時間:2023-03-20 16:14:22
導(dǎo)語:在農(nóng)村合作醫(yī)療論文的撰寫旅程中,學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑,好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文,愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感,引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
作為首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)重大疾病定點(diǎn)報銷醫(yī)院之一,該院于2010年8月1日正式實(shí)施《云南省提高農(nóng)村兒童先天性心臟病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案》,按云南省衛(wèi)生廳相關(guān)要求與指示,對符合兒童先天性心臟病診斷以及臨床路徑的住院治療費(fèi)用執(zhí)行重大疾病報銷政策。自2010年8月1日起截止到2010年12月31日,共有1例先天性房間隔缺損按照重大疾病報銷政策進(jìn)行報銷,實(shí)際費(fèi)用為21947.2元,補(bǔ)償費(fèi)用為19800元(數(shù)據(jù)來源于該三甲醫(yī)院醫(yī)??疲峦?,不再說明)。2011年該醫(yī)院結(jié)合自身情況在原有的農(nóng)村兒童先天性心臟病的基礎(chǔ)上新增宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、終末期腎?。ńK末期腎病和重癥精神病包干費(fèi)用報銷比例在2013年提高到90%)、艾滋病機(jī)會性感染等5病種。全年累計收治6例重大疾病,實(shí)際費(fèi)用累計為121439.97元,補(bǔ)償費(fèi)用一共是103700元。2012年該院在農(nóng)村兒童先心病的基礎(chǔ)上,新增肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢等11個病種。其中全年累計按照重大疾病報銷病例49例,先天性心臟病48例,乳腺癌1例,實(shí)際費(fèi)用共1000334.76元,補(bǔ)償費(fèi)用累計為849702.81元。2013年該院成功申請成為兒童白血病定點(diǎn)報銷醫(yī)院。至此,新農(nóng)合重大疾病共18個病種穩(wěn)步運(yùn)行,全年按照重大疾病報銷病例62例,其中兒童先心病8例,乳腺癌1例,終末期腎病1例,肺癌25例,食道癌1例,直腸癌5例,急性心肌梗死1例,甲亢20例,實(shí)際費(fèi)用共計659384.71元,補(bǔ)償費(fèi)用合計為489001.93元。
二、存在的問題
1.不停上漲的醫(yī)療費(fèi)用削減了新農(nóng)合重大疾病的報銷
伴隨物價上漲的醫(yī)療費(fèi)用在一定程度上限制了新農(nóng)合重大疾病的報銷比例。舉例來講,2011年人均住院費(fèi)用相比較2010年人均增長204.12元,漲幅1.22%;2012年比較2011年人均住院費(fèi)用增長了787.24元,漲幅4.65%;2013年較2012年人均住院費(fèi)用增長了913.56元,漲幅5.16%。而新農(nóng)合重大疾病的實(shí)施方案自制定之日至今,相關(guān)行政部門都沒有對20個重大疾病病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。2012年全年收治的980例重大疾病中,931例未納入重大疾病進(jìn)行報銷,其中有359例的費(fèi)用超過了重大疾病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),超費(fèi)用比例為38.56%;2013年全年收治的508例重大疾病中,446例未納入重大疾病進(jìn)行報銷,其中194例的費(fèi)用超過了重大疾病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),超費(fèi)用比例為43.5%。
2.監(jiān)管缺位不利于醫(yī)療費(fèi)用使用效益的有效發(fā)揮
當(dāng)前,針對云南省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,其行政監(jiān)管部門采取了多樣化的監(jiān)管方式,如總額控制、總額預(yù)付、質(zhì)信雙評(服務(wù)質(zhì)量評價表和履約誠信評價表,是一種考核模式)等,在立足于和醫(yī)院之間建立的結(jié)算關(guān)系,對醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出起到了很好的抑制效果,并通過病歷審核、對違規(guī)收費(fèi)行為進(jìn)行罰款等措施,也可在一定程度上迫使臨床醫(yī)生樹立起相應(yīng)的費(fèi)用控制意識。然而與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民不同的是,云南省新農(nóng)合的政府主管部門,雖然也出臺了新農(nóng)合的有關(guān)管理辦法和規(guī)定,但是具體到省內(nèi)各市、區(qū)、縣的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并沒有和該三甲醫(yī)院建立結(jié)算關(guān)系,因而這些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法對本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合病人到該三甲醫(yī)院的住院費(fèi)用進(jìn)行有效監(jiān)管,即便存在違規(guī)行為,也無法進(jìn)行處罰,甚至有的縣合管辦對費(fèi)用超過5萬元的病例僅僅通過電話核實(shí),并未親臨現(xiàn)場查閱有關(guān)材料。于是,醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的幾率在無形中得以增加。
3.新農(nóng)合重大疾病的低報銷率與臨床醫(yī)生不無關(guān)系
在臨床治療中,只有臨床醫(yī)生熟悉重大疾病的病種、治療方法以及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),才能在第一時間提醒或告知病人所患疾病是新農(nóng)合重大疾病,在提醒病人辦理相關(guān)審批手續(xù)的同時,能夠在臨床治療中減少不必要的治療,降低治療費(fèi)用,病人才能享受重大疾病政策。然而,訪談結(jié)果卻顯示只有少部分的臨床醫(yī)生熟知重大疾病病種、治療方法及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),很多醫(yī)生僅“耳聞”或“略知”,其中原因來自兩個方面:一是臨床醫(yī)生本身的臨床治療工作已經(jīng)很繁重,很難再分出精力來學(xué)習(xí)新農(nóng)合重大疾病的相關(guān)政策、方案;二是按照省行政主管部門的規(guī)定,重大疾病支付標(biāo)準(zhǔn)中的結(jié)余留用,歸科室,但實(shí)際上很難落到實(shí)處,而醫(yī)院也沒有相關(guān)的政策、機(jī)制來執(zhí)行這一規(guī)定,沒有實(shí)際利益就很難調(diào)動醫(yī)生的積極性,因而政策的落地效果有待提升。
4.各地政策多樣性帶來的不便
云南省行政主管部門制定的重大疾病實(shí)施方案中明確規(guī)定重大疾病中按照定額支付,患者按病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)的30%支付自付金額,新農(nóng)合管理部門對在省級和州(市)級定點(diǎn)救治醫(yī)院重大疾病患者全程住院醫(yī)藥費(fèi)按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付,最高不能超過70%。但在實(shí)際操作中,各地州縣往往會根據(jù)自己地方的經(jīng)濟(jì)條件、財政狀況等另行制定新方案。如澄江縣將比例提高到75%,臨滄市提高到80%等等。另一方面,該三甲醫(yī)院報賬系統(tǒng)中的報銷比例早已設(shè)定為70%,如果遇上這些地方來的且符合新農(nóng)合重大疾病相關(guān)要求的病人,則該醫(yī)院就需要請軟件公司的工作人員對報賬系統(tǒng)中的報銷比例重新設(shè)定,以便對接當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門的報銷比例。
三、對策建議
1.加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理,強(qiáng)化政府服務(wù)職能
建議省級主管部門建立新農(nóng)合專項基金管理辦公室,對新農(nóng)合重大疾病的基金使用情況進(jìn)行監(jiān)管,同時加強(qiáng)對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期或不定期檢查、考核、通報、督促制度,逐步完善監(jiān)管機(jī)制。具體來講,可制定出操作性強(qiáng)、按新農(nóng)合重大疾病病種結(jié)算考核獎懲的措施,每月定期或不定期抽查病歷,嚴(yán)格考評,對于那些不必要的檢查、分解住院、大量使用進(jìn)口耗材和自費(fèi)藥品而沒有經(jīng)過患者家屬同意的事件進(jìn)行嚴(yán)肅查處,再制定出相應(yīng)的評分等級,依照評分情況來決定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎罰及其力度、范圍。
2.利用二次補(bǔ)償提高新農(nóng)合重大疾病的結(jié)算率
省級主管部門制定新農(nóng)合重大疾病有關(guān)報銷方案后,一方面是醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行政策,將報銷上限比例設(shè)定為70%;另一方面是全省各地州實(shí)際情況不同,報銷比例參差不齊,良好的惠民初衷卻遇上技術(shù)性“關(guān)卡”。在這種情況下,建議出臺辦法,以“二次補(bǔ)償”來緩解這一局面。例如,某地的新農(nóng)合重大疾病報銷比例為80%,但醫(yī)院僅報銷70%,那么符合條件的新農(nóng)合重大疾病患者在該三甲醫(yī)院病愈出院時先按照70%的比例進(jìn)行報銷,剩余的10%待回到當(dāng)?shù)卦俚较嚓P(guān)部門進(jìn)行報銷。這樣有利于緩解該醫(yī)院面臨的“夾心餅”困境,從而也部分消除了新農(nóng)合重大疾病方案在實(shí)施過程中的內(nèi)生阻力。
3.加大宣傳,加強(qiáng)對臨床醫(yī)生的監(jiān)管
(一)健全醫(yī)院內(nèi)部管理制度,加強(qiáng)內(nèi)部審查
對于醫(yī)療費(fèi)用較高的病患要提前告知費(fèi)用,并且要及時的進(jìn)行監(jiān)控,病患的主治醫(yī)生也要嚴(yán)格的控制費(fèi)用,以保證病患在診療過程中避免出現(xiàn)治療中斷的情況。對于醫(yī)患所做的檢查也要嚴(yán)格控制,減少重復(fù)檢復(fù)收費(fèi)的事件發(fā)生。還要強(qiáng)化收費(fèi)管理制度,由護(hù)士長負(fù)責(zé)收費(fèi)監(jiān)督,杜絕重復(fù)收費(fèi),私自增加收費(fèi)項目、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的情況出現(xiàn)。醫(yī)師要控制藥品處方量,超過預(yù)算的部份需要承擔(dān)責(zé)任,和相應(yīng)的費(fèi)用。增強(qiáng)醫(yī)師的職業(yè)道德。
(二)建立科學(xué)合理的醫(yī)院分配制度
醫(yī)生的收入影響著醫(yī)生工作的積極性,如果單純的按照工作量進(jìn)行分配,則會導(dǎo)致醫(yī)生過度醫(yī)療或者專門開高價處方的情況出現(xiàn)。如果完全按照統(tǒng)一的薪酬進(jìn)行分配則會大大降低醫(yī)生工作的積極性。所以最好的辦法是,固定醫(yī)生的基礎(chǔ)報酬,并在此基礎(chǔ)上加有提成。
(三)通過適當(dāng)調(diào)整不同級別醫(yī)療,加強(qiáng)雙向逐級轉(zhuǎn)診制度
要想減輕農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用要加強(qiáng)轉(zhuǎn)診制度,將病人進(jìn)行合理的分配,節(jié)約醫(yī)療資源。農(nóng)民會診多在臨近的鄉(xiāng)里或者村里的衛(wèi)生所,而病情嚴(yán)重需要住院的農(nóng)民會選擇縣里面醫(yī)療條件更為健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一些下級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療條件達(dá)不到或者其他原因,會選擇將病患轉(zhuǎn)移到上一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。正在恢復(fù)期的患者也會由上一級的醫(yī)院轉(zhuǎn)回下一級醫(yī)院,這樣的做法是十分合理的。一方面可以節(jié)約醫(yī)療資源,讓需要及時治療的病患可以得到治療,另一方面也可以減輕農(nóng)民的住院費(fèi)診療費(fèi)等等的費(fèi)用。不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付費(fèi),農(nóng)民醫(yī)療補(bǔ)助比例也要按照級別的不同進(jìn)行劃分。
(四)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核
對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇要經(jīng)過多個部門的審核,藥品監(jiān)督機(jī)構(gòu),物價管理機(jī)構(gòu),衛(wèi)生局等多方機(jī)構(gòu)要經(jīng)過嚴(yán)格的考察之后才可以設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)。在確立試點(diǎn)之后也要定期的對其進(jìn)行監(jiān)督考核。按照法律要求對醫(yī)院的收費(fèi)情況和藥品采購情況全面監(jiān)督。其中,合作醫(yī)療積木用藥目錄和基本診療目錄要作為重點(diǎn)檢查對象。也可以定期收集患者的治療收據(jù)和治療過程的反饋?zhàn)鳛閷︶t(yī)療機(jī)構(gòu)考核的一部分。
二、需方——參合農(nóng)民的控制措施
