時間：2023-09-12 17:09:52
導(dǎo)語：在醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)現(xiàn)狀的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
[關(guān)鍵詞]打擊；非法行醫(yī)；監(jiān)督現(xiàn)狀
[中圖分類號]F123 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1005-6432（2014）39-0162-02
行醫(yī)是關(guān)系到人民生命健康的特殊職業(yè)，因此，國家對這一行業(yè)的管理極為嚴格。不僅對行醫(yī)者的資格加以嚴格限制，要求行醫(yī)者除要有良好的政治思想條件外，還要具備一定的技術(shù)資格，以保證醫(yī)療質(zhì)量，保障人民的生命健康安全。為了規(guī)范行醫(yī)活動，國家制定了一整套管理工作規(guī)范及制度，以促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
非法行醫(yī)，不僅擾亂了良好的醫(yī)療衛(wèi)生工作管理秩序，而且往往由于非法行醫(yī)者不具備執(zhí)業(yè)的資格和條件，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差，容易影響就診人的身體健康和生命安全。由于密集的勞務(wù)工廉價的醫(yī)療需求，使得非法診所“生命力”非常旺盛，雖然監(jiān)督執(zhí)法部門加強了打擊力度，但利益的驅(qū)使，使得非法行醫(yī)無法得到根治。
1 非法行醫(yī)的現(xiàn)狀
（1）非法行醫(yī)內(nèi)容：①無證行醫(yī)行為；②醫(yī)療機構(gòu)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)的違法行為；③醫(yī)療機構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)；④醫(yī)療機構(gòu)出租、承包科室的行為；⑤《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》效驗不及時；⑥助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)；⑦醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書變更注冊不及時；⑧醫(yī)療機構(gòu)診療科目、科室設(shè)置不規(guī)范等違法違規(guī)行為。
（2）非法行醫(yī)的危害：①威脅著人民群眾的身體健康和生命安全：尤其是無證行醫(yī)，將會造成最直接、最嚴重的危害。由于非法行醫(yī)人員大都沒有醫(yī)師資格證書，不具備專業(yè)人員和專項技術(shù)設(shè)備，無醫(yī)療防范意識和急救措施，醫(yī)療質(zhì)量難以保證，甚至給患者造成無法挽回的嚴重后果。②擾亂了正常的醫(yī)療市場格局：醫(yī)療機構(gòu)違法人員作為第三者，以贏利為目的，隨便設(shè)點，開設(shè)診療科目，擠占醫(yī)療市場，逃避衛(wèi)生執(zhí)法人員的管理，擾亂了醫(yī)療市場經(jīng)營管理秩序。③增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生：在一些醫(yī)療事故中，由于醫(yī)療機構(gòu)誤診、漏診、延誤救治；未認真履行告之義務(wù)；病歷書寫存在問題等原因引發(fā)了醫(yī)療事故。
（3）非法行醫(yī)的基層特點：①在城中村，無證行醫(yī)行為較多。盡管在開展打擊非法行醫(yī)活動，但由于無證行醫(yī)需求大、地點隱蔽，經(jīng)濟條件的制約，法治宣傳不足、監(jiān)督力量不夠，非法行醫(yī)仍然十分嚴重。②衛(wèi)生條件差。無證行醫(yī)設(shè)施簡陋，環(huán)境惡劣，有的非法行醫(yī)者衣、食、住均在診所內(nèi)，消毒管理極其簡陋，甚至部分診所根本沒有消毒設(shè)施，使就醫(yī)者沒有安全保障。③致死率高。由于“醫(yī)務(wù)人員”無資質(zhì)、醫(yī)療條件惡劣，非法診所致死率很高。2008年中央電視臺就曾播出以“深圳關(guān)外兩區(qū)非法診所平均每月醫(yī)死一人”為題的報道。④出租、承包科室現(xiàn)象都比較隱蔽。給監(jiān)督管理工作帶來一定困難。
（4）非法行醫(yī)罪：非法行醫(yī)罪，是指未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，為他人治病，情節(jié)嚴重的行為。有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格而未取得開業(yè)執(zhí)照行醫(yī)的，不屬本條所稱非法行醫(yī)。情節(jié)嚴重，一般指非法行醫(yī)，屢教不改的；騙取大量錢財?shù)?；損害就診人身體健康的等。本罪的主體為一般主體，1994年2月26日國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第24條規(guī)定：“任何單位或者個人，未取得醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證。不得展開診療活動。”未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的人開展診療活動，就是非法行醫(yī)的行為。
2 醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督現(xiàn)狀
（1）基本職責(zé)：衛(wèi)生監(jiān)督體制改革以后，衛(wèi)生行政部門主要負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)的行政許可、審批、校驗和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的處理。未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格非法行醫(yī)的查處，其中情節(jié)嚴重的、嚴重損害就診人身體健康的和造成就診人死亡的均應(yīng)該移交公安機關(guān)追究刑事責(zé)任。其中“情節(jié)嚴重”解釋為：①造成就診人輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；②造成甲類傳染病傳播、流行或者有傳播、流行危險的；③使用假藥、劣藥或不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械，足以嚴重危害人體健康的；④非法行醫(yī)被衛(wèi)生行政部門行政處罰兩次以后，再次非法行醫(yī)的；⑤其他情節(jié)嚴重的情形。
（2）醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督困境：①執(zhí)法力量不足：長期以來我國十分重視對醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生資源和醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理，但在醫(yī)療行為的日常監(jiān)管上往往面臨精力和能力不足的問題，與其他衛(wèi)生行政法律法規(guī)的監(jiān)督執(zhí)法力度相比，醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督執(zhí)法力度比較弱。②法律法規(guī)滯后，處罰力度小：目前，已經(jīng)出臺的衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章很多，由于時間跨度大，有的相對滯后，有的相互銜接不夠甚至出現(xiàn)矛盾，不能適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的新情況、新問題，處罰力度有時也偏輕，難于起到威懾作用。③執(zhí)法保障不足，執(zhí)行難度大：社會醫(yī)療機構(gòu)由于是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門核發(fā)《執(zhí)業(yè)許可證》，監(jiān)督處罰比較配合，但非法診所和游醫(yī)的無證行醫(yī)由于人員流動大、抗拒性強而且部分人員帶黑社會性質(zhì)，如果不是聯(lián)合公安、民兵統(tǒng)一行動或許得到其安保支持執(zhí)法難度很大。
3 各地采取的新方法
（1）深圳：衛(wèi)生監(jiān)督部門通過建立健全“1+7”醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督長效機制，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作。在日常工作中，確保監(jiān)督覆蓋率，努力增加監(jiān)督頻次，堅持整頓與規(guī)范并重，打擊與疏導(dǎo)并重，處罰與教育并重，規(guī)范醫(yī)療市場，實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督工作的制度化和規(guī)范化?！?”就是嚴格準(zhǔn)入制，把好準(zhǔn)入門檻?！?”包括：①醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)法行為計分制。對醫(yī)療機構(gòu)實施不良執(zhí)業(yè)行為實行年度累積計分制度，并于公示，定期將醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為和扣分情況向社會公布。②違法違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)法人約談制。對醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人進行了約談，觸動決策層，有效解決問題。③對違法違規(guī)情況的通報公示制。包括公示欄公示、內(nèi)部通報和媒體公告三種方式。④全市醫(yī)療機構(gòu)巡查制。⑤年度校驗現(xiàn)場審查制。對校驗發(fā)現(xiàn)問題的醫(yī)療機構(gòu)進行責(zé)令整改，必要時提出暫緩校驗意見，進一步增強醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的意識，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，促進依法行醫(yī)。⑥完善醫(yī)療機構(gòu)的退出機制。2007―2008年全市共吊銷了8家嚴重違法違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，醫(yī)療機構(gòu)的違法違規(guī)行為有所好轉(zhuǎn)。⑦引導(dǎo)扶持機制。對醫(yī)療機構(gòu)加強了引導(dǎo)和扶持，組織了送法活動和定期的培訓(xùn)，以期在醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)上提高其管理水平，促進其全面的可持續(xù)性發(fā)展。
（2）寧波：針對醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)數(shù)量多、內(nèi)容廣、專業(yè)性強，而這些法律法規(guī)為衛(wèi)生行政部門實施監(jiān)督管理提供了重要的依據(jù)的同時有的衛(wèi)生法律法規(guī)時間跨度大，相互不夠銜接，甚至出現(xiàn)矛盾，不能適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的情況和醫(yī)療機構(gòu)自身管理存在缺陷，誠信服務(wù)和自我約束不強的問題。通過提高醫(yī)療機構(gòu)自身的依法執(zhí)業(yè)意識，杜絕醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為及違法行為的發(fā)生。
4 建議和對策
（1）增大政府的重視度，加大對醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督的投入力度，加強執(zhí)法力量和執(zhí)法能力，可以在基層調(diào)查摸底的基礎(chǔ)上由建立的一支區(qū)域性帶安保力量的執(zhí)法隊伍統(tǒng)一進行執(zhí)法查處。
（2）建立強制聯(lián)合執(zhí)法的機制，加強各部門的配合，加大執(zhí)法力度。在執(zhí)法過程中，得到科技、公安、監(jiān)察、人口和計劃生育委員會、中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部等部門配合。對于監(jiān)督過程中碰到的難點、疑點問題互通信息，加強聯(lián)合執(zhí)法。
（3）加強衛(wèi)生法律法規(guī)的宣傳，提高非法行醫(yī)者的法律意識和群眾的自我保護意識。要通過廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)、標(biāo)語和開辟專題宣傳欄等多種媒介形式進行宣傳。
（4）完善法律法規(guī)醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入，進一步放開和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場，做到堵和疏相結(jié)合，有效減少非法行醫(yī)行為。隨著《行政許可法》的實施，醫(yī)療市場的放開成為必然，但醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入還不夠公開透明和規(guī)范，不是嚴格地依照法律法規(guī)進行審批，而是存在著太多的行政長官的意志和社會關(guān)系在發(fā)生作用。
（5）加大對實行全民醫(yī)療保險和跨區(qū)域醫(yī)療保險報銷的呼吁，使非法行醫(yī)特別是“黑診所”失去市場。
參考文獻：
如今，跳出來聒噪幾聲，只是想透過“神醫(yī)”現(xiàn)象，讓大家看到行業(yè)的又一個春天。
揪心：避重就輕的養(yǎng)生亂象
綠豆、茄子可以替代打針、吃藥，可以治愈糖尿病、高血壓、心臟病甚至紅斑狼瘡等疑難雜癥，明明是天方夜譚，可是電視上天天講，正規(guī)出版社不斷加印賣書，也不見管理部門查問，沒有哪位權(quán)威、哪個部門站出來登高一呼，能怪老百姓跟著張大師走嗎?
