時(shí)間：2023-06-05 16:08:38
導(dǎo)語(yǔ)：在高血壓治療綜述的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【摘要】目的：深入社區(qū)高血壓病患的治療措施，提高社區(qū)高血壓實(shí)際治療水平。方法：收集2012年3月―2013年3月我社區(qū)高血壓治療病患1171人，將其稱(chēng)為觀察組。收集同一時(shí)期另一社區(qū)高血壓治療病患1163例，將其稱(chēng)之為對(duì)照組。觀察組實(shí)行系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)性的社區(qū)高血壓治療措施，對(duì)照組則是按照傳統(tǒng)醫(yī)院方式治療。在經(jīng)過(guò)不同方式治療后，對(duì)兩組病患的血壓升高數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：對(duì)兩組病患在經(jīng)過(guò)不同措施的高血壓治療措施之后，對(duì)兩組病患在高血壓控制數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在血壓變化與轉(zhuǎn)院治療當(dāng)中，各個(gè)數(shù)據(jù)P
【關(guān)鍵詞】社區(qū)；高血壓；治療
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的提高，我國(guó)醫(yī)療水平建設(shè)得到快速的發(fā)展，其中高血壓治療水平也得到有效的提高。但是根據(jù)國(guó)家醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)高血壓病患人數(shù)顯不斷上升的趨勢(shì)，高血壓及其并發(fā)癥已成為影響百姓健康最主要的疾病。高血壓、高血脂、肥胖及其他危險(xiǎn)因素的高度流行更使慢性病的控制面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。[1]我國(guó)社區(qū)高血壓病發(fā)病率高達(dá)16.8%，且呈年輕化趨勢(shì)，并發(fā)癥多，后遺癥重，嚴(yán)重危害居民身體健康，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的困擾和負(fù)擔(dān)，它是擺在我們面前十分緊迫而又艱巨的任務(wù)。論文收集2012年3月―2013年3月我社區(qū)高血壓治療情況數(shù)據(jù)，同時(shí)個(gè)收集同一時(shí)期另一社區(qū)高血壓治療進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將有關(guān)情況反映如下：
1.資料和方法
1.1 一般資料
收集2012年3月―2013年3月我社區(qū)高血壓治療病患1171人，將其稱(chēng)為觀察組。其中男性高血壓病患850例，女性高血壓病患321例。收集同一時(shí)期另一社區(qū)高血壓治療病患1163例，將其稱(chēng)之為對(duì)照組，其中男性病患801例，女性病患362例。所有病患都符合高血壓治療標(biāo)準(zhǔn)，兩組病患在性別和疾病種類(lèi)上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。
1.2 研究方法
對(duì)照組則是按照傳統(tǒng)醫(yī)院方式治療，觀察組實(shí)行系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)性的社區(qū)高血壓治療措施。具體方法如下.
1.2.1 按時(shí)服藥，定期做好血壓檢查
社區(qū)高血壓用藥是治療高血壓的重要措施和方法，在具體的用藥上不同的病患，根據(jù)自身病情應(yīng)選擇性的用藥。[2]在目前臨床當(dāng)中一般包括：康力士螺旋藻復(fù)合營(yíng)養(yǎng)片、鹽酸貝那普利片等等。但是在實(shí)際的用藥當(dāng)中社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該告知病患服藥的時(shí)間、藥量，并告知應(yīng)按時(shí)服藥。另外要加強(qiáng)社區(qū)高血壓的檢測(cè)措施，要求病患定期的做身體檢查。在醫(yī)院門(mén)口設(shè)置義診展臺(tái)測(cè)血壓稱(chēng)體重，提倡肥胖年輕人首診測(cè)血壓，
1.2.2 合理飲食，適度鍛煉
合理的飲食是有效控制血壓的基礎(chǔ)，在高血壓病患生活當(dāng)中要有一套完善的飲食計(jì)劃。高血壓患者宜常食植物性蛋白含量高的食物，如各種豆類(lèi)、豆制品、菠菜、茄子、芝麻、木耳、紫菜等，應(yīng)還常吃一些具有降血壓作用和降血脂作用的食物，如芹菜、白菜、蘿卜、胡蘿卜、海蜇等。[3]另外高血壓病患要禁煙，酒，避免情緒激動(dòng)，保持血壓的穩(wěn)定。高血壓病患要做好各種戶(hù)外鍛煉，可以進(jìn)行步行、健身跑、太極拳等方式，其中步行可按每分鐘70～90步開(kāi)始，約每小時(shí)步行3～4km的速度，持續(xù)10分鐘。主要適用于無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的高血壓病患者作為一種適應(yīng)性鍛煉過(guò)程。高血壓病人選擇一天中從事運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)間要避免清晨和晚間。
1.2.3 做好隨訪工作，隨時(shí)保持治療
做好隨訪工作，隨時(shí)保持治療是社區(qū)控制高血壓的重要措施。隨訪醫(yī)生嚴(yán)格堅(jiān)持定期隨訪的原則，對(duì)具體情況作了登記分析。使患者的血壓基本控制在目標(biāo)范圍之內(nèi)。[4]
1.2.4 注重宣傳，加強(qiáng)健康教育
在社區(qū)高血壓治療當(dāng)中應(yīng)注重宣傳，加強(qiáng)健康教育，普及高血壓控制有關(guān)知識(shí)。為廣大居民提供了高血壓知識(shí)講座、免費(fèi)醫(yī)療咨詢(xún)。宣傳人員應(yīng)告訴患者在飲食控制、規(guī)律服藥、監(jiān)測(cè)血壓和體育鍛煉中應(yīng)該注意的事項(xiàng)給予了具體的指導(dǎo)，告知病患高血壓是可以預(yù)防和控制的，教育群眾改善飲食結(jié)構(gòu)良好控制體重，增強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，提高生活質(zhì)量，遠(yuǎn)離高血壓。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于計(jì)量資料用χ±s表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
對(duì)兩組病患在經(jīng)過(guò)不同措施的高血壓治療措施之后，對(duì)兩組病患在高血壓控制數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在血壓變化與轉(zhuǎn)院治療當(dāng)中，各個(gè)數(shù)據(jù)P
3 討論
高血壓是我國(guó)當(dāng)前主要的慢性疾病，在高血壓的治療措施當(dāng)中，社區(qū)高血壓的治療水平，對(duì)我國(guó)高血壓具有較大的影響。在因此加強(qiáng)社區(qū)高血壓治療研究具有重要的意義。在肖功偉. 高血壓病患藥物治療體會(huì)和趙學(xué)軍，高俊嶺，傅華. 社區(qū)高血壓群組干預(yù)對(duì)患者治療依從性的影響研究指出，、在社會(huì)高血壓病患的治療過(guò)程當(dāng)中，要加強(qiáng)高血壓病患健康教育的管理力度。建立完善的高血壓檔案，包括采取“健康教育、一對(duì)一輔導(dǎo)、專(zhuān)家咨詢(xún)、上門(mén)指導(dǎo)”等多種形式進(jìn)行督促指導(dǎo)，結(jié)果使其高血壓控制率大大提高。[4]
蔣慶，榮英男，熊先軍洋. 我國(guó)城市社區(qū)高血壓防治現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略和陳月英. 分析高血壓病在社區(qū)醫(yī)院的防治研究當(dāng)中指出，制定科學(xué)合理、切實(shí)可行的高血壓病管理服務(wù)流程。應(yīng)加強(qiáng)老專(zhuān)家專(zhuān)門(mén)做健康講座及指導(dǎo)用藥，采取體檢、B超、心電圖和常年查血糖免費(fèi)等多項(xiàng)措施，調(diào)動(dòng)居民參與高血壓病管理的積極性。[5]把開(kāi)展高血壓健康教育與適宜的高血壓治療方案有機(jī)的結(jié)合，既有利于調(diào)動(dòng)居民參與管理的積極性，又可減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 目標(biāo)人群積極主動(dòng)參與的目的，并以此帶動(dòng)其它社區(qū)慢病管理工作的開(kāi)展。[6]
從以上的分析可以看出，社區(qū)高血壓的治療需要建立一套完善的措施，把高血壓病健康教育內(nèi)容重點(diǎn)放在合理用藥、健康膳食、適量運(yùn)動(dòng)等綜合防治上，并結(jié)合其并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)狀況，開(kāi)展針對(duì)性的健康教育和用藥指導(dǎo)，提高高血壓實(shí)際治療水平。 參考文獻(xiàn)
[1] 肖功偉. 高血壓病患藥物治療體會(huì)[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2011，02：95-96.
[2] 趙學(xué)軍，高俊嶺，傅華. 社區(qū)高血壓群組干預(yù)對(duì)患者治療依從性的影響研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，11：1181-1184.
[3] 蔣慶，榮英男，熊先軍，嚴(yán)宵，姚嵐，熊巨洋. 我國(guó)城市社區(qū)高血壓防治現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，12：45-47.
[4] 陳月英. 分析高血壓病在社區(qū)醫(yī)院的防治[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，28：31.
