時(shí)間：2023-09-12 17:09:51
導(dǎo)語：在高血壓治療策略的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1 高血壓流行的一般規(guī)律
1.1 遺傳 高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬(尤其是父母及親生子女之間)血壓有明顯相關(guān)。
1.2 妊娠 妊娠期間有部分孕婦可能會出現(xiàn)高血壓，妊娠合并高血壓都是導(dǎo)致孕婦和胎兒、新生兒病死率增高的主要原因，妊娠高血壓的婦女更易發(fā)生胎盤早剝、腦血管意外、器官衰竭和彌漫性血管內(nèi)血栓，胎兒容易宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)等。
1.3 飲食習(xí)慣 攝入高能量、高脂肪、高鹽飲食與高血壓患病密切相關(guān)，飲酒、吸煙者發(fā)生高血壓的機(jī)會相對增多。在心血管病死因中有3／4歸因于吸煙、高血壓和膽固醇［1］，提示人們應(yīng)重視膳食平衡。
1.4 體力活動 少體力活動、身體超重、肥胖等容易出現(xiàn)高血壓。
1.5 心態(tài) 社會適應(yīng)能力差、工作風(fēng)險(xiǎn)大、心理壓力大、精神情緒長時(shí)間緊張等可使心律加快，血壓升高。
2 高血壓的危害
高血壓是引起心血管病的主要危險(xiǎn)因素，心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素。我國心血管病防治的重點(diǎn)是預(yù)防腦卒中。腦卒中的主要危險(xiǎn)因素是高血壓，積極控制高血壓是預(yù)防腦卒中的重要措施。妊娠高血壓可導(dǎo)致孕婦和胎兒、新生兒死亡。
3 高血壓的一般藥物治療
筆者為基層醫(yī)院，選用藥品以有效、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、安全的原則。目前降壓藥物可分為鈣離子拮抗劑(CCB)、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEL)等5類，可作為降壓治療的起始用藥和長期維持用藥［2］。
3.1 鈣離子拮抗劑 又稱鈣通道阻滯劑。是一類選擇性地阻滯電壓依賴性鈣通道，而抑制Ca2+內(nèi)流的藥物，臨床常用的為硝苯地平，尼群地平，非洛地平，拉西地平等。
3.2 β受體阻滯劑 主要是通過阻斷心臟β受體和對心肌膜穩(wěn)定作用，使心率減慢，舒張期延長。常用的藥物有：普萘洛爾，美托洛爾，阿替洛爾等。
3.3 利尿劑 可以作為第一線抗高血壓藥物，主要用于I~Ⅱ級高血壓，常用的藥物有：氫氯噻唪，呋噻米，氨苯喋啶，螺內(nèi)酯等。
3.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 可阻斷腎臟β-受體減少腎素分泌，使血管緊張素的產(chǎn)生減少血管張力下降以及減少醛固酮分泌，使血容量減少，血壓下降。常用的藥物有卡托普利，依那普利，苯那普利等。
3.5 血管緊張素受體阻滯劑 本類藥物可用于Ⅰ級、Ⅱ級高血壓，分別有氯沙坦鉀、纈沙坦、厄爾沙坦、坎地沙坦環(huán)已酯等。國際和我國的高血壓防治指南中，曾將氯沙坦、纈沙坦、厄爾沙坦推薦為一級降壓藥。
4 高血壓的輔助治療
降血脂；高血壓伴有血脂異常可增加心血管病發(fā)生危險(xiǎn)，用他汀類調(diào)脂藥治療高血壓能獲得較好的效果。抗血小板：對于有心臟事件既往史或心血管高?；颊?，抗血小板治療可降低腦率中和心肌梗死的危險(xiǎn)，可選用氯比格雷與阿司匹林合用，能達(dá)到預(yù)期的治療效果。血糖控制：高于正常的空腹血糖值或糖化血紅蛋白(HBAIC)與心血管危險(xiǎn)增高具有相關(guān)性，理想的空腹血糖≤6.1 mm01/L或HBAIC≤6.5%。心理治療：血壓波動受精神因素的影響較大，焦慮和憤怒人格的人容易發(fā)高血壓，保持健康心態(tài)，改善生活質(zhì)量對高血壓患者有益。
5 高血壓的預(yù)防
改善食物結(jié)構(gòu)：少吃含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。適當(dāng)增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。
增加適當(dāng)?shù)捏w力活動；體力活動減少是造成超重/肥胖的重要原因之一。缺少體力活動可增加高血壓患者心血管病發(fā)生危險(xiǎn)。
有氧鍛煉：持久有氧鍛煉通過減少血管阻力，穩(wěn)定交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)可降低全身血管阻力，對相關(guān)的心血管病危險(xiǎn)因子可有較好的影響。
注意生活習(xí)慣：適量或不飲酒。不吸煙。
保持健康心態(tài)：加強(qiáng)學(xué)習(xí)，接受健康教育，參加社會活動。
建立健康擋案：成年人每年作一次心血管疾病檢查，60歲以上者，每半年作一次檢查。發(fā)現(xiàn)疾病，及時(shí)、規(guī)范治療。
6 選用藥品的注意事項(xiàng)
結(jié)合病情、根據(jù)病理生理狀況及藥物的藥理作用特點(diǎn)加以決定，即個體化原則，降低不良反應(yīng)，保護(hù)器官；有心肌梗死者可選用β受體阻滯藥或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑［3］；有糖尿病者可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或鈣離子拮抗劑［4］；有心力衰竭者用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或鈣拮抗劑；合并心絞痛者選擇β受體阻滯藥或鈣拮抗劑；老年人收縮期高血壓，可選用利尿藥或鈣拮抗劑；根據(jù)降壓情況，確定減量、停藥或更換其他降壓藥。
7 不同人群的降壓目標(biāo)
普通高血壓患者的血壓降至140/90 mm Hg以下；有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130 mm Hg/80 mm Hg以下；老年人的收縮壓降至150 mm Hg以下。據(jù)報(bào)道［5］超過60%的高血壓患者需要至少2種以上的抗高血壓藥物聯(lián)合治療才能達(dá)到血壓控制。如利尿劑加血管緊張素受體拮抗劑［6］。
高血壓引起嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中、冠心病的主要危險(xiǎn)因素。高血壓防治是一個廣受關(guān)注的領(lǐng)域。由于社會變革和人們生活方式的變化，高血壓成上升趨勢。隨著循證醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展和新降壓藥物的開發(fā)研究，人們對高血壓的傳統(tǒng)認(rèn)識有所改變。今天，有黨和政府的高度重視、有醫(yī)療保險(xiǎn)作護(hù)盾，有醫(yī)療衛(wèi)生工作者的先進(jìn)防治策略以及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠降低或控制高血壓發(fā)生率，能夠顯著提升高血壓治療達(dá)標(biāo)率，進(jìn)而改善高血壓患者生命質(zhì)量。
參 考 文 獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】個體化;高血壓腦出血;臨床研究
腦出血是高血壓嚴(yán)重的并發(fā)癥,常見的原因是由于血壓持續(xù)升高導(dǎo)致腦出血[1－2].高血壓腦出血病情發(fā)展迅速,發(fā)病后短期內(nèi)能形成血腫,若血腫形成時(shí)間過長,會導(dǎo)致腦組織壞死甚至危及患者的生命[3－4].本文比較不同手術(shù)方法治療高血壓腦出血的效果.
