時間：2023-07-23 09:24:56
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【關鍵詞】清熱祛濕；活血化瘀；痛風性關節(jié)炎
【中圖分類號】R259 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）01-0117-02
痛風是一組由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少引起的一組疾病。其臨床特點為：無癥狀高尿酸血癥、特征性急性關節(jié)炎反復發(fā)作、痛風石沉積、痛風石性慢性關節(jié)炎和關節(jié)畸形，甚至出現痛風性腎病。祖國醫(yī)學認為痛風性關節(jié)炎屬“痹證”范疇，其急性發(fā)作期辨證多屬“風濕郁熱”之證。本研究選取具有“清熱祛濕、活血化瘀”功效的中藥顆粒治療急性痛風性關節(jié)炎，取得較好療效，結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 觀察病例共222例，隨機分為2組，治療組148例，對照組74例，均符合1977年美國風濕病協會制定的急性痛風性關節(jié)炎西醫(yī)診斷標準（1），并符合《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》中痛風濕熱蘊結證的辨證標準（2）。
治療組平均年齡49.13±11.25歲，男132例，女16例，病程23.68±14.23小時，關節(jié)壓痛積分7.2±1.74，BUA 459.71±143.78?mol/l，ESR 15.41±12.71mm/h，CRP 11.49±15.98mg/L。
對照組平均年齡49.88±10.08歲，男68例，女6例，病程25.53±15.63小時，關節(jié)壓痛積分7.01±1.74，BUA 469.50±127.87?mol/l，ESR 16.20±14.54mm/h，CRP 9.76±13.11mg/L。
以上各項基礎指標，組間經t檢驗、X2檢驗，其差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法 全部病例均以基礎治療：低嘌呤飲食，禁止飲酒，多飲水（每日不少于1500ml），堿化尿液（蘇打片1.0，一日三次）。治療組予中藥顆粒（由秦皮、威靈仙、當歸、川芎組成，每袋6g），口服，每次2袋，一日3次。對照組：中藥顆粒安慰劑（每袋6g克），口服，每次2袋，一日3次。連續(xù)服藥7天為1個療程，觀察時間為1個療程。治療期間，不再使用其它治療痛風的中藥和西藥（包括局部用藥），如疼痛劇烈不能忍受，可酌情使用雙氯芬酸。
1.3觀察指標 主要療效指標：治療后關節(jié)疼痛和腫脹的消失率；次要觀察指標：治療前后血尿酸、血沉、CRP的變化。安全性指標：觀察治療前后血尿糞常規(guī)、肝功能（ALT）、腎功能（BUN、Scr）的變化以及用藥期間出現的不良事件。
1.4統計分析方法 使用SPSS11.0統計軟件進行分析，定性資料采用X2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗。定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗、Wilcoxon符號秩和檢驗、GLM協方差分析。
2 療效標準與治療結果
2.1綜合療效評定標準 臨床控制：醫(yī)患雙方疼痛評價記分、腫脹積分療效指數均≥95％；顯效：醫(yī)患雙方疼痛評價記分、腫脹積分療效指數均≥70％，
2.2治療結果
2.2.1 治療后關節(jié)壓痛、腫脹消失率的比較，見表1。經X2檢驗，組間差異有高度統計學意義（P≤0.01），治療組對于關節(jié)壓痛、腫脹療效明顯優(yōu)于對照組。
2.2.2 綜合療效的比較。排除合并使用雙氯芬酸因素后，治療組134例中，臨床控制47例，顯效49例，進步28例，無效10例，總有效率71.7%；對照組72例中，臨床控制8例，顯效16例，進步35例，無效13例，總有效率33.3%。兩組綜合療效、總有效率經秩和檢驗，差異有高度統計學意義（P≤0.01）。
2.2.3 兩組病例治療后血尿酸、血沉、CRP較治療前均有明顯下降，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。
2.2.4 安全性評價。治療組血尿糞常規(guī)、BUN、SCR、ALT等值治療后有輕度波動，但在正常范圍，無臨床意義。治療組1例用藥后心率加快，2例為消化道癥狀（惡心、胃部不適）；安慰劑組有1例出現腹瀉并伴局限性紅色皮疹，以上不良事件在停止用藥后均自行消失。
3討論
急性痛風性關節(jié)炎，根據其起病突然、關節(jié)紅腫灼痛，痛處拒按、得冷則舒、得熱則劇的表現，辨證多屬“風濕郁熱”證?！帮L濕”主要指外來風濕等六之邪，強調此為本病的誘因。“郁”有“郁閉轉化、瘀滯不暢”之意?！坝魺帷奔礊橛糸]、瘀滯不得宣化之熱?！帮L濕郁熱”說明本病是一內有郁熱、外受風濕，內外合邪而發(fā)的病證。本病病位在筋骨關節(jié)，病理性質為本虛標實。根據本病風濕郁熱內外合邪致病的特點，以及病勢急、病情重等一派邪實的表現，為快速緩解關節(jié)疼痛，減輕病人痛苦，治療大法當以“祛邪”為主。
張從正認為“痹病以濕熱為源，風寒濕為兼，三氣合而為痹”，主張在病之早期及時用汗、下、吐三法攻痹（《儒門事親?搜風痹痿厥近世差立說》），朱丹溪認為“六氣中，濕熱為患者十之八九”（《丹溪心法?痛風》），可見濕熱對本病的發(fā)生發(fā)展有著重要影響。根據發(fā)病邪實為主的表現，故當祛邪，即“熱者清之，濕者祛之”。因風濕總易合邪侵襲機體、痹阻血脈而發(fā)本病，故此處“祛濕”亦為“祛風濕”之意。風濕郁熱一解，氣機得以舒展，沸騰之血得以寧靜，瘀滯無以化生、難以膠著，則經脈痹阻可除，氣血復得暢行，腫痛自能消退。
瘀滯是本病病理演變過程中形成的病理產物，并貫穿病程始終。濕熱皆可引起氣血瘀滯，瘀滯也能導致濕熱內生、并易與二者膠著為患。治療過程中，若瘀滯不除，一則仍可痹阻脈絡、影響氣血運行；二則“瘀者愈郁”，氣機郁閉難解，濕熱仍有化生之途。故“清熱祛濕”之外，還須“活血化瘀”。使得瘀祛，與濕熱膠著之邪易于快速化解，經絡疏通，則氣血運行無阻，關節(jié)腫痛一舉可除。
據此，本臨床研究選取具有清熱祛濕、活血化瘀功效的中藥配方顆粒用治痛風性關節(jié)炎。配方顆粒由秦皮、威靈仙、川芎、當歸四味中藥組成：秦皮性苦味寒，有清熱除濕、蠲痹止痛之功，藥理研究表明，秦皮主要含秦皮素、秦皮甙等成分，能抑制白三烯的合成、改善毛細血管通透性，對動物實驗性關節(jié)炎疼痛腫脹有顯著抑制作用，秦皮甙還可以促進尿酸排泄（3）。威靈仙辛散溫通，既能祛風除濕，又能通絡止痛?！侗静菡x》言其：“以走竄消克為能事，積濕停痰，血凝氣滯，諸實宜之?！彼幚硌芯堪l(fā)現，威靈仙所含的白頭翁素具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用。當歸性溫味甘辛，具有補血活血、溫經通絡、散瘀消腫之效，主要含揮發(fā)油（藁本內酯），另外還含多種多糖、阿魏酸鈉等成分。川芎性溫味辛，《本草正》云：“芎歸俱屬血藥，而芎之散動尤甚于歸，故能……破瘀蓄，通血脈，解結氣，逐疼痛”。二藥合用既可活血化瘀，又能通絡止痛，潤燥相濟，使祛瘀而不傷氣血。藥理研究顯示川芎嗪和當歸提取物中的藁本內酯可抗血小板聚集，改善微循環(huán)，川芎嗪和阿魏酸鈉還有清除氧自由基，保護血管內皮等作用（4）。
本研究證明，中醫(yī)清熱祛濕活血化瘀法能明顯緩解痛風患者受累關節(jié)的疼痛腫脹情況，排除合并用藥因素后，其臨床總有效率為71.7％，且無明顯毒副作用。由于主客觀條件的限制，臨床未選用一些費用較貴的實驗室檢查項目，如測定IL-1、IL-6以及PGE2、5-羥色胺等炎癥介質的水平，所以在探討痛風舒顆粒作用機理、證明臨床療效方面，還缺少更精細的客觀指標，這也是我們以后需要注意的地方。
參考文獻：
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[2] 《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準?中醫(yī)病證診斷療效標準》.國家中醫(yī)藥管理局 ZY/001.6 1995：32.
