時間：2023-03-08 14:51:29
導語：在醫(yī)學培訓的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1．1研究對象與研究者
急診科固定的15名醫(yī)師既是研究對象，也是研究者。其中，男10名，女5名；副主任醫(yī)師4名，主治醫(yī)師8名，初級醫(yī)師3名；來急診科工作以前從事其它臨床專業(yè)3年～18年，到急診科工作已1年～16年。研究分工：由科主任、病歷質(zhì)控員、教學干事共3人組成“研究小組”，負責研究方案的總體設計、日常督導、全科性研討和匯總分析；4名二線醫(yī)師負責本班組的組織實施。
1．2研究步驟與分組
（1）利用2009年10月～12月共3個月時間，組織急診科醫(yī)師反思、歸納急診臨床工作的特點，探尋這些特點對急診臨床決策提出的客觀要求。進而研習有關(guān)臨床決策方法的文獻，掌握適合急診臨床需要的決策方法。
（2）在2010年1月～12月歷時1年的日常工作中，強化急診醫(yī)學臨床決策方法的訓練和運用。
（3）對比2009年11月～12月（訓練前組）和2010年11月～12月（訓練后組）急診搶救病例在決策方法上的差異。入選病歷經(jīng)APACHEII評分均≥15分、且最終有確定性診斷。
1．3急診臨床的特點和對策
急診科醫(yī)師通過對急診患者、急診科的設施條件和技術(shù)能力、急診工作的任務目標等因素的綜合分析，在與門診和病房工作的比較中，形成了對于急診工作特點的下列認識：
1．3．1患者輕重混雜：多數(shù)患者認為“發(fā)生在自己身上的傷病是最重、最急的”。如何根據(jù)傷、病的輕重緩急給予患者及時適當?shù)闹委熌兀渴紫刃枰蔼毺氐募痹\醫(yī)學臨床決策———優(yōu)先分揀”［3］。先由分診護士參照《急診科分診標準》進行分診，再由急診醫(yī)師敏銳甄別、妥善處置———分揀決策的復雜性。
1．3．2急性病患者多：不少患者病情急迫，多數(shù)家屬心情急躁。如何應對？“急診三快”———快接診、快診斷、快處置———臨床決策要積極、快捷、果斷。
1．3．3患者的信息不充足：
（1）患者突如其來，陌生面孔多，對既往病史常常全然不知；
（2）急性病患者發(fā)病突然，在疾病的早期階段就診，尚未展示出疾病的全貌；
（3）生命垂危或“病感”強烈或合作性差，使問診受到很大限制；
（4）由于“時間早”和“時間短”，又限制了輔助檢查的實施和信息的獲取。凡此種種，使得患者的信息不充足。醫(yī)師的認識過程，“直行速獲而可以永終”幾無可能，而是充滿曲折、變化和自我否定的過程———臨床決策的艱難、多變和頻繁。
1．3．4病種繁多：據(jù)統(tǒng)計，當前已知的人類疾病達1萬種以上，臨床癥狀達10萬種以上。我科奉行“任何公眾認為需要緊急處理的傷病狀態(tài)”來者不拒的原則———認識對象和臨床決策內(nèi)容的多樣性。
1．3．5患者隨機性大：時有“急診風暴”———幾個危重患者接踵而至，診室內(nèi)一片、呼救聲。應力求做到一個醫(yī)生能夠同時處理5個～7個患者［2］———善于“注意”的分配和轉(zhuǎn)移，熟練、清晰地做出決策。
1．3．6急診科的診療活動處于開放狀態(tài)，急診醫(yī)師承受著來自患者病情和患者家屬的雙重壓力，甚至隨時有受辱被毆的危險。應努力做到“卒然臨之而不驚，無故加之而不怒”———臨床決策在高壓下、在干擾中進行。
1．3．7急診工作目標的有限性：對于非急癥和急性輕癥患者，診治不求完備無缺，但求應對確當；對于大多數(shù)急性危重癥患者來說，急診科是首診科室而非終端科室，基本任務（目標）是：危重癥的早期識別，初始救治（搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情），形成初步診斷和妥善安置———臨床決策有所為、有所不為。如果說每一個患者都是一道待解的“題”，那么，門診和病房醫(yī)師通常是在“做作業(yè)”，環(huán)境較安靜，時間較從容；而急診醫(yī)師宛如在考場上“答卷”，情勢之急迫和時空之局限又如在索道上的纜車里搶險，局促而危險，其臨床決策理應快捷、優(yōu)化并能順勢修正。
1．4研習文獻，掌握急診臨床決策的常用方法
基于急診臨床的特點，集體研習有關(guān)文獻。其中下列3種為必讀文獻：（1）徐騰達、馬遂：急診醫(yī)學臨床決策［2］，藉以掌握急診臨床決策方法的概念和實施要領(lǐng)；（2）沈洪主編：《急診醫(yī)學》［4］，據(jù)以編制用于診療決策的“信息模塊”和“流程圖”；（3）李春盛主編：《急診科疾病臨床診療思維》［5］，研讀其中部分病例，分析其決策方法。工作中，我們主要強化了下列4種決策方法的訓練和運用。
1．4．1模式識別法（patternrecognition）：醫(yī)師的記憶庫中有相關(guān)病癥的“信息包”，通過整合患者資料能即刻做出病癥識別。此法簡捷、迅速，便于急癥的快診斷、快處置，但需經(jīng)過“復查”以避免“錨定”偏倚和“確定”偏倚。為了配合此法的實施，我們參照《急診醫(yī)學》［4］，編制了10個癥狀單元的“信息模塊”：心臟驟停，急性胸痛，急性頭痛，急性腹痛，呼吸困難，消化道出血，頭昏與眩暈，急性意識障礙，抽搐，急性過敏反應。每個“信息模塊”由若干體現(xiàn)疾病特征的“信息包”組成。例如急性心肌梗死（AMI）的“信息包”被概括為“2／3”，意指在缺血性胸痛、特征性的心電圖改變和心肌壞死標記物升高3項中具備2項即可診斷為AMI，但須注意下列特殊情況：疼痛部位不典型者；無痛性AMI；以下列各組癥狀起病者：原因不明的胸悶、嘔吐、出汗，突發(fā)急性左心衰或嚴重心律失常，原有高血壓病者突然出現(xiàn)血壓顯著下降或休克，突然出現(xiàn)抽搐、意識障礙等。
1．4．2運用規(guī)則法（rule－usingalgorithm）：醫(yī)師對面臨的臨床問題雖不能馬上識別，但對此類問題有較深入的理解。在此基礎(chǔ)上，運用已有的規(guī)則（流程圖、臨床路徑、啟發(fā)式方法）循序進行診療處理。適用于不典型、少見癥群的識別，尤適用于經(jīng)典病癥的處理。為了配合此法的實施，我們參照《急診醫(yī)學》［4］，編制了20組“流程圖”：心肺復蘇，急性冠狀動脈綜合癥，心房纖顫，寬QRS心動過速，心動過緩，高血壓危象，急性呼吸困難，急性肺水腫，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，暈厥，昏迷，腦卒中，抽搐，糖尿病酮癥酸中毒，有機磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多發(fā)傷，婦產(chǎn)科急腹痛。
1．4．3假設－演繹法（hypothetico－deductive）：根據(jù)有限的臨床資料，迅速產(chǎn)生診斷性假設進一步搜集資料，評價假設修正假設假設得到驗證臨床處理。此法嚴謹，但費時過長，僅適用于病情復雜又不甚緊急的情況。我們參考《急診科疾病臨床診療思維》［5］中的部分病例資料，分析其思維過程，探求其決策路徑，習練之用。
1．4．驅(qū)動法（eventdriven）：在初步診斷建立前即給予患者的癥狀和體征針對性治療，力求盡快穩(wěn)定病情，盡快排除可能存在的最壞情況，為進一步完善診察以明確診斷爭取時間和條件。此法最適于病情危急又一時難以明確診斷的患者。至于“排除可能存在的最壞情況”，我們主要采用“危急值”判讀、“降階梯”排查兇險性疾?。ㄈ鏏MI、主動脈夾層、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、嚴重閉合性創(chuàng)傷、婦產(chǎn)科急癥）等方法。
1．5臨床決策方法的運用與評判
（1）通過經(jīng)常性復習，熟記上述四種決策方法和相關(guān)的“信息模塊”和“信息包”，達到“復現(xiàn)”水平。將“流程圖”的部分內(nèi)容“上墻”、全部內(nèi)容裝訂成冊，起碼達到“熟悉”水平。
（2）在每一份搶救病歷的小結(jié)部分，增寫分診、診斷、治療、安置諸環(huán)節(jié)使用了何種決策方法，有何新的體會。
（3）在每日的晨會上，交班醫(yī)師介紹有借鑒價值病例的決策方法并現(xiàn)場交流。
（4）在每次主任查房時，梳理決策過程，比較不同病例間在決策方法上的異同。
