時間：2023-07-09 08:53:58
導語：在保險公司理賠管理的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
1.保險公司理賠環(huán)節(jié)進加強風險管理的必要性
1.1保險公司健康發(fā)展的需要
高效率、高品質的保險理賠是保險公司經(jīng)營理念、公司文化的直接表現(xiàn)，也是保險公司最大價值實現(xiàn)的重要因素。理賠工作的優(yōu)質性直接影響公司在市場上的信譽，是贏得客戶信任和支持的法寶，直接影響公司經(jīng)濟效益的增加，是保險公司實現(xiàn)可持續(xù)性健康發(fā)展的需要。
1.2保險公司規(guī)范保險經(jīng)營的需要
保險公司的經(jīng)營在任一環(huán)節(jié)上的工作疏漏都會在理賠的環(huán)節(jié)中表現(xiàn)出來，這也就使得理賠環(huán)節(jié)的風險加大。加強理賠風險管理，能夠將公司在日常經(jīng)營和管理中存在的問題表現(xiàn)出來，使公司及時發(fā)現(xiàn)風險，找出問題所在，總結經(jīng)驗教訓，完善經(jīng)營管理工作?？梢哉f，理賠風險的控制也是對保險公司經(jīng)營和管理情況進行檢驗的標桿。
1.3防止錯誤理賠和騙賠
保險公司在經(jīng)營發(fā)展過程中，不可避免的會遇到騙賠案件，加強理賠環(huán)節(jié)的風險管理，不僅是對消費者的一種負責任的態(tài)度，同時能夠有效的減少保險欺詐，降低錯誤理賠的發(fā)生率，是保險行業(yè)、保險公司免受損失的保障。
1.4有力的推動法律法規(guī)的完善
風險管理是建立在法律的基礎之上的，必須有法律法規(guī)作為支持。保險法律法規(guī)的完善程度對理賠風險的管理有著直接的影響。層出不窮的理賠糾紛反映出保險法律法規(guī)的不完善，因此，加強保險理賠的風險管理，對保險法律法規(guī)的完善具有推動作用。
2.保險公司理賠環(huán)節(jié)風險管理中存在的問題
2.1理賠風險管理體系不健全，風險意識有待提高
從現(xiàn)今保險公司理賠環(huán)節(jié)中的風險管理來看，在對理賠工作的處理上，保險公司缺乏風險管理的認識，單方面的追求保險業(yè)務量的增加，忽視了理賠風險的處理。公司理賠部門缺乏既有過硬的理賠業(yè)務素質，又具有風險管理經(jīng)驗的復合型人才，理賠部門對理賠風險的研究也明顯不到位，在理賠風險管理體系的建立健全上缺乏認識。同時，受有限的風險認知能力和技術能力的限制，對于風險分析和評價的水平較低，無法抓住風險管理工作的重點。絕大多少的保險公司在理賠環(huán)節(jié)上都缺乏系統(tǒng)、科學、完善的風險管理和控制機制，即使有的保險公司建立風險控制機制，也常常因為營銷業(yè)務的影響而流于形式，沒能真正的貫徹落實，形同虛設。另外保險法律法規(guī)的滯后性和過于原則性也使保險理賠的法律基礎中存在較多漏洞，為理賠工作帶來很多風險和糾紛。
2.2理賠環(huán)節(jié)內部控制不完善，對風險防范不足
保險公司內部理賠制度不完善、不明確，工作規(guī)范不全面，在進行理賠的處理中隨意性強。在個別保險公司存在一人兼任調查和核賠兩個崗位職務，這就給假理賠提供了契機，增加了理賠環(huán)節(jié)的風險。保險公司內部對理賠工作人員的考核制度不完善，缺乏明確的獎懲制度，個別理賠工作人員缺乏責任心，為理賠工作帶來風險的同時也增加了理賠的困難。理賠調查的不深入，調查手段和技術的落后給保險公司帶來了訴訟的風險。隨著保險欺詐案件的層出不窮，也反映出了保險公司在內部控制方面存在的問題，在風險防范方面認識不高，工作不到位。
3.保險理賠環(huán)節(jié)的風險控制防范措施
3.1分層次進行理賠風險管理
采用分層次的理賠風險管理辦法，可將其分為四個層次：第一層為宏觀監(jiān)管，側重于原則性，通過加強法制建設，對保險法加以完善，保證保險理賠工作有法可依，執(zhí)法必嚴，對理賠工作進行有效的監(jiān)督管理。第二層為行業(yè)自律，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的職能，制定行業(yè)規(guī)范，建立健全保險信息查詢系統(tǒng)，實現(xiàn)行業(yè)資源共享，共同制定風險防范措施，對公司的理賠行為進行自我約束和管理。第三層為社會監(jiān)督，通過定期向社會披露保險理賠的信息，促進保險理賠的透明化發(fā)展，充分發(fā)揮外部監(jiān)督的作用。第四層為加強企業(yè)內部控制，保險公司在內部建立健全理賠風險管理體制，明確目標，并將制度認真貫徹和落實，達到自我監(jiān)督、自我管理的目的。
3.2分流程進行理賠風險管理
首先，對理賠流程進行規(guī)范。保險理賠工作從接到出險報案時開始，理賠過程包括理賠資料的審核、理賠調查、理賠金核定和理賠金的給付四個基本環(huán)節(jié)。理賠工作必須按此流程進行操作，每個環(huán)節(jié)都要遵循相關的法律法規(guī)進行操作，嚴格按章辦事，對資料認真核查，做好風險控制工作。其次，對理賠流程進行嚴格的管理。采取專業(yè)化管理模式，對理賠的組織架構加以完善，配備高素質的專業(yè)人員。依據(jù)理賠流程設置崗位，并對權限有一定的限制。
關鍵詞：保險 理賠 思考
一、導致保險理賠困難的原因分析
1保險公司角度
多數(shù)保險公司經(jīng)營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業(yè)務發(fā)展，忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業(yè)務規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。"保險公司業(yè)務前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務環(huán)節(jié)的最后一個關口，業(yè)務前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務前期相關環(huán)節(jié)的問題包括：
條款制定中的問題。眾多的保險產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產(chǎn)品在條款設計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。
展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業(yè)機構銷售保險。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往沒有動力去向潛在的消費者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機構人員簽單不規(guī)范等原因，使消費者處于交易的不利地位。
核保環(huán)節(jié)中的問題。當前，在有業(yè)務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當然有些保險公司缺少科學的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質量。
保險公司理賠人員業(yè)務水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏?，F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現(xiàn)復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。另外在少數(shù)保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽。
2客戶角度
從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。
客戶不了解理賠流程，認為發(fā)生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。
有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規(guī)定，這些內容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責任范圍、保戶未履行如實告知義務、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。
客戶投保環(huán)節(jié)不謹慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。
3保險監(jiān)管角度
保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面的強調了，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強保險業(yè)。在這種思想的指導下，保險監(jiān)管機構重視對市場主體進入市場門檻的把關，卻忽略了保險公司進入門檻以后的日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險投訴的監(jiān)管。
