時間：2022-07-31 19:10:16
導(dǎo)語：在醫(yī)學(xué)教育論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
筆者認為低年級學(xué)生在教師引導(dǎo)下進行CBL教學(xué)，高年級學(xué)生進行PBL教學(xué)，這樣更適合當(dāng)下我國大部分醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)教學(xué)，特別是實行“先基礎(chǔ)后臨床”教育模式的院校，也就是說，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)從CBL教學(xué)到PBL教學(xué)漸進式推進。
1.1低年級學(xué)生（大一、大二、大三年級）實行CBL教學(xué)低年級學(xué)生由于所學(xué)知識有限，且長期接受傳統(tǒng)教學(xué)，不可能很快適應(yīng)新的教學(xué)模式。如果一味強調(diào)以學(xué)生為主體，只會徒增學(xué)生學(xué)業(yè)壓力，打擊部分不善言表學(xué)生的積極性，甚至由于知識的局限性造成錯誤的討論以至得出錯誤的結(jié)論。部分自我約束能力不佳的學(xué)生也較易接受CBL教學(xué)，教師給出案例的同時會對學(xué)生的討論方向做出指導(dǎo)，并對學(xué)生掌握內(nèi)容有一定要求，這樣學(xué)生就有了學(xué)習(xí)方向和目標；教師在討論中可以引導(dǎo)和鼓勵學(xué)生大膽陳述自己的觀點，提高學(xué)生自信心，及時糾正學(xué)生的錯誤。相比PBL教學(xué)，CBL教學(xué)學(xué)生更易接受且教學(xué)效果更佳，這點和UCD醫(yī)學(xué)院、UCLA醫(yī)學(xué)院的調(diào)查結(jié)果相同[3]，但并不能由此否認PBL教學(xué)模式的價值，只是在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育階段CBL教學(xué)模式更適合。
1.2高年級學(xué)生（大四、大五年級）實行PBL教學(xué)高年級學(xué)生基礎(chǔ)知識較豐富，知識面較廣，學(xué)科交叉使學(xué)生提出的問題更多，且問題質(zhì)量更高。同時，理論應(yīng)用于實踐的過程中也會出現(xiàn)一系列問題，此時進行PBL教學(xué)更有現(xiàn)實意義。大多數(shù)高年級學(xué)生在醫(yī)院臨床實習(xí)，擁有第一手資料和經(jīng)驗豐富的臨床帶教教師，能較容易找到解決問題的方法；而那些難以解決的問題會更加激發(fā)其探索欲望，對其以后的職業(yè)生涯具有深遠影響。PBL教學(xué)模式在西安交通大學(xué)[4]、復(fù)旦大學(xué)[5]、汕頭大學(xué)[6]等學(xué)校附屬醫(yī)院臨床教學(xué)實踐中已經(jīng)取得了良好效果。PBL教學(xué)對學(xué)生要求較高，要求學(xué)生具有扎實的基礎(chǔ)知識，較強的思維能力以及信息檢索和綜合分析能力。長期接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生，初次面對小組學(xué)習(xí)任務(wù)時不能從容應(yīng)對[4]。高年級學(xué)生自我控制能力、自我學(xué)習(xí)能力較好，在CBL教學(xué)模式訓(xùn)練下，其表達能力、批判和辯證思維能力得到長足發(fā)展，對PBL教學(xué)更加適應(yīng)。
2建議
筆者建議，從CBL教學(xué)到PBL教學(xué)漸進式推進不僅是從低年級到高年級的推進，還要在每次CBL教學(xué)中穿行PBL教學(xué)。在完成一定的教學(xué)任務(wù)后給學(xué)生自由討論時間，圍繞案例中部分問題展開討論。這樣有利于發(fā)散學(xué)生思維，給學(xué)生更充分的自主學(xué)習(xí)空間。如果學(xué)生的探索激情長期得不到相應(yīng)支持，會削弱其積極性。所以這種教學(xué)模式要有相應(yīng)的支持，如每班配備一名臨床醫(yī)生，學(xué)校設(shè)立相應(yīng)科研項目支持學(xué)生進一步探索，以及學(xué)校附屬醫(yī)院和部分實驗室定期向?qū)W生開放等。
2.1在CBL教學(xué)中穿插PBL教學(xué)建議在每次課最后半個小時讓學(xué)生圍繞案例中部分問題展開自由討論。
2.2支持學(xué)生進一步探索建議每班至少配備一位臨床醫(yī)生。開放部分實驗室供學(xué)生參觀或進行自主設(shè)計的實驗，開放部分附屬醫(yī)院科室并由教師帶領(lǐng)講解參觀。學(xué)?？煽紤]設(shè)立相應(yīng)科研平臺和資金項目。
2.3充分發(fā)揮小組合作優(yōu)勢對于那些有想法但表達能力較差的學(xué)生，以小組方式引導(dǎo)其表達出自己的觀點，但要嚴格控制小組人數(shù)。
2.4明確教學(xué)要求和目的當(dāng)學(xué)生拿到案例資料時，最好標出要求掌握的知識、掌握程度、學(xué)習(xí)目的、參考資料等。
2.5合理引導(dǎo)學(xué)生進行歸納總結(jié)及時上交歸納總結(jié)資料，定時通過提問等方式考查學(xué)生知識的掌握情況。
2.6充分利用教師引導(dǎo)作用教師在CBL教學(xué)中是引導(dǎo)者，可以通過提問的方式調(diào)動學(xué)生積極性，引導(dǎo)學(xué)生就問題進行討論，及時糾正學(xué)生錯誤的討論。
2.7提供表達觀點的平臺學(xué)生可通過PPT、板書、演講等途徑表達自己的觀點，學(xué)校應(yīng)提供相應(yīng)平臺。
相對于西方，我國醫(yī)學(xué)院校課程整合教育模式改革起步較晚，始于21世紀初。目前，許多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)或?qū)⒁獙嵤┱n程整合的改革計劃。黃蕾等人2011年的一份關(guān)于我國醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系改革調(diào)查顯示，在所調(diào)查的全國22所醫(yī)學(xué)院校樣本中，12（54.5%）所院校已經(jīng)開始實施相關(guān)課程改革，2（9.1%）所院校計劃實施，8（36.4%）所院校未開展。該結(jié)果表明，課程整合的教學(xué)改革已逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育界的共識。我國醫(yī)學(xué)院校在課程整合教育改革中也取得了一些階段性成果（如縮短了總的教學(xué)時數(shù)，增加了選修課程教學(xué)時數(shù)；采用了諸如以問題、案例為基礎(chǔ)的新的教學(xué)方法；部分院校還采用形成性的考核評價方法等），但總體上我國醫(yī)學(xué)院校課程教育模式改革仍處在探索試驗階段，存在許多不足?！耙云鞴傧到y(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式”和“以問題為基礎(chǔ)的課程模式”相分離。黃蕾等人調(diào)查結(jié)果顯示，14所醫(yī)學(xué)院校中，僅有1所院校采取“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式”和“以問題為基礎(chǔ)的課程模式”兩種課程模式相結(jié)合的整合模式，單獨采用“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式”或“以問題為基礎(chǔ)的課程模式”的醫(yī)學(xué)院校各6所，余下1所甚至不確定。課程整合涉及的學(xué)科面局限，學(xué)科間界限仍然存在。在實施課程整合改革的院校中，僅個別院校徹底打破學(xué)科界限，整合所有相關(guān)內(nèi)容形成新的課程或模塊，大部分院校采用的是一部分學(xué)科保留，一部分學(xué)科整合形成新的課程模塊的策略，如針對部分“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程”或部分“臨床專業(yè)課程”分別進行整合。課程整合的實踐尚局限于個別專業(yè)。