1資料與方法
1．1基本資料
本次研究將我院2012G3－2015G3收治的120例高血壓腦出血患者作為本次研究對象,根據(jù)患者的病情制定個體化手術(shù)策略,其中應(yīng)用小骨窗顯微鏡下進(jìn)行腦內(nèi)血腫清除手術(shù)的患者有42例,命名為小骨窗組,其中男28例,女14例,患者年齡在39~85歲,平均年齡(54．2±6．8)歲,出血量為30~87mL,平均出血量為(51．1±4．3)mL;應(yīng)用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)患者有38例,命名為大骨瓣組,其中男25例,女13例,患者年齡在36~84歲,平均年齡(53．5±6．4)歲,出血量為28~83mL,平均出血量為(51．4±4．3)mL;應(yīng)用鉆孔法進(jìn)行血腫抽吸引流手術(shù)患者有40例,命名為鉆孔組,其中男27例,女13例,患者年齡在35~82歲,平均年齡(53．9±6．7)歲,出血量為27~84mL,平均出血量為(51．3±4．7)mL.三組患者在性別組成,年齡等方面比較,組間沒有明顯差異.
1．2入選標(biāo)準(zhǔn)
所有患者的病情診斷符合全國腦血管病會議中高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)且應(yīng)用CT對頭顱檢查,結(jié)果表明是重癥高血壓腦出血;均具有高血壓病史,且高血壓病程＞5年;術(shù)前應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分(GCS)均不得＜6分;所有患者均是第一次發(fā)生高血壓腦出血;均不是腦外傷、腦部動脈瘤等導(dǎo)致的腦出血;均無嚴(yán)重的肝、腎、心臟等重要功能障礙.
1．3方法
小骨窗組:在術(shù)前應(yīng)用CT對患者頭部進(jìn)行有效定位,在頭皮上直接切口,切口區(qū)域選擇時(shí)避免重要功能區(qū)域,如Wemicke區(qū),手術(shù)切口約5cm寬,在頭皮切口的正下方打開一個顱骨窗,直徑約為2．5cm,而后切開硬腦膜,最后進(jìn)行血腫穿刺,穿刺過程避開腦功能重要區(qū)域和血管,沿著穿刺方向?qū)⒛X實(shí)質(zhì)有效分離到達(dá)血腫腔.在顯微鏡下進(jìn)行血腫清除,清除完畢后,根據(jù)病情合理安置引流管,將硬腦膜進(jìn)行縫合.大骨瓣組:應(yīng)用氣管插管進(jìn)行全身麻醉,再借助腦部CT確定血腫位置,并進(jìn)行標(biāo)記,而后切開一個馬蹄形切口,切口的長度約為10~15下來cm,從顳上回進(jìn)入,開顱將骨瓣取出,對腦部組織進(jìn)行減壓,呈放射狀切開硬腦膜,應(yīng)用腦穿針到達(dá)血腫處后將血腫清除,清除過程從血管密度較低且非重要功能區(qū)域進(jìn)入,避免傷害到皮層血管,緩慢將血腫抽出,同時(shí)將出血的分支血管夾閉達(dá)到止血的效果,術(shù)后應(yīng)用生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域,在血腫腔內(nèi)安置引流管.
鉆孔組:鉆孔血腫引流,在CT檢測條件下確認(rèn)出血點(diǎn)和血腫位置,確定穿刺點(diǎn),穿刺針的長度為1cm,型號是YL－1,穿刺點(diǎn)選擇在血腫中心位置,同時(shí)繞開較大血管處和重要腦功能區(qū)域,顱骨、硬腦膜應(yīng)用電鉆鉆透,將鉆頭拔出后,在血腫中心位置固定穿刺針,應(yīng)用側(cè)管盡量將血腫抽吸干凈,隨后同生理鹽水進(jìn)行沖洗.留置引流管,3~4h,血腫清除率＞90％即可將穿刺針拔出.術(shù)后應(yīng)用3萬尿激酶＋5mL濃度為0．9％的生理鹽水,通過保留管注入血腫腔內(nèi),放置約2h后吸出,每天應(yīng)用2次.術(shù)后定期應(yīng)用CT復(fù)查頭顱.三組患者術(shù)后均進(jìn)行應(yīng)用藥物進(jìn)行降顱內(nèi)壓、維持酸堿和電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)神經(jīng)、吸氧、預(yù)防感染等治療.
1．4療效評價(jià)術(shù)后2W應(yīng)用
GOS評分量表進(jìn)行比較.優(yōu):GOS評分為5分,患者術(shù)后恢復(fù)正常生活,沒有神經(jīng)功能障礙;良:GOS評分為4分,患者在術(shù)后能自理,可存在輕度神經(jīng)障礙,輕度殘疾;中:GOS評分為3分,患者術(shù)后需要人照顧,有神經(jīng)障礙,重度殘疾;差:GOS評分為2分,患者呈植物人生存狀態(tài).
1．5統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用
SPSS13．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析以及統(tǒng)計(jì),計(jì)數(shù)資料采用百分率(％),各組間的計(jì)數(shù)資料進(jìn)行x2檢驗(yàn);計(jì)量資料應(yīng)用(x±s)來表示,各組之間用t檢驗(yàn)來比較,P＜0．05時(shí)表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.
2結(jié)果
2．1三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況
小骨窗組患者在術(shù)后發(fā)生肺部感染、腎衰竭的比例高于大骨瓣組和鉆孔組,大骨瓣組患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的比例高于小骨窗組和鉆孔組,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);三組患者在術(shù)后出血的比例沒有明顯差異(P＞0．05）。
2．2兩組患者術(shù)后2周應(yīng)用GOS進(jìn)行評分比較
大骨瓣組、鉆孔組術(shù)后2周的優(yōu)良率明顯高于小骨窗組,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。
3討論
高血壓腦出血的過程多半出血時(shí)間較短,但病情發(fā)展速度特別快,在半小時(shí)內(nèi)即可形成血腫,該類疾病導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡的比例均非常高,給患者的生活帶來極大影響,給患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅[5－6].高血壓腦出血若發(fā)病后6h內(nèi)沒有采取有效治療消除血腫,可能導(dǎo)致出血部位的腦組織出現(xiàn)壞死現(xiàn)象[7].因此,高血壓腦出血后短期內(nèi)采取有效措施進(jìn)行治療,能明顯降低血腫給腦組織帶來的損害程度[8].臨床上應(yīng)用較多的方法是手術(shù)治療,通過手術(shù)能快速清除顱腦內(nèi)血液腫塊,有效降低顱腦內(nèi)壓力,極大程度降低給神經(jīng)元帶來的損害,改善血液循環(huán).臨床治療過程中,需綜合考慮患者發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間、腦出血量、患者的GCS評分以及顱腦CT檢測結(jié)果,而后選擇個性化的手術(shù)方法.本次研究結(jié)果表明,小骨窗組患者在術(shù)后發(fā)生肺部感染、腎衰竭的比例高于大骨瓣組和鉆孔組,大骨瓣組患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的比例高于小骨窗組和鉆孔組;三組患者在術(shù)后出血的比例沒有明顯差異(P＞0．05);大骨瓣組、鉆孔組術(shù)后2周的優(yōu)良率明顯高于小骨窗組.綜上所述,三種手術(shù)方法各有利弊,臨床中需根據(jù)患者病情選擇手術(shù)方法,有效提高治療效果.
