時間：2023-05-17 15:34:11
導(dǎo)語：在臨床教學(xué)實踐的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1臨床實踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性
目前在普通外科的臨床實習(xí)教學(xué)中，傳統(tǒng)的教學(xué)觀念仍處于主導(dǎo)地位，學(xué)生不主動尋找疾病的診斷與鑒別診斷依據(jù)。對各種疾病的治療方法一知半解，而帶教老師因為工作繁忙忽視了對學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，學(xué)生處于被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，缺乏有效的臨床思維訓(xùn)練。并且目前的醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，醫(yī)患矛盾比較突出，實習(xí)醫(yī)師參與診療活動受到限制，一些診斷性穿刺，如腹穿、胸穿等，學(xué)生很難有機會親自去實踐，以上各種因素使實習(xí)生不能真正投入到醫(yī)生的角色中。學(xué)生責任感不強，對實習(xí)失去興趣，導(dǎo)致了臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量不高，同時因為患者的病情變化快，不能用同一標準去診治疾病，這就要求每個臨床醫(yī)生必須有較強的綜合能力，用最佳的臨床證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療和教學(xué)，所以在臨床中引入循證醫(yī)學(xué)是很有必要的。
2循證醫(yī)學(xué)在普通外科臨床實踐中的應(yīng)用
在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強調(diào)對一個問題的綜合思考和決策，這種模式的出發(fā)點是提出問題，并需要尋找出一個有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問題查詢證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)[1]。首先是根據(jù)一個病例，提出診斷和治療方面需要解決的具體問題，讓學(xué)生去查閱相關(guān)文獻，得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進行分級，分析結(jié)論的可靠性和參考價值，采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)該疾病的診斷和治療。
例如：我們選擇有代表性的臨床病例由學(xué)生親自去接診，完成問病史、查體、診斷及治療方案等一系列的問題。如：一患者行“胃、十二指腸潰瘍穿孔胃大部切除術(shù)后”，恢復(fù)進食后突然出現(xiàn)一過性血容量不足、惡心嘔吐、腹部絞痛、腹瀉、頭昏、出冷汗等癥狀。請問該患者如何診斷？為確定診斷應(yīng)做哪些檢查？如何治療？其預(yù)后如何？學(xué)生通過親自問病史、體檢，結(jié)合課本上所學(xué)的理論知識，初步診斷為“傾倒綜合征”。確定檢索詞為傾倒綜合癥、診斷、治療、預(yù)后，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生在中文生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫和中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫等進行文獻檢索，獲得最好的臨床研究證據(jù)，并與老師討論，明確診斷，提出治療方案。結(jié)合具體情況，將其應(yīng)用與該患者的診斷及治療決策中，在這一循證醫(yī)學(xué)實施過程中，學(xué)生不僅較好的掌握了疾病的診斷依據(jù)及治療方案，也了解了相關(guān)最新進展，同時鍛煉了學(xué)生的文獻分析能力，培養(yǎng)了科學(xué)的思維方法，實習(xí)興趣及實習(xí)質(zhì)量也明顯提高了。
社會需求的是實踐能力強的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，而應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)重點是臨床實踐能力的培養(yǎng);如何培養(yǎng)社會所需要的應(yīng)用型中西醫(yī)結(jié)合人才，是各大醫(yī)學(xué)院校目前的重要課題，也一直在努力探索比較系統(tǒng)完整的中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的模式?，F(xiàn)從臨床實踐教學(xué)的重要性、存在的問題以及如何改善所采取的措施等三個方面進行分析，試圖為中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)提供參考。
關(guān)鍵詞:
中西醫(yī)結(jié)合臨床;應(yīng)用型;實踐教學(xué);改革
社會需求的是實踐能力強的醫(yī)學(xué)人才，具有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)融合背景的中西醫(yī)結(jié)合人才更是社會需求的熱點。我們應(yīng)在人才培養(yǎng)上轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)觀念，改革課程體系、教學(xué)內(nèi)容、方法和評價體系，構(gòu)建應(yīng)用型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，培養(yǎng)滿足地方社會發(fā)展和經(jīng)濟建設(shè)需要應(yīng)用型人才。筆者從事中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)與管理多年，對如何培養(yǎng)社會所需要的應(yīng)用型中西醫(yī)結(jié)合人才略有思考，現(xiàn)闡述如下。
1中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)臨床實踐教學(xué)的重要性
中西醫(yī)結(jié)合臨床本科專業(yè)人才培養(yǎng)目標是著眼于“以培養(yǎng)厚基礎(chǔ)、重實踐、強能力、高素質(zhì)的本科應(yīng)用型人才”，課程設(shè)置著眼于三基一創(chuàng)(基本素質(zhì)、基本知識、基本能力，有創(chuàng)新思維)。培養(yǎng)系統(tǒng)掌握中醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，掌握中西醫(yī)學(xué)臨床的基本診療方法與實踐技能，具有中西醫(yī)結(jié)合理念，能夠?qū)εR床多發(fā)病、常見病進行中西醫(yī)結(jié)合診療，并具有對急、難、重癥進行常規(guī)診療的能力，能夠從事中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)工作的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)專門人才。應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)重點是臨床實踐能力的培養(yǎng)［1］，中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用型醫(yī)學(xué)專門人才重點在于培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方式，繼承中醫(yī)宏觀、整體的思維優(yōu)勢，能夠運用現(xiàn)代科學(xué)理論、方法和技術(shù)開展中西醫(yī)結(jié)合臨床相關(guān)工作，解決臨床醫(yī)學(xué)的常見診療問題。培養(yǎng)過程中必須強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人才的理論素養(yǎng)與實踐能力并重，因此重視臨床實踐教學(xué)成為當下醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)過程中不容忽視的重要一環(huán)［2］。
2中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)臨床實踐教學(xué)的現(xiàn)狀
中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)經(jīng)過20年的探索與實踐，我校已摸索出了一套比較系統(tǒng)完整的中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的模式，構(gòu)建了“兩個基礎(chǔ)，一個臨床”的中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)模式和課程體系。經(jīng)過我校多年的這種培養(yǎng)模式經(jīng)多年的實踐，被證明是目前比較適合五年制中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人才的模式?，F(xiàn)在該培養(yǎng)模式已在全國十多所醫(yī)藥院校的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人才培養(yǎng)中得到了應(yīng)用，受到了全國從事中西醫(yī)結(jié)合教育工作者的肯定。無可置疑，“兩個基礎(chǔ)，一個臨床”的培養(yǎng)模式是目前比較適合于五年制中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的模式。但經(jīng)多年的教學(xué)實踐，我們也發(fā)現(xiàn)，目前中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)中還存在以下幾個問題。
2.1目前中西醫(yī)結(jié)合臨床本科專業(yè)學(xué)制較短，只有五年。
短學(xué)制導(dǎo)致教師在教學(xué)中不能系統(tǒng)地傳授中西醫(yī)學(xué)知識，學(xué)生也無法全面地掌握中西醫(yī)學(xué)的知識。結(jié)果就導(dǎo)致了學(xué)生“中醫(yī)沒學(xué)好，西醫(yī)也沒有學(xué)好”的局面。在有限的時間內(nèi)，培養(yǎng)出既有較高的理論水平，又能滿足日益發(fā)展的臨床醫(yī)療工作的專業(yè)人才成為各醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的難點［3］。
2.2部分醫(yī)學(xué)院校由于沒有固定的實踐教學(xué)附屬醫(yī)院
一線任課教師長期脫離臨床，臨床課的授課教師尤其是年輕教師臨床經(jīng)驗缺乏，教學(xué)質(zhì)量低下。
2.3在實踐教學(xué)方面
目前在全國真正的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院還不多，而在中醫(yī)醫(yī)院，雖然絕大部分是采用中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)療方法，但對中西醫(yī)結(jié)合的認識還比較模糊，不能很好地為學(xué)生傳授中西醫(yī)結(jié)合的思想。同時，在學(xué)生的臨床實習(xí)中，由于絕大部分是在中醫(yī)醫(yī)院實習(xí)，不能充分地接受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合的訓(xùn)練，導(dǎo)致學(xué)生中醫(yī)、西醫(yī)知識和技能的掌握不夠牢固，動手能力不強。
2.4求職和備考研究生對臨床實踐產(chǎn)生影響。
當前，我國大學(xué)生就業(yè)形勢嚴峻，許多本科畢業(yè)生在臨床見習(xí)和實習(xí)階段將大部分精力、時間花費在求職或備考研究生上。實習(xí)期間，學(xué)生忙于參加各種各樣的招聘會、研究生考前輔導(dǎo)班，不能安心在臨床實習(xí)，嚴重影響了臨床實踐的效果［4］。
3中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)臨床實踐教學(xué)的思考
鑒于以上情況，我們認為，在中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)過程中，應(yīng)當進一步重視學(xué)生臨床實踐能力的訓(xùn)練，真正做到為社會培養(yǎng)能中會西、具有中西醫(yī)結(jié)合理念的應(yīng)用型中西醫(yī)結(jié)合高級專門人才。
3.1增加臨床課程的比重
在課程體系中，增強中西醫(yī)學(xué)臨床課程的教學(xué)力度，特別是增大中醫(yī)臨床課程的比重。加強學(xué)生中西醫(yī)結(jié)合理念的培養(yǎng)，讓學(xué)生比較系統(tǒng)地掌握中西醫(yī)學(xué)的臨床基本技能。
3.2增強臨床實踐教學(xué)師資的培養(yǎng)
建議將各臨床教研室教師醫(yī)師資格證注冊在實踐教學(xué)附屬醫(yī)院。以兩年為一階段，根據(jù)教學(xué)培養(yǎng)的實際需要，各教研室青年教師進入實踐教學(xué)附屬醫(yī)院進行輪科或?qū)？婆嘤?xùn)，實踐教學(xué)附屬醫(yī)院科教科監(jiān)督并協(xié)助青年教師完成培訓(xùn)。培訓(xùn)期間，醫(yī)院按照同等職稱的臨床醫(yī)師薪酬待遇，教師待遇，青年教師達到衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱考核要求的，可以進行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱評定并聘任。實踐教學(xué)老師熟悉醫(yī)院、醫(yī)生、病人情況，有利于實踐教學(xué)工作的開展，有利于提高教學(xué)實踐的質(zhì)量。
3.3增強學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)
授課法與其他教學(xué)法結(jié)合［5］，深入開展中西醫(yī)臨床案例教學(xué)、PBL教學(xué)、床邊教學(xué)工作［6］。加大臨床實習(xí)基地的開拓力度，擴大床邊臨床教學(xué)的科目及規(guī)模。
3.4對實習(xí)計劃進行調(diào)整
建議實習(xí)安排如下。中醫(yī)院和西醫(yī)院各實習(xí)半年。西醫(yī)院實習(xí)六個月，其中西醫(yī)內(nèi)科(在兩個不同的三級學(xué)科)實習(xí)2個月(每個三級學(xué)科實習(xí)1個月)，西醫(yī)急診科實習(xí)1個月，西醫(yī)外科(在兩個不同的三級學(xué)科)實習(xí)2個月(每個三級學(xué)科實習(xí)1個月)，功能科實習(xí)1個月(B超、心電圖、放射科)。中醫(yī)院實習(xí)6個月，其中中醫(yī)內(nèi)科(在兩個不同的三級學(xué)科)實習(xí)2個月(每個三級學(xué)科實習(xí)1個月)，外科、婦產(chǎn)科、兒科、針灸科各實習(xí)1個月，另外1個月由學(xué)生根據(jù)自己的興趣從眼、耳鼻喉、骨傷科中自行選擇實習(xí)1個月。
總之，在中西醫(yī)結(jié)合臨床本科專業(yè)人才的培養(yǎng)中，我們要注重后期臨床實踐教學(xué)，采取各種措施有目的地去培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和解決臨床問題的能力，促使其能成為一名合格的中西醫(yī)結(jié)合實用型人才。
作者：王國佐 楊梅 成紹武 廖君 劉林 龔盛強 葛金文 單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院
參考文獻
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[關(guān)鍵詞] 臨床教學(xué)；兒科；實踐
[中圖分類號]G642.4 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）03（b）-108-02
臨床教學(xué)實習(xí)是理論知識與臨床實踐聯(lián)系的橋梁，是培養(yǎng)學(xué)生逐步建立科學(xué)的臨床思維方法、提高分析問題和解決問題能力的重要教學(xué)階段；是繼續(xù)完成和達到教學(xué)計劃所規(guī)定的目標的最后環(huán)節(jié)，是整個教學(xué)計劃的重要組成部分。兒科作為臨床學(xué)科之一，在學(xué)習(xí)兒科學(xué)時普遍感到不僅專業(yè)知識難學(xué)、難記，而且臨床操作常常由于種種原因而不能夠有真正的動手操作機會。因而影響了兒科臨床教學(xué)質(zhì)量的提高，故近年來我院針對影響兒科教學(xué)質(zhì)量的原因進行了認真分析，找出對策，加大對兒科實習(xí)生的管理，增強兒科帶教安全意識，盡可能提高兒科臨床教學(xué)質(zhì)量。
1 加強臨床教師的帶教意識，提高師資隊伍的整體素質(zhì)
我院是一所公益性教學(xué)醫(yī)院，除了具有救死扶傷的共性任務(wù)之外，還具有培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的責任。一直以來，我院在教、醫(yī)、研三個方面互相促進、協(xié)調(diào)發(fā)展，并始終堅持重教強醫(yī)、科技興院的辦院方針，把提高臨床帶教老師的素質(zhì)放在首位。選派教學(xué)意識強、臨床經(jīng)驗豐富、工作負責、思想端正的教師承擔實習(xí)生教學(xué)任務(wù)，并且分出承擔大學(xué)、大專、中專醫(yī)學(xué)生教學(xué)任務(wù)的層次，并與職稱聘任掛鉤。另外，對帶教老師實行聘任和任期制，每年對帶教老師進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和資格考核，評學(xué)評教，在已設(shè)立優(yōu)秀教學(xué)科室獎、優(yōu)秀帶教老師獎的基礎(chǔ)上加大獎勵力度，提高老師的帶教積極性，從而鼓勵帶教老師不斷進步。
近年來，針對臨床老師帶教工作出現(xiàn)的問題，相繼修訂出臺了《臨床教學(xué)管理制度》、《臨床帶教與住院醫(yī)師培訓(xùn)導(dǎo)師職責》、《臨床教學(xué)工作考核標準》、《?？疲ㄗ≡海┽t(yī)師培訓(xùn)工作考核標準》，以及《學(xué)生入科帶教流程》、《科教外事科教學(xué)查房流程》、《住院醫(yī)師培訓(xùn)督查流程》等規(guī)章制度。通過制定一系列臨床教學(xué)管理規(guī)范化、科學(xué)化、現(xiàn)代化的規(guī)章制度，使臨床教師認識到，帶教老師不僅是知識與技能的傳授者，也是合格人才的塑造者。在全面推進素質(zhì)教育的今天，教學(xué)醫(yī)院必須提高臨床教師的帶教意識，認真肩負起教書育人的重任。鼓勵教師多學(xué)寫論文，把教學(xué)質(zhì)量作為年度考核獎懲的重要標準。加強教學(xué)查房，每次查房做到有督導(dǎo)，有改進。從而調(diào)動了臨床帶教老師的積極性，提高了兒科臨床教學(xué)質(zhì)量。
