時間：2023-10-10 10:43:16
導語：在臨床醫(yī)學中醫(yī)學的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
關鍵詞:影像醫(yī)學;臨床作用;價值
影像醫(yī)學是利用醫(yī)學影像設備對人體或人體某部分進行檢查的一門科學,如放射學科、心血管病學科、神經(jīng)系統(tǒng)學科等,。目前,在臨床上常用的影像醫(yī)學技術包括線片、造影技術、電腦斷層掃描、磁共振成像技術、融合成像技術等。筆者結合相關資料將影像醫(yī)學在臨床醫(yī)學中的作用與價值做如下闡述。
一、影像醫(yī)學常用的檢查方法
常規(guī)線成像常規(guī)線成像技術的發(fā)展經(jīng)歷了非數(shù)字化線攝影、計算機線攝影技術、數(shù)字化線成像技術等階段。影像接收器使用屏膠結構已有多年的歷史,隨著數(shù)字化線成像技術的出現(xiàn),板、平板接收器取代了傳統(tǒng)的屏膠結構,數(shù)字化線成像技術成為線成像技術發(fā)展的必然。計算機斷層掃描技術這是將常規(guī)線技術與計算機技術聯(lián)合形成的醫(yī)學影像系統(tǒng),目前常用于關節(jié)、肝腎胰脾及諸多軟組織的檢查,其具有分辨率高、圖像清晰、對微小病變敏感等優(yōu)勢。年世界上第一臺掃描儀設計成功,年螺旋掃描儀出現(xiàn),隨著技術的革新,多層螺旋不斷更新。造影技術造影影像技術包括血管性造影技術及非血管性造影技術。非血管造影技術自從線成像技術應用于臨床不久就被應用于疾病診斷,鋇劑的發(fā)明與應用,促使影像醫(yī)學實現(xiàn)了功能與結構的結合,如消化道鋇劑檢查等。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展,碘劑被發(fā)明并應用于影像醫(yī)學,實現(xiàn)了血管性造影技術,再隨著技術的革新,超選擇性血管造影成像技術、數(shù)字減影血管造影技術出現(xiàn),具有很高的密度及空間分辨率,甚至可以將血管結構動態(tài)地顯示出來。磁共振成像技術技術能夠?qū)⑷梭w各解剖組織及相關的關系清晰顯示出來,對病灶具有良好的定位及定性效果,尤其對早期腫瘤的診斷具有較高的敏感性,且檢測圖像清晰,對人體無輻射,安全可靠,目前在臨床醫(yī)學多種疾病的診斷中被廣泛應用。融合成像技術世紀,諸多影像醫(yī)學新理念、新思維模式形成,如將或技術與正電子發(fā)射斷層顯像田技術同機融合。
腦磁圖屬于一種無創(chuàng)的腦功能影像檢測成像技術,其與磁共振成像技術疊加整合后,能夠?qū)Υ竽X的解剖及功能學進行準確定位,還可以實時反映大腦功能的瞬時變化,且具有靈敏度高、時間及空間分辨率高等優(yōu)點,目前在臨床中廣泛應用。影像醫(yī)學在臨床醫(yī)學中的作用與價值促進疾病早期診斷及治療現(xiàn)代醫(yī)學影像技術可對微小病變、功能及代謝異常疾病進行準確診斷,使得疾病的早期治療、超早期治療成為可能,從而提高患者的治療效果,為其生命安全提供有力保障。如相比于常規(guī)胸部線篩查而言,螺旋篩查能夠準確、敏感地發(fā)現(xiàn)早期肺癌,使得重度吸煙患者因肺癌而造成的死亡率降低近兩成。又如隨著彌散加權成像技術、多層技術的應用,血管栓塞性疾病可在早期被準確診斷,且診斷簡單、快速、可行性高,大大提高了患者的診斷及治療效果。判斷腫瘤分期及評價療效三維重建技術應用,可準確評估腫瘤的大小變化。功能與分子影像學的應用使得惡性腫瘤的分期取得了更為準確的判斷依據(jù),如彌散加權成像技術能夠在早期發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)由于胞膜完整性改變或組織細胞數(shù)量增加所致的水分子彌散受限,為腫瘤淋巴結轉移提供了早期準確的判斷依據(jù)如葡萄糖代謝成像對腫瘤的入分期具有重要參考意義。功能與分子影像學能夠在腫瘤形態(tài)變化之前測量病灶內(nèi)部的水分子彌散情況,反映腫瘤組織細胞的數(shù)量及細胞膜完整性是否發(fā)生變化,還可對腫瘤的灌注參數(shù)進行測量,間接反映微血管的密度及通透性是否發(fā)生改變,甚至還可以評估在治療過程中腫瘤代謝物的變化,為腫瘤的療效評價提供參考。獲得診療證據(jù)影像學檢查可為疾病的臨床診治提供可靠、完整、詳實的診斷依據(jù),大大提高了臨床診療水平。
如血管造影能夠清晰地顯示冠狀動脈,對于冠狀動脈性疾病,如冠狀動脈斑塊、鈣化及心肌橋的診斷具有巨大的優(yōu)勢。冠狀動脈軟斑塊屬于不穩(wěn)定性的動脈粥樣硬化,是急性心肌梗死的高危因素,數(shù)字減影血管造影無法將其直接顯示出來,而血管造影可對的極小軟斑塊具有高度敏感性。此外,、可以實現(xiàn)心臟功能及心肌灌注顯像分析,獲得心功能參數(shù)及心肌毛細血管水平的灌注狀況,為臨床治療提供可靠證據(jù)。促進診療模式變革隨著影像醫(yī)學學科的迅速發(fā)展,影像診斷及治療技術發(fā)生了不斷革新,診療模式也因此發(fā)生率較大改變,如復合手術室、多學科協(xié)助相繼出現(xiàn)。目前,影像診斷室與臨床各科室的溝通與交流日益密切,臨床診療已離不開影像檢查資料,影像診斷資料可為臨床診斷提供有力參考依據(jù)。影像設備的實時成像特點促使臨床治療的視野延伸到普通外科器械,甚至藥物所不能觸及的領域,從而使微創(chuàng)醫(yī)學不斷發(fā)展。診療技術微創(chuàng)化是臨床醫(yī)學未來發(fā)展的趨勢,外周血管介人、心臟介人等微創(chuàng)治療技術目前已成為心血管疾病治療的首選手段,并具有良好的治療效果,這是影像醫(yī)學促進臨床醫(yī)學診療模式變革的典型案例。所以說,影像醫(yī)學對診療模式的變革起著重要的促進作用。
二、結語
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展,我國的醫(yī)療技術水平不斷革新,醫(yī)學影像技術作為醫(yī)療服務的重要組成部分,取得了突飛猛進的發(fā)展,診斷技術、造影技術、磁共振成像技術、融合成像技術等影像學檢查手段不斷發(fā)展,為多種疾病的臨床診療提供了參考依據(jù)。影像醫(yī)學是臨床醫(yī)學的重要組成部分,兩者相輔相成,相互促進,影像醫(yī)學水平的提高極大地促進了臨床醫(yī)學的進步。
參考文獻
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[2]王勝先醫(yī)學影像學在臨床檢查中的應用價值分析臨床和實驗醫(yī)學雜志
[3]袁立華影像診斷在臨床醫(yī)學中的應用價值中外醫(yī)療
1疾病譜變化的客觀要求
一項由中國疾病預防與控制中心、協(xié)和醫(yī)科大學、美國華盛頓大學等機構對中國疾病負擔進行的評估表明城市化、收人增加和老齡化等原因?qū)е路莻魅拘约膊⊥辉?，導致中國人死?2010年)的主要原因依次是:腦卒中、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病(chro-nic obstructive pulmonary disease,COPD)、交通意外傷害、肺癌、肝癌、胃癌等，如將惡性腫瘤合并，則導致中國人死亡前三位的原因分別是惡性腫瘤、心血管病和腦血管病。因這些疾病的多病因性，發(fā)病與患者的生活方式、飲食習慣、行為模式等關系密切，僅靠臨床治療難以取得良好的效果。
