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導語：在高血壓的三級預防措施的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
關鍵詞：分級管理 預防措施 社區(qū)高血壓治療
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.089
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）07-0088-02
高血壓是臨床常見病、多發(fā)病，需要終身治療，這要求我們要在治療過程中加強對危險因素的控制，做到早診早治、規(guī)范管理，將三級預防貫穿在治療全過程中。有研究表明，以藥物治療、非藥物治療及健康教育為指導的社區(qū)干預措施能有效控制高血壓患者的腦卒中發(fā)生率及死亡率。我院在常規(guī)治療的基礎上對社區(qū)高血壓患者實施了分級管理及預防措施，取得了較為理想的效果，現(xiàn)做報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。擇于2009年1月～2011年1月在我社區(qū)就診的原發(fā)性高血壓患者90例，設為觀察組，男54例，女36例，年齡46～71歲，平均55.2±3.6歲；將既往未進行分級管理，接受一般治療且資料詳細的90例患者設為對照組，男55例，女35例，年齡44～70歲，平均54.1±4.3歲；兩組患者均臨床資料完整，性別、年齡等一般資料無明顯差異（P>0.05），具可比性。
1.2 干預方法。兩組患者均給予各項必要的輔助檢查，包括血脂、血糖監(jiān)測，常規(guī)心電圖，血壓測量等，借助既往的各項檢查資料結果對患者病情進行評估。觀察組患者在此基礎上給予高血壓分級管理，措施如下：①1級管理，1級高血壓無其他危險因素的患者，每隔3個月隨訪1次，了解病情控制情況，以非藥物干預及健康教育為主，若3～6個月后無效，則進行藥物治療。②2級管理，1級高血壓且伴有1～2個危險因素的患者，及2級高血壓伴有2個或以下危險因素的患者，每2個月隨訪1次，以用藥指導及健康教育為重點，根據(jù)患者情況有針對性的進行用藥及干預指導；③3級管理，1級高血壓且伴有3個及3個以上危險因素的高血壓患者，2級高血壓且伴有3個及3個以上危險因素的高血壓患者，3級高血壓患者，每月隨訪1次，了解病情控制情況，加強規(guī)律降壓治療，主要觀察藥物療效及不良反應，預警并評價靶器官損害情況，有針對性的給予行為指導及健康教育，將血壓降至理想水平。
1.3 評價標準。根據(jù)患者全年血壓控制情況，將血壓控制效果分為顯效、有效及無效三個等級：①顯效，全年至少有9個月血壓（收縮壓/舒張壓）在140/90mmHg以下。②有效，全年有6～9個月血壓在140/90mmHg以下。③無效，全年有6個月或以下血壓在140/90mmHg以下。
1.4 統(tǒng)計學方法。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包分析處理，計數(shù)資料以率（%）表示，以X2進行檢驗，組間差異以P
2 結果
觀察組顯效35例，總有效率87.7%（79/90），對照組顯效11例，總有效率64.4%（58/90），組間差異顯著，具統(tǒng)計學意義（P
表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]
注：與對照組相比，*P
3 討論
高血壓病是諸多心、腦、腎病的重要原因，近年來，隨著生活水平的提高，高血壓的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，成為影響人們健康的全球性疾病。一般認為，降低心血管意外及死亡的危險是防治高血壓的關鍵。在病因方面，通常認為生活習慣、飲食習慣是影響高血壓發(fā)病的重要因素。因此，在給予高血壓患者針對性的治療時，要明確告知患者高脂血癥、吸煙酗酒是高血壓的危險因素。
高血壓是一種復雜慢性疾病，發(fā)病初期可以沒有任何癥狀，但一旦出現(xiàn)癥狀，則表示已經對靶器官造成了一定程度的損傷，或出現(xiàn)各種并發(fā)癥，后果難以預料。在老年人中，高血壓與心腦血管疾病所致的死亡率具有顯著的相關性。因此，有必要盡快采取干預措施，將血壓控制在正常范圍內，防止高血壓心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。
從我國當前的情況來看，高血壓病的知曉與服藥情況，及控制效果都不理想。有研究表明，社區(qū)綜合干預是針對高血壓高危病人、高血壓患者的有效措施。其中，健康教育是十分簡單有效的方法，其主要形式是通過各種媒體進行高血壓防治知識的傳播，或印制、發(fā)放宣傳冊，舉辦講座，或一對一宣教等。也有研究認為，社區(qū)護理干預能有效控制高血壓患者腦卒中的發(fā)生率與病死率。
在本次研究中，實施分級管理及預防措施的觀察組顯效35例，總有效率87.7%（79/90），而未采取以上措施的對照組顯效11例，總有效率64.4%（58/90），組間差異顯著，具統(tǒng)計學意義（P
參考文獻
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冠心病的發(fā)生機理
可能很多人對冠心病這個名詞早已耳熟能詳，冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。什么是冠狀動脈呢？如果把心臟比作人體的汽車發(fā)動機，那么冠狀動脈就是發(fā)動機的油路。油路如果不通暢，汽車便無法正常工作；如果油路堵塞，汽車可能會熄火。冠狀動脈是供養(yǎng)心臟所需營養(yǎng)物質的血管，它直徑稍粗，然后逐漸分支變細，成網狀網絡在心臟表面，因為形狀的分布像一頂皇冠，因此得名冠狀動脈。如果冠狀動脈管腔內發(fā)生動脈硬化的斑塊，并逐漸累積在冠狀動脈的內壁，久而久之就會越積越多，使冠狀動脈管腔嚴重狹窄甚至閉塞，就好比自來水管道內生銹，使得水流不暢。冠狀動脈發(fā)生狹窄，會導致心臟的供血減少，心臟不能正常工作，產生一系列的缺血性表現(xiàn)。比如像心絞痛、心肌梗塞、甚至猝死。所以冠心病也叫 “缺血性心臟病”。
冠心病是最兇險的死因
據(jù)統(tǒng)計，冠心病等心血管疾病在我國城鎮(zhèn)居民疾病死因中位居榜首。隨著人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，那么冠心病的臨床表現(xiàn)有哪些呢？
冠心病的表現(xiàn)多種多樣，較常見的有心絞痛和心肌梗死。心絞痛是各類冠心病中最常見的一種表現(xiàn)，是指短時間內暫時性的心肌缺血造成的一系列癥狀，比如像胸部或胸部附近出現(xiàn)的一些不適癥狀；心肌梗死是指冠狀動脈完全堵塞，導致心肌壞死，是一種嚴重的心絞痛類型。表現(xiàn)為劇烈的胸痛，而且持續(xù)疼痛時間較長，一般長過半小時。
冠心病另外一種表現(xiàn)形式是猝死，這是冠心病最為嚴重的一種類型。是指在心臟發(fā)病后一小時內，心臟突然停止跳動，導致病人死亡。猝死的病情十分兇險，讓人防不勝防，往往來不及搶救，所以應警惕猝死的發(fā)生。
心臟病的年輕化
當冠心病不發(fā)作的時候，幾乎沒什么癥狀，一旦發(fā)作，病情十分兇險，對待冠心病不能掉以輕心。
當冠心病的病情嚴重時，患者的生活質量隨之低下，任何輕微的體力勞動都無法進行。走路、吃飯、上廁所，甚至連說話、刷牙、漱口等簡單的生活行為也會引起疼痛，給自己和家人帶來極大的不便。更可怕的是有些病人冠心病發(fā)作前沒有任何先兆，突然發(fā)病就導致死亡，這種事件也屢見不鮮，并已呈現(xiàn)年輕化的趨勢。
目前冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，據(jù)1998年我國政府的統(tǒng)計，每年因死于心腦血管疾病患者高達260萬，也可以說每12秒鐘就有一個人死于心血管疾病，數(shù)字相當驚人。有數(shù)據(jù)顯示：2000~2002年因心肌梗死而死亡的人在所有死因中從第5位越升至第1位，稱為名副其實的健康頭號殺手。