（5）在每周的病例討論會上，把決策方法的運用和得失作為一項重點內(nèi)容深入討論。
1．6觀察指標
“研究小組”仔細分析進入急診搶救室后最初2h內(nèi)的診治流程，參照主持搶救醫(yī)師當時標記的決策方法，明確其實際采用的主要決策方法及有無決策失誤。比較4種主要決策方法在“訓練前組”和“訓練后組”的應用比例，并比較兩組決策失誤的發(fā)生情況。
1．7統(tǒng)計學處理
采用SPSS11．5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。訓練前、后兩組臨床決策方法總體概率分布的比較采用2×C列聯(lián)表卡方檢驗，訓練前、后兩組失誤率比較采用四格表法。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
可見，經(jīng)過1年余的臨床決策方法的強化訓練，模式識別法和運用規(guī)則法的使用比例明顯提高，假設－演繹法的使用比例明顯降低，而事件驅(qū)動法則無明顯變化，意味著決策效率有了提高。另外，在進入搶救室后的最初2h內(nèi)的診療中存在明顯失誤者，在“訓練前組”為16例（6．5％），“訓練后組”為15例（5．9％），χ2＝0．773，P＞0．05。意味著在提高決策速度的同時，決策質(zhì)量無明顯變化。
3討論
關(guān)鍵詞:民辦醫(yī)學院校;臨床醫(yī)學;實習前培訓;現(xiàn)狀;應對
臨床醫(yī)學是一門以實踐為基礎(chǔ)的科學，目前我國普遍的醫(yī)學教育模式，以五年制本科為例，即在校期間，前四年教師和學生均投入大量的時間和精力，學習各種醫(yī)學基礎(chǔ)課程和專業(yè)課程，最后一年進入臨床實習，才真正接觸到醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)學實踐。學生從學校環(huán)境直接進入醫(yī)院工作環(huán)境，在此之前，往往對真正的醫(yī)療工作和環(huán)境缺少清晰的概念，對于未來的職業(yè)定位及醫(yī)療服務真正的含義是倉促迷惘的，面臨形形的患者及各種緊急、復雜的狀況，往往無所適從，臨床帶教老師由于繁重的工作壓力無暇一一顧及眾多實習學生，更沒有時間系統(tǒng)統(tǒng)一進行臨床技能的培訓，沒有掌握扎實的臨床實踐技能的實習學生，如果直接接觸患者，甚至在患者身上進行檢查操作，都可能存在嚴重的醫(yī)療安全隱患。而且，作為民辦醫(yī)學院校，學生有很多獨特性，例如，相對缺少自我約束力、學習主動性較差、依賴性強〔1〕等，內(nèi)在和外在的因素均要求我們針對學生的特點，進一步加強實習前培訓的改革。
1民辦醫(yī)學院校實習前培訓中存在的主要問題
1.1對臨床實習和實習前培訓的重要性缺乏足夠的理解和重視
醫(yī)學高等教育是屬于職業(yè)教育的范疇，其特殊性在于有著突出顯著的實踐性，隨著教育模式由“知識型”向“能力型”轉(zhuǎn)變，作為民辦醫(yī)學院校，尤其需要適應經(jīng)濟社會發(fā)展的需要。注重培養(yǎng)社會需要的實用性人才。眾所周知，醫(yī)學科學艱苦、細致，高風險，人才的培養(yǎng)周期長。1999年開始我國實行并逐步規(guī)范臨床醫(yī)師的準入制度，但每年臨床醫(yī)學畢業(yè)生醫(yī)師資格考試的通過率僅維持在23%-25%之間;另一方面，北京大學國家發(fā)展研究院、醫(yī)改政策研究專家透露近幾年，我國每年培養(yǎng)的醫(yī)學畢業(yè)生都在60萬人以上，然而最終從事醫(yī)療工作的只有約六分之一，巨大的培養(yǎng)成本被白白浪費;探究根本原因，與重基礎(chǔ)輕臨床、重理論輕實踐的教育培養(yǎng)模式不無關(guān)聯(lián)，也與長期忽視臨床實習及培訓有不可分割的關(guān)系。上至管理者，下至教師及學生自身對于這種重要性均沒有深刻的理解認識。醫(yī)學既是一門科學，也是一門深奧高超的藝術(shù)，融合了正確的職業(yè)價值觀、嚴謹自律的態(tài)度、行為和哲學、倫理學等基礎(chǔ)理論，靈活的溝通技能、扎實的臨床技能、及開闊的群體健康、公共信息、批判性思維和研究理念等。只有做好充分的知識儲備和心理準備，學生才有可能適應并真正進入到一種新鮮而完全陌生的狀態(tài)。臨床實習及實習前培訓是強化上述學習領(lǐng)域、培養(yǎng)合格醫(yī)學生重要的一個階段。但是目前對于這種重要性的認識遠遠沒有達到應有的高度，管理者和教師學生對于實習的概念模糊和倉促，通常對于未來的職業(yè)懷有不正確的心理預期，實習期過后，很多學生不能順利完成從學生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變，沒有建立起對于醫(yī)療工作具體的理解，長期游離于職業(yè)角色之外，無法適應醫(yī)療工作的繁瑣、細致、單一和相對封閉，無法建立職業(yè)榮譽感自豪感，從而造成大量人才流失、醫(yī)學人才隊伍培養(yǎng)的斷層和整體素質(zhì)質(zhì)量的下降。
1.2實習前培訓教育內(nèi)容的篩選與編排沒有統(tǒng)一的標準
世界醫(yī)學教育聯(lián)合會(WFME)和國際醫(yī)學教育專門委員會(IIME)制定的本科醫(yī)學教育質(zhì)量改進全球標準(2012年修訂版)和“本科醫(yī)學教育全球最低基本要求”，包括7個宏觀的教學結(jié)果和能力領(lǐng)域:①職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理;②醫(yī)學科學基礎(chǔ)知識;③溝通技能;④臨床技能;⑤群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng);⑥信息管理;⑦批判性思維和研究。包含合格的醫(yī)學畢業(yè)生應當具備的各方面領(lǐng)域的知識〔2〕，從我國當前醫(yī)學院校進行實習前培訓的內(nèi)容看，培訓內(nèi)容的廣度和深度沒有做嚴格統(tǒng)一的要求。多數(shù)學校由于受到現(xiàn)實條件的制約，僅把臨床技能訓練作為實習前培訓的內(nèi)容，缺少職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學人文教育、醫(yī)療法律法規(guī)相關(guān)的內(nèi)容，因此，容易把實習前培訓當做是有關(guān)臨床技能課的重復，而在臨床技能訓練部分，只是將診斷學中的體格檢查部分作為重點，并沒有強化臨床上各個科室最常見及常用的知識技能訓練，例如穿刺訓練、內(nèi)科問診、病歷書寫規(guī)范、外科無菌術(shù)、縫合、心肺復蘇、兒科生長發(fā)育、婦科檢查等，內(nèi)容的局限，不利于學生更全面了解醫(yī)院的環(huán)境和各個科室的區(qū)別特點，也無法形成正確的臨床思維概念。
1.3“雙師型”教師人才缺乏“雙師型”教師的概念
最早提出是源于我國職業(yè)教育的理念，其初衷是改變教學中長期存在的偏重于理論而忽視實踐能力培養(yǎng)的狀況，旨在強化實踐教學環(huán)節(jié)，注重理論與實踐在教學中有機結(jié)合。具體到醫(yī)學教育范疇，“雙師型”教師不僅應當具備深厚的醫(yī)學專業(yè)理論知識和扎實的教學科研功底，還應具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗。既可從事專業(yè)理論課的講授和課題研究，又能勝任臨床診療工作，指導學生進行臨床實習〔3〕。但目前的現(xiàn)狀是，我國的民辦醫(yī)學院校及高職高專學校普遍缺少“雙師型”教師，這些學校教師多數(shù)是從學校畢業(yè)后直接進入學校任教，沒有從事臨床工作的經(jīng)歷，經(jīng)驗和實踐能力不足，在教學中也無法突出學生的能力培養(yǎng)。近年來隨著招生規(guī)模不斷擴大，專職教師數(shù)量相對不足，在教學任務繁重的情況下，加之學校管理者沒有真正認識到“雙師型”教師的內(nèi)涵，不能為教師提供深造進修的機會。相當數(shù)量的民辦醫(yī)學院校和高職高專不具備附屬醫(yī)院這樣建設“雙師型”教師隊伍的平臺，構(gòu)成“雙師型”教師的發(fā)展的瓶頸。
1.4實習前培訓的效果評價體系需要改進和完善