在已經(jīng)實施或即將實施臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程改革的14所醫(yī)學(xué)院校中，有7所院校的課程改革針對五年制醫(yī)學(xué)生，有3所院校的課程改革針對七年制醫(yī)學(xué)生，有3所院校的課程改革針對八年制醫(yī)學(xué)生，還有1所院校在不同學(xué)制的臨床醫(yī)學(xué)生中挑選50名學(xué)生組成一個試點班。課程整合后的評價體系尚未建立。盡管實施課程改革的院校部分已經(jīng)嘗試采用形成性的考核評價代替終結(jié)性考核，提出新課程體系培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生在某些方面優(yōu)于舊課程體系，但均為階段性考核手段，缺乏對課程改革的長期效果評價。另有一半左右的醫(yī)學(xué)院校尚未進行課程改革后的效果評價。
2.對我國醫(yī)學(xué)院校課程整合改革的建議
療養(yǎng)院服務(wù)對象的需要隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)學(xué)科技的進步，官兵和離退休干部對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求逐步提高。就本院而言，還存在軍人服務(wù)主體地位弱化、優(yōu)先制度落實不夠好、服務(wù)質(zhì)量不夠高、服務(wù)管理不規(guī)范、衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)學(xué)養(yǎng)生知識不夠全面、先進等問題。療養(yǎng)院要主動更新服務(wù)保障理念，優(yōu)化服務(wù)保障模式，提高服務(wù)保障質(zhì)量。“打鐵還須自身硬”，療養(yǎng)院衛(wèi)生技術(shù)人員自身素質(zhì)的提高，是做好一切療養(yǎng)服務(wù)的基礎(chǔ)。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是夯實這一基礎(chǔ)的正確途徑和不二法寶。
2 療養(yǎng)院醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分管理的建議
2．1各級醫(yī)務(wù)人員分類要求和管理
療養(yǎng)院學(xué)分管理要增加對初級醫(yī)務(wù)人員的強制性規(guī)定，對中級醫(yī)務(wù)人員的針對性規(guī)定和對高級醫(yī)務(wù)人員的靈活性規(guī)定。推行基地化培訓(xùn)模式，在軍醫(yī)大學(xué)建立培訓(xùn)基地，推動療養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷化教育，分類培訓(xùn)海勤、空勤和康復(fù)療養(yǎng)專業(yè)技術(shù)骨干，系統(tǒng)培養(yǎng)理療、推拿、心理等康復(fù)治療師;實施“云梯計劃”，通過定向培養(yǎng)、定崗送修、專家?guī)降绒k法，大力培養(yǎng)專家型拔尖人才;深化醫(yī)院與療養(yǎng)院掛鉤幫帶、雙向帶職、進修學(xué)習(xí)機制，營造人才競爭成長的良好環(huán)境。
2．2療養(yǎng)院醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育內(nèi)容設(shè)置及學(xué)分值宜更加科學(xué)嚴謹
應(yīng)根據(jù)教學(xué)規(guī)模、內(nèi)容、時間，確定受訓(xùn)對象和學(xué)分值，做到培訓(xùn)對象明確、層次分明，培訓(xùn)內(nèi)容具體、規(guī)范，時間安排緊湊、適度，切實做到培訓(xùn)內(nèi)容與教學(xué)對象的高度統(tǒng)一，使受教育者真正受益，達到學(xué)分到手、知識到位的目的。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容豐富，方法靈活，采取各種渠道、各種形式，內(nèi)容既涵蓋療養(yǎng)醫(yī)學(xué)的新理論、新知識、新方法和新技術(shù)，也包括人文、歷史、地理，以及與醫(yī)療有關(guān)諸如法律法規(guī)培訓(xùn)、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療安全、醫(yī)患糾紛、病案書寫與管理、患病心理學(xué)以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件等方方面面。學(xué)分的制定和管理要處理好眼前與長遠、整體與局部的關(guān)系，堅持現(xiàn)實性與超前性的統(tǒng)一。
2．3建立和完善教學(xué)質(zhì)量考評標準與方法
為防止學(xué)分教育流于形式，要跟蹤和遴選各學(xué)分承辦單位，建立健全教學(xué)質(zhì)量綜合考評制度，嚴格外出學(xué)習(xí)人員的選派和跟蹤管理，嚴格會務(wù)組織和教學(xué)管理，嚴肅教學(xué)秩序，用制度、規(guī)定促進學(xué)習(xí)者安心、用心，通過評估、考核。
2．4組織專家對取得學(xué)分者進行抽查和評估
1繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作存在的問題
1.1管理需規(guī)范，制度需落實
1）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育概念在國際上已經(jīng)有100多年的歷史，引入我國試點是從20世紀80年代開始，90年代有了一定的發(fā)展，自2002年起國家出臺了有關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的規(guī)定、政策，但相對來說還不是很健全，比如缺乏需求評估體系，缺乏繼續(xù)教育機構(gòu)的資格認定。缺乏有效運行機制的建立，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度和醫(yī)院配套政策建設(shè)相對弱化，醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作難以全面覆蓋、持久開展、深入實施。未能實現(xiàn)“組織實施本位”向“醫(yī)護人員需求本位”的轉(zhuǎn)變[2]。2）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理不嚴謹，安排不科學(xué)，缺乏長遠或階段性的工作計劃。各級衛(wèi)生技術(shù)人員不分職稱、工作經(jīng)驗、學(xué)歷層次等實際情況，采取一刀切、一鍋燉的教育方式，導(dǎo)致年資高的衛(wèi)生技術(shù)人員覺得不夠吃，覺得培訓(xùn)內(nèi)容落后，沒有實際意義，而年資相對較低的衛(wèi)生技術(shù)人員則感覺消化不良，聽不懂，學(xué)習(xí)起來比較吃力。另外一個管理缺陷主要體現(xiàn)在學(xué)分管理方面，對于已經(jīng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分的發(fā)放、登記、審核管理不嚴謹，忽視平時年度學(xué)分的統(tǒng)一管理，造成在職工晉升期間的學(xué)分管理混亂。
1.2認識不足，缺乏主動性
1）隨著醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作不斷深入，醫(yī)療技術(shù)日新月異的發(fā)展，要求處在臨床一線的衛(wèi)生技術(shù)人員不斷地學(xué)習(xí)，不斷地提高和完善自身知識結(jié)構(gòu)，才能迅速熟悉新理論，應(yīng)用新技術(shù)，不在激烈的人才競爭中處于劣勢。2）目前醫(yī)院的實際情況是，各部門和個人對醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育情況的重視程度出現(xiàn)兩極分化。醫(yī)院黨委高度重視，積極倡導(dǎo)，相關(guān)醫(yī)教部門提供各種平臺和機會給職工參與，但是體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員實施上，有時候卻遇到參與態(tài)度不積極，臨時“抱佛腳”，重學(xué)分、輕學(xué)習(xí)的情況，院內(nèi)教育出勤率低，參加全國性的學(xué)習(xí)班和學(xué)術(shù)交流偏多、偏濫的情況[3]。醫(yī)院對此沒有通過適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)、激勵，甚至懲警措施來促使衛(wèi)生技術(shù)人員提高學(xué)習(xí)認識和實際效率。