上述問題可以通過對比中美兩國心、腦血管病發(fā)病和死亡隨時間的變化趨勢得以展示，據(jù)《美國醫(yī)學雜志》(JA MA)報道，從1970-2002年約30年，美國心臟病及腦中風導致的死亡率分別下降了大半(中風下降63%，心臟病下降53 % )。同期我國全國的心血管病發(fā)病和死亡統(tǒng)計數(shù)據(jù)未檢索到文獻公開報道，但從個別地區(qū)的文獻報道結果也能大體推斷出其變化趨勢，如王文化等對北京市1984-1999年急性腦出血和腦血栓發(fā)病率變化趨勢進行分析后，發(fā)現(xiàn)腦血栓的發(fā)病率和構成比均在增加;吳桂賢等發(fā)現(xiàn)北京部分地區(qū)1984-1998年15年期間冠心病死亡比例有顯著增加的趨勢(年均0. 52%);最近的相關報道更加觸目驚心:據(jù)2014年8月8日《中國心血管病報告2013概要》報道，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為38.7%，城市為41.1%;中國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導致心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，而今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長。導致中美兩國這兩類疾病發(fā)展趨勢完全相反的根本原因，不是兩國的臨床治療水平存在巨大差距，也不是美國在心血管病的臨床治療取得了突破性進展，而是20世紀70年代流行病學調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，導致心腦血管疾病的主要危險因素為吸煙、高血脂、高血壓、肥胖等，美國心臟病學會(AmericanHeart Association,AHA)隨即實施了全民教育，號召醫(yī)生帶頭戒煙、控制血壓、加強鍛煉、降血脂等，經(jīng)過三十多年的努力，取得了心腦血管疾病死亡率下降了近150%的驕人成績。
上述例子一方面證明了普及預防醫(yī)學知識的重要性，從另一方面講，如果我國也采取相似的措施，并在加強鍛煉方面引人傳統(tǒng)醫(yī)學的健身方法，如五禽戲、八段錦、太極拳等，將取得更好的健身和防病效果。
2完善現(xiàn)代醫(yī)學理論體系的客觀需要
現(xiàn)代醫(yī)學在近百年取得了長足進展，但這并不能說現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)發(fā)展得盡善盡美，它在非傳染性慢性疾病的防治上就沒有那么得心應手，而傳統(tǒng)醫(yī)學則在養(yǎng)生、飲食和運動等許多方面值得現(xiàn)代醫(yī)學借鑒。例如，2009年7月，《科學》( Science)刊登了一項研究結果，研究人員將恒河猴隨機分成對照組和減食30的減食組，當對照組恒河猴只有50%存活時，減食組恒河猴則有80%存活，更重要的是減食組恒河猴糖尿病、癌癥、心血管病和腦萎縮等疾病的發(fā)病時間明顯延后，發(fā)病率顯著降低?！犊茖W》刊登該研究結果，表明該研究結果具有重要理論和現(xiàn)實意義。當然，如果大家對中醫(yī)學熟悉的話，就會發(fā)現(xiàn)這只是用實驗動物證實了早在我國北宋時期的醫(yī)學家錢乙就提出的“欲得小兒安，常要三分饑與寒”論斷的一部分而已。再如，現(xiàn)代醫(yī)學研究非常注重實驗組和對照組的研究對象具有可比性的原則，如都是同一種屬、年齡、體重基本一致的大鼠等，否則得到的結論會受到質(zhì)疑。但是現(xiàn)代醫(yī)學絕大多數(shù)大規(guī)模的人群研究，除考慮性別、年齡、行為習慣等因素外，很少對人群按體質(zhì)特征進行進一步的細分，而不同體質(zhì)類型的人很可能對同一藥物、環(huán)境毒物的反應差異很大，甚至相反，如有研究報道，痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)的人更容易患原發(fā)性高血壓。
3醫(yī)學生的需要
1.中西醫(yī)結合護理教育現(xiàn)狀
專業(yè)建設起步晚。中西醫(yī)結合護理是護理學專業(yè)的一個重要分支。目前我國已經(jīng)有十幾家中醫(yī)院校開設了護理學本科專業(yè)，課程設置普遍脫胎于中醫(yī)學專業(yè)，存在理論與實踐脫節(jié)、偏重于醫(yī)學、人文類課程較少等諸多問題。
課程設置缺乏中西醫(yī)結合護理專業(yè)特色。課程設置缺乏論證，脫離培養(yǎng)目標。中西醫(yī)結合護理專業(yè)的開設絕大多數(shù)在中醫(yī)院校，受到傳統(tǒng)中醫(yī)藥學的影響，課程設置仍沿用“三段式”傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，由中醫(yī)基礎醫(yī)學、西醫(yī)基礎醫(yī)學、中西醫(yī)臨床醫(yī)學三部分組成。不同院校課程設置基本一致，缺乏中西醫(yī)結合護理專業(yè)特色，與現(xiàn)代護理學科發(fā)展的思想和觀念不相適應。
2.中西醫(yī)結合護理教育發(fā)展趨勢
目前公認中西醫(yī)結合人才的內(nèi)涵標準為“系統(tǒng)掌握中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學知識與技能的中西醫(yī)結合人才”。人才培養(yǎng)目標應與社會發(fā)展和諧統(tǒng)一，順應社會的需求，并反映時代先進水平。中西醫(yī)結合護理人才應具備中西醫(yī)結合臨床與社區(qū)護理能力，實踐能力，創(chuàng)新能力，初步的科研能力，溝通能力，跨文化護理能力。將中醫(yī)整體觀、辨證施護與西醫(yī)整體護理、護理程序有機結合。辨病護理、辨癥護理、辨證護理有機結合。能用中西醫(yī)結合護理理念進行健康教育及咨詢、臨床護理、社區(qū)護理、康復護理、老年護理、預防保健及家庭護理。
課程設置理念以人為本，以需求為導向，夯實西醫(yī)，融合中醫(yī)，注重整體，辨證施護。課程設置改革原則課程改革在注重“三基”的同時，突出中醫(yī)護理特色與優(yōu)勢，以整體護理為理念，重視現(xiàn)代護理知識與技能的培養(yǎng)，加強人文護理知識的學習。為了適應市場的需求，適應綜合性醫(yī)院的需求，不斷拓寬學生的就業(yè)途徑，加大西醫(yī)臨床護理與社區(qū)護理課程比重，注重中西醫(yī)結合。以實用、夠用為原則，開設中醫(yī)護理特色課程。
中西醫(yī)結合臨床護理以中西醫(yī)結合內(nèi)科護理學引領和整合臨床護理；選取中醫(yī)護理特色明顯的病種，以整體護理和辨證施護理念，根據(jù)護理程序重組中西醫(yī)結合護理課程內(nèi)容，使中西醫(yī)護理措施有效融合。加快中西醫(yī)結合社區(qū)護理課程內(nèi)容改革步伐，以順應社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進程。社區(qū)中西醫(yī)結合護理課程內(nèi)容改革可采用系統(tǒng)論的觀點，課程內(nèi)容體系的設計應遵循整體優(yōu)化原則、合理組合原則、環(huán)境m應原則、動態(tài)平衡原則。
構建中西醫(yī)結合護理實踐教學體系。為了培養(yǎng)高素質(zhì)的技能型、創(chuàng)新型中西醫(yī)結合護理人才，應研究并構建中西醫(yī)結合護理實踐教學體系。逐步增加實踐課比重，以護理程序為導向，采用情境教學、角色扮演、案例討論、示教、模擬實訓等多種先進的實踐教學形式，實驗與理論并進，開發(fā)中西醫(yī)結合的臨床護理和社區(qū)護理綜合性實驗項目，培養(yǎng)學生學習的自主性和創(chuàng)新能力、合作能力和溝通能力。加強中西醫(yī)結合護理實踐基地建設，建立實驗、實習、網(wǎng)絡資源三位一體的實踐教學體系，培養(yǎng)學生的中西醫(yī)結合護理能力，從而改變畢業(yè)生就業(yè)面窄，大多面向中醫(yī)院的現(xiàn)象。