由于實習前培訓開展的時間不長，目前對于培訓效果尚沒有統(tǒng)一的評價標準，甚至沒有進行正式的考核評價。學校根據(jù)具體情況采用考核標準和考核方法，往往重復臨床技能課的考核方法，即由教師對學生的實際操作行為進行考核評分，從可信度與科學性來看，這個分數(shù)單一、簡單〔4〕，有局限性，無法全面反映出培訓的效果。因此規(guī)范嚴謹?shù)木C合評價體系仍需要完善和改進。
2應對與思考
2.1加強對臨床實習和實習前培訓的重要性認識
學校的領(lǐng)導層管理者都應當認識到實習階段對于每個學生的重要性和關(guān)鍵性，從政策上積極支持實習前培訓工作的開展，制度上建立鼓勵教師積極開展實習前培訓工作，在各個專業(yè)建立起規(guī)范的實習前培訓制度，加強實習前培訓的組織和領(lǐng)導。倡導教學的各級領(lǐng)導和教師積極地參與實習前培訓的各環(huán)節(jié)和過程，在培訓實踐中不斷地探索、提高和完善，積累經(jīng)驗，使培訓的質(zhì)量得以不斷地提高。
2.2根據(jù)民辦高校學生的特點，制訂合理的培訓教學計劃，編寫實習前培訓教材
民辦高校的學生具有自身的特點，因此，在培訓的具體內(nèi)容和方法中應不能完全照搬公立院校，因而應當在選擇編排培訓內(nèi)容和方法時，充分考慮到民辦高校學生的特點，由于這些學生普遍存在缺乏人際交往，不善與人溝通、有較強的求知欲望但學習主動性差、家庭條件良好依懶性強等特性，對真正進入臨床實習后往往會產(chǎn)生明顯的影響，因此，在實習前的培訓中，不僅從臨床技能上加強訓練，更需要增加有關(guān)心理學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)患溝通、醫(yī)保制度及職業(yè)道德的內(nèi)容，幫助學生樹立正確的臨床觀念，理解臨床醫(yī)療工作的真正含義，做好艱苦、冗長、細致瑣碎的心理準備，一方面，將科學文化和人文文化統(tǒng)一，注重學生心靈的潛移默化和人格培養(yǎng)，另一方面，對學校所學的繁雜凌亂和孤立的知識進行梳理、整合和篩選，有所側(cè)重，并能夠?qū)局R與現(xiàn)實工作聯(lián)系在一起。民辦醫(yī)學院校及高職高?？梢砸罁?jù)自身的特點，編纂各具特色的實習前培訓教材，使培訓更具有實用性和針對性。
2.3加強“雙師型”師資隊伍建設
遵循吳階平教授提出的，沒有臨床實踐，就沒有臨床思維，重視臨床實踐、重視臨床思維能力培養(yǎng)的醫(yī)學教育思想〔5〕，深刻理解“雙師型”教師的內(nèi)涵，制定出切實可行的培養(yǎng)計劃，充分利用學?，F(xiàn)有的條件，拓展“雙師型”教師的培養(yǎng)途徑，尤其對于新進入教學領(lǐng)域的教師，可以通過學校自身的附屬醫(yī)院、臨床實訓基地，或者依托國家教育部已建立的高職高專師資培訓基地或者脫產(chǎn)到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進修服務、頂崗實踐，促進新教師實踐和教育教學能力的提高。借鑒“雙師型”教師培訓工作的先進經(jīng)驗，例如有些高校將頂崗實踐經(jīng)歷將作為教師職稱晉升和崗位聘任的必備條件，保證學校各級職稱教師在任職期內(nèi)，實踐時間平均每年不少于2-6個月。有些高校則鼓勵臨床醫(yī)學專業(yè)教師考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。借此提高教師的實際操作能力和理論水平。提高“雙師”資格證教師(即教師資格證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證)占教師總數(shù)的百分比。也可通過積極引進既有豐富臨床經(jīng)驗、又有教學能力的高學歷人才，優(yōu)化教師隊伍的知識和能力結(jié)構(gòu)。
2.4根據(jù)民辦醫(yī)學院校特點制定具有自身特色的評價體系
評價體系應當能夠?qū)W生的專業(yè)技能、學業(yè)水平、綜合素質(zhì)等方面做出全面客觀的評價。在臨床技能考核部分，可以參照《國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》，制定出標準評分細則，以小組抽簽的方法進行單項操作、綜合操作及相關(guān)理論的考核，以百分制形式記分。除了考核學生的專業(yè)能力，同時針對民辦院校學生溝通不良、缺少人際交往、過度依賴等特點，在培訓內(nèi)容上增加醫(yī)學生的使命、醫(yī)學生面臨的挑戰(zhàn)與機遇、醫(yī)德醫(yī)風教育、新頒布的醫(yī)療事故條例、醫(yī)療安全知識講座等內(nèi)容〔6〕，培養(yǎng)學生的團隊意識、協(xié)作精神;針對學生自覺性不強、學習主動性差的特點，在評價考核體系中有意識地加入出勤分數(shù)和完成任務分數(shù);評價體系中還應包括學生對培訓的反饋，可以采用問卷調(diào)查等形式，設計調(diào)查問卷，及時收集學生的意見建議，進一步完善培訓過程。在學生進入臨床實習后，有目的進行追蹤調(diào)查，對學生在實習期間從相關(guān)理論、基本技能、綜合能力方面做出綜合評價?？傊?，實習前培訓教育的意義還應該得到進一步重視，臨床實習是介于理論與實踐之間的橋梁，是醫(yī)學生將理論知識實踐于臨床的階段，也是醫(yī)學生向醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變的階段，更是職業(yè)觀形成的重要階段〔7〕，培訓能夠引導并幫助學生順利熟悉并融入陌生的環(huán)境和工作狀態(tài)，避免因適應不良而引起的挫敗感，對今后的職業(yè)性質(zhì)形成正確的理解認識，并做好充分的知識儲備和心理準備，養(yǎng)成良好的工作態(tài)度和工作習慣，規(guī)范的實習前培訓將使學生能夠終身受益。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】 住院醫(yī)師；全科醫(yī)學；培訓方案
住院醫(yī)師培訓制度是醫(yī)學生踏上工作崗位后繼續(xù)教育的重要組成部分，歷史久遠［1］。1995年我國衛(wèi)生部頒發(fā)了“臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱”，至今已有十余年的歷史，成果顯著。2007年，衛(wèi)生部下發(fā)了“全科醫(yī)學科醫(yī)師培訓細則”，但在實施過程中仍然存在很多問題［2-3］。根據(jù)我國國情，參考發(fā)達國家全科醫(yī)師培訓的成熟經(jīng)驗，研究適合我國的全科醫(yī)學住院醫(yī)師培訓的實施方案和策略，逐步提高我國全科醫(yī)師的綜合水平。本文通過對全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)生和主管人員的調(diào)查，分析全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實行的實際情況，從中分析和研究改善培養(yǎng)制度的有效方案，進一步提高我國全科醫(yī)師的綜合水平。1 對象與方法
1.1 研究對象 2010年1月至今來自6家培訓醫(yī)院共45名參加了全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。以及參與培訓的主管人員。
1.2 研究方法 ①采用問卷法、文獻分析法了解全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的情況。②對主管培訓的的工作人員進行采訪，分析學員和醫(yī)院的培訓需求。2 結(jié) 果
2.1 全科醫(yī)師在我國的現(xiàn)狀 當前我國全科醫(yī)師數(shù)量嚴重稀缺，“根據(jù)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)設置和編制標準指導意見》提出的配置標準”，全科醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務中心應該有一定的比例，2-3名每萬名居民。城鎮(zhèn)居民按6億統(tǒng)計，城市社區(qū)約需全科醫(yī)師16萬人。按照1所社區(qū)衛(wèi)生院每年需要2名全科醫(yī)師，3年大約需要為衛(wèi)生院培訓12萬名全科醫(yī)師。根據(jù)衛(wèi)生部對基層衛(wèi)生機構(gòu)的要求，在萬名居民中大約需要護士4名，全科醫(yī)師5名，公共衛(wèi)生醫(yī)師1名。