1.3繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容缺乏創(chuàng)新
1）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容陳舊，教育手段和教學(xué)形式還不夠靈活多樣，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目參差不齊，名目繁多，有的學(xué)習(xí)班流于形式，連續(xù)幾年下來都是用同樣的教材資料，不重視實際培訓(xùn)效果，唯學(xué)分論，完全沒有做到與時俱進。2）增加人文科學(xué)教育內(nèi)容，醫(yī)學(xué)作為一門交叉學(xué)科，在現(xiàn)在的時代醫(yī)療背景下，醫(yī)院競爭激烈，醫(yī)患關(guān)系的不和諧，對醫(yī)生和醫(yī)院的要求也在不斷提高。在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目中除了對醫(yī)務(wù)人員的實踐能力、醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的提升、科研教學(xué)能力培訓(xùn)之外，也應(yīng)該重視對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等人文科學(xué)內(nèi)容的教育和熏陶。
1.4條件限制
1）資金方面。醫(yī)院作為社會公益單位，也是社會經(jīng)濟實體，財政上已經(jīng)逐漸由國有經(jīng)濟轉(zhuǎn)為市場經(jīng)濟，而醫(yī)療技術(shù)的收費并沒有相對應(yīng)地得到提高。隨著醫(yī)院運營成本的上漲，醫(yī)院維持基本運轉(zhuǎn)的同時，不能提供更多的資金用于衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工程。而對廣大衛(wèi)生技術(shù)人員來說，要花費大量的時間和差旅費、餐費、學(xué)習(xí)費用去外地為了獲得一個I類學(xué)分，代價也比較大。2）工學(xué)矛盾。醫(yī)院在任何時期工作量都相對飽和，醫(yī)療任務(wù)多，壓力大，衛(wèi)生技術(shù)人員的工作和學(xué)習(xí)時間非常容易產(chǎn)生沖突，造成只能在工作之余加強學(xué)習(xí)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)時間和質(zhì)量不能保證，學(xué)習(xí)效果參差不齊。即使有長期出國學(xué)習(xí)或者脫產(chǎn)學(xué)習(xí)的機會，由于名額數(shù)量的問題，并不能達到較高的覆蓋度。
2繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的對策和建議
2.1規(guī)范管理，完善繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度
1）醫(yī)院應(yīng)仔細學(xué)習(xí)研究《全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會章程》，制定符合自己醫(yī)院實際情況的委員會章程和繼續(xù)教育項目管理辦法，并以此為依據(jù)和指導(dǎo)，把繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作當(dāng)做提高醫(yī)院專業(yè)技術(shù)干部整體素質(zhì)、促進人才培養(yǎng)、加快學(xué)科建設(shè)的基礎(chǔ)性工作來抓，使繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作進一步科學(xué)化、規(guī)范化、制度化。2）針對廣大衛(wèi)生技術(shù)人員急需要補充、加強、重點拓展的領(lǐng)域和知識等，根據(jù)人員層次、崗位、學(xué)習(xí)經(jīng)歷的不同，設(shè)立個性化的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育課程。建立科室和醫(yī)院兩級管理制度，成立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會和規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，強化院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的管理。醫(yī)院應(yīng)建立獎懲機制，制定相關(guān)政策使繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育訓(xùn)練成績和專業(yè)技術(shù)職稱晉升、年度績效考核等掛鉤，督促不同層次的衛(wèi)生技術(shù)人員不斷學(xué)習(xí)，對完成情況不佳的個人和科室采取一定的懲治措施。
2.2提高認識，樹立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育理念
1）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是繼醫(yī)學(xué)院?；窘逃蛯W(xué)歷教育之后，提高衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的基本途徑和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。高校附屬醫(yī)院聚集著一批既有臨床經(jīng)驗又有教學(xué)專長的專家教授，他們不但有豐富的臨床經(jīng)驗和熟練的臨床技能，還具有一定的哲學(xué)與人文社會科學(xué)的知識，再者高校附屬醫(yī)院具備完善的教學(xué)設(shè)備，實驗室的條件也非常好，這為醫(yī)院積極開展實施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作提供了其他醫(yī)院所不具備的優(yōu)越條件和良好的實踐基地。2）作為高校附屬醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，應(yīng)把發(fā)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)院加強人才引進和本地化相結(jié)合培養(yǎng)、提高醫(yī)療服務(wù)水平的重點措施來抓，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展、增強醫(yī)院核心競爭力的戰(zhàn)略措施，樹立以廣大衛(wèi)生技術(shù)人員為核心的管理理念，通過營造全體人員自覺學(xué)習(xí)新知識的優(yōu)良氛圍，不斷加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的宣教工作。衛(wèi)生技術(shù)人員在繁忙的工作之余應(yīng)當(dāng)正確地認識繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要性，轉(zhuǎn)變老舊觀念，增強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的自覺性、主動性。只有上下兩級共同聚力，才能真正促進醫(yī)學(xué)教育工作的內(nèi)涵式發(fā)展。
2.3豐富內(nèi)容，提高繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量
