
即通過對不同內(nèi)容和體裁文學(xué)作品的閱讀，以培養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的傾聽和理解能力，實(shí)現(xiàn)“參與”這一過程［11］。Charon［8］在她《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》（NarrativeMedicine：HonoringtheStoriesofIllness）一書中提出，將“文學(xué)敘事學(xué)”（即對故事如何構(gòu)建、講述、進(jìn)展、理解的研究）應(yīng)用于精細(xì)閱讀這一方法之中。她根據(jù)醫(yī)學(xué)的敘事特點(diǎn)，提出了精細(xì)閱讀的五要素：結(jié)構(gòu)、形式、時(shí)間、場景、要求，明確了精細(xì)閱讀對文學(xué)作品及相關(guān)素材的研究角度。我國學(xué)者楊曉霖［12］認(rèn)為，結(jié)合敘事學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，將文學(xué)作品中疾病故事與醫(yī)學(xué)疾病敘事閱讀納入醫(yī)學(xué)課程設(shè)計(jì)中，集中討論與疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等相關(guān)的作品，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力。
3.2反思性寫作
美國學(xué)者Kerr［13］指出，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的反思性寫作是“以自我意識(shí)和（或）專業(yè)成長為目的的對自身經(jīng)歷進(jìn)行反思的寫作”，并認(rèn)為反思性寫作具有改變行為的潛力。通過反思性寫作這一教學(xué)方法，可以幫助臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生完成敘事醫(yī)學(xué)中“表現(xiàn)（representation）”這一過程，使其主動(dòng)地表達(dá)自己并評價(jià)和分享自身的經(jīng)歷［11］。Charon［2］提出的“平行病歷（parallelchart）”就是教育者通過反思性寫作培養(yǎng)臨床醫(yī)生敘事能力的一種形式。它是患者普通病歷之外的“影子病歷”，要求醫(yī)生用自己的語言來見證、書寫患者的疾苦和體驗(yàn)。而在國外高等醫(yī)學(xué)院校針對醫(yī)學(xué)生開展的敘事醫(yī)學(xué)教育中，教師則為學(xué)生提供了敘事訪談和反思性寫作的提綱，以幫助學(xué)生更深入地挖掘患者的內(nèi)心體驗(yàn)［14-17］。
4敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)策略
教學(xué)策略是為達(dá)到教學(xué)目的和任務(wù)，組織與協(xié)調(diào)教學(xué)活動(dòng)而進(jìn)行的謀劃［18］。目前，國外各醫(yī)科院校開展的敘事醫(yī)學(xué)教育雖都圍繞著培養(yǎng)“敘事能力”為目標(biāo)，但各自的教學(xué)策略有所不同，總體情況可進(jìn)行以下分類。
4.1依托課程教學(xué)的敘事醫(yī)學(xué)教育
部分高校將敘事醫(yī)學(xué)教育與傳統(tǒng)課程結(jié)合，在課堂教學(xué)的過程中通過一定的教學(xué)方法培養(yǎng)學(xué)生的敘事能力。美國梅佑醫(yī)學(xué)院就利用解剖課，鼓勵(lì)學(xué)生將其課堂上的體驗(yàn)通過反思性寫作編寫成劇本，再通過戲劇的形式在課堂上表演［19］。英國倫敦國王學(xué)院醫(yī)學(xué)人文課程通過基于人文主義的文學(xué)閱讀和有助于職業(yè)發(fā)展的反思性寫作等方法，培養(yǎng)本科醫(yī)學(xué)生和參加繼續(xù)教育臨床醫(yī)生的反思、移情等敘事能力［20］。
4.2依托實(shí)踐項(xiàng)目的敘事醫(yī)學(xué)教育
目前，國外高校開展的敘事醫(yī)學(xué)教育大部分基于綜合性教學(xué)實(shí)踐項(xiàng)目展開。美國哥倫比亞大學(xué)針對實(shí)習(xí)生開展的“哥倫比亞合作性老年人計(jì)劃（CCAP）”［9］、新墨西哥大學(xué)針對一年級學(xué)生8周社區(qū)見習(xí)開設(shè)的“實(shí)踐性融入式體驗(yàn)（PracticalImmer-sionExperience，PIE）”［17］、美國密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院“以家庭為中心的體驗(yàn)（FamilyCenteredExperience，F(xiàn)CE）”［16］等教學(xué)活動(dòng)雖然主題、實(shí)施方案略有不同，但均是借助各項(xiàng)目提供的平臺(tái)，通過敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法，使學(xué)生在達(dá)到某一課程培養(yǎng)目標(biāo)的同時(shí)，提高自身的敘事能力。
4.3依托跨專業(yè)合作的敘事醫(yī)學(xué)教育