如今，我國60歲以下患有冠心病的人群已越來越多。北京大學第三醫(yī)院內科教授陳明哲形象地說：“心臟病在我國至少年輕了15歲。”
冠心病已經不僅僅是老年人得的病。近年來中青年人發(fā)病率也開始逐漸增多，甚至十幾歲的中學生發(fā)生心肌梗塞、冠心病的也大有人在。其實冠狀動脈粥樣硬化早在18歲以前的青少年時期就出現(xiàn)了，在1953年美國的醫(yī)學雜志曾有報道：在對300例朝鮮戰(zhàn)場陣亡的平均年齡僅僅只有22歲的美國士兵的尸體解剖后發(fā)現(xiàn)，竟然有高達77%的人有動脈粥樣硬化，而且40%的人已經發(fā)生比較嚴重的狹窄，這些士兵生前活蹦亂跳，沒有任何癥狀，更沒有心絞痛和心梗的癥狀。
看懂“易病”信號
高血壓、高血脂、高血糖、抽煙、肥胖、缺乏運動、精神緊張、焦慮等都是導致冠心病的危險因素，通過控制危險因素，冠心病是可以有效預防、控制和治療的。下面簡單介紹一下高血壓、高血脂、高血糖以及抽煙這四個最重要的危險因素：
1. 高血壓是我國的常見病、多發(fā)病，我國已有1.6億高血壓患者。很多患者對于高血壓的治療有誤區(qū)。高血壓是一種需要長期乃至終生服藥的疾病，隨著季節(jié)的變化血壓會波動，偏低的時候，可以在醫(yī)生的指導下科學的聯(lián)合用藥，調整服藥量，但是不能停藥。有的高血壓患者可能血壓已經很高了，因為沒有頭暈等癥狀，便不服藥；或者有些病人已經開始吃藥了，待血壓正常以后擅自停藥；另外，有些患者過于頻繁的換藥，覺得這種藥沒效果就自行換另外一種藥，其實任何藥物都有一定的起效時間，換藥一定要經過醫(yī)生同意，不能擅自頻繁換藥。
高血壓還有一個非藥物療法，生活方式改變非常重要。一定程度上高血壓的產生與攝入過多的鹽有關。營養(yǎng)學家建議，我國每人每天鹽攝入量不應該超過6g，形象的說就是盛滿一個啤酒瓶瓶蓋的食鹽大約有2g，一天攝入鹽的總量不要超過三蓋。
2．高血脂的患者也一定要注意飲食習慣，避免高脂飲食（如動物內臟、雞蛋黃都屬于高脂食品），高血脂作為冠心病的高危因素之一，冠心病病人也應盡量少吃或者不吃。
3. 戒煙限酒非常重要。
4. 加強運動，適量運動。適量運動就是根據(jù)病人的病情輕重、年齡等量力而行的運動。讓病人運動以后不至于心臟難受，有點累但不難受，醫(yī)學上叫做有氧運動，所以病人根據(jù)自己情況來決定。
總而言之，用幾個字來概括：“管住嘴、邁開腿、不抽煙、好心情”，將有助于提高非藥物療法的整體
效果。
治療的三把利劍
治療冠心病的方法主要有三種，俗稱“三把利劍”―― “藥物、搭橋、介入”。
首先談談藥物治療。藥物治療是冠心病最基本的治療，通過藥物來降低心肌的氧消耗量來減輕、緩解癥狀，然而單純用藥雖然有效，但不能使堵的血管疏通，對嚴重的心絞痛效果不是十分理想。
第二種就是外科搭橋術。是指開胸之后，在狹窄的血管處用自身的血管搭橋，血流繞過狹窄從新搭的橋上流過。這種方法可以有效的緩解癥狀，提高病人的生活質量，改善愈后。但是，做心外科手術需要開胸和全身麻醉，手術創(chuàng)傷比較大，病人的恢復時間也比較長，對其它一些臟器也有損傷，比如肺功能、腦功能、腎功能有損害的病人做搭橋手術會有相對的禁忌，所以外科搭橋術有一定的局限性。
第三種療法是介入療法。介入治療既不同于藥物治療，也不同于外科搭橋術，它是近年興起的新型治療方法。它是由從人體外周血管（比如橈動脈，或者大腿根部的股動脈）經皮穿刺，穿上一種帶有特殊裝置的導管，沿著血管到達心臟旁邊的冠狀動脈內進行氣囊擴張，利用球囊擴張的機械性擠壓作用將狹窄或阻塞的冠狀動脈擴開。如果擴開之后，有的病人出現(xiàn)塌陷而彈性回縮，我們還可以往里面放一個金屬支架，把它撐起來，防止塌陷，所以，球囊擴張或是支架，都是為了疏通管腔，特別是放入支架后，治療效果非常好。但是金屬支架也有它的不足之處，比如放置金屬支架后，有的患者的支架內還會發(fā)生內膜增生，發(fā)生再次狹窄，冠狀動脈再次堵塞，冠心病復發(fā)。近年來發(fā)明了一種新的方法：在基礎支架上面涂上一層防止血管增生的藥，防止血管再堵塞。自藥物支架問世以來，冠心病病人血管再堵的概率大大降低，臨床效果令人滿意。介入療法和藥物支架相比，療效確切，和外科相比，創(chuàng)傷小，不需要開胸。所以，它已經成為目前臨床上治療冠心病的一種最重要、最有效的方法。
作為冠心病病人到底該采取哪種方法治療，我們會根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，全身情況，冠狀動脈的造影結果綜合考慮，為病人選擇一個最佳的治療方案。
健康的生活方式，早期發(fā)現(xiàn)和正規(guī)治療是預防和治療冠心病的有效方法，那么冠心病的病人為什么要終生治療呢？剛才提到，不論藥物、外科搭橋手術、還是介入治療，解決的只是血管病變的局部問題，對整個血管病變, 這三種方法無論哪一種都無法改變動脈硬化整體的病變和發(fā)展。所以，在術后要做好長期甚至是終生的預防，防止病變再次發(fā)作。我們應該積極采取各種預防措施，防止過早發(fā)生動脈硬化，或即使發(fā)生了動脈硬化，也要延緩它進展的速度。
已病防變，警惕“發(fā)病信號”
預防冠心病一定要有一定的投入，要做到投資血管就像投資養(yǎng)老金一樣。對血管投資，使我們擁有一顆健康的心臟就相當于給自己投資了一大筆養(yǎng)老金，您投資的越早，時間越長，收益越大，您的心臟就越健康，就會長壽。
下面談談冠心病的三級預防：第一是還沒得冠心病的時候；第二是已經得了冠心病的時候；第三是反復發(fā)作心絞痛或心肌梗死的時候。在這三個階段采取強有力的治療措施，就是冠心病的三級預防。冠心病的三級預防，就像壘起的三道強大的防御冠心病的防洪堤，可以有效控制冠心病，降低冠心病的發(fā)病率和因冠心病造成的死亡人數(shù)。
冠心病的一級預防：主要針對還未患冠心病的人，通過努力消除與冠心病發(fā)生有關的可控制的一些危險因素，比如高血壓、高血脂、高血糖和抽煙等。未病先防，通過預防危險因素防止患病，叫做一級預防。由于冠狀動脈硬化病變，在兒童和青少年時期就有可能發(fā)生，所以預防應該從青少年甚至娃娃抓起。
冠心病的二級預防：主要針對已經患有冠心病的病人，目的是使病人能早期診斷、早期合理治療，預防病情加重或復發(fā)，避免心?；蜮赖陌l(fā)生。通過合理檢查、早期診斷、早期治療，防止冠心病加重，這叫做二級預防。
冠心病的三級預防：主要針對病情嚴重或反復發(fā)作的冠心病病人，通過手術等合理治療，防止病情繼續(xù)惡化，提高患者的生活質量，延長壽命。如果把冠心病的預防比作一條河，河流的上游就好比還沒有得冠心病，但已經受到各種危險因素的威脅的群體，而它的下游則是已經發(fā)生心肌梗死、心率衰竭、甚至死亡的病人。以往我們只重視下游治理，對上游忽略，對各種預防措施不夠重視，認為冠心病離自己很遠，這種錯誤的認識必須糾正。應該將預防重點從下游轉移到上游，這就是指將預防冠心病的重點從二級、三級預防轉移到一級預防，控制危險因素，有效避免動脈硬化的發(fā)生，從而避免心肌梗死，避免心衰、死亡的發(fā)生，取得事半功倍的效果。
心梗急救的黃金6個小時
心絞痛和心肌梗死作為冠心病的兩種常見類型，如果我們的家人冠心病發(fā)作，我們怎么辦呢？
1.保持鎮(zhèn)靜，不要驚慌。情緒緊張會造成病人的耗氧量增加，加重心絞痛，心絞痛發(fā)生要保持鎮(zhèn)靜，不論在什么場合。
2.立即停止正在進行的活動，原地休息，立即找出急救藥。如果有硝酸甘油，一定要立即在舌下含1~2片，舌下含服起效迅速， 1~3分鐘很快就會使癥狀得到緩解；如果還沒有緩解，可以間隔5分鐘以后再次含服1片，連服3次；如果連服3次都不見效，有可能心肌梗死發(fā)作，在立即去醫(yī)院的同時需要用一些其它方法來緩解癥狀。比如家里如有氧氣設備，可以給病人立即吸氧，有效緩解癥狀。另外，要提醒的是，如果病人當時在室內，一定要把室內的窗戶打開通風透氣，保持有足夠的氧氣供應，也可以有效緩解病人的癥狀。
