時(shí)間：2022-05-02 15:29:57
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[論文摘要]鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)具有中觀衛(wèi)生管理功能、衛(wèi)生資源整合功能和效率促進(jìn)功能。在集團(tuán)功能實(shí)現(xiàn)過程中，由于農(nóng)村政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化等因素的影響，鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)內(nèi)外存在著組織結(jié)構(gòu)形式、管理能力和手段、利益分配方面的沖突，需要從政策、利益、管理、組織結(jié)構(gòu)、文化等方面形成一個(gè)良好的協(xié)調(diào)機(jī)制。
20世紀(jì)90年代興起的鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)理順了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)秩序，緩解了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存困難，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)效率，為社會(huì)主義新農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展奠定了較好的基礎(chǔ)[1]。但是在集團(tuán)運(yùn)行過程中，由于集團(tuán)本身存在時(shí)間較短，發(fā)育不夠成熟，以及農(nóng)村政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等因素的影響，集團(tuán)內(nèi)外存在著一些矛盾和沖突，影響了集團(tuán)功能的實(shí)現(xiàn)[2]。在確立鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)功能的基礎(chǔ)上，分析鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)內(nèi)外的矛盾沖突及其產(chǎn)生原因，進(jìn)一步揭示醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)矛盾根源，尋求建立沖突的解決機(jī)制，有利于解決鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)發(fā)展的瓶頸，促進(jìn)集團(tuán)發(fā)展。
1鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的功能
鄉(xiāng)村醫(yī)療集團(tuán)是在改革開放以后，在農(nóng)村實(shí)行生產(chǎn)承包責(zé)任制基礎(chǔ)上農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的產(chǎn)物，是政府為了改變當(dāng)時(shí)農(nóng)村醫(yī)療秩序混亂、農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)不足的狀況而做出的重要決策。從政府的初衷看，鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)應(yīng)具備衛(wèi)生管理、資源整合、效率促進(jìn)的功能。
1.1中觀的衛(wèi)生管理職能
在傳統(tǒng)的合作醫(yī)療體系解體之后，農(nóng)村個(gè)體行醫(yī)、村衛(wèi)生個(gè)人承包使得原有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的合法性和可能性喪失，此后村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就處于缺乏管理的狀態(tài)。村委會(huì)既不具備管理的能力，又缺乏管理的合法權(quán)力基礎(chǔ)；縣級(jí)衛(wèi)生行政監(jiān)督部門是村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的法定監(jiān)管機(jī)構(gòu)，但限于其人力、物力條件，往往無(wú)法實(shí)施足夠的日常管理。村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于宏觀上有國(guó)家衛(wèi)生政策調(diào)控、微觀上有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自己的管理，缺少了中間的行業(yè)中觀管理的境況。組建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，通過契約的形式，制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理權(quán)限和管理手段，恢復(fù)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理職能。但是，在新的集團(tuán)體制下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的這種管理職能和管理手段與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度下的管理實(shí)現(xiàn)方式具有本質(zhì)的不同：以前的是衛(wèi)生行政部門授權(quán)管理，而現(xiàn)在應(yīng)當(dāng)是雙方平等條件下的契約管理。
1.2資源整合功能
鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的設(shè)立，是在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指導(dǎo)下，由集團(tuán)的核心機(jī)構(gòu)——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主導(dǎo)，制定村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)和原則，以1～1.5公里為服務(wù)半徑，以3000～5000人為服務(wù)對(duì)象，對(duì)村衛(wèi)生室的布局重新調(diào)整，對(duì)村衛(wèi)生室的房屋建筑、儀器、設(shè)備等統(tǒng)一規(guī)范，對(duì)村醫(yī)的業(yè)務(wù)能力、從業(yè)資格進(jìn)行規(guī)范化管理，理順鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的關(guān)系，避免無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，使農(nóng)村鄉(xiāng)、村二級(jí)衛(wèi)生資源重新納入有序、規(guī)范的軌道。
1.3效率促進(jìn)功能
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室的整合和管理，能夠提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的可及性和安全性。集團(tuán)的人員共享、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)技人員和村醫(yī)的雙向合理流動(dòng)，提高了人才使用的效率。業(yè)務(wù)、藥品的統(tǒng)一管理也有效降低了經(jīng)濟(jì)成本，為農(nóng)村居民提供初步的、安全的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)效率的提升。
2鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的沖突與原因分析
2.1鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的沖突
在集團(tuán)功能實(shí)現(xiàn)進(jìn)程中，集團(tuán)內(nèi)部成員之間、集團(tuán)與外部環(huán)境之間存在沖突和不協(xié)調(diào)，影響了集團(tuán)的效能發(fā)揮。鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)存在的矛盾和沖突主要集中在集團(tuán)管理，包括組織結(jié)構(gòu)、管理能力、管理手段、集團(tuán)內(nèi)外的利益分配和醫(yī)防業(yè)務(wù)等。
2.1.1組織結(jié)構(gòu)形式和集團(tuán)屬性之間的矛盾集團(tuán)不是一個(gè)獨(dú)立的法人機(jī)構(gòu)，其成員不都是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的直接下屬機(jī)構(gòu)，而鄉(xiāng)村醫(yī)療集團(tuán)的組織機(jī)構(gòu)大多數(shù)是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生一體化管理領(lǐng)導(dǎo)小組下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部各機(jī)構(gòu)直接履行集團(tuán)的各項(xiàng)職能，混淆了集團(tuán)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的界限，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院過多地替代了集團(tuán)的職能。
2.1.2形式多樣與管理手段單一的矛盾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的聯(lián)結(jié)紐帶既有產(chǎn)權(quán)，也有契約，也有兩者的混合體，鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)形成模式具有多樣式特征，這樣就使內(nèi)部成員之間的聯(lián)系多樣化?；诩瘓F(tuán)模式的多樣化，其管理手段和方法也應(yīng)當(dāng)是多樣化的，但目前實(shí)踐中所有鄉(xiāng)村醫(yī)療集團(tuán)都存在管理手段單一的問題。
2.1.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的核心地位與自身管理能力不足的矛盾在鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居于核心主導(dǎo)地位，是技術(shù)輸出者、醫(yī)療業(yè)務(wù)和行政事務(wù)的管理者，應(yīng)當(dāng)具備較強(qiáng)的管理能力和資源供應(yīng)能力，但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中各種因素的影響，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身大都存在著資源不足、管理能力不足、效率不高的問題和困難。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)也普遍缺少管理的系統(tǒng)知識(shí)和能力，更缺乏管理集團(tuán)化組織機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)。
2.1.4鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)之間的利益矛盾由于體制落后、改革滯后的原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在著投入不足、補(bǔ)償機(jī)制不合理、生存和發(fā)展困難的情況。在成立集團(tuán)之后，在缺少足夠約束的情況下，衛(wèi)生院自然會(huì)產(chǎn)生一種用集團(tuán)收益補(bǔ)償衛(wèi)生院的沖動(dòng)，進(jìn)而表現(xiàn)出降低村醫(yī)收入、侵占藥品的購(gòu)銷利潤(rùn)等傾向，與村醫(yī)爭(zhēng)奪利益。
2.1.5醫(yī)療服務(wù)與防保業(yè)務(wù)之間的矛盾農(nóng)村衛(wèi)生中防疫保健缺乏的狀況在集團(tuán)成立后依然沒有得到多少改觀，政府對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生投入仍然較少、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)防保人員奇缺、村醫(yī)只有防保責(zé)任和義務(wù)，缺少報(bào)酬補(bǔ)償、技術(shù)設(shè)備簡(jiǎn)陋，這些都造成了防保業(yè)務(wù)薄弱，與得到改善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形成鮮明的對(duì)比，“以醫(yī)養(yǎng)防”的局面難以徹底扭轉(zhuǎn)[3]。
2.1.6集團(tuán)與個(gè)體行醫(yī)者的矛盾在國(guó)家有關(guān)政策推動(dòng)下，農(nóng)村個(gè)體開業(yè)行醫(yī)和私營(yíng)診所迅速增加，與集團(tuán)的村衛(wèi)生院形成競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療集團(tuán)化中的村衛(wèi)生院失去了“產(chǎn)權(quán)明晰、職責(zé)明確”的優(yōu)勢(shì)，費(fèi)用有所上升，服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量、服務(wù)便捷性反而都有所下降，與個(gè)體開業(yè)者的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)相比處于劣勢(shì)[4]。于是，在一些地區(qū)，為了保護(hù)集團(tuán)利益，出現(xiàn)了取締或限制個(gè)體開業(yè)行業(yè)的狀況，實(shí)質(zhì)上阻礙了農(nóng)村衛(wèi)生的進(jìn)一步發(fā)展。
2.2鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)產(chǎn)生沖突的原因
鄉(xiāng)村醫(yī)療集團(tuán)上述沖突是在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制變革過程中產(chǎn)生的，是農(nóng)村社會(huì)轉(zhuǎn)型過程中政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化等多種因素共同作用的結(jié)果。