回頭再思量――百姓不是沒有起碼的健康常識和辯別能力，醫(yī)改年復(fù)一年仍在摸索中，看病仍然太難、太貴，患病的普通人家去不起大醫(yī)院，而張大師說綠豆就能把你的病治好，寧信其有也是萬般無奈。因此，全民熱捧張悟本的背后，是對醫(yī)療現(xiàn)狀的病態(tài)控訴和全民的養(yǎng)生饑渴。媒體近乎無底線的炒作造星運動，政府主管部門后知后覺的放任自流，以及社會大眾的盲從跟風(fēng)，才是張悟本“被神化”的真正推手。
剖析：醫(yī)療機構(gòu)為何無法承擔(dān)全民養(yǎng)生之重任
面對巨大的全民養(yǎng)生需求，誰該來肩負起這個社會責(zé)任呢?大家首先想到的是大大小小的醫(yī)療機構(gòu)，但筆者認為，全民養(yǎng)生依賴醫(yī)療機構(gòu)在理，但并不“靠譜”。
1，社會職能的法律局限。
國務(wù)院在1994年頒發(fā)實施的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第149號令第一章(總則)第二條之表述：
“本條例適用于從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所(室)以及急救站等醫(yī)療機構(gòu)”。其實已經(jīng)把醫(yī)療機構(gòu)的社會職責(zé)定義為“疾病診斷、治療活動”這一領(lǐng)域。盡管第三條明確了“醫(yī)療機構(gòu)以救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務(wù)為宗旨”，但是防病也局限在重大疾病、傳統(tǒng)疾病和突發(fā)性瘟疫的防治上面，對于非疾病性的亞健康狀況，其性質(zhì)是在其管轄領(lǐng)域(領(lǐng)導(dǎo)職能)，卻不在其日常工作范疇。
2，我國醫(yī)療體系自身能力的局限性。
據(jù)世界衛(wèi)生組織項全球性調(diào)查結(jié)果表明，全世界真正健康的人僅占5％，經(jīng)醫(yī)生檢查、診斷有病的人也只占20％，75％的人處于亞健康狀態(tài)。目前我國的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)付目前20％的患病者都已經(jīng)疲于奔命了，如果將75％的亞健康群體納入到醫(yī)療體系的社會責(zé)任，就需要將我國醫(yī)療機構(gòu)的整個體系增加3～4倍的規(guī)模性投入，包括技術(shù)人才、服務(wù)場地等。而目前我國醫(yī)療機構(gòu)本身的財政投入不足等問題都刻不容緩，再讓醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)負起如此重任，更缺乏現(xiàn)實性。
3，醫(yī)患矛盾對全民養(yǎng)生熱起到了一個推波助瀾的作用。
看病難、看病貴絕對不是老百姓無病，醫(yī)改年復(fù)年，醫(yī)患矛盾依然緊張，只好盼著全家老小什么都可以有，就是不能有病，
“綠豆和茄子總比那些花花綠綠的西藥片和打吊瓶便宜”。
拷問：美容行業(yè)能否把握住機遇
實踐證明，單靠“神醫(yī)”們幾本書籍，確難實現(xiàn)全民養(yǎng)生的良好心愿。而與之接近的醫(yī)療機構(gòu)無論是資金、場地、人才、服務(wù)設(shè)施等的局限，又擔(dān)不起這個新時期的民生需求。那么，誰該站出來，誰又有本事可以擔(dān)負起這個時代責(zé)任呢?市場需求才是真正的“藍?！?美容行業(yè)如果抓住這個難得的歷史機遇，必將迎來一個為自己揚名贏利的難得機遇。
美容行業(yè)自誕生以來，其行業(yè)定位和服務(wù)定位于25～55歲的一個相對狹小的女性群體。但若能真正關(guān)注和服務(wù)于全球亞健康群體，不僅可以將美容行業(yè)的服務(wù)受眾拓展5～8倍，還能全新闡釋美容行業(yè)的社會價值，使美容行業(yè)實質(zhì)性地進入到“民生行業(yè)”之列，提升美容行業(yè)在整個服務(wù)業(yè)中的社會地位，這無疑是實現(xiàn)行業(yè)突圍的一個歷史機遇。
論證：美容行業(yè)能否擔(dān)當(dāng)起全民養(yǎng)生之重任
我們從以下三個方面來加以說明，
一是目前中國已有2D00多萬人從事美容或相關(guān)行業(yè)。這是美容行業(yè)能夠擔(dān)當(dāng)此任的人力基礎(chǔ)。只要加強對從業(yè)者的專業(yè)培訓(xùn)，將一部分從業(yè)者培養(yǎng)成養(yǎng)生師，總比其他渠道來得快。而且，養(yǎng)生行業(yè)巨大的市場需求和美好的市場前景會吸納更多的有德有才之士加盟其中。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療風(fēng)險 管理醫(yī)療風(fēng)險 現(xiàn)狀 對策
一、醫(yī)療器械風(fēng)險管理現(xiàn)狀
（一）醫(yī)療風(fēng)險管理國外現(xiàn)狀
醫(yī)療風(fēng)險管理是近幾年出現(xiàn)的新鮮詞匯，人們對此并沒有很多認識和相關(guān)經(jīng)驗，所以問題出現(xiàn)后實施對策相對比較困難。但是隨著近幾年國內(nèi)外對于醫(yī)療風(fēng)險管理的研究，醫(yī)療風(fēng)險管理基本的制度已經(jīng)逐步建立起來，并且百花齊放，各有特色。在國外醫(yī)療風(fēng)險管理較為顯著的主要表現(xiàn)有三個方面：一是政府積極參與，政府組織專門的機構(gòu)規(guī)范管理，在一定程度上使醫(yī)療風(fēng)險管理制度的實施得到保障。二是相對完善的法律法規(guī)，國外不斷的完善這醫(yī)療風(fēng)險管理的法律法規(guī)上，主要在管理上有了硬性明確的規(guī)定，對醫(yī)療上出現(xiàn)問題的解決具有一定的權(quán)威性。三是信息化管理的推廣，現(xiàn)如今，國外通過信息網(wǎng)不斷的將醫(yī)療風(fēng)險管理制度普及、全球化、規(guī)范化，從而使得醫(yī)療風(fēng)險管理制度的實施得到了強有力的保障。
（二）醫(yī)療風(fēng)險管理國內(nèi)現(xiàn)狀
相對于國外而言，中國在醫(yī)療風(fēng)險管理方面起步晚，制度不夠完善，管理方法普及力度不夠等存在著很多的問題。并且人們對醫(yī)療行業(yè)的管理意識并沒有提高，很多地區(qū)根本并不重視醫(yī)療風(fēng)險管理，也沒有專門的機構(gòu)去引導(dǎo)和培訓(xùn)。所以，醫(yī)療風(fēng)險管理制度在國內(nèi)的規(guī)范化仍然需要相關(guān)部門和醫(yī)務(wù)人員付諸更多的努力。從圖1表明，在醫(yī)療活動交易過程中，“治療/康復(fù)生物/制藥”不管是從交易數(shù)量還是交易額方面都是占據(jù)最大比例的，由此可見，醫(yī)療風(fēng)險管理仍需要進一步加大力度。根據(jù)相關(guān)現(xiàn)狀分析總結(jié)，有如下幾點：
1.意識層面低
一個行業(yè)制度的推廣是需要人們在形成一種意識后，不斷的將其科學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，這個行業(yè)的制度管理才能鞏固。通過國內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理現(xiàn)狀分析，中國并未形成獨立專門的機構(gòu)去管理在醫(yī)療運行過程中所出現(xiàn)的問題，只是單一停留在解決糾紛和醫(yī)療事故的層面上，所以人們在對醫(yī)療風(fēng)險管理的認識層面上仍有待提高。
2.信息化缺陷
很多行業(yè)都有著全面規(guī)范的安全系統(tǒng)去維護，然而在醫(yī)療風(fēng)險管理這個行業(yè)，醫(yī)療風(fēng)險管理信息化存在著很多的缺陷。國家并沒有對這個行業(yè)設(shè)定完善的病人安全報告系統(tǒng)，衛(wèi)生部門就不能在第一時間內(nèi)掌握病患的全面的信息，這樣的信息缺陷就會導(dǎo)致在風(fēng)險評估時出現(xiàn)很多問題，從而在醫(yī)療活動中給醫(yī)務(wù)人員造成了很多的困擾。
3.管理力度匱乏
醫(yī)療風(fēng)險管理不僅需要宏觀知識也需要細節(jié)操作，只有將宏觀知識和細節(jié)操作二者相結(jié)合，才能使管理制度規(guī)范化。然而通過醫(yī)療行業(yè)所面臨的問題表明，在醫(yī)療具體操作方法和實施流程的過程中，人們只注重宏觀知識而缺乏對醫(yī)療管理的細節(jié)操作，并且相關(guān)部門在管理方面的預(yù)控措施十分有限，總是停留在事后總結(jié)的階段，這導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險管理執(zhí)行更為困難。
4.風(fēng)險意識弱
隨著社會人口的增多，醫(yī)療問題也逐漸增多，這對醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險意識就有了很大的考驗。由于相關(guān)機構(gòu)培訓(xùn)的不到位，低級醫(yī)療事故在年輕的醫(yī)務(wù)人員中屢見不鮮。因此，有關(guān)部門仍需要加強對醫(yī)療風(fēng)險意識的培訓(xùn)。
二、解決醫(yī)療風(fēng)險管理現(xiàn)有問題可行對策
（一）政府深化醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險意識
為了從根本上推動醫(yī)療風(fēng)險管理，以保障病人的安全問題為首要任務(wù)，政府就需要加大力度在政策上規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險管理意識。醫(yī)療機構(gòu)需要定期的組織專家小組對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，樹立其風(fēng)險意識、強化其風(fēng)險處理能力從而保障風(fēng)險管理的質(zhì)量和實施效果。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該明確自身責(zé)任，制定風(fēng)險管理預(yù)期值、逐步落實醫(yī)療措施、不斷深化風(fēng)險評估能力和風(fēng)險處理能力，為之后風(fēng)險管理進一步提升提供參照支持。如此下來風(fēng)險管理就可以不斷的達到預(yù)期的效果，形成一個完備的系統(tǒng)。
圖1 醫(yī)療器械安全分析
（二）組建完備的信息系統(tǒng)
通過完善各種風(fēng)險防控操作流程，嚴格執(zhí)行醫(yī)療行業(yè)相關(guān)制度，明確責(zé)任和擬定風(fēng)險管理目標(biāo)的此類信息系統(tǒng)，并將信息規(guī)范化、全球化、透明化是目前在醫(yī)療風(fēng)險管理方面首當(dāng)其沖的要務(wù)。醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生部門可以通過信息網(wǎng)第一時間了解病患的信息，這在一定程度上就大大降低了醫(yī)療風(fēng)險。
（三）普及醫(yī)療責(zé)任保險