【關鍵詞】 血栓通； 阿托伐他??； 急性冠脈綜合征
急性冠脈綜合征是由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，以血管內皮細胞損傷與動脈粥樣斑塊破碎為主要特征，可誘發(fā)血小板激活，使得黏附因子大量聚集，容易誘發(fā)心肌梗死、腦卒中、心絞痛等多種嚴重病癥而危及患者的生命，影響患者的預后[1-3]。為了探討血栓通聯合阿托伐他汀治療急性冠脈綜合征的臨床效果，本院選取2011年4月-2013年4月診治的急性冠脈綜合征患者96例，根據治療方案分為兩組，對照組采用阿托伐他汀治療，觀察組采用血栓通聯合阿托伐他汀治療，針對臨床指標、治療效果、并發(fā)癥情況進行對比分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本院2011年4月～2013年4月診治的急性冠脈綜合征患者96例，均符合2000年中華醫(yī)學會心血管分會制定的《不穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療建議》中相關疾病的診斷標準，排除患有其他器質性病變、精神疾病、血液病、免疫性疾病、腫瘤疾病的患者。根據治療方案分為兩組，每組48例。對照組患者采用阿托伐他汀治療，年齡51～74歲，平均（64.8±6.1）歲，男30例，女18例。觀察組患者采用血栓通聯合阿托伐他汀治療，年齡50～75歲，平均（65.2±7.3）歲，男31例，女17例。兩組患者年齡、性別等一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 急性冠脈綜合征患者均行相同的常規(guī)治療：硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注72 h，頓服阿司匹林300 mg后改為100 mg，1次/d，給予吸氧治療。對照組患者口服阿托伐他汀20 mg/次，1次/d，療程4周。觀察組采用血栓通聯合阿托伐他汀治療，阿托伐他汀用法同對照組，血栓通450 mg粉劑加入到250 mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，1次/d，療程4周。
1.3 評定標準 急性冠脈綜合征患者治療效果的評定標準：（1）治愈，患者的臨床病癥消失，心電圖與實驗室檢查均恢復正常；（2）好轉，患者的臨床病癥減輕，心電圖與實驗室檢查均改善；（3）未愈，患者的臨床病癥、心電圖、實驗室檢查均無改善?？傆行?治愈+好轉[3]。
1.4 統計學處理
2 結果
2.1 兩組患者治療后臨床指標比較 觀察組患者總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、C反應蛋白、B型腦鈉肽均明顯小于對照組，觀察組患者高密度脂蛋白膽固醇明顯高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P
2.2 兩組患者治療效果比較 觀察組患者總有效率為97.9%，明顯高于對照組的83.3%，兩組比較差異有統計學意義（t=6.008，P=0.014）。見表2。
表2 兩組患者治療效果比較 例（%）
3 討論
急性冠脈綜合征是指冠狀動脈內不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，是急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，可伴血管痙攣，引起血管腔明顯狹窄，甚至完全堵塞從而出現心肌的缺血缺氧，嚴重的出現心肌壞死，臨床出現胸痛胸悶，心律失常，心力衰竭甚至猝死，可明顯影響到患者的預后[4-6]。
血栓通是臨床用于治療急性冠脈綜合征的一種有效藥物，其主要成分為三七提取物，可發(fā)揮活血化瘀和通脈活絡的獨特功效，因而血栓通作用于機體后可有效改善患者的心肌供血狀況，建立側支循環(huán)，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量，提高心肌耐缺氧力[7]。阿托伐他汀是臨床常用的一種HMG-CoA還原酶選擇性抑制劑，通過抑制HMG-CoA還原酶和膽固醇在肝臟的生物合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，并能通過增加肝細胞表面低密度脂蛋白受體數目而增加低密度脂蛋白的攝取和分解代謝，還能降低某些純合子型家族性高膽固醇血癥的低密度脂蛋白膽固醇水平，因而阿托伐他汀作用于機體后可顯著降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，減少低密度脂蛋白的生成[8-11]。
本次的研究結果表明，觀察組患者總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、C反應蛋白、B型腦鈉肽均明顯小于對照組，觀察組患者高密度脂蛋白膽固醇明顯高于對照組，說明血栓通聯合阿托伐他汀可明顯改善急性冠脈綜合征患者的臨床指標，明顯改善機體的血脂狀況，減少炎癥反應，降低血漿B型腦鈉肽水平。觀察組患者總有效率明顯高于對照組，說明血栓通聯合阿托伐他汀治療急性冠脈綜合征患者的效果顯著，可明顯提高患者疾病的治愈率。觀察組患者心腦血管事件發(fā)生率明顯低于對照組，說明血栓通聯合阿托伐他汀治療急性冠脈綜合征是安全有效的，出現心絞痛、心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件較少，更利于患者的后期恢復。
綜上所述，血栓通聯合阿托伐他汀可明顯改善急性冠脈綜合征患者的臨床指標，提高治愈率，心腦血管事件少且安全性高，值得臨床推廣使用。
參考文獻
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【關鍵詞】
疏血通注射液;老年;急性腦梗死;血液流變學
Effect observation of Shuxuetong on agedacute cerebral infarction
SONG Xue-xin,FAN Shi-fang,HAN Wei,et al.Emergency Department,Kelamayi People Hospital,Xin Jiang 834000,China
【Abstract】 Objective To observe the clinical effects and security of Shuxuetong on agedacute cerebral infarction.Methods 90 aged patients with acte cerebral infarction were divided into two gropes treatment gropes(45 cases)and control group(45 cases)once a day for 14 days.Results Clinical study showed the total effective rate of treatment gropes was higher than that of the control group.The difference of blood rheology improved condition after treatment in two gropes was significant(P
【Key words】
Shuxuetong;Aged;Cerebral infarction;Blood rheology
急性腦梗死是內科常見急癥之一,隨著社會人口老齡化的進程,其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢,其因致殘率較高,在嚴重影響患者的生活質量的同時,也給家庭和社會增加了負擔,由于缺乏有效的治療方法,長期以來一直是臨床工作者研究和關注的對象。我們采用疏血通治療老年急性腦梗死患者45例,并采用香丹注射液對照研究,顯示較好的療效,現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 所有入選患者均為我院急診科2007年12月至2009年12月間所收治的患者,經詳細詢問病史,神經系統檢查及顱腦CT檢查確診為腦梗死,均符合全國第四界腦血管病學術會議修訂的急性腦梗死診斷標準[1]。入選者均符合以下條件:①急性發(fā)病在72 h內;②首次發(fā)病或過去發(fā)病未留下神經功能缺失者;③癱瘓肌力
