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導(dǎo)語：在高血壓治療的新方法的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【關(guān)鍵詞】原發(fā)性高血壓 治療方法 心理狀況
中圖分類號:R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號:1005-0515(2010)03-105-02
近年來對高血壓病的心理社會因素進(jìn)行研究已取得了一些積極成果[1~4]。本文通過對用不同方法治療的97例高血壓病人心理狀況及個性進(jìn)行比較,探討心理、個性與高血壓病的關(guān)系,為尋求良好而有較的治療方法提供依據(jù)。
1 對象與方法
1.1 對象 高血壓病組,選自2007年8月~2008年2月間在醫(yī)院門診的高血壓病人共97例(男58例、女39例),平均54.±5.3歲,全部病例符合WHO原發(fā)性高血壓?、駘Ⅱ級的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],排除肝、腎、腦疾病及繼發(fā)性高血壓。設(shè)健康人群為對照組共40例(男23例,女17例)。兩組在年齡、文化、職業(yè)、婚姻等社會人口學(xué)資料方面具有可比性。
1.2 方法 采用癥狀自評量表(SCL-90)[6]對全部受試自評心理狀況,用龔氏修訂艾森克人格問卷(EPQ)[7]了解受試的個性特征。全部病人分三組:其中31例很少或沒有參加氣功、太級、放松及其他體育活動,僅服用抗高血壓藥物治療(稱單藥組),29例沒有使用抗高血壓藥物系統(tǒng)治療,而積極參各類體育運(yùn)動(稱運(yùn)動組),另有37例既服用抗高血壓病藥物也參加各類體育運(yùn)動(稱綜合治療組)。
2 結(jié)果
與健康組比較:*P
2.2高血壓組與對照組EPQ評分比較
3 討論
有人認(rèn)為高血壓病人人際關(guān)系敏感、焦慮抑郁、偏執(zhí)等[1]。本研究結(jié)果顯示高血壓病人SCL-90中9個癥狀因子分均高于健康人群,說明高血壓病人存在較多的不健康心理,與文獻(xiàn)報道一致。
這些不健康心理狀況究竟是引起高血壓病的心理原因,還是患病后對疾病的必理反映,目前研究者看法不一。有的認(rèn)為:不穩(wěn)定人格的人易緊張,常焦慮、情緒波動,可導(dǎo)致高級神經(jīng)中樞功能紊亂,外周血管收縮,腎素與血管緊張素分泌增加從而使血壓升高[2]。本研究組中高血壓病人比健康人更內(nèi)向,情緒不穩(wěn)定,同時還發(fā)現(xiàn):病人中內(nèi)向不穩(wěn)定者較外向穩(wěn)定者的較多的心理障礙,提示個性心理特征和狀況與高血壓病人有一定的關(guān)系。然而另一觀點(diǎn)則認(rèn)為:高血壓病人生活質(zhì)量(QOL)較差,是疾病本身造成,與心理社會因素?zé)o關(guān),是由于被診斷為高血壓病后出現(xiàn)的“標(biāo)簽反應(yīng)” [3]。心理障礙是高血壓病的病因還是結(jié)果或兼而有之尚需深入研究。
鑒于高血壓病人的不良心理狀況是客觀存在的,臨床醫(yī)師們主張對高血壓病除采用取藥物治療外還應(yīng)綜合治療,如生物反饋、健康教育(低鹽、低脂、減體重、增運(yùn)動等),放松訓(xùn)練,認(rèn)知療法,社會支持等[4]。本研究還顯示:綜合治療病人的心理障礙少于單一治療組病人、運(yùn)動治療組病人心理問題少于單藥物組。因此認(rèn)為:運(yùn)用綜合治療可以改善病人心理狀況,提高生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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這是江蘇省首次為原發(fā)性高血壓患者施行的射頻導(dǎo)管消融去腎部分交感神經(jīng)手術(shù)，術(shù)后兩位患者血壓下降明顯，觀察一周后順利出院。
專家介紹，微創(chuàng)介入手術(shù)治療頑固性高血壓，為我國人數(shù)眾多的高血壓患者提供了新的治療方法選擇，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。對于這兩位高血壓一直難以控制的患者而言，如果沒有這種手術(shù)治療，將會出現(xiàn)高血壓病的多個并發(fā)癥。
手術(shù)前后用了不到60分鐘時間，醫(yī)生在給患者局部麻醉之后，從大腿根部股動脈進(jìn)行穿刺，借助動脈造影的指引，巧妙地將一根直徑1.3毫米的射頻消融導(dǎo)管頭端，送到患者的腎臟動脈內(nèi)，然后根據(jù)患者腎動脈的長短和粗細(xì)，精確選取4~6個靶點(diǎn)，使用8~10瓦的能量，消融腎動脈外膜的部分神經(jīng)末梢，阻斷支配腎臟的交感神經(jīng)，從而達(dá)到控制高血壓的治療目的。
患者術(shù)后平均血壓保持在129/76毫米汞柱，輔助少量藥物，基本可以維持在理想水平，患者和家屬對治療效果非常滿意。
消融腎動脈外膜的交感神經(jīng)可控制高血壓
專家介紹，人體內(nèi)的交感神經(jīng)過度興奮是導(dǎo)致高血壓的關(guān)鍵因素，因此，抑制交感神經(jīng)的過度興奮，可以治療頑固性高血壓及其相關(guān)并發(fā)癥。消融位于腎動脈外膜的交感神經(jīng)，在一定程度上可抑制交感神經(jīng)的興奮，從而達(dá)到控制高血壓的目的。
從2007年開始，澳洲學(xué)者就將現(xiàn)代導(dǎo)管技術(shù)和射頻消融技術(shù)，應(yīng)用于治療頑固性高血壓，創(chuàng)立了經(jīng)導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療高血壓這一新的非藥物治療方法，在實(shí)踐中取得了滿意的效果。國內(nèi)學(xué)者隨后也相繼進(jìn)行了一系列的動物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，這種手術(shù)可以幫助頑固性高血壓患者控制血壓，減少降壓藥的種類和劑量。醫(yī)生們通過大量的動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究，掌握了消融的能量、時間、溫度等技術(shù)參數(shù)，從而保證了手術(shù)的成功。
