時(shí)間：2022-03-15 05:16:50
導(dǎo)語：在臨床護(hù)理論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了一篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇本院2010年2月~2014年5月間收治的72例手足口病患兒,患兒均符合衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)頒布的《手足口病診療指南(2008版)》診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床主要表現(xiàn)為皮疹、發(fā)熱,其中皮疹多出現(xiàn)于手掌、足底、臀部。隨機(jī)將患兒分為研究組和對(duì)照組,每組36例,其中研究組男21例,女15例,平均年齡(2.4±0.5)歲。對(duì)照組男19例,女17例,平均年齡(2.8±0.6)歲。兩組患兒在性別、年齡以及病情嚴(yán)重程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2護(hù)理方法
兩組患兒均給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理,研究組患兒在實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)過程中采用臨床路徑管理方法,具體做法如下。
1.2.1成立臨床護(hù)理路徑管理小組
科室成立臨床護(hù)理路徑管理小組,由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng),科室有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員任組員,小組成員之間分工明確。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)臨床路徑方案的制訂、質(zhì)控、督察及科室相關(guān)護(hù)理人員的培訓(xùn),負(fù)責(zé)實(shí)際護(hù)理過程中各種臨床路徑的實(shí)施和督導(dǎo),有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士負(fù)責(zé)具體落實(shí)與記錄,及時(shí)了解患兒的每天病情變化,及時(shí)與患兒家長(zhǎng)溝通,了解他們的疾病防治知識(shí)掌握程度。
1.2.2制定臨床護(hù)理路徑實(shí)施方案
在制定臨床護(hù)理路徑實(shí)施方案前,要求護(hù)理人員查閱大量的國(guó)內(nèi)外關(guān)于小兒手足口病的預(yù)防、治療、護(hù)理、健康教育的文獻(xiàn),并與院內(nèi)外的臨床專家保持密切的合作,咨詢有效的護(hù)理方法,提供合理化的建議。科室內(nèi)應(yīng)組織人員共同學(xué)習(xí)討論關(guān)于小兒手足口病的常見癥狀、并發(fā)癥以及病情變化特點(diǎn),遵循循證醫(yī)學(xué)及相關(guān)指南,按照主要診療工作、醫(yī)囑、護(hù)理病情變異等制定臨床路徑表,嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施。
1.2.3人員培訓(xùn)
在臨床路徑實(shí)施方案制定后,應(yīng)對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),首先應(yīng)讓每位護(hù)理人員了解臨床路徑在小兒手足口病優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作中的意義,讓每位護(hù)理人員詳細(xì)了解臨床路徑表的相關(guān)內(nèi)容及實(shí)施過程中的注意事項(xiàng),并要求每位護(hù)理人員嚴(yán)格按照臨床路徑表的相關(guān)內(nèi)容按計(jì)劃進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作,以保證臨床路徑的嚴(yán)格落實(shí),提高護(hù)理質(zhì)量。
1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
患兒出院后詳細(xì)記錄平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用。制定健康教育效果調(diào)查表及護(hù)理滿意度調(diào)查表,其中健康教育效果調(diào)查表主要包括疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況、遵醫(yī)行為、心理狀態(tài)及自我護(hù)理幾個(gè)方面,滿分為100分,≥90分則為達(dá)標(biāo)。護(hù)理滿意度調(diào)查包括護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度、健康教育、操作技巧、溝通能力、執(zhí)行能力等幾個(gè)方面,分為非常滿意、滿意及不滿意3個(gè)等級(jí)。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1觀察指標(biāo)比較
研究組患兒的平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用均少于對(duì)照組患兒,健康教育達(dá)標(biāo)率為97.2%,顯著高于對(duì)照組患兒的77.8%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.2護(hù)理滿意度比較研究組患兒的家長(zhǎng)護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組患兒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3小結(jié)
臨床路徑是一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式,是按照某一疾病的預(yù)計(jì)住院天數(shù),制訂標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程,將醫(yī)療護(hù)理行為進(jìn)行程序化、規(guī)范化管理,以達(dá)到提高治療效果和護(hù)理質(zhì)量、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。臨床路徑從生物、心理、社會(huì)等方面為每例患兒制定最全面的個(gè)體化服務(wù)流程圖,很好地體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念,因此能夠改善患兒的身心狀態(tài),縮短住院時(shí)間,降低住院費(fèi)用。此外,臨床路徑在應(yīng)用過程中能夠提高護(hù)理工作效率,可增進(jìn)護(hù)患溝通,使護(hù)理過程公開化、具體化,因此能夠有效提高家長(zhǎng)的護(hù)理滿意度。
作者：張曉雪 單位：廣東省東莞仁康醫(yī)院有限公司
1資料與方法
1.1一般資料:
入選的骨創(chuàng)傷病例共159例(2012年8月～2013年11月期間病例)，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)法經(jīng)所選病例分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患者80例，對(duì)照組患者79例。觀察組男49例，女31例，最小年齡20歲，最大年齡71歲，平均(40.3±6.1)歲。骨折部位分布情況:上肢骨折、下肢骨折和其他部位骨折分別為31例、32例和17例。對(duì)照組男46例，女33例，最小年齡19歲，最大年齡70歲，平均(39.4±4.7)歲。骨折部位分布情況:上肢骨折、下肢骨折和其他部位骨折分別為33例、30例和16例。兩組患者一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法:
對(duì)照組患者給予骨創(chuàng)傷治療過程中的常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組給予風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理干預(yù):①成立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組:由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任風(fēng)險(xiǎn)管理小組組長(zhǎng)，在其帶領(lǐng)下，對(duì)本骨外科臨床護(hù)理工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況，制定相應(yīng)制定并實(shí)施，護(hù)理人員要按照制定的制度進(jìn)行實(shí)施。②制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)事件應(yīng)急預(yù)案:根據(jù)骨外科風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估情況，在風(fēng)險(xiǎn)管理小組帶領(lǐng)下對(duì)骨外科可能出現(xiàn)的疾病及并發(fā)癥制定合理的應(yīng)急預(yù)案，以便風(fēng)險(xiǎn)管理中出現(xiàn)對(duì)緊急事件能夠采取合理措施進(jìn)行干預(yù)，避免導(dǎo)致不良后果發(fā)生。③對(duì)本科護(hù)理人員進(jìn)行技術(shù)操作技能培訓(xùn):提高護(hù)理人員護(hù)理操作水平，同時(shí)強(qiáng)化護(hù)理人員在護(hù)理過程中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。讓護(hù)理人員學(xué)習(xí)國(guó)家頒布的衛(wèi)生等方面的法律和法規(guī)，在減少醫(yī)療糾紛同時(shí)也要維護(hù)護(hù)理人員自身安全。
1.3觀察指標(biāo):
觀察兩組患者住院治療過程中壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生情況;觀察兩組患者住院過程中的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率;通過自設(shè)問卷調(diào)查表調(diào)查患者的護(hù)理滿意度，護(hù)理的滿意程度分為4個(gè)級(jí)別(非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意)，計(jì)算的護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:
采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對(duì)兩組患者所得的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
兩組患者護(hù)理效果比較:觀察組患者中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件共1例(1.3%);對(duì)照組患者中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件共9例(11.3%);觀察組患者中風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率(P＜0.05);觀察組患者中出現(xiàn)并發(fā)癥共2例(2.5%);對(duì)照組患者中發(fā)生并發(fā)癥共10例(12.6%)，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率(P＜0.05)。觀察組患者中對(duì)護(hù)理非常滿意和滿意例數(shù)為76例;對(duì)照組患者中對(duì)護(hù)理非常滿意和滿意例數(shù)為54例;觀察組患者護(hù)理滿意度(非常滿意和滿意所占比例)為95.0%;對(duì)照組患者護(hù)理滿意度(非常滿意和滿意所占比例)為68.3%，觀察組患者護(hù)理滿意度(非常滿意和滿意)所占比例高于對(duì)照組的護(hù)理滿意度(P＜0.05)。
3討論
骨外科手術(shù)患者術(shù)后可術(shù)可出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致護(hù)理效果下降。為了提高骨外科護(hù)理質(zhì)量，可以對(duì)此類患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)療護(hù)理人員、患者、醫(yī)療規(guī)章制度等存在的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施有效的管理，目的是提高護(hù)理質(zhì)量。風(fēng)險(xiǎn)管理可貫穿對(duì)患者的護(hù)理過程中，在風(fēng)險(xiǎn)管理下，通過風(fēng)險(xiǎn)管理可降低護(hù)理過程中的風(fēng)險(xiǎn)事件，能夠減少此類患者并發(fā)癥。在風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施過程中，首先要對(duì)護(hù)理工作存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，這對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理來說至關(guān)重要，能夠找出護(hù)理干預(yù)過程中可能會(huì)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，為下一步風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施提供前提;其次要根據(jù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案或計(jì)劃，為的是風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)后或在即將發(fā)生時(shí)能夠做到預(yù)防和有效處理，提高護(hù)理效果和質(zhì)量。除了上述措施外，還要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行技術(shù)等操作方面的培訓(xùn)，目的是提高護(hù)理人員的護(hù)理水平，能夠更好為為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，減少醫(yī)療事件發(fā)生。本文選擇我院收治的骨外科護(hù)理患者，分為兩組，分別實(shí)施常規(guī)護(hù)理和風(fēng)險(xiǎn)管理下的護(hù)理干預(yù)，觀察組干預(yù)后的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，所以，風(fēng)險(xiǎn)管理在臨床骨外科護(hù)理工作中起著重要作用，能夠提高護(hù)理效果，效果顯著。
作者：鐘永香 鄧春英 單位：福建省龍巖市第二醫(yī)院
1資料與方法
1.1一般資料
隨機(jī)抽取本校統(tǒng)招2010級(jí)護(hù)理?？苾蓚€(gè)班級(jí)的131名學(xué)生，將其分為實(shí)驗(yàn)組(63人)和對(duì)照組(68人)。兩組均已完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程(護(hù)用解剖、生理、藥理、病理、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及健康評(píng)估等)的學(xué)習(xí)，年齡、前期課程授課教師以及學(xué)生考核成績(jī)等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2教學(xué)方法
對(duì)照組采用以教師課堂講授的傳統(tǒng)教學(xué)方法，即教師按照教材順序，精講與略講相結(jié)合的方法從疾病概述、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)以及健康教育等全程講解疾病的醫(yī)療、護(hù)理知識(shí)，輔助于掛圖、投影儀等教學(xué)手段。實(shí)驗(yàn)組采用基于臨床護(hù)理路徑的學(xué)案導(dǎo)學(xué)教學(xué)，主要實(shí)施步驟如下。
(1)學(xué)案編制。
深入研究外科護(hù)士的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、《外科護(hù)理課程標(biāo)準(zhǔn)》教材，廣泛閱讀有關(guān)參考書，結(jié)合護(hù)理職業(yè)特點(diǎn)、學(xué)生現(xiàn)有知識(shí)水平與結(jié)構(gòu)，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)、要求、重點(diǎn)、難點(diǎn)及知識(shí)的內(nèi)在聯(lián)系，依據(jù)臨床護(hù)理路徑表編制學(xué)案。內(nèi)容主要包括案例導(dǎo)入、學(xué)習(xí)任務(wù)描述、課前準(zhǔn)備、課前實(shí)踐、工作任務(wù)、能力拓展以及自我評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)。其中“學(xué)習(xí)任務(wù)描述”參考臨床護(hù)理路徑，以時(shí)間為軸線提出工作任務(wù)；“課前準(zhǔn)備”以回憶、復(fù)習(xí)學(xué)習(xí)任務(wù)所需的基礎(chǔ)知識(shí)為主，加入圖片、文字資料，采用簡(jiǎn)述、填空、連線、選擇及繪圖等形式考查知識(shí)準(zhǔn)備情況；“工作任務(wù)”是學(xué)案的“重頭戲”，以臨床護(hù)理路徑表為依據(jù)將時(shí)間變?yōu)榭v軸，編制護(hù)理工作任務(wù)流程圖，向?qū)W生提出護(hù)理工作任務(wù)；“能力拓展”主要提高工作任務(wù)難度，拓展學(xué)習(xí)空間；“自我評(píng)價(jià)”包括個(gè)人對(duì)完成任務(wù)情況的描述性評(píng)價(jià)及護(hù)士資格考試的客觀評(píng)價(jià)。
(2)學(xué)習(xí)過程。
教師提前1周發(fā)放學(xué)案及相關(guān)疾病的臨床護(hù)理路徑表，同時(shí)提供教學(xué)錄像、PPT課件，如有條件最好提供臨床和(或)社區(qū)見習(xí)機(jī)會(huì)；學(xué)生以小組為單位，經(jīng)過討論、查閱資料及臨床見習(xí)等填寫學(xué)案的有關(guān)內(nèi)容，在外科模擬病房通過情境模擬、角色扮演完成工作任務(wù)；在課堂上，展示工作任務(wù)完成情況，展開充分討論，教師給予適當(dāng)?shù)膯l(fā)和指導(dǎo)；將學(xué)生工作任務(wù)展示質(zhì)量、表現(xiàn)，學(xué)案完成情況列入考核內(nèi)容。
1.3評(píng)價(jià)方法
(1)學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度評(píng)價(jià)。
課程進(jìn)行過程中，通過對(duì)授課教師進(jìn)行訪談了解學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度。
(2)理論測(cè)試評(píng)價(jià)。
課程結(jié)束后進(jìn)行理論考試，主要參考課程標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)士資格考試，包括客觀題(占60%)和主觀題(占40%)兩部分，客觀題主要為護(hù)士資格考試題型，主觀題以描述工作任務(wù)完成過程為主，如你如何指導(dǎo)胃大部切除患者恢復(fù)飲食？
(3)學(xué)生評(píng)價(jià)。
