時間：2022-04-20 05:14:51
導(dǎo)語：在臨床畢業(yè)論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了一篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
摘要目的研究急診介入治療高危不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）的效果及安全性。方法71例UAP患者入院后隨機分為兩組：急診介入治療組，為43例患者；非急診介入治療組，為28例患者。均行冠脈造影和介入治療。觀察30天內(nèi)心臟事件（包括心絞痛、急性心肌梗死、猝死、再次介入治療及冠脈搭橋手術(shù)）的發(fā)生率，癥狀緩解率，癥狀緩解時間，住院時間及住院費用。結(jié)果急診介入治療與非急診介入治療組比較，急診介入治療UAP降低了30天內(nèi)心臟事件（心絞痛、急性心肌梗死、猝死）的發(fā)生，p<0.05;縮短了癥狀緩解及住院時間，p<0.05;降低住院費用，p<0.05；而手術(shù)的成功率及療效相似，p>0.05。結(jié)論急診介入治療高危的UAP患者效果好，安全，并可縮短住院時間，降低住院費用。
不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）是介入穩(wěn)定性心絞痛（AP）和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其包括多種亞型，其中高危組UAP危害最大，如何處理該類患者目前尚有爭議。本研究觀察了急診介入治療高危不穩(wěn)定性心絞痛的臨床結(jié)果，并與藥物強化治療后行介入治療的臨床結(jié)果進行對比研究。
1資料與方法
1.1研究對象：入選病例為1999年1月至2003年1月在我院住院治療的71例高危UAP患者。男47例，1.2女24例，1.3年齡67.12±12.34（45~77歲），1.4所有患者均符合以下條件，1.5視為高危UAP患者[1]：48小時內(nèi)反復(fù)1.6發(fā)作靜息心絞痛；發(fā)作時ST下降幅度>1mm，1.7持續(xù)時間>20min，1.8肌鈣蛋白T或I升高。排除AMI患者。
1.2實驗分組：患者隨機分為兩組：急診介入治療組，入院24小時內(nèi)行冠脈造影，根據(jù)病變情況行介入治療，為43例患者；非急診介入治療組，入院后強化的藥物治療一周后行冠脈造影，根據(jù)血管情況行介入治療，為28例患者。如患者在藥物治療過程中病情惡化，發(fā)生AMI，立即行冠脈造影并行急診介入治療。所有患者均給予阿司匹林300mg一日一次，噻氯匹定250mg一日二次，依諾肝素60mg一日二次，根據(jù)病情給予不同劑量的硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及降脂藥物等。介入治療術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林、噻氯匹定、降脂藥物，根據(jù)具體情況給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及降脂藥物等。兩組入院時年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂及左心室射血分數(shù)等基本相同。
1.3冠心病介入治療及觀察指標：以常規(guī)Judkins法行冠狀動脈造影，并由三位經(jīng)驗豐富的心臟介入醫(yī)生對冠狀動脈病變判斷，以血管狹窄≥50%為病變血管，病變狹窄≥70%則行介入治療；病變狹窄≥50%且＜70%，若有癥狀相關(guān)的對應(yīng)體表心電圖動態(tài)缺血證據(jù)，亦行冠心病介入治療。記錄30天內(nèi)心臟事件（包括心絞痛、AMI、猝死、再次介入治療及冠脈搭橋手術(shù)）的發(fā)生率，癥狀緩解率，癥狀緩解時間，住院時間及住院費用
2結(jié)果
2.1兩組冠狀動脈病變及介入治療情況：兩組冠狀動脈病變及介入治療情況相似，參見下表，急診介入治療組與非急診介入治療組比較無顯著差異，p>0.05。
表1兩組冠狀動脈病變及介入治療情況
不穩(wěn)定性,心絞痛;介入治療;冠狀動脈造影術(shù)
2.2急診介入治療組和非急診介入治療組觀察指標的比較
與非急診介入治療組比較，急診介入治療高危不穩(wěn)定性心絞痛能降低30天內(nèi)心絞痛、AMI、猝死的發(fā)生，p<0.05;能夠縮短癥狀緩解及住院時間，p<0.05;降低住院費用，p<0.05；再次介入治療、冠脈搭橋手術(shù)、介入成功率及癥狀緩解率在兩組之間無顯著差異，p>0.05。詳細資料見表2。
3討論
現(xiàn)已達成共識，UAP是由于不穩(wěn)定斑塊破裂所致。不穩(wěn)定斑塊的病理特征為：薄的偏心性纖維帽，大的脂質(zhì)壞死中心（占斑塊的40%以上），大量的炎細胞浸潤（包括巨噬細胞，T細胞及肥大細胞等），細胞外的基質(zhì)及平滑肌細胞很少[2，3]。這種斑塊容易破裂，暴露膠原并釋放大量活性物質(zhì)，導(dǎo)致血小板
黏附、聚集及血栓形成引起急性冠心病事件（AMI或UAP）。關(guān)于UAP是否應(yīng)在急性期內(nèi)行介入治療以改善遠期預(yù)后,目前尚有爭議[4，5]。但對于高危UAP，由于藥物治療無法控制癥狀，而近期可能惡化為AMI、猝死的危險性高,盡管介入治療的圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥發(fā)生率相對于穩(wěn)定性心絞痛較高,但及早行介入治療仍可使急性期心臟事件的發(fā)生率下降[1]。故美國心臟協(xié)會美國心臟病學院關(guān)于UAP治療指南建議，UAP經(jīng)積極內(nèi)科強化治療后，如癥狀不緩解，應(yīng)早期行冠狀動脈造影,以進行血運重建治療[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，與非急診介入治療組相比，高危UAP的急診介入治療可以迅速緩解心絞痛癥狀，降低AMI的發(fā)生，在急診介入治療組有2例患者發(fā)生了AMI，均發(fā)生在術(shù)后一個月內(nèi)，而非急診介入治療組有6例患者發(fā)生了AMI，其中5例患者發(fā)生在藥物強化治療過程中，1例發(fā)生在術(shù)后一個月，所以急診介入治療高危UAP可以降低藥物強化治療過程中AMI的發(fā)生。急診介入治療組無猝死發(fā)生，而非急診介入治療組有2例患者發(fā)生猝死，均發(fā)生在藥物強化治療過程中。急診介入治療迅速開通了靶血管，緩解心肌缺血，所以縮短了住院時間，亦減少了藥物強化治療過程中所需的住院費用。在手術(shù)的成功率方面，急診介入治療與非急診介入治療相似，急診組2支血管和非急診組的1支血管手術(shù)失敗均為完全閉塞病變，導(dǎo)絲不能通過病變。所以，對于高危的UAP患者急診介入治療療效好，安全，并可縮短住院時間，降低住院費用。
摘要：隨著社會需求及城市醫(yī)院用人單位招聘門檻的不斷提高，臨床?？飘厴I(yè)生的就業(yè)壓力逐年增大，然而基層醫(yī)療衛(wèi)生單位亟需專科臨床醫(yī)學專業(yè)人才。調(diào)查表明，超過半數(shù)的學生愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)。畢業(yè)生對于就業(yè)形式、希望的優(yōu)惠政策等方面有著自己的看法，其基層就業(yè)心理存在著看重環(huán)境、待遇的問題，缺乏主動性和積極性。本文旨在為幫助學生走出基層就業(yè)心理誤區(qū)，調(diào)試自身心態(tài)提供借鑒。
關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學?？飘厴I(yè)生；基層就業(yè)；就業(yè)心理
隨著生活水平的不斷改善,人們對健康越來越重視,對就醫(yī)要求不斷提高，臨床醫(yī)學專業(yè)人才的需求也隨之增加。近年來，我國高等醫(yī)學教育迅猛發(fā)展,醫(yī)學院校招生規(guī)模不斷擴大,臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的總量大大增加，就業(yè)形勢日益嚴峻。另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位面臨招聘困難,面向基層培養(yǎng)的?？婆R床生對到基層就業(yè)有著各自的顧慮，求職心理在學生擇業(yè)過程中起了主導(dǎo)作用。本文對本校臨床醫(yī)學專業(yè)?？粕厴I(yè)后的基層就業(yè)心理進行了調(diào)查與分析，為幫助學生走出基層就業(yè)心理誤區(qū)，調(diào)適自身心態(tài)提供借鑒。
一對象與方法
（一）對象
調(diào)查對象為本校臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生，共發(fā)放問卷273份（四個專業(yè)方向發(fā)放份數(shù)分別為臨床醫(yī)學212份、康復(fù)治療方向13份、眼視光方向21份、健康管理方向27份），回收有效問卷273份，有效回收率100%，其中男生81名（29.7%）,女生192名（70.3%）。
（二）方法
本次調(diào)查為電子問卷，問卷所設(shè)問題采用不定項選擇形式。內(nèi)容從4各方面進行調(diào)查，分別為到鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)的意愿、希望的基層就業(yè)形式、不愿意到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)的原因、希望的優(yōu)惠政策。每個問題下設(shè)3-7個選項，數(shù)據(jù)采用Excel進行統(tǒng)計分析。
二結(jié)果與討論
（一）到鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)的自我認識
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示62.6%的學生愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)，其中臨床醫(yī)學、康復(fù)治療方向、眼視光方向、健康管理方向分別為70.3%、38.5%、33.3%、37.0%。不愿意到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)的學生為37.4%，上述4個專業(yè)方向比例分別為29.7%、61.5%、66.7%、63.0%。這說明不同專業(yè)方向就業(yè)前景的差異對臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)心理影響較大，以專升本升學為主要發(fā)展方向的臨床醫(yī)學畢業(yè)生較其他三個專業(yè)方向更接受到基層就業(yè)，就業(yè)態(tài)度更為務(wù)實。研究顯示，學校相關(guān)部門從新生入學時就提供必要的職業(yè)心理咨詢和幫助，使他們及早了解自己所學專業(yè)的特點和知識結(jié)構(gòu)范圍，從而準確定位自己的職業(yè)坐標，設(shè)計好自己的職業(yè)生涯，做好全面的準備，積極增進職業(yè)心理適應(yīng)，形成開放的大職業(yè)觀[1]。
（二）基層就業(yè)期望值
88.3%的學生選擇有正式編制，工作地點在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，6.9%的學生能夠接受鄉(xiāng)管村用形式（正式編制在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，工作地點在村），而聘用制的僅有9.3%。由此可以看出，絕大多數(shù)學生很看重事業(yè)編制。目前，編制的有無關(guān)系到相關(guān)待遇的落實，醫(yī)學生利益是否能夠得到很好的保障，影響著基層醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定。而權(quán)益是否能夠得到合法保護，很大程度上影響了其到基層就業(yè)的積極性。基層政府只有確實增加基層崗位的設(shè)置，才能更好地解決?？婆R床畢業(yè)生基層就業(yè)心理問題[2]。
（三）畢業(yè)生基層就業(yè)心理誤區(qū)的原因
1.個人發(fā)展機會的影響
在37.4%不愿意是到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)的臨床醫(yī)學畢業(yè)生中，認為進修、培訓、繼續(xù)教育等機會少的占63.7%，57.8%擔憂職業(yè)發(fā)展前景不佳。與大城市相比，基層相對落后的醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)對于醫(yī)學生來說發(fā)展空間存在局限性。學生畢業(yè)后絕大多數(shù)想留在大城市、大醫(yī)院從事本職醫(yī)療工作，如果這個理想不能實現(xiàn)，就留在城市社區(qū)或干個體行業(yè)，不愿意下基層，最主要的原因是認為在基層會失去個人發(fā)展機會[3]。
2.福利待遇的落實問題
調(diào)查顯示，44.1%的畢業(yè)生認為保險、住房等福利待遇低，38.2%認為工資低，26.5%認為生活環(huán)境差。目前，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)物質(zhì)和文化水平相對落后，物質(zhì)條件艱苦，這也在一定程度上影響了醫(yī)學生到基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)的積極性，成為阻礙醫(yī)學畢業(yè)生基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)的另一主要因素[4]。
3.家庭傳統(tǒng)觀念的影響
44.1%的被調(diào)查者認為到基層就業(yè)與家人期望不符，41.2%考慮到不利于子女發(fā)展。家庭傳統(tǒng)的就業(yè)觀念，導(dǎo)致很多學生及家長不愿接受學生受過“高等教育”后到基層就業(yè)的事實。來自城市的學生不愿意離開城市，而來自農(nóng)村的學生又不愿意回到家鄉(xiāng)。在決定是否到基層就業(yè)的問題上，絕大多數(shù)的學生傾向于聽從父母和親友的意見[5]。然而，醫(yī)學較強的專業(yè)性及較單一的就業(yè)面，使得其競爭更加激烈。如何引導(dǎo)學生及家長明確?？漆t(yī)學生日益嚴峻的就業(yè)形勢，充分認識到當前農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展的巨大變化和存在的巨大潛力，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)就業(yè)觀念，已成為新的突破點。
4.希望的優(yōu)惠政策
調(diào)查顯示，被調(diào)查者希望得到的優(yōu)惠政策多集中于能夠得到與城市一樣的福利待遇；工作一定年限后到縣市級以上醫(yī)療單位工作；優(yōu)先獲得晉升和培訓等發(fā)展機會；給予一次性的貨幣補償?shù)葞讉€方面。
三畢業(yè)生基層就業(yè)心理誤區(qū)的積極調(diào)適
（一）轉(zhuǎn)變功力思想，培養(yǎng)良性心理
目前，在一些畢業(yè)生中存在只注重物質(zhì)利益、不愿吃苦或者過分強調(diào)自我感受等不良的就業(yè)心理。這些不良的心理狀態(tài)促使學生在擇業(yè)期產(chǎn)生不切實際的想法，自身期望值過高，且只講究金錢、名聲，不愿到待遇低、條件艱苦的地方。進而引發(fā)了所謂“高不成，低不就”的“無奈”；同樣，就業(yè)后也會給用人單位留下“眼高手低，浮躁虛夸”的不良印象。對此，作為高等學校輔導(dǎo)員的我們應(yīng)當能夠及時發(fā)現(xiàn)并引起注意，注重培養(yǎng)學生踏實肯干的作風及社會責任感。較強的心理承受力在競爭激烈的社會中是不可或缺的。學校在課程設(shè)置時應(yīng)當增強學生在面臨挫折的心理耐受性教育，擴大專業(yè)心理疏導(dǎo)的受眾面，逐步培養(yǎng)畢業(yè)生就業(yè)的良性心理[6}。
（二）提高自身素質(zhì)，調(diào)整就業(yè)心態(tài)
臨床醫(yī)學?？飘厴I(yè)生應(yīng)該認清就業(yè)形勢，客觀地分析自我與現(xiàn)實。面對就業(yè)中遇到的種種心理問題，關(guān)鍵在于幫助學生學會自我調(diào)適，主動、自覺地適應(yīng)環(huán)境,客觀正確的評價自己，使學生對自己的潛能和素質(zhì)及當前的就業(yè)形勢有全面的認識。通過心理咨詢,改變自己的消極認知，有效排除心理障礙，從而保持一種穩(wěn)定而積極的心態(tài)，就業(yè)心理從理想趨于理智，達到合理擇業(yè)、順利就業(yè)和健康成長的目的。
作者:王雪 李芳 單位:山東醫(yī)學高等?？茖W校
1臨床畢業(yè)實習過程中存在的問題分析
醫(yī)生是一個直接關(guān)系患者能否盡快康復(fù)的高危職業(yè)，專業(yè)性與責任性極強。嫻熟的醫(yī)患溝通技巧、豐富的臨床經(jīng)驗積累、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和正確的思維習慣都是為正確無誤的診療能力保駕護航的關(guān)鍵要素，也是一項進入臨床工作就需要不斷培養(yǎng)和歷練的關(guān)鍵能力。經(jīng)過大學4年理論課學習的本科生，盡管在醫(yī)學理論知識的構(gòu)建上已經(jīng)有一個系統(tǒng)的學習和初步掌握，但面對瞬息萬變的病情以及反復(fù)無常的社會百態(tài)時，其所擁有的知識體系就會顯得手足無措、無所適從。在此情況下一個良好的醫(yī)療帶教環(huán)境顯得尤為必要與迫切，但令人痛心的是“百年大計，教育為先”的理念在各大醫(yī)療基地卻被“質(zhì)量第一，效益為先”的理念所淹沒，醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟效益及科研產(chǎn)出成了各級醫(yī)療機構(gòu)的立院之本，教書育人、培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)療后備人才的原動力在強大的經(jīng)濟效益面前愈發(fā)顯得蒼白無力。相當部分觀點認為，即使畢業(yè)實習沒有經(jīng)過系統(tǒng)嚴格的訓練，以后走上工作崗位勤加磨練照樣可以培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學人才。殊不知，剛剛走上畢業(yè)實習崗位的青年學子猶如一張純潔的白紙，一旦在不規(guī)范的醫(yī)療操作指引下或者一旦在畢業(yè)實習過程中形成粗枝大葉、無所事事的惡習，就可能伴隨其一生的行醫(yī)過程，害人害己?？v觀當前醫(yī)學生實習過程中存在的問題，可發(fā)現(xiàn)存在如下問題。
1.1醫(yī)院層面
重臨床科研、輕教學的辦院理念使大部分醫(yī)院將政策和利益分配向臨床一線醫(yī)生及科研一線人員傾斜，教學方面的政策扶持、可動用資源逐漸減少，成為誰都不愿接的燙手山芋，在績效考核、薪酬管理、醫(yī)療職稱晉升方面無法充分調(diào)動廣大臨床帶教人員的積極性。而且，在繁重的醫(yī)療任務(wù)重壓下，帶教人員本身也存在專業(yè)素養(yǎng)及人文素養(yǎng)參差不齊、魚龍混雜的現(xiàn)象，甚至部分醫(yī)院以在讀研究生、進修生來帶教本科實習生。這部分帶教人員自身醫(yī)療基礎(chǔ)功底不夠扎實，操作技能也不夠完善，治學態(tài)度一知半解、粗心大意，不能正確地引導(dǎo)學生進行教學查房、病史采集、體格檢查，也不能給學生系統(tǒng)地講授正確的疾病鑒別及治療，僅僅把學生當做跑腿，隨時呼來喝去，其造成的后果自然是誤人子弟，嚴重影響了學生的積極性與求知欲。另一方面，為期1年的臨床畢業(yè)實習要輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外、婦、兒、精神、傳染、醫(yī)技等大大小小40余個科室，每個科室平均不到2周時間，即使按照大科輪轉(zhuǎn)時間適度延長的原則，也不會＞2個月。這樣的輪轉(zhuǎn)周期使相當部分學生尚未熟悉工作環(huán)境就已經(jīng)另走他科，造成學生不熟悉老師，老師不認識學生，很難想象這樣的培養(yǎng)周期能夠培養(yǎng)出合格優(yōu)秀的準醫(yī)務(wù)人員。