隨著醫(yī)學的發(fā)展，目前對心肌梗死這樣的疾病，我們已經有了較多研究。首先，在搶救心肌梗死的過程中，時間顯得尤為重要，越早采取措施，病人的愈后就越好，反之越差，所以心肌梗死救治的關鍵時間在于發(fā)病后的6個小時以內。而6個小時以內的第一個小時，又是救命的黃金時間，時間就是生命也體現(xiàn)在此。因此，病人心肌梗死發(fā)作后，家屬應盡快把病人送到就近有條件的醫(yī)院進行搶救。有的人認為得了心臟病了，應該就地搶救，不應該搬運病人。其實不然，如果舌下給藥不緩解，我們應及時把病人送到醫(yī)院，而不是在家延誤搶救的最佳時間；有些患者恰巧正在開會時發(fā)病，為了不影響會場氣氛，他堅持開會講話，這都是不可取的；另外還有些病人往往在半夜發(fā)病或者發(fā)病了沒有察覺到，誤以為胃不舒服、頸椎不舒服、牙疼等，怕影響家人，自己硬忍著，而沒有及時到醫(yī)院，延誤了治療時間；還有的病人隨意找到一家小診所求治，其實有些醫(yī)院是不具備心肌梗塞的搶救條件的，病人一定就近、就快到有條件的醫(yī)院去救治，（這個條件指的是有條件進行溶栓或者能夠做介入疏通的醫(yī)院）。其次，要禁止病人走著去，病人絕不能有任何活動，要保持絕對臥床。
關鍵詞：城鄉(xiāng)居民；高血壓；流行病學；危險因素；干預
隨著醫(yī)學模式的改變，我國的疾病譜也正在發(fā)生變化，高血壓等多種慢性非傳染性疾病已日益成為嚴重威脅人民健康的疾病。為了解城鄉(xiāng)居民高血壓的發(fā)生率及其分布特征，探討高血壓的影響因素，為制定相應的高血壓預防措施提供科學依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料 在江西省撫州市臨川區(qū)抽取樣本850名，其中城區(qū)人口150人，農村人口700人。利用OFFICE2000的EXCEL程序隨機抽取，采用多階段隨機抽樣的方法。
1.2研究內容 ①描述城鄉(xiāng)居民高血壓的影響因素。②提出在經濟欠發(fā)達地區(qū)開展高血壓綜合防治的措施。
1.3研究工具 研究工具包括兩部分：采用中國疾控中心慢病中心設計編制的調查問卷和體格測量表。
1.4數(shù)據(jù)處理方法 將問卷調查及體檢的資料經過核對、整理并錄入，利用OFFICE2000的EXCEL程序及SPSS11.5軟件包作為數(shù)據(jù)分析工具。
2結果
2.1單因素Logistic回歸分析 將所選取的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、飲酒量、干農活、工作勞動強度、交通方式、炒菜用油、水果、禽類及其制品、水或海洋產品、蛋類及其制品、乳及乳制品、腌熏食品、血脂、糖尿病、身體狀況、1年以內的醫(yī)療費用、居住建筑面積、體重指數(shù)、腰圍及臀圍等24項因素進行單因素Logistic回歸分析，無效假設檢驗水準為0.05，見表1。
2.2多因素Logistic回歸分析 將調整后仍有統(tǒng)計學差異的變量引入多因素非條件Logistic回歸模型，采用最大似然比逐步后退法篩選變量，引入和剔除變量的顯著性水平分別為0.05、0.1。結果顯示，進入方程的變量有6個：體重指數(shù)、婚姻狀況、年齡、蛋類及其制品、性別及1年以內的醫(yī)療費用，見表2。
3討論
3.1高血壓病因至今未明，目前認為是在一定的遺傳易患性基礎上由多種后天因素綜合作用所致。影響原發(fā)性高血壓發(fā)病較重要的因素有遺傳、體質指數(shù)、高鹽飲食、精神及神經作用等[1-6]。
3.2經單因素Logistic回歸分析顯示：年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、工作勞動強度、交通方式、水產品或海鮮、1年以內的醫(yī)療費用、居住建筑面積、體重指數(shù)、腰圍及臀圍十二項調查因素與高血壓有關。其中文化程度、工作勞動強度、交通方式及居住建筑面積四項調查因素與該地區(qū)高血壓的患病率成負相關，將騎自行車、駕駛機動車輛和乘坐機動車輛分別與步行比較，結果發(fā)現(xiàn)騎自行車、駕駛機動車輛和乘坐機動車輛的人群高血壓患病率均高于步行的人群，差異有統(tǒng)計學意義；居住建筑面積越大的人群高血壓患病率越低。
1年以內的醫(yī)療費用、體重指數(shù)、腰圍及臀圍八項調查因素與高血壓的患病率成正相關，為危險因素，職業(yè)以工人為基準，將從事商業(yè)或服務行業(yè)人群、知識分子離退休人群及未就業(yè)人群與工人進行比較，結果顯示離退休與未就業(yè)人群高血壓患病率高于工人，婚姻狀況以有過離婚或喪偶人群的高血壓患病率高于沒有過離婚或喪偶的人群，吃水產品或海鮮的頻率越低的人群高血壓患病率越高，1年內的醫(yī)療費用越高的人群高血壓患病率越高，體重指數(shù)越大的人群高血壓患病率越高，腰圍和臀圍越大的人群高血壓患病率越高。
3.3經多因素非條件Logistic回歸分析結果顯示 體重指數(shù)、婚姻狀況、年齡、蛋類及其制品、性別及1年以內的醫(yī)療費用六個變量與高血壓的患病率呈正相關，即體重指數(shù)大的人群、婚姻狀況差的人群、年齡偏大的人群、吃蛋類及其制品的頻率較高的人群及1年內的醫(yī)療費用較高的人群高血壓的患病率較高，男性的高血壓患病率較女性高。
3.4研究表明原發(fā)性高血壓是遺傳因素與生活習慣、環(huán)境等后天因素綜合作用的結果，因此高血壓的危險因素分為可干預的和不可干預的兩種，其中可干預的危險因素中有體重指數(shù)、婚姻狀況、文化程度和不良的生活方式等人為造成的因素，不可干預的危險因素包括年齡、性別和遺傳因素等不能人為改變的因素。在對高血壓施行干預措施過程中只能對可干預的危險因素進行三級預防措施[7]。
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顧醫(yī)學”的任務與使命;三是承擔重朔醫(yī)生形象,推進衛(wèi)生改革的任務與使命。全科醫(yī)師的服務對象是社區(qū)中的全體居民,包括既病者和健康者,與?？漆t(yī)生只關注來就診者有著本質的區(qū)別。古老的中醫(yī)有著廣泛的群眾基礎,與需要專業(yè)訓練才能掌握的現(xiàn)代醫(yī)學不同,中醫(yī)在防病、治病、養(yǎng)生等人文文化方面,更易于在社區(qū)衛(wèi)生服務中普及和為民眾所接受,其作用在中國頗具先天優(yōu)勢,應加以探索和實踐。
【關鍵詞】 中醫(yī) 全科醫(yī)師 社區(qū)衛(wèi)生服務 作用
中國分類號:R2文獻標識號:B 文章編號:1005-0515(2010)10-331-02
1在承擔個體與群體的預防服務與使命中的作用
個體與群體的預防服務,是指在關注個體健康的同時也關注社區(qū)人群(含家庭成員)整體的健康。社區(qū)衛(wèi)生服務是基層醫(yī)療,它面向社區(qū),關注既病者也關注未病者、關注就診者也關注未就診者,由于貼切居民,被稱為社區(qū)居民健康的守門人、代言人和管理者,因此運用中醫(yī)理論提高社區(qū)居民預防思想,實現(xiàn)預防服務非常有利。
1.1認識健康
即幫助居民認識健康是一種“狀態(tài)”。
在社區(qū),“沒病就是健康”等是百姓普遍的健康觀,常常導致他們在生活習性、求醫(yī)行為、遵醫(yī)性等方面的偏歧,緣由于對人往往波動于健康與疾病之間的“亞健康”狀態(tài)的認識不清,特別是對許多病理基礎不明的疾患或功能問題、心理欠衡問題等這些在生物醫(yī)學領域中仍不能定義或稱作疾病的狀態(tài)無法甄別,卻與生活習性、求醫(yī)行為、遵醫(yī)性等方面長期不良密切相關。因此幫助居民正確理解“健康是身體上、精神上和社會上的完好狀態(tài),而不僅僅是沒有疾病或虛弱”的健康概念,是個體與群體的預防服務思想的重要策略。中醫(yī)“治未病”、春“發(fā)陳”夏“蕃秀”秋“容平”冬“閉藏”之“四氣調神”、“整體觀念”等理論,可幫助社區(qū)居民加深對生物-心理-社會醫(yī)學模式健康觀的理解和認識,改善不良生活習性、求醫(yī)行為、遵醫(yī)性等,并自覺承擔自我保健的責任具有積極意義,而且這些理論簡樸、貼切生活、哲理豐富,易于理解和強化。
1.2結合中醫(yī)理論開展疾病三級預防