3.在臨床護理理論教學中引入辯證施護
辯證施護是中醫(yī)護理的特點，辯證施護從整體出發(fā)，通過“望”、“聞”、“問”、“切”，對患者的資料進行收集，并應用中醫(yī)理論實施護理評估，辨病辨證，進而進行針對性的護理[1]。將中西醫(yī)護理優(yōu)勢進行有效的結合，是目前臨床疾病護理的發(fā)展趨勢。經(jīng)歷了數(shù)千年發(fā)展的中醫(yī)，具有豐富的疾病診治以及病人養(yǎng)護的經(jīng)驗，形成了獨具特色的理論體系。中醫(yī)護理是在中醫(yī)基本理論指導下進行護理工作。辯證施護是中醫(yī)護理的特點，除此之外中醫(yī)還十分注重進行養(yǎng)生護理，強調(diào)對健康人進行預防護理。中醫(yī)護理觀念是現(xiàn)代護理理論的補充，能夠大幅度的提升護理質(zhì)量，因此在臨床護理理論教學中融人辯證施護具有深遠意義。
在護理專業(yè)中開設中醫(yī)課程是醫(yī)院教育中的一個亮點，是培養(yǎng)中西醫(yī)結合型人才的重要方法，但是由于課程時間相對較短，且教師大部分只注重講解中醫(yī)學理論體系中的基本知識，對怎樣將基本知識在臨床中進行運用講解較少閻。本次研究結果表明，75%的學生對中醫(yī)四診知識的掌握情況明顯提升，這表明將辯證施護融人到臨床護理理論教學中能夠有效的增強學生對中醫(yī)基礎知識的理解與掌握。相關研究表明，很多護理人員由于對中醫(yī)基礎知識掌握情況較差，在中醫(yī)四診能力方面極度欠缺，因此不能正確的進行辯證施護，對護理效果影響較大，因此在臨床護理理論教學中引人辯證施護的相關內(nèi)容很有必要。相關研究結果表明，想要有效的提升護理人員對辯證施護知識的掌握程度，在臨床護理理論教學中引人辯證施護的內(nèi)容是不夠的。在今后的工作中，護理人員需要獨自完成對病人危及情況的處理，因此護理人員必須具備獨立思考、分析與解決問題的能力，而辯證施護教學內(nèi)容能夠?qū)W生的評判性思維進行培育，因此在課堂教學中，教師應增加案例分析訓練，提高學生辯證施護的能力。
傳統(tǒng)的臨床理論教學中，課程內(nèi)容包含西醫(yī)相關知識，疾病的病因、發(fā)病機制、臨床癥狀，輔助檢查方法、診斷以及治療與護理方法等，在進行上訴內(nèi)容的講解過程中適當?shù)娜谌酥嗅t(yī)辯證施護的內(nèi)容，主要有：異病同護、同病異護等。異病同護主要是指不同的疾病在發(fā)展的過程中，會出現(xiàn)相同的病機，因此可以選擇相同的護理措施進行護理。同病異護則是指同一種疾病，由于發(fā)病時間、患者機體反應以及地區(qū)的不同，所變現(xiàn)的癥狀存在一定的差異，因此護理方法也應該有所區(qū)別[3]。其次還應進行辯證施膳，主要是根據(jù)藥食同源的原則，食物的溫熱寒涼均可以對機體的陰陽平衡進行一定的調(diào)節(jié)，合理的飲食具有強身、防病、增強免疫力的效果。
參考文獻
1 目前中醫(yī)臨床教學存在的問題
自從我國高等教育普遍擴大招生規(guī)模以來,教育資源不足與擴招的矛盾日益凸顯,對于以臨床實踐能力培養(yǎng)為主的高等醫(yī)學教育來說,臨床教學資源緊張的狀況尤為突出,中醫(yī)臨床教學更是如此。同時,中醫(yī)臨床實踐與中醫(yī)理論教育之間的矛盾依然存在;社會需求與中醫(yī)教育供給還存在不適應、不協(xié)調(diào);中醫(yī)人才培養(yǎng)模式該如何創(chuàng)新的問題也逐漸顯現(xiàn)[1]。多年來,我國高等中醫(yī)教育雖然強調(diào)“早臨床、多臨床、反復臨床”,但仍未完全擺脫“基礎課—專業(yè)課—臨床實習”三段分割的傳統(tǒng)模式,教學實習和畢業(yè)實習作為臨床實踐教學中的兩種主要形式,一般均采取獨立的整時段,與理論教學在時間上相分離。以五年制本科為例,教學實習一般安排在三年級第一學期結束后,時間為2~3個月;畢業(yè)實習通常安排在四年級第二學期至五年級第一學期,時間不多于12個月。而課堂見習一般只有少數(shù)臨床課程在其它時段會安排一次或幾次?？偟膩砜?實踐學時大約占理論學時的四分之一或略低,實踐遠少于且滯后于理論學習[2]。并且,后期臨床實踐教學一般分散在各個實習基地進行,承擔教學任務各醫(yī)院的條件、臨床帶教老師的教學水平和能力難免存在差異。在整個教育環(huán)節(jié)中,相對來說這是最不可控的一部分,但對于學生實踐能力的培養(yǎng)來說,又是最為重要的一部分[3]。由于受到臨床教學條件和師資水平差異等不可控因素的影響,臨床教學與理論教學在教學內(nèi)容和目標等方面,很難保持前后一致,臨床教學效果往往受到影響[4],從而有可能導致理論與實踐相脫節(jié),學生動手能力和綜合判斷能力較差,社會適應能力不足和人文精神欠缺等問題的出現(xiàn)[5]。
2 學校與醫(yī)院聯(lián)合創(chuàng)辦非直屬臨床醫(yī)學院的模式
為緩解高等醫(yī)學教育擴招與臨床實踐教學資源不足的矛盾,加強醫(yī)學生臨床實踐能力訓練和綜合素質(zhì)培養(yǎng),提高高等醫(yī)學院校的辦學質(zhì)量與效益,在附屬醫(yī)院的數(shù)量和床位不能滿足教學規(guī)模的情況下,我國不少醫(yī)學院校,如南京大學醫(yī)學院、第二軍醫(yī)大學、南方醫(yī)科大學等,積極吸納非直屬附屬醫(yī)院優(yōu)質(zhì)教學資源,建立了非直屬臨床醫(yī)學院,嘗試學校與醫(yī)院聯(lián)合辦學的人才培養(yǎng)模式。之說以稱之為非直屬臨床醫(yī)學院,是因為它在體制上不同于附屬醫(yī)院,與高等醫(yī)學院校不存在隸屬關系。但是,它在功能上與臨床醫(yī)學院相同,與高等醫(yī)學院校建立了穩(wěn)定的教學協(xié)作關系,承擔臨床課程的全程教學任務。除此之外,非直屬臨床醫(yī)學院還必須是三級甲等醫(yī)院,并且須經(jīng)省(市)級衛(wèi)生、教育行政主管部門的批準。
我校于2012年在非直屬附屬醫(yī)院深圳市中醫(yī)院建立了“廣州中醫(yī)藥大學深圳臨床醫(yī)學院”;2013年,在深圳臨床醫(yī)學院開設中醫(yī)學專業(yè)“深圳創(chuàng)新班”,利用非直屬臨床醫(yī)學院探索院校教育與師承教育相結合的人才培養(yǎng)模式。該班學制五年,前兩年在廣州中醫(yī)藥大學大學城校區(qū)學習,后三年在深圳臨床醫(yī)學院學習。到深圳后,實施全程本科生導師制培養(yǎng),從培養(yǎng)方案和培養(yǎng)模式諸方面進行積極探索與創(chuàng)新,盡量減少課堂教學時數(shù),增加學生自主學習時間,做到“早跟師、早臨床、多臨床、反復臨床”,培養(yǎng)基礎扎實,實踐動手能力強,創(chuàng)新意識強的醫(yī)學專門人才。這樣,利用非直屬附屬醫(yī)院得天獨厚的臨床教學條件和氛圍,對學生進行中醫(yī)經(jīng)典和臨床課程的教學,有效地促進理論知識和臨床實踐的結合,有助于學生對枯燥經(jīng)典理論的理解,并身臨其境地感受臨床氛圍,加深感性認識和理性認識,培養(yǎng)中醫(yī)思維和醫(yī)患溝通能力,非常有利于中醫(yī)人才的臨床實踐能力和人文素質(zhì)的培養(yǎng)。
3 學校與醫(yī)院聯(lián)合辦學的優(yōu)勢