為高血壓患者提供新的治療方法選擇全球健康調(diào)查顯示，每年約有700萬人因血壓控制不良而死于高血壓相關(guān)疾病。據(jù)調(diào)查，目前我國高血壓患者已達(dá)2億人，每年有l(wèi)000萬新增加的高血壓患者。全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查顯示，我國人群高血壓知曉率、治療率、控制率分別為29.8%、24.7%和6.1%，呈現(xiàn)“知曉率、治療率、控制率偏低，發(fā)病率增長迅速”的局面。
高血壓疾病的后果往往是靶器官的損害，顯著增加冠心病、心功能不全、中風(fēng)和腎功能不全等發(fā)生率，并且其發(fā)病具有年輕化趨勢。目前，高血壓治療的基本原則是早期、聯(lián)合、長期治療，對于1級高?；蛘邩O高危、2級及其以上的高血壓患者均應(yīng)該采用聯(lián)合治療方案。
醫(yī)學(xué)界一直在尋找高血壓治療的新策略，希望能“一勞永逸”地治療高血壓病，使患者無需長期服藥就能持續(xù)有效地降壓，并能減少該病引起的靶器官損害。而介入手術(shù)治療高血壓，即是醫(yī)學(xué)界目前正在重點(diǎn)探索的治療新方法之一。
【關(guān)鍵詞】 高血壓；循證醫(yī)學(xué)；性低血壓；晨峰高血壓；腎功能衰竭；動脈硬化；繼發(fā)性高血壓；心力衰竭；糖尿病
老年高血壓的治療是心血管領(lǐng)域內(nèi)重要的課題，也是當(dāng)今的社會問題。流行病學(xué)調(diào)查表明，隨著人口老齡化加速，老年高血壓患病率不但沒有降低，反而有上升的趨勢。目前，中國老年高血壓患者已超過8000萬以上，數(shù)量占世界各國首位，其防治問題是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界研究的首要問題之一。
老年高血壓有其特點(diǎn)，如單純收縮期高血壓患病率高，舒張壓水平偏低，脈壓增大，波動性大，晨峰高血壓現(xiàn)象顯著，合并癥多等。因此，老年高血壓治療較青年高血壓更復(fù)雜，也更困難。近年來，隨著醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，老年高血壓基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐不斷深入，診斷和治療的新技術(shù)、新方法和新藥物不斷涌現(xiàn)，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及資深專家臨床經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)，使老年高血壓患者得到了良好的醫(yī)治，達(dá)標(biāo)率升高，合并癥的發(fā)生率下降，降低了反復(fù)住院率和病死率，提高了患者的生活質(zhì)量，使老年高血壓患者受益匪淺，獲得良好轉(zhuǎn)歸，充分反映出我國老年高血壓診斷與治療的發(fā)展現(xiàn)狀。但在臨床實(shí)踐過程中，由于地域、經(jīng)濟(jì)、臨床資歷、臨床經(jīng)驗(yàn)等差異，醫(yī)學(xué)界對老年高血壓治療問題仍存在分歧。為進(jìn)一步提高老年高血壓的診治水平，目前的形勢發(fā)展需要就治療上的有關(guān)問題的難點(diǎn)，提出切實(shí)可行的共識性治療新策略。
中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)委員會心血管病專家委員會與中國高血壓聯(lián)盟共同倡導(dǎo)撰寫中國老年高血壓治療專家共識。共識專家組參考了1999年以來發(fā)表的高血壓指南及有關(guān)老年高血壓論述的部分內(nèi)容，包括ACC/AHA（1999）、WHO/ISH（1999）、JNC 7（2003）、ESC/ESH（2003）、日本高血壓防治指南（2004）、中國高血壓防治指南（2005）和ESC/ESH（2007）等。根據(jù)近年來有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及老年高血壓防治進(jìn)展情況，綜合共識專家的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫而成。本共識包括前言、中國老年人群高血壓流行特征、老年高血壓的臨床特點(diǎn)、老年高血壓的診斷及危險評估、老年高血壓的治療及隨訪與管理，力圖反映近年來老年高血壓治療的新進(jìn)展、新技術(shù)以及專家們在臨床實(shí)踐中的共識性新經(jīng)驗(yàn)。旨在為心血管?？漆t(yī)師、老年科醫(yī)師和全科醫(yī)師對老年高血壓治療做出臨床決策時提供參考依據(jù)。目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，使老年高血壓患者獲得最大裨益。
1 中國老年人群高血壓的流行特征
2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人群中，年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。據(jù)此患病率和2005年我國人口數(shù)推算，目前我國老年高血壓患者已達(dá)8346萬，約每2個老年人中就有1人患有高血壓。而且，老年高血壓患病人數(shù)呈持續(xù)增加的趨勢。其增加的主要原因有：（1）我國人口老齡化的不斷發(fā)展。根據(jù)2000年國家衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，年齡≥60歲的人群占總?cè)丝诘?0.45%，2003年為11.96%，2005年為13.00%。（2）人群高血壓患病率增加。1991年全國高血壓調(diào)查結(jié)果顯示，年齡≥60歲人群的高血壓患病率為40.4%，到2002年增加8.7%，增幅為21.5%。另有研究顯示，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%。