教學(xué)效果采用自制的《教學(xué)方法效果評(píng)價(jià)調(diào)查表》對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，內(nèi)容共6項(xiàng)。選擇“達(dá)到”“基本達(dá)到”或“未達(dá)到”的唯一答案。發(fā)放問卷63份，收回63份，回收率100%，問卷有效率100%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)資料采用百分率進(jìn)行描述分析。
2結(jié)果
2.1學(xué)習(xí)態(tài)度的比較
對(duì)照組學(xué)生課堂氣氛平靜，大多數(shù)學(xué)生處于被動(dòng)接受狀態(tài)，對(duì)老師提出的問題依賴教材才能解決，無主動(dòng)討論、爭(zhēng)論問題的情況，課下預(yù)習(xí)復(fù)習(xí)完成情況較差，難以將學(xué)習(xí)過程與工作聯(lián)系在一起，學(xué)習(xí)和工作根本就是兩個(gè)不同的環(huán)節(jié)。而實(shí)驗(yàn)組學(xué)生課堂氣氛活躍，學(xué)習(xí)積極性高，團(tuán)隊(duì)合作能力強(qiáng)，自學(xué)能力顯著調(diào)高，能夠提出有針對(duì)性問題，并有一定的見解，初步具備臨床思維。
2.2理論測(cè)試成績(jī)比較與教學(xué)效果評(píng)價(jià)
實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生理論考試成績(jī)比較，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.44，P＜0.05)。
3討論
該教學(xué)以臨床護(hù)理路徑為依據(jù)，以學(xué)案為載體，學(xué)生通過完成學(xué)案，進(jìn)入護(hù)理路徑完成若干個(gè)具體的“工作任務(wù)”，從做中掌握知識(shí)與技能。這種將融入臨床護(hù)理路徑的教學(xué)方法能夠使學(xué)生真實(shí)的感受到護(hù)理工作的方法、程序，踐行“以患者為本”的醫(yī)護(hù)理念，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、激發(fā)求知欲；以學(xué)生自學(xué)、教師導(dǎo)學(xué)為手段，培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)能力和情感、提高課堂教學(xué)效率，使師生交流的機(jī)會(huì)增加、反饋及時(shí)，更好地促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)，為以后較快地勝任護(hù)理工作奠定基礎(chǔ)。實(shí)踐證明，并非所有學(xué)習(xí)任務(wù)都適合學(xué)案導(dǎo)學(xué)，其原因?yàn)椋孩偈艿綄W(xué)時(shí)、學(xué)生課余時(shí)間、學(xué)生的適應(yīng)性與積極性等多方面的影響；②臨床路徑是一種新的醫(yī)療模式，目前并不能適用于所有的病種。因此，在每個(gè)學(xué)習(xí)情境中選擇2～3個(gè)有代表性的外科常見病、多發(fā)病組織經(jīng)驗(yàn)豐富的雙師素質(zhì)教師編制具有適當(dāng)?shù)碾y度和可拓展性的學(xué)案并試行該種教學(xué)?；谂R床護(hù)理路徑的學(xué)案導(dǎo)學(xué)同時(shí)對(duì)教師的教學(xué)能力和專業(yè)素質(zhì)提出較高要求。
4結(jié)語
綜上所述，在外科護(hù)理教學(xué)中融入臨床護(hù)理路徑應(yīng)用學(xué)案導(dǎo)學(xué)，獲得了明顯優(yōu)于傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)的效果，能夠明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，深受學(xué)生歡迎。然而，該研究和探索還停留在初探階段，有些環(huán)節(jié)還不能進(jìn)行有效、嚴(yán)格控制，故在以后的教學(xué)和教學(xué)研究中還需對(duì)該教學(xué)法進(jìn)行更深入的探索，使之日臻完善并發(fā)揮最大效能。
作者：張海燕 王慧玲 李鐵軍 單位：滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系 滄州中心醫(yī)院教學(xué)處
1資料與方法
1.1一般資料:
對(duì)來我院診斷治療的60例患者入院資料進(jìn)行分析，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。其中男37例，女23例，年齡39～85歲，平均(51.4±1.5)歲。這些患者均符合神經(jīng)外科臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者年齡、入院時(shí)間等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
1.2護(hù)理方法:
患者來我院后，為了進(jìn)一步對(duì)患者確診，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的檢查，對(duì)于不能確診的患者可以進(jìn)行輔助檢查，如心肺功能、體溫等。對(duì)照組只進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組進(jìn)行臨床路徑護(hù)理，具體護(hù)理措施如下:①患者入院后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者熱情接待，并向患者介紹醫(yī)院的情況、患者患病情況以及即將采取的治療方案和護(hù)理措施，并希望得到患者同意和支持。②患者在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員可以與患者進(jìn)行交流溝通，分散他們的注意力，減輕患者的疼痛。③醫(yī)護(hù)人員向患者及其家屬介紹神經(jīng)外科相關(guān)疾病知識(shí)，讓他們對(duì)這些疾病有所了解，并向他們分發(fā)卡通小卡片，從而有利于與患者以及家長(zhǎng)拉近距離。④患者出院后，醫(yī)護(hù)人員還要加強(qiáng)患者家屬指導(dǎo)，方便患者出院后得到更好的護(hù)理。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:
護(hù)理時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者治療過程中搜集和記錄的數(shù)據(jù)全部采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，然后采用t檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。
2結(jié)果
2.1兩組患者護(hù)理療效比較:
試驗(yàn)組護(hù)理有效率(93.33%)吉林醫(yī)學(xué)2014年12月第35卷第34期?7749?）高于對(duì)照組(80.00%)(P＜0.05)。
2.2兩組患者復(fù)發(fā)率、住院時(shí)間等指標(biāo)比較:
試驗(yàn)組患者住院天數(shù)為(23.5±1.2)d，經(jīng)治療后，有4例患者病情復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.33%，低于對(duì)照組(P＜0.05);試驗(yàn)組對(duì)我院護(hù)理滿意度達(dá)到96.67%，高于對(duì)照組(P＜0.05)。
3討論
神經(jīng)外科疾病在臨床上比較常見，如顱腦外傷、腦腫瘤、腦出血等，這些疾病誘因比較多，且臨床上沒有有效的治療方法。傳統(tǒng)的方法主要以手術(shù)為主，但是患者手術(shù)后往往會(huì)引發(fā)其他并發(fā)癥，給患者帶來很大痛苦。因此，為了使患者更好的康復(fù)，對(duì)患者治療時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理，提高臨床治愈率。臨床護(hù)理路徑是一種新的護(hù)理方法，它以人本理論、循環(huán)理論等為宗旨。對(duì)患者治療時(shí)進(jìn)行評(píng)估、實(shí)施、評(píng)價(jià)，這種護(hù)理方法更加科學(xué)、人性化，并且還能夠發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)性、自覺性，避免了盲目執(zhí)行醫(yī)囑現(xiàn)象，大大提高臨床治愈率。具體護(hù)理方法如下:患者入院后，醫(yī)護(hù)人員要為患者提供美好的環(huán)境，拉近護(hù)患距離，為患者營(yíng)造一個(gè)溫馨、和諧的住院環(huán)境;醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過程中要盡量給患者以微笑、熱情、耐心護(hù)理，讓患者能夠感受到醫(yī)護(hù)人員的一份愛，從而讓患者積極配合治療。此外，醫(yī)護(hù)人員可以使用個(gè)性化護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，如音樂療法、分心法等轉(zhuǎn)移患者注意力?；颊叱鲈汉螅t(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)患者飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。試驗(yàn)組護(hù)理總有效率(93.33%)高于對(duì)照組(80.00%);試驗(yàn)組患者住院天數(shù)［(23.5±1.2)d］少于對(duì)照組［(36.5±1.5)d］，試驗(yàn)組患者復(fù)發(fā)率為13.33%，低于對(duì)照組，由此看出這種護(hù)理模式的優(yōu)勢(shì)。
4結(jié)語
綜上所述，臨床路徑護(hù)理在外科疾病患者中效果值得肯定，患者病情得到緩解，痛苦也有所減輕，值得臨床推廣使用。
作者：董保英 單位：河南省澠池縣人民醫(yī)院外科
1資料與方法
1.1一般資料
抽取本校護(hù)理專業(yè)60名學(xué)生平均分成兩組，一組為試驗(yàn)組，一組為對(duì)照組。以上研究對(duì)象均為女生，年齡19~21歲不等，兩組學(xué)生的進(jìn)校錄取成績(jī)和專業(yè)基礎(chǔ)課成績(jī)方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組采用以臨床工作過程為主線實(shí)施外科護(hù)理教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。
1.2方法
1.2.1教學(xué)設(shè)計(jì)理念
工作過程不僅僅是指工作的目標(biāo)和一系列流程，還應(yīng)包括工作實(shí)施的環(huán)境、工作所需要的能力和其他相關(guān)條件等?；诖耍饪谱o(hù)理專業(yè)的教學(xué)設(shè)計(jì)應(yīng)以臨床外科患者護(hù)理工作為導(dǎo)向，改學(xué)習(xí)過程為工作過程，突出對(duì)學(xué)生職業(yè)能力的培養(yǎng)。以臨床工作過程為主線進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，實(shí)質(zhì)上是以工作任務(wù)引領(lǐng)知識(shí)獲取，使學(xué)生能夠在實(shí)際工作的過程中通過完成各種任務(wù)學(xué)到相關(guān)的護(hù)理知識(shí)，提高護(hù)理水平。
1.2.2教學(xué)方法
以臨床工作過程為教學(xué)主線的教學(xué)方法首先應(yīng)以職業(yè)崗位群的職責(zé)——任務(wù)——工作流程分析為立足點(diǎn)，重新構(gòu)建以產(chǎn)業(yè)需求、就業(yè)需求和崗位需求為依據(jù)的模塊化課程體系。將外科護(hù)理的課程內(nèi)容模塊化，主要可以分為以下幾個(gè)模塊：基礎(chǔ)知識(shí)模塊、疾病護(hù)理模塊以及技能操作模塊。由于基礎(chǔ)知識(shí)的固定性，所以我們只在疾病護(hù)理模塊和技能操作模塊中實(shí)施了以臨床工作過程為主線的教學(xué)方法。疾病護(hù)理模塊的教學(xué)主要在模擬病房?jī)?nèi)進(jìn)行，教師通過工作情景的設(shè)置、組織角色扮演的方式來實(shí)現(xiàn)，這里以手術(shù)前后對(duì)患者的護(hù)理為例。手術(shù)前的護(hù)理是指從決定治療方案到進(jìn)手術(shù)室之前的一個(gè)患者的整體護(hù)理，其工作過程主要包括：評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受性，決定能否手術(shù)，若能，則對(duì)患者實(shí)施手術(shù)前的常規(guī)護(hù)理。而手術(shù)后的護(hù)理是指患者從手術(shù)臺(tái)上下來直至康復(fù)出院的整體護(hù)理，其工作過程主要包括：患者下手術(shù)臺(tái)——搬運(yùn)患者——安置體位——觀察病情——飲食和補(bǔ)液——活動(dòng)與起床——增進(jìn)患者的舒適度——切口護(hù)理——引流管護(hù)理。這些具體步驟的實(shí)施都由學(xué)生分別扮演患者和醫(yī)護(hù)人員來完成，過程中教師會(huì)設(shè)置一些突發(fā)情況以測(cè)試學(xué)生的應(yīng)變能力，提升他們解決問題的能力。教師以臨床工作的具體過程為主線，對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行序化重組，以臨床見習(xí)或床邊教學(xué)來引領(lǐng)學(xué)生獲取知識(shí)和技能，并給予一定的技術(shù)指導(dǎo)，規(guī)范他們的護(hù)理行為，能從根本上提高學(xué)生的崗位工作能力。
1.2.3教學(xué)評(píng)價(jià)
一學(xué)期的試驗(yàn)教學(xué)結(jié)束后，筆者用自行設(shè)計(jì)的問卷對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行了簡(jiǎn)單的教學(xué)滿意度調(diào)查，分別包括了是否能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神、培養(yǎng)臨床思維能力和教學(xué)是否貼近崗位四個(gè)方面的滿意程度，由學(xué)生匿名獨(dú)立填寫。發(fā)放問卷60份，收回60份，有效率100%。
2結(jié)果
此問卷雖然調(diào)查的項(xiàng)目不多，但從調(diào)查結(jié)果我們還是不難看出以臨床工作過程為主線的教學(xué)不管是在培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神上，還是在對(duì)臨床的問題反應(yīng)和問題處理上都優(yōu)于對(duì)照組的傳統(tǒng)教學(xué)，尤其是在團(tuán)隊(duì)協(xié)作上。學(xué)生厭倦了機(jī)械的傳統(tǒng)教學(xué)模式，對(duì)此教學(xué)法的接受度普遍很高，可進(jìn)一步大范圍實(shí)施。
3討論
一是加強(qiáng)對(duì)“雙師型”教師的培養(yǎng)；二是突出學(xué)生學(xué)習(xí)的主體地位；三是提高合作溝通的能力；四是貼近臨床和崗位教學(xué)；五是重視對(duì)職業(yè)情感的培養(yǎng)。
作者：魏酉龍 單位：成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院
1臨床資料
選取我院2007年1月到2010年1月間，腎內(nèi)科收治的32例腎病綜合征患者，其中男性23例，女性9例，年齡在14到66歲之間，平均年齡36.5歲。其中原發(fā)性腎病綜合征患者19例，繼發(fā)性腎病綜合征患者13例。32例患者均符合第十二版《使用內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2一般臨床護(hù)理
2.1合理安排休息
腎病綜合征患者不宜勞累，應(yīng)該安排患者臥床休息，臥床時(shí)間的長(zhǎng)短根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度來決定，一般至少為2至3周。此外，患者臥床期間，要避免不良因素的影響，保持病房的舒適度，要保持溫暖的室溫，清新的空氣，盡量減少探視和陪護(hù)。特別需要注意的是，出現(xiàn)特殊情況的患者，要嚴(yán)格控制其行動(dòng)，避免其過度勞累，例如：出現(xiàn)嚴(yán)重水腫的患者，必須要等水腫和體腔積液消失后，才可以下床活動(dòng)；出現(xiàn)感染的患者，必須嚴(yán)格控制其活動(dòng)，感染控制后，才可以下床活動(dòng)。
2.2飲食護(hù)理
對(duì)于腎病綜合征患者，必須嚴(yán)格控制其飲食，提醒并指導(dǎo)患者家屬注意飲食中營(yíng)養(yǎng)成分的合理搭配，注重飲食多樣化的同時(shí)，也要減少對(duì)過甚營(yíng)養(yǎng)的攝取。例如：對(duì)于出現(xiàn)水腫、高血壓、尿少的患者，要嚴(yán)格將其的鈉鹽攝入量控制在3g/d以內(nèi)；尿少、血鉀含量高的患者，要限制其使用含鉀量高的水果、蔬菜。對(duì)于血脂高的患者，要盡量減少食用富含飽和脂肪酸的食品，增加富含不飽和脂肪酸的食品的食用量。對(duì)于患有糖尿病的患者，要依據(jù)糖尿病患者的飲食規(guī)定進(jìn)食。對(duì)于蛋白質(zhì)和熱能的攝入方面，腎功能正常的患者于腎功能不正常的患者需要區(qū)別對(duì)待：腎功能正常的患者，每人每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)該在0.8-1.0g/(kg*d)之間，熱能攝入量在126-147KJ之間；腎功能不正常者，每人每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)該在0.6-0.8g/(kg*d)之間；此外，對(duì)于重度水腫且尿少的患者，要嚴(yán)格控制其每天的進(jìn)水量。
2.3感染護(hù)理
腎病綜合征患者由于水腫，長(zhǎng)期服用、注射大量的含激素藥品，造成其免疫功能低下，極易導(dǎo)致各種感染并發(fā)癥。因此，在對(duì)腎病綜合征患者的護(hù)理中，首先要將感染與未感染患者的病房隔開；其次要保持患者病房的空氣清新，最好每天消毒；再次要保障患者自身的衛(wèi)生清潔，做好口腔、皮膚的護(hù)理；最后，在對(duì)患者的護(hù)理中，護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。此外，護(hù)理人員應(yīng)該指導(dǎo)患者及其家屬如何加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高患者自身的免疫能力，并叮囑患者注意防寒保暖，不與上呼吸道感染者接觸等。
2.4心理護(hù)理
大多數(shù)腎病綜合征患者其心理上，都存在恐懼、煩躁、憂愁、焦慮等負(fù)面心理，這些負(fù)面心理會(huì)嚴(yán)重影響病情的治療。對(duì)于存在負(fù)面心理的患者，醫(yī)護(hù)人員要讓患者及其家屬及時(shí)的了解腎病綜合征的發(fā)病原因、特點(diǎn)、過程等，鼓勵(lì)患者講出自己承受疾病的感受；針對(duì)患者提出的各種問題護(hù)理人員要及時(shí)的解答，并且注意言行舉止。因?yàn)榇藭r(shí)的患者最需要關(guān)心和尊重，和藹的態(tài)度、熱情服務(wù)，能使患者的心理得到安慰。對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任感，然后，護(hù)護(hù)理人員需要根據(jù)患者不同的心理特征，結(jié)合客觀實(shí)際，向患者疏導(dǎo)正確的思想；確?；颊咴谠褐委熎陂g保持良好的心態(tài)，積極的配合治療。
2.5藥物治療護(hù)理