三級預防是依據(jù)疾病周期進行的綜合性預防措施,社區(qū)衛(wèi)生工作的重點是慢病管理,
需提供長期、綜合、持續(xù)、協(xié)調的照顧,其中改善不良生活習性至關重要。中醫(yī)思想在日常生活習慣中有很好的指導教育意義。王蕊芳等[2]從精神防御、運動防御、飲食防御、衛(wèi)生防御及藥物防御總結概括了民俗文化中的中醫(yī)預防思想,五大防御思想歸納出生活常見良好和不良的風俗習慣,并援引了諸如“喜則氣和志達,榮衛(wèi)通利”、“怒則氣上……思則氣結”、“五谷為養(yǎng)……五菜為充,氣味合而服之,以補精益氣”等中醫(yī)經文,頗具說服力;梁承志[3]引用了復方丹參滴丸對高血壓、冠心病、高脂血癥的防治作用,對“治未病”包含未病預防和已病防變進行了說明,尤其對心血管疾病不同發(fā)展階段,從微觀藥理到臨床實踐結論,充分闡述了中醫(yī)藥毒副作用少,便于長期運用的優(yōu)勢地位;趙貴軍等[4]闡明亞健康與治未病的關系等,均論述了中醫(yī)對“無病防病”、“有病早查防變”和“限制殘障、減少后遺癥,改善生活質量”的現(xiàn)代三級預防措施的作用。
2在承擔發(fā)展“照顧醫(yī)學”的任務與使命中的作用
“照顧醫(yī)學”[5]源于對“醫(yī)學目的”的討論,通過“審查醫(yī)學目的”,敦促從對“治愈
和高科技”醫(yī)學的優(yōu)先選擇轉移到重點為公共衛(wèi)生和預防的“照顧醫(yī)學”上來,提出“預防疾病損傷,促進維持健康、解除疾病引起的痛苦、治療照顧患病與無法治愈者、避免早死、追求安詳死亡”,為此需要在醫(yī)院以外的廣大社區(qū)發(fā)展“照顧醫(yī)學”,用主流醫(yī)學和替代醫(yī)學為手段,實現(xiàn)為慢病患者解除痛苦和改善生命質量。在國外,“世界各地很多病人轉向選擇醫(yī)學,原因就在于正統(tǒng)醫(yī)學不能滿足病人的需求……2002年為了回應日益高漲的使用選擇醫(yī)學的浪潮,WHO創(chuàng)立了第一個全球戰(zhàn)略規(guī)劃,分析傳統(tǒng)和選擇醫(yī)學治療,力圖推進其成為衛(wèi)生保健服務的一個部分”[6]。“照顧醫(yī)學”的提出,說明了當現(xiàn)代醫(yī)學對治愈無望時,以其他替代(選擇)醫(yī)學的手段加以補充是極為必要的,我國中醫(yī)學有著幾千年臨床實踐形成的完善理論體系,是社區(qū)“照顧醫(yī)學”中不可或缺的醫(yī)學手段,針灸、中藥、推拿、太極、氣功等療法多樣,經濟實用,廣受歡迎,況且中醫(yī)乃我國主流醫(yī)學之一,應在社區(qū)衛(wèi)生中發(fā)揮重要作用。
3在承擔重朔醫(yī)生形象、推進衛(wèi)生改革任務與使命中的作用
大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是醫(yī)改的重要部分,由于全科醫(yī)師是接受立足于社區(qū)的全科醫(yī)學
的專門訓練,在服務模式、重點、對象、內容、主動性、連續(xù)性、服務單位、處理問題特點、診療手段與目的和醫(yī)患關系層面上與?？漆t(yī)生有著很大區(qū)別?；仡櫲漆t(yī)學馬鞍式的發(fā)展歷程;當“治愈和高科技”等弊端使社會的負擔過重、民眾對醫(yī)療的不滿、醫(yī)者疲于應付時,就無不懷念通科“郎中”在民中的和諧互惠時代。要重朔過去郎中下社區(qū)的服務形象,而不要冰冷的“高科技”來替代一直以來的溫馨言語和肢體觸摸的溫暖,全科醫(yī)師任重而道遠。中醫(yī)的診療技術是望聞問切,體系的獨特性,要求在診療中收集大量的信息,使得醫(yī)患交流更充分,了解更深入,體念更深刻,因而拉近了醫(yī)患距離,成為長久以來患者對中醫(yī)頗具好感的原因之一,這為中醫(yī)在促進改革、緩解醫(yī)患矛盾,重樹“白衣天使”形象中奠定了基礎。
綜上所述,在社區(qū)衛(wèi)生服務中,我國提出發(fā)展中醫(yī)藥的根本原因之一是要緩解看病難和看病貴的矛盾,中醫(yī)藥歷來以其經濟實惠等廣受民眾的歡迎,為此全科醫(yī)師應當注重中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務中的地位并加以探索運用。
參考文獻
[1] 梁萬年, 郭愛民主編.全科醫(yī)學理論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社. 2009:19-20.
[2] 王蕊芳, 于恒, 曹瑛.論中國民俗文化的中醫(yī)預防思想[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2009,11(9):20-21.
[3] 梁承志.從復方丹參滴丸對心血管疾病的作用看中醫(yī)治未病的理論[J]. 中華中醫(yī)藥學刊,2008,26(3):643-644.
[4] 趙貴軍, 李品明, 韓如剛.以中醫(yī)“治未病”思想防治亞健康[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2009,11(9):14-15.
【關鍵詞】 腦卒中；社區(qū)護理；護理管理
1 危險因素
腦卒中不是一個病名，而是泛指腦出血、腦梗死和蛛網膜下腔出血等多種腦血管意外。世界衛(wèi)生組織1999年公布的資料表明，在57個國家中，腦卒中的死亡順位進入前3位的就有40個國家。腦血管意外是由幾個危險因素發(fā)生在同一個體上所產生的致病作用，其結果不僅是單一危險因素的簡單相加，而是呈倍數(shù)的增加。腦血管意外的危險因素可歸為不可干預的和可干預的兩類。不可干預的因素包括遺傳因素、年齡和性別等；可干預的危險因素有高血壓、心臟病、短暫性腦缺血發(fā)作、糖尿病、高脂血癥、體重超重或肥胖、吸煙和長期飲酒；其他因素包括氣候、不良的飲食習慣、精神和心理壓力及社會因素等。2 社區(qū)管理與防治原則
2.1 健康人群的保健管理 鑒于腦卒中、高血壓、冠心病、糖尿病及高脂血癥之間的相關性特點，在社區(qū)尤其要加強早期預防和健康管理，在全人群整體危險因素水平未明顯下降時期，應加強對健康人群健康管理與教育，以降低整體危險因素水平。一級預防是防止和減少腦卒中危險因素的發(fā)生，主要包括通過改變行為方式來預防高血壓的發(fā)生，提倡合理的膳食結構，控制血脂及體重，戒煙限酒以及適度的體育鍛煉。
2.2 高危人群的管理 與高血壓、冠心病相同，腦卒中病人的親屬也應確定并納入高危人群進行管理，尤其是已患有高血壓、糖尿病和高血脂的親屬，應與病人同步管理，并加強腦血管疾病的預防措施。具有上述腦卒中危險因素，但未合并其他慢性病者，要加強腦血管疾病危險因素的監(jiān)測。主要監(jiān)測內容為血壓、血糖、血脂、暫時性腦缺血發(fā)作和危險因素控制。通過監(jiān)測爭取做到早期發(fā)現(xiàn)、及早采取有效的干預措施，避免腦卒中的發(fā)生。
50歲以上的人群，尤其是已出現(xiàn)腦卒中高危特征的人群，應接受定期的體格檢查，著重了解血壓、血糖、血脂及體重指數(shù)等。
2.2.1 腦卒中高危人群 高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、頸椎病和血液病等慢性病病人，有腦卒中家族史者、出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作者、肥胖者、A型行為者、婦女多胎者、吸煙酗酒者及喜食咸食和肥肉者。
2.2.2 腦卒中的先兆征象 突然發(fā)生面部和肢體的無力、麻木或癱瘓；突然無法說話或不能理解他人的講話；突然發(fā)生一側眼睛視力下降或失明；突然發(fā)生原因不明的劇烈頭疼；突然發(fā)生的眩暈、失去平衡或運動不協(xié)調。3 病人管理
對病人的管理采取三級預防為主，主要是避免復發(fā)和防治病情發(fā)展，提高生活質量。通過教育使病人在患病初期能盡快穩(wěn)定情緒、接受現(xiàn)實，并明確腦血管意外的管理目標，能主動配合治療與護理；家庭中有提供預防腦血管意外合并癥的護理措施。
腦卒中病人的治療、康復護理及其管理中的大部分工作應在社區(qū)內進行。