參考文獻(xiàn)
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據(jù)《2002年全國居民營養(yǎng)調(diào)查和健康狀況調(diào)查》估算，目前我國高血壓患者有2.0億，無論北方或南方，無論城市或農(nóng)村，血壓控制率均＜10%。
2008年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國＞60歲老年人群腦卒中死亡人數(shù)是心肌梗死死亡人數(shù)的3～5倍。
鑒于血壓水平尤其是收縮壓水平與腦卒中成明確的正相關(guān)關(guān)系，降低我國腦卒中發(fā)病率和病死率，亟需加強(qiáng)高血壓知識普及和提高血壓控制率。
2005年中國高血壓指南強(qiáng)調(diào)，高血壓治療中總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評估的重要性，建議根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目、靶器官損害以及并存的臨床疾病，評估未來10年發(fā)生心腦血管事件危險(xiǎn)的程度，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定降壓治療的策略。
根據(jù)血壓、年齡(男＞45歲，女＞55歲)、吸煙、血脂異常、糖耐量異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史(男＜55歲，女＜65歲)等心血管危險(xiǎn)因素，將高血壓分為低危、中危、高危和極高危狀態(tài)。
建議
＞18歲健康成人至少每2年監(jiān)測血壓1次，＞35歲成人至少每1年監(jiān)測血壓1次，心血管門診患者應(yīng)常規(guī)接受血壓測量。高血壓患者調(diào)整治療期間每日監(jiān)測血壓至少2次，血壓平穩(wěn)后每周監(jiān)測血壓2次。鼓勵家庭自測血壓。
【關(guān)鍵詞】 抗高血壓藥
Investigation and analysis of diabetic hypertensive patients taking antihypertensive drugs
【Abstract】 AIM: To investigate the prescriptions of antihypertensive drugs and treatment plan of diabetic hypertensive in hospital patients. METHODS: The diabetic hypertensive patients (n=373) treated in our hospital from 200301 to 200508 were pided into 2 groups according to the departments where they were treated: Department of Endocrinology as group A (n=211)， and the others as group B (n=162). Analyze their prescriptions of antihypertensive drugs and treatment plan by statistical methods. RESULTS: In the 2 groups， the usage rates of angiotensinconverting enzyme inhibitor (ACEI) were 24.0% and 20.7% (P>0.05). The usage rates of angiotensinⅡreceptor blockers (ARBs) were 22.8% and 20.7% (P＞0.05). The usage rates of diuretics were 26.0% and 12.3% (P＜0.01). The usage rates of calcium channel blockers (CCB) were 20.9% and 23.7% (P>0.05). The usage rates of βadrenergic receptor blockers (βblockers) were 6.4% and 21.5% (P＜0.01). The usage rates of αadrenergic receptor blockers (α blockers) were 0.0% and 1.1%. Most prescriptions were the combinations of two or more kinds of antihypertensive drugs (94.8%， 92.6%). CONCLUSION: The usage of antihypertensive drugs in our hospital was in accordance with the JNCⅦ. The prescription for antihypertensive therapy was more effective in Department of Endocrinology， especially the usage of diuretics and βadrenergic receptor blockers.
【Keywords】 diabetics; mellitus; hypertension; antihypertensive agents; drug utilization
【摘要】 目的：了解糖尿病伴高血壓住院患者常用降壓藥物的種類和降壓治療方案. 方法：分析我院200301/200508住院確診為糖尿病伴高血壓共373例患者的用藥情況，按患者住院科室分組：內(nèi)分泌科為A組（211例），其他科室為B組（162例），統(tǒng)計(jì)分析降壓藥物的使用及治療方案. 結(jié)果：A，B組患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）使用率分別是24.0%和20.7%（P＞0.05）；血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARBs）使用率分別是22.8%和20.7%（P＞0.05）；利尿劑使用率分別是26.0%和12.3%（P＜0.01）；鈣拮抗劑（CCB）使用率分別是20.9%和23.7%（P＞0.05）；β受體阻斷藥使用率分別是6.4%和21.5%（P＜0.01）；α受體阻斷藥使用率分別是0.0%和1.1%. 另外，A，B組患者單一藥物使用率約5.2%和7.4%，絕大部分患者降壓治療為兩種藥物及兩種藥物以上聯(lián)用降壓（94.8%，92.6%）. 結(jié)論：我院糖尿病合并高血壓住院患者降壓藥物應(yīng)用種類基本符合JNCⅦ高血壓治療指南. 內(nèi)分泌科的降壓方案比其他科室顯得更為合理，尤其是在利尿劑和β受體阻斷藥的使用上.
【關(guān)鍵詞】 糖尿??；高血壓；抗高血壓藥；藥物利用
0引言
糖尿病患者中高血壓的患病率是非糖尿病患者的2~3倍，約有50%~70%的糖尿病患者合并高血壓［1］. 高血壓是糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變的重要危險(xiǎn)因素，顯著增加糖尿病患者的病死率［1］. 英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發(fā)現(xiàn)，對于糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓可以使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件的發(fā)生率下降24%、微血管病變下降37%、心肌梗死下降44%［2］. 而強(qiáng)化控制血糖僅使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)下降12%、微血管病變下降25%、心肌梗死下降16%［3］. 因此，嚴(yán)格控制血壓比強(qiáng)化控制血糖更為重要. 為此我們回顧性分析了200301/200508在我院住院確診為糖尿病伴高血壓患者共373例的降壓用藥情況，以期為糖尿病合并高血壓的合理用藥提供臨床依據(jù). 結(jié)果分析如下.
1對象和方法
1.1對象我院200301/200508確診為糖尿病伴高血壓共373例住院患者的降壓藥使用情況，以患者住院科室分組：內(nèi)分泌科為A組211（男98，女113)例，年齡范圍(55±13)歲；其他科室為B組162（男77，女85)例，年齡范圍(58±13)歲. 以上病例均符合1999年WHO糖尿病和JNCⅦ高血壓治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn). 全部病例無糖尿病急性并發(fā)癥以及心、腦、肝、腎嚴(yán)重合并癥.
1.2方法回顧A，B組病例降壓藥物使用及降壓治療方案并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：組間率的比較用χ2檢驗(yàn). P
2結(jié)果
2.1常用降壓藥應(yīng)用情況內(nèi)分泌科與其他科糖尿病合并高血壓患者常用降壓藥應(yīng)用有一定差別(表1).
表1兩組糖尿病合并高血壓患者常用降壓藥物應(yīng)用情況（略）
bP＜0.01 vs其他科. ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARBs：血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥；CCB：鈣拮抗劑.
2.2降壓治療方案目前在臨床上，糖尿病合并高血壓的降壓治療方案選擇中，盡管并不主張大劑量單獨(dú)用藥，而是推薦小劑量多種降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，以發(fā)揮藥物的協(xié)同降壓作用并減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生，但仍應(yīng)在服從降壓需要的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格遵循個體化原則進(jìn)行合理的治療. 無論一種單用，還是兩種、三種甚至四種聯(lián)用，都具有各自方案的優(yōu)缺點(diǎn)，但前提必須是血壓得到良好控制. 本調(diào)查中內(nèi)分泌科所有患者血壓控制在(124±4.46/75±3.24) mmHg，其他科血壓控制在(133±3.12/78±2.28) mmHg，可以看出我院糖尿病合并高血壓患者在住院期間血壓控制還是比較良好的(表2).
表2兩組糖尿病合并高血壓患者降壓方案統(tǒng)計(jì)（略）
注：四種藥物聯(lián)用內(nèi)分泌科組1例、其他科組1例，均為（ACEI+利尿劑+CCB+β阻滯劑）以及復(fù)方制劑內(nèi)分泌科1例、其他科3例均未在表中列出.
2.3復(fù)方制劑在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌科和其他科中各有1和3例使用復(fù)方制劑，各占0.5%（1/211）和1.9%（3/162），內(nèi)分泌科組1例為ARBs+利尿劑（安博諾，伊貝沙坦+吲噠帕胺），其他科中3例使用復(fù)方降壓片、降壓0號、復(fù)方羅布麻等.
3討論
目前臨床醫(yī)師雖已熟練掌握了高血壓的診斷、危險(xiǎn)分層和處理原則，但當(dāng)患者出現(xiàn)糖尿病合并高血壓時(shí)，高血壓治療須注意什么，這是所有臨床醫(yī)生應(yīng)該思考的問題，因?yàn)樘悄虿『喜⒏哐獕褐委熌康牟粌H是為了控制血糖、血壓，更重要的是防止并發(fā)癥，保護(hù)靶器官等. 現(xiàn)在JNC7已把糖尿病合并高血壓列為ACEI，ARBs，CCB，噻嗪類利尿劑（包括吲噠帕胺［3］），β受體阻滯劑等5類降壓藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥. 并且建議糖尿病合并高血壓患者，應(yīng)首選ACEI或ARBs作為基礎(chǔ)治療［4］. 本調(diào)查提示：我院糖尿病合并高血壓住院患者使用降壓藥種類基本符合上述國際標(biāo)準(zhǔn). ACEI或ARBs無論單用或聯(lián)用還是理想的.