1）醫(yī)院內(nèi)部的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育把三基知識系列講座、公共類課程學(xué)習(xí)作為主要內(nèi)容，重視并抓好“三基”培訓(xùn)工作，“三基”指的是醫(yī)院臨床工作人員必須掌握的本學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能操作，以各級專業(yè)技術(shù)三基培訓(xùn)教材為培訓(xùn)和考核基本教材，緊密圍繞各教材專科分專題分批次地定期開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。2）隨著互聯(lián)網(wǎng)時代信息的高速傳播和發(fā)展，知識呈現(xiàn)爆炸式增長，舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，必須在內(nèi)容和方法上做有組織、有計劃的更新，以增加新穎性和吸引力。內(nèi)容選擇和編排上，可以適當(dāng)采用靈活的形式，將新近發(fā)表的醫(yī)學(xué)文章、研究成果和臨床實踐進行密切有機的結(jié)合[4]。國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目可以主要以前沿技術(shù)、相關(guān)學(xué)科發(fā)展理論、新業(yè)務(wù)的開展為主，還可以根據(jù)醫(yī)院所在地的人文風(fēng)俗、員工興趣愛好、法律普及、外語等不同方面，豐富個性化的內(nèi)容，更好地拓展知識面，優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量和工作效率。
2.4加強溝通，增加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育機會
現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)是一門具有社會性、實踐性及理論性等特性的現(xiàn)代科學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)是學(xué)生主動接觸醫(yī)學(xué)實踐，并把呼吸內(nèi)科的理論知識與臨床實踐相結(jié)合的過程，是學(xué)醫(yī)學(xué)生成長為一名合格的臨床醫(yī)生必須要經(jīng)過的過程，也是高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的重要組成部分。
在臨床教學(xué)中，學(xué)生要把以前學(xué)習(xí)的理論運知識運用到醫(yī)學(xué)實踐中去，其目的主要培養(yǎng)學(xué)生的臨床動手操作技能、邏輯思維能力以及臨床實踐意識等等。在這個過程中學(xué)生通過接觸到患者，那自己平時所學(xué)的知識進行實踐，使得自己的理論知識在醫(yī)學(xué)實踐中的得到進一步的鞏固，這為學(xué)生以后走上工作崗位從事臨床工作奠定堅實的基礎(chǔ)。
在臨床醫(yī)學(xué)里面呼吸內(nèi)科做為醫(yī)學(xué)院主干課程《內(nèi)科學(xué)》重要的一部分，其一直是醫(yī)學(xué)院學(xué)生進行臨床學(xué)習(xí)的主要科目之一。筆者在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中有著多年的教學(xué)經(jīng)驗，在其教學(xué)過程中不斷的總結(jié)新型的教學(xué)方法，并取得了一定的教學(xué)成果。
二、呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)現(xiàn)狀
隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展也有了較大的進步。當(dāng)前我國公共衛(wèi)生醫(yī)療有了較大的改善，這就直接影響了醫(yī)學(xué)教育改革，尤其是對醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)提出了新的要求。在目前新的形勢影響下，其呼吸內(nèi)科的臨床教學(xué)也藝術(shù)面臨著新的難題和挑戰(zhàn)，其主要表現(xiàn)在以下幾個方面。
（一）由于種種原因，使得學(xué)生對呼吸病學(xué)興趣不高
由于臨床醫(yī)學(xué)課的選擇決定學(xué)生畢業(yè)之后工作的方向。因此，很多的學(xué)生比較熱衷與部分熱門學(xué)科，經(jīng)過我們粗略調(diào)查顯示，大部分的學(xué)生表傾向于內(nèi)分泌科、外科醫(yī)師、心血管內(nèi)科等，這樣就直接影響到了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，這樣就直接影響到了我們臨床教學(xué)的效果。再加上部分學(xué)校課程安排具有不合理性，這就使得學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)對于某些病例沒有一個較全面的了解，最終讓我們的臨床教學(xué)變成“講課”。
（二）任課教師安排不科學(xué)，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量下降
醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)具有很強的實踐經(jīng)驗性，其臨床教學(xué)經(jīng)驗主要是教師在長期的醫(yī)療實踐中積累的，由于高校的不斷擴招，使得部分高校師資力量不足，就讓一些經(jīng)驗不足的年輕教師帶臨床教學(xué)課，這就不得不讓我們擔(dān)心其教學(xué)質(zhì)量。
三、新時期下創(chuàng)新呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)措施
醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中最重要的環(huán)節(jié)，其是醫(yī)學(xué)學(xué)生從理論醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向?qū)嵺`醫(yī)學(xué)、有醫(yī)學(xué)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的主要階段。就當(dāng)前的呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)而言，為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求，就必須要創(chuàng)新教學(xué)模式，不斷改革教學(xué)方式，以此來提升呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)的教學(xué)效果。
（一）充分利用有利資源，彌補病例缺少缺陷
由于部分醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)教學(xué)設(shè)施落后，尤其是在醫(yī)學(xué)病例缺失的情況下，可以充分以往典型的呼吸功能檢查報告單、胸片、多媒體、病案等教學(xué)設(shè)施與教具，運用這些教學(xué)工具可以讓呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)更加形象和生動,運用現(xiàn)成的教學(xué)素材教學(xué)模式就是采用的“情景再現(xiàn)”教學(xué)法，這樣就可以讓學(xué)生真實的感受到醫(yī)學(xué)實踐的工作情境。
在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中，首先可以安排學(xué)生閱讀呼吸臨床典型病案，并在見習(xí)之前教師將本次見習(xí)的內(nèi)容和重點創(chuàng)新復(fù)習(xí)一次，這樣會讓學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床病例時能夠抓住重點，也為學(xué)生進行深入學(xué)習(xí)做好鋪墊。教師在病例資料中盡量要整理到完整的醫(yī)學(xué)案例（如:臨床癥狀的特點、患者體征、患者呼吸功能、CT、胸片等相關(guān)資料），并同時給學(xué)生留下與病例相關(guān)的思考題。