為了有效的對參合農(nóng)民進(jìn)行控制,首先要讓農(nóng)民明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療的用途和使用方法。讓農(nóng)民清楚這項政策是幫助他們在生病時可以更好的就醫(yī),而不是讓他們隨意利用國家的補(bǔ)貼。加強(qiáng)對參與合作醫(yī)療享受的服務(wù)和承擔(dān)的義務(wù)的宣傳,讓農(nóng)民在得到醫(yī)療救治補(bǔ)助的同時,及時的上繳參合費(fèi)用。在參合農(nóng)民的治療過程中要按照規(guī)范的就醫(yī)流程,以及后期的報銷流程。管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要加大檢查力度,找出那些鉆新型農(nóng)村合作醫(yī)療空子謀取利益的農(nóng)民。在參合農(nóng)民就診時,作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有義務(wù)審核其合作醫(yī)療證的真實(shí)度,杜絕一證多人用或者是假證的出現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)不法人員要予以法律的制裁。一證多用的情況要對醫(yī)療證的所有人進(jìn)行法制教育,嚴(yán)重時可以暫停他的參合資格。利用假證騙取醫(yī)療基金的不法人員要追究其刑事責(zé)任。加強(qiáng)對參合農(nóng)民的控制,樹立參合農(nóng)民正確的消費(fèi)觀,規(guī)范參合農(nóng)民的治療流程,才能讓參合農(nóng)民可以更好的利用衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)。
三、第三方——管理及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的控制措施
(一)努力提高管理水平
新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員的選取要經(jīng)過嚴(yán)格的篩選。首先需要管理人員具有責(zé)任心,可以公正的處理自己的事務(wù),公平的進(jìn)行監(jiān)督。其次,管理人員還需要有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識儲備,對于醫(yī)療體系的運(yùn)作有些了解。在提高管理水平的過程中可以采取獎懲模式,提高管理人員的積極性。
(二)加強(qiáng)檢查審核
管理人員的檢查審核環(huán)節(jié)對于整個新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系的運(yùn)行來說極為重要。盡快完善相關(guān)制度有利于更好的行使監(jiān)督這一指責(zé)。作為管理人員要能鑒別患者的身份,核查出其是否真的為參合人員,還是想利用合作醫(yī)療謀取利益。管理及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要定期的考察定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),考察其是否存在誘導(dǎo)患者過度消費(fèi),謊報藥品收據(jù)等情況。
(三)建議
針對如何加強(qiáng)新農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用的控制,真正的為農(nóng)民的健康著想,提出如下幾條看法和建議。
1.正確引導(dǎo)和教育政府的有關(guān)部門要切實(shí)的對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行引導(dǎo)和教育,充分發(fā)揮其控制的作用
對于不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要出臺不同政策和制裁方法,不可同一而論。要引導(dǎo)參合農(nóng)民參與到監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員的過程中去,提高醫(yī)療人員的自覺性。多方面的監(jiān)督,可以有效地避免過度收費(fèi),私自增加收費(fèi)項目等的情況發(fā)生。如何讓醫(yī)院的工作重心從增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益到提高醫(yī)療水平中去,需要醫(yī)藥衛(wèi)生體系不斷的改革。在藥品管理上應(yīng)該要求使用價廉的藥品,嚴(yán)格控制貴藥,回扣藥,治療上嚴(yán)格因病施治,合理檢查、合理治療、合理用藥,不準(zhǔn)套餐式檢查。
2.分級診療和逐級轉(zhuǎn)診分級診療和逐級診療有助于合理的利用醫(yī)療資源
讓更多的參合農(nóng)民得到醫(yī)療救助。根據(jù)患者的患病程度,選擇是鄉(xiāng)級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還是市級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。讓各個級別的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都充分得到利用才能減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。國家為參合農(nóng)民提供醫(yī)療保障,并不是一味的讓參合農(nóng)民享受最好最優(yōu)質(zhì)的治療,而是想解決農(nóng)民“怕花錢,不敢治”的難題。
3.加快合作醫(yī)療制度立法進(jìn)程新農(nóng)合制度雖然得到推廣
(一)少數(shù)民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后、衛(wèi)生事業(yè)基礎(chǔ)薄弱
在部分農(nóng)民沒有醫(yī)療保險制度條件下,經(jīng)濟(jì)條件決定了不同人群醫(yī)療服務(wù)利用的層次和質(zhì)量。民族地區(qū)就診率低、住院率低和中斷治療的主要原因是經(jīng)濟(jì)條件的限制。參合農(nóng)民在鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療,起付線低,報銷比例高,在縣里和市里的醫(yī)院治療,則起付線高,報銷比例低。但少數(shù)民族地區(qū)許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施落后、醫(yī)療設(shè)備十分簡陋,醫(yī)療水平不高。
(二)人群居住分散,交通不便,醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)半徑大
我國少數(shù)民族地區(qū)的人民在全國主要呈大雜居、小聚居的現(xiàn)狀,由于地域遼闊、地形復(fù)雜等原因,交通不便,很大程度地影響了當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。一旦病情嚴(yán)重,身處偏僻山區(qū)的少數(shù)民族農(nóng)民還得長途跋涉到州縣醫(yī)院進(jìn)行診療。
(三)少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療人員的數(shù)量與質(zhì)量偏低
由于醫(yī)護(hù)人員的大量逆向流動,致使民族地區(qū)縣鄉(xiāng)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)骨干缺乏,醫(yī)療工作難以開展。首先,少數(shù)民族地區(qū)缺乏足夠的就業(yè)吸引力。雖然國家已制定了一系列特殊優(yōu)惠政策,但是在少數(shù)民族地區(qū)工作的醫(yī)療人員福利待遇、子女教育、子女就業(yè)等問題還未能得到較好的落實(shí)解決。其次,民族地區(qū)醫(yī)療條件較差,業(yè)務(wù)發(fā)展困難,這給民族地區(qū)服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員心理上形成了巨大壓力。
(四)因語言不通形成的溝通障礙
少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)生和患者之間的溝通障礙是少數(shù)民族農(nóng)民就醫(yī)的又一大特殊性問題。使用普通話是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度良好運(yùn)行的基礎(chǔ)。全國55個少數(shù)民族當(dāng)中,有43個少數(shù)民族能夠使用漢語部分少數(shù)民族農(nóng)民到縣以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時,因無法溝通帶來了很大的麻煩,時常因語言障礙引起錯誤的診斷,也有部分少數(shù)民族農(nóng)民因語言障礙放棄就醫(yī)。
2改善民族地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療水平的路徑選擇
(一)加大政策傾斜力度,有力支持新農(nóng)合持續(xù)運(yùn)行
民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后,國家必須著力提高新農(nóng)合補(bǔ)助及救助資金在民族地區(qū)的傾斜力度,改善中央財政對新農(nóng)合的財政支持結(jié)構(gòu)。財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部于2014年4月25日的《關(guān)于提高2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知》,對補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照東、中、西三個區(qū)域進(jìn)行了劃分。但民族地區(qū)的新農(nóng)合基金還是相對缺乏,政府可爭取為少數(shù)民族農(nóng)民提供免費(fèi)醫(yī)療,而在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的省份和地區(qū),可以適當(dāng)提高農(nóng)民自費(fèi)額度,降低政府補(bǔ)貼額度,既可以合理籌劃國家有限的財政支出,又可以兼顧經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同的民族地區(qū)的公平。
(二)爭取社會支持,提高醫(yī)療水平
在政府能力有限的情況下,動員社會力量幫助民族地區(qū)醫(yī)療體制的建設(shè)是不二的選擇。可號召中華慈善總會和各級慈善協(xié)會、紅十字會、貧困基金會、志愿者協(xié)會等社團(tuán)組織和各類企事業(yè)單位支持民族地區(qū)醫(yī)療、衛(wèi)生事業(yè)。具體途徑主要有:
(1)通過募捐,籌集社會資金中國紅十字會基金會等社會公益組織可以通過經(jīng)常性的慈善募捐活動,迅速籌集社會閑散資金,鼓勵企業(yè)和富裕階層提倡人道精神,為弱勢少數(shù)民族群體奉獻(xiàn)愛心。
(2)改善醫(yī)療硬環(huán)境社會公益組織通過愛心捐助可以有效改善民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療設(shè)備和場所環(huán)境,醫(yī)療房屋和醫(yī)療設(shè)備購置需要花費(fèi)大量資金,僅靠當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院自我積累與政府有限的補(bǔ)助遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
(3)改善醫(yī)療人力質(zhì)量社會公益組織可以利用自己的社會資源,為民族地區(qū)基層衛(wèi)生院提供高質(zhì)量的培訓(xùn),大力提高基層衛(wèi)生院醫(yī)療人員的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。
(三)著力提高民族地區(qū)醫(yī)療人員素質(zhì)
(1)鼓勵醫(yī)護(hù)專業(yè)優(yōu)秀大學(xué)畢業(yè)生到民族地區(qū)服務(wù)。國家要積極鼓勵、大力支持各院校醫(yī)護(hù)專業(yè)畢業(yè)生到民族地區(qū)去服務(wù),并給予較為優(yōu)厚的待遇,使其成為適合民族地區(qū)的、能在民族地區(qū)長期服務(wù)的有一定專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員。
(2)對口培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才。我國有眾多的醫(yī)學(xué)院校,可以分片對口支援民族地區(qū),為他們舉辦"三定"性質(zhì)(定向招生、定向培養(yǎng)、定向分配)的農(nóng)醫(yī)專、本科班,承擔(dān)人才培訓(xùn)義務(wù),擬建一個龐大的人才培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò),促進(jìn)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
論文關(guān)鍵詞 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 多元統(tǒng)籌 法律責(zé)任
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念
2003年1月,衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部制定的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》(后稱《意見》)中,確立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府資助、集體扶持、個人繳費(fèi)相結(jié)合,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)容
(一)自上而下的管理模式
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資模式、基金使用、補(bǔ)償措施等由衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部等國務(wù)院相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)制定。該制度的運(yùn)行主要依靠地方各級衛(wèi)生行政部門。首先,由省市級人民政府組成農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組,負(fù)責(zé)該制度運(yùn)行中的業(yè)務(wù)辦理,成員由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)等部門組成。其次,縣級人民政府成立合作醫(yī)療管理委員會,負(fù)責(zé)落實(shí)縣級衛(wèi)生行政部門制定的相應(yīng)方案,以及運(yùn)行中的組織協(xié)調(diào)工作。此外,合作醫(yī)療管理委員會可選出參加農(nóng)村合作醫(yī)療的的農(nóng)民代表,共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會,負(fù)責(zé)監(jiān)督基金運(yùn)行及使用情況。最后,醫(yī)療管理委員會下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)的實(shí)施。這些管理委員會及其下設(shè)單位成員由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)組建,也可公開進(jìn)行社會招聘,工資由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé),不能從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中支出。