學校和醫(yī)院各自獨立辦學雖然各有其固有優(yōu)勢,但從教學過程的整體要求上來看,兩者條件均欠完善,學校相對封閉的教育環(huán)境不利于學生實踐能力的訓練和綜合素質(zhì)的培養(yǎng),而醫(yī)院在教學管理和教師教學能力上相對欠缺;學校與醫(yī)院聯(lián)合辦學,可以把兩者的條件有機結合起來,揚長避短,優(yōu)化辦學條件,在整體上產(chǎn)生“1+1 > 2”的效應,進而在整體上為提高教學質(zhì)量提供了條件保證。中醫(yī)教育具有理論體系獨特、實踐性很強的特色。封閉的學校教育很難體現(xiàn)這一特色,而醫(yī)院“真刀真槍”的教學條件和環(huán)境,有利于學生培養(yǎng)中醫(yī)思維,提高實踐能力,體現(xiàn)中醫(yī)教育的鮮明特色。同時,學校與醫(yī)院合作辦學能提高辦學規(guī)模,增強人才對社會需求的適應性,有利于培養(yǎng)高素質(zhì)、實用型人才。此外,辦學雙方在其它方面也可以相得益 彰。學校從醫(yī)院直接了解到市場信息和專業(yè)發(fā)展的第一手材料,增強服務意識,開闊教改思路,為教師進修、實踐和調(diào)研找到基地;醫(yī)院與學校聯(lián)合辦學,可通過教學相長,促進專業(yè)技術人員業(yè)務的提高,并利用學校在醫(yī)療、教學和研上的優(yōu)勢,進一步規(guī)范教學管理,提高醫(yī)院的醫(yī)、教、研水平,增強在市場競爭中的整體能力,促進醫(yī)院的可持續(xù)、全面發(fā)展[6]。
4 非直屬臨床醫(yī)學院建設應注意的問題
關鍵詞： 中西醫(yī)結合 本科生 基本素質(zhì)
中西醫(yī)結合醫(yī)學是我國中西醫(yī)并存的產(chǎn)物，其研究中醫(yī)和西醫(yī)在形成和發(fā)展過程中的思維方式、對象內(nèi)容和觀察方法，比較二者的異同點，吸取二者之長，融會貫通，創(chuàng)建醫(yī)學理論新體系，服務于人類健康和疾病防治的整體醫(yī)學，所以中西醫(yī)結合是促使中醫(yī)藥現(xiàn)代化和豐富西醫(yī)學的一支重要力量，其推動整體醫(yī)學的形成和發(fā)展。
我國50年代就開始以西醫(yī)離職學習中醫(yī)和中醫(yī)學習西醫(yī)等形式培養(yǎng)中西醫(yī)結合人才，時至今日，全國的中西醫(yī)結合形勢有了很大發(fā)展，并取得顯著成績。要使中西醫(yī)結合取得成功，需要多方面共同努力，而一支具備高素質(zhì)的中西醫(yī)結合專業(yè)本科生，對于本學科的發(fā)展壯大也起著至關重要的作用。因此，中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學的學生應以發(fā)揚中西醫(yī)結合專業(yè)為目標，著力鍛煉以下素質(zhì)。
一、個人修養(yǎng)及身體素質(zhì)
首先，中西醫(yī)結合臨床的學生在大學之始就要有意識地培養(yǎng)和塑造良好的從醫(yī)人員精神風貌，在儀表上要典雅、莊重、大方；在氣質(zhì)上溫文爾雅，不卑不亢，豁達大度富有活力；在對待患者態(tài)度上要認真負責，面帶微笑給患者以戰(zhàn)勝病魔的勇氣和信心，同時要做到尊重接觸的任何一位患者；在對待工作的態(tài)度上，以任勞任怨的獻身精神和負責盡職、滿腔熱忱的工作態(tài)度，贏得信任和尊重。
其次，要有嚴肅嚴謹?shù)膶W習和工作態(tài)度，在學習中做到專心專注，在實習中做到手勤、腳勤、眼勤和口勤，充分學習和利用現(xiàn)有的醫(yī)療設備和條件，做到兢兢業(yè)業(yè)，一絲不茍，而且要認識到中西醫(yī)結合醫(yī)學的學習是永無止境的，不僅要加深對中醫(yī)傳統(tǒng)文化的學習，而且要夯實現(xiàn)代西醫(yī)學科的各類知識，在校期間能夠做到認真學習，博覽群書。
再次，要具備主動與人溝通的意愿與技巧。一方面，現(xiàn)代的醫(yī)療是團隊的醫(yī)療，醫(yī)護人員要通力合作，才能照顧好病人，另一方面，醫(yī)生必須與患者溝通，與家屬溝通，在治療過程中通過中醫(yī)“望、聞、問、切”四診法等傳統(tǒng)中醫(yī)方式治療，要利用有效的溝通獲得治療效果，中西醫(yī)結合臨床的學生需要進行自我充實，磨煉溝通能力，做到在適當?shù)臅r機，能使用適當?shù)难哉Z清楚表明立場，以滿足溝通交流的需要。
最后，要有充沛的體力。一方面患者需要救助的情況在時間上是隨機的，醫(yī)生必須有二十四小時備戰(zhàn)的心理準備。另一方面，醫(yī)生若上一臺大手術可能連續(xù)耗時幾小時，必須有過人的體力、毅力與修養(yǎng)。因此，中西醫(yī)結合臨床的學生在入學后，要將健身計劃納入大學日程，經(jīng)常運動，利用課余時間訓練自己的體力。
二、道德素質(zhì)
醫(yī)生的職業(yè)道德素質(zhì)，是指醫(yī)生的個人道德修養(yǎng)和醫(yī)療作風。一個缺乏高尚職業(yè)道德的醫(yī)生，即使醫(yī)術再高，也不是一名好醫(yī)生。中西醫(yī)結合臨床的學生，第一要敬業(yè)樂群，愿意花費較多時間在工作上，具有百折不撓的毅力和恒心。第二要操守把持，一個人再有學識，再有能力，倘若在品行操守上不能把持住分寸，則極有可能會對自己的成長道路產(chǎn)生阻礙作用，甚至給醫(yī)院造成莫大損害。在學習和工作中，要樹立正確的人生觀、價值觀和道德觀，堅持正義，主動抵制各種存在于醫(yī)療行為中的損害廣大患者及家屬利益的行為。
三、業(yè)務素質(zhì)
業(yè)務素質(zhì)是中西醫(yī)結合臨床的學生入學后首先要學習的基本內(nèi)容，也是學生進入臨床后首先要下工夫苦練的實踐本領。只有把這些基本功練到爐火純青的地步，才能得心應手，運用自如。中西醫(yī)結合臨床學生的業(yè)務素質(zhì)主要包括以下幾個方面：一是基本理論：如中醫(yī)的陰陽五行學說、臟象經(jīng)絡學說等，以及西醫(yī)的解剖、生理、生化、病理、藥理等。二是基本知識：如醫(yī)院的常規(guī)制度、各項操作規(guī)程、正確詢問病史、病歷及各項醫(yī)療文件的書寫、中醫(yī)的望聞問切與西醫(yī)的望觸叩聽等基本檢查的步驟與方法、常規(guī)檢驗與常用功能檢查的項目及臨床意義、藥物作用適應證及禁忌證。三是基本技能：危重病人的急救技術及各項診療技術的操作、各種常用檢查器械的操作技術、中醫(yī)的針灸、按摩等操作手法。
四、法律素養(yǎng)
中西醫(yī)結合臨床的學生在臨床實習及執(zhí)業(yè)中，要注意：第一，在病歷書寫上要將自己書寫、制作的醫(yī)療執(zhí)業(yè)依據(jù)“病案”視為法律上的證據(jù)，將來既要為自己維權用，又可以為患者、其他法律部門作為訴訟證據(jù)用。第二，無論是開具處方，還是給病人開診斷證明、病假證明等，都要以自己執(zhí)業(yè)診查中了解到的醫(yī)學信息和相關理論知識為依據(jù)。第三，對于患者病情和診療措施中存在的風險，要恰當、適時地予以告知，必要時應當由患方簽字，或者記錄有關情況。第四，如果患者病情特殊，自己難以判斷，則要及時申請輔助檢查，要求有關科室或者上級醫(yī)師會診。第五，在臨床學習及執(zhí)業(yè)中遇到特殊情況，要善于發(fā)現(xiàn)證據(jù)，留存證據(jù)。第六，依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍和醫(yī)療技術，要符合法律和相關診療規(guī)范、常規(guī)，任何執(zhí)業(yè)行為和要求都要以規(guī)范性法律文件為依據(jù)。
參考文獻：
[1]李恩.中西醫(yī)結合醫(yī)學在未來醫(yī)學中的地位和作用[J].科學中國人，2011（4）.
[2]黃紹烈.中西醫(yī)結合人才應具備的素質(zhì)[J].中醫(yī)藥管理，2005（2）.