【關(guān)鍵詞】卡托普利；硝苯地平；聯(lián)合治療；原發(fā)性高血壓
近年來(lái)，隨著生活壓力的加大和生活節(jié)奏的加快，我國(guó)原發(fā)性高血壓發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。合理應(yīng)用降壓藥是有效控制高血壓的關(guān)鍵。本文針對(duì)卡托普利、硝苯地平、卡托普利和硝苯地平聯(lián)合用藥的使用情況，隨機(jī)抽取了遼陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院120份輕中度高血壓患者的病例進(jìn)行調(diào)查分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 資料來(lái)源
選自遼陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院2011年11月～2012年9月入院45～72歲的高血壓患者120例，其中男78例，女42例，平均年齡46.3歲，高血壓病程1.5年～16年，平均7.2年。
1.2 分組方法
將120例患者隨機(jī)分為卡托普利組，硝苯地平組，卡托普利和硝苯地平聯(lián)合治療組，各40例。3組患者在年齡、性別、病程等指標(biāo)上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性（p>0.05），具有可比性。
1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]
顯效：舒張壓下降>10mmHg，且降至正常范圍（
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
對(duì)基礎(chǔ)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析及可比性比較。采用方差分析法。有效率比較用Ridit檢驗(yàn)。其它各項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用χ?檢驗(yàn)。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間、組內(nèi)比較。P
2 結(jié)果
2.1 療效比較
卡托普利組與硝苯地平組比較差異無(wú)顯著性。聯(lián)合用藥組與卡托普利組、硝苯地平組比較差異有顯著性（P
表1 三組療效比較
2.2 血壓和心率的改變
三組服藥后血壓及心率的改變（見(jiàn)表2）。
表2 三組服藥后血壓及心律改變
時(shí)間 卡托普利組（n=40） 硝苯地平組（n=40） 聯(lián)合用藥組（n=40）
收縮壓
（mmHg） 舒張壓
（mmHg） 心率
（次/分） 收縮壓
（mmHg） 舒張壓
（mmHg） 心率
（次/分） 收縮壓
（mmHg） 舒張壓
（mmHg） 心率
（次/分）
治療前 148±11 102±4 77±6 153±12 104±4 79±7 149±13 105±7 78±10
治療后2周 143±12* 97 ±8* 74±10 145±9* 96±8* 80±8 135±15* 93±9* 75±10
治療后4周 141±12* 93±9* 76±8 145±8* 95±7* 79±7 132±11* 88±8* 75±10
治療后8周 136±12* 91±9* 75±7 139±12* 92±8* 80±7 125±10** 81±7** 74±6
*為P
2.3 不良反應(yīng)
發(fā)生不良反應(yīng)的患者、事件人次數(shù)及因不良反應(yīng)而退出研究的患者似乎卡托普利更加突出，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表3）。
表3 三組患者藥物不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況（例，%）
不良發(fā)應(yīng) 卡托普利組
（n=40） 硝苯地平組
（n=40） 聯(lián)合用藥組
（n=40）
不良發(fā)應(yīng)患者 15（37.5%） 9（22.5%） 7（17.5%）
不良反應(yīng)事件 17（42.5%） 12（30.0%） 8（20%）
咳嗽 13（32.5%）** 0（0%） 5（12.5%）*
踝部水腫 0（0%）* 5（12.5%） 0（0%）*
因不良反應(yīng)而退出研究患者 4（10%） 0（0%） 1（2.5%）
與硝苯地平組組比較，*為P
3 討論
高血壓循證醫(yī)學(xué)的大量證據(jù)表明[2] ：更有效地控制血壓并使血壓達(dá)標(biāo)，對(duì)減少心血管病事件十分重要。
卡托普利作為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的代表性藥物，眾多的研究證實(shí)其在降低系統(tǒng)性血壓的同時(shí)對(duì)糖脂代謝無(wú)不良反應(yīng)，現(xiàn)已被WHO/ISH高血壓治療指南推薦為糖尿病高血壓首選降壓藥物。近年來(lái)，ACEI在心血管疾病治療中的地位不斷得到延伸和強(qiáng)化，肯定了其在高血壓治療中的一線用藥地位，強(qiáng)調(diào)了其降壓和心腦腎器官的保護(hù)及改善糖代謝的多重作用[3]。
硝苯地平緩釋片為二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥。該類(lèi)藥物在降壓作用方面有如下獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：（1）降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)，而療效的個(gè)體差異較小，以及只有相對(duì)禁忌證，沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，這就有助于提高高血壓的治療率和控制率。（2）對(duì)老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。將有關(guān)老年單純收縮期高血壓的SHEP、Syst-Eur和Syst-China這3項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析[4]，還發(fā)現(xiàn)二氫吡啶類(lèi)使總死亡下降了32% 、卒中發(fā)生下降了37%、心肌梗死發(fā)生下降了25%。（3）幾乎可以與每類(lèi)抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效。從基礎(chǔ)到臨床研究均證實(shí)，在高血壓治療中，二氫吡啶類(lèi)藥物不僅降壓療效顯著，還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[5]。
高血壓治療的關(guān)鍵仍然是降壓達(dá)標(biāo)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。長(zhǎng)效CCB與ACEI各自的作用機(jī)制不同，聯(lián)合用藥時(shí)候能從不同的環(huán)節(jié)上使外周阻力下降，具有協(xié)同降壓作用，治療原發(fā)性高血壓作用更強(qiáng)、不良反應(yīng)更少、心血管保護(hù)效益更好、價(jià)格符合廣大高血壓患者，利于患者的依從性。總之，卡托普利加硝苯地平治療高血壓療效顯著、不良反應(yīng)少、易耐受，是治療原發(fā)性高血壓的安全有效用藥方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
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[3] 尹雪艷，候紅艷.ACEI在心血管疾病領(lǐng)域的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2005，9（7）：413.
【關(guān)鍵詞】高血壓；靜息心率；腎上腺素β受體阻滯劑；交感神經(jīng)系統(tǒng)
【中圖分類(lèi)號(hào)】R972 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0099—02
交感神經(jīng)系統(tǒng)激活是高血壓發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制[1]，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致靜息心率（RHR）增快[2]。RHR增快也是高血壓患者預(yù)后不良的標(biāo)志，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。本文就美托洛爾緩釋片在控制高血壓伴RHR作一綜述。
1 靜息心率增快是交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的標(biāo)志
高血壓的發(fā)生和維持與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)、腎性水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活等有關(guān)。新近研究證實(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活是早期原發(fā)性高血壓的重要致病因素，且交感神經(jīng)系統(tǒng)先于RAAS被激活。交感神經(jīng)系統(tǒng)激活是血壓晨峰現(xiàn)象的主要原因[2]，晨起活動(dòng)后，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性迅速增強(qiáng)，血漿中兒茶酚胺濃度顯著升高，使RHR增快、心搏量加大、心輸出量增加，在已經(jīng)存在阻力小動(dòng)脈重構(gòu)和血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)的高血壓患者中，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的迅速增強(qiáng)可引起周?chē)茏枇︼@著升高，導(dǎo)致多數(shù)高血壓患者晨起血壓急劇升高，最終誘發(fā)卒中、心肌梗死等心腦血管事件。
2 高血壓患者既要控制血壓，還要控制RHR
2012年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）年會(huì)上發(fā)表的VALUE研究亞型分析表明，RHR每增加10次/min，主要終點(diǎn)（心血管病發(fā)病和死亡）風(fēng)險(xiǎn)升高22%。歐洲的一項(xiàng)高血壓研究認(rèn)為黑人高血壓患者RHR>84次/min，則心血管事件增加。美國(guó)Framingham一項(xiàng)持續(xù)36年的前瞻性研究，提示RHR>75次/min時(shí)，發(fā)生心血管事件、冠心病及全因死亡增加。RHR在55-75次/min的高血壓患者，其非致死性腦卒中、非致死性心肌梗死及全因死亡等不良事件明顯小于RHR>75次/min及80次/min時(shí)心血管事件發(fā)生率明顯增高，說(shuō)明心率對(duì)心血管事件的影響是客觀存在的。因此當(dāng)高血壓患者RHR>80次/min時(shí)，及時(shí)降壓并使血壓及RHR達(dá)標(biāo)，對(duì)減少高血壓患者的心血管事件有益。
3 美托洛爾緩釋片是高血壓伴RHR增快患者的優(yōu)先選擇
β受體阻斷劑自20世紀(jì)60年代以來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，尤其是心血管疾病的防治，其主要發(fā)明者也因此獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，在心血管的各個(gè)方面均發(fā)揮極其重要的作用。在高血壓治療中，β受體阻斷劑與利尿劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）同為一線降壓藥物，獲得《2010中國(guó)高血壓防治指南》及世界大多數(shù)國(guó)家的指南推薦。β受體通過(guò)拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)活性發(fā)揮降壓作用，在降壓的同時(shí)降低患者的RHR，降低患者的死亡率，改善高血壓患者的預(yù)后。
β受體阻斷劑是一大類(lèi)藥物，不同亞型的β受體阻斷劑的作用不同，美托洛爾緩釋片為高度選擇性β1受體阻斷劑，β1：β2的選擇性比20：1，而且具有親脂性，是循證醫(yī)學(xué)最充分的β受體阻斷劑[5]。美托洛爾高血壓一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（MAPHY）中，3234例中年高血壓門(mén)診患者隨機(jī)分組，接受美托洛爾或氫氯噻嗪治療平均4.2年，在血壓降低相似的情況下，與利尿劑組相比，美托洛爾組的總死亡率降低22%（P=0.028），冠心病事件減少24%（P=0.001），心血管病死亡率降低27%（P=0.012）.
