時(shí)間：2022-02-14 17:06:09
導(dǎo)語(yǔ)：在臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)總結(jié)的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞:崗位勝任力;臨床醫(yī)學(xué);培養(yǎng)模式
0引言
為了培養(yǎng)能勝任醫(yī)療崗位的合格醫(yī)生，使醫(yī)學(xué)畢業(yè)生上崗后能快速適應(yīng)用人單位的需求，必須對(duì)學(xué)生加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)、非技術(shù)技能、臨床實(shí)踐技能和臨床診斷思維能力的培養(yǎng)，并構(gòu)建合理的課程體系和人才培養(yǎng)方案。其中，崗位勝任力［1］的培養(yǎng)是重中之重。本文結(jié)合文獻(xiàn)資料分析以及相關(guān)專家論證等，提出“以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式”的改革設(shè)想
1以崗位勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)人才需求分析
1．1臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀
自2014年湖北理工學(xué)院成為湖北省首批轉(zhuǎn)型發(fā)展試點(diǎn)院校以來(lái)，學(xué)校積極探索應(yīng)用型技術(shù)人才培養(yǎng)模式改革方案，醫(yī)學(xué)院也成為了改革試點(diǎn)學(xué)院。醫(yī)學(xué)院根據(jù)國(guó)際高等醫(yī)學(xué)教育的經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，參照國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校課程體系，結(jié)合本校醫(yī)學(xué)院實(shí)際情況，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的人才培養(yǎng)模式和課程體系先后進(jìn)行了一系列改革，如以培養(yǎng)實(shí)踐能力為主線的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式［2］、臨床醫(yī)學(xué)高素質(zhì)應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式、兩加強(qiáng)一優(yōu)化的課程體系、系統(tǒng)整合模塊教學(xué)模式等。在教學(xué)中，有機(jī)結(jié)合和靈活應(yīng)用多種教學(xué)方法，如課堂講授、PLB教學(xué)、聯(lián)組教學(xué)、實(shí)踐性模擬教學(xué)、小班課床邊教學(xué)法、理論課與見(jiàn)習(xí)課一體化、推行“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”等。無(wú)疑，這些教學(xué)改革手段對(duì)培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才起到了一定作用，但在非技術(shù)技能培養(yǎng)及職業(yè)素養(yǎng)教育方面存在欠缺。因此，加強(qiáng)非技術(shù)性技能培養(yǎng)和職業(yè)素養(yǎng)教育是人才培養(yǎng)方案修訂中必須強(qiáng)調(diào)的指導(dǎo)思想。
1．2醫(yī)學(xué)生非技術(shù)技能教育現(xiàn)狀
非技術(shù)技能是一種重要的和工作有關(guān)的技能，主要包括合作、領(lǐng)導(dǎo)管理、情境意識(shí)和決策制定等技能。溝通貫穿于非技術(shù)技能培養(yǎng)的始終，是必要手段［3］。目前，醫(yī)學(xué)教育中非技術(shù)技能教育現(xiàn)狀如下。1)醫(yī)學(xué)生非技術(shù)技能培養(yǎng)有待進(jìn)一步加強(qiáng):①對(duì)非技術(shù)性技能重視程度不夠，日常教學(xué)中給學(xué)生們灌輸非技術(shù)性技能的知識(shí)甚少;②在開(kāi)展非技術(shù)技能類課程教學(xué)時(shí)，以理論課講授為主，實(shí)際操作訓(xùn)練的機(jī)會(huì)少，忽視了醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。2)由于人文教師數(shù)量相對(duì)較少，人文課程主要根據(jù)學(xué)?，F(xiàn)有人文教師的能力或聘請(qǐng)校外專家來(lái)開(kāi)設(shè)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)論證和調(diào)查，造課程片面化、零散化，不成體系。3)人文課程教學(xué)內(nèi)容與醫(yī)學(xué)教育脫節(jié)。人文社科類的教師大多沒(méi)有醫(yī)學(xué)知識(shí)背景，對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育的規(guī)律、目標(biāo)及考核等相關(guān)問(wèn)題無(wú)法準(zhǔn)確把握，很難與醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生共鳴。4)對(duì)人文精神缺乏正確認(rèn)識(shí)和足夠的重視。由于人文素質(zhì)教育不完善，對(duì)人文醫(yī)師概念的理解不夠充分，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在醫(yī)療崗位上暴露出人文素質(zhì)教育的短板，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象。以崗位勝任力為導(dǎo)向的人才培養(yǎng)模式強(qiáng)調(diào)技術(shù)性技能與非技術(shù)性技能同等重要?！搬t(yī)乃仁術(shù)，無(wú)德不成醫(yī)”，在以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系中，非技術(shù)性技能教育舉足輕重，對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了新的挑戰(zhàn)。
1．3醫(yī)學(xué)生臨床技能學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀
為了保證臨床教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生的專業(yè)技能，學(xué)校加強(qiáng)了醫(yī)教協(xié)同育人模式。但現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生臨床技能學(xué)習(xí)仍存在如下問(wèn)題。1)醫(yī)學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)相對(duì)不多。因教學(xué)對(duì)設(shè)備的需求量增大，教學(xué)儀器設(shè)備的改善不配套，原有的臨床技能操作模型較少，且臺(tái)套數(shù)相對(duì)不足，沒(méi)有足夠的教學(xué)模型對(duì)學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練。2)由于各種原因，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)和虛擬仿真教學(xué)還未得到全面開(kāi)展。3)醫(yī)學(xué)生臨床技能學(xué)習(xí)時(shí)間分配不足。①醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐技能學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不足，臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練所花時(shí)間甚少;②醫(yī)學(xué)生迫于就業(yè)壓力，花費(fèi)相當(dāng)多的時(shí)間去找工作或考研，無(wú)暇顧及臨床技能的學(xué)習(xí)或提高。4)臨床教師對(duì)臨床技能培訓(xùn)重視程度不夠。目前一些醫(yī)院的臨床帶教老師自身的臨床技能操作欠規(guī)范，加上少數(shù)教師仍然存在“重醫(yī)療，輕教學(xué)”的觀念，造成對(duì)臨床教學(xué)工作重視程度不夠，教學(xué)不嚴(yán)謹(jǐn)。
2以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式構(gòu)建
我校臨床醫(yī)學(xué)(5年制)本科專業(yè)自開(kāi)辦以來(lái)，多次開(kāi)展教育教學(xué)思想大討論，教育理念和觀念不斷更新。我校醫(yī)學(xué)院一手抓規(guī)范，一手抓創(chuàng)新，將“以特色求發(fā)展”作為辦學(xué)思路，努力探索以將崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。
2．1醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力培養(yǎng)目標(biāo)
醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力的培養(yǎng)目標(biāo)為:①具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能;②具備良好的職業(yè)精神;③善于合作與溝通;④精于循證醫(yī)學(xué)法;⑤擁有基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、協(xié)調(diào)管理能力、學(xué)術(shù)研究與創(chuàng)新能力。其中以臨床實(shí)踐能力和職業(yè)道德的培養(yǎng)為核心要素［4］。
2．2以崗位勝任力為導(dǎo)向整合課程體系
以市場(chǎng)需求和崗位勝任力為導(dǎo)向，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，組織廣大教師討論，經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)教育專家論證，對(duì)現(xiàn)有課程體系進(jìn)行重組優(yōu)化，構(gòu)建以崗位勝任力為導(dǎo)向的新型臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)課程體系，即1236課程體系:①1個(gè)核心，即以醫(yī)德教育為核心;②2個(gè)體系，即必修課程+選修課程體系;③3個(gè)滲透，即人格培養(yǎng)與醫(yī)德教育滲透、技術(shù)性技能與非技術(shù)性技能滲透、基礎(chǔ)知識(shí)與臨床技能滲透;④6個(gè)模塊，即通識(shí)教育課程模塊、學(xué)科基礎(chǔ)課程模塊、預(yù)防醫(yī)學(xué)與科研方法模塊、臨床基本技能模塊、臨床專業(yè)課與見(jiàn)習(xí)模塊、非技術(shù)性技能及人文素質(zhì)課程模塊。
2．3以崗位勝任力為導(dǎo)向構(gòu)建臨床教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)體系
1)臨床主干課程教學(xué)的同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn):教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、教學(xué)過(guò)程、考試、教學(xué)監(jiān)督和質(zhì)量評(píng)價(jià)的統(tǒng)一性和同質(zhì)化。2)臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn):如臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)規(guī)范，教學(xué)查房規(guī)范，病案討論規(guī)范，臨床技能仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)規(guī)范，臨床實(shí)習(xí)出科考試規(guī)范等。
2．4以崗位勝任力為導(dǎo)向構(gòu)建綜合性實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)
2．4．1以崗位勝任力為導(dǎo)向構(gòu)建基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)為了提高學(xué)生動(dòng)手能力，又不增加教學(xué)成本，達(dá)到資源共享的目的，重新按功能設(shè)置實(shí)驗(yàn)教學(xué)模塊［5－6］，構(gòu)建基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)。2．4．2以崗位勝任力為導(dǎo)向構(gòu)建多元化臨床技能訓(xùn)練體系為了使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能迅速適應(yīng)醫(yī)療崗位要求，結(jié)合培養(yǎng)目標(biāo)構(gòu)建以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床技能訓(xùn)練體系。1)臨床教學(xué)基地互補(bǔ)體系。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同，規(guī)范臨床教學(xué)基地建設(shè)，鞏固現(xiàn)有臨床教學(xué)基地規(guī)模，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生、公共衛(wèi)生實(shí)踐教學(xué)基地規(guī)范化建設(shè)，適度新增大城市臨床教學(xué)基地點(diǎn)，形成直屬和非直屬附屬醫(yī)院臨床教學(xué)基地與社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生實(shí)踐教學(xué)基地互補(bǔ)。2)臨床技能培養(yǎng)體系，即基本技能訓(xùn)練體系［6］+崗位技能訓(xùn)練體系［6］。3)非技術(shù)技能培訓(xùn)體系［3］。結(jié)合醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，制定符合醫(yī)療崗位勝任力的非技術(shù)技能培訓(xùn)體系，包括制定培訓(xùn)目標(biāo)、確定培訓(xùn)方法、采用評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估。4)骨干教師培訓(xùn)選拔體系。首先，教師自愿報(bào)名，且樂(lè)意接受臨床技能規(guī)范化培訓(xùn);其次，教師須具備強(qiáng)烈的責(zé)任感，且要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格考核合格后才能成為臨床技能培訓(xùn)中心教師。5)網(wǎng)絡(luò)課程中心。2014年，湖北理工學(xué)院建成了網(wǎng)絡(luò)課程中心，主干課程相關(guān)資源全部網(wǎng)上共享。臨床學(xué)院計(jì)劃將臨床診斷思維教學(xué)軟件進(jìn)一步優(yōu)化并實(shí)現(xiàn)在線學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，真正實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源共享，以信息技術(shù)支撐教育創(chuàng)新和教學(xué)模式的改革。6)“一對(duì)一”導(dǎo)師制。建立本科生實(shí)習(xí)期間“一對(duì)一”導(dǎo)師制的人才培養(yǎng)模式，即以學(xué)術(shù)訓(xùn)練為導(dǎo)向，以能力培養(yǎng)為核心，將非技術(shù)性技能訓(xùn)練貫穿人才培養(yǎng)全過(guò)程的學(xué)業(yè)導(dǎo)師制。
2．5以崗位勝任力為導(dǎo)向改革教學(xué)方法和教學(xué)手段
醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，新的診療技術(shù)不斷問(wèn)世，許多“臨床疾病指南”每3～5年就會(huì)更新。這就要求醫(yī)學(xué)生要不斷“充電”，更新知識(shí)和技術(shù)。因此，開(kāi)展以“學(xué)生為中心”和“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教學(xué)方式和方法改革顯得尤其重要，如采用“以問(wèn)題為中心”的教學(xué)法、“病例引導(dǎo)式”教學(xué)法，讓學(xué)生查閱資料，充分利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，將“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，將被動(dòng)灌輸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)思考;采用“虛擬仿真訓(xùn)練”“床邊教學(xué)”“標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)教學(xué)”“臨床思維訓(xùn)練”等，這些都有利于學(xué)生更好地勝任醫(yī)療崗位。
2．6以崗位勝任力為導(dǎo)向構(gòu)建綜合教學(xué)評(píng)價(jià)體系
教學(xué)評(píng)價(jià)體系是檢驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的重要保證，是衡量教師教學(xué)水平和學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)的科學(xué)體系。為了加強(qiáng)對(duì)師生的考核力度和過(guò)程管理，實(shí)施教學(xué)全過(guò)程評(píng)定，學(xué)院結(jié)合中國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵和醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，構(gòu)建了以崗位勝任力為導(dǎo)向的綜合教學(xué)評(píng)價(jià)體系，分為對(duì)學(xué)生的考核、對(duì)教師的考核及對(duì)帶教科室的考核3部分。2．6．1對(duì)學(xué)生的考核對(duì)學(xué)生的考核包括單科結(jié)業(yè)考試、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)綜合考試、醫(yī)學(xué)臨床綜合考試、出科考試、病例報(bào)告的撰寫、實(shí)習(xí)表現(xiàn)、畢業(yè)綜合技能考試。為了進(jìn)一步與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接軌，增設(shè)了客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)、臨床多站考試(MSE)方法，以提升醫(yī)學(xué)生崗位勝任力。2．6．2對(duì)教師的考核對(duì)教師的考核包括教書育人、專業(yè)素質(zhì)、教學(xué)技能、教學(xué)效果、個(gè)性特色等方面，由學(xué)校和醫(yī)院2級(jí)督導(dǎo)專家、同行專家、學(xué)生等對(duì)教師進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核。2．6．3對(duì)帶教科室的考核對(duì)帶教科室的考核包括對(duì)實(shí)習(xí)生入科教育考核、員工入職培訓(xùn)考核、臨床教學(xué)雙向考核(師生雙向考核)、醫(yī)療安全管理考核、依法行醫(yī)管理考核等。由學(xué)校和醫(yī)院2級(jí)督導(dǎo)專家進(jìn)行每月1次的例行檢查考核。
1.背景
科學(xué)帶動(dòng)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，然而，信息大爆炸的高科技時(shí)代也是醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療環(huán)境動(dòng)蕩不安、惰性彌漫的浮躁時(shí)代。如何培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，是需要長(zhǎng)期探索和不斷完善的教學(xué)革命。
OSCE即臨床多站式考評(píng)，又稱客觀結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)化考試，最早由英國(guó)Dundee大學(xué)的Dr.R.M.Harden于1975年提出。OSCE和SP在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原理，是考核臨床醫(yī)學(xué)生臨床能力的有效方法[1]。OSCE能夠在臨床技能評(píng)估中為醫(yī)學(xué)生提供一個(gè)客觀、有序、有組織的考核框架，已經(jīng)逐漸被國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)院校所采用[2]。完善的考核機(jī)制對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)有著質(zhì)的促進(jìn)作用，對(duì)醫(yī)學(xué)教育改革創(chuàng)新有著高效推動(dòng)作用。
傳統(tǒng)技能考核，脫離了臨床實(shí)踐，猶如紙上談兵，起不到實(shí)際作用。學(xué)生只會(huì)死記硬背動(dòng)作要領(lǐng)，生硬記憶右手應(yīng)如何放，胸腔穿刺前一定要提示患者“穿刺過(guò)程中不能咳嗽”，而不去理解體格檢查的目的和臨床意義，不深究右手為何如此操作，為何胸穿過(guò)程中患者不能咳嗽，傳統(tǒng)考核模式下的高分不再能說(shuō)明一個(gè)學(xué)生絕對(duì)優(yōu)秀。