3.1 新發(fā)病人的家庭救護 保持心肺功能，盡快清除病人口鼻內的粘液、嘔吐物，昏迷病人應將頭偏向一側，以保持呼吸道通暢，如有條件可給予吸氧。保持情緒穩(wěn)定。撥打急救電話，盡早將病人送至醫(yī)院。
3.2 病人的轉運方法 病人需保持安靜，臥位者忌坐起或站立；輕柔搬動病人，住樓房的病人在搬運時應注意頭部向上，以減少腦部充血。4 健康教育
健康教育使病人及家屬了解腦血管意外的有關知識，能說出與該病有關的家庭護理方法；保持血壓穩(wěn)定；控制體重；病人情緒穩(wěn)定并能積極配合治療、護理；自理能力與代償能力得到改善；家庭功能進一步改善；無并發(fā)癥發(fā)生。5 康復護理指導
5.1 康復護理的目的 腦卒中病人進行康復護理不僅是最大限度地恢復肢體功能，預防殘疾的發(fā)生或減輕殘疾程都的角度出發(fā)，同時也要幫助病人從心理上能正確面對由殘疾造成殘障的現(xiàn)實，主動參與和堅持康復訓練，最大限度的提高病人的生活能力和生活質量。
5.2 康復護理的內容 包括保持良好的、幫助病人被動運動、鼓勵病人做橋式運動、鼓勵并協(xié)助病人床上翻身及訓練床上起坐等，必要時進行語言、大小便的訓練。
5.3 康復鍛煉的部位 肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)以及橋式運動。6 心理護理
發(fā)生腦卒中后，病人出現(xiàn)不同程度的心理活動障礙，常表現(xiàn)為心情郁悶、情緒不穩(wěn)定、敏感易怒、自我封閉和病人角色強化等。護理人員應指導病人控制不良情緒，維持心理平衡，鼓勵其參加力所能及的家務勞動及社交活動。7 家庭支持與自我護理
7.1 積極防治高血壓、糖尿病和高脂血癥，預防動脈粥樣硬化。
7.2 注重自我保健，養(yǎng)成良好的生活習慣，建立健康的生活方式。
7.3 注意調節(jié)情緒，保持心理平衡，矯正不良的行為習慣。
7.4 主動參加各項功能康復訓練，爭取早日康復，回歸社會。
7.5 發(fā)揮家庭功能為病人營造和諧的休養(yǎng)環(huán)境，必要時對居家環(huán)境的布置進行改善，如家中過道上不可放置物品、馬桶旁安裝扶手、廚房灶臺改低等。
7.6 必要時家屬要做好基礎護理，如喂飯、翻身拍背和皮膚清潔等。
7.7 家屬要學會康復訓練的方法，以便更好地督促病人進行鍛煉。
綜上所述，要提高社區(qū)居民對腦卒中的認識，消除各種不良因素（包括家庭及社會環(huán)境等）對情緒的影響，保持心情愉快，積極地參與預防、治療及護理?？筛鶕?jù)病人的具體情況，制定適合病人的個體化、有針對性的心理調適與護理的方案。
參考文獻
［1］ 李春玉，主編.社區(qū)護理學.北京：北京大學醫(yī)學出版社.
【關鍵詞】慢性?。环乐?；措施；問題
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.718文章編號：1004-7484（2014）-01-0593-02
隨著社會經濟高速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，慢性病對居民健康的影響日趨嚴重，已成為重要的公共衛(wèi)生問題，慢性病是影響勞動力的主要疾病，是居民醫(yī)療費用增加以及因病致貧、因病返貧的主要因素，對勞動力和社會經濟造成巨大損失。從基層著手做好慢性病防制工作，有效預防控制慢性病已迫在眉睫。
1東至縣慢性病防制措施
1.1認清形勢，更新觀念首先要認識到慢性病發(fā)生與流行是富裕了的人們缺乏預防與保健知識，進而受到不健康潮流的誤導而采取不良的生活行為方式而產生的惡果。其次要轉變預防觀念，充分認識慢性病對人類的危害性，把慢性病作為新型流行性疾病進行預防。象預防傳染病一樣，用流行病學的方法研究慢性病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律及其影響因素，探討病因，以制定防制策略，控制和減少慢性病的發(fā)生。
1.2加強領導堅持改革，加強慢性病防治的機構建設；慢性病防治是一項巨大的社會系統(tǒng)工程，沒有行政領導的觀念更新和高度重視，沒有堅強有力的組織機構，沒有整個社會的積極參與，單靠衛(wèi)生部門少數(shù)醫(yī)務人員孤軍奮戰(zhàn)，則控制慢性病只能是一種美好的空想。
1.3改變和避免不良的生活方式和行為建立良好的健康的生活方式和行為，從而達到預防慢性病，增進健康的目的。不良的生活方式和行為主要包括吸煙、飲酒、不合理的膳食、鈉攝入過多、鉀攝入過低、精神緊張、體力活動少等等。其中最為重要的是吸煙和不合理的膳食。
當今世界已把吸煙同癌癥、艾滋病一起列為危害人類健康的三大敵人。我國是一個吸煙的“超級大國”，被動吸煙也相當嚴重，尤其令人憂慮的是，青少年吸煙率日漸增高。到2025年，預計我國每年將有200萬人因吸煙而過早死亡。
不平衡的膳食是慢性病的病因之一。WHO專家委員會指出：“在很多國家，腦血管疾患、心血管疾患、惡性腫瘤、糖尿病、胃腸功能障礙、骨關節(jié)疾病等非傳染性疾病與膳食中動物性食品過多，純糖多，復合碳水化合物少，膳食纖維少有關。我國營養(yǎng)學家根據(jù)全國各地的調查，并參考國外的經驗，提出了一個膳食中各類食物的供給量（按一年計），即：糧食130kg，肉24kg，蔬菜120kg，薯類36kg，水果18kg，糖6kg，魚貝類12kg，食用油6kg，奶類18kg，蛋類12kg.保持上述比例，是我國人民防治慢性病的有效途徑之一。
1.4以健康教育為主導措施，以降低危險因素為目標的干預策略：這是國內外公認的一條低投入、高效益的戰(zhàn)略決策。
健康教育是一項通過傳播媒介來提高人們的健康知識水平和自我保健能力，并激勵人們采取有益于健康的行為和生活方式，避免危險因素，進而達到增進健康的目標的教育活動。它強調的核心問題是行為問題。首要的問題是把健康知識教給群眾。事實說明，人們的健康知識越多，其健康意識也越濃，健康需求也越迫切和強烈。健康知識對社會、家庭和個人的健康問題可以產生相當大的力量，這種力量對于預防和控制疾病顯然是一種極為重要的衛(wèi)生資源和有力武器。
健康教育既重視健康知識的傳播，又強調行為的改變。健康知識的傳播是改變行為的基礎和前提，而改變不健康行為和培養(yǎng)建立有益于健康的行為，則是健康知識傳播的延伸和發(fā)展；把健康知識變成廣大群眾的自覺行動，則是健康教育的落腳點和追求的目標。
1.5依靠三級醫(yī)療預防保健網在我縣，醫(yī)療預防保健網已遍布各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，三級醫(yī)療預防保健網在防治疾病、保障人民健康上發(fā)揮了巨大作用。在慢性病防治中，無論是一級預防、二級預防還是三級預防都必須緊緊依靠三級網絡，發(fā)揮其在健康教育、基線調查、干預措施的實施、信息管理、治療、康復等多方面的作用。
2東至縣慢性病防制存在的問題
2.1重視不足長期以來，一談起傳染病，人人都覺得可怕，但談到慢性病，似乎覺得于己無關，孰不知，慢性病已在悄悄的接近每個人，嚴重威脅著每個人的身體健康和生存質量。但目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構甚至疾控中心都沒有設置單獨的慢病科，從事慢性病防制的人員多數(shù)兼職。
2.2看重經濟效益，忽略社會效益由于基層工作經費緊張短缺，而慢性病又無特效預防措施，因此對接診的病人往往只是進行治療，而不進行預防知識的宣傳和普及，只注重經濟效益，忽略社會效益。
帕金森疾病護理
【生活中的指導和幫助】 本病早期，病人運動功能無障礙，能堅持一定的勞動，應指導病人盡量參與各種形式的活動，堅持四肢各關節(jié)的功能鍛煉。隨著病情的發(fā)展，病人運動功能發(fā)生一定程度的障礙，生活自理能力顯著降低。此時宜注意病人活動中的安全問題，走路時持拐杖助行。若病人入廁下蹲及起立困難時，可置高凳坐位排便。若病人動作笨拙，無法進食者，需有人喂湯飯。穿脫衣服，扣紐扣，結腰帶、鞋帶有困難者，均需給予幫助。