高血壓伴RHR>80次/min的患者首選藥物為美托洛爾緩釋片，美托洛爾緩釋片對(duì)糖脂代謝、胰島素敏感性、支氣管和外周血管等的不良影響相對(duì)較小，可以較安全的用于合并糖尿病、COPD或外周血管疾病的高血壓患者[6]。當(dāng)需要聯(lián)合降壓時(shí)，常常與CCB合用，是目前推薦的降壓藥物聯(lián)合方案之一。
參考文獻(xiàn)：
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[關(guān)鍵詞] 高血壓；中西醫(yī)結(jié)合；硝苯地平緩釋片
[中圖分類(lèi)號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（c）-0093-03
高血壓（hypertension）是一種可以預(yù)防和控制的常見(jiàn)慢性疾病，其發(fā)病率較高，且隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率也隨之升高，高血壓若得不到有效的治療和控制，將會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的危害，特別是老年患者，該病嚴(yán)重影響其身體健康[1-2]。本研究為了探討老年原發(fā)性高血壓的治療方法，收集本院近5年來(lái)收治的145例老年原發(fā)性高血壓患者給予常規(guī)西藥聯(lián)合中醫(yī)湯藥的中西醫(yī)結(jié)合治療，其效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇本院2008年3月～2013年3月收治的145例老年原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象，將其完全隨機(jī)分為觀察組73例和對(duì)照組72例。觀察組：男性35例，女性38例，年齡62～78歲，平均（69.37±3.82）歲，病程6～27年，平均（13.58±3.65）年，其中高血壓1級(jí)39例、高血壓2級(jí)23例、高血壓3級(jí)11例；對(duì)照組：男性39例，女性33例，年齡63～79歲，平均（69.88±3.97）歲，病程5～29年，平均（14.17±3.73）年，其中高血壓1級(jí)37例、高血壓2級(jí)25例、高血壓3級(jí)10例。兩組患者在性別比例、年齡、病情、病程、高血壓分級(jí)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]
①根據(jù)患者病史、臨床癥狀以及相應(yīng)檢查結(jié)果，符合原發(fā)性高血壓的中西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，確診為原發(fā)性高血壓；②所有患者均為原發(fā)性高血壓；③排除心、肺、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變以及患有精神疾病的患者；④所有患者均無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史，且在本次治療前2周內(nèi)均為使用其他降壓藥物；⑤本次治療均符合患者知情同意原則。
1.3 治療方法
所有患者均由專(zhuān)業(yè)人員給予詳細(xì)的關(guān)于本病的健康指導(dǎo)講解，同時(shí)對(duì)患者的飲食情況、運(yùn)動(dòng)情況等給予合理的指導(dǎo)。對(duì)照組根據(jù)患者的具體情況給予硝苯地平緩釋片（迪沙藥業(yè)集團(tuán)山東迪沙藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083792，2008-07-21，規(guī)格：20 mg）20 mg/次，口服，2～3次/d；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上參考“半夏白術(shù)天麻湯”聯(lián)合使用中藥治療（半夏、白術(shù)、澤瀉、茯苓、天麻、川芎、鉤藤、防己、牛膝、甘草、地龍、浙貝等）水煎服、1劑/d，早晚各1次。兩組患者均治療4周，觀察臨床治療效果。
1.4 觀察指標(biāo)
所有患者于每天上午10點(diǎn)測(cè)量血壓，并詳細(xì)記錄；每周進(jìn)行血常規(guī)，肝、腎功能等檢查，觀察兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。
1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]
顯效：患者主要臨床癥狀消失，舒張壓下降≥20 mm Hg或者達(dá)到正常水平、有效：患者主要臨床癥狀明顯改善、舒張壓下降
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者治療前后血壓的比較
治療后，兩組患者的收縮壓、舒張壓均降低，且觀察組較對(duì)照組更明顯（P
2.2 兩組患者臨床治療效果的比較
觀察組的總有效率為91.78%（61/73），明顯高于對(duì)照組的80.56%（58/72）（P
2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況的比較
兩組患者均未出現(xiàn)肝、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害等明顯不良反應(yīng)。
3 討論
高血壓是一種由許多原因引起的并且病情不斷進(jìn)展的心血管綜合征，是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，其心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、慢性腎臟病等并發(fā)癥給患者帶來(lái)了巨大的危害[7]。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展以及人民生活水平的日益提高，人們的飲食、生活習(xí)慣、生存環(huán)境發(fā)生了明顯的變化，高血壓的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[8]。在中醫(yī)的觀點(diǎn)中，高血壓屬于中風(fēng)、頭痛、眩暈的范疇，多為肝陽(yáng)上亢、腎精不足、氣血虧虛、痰濁中阻所致，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體內(nèi)腎精由盛轉(zhuǎn)衰，老年人腎精不足，則陰不制陽(yáng)、水不涵木，導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢，同時(shí)由于痰飲造成眩暈，因此結(jié)合中醫(yī)辨證論治的觀點(diǎn)治療高血壓[9]。治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)[10]，本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療老年原發(fā)性高血壓，其中硝苯地平緩釋片是一種二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，其可以選擇性地抑制Ca2+進(jìn)入心肌細(xì)胞，起到阻斷平滑肌細(xì)胞的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的作用，同時(shí)在不改變血漿Ca2+子濃度的前提下，還能減少細(xì)胞內(nèi)庫(kù)釋放Ca2+，降低平滑肌張力以及血管外周阻力，起到降壓的作用，該藥物雖然對(duì)于血壓控制有很好的效果，但是由于其必須長(zhǎng)期服用，否則停藥后血壓將再次升高[11]。本研究使用的中藥方劑參考“半夏白術(shù)天麻湯”[12]，具有活血化瘀、滋陰潛陽(yáng)、化痰祛濕，健脾和胃之功效，同時(shí)天麻、鉤藤、防己、川芎、澤瀉、茯苓具有降低血管外周阻力、利尿降壓的作用[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血壓下降情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，其臨床治療效果也更加顯著，同時(shí)給患者帶來(lái)的不良反應(yīng)小，藥物安全性高，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療老年原發(fā)性高血壓的效果良好。
綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療老年原發(fā)性高血壓的臨床效果顯著，值得臨床廣泛推廣。
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關(guān)鍵詞：原發(fā)性高血壓
近年來(lái)，抗高血壓藥物發(fā)展迅速，根據(jù)不同患者的特點(diǎn)可單用和聯(lián)合應(yīng)用各類(lèi)降壓藥。目前常用降壓藥物可歸納為六大類(lèi)。現(xiàn)就就六大類(lèi)：利尿劑，β阻制劑和ACE1和CaA、α1腎上腺素受體拮抗劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等常見(jiàn)降壓藥物的副作用和危險(xiǎn)因素綜述如下。
1利尿藥
利尿劑用于高血壓患者的治療已有近40年的歷史，目前較廣泛的認(rèn)識(shí)是利尿可以引起代謝紊亂，如低血鉀，高血脂和高尿酸血癥，并降低對(duì)葡萄糖耐受性和胰島素敏感性，現(xiàn)在臨床治療中所用的利尿藥往往劑量很小，(如氫氯噻嗪，每日一次，12.5或25mg)因此并無(wú)明顯的上述癥狀出現(xiàn)。
2β受體阻滯劑
β阻滯劑的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用是藥理學(xué)的重要進(jìn)展之一，β-受體阻滯劑的副作用主要是心血管系統(tǒng)不良反映，如負(fù)性肌力作用，負(fù)性頻率作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用，以及過(guò)度收縮外周血管而導(dǎo)致的手足冰冷。
β受體阻滯劑也可以引起代謝紊亂，導(dǎo)致高血脂和低血糖。β2受體阻滯劑的副作用主要是支氣管痙攣，使用高選擇性的島受體阻滯劑如氨酰心安和美多心安，可以避免上述不良反映。
3血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑
ACE1是一類(lèi)通過(guò)抑制血管緊張素酶，從而減少血管緊張素Ⅱ的合成，達(dá)到降壓效果的藥物。由于緩激肽濃度在用藥后增加5％-15％的病人在使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑后出現(xiàn)干咳癥狀。血管神經(jīng)性水腫是罕見(jiàn)然而很?chē)?yán)重的不良反映。性低血壓是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的另一不良反映，與利尿藥合用可以使這一癥狀加劇，在治療充血性心力衰竭時(shí)應(yīng)予以注意。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的長(zhǎng)期使用安全性比較高，并能防止糖尿病性腎病和心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生。
4血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑
病人對(duì)短期使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑具有良好的耐受性，與安慰劑相比亦無(wú)顯的不良反映，長(zhǎng)期使用的安全性尚有待考證。
5α1腎上腺素受體拮抗劑
α1腎上腺素受體抗劑可引起性低血壓，反射性心率加快和體液潴留。與作用迅速的傳統(tǒng)藥物哌唑嗪相比新型的α1腎上腺素受體拮抗劑多沙唑嗪緩慢舒張血管，病人的耐受性顯著增強(qiáng)。
另外，α1腎上腺素受體拮抗劑對(duì)葡萄糖耐受性、胰島素敏感性和血脂成份也有一定程度的改善作用。
6鈣拮抗劑
雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑的常見(jiàn)副作用有頭痛、臉部潮紅和反射性心率加快。很可能由于微循環(huán)的原因，關(guān)節(jié)出現(xiàn)水腫，但是這并不是體液潴留的表現(xiàn)，顯然雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑具有很強(qiáng)的血管舒張作用，但同時(shí)也作用于腎小管并產(chǎn)生輕微的利尿作用，因此并不引起體液潴留。
維拉帕米(戊脈安)和硫氮卓酮可引起房室傳導(dǎo)障礙及輕微的負(fù)性肌力作用，頭痛也是這兩種藥物的共同不良反映，但比雙氫吡啶類(lèi)少見(jiàn)。維拉帕米的常見(jiàn)副作用還有便秘。
當(dāng)前，對(duì)于鈣拮抗高血壓藥物和和防止心肌梗死再發(fā)作藥物長(zhǎng)期使用的安全性有一些爭(zhēng)議。尤其是舊的雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(非緩釋型哨苯地平)被認(rèn)為會(huì)增加心血管疾病和其他原因引起的死亡率。所以仍然建議臨床醫(yī)生不再使用非緩解性鈣拮抗劑，改用緩釋劑型或起效緩慢的新型鈣拮抗劑。
7結(jié)論與展望
用藥時(shí)應(yīng)遵照以下原則：（1）遵守個(gè)體化的原則，合理選用降壓藥；（2）從最小的有效劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量至獲得最佳療效；（3）最好選用長(zhǎng)效降壓藥，以減少24h血壓波動(dòng)，防止靶器官損害；（4）有效小劑量聯(lián)合用藥，以達(dá)到最大的降壓效果而毒副作用最小，同時(shí)有利于并存的各種危險(xiǎn)因素與疾病的治療；（5）對(duì)中低危高血壓患者先監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素，并加強(qiáng)非藥物干預(yù)措施治療3～12個(gè)月，如血壓仍高者可同時(shí)開(kāi)始給予必要的降壓藥物治療，降壓治療的最終目標(biāo)是減少心、腦、腎等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，為達(dá)此目標(biāo)，必須長(zhǎng)期有效地控制血壓。
合理選擇聯(lián)合用藥治療方案：聯(lián)合用藥已成為降壓治療的新趨勢(shì)，血壓控制率較單一用藥明顯增加，而且小劑量藥物聯(lián)合使用還可減少藥物的不良反應(yīng)。本組患者采用能協(xié)同作用的聯(lián)合用藥，如β-受體阻滯劑或ACEI分別聯(lián)用利尿劑，β-受體阻滯劑聯(lián)用鈣通道阻滯劑，能良好控制血壓，且有較高的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件很差的老年患者，我們用尼群地平加雙氫克尿噻，每天只需0.05元，效果又較好，深得患者歡迎，費(fèi)用低，依從性好。尋求最佳的治療方案是高血壓治療經(jīng)濟(jì)學(xué)的靈魂所在，對(duì)于一些頑固的高血壓的患者在應(yīng)用ACEI的基礎(chǔ)上加用吲噠帕胺或長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑能起到良好的協(xié)同作用，有效的控制血壓，對(duì)于其他抗高血壓藥療效不佳又不能耐受ACEI者可試用ARB，雖然這些藥的價(jià)格較高，但對(duì)于降壓而獲得長(zhǎng)期療效來(lái)講是值得的。
在不到半個(gè)世紀(jì)的時(shí)間內(nèi)，人們運(yùn)用藥物治療高血壓取得了巨大的成功，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨來(lái)上目前使用的藥物都能有效地降低血壓而只有輕微的副作用，基本上不影響患者的日常生活。抗高血壓藥物(至少傳統(tǒng)的抗高血壓藥物)可以糾正過(guò)高的血壓，有效的預(yù)防卒中和心力衰竭的發(fā)生，這些保護(hù)作用對(duì)老年患者甚至更為顯著。目前，對(duì)新型抗高血壓藥物的保護(hù)作用尚未得出定論。但是，已有充分理由認(rèn)為，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣拮抗劑、α1受體阻斷劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑防止心力衰竭和卒中的作用至少與β受體阻滯劑和利尿藥同等有效?？傊?，抗高血壓藥物治療的有益作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)危險(xiǎn)因素，而且個(gè)體化的治療方案使長(zhǎng)期使用抗高血壓藥物的危險(xiǎn)因素減至最小，而且完全能被病人接受。
參考文獻(xiàn)
[關(guān)鍵詞] 胰島素增敏劑；羅格列酮；肥胖；高血壓
[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）28-0022-03
肥胖是臨床心力衰竭有力的預(yù)測(cè)因子[1-3]，更是導(dǎo)致胰島素抵抗最主要的原因，尤其是中心性肥胖，鹽酸羅格列酮作為胰島素增敏劑，通過(guò)增加肌肉對(duì)葡萄糖的利用，減少肝臟內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生，促進(jìn)脂肪的合成，抑制其分解而使體內(nèi)代謝紊亂趨于正常，從而達(dá)到增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗及與胰島素抵抗有關(guān)的多種心血管危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究證實(shí)胰島素抵抗是原發(fā)性高血壓和2型糖尿病的共同發(fā)病基礎(chǔ)之一，40%～50%的糖尿病患者有高血壓，而非糖尿病人群為20%[4]，因此認(rèn)為可能對(duì)高血壓尤其是肥胖型高血壓有作用。但Raji等[5]的研究中卻發(fā)現(xiàn)使用羅格列酮8 mg/d并沒(méi)有明顯的降壓作用。本研究觀察胰島素增敏劑鹽酸羅格列酮在單純肥胖的輕、中度高血壓患者中的降壓作用及其影響因素。探討胰島素增敏劑在肥胖的輕、中度高血壓患者在應(yīng)用改善生活方式和至少3種藥物治療效果不理想成為難治性高血壓[6，7]的情況下或輔助治療的可能性?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年3～12月門(mén)診治療的42例肥胖型高血壓患者。年齡36～60歲，其中男30例，女12例。并根據(jù)其空腹血糖、糖化血紅蛋白、心衰NYHA分級(jí)，排除糖尿病、慢性心衰的臨床診斷。其中體重指數(shù)BMI 26～38 kg/m2，平均（28.2±3.6） kg/m2，收縮壓（SBP）140～178 mmHg，平均（146±10）mmHg，舒張壓80～120 mmHg，平均（88±8）mmHg，高血壓病程1～15年。優(yōu)先按肥胖指數(shù)從高到低順序再結(jié)合收縮壓或舒張壓水平高低分為高危組和低危組，每組各21例。
1.2 研究方法
本研究征得患者的知情同意，原服用降壓藥物者在停用藥物2周后進(jìn)入實(shí)驗(yàn)，原生活方式不變。實(shí)驗(yàn)中亦沒(méi)有服用其他任何抗高血壓藥物，只服用鹽酸羅格列酮4 mg（成都恒瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030569），2次/d，療程4周。指定專(zhuān)門(mén)的醫(yī)生用臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)在患者靜息狀態(tài)下測(cè)定血壓，以mm Hg為單位。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察單純肥胖型高血壓患者只服用羅格列酮降壓藥物治療的血壓值下降情況及對(duì)空腹血糖及糖化血紅蛋白值的影響。對(duì)血壓降低及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白值下降百分比與高危因素進(jìn)行綜合分析。餐后2 h血糖下降率=（治療后-治療前）/治療前×100%，糖化血紅蛋白下降率=（治療后-治療前）/治療前×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
非糖尿病不伴心力衰竭的肥胖型高血壓患者，口服羅格列酮8 mg/d，治療4周。在血壓基線水平和體重指數(shù)高的高危組比血壓基線水平及體重指數(shù)低的低危組降壓作用更明顯，且服用羅格列酮在高危組的餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白值也相應(yīng)下降（P
表1 兩組患者血壓及高危組餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白百分?jǐn)?shù)
降低結(jié)果比較（x±s）
注：每天8 mg 的羅格列酮治療2周和4周后分別對(duì)兩組患者監(jiān)測(cè)血壓值；只對(duì)血壓水平和體重指數(shù)高的高危組患者比較治療2周和4周后餐后血糖和糖化血紅蛋白下降率，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
代謝綜合征包含一系列促進(jìn)心血管疾病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因子，從而使這些疾病患病率明顯增加[8]。胰島素抵抗的多重效應(yīng)，使得成為代謝綜合征中最為重要的危險(xiǎn)因素。盡管許多難治性高血壓都具有明顯的肥胖和胰島素抵抗，即使應(yīng)用3種以上的標(biāo)準(zhǔn)降壓藥物也難以使血壓達(dá)標(biāo)。但目前很多醫(yī)生還未意識(shí)到胰島素增敏劑有可能在原發(fā)性高血壓治療中發(fā)揮作用。在所有圍繞降低各種危險(xiǎn)因素的治療下，其中增加外周胰島素敏感的藥物胰島素增敏劑具有很重要的價(jià)值[9]。李光偉[10]在大慶市第一人民醫(yī)院內(nèi)科單純以羅格列酮作為高血壓降壓治療實(shí)驗(yàn)也證實(shí)其降壓治療效果顯著。
肥胖者胰島β細(xì)胞分泌亢進(jìn)，多存在高胰島素血癥，而高胰島素血癥是致高血壓的重要原因[11]。單純性肥胖者24 h胰島素分泌總量增加，肥胖者肝臟的胰島素清除率下降，認(rèn)為肥胖者的高胰島素血癥是胰島素抵抗的代償結(jié)果。肥胖者的胰島素抵抗主要表現(xiàn)在骨骼肌，而脂肪組織的胰島素敏感性沒(méi)有明顯變化。結(jié)果使胰島素的脂肪合成作用增強(qiáng)、貯存增多，形成肥胖，尤其是中心性肥胖，肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗最主要的原因。