2.臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段(畢業(yè)考)OSCE流程
吉首大學(xué)地處湘西，擁有獨(dú)特的管理體制和辦學(xué)理念。本中心自成立以來(lái)，以培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)，在有限的臨床和教學(xué)資源下，不斷探索適合的和具有自身特色的OSCE流程，取得不錯(cuò)成效。
2.1方案書寫
教務(wù)中心為每年的畢業(yè)考OSCE制訂入年度教學(xué)計(jì)劃，由臨床技能實(shí)踐教學(xué)中心于學(xué)期初提交實(shí)施方案。方案大致內(nèi)容囊括：詳細(xì)工作人員安排(主辦方和承辦方、主要責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、籌備組、評(píng)委組、SP組、青年志愿者組等)、OSCE時(shí)間安排(EXCEL清晰列出時(shí)間流程：協(xié)調(diào)會(huì)議時(shí)間、籌備時(shí)間、啟動(dòng)時(shí)間、各項(xiàng)目分配時(shí)間、各站輪轉(zhuǎn)時(shí)間、讀題時(shí)間、準(zhǔn)備時(shí)間、答題時(shí)間、結(jié)束時(shí)間等)、輪轉(zhuǎn)安排(EXCEL清晰呈現(xiàn)輪轉(zhuǎn)方法，細(xì)化到每個(gè)學(xué)生的每個(gè)時(shí)間段)、OSCE參考成員分組安排(便于盡量保證按計(jì)劃輪轉(zhuǎn))。方案中需將責(zé)任到人，細(xì)化至評(píng)委對(duì)應(yīng)的考核項(xiàng)目。
2.2詳細(xì)籌備
正式籌備前由責(zé)任院領(lǐng)導(dǎo)組織學(xué)院相關(guān)部門召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)議，將責(zé)任落實(shí)到人，提升OSCE規(guī)模，鼓舞士氣，為圓滿成功打下基礎(chǔ)。由臨床技能中心及相關(guān)學(xué)科教師按專業(yè)組成試題儲(chǔ)備組和場(chǎng)地準(zhǔn)備組，主要負(fù)責(zé)各專業(yè)考題設(shè)置、試卷制作和OSCE現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備。
根據(jù)不同項(xiàng)目，采取不同考核方式。應(yīng)用SP開(kāi)展病史采集及體格檢查考核，籌備階段，從前期專業(yè)培訓(xùn)的SP高年級(jí)學(xué)生中選拔出優(yōu)異代表參加OSCE，再次進(jìn)行針對(duì)此次OSCE的專一訓(xùn)練，直至能勝任SP扮演和評(píng)分任務(wù)。應(yīng)用計(jì)算機(jī)開(kāi)展心電圖和閱片，籌備階段，準(zhǔn)備大量考題，按難易程度組成幾十套題，以供考生抽選，提高該項(xiàng)目考核的信度和效度。
以病例形式靈活考題，診斷技能、內(nèi)外科技能及常用護(hù)理技能，皆盡量避免出現(xiàn)單一機(jī)械題干，設(shè)置考題時(shí)，旨在綜合考查學(xué)生臨床技能，公正評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)成效，促進(jìn)實(shí)踐與理論結(jié)合，開(kāi)拓臨床思維。
各項(xiàng)目評(píng)委負(fù)責(zé)制卷及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定，保障考題保密性。紙質(zhì)卷統(tǒng)一存放，文件柜需上鎖并封印。技能中心各部門，準(zhǔn)備儀器設(shè)備、相關(guān)耗材、考核環(huán)境，保障OSCE順利運(yùn)行。
2.3正式啟動(dòng)
所有工作人員到位，各項(xiàng)目評(píng)委與評(píng)委助理(低年級(jí)學(xué)生志愿者)準(zhǔn)備就緒，全體考生統(tǒng)一持輪轉(zhuǎn)表候場(chǎng)。輪轉(zhuǎn)表以各站序列號(hào)顯示，指導(dǎo)老師考前進(jìn)行統(tǒng)一講解。
評(píng)委助理從考生入場(chǎng)開(kāi)始計(jì)時(shí)，考生需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成抽題干、讀題、用物準(zhǔn)備、操作、整理用物等。由于畢業(yè)考OSCE，項(xiàng)目綜合，輪轉(zhuǎn)站數(shù)多，各項(xiàng)目因性質(zhì)不同導(dǎo)致的時(shí)間不均，易出現(xiàn)部分考核站擁堵，另一部分落空的情況。但值得肯定的是，周詳?shù)妮嗈D(zhuǎn)表有利于保障OSCE有序進(jìn)行，順利開(kāi)展。中后期，協(xié)調(diào)組可根據(jù)實(shí)際情況靈活處理，臨時(shí)調(diào)整考生輪轉(zhuǎn)，保證OSCE流暢。
評(píng)委及SP，在志愿者協(xié)助下，堅(jiān)定公平公正原則，第一時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分?？忌Y(jié)束所有輪轉(zhuǎn)后，及時(shí)撤離考場(chǎng)，避免滯留和擁堵。協(xié)調(diào)組工作人員，隨時(shí)監(jiān)督OSCE所有現(xiàn)場(chǎng)，以便及時(shí)解決問(wèn)題。
2.4后期總結(jié)
各站評(píng)委在OSCE結(jié)束第一時(shí)間將所有紙質(zhì)材料整理好并統(tǒng)一上交臨床技能中心，本中心進(jìn)行歸檔整理，以電子材料整理學(xué)生OSCE成績(jī)并上交教務(wù)。學(xué)生通過(guò)教務(wù)查詢系統(tǒng)查閱成績(jī)，若成績(jī)不合格，將由技能中心統(tǒng)一組織補(bǔ)考或延期畢業(yè)。
技能中心及各學(xué)科專業(yè)所有工作人員在OSCE結(jié)束三天內(nèi)參加技能中心的總結(jié)會(huì)議，討論不足及對(duì)策，不斷完善。
3.結(jié)語(yǔ)
美國(guó)全國(guó)醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)(NBME)認(rèn)為醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)具備下列臨床能力：收集病史、體格檢查、運(yùn)用診斷性輔助檢查、診斷能力、作出醫(yī)療決策能力、執(zhí)行醫(yī)療決策能力、繼續(xù)醫(yī)療決策能力、繼續(xù)治療護(hù)理能力、正確處理醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)態(tài)度。OSCE對(duì)于我國(guó)目前醫(yī)療環(huán)境下臨床實(shí)踐能力教育具有有效性和可實(shí)踐性，因階段不同可采取多階段化OSCE;因管理體制和辦學(xué)理念不同可實(shí)現(xiàn)適應(yīng)性及獨(dú)特性O(shè)SCE?？尚行粤鞒淌荗SCE可實(shí)踐性和有效性的基礎(chǔ)，需在學(xué)校、學(xué)院、臨床學(xué)院及技能中心的共同努力下不斷完善。
［關(guān)鍵詞］全科醫(yī)學(xué)教育；臨床醫(yī)學(xué)教育；區(qū)別；發(fā)展
在20世紀(jì)50年代末，一些工業(yè)化國(guó)家和地區(qū)出現(xiàn)了人口老齡化的現(xiàn)象，一些慢性非傳染性疾病逐漸成為這些國(guó)家及地區(qū)的主要疾病。慢性病患者的增多，給國(guó)家?guī)?lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)壓力，急切需要政府、社會(huì)做出相應(yīng)的應(yīng)變措施，全科醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。全科醫(yī)學(xué)主要面向社區(qū)與家庭，是融合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)等的一門綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科[1]。全科醫(yī)學(xué)不僅是疾病診治的研究，還是對(duì)疾病的病因預(yù)防、康復(fù)保健、人文關(guān)懷等一系列的研究。隨著醫(yī)學(xué)文化體系及醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)一步發(fā)生轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，即生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[2]。該模式不僅認(rèn)識(shí)到病人因素，還考慮到病人的環(huán)境因素以及由社會(huì)因素帶來(lái)的對(duì)疾病的影響。全科醫(yī)學(xué)于20世紀(jì)80年代從國(guó)外引入國(guó)內(nèi)，猶如雨后春筍般在各大高等醫(yī)學(xué)院校及三甲綜合醫(yī)院起步與發(fā)展[3]。由于我國(guó)人口數(shù)量眾多，全國(guó)各地的基層醫(yī)院對(duì)全科醫(yī)生需求越來(lái)越大，出現(xiàn)了全科醫(yī)生的能力水平參差不齊。全科醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)幾十年的摸索與發(fā)展，我國(guó)培養(yǎng)全科醫(yī)生的主要模式為“5+3”，即5年的臨床醫(yī)學(xué)教育+3年的全科規(guī)范化培訓(xùn)，還有基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生人員通過(guò)全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后獲得全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格等培養(yǎng)模式[4]。想要培養(yǎng)出一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生，全科醫(yī)學(xué)的教育體系尤為重要。我們需要在教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)出教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)全科醫(yī)學(xué)教育與臨床醫(yī)學(xué)教育之間的區(qū)別，提出不同的看法，為全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展建言獻(xiàn)策。
一、全科醫(yī)學(xué)教育與臨床醫(yī)學(xué)教育的區(qū)別
（一）教學(xué)的目的和對(duì)象不同
作為一名教師，首先我們要清楚以下幾個(gè)問(wèn)題：我們的教學(xué)對(duì)象是誰(shuí)，我們面對(duì)的學(xué)生基礎(chǔ)水平怎么樣，我們將培養(yǎng)出什么類型的學(xué)生等。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)性強(qiáng)、臨床醫(yī)學(xué)教育實(shí)用性強(qiáng)，因?yàn)槲覀兣囵B(yǎng)的對(duì)象是臨床醫(yī)學(xué)生，畢業(yè)后主要進(jìn)入二級(jí)或三級(jí)的醫(yī)院工作，這些醫(yī)院的病人大多數(shù)從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái)，他們的病情有的危重，有的疑難，這要求臨床醫(yī)生的臨床理論知識(shí)扎實(shí)深厚，學(xué)以致用，從容處理這些疑難危重病人。而全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)主要面對(duì)的人群是全科醫(yī)學(xué)生，無(wú)論是“5+3”教育模式，還是全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)方式，完成結(jié)業(yè)后服務(wù)的對(duì)象是社區(qū)和家庭，主要的工作任務(wù)是預(yù)防保健、疾病防治等，治療的疾病多為一些常見(jiàn)病與慢性病。全科醫(yī)學(xué)生要求掌握臨床知識(shí)的廣度，不要求其深度，整體上看全科醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握度要求更高，對(duì)于一個(gè)全科醫(yī)學(xué)教師來(lái)說(shuō)，要求掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)更全、具備的教學(xué)能力更強(qiáng)，全科醫(yī)學(xué)教師不僅要帶動(dòng)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還要幫助學(xué)員掌握分析疾病發(fā)生發(fā)展的前因后果、影響疾病的環(huán)境社會(huì)因素，才能全面地處置病人、合理地預(yù)防疾病的發(fā)生。
（二）教學(xué)內(nèi)容和方式的不同
臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容主要是將臨床專業(yè)知識(shí)和技能傳授給學(xué)生，包括內(nèi)外婦兒等各門學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方式主要通過(guò)面授。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)首先通過(guò)理論學(xué)習(xí)，要求學(xué)生掌握各個(gè)學(xué)科的縱向知識(shí)，然后是學(xué)生進(jìn)入臨床科室見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)，進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐。全科醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要區(qū)別在于教學(xué)內(nèi)容上的不同。全科醫(yī)生培養(yǎng)一般分為三階段，第一階段為全科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)，主要內(nèi)容為全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)等；第二階段為內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)、皮膚科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等臨床專業(yè)理論學(xué)習(xí)；第三階段為社區(qū)實(shí)踐[5]。全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式也不同，雖然全科醫(yī)學(xué)教學(xué)理念由臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展而來(lái)，全科醫(yī)學(xué)教學(xué)大多通過(guò)面授方式講解理論知識(shí)，但是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展至今已數(shù)十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學(xué)方式，如以病例導(dǎo)向討論學(xué)習(xí)、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)法、全景式教學(xué)、慕課形式教學(xué)、社區(qū)學(xué)習(xí)等[6-9]。這些新穎的教學(xué)方式不僅減少了教師的備課時(shí)間，還可以讓學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，課前預(yù)習(xí)理論知識(shí)、課間激烈討論或者是辯論，最后通過(guò)老師的總結(jié)方式加深和強(qiáng)化學(xué)生的記憶，學(xué)生會(huì)快速輕松適應(yīng)這種教學(xué)方式，這樣收到了很好的教學(xué)效果。
二、全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀
全科醫(yī)學(xué)教育的根本在于全科醫(yī)學(xué)教學(xué)，教學(xué)的進(jìn)步才有醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。然而全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展受到多個(gè)因素的影響，比如國(guó)家政策傾斜、政府宣傳，學(xué)校、教師對(duì)全科醫(yī)學(xué)的重視力度，學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)等。全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀與不足具體有以下方面。
（一）國(guó)家的政策支持
國(guó)家一直重視全科醫(yī)學(xué)的建設(shè)，目前全科醫(yī)學(xué)建設(shè)有長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學(xué)基地以舊改新、設(shè)備設(shè)施陳舊以及師資力量薄弱等問(wèn)題。全科醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新興學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展初期沒(méi)有更好的落腳點(diǎn)，全科培訓(xùn)基地選址偏僻，教學(xué)設(shè)施陳舊。在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展初期，人們的普遍認(rèn)識(shí)是全科醫(yī)學(xué)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益不高，從而全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展在部分高等醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國(guó)家出面，國(guó)家加大資金的投入用于基礎(chǔ)建設(shè)，并予以政策性傾斜，降低報(bào)考全科醫(yī)學(xué)的考生錄取門檻、畢業(yè)后定向工作等；需要政府對(duì)全科醫(yī)學(xué)科的大力宣傳，要讓人們充分認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)學(xué)前期建設(shè)投入是巨大的，全科醫(yī)學(xué)對(duì)人類生命健康、社會(huì)進(jìn)步將起到重大的作用。
（二）高校對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育的重視
部分高等醫(yī)學(xué)院校比較重視臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生培養(yǎng)與投入，全科醫(yī)學(xué)教育相對(duì)薄弱。受到傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的主流。以板書、幻燈片形式讓學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，這樣會(huì)存在諸多弊端，如學(xué)生不能抓住學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、注意力不集中、課后容易遺忘知識(shí)點(diǎn)等情況。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理論課教師大多為中級(jí)以上臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)合格后上崗教學(xué)，教學(xué)過(guò)程或多或少采用臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)思維上課，缺乏全科醫(yī)學(xué)的全局觀與大局觀，影響全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展需要改變傳統(tǒng)教學(xué)觀念，引入新的教學(xué)方式才可能使全科醫(yī)學(xué)教育突飛猛進(jìn)地發(fā)展。
（三）全科醫(yī)學(xué)生的認(rèn)識(shí)
全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)科認(rèn)識(shí)不足，對(duì)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)價(jià)值觀理解不深刻，對(duì)于自己的未來(lái)發(fā)展沒(méi)有很好的規(guī)劃。有研究發(fā)現(xiàn)，定向全科醫(yī)學(xué)生職業(yè)成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門學(xué)科教育不僅要有對(duì)學(xué)生理論技能的培訓(xùn)，還要有思想政治的培養(yǎng)。全科醫(yī)學(xué)的思想教育對(duì)一名全科醫(yī)生尤為重要。全科醫(yī)學(xué)生要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)思維觀念，學(xué)生需要熱愛(ài)和充分理解全科醫(yī)學(xué)這門學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)更多是服務(wù)于社區(qū)與基層，走家串戶、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實(shí)際是保障人類健康的偉大事業(yè)。