【飲食護理】 對于帕金森病本身的特殊性，針對日常飲食有以下幾點建議。一要促進食欲。帕金森病的病友們往往有抑郁傾向，飯前開胃不但可增加對營養(yǎng)素的攝入，還有著輔助抗抑郁的作用。二要補鈣。帕金森病因運動減少而易致骨質疏松，牛奶及奶制品是鈣的主要來源之一，多曬太陽或者食用鈣片也是不錯的選擇。三要多吃粗纖維或富纖維食物。這類食材可促腸蠕動，如多吃水果蔬菜、全麥面包等粗糧主食以及多喝水等可一定程度上緩解便秘癥狀。四要注意平衡藥物與飲食的相互作用。很多藥物副的反應都有胃腸道癥狀，如惡心、食欲下降等等。往往服藥初始反應較重，隨著用藥時間推移副反應可能會緩解，但仍是一個可長久困擾病友們的問題。對于這種情況，少食多餐可一定程度地緩解胃腸道的不適。另外高蛋白飲食可影響左旋多巴進入大腦，從而大大降低其藥理作用。因此至少餐前半小時口服左旋多巴，并且用餐時注意高蛋白飲食的攝入量不要過多，可以一定程度上保證藥效的穩(wěn)定。五要補充一些營養(yǎng)素如輔酶Q10等。雖然目前尚無臨床證據(jù)證實這些補充營養(yǎng)素可輔助治療或緩解癥狀，但已有一些動物實驗的證據(jù)。
【心理護理】 帕金森病是一種緩慢進展的過程，疾病早期，患者有一定的勞動能力，生活能夠自理，震顫也不顯著，患者自己往往不太介意，心理上也沒有太大的顧慮。隨著病情的進展，勞動能力逐漸喪失，生活自理能力顯著下降，患者逐漸變得精神、情緒低落，出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，終日憂心忡忡，唉聲嘆氣，興趣索然，對工作、學習、家庭、前途喪失信心，常有自責和自卑觀念，認為自己喪失了勞動能力已變成廢人。隨著病情加重，患者變得表情呆滯、精神冷漠，呈“面具臉”，語調單一，談吐斷續(xù)，與人溝通能力下降，有些患者了解到本病最終的不良結局，更會產生恐懼或絕望心理。到疾病后期階段，患者生活完全不能自理，可產生悲觀厭世的心理。
因此醫(yī)護人員應主動跟進做好交流，將治療用藥、康復鍛煉對控制癥狀和提高生存質量的重要性對患者及其家屬進行耐心宣講。在關懷交流中，對此類病人要多一些時間，多傾注些愛心，用科學知識和成功的典型病例，鼓勵其樹立信心，達到自覺積極配合治療的目的。
【主動運動】 積極鼓勵患者主動運動，如吃飯、穿衣、洗漱等。有語言障礙者，可對著鏡子努力大聲地練習發(fā)音。加強關節(jié)、肌力活動及勞作訓練，盡可能保持肢體運動功能，注意防止摔跤及肢體畸形殘廢，這些都是帕金森氏癥護理重點。
帕金森疾病預防
迄今，帕金森病確切病因尚不十分清楚，因此，預防措施缺乏精確的針對性。但許多研究已證實，本文上述諸多危險因素與中腦黑質多巴胺神經元變性、壞死存在著一定的因果關系，若能針對危險因素采取相應的預防措施，對預防帕金森病的發(fā)病和延緩病程進展肯定是有益的。
一級預防（無病防病）
1.對有帕金森病家族史及有關基因攜帶者，有毒化學物品接觸者，均應視為高危人群，須密切監(jiān)護隨訪，定期體檢，并加強健康教育，重視自我防護。
2.加大工農業(yè)生產環(huán)境保護的力度，減少有害氣體、污水、污物的排放，對有害作業(yè)人員應加強勞動防護。
3.老年人慎用吩噻嗪類、利血平類及丁酰苯類藥物。
4.重視老年?。ǜ哐獕骸⒏哐?、高血糖、腦動脈硬化等）的防治，增強體質，延緩衰老，防止動脈粥樣硬化，對預防帕金森病均能起到一定的積極作用。
二級預防（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）
1.早期診斷，帕金森病的亞臨床期長，若能即早開展臨床前期診斷技術，如嗅覺機能障礙、PET掃描、線粒體DNA、多巴胺抗體、腦脊液化學、電生理等檢查，將亞臨床期帕金森病盡早發(fā)現(xiàn)，采用神經保護劑（如維生素E、SOD、谷胱甘肽及谷胱甘肽過氧化物酶、神經營養(yǎng)因子、塞利吉林）治療，可能會延緩整個臨床期的過程。
2.帕金森病早期，雖然黑質和紋狀體神經細胞減少，但多巴胺分泌卻代償性增加，此時腦內多巴胺含量并未明顯減少，稱代償期。這個時期一般不主張用藥物治療，可采用理療、醫(yī)療體育、太極拳、水療、按摩、氣功、針灸等治療，以維持日常一般工作和生活，盡量推遲抗震顫麻痹藥物應用的時間。但也有人主張早期應用小劑量左旋多巴以減少并發(fā)癥，這要因人而異，擇優(yōu)選用。
3.帕金森病失代償期應使用藥物治療。
三級預防（延緩病情發(fā)展、改善生活質量等）
1.積極進行非藥物如理療、體療、針灸、按摩等及中西醫(yī)藥物或手術等綜合治療，以延緩病情發(fā)展。
【關鍵詞】糖尿病 病因 癥狀 治療 預防
中圖分類號：R587文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）12-431-02
糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各種致病因子作用于機體導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點。糖尿病分Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病。在糖尿病患者中，Ⅱ型糖尿病所占的比例約為95%。
1 致病原因
糖尿病是由于胰島素分泌絕對或相對不足，以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低，從而引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質等一系列代謝障礙。但是，近年研究證實，伴有情緒反應的應激可誘發(fā)糖尿病的發(fā)生，加速糖尿病的進程。Ⅰ型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補充以維持生命。Ⅱ型糖尿病多見于中、老年人，其胰島素的分泌量并不低，甚至還偏高，臨床表現(xiàn)為機體對胰島素不夠敏感，即胰島素抵抗。
2 癥狀
首先患者會有三多一少現(xiàn)象，口渴、多飲、多尿，特別是夜間尿多。出現(xiàn)不能說明原因的體重減輕。突然出現(xiàn)視力障礙，眼前有黑影飛舞或因白內障而出現(xiàn)視物模糊，視力明顯下降。身上反復長癤，皮膚發(fā)癢并且易出現(xiàn)化膿性感染。年齡較輕即有白內障或視力明顯減退的癥狀。感染上了肺結核且病情發(fā)展迅速。四肢對稱性的麻木、疼痛或感覺過敏。原因不明的浮腫。Ⅰ型糖尿病早期癥狀有女性病友外陰出現(xiàn)不明原因的瘙癢。
3 診斷標準
糖尿病的診斷依據(jù)是血糖和臨床癥狀。以下診斷標準是1999年得到中華醫(yī)學會糖尿病學會等認同并建議在中國執(zhí)行。糖化血紅蛋白：小于6.0mmol/l（檢查近三個月的血糖變化總體情況）。血糖濃度單位：其一具有典型癥狀，空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/l）或餐后血糖≥200mg/dl （11.1 mmol/l）。其二沒有典型癥狀，僅空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/l）或餐后血糖200mg/dl （11.1 mmol/l），應再重復一次，仍達以上值者可以確診為糖尿病。其三沒有典型癥狀，僅空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/l）或餐后血糖200mg/dl （11.1 mmol/l），糖耐量實驗2小時血糖200mg/dl（11.1mmol/l）者可以確診為糖尿病。
4 預防方法
4.1 一級預防
一級預防措施的對象是一般人群，目的是控制各種危險因素，降低糖尿病的發(fā)病率，又稱為初級預防。一級預防措施包括：
4.1.1 健康教育 糖尿病的人群預防是病因預防，最重要的措施是對公眾的健康教育，提高全社會對糖尿病危害的認識，教育對象不僅是糖尿病患者和家屬，還著眼于以預防為目的的公共教育，使整個社會提高對糖尿病危害的認識以改變不良的生活方式。
4.1.2 預防和控制肥胖 肥胖是糖尿病的危險因素。肥胖者尤其是高血壓肥胖者，減輕體重就能減少糖尿病的發(fā)生。肥胖者應嚴格限制吃高糖和高脂肪的食物，多吃富含纖維素和維生素的蔬菜和水果，防止能量的過分攝取。