2 加強素質(zhì)培養(yǎng)和管理
一是加強動手能力的培養(yǎng)，促進和改善臨床實踐教學(xué)。各科室嚴格按照實綱的技能訓(xùn)練要求，積極創(chuàng)造條件讓學(xué)生獨立完成或參與完成某些基本操作。加強日常帶教中對實習(xí)生的臨床技能考核，分別以筆試、口試和實踐操作的形式對實習(xí)生逐一考核。要求學(xué)生撰寫不少于2份的住院大病歷，按照指標逐項評分，提高其病歷書寫能力。通過典型病例、疑難病例的臨床教學(xué)，提高學(xué)生對疾病的臨床表現(xiàn)及疾病的橫向和縱向分析能力，提升其診斷和鑒別診斷的能力。定期召開實習(xí)生座談會，科教科及有關(guān)科室參加與實習(xí)生一起討論是否完成了實習(xí)目標，同時總結(jié)教學(xué)工作中的成功之處與需改進的部分，盡力為實習(xí)學(xué)生提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。
二是注重培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和人際交往能力。醫(yī)患互動是以人為中心的活動，良好的醫(yī)患溝通和人際交往能力是每個臨床醫(yī)生的必備能力。因此，如何與帶教老師、護理人員、患者進行交流是學(xué)生所必須掌握的。在學(xué)生剛來院實習(xí)時帶教老師就要積極鼓勵和指導(dǎo)他們與醫(yī)、護、技工作人員積極交流，使他們了解醫(yī)療工作中與各崗位人員的相互協(xié)調(diào)和合作關(guān)系，在以后的日常工作中能與各崗位人員順利溝通，建立良好的合作關(guān)系，保證醫(yī)療工作的順利進行。另外，要求學(xué)生尊重帶教老師的同時又能主動積極與老師保持溝通，保持與老師的平等對話，能與老師共同探討問題。最重要的是讓學(xué)生在醫(yī)療活動中學(xué)會與患者的溝通，給予患者更多的理解和關(guān)注，能夠更深入地了解患者的需求，獲得患者的信任和配合。
3 加強醫(yī)患關(guān)系的管理溝通
醫(yī)患關(guān)系一直是兒科臨床教學(xué)的一個突出問題。2004年，我院率先在山東省成立第一家醫(yī)院客戶服務(wù)中心，客戶服務(wù)中心成立以來，更大程度地提高了服務(wù)質(zhì)量及工作效率，全面提升了患者對醫(yī)院的滿意度?？头行某闪⒑蠼⒘酸t(yī)院溝通制，及時解決在服務(wù)流程、服務(wù)環(huán)節(jié)和細節(jié)上存在的問題。制定《醫(yī)院服務(wù)承諾實施方案》，開通“客戶服務(wù)投訴”和“兒童醫(yī)療保健咨詢”2部熱線。為方便患兒家長、醫(yī)院職工及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)之間溝通，制定了院領(lǐng)導(dǎo)接訪日制度，將過去多頭管理的工作歸納到客戶服務(wù)中心，由專人進行科學(xué)化、程序化、制度化管理，出臺了一系列《醫(yī)患溝通制》、《醫(yī)療糾紛預(yù)警方案》、《服務(wù)流程》等規(guī)范化文件，對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為進行規(guī)范約束，使差錯、事故的發(fā)生率減少。醫(yī)院實行的標準化管理，為規(guī)范標準化教學(xué)構(gòu)造了良好的平臺。
我院要求帶教老師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮主觀能動性和積極性，平時多與患兒在一起，主動關(guān)心、愛護患兒，建立良好的“朋友”關(guān)系，使患兒對醫(yī)生有良好的信任及親和感，這樣以便在臨床操作中使之配合。在實際臨床操作中，盡可能地與患兒家長做好溝通工作，盡可能地讓學(xué)生參與，操作完成后，讓學(xué)生總結(jié)經(jīng)驗、談體會，與其他學(xué)生交流，提高臨床操作成功率和信心。
4 加強醫(yī)風醫(yī)德教育培養(yǎng)
我院2005年進一步完善《精神文明獎懲條例》和《醫(yī)院內(nèi)部管理條例》補充細則，制定“職業(yè)道德積分管理制度”，為全院每一名職工建立職業(yè)道德電子檔案，將個人及科室的獎懲情況隨時記錄，與年終考評、行風建設(shè)及各種檢查提供重要依據(jù)。2006年實施《處理意見反饋》制度，將投訴時間及內(nèi)容填寫在處理意見反饋表中，被投訴科室寫出原因分析和整改措施及科室處罰意見，主管部門簽字后客服存檔。同時建立服務(wù)預(yù)警機制，開展“無缺陷”感動服務(wù)，收到明顯成效，患者滿意度不斷提高，2007年達到96.7%，率同期下降72.78%，有21個科室實現(xiàn)了“零投訴、零糾紛”。
在學(xué)生整個臨床實習(xí)的階段，通過開展醫(yī)德、醫(yī)風培養(yǎng)專題工作，介紹一些德高望重的醫(yī)學(xué)專家和我院醫(yī)務(wù)人員的先進事跡，以他們?yōu)榭?，激發(fā)學(xué)生為醫(yī)學(xué)事業(yè)獻身的精神，引導(dǎo)學(xué)生樹立堅定的專業(yè)思想，形成以治病救人為己任的思想。同時開展評選“優(yōu)秀實習(xí)生”的創(chuàng)優(yōu)活動，從而營造一個良好的醫(yī)德醫(yī)風的氛圍，創(chuàng)造出良好的育人環(huán)境。
5 幾點思考
一是迫切需要優(yōu)化臨床帶教方式。盡管我院在提高帶教老師的整體素質(zhì)方面極盡所能，然則仍然存在教學(xué)方式落后的問題。教學(xué)方式是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。常言講的好，“授之以魚，莫如授之以漁”，帶教老師的教學(xué)工作需要更加注意方式方法問題，而不能始終停留在填鴨式教學(xué)階段。二是引導(dǎo)突破心理障礙。兒科臨床教學(xué)中往往因為“小太陽”和“小皇帝”們的特殊地位，學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中畏首畏腳，不敢也不能動手實踐。醫(yī)院應(yīng)當從多方面對其進行心理輔導(dǎo)和教育，消除其心理上的障礙，使其更快進入到正常的臨床學(xué)習(xí)狀態(tài)中去。三是和諧處理醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系處理的好壞直接關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾面前的形象，有時候更甚于醫(yī)療技術(shù)水平的影響。醫(yī)院應(yīng)當從兒科臨床教學(xué)開始，就對學(xué)生進行醫(yī)患關(guān)系相關(guān)問題的教育，使能夠正確看待醫(yī)患關(guān)系，在思想上重視醫(yī)患關(guān)系，學(xué)會如何正確處理醫(yī)患關(guān)系引發(fā)的問題。
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一、創(chuàng)新教育的涵義
創(chuàng)新教育作為一種時代的思想理念，我們首先要從教育思想觀念或教育哲學(xué)層面上去理解創(chuàng)新教育。應(yīng)強調(diào)從守成性教育、維持性教育向創(chuàng)新性教育的目標轉(zhuǎn)向；從注重教育的文化傳承功能向文化的革新功能轉(zhuǎn)向；創(chuàng)新教育是一種全局性的、結(jié)構(gòu)性的教育革新和教育發(fā)展的價值追求，是對創(chuàng)新教育系統(tǒng)設(shè)計的高屋建領(lǐng)。第二，在實踐操作層面上，應(yīng)注重廣泛的群眾基礎(chǔ)和可持續(xù)發(fā)展。凡是體現(xiàn)有利于受教育者創(chuàng)新個性自由全面發(fā)展的教育理念和趨近這種教育目標的任何教育實踐活動，都應(yīng)該有意識地吸納其中的合理內(nèi)核，使之成為創(chuàng)新教育改革方案的組成部分。
二、臨床醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育的理論研究與教學(xué)模式設(shè)計
要研究臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新教育，首先要為臨床醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育可持續(xù)發(fā)展的有效機制尋求一定的理論依據(jù)。因此，我們應(yīng)從現(xiàn)代社會知識經(jīng)濟背景下的教育思想的創(chuàng)新觀念出發(fā)，圍繞醫(yī)學(xué)教育的指導(dǎo)思想、目標內(nèi)容、操作程序、教學(xué)策略、評價標準等教學(xué)模式構(gòu)成要素進行理論探索。
(一)指導(dǎo)思想。程體系21世紀的高等醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，特別是要重視社會進步和醫(yī)學(xué)科學(xué)迅猛發(fā)展的宏觀背景，培養(yǎng)以人文性為先導(dǎo)、以綜合型的智能結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)、以創(chuàng)新精神和實踐能力為重點的具有終身學(xué)習(xí)能力的創(chuàng)造性醫(yī)學(xué)人才。
(二）目標內(nèi)容
要建立與醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育相適應(yīng)的課程體系，其主要框架包括三個部分：（1)醫(yī)學(xué)思維與創(chuàng)新的理論知i識通過創(chuàng)造學(xué)基礎(chǔ)知識的構(gòu)建，發(fā)展醫(yī)學(xué)生的一般創(chuàng)造力。（2)臨床專業(yè)與技能的指導(dǎo)。通過臨床專業(yè)和技能的指導(dǎo)，發(fā)展學(xué)生的專業(yè)創(chuàng)造力(3)創(chuàng)新個性的素質(zhì)培養(yǎng)及其社會實踐該部分的課程設(shè)置將有利于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新個性品質(zhì)的培養(yǎng)。
(三）操作程序。
提出問題（臨床病例或社區(qū)專題卜搜集數(shù)據(jù)（診斷依據(jù)與調(diào)查資料h形成解釋（可能結(jié)論h評估結(jié)果(討論引導(dǎo)）—驗證結(jié)果(實踐檢驗）以上操作程序主要從學(xué)生見習(xí)病例報告撰寫和社會問題調(diào)查報告兩方面進行設(shè)計。
(四）教學(xué)策略。
教學(xué)主要以認知、技能和素質(zhì)三種不同的目標進行符號性、觀察性和活動性三種方式的綜合性學(xué)習(xí)活動。第一課堂，以知識傳授為主，并引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題第二課堂，以技能操作為主，教師將對第一課堂的知識進行再現(xiàn)性操作示范，并為學(xué)生在課后進行提示性技能練習(xí)創(chuàng)造條件。第三課堂，讓學(xué)生將學(xué)習(xí)的理論知識和臨床技能相結(jié)合，在實踐應(yīng)用中得以鍛煉提高。教學(xué)部門還要導(dǎo)向性地組織學(xué)生參加臨床和社區(qū)醫(yī)學(xué)從業(yè)崗位整體任務(wù)和局部內(nèi)容訓(xùn)練，并進行持續(xù)性的反饋，使學(xué)生掌握發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的根本途徑和基本方法。
(五）評估。
主要通過建立三個領(lǐng)域的評估來實施：（1)認知領(lǐng)域臨床醫(yī)學(xué)決策思維能力考核(2）專業(yè)課程和思維科學(xué)相結(jié)合的理實踐論文評審。（3)態(tài)度領(lǐng)域病人評議學(xué)生學(xué)風醫(yī)德、社會實踐調(diào)查報告及志愿者服務(wù)社會的價值評價等。
三、臨床醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育的實踐
根據(jù)21世紀的醫(yī)生培養(yǎng)目標要求全面適應(yīng)社會的要求，我們應(yīng)當減少應(yīng)試教育的痕跡，重視學(xué)科間的交叉和融合、醫(yī)學(xué)科學(xué)與社會的關(guān)系、學(xué)習(xí)者的認知過程和認知經(jīng)驗、教學(xué)雙方的個性特征等。在此基礎(chǔ)上從現(xiàn)代教學(xué)論的要素結(jié)構(gòu)出發(fā)，調(diào)整和改革現(xiàn)行的臨床醫(yī)學(xué)教育的課程體系和運行模式，追求創(chuàng)新教育系統(tǒng)動力機制的整體優(yōu)化
(一)目的是導(dǎo)向因素，臨床醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育首先要確定培養(yǎng)目標
我們要重視把教育從智力領(lǐng)域擴展到非智力領(lǐng)域，從理論知識、專業(yè)技能教育擴展到學(xué)生的人文精神、理想信念、道德人格、思維方式的教育。因此，臨床醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育的培養(yǎng)目標追求的是科技素質(zhì)與專業(yè)素質(zhì)的結(jié)合；人文觀念與職業(yè)特征的結(jié)合;個性心理與社會責任的融合；創(chuàng)新精神與應(yīng)變能力的培植，強調(diào)后繼學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。
(二)課程是核心因素，專業(yè)課程的調(diào)整和改革從時間和空間上提供動力。
高等醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)人才的任務(wù)主要是通過課程的組織和實施得以實現(xiàn)的。課程作為教育的核心，其質(zhì)量關(guān)系到學(xué)校教育目標的實現(xiàn)，也關(guān)系到學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。為創(chuàng)新教育的實施創(chuàng)造課時條件和實踐空間，我們主要在以下幾方面調(diào)整課程結(jié)構(gòu)：（1)削減課程間重復(fù)內(nèi)容。開展了包括以器官系統(tǒng)為中心在內(nèi)的各種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的比較研究，實施以問題為引導(dǎo)的臨床與社區(qū)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革。并以此為契機，削減課程間重復(fù)內(nèi)容，空出一定的學(xué)時數(shù)，增加實踐課和自學(xué)選修課程。（2)加強實踐技能訓(xùn)練w加強了醫(yī)學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)技能實踐和社區(qū)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)實踐課程計劃。例如，堅持授課學(xué)時與實踐學(xué)時之比不低于1:1;加強臨床見、實習(xí)帶教老師的上崗培訓(xùn)工作，使其明確帶教要求和操作規(guī)范;在嚴格執(zhí)行病區(qū)專題教學(xué)任務(wù)的基礎(chǔ)上，實行內(nèi)、外、婦、兒分科床邊技能考核和畢業(yè)綜合技能操作考試;有組織、有計劃地安排學(xué)生到基層和?？平虒W(xué)醫(yī)院、社區(qū)教學(xué)基地輪回實習(xí)，加強學(xué)生全科醫(yī)學(xué)實踐能力的培養(yǎng)。此外，我們還加強了初級衛(wèi)生保徤和流行病學(xué)調(diào)查的實踐課程內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性地應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識進行科學(xué)研究的能力，以及獨立撰寫科研論文或調(diào)查報告的能力。（3)開設(shè)醫(yī)學(xué)前沿理論選修i課不斷拓寬學(xué)生的專業(yè)知識面，樹立學(xué)習(xí)的綜合意識、超前意識和終身意i識根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和社會對衛(wèi)生保徤需求的變化，調(diào)整臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程，開設(shè)醫(yī)學(xué)新興學(xué)科和跨學(xué)科的綜合課程講究特色和因材施教是本科生選修課設(shè)置的基本原則。（4)開設(shè)引導(dǎo)掌握思維方法的相關(guān)課程為了使醫(yī)學(xué)生在進入臨床課程學(xué)習(xí)時，熟悉醫(yī)學(xué)思維方法，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維能力，我們已在九五~??級的六屆醫(yī)學(xué)生臨床課程階括思維科學(xué)、醫(yī)學(xué)思維與學(xué)習(xí)、創(chuàng)造性思維和技法訓(xùn)練、創(chuàng)造力培養(yǎng)與成功者品質(zhì)修養(yǎng)、研究型實踐學(xué)習(xí)習(xí)作等。（5)隱性課程的建設(shè)隱性課程，是相對于有組織、有計劃地實施顯性課程教學(xué)活動而言的。隱性課程的主要教學(xué)環(huán)節(jié)有：開展文明校園建設(shè)活動，醫(yī)學(xué)生暑期社會實踐活動，開展社會考察和國情、創(chuàng)業(yè)教育，結(jié)合臨床見、實習(xí)開展醫(yī)德醫(yī)風教育等等隱性課程的基本思路是以社會實踐和第二課堂的文化活動來加強醫(yī)學(xué)生的德育實踐，并以此作為人文教育的載體。
(三）方法是技術(shù)要素，積極探索結(jié)合教學(xué)改革成果的教學(xué)新方法
