時(shí)間：2023-03-30 10:38:05
導(dǎo)語(yǔ)：在臨床醫(yī)學(xué)論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1.1中西藥結(jié)合治療
哮喘以氣道慢性變應(yīng)性炎癥、氣道高反應(yīng)狀態(tài)、氣道阻塞為主要特征?，F(xiàn)代西醫(yī)強(qiáng)調(diào)抗炎治療，以吸入普米克(布地奈德)等皮質(zhì)類固醇類激素為主，急性發(fā)作期主張應(yīng)用β受體激動(dòng)劑如喘樂寧氣霧劑，以盡快解除支氣管痙攣，改善通氣。中醫(yī)認(rèn)為哮喘系宿痰內(nèi)伏于肺，復(fù)為多種外因所觸發(fā)。辨證上雖有寒熱虛實(shí)之分，然患兒素體陽(yáng)盛，或因肥甘積滯，熱自內(nèi)生，或因六化火，故小兒哮喘仍以熱證、實(shí)證多見。痰熱交阻，上薰于肺，肺氣雍盛，肅降失司，逆而咳喘。急性發(fā)作期治療上“急則治標(biāo)”，宜予清肺化痰定喘。我們的熱哮合劑方，取方中的麻黃宣肺平喘，為β腎上腺受體興奮劑，可以起到抑制氣道炎癥及炎癥介質(zhì)作用，能有效緩解支氣管黏膜腫脹。石膏、黃芩及桑白皮具有清瀉肺熱及抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用，能有效抑制慢反應(yīng)物質(zhì)和白細(xì)胞介素-1β的產(chǎn)生及抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物的生成，抑制磷酸二酯酶的活性，還有增強(qiáng)細(xì)胞免疫或體液免疫的作用。具有抗炎作用藥物還有柴胡，能有使血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素增加，石膏、桑白皮、黃芩清瀉肺熱，黃芩具有廣泛的抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用，可抑制慢反應(yīng)物質(zhì)和白細(xì)胞介素-1β的產(chǎn)生，抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物的生成，抑制磷酸二酯酶的活性，還有增強(qiáng)細(xì)胞免疫或體液免疫的作用。柴胡具有抗炎作用，可使血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素增加，抑制變態(tài)反應(yīng)中的組織胺、5-羥色胺等的合成和釋放。白果斂肺祛痰定喘，杏仁、半夏、蘇子、款冬花降氣化痰，瓜蔞清肺兼利大便。葶藶子瀉肺作用尤甚，有“無(wú)葶藶難瀉肺實(shí)”之說。地龍清肺平喘，尤適于肺熱哮喘。甘草和中，調(diào)和百藥。全方共奏清熱宣肺，化痰定喘之功。單味及成方的現(xiàn)代免疫藥理研究表明：能擴(kuò)張支氣管的單味藥有麻黃、款冬花、地龍、白果，成方麻杏石甘湯和定喘湯(熱哮合劑方含有此方加減)；能減輕氣道慢性變應(yīng)性炎性、降低氣道高反應(yīng)狀態(tài)的單味中藥有黃芩、麻黃、款冬花、甘草，成方有麻杏石甘湯；有抗組織胺作用的單味中藥有款冬花。
1.2激素、硫酸鎂治療
支氣管哮喘是一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥。其發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，它涉及到許多炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)參與導(dǎo)致平滑肌痙攣，產(chǎn)生臨床癥狀?，F(xiàn)代治療觀點(diǎn)需消炎與平喘藥并用。皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥，它能干擾碳四烯酸代謝和白三烯及前列腺素的合成+減少微血管滲漏）抑制細(xì)胞因子生成，預(yù)防炎癥細(xì)胞活化和遷移，增加氣遭平滑肌受體的反應(yīng)性。硫酸鎂確有較好的平喘作用，療效優(yōu)于舒喘靈。鎂離子治療哮喘的機(jī)理是；它是多種酶的激活劑，能激素腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺昔分解為環(huán)磷酸腺苷(cAMP)．井抑制環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的生成，從而提高cAMP／eGMP的比值，抑制肥大細(xì)胞炎癥介質(zhì)的釋放。Ca在支氣管平滑肌收縮中起關(guān)鍵作用。而Mg是一種生理性的鈣拮抗劑，可能代替鈣或競(jìng)爭(zhēng)鈣載體系統(tǒng)，阻止鈣內(nèi)流，使平滑肌興奮-收縮脫偶聯(lián)，舒張支氣管平滑肌可抑制Ca的跨膜轉(zhuǎn)移，抑制Ca2+從細(xì)胞處流入細(xì)胞內(nèi)抑制細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)釋放Ca，抑制細(xì)胞內(nèi)Ca介導(dǎo)的Ca釋放；抑制膽堿能神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿；減弱或消除乙酰膽堿對(duì)神經(jīng)和肌肉終板的去極化作用，從而抑制平滑肌纖維膜的興奮性；穩(wěn)定肥大細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，抑制炎癥介質(zhì)的合成和釋放，抑制氣道炎癥。鎂離子也能激活功能低下的腎上腺能β受體，抑制乙酰膽鹼的釋放、阻止哮喘發(fā)作。鎂離子能舒張缺氧狀態(tài)下的毛細(xì)血管，解除小動(dòng)脈痙攣，改善微循環(huán)、降低心臟后負(fù)荷，減輕肺淤血，改善肺功能和缺氧。
1.3強(qiáng)力寧與維生素K3合用
強(qiáng)力寧是從甘草中提取的甘草甜素制成的針劑。強(qiáng)力寧制劑中的甘草酸系葡萄糖醛酸和甘草次酸結(jié)合而成的皂甙，具有皮質(zhì)激素樣作用，甘草酸主要通過抑制磷酸酯酶A2活性和前列腺素E2形成，而起抗炎作用,還可抑制肥大細(xì)胞釋放組胺和減少慢反應(yīng)物質(zhì)的生成，能誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素及白細(xì)胞介導(dǎo)素Ⅱ，起到抗炎、抗過敏、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能的作用。維生素K3能促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的合成，使環(huán)磷酸腺苷／環(huán)磷酸鳥苷值升高，從而解除支氣管平滑肌痙攣，達(dá)到止喘作用。
1.4氟替卡松／沙美特羅松聯(lián)合用藥
中重度哮喘患者病理特征呈現(xiàn)氣道重塑、平滑肌增生肥厚，出現(xiàn)BHR反應(yīng)。BHR能獨(dú)立存在，可不依賴于氣道炎癥，即使輕微物理刺激也可引起氣道出現(xiàn)痙攣而導(dǎo)致收縮。為此，對(duì)中重度哮喘患者用藥可同時(shí)進(jìn)行康坦及解痙治療。用藥中，舒利迭是由丙酸氟替卡松與沙美特羅組成的復(fù)方干粉吸入劑。皮質(zhì)激素是最有效的緩解期抗炎藥物；丙酸氟替卡松作為新一代糖皮激素是一種基于雄甾烷的三氟糖皮質(zhì)激素，吸入后30min與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的水平即可達(dá)到高峰，具備了理想的吸入型糖皮質(zhì)激素應(yīng)具備的特點(diǎn)：對(duì)受體具有較高親和力，具有高脂溶性，吸人后在氣道的濃度高，停留時(shí)間長(zhǎng)。吸入后生物利用度低，在所有吸入型糖皮質(zhì)激素中，丙酸氟替卡松脂溶性最強(qiáng)，該特點(diǎn)使其在氣道中局部具有較強(qiáng)抗炎活性是丁地去炎松的2倍，二丙酸倍氟氯米松的4倍，已成為國(guó)外防治性哮喘最常用藥物之一，在其不良反應(yīng)方面，丙酸氟替卡松不對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生影響，不影響骨代謝。丙酸氟替卡松為吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)，可廣泛作用于引起哮喘的炎性細(xì)胞和介質(zhì)；而沙美特羅為吸入型長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑(LABA)，除具有長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張作用外，還能抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)包括組胺、白三烯、前列腺素D，從而減輕氣道滲出、腫脹，減少氣道高反應(yīng)性。
