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保險利益原則
保險利益原則是保險法的一個基本原則，又稱“可保利益”或“可保權(quán)益”原則。所謂保險利益是指投保人或被保險人對其所保標(biāo)的具有法律所承認(rèn)的權(quán)益或利害關(guān)系。即在保險事故發(fā)生時，可能遭受的損失或失去的利益。《中華人民共和國保險法》第12條規(guī)定：“保險利益是指投保人對保險標(biāo)的具有法律上承認(rèn)的利益”。保險利益是保險法的一項(xiàng)重要原則。正如一位英國學(xué)者所說：“保險利益是產(chǎn)生于被保險人與保險標(biāo)的物之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，并為法律所承認(rèn)，可以投保的一種法定權(quán)利。投保人對保險標(biāo)的必須具有可保利益，將與自己無關(guān)的項(xiàng)目投保，企圖在事故發(fā)生后獲得賠償，是違背保險損失補(bǔ)償原則的，對此法律不予保護(hù)”。
保險利益對保險合同的影響
（一）保險利益原則是保險合同生效的重要條件
保險利益是構(gòu)成保險法律關(guān)系的一個要件，保險利益是保險合同有效的重要條件，保險合同有效必須建立在投保人對保險標(biāo)的具有保險利益的基礎(chǔ)上。具體構(gòu)成需滿足三個條件：可保利益必須是合法利益。在英國，一般稱為“被保險人與保險標(biāo)的物之間的關(guān)系是法律所承認(rèn)的”。保險利益作為投保人或被保險人享有的利益，必須是符合法律法規(guī)，符合社會公共利益，為法律認(rèn)可并受到法律保護(hù)的利益，對不法利益和違反善良風(fēng)俗所產(chǎn)生的利益，不需問投保人是善意還是惡意，均無可保利益，因?yàn)檫@些利益是違反法律和公共利益的，雖然簽定了合同，但合同一律無效。
可保利益必須是有經(jīng)濟(jì)價值的利益。這樣才能使計算做到基本合理。如果損失不是經(jīng)濟(jì)上的利益，便無法計算。如所有權(quán)、債權(quán)、擔(dān)保物權(quán)、精神創(chuàng)傷、政治打擊等，難以用貨幣衡量，因而不構(gòu)成保險利益。
可保利益必須是可以確定的和能夠?qū)崿F(xiàn)的利益?！按_定利益”指被保險人對保險標(biāo)的的現(xiàn)有利益或因現(xiàn)有利益而產(chǎn)生的期待利益已經(jīng)確定。所謂“能夠?qū)崿F(xiàn)”是指它是事實(shí)上的經(jīng)濟(jì)利益或客觀利益。保險利益可以是現(xiàn)有利益和直接利益，也可以是預(yù)期利益和間接利益，現(xiàn)有利益比較容易確定，期待利益則往往引起爭議。
許多國家的法律都明文規(guī)定，無保險利益的保險合同不發(fā)生法律效力，各國法律都把保險利益作為保險合同生效的重要條件。英國早在1745年的《海商法》中就規(guī)定：“沒有可保利益的、或除保險單以外沒有其他合法利益證明的、或通過賭博方式訂立的海上保險合同無效”。1774年的《人壽保險法》也確立了保險利益原則，該法規(guī)定：“人壽保險的投保人與被保險人之間必須具有保險利益，否則合同無效。1906年的《海上保險法》將沒有保險利益的保險合同視為賭博合同而無效。我國《保險法》第12條也規(guī)定：“投保人對保險標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險利益。投保人對保險標(biāo)的不具有保險利益的，保險合同無效”。
（二）保險利益原則決定保險合同的主體
保險利益學(xué)說發(fā)展初期，保險利益的目的在于區(qū)分有社會經(jīng)濟(jì)作用的保險關(guān)系與純投機(jī)的賭博行為，技術(shù)性保險利益學(xué)說將其功能轉(zhuǎn)換為區(qū)分同一物之上各種不同保險利益，使在一物上可多重保險而并不構(gòu)成復(fù)保險。而20世紀(jì)誕生的經(jīng)濟(jì)性保險利益學(xué)說更強(qiáng)調(diào)保險的補(bǔ)償作用。保險利益解決的是投保人的主體資格問題。誰有權(quán)投保，誰就有資格成為被保險人，而且只能以保險利益作為衡量標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代各國保險立法均確立了一個基本原則，即只有對保險標(biāo)的物有保險利益的人，才具有作為投保人或被保險人的資格，否則所訂立的保險合同無效。
（三）保險利益對保險合同效力的影響
保險利益對保險合同效力的影響表現(xiàn)在：保險合同的標(biāo)的是保險利益，就一般合同理論而言，欠缺標(biāo)的合同為無效合同，因此，如果保險合同中沒有保險利益則保險合同無效。保險金額不能超過保險利益，超過部分應(yīng)當(dāng)為無效。在保險期間喪失保險利益，如果是全部喪失，則保險合同全部解除，如果是部分喪失，則保險合同部分解除。例如一批貨物全部或部分交付給他人的同時，風(fēng)險全部或部分轉(zhuǎn)移給買受人承受，保險合同的效力就全部或部分喪失。限制保險補(bǔ)償金額。保險利益是確定保險金額的基礎(chǔ)，發(fā)生保險事故后，保險人補(bǔ)償金額不能超過原有利益，被保險人不可因投保而得到額外利益。保險利益的現(xiàn)實(shí)意義
（一）保障保險活動的健康發(fā)展
保險利益的存在，能防止道德危險的發(fā)生。道德危險與保險相輔相成，就財產(chǎn)保險而言，如果以自己沒有保險利益的他人財產(chǎn)投保，他人財產(chǎn)即使發(fā)生危險，投保人也并無損失發(fā)生，但卻可獲得賠償，這樣就與賭博無異。更有甚者，投保人為了早日實(shí)現(xiàn)其利益，不去等待被保危險的自然發(fā)生，而是去設(shè)法造成被保財產(chǎn)的損失，其所誘發(fā)的道德危險，是不言而喻的。但有了保險利益的規(guī)定后，雖不能完全杜絕但卻可以大大減少道德危險的發(fā)生。
就人壽保險而言，如果沒有保險利益的規(guī)定，那后果不堪設(shè)想。如果投保人與被保險人之間沒有保險利益的限制，任何人都可以以他人的生命或身體作為保險標(biāo)的而訂立合同，則投保人可能會采取各種手段傷害被保險人，以謀取保險金的給付。17世紀(jì)英國保險法就曾因沒有保險利益的規(guī)定，而出現(xiàn)殺害被保險人的情況，造成社會的極大不安定，英國立法機(jī)關(guān)遂在《1774年人壽保險法》中首次確立人身保險必須具有保險利益的原則。旨在消除以他人生命、健康為賭注，博取非法利益的壽險保險單，該法因而被譽(yù)為“禁止賭博法案”。
（二）保險利益原則隨保險業(yè)的發(fā)展而發(fā)展
現(xiàn)代保險業(yè)的發(fā)展使人們對保險利益產(chǎn)生了深刻的理解。目前有一種趨向，即財產(chǎn)保險的可保利益只要求在損失發(fā)生時必須存在，特別表現(xiàn)在澳大利亞保險法的有關(guān)規(guī)定上，《1984年澳大利亞保險法》第16條第1款規(guī)定：對于一般保險合同，保險人不能僅僅以被保險人簽訂保險合同時對標(biāo)的沒有保險利益為由使合同失效。該規(guī)定不適用于人壽保險和意外傷害保險。
（三）對我國保險業(yè)發(fā)展的意義
從我國保險業(yè)即將全方位對外開放的趨勢看，在我國的保險立法中應(yīng)進(jìn)一步明確保險利益原則，對外可使我國的保險立法進(jìn)一步與國際接軌，有利于提高我國保險企業(yè)的國際競爭力，對內(nèi)可以進(jìn)一步完善保險立法，解決保險業(yè)務(wù)中產(chǎn)生的法律問題，改變立法滯后于實(shí)踐的狀態(tài)。
結(jié)論
自1745年英國確立保險利益原則以來，保險利益就一直是構(gòu)成保險制度最基本的原則之一，它經(jīng)過兩百多年的發(fā)展，不僅被各國立法確定為保險法的基本原則，而且在保險合同法、保險業(yè)法和保險監(jiān)管法中都得到了貫徹和彰顯。在人類越來越尋求安全和保障的今天，保險業(yè)更加蓬勃地發(fā)展，保險利益原則在新的歷史條件下，將更加具有重要的地位。
參考文獻(xiàn)：
1.鄭玉波.保險法論.三民書局股份有限公司，1978
作者：王建文 單位：山西省人力資源和社會保障廳
完善預(yù)警體系的基本原則
當(dāng)前，我國的醫(yī)療保險制度建設(shè)正從“量的擴(kuò)張”向“質(zhì)的提升”轉(zhuǎn)型。要實(shí)現(xiàn)“質(zhì)的提升”就必須做到“精確管理”，而構(gòu)建完善的醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警體系是實(shí)現(xiàn)“精確管理”十分重要的一環(huán)，是從“經(jīng)驗(yàn)管理”向“科學(xué)管理”的重要轉(zhuǎn)變，是整個醫(yī)保體系安全運(yùn)行、健康發(fā)展的重要保障。根據(jù)現(xiàn)代風(fēng)險管理理論和我國醫(yī)保制度建設(shè)的現(xiàn)實(shí)狀況，構(gòu)建完善的醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)遵循一些基本原則?？茖W(xué)性預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確把握醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行規(guī)律，通過量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)來判斷客觀運(yùn)行狀態(tài)，盡量避免主觀影響，用嚴(yán)格的管理制度保障體系的順暢運(yùn)行。及時性預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)能夠在問題發(fā)生的第一時間或者是風(fēng)險即將出現(xiàn)的時刻，及時預(yù)報示警，以便對暴露出的問題快速做出反映，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，防患于未然。動態(tài)性我國建立基本醫(yī)保制度僅十多年時間，雖然制度框架已相對穩(wěn)定，但具體的政策標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷探索和調(diào)整當(dāng)中，如籌資模式、付費(fèi)方式。另外，與醫(yī)保體系密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系等也在改革當(dāng)中。因此，預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)是一個動態(tài)的、開放的系統(tǒng)，能夠通過指標(biāo)項(xiàng)目、界限數(shù)值等的調(diào)整，適應(yīng)醫(yī)保政策的變動、運(yùn)行環(huán)境的重大變化。簡便性要充分考慮目前醫(yī)保管理部門的工作基礎(chǔ)，指標(biāo)設(shè)置不宜過于復(fù)雜、項(xiàng)目不宜過多，系統(tǒng)操作應(yīng)當(dāng)簡單明了，涉及的部門和人員不宜過多，以確保預(yù)警體系的順暢運(yùn)行。
完善預(yù)警體系的主要工作
統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為預(yù)警體系的管理主體，要將這項(xiàng)工作列為業(yè)務(wù)管理的日常內(nèi)容之一，明確承擔(dān)這項(xiàng)職能的部門，確定工作人員、建立相應(yīng)的工作制度，為體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供組織保障。構(gòu)建監(jiān)測預(yù)警一體化的指標(biāo)體系對醫(yī)療保險運(yùn)行過程的監(jiān)測是預(yù)警的基礎(chǔ)，預(yù)警是監(jiān)測的進(jìn)一步應(yīng)用。預(yù)警的目的是防止基金發(fā)生赤字風(fēng)險；監(jiān)測的重點(diǎn)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診大?。圆。┽t(yī)療費(fèi)支出，而這也是預(yù)警體系的重要內(nèi)容之一。因此，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建監(jiān)測預(yù)警一體化的管理體系。構(gòu)建預(yù)警體系的第一步也是核心內(nèi)容，是建立科學(xué)的風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系。就是通過對醫(yī)療保險的社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政策設(shè)計和歷史運(yùn)行效果進(jìn)行深入剖析，分析產(chǎn)生基金風(fēng)險的各類因素，提取若干可以量化的指標(biāo)，建立預(yù)警指標(biāo)體系。隨著市級統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險在一個省域內(nèi)地區(qū)間的政策差異正逐步減小，因此應(yīng)當(dāng)建立全?。ㄊ?、區(qū)）統(tǒng)一的預(yù)警指標(biāo)體系，以滿足全省和全國的匯總需要。要組成由醫(yī)保理論專家、風(fēng)險預(yù)警專家、醫(yī)療管理專家和醫(yī)療保險業(yè)務(wù)骨干等為成員的專家組，選擇綜合管理規(guī)范、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)齊全、運(yùn)行時間較長的若干統(tǒng)籌地區(qū)，以其近年的運(yùn)行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，制定科學(xué)的基金風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系。指標(biāo)體系應(yīng)當(dāng)包括三個部分：一是警情指標(biāo)，現(xiàn)階段一般將基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付月數(shù)作為核心。二是警兆指標(biāo)，主要包括退休人員比例、征繳率、平均繳費(fèi)基數(shù)、住院率、次均住院費(fèi)用、人均統(tǒng)籌基金支出額等指標(biāo)。三是警源指標(biāo)，主要包括費(fèi)率、財政收入和補(bǔ)助水平、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額等指標(biāo)，人口年齡結(jié)構(gòu)和預(yù)期壽命、在崗職工平均工資、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格等外部環(huán)境指標(biāo)。眾多指標(biāo)中，有的與風(fēng)險形成的關(guān)系密切，即導(dǎo)致風(fēng)險的概率高，有的與風(fēng)險的形成不太密切。因此，還需依據(jù)指標(biāo)與風(fēng)險成因的關(guān)聯(lián)度確定每一項(xiàng)指標(biāo)在基金綜合風(fēng)險值中的權(quán)重。對每一項(xiàng)指標(biāo)還必須確定警限，也就是“閾值”，當(dāng)這項(xiàng)指標(biāo)的運(yùn)行偏離其正常水平并超過某一“閾值”時，把它作為風(fēng)險信號進(jìn)行預(yù)警。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，測定基金綜合風(fēng)險的“閾值”。開發(fā)應(yīng)用軟件在確定風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)的基礎(chǔ)上，要建立預(yù)警模型，開發(fā)應(yīng)用軟件?？刹捎脙煞N方式：一種是開發(fā)獨(dú)立的醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警信息系統(tǒng)，預(yù)警體系與醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)兼容，通過交換庫從業(yè)務(wù)系統(tǒng)中提取所需數(shù)據(jù)，與其他外部數(shù)據(jù)共同建立預(yù)警數(shù)據(jù)庫。這種方式的好處是有獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫，便于全省聯(lián)網(wǎng)，但操作起來不太方便。第二種是在醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)中增加預(yù)警模塊，好處是與業(yè)務(wù)系統(tǒng)結(jié)合緊密，操作簡單，但對外數(shù)據(jù)交換比較復(fù)雜。綜合比較，第一種方式具有一定優(yōu)勢。建立警情分析和報告制度統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期制作基金風(fēng)險預(yù)警報告書，召開風(fēng)險研判會，對基金征繳收入、統(tǒng)籌基金支付及結(jié)存等靜態(tài)狀況作出判斷，對變化趨勢作出預(yù)測，對可能的風(fēng)險發(fā)出警示并提出應(yīng)對措施。要建立公開、透明的醫(yī)?；痫L(fēng)險報告系統(tǒng)。省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)收集基金運(yùn)行過程中的各種風(fēng)險案例，通過案例研究，分析判斷基金風(fēng)險的成因、危險程度，再通過采取相應(yīng)的預(yù)警措施防范基金風(fēng)險，保障基金安全運(yùn)行。還應(yīng)當(dāng)建立基金風(fēng)險的輔助報告系統(tǒng)，就是參保人員和基金利益相關(guān)者對威脅基金安全事件的舉報系統(tǒng)。這兩個報告系統(tǒng)的基礎(chǔ)不同，傾向性也有所區(qū)別，可以相互補(bǔ)充，確保相關(guān)信息的完整搜集。重視風(fēng)險預(yù)警結(jié)果的應(yīng)用高度重視風(fēng)險預(yù)警結(jié)果，及時采取應(yīng)對措施，化解或緩解風(fēng)險。這是建立風(fēng)險預(yù)警體系的目的所在。對政策設(shè)計因素引起的風(fēng)險（如繳費(fèi)比例過高引起的靈活就業(yè)人員大量退保，起付線過低引起的住院率大幅上升），應(yīng)當(dāng)及時調(diào)整相關(guān)政策規(guī)定；對制度運(yùn)行因素引起的風(fēng)險（如實(shí)行總額預(yù)付方式引起的轉(zhuǎn)外住院比例提高，稽核不到位引起的平均繳費(fèi)基數(shù)降低），要及時研究改革運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)稽核檢查和內(nèi)控建設(shè)；對外部環(huán)境引起的風(fēng)險（如醫(yī)療服務(wù)價格上漲，退休人數(shù)快速增加），要及時向同級政府提出應(yīng)對建議。另外，對相關(guān)措施的實(shí)施效果要進(jìn)行跟蹤評價，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善基金風(fēng)險預(yù)警體系。