有研究證實(shí)，環(huán)境因素導(dǎo)致的腹型肥胖和脂質(zhì)毒性作用是胰島素抵抗的原發(fā)事件，代謝綜合征發(fā)病的關(guān)鍵靶分子有過(guò)氧化物酶增殖物激活受體γ（PPARγ）[12]，而過(guò)氧化物酶增殖物激活受體γ激動(dòng)劑羅格列酮是臨床常用的增加胰島素敏感性的藥物，其通過(guò)逆轉(zhuǎn)肥胖者體內(nèi)游離脂肪含量下降近50%，改善β細(xì)胞的功能，降低炎性標(biāo)記物水平，改善高凝和內(nèi)皮功能，促進(jìn)胰島素受體的表達(dá)和活化，因而顯著改善胰島素抵抗，降低空腹血糖和糖化血紅蛋白水平。噻唑烷二酮類(lèi)藥物可以升高血管通透性，從而增加外周水腫導(dǎo)致心衰，所以水腫重的患者應(yīng)該減少噻唑烷二酮類(lèi)藥物的劑量或合用利尿劑。
原發(fā)性高血壓是發(fā)生糖尿病的預(yù)測(cè)因素[13]，胰島素抵抗與高血壓密切關(guān)聯(lián)，尤其是肥胖型高血壓的患者，已有大量流行病學(xué)的證據(jù)及一些前瞻性的研究提示高胰島素血癥是致高血壓的重要原因[14]，胰島素抵抗是原發(fā)性高血壓和2型糖尿病的共同發(fā)病基礎(chǔ)之一，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與Raji等[5]的研究中卻發(fā)現(xiàn)使用羅格列酮8 mg/d并沒(méi)有明顯的降壓差異，可能主要是因?yàn)楸緦?shí)驗(yàn)選擇對(duì)象均為肥胖患者存在不同程度的胰島素抵抗。
綜上所述，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)基線血壓水平越高的肥胖型高血壓患者的降壓作用更明顯。袁慧娟等[15]觀察羅格列酮可以降低患者空腹血糖等，提示改善機(jī)體胰島素的敏感性能成為防治胰島素抵抗人群高血壓的有效措施，且顯示對(duì)于合并代謝綜合征的患者獲益更大。故建議肥胖高血壓患者的降壓治療除包括生活方式干預(yù)和標(biāo)準(zhǔn)的降血壓藥物之外，還應(yīng)該包括改善胰島素的敏感性。胰島素增敏劑羅格列酮在肥胖型原發(fā)性高血壓患者降壓中可能發(fā)揮有益的作用。尤其在代謝綜合征的患者中獲益更多。但同時(shí)要指出，噻唑烷二酮類(lèi)藥物的副作用主要有肝功能異常、水腫、體重增加、輕中度的貧血，甚至增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，所以在服用噻唑烷二酮類(lèi)藥物時(shí)一定要權(quán)衡利弊，并密切監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能，對(duì)出現(xiàn)體重增加、外周水鈉潴留及心衰時(shí)必須得調(diào)整用藥及停止該藥的使用。
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雖然高血壓治療已有巨大進(jìn)步，但控制率仍不理想，單一藥物治療有一定局限性，聯(lián)合用藥近年來(lái)受到廣泛關(guān)注，并作為jncvi及who/ish降壓指南藥物治療重要原則之一，高血壓的診治觀念得到了更新，高血壓病不僅是血液動(dòng)力學(xué)異常疾病，而且也伴隨脂肪、糖代謝紊亂和心、腦、腎等靶器官的不良重塑。因此治療要在有效控制血壓水平的同時(shí)，改善上述諸代謝紊亂，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官的不良重塑，這是降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生和病死率的關(guān)鍵。本文對(duì)此作以綜述并對(duì)高血壓病的藥物治療新進(jìn)展做了介紹。近年來(lái)隨著大規(guī)模抗高血壓臨床試驗(yàn)的開(kāi)展和心血管分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，高血壓的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)得到了更新，循證醫(yī)學(xué)已成為共識(shí)。高血壓病不僅是血液動(dòng)力學(xué)異常疾病，而且也伴隨脂肪、糖代謝紊亂和心、腦、腎等靶器官的不良重塑。因此治療要在有效控制血壓水平的同時(shí)，改善上述諸代謝紊亂，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官的不良重塑，這是降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生和病死率的關(guān)鍵。
1 高血壓降壓目標(biāo)
降壓目標(biāo)即理想血壓水平，應(yīng)將血壓降到最大能耐受程度，在此水平上心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度最低。Dalby、GPPT、GBPCS等研究隨訪3 a～10 a，治療組高血壓病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同地區(qū)血壓正常人群，最有可能的解釋就是這些患者得到的血壓下降并不是最適當(dāng)?shù)模虼艘_(dá)到理想血壓水平是十分重要的。什么是理想靶血壓水平?迄今為止，規(guī)模最大、為期3 a的HOT臨床試驗(yàn)已圓滿結(jié)束，其結(jié)果顯示血壓下降到138/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)，心血管事件的發(fā)生率最低。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的。
2 高血壓患者的藥物治療
2.1 初始藥物治療和藥物聯(lián)合應(yīng)用
2.1.1 初始藥物治療 原則上應(yīng)該根據(jù)患者的情況選擇不同的藥物，而不強(qiáng)調(diào)一線藥物的作用，堅(jiān)持以個(gè)體化為治療準(zhǔn)則。WHOISH認(rèn)為任何一類(lèi)均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、β阻滯劑、ACEI、CCB、α阻滯劑。美國(guó)國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)(JNCVI)報(bào)告指出：患者的初始治療，如果沒(méi)有用其他藥物指征，應(yīng)該選擇利尿劑或β阻滯劑，因?yàn)榇罅侩S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明，這兩種藥物能夠顯著降低患者的發(fā)病率和病死率。不耐受或無(wú)效時(shí)，再使用ACEI、CCB、α阻滯劑。
2.1.2 長(zhǎng)效藥物 新的WHO-ISH高血壓治療指南在藥物劑型上提倡1次/d的長(zhǎng)效制劑，其優(yōu)點(diǎn)在于：患者易于接受；比短效制劑降壓更持續(xù)、更平穩(wěn)，并有可能保護(hù)靶器官；服用長(zhǎng)效制劑能避免服用短效藥物的患者，因漏服或在夜間可能出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高而導(dǎo)致心血管性猝死的危險(xiǎn)性增高。
2.1.3 小劑量聯(lián)合用藥 藥物治療從小劑量開(kāi)始以減少不良反應(yīng)，如果患者對(duì)單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量，可以通過(guò)聯(lián)合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關(guān)的副作用減少到最小。如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)很差，或是耐受性差，可換另一類(lèi)型藥物，而非加大第一個(gè)藥物劑量或加用第2個(gè)藥物。
2.2 抗高血壓藥物評(píng)價(jià)
2.2.1 利尿劑 歐美諸多臨床試驗(yàn)如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通過(guò)應(yīng)用小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑，發(fā)現(xiàn)比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無(wú)不良影響。吲達(dá)帕胺作為非噻嗪類(lèi)利尿藥，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對(duì)心臟有保護(hù)作用，對(duì)糖、脂質(zhì)代謝無(wú)不良作用，為一長(zhǎng)效理想降壓藥。
2.2.2 β阻滯劑 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對(duì)心肌梗死(MI)具有二級(jí)預(yù)防作用，但尚未證明對(duì)高血壓患者預(yù)防MI的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑，與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸煙往往會(huì)降低其療效。CIBSIⅠ試驗(yàn)證實(shí)比索洛爾治療心力衰竭患者，若謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，但不提高總生存率。
2.2.3 鈣拮抗劑(CCB) 主要有三類(lèi)，其中以血管選擇性最強(qiáng)的二氫吡啶類(lèi)應(yīng)用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。中國(guó)老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(SystChina)與歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn) (SystEur)兩項(xiàng)研究得出相似的研究結(jié)果，服用尼群地平2 a～3 a后，對(duì)心血管系統(tǒng)具有保護(hù)效應(yīng)，腦卒中的發(fā)生率較對(duì)照組降低40%，同時(shí)心血管事件、癌癥及出血等不良反應(yīng)沒(méi)有明顯增加。1999年國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(WHOISH)公布的高血壓治療指南指出對(duì)所有高血壓各亞組患者鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預(yù)防腦卒中的益處，最好使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑。
