時間：2023-10-02 09:07:43
導(dǎo)語：在醫(yī)學(xué)影像發(fā)展史的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】大學(xué)生;移動媒體;影響探討;生活教育
前言
移動媒體是科學(xué)技術(shù)突破下以新媒體為背景，衍生出來的一種綜合性科技產(chǎn)物。學(xué)生子在個人發(fā)展的過程中，使用編輯的移動媒體交流工具開展生活、學(xué)習(xí)中的相關(guān)工作，有利于提高自己的社會常識知識儲備。以往的學(xué)生獲取各類信息的渠道主要是通過報紙、廣播和電視，但是，隨著近階段網(wǎng)絡(luò)媒體（手機、電腦）技術(shù)的發(fā)展，大學(xué)生目前使用移動媒體來獲取信息、開展各種聯(lián)系越來越頻繁，極大地改變了學(xué)生的生活方式。
一、大學(xué)生生活方式受媒體發(fā)展的具體影響
（一）移動媒體功能的延伸
根據(jù)騰訊公司的調(diào)查，在受參與調(diào)查的500名大學(xué)生中，表示使用移動媒體進行日常性聊天活動的人數(shù)比例高達26.93%。學(xué)生使用移動媒體進行課件學(xué)習(xí)、瀏覽新聞、增長見識的比例也比較高，占據(jù)使用頻率23.93%，處于第二位的位置。除此之外，學(xué)生使用QQ空間、日志blog和微博等進行網(wǎng)絡(luò)信息交流的方式達到了12.71%。通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生使用移動媒體開展游戲娛樂活動的比例并不高，僅為11.59%（以男生居多。）除此之外，學(xué)生使用“京東商城”、“淘寶網(wǎng)”等網(wǎng)絡(luò)平臺開展網(wǎng)上購物活動的使用頻率占4.49%（以女生居多）。而部分學(xué)生表示使用移動媒體進行網(wǎng)頁瀏覽還有其他目的，或者是使用網(wǎng)絡(luò)進行一些逛貼吧等無特定指向性的活動，這部分的學(xué)生比例占7.29%. 因此，高等院校思政工作人員一定要開展對于他們個人特點的人文關(guān)懷，根據(jù)“互動傳播”的原理，在教務(wù)平臺新浪微博建設(shè)和博客信息網(wǎng)建設(shè)的過程中，促進教師和學(xué)生之間信息交流的有效展開。通過網(wǎng)絡(luò)工具及時解決學(xué)生生活和學(xué)習(xí)中的各種困難，通過聊天軟件，接受學(xué)生的傾訴，開展有效的溝通活動。一些本來可以通過口頭傳播或者紙質(zhì)書面信息傳播的方法，逐漸被移動網(wǎng)絡(luò)媒體的信息傳播方式所取代。
（二）移動媒體主導(dǎo)下的大學(xué)生生活效率顯著提高
以往的學(xué)生宿舍管理活動中，一般性的寢室臨時信息往往是通過宿舍樓布告欄通知的形式進行的，但是，在移動媒體發(fā)展的影響下，學(xué)校的查寢活動會通過短信、飛信以及微信等手段傳遞，體現(xiàn)了信息覆蓋的全面性和即時性。以往的學(xué)生內(nèi)務(wù)整理情況是由學(xué)生管理中心的工作人員進行拍照，然后張貼到校園文化走廊附近，制作的周期比較長，而且費用也比較昂貴，但是，使用移動媒介傳播，學(xué)生只需要登錄社團微博或者校園內(nèi)網(wǎng)就能夠?qū)@些情況進行了解，不僅圖文并茂形式豐富，而且傳播投放發(fā)的精準性大為提高。對于一些口頭新和緊急性的統(tǒng)治，更是可以通過社團QQ群等形式直接傳遞，極大地提高了學(xué)生獲取信息的效率，方便了學(xué)校的日常管理工作。學(xué)生還可以在學(xué)校的官方平臺上發(fā)表自己的評論，有利于學(xué)校和學(xué)生的及時溝通。
二、促進移動媒體良性發(fā)展，指導(dǎo)大學(xué)生生活的措施
（一）正式移動媒體的發(fā)展趨勢，促進教務(wù)工作與移動工具緊密結(jié)合
由于當(dāng)今時代大學(xué)生群體中的“獨生子女”比例不斷提高，他們相比往屆的學(xué)生來說，是一個更加特殊、敏感的群體，由于內(nèi)心比較封閉和自我，個人意識比較強，而私密性的網(wǎng)絡(luò)生活有利于學(xué)生擺脫孤獨，遨游于網(wǎng)絡(luò)社區(qū)的精彩生活中。學(xué)生參加社會實踐是日常學(xué)習(xí)工作中的重點部分，在學(xué)生各種實踐的過程中，參加新興產(chǎn)業(yè)網(wǎng)絡(luò)公司的學(xué)生越來越多。提高學(xué)生的自主能力，在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中注意提高個人的修養(yǎng)，學(xué)生需要處理好網(wǎng)絡(luò)生活與學(xué)習(xí)活動的關(guān)系，可以通過網(wǎng)上結(jié)交朋友的方式，豐富自己的業(yè)余生活?！靶旅襟w”技術(shù)的相關(guān)運用，是我國教育改革背景下高等院校大學(xué)生教育的有益創(chuàng)新?；ヂ?lián)網(wǎng)時代的到來，給教師的工作模式改革提出了更高的要求。
（二）利用移動媒體工具開展對于大學(xué)生的輔導(dǎo)工作
在大學(xué)生思想政治教育的過程中，教師不要一味的進行教育觀念的灌輸，導(dǎo)致“填鴨式”教學(xué)方式的不合理運用。教師應(yīng)該考慮到學(xué)生的心理特點，采用QQ聊天和微博私信的方式，了解學(xué)生精神家園建設(shè)活動中的不足部分。強化學(xué)生在大學(xué)期間清醒認識到經(jīng)濟建設(shè)工作的緊迫感，為助力我國經(jīng)濟騰飛，實現(xiàn)民族偉大復(fù)興的最高追求做準備。同時，在新媒體背景下，“為人民服務(wù)”的重要思想意識培養(yǎng)工作，通過有效的溝通，QQ群和微博等聊天工具中，與更多的學(xué)生進行相互了解和溝通，加強老師與學(xué)生之間的相互信任，從而了解網(wǎng)絡(luò)信息化時代中學(xué)生的人生觀。
三、結(jié)束語
根據(jù)騰訊公司2015年底在網(wǎng)絡(luò)上開展的一項針對于大學(xué)生網(wǎng)絡(luò)行為的調(diào)查顯示，學(xué)生使用移動媒體工具用來聊天的使用比例最高，移動媒體已經(jīng)成為大學(xué)生日常生活中不可或缺的一種人際交流的重要工具。教師應(yīng)該重視學(xué)生生活服務(wù)中心的建設(shè)工作，在學(xué)生管理活動中積極于學(xué)生會主席和分團委書記開展溝通與交流活動。教師應(yīng)該積極地通過官方微博、學(xué)校公眾微信號、手機QQ等網(wǎng)絡(luò)交流軟件，提高學(xué)校教務(wù)信息宣傳編輯工作的力度。通過秘書處的工作建設(shè)，積極地運用網(wǎng)絡(luò)交流與手段，與有社會實踐意向的學(xué)生進行深入交流，指導(dǎo)學(xué)生的社會實踐活動，從而極大地豐富大學(xué)生群體的課余生活。
參考文獻：
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[2]李彩娜，黨健寧，王彩云等.大學(xué)生情緒適應(yīng)及其與依戀、情緒調(diào)節(jié)的關(guān)系[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2014，28（9）：708-712.DOI：10.3969.