在藥物治療護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員首先要讓患者及其家屬了解所用藥物的治療作用、用藥方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等，讓患者及其家屬可以對(duì)藥物治療可能產(chǎn)生的副作用有知情權(quán)，更重要的是，患者及其家屬了解了藥物治療的不良反應(yīng)后，當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，就可以及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，爭(zhēng)取到急救的寶貴時(shí)間。
2.6出院前指導(dǎo)
腎病綜合征的基本注意事項(xiàng)是合理飲食、防止疲勞，因此，在患者即將出院時(shí)，護(hù)理人員要對(duì)患者及其家屬進(jìn)行指導(dǎo)，讓患者回家后，根據(jù)醫(yī)囑服藥，定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，注意合理飲食，注意防風(fēng)寒，注意在不造成過度疲勞的前提下，加強(qiáng)體格鍛煉，增強(qiáng)自身抵抗力。
3腎活檢術(shù)護(hù)理
腎活檢是一項(xiàng)有一定技術(shù)難度、易出現(xiàn)并發(fā)癥的檢查，腎活檢對(duì)腎臟疾病的早期診斷、指導(dǎo)治療、判斷愈后有重要的作用。
3.1術(shù)前護(hù)理
①做好心理護(hù)理：采用鼓勵(lì)性語言，使患者處于接受治療的最佳心態(tài)，使患者明確治療的意義，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任和依賴，主動(dòng)配合治療。②做好術(shù)前常規(guī)檢查：術(shù)前準(zhǔn)確送檢肝、腎功能、凝血時(shí)間、血型、血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間等各種標(biāo)本并做雙腎B超檢查，取得客觀的檢查結(jié)果。③準(zhǔn)確的按醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前常規(guī)用藥：術(shù)前3d肌注維生素K10mg/次，每天2次。停用一切抗凝血藥和擴(kuò)張血管藥物。術(shù)前30min給予肌注安定10mg，安洛血10mg。測(cè)量血壓，血壓高者給予心痛定舌下含服。④患者術(shù)前必須重視對(duì)呼吸配合的訓(xùn)練：模擬穿刺體位作呼吸及屏氣訓(xùn)練。穿刺多數(shù)發(fā)生在患者呼氣末，故呼氣末有效屏氣應(yīng)作為重點(diǎn)訓(xùn)練項(xiàng)目。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，保證足夠睡眠，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。
3.2術(shù)后護(hù)理
①術(shù)后常規(guī)仰臥6h，臥硬板床24h，每小時(shí)測(cè)血壓1次，共4次，血壓平穩(wěn)后停止。②囑患者多飲水，以便沖洗尿路，防止血塊形成阻塞尿路。術(shù)后3h內(nèi)每小時(shí)飲水不少于300mL，保證1次/h有尿標(biāo)本，每次留尿標(biāo)本于試管內(nèi)，動(dòng)態(tài)對(duì)照觀察尿顏色變化，將前3次尿送檢尿常規(guī)。如有血尿，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，應(yīng)臥硬板床至肉眼血尿消失。如血尿嚴(yán)重，密切觀察血壓、尿色、血紅蛋白變化及紅細(xì)胞比積的變化。如有排尿困難，可用熱敷、溫水沖洗會(huì)陰部等條件反射方法幫助患者自行排尿，必要時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿。③了解患者穿刺部位的感覺，注意觀察傷口及敷料；術(shù)后3d內(nèi)不能淋浴或盆浴，1周內(nèi)避免激烈活動(dòng)。④穿刺24h后可用頻譜儀照射手術(shù)部位30min，每天1次。⑤常規(guī)當(dāng)天應(yīng)用止血藥，如無血尿次日可停用；預(yù)防性應(yīng)用抗生素3d。⑥做好生活護(hù)理。術(shù)后患者臥床期間，應(yīng)主動(dòng)協(xié)助做好進(jìn)食、飲水、大小便等生活護(hù)理。
4結(jié)果
我院2007年1月到2010年1月間，腎內(nèi)科收治的32例腎病綜合征患者中，22例患者得到治愈、7例患者病情明顯好轉(zhuǎn)、3例患者未治愈。
5護(hù)理體會(huì)
腎病綜合征是一種發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜的疾病，在臨床用藥中喊激素成分的藥物較多，在加上此類病癥的患者自身的免疫力較為低下，長(zhǎng)期服藥容易引起多種不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者的心理多比較脆弱，因此，在對(duì)此類患者的治療過程中合理的護(hù)理是相當(dāng)重要的，護(hù)理人員要堅(jiān)持臨床護(hù)理、心理護(hù)理、藥物治療護(hù)理、出院前指導(dǎo)等護(hù)理相結(jié)合，盡量激發(fā)患者戰(zhàn)勝病魔的信心，讓患者理解病理，懂得出院后的各種自治和護(hù)理方法，是減少患者病情復(fù)發(fā)的重要因素。
1資料與方法
1.1臨床資料
2009年3月至2010年3月，我院門診部收治自愿要求盡心無痛人工流產(chǎn)術(shù)的患者92例，患者的年齡在18～42歲，妊娠的一般時(shí)間為5～9周之內(nèi)，懷孕的次數(shù)為1～4次；本組的患者無一例心、肺、腎的疾病以及靜脈麻醉禁忌的健康孕婦，然后隨機(jī)將他們分成兩個(gè)小組。第一組為麻醉組：使用異丙酚復(fù)合芬太尼深深麻醉之下進(jìn)行無痛人工流產(chǎn)術(shù)46例；第二組為對(duì)照組：宮術(shù)安栓手術(shù)術(shù)之前的20min給予患者的肛門給藥46例。手術(shù)以及麻醉均是由專業(yè)的工作人員進(jìn)行操作。
1.2方法
麻醉組的患者在手術(shù)之前的6h需要禁食禁水，待膀胱內(nèi)容物排空之后取膀胱截石位后，將患者手背的靜脈通道開發(fā)，并給予吸氧的面罩，通過手術(shù)醫(yī)生的常規(guī)消毒的同時(shí)，給予靜脈注射1μg／kg的芬太尼，接著緩慢的推注1.5～2.0mg/kg的異丙酚，等到患者的意識(shí)消失之后再進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)中需要根據(jù)患者度手術(shù)的刺激反應(yīng)情況酌情的添加20~30mg的異丙酚，以便于適當(dāng)?shù)木S持患者在術(shù)中的麻醉深度。對(duì)照組：在患者的肛門內(nèi)2cm處置入一枚宮術(shù)安栓，等待20min之后再進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)。最后對(duì)兩組的臨床效果、生命體征的變化、以及有無出現(xiàn)人流的綜合癥進(jìn)行詳細(xì)的觀察。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析
計(jì)量資料采用的是X2進(jìn)行檢驗(yàn)，主要是以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。
2結(jié)果
2.1鎮(zhèn)痛的效果
麻醉組的患者通過靜脈給藥之后顯效的有42例，有效的為4例，總的有效率為100%。對(duì)照組的患者給藥之后有效的有35例，無效的有11例，總的有效率為76.1%，兩組之間的比較差異是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.05）。麻醉組開始手術(shù)之后具有3例患者的下腹部出現(xiàn)了輕微的腹痛，經(jīng)追加了藥物治療后有所好轉(zhuǎn)。
2.2生命體征以及手術(shù)過程中的情況
麻醉組在靜脈給藥之后脈搏、血壓以及呼吸的頻率都有所降低，但是均保持在正常的范圍值內(nèi)。對(duì)照組因?yàn)榛颊叩目謶质中g(shù)、緊張的情緒、疼痛的刺激或者是人流綜合癥的發(fā)生導(dǎo)致了血壓、脈搏等的明顯變化，使異常的下降或者增高的例數(shù)增加，這兩組的比較差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組的患者呼吸頻率的變化中僅有3例患者因過度的緊張導(dǎo)致呼吸的變快，經(jīng)暫停手術(shù)以及深呼吸之后迅速好轉(zhuǎn)。
3護(hù)理體會(huì)
3.1手術(shù)前的護(hù)理
患者在手術(shù)前會(huì)出現(xiàn)不同程度的緊張情緒，首先要培養(yǎng)患者良好的護(hù)士與患者之間的關(guān)系，并且給予患者耐心、細(xì)心、真誠(chéng)的關(guān)注與關(guān)懷，并且還要仔細(xì)的向患者進(jìn)行手術(shù)方式方法、作用、優(yōu)點(diǎn)、安全性、影響等的解釋，及時(shí)的了解患者的內(nèi)心變化，同時(shí)還要注意患者的隱私權(quán)，做到向患者的正面回答或者是解釋相關(guān)的問題，從而增強(qiáng)培養(yǎng)患者的良好心態(tài)以及為患者樹立信心。護(hù)理人員還要向患者講述麻醉藥物在體內(nèi)的代謝狀況，使患者了解到麻藥不會(huì)影響患者的身體健康以及大腦，無痛手術(shù)還能減輕患者的心理承受壓力，從而解除患者的緊張情緒，并且還要給予精神上的鼓勵(lì)。在手術(shù)之前護(hù)士要檢查相關(guān)儀器的功能，通常使用多參數(shù)多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便于及時(shí)的發(fā)現(xiàn)患者咋手術(shù)過程中呼吸、脈搏、血壓等的變化。在術(shù)前還要觀察患者的心電圖示心肺功能有無出現(xiàn)異常，有無甚至器官急性炎癥以及有無患全身性的疾病，檢測(cè)患者的體溫、尿HCG以及盆腔B超檢查證實(shí)為早孕，無人工流產(chǎn)禁忌癥[3]?；颊咴谛g(shù)前要禁食禁水3～6h，并且還要做好自己的清潔衛(wèi)生，準(zhǔn)備好衛(wèi)生護(hù)墊。還要詢問其患者有無藥物的過敏史，備齊各種強(qiáng)求藥物以及設(shè)備；指導(dǎo)患者做深呼吸，身心要放輕松，待患者的心態(tài)穩(wěn)定、平靜之后再給予麻藥注射。通常情況下靜脈針穿刺的最佳部位是兩個(gè)手背上粗直的靜脈，便于固定；其次，橈腕關(guān)節(jié)側(cè)面較粗的靜脈，在手術(shù)中有患者出現(xiàn)了無意識(shí)的動(dòng)手動(dòng)腳，最好是固定好手腳，避免發(fā)生靜脈針漏不利于麻醉藥的加量，對(duì)鎮(zhèn)痛的效果沒有直接的關(guān)系。
3.2手術(shù)中的護(hù)理
為了保證手術(shù)的安全、順利的進(jìn)行、完成，護(hù)士需要密切的關(guān)注患者的生命體征，尤其對(duì)患者的臉色、腹部的起伏情況，并且做好記錄（意識(shí)的消失時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻藥劑量、手術(shù)時(shí)間、出血量、有無出現(xiàn)不良反應(yīng)等）。文中所使用的異丙酚具有鎮(zhèn)靜、催眠的作用，但同時(shí)還能擴(kuò)張外周血管、抑制呼吸，在用藥之后的2min，出現(xiàn)呼吸的抑制，尤其是循環(huán)較為明顯，通產(chǎn)的臨床表現(xiàn)為頻率減慢、心率減緩、呼吸變淺、血壓降低、胸廓的起伏幅度變小、血氧飽和度下降等，因此要特別的關(guān)注患者的生命體征變化。在手術(shù)中，要注意保護(hù)患者的安全，給藥之后患者的肢體乏力，下肢易滑落，應(yīng)要注意扶持。當(dāng)患者處于全麻的狀態(tài)之下，容易發(fā)生舌根后墜從而引起喘憋、呼吸困難，同時(shí)患者停經(jīng)7周左右就是是早孕的反應(yīng)期，大部分患者容易發(fā)生惡心、嘔吐，同時(shí)還存在嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息的危險(xiǎn)等。因此，在手術(shù)的過程中要保持呼吸發(fā)道的暢通，護(hù)士在配合醫(yī)生的前提下隨時(shí)觀察患者的情況。
3.3手術(shù)后的護(hù)理
待手術(shù)完畢之后即可叫醒患者，在患者完全清醒之后還需要繼續(xù)的觀察35min，等到患者乏力、嗜睡、頭暈等癥狀消失之后，才能拔出特提，停止給氧，并幫助其穿好褲子，取舒適的體位休息。此時(shí)護(hù)士要注意觀察患者有無出現(xiàn)不良反應(yīng)等，尤其是關(guān)注患者的血壓、呼吸、心率、臉色、意識(shí)；觀察患者有無出現(xiàn)下腹疼痛、陰道流血、出冷汗等狀況。在手術(shù)要給予患者常規(guī)的飲食、飲水以及健康的衛(wèi)生知識(shí)宣傳和教育。叮囑患者要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的的調(diào)整，尤其是要避免生、冷、辣等過于刺激性的食物入口。在手術(shù)后要禁止2周的盆浴，注意外陰部的清潔衛(wèi)生，以防出現(xiàn)細(xì)菌性的感染疾病。盡量每天使用溫水清洗外陰部1-2次，勤于換洗內(nèi)褲和衛(wèi)生護(hù)墊；手術(shù)后要禁止1個(gè)月性生活，避免發(fā)生交叉的感染。若是咋手術(shù)后出現(xiàn)了腹部的劇烈的疼痛、陰道出血量的增加或者是伴發(fā)炎癥、發(fā)熱，需要及時(shí)的回院進(jìn)行檢查，必要的時(shí)候接受治療，以便于促進(jìn)子宮的恢復(fù)，降低出血量，同時(shí)還能降低人流術(shù)后子宮收縮出現(xiàn)疼痛感，還能降低人流術(shù)綜合癥的癥狀。護(hù)理人員還要指導(dǎo)患者正確的避孕的方法，對(duì)于不想生育以及已經(jīng)結(jié)婚的人要說明人流術(shù)的危害性，對(duì)未婚先孕的患者要鼓勵(lì)其正視自己的錯(cuò)誤，避免再才發(fā)生妊娠再次人流而損傷子宮和身體的危害性，從而增加痛苦。
1護(hù)理帶教工作的重要性
護(hù)理工作是實(shí)踐性很強(qiáng)的工作，而護(hù)理實(shí)習(xí)是實(shí)踐的重要組成部分，同時(shí)也是護(hù)理專業(yè)課程中一個(gè)最為重要的組成部分。[1]護(hù)理帶教是實(shí)習(xí)學(xué)生在護(hù)理臨床帶教老師的指導(dǎo)下，進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)。護(hù)理帶教可以使實(shí)習(xí)學(xué)生的理論知識(shí)與臨床操作實(shí)踐相結(jié)合，深化所學(xué)理論知識(shí)，同時(shí)也為走向工作崗位打下良好的基礎(chǔ)。
2在臨床帶教中發(fā)現(xiàn)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)生在實(shí)習(xí)中存在以下具體問題
2.1“獨(dú)生子女問題”
隨著獨(dú)生子女畢業(yè)，越來越多的獨(dú)生子女進(jìn)入到護(hù)士的行業(yè)。獨(dú)生子女護(hù)士的增多使護(hù)士隊(duì)伍中不可避免地出現(xiàn)了“獨(dú)生子女問題”，如依賴性強(qiáng)，獨(dú)立性差；自我意識(shí)強(qiáng)，缺乏同情性；固執(zhí)任性，自制力較差；動(dòng)手操作能力差和缺乏溝通交流技巧，分析、解決問題能力差等，具體在實(shí)習(xí)工作中表現(xiàn)為工作適應(yīng)性差，臨床護(hù)理工作獨(dú)立性差；不懂得如何關(guān)心患者，缺乏與患者交流；在工作中出現(xiàn)錯(cuò)誤而受到批評(píng)時(shí)，固執(zhí)任性，不能正確對(duì)待別人的意見；動(dòng)手操作能力差，實(shí)習(xí)期間該掌握的基本操作不能很好地完成；在工作中表現(xiàn)為當(dāng)遇到患者突發(fā)情況時(shí)或危重患者時(shí)，往往不知所措，同時(shí)不能根據(jù)病人的職業(yè)、教育和疾病，進(jìn)行有效地交流和開展健康心理教育。
2.2對(duì)護(hù)理工作的重要性認(rèn)識(shí)不足，無菌觀念不強(qiáng)
部分實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)護(hù)理工作的專業(yè)性認(rèn)識(shí)不足，將護(hù)理工作簡(jiǎn)單地等同于發(fā)藥、打針，對(duì)護(hù)理工作的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為護(hù)士只要正確執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑就可以了。無菌技術(shù)是指在醫(yī)療護(hù)理操作中，防止一切微生物侵入人體和防止無菌區(qū)域和無菌物品被污染的操作技術(shù)。婦產(chǎn)科很多護(hù)理操作都需要無菌操作，但相當(dāng)多的實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)無菌技術(shù)在理論上有一定的認(rèn)識(shí)和掌握，但在具體婦產(chǎn)科臨床操作上無菌觀念不強(qiáng)。[2]如在陰道灌洗上藥時(shí)存在跨約和污染無菌區(qū)、未按規(guī)定消毒、洗手不規(guī)范等問題。同時(shí)婦產(chǎn)科各種器械材料應(yīng)用比較多，而實(shí)習(xí)護(hù)士不能按照不同器械的要求嚴(yán)格消毒滅菌，對(duì)于一次性的不能嚴(yán)格管理，這樣容易導(dǎo)致交叉感染的可能性增加。
2.3保護(hù)病人的隱私的意識(shí)不強(qiáng)
婦產(chǎn)科因?yàn)閷I(yè)的問題，涉及到病人的隱私比較多，如不孕不育、未婚先孕、性病等，而實(shí)習(xí)護(hù)士沒有體會(huì)到病人的感受，保護(hù)病人隱私的意識(shí)不強(qiáng)。如在詢問病人病史時(shí)聲音比較大，沒能注意周圍的環(huán)境是否適合。婦產(chǎn)科的很多護(hù)理操作，都涉及到病人的隱私部位，而實(shí)習(xí)護(hù)士在操作時(shí)，態(tài)度欠嚴(yán)肅認(rèn)真，具體在處理傷口時(shí)不注意遮擋，暴露病人太多。
3實(shí)習(xí)學(xué)生在護(hù)理帶教中現(xiàn)的問題，讓我們感到重視及加強(qiáng)護(hù)理帶教的重要性
具體在護(hù)理帶教中從以下幾個(gè)方面來入手：
3.1加強(qiáng)護(hù)理理念和職業(yè)道德教育
新的護(hù)理理念是以人為本的護(hù)理理念，一切以病人的需要為出發(fā)點(diǎn)，具體在工作中要多關(guān)心病人和照顧病人，減輕病人的痛苦，注重病人軀體和精神心理方面的整體健康。所以要教育實(shí)習(xí)學(xué)生關(guān)懷病人的意識(shí)和能力，滿足病人的需要，懂得熱愛生命，珍惜生命。職業(yè)道德要求是從事護(hù)理工作最基本也是最核心的要求。一個(gè)人如果沒有良好的職業(yè)道德，不管護(hù)理知識(shí)護(hù)理技能多么專業(yè)，也是不合格的。[3]所以在護(hù)理實(shí)習(xí)的帶教工作中，不但要傳授婦產(chǎn)科臨床護(hù)理技能，更應(yīng)加注重職業(yè)道德教育，培養(yǎng)她們愛崗敬業(yè)精神，對(duì)工作盡職盡責(zé)，對(duì)患者熱情負(fù)責(zé)的品德。
3.2加強(qiáng)對(duì)護(hù)理工作的重要性的認(rèn)識(shí)
加強(qiáng)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)護(hù)理學(xué)生對(duì)護(hù)理工作的重要性的認(rèn)識(shí)。教育學(xué)生認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作不是簡(jiǎn)單地打針、發(fā)藥，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)生的遺囑，護(hù)理工作還體現(xiàn)在對(duì)病人的心理支持、生活護(hù)理與病人加強(qiáng)溝通，指導(dǎo)康復(fù)等工作中，同時(shí)在對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制和醫(yī)療安全保障中不可替代的作用。