保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務監(jiān)管無實質性標準，難以控制保險理賠服務質量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產(chǎn)品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準備購買的保險產(chǎn)品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優(yōu)劣狀況；第三，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權威、中立的機構或媒體獲得關于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業(yè)務人員的一面之詞，助長了誤導之風。
4保險行業(yè)協(xié)會角度
一般社會公眾對保險認識不多，對保險行業(yè)協(xié)會來說自然也沒有深入的了解，保險行業(yè)協(xié)會也并未向一般社會公眾提供相關的服務；保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想，無暇顧及彼此之間達成的行業(yè)公約或承諾等，因為沒有相應的獎懲機制，保險行業(yè)協(xié)會對此無能為力，這使得保險監(jiān)管部門賦予保險行業(yè)協(xié)會的“促進保險業(yè)持續(xù)快速協(xié)調健康發(fā)展、有利于維護保險行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會自身發(fā)展為目標，積極進行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強行業(yè)自律、維護公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責無法很好地實現(xiàn)。因此，由于保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險公司理賠服務質量問題上，保險行業(yè)協(xié)會達成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。
5外部環(huán)境角度
保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進一步的發(fā)展，亟待對相關法律作進一步的修改和完善。
由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。
由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規(guī)定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監(jiān)督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協(xié)議”等理由應付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。
社會監(jiān)督有待加強。社會監(jiān)督是指社會上報刊輿論、審計單位、資信評級機構等對保險業(yè)的監(jiān)督，對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。
關鍵詞：汽車保險理賠；時效糾紛；解決建議
前言
所謂理賠時效，是指被保險人出險后，從被保險人提交完整理賠資料到結案之間的時間期限。在這篇文章中，理賠時效是指被保險人從報案件到結案賠付之間的時間期限。我國新《保險法》規(guī)定“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時做出核定，情形復雜的應當在30日內做出核定，但合同另有約定的除外”。在眾多理賠案例中，未在規(guī)定時間內結案，理賠時效慢成為被保險人與保險公司產(chǎn)生糾紛的主要原因。合理解決理賠時效慢問題，對緩解保險公司與被保險人之間的糾紛有重要意義。這就需要我們認真分析其中原因，而后做出相應的解決對策設想。
1汽車保險理賠時效糾紛原因分析
我國在車險理賠方面的法律、法規(guī)和保險某些條款不夠完善，在出險車輛選擇修理廠及配件等方面還缺乏統(tǒng)一的標準。即使同一品牌，各4S店配件價格本身存在差異；除此之外，投保人一般選擇4S店維修車輛，而4S店對汽車零配件的定價往往高于汽車保險公司的定損價格，導致其中的差價需要投保人自己承擔，而投保人希望這部分差價有保險公司承擔，這都導致投保人或被保險人與保險公司之間存在價格爭議、修換爭議等，影響理賠時效，引發(fā)糾紛。從投保人或被保險人角度。第一、投保人或被保險人在汽車出險后，因缺乏對保險方面的索賠程序、索賠資料（交通事故認定書、索賠申請單、維修發(fā)票、身份證等）了解或是存在某種程度的誤解，導致無法向產(chǎn)險公司出示充足有效的理賠證據(jù)，造成理賠效率的下降，引發(fā)車險理賠時效糾紛。第二、被保險人對保險責任不了解，對理賠范圍不清楚，例如故意碰撞、酒后駕駛、擴大損失等案件屬于保險責任免除案件，此類案件易導致理賠糾紛，嚴重影響理賠時效。從保險公司角度。第一，前幾年，各產(chǎn)險公司傾向業(yè)務的發(fā)展，而忽視客戶服務，特別是出險后理賠服務，直接導致理賠工作與發(fā)展迅速的車險承保業(yè)務不相協(xié)調。第二，由于部分保險人的素質問題。在辦理保單時，誤導客戶，對車險的一些條款不作詳細的解釋，投保人出險后，不了解理賠程序及理賠范圍等，影響理賠時效。第三，保險公司未對理賠流程和失效做出可視化跟蹤，導致被保險人對案件時效進度的掌控較差。第四、部分查勘定損人員職業(yè)能力問題。部分查勘定損人員由于任務量較大，案件較多，會出現(xiàn)遺漏或延遲處理現(xiàn)象；或者由于查勘定損人員工作流程不熟練，定損技能不達標,未做好案件流程交接等影響理賠時效。第五，投保人出險報案后，理賠人員不能及時到達出險現(xiàn)場進行查勘定損。并且在查勘定損完成后，由于理賠核算，逐級審批等環(huán)節(jié)耽擱了大量時間。第六，受利益的驅動，保險公司為了實現(xiàn)自身的當期利潤指標，曾經(jīng)存在推遲賠款的現(xiàn)象。
2汽車保險理賠時效糾紛的解決建議
2.1完善法律法規(guī)
對于汽車保險行業(yè)，需要依據(jù)具體情況作出相應法律法規(guī)的完善，不斷地促進保險公司與投保人雙方的利益平衡。同時對理賠制度進一步完善，促進汽車保險企業(yè)提升服務質量。保險監(jiān)管行業(yè)也需要對因理賠時效慢導致的投訴案件加以監(jiān)管，督促保險公司盡快處理案件。
2.2對投保人的建議
投保人在投保前應仔細閱讀保險條款，應特別注意條款中的保險責任、責任免除、如實告知和理賠申請等款項內容。對于不懂的保險條款，應及時詢問業(yè)務人員。在汽車出險時，應及時聯(lián)系保險公司理賠人員，保留好理賠證據(jù)，并準備好理賠所需要的各項材料。
2.3對保險公司的建議
（1）保險公司要加強對理賠人員的服務質量監(jiān)督，對保險人和理賠人員進行業(yè)務培訓，提高職業(yè)技能，改善服務態(tài)度。（2）細化理賠管理。主要從以下幾個方面著手：•保險公司可將理賠時效作為考核理賠人員的重要指標之一，督促相關工作人員在規(guī)定的理賠時效內盡快結案；‚保險公司應實時對未結案的案件進行監(jiān)控。當理賠人員個人負責的案件中，未處理完的案件較多時，保險公司應該給理賠人員留有足夠的時間去處理案件，及時響應被保險人的需求。ƒ建立復雜案件索賠指引。對于復雜案件，理賠人員應有明確的理賠方案。在與被保險人溝通時，能夠清晰全面的告知指引被保險人已經(jīng)完成什么、正在做什么，后續(xù)還在做什么，并且在理賠流程設計中予以體現(xiàn)。提升客戶對案件的掌控感，縮短理賠時效。④建立理賠案件可視化跟蹤。保險公司及被保險人均可對理賠時效進行實時跟蹤，減少糾紛產(chǎn)生。
2.4其他方面相關措施
我國汽車保險業(yè)應該結束過去粗放經(jīng)營、惡性競爭的模式，通過政策扶持和資源優(yōu)化，進一步富有創(chuàng)新的把汽車保險產(chǎn)業(yè)鏈有機整合起來，從根本上解決我國汽車保險理賠中存在的問題。這不僅需要保險公司，還需要保險中介機構、汽車生產(chǎn)廠、零配件商、維修廠、汽車金融公司等相關行業(yè)協(xié)同發(fā)展，形成一個有機整體。通過汽車保險產(chǎn)業(yè)鏈充分的分工和協(xié)作，科學合理地配置保險資源，降低產(chǎn)險公司人力和管理的成本，提高產(chǎn)險企業(yè)的競爭力，進而推動汽車保險行業(yè)的技術、服務方面的創(chuàng)新，實現(xiàn)我國汽車保險產(chǎn)業(yè)鏈可持續(xù)發(fā)展。
3結束語
隨著我國汽車產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展，汽車保有量日益增長，汽車保險與理賠在運行過程中產(chǎn)生的糾紛也越來越顯著。理賠時效糾紛作為保險公司與投保人之間的重要糾紛之一，影響著雙方利益。恰當?shù)慕鉀Q理賠時效糾紛，需要國家法律監(jiān)管、保險公司以及投保人等層面共同采取措施，作出努力，讓保險承擔起應有的社會價值，帶給企業(yè)和個人更多的保障和利益。
參考文獻
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很多消費者,遲遲下不了購買保險的決心,就是因為擔心事后理賠麻煩,甚至得不到賠償;即便買了保險,也對將來理賠時會不會遇到麻煩心存隱憂。那么保險理賠難是哪些原因造成的呢?
