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關鍵詞：基層醫(yī)療機構；體制改革；探討
中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）10-181-01
2009年8月，衛(wèi)生部等相關部委聯(lián)合了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，實行基本藥物“零差率”銷售，這在一定程度上減輕了群眾用藥負擔，但同時基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務上也出現(xiàn)了收支缺口。因此，及時研究新形勢下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的補償機制，建立穩(wěn)定的補償渠道和補償方式，對于促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構平穩(wěn)運行發(fā)展，確保國家基本藥物制度順利實施均有重要意義。
1、基層醫(yī)療體制改革與發(fā)展存在的問題
目前在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中基本藥物概念尚未完全普及，現(xiàn)有基本藥物供應保障制度存在缺陷，藥品配送率低，基本藥物質(zhì)量保證體系尚未完全建立，且政府補償配套措施難以到位，均影響到了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度的進展。實施國家基本藥物制度之后，盡管藥品收入的絕對數(shù)變化不大，多數(shù)還略有增長，但藥品收入在財務收入中所占比重已明顯下降。
2、解決基層醫(yī)療體制改革中出現(xiàn)問題的具體措施
2.1明確政府補償責任，保證財政補助力度
實施國家基本藥物制度后，政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的補償責任除了包括傳統(tǒng)的基本建設、設備購置、政策性虧損和人員經(jīng)費外，還應加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費以及執(zhí)行基本藥物“零差率”銷售后藥品差價的補償力度。為了防止醫(yī)療機構過多銷售藥品以爭取更多的財政補償，尚需對其藥品銷售總量加以限制。適當調(diào)整醫(yī)療服務價格，實現(xiàn)服務收費合理化近年來，市場物價水平不斷上漲，醫(yī)療服務成本不斷增加，醫(yī)療服務價格與價值也越來越相背離。其中，勞務性、技術性收費價格明顯偏低，長期低于成本的收費造成了醫(yī)療收支的虧損主要依賴藥品價差來彌補。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行基本藥物“零差率”銷售后，為能彌補醫(yī)療收支虧損，除加大政府財政補助外，還需根據(jù)物價指數(shù)、醫(yī)療成本消耗、醫(yī)療服務需求的變化等因素對醫(yī)療服務價格進行一次全面的調(diào)整，進一步提高技術型、勞務型收費在總收入中所占的比重，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療純收入有所增加。實施基本藥物“零差率”政策能有效減輕患者的負擔，但同時也會使醫(yī)院收入減少，因此需對某些醫(yī)療服務，如常規(guī)檢查等的價格進行調(diào)整，來彌補預期損失。
2.2 采取合理的補償方式，實現(xiàn)積極的基本藥物“零差率”政策
在基本藥物“零差率”銷售政策之下，當前的補償方式是由政府財政直接按醫(yī)院用藥量給予差價補償。采購價加批零差價的補貼實質(zhì)就等于對零售價的補貼，仍然是醫(yī)師藥開得越多，醫(yī)院得到的補償越多，再加上價格降低刺激患者需求量增加，最終的結果是患者得到的藥品超出所需，醫(yī)院、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)師得到更多利益，政府財政支出更多，這就是消極的“零差率”政策。因此，應當采取更為合理的補償方式，如政府財政對醫(yī)療機構按就診人頭補償藥品差價，從而使醫(yī)療機構獲得的補償與藥品銷售量無關，只與服務人數(shù)有關，這樣就切斷了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益機制。這種“資金跟著患者走”的補償方式，引導醫(yī)療機構以患者為中心，可有效切斷醫(yī)院與藥品銷售量的利益關系，形成一種由政府或醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務的新機制，即為積極的藥品“零差率”政策。
2.3積極推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革，逐步完善其他配套補償政策
積極推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)部的人事、財務、分配制度等方面的綜合改革。在人事管理制度上，實行以競聘上崗、合同管理為主要內(nèi)容的聘用制度和崗位管理制度。在收入分配制度上，應堅決廢止醫(yī)務人員的工資、獎金與業(yè)務收入相掛鉤，建立以崗位和職級為基礎、與工作效果相聯(lián)系的績效工資制度，遏制“以藥養(yǎng)醫(yī)”和不合理的創(chuàng)收行為。同時，在國家基本藥物制度下，尚需逐步完善其他配套補償政策，如基本醫(yī)療保險對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在住院起付線、補償比例等方面實行特殊的優(yōu)惠政策，積極引導“參?！被颊叩交鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)，形成“小病就醫(yī)在基層、大病康復在基層”的理想格局，從而促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的正常運行和健康發(fā)展。
2.4創(chuàng)新服務模式，為人民群眾提供全方位健康服務
推行全面負責、全日服務、全程照顧的“三全”服務方式。“三全”服務也就是連續(xù)性、貫通式、全方位的綜合服務；24 小時值守，隨叫隨到的全日服務。建立居民“綠色生命通道”。與上級醫(yī)院建立“雙向轉診”制度，對社區(qū)中重癥病人，第一時間趕到現(xiàn)場，通過“綠色生命通道”，不通過門診掛號和接診直接護送人病房。推行人性化服務。我們堅持以居民的健康為中心、家庭為單位，開展社區(qū)公共衛(wèi)生服務，建立健康檔案，每戶有健康手冊，重點人群有保健卡，全部實行計算機化管理。對人民群眾特別是老年人、婦女和兒童進行了健康狀況動態(tài)監(jiān)測和管理，并針對特殊群體的需求提供人性化服務。天氣轉涼時，為輸液患者備好熱水袋；設置計劃免疫規(guī)范門診孩子們查體接種疫苗時，為他們備好玩具；人戶尋訪時，送醫(yī)送藥到床頭。
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新的醫(yī)療改革方案經(jīng)過多方長時間的論證即將破繭而出，衛(wèi)生部已經(jīng)表示強化政府責任和公立醫(yī)療機構的職能是新方案中的重點內(nèi)容之一。醫(yī)療市場的特殊性決定了政府需要加強對醫(yī)療衛(wèi)生體系的投入，保證醫(yī)療服務的公平性，使得人人可以享有基本的醫(yī)療服務。但政府如何投入?yún)s是要進一步討論的問題。醫(yī)療體系總體上可以分成兩大部分，一部分是醫(yī)療服務的提供，一部分是對醫(yī)療需求的融資。那么，政府的責任主要是補貼需方，還是直接提供醫(yī)療服務，抑或對需方和供方都進行干預？
政府僅僅補貼需方難以減輕醫(yī)療負擔