跨專業(yè)教育是指來自兩個(gè)或兩個(gè)以上不同專業(yè)的學(xué)生通過共同上課和互動(dòng)來了解對方的職業(yè)角色［21］。美國哥倫比亞大學(xué)整合口腔學(xué)、醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)四個(gè)學(xué)院的老師和學(xué)生開展了“健康、疾苦和健康照護(hù)的文化”主題研討會(huì)。研討會(huì)采用精讀指定材料，潤色寫作內(nèi)容，組織小組討論等方式，對不同醫(yī)療領(lǐng)域的問題交換想法和意見［22］，將敘事醫(yī)學(xué)教育拓展到醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員和學(xué)生。這一策略有助于不同專業(yè)學(xué)生了解彼此職業(yè)角色間的異同，培養(yǎng)同事間的敘事能力，從而實(shí)現(xiàn)工作中團(tuán)隊(duì)的高效合作。
5敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)資源
教學(xué)資源指的是支持學(xué)習(xí)的資源，包括支持學(xué)與教的系統(tǒng)和教學(xué)材料與環(huán)境［23］。目前，敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)資源尚未形成完善的體系，大部分研究主要聚焦于敘事素材的整理和開發(fā)。敘事素材可以是不同體裁的文學(xué)作品，例如小說、散文、詩歌、傳記，也包括影視作品、照片等形式。楊曉霖［12］根據(jù)素材內(nèi)容不同，將國外的敘事文本分為了以下五類：①疾病敘事作品；②關(guān)于醫(yī)生負(fù)面形象的敘事；③醫(yī)生作家關(guān)于行醫(yī)治病的散文小說；④患者關(guān)于疾苦及重建被疾病摧毀的身份的敘事；⑤醫(yī)生歸納、傳遞醫(yī)療知識(shí)的疾病敘事。美國學(xué)者Helle［24］專門進(jìn)行了照片在敘事醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用的研究，通過攝影理論和敘事理論的結(jié)合，分析了視覺教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)及照片應(yīng)用于敘事教學(xué)中可能存在的問題。
6敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)評價(jià)
6.1評價(jià)內(nèi)容
敘事醫(yī)學(xué)教育目的在于培養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的敘事能力，因此教學(xué)效果評價(jià)的內(nèi)容也是圍繞著敘事能力展開，包括接受培訓(xùn)者對于患者及其工作的態(tài)度，臨床工作早期的習(xí)慣和愿望，學(xué)科知識(shí)的保留、表達(dá)和反思他們所見所感的能力，行醫(yī)過程中的歸屬感及人文領(lǐng)域非認(rèn)知方面的專業(yè)能力，如是否擁有誠信，富有同情心，為患者負(fù)責(zé)［25］等。
6.2評價(jià)形式和方法
目前敘事教學(xué)效果評價(jià)的形式主要可以歸納為以下4種：①教師對學(xué)生的評價(jià)；②患者對學(xué)生的評價(jià)；③同學(xué)之間的互評；④自我評價(jià)。有研究［25］認(rèn)為，對醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)評價(jià)最有根據(jù)的來源是患者，因?yàn)樗麄兡軌蛘嬲w驗(yàn)醫(yī)生的這種素質(zhì)；另一方面，患者和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療知識(shí)上的不平等性，使其對醫(yī)生的評價(jià)略有困難，可以通過同行（或同學(xué)）評價(jià)進(jìn)行補(bǔ)充。不同的評價(jià)內(nèi)容決定不同的評價(jià)方法。對于學(xué)生敘事能力的評價(jià)，主要運(yùn)用觀察、問卷、訪談等方法，其中運(yùn)用最多的是問卷法。根據(jù)回答問卷的方式，所用問卷分為封閉式（結(jié)構(gòu)式）和開放式（非結(jié)構(gòu)式）兩種。封閉式問卷包括一系列的患者滿意度量表［26-28］、患者-醫(yī)務(wù)工作者導(dǎo)向量表（thePatient-PractitionerOrientationScale，PPOS）［29-30］、同行評審評價(jià)表格（PeerReviewEvaluationForm）［31］等；開放式問卷要求學(xué)生寫出自己的情況或看法，例如，在美國哥倫比亞大學(xué)開展的“個(gè)人疾病敘事”反思性寫作訓(xùn)練項(xiàng)目結(jié)束后，學(xué)生通過回答由7個(gè)開放式問題組成的問卷完成對自己的評價(jià)［15］。
7對護(hù)理學(xué)的啟示
7.1將“敘事醫(yī)學(xué)”的觀念引入護(hù)理專業(yè)
隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和衛(wèi)生政策改革，我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域自20世紀(jì)80年代以來，對醫(yī)學(xué)技術(shù)的重視程度越來越高，但卻從某種程度上忽視了醫(yī)學(xué)的人文屬性。在此社會(huì)背景下，敘事醫(yī)學(xué)對于和諧醫(yī)療環(huán)境的形成顯現(xiàn)出了一定的積極作用［32］。在臨床醫(yī)療工作中，護(hù)士相比醫(yī)生接觸、陪伴和照護(hù)患者的機(jī)會(huì)更多，更容易發(fā)現(xiàn)患者的心理和精神需求［33］，而國內(nèi)尚少有研究將敘事醫(yī)學(xué)的有關(guān)概念引入護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域。因此，我國護(hù)理研究者可嘗試在學(xué)習(xí)借鑒敘事醫(yī)學(xué)有關(guān)理論和應(yīng)用的基礎(chǔ)上，將其與護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)有機(jī)結(jié)合，以培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生的敘事能力，使其能夠理解和回應(yīng)患者的故事和困境。在護(hù)理活動(dòng)中運(yùn)用移情，與患者進(jìn)行深入有效的溝通和交流，并通過對自我行為的不斷反思，來提高護(hù)理照護(hù)水平。這一能力的培養(yǎng)不僅有助于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的貫徹落實(shí)，更有助于為患者提供更為人性化的護(hù)理照護(hù)。
7.2為跨專業(yè)教育的開展搭建平臺(tái)
目前跨專業(yè)教育和團(tuán)隊(duì)合作精神變得愈來愈重要，但現(xiàn)存的很多政策和學(xué)術(shù)問題都限制了不同專業(yè)間合作的可能［21］。敘事醫(yī)學(xué)與護(hù)理專業(yè)結(jié)合而形成的教學(xué)模式可以吸收跨專業(yè)教育這一理念，為其在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的開展搭建平臺(tái)，在培養(yǎng)不同專業(yè)學(xué)生敘事能力的同時(shí)，也培養(yǎng)整個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域的團(tuán)隊(duì)合作精神。而其具體開展形式，應(yīng)在敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國衛(wèi)生政策及護(hù)理教育現(xiàn)狀進(jìn)行進(jìn)一步的研究探討。
7.3構(gòu)建培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力的教學(xué)模式
培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力的教學(xué)模式是在敘事學(xué)等相關(guān)理論的指導(dǎo)下，為培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力而設(shè)計(jì)的教學(xué)活動(dòng)程序框架和教學(xué)策略體系。但目前國內(nèi)外尚未出現(xiàn)有關(guān)該領(lǐng)域具體可操作的教學(xué)模式。針對這一現(xiàn)狀，今后研究者應(yīng)運(yùn)用多種科學(xué)研究方法，通過對相關(guān)理論、概念進(jìn)一步的分析整合，從理論基礎(chǔ)、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)策略與方法、教學(xué)程序框架和教學(xué)評價(jià)等要素［33］出發(fā)，構(gòu)建培養(yǎng)臨床護(hù)士及護(hù)生敘事能力的教學(xué)模式。
作者：于海容姜安麗工作單位：上海市第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院
一、美國醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證國外研究現(xiàn)狀
醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證起源于美國，最早的舉措可追溯到成立于1904年的醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)院委員會(huì)(CouncilofMedicalEducationandHospitals)開發(fā)與實(shí)施的醫(yī)學(xué)院等級評價(jià)系統(tǒng)。隨后1910年《弗萊克斯納報(bào)告》問世，提出了一系列整改醫(yī)學(xué)院的措施，美國醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證步入標(biāo)準(zhǔn)化和制度化進(jìn)程。1.本科醫(yī)學(xué)教育階段認(rèn)證機(jī)構(gòu)研究。醫(yī)學(xué)教育專業(yè)人員的國際流動(dòng)使得醫(yī)學(xué)教育國與國之間的資格互認(rèn)變得日益重要，MartavanZanten等借鑒弗萊克斯納的五大評估要素:進(jìn)入門檻、教學(xué)人員、可用資源、實(shí)驗(yàn)設(shè)施以及臨床設(shè)備，構(gòu)建了認(rèn)證的框架圖，用于描述包括美國(LCME)、巴基斯坦、中國等在內(nèi)的10個(gè)國家認(rèn)證體系的方方面面，揭示各國之間存在的異同。