1.2 治療方法 兩組均根據病情在應用甘露醇脫水、適當降壓、營養(yǎng)腦細胞、降脂、控制感染、預防并發(fā)癥的基礎治療上,治療組應用疏血通6 ml加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250 ml靜脈滴注,1次/d,連續(xù)14 d,對照組應用香丹注射液20 ml加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250 ml靜脈滴注,1次/d,連續(xù)14 d。
1.3 實驗方法 分別在治療前后進行常規(guī)體檢,并抽取治療前、后患者空腹靜脈血,進行血常規(guī)、血液流變學、凝血功能及生化指標檢查。
1.4 療效判定標準 根據全國第四界腦血管病學術會議修訂的神經功能缺失程度及生活狀態(tài)進行評分[1]。分別于治療前、后進行評定?；局斡?評分減少91%~100%,病殘程度為零級;顯著進步:評分減少46%~90%,病殘程度為1~3級;進步:評分減少18%~45%;無變化:評分減少或增加在18%以內;惡化:評分增加18%以上或死亡,本研究將基本治愈、顯著進步記為顯效;將基本治愈、顯著進步、進步記為總有效;無變化、惡化、死亡記為無效。
1.5 統計學方法 采用SPSS12.0軟件分析,計量資料用均數±標準差(x±s)表示,計量資料用百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。P
2 結果
2.1 兩組患者療效比較 結果治療組顯效率為75.56%,總有效率為95.56%;對照組顯效率為48.89%,總有效率為75.56%;兩組比較差異有統計學意義(P
2.2 兩組患者治療前后神經功能評分比較 結果顯示治療前兩組患者神經功能評分比較無統計學意義(P>0.05),治療組治療前后比較差異顯著,有顯著統計學意義(P
2.3 兩組患者治療前后血液流變學變化情況比較 結果顯示治療前兩組患者血液流變學比較無統計學意義(P>0.05),治療組經治療后血流變與血沉差異有顯著性(P0.05),治療后治療組與對照組比較全血黏度(高、中、低切)、血沉、血沉方程K值、纖維蛋白原有顯著差異(P
2.4 不良反應 2組兩組間均未見明顯的出血傾向及其他不良反應。
3 討論
疏血通注射液是水蛭、地龍等中藥的提取物,中醫(yī)認為,水蛭味咸、性平,可破血逐瘀通絡,地龍味咸,性寒,活血化瘀通絡,二藥合用,有共奏活血化瘀、祛風通絡之功效。現代研究表明,地龍的主要成分為引激酶,具有高效抗凝、促纖溶及降解其他蛋白質的作用。水蛭主要含水蛭素,是目前已知的最強效的凝血酶抑制劑[2]。
腦梗死的發(fā)生和腦血流循環(huán)障礙、腦缺血有關,腦血流量降低程度與瘀血相關。血黏度增高是缺血性中風的危險因素。腦梗死發(fā)生時,腦血液循環(huán)障礙,腦神經細胞缺氧,腦組織變性、壞死。全血、血漿黏度增高,使血流途徑受損的腦血管循環(huán)時間更加延長,毛細血管交換減少,血流緩慢瘀滯,增加受損細胞、組織的能耗,造成局部乳酸蓄積致中毒,使腦組織血流量明顯減少,同時血小板積聚率升高使血栓易形成,血液的這種高粘、高凝狀態(tài)是導致腦梗死的主要原因[3]。
目前,經動脈溶栓治療被認為是挽救腦組織的最佳方案,但由于治療時間窗短以及有效途徑的限制,尚不能廣泛地用于臨床。老年急性腦梗死患者由于在溶栓及抗凝治療中易導致自發(fā)性出血,一直不被提倡用于老年急性腦梗死患者的治療中。本研究采用疏血通注射液治療老年急性腦梗死患者總有效率為95.56%,明顯高于對照組75.56%;兩組均可以改善神經功能,但疏血通注射液明顯優(yōu)于對照組(P
參 考 文 獻
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[關鍵詞]持續(xù)正壓通氣；妊娠期高血壓
[中圖分類號]B714.246 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-4208(2009)19-0010-02
妊娠高血壓疾病是最常見的妊娠并發(fā)癥，屬妊娠特有疾病，其發(fā)病原因至今未明，其發(fā)生率高達5％～10％，近年來其發(fā)病率有增多趨勢，是造成孕產婦及圍產兒患病及死亡的主要原因之一。筆者主要觀察無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣治療妊娠期高血壓疾病的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 2004年7月～2008年6月我院共收治妊娠期高血壓疾病患者160例，其中輕度子癇前期118例，重度子癇前期31例，子癇11例(產前子癇10例，產后子癇1例)。發(fā)病年齡為18-41歲，平均年齡為30.5歲，18―35歲75例，36-41歲85例；發(fā)病孕周22-43+2，其中22-34周+12例，34+1～36+6周17例，37-43+2周131例。160例妊娠高血壓疾病患者隨機分為常規(guī)治療組和無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣組各80例。
1.2 方法 兩組均給予高流量吸氧、降壓、解痙、利尿治療，無創(chuàng)通氣組在常規(guī)治療基礎上加用無創(chuàng)通氣，采用美國泰科425S型呼吸機BipAp呼吸模式，吸氣壓力(IPAP)10～16 cm H2O，EPAP4～8 cm H+2O，吸呼比1：1.5―1：2.5，氧流量5～10 L／min，通氣時間1-6 d。
1.3 觀察指標 通氣l d后生命體征及血氣監(jiān)護變化。
1.4 療效標準有效：治療1d后癥狀及HR、BP、RR、SaO2、PaO2、pH、PCO2恢復正常；無效：上述癥狀體征減輕；未達到標準為無效。
1.5 統計學處理 計量數據以均數±標準差表示，兩組數據比較用配對￡檢驗。兩組率比較采用X+2檢驗。
2 結果
2.1 兩組治療前后的觀察指標 見表1。
2.2 兩組療效比較 常規(guī)治療組：顯效48例(60.00％)，無效32例(40.00％)；無創(chuàng)通氣組：顯效71例(88.76％)，無效9例(11.24％)，兩組顯效率差異有統計學意義(P
3 討論
妊娠期高血壓疾病治療，應該嚴格按照其治療原則，合理應用相關藥物，治療以解痙為主，解痙藥首選硫酸鎂。在解痙的基礎上降壓，血壓≥160／110 mm Hg應用降壓藥。另外，合理擴容，擴容的基礎上利尿，全身浮腫的病人，通常伴有低蛋白血癥，血液濃縮，禁止盲目先用利尿劑，應先擴容，然后利尿，以防心衰及循環(huán)衰竭，并注意糾正低蛋白血癥，因低蛋白血癥影響新生兒體重及圍生兒死亡率，同時嚴密監(jiān)測母嬰情況。如母親出現嚴重心肝腎功能損害，或胎盤早剝、HELLP綜合征、DIC等應盡快終止妊娠。要求嚴格規(guī)范治療方案同時盡量延長孕周，并要嚴密監(jiān)護新生兒。
重視妊娠高血壓性心衰的易患因素，本組病例提示妊娠期高血壓疾病本身或合并貧血、低蛋白血癥、嚴重水腫、多胎妊娠、呼吸道感染等均是妊娠期高血壓性心衰的易患因素。對有易患因素者嚴禁擴容，對有擴容指征或需輸血者必要時輸血或輸白蛋白前或后予利尿治療。在發(fā)生心衰之前，常有干咳，尤以夜間為甚，但易被誤認為上呼吸道感染或支氣管炎而延誤時機。因此，對所有妊娠高血壓，特別是合并以上易患因素者，如有咳嗽，應完善相關檢查，明確是否為心衰早期或呼吸道感染，更應警惕兩者合并存在的可能。對有心衰易患因素者慎用硫酸鎂解痙。因鎂離子為鈣離子拮抗劑，在一定程度上能抑制心肌收縮，中毒量可致傳導阻滯，且硫酸鎂負荷量使用速度較快，易誘發(fā)心衰。
重視妊娠期患者早期心力衰竭表現：(1)輕微活動后出現胸悶，心悸，氣促；(2)休息時心率超過110次／分，呼吸頻率超過20次／min；(3)夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；(4)肺底部出現少量持續(xù)性濕噦音，咳嗽后不消失。對有以上表現者及時完善胸片、心電圖及心臟彩超等檢查明確診斷。
妊娠高血壓疾病治療成功關鍵是改善氧合，糾正缺氧，降低肺毛細血管壓，增加心輸出量，去除誘因等。妊娠高血壓疾病時全身小動脈痙攣，心肌血供不足；外周血管阻力增加，左心負荷過重；腎素―血管緊張素―醛固酮系統平衡失調，體內水鈉潴留，加重心臟負荷；貧血、低蛋白血癥致血滲透壓降低，誘發(fā)肺水腫和心衰，此時，輸液量及速度控制不當更易誘發(fā)急性左心衰肺水腫。近幾年來，無創(chuàng)通氣在心衰治療中起到的作用逐漸受到人們的重視與肯定，國外已有很多資料顯示無創(chuàng)通氣用于急性肺水腫可迅速改善生命體征和血氣指標，還可降低氣管插管的機率。