1.2學生層面
存在3個方面的因素：①當代大學生大部分都是家中的獨生子女，從小就習慣了小皇帝或小公主的生活，缺乏吃苦精神及知難而進的勇氣，喜歡自我為中心，缺乏團隊協(xié)作精神，難于接受老師的批評，而醫(yī)生尤其是手術(shù)醫(yī)生必須依靠團隊協(xié)作才能順利完成一項操作。因此，當這樣的醫(yī)學生在從學生角色向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換時，從被動聽課、記筆記到主動詢問采集病史、處理各種常見病少見病，并進行各種醫(yī)患溝通，從純理論轉(zhuǎn)換為理論聯(lián)系實踐的過程中一旦遇到挫折，就容易產(chǎn)生自卑、緊張、畏懼的心理進而影響實習效果。還有部分學生因為自我感覺良好，不愿進行貼化驗單、拆線換藥這樣的工作，對教師的臨床安排產(chǎn)生抵觸情緒，如此也會影響實習。此外，尚有小部分學生自認為未來找工作靠父母關(guān)系與金錢，臨床實習能否學到真才實學無關(guān)緊要，自甘墮落，最終耽誤了自己的大好青春。②當前緊張的醫(yī)患關(guān)系及執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)學教育臨床教學實踐管理規(guī)定、手術(shù)分級管理規(guī)定、侵權(quán)責任法等相關(guān)政策法規(guī)的出臺，明確規(guī)定臨床教學實踐活動必須保證醫(yī)療安全，無執(zhí)業(yè)資格實習生不得獨立從事臨床診治服務(wù)，如此也壓縮了實習生的臨床操作機會，導(dǎo)致臨床實習出現(xiàn)“患者不肯，教師不愿，學生不敢”的“三不”狀況，嚴重影響了醫(yī)學生的健康成長。③考研、擇業(yè)與畢業(yè)實習時間的沖突。隨著醫(yī)學生的大規(guī)模擴招，各大醫(yī)療用人單位紛紛提高招聘門檻，非博士、碩士不要，迫使本科生在最后的職業(yè)抉擇中無可奈何地選擇考研，為了順利考取研究生不惜耗費大部分寶貴的實習時間，有研究顯示，73%的實習生認為為了考研可以放棄實習，一心去復(fù)習考研，而等研究生入學考試考完之后又面臨著各個招聘會的相繼舉辦，學生疲于奔命于各大招聘會場，這樣下來1年的實習時間基本所剩無幾，嚴重影響了實習質(zhì)量。
1.3技術(shù)層面
現(xiàn)代新技術(shù)日新月異，醫(yī)療行業(yè)概莫能外。CT、磁共振、PET、顯微鏡、血管內(nèi)成像、光學相干成像、纖維支氣管鏡、胃鏡、數(shù)字造影、心電圖、腦電圖等的先后出現(xiàn)以及技術(shù)的不斷改良，導(dǎo)致對疾病的診斷越來越多地依賴于器械檢查，而傳統(tǒng)的視、觸、叩、聽技術(shù)在臨床診斷中所占的權(quán)重在緊張的醫(yī)患關(guān)系面前不斷萎縮，因為視、觸、叩、聽帶有醫(yī)生主觀性的經(jīng)驗，而CT、磁共振、顯微鏡等屬于客觀檢查，盡管可能給病人帶來一定的經(jīng)濟負擔，但權(quán)衡醫(yī)患關(guān)系與病人負擔，大部分醫(yī)生在確定診斷前可能會更多地傾向于選擇客觀的輔助檢查。這種對視、觸、叩、聽物理檢查的輕視造成低年資醫(yī)生的臨床能力的缺失，也必將會影響其所帶教的年輕學子，使其在面臨急危重癥患者典型的心肺體征、神經(jīng)病理征時無法快速地做出正確的診斷與及時的處理。另外，現(xiàn)代醫(yī)學新技術(shù)的發(fā)展促使微創(chuàng)和介入越來越多的為廣大患者所接受。普通外科典型的腹腔鏡手術(shù)只需要2～3人，即主刀和扶鏡助手即可完成，復(fù)雜手術(shù)最多增加1名助手，而助手和扶鏡助手都需要一定的基礎(chǔ)和訓練，初入科室的實習生顯然不具備這樣的條件；原來外科常見的闌尾炎與疝修補術(shù)也越來越多的讓位于腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；內(nèi)科系統(tǒng)最具有挑戰(zhàn)性的心血管造影、支架置入術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)等也在不斷進行推廣，留給實習生動手的機會愈加減少?！俺掷m(xù)性拉鉤，間斷性挨罵”向?qū)擂蔚摹俺掷m(xù)性參觀”的轉(zhuǎn)變是目前不少實習醫(yī)學本科生的真實寫照，也反映出新技術(shù)給醫(yī)學生實習所帶來的沖擊。
2提高臨床畢業(yè)實習效率的對策分析
江蘇大學附屬醫(yī)院是直屬大學的大型三級甲等教學醫(yī)院，開放病床1400多張，年診療總?cè)舜?50多萬人次，年出院病人4萬多人次。擁有1個國家級重點?？菩膬?nèi)科、8個省級重點臨床?？?、1個全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位、10個市級重點?？?，省市重點專科數(shù)居全市之首。作為江蘇大學最重要的教學培訓基地，疾病譜廣、病源量大，有效滿足了實習生臨床實踐的需求，同時本院還整理了一套行之有效的實習生教學管理策略，提高了實習生臨床動手能力，為其今后走上工作崗位奠定了堅實的理論實踐基礎(chǔ)。現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗與建議簡述如下。
2.1端正醫(yī)教研三者之間的關(guān)系
明確“臨床是今天，科研是明天，教學是后天”的理念。一個民族要想強盛，離不開教育的發(fā)展，一個行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展同樣也離不開教育的發(fā)展。作為關(guān)系國計民生的重要行業(yè)，當前我國的醫(yī)療后備人才還存在很大缺口，此種情況下如果還不能端正態(tài)度，嚴格高效地培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學后備人才，那今后的醫(yī)療糾紛只會愈加激烈，醫(yī)患關(guān)系更會進入難以遏制的惡性循環(huán)。因此，不管是國家的宏觀政策層面，還是醫(yī)院的臨床實習帶教及管理層面，都應(yīng)該重視臨床畢業(yè)實習的帶教工作，通過教育培養(yǎng)更多的人才，把接力棒傳下去，形成合理的人才梯隊。具體而言，應(yīng)該從以下幾個方面著手：①篩選臨床經(jīng)驗豐富的優(yōu)秀帶教教師，定期送其到國內(nèi)外大型臨床教學基地進行培訓。將帶教學生對其的評價及相關(guān)教學業(yè)績納入年終考核及薪酬管理體系，將教學業(yè)績與臨床業(yè)績、科研業(yè)績均進行量化折算，不管是教學還是臨床科研，只要在這個量化上得分多就可以獲取更高的薪酬分配以及更好的考核等級，進而充分調(diào)動帶教醫(yī)務(wù)人員的積極性。②定期組織實習生代表對臨床實習中存在的問題進行及時反饋，由分管教學的業(yè)務(wù)院長督促各科室教學秘書協(xié)調(diào)帶教老師及時整改，并視整改力度及效果進行獎懲，或在醫(yī)院教學醫(yī)療質(zhì)量月報中進行通報。③定期抽調(diào)優(yōu)秀帶教醫(yī)師進行集中授課，主要就醫(yī)患溝通技巧、病歷書寫、診療技能提升技巧、急診搶救（最基本的如心肺復(fù)蘇、電除顫）等進行現(xiàn)場示教講解，每年進行一次實習生臨床技能大比武，對獲獎同學及帶教老師進行重獎。
2.2多方提升實習生綜合素質(zhì)，嚴把準入及畢業(yè)考核關(guān)
醫(yī)患矛盾的根源在于醫(yī)患交流不通暢、診療過程不合理。隨著當前醫(yī)患糾紛不斷加劇的趨勢，很有必要從學生階段就培養(yǎng)嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、良好的職業(yè)道德、充足的醫(yī)患溝通能力、敏捷的邏輯思維、嫻熟的操作技能、規(guī)范的病例文書撰寫能力等多方素養(yǎng)，嚴格落實準入及出科畢業(yè)考核制度，讓學生在為期一年的臨床實習結(jié)束后圓滿完成從“理想”學生到“社會”醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換，能夠在復(fù)雜多變的病情和形形色色的患者面前泰然處之、有禮有節(jié)。只有這樣優(yōu)秀的后備人才越來越多，醫(yī)患矛盾才有可能慢慢消減直至匿跡，我們國家的整體醫(yī)療水平才可能不斷提升。要達到這樣的目標，需從以下幾個方面做起。
2.2.1落實崗前培訓制度，加快學生角色轉(zhuǎn)變，嚴格考核制度
要保證新進入的學生不影響正常的醫(yī)療秩序，也不增加潛在的醫(yī)療風險，那么充分而嚴格的崗前培訓是必不可少的。崗前培訓應(yīng)該從醫(yī)德醫(yī)風、法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療安全教育、各臨床科室及輔助科室的專業(yè)特色以及每個科室的重點掌握技能等予以講解，使學生明白什么可以做、什么不可以做，以及如何在老師的指點下做得更好。另外，針對獨生子女群體的懶散心理及時予以糾正，教育學生一份辛苦一分收獲的道理。嚴格準入制度及出科考核制度，針對本科室要求掌握的基本操作技能如不達標絕對不能在考核記錄上放行，使學生能從根本認知并重視實習，不再“身在曹營心在漢”“當一天和尚撞一天鐘”，爭分奪秒，多辛苦多練手，虛心求教，不虛度光陰。
2.2.2強化醫(yī)患溝通能力
2005年原衛(wèi)生部首次公布的醫(yī)院運行管理調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)患糾紛的主要原因中，醫(yī)患溝通不足占50.56%，技術(shù)水平欠缺占17.56%。拯救醫(yī)患的良方在于重建基于人文主義和人文關(guān)懷的人文醫(yī)學。應(yīng)屆本科實習生由于尚未正式踏入社會，沒有系統(tǒng)地接受過醫(yī)學倫理學、心理學、社會學等的教育，臨床經(jīng)驗欠缺，自信心不足，面對負面情緒甚至敵對狀態(tài)的患者時很容易出現(xiàn)緊張焦慮、言語生硬、行為拘謹?shù)?，加上查體手法不到位，導(dǎo)致患者對其產(chǎn)生不信任感，不愿配合檢查而影響后續(xù)診療。針對此現(xiàn)狀，臨床帶教老師的心理疏導(dǎo)和言傳身教就發(fā)揮著舉足輕重的潛移默化的作用。教育學生深入病房，換位思考、耐心傾聽地了解患者的各種訴求，充分利用眼神、語調(diào)、表情、姿勢以及各種肢體語言，讓患者感受到自己被尊重被關(guān)心，從而配合檢查治療。同時盡可能在工作之余，學習心理學等人文溝通技巧，理論聯(lián)系實際，或者借助興趣小組角色扮演達到鍛煉的目的。
2.2.3強化實習生“三基訓練”，提高臨床技能帶教
老師應(yīng)適當下放診療權(quán)利，讓學生每天分管2～3張不同疾病的床位，爭取輪轉(zhuǎn)期間能夠熟悉該科的常見病的診療程序。但下放權(quán)力不代表放任不管，而是放手不放眼，密切關(guān)注學生的操作過程，有失誤之處及時指出并糾正。每天早上交班時進行抽查學生病例的檢查，在全科醫(yī)護人員面前公布相關(guān)紕漏，使學生知恥而后勇。每個星期進行1～2次教學查房，床旁結(jié)合患者具體情況系統(tǒng)地講解疾病的表現(xiàn)、鑒別、診療、預(yù)后及該疾病的相關(guān)新進展。每周必須參加2～3次疑難病例討論，尤其是最有借鑒啟發(fā)意義的死亡病例，聽取相關(guān)專家對患者最終死亡的剖析，確保自己以后不犯同樣錯誤。每個科室輪轉(zhuǎn)都要抽出一定時間到門診學習，注意門診病人與住院病人心理、溝通、查體、診療等各個方面的不同。在系統(tǒng)查體方面要注意心肺聽診、腹部壓痛、神經(jīng)病理征等的臨床意義，能夠?qū)⒌湫腕w征與相關(guān)疾病相聯(lián)系。帶教醫(yī)生在進行胸穿、腹穿、骨穿、腰穿以及其他臨床操作時要耐心給學生講解每一步的注意事項，在不違背執(zhí)業(yè)醫(yī)師法且潛在危險系數(shù)不大的情況下，征得患者及家屬同意后可鼓勵實習生在帶教老師指導(dǎo)下實行操作，培養(yǎng)學生的“多看、多做、多想、多學”能力。
2.2.4教學任務(wù)前移，取消研究生入學考試，化解考研求職時間沖突
將部分小專業(yè)及醫(yī)技科室的輪轉(zhuǎn)前移至四年級下學期的見習期，為主干專業(yè)的實習騰出較多的熟悉與掌握時間，使學生可以在門診與病房、普通手術(shù)與急診手術(shù)、患者的日常管理及交接班方面積累更多的經(jīng)驗。當前各行業(yè)均存在就業(yè)形勢嚴峻、各用人單位學歷門檻抬升的形勢，考研是大多數(shù)學生的最終選擇，也是當今臨床畢業(yè)實習階段學生不好嚴控考勤的重要原因。鑒于此，建議隨著國家保研形勢的發(fā)展，實時取消研究生入學考試，如學生想進一步深造，憑借大學5年的課業(yè)表現(xiàn)及畢業(yè)實習的綜合技能考核成績向研究生招生單位提出申請。只有這樣才可能從根本上逆轉(zhuǎn)當前實習生輕實習重考研的觀念，也從根本上提升醫(yī)療后備人才綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)的提升，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。
2.3化劣勢為優(yōu)勢，借助科技發(fā)展提升教學質(zhì)量
從理論上講，學生實習最好的教具就是復(fù)雜多變的病情和患者，但隨著大眾權(quán)利意識的增強，所有操作（尤其是有創(chuàng)操作）與學習都在患者身上進行已不可能，因此，借助科技發(fā)展建立模擬醫(yī)學平臺可以有效地規(guī)避倫理學問題，提升實習效果。例如通過模擬人和標準化患者，可反復(fù)訓練體格檢查及病史采集、基本技能操作等，在提高學生臨床能力的同時也便于進行標準化的考試。此外，利用ECS綜合模擬人和多媒體操作系統(tǒng)，可以創(chuàng)造出多種典型的臨床急癥進行急救演練。模擬人的各項生命體征，如心電、血氧、血壓等都一目了然的顯示在模擬監(jiān)護上，因此，學生操作的規(guī)范與否及有效與否很容易判斷，同時也有力地激發(fā)了學生學習的熱情及潛力。在現(xiàn)代信息科學急速發(fā)展的今天，任何操作及記錄都可以進入電腦和網(wǎng)絡(luò)。因此，盡管腔鏡、導(dǎo)管、纖支鏡等微創(chuàng)介入的發(fā)展減少了臨床實習生的動手幾率，但清晰的操作直播及遠程監(jiān)控可使學生比以往更能了解手術(shù)的全視野，也正是基于現(xiàn)代信息技術(shù)的日新月異，實習生如果能夠有效而及時地利用互聯(lián)網(wǎng)，尤其是各大專業(yè)論壇學術(shù)網(wǎng)站的信息并將之化為己有，將會更加迅捷地提升自己的實習效果。
3小結(jié)
綜上所述，合格的醫(yī)學后備人才應(yīng)該具有良好的職業(yè)道德和人文素養(yǎng)，善于思考、勤于實踐，能夠在復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)中治標固本、游刃有余，并且能夠充分利用科技紅利帶來的醫(yī)學新進展不斷讓自己成長壯大。作為實習生管理者的各醫(yī)療單位、帶教老師及上級主管部門，通過制訂更為科學的管理制度、更為多元化的培訓方式端正教學態(tài)度，嚴格考核把關(guān)，努力增加學生的動手幾率，提升臨床帶教質(zhì)量。相信經(jīng)過學生、教師、醫(yī)院3方的不斷努力、不斷探索，未來的臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一定會有一個較大的提升。
作者：戴俏武 王中群 支月瑩 單位：江蘇大學附屬醫(yī)院科教科 江蘇大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院病理科
一、研究對象與方法
（一）研究對象
通過電子郵箱和紙質(zhì)問卷兩種途徑，對莆田學院臨床醫(yī)學院2008級畢業(yè)生發(fā)送66封電子郵件，回收57份，有效答卷回收率86．36％；對2009級學生發(fā)放55份紙質(zhì)問卷，回收52份，有效答卷回收率94．55％。共計109份有效答卷。
（二）測量工具
采用杜天驕編制的《醫(yī)學生就業(yè)壓力問卷》測定壓力均值，具有較好的信度、效度，按1（無壓力）～5（壓力很大）級評分，得分越高壓力越大。其研究認為，量表壓力源從大到小分別包括社會環(huán)境壓力、家庭支持壓力、崗位要求壓力、個人素質(zhì)壓力、專業(yè)供求矛盾壓力、就業(yè)指導(dǎo)壓力以及學校影響壓力7個分量表。本次調(diào)查的Cronbach’sAlpha系數(shù)（內(nèi)部一致性檢驗）為0．945，信度良好。采用《一般自我效能感量表》（GSES）測量自我效能感均值。采用《簡易應(yīng)對方式問卷》測量大學生的應(yīng)對趨勢，量表含有積極應(yīng)對和消極應(yīng)對兩個維度，按0（不采用）～3（經(jīng)常采用）級評分。
（三）統(tǒng)計學方法
采用SPSS17．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組類別的差異性分析采用獨立樣本t檢驗，三組以上類別的差異性分析采用F檢驗，并進行相關(guān)性分析，以P≤0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。
二、結(jié)果與分析
（一）臨床醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)壓力的一般現(xiàn)狀
總就業(yè)壓力得分為（3．061±0．622）分，壓力水平中等偏上，在正常范圍之內(nèi)，最高為4．19分，最低為1．57分。得分區(qū)間在1～2分的占3．67％，2～3分占44．04％，3～4分占43．12％，4～5分占9．17％。七項壓力源中，社會環(huán)境壓力［（3．401±0．800）分］和家庭環(huán)境壓力［（3．208±0．934）分］是臨床畢業(yè)生最主要的兩項壓力源，其余為個人素質(zhì)壓力［（3．046±0．688）分］、就業(yè)指導(dǎo)壓力［（3．042±0．736）分］、崗位要求壓力［（2．974±0．592）分］、學校影響壓力［（2．963±0．694）分］、專業(yè)供求矛盾壓力［（2．801±0．672）分］。
（二）就業(yè)相關(guān)影響因素對總就業(yè)壓力、應(yīng)對方式及自我效能感的影響
對不同年級、性別、家庭經(jīng)濟狀況及是否擔任學生干部、有無意向單位五個方面的總體就業(yè)壓力、應(yīng)對方式（積極應(yīng)對和消極應(yīng)對）及一般自我效能感進行差異性比較，結(jié)果見表1。不同年級、學生干部擔任情況對學生的就業(yè)壓力感知、積極應(yīng)對、自我效能感三方面都有顯著影響；女生在面對就業(yè)壓力時更趨向于采取積極的應(yīng)對方式，但在自我效能感方面明顯低于男生；所處家庭經(jīng)濟狀況越差，相應(yīng)的壓力感知越大，訴諸積極應(yīng)對的頻率也越高；未確定就業(yè)單位比確定的學生面臨更大的就業(yè)壓力。在應(yīng)對方式上，積極應(yīng)對的均值明顯高于消極應(yīng)對?？梢姡鎸蜆I(yè)壓力，畢業(yè)生采取積極主動的問題應(yīng)付方式的頻率次數(shù)上升。調(diào)查發(fā)現(xiàn)消極應(yīng)對在各因素間差異均不顯著。調(diào)查結(jié)果顯示專業(yè)地域優(yōu)勢在就業(yè)壓力、應(yīng)對方式及自我效能感三個方面并無顯著性差異。結(jié)合Schwarzer的表述，本調(diào)查中一般自我效能感均值為2．243分，總體水平中等偏下；低效能者（得分低于2分）占12．84％，表明被試偶爾會自信心不足，需要幫助其找出優(yōu)勢、悅納自己；得分在2．1～3．0分的占80．73％，表明被試抱有一定自信心，感覺有能力勝任一般工作；高效能者（得分在3．1～4．0分）占6．42％，表明被試自信心過高，需要幫助被試進行客觀評價，避免盲目自信。此次調(diào)查的男、女生自我效能感得分低于前人研究。