實際理賠中,客觀存在著惜賠現(xiàn)象。當保險公司的經(jīng)營壓力到一定程度,或者保險公司出于獲得更多利潤的需要,會對賠款進行一定控制,一般表現(xiàn)為拖賠、少賠、拒賠。當然,這與保險公司每年遇到大約10%～30%的欺詐賠款,而慎重對待保險賠付不無關系。
投保人自身的過錯。如投保時不如實告知,隱瞞病史帶病投保;不清楚具體的保險責任,比如投保時不仔細看條款,或者有時候就算人當時講明白了,但時間一長就記不清或記錯了,潛意識里自然是希望保得越多越好;代替被保險人簽名;不清楚免責條款等等。
個別人的職業(yè)道德低下和專業(yè)知識匱乏,引發(fā)客戶理賠難的問題。有些投保人,就是因為輕信了業(yè)務員的誤導宣傳,以為買了一份"什么都管"的保險,等到發(fā)生保險事故,滿懷希望地到保險公司領取保險金時,才發(fā)現(xiàn)受了騙。到時候失望、氣憤就很難避免了,也很容易將一個人的不良行為,遷怒于整個保險業(yè),放大了保險理賠難的問題。
新《保險法》在保護被保險人利益、規(guī)范保險業(yè)經(jīng)營活動、加強保險業(yè)監(jiān)督管理方面做了123處補充和修改。條文也從原來的158條增加到187條,這次修訂后的《保險法》核心就是突出保護被保險人利益,有效解決理賠難的問題。
新的保險法中有哪些方面能最大程度的維護客戶利益呢?
1、 保單生效兩年后不得拒賠;
2、 凡不賠事項均應一一明示,否則不能拒賠;
3、 要求客戶補充材料必須“一次性提供”;
4、 “30天內限期理賠”成硬性規(guī)定;
5、 壽險合同一旦簽訂保險公司就得理賠。
這些強制性的規(guī)定,重在解決社會普遍關注的“理賠難”問題。新《保險法》實施后,保險公司“寬進嚴出”的方式今后將變成“嚴進寬出”,保險公司的經(jīng)營行為將得到嚴格約束。而一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供,這種明確的時間限制直接杜絕了保險公司以此為由拖欠理賠的可能。而且人身保險合同一成立,保險公司就有理賠責任。
有了法律的保護,我們在排除人為因素的情況下,消費者只要做好5個方面的注意事項,獲得保險公司的賠償絕不是一件難事。
與保險人保持很好的溝通。去醫(yī)院治療之前一定要和人溝通,一個好的保險人可以幫你解決理賠難的問題。因為人知道所有的理賠流程和需要準備的理賠資料,有了人的積極協(xié)助,理賠難的問題就迎刃而解。
正確認識您購買的保險產(chǎn)品。對保險責任的理解和認識誤區(qū)是導致理賠產(chǎn)生爭議與糾紛最多的因素之一。買了分紅險卻要賠大病,買了大病險沒買醫(yī)療險,發(fā)生事故住院了卻不能理賠,所以一定要了解保險內容。很多消費者由于投保時對自身的需求和保險責任沒有足夠的理解,等到發(fā)生事故后,才知道所發(fā)生的事故不在保障范圍內,不能獲得賠償,情緒難免激動。
前往保險公司指定的定點醫(yī)院進行診治。若因特殊原因不能到保險公司的定點醫(yī)院診治,需及時通知保險公司,并得到保險公司的同意。否則將有可能給后續(xù)的理賠帶來不便和損失。一般情況下,保險公司會要求疾病在二級以上醫(yī)院就診,意外第一次就診沒有特別的限制。
保留好就診的所有票據(jù)。根據(jù)保險合同的約定,消費者的各項醫(yī)療費用,需符合當?shù)厣鐣t(yī)療保險管理部門的規(guī)定,自費藥一般不能報銷。如投保費用報銷型醫(yī)療保險,就診時要提示醫(yī)生自己購買了商業(yè)保險。對于在醫(yī)療機構花銷的各項費用,除收據(jù)原件外,還要保存好所有費用的明細,保險公司在辦理理賠時通常需要審核費用明細以確定是否屬于保險責任。
準備好必需的申請文件。其中包括:投保單、理賠申請表、投保人、被保險人身份證復印件、完整的門急診病歷本、診斷證明、出院小結、住院期間所有清單、費用明細等以及其他保險公司需要的資料。因為保險理賠的主要依據(jù)是病歷和醫(yī)院的診斷,所以在理賠之前一定要和人有很好的溝通。
論文摘要：對于保險服務而言，最為引人關注的是理賠問題。在眾多保戶心中，對保險存在“投保容易，理賠難”的印象，嚴重影響了保險業(yè)的健康發(fā)展。筆者擬從保險公司、客戶、保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、外部環(huán)境等角度入手，逐一分析不同因素對保險理賠的影響，并在此基礎之上，提出了對應的解決措施，以期望對保險理論與實踐有所裨益。
一、導致保險理賠困難的原因分析
1保險公司角度
多數(shù)保險公司經(jīng)營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業(yè)務發(fā)展，忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業(yè)務規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。"保險公司業(yè)務前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務環(huán)節(jié)的最后一個關口，業(yè)務前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務前期相關環(huán)節(jié)的問題包括：
條款制定中的問題。眾多的保險產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產(chǎn)品在條款設計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。
展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業(yè)機構銷售保險。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往沒有動力去向潛在的消費者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機構人員簽單不規(guī)范等原因，使消費者處于交易的不利地位。
核保環(huán)節(jié)中的問題。當前，在有業(yè)務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當然有些保險公司缺少科學的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質量。
保險公司理賠人員業(yè)務水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏?，F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現(xiàn)復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。另外在少數(shù)保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽。
2客戶角度
從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。
客戶不了解理賠流程，認為發(fā)生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。
有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規(guī)定，這些內容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責任范圍、保戶未履行如實告知義務、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。
客戶投保環(huán)節(jié)不謹慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。
3保險監(jiān)管角度
保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面的強調了，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強保險業(yè)。在這種思想的指導下，保險監(jiān)管機構重視對市場主體進入市場門檻的把關，卻忽略了保險公司進入門檻以后的日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險投訴的監(jiān)管。
保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務監(jiān)管無實質性標準，難以控制保險理賠服務質量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產(chǎn)品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準備購買的保險產(chǎn)品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優(yōu)劣狀況；第三，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權威、中立的機構或媒體獲得關于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業(yè)務人員的一面之詞，助長了誤導之風。
4保險行業(yè)協(xié)會角度
一般社會公眾對保險認識不多，對保險行業(yè)協(xié)會來說自然也沒有深入的了解，保險行業(yè)協(xié)會也并未向一般社會公眾提供相關的服務；保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想，無暇顧及彼此之間達成的行業(yè)公約或承諾等，因為沒有相應的獎懲機制，保險行業(yè)協(xié)會對此無能為力，這使得保險監(jiān)管部門賦予保險行業(yè)協(xié)會的“促進保險業(yè)持續(xù)快速協(xié)調健康發(fā)展、有利于維護保險行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會自身發(fā)展為目標，積極進行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強行業(yè)自律、維護公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責無法很好地實現(xiàn)。因此，由于保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險公司理賠服務質量問題上，保險行業(yè)協(xié)會達成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。
5外部環(huán)境角度
保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進一步的發(fā)展，亟待對相關法律作進一步的修改和完善。
由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。
由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規(guī)定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監(jiān)督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協(xié)議”等理由應付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。
社會監(jiān)督有待加強。社會監(jiān)督是指社會上報刊輿論、審計單位、資信評級機構等對保險業(yè)的監(jiān)督，對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。
二、解決保險理賠難題的對策