Kassebaum聚焦LCME的緣起，指出LCME的成立是1942年美國醫(yī)學(xué)院聯(lián)合會(huì)(TheAssociationofAmericanMedicalColleges，簡稱AAMC)和AMA這兩大機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人聯(lián)合會(huì)議的成果，并詳細(xì)介紹了該歷史性會(huì)議的背景、內(nèi)容以及最終達(dá)成的共識(shí)，同時(shí)也對LCME的構(gòu)成進(jìn)行了詳細(xì)闡述。RoySchwarz回顧了自成立之初到1992年這50年間LCME所經(jīng)歷的風(fēng)雨和取得的成就，全篇分為三大時(shí)期:早期的意向合作時(shí)期，這是逐漸穩(wěn)定的時(shí)期，指的是LCME由剛開始的不甚獨(dú)立到基本獨(dú)立的過程;擴(kuò)展和多樣化時(shí)期，主要指60、70年代，尤其是70年代，LCME的人員組成發(fā)生變化，需要更多的應(yīng)對公眾問責(zé);迎接未來挑戰(zhàn)時(shí)期，50歲的LCME，在未來的10年間，來自各方的壓力和挑戰(zhàn)接踵而至，LCME要做好應(yīng)對準(zhǔn)備。StevenA．Mclaughlin等探討了最新的LCME規(guī)定對急診醫(yī)學(xué)教育(EmergenceMedi-calEducation，簡稱EM)的影響，回答了兩大問題:LCME如何影響EM的教育活動(dòng);EM部門如何幫助醫(yī)學(xué)院校達(dá)到LCME的規(guī)定。同時(shí)，從機(jī)構(gòu)設(shè)置、教育項(xiàng)目組成、醫(yī)學(xué)院學(xué)生以及能力發(fā)展四個(gè)方面提出了參考建議。2.畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段認(rèn)證機(jī)構(gòu)研究。Mar-thaB.Mainie針對ACGME日益重視教育結(jié)果性評價(jià)，以確保醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能達(dá)到作為新實(shí)習(xí)生的能力水平的現(xiàn)狀，指出實(shí)踐指南、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和適應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)正是輔助住院醫(yī)師專業(yè)教育的有用工具，并且指出有效地將上述資源融入到醫(yī)師教育的課程體系、課程目標(biāo)以及訓(xùn)練項(xiàng)目目標(biāo)中，正是ACGME新要求的體現(xiàn)。JosephineMCassie等將美國和加拿大的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證制度進(jìn)行比較，認(rèn)為兩者有著相似的目標(biāo)和認(rèn)證要求，并且都包括定期的實(shí)地認(rèn)證制度，但兩者在運(yùn)轉(zhuǎn)操作中仍存在巨大的差異，這體現(xiàn)在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的要求、住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的主辦、考察和評審周期及費(fèi)用、籌資等方面。DavidCLeach指出ACGME承諾自1997年開始將醫(yī)學(xué)教育成果作為認(rèn)證的工具。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段認(rèn)證機(jī)構(gòu)研究。ACCME認(rèn)證體系中牽涉到的專業(yè)術(shù)語與縮略語多且雜，為了便于讀者閱讀和了解，有網(wǎng)站專門制成ACCME術(shù)語匯編。另一些有關(guān)ACCME的網(wǎng)站也提供了包括該機(jī)構(gòu)使命、職責(zé)、下屬機(jī)構(gòu)在內(nèi)的相關(guān)資料。另外，為了便于讀者了解機(jī)構(gòu)的概況，美國醫(yī)學(xué)教育各專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)均設(shè)立了自己的網(wǎng)站，在其主頁上提供了一系列基本信息。
二、美國醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證國內(nèi)研究現(xiàn)狀
1.本科醫(yī)學(xué)教育階段認(rèn)證機(jī)構(gòu)研究。李筠萍從醫(yī)學(xué)教育制度、培養(yǎng)目標(biāo)定位、臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)教育評價(jià)制度、人文素質(zhì)教育五個(gè)方面比較中美兩國醫(yī)學(xué)八年制教育的異同，指出在評價(jià)制度方面，最大的差異在于:美國由LCME派出專家到校進(jìn)行實(shí)地評估，評估內(nèi)容包括課程、師資、教學(xué)條件等200多條項(xiàng)目，而中國尚未形成獨(dú)立的專業(yè)組織管理體系。