（三）總就業(yè)壓力、應(yīng)對方式及自我效能感之間的關(guān)系研究
臨床醫(yī)學生就業(yè)壓力、應(yīng)付方式與自我效能感之間的相互關(guān)系?？梢?，總就業(yè)壓力與一般自我效能感呈極顯著負相關(guān)，與積極應(yīng)對呈極顯著正相關(guān)。以總就業(yè)壓力為因變量，積極應(yīng)對、消極應(yīng)對及自我效能感為自變量，采用逐步進入法進行多元回歸分析，進入回歸方程的有積極應(yīng)對和一般自我效能感，可解釋總方差的16．7％，結(jié)果見表3。其中，消極應(yīng)對被排除（與其余因素間無顯著相關(guān)性），一般自我效能感為反向預(yù)測源，得分越高，壓力水平越低；而積極應(yīng)對為正向預(yù)測源。
三、討論
（一）莆田學院臨床醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)環(huán)境分析
隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展及臨床醫(yī)學畢業(yè)生數(shù)量的增加，臨床醫(yī)學專業(yè)性強、人才培養(yǎng)周期長、成本高、畢業(yè)后就業(yè)面窄、薪資待遇底等限制因素成為臨床醫(yī)學生順利就業(yè)的限制性因素。首先，莆田學院臨床醫(yī)學生的構(gòu)成五成以上家庭經(jīng)濟條件中等偏下，學生自我認知和一般自我效能感水平相對偏低；其次，新辦本科院校在近年的發(fā)展中存在諸多挑戰(zhàn)，畢業(yè)生在求職市場上的總體競爭力還有待提升，近兩年的就業(yè)質(zhì)量也隨著社會對醫(yī)療人才要求的不斷提高呈穩(wěn)中有降的發(fā)展趨勢，就業(yè)難度略有提升；再次，福建醫(yī)療衛(wèi)生單位，特別是欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，尚處于供不應(yīng)求的狀況，特別是近年來由地方衛(wèi)生部門與高校合作招收定向委培生，一定程度上緩解了就業(yè)壓力的加??；此外，通過五年的專業(yè)技能培養(yǎng)，結(jié)合必要的就業(yè)指導(dǎo)課程和第二課堂活動，積極開展師生座談會、職場模擬面試大賽、專家講座以及QQ群、微博、微信等多渠道積極調(diào)試在校大學生的心理狀態(tài)，及時就業(yè)信息，幫助學生拓寬就業(yè)途徑，提升就業(yè)能力，鼓勵其樹立正確的就業(yè)觀、擇業(yè)觀，畢業(yè)生總體壓力水平中等偏上（得分3．061分）。
（二）莆田學院臨床醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)壓力源及自我效能感分析
通過壓力歸因調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社會環(huán)境壓力和家庭環(huán)境壓力是畢業(yè)生求職過程中的主要壓力源，社會、家庭對不同性別學生的期望水平和大學院校的專業(yè)設(shè)置關(guān)系到學生的自我效能感水平。而專業(yè)供求矛盾壓力對畢業(yè)生的影響，相比杜天驕的研究明顯下降，推斷這與福建省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生市場需求量較大存在一定聯(lián)系。就自我效能感而言，總體得分中等偏下，低于其他高校的總得分。其中，女生的自我效能感顯著低于男生，對壓力的感知力也略高于男生，這與之前的研究相符。就應(yīng)對方式而言，傾向于積極應(yīng)對，并與就業(yè)壓力水平和自我效能感顯著相關(guān)。表現(xiàn)為：在高水平的就業(yè)壓力和相對偏低的自我效能感的推動下，畢業(yè)生面臨學校、社會、家庭等諸多因素的交互影響，及時的介入與調(diào)試可以幫助學生積極應(yīng)對所感知的就業(yè)壓力，更多地咨詢訴說、傾訴內(nèi)心煩惱，征求他人意見，同時克制負面情緒、改變方式方法來進行自我調(diào)適已達到較佳的心理狀態(tài)，為順利就業(yè)做準備。數(shù)據(jù)顯示，在高就業(yè)壓力、低自我效能感的交互作用下，輔導(dǎo)員介入并參與學生的就業(yè)指導(dǎo)和心理調(diào)適工作，引導(dǎo)其合理釋壓是必不可少的。經(jīng)過五年的專業(yè)技能培訓、就業(yè)能力開發(fā)及就業(yè)心理疏導(dǎo)，學生能夠相對客觀地進行自我評價及定位，大多數(shù)人都能及時調(diào)整就業(yè)心態(tài)，妥善處理就業(yè)壓力，使之轉(zhuǎn)化為就業(yè)動力。
（三）高校輔導(dǎo)員在臨床醫(yī)學生就業(yè)指導(dǎo)過程中的應(yīng)對策略
臨床醫(yī)學畢業(yè)生作為國家寶貴的人才資源，其就業(yè)指導(dǎo)和生涯規(guī)劃是高校輔導(dǎo)員工作的重要組成部分。為有針對性地介入畢業(yè)生的就業(yè)指導(dǎo)過程，現(xiàn)提出以下幾點應(yīng)對策略：一是將大學生職業(yè)生涯指導(dǎo)融入到高校思想政治教育當中，以大學生全面發(fā)展為宗旨，提升高校思政工作者的整體素質(zhì)結(jié)構(gòu)。二是關(guān)注特殊群體和敏感群體的自我認知和自我發(fā)展過程，鼓勵和幫助女生在學習生活中建立充分的自信心，有針對性地提升家庭經(jīng)濟困難學生的就業(yè)能力，通過共情、積極關(guān)注、真誠溝通三個途徑幫助敏感群體提升其自我效能感和就業(yè)能力。三是建立健全就業(yè)指導(dǎo)體系和監(jiān)督調(diào)試策略，提升高校輔導(dǎo)員的就業(yè)指導(dǎo)能力，致力于提高學生的自我管理的能力和職業(yè)規(guī)劃能力，從而提升畢業(yè)生品質(zhì)、強化醫(yī)學生應(yīng)對就業(yè)壓力的能力、培養(yǎng)學生的就業(yè)競爭力。四是注重學生多方面能力，尤其是社會實踐能力（含臨床實習能力的培養(yǎng)）、自我管理的能力和職業(yè)規(guī)劃能力的培養(yǎng)，全面保障畢業(yè)生的綜合素質(zhì)水平。Daly等發(fā)現(xiàn)畢業(yè)生對實習經(jīng)歷的個人反應(yīng)影響其今后的職業(yè)表現(xiàn)，環(huán)境支持能夠改善其職業(yè)表現(xiàn)，強化自我察覺能力，滿足自身的情感需求并延緩意識倦怠。五是營造良好的社會支持環(huán)境和家庭支持系統(tǒng)，暢通溝通渠道、搭建信息收集反饋平臺，在政府、就業(yè)市場與青年大學生之間做好橋梁作用，社會、家庭對不同性別學生的期望水平和大學院校的專業(yè)設(shè)置關(guān)系到學生的自我效能感水平，最大程度地幫助畢業(yè)生正確處理就業(yè)壓力、理性就業(yè)。六是做好大學生就業(yè)心理調(diào)試工作，關(guān)注醫(yī)學生擇業(yè)心理問題的疏導(dǎo)調(diào)試，結(jié)合時事政策，鼓勵青年大學生將個人發(fā)展與國家需要相融合。因此，針對臨床醫(yī)學生，高校輔導(dǎo)員在就業(yè)指導(dǎo)過程中應(yīng)有針對性地引導(dǎo)學生進行自我探索，在正確的自我評價和自我定位基礎(chǔ)上制定行之有效的職業(yè)生涯規(guī)劃，樹立自信心，多渠道、全方位提升畢業(yè)生的就業(yè)能力和就業(yè)質(zhì)量。
作者：吳莉莉 單位：莆田學院臨床醫(yī)學院
一、結(jié)果與分析
1、縣級及以上醫(yī)院就業(yè)率呈下降趨勢
從統(tǒng)計結(jié)果看，我校臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在縣級及以上單位就業(yè)率從2010年的10%以上下降到近兩年不足10%。這符合大醫(yī)院對醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生學歷要求逐漸提高的趨勢。與本科生相比，專科生在學歷上處于劣勢。通過調(diào)查，我們還發(fā)現(xiàn)縣級及以上醫(yī)院未來對醫(yī)生的需求主要側(cè)重本科以上學歷，所以專科生應(yīng)當將就業(yè)目光轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療單位。
2、醫(yī)學相關(guān)行業(yè)就業(yè)比例較高
醫(yī)藥營銷、藥房等醫(yī)學相關(guān)行業(yè)就業(yè)率達40%以上。隨著國家對醫(yī)藥行業(yè)投入的逐年增加及投入力度的加大，使得整個醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)快速發(fā)展，醫(yī)藥銷售、醫(yī)療保險、醫(yī)療器械及設(shè)備營銷等行業(yè)人才需求旺盛。這些行業(yè)雖然入行門檻低，但由于與業(yè)務(wù)對象交流的需要，對從業(yè)人員的綜合素質(zhì)要求很高，需要從業(yè)者除具有吃苦耐勞和較高的自律性之外，還要求其具有扎實的臨床醫(yī)學專業(yè)知識。這些行業(yè)人員目前收入較好，從而吸引了眾多的臨床醫(yī)學專業(yè)的專科、本科甚至研究生。
3、學歷深造者比率基本持平
近3年參加專升本考試并被錄取的學生約占畢業(yè)生的10%左右。許多學生有繼續(xù)深造的意愿，但錄取率并不高，主要原因有兩個：一是近幾年各大醫(yī)學院校減少專升本學生錄取數(shù)量，致使整體專升本考試錄取率較低；二是隨著就業(yè)形勢的日益嚴峻，本科生就業(yè)也很困難，部分學生認為通過專升本不能增加就業(yè)機會。
二、我校促進畢業(yè)生就業(yè)的措施
1、引導(dǎo)學生轉(zhuǎn)變就業(yè)觀念，準確定位
一是引導(dǎo)學生正確認識臨床醫(yī)學專業(yè)?？婆囵B(yǎng)目標和對應(yīng)就業(yè)崗位，形成正確的就業(yè)觀。本專業(yè)就業(yè)主要面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)門診等基層醫(yī)療單位。二是引導(dǎo)學生轉(zhuǎn)變“鐵飯碗、金飯碗”就業(yè)觀，目光不能停留在有財政編制的公立醫(yī)療衛(wèi)生單位等，要主動了解新興社區(qū)、民營醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)學相關(guān)衍生領(lǐng)域的發(fā)展與需求狀況，在新的領(lǐng)域?qū)で蟀l(fā)展空間。三是引導(dǎo)學生轉(zhuǎn)變“進大醫(yī)院、要高收入、怕工作苦”的就業(yè)觀，鼓勵學生到西部偏遠地區(qū)、到基層鄉(xiāng)村就業(yè)，積極投身到社會主義新農(nóng)村建設(shè)中去。四是引導(dǎo)學生轉(zhuǎn)變“高學歷一定有好工作”的觀念，避免盲目用升學來逃避就業(yè)壓力。
2、改革人才培養(yǎng)模式，提高教學質(zhì)量
一是認真學習、積極落實教高[2006]16號文件精神，大力推行工學結(jié)合，突出實踐能力培養(yǎng)。二是優(yōu)化課程內(nèi)容，教學內(nèi)容緊扣執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱，對學生進行專門培訓，提高執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過率。三是注重臨床思維能力的培養(yǎng)，加強人文素質(zhì)教育，提升學生的綜合素質(zhì)。四是鼓勵學生選修多項技能，考取多種職業(yè)資格，如針灸推拿師、營養(yǎng)師、育嬰師、美容師等，有針對性地滿足農(nóng)村基層醫(yī)療單位在此方面的人才需求。
3、把握機遇，提高基層就業(yè)率
隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)量急劇增加，需要大量的臨床醫(yī)學專業(yè)專科畢業(yè)生。各省、市、地區(qū)相繼出臺優(yōu)惠政策促進大學生到基層就業(yè)，如2011年，河北省實施“千名大學生村醫(yī)”計劃，依照當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)新錄用公務(wù)員試用期滿后職務(wù)工資和級別工資總和確定其工作補貼標準，并為其繳納養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育等保險。對于服務(wù)期滿的村醫(yī)，另有一系列優(yōu)惠政策解決其后顧之憂。我校臨床醫(yī)學系在畢業(yè)生中積極宣傳，組織報名學生達300多人次。
4、加強就業(yè)指導(dǎo)機構(gòu)建設(shè)
我校不僅有校級就業(yè)指導(dǎo)處，還在各系設(shè)立了獨立的就業(yè)指導(dǎo)辦公室，形成完備的人才交流信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為臨床醫(yī)學專業(yè)?？飘厴I(yè)生的就業(yè)創(chuàng)造條件。如每年在學校舉辦大型人才交流會，就業(yè)指導(dǎo)人員一方面深入基層收集就業(yè)信息，通過網(wǎng)絡(luò)等形式提供給畢業(yè)生作參考；另一方面及時掌握未就業(yè)學生信息，為其尋求就業(yè)機會。同時聯(lián)系各級人才市場，解決畢業(yè)生檔案有效存放等問題。每學期開設(shè)就業(yè)指導(dǎo)課，解讀國家最新的相關(guān)政策，引導(dǎo)學生接受新的就業(yè)理念。通過采取一系列就業(yè)措施，在醫(yī)學類畢業(yè)生整體就業(yè)形勢嚴峻的情況下，我校臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生保持較高的就業(yè)率，近3年，學生一次性就業(yè)率均達90%以上。今后我們將繼續(xù)探索新的就業(yè)措施，進一步提高就業(yè)率。
作者：白志峰 單位：邢臺醫(yī)學高等?？茖W校
【關(guān)鍵詞】
精神科;新畢業(yè)護士;臨床體驗
2001年WHO報告顯示:全球有4．5億精神疾病和腦部疾病患者，在部分發(fā)達國家已有20%的人被診斷出心理疾病，50%的患者一生曾存在心理問題，精神衛(wèi)生已成為非常突出的社會問題［1－2］。目前，全球護士短缺的現(xiàn)象日趨嚴重，精神科護理勞動力問題顯得尤為突出［3］。精神科新畢業(yè)護士(PNGN)具有精神衛(wèi)生知識欠缺、技能不熟練、缺少心理支持等特點，過去研究多集中在畢業(yè)前護生臨床實踐的準備，護理教育者忽略PNGN從學校到臨床轉(zhuǎn)變時期中其情感體驗對未來職業(yè)生涯的影響［4］。目前，研究已關(guān)注到PNGN經(jīng)歷，強調(diào)在護士畢業(yè)后1年時間內(nèi)，需接受轉(zhuǎn)變時期的教育支持項目來完成臨床實踐的準備［5］。盡管醫(yī)院實施教育支持項目，但PNGN仍存在消極的情感體驗，在早期的職業(yè)生涯中仍存在高離職風險［5－6］。因此，我們需要探究PNGN第1年的臨床實踐影響因素，為政策制定者提供參考，以便更好地完成新畢業(yè)護士(NGN)到精神科護士的轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)綜述如下。
1國內(nèi)外新畢業(yè)精神科護士研究現(xiàn)狀
1．1國外研究現(xiàn)狀
精神科很難招募和留住NGN，Stuart［7］研究提到美國只有不到1%的護士選擇精神科護理。護士短缺既加重護理人員的工作負荷，又阻礙了新成員的加入，形成惡性循環(huán)。Karlowicz等［8］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國對該機構(gòu)的精神衛(wèi)生投入70000美元/年，用于招收護士來填補職位空缺，但該機構(gòu)注冊護士(RNS)人事變動率為54%，新員工6個月離職率達75%。Hayes等［9］認為如何保留NGN是衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域普遍關(guān)注的問題，高級護理人員流失率不利于患者恢復(fù)健康及護理隊伍和經(jīng)濟發(fā)展。在精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中人口老齡化是尤為突出的問題，Dent等［10］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，澳大利亞精神科護士平均年齡是47歲，相比于其他科室護士，精神科護士更新速度慢。Wilkins等［11］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，加拿大的注冊護士平均年齡為44歲，30%護士年齡超過50歲，接近退休年齡。
1．2國內(nèi)研究現(xiàn)狀
國內(nèi)精神科護士人員短缺，平均每3名精神科護士為10萬人提供護理服務(wù)，PNGN是以中專和大專學生為主體，文化基礎(chǔ)和綜合素質(zhì)普遍偏低［12－13］。李瑞雪［14］研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院精神科護士1～2年離職率高達15%。朱轉(zhuǎn)娥等［15］研究發(fā)現(xiàn)，精神醫(yī)院護士工作第1年流失率高于綜合醫(yī)院，因此，應(yīng)做好精神醫(yī)院的風險防范，提高醫(yī)院護士的福利待遇，穩(wěn)定臨床護理隊伍。國內(nèi)學者大多偏向于精神科護士工作壓力現(xiàn)狀和壓力源的研究，張麗等［16］調(diào)查結(jié)果精神科護士工作總體壓力水平為中度壓力，主要壓力源是“護理專業(yè)及工作方面”和“工作量及時間分配”。徐國彬等［17］調(diào)查結(jié)果顯示，精神專科護士工作倦怠中人格解體檢出率為33．9%，其相關(guān)系數(shù)最高條目分別為患者帶來壓力、同事間關(guān)系、新技術(shù)的要求、長輩的照顧和精力不足。國內(nèi)文獻針對PNGN研究較少，僅局限于PNGN對精神科護理知識的認知情況及如何提高溝通技巧，未深入了解精神科NGN臨床體驗［15－18］。
2新畢業(yè)精神科護士角色轉(zhuǎn)變培訓項目
基于精神科護理人員短缺的現(xiàn)實和對未來精神科護理的預(yù)測，相關(guān)組織必須設(shè)法留住PNGN。NGN首次承擔精神衛(wèi)生領(lǐng)域的工作，PNGN處于迷茫階段即不確定其所具備的知識和技能能否勝任工作。在國外，Michelle等［19］提出過渡計劃，強調(diào)在說教式和體驗式學習活動中臨床的監(jiān)督和支持作用，PNGN表示在工作第1年滿意度提高，愿意繼續(xù)從事精神科工作。Robinson等［20］研究發(fā)現(xiàn)臨床監(jiān)督和支持情況與新員工的決定(是否愿意繼續(xù)第一份工作)密切相關(guān)。Mccloughen等［21］表示培訓部分優(yōu)秀的精神科護士使其作為新入職員工的導(dǎo)師，這樣可以滿足導(dǎo)師監(jiān)管需求，促進新老員工間合作，有助于招聘新員工和保留現(xiàn)有員工。在國內(nèi)，PNGN在進入臨床時會有崗前培訓項目，幫助NGN完成角色轉(zhuǎn)變。李放等［18］研究顯示，對PNGN進行規(guī)范化培訓，可提高精神科?？频睦碚撝R和操作技能，在短時間內(nèi)成為一名合格的精神科專業(yè)護士。趙春海等［22］提出PNGN實踐分期，包括無知恐懼期、盲目樂觀期、焦慮恐慌期、緊張敏感期、平穩(wěn)成熟期，并提出對PNGN實施分期培養(yǎng)，取得效果優(yōu)于一般培養(yǎng)方式。孫愛芹等［23］針對住院精神病患者攻擊行為進行情景設(shè)計和模擬訓練，提高護士綜合能力，減少意外事件的發(fā)生。
3影響精神科新畢業(yè)護士臨床體驗因素
3．1角色模糊