北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險的發(fā)展?fàn)顩r
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（北京市人民政府第68號令），標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實(shí)施，并允許各單位將繳費(fèi)基數(shù)的4%列入成本為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險?；仡櫛本┦醒a(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)營過程，可以劃分為三個階段：
第一階段：2002年，市場拓荒階段
北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，為補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)營產(chǎn)生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》剛頒布，各單位對補(bǔ)充醫(yī)療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開始投保補(bǔ)充醫(yī)療保險，各家保險公司在2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：
1、2002年開始開辦此業(yè)務(wù)，各保險公司主要與北京市各城區(qū)社保局進(jìn)行合作，對客戶的爭取主要是通過城區(qū)社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰(zhàn)。
2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價格較高。
3、由于從以前的公費(fèi)醫(yī)療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付率。
4、由于醫(yī)療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對補(bǔ)充醫(yī)療保險缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當(dāng)就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。
5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導(dǎo)致保險公司在2001年終結(jié)算時，賬面賠付率較低。
第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段
各保險公司被2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險良好發(fā)展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：
1、各大保險公司由于2002年經(jīng)營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補(bǔ)充醫(yī)療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責(zé)任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴(kuò)大，特別是增加了小額門診部分的責(zé)任，使風(fēng)險大大增加。
2、一些大企業(yè)逐漸加入補(bǔ)充保險。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費(fèi)支出較為穩(wěn)定，其投保補(bǔ)充醫(yī)療保險時多采取竟標(biāo)形式且對以往醫(yī)療費(fèi)用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗(yàn)”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數(shù)百萬元的大客戶。
3、各大公司由于經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)驗(yàn)不足，定價欠科學(xué)，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。
4、由于補(bǔ)充醫(yī)療保險大面積開展，被保險人對保險責(zé)任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當(dāng)行為增多的現(xiàn)象。
5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補(bǔ)充醫(yī)療保險有利的費(fèi)用政策，側(cè)重于對、IL務(wù)量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)低價承保，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻巨額虧損。
第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段
經(jīng)過前兩個階段的實(shí)踐，經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險多年業(yè)務(wù)的公司進(jìn)人了一個調(diào)整時期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導(dǎo)向，摒棄劣質(zhì)客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關(guān)系。但由于補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付的滯后性，消化補(bǔ)充醫(yī)療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進(jìn)，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰(zhàn)”形式奪取市場。
北京補(bǔ)充醫(yī)療保險市場經(jīng)歷三階段，保險公司缺乏經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)驗(yàn)，摸索著前進(jìn)，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得認(rèn)真思考。
北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險大面積虧損的原因
一、外部因素
1、社保因素
（1）作為與基本醫(yī)療保險完全對接的補(bǔ)充醫(yī)療保險，將直接受到基本醫(yī)療保險的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導(dǎo)致的政策性風(fēng)險，基本醫(yī)療保險所規(guī)定的藥品范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)變化都對補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付情況產(chǎn)生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴(kuò)大診療項(xiàng)目，雖然也提高社保的支付標(biāo)準(zhǔn)，但從整體而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險的風(fēng)險逐年加大。
（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險對于住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行出院社保分割，而對門診費(fèi)用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進(jìn)行報銷，這導(dǎo)致有大批量的門診起付線以下的費(fèi)用和社保分割后的住院、門診費(fèi)用到下一年度才到保險公司進(jìn)行報銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導(dǎo)致續(xù)保保費(fèi)往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時降價的事情。
（3）由于補(bǔ)充醫(yī)療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。
（4）社保局與各家醫(yī)院間沒有直接的利益關(guān)系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利，但無論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益而濫開藥、濫收費(fèi)的現(xiàn)象。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫(yī)院進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經(jīng)營風(fēng)險。
2、醫(yī)院因素
（1）我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)藥合營強(qiáng)化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風(fēng)的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關(guān)注并對藥品高價進(jìn)行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。
（2）由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息優(yōu)勢地位，存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在沖動。在目前的經(jīng)營模式下，保險公司沒有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成“風(fēng)險共擔(dān)、利益分享”的機(jī)制。醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費(fèi)用支出大大超過實(shí)際需要，而這些費(fèi)用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險公司承擔(dān)。而保險公司作為商業(yè)性的金融機(jī)構(gòu)，既沒有對醫(yī)院進(jìn)行行政監(jiān)管的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。
3、參保企業(yè)因素
一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療費(fèi)用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時公開招標(biāo)，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)驗(yàn)不足，再加上客戶的“道德風(fēng)險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數(shù)百萬的大客戶。
4、被保險人因素
（1）中國醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀(jì)50年代逐步建立起來的，它是計劃經(jīng)濟(jì)時代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費(fèi)用節(jié)約意識的淡薄，直接助長了醫(yī)療開支的上漲。
（2）由于外在約束機(jī)制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費(fèi)醫(yī)療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習(xí)慣，由于補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的高度關(guān)聯(lián)性，因而來自基本醫(yī)療保險的風(fēng)險又會轉(zhuǎn)嫁給補(bǔ)充醫(yī)療保險，這對補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營是頗為不利的。
二、自身因素
1、倉促上馬，各方面準(zhǔn)備不足
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實(shí)施，并制定了補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準(zhǔn)備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國外，專業(yè)健康險公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，能在該系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強(qiáng)大功能。而在系統(tǒng)設(shè)備上，國內(nèi)保險公司直到目前，健康險業(yè)務(wù)還主要依靠壽險業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理，導(dǎo)致無法實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料。可以說，沒有健康保險的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺，健康保險的專業(yè)化經(jīng)營無從談起。
2、保險公司尚未掌握補(bǔ)充醫(yī)療保險的賠付規(guī)律，費(fèi)率厘定不夠科學(xué)合理
與其它大多數(shù)險種不同，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的費(fèi)率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費(fèi)用支出狀況，以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險公司由于經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險的時間短，普遍缺少必要的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，很難厘定出科學(xué)合理而又廣泛適用的費(fèi)率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過中青年人，根據(jù)對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對定價的影響，導(dǎo)致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費(fèi)較低，造成各保險公司的重大虧損。
3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤
承保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是很好的提高保費(fèi)規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補(bǔ)充醫(yī)療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補(bǔ)充養(yǎng)老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標(biāo)。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費(fèi)，導(dǎo)致惡性競爭。而補(bǔ)充醫(yī)療保險市場是一個嚴(yán)重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當(dāng)了解，且其本身議價能力強(qiáng)，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實(shí)行“自保”，每年公司為醫(yī)療費(fèi)支付金額達(dá)400多萬元，2004年該公司通過競標(biāo)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險，并暗示保險公司只要承保補(bǔ)充醫(yī)療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達(dá)到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險至今未有眉目。