三、全科醫(yī)學(xué)教育的未來(lái)發(fā)展與需要
（一）對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的重視
全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展需要立足當(dāng)前，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)。首先是政府的大力支持，基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)是教育事業(yè)的基礎(chǔ)，需要大量資金的投入。根據(jù)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)要求，建設(shè)多層級(jí)的全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地，包括三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2010年6月國(guó)家印發(fā)了《關(guān)于發(fā)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》，計(jì)劃實(shí)施“農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目”，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的醫(yī)學(xué)人才。2011年7月國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出“到2020年，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2~3名合格全科醫(yī)生”的發(fā)展目標(biāo)。經(jīng)過(guò)正規(guī)系統(tǒng)培訓(xùn)以及定向性培養(yǎng)安排，目前全科醫(yī)學(xué)教育初見(jiàn)成效。
（二）師資隊(duì)伍建設(shè)的重要性
師資隊(duì)伍建設(shè)是學(xué)科建設(shè)的根本，學(xué)科發(fā)展需要注重全科醫(yī)學(xué)教育的師資培養(yǎng)?！皫熣撸詡鞯朗跇I(yè)解惑也”，一個(gè)新的學(xué)科發(fā)展之初，教師的作用尤其重要。全科醫(yī)學(xué)師資的綜合能力是培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生的根本保障。目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育師資隊(duì)伍主要來(lái)源于高校全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師、臨床教師和全科教學(xué)基地教師。作為獨(dú)立單位的教師，在承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)教育工作中有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)。一些教師從未接受過(guò)系統(tǒng)、全面的全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，且缺乏全科醫(yī)學(xué)理念，不能很好地指導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)思維。我們需要通過(guò)制訂優(yōu)惠政策、創(chuàng)建良好的教育環(huán)境、引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)人才等措施來(lái)加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)。腫瘤學(xué)、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)等；第二階段為內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)、皮膚科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等臨床專業(yè)理論學(xué)習(xí)；第三階段為社區(qū)實(shí)踐[5]。全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式也不同，雖然全科醫(yī)學(xué)教學(xué)理念由臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展而來(lái)，全科醫(yī)學(xué)教學(xué)大多通過(guò)面授方式講解理論知識(shí)，但是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展至今已數(shù)十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學(xué)方式，如以病例導(dǎo)向討論學(xué)習(xí)、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)法、全景式教學(xué)、慕課形式教學(xué)、社區(qū)學(xué)習(xí)等[6-9]。這些新穎的教學(xué)方式不僅減少了教師的備課時(shí)間，還可以讓學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，課前預(yù)習(xí)理論知識(shí)、課間激烈討論或者是辯論，最后通過(guò)老師的總結(jié)方式加深和強(qiáng)化學(xué)生的記憶，學(xué)生會(huì)快速輕松適應(yīng)這種教學(xué)方式，這樣收到了很好的教學(xué)效果。
二、全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀
全科醫(yī)學(xué)教育的根本在于全科醫(yī)學(xué)教學(xué)，教學(xué)的進(jìn)步才有醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。然而全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展受到多個(gè)因素的影響，比如國(guó)家政策傾斜、政府宣傳，學(xué)校、教師對(duì)全科醫(yī)學(xué)的重視力度，學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)等。全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀與不足具體有以下方面。
（一）國(guó)家的政策支持
國(guó)家一直重視全科醫(yī)學(xué)的建設(shè)，目前全科醫(yī)學(xué)建設(shè)有長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學(xué)基地以舊改新、設(shè)備設(shè)施陳舊以及師資力量薄弱等問(wèn)題。全科醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新興學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展初期沒(méi)有更好的落腳點(diǎn)，全科培訓(xùn)基地選址偏僻，教學(xué)設(shè)施陳舊。在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展初期，人們的普遍認(rèn)識(shí)是全科醫(yī)學(xué)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益不高，從而全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展在部分高等醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國(guó)家出面，國(guó)家加大資金的投入用于基礎(chǔ)建設(shè)，并予以政策性傾斜，降低報(bào)考全科醫(yī)學(xué)的考生錄取門檻、畢業(yè)后定向工作等；需要政府對(duì)全科醫(yī)學(xué)科的大力宣傳，要讓人們充分認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)學(xué)前期建設(shè)投入是巨大的，全科醫(yī)學(xué)對(duì)人類生命健康、社會(huì)進(jìn)步將起到重大的作用。
（二）高校對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育的重視
部分高等醫(yī)學(xué)院校比較重視臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生培養(yǎng)與投入，全科醫(yī)學(xué)教育相對(duì)薄弱。受到傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的主流。以板書、幻燈片形式讓學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，這樣會(huì)存在諸多弊端，如學(xué)生不能抓住學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、注意力不集中、課后容易遺忘知識(shí)點(diǎn)等情況。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理論課教師大多為中級(jí)以上臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)合格后上崗教學(xué)，教學(xué)過(guò)程或多或少采用臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)思維上課，缺乏全科醫(yī)學(xué)的全局觀與大局觀，影響全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展需要改變傳統(tǒng)教學(xué)觀念，引入新的教學(xué)方式才可能使全科醫(yī)學(xué)教育突飛猛進(jìn)地發(fā)展。
（三）全科醫(yī)學(xué)生的認(rèn)識(shí)
全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)科認(rèn)識(shí)不足，對(duì)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)價(jià)值觀理解不深刻，對(duì)于自己的未來(lái)發(fā)展沒(méi)有很好的規(guī)劃。有研究發(fā)現(xiàn)，定向全科醫(yī)學(xué)生職業(yè)成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門學(xué)科教育不僅要有對(duì)學(xué)生理論技能的培訓(xùn)，還要有思想政治的培養(yǎng)。全科醫(yī)學(xué)的思想教育對(duì)一名全科醫(yī)生尤為重要。全科醫(yī)學(xué)生要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)思維觀念，學(xué)生需要熱愛(ài)和充分理解全科醫(yī)學(xué)這門學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)更多是服務(wù)于社區(qū)與基層，走家串戶、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實(shí)際是保障人類健康的偉大事業(yè)。
三、全科醫(yī)學(xué)教育的未來(lái)發(fā)展與需要
（一）對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的重視
全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展需要立足當(dāng)前，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)。首先是政府的大力支持，基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)是教育事業(yè)的基礎(chǔ)，需要大量資金的投入。根據(jù)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)要求，建設(shè)多層級(jí)的全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地，包括三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2010年6月國(guó)家印發(fā)了《關(guān)于發(fā)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》，計(jì)劃實(shí)施“農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目”，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的醫(yī)學(xué)人才。2011年7月國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出“到2020年，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2~3名合格全科醫(yī)生”的發(fā)展目標(biāo)。經(jīng)過(guò)正規(guī)系統(tǒng)培訓(xùn)以及定向性培養(yǎng)安排，目前全科醫(yī)學(xué)教育初見(jiàn)成效。
（二）師資隊(duì)伍建設(shè)的重要性
師資隊(duì)伍建設(shè)是學(xué)科建設(shè)的根本，學(xué)科發(fā)展需要注重全科醫(yī)學(xué)教育的師資培養(yǎng)。“師者，所以傳道授業(yè)解惑也”，一個(gè)新的學(xué)科發(fā)展之初，教師的作用尤其重要。全科醫(yī)學(xué)師資的綜合能力是培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生的根本保障。目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育師資隊(duì)伍主要來(lái)源于高校全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師、臨床教師和全科教學(xué)基地教師。作為獨(dú)立單位的教師，在承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)教育工作中有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)。一些教師從未接受過(guò)系統(tǒng)、全面的全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，且缺乏全科醫(yī)學(xué)理念，不能很好地指導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)思維。我們需要通過(guò)制訂優(yōu)惠政策、創(chuàng)建良好的教育環(huán)境、引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)人才等措施來(lái)加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)。
參考文獻(xiàn)：
［1］張爭(zhēng).淺談全科醫(yī)學(xué)概論教學(xué)的體會(huì)［J］.青年時(shí)代，2016（21）：173.
［2］湯志萍，黃婉霞，王富云.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的啟示［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014（32）：153-155.
［3］徐靜，周亞夫，葛運(yùn)運(yùn)，等.國(guó)外全科醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)生培訓(xùn)情況分析及啟示［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（27）：3155-3158.
［4］王良君.關(guān)于加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的思考［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35（19）：5-6.
［5］全國(guó)教育科學(xué)規(guī)劃領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.“我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式創(chuàng)新研究”成果報(bào)告［J］.大學(xué)（學(xué)術(shù)版），2012（4）：84-89.
［6］齊殿君，張聯(lián)紅，王爽，等.“以病例為中心、問(wèn)題為基礎(chǔ)、社區(qū)為導(dǎo)向”全科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的效果評(píng)價(jià)研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（4）：418-420，424.
［7］陳英，趙磊.翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)基本方法教學(xué)中的應(yīng)用［J］.教育教學(xué)論壇，2019（18）：195-197.
［8］楊琳琳，謝軍，王大明，等.全景式教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的實(shí)踐［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2020，19（7）：847-851.
［9］陳沁竹，徐王國(guó)，王燕.慕課結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)在兒科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2019，18（10）：1013-1017.
Medical moral cultivation for clinical medical students under the new situation
MENG Shijiao1，2 XU Rong1，2 WANG Lei1，2
1.Department of Education， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University Capital Medical University Fifth Clinical School， Beijing 100050， China； 2.Moral Education Teaching and Research Section， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University Capital Medical University Fifth Clinical School， Beijing 100050， China
[Abtract] In the context of deepening reform of clinical medical personnel training by the cooperation of medical and education， medical students are faced with difficult challenges of adapting to the role of doctor as soon as possible， regulating medical behavior， and bringing the good medical ethics tutelage into routine clinical practice，no matter from the perspective of employment or entrance. This study is conducted by the experiences of clinical moral education from Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University combined with teaching effect of medical moral cultivation related courses. The results suggest that it is more effective by using the method of "taking clinic into the class， and then brought the class into clinic". It means the improving of the level of medical ethics could be achieved by systematic theoretical study in class teaching and clinical practice， so as to achieve the effective combination among moral education， medical moral cultivation and clinical practice in the whole process of education， including undergraduate， master and doctoral training stage.