角色模糊是指對給定角色的期望或規(guī)定缺乏明確的理解和認識，對角色行為規(guī)范不清楚，處于一種迷茫狀態(tài)。不僅存在于NGN，在職護士也遇到同樣的問題［24］。Rungapadiachy等［25］對注冊前和注冊時間超過6個月的PNGN質(zhì)性訪談，發(fā)現(xiàn)參與者注冊前后均存在角色模糊的問題，角色模糊對PNGN產(chǎn)生消極的影響。Alexander等［26］研究發(fā)現(xiàn)，精神科護士感知到工作滿意度是決定繼續(xù)或辭職的重要組成部分，其中角色清晰是決定RNS是否從事精神科護理工作的重要因素。由于臨床實踐中角色不確定性、對突如其來的責任毫無準備和能力被質(zhì)疑等一系列問題，角色模糊對NGN影響更大［5］。吳惠娟等［27］研究顯示，精神科護士的角色認知如角色模糊和角色沖突感知與職業(yè)倦怠之間關(guān)系密切，并提出提高護士的角色認知能力是預(yù)防職業(yè)倦怠的有效策略。
3．2團隊支持
團隊作為一個整體，可以發(fā)揮團隊成員間的協(xié)同作用，實現(xiàn)個體不能實現(xiàn)的整體功能。不同的人對團隊內(nèi)涵有著不同理解。部分NGN認為團隊等同于庇護所，個人可免于承擔責任;部分學者認為在處理復(fù)雜的人際關(guān)系時，團隊是科室文化的象征［28］;團隊能為NGN提供一種歸屬感，是工作社會化的重要方面。有研究指出，精神科護理同伴的支持不足會消極地影響PNGN學習積極性和臨床實踐安全性。相反，支持性團隊可促進NGN臨床技能的學習和發(fā)展。被訪問者提到“我身邊就有優(yōu)秀的團隊，(我)總是覺得生活充滿活力和動力”，肯定優(yōu)秀團隊的重要性。老同事可為新同事提供建議，促進新同事的社會化、學習和發(fā)展。對NGN而言，團隊合作是是構(gòu)成NGN個人、專業(yè)和臨床學習的支持基礎(chǔ);在復(fù)雜臨床情況下，發(fā)展同事間親密關(guān)系;提供同事間溝通和交流機會;有助于新手、患者和單位之間建立整體人際安全網(wǎng)。
3．3護士自身能力不足
3．3．1溝通技巧
溝通技巧包括護患間和諧相處、傾聽、換位思考和觀察等方面，這些技巧是實現(xiàn)有效溝通的關(guān)鍵。有研究顯示，低年資護士存在護患溝通的問題，低年資護士必須先意識到溝通問題，并在臨床中不斷實踐，提煉和總結(jié)溝通經(jīng)驗以應(yīng)對特定的患者、不同的工作場所和事件。Cleary等［28］提到精神科護士應(yīng)具備常規(guī)的溝通技能如和患者相處、了解患者需要、巧妙的溝通方式和較復(fù)雜的溝通技巧，常規(guī)溝通技能是在護士的個人經(jīng)驗、領(lǐng)悟和自信基礎(chǔ)上形成的，較復(fù)雜的溝通技巧需要護士在傾聽和移情理解患者基礎(chǔ)上逐步形成。
3．3．2專業(yè)知識貯備和批判性思維能力
有研究提示，由于PNGN知識、經(jīng)驗和能力缺乏，其往往感覺自身專業(yè)能力不足，產(chǎn)生弱勢感和孤獨感。高學歷的PNGN會出現(xiàn)知識儲備有限和能力不足問題。PNGN在進入職業(yè)生涯前應(yīng)解決這些問題，否則會造成臨床護士人員流失。PNGN應(yīng)逐漸形成適合非正常人的思維和技能，具備較強的批判性思維能力。有研究者發(fā)現(xiàn)，精神科?？漆t(yī)院護士批判性思維能力存在不足，教學區(qū)護士具備更高的批判性思維能力，說明工作環(huán)境對批判性思維的養(yǎng)成有重要影響。
3．4精神科暴力事件
精神科服務(wù)對象缺乏自知力，精神和行為異常不能有效地配合醫(yī)療護理工作，甚至隨時會出現(xiàn)自傷、自殺、沖動、傷人、毀物等狀況，這樣的工作環(huán)境會使精神科護士長期處于自身安全隨時受到威脅的狀態(tài)。有研究稱，離職護士均受到患者不同程度的侮辱、攻擊或傷害，精神病?？谱o士的人身安全缺乏保障。PNGN要適應(yīng)精神科工作，學會與復(fù)雜患者交流，在工作過程中除解決患者健康問題外，還需保證自己人身安全，這是與其他科室不同之處。3．5公眾對精神科的污名化護士無論是否有其他科室臨床工作經(jīng)驗，在從事精神科護理期間都可能會經(jīng)歷一段消極的磨合期。有研究顯示，PNGN可能受公眾對精神疾病和精神護理的污名化影響，使自我認可度下降和情感被孤立。有研究表明，精神疾病難以根本治愈，精神病患者會受到社會及家庭不同程度的歧視，精神科護士會受到社會歧視和家人的不理解，護士勞動得不到應(yīng)有的尊重，護士精神壓力增大和個人成就感低。
4建議
精神科護士流失是全球性問題，有效地挽留員工的最佳做法是提高精神科護士滿意度，積極的臨床感知會促使PNGN盡快融入精神衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)，提出建議如下:根據(jù)精神科護士工作特質(zhì)來招聘新員工，會增加了招聘成功和留住人才的機會;在新員工成為正式員工前，新員工需和經(jīng)驗豐富老員工工作1天，其可以幫助應(yīng)聘者確定新員工處理工作的能力，同時，為老員工提供和未來新員工接觸的機會;NGN護士必須接受預(yù)防性壓力消解對策的教育。首先，NGN應(yīng)提前普及精神衛(wèi)生護理的相關(guān)知識，了解該職業(yè)的性質(zhì)和意義。其次，NGN應(yīng)接受精神科的技能培訓，了解精神科醫(yī)療護理全過程，掌握必要的臨床技能，熟悉各種儀器設(shè)備的使用。最后，為新畢業(yè)護士講解精神衛(wèi)生相關(guān)的法律法規(guī)，介紹相關(guān)的規(guī)章制度，提前告知工作中可能出現(xiàn)突發(fā)事件，做好心理準備;精神科應(yīng)擁護和支持導(dǎo)師制如新舊員工配對工作、護理員工的繼續(xù)教育項目如終身教育、團隊構(gòu)建如護理人員需了解精神科其他專業(yè)的作用，彼此間相互尊重和支持和職業(yè)激勵政策如報銷高級教育學費;醫(yī)院和護理學校建立合作關(guān)系，鼓勵學生或教師在本醫(yī)院實習或研究，促進臨床護理人員和學生之間的學習交流，開闊臨床護理人員的視野;領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)努力提高護士待遇，如建立更合理的工資增長策略、薪酬和貢獻時間相匹配及將漲工資或獎金視為工作成就標志，有助于培養(yǎng)員工忠誠度;護理領(lǐng)導(dǎo)者或人力資源部門需對離職員工進行離職正式面談，以了解其離職原因。
作者:張洪梅 單位:山東大學齊魯醫(yī)院
1臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生質(zhì)量評估的現(xiàn)狀
1.1對臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的質(zhì)量評估認識
混亂[2]部分高等醫(yī)學院校對其臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的質(zhì)量評估沒有清醒的認識。一方面，認為畢業(yè)生在學書面考試成績即為對該畢業(yè)生進行的質(zhì)量評估，或者僅對教師作教學評估，認為教師教學水平高低即反映其學生水平高低；另一方面，部分高等醫(yī)學院校認為對臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生進行質(zhì)量評估僅是為了在求職過程中提高畢業(yè)生的成功率和學校該專業(yè)的招生情況。故在評估過程中主動放棄一些不足項目,使評估流于形式，喪失客觀性。這樣對學校下一步的發(fā)展及畢業(yè)生對自己的正確認識都不能起到指導(dǎo)作用。
1.2臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生質(zhì)量評估方式單一
臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生質(zhì)量評估應(yīng)體現(xiàn)多方面標準，而現(xiàn)階段多數(shù)高等醫(yī)學院校仍僅采用畢業(yè)生參加的各類理論考試作為主要評估依據(jù)。雖然部分院校也會在實驗室舉行實踐考試，但這都不能體現(xiàn)畢業(yè)生的高素質(zhì)和綜合能力。如職業(yè)道德、協(xié)作能力等往往不能用上述方式進行評估。
2新的評估標準應(yīng)符合以下原則
2.1客觀性原則
評估指標的制定應(yīng)具有客觀性，在制定過程中應(yīng)盡可能考慮各種因素，收集各類信息。
2.2科學性原則
評估指標應(yīng)能夠準確體現(xiàn)被評估者的情況，并且各指標間要求無重復(fù)、無矛盾、無因果關(guān)系。
2.3可操作性原則
評估指標制定尺度應(yīng)適中。定量指標易操作且較為準確，但不宜體現(xiàn)被評估者的自身特色；定性指標可通過分析比較來把握被評估者發(fā)展的趨勢，便于指出改進方向，但不如定量指標易操作。所以應(yīng)該通過定性、定量相結(jié)合的方式增加評估結(jié)果的準確性和有效性。
2.4可比性原則
通過觀察評估結(jié)果，可獲得明確結(jié)論。該結(jié)論應(yīng)能反映出各畢業(yè)生的不同屬性，使評估者能夠就各指標的結(jié)果相互比較。
3評估標準的建立
新標準應(yīng)符合上文所提出的四原則，能反映畢業(yè)生在校的學習情況、工作能力以及思想動態(tài)。通過分析以上原則，在匯總各方面專家意見的基礎(chǔ)上我們提出了新的評估標準。對畢業(yè)生進行評估從四方面進行：職業(yè)價值主要包括了政治素養(yǎng)、工作責任感和醫(yī)德醫(yī)風；職業(yè)能力主要包括基礎(chǔ)理論應(yīng)用能力、專業(yè)知識應(yīng)用能力、外語應(yīng)用能力、建立和保管醫(yī)療記錄能力、創(chuàng)新能力及抗壓能力；人際交往能力主要包括與人協(xié)作能力、同學或同事間相互交流和學習能力；學習和工作成績主要包括在校學體情況和論文、科技及受表彰情況。
4評估試運行
4.1確立評估對象
從我校2007級臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生中隨機選取153名學生作為評估對象。
4.2確立評估內(nèi)容及區(qū)分評分等級
評估內(nèi)容包括職業(yè)價值、職業(yè)能力、人際交往能力及學習和工作業(yè)績，共4項一級指標和14項二級指標。評分級別共有5級，分別是優(yōu)秀（5分）、良好（4分）、一般（3分）、較差（2分），差（1分）。14項評分指標滿分為70分。
4.3具體評估方法
評估時間安排在被評估人就業(yè)后的第6個月，以便用人單位對被評估人有充分的了解。參加評估人員包括在校期間曾教授過被評估人的各教師和用人單位被評估人的科室主任。其中問卷收集分兩部分：在校教師在規(guī)定時間內(nèi)填寫完成問卷，統(tǒng)一由所在系部主任收集并確認；用人單位的問卷在填寫完成后由醫(yī)院醫(yī)教科主任簽字蓋章后方為有效。
4.4收集評估問卷
此次評估共發(fā)放問卷153份，收回144份。該次評估問卷回收率為94.1%。
4.5評估結(jié)果分析
評估結(jié)果顯示總體上4個一級指標和14個二級指標都達到良好程度，其中政治素養(yǎng)、基礎(chǔ)知識應(yīng)用能力、建立和保管醫(yī)療記錄能力、在校學體情況領(lǐng)先于其他指標。但創(chuàng)新能力、抗壓能力和論文、科研及受表彰情況總體評分稍低，說明這3項有待加強。另外，有少數(shù)畢業(yè)生的臨床工作責任感和創(chuàng)新能力存在較大不足，表明這2項發(fā)展不均衡，在今后的教育中應(yīng)注意全面發(fā)展，加大對個別學生的教育。
4.6結(jié)語
該評估標準能夠反映本校臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生現(xiàn)階段水平，進而檢驗出我校該專業(yè)的教學和管理水平，同時能夠通過評估改進教學方向。綜上所述，按照本文所提出的原則制定的評估標準可行。
1建立完善的臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生畢業(yè)考試管理制度
臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生畢業(yè)考試作為一種實踐性的考試模式，是檢驗研究生是否達到培養(yǎng)標準的最后一環(huán)。因此，考試模式必須符合培養(yǎng)應(yīng)用型人才的需要，體現(xiàn)臨床各學科和專業(yè)的培養(yǎng)特色和優(yōu)勢。完善、合理的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生畢業(yè)考試制度是保證和促進培養(yǎng)質(zhì)量的有效手段。
2建立健全的臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生畢業(yè)考試組織機構(gòu)
建立健全的組織機構(gòu)是保證考核質(zhì)量的關(guān)鍵。我院建立了臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生畢業(yè)考試工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責具體領(lǐng)導(dǎo)和組織研究生畢業(yè)考試工作。成立臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生考核專家組，具體負責臨床畢業(yè)考核。成立臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生畢業(yè)考試督導(dǎo)組，負責檢查、監(jiān)督考試的流程，保證各工作環(huán)節(jié)做到有章可循,確保考試過程的嚴密性，考核的公平性。健全的組織機構(gòu)為臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生畢業(yè)考試質(zhì)量提供了組織保證。
3臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生畢業(yè)考試的內(nèi)容和方法
臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的畢業(yè)考試是衡量研究生臨床診療水平和臨床技能操作的重要方法，也是衡量臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的重要標準，為了客觀反映我院臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的臨床能力培養(yǎng)情況，我們組織專家制訂了《臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生畢業(yè)考試方案》,具體明確了考核應(yīng)達到的標準、考核具體內(nèi)容和程序、考核評分標準等。同時，我院充分利用臨床技能訓練中心優(yōu)勢，引入標準化病人考試，采用客觀結(jié)構(gòu)化考試方法，對臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床思維能力及臨床實踐能力進行綜合考核。具體考核辦法如下。
3.1臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生畢業(yè)考試內(nèi)容
畢業(yè)考試內(nèi)容包括對學生的理論知識水平、臨床思維能力、臨床實踐能力和醫(yī)學專業(yè)外語的考核。各項考核指標注重客觀反映學生對基礎(chǔ)理論及專業(yè)知識掌握水平、臨床基本技能掌握熟練程度、臨床疾病思維分析能力的深度和廣度。
3.2臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生畢業(yè)考試方法
為了確?？荚嚱Y(jié)構(gòu)的合理性、考試形式的全面性、考試方法的先進性，我院專業(yè)學位碩士研究生畢業(yè)考試采取筆試和客觀結(jié)構(gòu)化考試(OSCE)相結(jié)合的方式。
3.2.1筆試
臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生強調(diào)臨床綜合能力的培養(yǎng)，即臨床醫(yī)療能力全面性、實踐性的培養(yǎng)，因此要求研究生在二級學科內(nèi)輪轉(zhuǎn)?？己艘愿鲗I(yè)應(yīng)掌握的內(nèi)容和要求命題，同時進行相應(yīng)的醫(yī)學專業(yè)外語的考核。
3.2.2客觀結(jié)構(gòu)化考試(OSCE)
我們在建立客觀、有效、公平的臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生畢業(yè)考試模式方面進行了不懈的探索。為達到考核效果的科學化、標準化，我們采取了客觀結(jié)構(gòu)化考試方式，應(yīng)用標準化病人(SP)檢驗實際臨床能力。
我院擁有國內(nèi)一流的多功能臨床技能模擬訓練中心。目前，中心可開展的實驗項目包括診斷學、內(nèi)科學、外科學、婦科學、眼科學、急診急救醫(yī)學、影像醫(yī)學、實驗診斷學及各種穿刺技術(shù)、無菌術(shù)、外科基本操作技術(shù)等。此外，還購置了國際先進的高級模擬人、電腦分娩演示模型，并配備監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀等教學模型，有效地滿足了學院內(nèi)醫(yī)學生臨床技能教學和訓練要求。模擬訓練中心為高質(zhì)量地完成臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生畢業(yè)考試，提供了可靠的保障。
在臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生畢業(yè)考試中，利用臨床技能訓練中心的考核項目包括兩部分：臨床思維能力考站和臨床實踐能力考站。在臨床技能訓練中心設(shè)立了臨床多站考試中心，臨床思維能力考站即在臨床多站考試中心舉行。根據(jù)不同專業(yè)設(shè)置考場，利用標準化病人模擬臨床疾病考核研究生，內(nèi)容包括但不限于考核問診、查體、疾病診斷、鑒別診斷以及治療方案的理論根據(jù)，輔助檢查結(jié)果的分析與判讀，病情變化處理原則及預(yù)后判斷?？己诵〗M就該病廣泛進行提問，由學生回答。著重考核研究生對基礎(chǔ)理論及專業(yè)知識掌握的廣度和深度，臨床病例的處理能力以及對相關(guān)學科發(fā)展動向的了解程度?？荚囉蓪＜液蜆藴驶∪斯餐M行評分，判斷該名研究生是否達到衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》中規(guī)定的第一階段培訓結(jié)束時所要求的臨床工作水平。
臨床實踐能力考站即利用訓練中心內(nèi)的各種模擬教具，進行心肺聽診、腹部觸診、各種穿刺、心肺復(fù)蘇等考核，考查學生臨床技能操作的水平。在考核過程中，以學生分組抽簽的方式進行，每名考生考核心肺聽診、穿刺等2～3種技術(shù)操作。在考場操作時，以穿刺為例，不僅要敘述穿刺的過程，還要回答專家提出的圍繞該操作的相關(guān)問題，由專家給予評分。經(jīng)匯總專家評分后，得出總成績。
我院通過利用臨床技能模擬訓練中心，進行臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生臨床綜合能力考核，推進了考試方法改革，探索了規(guī)范化管理下的研究生考試新模式，強化了臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床技能的培養(yǎng),有效地把利于臨床實踐的原則貫穿于人才培養(yǎng)的全過程。
4開展臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生畢業(yè)考試工作的體會
在建立完善專業(yè)學位碩士研究生畢業(yè)考試模式的探索過程中，通過應(yīng)用臨床技能模擬訓練中心等現(xiàn)代化培養(yǎng)手段和客觀結(jié)構(gòu)化考試等考核方法，專業(yè)學位碩士研究生的培養(yǎng)質(zhì)量得到有效的保障。在今后的工作中，我院將繼續(xù)深化專業(yè)學位研究生課程改革，注重質(zhì)量培養(yǎng)，進一步建立符合臨床實際的研究生培養(yǎng)評估體系，為推進醫(yī)學教育發(fā)展，培養(yǎng)高水平醫(yī)學人才，付出不懈的努力。