對于糖尿病合并高血壓患者降壓方案的選擇，從調(diào)查中可以看出：我院糖尿病伴高血壓住院患者降壓藥使用上單一藥物使用率約5.2%和7.4%，絕大部分患者降壓治療為2種藥物及2種藥物以上聯(lián)用降壓（94.8%，92.6%）. 各科醫(yī)生對于聯(lián)合降壓觀念理想，對高血壓伴糖尿病的危險(xiǎn)分級認(rèn)識充分. 糖尿病伴高血壓患者，多采用的降壓藥物組合是ACEI+CCB或ARBs+CCB，因?yàn)樯鲜鏊幬锖嫌?，既有協(xié)同的降壓作用，又能保護(hù)靶器官［5］. 此外，尚有ACEI+利尿劑（吲噠帕胺或氫氯噻嗪），或ARBs+利尿劑（吲噠帕胺或氫氯噻嗪），這2種藥物聯(lián)合應(yīng)用的益處在于利尿劑可激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAS系統(tǒng)），ACEI及ARBs可阻斷RAS的作用，從而產(chǎn)生更強(qiáng)的降壓效果；ACEI與ARBs均有儲鉀作用，而利尿劑（吲噠帕胺或氫氯噻嗪）有排鉀作用，聯(lián)合用藥后，有利于維持機(jī)體鉀的平衡. 如上述2種藥物聯(lián)合治療，血壓仍不能達(dá)標(biāo)，采用ACEI+CCB+利尿劑（吲噠帕胺或氫氯噻嗪），以及ARBs+CCB+利尿劑（吲噠帕胺或氫氯噻嗪）等組合. 但應(yīng)注意到ACEI及ARBs可增加機(jī)體對胰島素的敏感性，用于糖尿病伴高血壓的治療時(shí)應(yīng)注意降血糖藥物的劑量，盡量避免低血糖的發(fā)生. 而對利尿劑特別是噻嗪類利尿劑來說，它可影響糖尿病合并高血壓患者糖、脂代謝等不良作用，一般認(rèn)為利尿劑應(yīng)禁用或慎用于糖尿病患者［5］，然而，近幾年觀點(diǎn)認(rèn)為利尿劑不良反應(yīng)與劑量有關(guān)，多項(xiàng)研究表明［6］：采用小劑量雙氫克尿噻12.5~25 mg/d治療糖尿病合并輕中度高血壓患者，收縮壓及舒張壓均有顯著下降，對血糖、血鉀、血尿酸、血脂等代謝指標(biāo)僅有輕度影響. 因此小劑量利尿劑以平穩(wěn)降壓、作用持久和良好的安全性與ACEI或ARB聯(lián)合應(yīng)用治療糖尿病伴高血壓已受到人們的重視. 另外ACEI和ARBs的聯(lián)用［7］及胰島素增敏劑的降壓作用［8］也受到普遍關(guān)注. β受體阻滯劑可降低葡萄糖耐量，故在糖尿病伴高血壓的治療中一般不作為一線用藥. 然而β受體阻滯劑在冠心病、心絞痛心肌梗死及心功能不全的治療中有其不可低估的作用與地位，可以減少上述患者的心血管不良事件的發(fā)生，因此在糖尿病伴高血壓及冠心病的治療中并非絕對禁忌. 但在調(diào)查中B組患者在合并冠心病的降壓治療中使用β受體阻滯劑并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以應(yīng)該提醒的是：糖尿病患者在使用β受體阻滯劑時(shí)，血糖易升高，降糖藥物的需要量可能略大. 而且此類患者一但發(fā)生低血糖，低血糖的相應(yīng)臨床癥狀可被掩蓋，使低血糖不易被察覺，可能因低血糖而導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生，所以臨床醫(yī)生在應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)尤其要加強(qiáng)血糖監(jiān)測. α受體阻滯劑對血糖、血脂無不利影響，但在糖尿病合并自主神經(jīng)病變時(shí)易引起性低血壓，并易產(chǎn)生耐藥性，故其應(yīng)用受限制，在2000年WHO/ISH已將α受體阻滯劑降為二線降壓藥物［4］. 本調(diào)查比較降壓用藥發(fā)現(xiàn)在利尿劑使用上內(nèi)分泌科明顯高于其他科室，在β阻滯劑使用上明顯低于其他科室，α受體阻滯劑使用率為0，提示：非糖尿病?？漆t(yī)生對高血壓合并糖尿病的治療知識亟待更新.
總之，五類降壓藥物具有各自的臨床應(yīng)用價(jià)值，高血壓合并糖尿病患者應(yīng)在首選藥的基礎(chǔ)上，在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)服從于降壓需要，嚴(yán)格遵循個體化原則，因?yàn)槟壳案哐獕褐委熑允歉鶕?jù)流行病學(xué)和臨床調(diào)查作出的，屬于群體化治療策略，故應(yīng)綜合分析患者的危險(xiǎn)水平、降壓療效、對臨床終點(diǎn)事件的影響、治療的依從性和安全性及經(jīng)濟(jì)狀況等，構(gòu)建合理的治療方案.
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這是江蘇省首次為原發(fā)性高血壓患者施行的射頻導(dǎo)管消融去腎部分交感神經(jīng)手術(shù)，術(shù)后兩位患者血壓下降明顯，觀察一周后順利出院。
專家介紹，微創(chuàng)介入手術(shù)治療頑固性高血壓，為我國人數(shù)眾多的高血壓患者提供了新的治療方法選擇，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。對于這兩位高血壓一直難以控制的患者而言，如果沒有這種手術(shù)治療，將會出現(xiàn)高血壓病的多個并發(fā)癥。
手術(shù)前后用了不到60分鐘時(shí)間，醫(yī)生在給患者局部麻醉之后，從大腿根部股動脈進(jìn)行穿刺，借助動脈造影的指引，巧妙地將一根直徑1.3毫米的射頻消融導(dǎo)管頭端，送到患者的腎臟動脈內(nèi)，然后根據(jù)患者腎動脈的長短和粗細(xì)，精確選取4~6個靶點(diǎn)，使用8~10瓦的能量，消融腎動脈外膜的部分神經(jīng)末梢，阻斷支配腎臟的交感神經(jīng)，從而達(dá)到控制高血壓的治療目的。
患者術(shù)后平均血壓保持在129/76毫米汞柱，輔助少量藥物，基本可以維持在理想水平，患者和家屬對治療效果非常滿意。
消融腎動脈外膜的交感神經(jīng)可控制高血壓
專家介紹，人體內(nèi)的交感神經(jīng)過度興奮是導(dǎo)致高血壓的關(guān)鍵因素，因此，抑制交感神經(jīng)的過度興奮，可以治療頑固性高血壓及其相關(guān)并發(fā)癥。消融位于腎動脈外膜的交感神經(jīng)，在一定程度上可抑制交感神經(jīng)的興奮，從而達(dá)到控制高血壓的目的。
從2007年開始，澳洲學(xué)者就將現(xiàn)代導(dǎo)管技術(shù)和射頻消融技術(shù)，應(yīng)用于治療頑固性高血壓，創(chuàng)立了經(jīng)導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療高血壓這一新的非藥物治療方法，在實(shí)踐中取得了滿意的效果。國內(nèi)學(xué)者隨后也相繼進(jìn)行了一系列的動物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，這種手術(shù)可以幫助頑固性高血壓患者控制血壓，減少降壓藥的種類和劑量。醫(yī)生們通過大量的動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究，掌握了消融的能量、時(shí)間、溫度等技術(shù)參數(shù)，從而保證了手術(shù)的成功。
為高血壓患者提供新的治療方法選擇全球健康調(diào)查顯示，每年約有700萬人因血壓控制不良而死于高血壓相關(guān)疾病。據(jù)調(diào)查，目前我國高血壓患者已達(dá)2億人，每年有l(wèi)000萬新增加的高血壓患者。全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查顯示，我國人群高血壓知曉率、治療率、控制率分別為29.8%、24.7%和6.1%，呈現(xiàn)“知曉率、治療率、控制率偏低，發(fā)病率增長迅速”的局面。