2.2 師資隊伍建設落后，教材質(zhì)量較差 目前我國還沒有全科醫(yī)學師資的認證制度，我國師資隊伍總體水平較低，特別是專職全科資源稀缺。很多師資在教學過程中不重視基礎(chǔ)教學，指導學員無法用全科醫(yī)學的方法和思維，經(jīng)常不自覺地就會用生物醫(yī)學的模式來進行討論，而這與全科醫(yī)學的整體觀存在很大的區(qū)別。
2.3 全科醫(yī)師培訓需要大量經(jīng)費支持 全科醫(yī)師培訓經(jīng)費不足，限制了全科醫(yī)師培訓的質(zhì)量。舉辦各種知識講座，組織各種文體活動，比如邀請國內(nèi)外專家講座，參加全國學術(shù)會議，舉辦各種學術(shù)研討會，都需要大量資金投入，醫(yī)院不僅要負擔這些費用，還要對學員的住宿，飲食，水電費，確實存在很大困難。我們分析，經(jīng)費問題應該通過多種渠道解決，比如政府資助，個人贊助，藥廠贊助，醫(yī)院節(jié)源開流等等。3 討 論
3.1 為了提高全科醫(yī)師的綜合素質(zhì)，繼續(xù)再教育非常重要 研究發(fā)現(xiàn)，“很多全科醫(yī)師平均學歷非常低，分別為大專（30%）和中專(11%)學歷”，全科醫(yī)師處理問題的能力就受到了很大的限制。全科醫(yī)學的培訓與教育不是短期教育，而是一項長期政策。必須遵循醫(yī)學教育的規(guī)律，規(guī)范培訓大綱、明確培訓的目標，課程設置要科學合理、培訓的教材師資要合格。必須嚴格遵守這些制度，對于全科醫(yī)師培訓的制度逐漸完善，最終才能使得培訓取得良好的效果，為我國衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)一批優(yōu)秀的全科醫(yī)師。
3.2 完善培訓社區(qū)和醫(yī)院的硬件條件和師資力量的建設 目前我國師資隊伍建設落后，教材質(zhì)量較差，還沒有全科醫(yī)學師資的認證制度，我國師資隊伍總體水平較低，特別是專職全科資源稀缺。目前越來越多的醫(yī)師選擇參加全科醫(yī)師的培訓，導致培訓中師資不足的問題變得越來越突出。“一方面需要培訓醫(yī)院加強師資建設，這方面三級醫(yī)院的培訓師資優(yōu)勢限制，在醫(yī)學理論和實踐方面基礎(chǔ)深厚，但教師的教學意識還有待加強，為了提高培訓積極性，社區(qū)和醫(yī)院可以通過將帶教成績與獎金，與醫(yī)師晉級等獎勵制度聯(lián)系起來，會起到良好的效果。另外，對于培訓基地或者醫(yī)院的師資力量必須加強重視，將發(fā)展全科住院醫(yī)師的培訓作為基地發(fā)展的重要任務，嚴格審核社區(qū)師資準入制度，對于培訓基地統(tǒng)一管理，加強監(jiān)督，定期考核，提高培訓質(zhì)量。”
3.3 政府相關(guān)部門提供政策扶持 促進全科醫(yī)師培訓的發(fā)展必須嚴格規(guī)范全科醫(yī)師培訓相關(guān)配套政策，提高全科醫(yī)師的待遇、地位，正確引導社會輿論，減輕工作強度，降低醫(yī)療風險，考核標準、職稱評定標準的制定要完善，對于優(yōu)秀人才要提高福利待遇，以免人才流失，保證全可科醫(yī)師培訓的可持續(xù)發(fā)展。對于全科醫(yī)師的任職資格制度要改良和完善，建立合理的收入分配制度。經(jīng)費不足將會導致全科醫(yī)師培訓質(zhì)量不高。舉辦各種知識講座，組織各種文體活動，比如邀請國內(nèi)外專家講座，參加全國學術(shù)會議，舉辦各種學術(shù)研討會，都需要大量資金投入，醫(yī)院不僅要負擔這些費用，還要對學員的住宿，飲食，水電費，確實存在很大困難。我們分析，經(jīng)費問題應該通過多種渠道解決，比如政府資助，個人贊助，藥廠贊助，醫(yī)院節(jié)源開流等等。對于這些問題，政府要加大扶持力度。
3.4 必須改善教育環(huán)境，逐步提高教育資源的投入 進行臨床實踐，受訓者需要合理的臨床設施和患者，良好的團隊，科學研究資源，保證出色完成培訓目標。
3.5 全科醫(yī)師培訓的教材的質(zhì)量決定了培訓的成敗 很多研究機構(gòu)，學校為了完善培訓條件，組織很多相關(guān)人員積極編寫全科醫(yī)師的教材，但是我們研究分析，這些教材內(nèi)容相似，結(jié)構(gòu)單調(diào)，內(nèi)容乏善可陳，可讀性不強，水平不高。全科醫(yī)師培訓的教材編寫成功與否事關(guān)重大，決定了全科醫(yī)師崗位培訓質(zhì)量的高低，將會對全科醫(yī)師培訓的成敗起到?jīng)Q定性的作用。全科醫(yī)師的培訓需要由專門人才、權(quán)威機構(gòu)組織編寫，為我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)打下堅實基礎(chǔ)。
參考文獻
［1］ 王若蛟，高志宏.關(guān)于當前住院醫(yī)師培訓制度的幾點看法［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，23(11)：738.
1 臨床醫(yī)學技能培訓中的問題分析
1.1忽視培訓考核，訓練不足
通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)院的臨床科室都存在忽視臨床技能考核的情況。在臨床實習過程中，大多數(shù)學生出現(xiàn)病史問詢順序不合理、思路不清晰的問題，使得入院記錄無法全面有效的反映患者疾病的診斷。在進行病歷記錄時，對于有助于診斷的臨床癥狀及體征變化不能有效觀察和分析，尤其是在臨床診斷中過于依賴輔助器材，未能重視臨床思維的培養(yǎng)，局限了學生的臨床思維發(fā)散，也限制了學生的學術(shù)視野[2]。另外，一些臨床醫(yī)學生在問診、查體中，不太善于和患者進行溝通和交流，比如：病史問詢中，言語生硬，拘謹，在問診中不及時告知患者病情，也未能給予患者安撫，未能感受患者的心情，缺乏人文精神?？梢钥闯?，臨床學生的臨床技能培訓有待加強。
1.2缺乏考核約束，激勵不力
當前，尚未形成一套科學合理的約束機制來管理醫(yī)學生臨床實習技能水平、實習質(zhì)量等，進而造成臨床技能考核不到位，考的好和壞結(jié)果都一樣。同時，帶教老師間缺乏一定的競爭力，存在吃大鍋飯的情況，這在一定程度上打擊了帶教老師的積極性[3]。另外，臨床帶教責任重大，耗時耗力，一旦不甚則易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，進而影響到帶教老師的職稱晉升，以致于臨床醫(yī)學技能教學中，帶教老師會出現(xiàn)逃避、應付的情況。同時，帶教老師的實習質(zhì)量意識不高，未能看到臨床帶教的重要性，往往只是重視理論知識的講授，忽視醫(yī)學生的臨床技能培訓，不善于通過典型病例、教學查房等方式來培養(yǎng)學生的問題分析及解決能力。
1.3培訓方法陳舊，醫(yī)學生主動性不足
目前，醫(yī)院的臨床帶教模式較為單一，培訓方法缺乏創(chuàng)新，臨床帶教老師對實習醫(yī)學生的要求不甚嚴格。在臨床實習教學中，大多數(shù)是讓醫(yī)學生在旁觀察，帶教老師講授，僅僅讓學生參與一些較為簡單的工作，不利于調(diào)動學生的主觀能動性。另外，現(xiàn)代醫(yī)療檢測和診斷技術(shù)的廣泛應用，大大減少了人工診斷和體格檢查，讓學生形成過分看重現(xiàn)代診斷技術(shù)，而忽視臨床診療經(jīng)驗的積累，不利于醫(yī)學生掌握臨床技能。
2 提高臨床醫(yī)學技能培訓水平的措施
2.1重視師資培訓，強化理論知識教學
應充分重視體格檢查技能的教學，強化專業(yè)理論教學。首先，應重視師資培訓。臨床帶教師資的水平直接關(guān)系到臨床醫(yī)學生的學習質(zhì)量。應采取積極有效的措施來提升臨床帶教師資的水平。比如：青年醫(yī)生在競聘帶教老師時，可進行“試講”，由醫(yī)院資深臨床專家或教授評判，以找出青年帶教教師存在的不足，并給予相應的指導。只有不斷提升臨床醫(yī)生“帶教”水平，才可真正提升臨床實習醫(yī)學生的臨床技能、臨床思維及臨床意識等素質(zhì)。其次，科學安排臨床教學。應將臨床實習作為從診斷學教學到畢業(yè)臨床實習的一個完整、系統(tǒng)的工程。在此階段，各學科的教學工作應積極配合和滲透。診斷學教學應擺脫以往一次性教學的影響，在后續(xù)各個臨床學科培訓中，均應給積極配合。