一、題目
論文首先要有簡明而涵意豐富的題目。即題目應(yīng)概括全文，簡短明了，引人注目。
（一）內(nèi)容
1、能概括全篇論文主要內(nèi)容棗全文縮影。
2、包含有關(guān)鍵詞（實詞）。
3、應(yīng)能反映文章的科學假說。
4、準確、易懂的學術(shù)語言棗避免文藝性、夸張性、廣告性語言。
（二）要求
1、簡短：一般不超過25個字，簡潔明了，實事求是。例如：益智顆粒治療血管性癡呆的臨床研究。
2、具體：包括具體研究內(nèi)容，不能抽象、籠統(tǒng)、含蓄和過大。例如：高血壓病的研究、中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤。
3、引人注目，富有創(chuàng)意，使人看到題目，愿意讀下去，了解具體內(nèi)容。例如：溫運陽氣藥在急性黃疸肝炎治療中的作用、復(fù)方丹參滴丸治療心絞痛（不穩(wěn)定、變異、心梗后）。
（三）注意事項
1、動筆前想標題，寫完后定標題。
2、反復(fù)推敲，刪除無用虛詞如，“關(guān)于”、“研究”、“觀察”、“系統(tǒng)”等。
3、題目中不使用縮寫詞、專用詞、化學分子式等不易看懂的詞。
4、題目中一般不用標點符號。
二、作者和單位
（一）作者資格
1、對課題設(shè)想、設(shè)計、實施、數(shù)據(jù)處理及論文學術(shù)性解釋有貢獻者；
2、起草論文或作重要、嚴格修改者；
3、對論文內(nèi)容負責，拍板定稿，可以解釋問題者。
（二）要求
1、真名、全名。
2、按貢獻排序。
3、行政領(lǐng)導(dǎo)、科研管理、投資者、僅做一般輔助工作者不應(yīng)署名。
4、單位署名在論文第一面下邊，寫明聯(lián)系單位的具體名稱和郵編。
三、摘要
（一）內(nèi)容
1、背景、研究目的、重要性。
2、完成了哪些工作：主要研究內(nèi)容，包括研究對象、研究途徑、方法步驟、數(shù)據(jù)處理方法。
3、主要發(fā)現(xiàn)具體結(jié)果：主要數(shù)據(jù)、統(tǒng)計結(jié)果及結(jié)論性意見。
4、意義和價值：創(chuàng)新點、學術(shù)價值和貢獻。
（二）要求
1、內(nèi)容精湛為主要研究內(nèi)容及結(jié)果、核心、創(chuàng)造性內(nèi)容。雖然字數(shù)少但內(nèi)容完整、系統(tǒng)、準確、便于收錄文摘及檢索系統(tǒng)。
2、寫作上要概括性強，文字精煉，字數(shù)150個字左右。
四、關(guān)鍵詞和主題詞
（一）定義
關(guān)鍵詞：作者采作的能夠表達文獻內(nèi)容的未規(guī)范化的自然語言。
主題詞：將提出的關(guān)鍵詞根據(jù)相應(yīng)的主題詞表進行規(guī)范化的自然語言。
（二）提取方法
1、主題分析：剖析、濃縮、提煉能夠反映文章主題的關(guān)鍵性詞和詞組。
2、分解復(fù)合概念：將多個詞組構(gòu)成的復(fù)合概念分解成簡單概念的詞或詞組。
3、提出關(guān)鍵詞或詞組
阿期匹林防治缺血性腦血管病的臨床流行病學研究老年食管癌性狹窄內(nèi)鏡下五種治療效果評價
（三）注意事項
1、關(guān)鍵詞應(yīng)盡可能表達簡單概念，詞組應(yīng)是習慣使用的復(fù)合概念。對主題的表達應(yīng)準確，防止過粗或過細。例如：缺血性腦血管病/腦血管病白細胞介素1/白細胞介素缺血性、出血性腦血管病/腦血管病白細胞介素1.6.13/白介素類
五、前言（引言、序言）
（一）目的
論文正文前面一段短文，目的是向讀者介紹本文的背景知識，主題、目的和總綱，引導(dǎo)讀者閱讀和理解文章內(nèi)容。
（二）內(nèi)容
1、簡述研究課題來源及理論依據(jù)，包括密切相關(guān)的少量文獻資料。
2、該項研究重要價值。
3、研究目的、范圍、方法及特點。
（三）寫作
1、提綱挈領(lǐng)，開門見山，直接切題。
2、觀點鮮明，問題突出，反應(yīng)本文研究問題，需求迫切，意義重大以引起共鳴。
3、字數(shù)一般150-300字。
（四）注意事項
1、文章的帽子棗引出文章棗恰到好處。
2、回顧研究歷史應(yīng)避免繁瑣，一言以敝之才好。
3、不要論文中的數(shù)據(jù)和結(jié)論。
4、評價水平的用詞要科學有依據(jù)，慎用國內(nèi)外未見報道，首次報道創(chuàng)造性等詞語。
六、材料與方法
（一）受試對象
1、實驗的受試對象如是病人，應(yīng)說明來自住院或門診，同時必須將疾病診斷標準納入標準，排除標準病情判斷依據(jù)、療效判斷標準、性別年齡以及有關(guān)情況加經(jīng)簡介，還應(yīng)說明觀察條件。正常對照應(yīng)說明來源、健康含義、性別、年齡及有關(guān)情況。
2、受試對象若是動物，則應(yīng)說明來源、種系、性別、年齡、體重、健康情況、麻醉與手術(shù)方法等等。
3、中醫(yī)臨床研究還要注意病證結(jié)合，對動物要扼要描敘模型復(fù)制的方法。
4、應(yīng)說明分組原則與樣本分配方法（配對、配伍或完全隨機）。
（二）被試因素
1、被試因素是藥物時，應(yīng)說明藥物來源（包括批號）、劑量、施加途徑與手段。中草藥還應(yīng)注明學名，說明產(chǎn)地與制劑方法。
2、倘若以療法作為被試因素，那么該療法的出處、施加等級與方法、療程等等都應(yīng)加扼要介紹。
3、被試因素與受試對象如何組合安排，均可以設(shè)計方案形式明確地予以表達。
（三）反應(yīng)指標
至于反應(yīng)指標的測定方法，如系通用的常規(guī)方法，僅提名稱即可；如系較新方法，則應(yīng)注明出處；如果為了適應(yīng)本實驗的需要，對某方法作了一些小的改良，則應(yīng)說明修改的根據(jù)與內(nèi)容；倘若本文所使用的方法是作者自己建立的新方法，那么新的方法事先應(yīng)另行成文，不要將新方法介紹與運用該方法研究的新問題混在一篇文章中；若論文屬于報道新的方法，則應(yīng)詳盡具體，特別是試劑配制與實驗具體操作步驟應(yīng)當清楚，便于讀者學習與推廣應(yīng)用。
試劑如系常規(guī)試劑，說明名稱、來源、規(guī)格、批號即可；若系新的試劑，還需寫出分子式與（或）結(jié)構(gòu)式；如需要配制，則應(yīng)將配方與制備方法一并交代清楚。所用重要儀器也應(yīng)注明生產(chǎn)廠家與型號。
如果在一篇論文中涉及幾個不同方法與材料的實驗，而且方法與結(jié)果關(guān)系甚為密切，為了使讀者一目了然，必要時可將方法與結(jié)果合在一起，標題為“方法與結(jié)果”。
（四）實施或?qū)嶒灺肪€及步驟
1、實驗方法的原理及設(shè)計。
2、技術(shù)路線、實施過程程序。
（五）統(tǒng)計方法
在材料與方法項中，還應(yīng)簡要說明在什么條件下使用何種統(tǒng)計處理方法與顯著性標準，必要時還應(yīng)說明計算手段與軟件名稱。
醫(yī)學畢業(yè)論文
改革開放20多年以來，全國先后進行了4次大規(guī)模的結(jié)核病學抽樣調(diào)查。結(jié)果表明結(jié)核病呈緩慢下降的趨勢，有學者認為形勢不容樂觀。筆者對20年來住院結(jié)核患者進行臨床分析，結(jié)果如下。
材料與方法回顧性地調(diào)查了1980-1999年全部患各型肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎患者的住院病歷。第一次住入本院的，不管初、復(fù)治均登記統(tǒng)計，凡是病歷上寫明再次入院者全部剔除。共13330例，其中80年代5907例，80年代前期2611例，后3296例；90年代7243例，90年代前期4473例，后期2950例。
全部肺結(jié)核病例均因明顯的肺結(jié)核癥狀，經(jīng)痰菌、胸片證實為肺結(jié)核而要求住院。結(jié)核性腦膜炎患者有典型的腦脊液改變，并經(jīng)抗結(jié)核病治療有效，按年度分類整理，結(jié)核病的分型仍按1978年結(jié)核病分類法進行統(tǒng)計分析，分別以80年代和90年代前后期進行統(tǒng)計學處理。統(tǒng)計學處理采用X2檢驗。
結(jié)果與分析80年代收治男性患者4402例，女性患者1505例；90年代收治男性患者5458例，女性患者1965例。男女之比為2。8：1。0-10組結(jié)核患者數(shù)90年代與80年代相比迅速下降，差異有非常顯著性（P小于0。01），其中以80年代前期至后期下降最為明顯（X2=39。68，P小于0。01），差異有非常顯著性。而11歲以上至50歲肺結(jié)核沒有明顯變化（P大于0。05）。結(jié)核病的發(fā)病年齡后移，51-60歲組80年代至90年代構(gòu)成比有所下降，二者比較差民有非常顯著性（P小于0。01）；60歲以上的老年肺結(jié)核患者數(shù)呈上升趨勢，90與80年代比較差異有非常顯著性（P小于0。01），其中以90年代后期上升最為明顯（X2=77。97），差異有非常顯著性（P小于0。01）。具體結(jié)果見表1。兒童結(jié)核病的防治初見成效，這說明卡介功接種對防止兒童結(jié)核心、效果明顯，同時人們對兒童健康的關(guān)注、兒童喂養(yǎng)方式的改變也起到了很在的作用。20年前，農(nóng)村口對口喂食現(xiàn)象比較普遍，現(xiàn)在就很少發(fā)現(xiàn)這方面的情況。隨著人口老齡化，老年人口的增多，機體免疫力下降，結(jié)核病發(fā)病年齡高峰由51—60歲組向61—70歲以及71歲以上組轉(zhuǎn)移，與文獻報道一致。
90年代與80年代相比，慢性纖維空洞型肺結(jié)核患者明顯減少，1980—1984年收治378例，占住院結(jié)核患者數(shù)的14、48％；1985—1989年收治244例，占7、40％；1990—1994年收治60例，占1、34％；1995—1999年收治33例，占1、12％。80年代前后期，已有顯著下降（X2=77、39，P小于0、01）；90年代與80年代相比，下降明顯（X2=185、44，P小于0、01）。但整個90年代仍有患者發(fā)生，并趨于平穩(wěn)狀態(tài)。正規(guī)的化療和結(jié)核控制項目的實施，使排菌的肺結(jié)核患者治愈率明顯提高。同時隨著經(jīng)濟水平的提高、人們生活條件的改善、生活方式的改變、醫(yī)學知識的普及，使人們知道一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核應(yīng)立即治療，減少了慢性纖維空洞型肺結(jié)核的比例。從1980年舊住院結(jié)核病的20、44％降到1999年的0、93％，年平均遞降率為24、77％。
80年代共收治結(jié)核性腦膜炎143例，舊住院結(jié)核患者數(shù)的2、27％，而90年代僅25例，占0、34％，兩者比較差異有非常顯著性（X2=118、05，P小于0、01），尤其是兒童結(jié)核性腦膜炎下降最為明顯。從時間上看80年代早期下降速度最為明顯，90年代早期在快速下降的基礎(chǔ)上又有下降，但結(jié)核性腦膜炎仍有發(fā)生。
初治肺結(jié)核患者迅速增多，而復(fù)治肺結(jié)核患者明顯減少，整個90年代各個時期相比，差異有非常顯著性（X2=344、82，P小于0、01）。具體分布見表2。
80年代與90年代初、復(fù)治患者情況。
近年來，結(jié)核患者的歸口管理、結(jié)防工作者對結(jié)核病知識的宣傳，使接受正規(guī)治療、爭取短期內(nèi)治愈的患者大幅度增加，但重癥肺結(jié)核心、血行播散性肺結(jié)核、延遲診斷的肺結(jié)核患者經(jīng)常遇見，因此控制結(jié)核工作還需努力，治療的重點是涂陽肺結(jié)核患者，這樣可以減少肺結(jié)的產(chǎn)生。
志謝金華市預(yù)防醫(yī)學會會長朱建生主任醫(yī)師大力幫助
參考文獻
1、闡冠卿，張立興，全國第三次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果的啟示，中國防癆雜志，1994，16：49—50。
2、世界衛(wèi)生組織結(jié)核病研討會培訓中心，中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會。結(jié)核病流行病學調(diào)查方法研究紀要，中華結(jié)核和呼吸雜志，1999、22：391—392。
本文發(fā)表在2001年第9期中華結(jié)核和呼吸雜志上。
血行播散型肺結(jié)核是一種病情非常嚴重的結(jié)核病，及時診斷、治療是關(guān)鍵，為了解青少年與老年血行播散型肺結(jié)核在起病方式、病變類型、合并肺外結(jié)核病情況，本文就這兩組臨床資料予以比較分析。
1臨床資料
1、1一般資料病例均為1996年1月至2001年1月在本院住院的14—30歲（青少年組）和60歲以上（老年組）的血行播散型肺結(jié)核患者，共74例。按中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會制定的《肺結(jié)核診斷的治療指南》的標準，青少年組42例，男27例（64、29％）、女15例（35、71％）；老年組32例，男25例（78、13％）、女7例（21、78）。
1、2臨床表現(xiàn)：青少年組急性起病者33例（78、57％）；緩慢起病者9例（21、43％）；老年組急性起病者9例（28、13％）；緩慢起病者23（71、87％）。
臨床癥狀：兩組病人均以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、消瘦、乏力為突出癥狀，其中青少年級發(fā)熱28例（66、67％）；咳嗽29例（69、05％），咳痰24例（57、14％），氣促10例（23|、81％），老年組發(fā)熱21組（65、65％）；咳嗽24例（75％）；咳痰13例（40、63％）；氣促10例（31、25％）。
X線病變類型：青少年組急性血行播散型肺結(jié)核36例（85、71％）亞急性血行播散型肺結(jié)核6例（14、29％）；老年組急性血行播散型肺結(jié)核9例（28、13％），亞急性或慢性篾地播散型肺結(jié)核23例（71、87％）。兩組相比差異非常顯著性（X2=25、28大于6、63，P小于0、01）
1、3合并肺外核情況：青少年組為32例（76、14％）；老年組為6例（18、75％）；兩組相比差異有非常顯著（X2=23、99大于6、63，P小于0、01）其中青少年組，結(jié)核性腦膜炎7例；淋巴結(jié)結(jié)核6例，骨結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核各5例，結(jié)核性胸膜炎、喉結(jié)核各3例，肝結(jié)核、腸結(jié)核各2例；老年組骨結(jié)核、胸壁結(jié)核各2例，淋巴結(jié)核、喉結(jié)核各式各1例。
2、討論
血行播散型肺結(jié)核為肺部結(jié)核病灶或淋巴結(jié)結(jié)核中結(jié)核進入血液循環(huán)并繁殖播敷衍而引起的一種特殊類型肺結(jié)核。占我院同期肺結(jié)核住院病人總數(shù)的1、55％，有文獻報道，該病以中青年為主且婦性發(fā)病率高于男性，60歲以上比例僅為15、3—1808％，而本組中男性多于女性，尤其是老年組男性明顯多于女性，這與老年男子長期吸煙，患支氣管炎后經(jīng)常使用激素有關(guān)。本組老年患者病例占總數(shù)43、24％，這與人口老齡化，老年保健相關(guān)的措施未及時跟上有關(guān)。
起病菌方式青少年組以急性起病而老年組則以緩慢起病為多，病變類型青少年組以急性血行播散型肺結(jié)核，而老年組以亞急性，慢性為多。機體抵抗力的強弱，進入血液循環(huán)細菌的多寡，播散的次數(shù)及其快慢，與病變類型，起病方式關(guān)系密切。青少年均接種過卡苗，但卡介苗的預(yù)防作用在接種后3—5年之間，以后逐年下降，當細胞免疫功能較差而抗體反應(yīng)性高時，原發(fā)感染的結(jié)核菌播散不易控制。往往通過血行播散至全身各個器官，因此起病急、癥狀重，不及時治療可能造成死亡，本組中有2人因治療不及時而死亡。老年組中由于有
慢性肺部疾病，經(jīng)常使用抗生素、激素，加上反應(yīng)能力相對遲鈍，癥狀相對較輕，X線胸片是三不病灶（大小不均勻、密度不一致，分布不均勻）因此，可造成漏診、誤診，本組中有15例疑肺泡細胞癌而作纖維支氣管鏡檢查而確診。
青少年組合并肺外結(jié)核明顯多于老年組。青少年組中部分病人先出現(xiàn)肺外結(jié)核癥狀，尤其是結(jié)核性腦膜炎者，就診拍X線胸片才發(fā)現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核。由肺部結(jié)核病灶或淋巴結(jié)結(jié)核的結(jié)核菌進入不同的血管、淋巴管、播散情況也有很大差別，如結(jié)核菌進入肺動脈，直接播用到肺，僅導(dǎo)致肺部血行播用，結(jié)核菌侵入肺靜脈，通過體循環(huán)播散到全身各器官，結(jié)核菌侵入淋巴系統(tǒng)則可引起淋巴系統(tǒng)播散，青少年大多繼發(fā)于原發(fā)型肺結(jié)核，靠近肺靜脈，當一次或短期內(nèi)細菌大量侵入引急性血行播散型結(jié)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常伴有結(jié)核性腦膜炎或其他臟器結(jié)核。而老年人肺部隱潛性病灶中結(jié)核菌破潰進入血液循環(huán)或由于肺部繼發(fā)性肺結(jié)核病灶侵蝕鄰近淋巴管引起，因此常常是少量結(jié)核菌間歇多次入侵，從而形成亞急性或慢性血行播散型結(jié)核。
【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學；就業(yè)；矛盾
在高校畢業(yè)生日趨嚴峻的就業(yè)背景下，臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生面臨的就業(yè)問題更加令人擔憂。為了解臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生的就業(yè)形勢，本文分析了某醫(yī)學院校(簡稱“A?！?2015屆601名和2016屆795名臨床醫(yī)學專業(yè)本科生的就業(yè)現(xiàn)狀，探究了臨床醫(yī)學專業(yè)本科生在就業(yè)過程中面臨的矛盾困境及自身存在的問題，并提出了可行性建議。
1A校臨床醫(yī)學專業(yè)本科生就業(yè)現(xiàn)狀
A校2015年畢業(yè)601人，就業(yè)率97.0%（583/601）；2016年畢業(yè)795人，就業(yè)率95.5%（759/795）。2015年和2016年A校臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生就業(yè)機構(gòu)分布情況見附表，所呈現(xiàn)的就業(yè)特點是：⑴就業(yè)單位多元化，即就業(yè)單位除了醫(yī)院、讀研深造等，還有保險公司、醫(yī)藥公司、美容院等與醫(yī)學相關(guān)的新型行業(yè)和單位。⑵繼續(xù)讀研深造的學生逐漸增加，從2015年的17.5%增加到2016年的23.9%。讀研深造的學生增加較多與《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》的出臺有關(guān)，從2015年起新招收的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生，同時也需要參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，合格畢業(yè)生可同時獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書、碩士研究生畢業(yè)證和碩士學位證。⑶就業(yè)單位層次趨向下移，越來越多的學生放低姿態(tài)，選擇到普通醫(yī)院乃至社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就業(yè)。如2015年在省級三甲醫(yī)院和市級醫(yī)院就業(yè)的學生比例分別為13.3%和25.6%，但到2016年二者的比例分別降至了5.8%和18.2%；而在縣級醫(yī)院，以及社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就業(yè)的學生比例在2016年為41.7%，與2015年（36.4%）比較有了較大幅度的增長。一方面體現(xiàn)了當今就業(yè)形勢的嚴峻，層次較高的醫(yī)院用人傾向于高學歷化；另一方面，說明了學校采取的積極的就業(yè)引導(dǎo)措施起到了作用，如動員畢業(yè)生到基層工作、為基層醫(yī)療單位組織召開專場招聘會，使學生清晰地認識到當前的就業(yè)現(xiàn)狀，學生能夠按照“先就業(yè)再擇業(yè)”的思路積極就業(yè)。