3.3加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，重點(diǎn)放在理論與實(shí)踐相結(jié)合
對(duì)于婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的學(xué)生，在加強(qiáng)護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)的同時(shí)，要注重婦產(chǎn)科?？葡嚓P(guān)護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)。加強(qiáng)無菌觀念的灌輸，注意交叉感染的預(yù)防控制，熟知婦產(chǎn)科相關(guān)藥物、器械的用途與性能。要求學(xué)生遇到問題時(shí)要多溝通、多思考、多觀察、多分析。剛進(jìn)臨床的實(shí)習(xí)學(xué)生不知如何將理論與實(shí)踐結(jié)合，因此在帶教過程中，帶教教師應(yīng)將理論與實(shí)踐貫穿起來教學(xué)。在進(jìn)行操作示范前，先讓學(xué)生熟悉操作過程，強(qiáng)調(diào)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，教師在操作時(shí)邊講邊做，并選擇合適病人，讓護(hù)生進(jìn)行第一次操作，使基礎(chǔ)理論與工作實(shí)踐充分結(jié)合。
3.4加強(qiáng)對(duì)病人隱私的保護(hù)
隱私權(quán)是指自然人享有的私人生活安寧與私人信息秘密依法受到保護(hù)，不被他人非法侵?jǐn)_、知悉、收集、利用和公開的一種人格權(quán)。隨著社會(huì)文明進(jìn)程的不斷推進(jìn)，隱私權(quán)越來越引起人們的重視，已成為當(dāng)代公民保護(hù)自身人格的一項(xiàng)重要權(quán)利。所以要加強(qiáng)實(shí)習(xí)學(xué)生注意對(duì)病人隱私的保護(hù)。[4]如在詢問病人病史時(shí)要注意周圍的環(huán)境是否合適，同時(shí)在進(jìn)行隱私部位護(hù)理操作時(shí)，態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，注意對(duì)隱私部位進(jìn)行遮擋。
3.5加強(qiáng)護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生的考核
護(hù)理學(xué)生在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)期間，要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、婦產(chǎn)科護(hù)理基本技能和綜合技能的考評(píng)考核。內(nèi)容包括：(1)口試：實(shí)習(xí)護(hù)生口述運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理過程。(2)婦產(chǎn)科操作技能：選擇一項(xiàng)婦產(chǎn)科專科護(hù)理操作讓實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)際操作。(3)溝通與健康教育：設(shè)定一項(xiàng)健康教育內(nèi)容，讓實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行教育，同時(shí)觀察護(hù)生與患者的溝通情況。(4)實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)患者及其家屬的服務(wù)態(tài)度。(5)有關(guān)護(hù)理病例的書寫。
4小結(jié)
在護(hù)理帶教過程中應(yīng)選擇優(yōu)秀的帶教老師進(jìn)行規(guī)范化帶教，規(guī)范學(xué)生的各種實(shí)習(xí)行為及操作，按照婦產(chǎn)科護(hù)理實(shí)習(xí)要求，提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理差錯(cuò)，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。
1CNP的概述
CNP是美國(guó)20世紀(jì)80年代推行的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作模式，同時(shí)也是一種新的護(hù)理質(zhì)量管理方法，它是針對(duì)特定的病人群體，以時(shí)間為橫軸，以各理想護(hù)理措施為縱軸的日程計(jì)劃表，是有預(yù)見性地進(jìn)行工作的依據(jù)?，F(xiàn)今，我國(guó)許多醫(yī)院已將其運(yùn)用到疾病護(hù)理、健康宣教、臨床教學(xué)中，均取得了良好的效果。
2基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法在兒科護(hù)理教學(xué)中的運(yùn)用
2.1教學(xué)對(duì)象及教學(xué)內(nèi)容
隨機(jī)抽取本校統(tǒng)一招收的2011級(jí)護(hù)理?？苾蓚€(gè)班級(jí)分為實(shí)驗(yàn)組（65人）與對(duì)照組（65人）。兩組均已完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程（護(hù)用解剖、生理病理學(xué)、護(hù)用藥理、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、健康評(píng)估、護(hù)理心理學(xué)等）的學(xué)習(xí)，學(xué)生的年齡、授課教師以及以往各科成績(jī)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次教學(xué)內(nèi)容選擇全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校?？埔?guī)劃教材《兒科護(hù)理學(xué)》中新生兒及新生兒疾病的護(hù)理。
2.2教學(xué)方法
對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即課前預(yù)習(xí)、課堂講授、課后復(fù)習(xí)、期末考核。實(shí)驗(yàn)組采用基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法，具體方案如下。（1）教師通過集中授課的方式向?qū)W生講授相關(guān)理論知識(shí)；（2）教師和臨床護(hù)理專家集體備課，選擇臨床典型案例，提煉護(hù)士的工作任務(wù)，并將其轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)任務(wù)，形成以任務(wù)為引領(lǐng)的教學(xué)模式；（3）在理實(shí)一體教室，讓學(xué)生按照臨床路徑表完成學(xué)習(xí)任務(wù)。以“早產(chǎn)兒的護(hù)理”為例介紹具體實(shí)施情況。
3教學(xué)效果評(píng)價(jià)
3.1學(xué)生的理論知識(shí)和護(hù)理技能評(píng)價(jià)3教學(xué)效果評(píng)價(jià)
3.1學(xué)生的理論知識(shí)和護(hù)理技能評(píng)價(jià)
兩組學(xué)生在本單元（新生兒及新生兒疾病的護(hù)理）學(xué)習(xí)結(jié)束后，由兒科護(hù)理教研室主任組織學(xué)生進(jìn)行理論與操作考核。理論考核選取2013年國(guó)家護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試“護(hù)考急救包”中有關(guān)本單元的內(nèi)容，共選用50道題，每題2分，共100分；操作考核采用場(chǎng)景設(shè)置的方法進(jìn)行新生兒護(hù)理操作（如保溫箱、藍(lán)光燈的使用及小兒頭皮靜脈穿刺等）考核，考核標(biāo)準(zhǔn)相同。理論、操作考核各占總評(píng)成績(jī)的50%。
3.2學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)
單元學(xué)習(xí)結(jié)束后，采用自制的“教學(xué)方法及效果評(píng)價(jià)調(diào)查表”對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，及時(shí)了解兩組學(xué)生對(duì)本組教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容共7項(xiàng)，包括教學(xué)方法6項(xiàng)、教學(xué)內(nèi)容1項(xiàng)。共發(fā)放問卷130份，回收有效問卷128份，有效問卷回收率為98.46%。
3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。
4討論
4.1開展基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法的必要性
兒科護(hù)理是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的專業(yè)核心課程，學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間不僅要系統(tǒng)地掌握好兒科的護(hù)理知識(shí)，還應(yīng)對(duì)臨床實(shí)際護(hù)理工作有一個(gè)全面的了解，特別是對(duì)臨床護(hù)理的特點(diǎn)和制度要有深刻認(rèn)識(shí)。近年來，CNP在護(hù)理領(lǐng)域廣泛開展，為護(hù)理學(xué)科的發(fā)展帶來了新的契機(jī)，但我國(guó)護(hù)理教育教材中卻幾乎沒有提及CNP理論，也沒有有關(guān)如何將CNP在臨床實(shí)施的教學(xué)內(nèi)容，這顯然有悖于職業(yè)教育的理念。作為護(hù)理教育者，我們有必要讓學(xué)生認(rèn)識(shí)這種新的護(hù)理理論與方法，使學(xué)生進(jìn)入臨床時(shí)具備運(yùn)用CNP的能力，縮短教學(xué)與臨床之間的距離，從而為學(xué)生步入臨床護(hù)理崗位打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
4.2基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法能夠加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解
實(shí)驗(yàn)組階段考核總評(píng)成績(jī)優(yōu)秀率（38.46%）明顯高于對(duì)照組（10.77%），P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因：任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法具有“以任務(wù)為主線、教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”的基本特征，教師引導(dǎo)學(xué)生去探究，充分發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動(dòng)性。教師以教學(xué)內(nèi)容為依據(jù)，結(jié)合學(xué)生實(shí)際，圍繞教學(xué)目標(biāo)這個(gè)大任務(wù)與學(xué)生一起提出并分析小任務(wù)，根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容對(duì)學(xué)生采用不同的引導(dǎo)方式，使學(xué)生在完成小任務(wù)的過程中逐步學(xué)會(huì)新知識(shí)和技能。學(xué)生的知識(shí)框架是由學(xué)生自己主動(dòng)建構(gòu)起來的，有效激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。CNP是針對(duì)某一疾病制作護(hù)理日程計(jì)劃表，對(duì)病人何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理，何時(shí)出院等進(jìn)行詳細(xì)描述、說明與記錄。在授課前，將此表提前發(fā)給學(xué)生，使學(xué)生學(xué)習(xí)有計(jì)劃性、預(yù)見性、目的性、系統(tǒng)性，有利于學(xué)生系統(tǒng)掌握臨床知識(shí)。
4.3基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法能夠培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)核心能力
實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)本組采用的教學(xué)方法在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣方面的評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；在理論聯(lián)系實(shí)際、鍛煉臨床護(hù)理能力、熟悉臨床護(hù)理工作流程等方面的評(píng)價(jià)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），這表明基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法能將學(xué)生引入臨床，體會(huì)不同階段臨床護(hù)理工作的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、融會(huì)貫通臨床技能、形成職業(yè)意識(shí)均有重要作用，能夠培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)核心能力。通過基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)CNP的認(rèn)識(shí)程度明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），說明基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法能夠縮短學(xué)生的臨床準(zhǔn)入時(shí)間，使其能更好更快地適應(yīng)臨床工作。
5結(jié)語
臨床護(hù)理路徑作為一種新的管理理念和模式，在一定程度上能夠降低醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)省衛(wèi)生資源、提高病人滿意度、促進(jìn)醫(yī)護(hù)間的相互協(xié)作。自20世紀(jì)90年代引入我國(guó)以來，CNP的實(shí)施取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。我國(guó)衛(wèi)生部于2010年1月至2011年10月組織各試點(diǎn)醫(yī)院開展臨床路徑工作。隨著醫(yī)療體制和醫(yī)保制度的不斷完善，作為一種先進(jìn)的質(zhì)量效益型醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理模式，CNP必將受到越來越多的關(guān)注和應(yīng)用?；贑NP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法能夠使學(xué)生掌握疾病知識(shí)，提高理論聯(lián)系實(shí)際能力、護(hù)理實(shí)踐能力、臨床護(hù)理能力等多種職業(yè)核心能力，值得推廣應(yīng)用。
作者：林秀芝 王慧玲 于彩霞 趙秀麗 單位：滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校
1資料和方法
1.1臨床資料
2009年2月至2010年1月收治的94例新生兒黃疸，均采用了藍(lán)光治療并配合相關(guān)的藥物進(jìn)行治療。男的51例，女的43例；患兒的日齡為2d～36d；黃疸現(xiàn)象均出現(xiàn)在24h之內(nèi)，或者是黃疸的時(shí)間比較長(zhǎng)，或者是血清淡紅素的濃度超過了205μmol/L，均進(jìn)行藍(lán)光照射治療。
1.2藍(lán)光治療的原理
由于膽紅素能夠吸收光線，因此，在光的作用下，未結(jié)合的膽紅素經(jīng)過異構(gòu)化的作用形成了集合型以及結(jié)構(gòu)型兩種水溶性的異構(gòu)體，通常兩者會(huì)通過膽汁排泄到腸腔或者是從尿液排泄出去，以降低膽紅素的濃度[2]。該治療方法簡(jiǎn)單、安全、方便、療效甚佳。
1.3治療效果的觀察
患兒在接受治療的過程中，護(hù)理人員要密切關(guān)注患兒的皮膚和鞏膜的顏色。同時(shí)還要協(xié)助醫(yī)生了解其黃疸消退的時(shí)間并及時(shí)的調(diào)整治療的方法。通常藍(lán)光照射要持續(xù)24h，除了被遮蓋的部位之外黃疸現(xiàn)象明顯的消退；如若黃疸部位消退的不明顯，可以適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)照射的時(shí)間，一般延長(zhǎng)至72h，并且還要觀察患兒是否出現(xiàn)水腫得現(xiàn)象，以便于防止因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的照射使紅細(xì)胞被大量的破壞而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)低蛋白血癥。同時(shí)，護(hù)理人員還要定期的為患兒測(cè)定血清膽紅素，判定其效果，若出現(xiàn)間接性的膽紅素升高、肝功能出現(xiàn)異常、藍(lán)光治療之后膽紅素在體內(nèi)蓄積、皮膚呈現(xiàn)青銅色，那么就要及時(shí)的停止治療，癥狀通常在2周之后會(huì)自行的消退。
1.4治療的結(jié)果
本組的94例患兒經(jīng)過藍(lán)光治療以及精心的護(hù)理的之后，均取得了滿意的療效，并無一例患兒出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。
2臨床護(hù)理
2.1治療前藍(lán)光箱的準(zhǔn)備
首先治療室內(nèi)要保持通風(fēng)、清潔、干凈，再將治療箱放置在有空調(diào)的房間內(nèi)，室內(nèi)的溫度要控制在23～28℃之間，在開燈之前要擦凈燈管上面的灰塵，避免影響其光線的穿透力。一般治療箱內(nèi)的溫度要調(diào)控在28～32℃之間，再將患兒放入其中，箱內(nèi)的溫度要維持在45%～55%左右。
2.2患兒在入箱之前的準(zhǔn)備
患兒在入箱之前，護(hù)理人員首先要剪掉患兒的指甲，避免因溫度過高患兒出現(xiàn)騷動(dòng)而劃破皮膚；其次，患兒要裸體入箱，采取臥姿，使用不透光的黑眼罩將雙眼遮蓋，并使用膠布固定，避免藍(lán)光損傷患兒的視網(wǎng)膜；同時(shí)還要遮住患兒的會(huì)陰部以及男嬰的陰囊部，對(duì)于輸液的患兒要使用紗布將手捆束以固定。
2.3藍(lán)光治療過程中的護(hù)理
2.3.1密切監(jiān)測(cè)患兒的體溫
新生兒的體溫是隨著外界的變化而變化的，因此要恒定箱內(nèi)的溫度。通常護(hù)理人員要在1～2h測(cè)定一次體溫，患兒的體溫通?？刂圃?6.0～37.5℃為最佳，一般冬季箱內(nèi)的溫度要恒定在30～32℃之間，夏季箱內(nèi)的溫度不能超過30℃，針對(duì)體溫出現(xiàn)異?，F(xiàn)象的患兒需要及時(shí)的處理。