4、對補(bǔ)充醫(yī)療保險的規(guī)律認(rèn)識不足
由于保險公司經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險時間較短，對其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說明：由于2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付情況相當(dāng)好，各保險公司沒有意識到經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險的潛在巨大風(fēng)險，為了以更好和更靈活的政策應(yīng)對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權(quán)限下放到各營業(yè)部，營業(yè)部門為了完成業(yè)務(wù)指標(biāo)，紛紛用足價格下降空間，雖然使業(yè)務(wù)發(fā)展得到促進(jìn)，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。
5、保險公司的政策對補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的影響
（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險考核政策多有較大調(diào)整，從規(guī)模導(dǎo)向向利潤導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導(dǎo)向時，業(yè)務(wù)費(fèi)用是根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模進(jìn)行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，不惜實(shí)行價格戰(zhàn)，結(jié)果分公司完成任務(wù)也賺取費(fèi)用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導(dǎo)向時，這一情況有了很大改善。
（2）業(yè)務(wù)指標(biāo)的影響。我國保險業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動期”，各公司往往給分公司下達(dá)健康險的業(yè)務(wù)指標(biāo)，各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，往往降低核保核賠和定價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻大額虧損。
外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風(fēng)險。從近期看，保險公司應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)功修煉。
（一）樹立科學(xué)發(fā)展觀
發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險必須要樹立科學(xué)正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費(fèi)論英雄、貪大求快、不顧風(fēng)險的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經(jīng)濟(jì)效益；另一方面，也要摒棄過度擔(dān)心風(fēng)險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務(wù)出現(xiàn)大起大落?？紤]到目前中國經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險的外部市場環(huán)境不理想，保險公司應(yīng)以謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)的方式發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險，而不宜采取激進(jìn)的發(fā)展戰(zhàn)略，同時，總公司不給分公司過高的業(yè)務(wù)壓力。
（二）加強(qiáng)對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析
補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險有一段時間的公司應(yīng)加緊對歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價和續(xù)保提供支持；而對于新公司，應(yīng)加強(qiáng)對自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險。
（三）加強(qiáng)風(fēng)險管控
補(bǔ)充醫(yī)療保險的風(fēng)險管控應(yīng)融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過全方面的風(fēng)險管控，降低賠付率，提高經(jīng)營效益。但最重要應(yīng)加強(qiáng)承保和理賠的風(fēng)險管控。
l、對于承保環(huán)節(jié)，保險公司應(yīng)實(shí)行集中報價，逐單審核，嚴(yán)把人口關(guān)，堅決不參與市場惡性競爭。
2、對于理賠環(huán)節(jié)，保險公司應(yīng)實(shí)行集中理賠，加強(qiáng)對理賠人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行保險條款及特別約定中對理賠事項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定。
（四）對客戶的選擇
1、通過對客戶資源進(jìn)行分析，可以將投保補(bǔ)充醫(yī)療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補(bǔ)充醫(yī)療保險。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務(wù)的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務(wù)的附加值，對價格敏感度差，對服務(wù)品質(zhì)要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補(bǔ)充醫(yī)療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經(jīng)營不足的現(xiàn)狀，四處詢價，經(jīng)常隱瞞其真實(shí)歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務(wù)質(zhì)量。保險公司應(yīng)盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當(dāng)選擇從眾客戶，遠(yuǎn)離不受歡迎客戶。
2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場競爭情況，保險公司經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關(guān)系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價能力強(qiáng)，多以競標(biāo)方式投保，承保價格一般較低，經(jīng)營風(fēng)險較大，應(yīng)謹(jǐn)慎承保。
3、從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風(fēng)險和潛在風(fēng)險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹(jǐn)慎投保。
（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策
為鼓勵業(yè)務(wù)員從源頭控制投保單位業(yè)務(wù)質(zhì)量，積極參與客戶的醫(yī)務(wù)管理，保持和提高客戶續(xù)保價格，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)員控制風(fēng)險的主觀能動作用，建議對業(yè)務(wù)員的風(fēng)險管控工作給予獎勵。對于經(jīng)過公司審核同意的價格和條件進(jìn)行承保的補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，承保后，給予業(yè)務(wù)員的傭金為該筆業(yè)務(wù)保費(fèi)的一定百分比，對于保險年度理賠結(jié)束后，賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)，給予業(yè)務(wù)員一定的獎勵。
（六）從承保方案上控制風(fēng)險
在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險人發(fā)生道德風(fēng)險，保險公司可以從承保方案設(shè)計上控制風(fēng)險，保險公司應(yīng)根據(jù)客戶需求、風(fēng)險點(diǎn)、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設(shè)計保險方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進(jìn)行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設(shè)置較高的門診和住院起付線，賠付比例應(yīng)盡量不高于85%.
（七）加大服務(wù)投入，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)
保險公司應(yīng)為高端客戶提供個性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險公司應(yīng)針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰(zhàn)。
（八）實(shí)行第三方管理模式
第三方管理模式有利于保險公司積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、培養(yǎng)專業(yè)人才等，且保險公司本身不承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，在目前補(bǔ)充醫(yī)療保險風(fēng)險高、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)少的情況下是保險公司、特別是新公司經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)比較好的選擇。
但同時，隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展，國家對企業(yè)的人力資源服務(wù)要求卻在不斷提高。所以，很多企業(yè)為了解決這一管理矛盾，更加傾向于實(shí)施人力資源外包措施。值得一提的是，承辦企業(yè)人力資源外包的公司，其組成人員的專業(yè)能力普遍較高，并具有完善的管理體制，能夠彌補(bǔ)企業(yè)人力資源管理的不足，幫助企業(yè)從繁重的重復(fù)性事物中解脫出來，從而能夠?qū)Ｗ⒂诤诵牡膽?zhàn)略工作，并對管理的規(guī)范性、公正性起到促進(jìn)作用。醫(yī)療保險的委托管理在西方國家已經(jīng)實(shí)踐了很多年，并收到了良好的效果。這種先進(jìn)的管理方法給西方國家的企業(yè)管理帶來許多便利的同時，還無數(shù)次幫助企業(yè)渡過難關(guān)。我國的醫(yī)療保險管理體制比較繁雜，通過人力資源外包可幫助企業(yè)更好地理解醫(yī)療保險條例的內(nèi)容和深層含義，幫助人力資源更好地開展相關(guān)工作。此外，人力資源外包還能幫助企業(yè)簡化醫(yī)療保險流程，節(jié)省時間，提高工作效率。
二、人力資源外包策略能為職工謀取到更多的利益
企業(yè)職工大部分的時間都是在自己的崗位上兢兢業(yè)業(yè)的工作，對自己負(fù)責(zé)的專業(yè)比較擅長。但是，大多數(shù)職工對醫(yī)療保險的認(rèn)識仍停留在醫(yī)療保險是職工出現(xiàn)病患導(dǎo)致生活困難時的一種幫助手段，對醫(yī)療保險的認(rèn)識模糊不清，對醫(yī)療保險中很多的福利性條款認(rèn)識不到位。因此，常常在發(fā)生病患時，不僅會浪費(fèi)多余的人力財力，甚至還會給自身健康帶來不可挽回的損失。企業(yè)通過人力資源外包的途徑，引進(jìn)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，用最簡短的話語和最形象的解釋讓員工充分了解醫(yī)療保險的福利性內(nèi)容，認(rèn)識到醫(yī)療保險不僅能給予患者最基本的物質(zhì)幫助，還是發(fā)生重大事故時的“保命法則”，為員工解決后顧之憂，提高員工工作的積極性，促進(jìn)企業(yè)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展。人力資源外包最早是從歐美國家傳入我國的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，在我國的發(fā)展還處于初級階段。人力資源外包是指企業(yè)為了節(jié)省開支或者是因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)管理人員等原因，而將人力資源管理的部分或全部職能，包括人員招聘、薪酬方案設(shè)計、工資發(fā)放、保險福利設(shè)計與辦理、員工培訓(xùn)與發(fā)開等方面外包給實(shí)力更強(qiáng)的專業(yè)人力資源管理服務(wù)公司來經(jīng)營，從而使得管理者能集中精力致力于戰(zhàn)略性的企業(yè)發(fā)展活動之中，從而增強(qiáng)自己的社會競爭力。歐美許多大公司的實(shí)踐表明，推行人力資源外包在人事管理、企業(yè)技術(shù)資源管理、企業(yè)提供的服務(wù)、企業(yè)給員工的福利等各方面可以大大提高運(yùn)作效率，并實(shí)現(xiàn)降低成本。
1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題
1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀
1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費(fèi)的2%外,再從單位繳費(fèi)中劃撥一部分,單位繳費(fèi)剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費(fèi)劃入個人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報銷比例是此消彼長的關(guān)系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個百分點(diǎn),個人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%—2.8%;
1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費(fèi)的2%為主,長期以來有相當(dāng)一部分人的個人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費(fèi)用起不了什么作用,造成了事實(shí)上的不平等,更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解;
1.1.3近幾年以來,關(guān)于醫(yī)?？ㄋ①I日用品的問題屢見報端,用醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴(yán)格禁止刷醫(yī)?？ㄙ徺I日用品,但一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店仍然變著花樣打醫(yī)?？ǖ闹饕?騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費(fèi)。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫(yī)保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實(shí)亡。
1.2.2個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準(zhǔn)確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進(jìn)的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份,定期對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、更新,對軟件進(jìn)行優(yōu)化、升級,這就會發(fā)生相當(dāng)高的管理成本。2007年9月西安市醫(yī)療保險基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題,導(dǎo)致部分職工醫(yī)?？▊€人帳戶資金丟失或增加,給當(dāng)?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只?