針對人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的變化和逐漸增加的醫(yī)療不均等化的證據(jù)，LCME在其認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中納入了涉及文化能力、文化差異以及文化多樣性的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)rancisG．Lu詳細(xì)介紹了融入這些新因素的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。魏薇對歐美等主要發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)教育的規(guī)模管理、層次結(jié)構(gòu)、專業(yè)機(jī)構(gòu)、學(xué)制與學(xué)位、院校分布和教育成本等幾方面進(jìn)行概述，指出在美國，各醫(yī)學(xué)院的教育標(biāo)準(zhǔn)、教育質(zhì)量受到全國性、專門性、非政府機(jī)構(gòu)的行業(yè)組織的監(jiān)督和控制。2.畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段認(rèn)證機(jī)構(gòu)研究。王華等介紹了美國和加拿大畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的概況，以及兩國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可的發(fā)展歷史，并從畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的要求，住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的主辦，考查和評審周期及認(rèn)可費(fèi)用和籌資等方面對兩國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)可作了比較，認(rèn)為這兩種體系目的相似，但理論和實(shí)踐卻大相徑庭，相較而言，加拿大的認(rèn)可過程更具開放性。1991年10月至1992年2月，梅人朗教授受衛(wèi)生部派遣，赴美考察醫(yī)學(xué)教育，在考察期間，訪問了部分醫(yī)學(xué)院和教學(xué)醫(yī)院，以及美國考試委員會(huì)，并就美國住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的評估和認(rèn)可進(jìn)行了研究，指出ACG-ME是住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目評估和認(rèn)可的組織，并對該組織的認(rèn)可程序、認(rèn)可類別、認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行了詳細(xì)介紹。李密等指出ACGME是醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體中的重要組成部分，關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，在對其實(shí)施情況及最新發(fā)展趨勢進(jìn)行介紹的基礎(chǔ)上，針對我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的情況歸納了四點(diǎn)值得借鑒之處。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段認(rèn)證機(jī)構(gòu)研究。國內(nèi)學(xué)者致力于對ACCME的研究是為了借鑒美國的經(jīng)驗(yàn)為我國所用。如王遠(yuǎn)華等對ACCME認(rèn)證政策依據(jù)、舉辦單位和州醫(yī)學(xué)會(huì)的認(rèn)證程序以及認(rèn)證管理做了簡要介紹，為我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)證工作提供了借鑒。又如馬真在剖析ACCME認(rèn)證過程的基礎(chǔ)上，認(rèn)為其認(rèn)證具有自愿性、科學(xué)性、獨(dú)立性三大特征，并提出我國在借鑒其成功做法的過程中要做到:一重視細(xì)節(jié)評估;評估主體要依靠固定的機(jī)構(gòu)開展具體評估工作;重視和加強(qiáng)評估理論研究。美國ACCME年度報(bào)告從學(xué)員、組織者、活動(dòng)類型、資金來源等方面提供了真實(shí)、詳細(xì)的數(shù)據(jù)信息，是美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的宏觀總結(jié)，周贊和張英楠通過對ACCME報(bào)告1998年以來的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總制作，直觀地反映了美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系的有關(guān)情況，并為我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的開展提供了參考。ACCME認(rèn)證分兩類，一類是直接對面向全國招生的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行CME認(rèn)證(直接認(rèn)證);另一類是對各州醫(yī)學(xué)社團(tuán)的認(rèn)證資格實(shí)行認(rèn)可。馮秋陽等介紹了ACCME第二類認(rèn)可工作的基本情況，并結(jié)合我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理工作的現(xiàn)狀，為進(jìn)一步提高我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理工作水平提供了思考與借鑒。