2.3.2護(hù)理患兒的皮膚
患兒在接受治療的過程中，護(hù)理人員要密切觀察患兒的黃染現(xiàn)象，同時(shí)還要保持箱內(nèi)的整潔，要做到無污染、無碎屑，避免刺激患兒的皮膚。同時(shí)還要及時(shí)的更換患兒的尿布，當(dāng)患兒排便之后要擦凈臀部并在上面涂以肉酸軟膏。藍(lán)光治療的過程中部分患兒會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的充血性皮疹，護(hù)理人員可以適當(dāng)?shù)慕o予B族維生素[3]。
2.3.3密切關(guān)注患兒的大小便以及嘔吐的情況
患兒在接受藍(lán)光治療的過程中可能會(huì)出現(xiàn)輕度的腹瀉，使膽紅素從糞便中排出。此時(shí)，護(hù)理人員要觀察糞便的性狀；患兒在嘔吐時(shí)要側(cè)臥位，觀察嘔吐物的性質(zhì)和量，另外給患兒喂奶的時(shí)候不能喂得太飽，每次不超過10ml，避免出現(xiàn)嘔吐。
2.3.4注意給患兒補(bǔ)充充足的水分
患兒在光照的過程中水分的丟失比較多，因此要給予患兒足夠的水分和營(yíng)養(yǎng)。一般補(bǔ)液量要比正常新生兒多25mL/k，其滴數(shù)控制在6～8滴／min，尤其是要注意輸液通道的暢通。同時(shí)在兩次的喂奶之間要勤喂溫開水，盡可能的降低患兒的水分消失。
2.3.5保護(hù)患兒的眼部
護(hù)理人員要定時(shí)的摘下患兒的眼罩，同時(shí)觀察患兒的眼部是否出現(xiàn)分泌物以及眼臉的狀態(tài)，觀察眼角膜是否出現(xiàn)充血現(xiàn)象，如若出現(xiàn)異?，F(xiàn)象要及時(shí)的告知醫(yī)生并處理。
2.3.6密切關(guān)注患兒的病情并加強(qiáng)巡視
患者在接受治療的過程中，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患兒得生命體征變化、黃疸的部位、范圍以及程度、有無出現(xiàn)腹脹、皮膚是否出現(xiàn)干燥皮疹等，同時(shí)還要關(guān)注患兒的喉嚨是否出現(xiàn)痙攣、手足抽動(dòng)等低鈣想象等[4]。如若患兒出現(xiàn)該現(xiàn)象要及時(shí)的監(jiān)測(cè)血鈣濃度。同時(shí)還要觀察患兒是否出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、拒乳等高膽紅素腦病的早期癥狀等，若出現(xiàn)異常要及時(shí)的告知醫(yī)生并處理。
總而言之，患兒在接受藍(lán)光照射的治療過程中，科學(xué)的護(hù)理至關(guān)重要。為了要更好的觀察患兒的病情，護(hù)理人員要提升了解患兒的黃疸現(xiàn)象，同時(shí)還要關(guān)注病情的發(fā)展情況，以便于為醫(yī)生提供及時(shí)的治療資料。
1CNP的概述
CNP是美國(guó)20世紀(jì)80年代推行的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作模式，同時(shí)也是一種新的護(hù)理質(zhì)量管理方法，它是針對(duì)特定的病人群體，以時(shí)間為橫軸，以各理想護(hù)理措施為縱軸的日程計(jì)劃表，是有預(yù)見性地進(jìn)行工作的依據(jù)?，F(xiàn)今，我國(guó)許多醫(yī)院已將其運(yùn)用到疾病護(hù)理、健康宣教、臨床教學(xué)中，均取得了良好的效果。
2基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法在兒科護(hù)理教學(xué)中的運(yùn)用
2.1教學(xué)對(duì)象及教學(xué)內(nèi)容
隨機(jī)抽取本校統(tǒng)一招收的2011級(jí)護(hù)理?？苾蓚€(gè)班級(jí)分為實(shí)驗(yàn)組（65人）與對(duì)照組（65人）。兩組均已完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程（護(hù)用解剖、生理病理學(xué)、護(hù)用藥理、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、健康評(píng)估、護(hù)理心理學(xué)等）的學(xué)習(xí)，學(xué)生的年齡、授課教師以及以往各科成績(jī)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次教學(xué)內(nèi)容選擇全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校?？埔?guī)劃教材《兒科護(hù)理學(xué)》中新生兒及新生兒疾病的護(hù)理。
2.2教學(xué)方法
對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即課前預(yù)習(xí)、課堂講授、課后復(fù)習(xí)、期末考核。實(shí)驗(yàn)組采用基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法，具體方案如下。（1）教師通過集中授課的方式向?qū)W生講授相關(guān)理論知識(shí)；（2）教師和臨床護(hù)理專家集體備課，選擇臨床典型案例，提煉護(hù)士的工作任務(wù)，并將其轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)任務(wù)，形成以任務(wù)為引領(lǐng)的教學(xué)模式；（3）在理實(shí)一體教室，讓學(xué)生按照臨床路徑表完成學(xué)習(xí)任務(wù)。以“早產(chǎn)兒的護(hù)理”為例介紹具體實(shí)施情況。
3教學(xué)效果評(píng)價(jià)
3.1學(xué)生的理論知識(shí)和護(hù)理技能評(píng)價(jià)
兩組學(xué)生在本單元（新生兒及新生兒疾病的護(hù)理）學(xué)習(xí)結(jié)束后，由兒科護(hù)理教研室主任組織學(xué)生進(jìn)行理論與操作考核。理論考核選取2013年國(guó)家護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試“護(hù)考急救包”中有關(guān)本單元的內(nèi)容，共選用50道題，每題2分，共100分；操作考核采用場(chǎng)景設(shè)置的方法進(jìn)行新生兒護(hù)理操作（如保溫箱、藍(lán)光燈的使用及小兒頭皮靜脈穿刺等）考核，考核標(biāo)準(zhǔn)相同。理論、操作考核各占總評(píng)成績(jī)的50%。
3.2學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)
單元學(xué)習(xí)結(jié)束后，采用自制的“教學(xué)方法及效果評(píng)價(jià)調(diào)查表”對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，及時(shí)了解兩組學(xué)生對(duì)本組教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容共7項(xiàng)，包括教學(xué)方法6項(xiàng)、教學(xué)內(nèi)容1項(xiàng)。共發(fā)放問卷130份，回收有效問卷128份，有效問卷回收率為98.46%。
3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。
4討論
4.1開展基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法的必要性
兒科護(hù)理是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的專業(yè)核心課程，學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間不僅要系統(tǒng)地掌握好兒科的護(hù)理知識(shí)，還應(yīng)對(duì)臨床實(shí)際護(hù)理工作有一個(gè)全面的了解，特別是對(duì)臨床護(hù)理的特點(diǎn)和制度要有深刻認(rèn)識(shí)。近年來，CNP在護(hù)理領(lǐng)域廣泛開展，為護(hù)理學(xué)科的發(fā)展帶來了新的契機(jī)，但我國(guó)護(hù)理教育教材中卻幾乎沒有提及CNP理論，也沒有有關(guān)如何將CNP在臨床實(shí)施的教學(xué)內(nèi)容，這顯然有悖于職業(yè)教育的理念。作為護(hù)理教育者，我們有必要讓學(xué)生認(rèn)識(shí)這種新的護(hù)理理論與方法，使學(xué)生進(jìn)入臨床時(shí)具備運(yùn)用CNP的能力，縮短教學(xué)與臨床之間的距離，從而為學(xué)生步入臨床護(hù)理崗位打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
4.2基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法能夠加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解
實(shí)驗(yàn)組階段考核總評(píng)成績(jī)優(yōu)秀率（38.46%）明顯高于對(duì)照組（10.77%），P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因：任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法具有“以任務(wù)為主線、教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”的基本特征，教師引導(dǎo)學(xué)生去探究，充分發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動(dòng)性。教師以教學(xué)內(nèi)容為依據(jù)，結(jié)合學(xué)生實(shí)際，圍繞教學(xué)目標(biāo)這個(gè)大任務(wù)與學(xué)生一起提出并分析小任務(wù)，根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容對(duì)學(xué)生采用不同的引導(dǎo)方式，使學(xué)生在完成小任務(wù)的過程中逐步學(xué)會(huì)新知識(shí)和技能。學(xué)生的知識(shí)框架是由學(xué)生自己主動(dòng)建構(gòu)起來的，有效激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。CNP是針對(duì)某一疾病制作護(hù)理日程計(jì)劃表，對(duì)病人何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理，何時(shí)出院等進(jìn)行詳細(xì)描述、說明與記錄。在授課前，將此表提前發(fā)給學(xué)生，使學(xué)生學(xué)習(xí)有計(jì)劃性、預(yù)見性、目的性、系統(tǒng)性，有利于學(xué)生系統(tǒng)掌握臨床知識(shí)。
4.3基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法能夠培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)核心能力
實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)本組采用的教學(xué)方法在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣方面的評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；在理論聯(lián)系實(shí)際、鍛煉臨床護(hù)理能力、熟悉臨床護(hù)理工作流程等方面的評(píng)價(jià)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），這表明基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法能將學(xué)生引入臨床，體會(huì)不同階段臨床護(hù)理工作的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、融會(huì)貫通臨床技能、形成職業(yè)意識(shí)均有重要作用，能夠培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)核心能力。通過基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)CNP的認(rèn)識(shí)程度明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），說明基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法能夠縮短學(xué)生的臨床準(zhǔn)入時(shí)間，使其能更好更快地適應(yīng)臨床工作。臨床護(hù)理路徑作為一種新的管理理念和模式，在一定程度上能夠降低醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)省衛(wèi)生資源、提高病人滿意度、促進(jìn)醫(yī)護(hù)間的相互協(xié)作。自20世紀(jì)90年代引入我國(guó)以來，CNP的實(shí)施取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。我國(guó)衛(wèi)生部于2010年1月至2011年10月組織各試點(diǎn)醫(yī)院開展臨床路徑工作。隨著醫(yī)療體制和醫(yī)保制度的不斷完善，作為一種先進(jìn)的質(zhì)量效益型醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理模式，CNP必將受到越來越多的關(guān)注和應(yīng)用。基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學(xué)法能夠使學(xué)生掌握疾病知識(shí)，提高理論聯(lián)系實(shí)際能力、護(hù)理實(shí)踐能力、臨床護(hù)理能力等多種職業(yè)核心能力，值得推廣應(yīng)用。
作者：林秀芝 王慧玲 于彩霞 趙秀麗 單位：滄州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校
1、護(hù)理帶教工作的重要性
護(hù)理工作是實(shí)踐性很強(qiáng)的工作，而護(hù)理實(shí)習(xí)是實(shí)踐的重要組成部分，同時(shí)也是護(hù)理專業(yè)課程中一個(gè)最為重要的組成部分。護(hù)理帶教是實(shí)習(xí)學(xué)生在護(hù)理臨床帶教老師的指導(dǎo)下，進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)。門診口腔科的小手術(shù)及操作比較多，如何使實(shí)習(xí)學(xué)生的理論知識(shí)與臨床操作實(shí)踐相結(jié)合，為以后走向工作崗位打下良好的基礎(chǔ)，要解決好這個(gè)問題，只有在臨床上加強(qiáng)護(hù)理帶教工作。
2、從2005年我科有口腔專業(yè)實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)以來，結(jié)合本人自2008年帶口腔臨床護(hù)理教學(xué)工作，在臨床帶教中發(fā)現(xiàn)口腔護(hù)理學(xué)生在實(shí)習(xí)中存在以下具體問題：
2.1對(duì)口腔護(hù)理工作的重要性認(rèn)識(shí)不足及重視程度不夠
對(duì)口腔護(hù)理工作的專業(yè)性認(rèn)識(shí)不足，將口腔護(hù)理工作簡(jiǎn)單地等同于消毒清洗器械，協(xié)助老師準(zhǔn)備器械等，把護(hù)士工作簡(jiǎn)單定位為執(zhí)行醫(yī)囑。
2.2無菌觀念不強(qiáng)
口腔科門診的手術(shù)及操作比較多，所以無菌觀念很重要。但相當(dāng)多的實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)無菌技術(shù)在理論上有一定的認(rèn)識(shí)和掌握，但具體在臨床操作上無菌觀念不強(qiáng)[1]。如存在跨約和污染無菌區(qū)、洗手不規(guī)范等問題。因?yàn)榭谇还貌牧掀贩N多，應(yīng)用比較頻繁，所以很容易被帶菌的唾液、血液所污染，如果消毒滅菌不規(guī)范就很容易引起感染。
2.3物品的取放和醫(yī)療衛(wèi)生防護(hù)不到位
帶教中學(xué)生存在取拿物品不規(guī)范，用完之后不能放到指定的位置。同時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生防護(hù)不到位。如不帶口罩、手套等。
2.4交叉感染的預(yù)防控制不嚴(yán)格
口腔科有其自身的特點(diǎn)，臨床上的操作都要在病人的口腔內(nèi)完成，而口腔本身就存在很多病原微生物，同時(shí)在操作中產(chǎn)生的氣霧、飛沫等被吸入后可能會(huì)引起交叉感染，但這些沒有引起實(shí)習(xí)學(xué)生的重視。同時(shí)口腔科各種器械材料應(yīng)用比較多，不能按照不同器械的要求嚴(yán)格消毒滅菌，對(duì)于一次性的不能嚴(yán)格管理，交叉感染的預(yù)防控制不到位，導(dǎo)致交叉感染的可能性增加。
2.5口腔材料、藥物、器械使用的基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)
口腔科專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，對(duì)口腔材料、藥物、器械的了解不夠。不能熟悉了解口腔材料的性能及用途；對(duì)?？扑幬锏乃幚碜饔?、適應(yīng)癥、禁忌癥不了解；對(duì)口腔器械的性能及用途不了解。如對(duì)磷酸鋅粘固粉性能沒有掌握好，可能會(huì)影響到補(bǔ)牙的質(zhì)量和脫落率。
3、實(shí)習(xí)學(xué)生在護(hù)理帶教中現(xiàn)的問題，讓我們感到重視及加強(qiáng)護(hù)理帶教的重要性。具體在護(hù)理帶教中從以下幾個(gè)方面來入手：
3.1加強(qiáng)職業(yè)道德教育
職業(yè)道德教育是護(hù)理帶教工作中最重要的，應(yīng)該把它擺在首要的位置。它是從事護(hù)理工作最基本也是最核心的要求。一個(gè)人不管護(hù)理知識(shí)護(hù)理技能多么專業(yè)，如果沒有良好的職業(yè)道德，也是不合格的。所以帶教教師在給實(shí)習(xí)學(xué)生傳授護(hù)理專業(yè)知識(shí)和臨床護(hù)理技能的同時(shí)，應(yīng)更加注重職業(yè)道德教育，培養(yǎng)她們對(duì)工作盡職盡責(zé)、對(duì)患者熱情負(fù)責(zé)的品德，培養(yǎng)她們愛崗敬業(yè)精神，以病人為中心的服務(wù)理念。
3.2加強(qiáng)對(duì)口腔護(hù)理工作的重要性的認(rèn)識(shí)
口腔護(hù)理工作不是簡(jiǎn)單地等同于消毒清洗器械，協(xié)助老師準(zhǔn)備器械，執(zhí)行醫(yī)囑等，口腔護(hù)理工作在口腔門診醫(yī)療安全保障中有不可替代的作用。所以應(yīng)該讓實(shí)習(xí)學(xué)生認(rèn)識(shí)到口腔護(hù)理工作的重要性
3.3加強(qiáng)口腔專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，重點(diǎn)放在理論與實(shí)踐相結(jié)合
對(duì)于實(shí)習(xí)的學(xué)生，應(yīng)加強(qiáng)口腔專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)無菌觀念的灌輸，完善交叉感染的預(yù)防控制，熟知口腔材料、藥物、器械的用途與性能。要求學(xué)生學(xué)會(huì)動(dòng)腦、動(dòng)手、動(dòng)口。在帶教過程中，帶教教師應(yīng)將理論與實(shí)踐貫穿起來教學(xué)。在進(jìn)行操作示范前，先讓學(xué)生熟悉操作過程，強(qiáng)調(diào)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，教師在操作時(shí)邊講邊做，并選擇合適病患，讓學(xué)生進(jìn)行操作，使基礎(chǔ)理論與工作實(shí)踐充分結(jié)合。