近年來，政府正逐步完善醫(yī)療保障制度對醫(yī)療需求提供補貼。1998年底國務院頒布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求在全國范圍內(nèi)建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險費由企業(yè)和職工共同承擔，職工繳本人繳費工資的2％，企業(yè)繳費為職工平均工資的6％，企業(yè)繳費和職工繳費均在稅前扣除。2003年初國務院提出《建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見》，在全國范圍內(nèi)試點，計劃到2010年實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標。2007年開始對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險進行試點（《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》）。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和近期開始試點的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險都有一個十分重要的特征，即有較高比例的政府補貼。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府補貼在試點之初將補貼額定為農(nóng)戶繳費額的2倍，大多數(shù)地區(qū)農(nóng)戶每人每年繳費10元，各級政府補助20元，2007年將政府補貼幅度進一步提高到每人每年30元，有的地方甚至補貼70元，2008年政府補貼提高到80元。2006年中央和地方兩級政府補貼合計占合作醫(yī)療籌資總額的70～80％，對住院費用的平均補償約為30％，門診費用的補償比例略高，各地有所差異。對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的政府補貼，以上海2008年為例，60周歲以上、不滿70周歲的，籌資標準為1200元，其中政府補貼70％；超過18周歲、不滿60周歲的，籌資標準700元，政府補貼32％。中小學生和嬰幼兒，籌資標準260元，政府補貼75％。醫(yī)?；鸢凑詹煌挲g支付至少50％的醫(yī)療費用。
那么政府補貼的效果如何？新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)過四年的試點已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)一些問題。現(xiàn)有的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，安徽八個定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行合作醫(yī)療后，患者的次均住院費用和住院天數(shù)較實行合作醫(yī)療前有所增加?；颊叽尉≡嘿M用增長5.7％，加長了0.7天。云南玉龍縣實施合作醫(yī)療后，平均次均門診費用26.92元，住院費用1674.08元，這兩個數(shù)字前三年平均分別為25.33元和1176.50元，住院費用上漲十分明顯。對江蘇省宿遷市的訪談發(fā)現(xiàn)，村民普遍的感覺是，在醫(yī)保定點醫(yī)院看病，即便除去報銷的部分，花的錢還是要比以往多出很多。參加了合作醫(yī)療，看病的錢卻沒少花。世界銀行的經(jīng)濟學家Wagstaff對中國的研究也表明，醫(yī)療保險會增加家庭的醫(yī)療負擔。
可見，供給方對醫(yī)療保險的反應是不可忽視的問題。如果不對醫(yī)療供給市場進行改革，補貼需求方不能得到預期的效果。
供方的營利性和壟斷性削弱了政府補貼的效果
中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革自1985年開始，主要采用了放權讓利、自主經(jīng)營的企業(yè)改革模式。政府鼓勵醫(yī)院以各種方式自籌資金發(fā)展醫(yī)院，解決醫(yī)療資源短缺的問題。國家財政對衛(wèi)生的投入逐年遞減。1980年政府衛(wèi)生投入占總費用的1/3，1990年則降至1/4，而2004年僅為17％。1980年以來，雖然政府衛(wèi)生事業(yè)費用逐年上升，但其所占國家財政支出份額卻持續(xù)下降，從“六五”時期的2.86%降至2004年的1.66%。在政府投入微不足道的狀況下，追求營利目標逐步變成了醫(yī)療服務機構及其內(nèi)部各個層面的共同行動。
當醫(yī)療供給方是一個追求營利的機構，有了醫(yī)療保險后醫(yī)療價格或醫(yī)療費用可能會上漲。在醫(yī)療服務中，病人缺乏必要的知識，醫(yī)療消費主要是由醫(yī)生做決策。醫(yī)療保險使得病人在金錢方面的約束比原來放松了，這樣醫(yī)院就有機會在原來的基礎上提高費用，比如延長病人的住院時間，增加檢查項目，增加藥品用量，選擇較貴的藥品等。因此，如果沒有有效的費用控制機制，醫(yī)療保險就會導致醫(yī)療費用的上漲。在美國有一項調(diào)查，84％的健康經(jīng)濟學家和73％的醫(yī)生都同意“第三方支付會導致醫(yī)療消費的成本高于其收益”。美國蘭德公司的醫(yī)療保險實驗發(fā)現(xiàn)，與共付比例（消費者承擔的比例）為95%和25%的保險形式相比，全部保險形式下的醫(yī)療支出分別為它們的1.5倍和1.18倍。
費用上漲的另一個渠道是醫(yī)療設備的投資。有了醫(yī)療保險后，醫(yī)院的就診量會增加，財務狀況得到改善，醫(yī)院就有能力去購買技術含量比較高的設備。醫(yī)院傾向于采用先進的設備提高費用，而且技術含量高的設備帶來的利潤率高于一般的基本醫(yī)療服務的利潤率，另一方面，先進的設備可以吸引一部分收入較高的患者。所以醫(yī)院有動機去投資醫(yī)療設備。如果醫(yī)療保險促進了醫(yī)療服務的升級，那么有醫(yī)療保險后患者負擔的費用就可能比以前還要高。當然這時患者得到的服務也是提高了，問題的關鍵是這樣的服務是不是必要的。不可否認，有些醫(yī)療服務是不必要的。
醫(yī)療保險導致的醫(yī)療費用上漲還取決于另外一個因素，即醫(yī)療供給市場的競爭程度。目前每個地區(qū)都有少數(shù)幾家大醫(yī)院，消費者的選擇很有限，這些醫(yī)院有比較強的地域壟斷性，引入醫(yī)療保險后，費用上漲的空間也比較大。改革以來醫(yī)療服務市場的競爭性有所增強，主要體現(xiàn)在醫(yī)院產(chǎn)權結構的改變。2002年我國公有性質(zhì)（包括國有和集體）醫(yī)療機構為152826家，2005年降至139084家，其所占總機構數(shù)目的比重從49.9%降至46.5%。同時非公有性質(zhì)（包括聯(lián)營、私營和其他）醫(yī)療機構數(shù)目從2002年的153176家上升到2005的159913家，但其市場份額卻微不足道。醫(yī)療供給市場并沒有形成不同所有制醫(yī)院相互競爭的局面，民營醫(yī)院很少能成為醫(yī)保定點醫(yī)院，導致很多人即使有醫(yī)療保險，也沒有勇氣跨進醫(yī)院的大門。
政府干預在于改變對供方的激勵
可見，醫(yī)療改革中對醫(yī)療服務提供方的改革是一個十分關鍵的內(nèi)容。通常的思路是對其進行監(jiān)管，政府對于供方最直接的監(jiān)管是控制價格和限定服務內(nèi)容，這類措施一直在采用，但收效甚微。不僅中國如此，美國在1970年代對醫(yī)院的投資實行審批制度，包括建筑物的投資、醫(yī)療設備的投資和新的服務項目等，同時對醫(yī)院的預算進行監(jiān)管，結果醫(yī)療服務費用的上漲態(tài)勢并沒有得到遏制，而且有很多副作用，如阻礙新技術的采用。其原因在于醫(yī)療機構本身并沒有降低成本和費用的激勵。