[Key words] Medical moral cultivation； Moral education； Clinical medical； Undergraduates； Postgraduates
醫(yī)療人員的道德修養(yǎng)是社會(huì)道德體系的重要組成部分。2014年6月31日，教育部等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱“《意見(jiàn)》”），《意見(jiàn)》重點(diǎn)闡述了深化院校教育改革舉措，其中明確指出“應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育和職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)”。教育部部長(zhǎng)袁貴仁2014年11月27日在醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革工作推進(jìn)會(huì)上的講話中再次指出“醫(yī)學(xué)教育尤其應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)以德為先”[1-2]。因此，如何全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德修養(yǎng)，使醫(yī)學(xué)生在醫(yī)療技能和醫(yī)德修養(yǎng)上均能獲得社會(huì)的認(rèn)可和公眾的信賴，是廣大醫(yī)學(xué)教育工作者著重思考的問(wèn)題之一。
作為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（首都醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，以下簡(jiǎn)稱“我院”），從臨床醫(yī)學(xué)生（五年制本科生和“5+3”長(zhǎng)學(xué)制的第4學(xué)年起、碩士和博士研究生的第1學(xué)年起）進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)開(kāi)始，按照學(xué)院二級(jí)管理方式肩負(fù)起全面培養(yǎng)和提升學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)水平的責(zé)任。本文總結(jié)了我院在日常德育養(yǎng)成教育、醫(yī)德理論教育和臨床教學(xué)活動(dòng)中提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)，并就如何開(kāi)展醫(yī)德修養(yǎng)相關(guān)課程教學(xué)；如何有機(jī)地銜接醫(yī)學(xué)本科、碩士和博士醫(yī)德教育；如何在新形勢(shì)下促進(jìn)醫(yī)學(xué)生德育教育、醫(yī)德修養(yǎng)和醫(yī)療實(shí)踐培養(yǎng)有機(jī)結(jié)合進(jìn)行了探討，使三者形成相互融入、相互提升的良好局面。
1 醫(yī)學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)的日常養(yǎng)成教育
醫(yī)學(xué)生（本科生、“5+3”長(zhǎng)學(xué)制、碩士和博士研究生）在進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)前，通過(guò)前期的政治理論課、德育課等在德育素質(zhì)上有了一定的基礎(chǔ)，但因受其家庭背景、出生地域、所受到的先期教育和所在區(qū)域教育水平的差異等因素影響，導(dǎo)致學(xué)生彼此間的醫(yī)德修養(yǎng)水平和自身素質(zhì)具有不同程度的差異性[3]。目前許多高等醫(yī)學(xué)院校中，醫(yī)德教育實(shí)施主體多以醫(yī)學(xué)院校校本部課堂教育為主[4]，忽略醫(yī)德修養(yǎng)的日常養(yǎng)成教育。醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德修養(yǎng)的培育過(guò)程應(yīng)該是一個(gè)連續(xù)的整體[5]，應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)生所處的學(xué)習(xí)階段不同和側(cè)重點(diǎn)不同，結(jié)合醫(yī)學(xué)生的主體需要，科學(xué)規(guī)劃與制訂醫(yī)德修養(yǎng)的梯次培養(yǎng)結(jié)構(gòu)。
針對(duì)上述情況，我院在日常德育教育和臨床教學(xué)活動(dòng)中從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)的日常養(yǎng)成教育：
1.1 樹(shù)立正確的醫(yī)德認(rèn)知和醫(yī)德信念，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生入院教育和崗前培訓(xùn)，搭建臨床醫(yī)學(xué)院和學(xué)生信任的橋梁
我院通過(guò)學(xué)院開(kāi)學(xué)典禮上學(xué)生重溫“醫(yī)學(xué)生誓言”的形式，引領(lǐng)學(xué)生銘記“健康所系，性命相托”的錚錚誓詞，進(jìn)一步體會(huì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的圣潔與使命。同時(shí)，通過(guò)講解長(zhǎng)眠在紐約東北部的撒拉納克湖畔的特魯多醫(yī)生的墓志銘“sometimes cure； usually help；always comfort”，使醫(yī)學(xué)生理解醫(yī)學(xué)是包含人文精神的科學(xué)，讓這句銘言伴隨著每位醫(yī)學(xué)生的各個(gè)階段，無(wú)論是本科生還是研究生，無(wú)論從理論學(xué)習(xí)還是臨床實(shí)踐。通過(guò)院校領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)專家和醫(yī)學(xué)生代表的發(fā)言與交流，首先使醫(yī)學(xué)生了解在當(dāng)今的教育改革、醫(yī)療改革和醫(yī)患關(guān)系背景下，應(yīng)帶著希望和自信，憑著毅力與信念，依靠勤奮和執(zhí)著，在學(xué)好醫(yī)療實(shí)踐技術(shù)的同時(shí)，掌握人文和社會(huì)知識(shí)，注重語(yǔ)言能力和身心素質(zhì)的培養(yǎng)，尤其是培養(yǎng)自身醫(yī)德修養(yǎng)的必要性和意義；其次，使學(xué)生對(duì)醫(yī)院的發(fā)展歷程、學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀、教學(xué)傳統(tǒng)、教育環(huán)境、教育師資水平和教學(xué)管理隊(duì)伍有所了解，從而使學(xué)生對(duì)醫(yī)療事業(yè)堅(jiān)定信念、對(duì)醫(yī)學(xué)教育充滿信心，搭建醫(yī)院和學(xué)生信任的橋梁，因?yàn)橹挥性趯W(xué)生對(duì)醫(yī)療事業(yè)堅(jiān)定信念和對(duì)醫(yī)院充分信任的基礎(chǔ)上，才能為開(kāi)展日常醫(yī)德教育奠定基礎(chǔ)。
1.2 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德情感的培養(yǎng)，通過(guò)“服務(wù)-學(xué)習(xí)”教育模式開(kāi)展社會(huì)實(shí)踐和學(xué)生活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的社會(huì)責(zé)任感、醫(yī)生榮譽(yù)感和職業(yè)使命感
結(jié)合我院教育環(huán)境，從醫(yī)院的思想文化和專業(yè)文化等方面，通過(guò)“服務(wù)-學(xué)習(xí)”教育模式[6]對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德情感進(jìn)行熏陶和培育。首先，通過(guò)開(kāi)設(shè)院士第一課、舉辦本院醫(yī)療工作者先進(jìn)事跡報(bào)告會(huì)、學(xué)生志愿者“獻(xiàn)血獻(xiàn)愛(ài)心”活動(dòng)、參觀革命先烈紀(jì)念館和抗戰(zhàn)紀(jì)念館、參加天安門升國(guó)旗儀式、社區(qū)醫(yī)院實(shí)踐、慰問(wèn)退休醫(yī)護(hù)人員等社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，培養(yǎng)其敬業(yè)精神、人道主義精神、奉獻(xiàn)精神等良好道德品質(zhì)，指導(dǎo)學(xué)生形成積極的職業(yè)價(jià)值觀和促進(jìn)學(xué)生增強(qiáng)交流溝通意識(shí)的培養(yǎng)。其次，通過(guò)開(kāi)展各類學(xué)生活動(dòng)，如“研究生的一天”等，將研究生的臨床科研學(xué)習(xí)和工作情況向本科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行介紹和講解，包括收治患者、參與手術(shù)和門診工作、科研實(shí)驗(yàn)工作或參與課題例會(huì)等，不僅是本科、碩士和博士不同培養(yǎng)層次的醫(yī)學(xué)生之間相互學(xué)習(xí)和樹(shù)立榜樣作用的機(jī)會(huì)，更是醫(yī)院文化和特色的一次宣傳，從而激發(fā)學(xué)生提高自身水平的迫切愿望和提升學(xué)生身為醫(yī)生的榮譽(yù)感和職業(yè)使命感。
1.3 將醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德修養(yǎng)培育過(guò)程融入到日常德育思想工作、臨床實(shí)踐工作、科研實(shí)踐工作中，形成良好的醫(yī)德行為和醫(yī)德習(xí)慣
我院通過(guò)下列措施：第一，為每個(gè)醫(yī)學(xué)生班級(jí)配備專職輔導(dǎo)員；第二，完善班級(jí)、學(xué)生會(huì)和研究生會(huì)的學(xué)生干部建設(shè)；第三，臨床帶教教師和臨床科室執(zhí)行負(fù)責(zé)人管理制；第四，在研究生導(dǎo)師制的基礎(chǔ)上開(kāi)展導(dǎo)師指導(dǎo)小組和副導(dǎo)師制并探討本科生導(dǎo)師制等，借助班級(jí)輔導(dǎo)員、學(xué)生干部、臨床帶教教師、臨床科室執(zhí)行負(fù)責(zé)人和導(dǎo)師等角色，發(fā)揮教師和學(xué)生干部榜樣示范作用[7-10]，同時(shí)采取思想心理輔導(dǎo)、班級(jí)教育、黨團(tuán)組織會(huì)議、名師講座、臨床教育、跟導(dǎo)師學(xué)習(xí)等形式培養(yǎng)開(kāi)展醫(yī)學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)日常培養(yǎng)。通過(guò)上述人員角色，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生人生觀、價(jià)值觀、自律觀和實(shí)踐觀的引導(dǎo)教育，磨練醫(yī)學(xué)生吃苦耐勞的品質(zhì)和奉獻(xiàn)精神，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的社會(huì)責(zé)任心和職業(yè)使命感，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生由“學(xué)生”身份向“醫(yī)生”身份過(guò)渡。在學(xué)生臨床培養(yǎng)全過(guò)程中，堅(jiān)持立德樹(shù)人，重在實(shí)踐，知行合一[10-12]，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐的同時(shí)，通過(guò)及時(shí)、正確的引導(dǎo)將醫(yī)德修養(yǎng)教育貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育全過(guò)程，將當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)德修養(yǎng)需求的趨勢(shì)教授給學(xué)生，不斷加強(qiáng)新醫(yī)德修養(yǎng)教育的內(nèi)容，使醫(yī)德修養(yǎng)教育和社會(huì)的發(fā)展相適應(yīng)[13]。
1.4 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)的考核評(píng)價(jià)，設(shè)立獎(jiǎng)懲機(jī)制激勵(lì)學(xué)生自覺(jué)提升醫(yī)德修養(yǎng)
目前普遍存在輕視醫(yī)德教育，醫(yī)德考核被過(guò)程化，僅通過(guò)課程分?jǐn)?shù)來(lái)考察和檢驗(yàn)的問(wèn)題[3，14-16]。我院不斷完善醫(yī)德修養(yǎng)的考核評(píng)價(jià)制度，除了醫(yī)德相關(guān)課程分?jǐn)?shù)評(píng)定還制訂了醫(yī)學(xué)本科生見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)和醫(yī)學(xué)研究生臨床實(shí)踐的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估體系，從“服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患關(guān)系；工作責(zé)任心、有無(wú)差錯(cuò)；醫(yī)療作風(fēng)、廉潔行醫(yī)；團(tuán)結(jié)協(xié)作、遵守制度”這四個(gè)方面和“優(yōu)、良、中、差”四個(gè)等級(jí)，采用個(gè)人自評(píng)和組織鑒定（臨床帶教教師與科室主任）相結(jié)合的方式，針對(duì)學(xué)生在不同科室實(shí)習(xí)和輪轉(zhuǎn)情況進(jìn)行醫(yī)德評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果記入醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)測(cè)評(píng)中。同時(shí)采取導(dǎo)師小組制對(duì)研究生的思想品德素質(zhì)進(jìn)行鑒定，按照“敬業(yè)精神、工作責(zé)任心；服務(wù)態(tài)度、奉獻(xiàn)精神；科學(xué)態(tài)度、創(chuàng)新精神；團(tuán)結(jié)協(xié)作、謙虛謹(jǐn)慎；遵紀(jì)守法、勞動(dòng)紀(jì)律”這五個(gè)方面和“優(yōu)、合格、不合格”三個(gè)等級(jí)對(duì)研究生三年總體情況進(jìn)行綜合素質(zhì)測(cè)評(píng)。結(jié)合評(píng)價(jià)結(jié)果建立獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰制度，其中以醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為單項(xiàng)淘汰項(xiàng)目，與獎(jiǎng)學(xué)金評(píng)選和優(yōu)秀稱號(hào)評(píng)定掛鉤，同時(shí)與畢業(yè)就業(yè)等相聯(lián)系，提高醫(yī)德教育的權(quán)威性，從制度上推動(dòng)醫(yī)德教育的實(shí)施。
2 醫(yī)學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)的課程教育
醫(yī)德理論教學(xué)是從理論的層面對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德培養(yǎng)，對(duì)促進(jìn)其掌握醫(yī)療職業(yè)道德規(guī)范、要求和原則的理論知識(shí)，對(duì)堅(jiān)守高尚的道德標(biāo)準(zhǔn)起到不可替代的作用[17]。目前醫(yī)德修養(yǎng)相關(guān)課程結(jié)構(gòu)單一，進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)階段缺乏醫(yī)德教育，更缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性和層次化的醫(yī)德理論教育[14，18-19]。在醫(yī)學(xué)研究生課程設(shè)置上，大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校并沒(méi)有為研究生開(kāi)設(shè)醫(yī)德相關(guān)理論課程，忽視對(duì)醫(yī)學(xué)研究生的溝通技能、職業(yè)態(tài)度等方面的醫(yī)德人文教育，嚴(yán)重缺乏兼?zhèn)溽t(yī)學(xué)與德育知識(shí)的復(fù)合型教師[20-21]。在醫(yī)學(xué)本科生課程設(shè)置上，高等醫(yī)學(xué)院校按照我國(guó)教育部規(guī)定設(shè)置有醫(yī)學(xué)理論學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)史等醫(yī)學(xué)人文課程，但其大多是選修課、所占學(xué)時(shí)較少且均開(kāi)設(shè)于學(xué)校基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段[22]，無(wú)法滿足在醫(yī)教協(xié)同改革下臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)。