通過各種醫(yī)療事故表明，很多糾紛的產(chǎn)生最大因素是在治療經(jīng)費上。因此為了降低此類糾紛的產(chǎn)生，建立完善的醫(yī)療保險體系迫在眉睫。相關(guān)部門可以成立第三方保障，這就是經(jīng)常所說的保險，倡導(dǎo)人們平時注重此類問題，醫(yī)療事故發(fā)生后，醫(yī)療機構(gòu)和病患雙方所承擔(dān)的風(fēng)險就大大降低了，這在很大程度上保障了患者的利益也降低了醫(yī)療風(fēng)險的沖擊。隨著近幾年的醫(yī)療風(fēng)險管理政策的普及，城市的醫(yī)療保險投資逐漸上增，人們的第三方保障意識正在逐漸的增強。
（四）深化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育
現(xiàn)如今，很多醫(yī)療機構(gòu)存在盈利性的目的，其首要任務(wù)往往不是解決病患的困擾，而是以自身的盈利為目的，將醫(yī)者父母心的職業(yè)道德拋擲腦后，一味的最求利益，這在一定程度上對醫(yī)療問題的解決制造了很多麻煩。因此，加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德培訓(xùn)是必不可少的。醫(yī)療機構(gòu)可定期的進行抽查，提升醫(yī)患間的溝通，最大限度的降低醫(yī)療風(fēng)險。
（五）提升預(yù)控風(fēng)險管理能力
在經(jīng)過制度的完善、醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范化、醫(yī)務(wù)人員的意識強化等各方面努力后，提升風(fēng)險預(yù)控管理也是十分重要的。相關(guān)部門應(yīng)該組織專家小組對風(fēng)險分析和評價后作出安全全面的判斷。例如，可以通過了解事故發(fā)生頻率和地點乃至影響范圍，在事故發(fā)生前進行預(yù)防，就可以大大降低風(fēng)險的沖擊率。并且，在醫(yī)療器械上的使用也是需要進一步控制，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該定期對醫(yī)療器械進行定期檢測以保證在救治過程中的醫(yī)療器械可以正常使用。做到預(yù)防為主、治療為輔是遏制風(fēng)險發(fā)生最好的方式。
圖2 醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險控制體系
三、結(jié)語
逐步建立完善的系統(tǒng)、政府深化醫(yī)療機構(gòu)意識、組建完備的信息系統(tǒng)、普及醫(yī)療責(zé)任保險、深化醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)職業(yè)道德、教育提升預(yù)控風(fēng)險管理能力等是針對目前醫(yī)療風(fēng)險管理所存在的問題相對合理的解決方法。與此同時，我們也應(yīng)該不斷的學(xué)習(xí)國外醫(yī)療風(fēng)險管理的方法，強化政府積極參與意識，只有政府意識到此類問題的嚴重性才能更好的倡導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)去實施操作。日常生活中我們通過從發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險管理上的問題，分析問題最后解決問題的過程中，不斷的進步，使醫(yī)療風(fēng)險管理制度真正意義上實現(xiàn)全球化。
參考文獻：
[1]上海市食品藥品安全研究中心.醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測與風(fēng)險管理-食品藥品安全與監(jiān)管政策研究報告[R].上海：社會科學(xué)文獻出版社.2009.
其實不只是山東省，自《醫(yī)療事故處理條例》于2002年9月實施以來，全國各地的醫(yī)療糾紛普遍呈現(xiàn)出明顯上升趨勢，這種現(xiàn)象引起了不少人的憂慮。有人認為，醫(yī)療糾紛增多表明目前醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量堪憂，不僅沒有提高反而有下降的趨勢；也有人認為，《醫(yī)療事故處理條例》導(dǎo)致患者針對醫(yī)療機構(gòu)的“隨意訴訟”甚至“惡意訴訟”泛濫，醫(yī)療機構(gòu)疲于應(yīng)付，苦不堪言。
以上這些擔(dān)憂也許不無道理，然而在筆者看來，醫(yī)療糾紛的增多并非全然一件壞事，從某種意義上說，它反而是一件好事，原因主要有以下兩點。
其一、醫(yī)療糾紛增多并不表明醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降?！夺t(yī)療事故處理條例》的實行，大大降低了患者的訴訟“門檻”，疏通了解決醫(yī)療糾紛的渠道，使得患者很方便、很容易提起訴訟。而“舉證責(zé)任倒置”（即醫(yī)療機構(gòu)必須自證無過錯，否則將被判敗訴）的實行，解除了患者的后顧之憂，使得他們可以放心大膽地“挑起”糾紛、提起訴訟。以前醫(yī)療糾紛較少，只因很多患者不能理直氣壯地“挑起”糾紛，當(dāng)自己的權(quán)益受到損害時往往只能選擇忍氣吞聲；現(xiàn)在醫(yī)療糾紛較多，是因為患者維權(quán)渠道更加暢通了，有更多患者敢于通過訴訟維護自身權(quán)益，而并不表明醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量本身有所下降。
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險 醫(yī)保制度 問題 對策
如今看病貴看病難的問題已經(jīng)成為了很嚴重的社會問題，所以建立健全的醫(yī)療保險制度十分重要。本文主要簡述海南醫(yī)療保險制度存在的問題，結(jié)合當(dāng)前現(xiàn)狀，分析海南醫(yī)療保險制度的影響因素，并給出相應(yīng)的對策。
一、醫(yī)療保險的含義
醫(yī)療保險是人們在遭受傷害或者生病后，國家給予的補償即物質(zhì)方面的補助，也就是對人們提供醫(yī)療救助或者經(jīng)濟補助的一種社會保障制度。醫(yī)療保險不管對于企業(yè)還是社會，都是有益處的，是一種有效降低醫(yī)療風(fēng)險的方法。
二、海南省醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀及問題
1.醫(yī)療保險制度的發(fā)展現(xiàn)狀
我國的醫(yī)療保險制度是不斷變化發(fā)展的，從1950年的公費醫(yī)療制度到1953年的勞保醫(yī)療制度以及1960年建立的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，這一漫長的過程是需要不斷努力去改變的。當(dāng)我國的經(jīng)濟體制由計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟后，也推進了醫(yī)療保險制度的改革。1998年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，2003年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，2007年推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的改革，這么多的改變使整個國家的醫(yī)療保險覆蓋了各個主體。
海南醫(yī)療保險制度目前已形成了一個較為全面、客觀的基本醫(yī)療保險體系。海南從1995年開始實施城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度，直至現(xiàn)在已達到了比較全面的程度。但是現(xiàn)在的醫(yī)療保險制度還不算是最為完善的，經(jīng)過不斷的發(fā)展，必然相應(yīng)的產(chǎn)生問題，在發(fā)展中逐步完善才是今后的發(fā)展之路。
2.海南醫(yī)療保險制度存在的問題
（1）醫(yī)療保險覆蓋面小。自1995年以來，海南進行醫(yī)療保險制度的改革，對各個方面的人員都實行了統(tǒng)一的政策。但是并沒有真正覆蓋到大多數(shù)社會人員的基本醫(yī)療保障，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的職工和城鎮(zhèn)個體經(jīng)營人員的參保率十分低。低收入水平的從業(yè)人員并沒有得到相應(yīng)的醫(yī)療保障，例如餐飲業(yè)等一些服務(wù)行業(yè)。用人單位的收入本就不高，相應(yīng)的對于從業(yè)人員的付出也就會減少，由此造成了整個覆蓋率不夠全面。
（2）多層次的醫(yī)療保險制度不夠完善。海南加快國際旅游島建設(shè)進程的同時，要保證社會保障這方面的進度，使海南的醫(yī)療保險制度具有較高的層次。海南通過各種各樣的法律法規(guī)，目前初步建立起了以基本醫(yī)療保障為主的，以城鎮(zhèn)個人參加醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助補助等為輔的多層次醫(yī)療保險制度。但隨著時代的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險制度也需要不斷地提高自己的程度去適應(yīng)時代的變化發(fā)展。
（3）醫(yī)療保險信息化管理程度低。由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度缺乏信息化管理，各地的報銷水平不統(tǒng)一、報銷政策也不統(tǒng)一，這些都造成了醫(yī)保報銷難的問題。第一，在實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中，由于各方面人員的數(shù)量不多，信息量大，導(dǎo)致了信息化管理程度低。再者兩種制度之間的銜接度不夠，部分人員存在著重復(fù)參保和享受雙重待遇的問題。第二，由于各地的信息化管理水平低，統(tǒng)籌層次低，造成了參保人員轉(zhuǎn)診難，參保人員在跨地區(qū)流動時，醫(yī)保關(guān)系無法及時連接上，從而導(dǎo)致了參保人員的利益沒有得到切實保障。這些問題都是因為地區(qū)間的溝通信息做的不夠到位而引起的。
（4）監(jiān)管不到位，欺詐問題的發(fā)生。在醫(yī)療保險實施的過程中，不可避免地會出現(xiàn)相應(yīng)的道德風(fēng)險問題。例如參保人員的過度消費，小病大養(yǎng)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的利益需求。監(jiān)督管理的不到位，使得參保人員利用各種漏洞來欺詐醫(yī)療保險金。在海南醫(yī)療保險制度中，使用的是個人賬戶和共濟賬戶統(tǒng)籌使用的方法。參保人員在共濟賬戶的可支付范圍內(nèi)時，住院、急救等醫(yī)療費用由共濟賬戶支付。共濟賬戶支付的醫(yī)療費用是有病種目錄、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目的準(zhǔn)入制度來嚴格把控的。而個人賬戶和共濟賬戶之間是沒有關(guān)系的，各自承擔(dān)各自的責(zé)任。在個人賬戶方面，參保人員在自己支配使用醫(yī)療保險卡的情況下，會有濫用的情況發(fā)生。例如有些人員以治病的名義刷卡購買保健品等，然后將這些又在共濟賬戶中報銷，從中得到許多利益，間接地也損害了其他參保人員的基本權(quán)益。這就要求要對醫(yī)保定點藥店等加強監(jiān)督管理。在共濟賬戶使用時，也要審查清楚才能給予報銷藥品費用，從而對整個醫(yī)療保險的公平性能夠有幫助。