欄目：述評、專家論壇、論著、新進展、經(jīng)驗交流等。
收錄
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投稿要求一般事項
1.1 選題：臨床研究領域的視點與動態(tài)、述評、論著、講座、綜述、學習園地和新技術、新藥應用等。
1.2 稿件格式：采用《中國學術期刊(光盤版)》檢索與數(shù)據(jù)評價規(guī)范》格式，論文稿件內(nèi)容和順序排列：題名、作者、作者單位、中文摘要(非論著刊出稿件略)、中文關鍵詞、英文摘要和英文關鍵詞(非論著刊出稿件略)。
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1.4 稿件修改：需寄送磁盤或發(fā)送電子郵件附件格式，如稿件修改內(nèi)容較多，仍需郵寄打印稿(以備稿件存檔和復審)。
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2 題名
（1）.簡潔切題；（2）.不使用非公識、非公用、非熟知的符號、簡稱、縮寫、商品名等；（3）.字數(shù)不超過20字；（4）.盡量不使用副標題；（5）.英文題名不超過10個實詞。
3 作者與作者單位
關鍵詞：臨床醫(yī)學檢驗；血液細胞檢驗；質(zhì)量控制
1資料與方法
1.1一般資料
收集2016年1月-2018年3月于我院進行血常規(guī)檢測的400份血液樣本，其中男217例，女183例，年齡26歲-64歲，平均年齡為（45.1±4.9）歲。
1.2方法
患者入院后告知其晨起空腹，抽取其4mL靜脈血，分別盛放于不同試管中，并將其每名患者的血液樣本平均分成2分，之后進行如下操作：①將EDTA-K2抗凝劑稀釋成不同濃度比例，分別為1:10與1:50，之后分別加入患者的血液樣本中。②分別將平均分好的血液樣本放置于5oC環(huán)境中，放置約30min后使用邁瑞B(yǎng)C6800儀器對其中的一半進行檢測，放置約2h后對另一半進行檢測。
1.3觀察指標
①不同比例抗凝劑對檢驗結果的影響。②不同放置時間對檢驗結果的影響。
1.4統(tǒng)計學處理
采用SPSS13.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)和計量資料比較分別行χ2和t檢驗，P0.05為有統(tǒng)計學差異。
2結果
2.1不同比例抗凝劑對檢驗結果的影響
經(jīng)過檢驗可知，與1:50的抗凝劑相比，1:10抗凝劑的各指標含量明顯較低，差異顯著（P0.05）。
2.2不同放置時間對檢驗結果的影響
經(jīng)過檢驗可知，與放置2h后相比，放置30min后的PLT含量明顯較高，WBC、RBC與HGB含量明顯較低，差異顯著（P0.05）。
1“變是為了不變”是事物發(fā)展的終極目標
1.1“教是為了不教”是醫(yī)學教育的最高追求
合格的醫(yī)生首先要有扎實的醫(yī)學基礎知識、基本理論和基本技能。因此，掌握知識是臨床醫(yī)學的第一步，要有“知識就是力量”的理念。然而，由于個人知識的局限，教師是無法講授所有的醫(yī)學知識，教師的知識范圍決定了學生的知識水平，難于青出于藍而勝于藍。而且，大學教育就像一個有固定容積的箱子，五年的大學生活就是不斷向這個箱子裝入知識，但由于時間的有限性與知識的無限性，所教授的知識總是有限的，而教授如何獵取和運用知識的能力才是根本。將科學為中心向系統(tǒng)為中心模式轉化，也要將“知識就是力量”的理念進一步發(fā)展成為“知識的運用才是力量”，這是一個知識層次提升的過程。學習知識是為了運用知識，如果知識僅作為收藏就沒有力量，從知到用原本就是一個艱難的過程，而對醫(yī)生來說又是一個無法回避的過程。因此，醫(yī)生不應僅掌握某些技術和技巧，而更應具有符合時代特征的創(chuàng)造理念，開發(fā)自身內(nèi)在潛能、培養(yǎng)崗位整體素質(zhì)。例如，剛進入臨床的年輕醫(yī)生，常常習慣將醫(yī)學知識與臨床現(xiàn)象對號入座，卻又常常遭遇挫折，就是因為知識運用能力缺乏，忽視了知識的有效應用取決于對患者個體化的領悟，同一種治療可以適用于不同的疾病，而同一疾病也可以用不同的治療方法。每個疾病都有其特征性癥狀，而同樣癥狀并不一定是同一種疾病。
著名教育家葉圣啕曾說：凡為教，目的是達到不需要教”，這是現(xiàn)代醫(yī)生所應樹立的理念，也是臨床醫(yī)學教育的最終追求。這一觀點沖破了習慣于強烈依賴記憶和灌輸?shù)膫鹘y(tǒng)教學觀念，倡導學習方法培養(yǎng)，而非長期被動接受專業(yè)知識，培養(yǎng)獨立獵取相關知識的能力也將成為醫(yī)生終生學習的起點。轉化式學習是最高層次的學習過程[2]，它可引導實現(xiàn)三個重要轉化，即從死記硬背式學習轉化成批判性思維，具備整合信息形成決策能力;從為獲得專業(yè)文憑的學習轉變?yōu)楂@取核心勝任能力，培養(yǎng)有效團隊合作的能力;從被動地接受現(xiàn)行教育模式轉變?yōu)閯?chuàng)造性地利用全球資源解決具體問題的能力。轉變傳統(tǒng)信息傳遞式教學，向以知識搜索、分析、篩選和應用為主導的能力過渡，培養(yǎng)在解決具體問題過程中創(chuàng)造性思維和處理海量信息的能力。因此，掌握獵取知識的能力是教育的最高目標，將終生教育向終生學習的模式轉化，從而適應現(xiàn)代醫(yī)學迅猛發(fā)展的需求。
1.2“治是為了不治”是臨床醫(yī)學的終極理念
科學主導的教育模式下，人們習慣于尋找病因，并直接加以對抗。例如，外界致病菌在機體抵抗力低下時，可引起感染疾病，治療的直接作用就是使用抗菌素殺滅外來細菌，以消除對機體的不良影響，無可非議，這是科學的治療方法。然而，任何治療過程或藥物均有其治療的局限性和不良作用，臨床治療是以消除疾患為目的，但消除疾患并非只有臨床治療，首先可以通過機體內(nèi)部防御系統(tǒng)的自身調(diào)節(jié)，其次是醫(yī)療手段的干預以協(xié)助恢復，其目的是輔助機體達到有效殺滅外來細菌的能力，并以消除病變而不損害其他組織或器官功能為治療的基本原則。由于醫(yī)學的特異性以及干預能力的局限，醫(yī)生不得不考慮治療過程的利弊關系，只注重治療效果而忽視治療損傷的行徑在臨床上是值得深思的問題3。因此，醫(yī)生面對疾病，首先是決定用不用治療，然后才考慮什么是對患者最有利、最合適的治療方法;一旦病情控制，就應盡早恢復機體的自然狀態(tài)。因而，適時掌控“治與不治”的準確時段，體現(xiàn)了醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和技術水平，好的外科醫(yī)生知道如何不做手術;而好的內(nèi)科醫(yī)生也應該知道如何不進行治療。
自然狀態(tài)必定優(yōu)于人工狀態(tài)，但沒有人工調(diào)控也不行，疾病就是機體內(nèi)部的動態(tài)平衡發(fā)生紊亂，不足以維持機體的生命活動，而臨床各種治療手段就是對機體進行人工干預的過程，其根本目標在于恢復和維持機體的自然平衡狀態(tài)。例如，休克時經(jīng)常會使用升壓藥維持血壓，然而醫(yī)生一定要知道升壓藥是不得已而為之舉，決不能認為升壓藥維持血壓正常就萬事大吉了;而是要在升壓藥輔助下恢復機體的自然狀態(tài)，隨自然功能改善而逐漸減少或停止升壓藥治療才是目的。臨床常見的誤區(qū)在于缺乏臨床診療中的整體思維能力，注重技術的絕對作用而忽視治療的目的。從醫(yī)學轉型的宏觀來看，醫(yī)學不能只限于治療，而應延伸到促進和維護健康，面對慢性病對醫(yī)學的挑戰(zhàn)，醫(yī)學必須從治療轉向預防，從以治療為主的體制轉向以預防為主的體制，轉化醫(yī)學不僅是基礎醫(yī)學向臨床醫(yī)學的轉化，也包括臨床醫(yī)學向預防醫(yī)學的轉化。因此，“治療是為了達到不需要治療”也是醫(yī)學發(fā)展的終極目標。
1.3“管是為了不管”是醫(yī)學人文的根本目標