三、美國醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證制度研究現(xiàn)狀的述評
1.當(dāng)前國內(nèi)外研究的不足。醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證的出現(xiàn)掀開了美國專業(yè)認(rèn)證新的篇章，而美國的專業(yè)認(rèn)證又是高等教育認(rèn)證不可缺少的組成部分，因此，國外的研究在最初只是將醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證作為高等教育認(rèn)證的一部分加以分析和說明，后來隨著終身教育思潮的興起、醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐的不斷發(fā)展以及認(rèn)證理論的豐富，專門研究美國醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證的文獻(xiàn)開始涌現(xiàn)，出現(xiàn)較多分別以LCME、ACGME以及ACCME為研究對象的文獻(xiàn)資料，但可惜的是這些文章的側(cè)重點(diǎn)均是以單純介紹認(rèn)證機(jī)構(gòu)的歷史、性質(zhì)、機(jī)制、程序、標(biāo)準(zhǔn)等事實(shí)性信息為主，而對機(jī)制形成背后動(dòng)力因素、橫向的國別比較、縱向的機(jī)構(gòu)對比以及國際間如何進(jìn)行資格互認(rèn)等值得深入挖掘的問題，卻絕少涉獵，即使稍有研究，也只是淺嘗輒止，并未深入。一言以概之，美國的醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐雖開展得如火如荼，醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證制度也已形成完善的體系，但理論研究仍相當(dāng)滯后，深度十分有限，缺乏系統(tǒng)性。2.未來研究的發(fā)展方向。醫(yī)學(xué)教育的國際化進(jìn)程、醫(yī)學(xué)人才的跨國際流動(dòng)，使得醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障問題成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。專業(yè)認(rèn)證制度作為醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的外部審核機(jī)制，其理念和做法已得到廣泛認(rèn)同。美國作為該理念的最早實(shí)踐者，在歷經(jīng)一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展之后，已形成相對成熟完善的專業(yè)認(rèn)證制度?？偨Y(jié)成就，直視不足，展望未來，今后對美國醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證制度的研究應(yīng)致力于為我國醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證制度的構(gòu)建提供借鑒;加強(qiáng)區(qū)域間的交流與合作;推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證的國際化;推動(dòng)全球性醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫的建立。具體地說，未來的研究重點(diǎn)主要在于:美國醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證制度建立與發(fā)展的背景與原因，制度變遷的過程和動(dòng)因，對我國醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認(rèn)證制度建立的啟示和借鑒意義;西方各國尤其是英國、加拿大與美國認(rèn)證制度的異同以及原因探尋;剖析世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)制定的全球醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)，與世界接軌，構(gòu)建美國與世界各國醫(yī)學(xué)教育學(xué)分互認(rèn)機(jī)制。
作者：陳敏工作單位：華東師范大學(xué)
摘 要 參考和借鑒國外醫(yī)學(xué)院校倫理教學(xué)模式，將其應(yīng)用到醫(yī)學(xué)英語教學(xué)中。案例教學(xué)法是將倫理教育融入醫(yī)學(xué)英語教學(xué)中的行之有效的教學(xué)方法。從理論內(nèi)容、實(shí)踐應(yīng)用和效果分析三個(gè)維度介紹案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)英語教學(xué)中的應(yīng)用，探討案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)英語教學(xué)中的可行性。