2.2.1政策原因政府政策是醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)形成的主要推動(dòng)力量，也是醫(yī)療集團(tuán)出現(xiàn)沖突的主要原因之一。在政策上沒有對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本身的運(yùn)行機(jī)制、產(chǎn)權(quán)制度、人事與分配制度等改革做出規(guī)定，使傳統(tǒng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理機(jī)制與體制和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下新型的農(nóng)村衛(wèi)生組織結(jié)構(gòu)形態(tài)產(chǎn)生了矛盾，舊的機(jī)制無(wú)法適應(yīng)集團(tuán)組織的管理要求，無(wú)法處理好集團(tuán)內(nèi)外的管理問題。
2.2.2經(jīng)濟(jì)原因在政府投入不足、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不合理的條件下，經(jīng)濟(jì)因素成為集團(tuán)內(nèi)部矛盾沖突的重要原因。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占有職能管理之便，出于補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)的目的，侵占集團(tuán)的服務(wù)經(jīng)費(fèi)結(jié)余，使得村醫(yī)收入下降，服務(wù)熱情降低。政府投入不足，集團(tuán)的防保工作依然成為薄弱環(huán)節(jié)。
2.2.3社會(huì)原因農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的不了解會(huì)造成對(duì)醫(yī)療服務(wù)的逆選擇；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者狹隘的部門所有的意識(shí)也可能導(dǎo)致管理決策中對(duì)村醫(yī)的不公平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才選聘考核機(jī)制中權(quán)勢(shì)因素也對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不良影響。
3鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)沖突的協(xié)調(diào)機(jī)制
鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)沖突的存在制約了集團(tuán)功能的實(shí)現(xiàn)，也影響了集團(tuán)的進(jìn)一步發(fā)展，需要從根本上加以解決。在農(nóng)村實(shí)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以后，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的支付能力和支付方式都發(fā)生了徹底的變化，鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)沖突的解決有了新的契機(jī)。從深層次的原因著手，運(yùn)用政策和利益手段；從外在因素著手，運(yùn)用組織管理手段、社會(huì)文化手段，綜合性地協(xié)調(diào)解決集團(tuán)的矛盾沖突，形成沖突解決的有效機(jī)制。
3.1政策協(xié)調(diào)
首先是要加大現(xiàn)有政策的貫徹實(shí)施力度，糾正基層衛(wèi)生組織在執(zhí)行政策中的不當(dāng)行為。在“三制、四有、五統(tǒng)一”的約束下，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職責(zé)，防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院過分追求經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)膬A向，杜絕借醫(yī)療集團(tuán)的名義取得或限制個(gè)體行醫(yī)的做法。其次是完善和修訂現(xiàn)有的政策規(guī)章。醫(yī)療集團(tuán)的地域性使得各地政府都出臺(tái)了相應(yīng)的一體化管理的規(guī)章，這些規(guī)章貫徹了國(guó)家的方針，考慮了地區(qū)的具體情況，具有較強(qiáng)的針對(duì)性，但也存在著缺乏嚴(yán)密的系統(tǒng)性、嚴(yán)格的科學(xué)性，對(duì)一體化組織的特征認(rèn)識(shí)不夠深入，需要在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，加以完善和改進(jìn)。通過政策的完善和實(shí)施，可以從根本上解決一些制約集團(tuán)健康發(fā)展的矛盾沖突[5]。
3.2利益協(xié)調(diào)
合理的利益分配機(jī)制是利益協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在分配集團(tuán)收支節(jié)余時(shí)，首先要考慮到村醫(yī)的收入與其作用匹配，收支節(jié)余分配與村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的關(guān)系，收入向村醫(yī)和預(yù)防保健傾斜。合理制定藥品購(gòu)銷的差價(jià)分配，對(duì)不同模式的衛(wèi)生室給予不同的分配方法，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦的衛(wèi)生室藥品購(gòu)銷差價(jià)歸衛(wèi)生院，其他模式舉辦的衛(wèi)生室藥品購(gòu)銷差價(jià)可在收取手續(xù)費(fèi)用基礎(chǔ)上返還給衛(wèi)生室。政府應(yīng)當(dāng)保證對(duì)公共衛(wèi)生的投入，維持防保工作的正常進(jìn)行。
3.3組織協(xié)調(diào)
實(shí)行職能管理的委員會(huì)制，民主決策，約束鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和行為。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)仍然作為集團(tuán)的行政負(fù)責(zé)人，保證在民主決策之下的統(tǒng)一管理。重新調(diào)整設(shè)立集團(tuán)的組織架構(gòu)，在人員精干高效的基礎(chǔ)上，成立集團(tuán)辦公室，作為集團(tuán)日常辦公機(jī)構(gòu)，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能部門和人員獨(dú)立，全權(quán)實(shí)施集團(tuán)的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、人事管理。
3.4管理協(xié)調(diào)
建立集團(tuán)內(nèi)部有效的溝通、約束、激勵(lì)機(jī)制，協(xié)調(diào)各成員之間的矛盾。建立定期的會(huì)議、通報(bào)制度，把集團(tuán)的業(yè)務(wù)發(fā)展、建設(shè)成就、管理成果在集團(tuán)成員間傳播；通過職能管理，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員和村醫(yī)診療行為、服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量進(jìn)行有效的監(jiān)控，對(duì)不符合政策規(guī)定的行為予以懲處和約束；強(qiáng)化衛(wèi)技人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，選拔培養(yǎng)優(yōu)秀的管理人才，獎(jiǎng)勵(lì)業(yè)務(wù)突出的優(yōu)秀人員，用激勵(lì)機(jī)制推進(jìn)集團(tuán)發(fā)展[6]。
3.5文化協(xié)調(diào)
在產(chǎn)權(quán)、體制改革難以突破的情況下，通過文化協(xié)調(diào)是提高集團(tuán)效率和效能的有效途徑。改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注重短期效益分配的觀念，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室共存共榮、共同發(fā)展的理念。樹立群眾觀念，建立長(zhǎng)期效益來自于就醫(yī)方便、服務(wù)價(jià)格適當(dāng)、服務(wù)態(tài)度較好的服務(wù)體系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)通過人員交流和互動(dòng)，建立集團(tuán)成員“一家人”的文化認(rèn)同感和團(tuán)結(jié)奮斗共同發(fā)展共同受益的集團(tuán)文化觀念。
鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)產(chǎn)生于我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革和社會(huì)轉(zhuǎn)型的大環(huán)境中，它所承受的矛盾和沖突也是多種社會(huì)矛盾交織的產(chǎn)物，是我國(guó)農(nóng)村政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等多種因素作用的結(jié)果，這些矛盾和沖突的存在阻礙集團(tuán)功能的實(shí)現(xiàn)和目標(biāo)的達(dá)成，需要從政策、利益、組織、管理、文化等多角度，多層面進(jìn)行協(xié)調(diào)。
[參考文獻(xiàn)]
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醫(yī)院信息化作為醫(yī)學(xué)信息學(xué)的一個(gè)重要組成部分，主要指的是利用計(jì)算機(jī)以及數(shù)據(jù)處理軟件等對(duì)醫(yī)院的相關(guān)信息進(jìn)行采集、分類以及管理的整體過程，其目的是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療信息共享。在醫(yī)療服務(wù)中使用信息化手段可以促使醫(yī)院的信息交流更加趨于科學(xué)化和規(guī)范化，是提高醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)院工作效率的重要途徑。站在另一個(gè)角度上看，醫(yī)院加強(qiáng)信息化建設(shè)也是順應(yīng)時(shí)展的需要，可以在一定程度上決定醫(yī)院未來的發(fā)展前景，其主要是因?yàn)橥晟频男畔⒒?wù)能夠有效提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。
2醫(yī)院信息化建設(shè)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中發(fā)揮的作用
當(dāng)前，醫(yī)院的信息化建設(shè)跟醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)烧咭呀?jīng)形成了一種相輔相成、密不可分的關(guān)系，主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)院的信息化建設(shè)能夠直接反應(yīng)出該醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平的高低、醫(yī)院服務(wù)的缺陷，從而指導(dǎo)醫(yī)院不斷改善醫(yī)療服務(wù)的方式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。從當(dāng)前醫(yī)院信息化建設(shè)的角度上看，信息化建設(shè)能夠?qū)崿F(xiàn)資源的共享，在同一個(gè)信息庫(kù)中醫(yī)院的每個(gè)工作人員都可以隨時(shí)調(diào)閱跟患者相關(guān)的重要信息，例如：病情、治療方法以及費(fèi)用等等，極大地節(jié)約了工作時(shí)間，提高了工作效率；二是醫(yī)醫(yī)院實(shí)施信息化建設(shè)后，在門診收費(fèi)、住院收費(fèi)的信息系統(tǒng)中，每種藥品的價(jià)格和收費(fèi)價(jià)格都被儲(chǔ)存在了后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)中，從而極大地減少了患者排隊(duì)等候的時(shí)間，節(jié)約了患者看病時(shí)間，另外患者還可以通過計(jì)算機(jī)自動(dòng)實(shí)時(shí)劃價(jià)收費(fèi)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療信息進(jìn)行查詢。三是醫(yī)院通過信息化建設(shè)，可以有效解決看病貴、看病難的問題，特別是在當(dāng)前各種資源有限和日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生與健康服務(wù)需求的背景下，實(shí)現(xiàn)對(duì)各種醫(yī)療資源的整合和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)與知識(shí)庫(kù)的集成，最終形成跨地區(qū)、跨醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)體系，可以為廣大患者提供更加準(zhǔn)確、高效、人性化的醫(yī)療服務(wù)。
3加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)的途徑分析
3.1提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)信息化建設(shè)的重視在醫(yī)院信息化建設(shè)中，領(lǐng)導(dǎo)的重視程度是其信息化建設(shè)是否成功的第一關(guān)鍵要素，只有醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)充分認(rèn)識(shí)到信息化建設(shè)發(fā)揮的重要作用，人力和財(cái)力方面的問題也才能夠得到順利解決。因此醫(yī)院應(yīng)該建立信息化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和實(shí)施機(jī)構(gòu)，主要是負(fù)責(zé)對(duì)信息化工作的指導(dǎo)、監(jiān)督以及協(xié)調(diào)等等，保證醫(yī)院信息化建設(shè)沿著良性的軌道不斷發(fā)展。