關(guān)鍵詞：專門用途英語；高職教育；藝術(shù)類院校英語教學(xué)
英語水平不僅被作為衡量人才素質(zhì)的一個重要指標(biāo)，更起到提升職業(yè)技術(shù)能力、增強職場競爭力的作用。而高職高專的英語教學(xué)水平高低、學(xué)生滿意度高低、教學(xué)效果優(yōu)良與否都將直接影響到人才培養(yǎng)的實際效果；由于近年來高校升學(xué)率的普遍提升、民辦院校的快速成長，使得許多傳統(tǒng)藝術(shù)類高職院校以及成人高校生源數(shù)量和質(zhì)量均出現(xiàn)不同程度的下滑趨勢。上述種種原因，造成了當(dāng)前藝術(shù)類高職高專英語教學(xué)中"教師教學(xué)難、學(xué)生興趣低、教學(xué)效果差"的惡性循環(huán)。許多專家和學(xué)者對這一問題進行了積極探索，其中最為明顯的就是強化ESP（English for Special Purpose專門用途英語）教學(xué)在高職高專英語教學(xué)中占的比重。筆者認為，ESP教學(xué)理念、教學(xué)模式和教學(xué)方法是完全可以對英語教學(xué)的各個環(huán)節(jié)起到良好的借鑒作用的。
一、天津藝術(shù)職業(yè)學(xué)院藝術(shù)類高職英語ESP實施情況
天津藝術(shù)職業(yè)學(xué)院成立于2002年，是經(jīng)天津市政府批準、國家教育部備案成立的國辦全日制藝術(shù)類高職學(xué)院，其前身是具有50多年歷史、被教育部、文化部評定為"國家級重點藝術(shù)中專"的天津市藝術(shù)學(xué)校和具有20多年歷史的文化部直屬、中國唯一培養(yǎng)曲藝人才的專業(yè)學(xué)校--北方曲藝學(xué)校。學(xué)院以傳承、發(fā)展中國民族文化藝術(shù)和服務(wù)天津文化強市發(fā)展戰(zhàn)略為宗旨，以社會需求為導(dǎo)向，走產(chǎn)學(xué)研相結(jié)合的發(fā)展道路，努力培養(yǎng)大批德才兼?zhèn)?、適應(yīng)文化大發(fā)展大繁榮需要的高素質(zhì)應(yīng)用性多層次多類型的專門人才。
我院從2012年3月份開始籌劃開設(shè)藝術(shù)類英語專業(yè)ESP教學(xué)模式，首先在舞蹈系進行試點，選取2012級36名高職學(xué)生作為首批試點受眾，為了充分了解ESP教學(xué)模式的效果，我們進行調(diào)查情況。
二、我院ESP教學(xué)模式學(xué)生接受程度
為了能更好地了解舞蹈專業(yè)的大學(xué)英語現(xiàn)狀以及對ESP教學(xué)的需求，作者對天津藝術(shù)職業(yè)學(xué)院的2012級舞蹈專業(yè)36名學(xué)生進行了專門用途英語教學(xué)問卷調(diào)查。這些學(xué)生剛完成一年的大學(xué)英語學(xué)習(xí)，對英語教學(xué)有比較清晰的感知，他們的看法能夠比較準確地反映藝術(shù)專業(yè)學(xué)生英語教學(xué)現(xiàn)狀和對英語學(xué)習(xí)的需求，具有參考價值。
首先，學(xué)生普遍反映目前的大學(xué)英語教學(xué)與中學(xué)英語教學(xué)內(nèi)容上存在重復(fù)，大學(xué)英語對于部分英語基礎(chǔ)較好的學(xué)生沒有更大的挑戰(zhàn)，缺乏吸引力；其次，大學(xué)英語教學(xué)仍以普通基礎(chǔ)英語作為主要教學(xué)內(nèi)容，課堂上的知識與學(xué)生的專業(yè)和職業(yè)需求關(guān)系不大，學(xué)非所用，挫傷學(xué)生英語學(xué)習(xí)的積極性。問卷中，68.5%的學(xué)生認為英語在今后播音專業(yè)找工作時有作用，但24.1%的學(xué)生認為目前的大學(xué)英語課程能幫助自己提高英語水平，但53.7%的學(xué)生認為英語水平?jīng)]多大進步，所以46.3%的學(xué)生對ESP教學(xué)充滿期待。
三、我院ESP教學(xué)模式教師接受程度
就我院ESP教學(xué)模式學(xué)生選課程的任課教師而言，40.7%的學(xué)生選擇了有一定專業(yè)知識的英語老師，14.8%的學(xué)生則認為有一定英語知識的專業(yè)老師更能勝任。從學(xué)生的選擇分析，絕大部分學(xué)生還是希望由英語教師來教授ESP課程，畢竟它是英語課程的一部分。如何培養(yǎng)、建立一支素質(zhì)過硬、具有較高的外語水平和一定的相關(guān)專業(yè)知識的ESP教師隊伍是解決教學(xué)師資的重要課題。就ESP課程的教材而言，40.7%的學(xué)生認為可以從專業(yè)英語教材中節(jié)選簡單的篇章。46.3%認為專業(yè)英語教材太難，ESP課程的教材應(yīng)為介紹簡單的專業(yè)知識和專業(yè)詞匯的教材，13%希望直接用專業(yè)英語教材。就ESP課程的教學(xué)內(nèi)容而言，88.9%的學(xué)生認為ESP課堂教學(xué)應(yīng)突出口語練習(xí)，5.56%的學(xué)生選擇了注重聽力方面，5.56%的學(xué)生傾向于閱讀方面的訓(xùn)練。也就是說，舞蹈專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)專門用途英語的目的多在于提高口語能力，75.9%的學(xué)生認為能用涉外舞蹈工作很重要。在對于希望自己英語能達到何種程度的問題，42.6%的學(xué)生希望能用英語無障礙地交流。
四、ESP在藝術(shù)類高職院校實施的可行性及存在的問題
ESP應(yīng)用藝術(shù)類高職院校的實踐方式町以從以下幾個方面探討：
要擴展學(xué)生專業(yè)類知識的英語詞匯，擴大其閱讀原版教材的閱讀基，提高學(xué)生閱讀原版藝術(shù)類：教材的能力.是莢語教學(xué)以圍繞輔助學(xué)乍提高專業(yè)水平能力的匿要平臺之一。
充分利用情疑教學(xué)模式使學(xué)生熟悉就能現(xiàn)的英語交流場所，并能做列岸；奉交流尤誤，是學(xué)生紅模擬場所，使用中鍛煉實際交流能力井為令后的跨文化交流做好準備。
網(wǎng)絡(luò)教學(xué)也是ESP在高職藝術(shù)類院校實踐的一個重要手段.因為酬絡(luò)教學(xué)資源以更好的鏈合藝術(shù)設(shè)計教師和英語教師的資源優(yōu)勢，使的ESP教學(xué)更加完善，更加充分。通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，以動態(tài)的調(diào)整教材，建構(gòu)動態(tài)的教學(xué)提模式和評價體系，讓學(xué)生在輕松自由的環(huán)境中亢分的事受優(yōu)秀的師資和教材。
不可否認ESP在災(zāi)際教學(xué)中還是存在很多問題亟待解決的。比如說能夠教授ESP的優(yōu)秀師資是非常短缺的，這是中國師范院?？贪宓娜瞬排囵B(yǎng)模式所造成的，英語教師或?qū)I(yè)教師普遍的知識面單一，缺乏能夠充分整合資源教授ESP的優(yōu)秀教師。
ESP教學(xué)的特殊性導(dǎo)致ESP沒有固定統(tǒng)一規(guī)范的教材，閑此很難建構(gòu)一個優(yōu)秀的教材體系，使得教學(xué)作無法朝縱澡方向發(fā)展。
總之，作為高職藝術(shù)院校英語教學(xué)改革的重要方法之一。ESP是推動英語教學(xué)與專業(yè)接軌，與社會接軌的關(guān)鍵橋梁和紐帶，通過這個紐帶，英語學(xué)習(xí)真正可以變成解決問題和溝通的丁具。成為高職藝術(shù)院校學(xué)生在縱深方向進行專業(yè)學(xué)習(xí)和研究，成功投身社會實踐的重要手段。從根本上把被動的傳統(tǒng)英語教學(xué)變?yōu)榉e極豐動地根據(jù)人才發(fā)展模式而量身定制的英語教學(xué)體系。
參考文獻：