2布地奈德聯(lián)合博利康尼治療小兒哮喘
2.1一般方法
觀察組44例，其中男37例，女7例，年齡5月～14歲。全部病例均符合中醫(yī)熱性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳喘哮鳴。痰稠色黃，發(fā)熱面紅，胸悶膈滿，渴喜冷飲，聲高息涌，呼氣延夜間睡眠長(zhǎng)，小便黃赤，大便干燥或秘結(jié)，舌苔薄黃或黃膩，脈象滑數(shù)。平均年齡5.5歲。病患程度為輕度29例，中度及重度分別為11例及4例；既往病史具有濕疹17例，過敏鼻炎13例，麻疹7例。對(duì)照組共30例，其中男、女分別為23例、7例，年齡在1~13歲之間，平均年齡為5.1歲。其中哮喘程度輕度、中度、重度分別為14例、10例、6例；既往病史中具有濕疹病史6例，過敏性鼻炎4例，藥物、食物等其他過敏史5例。
2.2治療方法
74例患兒均以哮喘急性發(fā)作入院。兩組的基礎(chǔ)治療(抗感染、吸氧、吸痰、糾正酸中毒等對(duì)癥治療)相同。
2.3觀察方法
根據(jù)兩組療后的癥狀變化，進(jìn)行定期診斷檢查，并做好填表記錄。觀察時(shí)間為療后1/3/5/7進(jìn)行療后觀察；在期間對(duì)小兒呼吸困難、咳嗽、喘息、哮鳴音進(jìn)行觀察；觀察后給予病情的癥狀成都進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)等級(jí)為輕度無(wú)癥狀1分、中度有間斷癥狀2分、重度癥狀嚴(yán)重為3分。用藥后效果為，有效：用藥4-7天呼吸困難、哮鳴音減少；無(wú)效：用藥4-7天后呼吸困難且肺部哮鳴音持續(xù)存在，咳嗽癥狀無(wú)明顯改善。
2.4統(tǒng)計(jì)方法
兩組患兒在年齡、性別及病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析無(wú)明顯差異(P>0．05)。計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用SPSS10.0版軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，顯著性界值為P<0.05。
2.5結(jié)果分析
癥狀體征比較觀察組在給予泵吸人布地奈德混懸液和博利康尼霧化液后，呼吸困難、喘息、肺部哮鳴音消失的天數(shù)均較對(duì)照組明顯縮短，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)兩樣本t檢驗(yàn)有顯著性差異(P<0．05)。
目前，大多數(shù)預(yù)防醫(yī)學(xué)教材的內(nèi)容主要包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)病、營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生、疾病預(yù)防和控制、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、流行病等。按照目前我國(guó)對(duì)基層醫(yī)療人員的能力要求，教師在教學(xué)過程中可增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)策略、新發(fā)傳染病的防治等內(nèi)容。預(yù)防醫(yī)學(xué)分為理論教學(xué)和實(shí)驗(yàn)教學(xué)兩部分，在教學(xué)過程中，教師不僅要向?qū)W生傳授知識(shí)和技能，而且要使學(xué)生樹立預(yù)防為主的觀念，特別是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，往往只看重本專業(yè)的核心課程，認(rèn)為預(yù)防醫(yī)學(xué)無(wú)關(guān)緊要。因此，教師要通過有效的教學(xué)手段，轉(zhuǎn)變學(xué)生的醫(yī)學(xué)觀念，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，使學(xué)生畢業(yè)后能自覺將預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用到醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，從而培養(yǎng)合格的、面向社區(qū)的、全面型的醫(yī)學(xué)人才。
1.1理論課采用豐富的教學(xué)手段，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣
目前，大多數(shù)高校已經(jīng)實(shí)現(xiàn)多媒體教學(xué)，其與傳統(tǒng)教學(xué)比較，可以在相同的時(shí)間內(nèi)提供大量、直觀、生動(dòng)的信息。教師在授課過程中不要照本宣科，應(yīng)利用多媒體將文字、圖片和視頻有機(jī)結(jié)合起來(lái)，講課內(nèi)容盡量貼近生活。如講維生素C時(shí)，可以講述哥倫布在探險(xiǎn)過程中是如何發(fā)現(xiàn)可以預(yù)防和治療壞血病的故事；講環(huán)境污染物鉛、鎘對(duì)人體的危害時(shí)，可以播放新聞?wù){(diào)查等視頻，以事實(shí)加深學(xué)生的印象，然后讓學(xué)生分組討論，在講臺(tái)上講述自己在生活中遇到的環(huán)境污染事件；講塵肺時(shí)，可以引出我省的開胸驗(yàn)肺事件，讓學(xué)生討論為什么會(huì)出現(xiàn)這一現(xiàn)象。這種參與式的教學(xué)方法可以增強(qiáng)學(xué)生的自信心和提高口頭表達(dá)能力，體現(xiàn)以人為本的創(chuàng)新教學(xué)理念。預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)涉及解剖、生理、病理、生化等基礎(chǔ)學(xué)科的知識(shí)，很多學(xué)生課前不預(yù)習(xí)，無(wú)法看懂這些知識(shí)，從而失去學(xué)習(xí)的熱情。因此，教師可以采用提問等方式督促學(xué)生做好課前預(yù)習(xí)，復(fù)習(xí)相關(guān)的知識(shí)。同時(shí)，教師要注重語(yǔ)言藝術(shù)，在課堂中可以使用網(wǎng)絡(luò)語(yǔ)言，從而拉近與學(xué)生的距離，活躍課堂氣氛。
1.2實(shí)驗(yàn)課采用小組討論的形式，注重實(shí)踐應(yīng)用
預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課中流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部分占的學(xué)時(shí)比例較大，這兩部分內(nèi)容主要講授的是方法學(xué)，理論和公式比較多，在今后的工作中會(huì)經(jīng)常應(yīng)用到，而有些學(xué)生在高中學(xué)的是文科，數(shù)學(xué)基礎(chǔ)較差，因此僅僅依靠課堂的時(shí)間消化這些抽象知識(shí)難度較大。通過對(duì)我校臨床專業(yè)學(xué)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很少有學(xué)生在課后對(duì)流行病和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)這兩部分內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)，鑒于此，實(shí)驗(yàn)課應(yīng)多安排流行病和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容。以往的實(shí)驗(yàn)教學(xué)通常是教師出一道或兩道計(jì)算題，讓學(xué)生參考書上的例子進(jìn)行解答，學(xué)生普遍反映只會(huì)“依葫蘆畫瓢”，對(duì)理論課上講授的知識(shí)如何應(yīng)用沒有理解和掌握，此種教學(xué)方法缺乏對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。此外，有些院校受教學(xué)條件的限制，無(wú)法讓學(xué)生上機(jī)練習(xí)。因此，筆者認(rèn)為有必要對(duì)實(shí)驗(yàn)課的形式和內(nèi)容進(jìn)行改革，如可以讓學(xué)生運(yùn)用現(xiàn)況研究的方法使用調(diào)查表實(shí)地收集、整理資料，然后運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼和資料類型的轉(zhuǎn)換；有條件的院校可以讓學(xué)生學(xué)習(xí)用軟件進(jìn)行信息錄入，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，然后對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，并根據(jù)研究目的采用合適的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在整個(gè)過程中，教師作為咨詢者引導(dǎo)學(xué)生，不受學(xué)時(shí)的限制，讓學(xué)生自己支配時(shí)間，獨(dú)立完成任務(wù)。這樣可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使其在實(shí)際中熟練應(yīng)用流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的知識(shí)。