理賠難的形成是一個復雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應當克服其不足之處，還需要保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、廣大客戶以致整個社會的共同努力。
1保險公司應采取的措施
從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導向，提高理賠質量。理賠工作真正做好的標準是公正理賠，對于不該賠的情況用恰當?shù)姆绞阶尶蛻艚o與體諒，對于該賠得采用簡捷的手續(xù)讓客戶感到服務的周到，做到“主動、迅速、準確、合理”，以“優(yōu)質的服務，一流的效率”贏得保戶的信任。具體而言，當前為提高理賠服務質量，保險公司要抓好如下幾個環(huán)節(jié)：
樹立以客戶為導向的經(jīng)營管理觀念。在保險公司整個經(jīng)營過程中，牢固樹立客戶為中心的服務理念，并具體落實到業(yè)務流程的各個環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來構建客戶服務體系，不斷改善和優(yōu)化客戶服務，樹立誠心可靠的良好企業(yè)形象。
完善保險經(jīng)營前期各環(huán)節(jié)的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現(xiàn)有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴謹性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標準，提升人素質，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對人的監(jiān)管。再次，加強核保管理，嚴把“進口”關，最大限度地減少無效合同的產(chǎn)生，防范保險欺詐和或犯罪，把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。
建立科學的理賠機制，提高理賠人員的素質。借鑒發(fā)達國家的理賠經(jīng)驗，讓保險專業(yè)律師和其他中介機構的專業(yè)人士介入保險公司的理賠。加強現(xiàn)有理賠人員的素質培訓，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業(yè)務、服務等方面的教育和監(jiān)督，同時可按不同職級給予專業(yè)津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己專業(yè)水平和服務能力。
健全保險公司內控制度。保險公司要健全嚴格的理賠服務規(guī)程，實行經(jīng)理負責制和個人崗位責任制，將保戶接受服務的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣；加強對結案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標考核內容掛鉤，以評定優(yōu)劣。
2客戶應注意的問題
從客戶的角度出發(fā)，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點：
了解保險理賠流程。公司的保險條款中即由關于理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當然也可以通過保險公司客戶服務柜臺或者熱線電話詳細咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進度等情況。
正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。廣大保戶要進一步提高保險意識，樹立正確的投保意識，避免僥幸心理和投機行為，在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實質性重要事實，并信守合同訂立的約定與承諾。
注意投保環(huán)節(jié)的問題?？蛻粼谕侗r應注意選擇一家實力較強的保險公司，這樣可以在客戶服務方面有保障；選擇一名從業(yè)時間長、無不良記錄的保險人，并根據(jù)個人情況正確選擇保險產(chǎn)品；注意仔細閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責任、如實告知及理賠申請等條款的了解，并核實是否與業(yè)務員的講解一致，避免以后發(fā)生糾紛。
客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項。一旦出險，客戶要自己或委托業(yè)務人員及時向保險公司報案，并在業(yè)務人員的協(xié)助下盡快收集好相關單證，辦理相關手續(xù)。在辦理理賠案件過程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關信息時，客戶應該及時進行反饋。另外，保險客戶要不斷增強法律維權意識，按照程序處理和解決雙方就合同履行所產(chǎn)生的分歧或糾紛。
3保險監(jiān)管部門應采取的措施
轉變監(jiān)管理念。保險監(jiān)管不僅要結合我國保險業(yè)實際，探索具有中國特色的保險發(fā)展道路，更要認識到保險最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險監(jiān)管要緊緊圍繞促進我國保險業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉移到宏觀調控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導、制定規(guī)章、市場監(jiān)管和公共服務上來，其中要加強對保險投訴的監(jiān)管，督促保險公司提升理賠服務質量，促進保險業(yè)的跨越式發(fā)展。
提高保險監(jiān)管的透明度。當前，只有保險監(jiān)管部門有能力和資源對公眾進行全面的信息，因此應當及早解決監(jiān)管透明度低的問題。比如公布各大保險公司產(chǎn)品審批和情況，讓社會公眾了解市場上的產(chǎn)品的合法性；對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實反饋自己接受服務水平的優(yōu)劣；對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司給予處理，或讓其退出市場；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機構或媒體獲得關于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業(yè)務人員一面之詞的現(xiàn)狀。
4保險行業(yè)協(xié)會方面
加強保險行業(yè)協(xié)會自身建設。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業(yè)協(xié)會的實力明顯單薄，如不加強自身建設，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結構、提高人員素質；明確和完善協(xié)會職責。此外，還要加強基礎設施建設，努力推進保險協(xié)會信息化、網(wǎng)絡化建設等等。通過加強自身建設，讓各保險監(jiān)管部門、社會公眾、保險公司等經(jīng)營機構充分認識到保險行業(yè)協(xié)會存在的意義。
協(xié)調與保險市場主體和保險監(jiān)管部門的關系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險行業(yè)協(xié)會是介于政府和保險企業(yè)之間的社會中介組織，其成員大部分是保險公司或保險中介機構，所以應充分的與保險市場各行為主體和保險監(jiān)管部門溝通，形成一種良好的互動機制，一方面，可以代表協(xié)會會員向政府反映保險監(jiān)管的意見和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會還可以通過監(jiān)管部門牽頭，制定行業(yè)公約督促會員共同遵守和相互監(jiān)督，維護市場秩序，協(xié)調相互關系，充分發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律功能。
5外部環(huán)境的培育
加強法制建設，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對保險理賠相關法律法規(guī)的制定和完善。保險法雖然作過一次修改，但并不能滿足保險理賠發(fā)展的需要。法律工作者應加快對保險理賠相關法律法規(guī)的研討和修訂工作，加強對保險業(yè)發(fā)達國家相關法律法規(guī)的研究，對一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準確預測隨著保險業(yè)快速發(fā)展可能遇到的保險理賠法律問題。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風險的有力武器。然而執(zhí)法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴重損害了保險業(yè)的行業(yè)形象，惡化了保險理賠難的現(xiàn)狀，導致理賠難言論泛濫。因此，應加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問題。
加快保險中介機構的培育和發(fā)展。隨著我國保險業(yè)的進一步發(fā)展，保險中介機構將會越來越多的參與到保險活動中來，其中猶以保險經(jīng)紀人和保險公估人的發(fā)展更為迫切。首先，應大力發(fā)展保險經(jīng)紀人制度，因為其代表投保人利益，幫助投保人選擇其需要的保險產(chǎn)品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關手續(xù)。保險合同條款“晦澀難懂”的用語，往往因保險經(jīng)紀人的參與而別有效過濾，會在一定程度上避免保險糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國保險業(yè)的發(fā)展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經(jīng)驗，我國應該大力發(fā)展保險公估業(yè)，由沒有利益關系的公估人負責查勘、定損工作，能夠更好地體現(xiàn)保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的爭議和糾紛。
充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。當前，我們社會監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強，如果我們能夠有效利用這種力量，能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場份額，也會引起監(jiān)管部門的注意力和必要的干預；或者通過獨立的資信評估機構采用一定的評估標準對保險公司的資信狀況進行評級，這種結果雖然不具有強制性，但社會影響很大，它可以直接影響到保險客戶選擇哪家保險公司，而且也為監(jiān)管機構提供監(jiān)管依據(jù)。
參考文獻：
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2孫大俊，張永珠,保險“理賠難”的原因及解決對策(J)金融理論與實踐2005,(11)