1.2.3社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)需要通過接口軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院門診交費(fèi),其實(shí)是通過IC卡讀卡器“讀出醫(yī)?？▊€人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認(rèn),醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息,醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此進(jìn)行收費(fèi);醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)需將收費(fèi)明細(xì)項(xiàng)目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng),醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)?？ā钡臄?shù)據(jù)讀寫過程,而這個數(shù)據(jù)處理過程,勢必延長醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的打印發(fā)票時間,容易引起病號排長隊(duì)等候交費(fèi),造成參保人看病難的情況發(fā)生;
1.2.4醫(yī)保卡個人帳戶的設(shè)立直接導(dǎo)致醫(yī)保定點(diǎn)藥店的產(chǎn)生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點(diǎn)藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機(jī)、打印機(jī)及網(wǎng)絡(luò)費(fèi)、材料費(fèi)等,白增加六七千元的負(fù)擔(dān),所以只好想方設(shè)法從醫(yī)?？ㄉ夏怖?出現(xiàn)主動配合醫(yī)?？ǔ钟腥俗兿噤N售生活用品、保健用品、醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心。
1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強(qiáng)對自己醫(yī)?？ǖ墓芾?防范醫(yī)保卡個人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實(shí)使用過程中,給醫(yī)?？ㄔO(shè)置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫(yī)院的交費(fèi)等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢必又會影響患者及時就醫(yī)就診問題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)保卡方便,干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)?？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風(fēng)險。
2針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶存在問題的對策與建議
實(shí)踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權(quán)衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置。而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置的對策,可以有以下幾個方面的好處:
(1)職工個人不繳費(fèi)或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強(qiáng)個人醫(yī)療消費(fèi)約束意識,減少醫(yī)療資源的浪費(fèi);更有利于個人進(jìn)行了多元化理財,確保個人資產(chǎn)保值增值,從而承擔(dān)起個人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題;
(2)若實(shí)施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費(fèi)比例,單位繳費(fèi)全部進(jìn)入社會統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補(bǔ)助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障作用;而若降低單位繳費(fèi)比例,則可降低企業(yè)社保費(fèi)用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對困難企業(yè)就實(shí)行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費(fèi)比例由實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會保險的廣覆蓋原則;
(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點(diǎn)醫(yī)院和近百所定點(diǎn)藥店,取消個人帳戶后就不用再設(shè)立定點(diǎn)藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù);
(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個人帳戶充值和消費(fèi)記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)效率;定點(diǎn)醫(yī)院取消醫(yī)?？ㄩT診刷卡程序,可以大大提高定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)運(yùn)行效率。這樣可以緩解一下當(dāng)前醫(yī)、患、保三者的對立矛盾。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險信息化管理問題分析
隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化?指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺?實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動化、智能化?從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。
1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化的積極意義
醫(yī)療保險管理信息化?不僅是醫(yī)療保險發(fā)展和生存的需要?而且對實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化具有非常重要的意義。
1.1提高社會的經(jīng)濟(jì)效益?促進(jìn)宏觀調(diào)控?增強(qiáng)競爭力
由于原始的管理體制?無法做到及時跟蹤掌握?導(dǎo)致醫(yī)療保險的管理繁雜?效率低下。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化?將會大幅度降低醫(yī)療保險的管理成本?提高社會經(jīng)濟(jì)效益。有利于社會進(jìn)行宏觀調(diào)控。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化?將帶動醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)?管理者能動態(tài)收集全社會的醫(yī)療情況和信息?變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理?及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險中存在問題?采取相應(yīng)的管理措施?將事后管理變成事前管理。
1.2醫(yī)療保險信息化建設(shè)的完善成為社會穩(wěn)定的重要保障
醫(yī)療保險是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險體系是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程?特別是我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題?從總本來看?醫(yī)療保險信息化建設(shè)經(jīng)過多年的探索?全國除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對比較好的以外?大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。
2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問題
2.1醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀
雖然我國信息化管理起步較晚?但發(fā)展速度較快?信息技術(shù)水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫(yī)療信息管理存在的主要問題包括國內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡?主管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療信息管理知識不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強(qiáng)。規(guī)范化管理欠缺及對其管理的重要性認(rèn)識不足醫(yī)醫(yī)療保險是利國利民的大事?醫(yī)療保險改革的中心思想是用低廉的費(fèi)用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長超過國民經(jīng)濟(jì)增長速度?這對于醫(yī)院和醫(yī)療保險系統(tǒng)都是個很大的挑戰(zhàn)。
2.2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)存在的問腸
首先，對醫(yī)療保險信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系?從整個系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看?在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關(guān)系。
其次，政策制度的制定和實(shí)施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強(qiáng)?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進(jìn)的計算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實(shí)用性很差?最終也會嚴(yán)重影響社保改革的進(jìn)程。
另外，醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險種業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。
3完善醫(yī)療保險管理信息化的措施
加快對醫(yī)療保險信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)?經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立醫(yī)療保險信息管理專業(yè)?在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育?結(jié)合新時期特點(diǎn)盡快完善專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外?還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)教育。應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險相關(guān)信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標(biāo)準(zhǔn)?以保證信息統(tǒng)一和共享。
盡快使醫(yī)療保險信息形成合理化流程。醫(yī)生護(hù)士在患者住院期間應(yīng)按時完成病案的每一個環(huán)節(jié)?在嚴(yán)格把關(guān)后?將完整病案及時提交病耗室。檢驗(yàn)和檢查科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將患者的報及時送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險管理信息化應(yīng)該更新領(lǐng)導(dǎo)者的管理觀念?更加注重信息化建設(shè)進(jìn)程的發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)?樹立科學(xué)的信息化管理理念?加強(qiáng)醫(yī)療保險信息化、規(guī)范化和標(biāo)誰化建設(shè)?以醫(yī)療信息管理為核心。