(二)多元化的籌資模式
《意見》明確規(guī)定,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民自愿繳納,集體扶持和政府資助的籌資模式。其中,新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌,中央政府只負(fù)責(zé)給中西部貧困地區(qū)提供財政補(bǔ)助。制度運(yùn)行初期,中央政府給中西部貧困地區(qū)每人每年補(bǔ)助10元,截止2014年,中央政府對中西部每人每年補(bǔ)助提高到120元;地方政府最初實(shí)行每人每年不少于10元,隨著制度在全國范圍內(nèi)運(yùn)行,2012年地方政府對農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年320元。
(三)因地制宜的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
由于我國的基本國情,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)償采取因地制宜的標(biāo)準(zhǔn),其中包括參保人員的確立,醫(yī)藥費(fèi)用的報銷等,都必須按照地方政府的實(shí)際情況,制定不同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。但各級政府應(yīng)該按照國家政策執(zhí)行,不能差異過大。對于農(nóng)民繳費(fèi)原則,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)個人繳納標(biāo)準(zhǔn)國家最低標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,可以適當(dāng)提高。
(四)自愿參加的原則
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民以家庭為單位,自愿選擇參加農(nóng)村合作醫(yī)療。由此可見,自愿參加原則給予了農(nóng)民更多的選擇權(quán)。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行過程中,農(nóng)民也可自愿參加合作醫(yī)療監(jiān)督委員會,對資金使用和管理進(jìn)行監(jiān)督和建議,充分體現(xiàn)了法律賦予農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題
(一)自愿原則存在缺陷
自愿原則在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)初期,一定程度上緩解了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān),受到廣大農(nóng)民的擁護(hù)。當(dāng)隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程速度不斷加快,自愿原則出現(xiàn)了其弊端。首先,自愿原則增大了政府自愿的開支。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行期間,政府人員需下鄉(xiāng)挨家挨戶收取農(nóng)民的醫(yī)保費(fèi)用,通常情況下這項工作從開始到結(jié)束需耗時一兩個月之久。據(jù)調(diào)查,每征收10元新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的成本是2-3元,其中包括征收干部的交通飲食費(fèi)用等,一定程度上增加了政府的財政壓力。其次,自愿原則增大了合作醫(yī)療的風(fēng)險。從社會保險法則來看,參保人數(shù)越多,保險所承受的風(fēng)險越小。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過程中,由于自愿原則的貫徹,使那些在外務(wù)工,經(jīng)濟(jì)條件較差的農(nóng)戶不方便或沒有能力參加醫(yī)保,從而降低了新農(nóng)合的參保率。因此,只有盡可能擴(kuò)大覆蓋面,才能平衡農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收入與支出,這樣才能提高農(nóng)民共擔(dān)風(fēng)險的能力,落實(shí)合作共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
(二)政府資金投入不足
1.中央政府對資金投入不積極。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)以來,主要以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。但由于缺乏明確的法律規(guī)范,因此政府的財政責(zé)任帶有很大的隨意性。試點(diǎn)初期,地方政府每人每年補(bǔ)助不低于10元,2006年提高到20元,2008年又提高到80元,截止2014年,地方政府對參合農(nóng)民每人每年補(bǔ)助320元;而中央政府從試點(diǎn)初期到目前,只給中西部貧困參合農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)助,由最初的每人每年10元,提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來看,地方政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資中承擔(dān)主要責(zé)任,中央政府投入不積極,甚至等待觀望。中央政府作為較小,不利于形成利益誘導(dǎo)機(jī)制,不利于調(diào)動農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性,從而影響合作共濟(jì)制度的實(shí)現(xiàn)。
2. 各級財政資助不能及時足額到位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)際運(yùn)行中,全國各省、自治區(qū)、直轄市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不盡相同,各級財政資金投入缺乏連續(xù)性和穩(wěn)定性,加之沒有相應(yīng)的監(jiān)督保障制度,導(dǎo)致各地政府補(bǔ)助出現(xiàn)很大問題。特別是貧困地區(qū),政府沒有充足的資金來保障合作醫(yī)療基金,而弱勢群體又占了相當(dāng)大的部分,需要參加醫(yī)療保障的人數(shù)又比城鎮(zhèn)多,這一定程度上增大了資金籌集的難度。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問題
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理。隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工成為普遍現(xiàn)象。但根據(jù)我國現(xiàn)有政策和地方性法規(guī),農(nóng)民必須回戶口所在地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,在務(wù)工所在地看病就醫(yī)的費(fèi)用不予報銷,這無疑給農(nóng)民工看病就醫(yī)帶來了不便,打消了農(nóng)民工參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性。
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)。在市場經(jīng)濟(jì)體制下,我國開放了醫(yī)療政策,允許符合規(guī)定的私立醫(yī)院進(jìn)入市場,與公立醫(yī)院一起參與良性競爭。醫(yī)療體制改革的同時,也出現(xiàn)了一系列問題。其中,最嚴(yán)重的現(xiàn)象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)。在利益驅(qū)使下,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論患者病情嚴(yán)重與否,均要求其住院接受治療,并開出昂貴的進(jìn)口藥。這極大地增加了農(nóng)民的心理負(fù)擔(dān),為避免高額的醫(yī)療費(fèi)用,農(nóng)民生病會選擇小型診所進(jìn)行醫(yī)治,降低了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保率,阻礙了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
(四)監(jiān)督管理機(jī)制不完善
1.管理部門監(jiān)督機(jī)制失衡。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理部門比較多元,政府既負(fù)責(zé)行政管理,又負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理。在該制度運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題由衛(wèi)生行政部門決定,由農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組執(zhí)行。這樣一來,農(nóng)村合作醫(yī)療互相監(jiān)督機(jī)制基本喪失。對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金,表面上是由政府統(tǒng)籌調(diào)配,實(shí)則變成了衛(wèi)生行政部門隨意調(diào)配。管理委員會及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形同虛設(shè),無法對農(nóng)村合作醫(yī)療基金進(jìn)行管理,保障農(nóng)民的參與權(quán),也無法履行監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等工作職能。
2. 監(jiān)管機(jī)制具有任意性。由縣政府組織設(shè)立的管理委員會,負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)。管理委員會可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況,選出部分參加農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民,與其共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會。但在實(shí)際運(yùn)行當(dāng)中,監(jiān)督委員會成員出現(xiàn)雙重身份。有些地方管理委員會為避免繁瑣的選舉程序,并沒有選舉農(nóng)民代表參加,而是由管委會內(nèi)部成員擔(dān)任。這種現(xiàn)象,切斷了農(nóng)民與政府之間的紐帶,使得參合農(nóng)民最真實(shí)的愿望不能有效表達(dá),由新農(nóng)合的參加者變成聽命者,違背了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)涵。
四、問題的致因
(一)農(nóng)民維權(quán)意識差
在中國農(nóng)村地區(qū),存在了幾千年的小農(nóng)意識仍然根深蒂固。農(nóng)民普遍認(rèn)為,身體是自己的事,與他人無關(guān)。他們更愿意相信“養(yǎng)兒防老”,卻不愿意接受合作共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,農(nóng)民對于享有醫(yī)保權(quán)利和承當(dāng)繳納相應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用這一概念來說是抽象的。除此之外,部分農(nóng)民也會考慮參加合作醫(yī)療繳納的費(fèi)用能否取得正比的效果。他們在理性思想的支配下,尤其是青壯年覺得身體素質(zhì)良好,如果他們認(rèn)為成本大于收益,就會放棄參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
(二)立法層次較低
目前,我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行主要依靠國家政策和地方法法規(guī),而這些法規(guī)缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺的《社會保險法》肯定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律地位,但仍未涉及新型農(nóng)村合作醫(yī)療主體間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系等內(nèi)容。由于缺乏統(tǒng)一的立法,導(dǎo)致中央政策和地方政府規(guī)章出現(xiàn)沖突和矛盾,嚴(yán)重制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。
(三)政府職責(zé)劃分不明確
中央政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要提供政策上的支持,缺乏具體的職責(zé)任務(wù),影響了新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性和統(tǒng)一性,不利于社會財富的公平分配。而衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、財政共同承擔(dān)政府的責(zé)任,但由于業(yè)務(wù)交叉、信息溝通不及時等,容易造成推卸責(zé)任等不良現(xiàn)象,影響了政府的公信力,最終導(dǎo)致了農(nóng)民對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的排斥,影響了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
(四)缺乏法律責(zé)任機(jī)制