教育的目的不僅是要讓學(xué)生獲得系統(tǒng)知識，而且要讓學(xué)生獲得探索和檢驗這種知識的方法，后者往往比前者更重要面對21世紀知識的驟增，臨床醫(yī)學(xué)教育要強調(diào)方法教育，使醫(yī)學(xué)生有能力區(qū)別重要和次要的知識，使其頭腦留有持續(xù)學(xué)習(xí)的空間，提高對新鮮事物的敏感性和吸納能力，這對于臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新教育是十分重要和必要的。
我們積極鼓勵臨床教師以提出問題引導(dǎo)學(xué)生思考為主的教學(xué)方法的改革如實施情境模擬法和標準化病例教學(xué)法，就是在創(chuàng)新教學(xué)方法上的有益探索。情境模擬法是通過一個具體臨床情境的描述和演示，引導(dǎo)學(xué)生對特殊情境下的病例展開討論和研究的教學(xué)方法。標準化病例教學(xué)法的開展動因源于臨床上一些非常見病例的教學(xué)要求，臨床教師將這一類非常見病例的典型體征、診療方案進行歸納總結(jié)，是在見習(xí)帶教中由學(xué)生進行模擬演示并參與診治的一種案例教學(xué)方'法兩者都以學(xué)生的積極參與為主要特征，強調(diào)師生對案例素材共同進行探討。研究表明，病例教學(xué)法對于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力及解決實際問題能力起到較好的效果，縮短了教學(xué)情境與實際情境之間的差距，能幫助學(xué)生體驗從業(yè)環(huán)境中醫(yī)患關(guān)系處理的方式方'法
(四）學(xué)生是根本因素，教師是關(guān)鍵因素，教與學(xué)互動機制為系統(tǒng)提供原動力和主導(dǎo)力。
醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，首先應(yīng)以創(chuàng)造型教師的培養(yǎng)為前提條件。創(chuàng)造型教師不僅要具有創(chuàng)新意識和能力，能發(fā)現(xiàn)和發(fā)揮自己的創(chuàng)造性，而且要善于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)造性^我們在實踐中編寫了《臨床教師與管理干部基本教育素質(zhì)培訓(xùn)教程》，并分批對臨床教師進行思維科學(xué)和創(chuàng)新意識培訓(xùn)，規(guī)定45歲以下教師必須以計算機輔助臨床教學(xué)的要求，在客觀上收到了一定成效。
在教學(xué)實踐中，教師要考慮的是如何開發(fā)學(xué)生在課堂教學(xué)中的主動性、創(chuàng)造性，讓學(xué)生通過自己的努力去探索和發(fā)展新知識，將教學(xué)過程作為學(xué)生對于知識的再發(fā)現(xiàn)的途徑，從而達到培養(yǎng)學(xué)生思維方式的目的。加強教師與學(xué)生之間的密切聯(lián)系，不僅可以反饋教學(xué)信息，便于教師及時調(diào)整教學(xué)方法和內(nèi)容，改進授課質(zhì)量，而且有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，確立學(xué)生的主體地位。此外，強調(diào)教與學(xué)的互動機制，定學(xué)習(xí)積極性以及主動參與教學(xué)工作的熱情。例如，我們在平時工作中，無論是理論課、見習(xí)課還是實習(xí)階段，積極組織學(xué)生參與評教工作，與教師的評學(xué)工作一起，形成相互促進，共同發(fā)展的良性互動機制。
(五)環(huán)境是支持因素，教學(xué)環(huán)境和機制的整體優(yōu)化是系統(tǒng)持續(xù)運行的保證^
要進一步發(fā)揮教師與學(xué)生在創(chuàng)新教育中的積極性、主動性，就要營造良好的創(chuàng)新實踐氛圍，制定和規(guī)范適宜的管理制度，通過充分發(fā)揮教師因材施教和學(xué)生自主構(gòu)建知識體系的教學(xué)模式的不斷優(yōu)化，培育創(chuàng)新教育的新機制。目前，我們的做法是從七年制教育起步，逐步向?qū)W生開放部分實驗室，鼓勵學(xué)生參與部分科研課題實踐；開放電子閱覽室，進一步開拓學(xué)生的視野；在社區(qū)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中心，安排3~4周的全科醫(yī)療服務(wù)，并結(jié)合社區(qū)問題進行流行病學(xué)調(diào)查，由專家負責指導(dǎo)。對于臨床教師，我們加強了臨床骨干師資創(chuàng)新能力的培訓(xùn)；建立和加強教學(xué)質(zhì)量評估，優(yōu)化教學(xué)過程控制，建立教師、學(xué)生共同參與教學(xué)質(zhì)量的互評機制；建立有利于提高本科教學(xué)質(zhì)量的人事、勞動、分配制度。此外，為臨床教師提供獲取信息便捷途徑的現(xiàn)代教育技術(shù)條件，努力提高臨床和結(jié)果加深對理論知識的理解。在實驗中，我們還注意介紹相關(guān)的實驗技能，如如何看電路圖、各種儀器的使用方法、電路的連線技巧和各類電子元件的識別等。
第二階段，以數(shù)字電路實驗為主。目的是鍛煉學(xué)生的動手操作技能我們?yōu)閷嶒灉蕚淞烁黝惣呻娐纺K，讓學(xué)生利用面包板，按實驗線路圖在數(shù)字實驗箱上自行搭建線路，進行調(diào)試、觀察及測量。通過這樣的實驗方式，學(xué)生可以自主完成門電路、觸發(fā)器、555振蕩器、計數(shù)器、譯碼顯示及A/DD/A轉(zhuǎn)換等實驗，提高了學(xué)生的自主性，鍛煉了他們的動手能力和解決實際問題的能力。
實驗教學(xué)既是對理論知識的驗證，又是理論部分的補充通過課堂和實驗相結(jié)合的教學(xué)，學(xué)生們對電子技術(shù)從模擬到數(shù)字、從分立元件到集成芯片、儀器設(shè)備體積由大到小、功能由單一到系統(tǒng)的飛速發(fā)展過程有了具體形象的認識通過親自動手實踐，初學(xué)時的各種抽象術(shù)語及名詞如負反饋、脈沖、二進制等，就都變得簡單易懂，激發(fā)了他們學(xué)好醫(yī)學(xué)電子學(xué)的興趣和信心。
(六）反饋是控制因素，教與學(xué)的評估是發(fā)揮系統(tǒng)動力正向效應(yīng)的質(zhì)量保證。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)?？粕?；麻醉專業(yè)；臨床實習(xí)；教學(xué)
[中圖分類號] G420 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）02（b）-0145-02
醫(yī)學(xué)專科生的專業(yè)課程學(xué)習(xí)比本科教學(xué)時間短，麻醉專業(yè)的主干課程如麻醉解剖學(xué)、麻醉生理學(xué)、理學(xué)、臨床麻醉學(xué)、疼痛治療學(xué)、重癥監(jiān)測與治療等課程在?？粕嘉瓷婕?，而通過臨床十個月實習(xí)將來從事麻醉專業(yè)，時間緊張，難度很大。如何盡快使學(xué)生適應(yīng)學(xué)科特點，培養(yǎng)學(xué)生臨床技能和麻醉管理能力，以滿足臨床的需求是目前教學(xué)的一項緊迫任務(wù)。為此筆者進行了學(xué)生實踐教學(xué)的研究，并且在不斷的探索中，初步構(gòu)建了多層面的實踐教學(xué)新模式。
1 充實教學(xué)內(nèi)容，快速了解學(xué)科專業(yè)特點
麻醉學(xué)科是一門動手能力要求極強的學(xué)科，因此臨床實際操作能力的培養(yǎng)是臨床教學(xué)中最為關(guān)鍵的一環(huán)。生產(chǎn)實習(xí)是從“課堂理論知識學(xué)習(xí)”向“理論聯(lián)系實踐”轉(zhuǎn)變中的重要環(huán)節(jié)，也是實現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段。尤其對于三年制醫(yī)學(xué)?？粕虒W(xué)中，實習(xí)前麻醉專業(yè)理論知識缺失、基礎(chǔ)理論薄弱，而且對自己即將參加的臨床實習(xí)、甚至是自己今后從事的臨床麻醉工作可謂全然不知。面對這樣一些急需全方位“充電”的學(xué)生，為了更早地讓他們了解自己的專業(yè)，更早地接觸臨床、接觸患者，初步培養(yǎng)起他們的實際工作能力，我院采用了集中授課的教學(xué)模式，補充課堂未學(xué)到的教學(xué)內(nèi)容，一方面向?qū)W生們詳細介紹了麻醉的工作范圍、環(huán)境、工作流程、物品的管理、人員安排等，縮短了學(xué)生進入科室后的適應(yīng)期，提高了他們的實踐能力。另一方面，安排約46個學(xué)時麻醉專業(yè)知識的強化培訓(xùn)，具體內(nèi)容包括術(shù)前訪視、病史的采集、物的使用、基本操作、麻醉維持、術(shù)中并發(fā)癥的防治、臨床病例分析、?？剖中g(shù)的麻醉管理等，我們抓住集中授課便于高度集中的特點，輔助專人帶教措施，使學(xué)生們在實習(xí)早期就盡快了解了相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)及臨床理論，從而對自己所學(xué)專業(yè)有一個初步的較為清晰的認識，為下一階段開展以問題為中心（PBL）和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE）的教學(xué)實踐活動，最終形成具有特色的臨床實踐教學(xué)和考核模式[1]提供了條件。
2 制訂階段目標，實施“點對點”跟班教學(xué)模式
創(chuàng)新的管理模式、全新的教學(xué)理念、詳細的階段目標、規(guī)范的教學(xué)實踐能夠確保培訓(xùn)工作的有序和高效。為此，在漫長的十個月的實習(xí)培訓(xùn)中，我們打破了以往在臨床帶教中過分依賴專家理論講座和專人帶教的單一死板的教學(xué)管理模式，大膽地嘗試制訂了理論講授與實踐操作相結(jié)合的階段目標并輔助以“點對點”跟班教學(xué)新模式。
根據(jù)學(xué)生特點和教學(xué)內(nèi)容，本著注重臨床實踐操作能力的提升，我院把十個月的實習(xí)培訓(xùn)劃分成不同的三個有著明確學(xué)習(xí)目標的階段。即第一階段，重點掌握麻醉基本理論、基本技能和基本藥物；第二階段，側(cè)重掌握麻醉學(xué)常用的臨床技能以及臨床思維能力的培養(yǎng)，尤其是使學(xué)生能夠在上級醫(yī)生指導(dǎo)下，實施正確的常規(guī)臨床麻醉。第三階段，有計劃安排麻醉學(xué)所有亞?？频幕居?xùn)練和培養(yǎng)“舉一反三”的擴散思維能力，在培訓(xùn)結(jié)束后，多數(shù)學(xué)生能夠獨立且正確運用常規(guī)麻醉方法，在上級醫(yī)生指導(dǎo)下對接受常見手術(shù)和檢查的患者實施麻醉和監(jiān)測，以確?；颊咝g(shù)中的安全。
全程教學(xué)中，根據(jù)教學(xué)大綱要求，對所有入科實習(xí)的學(xué)生，全部配以麻醉老師輔導(dǎo)，實施“點對點”的跟班教學(xué)模式，讓師生間近距離的相互交流學(xué)習(xí)。還對“點對點”跟班帶教老師實行定期輪訓(xùn)，和統(tǒng)一考核，并記繼續(xù)教育學(xué)分，以保證臨床教學(xué)質(zhì)量。實踐表明，這一模式不僅便于及時準確掌握各班次的工作流程和職責履行情況，而且也提高了學(xué)生的實踐動手操作能力以及帶教教師的服務(wù)意識和服務(wù)質(zhì)量。同時通過出科學(xué)生考核的比較，促進了帶教老師的學(xué)習(xí)意識，達到了教學(xué)相長，保證了帶教效果。
3 開展多媒體視頻講座與模擬臨床實踐結(jié)合為主的綜合訓(xùn)練
目前醫(yī)學(xué)模擬教育已呈現(xiàn)出國際化的趨勢[2]，它可以開展的技能訓(xùn)練項目非常廣泛，在臨床實踐教學(xué)中具備一定的優(yōu)勢，這些優(yōu)勢不僅僅體現(xiàn)在設(shè)備上的操作，而且還可以將理論知識、臨床病例以及模擬訓(xùn)練、討論相結(jié)合，進一步縮小模擬訓(xùn)練與臨床技能訓(xùn)練方面的差距。可以預(yù)測，未來隨著計算機科學(xué)以及材料科學(xué)的發(fā)展，相信在模擬設(shè)備不斷改進和完善的情況下，麻醉模擬教育將更好地發(fā)揮其提高臨床醫(yī)生技能的作用，從而最大限度地減少在臨床實踐中的醫(yī)療事故和糾紛。因此，我院在大膽地嘗試開展階段目標及“點對點”跟班教學(xué)模式的同時，還借助最新的醫(yī)學(xué)模擬教育，開展了多媒體視頻講座與模擬臨床實踐相結(jié)合為主的綜合訓(xùn)練，教師將復(fù)雜難懂的理論形象化、直觀化、立體化，并通過與學(xué)生的互動，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，尤其是氣管插管、心肺復(fù)蘇等模型，讓學(xué)生在理論學(xué)習(xí)、提出問題的時候，可借助科教科模擬實驗室進行反復(fù)模擬操作。從而，有效地克服了實習(xí)培訓(xùn)工作時間緊，任務(wù)重、難度大帶來的諸多弊端，順利地完成了多層面的臨床教學(xué)任務(wù)。
4 運用PBL教學(xué)法，改革傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式
目前，國際上最為流行的教學(xué)模式是美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow于1969年在加拿大麥克斯特大學(xué)首創(chuàng)的“基于問題的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）教學(xué)法”，這種教學(xué)法是以問題為引導(dǎo)、學(xué)生自學(xué)討論為主體的一種教學(xué)方法[3]。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)法能夠加強學(xué)科間的滲透與融合，擴大學(xué)生的知識面，激發(fā)其學(xué)習(xí)的積極性、主動性和創(chuàng)造性，提高其解決實際問題的能力，最終能夠培養(yǎng)出具有個體發(fā)展優(yōu)勢的全面發(fā)展的高素質(zhì)人才。在運用PBL教學(xué)法過程中，教師與學(xué)生的角色發(fā)生了根本性的變化，改變了“以教師為中心、以書本為中心、以課堂為中心”的傳統(tǒng)教育模式[4]。為了提高教學(xué)質(zhì)量，麻醉科的帶教老師們將PBL教學(xué)法引入臨床實踐教學(xué)中，形成了具有科室特設(shè)的教學(xué)模式：由主動傳授變?yōu)橐龑?dǎo)角色，學(xué)生由被動接受轉(zhuǎn)向主動探索。接觸患者后教師立即組織學(xué)生進行病例討論，讓麻醉術(shù)前訪視的同學(xué)分別進行病例匯報，歸納和分析患者的病史與臨床特點、相關(guān)輔助檢查結(jié)果以及實施手術(shù)的范圍等，擬定麻醉方案，然后再由其他同學(xué)進行補充，提出術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理，并提供新的意見。多數(shù)情況下，學(xué)生在討論中往往會發(fā)現(xiàn)自己在問診和查體方面的某些遺漏和錯誤，當學(xué)生考慮問題不周全時，可由學(xué)生自行提出解決的辦法，再由指導(dǎo)教師適當提示并提供必要的補充。
5 強化綜合能力的培養(yǎng)及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE）
臨床實踐的關(guān)鍵是對其臨床技能的培訓(xùn)及綜合思維能力的培養(yǎng)，通過問題引導(dǎo)式專題討論教學(xué)及“一對一”跟班學(xué)習(xí)，加強自學(xué)的習(xí)慣和能力的培養(yǎng)；注意培養(yǎng)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的綜合能力；訓(xùn)練與患者及其家屬溝通的技巧；提高文獻檢索、資料整理的能力；培養(yǎng)整合各相關(guān)學(xué)科的知識和技術(shù)，打破學(xué)科界限，系統(tǒng)掌握以疾病為中心的臨床思維方法[5]。
醫(yī)學(xué)實踐技能考試是評價醫(yī)學(xué)生臨床能力的重要手段，為了提高教學(xué)質(zhì)量，達到教學(xué)標準化、考核具體化的目標，科室將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）引入臨床實踐考核中，形成了具有科室特色的階段及出科考核模式，所采用的測試手段與臨床實際情景結(jié)合的非常密切。綜合考察其臨床思維能力、術(shù)前評估能力、無菌觀念和技術(shù)、心肺腦復(fù)蘇技能以及團隊協(xié)作能力[6]，做到“以考促學(xué)”、“分階段考核”，根據(jù)考核結(jié)果，針對具體受訓(xùn)者的個性特點進行指導(dǎo)幫帶[7]，促進人才的快速成長。
綜上所述，為了提高麻醉專業(yè)實習(xí)學(xué)生的實際能力，筆者改變了一些傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方式，嘗試了一些新的多層面的教學(xué)管理方式。通過五年來的教學(xué)實踐，我們深深體會到：臨床實習(xí)是深化理論課的重要手段，是由基礎(chǔ)理論進入臨床工作的橋梁，也是把“學(xué)生”轉(zhuǎn)變?yōu)椤奥樽磲t(yī)生”的必經(jīng)階段。學(xué)生能否在實習(xí)中養(yǎng)成良好的習(xí)慣，規(guī)范的行為，將直接影響到臨床工作的質(zhì)量與水平。因此，構(gòu)建麻醉專業(yè)多層面臨床實習(xí)教學(xué)新模式，不斷培養(yǎng)出高素質(zhì)的、適應(yīng)社會的麻醉醫(yī)師任重而道遠。
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【關(guān)鍵詞】 PBL教學(xué)法； SP教學(xué)法； CP教學(xué)法； LBL教學(xué)法； EMB教學(xué)法
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.12.090 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）12-0162-03
【Abstract】 Teaching method must be innovating in face of the development of science and technology.According to conditions，teachers shall be smart to choose appropriate teaching methods，comprehensive consideration in order to achieve the best teaching effect.This article has carried on the induction and analysis of multi-teaching methods.