2.2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) ACEI具有較強(qiáng)的降壓作用，能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能，并能改善胰島素抵抗，對(duì)糖、脂肪等代謝無(wú)不良作用，其抗高血壓機(jī)制除減少血管緊張素Ⅱ生成，減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成外，還與血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，內(nèi)皮舒張因子(EDRF)生成增加有關(guān)。ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴(lài)型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后。CAPPP臨床試驗(yàn)提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率。
2.2.5 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 近年推出的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在血液動(dòng)力學(xué)上的特性與ACEI較為接近，但對(duì)心臟與腎臟的遠(yuǎn)期益處是否與ACEI相似，尚有待于更多的臨床驗(yàn)證，這類(lèi)藥物較之ACEI的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有咳嗽副作用。
2.2.6 α阻滯劑 降壓確切，對(duì)高脂血癥和糖耐量異常者可能有利，能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難，至今臨床試驗(yàn)尚未證明長(zhǎng)期應(yīng)用能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與病死率。
3 特殊類(lèi)型高血壓或并發(fā)癥或合并癥選用藥物原則
3.1 老年高血壓 老年人收縮壓是冠心病、心力衰竭、腦卒中、晚期腎病總病死率的危險(xiǎn)因子，收縮壓升高比舒張壓升高更危險(xiǎn)。經(jīng)美國(guó)SHEP、SystEur、SystChina三組臨床試驗(yàn)證明，降壓治療組可降低這類(lèi)患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與病死率。老年人由于球旁器退化，血漿腎素活性(PRA)較低，肝腎功能均有不同程度減退，用藥劑量應(yīng)為年輕人的1/2。首選長(zhǎng)效鈣拮抗劑，對(duì)單純收縮期高血壓有特效，其次為ACEI。老年人降壓標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)和年輕人一樣＜140/90 mmHg，收縮壓可＜160 mmHg，如不能達(dá)到，則越接近正常越好。避免使用能引起性低血壓的藥物(如α阻滯劑、大劑量雙氫克尿噻)和影響認(rèn)知能力的藥物(如可樂(lè)定、甲基多巴)。85歲以上老年高血壓是否要治療仍有爭(zhēng)論，但血壓極高者或有靶器官損害者應(yīng)采用藥物治療。
3.2 高血壓左室肥厚(LVH) 是高血壓最重要并發(fā)癥，血液動(dòng)力學(xué)因素(容量和壓力負(fù)荷)和神經(jīng)體液因子(如腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素、加壓素等)綜合作用導(dǎo)致了LVH，后者較前者更為重要。各種降壓藥，除了肼苯噠嗪和長(zhǎng)壓定外，都可減少LVH，限鹽、降低體重對(duì)減輕LVH都有效，ACEI+利尿劑的作用比其他藥都好。LVH的心電圖指標(biāo)改善預(yù)示心血管疾患的危險(xiǎn)性減少，但尚不清楚是LVH減輕的作用還是血壓下降的作用。
3.3 冠心病心絞痛或MI 降壓對(duì)冠心病患者肯定有好處，但要避免降壓過(guò)快而引起反射性心動(dòng)過(guò)速、交感神經(jīng)緊張。此類(lèi)患者首選β阻滯劑與長(zhǎng)效鈣拮抗劑。MI后應(yīng)當(dāng)用無(wú)內(nèi)在擬交感作用的β阻滯劑，可減少再發(fā)MI和猝死，MI后也可用ACEI。CCS1臨床試驗(yàn)證實(shí)卡托普利早期治療急性MI(AMI)是安全和有益的，特別是對(duì)前壁梗死、心率正常或偏快者益處更大。ACEI可預(yù)防心力衰竭，減少病死率，如為無(wú)Q性MI或MI后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫)，有些高血壓病患者合并LVH，發(fā)作心絞痛不一定有冠狀動(dòng)脈狹窄，是因?yàn)樾募⊙豕┬枋Ш狻?/p>
3.4 腦血管病 高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險(xiǎn)的因素。一般認(rèn)為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高(如＞180/105 mmHg)，應(yīng)暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定，否則過(guò)度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。腦梗死時(shí)用溶栓療法24 h內(nèi)要監(jiān)測(cè)血壓，只有血壓在＞180/105 mmHg時(shí)，才可以用靜脈注射降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應(yīng)緊急降壓。
3.5 腎臟病變 已知所有CCB與ACEI都有腎臟保護(hù)作用。著名的AIPRI試驗(yàn)結(jié)果表明，雙通道排泄的苯那普利長(zhǎng)期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進(jìn)程。血壓應(yīng)降至130/85 mmHg，若蛋白尿＞1 g/d的目標(biāo)血壓應(yīng)為125/75 mmHg。在腎功能不全患者首先用ACEI，特別是雙通道排泄的，但應(yīng)從小劑量開(kāi)始，密切觀察腎功能變化。若內(nèi)生肌酐清除率＜30 ml/min， 一般不用ACEI，此外還可選用CCB，襻類(lèi)利尿藥和α阻滯劑。
3.6 高血壓合并糖尿病 改善生活方式和降壓藥物治療具有同樣作用，須將血壓控制在130/85 mmHg以下。ACEI、α阻滯劑、鈣拮抗劑和小劑量雙氫克尿噻最適用于這種患者。雖然β阻滯劑影響周?chē)?，延長(zhǎng)低血糖時(shí)間，掩蓋低血糖反應(yīng)癥狀，但糖尿病患者用雙氫克尿噻加β阻滯劑治療對(duì)減少冠心病病死率和總的心血管事件肯定有效。非胰島素依賴(lài)型糖尿病有1/3合并有腎病，是腎病最常見(jiàn)病因之一。降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進(jìn)展，延長(zhǎng)壽命。降壓藥的選擇對(duì)有無(wú)腎病是十分重要的，有的藥物本身可加速糖尿病代謝并發(fā)癥的發(fā)生。ACEI、α阻滯劑和利尿劑降壓治療后，可使患者在蛋白尿出現(xiàn)之后存活10 a由30%增至80%。ACEI是首選藥物，它不僅能減慢性腎病進(jìn)展，在血壓正常糖尿病患者也是如此，這是近年來(lái)ACEI臨床應(yīng)用最大突破，若ACEI不適合應(yīng)用則考慮血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。一般要將血壓降至最低水平即可維持主要臟器的灌注壓就可，這樣可加強(qiáng)抗腎病的療效。
3.7 高脂血癥 首選減體重，限總熱量、脂肪酸、膽固醇(TC)、食鹽、酒，加強(qiáng)體育鍛煉。大劑量雙氫克尿噻及襻利尿劑使TC、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)一過(guò)性升高，但調(diào)節(jié)飲食可減少或消除這種副作用。小劑量雙氫克尿噻無(wú)這些副作用，用雙氫克尿噻能肯定減少這類(lèi)患者的猝死率、總病死率及MI再發(fā)率。α阻滯劑可降低TC，增加高密度脂蛋白(HDL)。ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣拮抗劑及中樞交感興奮劑對(duì)血脂起中性作用，而他汀類(lèi)藥對(duì)冠心病和腦卒中有初級(jí)和次級(jí)預(yù)防作用。
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3.8 妊娠 妊娠高血壓一般定義為絕對(duì)血壓升高(140/90 mmHg或更高)或妊娠期前或妊娠前3個(gè)月血壓水平升高［收縮壓升高≥25 mmHg和(或)舒張壓≥15 mmHg］。血壓＞170/110 mmHg時(shí)應(yīng)加以治療，但至今有關(guān)將血壓降至何種水平尚無(wú)定論?，F(xiàn)用于緊急降低妊娠高血壓的藥物是硝苯地平、肼苯達(dá)嗪、拉貝洛爾。用于長(zhǎng)期治療妊娠高血壓的藥物包括β阻滯劑(阿替洛爾用于整個(gè)妊娠期，可伴有胎兒發(fā)育遲緩)、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯達(dá)嗪、硝苯地平等。一般妊娠期間避免使用的藥物包括ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑。
3.9 圍手術(shù)期高血壓 可能與腎上腺功能增強(qiáng)有關(guān)，血壓＞180/110 mmHg使圍手術(shù)期MI、腦卒中發(fā)生率增加，手術(shù)宜延后，降壓最好使用β阻滯劑，其次可選利尿劑、交感神經(jīng)抑制劑、ACEI、貼劑可樂(lè)定。手術(shù)前應(yīng)補(bǔ)鉀，以防術(shù)后缺鉀，用降壓藥控制良好的患者應(yīng)在術(shù)后立即恢復(fù)用藥，如無(wú)法口服，可用靜脈注射降壓藥，個(gè)別報(bào)道認(rèn)為鈣拮抗劑會(huì)使術(shù)中出血增加。
3.10 高血壓危象 高血壓危象包括急癥和次急癥情況，高血壓急癥是指那些需要立即降低血壓(不必達(dá)到正常范圍)，以預(yù)防或減少靶器官損傷，例如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、不穩(wěn)定性心絞痛、AMI、伴有肺水腫的急性心衰、夾層動(dòng)脈瘤或子癇。高血壓次急癥是指那些期望在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)降低血壓的狀況，例如包括Ⅲ期高血壓的水平，高血壓伴有視神經(jīng)水腫，進(jìn)行性靶器官并發(fā)癥和嚴(yán)重的圍手術(shù)期高血壓。缺少癥狀或沒(méi)有新的、進(jìn)行性的靶器官損傷的單純血壓升高非常罕見(jiàn)。許多高血壓急癥的治療都是經(jīng)非胃腸給藥，也可以給予起效較快的口服藥，選擇的范圍包括襻類(lèi)利尿藥、β阻滯劑、ACEI、α2受體阻滯劑或鈣拮抗劑。
4 防高血壓試驗(yàn)(Trial of Preventing Hypertension，TROPHY)研究