由政府直接提供醫(yī)療服務并減少醫(yī)院的營利動機是否可能降低醫(yī)療費用，在理論上并沒有定論。在醫(yī)療服務中，市場權力主要在醫(yī)生一方，醫(yī)生決定醫(yī)療服務的數(shù)量，而醫(yī)療服務屬于信用產(chǎn)品，其質(zhì)量事前難以判斷。以營利為目標會導致醫(yī)生降低服務質(zhì)量或提供不必要的服務，同時又不會被輕易發(fā)現(xiàn)。政府直接提供有可能會是較低的價格，但又會導致低效率。因此，對這個問題的回答只能由實踐作出。中國目前還沒有對不同所有制醫(yī)院效率的研究，從美國的大量研究結果看，不同所有制醫(yī)院在質(zhì)量和成本方面差異很小，其中一項用美國1982～1994期間的數(shù)據(jù)研究表明，對于治療最初6個月的費用，非營利醫(yī)院和私人營利醫(yī)院之間并沒有顯著的差異，但公立醫(yī)院的費用要低19％。在質(zhì)量方面，兩年后的生存率私立醫(yī)院為67％，公立醫(yī)院為67％，私立醫(yī)院為69％，并沒有明顯差異。和對其他行業(yè)所有制研究的結論類似，在決定經(jīng)營績效方面，醫(yī)院所有制的因素并不重要。
重要的是市場的競爭程度，而且市場競爭需要和支付方式的改革共同發(fā)生作用，改變對醫(yī)療機構激勵。支付方式改革是讓從醫(yī)院有誘導需求的激勵轉變?yōu)橛薪档歪t(yī)療成本的激勵。1980年代后美國的醫(yī)療保險和英國的國家醫(yī)療服務系統(tǒng)（NHS）都采用合同購買服務并按治療人數(shù)付費的支付方式，醫(yī)療費用的上漲幅度明顯下降。法國等其他發(fā)達國家近年來也開始做類似的改革。具體做法是保險公司或政府按某種服務標準事先支付費用，比如按服務人數(shù)或病床數(shù)，確定一定時期的預算總額；或者在疾病分級的基礎上制定對不同的病種制定收費標準；以及按疾病診斷相關分組(DRG)，將疾病的診斷結果分成若干組，對每個組確定付費標準。這個標準許多醫(yī)療機構平均的成本確定，價格的確定，和醫(yī)院實際發(fā)生的成本沒有直接的聯(lián)系，醫(yī)院只是價格的接受者。這樣醫(yī)院會做出努力，選擇最合適的技術，將自己的成本下降到這個標準之下。
關鍵詞：社會工作；醫(yī)療改革；路徑
一、我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的問題現(xiàn)狀
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制經(jīng)過多年的改革，取得了一定的成效，但也出現(xiàn)了一些問題。其問題主要表現(xiàn)在：首先，在醫(yī)療衛(wèi)生體制方面：醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，但保障體制不健全，有待于進一步完善。其次、在醫(yī)療保障定位方面：政府的制度設計和政策框架設計不健全。最后、在醫(yī)療衛(wèi)生運行機制方面：資金運行機制缺乏規(guī)范性。
綜上所述：我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心問題在于，一是如何定位政府的職能。政府應該更多的插手醫(yī)院還是讓醫(yī)院實行市場化。二是如何健全政府的制度設計和政策框架設計。三是如何增加衛(wèi)生資源總體數(shù)量，優(yōu)化布局與結構，如何杜絕資源浪費和醫(yī)藥費用上漲過快，個人負擔過高。四是醫(yī)院的管理機制如何完善。包括醫(yī)藥運行管理，醫(yī)務人員管理。
二、運用能力與脆弱性分析框架對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)狀的分析
能力與脆弱性分析框架：
可見，政府把主要權利交給醫(yī)院使醫(yī)院走向市場化，出現(xiàn)一系列問題。醫(yī)療資源配置不合理，藥品價格虛高，缺乏統(tǒng)一的管理標準。醫(yī)務人員素質(zhì)普遍偏低，醫(yī)患矛盾尖銳。但同時還是有許多優(yōu)勢和值得肯定的地方。
社會工作視角下對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革路徑的介入方案設計（政府+市場 醫(yī)療機構+醫(yī)務人員+個人）
根據(jù)以上能力與脆弱性分析框架的分析，可以看出現(xiàn)階段我國的醫(yī)療體制雖然問題很多，但從社會工作的優(yōu)勢視角出發(fā)可以發(fā)現(xiàn)目前的醫(yī)療改革現(xiàn)狀也有很多值得我們肯定的東西，無論從物質(zhì)技術、觀念態(tài)度、還是組織制度方面都有很多優(yōu)勢。從整合的角度看我國和醫(yī)療相關的各方面資源也很豐富，利用這些優(yōu)勢在結合我國的具體國情我將嘗試設計如下醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的路徑以此來解決醫(yī)療衛(wèi)生體制方面存在的問題。結合社會工作的理論和方法具體來講就是：
第一，從社會工作整合理論出發(fā)，我們可以找尋與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有關的所有資源，如政府和市場。要發(fā)揮政府的主導作用，強化政府責任。明確醫(yī)療事業(yè)的基本目標，合理增加對醫(yī)療事業(yè)的投入。
第二，根據(jù)社會管理理論，要完善和健全醫(yī)療機構的管理與運行。公立醫(yī)院的藥品和醫(yī)療器械需求由醫(yī)院報計劃，政府通過公開招標直接向生產(chǎn)廠家統(tǒng)一采購。定期對醫(yī)療機構的用藥情況進行檢查，防止擴大藥品使用范圍的情況。嚴厲懲處違規(guī)行為。
第三，根據(jù)優(yōu)勢視角的理論定期對醫(yī)務人員做小組工作，全面提高醫(yī)務人員的綜合素質(zhì)。對醫(yī)務人員技術方面可參考教師的考核制度，實行定期考核。在思想道德方面要制定規(guī)范條例以供參照，并定期讓醫(yī)務社工做小組培訓。運用社會工作的小組工作方法，將醫(yī)務人員分成幾個小組，通過社會工作者的策劃與引導（ 比如游戲"各種集體活動等） ，使成員之間彼此分享技術和與患者溝通的經(jīng)驗，以協(xié)助改善其他工作人員的醫(yī)療技術與患者溝通的能力，在開展此類活動時，也可以邀請專家對醫(yī)務人員做定期培訓。
第四、運用個案工作的專業(yè)手法通過一對一的服務解決個體問題。醫(yī)務社會工作個案工作專業(yè)手法主要是以患者及其家屬個體為服務對象，病人在患病的過程中，個人與家庭除了受到疾病問題的纏繞以外，還有可能因疾病產(chǎn)生各種各樣的心理"社會"情緒等問題，與醫(yī)護人也會產(chǎn)生這樣或那樣的矛盾，而這些糾紛不是通過醫(yī)學技術就可以解決的在治療過程中，醫(yī)務社會工作者可以協(xié)助醫(yī)生工作，解答患者提出的有關疾病與治療方案的疑問，并將了解到的可能導致患者致病的心理和社會因素及時向醫(yī)生反饋，協(xié)助醫(yī)生制訂合理的治療方案。無論是患者還是家屬遇到心里、精神方面或者對醫(yī)生的不滿應及時找社工調(diào)節(jié)，避免與醫(yī)生出現(xiàn)沖突。在醫(yī)院專門設立社工辦公室，醫(yī)院住院部每個樓層2個，每個辦公室配有4-5個專業(yè)醫(yī)療社工，為病人和家屬及時做心里疏導，做好患者與醫(yī)生的溝通工作。
三、結語
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，社會工作的發(fā)展空間也不斷擴大。因此，作為社會工作專業(yè)的學生，思考能從社會工作的角度出發(fā)來嘗試提出一些解決醫(yī)療衛(wèi)生改革的辦法，從社會工作的整合理論，優(yōu)勢視角，社會管理理論出發(fā)對政府和市場的資源加以利用，解決看病貴看病難的問題。再對醫(yī)務人員和患者做小組和個案工作，提高醫(yī)務工作員的素質(zhì)和改善醫(yī)患關系。
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[11]丁春輝.醫(yī)患關系現(xiàn)狀及對策研究[D].山東大學，2006.
關鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生體制； 問題； 改革
改革開放以來，我國的經(jīng)濟體制、政治體制、文化體制等方面的改革取得了舉世矚目的成就，有力地促進了國民經(jīng)濟發(fā)展和社會進步。但醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革卻不盡如人意，出現(xiàn)了諸如醫(yī)療衛(wèi)生的公平性下降，衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，人民群眾“看病難、看病貴”等一系列問題。這些問題如不解決，必然會降低人民群眾對黨和政府的信任度，不利于經(jīng)濟的發(fā)展與和諧社會的建設。本文力圖對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對當前我國正在進行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供一定的借鑒。
一
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革于上世紀80年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業(yè)化和市場化。經(jīng)過20多年的衛(wèi)生體制改革，取得了一定的成效，但也出現(xiàn)了一些問題。其問題主要表現(xiàn)在：
1.醫(yī)療服務的公平性下降。醫(yī)療服務公平性的下降主要表現(xiàn)在兩個方面：一是城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的衛(wèi)生費用不平衡。占全國人口2/3的農(nóng)村居民只擁有不到1/4的衛(wèi)生費用，而占人口1/3的城鎮(zhèn)居民享有3/4以上的衛(wèi)生費用，而且農(nóng)村居民占衛(wèi)生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區(qū)的人均衛(wèi)生費用明顯高于中西部地區(qū)。二是醫(yī)療保障的可及性低。近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫(yī)療保險，在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。（張冉燃：《權威報告：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上不成功》，載《醫(yī)院領導決策參考》2005年第14期）
2.群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴重。醫(yī)療體制改革以來，特別是20世紀90年代以來，我國的醫(yī)療服務價格的增長和衛(wèi)生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據(jù)統(tǒng)計，從1989年到2001年，按當年價格計算，城鎮(zhèn)居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%（葛延風：《中國醫(yī)療服務體系改革反思》，載《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2005年第9期）。
3.醫(yī)療衛(wèi)生服務和衛(wèi)生投入的績效低下。有關衛(wèi)生統(tǒng)計表明，雖然中國人口還在增長，但醫(yī)療機構的門診量卻在下降。2003年全國醫(yī)院和衛(wèi)生院門診總量為20.96億人次,比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉(xiāng)居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。（張冉燃：《權威報告：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上不成功》，載《醫(yī)院領導決策參考》2005年第14期）另據(jù)統(tǒng)計，2002年，衛(wèi)生總費用占GDP的比重已經(jīng)增至5.24%,2003年超過5.4%（葛延風：《反思中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，載《中國經(jīng)濟時報》2005年6月6日）。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領域特別是公共衛(wèi)生領域，一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化。
4.衛(wèi)生資源的布局與結構不合理，資源浪費與短缺現(xiàn)象并存。我國的衛(wèi)生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫(yī)療設備的占有率已經(jīng)達到或超過發(fā)達國家的水平，明顯過剩。而醫(yī)療機構為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫(yī)療設備，亂檢查、重復檢查的現(xiàn)象時有發(fā)生，加重了患者的負擔。與此同時，市縣以下公共衛(wèi)生機構特別是一些農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機構卻缺乏一些基本的醫(yī)療設備和條件。
我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中一系列問題的出現(xiàn)，原因是復雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業(yè)化、市場化為走向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律，將市場經(jīng)濟的原則移植到具有公益性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中來。二是政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理責任缺失：如政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入嚴重不足，衛(wèi)生資源的配置極不合理，對醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏有效地監(jiān)管等。
二
要解決我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中的問題，既不能繼續(xù)沿著完全市場化的方向繼續(xù)走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經(jīng)濟時代的醫(yī)療衛(wèi)生體制。必須根據(jù)我國國情，在總結以往醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的基礎上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