【Key words】 PBL teaching mode； SP teaching mode； CP teaching mode； LBL teaching mode； EMB teaching mode
First-author’s address：Xinqiao Hospital of the Third Military Medical University，Chongqing 400037，China
進入21世紀后，隨著科技的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式也隨之轉(zhuǎn)變。這對醫(yī)學(xué)教育也提出了新的挑戰(zhàn)和要求。只有不斷更新的教育理念與方法，方能適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)出符合當代醫(yī)學(xué)模式所需的醫(yī)學(xué)人才。2012年教育部聯(lián)合衛(wèi)生部頒發(fā)了《關(guān)于實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》，提出通過不斷創(chuàng)新的醫(yī)學(xué)教育改革，進一步提升醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，使新時期醫(yī)學(xué)生能更好的服務(wù)于祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展[1-2]。作為軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院，筆者所在醫(yī)院積極引入國際先進醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，不斷探索符合我國國情的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，已在多學(xué)科、多層次開展試點教學(xué)，并取得了階段性成績。筆者結(jié)合多年教學(xué)經(jīng)驗，對目前筆者所在醫(yī)院以及兄弟單位采用過的各種教學(xué)方法在普外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用情況進行分析總結(jié)，便于及早發(fā)現(xiàn)新教學(xué)方法存在的問題，優(yōu)化出適于推廣使用的教學(xué)方法。
1 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法
以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是一種以學(xué)生為中心的教育方式，強調(diào)將學(xué)習(xí)與實際問題掛鉤，使學(xué)生投入一個真實問題中[3-4]。該方法通過設(shè)置問題，讓學(xué)生從問題的背景知識出發(fā)，以小組的形式通過集體分工學(xué)習(xí)，形成解決問題的方案和技能，最終達到培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。這與傳統(tǒng)的教學(xué)方法有著根本性的差異[5-7]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法，老師是整個課堂的核心，從頭到尾按大綱教學(xué)，而學(xué)生則處于被動的知識接受者。在PBL教學(xué)中，倡導(dǎo)學(xué)生才是整個學(xué)習(xí)過程的主宰，是問題的探索者也是講述者。而過程中，教僅僅扮演啟發(fā)者和輔助者的角色。從2012年起，筆者所在科對臨床醫(yī)學(xué)五年制、八年制多個班次實施PBL教學(xué)。在取得成功的同時，也在實踐中暴露出一些問題。（1）學(xué)生從小已適應(yīng)應(yīng)試教育模式，對教師講重點、學(xué)生記重點具有一定依賴性，缺乏自主學(xué)習(xí)及解決問題的積極性和能力。這就要求將考核與PBL討論有機結(jié)合，讓PBL討論時的表現(xiàn)反映到最后的考核成績中。當然，在PBL教學(xué)中，一個好的PBL問題可以激發(fā)學(xué)生興趣，調(diào)動學(xué)生就問題去學(xué)習(xí)的主動性。（2）學(xué)生對知識掌握的系統(tǒng)性不如傳統(tǒng)教學(xué)方法。在PBL教學(xué)中，學(xué)生就問題進行講解和討論，對知識點的覆蓋就不再可能面面俱到。更多的時候是以點帶面，更重要的是讓學(xué)生掌握學(xué)習(xí)的方法和思路。學(xué)生需具備一定自學(xué)能力和熟練使用信息檢索能力，強調(diào)自覺性和上進心。（3）教師角色定位不夠準確。PBL作為一種開放式的教學(xué)模式，對教師自身知識儲備以及課堂駕馭能力都提出了更高的要求。部分教師認為PBL教學(xué)是在傳統(tǒng)理論授課的基礎(chǔ)上，再抽出部分課堂時間進行病案討論就是PBL教學(xué)。當學(xué)生討論偏離教學(xué)內(nèi)容時，教師就會介入討論，并將自己準備的授課幻燈拿出來開始傳統(tǒng)講授。這都是對PBL教學(xué)模式認識不夠充分。PBL教學(xué)模式應(yīng)該體現(xiàn)在任何一個環(huán)節(jié)。在剛進入PBL課堂討論時，教師是整個課堂討論的引導(dǎo)者。將學(xué)生引導(dǎo)入臨床討論后，適時地對學(xué)生提出的問題以及解決問題的思路進行一定總結(jié)；隨著活動的進行教師則變?yōu)轳雎犝撸瑢W(xué)生的大膽創(chuàng)新進行鼓勵、激發(fā)和培養(yǎng)，并引導(dǎo)學(xué)生對身邊同學(xué)的創(chuàng)新思維或解決問題的方法進行借鑒和思考。
2 標準化病人教學(xué)法
標準化病人（standard patient，SP）又稱模擬病人，指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化訓(xùn)練，逼真地模擬臨床情況，同時可作為學(xué)生操作的評判者和指導(dǎo)者的患者或正常人。在當前醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變期，我國醫(yī)療法規(guī)不夠完善以及媒體輿論的不實渲染使得醫(yī)患關(guān)系緊張的大背景下，典型而配合的患者越來越少，從而使SP在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢開始凸顯[8-10]。真正的SP應(yīng)該扮演好雙重角色?；颊撸簽閷W(xué)生提供典型病例，讓學(xué)生進行查體以及病史采集，同時可模擬復(fù)雜、困難的臨床情況，從社會、心理、文化、經(jīng)濟等多方面培養(yǎng)學(xué)生處理醫(yī)患關(guān)系的能力，形成良好執(zhí)業(yè)道德和行為；評估者：SP通過醫(yī)學(xué)生對自己整個臨床診療過程的體驗，結(jié)合評分標準為學(xué)生評分。與普通患者不同的是，SP須全面掌握評分標準，同時保證為每一名醫(yī)學(xué)生打分的可靠性、客觀性。對具有醫(yī)學(xué)背景的SP，可以同時對學(xué)生在操作過程中所存在問題進行反饋性指導(dǎo)。普外科是一門涉及多器官系統(tǒng)，涉及疾病種類多，患者構(gòu)成復(fù)雜的三級學(xué)科。將SP引入普外科臨床教學(xué)為學(xué)生實習(xí)前提供一個訓(xùn)練平臺，很好地解決了我國臨床醫(yī)學(xué)教育中理論學(xué)習(xí)和臨床實踐脫節(jié)的問題[11]。但由于經(jīng)費、師資等因素制約，筆者所在科SP數(shù)據(jù)庫尚未建立，僅由科室部分主治醫(yī)師在受訓(xùn)后扮演SP，在闌尾炎等少數(shù)課程中試點開展SP教學(xué)。在教學(xué)過程中筆者發(fā)現(xiàn)：（1）對SP的培訓(xùn)主要是基于典型病例，學(xué)生很容易就掌握問診、操作、治療的規(guī)律，這與變化多端的臨床情況具有一定差異。學(xué)生回到了背“重點”就能獲得高分的情況。（2）SP主要是模仿病史或部分腹部體征，所扮演的病種比較有限，難以大規(guī)模推廣到所有病種的教學(xué)。（3）標準的SP須專人招募培訓(xùn)，需要大量的人力和時間配合，這在一定程度上限制了該教育模式的推廣和應(yīng)用。由此可見，SP教學(xué)在提高學(xué)生積極性，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，有效規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及道德倫理等方面具有很大優(yōu)勢。但要將其推廣，還有很長的路要走。在實踐過程中筆者發(fā)現(xiàn)，可以將在筆者所在科室住院，具有一定文化水平且依從性較好的患者經(jīng)過本人同意后，招募為SP。同時，也要明確SP僅是一種教學(xué)媒介，還應(yīng)與其他教學(xué)手段有機結(jié)合，相互補充。相信隨著SP教學(xué)方法在廣大醫(yī)學(xué)院校的大量嘗試，定會總結(jié)出一套適合在中國醫(yī)學(xué)院校運用的SP管理及教學(xué)體系，到時候SP教學(xué)法必將發(fā)揮更大作用。
3 臨床路徑教學(xué)法
臨床路徑（clinical pathway，CP）首先被使用是在波士頓新英格蘭醫(yī)療中心，運用于醫(yī)療管理。CP的使用顯著的降低患者的醫(yī)療費用。CP開始為人們所關(guān)注，筆者所在醫(yī)院也于2010年將包括普外科在內(nèi)的多個病種納入CP進行管理。CP指醫(yī)務(wù)人員針對某一種疾病進行專門地護理、檢測、治療和康復(fù)，共同制定的一個診療計劃，能夠為臨床工作者提供科學(xué)、規(guī)范、標準、完整的診斷與治療方式。Steven等首次將CP與教學(xué)計劃結(jié)合，形成以CP為平臺的CP教學(xué)法[12]。筆者所在科從2014年開始，對CP教學(xué)法進行了大膽嘗試。按現(xiàn)有的普外科常見病的CP，利用筆者所在科原有的帶教制，引入CP進行見習(xí)帶教。由教師統(tǒng)一安排，按照CP對每個病種進行規(guī)范化教學(xué)[13]。對普外科常見疾病，按照CP逐步規(guī)范化提出診療方案，進行規(guī)范化操作處理。讓教師進行標準化帶教，讓學(xué)生進行標準化學(xué)習(xí)[14-15]。筆者發(fā)現(xiàn)，CP教學(xué)法可以使學(xué)生完全、系統(tǒng)的了解和掌握某單一病種的診斷與治療。但在開展的過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)以下不足。（1）CP教學(xué)法易僵化學(xué)生思維。在臨床教學(xué)過程中，學(xué)生過分依賴現(xiàn)成CP，從而限制了學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)；（2）由于存在現(xiàn)成CP，學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)問題、提出問題及最后自行解決問題的積極性受到影響。因此，筆者考慮在下一步的教學(xué)中，學(xué)生在接觸CP前可自行擬定CP，再與現(xiàn)行CP進行比較性學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)自身知識體系的缺陷，并從兩者差異中發(fā)現(xiàn)和解決問題。綜上所述，CP教學(xué)可以為學(xué)生提供標準的學(xué)習(xí)流程，建立科學(xué)的臨床思維，提高學(xué)生臨床操作的安全性[16]。但在啟發(fā)學(xué)生創(chuàng)新能力等方面，CP教學(xué)法仍難以得到理想效果。隨著普外科CP教學(xué)法的不斷建立和發(fā)展，如何更好地引入CP教學(xué)模式需要進一步探索。
4 以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式即“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）”。LBL教學(xué)法是臨床教學(xué)中重要的教學(xué)方法，目前是醫(yī)學(xué)生掌握基本理論、基本知識的主要途[17-18]。通過對基礎(chǔ)理論知識的系統(tǒng)化、重難點講解，LBL教學(xué)法能夠?qū)蛐缘蒯槍W(xué)生所學(xué)的章節(jié)內(nèi)容進行深度解析，使得每門課程都能兼具相當?shù)纳疃?、廣度，極大地提高學(xué)生精準接受知識的效率[19]。以往開展LBL教學(xué)的經(jīng)驗是結(jié)合教科書及教學(xué)大綱，采用多媒體課件，從疾病的概念、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等方面進行系統(tǒng)講解。這種教學(xué)方式要求授課教員有較豐富的臨床經(jīng)驗和一定的授課技巧，對知識點的講授主次分明，對課堂時間分配合理。在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段，LBL教學(xué)法有高效全面的優(yōu)勢，利于學(xué)生快速掌握大量的基礎(chǔ)理論、基本知識。而在臨床課程及見習(xí)階段，LBL亦有利于在較短時間內(nèi)集中學(xué)習(xí)，促進知識獲取與實踐，擴大知識面。然而，教師與學(xué)生之間缺乏高效的互動交流，形成教師單方面灌輸、學(xué)生被動接收的局面，極易導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)以及思維惰性。針對一項醫(yī)學(xué)生的調(diào)查顯示，94.3%的學(xué)生認為當前醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)方式主要是LBL教學(xué)法。但其中71.7%的學(xué)生認為此教學(xué)方式效果一般[20]。伴隨著醫(yī)學(xué)知識的不斷豐富和醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科的涌現(xiàn)，現(xiàn)行傳統(tǒng)LBL教學(xué)已不能滿足這種快速發(fā)展趨勢，也不斷暴露出諸多的不足和弱點，如不利于培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力，不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和協(xié)作精神。這需要在掌握知識點和培養(yǎng)能力方面找到平衡點。筆者認為可根據(jù)不同培養(yǎng)層次有所側(cè)重，如臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)，應(yīng)減少LBL教學(xué)法的使用，而盡量運用PBL教學(xué)法等教學(xué)。
5 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)
循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EMB）又稱實證醫(yī)學(xué)。21世紀以來，EMB作為一門快速崛起的新興學(xué)科逐漸被臨床醫(yī)生所認識和接受，作為反映新世紀世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的新趨勢，將極大程度地改變當今的臨床醫(yī)療模式，并進一步影響臨床醫(yī)學(xué)的教育模式。EMB的教育一個重要方面就是訓(xùn)練學(xué)生如何提出問題、分析并解決問題。分析和解決問題的途徑和手段之一，就是使用EMB對現(xiàn)有理論、方法和結(jié)果進行提取、分析和判斷。因此，通過文獻復(fù)習(xí)，筆者將EMB教學(xué)引入普外科臨床教學(xué)的基本步驟總結(jié)如下：（1）根據(jù)臨床病例提出問題；（2）根據(jù)提出的問題查詢最可靠的臨床研究證據(jù)，尤其是多中心、大樣本、隨機對照試驗的結(jié)果和結(jié)論；（3）對檢索結(jié)果進行篩選評價，并研究證據(jù)的真實性、可靠性、對臨床實踐的重要性，結(jié)合實際情況和臨床專業(yè)知識，選擇最好的研究結(jié)果與證據(jù)，解決臨床問題，如診斷、治療等。有研究顯示，接受EBM教育干預(yù)的醫(yī)學(xué)生在MEDLINE運用、批判性評價、Meta分析等方面均優(yōu)于未接受EBM教育的學(xué)生[21-22]。同時，與對照組相比，接受EBM教學(xué)的學(xué)生在學(xué)科總成績上并無差異，但病案分析成績和病歷寫作成績均明顯高于對照學(xué)生。但是，任何事物都需要辨證的看待。從目前我國醫(yī)學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀及政策看，要全面推廣EBM教學(xué)具有一定難度。首先，EBM需要具有一定的英語基礎(chǔ)和文獻檢索能力，這對于部分本科生來說要求偏高，加上課業(yè)壓力大，很多學(xué)生參與EBM教學(xué)主動性不強；其次，EMB教學(xué)對教師本身素質(zhì)要求較高。不僅需要指導(dǎo)學(xué)生進行文獻檢索，還應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生如何按照EBM的具體原則對所獲得的證據(jù)進行分析和評價。在選擇和分析檢索的資料同時，教師需要結(jié)合臨床提出合理的意見，并客觀地分析試驗數(shù)據(jù)。然而，部分教員只是臨床經(jīng)驗豐富，對文獻檢索以及科研思維方面還有所欠缺。這也進一步限制了該教學(xué)法的推廣。