三、海南醫(yī)療保險制度的影響因素
1.醫(yī)療費用的增長，醫(yī)療設(shè)備水平不斷提高
現(xiàn)在的醫(yī)療行業(yè)普遍由自主選擇，這樣就造成了醫(yī)療服務(wù)費和藥品費的增長，醫(yī)療行業(yè)成了最為賺錢的行業(yè)。一般的藥品成本價幾塊錢左右，到了藥品經(jīng)銷商那里就賣到幾十元不等，由醫(yī)院賣到病人手里就越變越貴。并且現(xiàn)在醫(yī)保的藥品及診療項目范圍偏小，甲、乙、丙三類藥品目錄的設(shè)置有許多不合理的地方，由此造成個人實際負擔(dān)比例過大。現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備不斷提高，是科學(xué)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用，其科技含量大，生產(chǎn)成本高，采購費用大，因此若在治療時使用了現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備就會影響了治療時候的費用。
2.醫(yī)療機構(gòu)與第三方社會保障機構(gòu)之間的矛盾
目前醫(yī)療保障中心在保證給參保人員辦理了醫(yī)療保障手續(xù)后，就不再給予參保人員在享受醫(yī)療服務(wù)過程中的監(jiān)管，剩下的一切交給了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，只是在參保人員享受了醫(yī)療服務(wù)以后，給予他們醫(yī)療費用的報銷。這就使得醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)處于主動地位，而參保人員處于被動的地位。因為存在信息不對稱的問題，出現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)對參保人員亂收費現(xiàn)象，而且參保人員可能還被蒙在鼓里。缺少有效的監(jiān)督，極容易導(dǎo)致暗箱操作，所以醫(yī)療機構(gòu)與社會保障機構(gòu)之間要相互溝通相互監(jiān)督。
3.醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理及利益問題
雖然說沒有盈利的醫(yī)療機構(gòu)無法向更高水平發(fā)展，但是，無論如何發(fā)展，都不能只看到自身的利益而忽略了廣大參保人員的利益。若只看到了醫(yī)療機構(gòu)自己本身的利益，那最終受害的也只是自己。在醫(yī)療保險制度發(fā)展完善的情況下，參保人員肯定會選擇高水平、服務(wù)好的醫(yī)療機構(gòu)。所以說，醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理及其利益導(dǎo)向是一個十分重要的因素，這會影響到醫(yī)療機構(gòu)的未來發(fā)展，也會影響人們對醫(yī)保制度的看法。
四、海南醫(yī)療保險制度問題的對策
隨著社會和時代的不斷變化，原來的制度也會出現(xiàn)相應(yīng)的問題，就必須根據(jù)社會的變化和發(fā)展去解決這些問題，才能使其更加更好的發(fā)展，從而使整個社會生活水平得到提高。
1.擴大醫(yī)療保險覆蓋面
雖然隨著時代慢慢的發(fā)展，醫(yī)療保險的覆蓋面有了較大的提升。但是醫(yī)療保險的范圍還是比較小的，還必須提高醫(yī)療保險的覆蓋面。在發(fā)展過程中，要充分發(fā)揮政府的職能，其一可以在那些自由職業(yè)者、私企打工者等參保水平比較低的群體中加大宣傳力度，鼓勵他們自己主動地辦理醫(yī)療保險，提高參與率。其二可以利用強制措施，在各個行業(yè)中強調(diào)參與，等到他們確實享受到醫(yī)療保險的益處時，自然就會接受，但是要用好方法，必須是為了提高人民的生活水平和保障的。這樣才可以提高醫(yī)療保險的覆蓋面。
2.建立完善的多層次的醫(yī)療保險制度
海南醫(yī)療保險制度需要建立更加健全的多層次的體制，無論是在管理方面還是在后續(xù)服務(wù)方面，都要有自己的一套完善體系。在管理職能方面，需要各個機構(gòu)的參與配合和相互監(jiān)督。在服務(wù)方面，也需要各個醫(yī)療保險機構(gòu)給予支持，才能更好地發(fā)展海南的醫(yī)療保險制度，才能更好地為人們服務(wù)。具體做法：第一，要堅持定點醫(yī)療機構(gòu)治療和選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)二者相互組合的醫(yī)療保險制度。在享受公費醫(yī)療的人員中，必須到定點的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)。相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)須包括中醫(yī)、西醫(yī)等種類，方便患者選擇醫(yī)療機構(gòu)治療。第二，在辦理入院和轉(zhuǎn)診手續(xù)時嚴格把關(guān)。參保人員因病住院，須由醫(yī)院提出住院意見，得到相關(guān)批準(zhǔn)就可以轉(zhuǎn)院。第三，堅持一切合理化原則。制止各種濫檢查、濫用藥、濫收費現(xiàn)象。
3.加強信息化管理，引入高科技水平的管理手段
醫(yī)療保險服務(wù)的管理方面缺少一定的靈活性，使得醫(yī)療衛(wèi)生部門機構(gòu)的工作量增加，并造成了很大的困擾。其醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要付出很多的力氣去解決服務(wù)方面的問題，從而導(dǎo)致了工作量增多而工作效率卻得不到有效的提高，使得無論參保人員還是醫(yī)療機構(gòu)都很繁瑣。
具體來說，海南現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度已經(jīng)達到了一定的高層次，在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)時，可以根據(jù)醫(yī)?？▉磉M行費用支付，但必須自己先交納一定的費用，在最后出院的部分才予以結(jié)算。并且結(jié)算的時候，一定的費用標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，導(dǎo)致各個方面的信息不夠清楚，如果能將一定的費用支出以高科技水平的技術(shù)用標(biāo)準(zhǔn)的信息化的清單一一列出，這樣就可以使各個方面更加清楚。就此，海南應(yīng)盡快實現(xiàn)醫(yī)療保險的信息化建設(shè)。在金融部門、醫(yī)療機構(gòu)和社保監(jiān)管報銷部門之間實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化連接，使得參保人員和醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)系不要太過繁瑣。
4.加強醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督
一要加強對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管。不管處于什么階段，都會有一些不可避免的漏洞出現(xiàn)，會出現(xiàn)各種各樣的欺詐行為。面對這些問題的時候，我們要加強醫(yī)療保險機構(gòu)的建設(shè)，建立完善健全的管理制度。不但要加大對醫(yī)療欺詐行為的懲罰力度，而且要加緊醫(yī)療保險機構(gòu)與衛(wèi)生藥監(jiān)等部門的溝通協(xié)作。二要加強管理個人賬戶中的使用。第一，建立激勵型賬戶，對于賬戶中的費用，如果能夠確定一定的利率，使得賬戶里的錢能夠越來越多，這樣人們必定不會濫用。只有這樣才能在需要的時候提取使用，累計下來的費用就可以方便下次更好地使用。第二，個人賬戶中的基金可以多用途地使用。不僅僅限制在醫(yī)療定點服務(wù)機構(gòu)購買藥品等，還可以鼓勵人們用賬戶里的錢去購買保險，或者可以利用基金去進行定期的體檢等。
總之，無論在任何時候，每一種制度都是需要不斷變化發(fā)展的，只有適應(yīng)時代的發(fā)展，跟著時代的腳步，才能對社會做出最大的貢獻。我們既要看到海南醫(yī)療保險制度改革取得的成果，也要看到許多還沒有解決的問題。建立完善的醫(yī)療保險制度，必須要加強各方面的溝通，同時進行醫(yī)療機構(gòu)的改革，建立起新的運行機制，給病患提供最便利最放心的醫(yī)療服務(wù)。
參考文獻
[1]鄭功成.社會保障概論[M].復(fù)旦大學(xué)出版社，2010：178-180
關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)檢驗所；執(zhí)業(yè)；監(jiān)管對策
2009年12月14日，原國家衛(wèi)生部印發(fā)了《醫(yī)學(xué)檢驗所基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，在醫(yī)療機構(gòu)類別中增設(shè)醫(yī)學(xué)檢驗所，正式將第三方醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)納入到醫(yī)療機構(gòu)管理范疇，對第三方醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)的準(zhǔn)入設(shè)立了一定的準(zhǔn)入要求和規(guī)范。醫(yī)學(xué)檢驗所是指對取自人體的標(biāo)本進行臨床檢驗，并出具檢驗結(jié)果的醫(yī)療機構(gòu)。隨著醫(yī)療制度改革的深入，第三方醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)的發(fā)展逐漸成為醫(yī)療市場的一個重要組成部分，有效地優(yōu)化了醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。近幾年來，醫(yī)學(xué)檢驗所的數(shù)量迅速增加，其提供的臨床診斷信息對臨床醫(yī)療工作的輔助診斷價值起著不容忽視的作用。國外第三方實驗室經(jīng)過幾十年的發(fā)展和不斷的兼并重組，已有一套完善的監(jiān)督管理體制并形成一定的規(guī)模[1]。我國第三方醫(yī)學(xué)檢驗（現(xiàn)稱醫(yī)學(xué)檢驗所）的發(fā)展起步晚，作為一類新型醫(yī)療機構(gòu)，不可避免地存在一些管理和監(jiān)管中的缺陷與問題。如何建立適合醫(yī)學(xué)檢驗所的監(jiān)管模式，促進其行業(yè)自律，營造健康有序的第三方檢驗服務(wù)市場，刻不容緩。