3.2加大醫(yī)院信息化建設(shè)的資金投入醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)信息化建設(shè)，其重點(diǎn)在于建設(shè)過程，然而在這個(gè)漫長(zhǎng)的建設(shè)過程中，任何階段的前期都需要投入大量的軟件和硬件設(shè)施，另外，隨著信息技術(shù)的不斷更新，也需要對(duì)相應(yīng)的軟件設(shè)施和硬件設(shè)施進(jìn)行升級(jí)，這些必然都離不開大量的資金做保障。因此要加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，就應(yīng)該加大各種資金的投入，只有充足的資金投入才能推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)更好發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)該建立多元化的投資渠道，例如通過政府管理、企業(yè)建設(shè)以及購(gòu)買服務(wù)等方式，充分吸引社會(huì)資金運(yùn)于在信息化建設(shè)中。
3.3加大對(duì)信息建設(shè)專業(yè)人才培養(yǎng)要加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，必然少不了一支技術(shù)扎實(shí)的信息化人才隊(duì)伍，加大對(duì)信息化專業(yè)人才的培養(yǎng)可以從以下幾個(gè)方面入手：一是廣泛招納衛(wèi)生信息學(xué)相關(guān)專業(yè)的學(xué)生，因?yàn)檫@部分學(xué)生不僅具有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和衛(wèi)生管理理論，還深入了解計(jì)算機(jī)專業(yè)理論知識(shí)，這對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)是必不可少的；二是要加強(qiáng)醫(yī)院信息化在職人員的繼續(xù)教育工作，不管他們之前是從事醫(yī)學(xué)專業(yè)還是計(jì)算機(jī)專業(yè)，都應(yīng)該要求他們樹立一專多能的學(xué)習(xí)態(tài)度，從而促進(jìn)多門學(xué)科的綜合交叉，全面提高在職人員的信息技術(shù)知識(shí)和醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識(shí)等等，為醫(yī)院培養(yǎng)出一批新型的復(fù)合型人才。另外在培養(yǎng)信息化人才的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該營(yíng)造出醫(yī)院信息文化氛圍，從而不斷加強(qiáng)醫(yī)院全體職工的信息化意識(shí)和觀念，加強(qiáng)對(duì)信息化知識(shí)的宣傳，為信息化建設(shè)的發(fā)展創(chuàng)造有利條件。
3.4構(gòu)建以患者為核心的信息化平臺(tái)醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)管理都跟患者息息相關(guān)，而醫(yī)院的發(fā)展最終也是通過病人對(duì)服務(wù)質(zhì)量的滿意度來體現(xiàn)的，所以醫(yī)院在加強(qiáng)信息化建設(shè)中，應(yīng)該遵循“以病人為中心，以醫(yī)療服務(wù)治療為核心“的經(jīng)營(yíng)理念。在加強(qiáng)信息化建設(shè)中，應(yīng)該大量提倡使用電子病歷、LED、PACS等可視化信息技術(shù)，從而為患者搭建良好的服務(wù)平臺(tái)。除此之外，在病房、急診室以及手術(shù)室等需要醫(yī)護(hù)人員移動(dòng)工作的區(qū)域中構(gòu)建醫(yī)院的無(wú)限局域網(wǎng)，從而方便醫(yī)務(wù)人員及時(shí)開展各種醫(yī)療救治工作，進(jìn)一步加大移動(dòng)終端的信息技術(shù)開發(fā)，從而真正實(shí)現(xiàn)床旁醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的水平。
4總結(jié)
一、服務(wù)價(jià)值鏈概念
服務(wù)價(jià)值鏈?zhǔn)瞧髽I(yè)通過服務(wù)活動(dòng)創(chuàng)造價(jià)值的動(dòng)態(tài)過程，形成一條循環(huán)作用的閉合鏈。內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量推動(dòng)員工滿意度,員工滿意度推動(dòng)員工忠誠(chéng)度,員工忠誠(chéng)度推動(dòng)員工生產(chǎn)力,員工生產(chǎn)力推動(dòng)外部服務(wù)價(jià)值創(chuàng)造,外部服務(wù)質(zhì)量推動(dòng)顧客滿意度,顧客滿意度推動(dòng)顧客忠誠(chéng)度,顧客忠誠(chéng)度推動(dòng)企業(yè)盈利能力，盈利能力和成長(zhǎng)能力又推動(dòng)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量。
“客戶”是企業(yè)的外部客戶，“員工”是企業(yè)的內(nèi)部客戶，只有兼顧內(nèi)外，同步提高外部服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)企業(yè)的服務(wù)價(jià)值鏈，企業(yè)才能獲得最終的成功。內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量即員工的工作環(huán)境質(zhì)量，如人員的選拔、培訓(xùn)機(jī)制、獎(jiǎng)酬等。外部服務(wù)價(jià)值是顧客對(duì)企業(yè)服務(wù)的心理感受，包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、員工服務(wù)的態(tài)度和能力等。企業(yè)不只是賣“產(chǎn)品”，還要了解顧客的需要，為顧客企提供一整套解決方案。內(nèi)、外部服務(wù)價(jià)值的提升可以充分發(fā)揮內(nèi)部資源和獲得持續(xù)的外部資源，有助于企業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
二、飼料行業(yè)服務(wù)價(jià)值鏈的增值模式
飼料企業(yè)為其客戶提供多樣式的差異化服務(wù)，主要進(jìn)行以下幾種服務(wù)增值模式:(1)內(nèi)部服務(wù)增值模式：企業(yè)通過改善員工的工作環(huán)境來提高內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量，以達(dá)到提高員工滿意度、忠誠(chéng)度和生產(chǎn)力的目的。它只是服務(wù)價(jià)值鏈的企業(yè)內(nèi)部環(huán)節(jié)。(2)技術(shù)服務(wù)增值模式：這是飼料企業(yè)廣泛采用的一種服務(wù)增值模式。主要是指企業(yè)在為其客戶提供飼料后，又根據(jù)顧客的需求，對(duì)顧客進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)等相關(guān)技術(shù)服務(wù)的增值模式。(3)品牌服務(wù)增值模式：飼料企業(yè)的下游養(yǎng)殖戶，大部分都沒有能力去開拓市場(chǎng)，打造其自己的品牌，產(chǎn)品也難以體現(xiàn)它的市場(chǎng)價(jià)值，并且分散的養(yǎng)殖戶群體沒有很強(qiáng)的議價(jià)能力。為解決養(yǎng)殖戶難題，飼料企業(yè)整合自己和下游養(yǎng)殖戶產(chǎn)品的品牌，賦予養(yǎng)殖戶使用其品牌的權(quán)利，為其產(chǎn)品增值。(4)金融服務(wù)增值模式：飼料企業(yè)向銀行提供擔(dān)保，為養(yǎng)殖戶解決資金難題。(5)信息服務(wù)增值模式：飼料企業(yè)可以整合其信息資源優(yōu)勢(shì)，收集和分析最新市場(chǎng)信息，然后將其反饋給用戶，指導(dǎo)其按需求生產(chǎn)。(6)渠道服務(wù)增值模式：飼料企業(yè)為其養(yǎng)殖戶進(jìn)行回收服務(wù)或?yàn)槠鋵ふ移渌N售渠道，解決養(yǎng)殖戶的銷售問題。一個(gè)企業(yè)可以整合多種服務(wù)增值模式以實(shí)現(xiàn)差異化戰(zhàn)略，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部服務(wù)、技術(shù)服務(wù)、信息服務(wù)等的價(jià)值整合，最終形成企業(yè)的服務(wù)價(jià)值鏈。
三、通威服務(wù)價(jià)值鏈增值模式分析
四川通威股份有限公司，是以飼料工業(yè)為主的大型農(nóng)業(yè)科技型上市公司。通威公司分別從內(nèi)部服務(wù)和外部服務(wù)入手，打造通威特色一條龍式服務(wù)價(jià)值鏈。
1.內(nèi)部服務(wù)。通威從三個(gè)方面提高內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量。（1)創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的工作環(huán)境。通威在員工的選拔時(shí)既看文憑，又看水平，考慮到員工的潛在發(fā)展?jié)摿?。同時(shí)公司采取各種制度措施使績(jī)效考評(píng)、報(bào)酬系統(tǒng)、晉升機(jī)會(huì)等企業(yè)管理的各個(gè)方面公平，使員工踏實(shí)工作。（2）創(chuàng)造追求進(jìn)步的工作環(huán)境。通威重視員工的職業(yè)發(fā)展，對(duì)員工實(shí)施系統(tǒng)培訓(xùn)，重視培訓(xùn)考核，強(qiáng)化培訓(xùn)效果，強(qiáng)調(diào)主觀能動(dòng)性，給員工晉升的平臺(tái)和空間。（3)創(chuàng)造關(guān)愛員工的工作環(huán)境。通威關(guān)愛員工的身心健康和成長(zhǎng)，創(chuàng)造文化、娛樂等條件，使員工之間形成相互關(guān)愛、團(tuán)結(jié)互助的氛圍。.外部服務(wù)。通威集團(tuán)整合其信息、技術(shù)等資源優(yōu)勢(shì),實(shí)現(xiàn)技術(shù)服務(wù)、渠道服務(wù)、金融服務(wù)和品牌服務(wù)的價(jià)值整合,最終形成外部服務(wù)價(jià)值鏈。通威賣給顧客的不只是飼料，而是一整套的解決問題的方案。(1)技術(shù)服務(wù):通威倡導(dǎo)科學(xué)的養(yǎng)殖模式和飼養(yǎng)方法。散發(fā)養(yǎng)殖技術(shù)手冊(cè)、舉辦技術(shù)講座、進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)講解等多種方式對(duì)養(yǎng)殖戶進(jìn)行養(yǎng)殖知識(shí)的宣傳和培訓(xùn)；通威對(duì)生豬養(yǎng)殖提供全程跟蹤技術(shù)服務(wù)，記錄豬成長(zhǎng)過程中飼養(yǎng)、防疫、飼料及用藥等各類信息，實(shí)現(xiàn)豬肉產(chǎn)品無(wú)公害化。(2)品牌服務(wù):通威對(duì)下游養(yǎng)殖戶的魚類全程監(jiān)控，保證質(zhì)量，使成魚以“通威魚”品牌進(jìn)入市場(chǎng);(3)金融服務(wù):公司向銀行擔(dān)保，為農(nóng)戶解決資金短缺問題。在全省首創(chuàng)了生豬安全生產(chǎn)體系和風(fēng)險(xiǎn)保障體系，設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)保障基金，當(dāng)合作社社員在飼養(yǎng)過程中豬病死，按當(dāng)日市場(chǎng)價(jià)的30%給予補(bǔ)償;（4)渠道服務(wù):分散的養(yǎng)殖戶群體沒有很強(qiáng)的議價(jià)能力和渠道拓展能力。通威對(duì)其產(chǎn)品進(jìn)行回購(gòu)或幫他們找銷路，以高價(jià)格賣產(chǎn)品。
四、結(jié)束語(yǔ)
飼料企業(yè)的下游養(yǎng)殖戶一般受資金、技術(shù)、信息等因素的限制，不能實(shí)現(xiàn)其科學(xué)養(yǎng)殖和規(guī)模養(yǎng)殖，進(jìn)而限制了飼料企業(yè)的發(fā)展。如何能更好的解決這些問題，能夠?yàn)轲B(yǎng)殖戶提供哪些增值服務(wù)已經(jīng)成為飼料企業(yè)探索的重點(diǎn)。通過整合多種服務(wù)增值模式，打造飼料企業(yè)服務(wù)價(jià)值鏈，飼料企業(yè)才能獲得超過一般水平的競(jìng)爭(zhēng)力，才能夠或得長(zhǎng)足發(fā)展的差異化優(yōu)勢(shì)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)，窗口人員，溝通能力
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的理解和要求越來越高，醫(yī)學(xué)模式也相應(yīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵也更加豐富，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的因素也日漸增多，造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因是多方面的，但是一些醫(yī)務(wù)人員的溝通意識(shí)不強(qiáng)，態(tài)度不積極，技巧不熟練，因而醫(yī)患之間溝通不夠是一個(gè)重要原因。
溝通能力，是為了完成特定目標(biāo)，用語(yǔ)言、文字、行為等方式相互交流思想、觀念、意識(shí)、感情等信息，以獲得相互了解、信任并達(dá)成共識(shí)產(chǎn)生一致行為的本領(lǐng)。
良好地進(jìn)行交流溝通是一個(gè)雙向的過程，它依賴于您能抓住聽者的注意力和正確地解釋您所掌握的信息。您給人留下的印象是一貼正確理解您信息的催化劑。
作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口工作人員，能夠與患者或者家屬準(zhǔn)確、及時(shí)有效溝通，能促進(jìn)醫(yī)患之間的和諧。如果沒有溝通，缺乏真正相互信賴，與患者或者家屬之間發(fā)生誤解和糾紛就不可避免。石油大王洛克菲勒說：“假如人際共同能力也同糖或咖啡一樣的商品的話，我愿意付出比太陽(yáng)底下任何東西都珍貴的價(jià)格購(gòu)買者中能力。”由此可見溝通的重要性。