隨著妊娠高血壓疾病病理生理以及對機械通氣動力學的深入研究，呼吸機治療妊娠高血壓疾病的機制可能為：(1)肺泡內正壓對肺內有擠壓作用，減少滲出，有利于肺水腫消退；(2)通過增加肺功能殘氣量，增加肺順應性，使萎縮肺泡復張，改善通氣血流比例失調；(3)通過呼吸支持，減少呼吸做功，減少氧耗及交感神經壓力，從而減輕酸中毒，減輕缺氧后果；(4)通過提高胸內壓。減少回心血量，減輕心臟前負荷，同時胸內壓升高，使左室跨壁壓下降(左室內壓一胸腔內壓)從而降低心臟后負荷；(5)通過提高血氧，能增強藥物治療心衰的作用。重度急性左心衰竭時，左心的前負荷明顯增高，左心室舒張末期的壓力異常增加，根據Frank―starling定律，舒張末期的壓力過大，心排血量反而下降。正壓通氣通過增加肺泡內壓，減少了回流到左心房的液體，間接降低了左心室舒張期的壓力，從而提高心輸出量，改善冠狀動脈灌注和其他組織器官灌注。重度急性左心衰竭時存在不同程度肺間質水腫，甚至肺泡水腫，使得吸膜的面積減少，氣體彌漫的距離增加，從而出現缺氧和(或)二氧化碳潴留。而正壓通氣通過增加肺泡內壓，減少肺間質和(或)肺泡內液體滲出，使彌散面積增大，彌散距離縮短，有利于肺泡內氧穿過呼吸膜進入毛細血管血流，改善了患者缺氧狀況。正壓通氣可減少呼吸肌做功，適當的鎮(zhèn)靜劑應用也可使機體耗氧量下降，機體氧供與氧耗重新維持平衡，有利于組織器官功能恢復。
日常生活中，我們經常會見到一些聽障兒童依靠植入人工耳蝸或配戴助聽器等現代醫(yī)療手段重建聽力，或通過康復中心重建聽力語言等功能，盡管如此，聽障兒童康復效果并不令人滿意。隨著心理語言學的不斷發(fā)展，越來越多的學者提出“聽覺記憶能力直接影響著聽障兒童聽覺語言康復速度及質量”。近年來，隨著聽障兒童語言康復實踐的不斷開展，臨床發(fā)現聽障兒童聽覺記憶和他們的語言康復結果有著極為密切的關系?，F將2009年4月至2011年4月本院收治的68例聽障兒童語言康復實踐報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年4月至2011年4月本院收治的68例聽障兒童為研究對象，將其隨機地分為實驗組和對照組。實驗組34例，男18例，女16例，年齡3～7歲；平均年齡5.5歲；對照組34例，男20例，女14例，年齡5～9歲，平均年齡6.5歲，兩組患兒在性別、年齡及其他臨床資料方面對比無明顯差異，不具有統計學意義（p>0.05）。
1.2 方法
實驗組患兒入院后給予早期干預、強化語言輸入、輸出、培養(yǎng)良好的聽說習慣、應用發(fā)展聽覺記憶的技巧以及合理應用唇讀等視覺提示策略，從心理及語言學角度上，給予臨床治療。對照組患兒給予常規(guī)教導發(fā)音治療。對比兩組患兒語言康復結果。
1.3 統計本文由收集整理學方法 采用spss 18.0統計學軟件處理，計量資料采用均數加減標準差表示（x±s），計數資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗，p<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
實驗組34例患兒中，27例患兒聽障礙明顯得到改善，語言康復結果明顯，令人滿意；對照組34例患兒中，僅11例患兒聽障礙有所改善，但與實驗組相比，11例聽障兒童聽能力及語言交流能力較差，兩組對比差異具有統計學意義（p<0.05）。
3 討論
3.1 基于心理語言學的聽覺記憶
聽覺記憶與聽力語言康復學、聽力學、心理學、音樂學等許多學科有關聯，從心理學角度上講，聽覺記憶是心理學對記憶分類中的感覺記憶，指聲音作用于人聽覺后在大腦中產生的極短暫的印跡，當聲音穿入耳朵后，會通過“聽覺小道”傳輸系統傳至大腦聽覺中樞，由大腦中樞對純如信號做出判定，從而識別、記憶。目前，國內外許多學者偏向于研究心理學和聽覺記憶的關系。
3.2 聽覺記憶在聽障兒童聽力語言康復方面的作用機制 聽障兒童在聽力語言康復方面，臨床提倡早發(fā)現、早矯治、早教育三原則，“三早原則”是作為聽障兒童聽力語言康復的重要干預措施，其與聽障兒童聽覺記憶的關鍵期假說有著密切的關系。關鍵期指在有機體生命中的一段時間里，某些外部條件對有機體的影響可以超過在其他時間所能達到的程度的總和。心理學家從心理學角度出發(fā)解釋語言關鍵期，兒童發(fā)育時期，其語言能力受到右腦的支配，發(fā)育過程中，語言能力轉移至左腦，在兩歲至十二歲這個關鍵期，在語言能力轉移之前，若左腦受到損害，語言能力就會停留在右腦，而倘若在語言能力轉移之后，左腦受到損害，這個時候會喪失語言能力。
【關鍵詞】 急性早幼粒細胞性白血??；中樞神經系統白血??；全反式維甲酸；亞砷酸；鞘內注射化療
近年來，隨著現代免疫學、細胞遺傳學、分子生物學的發(fā)展及全反式維甲酸（ATRA）、亞砷酸（As2O3）在臨床上的廣泛應用，急性早幼粒細胞性白血?。∕3）患者的完全緩解率和長期無病生存率逐年明顯提高。由于中樞神經系統白血病（CNSL）等髓外浸潤是導致白血病復發(fā)的重要隱患，是影響急性白血病患者預后的重要因素。急性早幼粒細胞性白血病并發(fā)CNSL相對較少，臨床上對其預防性鞘內注射化療存在爭議。本研究選自1997年6月～2005年6月無錫市第三人民醫(yī)院及上海瑞金醫(yī)院血液科血液科收治的226例M3患者，通過觀察其發(fā)生CNSL的患病率、發(fā)病時間，并比較分析了預防性鞘內注射化療組與非預防性鞘內注射化療組兩組發(fā)生CNSL患病率的差異。
1 資料與方法
1.1 一般資料 急性早幼粒細胞性白血?。∕3）226例中男120例，女106例，年齡19～54歲，平均31.8歲。均經血常規(guī)、骨髓象、細胞化學、免疫及分子生物學檢查確診。未行鞘內注射化療預防CNSL 117例，緩解期行鞘內注射化療預防CNSL 108例，兩組在年齡、性別及發(fā)病時間上差異無統計學意義；于誘導緩解階段發(fā)生CNSL 1例。診斷標準：M3診斷標準均符合文獻[1]，CNSL的診斷符合1987年南寧全國白血病防治研究協作會議關于CNSL的診斷標準[1]。
1.2 治療方法
1.2.1 誘導治療 226例M3初治均予全反式維甲酸誘導緩解治療，劑量為30～40 mg/d，治療達CR。治療過程中WBC>20×109/L，則加用羥基脲（HU）或蒽環(huán)類化療藥或HA以控制WBC，并根據WBC總數隨時調整劑量，使WBC控制在10×109/L左右。
1.2.2 維持及強化治療 誘導緩解后每月采用DA、HA、ATRA、As2O3方案交替治療，第1年1個月治1次，第2年兩個月治療1次，第3年3個月治療1次，第4、5年半年治療1次。
1.2.3 復發(fā)后治療 予單用亞砷酸或聯合ATRA治療。
1.2.4 中樞神經系統白血病防治 （1）緩解期行鞘內注射化療預防CNSL，采用“0.9%NS 2 ml+MTX 10 mg/Ara-C 50 mg+5 mg DEX”交替鞘內注射化療，化療次數為2～3次，間隔時間約3～6個月；（2）對于發(fā)生CNSL者，鞘內用藥同預防性化療，隔日1次給藥直至中樞神經系統癥狀消失， 腦脊液檢查恢復正常。
1.3 統計學方法 運用SPSS13.0統計軟件進行χ2檢驗，P
2 結
果
2.1 M3并發(fā)CNSL的發(fā)生率 8年內急性早幼粒細胞性白血病226例，每例隨訪3年以上，發(fā)生CNSL 28例（12.4%）。
2.2 M3并發(fā)CNSL發(fā)病時間 28例并發(fā)CNSL患者具體發(fā)生時間為CR前
2.3 M3患者中預防性鞘內注射化療組發(fā)生CNSL與未預防性鞘內注射化療組發(fā)生CNSL情況比較 1例患者于誘導緩解階段發(fā)生了CNSL，預防性鞘內注射化療組108例，并發(fā)CNSL患者8例（7.4%）；未預防性鞘內注射化療組117例，并發(fā)CNSL患者19例（16.2%）。預防性鞘內注射化療組并發(fā)CNSL發(fā)生率顯著低于未預防性鞘內注射化療組（P
2.4 隨訪情況 28例并發(fā)CNSL患者經過治療，目前存活20例，死亡8例（28.6%）死于CNSL后骨髓復發(fā)6例，死于CNSL所致中樞神經系統病變2例，未發(fā)生CNSL 198例，均隨訪3年以上。
3 討
論