《意見》只規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé),并沒有明確其相關(guān)人員的法律責(zé)任。這種規(guī)定帶有較大的隨意性,使成員之間出現(xiàn)互相推卸責(zé)任等現(xiàn)象。同時,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的成員大多來自社會招聘,缺乏相應(yīng)的醫(yī)療管理知識,導(dǎo)致該制度的管理工作缺乏專業(yè)性。法律責(zé)任的缺失,很難約束基層政府的道德敗壞,影響了醫(yī)療基金的管理及監(jiān)督工作。
五、完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律制度的建議
(一) 加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的立法步伐
為了更好地解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中出現(xiàn)的問題,國家應(yīng)該出臺一部專門的農(nóng)村醫(yī)療保障法來統(tǒng)一規(guī)范,各級政府可依照統(tǒng)一的農(nóng)村醫(yī)療保障法,來制定適合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況的地方政府法規(guī)。同時,農(nóng)村醫(yī)療保障法必須與我國現(xiàn)行的法律制度相適應(yīng)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療中出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛,可依照《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行解決。此外,如果國家能夠依法將新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金納入特定款項,可以避免資金挪用等問題,確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制良好運(yùn)行。
關(guān)鍵詞:農(nóng)村合作醫(yī)療;信息系統(tǒng);審計
中圖分類號:TP311文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1009-3044(2011)30-7340-02
隨著我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的深入發(fā)展,加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計已經(jīng)成為促進(jìn)我國農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的重要手段。雖然近幾年來我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計已經(jīng)取得了一定的發(fā)展但仍然存在著許多的問題,在這種情況下只有根據(jù)我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的狀況進(jìn)行醫(yī)療制度的改革才能推動我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展和進(jìn)步。這是提高我國農(nóng)村醫(yī)療水平的必然要求。
1 我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計的現(xiàn)狀
1.1 審計目標(biāo)明確化欠缺,審計內(nèi)容不夠充實(shí)
我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療在發(fā)展的過程中要考慮到信息系統(tǒng)的建設(shè),這是實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的必然要求。但是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計的過程中還存在著許多問題,審計目標(biāo)不明確和審計內(nèi)容不夠充實(shí)就是這當(dāng)中的比較難以解決的問題。審計目標(biāo)不太明確主要體現(xiàn)在,相關(guān)部門在進(jìn)行審計的過程中主要以基礎(chǔ)設(shè)施控制為重點(diǎn)審計目標(biāo)而忽視了對運(yùn)營維護(hù)控制的審計,這就使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計無法實(shí)現(xiàn)全面的審計,在對信息系統(tǒng)的審計中難以建立科學(xué)的審計制度從而導(dǎo)致相關(guān)工作無法正常的開展。除了審計目標(biāo)沒有明確外,審計內(nèi)容不夠充實(shí)也是我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計中的一大難題。審計內(nèi)容不夠充實(shí)主要是指新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)沒有及時的進(jìn)行審計。一方面是業(yè)務(wù)流程方面的控制審計沒有從醫(yī)療體制本身的特點(diǎn)來進(jìn)行審計分析,另一方面是數(shù)據(jù)控制本身還存在著相關(guān)的信息不全的問題因而審計難以進(jìn)行。
1.2 審計方法較少,審計人才缺乏
對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計來說,合理科學(xué)的審計方法是促進(jìn)審計工作正常開展的必要手段。但是,當(dāng)前在合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計中存在著審計方法較少的問題。審計方法較少主要體現(xiàn)在對當(dāng)前審計的特點(diǎn)沒有充分的認(rèn)識到位。座談法是進(jìn)行信息系統(tǒng)審計的一種科學(xué)合理的審計方法,但是其本身帶有個人的主觀思想傾向因而難以具有較強(qiáng)的說服力。系統(tǒng)文檔審閱法是進(jìn)行利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)本身的信息資料來進(jìn)行審計的一種方法,這種方法考慮到了信息來源的可靠性但是難以通過聯(lián)系實(shí)際和多方面的綜合因素來進(jìn)行全面的審計。審計人才缺乏則是新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計中出現(xiàn)的另一個難題。由于人才的缺乏審計工作無法有序高效的進(jìn)行。審計人才往往需要對審計方面的多樣的專業(yè)知識有比較清晰全面的認(rèn)識,然而這正是大多數(shù)審計工作者所不具備的。由于人才的缺乏因而審計工作難以正常的開展。
1.3 審計技術(shù)落后,審計體系不太完備
我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計是一項非常復(fù)雜而又極其重要的工作。要做這方面的審計工作要特別重視審計技術(shù),而我國的審計技術(shù)落后的問題卻一直存在于審計工作的發(fā)展中。審計技術(shù)落后主要表現(xiàn)在審計沒有充分的利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在信息和數(shù)據(jù)處理中的強(qiáng)大作用,由于在這方面的技術(shù)運(yùn)用比較落后因而難以取得較大的發(fā)展。信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)追蹤分析法就是建立在對網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的運(yùn)用的基礎(chǔ)上形成的信息處理方法,這種方法在進(jìn)行審計工作的過程中發(fā)揮了較大的作用,具有高效、安全、全面和自動化的優(yōu)勢。除了審計技術(shù)落后外,審計體系不太完備也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計工作中存在的一個十分重要的問題。審計系統(tǒng)不太完備是因?yàn)樵S多管理者對于審計工作并不重視而相關(guān)審計工作人員也沒有積極的對審計工作進(jìn)行科學(xué)的變革,因而難以形成較為科學(xué)的管理模式且存在著運(yùn)行機(jī)制不合理的問題。審計系統(tǒng)不太完備還與審計目標(biāo)不明確審計內(nèi)容設(shè)置的不科學(xué)等因素聯(lián)系在一起,由于審計系統(tǒng)不太完備因而新型農(nóng)村合作醫(yī)療也難以有序的發(fā)展。
2 如何提高我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計水平
2.1 明確審計目標(biāo),充實(shí)審計內(nèi)容
為了提高我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計水平應(yīng)該要從明確審計目標(biāo)入手。只有明確審計目標(biāo)才能以合理化的手段進(jìn)行有針對性的審計工作?;A(chǔ)設(shè)施控制方面的審計是審計工作中重點(diǎn)審計的目標(biāo)但是對運(yùn)營維護(hù)控制的審計也不容忽視,只有針對當(dāng)前信息系統(tǒng)中審計的重要目標(biāo)進(jìn)行全面細(xì)致的進(jìn)行審計才能促進(jìn)審計工作的正常發(fā)展才能推動我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。當(dāng)然,在明確審計目標(biāo)的過程中還應(yīng)該要完善審計內(nèi)容,只有通過運(yùn)用多種手段對審計內(nèi)容進(jìn)行全面的分析才能促進(jìn)審計工作的發(fā)展和進(jìn)步。完善審計的內(nèi)容首先要從業(yè)務(wù)流程方面的控制審計著手,要在審計工作的整個推進(jìn)工作中對每個細(xì)節(jié)和每一種方式進(jìn)行全面而又針對性的研究并加以充實(shí)。在推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計工作的過程中要以新農(nóng)合管理文件為審計的核心內(nèi)容要將模塊維護(hù)控制審計作為審計內(nèi)容不斷充實(shí)的主要手段。只有通過審計目標(biāo)的明確審計內(nèi)容的完善才能促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計水平的提高。
2.2 改變審計方法,培養(yǎng)審計人才
針對審計方法較少的問題,相關(guān)人員應(yīng)該要積極尋找科學(xué)且多樣化的方法。對于比較常用的座談法應(yīng)該要利用其合理的一面,可以改善審計的思路并將審計的方向予以轉(zhuǎn)換。觀察法是一種比較基本的審計方法,其主要特征是利用對合作醫(yī)療信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來尋找審計的突破口。計算機(jī)系統(tǒng)文字描述法則是另一種比較理想的審計方法,其優(yōu)勢是利用了計算機(jī)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)和信息分析能力對計算機(jī)的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理的分析并以此來開展審計工作。除了要改變審計方法外,培養(yǎng)審計人才也是非常重要的。在培養(yǎng)審計人才的過程中,一方面要加強(qiáng)對人才的專業(yè)知識的培養(yǎng)另一方面要對從事信息系統(tǒng)審計的工作人員進(jìn)行具體的培訓(xùn)。高水平的審計人才往往要具備過硬的現(xiàn)代審計理論知識和豐富的審計經(jīng)驗(yàn)。在培養(yǎng)審計人員的過程中還要結(jié)合我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的現(xiàn)狀來靈活的變通。
2.3 提高審計技術(shù),重構(gòu)審計體系
信息技術(shù)對于信息系統(tǒng)審計具有非常重要的作用。在提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計的過程中還應(yīng)該要提高審計技術(shù)。特別是計算機(jī)技術(shù)對于審計水平的提高具有非常重要的作用。信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)追蹤分析法就是以計算機(jī)技術(shù)為基礎(chǔ)的審計方法,這種審計方法在處理大量信息和數(shù)據(jù)方面具有極大的優(yōu)勢,相關(guān)人員在利用這種方法進(jìn)行審計工作的過程中要有針對性的進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。有些審計工作并不適合運(yùn)用計算機(jī)技術(shù)進(jìn)行操作,所以要靈活的變通。當(dāng)然,重構(gòu)審計體系也是非常重要的。重構(gòu)審計體系要在各地形成相對統(tǒng)一的模式,不能使差異較大也不能過于僵化。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展過程中,各地農(nóng)村的實(shí)際情況是不同的因而信息系統(tǒng)審計也有著較大是差別,在這種情況下應(yīng)該要合理的運(yùn)用現(xiàn)有的信息與數(shù)據(jù)建立科學(xué)合理的信息管理系統(tǒng)以此來促進(jìn)審計體系的完善和發(fā)展。
3 總結(jié)
總而言之,新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計是促進(jìn)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展與進(jìn)步的重要手段,相關(guān)人員要積極采取措施根據(jù)我國農(nóng)村醫(yī)療信息系統(tǒng)管理的特點(diǎn)來進(jìn)行審計工作,只有這樣才能促進(jìn)信息系統(tǒng)審計工作的發(fā)展。雖然進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計工作面臨著相當(dāng)多的問題,但相信在相關(guān)人員的共同努力之下我國信息系統(tǒng)審計工作一定能去的較大的發(fā)展并推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。
參考文獻(xiàn):
[1] 錢群,鄭佩玉,林雪松.從合作醫(yī)療基金審核中存在的問題看基金管理的重要性[A].浙江省第十二屆農(nóng)村醫(yī)學(xué)暨鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理學(xué)術(shù)會議論文匯編[C],2004.