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關(guān)鍵字： 職業(yè)發(fā)展 公共英語 教學(xué)模式
中圖分類號：C975
一、 高職高專教育中職業(yè)發(fā)展的內(nèi)涵
職業(yè)發(fā)展本義是指組織用來幫助員工獲取末前及將來工作所需要的技能、知識的一種方法。做為高職教育工作者，我們的使命是培養(yǎng)高素質(zhì)的技能型人才，使其不僅具備較高的職業(yè)綜合素質(zhì)，而且具備較強的職業(yè)崗位變化適應(yīng)能力。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，我們有必要重視學(xué)生職業(yè)發(fā)展能力的培養(yǎng)。因為我們強調(diào)的職業(yè)發(fā)展不僅關(guān)心學(xué)生在校期間知識、技能和素質(zhì)的培養(yǎng)，還要著眼于學(xué)生能夠順利就業(yè)，并且他們以后在工作中還有很大的發(fā)展?jié)摿?。這就要求我們課程設(shè)置和培養(yǎng)模式要立足于學(xué)生的職業(yè)發(fā)展，不但關(guān)注他們的現(xiàn)在，還要考慮到他們未來的發(fā)展。作為高職院校中重要的一門課程――公共英語，也應(yīng)積極地探索和改善末前教學(xué)模式，遵循“應(yīng)用為主，夠用為度”的原則，突出實用性、實踐性，使學(xué)生在校期間就具有很好的職業(yè)發(fā)展能力。
二、 高職高專公共英語教學(xué)中存在的問題
1. 教學(xué)目標(biāo)錯位，高職教育的特點未能充分表現(xiàn)出來。
目前，高職公共英語教學(xué)內(nèi)容普遍以語言知識講解為主，目標(biāo)為英語等級考試。這樣培養(yǎng)出來的學(xué)生聽說寫譯能力不足，偏離了英語作為交流工具的實用性。這樣學(xué)生學(xué)得英語對于學(xué)生職業(yè)發(fā)展所起的作用很小，難怪有些學(xué)生畢業(yè)后抱怨：學(xué)英語對工作沒啥用。其實，高職公共英語教學(xué)磨邊英語高職高專人才培養(yǎng)目標(biāo)相一致，突出職業(yè)英語應(yīng)用能力的培養(yǎng)，加強英語教學(xué)的實踐性。
2. 過分注重基礎(chǔ)，未能考慮高職院校學(xué)生的就業(yè)需求。
高職院校學(xué)生普遍英語基礎(chǔ)差，學(xué)英語信心和動力不足。多說英語教師彌補學(xué)生基礎(chǔ)，教學(xué)內(nèi)容側(cè)重于基礎(chǔ)知識，這在一定程度上起到積極作用，但是這并為考慮到學(xué)生的就業(yè)需求。學(xué)生在大學(xué)內(nèi)就業(yè)后用不上，慢慢就被淡忘。事實上，高職英語教學(xué)理應(yīng)分為兩個階段，基礎(chǔ)英語和行業(yè)英語，行業(yè)英語為基礎(chǔ)英語升華階段，與所學(xué)專業(yè)相聯(lián)系，給學(xué)生職業(yè)發(fā)展增加了動力，因為學(xué)生就業(yè)后在工作上面能夠用到所學(xué)知識。
3. 英語課程設(shè)置不合理，未能達到大學(xué)英語課程教學(xué)要求。
多數(shù)高職院校雖然把英語作為必修課程，但英語課程并未受到重視。英語課程設(shè)置在第二學(xué)期明顯減少，在第二學(xué)年有些系部甚至就不開設(shè)英語課了。這就讓英語教學(xué)改革流于形式，改革的效果并未體現(xiàn)出來。
4. 考評制度不合理，影響著學(xué)生的綜合能力
目前，高職高專公共英語考試主要有三種：校內(nèi)期末考試，公共英語應(yīng)用能力考試和大學(xué)英語四級。能夠通過這三種考試中的一種，并不意味著學(xué)生在工作中能夠靈活應(yīng)用英語，學(xué)生掌握的仍然是“啞巴英語”。這種考試就如指揮棒，學(xué)生得到的就是一考試合格證。這種考試影響著學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，不能將英語與未來的職業(yè)聯(lián)系起來。
三、 高職高專公共英語教學(xué)的對策
1. 突出實踐性和應(yīng)用性，有利于高職院校學(xué)生職業(yè)發(fā)展。高職教育的半血方針是“以服務(wù)為宗旨，以就業(yè)為導(dǎo)向”采用“工學(xué)結(jié)合”的培養(yǎng)模式，實現(xiàn)培養(yǎng)技術(shù)、生產(chǎn)和服務(wù)第一線道濟技能人才的目標(biāo)。作為高職院校一門重要的必修課――公共英語，在幫助學(xué)生打好語言基礎(chǔ)的同時，重點提高聽說寫等應(yīng)用能力。在此基礎(chǔ)上，將所學(xué)內(nèi)容與學(xué)生未來的職業(yè)有效地結(jié)合恰里。同時，增加實踐性教學(xué)環(huán)節(jié)，根據(jù)學(xué)生專業(yè)不同，設(shè)置不同的實踐內(nèi)容，真正將英語在學(xué)生職業(yè)發(fā)展中的有事優(yōu)勢顯現(xiàn)出來。
2. 高職英語教材應(yīng)突出“職業(yè)性”。教材是重要的教學(xué)資源，是教師教學(xué)學(xué)生學(xué)習(xí)的主要依托，是實現(xiàn)教學(xué)目的的重要工具。它直接影響教學(xué)質(zhì)量的高低，學(xué)生學(xué)習(xí)成果的好壞。新教材的編寫要按照“實用為主，夠用為度”的原則，根據(jù)語言學(xué)習(xí)的規(guī)律和高職教育的特點，邀請知名企業(yè)和職業(yè)經(jīng)理人參與編寫。
3. 改進目前考評制度，以應(yīng)用為主要考評模式?？茖W(xué)合理的考評制度能促進教學(xué)的發(fā)展，反之則阻礙教學(xué)的進步，考試就如指揮棒，一直對教學(xué)發(fā)揮著直接影響。在教學(xué)要求方面《基本要求》規(guī)定：“本課程必須在整個教學(xué)過程中突出實際應(yīng)用，加強語言實踐能力的培養(yǎng)”。如果將“應(yīng)用”為主的考核模式引入，必將引領(lǐng)高職英語朝著“實踐性、職業(yè)性和應(yīng)用性”方向發(fā)展。這種考核應(yīng)該是多元化的能力考評辦法，做到整個學(xué)期的教學(xué)過程和終期考試（或考查）相結(jié)合，對口頭和書面表達能力，實踐創(chuàng)新能力、團隊合作精神、組織活動表現(xiàn)等進行綜合評價，做到知識、能力和素質(zhì)的綜合考評。
總之，如果高職教育要讓學(xué)生有一個很好的職業(yè)發(fā)展前景，我們就得改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，要從職業(yè)教育的實際出發(fā)，考慮到未來就業(yè)市場對職業(yè)人才的英語能力和素質(zhì)方面的要求，不斷完善和改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，讓職業(yè)教育形成一種獨特的教育形式。我們在公共英語教學(xué)中，要突出職業(yè)性、實踐性和實用性，能夠讓學(xué)生將所學(xué)知識學(xué)以致用。學(xué)生就業(yè)后，英語對于學(xué)生而言不是無用，而是其工作中的一種必要技能，從而讓學(xué)生擁有一個很好的職業(yè)發(fā)展前景。
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目的觀察肋骨骨折影像學(xué)在法醫(yī)鑒定中的應(yīng)用。方法觀察肋骨骨折影像學(xué)在法醫(yī)鑒定中的應(yīng)用效果及價值，分析肋骨骨折影像學(xué)檢查技術(shù)的優(yōu)勢及缺點，找出漏診及誤診的根本原因，為法醫(yī)鑒定提供有力依據(jù)。結(jié)果肋骨骨折影像學(xué)優(yōu)勢及缺點各異，及時找出漏診誤診原因并及時進行糾正能有效保證檢查的準確性，提高法醫(yī)鑒定的可信度。結(jié)論影像學(xué)的三維重建技術(shù)能作為法醫(yī)鑒定的主要方式之一，具有重要的臨床價值及意義。