關(guān)鍵詞 案例教學(xué)法；醫(yī)學(xué)倫理；醫(yī)學(xué)英語；倫理判斷
1 前言
目前在我國的醫(yī)學(xué)倫理教育中，由于缺少有效的教學(xué)方法和學(xué)生的倫理觀念相對缺失等問題，使得醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)倫理教育效果不佳。如何在醫(yī)學(xué)英語教學(xué)中有效地進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教育，將醫(yī)學(xué)倫理教育融入醫(yī)學(xué)英語教學(xué)中，成為醫(yī)學(xué)專業(yè)英語教師目前面臨的一大問題。目前我國的醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)采用講授法，由教師在課堂上講解醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)，授課方法、教學(xué)形式單一，教學(xué)內(nèi)容枯燥，無法吸引學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和積極性，導(dǎo)致我國的醫(yī)學(xué)倫理教育效果不佳。
2 國外醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)模式
在總結(jié)我國醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，筆者借鑒國外醫(yī)學(xué)院校倫理教育的教學(xué)模式和教學(xué)理念，加深對醫(yī)學(xué)倫理教育的認(rèn)知。國外的醫(yī)學(xué)院校嘗試多種教學(xué)方法，取得較好的教學(xué)成效。例如：耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院在倫理教學(xué)中采用案例研討會(huì)、倫理示范、講故事等多種教學(xué)方法豐富課堂教學(xué)[1]；英國劍橋大學(xué)以案例研討會(huì)的形式開展醫(yī)學(xué)倫理教育，在每次研討會(huì)前兩個(gè)星期，授課教師要求學(xué)生將遇到的問題案例以書面的形式提交，教師會(huì)從中挑選出一個(gè)有代表性的案例在課堂上與學(xué)生進(jìn)行詳細(xì)分析和深入討論，在每次研討會(huì)之后，都會(huì)要求學(xué)生書寫“倫理案例報(bào)告”[2]。
在參考和借鑒國外倫理教育模式的基礎(chǔ)上，課題組對國外的教學(xué)理念和教學(xué)模式進(jìn)行認(rèn)真的反思和總結(jié)。國外的醫(yī)學(xué)院校主要采用課堂教學(xué)、討論法、角色扮演、案例討論、講故事、視頻錄像等教學(xué)模式，其教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)形式、教育理念和教學(xué)方法適合我國的醫(yī)學(xué)院校教學(xué)情況。筆者將國外醫(yī)學(xué)倫理教育的優(yōu)秀教學(xué)方法融入醫(yī)學(xué)英語教學(xué)中，完善倫理教育的教學(xué)方法，目的是在醫(yī)學(xué)英語教學(xué)中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的倫理素養(yǎng)培養(yǎng)，使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)英語課程的同時(shí)，提高其醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)，成為符合醫(yī)療行業(yè)需求的合格醫(yī)務(wù)人員。
3 案例教學(xué)法
筆者將國外的教學(xué)模式應(yīng)用到醫(yī)學(xué)英語教學(xué)中，根據(jù)授課的具體內(nèi)容，實(shí)施不同的教學(xué)策略，同時(shí)將多種教學(xué)方法相結(jié)合。在教學(xué)實(shí)踐中，筆者分析和比較多種教學(xué)模式，實(shí)踐研究證明，案例教學(xué)法是一種比較好的教學(xué)方法，適合在醫(yī)學(xué)英語教學(xué)中采用該方法進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)，其教學(xué)效果頗佳?，F(xiàn)簡要介紹案例教學(xué)法的理論內(nèi)容和具體應(yīng)用。
理論內(nèi)容 案例教學(xué)法（Case-based Teaching）是以具體案例為基礎(chǔ)進(jìn)行授課的教學(xué)方法，通過具體生動(dòng)的案例鼓勵(lì)學(xué)生認(rèn)真分析，積極參與課堂討論?？紤]到醫(yī)學(xué)英語與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)和教學(xué)情況，結(jié)合案例教學(xué)法與國外案例研討會(huì)的教學(xué)形式，把具體病例引入課堂教學(xué)，師生針對臨床具體病例展開討論，使學(xué)生能夠更深入地融入到課堂教學(xué)中參與討論，教學(xué)模式從枯燥單一的理論講授轉(zhuǎn)變成師生一起交流討論的互動(dòng)模式[3]。