2.2創(chuàng)建培訓基地，增強學生臨床技能
臨床醫(yī)學技能是臨床醫(yī)學生最為基礎(chǔ)的一項能力，也是必須具備的。而臨床實踐是獲得臨床醫(yī)學技能最為主要的途徑，所以在臨床醫(yī)學技能的培訓過程中，應有效調(diào)整既有的課程體系，提高臨床實踐教學的課時數(shù)，使臨床醫(yī)學生盡早接觸臨床，提供更多參與臨床實踐的機會。另外，要調(diào)創(chuàng)新和該機帶教方法，在臨床帶教中帶教醫(yī)生不但要指導學生動手，更要采取科學適用的方式來引導學生參與到臨床帶教中，發(fā)揮主觀能動性，不斷積累臨床經(jīng)驗。比如：Iclass多媒體胸部檢查教學系統(tǒng)的應用，可開展心、肺及腹聽診和觸診的臨床技能訓練。通過教學模型培訓，強化模擬訓練，有助于培養(yǎng)臨床學生的實踐操作能力和臨床思維能力，且可有效調(diào)動學生的工作和學習熱情，良好地掌握臨床醫(yī)學操作技能。
2.3合理利用多媒體技術(shù)，提高臨床帶教質(zhì)量
在臨床醫(yī)學技能培訓中，帶教老師還應合理利用好現(xiàn)代教學輔助技術(shù)，比如：計算機網(wǎng)絡技術(shù)、多媒體技術(shù)等。利用好和臨床教材配套影像資料及和課堂教學相關(guān)的視頻資料，最大限度的調(diào)動學生的聽、視等感官系統(tǒng)，讓其多聽多看多思。同時，讓臨床實習醫(yī)學生觀看常見疾病的臨床診療方法、臨床操作等教學視頻，讓其更為直觀、具體的學習，強化他們對各種臨床醫(yī)學技能的印象。另外，還需要為臨床實習醫(yī)學生開展內(nèi)容豐富、多樣的臨床專題講座，由醫(yī)院各科室資深的帶教老師定期講解病歷書寫、?？评碚?、臨床護理基本技能等內(nèi)容，促進臨床帶教質(zhì)量的提升。
很榮幸受科教科邀請參加這次培訓會。
一、繼續(xù)醫(yī)學教育學習分類
繼續(xù)教育分續(xù)教育科目分公需科目、專業(yè)科目和選修科目三類。今天開展的就是專業(yè)科目中單位自管項目。
專業(yè)科目。根據(jù)本行業(yè)系統(tǒng)專業(yè)領(lǐng)域發(fā)展和人員知識更新的需求，開展新知識、新理論、新技術(shù)、新方法的專項培訓，側(cè)重于提高專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)水準和職業(yè)能力。
二、參加人員
按照市、區(qū)文件精神，繼續(xù)醫(yī)學教育合格率100%。中心將所有符合學習條件的在職在崗衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)員工納入繼續(xù)醫(yī)學教育學習進行管理。
三、開展繼續(xù)醫(yī)學教育的重要性
繼續(xù)醫(yī)學教育合格作為衛(wèi)生技術(shù)人員各類考核、職稱評聘、評優(yōu)評先的必備條件之一，對繼續(xù)醫(yī)學教學學分不達標的個人給予通報批評、取消評優(yōu)評先資格等處罰措施。
四、繼教管理及要求。
中心人事科要嚴格按照《重慶市繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理辦法》和《重慶市繼續(xù)醫(yī)學教育項目管理辦法》要求，認真落實學分授予、考核登記和年度驗證等工作，完善專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學教育檔案，嚴格學分登記和審核。
五、其它
關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學；培訓模式；師資隊伍
中圖分類號：G640 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）31-0170-02
全科醫(yī)學是一門融疾病醫(yī)療、疾病預防、疾病康復、衛(wèi)生保健、健康教育和計劃生育技術(shù)指導等多種臨床學科為一體的綜合醫(yī)學，其服務以家庭為單位，以社區(qū)為范疇，為家庭、病人、社區(qū)、健康人提供有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的高素質(zhì)、高水平的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務。我國幅員遼闊、人口眾多，需要解決13億人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務問題非發(fā)展全科醫(yī)學莫屬[1]。我國的全科醫(yī)學教育工作雖然起步較晚，但由于在各級領(lǐng)導的重視、支持和全體醫(yī)學教育及醫(yī)療衛(wèi)生人員的共同努力下，取得了豐碩成果。幾十年來國家和地方各級衛(wèi)生主管部門出臺了一系列方針政策、措施辦法和具體要求，投入了大量人力、物力和財力，建立了多種形式的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)點，編寫出版和翻譯了多部國內(nèi)外有關(guān)教材，開展了各種類型的全科醫(yī)師培訓，加強了全科醫(yī)師隊伍建設，使我國全科醫(yī)學教育工作得到了迅猛發(fā)展。本文就改進全科醫(yī)學培訓模式、加快全科醫(yī)師隊伍發(fā)展談幾點看法和建議，僅供參考。
一、改進全科醫(yī)學培訓模式
根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓必須是脫產(chǎn)學習方式，需要經(jīng)過3個月的集中理論學習，33個月的醫(yī)院大科輪轉(zhuǎn)，12個月的社區(qū)實踐，培訓合格后經(jīng)報考成績合格者方可晉升為全科醫(yī)師。這就是說培養(yǎng)一個全科醫(yī)師除在校系統(tǒng)學習外，大約還需要4年多的時間才能完成，這對于一個從醫(yī)人員和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務站點來說，承受的負擔和壓力實在太重了。為了有效緩解這種矛盾，作者認為應建立靈活的培訓機制，采用多途徑、多模式培訓全科醫(yī)師，下面幾種思路值得思考和探討。
二、本科生式培訓
高等醫(yī)學院校應將本科生作為將來高素質(zhì)全科醫(yī)師隊伍建設的一支主要力量來重點培訓。所有臨床醫(yī)學本科生（口腔、公衛(wèi)等特殊專業(yè)除外）均應納入全科醫(yī)學教育體系，按照符合我國國情的全科醫(yī)學教案進行系統(tǒng)的理論和臨床實習的規(guī)范化培訓，成績合格者在畢業(yè)時除發(fā)給畢業(yè)證書、學位證書外，還應發(fā)《全科醫(yī)學理論、臨床培訓合格證書》。畢業(yè)生結(jié)業(yè)后無特殊情況者，應由勞動就業(yè)部門一律安排在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位和社區(qū)站點工作，同時接受社區(qū)基地為期一年的實踐培訓，經(jīng)?。▍^(qū)）統(tǒng)一考試考核合格后發(fā)給《社區(qū)基地培訓合格證書》，經(jīng)參加國家統(tǒng)一考試獲得《醫(yī)師專業(yè)技術(shù)資格證書》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》后，將上述各有關(guān)證書報?。▍^(qū)）衛(wèi)生主管部門審查、登記、注冊后，就可頒發(fā)給《全科醫(yī)師資格證書》。這種模式有效地減少了重復授課、重復實習、重復考試，大大縮短了培訓周期，減輕了學員壓力，節(jié)約了教育資源，避免了人力、物力、財力的浪費，并可在較短時間內(nèi)為基層社區(qū)輸送大量人才，有利于加強基層全科醫(yī)師隊伍的建設和發(fā)展。