CNSL是白血病細胞對中樞神經系統的直接浸潤，因血腦屏障的存在，大多數藥物均不易進入腦脊液。通常難以達到殺傷白血病細胞所需的藥物濃度，成為日后白血病復發(fā)及耐藥難治的根源之一。鞘內注射化療是預防和治療CNSL的主要方法，由于鞘內注射會給患者帶來不適及有一定副作用和危險性，所以患者在不明其重要性時往往因恐懼而難以接受。目前醫(yī)療界對CNSL的預防亦存在不同觀點，部分學者認為ANLL并發(fā)CNSL的發(fā)生率低，無需針對CNSL進行預防治療[2]。但隨著現代診療技術的提高，ANLL患者的存活時間的逐漸延長，其ANLL并發(fā)CNSL患病率有上升趨勢，國外學者報道其患病率在2.2%~11.0%不等[3-4]。部分學者過去認為M3并發(fā)CNSL的發(fā)生率更低，沒有必要預防性治療CNSL。但隨著ATRA和As2O3在M3臨床上使用，其緩解率明顯升高，且復發(fā)率顯著降低，且復發(fā)后治療再次緩解率也明顯升高，從而使患者生存時間明顯延長，導致M3并發(fā)CNSL患病率逐年有所上升。畢竟CNSL是預后不良的指標，故對有望獲得長期生存的M3患者適時地進行鞘內注射預防治療，才可避免CNSL致命并發(fā)癥發(fā)生。
本研究回顧了8年內226例M3患者，并隨訪3年以上，M3并發(fā)CNSL 28例（12.4%），與國外報道基本一致[3-4]；結果顯示，M3并發(fā)CNSL多發(fā)生于CR期，特別是CR后1～2年內發(fā)生率最高。本研究將預防性鞘內注射化療組與未預防性鞘內注射化療組發(fā)生CNSL情況進行比較，發(fā)現預防性鞘內注射化療組并發(fā)CNSL發(fā)生率顯著低于未預防性鞘內注射化療組（P
本研究發(fā)現M3并發(fā)CNSL發(fā)生率高達約12.4%，多發(fā)生于CR期，特別是CR后1～2年內發(fā)生率最高，且預防性鞘內注射化療組并發(fā)CNSL發(fā)生率顯著低于未預防性鞘內注射化療組，從而能降低死亡率，延長患者壽命。由于As2O3[6-7]及其它化療藥難以透過血腦屏障，因此對M3行預防性鞘內注射化療能減少CNSL發(fā)生率，尤其對于高白細胞數和復發(fā)患者更為重要[8-9]。故本研究認為應對M3行預防性鞘內注射化療，預防性鞘內注射最佳時間建議為CR后1～2年內。
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通訊作者：劉瓊
【摘要】 目的 觀察疏血通治療老年非ST段抬高急性型冠脈綜合征的療效及安全性。方法 對住院的80例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為治療組和對照組，分別給予疏血通和普通治療。結果 在心絞痛緩解時間、心絞痛消失時間、再發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死方面（P
【關鍵詞】 疏血通； 非ST段抬高急型冠脈綜合征
Clinical research of Shu XueTong treat the old non st-segment elevation patterns acute coronary syndrome LIU Qiong.Shandong Taian Remembrance Hospital，Taian 271000,China
【Abstract】 Objective To observe the treatment of senile ShuXueTong not st-segment elevation patterns acute coronary syndrome of effectiveness and safety. Methods 80 cases of hospitalized patients were randomly divided into the treatment group and control group,who were given ShuXueTong and ordinary treatment. Results The treatment group than in the control group in angina alleviate time,angina pectoris disappear time and again hair angina,nonfatal myocardial infarction aspects（P
【Key words】 ShuXueTong; Non st-segment elevation patterns acute coronary syndrome
急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，不穩(wěn)定性粥樣斑塊破裂導致冠脈內血栓形成是引起急性冠脈綜合征的重要病理基礎［1］。局部炎癥細胞浸潤、黏附是導致斑塊破裂的主要原因之一［2］。急性冠脈綜合征根據心電圖表現分為ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分為不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心梗。非ST段抬高型急性冠脈綜合征生理基礎為斑塊破裂，冠脈內血栓形成，不完全堵塞動脈或微栓塞，而ST段抬高型急性冠脈綜合征則為血栓完全阻塞動脈血管。對非ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療進來有很大進展，即抗血小板和抗凝治療，降血脂治療和介入治療。疏血通經藥理實驗證實，其有降低血漿纖維蛋白原，降低血液黏稠度，擴張血管，改善微循環(huán)，改善血栓前狀態(tài)作用，可用于非ST段抬高型急性冠脈綜合征。為了觀察疏血通的療效，筆者近期對收治的80例非ST段抬高型急性冠脈綜合征老年患者隨機分為兩組，其中40例用疏血通治療，現將觀察結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 80例不穩(wěn)定心絞痛患者均符合WHO、UAP的診斷標準，無急性心肌梗死的酶學和心電圖改變，無出血傾向。80例患者隨機分為兩組。疏血通組40例，男32例，女8例，平均年齡68.7歲，ACS病程平均2個月；對照組40例，男31例，女9例，平均年齡68.5歲，UA病程平均2.1個月。兩組患者在年齡、性別、病程方面差異無統計學意義，具有可比性。
1.2 治療方法 兩組均常規(guī)給予消心痛、硝苯地平、低分子肝素及倍他樂克治療，劑量相同。在心絞痛發(fā)作時，舌下含化硝酸甘油。治療組給予疏血通10 ml加入5%葡萄糖250 ml，1次/d，靜滴；對照組給予丹參注射液20 ml，加入5%葡萄糖250 ml，1次/d，靜滴。兩組均以治療10 d為一療程。
1.3 觀察指標 詳細記錄每日心絞痛發(fā)作次數。觀察治療前后兩組心率、血壓、心絞痛程度及頻率、心肌耗氧量變化、常規(guī)作12導聯靜息心電圖。觀察治療前后血脂、血流變學及用藥期間不良反應。
1.4 統計學處理 計數資料比較用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。
2 結果
2.1 兩組療效比較 治療組與對照組在心絞痛緩解時間、消失時間及再發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死發(fā)病率方面比較，差異有統計學意義（P
2.2 兩組治療前后的血流動力學變化情況 治療組治療后全血低切、高切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積、甘油三脂均有明顯降低，差異有統計學意義（P
表1 兩組療效比較
表2 兩組治療前后的血流動力學變化情況（x±s）
2.3 不良反應 治療組40例未發(fā)生消化道、皮膚黏膜出血、紫癜和過敏反應。
3 討論