由此可見，作為臨床醫(yī)學(xué)生教育中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床見習(xí)課程是醫(yī)學(xué)理論向臨床實踐轉(zhuǎn)化的始發(fā)點；同時，醫(yī)學(xué)科技的高速發(fā)展不斷地影響、促進醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，高等醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式也必須以更嚴格、更高效的要求不斷提升和轉(zhuǎn)變，以更好地適應(yīng)時展的需求。通過結(jié)合多種創(chuàng)新教學(xué)模式，積極引導(dǎo)學(xué)生主動參與教學(xué)過程，倡導(dǎo)大膽假設(shè)、小心求證、多提問、多實踐，努力營造開放、多元化、嚴謹而不失活潑的教學(xué)氛圍，更好地敦促學(xué)生完成見習(xí)階段的學(xué)習(xí)，為其日后臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)。時展不僅對教育革新提出了新的要求，對醫(yī)學(xué)教師也提出了更高的要求。作為醫(yī)學(xué)教師，除了具備扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗，更應(yīng)具備與時俱進的教育學(xué)理論，二者的有機結(jié)合才能在教學(xué)實踐中發(fā)揮積極高效的效果。以上5種教學(xué)法能否提高學(xué)習(xí)和保持效果，取決于教師是否全面深入地了解學(xué)生能力和知識狀況，是否充分理解、掌握各種教學(xué)方法的精髓，是否合理、高效地組織教學(xué)進程。同時，每種教學(xué)手段和方法并非孤立和完美的，通過借鑒、補充、交叉和并用實現(xiàn)彼此互補和完善，更好地應(yīng)用到教學(xué)實踐中。綜上所述，教學(xué)方法是隨時代和科技發(fā)展不斷革新的，正所謂教無定法，有參考、有借鑒，卻無標準答案。針對不同的教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生，教師應(yīng)當因地制宜，靈活選用適宜的教學(xué)方法，綜合考慮以達到最佳的授課效果。
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臨床實踐教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)方面發(fā)揮著重要的作用?！秼D產(chǎn)科學(xué)》是臨床教學(xué)中的主干課程，是一門實踐性很強的學(xué)科。而《婦產(chǎn)科學(xué)》的臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)院校教育中非常重要的環(huán)節(jié)之一。本院于2002年正式成立中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)，屬于西醫(yī)院校中的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，同中醫(yī)院校相比，西醫(yī)院校中醫(yī)系的辦學(xué)條件存在很大差異。筆者從2006年開始承擔中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)課程的臨床教學(xué)，在臨床教學(xué)的各個階段同時進行了探索和實踐，取得了一點成績，但也遇到了許多問題。筆者現(xiàn)就中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)1年來的實踐體會及對當前形勢下如何進行教學(xué)改革做幾點探索和設(shè)想。
1 目前存在的問題
1.1 培養(yǎng)目標對自身的定位存在茫然性
本科層次的中西醫(yī)結(jié)合教育，應(yīng)重在中西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系的基礎(chǔ)教育，目標是培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合適用型人才。筆者認為，該專業(yè)的學(xué)生應(yīng)該區(qū)別于中醫(yī)及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，其人才的知識結(jié)構(gòu)應(yīng)具有如下特點：①具有中醫(yī)、西醫(yī)專業(yè)知識的深厚功底，專業(yè)的“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”扎實；②能夠運用中、西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系的知識解決臨床醫(yī)學(xué)問題；③對相關(guān)學(xué)科的知識面廣，對邊緣學(xué)科、交叉學(xué)科的知識有廣泛的涉獵；④創(chuàng)造性運用學(xué)科知識。但現(xiàn)實的教學(xué)當中，學(xué)生存在很大的認識誤區(qū)，普遍認為自己畢業(yè)后就業(yè)很難，中不中、西不西，無用武之地，西醫(yī)基本功不扎實，從思想深處沒有引起足夠的重視，沒有真正理解中西醫(yī)結(jié)合的實質(zhì)意義。學(xué)生出現(xiàn)這種想法和不良情緒與現(xiàn)行的教學(xué)理念和方法有直接的關(guān)系。
1.2 教學(xué)手段較滯后
中西醫(yī)結(jié)合《婦產(chǎn)科學(xué)》是中西醫(yī)專業(yè)的主要課程，但內(nèi)容多，課時少，提供給學(xué)生的感性認識不足，加之以投影、幻燈、錄像、錄音、電視等媒體使用為特征的視聽教學(xué)手段雖然使理論教學(xué)更加形象、直觀、生動，在一定程度上提高了教學(xué)質(zhì)量，但仍有“灌輸”之嫌。如何較好地培養(yǎng)具有全面的中西醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能的人才，提高臨床教學(xué)的質(zhì)量是關(guān)鍵的一環(huán)。
1.3 臨床基地缺乏
西醫(yī)院校沒有附屬中醫(yī)院，僅靠西醫(yī)附屬醫(yī)院中醫(yī)科承擔中醫(yī)臨床教學(xué)實踐任務(wù)，能力有限，而在省市中醫(yī)院的見習(xí)帶教老師又缺乏責任心。另外，婦產(chǎn)科見習(xí)有其特殊性和不利因素，見習(xí)人多會引起患者和家屬的反感，甚至拒絕。造成學(xué)生無實踐機會，大大降低了學(xué)習(xí)興趣，給教學(xué)帶來很大難度。
1.4 教材建設(shè)不完善
目前，各層次的中西醫(yī)結(jié)合教育均處于探索階段，本科教學(xué)層次的中西醫(yī)婦產(chǎn)科教學(xué)也不例外，目前還沒有比較規(guī)范的教材可以選用。我們教研室選用的是中醫(yī)學(xué)本科的《中醫(yī)婦科學(xué)》和西醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科的《婦產(chǎn)科學(xué)》。對學(xué)生而言，可能會產(chǎn)生中西醫(yī)結(jié)合就是中醫(yī)與西醫(yī)相加，預(yù)習(xí)、聽課和課后復(fù)習(xí)及某些部分的自學(xué)都感到比較困難，不利于培養(yǎng)運用中西醫(yī)的理論體系思考問題，上課時干擾了思維的連貫性。
1.5 見習(xí)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)陳舊
傳統(tǒng)的灌輸式見習(xí)教學(xué)不利于啟發(fā)學(xué)生思維，不利于提高學(xué)生分析、解決問題的能力。目前臨床見習(xí)多采用由帶教老師以大課補充式講課為主，然后帶學(xué)生到病房進行床邊教學(xué)，老師大多以自己為主體示范式地問病史、查體、介紹各項化驗結(jié)果，再作簡單的總結(jié)討論而告終，學(xué)生自始至終只需跟著教師思路走，不需開動腦筋。這種被動的學(xué)習(xí)模式使學(xué)生處于消極、被動狀態(tài)，死記硬背，培養(yǎng)出來的學(xué)生高分低能，缺乏臨床思維及綜合分析能力。
2 解決問題的對策
鑒于上述存在的問題，筆者認為，中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科專業(yè)的教學(xué)實踐改革勢在必行，并建議從以下幾點進行優(yōu)化改革。
2.1 準確定位教學(xué)目標
通過事例教育學(xué)生， 使學(xué)生端正學(xué)習(xí)態(tài)度，明確學(xué)習(xí)目的，認識到學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科的重要性，從而消除偏科思想，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性。x
【關(guān)鍵詞】 模擬教學(xué)；中西醫(yī)結(jié)合；《婦產(chǎn)科學(xué)》
臨床實踐教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)方面發(fā)揮著重要的作用?！秼D產(chǎn)科學(xué)》是臨床教學(xué)中的主干課程，是一門實踐性很強的學(xué)科。而《婦產(chǎn)科學(xué)》的臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)院校教育中非常重要的環(huán)節(jié)之一。本院于2002年正式成立中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)，屬于西醫(yī)院校中的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，同中醫(yī)院校相比，西醫(yī)院校中醫(yī)系的辦學(xué)條件存在很大差異。筆者從2006年開始承擔中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)課程的臨床教學(xué)，在臨床教學(xué)的各個階段同時進行了探索和實踐，取得了一點成績，但也遇到了許多問題。筆者現(xiàn)就中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)1年來的實踐體會及對當前形勢下如何進行教學(xué)改革做幾點探索和設(shè)想。
1 目前存在的問題
1.1 培養(yǎng)目標對自身的定位存在茫然性
本科層次的中西醫(yī)結(jié)合教育，應(yīng)重在中西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系的基礎(chǔ)教育，目標是培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合適用型人才。筆者認為，該專業(yè)的學(xué)生應(yīng)該區(qū)別于中醫(yī)及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，其人才的知識結(jié)構(gòu)應(yīng)具有如下特點：①具有中醫(yī)、西醫(yī)專業(yè)知識的深厚功底，專業(yè)的“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”扎實；②能夠運用中、西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系的知識解決臨床醫(yī)學(xué)問題；③對相關(guān)學(xué)科的知識面廣，對邊緣學(xué)科、交叉學(xué)科的知識有廣泛的涉獵；④創(chuàng)造性運用學(xué)科知識。但現(xiàn)實的教學(xué)當中，學(xué)生存在很大的認識誤區(qū)，普遍認為自己畢業(yè)后就業(yè)很難，中不中、西不西，無用武之地，西醫(yī)基本功不扎實，從思想深處沒有引起足夠的重視，沒有真正理解中西醫(yī)結(jié)合的實質(zhì)意義。學(xué)生出現(xiàn)這種想法和不良情緒與現(xiàn)行的教學(xué)理念和方法有直接的關(guān)系。
1.2 教學(xué)手段較滯后
中西醫(yī)結(jié)合《婦產(chǎn)科學(xué)》是中西醫(yī)專業(yè)的主要課程，但內(nèi)容多，課時少，提供給學(xué)生的感性認識不足，加之以投影、幻燈、錄像、錄音、電視等媒體使用為特征的視聽教學(xué)手段雖然使理論教學(xué)更加形象、直觀、生動，在一定程度上提高了教學(xué)質(zhì)量，但仍有“灌輸”之嫌。如何較好地培養(yǎng)具有全面的中西醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能的人才，提高臨床教學(xué)的質(zhì)量是關(guān)鍵的一環(huán)。
1.3 臨床基地缺乏
西醫(yī)院校沒有附屬中醫(yī)院，僅靠西醫(yī)附屬醫(yī)院中醫(yī)科承擔中醫(yī)臨床教學(xué)實踐任務(wù)，能力有限，而在省市中醫(yī)院的見習(xí)帶教老師又缺乏責任心。另外，婦產(chǎn)科見習(xí)有其特殊性和不利因素，見習(xí)人多會引起患者和家屬的反感，甚至拒絕。造成學(xué)生無實踐機會，大大降低了學(xué)習(xí)興趣，給教學(xué)帶來很大難度。
1.4 教材建設(shè)不完善
目前，各層次的中西醫(yī)結(jié)合教育均處于探索階段，本科教學(xué)層次的中西醫(yī)婦產(chǎn)科教學(xué)也不例外，目前還沒有比較規(guī)范的教材可以選用。我們教研室選用的是中醫(yī)學(xué)本科的《中醫(yī)婦科學(xué)》和西醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科的《婦產(chǎn)科學(xué)》。對學(xué)生而言，可能會產(chǎn)生中西醫(yī)結(jié)合就是中醫(yī)與西醫(yī)相加，預(yù)習(xí)、聽課和課后復(fù)習(xí)及某些部分的自學(xué)都感到比較困難，不利于培養(yǎng)運用中西醫(yī)的理論體系思考問題，上課時干擾了思維的連貫性。
1.5 見習(xí)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)陳舊
傳統(tǒng)的灌輸式見習(xí)教學(xué)不利于啟發(fā)學(xué)生思維，不利于提高學(xué)生分析、解決問題的能力。目前臨床見習(xí)多采用由帶教老師以大課補充式講課為主，然后帶學(xué)生到病房進行床邊教學(xué)，老師大多以自己為主體示范式地問病史、查體、介紹各項化驗結(jié)果，再作簡單的總結(jié)討論而告終，學(xué)生自始至終只需跟著教師思路走，不需開動腦筋。這種被動的學(xué)習(xí)模式使學(xué)生處于消極、被動狀態(tài)，死記硬背，培養(yǎng)出來的學(xué)生高分低能，缺乏臨床思維及綜合分析能力。
2 解決問題的對策
鑒于上述存在的問題，筆者認為，中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科專業(yè)的教學(xué)實踐改革勢在必行，并建議從以下幾點進行優(yōu)化改革。
2.1 準確定位教學(xué)目標
通過事例教育學(xué)生， 使學(xué)生端正學(xué)習(xí)態(tài)度，明確學(xué)習(xí)目的，認識到學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科的重要性，從而消除偏科思想，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性。