高血壓是中國人群心腦血管病最重要的危險因素之一，對老年人群的健康影響尤為突出。我國隊(duì)列研究顯示，在相同血壓水平時，伴隨糖尿病、肥胖、血脂異常等其他危險因素數(shù)目的增加，總心血管病發(fā)病危險也增加；在老年高血壓病例中60%～85%的患者均伴有任意1項(xiàng)其他心血管病危險因素。在調(diào)整高血壓和其他危險因素后，與35～39歲年齡組相比，≥60歲人群的總心血管病發(fā)病危險增加5.5倍。2002年全國營養(yǎng)調(diào)查資料顯示，老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2%和7.6%，雖然高于全國人群的平均水平，但與發(fā)達(dá)國家比較仍處于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血壓是減少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善對老年高血壓的診治方案，采取有效的高血壓防治措施，減少總心血管病危害，努力提高廣大老年人群的生活質(zhì)量和健康水平，是當(dāng)今心血管病研究領(lǐng)域的重要目標(biāo)。
2 老年高血壓的臨床特點(diǎn)
2.1 單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大：流行病學(xué)研究揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓隨年齡變化的趨勢，顯現(xiàn)出收縮壓隨年齡增長逐漸升高，而舒張壓多于50～60歲之后開始下降，脈壓逐漸增大。
2.2 血壓波動大：老年高血壓患者在24h之內(nèi)常見血壓不穩(wěn)定、波動大。要求醫(yī)生不能以1次血壓測量結(jié)果來判定血壓是否正常，每天至少常規(guī)測量2次血壓。如果發(fā)現(xiàn)患者有不適感，應(yīng)隨時監(jiān)測血壓。
2.3 易發(fā)生性低血壓：測量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓，站立后血壓值低于平臥位，收縮壓相差＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓相差＞10mmHg，診斷為性低血壓。性低血壓主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，站立不穩(wěn)，視力模糊，軟弱無力等，嚴(yán)重時會發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟?。老年人性低血壓發(fā)生率較高，并隨年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。1/3老年高血壓患者可能發(fā)生性低血壓。多見于突然發(fā)生變化以后，血壓突然下降。此外，老年人對血容量不足的耐受性較差，任何導(dǎo)致失水過多的急性病、口服液體不足以及長期臥床的患者，都容易引起性低血壓。
藥物引起性低血壓較常見，應(yīng)高度重視。容易引起性低血壓的藥物包括4類：(1)抗高血壓藥物：可使血管緊張度降低，血管擴(kuò)張和血壓下降。尤其在聯(lián)合用藥時，如鈣通道阻滯劑（CCB）+利尿劑等。(2)鎮(zhèn)靜藥物：以氯丙嗪多見。氯丙嗪除具有鎮(zhèn)靜作用外，還有抗腎上腺素作用，使血管擴(kuò)張，血壓下降；另外還能使小靜脈擴(kuò)張，回心血量減少。(3)抗腎上腺素藥物：如妥拉蘇林、酚妥拉明等，作用在血管的α_腎上腺素受體上，阻斷去甲腎上腺素收縮血管作用。(4)血管擴(kuò)張藥物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。
2.4 晨峰高血壓現(xiàn)象：老年晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時間內(nèi)迅速達(dá)到較高水平，這一現(xiàn)象稱為晨峰高血壓或血壓晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血壓患者，特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現(xiàn)象比較常見。晨峰高血壓幅度計算方法各異，常用的方法為06:00～10:00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmHg，即為異常升高，有的患者可達(dá)70～80mmHg。
2.5 并發(fā)癥多：老年高血壓并發(fā)癥多且嚴(yán)重，包括動脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長期持久血壓升高可致腎小球入球動脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。此外，對老年白大衣高血壓和假性高血壓現(xiàn)象目前尚無一致意見，但應(yīng)當(dāng)給予關(guān)注。
3 老年高血壓的診斷及危險評估
3.1 老年高血壓的診斷
3.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年高血壓是指在年齡＞60歲的老年人群中，血壓持續(xù)或三次非同日血壓測量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；若收縮壓≥140mmHg及舒張壓
3.1.2 注意事項(xiàng)
