時間：2023-07-05 16:21:53
導(dǎo)語：在中醫(yī)脈診的教學(xué)的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)診斷學(xué)；實驗教學(xué)；辨證軟件；數(shù)字資源
1引言
中醫(yī)診斷學(xué)中涉及的實驗課程非常多，而傳統(tǒng)的實驗教學(xué)方法過于單一，實驗氛圍不濃厚，學(xué)生參與的積極性不高。開展中醫(yī)診斷學(xué)數(shù)字化實驗教學(xué)，可進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)生對傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的認(rèn)知，深化學(xué)生對辨證辨病知識的學(xué)習(xí)，對于提高學(xué)生“四診”操作技能、提升臨床辨證思維均有極大幫助。
2數(shù)字化中醫(yī)診斷學(xué)實驗教學(xué)主要內(nèi)容
2.1中醫(yī)色診
通過與科技公司合作，實驗當(dāng)中相關(guān)指標(biāo)的測量均可以通過計算機(jī)軟件實現(xiàn)。比如，使用GD-3光電血流容積面診儀，可有效測量時間指標(biāo)、波幅指標(biāo)、比值指標(biāo)等，對光電血流容積指標(biāo)的測量有助于全面了解對心血管的血液狀態(tài)、功能等，作為面部常色形成的生理基礎(chǔ)指標(biāo)，“面色-血流容積”的變化機(jī)制可通過面部光電血流容積變化反映出來。因此，在實驗教學(xué)中，讓學(xué)生學(xué)會使用光電血流容積面診儀，可幫助學(xué)生更快地掌握中醫(yī)望色相關(guān)知識，為中醫(yī)色診的開展提供技術(shù)支持。
2.2舌苔望診
用攝像頭拍攝舌苔標(biāo)本片，獲取標(biāo)本片微觀圖像，用計算機(jī)檢測微觀圖像中的相關(guān)指標(biāo)，這是舌苔脫落細(xì)胞學(xué)檢測及舌苔微觀望診的整個數(shù)字化實驗過程[1]。通過這種方式可更全面地獲取細(xì)胞分布、印片背景、上皮細(xì)胞分?jǐn)?shù)計數(shù)等相關(guān)信息，更深入地研究舌苔形成過程及病理舌苔脫落細(xì)胞變化的過程。
2.3中醫(yī)目診
采用球結(jié)膜微循環(huán)分析軟件可以全面檢測球結(jié)膜微血管，獲取微血管的流態(tài)、形態(tài)以及袢周等指標(biāo)，進(jìn)一步檢測缺血區(qū)、清晰度以及網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、血流顏色、血流速度等重要病理指標(biāo)，同時還能檢測出有無滲出、出血、水腫等癥狀。數(shù)字化實驗教學(xué)能幫助學(xué)生直觀地了解球結(jié)膜微循環(huán)變化的過程、特點等，明確這些變化與中醫(yī)病證變化之間的關(guān)系。2.4中醫(yī)脈診采用脈圖分析軟件可以對脈圖時間指標(biāo)、波幅指標(biāo)及面積指標(biāo)等進(jìn)行檢測分析，還能依據(jù)不同檢測信息繪制P-H1趨勢曲線圖形，更進(jìn)一步地分析脈位、脈次、脈形等指標(biāo)，了解脈圖特征與心血管功能之間的關(guān)系。
3構(gòu)建中醫(yī)診斷學(xué)實驗教學(xué)模式的方法
通過學(xué)習(xí)和掌握中醫(yī)診斷操作相關(guān)軟件的使用方法，深化學(xué)生中醫(yī)辨證的診療思路，使學(xué)生牢固掌握臨床辨證的診療方法。學(xué)生輸入病情后，能夠?qū)⒆约旱谋孀C結(jié)果與計算機(jī)得出的辨證結(jié)果進(jìn)行比對，從而了解到自身存在的不足。
3.1編寫實驗教材
為了更好地構(gòu)建中醫(yī)診斷學(xué)實驗教學(xué)模式，需要在教學(xué)中融入學(xué)校多年來取得的科研成果，也可以將有關(guān)中醫(yī)診斷實驗教學(xué)的教材運用到教學(xué)當(dāng)中，比如《中醫(yī)診斷臨床技能實訓(xùn)》《中醫(yī)診斷實驗方法學(xué)》等，這些教材講解了很多在中醫(yī)“四診”中運用信息技術(shù)的方法、成果等。要進(jìn)一步加強(qiáng)對教材的引入和運用，為數(shù)字化中醫(yī)診斷學(xué)實驗教學(xué)的開展提供支持。
3.2建設(shè)數(shù)字化實驗室
中醫(yī)人才的培養(yǎng)關(guān)鍵在于轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念、不斷創(chuàng)新和優(yōu)化教育手段。而中醫(yī)基礎(chǔ)教育直接影響學(xué)生臨床技能的掌握效果，關(guān)系到學(xué)生能否成長為合格的醫(yī)師。因此，在做好日常教學(xué)管理的同時，要不斷革新教學(xué)手段，推進(jìn)教育創(chuàng)新。某校在經(jīng)費緊張的情況下，通過縮減行政事務(wù)性開支，投入大量的人力、物力、資金建設(shè)中醫(yī)診斷數(shù)字化教學(xué)實驗室，在短期內(nèi)建成并投入使用。實驗室配備了IBM總服務(wù)器與教師機(jī)各一臺，還配備了25臺供學(xué)生使用的液晶電腦、視頻采集卡、數(shù)碼攝像機(jī)、投影儀等常用設(shè)備。在星形拓?fù)浣M網(wǎng)后，相關(guān)軟件可進(jìn)行屏幕廣播、監(jiān)視、日志、雙向?qū)χv等，整個數(shù)字化實驗室功能齊全，真正實現(xiàn)了中醫(yī)診斷學(xué)實驗教學(xué)的全程數(shù)字化。
3.3研制實驗儀器
為確保數(shù)字化中醫(yī)診斷學(xué)實驗教學(xué)的順利開展，相關(guān)實驗儀器需要配備齊全。比如，某院校研制了包含面診光電傳感器、光電信號放大器、采集系統(tǒng)等在內(nèi)的GD-3光電血流容積面診儀，通過對儀器的科學(xué)調(diào)試、匹配等，使學(xué)生在實驗課中觀察不同面色血流容積圖，并且可以使用計算機(jī)軟件完成相關(guān)指標(biāo)的測量[2]。實踐顯示，在不同的實驗課程中，該儀器運行未見異常，有著較為穩(wěn)定的波形，計算測量精確度高，可以反映出最為真實、具體的局部血流容積情況。
3.4制作辨證軟件和數(shù)字化課件
為進(jìn)一步深化中醫(yī)學(xué)生的診療思維，提升臨床辨證技能，營造更直觀的臨床環(huán)境，培養(yǎng)及訓(xùn)練學(xué)生的臨床診斷能力，制作辨證軟件非常有必要。比如，某院校研制了“文鋒Ⅲ中醫(yī)診療操作軟件”，該軟件運用了“數(shù)字模擬+‘人機(jī)對話’”技術(shù)，在診療技術(shù)相關(guān)實訓(xùn)中，有效增強(qiáng)了學(xué)生的動手操作能力，并且該軟件可以對各科多種疾病開展全面輔助診療，真正實現(xiàn)了病、證、方、藥的結(jié)合，使治療方案更為規(guī)范、科學(xué)。約有10000種病證、500種疾病病種及160個常見癥被編制在軟件系統(tǒng)中，并提供了10余種治療方案。依據(jù)具體實驗內(nèi)容與實驗相關(guān)要求，收集了大量的臨床圖片和視頻材料運用到實驗教學(xué)中，同時可以將這些材料制作成課件，進(jìn)一步豐富實驗課程，比如中醫(yī)色診與光電血流容積圖檢測課件、中醫(yī)脈診與脈圖檢測分析課件等。
3.5搭建“數(shù)字化模擬診室”
開展“數(shù)字化模擬診室”訓(xùn)練。在實驗教學(xué)中制作數(shù)字化教學(xué)病例，制作過程運用了現(xiàn)代化“四診”資料采集系統(tǒng)采集“四診”資料，并對不同疾病進(jìn)行分類，最終生成了數(shù)字化的電子病歷[3]。具體教學(xué)方法為：在正式教學(xué)前，將學(xué)生分為3～4人一組，每組派代表抽取電子病歷，然后分角色扮演。扮演患者可以讓學(xué)生學(xué)會站在患者的角度思考問題，加深對病癥的了解，與臨床實際更為貼近，整個過程中學(xué)生的積極性非常高。在角色扮演中，教師要及時糾正學(xué)生的口語化描述或者醫(yī)學(xué)術(shù)語運用不準(zhǔn)確的地方，使學(xué)生再次表述同一個問題時更為專業(yè)、準(zhǔn)確。正式開始教學(xué)后，每個小組輪流進(jìn)行數(shù)字化模擬診斷訓(xùn)練。組內(nèi)一名學(xué)生扮演患者，其他兩名學(xué)生對其進(jìn)行問診，實驗中提供清晰、真實的圖片以供望診使用。學(xué)生要完成脈診的整個操作流程，最后由教師給出準(zhǔn)確的脈象結(jié)果。在所有小組均完成診斷以后，由教師進(jìn)行整體點評，對診斷過程中存在的問題予以總結(jié)和糾正。在“數(shù)字化模擬診室”實訓(xùn)中，為學(xué)生營造更為真實的診斷場景，使學(xué)生接觸更多真實的臨床病例，從而大幅度提升學(xué)生的中醫(yī)診斷技能，訓(xùn)練其思辨能力。
3.6網(wǎng)絡(luò)化數(shù)字資源
可以研制和使用網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)考試訓(xùn)練系統(tǒng)，并將系統(tǒng)有效運用到中醫(yī)診斷學(xué)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)及考試中，充分借助數(shù)字資源提高學(xué)習(xí)與考試的實效。同時，搭建中醫(yī)診斷學(xué)數(shù)據(jù)信息庫，為學(xué)生提供更全面的資料檢索與查詢平臺。還可以制作使用中醫(yī)診斷學(xué)實踐教學(xué)網(wǎng)站和中醫(yī)診斷實驗方法教學(xué)網(wǎng)站等，網(wǎng)站囊括了多種與中醫(yī)診斷實驗相關(guān)的內(nèi)容，以供學(xué)生自主學(xué)習(xí)。
4中醫(yī)診斷學(xué)實驗教學(xué)模式的實踐
中醫(yī)院校通過長期開展數(shù)字化中醫(yī)診斷學(xué)實驗教學(xué)模式，設(shè)計和開創(chuàng)了大量關(guān)于“四診”、臨床辨證的數(shù)字化實驗課程，數(shù)字化中醫(yī)診斷教學(xué)實驗室也即將創(chuàng)建，進(jìn)一步提升了中醫(yī)診斷學(xué)實驗教學(xué)內(nèi)容的專業(yè)化、數(shù)字化水平，在實踐中運用數(shù)字化實驗教學(xué)成果，將取得更加顯著的成果。
4.1對不同層次的學(xué)生采用數(shù)字化實驗教學(xué)，取得了顯著的教學(xué)成果