4.1.3 加強體育鍛煉和體力活動 經常性的參加適當?shù)捏w育活動可以減輕體重，增強心血管的功能，從而預防糖尿病及其并發(fā)癥。
4.1.4 提倡膳食平衡 首先要調節(jié)飲食，避免能量的過多攝入?？捎脧碗s的碳水化合物取代容易吸收的碳水化合物。膳食纖維有益于控制血糖，改善脂蛋白構成，因此富含纖維素的天然食品如谷類、水果、蔬菜應該首選。其次減少飽和脂肪酸的攝入。血清膽固醇是飽和脂肪酸高水平攝入的標志。有糖尿病陽性家族史且血清膽固醇高的人尤應注意避免飽和脂肪酸的攝入過多。提倡低脂肪高碳水化合物的膳食結構，碳水化合物可占總熱量的50％-60％，限制脂肪攝入到總熱量的30％以下，其中飽和脂肪酸，多不飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸的比例為1：1：1。
4.1.5 戒煙、限酒 煙和酒對血管的損害是很大的，煙草里的尼古丁對心血管和血管都會產生不良影響，長期大量地喝酒則同時損害血管和抑制中樞神經系統(tǒng)。日常生活中，戒煙限酒對健康大有裨益。
4.2 二級預防
二級預防就是針對高危人群的預防。通過定期篩查盡量做到糖尿病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，預防延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和進展。強調糖尿病高危人群的監(jiān)測和定期篩查，以早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。主要措施是在高危人群中篩查糖尿病和糖耐量低減者。糖尿病的篩檢不僅要查出隱性糖尿病人、未引起注意的顯性糖尿病人，而且要查出IGT（糖耐量低減）者。IGT是正常和糖尿病之間的過渡狀態(tài)，其轉歸具有雙向性，既可轉為糖尿病，又可轉為正常。因此，在此階段采取措施具有重要的公共衛(wèi)生學意義和臨床意義。
4.3 三級預防
是針對病人的預防措施，強調糖尿病的規(guī)范的治療和疾病管理。通過對糖尿病患者進行規(guī)范的治療和管理，預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質量。
5 治療方式
5.1 人體免疫治療
通過人體免疫特殊物質幾丁聚糖控制治療糖尿病是目前醫(yī)學界認可的好方法。幾丁聚糖被譽之謂“人體環(huán)保劑”、“長壽素”，被國際和中國醫(yī)學界均例為人體必需的“第六生命要素”?，F(xiàn)在日本控制“糖尿病”首選為“幾丁聚糖”?！皫锥【厶恰痹趹眠^程中表現(xiàn)出了至關重要的兩個目標：一是血糖值下降。二是改善引起的并發(fā)癥、并配合逐漸治愈。其途徑是通過神經系統(tǒng)的刺激達到組織氧的釋放，糾正酸中毒，對受傷的β細胞進行修復。
5.2 飲食定時定量
根據(jù)年齡、性別、職業(yè)、標準體重估計每日所需總熱量。男性比女性每天所需熱量要高約5%。而年齡大小不同所需熱量也有差異，一般青少年大于中年人，中年人大于老年人，平均每千克體重/日各高5%~10%。而不同體力勞動者每天消耗能量也不同。輕體力勞動者每千克體重每日消耗30~35千卡熱量；中等體力勞動者每千克體重每天消耗35~40千卡熱量；重體力勞動者每千克體重每天需40千卡以上熱量。飲食中糖、脂肪、蛋白質三大營養(yǎng)素的比例，要合理安排和調整。既達到治療疾病的目的，又要滿足人體的生理需要。糖尿病病人飲食中碳水化合物應占總熱量的55%~60%；蛋白質攝入量不應超過每日總熱量的15%。以每日每千克體重0.8~1.2克為宜。發(fā)育期的青少年及孕婦、乳母或特殊職業(yè)者及其它合并癥的病人可酌加至1.5克左右；每日脂肪攝入總量不能超過總熱量的30%，以每日每千克體重0.6~1克為好，如肥胖病人，尤其有血脂過高或有動脈硬化者，脂肪攝入量應視情況進行調整。
5.3 運動治療
運動療法是依據(jù)患者的功能情況和疾病特點，利用體育鍛煉防治疾病、增強機體抵抗力，幫助患者戰(zhàn)勝疾病，恢復健康的有效方法。運動給身體帶來的好處人人皆知。在糖尿病的治療中，運動療法是一個重要組成部分，尤其對于老年患者、肥胖患者更為重要。
5.4 藥物治療
【摘要】英文中有disease、illness、sickness三個不同的詞來標志疾病的概念。disease是從生物學的角度來說明病人的軀體器官有器質性病變或功能不正常，是可以觀察測量的異常。illness是從心理學的角度說明病人有主觀不適感覺，如感到惡心、頭痛、焦慮等癥狀。sickness是從社會學的角度說明某人病了，不能進行正常日常活動了，失去了健康人一般的行為，這是第三者的看法，同時病人也接受，是上面兩種情況的結果。本文從生理、心理、社會三方面對疾病的影響分別進行剖析，對生物-心理-社會醫(yī)學模式進行客觀的評析，認識到生物-心理-社會醫(yī)學模式在當今社會形勢下的重要影響。
【關鍵詞】生物-心理-社會醫(yī)學模式 恩格爾模式 心理 倫理 疾病預防
【序言】
醫(yī)學模式是人們對待或處理疾病和健康問題的態(tài)度或方式。在其演變過程中有兩個經典的模式，生物醫(yī)學模式優(yōu)點在于，奠定了試驗研究的基礎，推動了特異性診斷及療法的發(fā)展，指導了醫(yī)療衛(wèi)生實踐，有效地控制了急性傳染病和寄生蟲病，保障了人類健康水平。然而其缺點在于忽視了人的社會性，對心理因素、社會因素對健康的影響重視不夠。為此生物-心理-社會醫(yī)學模式就顯得更加人性化了。相比之下其優(yōu)點在于，解放了醫(yī)學思維模式，用綜合的思維方式處理問題，醫(yī)學研究的思路得以擴大，社會、心理預防的應用讓疾病預防提高到新的層次，為中國醫(yī)學的發(fā)展注入新活力。由于疾病譜和死因譜的變化，人類對健康需求的迫切，醫(yī)學及其相關學科相互滲透，影響健康的因素多元化，使得生物-心理-社會模式顯得更加適合當今的時展。
【正文】
1989年WHO深化健康的概念，認為健康由四個層次的涵義組成：第一，沒有軀體疾病，即傳統(tǒng)意義上的健康；第二，沒有主觀不適感，即自我感覺良好，無不良情緒困擾和行為問題的心理健康；第三，社會適應良好，即能勝任正常的工作和學習，與人和睦相處，與周圍社會環(huán)境和諧融洽；第四，道德品質良好，有正確的道德觀念，恰當?shù)牡赖虑楦泻托袨?。從某種意義上講，道德仍屬于心理、精神層面的，可歸屬于心理健康的范疇[1]。醫(yī)學模式在健康概念轉變的基礎上也發(fā)生了改變，1977年恩格爾提出了生物-心理-社會醫(yī)學模式，即醫(yī)學系統(tǒng)思想，就是把醫(yī)學研究的對象看作是一個系統(tǒng)整體，并從整體出發(fā)研究各要素組成系統(tǒng)的方式。系統(tǒng)思想的考慮方法是“由上而下”、“由總而細”。它不只著眼于個別的元素、部件的優(yōu)良與否，而是要求巧妙地利用元素之間的聯(lián)系，來大力提高整體的水平。醫(yī)學研究的任務就是從整體聯(lián)系的觀點出發(fā)，既要揭示系統(tǒng)、子系統(tǒng)，以及各級要素、各級層次之間的縱向聯(lián)系；又要提示系統(tǒng)與系統(tǒng)、子系統(tǒng)與子系統(tǒng)、要素與要素之間的橫向聯(lián)系。除了微生物、各種物理化學因子外，社會生活中種種事件，如與他人關系不融洽，工作上不稱心，經濟上困難，都有可能影響健康，引起疾病。所以研究疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸時，既要重視生理因素，又不要忽視反映社會因素的心理因素的影響，把人的自然屬性和社會屬性結合起來進行考察，只有這樣才能揭示生命活力的本質，探明人類和疾病作斗爭的規(guī)律性[2]。
一.生理因素方面
現(xiàn)代醫(yī)學的特點是科學知識很發(fā)達，而各種科學性的檢查及治療方法都是日新月異地在改變與發(fā)達。
在藥理方面，胰島素應用于臨床已有80多年的歷史,是治療糖尿病最重要的藥物,對非糖尿病性高血糖尤其危重癥的搶救亦極為重要。越來越多的證據(jù)表明,作為體內最重要的促合成激素,胰島素不僅僅能降低高血糖,而且能改善代謝失調、炎癥應答、免疫功能及出凝血狀態(tài),并促進創(chuàng)面愈合等。胰島素在外科領域的應用逐漸受到重視,例如危重病、創(chuàng)傷外科、感染外科等等[3]。