（1）應(yīng)結(jié)合家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)進(jìn)行診斷：家庭自測血壓對于常規(guī)的老年高血壓患者的評估是有益的，24h ABPM對老年人群中的假性高血壓、晨峰高血壓及血壓波動性等的評估是必需的、有效的。與診室血壓相比，家庭血壓或24h ABPM對預(yù)測老年高血壓的預(yù)后方面意義較大。
《中國高血壓防治指南（2005）》中推薦，家庭自測血壓正常上限參考值為135/85mmHg，動態(tài)血壓的正常值為24h平均值＜130/80mmHg，晝間平均值＜135/85mmHg，夜間平均值＜125/75mmHg。
（2）繼發(fā)性高血壓的鑒別：老年患者中內(nèi)分泌性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征或甲亢性高血壓等，應(yīng)進(jìn)行鑒別。對于突發(fā)、波動性血壓增高的老年患者，應(yīng)考慮是否可能患有嗜鉻細(xì)胞瘤，可通過血、尿兒茶酚胺檢測及腹部超聲或CT檢查明確診斷。老年患者中腎實(shí)質(zhì)性高血壓和動脈硬化導(dǎo)致的腎血管性高血壓較多，應(yīng)進(jìn)行以下檢查除外這些疾?。簯岩蔀槟I實(shí)質(zhì)性高血壓時，應(yīng)在初診時對所有高血壓患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查；疑有多囊腎時，同時做腹部超聲檢查；測尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能；疑為腎血管性高血壓時，進(jìn)行腹部血管雜音聽診；檢測血漿腎素活性及腎功能；測定腎臟體積；腎動脈超聲檢查、增強(qiáng)螺旋CT、磁共振血管造影、數(shù)字減影血管造影等檢查也有助于診斷。
3.2 老年高血壓患者的危險因素和靶器官損害及臨床疾?。焊啐g本身就是心血管病危險因素之一，因此，老年高血壓患者多屬高危及極高?；颊摺Ｍ瑫r，在危險因素、靶器官損害及合并的臨床疾病方面，老年高血壓患者具有與中青年患者不同的特點(diǎn)。
3.2.1 危險因素：老年人收縮壓隨年齡的增長而上升，而舒張壓在＞60歲后則緩慢下降，脈壓增大；Framingham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴(yán)重的靶器官損害顯著相關(guān)。同時，老年患者中代謝綜合征的患病率高（最高可達(dá)30～40%），而高血壓與高膽固醇血癥同時存在時動脈粥樣硬化更易發(fā)生和發(fā)展。
3.2.2 亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病
（1）心臟
老年高血壓患者中，常見到舒張性心力衰竭，大多數(shù)舒張性心力衰竭患者（88%）患有高血壓，血壓控制不良是誘發(fā)舒張性心力衰竭的最常見因素，心房顫動、心房撲動等心律失常的出現(xiàn)也加重舒張性心力衰竭的發(fā)生。同時，心房顫動在老年患者中較常見，我國學(xué)者研究顯示，年齡＞80歲的人群心房顫動患病率達(dá)7.5%。高血壓導(dǎo)致的左心室肥厚和左心房增大都是心房顫動發(fā)生的獨(dú)立危險因素。
（2）血管
血管的損害以大動脈僵硬度增加為主要表現(xiàn)，與增高的脈壓相關(guān)。老年患者的動脈硬化常表現(xiàn)為多支血管動脈硬化并存(頸動脈、股動脈、腎動脈I內(nèi)膜中層厚度增加或有斑塊)，在中國，年齡＞50歲的心血管病高危人群中，下肢動脈疾病發(fā)病率為25.4%。目前，頸動脈超聲技術(shù)常用于檢測血管損傷及更準(zhǔn)確地危險分層，頸-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度＞12m/s已被用于評估中年高血壓患者的主動脈功能異常，踝臂指數(shù)＜0.9也提示周圍血管損害。
（3）腎臟
老年高血壓患者的腎血流、腎小球?yàn)V過率（eGFR）和腎小管功能隨著年齡增加而降低，早期血肌酐可能相對正常，但eGFR或肌酐清除率有下降趨勢。微量白蛋白尿異常較為常見。中晚期腎功能不全的發(fā)生率明顯增加且大于年輕人。
（4）腦
腦卒中常見于血壓控制不佳的老年高血壓患者，通過CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死以及腦血管異常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房顫動多見。頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法，通過MRI進(jìn)行的無創(chuàng)腦血管顯像可用于老年高血壓患者的危險分層。MRI檢測出的小的無癥狀腦梗死、微小出血及腦白質(zhì)損傷的患病率隨著增齡及高血壓值增加而增加，并與腦卒中、認(rèn)知功能障礙、癡呆風(fēng)險的增加相關(guān)。老年認(rèn)知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān)，故對老年高血壓患者可進(jìn)行認(rèn)知評估。
3.3 老年高血壓患者的危險評估
3.1.1 危險評估流程（圖1）老年高血壓患者
除外繼發(fā)性高血壓
確定危險因素
確定靶器官損害及相關(guān)臨床疾病
危險分層
圖1 老年高血壓患者危險評估流程3.1.2 危險分層，見表1。表1 高血壓患者的危險分層《中國高血壓指南（2005）》注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓；危險因素：SBP和DBP水平（1～3級）；年齡：男＞55歲，女＞65歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動；C反應(yīng)蛋白升高
4 老年高血壓的治療
4.1 老年高血壓治療原則和目標(biāo)