基于此，本文擬通過回顧性調(diào)查資料分析，了解本市醫(yī)學(xué)檢驗所執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀，分析存在問題，提出監(jiān)管對策。
1對象與方法
1.1研究對象
截至2015年12月31日，本市取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的35家醫(yī)學(xué)檢驗所（包括1家僅開展病理診斷的檢驗機構(gòu)）。
1.2研究方法
通過回顧性調(diào)查，對2009年12月14日至2015年12月31日期間醫(yī)學(xué)檢驗所執(zhí)業(yè)審批和校驗管理的許可資料、日常監(jiān)督檢查情況以及行政處罰案件的資料進行分析，了解本市醫(yī)學(xué)檢驗所區(qū)域分布、機構(gòu)規(guī)模、專業(yè)設(shè)置、人員配置、依法執(zhí)業(yè)等現(xiàn)狀以及存在的問題。
2結(jié)果
截至2015年12月31日，本市取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)學(xué)檢驗所有35家（其中1家僅開展病理診斷），有5家通過ISO15189實驗室認證。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，除浦東新區(qū)（含國際醫(yī)學(xué)園區(qū)）外，每個區(qū)縣設(shè)置不超過3家，醫(yī)學(xué)檢驗所的設(shè)置與區(qū)域醫(yī)療資源集中分布程度無明顯關(guān)聯(lián)。
2.1機構(gòu)規(guī)模
35家醫(yī)學(xué)檢驗所中，注冊資金最少的一家機構(gòu)為100萬元，該機構(gòu)已歇業(yè)改建以擴大規(guī)模；最多為5000萬元，設(shè)置醫(yī)學(xué)檢驗科下五個專業(yè)及病理科，并獲準(zhǔn)開展臨床基因擴增專業(yè)。各醫(yī)學(xué)檢驗所的房屋面積、設(shè)施及基本設(shè)備均符合醫(yī)學(xué)檢驗所的設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)，布局和流程滿足基本要求。建筑面積最大的為5000m2，最小的為500m2（表1）。
2.2專業(yè)設(shè)置
34家設(shè)置醫(yī)學(xué)檢驗科的醫(yī)學(xué)檢驗所均開展臨床細胞分子遺傳學(xué)專業(yè)，開展微生物學(xué)專業(yè)的占31.4%，開展臨床體液血液專業(yè)的占40%。開展臨床細胞分子遺傳學(xué)的機構(gòu)中有17家獲準(zhǔn)開展臨床基因擴增技術(shù)（表2）。
2.3人員配置
35家醫(yī)學(xué)檢驗所共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師66人，其中含病理醫(yī)師49人；技術(shù)人員共937人，其中高級職稱檢驗技術(shù)人員105人（11.2%），中級193人（20.6%），初級639人（68.2%）。實驗室人員最多的機構(gòu)共有72人，最少的為11人。
2.4實驗室認可
35家醫(yī)學(xué)檢驗所中有5家通過ISO15189實驗室認可，規(guī)模及人員配置均位于全市醫(yī)學(xué)檢驗所前列，均開設(shè)醫(yī)學(xué)檢驗科下五個二級專業(yè)及病理科，且獲準(zhǔn)開展臨床基因擴增技術(shù)。其注冊資金在2000萬～5000萬元，平均2994.4萬元；房屋建筑面積在1848～5097m2，平均2989m2；技術(shù)人員總數(shù)在49～72人，平均58.8人。
2.5監(jiān)管情況
2009年12月14日至2015年12月31日，衛(wèi)生計生監(jiān)督部門共對9家醫(yī)學(xué)檢驗所（占醫(yī)學(xué)檢驗所總數(shù)的25.7%）實施行政處罰，處罰案件數(shù)為18件，違法行為涉及多條專業(yè)條線（表3）。其中有2家醫(yī)學(xué)檢驗所處罰案件累計3件，5家累計2件，2家累計1件。
3討論
本次調(diào)查結(jié)果顯示，35家醫(yī)學(xué)檢驗所注冊資金、建筑面積、專業(yè)設(shè)置、人員配置等情況基本符合《醫(yī)學(xué)檢驗所基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，開展的檢測專業(yè)以臨床細胞分子遺傳學(xué)專業(yè)（臨床基因擴增技術(shù)）、臨床免疫血清學(xué)專業(yè)為多。但尚有14.3%的醫(yī)學(xué)檢驗所房屋建筑面積和注冊資金剛達到《醫(yī)學(xué)檢驗所基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)。在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，此類機構(gòu)規(guī)模較小，標(biāo)本量少，難以發(fā)揮優(yōu)勢作用。房屋、設(shè)施簡陋，設(shè)備陳舊，存在生物安全隱患。
實驗室人員數(shù)量及構(gòu)成百分比顯示，初級職稱人員占大半。校驗管理及日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，實驗室負責(zé)人學(xué)歷較高，部分有國外留學(xué)經(jīng)驗，但缺少臨床檢測經(jīng)歷；技術(shù)人員技術(shù)職稱以初級居多，且人員流動性大；中級職稱人數(shù)較少，中堅技術(shù)力量薄弱；高級職稱人員相對匱乏，大多聘用退休人員，且在多家機構(gòu)兼職。因缺少繼續(xù)教育等培訓(xùn)體系，人員流動頻繁，橫向跳槽，一人多崗。實驗室人員存在的問題與宋超等[2]的調(diào)查情況一致，國內(nèi)民營醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)普遍存在類似問題。目前法律法規(guī)未對醫(yī)學(xué)檢驗所人員梯隊的構(gòu)成及是否可以兼職多點執(zhí)業(yè)作出明確規(guī)定，不合理的人員結(jié)構(gòu)使檢驗質(zhì)量控制難以得到保障。
25.7%的醫(yī)學(xué)檢驗所存在違法行為，部分機構(gòu)受到多次處罰，依法執(zhí)業(yè)意識較為薄弱。違法的行為主要表現(xiàn)在未經(jīng)許可擅自開展醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動，未嚴格建立和執(zhí)行實驗室各項管理制度，未遵守實驗室生物安全技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，嚴重影響檢驗質(zhì)量。
針對上述問題，提出以下監(jiān)管對策：①完善規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，實施分類監(jiān)管。醫(yī)學(xué)檢驗所作為一類新型醫(yī)療機構(gòu)，目前衛(wèi)生計生行政部門缺乏一定的監(jiān)管經(jīng)驗，而醫(yī)學(xué)檢驗所的內(nèi)涵質(zhì)量直接影響著臨床的診斷及治療。因此，建議根據(jù)醫(yī)學(xué)檢驗所特點，實施有針對性的監(jiān)管模式，加強監(jiān)督力度，引導(dǎo)其良性發(fā)展。在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的基礎(chǔ)上，制定檢驗技術(shù)人員管理以及配套的技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。對重要工作崗位上檢驗技術(shù)人員兼職多點執(zhí)業(yè)的情況，制定相關(guān)的文件加以明確。②加強服務(wù)指導(dǎo)，促進機構(gòu)自律。將醫(yī)學(xué)檢驗所作為公立醫(yī)療機構(gòu)的補充，提升行業(yè)地位，推動納入醫(yī)保體系[3]；同時，提供科研經(jīng)費投入、職稱晉升等相關(guān)政策，將其納入統(tǒng)一培訓(xùn)體系，接受醫(yī)學(xué)檢驗所向三級醫(yī)院輸送進修人員，提供定期學(xué)習(xí)的機會，提升人員的專業(yè)技能及臨床分析技能。鼓勵醫(yī)學(xué)檢驗所參與開展新項目、新技術(shù)，積極參與課題研究，促進實驗室人才隊伍的可持續(xù)發(fā)展和人員綜合素質(zhì)的提高[4]，從根本上解決實驗室人員結(jié)構(gòu)不合理的問題。將規(guī)范執(zhí)業(yè)的宣傳教育貫穿于每一次監(jiān)督檢查，利用現(xiàn)有的衛(wèi)生監(jiān)督信息平臺，相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，增強醫(yī)學(xué)檢驗所行政管理人員及技術(shù)人員對衛(wèi)生法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范的知曉度，督促其自覺依法執(zhí)業(yè)。③嚴格退出機制，合理配置資源。以高門檻和嚴格驗收作為規(guī)范醫(yī)學(xué)獨立實驗室行業(yè)準(zhǔn)入的方式，避免小規(guī)模資金盲目建立過多低質(zhì)量的小型醫(yī)學(xué)獨立實驗室，減少醫(yī)療資源的重復(fù)配置，規(guī)范行業(yè)競爭秩序[5]。對規(guī)模較小、標(biāo)本量少、資源閑置，缺乏特色的醫(yī)學(xué)檢驗所，引導(dǎo)其轉(zhuǎn)型以適應(yīng)市場的需求。加強事中事后的動態(tài)監(jiān)管，對人員配置等情況不符合醫(yī)學(xué)檢驗所設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)，檢驗質(zhì)量和安全管理存在嚴重問題，質(zhì)控檢查長期不達標(biāo)，整改后仍不符合要求的醫(yī)學(xué)檢驗所，在校驗審查時取消其相應(yīng)的專業(yè)資格，依法注銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。④強化行業(yè)管理，提升服務(wù)質(zhì)量。積極發(fā)揮中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會、社會醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會、檢驗質(zhì)量控制中心等相關(guān)行業(yè)組織的作用，吸收醫(yī)學(xué)檢驗所參加學(xué)術(shù)、經(jīng)驗交流，各類培訓(xùn)、研修和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，對醫(yī)學(xué)檢驗的質(zhì)量實施全程質(zhì)量監(jiān)督，提高機構(gòu)的自我管理水平。對違反行業(yè)規(guī)范、損害行業(yè)形象的醫(yī)學(xué)檢驗所，采取相應(yīng)的行業(yè)自律措施。