一是要明確醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標定位。中國是一個發(fā)展中國家，社會所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，但社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標。要建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學的目標定位，堅持這一目標定位，對于促進社會公平和穩(wěn)定，推動經(jīng)濟的進一步發(fā)展，具有十分重要的意義。
關鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)療衛(wèi)生單位；內(nèi)部控制；問題；對策
一、新醫(yī)改對醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制的新要求
新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對醫(yī)療衛(wèi)生單位的經(jīng)營管理提出了新的挑戰(zhàn)，因此對其內(nèi)部控制制度的建設也提出了新的要求，具體體現(xiàn)在：
（一）新醫(yī)改引入的民營醫(yī)療和合資醫(yī)療促使醫(yī)療衛(wèi)生單位面臨的市場化競爭壓力較大，內(nèi)部控制的側重點應當向經(jīng)營管理風險管控側重
新醫(yī)改政策將民營醫(yī)院和合資醫(yī)院引入醫(yī)療衛(wèi)生體制，給原有的公立醫(yī)院帶來了競爭壓力，給衛(wèi)生管理行政事業(yè)單位的管理帶來了挑戰(zhàn)，壓力和挑戰(zhàn)的重點在于經(jīng)營管理風險的管控問題。因此內(nèi)部控制的側重點應當會隨著新醫(yī)改政策的實施而有所變化。
（二）新醫(yī)改建立的國家基本藥物制度和藥品招標采購制度改革給醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制提出了新內(nèi)容
國家基本藥物制度和藥品招標采購制度改革給醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)部控制制度提出了新內(nèi)容，內(nèi)部控制制度這方面應當有具體的管控措施，以保證國家政策的落實，同時也可以有效規(guī)避采購方面舞弊行為和風險。
二、新醫(yī)改下醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制存在的問題
（一）醫(yī)療衛(wèi)生單位沒有建立完整的內(nèi)部控制框架體系
內(nèi)部控制框架是一個單位內(nèi)部控制執(zhí)行的基礎因素，國際上通用的框架體系是控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通和監(jiān)控五要素框架，而這五要素從它們彼此之間的關系來區(qū)分，可以分為三個層級，即治理層級、具體業(yè)務層級和監(jiān)督層級，其中控制環(huán)境和風險評估應當屬于治理層級，控制活動應當屬于具體業(yè)務層級，監(jiān)控則屬于監(jiān)督層級，信息與溝通貫穿于三個層級。但是在實踐中，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生單位僅對具體業(yè)務層級的一些經(jīng)濟活動加以控制，而對治理層級和監(jiān)督層級不重視，造成本單位的內(nèi)部控制框架體系不完整，內(nèi)部控制效果不理想。
（二）各個框架層級存在的問題
1.治理層存在的問題
從上文的分析來看，治理層的主要任務在于為內(nèi)部控制提供一個有效的控制環(huán)境來規(guī)避醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)濟活動中的風險，以提升本單位的經(jīng)營管控水平。但是在實踐中，很多單位存在諸多問題：權責劃分不明確，存在領導層級過于權威的現(xiàn)象；對內(nèi)部控制的重視程度不夠，導致內(nèi)部控制環(huán)境建立的基礎較弱，不能有效實施；風險意識不足，未建立本單位的風險管控機制。
2.具體業(yè)務層存在的問題
控制活動主要是對具體業(yè)務的各項規(guī)范，醫(yī)療衛(wèi)生單位的具體業(yè)務一般包括本單位的預算管控、收支管控業(yè)務、政府采購業(yè)務、資產(chǎn)管理、項目建設和合同管理業(yè)務，本文僅對日常管理中容易出現(xiàn)問題的三個具體業(yè)務加以分析：
（1）預算業(yè)務
預算業(yè)務是醫(yī)療衛(wèi)生單位資金來源的重要途徑之一，對單位具有重要。正因為如此，很多單位在編制預算時，不以本單位的預算資金管控為主要目標，而以各種方式在編制預算時多申請資金，導致預算編制不符合實際，不具有科學性；在預算執(zhí)行中內(nèi)部預算指標分配不符合本單位各部門業(yè)務實際，存在財權與事權不匹配，對各部門履職和資金使用效率造成影響；對預算執(zhí)行情況缺乏分析和考核制度，不能及時發(fā)現(xiàn)預算執(zhí)行中存在問題和風險。
（2）采購業(yè)務
采購業(yè)務是醫(yī)療衛(wèi)生單位最容易出現(xiàn)舞弊行為的業(yè)務之一。雖然國家對政府采購業(yè)務進行了具體的規(guī)范，并在新醫(yī)改政策中也建立了國家基本藥物制度和藥品招標采購改革辦法，但是在實踐中，仍存在著不少通過減小采購數(shù)量和金額等方式來規(guī)避政府采購制度的約束，為個人舞弊創(chuàng)造條件的行為。
（3）項目建設業(yè)務
項目建設業(yè)務由于其資金量大，工期長等特性，在實踐中也存在許多問題：立項沒有可行性研究；違規(guī)或超標建設樓堂館所；項目招投標過程中存在舞弊行為；項目建設中虛列投資完成額和建設成本套取財政資金等問題。
3.監(jiān)督層存在的問題
內(nèi)部控制監(jiān)督是保證內(nèi)部控制制度有效執(zhí)行的關鍵因素，常見的內(nèi)部控制監(jiān)督主要包括自我評價、內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督三個層次。在實踐中，醫(yī)療衛(wèi)生單位對于內(nèi)部控制執(zhí)行過程和執(zhí)行效果的監(jiān)督主要依賴于外部審計監(jiān)督和上級單位的檢查監(jiān)督，對于自我評價和內(nèi)部監(jiān)督涉及較少，不能及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制執(zhí)行過程中存在的問題，防范風險。
三、新醫(yī)改下醫(yī)療衛(wèi)生單位如何建立內(nèi)部控制制度
（一）構建治理層、具體業(yè)務層和監(jiān)督層三層級的完整內(nèi)部控制框架
國際通用的五要素內(nèi)部控制框架理論全面囊括了單位的各項經(jīng)濟活動管控，但是對于醫(yī)療衛(wèi)生單位來說，從控制論的思想出發(fā)，內(nèi)部控制其實就是單位自身從發(fā)現(xiàn)問題到解決問題的動態(tài)過程，因此可以考慮從制度制定者即治理層、制度執(zhí)行者即具體業(yè)務層、制度執(zhí)行監(jiān)督者即監(jiān)督層的角度構建一個較為清晰、簡單的內(nèi)部控制層級框架，同時對各個層級的職權和業(yè)務加以規(guī)范，從而為內(nèi)部控制的實施夯實基礎。
（二）針對三個框架層級中存在問題的對策