非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的臨床癥狀各異，但病理生理改變都相似。目前仍認為斑塊破裂誘發(fā)不全堵塞性血栓形成是其主要的發(fā)病機理［3］。冠脈內粥樣硬化斑塊有穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定，繼而破裂血栓形成與硬化斑潰瘍、出血、內皮細胞損傷、血黏滯度高及血小板聚集功能增強有關。冠心病患者常伴有血黏度增高，導致血管阻塞、紅細胞局部聚集，引起血管阻力增加，血流量減少［4］，此基礎上出現冠脈斑塊破裂出血，不全堵塞性血栓形成，嚴重影響冠脈血流［5］，致使心絞痛不易控制，且易發(fā)生心肌梗死和猝死。因此血液的黏滯性在冠心病動脈硬化病過程中起重要的調節(jié)作用［6］。最近研究證實，ACS患者的血液高凝狀態(tài)可能與某些臨床特征的發(fā)生有關［7］，纖維蛋白原是心腦血管病的危險因素，纖維蛋白原水平升高，可增加血液黏度，明顯減低血液流動性，進一步加速動脈粥樣硬化損傷及血栓形成［8］。纖維蛋白原的降解產物可直接損害血管壁［9］。在非ST段抬高急性冠脈綜合征患者中，纖維蛋白原水平升高與主要心血管事件發(fā)生的風險呈強相關［10］。有效的降低纖維蛋白原是預防心血管事件再發(fā)的重要舉措。急性冠脈綜合征主要是在冠脈硬化基礎上有冠脈內血栓形成，其抗栓治療非常重要，尤其在非ST段抬高急型冠脈綜合征患者中更是如此。疏血通注射液是一種動物類中藥制劑，具有活血化淤，改善循環(huán)的作用，經藥理實驗證實，其有降低血漿纖維蛋白原，降低血液粘稠度，擴張血管，改善微循環(huán)，改善冠脈綜合征患者血栓前狀態(tài)。其主要成分為水蛭、地龍等。水蛭中含有水蛭素、肝素、抗血栓素等。水蛭中水蛭素為凝血酶特效抑制劑，具有阻止凝血酶作用于纖維蛋白原，抑制血液凝固，降低纖維蛋白原，降血脂，降低血液黏度的作用,溶解已形成的微血栓。地龍中有效成分蚓激酶，可降低血液中纖維蛋白原、激活纖維蛋白酶原、抑制血小板聚集，防止血栓形成［11］。研究表明，水蛭素溶栓成功率比肝素明顯增高，心肌梗死的再發(fā)生率不降。
治療組40例經疏血通治療后心絞痛緩解，心電圖改善明顯優(yōu)于對照組。治療后甘油三脂和血流變各指標均有不同程度的降低，以纖維蛋白原降低為著，從而說明疏血通具有明顯改善非ST段抬高型ACS的臨床癥狀和心肌缺血作用，同時又有防止血栓形成及明顯改善血脂代謝的作用。治療過程中無出血、紫癜、黏膜出血、消化道癥狀。本組研究表明，疏血通確實對老年非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征的療效肯定，且用法簡便、安全、可靠。
參 考 文 獻
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系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。SLE的病理特征是血清中產生抗核抗體等多種自身抗體，自身抗體和抗原形成免疫復合物，沉積于組織器官的血管壁上，激活補體系統，產生血管炎，這是導致SLE多組織、多器官損傷的共同免疫病理基礎。SLE患者血管病變可導致血栓或出血，不同程度的微循環(huán)障礙。而類固醇激素的大量應用往往加重其高血凝的病理狀態(tài)，血栓形成，其中以動靜脈血栓常見，是心、肺、腎及腦等多臟器嚴重損傷和功能障礙的重要因素。因此改善SLE血栓前狀態(tài)尤為重要。筆者將近5年來對SLE血瘀證患者血栓前狀態(tài)及改善對策的臨床研究作一概述。
1SLE血瘀證患者血栓前狀態(tài)的病因病機研究
1.1中醫(yī)研究
清代醫(yī)家葉天士認為，“久病入絡，久病多瘀”。戚淑娟[1]等以“絡病理論”來解釋SLE病理特點：易滯、易虛、易瘀、易毒。SLE以絡脈阻滯為特征，邪入絡脈標志其病變發(fā)展與深化。周信有教授認為，SLE是本虛標實之證[2]，是人體在正氣不足，主要是腎、脾虧虛的基礎上，感受風、濕之邪而發(fā)病。該病虛、瘀、毒三者并存，且互為影響，終成本虛標實，虛實夾雜之證。SLE患者中醫(yī)辨證多為虛實夾雜證，在氣虛基礎上兼見血瘀的臨床表現，并可伴有久用激素的陰虛表現。于健寧[3]等以“邪、正”為綱，認為SLE患者邪氣盛，久生瘀，正氣虛，陰血傷，單用激素、細胞毒類藥物等攻伐之品，瘀血不去而正氣更傷。徐俊良[4]、劉曉微[5]均認為，SLE患者或先天稟賦不足，元氣虧虛，氣虛致血瘀;或內傷七情，肝郁氣滯致瘀;或由外感六、藥毒所誘發(fā)致熱入營血，血熱搏結致瘀;或熱毒迫血妄行，血液離經而為瘀;或陰損及陽，寒邪客于經脈，使經脈蜷縮拘急，血液凝滯致瘀。瘀血可以阻于五臟六腑、四肢百骸等各個部位形成不同癥狀，癥候表現為唇及肢端紫紺，肌膚甲錯，腹痛拒按，舌質紫暗或舌體瘀點瘀斑，或脈澀或結代等。
1.2西醫(yī)研究
血栓前狀態(tài)(prethrombotic state，PTS)既往稱血液高凝狀態(tài)，是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統失調的一種病理過程，具有易致血栓形成的多種血液學變化。大量研究表明血栓形成是在血管內皮細胞、血小板、凝血、抗凝、纖溶系統以及血液流變學等多種因素改變的綜合作用下發(fā)生。湯榮華[6]等研究發(fā)現血漿血栓前體蛋白(TpP)、蛋白S、和D-二聚體水平三項指標的變化可能與SLE發(fā)病相關，并對監(jiān)測SLE疾病活動性、高凝、纖溶狀態(tài)以及疾病的進程和改善具有重要價值。張文靜[7]發(fā)現SLE患者凝血功能顯著增強，抗凝血、纖溶系統功能由于消耗顯著減低，并由于血管內皮細胞破壞導致其處于血栓前狀態(tài)，同時抗心磷脂抗體的存在亦會導致活化蛋白C(APC)抵抗，因此血栓形成的風險因素增加。黃海燕等[8]通過檢測血漿組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)及其抑制物(PAI-1)了解SLE患者纖溶系統功能的改變，結果顯示SLE患者組t-PA活性顯著低于對照組，而PAI-1活性顯著高于對照組。提示SLE患者內源性纖溶功能紊亂。林小軍等[9]研究發(fā)現活動期的SLE患者有血栓形成的傾向，指出測定血漿可溶性纖維蛋白(sFb)水平，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)抗原及活性、D-二聚體水平，能早期檢測患者的血栓前狀態(tài)。黃菁梅等[10]發(fā)現SLE患者有明顯的血液流變學改變，血漿高黏滯血癥，血漿黏度、血漿纖維蛋白原升高易導致微循環(huán)障礙，造成各系統缺血、缺氧，甚至血栓形成。耿潔[11]檢測50例SLE患者及32例對照組D-二聚體(D-D)和纖維蛋白原(Fib)含量，顯示SLE患者D-D和Fib含量均高于正常對照組，從不同角度反映了SLE患者血栓前狀態(tài)。何斌等[12]發(fā)現SLE活動期血管內皮細胞生長因子(VEGF)、血小板及炎癥細胞的活化水平明顯增高，穩(wěn)定期該類因子已基本恢復正常水平，治療后VEGF、血小板及炎癥細胞的活化程度抑制，提示SLE患者處于血栓前狀態(tài)，易發(fā)生動靜脈血栓事件。
馬麗艷等[13]研究發(fā)現抗心磷脂抗體(ACA)及抗β2糖蛋白I抗體(aβ2GPI)均與SLE的血栓形成相關，可用于預測SLE患者的血栓前狀態(tài)，預防動靜脈血栓事件的發(fā)生。陳曉云等[14]、黃文輝等[15]發(fā)現抗磷脂抗體與抗凝蛋白系統與SLE血栓前狀態(tài)及靜脈血栓形成相關，狼瘡抗凝物和抗心磷脂抗體可能是導致蛋白S、蛋白C活性下降的重要因素之一，而蛋白S、蛋白C活性下降可能進一步誘發(fā)血栓。
2改善對策的臨床研究
2.1名醫(yī)經驗
鄧兆智認為，SLE病機多兼瘀血痹阻，治療多輔以活血化瘀，選用丹參、赤芍、皂角刺、澤蘭、桃仁、田三七、當歸、雞血藤、益母草等往往奏效[16]，并認為單予中醫(yī)辨證施治往往難以控制病情，而純予西藥激素和免疫抑制劑雖可控制病情，但長期應用毒副作用較大，因此最佳之法就是中西醫(yī)合用，發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢。陳發(fā)喜認為，SLE早中期血瘀為標，治以疏肝行氣、活血化瘀、軟堅散結，基礎方：柴胡、當歸、桃仁、紅花、凌霄花、川楝子、佛手、川芎、赤芍、鱉甲、枳殼、丹參、延胡索;SLE中后期氣虛為本，治以益氣養(yǎng)陰，基礎方：黃芪、人參、白術、山藥、麥門冬、玉竹、女貞子、墨旱蓮、生地、玄參、甘草，均取得了較好療效[17]。王占奎等[18]總結張鳴鶴教授治療SLE經驗時，認為治療上以益氣陰，調氣血，活血化瘀通絡為法，氣虛甚者重用參、芪，血瘀重者需重用水蛭、土鱉蟲、桃仁、紅花等。
2.2益氣活血中藥配合西藥治療
劉矗等[19]對氣陰兩傷、血脈瘀滯型SLE患者應用激素治療的基礎上采用中藥養(yǎng)陰益氣、活血通絡，處方：南沙參、石斛、黨參、黃芪、黃精、玉竹、丹參、雞血藤、秦艽、蚤休、白花蛇舌草，顯示中藥在縮短激素療程，增加療效，減輕激素不良反應方面有一定作用。