關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村 合作醫(yī)療 醫(yī)療試點(diǎn)
1 以戶參保與一人多保的關(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)單位章程一般規(guī)定,農(nóng)民參加合作醫(yī)療保險繳費(fèi)必須以戶為單位 。但在實(shí)際運(yùn)行過程中碰到許多具體問題:如農(nóng)戶家庭中,其家庭成員并不一定都是農(nóng)民,有中、小學(xué)生;有外出務(wù)工者;有鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工;有機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員,等等?,F(xiàn)在在校學(xué)生,學(xué)校普遍要求學(xué)生參加平安醫(yī)療保險(一般屬保險公司承辦的商業(yè)保險);外出務(wù)工人員由于保險意識的增強(qiáng),他們參加商業(yè)保險者居多;鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員,普遍參加了社保局舉辦的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險;農(nóng)民低保和優(yōu)撫對象,當(dāng)?shù)孛裾块T也為其辦理了醫(yī)療保險;各種保險五花八門、相互交錯。如果不區(qū)別情況認(rèn)真對待,一味強(qiáng)調(diào)以戶為單位,籌集資金時阻力比較大,農(nóng)民認(rèn)為當(dāng)?shù)卣蛔饛淖栽傅脑瓌t。當(dāng)然,那些已經(jīng)參加了某種醫(yī)療保險人員中的老弱病殘者,很樂意再參加一份農(nóng)村合作醫(yī)療保險,因?yàn)槔U費(fèi)少生病時可以得到雙重保險,享受多次補(bǔ)償?shù)母@觥H绻灰詰魹閱挝?,又極易形成“逆選擇”,即籌資時,年輕人身強(qiáng)力壯者不參加,老弱病殘、常年患病體質(zhì)差的農(nóng)民主動參加,這樣就會造成籌資不足開支大、互濟(jì)性差。
實(shí)踐證明:一人多保補(bǔ)償結(jié)報時有種種弊端。首先因?yàn)閰⒈H嘶疾【驮\后,醫(yī)院只能開 出一次票據(jù)及相關(guān)就診記錄手續(xù),而不可能多次開出票據(jù)及相關(guān)記錄。參保人憑什么合法手續(xù)去幾家投保部門進(jìn)行補(bǔ)償結(jié)報呢?那么只有使用復(fù)印件或醫(yī)療單位重新出具就診票據(jù)證明。這就給參保人有空可鉆,可能弄虛作假。結(jié)報過程中,我們發(fā)現(xiàn)使用虛假復(fù)印件、虛假證明、涂改復(fù)印件的大有人在;更有甚者,由于現(xiàn)代科技的發(fā)展,偽造的彩色復(fù)印件等諸多問題相繼暴露出來,給審核補(bǔ)償結(jié)報工作帶來麻煩,給監(jiān)管和控制增加了許多困難。其次,一人多保參保人有時在幾家投保部門獲取的補(bǔ)償金總額,竟然高于實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)總額, 有人笑話:“生病反而可以致富”。
再論那些一人多保中的既參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,又參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人, 患病后既享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷,又享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的補(bǔ)償。他們把本來醫(yī)保部門不予報銷,該由個人承擔(dān)的部分住院費(fèi)用,門診就診應(yīng)該由個人帳戶支付的費(fèi)用, 再到新型農(nóng)村合作醫(yī)療來補(bǔ)償,享受著不該享受的雙重福利待遇,有人稱這種現(xiàn)象為“與農(nóng)民爭利”、“揩農(nóng)民的油”,這有悖于政府舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的本來宗旨。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展,切實(shí)解決“三農(nóng)”問題,大力 加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè),提高農(nóng)民健康水平,遏制農(nóng)民因病致貧、因病返貧而作出的重大決策和采取的重大舉措。筆者認(rèn)為:要正確處理以戶參保和一人多保的關(guān)系,嚴(yán)格區(qū)分不同參保對 象,選擇不同的參保類型。既堅持以戶為單位,又要堅持實(shí)事求是,要針對不同情況、不同人員區(qū)別對待。對那些已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員,一般不得再參加新型農(nóng)村合作 醫(yī)療保險,以免發(fā)生“與農(nóng)民爭利、揩農(nóng)民油”的現(xiàn)象。因?yàn)檫@兩種保險都有政府和單位投入,帶有一定的福利性質(zhì)。如果當(dāng)事人要求參加,應(yīng)該制定不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)償報銷時, 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保部門規(guī)定不予報銷應(yīng)該自費(fèi)的醫(yī)療項目,新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險也不得補(bǔ)償,同時還應(yīng)扣除另一保險部門已經(jīng)補(bǔ)償?shù)慕痤~,不得重復(fù)補(bǔ)償報銷。對于中、小學(xué)學(xué)生,外出 務(wù)工農(nóng)民還是以戶為單位,先參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,后自愿選擇參加其它商業(yè)保險為好。補(bǔ)償結(jié)報時,要規(guī)范結(jié)報手續(xù)和結(jié)報程序,做好相關(guān)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的對接工作,防止套 取和騙取補(bǔ)償金。
另外為了滿足參保農(nóng)民多層次的需要,新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以根據(jù)參保農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入的 不同,設(shè)置不同的籌資水平、不同報銷比例、不同報銷最高限額的多種福利包,供農(nóng)民自主選擇。要讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項“民心”工程,真正深得人心,讓老百姓真正得實(shí)惠,千 萬不能傷民心、損民利。
2 門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作中,我們要正確處理參保農(nóng)民的門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ) 償?shù)年P(guān)系。筆者所知,有些試點(diǎn)縣(市)合作醫(yī)療章程規(guī)定,只補(bǔ)償參保農(nóng)民的住院醫(yī)藥費(fèi)而不補(bǔ)償門診醫(yī)藥費(fèi);有些試點(diǎn)縣(市)合作醫(yī)療參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)雖然可以補(bǔ)償,但條 件比較苛刻,簡稱“一高二低兩不補(bǔ)”。一是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)起報點(diǎn)高;二是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償比例低(門診補(bǔ)償比例一般在10%~25%,而住院補(bǔ)償比例一般在25 %~50%);三是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償最高封頂?shù)停ㄩT診補(bǔ)償最高封頂一般為500 ~1 500元,而住院補(bǔ)償最高封頂可達(dá)15 000~30 000元);四是門診只補(bǔ)償 藥費(fèi),而不補(bǔ)償檢查 費(fèi)、治療費(fèi)等其它發(fā)生的費(fèi)用,而住院補(bǔ)償?shù)姆秶蛷V泛得多;五是特殊病種(如癌癥、尿毒癥等)的門診血透、化療、放療等費(fèi)用參照住院補(bǔ)償,其它一般疾病門診費(fèi)用則不予補(bǔ)償 。
上述情況其理由是:“合作醫(yī)療補(bǔ)大不補(bǔ)小”,參保農(nóng)民對此意見比較大?!氨4?”與“保小”只能相對而言,不能一概而論?!按蟆迸c“小”因人因地而異,對于貧困地區(qū)貧困農(nóng)民來說,有時即使是小病,醫(yī)療費(fèi)用哪怕是幾百元、幾千元,也是不堪重負(fù),對于這 類人群來說,即使小也是大。而對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民來說,幾千元,甚至上萬元的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),也許仍然能承受,并不感到是大。我們不能片面強(qiáng)調(diào)保大不保小 ,也不能片面地把住院與門診作為劃分大病與小病的唯一標(biāo)準(zhǔn),而忽略參保農(nóng)民的受益面和積極性,忽略新型農(nóng)村合作醫(yī)療的互。新型農(nóng)村合作醫(yī)療要充分重視那些貧困人群,有 關(guān)章程補(bǔ)償規(guī)定要向貧困人群傾斜,要真正讓貧困人群患病能夠看得起,而不致于因病致窮,因病返貧。新型農(nóng)村合作醫(yī)療如果沒有廣大農(nóng)民的積極參與,只靠政府投入將難以長期堅持和發(fā)展,就有可能返回到從前的老路,春辦秋倒。
如果不能正確處理參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系,還會導(dǎo)致參保人弄虛 作假。試點(diǎn)工作中我們發(fā)現(xiàn)有些參保農(nóng)民門診就醫(yī)時,為了獲得與住院病人補(bǔ)償?shù)耐却?,他們要求農(nóng)村衛(wèi)生院不開門診票據(jù)而開具住院票據(jù),填寫假出院小結(jié)、開具假住院記賬單 。醫(yī)療單位雖然感到為難,但為了爭取病員還是違心地做,甚至適當(dāng)收取住院費(fèi),形成了醫(yī)院和患者“醫(yī)患合謀、各取所需”。
如果門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償關(guān)系處理不好,還容易引導(dǎo)農(nóng)民小病大治、無病 。本來病情根本不需要住院治療,為了得到住院補(bǔ)償費(fèi)用待遇,農(nóng)民不得不住院治療。這樣既增加了農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也浪費(fèi)了衛(wèi)生資源,同時增加了合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出。因而我們在制 定合作醫(yī)療章程時要慎之又慎,門診、住院一定要統(tǒng)籌兼顧,既要補(bǔ)大也要兼顧補(bǔ)小,不能只補(bǔ)償住院不補(bǔ)償門診。門診與住院的起報點(diǎn)、補(bǔ)償比例、封頂線、補(bǔ)償項目范圍、補(bǔ)償標(biāo) 準(zhǔn)要控制在一個相對比較合理的范圍。起報點(diǎn)與最高封頂線既不能偏高也不能偏低,如果起報點(diǎn)偏高最高封頂線偏低,則會影響參保農(nóng)民受益面和積極性;起報點(diǎn)偏低封頂線偏高,合 作醫(yī)療籌集的資金又難以承受、容易出險。要根據(jù)不同等級醫(yī)院設(shè)置不同的起報點(diǎn),不同的補(bǔ)償比例;要做到有緊有松、有高有低,松緊適度、高低恰到好處。要能夠引導(dǎo)農(nóng)民就低不 就高,就是能夠在基層醫(yī)療單位治好的疾病而不到大醫(yī)院去;能夠在門診治療的疾病而不住院
治療,這樣既減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)又節(jié)約衛(wèi)生資源,也減輕合作醫(yī)療支出的壓力。
正確處理門診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系,對于擴(kuò)大參保農(nóng)民受益面,從而擴(kuò)大新 型農(nóng)村合作醫(yī)療影響力,保證合作醫(yī)療資金充分利用,體現(xiàn)制度運(yùn)行的效率性、公平性,增強(qiáng)農(nóng)民信心有著重要意義。據(jù)統(tǒng)計,某試點(diǎn)縣2004年度門診住院補(bǔ)償總?cè)舜螢?9 031人 ,其中門診補(bǔ)償15 300人次,占補(bǔ)償總?cè)藬?shù)的53%,住院補(bǔ)償13 731人次,占補(bǔ)償 總?cè)舜蔚?7%,門 診人次比住院人次高6個百分點(diǎn)。另外對參保農(nóng)民實(shí)施門診醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償,尤其對那些慢性 病患者,如肝炎、結(jié)核、糖尿病、老慢支等常年服藥的人群也能起到積極支撐作用。
3 “幫富”與“幫窮”的關(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)過程中,有農(nóng)民反映農(nóng)村合作醫(yī)療“幫富不幫窮”。問其理由 是家庭貧困的農(nóng)民生病能忍則忍,實(shí)在忍不了就買點(diǎn)藥回來吃,或在家打針掛水進(jìn)行一般低檔次治療;經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民生病就能住院、甚至使用高檔藥品,享受較高檔次的治療。 而一般地區(qū)合作醫(yī)療章程普遍規(guī)定,除了門診補(bǔ)償比例、補(bǔ)償最高封頂金額低于住院以外,而住院補(bǔ)償時往往是隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加報銷比例相應(yīng)提高,直至達(dá)到最高封頂數(shù)。前者貧 困人口只能按門診或住院低比例補(bǔ)償,而后者經(jīng)濟(jì)富裕農(nóng)民則可能享受高比例補(bǔ)償。這樣看來同樣的病情由于采取了不同的治療方法,即同病異治,則貧困農(nóng)民補(bǔ)償?shù)蒙?,?jīng)濟(jì)條件好 的 農(nóng)民補(bǔ)償?shù)枚?,并且占有更多的衛(wèi)生醫(yī)療資源,所以有農(nóng)民把這種現(xiàn)象稱之為“幫富不幫窮 ”。