醫(yī)學人文涉及法律、倫理和人性化層面。法律的動因源于醫(yī)療的不規(guī)范行徑。古代醫(yī)學崇尚仁心仁術，因為技術較弱而更加重視關懷，無需法律的嚴格把關;而現(xiàn)代醫(yī)學以技術主體化為特征，因而人文逐漸衰退，包括過度醫(yī)療、炫耀性醫(yī)療等。為維護患者的利益，針對不良醫(yī)療行為的法律規(guī)范不斷出臺，希望通過嚴格的法律手段來控制醫(yī)療上的非人性化行為。雖然法律與倫理契合的“精確度”難以掌控，但這并非是給醫(yī)療設置障礙和出難題，而是希望促進醫(yī)療機構在難以解決的問題面前，尋找解決問題的方法，提升醫(yī)學自身的仁學元素，從而不再需要強制性的“醫(yī)療管制”手段來規(guī)范醫(yī)療行為。管制不是目的，目的是不需要管制。例如，《刑法》對醫(yī)療事故罪處三年以下有期徒刑或者拘役;《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對違反規(guī)定者給予警告或責令暫停執(zhí)業(yè)活動，甚至吊銷其執(zhí)業(yè)證書等處罰。然而，法律管制的目的并非是處罰和判刑，而是希望沒有醫(yī)療事故和無違規(guī)醫(yī)療行為。
人性化醫(yī)療具有一個極為廣闊的空間，涉及多層次、多拐點的有機整合，不僅需要醫(yī)務人員和廣大患者的共識和努力，而且需要醫(yī)療和立法部門的頂層設計。醫(yī)療上的管理規(guī)范是修正醫(yī)學偏差的工具性手段，而不是醫(yī)療法律的目的[5]，其初衷是懲惡揚善，促進和諧。管理的目的不是否定或消滅醫(yī)學，而是推助醫(yī)學提升自身能力，其運行的根本目標是形成醫(yī)生內(nèi)在的法律意識，從被動地遵守法律法規(guī)向主動地依法行醫(yī)轉化。醫(yī)務人員需要提高自身醫(yī)德修養(yǎng)，并逐步形成尊重患者權利的職業(yè)習慣。“管是為了不管”就是通過法律手段約束，建立醫(yī)學的仁學規(guī)范，最終實現(xiàn)全社會和諧的醫(yī)療環(huán)境，使醫(yī)學進入“免檢單位”行列，從而不再需要外在的法律監(jiān)督和評判，其最終指向“隨心所欲而不逾規(guī)”的崇高境界。法律的終極目標雖然很遙遠，但其理念的建立必將有利于法律、倫理和醫(yī)學的有機契合與和諧發(fā)展。
2‘‘變與不變”的辯證關系是思維整合的基礎
2.1“以不變應萬變”的實質(zhì)就是隨時要變
以不變應萬變是一種高層次的境界，不變的是原則，萬變的是現(xiàn)象，我們要用不變的原則，來應對萬變的現(xiàn)象。事物內(nèi)部是有所變，有所不變，變與不變是同時存在的，當看到變的時候，就要掌握后面那個不變的規(guī)則，就是自然規(guī)律。人類生命體處于動態(tài)平衡狀態(tài)，疾病也處于運動變化或進化中，機體之所以能穩(wěn)定不變，是因為機體內(nèi)部隨時都在變化，這種變化就是維持穩(wěn)定的自然規(guī)律，這個規(guī)律是不變的。臨床醫(yī)療就是要對疾病過程進行階段性調(diào)整，達到機體內(nèi)部的穩(wěn)定不變。例如，血壓是循環(huán)狀態(tài)的一種體現(xiàn)，心率是血壓變化的敏感先鋒，要維持血壓不變，心率就要不斷變化;而臨床醫(yī)生要有能力通過心率的改變，鎖定變化的原因，及時給予必要的措施，從而維持血壓的不變。因此，以不變應萬變就是隨時要變，“病萬變，藥亦萬變”。同樣，保持醫(yī)療環(huán)境的穩(wěn)定也需要堅持和諧的原則，不斷調(diào)整以求平衡。例如，面對當今醫(yī)患關系緊張的情況，很多醫(yī)生消極躲避，小心翼翼，對復雜疾病能不看就不看，盡可能少接觸患者。這種保守不動的態(tài)度并不能有效緩解醫(yī)患關系的緊張，單純的依法行醫(yī)也并不能解決嚴峻的醫(yī)患糾紛問題。相反，消極不作為仍然具有法律風險，而積極主動應變才能加速雙方契合，只有直面問題才能有效解決問題，變躲避患者為接觸患者，在和諧的醫(yī)患關系中實現(xiàn)和諧的醫(yī)療服務。現(xiàn)代醫(yī)生的勝任能力包括要求醫(yī)生不僅僅是醫(yī)療保健的提供者，也是患者醫(yī)療的決策者。
2.2站在不變的立場上去變才是合理的變化
變與不變是關于選擇的智慧，站在不變的立場上去變才是合理的思維方式，臨床醫(yī)療中如何變化是每位醫(yī)生都要面對的難題，筆者提出三個原則：第一是權不離經(jīng)，就是不離原則，任何臨床診療都有基本的技術規(guī)范，是醫(yī)療的守則，管理中不論方法如何改變，都不能超越這個規(guī)矩，要有原則地應變，不能無原則地亂變。第二是權不損人，即所有的臨床決策不可以損害患者的利益，否則就失去了和諧原則，讓患者受到傷害是不公平的，遭受到患者的抗拒也是合理的。任何人都不能憑借自己手中有權，隨意去變，這種心態(tài)是患者無法接受的。這一原則反映在治療上，就是局部變化調(diào)整不損害整體平衡，治療機體病變不能損害其他器官功能。第三是權不多用，就是審慎使用各種臨時應急的人工調(diào)控手段，臨床有診療常規(guī)也有特殊處置，但特殊不能大于常規(guī)，經(jīng)常變就表示原來的很不成熟，說明原來的規(guī)范有問題，例如，失血性休克以改善微循環(huán)為原則，給予輸血、輸液等治療，但要防止容量過大引起的其他器官損害;必要時使用升壓藥，但升壓藥是臨時輔助，不能作為常規(guī)目的。
推進醫(yī)學法律與倫理的有機契合更需要有合理變化的思維。以不變的心態(tài)去變，就是掌握事物發(fā)展的“度”的范圍，促進對立雙方在一定條件下的轉換和統(tǒng)—。例如，如何將醫(yī)療權在醫(yī)院、患者與家屬之間進行分配，是當今社會焦點問題之一[6]。醫(yī)患合作決策治療是臨床醫(yī)療的主流模式，即使醫(yī)生認為自己具有診療優(yōu)勢，也要通過患者的認知而實現(xiàn)決策治療的一致性。否則，醫(yī)務人員未盡到告知義務而造成患者的損害，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。例如，患者需要手術治療，知情告知過程中，除了擬行手術的告知以外，一定要讓患者了解非手術治療的其他替代治療方法，并詳細解讀各種治療方法的可能性和危險性等，把替代治療的選擇權交給患者，即在醫(yī)生的專業(yè)指導下，患者權衡利弊做出科學合理的臨床決策。而醫(yī)生直接就說“你的病必須手術，沒有別的好辦法”，常常會導致潛在的法律風險，因此，替代治療的告知也是當今臨床醫(yī)療過程中的一種哲學思維。
2.3“求新求變”是一種手段而不是目的
創(chuàng)新是一種科學精神，同時創(chuàng)新精神又要以遵循客觀規(guī)律為前提，創(chuàng)造一定是新的，新的不一定是創(chuàng)造，有意義和價值的創(chuàng)新才是創(chuàng)造[7]。然而，技術主體化趨勢使“求新求變”成為創(chuàng)新精神的中心，認為新的就是好的，舊的就是壞的，這是個最可怕的觀念。很多人過分迷戀新技術，輕視常規(guī)技術，過分追求變化，而忽視根本目的，在技術創(chuàng)新過程中存有諸多誤區(qū)。很多科研成果是脫離臨床實踐的“實驗室研究”，不能實現(xiàn)臨床轉化，甚至有人將不切實際的“創(chuàng)新”成果強行應用于臨床。例如，基因治療是醫(yī)學上的創(chuàng)新，但在數(shù)百個基因治療試驗中，至今還沒有任何一項能毫無疑義地證明具有臨床療效。盡管人們承認科學探索的曲折性，但也應當警惕技術創(chuàng)新的負面影響，警惕那些炫耀性的承諾對其追逐者產(chǎn)生的消極作用，甚至做出有悖于科學和患者最佳利益的錯誤決策。
最早的《易經(jīng)》也叫《變經(jīng)》，因為它是研究變化的道理，但這也常常會誤導人們的思維，認為“一切一切都在變，只有變是不變的”，這種話聽起來很有道理，但卻不堪一擊。實際上，自然中的80%是不變的，變化的部分僅占20%。就醫(yī)學來講，絕大多數(shù)傳統(tǒng)的醫(yī)療原則是不變的或僅有局部改進而已，完全的改變只是很小一部分，而且要小心改變。如果絕大多數(shù)技術都改變原有的特征豈不是改變了醫(yī)療本身的性質(zhì)。因此，臨床醫(yī)學要慎防求新求變中的思維誤區(qū)，嚴守醫(yī)學的道德底線。如何看待醫(yī)學新發(fā)展需要醫(yī)生們內(nèi)在的思維沉淀，新技術是傳統(tǒng)技術的發(fā)展而非替代，是在新的層面上實現(xiàn)以舊技術為基礎的新發(fā)展。然而，不加批判地接受各種新技術，盲從于高新技術的臨床應用是一種危險的醫(yī)療行為。例如，微創(chuàng)技術是一種以減少損傷為宗旨的新技術理念，但并非所有手術都適應微創(chuàng)，更不是所有醫(yī)生均可以實施微創(chuàng)手術[8]，而需要個體化選擇，筆者不否認醫(yī)學領域的新成果，但務必提醒人們應以更嚴格的科學態(tài)度謹慎應用新技術。
3結語