眾所周知，美國(guó)新版高血壓指南(JNC 7)于2003年對(duì)高血壓的分類(lèi)方法提出重大修改，提出了高血壓前期(prehypertension)的概念。盡管人們對(duì)于高血壓前期這一名稱(chēng)是否恰當(dāng)持有不同看法，但是在正常血壓和需要降壓藥物治療的高血壓之間存在著一個(gè)過(guò)渡區(qū)域，卻是不爭(zhēng)的事實(shí)。許多研究顯示，高血壓前期是高血壓的前奏，與多種其他心血管疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)，并且伴隨著增高的心血管病病殘率和死亡率。高血壓前期的定義為收縮壓120 mmHg~139 mmHg或舒張壓80 mmHg~89 mmHg。按照這個(gè)定義，在美國(guó)，大約有7千萬(wàn)成人處于高血壓前期。在這樣一個(gè)龐大的人群中，藥物治療是否能夠預(yù)防或推遲高血壓的發(fā)生，從而減少日后的心血管疾病事件，TROPHY研究就是試圖回答這一問(wèn)題的第一項(xiàng)較大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。TROPHY研究納入772例收縮壓為130 mmHg~139 mmHg和(或)舒張壓為85 mmHg~89 mmHg的“正常高值血壓”患者，在努力改良生活方式的基礎(chǔ)上，患者隨機(jī)分別接受坎地沙坦(16 mg/d)或安慰劑治療2 a，然后所有患者均接受安慰劑治療2 a。該研究不設(shè)置降壓目標(biāo)值，只有在患者發(fā)生高血壓時(shí)才可以考慮修改用藥方案。研究的主要終點(diǎn)是發(fā)生臨床高血壓，診斷標(biāo)準(zhǔn)是在總共4年的觀察期間，有3次隨訪時(shí)的平均血壓測(cè)值達(dá)到收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg;或者至少有1次隨訪時(shí)的平均血壓測(cè)值達(dá)到收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥100 mmHg?；颊咂骄S訪3.56 a。結(jié)果顯示，坎地沙坦組和安慰劑組的高血壓發(fā)生率在隨訪2 a時(shí)分別為13.6%和40.4%(P
5 CAMELOT試驗(yàn)亞組分析
氨氯地平和依那普利限制血栓形成事件比較試驗(yàn)(CAMELOT)的結(jié)果發(fā)表于2004年。試驗(yàn)納入1991例舒張壓
6 如何處理難治性高血壓
國(guó)際高血壓權(quán)威Kaplan教授就難治性高血壓的治療問(wèn)題指出，難治性高血壓的主要原因有:假性高血壓和白大衣高血壓。針對(duì)這一問(wèn)題，他強(qiáng)調(diào)必須在診所外測(cè)量血壓，包括動(dòng)態(tài)血壓和讓患者在家中自測(cè)血壓;患者依從性差。其原因有多種，但是Kaplan教授強(qiáng)調(diào)，最主要的原因是醫(yī)生，即醫(yī)生沒(méi)有充分地跟患者進(jìn)行交流、解釋、督促和隨訪;藥物之間的相互作用;患者存在一些合并情況如吸煙或肥胖等，影響了高血壓的有效控制;繼發(fā)性高血壓;容量負(fù)荷過(guò)重，多因?yàn)殁c鹽攝入過(guò)多而引起。Kaplan教授介紹了一個(gè)病例?；颊邽橹心昴行?，血壓持續(xù)為180/90 mmHg，雖然在醫(yī)師的勸說(shuō)下已經(jīng)戒煙，并且同時(shí)使用以下多種藥物治療:纈沙坦160 mg qd，奎那普利40 mg qd，美托洛爾100 mg bid，拉貝洛爾100 mg bid，可樂(lè)定0.4 mg bid，呋塞米80 mg qd。Kaplan教授指出，這些降壓藥物的使用很不合理。首先，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)用不合理，只需其中之一即可。由于轉(zhuǎn)換酶抑制劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)更多，且價(jià)格較低，因此保留奎那普利。β受體阻滯劑與α受體阻滯劑、β受體阻滯劑合用也不很合理，故剔除拉貝洛爾。此外，根據(jù)他的經(jīng)驗(yàn)，還剔除了可樂(lè)定，加用鈣通道阻滯劑氨氯地平和小劑量氫氯噻嗪，患者的血壓得到了有效控制。Kaplan教授認(rèn)為，有些藥物搭配不一定能講出很多道理，但是臨床治療有效，“患者滿意，我也滿意，這就夠了”。
7 阿替洛爾的效益再次被否定
近年來(lái)，阿替洛爾的臨床治療效益受到質(zhì)疑。在ACC 2006大會(huì)上，Elliott發(fā)表了最新的匯總分析結(jié)果，顯示與其他降壓藥物相比，阿替洛爾治療組患者的死亡率和腦卒中發(fā)生率顯著增高，從而再次否定了阿替洛爾的效益。
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【關(guān)鍵詞】 高血壓；治療誤區(qū)；對(duì)策
高血壓病越來(lái)越受到重視，它是引起心腦血管疾病的第一危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭和腎病的主要元兇，也就是說(shuō)要減少心腦血管疾病發(fā)生的關(guān)鍵之一就是減壓要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。但是，在我國(guó)，降壓達(dá)標(biāo)的情況卻使人堪憂。由于農(nóng)民的收入水平低，醫(yī)保少，所以，一般情況下，考慮到經(jīng)濟(jì)原因，農(nóng)民有病都會(huì)“抗”，“抗”不過(guò)才會(huì)去醫(yī)院就醫(yī)，或者是根據(jù)別人的就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，自己買(mǎi)藥吃，這樣就會(huì)拖延病情，導(dǎo)致病情加重，給本來(lái)醫(yī)療水平就不高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院帶來(lái)更重壓力。由于醫(yī)院的醫(yī)療水平比較低，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對(duì)于高血壓病的治療又存在誤區(qū)，所以，經(jīng)常造成小病拖大的情況。下面我們就對(duì)這些誤區(qū)進(jìn)行一下分析總結(jié)，以便提高基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)高血壓病的治療水平。
1 使用降壓藥治療的界定時(shí)間模糊
在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的門(mén)診工作中，經(jīng)常會(huì)遇到偶爾來(lái)測(cè)量血壓并且血壓偏高的患者，其收縮血壓在140～150mmHg甚至是160mmHg以上，這時(shí)，醫(yī)生開(kāi)始舉棋不定，不知道是否應(yīng)該給該類(lèi)病人使用降壓藥物，進(jìn)行治療。遇到這種情況，應(yīng)該囑咐偶測(cè)壓者進(jìn)行復(fù)查，如果再次檢查結(jié)果符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)的參考數(shù)值，暫時(shí)不要給偶測(cè)壓者進(jìn)行降壓藥物治療。
2 在降壓藥物起效期間頻繁換藥
因?yàn)榛鶎俞t(yī)院醫(yī)生的水平有限，不熟悉新研制生產(chǎn)的新型或者經(jīng)常使用的各類(lèi)降壓藥的效果出現(xiàn)或者達(dá)峰的時(shí)間，在起效之前不停的頻繁的換藥。有些病人比較急切，在服用一種降壓藥幾天后，未見(jiàn)明顯效果，測(cè)壓時(shí)血壓并未降低，這時(shí)，患者就認(rèn)為這種藥物對(duì)自己的病癥無(wú)效，要求醫(yī)生換其他種類(lèi)更好的藥物進(jìn)行降壓，而醫(yī)生由于對(duì)藥品熟悉程度不夠，沒(méi)有建議患者堅(jiān)持服用，而是更換其他種類(lèi)降壓藥。其實(shí)，這樣達(dá)不到降壓效果，反而會(huì)使降壓的時(shí)間加長(zhǎng)，因?yàn)槊恳环N降壓藥起效都有一定的起效和藥效達(dá)到頂峰的時(shí)間，例如：利尿劑就是一種，它起效比較平穩(wěn)緩慢，持續(xù)的時(shí)間比較長(zhǎng)，但是作用持久，在服藥2～3周后才能達(dá)到藥效的高峰；再如ARB，它降壓的起效也比較滿，但是效果卻持久平穩(wěn)，達(dá)到最大效用的時(shí)間更長(zhǎng)，一般在6～8周左右，其藥效作用能持續(xù)24小時(shí)以上。頻繁的換藥，且每次都達(dá)不到藥效就換藥，不但不能起到降壓作用，還會(huì)使藥的副作用增加。一般情況下，都是建議患者在服藥后1～2周才能看到效果，再?zèng)Q定是否換藥，進(jìn)行調(diào)整。
3 大劑量的使用一種降壓藥物
針對(duì)不同病情的患者給予不同的藥物治療，例如高壓達(dá)到160mmHg或者以上的患者，醫(yī)生就不能采用單一的降壓藥來(lái)治療，要才用聯(lián)合用藥來(lái)減少單一的大劑量用藥帶來(lái)的副作用。在遇到較重的或者是頑固性的高血壓、急進(jìn)性的高血壓、純收縮期的高血壓和治療或預(yù)防高血壓并發(fā)癥（例如，糖尿病、心衰、冠心病等）時(shí)，都要采用聯(lián)合用藥。這些患者無(wú)論是由于基線需要較高還是由于要達(dá)到更加低的目標(biāo)血壓，都需要使用藥物后達(dá)到更大的降壓幅度，這種情況，單一的藥物治療很難達(dá)到，絕大多數(shù)的患者需要2種或者以上的藥物聯(lián)合的治療。
4 降壓達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)
2003年美國(guó)的高血壓指南（JNC7）中，將正常的高血壓定義為120/80mmHg，120～139/80～89mmHg定義為高血壓前期，140～159/90～99mmHg定義為高血壓1級(jí)，160/100mmHg定義為高血壓2級(jí)。一般認(rèn)為血壓降到140/90mmHg以下就可以了，并沒(méi)有考慮到患者的年齡以及高血壓并發(fā)癥或者是其他心血管疾病等個(gè)人原因。應(yīng)該根據(jù)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化治療，對(duì)于年輕人或者是高?；颊哐獕簯?yīng)控制在130/80mmHg以下；對(duì)于1級(jí)高血壓患者，控制在大多數(shù)人認(rèn)為的140/90mmHg以下就可以了；老年高血壓患者的血壓只要控制在150/90mmHg以下就可以了，但是舒張壓不能低于65～70mmHg。
5 降壓藥物聯(lián)合利用不合理
大劑量的使用單一降壓藥物不但不能夠降低需要還會(huì)產(chǎn)生大量的副作用，但是不合理的使用聯(lián)合的降壓藥物也是不可以的。應(yīng)選擇使用降壓機(jī)制不同的藥物進(jìn)行小劑量的聯(lián)合服用，這樣不但能達(dá)到降壓藥物之間的互補(bǔ)作用，還能夠減少甚至是抵消藥物之間的副作用。經(jīng)研究證明，對(duì)于老年人單純的收縮期高血壓，使用安慰劑比抗高血壓藥物明顯的增加了心梗死和腦卒中的機(jī)率。
這些誤區(qū)不僅僅是專(zhuān)業(yè)知識(shí)有待提高，更加是臨床經(jīng)驗(yàn)的缺乏。面對(duì)基層醫(yī)院對(duì)于高血壓治療誤區(qū)的這一狀況，我們要做的不僅僅是對(duì)其分析，而是要提出相應(yīng)的建議，采取一定的措施還改變這一狀況，更好的為鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。基層醫(yī)院的臨床醫(yī)生應(yīng)該不斷的提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，通過(guò)不斷的進(jìn)修、繼續(xù)學(xué)習(xí)等手段，不斷的加強(qiáng)對(duì)治療高血壓病的正確認(rèn)識(shí)；認(rèn)真總結(jié)在日常診療工作中所遇到的癥狀和問(wèn)題，將其變成自己的經(jīng)驗(yàn)；認(rèn)真的學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)的高血壓知識(shí)，宣傳高血壓的危害，并且為農(nóng)民提供一些防治高血壓的基礎(chǔ)知識(shí)和技能，來(lái)減少高血壓的發(fā)生。