《醫(yī)學(xué)檢驗所基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的頒布是第三方醫(yī)學(xué)檢驗行業(yè)監(jiān)管歷史上的重要突破，我國的醫(yī)學(xué)檢驗所還剛剛起步，發(fā)展空間巨大。衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)為獨立實驗室發(fā)展給予政策扶持，提供良好的公平競爭環(huán)境。同時，建立適合醫(yī)學(xué)檢驗所的監(jiān)管模式，規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)學(xué)檢驗所的發(fā)展，營造健康有序的第三方檢驗服務(wù)市場。
作者：勵益等
參考文獻
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醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要求實現(xiàn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，實施這樣的醫(yī)療服務(wù)理念和模式，必然要求各類醫(yī)療信息的有序共享和準(zhǔn)確傳遞。單純從IT技術(shù)上來講，不論是點對點的數(shù)據(jù)傳輸，還是網(wǎng)絡(luò)化的信息共享，“在純技術(shù)層面上都可以實現(xiàn)了。”
一個如此特殊的行業(yè)
“理念、政策、技術(shù)，這三方面都到位了，這個行業(yè)才能夠得到很好的發(fā)展?！编嚵φf。在別的行業(yè)，普遍遵循著這樣一條規(guī)律――好的理念推動政策制定，政策制定推動行業(yè)發(fā)展，行業(yè)發(fā)展推動應(yīng)用需求，應(yīng)用需求推動技術(shù)發(fā)展。由此可見，其他行業(yè)的發(fā)展容易受制于某一項技術(shù)，“一旦這項技術(shù)取得突破，這個行業(yè)一下子就會發(fā)展起來?！?/p>
而在醫(yī)療領(lǐng)域，這條規(guī)律要反著來看。 “什么技術(shù)都具備了，卻沒有充分發(fā)揮其作用?！边@就體現(xiàn)了醫(yī)療的特殊性――再好的技術(shù)也一定要與業(yè)務(wù)管理模式和臨床應(yīng)用模式相結(jié)合，而且需要相對于其他行業(yè)更緊密的結(jié)合。
就醫(yī)聯(lián)體的信息化發(fā)展來說，技術(shù)是最先到位的――網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、存儲技術(shù)、軟件技術(shù)等，早已發(fā)展成熟。其次到位的是政策――為了繼續(xù)推進醫(yī)改，國家于2012年提出發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，以更合理地統(tǒng)籌安排醫(yī)療資源，使各級醫(yī)療資源的價值得到最大程度的發(fā)揮。最后到位的才是理念――醫(yī)聯(lián)體是展現(xiàn)醫(yī)療公益性和社會價值的創(chuàng)新模式。
一個頗具創(chuàng)新的理念
社會發(fā)展到現(xiàn)在，醫(yī)療越來越提倡回歸公益性，這就需要考慮整體的醫(yī)療服務(wù)社會利益的最大化，不能單一地追求個體醫(yī)療機構(gòu)利益的最大化。
我們的現(xiàn)狀是：醫(yī)療機構(gòu)歸政府不同機構(gòu)來管理，醫(yī)院在收支管理、投資政策等與“錢”相關(guān)的事務(wù)上出現(xiàn)了“層級性”，因此，“醫(yī)院不可能在這個層面發(fā)生垂直的業(yè)務(wù)關(guān)系”，反而存在一定的競爭關(guān)系。這種情況下，站在醫(yī)院的角度講，如何實現(xiàn)“公益性”，是一個很大的挑戰(zhàn)。
我們的另一個現(xiàn)狀是：在醫(yī)保人群覆蓋已經(jīng)到95%以上、醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)條件不斷完善、醫(yī)院管理、醫(yī)院規(guī)模、業(yè)務(wù)流程的復(fù)雜程度、對醫(yī)療品質(zhì)的要求、患者對醫(yī)療服務(wù)的需求等已與發(fā)達國家沒有什么差距的情況下，“我們的醫(yī)院和醫(yī)生在一定的時間和空間內(nèi)接待的患者人數(shù)和治療人數(shù)遠遠高于國外?！比绻f以前我們的信息化發(fā)展基本上在跟隨國外模式，并在不斷學(xué)習(xí)和積累的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新。那么發(fā)展到今天，面對“以有限的醫(yī)療資源服務(wù)好14億人”這個挑戰(zhàn)時，“中國特色”不可避免，從管理模式、業(yè)務(wù)流程到運營效率、技術(shù)應(yīng)用，“一定要有更多的創(chuàng)新才行?！?/p>
需求推動創(chuàng)新，“倒逼出了管理理念的創(chuàng)新”，這個創(chuàng)新就是醫(yī)聯(lián)體。
在鄧力看來，按照對資源的整合方式的不同，可以分為兩種模式，一種是資源水平整合模式，一種是資源垂直整合模式。
上海市在很多年以前就率先開展醫(yī)療資源水平整合模式，為了合理利用大醫(yī)院的資源，上海市政府牽頭，把二十多家三級醫(yī)院組建成一個平臺，以減少患者重復(fù)檢查，實現(xiàn)患者檢查信息的共享互認，讓三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可以服務(wù)更多患者。
北京市目前實施的醫(yī)聯(lián)體模式是醫(yī)療資源的垂直整合模式，以合理利用一個區(qū)域內(nèi)不同級別醫(yī)院的醫(yī)療資源，使大醫(yī)院、中等規(guī)模醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)“合理分工”，發(fā)揮不同層級醫(yī)療機構(gòu)的作用，以解決大醫(yī)院“門庭若市”、社區(qū)醫(yī)院“門可羅雀”、社會醫(yī)療資源得不到有效利用的現(xiàn)象。
“新的醫(yī)療模式的提出，對行業(yè)管理、對醫(yī)療機構(gòu)、對信息技術(shù)提供商來講，都是挑戰(zhàn)，因為這是一個全新的模式，”鄧力表示，“醫(yī)聯(lián)體是我們整個醫(yī)療發(fā)展到今天尋求理念創(chuàng)新的醫(yī)療管理模式。”
一、社會醫(yī)療機構(gòu)存在的隱患
(一)、場地狹小簡陋,存在嚴重安全隱患。社會醫(yī)療機構(gòu)多開設(shè)在城鄉(xiāng)結(jié)合部外來工集聚的工業(yè)區(qū)周圍及較為偏僻的位置,場所簡陋,且大部分沒有通過消防及環(huán)保部門的驗收,存在嚴重的安全隱患。
(二)、衛(wèi)生條件差,缺乏就醫(yī)保障。部分社會醫(yī)療機構(gòu)缺乏先進的醫(yī)療器械,消毒措施簡單甚至僅以酒精浸泡,根本無法達到消毒、滅菌的效果,病人間交互感染的幾率極大,極易延誤病人的病情,造成醫(yī)療事故的發(fā)生。
(三)、醫(yī)生診療水平低,“掛名”現(xiàn)象普遍存在。部分社會醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生診療水平低,缺乏責(zé)任心,不以治病救人為己任,草率施醫(yī);個別醫(yī)療機構(gòu)“掛名”現(xiàn)象嚴重,正常上班時根本就見不到具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生出診,而由普通的醫(yī)務(wù)人員代之行醫(yī),給醫(yī)療事故埋下巨大的隱患。
(四)、亂開處方、亂收費現(xiàn)象突出。被投訴的社會醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)存在亂開處方、亂收費、處方提成等現(xiàn)象,病人就醫(yī)時,被要求檢查的名目繁多,費用高昂。病人在接受檢查后,部分醫(yī)生仍不根據(jù)病人的病情對癥下藥,而是多開利潤頗高的昂貴藥物,借此實現(xiàn)醫(yī)院效益與個人收益“雙提升”。
(五)、違規(guī)開設(shè)診療科目,超范圍行醫(yī)。社會醫(yī)療機構(gòu)以?？崎T診見多,但在經(jīng)營過程中,部分社會醫(yī)療機構(gòu)超范圍開設(shè)診療科目,在不具備具體科目行醫(yī)條件及取得衛(wèi)生部門認可的前提下,超出衛(wèi)生部門核準(zhǔn)的范圍行醫(yī)(尤以違規(guī)進行人流手術(shù)見多),由此而引發(fā)諸多的醫(yī)療事故糾紛。
(六)、商業(yè)運作模式凸顯,倒賣牌照現(xiàn)象嚴重。一個老板開設(shè)多家社會醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)象非常普遍,部分醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)之后,在短時間內(nèi)就更換了股東,倒賣牌照現(xiàn)象嚴重。而這部分社會醫(yī)療機構(gòu)受到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的質(zhì)疑是最為嚴重的,因此被投訴的次數(shù)也最多。
二、消除社會醫(yī)療機構(gòu)隱患的建議
出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因主要有:一是醫(yī)療行業(yè)存在極高利潤空間,運營管理不夠規(guī)范,社會人員開辦醫(yī)療機構(gòu)目的不為治病救人,而是賺錢盈利;二是衛(wèi)生監(jiān)督部門尚未建立并執(zhí)行嚴格規(guī)范的社會醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入機制,社會醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批標(biāo)準(zhǔn)缺乏規(guī)范性和明確性,人為操作空間大,后續(xù)監(jiān)管成為薄弱環(huán)節(jié);三是部分工作人員責(zé)任意識與法制觀念淡薄,未嚴格履行審批職責(zé),與部分社會醫(yī)療機構(gòu)老板私交過密,甚至將手中權(quán)力當(dāng)作生財工具;四是社會醫(yī)療機構(gòu)檔案管理制度不健全,對有關(guān)社會醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批的資料沒有明確的歸檔管理制度,各類資料雜亂不堪,既給檔案查閱帶來不便,也給社會醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范管理埋下了隱患;五是在對社會醫(yī)療機構(gòu)進行年檢校驗時,部分檢查人員存在走過場的情形,如對醫(yī)療機構(gòu)消防、環(huán)保等硬件設(shè)施的明顯缺失視而不見,對醫(yī)務(wù)人員的合理配置、考核也沒有盡到應(yīng)有的監(jiān)督職責(zé),使得年檢校驗程序形同虛設(shè)。
對此,筆者建議:
(一)加大宣傳教育力度,嚴打衛(wèi)生系統(tǒng)瀆職犯罪案件。應(yīng)加強衛(wèi)生部門法制宣傳和廉政教育,以案說法,結(jié)合近期案例,開展法制宣傳教育,提高工作人員學(xué)法、守法的意識,增強反腐能力,保持清正廉潔;注意工作人員平時的思想動態(tài),對部分人員出現(xiàn)苗頭性、傾向性的不良現(xiàn)象要及時糾正,將職務(wù)犯罪防患于未然之中。
(二)以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為重點,進一步完善區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。衛(wèi)生部門在制定區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃的過程中,要認真總結(jié)以往工作存在的不足,以加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為生命線,不實施盲目覆蓋的發(fā)展規(guī)劃;要做好醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的統(tǒng)籌規(guī)劃,對醫(yī)療機構(gòu)設(shè)點布局的科學(xué)性多做調(diào)研。
(三)落實規(guī)章制度,細化社會醫(yī)療機構(gòu)申辦實施細則。衛(wèi)生部門應(yīng)明確醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置制度,結(jié)合具體的業(yè)務(wù)要求,補充制定切實可行的實施細則,減少人為操作空間。包括:1.對申辦人提交的申請材料,要制定統(tǒng)一、嚴格的標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)有的申辦材料清單上作進一步細化,使申辦人明確出具具體材料的適格部門及格式要求,改變申辦人提交材料參差不齊的現(xiàn)狀;2.制定嚴格的審核標(biāo)準(zhǔn),要求經(jīng)辦人在審核申辦材料時,要認真按照標(biāo)準(zhǔn),既要審核材料是否符合要求,又要對材料的真實性作嚴格把關(guān),并逐份核簽接收證明。3.進一步完善年檢校驗實施方案,在現(xiàn)場檢查時,可試行打分式的檢查方式,如預(yù)先將社會醫(yī)療機構(gòu)的各項檢查標(biāo)準(zhǔn)制成表格,由檢查人員及有關(guān)專家到現(xiàn)場逐一核查并進行打分。
質(zhì)疑云計算
經(jīng)歷了十幾年IT高速發(fā)展后,我已深深地質(zhì)疑單純以技術(shù)驅(qū)動的變革能否在市場上取得成功。當(dāng)從商業(yè)模式變革的角度去審視云計算時,我就逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€堅定的醫(yī)療云計算倡導(dǎo)者。
云計算究竟是一種技術(shù)的變革還是商業(yè)的變革?如果僅僅從技術(shù)的角度去探尋云計算, 云計算與過去產(chǎn)生過的技術(shù)變革的根本區(qū)別是什么?為什么我們?nèi)绱俗孕诺卣J為這種技術(shù)未來會大行其道?我咨詢了眾多云計算技術(shù)專家,依然無法解決我心中的困惑, 歸根到底,經(jīng)歷了十幾年IT高速發(fā)展后,我已深深地質(zhì)疑單純以技術(shù)驅(qū)動的變革能否在市場上取得成功。
近年來我一直在潛心研究醫(yī)療行業(yè)的信息化。隨著了解的深入,我日益認識到醫(yī)療行業(yè)的信息化需要的不僅僅是先進的技術(shù),更重要的是在建設(shè)模式上進行深層次的變革。當(dāng)從商業(yè)模式變革的角度去審視云計算時,我就逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€堅定的醫(yī)療云計算倡導(dǎo)者。
去年我選擇了中國西部的一個城市的某個區(qū)進行深入的調(diào)研,了解醫(yī)療改革的實際情況, 信息化的歷史和現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)。這個區(qū)有60余萬戶籍人口,9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,46個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,未來兩年還將新建/改造上百個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室。
目前全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)沒有一個專職的IT人員,每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有一個簡陋的機房。過去全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)每年的IT投資不足百萬元,信息系統(tǒng)建起幾年后由于缺乏維護,大多處于癱瘓狀態(tài),IT系統(tǒng)對他們的工作幫助有限。由于新醫(yī)改的推行需要配套的信息系統(tǒng), 衛(wèi)生局管理層及基層業(yè)務(wù)人員產(chǎn)生了大量而急迫的IT需求。目前他們所面臨的主要挑戰(zhàn)是沒有專業(yè)人員來規(guī)劃IT,沒有足夠的資金來建設(shè)IT,沒有合理的機制來運行IT。
這只是中國中西部地區(qū)現(xiàn)狀的一個代表,類似這樣的區(qū)縣中國有很多。未來中國將有數(shù)萬家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,他們中的大多數(shù)在IT人員、建設(shè)資金及運行機制上面臨的挑戰(zhàn)是相同的,而新醫(yī)改所帶來的衛(wèi)生行業(yè)IT建設(shè)的迫切性日益強烈,供需矛盾十分突出。如果用傳統(tǒng)的IT建設(shè)模式,信息系統(tǒng)是各衛(wèi)生局控制的內(nèi)部系統(tǒng), 需要各衛(wèi)生局獨立規(guī)劃、獨立建設(shè),這樣就要為每個區(qū)配備足量的IT人員,建設(shè)數(shù)不清的數(shù)據(jù)中心,讓他們各自考慮業(yè)務(wù)需求,找極為分散的IT廠商開發(fā)相近但不標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用。這就造成各區(qū)之間信息系統(tǒng)難以連通,信息難以跨部門,跨地域共享,未來整合為統(tǒng)一有序的網(wǎng)絡(luò)成本極大。這是我國的實際國情,短期之內(nèi)難以根本改變。在新醫(yī)改的背景下,中國數(shù)萬基層醫(yī)療機構(gòu)的信息化是一個重大而迫切的挑戰(zhàn)。
云計算契合醫(yī)改需求
中國的基層醫(yī)療機構(gòu)信息化所面臨的巨大挑戰(zhàn)反而可成為實踐這種顛覆性商業(yè)模式的沃土,進行一次破壞性創(chuàng)新。
我們換一個角度來思考醫(yī)療信息化的問題。今天基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)已十分發(fā)達,基層醫(yī)療機構(gòu)在缺專業(yè)人才,缺充足資金的情況下,是否可考慮放棄自建系統(tǒng),而轉(zhuǎn)向購買成熟的信息服務(wù)?如果大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)都愿意轉(zhuǎn)向購買服務(wù),這樣就可以產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng),匯集零散的資金,建設(shè)對所有基層醫(yī)療機構(gòu)都有吸引力的信息服務(wù),從而使基層醫(yī)療機構(gòu)能夠使用更高質(zhì)量、更可靠、更成熟的應(yīng)用。這就是我認真思考云計算商業(yè)模式在醫(yī)療應(yīng)用的開始。
云計算所帶來的首先不是某種特定的技術(shù),而是顛覆性的商業(yè)模式。在云計算的模式下,用戶從自建信息系統(tǒng)走向購買相對標(biāo)準(zhǔn)的信息服務(wù)。中國的基層醫(yī)療機構(gòu)信息化所面臨的巨大挑戰(zhàn)反而可成為實踐這種顛覆性商業(yè)模式的沃土,進行一次破壞性創(chuàng)新(利用技術(shù)進步效應(yīng),從產(chǎn)業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)進入,顛覆市場結(jié)構(gòu),進而不斷升級自身的產(chǎn)品和服務(wù),到達產(chǎn)業(yè)鏈的頂端)。
為什么說云計算適合基層醫(yī)療機構(gòu)?首先,基層醫(yī)療機構(gòu)是整個醫(yī)療體系中最為薄弱的環(huán)節(jié),信息化需求強烈,固有的信息系統(tǒng)包袱很小,也沒有傳統(tǒng)的勢力,比較適合進行大刀闊斧的變革。其次,基層醫(yī)療機構(gòu)的系統(tǒng)與大型醫(yī)院相比相對簡單,比較容易進行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。再次,新醫(yī)改政策的推行對基層醫(yī)療機構(gòu)有很多標(biāo)準(zhǔn)化的業(yè)務(wù)及管理要求。最后,云計算模式從客觀上也提供了一個進行標(biāo)準(zhǔn)化的外部環(huán)境。從管理體制上看,按照新醫(yī)改的設(shè)計,基層醫(yī)療機構(gòu)都歸屬地方政府統(tǒng)一管理,從而為推行標(biāo)準(zhǔn)提供了很好的機制保障。
云計算是否只適用于基層醫(yī)療機構(gòu)呢? 我認為這只是開始。區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)間的互連互通是困擾行業(yè)很久的課題。目前全國各地都在考慮或正在建設(shè)區(qū)域醫(yī)療信息化,力求解決區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)間信息的共享,因此標(biāo)準(zhǔn)化的需求強烈,然而標(biāo)準(zhǔn)化的成本很高,推進標(biāo)準(zhǔn)化的難度很大。
各地區(qū)區(qū)域醫(yī)療信息化的需求十分類似,在本質(zhì)上沒有太大差別。如果我們不把區(qū)域醫(yī)療信息化視為每個區(qū)域自己的內(nèi)部系統(tǒng)建設(shè),把易于標(biāo)準(zhǔn)化的共性部分用云計算的模式進行建設(shè),考慮一個開放共享的架構(gòu),由可信的第三方進行高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè),對各區(qū)域進行開放,提供服務(wù)接入,而各區(qū)域只對自己特有的部分進行補充建設(shè),將有可能從總體上大大節(jié)約建設(shè)成本,提高建設(shè)的質(zhì)量,大大推進醫(yī)療信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化程度,為大范圍的互連互通奠定堅實的基礎(chǔ)。