針對(duì)上述情況，我院作為臨床醫(yī)學(xué)院，建立學(xué)院德育教研室，全面開(kāi)展各個(gè)培養(yǎng)層次醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德修養(yǎng)相關(guān)課程，同時(shí)把醫(yī)德教育與醫(yī)學(xué)課程和其他各門課程滲透融合。現(xiàn)從以下幾個(gè)方面闡述我院如何進(jìn)行醫(yī)學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)的教學(xué)改革：
2.1 開(kāi)展醫(yī)德修養(yǎng)相關(guān)理論課程，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)理論知識(shí)積累，有機(jī)銜接本科和研究生階段醫(yī)德修養(yǎng)課程教育
將“醫(yī)德修養(yǎng)”作為醫(yī)學(xué)本科生和“5+3”長(zhǎng)學(xué)制必修課程之一。此門課程依托我院德育教研室，教研室人員包括醫(yī)院黨團(tuán)書記、學(xué)生黨總支書記、研究生導(dǎo)師、本科和研究生輔導(dǎo)員等。通過(guò)“醫(yī)德的本質(zhì)及作用”、“中國(guó)醫(yī)德思想的形成與發(fā)展”、“國(guó)外醫(yī)德思想的形成與發(fā)展”、“醫(yī)德修養(yǎng)與人文素養(yǎng)”、“醫(yī)療實(shí)踐中的道德”、“醫(yī)德評(píng)價(jià)”和“衛(wèi)生法律法規(guī)”等章節(jié)系統(tǒng)地講解醫(yī)德的基本理論和基本規(guī)范，通過(guò)該門課程使醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)德理論知識(shí)、增強(qiáng)醫(yī)德意識(shí)和提高醫(yī)德修養(yǎng)，為養(yǎng)成良好的醫(yī)德行為及醫(yī)德品質(zhì)奠定基礎(chǔ)。
將《臨床崗位綜合素質(zhì)訓(xùn)練》作為醫(yī)學(xué)研究生必修課程之一。此門課程依托我院各行政管理部門（院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦和教育處）和各臨床教研室，選取兼?zhèn)溽t(yī)學(xué)與德育知識(shí)的教學(xué)人員包括醫(yī)院院長(zhǎng)、黨委書記、醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)、醫(yī)保辦主任、優(yōu)秀臨床教師、教育處處長(zhǎng)和研究生管理人員等。內(nèi)容主要涉及“職業(yè)道德與職業(yè)規(guī)范”、“臨床溝通能力培養(yǎng)”、“醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)”、“醫(yī)院相關(guān)規(guī)定”、“研究生培養(yǎng)的相關(guān)規(guī)定”等，主要目的是使醫(yī)學(xué)研究生在進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之前，能夠充分了解臨床工作所必需的醫(yī)患溝通技巧，相關(guān)法律法規(guī)等知識(shí)，并有利于培養(yǎng)研究生樹(shù)立高尚職業(yè)道德。
在開(kāi)展醫(yī)德修養(yǎng)相關(guān)教學(xué)活動(dòng)中，運(yùn)用多種教學(xué)手段進(jìn)行授課：第一，引經(jīng)據(jù)典、系統(tǒng)講解醫(yī)德修養(yǎng)和臨床綜合素質(zhì)的內(nèi)涵；第二，選取當(dāng)下醫(yī)療題材連續(xù)劇片段，帶動(dòng)學(xué)生分析和評(píng)價(jià)連續(xù)劇中醫(yī)療人員的道德行為；第三，結(jié)合實(shí)際案例采用互動(dòng)式教學(xué)方法，以小組為單位進(jìn)行角色扮演來(lái)模擬醫(yī)患、教師進(jìn)行情景教學(xué)與點(diǎn)評(píng)、案例分析和課堂討論；第四，采用師生互動(dòng)討論的形式，開(kāi)展合格醫(yī)生應(yīng)具備的醫(yī)德修養(yǎng)品質(zhì)探討和全國(guó)范圍違反醫(yī)德現(xiàn)實(shí)問(wèn)題進(jìn)行師生交流；第五，采取“社區(qū)醫(yī)院實(shí)踐”以及社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)等雙向或多向式綜合型教學(xué)方法。通過(guò)上述教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生深入理解與掌握社會(huì)主義醫(yī)德修養(yǎng)的豐富內(nèi)涵，學(xué)會(huì)正確分析與看待現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的時(shí)效性、知行統(tǒng)一性，理論與實(shí)際相結(jié)合，達(dá)到醫(yī)德修養(yǎng)教育的目的[23-24]。
通過(guò)開(kāi)展醫(yī)德修養(yǎng)相關(guān)課程，學(xué)生反饋課程積極影響有以下幾點(diǎn)：一是提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德修養(yǎng)認(rèn)識(shí)水平，從簡(jiǎn)單地認(rèn)為醫(yī)德修養(yǎng)僅局限于處理醫(yī)患關(guān)系，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生與患者、社會(huì)和同事等網(wǎng)絡(luò)關(guān)系處理；從簡(jiǎn)單地認(rèn)為利用法律約束不良醫(yī)療行為，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療行為更多需要從道德層次進(jìn)行自我約束；從簡(jiǎn)單地認(rèn)為醫(yī)學(xué)本科教育階段重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療技能和醫(yī)術(shù)的培養(yǎng)，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)術(shù)和醫(yī)德同等重要，在醫(yī)療實(shí)踐中需要逐步積累醫(yī)德修養(yǎng)。二是使醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步了解當(dāng)今醫(yī)療狀況，尤其是北京地區(qū)的醫(yī)療狀態(tài)，這些是書面和網(wǎng)絡(luò)上無(wú)法客觀獲得的知識(shí)。三是對(duì)醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)起著至關(guān)重要的作用，以發(fā)生在學(xué)生身邊的臨床實(shí)際案例和事跡來(lái)講授醫(yī)德知識(shí)，堅(jiān)定了學(xué)生當(dāng)醫(yī)生的信念和理想，為今后激勵(lì)學(xué)生提升自身醫(yī)德修養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。
2.2 將醫(yī)德修養(yǎng)教育融入其他臨床課程
在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和臨床課教學(xué)過(guò)程中應(yīng)貫穿醫(yī)德教育、融入愛(ài)傷敬業(yè)觀念。在我院醫(yī)學(xué)本科生《診斷學(xué)》和醫(yī)學(xué)研究生《臨床通用技能訓(xùn)練》教學(xué)所涉及的體格檢查、心肺復(fù)蘇、內(nèi)外科基本操作等，除了要求醫(yī)學(xué)生臨床操作規(guī)范，還應(yīng)舉止得體、言語(yǔ)得當(dāng)、動(dòng)作協(xié)調(diào)且幅度力度適當(dāng)，模擬與患者交流、溝通，熟悉如何交待病情和安慰患者，即使是在模擬人上的操作也應(yīng)為患者捂熱聽(tīng)診器，最后為患者拉上衣服拉鏈。同時(shí)，要求其他課程的授課教師發(fā)揮敬業(yè)精神和教書育人精神，結(jié)合授課內(nèi)容多聯(lián)系醫(yī)德的實(shí)際事例及親身體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)，這樣既能使課堂教學(xué)生動(dòng)活潑，大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又使學(xué)生在學(xué)習(xí)專業(yè)課的過(guò)程中，不知不覺(jué)地接受了醫(yī)德教育。
3 建立醫(yī)學(xué)生醫(yī)德修養(yǎng)的培養(yǎng)體系
為了探討中等職業(yè)衛(wèi)生教育的內(nèi)在規(guī)律,我們一直在實(shí)踐摸索,走過(guò)很多彎路。最后提出醫(yī)學(xué)生涯的概念和階段性教學(xué)方法。醫(yī)學(xué)生涯指中職醫(yī)學(xué)生要作好長(zhǎng)期學(xué)習(xí)的心理準(zhǔn)備。不但在校期間學(xué)習(xí)理論,而且要在畢業(yè)以后從事醫(yī)療實(shí)踐中不斷地學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論。通過(guò)學(xué)習(xí)-實(shí)踐-再學(xué)習(xí)的循環(huán)往復(fù)過(guò)程不斷地完善自己的理論體系。
采用階段性學(xué)習(xí)方法,主要分三個(gè)階段。
(1)初級(jí)階段:變理論學(xué)習(xí)為操作技能培養(yǎng),初步掌握一般性疾病的診療技能。臨床醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主的學(xué)科。隨著近代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和微生物、分子生物學(xué)、病理學(xué),免疫學(xué)的發(fā)展,這一學(xué)科被賦予了很多新的內(nèi)容。但是從總體而言并沒(méi)有改變它的基本屬性。臨床實(shí)踐證明,對(duì)于一般性疾病,采用以問(wèn)診和體格檢查為主的診斷方法,往往已經(jīng)可以得出正確診斷。而對(duì)于少見(jiàn)的疑難病例,常需要用到特殊檢查和深入的理論知識(shí)予以分析研究。中職醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)既是對(duì)一般性疾病診療的實(shí)用型人材,所以掌握一般疾病的診療技能是這一階段的主要任務(wù)。
(2)中級(jí)階段:指進(jìn)一步進(jìn)入大專階段學(xué)習(xí),在這個(gè)階段里學(xué)生已經(jīng)有一定的基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn),也懂得要對(duì)少見(jiàn)病疑難病做出正確的判斷和精確治療,需要加深醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)科目學(xué)習(xí)的道理。
(3)高級(jí)階段:指進(jìn)入本科階段學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)方法基本接近于傳統(tǒng)模式。中職學(xué)生在校期間基本屬于第一階段教育。初學(xué)者獲取知識(shí)的主要途徑是目睹醫(yī)生護(hù)士處理病情的實(shí)際操作步驟和方法。所以教師應(yīng)多帶學(xué)生去醫(yī)院見(jiàn)習(xí),把復(fù)雜的理論知識(shí)融合到實(shí)際操作能力的培養(yǎng)之中。比如我們?cè)诮o病人看病的時(shí)候是如何和病人交談的,如何采集病史資料,如何分析病情作出診斷,如何組織和書寫各種病案資料。
【摘要】從臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的目標(biāo)出發(fā)，以能力本位理論為指導(dǎo)，根據(jù)未來(lái) 醫(yī)學(xué)人才素質(zhì)要求進(jìn)行了課程體系、操作程序、教學(xué)策略和評(píng)估體系方面的研究。在教學(xué)實(shí)踐中，以目的為導(dǎo)向，注重課程為核心，探索新的教學(xué)方法，重視學(xué)生與教師互動(dòng)因素和教學(xué)評(píng)估環(huán)節(jié)，并創(chuàng)造條件改善創(chuàng)新教學(xué)環(huán)境 。
【關(guān)鍵詞】能力本位；臨床醫(yī)學(xué)；教學(xué)模式
【中圖分類號(hào)】R-4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1044-5511（2011）11-0158-02
當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)在培養(yǎng)模式上，強(qiáng)調(diào)共性，忽視個(gè)性，重知識(shí)傳授，輕能力和素質(zhì)培養(yǎng) ；在教學(xué)內(nèi)容上，與生命科學(xué)的迅猛發(fā)展不相適應(yīng)，缺乏最新科學(xué)前沿知識(shí)的融合；在教學(xué)方法上，主要是教師上課時(shí)“滿堂灌”，較少有讓學(xué)生獨(dú)立思考、開(kāi)拓思路進(jìn)行實(shí)踐的時(shí)間和機(jī)會(huì)；在課程結(jié)構(gòu)上，過(guò)于強(qiáng)調(diào)專業(yè)教育，基礎(chǔ)知識(shí)面過(guò)窄，缺乏人文科學(xué)課程，抑制了學(xué)生創(chuàng)造力的發(fā)揮。因此，如何適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)展的全新趨勢(shì)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生能力培養(yǎng)，將成為醫(yī)學(xué)教學(xué)中的關(guān)鍵。
一、能力本位理論的涵義
“能力本位”一詞最初是CBE(competency based education)的中文翻譯，“能力本位”在中國(guó)有廣義和狹義之別，廣義指的是所有把能力作為教學(xué)中心的教 學(xué)模式，狹義即指加拿大的CBE／DACUM教學(xué)模式。國(guó)外有代表性“能力本位”教學(xué)模式主要有德國(guó)的雙元制模式，美國(guó)和加拿大的CEB模式，以及英國(guó)和澳大利亞的CBET模式。它們的共同特點(diǎn)是：都以職業(yè)能力的培養(yǎng)為中心，都對(duì)職業(yè)能力有明確的界定，都有一套劃分能力層次、分析能力結(jié)構(gòu)的辦法和標(biāo)準(zhǔn)，都注重實(shí)踐，都有一套培養(yǎng)職業(yè)能力的教學(xué)手段或方法，都強(qiáng)調(diào)適應(yīng)市場(chǎng)的變化。與這種教學(xué)模式相配套的“能力本位”教模式在課程設(shè)計(jì)和實(shí)施方面亦顯示出不同于普通教育的全新理念，這又以德國(guó)雙元制模式和加拿大CBE模式最為典型。其共同的特點(diǎn)是：都以能力作為課程組織的先決目標(biāo)，都重視實(shí)踐課程和活動(dòng)課 程，都以盡可能節(jié)約的原則選擇知識(shí)作為課程內(nèi)容，都強(qiáng)調(diào)知識(shí)的實(shí)用性，都把 知識(shí)的掌握看成是能力的組成部分和為培養(yǎng)能力服務(wù)的，都重視操作能力和技能 的掌握 。
二、 臨床教學(xué)在能力本位理論指導(dǎo)下的教學(xué)模式研究
要研究臨床教學(xué)的能力教育，首先要為臨床醫(yī)學(xué)能力教育可持續(xù)發(fā)展的有效機(jī)制尋求一定的理論依據(jù) 。因此，我們應(yīng)從現(xiàn)代社會(huì)知識(shí)經(jīng)濟(jì)背景下的教育思想的創(chuàng)新觀念出發(fā)，圍繞醫(yī)學(xué)教育的指導(dǎo)思想、目標(biāo)內(nèi)容、操作程序、教學(xué)策略、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等教學(xué)模式構(gòu)成要素進(jìn)行理論探索。
(一)指導(dǎo)思想:根據(jù)未來(lái)醫(yī)學(xué)人才的從業(yè)素質(zhì)要求，構(gòu)建研究型學(xué)習(xí)課程體系。21世紀(jì)的高等醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，特別是要重視社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)迅猛發(fā)展的宏觀背景，培養(yǎng)以人文性為先導(dǎo)、以綜合型的智能結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)、以實(shí)踐能力為重點(diǎn)的具有終身學(xué)習(xí)能力的創(chuàng)造性醫(yī)學(xué)人才。
(二)目標(biāo)內(nèi)容:要建立與臨床醫(yī)學(xué)教育相適應(yīng)的課程體系，其主要框架包括三個(gè)部分(1)醫(yī)學(xué)思維與創(chuàng)新的理論知識(shí)。通過(guò)創(chuàng)造學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的構(gòu)建，發(fā)展醫(yī)學(xué)生的一般創(chuàng)造力。(2)臨床專業(yè)與技能的指導(dǎo)。通過(guò)臨床專業(yè)和技能的指導(dǎo) ，發(fā)展學(xué)生的專業(yè)創(chuàng)造力。(3)創(chuàng)新個(gè)性的能力培養(yǎng)及其社會(huì)實(shí)踐。該部分的課程設(shè)置將有利于醫(yī)學(xué)生品質(zhì)的培養(yǎng) 。