王麗敏等[20]治療SLE血瘀證，多選黨參、黃芪益氣，紅花活血，以益氣滋陰以固本、活血化瘀貫穿始終為治則，使激素及免疫抑制劑、用量、用藥時間及其副作用的方面有很大程度降低，而血瘀證癥候均有顯著改善。姚建等[21]觀察單用激素與并用益氣活血方(黃芪、當歸、地龍、丹參、赤芍、丹皮、制首烏、女貞子、雞血藤、生地、甘草為基礎方)治療SLE，結果顯示單用激素組血漿黏度及RBC聚集指數輕度升高，并用益氣活血方組低切全血黏度、紅細胞聚集指數、纖維蛋白原等均顯著降低，凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間顯著延長。提示益氣活血方能明顯改善SLE患者血栓前狀態(tài)。翟小琳[22]將65例SLE患者隨機分成兩組，治療組35例，自擬經驗方狼瘡平湯(主要藥物有秦艽、紫草、生地、黃芪、白花蛇舌草、蜂房、全蟲、鱉甲、升麻、生甘草、丹參、白英、鬼箭羽等)加減，并維持患者就診時的激素用量，1個月內逐漸停用激素。對照組30例，給予口服強的松和硫唑嘌呤，所有患者觀察療程為6個月。結果顯示治療組總有效率為97.1%，明顯高于對照組的50.0%。提示狼瘡平湯與激素合用能提高臨床療效，減輕激素副作用。鐘力等[23]發(fā)現在常規(guī)治療上加用祛瘀生肌湯(基本方:土鱉蟲、水蛭、穿山甲、三棱、莪術、大黃、黃芩、生地黃、白芍、桃仁、黃芪)，以益氣活血化瘀法治療SLE周圍血管炎46例，在臨床癥狀及實驗室指標改善方面均取得良好療效。
2.3重用蟲類藥物飛升走降通絡
高建華[24]發(fā)現，對以往使用激素及免疫抑制劑(CTX或MMF)進行治療超過1年而效果不佳，24小時尿蛋白測定長期在1.0g以上的狼瘡性腎炎患者，使用益氣活血重用蟲類中藥(基本方：黃芪、丹參、茯苓、全蝎、蜈蚣、水蛭、虻蟲、土鱉蟲)后，尿蛋白量下降有明顯改善，且血清白蛋白量上升。
3結語和展望
SLE血瘀證患者存在血栓前狀態(tài)，單純應用激素有進一步加重血瘀的趨勢，使促栓、抗栓動態(tài)平衡機制被破壞，發(fā)生血栓形成傾向，是多臟器嚴重損傷和功能障礙的重要因素。目前的研究顯示，其發(fā)病機制與血管內皮、血小板活化及血液成分異常有關。中醫(yī)中藥在改善SLE血瘀證中始終扮演著重要角色，通過借鑒名醫(yī)名師經驗，在激素標準療程治療的同時，中醫(yī)辨證基礎上選用益氣活血化瘀的中藥，及重用蟲類藥物能夠有效拮抗血栓前狀態(tài)，改善血瘀證癥候及血液流變學指標，減輕激素毒副作用，發(fā)揮中藥增效減毒雙重作用。然而中藥的治療機制研究尚感不足，需進行藥理學和毒理學研究其有效性和安全性，以期為臨床治療和研究自身免疫性血管炎病變提供參考依據。
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關鍵詞：免疫重建 再生障礙性貧血 異基因造血干細胞移植 兒童
Clinical Study of Immune Reconstruction After Allogenic Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Children with Aplastic Anemia
YOU Hongliang TANG Miaomiao LI Huanhuan
The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University;
Abstract：Objective:To study the immunological reconstruction of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation(allo-HSCT)in children with aplastic anemia(AA)and the relationship with the acute graftversus-host disease(aGVHD).Methods:From December 2017 to December 2019,34 patients with AA underwent allo HSCT in the blood stem cell transplantation center of children's Hospital of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. The lymphocyte subsets of 34 AA children in 1 st,3 rd,6 th and 12 th month after transplantation were analyzed retrospectively,and 15 healthy children were taken as reference. At the same time,the proportion of lymphocyte subsets between the group without aGVHD and the group with aGVHD was compared.Results:The proportion of CD3+cells and CD8+cells in the 1 st,3 rd,6 th and 12 th month after hematopoietic stem cell transplantation were higher than those in the healthy control group(P<0.05),showing a gradual downward trend. The percentage of CD4+cells and the ratio of CD4+/CD8+in the 1 st,3 rd,6 th and 12 th month after transplantation were lower than those in the healthy control group(P<0.05).The proportion of B cells in the 1 st,3 rd,6 th month after transplantation was lower than that in the healthy control group,the difference was statistically significant(P <0.05),showing a gradual upward trend,and there was no significant difference between the two groups at the 12 th month(P>0.05). The percentage of NK cells in the 1 st month after transplantation was significantly higher than that in the healthy control group(P<0.05),but there was no significant difference between the two groups(P>0.05). The proportion of CD3+cells and CD8+cells in the non aGVHD group was lower than that in the aGVHD group in the 1 st,3 rd months,and the proportion of NK cells was higher(P<0.05). The ratio of CD4+cells,CD4+/CD8+and B cells between the two groups had no significant difference in the 1 st,3 rd month(P>0.05).Conclusion:CD3+cells,CD8+cells and NK cells are the main immune reconstitution after hematopoietic stem cell transplantation in children with aplastic anemia. AGVHD is easy to occur in children with higher proportion of CD8+cells and low proportion of NK cells.