1.在職免費式培訓。浙江省在這方面作了有益的嘗試，并積累了豐富的經(jīng)驗[2]。他們在理論培訓方面安排了以自學為主、短期集中培訓為輔，由省學計劃與大綱，材建設、統(tǒng)一命題范圍，考試實行自由選擇方法，考教分離，全省統(tǒng)考；臨床實踐在標準培訓基地完成，4年一周期，其中大科輪轉(zhuǎn)2年，專業(yè)培訓2年，臨床能力采用統(tǒng)一綜合水平測試。這種模式不僅減輕了學員的經(jīng)濟負擔，也提高了他們參與的積極性，讓廣大社區(qū)醫(yī)生在本地區(qū)就近接受到全科醫(yī)學的規(guī)范化培訓。
2.自學考試式培訓。這是學習借鑒國家自學考試的一種模式，對現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師采取學大綱、統(tǒng)一培訓教材、統(tǒng)一實踐標準、統(tǒng)一命題考試，每年報考幾門，成績及格者發(fā)給單科合格證，不受年齡、學歷限制，每3-4年一周期，各門考試都過關(guān)合格者，可發(fā)給《理論培訓合格證書》。在此期間，根據(jù)臨床實習要求，分期接受嚴格而規(guī)范化的臨床培訓并取得《臨床培訓合格證書》，學員結(jié)業(yè)時，上述有關(guān)證書報?。▍^(qū)）衛(wèi)生主管部門審查、登記、注冊后頒發(fā)《全科醫(yī)師資格證書》。這種模式以自學為主，不影響正常工作，有效地緩解了工學矛盾，同時也降低了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的門檻，減輕了學員的經(jīng)濟負擔和思想壓力，給所有相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)生提供了一個公平參加培訓及學習提高的機會和平臺。
三、加快全科醫(yī)師隊伍發(fā)展
全科醫(yī)學是衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革適應社會需求變化的必然產(chǎn)物，要想建立和實施好城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度，只有這樣才能滿足廣大人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求。
1.加強師資隊伍建設，改進教學方式方法。（1）加強師資隊伍建設，選聘合格師資。要聘請高校和臨床經(jīng)過全科醫(yī)學師資培訓、且具有豐富教學經(jīng)驗的專家、教授分別參與全科醫(yī)學理論和臨床實踐的帶教。選聘經(jīng)過規(guī)范化培訓，并具有豐富基層工作經(jīng)驗的全科醫(yī)師擔當社區(qū)實踐的帶教師。建立師資考核激勵機制，定期對各類師資的教學工作進行考核評價，成績突出者應受到表彰獎勵，考評不合格者可隨時解聘；加強全科醫(yī)學學術(shù)交流，采取“請進來，走出去”的方式，邀請國內(nèi)外專家講學交流，不定期組織師資骨干到外地參觀學習；轉(zhuǎn)變教學觀念，帶教師要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學觀念，運用全科醫(yī)學理念和方法教學，同時要加強針對性教學，本著缺什么補什么的原則，有的放失地進行培訓，保證學員學一點、一點、用一點。（2）改進教學方式方法。在教學過程中，教學方式方法要注意靈活多樣，盡量避免單一、枯燥的課堂講授，盡可能調(diào)動學員的興趣，提高學員的主動性和積極性。根據(jù)成人培訓特點，教學方法應充分涵蓋課堂講授、專題講座、病例分析、小組討論、角色扮演、模擬訓練、自助培訓、播放錄像等多種教學形式。
2.落實完善有關(guān)配套政策。（1）做好全科醫(yī)師晉升工作。全科醫(yī)師仍屬于衛(wèi)生技術(shù)職稱系列的一個學科，所以應和現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)系列銜接配套，并及時認真地解決好他們的技術(shù)職稱晉升工作。（2）重視和加強對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)、邊遠貧困地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)全科醫(yī)師隊伍建設，這些地區(qū)工作艱辛、環(huán)境惡劣，缺醫(yī)少藥狀況相當嚴重。所以政府和衛(wèi)生主管部門應對這一地區(qū)給予政策上的傾斜和優(yōu)惠，在人力、物力和財力上加大扶持力度；要尊重少數(shù)民族的風俗習慣，加快這些地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)點建設，加快全科醫(yī)師隊伍的培養(yǎng)和發(fā)展，力爭在較短時期內(nèi)徹底改變這一地區(qū)缺醫(yī)少藥、因病致窮的落后狀況。
總之，全科醫(yī)學教育工作任重而道遠，全科醫(yī)師隊伍建設和發(fā)展過程中還有很多問題需要我們不斷改進和完善。我們深信，只要在各級領(lǐng)導的關(guān)心、支持和全體醫(yī)學教育及醫(yī)療衛(wèi)生人員的共同努力下，一支經(jīng)過規(guī)范化培訓、深受廣大人民群眾歡迎、具有中國特色的高素質(zhì)全科醫(yī)師隊伍一定會飛快地遍布全國城鄉(xiāng)各地。
參考文獻：
[1]楊秉輝.全科醫(yī)學的全與專[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2008，15（6）.
關(guān)鍵詞：技能培訓 實驗教學 教學模式
近幾年來，隨著高考的擴招，中等職業(yè)學校招生面臨較大的壓力。使中等職業(yè)學校的從業(yè)者重新定位中等職業(yè)學校在整個教育鏈條中的位置，以及思考如何才能使自己的學校更具特色，使學校更具生命力和競爭力。中等衛(wèi)生職業(yè)學校的任務是培養(yǎng)實用型醫(yī)技人才，這就明確提醒我們：職業(yè)教育不僅僅是學歷教育，更是一個綜合的崗前專業(yè)技能學習。就要求我們要把臨床基本技能培訓放到一個前所未有的高度去對待，使學生在學到醫(yī)學知識的同時，更多更好地掌握醫(yī)學專業(yè)的操作技能，使學生一旦上崗就能上手，而且是一把好手。為達到以上目的，筆者學校在培訓方法上做了如下嘗試。
一、從思想上調(diào)整教學重心
我們過去的教學在很大程度上重視的是學生理論知識的理解、記憶等，評價學生優(yōu)劣的主要手段是理論考試成績，但我們在實際工作中發(fā)現(xiàn)，即使是高分學生一旦去了基層醫(yī)院，沒有一些輔助診斷設施就一籌莫展了。結(jié)果是我們的學生既進不了大醫(yī)院，又不受基層醫(yī)院歡迎。原因在于我們的學生在知識層次上已經(jīng)落后于高等學校的學生，如果沒有技能優(yōu)勢或是專業(yè)特色，在競爭中就無立足之地。所以我們在思想上必須有培養(yǎng)具有一技之能學生的準備，課堂的知識與實踐相結(jié)合，理論知識為實際應用服務。
二、學生是實驗教學的主體
“學生是教學的主體”依然是實驗教學改革和發(fā)展的核心，通過多年來對實驗教學改革的探索，我們充分認識到“學生是實驗教學的主體”的重要性。實驗教學重在能力的培養(yǎng)，要培養(yǎng)學生的實驗技能，提高實踐能力，關(guān)鍵在于培養(yǎng)學生學習的主動性和獨立性――引導學生在學習過程中養(yǎng)成提出問題、思考問題、分析問題的習慣。我們發(fā)現(xiàn)利用學生獨立解決問題后的成就感，去培養(yǎng)他們自主思考、解決問題的能力是非常有效的教學途徑。啟發(fā)式、討論式的教學方法應用在實驗課中同樣是卓有成效的，通過“設疑”來激發(fā)學生探尋知識的熱情，引導學生去分析和思考觀察到的實驗現(xiàn)象。充分調(diào)動學生在實驗教學中的積極性，激發(fā)他們獨立解決問題的愿望，從而使他們的實踐能力得到培養(yǎng)，同時我們也要求學生課后利用所學的專業(yè)知識和技術(shù)構(gòu)思如何為今后的臨床工作服務，促進學生醫(yī)學素質(zhì)的提高。
三、結(jié)合專業(yè)特點，采取不同的實驗教學模式