窗口工作人員應(yīng)從三個(gè)方面來提高溝通能力：
一是提高學(xué)習(xí)力。唯有不斷學(xué)習(xí)理論、政策和各種業(yè)務(wù)知識(shí)，不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，才能與時(shí)俱進(jìn)，跟上時(shí)代的步伐，這是提高溝通協(xié)調(diào)能力的內(nèi)在要求?？萍颊撐摹．?dāng)然，更重要的一點(diǎn)就是要在學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，勤于思考、善于思考。只有在學(xué)習(xí)中深入思考，在實(shí)踐中總結(jié)思考，在借鑒經(jīng)驗(yàn)中比較思考，才能真正提高溝通協(xié)調(diào)的能力。
二是提高服務(wù)能力，樹立“病人為中心、質(zhì)量第一、服務(wù)第一的理念”。溝通不僅僅是簡(jiǎn)單的說，要想溝通順利、有效，還要講究溝通方法和技巧，諸如溝通時(shí)間、地點(diǎn)、場(chǎng)合、表情、語(yǔ)氣、肢體動(dòng)作等等，還要善于傾聽，要懂得換位思考?？萍颊撐摹槭裁赐瑯拥囊馑?，有的人說出來就讓聽者很容易接受，有的人說出來就沒人愿意聽呢。因此，進(jìn)行溝通時(shí)，首先需要學(xué)會(huì)建立信任與感情，做到換位思考、相互尊重與欣賞；其次，積極聆聽，透過聆聽與發(fā)問理解別人，再透過有效表達(dá)讓別人理解自己，最后透過有效回饋逐步達(dá)成共識(shí)。科技論文。第三，要有很好的邏輯思維表達(dá)能力，思路清晰、邏輯嚴(yán)密、口齒清楚、表達(dá)能力強(qiáng)，要清晰的說出你的想法，讓聽者明白你的想法。
三是提高個(gè)人形象，個(gè)人的形象也是溝通的工具，俗話說“人靠衣服馬靠鞍”，商業(yè)心理學(xué)的研究告訴我們，人與人之間的溝通所產(chǎn)生的影響力和信任度，是來自語(yǔ)言、語(yǔ)調(diào)和形象三個(gè)方面。它們的重要性所占比例是：語(yǔ)言占7%；語(yǔ)調(diào)占38%；視覺（即形象）占55%，由此可見形象的重要性。樹立窗口職業(yè)形象是不斷提高個(gè)人修養(yǎng)的過程，是良好的職業(yè)素質(zhì)的一種自然的表露，而非做作和模仿所能達(dá)到的。要塑造服務(wù)窗口良好的職業(yè)形象，就要不斷加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)，塑造美的心靈，擁有美的情感、情操及健康的人格，確立對(duì)人，特別是對(duì)病人的正確態(tài)度，使自己的內(nèi)在美與外在美有機(jī)地結(jié)合起來，以塑造出最佳的個(gè)人形象美。
關(guān)鍵詞：醫(yī)患溝通 問題 對(duì)策
醫(yī)患溝通是指在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保健領(lǐng)域中，堅(jiān)持以醫(yī)生為主導(dǎo)，以病人為中心的觀念，醫(yī)患雙方圍繞著疾病、健康、心理、服務(wù)、診療等社會(huì)心理因素，將人文與醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，通過多種有效途徑進(jìn)行全方位的交流與溝通，促使醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)并建立一種良好的互信合作關(guān)系，最終以維護(hù)健康、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展為目標(biāo)。
在現(xiàn)代社會(huì)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求及服務(wù)質(zhì)量要求越來越高，醫(yī)患溝通逐漸成了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中重要的組成部分。在現(xiàn)代臨床實(shí)踐中，不再只是單單注重知識(shí)、注重醫(yī)技的問題，而更多的是關(guān)注人文情懷、關(guān)注態(tài)度的問題，要弘揚(yáng)和繼承人文精神，講究人文關(guān)懷。在中國(guó)社會(huì)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，醫(yī)學(xué)教育方面存在著許多的缺陷，尤其是在醫(yī)學(xué)的人文教育方面尤為突出，就我國(guó)目前狀況來說，要想真正實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)患溝通還有很長(zhǎng)的路要走，還有許多的問題需要進(jìn)一步探討。
一、醫(yī)患溝通不暢的原因分析
1.法律制度分析
站在法律的角度來分析醫(yī)患溝通不暢的成因，主要概括為以下的方面：
一是醫(yī)患溝通的相關(guān)法律法規(guī)制度建設(shè)不到位。目前，我國(guó)對(duì)醫(yī)患溝通適用和調(diào)整的法律尚未建立，臨床過程中所面臨的履行告知的標(biāo)準(zhǔn)、要求、界定及范圍，醫(yī)療特權(quán)的免責(zé)及范圍，具有知情同意權(quán)的主體地位的排序等問題，都還缺乏相關(guān)的司法解釋或者是明確的法律條款，以至于造成醫(yī)患雙方在臨床實(shí)踐的司法過程中常遭遇到困惑及尷尬的場(chǎng)景。
二是醫(yī)患雙方法律上的主體地位不平等。目前，雖然我國(guó)法律已經(jīng)對(duì)患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中所享有的知情同意權(quán)及主體地位平等權(quán)有所規(guī)定，但是，就作為醫(yī)療主體的醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員來說，他們對(duì)患者的主體意識(shí)依舊落后，缺乏對(duì)現(xiàn)行法律中有關(guān)醫(yī)患溝通問題規(guī)定條款的清晰認(rèn)識(shí)，缺乏主動(dòng)溝通的意識(shí)，仍以“家長(zhǎng)式”、“權(quán)威式”的行事方式為主，為醫(yī)患溝通不暢埋下了隱患。
2.醫(yī)療體制分析
目前我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的經(jīng)費(fèi)投入難以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了維持醫(yī)院的正常運(yùn)行，必須依靠醫(yī)療收入來彌補(bǔ)政府經(jīng)費(fèi)投入不足的問題，從而形成了以“利”為主的觀念，即醫(yī)務(wù)人員的收入增加，患者的費(fèi)用就增加，醫(yī)務(wù)人員的收入減少，患者的費(fèi)用就降低。除此，現(xiàn)階段我國(guó)的醫(yī)療保障制度不健全，國(guó)家不能分擔(dān)患者的過多負(fù)擔(dān)，在醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人支出占的比重較大，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，這種醫(yī)療制度導(dǎo)致醫(yī)患雙方在涉及到經(jīng)濟(jì)利益時(shí)往往處于對(duì)立面，以至于患者可能將矛頭指向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，將其作為自身發(fā)泄的對(duì)象，成了當(dāng)前醫(yī)患溝通的主要障礙。
二、研究促進(jìn)醫(yī)患溝通的對(duì)策或可行性建議
1.健全法律法規(guī)制度
結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，加快醫(yī)患溝通的立法，主要從以下方面進(jìn)行：
一是完善醫(yī)患溝通的立法和行政工作。通過立法或法規(guī)的形式來完善現(xiàn)有制度的缺陷，建立“患者安全和醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)管理”的制度和機(jī)制，確立有關(guān)患者診療中安全的原則以及醫(yī)生發(fā)生重大醫(yī)療事故必須馬上報(bào)告的原則等。通過立法的形式建立患者醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及和教育制度，培養(yǎng)患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)，縮小醫(yī)患間的認(rèn)知差距。吸收借鑒國(guó)際上通用的“監(jiān)察人”制度，在現(xiàn)行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中加入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“監(jiān)察人”制度的設(shè)立，即由法律指定的第三方中立者，依法收集信息，定期通告給全社會(huì)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理進(jìn)行監(jiān)督和檢查。
二是改革司法訴訟制度。首先要控制訴訟頻率，初期可將醫(yī)療案件交給專門設(shè)立的醫(yī)療仲裁委員會(huì)來處理，最后再通過設(shè)立訴訟前檢查機(jī)制或法院立案機(jī)制，對(duì)醫(yī)療事件進(jìn)行審查，避免患者濫用訴訟權(quán)，遏制案件的數(shù)量。其次要控制訴訟賠償額，取消法律中關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及其他被告承擔(dān)連帶責(zé)任的規(guī)定，確立實(shí)際損失賠償額及限額賠償?shù)脑瓌t，各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。再次必須修改法律中關(guān)于知情同意權(quán)的部分規(guī)定，對(duì)醫(yī)療義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，以減輕醫(yī)務(wù)人員的壓力；通過立法保障仲裁機(jī)構(gòu)或司法部門決定患者或受害人需要多少必要的信息的相關(guān)權(quán)利的行使。最后O立簡(jiǎn)易審判程序，由專門審理案件的法官組成醫(yī)療事故法庭，通過其積累的經(jīng)驗(yàn)、技巧、知識(shí)等，加快案件的處理；另外經(jīng)被告、原告的同意，可遵循簡(jiǎn)易審判程序，雙方采取和解或協(xié)商的方式解決。
三是通過法律設(shè)立替代性醫(yī)療事故解決機(jī)制。目前解決醫(yī)療事故的司法訴訟方式具有效率低下、費(fèi)時(shí)費(fèi)力等缺陷，為彌補(bǔ)這一缺憾，有必要通過法律設(shè)立關(guān)于醫(yī)療仲裁及和解等非訴訟解決方式，即引入第三方---替代性醫(yī)療事故解決機(jī)制（ADR）。除此，還有一種綜合性ADR方法，雖然ADR的方式多樣化，但主要的還是以仲裁和調(diào)解的方式為主，綜合性ADR方法即多種ADR方法的混合使用，必須按照一定的順序進(jìn)行，例如在“調(diào)解仲裁中”，必須先采取調(diào)解的方式，調(diào)解不成功才可以采取仲裁的方式。
2.完善醫(yī)療體制
一是全面改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度和保險(xiǎn)法律，完善醫(yī)療服務(wù)體系，消除醫(yī)患之間的經(jīng)濟(jì)利益沖突，在全國(guó)范圍內(nèi)建立全面的強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度；建立和完善獨(dú)立的醫(yī)療事故鑒定制度；以商業(yè)保險(xiǎn)為模式，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須與賠償責(zé)任掛鉤，醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)蓄金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定保險(xiǎn)費(fèi)兩部分組成。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革增加了醫(yī)保藥品品種，優(yōu)化了藥品的結(jié)構(gòu)，醫(yī)生給藥更加的方便，有利于解決患者“看病貴”的問題，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為醫(yī)患溝通創(chuàng)造良好的環(huán)境。
二是深化醫(yī)療體制改革，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。積極擴(kuò)大新農(nóng)合和醫(yī)保的覆蓋面，大力發(fā)展城市和農(nóng)村的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增加衛(wèi)生服務(wù)的供給量，平衡醫(yī)患之間的供求矛盾，盡力解決患者“看病難”的問題，提升患者對(duì)醫(yī)生的信任感。
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作者簡(jiǎn)介
徐昆利，1993，漢，云南省曲靖市，碩士，就讀于云南大學(xué)專業(yè)：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。
關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；防范
一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性
相對(duì)于一般的保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險(xiǎn)服務(wù)過程涉及到保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。投保人（被保險(xiǎn)人）通過向保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)而獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，保險(xiǎn)人通過向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險(xiǎn)人的補(bǔ)償。保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)運(yùn)行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面，保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以保障被保險(xiǎn)人（病人）的醫(yī)療需求為社會(huì)目標(biāo)；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤(rùn)（或價(jià)值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)特的市場(chǎng)關(guān)系，使得保險(xiǎn)人除與被保險(xiǎn)人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。