“道可道，非常道”提示宇宙有兩個道，即“常道”和“非常道”。非常道是現(xiàn)象，瞬息萬變;而常道是本體，永遠不會變，科學上稱為絕對宇宙。人們往往只相信看到的東西，而忽視看不到的本質(zhì)，變化后面不變的“常”才是自然規(guī)律。變與不變是事物發(fā)展的過程和趨勢，通過—系列的變化，最終在新的層面達到新的平衡，如此循環(huán)往復，生生不息。變與不變是事物發(fā)展的動力和源泉，變化是推進事物發(fā)展的動力，不變就是尋求事物內(nèi)部的聯(lián)系和共性，以求統(tǒng)一，也就是和諧。變與不變是事物發(fā)展的狀態(tài)與形式，事物是遵循不變的規(guī)律而變化和發(fā)展的，變與不變是事物的兩種狀態(tài)，(下轉第24頁)癥患者并非由于癌癥侵襲而死，而是由于心理壓力，不愿接受治療而死，甚至由于絕望而自殺[9]。在這種心理狀態(tài)下要求安樂死，能說他是理性的嗎?理性是一個錯綜復雜的概念，僅僅基于一個具有行為能力的成年人的自愿選擇這一點，就說他的選擇是理性的，這顯然已經(jīng)為現(xiàn)代醫(yī)學所證偽。
另外，很多人選擇安樂死，是因為難以忍受疾病所帶來的疼痛、生命質(zhì)量嚴重下降，然而隨著醫(yī)學的發(fā)展，通過姑息治療(palliativecare)，就能有效地解除大多數(shù)絕癥患者的痛楚，打消他們由疼痛而引起的恐懼和絕望。事實上，調(diào)查顯示，姑息治療使俄勒岡州的一些患者改變了他們要求協(xié)助自殺的主意[10]。對使用姑息治療的醫(yī)生的調(diào)查顯示，大多數(shù)調(diào)查者不支持安樂死和協(xié)助自殺。
3權利的限度
當今社會是一個權利話語日益盛行的時代，任何主張和要求都被冠以“權利”字眼以求獲得正當性，這不可避免地帶來了權利泛化的結果。當然，絕大多數(shù)主張“權利”的要求都是合理的，但這并不意味著權利及其話語沒有限度。首先，就權利本身來說，不存在絕對的權利，權利有可能被其他的權利主張或其他更具正當性的理由所壓倒，甚至有可能被功利的考慮所壓倒，當然后者的門檻極高且總體上權利是優(yōu)于功利的[12]。其次，也并不是所有的主張都可以上升為權利。在筆者看來，“死亡的權利”就是這樣，當自主的這一價值遇上了人類生命這一固有而普遍的價值，在道德層面上，這一權利是否成立就不是那么顯而易見了;在制度層面上，“死亡的權利”是否成立更要受到不同社會的文化傳統(tǒng)、價值目標和社會心理等方面的影響，并不是單純基于權利的相互獨立又不可分割，相互對立又相互依存[]，始終保持一定的張力，避免從一個極端走向另一個極端。領悟變與不變之間的辯證關系，有助于提高醫(yī)療群體的臨床決策能力，適應新醫(yī)學模式轉型，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)避醫(yī)療風險，促進醫(yī)患合作式診療模式的改革與發(fā)展。癥患者并非由于癌癥侵襲而死，而是由于心理壓力，不愿接受治療而死，甚至由于絕望而自殺[9]。在這種心理狀態(tài)下要求安樂死，能說他是理性的嗎?理性是一個錯綜復雜的概念，僅僅基于一個具有行為能力的成年人的自愿選擇這一點，就說他的選擇是理性的，這顯然已經(jīng)為現(xiàn)代醫(yī)學所證偽。
另外，很多人選擇安樂死，是因為難以忍受疾病所帶來的疼痛、生命質(zhì)量嚴重下降，然而隨著醫(yī)學的發(fā)展，通過姑息治療(palliativecare)，就能有效地解除大多數(shù)絕癥患者的痛楚，打消他們由疼痛而引起的恐懼和絕望。事實上，調(diào)查顯示，姑息治療使俄勒岡州的一些患者改變了他們要求協(xié)助自殺的主意[10]。對使用姑息治療的醫(yī)生的調(diào)查顯示，大多數(shù)調(diào)查者不支持安樂死和協(xié)助自殺。
3權利的限度
目的以循證醫(yī)學為依據(jù)制定慢性鉛中毒臨床路徑。方法對慢性鉛中毒病歷進行回顧性調(diào)查;查閱慢性鉛中毒相關文獻，組織職業(yè)病科醫(yī)療、護理、檢驗等專家討論制定。結果制定醫(yī)師版和患者版慢性鉛中毒臨床路徑文本。確定慢性鉛中毒患者預期住院時間、重點醫(yī)囑及診療護理項目。結論慢性鉛中毒臨床路徑的應用有助于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，增加病人滿意度，促進病人的康復。
關鍵詞:
循證醫(yī)學;鉛中毒;臨床路徑
臨床路徑作為一種新的醫(yī)療管理模式，在我國開展了近20年，通過臨床多專業(yè)數(shù)百個病種的實踐應用，現(xiàn)已成為提高醫(yī)療服務質(zhì)量、降低醫(yī)療風險及醫(yī)療費用的一種科學的管理方法［1］。為規(guī)范醫(yī)療服務行為、減少醫(yī)療資源浪費，促進醫(yī)療服務管理制度化發(fā)展，積極推進醫(yī)療機構制定并實施臨床路徑，2012年衛(wèi)生部門制定并了相關衛(wèi)生行業(yè)標準［2］。自衛(wèi)生部開展臨床路徑管理以來，已制定了22個專業(yè)331個病種的臨床路徑，但在職業(yè)病專業(yè)中尚未開展統(tǒng)一的臨床路徑。慢性鉛中毒作為一種常見、多發(fā)的職業(yè)病，國家制定有診斷標準，治療方案相對明確，診療技術比較成熟，治療費用相對穩(wěn)定，符合制定臨床路徑的病種標準。為給慢性鉛中毒患者提供最佳的醫(yī)療服務，規(guī)范化的診治方案，本文以河南省職業(yè)病防治研究院2011年—2013年診治的慢性鉛中毒病例為基礎，查閱慢性鉛中毒診療文獻，結合慢性鉛中毒的國家職業(yè)衛(wèi)生標準，對慢性鉛中毒臨床路徑的制定進行了初步探索。
1資料與方法
1．1資料來源收集河南省職業(yè)病防治研究院2011年—2013年慢性鉛中毒住院病歷60份及臨床路徑制定相關文獻等。60例慢性鉛中毒病例中2011年12份，2012年16份、2013年32份，依據(jù)職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標準進行診斷分級［3］，分為慢性輕度鉛中毒和慢性中度鉛中毒。隨著《職病防治法》、《職業(yè)健康檢查管理辦法》及《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》等法律法規(guī)標準的實施，因在有害作業(yè)行業(yè)中，普遍開展了職業(yè)健康監(jiān)護工作，目前發(fā)生職業(yè)性慢性重度鉛中毒發(fā)病率極低，總結近3年慢性鉛中毒病例中無慢性重度鉛中毒病例。
1．2方法對近3年慢性鉛中毒病歷進行回顧性調(diào)查，收集制定臨床路徑的相關指標，如診斷分級、平均住院日、護理級別、常規(guī)醫(yī)囑、鉛中毒的生物標志物、鉛中毒相關的臨床及實驗室檢查指標、驅(qū)鉛治療藥物、驅(qū)鉛治療療程、輔助治療藥物等相關資料;查閱國內(nèi)外有關慢性鉛中毒診斷治療文獻;召開職業(yè)病科臨床醫(yī)護人員有關鉛中毒醫(yī)療實踐經(jīng)驗研討會;開展慢性鉛中毒整體護理規(guī)范及鉛中毒患者健康教育等。從循證醫(yī)學的角度設計制定慢性鉛中毒臨床診療規(guī)范、醫(yī)師版和患者版慢性鉛中毒臨床路徑文本。
2結果與分析
2．1職業(yè)性慢性鉛中毒臨床路徑文本的循證
2．1．1從既往職業(yè)性慢性鉛中毒病歷資料中循證總結既往的病歷資料是制定臨床路徑文本的基礎，也是循證實踐研究的第一步。通過對近3年職業(yè)性慢性鉛中毒病歷的查看，匯總慢性鉛中毒患者的臨床癥狀體征，特別是針對慢性鉛中毒主要引起以神經(jīng)、消化、造血系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)及相關的輔助檢查結果進行統(tǒng)計、分析，獲得最佳、可信、實用的證據(jù)。對臨床路徑預期目標參數(shù)如平均住院天數(shù)、常規(guī)醫(yī)囑、輔助檢查項目、驅(qū)鉛治療藥物、驅(qū)鉛療程及療效等指標進行分析。收集到制定慢性鉛中毒臨床路徑的相關資料:60例均為慢性輕度鉛中毒或慢性中度鉛中毒;治療藥物選用靜脈滴注依地酸鈣鈉針驅(qū)鉛，輔以補充多種維生素、參芎注射液改善微循環(huán)、還原型谷胱甘肽抗氧化自由基治療;慢性輕度鉛中毒平均驅(qū)鉛治療2～3個療程，慢性中度鉛中毒平均驅(qū)鉛3～5個療程;血鉛、尿鉛是鉛中毒主要生物標志物;貧血、腹絞痛是鉛中毒常見的癥狀及慢性鉛中毒的護理級別、常規(guī)醫(yī)囑、輔助檢查項目等常規(guī)性的信息。