某校對五年制、七年制本科不同專業(yè)的60多個班級開展數(shù)字化中醫(yī)診斷實驗教學(xué)。在實驗過程中，學(xué)生普遍有著較高的積極性，對中醫(yī)診法的掌握更為牢固，對辨證、辨病知識的理解更為透徹。學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)得以改善，實驗技能也得到了大幅度的增強(qiáng)。實踐還顯示，在中醫(yī)診斷實驗教學(xué)中運用數(shù)字化技術(shù)，能給學(xué)生帶來全新的感受，開闊了學(xué)生的視野，更新了學(xué)生的臨床觀念，最終取得了比傳統(tǒng)實驗教學(xué)更為顯著的教學(xué)成果。
4.2開展實驗教學(xué)師資培訓(xùn)，增強(qiáng)了教學(xué)影響力
開展數(shù)字化中醫(yī)診斷實驗教學(xué)，可以幫助院校積累更多相關(guān)的教學(xué)經(jīng)驗，并不斷完善數(shù)字化實驗教學(xué)的基礎(chǔ)設(shè)施，推進(jìn)專業(yè)化、特色化中醫(yī)診斷實驗教學(xué)模式的形成，進(jìn)一步提升中醫(yī)診斷教學(xué)的總體水平。某中醫(yī)院校建立了中醫(yī)診斷數(shù)字化實驗教學(xué)培訓(xùn)基地后，吸引了大量的外校師生前來參觀與學(xué)習(xí)，通過舉辦中醫(yī)診斷學(xué)實驗教學(xué)師資培訓(xùn)，向來到本校參觀的教師、專家等展示特色的數(shù)字化實驗教學(xué)教材、課件及儀器、網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫等。通過相互交流經(jīng)驗與成果，進(jìn)一步推廣了數(shù)字化中醫(yī)診斷實驗教學(xué)的方法、理念等。隨著數(shù)字化中醫(yī)診斷學(xué)實驗教學(xué)影響力的進(jìn)一步增強(qiáng)，院校自主研制的各項數(shù)字化教學(xué)儀器、診療軟件等均可以得到進(jìn)一步推廣，從而增強(qiáng)了院校的整體教學(xué)實力與影響力，吸引了更多其他院校的師生前來本校交流和學(xué)習(xí)，使得課件、軟件、教材均得以向周圍地區(qū)學(xué)校輻射，產(chǎn)生了顯著的經(jīng)濟(jì)效益。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)舌診；圖譜；數(shù)據(jù)庫
中圖分類號：TP391.41 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1007-9599 （2012） 17-0000-02
中醫(yī)舌診是“望、聞、問、切”中“望”的精髓，所以舌診的學(xué)習(xí)對中醫(yī)院校的學(xué)生來講是很重要的學(xué)習(xí)內(nèi)容。目前國內(nèi)有一些中醫(yī)診斷的課件，其中包含中醫(yī)舌診的內(nèi)容，也有一些中醫(yī)舌診圖譜，但是沒有專門獨立的中醫(yī)舌診系統(tǒng)軟件。在更多的中醫(yī)院校里，在中醫(yī)診斷課件中的中醫(yī)舌診一般來說內(nèi)容比較簡單，多為一些網(wǎng)上可收集到的典型的舌診圖譜，比較概念化和模式化，對學(xué)生的中醫(yī)舌診技能提高作用不大，而且多為舌象圖譜的展示，不具備中醫(yī)舌診技能考核的功能。而當(dāng)個人生病后，想通過現(xiàn)有的網(wǎng)上的舌診圖譜進(jìn)行個人診斷更是難上加難。網(wǎng)上的圖譜大多是比較典型的圖譜，由于個體的差異很難找到適合自己的圖譜，即使找到了適合自己的圖譜，卻發(fā)現(xiàn)給出的診斷結(jié)論卻是不盡相同。中醫(yī)舌診圖譜的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的建立可以對原始的舌圖像、相應(yīng)的舌象診斷資料及各種診斷結(jié)果，進(jìn)行方便、高效的管理，準(zhǔn)確清晰的再現(xiàn)舌圖像的特征，為臨床診斷提供參考，為自我診斷提供依據(jù)，因此它不但可以促進(jìn)中醫(yī)舌診的教學(xué)，也適用于個人的保健。
1 中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件研究的意義
中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)是通過收集中醫(yī)舌診圖譜，并按中醫(yī)舌象診斷證治規(guī)律所研發(fā)的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件，該數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件的研究與開發(fā)，可以使得中醫(yī)的診斷不再局限于情景診斷，能夠?qū)崿F(xiàn)超越于時間和地點的診斷，促進(jìn)了中醫(yī)舌診的發(fā)展，填補了國內(nèi)中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫的空白，對中醫(yī)的現(xiàn)代化和普及具有重要的意義。
中醫(yī)舌診圖譜的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)可用于中醫(yī)舌診自學(xué)及中醫(yī)舌診實訓(xùn)課程。目前國內(nèi)各中醫(yī)院校中醫(yī)技能實訓(xùn)室有用于中醫(yī)辯證學(xué)習(xí)的文鋒-Ⅲ中醫(yī)辯證系統(tǒng)，有用于中醫(yī)脈診學(xué)習(xí)的脈診儀，沒有用于中醫(yī)舌診學(xué)習(xí)的相關(guān)軟件，因此此項研究填補了國內(nèi)中醫(yī)院校中醫(yī)舌診實訓(xùn)課教學(xué)的空白。
中醫(yī)舌診圖譜的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)研究與制作，既可廣泛用于中醫(yī)診斷課程舌診實訓(xùn)教學(xué)，同時可用于自學(xué)和考核，更可以應(yīng)用在個人的自我診斷上。軟件研制成熟后可廣泛用于各中醫(yī)院校中醫(yī)技能實訓(xùn)課程及各級醫(yī)院的中醫(yī)技能培訓(xùn)，具有很好的應(yīng)用前景。
2 中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件的特點.
中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)研究與制作，是將傳統(tǒng)的中醫(yī)舌診診斷，運用現(xiàn)代計算機(jī)數(shù)據(jù)庫技術(shù)，更好的應(yīng)用在教學(xué)和個人診斷上。首先舌診圖譜具有直觀易記等特點，因此建立舌診圖譜對中醫(yī)舌診實訓(xùn)教學(xué)能起到輔助作用。同時按中醫(yī)舌象診斷證治規(guī)律建立的中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫，既是一個科學(xué)的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，也是一個智能化軟件系統(tǒng)。
（1）中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件是建立在中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上擬制作成智能化軟件系統(tǒng)，是以大量典型的臨床病例為分析基礎(chǔ)，因而具有直觀易懂易記等特點。
（2）國內(nèi)中醫(yī)院校中，中醫(yī)技能實訓(xùn)室目前沒有專門用于中醫(yī)舌診實訓(xùn)課教學(xué)的軟件，所以該軟件研究將極大促進(jìn)未來的教學(xué)工作。
（3）滿足了普通人群對自身養(yǎng)生保健的需要。即通過對自己的舌象進(jìn)行辨別和簡單的自我健康狀況的分析，從而在此基礎(chǔ)上開展養(yǎng)生保健。
（4）中醫(yī)舌診圖譜的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)研究可廣泛用于中醫(yī)診斷課程舌診實訓(xùn)教學(xué)，同時可用于自學(xué)和考核。中醫(yī)舌診技能實訓(xùn)系統(tǒng)軟件研制成熟后，可廣泛用于各中醫(yī)院校中醫(yī)技能實訓(xùn)課程，及各級醫(yī)院的中醫(yī)技能培訓(xùn)，具有很好的應(yīng)用前景。
3 中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件的研究內(nèi)容.
3.1 中醫(yī)舌象圖譜的采集和收集
舌象圖譜的采集是受限于采集條件的，主要涉及采集環(huán)境、光源條件，以及圖像采集設(shè)備。因此采集圖像后，通常要通過計算機(jī)進(jìn)行分析和處理，主要包括色彩的校正、舌體的分割、舌圖像的特征提取等。所以為了更好的建立數(shù)據(jù)庫，也進(jìn)行了收集，因此中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)收集了大量的典型的中醫(yī)病態(tài)舌象圖譜，針對不同舌色（例如淡白舌、淡紅舌、紅舌、絳舌、紫舌和青舌）進(jìn)行分類、舌質(zhì)的不同、舌苔的薄厚類型進(jìn)行大部分收集。因此圖譜收集的工作是非常重要的，在圖譜收集時典型圖譜是在醫(yī)院收集的，還有一部分是在網(wǎng)上收集的，同時也采用了一部分的舌診圖譜書上的圖譜，收集的圖譜具有廣泛性、全面性、典型性。
3.2 中醫(yī)舌象圖譜的整理
在收集了大量的舌診圖譜后，還要對其進(jìn)行合理的編輯和整理。例如可根據(jù)不同的舌色、舌質(zhì)、舌苔將收集來的圖譜合理的分類，方便數(shù)據(jù)庫的建立時圖譜的錄入。同時不同的圖譜所表現(xiàn)的不同病癥，運用大量的醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行詳盡的說明和注解。
3.3 中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件的制作
中醫(yī)舌診圖譜的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件是以網(wǎng)頁的形式來組織內(nèi)容的，具有瀏覽信息便利性、信息的多媒體呈現(xiàn)性、系統(tǒng)與用戶的互動性。系統(tǒng)具備三個主要功能，分別為舌診學(xué)習(xí)（舌診基礎(chǔ)、舌診古籍研究、舌診現(xiàn)代研究、舌診臨床醫(yī)案）、舌象圖庫和舌診測試。根據(jù)不同的功能采用不同的數(shù)據(jù)組織形式，同時也采用不同的數(shù)據(jù)鏈接。因此制作出來的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)具有智能化的特點。
4 中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件的研究方法.