在保險(xiǎn)公司沒有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來已久。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對(duì)稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過程中處于不同的信息層面上。病人對(duì)醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險(xiǎn)對(duì)醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實(shí)上，病人在就診時(shí)往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問又是醫(yī)療服務(wù)提供者，這種雙重角色是一個(gè)矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟(jì)利益。當(dāng)病人缺乏醫(yī)療知識(shí)時(shí)，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)的額外需求。
醫(yī)療保險(xiǎn)的介入，改變了醫(yī)療服務(wù)供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾?；颊卟惶诤踽t(yī)療費(fèi)用的多少，醫(yī)院也沒有了財(cái)路變窄的危機(jī)，患者和醫(yī)院都皆大歡喜?？墒聦?shí)上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司的介入使得醫(yī)療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系消失或退居次要地位，而保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)關(guān)系上升到了主導(dǎo)地位。此時(shí)保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度服務(wù)行為，而且還要面對(duì)眾多的被保險(xiǎn)人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險(xiǎn)賠償?shù)目赡?。所以，保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實(shí)上只是把原來的雙方交易關(guān)系演變成了保險(xiǎn)公司－被保險(xiǎn)人－醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)
（一）投保人(被保險(xiǎn)人)的道德風(fēng)險(xiǎn)
投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)可以分為事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)，事前道德風(fēng)險(xiǎn)是指投保后，被保險(xiǎn)人受傷或生病之前，他們可能會(huì)以一種更為危險(xiǎn)的方式生活。例如，被保險(xiǎn)人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當(dāng)然這種道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無(wú)法用貨幣來衡量的。一個(gè)理性的人是不會(huì)因?yàn)橥侗６辉诤踝约旱慕】档模虼?，本文將事前道德風(fēng)險(xiǎn)忽略不計(jì)。事后道德風(fēng)險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人患病或受傷以后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度利用。事后道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出，服務(wù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療保險(xiǎn)意味著投保人患病時(shí)基本不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療費(fèi)用極度膨脹。
來自被保險(xiǎn)人的事后道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的選擇性問題。一般來說，疾病發(fā)生之后，使患者恢復(fù)健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，就患者個(gè)人而言，當(dāng)然都希望在醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務(wù)，而且我國(guó)有不少投保人有“如果繳了費(fèi)，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險(xiǎn)人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實(shí)上，對(duì)于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響非常大。（2）被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，保險(xiǎn)欺詐率一直居高不下，被保險(xiǎn)人故意制造假門診、假住院來騙取保險(xiǎn)公司的賠付，給保險(xiǎn)公司造成了巨大的損失。在我國(guó)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在理賠的時(shí)候不易得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以制止被保險(xiǎn)人騙取保險(xiǎn)賠付的行為。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)
來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過度供給”行為，也就是“小病大醫(yī)”和“開大處方”等隨意加大醫(yī)療費(fèi)用的行為。從經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人的目標(biāo)是不一致的。在傳統(tǒng)的按實(shí)際服務(wù)收費(fèi)制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與它提供服務(wù)的多少成正比，為了追求更多的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然愿意提供更多、更昂貴的醫(yī)療服務(wù)。很顯然，這和保險(xiǎn)人控制被保險(xiǎn)人過多的濫用醫(yī)療花費(fèi)的目標(biāo)是不一致的。來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，也就是醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人直接支付，而是由保險(xiǎn)人來買單。從心理上來講，患者（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)生在交易過程中的感受都是“免費(fèi)的”。從被保險(xiǎn)人的角度來看，在保險(xiǎn)賠付額度范圍之內(nèi)，接受醫(yī)療服務(wù)都是免費(fèi)的；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來看，在被保險(xiǎn)人出現(xiàn)過度消費(fèi)的同時(shí)，醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠得到更多的經(jīng)濟(jì)利益。因此，在這樣的機(jī)制下，被保險(xiǎn)人的過度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上既是被保險(xiǎn)人的人，也是保險(xiǎn)人的人，在這復(fù)雜的三角的委托—關(guān)系中，由于信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)人根本無(wú)法全面掌握被保險(xiǎn)人的健康信息和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息，加上醫(yī)療服務(wù)的特殊性，保險(xiǎn)人很難有足夠的證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度供給行為。
三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范
（一）投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的防范
遏制投保人道德風(fēng)險(xiǎn)較為有效的方式是建立醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的共付制。當(dāng)參保者分擔(dān)了部分醫(yī)療費(fèi)用后,相應(yīng)也加強(qiáng)了其醫(yī)療費(fèi)用成本意識(shí)，促使其關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用，合理有效地使用醫(yī)療服務(wù)。而且，參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的理性消費(fèi)客觀上也形成了一種對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的制約機(jī)制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的共付制將風(fēng)險(xiǎn)在投保人與保險(xiǎn)人之間進(jìn)行合理分擔(dān)，可以有效降低投保人產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的程度。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)防范
目前，醫(yī)療費(fèi)用的控制已經(jīng)是世界性的難題，而在所有導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)可以說是最重要的因素。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式從付費(fèi)的時(shí)間上來看，可分為預(yù)付制和后付制。雖然預(yù)付制可以降低醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，但也有不足。另外保險(xiǎn)公司通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務(wù)的審查，可以減少保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)二者之間的信息不對(duì)稱程度，增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)全過程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)防范體系的構(gòu)建上，筆者認(rèn)為最為根本的問題在于借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，改變我國(guó)目前的買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式，建立和發(fā)展管理型醫(yī)療保險(xiǎn)模式。買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)目前采用的經(jīng)營(yíng)模式。所謂買單式醫(yī)療保險(xiǎn)就是投保人向保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)是兩個(gè)獨(dú)立的過程，保險(xiǎn)公司作為支付醫(yī)療費(fèi)用的第三方，僅僅參與了保險(xiǎn)服務(wù)，沒有介入醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的控制無(wú)法得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)，通過保險(xiǎn)公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費(fèi)用包干模式將保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險(xiǎn)人被動(dòng)受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險(xiǎn)人合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。管理型醫(yī)療保險(xiǎn)是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，具體做法是將投保人交納給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。
參考文獻(xiàn)：
[1]李飛，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的信息不對(duì)稱問題研究，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)碩士學(xué)位論文。