注重醫(yī)療保險信息管理的法制化建設(shè)。
我國醫(yī)療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機(jī)操作所代替。進(jìn)行信息處理的法律依據(jù)不足?出現(xiàn)信息技術(shù)超前、相應(yīng)的法律法規(guī)滯后的現(xiàn)象?從某種意義上影響了醫(yī)療信急管理科學(xué)化向縱深發(fā)展。充分體現(xiàn)我國醫(yī)療保險信息內(nèi)容的特色。隨著社會的變遷?疾病種類繁多?抗病耐藥繁雜?使得中醫(yī)藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨(dú)到的效果?故這些信息值得保存和研究。因此?可根據(jù)中醫(yī)藥診治疾病的特點(diǎn)制定一套我國特有的中醫(yī)藥編碼系統(tǒng)這對發(fā)展相國醫(yī)學(xué)有重要的作用。
[關(guān)鍵詞]健康保險，管理式醫(yī)療，道德風(fēng)險
一、我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀
我國商業(yè)醫(yī)療保險自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險公司、財產(chǎn)保險公司普遍都在經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，同時首家專業(yè)的健康保險公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國商業(yè)健康保險險種已經(jīng)超過300個，商業(yè)健康保險服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險產(chǎn)品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當(dāng)前我國健康保險市場的主要特征有：
(一)健康險的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長同步
在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會醫(yī)療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個性化，滿足了醫(yī)療市場的需求，得到長足的發(fā)展。
(二)盡管我國健康險起步晚，但發(fā)展迅速，利潤空間較大
2005年健康險保費(fèi)收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內(nèi)增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。而賠付和保費(fèi)收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發(fā)展健康險也充分證明了這一點(diǎn)。
(三)由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢
以2006年1-5月的健康保險的保費(fèi)收入來看，最高的三個地區(qū)分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區(qū)分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費(fèi)而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費(fèi)是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。
(四)我國商業(yè)保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業(yè)沒有相應(yīng)的地位，各項(xiàng)指標(biāo)同發(fā)達(dá)國家甚至世界平均水平相比差距很大
盡管目前商業(yè)健康保險發(fā)展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費(fèi)收入在人身險保費(fèi)中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達(dá)國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險保費(fèi)收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區(qū)的該項(xiàng)指標(biāo)要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費(fèi)僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達(dá)國家，這一比例一般為60%。我國的商業(yè)保險保費(fèi)也只占個人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的10%，而這一比例在美國是50%。
二、我國健康保險中存在道德風(fēng)險及費(fèi)用控制問題
健康保險中最主要也是最關(guān)鍵的問題是道德風(fēng)險的問題，健康保險關(guān)系中的三方：投保人、保險人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險市場中存在著大量的道德風(fēng)險和逆向選擇。
對于投保人來講，由于是第三方付費(fèi)，對投保人沒有任何節(jié)約的激勵機(jī)制，缺乏動機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險。
醫(yī)療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢，進(jìn)行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費(fèi)用上升，而這些費(fèi)用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費(fèi)用進(jìn)行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。
長期以來我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，健康保險的經(jīng)營風(fēng)險增大。
三、我國商業(yè)健康保險的必由之路——管理式醫(yī)療
管理式醫(yī)療是以市場為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來，基本的目標(biāo)是通過促進(jìn)恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費(fèi)用。
管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險和醫(yī)療提供這兩個功能，極大地改變了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險人的保險公司處于付費(fèi)的位置，對病人及醫(yī)生的行為無能為力，這勢必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同時更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強(qiáng)的激勵機(jī)制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險模式的核心就是保險與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。
(一)美國的經(jīng)驗(yàn)
美國從上世紀(jì)70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點(diǎn)服務(wù)計劃(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美國頒布了健康維護(hù)組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費(fèi)用方面優(yōu)勢明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過相關(guān)立法給予推廣。美國HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計劃從HMO報銷費(fèi)用。根據(jù)保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：
1.團(tuán)體模式。投保人根據(jù)保險合同向HMO繳納保費(fèi)，HMO與醫(yī)師團(tuán)體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價格，并按比例將保費(fèi)支付給醫(yī)師團(tuán)體。投保人就醫(yī)時，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。
2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費(fèi)，生病時從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。
3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團(tuán)體模式不同的是HMO與多個醫(yī)師團(tuán)體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。
HMO對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要有：
1.醫(yī)生工資制：保險公司主要根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。
2.按人頭付費(fèi)制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來計算，保險公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費(fèi)預(yù)付給醫(yī)生，之后保險人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費(fèi)用。
3.按病種付費(fèi)(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，這種結(jié)算方法主要針對某些?？漆t(yī)生。
優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場和價格競爭基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購買者之間合同關(guān)系的一個中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費(fèi)法對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費(fèi)用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用。
而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來降低費(fèi)用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補(bǔ)償基層保健醫(yī)生的費(fèi)用，結(jié)果將更多的財務(wù)風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。
專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費(fèi)用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目價格收費(fèi)，但收費(fèi)可打折。它對加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
服務(wù)點(diǎn)計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點(diǎn)計劃結(jié)合了HMO與PPO的特點(diǎn)，向計劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費(fèi)，一般不按實(shí)際收費(fèi)，參加者也可以使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)。
(二)關(guān)于我國實(shí)行管理式醫(yī)療的建議
管理式醫(yī)療保險是在美國這種商業(yè)性醫(yī)療保險模式下發(fā)展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強(qiáng)的借鑒意義。
1.宏觀方面
(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度，如《保險公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險的運(yùn)作，《保險法》規(guī)定了保險公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《保險兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險公司財務(wù)制度》限制了保險公司財務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。