臨床醫(yī)學(xué)中呼吸內(nèi)科疾病有著多種典型體征和癥狀（如：紫紺、濕羅音、喘息、哮鳴音、各種性狀的呼吸道分泌物、桶狀胸等），這些教師可以利用病人拍照、掃描以及互聯(lián)網(wǎng)下載等方式，將大量的關(guān)于呼吸內(nèi)科病例資料或者影像資料做成PPT課件，在臨床教學(xué)過程中就可以結(jié)合實例給學(xué)生講授呼吸臨床知識，通過這樣形象的教學(xué)方式可以增加臨床教學(xué)的真實性，從而進一步提高臨床教學(xué)的效果，同時還可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。
（二）創(chuàng)新臨床教學(xué)模式，提高臨床教學(xué)效率
在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中，在學(xué)生見習(xí)之前對呼吸學(xué)理論進行講解是很有必要的（尤其是沒有上過大課的學(xué)生），通過理論講解可以在臨床教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生的思維方向。
一般參與臨床課程學(xué)習(xí)的學(xué)生還不具備臨床思維能力，但是他們對于臨床實踐具有很強的期待，更有甚者是想讓自己能夠馬上運用所學(xué)知識來醫(yī)治病人，所以在我們的臨床教學(xué)中對學(xué)生進行臨床思維的培養(yǎng)是很受學(xué)生重視的。在臨床教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)如果將我們臨床教學(xué)程序與臨床醫(yī)生醫(yī)治患者的思維方法和工作程序相結(jié)合，也就是采用了“啟發(fā)式”教學(xué)就可以滿足學(xué)生的好奇心。
啟發(fā)式教學(xué)其實就是要我們的臨床教學(xué)能夠盡量貼近臨床實際，這種教學(xué)模式也是教師和學(xué)生最喜歡的臨床教學(xué)授課方式。在啟發(fā)式教學(xué)模式中，教師運用自己的實踐經(jīng)驗去啟發(fā)學(xué)生進行主動的思考，并且實時針對典型病例提出一系列的思考問題，從而激發(fā)了學(xué)生的臨床思維，讓學(xué)生在思考問題的過程中逐漸的進入到正確的臨床思維里面，以此來提升呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)的質(zhì)量。
(三)注重醫(yī)德培養(yǎng)，提升人文素質(zhì)
1.1優(yōu)化整合教學(xué)內(nèi)容
伴隨社會發(fā)展和疫苗的普遍接種，疾病譜發(fā)生了很大變化，傳染病教學(xué)應(yīng)理論聯(lián)系實際。根據(jù)山東省近年來的疾病譜演變及濱州醫(yī)學(xué)院教學(xué)大綱安排，教研室只對原有授課內(nèi)容重新進行了調(diào)整，制定了新的教學(xué)大綱。剔除已經(jīng)得到良好控制的疾病如脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾等；重點是經(jīng)典的和多發(fā)、新發(fā)傳染病，如病毒性肝炎、腎綜合征出血熱、細菌性痢疾、麻疹、流行性腮腺炎等。將結(jié)核病、手足口病、甲型H1N1流感編入教材。根據(jù)傳染病的特點，按照疾病之間的共性特征整合教學(xué)內(nèi)容，組織編寫教材，盡可能保證課程的系統(tǒng)性、全面性和典型性，注重分析疾病的臨床診療思路的培養(yǎng)。以典型臨床表現(xiàn)為線索進行專題教學(xué)，結(jié)合案例，將疾病教學(xué)串聯(lián)起來，既不破壞疾病特點的獨立性，又增強了不同疾病及不同學(xué)科之間的聯(lián)系，有助于提高學(xué)生的臨床思維能力。例如將發(fā)熱作為重要專題，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的傳染病列為一個專題，其中包括傷寒、腎綜合征出血熱、流行性腮腺炎、麻疹、流感等，同時鑒別診斷內(nèi)容涵蓋呼吸內(nèi)科（肺炎、肺結(jié)核）、兒科（手足口病、腦炎）等相關(guān)疾病，另外還有肝病專題，包括病毒性肝炎，將藥物性肝炎、酒精性肝炎、感染中毒性肝炎、肝癌、肝硬化等納入鑒別診斷中。從多角度、多系統(tǒng)、多學(xué)科討論臨床表現(xiàn)、診療方法和預(yù)防策略。根據(jù)教材內(nèi)容及當(dāng)年傳染病流行情況，通過討論及時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，對于新發(fā)和突發(fā)傳染病及時插入到教學(xué)內(nèi)容中，如2003年的SARS，2009年的手足口病及甲型H1N1流感。可以做到授課內(nèi)容新穎多變，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也提高學(xué)生應(yīng)對突發(fā)、新發(fā)傳染病的能力。傳統(tǒng)課程中癥狀教學(xué)與疾病教學(xué)相對獨立，在疾病教學(xué)過程中不同疾病之間缺乏有機聯(lián)系，特別是不同學(xué)科的疾病。臨床思維過程是從患者的臨床表現(xiàn)開始，隨后展開臨床診斷依據(jù)和鑒別診斷，再通過進一步檢查逐步排除某些疾病。將傳染病學(xué)科置于感染性疾病的大背景下，符合醫(yī)學(xué)發(fā)展與疾病變遷的需要。
1.2加強交叉學(xué)科融合
從傳染病教學(xué)相關(guān)學(xué)科方面看，傳染病相關(guān)疾病涉及到腫瘤科、婦科、內(nèi)科、介入、放療科及外科等，這些病人的數(shù)量要超過大部分傳染病醫(yī)院住院人數(shù)的1／3，甚至1／2。傳染病學(xué)與相關(guān)臨床課程（兒科學(xué)、皮膚性病學(xué)、呼吸內(nèi)科及消化內(nèi)科）內(nèi)容的優(yōu)化整合不僅能夠系統(tǒng)地講授感染性疾病的系統(tǒng)知識及各類新成果、新發(fā)傳染病，避免交叉學(xué)科之間講授內(nèi)容的重復(fù)。如麻疹，在兒科及皮膚科都有內(nèi)容，但臨床實際中兒科和皮膚科門診均有患者，而更多患者入住感染性疾病科。努力將各個相關(guān)學(xué)科優(yōu)化整合，加強學(xué)科間橫向和縱向的聯(lián)系，突出感染性疾病特色，使學(xué)生對相關(guān)醫(yī)學(xué)知識體系有一個明晰的、邏輯的認識。將臨床具有感染性的疾病有機聯(lián)系起來進行專題講座式教學(xué)，同時結(jié)合傳染病學(xué)的特點，將案例教學(xué)法與多媒體教學(xué)、臨床診療思維教學(xué)結(jié)合在一起。通過引導(dǎo)學(xué)生在思維模式上轉(zhuǎn)換到以癥狀鑒別為主線的醫(yī)生角色中來，有利于發(fā)揮教師與學(xué)生的主觀能動性，提高學(xué)生整合醫(yī)學(xué)理論知識和解決實際臨床問題的能力。
1.3推進考試命題改革考核內(nèi)容和方式
在醫(yī)療市場化的大趨勢下，醫(yī)患關(guān)系本應(yīng)該是共贏的關(guān)系，一方面醫(yī)生為患者解除或者緩解病痛，從而獲得一定的勞動報酬，另一方面患者向醫(yī)生求助，并支付相關(guān)費用。目前導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系嚴重扭曲的成因復(fù)雜，涉及患者、醫(yī)生、醫(yī)院與政府甚至媒體各個方面的矛盾和問題。但是調(diào)查提示導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的前3位原因仍然是醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平差、服務(wù)態(tài)度差、醫(yī)患溝通障礙。醫(yī)護工作是個“生命所系，性命相托”的特殊職業(yè)，職業(yè)的屬性要求從業(yè)人員首先必須具備扎實的專業(yè)基礎(chǔ)知識和技能，在當(dāng)前大眾對健康水平要求提高的形勢下，對醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平的要求也相應(yīng)提高，這也提示醫(yī)學(xué)教育應(yīng)在調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系方面發(fā)揮更加積極的作用。除了少數(shù)醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)德醫(yī)風(fēng)確實存在問題以外，醫(yī)療問題的專業(yè)性導(dǎo)致患者缺乏了解，對醫(yī)護人員期望過高，另外醫(yī)生相對短缺，任務(wù)繁重，時間和精力都制約了醫(yī)患之間的有效溝通。要想走出醫(yī)患困境，必須加強醫(yī)患之間的有效溝通。
