時(shí)間：2023-08-11 17:18:17
導(dǎo)語：在高血壓治療建議的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
健康教育是衛(wèi)生保健的重要組成部分，也是一種治療手段，已經(jīng)受到人們的重視。高血壓是老年人最常見的疾病，健康教育可以幫助老年患者提高防范意識(shí)，消除高血壓的危險(xiǎn)因素，減少并發(fā)癥的發(fā)生。實(shí)施的質(zhì)量直接影響高血壓病人的治療和轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)把健康教育在治療老年高血壓患者中的作用進(jìn)行分析總結(jié)。
臨床資料
2005年3月~2006年4月收治老年高血壓病人79例，男61例，女18例，年齡67~85歲，平均76歲。
健康教育
健康教育計(jì)劃：將健康教育的內(nèi)容列成標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃，制定出健康教育方案，采取口頭、書面、集中講課等多種形式進(jìn)行宣教。患者入院當(dāng)日進(jìn)行入院須知講解，介紹病區(qū)環(huán)境，了解病人家屬的情況，做心理指導(dǎo)，取得配合，使護(hù)理工作細(xì)化、量化，提升服務(wù)質(zhì)量。
健康教育的實(shí)施心理疏導(dǎo)：高血壓是一種終身性疾病，病程長，由于老年人的心理特點(diǎn)，容易產(chǎn)生孤獨(dú)、悲哀、失望等負(fù)性情緒，加上長期服用藥物容易出現(xiàn)情緒障礙，血壓受情緒影響出現(xiàn)波動(dòng)，責(zé)任護(hù)士有針對(duì)性地做病人的思想工作，鼓勵(lì)他們參加力所能及的各項(xiàng)活動(dòng)，改善心境、開朗樂觀、正確對(duì)待疾病，培養(yǎng)健康的情緒，加強(qiáng)自身修養(yǎng)，正確面對(duì)疾病帶來的壓力，使負(fù)性情緒降低，增加了自我管理的積極性。
飲食指導(dǎo)：制定高血壓病病人的具體飲食計(jì)劃，做到科學(xué)、合理。人到老年，新陳代謝減低，消化功能減弱，牙齒脫落，口腔黏膜變薄，味覺減退，往往喜吃咸食物，所以要嚴(yán)格控制食鹽含量。必須強(qiáng)調(diào)飲食的重要性，養(yǎng)成清淡、低鹽、低脂、多維生素的飲食習(xí)慣。一般每日的食鹽量要控制在3~5g以下，據(jù)統(tǒng)計(jì)每日攝入的鈉每多增加100mmoL，收縮壓和舒張壓就會(huì)相應(yīng)的增加2~4mmHg。現(xiàn)在臨床上有些患者通過控制食鹽攝入量，血壓便逐漸恢復(fù)至正常范圍。
藥物指導(dǎo)：對(duì)于高血壓病人的治療,科學(xué)的藥物治療對(duì)治療效果起著至關(guān)重要的作用。只有合理用藥才能達(dá)到治療疾病,保護(hù)健康的目的。臨床上有些高血壓病人，血壓一下降便立即停藥,采用不正確的服藥方法，即:服藥-停藥-服藥,結(jié)果導(dǎo)致血壓出現(xiàn)升高-降低-升高,血壓大幅度波動(dòng)。通過健康教育,督促患者遵從醫(yī)囑的行為,使患者服藥的依從性得到了明顯提高，血壓能控制在正常范圍（高血壓病治療特點(diǎn)是終身治療,全方位治療。全方位治療就是遵從健康的生活方式，配合恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?。有效的健康教育是控制血壓的有效措施）?/p>
疾病知識(shí)教育：高血壓病是影響老年壽命的重要疾病,發(fā)病率隨著年齡而升高,世界衛(wèi)生組織把高血壓病列為引起心、腦、腎并發(fā)癥的最重要致病因素。讓病人了解高血壓病基本知識(shí)，危險(xiǎn)因素，并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，遵醫(yī)治療的重要性，進(jìn)而延長患者生命，才是我們的最終目標(biāo)。我們采取通俗易懂的語言，循環(huán)重復(fù)的教育方法，同時(shí)制作疾病知識(shí)片，使病人易于接受，提高掌握疾病知識(shí)的興趣，使患者形成有益健康的行為和生活方式。高血壓病知識(shí)掌握越多，自我保健越好，才能最大限度提高生活質(zhì)量,延長患者生命。