要想達到好的教學效果，教師必須先要研究教材，分析學生情況，然后制訂相應的教學計劃。這就要求教師不斷摸索、改進教學方法。例如在同一專業(yè)、同一年級的平行班里，相同的內(nèi)容采取不同的教學方法來比較，分析每種方法的優(yōu)劣然后綜合。舉例來說：同樣是靜脈輸液法，一個班是教師先集中演示后學生個別練習，另一個班是教師演示的同時學生操作練習。結(jié)果前者整體過程記憶清楚，而后者具體細節(jié)操作規(guī)范。綜合后的方法是先快速演示整個過程，然后分步講解與同學一塊操作，效果很好。通過以上方法我們在臨床基本技能培訓中總結(jié)了如下幾種方法。
1.引導學生思維參與法
操作看似以手為主，其實思維參與很重要。只有把教師的思維方式傳達給學生，學生才能記得準、記得牢。那么，怎樣才能讓學生思維參與呢？給他們目標不給他們方法，然后一步步解決問題。這樣既能有的放矢，激發(fā)他們的求知欲，又能加深他們對實驗的理解與記憶。比如在講人工流產(chǎn)時，先講明實驗的目的是把宮腔內(nèi)胚胎、胎膜、胎盤全部取出，然后引導學生掌握分析問題的方法。最后講解藥流、刮宮、吸宮的具體方法和原因。
2.反饋擂臺法
以前實驗課的反饋多以教師在觀察同學練習過程中表現(xiàn)來反映。學生在練習過程中動力不足，教師對反饋情況掌握模糊，反饋擂臺法是每節(jié)課的反饋隨機抽取兩名同學完成實驗項目為內(nèi)容。這樣每名同學都可能被抽到。而且要與另一名同學一起操作，在操作過程中就會格外用心。通過比較激發(fā)了同學學習的主動性，還增加了教師對反饋情況的清晰度，使教學措施和作業(yè)布置更具有針對性。
3.夸張法
主要是用在對錯誤操作的說明中。實驗中有些錯誤操作學生不以為然、視而不見。為了讓同學對這些操作加深印象，就得把一些小的錯誤放大甚至是夸張。比如腹部檢查時要求用力適當，不能太大或太小。為了提醒同學就可以在模型上用很大力去觸摸或輕輕撫摩，當同學們感覺可笑時便可做出正確動作并作說明。
4.肢體語言法
重點是那些沒有現(xiàn)成模型的解剖關(guān)系的說明。比如腹膜與子宮、輸卵管、卵巢的關(guān)系，就可以用肢體和衣服的關(guān)系去演示說明。有現(xiàn)成模型的也可以用肢體語言加深印象、幫助記憶。
5.模擬情境法
往往有這樣一種情況：一項操作在實驗室練習時能過關(guān)，但環(huán)境一變化，同樣的操作就不準確或者是根本錯誤。為了減少這種情況，培養(yǎng)每個學生具備醫(yī)務人員的基本心理素質(zhì)，我們往往會模擬一些特殊場景去考核學生。比如在做第三產(chǎn)程處理練習時放嬰兒啼哭的錄音，在做心肺復蘇時放鐘表的“滴答”聲，以此來加強技能在各種情況下都能正常發(fā)揮。
四、加大實驗考核力度
就學生而言，惟有平時和考核都加強才能真正調(diào)動其積極性和主動性加大實驗考核力度是客觀上保證實習課質(zhì)量和學生操作技能水平的重要因素。加大考核力度包括兩個方面，一是提高實習課分數(shù)占整個課程分數(shù)的比例，二是考核規(guī)范、嚴格、制度化。筆者的具體做法是按專業(yè)不同比例不一樣，比如婦幼、助產(chǎn)專業(yè)就占到總成績的30%以上，而護理等其他不以婦產(chǎn)科為主的專業(yè)在30%以下。每個實驗都制定出詳細的評分標準，考核時學生抽簽決定所靠實驗項目。
五、根據(jù)學校情況自制教具
教師要實現(xiàn)較好的教學效果，除了改進教學方法和革新教學手段外，根據(jù)學校情況自制教具是一條提高課堂效率的簡便易行、切實有效的方法。因為有些教具根本買不到，或者價格太貴，但工作中確實要用到，這時就可以自己來做，甚至發(fā)動學生一起來做。這樣既節(jié)約了經(jīng)費，又在動手過程中強化學生的知識。只是應該掌握好自制的“度”，太難太復雜的不做，花錢多成效差的不做，只做相對簡單、花錢少、效果好的教具。
參考文獻：
【關(guān)鍵詞】 實景演練；應急預案；培訓
應急預案源于國際，指應對突發(fā)意外事件的處理方案[1]。重癥醫(yī)學科是集中收治危重患者的地方。危重患者具有病情重、治療管道多，所用儀器設備多等特點，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)意外均可能危及患者生命，為了最大限度地降低重癥患者醫(yī)療風險，提高重癥醫(yī)學科護理人員的安全意識及應急能力，中國平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院重癥醫(yī)學科于2012年6月～2013年6月對重癥醫(yī)學科48個護理應急預案進行實景演練培訓，收到良好效果?，F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本科目前現(xiàn)有護士50人，全部參加培訓。其中男3人，女47人，年齡22～44歲；學歷：本科24人，大專26人；職稱：副主任護師2人，主管護師9人，護師18人，護士21人。
1.2 方法
1.2.1 培訓前準備 制定年、月、周培訓計劃，每周培訓一個應急預案，全年完成48個，由教學組長負責，根據(jù)每周計劃的應急預案內(nèi)容合理編排情景劇，提前將腳本發(fā)給各小組帶班組長，由帶班組長組織學習，分派角色。
1.2.2 培訓形式 以科室5個護理小組為單位進行分組培訓，每組培訓內(nèi)容相同，每日下午利用A班下班后30 min在監(jiān)護區(qū)內(nèi)進行實景演練，同時請護士長、值班醫(yī)生及清醒患者觀摩并參與。
1.2.3 評價方法
1.2.3.1 理論考試 每月對培訓內(nèi)容進行理論測試。
1.2.3.2 應急能力考核 每日晨會后床邊交接班前現(xiàn)場考核培訓后的應急預案。如監(jiān)護區(qū)臨時停電、使用中的呼吸機突發(fā)故障、氣管插管意外脫管等等。
1.2.3.3 問卷調(diào)查 自設問卷以無記名方式調(diào)查所有參與護士對實景模擬演練應急預案的評價，發(fā)放問卷50份，回收50分，回收率100%。
1.2.3.4 臨床綜合能力考核 由護士長、教學組長、醫(yī)生對臨床實際綜合能力進行評價。
1.2.4 統(tǒng)計學方法 計量資料（x±s）表示，P
2 結(jié)果
2.1 問卷調(diào)查結(jié)果顯示，99.18%的護士認為此種培訓激發(fā)了學習興趣；95.8%的護士認為提高了自己分析問題及解決問題的能力；98.78%的護士認為降低了工作恐懼感。
2.2 理論、應急能力及臨床綜合能力培訓前后考核結(jié)果見表1。
3 討論
3.1 提高了培訓效果 在實景演練中，避免了單純依賴語言教學，使授課內(nèi)容變得生動、直觀，更符合人類的認知規(guī)律，激發(fā)了護士的學習興趣[2]，調(diào)動了主動學習、思考的積極性，縮短了護士的培訓周期，提高了培訓效果。
3.2 提高了護士的綜合素質(zhì) 重癥醫(yī)學科護理工作具有急、多學科、突發(fā)事件多等特點，加之低年資護士較多，一旦遇到突況，心理準備不足，直接影響專業(yè)技術(shù)的發(fā)揮。實景演練使護理人員身臨其境，親身體會了危機事件的“急、快、緊”的特點[3]，當實際情況發(fā)生時，能夠做到忙而不亂，沉著應對，較好地培養(yǎng)了護理人員的心理素質(zhì)，不僅提高了護理人員應對危機事件的能力，也提高了護理人員的綜合素質(zhì)[4]。
3.3 提高了重癥醫(yī)學科的工作質(zhì)量與效率 各護理小組內(nèi)人員相對固定，以護理小組為單位分組培訓的方法，使護理人員擔任的角色在演練與實際工作中接近，當實際情況發(fā)生時，護士能夠在第一時間程序化地落實應急預案，另外在演練過程中有醫(yī)生的觀摩和參與，增進了醫(yī)護的溝通與聯(lián)系，能夠及時修訂應急預案流程中的不合理之處，使應急預案操作流程更加規(guī)范和專業(yè)，從而大大提高了重癥醫(yī)學科醫(yī)護搶救與配合的默契程度，提高了科室的工作質(zhì)量與效率。減少和避免了實際情況下這些危機事件給患者帶來的傷害。
參 考 文 獻
[1] 李冰.護理應急預案意識與管理[EB/OL].中國醫(yī)政網(wǎng)，[20080519].
[2] 張欣，趙美艷，王巍.情景劇表演在護理應急預案培訓中的應用.護理研究，2009，23（11）：2989.