2.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育面臨的挑戰(zhàn)
目前我國的醫(yī)學(xué)教育無論是專科、本科和研究生層次大致分為兩個階段:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段和臨床醫(yī)學(xué)教育階段，主要采取“基礎(chǔ)課－臨床課－醫(yī)院實習(xí)”的教育模式?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段是每個醫(yī)學(xué)生成長為合格醫(yī)生或醫(yī)務(wù)工作者的必經(jīng)之路。因此作為醫(yī)生的搖籃，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育在構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系方面負有不可推卸的歷史使命，同時基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育改革也必將面臨前所未有的挑戰(zhàn)。然而在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段，學(xué)生醫(yī)學(xué)知識有限，學(xué)生和老師與患者之間沒有直接接觸，在醫(yī)患關(guān)系調(diào)節(jié)方面的作用很容易被忽視。但是處在這個階段的學(xué)生既對獲取醫(yī)學(xué)知識正處于極度渴望的階段，又苦于缺乏接觸實際問題的機會，同時他們與進入臨床實習(xí)后的醫(yī)學(xué)生不同，不會涉及有關(guān)患者隱私等方面的利益沖突，在與患者溝通方面有一定的優(yōu)勢，更容易被患者所接受。因此，他們可以在醫(yī)患之間構(gòu)建醫(yī)學(xué)知識和互信的橋梁，從而在基礎(chǔ)教育階段尋求緩解醫(yī)患關(guān)系緊張的可能途徑將成為一種合理的選擇。
2.1構(gòu)架知識的橋梁
對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的正確認知是醫(yī)患有效溝通的基礎(chǔ)?；颊哚t(yī)學(xué)知識匱乏，不清楚醫(yī)生的診斷，不了解醫(yī)生的用意，就很容易產(chǎn)生誤解?；颊唢柺懿⊥凑勰?，帶著畢生積蓄，甚至是四處籌措的醫(yī)藥費，來到醫(yī)院尋求幫助，對醫(yī)療期望值往往過高，由于不了解醫(yī)療風(fēng)險，將責(zé)任歸咎于醫(yī)生。比如湖南湘潭市產(chǎn)婦羊水栓塞導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡的醫(yī)療意外，如果患者家屬對分娩并發(fā)癥羊水栓塞的危險性有所了解，也就不至于爆發(fā)沖突。另一方面，目前醫(yī)生接診量巨大，任務(wù)重，很難有充分的時間為患者講解相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識。而基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段的老師和醫(yī)學(xué)生肩負著傳播知識、服務(wù)社會的責(zé)任，將正確的醫(yī)學(xué)知識和可能的醫(yī)療風(fēng)險通過合適的途徑和渠道，持之以恒地進行系統(tǒng)科普，在患者和醫(yī)生之間構(gòu)架知識的橋梁，為醫(yī)生和患者有效交流提供基礎(chǔ)。同時醫(yī)學(xué)生在充當(dāng)醫(yī)學(xué)知識橋梁作用的過程中，也必然經(jīng)歷一個“學(xué)中用，用中學(xué)”的過程，有助于解決醫(yī)學(xué)生理論與實踐嚴重脫節(jié)的問題，加強自己的知識儲備，不斷面對實際問題以擴展自己的知識結(jié)構(gòu)，活學(xué)活用，加快醫(yī)學(xué)生的成長。
2.2構(gòu)建醫(yī)患信任的橋梁
患者及其家屬與醫(yī)生之間的相互信任缺失，是造成醫(yī)患關(guān)系扭曲的一個重要原因。目前我國正處于社會轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療投入相對不足，醫(yī)療資源分布不均，導(dǎo)致一些“醫(yī)療亂象”的發(fā)生，例如“收紅包”、“大處方”等現(xiàn)象，患者不信任醫(yī)生，有的患者只信任資歷深厚或者自己熟識的醫(yī)生，時刻提防甚至排斥其他醫(yī)務(wù)人員。而有的醫(yī)生為了規(guī)避醫(yī)療糾紛中的責(zé)任，也會相應(yīng)的采取一些自我保護措施，比如放棄高風(fēng)險手術(shù)、過度依賴醫(yī)療儀器、開具不必要的檢查、出現(xiàn)過度醫(yī)療等問題。長此以往，必將導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的惡性循環(huán)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段的醫(yī)學(xué)生走進社區(qū)，志愿服務(wù)，不僅可以起到傳播知識的作用，而且和患者長期接觸，建立聯(lián)系，關(guān)心其心理感受，一方面醫(yī)學(xué)生在實踐中學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧，同時防止把病人當(dāng)作疾病的載體，只見“病”、不見“人”，為以后醫(yī)學(xué)生步入醫(yī)生崗位后建立互信、互通、互容的醫(yī)患關(guān)系奠定感情基礎(chǔ)。
3.具體對策和方法
3.1建立健全醫(yī)患關(guān)系認知教育課程體系，加強基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段的人文教育
醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患關(guān)系認知水平和溝通技能的培養(yǎng)，是醫(yī)學(xué)生成長為合格的醫(yī)務(wù)工作者不可或缺的條件之一，它決定未來醫(yī)生的職業(yè)態(tài)度、行為舉止，必將為化解醫(yī)患矛盾、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系奠定良好的基礎(chǔ)。而當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)教育過程中，對引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生樹立科學(xué)的醫(yī)患溝通理念的相關(guān)課程體系不夠健全。存在只注重臨床帶教，把醫(yī)患關(guān)系的建立與養(yǎng)成寄于臨床實踐階段，忽視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段的人文素質(zhì)培養(yǎng)等現(xiàn)象，是很不可取的。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的新形式下，醫(yī)學(xué)院校必須在注重學(xué)生專業(yè)基礎(chǔ)知識及技能培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，增加社會學(xué)、倫理學(xué)、人文科學(xué)等非生物學(xué)知識的課程比例，在原有的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)和政策課程基礎(chǔ)上，增設(shè)溝通技能、醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛等課程。要切實避免人文學(xué)科教學(xué)過程中流于形式，理論脫離實際，生硬地進行概念、理論、原理的灌輸，同時要打破與其他學(xué)科的“壁壘”，將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和臨床課程納入醫(yī)患關(guān)系認知教育課程體系中，特別是在生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程中及早地滲透人文課程的教育內(nèi)容，進而使學(xué)生潛移默化接受醫(yī)學(xué)學(xué)科的人文性，增強醫(yī)患溝通及醫(yī)療糾紛防范與處置能力。