健康行為教育：高血壓病直接影響老年健康與生命質(zhì)量。倡導(dǎo)健康的生活方式，矯正不良行為習(xí)慣，建立積極向上的健康理念，對(duì)高血壓的轉(zhuǎn)歸起著至關(guān)重要作用。對(duì)老年高血壓患者除了合理科學(xué)的藥物治療，還要注意日常生活細(xì)節(jié)及禁忌，做到戒煙、酒、忌辛辣食品、控制體重、不吃動(dòng)物脂肪以及高糖、油炸類食品，養(yǎng)成定期測量血壓的習(xí)慣，做到心態(tài)平衡，心胸寬廣，防止情緒急躁或過于興奮，生活起居有度，堅(jiān)持體育鍛煉。通過我們的講解宣教，患者血壓保持在相對(duì)恒定的范圍。
出院指導(dǎo)：出院之前對(duì)老年患者及家屬做好指導(dǎo)工作。強(qiáng)化住院期間的教育內(nèi)容，出院后繼續(xù)服藥的目的和方法，安全用藥的知識(shí)，經(jīng)常監(jiān)測血壓，來調(diào)解降壓的劑量。由于老年人近期記憶力減退，容易健忘，告訴家屬提醒，協(xié)助病人服藥，鼓勵(lì)患者家屬多給予關(guān)懷，情感支持，同時(shí)告之病人出現(xiàn)緊急情況應(yīng)對(duì)措施，責(zé)任護(hù)士將急救電話、科室電話告之患者家屬，將患者的電話做好登記以便隨時(shí)聯(lián)系，定期進(jìn)行電話回訪及上門服務(wù)。
效果評(píng)價(jià)：在我院住院的79例老年高血壓病患者，通過強(qiáng)化健康教育，患者在心理調(diào)節(jié)、生活方式、遵醫(yī)行為等方面效果顯著，接受護(hù)理的順應(yīng)性增加，病人及家屬對(duì)高血壓病的認(rèn)知水平普遍提高，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，患者得到了全方位的護(hù)理服務(wù)，加大了護(hù)患之間的親和力，患者由原來的詢問轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)接受教育，掌握了疾病預(yù)防、用藥、保健知識(shí)，改變了不良的生活方式，提升了生活質(zhì)量，達(dá)到了控制血壓，享受健康的人生目標(biāo)。
參考文獻(xiàn)
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遂寧：政府牽頭指導(dǎo)重大醫(yī)患糾紛處理
（記者白國志）日前，四川省遂寧市政府印發(fā)《遂寧市預(yù)防及處置醫(yī)患糾紛暫行辦法》。該《辦法》提出，各級(jí)政府建立由分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，衛(wèi)生、公安、司法、民政、等部門組成的醫(yī)患糾紛處置協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)重大醫(yī)患糾紛處置的工作領(lǐng)導(dǎo)。市、區(qū)、縣在司法行政部門掛牌成立醫(yī)患糾紛調(diào)解中心，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)影響大、矛盾突出的重大醫(yī)患糾紛的調(diào)解。
【摘要】目的:探討單用依貝沙坦對(duì)輕中度高血壓的時(shí)間治療學(xué)作用。方法:隨機(jī)單盲選擇30例輕中度原發(fā)性高血壓患者,觀察依貝沙坦治療前后的偶測血壓,24h動(dòng)態(tài)血壓,白晝及夜間的動(dòng)態(tài)血壓及其血壓負(fù)荷。結(jié)果:單用依貝沙坦能有效降低輕中度高血壓患者的診所偶測血壓(SBP152.0±13.6VS117.8±8.7,DBP96.0±11.0VS77.0±6.2,單位:mmHg),24h的動(dòng)態(tài)血壓及白晝和夜晚的動(dòng)態(tài)血壓。結(jié)論:對(duì)輕度高血壓患者,單用依沙坦能達(dá)到24h全程平穩(wěn)降血壓,是符合時(shí)間診療學(xué)原理的理想降壓藥物。
【關(guān)鍵詞】高血壓病;時(shí)間治療學(xué);依貝沙坦