高血壓疾病的后果往往是靶器官的損害，顯著增加冠心病、心功能不全、中風(fēng)和腎功能不全等發(fā)生率，并且其發(fā)病具有年輕化趨勢。目前，高血壓治療的基本原則是早期、聯(lián)合、長期治療，對于1級高?；蛘邩O高危、2級及其以上的高血壓患者均應(yīng)該采用聯(lián)合治療方案。
醫(yī)學(xué)界一直在尋找高血壓治療的新策略，希望能“一勞永逸”地治療高血壓病，使患者無需長期服藥就能持續(xù)有效地降壓，并能減少該病引起的靶器官損害。而介入手術(shù)治療高血壓，即是醫(yī)學(xué)界目前正在重點(diǎn)探索的治療新方法之一。
【關(guān)鍵詞】高血壓；糖尿??；降壓
隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國國民的生活水平在逐漸的提高，但在我國國民生活水平提高的過程中，高血壓以及糖尿病患者的數(shù)量也在逐漸的增加。高血壓伴糖尿病在我國是一種發(fā)生特別高的疾病，這種疾病會加大微血管以及大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對于這類疾病的患者，最重要的管理策略就是要控制血壓，因此降壓目標(biāo)以及降壓的時(shí)機(jī)都需要特別的注重，通過選擇合理的藥物以及控制其他多重危險(xiǎn)因素能夠延緩疾病的進(jìn)展以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。
1高血壓伴糖尿病的危害
高血壓伴糖尿病對心血管的危害非常的大。高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)通常是正常人群的2到4倍，而糖尿病患者的會使得高血壓人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)有增加2倍，因此高血壓伴糖尿病患者的心血管危害是正常人群的4到8倍。高血壓伴糖尿病的患者，除了心血管危害非常大之外，還非常容易發(fā)生大血管病變，比如說冠心病、腦卒中等相關(guān)的疾病。通過相關(guān)的資料調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓伴糖尿病的患者中，有80%的患者是死于大血管疾病，其中單病死因最高的是糖尿病腎病。由此我們可以了解到，高血壓伴糖尿病嚴(yán)重的威脅著人們的身體健康。
2降壓目標(biāo)
通過近年來世界各地高血壓治療指南指出，高血壓伴糖尿病患者的目標(biāo)值是130/80mmHg以下是最好的，如果高血壓伴糖尿病患者在24小時(shí)內(nèi)的尿蛋白排泄量超過了1g，那么這個時(shí)候應(yīng)該要將血壓控制在125/75mmHg。但是以如今的醫(yī)學(xué)技術(shù)很難將血壓控制在130/80mmHg以下。在2009年歐洲的高血壓指南中并沒有進(jìn)一步制定血壓的目標(biāo)值，而是建議高血壓伴糖尿病患者應(yīng)該要適度的降壓。同時(shí)根據(jù)ACCORD降壓研究報(bào)告中對于高血壓伴糖尿病患者，在控制血糖以及其他的相關(guān)危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，收縮壓降到120mmHg相對于140mmHg能夠是患者的腦卒中減少40%，但是對總體心血管事件卻沒有明顯的減少，并還會是患者更容易患上嚴(yán)重低下壓以及高血鉀[1]。因此在降壓獲益中，將收縮壓降至140mmHg左右是能夠獲取很好的效果，但是要將血壓從130mmHg進(jìn)一步降低，并沒有更好的效果，并且還會增加其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
3降壓時(shí)機(jī)
根據(jù)我國2005年的高血壓防治指南中建議，當(dāng)收縮壓在130mmHg到139mmHg或者是舒張壓在80mmHg到89mmHg的糖尿病患者，能夠進(jìn)行為期3個月的非藥物治療，之后患者的收縮壓會下降10mmHg到15mmHg左右，如果沒有達(dá)到應(yīng)有的效果，則需要采取相應(yīng)的藥物治療。當(dāng)患者的血壓已經(jīng)大于140/901mmHg的時(shí)候，則需要在非藥物治療的同時(shí)直接加上藥物治療，如果患者已經(jīng)出現(xiàn)了白蛋白量，更需要直接采用相應(yīng)的藥物治療。
4降壓治療
4.1非藥物治療
通過非藥物治療來達(dá)到降壓目的的主要方法主要包括以下這些方面，其中包括了限制飲酒吸煙、補(bǔ)充鈣與鉀鹽的攝入、減少脂肪以及鈉鹽的攝入以及增加運(yùn)動等，據(jù)美國糖尿病協(xié)會建議糖尿病患者收縮壓在130mmHg到139mmHg或者舒張壓在80mmHg到89mmHg應(yīng)該對其生活方式以及相關(guān)的行為進(jìn)行干預(yù)，如果在非藥物治療的情況下進(jìn)行了3個月仍然沒有效果，則應(yīng)該要及時(shí)采取藥物治療。
4.2藥物治療
高血壓伴糖尿病患者在采用藥物治療的過程中，主要的減壓藥物主要有一些這幾種。第一種是腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)阻滯劑，這是治療高血壓伴糖尿病的首選藥物，并且受到了世界各地高血壓治療指南的一致認(rèn)可，這種藥物對治療高血壓伴2型糖尿病患者的腎臟有非常顯著的保護(hù)作用，并且在各個方面都優(yōu)于其他的降壓藥。第二中是鈣拮抗劑(CCB)，這種藥物降壓作用非常強(qiáng)、并且發(fā)揮作用非?？?。第三種是噻嗪類利尿劑，這種藥物的治療效果與以上兩種的藥物治療效果并沒有顯著差異，并且價(jià)格低廉，但是這種藥物會對糖脂代謝產(chǎn)生不利影響。
5減壓策略
通過對多個高血壓防治指南的相關(guān)述說，應(yīng)該對2型糖尿病患者進(jìn)行非藥物治療，在非藥物治療的過程中應(yīng)該要主要減少鹽的攝入量，并且要控制體重，這要做能起到很好的降壓作用。通過根據(jù)2009年的ESH高血壓指南評估指出，采用相應(yīng)的藥物治療能夠能夠有效的降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生幾率，并且推薦應(yīng)該要采用聯(lián)合用藥。
聯(lián)合用藥是采用的是不同作用機(jī)制的藥物間聯(lián)合來進(jìn)行降壓治療，比如說ACEI以及ARB都是治療高血壓伴糖尿病的首選藥物，在聯(lián)合用藥的過程中，可以將其中一種藥物作為基礎(chǔ)藥物，然后觀察患者的用藥反應(yīng)，通過ONTARGET研究發(fā)現(xiàn)，ACEI與ARB聯(lián)用雖然有較強(qiáng)的抗蛋白尿作用，但是對患者的心血管方面卻沒有額外的保護(hù)作用，因此建議對于腎功能正常的患者不應(yīng)該采用ACEI與ARB聯(lián)合治療。并且通過ACCOMPLISH研究發(fā)現(xiàn)，ACEI與CCB組合治療，同樣有非常好的治療效果，而ARB與CCB聯(lián)合治療也很合理。根據(jù)2009年的歐洲高血壓指南評估指出，有15%到20%的高血壓伴糖尿病患者需要使用2種以上的降壓藥物來控制血壓，通過RAS阻滯劑加上CCB以及利尿劑能夠達(dá)到最合理組合治療[2]。
6結(jié)語
對于高血壓伴糖尿病的患者，要想將血壓控制好，應(yīng)該要將非藥物治療以及藥物治療合理的結(jié)合起來，通過本文對高血壓伴糖尿病患者血壓控制策略的探討可以了解到，這類患者應(yīng)該要加強(qiáng)血壓、血糖、血脂等多種因素的隨訪、干預(yù)以及有效控制，這是控制血壓的主要策略，最后希望通過本文的分析，能夠讓我國的高血壓伴糖尿病患者得到更好的治療。