上述說法和觀點(diǎn)雖有偏見性但也不可忽視。我們不能只看到經(jīng)濟(jì)條件好醫(yī)療消費(fèi)支出費(fèi) 用高的農(nóng)民,讓經(jīng)濟(jì)條件差醫(yī)療消費(fèi)支出費(fèi)用低的農(nóng)民,得到相對高一點(diǎn)的補(bǔ)償。如果從籌資水平和補(bǔ)償水平的橫向看,也許是公平合理的,因?yàn)樗麄兊幕I資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ) 償比例是一致的,如果支出相等的情況下,他們的補(bǔ)償金額也是相等的。雖然高消費(fèi)相對來 說得到了較高補(bǔ)償,看起來幫助了富人,但這部分農(nóng)民自己所承擔(dān)的費(fèi)用,比經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民自己支付的費(fèi)用也要高得多。如果縱向看,經(jīng)濟(jì)條件差與經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民繳納的合作 醫(yī)療資金是相等的,但補(bǔ)償時經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民,則比經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民占用了更多的醫(yī)療資源,享受了更好的醫(yī)療服務(wù),相對來說又是不公平的,也就是不垂直公平。
政府舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目的,正是為了解決這種貧富差異,防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧;解決貧困農(nóng)民有病無錢看、有病看不起、小病拖、大病挨的現(xiàn)象。 因此,我們在制定合作醫(yī)療相關(guān)章程的時候,要從多角度多層面考慮問題,要根據(jù)資金籌集情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療消費(fèi)水平,向經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民傾斜,向醫(yī)療消費(fèi)支出水平相對集中的人群 傾斜,這樣來保護(hù)參保農(nóng)民中絕大多數(shù)人的利益。既考慮到經(jīng)濟(jì)條件富裕的農(nóng)民醫(yī)療需求,也要遏制和防止同病異治而發(fā)生的醫(yī)療高消費(fèi)。在制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)時,根據(jù)不同疾病譜,不同 層次醫(yī)院,不同用藥檔次,不同地區(qū)醫(yī)療消費(fèi)水平制定不同補(bǔ)償比例。探索一些常見病、多發(fā)病,按單病種實(shí)施定額補(bǔ)償。如闌尾炎和剖宮產(chǎn)這兩種手術(shù),在農(nóng)村衛(wèi)生院或在二、三級 醫(yī)院開展,其醫(yī)療費(fèi)相差2~4倍,一般在800元~3 500元不等。其實(shí),這兩種手術(shù)在農(nóng)村衛(wèi) 生院都能進(jìn)行。但是,一些經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民卻舍近求遠(yuǎn),擠進(jìn)二級醫(yī)院甚至三級醫(yī)院去進(jìn) 行。因?yàn)槟抢锞歪t(yī)條件比基層醫(yī)院要好得多,安全系數(shù)也高于農(nóng)村衛(wèi)生院。本文來自畢業(yè)論文下載網(wǎng)biyeda.com針對這些情況,我們可以考慮按病種實(shí)施定額補(bǔ)助,無論你去哪級醫(yī)院治療,支付費(fèi)用多少,我們根據(jù)定額給予等額補(bǔ)助。從而抑制不必要的醫(yī)療高消費(fèi),避免“幫富不幫窮”。當(dāng)然在考慮其公平性的同時,還要注重考慮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的互助共濟(jì)性。要從農(nóng)村合作醫(yī)療籌集的資金中,提取一定比例的專門用于特困農(nóng)民患病的補(bǔ)償金,對這部分農(nóng)民,除了按正常補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償外,再根據(jù)實(shí)際情況,經(jīng)患者所在地區(qū)村民委員會群眾評議后再給予一定的補(bǔ)償,讓貧困農(nóng)民有所救。
關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度;農(nóng)牧民;供給方主體
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合制度)作為一種旨在減輕農(nóng)民因病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性的強(qiáng)制性制度安排,自2003年以試點(diǎn)開展工作以來,每年以94.52%的速度擴(kuò)展。鄂爾多斯市第一批進(jìn)入試點(diǎn)旗縣是準(zhǔn)格爾旗,2007年鄂爾多斯市全面推行新農(nóng)合制度,截止2012年,鄂爾多斯市參合農(nóng)牧民共達(dá)90.3萬人,參合率達(dá)到98%以上。農(nóng)牧民“看病難”、“看病貴”的問題得到有效的遏制,“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象得到緩解,合作醫(yī)療工作已經(jīng)取得實(shí)效。
本文以內(nèi)蒙古鄂爾多斯市為例,基于供給方——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的視角,通過實(shí)地調(diào)查,研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施對農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療供給方主體的影響。供給方主要是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療網(wǎng)中的縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。該文選取第一批新農(nóng)合試點(diǎn)準(zhǔn)格爾旗(以下簡稱試點(diǎn)旗)及另外一個非新農(nóng)合試點(diǎn)旗達(dá)拉特旗(2005年開始實(shí)施新農(nóng)合,以下簡稱非試點(diǎn)旗),采用機(jī)構(gòu)檔案資料回顧法,試點(diǎn)收集了試點(diǎn)旗的全部19所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和非試點(diǎn)旗的20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2002年和2012年人員數(shù)量、提供衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、業(yè)務(wù)收入來源等資料;并通過發(fā)放問卷調(diào)查收集了57名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)情況和工作滿意度等資料,通過訪談鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人收集有關(guān)定性資料。
一、新農(nóng)合制度對醫(yī)療供給方——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響
本研究主要圍繞3個方面來評估新農(nóng)合對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響:資金貢獻(xiàn)、資源利用效率和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
(一)資金貢獻(xiàn)
資金貢獻(xiàn)的主要指標(biāo)為業(yè)務(wù)收入來源及變化和新農(nóng)合資金在不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分配。兩個旗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年的總收入都有大幅度的增加,與2002年相比,試點(diǎn)旗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均總收入增長了63.3%,而非試點(diǎn)旗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均增長了36.4%。試點(diǎn)旗增長的速度要快于非試點(diǎn)旗。分析收入來源可以看出,2012年藥品收入在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入中占有相當(dāng)高的比例,試點(diǎn)旗為88.1%,非試點(diǎn)旗為42.6%;醫(yī)療收入在總收入中的比例試點(diǎn)旗為108.5%,非試點(diǎn)旗為62%,反映出了2個旗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對藥品收入的依賴(見表1)。
數(shù)據(jù)來源:鄂爾多斯市衛(wèi)生局及實(shí)地調(diào)查整理所得
從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人相關(guān)訪談中得知其中的原因?yàn)椋簩?shí)行新農(nóng)合后,試點(diǎn)旗的鄉(xiāng)村一體化管理得到加強(qiáng),在一體化管理中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的藥品實(shí)行代購分發(fā),從而獲得了大量的藥品收入。
新農(nóng)合資金在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的流向如圖1所示。在新農(nóng)合總資金流向中,69.00%的資金流向了縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次之,占17.00%,村衛(wèi)生室占13.00%,流向縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金最少。因此,新農(nóng)合資金對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的貢獻(xiàn)較為顯著。
數(shù)據(jù)來源:鄂爾多斯市衛(wèi)生局及實(shí)地調(diào)查整理所得
(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源利用效率
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源利用效率主要指技術(shù)效率指標(biāo),包括診療人次、病床使用率和平均每人次就診費(fèi)用。兩個旗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量2012年與2002年相比均有大幅增加增加(見表2)。門診病人增長幅度相差較大,試點(diǎn)旗為56.85%,非試點(diǎn)旗為37.23%。住院病人在試點(diǎn)旗有較大幅度增長(10.82%),而非試點(diǎn)旗的增長率僅為0.70%。相應(yīng)地,試點(diǎn)旗的病床使用率為12.68%,增長了49.18%,而非試點(diǎn)旗的病床使用率14.71%,增長了0.96%;與2012年全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率37.10%相比,2個旗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率都處于非常低的水平。同時,2012年試點(diǎn)旗的平均門診人次費(fèi)用為35.05元,比2002年增長了62.57%,非試點(diǎn)旗平均門診費(fèi)用為32.42元,由于2002年的基數(shù)較小,所以增長率較高,為95.16%。
數(shù)據(jù)來源:鄂爾多斯市衛(wèi)生局及作者整理所得
長年以來,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率一直較低,可以說,住院醫(yī)療資源相對于有效醫(yī)療需求嚴(yán)重過剩,造成閑置浪費(fèi);新農(nóng)合以?!按蟛 睘橹?,主要是解決因此,試點(diǎn)旗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率仍然很低,醫(yī)療資源得不到充分利用。
(三)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量
服務(wù)質(zhì)量在很大程度上取決于衛(wèi)生技術(shù)人員的知識、技能和態(tài)度以及培訓(xùn)情況,采用衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)情況的變化(包括接受培訓(xùn)人員比例、培訓(xùn)時間長短和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)級別的高低)來間接顯示新農(nóng)合對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提高的潛在影響。衛(wèi)生技術(shù)人員自我評估的知識水平,對工作的滿意度也是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊伍穩(wěn)定的因素,從而也作為影響農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的間接指標(biāo)。
衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量主要取決于對醫(yī)務(wù)人員的投入量,本文用醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)資格水平、接受培訓(xùn)的時間以及對工作的滿意程度來衡量。
從2002-2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員的變化情況來看,試點(diǎn)旗縣與非試點(diǎn)旗的增長率差距不大(見表4),試點(diǎn)旗為15.54%,非試點(diǎn)旗為12.41%。
在被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員中,試點(diǎn)旗有80%以上的醫(yī)護(hù)人員在2002-2012年間接受過培訓(xùn),而且,自2003年開始接受培訓(xùn)的人數(shù)明顯增多,表明實(shí)行新農(nóng)合之后,醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)的機(jī)會明顯增多。非試點(diǎn)旗2002-2012年間接受培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員的比例為60%,明顯低于試點(diǎn)旗,參加培訓(xùn)的時間幾乎均勻地分布在各年份。接受培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員的平均培訓(xùn)時間在2個旗之間也不同,試點(diǎn)旗醫(yī)護(hù)人員在3年內(nèi)平均接受了50天的培訓(xùn),而非試點(diǎn)旗人員的平均培訓(xùn)時間為150天。由于培訓(xùn)時間的長短通常與培訓(xùn)的質(zhì)量密切相關(guān)。一般認(rèn)為,培訓(xùn)時間長培訓(xùn)質(zhì)量高。試點(diǎn)旗接受培訓(xùn)人員多,但培訓(xùn)時間短,因此,不足以證明試點(diǎn)旗在提高人員服務(wù)質(zhì)量的培訓(xùn)中好于非試點(diǎn)旗。