2當前臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)面臨的矛盾
2.1高校大規(guī)模擴招與社會醫(yī)護需求數(shù)量趨于飽和相矛盾
從全國高校大范圍擴大招生開始，很多醫(yī)學院校亦緊跟全國形勢大規(guī)模擴招，尤其是臨床醫(yī)學專業(yè)，造成了臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生就業(yè)困難。另一方面，隨著我國醫(yī)療體制的改革，尤其是大型醫(yī)院招聘的本科畢業(yè)生主要限于一些緊缺專業(yè)，如兒科學、精神病學等專業(yè)，而其它專業(yè)的人員配備相對飽和。因此，社會提供給臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生的就業(yè)機會短期內(nèi)變化不大，造成了臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生與就業(yè)崗位的供求失衡。
2.2醫(yī)院進人高學歷化與本科學生期望值太高相矛盾
近年來，臨床醫(yī)學專業(yè)碩士、博士畢業(yè)生數(shù)量大幅增加，醫(yī)院也相應(yīng)提高了用人門檻。一些本科畢業(yè)生的就業(yè)目標只盯在大中城市的綜合性三甲醫(yī)院，不愿去縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院或民營醫(yī)院就業(yè)。而基層醫(yī)院近幾年蓬勃發(fā)展，正處于需要引進大量醫(yī)學人才的階段，但基層醫(yī)院由于薪資待遇、就業(yè)前景、地理位置等原因，很難吸引本科畢業(yè)生前往就業(yè)。
2.3學生擇業(yè)觀念單一與當前就業(yè)形勢多樣化相矛盾
受傳統(tǒng)就業(yè)觀念的影響，醫(yī)學生畢業(yè)后從事臨床工作的思想根深蒂固，不愿從事醫(yī)藥、保健、美容等行業(yè)。但目前新興的與臨床相關(guān)的服務(wù)行業(yè)，如美容、康復(fù)、醫(yī)療保險、社區(qū)醫(yī)療等行業(yè)有著巨大的發(fā)展?jié)摿?，臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生如果固守傳統(tǒng)的就業(yè)思想，將錯失許多良好的就業(yè)機會。
2.4畢業(yè)生專業(yè)技能薄弱與就業(yè)競爭激烈相矛盾
目前高校招生規(guī)模不斷擴大，但一些高校的教學條件差、教學資源短缺，課程設(shè)置欠合理、師生比例不恰當?shù)?，?dǎo)致了教學質(zhì)量的下降；加上醫(yī)學生考研熱持續(xù)升溫，部分學生實習期間大部分時間用于復(fù)習考研，忽視了專業(yè)技能的訓練，導(dǎo)致這部分學生動手能力差、缺乏實踐經(jīng)驗，就業(yè)競爭優(yōu)勢不強。絕大多數(shù)正規(guī)醫(yī)療單位均通過考試擇優(yōu)錄取畢業(yè)生，崗位數(shù)與報考人數(shù)比例相差懸殊、競爭激烈，那些專業(yè)技能薄弱的畢業(yè)生自然在競爭中處于劣勢。
3當前臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生自身存在的問題
3.1臨床實踐能力不強
首先，隨著醫(yī)學院校大規(guī)模擴招造成師生比懸殊，學生基礎(chǔ)理論知識掌握不夠扎實，當學生進入實習醫(yī)院后，醫(yī)院帶教老師有限，不能較好地鍛煉他們的臨床實踐能力。以A校為例，其附屬醫(yī)院為大型三甲醫(yī)院，醫(yī)院里既有在讀的研究生，也有規(guī)培醫(yī)生，使得臨床醫(yī)學專業(yè)本科實習生動手鍛煉的機會較少。其次，本科實習生沒有處理好考研與實習的關(guān)系，沒有完成臨床實習任務(wù)，未達到應(yīng)有的效果。作為醫(yī)學生，除了具備扎實的理論知識之外，還應(yīng)具有過硬的臨床操作技能，但相當一部分本科畢業(yè)生遠遠沒有達到要求。
3.2對家庭的依賴心理縮小了擇業(yè)范圍
目前的畢業(yè)生多為90年代以后出生，普遍存在對父母家庭過分依賴、缺乏獨立性、比較自我、缺乏擔當和責任感等問題，因此導(dǎo)致很多學生在擇業(yè)時眼光局限在父母所在的城市，錯[1][2]失了很多工作機會。
3.3習慣被動等待、缺乏主動出擊的心態(tài)
部分學生存在“等、靠、要”的心態(tài)，不會主動探尋就業(yè)信息，在當今就業(yè)形勢日趨嚴峻的情況下，如果一味地被動等待，無疑會在就業(yè)市場中處于劣勢。有的畢業(yè)生往往在最后一個學年寒假過后才開始準備找工作，甚至有的還要等待考研的結(jié)果，因此錯失了很多機遇。
4對改善臨床醫(yī)學專業(yè)本科生就業(yè)工作的建議
4.1學校與家長聯(lián)手，促使學生心理
“斷奶”學校應(yīng)與學生家長共同對學生進行心理健康教育，讓學生在心理上“斷奶”。一方面，學校應(yīng)建立一套成熟的心理健康教育體系，消除學生的心理隱患，培養(yǎng)學生獨立、堅強、團結(jié)協(xié)作的品格。另一方面，父母是學生的第一任老師，家長在學生心理健康教育中發(fā)揮著不可替代的作用，家長應(yīng)注重培養(yǎng)子女樂觀、開朗、寬容、隨和的性情和獨立、堅強、自信、勇于面對困難與挫折的品格，以及良好的社會交往能力和適應(yīng)能力[1]。學校應(yīng)加強與學生家長的聯(lián)系、溝通，定期向家長反饋學生在校期間的表現(xiàn)，與家長共同商討教育方法，以達到事半功倍的效果。
4.2轉(zhuǎn)變擇業(yè)觀念，腳踏實地就業(yè)
首先，高校應(yīng)建立完善的大學生職業(yè)生涯培訓機制，從入學時即通過開設(shè)大學生職業(yè)生涯規(guī)劃課、大學生就業(yè)指導(dǎo)課，以及舉辦豐富多彩的與就業(yè)相關(guān)的活動等，加強學生就業(yè)能力的培養(yǎng)，尤其是要加強就業(yè)觀念的引導(dǎo)教育。讓學生深刻認識到當前嚴峻的就業(yè)形勢，告知他們應(yīng)立足自身，對自己的大學生活，以及將來就業(yè)有一個清晰的認識和規(guī)劃，并徹底轉(zhuǎn)變“天之驕子”的心理，在畢業(yè)時能腳踏實地的從容擇業(yè)。其次，學校應(yīng)設(shè)立專門的職業(yè)生涯規(guī)劃咨詢室，配備專業(yè)的職業(yè)生涯規(guī)劃指導(dǎo)教師，接受學生對有關(guān)職業(yè)規(guī)劃、就業(yè)等方面的咨詢指導(dǎo)工作，為學生解疑答惑。
4.3加強實習管理，提高實習質(zhì)量
醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，臨床實習是醫(yī)學生培養(yǎng)過程的關(guān)鍵階段。醫(yī)學生在前期理論學習的基礎(chǔ)上，通過規(guī)范化的臨床實習，不僅可以鞏固專業(yè)理論知識，而且可以拓寬知識面，尤其是強化了專業(yè)技能，從而使醫(yī)學生具備基本的專業(yè)素質(zhì)[2]。學校應(yīng)與實習醫(yī)院聯(lián)手加強對實習生的管理和培養(yǎng)，并將實習生的表現(xiàn)量化為分數(shù)納入學生的畢業(yè)考核，從制度上讓學生認識到實習的重要性。
4.4縮減招生名額，實施精英化醫(yī)學教育
針對當前醫(yī)學院校擴招、醫(yī)學教育質(zhì)量得不到保障、醫(yī)學生就業(yè)形勢嚴峻等問題，2012年5月7日中華人民共和國教育部、衛(wèi)生部在《關(guān)于實施臨床醫(yī)學教育綜合改革的若干意見》中提出，“調(diào)控臨床醫(yī)學專業(yè)招生規(guī)模，相對穩(wěn)定臨床醫(yī)學專業(yè)招生總體規(guī)模，‘十二五’期間，原則上不增設(shè)醫(yī)學院校，不增設(shè)臨床醫(yī)學專業(yè)點。根據(jù)國家和地方衛(wèi)生服務(wù)需求及醫(yī)學教育資源狀況，確定臨床醫(yī)學專業(yè)點的招生數(shù)量，對臨床醫(yī)學專業(yè)招生規(guī)模過大的省市、高?？s減招生數(shù)量……深化長學制臨床醫(yī)學教育改革，培養(yǎng)少而精、國際化的醫(yī)學拔尖創(chuàng)新人才……”只有切實減少醫(yī)學生招生數(shù)量，真正實施精英化教育，使有限的教育資源得到合理而高效的運用，才能提高醫(yī)學教育的質(zhì)量，從而造就高精尖的醫(yī)學專業(yè)人才，推動我國醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展與進步。
作者:李海莉 徐朋輝 單位:皖南醫(yī)學院
摘要:本文分析了當前臨床醫(yī)學?？飘厴I(yè)生的就業(yè)現(xiàn)狀及原因，從專業(yè)建設(shè)的角度上，為改善畢業(yè)生就業(yè)提出了解決途徑。
關(guān)鍵詞:臨床醫(yī)學專業(yè);?？飘厴I(yè)生;就業(yè)狀況
0引言
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強普通高等學校畢業(yè)生就業(yè)工作的通知》和《教育部關(guān)于全面提高高等職業(yè)教育質(zhì)量的若干意見》兩個文件中明確要求，“以市場為導(dǎo)向，加快高等職業(yè)教育教學改革，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，促進畢業(yè)生就業(yè)”。本文就黑龍江護理高等專科學校2015屆臨床醫(yī)學專業(yè)?？飘厴I(yè)生就業(yè)情況進行分析，把人才培養(yǎng)與就業(yè)緊密結(jié)合起來，根據(jù)崗位要求的變化，及時調(diào)整專業(yè)方向，通過更新、調(diào)整及增加必要的專業(yè)技術(shù)課程和實訓實習項目，提高學生的就業(yè)能力和適應(yīng)性。
1調(diào)查研究結(jié)果
以黑龍江護理高等專科學校2015屆臨床醫(yī)學?？飘厴I(yè)生為調(diào)查對象，就業(yè)情況如下:本校2015屆三年制臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生共87名，統(tǒng)計時間截止到9月底為止，綜合就業(yè)人數(shù)59，綜合就業(yè)率67.81%，靈活就業(yè)率8%，實際就業(yè)率為59.81%。靈活就業(yè)主要為通過“專升本”升入本科院校就讀。實際就業(yè)率中，面向三級醫(yī)院比例為3.4%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)院及以下比例為28.73%，未就業(yè)率32.18%。通過以上數(shù)據(jù)顯示，暫緩就業(yè)畢業(yè)生較多。選擇到縣以上醫(yī)院進修一年，等待助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，希望拿到助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證以后再到經(jīng)濟效益好的城市大醫(yī)院就業(yè)的畢業(yè)生有近三分之一。還有近8%的學生選擇繼續(xù)深造。臨床醫(yī)學專業(yè)的畢業(yè)生因為其獨特的專業(yè)特性，導(dǎo)致其就業(yè)渠道相對狹窄;其在校期間學習壓力巨大，與社會的溝通和信息交流能力較低，對就業(yè)信息的獲取或就業(yè)趨勢的了解不足，進一步加重了其就業(yè)困境。
2應(yīng)對策略
如何面對越來越沉重的畢業(yè)生就業(yè)壓力，是擺在所有高校，尤其是高職高專學校面前的嚴峻挑戰(zhàn)，如何應(yīng)對壓力走出困境，也是每一位高校教師都應(yīng)思考的問題。
首先，加強就業(yè)工作的指導(dǎo)和服務(wù)力度，扭轉(zhuǎn)畢業(yè)生的擇業(yè)觀念，打開面向基層就業(yè)的廣闊空間和重要渠道。就全國醫(yī)療衛(wèi)生人才需求情況分析，雖然以省會城市為代表的大中型城市對基礎(chǔ)人才的需求基本飽和，但從整體水平上考慮醫(yī)療機構(gòu)對基礎(chǔ)人才的需求依然存在，廣闊的新型鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)及邊疆地區(qū)對臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的需求依然巨大。隨著我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)急需大量的人才，它們擁有接納和吸收臨床醫(yī)學專業(yè)?？飘厴I(yè)生的巨大潛力。黑龍江護理高等專科學校在促進畢業(yè)生面向基層就業(yè)方面做出了一些有益的嘗試，并構(gòu)建了以面向基層就業(yè)為導(dǎo)向的專業(yè)人才培養(yǎng)模式。作為一所高職高專醫(yī)學院校，從每年新生入校的第一堂就業(yè)指導(dǎo)課開始就為學生樹立面向基層就業(yè)的思想，強調(diào)服務(wù)基層、服務(wù)鄉(xiāng)村的醫(yī)療理念。針對三年制臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在見習和實習階段，打破原有班級結(jié)構(gòu)，以地域和學生自主報名為基礎(chǔ)，設(shè)置多個臨床見習、實習基地，使學生的實習醫(yī)院和自身擬就業(yè)的場景靠近，有利于畢業(yè)生就近了解擬就業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)特點。在臨床醫(yī)學專業(yè)班級的管理上，設(shè)置專業(yè)輔導(dǎo)員作為負責人，在學生入學到畢業(yè)的三年中一直負責學生的學習督促和就業(yè)指導(dǎo)，并將就業(yè)指導(dǎo)落實到系部每一位授課教師身上，在授課的過程中潛移默化地引導(dǎo)學生自我定位和確立正確的擇業(yè)觀。
其次，幫助畢業(yè)生參加并順利通過執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，合法上崗，提高用人單位使用醫(yī)學?？飘厴I(yè)生的積極性。全面優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，提高培育精度，針對執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試對學生進行專門培訓，提高參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過率。學校擬行在畢業(yè)生畢業(yè)后開設(shè)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試考前輔導(dǎo)課程，協(xié)助學生考取助理醫(yī)師及醫(yī)師資格，為學生的高質(zhì)量擇業(yè)再盡綿力。同時在課程體系建設(shè)中，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱為藍本，確立三年制臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)方案。以應(yīng)對實踐技能考試和綜合筆試為目標，組織編寫實用型校本教材。組織青年教師親身參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，從綜合復(fù)習和臨場應(yīng)對中總結(jié)經(jīng)驗，將第一手的應(yīng)考經(jīng)歷融合在執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試考前輔導(dǎo)教學中;再將輔導(dǎo)教學中總結(jié)提煉的歷年考點和知識點融匯在常規(guī)教學中，注重實踐能力和臨床思維能力的培養(yǎng)，從而從根本上提高臨床專業(yè)?？飘厴I(yè)生的綜合能力，在就業(yè)和以后的臨床工作中具有更好的適應(yīng)性。
再之，鼓勵臨床醫(yī)學學生輔修或者參加特色專業(yè)課程培訓，開設(shè)兒科、婦幼衛(wèi)生、急診急救等專業(yè)方向課程學習，有針對性地滿足農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生在此方面的人才需求。市場化機制的不斷完善，使我們認識到有特色、有個性的商品會更有市場競爭力。雖然醫(yī)院對應(yīng)聘畢業(yè)生的學歷要求越來越高，專科生的就業(yè)形勢越來越嚴峻，但是基層醫(yī)院在專長型人才方面始終都有相當穩(wěn)定的需求。也就是說在人才培養(yǎng)方向上，不僅是要培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)療人才，還要讓培養(yǎng)的學生具有特色，在自己喜愛的特殊學科上，在專業(yè)老師的引導(dǎo)下，課堂學習、網(wǎng)絡(luò)學習和自我學習相結(jié)合，形成自己的專長，提高就業(yè)競爭力。同時，加強人文素質(zhì)教育，拓展學生的綜合素質(zhì)。提高畢業(yè)生與社會的溝通和信息交流能力，從而在就業(yè)信息的獲取或就業(yè)趨勢的把握方面得到加強。
3結(jié)語
綜上所述，引導(dǎo)畢業(yè)生轉(zhuǎn)變就業(yè)指導(dǎo)思路，將三年制臨床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標與面向基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)的崗位設(shè)置相結(jié)合，建立以就業(yè)為導(dǎo)向的專業(yè)人才培養(yǎng)模式，通過用人單位和畢業(yè)生反饋，征求基層醫(yī)療一線專家意見，調(diào)整專業(yè)人才培養(yǎng)模式，進而增強畢業(yè)生的就業(yè)競爭力，為社會培養(yǎng)合格的、學有所長的專業(yè)型醫(yī)療衛(wèi)生人才。
作者：王瑞 馬怡婷 單位：黑龍江護理高等?？茖W校
摘要：大學生就業(yè)是一個需要全社會共同關(guān)注的話題，而基層就業(yè)是醫(yī)學生重要的就業(yè)途徑，其就業(yè)質(zhì)量關(guān)系到個人職業(yè)發(fā)展，也關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展。因此，提高醫(yī)學生基層就業(yè)質(zhì)量已成為醫(yī)學院校就業(yè)工作的重點。近年來醫(yī)學院校畢業(yè)生基層就業(yè)狀況并不樂觀，到基層就業(yè)是醫(yī)學專科畢業(yè)生的主流選擇，并從3個方面提出實現(xiàn)高職高專院校臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生基層就業(yè)質(zhì)量提高的途徑。
關(guān)鍵詞：基層就業(yè)；就業(yè)質(zhì)量；臨床醫(yī)學專業(yè)；畢業(yè)生
1當前醫(yī)學生基層就業(yè)現(xiàn)狀