老年高血壓的治療應(yīng)考慮心血管病的危險因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素，積極而平穩(wěn)地進(jìn)行降壓治療，通過降壓控制危險因素及逆轉(zhuǎn)靶器官損害，最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險。老年高血壓的目標(biāo)值，JNC7和ESC/ESH 2007指南指出，所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都＜140/90mmHg；ESC/ESH 2007指南還指出，如果患者能耐受，還可以降得更低。糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應(yīng)＜130/80mmHg。
大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，對年齡＞60歲高血壓患者（無論是收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓），降壓治療均能顯著降低心、腦血管發(fā)病率和病死率，使老年患者獲益。據(jù)SHEP、Syst_Eur、Syst_China等單純收縮期高血壓臨床試驗(yàn)的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一項(xiàng)薈萃分析表明，治療年齡＞80歲高血壓患者，可以降低致死和非致死腦卒中以及心血管事件，但全因死亡率無下降。而近年來的HYVET研究年齡≥80歲、160mmHg≤收縮壓＜200mmHg、舒張壓≤110mmHg的老年患者通過有效的治療，使血壓控制在150/80mmHg以內(nèi)，結(jié)果顯示，治療組和安慰劑組比較，主要終點(diǎn)-致死、非致死性腦卒中及各種原因死亡均降低具有顯著意義。在SHEP試驗(yàn)中，血壓降至＜150mmHg時對腦卒中的預(yù)防效果是最強(qiáng)的。Framingham研究中，對＞65歲有心血管并發(fā)癥的老年人進(jìn)行了18年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)收縮壓在140～150mmHg的患者組心血管風(fēng)險最小，提示可能是老年人的合適血壓水平。
老年患者舒張壓應(yīng)降到什么水平尚不清楚。SHEP研究認(rèn)為舒張壓＜60mmHg時，預(yù)后不良風(fēng)險增加；Framingham研究觀察到J形曲線；INVEST研究同樣顯示了高血壓冠心病患者降壓治療有J形曲線，舒張壓≤60mmHg，則心血管事件增加，這是因?yàn)槭鎻垑航档眠^低，會影響冠狀動脈血流灌注。但Syst_Eur研究未能證實(shí)舒張壓降至55mmHg有害，故究竟舒張壓降至什么程度為好還需進(jìn)一步研究。2007年ESC/ESH指南指出，舒張壓不應(yīng)低于60mmHg。
日本2004年版的高血壓治療指南中指出，考慮到生理功能的變化和并發(fā)癥發(fā)生率，老年人可分為低齡老年（年齡≥65歲）、中齡老年（年齡≥75歲）和高齡老年（年齡≥85歲）。對高齡老年患者，需要充分考慮降壓治療對心血管并發(fā)癥和心腦腎血流灌注的影響，設(shè)定的初始降壓治療目標(biāo)可略高，但最終目標(biāo)血壓應(yīng)＜140/90mmHg。
中國高血壓防治指南（2005）中老年人高血壓治療目標(biāo)為收縮壓＜150mmHg，如能耐受還可以進(jìn)一步降低。主要由于老年人血壓降低的難度大，特別是考慮到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐漸達(dá)標(biāo)治療的步驟。
老年人降壓治療應(yīng)當(dāng)遵循個體化原則，平穩(wěn)、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現(xiàn)的不良反應(yīng)，特別是性低血壓，故需監(jiān)測不同血壓，尤其是立位血壓，同時需觀察有無其他的不良反應(yīng)。
4.2 老年高血壓治療的選擇及流程
在藥物治療前或藥物治療同時均需進(jìn)行非藥物治療，包括戒煙、限制飲酒（酒精＜20～30g/d），肥胖者需減輕體重，限制鹽的攝入（＜6g/d），減少飽和脂肪酸及總脂肪的攝入，多食水果、蔬菜，有規(guī)律的有氧體力活動（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改變生活方式的治療有利于降壓及控制心血管危險因素。
降壓治療獲益主要來自血壓的控制，因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應(yīng)當(dāng)遵循高血壓防治指南，但對于老年高血壓患者，降壓藥物的選擇應(yīng)該考慮到老年患者的特點(diǎn)、高血壓分級和有無并發(fā)癥，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并需了解既往用藥有利和不利的反應(yīng)、心血管危險因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應(yīng)當(dāng)選擇作用持續(xù)24h的長效制劑，每日一次服藥，依從性較好。
已有大量臨床試驗(yàn)顯示利尿劑、CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與CCB、ACEI、ARB聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)效果，但利尿劑要從小劑量開始，并且需考慮到對血鉀、鈉等電解質(zhì)的影響，以及對糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響。噻嗪類利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。
α受體阻滯劑易引起性低血壓，特別是老年患者發(fā)生率更高。故不宜作為老年高血壓治療的一線用藥。但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應(yīng)用，如特拉唑嗪等。