論文摘要：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的具有強(qiáng)大談判能力的第三方購(gòu)買者，代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。由于種種原因，我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度長(zhǎng)期以來一直未能落實(shí)好這項(xiàng)職能。目前，國(guó)家正在開展把大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)范圍，我們應(yīng)該以此為契機(jī)，理順關(guān)系，創(chuàng)造條件，充分利用醫(yī)療服務(wù)合同為大學(xué)生提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的合同。世界各國(guó)為有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來明確醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學(xué)生提供價(jià)格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。
一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定
醫(yī)療保險(xiǎn)體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會(huì)因?yàn)橹Ц独щy而不去看病。醫(yī)療保險(xiǎn)體系的另外一個(gè)重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買者。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用付給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就形成了強(qiáng)大的購(gòu)買力，成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的具有強(qiáng)大談判能力的購(gòu)買者，它代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，有能力運(yùn)用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：
1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù)，合同的訂立無(wú)須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時(shí)起，他們就是債權(quán)人，享有獨(dú)立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不履行合同時(shí)，可以直接針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使。由于大學(xué)生無(wú)權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進(jìn)行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實(shí)際地履行，必須有一個(gè)主體集中代表大學(xué)生的利益，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映訴求并實(shí)施監(jiān)督權(quán)，高等學(xué)校對(duì)此具有不可推卸的責(zé)任。
2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，它是行政性的機(jī)構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機(jī)構(gòu)，而它在訂立合同時(shí)也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會(huì)公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)享有單方面對(duì)合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強(qiáng)制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭(zhēng)議的處理只能依據(jù)行政程序進(jìn)行，即通過行政復(fù)議和行政訴訟解決當(dāng)事人之間的糾紛。
3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在簽訂合同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進(jìn)行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實(shí)際履行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。
二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因
我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買者的職能，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報(bào)銷藥品目錄等各種手段，對(duì)學(xué)生的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格的控制，但是對(duì)服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問。學(xué)生作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面前，處于明顯的弱勢(shì)地位，沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供與其支付費(fèi)用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點(diǎn)：
1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式妨礙了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩類，一是大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療，二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險(xiǎn)。不論是高校公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險(xiǎn)公司費(fèi)用的報(bào)銷，都是要求學(xué)生在就醫(yī)時(shí)必須支付全額醫(yī)療費(fèi)用，然后再向?qū)W校和保險(xiǎn)公司尋求報(bào)銷。在這種模式下，學(xué)校和商業(yè)保險(xiǎn)公司處于被動(dòng)狀態(tài)，無(wú)法有效行使醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的職能。
2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于角色定位不當(dāng)，未能行使購(gòu)買者的權(quán)利。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在的盈利動(dòng)機(jī)，在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作過程中，僅把參保者作為防范對(duì)象，沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來只注重醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償已逐步由后付制向預(yù)付制過渡，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其購(gòu)買者的權(quán)力仍然無(wú)法實(shí)現(xiàn)。
3.醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不成熟，賣方市場(chǎng)沒有形成，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行公平對(duì)等的談判。由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國(guó)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實(shí)和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢(shì)。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻過高，限制了民營(yíng)資本的進(jìn)入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場(chǎng)發(fā)育不充分，沒有對(duì)公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)壓力，市場(chǎng)機(jī)制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨(dú)家壟斷的地位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進(jìn)行對(duì)等的談判。
三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)
要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系，在政府的參與下，推動(dòng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的支付從公共報(bào)銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費(fèi)用包干制、按人頭收費(fèi)、按病種收費(fèi)、按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)等)的組合，來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在控制費(fèi)用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學(xué)生爭(zhēng)取最大權(quán)益。
1.健全完善醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付機(jī)制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件
預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償機(jī)制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項(xiàng)工作的重點(diǎn)是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)院(特別是初級(jí)醫(yī)院)的經(jīng)費(fèi)預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買職能創(chuàng)造條件。
2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)
市場(chǎng)機(jī)制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟(jì)實(shí)體不斷改進(jìn)技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來說，占我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財(cái)政撥款的福利性單位，又不是以營(yíng)利為目的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國(guó)民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔(dān)心生存發(fā)展的危機(jī)。由于患者和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)別無(wú)他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無(wú)討價(jià)還價(jià)之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入門檻，鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，實(shí)行充分競(jìng)爭(zhēng)，是克服上述問題的最好良方。通過競(jìng)爭(zhēng)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營(yíng)無(wú)方，不能為患者提供等價(jià)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場(chǎng)，迫使他們改進(jìn)和提高服務(wù)水平。
3.落實(shí)各方責(zé)任，切實(shí)把學(xué)生的利益發(fā)在第一位
（天津工業(yè)大學(xué) 管理學(xué)院，天津300000）
摘要：長(zhǎng)期以來我國(guó)基本上采取居家養(yǎng)老模式，實(shí)踐證明其弊端甚多，對(duì)傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的更新，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展后對(duì)養(yǎng)老服務(wù)提升的必然要求。本文分析了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式和現(xiàn)階段我國(guó)老年人醫(yī)療服務(wù)的基本現(xiàn)狀，認(rèn)為向社會(huì)化養(yǎng)老過渡，引入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)模式，將醫(yī)療與養(yǎng)老功能相結(jié)合，是應(yīng)對(duì)我國(guó)越來越嚴(yán)重的人口老齡化挑戰(zhàn)的新思路。
關(guān)鍵詞 ： 老齡化； 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老； 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合