3.4加強(qiáng)口腔護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生的考核
在帶教期間，要對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理基本技能和綜合技能的考評(píng)考核。內(nèi)容包括：（1）口試：護(hù)生匯報(bào)運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理過程。（2）技能：實(shí)施實(shí)際護(hù)理操作。（3）溝通與健康教育：設(shè)定一項(xiàng)健康教育內(nèi)容，讓護(hù)生對(duì)患者進(jìn)行教育，同時(shí)觀察護(hù)生與患者的溝通情況。（4）護(hù)生對(duì)患者及其家屬的服務(wù)態(tài)度。（5）有關(guān)護(hù)理記錄的書寫。
3.5加強(qiáng)醫(yī)療法律法規(guī)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)及自我保護(hù)意識(shí)
加強(qiáng)對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》的學(xué)習(xí)，熟知《護(hù)理應(yīng)急預(yù)案》，讓學(xué)生感受到自身與法律的關(guān)聯(lián)，體會(huì)到在法律中自己應(yīng)盡的義務(wù)和享有的權(quán)利。
4、小結(jié)
隨著近幾年護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生的增加，學(xué)生素質(zhì)差別不一，針對(duì)此情況，應(yīng)選擇優(yōu)秀的帶教老師進(jìn)行規(guī)范化帶教，規(guī)范學(xué)生的各種實(shí)習(xí)行為及操作，提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理差錯(cuò)。
1臨床資料
1.1一般資料
****年**月--****年**月我院共收治頭位分娩的產(chǎn)婦850例，發(fā)生頭位難產(chǎn)120例，發(fā)生率為14.1%，比文獻(xiàn)1略低。其中年齡最大43歲，最小20歲；其中頭位難產(chǎn)120例中，頭位分娩占14.12%。
1.2頭位難產(chǎn)發(fā)生原因
頭位難產(chǎn)的主要原因是阻力增加，骨盆異常、胎兒過大是阻力增加的不變因素，而胎頭位置及產(chǎn)力是影響阻力增加的可變因素[1]。官縮乏力，則使阻力增加，而胎頭定位異常又可繼發(fā)宮縮乏力，本資料中，胎兒異常包括胎頭位置異常和巨大胎兒，胎頭位置異常共70例，占58.33%，其中持續(xù)性枕橫位35例，占29.12%，持續(xù)性枕后位32例，占26.66%，2例嚴(yán)重胎頭位置異常，巨大胎兒5例，占4.16%。產(chǎn)力異常主要是宮縮乏力，共19例，占15.83%。
1.3頭位難產(chǎn)的臨床特點(diǎn)
①胎膜早破：可能是頭位難產(chǎn)的信號(hào)，常提示頭盆不稱，胎位不正。在頭位難產(chǎn)中，胎膜早破多伴有胎頭與骨盆入口平面不相適應(yīng)。本組有46例發(fā)生胎膜早破，占38.33%；②產(chǎn)程延長(zhǎng)：可表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)、活躍期延長(zhǎng)或停滯、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)，本組潛伏期延長(zhǎng)16例，占13.33%，活躍期延長(zhǎng)或停滯61例，占50.83%，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)20例，占16.67%，滯產(chǎn)6例，占5%；③宮頸水腫：本組發(fā)生宮頸水腫32例，占26.67%；④胎頭位置異常是導(dǎo)致頭位難產(chǎn)的首要原因，有胎方位銜接異常如高直位，有內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻如持續(xù)性枕后位及枕橫位，胎頭姿勢(shì)異常如胎頭仰伸呈前頂先露、額先露及面先露，胎頭側(cè)屈呈前不均傾。胎頭位置異常使胎頭下降受阻，宮頸擴(kuò)張延緩、停滯，繼發(fā)性宮縮乏力。本組胎頭不銜接19例，占15.83%，胎頭下降延緩或阻滯共76例，占63.33%；⑤宮縮乏力：可有原發(fā)性和繼發(fā)性宮縮乏力。精神心理因素、藥物和嚴(yán)重頭盆不稱等可出現(xiàn)原發(fā)性宮縮乏力，胎頭受阻于骨盆入口平面。由于頭盆不稱和胎頭位置異常等造成的產(chǎn)程停滯或延緩多表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力，胎頭受阻于中骨盆或出口平面。本組原發(fā)性宮縮乏力7例，占5.83%，繼發(fā)性宮縮乏力13例，占10.83%。
2、結(jié)果
在120例頭位難產(chǎn)中，剖宮產(chǎn)55例，占45.83%，比國(guó)內(nèi)報(bào)道73.8%低[1]。胎吸術(shù)19例，占15.83%，產(chǎn)鉗術(shù)18例，占15%，自然分娩28例，占23.33%。其中35例持續(xù)性枕橫位者，行剖宮產(chǎn)14例，胎吸術(shù)12例，產(chǎn)鉗術(shù)4例，自然分娩9例；32例持續(xù)性枕后位中，行剖宮產(chǎn)21例，胎吸術(shù)3例(已轉(zhuǎn)至枕橫位)，產(chǎn)鉗術(shù)7例，自然分娩7例；19例宮縮乏力者，行剖宮產(chǎn)4例，胎吸術(shù)3例，產(chǎn)鉗術(shù)2例，自然分娩12例。2例嚴(yán)重胎頭位置異常、6例骨盆異常、1例軟產(chǎn)道異常、4例巨大胎兒及2例臍帶繞頸者均以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
3、討論
3.1頭位難產(chǎn)的判斷
在判斷頭位難產(chǎn)產(chǎn)程中，如出現(xiàn)如下情況，均應(yīng)考慮頭位難產(chǎn)的可能。①產(chǎn)程異常；②胎膜早破；④胎頭下降延緩或停滯、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及滯產(chǎn)；⑤宮頸水腫、產(chǎn)婦過早出現(xiàn)排便感；⑥胎兒窘迫、胎頭顱骨過度重疊或嚴(yán)重胎頭水腫。其中產(chǎn)程異常是頭位難產(chǎn)的重要信號(hào)。頭位難產(chǎn)在產(chǎn)前即能明確識(shí)別者僅占小部分，除非有明顯的頭位不稱，明顯骨盆畸形、胎兒畸形，不然須在產(chǎn)程中由分娩的三大因素相互作用后才能表現(xiàn)出它們彼此之間是否能適應(yīng)[2]。當(dāng)產(chǎn)程發(fā)生延緩或停滯時(shí)才引起注意，因此，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常是診斷頭位難產(chǎn)的一個(gè)主要方法，產(chǎn)程圖對(duì)指導(dǎo)產(chǎn)程進(jìn)展有著重要的臨床意義。
3.2應(yīng)用頭位分娩評(píng)分法協(xié)助處理
頭位分娩評(píng)分法4項(xiàng)指標(biāo)中，骨盆大小及胎兒體重是無法改變的，為不可變因素，只有產(chǎn)力和胎頭位置通過積極處理可以改變，是可變因素，可促使分娩向順產(chǎn)方向轉(zhuǎn)化[3]。假如產(chǎn)婦頭位分娩評(píng)分為10分，其中骨盆4分(臨界狹窄)，胎兒體重1分(巨大兒)，胎頭位置3分(枕前位)，產(chǎn)力2分(正常)，由于導(dǎo)致評(píng)分下降的原因是2個(gè)不可變因素，因此應(yīng)當(dāng)考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)；同樣一個(gè)產(chǎn)婦頭位分娩評(píng)分為10分，其中骨盆5分(正常)，胎兒體重3分(3000g)，胎頭位置1分(枕后位)，產(chǎn)力1分(弱)，導(dǎo)致該產(chǎn)婦評(píng)分下降的原因是2個(gè)可變因素，因此通過改善產(chǎn)力及胎方位，提高總分?jǐn)?shù)，則陰道分娩的機(jī)會(huì)顯著增加
3.3應(yīng)用產(chǎn)程圖協(xié)助處理
潛伏期異常有潛伏期延長(zhǎng)傾向時(shí)即應(yīng)處理。首先除外假臨產(chǎn)，如確已臨產(chǎn)可予哌替啶100mg或地西泮10mg肌肉注射，糾正不協(xié)調(diào)性子宮收縮，當(dāng)宮縮協(xié)調(diào)后?？梢赃M(jìn)入活躍期。如用鎮(zhèn)靜劑后宮縮無改善，可給予縮宮素靜滴，觀察2~4h仍無進(jìn)展，則應(yīng)重新評(píng)估頭盆關(guān)系，如有頭盆不稱，則行剖宮產(chǎn)術(shù)。
活躍期延緩或停滯的處理首先應(yīng)做陰道檢查詳細(xì)了解骨盆情況及胎方位，如無明顯頭盆不稱，可行人工破膜加強(qiáng)產(chǎn)力，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。嚴(yán)重的胎位異常如高直后位、前不均傾位、額位及頦后位，應(yīng)當(dāng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。
胎頭下降延緩或停滯的處理首先應(yīng)行陰道檢查，了解中骨盆平面或出口平面的情況，胎方位、胎頭位置高低、胎頭水腫或顱骨重疊情況，如無頭盆不稱或嚴(yán)重胎頭位置異常，可用縮宮素加強(qiáng)產(chǎn)力，如胎頭為枕橫位或枕后位，可徒手旋轉(zhuǎn)胎頭為枕前位，待胎頭下降至S≥+3水平，可行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)術(shù)。如徒手旋轉(zhuǎn)胎頭失敗，胎頭位置在S=+2水平以上，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。
4、頭位難產(chǎn)術(shù)后護(hù)理
4.1實(shí)施產(chǎn)婦特殊體位護(hù)理
在產(chǎn)程中實(shí)施產(chǎn)婦特殊體位護(hù)理對(duì)矯正胎位是有效的產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中取側(cè)俯臥位，可減輕妊娠子宮對(duì)腹主動(dòng)脈及下腔靜脈的壓迫。胎盤循環(huán)良好，胎兒得到足夠的氧氣來承受子宮收縮時(shí)短暫缺氧，減少新生兒窘息的發(fā)生。另一方面，能及時(shí)糾正異常胎位。因?yàn)樘旱闹匦脑谔罕硞?cè)，在羊水浮力和胎兒重力形成的偶力作用下，胎兒背部會(huì)向產(chǎn)婦腹部前方的方向移動(dòng)，同時(shí)帶動(dòng)胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)。產(chǎn)程中胎頭隨著間歇的宮縮不斷下降，胎頭方位會(huì)朝著最有利的枕前方旋轉(zhuǎn)至枕前位而經(jīng)陰道分娩。
4.2加強(qiáng)臨產(chǎn)婦心理護(hù)理
加強(qiáng)臨產(chǎn)產(chǎn)婦的心理護(hù)理，為臨產(chǎn)產(chǎn)婦創(chuàng)造良好的分娩環(huán)境，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的分娩體位及宮口開全后屏氣用腹壓的方法，鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食及注意休息，以保持充足的體力及精力。對(duì)精神特別緊張的產(chǎn)婦，主張助產(chǎn)人員全程陪護(hù)或允許其丈夫陪伴分娩。近年來國(guó)內(nèi)陸續(xù)開展為產(chǎn)婦提供一對(duì)一的持續(xù)心理、生理護(hù)理、情感支持等全程助產(chǎn)服務(wù)，對(duì)促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展及分娩過程的順利，具有重要的臨床意義。
4.3發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)患溝通中的作用
護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)該主動(dòng)向產(chǎn)婦及其家屬介紹包括工作人員、產(chǎn)房常規(guī)、待產(chǎn)室、臨產(chǎn)室及產(chǎn)房的設(shè)備，并說明自然分娩的過程及好處，使產(chǎn)婦有初步的理性認(rèn)識(shí)，同時(shí)也讓患者家屬放心。同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)也應(yīng)以語言及非語言溝通為產(chǎn)婦提供支持者、照顧者、信息提供者的角色，告之產(chǎn)婦護(hù)士們會(huì)時(shí)刻觀察產(chǎn)程的變化，并采取相應(yīng)措施化以解決問題。對(duì)產(chǎn)婦家屬有需要詢問的地方給予講解；對(duì)焦慮急躁的產(chǎn)婦家屬更要及時(shí)溝通，并要告知產(chǎn)婦隨時(shí)情況，讓他們相信主治醫(yī)師，相信各方面有利產(chǎn)婦的因素，使其心理壓力降低，及時(shí)安慰。
1資料與方法
1．1一般資料
本組研究對(duì)象共124例，均為在本院治療的泌尿外科患者。隨機(jī)把患者分為對(duì)照組及觀察組各62例。其中男79例，女45例;年齡35～69歲，平均年齡為(51．5±5．5)歲;病程8～22年，其中泌尿系結(jié)石56例，良性前列腺增生48例，腎結(jié)核20例。2組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異均無顯著意義(P＞0．05)，具有可比性。
1．2護(hù)理方法
對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，具體方法如下。
1．2．1培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理觀念
通過組織講座、發(fā)放宣傳資料等形式讓護(hù)理人員學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的各種相關(guān)文件精神及內(nèi)容。建立宣傳欄，建立健全的臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理工作規(guī)章制度標(biāo)準(zhǔn)，并督促護(hù)理人員將觀念落到實(shí)處，給患者帶去全新的護(hù)理理念。
1．2．2合理分配人力資源
重新調(diào)整原有的人力資源配置，根據(jù)泌尿科手術(shù)的特點(diǎn)及當(dāng)日的手術(shù)量來安排人力，彈性排班。成立護(hù)理責(zé)任小組，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，由一名責(zé)任組長(zhǎng)帶兩名責(zé)任護(hù)士，分管一定量的床位，確保每個(gè)組的高年資護(hù)士與低年資護(hù)士合理搭配，分工明確，及時(shí)滿足患者需要。
1．2．3完善管理模式
根據(jù)基礎(chǔ)護(hù)理的情況，重新安排合理的護(hù)理時(shí)間表。同時(shí)告知患者及家屬醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)間及目的，以獲得患者及家屬的配合。如患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量不滿意，一定要調(diào)查清楚并給患者一個(gè)滿意的交代。實(shí)行流動(dòng)護(hù)士站，將護(hù)理操作所需的器械及用品備好放于流動(dòng)護(hù)士站的治療車上，可節(jié)省護(hù)士往來護(hù)士站與病房的次數(shù)，節(jié)約時(shí)間，提高工作效率。
1．2．4加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理
為患者提供舒適的病房環(huán)境，同時(shí)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者保持良好的精神狀態(tài);治療期間，叮囑患者按時(shí)按量服藥，密切觀察患者各項(xiàng)生命指征及并發(fā)癥的發(fā)生情況，術(shù)后患者需重點(diǎn)觀察導(dǎo)尿管情況，確保通暢，如有異常，立即報(bào)告主治醫(yī)生。
1．3觀察指標(biāo)
比較2組患者的平均住院時(shí)間、護(hù)患糾紛率、對(duì)護(hù)士工作的滿意程度。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
將所收集的資料采用SPSS13．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2組患者的平均住院時(shí)間、護(hù)患糾紛率、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理缺陷、對(duì)護(hù)士滿意程度的情況。
3討論
當(dāng)前，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)已成為護(hù)理模式轉(zhuǎn)變中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，大力推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是進(jìn)一步提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，而認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理是實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的前提條件。因此，在醫(yī)院泌尿外科中開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是醫(yī)院管理中的一項(xiàng)重要工作，除了需要護(hù)理人員的全力配合之外，還需要國(guó)家、政府、醫(yī)院及各臨床總務(wù)后勤部門的支持、理解與配合。本組研究結(jié)果顯示，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后，患者滿意度明顯提高，護(hù)患糾紛及護(hù)理缺陷明顯降低。為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)時(shí)，一方面可使患者對(duì)護(hù)理工作的高度滿意提高，另一方面護(hù)理人員自身素質(zhì)也不斷在提升，對(duì)護(hù)理理念的理解也逐漸深入，使其自身價(jià)值得到了充分的體現(xiàn)。
4小結(jié)
在泌尿外科中實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，大幅度提高了患者的滿意度，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯縮短患者的住院時(shí)間，改善患者的恢復(fù)情況，直接提高了患者的生活質(zhì)量，具有十分重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。
作者：王艷芬 單位：湖北省武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院
1資料與方法
1.1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的護(hù)理滿意度劃分為4個(gè)等級(jí),滿分100分。①滿意：90~100分；②基本滿意70~89分；③不滿意：50~69分；④很不滿意：0~49分。滿意度=滿意+基本滿意。