(三)操作程序:提出問(wèn)題(臨床病例或社區(qū)專題)一搜集數(shù)據(jù)(診斷依據(jù)與調(diào)查資料 )一形成解釋(可能結(jié)論)一評(píng)估結(jié)果(討論引導(dǎo))一驗(yàn)證結(jié)果 (實(shí)踐檢驗(yàn))。以上操作程序主要從學(xué)生見(jiàn)習(xí)病例報(bào)告撰寫和社會(huì)問(wèn)題調(diào)查報(bào)告兩方面進(jìn)行設(shè)計(jì) 。
(四)教學(xué)策略 :教學(xué)主要以認(rèn)知、技能和素質(zhì)三種不同目標(biāo)進(jìn)行符號(hào)性、觀察性和活動(dòng)性三種方式的綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)。第一課堂，以知識(shí)傳授為主，并引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。第二課堂，以技能操作為主，教師將對(duì)第一課堂的知識(shí)進(jìn)行再現(xiàn)性操作示范，并為學(xué)生在課后進(jìn)行提示性技能練習(xí)創(chuàng)造條件。第三課堂，讓學(xué)生將學(xué)習(xí)的理論知識(shí)和臨床技能相結(jié)合，在實(shí)踐應(yīng)用中得以鍛煉提高。教學(xué)部門還要導(dǎo)向性地組織學(xué)生參加臨床和社區(qū)醫(yī)學(xué)從業(yè)崗位整體任務(wù)和局部?jī)?nèi)容訓(xùn)練，并進(jìn)行持續(xù)性的反饋，使學(xué)生掌握發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的根本途徑和基本方法。
(五 )評(píng)估 :主要通過(guò)建立三個(gè)領(lǐng)域的評(píng)估來(lái)實(shí)施：(1)認(rèn)知領(lǐng)域。臨床醫(yī)學(xué)決策思維能力考核(專業(yè)課程和思維科學(xué)相結(jié)合的理論考試。(2)技能領(lǐng)域。臨床操作水平考試和社區(qū)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐論文評(píng)審。(3)態(tài)度領(lǐng)域。病人評(píng)議學(xué)生學(xué)風(fēng)醫(yī)德、社會(huì)實(shí)踐調(diào)查報(bào)告及志愿者服務(wù)社會(huì)的價(jià)值評(píng)價(jià)等。
三、臨床醫(yī)學(xué)能力教育的實(shí)踐
根據(jù) 2l世紀(jì)的臨床醫(yī)生培養(yǎng)目標(biāo)要求全面適應(yīng)社會(huì)的要求，我們應(yīng)當(dāng)減少應(yīng)試教育的痕跡，重視學(xué)科間的交叉和融合、醫(yī)學(xué)科學(xué)與社會(huì)的關(guān)系、學(xué)習(xí)者的認(rèn)知過(guò)程和認(rèn)知經(jīng)驗(yàn)、教學(xué)雙方的個(gè)性特征等。在此基礎(chǔ)上從現(xiàn)代教學(xué)論的要素結(jié)構(gòu)出發(fā)，調(diào)整和改革現(xiàn)行的臨床醫(yī)學(xué)教育的課程體系和運(yùn)行模式，追求能力教育系統(tǒng)動(dòng)力機(jī)制的整體優(yōu)化。
（一） 目的是導(dǎo)向因素，臨床醫(yī)學(xué)能力教育首先要確定培養(yǎng)目標(biāo)。我們要重視把教育從智力領(lǐng)域擴(kuò)展到非智力領(lǐng)域，從理論知識(shí)、專業(yè)技能教育擴(kuò)展到學(xué)生的人文精神、理想信念、道德人格、思維方式的教育。因此，臨床醫(yī)學(xué)能力教育的培養(yǎng)目標(biāo)追求的是科技素質(zhì)與專業(yè)素質(zhì)的結(jié)合；人文觀念與職業(yè)特征的結(jié)合；個(gè)性心理與社會(huì)責(zé)任的融合；創(chuàng)新精神與應(yīng)變能力的培植，強(qiáng)調(diào)后繼學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。
（二） 課程是核心因素，專業(yè)課程的調(diào)整和改革從時(shí)間和空間上提供動(dòng)力 。臨床醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)人才的任務(wù)主要是通過(guò)課程的組織和實(shí)施得以實(shí)現(xiàn)的。課程作為教育的核心，其質(zhì)量關(guān)系到學(xué)校教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也關(guān)系到學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。為創(chuàng)新教育的實(shí)施創(chuàng)造課時(shí)條件和實(shí)踐空間，我們主要在以下幾方面調(diào)整課程結(jié)構(gòu)：(1)削減課程間重復(fù)內(nèi)容。開(kāi)展了包括以器官系統(tǒng)為中心在內(nèi)的各種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的比較研究，實(shí)施以問(wèn)題為引導(dǎo)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革。并以此為契機(jī)，削減課程間重復(fù)內(nèi)容，空出一定的學(xué)時(shí)數(shù)，增加實(shí)踐課和自學(xué)選修課程。(2)加強(qiáng)實(shí)踐技能訓(xùn)練。加強(qiáng)了臨床醫(yī)學(xué)技能實(shí)踐和醫(yī)學(xué)服務(wù)實(shí)踐課程計(jì)劃。例如，堅(jiān)持授課學(xué)時(shí)與實(shí)踐學(xué)時(shí)之比不低于1：1；加強(qiáng)臨床見(jiàn)、實(shí)習(xí)帶教老師的上崗培訓(xùn)工作，使其明確帶教要求和操作規(guī)范；在嚴(yán)格執(zhí)行病區(qū)專題教學(xué)任務(wù)的基礎(chǔ)上，實(shí)行內(nèi)、外、婦、兒分科床邊技能考核和畢業(yè)綜合技能操作考試；有組織、有計(jì)劃地安排學(xué)生到基層和?？平虒W(xué)醫(yī)院、社區(qū)教學(xué)基地輪回實(shí)習(xí)，加強(qiáng)學(xué)生醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力的培養(yǎng)。此外，我們還加強(qiáng)了初級(jí)衛(wèi)生保健和流行病學(xué)調(diào)查的實(shí)踐課程內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性地應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行科學(xué)研究的能力，以及獨(dú)立撰寫科研論文或調(diào)查報(bào)告的能力。(3)開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)前沿理論選修課。不斷拓寬學(xué)生的專業(yè)知識(shí)面，樹(shù)立學(xué)習(xí)的綜合意識(shí)、超前意識(shí)和終身意識(shí)。根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和社會(huì)對(duì)衛(wèi)生保健需求的變化，調(diào)整臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程，開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)新興學(xué)科和跨學(xué)科的綜合課程。講究特色和因材施教是本科生選修課設(shè)置的基本原則。(4)開(kāi)設(shè)引導(dǎo)掌握思維方法的相關(guān)課程。為了使醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床課程學(xué)習(xí)時(shí)，熟悉 醫(yī)學(xué)思維方法，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維能力，我們已在05～O7級(jí)的三屆醫(yī)學(xué)生臨床課程階段(三年級(jí)下半學(xué)年)開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)思維與創(chuàng)新課程。教學(xué)內(nèi)容包括思維科學(xué)、醫(yī)學(xué)思維與學(xué)習(xí)、創(chuàng)造性思維和技法訓(xùn)練、創(chuàng)造力培養(yǎng)與成功者品質(zhì)修養(yǎng)、研究型實(shí)踐學(xué)習(xí)習(xí)作等：(5)隱性課程的建設(shè)。隱性課程，是相對(duì)于有組織、有計(jì)劃地實(shí)施顯性課程教學(xué)活動(dòng)而言的。隱性課程的主要教學(xué)環(huán)節(jié)有：開(kāi)展文明校園建設(shè)活動(dòng)。醫(yī)學(xué)生暑期社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，開(kāi)展社會(huì)考察和國(guó)情、創(chuàng)業(yè)教育，結(jié)合臨床見(jiàn)、實(shí)習(xí)開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育等等 。隱性課程的基本思路是以社會(huì)實(shí)踐和第二課堂的文化活動(dòng)來(lái)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的德育實(shí)踐，并以此作為人文教育的載體。
（三） 方法是技術(shù)要素，積極探索結(jié)合教學(xué)改革成果的教學(xué)新方法。教育的目的不僅是要讓學(xué)生獲得系統(tǒng)知識(shí)，而且要讓學(xué)生獲得探索和檢驗(yàn)這種知識(shí)的方法和能力，后者往往比前者更重要。面對(duì)2l世紀(jì)知識(shí)的驟增，臨床醫(yī)學(xué)教育要強(qiáng)調(diào)方法教育，使醫(yī)學(xué)生有能力區(qū)別重要和次要的知識(shí)，睫其頭腦留有持續(xù)學(xué)習(xí)的空間，提高對(duì)新鮮事物的敏感性和吸納能力，這對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)的教育是十分重要和必要的。
我們積極鼓勵(lì)臨床教師以提出問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生思考為主的教學(xué)方法的改革。如實(shí)施情境模擬法和標(biāo)準(zhǔn)化病例教學(xué)法，就是在創(chuàng)新教學(xué)方法上的有益探索。情境模擬法是通過(guò)一個(gè)具體臨床情境的描述和演示，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)特殊情境下的病例展開(kāi)討論和研究的教學(xué)方法。標(biāo)準(zhǔn)化病例教學(xué)法的開(kāi)展動(dòng)因源于臨床上一些非常見(jiàn)病例的教學(xué)要求，臨床教師將這一類非常見(jiàn)病例的典型體征、診療方案進(jìn)行歸納總結(jié)，是在見(jiàn)習(xí)帶教中由學(xué)生進(jìn)行模擬演示并參與診治的一種案例教學(xué)方法。兩者都以學(xué)生的積極參與為主要特征，強(qiáng)調(diào)師生對(duì)案例素材共同進(jìn)行探討。研究表明，病例教學(xué)法對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力及解決實(shí)際問(wèn)題能力起到較好的效果，縮短了教學(xué)情境與實(shí)際情境之間的差距，能幫助學(xué)生體驗(yàn)從業(yè)環(huán)境中醫(yī)患關(guān)系處理的方式方法。
（四） 學(xué)生是根本因素，教師是關(guān)鍵因素，教與學(xué)互動(dòng)機(jī)制為系統(tǒng)提供原動(dòng)力和 主導(dǎo)力 。醫(yī)學(xué)生能力的培養(yǎng)，首先應(yīng)以教師的培養(yǎng)為前提條件。教師不僅要具有創(chuàng)新意識(shí)和能力，能發(fā)現(xiàn)和發(fā)揮自己的創(chuàng)造性，而且要善于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)造性能力。我們?cè)趯?shí)踐中編寫了《臨床教師與管理干部基本教育素質(zhì)培訓(xùn)教程》，并分批對(duì)臨床教師進(jìn)行思維科學(xué)和創(chuàng)新意識(shí)培訓(xùn)，規(guī)定45歲以下教師必須以計(jì)算機(jī)輔助臨床教學(xué)的要求，在客觀上收到了一定成效。在教學(xué)實(shí)踐中，教師要考慮的是如何開(kāi)發(fā)學(xué)生在課堂教學(xué)中的主動(dòng)性、創(chuàng)造性，讓學(xué)生通過(guò)自己的努力去探索和發(fā)展新知識(shí)，將教學(xué)過(guò)程作為學(xué)生對(duì)于知識(shí)的再發(fā)現(xiàn)的途徑，從而達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生思維方式的目的。加強(qiáng)教師與學(xué)生之間的密切聯(lián)系，不僅可以反饋教學(xué)信息，便于教師及時(shí)調(diào)整教學(xué)方法和內(nèi)容，改進(jìn)授課質(zhì)量，而且有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，確立學(xué)生的主體地位。此外，強(qiáng)調(diào)教與學(xué)的互動(dòng)機(jī)制，定期或者不定期地進(jìn)行師生間的相互評(píng)價(jià)，也有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性以及主動(dòng)參與教學(xué)工怍的熱情 例如：我們?cè)谄綍r(shí)工怍中，無(wú)論是理論課、見(jiàn)習(xí)課還是實(shí)習(xí)階段，積極組織學(xué)生參與評(píng)教工作，與教師的評(píng)學(xué)工作一起，形成相互促進(jìn)，共同發(fā)展的良性互動(dòng)機(jī)制 。
輸血醫(yī)學(xué)的歷史從1900年發(fā)現(xiàn)ABO血型系統(tǒng)至今，已有100多年發(fā)展歷史，輸血作為臨床搶救和治療有效措施，挽救無(wú)數(shù)生命，并保證了許多其他治療的安全實(shí)施。然而，血液本身是很復(fù)雜的，恰當(dāng)使用可能起死回生，達(dá)到與其他治療無(wú)喻論比的功效；不必要和不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用則可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果，甚至危及生命。臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后大部分將面臨到臨床工作的機(jī)會(huì)，在校學(xué)習(xí)期間應(yīng)掌握輸血醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本技能，如血液成分的性質(zhì)、用法、應(yīng)用指征、輸血風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，按輸血原則，從患者的安全和治療效果出發(fā)來(lái)考慮血液各成分制品的應(yīng)用，為保證臨床輸血治療科學(xué)合理、安全有效打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
2當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)輸血醫(yī)學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀
在我國(guó)目前的教學(xué)體制下，輸血醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容主要設(shè)置在外科學(xué)中，一是授課時(shí)數(shù)少，一般為2～3學(xué)時(shí)，且內(nèi)容較簡(jiǎn)單，局限于外科輸血部分，學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)輸血醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)少，以至到臨床后不熟悉輸血工作，達(dá)不到科學(xué)合理、安全有效輸血要求。二是臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)輸血醫(yī)學(xué)課程不夠重視。一份輸血方面基本知識(shí)的調(diào)研結(jié)果顯示,初級(jí)\中級(jí)\高級(jí)職稱在職醫(yī)師和醫(yī)學(xué)院校對(duì)自評(píng)分評(píng)估太高,與實(shí)際了解程度(測(cè)試分)間存在一定差距（P＜0.001）。這一差距也使其在實(shí)際工作中對(duì)臨床輸血療法不能正確使用，從而影響臨床輸血的療效[2]。三是教學(xué)形式單一。目前教學(xué)形式僅局限于課堂授課，未安排臨床實(shí)習(xí)或見(jiàn)習(xí)內(nèi)容，對(duì)輸血的掌握程度不夠，以致到臨床后盲目，不能適應(yīng)現(xiàn)代臨床輸血的發(fā)展要求。
3臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)輸血醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容改革建議
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)輸血醫(yī)學(xué)的教學(xué)應(yīng)當(dāng)結(jié)合其專業(yè)特點(diǎn)，教學(xué)內(nèi)容與形式應(yīng)當(dāng)適應(yīng)臨床輸血的發(fā)展，不斷深化教學(xué)內(nèi)容改革。
3.1扎實(shí)基本理論、基本知識(shí)和基本技能
目前，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)輸血教學(xué)時(shí)數(shù)和內(nèi)容少，不適應(yīng)臨床要求，應(yīng)適當(dāng)增加教學(xué)時(shí)數(shù)和基本理論、基本知識(shí)和基本技能內(nèi)容?；纠碚撝R(shí)應(yīng)包括血型免疫學(xué)知識(shí)，例如ABO、Rh血型、血型相容性檢測(cè)在臨床輸血中的重要性和HLA抗體的意義等，輸入血型不相合的血液可發(fā)生致死性溶血性輸血反應(yīng)；HLA血型系統(tǒng)在臨床輸血中的作用也越來(lái)越重要。特別是多次輸血病人，很容易產(chǎn)生HLA抗體，發(fā)生同種免疫反應(yīng)或輸注無(wú)效?；局R(shí)應(yīng)包括各血液成分制品的性質(zhì)、保存溫度，容量、臨床適應(yīng)證等。例如冷沉淀（Cryo），1單位由200ml全血制備，含有Ⅷ因子80～100單位、纖維蛋白原約250mg，血漿20ml，容量約20-30ml，應(yīng)在-20℃以下保存。適用:①甲型血友病;②血管性血友病(vWD)③纖維蛋白原缺乏癥，要求與受血者ABO血型相同或相容輸注，對(duì)乙型血友病卻沒(méi)有治療效果。而基本技能主要為輸血方法、血液成分制品的合理應(yīng)用和輸血反應(yīng)的防治等。
3.2重點(diǎn)突出科學(xué)、合理用血，強(qiáng)化輸血安全與責(zé)任意識(shí)
世界衛(wèi)生組織定義的合理用血的概念是輸注安全的血液制品，僅用以治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病[3]。臨床醫(yī)師在臨床醫(yī)療實(shí)踐中是血液使用的決策者，在考慮輸血治療時(shí)一定要有科學(xué)的依據(jù)。目前臨床用血尚不盡合理和科學(xué)，對(duì)輸血還存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。如輸血時(shí)憑借經(jīng)驗(yàn)紅細(xì)胞與血漿隨意搭配、等量輸注，過(guò)度輸血、血漿用于擴(kuò)容、補(bǔ)充蛋白、提高免疫力等。甚至有個(gè)別醫(yī)師明知術(shù)中出血不多也要輸上200～400ml血保病人“平安”。臨床輸血不合理使用不僅是對(duì)血液資源的浪費(fèi)，同時(shí)也帶來(lái)潛在的風(fēng)險(xiǎn)。
3.2.1重點(diǎn)突出科學(xué)、合理輸血內(nèi)容臨床醫(yī)學(xué)生在掌握了輸血基礎(chǔ)知識(shí)后，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)運(yùn)用能力訓(xùn)練。通過(guò)分析患者在血液狀態(tài)發(fā)生改變后的病理生理，判斷患者真正需要什么，是否有替代途徑，什么時(shí)機(jī)補(bǔ)充，補(bǔ)充多少，是否有明確的證據(jù)，輸血后效果如何。例如對(duì)于失血性休克的病人首選晶體液和膠體液擴(kuò)容，盡快恢復(fù)血容量，改善組織灌注是成功救治的關(guān)鍵。如果使用不合理，僅僅補(bǔ)充等量的全血或紅細(xì)胞，組織間液則減少了28%，死亡率高達(dá)70%；又如在圍手術(shù)期不恰當(dāng)?shù)妮敭愺w血患者，其術(shù)后感染率是輸自體血或不輸血患者的3～6倍，且感染率隨輸血量的增加而增加[4]。現(xiàn)已明確圍手術(shù)期輸血對(duì)機(jī)體免疫功能有抑制作用，而去白細(xì)胞輸血?jiǎng)t有很大的改善。因此，倡導(dǎo)在保證患者能夠耐受手術(shù)的情況下，應(yīng)盡量不輸或少輸血，對(duì)確需輸血的患者應(yīng)恰當(dāng)?shù)妮斪⑷グ准?xì)胞紅細(xì)胞。
3.2.2重視輸血后療效評(píng)估當(dāng)前輸血醫(yī)學(xué)教學(xué)中基本沒(méi)有輸血后療效評(píng)估的內(nèi)容，而臨床上卻很重要。例如血小板輸注的療效觀察；許多因素可影響濃縮血小板的臨床輸注效果。如：（1）預(yù)防性輸注以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為主，檢查、確認(rèn)其是否會(huì)產(chǎn)生血小板減少性出血，并檢測(cè)循環(huán)血小板計(jì)數(shù)，觀察濃縮血小板輸注后是否達(dá)到治療效果。評(píng)價(jià)血小板輸注療效的常用指標(biāo)是：輸后血小板計(jì)數(shù)增高指數(shù)MPI、CCI和血小板回收率PPR[5]。一般情況下以體表面積為參數(shù)的CCI較為準(zhǔn)確。（2）治療性血小板輸注主要觀察出血的臨床癥狀是否改善。因此需要對(duì)血小板輸注效果進(jìn)行正確評(píng)價(jià)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并分析原因、采取適當(dāng)對(duì)策。可通過(guò)血小板配型、大劑量IVIG的應(yīng)用、血漿置換、免疫抑制劑、自身血小板冰凍保存等措施來(lái)提高血小板的輸注療效。建立療效評(píng)估機(jī)制，科學(xué)、合理輸血，這不僅有利于提高輸血療效，而且也能夠降低輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
3.2.3強(qiáng)化輸血安全和責(zé)任意識(shí)。面對(duì)日益嚴(yán)峻的血液資源和安全形勢(shì)，應(yīng)當(dāng)在教學(xué)中加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生安全輸血觀念教育，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到“輸血可以救命，但也同樣可以致命”，并在臨床實(shí)踐中不斷加深對(duì)“合適的時(shí)間，給合適的病人，輸合適的血液”的理解。培養(yǎng)學(xué)生輸血安全和責(zé)任意識(shí)。
3.3注重理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合
輸血醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在教學(xué)中應(yīng)注重理論和實(shí)踐的結(jié)合。
隨著《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)療糾紛 及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，新的醫(yī)療服務(wù)模式已 從“純生物學(xué)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)-環(huán)境”模 式，醫(yī)患關(guān)系逐步從傳統(tǒng)的醫(yī)方主導(dǎo)、患者盲從的模式 向醫(yī)患平等、相互尊重的新型模式轉(zhuǎn)變，患者的維權(quán)意 識(shí)逐步提高，提供給教師進(jìn)行真人示教的機(jī)會(huì)就會(huì)逐 步減少。醫(yī)學(xué)生雖然具備了較豐富的理論知識(shí)，但與 患者交流和在患者身上進(jìn)行臨床操作訓(xùn)練的機(jī)會(huì)在日益減少。這些變化都極大地影響了臨床技能教學(xué)任務(wù) 的完成。
1國(guó)外臨床技能培訓(xùn)的現(xiàn)狀
國(guó)際上的醫(yī)學(xué)教育更加崇尚“精英”教育的精神， 不同于國(guó)內(nèi)，多以長(zhǎng)學(xué)制教育為主。以醫(yī)學(xué)教育較為 發(fā)達(dá)成熟的美國(guó)為例，醫(yī)學(xué)院校一般招收至少修完大 學(xué)3-4年課程并取得學(xué)士學(xué)位的畢業(yè)生，隨后繼續(xù)完 成4年醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的學(xué)習(xí)（實(shí)習(xí)前教學(xué)）畢業(yè)后才 能夠正式進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育，尤其是對(duì) 于臨床技能的培訓(xùn)始終走在國(guó)際前列，主要取決于其 內(nèi)因和外因。內(nèi)因即這些具有高等教育背景的醫(yī)學(xué)生 具有穩(wěn)定的專業(yè)思想和寬泛的自然或社會(huì)科學(xué)基礎(chǔ)， 心智等方面已經(jīng)非常成熟選擇醫(yī)學(xué)院深造是深思熟 慮的結(jié)果，有著較高的學(xué)習(xí)動(dòng)力和熱情。而外因則在 于美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校始終堅(jiān)持將課堂理論教學(xué)與臨床教 學(xué)相結(jié)合121,采取同伴互助學(xué)習(xí)（PeenAssisted Lean- ng、小組學(xué)習(xí)（Woikhop Pcgm)13!、模擬教育14]等 教學(xué)模式整合外科臨床技能培訓(xùn)課程，并貫穿于4年 的實(shí)習(xí)前教學(xué)階段。通過(guò)2 — 3年的實(shí)習(xí)前臨床醫(yī)學(xué)基本技能與診療技術(shù)的強(qiáng)化訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生自畢業(yè)后步 入臨床伊始，就已經(jīng)擁有了較熟練的臨床技能并因此 充滿自信|51，能以樂(lè)觀的心態(tài)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，從而較 快完成從醫(yī)學(xué)生到準(zhǔn)醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換，從而保證了醫(yī) 療質(zhì)量。
2國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)臨床技能教學(xué)模式的缺陷
我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體系不同于歐美各國(guó)，學(xué)生通過(guò) 高考進(jìn)入醫(yī)科院校學(xué)習(xí)。高中生的心理尚不夠成熟 知識(shí)面相對(duì)狹窄，自主和創(chuàng)新學(xué)習(xí)能力欠缺，動(dòng)手實(shí)踐 能力低下，相對(duì)需要更為大量的教學(xué)時(shí)間和資源的投 入。但影響我國(guó)臨床技能教學(xué)效果更為重要的外因 是，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校普遍采用“在校學(xué)習(xí)（實(shí)習(xí)前教學(xué)) +臨床實(shí)習(xí)（臨床教學(xué)）”兩階段相對(duì)獨(dú)立的培養(yǎng)模 式，客觀上影響了臨床技能教學(xué)課程體系的連貫性。
以軍醫(yī)大學(xué)的外科學(xué)臨床教學(xué)為例，近年來(lái)對(duì)于 臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)采取“3 + 2”的培養(yǎng)模式，即3年 基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)+2年臨床實(shí)習(xí)。學(xué)生僅于第3學(xué)年完 成動(dòng)物外科（手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)）、物理診斷學(xué)和衛(wèi)勤演習(xí) (包含野戰(zhàn)手術(shù)、清創(chuàng)等操作）3門與臨床技能相關(guān)的 課程，此后大多在進(jìn)入附屬醫(yī)院學(xué)習(xí)的第2年才開(kāi)始 接觸外科學(xué)相關(guān)科室，嚴(yán)重缺乏外科臨床技能的訓(xùn)練。 實(shí)習(xí)學(xué)員面對(duì)大量的外科臨床基本技能操作，明顯感 到力不從心。醫(yī)院不得不花費(fèi)大量的人力、物力對(duì)實(shí) 習(xí)學(xué)員重新進(jìn)行外科臨床技能的培訓(xùn)，而學(xué)員面臨著 畢業(yè)分配、考研究生的巨大壓力，由此產(chǎn)生畏懼、厭惡 感，從而逃避實(shí)習(xí)，影響了臨床教學(xué)的效果。
因此，對(duì)比國(guó)外知名醫(yī)學(xué)院校課程培養(yǎng)體系151, 我國(guó)外科學(xué)臨床技能教學(xué)模式目前主要存在三方面的 問(wèn)題。
在實(shí)習(xí)前教學(xué)階段，課程設(shè)置不夠合理，臨床技能 相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容較少，通常僅有外科手術(shù)基礎(chǔ)等課程， 未能充分利用實(shí)習(xí)前階段相對(duì)充裕的學(xué)習(xí)時(shí)間，使學(xué) 生在進(jìn)入臨床前無(wú)法扎實(shí)、熟練地掌握教學(xué)大綱所要 求的外科臨床基本操作技能，在實(shí)習(xí)后難以在短時(shí)間 內(nèi)適應(yīng)臨床工作的要求。此外，各院校間教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不 統(tǒng)一，理論教材、手術(shù)演示錄像等均較為陳舊，學(xué)生在 實(shí)踐中缺少標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)模板，因此難以保證實(shí)踐課程 教學(xué)的規(guī)范性。
在臨床教學(xué)階段，院校對(duì)于臨床各科室教學(xué)水平 的監(jiān)督和評(píng)價(jià)尚不規(guī)范，導(dǎo)致各教學(xué)醫(yī)院、各科室的教 學(xué)質(zhì)量參差不齊。其次，國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)大的臨床教學(xué) 中心有能力組織開(kāi)展規(guī)范的模擬化教學(xué)，學(xué)生依靠實(shí) 習(xí)工作，不能滿足強(qiáng)化和提高臨床技能的需要。因此， 如何為實(shí)習(xí)學(xué)員提供更多的臨床病例以外的實(shí)踐機(jī) 會(huì)，并組織其嚴(yán)格進(jìn)行訓(xùn)練，最終制度化、規(guī)范化和科學(xué)化，已越來(lái)越被界內(nèi)人士甚至社會(huì)關(guān)注。長(zhǎng)海醫(yī)院在國(guó)內(nèi)大型教學(xué)醫(yī)院中較早開(kāi)展模擬人或模型教學(xué)，收到了良好效果。但由于外科各相關(guān)科室均缺乏對(duì)于實(shí)習(xí)生進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范化模擬人或模型教學(xué)的計(jì)劃，影響了學(xué)生參與模擬教學(xué)的效果和積極性。此外，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的臨床技能考核制度普遍欠客觀，只有包括我院在內(nèi)的少數(shù)單位開(kāi)展了客觀規(guī)范化考核(OCE)。傳統(tǒng)的考核方式易受病例選擇、分組抽簽和評(píng)分等多種混雜因素的影響，缺乏規(guī)范性和嚴(yán)密性難以客觀反映學(xué)員對(duì)外科臨床技能的實(shí)際掌握水平。
實(shí)習(xí)前教學(xué)與臨床教學(xué)的連貫性較差，缺少一套完整的臨床技能教學(xué)體系。學(xué)生在進(jìn)入外科實(shí)習(xí)前，對(duì)手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)的大部分知識(shí)內(nèi)容已經(jīng)遺忘或者熟練度明顯減低，并且將以往未能得到及時(shí)糾正的不良操作習(xí)慣帶入臨床工作中，因此常常因操作欠規(guī)范、不熟練而使自信心受到打擊。為了盡快適應(yīng)并承擔(dān)外科實(shí)習(xí)的工作，實(shí)習(xí)生不得不反攻，重新花費(fèi)大量精力復(fù)習(xí)理論、練習(xí)技能，大大影響了實(shí)習(xí)教學(xué)的進(jìn)度。
3探索外科臨床技能教學(xué)的新模式
經(jīng)過(guò)充分考察我國(guó)外科臨床技能教學(xué)現(xiàn)狀，針對(duì)存在的不足，在總結(jié)以往教學(xué)工作，廣泛借鑒國(guó)內(nèi)外著名醫(yī)科院校的成功做法、經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上161，對(duì)軍醫(yī)大學(xué)外科臨床技能教學(xué)模式進(jìn)行了創(chuàng)新性的探索和實(shí)踐，主要以實(shí)習(xí)前階段和臨床教學(xué)階段為切入點(diǎn)，優(yōu)化教學(xué)方法和手段，并對(duì)兩個(gè)教學(xué)階段進(jìn)行合理的銜接與整合，建立較為完善的外科學(xué)臨床教學(xué)模式。