為此，本期《家庭醫(yī)藥》特聯(lián)合專家獨(dú)家“三高作戰(zhàn)路線圖”，告訴您在確診為高血壓、糖尿病、血脂異常之后，應(yīng)該采取什么樣的策略和思路，根據(jù)不同的病情，第一步應(yīng)該做什么，第二步應(yīng)該做什么……本“路線圖”， 就是一份通俗版的三大慢性病治療指南！就是我們抗擊“三高”的行動綱領(lǐng)！
對抗血脂異常：反“潛伏”
血脂異常這個“敵人”非常狡猾，它從來不會大張旗鼓地“大兵壓境”，而是采取“緩慢滲透”的策略，在人類沒有防備的情況下“潛伏”起來，進(jìn)行破壞活動。也就是說，人體出現(xiàn)血脂異常，大多是“靜悄悄”的。因此，即使沒有不適癥狀，我們也應(yīng)根據(jù)具體情況對血脂進(jìn)行定期監(jiān)測，這是抗擊血脂異常的第一步，或者叫“戰(zhàn)前準(zhǔn)備”。
而最容易產(chǎn)生偏差的，應(yīng)該是 “作戰(zhàn)”的第二步：對“敵情”的評估。因?yàn)檠瑱z查的項(xiàng)目較多，而且不能簡單參考化驗(yàn)單上的正常值確定危險度，這需要您仔細(xì)閱讀本作戰(zhàn)圖的第二部分（作戰(zhàn)評估――血脂異常的判定）。
如果“敵情”評估的結(jié)果是確需藥物治療，整個“戰(zhàn)役”就進(jìn)入關(guān)鍵的第三步。在這一步，您需要的就是堅(jiān)持用藥的決心，戰(zhàn)勝疾病的信心。
第一步“戰(zhàn)前準(zhǔn)備”：“監(jiān)視”血脂
（1）40歲以下，如血脂正常，每2～5年檢測1次；40歲以上或40歲以下血脂異常者，每年檢測1次。
（2）心血管高危人群每6個月檢測1次血脂。
高危人群包括：有冠心病、腦中風(fēng)、高血壓或糖尿病者；體型肥胖者；直系親屬中有較早（男性45歲以前、女性55歲以前）患冠心病或心肌梗死者。
（3）身體某些部位出現(xiàn)“黃色瘤”。表現(xiàn)為黃色、橘黃色或棕紅色的結(jié)節(jié)、斑塊或疹子，常見于腳后跟、手背、臀部及肘、膝、指關(guān)節(jié)等處，多提示有家族遺傳性血脂異常，應(yīng)每半年檢測1次血脂。
第二步 “作戰(zhàn)評估”：血脂異常的判定
目前臨床上觀察的血脂指標(biāo)有4項(xiàng)：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。
國人血脂異常標(biāo)準(zhǔn)如下：
高膽固醇血癥：TC≥6.22mmol/L（毫摩爾每升）或LDL-C≥4.14mmol/L；
高甘油三酯血癥：TG≥2.26mmol/L；
低高密度脂蛋白膽固醇血癥：HDL-C≤1.04mmol/L；
健康人血脂理想范圍是：LDL-C
特別提醒：LDL-C達(dá)標(biāo)，記住“3，2.5，2”
低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是導(dǎo)致動脈粥樣硬化最重要的物質(zhì)。所以醫(yī)學(xué)上重點(diǎn)關(guān)注并治療LDL-C。但LDL-C水平合適與否，不是依據(jù)化驗(yàn)單參考值，而是依據(jù)患者整體危險性高低。因此簡單根據(jù)化驗(yàn)單參考值范圍判定血脂是否異常是一個誤區(qū)，有必要予以澄清。
對于中?；颊?，即有高血壓或自身存在3個以上危險因素【包括：年齡（男>45歲，女>55歲），吸煙，HDL-C降低，肥胖，早發(fā)缺血性心血管病家族史（男
對于高危（即有冠心病或糖尿?。┗颊撸琇DL-C應(yīng)低于2.50mmol／L；
對于極高危（有不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死或冠心病合并糖尿病）者，LDL-C應(yīng)低于2.0mmol／L。
我們只要記住LDL-C達(dá)標(biāo)值，即中危、高危、極高危分別是“3，2.5，2”就行。
第三步 打兩場“戰(zhàn)役”：爭取雙達(dá)標(biāo)
1.“低密戰(zhàn)役”：LDL-C升高，首選他汀
如前所述，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的“主兇”，所以一旦這一指標(biāo)異常，一定要積極應(yīng)對。
對于已經(jīng)診斷冠心病和/或糖尿病患者，只要LDL-C高于2.0mmol/l，都應(yīng)立即開始使用他汀類藥物治療。對處于吸煙狀態(tài)或有高血壓、肥胖的患者，當(dāng)LDL-C高于3.3mmol/l就應(yīng)給予他汀類藥物治療，將患者的LDL-C降至3mmol/L以下。
對于年輕人，若沒有冠心病和高血壓、糖尿病、吸煙等，血總膽固醇輕微升高并不需要藥物治療，可嘗試控制飲食和加強(qiáng)鍛煉，如減少肉類攝入，增加蔬菜水果攝入，多飲水，多運(yùn)動來加以改善。只有當(dāng)飲食運(yùn)動控制至少1個月后未見效果，且血LDL-C超過4.14mmol/L時，才考慮服用調(diào)脂藥物。
應(yīng)對LDL-C升高，首選他汀類藥物，目前供臨床使用的有：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等。
2.“非高戰(zhàn)役”：非HDL-C達(dá)標(biāo)，很重要
非HDL-C（非高密度脂蛋白膽固醇）表示體內(nèi)LDL-C、TG和TC濃度的總和。它的正常值為LDL-C的目標(biāo)值+0.78mmol/L。
為什么關(guān)注非HDL-C呢？目前科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，即使在人體LDL-C控制達(dá)標(biāo)之后，如果非HDL-C異常，人體發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險仍然高達(dá)70%。因此，目前開始關(guān)注非HDL-C達(dá)標(biāo)。