關(guān)鍵詞：
肋骨骨折；影像學(xué)；法醫(yī)鑒定
0引言
在法醫(yī)鑒定中，常借助醫(yī)學(xué)影像來觀察人體內(nèi)部情況，幫助了解案件發(fā)生的大概經(jīng)過。而在法醫(yī)鑒定案件中，肋骨骨折屬于一種較為常見的損傷現(xiàn)象[1]，醫(yī)學(xué)影像能直接觀察肋骨骨折是否發(fā)生、清晰觀察到骨折的位置、形態(tài)、何時骨折及骨折的數(shù)量等，為法醫(yī)鑒定受傷程度提供有力依據(jù)[2]。但錯誤的診斷及漏診嚴重影響法醫(yī)鑒定的結(jié)果，甚至影響刑事案件或民事案件的審判。筆者為了觀察肋骨骨折影像學(xué)在法醫(yī)鑒定中的應(yīng)用，針對肋骨骨折影像學(xué)進行了觀察分析，詳細內(nèi)容見下文所示：
1資料與方法
1.1一般資料
影像學(xué)發(fā)展史：自1895年發(fā)現(xiàn)X光后，臨床中終于實現(xiàn)了不動刀即可得知人體體內(nèi)器官變化的醫(yī)學(xué)偉大成就，同時掀開了影像學(xué)的帷幕，經(jīng)過經(jīng)濟及科技的不斷發(fā)展，影像檢驗技術(shù)日新月異的變化著，從最初的X光-CT-MRI等，影像學(xué)的發(fā)展及壯大給臨床診斷及治療帶來許多便利。目前，臨床中主要影像學(xué)方式主要包括數(shù)字X線攝影、雙能量減影、計算機斷層掃描、多層螺旋CT、MSCT三維重建技術(shù)等。
1.2方法
在進行肋骨骨折影像學(xué)診斷過程中，第一次診斷結(jié)果可能與第二次診斷結(jié)果不一致，主要原因包括：掃描技術(shù)條件的差異、肋骨骨折部位的復(fù)雜性、呼吸運動、肋骨骨折不同時間段進行影像學(xué)顯示的結(jié)果不同?？赡芑颊咴诠钦鄣谝恢茉\斷顯示圖像為模糊期，極易導(dǎo)致部分細微骨折漏診現(xiàn)象，但在第二周顯示的影像學(xué)結(jié)果與第一周結(jié)果不一致。影像學(xué)檢查機器的先進程度也直接影響著肋骨骨折的檢查準確性，大部分基層醫(yī)院內(nèi)CT主要為多層，在2排以上，其掃描層厚主要集中在5mm至10mm之間，較小進行三維重建技術(shù)；而MSCT三維重建較為清晰，若掃描層厚集中在5毫米、10毫米則會嚴重影響肋骨骨折的診斷結(jié)果。影響肋骨骨折影像學(xué)檢查結(jié)果的因素還包括放射科醫(yī)師經(jīng)驗不足或存在閱片不仔細等主觀原因，這是肋骨骨折誤診及漏診的又一因素。
1.3觀察指標(biāo)
分析肋骨骨折影像學(xué)檢查技術(shù)的優(yōu)勢及缺點，找出漏診及誤診的根本原因。
2結(jié)果
肋骨骨折進行CT檢驗的優(yōu)勢在于檢驗操作便利、費用低，缺點在于檢驗可能存在不準確性，極易導(dǎo)致細微骨折漏診現(xiàn)象；MSCT三維重建技術(shù)優(yōu)點：能清晰顯示肋骨骨折的部位、形態(tài)、數(shù)量，能仔細觀察到細微骨折，減少漏診及誤診的情況發(fā)生；缺點：技術(shù)含量較高，對操作者技術(shù)要求高，費用較高等。臨床中出現(xiàn)漏診及誤診的原因主要包括：a：操作者經(jīng)驗不足、技術(shù)水平較低、閱片不仔細等；b：影像學(xué)檢驗設(shè)備較落后，無法對骨折部位進行精確顯示；c：肋骨骨折影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)果受時間的影響而變化；d:檢驗的局限性，極易受到外界因素及患者自身因素的影響，導(dǎo)致檢查結(jié)果的不準確性。
3討論
肋骨骨折屬于法醫(yī)鑒定中較為常見的疑難現(xiàn)象之一，人體外傷后是否存在肋骨骨折現(xiàn)象、骨折部位、骨折數(shù)目及骨折嚴重程度、新舊程度等是決定加害人是否存在犯罪行為及判刑時間長短的重要指標(biāo)[3]。因此，肋骨骨折影像學(xué)對于法醫(yī)鑒定的影響及價值較大。MSCT是重癥及胸部外傷患者最好的診斷影像學(xué)方式之一，患者外傷后3周左右應(yīng)及時采用CT掃描，保證影像學(xué)檢查結(jié)果的準確性[4]，而DR可以作為檢驗篩查的首選方式，為了提高肋骨骨折的檢出率、減少漏診及誤診現(xiàn)象，臨床在進行檢驗時應(yīng)采用正斜位及多角度攝片，保證檢驗結(jié)果的準確性。超聲檢驗價格低廉，在肋骨骨折及骨折愈合程度等方面具有較明顯的優(yōu)勢及特點[5]，能廣泛應(yīng)用于法醫(yī)鑒定中，MSCT三維重建技術(shù)具有強大的三維重建技術(shù)，是法醫(yī)學(xué)鑒定的主要優(yōu)選檢查方式，其主要結(jié)合多種三維技術(shù)對傷者進行綜合、全面分析及觀察。肋骨骨折發(fā)生后最危險的時間段主要集中在傷者受傷后3天左右[6]，在臨床法醫(yī)實際案件中，肋骨骨折傷者在此階段大部分傷者會出現(xiàn)血胸及氣胸癥狀，且逐漸加重，法醫(yī)鑒定人員應(yīng)在確定傷者肋骨骨折的同時全面考慮相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能性，準確提高診斷結(jié)果的可靠性及準確性[7]。為了保證檢驗結(jié)果的準確性，在傷者傷后一個月內(nèi)進行CT三維重建技術(shù)復(fù)查能有效提高肋骨骨折的檢出率，發(fā)現(xiàn)肋骨細微骨折，提高診斷的準確性，確保法醫(yī)鑒定
結(jié)果的可靠性。除此之外，在進行法醫(yī)鑒定過程中，應(yīng)全面考慮綜合因素，優(yōu)化檢驗技術(shù)、先進技術(shù)設(shè)備，結(jié)合傷者受傷時間、骨折時間及影像學(xué)報告等綜合因素進行全面分析與觀察。結(jié)果可知，肋骨骨折影像學(xué)在法醫(yī)鑒定中的應(yīng)用效果較為顯著，能提高影像學(xué)檢驗結(jié)果的準確性，確保法醫(yī)鑒定結(jié)果的可靠性，值得推廣并使用。
作者：張萬偉 周紅親 單位：臨汾市曲沃縣公安局
參考文獻
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關(guān)鍵詞：新生兒；產(chǎn)傷；MSCT
新生兒產(chǎn)傷導(dǎo)致的顱腦病變是新生兒疾病中比較常見的一種。隨著CT、MRI等影像檢查方法逐漸進入新生兒領(lǐng)域，使得新生兒顱內(nèi)病變的診斷正確率和嬰兒的存活率都得到了顯著的提高[1]。而多層螺旋CT（Multislice CT，MSCT）具有兩個最突出的特點：①一次掃描就可以得重建不同層厚CT圖像的數(shù)據(jù)；②成像速度非?？欤夷軌虬葺^大范圍的容積的掃描[2]。CT檢查對顱骨骨折、顱內(nèi)血腫診斷有獨特的優(yōu)勢。本文回顧性分析165例新生兒MSCT檢查影像及臨床資料，旨在提高新生兒產(chǎn)傷所致顱腦疾病的診斷準確性。
1 資料與方法
1.1一般資料 自2011年1月～2016年5月從我院選取165例新生兒產(chǎn)傷所導(dǎo)致的顱腦病變患者，其中男103例（62.42%），平均年齡（104±56.4）h，女62例（37.58%），平均年齡（98±62.3）h；其中剖宮產(chǎn)分娩39例，自然分娩121例。5例自然分娩難產(chǎn)轉(zhuǎn)為剖腹產(chǎn)。
1.2方法
1.2.1使用設(shè)備 SOMATOM Spirit 行頭顱橫斷面掃描，層厚5mm層距5 mm，應(yīng)用CARE Dose4D。
1.2.2掃描方法 以眥耳線為基線軸位掃描，從枕骨大孔至顱頂連續(xù)掃描。用棉墊將新生兒的頭部加以固定，身上的鉛衣將生殖腺、甲狀腺、胸腺全部覆蓋，在嬰兒正常睡眠后再進行掃描。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法 為保證本研究的準確性，研究過程中的所有數(shù)據(jù)均由專人整理后錄入電腦，采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，當(dāng)P