2.2 模擬教學(xué)法的運用
加強實踐設(shè)備的建設(shè)、教學(xué)過程優(yōu)化設(shè)計以起到提高學(xué)習(xí)興趣的作用。筆者認為，見習(xí)課穿插于理論課之中，在總學(xué)時不變的情況下重新分配課堂教學(xué)和見習(xí)課時比例，縮減見習(xí)時間以節(jié)約在臨床見習(xí)中可能浪費的部分時間用來增加課堂講授時間，旨在引用模擬教學(xué)法糾正臨床見習(xí)中的缺陷，活躍課堂氣氛，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。在教學(xué)過程中，學(xué)生是主體，教師可發(fā)揮其主導(dǎo)作用，確保學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體地位，在教學(xué)中有意識地運用模擬情景法，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，利用其中的教育因素綜合對學(xué)生施加影響，達到教學(xué)目的。模擬教學(xué)的特點是其所要實現(xiàn)的目標，是技能操作即動手能力的培養(yǎng)，這是模擬教學(xué)的經(jīng)典范疇——情景教學(xué)。
2.2.1 模擬患者的運用
我們在講授婦科檢查時就可以運用模擬仿真人對其生殖器官進行逐步檢查，從宏觀和微觀方面都有直觀認識，使學(xué)生人人都有檢查機會，解決了無法在真實患者身上實施操練的教學(xué)困難，對某些抽象概念也有了理解。在講授宮頸病變時讓學(xué)生自己在模擬仿真人身上結(jié)合中醫(yī)辨證分型選擇不同病變下的宮頸組織，為今后的臨床實踐奠定基礎(chǔ)。分娩機制一直是學(xué)生很不易掌握的內(nèi)容，因為分娩機制是一個動態(tài)過程，整個分娩過程都是在體內(nèi)完成，學(xué)生無法得到直觀認識，產(chǎn)房所能觀察到的只是分娩機轉(zhuǎn)的最后階段——胎先露、胎體的娩出。對于這個問題，采用錄像、視頻教學(xué)都達不到滿意的效果。我們擬采用模擬仿真人向?qū)W生們講解并展示分娩的每個機轉(zhuǎn)過程，通過模型可以了解骨盆內(nèi)胎先露的旋轉(zhuǎn)和下降的過程，而骨盆內(nèi)的機轉(zhuǎn)才是掌握正常和異常分娩的關(guān)鍵，再結(jié)合錄像和產(chǎn)房的觀摩，就可以很好地將理論和真實的分娩結(jié)合起來。例如，胎頭下降時，孕婦體內(nèi)骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道分別發(fā)生怎樣的變化？胎頭為什么不會沿著同一方向和姿勢下降？體內(nèi)變化和體外不同產(chǎn)程變化有什么相關(guān)性？這樣，通過局部直觀觀摩解除學(xué)生的疑惑，幫助他們消除對分娩的恐懼及對婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的排斥性，由被動的學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?，領(lǐng)會“腦-手”結(jié)合學(xué)習(xí)方法的趣味所在。
2.2.2 模擬病案
通過教師講授的某一理論概念，讓學(xué)生分組擔任患者和醫(yī)生，雙方可演練臨床主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚育史等病案的采集和分析能力，同組人員可參與補充、爭論，最后模擬作出最佳診斷，提出最佳治療方案，教師針對結(jié)果評判對錯。
3 結(jié)語
“模擬教學(xué)”應(yīng)用于臨床實驗教學(xué)，改變了傳統(tǒng)的通過教師一張嘴、一塊黑板、一支粉筆、簡單掛圖的呆板教學(xué)方式，能讓學(xué)生在“醫(yī)院”的場景中，面對“患者”進行對話、問診，進行人體的體格檢查和必要的輔助檢查，也可針對病情進行治療，較之傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方法能讓學(xué)生更早期接觸臨床，并且直觀生動，給學(xué)生留下了深刻的印象，而且學(xué)得活、記得牢，同時解決了臨床見習(xí)難的問題。
Year medical practice teaching problems and countermeasures
HUANG Qun HUANG Zhengyue HUANG Jian
（Youjiang Medical University for Nationalities Baise City 533000）
Abstract：Through literature research and field trips，combining individual interviews with some students from clinical practice to improve the set curriculum，methods，and practice of base-building mechanisms，evaluation of these four aspects of teaching targeted analyzes of five the main root of the problem and its reinforcement learning theory，the use of the system behaviorism teaching in clinical practice，the use of clinical practice as the core operating capabilities，integration with limited teaching resources，taking into account the personality development of students，based on students’cognitive follow the law，put forward the scientific，rational response to four of China’s five-year study period to enrich teaching clinical practice to provide relevant reference studies.
Key words：Clinical Medicine practice Teaching Problems Countermeasures Teaching Reform
臨床實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，它的任務(wù)是把那些將要成為醫(yī)生的學(xué)生通過相關(guān)的臨床實踐活動、臨床操作技能等培訓(xùn)，使之成為一名合格的臨床醫(yī)生的過程。因此臨床實踐教學(xué)的質(zhì)量直接關(guān)系到臨床醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量的高低，從目前的臨床實踐性教學(xué)來看，我國的醫(yī)學(xué)院校在臨床實踐教學(xué)方面存在著各種各樣的制約因素，分析這些制約因素對于構(gòu)建臨床實踐教學(xué)體系，尋找解決問題的方法，進而提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義。
1 存在的問題
就目前的臨床實踐教學(xué)來看，我國的臨床實踐教學(xué)普遍存在以下幾個方面的問題。一是臨床實踐教學(xué)的課程設(shè)置上存在著一定的脫節(jié)，即學(xué)生與醫(yī)院相脫節(jié)、與病人相脫節(jié)、與具體的社區(qū)服務(wù)相脫節(jié)，這些脫節(jié)現(xiàn)象很難讓學(xué)生全面而具體地掌握診斷、治療、預(yù)防的牢固知識體系，所學(xué)的理論知識不能夠有效地轉(zhuǎn)化為臨床實踐動手能力、思維能力、診斷能力和創(chuàng)新能力。第二個是臨床實踐教學(xué)的單位在其培養(yǎng)學(xué)生的制度上存在著不合理。從目前的臨床教學(xué)實踐上來看，擔負臨床實踐教學(xué)的附屬醫(yī)院和其他教學(xué)基地存在著救死扶傷和教學(xué)這兩大任務(wù)，有些大學(xué)還提出創(chuàng)建世界一流醫(yī)科大學(xué)的口號，更把科研的理念放在醫(yī)學(xué)的首要地位，導(dǎo)致未能正確處理醫(yī)療、培養(yǎng)學(xué)生、科研這三者間的關(guān)系，往往造成顧此失彼的職能重心傾向。如有些醫(yī)生無暇顧及教學(xué)，把自己的主要精力都放在了自己的科研上，把多寫論文、多出論文作為自己成功與否的評判標準，忽略了教學(xué)與社會服務(wù)的職能。第三個方面是學(xué)校的人才培養(yǎng)定位有直接的關(guān)系。例如我校以“用得上、上得去、留得住”作為人才培養(yǎng)的定位目標，與一些綜合性的醫(yī)科大學(xué)相比，在理念上、格局上、精神上、創(chuàng)新上都有待進一步的提高與改進。因為醫(yī)學(xué)院校到底是要培養(yǎng)什么類型的學(xué)生，決定著學(xué)校對臨床實踐教學(xué)的態(tài)度，從而決定了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的高低。
1.1 臨床實踐教學(xué)課程設(shè)置欠合理
課程設(shè)置是培養(yǎng)目標實現(xiàn)過程的重要步驟，合理的臨床實踐教學(xué)課程設(shè)置是培養(yǎng)目標達成的前提條件。通常培養(yǎng)方案依據(jù)培養(yǎng)目標設(shè)置課程體系，就臨床實踐教學(xué)課程給出了教學(xué)的時間、課時數(shù)、在哪些理論課之間穿插實踐教學(xué)、教學(xué)內(nèi)容的先后順序、這樣設(shè)置課程的原因說明等等，理應(yīng)都有相關(guān)的闡述。但縱觀我國醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)方案在培養(yǎng)目標的設(shè)定和課程體系的設(shè)置上基本上都是具有相近的模式，有些醫(yī)學(xué)院校為了一份好的培養(yǎng)目標，直接把其他人院校的培養(yǎng)目標直接搬過來，沒有結(jié)合校本實際進行本土化的消化吸引，造成的后果是人才培養(yǎng)上的“消化不良”。
在課程教學(xué)安排上理論課時過多、臨床技能課時數(shù)過少是目前醫(yī)學(xué)院校普遍存在的詬病。理論課在課程的設(shè)置上有些課程存在著相互交疊的現(xiàn)象，也有的把實踐教學(xué)課上的內(nèi)容放到理論課上來，看似似乎合理的理論課，造成大量的堆積，占用了學(xué)生大量的時間。在實踐課上，臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)主要以見習(xí)課為主，見習(xí)課的授課形式是以教師“教”的方式為主，學(xué)生基本上沒有動手和練習(xí)的機會，這也大大降低了臨床實踐課的教學(xué)效果。
1.2 教學(xué)方法比較陳舊落后
由于臨床實踐課的教師均來自一線的醫(yī)生，因為專業(yè)原因很多醫(yī)生缺乏相關(guān)教育理論、教育技能，這些帶教的醫(yī)生根據(jù)自己以往獲得的經(jīng)驗進行授課，采用傳統(tǒng)的講授方式上課，不管人多人少，學(xué)生能力起點、學(xué)生興趣、學(xué)生愛好等都缺乏合理的教學(xué)設(shè)計與教學(xué)手段的巧妙運用。對國內(nèi)外先進的教學(xué)方法、教學(xué)理念、教學(xué)設(shè)計、績效技術(shù)、管理方法缺乏認識，更沒有改進和提高之意。一是繁忙的醫(yī)療任務(wù)阻礙了醫(yī)生對先進教學(xué)理念、教學(xué)方法、教學(xué)手段的學(xué)習(xí)與改進，二是沒有相關(guān)的培訓(xùn)與進修機會，三是臨床實踐教學(xué)的視野格局太狹隘。雖然相應(yīng)的臨床實踐教學(xué)管理部門促其改進，但是由于各種原因絕大部分予以了推辭。
1.3 醫(yī)療體制和機制嚴重制約臨床實踐教學(xué)
隨著醫(yī)療的進度與發(fā)展，各種各樣的醫(yī)療體制和機制給臨床實踐教學(xué)設(shè)置了嚴重的障礙?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故處理條例》的出臺，把醫(yī)患關(guān)系從過去的醫(yī)生主導(dǎo)到病人主體進行了轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)生對病人患者提供相應(yīng)的心理支持和良好的服務(wù)態(tài)度。[1]，而且病人患者的法律意識也在不斷提高與增強，對臨床實踐教學(xué)提出了新的要求與挑戰(zhàn)?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)生的權(quán)力與義務(wù)、責任與醫(yī)療事故進行了明確的界定，[2]但是對實習(xí)醫(yī)生所從事的醫(yī)療活動、各種觀摩與練習(xí)活動并沒有做出任何的限定，這就給臨床醫(yī)生對實習(xí)生和見習(xí)生在醫(yī)院中的臨床實踐活動產(chǎn)生茫然，一方面從執(zhí)業(yè)醫(yī)生實踐技能的結(jié)果來看，大多數(shù)實習(xí)生和見習(xí)生，甚至是畢業(yè)生對臨床實踐中的基本技能還是比較薄弱的，缺乏嫻熟的臨床診斷技能、高超的臨床思維和臨床實踐操作技能。主要體現(xiàn)在詢問病史的技巧不恰當，沒抓住重點，細節(jié)沒有注意；診斷思路不當，憑經(jīng)驗進行猜測，缺乏綜合分析與邏輯思維，診斷不規(guī)范；體格檢查基本功不扎實、動作生疏不協(xié)調(diào)等方面。[3]
患者對實習(xí)醫(yī)生和見習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療診斷行為缺乏信任，覺得自己的病情由這些不熟悉的實習(xí)醫(yī)生和見習(xí)醫(yī)生進行診斷、檢查和開處方，帶教醫(yī)生一個粗心大意就會造成自身的誤診或漏診，這些關(guān)乎自身性命的事情不能這樣輕率處理與對待，即使帶教醫(yī)生再重復(fù)一遍相關(guān)的檢查，也是浪費了自己的時間。因此造成的結(jié)果是臨床實踐教學(xué)得不到良好的教學(xué)效果。更有甚者，一線的帶教醫(yī)生害怕臨床實踐教學(xué)給給自己的工作職責帶來額外的負擔、擔心自己的名譽，不愿實習(xí)醫(yī)生動手操作，使實習(xí)醫(yī)生得不到動手鍛煉的機會。
1.4 臨床實踐教學(xué)的評價標準缺乏科學(xué)性
缺乏科學(xué)、合理、完善的臨床實踐教學(xué)評價指標是制約臨床實踐教學(xué)的重大頑疾。對于臨床實踐教學(xué)的一線醫(yī)生來講，教多、教少、教好、教壞，其教學(xué)任務(wù)所獲得的報酬是一樣的，即使不一樣也是相差不多的，這就沒的把臨床實踐教學(xué)工作放在心上。因此人事部門不僅要把經(jīng)濟效益、科研成果作為一線教師的績效指標，也要把臨床實踐教學(xué)工作作為一線醫(yī)生職稱評定、工資績效的重要依據(jù)，只有這樣才能夠調(diào)動帶教醫(yī)生對臨床實踐教學(xué)的積極性和主動性。目前能夠主動關(guān)心帶教工作的醫(yī)生越來越少，缺乏工作上的熱情與責任心，加上教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控部門監(jiān)督不到位，臨床實踐教學(xué)效果不佳。另一方面對學(xué)生在見習(xí)、實習(xí)期間其臨床技能、診斷技能、處方開設(shè)等能力，在目前的臨床實踐教學(xué)中均無可量化的指標，學(xué)生做差、做好，能夠完成相應(yīng)的技能就得到相應(yīng)的分數(shù)，在此之下被掩蓋的熟練程度置之不理，造成的是臨床實踐教學(xué)表面上的良好現(xiàn)象。
2 改革的思路
臨床實踐教學(xué)的改革是解決當前與之不相適應(yīng)的臨床實踐教學(xué)體系。改革不是簡單的改變，它有更深層次的含義。改革是建立在對目前臨床實踐教學(xué)根深蒂固的教學(xué)思想基礎(chǔ)上的深度分析與深層次的策略探討，不是各種各樣漂亮的口號，而是各種各樣措施的具體落實與發(fā)展，以開放的姿態(tài)面對外來的教學(xué)方法與手段。因此臨床實踐教學(xué)的改革也要建立起相應(yīng)的改革思路，因為思路是決定出路的唯一希望。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)的特點，構(gòu)建臨床實踐教學(xué)的核心：臨床診斷、臨床應(yīng)用、動手操作。以臨床基礎(chǔ)為出發(fā)點，在臨床實踐教學(xué)中以常見病、多見病作為案例，系統(tǒng)地培養(yǎng)學(xué)生的診斷能力、動手操作能力和處方開設(shè)能力，兼顧學(xué)生的科研能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，建立臨床實踐教學(xué)改革機制。