保險理賠既是保險業(yè)務處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經(jīng)濟補償和社會管理職能的具體體現(xiàn)，是驗證保險公司業(yè)務質量和服務質量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務承保這個“進口”和后續(xù)服務中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現(xiàn)場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發(fā)生在保險標的上，是否發(fā)生在保單載明的地點，是否發(fā)生在保險合同的有效期限內，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡嗵岢鲆螅ｋU事故發(fā)生的結果是否可以構成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發(fā)生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應主動深入現(xiàn)場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應按法律規(guī)定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準確，是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規(guī)定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。
一、我國保險理賠低效率的表現(xiàn)
(一)現(xiàn)場勘查難。保險公司有關理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%。雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間通知保險公司?？蓪嶋H上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。
(二)調查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴謹?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權威部門或關聯(lián)單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。
(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業(yè)技術咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統(tǒng)失真，市場信息的權威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。
(四)依法經(jīng)營難。現(xiàn)行保險理賠實際運行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠；而一些保險公司則為了占領市場，擴大市場份額，一味遷就客戶進行通融賠付，以致濫賠；而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。
二、社會環(huán)境影響理賠效率
(一)法制環(huán)境不健全。當前，保險業(yè)所運用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應新形勢的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識到問題的嚴重性，并正采取措施進行改進，但立法建設滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒有出臺，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風險，導致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關法規(guī)的相應條款之間存在沖突，語言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實務時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風險的禍根。
(二)誠信環(huán)境不理想。我國保險業(yè)誠信環(huán)境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難；收費迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過復雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴格履行賠款時限義務，許多賠款的時限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，國際上某些險種因被欺詐而導致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業(yè)務的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，保險公司業(yè)務范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右；到1994年底，這類案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。
(三)人才環(huán)境不適應。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時沒有履行應盡的解釋說明義務，存在誤導投保人的現(xiàn)象。保險公司在訂立保險合同時，應當向投保人說明保險合同的條款內容，關于保險公司責任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實際工作中，部分業(yè)務員在展業(yè)時只說明保險事故發(fā)生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。
保險理賠是一項專業(yè)性很強的工作，不僅保險標的涉及面很廣，而且標的風險的成因也十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應具有相應的專業(yè)知識，豐富的理賠經(jīng)驗，較強的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當出現(xiàn)復雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。
(四)政府職責不明確。保險事故發(fā)生后，保險人作為保險合同的雙方當事人之一，對保險事故進行調查是應該和必須的。但是由于風險因素眾多，因而調查專業(yè)性、技術性較強，很多調查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災保險中，保險公司需要公安消防機關作起火原因及損失的結論；在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責任的分析和結論；在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結論等等。但是在我國，并沒有相應的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門有確認和證明的義務。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險理賠實踐中的問題。如結論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。
三、營造良好的社會環(huán)境，提高保險理賠效率
(一)與時俱進，完善法制環(huán)境。我國新公布的《機動車輛強制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業(yè)法制建設帶來難得機遇，進而推動保險業(yè)的迅猛發(fā)展。保險監(jiān)管機構繼續(xù)加大對關系國計民生的風險保障需求，如對建設社會主義新農(nóng)村等進行調研立法，擴大保險依法參與社會管理效能的同時，還應密切聯(lián)系國家有關職能部門，組織力量對我國現(xiàn)行的保險法律、法規(guī)進行一次大清理，對于相互沖突的相關條款進行規(guī)范以及明確，而對于一些實踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，也應及時進行調研并制定相關的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監(jiān)管機構應指導保險行業(yè)協(xié)會從反應最為強烈的機動車險、健康險等的理賠服務著手，明確理賠服務的時間、程序和標準，逐步制定行業(yè)服務標準，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達國家的保險公司已經(jīng)總結出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗和通行標準。如2004年12月24日經(jīng)濟合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECDGuidelinesforGoodPracticeforInsuranceClaimManagement)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關服務、市場行為10個方面為其成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。
(二)同心同德，建設保險誠信。建設保險誠信是一項復雜的系統(tǒng)工程，因為保險經(jīng)營的特殊性，聯(lián)系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設對整體社會誠信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機構要切實肩負起營造社會誠信環(huán)境的責任，促進保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場行為規(guī)則，規(guī)范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監(jiān)督和促進保險公司加強同業(yè)合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導，從構建企業(yè)文化的長遠發(fā)展目標出發(fā)，高度重視誠信建設，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會、保險行業(yè)協(xié)會的指導下，逐步建立面向行業(yè)內外的保險信息網(wǎng)絡，包括保險公司一般性業(yè)務溝通交流網(wǎng)絡。三是建立獎懲機制，在建立保險行業(yè)榮譽體系，定期考核評比的基礎上，隆重表彰全國范圍內的誠信建設先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業(yè)人員和被保險人誠信信息查詢網(wǎng)絡，對有不良記錄的保險公司、人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務員難以再從事保險業(yè)，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。