中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)主要研究的內(nèi)容是建立中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫，以及制作具有舌象學(xué)習(xí)、舌象分析、舌診考核、個人診斷等功能舌診系統(tǒng)軟件。研究方法如下：
5 中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件研究中遇到的問題和解決方法
（1）舌診圖譜種類不全或不典型。除目前兩個中醫(yī)網(wǎng)站做為舌診圖譜來源外，在重點通過課題組成員在附屬醫(yī)院臨床對患者進(jìn)行實際拍攝。在拍攝過程中，并不能立刻辨別出具體的類型，所以在后續(xù)的篩選中，發(fā)現(xiàn)所拍攝的類型不是很典型。而且受實際拍攝條件的影響舌診圖象出現(xiàn)色差、明暗度變化等，解決方法主要是對圖像進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。
（2）中醫(yī)舌診圖譜數(shù)據(jù)庫的建立極大的推動了中醫(yī)舌診現(xiàn)代化的進(jìn)程，但仍有一些問題存在。例如在數(shù)據(jù)庫建立過程中應(yīng)該在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，尤其是應(yīng)該在專家的大力支持下，進(jìn)行圖譜診斷。但是在課題進(jìn)行過程中，對專家經(jīng)驗的總結(jié)和對中醫(yī)診斷信息的闡述還有不足。
雖然目前有很多網(wǎng)站上都有圖譜的自性診斷，甚至有舌診儀器的普遍上市，但是別人們接受的程度卻極為有限。主要是因為缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的圖像信息采集方法，因此對標(biāo)準(zhǔn)化信息采集方法缺少客觀、準(zhǔn)確的實驗依據(jù)。也缺乏統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，這應(yīng)該是有中醫(yī)的模糊化和不確定造成的。所以中醫(yī)舌診的現(xiàn)代化進(jìn)程還是需要進(jìn)一步的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，這樣才會真正是中醫(yī)的傳承。
【關(guān)鍵詞】老中醫(yī)；凝難雜癥；經(jīng)驗
黃選瑋老中醫(yī)乃貴陽中醫(yī)學(xué)院一附院的教授、主任醫(yī)師，是首批國家百名名老中醫(yī)之學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，其從事教學(xué)、臨床之?dāng)?shù)十年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸侍診，深受啟迪。現(xiàn)將吾師治療疑難雜癥經(jīng)驗舉隅如下，以饗同道。
1陰縮
患者，張某某，65歲，農(nóng)民。于2006年12月14日因陰囊、不由自主的進(jìn)行劇烈抽搐4天就診。
4+天前患者不明誘因出現(xiàn)陰囊、不由自主的進(jìn)行劇烈抽搐無發(fā)熱腹痛、腰痛尿頻等不適。就診見癥：急診性痛苦面容，沉默少言，強(qiáng)迫，神疲乏力，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈眩細(xì)，體查及輔助檢查無異常；黃老刻診，四診合參，辯為中醫(yī)“縮陰”之寒凝經(jīng)脈之征，冶以溫經(jīng)散寒，疏經(jīng)通絡(luò)止痛。針灸取穴及方法：針刺雙側(cè)太沖（斜刺向涌泉）、陽陵泉得氣后讓患者自我行針，保持持續(xù)的酸脹感，針刺雙側(cè)秩邊使針感放射至陰囊部后拔針，余留針30分鐘，用TDP灸關(guān)元30分鐘，經(jīng)一次治療后抽搐次數(shù)明顯減少，經(jīng)一個療程治療后臨床癥狀基本消失。
按：縮陰常見于老年男性，多因患者正氣虧虛，正不抗邪，寒氣乘虛而入，寒凝陰器經(jīng)脈，不通則通而致。會陰乃肝足厥陰之脈循行部位，太沖為肝經(jīng)輸穴，針之能疏經(jīng)通絡(luò)止痙斜刺取一針2穴，意在補腎；陽陵泉為膽之下合穴，合穴之筋會，針之能解痙止痛；針刺秩邊使針感放射到陰囊部，即“氣至病所”以通絡(luò)止痛。《素問．骨空》：任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元…。
灸關(guān)元能補益正氣散寒祛邪以治本。諸穴合用切合病機(jī)、標(biāo)本兼治，故能法到病除。
2呃逆
患者 陳某某 25歲 公務(wù)員。于2007年4月3日因反復(fù)呃逆1+月，復(fù)發(fā)5+天就診。
關(guān)鍵詞：四診；教學(xué)法
一、引言
四診教學(xué)法創(chuàng)作來源于中醫(yī)學(xué)中的“望聞問切”。扁鵲在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出了“四診法”，即望、聞、問、切診法。這四種診法至今依然普遍使用，是中醫(yī)辨證施治的重要依據(jù)。如今，筆者受此影響，希望能創(chuàng)作出英語教學(xué)法中獨具特色的“望、聞、問、切”四診教學(xué)法。 四診具有直觀性和樸素性的特點，在感官所及的范圍內(nèi)，直接地獲取信息，醫(yī)生即刻進(jìn)行分析綜合，及時作出判斷。四診的基本原理是建立在整體觀念和恒動觀念的基礎(chǔ)上的，是陰陽五行、藏象經(jīng)絡(luò)、病因病機(jī)等基礎(chǔ)理論的具體運用。物質(zhì)世界的統(tǒng)一性和普遍聯(lián)系，就是四診原理的理論基礎(chǔ)。把四診用于英語教學(xué)之中，教師可根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)及時作出分析并給出相應(yīng)的反應(yīng)。教師可以通過觀測教學(xué)過程之中各種情況的變化做出合理的應(yīng)機(jī)，并且是建立在即顧全整體又兼顧個體的基礎(chǔ)上。
二、四診教學(xué)法構(gòu)想
古人曰：“醫(yī)乃仁術(shù)，仁者愛人”同樣，“師者，傳道授業(yè)解惑也?！边@兩句古語都說明不論醫(yī)生或者教師都要遵循倫理道德觀念和歷史人文精神。教師和醫(yī)生面對的都是活生生的人。一個是妙手回春解人于疾苦，一個是春蠶絲盡教導(dǎo)學(xué)做真人。四診之中的“望聞問切”源于《難經(jīng)》第六十一難曰： “經(jīng)言，望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧。何謂也？”然：望而知之者，望見其五色，以知其病。聞而知之者，聞其五音，以別其病?？衫斫鉃椋阂谎劭闯霾∏榈尼t(yī)師，稱為神醫(yī)；聽到病人的聲音就知病情的，稱為圣醫(yī)；聽完病人敘述之后，確定病情的，稱為普通醫(yī)師；切完脈之后，再確定病情的懂得真切。為什么這樣說呢？望而知之的醫(yī)師，主要通過觀察病人的五色來了解其病情；聞而知之的醫(yī)師，主要通過辯別病人的五音了解其病情；問而知之的醫(yī)師，主要通過了解病人對五味的好惡來判斷病情；而切脈的醫(yī)師，則是通過切腕的寸口來判斷病在哪個臟器。
然而，教師也可分為新手型教師，熟手型教師和專家型教師。新手型教師對教學(xué)工作充滿興趣和愛好，樂于與學(xué)生交往。為了完成教學(xué)任務(wù)，他們在教學(xué)中投入了大量的精力，表現(xiàn)積極。但是，新手型教師對教育的認(rèn)識不夠深刻，對教育的情感還不穩(wěn)定，對教學(xué)技巧的掌握還不熟練，在教學(xué)中還不能靈活的處理偶發(fā)事件。熟手型教師的教學(xué)處于教師職業(yè)成長過程中的高原期，雖然對教學(xué)的認(rèn)識已經(jīng)比較穩(wěn)定，也具備了熟練的教學(xué)技巧，但由于來自生活工作的壓力使職業(yè)倦怠感的增加。在教學(xué)工作中積極性降低，對教育的態(tài)度也處于搖擺不定中，有分化的趨勢。專家型教師的教學(xué)動機(jī)最高，他們對教育事業(yè)的由衷熱愛，使其把工作視為一種樂趣，真正熱愛教學(xué)工作，把教育當(dāng)做實現(xiàn)人生價值的方式。專家型教師已經(jīng)掌握了嫻熟的教學(xué)技巧，能夠在教學(xué)中解決各種問題，贏得了學(xué)生的愛戴，得到了家長的支持，搏得了同事的尊敬。
三、望診
中醫(yī)學(xué)的所謂“望診”，就是觀察病人的神、色、形、態(tài)的變化?！吧瘛笔蔷駹顟B(tài)；“色”是五臟氣血的外在榮枯色澤的表現(xiàn)；“形”是形體豐實虛弱的征象；“態(tài)”是動態(tài)的靈活呆滯的表現(xiàn)。扁鵲很重視也很善于望診，把它列為四診之首。
教學(xué)法中的“望診”，可以從三方面來詮釋。依次是客觀保障，外部因素，內(nèi)部因素。
1.客觀保障
中醫(yī)學(xué)講究五臟應(yīng)四時四方的氣候變化而變化。以春、夏、長夏、秋冬五季與東、南、中、西、北五方具有的風(fēng)、暑、濕、燥、寒五氣特征依次認(rèn)識肝、心、脾、肺、腎五臟的生理特征和病理變化規(guī)律，是體現(xiàn)中醫(yī)特色的重要方面。以上所講皆想證明：四時變化與身體健康息息相關(guān)，要想身體健康需遵守四時規(guī)律。因此，學(xué)習(xí)者要保證有健康的身體才可有高效的學(xué)習(xí)。另外，教學(xué)需遵循客觀規(guī)律，循序漸進(jìn)，在學(xué)生能夠接受的范圍內(nèi)進(jìn)行教學(xué)。不可強(qiáng)迫，不可填鴨，如今厭學(xué)者、拖延癥者居多，這是教育的悲哀。教育不應(yīng)該是壓迫而是吸引。人的身心發(fā)展應(yīng)該是協(xié)調(diào)的，在保證身體健康的基礎(chǔ)上，讓學(xué)習(xí)者心理上舒適滿足也很重要。如果逆而行之，身體會生病。同樣教學(xué)也會生病。
2.外部因素
教師觀察學(xué)生的精神狀態(tài)、面部表情、動靜特征等。老師的一言一行，甚至一個眼神，一絲微笑，學(xué)生都心領(lǐng)神會。而學(xué)生的一舉一動，甚至面部表情的些許變化，老師也能心明如鏡，知之甚深。老師大部分時間直接面對學(xué)生，加之老師的職業(yè)特長更善于觀察學(xué)生的面部表情、肢體動作等。上課時，有的同學(xué)擠眉弄眼，咧嘴聳鼻，有的駕云神游，目瞪口呆。在此情境下教師可以采用提高音調(diào)，停頓等方式進(jìn)行相對的吸引。教師可以從學(xué)生的表情，無論是面部表情或身體姿態(tài)，來進(jìn)行觀察，看他在某種情境中去做什么或不去做什么，傾向什么或厭惡什么。再者，教師應(yīng)注意講課不能照本宣科，特別要注重知識的起源及發(fā)展。要隨時注意學(xué)生的面部表情，看其是否聽得懂，是否有興趣聽，是否思路隨著內(nèi)容走，還是心不在焉。