1.3嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)，不斷提升自身的教學(xué)水平
做好教學(xué)工作，首先要有一個(gè)積極的教學(xué)態(tài)度，不斷拓寬知識(shí)面，在課堂上與學(xué)生積極溝通，用自己的教學(xué)熱情感染學(xué)生。課本知識(shí)往往存在一定的滯后性，教師應(yīng)經(jīng)常學(xué)習(xí)、開闊眼界，提高自己的專業(yè)水平。其次要加強(qiáng)科研工作。只有擁有一支高素質(zhì)創(chuàng)新型的教師隊(duì)伍才能培養(yǎng)出合格的實(shí)用型、高技能型醫(yī)學(xué)人才。醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，教師在科研過程中收集的資料不僅可以豐富教學(xué)內(nèi)容、開闊學(xué)生的視野，還可以成為激發(fā)學(xué)生思考的動(dòng)力，使學(xué)生初步建立科學(xué)的思維方法。我教研室正在進(jìn)行農(nóng)村學(xué)齡兒童營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的項(xiàng)目，可以在課堂中將項(xiàng)目的開展過程向?qū)W生講述，并將涉及的營(yíng)養(yǎng)學(xué)基本知識(shí)、流行病學(xué)調(diào)查方法和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行介紹。
2考核方式的改革
1.1研究對(duì)象
分別納入2007級(jí)、2008級(jí)、2009級(jí)七年制醫(yī)學(xué)生。
1.2研究方法
比較首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院腦血管病中在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證前后（即七年制醫(yī)學(xué)生第5學(xué)年）的教學(xué)查房質(zhì)量。臨床教學(xué)質(zhì)量由教研室主任、秘書、教師和帶教七年制學(xué)生對(duì)其做出評(píng)價(jià)，使用首都醫(yī)科大學(xué)下發(fā)的《首都醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，包含計(jì)劃目標(biāo)、教學(xué)準(zhǔn)備、查體指導(dǎo)、臨床分析、啟發(fā)式教學(xué)、歸納總結(jié)、保護(hù)性治療、為人師表、外語(yǔ)詞匯和總體印象10條項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目下還有具體內(nèi)容要求。該評(píng)價(jià)表為百分制評(píng)價(jià)表。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料如符合正態(tài)分布采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有顯著性。
2研究結(jié)果
2011-2012學(xué)年，2007級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生的腦血管病臨床教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)平均分為97.4分；2012-2013學(xué)年，2008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生的內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)平均分為97.7分；2013-2014學(xué)年，2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生的內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)平均分為99.0分。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，每學(xué)年的臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生的腦血管病專業(yè)的臨床教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)為非正態(tài)分布（P<0.05）,故采用秩和檢驗(yàn)比較三組學(xué)年之間臨床教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)，2013-2014學(xué)年與2012-2013學(xué)年、2011-2012學(xué)年的教學(xué)查房質(zhì)量差異有顯著性（P<0.05）。
3討論
1．1教學(xué)方法
1．1．1臨床思維能力培養(yǎng)掌握普通外科常見病及多發(fā)病的診治思路及方法，掌握一定的文獻(xiàn)檢索能力以便獲取更多的解決問題方法，同時(shí)注重醫(yī)患溝通，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。
1．1．2微創(chuàng)外科基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)通過授課的方式使學(xué)生了解微創(chuàng)外科發(fā)展歷史與現(xiàn)狀，樹立微創(chuàng)意識(shí);了解腹腔鏡技術(shù)的原理，腹腔鏡手術(shù)器械的基本結(jié)構(gòu)、功能、用途以及使用方法;了解腹腔鏡手術(shù)的輔助設(shè)施及其基本功能，常見故障的排除方法;掌握腹腔鏡手術(shù)在普外科常見病及多發(fā)病中應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式的選擇;掌握腹腔鏡手術(shù)操作步驟及方法;掌握術(shù)中并發(fā)癥的防治、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)與處理。通過上述方式，培養(yǎng)學(xué)生的微創(chuàng)外科理念，并為腹腔鏡技能培訓(xùn)奠定理論基礎(chǔ)。
1．1．3腹腔鏡模擬器訓(xùn)練使用腔鏡模擬訓(xùn)練器進(jìn)行模擬訓(xùn)練，培養(yǎng)腹腔鏡下的空間感及觸感，培訓(xùn)腹腔鏡下定位、拾物、分離、牽拉、暴露、結(jié)扎、縫合等基本操作，為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)做準(zhǔn)備。
1．1．4動(dòng)物實(shí)驗(yàn)選用豬作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，讓學(xué)生在接近于真實(shí)手術(shù)的環(huán)境下進(jìn)行操作，熟悉氣腹的建立、進(jìn)一步熟練掌握腹腔鏡導(dǎo)航、組織的分離、顯露、結(jié)扎、電刀切割、電凝止血、縫合、鉗夾、取標(biāo)本、放置引流管、關(guān)腹等基本技能，熟悉各種器械在活體上的使用方法，為以后的人體外科手術(shù)做準(zhǔn)備。