【參考文獻(xiàn)】
我科從2009-2010收治一般資料符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)病例60例，其中男39例，21例，年齡22-82歲，平均52+11.4歲；其中高血壓1 級12例，2級16例，3級32例，單純收縮期高血壓13例，曾有長期吸煙史9例，酗酒史8例，合并靶器官損害34 例。靶器官損害情況高血壓心臟病21例，腦中風(fēng)6例，高血壓腎損害7例，主動脈夾層1 例，糖尿病6例，視網(wǎng)膜病變8例。已使用的降壓藥物卡托普利、依那普利、吲噠帕胺、普奈洛爾、倍他洛克、硝苯地平、尼群地平、三精司樂平、雙氫克尿噻、北京降壓" 號、復(fù)方降壓素，復(fù)方羅布麻片。
2 治療
頑固性高血壓的治療應(yīng)從以下幾方面著手：
2.1 提高患者的依從性：加強(qiáng)宣教，提高患者對高血壓的認(rèn)識和控制血壓的重要性，鼓勵患者積極參與到血壓控制中來。鼓勵患者自測血壓，關(guān)心自己的血壓。鼓勵患者的家屬參與治療計(jì)劃。盡量精簡治療計(jì)劃。選擇長效的藥物，每日服藥1次。選用固定復(fù)方制劑，減少服藥片數(shù)。選擇價(jià)格較低的藥物，盡量減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以上這些措施可能會提高息者的依從性。
2.2 認(rèn)真進(jìn)行治療性生活方式改變：減輕體重(體重減少10kg可使血壓降低6．0／4．6 mm Hg)，規(guī)律的體育鍛煉(可使血壓降低4／3 mm Hg)，減少鹽的攝入(
2.3 利尿劑的應(yīng)用：聯(lián)合治療方案應(yīng)包括足量的利尿劑在內(nèi)。噻嗪類利尿劑中氯噻酮優(yōu)于氫氯噻嗪。慢性腎病患者可用袢利尿劑呋塞米(2次／d)或托拉塞米(1次／d)。一般用小劑量利尿劑，如所用劑量較大，應(yīng)考慮補(bǔ)充鉀鹽和糾正糖、脂及尿酸代謝紊亂。
2.4 調(diào)整聯(lián)合治療方案：應(yīng)考慮不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合。每種藥物應(yīng)從低劑量開始，最后增至較大劑量。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑／血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑+鈣離子拮抗劑+利尿劑是較好的聯(lián)合。如需用第4種降壓藥，可考慮螺內(nèi)酯(12．5～50mg／d)或阿米洛利(5～10mg／d)。2次／d用藥(睡前加服1次)有利于晚間血壓及晨峰血壓的控制。采用固定復(fù)方制劑可以減少服藥片數(shù)，使治療方案簡化。但是要注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。大劑量鈣拮抗劑可能使踝部水腫和齒齦增生的發(fā)生率增加。加用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可以減少踝部水腫的發(fā)生率。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑／血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑+保鉀利尿劑應(yīng)警惕高鉀血癥(有慢性腎功能不全患者及老年患者尤應(yīng)注意)。同時(shí)使用較大劑量β受體阻滯劑和利尿劑可能導(dǎo)致糖代謝、脂代謝異常。 3 討論
引起頑固性高血壓的因素較多，有繼發(fā)性高血壓，如嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動脈狹窄、多囊腎、庫欣綜合征等引起；II—III級高血壓造成腎受損引起；急進(jìn)型惡性高血壓所致；藥物干擾，如非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥，對除鈣拮抗劑以外的其它所有抗高血壓藥物都有干擾作用；工作壓力過重；肥胖與睡眠呼吸暫停綜合征；鹽攝入過多；服降壓藥不規(guī)律；假性頑固性高血壓；白大衣高血壓，即在醫(yī)院測血壓較高，服降壓藥后仍居高不下，回家后測血壓卻正常；飲酒與吸煙過多；體重指數(shù)增高；睡眠不足等因素都可引起頑固性高血醫(yī)。
在高血壓發(fā)病率不斷增高的今天，對于頑固性高血壓應(yīng)當(dāng)引起充分的關(guān)注。并采取積極的治療策略。頑同性高血壓患者除了血壓難以控制外，還往往伴有心、腦、腎等靶器官損害以及其他多個心血管危險(xiǎn)因素。因此，在加強(qiáng)降壓治療使之達(dá)標(biāo)外，還要注意保護(hù)靶器官，控制合并存在的多重危險(xiǎn)因素。這些患者即使?jié)M意地控制了血壓，盡管預(yù)后會有很大改善，但仍屬于頑固性高血壓。這些患者繼發(fā)性高血壓的可能性很大，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)鑒別。
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3 強(qiáng)化高血壓治療
3.1 控制血壓的重要性：有效的抗高血壓治療可降低T2DM高血壓患者終點(diǎn)事件發(fā)生率和死亡率。良好的血壓控制對腎臟能有保護(hù)作用，能延緩腎小球?yàn)V過率和終末期腎病發(fā)生危險(xiǎn)。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和高血壓優(yōu)化治療（HOT）研究顯示，對糖尿病患者，強(qiáng)化血糖控制僅使糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)危險(xiǎn)降低12%，微血管病降低25%，但嚴(yán)格血壓控制卻能進(jìn)一步改善心血管預(yù)后，所有與糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)事件顯著降低24%，糖尿病相關(guān)死亡降低32%，卒中降低44%，微血管病降低37%。因此，治療過程中應(yīng)將降壓放在重要位置。
3.2 控制血壓應(yīng)嚴(yán)格達(dá)標(biāo)：INVEST研究結(jié)果亦顯示，在血壓控制程度相同的情況下（140/90 mmHg），糖尿病患者一級終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著高于其他患者，提示糖尿病患者需要更嚴(yán)格的血壓控制，僅將血壓降至140/90 mmHg是不夠的。HOT研究糖尿病亞組分析顯示，與達(dá)到舒張血壓≤90 mmHg的糖尿病患者相比，舒張血壓≤80 mmHg的患者心血管事件危險(xiǎn)性降低51%（P=0.005），說明嚴(yán)格血壓控制為糖尿病高血壓患者帶來的益處更大?；诖罅垦C醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，幾乎所有相關(guān)指南基本共識為，糖尿病患者高血壓的診斷截點(diǎn)和控制目標(biāo)都應(yīng)低于普通人群，高血壓控制目標(biāo)應(yīng)低于130/80 mmHg，24小時(shí)尿蛋白>1 g和腎功能不全的患者，血壓控制還應(yīng)低于125/75 mmHg。