Keyword： Immune reconstruction; Aplastic anemia; Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; Child;
再生障礙性貧血（aplastic anemia,AA）是兒童常見的骨髓衰竭性疾病，多認為其發(fā)病機制為自身免疫系統紊亂引起的造血功能減低，異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT）是治療本病的重要方法。移植后免疫功能的重建是影響預后的重要因素，且與移植物抗宿主?。╣raft-versus-host disease,GVHD）及感染的發(fā)生有著密切的關系[1]。目前關于兒童再生障礙性貧血移植后免疫功能重建的報道較少，本研究通過回顧性分析移植后患兒外周血淋巴細胞亞群變化，探討免疫重建規(guī)律，并分析其與急性GVHD(aGVHD）的相關性。
1 資料與方法
1.1 一般資料：
回顧性分析2017年12月至2019年12月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院兒童醫(yī)院血液干細胞移植中心行allo-HSCT 34例AA患兒，其中男性20例，女性14例；中位年齡8歲（1.8～14歲），輸血依賴AA 2例，重型AA 14例，極重型AA 18例，診斷標準參考文獻[2]。供受者HLA配型：5/10相合15例，6/10、7/10相合各1例，9/10相合4例，10/10相合13例，同胞全相合11例，無關全相合2例。移植前排除移植禁忌癥，詳細告知患兒家屬移植風險，并簽署知情同意書。采用簡單隨機抽樣的方法選擇同期我院門診體檢的15例健康兒童為對照組，其中男9例，女6例，中位年齡7歲（1～13歲）。研究方案經醫(yī)學倫理委員會批準，征得患兒家屬同意并簽署知情同意書。
1.2 移植方式及預處理方案：
15例采用骨髓聯合外周血干細胞輸注，19例單用外周血干細胞。預處理采用白舒非（Bu）+氟達拉濱（Flu）+環(huán)磷酰胺（CTX）+兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（ATG):Bu0.8mg·kg-1·d-1,-7d、-6d;Flu 40mg·m2·d-1、CTX 600mg·m2·d-1及ATG 3mg·kg-1·d-1為-5d、-4d、-3d、-2d。供者干細胞動員采用粒細胞刺激因子5～10μg·kg-1·d-1,q12h，皮下注射，共5～6d，于動員第5天開始采集供者骨髓液或外周血干細胞。
1.3 aGVHD的診斷與預防：
aGVHD的診斷標準參考文獻[3]，應用環(huán)孢素（CsA）+短程甲氨蝶呤（MTX）+霉酚酸酯（MMF）預防aGVHD，具體為：CsA 3mg·kg-1·d-1,-3d開始靜脈滴注，胃腸道恢復后改為口服5～8mg·kg-1·d-1，維持在血藥濃度150ng～250ng/mL，根據病情逐漸調整劑量；短程MTX+1d 15mg/m2,+3d、+6d、+11d 10mg/m2;MMF 25～30mg·kg-1·d-1,-3d開始口服，至移植后30～60d。發(fā)生aGVHD時，應用甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺、抗CD25單抗及間充質干細胞等。
1.4 隨訪及淋巴細胞亞群檢測：
隨訪至2020年6月，中位隨訪時間549d(3d～1112d），分析移植后患兒淋巴細胞亞群變化及發(fā)生aGVHD情況，分為無aGVHD組和有aGVHD組，比較兩組淋巴細胞亞群有無差異。MultiSET四色免洗制備外周血淋巴細胞亞群樣本，采用流式細胞儀式（FACS Calibur流式細胞儀，美國BD公司）檢測移植后第1、3、6、12個月時外周血淋巴細胞亞群比例，15例健康兒童的淋巴細胞亞群作為對照組。
1.5 統計分析：
采用spss 23.0軟件進行統計學處理，正態(tài)分布數據以（±s）表示，多組間比較采用重復測量的方差分析；非正態(tài)分布數據多組間比較采用Friedman檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 移植后aGVHD發(fā)生及生存情況：
5例未獲得造血重建，29例造血重建成功。中性粒細胞計數>0.5×109L-1的植入中位時間為12.6d(7d～20d）及血小板>20×109L-1的植入中位時間為11d(4d～23d）。13例患兒發(fā)生了aGVHD，其中5例Ⅲ～Ⅳ度，8例為Ⅰ～Ⅱ度。皮膚排異I度5例、Ⅱ度1例、Ⅲ度4例，腸道排異Ⅰ度1例、Ⅱ度1例、Ⅲ度4例、Ⅳ度1例，肝臟排異Ⅰ度3例、Ⅲ度1例。至隨訪結束，存活24例，總生存率為70.59%。死亡10例，其中因aGVHD死亡2例，膿毒血癥4例，心力衰竭、重癥肺炎、腦出血及消化道出血各1例。
2.2 與正常對照組相比淋巴細胞亞群變化：
CD3+細胞、CD8+細胞比例在移植后移植后第1、3、6、12個月均高于健康對照組，差異有統計學意義（P<0.05），并呈逐漸下降趨勢。CD4+細胞比例、CD4+/CD8+在移植后第1、3、6、12個月均低于于健康對照組，差異有統計學意義（P<0.05），并呈逐漸上升趨勢。B細胞比例在移植后第1、3、6個月均低于健康對照組，差異有統計學意義（P<0.05），并呈逐漸上升趨勢，在移植后第12個月與健康對照組相比無統計學差異（P>0.05）。NK細胞比例在移植后第1個月高于健康對照組，差異有統計學意義（P<0.05），其后與健康對照組相比無統計學差異（P>0.05）（見表1）。
表1 allo-HSCT術后患兒與正常對照組淋巴細胞亞群對比（±s)
2.3 無aGVHD組與有aGVHD組相比淋巴細胞亞群變化：
無aGVHD組與有aGVHD組相比，CD3+細胞、CD8+細胞比例在移植后第1、3個月較低，NK細胞比例較高，差異有統計學意義（P<0.05）。CD4+細胞比例、CD4+/CD8+、B細胞比例兩組間在移植后第1、3個月無明顯統計學差異（P>0.05）。在移植后6個月時兩組淋巴細胞亞群中除CD4+細胞比例在無aGVHD組與有aGVHD組相比較高外（P<0.05），其他均無明顯差異。在移植后12個月時兩組淋巴細胞亞群相比均無統計學意義（P>0.05）（見表2）。
表2 無aGVHD組與有aGVHD組的淋巴細胞亞群對比（±s)
表2 無aGVHD組與有aGVHD組的淋巴細胞亞群對比（±s)
3 討論
預防aGVHD與感染是造血干細胞移植成功的關鍵，而移植后免疫功能的重建與兩者密切相關。HSCT后患兒免疫功能的恢復是動態(tài)變化的過程，各淋巴細胞亞群的變化又各有自己的規(guī)律，密切觀察移植后免疫重建的過程有重要的臨床意義。
我們研究顯示CD3+細胞比例在移植后第1個月時即恢復且高于正常水平（P<0.05），之后逐漸下降，移植后12個月時仍高于正常水平，CD8+細胞比例呈現同樣的規(guī)律。而CD4+細胞比例雖呈逐漸上升趨勢，但恢復較慢，移植后12個月時仍未至正常水平（P<0.05），造成CD4+/CD8+長期倒置，說明早期CD3+細胞中以CD8+細胞為主。Ingham等[4]研究顯示CD8+細胞在移植后3～6個月即可恢復正常水平，而CD4+細胞重建可長達1～2年，與本研究結果相似。移植后T細胞免疫重建主要有外周T淋巴細胞的擴增和供者T祖細胞在胸腺內的發(fā)育成熟。有研究表明CD8+細胞增殖可不完全依賴胸腺功能，CD4+細胞卻依賴胸腺[5]。在移植前患兒均接受較強的化療，可造成胸腺功能不同程度的損傷，影響胸腺依賴途徑細胞的增殖，從而造成CD8+細胞、CD4+細胞恢復時間的不同，出現移植后CD4+/CD8+長期倒置。有研究發(fā)現角質細胞生長因子具有保護胸腺細胞和促進其修復的作用[6]，前體T細胞輸注也可增加胸腺細胞數量和供體的嵌合率[7]，但目前臨床應用處于探索階段。
NK細胞比例恢復較快，在移植后第1個月即高于健康對照組（P<0.05），在3個月時降至正常范圍，此后保持穩(wěn)定，與報道相似[8]。B細胞比例在移植后長期低于健康對照組（P<0.05），至移植后12個月時才達到正常范圍。有文獻報道B細胞在移植后不僅數量增長緩慢，且缺乏成熟B細胞的的功能，對CD4+T細胞依賴的抗體反應長期不能恢復，從而導致移植后患兒體液免疫缺陷，需間斷輸注丙種球蛋白加強支持。
aGVHD是多種免疫細胞和炎癥因子相互作用的結果，是移植后重要的并發(fā)癥。本組患兒中13例患兒發(fā)生了aGVHD，其中5例Ⅲ～Ⅳ度，8例為Ⅰ～Ⅱ度。無aGVHD組與有aGVHD組相比，CD3+細胞、CD8+細胞比例在移植后第1、3個月時較低，NK細胞比例較高，差異有統計學意義（P<0.05）。CD4+細胞比例、CD4+/CD8+、B細胞比例在移植后第1、3個月無統計學差異（P>0.05）。多數研究顯示CD8+細胞是引起aGVHD重要效應細胞，而CD4+細胞中的Treg細胞可抑制過度的免疫反應，參與預防aGVHD的發(fā)生[9]。有文獻發(fā)現NK細胞計數與aGVHD的發(fā)生呈一定程度的負相關，NK細胞數量較高時，aGVHD發(fā)生率越低[10]。有研究報道供者NK細胞在受者體內激活后，可滅活受者體內的抗原遞呈細胞，阻斷aGVHD的起始環(huán)節(jié)，發(fā)揮抗aGVHD作用[11]。由于B細胞恢復較慢，因此在aGVHD中起到作用有限，但有研究顯示B細胞功能缺陷可能與慢性GVHD有關[12]。
綜上所述，再生障礙性貧血患兒接受造血干細胞移植術后CD3+細胞、CD8+細胞及NK細胞重建較快，而CD4+細胞、B細胞恢復緩慢。較高的CD8+細胞及較低NK細胞比例是導致aGVHD重要因素。定期檢測移植后患兒的淋巴細胞亞群變化有助于了解免疫重建情況及預防aGVHD。
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