3 1積極開(kāi)展臨床模擬教學(xué)項(xiàng)目建設(shè)
根據(jù)教學(xué)大綱和醫(yī)院的具體條件，在教學(xué)管理部門的主持下多次召開(kāi)各教學(xué)科室的專門教學(xué)會(huì)議，建設(shè)和擴(kuò)展實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練項(xiàng)目。目前，中心可開(kāi)展的教學(xué)訓(xùn)練項(xiàng)目合計(jì)有34項(xiàng)，其中，臨床技能模擬訓(xùn)練中心實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目涉及診斷學(xué)、無(wú)菌術(shù)、內(nèi)科、外科學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、兒科和神經(jīng)內(nèi)科等操作?？梢哉J(rèn)為，臨床教學(xué)中心建成后全面加強(qiáng)了臨床技能教學(xué)，促進(jìn)了學(xué)生對(duì)臨床技能操作等內(nèi)容的學(xué)習(xí)和掌握。
臨床技能中心實(shí)行開(kāi)放式的制度，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床教師具體指導(dǎo)，給學(xué)生創(chuàng)造反復(fù)模擬練習(xí)臨床技能的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)學(xué)生各種規(guī)范化操作技能和臨床思維能力，以彌補(bǔ)目前實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐的不足。教學(xué)中心由醫(yī)院教務(wù)科下達(dá)教學(xué)任務(wù)，服務(wù)于臨床各教研室，提高了臨床技能中心的利用率，優(yōu)化了教育資源，符合高校實(shí)驗(yàn)室改革的方向，為同類實(shí)驗(yàn)室的管理體制改革積累了經(jīng)驗(yàn)。
3.2建設(shè)精品課程和配套的特色教材
面向處于實(shí)習(xí)前階段的醫(yī)學(xué)生，有針對(duì)性地開(kāi)設(shè) 601° http ://cnki.net了 “臨床基本操作技能”選修課，組織臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的 教學(xué)專家編寫了配套教材，并引進(jìn)國(guó)外的相關(guān)教學(xué)素 材，制作了示范光盤。全程使用雙語(yǔ)授課，增強(qiáng)學(xué)生臨 床應(yīng)用型英語(yǔ)的聽(tīng)說(shuō)能力。以申報(bào)國(guó)家級(jí)精品課程為 契機(jī)，架設(shè)了網(wǎng)絡(luò)授課系統(tǒng)，在線投放授課教案、幻燈 片，手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)多媒體教學(xué)錄像，并由學(xué)校網(wǎng)絡(luò) 部門負(fù)責(zé)定期進(jìn)行維護(hù)、更新。此外，還組織一線臨床 教師，重新編寫了手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)課程的規(guī)范化教學(xué)材料， 撰術(shù)學(xué)基礎(chǔ)配套視聽(tīng)材料的大綱和腳本并對(duì)全 部示范手術(shù)進(jìn)行了分鏡頭拍攝和錄制，以彌補(bǔ)目前國(guó) 內(nèi)該教學(xué)素材的缺乏。
3.3促進(jìn)OSCE的實(shí)施
OSCE：61是一種以客觀的方式評(píng)估臨床能力的考 核方法，即在模擬臨床場(chǎng)景下，使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人 (SP)甚至病人來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，同時(shí)它也 是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的綜合能力評(píng)估方法。 在臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，與傳統(tǒng)的技能操作考試和床邊 考試等方法相比，OSE能夠更全面、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)臨床能 力，同時(shí)通過(guò)統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，弱化主考教師主觀評(píng)分差 異和縮小SP表現(xiàn)差異等措施來(lái)提高評(píng)價(jià)的客觀 性171，因而它已經(jīng)發(fā)展成為當(dāng)前公認(rèn)的最有效的臨 床醫(yī)學(xué)綜合能力評(píng)價(jià)方法。隨著臨床技能模擬訓(xùn)練中 心的建立，我們?cè)谥行脑O(shè)立了臨床多站考試中心，作為 臨床出科考試和O9CE的考場(chǎng)。平時(shí)擇優(yōu)選拔實(shí)習(xí)生 作為標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP)的培訓(xùn)對(duì)象，進(jìn)行系統(tǒng)、全面的 SP培訓(xùn)，同時(shí)結(jié)合模擬設(shè)備進(jìn)行技能教學(xué)和訓(xùn)練，考 試時(shí)分作5 — 6個(gè)考站，進(jìn)行OSE主要包括采集病 史、全身體格檢查（選部分內(nèi)容）、物理診斷和實(shí)驗(yàn)室 檢查、臨床基本技能操作、術(shù)前準(zhǔn)備、診斷能力、制定治 療計(jì)劃、圍手術(shù)期處理、與患者交流和教育咨詢能力等 方面的考核。在今后的考核中，增加模擬臨床情景的 急診急救環(huán)境、問(wèn)題和設(shè)備，進(jìn)行模擬現(xiàn)場(chǎng)考核。充分 發(fā)揮臨床技能模擬訓(xùn)練中心的作用，制定詳細(xì)的訓(xùn)練 計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，為學(xué)生開(kāi)放技能訓(xùn)練中心，不斷提高學(xué)生 的臨床基本技能水平，為臨床實(shí)習(xí)和實(shí)際操作打下良 好的基礎(chǔ)，保證臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)質(zhì)量，為社會(huì)培養(yǎng) 更多優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)人才。
3.4外科學(xué)臨床技能教學(xué)新模式的實(shí)踐效果
通過(guò)采取以上措施，逐步形成了集臨床前教學(xué)、臨 床實(shí)習(xí)教學(xué)和畢業(yè)前考核方法為一體“規(guī)定性”和 “自主性”實(shí)踐項(xiàng)目有機(jī)結(jié)合，模擬教學(xué)與床邊真人教 學(xué)相互補(bǔ)充，實(shí)際操作配以計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)輔之的 醫(yī)學(xué)生外科臨床技能教學(xué)體系。新的外科臨床技能教 學(xué)體系的實(shí)施激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，有效提 高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性;同時(shí)，也推動(dòng)了教師教育思想 的轉(zhuǎn)變，使其更加重視實(shí)踐教學(xué)和對(duì)學(xué)生實(shí)際工作能 力的培養(yǎng)，有效促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)的提高。
循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì)中葉，基本含義指“審慎、明確、明智地應(yīng)用現(xiàn)有最好臨床研究證據(jù)對(duì)患者進(jìn)行診治”。最佳的臨床研究證據(jù)是針對(duì)臨床研究文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)，獲得的最新、最真實(shí)、可靠且有臨床應(yīng)用價(jià)值的研究證據(jù)，并應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐，從而取得更好的臨床效果[1]。
循證醫(yī)學(xué)及其思維方式不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，它以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找現(xiàn)有最好證據(jù)，評(píng)價(jià)和綜合分析證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹(shù)立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)，而這也正是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的目的所在。
2臨床教學(xué)與實(shí)踐的現(xiàn)狀與弊端
臨床教學(xué)與實(shí)踐是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)科學(xué)生鞏固所學(xué)理論知識(shí)，并將之運(yùn)用于臨床實(shí)踐，培養(yǎng)獨(dú)立工作能力的重要階段。臨床教學(xué)效果的好壞與將來(lái)臨床醫(yī)療水平的發(fā)展密切相關(guān)。
多年的醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)延伸下來(lái)的是“以教為主”的教學(xué)模式[2]，即依教學(xué)大綱要求，以課堂教學(xué)為主，臨床見(jiàn)習(xí)為輔進(jìn)行教學(xué)。由于課堂授課學(xué)時(shí)有限，教師在課堂中少有機(jī)會(huì)向?qū)W生提出深刻的問(wèn)題，而學(xué)生也缺乏主動(dòng)思考，難于發(fā)現(xiàn)或提出問(wèn)題。在這種教學(xué)環(huán)境的熏陶下學(xué)生逐漸養(yǎng)成了被動(dòng)接受知識(shí)的習(xí)慣。這種教學(xué)模式下的教學(xué)效果在臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)中得到了檢驗(yàn)。
其優(yōu)勢(shì)是大部分學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)比較扎實(shí)，理論水平較高；但其弊端是學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性較低，學(xué)習(xí)依賴性較強(qiáng)，不愿主動(dòng)思考問(wèn)題，教與學(xué)不能相長(zhǎng)，造成在臨床實(shí)踐過(guò)程中實(shí)際操作能力偏低，與病人的溝通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，顯然是不能適應(yīng)現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境的需要。
3循證醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)與實(shí)踐中的應(yīng)用
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展非常迅速，各類先進(jìn)的新信息不斷地沖擊傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的觀念，循證醫(yī)學(xué)的迅速崛起及其對(duì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展所起的巨大作用促使我們必須對(duì)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育方式進(jìn)行反思[3]。如何將最新、最好、最科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)傳授給學(xué)生，使他們?cè)谧疃痰臅r(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)和掌握先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)是臨床教學(xué)與實(shí)踐所面臨的重要課題，非常值得探索[4]。
3.1更新理論，積極培養(yǎng)臨床循證思維與創(chuàng)新思維能力
臨床思維能力和臨床操作技能都是教學(xué)改革的重點(diǎn)。
臨床思維能力主要靠人的大腦通過(guò)觀察、思維、實(shí)踐運(yùn)籌等來(lái)完成，是實(shí)踐能力的深層表象。在臨床教學(xué)與實(shí)踐中要堅(jiān)持循證思維和創(chuàng)新思維并重。循證思維是臨床思維的基石，它注重知識(shí)的系統(tǒng)性，人體的整體觀，不斷產(chǎn)生問(wèn)題從而不斷激勵(lì)創(chuàng)新；而創(chuàng)新思維成果在解決問(wèn)題的同時(shí)又成為新的證據(jù)，由此推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)向前發(fā)展[5]。
3.2教師是推行循證醫(yī)學(xué)教育的先行者
實(shí)施循證醫(yī)學(xué)主要包括以下基本步驟：（1）根據(jù)病人的病史、體征和各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出需要解決的問(wèn)題。（2）按照解決問(wèn)題的需要查詢現(xiàn)有最好的相關(guān)證據(jù)。（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床價(jià)值。（4）運(yùn)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)及病人的具體情況指導(dǎo)醫(yī)療決策。（5）評(píng)價(jià)上述實(shí)踐的效果和效益[6]。
這五個(gè)步驟需要臨床醫(yī)師不斷總結(jié)自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)更需要借鑒別人的經(jīng)驗(yàn)，并閱讀大量的相關(guān)文獻(xiàn)予以正確評(píng)價(jià)，才能掌授人以漁，以后終生受益；少部分學(xué)生忙于應(yīng)考研究生等等，不安心臨床實(shí)習(xí)，但給與明確的“三基”要求后，這些學(xué)生可以柔性安排實(shí)習(xí)計(jì)劃，可以在有限的時(shí)間里盡可能地掌握“三基”的基本要求，完成醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)要求，從而達(dá)到醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)水平。
強(qiáng)化臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的“三基”水平教學(xué)，還可以讓臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師在實(shí)習(xí)期間明確實(shí)習(xí)目的，避免因其他因素干擾后出現(xiàn)的實(shí)習(xí)目標(biāo)茫然狀態(tài)。實(shí)習(xí)醫(yī)師畢業(yè)后的相當(dāng)一段時(shí)間里，存在著連續(xù)的對(duì)其掌握“三基”水平的考核。畢業(yè)1年后，以“三基”要求為基礎(chǔ)，進(jìn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核；畢業(yè)5年左右，要進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后考核，其要求模式仍然離不開(kāi)“三基”內(nèi)容；在晉升為主治醫(yī)師后的繼續(xù)教育階段，還是要以“三基”為模式進(jìn)行學(xué)習(xí)考核。因此，“三基”教育是臨床醫(yī)學(xué)的基石，是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員為廣大患者服務(wù)的基本功，是提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的最基本條件。能給予實(shí)習(xí)醫(yī)生規(guī)范、扎實(shí)、熟練的“三基”要求，并嚴(yán)格訓(xùn)練，對(duì)他們走上工作崗位后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核及日后業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，均會(huì)起到事半功倍的作用。同時(shí)，也可以保證對(duì)醫(yī)學(xué)生的教育與對(duì)畢業(yè)后的醫(yī)師教育表現(xiàn)為連續(xù)性的教育。