(2)政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策的優(yōu)惠，促進(jìn)其快速的發(fā)展，以應(yīng)對當(dāng)前我國醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。
(3)加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險人侵害投保人利益的事件，因?yàn)樵诮】当ｋU的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢的地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費(fèi)用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。
(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。
2.微觀方面
(1)通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費(fèi)用，健康管理從被保險人的角度出發(fā)，通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會效益。
(2)通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查，通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u估，以避免浪費(fèi)和降低對病人的潛在風(fēng)險，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。
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一、我國養(yǎng)老保險基金低投資收益率的原因分析
1．投資渠道狹窄，投資結(jié)構(gòu)不合理。我國長期以來把保持基金的安全性作為首選目標(biāo)，并對養(yǎng)老保險基金的投資渠道和投資工具進(jìn)行了嚴(yán)格限制。根據(jù)2001年公布的《全國社會保障基金投資管理暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規(guī)定，社?；鹜顿Y的范圍限于銀行存款、買賣國債和其他具有良好流動性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級在投資級以上的企業(yè)債、金融債等有價證券。其中，銀行存款和國債投資的比例不得低于50％，企業(yè)債、金融債投資的比例不得高于10％，證券投資基金、股票投資的比例不得高于40％，且不允許投入高風(fēng)險高收益的項(xiàng)目。截止到2004年年底，全國社會保障基金資產(chǎn)共分為四大類：第一類為風(fēng)險小的銀行存款，占總資產(chǎn)的39％；第二類為風(fēng)險較小的債券投資，占總資產(chǎn)的43％；第三類為有一定風(fēng)險的股權(quán)投資，占總資產(chǎn)的7％；第四類為風(fēng)險較大的股票投資，占總資產(chǎn)的11％。從資產(chǎn)分布情況看，風(fēng)險較小的投資占總資產(chǎn)的82％，與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)主要投資于資本市場的基金投資結(jié)構(gòu)完全不同（見表1）。這種投資安排一方面保障了基金運(yùn)行的安全性，另一方面也說明我國基金投資渠道過于狹窄，投資結(jié)構(gòu)不盡合理，資產(chǎn)過于集中，長此以往，不僅基金增值目標(biāo)無從談起，養(yǎng)老基金的償付能力無法保障，安全性目標(biāo)也會受到嚴(yán)重影響。
2．養(yǎng)老保險基金投資主體存在“缺位”與“越位”現(xiàn)象。按照《暫行辦法》的規(guī)定，全國社會保障基金理事會為國務(wù)院直屬正部級事業(yè)單位，其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)管理運(yùn)營全國社?；穑绫；鹜顿Y主體應(yīng)為社保基金投資管理人，即取得社?；鹜顿Y管理業(yè)務(wù)資格、根據(jù)合同受托運(yùn)作和管理社?；鸬膶I(yè)性投資管理機(jī)構(gòu)。我國目前有10家社?；鹜顿Y管理人（基金管理公司和投資銀行），他們應(yīng)該是社保基金的投資主體。但事實(shí)情況是，根據(jù)《2004年全國社會保障基金年度報告》顯示，截止到2004年12月31日，全國社?；鹳Y產(chǎn)總額1711．44億元，其中，社?；饡苯油顿Y的資產(chǎn)1098．77億元，占比高達(dá)64．20％；而委托投資資產(chǎn)僅為612．67億元，占35．80％，投資收益率僅為3．32％。根據(jù)國際上養(yǎng)老基金的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)，有效的基金運(yùn)作應(yīng)引入競爭，由多家非政府部門依法經(jīng)營，而國家管制型的基金運(yùn)作，因?yàn)闄?quán)責(zé)不明晰，難以有效防范基金運(yùn)作過程中可能出現(xiàn)的欺騙、侵吞、挪用及濫用現(xiàn)象。同時，也直接導(dǎo)致了基金運(yùn)作的低收益率。我國養(yǎng)老基金投資主體的“缺位”與“越位”以及由此形成的行政管理部門直接投資比重過高的現(xiàn)狀是導(dǎo)致基金投資效益低下的重要制度因素，不利于我國基金投資長效機(jī)制的建立和運(yùn)行。
3．高質(zhì)量的投資機(jī)構(gòu)和投資人才匱乏。全國社?；鹄硎聲^2002年評選出6家投資管理人之后，2004年又增加了包括易方達(dá)在內(nèi)的3家基金管理公司和中國國際金融有限公司共4家社保基金投資管理人。投資機(jī)構(gòu)過多使有限的養(yǎng)老基金投資過于分散，由于當(dāng)前我國投資工具還比較單一，投資機(jī)構(gòu)缺乏大規(guī)模、高質(zhì)量基金運(yùn)作的豐富經(jīng)驗(yàn)，容易形成重復(fù)投資或相反投資，從而降低基金投資效益。而且當(dāng)前開放式基金尚在試點(diǎn)，基金行業(yè)發(fā)展還處于初步成長階段，制度結(jié)構(gòu)尚未完善，運(yùn)作行為尚未成熟，基金管理公司的評價體系目前也未建立，因此，理事會在遴選投資機(jī)構(gòu)時缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，管理人的選擇上易流于形式。另外，我國當(dāng)前無論是全國社保基金理事會還是這10家基金投資機(jī)構(gòu)，在高級投資人才方面都比較匱乏，尤其是能夠運(yùn)作大規(guī)?；?，懂金融、管理、社會保障、證券投資、會計、法律等相關(guān)知識和具有豐富投資經(jīng)驗(yàn)的復(fù)合型人才更是鳳毛麟角，這也是當(dāng)前基金投資效益不高的重要因素。
4．地區(qū)分割和行政干預(yù)削弱了養(yǎng)老保險基金的統(tǒng)一管理。當(dāng)前我國養(yǎng)老保險基金實(shí)行的是區(qū)域性分級管理，養(yǎng)老保險基金基本上處于三級地方（省、市、縣）政府的分散管理之中；由于三方責(zé)、權(quán)、利職責(zé)不清，缺乏有效的風(fēng)險分擔(dān)和制約機(jī)制，養(yǎng)老保險基金的管理比較混亂，老百姓的養(yǎng)命錢時常用不到刀刃上。首先，盡管養(yǎng)老保險的收支由中央統(tǒng)一規(guī)定，但允許地方根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定繳費(fèi)比例和支出水平。有些地方政府從自身利益出發(fā)，隨意提高繳費(fèi)比例，降低支出水平，既增加了企業(yè)和工人的負(fù)擔(dān)，又損害了養(yǎng)老保險受益者的利益。其次，有些地方政府違反專款專用的原則，隨意挪用、擠占養(yǎng)老保險基金，又無法按時償還，從而形成了大量的呆壞賬，極大地?fù)p害了廣大群眾繳納養(yǎng)老保險的積極性和主動性，同時增加了養(yǎng)老保險的“隱性債務(wù)”，提高了支付風(fēng)險。最后，當(dāng)前養(yǎng)老保險基金的地方虧空大多由中央政府“買單”，這種責(zé)權(quán)脫節(jié)的管理體制一方面加大了中央財政的壓力，另一方面也使地方政府“有恃無恐”，容易滋生等不正之風(fēng)。
二、提高養(yǎng)老保險基金投資效益的途徑分析
完善養(yǎng)老保險基金管理制度，提高基金投資效益，使有限的養(yǎng)老保險基金得到保值、增值，以應(yīng)對我國提前到來的人口老齡化，充分發(fā)揮其“穩(wěn)壓器”、“調(diào)節(jié)器”、“減震器”的作用，是我們當(dāng)前社保工作的重中之重。筆者認(rèn)為，可以從以下四個方面著手提高基金投資效益：
（一）拓寬投資渠道，優(yōu)化投資結(jié)構(gòu)
在現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展過程中，各國養(yǎng)老保險基金投資對象的范圍不斷拓寬，投資工具不斷多元化，資產(chǎn)配置和組合不斷優(yōu)化。基于對養(yǎng)老保險基金的安全性考慮，許多國家對養(yǎng)老保險基金投資對象的風(fēng)險程度進(jìn)行了較為科學(xué)的界定，并在此基礎(chǔ)上制定了投資工具的控制比例。如比利時規(guī)定投資于政府債券的控制比例為15％；法國規(guī)定投資于政府債券的最低比例為34％；英國規(guī)定應(yīng)將5成以上投資于本國的股票市場，約2成投資于海外股票市場；瑞士政府對投資于各種不同風(fēng)險工具的比例設(shè)置了最高界限，即國內(nèi)股票為30％、外國股票為10％、外國貨幣資產(chǎn)為20％。根據(jù)《暫行辦法》，我國的養(yǎng)老保險基金目前可以選擇包括從實(shí)業(yè)資產(chǎn)到金融資產(chǎn)在內(nèi)的各種投資工具。2004年我國各類投資品種占社?；鹂傎Y產(chǎn)的目標(biāo)投資比例情況為：固定收益部分，包括協(xié)議存款、國債和債券委托目標(biāo)投資比例是70％，可上下浮動10％；現(xiàn)金等價物投資，包括普通銀行存款和國債回購的目標(biāo)投資比例是5％，最高不超過10％；股票的目標(biāo)投資比例由2003年的5．1％增加到25％，可上下浮動5％。和2003年相比，投資力度在不斷加大。因此我們的投資重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)注重以下方面：
1．國債和銀行存款。這是我國當(dāng)前最重要的養(yǎng)老保險基金的常規(guī)性投資渠道，由于有國家信用的擔(dān)保，它們在安全性方面較其他投資工具具有明顯優(yōu)勢；尤其是國債，它一般可以認(rèn)為是零風(fēng)險的，安全性好，利息所得免稅，在收益性上優(yōu)于銀行存款，這也是我國養(yǎng)老保險基金投資于國債長期居高不下的重要原因。但是我國現(xiàn)在的國債品種比較單一、期限結(jié)構(gòu)不盡合理、并對利率風(fēng)險很敏感，收益率也較低。2006年記賬式（一期）7年期國債的票面年利率僅為2．51％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同期銀行存款的利率。因此，我國應(yīng)加大國債改革力度，充分發(fā)揮國債在滿足養(yǎng)老保險基金安全性上的特殊作用，并且將其比例控制在一定范圍內(nèi)。而銀行存款也應(yīng)只作為短期投資工具滿足流動性需要，投資比例更不宜過高。
2．養(yǎng)老金入市。2001年7月，全國社會保障基金理事會參與了中石化A股的申購和配售，業(yè)界專家稱此舉表明我國社?；鹨选扒娜蝗胧小?。2001年底出臺的《暫行辦法》規(guī)定，社會保障基金可以投資于上市流通的證券投資基金、股票及企業(yè)債券和金融債券等有價證券，所占投資比例可達(dá)50％，這一規(guī)定為社會保障基金進(jìn)入資本市場和商業(yè)化運(yùn)作提供了法律依據(jù)。目前，社?；鹪趪鴥?nèi)資本市場的投資額度不斷擴(kuò)大。截至2005年9月底，全國社?；鹂傎Y產(chǎn)達(dá)1917億元，投資范圍幾乎覆蓋了中國資本市場所有符合養(yǎng)老金機(jī)構(gòu)投資特點(diǎn)的投資品種，包括企業(yè)債、金融債、股票組合、回購組合、穩(wěn)健組合、指數(shù)基金和參股非上市企業(yè)等。全國養(yǎng)老保險基金已有1150億元投資資本市場，占基金總規(guī)模的60％。全國社保基金已成為資本市場舉足輕重的機(jī)構(gòu)投資者。根據(jù)國外經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)慎地放寬養(yǎng)老金的股票投資限制，是提高養(yǎng)老金投資收益、保證其增值的重要途徑。我國資本市場的建立和發(fā)展只有10年左右的時間，市場運(yùn)行不規(guī)范，監(jiān)督管理不到位，市場風(fēng)險大大高于西方成熟股市的風(fēng)險，且資本市場發(fā)育不完全，可供養(yǎng)老保險基金選擇的投資渠道和投資組合種類少。因此，我們可參照國際慣例，采取由少到多、逐步推進(jìn)的戰(zhàn)略，允許養(yǎng)老金在控制風(fēng)險的前提下，有條件、有步驟、有限度地進(jìn)入證券市場，主要購買風(fēng)險小、收益穩(wěn)定的證券投資基金或新股。待條件更加成熟以后，再允許養(yǎng)老保險基金參與股票投資、信托投資、實(shí)業(yè)投資、不動產(chǎn)投資以及股指期貨和股指期權(quán)等衍生金融工具。