據(jù)華禹教育網(wǎng)統(tǒng)計，我國大陸公辦醫(yī)（藥）學專科學校達40余所，這些學校每年為社會培養(yǎng)醫(yī)（藥）學衛(wèi)生人才近十萬人。盡管醫(yī)學高等專科學校在我國已有一定規(guī)模，其畢業(yè)生為我國人民的健康做出了較大貢獻，但在高等教育大眾化的今天，高等教育市場化趨勢日益明顯，對教育市場的搶占、教育人才的爭奪日趨激烈，使醫(yī)學高等?？茖W校面臨著巨大的挑戰(zhàn)[1]。醫(yī)學高等專科學校人才培養(yǎng)定位是面向基層、面向農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才，但隨著我國高等醫(yī)學教育事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)學畢業(yè)生的數(shù)量也隨之逐年遞增。?？飘厴I(yè)生由于受學歷層次、專業(yè)性質(zhì)等影響，相比高校的本科生、研究生，?？飘厴I(yè)生的就業(yè)形勢更加嚴峻[2]。近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）的實施以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進一步開展，基層醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生條件得到改善，大多出現(xiàn)超負荷運行狀態(tài)，對醫(yī)療衛(wèi)生人才的需求量增加，引導(dǎo)和鼓勵大學生面向基層就業(yè)，雖然引起了各級政府的關(guān)注，出臺了一系列促進大學畢業(yè)生基層就業(yè)的政策與措施，取得了一定的成績，在一定程度上緩解了大學生的就業(yè)壓力，但是與政策目標相比，相去甚遠，效果不太理想[3]。王云鵬在“醫(yī)學院校畢業(yè)生去基層就業(yè)的長效機制構(gòu)建”中提出，目前我國80.0%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市和大醫(yī)院，每年約有90.0%的醫(yī)學院校畢業(yè)生就業(yè)于大中城市和沿海經(jīng)濟發(fā)達省市，基層醫(yī)療衛(wèi)生呈現(xiàn)出資源缺、條件差、設(shè)備少、水平低等特點。潘日鳴等[4]對在校生進行“基層就業(yè)意向”調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有4.0％的學生表示愿意到基層就業(yè)，周靜在“大學生參與基層就業(yè)的積極性”調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，選擇“積極參與”的只占7．6％。近年來我國在政策扶持、財政支持、就業(yè)崗位上逐年加大對大學生基層就業(yè)工作的扶持力度，在考研、公務(wù)員招錄及事業(yè)單位人員錄用等方面也采取了相應(yīng)的優(yōu)惠和鼓勵措施，但多方調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)學生對基層就業(yè)缺乏正確認識，缺少理性選擇。由此可見，醫(yī)學生選擇就業(yè)方向和醫(yī)療衛(wèi)生市場需求存在偏差，存在較嚴重的就業(yè)傾向錯位現(xiàn)象。
2到基層就業(yè)是醫(yī)學?？飘厴I(yè)生的主流選擇
隨著高等教育的迅猛發(fā)展，高校在人才質(zhì)量提高的同時向社會輸送的人才數(shù)量也在不斷增加，促使社會對畢業(yè)生的要求（包括學歷層次、綜合能力等方面）也全面提高。近年來，醫(yī)學院校的擴招使得大城市等醫(yī)學人才市場基本處于飽和狀態(tài)，日趨激烈的就業(yè)競爭使醫(yī)學生就業(yè)市場向競爭性相對較小、崗位需求相對較多的中小城市、基層醫(yī)療單位傾斜。事實上，基層人才匱乏問題已長期存在，特別是伴隨農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的加速，到基層就業(yè)成為醫(yī)學生特別是醫(yī)學?？飘厴I(yè)生的主流選擇，也是醫(yī)學生正確價值觀的體現(xiàn)。這種大趨勢有利于解決基層群眾“看病難”的問題，有利于提高基層群眾的健康水平，有利于拓寬醫(yī)學院校畢業(yè)生的就業(yè)渠道，有利于促進醫(yī)學院校畢業(yè)生的成長成才，長遠看來，符合我國國情，具有深遠的戰(zhàn)略意義[5]。強調(diào)，當代大學生要志存高遠、腳踏實地，轉(zhuǎn)變擇業(yè)觀念，堅持從實際出發(fā)，勇于到基層一線和艱苦地方去，把人生的路一步步走穩(wěn)走實，善于在平凡崗位上創(chuàng)造不平凡的業(yè)績。醫(yī)學生到基層就業(yè)是我國新時期衛(wèi)生改革和發(fā)展的需要，是實現(xiàn)自我就業(yè)與成才的機遇。醫(yī)學畢業(yè)生要認清社會就業(yè)形勢和專業(yè)發(fā)展趨勢，做好個人的職業(yè)生涯規(guī)劃，并能做持之以恒的努力，放眼農(nóng)村、基層的廣闊空間和發(fā)展舞臺，擺正就業(yè)定位，實現(xiàn)人與社會的最佳結(jié)合，合理、科學就業(yè)[6]。
3臨床專業(yè)畢業(yè)生基層就業(yè)質(zhì)量提高的對策
大學生的就業(yè)質(zhì)量不能僅用就業(yè)率來衡量，應(yīng)從以下幾個方面來評判：第一是工資收入和福利待遇，工資和待遇是人們常常關(guān)注的問題，這關(guān)系到員工對自身勞動價值的評判；第二是工作環(huán)境和地點，這是人們對環(huán)境以及工作舒適度的考量；第三是專業(yè)以及發(fā)展前景；第四是用人單位對畢業(yè)生的滿意程度等[7]。高質(zhì)量就業(yè)是就業(yè)的再提升，是推動經(jīng)濟發(fā)展、保障和改善民生的需要，也是衡量高校辦學質(zhì)量優(yōu)劣的標尺。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，行業(yè)競爭日趨激烈，各行各業(yè)需要的人才越來越專，只有高質(zhì)量的就業(yè)才能滿足當今社會經(jīng)濟發(fā)展對人才的需求[8]。高職高專院校臨床專業(yè)畢業(yè)生基層就業(yè)質(zhì)量提高可從以下3個方面實現(xiàn)。一是社會合力的驅(qū)動。政府要繼續(xù)加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的支持力度，改善其經(jīng)濟、社會環(huán)境，改善其醫(yī)療條件；提高醫(yī)學生基層就業(yè)待遇，在薪酬方面給予特殊照顧，落實各項保險（住房公積金、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等）制度并根據(jù)所在區(qū)域經(jīng)濟條件適當給予補助；鼓勵大醫(yī)院與基層醫(yī)療單位“結(jié)對子”，建立合作共建關(guān)系，加大相互之間的交流和對口支援的力度，為醫(yī)學畢業(yè)生提供學習機會，定期進行崗位培訓，提高業(yè)務(wù)水平；職稱晉升優(yōu)先考慮有基層工作經(jīng)驗的人員等?？煽紤]制定基層工作相關(guān)制度，如根據(jù)畢業(yè)生基層服務(wù)工作年限享受相應(yīng)優(yōu)惠政策，基層服務(wù)3~5年可減免學費的80%，超過5年減免學費的100%，并且根據(jù)工作需要不限制其到上一級醫(yī)院發(fā)展。二是學校助力推動作用。廣泛宣傳國家、地方政府對大學生服務(wù)基層的各項政策、措施，樹立醫(yī)學生基層就業(yè)優(yōu)秀形象，宣傳醫(yī)學生在基層成長成才的先進典型，使醫(yī)學生更多地了解基層就業(yè)優(yōu)惠政策的落實情況、基層就業(yè)個人利益保障情況、基層就業(yè)有利于個人發(fā)展的優(yōu)勢等，營造基層就業(yè)文化氛圍，幫助醫(yī)學生正確認識目前就業(yè)形勢，調(diào)整就業(yè)定位，使畢業(yè)生自愿、主動、積極地爭取去基層就業(yè)；以市場需求為導(dǎo)向制訂學校發(fā)展規(guī)劃，確定人才培養(yǎng)方向，有針對性地開設(shè)適應(yīng)基層就業(yè)崗位的課程，根據(jù)基層醫(yī)療單位人才需求開辦?？品较颍ㄈ缏樽?、助產(chǎn)、康復(fù)）臨床醫(yī)學班，培養(yǎng)“適銷對路”的人才；和基層醫(yī)療單位聯(lián)合開辦“基層就業(yè)定向班”，由政府、醫(yī)療單位提供學費和補貼生活費，這既幫助貧困生解決了求學難問題，也為貧困醫(yī)學生就業(yè)和基層醫(yī)療單位吸收人才開辟了一個新渠道。組織開展社會實踐活動，安排臨床醫(yī)學專業(yè)學生到理事單位進行見習、頂崗實習，搭建雙方交流平臺，讓醫(yī)學生感受基層工作環(huán)境，強化醫(yī)學生對基層工作的認識，縮短到基層就業(yè)后的適應(yīng)期；加強基層就業(yè)引導(dǎo)，重視職業(yè)規(guī)劃指導(dǎo)，幫助醫(yī)學生正確了解勞動力市場需求，把握自身條件，不以高級專業(yè)人才自居，減少求職及職業(yè)定位的盲目性；建立基層就業(yè)畢業(yè)生跟蹤調(diào)查長效機制，根據(jù)其需求提供有助于職業(yè)穩(wěn)定的幫助，如免費提供崗前培訓、開展（助理）執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試培訓等。三是家庭支持和個人實力提升。
目前，國家對大學生基層就業(yè)有明確的導(dǎo)向和相應(yīng)的優(yōu)惠政策，畢業(yè)生家庭及個人要認清當前就業(yè)形勢，掌握并有效利用這些政策，用可持續(xù)發(fā)展的眼光看待基層就業(yè)，既要尊重社會客觀現(xiàn)實也要考慮自己的實際情況，在就業(yè)形勢不容樂觀的現(xiàn)階段要擺正位置，不失時機地抓住就業(yè)機會，積極參加基層服務(wù)項目，主動選擇基層就業(yè)。特別是臨床醫(yī)學專業(yè)學生就業(yè)面較窄，一方面，在平時更要注重專業(yè)技能和非專業(yè)技能的學習和鍛煉，完善知識結(jié)構(gòu)，提高自身綜合實力，以拓寬就業(yè)渠道；另一方面，加強自我心理調(diào)適，在擇業(yè)、就業(yè)過程中理性定位，在就業(yè)大軍中找準自己的坐標點，把握就業(yè)主動權(quán)，立足基層，維護職業(yè)穩(wěn)定和提升個人能力，提高就業(yè)質(zhì)量。在擇業(yè)就業(yè)方面，目前高校畢業(yè)生普遍存在追求高薪、追求舒適的現(xiàn)象，導(dǎo)致城市大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生單位人才過剩和人才缺乏的兩極分化明顯，畢業(yè)生之間的競爭異常激烈，特別是高職高專醫(yī)學院校的學生，若仍以“精英”的觀念去擇業(yè)、就業(yè)，就脫離了社會的需要和現(xiàn)實的需求。因此，醫(yī)學畢業(yè)生要調(diào)整就業(yè)觀和期望值，合理降低就業(yè)層次，把個人理想與國家、民族、時代的發(fā)展緊密結(jié)合，在奉獻中實現(xiàn)自我價值。實踐證明，基層是醫(yī)學生鍛煉成長、健康成長的沃土，越是條件艱苦的地方，越能培養(yǎng)人才、鍛煉人才、造就人才[9]。
作者：李伯和 王冬懿 單位：漯河醫(yī)學高等?？茖W校
摘要:為了進一步促進教育改革、提高教育質(zhì)量,課題組連續(xù)兩年對某高等中醫(yī)藥院校中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生質(zhì)量進行了跟蹤調(diào)研。此次調(diào)查旨在通過對大學生職業(yè)道德、知識結(jié)構(gòu)、外語水平等的相關(guān)問題進行實證研究,為高等中醫(yī)藥院校教學改革提供現(xiàn)實依據(jù)與對策研究依據(jù)。
關(guān)鍵詞:中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)；用人單位；畢業(yè)生；調(diào)研分析
當今社會人才需求的市場競爭日趨激烈,大學生就業(yè)問題成為了一個熱點問題,畢業(yè)生的就業(yè)狀況也隨之成為對高校辦學質(zhì)量最為嚴峻的考驗。從另一個角度講,畢業(yè)生調(diào)研本身就是教育評價中極其重要的一項內(nèi)容,而教育評價又是在科學、系統(tǒng)、全面搜集、整理和分析教育信息的基礎(chǔ)上,對教育價值做出判斷的過程。教育評價的目的就是促進教育改革、提高教育質(zhì)量。所以畢業(yè)生質(zhì)量調(diào)研是學校教育質(zhì)量判斷的終極尺度,它不僅可以檢驗畢業(yè)生是否達到教育目標的質(zhì)量要求,又可以及時了解用人單位對人才培養(yǎng)目標、模式、需求、質(zhì)量等的要求,為學校教學改革和服務(wù)提升提供方向和指導(dǎo)。因此,為了客觀反應(yīng)出中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的綜合能力和綜合素質(zhì),及時發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)在專業(yè)設(shè)置、教學方面和學生管理以及培養(yǎng)方面存在的問題和不足,課題組連續(xù)兩年對某省市、縣兩級醫(yī)院的中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生及其用人單位開展了畢業(yè)生質(zhì)量的追蹤調(diào)研工作。此次調(diào)查研究,不僅獲得了豐富的資訊和大量的意見建議,對人才培養(yǎng)計劃的調(diào)整完善和就業(yè)工作具有重要的現(xiàn)實意義。
1畢業(yè)生跟蹤調(diào)研的方法與內(nèi)容
首先成立了調(diào)研小組,負責相關(guān)各項工作的推進。調(diào)研主要以問卷的形式開展。課題組成員設(shè)計了《中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生情況反饋表》和《中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學專業(yè)用人單位畢業(yè)生質(zhì)量跟蹤調(diào)查表》兩份調(diào)研量表,分別由畢業(yè)生和用人單位填寫。畢業(yè)生情況反饋表和用人單位跟蹤調(diào)查表的具體內(nèi)容見表1和表2。
2調(diào)研結(jié)果綜述
2.1用人單位對該專業(yè)畢業(yè)生人才培養(yǎng)質(zhì)量評價結(jié)果統(tǒng)計本次調(diào)研從用人單位收集到的問卷共192份,分別來自市、縣兩級醫(yī)院。以下是對本次調(diào)研反饋情況進行的匯總分析。
2.2畢業(yè)生個人跟蹤調(diào)研問卷結(jié)果統(tǒng)計(見表2)從畢業(yè)生處回收的調(diào)研問卷共197份,同樣來自市、縣兩級醫(yī)院。
3調(diào)研問卷結(jié)果分析
3.1對用人單位評價結(jié)果的分析
圖1為根據(jù)表1的統(tǒng)計數(shù)據(jù)生成的柱狀圖,根據(jù)圖1可以看出,用人單位對中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的評價總體來說好評占大多數(shù),其中對于畢業(yè)生“職業(yè)道德”方面的評價最高“,好”評率為75%,其次分別是吃苦耐勞精神、合作意識、工作態(tài)度、學習能力、適應(yīng)能力幾項,好評率均在60%以上。有3個項目:科研能力、管理能力和外語水平好評率低,僅為30%左右,其中“外語水平”一項好評率最低。由此可以看出,在調(diào)研的15個項目中,大多數(shù)項目都是獲得好評的,說明用人單位對本專業(yè)畢業(yè)生的培養(yǎng)質(zhì)量總體是認可的。但是認可程度還有待提高,即便是好評率較高的幾個項目認可程度基本都在50%-80%之間,沒有達到90%-100%區(qū)間范圍內(nèi)的。同時也暴露出一些問題,例如對本專業(yè)畢業(yè)生“科研能力”和“外語水平”兩項好評率均較低。提示今后的專業(yè)教育在這些方面的培養(yǎng)上有待重視和加強。
3.2對畢業(yè)生個人跟蹤調(diào)研問卷結(jié)果分析
圖2所示,畢業(yè)生個人跟蹤調(diào)研問卷主要是對學校和專業(yè)教育教學方面的評價。畢業(yè)生評價較高的項目有基礎(chǔ)課教育質(zhì)量,好評率為68%;專業(yè)課教育質(zhì)量,好評率為63%。評價較低的項目為:外語教學,好評率僅為28%;科學研究與方法指導(dǎo),好評率為35%。
4調(diào)研結(jié)果的啟示
4.1用人單位對畢業(yè)生評價
通過上述分析,可以看出中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生綜合素質(zhì)較好,具備較高的職業(yè)道德素養(yǎng),獲得了兩級醫(yī)院的一致認可。學校專業(yè)設(shè)置基本符合用人單位需求,教學效果良好,但仍有一些方面有待加強。例如市、縣兩級醫(yī)院都反映出在外語教學和科學研究與方法指導(dǎo)方面還有所欠缺。有些醫(yī)院提出應(yīng)該加強對學生的臨床技能培訓,應(yīng)與時俱進,多與臨床實際相結(jié)合,多關(guān)注學科前沿動向。此外,還應(yīng)加強學生實習期間的管理,加強與實習醫(yī)院間的溝通。通過對用人單位的調(diào)研,提示我們還應(yīng)該進一步提升辦學質(zhì)量,培養(yǎng)高技術(shù)型應(yīng)用人才。應(yīng)不斷提高教師的綜合能力和教學質(zhì)量,加強對教師的培訓工作,鼓勵教師不斷創(chuàng)新教學方法、教學模式,同時還應(yīng)該給予學生嚴格的要求。在基礎(chǔ)知識學習中,應(yīng)該有目的性的將臨床實際內(nèi)容滲人到課堂教學中,這樣不僅能夠激發(fā)學生的學習興趣,而且還能夠增加學生的感性認識;而在臨床教學中,首先應(yīng)讓學生學會運用基礎(chǔ)知識進行解決臨床教學中的問題,然后再讓他們早日接觸患者,在實踐中能夠更好的運用理論知識,從而不斷提高學生的臨床操作能力。
4.2畢業(yè)生對學校的評價
通過上述分析,可以看出本專業(yè)畢業(yè)生對學校教育的各環(huán)節(jié)普遍認可度較高,尤其是基礎(chǔ)課教育質(zhì)量和專業(yè)課教育質(zhì)量,專業(yè)設(shè)置合理,教學管理嚴謹有序。學校教學方面條件較好,但生活條件還有待改善。在調(diào)研的各項標準中,有兩個方面存在突出問題,一是外語教學,二是科學研究與方法指導(dǎo),這與對用人單位的調(diào)查結(jié)果相吻合,說明本專業(yè)在這兩個環(huán)節(jié)上確實應(yīng)著力加強。從畢業(yè)生跟蹤調(diào)查問卷結(jié)果分析中,我們了解到用人單位對人才培養(yǎng)的要求及畢業(yè)生質(zhì)量情況,我們將根據(jù)此次社會用人單位對畢業(yè)生的質(zhì)量評價和畢業(yè)生的自我評價,來找準人才培養(yǎng)過程存在的不足和差距,為加快專業(yè)建設(shè)進程,提高人才培養(yǎng)質(zhì)量,采取相應(yīng)措施,提供科學、準確、可靠的依據(jù)。
作者：杜媛 劉浪 袁占國 徐玉玉 單位：甘肅中醫(yī)藥大學
[摘要] 臨床醫(yī)學畢業(yè)實習是關(guān)乎醫(yī)學后備人才培養(yǎng)的百年大計。近年來，隨著醫(yī)患矛盾發(fā)生率的居高不下、醫(yī)療事故責任法等相關(guān)政策的出臺實施以及重臨床輕教學、重輔助檢查輕物理診斷思想的蔓延等，本科畢業(yè)生臨床動手能力出現(xiàn)下滑態(tài)勢。新形勢下，醫(yī)學生臨床能力究竟該如何培養(yǎng)成為一個無法回避且事關(guān)今后醫(yī)療系統(tǒng)能否健康發(fā)展的關(guān)鍵課題。為此，本人結(jié)合在本院科教科管理崗位上工作多年的經(jīng)驗，對當前醫(yī)學生臨床畢業(yè)實習中存在的各種問題進行分析，并提出一些建議，希冀為解決當前醫(yī)學本科生臨床能力培養(yǎng)的困局提供參考意見。
[關(guān)鍵詞] 臨床醫(yī)學；畢業(yè)實習；臨床技能；培養(yǎng)