在理論上就要做到學(xué)中做和做中學(xué)相互促進的教學(xué)機制，即理論與實踐交替進行，充分利用行為主義的強化學(xué)習(xí)理論與充分發(fā)揮學(xué)生的自主認知理論，創(chuàng)建相應(yīng)的情境認識學(xué)習(xí)環(huán)境，整合多元建構(gòu)主義的教學(xué)思想，兼顧學(xué)生的個性化教學(xué)，承認臨床實踐教學(xué)的復(fù)雜性理念，尊重教學(xué)手段、教學(xué)方法、教學(xué)策略的多樣性與豐富性，不斷提升教學(xué)手段與方法，使之與校本實際相適應(yīng)。
模擬教學(xué)和真實臨床實踐教學(xué)相結(jié)合。從模擬到現(xiàn)實，尊重學(xué)生的思維發(fā)展規(guī)律，從基礎(chǔ)的問診"體檢直到各種難度較高的技術(shù)操作。從低階到高階，從簡單到復(fù)雜，從想當然到現(xiàn)實的應(yīng)然，重點突出臨床實踐教學(xué)的階段性和可塑性，以過程為導(dǎo)向充分發(fā)揮形成性的主體機制，以過程代替結(jié)果的評價指標的建構(gòu)，充分發(fā)揮教的主導(dǎo)性和學(xué)的主體性。
3 對策
針對我國目前臨床實踐教學(xué)中存在的問題，擬從建構(gòu)科學(xué)合理的臨床實踐教學(xué)課程體系、改進教學(xué)理念和方法、改善臨床實踐教學(xué)機制、建立科學(xué)合理的臨床實踐教學(xué)評價體系這四個方面予以改進。
3.1 建構(gòu)科學(xué)合理的臨床實踐教學(xué)課程體系
科學(xué)合理的臨床實踐教學(xué)課體系是一個系統(tǒng)的工程，要運用系統(tǒng)的設(shè)計觀、先進的教學(xué)理念、教育思想進行合理的整合與安排。
3.1.1 構(gòu)建獨立的臨床見習(xí)課和實踐教學(xué)課程
目前我校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中開設(shè)的課程組有公共通識課、學(xué)科通識課、專業(yè)課、素質(zhì)拓展課四個課程組，唯獨沒有獨立的臨床實踐教學(xué)課和見習(xí)課。這些課程不僅要求獨立出來，還要求與相應(yīng)的課程之間進行交替與穿插，并以相應(yīng)的學(xué)分進行強制性要求，避免理論與實踐教學(xué)的脫節(jié)，充分運用行為主義的強化理論對臨床實踐的教學(xué)內(nèi)容進行及時強化和訓(xùn)練。以知識點為基礎(chǔ)，對學(xué)生的基本臨床技能、基本的操作等進行強化培訓(xùn)，讓學(xué)員對自己的臨床實踐有相關(guān)的了解，并樹立起應(yīng)有的自信心，在這個過程中注重培訓(xùn)的效率和實用性。實習(xí)時由實習(xí)基地的醫(yī)生根據(jù)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師的內(nèi)容對學(xué)生進行授課；實習(xí)結(jié)束后回校進行執(zhí)業(yè)醫(yī)師的三段式模擬考試。謹密設(shè)計理論與實踐、實踐與考試、考試與強化之間的實踐教學(xué)課程體系。
3.1.2 建立豐富的網(wǎng)絡(luò)實踐教學(xué)課程體系
臨床醫(yī)學(xué)的實踐教學(xué)特點是：一種程序性的知識教學(xué)模式。每個步驟、每個操作環(huán)節(jié)都有嚴格的規(guī)定與要求，根據(jù)這一點，學(xué)校開發(fā)出相應(yīng)的臨床實踐教學(xué)課程，用互動的方式，把學(xué)生的參考意識融入到相應(yīng)的實踐教學(xué)操作過程中，提高網(wǎng)絡(luò)課程的質(zhì)量和教學(xué)效果。通過讓學(xué)生觀看外科手術(shù)、內(nèi)科護理和各種臨床分析儀器設(shè)備的操作與運行，讓學(xué)生了解和掌握有關(guān)知識，建立起臨床實踐的感性思維與整體操作的思維輪廓，再把所學(xué)的基本操作應(yīng)用到真實的病人身上，減少患者由于實習(xí)生操作技能的生疏而產(chǎn)生的畏懼感。同時極大地增加了學(xué)生的參考性，就目前的教學(xué)條件來看，我國的附屬醫(yī)學(xué)難以滿足日益擴招醫(yī)學(xué)生的實習(xí)和實踐教學(xué)任務(wù)，致使部分學(xué)生對此很不滿意，這種不滿情緒，不利于臨床學(xué)生的實踐教學(xué)活動的開展。而網(wǎng)絡(luò)課程克服了這一弊端，對臨床醫(yī)學(xué)的實踐教學(xué)可以進行大規(guī)模的培訓(xùn)，化抽象的醫(yī)學(xué)教育為可視化的現(xiàn)場操作，極大地豐富了臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的內(nèi)容，讓學(xué)生看到更多的典型病例、病種，也促進了學(xué)生的理解能力和操作技能。
3.1.3 建立更多的真人模擬臨床實踐教學(xué)課程
我們都知道從網(wǎng)絡(luò)課程上學(xué)到的仍然是有限制的臨床操作技能。要克服教學(xué)資源少，又要提高臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的另一個重要手段就是建立更多的真人模擬。真人模擬的意思是利用標準化病人（Standardized Patients，簡稱SP）來提高臨床實踐性教學(xué)[4]，經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后的標準化病人，能夠準確表現(xiàn)病人的實際臨床問題。根據(jù)SP教學(xué)的優(yōu)點，能夠克服在真實臨床教學(xué)實踐中一時難以找到相應(yīng)病歷、病種的實踐教學(xué)內(nèi)容，通過培訓(xùn)和角色扮演，學(xué)生能夠獲得相應(yīng)的溝通技能和突發(fā)性臨件的模擬處理，并對此做出合理的評價和判斷，使模擬更接近于臨床實際。克服以往傳統(tǒng)的床旁教學(xué)帶來的弊端，減少學(xué)生在真正的臨床實踐中，由于經(jīng)驗缺乏所造成的不良影響，實踐證明經(jīng)過模擬臨床實踐教學(xué)的學(xué)生再進入床旁實踐教學(xué)，其教學(xué)效果要比以往直接進入床旁教學(xué)的效果要好，在禮貌和道德素養(yǎng)方面也得到患者的良好評價。[5]
3.2 改進教學(xué)方法和理念
3.2.1 以活動理論來整合臨床實踐教學(xué)課
活動理論的要點就在于以活動的形式展開相應(yīng)的教與學(xué)。臨床實踐活動理論中分析的基本單位是臨床實踐活動。臨床實踐活動系統(tǒng)包含有三個核心成分（主體：學(xué)生、客體：教師、共同體：醫(yī)生和患者）和3個次要成分（工具：診斷思維和治療的處方和設(shè)備儀器、規(guī)則：約定、勞動分工：角色和任務(wù)）。次要成分又構(gòu)成了核心成分之間的不可或缺聯(lián)系。借助國外的CBL進行整合性臨床實踐教學(xué)，把相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)患溝通、醫(yī)生的診斷技能、護理安排、處方開設(shè)、用藥用量等進行整合性教學(xué)，以情境模擬和真實案例相結(jié)合的方式開展豐富多彩的臨床實踐教學(xué)活動。
3.2.2 積極探索新型臨床教學(xué)模式
目前我國醫(yī)學(xué)高等學(xué)校在教學(xué)方法上比較推崇PBL和CBL。在國內(nèi)外也有相應(yīng)的教學(xué)案例，比如，香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)絕大總價課程都采用PBL法，而國內(nèi)PBL教學(xué)盡管關(guān)注度、學(xué)習(xí)度和模仿度都非常高，但真正采用PBL教學(xué)進行實質(zhì)性教學(xué)的醫(yī)學(xué)院校在目前來看還是比較少見的，往往見于實驗改革階段中的公開課。 [6]而CBL的核心架構(gòu)是好的案例，因此對案例設(shè)計的好壞，直接影響到實踐教學(xué)課程質(zhì)量的高低，但就筆者來看目前混合式的教學(xué)方法尚未見到，如把E_Learning、PBL、TBL進行整合的教學(xué)方法，克服CBL帶來知識學(xué)習(xí)的非系統(tǒng)性。另一個是提升相關(guān)的教學(xué)方法，如PBL原來的意思是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-Based Learning），借助工程學(xué)的理念，把它提升到以項目、課題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Project-Based Learning），即結(jié)合本科生導(dǎo)師制，進行相關(guān)實踐、科研教學(xué)的新模式。把TBL（Task-Based Learning））提升到Team-Based Learning），運用情境理論、活動理論、建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論整合相關(guān)的實踐教學(xué)課程。
3.2.3 建立起分段式實踐教學(xué)
分段式實踐教學(xué)其教學(xué)思想來自行為主義的強化理論和目標導(dǎo)向的形成性評價機制。利用學(xué)完臨床相關(guān)理論課程之后對學(xué)生進行相關(guān)的穿插見習(xí)，讓學(xué)生學(xué)完理論之后馬上進行相關(guān)的見習(xí)，強化學(xué)生的所學(xué)。這種分段式的實踐教學(xué)雖然加重了教學(xué)管理部門的負責，但也在很大程度上提高了臨床實踐教學(xué)的效果，為后面形成性評價的形成奠定相關(guān)的教學(xué)活動與管理基礎(chǔ)，使學(xué)生臨床見習(xí)所見到的實際病例和理論課程在思維上保持知識的連貫性，收到持久的理解和記憶功能。
3.2.4 加強臨床實踐教學(xué)師資隊伍的建設(shè)
臨床實踐教學(xué)師資隊伍是教學(xué)理念和教學(xué)方法的承載者和運用者。光有先進的教學(xué)方法和教學(xué)理念尚未能夠形成有效的教學(xué)效果，只有臨床實踐教學(xué)的教師有寬闊的視野、開放的格局、革新的沖動這些基本的品性，臨床實踐教學(xué)的教師才會不斷革新自己的教育觀和學(xué)習(xí)觀，并把先進的教學(xué)理念、教學(xué)方法潛移默化地運用到自身的實踐教學(xué)當中。因此建立具有高素質(zhì)的臨床實踐教學(xué)教師隊伍，首先要對一線的醫(yī)師進行培訓(xùn)，經(jīng)常更新教學(xué)理念、教學(xué)方法、不斷完善其知識結(jié)構(gòu)和技能，增強帶教教師的臨床教學(xué)責任感。實踐表明，帶教教師其責任心和帶教的積極性對臨床實踐教學(xué)具有直接的促進作用，以工作職責的形式，明確臨床實踐教學(xué)的帶教教師的帶教職責、與帶教指標、帶教形式和帶教的程度進行規(guī)定，提高帶教教師在其它醫(yī)務(wù)人員中的績效分配，促進一線帶教教師的帶教積極性，特別是對于那些運用新方法、新理念進行臨床實踐的帶教教師在政策和績效上進行明確的鼓勵。
3.3 改善臨床實踐教學(xué)基地管理機制
3.3.1 制定相關(guān)法規(guī)以保障臨床實踐教學(xué)
雖然我國現(xiàn)行的醫(yī)療規(guī)章制度對醫(yī)生的職業(yè)道德和醫(yī)療事故做了明確的規(guī)定，規(guī)定了醫(yī)生的醫(yī)療活動范圍，但并沒有對臨床實踐教學(xué)的合法性做出明確的規(guī)定，這不僅影響到臨床實踐教學(xué)的合法地位，也成為阻礙臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的隱性障礙。要改變這種無形的障礙，衛(wèi)生部與教育部應(yīng)該從法律條文上對臨床醫(yī)學(xué)生的實踐活動進行相應(yīng)的規(guī)范，賦予臨床實踐教學(xué)中的實習(xí)生一定的診療處置權(quán)、書寫相關(guān)的醫(yī)療文書等權(quán)力，以保障臨床實踐教學(xué)工作的合法地位，才能夠提高臨床實踐教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果的提高。
3.3.2 帶教醫(yī)生正確處理醫(yī)療、教學(xué)、科研三者關(guān)系
在人事部門的績效改革與工資改革的方案中，要把帶教醫(yī)生的職稱評定、績效工資與相應(yīng)的帶教任務(wù)相結(jié)合，讓帶教教師平衡醫(yī)療、教學(xué)、科研這三者之間得以平衡，使之任何一方不得有所偏廢，在政策的制定上要做好這三者的引導(dǎo)工作。特別是在帶教這個方面，就目前的臨床實踐教學(xué)中能夠以明文進行相關(guān)規(guī)定的附屬醫(yī)院少之又少。附屬醫(yī)院可以充分利用內(nèi)部的各種媒體進行宣傳，讓病人了解帶教活動的實質(zhì)，并取得病人對臨床實習(xí)生的理解與支持，減少誤會和矛盾。
3.3.3 加強臨床實踐教學(xué)的管理
加強臨床實踐教研室的建設(shè)。健全的臨床教研室組織對于組織教師，發(fā)揮集體力量，加強教學(xué)與科研工作起到了積極的作用，因此，要加強對臨床教研室的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮教研室的作用。臨床實踐教學(xué)的教研室主任必須由教學(xué)意識強、學(xué)術(shù)水平高、有一定組織協(xié)調(diào)能力的教授或主任醫(yī)師擔任。另一方面建立起信息暢通的周制和月制臨床實踐教學(xué)效果匯報機制，讓臨床實踐教學(xué)的效果及時讓教學(xué)管理部門得以了解，并組織帶隊導(dǎo)師到臨床實踐基地進行監(jiān)督和指導(dǎo)，提高上通下達的臨床實踐教學(xué)管理模式。
建立相應(yīng)的監(jiān)督管理機構(gòu)是搞好臨床教學(xué)工作的基本前提。在一些醫(yī)學(xué)院校，把臨床實踐教學(xué)工作列入醫(yī)院的黨建工作之中，堅持院系領(lǐng)導(dǎo)、教學(xué)管理部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常到醫(yī)院各科室進行了解和指導(dǎo)臨床實踐教學(xué)工作，這一方面起到監(jiān)督的作用，另一方面也起到臨床實踐教學(xué)的協(xié)調(diào)作用。對教學(xué)中存在的問題進行及時的了解與掌握，并采取有效的措施，為進一步調(diào)整臨床實踐教學(xué)工作提供理論支撐和實地考察分析依據(jù)。
3.4 建立科學(xué)合理的臨床實踐教學(xué)評價指標
3.4.1 建立并強調(diào)形成性評價體系
目前臨床實踐教學(xué)的評價一般是終結(jié)性評價，這對于臨床實踐教學(xué)形成潛在的弊端。當終結(jié)性的評價結(jié)果出來以后，實習(xí)生和教師才知道自己在臨床實踐教學(xué)中的效果，這不僅不利于帶教教師根據(jù)實際情況進行帶教方法的調(diào)整，也不利于學(xué)生的階段性成長。建立臨床實踐教學(xué)中的形成性評價，[7]對實習(xí)生在實習(xí)期中的各種工作表現(xiàn)、所取得的操作技能成績，以及表現(xiàn)出來的情感、態(tài)度、價值觀等方面做出階段性的、鼓勵性的、糾正性的評價，建立基于學(xué)生個人數(shù)據(jù)的成長電子檔案，讓學(xué)生能夠察看自己的整個實習(xí)過程，自己對自己進行評定，增強學(xué)生自信心，從而獲得成就感，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，明確臨床實踐教學(xué)中存在的主要問題和需要改進的方向，及時調(diào)整與修正，以期獲得更加理想的臨床實踐教學(xué)效果。
3.4.2 實踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控到位