1.治理層。醫(yī)療衛(wèi)生單位應當提升對內(nèi)部控制重要性的認識，為內(nèi)部控制的實施提供一個穩(wěn)定成熟的環(huán)境：建立內(nèi)部控制的組織框架，設置內(nèi)部控制的牽頭部門，負責組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制工作；甄別不相容崗位和職能部門，確保決策、執(zhí)行和監(jiān)督機制相互分離；建立重大決策、重大事項、重要人事任免和大額資金支付業(yè)務的聯(lián)簽制度，防止一人獨斷的現(xiàn)象；設定風險控制目標、風險識別、風險分析和應對的評估程序，建立風險評估機制，并定期形成風險評估報告，作為完善內(nèi)部控制的依據(jù)。
2.具體業(yè)務層
（1）預算業(yè)務。在預算編制過程中，嚴格遵循遵循 “上下結合、分級編制、逐級匯總”方法，由本單位各部門對當年的預算執(zhí)行情況進行評價，并在此基礎上對預算年度的收支規(guī)模和結構進行預測，財會部門負責對預算項目細化并對部門上報的預算數(shù)據(jù)進行審核，確保所上報預算數(shù)據(jù)符合本單位實際且符合政策標準；財會部門在收到上級批復的預算指標后，要在內(nèi)部進行預算指標的分解控制，分解過程中要注意財權與事權相匹配，提高部門履職積極性和資金使用效率，任何個人不得無理由隨意調(diào)整所分解的預算指標；制定預算分析和考核機制，定期分析預算執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)預算中的問題并加以改進，對于預算考核要執(zhí)行獎罰措施，確保預算的有效性和嚴肅性。
（2）采購業(yè)務。采購業(yè)務是醫(yī)院產(chǎn)生舞弊的關鍵管理點之一。在實踐中，對于藥品采購權限要嚴格控制，對于符合新醫(yī)改政策中國家基本藥物制度和藥品招標采購辦法的，堅決按政策執(zhí)行，必要時可以采取采購人、付款人和監(jiān)督人相結合的辦法，集中批量采購，盡量減少一人負責采購業(yè)務的全過程；任何人不得通過減少采購規(guī)模、降低采購金額等方式來規(guī)避采購政策的限制來為個人謀私利；同時要做好采購藥品、耗材等的驗收工作，確保入庫藥品的數(shù)量與質(zhì)量。
（3）項目建設業(yè)務。對于項目建設業(yè)務，要進行可行性研究，應當建立與建設項目相關的審核機制；項目建設必須依法進行招標，并確保招標工作的公平、公開和公正；項目建設中，必須實施項目資金的專款專用，任何個人不得截留和挪用資金；對于大額的工程款支付，要實行聯(lián)簽制度，避免一人簽批，確保資金的安全；不得虛列項目投資完成額和建設成本套取財政資金，防范財務管理風險。
3.監(jiān)督層。醫(yī)療衛(wèi)生單位應當建立對內(nèi)部控制的內(nèi)部監(jiān)督機制，不能完全依賴于外部監(jiān)督。在實踐過程中，要建立內(nèi)部控制的自我評價機制，即對內(nèi)部控制制度設計的合理性、全面性、重要性和適應性作出相應的評價，以確保內(nèi)控制度的控制設計是有效的；同時還要對內(nèi)部控制的執(zhí)行過程進行內(nèi)部監(jiān)督，即定期或不定期對內(nèi)部控制的執(zhí)行情況進行檢查和考核，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以改進。
四、結束語
本文從新醫(yī)改政策對醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)部控制的影響為出發(fā)點，按照構建的醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制框架體系為基礎，對每一個框架層級的現(xiàn)狀加以分析，并針對問題提出相應的優(yōu)化措施。但是應當看到，內(nèi)部控制制度的建設和實施是一個長期的過程，醫(yī)療衛(wèi)生單位要抓住新醫(yī)改這一政策契機，及時修訂和完善本單位內(nèi)部控制中的薄弱環(huán)節(jié)，促進單位經(jīng)營管理的健康持續(xù)發(fā)展。
參考文獻：
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大家好!我今天演講的題目是《醫(yī)療衛(wèi)生服務要以民為本》。我不是一名醫(yī)療衛(wèi)生服務工作者,但是作為一名普通的公民,關心、關注醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,是我們的應盡之責、情理所在。能夠參加此次渝東北地區(qū).衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展論壇,我深感榮幸。因此,我也想借此機會,站在一個普通公民的角度,談談我對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的理解和思考。
醫(yī)療衛(wèi)生服務涉及千家萬戶,關系到每個人的身體健康,是全社會關注的焦點。總書記總書記在黨的十七大報告中明確提出,到2020年要努力實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。這給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展指明了方向,也預示著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的春天已經(jīng)來臨。
黨的十七大報告給了我們工作的信心和決心,提出政治、經(jīng)濟、文化、社會建設“四位一體”,更凸顯以人為本,關注民生。作為社會事業(yè)的重要組成部分,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在構建社會主義和諧社會中占有十分重要的地位和作用。人民群眾往往通過醫(yī)療衛(wèi)生服務看經(jīng)濟發(fā)展成果,看政府管理能力,看黨風政風建設,看社會和諧公平。
要建成渝東北地區(qū)的經(jīng)濟中心,也就自然承載著要把建成渝東北地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務中心。雖然通過多年的努力,我們的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了長足的發(fā)展,但是現(xiàn)狀不容樂觀,因為我們還沒有真正建立起基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,“看病難、看病貴”依然是當前困擾老百姓最大的難題。
在我們身邊,經(jīng)常聽到人說:一個人可以什么都沒有,但不能沒有健康!為什么?就是因為有病怕沒地方看,即使有地方看,也怕遭遇高額的醫(yī)療費用!我們從老百姓的眼里只看見了一個字——難!
在我們身邊,也有一些申請低保的人,他們找了工作,在勞動,也有收入。他們?nèi)砸暾埖捅?為什么?他們訴說著同一個理由——勞動所得不是用來吃飯,而是看病吃藥!
在我們身邊,還有一些人生了小病,沒有錢,就不去看醫(yī)生,一拖成了大病,更無錢醫(yī)治,再拖就無藥可治了。
諸如此類現(xiàn)象和問題,不勝枚舉。
我們常常還聽見很多人這樣說,我們不怕窮,就是怕生病!窮了可以慢慢來改變,但是生了病,即使再富的家也會搞得窮!那些處在貧困邊緣的人們,很多人不是因為懶,不勞動,而是因病而致貧、因病而返貧!
因此,建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系勢在必行,刻不容緩。
當然,由于多方面的原因,我們的工作做得還很不夠,老百姓也有意見。但是無論我們訴說太多的理由,強調(diào)太多的原因,尋找太多的借口,老百姓都不會去管,都不會去聽,他們只會關心三個問題:一是能否看得了病,二是如何才能看得起病,三是怎樣才能看得好病。