健康所系，性命相托。作為5年醫(yī)學本科教育的最后一站以及整個醫(yī)學職業(yè)生涯的肇始，臨床醫(yī)學畢業(yè)實習承載著將思想王國的理論巨人轉(zhuǎn)變成能夠理論聯(lián)系實際、獨立解決常見疾病診療問題的實踐家的重任，在整個醫(yī)療培養(yǎng)體系中發(fā)揮著舉足輕重的作用。但近年來隨著醫(yī)療新技術(shù)開發(fā)的加速、重臨床輕教學及重輔助檢查輕物理檢查思想的蔓延、醫(yī)患矛盾發(fā)生率的居高不下、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及醫(yī)療事故責任法等政策的相繼出臺以及各醫(yī)療單位用人學歷門檻的節(jié)節(jié)提升，本科實習生的臨床動手機會不斷被壓縮，出科考核的把關(guān)被人為放松，由此導(dǎo)致畢業(yè)生臨床實踐能力的持續(xù)下滑以及未來醫(yī)療崗位上事故頻出的惡性循環(huán)[1-3]，因此，新形勢下醫(yī)學生臨床能力究竟如何培養(yǎng)成為了一個無法回避且事關(guān)今后醫(yī)療系統(tǒng)能否健康發(fā)展的關(guān)鍵課題。為此，本人結(jié)合在本院科教科管理崗位上工作20余年的經(jīng)驗，對當前醫(yī)學生臨床畢業(yè)實習中存在的各種問題進行分析，并提出一些建議，希冀為解決當前醫(yī)學本科生臨床能力培養(yǎng)的困局提供參考意見。
1 臨床畢業(yè)實習過程中存在的問題分析
醫(yī)生是一個直接關(guān)系患者能否盡快康復(fù)的高危職業(yè)，專業(yè)性與責任性極強。嫻熟的醫(yī)患溝通技巧、豐富的臨床經(jīng)驗積累、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和正確的思維習慣都是為正確無誤的診療能力保駕護航的關(guān)鍵要素，也是一項進入臨床工作就需要不斷培養(yǎng)和歷練的關(guān)鍵能力[4-5]。經(jīng)過大學4年理論課學習的本科生，盡管在醫(yī)學理論知識的構(gòu)建上已經(jīng)有一個系統(tǒng)的學習和初步掌握，但面對瞬息萬變的病情以及反復(fù)無常的社會百態(tài)時，其所擁有的知識體系就會顯得手足無措、無所適從。在此情況下一個良好的醫(yī)療帶教環(huán)境顯得尤為必要與迫切，但令人痛心的是“百年大計，教育為先”的理念在各大醫(yī)療基地卻被“質(zhì)量第一，效益為先”的理念所淹沒，醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟效益及科研產(chǎn)出成了各級醫(yī)療機構(gòu)的立院之本，教書育人、培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)療后備人才的原動力在強大的經(jīng)濟效益面前愈發(fā)顯得蒼白無力。相當部分觀點認為，即使畢業(yè)實習沒有經(jīng)過系統(tǒng)嚴格的訓練，以后走上工作崗位勤加磨練照樣可以培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學人才[2]。殊不知，剛剛走上畢業(yè)實習崗位的青年學子猶如一張純潔的白紙，一旦在不規(guī)范的醫(yī)療操作指引下或者一旦在畢業(yè)實習過程中形成粗枝大葉、無所事事的惡習，就可能伴隨其一生的行醫(yī)過程，害人害己?？v觀當前醫(yī)學生實習過程中存在的問題，可發(fā)現(xiàn)存在如下問題。
1.1 醫(yī)院層面
重臨床科研、輕教學的辦院理念使大部分醫(yī)院將政策和利益分配向臨床一線醫(yī)生及科研一線人員傾斜，教學方面的政策扶持、可動用資源逐漸減少，成為誰都不愿接的燙手山芋，在績效考核、薪酬管理、醫(yī)療職稱晉升方面無法充分調(diào)動廣大臨床帶教人員的積極性[6]。而且，在繁重的醫(yī)療任務(wù)重壓下，帶教人員本身也存在專業(yè)素養(yǎng)及人文素養(yǎng)參差不齊、魚龍混雜的現(xiàn)象，甚至部分醫(yī)院以在讀研究生、進修生來帶教本科實習生。這部分帶教人員自身醫(yī)療基礎(chǔ)功底不夠扎實，操作技能也不夠完善，治學態(tài)度一知半解、粗心大意，不能正確地引導(dǎo)學生進行教學查房、病史采集、體格檢查，也不能給學生系統(tǒng)地講授正確的疾病鑒別及治療，僅僅把學生當做跑腿，隨時呼來喝去，其造成的后果自然是誤人子弟，嚴重影響了學生的積極性與求知欲[7]。另一方面，為期1年的臨床畢業(yè)實習要輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外、婦、兒、精神、傳染、醫(yī)技等大大小小40余個科室，每個科室平均不到2周時間，即使按照大科輪轉(zhuǎn)時間適度延長的原則，也不會>2個月。這樣的輪轉(zhuǎn)周期使相當部分學生尚未熟悉工作環(huán)境就已經(jīng)另走他科，造成學生不熟悉老師，老師不認識學生，很難想象這樣的培養(yǎng)周期能夠培養(yǎng)出合格優(yōu)秀的準醫(yī)務(wù)人員。
1.2 學生層面
存在3個方面的因素[8]：①當代大學生大部分都是家中的獨生子女，從小就習慣了小皇帝或小公主的生活，缺乏吃苦精神及知難而進的勇氣，喜歡自我為中心，缺乏團隊協(xié)作精神，難于接受老師的批評，而醫(yī)生尤其是手術(shù)醫(yī)生必須依靠團隊協(xié)作才能順利完成一項操作。因此，當這樣的醫(yī)學生在從學生角色向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換時，從被動聽課、記筆記到主動詢問采集病史、處理各種常見病少見病，并進行各種醫(yī)患溝通，從純理論轉(zhuǎn)換為理論聯(lián)系實踐的過程中一旦遇到挫折，就容易產(chǎn)生自卑、緊張、畏懼的心理進而影響實習效果[9-10]。還有部分學生因為自我感覺良好，不愿進行貼化驗單、拆線換藥這樣的工作，對教師的臨床安排產(chǎn)生抵觸情緒，如此也會影響實習。此外，尚有小部分學生自認為未來找工作靠父母關(guān)系與金錢，臨床實習能否學到真才實學無關(guān)緊要，自甘墮落，最終耽誤了自己的大好青春。②當前緊張的醫(yī)患關(guān)系及執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)學教育臨床教學實踐管理規(guī)定、手術(shù)分級管理規(guī)定、侵權(quán)責任法等相關(guān)政策法規(guī)的出臺，明確規(guī)定臨床教學實踐活動必須保證醫(yī)療安全，無執(zhí)業(yè)資格實習生不得獨立從事臨床診治服務(wù)，如此也壓縮了實習生的臨床操作機會，導(dǎo)致臨床實習出現(xiàn)“患者不肯，教師不愿，學生不敢”的“三不”狀況，嚴重影響了醫(yī)學生的健康成長[11-12]。③考研、擇業(yè)與畢業(yè)實習時間的沖突。隨著醫(yī)學生的大規(guī)模擴招，各大醫(yī)療用人單位紛紛提高招聘門檻，非博士、碩士不要，迫使本科生在最后的職業(yè)抉擇中無可奈何地選擇考研，為了順利考取研究生不惜耗費大部分寶貴的實習時間，有研究顯示，73%的實習生認為為了考研可以放棄實習，一心去復(fù)習考研[2，13]，而等研究生入學考試考完之后又面臨著各個招聘會的相繼舉辦，學生疲于奔命于各大招聘會場，這樣下來1年的實習時間基本所剩無幾，嚴重影響了實習質(zhì)量。
1.3 技術(shù)層面
現(xiàn)代新技術(shù)日新月異，醫(yī)療行業(yè)概莫能外。CT、磁共振、PET、顯微鏡、血管內(nèi)成像、光學相干成像、纖維支氣管鏡、胃鏡、數(shù)字造影、心電圖、腦電圖等的先后出現(xiàn)以及技術(shù)的不斷改良，導(dǎo)致對疾病的診斷越來越多地依賴于器械檢查，而傳統(tǒng)的視、觸、叩、聽技術(shù)在臨床診斷中所占的權(quán)重在緊張的醫(yī)患關(guān)系面前不斷萎縮，因為視、觸、叩、聽帶有醫(yī)生主觀性的經(jīng)驗，而CT、磁共振、顯微鏡等屬于客觀檢查，盡管可能給病人帶來一定的經(jīng)濟負擔，但權(quán)衡醫(yī)患關(guān)系與病人負擔，大部分醫(yī)生在確定診斷前可能會更多地傾向于選擇客觀的輔助檢查。這種對視、觸、叩、聽物理檢查的輕視造成低年資醫(yī)生的臨床能力的缺失，也必將會影響其所帶教的年輕學子，使其在面臨急危重癥患者典型的心肺體征、神經(jīng)病理征時無法快速地做出正確的診斷與及時的處理。另外，現(xiàn)代醫(yī)學新技術(shù)的發(fā)展促使微創(chuàng)和介入越來越多的為廣大患者所接受。普通外科典型的腹腔鏡手術(shù)只需要2～3人，即主刀和扶鏡助手即可完成，復(fù)雜手術(shù)最多增加1名助手[3]，而助手和扶鏡助手都需要一定的基礎(chǔ)和訓練，初入科室的實習生顯然不具備這樣的條件；原來外科常見的闌尾炎與疝修補術(shù)也越來越多的讓位于腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；內(nèi)科系統(tǒng)最具有挑戰(zhàn)性的心血管造影、支架置入術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)等也在不斷進行推廣，留給實習生動手的機會愈加減少?！俺掷m(xù)性拉鉤，間斷性挨罵”向?qū)擂蔚摹俺掷m(xù)性參觀”的轉(zhuǎn)變是目前不少實習醫(yī)學本科生的真實寫照，也反映出新技術(shù)給醫(yī)學生實習所帶來的沖擊[14-15]。
2 提高臨床畢業(yè)實習效率的對策分析
江蘇大學附屬醫(yī)院是直屬大學的大型三級甲等教學醫(yī)院，開放病床1400多張，年診療總?cè)舜?50多萬人次，年出院病人4萬多人次。擁有1個國家級重點?？菩膬?nèi)科、8個省級重點臨床?？?、1個全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位、10個市級重點?？?，省市重點專科數(shù)居全市之首[16]。作為江蘇大學最重要的教學培訓基地，疾病譜廣、病源量大，有效滿足了實習生臨床實踐的需求，同時本院還整理了一套行之有效的實習生教學管理策略，提高了實習生臨床動手能力，為其今后走上工作崗位奠定了堅實的理論實踐基礎(chǔ)?，F(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗與建議簡述如下。
2.1端正醫(yī)教研三者之間的關(guān)系
明確“臨床是今天，科研是明天，教學是后天”的理念。一個民族要想強盛，離不開教育的發(fā)展，一個行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展同樣也離不開教育的發(fā)展。作為關(guān)系國計民生的重要行業(yè)，當前我國的醫(yī)療后備人才還存在很大缺口，此種情況下如果還不能端正態(tài)度，嚴格高效地培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學后備人才，那今后的醫(yī)療糾紛只會愈加激烈，醫(yī)患關(guān)系更會進入難以遏制的惡性循環(huán)。因此，不管是國家的宏觀政策層面，還是醫(yī)院的臨床實習帶教及管理層面，都應(yīng)該重視臨床畢業(yè)實習的帶教工作，通過教育培養(yǎng)更多的人才，把接力棒傳下去，形成合理的人才梯隊[17]。具體而言，應(yīng)該從以下幾個方面著手：①篩選臨床經(jīng)驗豐富的優(yōu)秀帶教教師，定期送其到國內(nèi)外大型臨床教學基地進行培訓。將帶教學生對其的評價及相關(guān)教學業(yè)績納入年終考核及薪酬管理體系，將教學業(yè)績與臨床業(yè)績、科研業(yè)績均進行量化折算，不管是教學還是臨床科研，只要在這個量化上得分多就可以獲取更高的薪酬分配以及更好的考核等級，進而充分調(diào)動帶教醫(yī)務(wù)人員的積極性。②定期組織實習生代表對臨床實習中存在的問題進行及時反饋，由分管教學的業(yè)務(wù)院長督促各科室教學秘書協(xié)調(diào)帶教老師及時整改，并視整改力度及效果進行獎懲，或在醫(yī)院教學醫(yī)療質(zhì)量月報中進行通報。③定期抽調(diào)優(yōu)秀帶教醫(yī)師進行集中授課，主要就醫(yī)患溝通技巧、病歷書寫、診療技能提升技巧、急診搶救（最基本的如心肺復(fù)蘇、電除顫）等進行現(xiàn)場示教講解，每年進行一次實習生臨床技能大比武，對獲獎同學及帶教老師進行重獎。
2.2 多方提升實習生綜合素質(zhì)，嚴把準入及畢業(yè)考核關(guān)
醫(yī)患矛盾的根源在于醫(yī)患交流不通暢、診療過程不合理。隨著當前醫(yī)患糾紛不斷加劇的趨勢，很有必要從學生階段就培養(yǎng)嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、良好的職業(yè)道德、充足的醫(yī)患溝通能力、敏捷的邏輯思維、嫻熟的操作技能、規(guī)范的病例文書撰寫能力等多方素養(yǎng)，嚴格落實準入及出科畢業(yè)考核制度，讓學生在為期一年的臨床實習結(jié)束后圓滿完成從“理想”學生到“社會”醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換，能夠在復(fù)雜多變的病情和形形色色的患者面前泰然處之、有禮有節(jié)[18]。只有這樣優(yōu)秀的后備人才越來越多，醫(yī)患矛盾才有可能慢慢消減直至匿跡，我們國家的整體醫(yī)療水平才可能不斷提升。要達到這樣的目標，需從以下幾個方面做起。
2.2.1 落實崗前培訓制度，加快學生角色轉(zhuǎn)變，嚴格考核制度 要保證新進入的學生不影響正常的醫(yī)療秩序，也不增加潛在的醫(yī)療風險，那么充分而嚴格的崗前培訓是必不可少的。崗前培訓應(yīng)該從醫(yī)德醫(yī)風、法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療安全教育、各臨床科室及輔助科室的專業(yè)特色以及每個科室的重點掌握技能等予以講解，使學生明白什么可以做、什么不可以做，以及如何在老師的指點下做得更好。另外，針對獨生子女群體的懶散心理及時予以糾正，教育學生一份辛苦一分收獲的道理。嚴格準入制度及出科考核制度，針對本科室要求掌握的基本操作技能如不達標絕對不能在考核記錄上放行，使學生能從根本認知并重視實習，不再“身在曹營心在漢”“當一天和尚撞一天鐘”，爭分奪秒，多辛苦多練手，虛心求教，不虛度光陰。
2.2.2 強化醫(yī)患溝通能力 2005年原衛(wèi)生部首次公布的醫(yī)院運行管理調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)患糾紛的主要原因中，醫(yī)患溝通不足占50.56%，技術(shù)水平欠缺占17.56%。拯救醫(yī)患的良方在于重建基于人文主義和人文關(guān)懷的人文醫(yī)學。應(yīng)屆本科實習生由于尚未正式踏入社會，沒有系統(tǒng)地接受過醫(yī)學倫理學、心理學、社會學等的教育，臨床經(jīng)驗欠缺，自信心不足，面對負面情緒甚至敵對狀態(tài)的患者時很容易出現(xiàn)緊張焦慮、言語生硬、行為拘謹?shù)龋由喜轶w手法不到位，導(dǎo)致患者對其產(chǎn)生不信任感，不愿配合檢查而影響后續(xù)診療。針對此現(xiàn)狀，臨床帶教老師的心理疏導(dǎo)和言傳身教就發(fā)揮著舉足輕重的潛移默化的作用。教育學生深入病房，換位思考、耐心傾聽地了解患者的各種訴求，充分利用眼神、語調(diào)、表情、姿勢以及各種肢體語言，讓患者感受到自己被尊重被關(guān)心，從而配合檢查治療。同時盡可能在工作之余，學習心理學等人文溝通技巧，理論聯(lián)系實際，或者借助興趣小組角色扮演達到鍛煉的目的。
2.2.3 強化實習生“三基訓練”，提高臨床技能[19] 帶教老師應(yīng)適當下放診療權(quán)利，讓學生每天分管2～3張不同疾病的床位，爭取輪轉(zhuǎn)期間能夠熟悉該科的常見病的診療程序。但下放權(quán)力不代表放任不管，而是放手不放眼，密切關(guān)注學生的操作過程，有失誤之處及時指出并糾正。每天早上交班時進行抽查學生病例的檢查，在全科醫(yī)護人員面前公布相關(guān)紕漏，使學生知恥而后勇。每個星期進行1～2次教學查房，床旁結(jié)合患者具體情況系統(tǒng)地講解疾病的表現(xiàn)、鑒別、診療、預(yù)后及該疾病的相關(guān)新進展。每周必須參加2～3次疑難病例討論，尤其是最有借鑒啟發(fā)意義的死亡病例，聽取相關(guān)專家對患者最終死亡的剖析，確保自己以后不犯同樣錯誤。每個科室輪轉(zhuǎn)都要抽出一定時間到門診學習，注意門診病人與住院病人心理、溝通、查體、診療等各個方面的不同。在系統(tǒng)查體方面要注意心肺聽診、腹部壓痛、神經(jīng)病理征等的臨床意義，能夠?qū)⒌湫腕w征與相關(guān)疾病相聯(lián)系。帶教醫(yī)生在進行胸穿、腹穿、骨穿、腰穿以及其他臨床操作時要耐心給學生講解每一步的注意事項，在不違背執(zhí)業(yè)醫(yī)師法且潛在危險系數(shù)不大的情況下，征得患者及家屬同意后可鼓勵實習生在帶教老師指導(dǎo)下實行操作，培養(yǎng)學生的“多看、多做、多想、多學”能力。
2.2.4 教學任務(wù)前移，取消研究生入學考試，化解考研求職時間沖突 將部分小專業(yè)及醫(yī)技科室的輪轉(zhuǎn)前移至四年級下學期的見習期，為主干專業(yè)的實習騰出較多的熟悉與掌握時間，使學生可以在門診與病房、普通手術(shù)與急診手術(shù)、患者的日常管理及交接班方面積累更多的經(jīng)驗。當前各行業(yè)均存在就業(yè)形勢嚴峻、各用人單位學歷門檻抬升的形勢，考研是大多數(shù)學生的最終選擇，也是當今臨床畢業(yè)實習階段學生不好嚴控考勤的重要原因。鑒于此，建議隨著國家保研形勢的發(fā)展，實時取消研究生入學考試，如學生想進一步深造，憑借大學5年的課業(yè)表現(xiàn)及畢業(yè)實習的綜合技能考核成績向研究生招生單位提出申請。只有這樣才可能從根本上逆轉(zhuǎn)當前實習生輕實習重考研的觀念，也從根本上提升醫(yī)療后備人才綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)的提升，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。
2.3化劣勢為優(yōu)勢，借助科技發(fā)展提升教學質(zhì)量
從理論上講，學生實習最好的教具就是復(fù)雜多變的病情和患者，但隨著大眾權(quán)利意識的增強，所有操作（尤其是有創(chuàng)操作）與學習都在患者身上進行已不可能，因此，借助科技發(fā)展建立模擬醫(yī)學平臺可以有效地規(guī)避倫理學問題，提升實習效果。例如通過模擬人和標準化患者，可反復(fù)訓練體格檢查及病史采集、基本技能操作等，在提高學生臨床能力的同時也便于進行標準化的考試。此外，利用ECS綜合模擬人和多媒體操作系統(tǒng)，可以創(chuàng)造出多種典型的臨床急癥進行急救演練。模擬人的各項生命體征，如心電、血氧、血壓等都一目了然的顯示在模擬監(jiān)護上，因此，學生操作的規(guī)范與否及有效與否很容易判斷，同時也有力地激發(fā)了學生學習的熱情及潛力[20]。在現(xiàn)代信息科學急速發(fā)展的今天，任何操作及記錄都可以進入電腦和網(wǎng)絡(luò)。因此，盡管腔鏡、導(dǎo)管、纖支鏡等微創(chuàng)介入的發(fā)展減少了臨床實習生的動手幾率，但清晰的操作直播及遠程監(jiān)控可使學生比以往更能了解手術(shù)的全視野，也正是基于現(xiàn)代信息技術(shù)的日新月異，實習生如果能夠有效而及時地利用互聯(lián)網(wǎng)，尤其是各大專業(yè)論壇學術(shù)網(wǎng)站的信息并將之化為己有，將會更加迅捷地提升自己的實習效果。
3 小結(jié)
綜上所述，合格的醫(yī)學后備人才應(yīng)該具有良好的職業(yè)道德和人文素養(yǎng)，善于思考、勤于實踐，能夠在復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)中治標固本、游刃有余，并且能夠充分利用科技紅利帶來的醫(yī)學新進展不斷讓自己成長壯大。作為實習生管理者的各醫(yī)療單位、帶教老師及上級主管部門，通過制訂更為科學的管理制度、更為多元化的培訓方式端正教學態(tài)度，嚴格考核把關(guān)，努力增加學生的動手幾率，提升臨床帶教質(zhì)量。相信經(jīng)過學生、教師、醫(yī)院3方的不斷努力、不斷探索，未來的臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一定會有一個較大的提升。