2．1．2從國內(nèi)外有關慢性鉛中毒診治的研究進展中循證為確保選定項目的科學性和前瞻性，按照慢性鉛中毒的國家職業(yè)衛(wèi)生診斷標準及本領域有關慢性鉛中毒診斷治療進展，收集相關文獻，作為制定慢性鉛中毒臨床路徑文本重要的參考資料。通過總結國內(nèi)外醫(yī)學文獻中報道的慢性鉛中毒的診斷分級、輔助檢查、驅(qū)鉛藥物、驅(qū)鉛療程、護理等新進展，為科學制定慢性鉛中毒的臨床路徑提供臨床循證的支持［4－10］。
2．1．3對職業(yè)病科醫(yī)護人員臨床實踐經(jīng)驗的循證，以備應對臨床治療中的變化職業(yè)病診斷醫(yī)師及護理人員在長期的工作中，通過對鉛中毒患者的密切觀察，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，有較強的臨床分析能力。要利用對職業(yè)病科臨床醫(yī)護人員臨床實踐的循證，提高診療水平及護理質(zhì)量，并不斷總結經(jīng)驗，提高認識，豐富知識。把個人臨床經(jīng)驗同既往病歷資料、文獻中獲得的最佳證據(jù)結合起來，為臨床決策和科研提供真實有效的依據(jù)［1，11］。
2．1．4對患者需求的循證臨床路徑的制訂要從保護患者的利益為出發(fā)點，提高醫(yī)療服務質(zhì)量及患者的滿意度。因此，要站在患者的角度考慮制定內(nèi)容的合理性，既要符合科學性、系統(tǒng)性和完整性，又要具有適用性。職業(yè)性慢性鉛中毒是一種可防可治的職業(yè)病，在為患者提供規(guī)范化醫(yī)療服務的同時應加強健康教育，將臨床專業(yè)知識和患者的愿望結合在一起，確保為患者提供科學地、高質(zhì)量的臨床護理工作。由于患者的文化水平、生活環(huán)境、經(jīng)濟條件不同，對醫(yī)療服務質(zhì)量的需求不一樣，在臨床路徑文本制定時要兼顧各層次患者的實際需求［12］。
2．2制定臨床路徑文本職業(yè)病領域開展臨床路徑仍處在探索階段，為滿足臨床路徑的適用性和病人第一的原則，按照醫(yī)療機構臨床路徑制定的標準，結合本院的情況，慢性鉛中毒臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑文本、患者版臨床路徑告知書及慢性鉛中毒臨床路徑實施變異分析表。
2．2．1醫(yī)師版臨床路徑文本慢性鉛中毒臨床路徑文本供臨床醫(yī)生使用，其制定需要反復討論、論證:首先由職業(yè)病科醫(yī)護人員根據(jù)收集的近3年慢性鉛中毒病例的相關資料，結合醫(yī)護人員對慢性鉛中毒診斷治療的臨床經(jīng)驗，參閱國家鉛中毒診斷治療標準及文獻，制定慢性鉛中毒臨床路徑初稿，包含標準住院流程和醫(yī)師版臨床路徑表單。標準住院流程包括:臨床路徑的適用對象、診斷依據(jù)、選擇治療方案的依據(jù)、標準住院天數(shù)、進入路徑標準、選擇用藥、出院標準、變異及原因分析等。醫(yī)師版臨床路徑表單適用對象為職業(yè)性慢性鉛中毒，內(nèi)容含患者一般情況、主要診療工作、重點醫(yī)囑、護理工作、變異記錄及原因分析、退出路徑的原因及分析和醫(yī)護人員簽名［2］。初稿交院內(nèi)職業(yè)病科醫(yī)師及職業(yè)病領域?qū)＜矣懻撔薷模鶕?jù)專家的討論意見進一步完善慢性鉛中毒的臨床路徑，通過反復多次的討論制定出科學的慢性鉛中毒臨床路徑文本。職業(yè)性慢性輕度鉛中毒標準住院天數(shù)的確定是根據(jù)臨床病歷資料分析結果，結合文獻報道等［5－6，8－10］。職業(yè)性慢性輕度鉛中毒臨床路徑表的時間安排以連續(xù)驅(qū)鉛治療2～3個療程，預期住院11～18d;職業(yè)性慢性中度鉛中毒臨床路徑表的時間安排以連續(xù)驅(qū)鉛治療3～5個療程，預期住院18～32d。按照臨床路徑文本要求，住院第一天需要完善相關檢查，后根據(jù)血鉛、尿鉛、血細胞分析、肝腎功能等檢查結果綜合分析以確定除驅(qū)鉛治療藥物以外的輔助用藥。
2．2．2患者版臨床路徑文本患者版臨床路徑文本主要是體現(xiàn)患者參與診療的過程，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑的內(nèi)容，按照住院診療階段分別制定相關項目。以通俗的語言向患者介紹具體的診療計劃，幫助其了解從入院到出院整個診療過程及預期的治療效果，治療中需得到患者及其家屬的配合，確保能夠順利完成診療計劃，提高治療效果。
2．2．3變異分析記錄臨床路徑實施過程中因為各種原因出現(xiàn)與預期診療計劃的不同均屬于變異，如治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥、出院時間的延遲及治療效果的改變等變化。在實施臨床路徑的過程中需將變異記錄下來，分析產(chǎn)生的原因，為進一步完善臨床路徑提供循證基礎，也為職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標準的修訂提供臨床資料。
2．3臨床路徑的實施與評估
2．3．1實施培訓參照醫(yī)院醫(yī)療管理模式，醫(yī)務科組織成立醫(yī)院臨床路徑指導評價小組，對參與臨床路徑工作的全體成員開展臨床路徑管理的基本知識、基本技能的培訓，對職業(yè)病科醫(yī)護人員重點培訓慢性鉛中毒臨床路徑的文本內(nèi)容及實施流程，深入了解臨床路徑對于提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短平均住院日、減少醫(yī)療費用、提高患者滿意度的作用，明確各自的職責。對評價小組成員進行臨床路徑評價目的、內(nèi)容、方法及結果分析等培訓。
2．3．2臨床路徑的實施臨床路徑的順利實施需要職業(yè)病科科主任的重視以及職業(yè)病醫(yī)師之間、醫(yī)護之間和醫(yī)患之間的溝通與合作。職業(yè)病診斷醫(yī)師根據(jù)患者職業(yè)接觸史、臨床表現(xiàn)及血鉛、尿鉛等實驗室檢查結果進行綜合分析、集體討論確定慢性鉛中毒的診斷，符合路徑的患者進入臨床路徑管理。主管醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑文本結合上級醫(yī)師查房意見開醫(yī)囑并做好相應記錄，護理人員執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。醫(yī)護人員對路徑執(zhí)行過程中出現(xiàn)的變異和退出路徑的原因進行分析、記錄。
2．3．3臨床路徑實施中的評估慢性鉛中毒臨床路徑開始實施后，要定期收集執(zhí)行醫(yī)生、護士在實施過程中遇到的問題和困難，組織討論分析原因，制定改進措施。定期匯總住院天數(shù)、醫(yī)療費用、治愈率、變異率、患者或家屬滿意度等評估指標資料進行循證分析和評估，對初期制定的慢性鉛中毒臨床路徑的合理性、有效性、科學性進行論證。根據(jù)臨床路徑實施中的評估意見對路徑進行不斷修改，在實踐中進行總結，進一步完善臨床路徑。這個過程應定期進行，不斷循環(huán)，同時結合國內(nèi)外最新進展與本院實際情況及時修改、補充和完善臨床路徑，使之更加科學、規(guī)范、合理［1，13］。
3討論
臨床路徑的開展實施是持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的醫(yī)療管理模式，是控制醫(yī)療費用不合理增長的有效途徑。國外對臨床路徑的研究與應用處于比較成熟階段，臨床路徑在我國經(jīng)過近20年的開展應用尚處于發(fā)展完善階段。2009年衛(wèi)生部為積極推進醫(yī)療機構臨床路徑工作實施，開展了臨床路徑管理試點工作，將臨床路徑作為醫(yī)院改革的重要任務，并把是否開展臨床路徑管理工作納入醫(yī)院等級評審的指標。通過對臨床路徑試點工作的開展和300多個病種臨床路徑的應用，取得了良好的成效。衛(wèi)生部在“十二五”工作任務中，要求各地繼續(xù)按照衛(wèi)生部要求，加大臨床路徑管理工作，擴大實施臨床路徑管理的醫(yī)院范圍，逐步增加臨床路徑管理專業(yè)和病種數(shù)。循證醫(yī)學作為醫(yī)學研究成果轉化為醫(yī)療衛(wèi)生服務實踐的橋梁，為合理治療程序的制定提供了可能，其中循證問題和循證支持是循證醫(yī)學的基礎步驟，也是制定臨床路徑表的重要階段［14］。只有充分遵循循證的原理，才能保證臨床路徑表制定的合理、規(guī)范、實用。臨床路徑實施過程中，要求結合實際臨床工作，遵循疾病診治指南、循證醫(yī)學的進展不斷調(diào)整路徑的實施內(nèi)容，以便提供給患者新的、最優(yōu)化的診療方案。