醫(yī)療云的技術(shù)體系要求
在云的商業(yè)模式下,我們可考慮將應(yīng)用軟件中大多數(shù)可變的部分平臺化,引入流程引擎等高端中間件技術(shù),通過多租戶的模式,使這些高端的中間件能夠在多個用戶間進行可靠而又隔離的共享。
如果說云計算的商業(yè)模式順應(yīng)了基層醫(yī)療機構(gòu)信息化發(fā)展的潮流,那么與之相適應(yīng)的關(guān)鍵技術(shù)是什么? 要回答這個問題,首先我們需要分析在醫(yī)療行業(yè)實踐云計算的挑戰(zhàn)。
中國的醫(yī)療體系目前正處在關(guān)鍵的轉(zhuǎn)型期,雖然國家有統(tǒng)一的改革方向,但各地區(qū)在落實各項改革措施方面有很大的地方特色,從衛(wèi)生局到各級醫(yī)療機構(gòu), 內(nèi)外的業(yè)務(wù)流程和管理模式都在一個摸索創(chuàng)新的過程中,存在相當(dāng)程度的動態(tài)變化需求。如何讓云平臺提供的相對標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)適應(yīng)不同地區(qū)用戶可能存在的差異性需求,將是一個巨大的技術(shù)挑戰(zhàn)。
這樣的差異性將體現(xiàn)在系統(tǒng)的外部接口及系統(tǒng)的內(nèi)部流程及管理模式的方方面面。歸根到底,云計算要求應(yīng)用的軟件化程度很高,靈敏性和適應(yīng)性要很強。傳統(tǒng)以工程項目實施為導(dǎo)向,通過大量實施人員在現(xiàn)場修補應(yīng)用的模式將不能適應(yīng)云計算的要求。
要解決上述問題,我們必須從應(yīng)用系統(tǒng)的架構(gòu)入手,分析可能的解決方法。首先需要建立的是應(yīng)用平臺的觀念。
在過去40年中業(yè)務(wù)應(yīng)用的敏捷度和適應(yīng)性的發(fā)展大致經(jīng)歷了以下幾個階段:早期將數(shù)據(jù)訪問管理從業(yè)務(wù)應(yīng)用中分離,使數(shù)據(jù)的訪問與業(yè)務(wù)應(yīng)用代碼相對獨立, 從而產(chǎn)生了數(shù)據(jù)庫技術(shù);然后發(fā)展到業(yè)務(wù)應(yīng)用的參數(shù)化,將局部可變的業(yè)務(wù)內(nèi)容定位為可調(diào)整的參數(shù),實現(xiàn)應(yīng)用的參數(shù)可配置,套裝軟件在這一時期應(yīng)運而生,一定程度上緩解了業(yè)務(wù)靈活性的壓力;隨著業(yè)務(wù)靈活性要求的進一步提高,僅僅參數(shù)可配置也不能很好滿足要求,又進一步抽象出業(yè)務(wù)流程的概念,產(chǎn)生了流程可配置的要求,從而導(dǎo)致業(yè)務(wù)流程引擎技術(shù)的出現(xiàn);當(dāng)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性進一步發(fā)展,應(yīng)用中的業(yè)務(wù)規(guī)則成為影響應(yīng)用適應(yīng)性的關(guān)鍵挑戰(zhàn)時, 業(yè)務(wù)規(guī)則的管理也逐漸從應(yīng)用中獨立出來,力求實現(xiàn)不同用戶的業(yè)務(wù)規(guī)則動態(tài)可配置,從而導(dǎo)致業(yè)務(wù)規(guī)則引擎技術(shù)的出現(xiàn)。
在過去的應(yīng)用演進過程中,如何平衡平臺化的成本與其所提供應(yīng)用敏捷度及適應(yīng)性的價值,一直是眾多應(yīng)用提供商面臨的矛盾選擇。在云計算的商業(yè)模式下,每個用戶可以擁有自己的數(shù)據(jù)、自己的業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)規(guī)則,但不必自己獨立擁有數(shù)據(jù)庫、流程引擎、規(guī)程引擎等中間件平臺,而是使它們成為公共的設(shè)施。可實現(xiàn)平臺化的部分在大多數(shù)用戶間進行共享,而配置后的個性化部分由不同的用戶獨享,從而達到成本與效益的最大化。
今天大多數(shù)的醫(yī)療軟件采用的是簡單的應(yīng)用架構(gòu),由于大多數(shù)是以項目的模式進行部署實施,而每個項目的經(jīng)費有限,所以幾乎沒有引入能提供應(yīng)用靈活度的高端中間件技術(shù)。業(yè)務(wù)流程、業(yè)務(wù)管理報表及業(yè)務(wù)規(guī)則都是通過手工編程的方式進行實現(xiàn)。一旦用戶的需求發(fā)生變化或不同地區(qū)用戶的需求有較大的差異,應(yīng)用軟件就難以自動適應(yīng)。
在云的商業(yè)模式下,我們可考慮將應(yīng)用軟件中大多數(shù)可變的部分(業(yè)務(wù)流程、業(yè)務(wù)管理報表及業(yè)務(wù)規(guī)則等)平臺化,引入流程引擎、報表平臺、業(yè)務(wù)規(guī)則引擎等高端中間件技術(shù),通過多租戶的模式,使這些高端的中間件能夠在多個用戶間進行可靠而又隔離的共享,降低每個用戶使用高端中間件的成本,同時使用戶可配置自己的流程、管理指標(biāo)及業(yè)務(wù)規(guī)則,盡量減少代碼的修改。不同用戶的最佳實踐經(jīng)驗可以流程庫、指標(biāo)庫和規(guī)則庫的形式沉淀下來,便于經(jīng)驗的分享。采用這種模式將可大大提高醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用的敏捷度和適應(yīng)性。
醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用整合
云計算的模式,更有可能通過經(jīng)濟規(guī)模的力量使醫(yī)療行業(yè)的各類應(yīng)用間的整合遵循一定的架構(gòu)和技術(shù)規(guī)范,從而產(chǎn)生各方都能采納的醫(yī)療行業(yè)整合框架。
如果從行業(yè)架構(gòu)的角度來思考云計算模式對技術(shù)應(yīng)用的影響,則更多地需要思考醫(yī)療領(lǐng)域所面臨的另一個巨大挑戰(zhàn)――醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用的整合。新醫(yī)改要求各級醫(yī)療機構(gòu)間進行深度的協(xié)作,實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診等多種跨機構(gòu)業(yè)務(wù)的協(xié)同,這就涉及到不同醫(yī)療機構(gòu)間應(yīng)用的整合與互操作。
從單個業(yè)務(wù)功能的角度看,任何具體的業(yè)務(wù)功能都是可實現(xiàn)的,關(guān)鍵的是如何實現(xiàn)才能夠有業(yè)務(wù)的擴展性和靈活的適應(yīng)性。點對點的集成實現(xiàn)比較簡單,但架構(gòu)可擴展性很差,業(yè)務(wù)變化的適應(yīng)性也很低。隨著整合集成深度的提升,這種整合互操作的趨勢逐步發(fā)展為基于總線架構(gòu)的應(yīng)用互操作,關(guān)注消息及接口的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)應(yīng)用間相互協(xié)作的需求越來越多,各應(yīng)用間需要共同訪問的數(shù)據(jù)日益增多,支撐的業(yè)務(wù)流程日益緊密時,將各應(yīng)用間需在業(yè)務(wù)運作層面共享的數(shù)據(jù)獨立出來管理,使之成為開放的服務(wù)就是必然的趨勢。這也將系統(tǒng)間的整合和互操作推到主數(shù)據(jù)管理的階段,同時反向影響原有業(yè)務(wù)系統(tǒng)的深層次改造。
在傳統(tǒng)的模式中,行業(yè)整合架構(gòu)的演進基本是延著點對點的集成,到總線互操作,然后到主數(shù)據(jù)管理的發(fā)展路徑進行。每上一個臺階都會付出極大的代價。
然而在云計算的商業(yè)模式下,如果采用第三方整合服務(wù)的模式,將復(fù)雜的協(xié)作和整合作為一種服務(wù)提供,從而使整合的需求從一個地區(qū)的內(nèi)部工程項目需求轉(zhuǎn)化為更大范圍服務(wù)外包需求。從虛擬的架構(gòu)看,每個地區(qū)都有一個自己的區(qū)域整合平臺,但所有這些平臺都由后臺一個統(tǒng)一的基于云的物理架構(gòu)來支撐,提供基于標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)。由于服務(wù)對象規(guī)模的擴展,傳統(tǒng)的模式將被打破,跳過點對點集成和總線互操作的發(fā)展, 直接進入以電子健康檔案為中心設(shè)計主數(shù)據(jù)管理的平臺整合模式。
為了真正實現(xiàn)云中軟件服務(wù)的互操作性,架構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)是必需的。云計算的模式,更有可能通過經(jīng)濟規(guī)模的力量使醫(yī)療行業(yè)的各類應(yīng)用間整合遵循一定的架構(gòu)和技術(shù)規(guī)范,從而產(chǎn)生各方都能采納的醫(yī)療行業(yè)整合框架。很顯然從長遠及更大范圍來看,基于標(biāo)準(zhǔn)和開放架構(gòu)的整合是總體成本最低的。云計算的模式將提供引入第三方資源的空間,進一步促進專業(yè)化業(yè)務(wù)應(yīng)用與通用共享平臺的分離,大大推進醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及開放架構(gòu)的實施和推廣。
云計算重塑醫(yī)療行業(yè)
這不僅僅是產(chǎn)品與技術(shù)的革新,更是一個重塑行業(yè)并開創(chuàng)新的產(chǎn)業(yè)的機遇。如果抓住這次機遇,中國的醫(yī)療及醫(yī)療軟件業(yè)將有可能實現(xiàn)真正跳躍式的發(fā)展,成為未來的領(lǐng)先者。
這不僅僅是一個標(biāo)準(zhǔn)化的促進過程,開放的架構(gòu)及標(biāo)準(zhǔn)在行業(yè)被逐步采用,將會為越來越多創(chuàng)新型的公司進入市場打開大門。利用開放的信息資源,開發(fā)大量有針對性的專業(yè)醫(yī)療業(yè)務(wù)應(yīng)用,通過云計算的平臺形成足夠的經(jīng)濟規(guī)模,這將如iPhone的Appstore一樣,催生全新的信息價值鏈和商業(yè)模型,使信息化的努力從進一步完善單個任務(wù)的自動化轉(zhuǎn)移到管理端到端的商業(yè)流程優(yōu)化,走出機構(gòu)的邊界來進行開放式創(chuàng)新。
云使我們有條件更多地關(guān)注共建關(guān)系的終生價值,而不是設(shè)法將短期利益最大化,可促進與用戶和合作伙伴一起實現(xiàn)價值的協(xié)同創(chuàng)造。云使許多公司聯(lián)合在一起創(chuàng)造出更加全面的解決方案以滿足市場需要,小公司與大公司結(jié)合在一起成為一個價值創(chuàng)造體系,這一體系不僅僅是為了效率,更重要的是為了響應(yīng)速度與創(chuàng)新。