中圖分類號(hào)：C913文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1000-176X（2015）06-0009-03
收稿日期：2015-05-06
隨著我國(guó)老齡化程度不斷加深，我國(guó)已于20世紀(jì)末進(jìn)入人口老齡化國(guó)家行列，而且老化速度快，1990年代以來年均遞增3.4%。長(zhǎng)期以來我國(guó)基本上采取的是居家養(yǎng)老的模式，實(shí)踐證明其弊端甚多。現(xiàn)今家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，加上老齡化社會(huì)未富先老矛盾重重，一些老年病的常發(fā)易發(fā)和突發(fā)性，患病、失能、半失能老年人的治療和看護(hù)問題困擾著千家萬(wàn)戶，越來越多的老年人則傾向于選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的方式。而現(xiàn)狀卻是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)互相獨(dú)立、自成系統(tǒng)，養(yǎng)老院不方便就醫(yī)，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老，醫(yī)療和養(yǎng)老分離。縱觀發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)體系改革歷程，對(duì)傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的更新，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展后對(duì)養(yǎng)老服務(wù)提升的必然要求，服務(wù)整合和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型也已是必然趨勢(shì)。向社會(huì)化養(yǎng)老過渡，引入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)模式，將醫(yī)療與養(yǎng)老功能相結(jié)合，是應(yīng)對(duì)我國(guó)越來越嚴(yán)重的人口老齡化挑戰(zhàn)的新思路。
一、何謂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式
.所謂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的充實(shí)以及服務(wù)質(zhì)量的提升，重新審視養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系，更加關(guān)注老年人健康醫(yī)療服務(wù)，以區(qū)別于傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式突破了傳統(tǒng)醫(yī)療和養(yǎng)老分離狀態(tài)，是集醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和基礎(chǔ)養(yǎng)老設(shè)施、生活照料程度、無(wú)障礙活動(dòng)范圍為一體的新型養(yǎng)老模式，既包括傳統(tǒng)的生活護(hù)理服務(wù)、精神心理服務(wù)、老年文化服務(wù)，更重要的是還覆蓋了醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病治療和護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等醫(yī)療健康保健服務(wù)項(xiàng)目。
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式服務(wù)的對(duì)象主要是慢性疾病、易復(fù)發(fā)、大病恢復(fù)期、殘障及絕癥晚期老年人，為其提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容是為需要醫(yī)療護(hù)理的老年人提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理，但醫(yī)療水平因人而異，因?yàn)橐话銓?duì)醫(yī)療技術(shù)含量要求不會(huì)很高，因而應(yīng)當(dāng)至少達(dá)到一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平。因此，相比于普通的傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式中，服務(wù)內(nèi)容除了傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的日常生活照料、精神慰藉、休閑娛樂服務(wù)外，疾病診治、住院護(hù)理、大病康復(fù)、臨終關(guān)懷等一定水平的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式最重要的服務(wù)內(nèi)容。老齡問題是整個(gè)社會(huì)需要共同面對(duì)的問題，因此，服務(wù)的提供主體需要政府部門發(fā)揮宏觀調(diào)控主導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)各方面的積極元素，將政府、營(yíng)利組織和非營(yíng)利組織等多方主體有機(jī)結(jié)合起來，整合多方服務(wù)主題資源，使其各自承擔(dān)不同的職責(zé)與任務(wù)。一方面，政府引導(dǎo)社會(huì)資本（包括民間私人資本和慈善基金等）進(jìn)入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老市場(chǎng)；另一方面，引導(dǎo)營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和組織、志愿組織和其他公益組織共同參與到養(yǎng)老服務(wù)提供中來，使不同身體狀況的老年人能夠在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系中得到適宜的、持續(xù)的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)。
二、現(xiàn)階段我國(guó)老年人醫(yī)療服務(wù)的基本現(xiàn)狀
. 我國(guó)人口老齡化呈現(xiàn)出基數(shù)大、增長(zhǎng)快、高齡化等特點(diǎn)，根據(jù) 2010 年第六次人口普查的數(shù)據(jù)，我國(guó) 60 歲及以上人口為 1.8 億人，占目前總?cè)丝诘?13.3%，其中 65 歲及以上老年人口超過了一個(gè)億，占目前總?cè)丝诘?8.9%。與 2000 年全國(guó)第五次人口普查結(jié)果相比，中國(guó) 60 歲與 65 歲及以上人口的比率分別上升了 2.9%和 1.9%。據(jù)推測(cè)，2025年老年人口占總?cè)丝诒嚷蕦⑦_(dá)到25.6%?？v觀發(fā)達(dá)國(guó)家老齡化發(fā)展歷程，都是屬于先富后老或者富老同步，在基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的條件下步入老齡化社會(huì)，我國(guó)卻是未富先老，在經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)、仍未實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的情況下提前進(jìn)入了老齡社會(huì)。老年人特定的生理決定了其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求較其他年齡段的人群顯得尤為突出，龐大老年群體的醫(yī)療養(yǎng)老、社會(huì)服務(wù)等方面的需求壓力越來越大，人口老齡化問題面臨著嚴(yán)峻的形勢(shì)。目前，老年病?？漆t(yī)院和?？崎T診規(guī)模小、數(shù)量少，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅對(duì)老年患者提供門診和病重時(shí)的短期住院。近年來由于政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，規(guī)劃指導(dǎo)社區(qū)養(yǎng)老模式的發(fā)展，給予支持和資金上的支持，許多城市的社區(qū)養(yǎng)老衛(wèi)生服務(wù)得到了迅速發(fā)展，但仍然存在服務(wù)水平發(fā)展不平衡、業(yè)務(wù)能力有限、輻射面窄等問題，僅能滿足其周邊生活自理能力尚可的老年人的一般醫(yī)療服務(wù)需求。究其根源，主要由于社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療護(hù)理時(shí)間較短、資金不足、基礎(chǔ)設(shè)施不夠健全、專業(yè)水平過低、人力資源缺乏等多方面因素影響。中科院院士鐘南山教授就曾經(jīng)對(duì)媒體表示：社區(qū)養(yǎng)老除了缺少全科醫(yī)生外，醫(yī)務(wù)人員普遍素質(zhì)都不太高。傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同樣也存在數(shù)量少、資金匱乏、組織管理不到位等問題，大多醫(yī)療設(shè)施配備簡(jiǎn)單，沒有規(guī)范的醫(yī)療管理，只能提供基本的生活照料，同樣不能滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求，與實(shí)際需求相比尚存巨大差距。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間照料服務(wù)分割、各級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間服務(wù)供給分散，互相獨(dú)立、自成系統(tǒng)，醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照料處于分割狀態(tài)，服務(wù)碎片化，最終導(dǎo)致資源利用率和服務(wù)質(zhì)量低。
據(jù)調(diào)查顯示，大部分老年人都希望在晚年時(shí)期依然可以在熟悉的環(huán)境中得到生活照顧和醫(yī)療服務(wù)。通過宋寶安等對(duì)2 196位老年人的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人的醫(yī)療護(hù)理需求是其最主要、最基本的需求項(xiàng)目，在問卷提出的問題中，醫(yī)療護(hù)理高居首位，比重達(dá)83.3%。而“看病難”的問題則是老年人尤為擔(dān)憂的問題，占受訪者的56.7%。問及原因，大多數(shù)老年人表示，全科醫(yī)生缺少，老年病?？漆t(yī)院及老年病專科門診少，醫(yī)務(wù)人員普遍素質(zhì)都不太高，一些老年人的常見病得不到及時(shí)有效的治療。可見，醫(yī)療保障體系的不健全、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制的影響，時(shí)常出現(xiàn)小病大檢查等不負(fù)責(zé)任的問題，給失能或半失能、收入相對(duì)偏低的老年人造成了“看病難”的困境，既耽誤老年人的治療，也給家庭增加了負(fù)擔(dān)。據(jù)此，近年來國(guó)際社會(huì)從“以人為本”的原則出發(fā)，提出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，持續(xù)照顧”的理念，使老年人在健康狀況和生活自理能力逐步下降的過程中不需要不斷變更養(yǎng)老場(chǎng)所，盡可能使需要不同程度照顧的老年人能長(zhǎng)期在熟悉的環(huán)境中居住并得到良好的照顧和醫(yī)療服務(wù)，使老年人晚年最終能夠老有所樂，老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)。
三、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的必要性和必然性
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式主要的創(chuàng)新思路和做法是針對(duì)有長(zhǎng)期就醫(yī)需求的老年人群體，從政策層面促成或者機(jī)構(gòu)之間資源達(dá)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的合作，整合醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源，從而有效解決老有所樂、老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)的問題。根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生部調(diào)查顯示，60歲以上的老年人中，人均患有疾病2—3種，慢性病發(fā)病率53.9%，是調(diào)查人群平均水平的4.2倍。有慢性疾病的老年人需要長(zhǎng)期的、持續(xù)的、綜合的醫(yī)療康復(fù)護(hù)理，因而整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，持續(xù)照顧”的養(yǎng)老模式勢(shì)在必行。