1．1．5手術(shù)演示經(jīng)過上述培訓(xùn)后，學(xué)生對(duì)腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)有了較為深入的了解，此時(shí)安排經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)演示，并在培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)安排教師進(jìn)行講解。手術(shù)準(zhǔn)備階段由教師向?qū)W生詳細(xì)介紹手術(shù)名稱、手術(shù)方案、手術(shù)步驟和背景資料，其中包括患者的病史、體檢及輔助檢查結(jié)果及相應(yīng)的鑒別診斷，并依次介紹主刀醫(yī)師、助手、麻醉、手術(shù)器械、戳卡穿刺部位、監(jiān)護(hù)設(shè)備等情況。同時(shí)利用數(shù)字化手術(shù)室的多媒體腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)播系統(tǒng)，把手術(shù)的全過程實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)播到腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)教室，學(xué)生能夠通過投影儀大屏幕觀看手術(shù)，教師全程講解手術(shù)，同時(shí)通過雙向?qū)χv系統(tǒng)與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行交流與討論，學(xué)生在觀看手術(shù)的過程中有何疑問，可隨時(shí)向現(xiàn)場(chǎng)講解教師或手術(shù)者提出，并能得到當(dāng)場(chǎng)解答。
1．1．6臨床實(shí)踐由腹腔鏡技術(shù)熟練的教師負(fù)責(zé)帶教，包括手術(shù)器械的準(zhǔn)備、機(jī)器導(dǎo)線的連接、戳卡穿刺部位、戳卡穿刺方法、氣腹的建立以及腹腔鏡導(dǎo)航。
1．1．7現(xiàn)場(chǎng)觀摩培訓(xùn)結(jié)束后，組織學(xué)生至亞洲領(lǐng)先的培訓(xùn)中心—柯惠臨床培訓(xùn)中心(covidiencentersofinnovation)現(xiàn)場(chǎng)觀摩學(xué)習(xí)，進(jìn)一步了解國(guó)內(nèi)外微創(chuàng)外科的發(fā)展現(xiàn)狀，加深對(duì)微創(chuàng)外科的認(rèn)識(shí)，并樹立正確的微創(chuàng)觀。
1．2培訓(xùn)效果評(píng)估
1．2．1臨床思維能力考核制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個(gè)方面能力:
①能夠針對(duì)患者的不同情況查閱相關(guān)文獻(xiàn)并找出答案和思路;
②能夠針對(duì)不同的患者采取相應(yīng)的溝通方式以獲得有價(jià)值的病史資料;
③能夠?qū)ζ胀ㄍ饪频某Ｒ娂膊√岢鲎约旱脑\療方案;
④針對(duì)某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。
1．2．2腹腔鏡基本技能考核制定腹腔鏡培訓(xùn)評(píng)估系統(tǒng)，評(píng)估學(xué)生培訓(xùn)后的腹腔鏡導(dǎo)航能力、有效動(dòng)作能力、器械操作能力、感知能力、電刀使用能力及剪切能力。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
由SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1培訓(xùn)后兩組臨床思維能力考核成績(jī)
培訓(xùn)后，兩組臨床思維能力考核成績(jī)比較如表1所示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。
2．2培訓(xùn)后兩組腹腔鏡操作能力
培訓(xùn)后，試驗(yàn)組和對(duì)照組腹腔鏡在導(dǎo)航能力、有效動(dòng)作能力、器械操作能力、感知能力及電刀使用能力上進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。兩組剪切能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。3討論微創(chuàng)外科(minimallyinvasivesurgery)主張?jiān)诒ＷC治療效果的前提下，盡量減少手術(shù)對(duì)機(jī)體局部解剖和整體內(nèi)環(huán)境造成的近期和遠(yuǎn)期的創(chuàng)傷、干擾及痛苦，達(dá)到在生理和心理上盡快康復(fù)的目標(biāo)。它涵蓋了外科理念和技術(shù)兩個(gè)方面，倡導(dǎo)整體治療觀念，并非單純的腔鏡外科。微創(chuàng)理念是現(xiàn)代外科醫(yī)師的基本要求，也是任何一名醫(yī)師應(yīng)具備的基本素質(zhì)，如同無(wú)菌觀念一樣，應(yīng)貫穿于臨床實(shí)踐的始終。目前，備受外科學(xué)界推崇的精準(zhǔn)外科、快速康復(fù)外科，更是微創(chuàng)外科理念的集中體現(xiàn)。微創(chuàng)應(yīng)該是患者和醫(yī)者的共同追求。因此，微創(chuàng)外科理念的培養(yǎng)至關(guān)重要，而微創(chuàng)技術(shù)的掌握才能為微創(chuàng)理念提供支撐。臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生作為醫(yī)學(xué)的后備力量，將在以后的醫(yī)療工作中扮演重要角色，該研究通過對(duì)其進(jìn)行微創(chuàng)外科理念的培養(yǎng)，幫助其樹立正確的微創(chuàng)觀，同時(shí)注重臨床思維能力的培養(yǎng)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的臨床思維能力考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組(P＜0．05)，臨床思維能力得到拓展，分析和解決問題的能力明顯增強(qiáng)，大部分學(xué)生在思考解決問題的方法時(shí)會(huì)考慮到微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，并能通過文獻(xiàn)檢索的方式獲取進(jìn)一步解決問題的方法。這不但加深了學(xué)生對(duì)微創(chuàng)外科領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也啟發(fā)了他們的科研思維并利于其今后的研究生教育。腹腔鏡外科(laparoscopicsurgery)作為微創(chuàng)外科主要內(nèi)容，扮演著重要角色，隨著技術(shù)的改進(jìn)及器械的更新，其在普通外科中得到了廣泛應(yīng)用。目前，幾乎所有的傳統(tǒng)手術(shù)都可以在腔鏡下完成，而國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都開展了腹腔鏡手術(shù)，尤以腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展最為廣泛。由于臨床醫(yī)學(xué)本科教學(xué)大綱不包括腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容，造成本科生腹腔鏡基本知識(shí)和技能的缺乏，不便于其迅速把握醫(yī)學(xué)發(fā)展的前沿技術(shù)，某種程度上限制了其專業(yè)的發(fā)展。該研究通過在本科生實(shí)習(xí)期間加入微創(chuàng)外科教學(xué)內(nèi)容，并以腹腔鏡外科技術(shù)為代表，對(duì)其進(jìn)行腹腔鏡基本技能培訓(xùn)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的腹腔鏡導(dǎo)航能力、有效動(dòng)作能力、器械操作能力、感知能力及電刀使用能力均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)，剪切能力無(wú)明顯差異(P＞0．05)，研究結(jié)果與Andreatta等及張偉輝等報(bào)道相一致。這表明通過腹腔鏡基本技能培訓(xùn)后，學(xué)生的腹腔鏡操作能力可得到一定程度的提高，同時(shí)也更加說明腹腔鏡技術(shù)的掌握存在“學(xué)習(xí)曲線”，不是一蹴而就的，需要長(zhǎng)期不斷的實(shí)踐累積。
3結(jié)語(yǔ)