(三)以人為本，提高員工素質。保險監(jiān)管機構要在調研的基礎上，進一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業(yè)人員標準，加大監(jiān)管力度，促進整體素質提高。一要開展保險從業(yè)教育，以總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機，在業(yè)內深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務的戰(zhàn)略經(jīng)營理念。二要完善準入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標準，包括業(yè)內評價、文化素質、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機制。三要啟動社會監(jiān)督機制，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進行評價。要在與保險經(jīng)營聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險社會監(jiān)督員，實現(xiàn)保險經(jīng)營與社會環(huán)境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質。隨著科學技術的發(fā)展，保險理賠風險因素的高技術化和隱蔽化趨勢不斷增強，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應付各種突發(fā)事件的能力，具有從復雜的保險賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>
(四)加強合作，利用保險公估資源。保險公估機構的存在與發(fā)展，源于保險公估機構的獨特地位和特有職能。保險公估機構介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關系雙方當事人的合法權益。在建立和完善保險市場體系、實現(xiàn)由粗放型經(jīng)營向集約型經(jīng)營轉變的今天，加快培育和發(fā)展公估機構是促進保險理賠規(guī)范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩(wěn)定，管理不嚴，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險公估人制度，在保險事故發(fā)生后，公估機構對保險標的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負責審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽；對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。在國際上，由保險公估人經(jīng)辦本國或國外保險與再保險的公估業(yè)務是通行的做法。
[參考文獻]
[1]楊立新等.保險賠償實務[M].北京：法律出版社，2000.
中國太平洋人壽保險公司石家莊分公司 夏曉東
近日看到許多煤體對人壽保險公司“理賠難”的問題進行了報道，最終結論幾乎都是批評與責難。更有甚者是中央臺一個生活類節(jié)目中律師對一起理賠糾紛的解答，這名律師對意外險中意外傷殘責任不包含醫(yī)療給付表示不可理解，并說“傷殘”既應包含“傷”也應包含“殘”，既然有了“傷”，就應賠付醫(yī)療費。做為一名從事保險法律工作已8年之久的專業(yè)人員，我不想對媒體和那位律師的相關報道和言論做任何評價，我只是想說投保人與保險人之間其實就是因保險合同而建立起來的一種關系，理賠糾紛實質就是合同糾紛的一種。處理理賠糾紛時首先要看雙方訂立的合同，看看合同是如何約定的，客觀公正地對待糾紛，不宜“舍本求末”，不加區(qū)分地對保險人一味指責。
人壽保險本身是好的，只要投保得當，它就能切實能發(fā)揮“社會穩(wěn)定器”的作用。從業(yè)多年，我深深地熱愛上了這份工作，當我們把一筆筆保險賠償金送到悲痛欲絕的客戶手中，看著他們眼中感激的淚花，看到他們的家庭因我們的服務而得以維系，我感覺到了做為一名保險從業(yè)者的偉大，盡管我們不能使逝者復生，但我們卻可以讓生者感覺到我們對他的關懷，用我們的服務去慰籍受傷的心靈。但是近年來隨著我國壽險的迅速發(fā)展，理賠糾紛也顯現(xiàn)出快速上升的趨勢，投訴、訴訟時常見諸報端，從理賠實際工作來看，理賠糾紛也是越來越多，越來越復雜，這說明目前我國的保險業(yè)在發(fā)展中的確出現(xiàn)了一些問題。理賠工作其實是驗證保險公司業(yè)務質量和服務質量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務承保這個“進口”和后續(xù)服務中存在問題，有些問題十分嚴重，如仍不能引起業(yè)界的重視，仍采取聽之任之的態(tài)度，必會影響到我國保險業(yè)的進一步發(fā)展，久而久之，會使人們對我國的保險業(yè)失去信心。結合多年的從業(yè)經(jīng)驗，我對“理賠難”等問題發(fā)表一下我的看法。
一、“理賠難”產(chǎn)生的根源 “理賠難”這個問題產(chǎn)生的原因是多方面的，除了我國企業(yè)整體管理水平不高等因素外，保險公司在經(jīng)營指導思想方面、人管理方面的失誤是最主要的。
1、保險公司經(jīng)營指導思想存在的問題 從20世紀九十年代初中國壽險正式開始起步至令，已十余年，在這十余年中，各家保險公司都過分地重視了業(yè)務的發(fā)展，忽視了客戶服務工作。保險公司經(jīng)營的是商業(yè)保險，商業(yè)性質的保險公司在業(yè)務初期階段為了生存，必然要大量地上業(yè)務，業(yè)務上去了，占據(jù)了一定的市場份額，才能有足夠的贏利，保險公司才能生存；從保險理論上來說，保險公司也只有把業(yè)務做的足夠大，才能提高抗拒風險的能力。從這個角度來說，為生存和提高抵抗風險的能力，大力發(fā)展業(yè)務是無可厚非的，但在大力發(fā)展業(yè)務的過程中，保險公司采取的發(fā)展措施出了偏差，主要體現(xiàn)在保險公司對分支機構考核指標上的失誤。為快速發(fā)展業(yè)務，各家保險公司在機構設置上一般都采取“遍地開花”的方式，廣設機構，從分公司到中心支公司，再到支公司，最后到營銷服務部、服務點。保險公司對各級分支機構考核最重要的指標就是業(yè)務量，業(yè)務量大就是成績，其他考核指標，如客戶服務工作考核只是最近一、二年的事，且在考核中占比很低。業(yè)務量決定一切，業(yè)務量大的分支機構在級別、管理者待遇等各方面均要高于業(yè)務量小的機構。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，達到考核標準，會千方百計想做大業(yè)務規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視很不夠，從人員配備、設備配備上采取一種應付的態(tài)度，使理賠等客戶服務工作流于形式?！坝辛藰I(yè)務就有了一切”、“重業(yè)務輕服務”的做法絕對是保險公司經(jīng)營上的一個重大失誤，它使保險業(yè)在發(fā)展初期便問題重重，如業(yè)務員誤導、條款含糊不清、“孤兒保單”大量產(chǎn)生、售后服務差等，這些問題最終都會體現(xiàn)在理賠中，極大地損害了廣大投保人利益。
2、對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠。各家壽險公司在保險業(yè)發(fā)展初期均采用了“人海戰(zhàn)術”，招募大量的業(yè)務員，經(jīng)過簡單的崗前培訓、通過保險監(jiān)管部門簡單的考試就可以上崗。對人在職業(yè)道德教育方面要求很少，對惡意承攬業(yè)務的人處罰力度不夠。由于保險人的收入由其承攬的業(yè)務量決定，人為增加收入，必須要大力拓展業(yè)務。相同條件下，健康者與非健康者相比，非健康者的保險意識要比健康者高許多，拓展這部分人入保險要容易的多，部分業(yè)務員為了自己的收入、為了完成任務，就會挺而走險，置職業(yè)道德、公司利益、客戶利益與不顧，惡意承攬，而一旦被保險人發(fā)生保險事故不能理賠，業(yè)務員便“逃之夭夭”。從理賠實際工作來看，糾紛案件中業(yè)務員有責任的占了相當大的比例。從保險人惡意承攬的形式來看，主要有如下幾種：“故意誘導被保險人做不實告知”、“擅自修改告知事項及簽名”、“不告知免責事項”“患通不良客戶惡意騙保騙賠”等幾種。
二、“理賠難”常見的幾種形式及保險公司處理方法 從理賠工作來看，“理賠難”常見類型有如下三種：投保人未如實告知類、業(yè)務員未明確說明類、虛假理賠類?，F(xiàn)結合相關法律、保險理論分別說明保險公司的處理方法。
1、投保人未如實告知類 指投保人在投保過程中故意或者過失未履行告知義務，未告知事項足以影響保險公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，此種情況下發(fā)生事故保險公司一般不會賠付。保險合同是最大誠信合同，要求合同雙方訂約時恪守誠信原則，投保人應向保險公司如實說明保險標的的情況，對保險公司投保單上書面詢問的事項不得有隱瞞。對因投保人未如實告知而不能賠付的情況，保險公司一般會依據(jù)《保險法》第十七條的規(guī)定采取如下二種處理方法：一是投保人故意不如實告知的，保險公司均拒絕賠付，解除合同并不退還保險費；二是投保人因過失未如實告知的，保險公司一般也不會賠付，但可以退還保險費。例如張三投保人壽保險前已身患癌癥，投保時故意隱瞞了這一事實，后張三因癌癥死亡，保險公司就會拒賠并不退還保險費。
因投保人未如實告知所導致的“理賠難”有一個例外，如果投保人已將保險標的的情況如實告知了保險公司的人員，人員在投保單上未將告知事項說明，此種情況下保險公司不宜拒賠。因為根據(jù)《民法通則》、《保險法》的有關規(guī)定，保險人在授權范圍內的行為是代表保險公司的，其行為所導致的后果由保險公司承擔，投保人將保險標的的情況告知了人，就相當于告知了保險公司，保險公司承保后就不能再以投保人未履行如實告知義務對抗投保人。
2、業(yè)務員未明確說明類 保險公司在訂立保險合同時，應當向投保人說明保險合同的條款內容，關于保險公司責任免除條款，保險法特別要求保險公司應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分業(yè)務員在業(yè)務承攬中只注重說明保險事故發(fā)生后會得到多少賠償，對限制性條款及責任免除條款講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，很容易產(chǎn)生矛盾。這種情況在醫(yī)療保險賠付中尤其突出，各家保險公司在制定醫(yī)療保險條款中都對被保險人治療所用的藥品、檢查項目做了一定的限制，對不符合當?shù)鼗踞t(yī)療保險范圍的項目是不予賠付的，但部分業(yè)務員對此內容說明很少，賠付時經(jīng)常產(chǎn)生糾紛。
3、虛假理賠類
隨著我國保險業(yè)的迅速發(fā)展，理賠案件的增多，個別人對保險的巨額賠償十分眼紅，不擇手段設法騙取保險賠償金。近年來保險犯罪呈現(xiàn)出快速發(fā)展的態(tài)勢，由此引發(fā)的故意殺人案、故意自傷致殘案時有發(fā)生。這種案件是保險業(yè)的毒瘤，也是保險理賠面臨的最大難題。
三、解決“理賠難”的幾點建議
在我8年的從業(yè)經(jīng)歷中，我深深感覺到“理賠難”的形成是一個復雜的過程，解決它也不是一朝一夕的事，需要保險界、廣大投保人共同努力。
1、保險公司要把理賠等客戶服務工作提高到應有的重要地位上來 理賠是客戶服務工作中最重要內容，保險公司應擔起相應的社會責任，不能只想著如何發(fā)展業(yè)務，業(yè)務上來了，更應該想到如何為客戶提供優(yōu)質服務，提高客戶的滿意度。2004年
12月11日以后，我國保險業(yè)加入世貿組織承諾的三年過渡期就要結束，這意味著我國不僅在健康險、團體險和養(yǎng)老金業(yè)務要對外資保險公司開放，在經(jīng)營地域對外資保險公司的限制也要同時取消，我國的保險業(yè)將會競爭的更加激烈。如果國內保險公司仍象目前這樣只注重業(yè)務，輕視客戶服務，后果將會怎樣？我們不僅將失去人民的信任，更將失去民族保險業(yè)的地位。
2、提高保險人的從業(yè)標準，建立保險人誠信體系 保險人在我國保險業(yè)發(fā)展初期功不可沒，但由于從業(yè)標準較低，從業(yè)人員素質不高，“誤導、欺詐行為”時有發(fā)生，不僅損害了廣大投保人的利益，更擾亂了保險業(yè)的秩序，使人們對我國的保險業(yè)產(chǎn)生了懷疑。提高保險人的從業(yè)標準，提升人素質，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對人的監(jiān)管，是減少保險糾紛的一個重要方法。