【關(guān)鍵詞】：臨床技能 實踐 思考
臨床技能包括：實際操作、思維判斷、醫(yī)囑下達、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通等方面。臨床技能培訓的主要目的：是將學生在課堂學到的理論知識應用于臨床實踐，培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力，使學生實現(xiàn)自身位置的轉(zhuǎn)變，由聽課接受輸入，到付出主動工作的過程。培養(yǎng)學生獨立思考、獨立解決問題的能力為重點的培訓原則。我院是山西醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，晉城地區(qū)唯一的一所三甲醫(yī)院。充分利用本院先進的教學設備、臨床學科資源及具有豐富經(jīng)驗的師資隊伍。發(fā)揮臨床專家的積極性，積極探索臨床臨床技能培訓與時間的新模式，取得顯著效果。
1.臨床技能培訓與時間存在的問題：
1.1教師方面：
1.1.1教師的能力層次不一、水平參差不齊：目前我院臨床帶教老師學歷、水平參差不齊，高校的不斷擴招，剛畢業(yè)參加工作的一些年青住院醫(yī)生，知識結(jié)構(gòu)有限，外出學習進修機會少，醫(yī)生個人自己的技能操作動手能力尚需進一步培養(yǎng)。因此不能滿足目前醫(yī)學生高標準要求，一定程度上影響到學生的實習質(zhì)量。
1.1.2 授課能力欠佳 ，個別年青教師技能操作不夠準確，特別是對操作的細節(jié)重視不夠。例如動作不夠規(guī)范、無菌意識差、有部分遺漏、不注意細節(jié)，這是影響實習教學的另一因素。
1.1.3 帶教時間與精力不足 因臨床工作繁雜瑣碎，一線醫(yī)生負責的任務繁重，且病床使用率和患者更換的加快、手術(shù)病例的增加、以及新技術(shù)的開展、患者要求的提高，特別是醫(yī)療文件的書寫、與病人和患者家屬的溝通等等，占據(jù)了許多時間，都使工作量不斷加大，帶教老師必須在完成大量臨床工作的同時再負責帶教，時間和精力都不夠。
1.1.4 帶教意識的淡薄 負責具體實習生帶教的教師均為臨床一線醫(yī)生，存在著帶教觀念不夠強、帶教意識淡薄等問題。同時臨床工作繁忙，人手緊張，實習帶教工作常讓位于常規(guī)的醫(yī)療工作。醫(yī)生常重視作為一個救死扶傷的醫(yī)生角色，而忽視了同時還是一名教師。認為反正帶不過來，索性讓學生畢業(yè)后到臨床再慢慢去學。特別是碰到所帶的學生學習積極性不高，也就隨他而去，日后工作能力到底有多高，與己無關(guān)。
1.2.學生方面
1.2.1 學生學習主動性缺乏 現(xiàn)在的學生大多為獨生子女、家庭嬌慣、有惰性，總體上缺乏主動勤奮、吃苦耐勞、無私奉獻的精神。沒有社會競爭意識，實習中往往缺乏工作熱情和主動性。一個輪回下來，只學會了辦出院，開化驗單，專業(yè)知識和動手操作能力卻無長進?，F(xiàn)在學生寫的病歷不用放進出院病歷中，書寫病歷相對馬虎，老師對其病歷的修改也很草率，寫病歷的水平得不到提高。
1.2.2 學生就業(yè)的壓力 就業(yè)制度改革后，隨著就業(yè)的難度增大，所以很多學生從實習一開始就四處聯(lián)系工作，很多情況下要利用實習時間請假去面試等等。此事關(guān)系同學就業(yè)大事，老師不好阻攔，實習也就放在一邊。此外為考研奮斗，為了能夠在激烈的市場競爭中多一點籌碼，很多學生選擇了考研，實習時間成了這些學生的考研復習時間，對實習不感興趣，有部分學生不重視甚至放棄了臨床實踐，更談不上培養(yǎng)綜合能力了。致使學生的實踐能力大打折扣。
1.2.3 缺乏與病人交流和溝通的能力 實習生很少主動深入病房和病人接觸。在臨床科室中經(jīng)常可以見到實習生端坐桌前，一人面前一本教科書，大家都在埋頭看書。大部分實習生除了在早上查房時跟隨老師在病房走一圈，其他時間基本不去病房，接觸病人太少。有一學生回答科主任的問話時竟然回答：“問病史可有可無，輔助檢查就可以診斷”?？梢妼W生根本就不知道自己該干什么。首先是實習生尚未學會如何與病人溝通、如何關(guān)心體貼病人、取得病人的信任。其次是還未掌握臨床學習方法，不能結(jié)合實踐。三者，還沒有擺正自己的心態(tài)，又要管病人，又沒有處方權(quán)，如何處理好這種矛盾心里沒數(shù)，所以不能積極主動參與到臨床工作中來。
1.2.4 學生知識結(jié)構(gòu)參差不齊 我院實習生來自不同等級的學校，各校教學方法不一，學生（特別是擴招生或自費生）的知識結(jié)構(gòu)參差不齊，接受能力不一樣，給帶教帶來一定難度。另外，醫(yī)院對學生的管理沒有實質(zhì)性的利益關(guān)系，也就是說對學生沒有具體的量化考核管理制度，對學生實習表現(xiàn)的好壞醫(yī)院無權(quán)作出相應的獎懲處理。
1.3 病人及社會問題
1.3.1 醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關(guān)系的影響 社會不斷進步，法律逐步完善，患者的自我保護意識日益增強，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，給學生實習帶來了負面影響。 醫(yī)療糾紛、舉證倒置使帶教老師不敢放手，學生不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，無實踐經(jīng)驗，動手操作可能引來不必要的麻煩。所以動手的機會就少之又少。這嚴重影響了實習生的操作能力。更有甚者，有些病人拒絕讓實習生詢問病史和查體(這在臨床見習中更為常見)，這大大挫傷了同學的求知欲望，嚴重影響實習教學效果，很不利于未來醫(yī)生的培養(yǎng)。
1.3.2 病人自我保護意識增強 病人要求有知情權(quán)，隱私權(quán)，每項操作都需向病人交代清楚。實習生缺乏社會經(jīng)驗和與患者溝通交流的技巧，不能簡單通俗地對患者進行相關(guān)知識宣教。
加上患者缺乏對實習醫(yī)生的技術(shù)水平的信任度，這樣病人大多拒絕學生操作，減少了動手機會，使實習成為走馬觀花，形同虛設。只有理論，沒有實踐。
1.4 目前臨床技能評價存在的問題忽視技能考核，培訓標準不統(tǒng)一。技能考核成績相差較大，臨床技能評價水平參差不齊 臨床技能是醫(yī)學生將來的工作的重點，各醫(yī)院對學生進行臨床技能的評價水平參差不齊，各行其道。有的醫(yī)院只進行出科理論考試，無出科技能考核；有的醫(yī)院甚至以出科鑒定代替技能考核。沒有統(tǒng)一規(guī)范的技能評價體系和量分標準.
總之：行業(yè)的要求不斷提升，對倫理道德的不斷重視，以患者為學習對象的傳統(tǒng)的教學方式存在問題，既要保護患者隱私、又要學生實踐，二者無法兼顧，有時為了減少麻煩，就減少了學生動手的機會。致使學生只能寫處方、寫病歷，至于查體、上手術(shù)等動手的機會很少。再加上學生的實習積極性問題，教師帶教水平及責任心等造成醫(yī)學院學生臨床技能的水平低下。
2.為了提高醫(yī)學院學生的臨床技能，我科根據(jù)實際情況摸索出一套臨床教學及培訓的模式，取得明顯效果
2.1入科前準備：
2.1.1創(chuàng)造良好外部條件：（1）、我院已配備多媒體電腦、幻燈設施。（2）、保護患者隱私的床邊隔簾已經(jīng)使用。（3）、今年我科又申請胃鏡檢查模擬人，便于進行胃鏡實習及進修人員的教學。
2.1.2調(diào)動學生實踐學習的積極性，進行入科前教育，培養(yǎng)學生正確的就業(yè)觀、考驗觀、人生觀，形成學生培養(yǎng)臨床能力的內(nèi)在動力，激發(fā)學生為醫(yī)學獻身的精神。激發(fā)學生為患者解除痛苦的思想。實踐是學生理論聯(lián)系實際和提高知識應用的重要環(huán)節(jié)。
2.1.3使學生認識實踐的重要性：告訴學生，實習是學生時期的最后階段，一定要珍惜，不懂時隨時提問，任何問題都不過分，因為是學生。而1年以后工作后，成為醫(yī)生，所提的問題時，自己也會考慮是否天真？是否可笑？能提嗎？會影響進步。
2.1.4宣講科室實習紀律：不允許不請假不上班，不能遲到早退，實習課不學到位，實習課結(jié)束后要參加考試等。
2.1.5對帶教老師進行三基三嚴培訓：如果老師能夠在臨床實踐中處處按照規(guī)范進行，同時提醒同學該注意的一些細節(jié)問題，對學生的提高幫助更大。2.2入科后工作：
2.2.規(guī)定臨床技能培訓項目、建立教學管理監(jiān)控系統(tǒng)：
2.2.1我科非常重視臨床技能培訓，學生入科后科室教研室（組長由科主任擔任）根據(jù)教學大綱，首先制定定期定時的操作及理論教學計劃，并要求每次教學有組織、有安排、有實施、有記錄。
2.2.2、細化在我科實習期間技能培新項目、體格檢查、病歷書寫、臨床操作技能的任務及指標。每項教學均以分數(shù)來評判，體格檢查一項不合格1分，技術(shù)操作一想不合格1分、順序混亂著扣1分，病例書寫扣分標準按照《山西省病歷書寫規(guī)范評分標準》評判，超過15分
2.2.3臨床實習時，為保證實習醫(yī)生的臨床教學質(zhì)量，使臨床教學工作科學化、制度化，我科實行教學干事負責制。由教學干事具體負責組織、監(jiān)管學生學習，觀察學生書寫、操作中的每個細節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時糾正問題，根據(jù)每個學生的操作、書寫及溝通、思維等方面能力打分。并根據(jù)具體情況進行手把手糾正。
2.2.4 教研組監(jiān)督帶教老師，監(jiān)督帶教老師的教學過程是否認真、盡力，使之能為學生進行有效、規(guī)范、準確的教學，要求帶教老師把教學作為日常工作的一部分，嚴禁只看病人不教學生，對不能完成規(guī)定教學任務的，從當月工作考核的獎金中體現(xiàn)。
2.3、嚴把出科關(guān)
2.3.1 制定一套完好的出科制度：醫(yī)學生的臨床技能的培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要途徑，也是醫(yī)學教育的重點和難點，是決定所診治患者疾病治療效果的的關(guān)鍵。所以出科的學生是否合格是判斷學生在該科實習的效果。我科實習醫(yī)師出科包括考試及出科考核，出科室時由教研組統(tǒng)一進行技能考試及閉卷考試。最后簽字通過。
2.3.2 出科考試也就是沒閉卷筆試，教研組組長監(jiān)考，重點觀察學生理論結(jié)合實際的能力：比如xx疾病的治療原則、具體遺囑的的開具、飲食要點（包括具體食物等），健康教育。一次考試不及格者補考。