1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPPS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比觀察組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用等明顯少于對(duì)照組,兩組對(duì)比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
2.2兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比觀察組的護(hù)理滿意度為96.5%,明顯高于對(duì)照組的80.0%,兩組對(duì)比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3討論
腦出血主要是指高血壓小動(dòng)脈硬化血管破裂導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)科疾病,臨床癥狀主要表現(xiàn)為病情發(fā)展快、突發(fā)性強(qiáng)。目前,隨著人們生活水平的提高和飲食模式的轉(zhuǎn)變,腦出血的致殘率和病死率仍呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量。
近幾年,腦出血的致病原因多種多樣,患者及家屬對(duì)護(hù)理需求也越來越高,加大了護(hù)理難度。臨床護(hù)理路徑是目前以患者為中心的一種新型護(hù)理模式,不僅要求醫(yī)護(hù)人員給予患者全面、細(xì)致的護(hù)理服務(wù),還要制定完整的護(hù)理方案,形成從患者入院直至出院的一體化護(hù)理體系。此外,在臨床護(hù)理過程中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)具體的實(shí)施效果進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊?guī)范和調(diào)整,有效增加護(hù)理方案的有效性,提高患者的治療效果及護(hù)理滿意度,促進(jìn)患者早日康復(fù)。本次研究顯示,觀察組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用等明顯少于對(duì)照組,且觀察組的護(hù)理滿意度為96.5%高于對(duì)照組的80.0%(P<0.05)。由此可見,實(shí)施臨床護(hù)理路徑在腦出血患者應(yīng)用中具有巨大的優(yōu)越性。
綜上所述,臨床護(hù)理路徑在腦出血護(hù)理應(yīng)用中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值,能夠有效提高護(hù)理質(zhì)量,縮短住院時(shí)間,減少住院花費(fèi),促進(jìn)患者早日康復(fù),值得臨床大力推廣。
作者：趙文霞單位：南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)
壓瘡是臨床上常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不能通過單一因素明確解釋，一系列復(fù)雜的因素相互作用增加了其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［4］。有學(xué)者［5］研究發(fā)現(xiàn)III－IV期壓瘡患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)顯著低于急性外傷創(chuàng)面，認(rèn)為膠原纖維合成減少或消失可能是形成壓瘡的重要因素。通常在創(chuàng)面愈合過程中，角質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)自分泌或旁分泌多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，進(jìn)一步刺激新生毛細(xì)血管和膠原纖維，構(gòu)成細(xì)胞外基質(zhì)以填補(bǔ)組織缺失，為表皮細(xì)胞覆蓋創(chuàng)造條件［6］。膠原纖維是肉芽組織中細(xì)胞間質(zhì)的主要成分，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分化并形成基質(zhì)。正常皮膚組織中存在大量膠原纖維且排列整齊;急性創(chuàng)面雖有一定量的膠原纖維但出現(xiàn)部分融合;在壓瘡創(chuàng)面其含量較少甚至消失，提示膠原纖維是影響創(chuàng)面愈合的重要因素之一［7］。并且張等［8］進(jìn)一步研究觀察發(fā)現(xiàn)壓瘡邊緣組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)明顯高于壓瘡中心組織，但兩者都顯著低于急性創(chuàng)面，提示壓瘡邊緣相對(duì)于中心部位具有較強(qiáng)的組織修復(fù)能力，但仍不能滿足創(chuàng)面愈合所需。在臨床工作中重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)有發(fā)生壓瘡高危因素的患者，在其護(hù)理過程中采取相應(yīng)措施降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Coleman等［4］的一項(xiàng)包括54個(gè)研究34，449例患者的薈萃分析認(rèn)為，發(fā)生壓瘡的三大主要危險(xiǎn)因素是患者自主活動(dòng)度減小、血流灌注異常和皮膚狀態(tài)異常;與此同時(shí)，皮膚濕度、年齡、血液成分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、基礎(chǔ)健康狀態(tài)對(duì)壓瘡的發(fā)生及發(fā)展依然重要;而皮膚溫度、免疫力對(duì)于壓瘡的發(fā)生發(fā)展是否重要尚需要進(jìn)一步的研究。壓瘡的發(fā)生率已被列為衡量醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。2011年衛(wèi)生部《三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》第七章第二部分中，對(duì)住院患者安全指標(biāo)如何防范與減少患者壓瘡發(fā)生，進(jìn)行具體規(guī)定。2011年衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》第三章患者安全中，防范與減少患者壓瘡發(fā)生，進(jìn)行具體指導(dǎo)。發(fā)生壓瘡給患者帶來痛苦，給家庭帶來壓力，并增加經(jīng)濟(jì)開支。雖然產(chǎn)科壓瘡的發(fā)生率較低，但是其發(fā)生與產(chǎn)婦特殊的生理病理變化密切相關(guān)，值得引起產(chǎn)科工作者的高度重視。
1產(chǎn)科壓瘡產(chǎn)生的原因
1．1臥床時(shí)間與壓瘡關(guān)系:4例壓瘡患者手術(shù)時(shí)間3h－8h，其中病例1出現(xiàn)產(chǎn)后DIC緊急搶救，病例2、病例4術(shù)中出現(xiàn)膀胱損傷進(jìn)行膀胱修補(bǔ)，病例3術(shù)中進(jìn)行子宮肌瘤剔除，因此手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，加之腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后常規(guī)去枕平臥6h，患者腰骶部持續(xù)受壓達(dá)9－14h。國(guó)外有關(guān)學(xué)者提出，在69．75mmHg壓力下組織持續(xù)受壓2h以上就能引起不可逆損傷［8］。另有報(bào)道提出患者處于被動(dòng)體位，局部受壓6h以上可能發(fā)生壓瘡［9］，可能是長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)體位使患者變得躁動(dòng)，體位耐受性降低，患者臀部和骶尾部的扭動(dòng)增多，增加了扭動(dòng)過程中皮膚與床單不斷的摩擦，增加了皮膚的外界受力。正常情況下，子宮下段橫切口剖宮術(shù)約需1h，如需要進(jìn)行其他婦科手術(shù)或因發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥如胎盤殘留、子宮收縮乏力、DIC等需要緊急處理時(shí)必然要增加產(chǎn)婦平臥位的時(shí)間，因此術(shù)后出現(xiàn)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)加大。
1．2BMI與壓瘡關(guān)系:BMI與壓瘡間的關(guān)系尚未被明確闡明。Kottner等［10］的一項(xiàng)包括50，446例住院病人的研究發(fā)現(xiàn)較瘦的患者(BMI17．00－18．49)發(fā)生II、III、IV期骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、肩部位置壓瘡的概率高于體重正常(BMI18．50－24．99)、超重(BMI25．00－29．99)和肥胖(BMI≥30．00)的患者，提示了BMI是預(yù)測(cè)身體軀干部發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素;而足部壓瘡與患者BMI無關(guān)，提示了BMI不是預(yù)測(cè)足部壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Shahin等［11］的一項(xiàng)橫斷面研究認(rèn)為BMI＜18．5kg/m2是發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素;Balzer等［12］同樣認(rèn)為BMI較低是發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，同時(shí)亦認(rèn)為高齡、合并其他疾病、自主活動(dòng)能力受限及自理能力受限均是預(yù)測(cè)發(fā)生壓瘡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而相反有研究認(rèn)為肥胖患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)高于體重正?；颊撸?3］。可能是由于肥胖患者較大的體重給骨性凸起處皮膚施加了機(jī)械壓力，從而造成了皮膚和皮下組織的局限性損傷。本研究中4例壓瘡患者的體重指數(shù)1例偏小(BMI=17．50)，1例超重(BMI=28．44)(分娩時(shí)BMI≥27為體重過重)［14］。另2例雖然分娩時(shí)BMI處于正常范圍，但隨著孕期營(yíng)養(yǎng)攝入增加，孕婦體重平均會(huì)增加12．5kg左右，持續(xù)性垂直性壓力是引起壓瘡的最主要原因，單位面積承受的壓力越大，組織發(fā)生壞死所需時(shí)間越短。
1．3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與壓瘡關(guān)系:已有較多研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良、體重降低、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入過少與壓瘡具有明確相關(guān)性，是預(yù)測(cè)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素。亦有學(xué)者行薈萃分析結(jié)果顯示低蛋白血癥、貧血是發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素［4］。本研究中4例產(chǎn)婦均在術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血(出血量≥500mL)，致使血紅蛋白下降41－48g/L，血漿白蛋白下降4．5－15．2g/L。由于產(chǎn)后大量出血造成丟失過多紅細(xì)胞和血漿白蛋白，又因攝入不足，使產(chǎn)婦術(shù)后形成負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉隨之萎縮。一旦局部組織受壓，肌肉和脂肪的保護(hù)作用減弱，易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。其中1例BMI過低，說明已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良，肌肉和脂肪對(duì)骨隆突處的保護(hù)作用減弱，易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，壓迫時(shí)間過長(zhǎng)也容易產(chǎn)生壓瘡。
1．4麻醉藥物及鎮(zhèn)痛泵的使用與壓瘡關(guān)系:此4例壓瘡患者均為腰硬聯(lián)合麻醉，在剖宮產(chǎn)術(shù)后都使用了鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵在緩解產(chǎn)婦疼痛的同時(shí)使產(chǎn)婦因畏懼疼痛或擔(dān)心導(dǎo)管脫出或受壓而影響了產(chǎn)婦的主動(dòng)活動(dòng)，從而增加了骶尾部持續(xù)受壓的時(shí)間。麻醉及鎮(zhèn)靜藥物的使用可使受阻滯部位以下的血管擴(kuò)張，血流變慢，受壓部位失去正常的血液循環(huán)，而易發(fā)生壓瘡;術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵比未使用鎮(zhèn)痛泵患者的壓瘡發(fā)生率要高3倍。
2預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后壓瘡的對(duì)策
近年來，壓瘡現(xiàn)患率被用作評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量和壓瘡預(yù)防措施是否有效的指標(biāo)，并且也被用來評(píng)估預(yù)防資源的需求量，作為制定預(yù)防計(jì)劃和分配預(yù)防資源的依據(jù)。一旦發(fā)生壓瘡，將延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此護(hù)理人員必須強(qiáng)化壓瘡的預(yù)防知識(shí)。
2．1加強(qiáng)術(shù)前訪視:對(duì)有壓瘡高危因素的產(chǎn)婦進(jìn)行全面的評(píng)估，責(zé)任護(hù)士做好健康指導(dǎo)，包括術(shù)后翻身活動(dòng)重要性、飲食的選擇等。對(duì)孕期體重過高、合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等患者要重點(diǎn)交班，填寫壓瘡評(píng)估表。
2．2加強(qiáng)手術(shù)管理:手術(shù)室護(hù)士術(shù)前要訪視患者，評(píng)估壓瘡的高危因素，對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者需要提前準(zhǔn)備預(yù)防壓瘡:手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的因素中手術(shù)時(shí)間與壓瘡的發(fā)生率有關(guān)。故術(shù)中患者身下要放置預(yù)防壓瘡的氣墊，對(duì)易發(fā)生褥瘡的部位進(jìn)行保護(hù)。手術(shù)床單平整，不可牽拉患者增加皮膚摩擦。剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉時(shí)待消毒液干燥后再讓患者取平臥位，醫(yī)生消毒手術(shù)范圍時(shí)，消毒液不要使用過多，避免流入骶尾部。
2．3加強(qiáng)回室后管理:對(duì)于高危患者術(shù)后出室前護(hù)士再次檢查患者皮膚情況?；厥液笈c病房護(hù)士進(jìn)行交班。病房護(hù)士要對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行了解，對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過2h，產(chǎn)后大出血、體重過重、低蛋白血癥、妊娠合并糖尿病等高危產(chǎn)婦，回室后病房護(hù)士必須協(xié)助產(chǎn)婦每2h翻身一次，嚴(yán)密觀察受壓皮膚情況。對(duì)于采取腰硬聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦術(shù)后建議采取抬高床頭，床頭抬高角度控制在30度以下，既可以緩解腰骶部受壓又可以降低剪切力對(duì)皮膚造成的傷害。
2．4加強(qiáng)出院后的家庭訪視:出院后加強(qiáng)訪視，電話指導(dǎo)與家庭隨訪相結(jié)合。評(píng)估病人的瘡面愈合情況、營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)相關(guān)疾病及指征如糖尿病、低蛋白血癥、血色素等。給予產(chǎn)后康復(fù)及相應(yīng)的健康指導(dǎo)。
2．5低蛋白血癥患者壓瘡預(yù)防:對(duì)于體質(zhì)較差如貧血婦女在孕期需注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，食用優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如雞蛋、瘦肉等。從而改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體內(nèi)蛋白含量和提高免疫能力;因妊娠高血壓、產(chǎn)后出血過多造成血紅蛋白與血漿白蛋白丟失者除加強(qiáng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)外需要口服補(bǔ)血藥物或及時(shí)輸入白蛋白及全血和血漿，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)準(zhǔn)確給予藥物治療，并注意相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果。臨床工作中，預(yù)防壓瘡方面可能存在以下誤區(qū)［8］:①使用氣墊圈:使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用;②局部按摩:使骨突出組織血流量下降，應(yīng)避免以按摩作為各期壓瘡的治療措施;③使用烤燈:使皮膚干燥，組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死;④頻繁、過度清潔皮膚:進(jìn)一步損傷皮膚表層等。綜上所述，4例患者出現(xiàn)壓瘡的不良事件值得借鑒，做好壓瘡的評(píng)估、防范、護(hù)理很重要。低蛋白血癥和貧血，改變了體內(nèi)的膠體滲透壓，造成皮下水腫，機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病低蛋白血癥并發(fā)水泡的影響，加之術(shù)中時(shí)間、麻醉等諸多因素，術(shù)后的認(rèn)識(shí)不足等，均造成壓瘡的發(fā)生。
作者：張紅衛(wèi)鄒麗穎鄧寒羽單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院
1結(jié)果
1.1兩組患者引流情況比較觀察組平均日引流量為(529.8±334.7)ml,對(duì)照組平均日引流量為(987.4±468.5)ml,觀察平均日引流量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
1.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2討論