如果LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)，而非HDL-C沒有達(dá)標(biāo)，可以在應(yīng)用他汀類藥物的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用貝特類、煙酸類或魚油等藥物，通過降低TG，升高HDL-C，使非HDL-C達(dá)標(biāo)。
亮劍高血壓
高血壓是我國心血管病中發(fā)病率最高的疾病，現(xiàn)在大約每5~6個人中就有一個高血壓患者。高血壓與腦中風(fēng)和冠心病關(guān)系非常密切，但只要及時治療，后面兩種疾病是可以避免的。
抗擊高血壓，要有一個清晰的戰(zhàn)略思路。首先是研判“敵情”，做好信息搜集（即積極定期體檢，正確測量血壓）。如果高血壓確實(shí)已經(jīng)“大兵壓境”，就應(yīng)立即開始積極應(yīng)對，確定是“軟”（通過改善生活方式使高血壓“退兵”）還是“硬”（采用降壓藥抗擊高血壓），還是“軟”“硬”兼施。如果確定“來硬的”，接下來就是“點(diǎn)兵點(diǎn)將”，選擇適合的降壓藥了。
第一步 判斷“ 敵情”：
高血壓是否“兵臨城下”
什么情況下可以診斷高血壓？簡單講，休息狀態(tài)，非同日3次測量血壓：高壓（收縮壓）≥140mmHg（毫米汞柱）和（或）低壓（舒張壓）≥90mmHg，就可以診斷高血壓。此時就可以認(rèn)為，高血壓這一頑癥已經(jīng)“兵臨城下”，需要立即采取措施！根據(jù)血壓升高的程度，高血壓可分為1、2、3級，見下表：
第二步 戰(zhàn)略選擇：
軟硬兼施，還是只來軟的
得了高血壓如何治療，是否需要立即用藥？這就好比面對敵人進(jìn)攻，是懷柔、綏靖，使其自動退兵？還是真刀真槍地大戰(zhàn)一場？具體而言，如果通過懷柔、綏靖，即生活方式上的調(diào)整，做到合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動、戒煙限酒，堅(jiān)固了自身的防線，讓高血壓無處“下手”，自行“退兵”，那就最好不過。需知，“殺敵三千，自損八百”，用藥雖能抵抗高血壓，究竟也會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。
得了高血壓是否立即用藥取決于兩個方面――不僅取決于高血壓水平，而且要根據(jù)有無心血管病的危險進(jìn)行綜合評估。通常情況下，如果血壓在140～159/90～99mmHg范圍，且處于危險分層低危狀態(tài)，可以先進(jìn)行生活方式改變3個月，再決定是否用藥物治療。很多患者在經(jīng)過生活方式改變后，血壓恢復(fù)正常，就可以不再用藥。
但對于已經(jīng)有冠心病、腦中風(fēng)或糖尿病的患者，如果血壓高于140/90mmHg,除了要進(jìn)行生活方式改變，還應(yīng)該立即用藥（軟硬兼施）。當(dāng)然，危險分層不需要每個人都了解，這是心血管醫(yī)生應(yīng)該掌握的知識，所以是否用藥一定要去心內(nèi)科門診看醫(yī)生。
第三步 亮劍！
五大一線藥單挑或聯(lián)手出擊
不同血壓水平的患者應(yīng)該如何選擇降壓藥？我國新出版的《2010高血壓治療指南》給予了指導(dǎo)，這里為大家詳細(xì)解讀一下。
1級高血壓：五大一線藥選其一
1級高血壓，指血壓在140～159/90～99mmHg之間。血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg。
一般來說，這個級別的血壓可以先進(jìn)行生活方式的改善。但是如果你同時有糖尿病、冠心病或腦中風(fēng)，在改善生活方式的同時，必須直接口服降壓藥物。
目前，臨床上有5類一線降壓藥物，這5類藥物都可以作為首選，可以任選其一開始降壓。但是注意如下幾點(diǎn)：（1）盡量選24小時1次或24小時2 次的長效降壓藥（一般在藥名中標(biāo)注有“緩釋片”或“控釋片”字樣）。（2）從小劑量開始。一般每種藥物都是從1片開始，但β受體阻滯劑和利尿劑最好從半片開始，逐漸加量。（3）每一種降壓藥物只可以使收縮壓和舒張壓降低20/10mmHg。當(dāng)用到說明書注明的藥物最大劑量的一半時，如果血壓還沒有降到正常，應(yīng)該考慮加上另外一類降壓藥物。（4）如果是年輕人或中年人，可首先選用β受體阻滯劑、ACEI、ARB類藥物任一種，老年人則首選鈣離子拮抗劑或噻嗪類利尿劑中的任一種。
2級高血壓：“二聯(lián)”用藥
2級高血壓指血壓在160～179/100～109mmHg，血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg。
2級高血壓一開始，就需要聯(lián)合使用兩種不同類的降壓藥，注意同一類的降壓藥物不能聯(lián)合。目前有復(fù)方降壓制劑，就是把兩種降壓藥物放到一個藥片里， 24小時1次，很方便。
推薦“二聯(lián)”組合：ACEI+噻嗪類利尿劑，ARB+噻嗪類利尿劑，鈣離子拮抗劑+ACEI，鈣離子拮抗劑+ARB，鈣離子拮抗劑+β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑+噻嗪類利尿劑。
3級高血壓：通常需要“三聯(lián)”用藥
3級高血壓指血壓超過180/110mmHg，血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg。
這個級別的高血壓，在兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用效果不好時，通常需要將3種不同類的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，注意同一類的降壓藥物不能聯(lián)合。
推薦“三聯(lián)”組合：ACEI+噻嗪類利尿劑+鈣離子拮抗劑，ARB+噻嗪類利尿劑+鈣離子拮抗劑，鈣離子拮抗劑+ACEI+β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑+ARB+β受體阻滯劑，α受體阻滯劑+噻嗪類利尿劑+鈣離子拮抗劑。
臨床醫(yī)生應(yīng)用降壓藥物的幾個原則：
（1）盡可能應(yīng)用長效降壓藥物。