在管理的理念上，只要臨床實踐教學(xué)的質(zhì)量監(jiān)控到位，就能夠促進臨床實踐教學(xué)的發(fā)展，然而實際上的臨床實踐教學(xué)的監(jiān)督很多時候是流于形式，并沒有真正盡到其就有的監(jiān)督和促進作用。對于帶教醫(yī)生沒有做出公正的評價，對于優(yōu)秀的帶教教師也沒有給予相應(yīng)的獎勵政策。對于那些經(jīng)驗豐富的帶教醫(yī)生沒能充分發(fā)揮其先鋒帶著作用。因此臨床實踐教學(xué)從帶教醫(yī)生的資質(zhì)、實習(xí)生的病歷書寫質(zhì)量、實習(xí)生的基本知識、基本操作、基本技能上進行相應(yīng)的監(jiān)督與考核，如實到場、據(jù)實督導(dǎo)，減少臨床實踐教學(xué)的盲目性、隨意性。嚴格把控實習(xí)生的臨床實踐教學(xué)技能考核關(guān)，并融入規(guī)范的考核內(nèi)容，整合醫(yī)德、醫(yī)風、情感、態(tài)度、價值觀等考核內(nèi)容，保正臨床實踐教學(xué)效果的真實性和有效性。
摘 要： 臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)過程中的重要一環(huán)，是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量最基本、最重要的核心組成。本文分析目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生在實踐教學(xué)中存在的問題及培養(yǎng)現(xiàn)狀，進一步探討原因，構(gòu)建完善以“崗位勝任力”為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生實踐教學(xué)質(zhì)量評價指標體系。
關(guān)鍵詞： 臨床醫(yī)學(xué) 專業(yè)學(xué)位 崗位勝任力 實踐教學(xué) 評價體系
隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展、人民健康觀念的轉(zhuǎn)變和健康需求的增加，我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)過程中存在的諸多問題逐漸暴露，特別是在臨床實踐教學(xué)培養(yǎng)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的重臨床輕科研、組織管理松散、輪轉(zhuǎn)考核流于形式等問題，影響了研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。醫(yī)學(xué)院校要實現(xiàn)培養(yǎng)“高級應(yīng)用型人才”的預(yù)期目標，就必須把提高臨床實踐教學(xué)質(zhì)量放在首要。
一、當前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生實踐教學(xué)培養(yǎng)現(xiàn)狀分析
（一）制度建設(shè)不健全
承擔臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實踐教學(xué)的單位缺乏系統(tǒng)健全的管理機制。主要表現(xiàn)在研究生的日常管理等同于一般的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生，未設(shè)立專門的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實踐教學(xué)管理部門等。導(dǎo)致學(xué)生對自己在讀研究生和規(guī)培生的雙重身份混淆不清，身份存在感、歸宿感不強，培訓(xùn)積極性不高，培養(yǎng)效果差強人意。
（二）實踐教學(xué)考核體系不完善
輪轉(zhuǎn)科室未根據(jù)專業(yè)方向的不同制定規(guī)范、嚴格的考核體系。一些考核流于形式，H限于出科理論成績的考核，臨床操作技能的考核較少或未納入考核體系?？己丝颇?、形式單一，對輪轉(zhuǎn)期間的職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風、思想政治紀律等缺乏考核，影響考核的系統(tǒng)性、公平性和完整性。
（三）重臨床輕科研教學(xué)
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生由于大多數(shù)時間在臨床上，醫(yī)院日常事務(wù)性多，臨床壓力大，對科研教學(xué)投入的精力相對少。許多研究生臨近畢業(yè)仍未有相關(guān)的科研成果，科研、臨床帶教、理論教學(xué)等水平與其他社會住培生并未有太多區(qū)別，根本無法體現(xiàn)研究生的學(xué)歷優(yōu)勢和相應(yīng)的層次水平。
（四）師資隊伍不匹配
臨床輪轉(zhuǎn)期間，未指定專門的臨床老師進行系統(tǒng)的帶教培養(yǎng)，而是輪轉(zhuǎn)于各科室不固定的老師，師資隊伍職稱結(jié)構(gòu)不合理，人員缺口較大。不僅使學(xué)生的臨床理論知識、臨床實踐能力得不到系統(tǒng)、連續(xù)性的跟進和提升，更影響研究生培養(yǎng)質(zhì)量的提高。
二、以“崗位勝任力”為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生實踐教學(xué)質(zhì)量評價體系研究
教學(xué)質(zhì)量內(nèi)部評價是以教育評價的理論和技術(shù)為基礎(chǔ)，對培養(yǎng)過程質(zhì)量、條件質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量進行全面監(jiān)測，也稱為培養(yǎng)質(zhì)量內(nèi)部評價[1]。研究生教育在大學(xué)分科教育的基礎(chǔ)上根據(jù)學(xué)科特點、專業(yè)背景和培養(yǎng)階段的不同具有多樣性。開展切合個體特征的教學(xué)質(zhì)量內(nèi)部評價是監(jiān)控和增強教育效果的重要手段，是建設(shè)教育質(zhì)量保障體系的重要內(nèi)涵，也是接受外部評價的基礎(chǔ)。
（一）臨床醫(yī)生崗位勝任力的內(nèi)涵及特征
作為一種新興的素質(zhì)論和能力論，勝任力強調(diào)的是與工作崗位相關(guān)的特定個體素質(zhì)、個體素質(zhì)對工作組織績效的影響及優(yōu)秀績效所需的素質(zhì)和才能。哈佛大學(xué)著名的心理學(xué)家麥克?利蘭（McClelland）[2]在《測量勝任特征而非智力》一文中首次提出“勝任力”一詞，強調(diào)勝任力是能夠區(qū)分在特定的工作崗位和組織環(huán)境中績效水平的個人特征。隨著研究的不斷深入，臨床醫(yī)生的勝任力被明確定義為：“勝任能力是在日常醫(yī)療服務(wù)中熟練精準地運用交流溝通技能、學(xué)術(shù)知識、技術(shù)手段、臨床思維、情感表達、價值取向和個人體會，以求所服務(wù)的個人和群體受益?！盵3]醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢和公眾健康需求的轉(zhuǎn)變，使當前優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)人才更應(yīng)具備應(yīng)對社會老齡化、患者人群變化、慢性病與文化多元化、就醫(yī)行為方式變化和公共期望值增加所帶來的挑戰(zhàn)的能力。因此，作為高層次培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，培養(yǎng)單位在培養(yǎng)過程中，應(yīng)緊緊以優(yōu)秀臨床醫(yī)生的“崗位勝任力”相關(guān)特征作為培養(yǎng)、考核的導(dǎo)向及杠桿。
（二）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生實踐教學(xué)質(zhì)量評價體系導(dǎo)向
隨著研究生教育培養(yǎng)模式的不斷深化，以“崗位勝任力”為評價、改革導(dǎo)向的培養(yǎng)模式越來越受到關(guān)注，并在未來成為教育模式改革的最重要依據(jù)。熟練掌握和運用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和專業(yè)基本操作技能，運用專業(yè)思維的方式發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，不僅是臨床醫(yī)生崗位勝任力的一個重要特征、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生實踐教學(xué)的培養(yǎng)目標，更是臨床實踐教學(xué)質(zhì)量評價的一個重要導(dǎo)向。本文基于前人優(yōu)秀的研究成果，結(jié)合實地調(diào)查訪談結(jié)果、贛南及周邊三甲醫(yī)院臨床醫(yī)生的實際工作現(xiàn)狀，確定城市綜合三甲醫(yī)院臨床醫(yī)生普遍具有的崗位勝任力主要包括“職業(yè)素養(yǎng)”、“合作與管理能力”、“掌握和運用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和專業(yè)操作技能”、“科研能力”、“人際交往與溝通能力”、“專業(yè)思維方式”等六個方面，并以此作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實踐教學(xué)的評價導(dǎo)向。
（三）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實踐教學(xué)質(zhì)量評價指標的構(gòu)建及完善
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的實踐教學(xué)培養(yǎng)涵蓋了醫(yī)療技能訓(xùn)練、醫(yī)德醫(yī)風、組織管理、溝通協(xié)作、臨床教學(xué)和臨床科研等環(huán)節(jié)。因此，通過前期的調(diào)研及分析，結(jié)合我校2015級、2016級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)情況，擬以上述優(yōu)秀臨床醫(yī)生“崗位勝任力”的六個主要特征為研究導(dǎo)向，構(gòu)建完善臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生實踐教學(xué)質(zhì)量評價指標體系。該評價指標體系包含組織管理、團隊合作、師資隊伍、臨床教學(xué)、臨床技能和臨床科研六個二級評價指標。
（1）組織管理。加強組織管理及制度建設(shè)是保證臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的重要保障。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生所在的學(xué)院或規(guī)培醫(yī)院要高度重視臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)，建立醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)下的實踐教學(xué)管理部門、導(dǎo)師組和輪轉(zhuǎn)科室三位一體的三級管理體系。制定詳細規(guī)范的管理制度及流程，明確各個環(huán)節(jié)的職權(quán)，加強臨床實踐考核體系指標的完善和優(yōu)化。
（2）團隊合作。隨著學(xué)科交叉的深化，知識的發(fā)展與創(chuàng)新越來越需要多學(xué)科的融合，學(xué)術(shù)研究越來越需要不同學(xué)科、不同專業(yè)知識背景的成員組成團隊。同時，臨床診療常需要團隊合作完成。團隊合作與領(lǐng)導(dǎo)管理能力在今后臨床實踐與科研活動中越發(fā)重要。在教W實踐環(huán)節(jié)中，各學(xué)科專業(yè)、方向的專家組成指導(dǎo)小組，對研究生在臨床實踐、教學(xué)實踐等方面進行有針對性的指導(dǎo)和培養(yǎng)。該二級評價指標包括臨床實踐指導(dǎo)小組、教學(xué)指導(dǎo)小組兩個三級考核評價指標。
（3）師資隊伍。師資隊伍是教育的核心資源，師資隊伍整體素質(zhì)是影響實踐教學(xué)質(zhì)量的重要因素及指標。師資隊伍二級評價指標中涵蓋研究生導(dǎo)師、輪轉(zhuǎn)科室科主任、帶教老師的職稱結(jié)構(gòu)、人員職數(shù)、師資水平、帶教水平等幾個三級指標，通過對這幾個三級指標的考核和評估，進一步發(fā)現(xiàn)臨床實踐教學(xué)中師資隊伍建設(shè)存在的相關(guān)問題，并提出相應(yīng)的解決措施，切實提高師資隊伍的整體水平及研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。
（4）臨床教學(xué)。根據(jù)培養(yǎng)目標及“崗位勝任力”的要求，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生應(yīng)能參加教學(xué)查房、病例討論會、專題講座、小講課和承擔導(dǎo)師的部分教學(xué)任務(wù)等教學(xué)工作；要參與見習(xí)/實習(xí)醫(yī)生和低年資住院醫(yī)師的臨床帶教工作，指導(dǎo)一名本?？茖哟我?guī)培生的臨床實踐等。該培養(yǎng)環(huán)節(jié)主要通過教學(xué)評價、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)效果等三級考核指標考核、評估研究生在臨床教學(xué)環(huán)節(jié)中的語言組織能力、管理能力、團結(jié)協(xié)作和溝通協(xié)調(diào)等是否達到培養(yǎng)目標的要求。
（5）臨床技能。臨床技能訓(xùn)練是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)環(huán)節(jié)中最重要的部分，最終目標是學(xué)生應(yīng)具有較強的臨床分析、思維能力和實踐操作能力。臨床技能二級考核指標下又細分臨床綜合素質(zhì)、臨床理論知識和臨床操作技能三個三級考核指標。綜合素質(zhì)指標主要考核學(xué)生的儀容儀表、服務(wù)態(tài)度、勞動紀律和動手能力等方面。臨床理論知識的考核主要采取試卷考試的方式，臨床操作技能則采取臨床操作、上機模擬等方式考核學(xué)生臨床診斷治療和應(yīng)急處理等能力。在33個月的臨床技能訓(xùn)練中，研究生以臨床輪科的方式進行臨床技能的訓(xùn)練和培養(yǎng)，并在每個科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，從臨床綜合素質(zhì)、臨床理論知識和臨床操作技能三方面進行綜合考核評估。
（6）臨床科研。掌握文獻檢索、資料收集、病例觀察、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計和循證醫(yī)學(xué)等科學(xué)研究方法；能夠熟練地搜集和處理資料，科學(xué)分析和總結(jié)，研究解決問題，探索有價值的臨床現(xiàn)象和規(guī)律不僅是臨床科研能力的體現(xiàn)，更是“崗位勝任力”的重要因素、特征之一。調(diào)查研究表明，崗位勝任能力表現(xiàn)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生能夠較好地完成日常醫(yī)療工作，在工作的同時注意自己所在領(lǐng)域?qū)W科的發(fā)展，愿意學(xué)習(xí)新的技術(shù)手段，積極接觸前沿的研究資料，持續(xù)追求改進工作方法，與臨床工作經(jīng)驗積累相結(jié)合，通過科研結(jié)果，反哺臨床工作。臨床科研二級考核指標又細分為科研成果、實驗記錄兩個三級評價指標。從學(xué)生科研成果的數(shù)量質(zhì)量、實驗記錄的完整及創(chuàng)新性等方面對學(xué)生的科研能力、學(xué)術(shù)水平進行綜合考核評價。
培養(yǎng)質(zhì)量評價是判斷教學(xué)活動、教育成果與培養(yǎng)目標相符程度的手段。以“崗位勝任力”為評價導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生實踐教學(xué)質(zhì)量評價體系的構(gòu)建及完善，不僅使臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)的培養(yǎng)更具有針對性、目的性和實用性，對進一步深化研究生培養(yǎng)模式，推進研究生內(nèi)涵建設(shè)，提高我校與其他兄弟院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)質(zhì)量也有著重要的促進意義。
參考文獻：
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