2004年8月～2008年4月,我科共收治39例腰椎骨折病人,男28例,女11例。年齡18～57歲,平均35歲。其中車禍傷25例,高處墜落傷7例,重物砸傷7例。傷后10d內(nèi)手術(shù)治療35例,15d內(nèi)手術(shù)治療4例。住院時(shí)間為40～123d,平均90d。經(jīng)過3個(gè)月的治療以及精心護(hù)理,治愈率為100%,39例中無(wú)1例并發(fā)癥發(fā)生,均治愈或好轉(zhuǎn)出院。
2.術(shù)前護(hù)理
2.1.心理護(hù)理
責(zé)任護(hù)士在術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行全面了解評(píng)估,向病人交待病情,說明手術(shù)的目的和大致程序,告知病人需配合的事項(xiàng)和術(shù)前應(yīng)注意的問題,鼓勵(lì)病人說出自己的感受,以解除病人顧慮,以最佳狀態(tài)配合手術(shù)治療。
2.2.創(chuàng)傷急救與護(hù)理
腰椎骨折病人病情發(fā)展迅速,可在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克,隨時(shí)危急生命。為了使這些病人能夠得到及時(shí)、有效的治療,入院后立即給予保暖,給氧,建立靜脈通路來(lái)補(bǔ)液、擴(kuò)容,改善微循環(huán)等治療。對(duì)懷疑合并其他臟器損傷的病人立即請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。護(hù)士應(yīng)密切觀察病情,早期重點(diǎn)觀察有無(wú)威脅生命的內(nèi)出血,是否存在某些臟器隱匿損傷,及時(shí)與醫(yī)師溝通,正確判斷各傷情相互影響的癥狀和體征,預(yù)見性采取措施。
2.3.急救搬運(yùn)
從受傷現(xiàn)場(chǎng)脊柱骨折病人運(yùn)輸至醫(yī)院的急救搬運(yùn)方式至關(guān)重要。一人抬頭,一人抬腳或摟抱的搬運(yùn)方法十分危險(xiǎn),因這些方法會(huì)增加脊柱的彎屈,可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi),加重脊髓的損傷。正確的方法是采用擔(dān)架、木板甚至門板運(yùn)送。先使傷員雙下肢伸直,木板放在傷員一側(cè),二或三人用手將傷員平托至門板上,或采用滾動(dòng)方法,使傷員保持平直狀態(tài),成一整體滾動(dòng)至木板上。
2.4.飲食護(hù)理
術(shù)前,特別是骨折早期以清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物為主。大便干燥者,指導(dǎo)進(jìn)食一些潤(rùn)腸食品或粗纖維食物,多食新鮮蔬菜,忌食辛辣刺激和易產(chǎn)氣的食物。戒煙酒,因香煙中的尼古丁可影響新骨的形成,酒精可破壞骨骼內(nèi)鈣質(zhì)的吸收。同時(shí)每天飲水量2000～2500ml以上,以利毒素排除,防止泌尿系感染。
2.5.呼吸訓(xùn)練
良好的呼吸訓(xùn)練可明顯減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生,包括充分的深呼吸和有效咳嗽。在進(jìn)行深呼吸時(shí),教病人用鼻盡量吸氣,憋30s后將嘴縮成“O”狀,慢慢向外吐氣,每天2次,每次5～8下。有效咳嗽是呼吸肌突然收縮,氣流在呼吸道內(nèi)迅速通過,達(dá)到排除分泌物的目的。痰液粘稠不易咳出者行霧化吸入,每天2次,每次15～20min。痰液位置較深者,通過按壓胸骨上窩處氣管,刺激病人進(jìn)行有效咳嗽。
2.6.皮膚護(hù)理
加強(qiáng)皮膚護(hù)理,間歇性解除皮膚壓迫是預(yù)防壓瘡的有效措施,強(qiáng)調(diào)預(yù)防骶尾部壓瘡的同時(shí),更需注意預(yù)防足跟部壓瘡。每2h軸向翻身,并按摩受壓及骨突處1次,翻身時(shí)一般保持脊柱過伸位,有利于保持術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性。保持床單位清潔平整。
3.術(shù)后護(hù)理
3.1.疼痛
發(fā)生疼痛時(shí)應(yīng)向病人及家屬介紹相關(guān)疾病知識(shí),使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,減輕心理壓力,積極的配合治療和護(hù)理。觀察并記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素,維持良好的姿勢(shì)與,以減輕臥床過久引起的不適,進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋巢堪茨σ苑稚⒉∪俗⒁饬?創(chuàng)造條件使病人有足夠休息和睡眠。必要時(shí)遵醫(yī)囑給止痛藥,也可應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵止痛。
3.2.切口引流管護(hù)理
腰椎骨折手術(shù)創(chuàng)傷大,出血較多,放置引流管引流,以防止形成血腫壓迫脊髓及血腫機(jī)化、粘連,保持引流通暢,避免管道扭曲、受壓,認(rèn)真記錄引流液的量、性狀、顏色,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,術(shù)后3d引流液每天少于30～50ml,可將引流管拔除。如術(shù)后1h內(nèi)引流血量超過200ml,且血壓不能維持正常水平,應(yīng)即時(shí)請(qǐng)醫(yī)師進(jìn)行處理,并酌情減小負(fù)壓引流壓力,如引流液顏色為淡黃色,引流量增多且病人主訴頭痛、惡心等疑為腦脊液漏者應(yīng)采取頭低腳高位,并夾閉引流管,傷口加壓,靜脈給予生理鹽水緩解頭痛癥狀。
3.3.預(yù)防并發(fā)癥
3.3.1下肢深靜脈血栓
多由于病人長(zhǎng)時(shí)間臥床及手術(shù)中腹部血管受壓、神經(jīng)損傷后血流慢以及血液粘稠度增加引起。鼓勵(lì)病人進(jìn)行雙下肢的背伸運(yùn)動(dòng),有條件者使用循環(huán)驅(qū)動(dòng)儀,必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉皮下注射,改善血液循環(huán),預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。
3.3.2.神經(jīng)根的水腫和粘連
術(shù)后常規(guī)給予20%甘露醇250ml+地塞米松5mg靜脈輸液,2次/d,以減輕神經(jīng)根水腫及脊髓的再灌注損傷,應(yīng)用甘露醇期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓并定期復(fù)查電解質(zhì),以防止術(shù)后入量不足及電解質(zhì)失衡,可配合做直腿抬高練習(xí)。
3.3.3.肌肉萎縮
與長(zhǎng)期臥床、疼痛有關(guān)。鼓勵(lì)病人進(jìn)行四肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng),如上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),兩手做捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練,以及手指的各種動(dòng)作。加強(qiáng)足踝、足趾、膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),按摩下肢肌肉,進(jìn)行挺胸、背伸、俯臥撐等背肌的練習(xí)。功能鍛煉的方法可教會(huì)家屬,以幫助督促病人完成訓(xùn)練。
3.3.4.肺部并發(fā)癥
病人長(zhǎng)期仰臥位易患積性肺炎,術(shù)后注意保暖,鼓勵(lì)病人多咳嗽,常規(guī)每2h翻身1次,并協(xié)助排背咳痰,囑病人深吸氣后用力咳嗽,將痰咳至咽部后用力咳出。幫助病人進(jìn)行口腔護(hù)理,以減少口腔黏膜干燥及炎癥發(fā)生。每日囑病人進(jìn)行深呼吸鍛煉,2次/d,30～40個(gè)/次,這樣可增大膈肌力量,增加肺泡通氣,減少氣道阻力。痰液粘稠不易咳出時(shí),給予霧化吸入,使痰液稀釋,易于咳出。
3.3.5.腹脹與便秘護(hù)理措施
鼓勵(lì)病人平臥時(shí)松開腰圍,并順時(shí)針按摩腰部,按摩方向從右下腹-右上腹-左上腹-左下腹,2次/d,每次20min,可刺激腸蠕動(dòng)幫助消化。發(fā)生便秘時(shí)可口服緩瀉劑,便后用肛塞劑(如開塞露)。平時(shí)囑病人多飲水,多食粗纖維食物,以增加腸蠕動(dòng)。
3.3.6.潛在泌尿系感染與結(jié)石