3.2改革現(xiàn)有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)模式，創(chuàng)新教學(xué)手段
基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育過程中傳統(tǒng)的單一以課堂講述的LBL(lecture-basedlearning)教學(xué)方法的教學(xué)模式已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)提出的更高要求。醫(yī)學(xué)生不僅需要提高自己的思想道德與職業(yè)素養(yǎng)，掌握廣博的知識與專業(yè)技能，又要有良好的溝通能力和終身學(xué)習(xí)能力，因此改革現(xiàn)有的教學(xué)模式，綜合運用LBL、PBL(problem-basedlearning)、CBL(case-basedlearning)以及RBL(resources-basedlearning)等教學(xué)方法，積極引入MOOC(massiveopenonlinecourses)教學(xué)模式，注意多學(xué)科融合，創(chuàng)新教學(xué)手段。例如應(yīng)用標準化病人(standardizedpatient，SP)、SimMan綜合模擬人及在此基礎(chǔ)上建立的模擬病房和模擬醫(yī)院等，加強學(xué)生在整個學(xué)習(xí)過程中的主體地位，將基礎(chǔ)和臨床有機結(jié)合，用一切手段實現(xiàn)知識的無縫對接，為學(xué)生營造自主、獨立、創(chuàng)造性學(xué)習(xí)的教學(xué)環(huán)境，為醫(yī)學(xué)生順利完成向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換做好充分的知識技能儲備和心理方面的準備。
3.3建立基礎(chǔ)教育階段醫(yī)學(xué)生社區(qū)志愿服務(wù)學(xué)分制度
掇刀區(qū)總?cè)丝?4.72萬人，現(xiàn)有各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)167個，共有醫(yī)務(wù)人員752人。其中政府舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有3家，即團林鋪衛(wèi)生院、麻城衛(wèi)生院、掇刀人民醫(yī)院；專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)有1家，即區(qū)衛(wèi)生防保站。改革前，我區(qū)兩家衛(wèi)生院和區(qū)防保站有編制醫(yī)務(wù)人員216名，此“兩類單位”共有干部職工216人，其中在編在崗112人，在編不在崗61人，在崗不在編43人。實施國家基本藥物制度改革試點工作以來，通過采取建立“第三方評價”機制、工作目標責(zé)任制和責(zé)任追究機制、督導(dǎo)考核機制和詢價采購機制等一系列措施，區(qū)政府協(xié)同區(qū)編辦、財政、衛(wèi)生等部門和各醫(yī)療衛(wèi)生單位負責(zé)人，加強宣傳動員、細致調(diào)查摸底，在此基礎(chǔ)上合理核定編制并確定了績效工資總量，按規(guī)定科學(xué)測算了補償資金。兩所實施國家基本藥物制度的試點衛(wèi)生院今年2—5月醫(yī)療收入104.9萬元,比去年同期上升30%；門、住診人次分別比去年同期上升46%、9%。從目前情況來看，實施國家基本藥物制度成效明顯。全區(qū)實行藥品零差率銷售以來，藥品價格大幅度下降，門、住診人均藥品費分別比去年同期下降38%、50%，讓群眾從中真正得到了看得見、摸得著的實惠。
二、在實施國家基本藥物制度改革中存在的突出問題
在實施國家基本藥物制度改革試點工作中，雖然總結(jié)了一些經(jīng)驗，也取得了一定成效，但由于沒有先例可以借鑒，同時受到方方面面客觀因素的制約，仍然存在一些突出問題，主要表現(xiàn)在：
（一）資金統(tǒng)籌問題
實施國家基本藥物改革工作前，兩所衛(wèi)生院共負債430多萬元，加之兩所衛(wèi)生院欠繳養(yǎng)老保險金達7年之久，累計欠繳養(yǎng)老保險費440多萬元，衛(wèi)生院要承擔(dān)化解債務(wù)和實施改革的雙重任務(wù)，自身壓力很大。實施國家基本藥物制度后，按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核”辦法，需財政補助437萬元，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院欠繳的養(yǎng)老保險金以及分流人員經(jīng)濟補償金也需要由政府統(tǒng)籌解決，政府財政壓力很大，難以承受。
（二）人員分流問題
兩所衛(wèi)生院此次參與改革總?cè)藬?shù)為216人,已核定編制169人,應(yīng)分流47人，實施基本藥物制度以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入減少，兩院平均每日減少2100多元的藥品收入。在業(yè)務(wù)收入銳減而財政資金又不能完全彌補的情況下，衛(wèi)生院只能預(yù)發(fā)職工部分工資，這將影響職工工作積極性，造成人心不穩(wěn)，使原本存在的人才流失問題更加嚴重。而村衛(wèi)生室由于不在實施基本藥物制度試點范圍內(nèi)，處于“兩難”的境地。部分鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大，存在著青黃不接的現(xiàn)象，養(yǎng)老保險問題沒有得到解決，而承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)在不斷增加。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施促進了衛(wèi)生事業(yè)大發(fā)展，而實施基本藥物制度在惠及群眾的同時對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，特別是村衛(wèi)生室的發(fā)展影響很大。職工后顧之憂沒有得到很好解決，導(dǎo)致分流工作難度增大，極易引發(fā)矛盾和糾紛，影響社會穩(wěn)定。
（三）藥物控制問題。
在實施基本藥物制度之前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采購藥品價格較低，主要是因為衛(wèi)生院與藥品經(jīng)營企業(yè)可以協(xié)商定價，在多家藥品企業(yè)競爭的情況下，衛(wèi)生院可以自主選擇服務(wù)較好、價格較低的企業(yè)配送藥品。改革后，我區(qū)配備使用的藥品有230個品種，376個品規(guī)。此次增補的118種非目錄藥品，真正適合基層衛(wèi)生院使用的藥物只有50種左右，還是不能滿足臨床需要。如小兒感冒藥、護肝針劑、阿奇霉素針劑、阿昔洛韋針劑等都需要補充。實施藥品招標后，大部分藥品掛網(wǎng)價格比原來進價高，約占70%。如克林霉素注射液、左氧氟沙星注射液、阿莫西林膠囊、青霉素注射液等藥品網(wǎng)上掛價都高于原來采購價，克林霉素注射液網(wǎng)上掛價比原采購價高375%。有些藥品網(wǎng)上掛價比原來零售價還高，約占20%。如克林霉素注射液、阿莫西林膠囊、青霉素注射液等藥品比原來零售價高，這一情況直接導(dǎo)致了基層醫(yī)院藥物供需上的矛盾。
1．基礎(chǔ)知識教學(xué)目標
(1)理解常見疾病的基本概念。
(2)了解常見疾病的病因病理。