3.3 降壓藥物的選擇原則：糖尿病高血壓是一類特殊人群，在糖尿病的不同階段，如無并發(fā)癥的早期，以及到了心腎功能受損的中晚期，降壓治療的策略有很大不同。對沒有合并蛋白尿的患者，ABCD四類藥物，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑（β-B）、鈣拮抗劑（CCB）和利尿劑（D）理論上都可做為一線治療藥物。但糖尿病高血壓患者選擇降壓藥還是要有一定的傾向性，不同的降壓藥有其特殊的適應(yīng)人群，根據(jù)證據(jù)強(qiáng)度采取藥物優(yōu)先選擇原則；單藥很難達(dá)到良好的血壓控制，多數(shù)患者需要聯(lián)用兩種或兩種以上的降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)；糖尿病患者往往同時(shí)存在多種CVD的危險(xiǎn)因素，故降壓治療之前要充分考慮到患者自身的特點(diǎn)。從目前隨機(jī)、雙盲安慰劑對照臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和薈萃分析，傾向于認(rèn)為ACEI和ARB有利于糖代謝的改善，對腎臟及心血管保護(hù)帶來更多效益，D和β-B有可能促發(fā)和加重糖尿病的危險(xiǎn)性（前者這一作用較弱），CCB與安慰劑類似，故聯(lián)合降壓治療較多推薦ACEI或ARB與CCB組合，與小劑量噻嗪類D組合?？傊?，哪種降壓方案更有利于血壓達(dá)標(biāo)，在降壓過程中要考慮藥物對血壓降低的益處，還要考慮藥物本身的器官保護(hù)特征。降壓藥物治療應(yīng)盡可能的簡化，并盡量應(yīng)用長效藥物（每日1次）。
3.4 ACEI/ARB：ACEI/ARB是目前證據(jù)最多的具有腎臟和心血管保護(hù)作用，對代謝和糖尿病病程有利的藥物，JNC7指出，ACEI能夠延緩DN的進(jìn)展，減少蛋白尿。美國糖尿病協(xié)會（ADA）在其糖尿病高血壓治療建議中也將ACEI列為糖尿病高血壓患者的首選用藥，T2DM伴高血壓、MAU患者，ACEI/ARB治療均可延緩大量蛋白尿的發(fā)生。WHO/ISH批準(zhǔn)的2003歐洲高血壓學(xué)會（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南，指出大量證據(jù)表明糖尿病患者常規(guī)使用ACEI/ARB對糖尿病患者具有保護(hù)效應(yīng)。ACEI/ARB的腎臟保護(hù)作用可能是通過降低細(xì)胞膜對白蛋白的通透性，降低腎小球內(nèi)壓力，減少進(jìn)入近端小管的蛋白有關(guān)，從而減少或消除MAU，延緩DN的進(jìn)展。ACEI/ARB對DN和非DN的腎臟保護(hù)作用，與降壓效應(yīng)是分離的，即獨(dú)立于降壓效應(yīng)的腎臟保護(hù)作用，但在較低的目標(biāo)血壓水平，這種腎臟保護(hù)作用更為明顯。
ACEI/ARB治療中應(yīng)監(jiān)測腎功能，若用于血肌酐（SCr）≥3 mg/dl的患者，可誘發(fā)急性腎功能衰竭或高鉀血癥。ACEI/ARB之所以能延緩慢性腎病進(jìn)展，在于它降低了腎小球內(nèi)的“三高（高壓力、高灌注、高濾過）”狀態(tài)，腎小球內(nèi)高壓會引發(fā)腎小球炎癥、損傷和硬化，最終導(dǎo)致腎功能喪失，因此，控制腎小球內(nèi)高壓力是防止腎臟進(jìn)行性損傷的重要措施。腎功能越差的患者，“三高”狀態(tài)就越明顯，應(yīng)用ACEI/ARB降低“三高”狀態(tài)，SCr必然會出現(xiàn)進(jìn)一步升高，輕微的SCr升高較常見，或許還是表示治療有效的一個標(biāo)志，正常治療的目的，而不是副作用，只要SCr升高
3.5 CCB：目前研究支持CCB對糖、脂代謝的影響與安慰劑類似，新發(fā)糖尿病的機(jī)率明顯小于β-B和D，且可延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展，也是糖尿病高血壓患者較為安全有效的一線用藥選擇。美國國家衛(wèi)生研究所（NICE）/英國高血壓學(xué)會（BHS）修改的高血壓指南，建議將CCB作為一線降壓藥。CCB聯(lián)合ACEI/ARB在降壓機(jī)制上體現(xiàn)了血流動力學(xué)上的互補(bǔ)，既從壓力負(fù)荷改善血壓，又從容量負(fù)荷角度協(xié)同使血壓下降，還可以協(xié)同改善代謝異常，為糖尿病高血壓患者合理的聯(lián)合治療提供了新證據(jù)。
3.6 β-B和D：長期使用β-B和D治療對糖代謝的影響（治療過程中出現(xiàn)IGT并促發(fā)糖尿?。陙硎艿疥P(guān)注，據(jù)報(bào)告服用β-B和D的婦女新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)增加4倍，噻嗪類利尿劑和β-B所致的新發(fā)糖尿病所帶來的危險(xiǎn)與已患糖尿病者相同，雖然這種危險(xiǎn)需10~15年之后顯現(xiàn)，但亦不能忽視。噻嗪類利尿劑治療期間血糖升高與所用利尿劑劑量和服藥時(shí)間有關(guān)，其對血糖的影響是持續(xù)的。盡管醫(yī)學(xué)研究委員會輕度高血壓試驗(yàn)（MRCMHT）報(bào)告，利尿劑組糖代謝異常的發(fā)生率雖比對照組高，也僅為6%~9%，但由于噻嗪類利尿劑的可能不良反應(yīng)，如低鉀血癥、糖脂代謝紊亂，使其在糖尿病患者的應(yīng)用中仍有顧慮。β-B聯(lián)合D可能更會影響糖代謝，病程早期使用這種組合要謹(jǐn)慎。所以在沒有特殊適應(yīng)證時(shí)，一線降壓藥不宜首選β-B和D。鑒于糖尿病高血壓患者常常是容量擴(kuò)張型，需要利尿性降壓藥，由于D與ACEI/ARB具有協(xié)同的降壓效果，在ACEI/ARB基礎(chǔ)上加用D能進(jìn)一步降低糖尿病高血壓患者的血壓，噻嗪類利尿劑雖然具有使血糖升高的傾向，但其作用較弱，又是小劑量搭配，不良反應(yīng)率低，并且與其它降壓藥比較沒有使心血管事件增多，因此對患者有益，已成為控制血壓的最佳一線組合用藥。肥胖伴血脂異常或IGT的高血壓患者，一般不首選β-B或β-B+噻嗪類利尿劑組合。因?yàn)榈脱堑膬翰璺影方閷?dǎo)的癥狀察覺并延緩低血糖的恢復(fù)，故反復(fù)有低血糖發(fā)作的患者慎用β-B。歐洲指南甚至提出IGT者禁用β-B，NICE/BHS修改的高血壓指南將β-B由一線改為三線藥物。但若患者有強(qiáng)適應(yīng)證如癥狀性心絞痛、心力衰竭、既往有心肌梗死的患者，仍應(yīng)用或首選β-B。
【關(guān)鍵詞】高血壓；危險(xiǎn)性；評估；軟件
高血壓是威脅人類健康的十大疾病之一，我國高血壓患者高達(dá)1．6億，血壓控制率僅有6．1%[1]，與美國JNC-Ⅶ(2003)報(bào)道的34%比較，我國的高血壓治療水平相差甚遠(yuǎn)。本課題研究的目的在于探討和研制國產(chǎn)高血壓危險(xiǎn)性評估的計(jì)算機(jī)軟件，用于規(guī)范高血壓患者的臨床診治。
1 資料與方法
1．1 臨床資料 為了解臨床高血壓診治中存在的問題，課題組隨機(jī)抽取2003年以來的300份住院高血壓病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)臨床高血壓患者的部分檢測項(xiàng)目嚴(yán)重缺乏，臨床評估率和評估合格率都極為低下，影響治療決策和效果?；颊叩恼{(diào)查結(jié)果顯示，臨床高血壓的診治過程主要存在三個方面的問題，一是檢測項(xiàng)目不全，尤其是高血壓患者的早發(fā)心血管病家族史、腹型肥胖、眼底檢查和微量蛋白尿等重要危險(xiǎn)因素的檢測率不足10%；二是危險(xiǎn)性分層評估不足，臨床評估率只有51%；三是由于評估缺陷造成患者的個體化治療方案缺乏必要的合理性?，F(xiàn)確需予以規(guī)范。