病人由于長(zhǎng)期留置尿管,易發(fā)生膀胱攣縮、尿路感染與結(jié)石,留置尿管期間,囑病人多飲水,保證飲水量3000ml/d以上。沖洗膀胱并清洗尿道口2次/d,定期檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng),合理使用抗生素,2～3周后開始訓(xùn)練膀胱功能,定時(shí)開管,其余時(shí)間夾閉,訓(xùn)練病人自主膀胱能力,爭(zhēng)取早日撥除尿管。
4.功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)
原則:以病人能耐受為宜,運(yùn)動(dòng)量應(yīng)酌情遞增,運(yùn)動(dòng)類型由易到難,不能操之過急,否則會(huì)引起不良反應(yīng)?？祻?fù)鍛煉必須在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行,主動(dòng)為主,被動(dòng)為輔。
4.1.康復(fù)功能鍛煉
手術(shù)1周后開始腰背肌鍛煉,其目的是增加腰背肌肌力,防止肌肉萎縮,增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性,應(yīng)注意循序漸進(jìn),以不增加病人痛苦為原則。(1)恢復(fù)期。墊枕1～2周,鼓勵(lì)、督促病人練習(xí)主動(dòng)挺腹,每天3次,每次5～10min。(2)五點(diǎn)支撐法。仰臥位,用頭部、雙肘、雙足跟5點(diǎn)支撐起全身,使背部騰空后伸。(3)三點(diǎn)支撐法。傷后2～3周練習(xí)此法。仰臥位,雙臂放胸前,頭及雙足支撐拱腰及背騰空離床,3點(diǎn)支撐比5點(diǎn)支撐難度更大,更有利于腰背肌的鍛煉。(4)飛燕式。5～6周可以練習(xí)此法,仰臥位,頸部后伸,稍用力后抬起胸部離開床面,兩上肢向背后伸,兩膝伸直,從床上抬起雙腿,用腹部做支撐點(diǎn),身體上兩頭翹起,形似飛燕點(diǎn)水。鍛煉初期受傷部位往往疼痛不適,因此每天只練習(xí)數(shù)次或數(shù)十次,以后逐漸增加至每天200次。如病人不能進(jìn)行主動(dòng)鍛煉,應(yīng)協(xié)助病人活動(dòng)各關(guān)節(jié),按摩肌肉,手術(shù)6～8周后可坐起,借助支具、助行器等練習(xí)站立和行走。
4.2.擴(kuò)胸、深呼吸運(yùn)動(dòng)該運(yùn)動(dòng)可增加肺活量,促進(jìn)換氣,預(yù)防肺部并發(fā)癥,2次/d,10～15min/次。
4.3.跟關(guān)節(jié)背伸,膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)可避免影響以后下地行走,2次/d,10～20下/次。
4.4.直腿抬高練習(xí)
手術(shù)后第1d在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下練習(xí)抬腿,防止神經(jīng)根粘連。方法:身體平臥,兩腿伸直,醫(yī)護(hù)人員用手將病人的下肢抬起,不斷提高抬腿高度,并教會(huì)病人自己掌握抬腿方法,進(jìn)行主動(dòng)練習(xí),2～3組/d,5～10次/組,雙替進(jìn)行。初次由30°開始,在直腿抬高練習(xí)的同時(shí)協(xié)助病人進(jìn)行壓膝、壓髖等被動(dòng)活動(dòng)。
4.5.股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉
手術(shù)后24h即可在床上進(jìn)行雙下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,防止下地后雙腿無(wú)力、行走困難。鍛煉方法:先將雙腿伸直,用力繃緊后再放松,交替進(jìn)行,開始2～3組/d,10～20個(gè)/組。
1.1一般資料
本組共198例，其中男117例，女81例，年齡33歲~76歲，平均52歲。其中胃竇癌141例，胃體癌57例，均累及胃后壁，并侵及胃壁全層。行胃癌根治術(shù)，其中低蛋白血癥68例，腹腔術(shù)后感染31例，術(shù)中見胃癌侵犯膈肌39例，術(shù)中膈肌破裂60例。1.2臨床表現(xiàn)腹脹189例，腹部疼痛不適175例，惡心、嘔吐80例，伴發(fā)熱67例，有反酸、噯氣78例，有便血史57例，查體時(shí)均有腹部輕度壓痛，X-線表現(xiàn)為黏膜皺壁增厚、龕影、充盈缺損?；罱M織檢查均能找到腺癌細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查有51例Hb分別為9g/L和10g/L，術(shù)前均輸白蛋白及濃縮紅細(xì)胞。
2、結(jié)果
有154例行胃大部切除術(shù)，44例行全胃切除術(shù)，其中25例腫物侵犯胰腺包膜并行胰腺包膜切除。31例術(shù)后腹腔感染，每日引流稀薄膿液200mL，口服亞甲藍(lán)除外吻合口瘺，15d減少50mL，75d引流液在7mL~8mL，為淡紅色滲液，來(lái)院拔管。有62例術(shù)后4d~6d體溫仍在38.5℃~39.5℃。有54例出現(xiàn)下肢腫脹，均經(jīng)B超及X光片檢查，確診腹腔積液。一般患者經(jīng)2次~3次腹穿刺癥狀消失，體溫降至正常;有低蛋白血癥者經(jīng)補(bǔ)足蛋白后治愈;一般每日或隔日1次，每次給20g效果好。胃癌侵犯膈肌形成胸腔積液，波及膈下，引發(fā)腹腔積液，抽完積液后向腹腔內(nèi)注射氟尿嘧啶2次好轉(zhuǎn)。住院期間均排除腫瘤復(fù)發(fā)。經(jīng)保守治療后，腹腔積液自行消失85例。B型超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮多次穿刺113例。其中，穿刺后置管外引流19例。手術(shù)行外引流56例，內(nèi)引流38例。
3、討論
3.1胃癌根治術(shù)后腹腔積液發(fā)生的原因
腫瘤患者惡性消耗，致營(yíng)養(yǎng)不良，而引起低蛋白血癥，也是腹腔積液發(fā)生的主要原因。同時(shí)手術(shù)后引流不暢，液體積聚腹腔，伴感染后造成腹腔內(nèi)器官滲液，也可能是其形成的原因之一。本組有56例存在術(shù)后引流管明顯引流不暢的現(xiàn)象。由于中晚期胃底癌侵犯膈肌或已轉(zhuǎn)移到腹腔，則術(shù)后可能出現(xiàn)癌性腹腔積液。如果發(fā)生膈下炎性積液，引流不暢則更易誘發(fā)膈下感染，并進(jìn)而引發(fā)膈肌滲出性腹腔積液。在游離胃膈韌帶時(shí)，或腫瘤與膈肌有粘連，可引起膈肌腹腔面的腹膜破損，術(shù)后如出現(xiàn)胸腔積液，而致胸腔積液通過破損的膈肌裂隙進(jìn)入腹腔，而發(fā)生胸腔積液。分離、切除脾蒂時(shí)損傷胰尾；清掃胰腺周圍、腸系膜根部或腹膜后淋巴結(jié)時(shí)，以及分離、切除腫瘤與胰腺的粘連時(shí)損傷胰腺，也是胃癌根治術(shù)后形成胰周積液和腹腔積液的原因。
3.2胃癌根治術(shù)后腹腔積液的診斷
胃癌根治術(shù)后病人出現(xiàn)上腹痛、腹脹、腹部包塊、發(fā)熱時(shí)，須排除腹腔積液的可能。應(yīng)檢測(cè)血、尿淀粉酶。我們體會(huì)，CT對(duì)腹腔積液的診斷率較高，還可動(dòng)態(tài)觀察其變化，并排除腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。行MRCP檢查，可明確腹腔積液是否形成囊腫，又可明確囊腫與腹腔器官的關(guān)系、腹腔積液的性質(zhì)等。胃癌根治術(shù)后腹腔積液的性質(zhì)有以下幾種可能：(1)炎性滲出物；(2)胃腸瘺；(3)癌性腹水；(4)殘存的沖洗液；(5)結(jié)核性腹水。內(nèi)科疾患常有以下幾種可能：(1)門脈高壓性腹水；(2)肝硬化腹水；(3)肝炎腹水；(4)腎衰竭腹水；(5)心源性腹水等。確定胃癌根治術(shù)后腹腔積液性質(zhì)對(duì)于臨床指導(dǎo)治療工作很重要，有利于治療方案的選擇和調(diào)整。
3.3胃癌根治術(shù)后腹腔積液的預(yù)防