另外,在所有的被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員中,67%的人對現(xiàn)在的工作基本滿意,33%的人非常滿意。所有的被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)為新農(nóng)合使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供服務(wù)的數(shù)量增加,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金狀況有明顯好轉(zhuǎn),并認(rèn)為新農(nóng)合對今后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展有積極的作用。這反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生工作人員對新農(nóng)合實(shí)施會促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展普遍抱有很大的期望和信心。
二、存在的問題
通過上面的研究,我們可以看到衛(wèi)生服務(wù)供給與新農(nóng)合的關(guān)系十分密切。如果沒有一個功能完善的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系,新農(nóng)合很難達(dá)到為農(nóng)民健康提供保障的目的。因此,農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)對新農(nóng)合的健康可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。但是也存在一定的問題。
(一)新農(nóng)合對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金的直接貢獻(xiàn)作用較大,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務(wù)狀況有了一定的好轉(zhuǎn),但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入仍然不足,業(yè)務(wù)能力較弱。
(二)新農(nóng)合提高了衛(wèi)生服務(wù)的可及性,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次和病床使用率都有所增加,農(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)的有效需求也增加了,但是,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體效率仍然較低,新農(nóng)合提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源利用效率的作用十分有限。
關(guān)于新農(nóng)合對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的影響,試點(diǎn)旗與非試點(diǎn)旗旨在提高醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量的培訓(xùn)上沒有顯著差別,醫(yī)護(hù)人員對工作的滿意度也沒有顯著差別。
(三)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在一定程度上提高了農(nóng)牧民的就診率和住院率,緩解了農(nóng)牧民看病貴的問題,但對農(nóng)牧民總體健康狀況的改善作用不顯著,對農(nóng)牧民的收入支出影響也不顯著。
三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議
(一)加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)力度,提高服務(wù)質(zhì)量
將新農(nóng)合工作同農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生體制改革有機(jī)結(jié)合起來,大力推進(jìn)縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的建設(shè),改善基礎(chǔ)設(shè)施條件,建立健全農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,提高農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療綜合服務(wù)能力。理順蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制,健全網(wǎng)絡(luò),調(diào)整布局,強(qiáng)化功能,增加對衛(wèi)生院人員工資和工作經(jīng)費(fèi)的投入,重點(diǎn)加強(qiáng)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的建設(shè),改善一般衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施的設(shè)備條件;深化農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革,引入競爭機(jī)制,增強(qiáng)活力;加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè),合理利用合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi),使有限的資金發(fā)揮最大的效益。
(二)合理開發(fā)人力資源,增強(qiáng)業(yè)務(wù)能力
積極探索加快農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的途徑。加強(qiáng)現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員的在職培訓(xùn),中央財政應(yīng)對中西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)給予專項補(bǔ)助。研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升存在的問題。提高農(nóng)村牧區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員待遇,改善農(nóng)村牧區(qū)貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員住房條件。積極爭取設(shè)立農(nóng)村牧區(qū)貧困地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)特殊津貼。城市支農(nóng)制度化,以提高農(nóng)村牧區(qū)基層衛(wèi)生人員素質(zhì)為主要目的,定目標(biāo)、定任務(wù),建立起可持續(xù)的衛(wèi)生支農(nóng)工作機(jī)制。
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關(guān)鍵詞:醫(yī)療需求;影響因素;醫(yī)療服務(wù)
中圖分類號:R197.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
我國農(nóng)村醫(yī)療需求具有重大的研究價值,通過對醫(yī)療需求進(jìn)行分析,可以有效地促進(jìn)農(nóng)村居民醫(yī)療需求,也可以為國家采取各種措施提供一定的現(xiàn)實(shí)依據(jù)。本文對農(nóng)村醫(yī)療需求影響因素進(jìn)行綜述,以提高對于農(nóng)村醫(yī)療需求的了解。劉天錫等人通過專題調(diào)查研究,在《寧夏居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求研究》一文中詳細(xì)說明了寧夏居民醫(yī)療需求狀況。調(diào)查結(jié)果顯示,寧夏居民較過去5年,醫(yī)療衛(wèi)生需求量增加,說明隨著衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展和經(jīng)濟(jì)生活水平的逐步提高,人們健康意識的總體水平也較過去明顯提高。農(nóng)村居民醫(yī)療影響因素主要包括內(nèi)部因素和外部因素。
一、內(nèi)部因素
(一)個性特征。馬曉榮對健康需求的實(shí)證研究得出了農(nóng)村居民健康需求的影響因素有性別、年齡、教育程度等。而醫(yī)療需求與健康狀況具有最直接的關(guān)系,因此將性別、年齡、教育程度等個性特征認(rèn)為是影響農(nóng)村居民醫(yī)療需求的內(nèi)在原因。
另外,健康價值觀也是影響農(nóng)村醫(yī)療需求的一個方面。健康價值觀,簡言之便是對待健康所持的觀點(diǎn)。農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)收入比較低,某些農(nóng)村居民的生活甚至處在貧困中,長期處在這種貧困狀態(tài)影響了人們的社會和心理特征的發(fā)展,這些特征包括相信命運(yùn)、不能持續(xù)地維持滿意的生活、健康價值觀低下(認(rèn)為得病不是異常情況)。
(二)收入狀況。不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)居民醫(yī)療需要存在明顯差異。低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)居民醫(yī)療需要更高,但由于低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)居民的收入普遍不高,支付能力有限,他們的醫(yī)療需求反而較低,即表現(xiàn)為“高需要,低需求”。任苒、張琳等在2001年對遼寧農(nóng)村醫(yī)療保健需要、需求和利用進(jìn)行樣本調(diào)查。調(diào)查的結(jié)論得出,不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求有所不同,低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)居民需求較低。調(diào)查針對三類地區(qū),其中第三類地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平最低,一類和二類經(jīng)濟(jì)水平相差不大。三類地區(qū)中,第三類地區(qū)住院率最低,這是與醫(yī)療需要的指標(biāo)分析結(jié)果相悖的;門診需求中,需求最高的是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。這種醫(yī)療的“高需要、低需求”現(xiàn)象與國際上一些同類研究的結(jié)果是一致的。從門診和住院醫(yī)療服務(wù)需求結(jié)果的一致性中基本可以確認(rèn),由于支付能力的有限,經(jīng)濟(jì)水平低的地區(qū)居民的醫(yī)療需求受到了抑制。另外,根據(jù)張娜的碩士論文中對江蘇省淮安市C區(qū)X鎮(zhèn)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),X鎮(zhèn)村民大病醫(yī)療費(fèi)用(包括藥費(fèi)、治療費(fèi)、交通費(fèi)等在內(nèi))平均額在1萬元左右,相當(dāng)于一個3口之家1年純收入的總額。家庭經(jīng)濟(jì)水平較差的只能選擇到縣區(qū)醫(yī)院看大病,家庭經(jīng)濟(jì)水平較好的才有能力到市省一級醫(yī)院看大病,大病的支出是普通農(nóng)村家庭難以承擔(dān)的。
收入狀況對于醫(yī)療需求的影響是直接的,收入狀況低的居民由于支付能力有限,他們的醫(yī)療需求相對較低。
二、外部因素
(一)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為三個層次:一是公共衛(wèi)生服務(wù),包括健康教育,對各處傳染病、地方病的控制與預(yù)防,公共衛(wèi)生建設(shè)以及婦幼保健等;二是基本醫(yī)療,是指能夠保證農(nóng)民基本健康的、多發(fā)病的診斷、治療,也包括門診和住院服務(wù);三是超出基本醫(yī)療范圍的更高層次的醫(yī)療服務(wù)。這里談到的是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的第二個層次――基本醫(yī)療,即討論農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對于農(nóng)村居民醫(yī)療需求的影響。我國的農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)影響農(nóng)村居民醫(yī)療需求,主要體現(xiàn)在以下四個方面:
1、農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平低使得農(nóng)村居民醫(yī)療需求降低。我國大部分農(nóng)村地區(qū)都有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室,但是相應(yīng)配套的醫(yī)療設(shè)備不夠完備,不能全面滿足農(nóng)村居民看病的需要,阻礙了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求的增加。以安徽省16個“新農(nóng)合”試點(diǎn)縣為例,盡管在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)可比鄉(xiāng)外就醫(yī)多報銷20%的醫(yī)療費(fèi)用,但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平太低,60%的農(nóng)戶不得不選擇在費(fèi)用更高的縣及縣以上的大醫(yī)院就醫(yī)。
2、農(nóng)村醫(yī)療人才。農(nóng)村醫(yī)療人才匱乏,無法滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求。據(jù)統(tǒng)計,我國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員具有本科以上學(xué)歷的不足10%,而高中及以下學(xué)歷的不足50%,和城市醫(yī)院人才構(gòu)成形成鮮明對比。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及個體鄉(xiāng)村醫(yī)生是滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求的重要衛(wèi)生資源,但是他們所受到的專業(yè)訓(xùn)練不夠,專業(yè)素質(zhì)水平還有待進(jìn)一步提高,提高他們的整體專業(yè)素質(zhì)水平是滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求的重要保障。張娜的調(diào)查還發(fā)現(xiàn),X鎮(zhèn)的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平較低,目前X鎮(zhèn)基本上一個村莊有5~7名鄉(xiāng)村醫(yī)生,但受過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育的不足30%,另外全鎮(zhèn)取得醫(yī)師主治以上技術(shù)職稱的僅有4~5人。鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員中,近80%中專學(xué)歷及以下,大學(xué)畢業(yè)者很少,并且有一定技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員流失嚴(yán)重。