3.內(nèi)部因素
教師可以依據(jù)表象特征推斷出學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)特征。例如：學(xué)習(xí)動機(jī)，學(xué)習(xí)風(fēng)格，學(xué)習(xí)態(tài)度，起始水平，認(rèn)知結(jié)構(gòu)等。學(xué)習(xí)者動機(jī)水平的強(qiáng)弱是決定是否成功的重要因素；學(xué)習(xí)風(fēng)格由學(xué)習(xí)者特有的認(rèn)知、情感和生理行為構(gòu)成，它是反映學(xué)習(xí)者如何感知信息。最后，了解學(xué)習(xí)者原有的知識基礎(chǔ)及其在進(jìn)入新內(nèi)容學(xué)習(xí)以前所掌握的和學(xué)習(xí)目標(biāo)有關(guān)的技能，同時觀測學(xué)習(xí)者現(xiàn)有知識的數(shù)量，確定清晰度和組織結(jié)構(gòu)是怎樣的。
四、聞診
所謂“聞診”，是指聽病人說話的聲音、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、喘氣等的聲動，還要以鼻聞病人發(fā)出的氣味。
在教學(xué)中，教師可以從學(xué)習(xí)者聲音，呼吸節(jié)奏來看出學(xué)習(xí)者的性格，因為性格也是影響成功學(xué)習(xí)的一個因素。在對學(xué)生做性格分析時，還要注意兩種情況，一般是處于極端性格的情況，如極端憂郁質(zhì)性格的學(xué)生，在學(xué)習(xí)上難于順應(yīng)，理解遲緩，極少發(fā)問和交際，有的甚至偏離世俗而厭世。又如極端膽汁質(zhì)，這類學(xué)生易怒好斗。這些性格必須加以矯正，前者要給予溫暖，引導(dǎo)交友，進(jìn)入實際，后者則要嚴(yán)加管教。另一種情況是：無定型性格，因幼稚而呈現(xiàn)反應(yīng)膚淺性，性格傾向還較難看出外傾（活動性）還是內(nèi)傾（感動性），這類學(xué)生滿足于現(xiàn)狀，不思過去，不思將來，不關(guān)心外部世界，不關(guān)心他人，缺乏人格動力。他們的智力尚可，而學(xué)業(yè)成績不良，往往是性格因素造成的學(xué)習(xí)差距。這類學(xué)生應(yīng)給予性格矯正，且矯正的可能性很大，主要是啟發(fā)上進(jìn)心，對學(xué)習(xí)及其他各種活動要投入精力，同時略加班級集體的約束力，使之克服性格的“空虛”。
五、問診
醫(yī)學(xué)中的問診是醫(yī)生通過和病人的交談，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況、治療過程、以往病史等，經(jīng)過分析、綜合和全面思考而提出的臨床判斷的一種診法。問診要抓住重點，分清主次；要實事求是。同樣教師提問也是一門藝術(shù)，兩者有異曲同工之妙。
課堂提問是一種最直接的師生雙邊活動，也是教學(xué)中使用頻率最高的教學(xué)手段，更是教學(xué)成功的基礎(chǔ)。提出能夠激發(fā)學(xué)生探究學(xué)習(xí)的欲望，引導(dǎo)學(xué)習(xí)自主學(xué)習(xí)。準(zhǔn)確，適時，恰當(dāng)?shù)奶釂柲軌蚣て饘W(xué)生的興趣，從而更好的提高課堂教學(xué)效率。然而現(xiàn)實的課堂學(xué)習(xí)中，有效的提問往往很少，有時提問得不到配合，甚至答非所問，又或者是無言以對的局面往往造成課堂教學(xué)局面的冷場，達(dá)不到預(yù)期的效果。若提問過于頻繁，學(xué)生忙于應(yīng)答而無暇思考，以多數(shù)學(xué)生的答案或者標(biāo)準(zhǔn)答案作為最終答案，讓提問流于形式。忽視對問題的精心設(shè)計，導(dǎo)致“啟而難發(fā)”的情形。不重視創(chuàng)設(shè)問題的情景，缺少質(zhì)疑和認(rèn)知沖突的激發(fā)，以簡單的集體應(yīng)答取代學(xué)生的升入思維活動，導(dǎo)致學(xué)生思維脫軌。
六、切診
所謂“切診”，就是脈診和觸診。脈診就是切脈，掌握脈象。觸診，就是以手觸按病人的體表病頒部分，察看病人的體溫、硬軟、拒按或喜按等，以助診斷。
在教學(xué)中，會對部分學(xué)習(xí)困難者，或者后進(jìn)生進(jìn)行單獨輔導(dǎo)，深入了解造成學(xué)習(xí)困難的原因，在學(xué)習(xí)上，生活中給予更多的關(guān)愛。例如，進(jìn)行家訪等。研究證明大多數(shù)后進(jìn)學(xué)生的出現(xiàn)跟家庭環(huán)境因素是密不可分的。父母離異、單親家庭、父母外出、社會影響、自身性格都會束縛他們的健康成長。對問題學(xué)生的教育，教師必須付出更多的時間和愛心，有時甚至將大多數(shù)心思都花在一個后進(jìn)學(xué)生的身上，更甚者會遇上歷經(jīng)幾年都不能教育好的問題學(xué)生，但當(dāng)成功轉(zhuǎn)化一位問題學(xué)生時，卻是很幸福的事。切診正如診斷問題學(xué)生這一個案時，深入表象，專注于內(nèi)部，真實的感受，動之以情，曉之以理的循循然式的誘導(dǎo)，創(chuàng)造性的改變不良行為，逐漸養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)及生活習(xí)慣。
七、結(jié)語
四診教學(xué)法的創(chuàng)造旨在為豐富教學(xué)法的應(yīng)用，由于筆者才疏學(xué)淺，其中還有很多不足之處需要改進(jìn)，更需要完善。希望能以此法在教學(xué)中提供一些啟發(fā)，在實踐中進(jìn)一步完善。借用中醫(yī)學(xué)的“望聞問切”來創(chuàng)造此法。原因有三。其一，中醫(yī)學(xué)博大精深，是凝結(jié)了古人聰明智慧的結(jié)晶。而教學(xué)法更多程度上是西方教育家所提出的，其能夠?qū)⒅形魅诤细玫膽?yīng)用與教學(xué)。其二，教學(xué)如診病般從各個方面包括生理、心理上對學(xué)習(xí)者進(jìn)行仔細(xì)分析，做到“對癥下藥，藥到病除?！逼淙?，不論醫(yī)生或者教師都要遵循倫理道德觀念和歷史人文精神。教師和醫(yī)生面對的都是活生生的人。一個是妙手回春解人于疾苦，一個是春蠶絲盡教導(dǎo)學(xué)做真人。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 脈痹；辨治用藥；朱宗元
朱宗元教授是內(nèi)蒙古地區(qū)名老中醫(yī)，全國第四屆名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)教師。他在50多年的臨床、教學(xué)實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，中醫(yī)基礎(chǔ)功底扎實，臨床擅長診治腎病、骨關(guān)節(jié)疾病等。朱宗元教授診治下肢靜脈曲張、血管炎等屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”的范疇的疾病，辨證思路清晰，療效顯著。筆者跟師學(xué)習(xí)，獲益良多?，F(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。
1 辨治思路
脈痹屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，源于《內(nèi)經(jīng)?痹論》，臨床主要表現(xiàn)為肢體局部紅斑、疼痛，或皮膚見紅斑、疼痛，或者肌膚有灼熱感。中醫(yī)學(xué)一般認(rèn)可的病因主要為素體血虛，外感寒濕留滯血脈，或郁而化熱，或外感濕熱，濕熱邪毒阻滯，脈絡(luò)瘀阻而致，如《傷寒論》所云：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！敝嗅t(yī)臨床常以當(dāng)歸四逆湯加減治療[1]。
朱宗元教授認(rèn)為，中醫(yī)臨床辨證既要精通經(jīng)典，又應(yīng)知常達(dá)變，靈活變通。對于脈痹一證，要在前人基礎(chǔ)上更強(qiáng)調(diào)氣虛、濕濁在病變過程中的作用。首先，他認(rèn)為病雖在血脈，但氣血同源，互根互用，氣是推動血液正常循行的動力，氣虛無力行血導(dǎo)致血裹不行；同時氣虛下陷，升舉無力，血亦隨之下陷，導(dǎo)致血脈郁滯；且久站久立，更易造成氣虛下陷，加重下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全，形成氣虛血瘀。尤其是對病程較長、反復(fù)發(fā)作者，氣虛病因尤為重要。其次，下肢靜脈曲張、血管炎等，病位偏下，除疼痛外，常會伴見腫脹、麻木等，是由于血脈不暢，氣血不行，氣化不利，濕邪內(nèi)生，而濕性重濁趨下，與瘀血交著，濕瘀互結(jié)，使癥狀加重，或反復(fù)不愈。
2 治療用藥
朱宗元教授常以經(jīng)方當(dāng)歸四逆湯為主加減治療，方中當(dāng)歸氣味濃厚而性走，既能養(yǎng)血活血，又能溫經(jīng)通脈；桂枝辛溫散寒，以祛經(jīng)脈中客留之寒邪；白芍養(yǎng)血舒筋，與當(dāng)歸相配，增強(qiáng)補益營血之力；當(dāng)歸、桂枝、白芍以入血分為主，其所治的痹證多用于血虛寒凝，肢體經(jīng)脈氣血閉阻，不通則痛的肢體關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)局部發(fā)涼，手足青紫， 脈細(xì)欲絕的寒痹、痛痹；尤其以疼痛甚者為主，效果最佳。而通草與細(xì)辛相配，散寒利濕，對于改善小血管病變具有顯著作用。現(xiàn)代實驗研究也證實[2]，當(dāng)歸四逆湯的活血化瘀功效與其抗凝降低血液黏度、抑制血栓形成、降低血小板聚集性及促進(jìn)局部血腫吸收有關(guān)，且能擴(kuò)張血管，加速外周血液循環(huán)，提高四肢末端溫度，并有顯著鎮(zhèn)痛抗炎作用。如若疼痛較重的則可合用麻黃附子細(xì)辛湯以加強(qiáng)溫經(jīng)止痛功能，加用水蛭、蜈蚣等活血化瘀的蟲類藥，擅長搜剔通絡(luò)，通經(jīng)活絡(luò)。
同時，朱宗元教授提出，脈痹急癥以當(dāng)歸四逆湯等活血化瘀、通絡(luò)止痛可較快緩解疼痛，但要治病求本，必須遵《內(nèi)經(jīng)》“下者舉之”，及王清任“氣虛而致血瘀”之理論，注重補氣。氣壯血充，則經(jīng)脈才能運行通暢；氣化濕行，濕濁自除。正如《醫(yī)學(xué)心悟?身痛》所云：“身體痛，內(nèi)傷外感均有之……虛則補之，補中益氣湯……治者審之。”故朱宗元教授臨床治療脈痹、腰痛等就深悉此道，善用補中益氣湯健脾溫陽補氣，升提中氣，以恢復(fù)氣血運行。而新近的實驗研究報道也提示，補中益氣湯能夠抑制膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎，可對抗環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的骨質(zhì)量下降，從而可預(yù)防骨質(zhì)疏松癥[3-4]。以上研究也為補中益氣湯治療痹證提供了微觀物質(zhì)基礎(chǔ)。此外，補中益氣湯還能健脾祛濕，恢復(fù)脾主運化水濕，減輕下肢腫脹癥狀。針對濕濁流注病機(jī)，還可加用性味甘平略酸的赤小豆，利濕消腫、清熱解毒兼以活血；薏苡仁甘淡性微寒，健脾利濕、清熱除痹，舒緩筋脈拘攣。