正常人血壓呈現(xiàn)24h動(dòng)態(tài)變化,高血壓對(duì)靶器官的損害取決于24h平均血壓水平,血壓的晨峰現(xiàn)象,夜間血壓是否為勺形曲線以及血壓變異性等諸多因素。24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(AB-PM)是觀察上述指標(biāo)的必要條件。時(shí)間治療學(xué)(chro-notherapy)是針對(duì)人體生理變化的晝夜節(jié)律和藥物作用的時(shí)辰變化規(guī)律,研究給藥時(shí)間和方法,以期獲得最佳療效和最低副反應(yīng)的科學(xué)[1]。本研究旨在探討單用伊貝沙坦對(duì)輕中度高血壓的時(shí)間治療學(xué)作用。
1 資料與方法
1.1 一般資料:
隨機(jī)單盲選擇30例,均為我院住院病人或具有完整資料的原發(fā)性高血壓門診病人,診斷符合WHO/ISH關(guān)于原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn),即治療前3次不同時(shí)間,測右上臂位血壓均大于140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),實(shí)驗(yàn)室檢查均排除繼發(fā)性高血壓。其中男18例,女12例,平均年齡(58±3)歲。基礎(chǔ)血壓:收縮壓(SBP)152.0±13.6mmHg,舒張壓(DBP)96.0±11.0mmHg。全部患者均無冠心病、充血性心力衰竭、腦卒中,肝腎功能異常。
1.2 治療方法:
病人入選后停用原治療藥物2周,每天測血壓1次,以第2周7次血壓的平均值作為基礎(chǔ)血壓,行24h血壓監(jiān)測。第3周開始口服伊貝沙坦(安博維)150mg,1次/d,療程12周,1個(gè)月后血壓若未降至140/90mmgHg以上,則加大劑量至300mg,1次/d,3個(gè)月后復(fù)查24h動(dòng)態(tài)血壓,治療結(jié)束時(shí)最后一周的7次血壓均值為治療后血壓。所有入選病例均完成本研究要求的療程。
1.3 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測:
用無創(chuàng)的袖帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)對(duì)患者治療前后進(jìn)行24h血壓監(jiān)測,每隔30分鐘自動(dòng)測量1次血壓和心率,設(shè)定早晨6點(diǎn)到夜間22點(diǎn)為白晝血壓,夜間22點(diǎn)至早晨6點(diǎn)為夜間血壓,以白晝血壓>140/90mmgHg的次數(shù)占白晝?nèi)繙y定次數(shù)的百分比為夜間血壓負(fù)荷。T/P計(jì)算方法:以服藥后2-6h內(nèi),每小時(shí)平均降壓效應(yīng)的最大值為峰效應(yīng)(P),以服藥后第24h的血壓平均下降值為谷效應(yīng)(T),每個(gè)病人的T和P值均數(shù)后的比值,即為T/P比值[2、3]。
1.4 療效制定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:診所偶測舒張壓或24h平均舒張壓下降大于10mmHg或降至正常范圍或舒張壓下降大于20mmHg,有效:舒張壓下降(10-19)mmHg或雖未達(dá)到10mmHg,但已降至正常范圍或收縮壓下降大于30mmHg,無效:血壓下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所得數(shù)據(jù)以x±s表示,進(jìn)行t檢驗(yàn),以P
2 結(jié)果
2.1 治療前后偶測血壓變化:所有入選病列均完成本研究要求的療程。SBP由治療前的152.0±13.6mmHg降至117.8±8.7mmHg,DBP由96.0±11.0mmHg降至77.0±6.2mmHg,治療前后比較,差異有顯著性,見表1。
2.2 治療前后24h動(dòng)態(tài)血壓變化:
治療前后24hSBP、DBP動(dòng)態(tài)變化及白晝與夜間SBP、DBP及白晝血壓與夜間血壓負(fù)荷差異均有顯著性,見表2。
2.3 降壓谷峰比率:
將24h均等劃分為幾個(gè)時(shí)間段,計(jì)算所有實(shí)驗(yàn)病例動(dòng)態(tài)血壓每2h的平均收縮壓和舒張壓。服藥后取最后2小時(shí)的平均血壓下降值(治療前后的差值)為谷效應(yīng)值,12個(gè)時(shí)段中最大的血壓下降值為峰效應(yīng)值。治療后T/P比率:SBP T/P(88.3±9.0)%;DBpT/P(90.5±8.4)%,降壓T/P比率均>50%。