3、客戶維權意識應加強
保險理賠既是保險業(yè)務處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經(jīng)濟補償和社會管理職能的具體體現(xiàn)，是驗證保險公司業(yè)務質量和服務質量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務承保這個“進口”和后續(xù)服務中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現(xiàn)場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發(fā)生在保險標的上，是否發(fā)生在保單載明的地點，是否發(fā)生在保險合同的有效期限內，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡嗵岢鲆?，保險事故發(fā)生的結果是否可以構成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發(fā)生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應主動深入現(xiàn)場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應按法律規(guī)定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準確，是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規(guī)定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。
一、我國保險理賠低效率的表現(xiàn)
(一)現(xiàn)場勘查難。保險公司有關理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%。雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間通知保險公司?？蓪嶋H上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。
(二)調查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴謹?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權威部門或關聯(lián)單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。
(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業(yè)技術咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統(tǒng)失真，市場信息的權威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。
(四)依法經(jīng)營難?，F(xiàn)行保險理賠實際運行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠；而一些保險公司則為了占領市場，擴大市場份額，一味遷就客戶進行通融賠付，以致濫賠；而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。
二、社會環(huán)境影響理賠效率
(一)法制環(huán)境不健全。當前，保險業(yè)所運用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應新形勢的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識到問題的嚴重性，并正采取措施進行改進，但立法建設滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒有出臺，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風險，導致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關法規(guī)的相應條款之間存在沖突，語言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實務時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風險的禍根。
(二)誠信環(huán)境不理想。我國保險業(yè)誠信環(huán)境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難；收費迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過復雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴格履行賠款時限義務，許多賠款的時限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，國際上某些險種因被欺詐而導致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業(yè)務的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，保險公司業(yè)務范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右；到1994年底，這類案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。
(三)人才環(huán)境不適應。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時沒有履行應盡的解釋說明義務，存在誤導投保人的現(xiàn)象。保險公司在訂立保險合同時，應當向投保人說明保險合同的條款內容，關于保險公司責任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實際工作中，部分業(yè)務員在展業(yè)時只說明保險事故發(fā)生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。
保險理賠是一項專業(yè)性很強的工作，不僅保險標的涉及面很廣，而且標的風險的成因也十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應具有相應的專業(yè)知識，豐富的理賠經(jīng)驗，較強的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當出現(xiàn)復雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。
(四)政府職責不明確。保險事故發(fā)生后，保險人作為保險合同的雙方當事人之一，對保險事故進行調查是應該和必須的。但是由于風險因素眾多，因而調查專業(yè)性、技術性較強，很多調查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災保險中，保險公司需要公安消防機關作起火原因及損失的結論；在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責任的分析和結論；在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結論等等。但是在我國，并沒有相應的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門有確認和證明的義務。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險理賠實踐中的問題。如結論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。
三、營造良好的社會環(huán)境，提高保險理賠效率
(一)與時俱進，完善法制環(huán)境。我國新公布的《機動車輛強制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業(yè)法制建設帶來難得機遇，進而推動保險業(yè)的迅猛發(fā)展。保險監(jiān)管機構繼續(xù)加大對關系國計民生的風險保障需求，如對建設社會主義新農(nóng)村等進行調研立法，擴大保險依法參與社會管理效能的同時，還應密切聯(lián)系國家有關職能部門，組織力量對我國現(xiàn)行的保險法律、法規(guī)進行一次大清理，對于相互沖突的相關條款進行規(guī)范以及明確，而對于一些實踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，也應及時進行調研并制定相關的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監(jiān)管機構應指導保險行業(yè)協(xié)會從反應最為強烈的機動車險、健康險等的理賠服務著手，明確理賠服務的時間、程序和標準，逐步制定行業(yè)服務標準，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達國家的保險公司已經(jīng)總結出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗和通行標準。如2004年12月24日經(jīng)濟合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECDGuidelinesforGoodPracticeforInsuranceClaimManagement)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關服務、市場行為10個方面為其成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。
(二)同心同德，建設保險誠信。建設保險誠信是一項復雜的系統(tǒng)工程，因為保險經(jīng)營的特殊性，聯(lián)系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設對整體社會誠信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機構要切實肩負起營造社會誠信環(huán)境的責任，促進保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場行為規(guī)則，規(guī)范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監(jiān)督和促進保險公司加強同業(yè)合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導，從構建企業(yè)文化的長遠發(fā)展目標出發(fā)，高度重視誠信建設，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會、保險行業(yè)協(xié)會的指導下，逐步建立面向行業(yè)內外的保險信息網(wǎng)絡，包括保險公司一般性業(yè)務溝通交流網(wǎng)絡。三是建立獎懲機制，在建立保險行業(yè)榮譽體系，定期考核評比的基礎上，隆重表彰全國范圍內的誠信建設先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業(yè)人員和被保險人誠信信息查詢網(wǎng)絡，對有不良記錄的保險公司、人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務員難以再從事保險業(yè)，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。