另外，朱宗元教授臨證還強(qiáng)調(diào)辨證要與辨病相結(jié)合，脈痹病情輕重緩急不一，有些急性下肢靜脈栓塞、血管炎發(fā)作時需急則治標(biāo)，以活血化瘀、通脈止痛為主，必要時還可內(nèi)外同治，給予外用的活血溫通藥、止痛藥局部治療；而對下肢靜脈曲張、結(jié)節(jié)性紅斑等慢性病變，則多要標(biāo)本兼顧，寒熱、虛實并用，使補而不膩，祛邪不傷正，溫而不燥，達(dá)到根治目的。
3 病案舉例
【病案1】患者，女，41歲，2009 年2月15日
就診。雙下肢疼痛、發(fā)涼1個月余，加重1周。患者2個月前因大出血在本地醫(yī)院搶救治療，行腳部輸液以后，引起雙下肢，從大腿根至踝、足部脹硬，發(fā)涼、疼痛，經(jīng)B超檢查，診斷為雙下肢靜脈血栓、炎癥。給予抗生素等對癥治療后，癥狀略緩解，效果不顯，愿服中藥治療?，F(xiàn)癥：雙下肢發(fā)涼、疼痛，時而麻木，觸地、行走困難，納差。體格檢查示雙下肢皮溫較低，觸痛不明顯。B超示雙下肢靜脈血栓、炎癥，雙側(cè)足背動脈輕度硬化。舌胖暗苔白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：血栓性靜脈炎。中醫(yī)診斷：脈痹，證屬血虛寒凝、脈絡(luò)瘀阻。治宜溫經(jīng)散寒、活血通脈，以當(dāng)歸四逆湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減。處方：當(dāng)歸4 g、桂枝5 g、赤芍5 g、桃仁5 g、川芎5 g、地龍4 g、麻黃4 g、細(xì)辛4 g、通草4 g、制附子6 g、吳茱萸6 g、蓽茇6 g、忍冬藤7 g、甘草2 g。7劑，水煎服，每日1劑。水蛭膠囊4粒、蜈蚣膠囊2粒（每粒膠囊相當(dāng)于研末生藥0.3 g，湯藥送服，下同）。另外，當(dāng)歸8 g、桂枝10 g、紅花10 g、冰片3 g，3劑，泡酒外涂疼痛麻木處。
2009年2月26日二診，患者加減服藥2周，雙下肢疼痛明顯緩解，左腿麻木，納食一般。舌黯苔白，脈沉。一診方加生薏苡仁4 g、赤小豆7 g，7劑，水煎服，每日1劑。土鱉蟲膠囊4粒。另外，當(dāng)歸8 g、桂枝10 g、紅花10 g、冰片3 g，3劑，泡酒，外涂疼痛麻木處。
2009年4月8日三診，加減服藥1個月余，雙腿不再脹硬，仍疼痛，發(fā)涼，右腿內(nèi)側(cè)時有刺痛感，面色蒼白，納差。舌暗苔白，脈沉。守二診方，7劑，外涂劑，同前。
按語：該病例是繼發(fā)性急性下肢靜脈血栓形成的血栓性靜脈炎，病因病機(jī)在于大病失血，血虛寒凝，脈絡(luò)瘀阻而致。故朱宗元教授立法溫經(jīng)散寒、活血通脈，用當(dāng)歸四逆湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減，加吳茱萸、蓽茇加強(qiáng)溫散寒濕；用性善走串的活血通絡(luò)蟲類藥，加強(qiáng)行氣活血、化瘀通絡(luò)療效。二、三診時，考慮病在下肢，脈絡(luò)郁滯，濕邪流注，加薏苡仁、赤小豆利濕舒筋消腫，忍冬藤清熱宣痹，并可避免藥性過于溫燥。同時加用活血通脈透皮之外用中藥，內(nèi)外同治，體現(xiàn)中醫(yī)綜合治療的優(yōu)勢，使患者病情很快有所好轉(zhuǎn)。
【病案2】患者，女，49歲，2010年3月18日
就診。反復(fù)雙下肢腫脹1年余，伴酸困、發(fā)涼。患者訴，近2年無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢腫脹、酸困，發(fā)涼不適，久行、久站加重，2008年7月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查示雙下肢靜脈曲張，給予擴(kuò)張血管藥物曲克蘆丁片口服及理療，效果不明顯。患者自覺癥狀逐漸加重，不愿手術(shù)治療，欲求中藥治療，遂來就診?？滔掳Y：雙下肢腫脹、酸困、發(fā)涼，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，久行、久站后癥狀加重，雙下肢皮溫較低、輕微腫脹，胃脘、右脅肋處酸困脹滿，納差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡略暗，舌苔白，脈沉細(xì)。2008年7月內(nèi)蒙古某醫(yī)院B超示雙下肢靜脈曲張。既往慢性膽囊炎病史3年，頸椎病病史。西醫(yī)診斷：下肢靜脈曲張。中醫(yī)診斷：脈痹，證屬血虛寒凝、脈絡(luò)瘀阻、水濕內(nèi)停。治宜溫經(jīng)散寒、活血通脈、利濕消腫，擬當(dāng)歸四逆湯加減。處方：當(dāng)歸4 g、 桂枝5 g、赤芍5 g、桃仁5 g、紅花5 g、川芎5 g、地龍4 g、 細(xì)辛4 g、通草4 g、吳茱萸6 g、蓽茇6 g、薏苡仁7 g、赤小豆7 g、甘草2 g。7劑，水煎服，每日1劑。水蛭膠囊4粒、土鱉蟲膠囊4粒。湯藥送服。
2010年4月1日二診，患者加減服藥2周，自述雙下肢腫脹減輕，膽囊區(qū)酸脹減輕，仍雙膝關(guān)節(jié)疼痛，四肢發(fā)涼，納食一般，睡眠較差。舌質(zhì)略暗，舌苔白，脈沉細(xì)。治宜溫經(jīng)散寒、活血通脈、益氣升陽、利濕消腫，擬當(dāng)歸四逆湯合補中益氣湯加減。處方：黃芪15 g、黨參10 g、炒白術(shù)7 g、當(dāng)歸7 g、柴胡5 g、升麻5 g、枳實10 g、桂枝7 g、赤芍7 g、桃仁7 g、紅花7 g、川芎7 g、地龍6 g、 細(xì)辛4 g、通草4 g、吳茱萸6 g、蓽茇6 g、薏苡仁6 g、赤小豆10 g、煅龍骨7 g、煅牡蠣7 g、甘草2 g。7劑，水煎服，每日1劑。水蛭膠囊4粒、土鱉蟲膠囊4粒，湯藥送服。
2010年4月29日三診，加減服藥1個月余，諸癥好轉(zhuǎn)，現(xiàn)雙腿久站后略腫，四肢有溫暖感，有時手麻，納食可，二便調(diào)，眠欠安。二診方加茯苓皮7 g、大腹皮7 g，7劑。
按語：該病例為由雙下肢靜脈曲張形成的血栓性靜脈炎，病因病機(jī)在血虛寒凝、脈絡(luò)瘀阻、氣化失司，水濕停留而致，但久病濕瘀互結(jié)，易于化熱，形成寒熱、虛實錯雜之證。故朱宗元教授首先立法溫經(jīng)散寒、活血通脈、利濕消腫，以當(dāng)歸四逆湯加減。針對濕邪流注，腫脹明顯，加薏苡仁、赤小豆利濕舒筋消腫，并可避免藥性過于溫燥。其次，朱宗元教授認(rèn)為，臨床治療時，還應(yīng)考慮脈痹病程長、病位在下的特點。患者由于長期站立工作，造成氣虛下陷，氣虛血瘀在本病中為重要原因，故在二、三診時加用補中益氣湯益氣升提，加強(qiáng)補氣升氣功效，使氣血充盈，化生有源，則氣升血行，脈絡(luò)暢通，使患者遷延之頑疾獲得顯效。
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病毒性心肌炎是指由病毒感染而引起的，以心肌非特異性間質(zhì)炎癥為主的病變，影響到心臟復(fù)極，從而出現(xiàn)各種心律失常。由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受損，治療上有一定的難度。西醫(yī)對于慢性期出現(xiàn)的各種心律失常，雖有不少抗心律失常藥物，但收效甚微，或運用抗心律失常藥物又引起新的心律失常；即使運用電生理射頻消融技術(shù)，雖對于單源性病灶有效，但對于多源性病灶又束手無策。林鐘香教授系上海市著名中醫(yī)心血管專家，致力于中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科臨床、科研、教學(xué)40余年，積累了豐富的臨床和科研經(jīng)驗，尤其對病毒性心肌炎后遺癥心律失常的診治具有較高的造詣。筆者有幸?guī)煆挠诹謳?，受益匪淺，現(xiàn)結(jié)合病例將林師辨治病毒性心肌炎后遺癥心律失常的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。
1 典型病例
患者，男，17歲，學(xué)生，2007年6月7日初診。2004年7月，患者因打籃球后洗澡不慎受涼，出現(xiàn)畏寒、頭痛、鼻塞、流涕、全身酸困不適，伴咽痛、咳嗽(咳嗽為干咳，伴少量粘黃痰)；繼則出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.7 ℃。曾在某院住院治療，按急性上呼吸道感染給予對癥處理(具體用藥不詳)，2周后患者上述癥狀消失，出院后患者無明顯不適，日常體育活動無明顯受限。2005年2月，患者在打籃球時自覺心悸、胸悶，伴頭暈、惡心等，自認(rèn)為運動過度，經(jīng)休息10余分鐘緩解，其后每遇運動均感覺心悸、胸悶不適，自認(rèn)為運動所致，未引起重視，其后漸出現(xiàn)上樓梯三層以上或慢跑時心悸、胸悶陣發(fā)性加重。2005年4月，在某院查心電圖示室性早搏三聯(lián)律、Holter示多源性室性早搏3-4聯(lián)律，曾給予心律平、異搏定、美西律、莫雷西嗪等抗心律失常藥物及輔酶Q10、維生素C等營養(yǎng)心肌治療1個月，患者心悸、胸悶癥狀無明顯減輕。
刻下：心悸、胸悶，伴頭暈、氣短、乏力，稍勞即甚，心煩，口干而不欲飲，面白無華，寐差夢多，偶有盜汗，二便調(diào)，納可，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌體胖大、有齒痕，脈結(jié)代。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎(慢性期)，多源性室性早搏；中醫(yī)診斷：心悸，證屬氣陰兩虛。治以益氣養(yǎng)陰、寧心復(fù)脈。方以炙甘草湯加減：黃芪15 g，太子參12 g，麥冬15 g，炙五味子15 g，桂心9 g，丹參15 g，青蒿30 g，苦參30 g，山茱萸9 g，炙鱉甲15 g，阿膠(烊化沖服)6 g，淮小麥30 g，炙甘草15 g，大棗10枚。14劑，水煎服，每日1劑，分2次服。
2007年6月22日二診：患者服藥后自訴夜間汗出消失，夜夢仍多，余癥狀無明顯改善，上方改黃芪30 g、桂心15 g，加靈磁石(先煎)30 g、夜交藤30 g。續(xù)服14劑。