那么怎樣才能解決好老百姓關心的這三個問題呢?我以為,就是要做好這樣三個方面的工作:
1、要重視醫(yī)療衛(wèi)生服務工作,建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,努力解決老百姓看得了病的問題。
我認為,一是要建立一個以為中心的渝東北地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。常言說:音樂無國界!那么醫(yī)療衛(wèi)生服務呢,沒有地界!我們應該解放思想,更新觀念,以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展為契機,擯棄傳統(tǒng)觀念,打破地域界限,整合、利用好衛(wèi)生資源,推動渝東北地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。我們知道,渝東北地區(qū)各區(qū)縣關系密切,的醫(yī)療衛(wèi)生服務資源在渝東北地區(qū)具有非常明顯和突出的優(yōu)勢,一些課題和項目在國際上均屬領先水平。因此,對于來講,必須建立一個三、四級并存的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,即片區(qū)、區(qū)縣、鎮(zhèn)鄉(xiāng)、村社四級梯次醫(yī)療救助體系,發(fā)揮其積極作用;而各區(qū)縣要建立三級綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,即區(qū)縣、鎮(zhèn)鄉(xiāng)、村社三級梯次醫(yī)療救助體系,明確各個層級的工作任務,落實責任,實行分級負責,層級管理,真正建立起“小病在村社、一般疾病到鎮(zhèn)鄉(xiāng)、重大疾病去區(qū)縣、特大疾病進片區(qū)”的渝東北地區(qū)新型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。
二是要認真調(diào)查渝東北地區(qū)現(xiàn)有的重點醫(yī)院、廠礦醫(yī)院、私人醫(yī)院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、個體行醫(yī)點等各類資源,及時編制出臺農(nóng)村、城市醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡布局規(guī)劃,充分利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源,增添服務設施設備,優(yōu)化配置資源,提高服務效率,最大限度地滿足老百姓的需要。
三是要在建好梯次醫(yī)療救助體系的基礎上,堅持基本醫(yī)療保險為主,推行商業(yè)醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、職工互助醫(yī)療保險等辦法,分類建好農(nóng)村農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工三大醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡,完善公共醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,全面推行醫(yī)療衛(wèi)生改革。
生姜甘草湯出自《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》附方三：由生姜、人參、甘草、大棗組成，治肺痿，咳唾涎末不止，咽燥而渴。筆者在多年的臨床中，運用本方為主治療一些慢性疑難疾病有時有出其不意的療效，現(xiàn)就報告筆者所治數(shù)種疾病于下，以饗讀者。
1 慢性咽喉炎
劉某，女，47歲。邛崍市臨邛鎮(zhèn)人，2012年5月16日初診。主訴：自覺咽喉疼痛10年，疼痛時有時無，反復發(fā)作，難有愈時。患者于10年前因外感出現(xiàn)咽喉疼痛，服西藥外感癥狀消除，仍留咽喉不適現(xiàn)象。經(jīng)服中藥自覺不適現(xiàn)象消除，不久又出現(xiàn)咽喉疼痛。如此反復，以西藥為主、中藥為輔治療，癥狀仍不能完全解除。三天前，因空調(diào)溫度過低，出現(xiàn)身緊、頭微痛、頭昏、咽喉疼痛，自述咽水時亦痛。服西藥除咽喉癥狀仍存外，其余癥狀皆消除。今診，查咽喉壁微紅，但皮色見白嫩，飲食二便尚可，脈沉細，苔白質(zhì)嫩，邊有齒痕，診斷為慢性咽喉炎。遂處以生姜甘草湯加減：生姜50g，炙甘草20g，桔梗20g。2劑，1日1劑，水煎分2次服。病人服1劑，癥狀大減，4劑病除。隨訪3月，后外感2次，咽喉疼痛均未復發(fā)。
按：慢性咽喉炎屬祖國醫(yī)學“咽痹”、“喉痹”、“咽痛”范疇。咽痛之證，西醫(yī)將其局部充血、水腫均稱炎癥，近世部分中醫(yī)也亦步亦趨，謂屬熱而投大劑寒涼。但無論何證，臨床所見寒熱均有，一律投以抗生素及清熱解毒之品，熱證自然獲效，寒證則適得其反。本例患者咽喉疼痛反復發(fā)作10余年，每出現(xiàn)癥狀即投以西藥抗生素及中藥清熱解毒之品，開始治療基本有效，但隨著病程的延長，過服寒涼之品逐漸傷及陽氣，病人正氣逐步虧損，故而再按熱證治療則少效。今當以溫陽益氣祛寒以治之故處以生姜甘草湯溫肺氣散寒邪利咽喉。方中生姜為主藥，除溫肺散寒還有升騰陽氣的作用，使凝結咽喉之寒氣，從外而出。炙甘草補益肺脾之氣，協(xié)助生姜溫肺散寒的作用。桔梗宣肺利咽散結，諸藥合用，正中病機，故而使疾病迅速消除。
2 慢性過敏性鼻炎
殷某，女，48歲，邛崍市臨邛鎮(zhèn)人。2012年3月13日初診。主訴：反復鼻癢鼻塞不適20年。20年前因外感出現(xiàn)鼻塞流清涕，頭痛，身不適，服中西藥治療，癥狀消除。以后逐漸出現(xiàn)遇寒遇風鼻癢鼻塞流清涕，晨起為甚。先多以外感治之，效果逐漸不明顯，后經(jīng)五官科診斷為慢性過敏性鼻炎。今天氣變化，又出現(xiàn)鼻癢鼻塞流清涕現(xiàn)象。查鼻內(nèi)肌膜淡白腫脹濕潤。脈細苔白質(zhì)淡。診為慢性過敏性鼻炎。辨證為肺氣虛寒，衛(wèi)表不固，鼻竅壅塞。處以生姜甘草湯加減：生姜75g，甘草20g，蔥白7根，紅糖30g。7劑。日1劑，水煎，先煎生姜、甘草，待沸后加入蔥白，藥沸后15分鐘濾藥，連煎2次，混合再燒開即加入紅糖，分3次服。3月25日二診：自述服藥后全身發(fā)熱，身體以前冷感消除，隨之癥狀基本消失，信心大增。繼服3劑，癥狀完全消除。隨訪半年未見復發(fā)。
按：慢性過敏性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，是以突然和反復發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞等為特征的鼻病。《劉河間醫(yī)學六書?素問玄機原病式》說：“鼽者，鼻出清涕也”，“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也”。本病主要由于肺氣虛，衛(wèi)表不固，腠理疏松，風寒乘虛而入，犯及鼻竅，邪正相搏，肺氣不得通調(diào)，津液停聚，鼻竅壅塞，遂致噴嚏流清涕。治療當以溫肺益氣通利鼻竅為主。故以生姜甘草湯溫肺通竅，方中生姜溫肺升陽，炙甘草補肺脾之氣，紅糖甘溫益氣，蔥白引藥入鼻，諸藥合用，共奏溫肺益氣通利鼻竅之效，使多年沉疴因此而愈。
3 頸椎病
班里的飲料瓶越來越多，班委研究決定在教室設一個紙箱，收集同學們的飲料瓶，生活委員定期聯(lián)系后勤部門回收，所得費用作為班費使用。但是紙箱被填滿的速度太快了，再換大紙箱，還是不行。全班57人，其中51位是男生，他們的“力量”被低估了，還美其名日“為班費做貢獻”。怎么辦？無論是考慮學生身體健康還是環(huán)境保護，都當設法讓學生在校期間喝學校提供的開水或純凈水，盡量不買瓶裝飲料。