目前我國(guó)社會(huì)化養(yǎng)老事業(yè)引入了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、持續(xù)照顧”的理念，步入了由居家養(yǎng)老模式逐步向社會(huì)化養(yǎng)老過渡的階段，許多經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高地區(qū)紛紛促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的發(fā)展。北京市胸科醫(yī)院改建為北京市老年病醫(yī)院，北京市化工醫(yī)院轉(zhuǎn)為老年護(hù)理醫(yī)院，開設(shè)了長(zhǎng)期接受有病老年人住院的病區(qū)。上海市于1997年就已經(jīng)設(shè)立的“88547”（撥撥我社區(qū)）的社區(qū)服務(wù)，為老年人提供全方位的社區(qū)服務(wù)。溫州市萬(wàn)福養(yǎng)老護(hù)理中心，由原溫州萬(wàn)福醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來，并且已完成登記成為溫州市首家獲批的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為入住老年人和社會(huì)老年群體提供臨床醫(yī)療、急診救助、康復(fù)、預(yù)防保健、臨終關(guān)懷等專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院興建了由國(guó)家發(fā)改委批準(zhǔn)的全國(guó)第一家由大型公立醫(yī)院主辦的青杠老年養(yǎng)護(hù)中心，對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式進(jìn)行了有益的探索。廣州市友好醫(yī)院、青島圣德老年護(hù)理院等機(jī)構(gòu)也開展了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式的服務(wù)。在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”探索過程中，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的多方式結(jié)合，醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源得到有效共享，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、社會(huì)資源利用最大化?！搬t(yī)養(yǎng)一體化”的發(fā)展模式，集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體，把老年人健康醫(yī)療服務(wù)放在首要位置，為自理、不自理和失能失智老年人提供生活照護(hù)、營(yíng)養(yǎng)配餐、保健醫(yī)療、康復(fù)調(diào)理、修身養(yǎng)心等高品質(zhì)照護(hù)服務(wù)，減輕家庭子女的負(fù)擔(dān)，有助于解決現(xiàn)階段由于人口老齡化所帶來的前述問題。綜合以上分析，醫(yī)療行業(yè)屬高投入、知識(shí)密集型行業(yè)，行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)高，因此，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)承辦養(yǎng)老或者依托醫(yī)院轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尤為適宜。由其開辦養(yǎng)老業(yè)務(wù)可以依托自身醫(yī)療衛(wèi)生資源，直接設(shè)置實(shí)行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)模式的老年人專門科室，完善相關(guān)配套設(shè)施，強(qiáng)化服務(wù)與管理，而且能夠在較短時(shí)間內(nèi)建立一批具有較高醫(yī)療水平的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)從而減少資金投入，縮短建設(shè)周期。為了提高資源利用率和服務(wù)質(zhì)量、克服碎片化服務(wù)、增強(qiáng)服務(wù)的連續(xù)性，政府需發(fā)揮主導(dǎo)作用，一方面，拓寬資金來源渠道，在政府資金投入以及機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)分布，引導(dǎo)社會(huì)資本（包括民間私人資本和慈善基金等）進(jìn)入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老市場(chǎng)；另一方面，對(duì)以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”方式經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給予政策扶持，在管理制度的建立和規(guī)范等方面給予幫助，引導(dǎo)營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和組織、志愿組織和其他公益組織共同參與到養(yǎng)老服務(wù)提供中來，并鼓勵(lì)其用“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，持續(xù)照顧”的理念去經(jīng)營(yíng)，使不同身體狀況的老年人能夠在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系中得到適宜的、持續(xù)的生活照顧、健康監(jiān)護(hù)、疾病治療甚至臨終關(guān)懷等醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)，明細(xì)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、公開透明的收費(fèi)細(xì)則，國(guó)家養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的保障支持，也是十分重要的。因此，如能結(jié)合養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，把“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并加強(qiáng)監(jiān)管，使養(yǎng)老基金和醫(yī)保基金能有機(jī)結(jié)合、合理使用，將有利于老年人在負(fù)擔(dān)得起的前提下享受到基本的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)，減輕社會(huì)、單位和家庭的負(fù)擔(dān)。
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關(guān)鍵詞：NGO組織；協(xié)同治理；醫(yī)患關(guān)系；可行性
狹義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)生和患者之間的關(guān)系，即指?jìng)€(gè)體與個(gè)體之間的相互作用；廣義的醫(yī)患關(guān)系包括醫(yī)生以及與醫(yī)生有關(guān)的所有涉及到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的群體，與患者有關(guān)的所有涉及到患者健康利益關(guān)系的另一個(gè)群體，包涵以醫(yī)生為中心的利益體和以患者為中心的利益體以及二者之間的關(guān)系。[1]目前，我國(guó)醫(yī)患矛盾十分突出，已經(jīng)嚴(yán)重影響到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，威脅著社會(huì)穩(wěn)定。協(xié)同治理理論是協(xié)同學(xué)與治理學(xué)的有機(jī)結(jié)合，本文所指的協(xié)同治理是指針對(duì)某項(xiàng)議題或問題，所有的利益相關(guān)者和中立的第三方組織等多個(gè)主體，在法律框架齲通過協(xié)商、談判、調(diào)解等多種方式達(dá)成某種合意的過程。是具有特定的原則和機(jī)制，能夠?qū)ν愂马?xiàng)的處理具有普遍適用性的過程。NGO組織作為不以營(yíng)利為目的的第三方組織，能夠發(fā)揮其協(xié)同治理的功能，力求在患者，醫(yī)療服務(wù)提供方之間構(gòu)建協(xié)同治理體系，已解決目前醫(yī)患矛盾突出的問題
一、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及其原因
（一）醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀
醫(yī)患關(guān)系緊張是現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的最大特點(diǎn)，各醫(yī)療糾紛層出不窮，醫(yī)鬧事件，傷醫(yī)事件頻發(fā)，給社會(huì)造成了極大的傷害，且這種矛盾有逐漸加劇趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著社會(huì)安定，不利于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)。
其表現(xiàn)主要有以下幾點(diǎn)：
1.醫(yī)患信任危機(jī)
醫(yī)患雙方的信任危機(jī)集中表現(xiàn)在患者對(duì)醫(yī)生、對(duì)醫(yī)院的不信任。受社會(huì)輿論、切身體驗(yàn)、既往事件的影響，患者往往對(duì)醫(yī)生及醫(yī)院持懷疑與防范態(tài)度。在各種紅包事件、拒收拒診等事件的影響之下，在接受醫(yī)療服務(wù)提供的過程中，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者越來越不信任。
2.沖突事件頻發(fā)
沖突事件集中表現(xiàn)為患者由于未能接收到醫(yī)療服務(wù)或?qū)λ邮茚t(yī)療服務(wù)的不滿，而對(duì)醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的暴力行為，包括一切對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院的人身、財(cái)產(chǎn)、人格上進(jìn)行的傷害。這種沖突事件不僅表現(xiàn)為發(fā)生頻率高，而且造成的社會(huì)影響極壞。沖突性事件往往伴隨著流血和死亡，給醫(yī)方及其家庭帶來嚴(yán)重傷害，給整個(gè)社會(huì)帶來不良影響。
3.醫(yī)患矛盾加劇
醫(yī)患關(guān)系矛盾未能得到妥善解決，不作為的處理與社會(huì)輿論的影響，醫(yī)患矛盾進(jìn)一步加劇。表現(xiàn)為患者對(duì)醫(yī)生的不信任加劇以及醫(yī)方由于懈怠與懼怕心里產(chǎn)生地對(duì)病人的不負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)療行業(yè)失望，醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)惡性循環(huán)。
（二）醫(yī)患關(guān)系緊張的原因分析
1.信息不對(duì)稱引發(fā)的矛盾
醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有其特殊性，不同于一般的市場(chǎng)，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。
醫(yī)療服務(wù)提供者由于具備豐富的專業(yè)知識(shí)，對(duì)病人的病情以及醫(yī)療服務(wù)的效果相較于患者來說，具有明顯的信息優(yōu)勢(shì)。而患者由于其缺乏必要的醫(yī)療知識(shí)，在醫(yī)療服務(wù)提供中，往往處于劣勢(shì)。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，在患方與醫(yī)方的委托關(guān)系中，這種信息不對(duì)稱，極易引發(fā)雙方的矛盾沖突。供方往往會(huì)出于自己的利益考慮，刺激消費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的過度利用，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，患者擔(dān)負(fù)不合理的醫(yī)療費(fèi)用。
2.醫(yī)療服務(wù)的特殊性
醫(yī)療服務(wù)不同于一般的醫(yī)療服務(wù)，其特性與提供具有特殊性。首先，醫(yī)療服務(wù)具有無(wú)形性，對(duì)其價(jià)值的估價(jià)不能通過估計(jì)它的物理狀態(tài)進(jìn)行，且無(wú)法再服務(wù)發(fā)生之前進(jìn)行。[2]只有當(dāng)服務(wù)發(fā)生時(shí)，患者才能對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估；不可分離性，醫(yī)療服務(wù)的提供與消費(fèi)不可分離，醫(yī)方在提供服務(wù)時(shí)要充分重視患者的作用，尊重患者提供的信息和資料；醫(yī)療服務(wù)的差異性，表現(xiàn)為提供的差異性與服務(wù)效果的差異性，醫(yī)方提供服務(wù)不能保證其一致性，患者在接受同一醫(yī)療服務(wù)時(shí)，其效果受多種因素的影響，效果不可能完全一致或不可能完全有效。
3.供方激勵(lì)機(jī)制缺失
工資待遇低、工作任務(wù)重、執(zhí)業(yè)環(huán)境差、情緒衰竭，高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)生職業(yè)門檻不斷提高，進(jìn)修、論文、科研重壓的，使醫(yī)生職業(yè)激情下降甚至對(duì)行業(yè)失望，疲憊易怒成為常態(tài)。[3]醫(yī)方在提供服務(wù)時(shí)，職業(yè)責(zé)任感降低，服務(wù)態(tài)度惡化，服務(wù)質(zhì)量降低，醫(yī)患矛盾加劇。
4.醫(yī)療體制不健全
城鄉(xiāng)之間，不同級(jí)別醫(yī)院之間醫(yī)療資源分布不均，貧困地區(qū)與低收入患者難以接收到良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療體制不健全，患者缺乏接受醫(yī)療服務(wù)的可及性，進(jìn)一步加劇醫(yī)患緊張。
5.缺乏第三方處理機(jī)制
醫(yī)療事故的處理，患者權(quán)益的維護(hù)缺乏第三方機(jī)制的介入?；颊呷狈α私饩歪t(yī)信息的渠道，醫(yī)患雙方缺乏溝通渠道，矛盾處理缺乏第三方處理，患者權(quán)益維護(hù)缺乏助力。
二、NGO組織介入醫(yī)患關(guān)系的可行性
NGO組織作為第三方機(jī)構(gòu)，其特征主要有組織性、志愿性、非營(yíng)利性和自治性。獨(dú)立于政府和社會(huì)企業(yè)之外，不受政府控制只接受其監(jiān)管，不以營(yíng)利為目的，發(fā)揮著重要的社會(huì)功能，是不可缺少的社會(huì)公益組織，承擔(dān)的主要是社會(huì)公共事務(wù)和福利事務(wù)。
（一）社會(huì)環(huán)境的變化
作為最早的社會(huì)治理的主體，政府與市場(chǎng)在解決醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)事務(wù)中，一直扮演著重要的角色，發(fā)揮著重要功能。但隨著社會(huì)環(huán)境的多變和越來越復(fù)雜，在處理社會(huì)事務(wù)中，政府與市場(chǎng)的功能得不到完全發(fā)揮，存在著政府與市場(chǎng)治理不到位與治理不足。隨著社會(huì)公民理論的出現(xiàn)和發(fā)展，國(guó)家政府體系和市場(chǎng)企業(yè)體系的不完備和缺點(diǎn)逐漸被社會(huì)大眾意識(shí)到。