2007年7月7日三診：患者訴心悸、胸悶氣短較前減輕，但活動后仍感明顯；頭暈消失，仍覺乏力；心煩口干減輕，但仍夢多易驚；近兩日自覺食后胃脹，大便溏，每日2次。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈結(jié)代。查心電圖示：兩源性室性早搏四聯(lián)律。Holter示：多源性(三源)室性早搏16695次/24 h，其中室早連發(fā)132次/24 h，短陣室速6陣/24 h，ST段發(fā)作性壓低。以二診方去靈磁石、阿膠，加煅龍骨15 g、神曲15 g、谷麥芽各15 g、大棗10枚。續(xù)服14劑。
2007年7月21日四診：患者訴食后腹脹消失，無便溏；夜夢減少，夜間無驚醒；心悸、胸悶氣短減輕。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈結(jié)代。以三診方去炙鱉甲，加煅牡蠣15 g、黃精15 g。續(xù)服14劑。
2007年8月4日五診：患者訴心悸、胸悶氣短較前減輕，余無明顯不適。查心電圖示：頻發(fā)單形性室性早搏。改方：黃芪30 g，太子參12 g，麥冬15 g，炙五味子15 g，桂心15 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，山茱萸9 g，黃精15 g，青蒿30 g，苦參30 g，煅龍牡各15 g，神曲15 g，谷麥芽各15 g，大棗10枚，淮小麥30 g，炙甘草15 g。續(xù)服14劑。
2007年8月18日六診：患者訴神疲乏力明顯改善，活動后心悸、胸悶氣短發(fā)作減輕。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈結(jié)代。續(xù)服五診方14劑。
2007年9年3日七診：患者訴心悸、胸悶明顯減輕，日?；顒訜o明顯不適，納可，夜眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈結(jié)代。查心電圖示：偶發(fā)室性早搏。以六診方加杜仲15 g、桑寄生15 g。續(xù)服14劑。
2007年9月18日八診：患者訴心悸、胸悶偶有發(fā)作，余無不適。查心電圖示：偶發(fā)室性早搏。續(xù)服七診方14劑善后。
2 分析
本病屬中醫(yī)“心悸”范疇，證屬氣陰兩虛。因溫?zé)岫拘埃u于肺衛(wèi)，正邪交爭，正虛邪進(jìn)，內(nèi)舍心包，侵入心脈，而發(fā)為本病。心為陽臟，主血脈，內(nèi)藏神明?！夺t(yī)方難辨大成》指出：“人身清陽之道，果得順正流行之樂，毫無逆滯壅塞之患，則氣自充實，不致有空乏餒敗之殃；神自完固，不致有虛怯驚惕之禍。所以，若心脈氣血充沛，陽氣通行，則心氣軒敞，清寧無邪，神自安定?！卑l(fā)病之初，溫?zé)岫拘耙u于肺衛(wèi)，正邪交爭，故見肺衛(wèi)表證，臨床上可見畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身酸困不適?！胺伍_竅于鼻，外和皮毛”、“咽為呼吸之門戶”、“肺乃清虛之體，只受的浩然之正氣，不受的外來之邪氣”，今衛(wèi)表受邪，肺氣郁閉，影響肺之宣發(fā)、肅降功能，而見鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰等癥。雖經(jīng)治療肺衛(wèi)標(biāo)證消失，但因患者先天稟賦不足，年少而臟腑發(fā)育未全，正處于本氣尚未充滿之時；加之作為學(xué)生思慮過度，暗耗心營；病后又失于調(diào)養(yǎng)，使心失所養(yǎng)，氣血虧虛?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干；邪氣所湊，其氣必虛”，今心臟自虛，溫?zé)嵊嘈氨爻颂摱耄杀砣肜?，?nèi)舍心包，侵入心脈，邪熱久稽，耗傷心氣，以致心無所主，神無所歸，則驚惕不安，悸動不定，發(fā)為本病，故見心悸胸悶、氣短乏力、寐差夢多之癥；“勞則氣耗”，故稍勞即甚；溫?zé)嵊嘈熬脩伲匕岛臓I陰，陰血虛損，無以抑遏心陽，虛陽內(nèi)擾則心煩、口干而不欲飲、偶有盜汗；“心者其華在面”，營陰虧虛，面失容養(yǎng)，則面白無華?！靶拈_竅于舌”，今氣陰兩虛，而見舌質(zhì)淡，苔薄白；舌體胖大有齒痕，本屬陽虛舌象，但因氣亦屬陽，氣虛必兼陽虛而見此舌象；“陽(氣)虛不能宣通脈氣，陰(血)虛不能容養(yǎng)心脈”，故見結(jié)代脈。本病正如《丹溪心法》所說：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心之氣血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端?！笨傊静〔C(jī)為正虛邪戀、虛實夾雜，病位在心，與肺脾腎相關(guān)。
《內(nèi)經(jīng)》曰：“虛則補之，損則益之?！本C合心悸的病因病機(jī)，結(jié)合本病發(fā)病特點，故方選炙甘草湯加減。炙甘草湯又名復(fù)脈湯，《傷寒論》曰：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸者，炙甘草湯主之?！北痉揭灾烁什轂橹魉帲巴ㄐ拿}，利血氣”，甘溫益氣，緩急養(yǎng)心；西洋參、大棗補脾養(yǎng)心，以資氣血生化之源；配以麥冬、阿膠、炙鱉甲滋陰補血，丹參養(yǎng)血活血，五味子酸甘化陰，使陰血相生，氣血生化有源。“無陽則陰無以生”，一方面桂心、山茱萸助陽化陰、溫陽通脈，與益氣滋陰藥相配，可溫而不燥，使氣血流通，脈始復(fù)常；再者取其交通心腎之功，桂心、山茱萸“可補下焦之真火，引浮越之虛火潛藏于腎”，使陰從陽化，水火相濟(jì)，達(dá)到降心火、安心神，則怔忡、失眠諸癥自消。青蒿、苦參、炙鱉甲可“透營轉(zhuǎn)氣”，祛其伏熱余邪以退熱除蒸、除煩安神。淮小麥、大棗顧護(hù)胃氣，以防滋陰藥滋膩滯胃；再者“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血”，用小麥、大棗亦是培氣血之源之意。所謂“悸者，懼怯之謂，心為君火，君火宣明，則不憂不懼，何悸之有？心火不足，則氣虛而悸；血不養(yǎng)心，則神浮而悸”。諸藥合用，可滋陰益氣、通陽養(yǎng)血，共收益氣復(fù)脈、滋陰補血之效，而心悸諸癥自消。
臨證中，二診時患者夜夢仍多，故加磁石重鎮(zhèn)安神以定悸、夜交藤入心經(jīng)以養(yǎng)血安神定悸。三診時，患者諸癥有所減輕，但出現(xiàn)食后胃脹、大便溏，考慮滋陰藥滋膩滯胃、重鎮(zhèn)安神藥傷胃，故去磁石、阿膠，加煅龍骨以替磁石重鎮(zhèn)安神定悸，神曲、谷麥芽以養(yǎng)胃。四診時去炙鱉甲，乃因患者盜汗消失，不用其滋陰潛陽、退熱除蒸之功，加煅牡蠣以加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神定悸；黃精補氣養(yǎng)陰、健脾益腎以加強(qiáng)諸藥功效。七診時加杜仲、桑寄生，取其補腎精、益精血之效，使陰血生化有源?？v觀本病的治療過程，可以看出林師的以下用藥特點。
2.1 重顧護(hù)胃氣
《內(nèi)經(jīng)》云：“有胃氣者生，無胃氣者死。”所以，林師在處方用藥上時時刻刻不忘顧護(hù)胃氣，結(jié)合本病的治療，顧護(hù)胃氣的藥物隨著療程的延長而加重。如從一診的淮小麥、大棗，到三診的神曲、谷麥芽，而且貫穿治療的始終?！坝形笟庹呱?，無胃氣者死”，雖最早出于脈診，治病亦然；尤其本患者最早經(jīng)西藥治療較久，抗心律失常藥物常有嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，雖無嚴(yán)重的癥狀，但脾胃之氣已受傷虛損；再者從西醫(yī)而論，心肌炎患者本身多有體虛、免疫功能低下，而益氣養(yǎng)陰、重鎮(zhèn)安神定悸中藥多滋膩礙胃。所以，林師治療始終都注意顧護(hù)胃氣，使治療順利進(jìn)行。正如名醫(yī)岳美中所言：“若醫(yī)者治慢性病懂得培土一法，則思過半矣?！敝挥蓄欁o(hù)胃氣，使后天資生有源，中氣斡旋得復(fù)，頑疾始有轉(zhuǎn)機(jī)。
2.2 重先天之本
林師認(rèn)為，感染相同溫毒，有的人生病，有的人不得病，尤其是青少年，與人的先天稟賦不足有關(guān)；再者年輕患者，臟腑發(fā)育未全，五臟陰陽皆未充盛，而且久病患者“五臟之病，窮必及腎”?！澳I為先天水火之臟，元陰元陽之所居，五臟之陰非其不能生，五臟之陽非其不能長”，所以，本案患者雖心之氣血陰陽不足，但治療時不忘腎臟，從首劑的桂心、山茱萸、炙鱉甲到末劑的杜仲、桑寄生，無不體現(xiàn)林師的這一學(xué)術(shù)思想；并且補陰、補陽藥物同用，取“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意。
2.3 重心臟的生理特點
心臟的生理功能是主血脈和主神志，其病變雖然可分為心陰陽氣血的失調(diào)，但多以氣、陰的失調(diào)為主。因心陽的功能主要是溫養(yǎng)、激發(fā)心臟的功能，多是心氣功能的進(jìn)一步發(fā)展；心血的功能以濡養(yǎng)為主，而心陰的功能以滋養(yǎng)、寧靜、潛藏為主，心血的功能多包含在心陰之中。所以，臨床上心的功能多集中在心氣、心陰兩方面上。結(jié)合本病慢性過程的特點可以看出，本案患者以心氣虛、心陰虛為主，治療上雖配以溫陽、補血之品，但最終還是為了益氣養(yǎng)陰，這是林師治療慢性心臟病變的又一觀點。
2.4 辨病與辨證相結(jié)合
辨證是中醫(yī)學(xué)的概念，辨病則是西醫(yī)的概念，合理地使用兩者，取長補短，會對疾病的認(rèn)識更全面，治療更有效。金壽山在《金匱詮釋·自序》中指出：“能辨證而不識病，可謂只見樹木不見森林，在診斷上缺乏全局觀點，在治療原則上會毫無原則地隨證變法；當(dāng)然只識病而不辨證，也就是只見森林不見樹木……診斷上虛實不分，治療上實實虛虛，損不足而益有余?！绷謳熢谥委熒细求w現(xiàn)了這一學(xué)術(shù)觀點。心律失常散見于中醫(yī)“驚悸”、“怔忡”、“胸痹”、“水腫”等范疇，而西醫(yī)可見于如冠心病、心肌炎、心肌病、風(fēng)心病、心功能衰竭等。結(jié)合本病，林師先把它定位于心肌炎，并且處于慢性期，因為在慢性期有其共同的病理基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)辨證多表現(xiàn)為氣陰兩虛，所以選用炙甘草湯加減，至于以后的加減藥物，多屬隨證加減，但主藥主方及治療的本意不變，故以炙甘草湯貫穿治療的始終。
關(guān)鍵詞：孔昭遐；中西醫(yī)結(jié)合；辨證；辨病
中圖分類號：R249 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-7717(2007)05-0905-03