2.4 降壓有效率及不良反應(yīng):治療顯效14例(顯效率63.3%),有效7例(有效率22.3%),無效3例,總有效率85.6%。本組病例中發(fā)生頭痛4例,疲乏2例,無咳嗽病例。
3 討論
業(yè)已證實(shí)24h動(dòng)態(tài)血壓是高血壓患者靶器官損害的獨(dú)立預(yù)測因子,它與心臟損害如左心室肥厚,腎微血管病變?nèi)缥⒘康陌椎鞍啄虻让黠@相關(guān)[4]。平穩(wěn)控制24h血壓,理想控制夜間血壓,避免清晨血壓急劇快速上升,降低血壓變異性,對(duì)保護(hù)靶器管功能至關(guān)重要。ABPM是一種可靠的無創(chuàng)性24h連續(xù)監(jiān)測血壓手段,它可以反映不同生理節(jié)律和外界環(huán)境時(shí)的血壓變化,無測量者偏差及白大衣現(xiàn)象,可全面詳盡地觀察一天中的血壓動(dòng)態(tài)變化。有助于合理進(jìn)行降壓治療,療效評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷,可用于評(píng)價(jià)藥物在特定時(shí)間段的降壓效果,特別是給藥期間的最后時(shí)段[5、6]。使高血壓的研究以及臨床診斷、治療和預(yù)后評(píng)估進(jìn)入了一個(gè)嶄新的階段。
本研究以伊貝沙坦作為降壓藥物,對(duì)30例輕、中度高血壓患者進(jìn)行治療,用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測治療前后的血壓及其它相關(guān)參數(shù)的變化,結(jié)果顯示,伊貝沙坦治療12周能有效降低輕、中度高血壓病人的血壓,有效率達(dá)85.6%,而不影響心率及正常血壓的生理節(jié)律特征,本研究還發(fā)現(xiàn),伊貝沙坦治療后白晝血壓負(fù)荷與夜間血壓負(fù)荷均明顯下降,這對(duì)于減輕心腦血管的異常負(fù)擔(dān)十分重要。伊貝沙坦是一種新型的選擇性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,其高度特異性地作用于腎素-血管緊張素最后通路也是最關(guān)鍵環(huán)節(jié),阻斷血管緊張素Ⅱ與ATI受體的結(jié)合,從而發(fā)揮降壓作用。藥理學(xué)研究顯示,伊貝沙坦半衰期達(dá)24h,是其他沙坦類藥物無法比擬的,本研究結(jié)果提示,伊貝沙坦的收縮壓T/P為(88.3±19.0)%,舒張壓T/P為(90.5±18.7)%,與國外文獻(xiàn)報(bào)道接近[7],甚高的谷峰比值,更加符合時(shí)間治療學(xué)的要求,是其24h全程平穩(wěn)控制血壓的基礎(chǔ)。
從時(shí)間治療學(xué)角度來看,單用伊貝沙坦能理想的控制輕中度高血壓患者夜間血壓和清晨血壓急劇快速升高,降低血壓變異性,從而達(dá)到平衡控制24h血壓,全面保護(hù)靶器管功能的目的。是符合時(shí)間治療學(xué)原理的理想降壓藥物。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：高血壓依從性健康教育
中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-7484（2010）12-0260-02
高血壓是全球范圍內(nèi)的重大的公共衛(wèi)生問題， 我國是高血壓大國，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前高血壓患者已達(dá)二億五千萬人以上。高血壓的知曉率、治療率、控制率雖然與以前相比有顯著提高，但仍處于較低水平。目前我國高血壓控制率為6.1%[1]。持續(xù)的高血壓可致多個(gè)器官受累，更是引起中風(fēng)的最常見原因。高血壓病需要長期甚至終生治療，患者能否遵從醫(yī)囑，對(duì)高血壓病的治療至關(guān)重要。