實(shí)踐應(yīng)用 在醫(yī)學(xué)英語教學(xué)中，教師導(dǎo)入醫(yī)學(xué)倫理問題展開討論，通過具體臨床案例引發(fā)學(xué)生的深入思考，將倫理知識(shí)融入具體案例中一起討論分析，教師引導(dǎo)討論的方向?，F(xiàn)以一些醫(yī)學(xué)倫理案例為例，詳細(xì)介紹案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)英語教學(xué)中的具體應(yīng)用。
此案例是針對冒手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)還是采取保守治療的討論，要求學(xué)生權(quán)衡利弊，針對患者的病情做出正確的的醫(yī)學(xué)診斷和倫理判斷。本案例探討的話題是臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到的問題，學(xué)生需要針對患者的年齡、病情、健康狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后效果等多種因素，為患者提供專業(yè)的建議。根據(jù)學(xué)生查閱的專業(yè)知識(shí)，以及正反兩方面的討論和分析，撰寫一篇報(bào)告，詳細(xì)從多角度分析涉及的多種因素，并做出自己的最后醫(yī)療決定。案例教學(xué)法的好處在于學(xué)生能夠更多地關(guān)注具體實(shí)際問題，深入思考和探索生命與倫理問題。
教師可以通過具體病例導(dǎo)入倫理課題，要求學(xué)生根據(jù)患者的具體病情做出倫理判斷，甄選自己認(rèn)為最好的醫(yī)療決定，并解釋做出這個(gè)醫(yī)療決定的原因。教師可以將學(xué)生分組，持相同觀點(diǎn)的學(xué)生歸為一個(gè)小組，并對小組人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，了解學(xué)生對病例所持的態(tài)度和看法。經(jīng)由小組討論選出代表，闡述本組的觀點(diǎn)，然后進(jìn)行討論。醫(yī)學(xué)倫理問題沒有唯一的正確答案，教師可以介紹國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界和倫理學(xué)家對此問題的不同看法，并介紹不同專家對此問題所持觀點(diǎn)的理由和依據(jù)。課堂討論結(jié)束后，教師要求學(xué)生針對本節(jié)課討論的倫理課題，綜合分析各方觀點(diǎn)并查閱相關(guān)資料后，撰寫一篇報(bào)告詳細(xì)闡述自己的觀點(diǎn)。
這個(gè)案例屬于臨床中常見的一類病例，患者年長病重，難以治愈，想放棄治療，沒有生存意志。鑒于患者頭腦清晰，對自己的病情有清楚認(rèn)知的情況下不想繼續(xù)治療，有想放棄生命的意愿，患者情況屬于臨床常見現(xiàn)象，學(xué)生可以咨詢醫(yī)生，查閱以往病例，了解患者、家屬、醫(yī)生對此的看法，從多角度給予客觀的評價(jià)。學(xué)生經(jīng)過縝密的分析和思考之后，探討哪種方案可行，并給出合理的解釋，做出倫理判斷。經(jīng)過案例分析和討論之后，教師就討論的情況給予總結(jié)，并介紹針對此類問題國內(nèi)常采取的醫(yī)療決策。最后要求學(xué)生在總結(jié)討論的基礎(chǔ)上撰寫案例總結(jié)書面報(bào)告。
效果分析 通過理論分析和實(shí)踐應(yīng)用，案例教學(xué)法的優(yōu)勢凸顯出來，豐富了教學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)了課堂教學(xué)效果，醫(yī)學(xué)生也積極參與案例的討論，能夠提高英語口語表達(dá)能力。書寫報(bào)告需要學(xué)生用書面語言進(jìn)行詳細(xì)闡述和論證觀點(diǎn)，對提高寫作能力大有裨益。案例教學(xué)所追求的不是要求學(xué)生找到唯一正確的解決問題的答案，而是促使學(xué)生在開放的教學(xué)環(huán)境中發(fā)揮主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生增強(qiáng)消化和運(yùn)用知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的能力，并從案例的分析、討論中獲取知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和正確的思維方式[3]。
4 總結(jié)
本文參考和借鑒了國外醫(yī)學(xué)院校倫理教育模式和教學(xué)理念，在教學(xué)實(shí)踐中采用諸如課堂教學(xué)、角色扮演、案例討論、視頻錄像、講故事等多種教學(xué)方法相結(jié)合的授課模式。實(shí)踐表明，案例教學(xué)法是醫(yī)學(xué)倫理教育的一個(gè)行之有效的教學(xué)模式，可以豐富課堂教學(xué)，通過思考和討論真實(shí)的案例，使學(xué)生積極參加課堂教學(xué)活動(dòng)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和積極性。通過用英語進(jìn)行案例分析、討論和撰寫報(bào)告，能夠提高醫(yī)學(xué)生的英語表達(dá)能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)。