1．2 設(shè)計(jì)與制作 研究人員參閱分析了美國高血壓防治指南2003(JNC-Ⅶ)歐洲高血壓防治指南(ESH/ISH2)和國際高血壓防治指南2004(WHO ISH)的有關(guān)規(guī)定和要求，依據(jù)《中國高血壓防治指南2004(實(shí)用本)》以下幾方面的標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓分級標(biāo)準(zhǔn);②高血壓的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存心血管疾病的量化判斷標(biāo)準(zhǔn);③高血壓危險(xiǎn)性分層的判斷標(biāo)準(zhǔn);④高血壓患者近十年內(nèi)心血管危險(xiǎn)事件發(fā)生率及其與危險(xiǎn)性分層各組間的對應(yīng)關(guān)系;⑤高血壓患者按危險(xiǎn)性分層治療的策略、治療的目的和治療原則，按規(guī)定要求設(shè)計(jì)編制了《高血壓危險(xiǎn)性評估軟件》，程序采用Power Builder 6．5做后臺，SQI Anywhere 5．0數(shù)據(jù)庫，中文Windows XP或Windows 2000)系統(tǒng)做前端運(yùn)行環(huán)境。基本要求如下：①檢測項(xiàng)目的判斷標(biāo)準(zhǔn)和評估結(jié)論，與《中國高血壓血壓防治指南2004(實(shí)用本)》標(biāo)準(zhǔn)絕對保持一致。在軟件引導(dǎo)下，臨床醫(yī)師可以順利地完成高血壓患者危險(xiǎn)因素的全面檢測，準(zhǔn)確評估和合理治療。與人工檢測、評估和治療相比較應(yīng)具有檢測不漏項(xiàng)、評估準(zhǔn)確性高、治療合理化、省時(shí)省力、明顯提高診治工作效率等優(yōu)越性;②對患者的檢測數(shù)據(jù)、評估報(bào)告和個體化治療方案等信息，能隨時(shí)進(jìn)行儲存、打印和多因素查詢，利用該軟件可對社區(qū)患者的診治情況進(jìn)行微機(jī)化管理，并可為高血壓的防治研究提供統(tǒng)計(jì)分析資料;③配置586以上微機(jī)和普通打印機(jī)各1臺，軟件安裝后即可開展工作。操作界面簡明扼要，操作方便，設(shè)有管理系統(tǒng)，詳細(xì)介紹軟件功能、操作方法及其注意事項(xiàng)，便于廣大基層醫(yī)師掌握。
1．3 《高血壓危險(xiǎn)性評估軟件》的主要內(nèi)容由三個部分組成：①檢測項(xiàng)目列表：為高血壓患者危險(xiǎn)性評估前必須采集的相關(guān)項(xiàng)目。將《中國高血壓防治指南2004(實(shí)用本)》規(guī)定的危險(xiǎn)因素，靶器官損害及并存心血管疾病量化標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)科學(xué)整理為病史采集，體格檢查、輔助檢查等14項(xiàng)內(nèi)容，供接診醫(yī)師按列表內(nèi)容對患者進(jìn)行全面檢測，以免遺漏;②評估報(bào)告：將臨床實(shí)測數(shù)據(jù)輸入上述項(xiàng)目列表后，計(jì)算機(jī)即可按照設(shè)計(jì)好的程序自動完成該患者的血壓等級、危險(xiǎn)性分層和十年內(nèi)心血管事件發(fā)生率三部分內(nèi)容的評估，并自動生成評估報(bào)告;③治療建議：本軟件治療建議分為三個內(nèi)容：a.自動生成高血壓患者的治療策略；b.自動生成該患者的降壓目標(biāo)；c.有接診醫(yī)師依據(jù)患者的檢測、評估狀況確定該患者的個體化治療建議。
2 結(jié)果
自我院2005年查體中心資料庫中隨機(jī)調(diào)取499例高血壓患者的檢測信息，分別按人工評估和軟件評估兩種方法進(jìn)行心血管危險(xiǎn)性的評估。
2．1 臨床試用證明，軟件運(yùn)行良好，性能穩(wěn)定，結(jié)果判斷快而準(zhǔn)確，完全能夠滿足臨床評估的需要。499例高血壓患者危險(xiǎn)性分層人工評估和軟件評估結(jié)果見表1。
2．2 82例患者危險(xiǎn)性分層評估錯誤原因分析見表2。比較兩種方法對499例高血壓患者的危險(xiǎn)性分層評估結(jié)果，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P
3 討論
中華醫(yī)學(xué)會心血管分會《高血壓防治基層實(shí)施規(guī)范》強(qiáng)調(diào)，一旦確診為高血壓，必須首先進(jìn)行臨床評估，因?yàn)椴⒉皇撬懈哐獕夯颊甙l(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險(xiǎn)都相同，按危險(xiǎn)分層決定治療方案的思想是高血壓治療的最新觀點(diǎn)和核心思想之一。高血壓的臨床評估就是要為確定高血壓的病因、潛在危險(xiǎn)的大小及適宜的治療措施等采集資料，并做出決定。但在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師需要記憶和掌握眾多的數(shù)據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，難免會出現(xiàn)評估錯誤。
高血壓的檢測、評估和規(guī)范治療是世界各國高血壓防治指南的基本觀點(diǎn)和要求，也是國內(nèi)外高血壓專家們共同關(guān)注的焦點(diǎn)問題。臨床診治中存在眾多不規(guī)范現(xiàn)象，迫切需求理想的解決對策。本軟件的成功研制并經(jīng)臨床實(shí)踐證明，可有效防止人工評估存在的常規(guī)缺陷，為基層醫(yī)師普及應(yīng)用中國高血壓防治指南提供了一種行之有效的手段,可在心血管內(nèi)科及高血壓相關(guān)專業(yè)科室中廣泛應(yīng)用。
本軟件適用于原發(fā)性高血壓患者的檢測、評估和治療，評估前應(yīng)先排除有無繼發(fā)性高血壓的存在。許多外在因素亦會影響到高血壓患者的規(guī)范診治，例如軟件所列14個項(xiàng)目檢測不全，檢測質(zhì)量低下，數(shù)據(jù)輸入有誤等，都會影響軟件的評估質(zhì)量；另外，接診醫(yī)師變更頻繁，醫(yī)師之間存在的技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)或?qū)W術(shù)觀點(diǎn)方面的差異，也或多或少的影響到患者治療方案的選擇質(zhì)量和實(shí)施效果。所以，軟件雖可引導(dǎo)臨床醫(yī)師對高血壓患者進(jìn)行規(guī)范診治，但規(guī)范化診治的全面實(shí)施，還應(yīng)全面抓好與評估相關(guān)的各項(xiàng)工作，尤其是提高臨床醫(yī)師的專業(yè)水平至關(guān)重要。
本軟件中的血壓值一律采用三次不同日診所測量平均值。雖然《中國高血壓防治指南2004(實(shí)用本)》規(guī)定，動態(tài)血壓檢測(ABPM)白晝BP均值≥17．96/10．64 kPa；或夜間BP值≥16．63/9．98 kPa；或24 h BP均值≥17．79/10．64 kPa時(shí)均可以診為高血壓，但尚未見到應(yīng)用ABPM測量之進(jìn)行血壓分級的標(biāo)準(zhǔn)，故本軟件不予采用?；颊咭酝懈哐獕翰∈罚壳罢诜每垢哐獕核幬?，雖然血壓
隨著循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人們對高血壓的認(rèn)識將不斷提高，世界各國高血壓防治指南平均每4~5年就會有一次較大的調(diào)整。軟件在臨床應(yīng)用中，當(dāng)我國高血壓指南有了新的調(diào)整，或遇到難以解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)對軟件進(jìn)行修訂、變更或者升級，以適應(yīng)高血壓臨床診治需求。
參考文獻(xiàn)