醫(yī)源性損傷是胃癌根治術(shù)后腹腔積液形成的根本原因。因此，提高手術(shù)技巧是減少此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。在分離胃膈韌帶時(shí)避免損傷膈肌。盡可能消除手術(shù)的粗糙面，若有膈肌損傷，用細(xì)導(dǎo)尿管插入腹腔負(fù)壓吸凈氣體，仔細(xì)縫合膈肌腹膜，不留縫隙。切除脾蒂時(shí)切忌大塊切除、結(jié)扎，尤其對(duì)于脾蒂短而肥厚者應(yīng)靠近脾門分次分離、切斷、縫扎，并縫合包埋粗糙面。剝離胰腺包膜，清掃肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腸系膜根部淋巴結(jié)注意手法，尤其對(duì)于體胖、淋巴結(jié)較多且有粘連者，如果手法粗糙更易誤傷胰腺（本組中有25例腫物侵犯胰腺包膜，需進(jìn)行胰腺包膜切除）。明確解剖、仔細(xì)操作可以減少誤傷。切除腫瘤粘連時(shí)應(yīng)銳性切除，并仔細(xì)縫合創(chuàng)面，切忌粗暴鈍性分離粘連。術(shù)后在腹腔放置腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流，保證引流通暢。胃癌根治術(shù)后腹腔滲出液較多，保證術(shù)后引流通暢是防止腹腔積液和繼發(fā)感染的關(guān)鍵。如拔管后發(fā)現(xiàn)膈下積液較多，應(yīng)在B超引導(dǎo)下穿刺引流。脾窩、網(wǎng)膜孔等容易積液處可分別放置腹腔雙套管，術(shù)后觀察引流液的性狀和量，必要時(shí)，持續(xù)沖洗引流。對(duì)于持續(xù)發(fā)熱、腹痛，及引流液較多者，應(yīng)及時(shí)、定期復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶，必要時(shí)，復(fù)查CT以明確診斷。同時(shí)合理使用抗生素是避免腹腔感染的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白，必要時(shí)輸?shù)鞍?，以避免低蛋白血癥引發(fā)腹腔積液。
1.1一般資料
本文選取我院2010年1月～2011年6月收治的56例AOPP患者，其中25例男性患者，31例女性患者，年齡11～76歲，平均年齡為28歲。該該組病例中，均與AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，根據(jù)臨床表現(xiàn)及CHE的高低將該56例患者分為16例輕度患者，14例中度患者，26例重度患者。重度類型：33例患者由于敵敵畏，7例患者由于氧化樂果，9例由于樂果，3例由于“1605”，3例由于“3911”，1例由于其他。中毒方式：有53例是口服中毒，3例是皮膚中毒。從服毒后的15s～12h是開始救治的時(shí)間，患者服毒量在10ml～500ml。
1.2治療方法
患者進(jìn)入急診室后立即給予清水洗胃，若患者皮膚和頭發(fā)有污染，則需要同時(shí)清洗。皮膚中毒的患者除了使用清水對(duì)頭發(fā)皮膚進(jìn)行清洗外，給予吸氧、吸痰、保留導(dǎo)尿、開放靜脈、常規(guī)使用2～6mg的長(zhǎng)托寧、5～300mg的阿托品、1～2g的氯解磷定等。若患者出現(xiàn)呼吸不平穩(wěn)，則根據(jù)其具體情況給予氣管插管或呼吸抑制劑。將患者轉(zhuǎn)入ICU主要治療：
①抑制毒物吸收(將頭發(fā)、皮膚進(jìn)行再次清洗，胃沖洗、導(dǎo)瀉)；
②促進(jìn)毒物排泄(對(duì)患者胃腸減壓、利尿)；
③根據(jù)患者情況合理的給予其氯解磷定、長(zhǎng)托寧，并對(duì)阿托品的用法和用量進(jìn)行隨時(shí)的調(diào)節(jié)。在患者住院的頭3d，常規(guī)給予患者20mg～50mg的地塞米松，并給予穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染、抗酸保護(hù)胃粘膜等治療。若患者出現(xiàn)不能自主呼吸或呼吸不平穩(wěn)則需要對(duì)其及時(shí)的應(yīng)用呼吸興奮劑輔助呼吸。若患者出現(xiàn)心跳停止需要對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇。若患者出現(xiàn)“反跳”則需要先將原因查明后再給予其治療。若出現(xiàn)循環(huán)衰竭則需要給予抗休克處理。
2結(jié)果
在本組資料中治愈的患者有55例，治愈率為98.2%。僅有1例患者因自動(dòng)出院而很快發(fā)生死亡。
3討論
有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶進(jìn)行抑制，造成乙酰膽堿的蓄積，由此導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)被持續(xù)沖動(dòng)，最終引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、煙堿樣和毒蕈堿樣等癥狀的發(fā)生。阿托品能夠?qū)⒁阴Ｄ憠A對(duì)中樞神經(jīng)和副交感神所造成的毒蕈堿受體作用進(jìn)行阻斷，有效的緩解毒蕈樣癥狀以及有效對(duì)呼吸中樞進(jìn)行抑制。但是卻不能夠緩解煙堿樣癥狀以及使膽堿酯酶活力恢復(fù)。所以若患者AOPP重度一經(jīng)診斷，應(yīng)當(dāng)立即對(duì)其使用阿托品，不能夠在將胃腸道清洗完畢后才使用；由于有機(jī)磷能夠較持久的抑制乙酰膽堿酯酶，而阿托品在靜脈注射1～4s才開始起效，達(dá)到高峰需要8s，并在體內(nèi)的代謝速度很快，同時(shí)AOPP患者體能堆積了大量的乙酰膽堿，比正常人對(duì)阿托品的耐受量更加的大，所以在應(yīng)用阿托品時(shí)應(yīng)當(dāng)早期、足量、反復(fù)、維持。在AOPP早期、足量、快速的給予患者阿托品靜注能夠?qū)寡h(huán)衰竭、呼吸道分泌物過多、支氣管痙攣、呼吸中樞抑制有積極有效的作用，但需注意的是若過量使用阿托品也是會(huì)導(dǎo)致中毒的發(fā)生。
1.1一般資料
本文選擇我院急救中心住院部2008年7月~2010年1月間的232例患心血管病者，其中，男性146例，女性86例；年齡36~78歲，平均年齡61.4歲。在232例心血管病患者中，含有不穩(wěn)定型心絞痛150例，非ST段抬高心肌梗死26例，急性ST段抬高心肌梗死56例。
1.2方法
1.2.1分組和服藥的方法
將232例患者分為兩組，一組110例，單獨(dú)服用阿司匹林，每次服用劑量為100mg，每日1次，連續(xù)服用14天；二組122例，聯(lián)合用藥，除了跟第一組同樣的阿司匹林服用方法劑量外，每天加服氯毗格雷75mg，連續(xù)服用14天。
1.2.2血小板聚集率的檢測(cè)
嚴(yán)格要求病人按上述服藥方法服藥，連續(xù)口服14天后，服用最后1劑藥劑后2~3個(gè)小時(shí)內(nèi)抽取患者空腹靜脈血2.7ml，用凝血抗凝瓶留取，輕輕顛倒混勻，立刻送檢，按照要求操作，保證在3小時(shí)內(nèi)完成檢驗(yàn)。
1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
阿司匹林抵抗即用0.5mmol／L花生四烯酸為誘導(dǎo)劑檢測(cè)的電阻抗結(jié)果>0Ω，阿司匹林有反應(yīng)即檢測(cè)結(jié)果大于0Ω。氯吡格雷抵抗即用10µmol／L二磷酸腺苷為誘導(dǎo)劑檢測(cè)電阻抗結(jié)果大于10Ω，氯吡格雷有反應(yīng)即檢測(cè)結(jié)果小于或等于10Ω。
1.4統(tǒng)計(jì)方法
在檢測(cè)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)上，運(yùn)用SPSS11.5軟件包處理，兩個(gè)組建的分析比較采用t檢驗(yàn)。
2結(jié)果
在花生四烯酸作為誘導(dǎo)劑檢測(cè)的232例心血管病患者中，僅有12例患者的電阻抗結(jié)果大于0Ω（4.5±2.8），存在阿司匹林抵抗，其余220例患者均對(duì)阿司匹林敏感，最終得到阿司匹林的抵抗發(fā)生率為5.1%。
教學(xué)的基本依據(jù)是教材。如前所述，大一統(tǒng)的統(tǒng)編教材顯然不適合我校的生源情況，而在沒有或來(lái)不及編寫合適教材的前提下，退而求其次，在現(xiàn)行教材的基礎(chǔ)上“刪繁就簡(jiǎn)，精講多練”是一個(gè)有效途徑。臨床醫(yī)學(xué)專科學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)是為農(nóng)村基層社區(qū)培養(yǎng)“下得去、留得住、用得上”的應(yīng)用型、技能型人才，應(yīng)用能力的培養(yǎng)應(yīng)是放在第一位的，而不是全盤灌輸理論知識(shí)?！岸汤碚摚L(zhǎng)訓(xùn)練”，以能力培養(yǎng)為主，提高綜合素質(zhì)已成為專業(yè)內(nèi)專家、學(xué)者的共識(shí)。理論夠用為度，不應(yīng)只停留在口號(hào)層面。但是，這個(gè)度怎樣把握？就成為教改要解決的首要問題，應(yīng)從以下三個(gè)方面加以實(shí)現(xiàn)。