3．加大國家基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金的投入力度。我國正處于經(jīng)濟(jì)建設(shè)高速發(fā)展的時期，尤其是隨著“十一五”規(guī)劃綱要的制定和實(shí)施以及建設(shè)社會主義新農(nóng)村戰(zhàn)略的實(shí)施，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)急需大量資金，這為養(yǎng)老保險基金開辟了新的廣闊的投資渠道，可以為養(yǎng)老保險基金提供固定的資金存變量和長期穩(wěn)定的收益。但是，我們這里說的將社會保障基金轉(zhuǎn)入國家長期基礎(chǔ)建設(shè)并不等于購買國債，因?yàn)橘徺I國債的結(jié)果是基金投資的項(xiàng)目決定權(quán)仍然掌握在政府手中，而經(jīng)驗(yàn)表明，大部分由政府主管的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)效率極低，容易造成浪費(fèi)，這對于安全性要求非常高的社會保障基金來說是致命的。因此，合理的做法是10家基金管理公司將基金直接或間接地參與到基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的整個過程。筆者認(rèn)為，養(yǎng)老保險基金投資要重點(diǎn)關(guān)注電力、通訊、交通、能源和農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等項(xiàng)目，這些項(xiàng)目的特點(diǎn)是建設(shè)周期長，規(guī)模巨大，投資回收周期長，且有國家政策資金的優(yōu)惠，所以投資收益不僅一般要高于其他行業(yè)，而且具有穩(wěn)定性，投資風(fēng)險較低，能夠同時滿足基金對安全性和收益性的要求，應(yīng)該成為今后我國養(yǎng)老保險基金投資的重要發(fā)展方向。
4．國際投資。由于受信用風(fēng)險、外匯管制、產(chǎn)業(yè)分布及養(yǎng)老金投資法規(guī)等因素的影響，大多數(shù)國家養(yǎng)老金都是在上世紀(jì)70年代以后才開始涉足國際投資的。在1970年，只有英國和荷蘭的養(yǎng)老金把少量的資產(chǎn)投資于境外。隨著全球資本市場的發(fā)展，出于分散風(fēng)險和獲得更高利潤的需要，各國紛紛加大了養(yǎng)老金投資于海外市場的比例，主要是投資于海外股票和債券。在一份美國退休金的投資動向的調(diào)查中表明，1992－1995年間，投資增長最快的是國外股票，增長了2．3％，而同期對本國股票的投資只增長了0．5％。1998年，英國養(yǎng)老基金資產(chǎn)中18％為國外資產(chǎn)，法國為5％，德國為7％。在發(fā)展中國家中，2003年智利養(yǎng)老基金國際投資的資產(chǎn)比重已上升至18％。政府計劃在兩年內(nèi)將國際投資比例的上限從20％提高到30％。而秘魯已經(jīng)將養(yǎng)老基金海外投資比例的上限從10％提高到20％。這些數(shù)據(jù)表明，海外投資已經(jīng)成為國際上養(yǎng)老金分散投資風(fēng)險、提高投資效益的重要途徑。結(jié)合我國的現(xiàn)實(shí)情況，雖然證券市場的回報率較高，但是我國的證券市場起步晚，投機(jī)性較強(qiáng)，風(fēng)險大而收益率不穩(wěn)定，因此，在保障基金投資安全的前提下，我國應(yīng)積極穩(wěn)妥地將一部分養(yǎng)老保險基金投資于海外，提高資產(chǎn)的整體收益率。
（二）明確投資主體，提高投資效益
社會保障基金屬于社會性公共基金，應(yīng)由社會自治性機(jī)構(gòu)組織管理，避免各級政府及任何機(jī)構(gòu)對社會保障基金的影響和干預(yù)。而我國當(dāng)前的投資機(jī)構(gòu)主要是全國社?；鹄硎聲?，因此應(yīng)根據(jù)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離的原則，采取委托經(jīng)營方式（基金管理中心不直接進(jìn)行投資），通過競爭，明確經(jīng)過基金理事會資格認(rèn)定的高資信、高效益的基金管理公司或銀行的投資主體地位，使全國社保基金理事會逐步退出投資領(lǐng)域。同時，由于養(yǎng)老保險基金規(guī)模大，是老百姓的“養(yǎng)命錢”，對安全性、流動性和盈利性都提出了較高的要求，因此有必要考慮通過市場化的競爭機(jī)制，專門成立養(yǎng)老保險投資銀行。為避免重復(fù)投資，國家應(yīng)對養(yǎng)老保險投資銀行的投資工具、投資收益和投資渠道有一個不同于現(xiàn)有基金管理公司和一般性商業(yè)銀行的規(guī)定，并在稅收政策等方面予以優(yōu)惠，以促使其努力開發(fā)新型投資工具，積極吸引國內(nèi)外優(yōu)秀的投資管理人才。還可以考慮引進(jìn)外資，與發(fā)達(dá)國家有經(jīng)驗(yàn)的投資機(jī)構(gòu)聯(lián)合，擴(kuò)大海外投資的比重，從而在根本上提高我國養(yǎng)老保險基金的整體投資效益。
（三）加強(qiáng)制度設(shè)計，提高統(tǒng)籌層次，降低運(yùn)行成本
針對當(dāng)前養(yǎng)老保險基金區(qū)域分割和行政干預(yù)嚴(yán)重的現(xiàn)狀，我們應(yīng)加強(qiáng)制度設(shè)計的力度，協(xié)調(diào)關(guān)系，建立養(yǎng)老保險基金垂直管理體系，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一分配，提高統(tǒng)籌層次。養(yǎng)老保險基金省級統(tǒng)籌正是我國當(dāng)前努力建設(shè)的一項(xiàng)制度。勞動和社會保障部部長田成平于2006年1月13日透露，目前，全國已有12個省份實(shí)現(xiàn)和基本實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老保險省級統(tǒng)籌。提高統(tǒng)籌層次，能夠在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)各地區(qū)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例和享受待遇標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，加大基金調(diào)劑功能，消除參保職工跨地區(qū)流動的障礙。同時，通過減少管理環(huán)節(jié)和管理層次，建立風(fēng)險分擔(dān)和權(quán)利制約機(jī)制，可以實(shí)現(xiàn)集中管理，避免“隱性債務(wù)”的進(jìn)一步增加，減少中央財政的壓力，降低基金分散管理的風(fēng)險。同時，有利于打擊擠占挪用基金和騙保冒領(lǐng)的行為，維護(hù)基金安全。在推行省級統(tǒng)籌的過程中，要注意調(diào)動市縣兩級政府的積極性，建立有效的省市縣三級責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，做到責(zé)任明確，各盡其職。
（四）強(qiáng)化對養(yǎng)老保險基金投資的監(jiān)管
一是要在《暫行辦法》基礎(chǔ)上盡快出臺《社會保障法》和《社會保障基金投資法》，對基金投資主體、投資結(jié)構(gòu)、投資方向、收益程度、風(fēng)險管理等做出規(guī)定，使基金投資及其監(jiān)管和保護(hù)有法可依。二是建立養(yǎng)老保險基金投資監(jiān)督機(jī)制。在中央和省一級政府設(shè)立養(yǎng)老保險基金投資監(jiān)督委員會，由勞動和社會保障、財政、審計、紀(jì)檢等有關(guān)部門參加，保證養(yǎng)老保險基金的投資監(jiān)管。三是建立養(yǎng)老保險基金投資風(fēng)險準(zhǔn)備金機(jī)制。從各種投資機(jī)構(gòu)的投資收益中按照一定比例提取風(fēng)險準(zhǔn)備金，一旦遭遇大的投資風(fēng)險，養(yǎng)老保險基金支付出現(xiàn)困難時，由投資風(fēng)險準(zhǔn)備金給予暫時彌補(bǔ)。風(fēng)險準(zhǔn)備金可委托中國人民銀行管理，并由國家給予優(yōu)惠利率。
參考文獻(xiàn)：
［1］沈譚晨，丁芳偉，高莉，王青山．社會保障基金的投資多元化［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2002，（5）．
［2］胡瑩．社會保障基金的投資運(yùn)營機(jī)制探討［J］．甘肅政法成人教育學(xué)院學(xué)報，2005，（1）．
［3］劉磊．社會保障基金有效投資的分析［J］．吉林財稅高等專科學(xué)校學(xué)報，2002，（2）．
[關(guān)鍵詞]：受益人受益人的指定及保護(hù)受益權(quán)的喪失和放棄
一、保險受益人的含義
我國（保險法）第21條將受益人定義為：“人身保險合同中由被保險人或者投保人指定的享有保險金請求權(quán)的人”。保險實(shí)務(wù)中投保人、被保險人或者第三人，均可為受益人。在現(xiàn)實(shí)生活中受益人分為三類：一類是滿期、生存及年金的受益人，二類是被保險人傷殘、患病時的受益人，三類是被保險人身故時的受益人。其中，第一、第二類受益人多為被保險人本人，因?yàn)榇藭r的保險金既能滿足被保險人的將來之需，又能及時為被保險人解危濟(jì)困，符合被保險人參加保險時的初衷，充分體現(xiàn)被保險人在人身保險合同中的主體地位。所以目前實(shí)踐中及理論界研討受益人多是指第三類，即被保險人身故時的受益人。[①]
二、受益人的指定
我國（保險法）第六十條規(guī)定人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護(hù)人指定受益人。由于人身保險合同是以人的壽命和身體為保險標(biāo)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。所以必須保障被保險人生命安全和健康，受益人的指定必須經(jīng)被保險人書面同意，[②]并且保險法第十一條規(guī)定投保人對保險標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險利益。保險利益是指投保人對保險標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。保險法第五十一條規(guī)定人身保險合同是以人的壽命和身體為保險標(biāo)的的保險合同。第五十二條投保人對下列人員具有保險利益：
（一）本人；
（二）配偶、子女、父母；
（三）前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬。
除前款規(guī)定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。
投保人對保險標(biāo)的不具有保險利益的，保險合同無效，這也充分體現(xiàn)被保險人在人身保險合同中的合法權(quán)益得到保障。[③]在保險實(shí)務(wù)中投保人往往和被保險人是直系親屬，受益人和被保險人往往是直系親屬。比如受益人是自己的父母、子女、配偶或者是近親屬，當(dāng)然也可以是其他人，關(guān)鍵是投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護(hù)人指定受益人。
注：
[①]王：《壽險相關(guān)法律研究》P128頁
[②]李玉泉：《保險法》，法律出版社，1999年，第139頁
[③]陶駿、殷春華：《現(xiàn)代保險學(xué)》，南京大學(xué)出版社，1991，第16頁。
我國保險法第六十一條被保險人或者投保人可以指定一人或者數(shù)人為受益人。受益人為數(shù)人的，被保險人或者投保人可以確定受益順序和受益份額；未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。這一規(guī)定在保險實(shí)務(wù)中可操作性非常強(qiáng)，被保險人或者投保人可以靈活的指定受益人而不受人數(shù)限制，受益份額和受益順序被保險人或者投保人也可以靈活的指定，也可在合同成立后指定或追加受益人，此時要書面告知保險人以便批注。這非常的合情合理、人性化。
三、受益人的保護(hù)
在保險實(shí)務(wù)中，被保險人身故后，被保險人的債權(quán)人和受益人會同時向保險人請求保險金的給付。比如說，人壽保險被保險人的債權(quán)人會試圖取得保單的現(xiàn)金價值或保險金額，而且在被保險人死亡后其債權(quán)人亦會聲稱對保險金具有優(yōu)先受償?shù)臋?quán)利。那么，被保險人生前的債務(wù)是否影響和制約受益人對保險金的正常受益，被保險人的債權(quán)人是否對保險金具有追索權(quán)呢？另外被保險人的近親屬也會試圖得保單的現(xiàn)金價值或保險金額，從而發(fā)生爭議。
通過以下案例，筆者將對這一問題進(jìn)行說明。
張某為其妻鄧某投保了15份人壽保險，保險金額為15萬元，鄧某指定張某為受益人。半年后張某與妻子離婚，離婚后第三天，鄧某因意外死亡。鄧生前欠好友劉某4萬元的債務(wù)。事后，鄧某的父母要求領(lǐng)取15萬元保險金。鄧某的父母提出，張某已與鄧某離婚，則張某不應(yīng)享有保險金請求權(quán)，其保險金應(yīng)該作為，4萬元用于清償好友劉某的債務(wù)；其11萬元由他們以繼承人的身份作為遺產(chǎn)領(lǐng)取。根據(jù)《保險法》第64條規(guī)定，被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金將作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務(wù)：