2 結(jié)果
顱骨骨折28例（線形骨折26例，凹陷性骨折2例）；17例顱縫分離，分離3～15 mm（5例合并鄰近區(qū)血腫診斷明確，12例結(jié)合臨床提示可疑顱縫分離骨折，隨訪臨床均未采取針對性治療。頭皮血腫165例172處血腫；硬膜外血腫15例；硬膜下血腫22例；蛛網(wǎng)膜下腔出血2例。
3 討論
新生兒產(chǎn)傷是指分娩過程中因機械因素對胎兒或新生兒造成的損傷。近年來由于加強了產(chǎn)前檢查及產(chǎn)科技術(shù)提高，產(chǎn)傷發(fā)生率已明顯下降，但仍是引起新生兒死亡及遠期致殘原因之一[3]。
多層螺旋CT（Multislice CT，MSCT）是CT發(fā)展史乃至醫(yī)學(xué)影像發(fā)展史上的又一次重大突破，它的優(yōu)越性已經(jīng)在臨床應(yīng)用的諸多方面得以體現(xiàn)。其中有兩大突出優(yōu)點：①一次掃描可得到重建不同層厚CT圖像的數(shù)據(jù)；②成像速度快，能包容較大范圍進行容積掃描。CT檢查對顱骨骨折、顱內(nèi)血腫診斷有獨特的優(yōu)勢。因新生兒顱骨生長方式主要是膜內(nèi)成骨，有生長塑形的過程，顱縫正常范圍縫間距差異較大，且可能存在縫間骨，顱縫分離骨折的診斷需密切結(jié)合臨床及觀察鄰近區(qū)是否存在出血意義較大。本組17例顱縫分離，其中5例合并鄰近區(qū)血腫診斷明確，12例結(jié)合臨床提示可疑顱縫分離骨折，隨訪臨床均未采取有針對性的治療。
顱骨骨折多是因為產(chǎn)傷所導(dǎo)致的，在分娩的過程中，胎位不正、產(chǎn)鉗以及頭盆不對稱等因素均可使得胎兒受到損傷，最終引起顱骨骨折，不同的骨折程度需要不同的處理方法，CT密度分辨率高，能夠明確骨折部位、類型、測量凹陷型骨折片內(nèi)移及顱縫分離距離，血腫部位、類型、出血量及腦室系統(tǒng)情況[4]。線樣或凹陷骨折，輕者無癥狀，凹陷骨折嚴重的患者會壓迫腦組織，骨折損傷血管后會導(dǎo)致顱內(nèi)出血。經(jīng)過X片可明確診斷，線樣骨折一般不需要處理，6～8 w后自行痊愈。凹陷骨折則需要神經(jīng)外科復(fù)位或者負壓吸引，且需要密切觀察是否有出血現(xiàn)象。造成硬腦膜上血腫的原因大多是因為影響到中腦膜動脈的線性顱骨骨折所引起，臨床癥狀有抽搐、眼球偏向一側(cè)、前囟門膨出、腦壓增加等，而治療則需要晉級外科手術(shù)，以避免并發(fā)癥的發(fā)生[5]。
引起硬腦膜下血腫的原因是靜脈或靜脈竇斷裂所引起，臨床上以腦干壓迫癥狀為主，如眼瞳孔不等大、昏迷、角弓反張、球偏向等因素。檢查以計算機斷層掃描，治療需要緊急外科手術(shù)，約有20%～25%的患者，會有水腦、神經(jīng)、抽搐障礙等后遺癥。蜘蛛膜下腔出血是新生兒顱內(nèi)出血類型中最常見的一種，多因外傷、缺氧造成，臨床上以抽搐、焦躁不安、神智不清、呼吸暫停等為主要表現(xiàn)，診斷以計算機斷層掃描，主要后遺癥為水腦。
頭顱血腫是由于頭顱骨膜下血管破裂出血形成的。其主要原因是頭盆不對稱、胎位不正、使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)等引起。其中頭頂部是血腫最常見的部位。出生后幾個小時到幾天顱骨出現(xiàn)腫物，逐漸增大，血腫以一側(cè)多見，發(fā)生于雙側(cè)的較少見。血腫不超過骨縫，邊界清楚，按壓有波動的感覺，其頭皮表面皮膚顏色正常。如果是由產(chǎn)鉗所致，皮膚常有破皮或呈紫紅色。而其中血腫較大的患者常常會導(dǎo)致黃疸加重以及貧血，嚴重的甚至?xí)?dǎo)致膽紅素腦病等危險疾病的發(fā)生。而血腫小的則不需要治療，自身可慢慢被吸收消失，而吸收的時間則根據(jù)其血腫的大小而定，短則1個月，長則4月。如果血腫很大并伴有中度以上高膽紅素血癥者，應(yīng)該在無菌操作下抽吸血腫，并加壓包扎幾天，以避免膽紅素腦病發(fā)生[6]。
總之，MSCT對新生兒產(chǎn)傷所導(dǎo)致顱腦病變有重要診斷價值，為臨床制定正確的治療方案及病情轉(zhuǎn)歸的相應(yīng)處理有重要意義。
參考文獻：
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關(guān)鍵詞：人工智能 計算機技術(shù)
一、人工智能的定義
“人工智能”(Artificial Intelligence)一詞最初是在1956年Dartmouth學(xué)會上提出的。人工智能是指研究、開發(fā)用于模擬、延伸和擴展人的智能的理論、方法、技術(shù)及應(yīng)用系統(tǒng)的一門新的技術(shù)科學(xué)。人工智能是計算機科學(xué)的一個分支,它企圖了解智能的實質(zhì),并生產(chǎn)出一種新的能以人類智能相似的方式做出反應(yīng)的智能機器。目前能夠用來研究人工智能的主要物質(zhì)手段以及能夠?qū)崿F(xiàn)人工智能技術(shù)的機器就是計算機,人工智能的發(fā)展歷史是和計算機科學(xué)與技術(shù)的發(fā)展史聯(lián)系在一起的。
人工智能理論進入21世紀,正醞釀著新的突破,人工智能的研究成果將能夠創(chuàng)造出更多更高級的智能“制品”,并使之在越來越多的領(lǐng)域超越人類智能,人工智能將為發(fā)展國民經(jīng)濟和改善人類生活做出更大貢獻。
二、人工智能的應(yīng)用領(lǐng)域
1.在管理系統(tǒng)中的應(yīng)用
(1)人工智能應(yīng)用于企業(yè)管理的意義主要不在于提高效率,而是用計算機實現(xiàn)人們非常需要做,但工業(yè)工程信息技術(shù)是靠人工卻做不了或是很難做到的事情。在《談?wù)勅斯ぶ悄茉谄髽I(yè)管理中的應(yīng)用》一文中劉玉然指出把人工智能應(yīng)用于企業(yè)管理中,以數(shù)據(jù)管理和處理為中心,圍繞企業(yè)的核心業(yè)務(wù)和主導(dǎo)流程建立若干個主題數(shù)據(jù)庫,而所有的應(yīng)用系統(tǒng)應(yīng)該圍繞主題數(shù)據(jù)庫來建立和運行。換句話說,就是將企業(yè)各部門的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一集成管理,搭建人工智能的應(yīng)用平臺,使之成為企業(yè)管理與決策中的關(guān)鍵因子。
(2)智能教學(xué)系統(tǒng)(ITS)是人工智能與教育結(jié)合的主要形式,也是今后教學(xué)系統(tǒng)的發(fā)展方向。信息技術(shù)的飛速發(fā)展以及新的教學(xué)系統(tǒng)開發(fā)模式的提出和不斷完善,推動人們綜合運用超媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)和人工智能技術(shù)區(qū)開發(fā)新的教學(xué)系統(tǒng),計算機智能教學(xué)系統(tǒng)就是其中的典型代表。計算機智能教學(xué)系統(tǒng)包含學(xué)生模塊、教師模塊,體現(xiàn)了教學(xué)系統(tǒng)開發(fā)的全部內(nèi)容,擁有著不可比擬的優(yōu)勢和極大的吸引力。
2.在工程領(lǐng)域的應(yīng)用
(1)醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)是人工智能和專家系統(tǒng)理論和技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要應(yīng)用,具有極大的科研和應(yīng)用價值,它可以幫助醫(yī)生解決復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題,作為醫(yī)生診斷、治療的輔助工具。事實上,早在1982年,美國匹茲堡大學(xué)的Miller就發(fā)表了著名的作為內(nèi)科醫(yī)生咨詢的Internist 2Ⅰ內(nèi)科計算機輔助診斷系統(tǒng)的研究成果,由此,掀起了醫(yī)學(xué)智能系統(tǒng)開發(fā)與應(yīng)用的。目前,醫(yī)學(xué)智能系統(tǒng)已通過其在醫(yī)學(xué)影像方面的重要作用,從而應(yīng)用于內(nèi)科、骨科等多個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中,并在不斷發(fā)展完善中。