(3)掌握常見疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療和預(yù)防措施。
2．能力教學(xué)目標：
(1)能運用常見疾病的基本知識和技能進行病史的收集和體格檢查。
(2)能對常見疾病做出初步診斷和處理。
(3)能應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)知識和人際交流與咨詢技巧，開展社區(qū)衛(wèi)生保健工作。
3．思想教育目標：
(1)初步具備辯論唯物主義觀點和臨床思維能力。
(2)具有科學(xué)，嚴謹?shù)膶W(xué)習(xí)態(tài)度和創(chuàng)新能力。
(3)樹立良好的職業(yè)道德意識。
二、學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法
主要是指將一個班級分成若干小組或自由討論,有問題可提出,通過相互討論或由教師答疑來解決。再由學(xué)生代表集中發(fā)言,最后教師歸納確認。具體步驟如下。
2.1預(yù)習(xí)準備
在討論課之前,先把課前針對教學(xué)內(nèi)容選擇的真實的臨床病例印發(fā)給每一個學(xué)生,讓學(xué)生對病例進行獨立思考,進行分析與研究,得出自己對疾病的診斷,治療等。
2.2分組討論
在討論課教學(xué)時,將一個班級分成若干個小組進行討論。要重視小組合作,強調(diào)學(xué)生整體參與,讓每一個人充分發(fā)表自己的觀點,以集思廣益,參加討論的人,不必考慮自己的見解是否正確,是否恰當(dāng),討論不由教師支配,也不是少數(shù)幾個學(xué)生唱主角,而是要求全體學(xué)生都平等地參與進去。在討論中,要考慮并欣賞他人的想法和感受,學(xué)會從分歧中尊重別人。事先選好小組長,對病例討論中的疑難問題作好相應(yīng)記錄。
2.3集中討論
在分組討論的前提下,針對大家提出的問題全班進行集中討論。由各小組長匯報本小組討論的情況:一是對問題進行討論的結(jié)果;二是對某些問題存在的不同見解。討論中,各小組還可以就某一問題進行爭論,如有些問題不能討論出統(tǒng)一結(jié)果,由班長或?qū)W習(xí)委員記錄在案。
2.4教師歸納總結(jié)
在小組討論、全班集中討論的基礎(chǔ)上,由教師對每一個討論問題進行分析、歸納、總結(jié),最后得出正確結(jié)論。教師在總結(jié)中,要對學(xué)生們在病例討論中做出的正確分析給予充分的肯定,同時指出討論中存在的問題。特別是對學(xué)生討論中出現(xiàn)本質(zhì)上的錯誤,要從各個角度,詳細、全面地分析闡述,對各種模糊認識,要進行徹底地糾正,把學(xué)生的認識統(tǒng)一到正確的軌道上來。使學(xué)生對有關(guān)的概念、臨床表現(xiàn)和發(fā)病機制等有深入的理解。
2.5學(xué)生自我總結(jié)在教師系統(tǒng)總結(jié)的基礎(chǔ)上,要求每個學(xué)生對每一個病例討論題進行自我總結(jié),做出準確、全面的診斷及分析。這樣做有利于學(xué)生深入理解所討論的問題。
三、對象與方法
3.1對象
我院護理學(xué)專業(yè)2008級一、二班學(xué)生共120名。
3.2方法
從招生錄取檔案中取出護理學(xué)專業(yè)2008級一、二班學(xué)生高考錄取成績。一班平均分數(shù)為523．14-76．3；--．班為522．5-t-75．8(t=0．045，P>005)。選擇《疾病概要》教材中“生物氧化”和“氨基酸代謝”兩章，對一、二班分別采用“學(xué)導(dǎo)式”與“講授式”教學(xué)法授課?！皩W(xué)導(dǎo)式”教學(xué)法授課用于實驗班(一班)教學(xué)，其教學(xué)步驟如下：第一引導(dǎo)階段，教師依據(jù)教學(xué)大綱，將教學(xué)內(nèi)容向?qū)W生進行總體介紹，使學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容有一個輪廓，同時指出自學(xué)提綱、自學(xué)要求、布置任務(wù)，提出相關(guān)問題，并介紹學(xué)習(xí)方法。第二學(xué)生自學(xué)，學(xué)生根據(jù)自學(xué)提綱和要求，按照教材規(guī)定內(nèi)容，自學(xué)相關(guān)內(nèi)容的知識要點、重點與難點，書面回答相關(guān)問題，并記下疑問之處。第三教師精講，教師充分利用現(xiàn)代化教學(xué)手段，精講知識要點、重點與難點。第四輔導(dǎo)與總結(jié)，由學(xué)生提出疑問、集體討論，教師針對學(xué)生自學(xué)提出的疑問作分析解釋，并且歸納總結(jié)。“講授式”教學(xué)法用于對照班(二班)教學(xué)，由教師按照教學(xué)大綱系統(tǒng)講解授課。完成上述教學(xué)內(nèi)容后，進行事先不通知的考試，內(nèi)容即“生物氧化”和“氨基酸代謝”兩章，以便對以上兩種教學(xué)法所教內(nèi)容進行考核比較。
四、結(jié)果
兩次考試成績比較“生物氧化”內(nèi)容，對照班平均(82．44-14．6)分成績高于實驗班成績(70．5±16．1)分(t=2．033，P<0．05)?！鞍被岽x”內(nèi)容，實驗班平均成績(80．34-17．6)分，高于對照班成績(73．44-11．5)分(t=2．435，P<0．02)。
五、討論
分別采用“講授式”和“學(xué)導(dǎo)式”兩種教學(xué)方法對同一內(nèi)容教學(xué)，針對教學(xué)內(nèi)容進行檢驗式的考核，通過學(xué)生考核成績來觀察教學(xué)效果，結(jié)果表明：“講授式”教學(xué)法對“生物氧化”的教學(xué)效果明顯優(yōu)于“學(xué)導(dǎo)式”；而“學(xué)導(dǎo)式”教學(xué)法對“氨基酸代謝”的教學(xué)效果明顯優(yōu)于“講授式”。由此可見，一種教學(xué)方法，雖然具有獨特的功能，但是又有一定的局限性，往往只能適應(yīng)于特定的教學(xué)內(nèi)容?！爸v授式”教學(xué)法是一種傳統(tǒng)的教學(xué)方法，教學(xué)以教師為中心、以書本和課堂為中心，其優(yōu)點是教師備課講授容易，能系統(tǒng)地向?qū)W生傳授知識，學(xué)生學(xué)習(xí)程序清楚省力，其主要弊端是單純強調(diào)知識的把握與再現(xiàn)，忽視了知識創(chuàng)新，課堂學(xué)習(xí)處于被動狀態(tài)，學(xué)生對教學(xué)缺乏主動參與，師生之間缺乏雙向交流，容易使學(xué)生死啃書本，往往不利于發(fā)揮學(xué)生的積極性和主動性，不利于學(xué)生能力的培養(yǎng)?！皩W(xué)導(dǎo)式”教學(xué)法的優(yōu)點是注意了心理品質(zhì)教育，可以充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，獨立思考，去獲取新知識，去培養(yǎng)敢于探索、勇于創(chuàng)新的精神，但是對學(xué)生的基礎(chǔ)知識要求高，自主學(xué)習(xí)積極性高，并且還應(yīng)具備一定的自學(xué)能力。同時對教師的要求也明顯提高，需要教師具有更豐富的專業(yè)知識水平，更寬廣的知識面，更靈活而堅實的教學(xué)技能。師生之間的關(guān)系是一種相互交流、共同探討的雙向教學(xué)活動方式?！吧镅趸币徽聝?nèi)容較為深奧抽象，理論性很強，與臨床應(yīng)用聯(lián)系較少，加上學(xué)生對涉及到本章內(nèi)容的基礎(chǔ)知識較缺乏，感到自學(xué)困難，難以理解，故“學(xué)導(dǎo)式”教學(xué)法的教學(xué)效果不如“講授式”。相反，“氨基酸代謝”一章所學(xué)內(nèi)容，涉及前面學(xué)過的某些化學(xué)、物質(zhì)代謝及生理學(xué)機能等內(nèi)容，學(xué)生的基礎(chǔ)知識面較廣，相對易于啟發(fā)與理解，便于自學(xué)，所以“學(xué)導(dǎo)式”教學(xué)法的教學(xué)效果要優(yōu)于“講授式”教有法，但無定法，貴在得法。對于深奧的、理論性較強的內(nèi)容，需要教師詳盡細致的講解，采用“講授式”教學(xué)法為宜。而對于形象直觀的、實用性較強的、容易理解的內(nèi)容，采用“學(xué)導(dǎo)式”教學(xué)法較好。