中心靜脈留置導(dǎo)管引流是臨床治療胸腔積液的常用手段,由于中心靜脈導(dǎo)管本身具有柔軟光滑的特點(diǎn),在使用中對(duì)機(jī)體刺激較小,并且較為密閉的管道引流降低了感染率；另外可直接通過導(dǎo)管進(jìn)行注藥沖洗,安全性與重復(fù)性較高,因此廣泛應(yīng)用于臨床治療中［2］。為了提高引流效果,緩解患者疼痛感,醫(yī)院護(hù)理人員需根據(jù)患者具體病情給予精心護(hù)理干預(yù),在加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用心理護(hù)理、健康教育、術(shù)后護(hù)理(引流管護(hù)理、體位護(hù)理、感染護(hù)理、飲食護(hù)理、拔管護(hù)理)以及出院指導(dǎo)等。
2.1心理護(hù)理患者由于缺乏相關(guān)知識(shí),在插管前易產(chǎn)生焦慮、恐怖、不安等不良心理,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)其心理特征,給予針對(duì)性心理護(hù)理干預(yù)。插管前護(hù)理人員應(yīng)積極向患者詳細(xì)介紹具體的治療過程、目的、治療效果、并發(fā)癥以及相應(yīng)預(yù)防措施等,主動(dòng)與患者進(jìn)行交流,建立良好的護(hù)患關(guān)系,取得患者信任,積極對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),緩解其不良心理情緒,提高治愈信心與治療依從性。
2.2健康教育加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的健康教育,術(shù)前幫助患者盡快熟悉住院環(huán)境,講解具體的治療內(nèi)容、效果、目的、適應(yīng)證等相關(guān)知識(shí),緩解其不良的心理狀態(tài)；并嚴(yán)密觀察患者術(shù)前各項(xiàng)生命體征變化情況、凝血功能等；術(shù)中叮囑患者避免劇烈咳嗽,保持均勻呼吸,積極配合；可適當(dāng)與患者進(jìn)行交流,為其講解治療進(jìn)度,消除恐懼心理,并嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征與面部表情變化情況,若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)反映給醫(yī)生［3］；術(shù)后要對(duì)患者及其家屬講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,如出血、氣胸、管道阻塞、管道脫落、膿胸、感染等,并告知相應(yīng)的預(yù)防措施與治療措施,并告知患若出現(xiàn)持續(xù)性胸悶、胸痛、氣促等不適反應(yīng),需立即向醫(yī)生報(bào)告,以便及時(shí)給予對(duì)癥治療。
2.3術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理主要包括引流管護(hù)理、體位護(hù)理、感染護(hù)理、飲食護(hù)理與拔管護(hù)理等方面,具體分析如下：①引流管護(hù)理。定期檢查引流管裝置是否存在脫落現(xiàn)象,密切觀察并記錄引流管的引流量、顏色、形狀等,術(shù)后引流量超過100ml/h需及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告；放液后將藥經(jīng)導(dǎo)管注入,避免黏膜粘連,并提高胸水吸收；藥物注入后閉管2h,之后可根據(jù)胸水量開放引流管,3次/d,并詳細(xì)檢查導(dǎo)管有無扭曲、阻塞、滑脫現(xiàn)象,定期更換引流管；②體位護(hù)理。術(shù)后患者可進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng),活動(dòng)時(shí)需將引流管夾閉,避免空氣進(jìn)入胸膜腔；胸腔給藥后需閉管2h,在此期間需叮囑并幫助患者經(jīng)常變化體位,將藥充分分布在胸腔積液內(nèi)；③感染護(hù)理。定期進(jìn)行局部消毒,可適量使用抗生素,避免穿刺部位發(fā)生感染；保持周圍皮膚的干燥與清潔,使用透明敷貼將導(dǎo)管固定,并定期更換；④飲食護(hù)理。叮囑患者多食用高維生素、高蛋白、高纖維的食物,戒煙酒,少食用刺激性食物；⑤拔管護(hù)理。引流管內(nèi)無液體流出并經(jīng)B超檢查,結(jié)果顯示無胸水后可進(jìn)行拔管［4］。
2.4出院指導(dǎo)患者在出院時(shí)叮囑其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與休息,適量進(jìn)行身體鍛煉,提高身體抵抗力,定期復(fù)診,如發(fā)生呼吸困難、胸悶等現(xiàn)象及時(shí)到醫(yī)院就診。綜上所述,給予胸腔積液患者精心護(hù)理干預(yù)效果顯著,安全性高,值得在臨床上推廣應(yīng)用。
作者：朱廣云單位：河南省新鄉(xiāng)市封丘縣人民醫(yī)院內(nèi)一科
1方法
1.1心理疏導(dǎo)護(hù)理措施由于骨結(jié)核和糖尿病都屬于慢性疾病,患者很容易在患病期間產(chǎn)生悲觀消極的情緒,致使病情的康復(fù)、身體的免疫機(jī)能受到不同程度的影響,此時(shí),作為護(hù)理人員,要積極配合患者的康復(fù)治療,即耐心的向患者講解病情的病因和病況的主要治療過程和手段,鼓勵(lì)患者積極正面的面對(duì)病情,樹立抗擊病魔的自信心,同時(shí)對(duì)有的患者來說,他們往往擔(dān)心的是結(jié)核會(huì)不會(huì)傳染給自己的家屬,針對(duì)這一點(diǎn)來說,護(hù)理人員要耐心的向患者及其家屬講解整個(gè)病因的產(chǎn)生,并以康復(fù)出院的人為例子,現(xiàn)身說法,使患者擺脫自卑、失落情緒的困擾,并且醫(yī)護(hù)人員在與患者進(jìn)行交談時(shí),要一直觀察患者的一舉一動(dòng),根據(jù)患者的肢體動(dòng)作、面部表情來找到患者的失落點(diǎn),隨后對(duì)癥下藥,與患者交流溝通,使患者心情開朗。
1.2飲食護(hù)理措施在對(duì)患者進(jìn)行飲食護(hù)理時(shí),要考慮到患者雖然患有骨結(jié)核合并糖尿病,但不能只注意一種疾病的飲食護(hù)理,要兼顧兩種疾病的病情,合理搭配飲食,適當(dāng)增加糖類的攝入量,不要過于嚴(yán)苛,同時(shí)三餐的飲食搭配要合理,每餐盡量保證有富含蛋白質(zhì)、纖維素、碳水化合物的食物出現(xiàn),以此來增加患者對(duì)葡萄糖的慢吸收,增大胰島素的釋放量,同時(shí)要在飲食中增添牛奶、大蝦等高蛋白食物,以此促進(jìn)身體機(jī)能的新陳代謝,由于結(jié)核病有一定的中毒癥狀,故要鼓勵(lì)患者每天保持一定的飲水量,促進(jìn)毒素的排出,通過對(duì)患者在飲食方面的護(hù)理控制,來保證疾病的快速康復(fù)是有效的護(hù)理手段之一。
1.3用藥護(hù)理措施護(hù)理人員要時(shí)刻觀察患者的用藥情況,觀察患者是否出現(xiàn)后遺癥或藥物不良反應(yīng)等現(xiàn)象,若發(fā)現(xiàn)異常,要及時(shí)和主治醫(yī)生取得聯(lián)系,盡量避免因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)而產(chǎn)生的負(fù)面情況影響治療的整個(gè)進(jìn)程,但骨結(jié)核合并糖尿病的用藥較為繁雜,同時(shí)服藥后反應(yīng)較為復(fù)雜,如患者在使用對(duì)氨基水楊酸制劑時(shí),會(huì)由于藥物的影響,而產(chǎn)生尿糖呈現(xiàn)假陽性的問題,而當(dāng)患者服用利福平后,排出尿液會(huì)出現(xiàn)桔紅色,使患者產(chǎn)生焦躁情緒,因此患者在服藥過程中,護(hù)理人員要耐心的向患者講解服藥之后可能會(huì)出現(xiàn)的癥狀,盡量避免患者產(chǎn)生不良的思想負(fù)擔(dān)。
1.4消毒護(hù)理措施由于結(jié)核病具有一定的傳染性,患者在打噴嚏、咳嗽的時(shí)候,護(hù)理人員要指導(dǎo)患者使用雙層紙巾,同時(shí)對(duì)于患者使用的餐具,要做到定期消毒或者使用一次性餐具,但一次性餐具在使用過后,要進(jìn)行集中銷毀,防止病菌的傳播,同時(shí)患者居住的病房,也要定期進(jìn)行消毒清掃,保持通風(fēng),減少病毒感染的可能性。
1.5康復(fù)治療護(hù)理措施患者在康復(fù)出院后,護(hù)理人員要教會(huì)患者如何使用胰島素等藥物,并要叮囑患者定期來醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查,檢測(cè)尿糖、肝功能、血糖等指標(biāo)是否在標(biāo)準(zhǔn)值范圍內(nèi),同時(shí)患者若發(fā)現(xiàn)任何異常,要及時(shí)與主治醫(yī)生取得聯(lián)系,最好做到每天一定時(shí)間的體育鍛煉,提高肺活量,且要保證每天飲水量的合理攝入,提高免疫力。
2結(jié)果
在通過對(duì)本院收治的44例骨結(jié)核合并糖尿病進(jìn)行一段時(shí)間的護(hù)理治理,患者的病情已基本維持穩(wěn)定,同時(shí)患者也基本掌握了病情的主要緣由,能夠自行檢測(cè)血糖、血壓,并能夠堅(jiān)持服藥,定期來醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查,護(hù)理治療效果明顯。
3小結(jié)
骨結(jié)核合并糖尿病是一種病程時(shí)間長(zhǎng)的慢性疾病,要想兼顧治療結(jié)核病和糖尿病,就需要在各方面做好充足的準(zhǔn)備,來保證治療過程的穩(wěn)定,對(duì)骨結(jié)核合并糖尿病進(jìn)行護(hù)理治療,能夠有效地從心理、身體等方面進(jìn)行疏導(dǎo)治療,提高患者康復(fù)情況。因此,骨結(jié)核合并糖尿病的護(hù)理治療為藥物治療提供了支持與幫助,值得臨床上推廣與使用。
作者：孫秀單位：吉林省結(jié)核病醫(yī)院
1統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本研究采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。
2結(jié)果
2．1學(xué)生對(duì)臨床見習(xí)各維度的評(píng)分學(xué)生對(duì)臨床見習(xí)評(píng)價(jià)的總均分為3．51分±0．24分，為中等水平，各維度評(píng)分見表1。各維度中得分最高的3個(gè)條目和得分最低的3個(gè)條目見表2。
2．2臨床見習(xí)效果的相關(guān)因素臨床見習(xí)效果評(píng)分與老師維度、學(xué)生維度評(píng)分及組織維度評(píng)分均具有中度正相關(guān)（P＜0．01）。不同學(xué)習(xí)興趣的學(xué)生，臨床見習(xí)效果評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。不同性別的學(xué)生臨床見習(xí)效果評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。
3討論
3．1設(shè)立明確、具體、可衡量的見習(xí)目標(biāo)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一設(shè)立科學(xué)合理的目標(biāo)是優(yōu)化教學(xué)過程、提高教學(xué)質(zhì)量的需要，也是教師與學(xué)生的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。帶教老師依據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)大綱進(jìn)行臨床帶教，避免在學(xué)習(xí)過程中因教學(xué)內(nèi)容不符合大綱要求或帶教內(nèi)容的隨意性而影響見習(xí)質(zhì)量。在目標(biāo)教學(xué)指導(dǎo)下，一方面通過學(xué)生直接的體驗(yàn)和親身的實(shí)踐活動(dòng)及教師圍繞教學(xué)目標(biāo)所制定的一系列教學(xué)任務(wù)，提升學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力、分析問題和解決問題的能力；另一方面，目標(biāo)測(cè)評(píng)具有雙向的評(píng)價(jià)功能，既可以檢驗(yàn)學(xué)生的達(dá)標(biāo)程度，又可以檢驗(yàn)教師的教學(xué)任務(wù)落實(shí)情況［3］，有助于實(shí)現(xiàn)臨床見習(xí)的規(guī)范化和系統(tǒng)化。另外，有研究建議組織編寫《見習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)》，使臨床見習(xí)課更加規(guī)范、更加具有可操作和可衡量性，使臨床教師與學(xué)生之間學(xué)習(xí)的目標(biāo)趨于最大程度的一致。
3．2選擇合適的帶教老師為關(guān)鍵環(huán)節(jié)之二建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，好的老師不僅在于履行自己的基本職責(zé)，具有良好的帶教水平和能力，同時(shí)在于能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)。老師發(fā)揮的是引導(dǎo)作用而不只是單純的知識(shí)傳授。因此，有學(xué)者提出學(xué)生進(jìn)入臨床時(shí)第一位帶教老師的選擇很關(guān)鍵。充分考慮各科室的特點(diǎn)和護(hù)理特色，選擇具備穩(wěn)定專業(yè)思想、扎實(shí)理論基礎(chǔ)、嫻熟技術(shù)操作、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)等條件［5］的臨床護(hù)士，做好帶教老師的選拔工作。通過競(jìng)爭(zhēng)或護(hù)士長(zhǎng)推薦選拔具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的老師帶教，定期組織帶教老師培訓(xùn)、召開帶教總結(jié)交流會(huì)議，不斷提高臨床帶教的師資水平，使臨床見習(xí)帶教工作更科學(xué)化、合理化。
3．3使用合理的見習(xí)教學(xué)方法或模式為關(guān)鍵環(huán)節(jié)之三根據(jù)見習(xí)內(nèi)容和臨床科室特點(diǎn)，可借鑒靈活多樣的教學(xué)方法，突出見習(xí)重點(diǎn)，提高臨床見習(xí)質(zhì)量，達(dá)成見習(xí)目標(biāo)。如采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，能提高護(hù)生學(xué)習(xí)效率和主觀能動(dòng)性，發(fā)揮自主學(xué)習(xí)精神和培養(yǎng)創(chuàng)新能力，對(duì)學(xué)生獲取知識(shí)的能力和主動(dòng)性的培養(yǎng)方面具有突出的優(yōu)越性［7］；啟發(fā)式教學(xué)強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，從學(xué)生實(shí)際出發(fā)，采用各種方式，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考、分析和解決問題，掌握知識(shí)的實(shí)質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。采用微格教學(xué)模式訓(xùn)練學(xué)生，可以有效地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，通過自評(píng)、互評(píng)，不斷調(diào)節(jié)自己的學(xué)習(xí)行為，提高學(xué)習(xí)的自覺性、能動(dòng)性，真正實(shí)現(xiàn)學(xué)、教、做三者有機(jī)結(jié)合，加速學(xué)生見習(xí)實(shí)踐能力的提高和培養(yǎng)［9］。拋錨式教學(xué)使學(xué)生一個(gè)完整的、真實(shí)的問題背景中產(chǎn)生學(xué)習(xí)的需要，并通過鑲嵌式教學(xué)以及學(xué)習(xí)共同體中成員間的互動(dòng)交流，主動(dòng)學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)，親身體驗(yàn)從識(shí)別目標(biāo)到提出和達(dá)成目標(biāo)的全過程。
3．4做好見習(xí)的組織管理為關(guān)鍵環(huán)節(jié)之四組織維度是教學(xué)過程中老師和學(xué)生以外的因素，包括見習(xí)課時(shí)、人數(shù)安排、學(xué)習(xí)過程與方式、學(xué)院老師是否同時(shí)參與帶教、病人配合情況以及典型案例的準(zhǔn)備等。它包括構(gòu)建學(xué)習(xí)過程中重要的情境因素，提示在當(dāng)前見習(xí)教學(xué)資源相對(duì)不足的大環(huán)境下，學(xué)校和見習(xí)醫(yī)院對(duì)見習(xí)課的組織安排、質(zhì)量監(jiān)控很重要。帶教老師應(yīng)及時(shí)觀察和反饋?zhàn)o(hù)生見習(xí)情況及其思想動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)和引導(dǎo)，更好地完成本科護(hù)生見習(xí)的教學(xué)目標(biāo)。臨床帶教老師往往同時(shí)肩負(fù)大量臨床工作，時(shí)間和精力不足，在一定程度上影響了見習(xí)帶教質(zhì)量。建議在科室條件允許的情況下，盡可能協(xié)調(diào)好帶教老師的臨床工作與帶教工作，相對(duì)固定帶教老師，確保帶教工作的順利進(jìn)行。
3．5使學(xué)生正確定位、提升學(xué)習(xí)興趣為關(guān)鍵環(huán)節(jié)之五護(hù)理見習(xí)以看為主，通過觀摩帶教老師對(duì)病人進(jìn)行的整體護(hù)理，護(hù)生可了解護(hù)理工作的內(nèi)容和重點(diǎn)，深化對(duì)護(hù)理職業(yè)的認(rèn)識(shí)。但長(zhǎng)期的觀摩而沒有實(shí)際的操作常使得部分本科生產(chǎn)生失落感。學(xué)生不再滿足于觀摩，而是迫切希望進(jìn)行護(hù)理操作。在內(nèi)心渴望與實(shí)現(xiàn)結(jié)果的較大落差下，部分學(xué)生會(huì)產(chǎn)生消極感，從而不能很好地完成臨床見習(xí)。應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生明確見習(xí)的任務(wù)和目標(biāo)，正確對(duì)待操作與觀摩之間的關(guān)系，合理定位。此外，學(xué)生的主動(dòng)性是影響見習(xí)效果的重要因素。學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，無論是老師的引導(dǎo)作用還是學(xué)校、醫(yī)院及老師的科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕M織安排，最終目的是要使學(xué)生的知識(shí)水平和學(xué)習(xí)能力得到提高。因此，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)生積極思考、踴躍參與使之真正發(fā)揮主體作用，是學(xué)生獲得知識(shí)意義構(gòu)建的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
臨床見習(xí)是護(hù)理教育的重要組成部分，通過見習(xí)，學(xué)生真正與病人接觸，通過與病人交流、評(píng)估病情、解決問題，在實(shí)踐中獲得感性認(rèn)識(shí)，印證并豐富課堂上所學(xué)的理論知識(shí)，提高護(hù)理基本技能，培養(yǎng)護(hù)理工作思維，形成職業(yè)認(rèn)同感。應(yīng)針對(duì)臨床見習(xí)的各個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)管理，不斷提升臨床見習(xí)質(zhì)量。
作者：肖倩陳向韻李淑蘭王艷玲吳瑛單位：首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院