（2）從小劑量開始應(yīng)用。
（3）如果患者血壓超過160/100mmHg，需要2種藥物聯(lián)合應(yīng)用，推薦應(yīng)用復(fù)方制劑。
（4）血壓不要降的太快，可以在2～3周內(nèi)將血壓逐漸降到正常。除非血壓很高并有頭痛頭暈癥狀，需要盡快將血壓降到150/90mmHg以下。
需要提醒的是，對高血壓，不管是否“來硬的”（采取藥物治療），患者一定要堅(jiān)持“來軟的”，注意改變不良生活習(xí)慣。高血壓最重要的治療就是生活方式改變，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：（1）合理膳食，堅(jiān)持低鹽、高鉀、低脂肪、高蔬菜水果飲食，每餐飯量8分飽。（2）適量運(yùn)動，每天至少運(yùn)動30分鐘。如果是肥胖的人，一定要把體重減下來，每天應(yīng)運(yùn)動1小時以上。每天步行10000步是最簡單有效的運(yùn)動。（3）戒煙限酒。（4）舒緩緊張情緒，生活規(guī)律。心態(tài)平衡。
五大一線降壓藥
利尿劑
如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺（壽比山）。
β受體阻滯劑
如美托洛爾（倍他樂克）。
鈣離子拮抗劑（CCB）
如硝苯地平、氨氯地平。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）
如卡托普利、培哚普利。
血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）
如氯沙坦、纈沙坦。
決戰(zhàn)糖尿病
中國健康教育中心2012年1月9日公布的“中國慢病監(jiān)測及糖尿病專題調(diào)查”結(jié)果顯示，我國18歲及以上居民糖尿病患病率為9.7％，60歲及以上老年人患病率高達(dá)19.6％，全國成年糖尿病患者已達(dá)9700萬人，近1.5億成年人處于糖尿病前期！然而，我國血糖控制情況卻很難讓人樂觀。在對國內(nèi)大醫(yī)院就診的糖尿病患者抽樣調(diào)查顯示，患者血糖控制率不到50%，更不用說眾多未去醫(yī)院就診的“隱形”糖尿病患者。
血糖控制不佳，已致使糖尿病成為僅次于癌癥和心腦血管疾病以后的第四大人類死亡原因。如今，90分鐘之內(nèi)，全球約有新發(fā)糖尿病患者1080人，約有540人會死于糖尿病及其以心腦血管疾病為主的并發(fā)癥。
可以說，人類與糖尿病的戰(zhàn)爭，如今已到?jīng)Q戰(zhàn)時刻。不過，針對不同的糖尿病患者，應(yīng)對措施也截然不同。
“輕騎”阻擊：僅餐后血糖升高
如果空腹血糖正常，僅餐后血糖升高，一般表示病情比較輕，或是處在糖尿病的初始階段。此時，先用改變生活方式加口服降糖藥物治療。在這一階段，一般只需出動“單兵種”的藥物，即可有效控制血糖。
對于非肥胖患者，可采用格列奈類，或雙胍類，或糖苷酶抑制劑，一般治療觀察4周。如治療不達(dá)標(biāo)，可進(jìn)一步采用口服降糖藥物聯(lián)合用藥。在此階段聯(lián)合用藥的原則，多為兩類口服降糖藥物并用，而兩種口服藥物應(yīng)不為同一類作用機(jī)制的藥，如格列奈類+雙胍類；或格列奈類+糖苷酶抑制劑；或格列奈類+格列酮類等。聯(lián)合用藥還包括口服降糖藥物和胰島素的聯(lián)合應(yīng)用。
“運(yùn)動殲滅戰(zhàn)”：空腹血糖輕度升高
空腹血糖輕度升高，是指空腹血糖波動在7.0～8.83mmol/L（毫摩爾/升）。此時有兩種情況：（1）患者原病情比較重，通過治療，血糖基本控制在該水平；（2）剛診斷為糖尿病，而血糖在該范圍內(nèi)波動。
如果是前一種情況，可維持原治療方案，繼續(xù)觀察；如果是第二種情況，應(yīng)采取口服藥物治療。首選二甲雙胍類或胰島素促分泌劑類（如磺脲類）降糖藥。如果病情控制不能達(dá)標(biāo)，可進(jìn)一步采取口服降糖藥物聯(lián)合用藥，如磺脲類+雙胍類或糖苷酶抑制劑（一般不主張磺脲類藥物與格列酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用，但也可視患者的具體情況而定）；伴有“代謝綜合征”或伴有其他心血管疾病危險因素者，應(yīng)選用相關(guān)疾病用藥，如伴有血脂異常的患者，應(yīng)服用他汀類調(diào)脂藥，以此類推。采用口服降糖藥物聯(lián)合用藥仍不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采取胰島素治療。
“大兵團(tuán)聯(lián)合作戰(zhàn)”：空腹血糖中度升高
空腹血糖中度升高，是指空腹血糖在8.89～10.0mmol/L。建議一開始就采取“大兵團(tuán)聯(lián)合作戰(zhàn)”――口服降糖藥物聯(lián)合治療方法。非肥胖者可采用磺脲類+雙胍類或糖苷酶抑制劑或格列酮類；肥胖組可采用雙胍類或糖苷酶抑制劑或格列酮類＋小劑量磺脲類。
非肥胖者和肥胖者的藥物組成是相同的。其區(qū)別在于，非肥胖者首選用的磺脲類藥物的劑量會大一些；而肥胖者首選用的雙胍類或糖苷酶抑制劑或格列酮類藥物的劑量會大一些，磺脲劑量小一些。
“王牌師團(tuán)出擊”：空腹血糖重度升高
國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，糖尿病患者平時空腹血糖波動在10.0～13.89mmol/L即為重度空腹血糖升高，應(yīng)立即采用降低血糖的“王牌部隊(duì)”――胰島素治療。此外，對于空腹血糖和餐后血糖都為中、重度升高的患者，建議一開始就采用聯(lián)合療法，即口服降糖藥＋胰島素治療或強(qiáng)化胰島素治療。
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降糖新思路：胰島素也可早期用
有文獻(xiàn)報道，對初期輕型糖尿病患者無明顯胰島素抵抗或高胰島素血癥，可采取早期胰島素治療，強(qiáng)化胰島素治療4周，使血糖控制在正常范圍。4周后停用胰島素，采用量化飲食，量化運(yùn)動治療或加用中藥。如此，可保持1～2年不用西藥，效果也比較理想。