(三)以人為本，提高員工素質。保險監(jiān)管機構要在調研的基礎上，進一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業(yè)人員標準，加大監(jiān)管力度，促進整體素質提高。一要開展保險從業(yè)教育，以總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機，在業(yè)內深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務的戰(zhàn)略經(jīng)營理念。二要完善準入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標準，包括業(yè)內評價、文化素質、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機制。三要啟動社會監(jiān)督機制，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進行評價。要在與保險經(jīng)營聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險社會監(jiān)督員，實現(xiàn)保險經(jīng)營與社會環(huán)境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質。隨著科學技術的發(fā)展，保險理賠風險因素的高技術化和隱蔽化趨勢不斷增強，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應付各種突發(fā)事件的能力，具有從復雜的保險賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>
(四)加強合作，利用保險公估資源。保險公估機構的存在與發(fā)展，源于保險公估機構的獨特地位和特有職能。保險公估機構介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關系雙方當事人的合法權益。在建立和完善保險市場體系、實現(xiàn)由粗放型經(jīng)營向集約型經(jīng)營轉變的今天，加快培育和發(fā)展公估機構是促進保險理賠規(guī)范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩(wěn)定，管理不嚴，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險公估人制度，在保險事故發(fā)生后，公估機構對保險標的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負責審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽；對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。在國際上，由保險公估人經(jīng)辦本國或國外保險與再保險的公估業(yè)務是通行的做法。
[參考文獻]
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當前國內財險行業(yè)理賠競爭正處在膠著期，對標研究學習國際先進同業(yè)的理賠管理經(jīng)驗，保監(jiān)會開展綜合治理車險理賠難專項工作以來，各保險公司普遍重視了理賠服務工作，采取了多項理賠服務舉措，如：先賠付、再修車；免費上門收取索賠資料；推出從報案到賠款的全流程時限承諾；使得理賠效率有了明顯提高，服務質量有了顯著改善，車險理賠難現(xiàn)象有了一定程度的改變。
然而，作為多年之頑疾，車險理賠難問題不是在短期內靠推出幾項新措施就能夠徹底解決的，筆者認為：一是必須確立“以客戶為中心”的發(fā)展方向，保險理賠要堅持忠實兌現(xiàn)保險合同、全力創(chuàng)造客戶滿意的核心理念。二是要全面梳理和強化客戶接觸點管理，率先實現(xiàn)以客戶為中心的流程優(yōu)化和整體轉型。三是切實推動管理和服務理念的轉變，持續(xù)推進從“管客戶”到“服務客戶”的轉變。四是持續(xù)推動理賠創(chuàng)新， 創(chuàng)新客戶服務手段，重視創(chuàng)新成果的總結、推廣，實現(xiàn)創(chuàng)新推動發(fā)展，不斷鞏固已有的成果，防止反復。同時要在細節(jié)上下工夫，切實搞好理賠服務。筆者從上個世紀八十年代恢復保險經(jīng)營的初期，就來到保險業(yè)并在大部分時間里從事保險理賠工作，現(xiàn)結合自己的一些親身體會，談談如何通過重視理賠服務細節(jié)，從根本上解決理賠難的問題。
一、受理報案要體現(xiàn)“熱情耐心”
受理客戶報案，是車險理賠的第一道環(huán)節(jié)，其服務質量的好壞，會給客戶留下難忘的印象。目前，各家保險公司受理客戶報案均由電話專線負責，客戶尤其是第一次出險的客戶在發(fā)生事故以后，通常心情都比較焦慮，急切需要人給以安撫。因此，保險公司電話專線人員必須具備良好的溝通能力和專業(yè)技能，在受理客戶報案時，不但要耐心聽，細心問，還要態(tài)度熱情，語言平靜，及時安撫客戶，使他們感受到依靠和溫馨。同時，要準確理解客戶心理需求，正確指導客戶辦理索賠相關事宜。我們必須堅持以“客戶滿意”為檢驗標準，緊緊抓住客戶感受和整體客戶滿意度，要進一步強化接報案話術人性化、規(guī)范化管理，使客戶感受到保險公司服務的優(yōu)良品質。
二、查勘現(xiàn)場要確?！翱焖偌皶r”
客戶報案以后，迫切希望保險公司的理賠人員能夠在最短的時間內趕到事故現(xiàn)場。因此，加快查勘人員到達現(xiàn)場的速度，是做好車險理賠服務的最基本的要求，也是廣大客戶評價理賠服務好壞的第一標準。目前，根據(jù)監(jiān)管部門的要求，各地保險行業(yè)協(xié)會對理賠查勘人員到達事故現(xiàn)場均制定了明確的時限規(guī)定，各家保險公司也對社會公開做出了這方面的服務承諾，并不斷采取措施努力加快查勘人員到達現(xiàn)場的速度。然而，由于多種原因，如客戶報案高峰期查勘人員應接不暇；道路堵塞交通不暢耽擱到達時間；出險地在路途較遠的難以趕到等，造成查勘人員無法在規(guī)定時限內到達現(xiàn)場，以致部分客戶實際等待時間較長而產(chǎn)生不滿情緒。針對以上情況，保險公司一方面要合理調度理賠人員，保證在出險客戶報案高峰時加派人手，及時安排理賠人員查勘事故現(xiàn)場，盡可能滿足客戶需求；另一方面專線人員和現(xiàn)場查勘員要及時與客戶溝通，做好解釋和說明工作，緩解客戶的負面情緒，特別是查勘人員要注意在前往的途中主動與客戶聯(lián)系，及時告訴自己途中所在的位置和預計到達的時間，使客戶的預期控制在合理的范圍內，當由于客觀因素無法在規(guī)定或約定的時間內到達現(xiàn)場時，應及時向客戶說明，以求客戶的理解和原諒。
三、車輛定損要堅持“準確合理”
保險車輛發(fā)生事故以后，確定車輛損失是保險理賠必不可少的環(huán)節(jié)，也是被保險人獲得保險賠償金的重要依據(jù)。由于保險行業(yè)缺乏統(tǒng)一的車輛定損系統(tǒng)和標準，各家保險公司出于自身利益的考慮，在制定定損標準及價格時大多實行從嚴的原則，并以此嚴格考核理賠人員。因此，有的公司理賠人員在實際定損過程中往往就低不就高，盡量降低定損價格，造成定損金額和實際修理費用存在明顯的差額，使得保戶得不到足額賠償，這種情況，是社會對保險業(yè)不良評價的重要原因之一。對此，必須引起足夠的重視。誠信是保險業(yè)的立業(yè)之本，依據(jù)保險合同的約定對保戶給以足額賠償，是誠信的最大體現(xiàn)。各家保險公司在確定車輛損失時不能只看眼前，僅考慮自身利益，而要放眼未來，立足全行業(yè)，充分保障廣大客戶的利益，堅持準確、合理的定損原則，對于客戶的正當要求要百分之百予以滿足?？蛻艏词褂胁缓侠淼囊?，也要依據(jù)相關規(guī)定。對客戶進行耐心解釋和說明。
四、理賠手續(xù)要體現(xiàn)“簡化便捷”
理賠程序繁瑣，索賠手續(xù)復雜，是造成理賠難的一個重要因素。只有優(yōu)化理賠流程，簡化索賠手續(xù)才能讓客戶確實感受到方便、快捷，也才能真正解決理賠難的問題。今年行業(yè)將執(zhí)行新車險條款，并同步啟動“代位求償”機制：發(fā)生車輛互碰事故時，經(jīng)客戶申請，保險公司將在車損險項下先行賠付車輛損失，再依托車險行業(yè)平臺進行公司間的追償和結算。筆者建議，保險公司應從以下方面進行簡化和優(yōu)化：一是對于事故責任明了的車損小額（2000元以下）賠案，可以免除事故責任認定書；對于單方車損事故，經(jīng)保險公司理賠人員現(xiàn)場查勘核實后，可以免除交警證明。二是現(xiàn)場查勘人員必須詳細告知客戶理賠流程和必須提供的索賠資料，免除客戶二次提供這些資料的麻煩。三是理賠查勘人員對涉及輕微人傷的案件，可以協(xié)助和指導各戶與第三者進行現(xiàn)場調解，達成調解協(xié)議并據(jù)此賠付。四是索賠申請、車輛損失確認和領款人身份證明，可以合并為一份書面材料。五是客戶第一次遞交索賠資料時必須認真審核，發(fā)現(xiàn)必要的單證不全時必須一次性書面告知客戶補充，未告知視同客戶已經(jīng)提交，不得再次要求客戶補充相關單證。
五、投訴處理要保證“客戶滿意 ”
在加強理賠服務的同時，各保險公司應建立客戶投訴處理機制，制定并完善客戶投訴管理制度、工作流程及操作規(guī)范?？蛻魧碣r人員服務態(tài)度、工作效率、賠付金額以及遵章守紀等方面不滿意，可以通過多種形式，如電話、信函、網(wǎng)絡等進行投訴；接到投訴的保險公司必須高度重視，不護短、不回避，及時、高效、妥善地進行處理。對處理客戶投訴，應以盡可能使客戶滿意為標準，嚴格遵循如下原則：一是透明性，確?？蛻裘鞔_知悉其所擁有的投訴權利，以及與行使該權利相關的投訴渠道、投訴方法和回復期限等信息。二是便利性。保證客戶可以方便、快捷地行使投訴權利。三是及時性。處理客戶投訴應及時有效，不得拖延。四是公平性。處理客戶投訴應客觀公正、注重有效證據(jù)。五是合法性。處理客戶投訴需嚴格遵循國家法律法規(guī)和合同條款及約定。六是滿意性。保險人對客戶投訴應妥善處理，使投訴人合法合理的訴求得到滿足。在處理客戶投訴時，注重處理時效，及時向客戶反饋處理情況及進度，讓客戶感到自己的意見受到公司的重視。當客戶的訴求與實際處理結果出現(xiàn)差距時，要與客戶進行充分溝通，依據(jù)相關規(guī)定耐心地向客戶進行說明和解釋，力求獲得客戶的理解和認可。
六、對理賠人員必須“嚴格管理”
具有一支高素質的理賠人員隊伍，是提高理賠服務質量的前提和保證。要徹底解決理賠的問題，必須“嚴”字當頭，在關心愛護理賠人員的同時，對他們要堅持嚴格要求和嚴格考核。目前，理賠服務中存在的各種問題，如查勘人員到達現(xiàn)場速度慢、不認真履行告知義務、不主動與客戶聯(lián)系和溝通、定損及賠案處理時間長、服務態(tài)度差、個別理賠人員甚至存在吃、拿、卡、要的現(xiàn)象，在很大程度上是因為要求不嚴所致，致使有的缺乏優(yōu)質服務意識，有的缺乏吃苦耐勞精神，還有的缺乏法紀觀念。再就是，對理賠人員必須達到的素質要求不嚴，致使他們有的對保險業(yè)務知識不精通、對理賠流程不熟悉、對服務規(guī)范不掌握。因此，筆者建議各地保險行業(yè)協(xié)會建立理賠人員嚴格準入管理，提升隊伍素質。建立全行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員準入標準，對全行業(yè)理賠人員進行統(tǒng)一資格考試，對不合格的人員不準進入理賠崗位，對各類違反理賠紀律和規(guī)定的人員要清理出理賠隊伍。同時，各家保險公司要加強對理賠人員的培訓，努力提高他們的綜合素質，使每一個理賠人員都能夠熟練掌握必要的業(yè)務知識和服務規(guī)范，精通業(yè)務技能，增強服務意識和法紀觀念。在此基礎上，還要強化對理賠人員的考核和監(jiān)督，努力提高工作效率。
七、保險理賠要體現(xiàn)“多快好省”