(2)地質(zhì)勘探、石油化工等領(lǐng)域是人工智能的主要作用發(fā)揮領(lǐng)地。1978年美國斯坦福國際研究所就研發(fā)制成礦藏勘探和評價專家系統(tǒng)“PROSPECTOR”,該系統(tǒng)用于勘探評價、區(qū)域資源估值和鉆井井位選擇等,是工業(yè)領(lǐng)域的首個人工智能專家系統(tǒng),其發(fā)現(xiàn)了一個鉬礦沉積,價值超過1億美元。
3.在技術(shù)研究中的應(yīng)用
(1)在超聲無損檢測(NDT)與無損評價(NDE)領(lǐng)域中,目前主要廣泛采用專家系統(tǒng)方法對超聲損傷(UT)中缺陷的性質(zhì)、形狀和大小進行判斷和歸類;專家運用超聲無損檢測儀器,以其高精度的運算、控制和邏輯判斷力代替大量人的體力與腦力勞動,減少了任務(wù)因素造成的無擦,提高了檢測的可靠性,實現(xiàn)了超聲檢測和評價的自動化、智能化。
(2)人工智能在電子技術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用可謂由來已久。隨著網(wǎng)絡(luò)的迅速發(fā)展,網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的安全是我們關(guān)心的重點,因此我們必須在傳統(tǒng)技術(shù)的基礎(chǔ)上進行網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)的改進和變更,大力發(fā)展數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、人工免疫技術(shù)等高效的AI技術(shù),開發(fā)更高級AI通用和專用語言,和應(yīng)用環(huán)境以及開發(fā)專用機器,而與人工智能技術(shù)則為我們提供了可能性。
三、人工智能的發(fā)展方向
1.專家系統(tǒng)是目前人工智能中最活躍、最有成效的一個研究領(lǐng)域,它是一種具有特定領(lǐng)域內(nèi)大量知識與經(jīng)驗的程序系統(tǒng)。近年來,在“專家系統(tǒng)”或“知識工程”的研究中已出現(xiàn)了成功和有效應(yīng)用人工智能技術(shù)的趨勢。人類專家由于具有豐富的知識,所以才能達到優(yōu)異的解決問題的能力。那么計算機程序如果能體現(xiàn)和應(yīng)用這些知識,也應(yīng)該能解決人類專家所解決的問題,而且能幫助人類專家發(fā)現(xiàn)推理過程中出現(xiàn)的差錯,現(xiàn)在這一點已被證實。
2.智能信息檢索技術(shù)的飛速發(fā)展。人工智能在網(wǎng)絡(luò)信息檢索中的應(yīng)用,主要表現(xiàn)在:(1)如何利用計算機軟硬件系統(tǒng)模仿、延伸與擴展人類智能的理論、方法和技術(shù)。(2)由于網(wǎng)絡(luò)知識信息既包括規(guī)律性的知識,如一般原理概念,也包括大量的經(jīng)驗知識這些知識不可避免地帶有模糊性、隨機性、不可靠性等不確定性因素對其進行推理,需要利用人工智能的研究成果。
3.SOAr是一種通用智能體系結(jié)構(gòu),其始終處在人工智能研究的前沿,已顯示出強大的問題求解能力,它認為機器人的開發(fā)是人工智能應(yīng)用的重要領(lǐng)域。在它的研究中突出4個概念:(1)所處的境遇機器人不涉及抽象的描述,而是處在直接影響系統(tǒng)的行為的境地。(2)具體化機器人有軀干,有直接來自周圍世界的經(jīng)驗,他們的感官起作用后會有反饋。(3)智能的來源不僅僅是限于計算裝置,也是由于與周圍進行交互的動態(tài)決定。(4)浮現(xiàn)從系統(tǒng)與周圍世界的交互以及有時候系統(tǒng)的部件間的交互浮現(xiàn)出智能。目前,國內(nèi)外不少學(xué)者都對機器人足球系統(tǒng)頗感興趣,足球機器人涉及機器人學(xué)、人工智能以及人工生命、智能控制等多個領(lǐng)域。足球機器人系統(tǒng)本身既是一個典型的多智能體系統(tǒng),是一個多機器人協(xié)作自治系統(tǒng),同時又為它們的理論研究和模型測試提供一個標(biāo)準的實驗平臺。
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[關(guān)鍵詞]下頜骨缺損；修復(fù)；數(shù)字化技術(shù)；鈦合金
[中圖分類號]R782 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）08-0627-03
Application of digital technology combining with titanium in the restoration of individual mandibular defects
LIU Huai-qin,XU Jian-hua,GAO Yu,XU Yang,CAI Jian-mei,SUN Xiang
(Yulin Stomatology Hospital,Yulin 719000,Shaanxi,China)
Abstract：ObjectiveTo explore the way to repair mandibular defect individualized through digital technology for combining with titanium.MethodsSome clinical operations as follows were executed to 45 patients:①Scanning the target objects with Spiral CT and obtain the model of three-dimensional reconstruction of mandibular defect;②Obtain the individualized titanium prosthesis of mandibular defects;③The individual titanium prosthesis was implanted in patients by surgery.Results①We get the model of three-dimensional reconstruction exactly which was the same to the mandible,and finally we get a individualized prosthesis completely which was match with the defect by the the production of titanium prosthesis through apid prototyping technology.②The surgery mandible patients restored prototype form after resection of the lesion completely.Conclusion The digital technology can be restored mandibular defects individually with a combination of titanium, and this technology can meet the needs of the mandibular defect reconstruction of form and function.