保險金將作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務(wù)：
1、沒有指定受益人的；
2、受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的
3、受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。
在本案例中鄧某指定張某為受益人，二人離婚后，鄧某并未更改受益人，張某受益人的身份也不會因?yàn)榛橐鲫P(guān)系解除而終止。另外，根據(jù)保險法第64條規(guī)定，此案例不符合保險金作產(chǎn)時所列明的三種情形，因此，保險公司給付的15萬元保險金，不能作為被保險人的遺產(chǎn)來處理。
因此，此案例中鄧某的父母要求以15萬元保險金中的4萬元清償鄧某生前所欠的債務(wù)，其交給鄧某父母，這種做法是不正確的，保險金應(yīng)當(dāng)全部給受益人張某。
由此案例可以看出，受益人的受益權(quán)有兩個顯著特點(diǎn)：
1、受益人的受益權(quán)具有排他性，其他人不得剝奪、分享受益人的受益權(quán)；2、受益人領(lǐng)取的保險金不是遺產(chǎn)，不用償還被保險人生前的債務(wù)。[④]
根據(jù)我國《繼承法》第33條第1款的規(guī)定：“繼承遺產(chǎn)應(yīng)當(dāng)清償被繼承人依法應(yīng)當(dāng)繳納的稅款和債務(wù)，交納稅款和清償債務(wù)以他的遺產(chǎn)實(shí)際價值為限。超過遺產(chǎn)實(shí)際價值的部分，繼承人自愿償還的不在此限。”可見，只有保險金被作為被保險人遺產(chǎn)時，方能用于清償有關(guān)債務(wù)，如有剩余再由被保險人的繼承人繼承。
注[④]李寶明：《論受益人的若干法律問題》，經(jīng)濟(jì)出版社，1998年版，第122頁
在保險合同的訂立中，明確指出，在有受益人的情況下應(yīng)由受益人享有保險金的請求權(quán)。而在沒有受益人的情況下才由被保險人及其繼承人享有保險金請求權(quán)。
債權(quán)人對保險合同不存在任何利益關(guān)系，不能對保險合同提出給付請求。除非，被保險人的債權(quán)人被指定為受益人，否則其債權(quán)不能排斥受益人的受益權(quán)。英美法系的國家對受益權(quán)的保護(hù)更為完善，如果一人以自己的生命投保人壽保險并指定其直系親屬為受益人的，被保險人的債權(quán)人不僅在保險事故發(fā)生時對保險金無請求權(quán)，而且在被保險人生存期間，債權(quán)人對保單現(xiàn)金價值的請求權(quán)也受到排斥。因?yàn)槿绻x予債權(quán)人對保單現(xiàn)金價值的請求權(quán)，可能因債權(quán)人實(shí)現(xiàn)保單的現(xiàn)金價值而使保單失效，這與保護(hù)受益人的受益權(quán)相左。該規(guī)定的目的在于保護(hù)債務(wù)人家人的受益權(quán)，使他們在債務(wù)人死亡時從保險公司獲得經(jīng)濟(jì)扶助的希望不致落空。
四、受益人的變更
被保險人以自己的生命和身體投保人身保險，除非法律有禁止的規(guī)定，投保人可隨時將保險合同上的利益變更給他人，投保人以他人的生命投保以死亡為給付條件的保險，未經(jīng)被保險人書面同意，不得將保單利益變更給他人，否則變更無效。受益人經(jīng)指定后，其對保險合同僅有一種期待利益，受益人的權(quán)利只有在保險事故發(fā)生后才能具體實(shí)現(xiàn)。受益人非經(jīng)被保險人同意，不得將利益轉(zhuǎn)讓給他人。受益人違反規(guī)定轉(zhuǎn)讓其期待利益的，應(yīng)視為無效。[⑤]根據(jù)我國現(xiàn)行法律和保險業(yè)務(wù)操作，除非保險合同中載明允許轉(zhuǎn)讓，否則受益人不得自行轉(zhuǎn)讓受益權(quán)，只能由被保險人或投保人經(jīng)被保險人同意后變更受益人，而且變更必須以書面形式表示，經(jīng)保險公司批注后生效。保險合同的受益人變更使合同的當(dāng)事人發(fā)生了變化的，變更生效后，原受益人退出合同關(guān)系，不再享有合同權(quán)利和承擔(dān)合同義務(wù)。新受益人則成為合同的當(dāng)事人，取代原受益人享受權(quán)利承擔(dān)義務(wù)。
五、受益人受益權(quán)的喪失
根據(jù)我國《保險法》第64條之規(guī)定，所指定的受益人有下列故意行為喪失受益權(quán)：造成被保險人死亡；殺害被保險人未遂；造成被保險人傷殘或殘疾。
人壽保險金的取得是不確定的，因?yàn)槿说纳遣淮_定、不穩(wěn)定的。是在風(fēng)險事故發(fā)生后取得。被保險人投保的目的是希望在其死亡時，給家人及他人以經(jīng)濟(jì)上的保障，而不至于使家人陷入生活上的困境。[⑥]但不幸的是在現(xiàn)實(shí)中往往出現(xiàn)受益人為獲得保險金而殺害被保險人的情況，使道德風(fēng)險多次發(fā)生，所以保監(jiān)委現(xiàn)在做出強(qiáng)制性規(guī)定為未成年人投保的死亡保險金額不得超出五萬元，道德風(fēng)險的發(fā)生與保險的根本價值取向是背道而馳的。法律上有一條基本原則：是任何人都不得以自己的違法行為而獲益。我國《保險法》第65條第2款規(guī)定：受益人故意造成被保險人死亡或傷殘的，或故意殺害被保險人未遂的喪失受益權(quán)，也是這一原則的體現(xiàn)。
注：[⑤]李寶明：《論受益人的若干法律問題》，1998年版，第162頁
[⑥]秦道夫：《保險法論》，機(jī)械工業(yè)出版社，2000年版，第257頁
我國《保險法》第65條第1款規(guī)定：“投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。投保人已交足2年以上保險費(fèi)的，保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定向其他享有權(quán)利的受益人退還保險單的現(xiàn)金價值。”結(jié)合其他條款，對這一規(guī)定可理解為：只要出現(xiàn)投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人免于給付保險金的責(zé)任。僅在投保人交足2年以上保險費(fèi)的情況下，其他享有權(quán)利的受益人方可請求保險人退還保險單的現(xiàn)金價值。這在保險實(shí)務(wù)中對善意受益人的利益及被保險人的真正意圖未能以足夠的保護(hù)。在存在多個受益人的情況下，某個受益人的上述故意行為會影響到其個人的受益權(quán)，保險人的給付義務(wù)也不能因此而免除。所以說《保險法》第65條的規(guī)定應(yīng)作相關(guān)修改。
《保險法》第64條規(guī)定：受益人依法喪失或放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的被保險人死亡后，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務(wù)。從這一規(guī)定可見，只有在受益人喪失或放棄受益權(quán)且沒有其他受益人存在的情況下，保險金才得作為被保險人的遺產(chǎn)處理。而在受益人為數(shù)人時，其中一人或幾人依法喪失受益權(quán)或放棄受益權(quán)，其他善意受益人的權(quán)益仍應(yīng)得到保護(hù)，即其他善意受益人有權(quán)請求給付全部或部分保險金。不能因一人或幾人的非法行為使得保險合同存在的基礎(chǔ)全部動搖，導(dǎo)致保險人免除給付保險金的責(zé)任。另外，保險公司在厘定保險費(fèi)率時，是根據(jù)死亡表或生存表，并沒有剔除投保人或受益人故意致被保險人死亡的因素。如就此免除保險人的給付責(zé)任，并且保險人已收取保險費(fèi)確有不當(dāng)之處。筆者認(rèn)為，在前后相連的兩個條文中，出現(xiàn)如此矛盾，反映了我國保險立法上的不謹(jǐn)慎及與保險實(shí)踐上的脫節(jié)。對于這種情況，從國外來看，日本、德國和法國的保險立法均規(guī)定，若受益人為多人，其中一人或數(shù)人故意致被保險人死亡的，保險人不得免除對其他受益人的保險金給付義務(wù)。[⑦]而且在國內(nèi)有些保險公司的保險合同條款中也規(guī)定，受益人殺害被保險人的，對保險合同的其他受益人保險公司仍依約給付保險金，并非一概不予給付。由此看來，由于保險合同條款與法律的規(guī)定不一致，使得受益人的權(quán)利出于一種不確定狀態(tài)，這種情況亟待法律予以規(guī)范統(tǒng)一。
另外，受益人雖然是保險合同的利害關(guān)系人，但并不一定知道保險合同的存在，更不一定知道是保險合同的受益人，各個受益人之間可能也不知曉。假如因某一受益人的非法行為就剝奪了其他受益人的受益權(quán)，未免有失公平，也不能很好的體現(xiàn)投保人或被保險人的心愿。投保人或被保險人指定受益人，反映了受益人與被保險人的親近程度或受益人對被保險人經(jīng)濟(jì)上的依賴程度，立法上應(yīng)當(dāng)尊重當(dāng)事人的意愿，保證被保險人的真實(shí)意圖獲得順利實(shí)現(xiàn)。比較一下相關(guān)法律部門，特別是《繼承法》的有關(guān)規(guī)定。我們會發(fā)現(xiàn)受益權(quán)和繼承權(quán)有很多相似之處。比如受益權(quán)和繼承權(quán)都是一種期待權(quán)，都是在出現(xiàn)了法定或約定的事由后轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的權(quán)利，前者是在被保險人死亡的情形下，后者是被繼承人死亡。我國《繼承法》第7條第1款規(guī)定：繼承人故意殺害被繼承人的，喪失繼承權(quán)。根據(jù)繼承法理論和實(shí)踐的做法，實(shí)施加害行為的繼承人，造成被繼承人死亡的，才喪失繼承權(quán)，其他繼承人的繼承權(quán)不受影響。保險法中有關(guān)受益人殺害被保險人的情形，也可比照繼承法中繼承人喪失繼承權(quán)的規(guī)定，做出相應(yīng)的修改。使得未喪失受益權(quán)的善意受益人的合法權(quán)益獲得法律的保護(hù)，以維護(hù)法律的尊嚴(yán)和權(quán)威。注[⑦]尹田主編：中國保險市場法律調(diào)整，.北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2000。第253頁。
當(dāng)指定的受益人同時又為被保險人的繼承人時，若受益人故意致被保險人死亡的，受益人是否能繼承作為被保險人遺產(chǎn)的保險金，法律上未做明確的規(guī)定。[⑧]
放棄受益權(quán)是指指定受益人在被保險人死亡后做出放棄保險金請求權(quán)的意思表示。對于放棄受益權(quán)的個體規(guī)定，我國《保險法》并未涉及。筆者認(rèn)為放棄受益權(quán)的意思表示應(yīng)向保險人做出。因?yàn)楸槐ｋU人死亡后，在保險人與受益人之間產(chǎn)生了保險金給付請求權(quán)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，所以只有放棄的表示向保險人做出才具有法律效力，向其他人做出均屬無效行為。
保險合同解除也可以導(dǎo)致受益權(quán)的消滅。受益權(quán)只可能隨合同權(quán)利義務(wù)關(guān)系的存續(xù)而存續(xù)，合同解除后，當(dāng)事人之間權(quán)利義務(wù)終止，不存在保險金支付與否的問題。
根據(jù)我國保險法第六十三條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)支付給繼承人。由此可見，如果受益人先于被保險人死亡的，同樣產(chǎn)生受益權(quán)喪失的法律后果。投保人、被保險人對受益人的變更，同樣會導(dǎo)致受益人受益權(quán)的喪失。
六、立法建議：
基于以上分析，我國《保險法》第60條對于受益人的指定，沒有附加任何限制。法人、自然人均可被指定為受益人。建議指定自然人為受益人，應(yīng)以與被保險人有利害關(guān)系的人為限。實(shí)踐中，如果受益人是第三人，則多為與其有利害關(guān)系的自然人，如家屬、親戚或朋友。胎兒也可為受益人，但以出生時存活為必要條件”。若受益人是未成年人或其他無行為能力的人，則他所受領(lǐng)的保險金由其監(jiān)護(hù)人或法定人代為保管。
《保險法》第65條應(yīng)改為：受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，或者故意殺害被保險人未遂的，喪失受益權(quán)。保險人應(yīng)向其他受益人或被保險人履行給付保險金的義務(wù)。若無其他受益人保險人應(yīng)向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務(wù)。
隨著中國保險市場的逐步開放，保險業(yè)的競爭必將更加激烈。各保險公司為擴(kuò)大市場份額，將不斷推出適應(yīng)市場需求的新保單、新險種，但在保險金給付中的糾紛大量增加，影響了保險市場的穩(wěn)定發(fā)展。相關(guān)立法和法律法規(guī)應(yīng)進(jìn)一步完善，明確規(guī)定保險合同中受益人的法律地位以及受益人的權(quán)利義務(wù)，保險監(jiān)督管理部門應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范保險公司的條款制定和加強(qiáng)監(jiān)督，減少保險理賠糾紛，切實(shí)保障受益人的合法權(quán)益，促進(jìn)我國保險市場的有序發(fā)展。
[⑧]劉茂山：《保險法》，南開大學(xué)出版社1998年，第161頁
參考文獻(xiàn)：
王：《壽險相關(guān)法律研究》，財經(jīng)出版社，2002年。
李玉泉：《保險法》，法律出版社，1999年。
陶駿、殷春華：《現(xiàn)代保險學(xué)》，南京大學(xué)出版社，1991年。
李寶明：《論受益人的若干法律問題》。