孔昭遐教授、主任醫(yī)師，是國務(wù)院特殊津貼享受者，全國名老中醫(yī)，安徽省首屆名中醫(yī)，安徽醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)教研室兼附屬醫(yī)院中醫(yī)科奠基人之一，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研50余載，學(xué)驗俱豐?？讕熐趭^學(xué)習(xí)，博覽群書，工作精益求精，為中醫(yī)事業(yè)殫心竭慮?？讕熒朴诮邮苄滤枷?，應(yīng)用新技術(shù)，主張以中醫(yī)為主，中西醫(yī)結(jié)合取長補短，辨證與辨病相結(jié)合，對疑難病證治療常針?biāo)幉⒂茫瑑?nèi)治與外治結(jié)合。師古而不拘泥于古，繼承中更求發(fā)展和創(chuàng)新。曾編寫過多種中醫(yī)教材，主編或參編學(xué)術(shù)專著7部，編導(dǎo)《針灸》電視教學(xué)片3集，60余篇。今將孔師的部分學(xué)術(shù)思想簡介于下。
1 中西結(jié)合中醫(yī)與西醫(yī)互補
中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)是兩種不同的醫(yī)學(xué)理論體系，中醫(yī)學(xué)注重整體觀念在疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療中的作用，中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論是在實踐中反復(fù)應(yīng)用，運用哲學(xué)的陰陽五行學(xué)說，結(jié)合一定的解剖知識而形成的，治療上強(qiáng)調(diào)辨證論治，思維上運用抽象、頓悟、類比等方法。西醫(yī)學(xué)是建立在解剖、實驗基礎(chǔ)上的學(xué)科，對疾病的認(rèn)識注重生物病因、組織病理在診斷上的作用，治療主要是對因治療和對癥治療，思維上應(yīng)用具體、分析、還原等方法。兩種醫(yī)學(xué)各有所長，各有其短，一從宏觀人手，一從微觀人手，一重視病的診斷，一強(qiáng)調(diào)證的辨別。因此中西醫(yī)學(xué)結(jié)合，可以優(yōu)勢互補。
孔師對中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)均經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，因此她“在中西醫(yī)之間毫無門戶之見，”并認(rèn)為中西醫(yī)應(yīng)該互相學(xué)習(xí)，不少“西學(xué)中”同志為中醫(yī)的發(fā)展做出重要貢獻(xiàn)。中醫(yī)學(xué)西醫(yī)不是為了改行，也不是用西醫(yī)的觀點來改造中醫(yī)，而是以西醫(yī)之長來補中醫(yī)之短，因為“中醫(yī)之長，恰好是西醫(yī)之短，西醫(yī)之長，也正是中醫(yī)之短，只有取長補短，才能共同提高，西醫(yī)的理論和方法可以為我所用，中醫(yī)的理論和方法也可以為西醫(yī)所用?！盵1]
在病史收集和體檢方面，中醫(yī)診法是望聞問切，其中望診是對人體局部和整體神、色、形、態(tài)的診察，聞診是對人體氣味和排泄物氣味的嗅聞以及對呼吸、語言等聲音的診察，切診是通過觸、壓、按和對機(jī)體脈象的診察。西醫(yī)診法是視觸叩聽問，其中視診是對神志、全身皮膚黏膜顏色、發(fā)育、營養(yǎng)、動作等的觀察，觸診是對皮膚、淋巴結(jié)、腹部觸壓，叩診是對肌表的叩擊以了解內(nèi)臟的方法，聽診主要是利用聽診器對能發(fā)出聲響的內(nèi)臟進(jìn)行診察的方法。兩種醫(yī)學(xué)的物理診斷方法，從表面上看是相似的，望診與視診，聞診與聽診，切診與觸診叩診相似，但在具體內(nèi)容上有相同也有不同，同樣需要取長補短。中醫(yī)望診中之舌診和切診中對脈象的診察是其特色診法，有其豐富內(nèi)容，西醫(yī)聽診中借助于聽診器對心、肺、胃、腸、血管等的診察，和觸診叩診中根據(jù)內(nèi)臟的解剖位置、結(jié)構(gòu)特點進(jìn)行診察的方法則是其特長。西醫(yī)除此診斷方法外，還有影像物理診斷法，如超聲波檢查、X線、CT、MRI、內(nèi)窺鏡，和對人體體液、排泄物、血液成分、致病微生物培養(yǎng)的化驗檢查法，以及病理診斷法等?？傊嗅t(yī)的診斷學(xué)有特色，如舌診、脈診、經(jīng)絡(luò)腧穴診、耳診等，西醫(yī)的診斷學(xué)多種多樣，而且通過顯微鏡、超聲波、X線、內(nèi)窺鏡的望可以補中醫(yī)單憑肉眼望診的不足，用聽診器聽可以補中醫(yī)僅憑耳朵直接聽的不足，二者的診法結(jié)合起來，則可以對病情有更詳細(xì)、更深入的了解和掌握。孔昭遐診病除應(yīng)用中醫(yī)的四診外，還一貫重視西醫(yī)的有關(guān)檢查，病房中的新病人，她查房時一定要自己做一遍體格檢查，并積極向西醫(yī)學(xué)習(xí)看C光片、CT片、心電圖、檢驗報告等，以補中醫(yī)對辨病方面的不足。
中醫(yī)和西醫(yī)用于診斷和治療疾病的指導(dǎo)理論不同，但二者研究的對象是一致的，要想達(dá)到的目的也是一樣的，因此可以互相借鑒，有利于療效的取得與提高。如孔師在60年代初，治療一位患混合型過敏性紫癜的王女士，除皮膚紫癜密集外，還有全身浮腫、大量蛋白尿、肉眼血尿及消化道大出血，病情危重。當(dāng)時院內(nèi)尚無腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，先在內(nèi)科住院10余天，用非那根等抗過敏西藥無效，后轉(zhuǎn)入中醫(yī)科，剛進(jìn)病房，即一陣腹部絞痛，便血40～50mL。因皮疹鮮紅，高出皮面，先按“陽斑”論治，數(shù)日未效，后因便血、尿血多日未止，致貧血嚴(yán)重，紫癜轉(zhuǎn)為黯淡，舌脈均有虛象，又按“陰斑”診治，1周過去，仍無好轉(zhuǎn)?？讕煾鶕?jù)西醫(yī)理論，認(rèn)為這是一種過敏性疾病，結(jié)合病人有癥狀多樣、變化迅速等特點，符合中醫(yī)“風(fēng)性善行而數(shù)變”的風(fēng)邪致病的特征，遂在清補并用的基礎(chǔ)上加上有抗過敏作用的祛風(fēng)藥蟬衣、防風(fēng)、刺蒺藜、地膚子等，病情很快有了轉(zhuǎn)機(jī)，終至痊愈。
又如對痤瘡的治療[2]，傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為因肺經(jīng)血熱，薰蒸顏面，或恣食膏粱厚味，脾胃積熱，復(fù)感風(fēng)邪所致，多用黃芩清肺飲加減治療，但療效往往不夠理想。西醫(yī)認(rèn)為痤瘡與雄性激素及其代謝產(chǎn)物增多，使皮脂腺活性增強(qiáng)，皮脂腺中游離脂肪酸升高以及繼發(fā)感染有密切關(guān)系?？讕熓芪麽t(yī)理論的啟發(fā)，認(rèn)為雄性激素增多相當(dāng)于腎中相火偏旺，因此認(rèn)為腎陰不足，相火偏旺乃此病之本，兼感風(fēng)邪、熱毒以致化膿成瘡乃本病之標(biāo)，采用知柏地黃湯為主結(jié)合清肺祛脂治療，取得良好療效。類似這種“西為中用”的例子，在孔師的臨床經(jīng)驗中還有很多。
由于孔師系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過中西醫(yī)理論，因此她在治療上也力求中西醫(yī)結(jié)合取長補短，如對腎病綜合征、慢性腎炎等的治療，西藥用激素，以抑制免疫，減輕炎癥，改善癥狀，取激素消除尿蛋白較快之長，補中藥起效較慢之短。但大劑量激素應(yīng)用，療程又較長，副作用也比較明顯，如出現(xiàn)滿月臉、血壓升高、骨質(zhì)疏松、抵抗力下降、容易感冒等，也有部分病人用激素治療無效，或病程中反復(fù)，或愈后復(fù)發(fā)，所以加用中藥治療，一方面可以提高療效，另一方面可以減少激素的用量，縮短應(yīng)用激素的時間，減輕激素副作用，減少病情反復(fù)或復(fù)發(fā)，最后單用中藥善后調(diào)理，取中藥療效鞏固之長，補單用激素治療副作用大、容易依賴和復(fù)發(fā)之短。而且用這樣取長補短的中西醫(yī)結(jié)合治療，可使整個療程縮短。
再比如慢性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)辨證屬于本虛標(biāo)實，腎虛濕熱，孔師認(rèn)為急性發(fā)作時可先用抗生素控制感染，取抗生素抗菌殺菌力較強(qiáng)之長，繼用清利濕熱之劑以清解余毒，最后用補腎清利之法鞏固療效，取中藥補腎治本，可減少復(fù)發(fā)之長。她在臨床上常常是取長補短，有機(jī)的中
西結(jié)合，而不是中西藥物重疊使用。
2 衷中參西辨病與辨證結(jié)合
西醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，疾病譜的變化，顯現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)的發(fā)展相對滯后，中醫(yī)對疾病的診斷已不能適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)的需要，在中醫(yī)的病名中，有些是以癥(或證)代病，有些病名則用詞古奧。目前雖然已經(jīng)有了《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》一書，但是還不夠成熟，其診斷主要是以主觀性癥狀為主，缺乏本專業(yè)的客觀性指標(biāo)，還有一些病人無不適癥狀，但化驗有異常，這是中醫(yī)四診所不能診出來的，顯現(xiàn)出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢查在對疾病診斷方面的優(yōu)勢。充分地利用現(xiàn)代科技手段和方法，及時跟蹤西醫(yī)發(fā)展的前沿水平，了解和掌握西醫(yī)學(xué)的最新成果和發(fā)展?fàn)顟B(tài)，學(xué)習(xí)和結(jié)合西醫(yī)學(xué)理論、知識和對技能的掌握，可以彌補中醫(yī)對疾病診斷的不足。但中醫(yī)對證的認(rèn)識較西醫(yī)強(qiáng)，也就是認(rèn)為一病可以表現(xiàn)出多個證候，同一種病由于個體的差異等因素，也可以表現(xiàn)出不同的證候，這較西醫(yī)對病的認(rèn)識更深入、更細(xì)致，更能抓住疾病某一階段的本質(zhì)，從而有效地進(jìn)行干預(yù)治療。臨床對一些有主訴癥狀，但沒有客觀的異常檢查結(jié)果，則中醫(yī)可以辨證診斷和治療，這又是中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢。因此，能中則中，能西則西，衷中參西，辨病與辨證結(jié)合，則會對疾病的診斷和治療更具體、更全面。
孔師認(rèn)為，“辨病與辨證相結(jié)合，有利于療法的創(chuàng)新和療效的提高”[1]，這體現(xiàn)在她診治的疾病中，比如，消化性潰瘍病，臨床可以表現(xiàn)多個證候，但考慮到病的診斷，也就是都有潰瘍面的存在，她聯(lián)想到中醫(yī)治療皮膚上的潰瘍，多用散劑或膏藥外敷，因而創(chuàng)制了“潰靈散”空腹服用，相當(dāng)于在潰瘍面上敷藥。方中有根據(jù)中醫(yī)理論能托里生肌，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合的黃芪、當(dāng)歸，有制酸止血的烏賊骨，祛瘀止痛的乳香、沒藥，解痙止痛的延胡索，緩急止痛的甘草等，又有性黏而有成膜作用的白及，既可保護(hù)潰瘍面，又可增進(jìn)其他藥物在胃壁的黏附，提高藥效，促進(jìn)潰瘍愈合，通過181例潰瘍病合并上消化道出血的臨床觀察，療效良好。