Key words:mandible defects;restoration;digital technology;titanium下頜骨是位于面中下1/3的骨支架，參與咀嚼、吞咽及咬合等過程，在頜面所有骨中下頜骨的位置最突出。由于腫瘤、交通事故、跌打損傷及運動等外傷原因造成下頜骨缺損時，不僅影響下頜骨的正常功能，而且可能會造成患者面型改變從而影響美觀，因此對下頜骨缺損進行修復(fù)一直是受到口腔頜面外科醫(yī)生的重視。對缺損下頜骨的修復(fù)一直都是頜面外科中的常見手術(shù)，但是由于傳統(tǒng)下頜骨缺損的整復(fù)手術(shù)面積比較大且對患者創(chuàng)傷較大，因此為了找到手術(shù)范圍小、對患者創(chuàng)傷較小且不影響患者康復(fù)后頜面外觀和功能的方法已成為當(dāng)今下頜骨缺損修復(fù)的主要研究方向。近年來，由于計算機技術(shù)的快速發(fā)展，使得計算機技術(shù)在醫(yī)學(xué)中起到了舉足輕重的地位，計算機輔助設(shè)計（CAD）和計算機輔助制造技術(shù)（CAM）被廣泛的應(yīng)用于下頜骨缺損的修復(fù)及重建[1]。隨著顯微外科技術(shù)、牙種植技術(shù)、牽引成骨技術(shù)及數(shù)字化外科技術(shù)的發(fā)展，下頜骨缺失的修復(fù)重建方法越來越多，目前主要包括鈦合金修復(fù)、重建鈦板修復(fù)、非血管化游離骨移植、血管化游離骨移植及牽引成骨等技術(shù)，其中鈦合金修復(fù)逐漸成為下頜骨損傷修復(fù)的主要修復(fù)方法。由于下頜骨的特殊部位，且隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和生活質(zhì)量的提高，下頜骨缺損修復(fù)后面形的恢復(fù)情況逐漸成為人們關(guān)注的重點，下頜骨的個性化修復(fù)、精確化重建，減少對患者損傷性，以達到理想的下頜骨功能及面形成為眾多臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點。
本研究通過鈦合金材料并應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)得出三維假體，制造下頜骨假體模型并對臨床上45例下頜骨損傷患者進行缺損修復(fù)，借此為臨床上治療下頜骨損傷修復(fù)提供研究基礎(chǔ)和實驗依據(jù)。
1資料和方法
1.1一般資料：選取下頜骨缺損患者45例（男23例，女22例），年齡25～62歲，平均49.2歲。其中下頜骨大型囊腫12例，下頜骨部分切除術(shù)10例，下頜骨腫瘤17例；單純行囊腫剜除術(shù)4例，下頜骨造釉細胞瘤2例。下頜骨缺損的范圍；單側(cè)升支2/3處缺損15例，雙側(cè)下頜骨體部缺損12例，單側(cè)下頜骨骨體缺損11例，下頜骨頦孔部缺損7例，缺損長度最短有4cm，最長達10.5cm。所有病例下頜骨部分切除后，術(shù)中同期行鈦合金修復(fù)，術(shù)后定期隨訪，時間6個月～3年。所用鈦合金及固位鈦釘為美國OsteoMed公司生產(chǎn)，上海雙申醫(yī)療器械有限公司提供。
1.2 實驗方法
1.2.1采用螺旋CT機進行掃描：應(yīng)用西門子16層螺旋CT對45例患者進行掃描，從而得到三維圖像的數(shù)據(jù)，為了得到更加精準的數(shù)據(jù)進行精密個體化修復(fù)，所以螺旋CT的的掃描層選擇為2mm。然后通過專門的圖像軟件處理系統(tǒng)獲得三維圖像數(shù)據(jù)，并且在計算機上模擬出所需要的三維重建模型圖像。
1.2.2構(gòu)建三維重建模型：根據(jù)對患者下頜骨X線的臨床檢查，確定病灶的部位和截骨的范圍大小，然后在計算機三維圖像上進行模擬性截骨，就可以得到下頜骨模擬截骨的缺損的三維圖像。
1.2.3 獲得下頜骨缺損個體化鈦合金修復(fù)假體：將之前所獲得的三維圖像及數(shù)據(jù)輸出給上海雙申醫(yī)療器械有限公司，由該公司應(yīng)用快速成型技術(shù)制作成鈦合金修復(fù)假體。
1.2.4 植入個體化鈦合金修復(fù)假體：術(shù)前根據(jù)患者的病史、臨床資料及影像學(xué)檢查明確診斷；對患者進行各項術(shù)前常規(guī)檢查后對患者進行全身麻醉使手術(shù)在全麻條件下進行；對患者進行鼻腔插管以確?；颊哒：粑缓筮M行下頜骨修復(fù)手術(shù)；對患者口內(nèi)、口外同時進行切口，切口不宜太大，應(yīng)按照設(shè)計好的手術(shù)范圍對患者下頜骨病變處進行切除手術(shù)，手術(shù)應(yīng)不損害口內(nèi)健側(cè)上、下牙齒的正常咬合功能并結(jié)扎，再進行固定；將之前制作好的個體化鈦合金修復(fù)假體（修復(fù)假體在植入前必需在高溫高壓環(huán)境中進行消毒滅菌，以免發(fā)生術(shù)后感染）置入缺損切除部位；然后用4顆堅強內(nèi)固定鈦釘將假體與下頜骨固定起來，用可吸收線將修復(fù)假體的上下緣及內(nèi)外側(cè)與肌肉組織緊密縫合起來并將其包裹起來。由于手術(shù)是根據(jù)數(shù)字化模擬截骨部位和范圍來準確定位，從而可以確保截骨部位的準確無誤。
1.2.5 術(shù)后處理：術(shù)后10天內(nèi)給予患者鼻飼飲食，注意傷口部位的清潔情況適當(dāng)情況下需服用抗生素，術(shù)后第10天進行拔管并拆線，叮囑患者30天以后再進行半流質(zhì)飲食，并且在規(guī)定的時間內(nèi)進行復(fù)查、拍下頜骨X線片。
1.2.5手術(shù)效果的評價：按照李祖兵等[2]對下頜骨缺損修復(fù)手術(shù)恢復(fù)情況的恢復(fù)標(biāo)準對手術(shù)效果進行評價。I級：患者面部外形恢復(fù)良好、左右對稱性較好，患者咬合、咀嚼功能恢復(fù)正常，語言功能正常；II級：面部略有凹陷，左右對稱性較差，咬合、咀嚼功能恢復(fù)較好，語言功能良好；III級：面部對稱性不佳，患側(cè)有明顯凹陷，咬合、咀嚼功能恢復(fù)較差，語言功能受到影響；IV級：由于出現(xiàn)外露、感染等原因而迫使取出修復(fù)假體。I、II級的修復(fù)情況優(yōu)良，III、IV的修復(fù)情況較差。
2結(jié)果