3、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格水平過高也影響著農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格包括藥品價格以及看病醫(yī)療費(fèi)用,兩者的過快增長,使得農(nóng)村居民對健康需求降低。農(nóng)村地區(qū)的信息來源有限,對藥品的價格水平了解不多,使得某些不法鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等衛(wèi)生服務(wù)站以及藥店抬高藥價獲取利益。藥價抬高,一方面使農(nóng)村居民蒙受損失;另一方面壓抑了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。現(xiàn)在農(nóng)村居民存在的“看病難,看病貴”、“因病致貧”等現(xiàn)象的本質(zhì)也就是價格問題。激發(fā)農(nóng)村居民的醫(yī)療需求,將“高需要”轉(zhuǎn)化為“高需求”的出發(fā)點(diǎn)便是控制醫(yī)療服務(wù)的價格。
4、農(nóng)村居民對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任和滿意度。農(nóng)村居民對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任和滿意度不夠高也是影響農(nóng)村居民醫(yī)療需求的一個因素。農(nóng)村居民對醫(yī)生的信任度和滿意度取決于醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平,尤其是他們對突發(fā)性疾病或者對大病的處理水平。農(nóng)村居民對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任度不夠,認(rèn)為他們的資質(zhì)或者專業(yè)技術(shù)水平不高,對他們的醫(yī)術(shù)水平持懷疑態(tài)度,以至于有病不去就醫(yī)或者大病選擇市級以上的醫(yī)院,這些都影響了他們的醫(yī)療需求。
(二)農(nóng)村醫(yī)療保障體系。農(nóng)村醫(yī)療保障體系對與農(nóng)村醫(yī)療需求的影響尤為巨大。農(nóng)村醫(yī)療保障體系主要包括農(nóng)村醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
1、農(nóng)村醫(yī)療救助。農(nóng)村醫(yī)療救助是影響農(nóng)村醫(yī)療需求的重要因素,它的邏輯起點(diǎn)是使屬于脆弱人群的貧困農(nóng)戶不喪失重要的資產(chǎn)――勞動力,主要針對沒有能力參加社會醫(yī)療保險的老齡者、失業(yè)者、殘疾者以及在最低生活保障線以下的貧困者,對其實(shí)施的醫(yī)療費(fèi)用減免,保障其最低醫(yī)療需求。農(nóng)村醫(yī)療救助內(nèi)容涉及門診、治療、住院、手術(shù)等;救助方式以減免醫(yī)療費(fèi)為主,還包括慈善醫(yī)院、臨時救助,以及與醫(yī)療保險制度的結(jié)合等。農(nóng)村醫(yī)療救助計劃對農(nóng)村醫(yī)療需求具有一定的影響,它使得農(nóng)村居民由于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格影響的醫(yī)療需求得到釋放,使得農(nóng)村居民一定程度上減輕了由于收入狀況不好導(dǎo)致醫(yī)療需求低的狀況,使他們能夠獲得必需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年的《意見》指出,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由各級政府引導(dǎo),農(nóng)村居民參加、集體扶持、財政資助相結(jié)合,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村居民互助共濟(jì)的基本醫(yī)療制度。它是由政府資助、個人繳費(fèi)和集體扶持相結(jié)合的一種籌資機(jī)制,并以縣為單位管理由政府主導(dǎo)來組織推動,重點(diǎn)解決農(nóng)民患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題,是一項農(nóng)民的初級醫(yī)療保障制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在廣大農(nóng)村正處于推行階段,以大病統(tǒng)籌為主,主要在于解決農(nóng)村居民“看病貴”、“因病致貧”的問題,它較傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有眾多突出特點(diǎn),比如穩(wěn)定的籌資機(jī)制、高效監(jiān)管機(jī)制等。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與農(nóng)村居民的生活息息相關(guān),它運(yùn)行的好壞將會直接影響到農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。
(作者單位:重慶大學(xué)建設(shè)管理與房地產(chǎn)學(xué)院)
主要參考文獻(xiàn):
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關(guān)鍵詞: 醫(yī)療保障;執(zhí)行困難;政策分析
一、公共政策執(zhí)行的理論闡述。
公共政策執(zhí)行是正常過程的時間環(huán)節(jié),是將公共政策目標(biāo)轉(zhuǎn)化為政策現(xiàn)實(shí)的唯一途徑。國外學(xué)者對公共政策執(zhí)行的定義大致分為兩大類:一類如瓊斯等,十分關(guān)注公共政策作為行動指南的指導(dǎo)作用,認(rèn)為政策執(zhí)行的關(guān)鍵問題在于政策執(zhí)行機(jī)關(guān)如何采取政策行動。政策行動堅強(qiáng)有力、行動方法切實(shí)可行就可以較為順利地實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo),合理的政策執(zhí)行行動甚至在一定程度上可以彌補(bǔ)政策決定的不足;另一類如格斯頓等,則強(qiáng)調(diào)執(zhí)行組織機(jī)構(gòu)的作用,認(rèn)為既定的政策是否能夠得到忠實(shí)的執(zhí)行,關(guān)鍵在于政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)在主觀上是否能夠充分理解政策的含義,是否愿意毫無保留地支持政策決定,在客觀上是否擁有足夠的能力和資源[ 1 ] 。
綜合以上諸種界定,中國學(xué)者寧騷在《公共政策學(xué)》一書中的觀點(diǎn)是“所謂公共政策執(zhí)行就是正常政策執(zhí)行主體為了實(shí)現(xiàn)公共政策目標(biāo),通過各種措施和手段作用于公共政策對象,使公共政策內(nèi)容變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的行動過程”。
二、問題:農(nóng)村合作醫(yī)療政策的困境。
在我國農(nóng)村,多數(shù)農(nóng)民從事著收益低下、剩余很少的農(nóng)業(yè)勞動。在收入增長緩慢的前提下,農(nóng)民面臨最大的風(fēng)險就是疾病、養(yǎng)老和貧困,而疾病與養(yǎng)老相比,風(fēng)險更大。因此,農(nóng)民在社會保障體系中的第一需求是醫(yī)療保障。
目前的醫(yī)療保障基本上是農(nóng)民自我保障。在醫(yī)藥價格猛漲的情形下,農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出急劇增加,醫(yī)療費(fèi)用攀升的幅度超過了農(nóng)民實(shí)際收入增長的幅度,醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了農(nóng)民個人和家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。在農(nóng)村,小病經(jīng)常不看,大病看不起,一旦出現(xiàn)大病,則整個家庭陷入經(jīng)濟(jì)困頓之中,因病致貧、因病返貧現(xiàn)象極為普遍。農(nóng)民對社會醫(yī)療保障的需求很大。既然農(nóng)民存在著對社會醫(yī)療保障的迫切需求,而政府原有的合作醫(yī)療體系已經(jīng)解體,醫(yī)療服務(wù)的供給不復(fù)存在,那么,政府恢復(fù)和重建農(nóng)村醫(yī)療保障的政策為何無法實(shí)施,達(dá)不到預(yù)期的政策目標(biāo)和效果呢?[ ]
三、解釋:政策行動者的視角。
本文主要借鑒新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論,認(rèn)為制度或政策給博弈中的行動者提供了一種激勵機(jī)制,在一定的約束條件下改變行動者的行為傾向。好的或成功的制度與政策能夠通過激勵機(jī)制和約束條件的變化改變行動者的行為方式或傾向,從而實(shí)現(xiàn)政策的原有目標(biāo)和預(yù)期效果。本文將根據(jù)不同的政策行動者面臨的約束條件和激勵機(jī)制,從不同的政策行動者相互博弈的視角解釋農(nóng)村醫(yī)療保障這項公共政策執(zhí)行困難的原因。
1. 中央政府在財政緊張的約束條件和沒有農(nóng)民群體政策壓力的激勵機(jī)制下,對重建農(nóng)村醫(yī)療保障制度的政策資源投入不足。
一項社會政策出臺之后,需要具有政策資源的支持才能運(yùn)作和執(zhí)行。一般地講,政策資源主要包括人力、財力、物力等,其中最重要的是財力的支持。目前,農(nóng)村的醫(yī)保政策主要缺乏相應(yīng)的資金投入,尤其是中央政府的財政投入。中央政府主張“舉辦合作醫(yī)療,要在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下,堅持民辦公助和自愿參加的原則?;I資以個人投入為主,集體扶持,政府適當(dāng)支持。要通過宣傳教育,提高農(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識,動員農(nóng)民積極參加。其實(shí),中央政府對農(nóng)村醫(yī)療保障制度的財政支持嚴(yán)重不足。
農(nóng)村醫(yī)療保障制度作為整個社會保障的組成部分,具有公共產(chǎn)品的特點(diǎn),即具有消費(fèi)上的非競爭性和非排他性,它能促進(jìn)整個農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的持久繁榮以及人民生活水平的提高。公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品主要由政府組織生產(chǎn)和提供,政府也理應(yīng)承擔(dān)起供給的責(zé)任。那么,中央政府為什么沒有為農(nóng)村醫(yī)療保障這項社會政策投入配套的財政支持呢政府在財政緊張的約束條件下,用于社會保障的資源比較有限。在由計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、由發(fā)展中經(jīng)濟(jì)向發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)升級的過程中,政府需要解決的公共事務(wù)很多,因此,中央政府財政能力肯定存在不足的情況,許多國家都遇到財力不足的危機(jī)。中國公共政策的制定不是政府與民眾之間的公共選擇,而主要是政府單方面供給公共政策的形式。作為醫(yī)療保障政策目標(biāo)群體的農(nóng)民對政策制定者———政府的力量是微弱的,他們沒有談判和制約的力量。在政府的約束機(jī)制和激勵機(jī)制中,農(nóng)民缺乏進(jìn)行利益表達(dá)的途徑,也很少有其它途徑可以實(shí)現(xiàn)群體的政策主張。
因此,政府在既有的財政資源約束條件下,肯定優(yōu)先處理其它政策問題,而忽視甚至放棄在農(nóng)村供給公共產(chǎn)品這種政府本應(yīng)承擔(dān)的職能。
2. 中央政府職能部門與地方政府的政策行為同樣沒有為政策執(zhí)行提供有效支持。
中央政府雖然決定”恢復(fù)和重建“農(nóng)村的合作醫(yī)療制度,但是,對于資金來源,各職能部門的觀點(diǎn)不一,它們的政策措施是相互矛盾的。中央政府需要通過公共政策解決公共問題,但是,這些政策,尤其是各個部門出臺的政策都服務(wù)于不同的政策目標(biāo),例如民政部的規(guī)定是為了重建合作醫(yī)療的目標(biāo),而農(nóng)業(yè)部的政策是為了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān),這兩種目標(biāo)都是政府在特定時期中選擇的目標(biāo),因而發(fā)生政策措施的沖突與矛盾。
在中央政府較弱的政策激勵機(jī)制下,很難促使更多的地方政府重視農(nóng)村醫(yī)療保障。由于對地方政府的考核和評價中,城市的社會保障遠(yuǎn)比農(nóng)村的社會保障重要。因此,地方政府主要將資源和精力更多地放在城市而不是農(nóng)村。
3. 作為政策行動者的農(nóng)民無法為建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度承擔(dān)主要責(zé)任。
由于農(nóng)村的醫(yī)療保障政策缺少各級政府相應(yīng)的財力支持,而社會政策又不能離開經(jīng)濟(jì)資源而獲得有效執(zhí)行,因此,實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療保障政策的重要資金來源是向農(nóng)村中的廣大農(nóng)民籌集。
首先,進(jìn)入90年代以來,雖然中央政府采取了各種增加農(nóng)民收入的政策措施,但是農(nóng)民收入增加有限,而且農(nóng)民的稅賦負(fù)擔(dān)卻非常沉重。因此,農(nóng)民為合作醫(yī)療所交費(fèi)用雖然從絕對值來看并不算高,但是它在農(nóng)民的家庭年收人中所占的比例是大多數(shù)農(nóng)民,尤其是廣大的中西部農(nóng)民承擔(dān)不起的。?? 其次,農(nóng)民不太相信建立合作醫(yī)療制度能給農(nóng)民帶來很大的好處。因?yàn)楦鶕?jù)經(jīng)驗(yàn),農(nóng)民認(rèn)為在合作醫(yī)療制度存在不平等的待遇。農(nóng)民沒有相應(yīng)的措施保障基層政府從他們其身上收走的錢,能夠用于醫(yī)療保障,這些錢很可能成為基層政府又一項亂收費(fèi),最后落入干部的腰包。
根據(jù)筆者對農(nóng)村醫(yī)療保障政策的相關(guān)行為者的分析,由于中央政府沒有為農(nóng)村的醫(yī)療保障政策投入配套和充足的經(jīng)濟(jì)資源,地方政府由于財政困難也同樣沒有能力或者沒有動力為農(nóng)民建立醫(yī)療保障制度,而農(nóng)民個體又因收入增長緩慢、對政策的某種不信任,導(dǎo)致農(nóng)民沒有能力或不愿為農(nóng)村醫(yī)療保障單獨(dú)”買單“。因此,我國目前的農(nóng)村醫(yī)療保障政策遇到了實(shí)施的難題,很難達(dá)到政策制定者起初所訂立的為農(nóng)民提供醫(yī)療保障的政策目標(biāo)。[論文格式]
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