在醫(yī)技中，磁共振成像可提供病變組織在形態(tài)學改變和生理功能方面的信息，已成為進行疾病診斷和鑒別診斷的重要工具,亦是介入技術導引的手段。由于MRI具有無創(chuàng)性和信息容量多等點,使其能在生物學醫(yī)學領域內作深入的研究 [4]。光學相干斷層成像由于其良好的圖像分辨率,能更為精確地分辨粥樣斑塊的細節(jié)特征,成為識別易損斑塊,判斷支架貼壁情況及支架內再狹窄和血栓形成的一種新手段,在急性冠脈綜合征診斷和指導治療中有巨大的應用價值[5]。
對疾病認識，傳統(tǒng)觀念認為,原發(fā)性再生障礙性貧血是一組化學、物理、生物因素或不明原因所致的骨髓造血功能衰竭綜合征。近年,隨著對骨髓造血功能衰竭癥基礎和臨床研究的深入,發(fā)現(xiàn)有些骨髓造血功能衰竭是由于造血干細胞質異常所致[6]。1型糖尿病除了位于人白細胞抗原基因區(qū)的IDDM1和位于人胰島素基因區(qū)的IDDM2被公認為是T1DM的主效基因外,不斷有新的潛在致病基因被發(fā)現(xiàn)。幾個參與自身免疫反應的重要因子的編碼基因如維生素D受體、白細胞介素6、白細胞介素12B、PTPN22、SUMO4以及Tbet相繼在一些人群研究中被發(fā)現(xiàn)與T1DM相關[7]。
以上這些只是臨床上眾多突破中的鳳毛麟角，社會在進步，科技在創(chuàng)新，臨床的各種檢查及治療方法也都是日新月異地在改變與發(fā)達，為人類的健康做著貢獻。但在這個多因素的社會里，健康的影響因素縱橫交錯，要想達到人人享有健康，我們醫(yī)務工作人員的任務還是很艱巨的，除了疾病本身的治療外，我們還要做好“上工治未病”，努力控制心理、社會、環(huán)境等其他因素對人類身體健康的影響。
二.心理因素方面
中醫(yī)學里有喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志活動。其致病的特點：⑴直接傷及內臟：心、肝、脾功能失調為多見；⑵影響臟腑氣機：怒則氣上、喜則氣緩、悲(憂)則氣消、恐則氣下、驚則氣亂、思則氣結；⑶影響病情轉歸[8]。
藏醫(yī)學中《四部醫(yī)典》指出：“常顯憔悴不安心煩躁”，“傷于寒涼胃疲加哭泣，悲哀又使憂心語叨叨”。即是說“怒傷肝、悲勝怒、喜傷心、恐勝喜、思傷脾、怒勝思”，勢必造成人體七情內傷致病，或早衰，或精神耗散而早逝。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明情緒、態(tài)度和處理問題的方式均強烈地作用于免疫系統(tǒng)[9]。
在醫(yī)學科學知識，各種科學性的檢查及治療方法日新月異地改變與發(fā)達的情況下，很容易過分地只注重軀體層次的檢查與治療，而忽略病人的心理與感覺的層次，包括家屬的心情與人際關系上的反應。而生物-心理-社會醫(yī)學模式的觀點是，病人與家屬是整體性的存在，當一個人患了病時，不單是要考慮有病變的器官或部位，還得考慮一個整體的人在軀體與心理各方面是如何去反應、接受和面對。再者，不僅是生病的患者個人本身，還得注意有關聯(lián)的家屬是如何一起來面對與應付疾病。因此，是要全體性的，全盤性的考慮。
心與身是整體的兩面，隨時都是雙雙發(fā)生反應，無法分開。不能給予不同程度的看法來對待。哪種疾患都要依心身的觀點去處理與醫(yī)療，并沒有哪些疾患是特別要考慮心理的層次，而有些疾患就都不需要考慮。所有的疾病都牽涉到軀體與心理的兩個層次，需時時加以注意，并且從兩個方向同時去著手進行處理。許多醫(yī)療工作要靠精神科與專于軀體治療的別的科聯(lián)合一起而來醫(yī)護病人，以便能發(fā)揮各個的特長而做適當?shù)呢暙I [10]。
三.社會因素方面
人們逐漸認識到疾病的發(fā)生不僅僅與生物因素有關，而且還與社會變革、經濟增長、飲食起居等變化有關。人類疾病的構成由以急性傳染病為主，向以慢性非傳染性疾病為主轉變。對付疾病的三大法寶：預防接種、殺菌滅蟲、抗菌藥物到社會醫(yī)學、行為醫(yī)學、環(huán)境醫(yī)學。
社會因素對個體和群體健康、疾病的作用及其規(guī)律，制定各種社會措施，保護和增進人們的身心健康和社會活動能力，提高生活質量。可見疾病不單純是生物因素引起的生物學現(xiàn)象，而且還是一種社會現(xiàn)象：不同社會有不同的疾病模式。而且隨著科學研究方法的進步，人類發(fā)現(xiàn)引起這些疾病的因素是復雜多樣。例如，吸煙可引起慢性支氣管炎，患者終因肺原性心臟病而死亡；吸煙也可引起肺癌等20多種癌癥，還可增加高血壓病、胃潰瘍等病的風險，這稱為單因多果；同樣，肺癌可因吸煙引起，可因工廠、汽車廢氣污染引起，也可因吸入鎳蒸氣、氫氣(有放射性)引起，這概稱多因單果。而且這些因素常與人們的社會行為緊密聯(lián)系。
在19世紀，一批社會醫(yī)學的倡導者目睹了工業(yè)化過程給人類帶來與傳染病、職業(yè)病、環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生等有關的一系列健康問題，開始認識到醫(yī)學、健康和社會有著非常緊密的聯(lián)系。防治心血管疾病和惡性腫瘤，要靠各行各業(yè)各部門的協(xié)作行動才能成功，這包括給人們提供體育鍛煉和休息場所，豐富的業(yè)余生活，積極的休息和低膽固醇、低鹽、低糖的食品。日本采取行為醫(yī)學措施，20年內使胃癌死亡率下降30%。全球每年有1400萬15歲以下兒童(絕大多數(shù)在發(fā)展中國家)死于六種可預防的傳染病。這些地區(qū)的人不是不懂預防措施，而是社會因素妨礙預防措施的實施。故國際醫(yī)學界公認：社會突破是決定性的，只有政府承擔衛(wèi)生保健責任、動員社區(qū)群眾參與、健全基層保健網發(fā)展經濟、制定立法和開展健康教育，才能解決防治這些傳染病的問題。國內外經驗證明，隨著社會現(xiàn)代化的加速，社會因素對健康的作用愈益明顯，甚至起決定性作用 [11]。
四.總結
分子生物學、免疫學、遺傳學揭示宏觀活動的基礎，信息學、心理學等綜合運用促進了生物、心理、社會因素綜合考慮思路的發(fā)展。生物-心理-社會醫(yī)學模式更加重視人的社會生存狀態(tài)，從生物與社會結合角度理解人的生命、健康和疾病，同時也對醫(yī)護的職業(yè)道德提出了更高的要求：醫(yī)護不僅要關心病人的軀體，而且要關心病人的心理；不僅要關心病人個體，而且要關心病人家屬、關心社會。同時，醫(yī)護人員要從生理、心理、社會三維系統(tǒng)全面看待疾病的病因、治療、護理與預防，看待健康。更重要的是該醫(yī)學模式能在搶救生命、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質量方面發(fā)揮重要的作用[12]。生物-心理-社會醫(yī)學模式對臨床醫(yī)學發(fā)展的影響表現(xiàn)在，從醫(yī)療型向醫(yī)療、預防、保健型轉變；提供以病人為中心的服務，對病人需要有感情，尊重病人的尊嚴、權利及自身的個性特征；重視個體、家庭與社區(qū)間的聯(lián)系；服務模式從以醫(yī)療為導向向以預防為導向的轉變：即病人教育、早期診斷、健康危險因素評價、人群健康篩查與群防群治。同時推動了預防醫(yī)學理論的研究，新的健康觀促進了預防醫(yī)學向更高層次發(fā)展，建立了高危環(huán)境、高危因素、高危人群的“高?！备拍詈筒∫蝾A防、臨床前期預防、臨床預防三級預防策略。健康衛(wèi)生服務范圍擴大為由治療服務到預防服務，生理服務到心理服務，院內服務到院外服務，技術服務到社會服務。讓醫(yī)學教育更重視人文社科的教育，擴充知識面，加強在職教育，保證在職醫(yī)務人員知識的先進性。也使得衛(wèi)生決策以病人為中心而非以疾病為中心，可持續(xù)發(fā)展、改善全世界人民的生活質量。
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