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[關(guān)鍵詞] 抗高血壓藥；用藥頻度；藥物利用指數(shù)
[中圖分類(lèi)號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2011）12（a）-151-02
Investigation of antihypertensive drugs service condition in our hospital
WEN Jiufang
Department of Pharmacy, the First People's Hospital of Jingzhou City, Hubei Province 434000, China
[Abstract] Objective: To evaluate the service condition of antihypertensive drugs in our hospital, in order to provide basis for clinical rational drug use. Methods: The data of antihypertensive drugs application in our hospital from 2009 to 2010 was collected, and statistical analysis was conducted. Results: In our hospital, the most common application of antihypertensive drug was calcium channel blockers, operating frequency of angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin Ⅱ receptor antagonist, β receptor antagonist were close. The sales amount of antihypertensive drugs increased form 2009 to 2010 in our hospital, Amlodipine pieces and Levorotatory Amlodipine pieces was occupied the most sales amount of antihypertensive drugs in 2009 and 2010 respectively, and DUI was 0.50 and 0.25 respectively. Nifedipine was occupied the first position of the DDDs among all antihypertensive drugs, DUI was 8.00 and 10.00 respectively. Conclusion: The application of antihypertensive drugs in our hospital is basic reasonable.
[Key words] Antihypertensive drug; DDDs; Drug utilization index
高血壓是以循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是常見(jiàn)的心血管疾病，已成為人類(lèi)健康的隱形殺手。2005年中國(guó)約16%的人口患有高血壓，總?cè)藬?shù)達(dá)1.8億[1]。近年來(lái)高血壓的發(fā)病率有增高趨勢(shì)，60歲以上老年人高血壓發(fā)病率為40%以上[2]。高血壓是多種心血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器如心、腎、腦的結(jié)構(gòu)與功能，最終可導(dǎo)致器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一[3]。為了解高血壓臨床用藥情況及動(dòng)態(tài)變化，本文對(duì)我院2009~2010年抗高血壓藥的用藥頻度（DDDs）、藥物利用指數(shù)（DUI）等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與分析，以期為臨床合理、有效、安全、經(jīng)濟(jì)用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
通過(guò)藥庫(kù)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)按照藥品分類(lèi)提取2009~2010年我院抗高血壓藥使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、劑型、數(shù)量、金額。
1.2 方法
采用回顧性分析方法，運(yùn)用EXCEL 2003對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用金額排序法和DDDs排序法對(duì)藥品的年度總用量、及DUI進(jìn)行分析。
1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)
限定日劑量（DDD）判斷標(biāo)準(zhǔn)以2010年《中國(guó)藥典》推薦的成人平均日劑量和第17版《新編藥物學(xué)》[3]為基礎(chǔ)，結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)及臨床實(shí)際用藥情況而定。DDDs=藥品的年度總用量/相應(yīng)藥品的DDD值，該值反應(yīng)了不同年度的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)。DUI=銷(xiāo)售金額排序/DDDs排序，該值反應(yīng)了藥品金額與用藥人數(shù)是否同步，若比值接近1，表示同步性良好；比值>1，表示用藥頻度高，社會(huì)效益好于經(jīng)濟(jì)效益；比值
2 結(jié)果
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鈣離子通道阻滯劑為我院最常用的抗高血壓藥，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑的使用頻率相當(dāng)。2009、2010年抗高血壓藥的銷(xiāo)售金額分別為80.07、96.67萬(wàn)元，呈穩(wěn)定上升趨勢(shì)；2009年和2010年銷(xiāo)售金額最高的抗高血壓藥品分別為氨氯地平片和左旋氨氯地平片，DUI為0.50和0.25；而硝苯地平緩釋片、氨氯地平片的DDDs在2009、2010年均居第一、二位，DUI分別為8.00、10.00和0.50、2.00，說(shuō)明這兩種藥用量穩(wěn)定。見(jiàn)表1。
3 討論
本研究結(jié)果顯示，2009~2010年我院抗高血壓藥銷(xiāo)售金額及使用量均呈上升趨勢(shì)，原因可能與近年來(lái)高血壓發(fā)病率逐年增高有關(guān)。隨著人民生活水平的日益提高，高血壓的早期發(fā)現(xiàn)和有效控制做得越來(lái)越好，高血壓是一種需要終生控制的疾病，藥物用量大、使用時(shí)間長(zhǎng)，特別是60歲以上老年人高血壓發(fā)病率為40%以上，因此，我院抗高血壓藥銷(xiāo)售金額逐年上升。
本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鈣離子通道阻滯劑為我院最常用的抗高血壓藥，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑的使用頻率相當(dāng)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-6]。鈣離子通道阻滯劑適合于各種程度的高血壓，長(zhǎng)效鈣離子通道阻滯劑是當(dāng)今高血壓治療的主流[7]，尤其對(duì)老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛患者尤為適用。2009年我院抗高血壓藥銷(xiāo)售金額位居首位的是氨氯地平片，DUI為0.5，而2010年我院抗高血壓藥銷(xiāo)售金額位居首位的是左旋氨氯地平片，DUI為0.25。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑由于能有效降低血壓，且能降低心力衰竭的發(fā)生率及死亡率，主要用于治療高血壓合并糖尿病或并發(fā)心功能不全的蛋白尿患者，但該類(lèi)藥的主要不足之處是不良反應(yīng)存在個(gè)體差異，較為突出的表現(xiàn)為干咳和水腫，其中，干咳不良反應(yīng)在文獻(xiàn)報(bào)道中的發(fā)生率為10%~30%，且與給藥劑量無(wú)關(guān)，并隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，癥狀亦無(wú)緩解趨勢(shì)。我院依那普利片、鹽酸貝那普片、瑞素坦的用量均較穩(wěn)定。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑后發(fā)生嚴(yán)重咳嗽而不能耐受患者的合理替代藥物，其中，我院纈沙坦用量呈逐年上升趨勢(shì)。根據(jù)最新的ONTARGET研究，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑頭隊(duì)頭研究顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在療效及安全性上均具有一定優(yōu)勢(shì)[8]。β受體阻滯劑廣泛用于輕、中度高血壓患者。由于其具有降低交感神經(jīng)活性的作用，對(duì)于年齡較輕的患者較為適用，但因其可引起代謝紊亂，在臨床應(yīng)用時(shí)需格外注意[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，2009~2010年我院倍他樂(lè)克片、富馬酸比索洛爾片用量均穩(wěn)中有升。固定復(fù)方制劑特別是新型制劑厄貝沙坦/氫氯噻嗪片的應(yīng)用增長(zhǎng)較快。
綜上所述，本次研究分析的抗高血壓藥物均為口服制劑，其中，鈣離子通道阻滯劑的應(yīng)用占主導(dǎo)地位，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑的使用頻率相當(dāng)，與2007年歐洲高血壓指南對(duì)于鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等長(zhǎng)效降壓藥物的肯定相一致。降壓最主要的目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)性[10]。抗高血壓是一個(gè)長(zhǎng)期乃至終生的治療過(guò)程，醫(yī)生應(yīng)遵循科學(xué)用藥原則，優(yōu)化治療方案，杜絕不合理用藥，爭(zhēng)取達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥。
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