實踐證明，正確掌握中醫(yī)對證的認(rèn)識和西醫(yī)對病的診斷，病、證相結(jié)合的診斷，有利于對疾病的全過程和各階段的認(rèn)識，處理好整個病程治療與階段性治療的關(guān)系，增進(jìn)療效，促進(jìn)康復(fù)。如慢性支氣管炎，屬于中醫(yī)痰飲、咳嗽和哮喘的范疇，其病因病機(jī)主要是痰伏于內(nèi)，膠結(jié)不去，成為該病的宿根，一經(jīng)新邪引動，則痰隨氣動，聚于肺系，發(fā)為咳喘。自《金匱要略》提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則，古方用藥大多偏溫，即使急性發(fā)作時，亦認(rèn)為是外邪觸動伏痰，責(zé)之于肺，導(dǎo)致咳喘發(fā)作，治療常用疏解外邪，溫化痰飲之法，可見古人對本病的治療，重點在治痰。而西醫(yī)則認(rèn)為是在慢性支氣管炎的基礎(chǔ)上又受到新的感染引起急性發(fā)作，治療重點在抗菌消炎，控制感染?？讕熢诒娌∨c辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上，在治痰的同時，加用黃芩、魚腥草、金銀花、連翹、炙麻黃以加強(qiáng)清熱解毒、解痙平喘之效，待哮喘、咳嗽明顯緩解后，再緩則治本，采用健脾肅肺，補腎納氣之法，也可應(yīng)用“冬病夏治”的原理，敷貼腧穴，以扶正固本，杜絕生痰之源，增強(qiáng)機(jī)體抗御外邪的能力，防止或減少復(fù)發(fā)，延緩病程的進(jìn)展。同時加用具有清熱活血作用的紅藤、敗醬草、桃仁等以減輕支氣管壁的充血、水腫和纖維增生，尤其是桃仁既能活血化瘀，又能止咳平喘，是病證結(jié)合用藥的代表。
臨床常見的心臟病有冠心病、肺心病、風(fēng)心病等，這些都是西醫(yī)的病名。而在中醫(yī)的眼里，心臟病由不同的病因病理產(chǎn)生，有不同的類型，因此需要采用不同的方法治療。其中，有一種類型屬于心陽不足、水飲阻絡(luò)。
按中醫(yī)學(xué)的理論，心屬火，心臟的陽氣是全身最旺盛的陽氣；水飲則屬于陰氣。當(dāng)心臟陽氣充足的時候，身體里面不會出現(xiàn)過多的水飲。若心臟陽氣衰弱，身體里就會出現(xiàn)過多的水飲。過多的水飲轉(zhuǎn)過來又會壓制、削弱心臟的陽氣，并阻塞心臟的脈絡(luò)，導(dǎo)致心臟功能減退。
那么，如何判斷出是心陽虛弱、水飲阻塞心臟絡(luò)脈型心臟病呢？首先當(dāng)然是采用西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為心臟病。在此基礎(chǔ)上，按照中醫(yī)學(xué)望聞問切四診方法進(jìn)行檢查，明確相應(yīng)的臨床特征。概況起來，其臨床表現(xiàn)有兩方面：一方面是陽虛特征，如畏寒喜暖，身體特別是手足不溫暖，在寒冷的環(huán)境里癥狀加重等；另一方面就是水飲特征。所謂水飲特征，包括4點：（1）水舌，即舌體胖大，舌苔水滑。有些患者的舌頭好像才從水里撈起來一樣濕淋淋，有些患者在伸舌的時候，甚至舌頭上水樣的唾液會滴下來。（2）水色。按照中醫(yī)學(xué)的看法，水的顏色是黑色的，所以當(dāng)身體里出現(xiàn)太多水飲的時候，患者的面色可能呈現(xiàn)黧黑、暗滯，在額頭、鼻柱兩側(cè)、兩顴等處出現(xiàn)棕褐色或黑褐色斑點（“水斑”）。（3）水脈，指脈象沉弦，甚至沉緊。（4）其他水證包括小便不利、浮腫（頭面、腳踝或下肢）、不渴、頭目昏冒等，這些都是反映水氣的證據(jù)。
對于心陽不足、水飲阻絡(luò)類型的心臟病，治療上應(yīng)當(dāng)溫陽養(yǎng)心，化飲通絡(luò)。簡單地說就是要補充、強(qiáng)壯心臟的陽氣，消除阻礙心臟的水飲，疏通心臟的絡(luò)脈。我常用的一個藥方是苓桂通絡(luò)湯，它由兩個經(jīng)方組成，一個是苓桂術(shù)甘湯，一個是理中湯，都是中醫(yī)臨床十分常用的藥方。我是從我的師傅，已故當(dāng)代我國最優(yōu)秀的中醫(yī)學(xué)家劉渡舟教授那里學(xué)到這張藥方。
方藥：茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草、干姜、人參。
中醫(yī)護(hù)理;分診;應(yīng)用
中醫(yī)護(hù)理是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以護(hù)理程序為框架，運用整體觀念，對疾病進(jìn)行辨證施護(hù)，并運用傳統(tǒng)護(hù)理技術(shù)與方法，對患者及人群施以照顧和服務(wù)，保護(hù)人類健康的一門應(yīng)用學(xué)科［1］。在生活起居、情志、飲食、以及衛(wèi)生保健、預(yù)防等方面有著豐富的內(nèi)容和寶貴的經(jīng)驗。中醫(yī)護(hù)理具有以下優(yōu)勢。
1 優(yōu)勢
1.1 理論優(yōu)勢
中醫(yī)護(hù)理主張從人的圣體、心理、精神以及社會等各方面調(diào)理患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到上世紀(jì)末才把生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)成生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)“整體護(hù)理”的理念，到今天才知道以“人”為中心。中醫(yī)護(hù)理切合預(yù)防、保健、治療、康復(fù)等方面的需要，因此獲得了人們的喜愛。在人類最求返璞歸真、盡享天年的今天，中醫(yī)護(hù)理必將發(fā)揮越來越大的作用。
1.2 方法優(yōu)勢
中醫(yī)治療疾病的方法有八法：汗、吐、下、溫、清、消、補，這八法針對病因、癥狀和發(fā)病的部位，指出了治療的方向。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的醫(yī)護(hù)不分家，即“三分醫(yī)，七分護(hù)”，相對西醫(yī)護(hù)理來說，中醫(yī)更注重服藥時間、飲食等方面的配合。在非藥物治療方法方面，針刺、艾灸、推拿、火罐、熱敷、熏洗、挑割、藥枕、面浴、足浴、日光浴、溫泉浴等，均屬于中醫(yī)護(hù)理方法。這些技術(shù)操作具有器具簡單，操作方便，適應(yīng)范圍廣，見效快、費用低廉、無毒副作用的特點，深受群眾歡迎。
1.3 應(yīng)用優(yōu)勢
通俗易懂、簡便易行、參與性強(qiáng)，易于推廣。中醫(yī)護(hù)理的方便性、實用性是其他現(xiàn)代護(hù)理無法比擬的，因此也就擁有更廣大的用武之處。按摩、氣功、藥浴等方法很容易掌握和運用；中醫(yī)“四氣五味”理論對飲食分類，指導(dǎo)患者飲食調(diào)養(yǎng)，亦很容易被理解和運用。中醫(yī)有著非常廣泛的應(yīng)用前景，一些西醫(yī)不能有效控制的疾病，運用中醫(yī)就會起到很好的療效。
2 中醫(yī)護(hù)理在分診中的應(yīng)用
2.1 獨特的診療技術(shù)
望、聞、問、切是中醫(yī)采集病史，收集疾病資料，作出診斷，實施治療的最基本、最有效的手段,也是我們對患者病情作全面了解，準(zhǔn)確反映病情，正確地預(yù)檢分診
2.1.1 望 觀察患者的神、色、形、態(tài)、頭、五官、皮膚, 如有甲亢體征患者分診到內(nèi)分泌科。
2.1.2 聞 根據(jù)聽患者說話聲音的高低，呼吸聲以及咳嗽、嘔吐、呃逆聲音的變化，來判斷病位的深淺、虛實、寒熱等，以采取適宜的護(hù)理方法，做好相應(yīng)的用藥指導(dǎo)，解除患者的痛苦。 如聲音嘶啞者分診到耳鼻喉科。
2.1.3 問 通過詢問患者及家屬，了解患者的一般情況，生活、飲食習(xí)慣、家族史和既往史。根據(jù)這些資料, 及時準(zhǔn)確地進(jìn)行分診, 不能主觀導(dǎo)問或暗示患者, 以免分診不準(zhǔn)。例如頭痛為例, 頭痛僅是一科癥狀, 可由多種原因引起。因此, 在詢問病史時,要了解發(fā)生頭痛原因, 性質(zhì)和規(guī)律。若系持續(xù)性頭痛并伴有進(jìn)行性加重, 應(yīng)考慮安排到神經(jīng)內(nèi)科就醫(yī)。如為外傷后引起的頭痛, 就有可能是腦外傷后遺癥, 由神經(jīng)外科檢查比較合適。如高熱, 頭痛, 耳內(nèi)有膿性分泌物, 考慮是中耳炎引起的, 應(yīng)分診到耳鼻喉科就醫(yī)。
2.1.4 切 門診患者述說有心悸, 心累時, 我們應(yīng)脈診, 了解是否是急癥。
3 飲食護(hù)理
中醫(yī)飲食保養(yǎng)：是指通過飲食的方法來治療與調(diào)護(hù)和預(yù)防疾病，包括藥膳、藥酒、藥茶、藥粥、藥飲等.食療既有利于疾病的治療與調(diào)護(hù)、病后的調(diào)理，又有利于兒童的生長發(fā)育、婦女的養(yǎng)顏美容。中老年人的延年益壽抗衰老［2］。如當(dāng)歸羊肉生姜湯中羊肉得姜配合加強(qiáng)溫補之功，起協(xié)同作用，可治療虛寒性腹痛。如有些高血壓、高血脂的患者喜好大魚大肉，此時應(yīng)耐心講解危害性，改變其飲食習(xí)慣，宜進(jìn)清淡飲食。肥胖患者應(yīng)予清淡、化痰食物：體瘦者多食滋陰生津、補血食物、老年人及久病者脾胃功能虛弱，宜予清淡有營養(yǎng)、易消化食物，孕婦和哺乳期宜食富于營養(yǎng)易消化的清淡飲食；兒童生長發(fā)育時期，宜食谷肉果菜營養(yǎng)豐富的食物；哮喘患者和過敏體質(zhì)者忌食魚、蝦等海腥及一些甘溫、香燥之品。
4 基本護(hù)理操作應(yīng)用
如可遵醫(yī)囑對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、消化不良、痛經(jīng)者予以溫灸理療：又如體質(zhì)虛弱者可教患者經(jīng)常按摩足三里穴以起到保健作用；呃逆患者按壓合谷穴可止呃逆等。
5 結(jié)語
培養(yǎng)分診護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理素質(zhì)，要求處處關(guān)心患者，一心撲在患者身上，一絲不茍對待分診工作，經(jīng)常關(guān)心患者的病情，加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，貫徹天人合一的整體觀和辨證施護(hù)的中醫(yī)護(hù)理理念，才能使中西醫(yī)護(hù)理學(xué)理論知識互補，臨床并用，才能使患者受益。
參 考 文 獻(xiàn)