1）吃透現(xiàn)行教材，根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)的基本要求確定應(yīng)知應(yīng)會(huì)、必知必會(huì)的教學(xué)內(nèi)容，對(duì)識(shí)別出來(lái)的內(nèi)容精講細(xì)講，對(duì)后期臨床教學(xué)無(wú)應(yīng)用價(jià)值的刪掉不講，了解的內(nèi)容粗講略講，突出必須掌握的基本理論，真正做到心中有數(shù)，筆下無(wú)情，該砍掉的章節(jié)、知識(shí)點(diǎn)要忍痛割愛，毫不顧惜，才能做到刪繁就簡(jiǎn)。
2）打破學(xué)科界限，通力合作，集體攻關(guān)。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課與后續(xù)課特別是專業(yè)課的融合貫通。淡化學(xué)科理論的系統(tǒng)性、完整性，突出強(qiáng)化專業(yè)課的系統(tǒng)性和實(shí)用性，樹立基礎(chǔ)課為專業(yè)課服務(wù)，專業(yè)課為職業(yè)崗位服務(wù)的意識(shí)，改變各自為戰(zhàn)，壁壘森嚴(yán)的狀況，臨床課還要積極聽取、采納醫(yī)院專家教師的意見，實(shí)現(xiàn)與職業(yè)崗位的無(wú)縫對(duì)接。為加強(qiáng)學(xué)生的記憶和知識(shí)的有機(jī)聯(lián)系，避免重復(fù)，可試行將某些基礎(chǔ)課作必要的分割和內(nèi)容上的組合，穿插到臨床課中講授，或?qū)嵭胁糠謨?nèi)容分段教學(xué)，如神經(jīng)解剖、臨床病理、臨床生化、臨床藥理等課程可移到臨床課前進(jìn)行，也可將臨床部分的課程提前在基礎(chǔ)階段進(jìn)行，使學(xué)生早期接觸臨床，提高學(xué)習(xí)興趣。
3）在以上兩項(xiàng)工作做通的基礎(chǔ)上，著力修訂課程教學(xué)大綱，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課是這次修訂的重點(diǎn)。我們發(fā)現(xiàn)，大一學(xué)生第一學(xué)期學(xué)習(xí)熱情很高，紀(jì)律較好，但隨著時(shí)間的推移，學(xué)習(xí)熱情和紀(jì)律呈梯度降低，可能與基礎(chǔ)課中的學(xué)習(xí)障礙有關(guān)。目前，我們的教學(xué)大綱是全景式的教材濃縮，覆蓋整個(gè)教材，動(dòng)輒五六十頁(yè)，時(shí)間緊、任務(wù)重，教師教得費(fèi)勁，學(xué)生學(xué)的吃力，費(fèi)力不討好，已到了非改不可的地步了。大綱的修訂要貫徹少而精的原則，保證應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容，刪除前后重復(fù)的內(nèi)容，降低知識(shí)難度，縮小課程容量，這樣才能達(dá)到刪繁就簡(jiǎn)，因材施教的目的。
2教學(xué)內(nèi)容改革的關(guān)鍵———“轉(zhuǎn)化課堂”
修訂出一個(gè)比較理想的教學(xué)大綱，僅是第一步，關(guān)鍵是如何落實(shí)，轉(zhuǎn)化到課堂教學(xué)中去，踐行教改方案，由于受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，教師仍按原大綱授課，輕車熟路，已經(jīng)成為一種教學(xué)習(xí)慣，慣性的力量是可怕的，改變這種慣性需要付出極大的努力，教師經(jīng)常自覺不自覺的回到老路上去，需要從以下幾個(gè)方面把握課堂：
1）嚴(yán)格執(zhí)行新大綱。大綱是組織教學(xué)的綱領(lǐng)性文件，必須保證它的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，堅(jiān)決、無(wú)條件地執(zhí)行，不允許無(wú)綱、超綱授課，保證大綱落實(shí)到課堂實(shí)踐中去，真正做到按學(xué)生類別、層次、因材施教，才能達(dá)到本次教學(xué)改革的目的。
2）不斷改進(jìn)課程教學(xué)方法。我校在教學(xué)方法改革方面有一些創(chuàng)新作法，取得了一定的成效，但從整體看還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，一是所占比重小，大量的課堂活動(dòng)仍沿襲了“滿堂灌、填鴨式”的教學(xué)模式，沒有根本性突破；二是缺乏經(jīng)常性，教法改革只是作為某一時(shí)段的實(shí)驗(yàn)性教學(xué)，沒有貫穿教學(xué)過程的始終。這也與課程內(nèi)容多、學(xué)時(shí)緊、大堂上課有很大關(guān)系。在教學(xué)內(nèi)容改革的今天，“精講多練”已成為大家的共識(shí)，教學(xué)內(nèi)容的刪繁就簡(jiǎn)也為我們提供了比較富裕的課堂時(shí)間，完全有條件推行新的教學(xué)方法。因此，要大力提倡啟發(fā)式、互動(dòng)式教學(xué)，積極推行案例式教學(xué)、情景教學(xué)、討論式教學(xué)、以問題為中心教學(xué)等先進(jìn)的教學(xué)方法，使課堂充滿生機(jī)和活力，建立有趣、有序、有效的課堂，從而保證改革的教學(xué)內(nèi)容順利落實(shí)到課堂實(shí)踐中去。從教學(xué)技巧來(lái)看，“深入淺出”固然是教學(xué)的理想境界，常見大家授課，繁難艱深的道理用一個(gè)通俗的例子便豁然貫通，化千鈞于無(wú)形，但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足、學(xué)養(yǎng)欠豐的青年教師來(lái)說，便感到力不從心，深不下去，跳不出來(lái)，深入淺出變成了深入深出，結(jié)果把自己也繞進(jìn)去，老師講不明白，學(xué)生也聽得一頭霧水。我們不妨采用“淺入淺出”法，換言之，“只講是什么，不講或少講為什么”，突出重點(diǎn)，簡(jiǎn)明實(shí)用，學(xué)生易懂易學(xué)，也符合“技能型”人才培養(yǎng)，“理論適度夠用”的原則，何樂而不為呢？
3）大力開展集體備課為主要內(nèi)容的教研活動(dòng)。當(dāng)前及今后一段時(shí)間，集體備課要以研究教材、大綱、教學(xué)內(nèi)容、教法為重點(diǎn)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一內(nèi)容、法、統(tǒng)一評(píng)價(jià)。教乃研之基礎(chǔ)、研乃教之利器。要充分發(fā)揮教研室的職能作用，把教研作為教研室的第一要?jiǎng)?wù)深入扎實(shí)的開展下去，務(wù)求實(shí)效，不走過場(chǎng)。積極倡導(dǎo)老師撰寫教學(xué)日記，從教學(xué)敘事、反思、感悟入手，積累素材，積累意識(shí)，發(fā)現(xiàn)問題，找準(zhǔn)突破口，在教中研，在研中教，教研一體，推動(dòng)教學(xué)改革深入持久地開展下去。
3教學(xué)內(nèi)容改革的評(píng)價(jià)———“減負(fù)增效”
筆者認(rèn)為，判斷教學(xué)改革成功與否應(yīng)該有兩把尺子，即“把學(xué)生的課業(yè)負(fù)擔(dān)減下來(lái)，把教學(xué)效能提上去”。目前，我校學(xué)生的課業(yè)負(fù)擔(dān)較重，以臨床醫(yī)學(xué)?？茷槔罕匦拚n28門，平均每學(xué)期7門，周學(xué)時(shí)26.5，日均5.3學(xué)時(shí)，這還不算大量的計(jì)劃外實(shí)驗(yàn)課、選修課、課外活動(dòng)，晚自習(xí)甚至雙休日都被占用。學(xué)生窮于應(yīng)付，所學(xué)知識(shí)來(lái)不及消化、囫圇吞棗，學(xué)習(xí)效果差，根據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，課程設(shè)置以每學(xué)期5~6門，周學(xué)時(shí)24以下為宜。因此，在教學(xué)計(jì)劃未作大的調(diào)整修訂之前，應(yīng)充分利用課堂，貫徹“少而精”的原則，壓縮課堂容量，使學(xué)生“學(xué)得會(huì)、記得牢、當(dāng)堂消化”無(wú)疑是減負(fù)的重要標(biāo)志?！霸鲂А庇袃蓚€(gè)標(biāo)準(zhǔn)：
1）有效的課堂組織，尊重學(xué)生的學(xué)習(xí)主體地位，發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，“授之以魚”莫若“授之以漁”，指導(dǎo)學(xué)生怎樣學(xué)習(xí)，選擇適合自身的學(xué)習(xí)方法，最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，從而把沉悶乏味的課堂變?yōu)槌錆M生機(jī)與活力的愉悅的課堂，才能把學(xué)習(xí)效率提上去；