上海雙申醫(yī)療器械有限公司按照所給的既定三維圖像及數(shù)據(jù)成功制作出了與下頜骨缺損切除部位相吻合的鈦合金修復(fù)假體模型；對患者全麻后進行手術(shù)，所得修復(fù)假體模型與下頜骨缺損切除部位接觸較好，患者下頜骨病變部位修復(fù)之后恢復(fù)了原有的面型。所有手術(shù)均按照術(shù)前設(shè)計的手術(shù)方案一次性成功的完成假體的植入，45例手術(shù)時間均約為90min，且患者的創(chuàng)傷面全部一期愈合，45例下頜骨種植患者在術(shù)中均未出現(xiàn)穿孔，術(shù)后均未出現(xiàn)麻木現(xiàn)象、排斥現(xiàn)象。術(shù)后15、30、45、75天的常規(guī)X線檢查及在隨后6個月的檢查中都沒有出現(xiàn)下頜骨的松動、叩痛，沒有發(fā)現(xiàn)植入假體與患者機體發(fā)生排斥現(xiàn)象，沒有出現(xiàn)由于創(chuàng)傷發(fā)生感染而引起固體物外漏，患者面部外形恢復(fù)良好。規(guī)定時間內(nèi)進行的X 線檢查結(jié)果均顯示種植體愈合情況良好，45例種植體愈合都屬于骨性愈合，術(shù)后療效評價均為良好，達到恢復(fù)標(biāo)準中的I級標(biāo)準。
3討論
伴隨著CAD、CT三維重建技術(shù)和CAM等技術(shù)的發(fā)展，將數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于外科手術(shù)已經(jīng)成為一種現(xiàn)代化新技術(shù)。數(shù)字化外技術(shù)之所以可以應(yīng)用于科學(xué)是基于其是在醫(yī)學(xué)影像學(xué)和人體解剖學(xué)的基礎(chǔ)上建立起來的。將CAD、CT三維重建和CAM等有關(guān)的數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于臨床外科手術(shù)，不僅可以將二維圖像數(shù)據(jù)成功的轉(zhuǎn)化為三維圖像，而且可以精確的輔助和模擬手術(shù)進行設(shè)計以達到個體化。數(shù)字化技術(shù)早在1983年開始就已應(yīng)用于外科手術(shù)，當(dāng)時Hemmy等[3]應(yīng)用三維重建技術(shù)輔助進行了顱頜面的外科手術(shù)并取得很好的手術(shù)效果。3年后，Mankovich等[4]利用三維重建技術(shù)模擬出人的頭顱、得到關(guān)于頭顱的相關(guān)數(shù)據(jù)，并將利用數(shù)字化技術(shù)制造出來的硅膠模型用于眶顴骨缺損患者的治療中同樣獲得了很好的預(yù)期效果。數(shù)字化技術(shù)的迅速發(fā)展，使得CAD和CAM不斷地被應(yīng)用于下頜骨缺損的修復(fù)及重建。
在下頜骨缺損的修復(fù)中人工骨材料的選擇非常關(guān)鍵，它取決了手術(shù)的成功及術(shù)后的恢復(fù)，所以在選擇人工骨材料的時必須慎重且應(yīng)遵循一定的原則：①所用的人工骨材料必須具有良好的可降解性且易被人體再生骨組織所替代，但其降解速率并不是越快越好而是與組織生長速率一致；②植入的人工骨材料及其降解碎片不能引起患者發(fā)生不良反應(yīng)；③模擬的人工骨形狀必需與切除部位相吻合，從而不影響原有其他器官的正常功能并與其他器官相匹配；④模擬的人工骨材料必需具有骨髓腔和骨質(zhì)組織結(jié)構(gòu)并且與原有骨髓腔和骨質(zhì)組織結(jié)構(gòu)相接近，以保證其發(fā)揮正常的生理功能[5]；⑤價格合理，盡量減少患者的經(jīng)濟負擔(dān)。目前具有的人工骨材料主要包括有機骨材料、復(fù)合骨材料及無機骨材料3種，在這其中有機骨材料主要由碳、氧、氮、硅等原子組成，其可以具有較好的機械性能和生物相容性；復(fù)合骨材料主要由金屬、陶瓷等組成，但由于有機骨材料和復(fù)合骨材料具有造價昂貴、不良反應(yīng)發(fā)生率高，所以目前使用較多的是無機骨材料。在無機骨材料中無機金屬材料主要有金屬填充材料、陶瓷填充材料，由于無機金屬材料具有良好的力學(xué)和加工性能，從而其主要用作人工關(guān)節(jié)及植入體固件等[6-7]，同樣其應(yīng)用也比較廣泛。在修復(fù)骨缺損的臨床應(yīng)用目前應(yīng)用較廣的無機骨材料主要包括不銹鋼、鈦及鈦合金、鈷基合金、鎳鈦合金等材料。目前鈦合金材料的使用具有廣闊的前景。
目前，在下頜骨損傷修復(fù)手術(shù)中自體骨移植還是基本的方法[8]，面積較小的下頜骨缺損的修復(fù)進行骨移植手術(shù)就可以得到較滿意的效果，但是對于創(chuàng)傷面積較大、創(chuàng)傷程度較重的缺損或者與面部其他多個部位相關(guān)聯(lián)的下頜骨缺損，采用一般骨移植術(shù)很難獲得滿意的外形、也可能會影響患者下頜骨的恢復(fù)及其他部位骨的正常功能、同時又由于采用患者其他部位的自體骨會加重患者痛苦并且可能會產(chǎn)生許多的不良反應(yīng)，故而骨移植術(shù)不適用于此。而數(shù)字化技術(shù)聯(lián)合鈦合金修復(fù)下頜骨缺損不僅可以避免自體骨的缺陷，而且可以提高了手術(shù)的成功率、改善患者的生存質(zhì)量，對缺損下頜骨具有較高的吻合性，恢復(fù)良好，因此它具有良好的發(fā)展前景。近年來，利用成型鈦板即刻植入及鈦合金來進行下頜骨缺損修復(fù)的方法也得到廣泛得應(yīng)用[9]。也有報道指出玻璃陶瓷、鈦合金支架等材料應(yīng)用于下頜骨缺損修復(fù)的的手術(shù)當(dāng)中[10]。利用數(shù)字化技術(shù)和快速原型制作鈦合金制作個性化修復(fù)假體來修復(fù)下頜骨缺損的手術(shù), 將成為下頜骨缺損修復(fù)的重要手段之一[11-12]。
有報道指出單獨利用鈦金屬材料制作的假體模型進行頜面骨損傷修復(fù)時，由于金屬模型不能很好的與患者下頜骨切除部位良好接觸，而會造成金屬的外露、軟骨組織不能完全覆蓋以及螺釘松弛的現(xiàn)象，而計算機輔助鈦合金，可以避免假體模型與缺損切除部位的不吻合情況的發(fā)生。由于下頜骨缺損的原因不盡相同且損傷部位形狀不同，同時由于不同個體間下頜骨形態(tài)差異也比較大，所以簡單利用下頜骨的正常大小數(shù)值來對所有患者進行下頜骨損傷修復(fù)是不合適的，所以進行下頜骨損傷個體化修復(fù)設(shè)計是非常重要的。
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