想法雖好，但接下來的教育歷程卻不平坦，迫使我不得不深入下去，最后竟形成了“三部曲”。
聽見了，就忘記了
我首先與班委們開會決定：一是班委成員分頭勸說座位附近同學盡量不買瓶裝飲料；二是組織班級骨干分子展開討論；三是利用班會統(tǒng)一思想。準備充分，班會上圖文并茂，呈現(xiàn)了很多內(nèi)容：我國環(huán)境受到嚴重污染的狀況及環(huán)保的重要性；飲料生產(chǎn)的環(huán)節(jié)帶來的食品安全隱患；我校飲水很方便，不花錢買飲料，可減輕家庭負擔。小組討論，轟轟烈烈。遺憾的是生活委員經(jīng)過連續(xù)兩周的統(tǒng)計，飲料瓶數(shù)量下降不到百分之十，且不再持續(xù)。
為什么會這樣？腦海里浮現(xiàn)出這樣一句名言： “我聽見了，就忘記了；我看見了，就記住了；我做過了，就理解了?！爆F(xiàn)狀也許就是“說教式”班會的必然結果。
看見了，就記住了
接下來，我開始策劃如何讓學生“看見”。第二次班會班長主持了“研究紙箱內(nèi)飲料瓶瓶底的秘密”。生活委員呈現(xiàn)了自己的統(tǒng)計結果：
投影屏幕展示：
瓶底數(shù)字為“1”的含義：PE1（聚對苯二甲酸乙二醇脂），常見礦泉水瓶、碳酸飲料瓶等。耐熱至70℃易變形，有對人體有害的物質(zhì)融出。1號塑料品用了10個月后，可能釋放出致癌物DEHP（查自“百度百科”）。
自己統(tǒng)計的結果對照科學說明更有說服力。面對學生驚訝的神情，我鎮(zhèn)定自若地開始播放我收集到的關于飲料的負面新聞，諸如“某品牌的純凈水就是自來水直接灌裝的”“某品牌的礦泉水水源地居然遍布全國”“某大牌聽裝碳酸飲料喝出小老鼠”……正如我所料，兩個星期內(nèi)班級飲料瓶數(shù)量大幅減少。
為了強化效果，我聯(lián)系了學生家長帶學生外出參觀當?shù)氐娜樗犸嬃蠌S。參觀過程中雖然看不到不良現(xiàn)象，但學生卻能悟出哪些生產(chǎn)環(huán)節(jié)容易出問題，如何簡單辨別飲料品質(zhì)等。
通過一系列讓學生“看見”的教育活動，班級收集飲料瓶的紙箱換成了小箱子。學生自覺帶不銹鋼茶杯接開水喝，即使買飲料也大都是在運動后不得已的應急措施。
做過了，就理解了
飲料瓶的問題暫時基本解決，班容班貌也隨之上了一個臺階。為了鞏固這一來之不易的成果，我不斷尋找機會讓學生參與環(huán)保行動，親身體驗，理解我們當前的環(huán)境問題，進而自覺地保護環(huán)境。
團支部書記在新聞中看到《金陵晚報》在開展“虎鳳蝶行動”，即定期到紫金山做環(huán)?；顒樱尀l危的虎鳳蝶有一個適宜的生存環(huán)境。在征得我和團員們同意后，積極聯(lián)系了《金陵晚報》共同開展活動。
穿上專門的環(huán)保衣服，記者帶領學生們在游人如織的紫金山撿起一片片紙屑、一個個煙頭……此情此景引起游客的駐足，喝彩聲和掌聲此起彼伏，學生在隨筆中寫道： “其實我們只做了一點點，微不足道，游客們熱情的贊揚讓我很慚愧，反思以前扔過那么多飲料瓶等行為，不禁汗顏，現(xiàn)在從我做起，帶動更多的人做環(huán)保志愿者，讓虎鳳蝶能夠自由地飛翔?！?/p>
活動一周后，班級的紙箱徹底消失，班級的垃圾也變得很少，這對一個有五十多名高中男生的平行班級來說，簡直是奇跡！
中圖分類號：R749.72、R749.055 文獻標識碼：A 文章編號：1000-6729(2008)006-0460-02
本文采用認知行為團體療法對高一社交焦慮學生進行干預實驗，以探索降低高一學生社交焦慮的有效方法。
1 對象與方法
1.1對象 選取蘇州大學附屬中學高一年級學生為被試，共501人，其中男生264人，女生237人，平均年齡16歲，按照極端分組法，選取在社交焦慮量表（總分24分為高社交焦慮者）上總分最高的27％為被試（其他兩個量表的得分作為參考，在懼怕否認評價量表上總分接近或等于60分，在社交回避及苦惱量表上總分接近或等于28分者），再進行訪談抽取被試，并把被試隨機分為實驗組（6人）、自學組（6人）和對照組（6人）。
1.2干預方法
實驗組采用暴露演練（角色扮演）、認知重構、家庭作業(yè)三種方法。共干預12次，每周一次，每次2.5小時；自學組采用自學認知行為療法材料的形式，每周發(fā)一次自學材料，共發(fā)放12次，每周五下午上交自學作業(yè)；對照組不做任何干預。
1.3工具
1.3.1 社交焦慮量表（social anxiety subscale of the self-consciousness scale）［1］ 共6個條目，按0-3級記分，得分為0表示焦慮程度低，24分表示焦慮程度高。
1.3.2 懼怕否認評價量表（fear of negative evaluation scale, FNE）［2］ 共30個條目，采用1-5級評分，得分越高，體驗到更高的焦慮并更多地為可能的否定評價而煩惱。
1.3.3 社交回避及苦惱量表（social avoidance and distress scale, SAD）［3］ 共28個條目，分為回避和焦慮兩個分量表。采用1-5級評分，得分越高，回避及苦惱程度越高。
1. 4統(tǒng)計方法 采用平衡組實驗設計。干預分前測（2006年9月14日）、認知行為團體療法干預和后測（2006年12月25日）三個階段進行。延時后測于2007年4月25日進行。進行t檢驗和方差分析。鑒于本研究被試例樣過少，統(tǒng)計檢驗有陽性結果，但統(tǒng)計錯誤的可能性大，所以沒有列出檢驗值。
2 結果
前測結果顯示三組具有同質(zhì)性。經(jīng)過三個月干預實驗，實驗組的社交焦慮水平有降低趨勢，自學組在懼怕否認方面有所降低，延時后測顯示，實驗組的社交焦慮水平相對于其他兩組有降低趨勢，見表1。
3討論
本研究結果顯示認知行為團體療法的干預降低了高一學生的社交焦慮水平，進一步的延時后測也顯示干預效果并沒有隨著時間的推移而消失，說明認知行為團體療法的干預對降低高一學生社交焦慮水平的效果并不是暫時的，而是長期持續(xù)的；而自學方法單一，不適應學生實際狀況和社交焦慮的復雜性。
以往研究［4-6］大多是針對成人與大學生的，而專門針對高中生進行的認知行為療法的團體干預少見。本文以系統(tǒng)的認知行為理論與社會學習理論為基礎，在前人干預大綱的基礎上，運用了認知行為團體療法的典型方法，并且把認知行為團體干預的對象擴大到了高中生。同時，在實驗設計上補充了以往認知行為團體療法干預的單一模式。這樣結果更具有對照性。但本文存在以下局限：（1）在實驗設計上考察的內(nèi)容較為單一，只考察學生社交焦慮水平的降低與否，沒有考察存在社交焦慮的學生總體心理健康水平是否隨焦慮程度的降低而更加趨于健康等方面；（2）樣本量過少，結果缺乏說服力；（3）實驗過程中干擾因素較多，如學校日常教學和活動的安排以及家庭等因素，無法有效控制，制約了實驗的效果。所以本結果還有待進一步驗證。
參考文獻
［1］ 馬弘.社交焦慮量表.∥汪向東,王希林,馬弘.編著.心理衛(wèi)生評定量表手冊.中國心理衛(wèi)生雜志,1999，(增刊):244-246.
［2］ 馬弘.懼怕否認評價量表.∥汪向東,王希林,馬弘.編著.心理衛(wèi)生評定量表手冊.中國心理衛(wèi)生雜志,1999，(增刊):228-230.
［3］ 馬弘.社交回避及苦惱量表.∥汪向東,王希林,馬弘.編著.心理衛(wèi)生評定量表手冊.中國心理衛(wèi)生雜志,1999，(增刊):243-244.
［4］ 張新凱,吳文源，張明園.社交焦慮障礙的認知行為集體治療效果的影響因素.上海精神醫(yī)學,2005,17(4)：200-202.
［5］ 劉興華,錢銘怡.社交焦慮障礙的認知行為治療:案例研究.中國心理衛(wèi)生雜志，2005,19(6)：431-435.