健康教育是傳授健康知識(shí)，培養(yǎng)健康行為的一項(xiàng)社會(huì)活動(dòng)。隨著醫(yī)學(xué)模式和健康觀念的改變大多數(shù)患者不能滿足一般的生活護(hù)理，而需要的是健康知識(shí)，更想了解自己的健康狀況和健康行為，以及疾病愈合及預(yù)后的問題。高血壓病的健康教育內(nèi)容主要包括高血壓的基本知識(shí) 、高血壓患者的飲食和運(yùn)動(dòng)、心理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、血壓監(jiān)測等。
1臨床資料
選取2006年1月-2009年1月我院健康體檢發(fā)現(xiàn)的高血壓病人600例，診斷標(biāo)準(zhǔn)均采用1999年世界衛(wèi)生組織制定的國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，均系企事業(yè)單位在職職工，大致以所在企事業(yè)單位不同分為兩組，兩組情況基本一致，其中健康教育組307例，男215例，女92例，年齡21-60歲（平均44.92歲），文化程度：大學(xué)?？萍耙陨?5例，高中及中專98例，初中140例，小學(xué)24例；對(duì)照組293例，男207例，女86例，年齡20-60歲（平均45.19歲），文化程度：大學(xué)?？萍耙陨?3例，高中及中專94例，初中134例，小學(xué)22例。
2健康教育方法
2.1專家講座每季度一次。醫(yī)院相關(guān)部門與參加體檢的企事業(yè)單位聯(lián)系，由對(duì)方負(fù)責(zé)組織體檢中發(fā)現(xiàn)的患高血壓病的職工參加講座；由我院派出專家免費(fèi)講解。
2.2個(gè)體指導(dǎo) 與專家講座配套進(jìn)行，派出相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員隨同專家出席講座，會(huì)后分組一對(duì)一指導(dǎo)。根據(jù)病人性別、年齡、體重、平時(shí)的活動(dòng)量及病人實(shí)際病情制定具有個(gè)體性的飲食、運(yùn)動(dòng)量。根據(jù)患者的實(shí)際知識(shí)水平采取不同的方法向其講解高血壓的知識(shí)，并示范如何正確使用血壓計(jì)等。
2.3電話隨訪 每月一次。由我們科里抽出護(hù)理人員專門負(fù)責(zé)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行電話隨訪，了解他們對(duì)血壓的控制情況，并進(jìn)行必要的健康教育。
3調(diào)查內(nèi)容
采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括患者的一般資料、社會(huì)學(xué)資料、疾病資料及治療依從性的評(píng)定資料。一般資料包括年齡、性別、婚姻、職業(yè)、文化程度。社會(huì)學(xué)資料包括家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、就醫(yī)條件、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)及家庭成員的關(guān)懷程度等。疾病資料包括總病程、疾病癥狀、血壓分級(jí)、飲食及運(yùn)動(dòng)情況、服藥情況、藥物副作用、近期療效、病情分度等。
4治療依從性評(píng)定
采用Morisky等推薦的評(píng)價(jià)高血壓患者服藥依從性的四個(gè)問題：“你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？你是否有時(shí)不注意服藥？當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？當(dāng)你服藥自覺癥狀改善不大時(shí)，是否曾停藥？”4個(gè)問題回答均為”否”時(shí)為服藥依從性好，否則為依從性差。
5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
資料采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。
6結(jié)果 見表一。
表一：兩組患者治療依從性比較 例（%）
組別 n 好 差
例數(shù) 百分率（%） 例數(shù) 百分率（%）
健康教育組 307 36.5 195 63.5
對(duì)照組 293 47 16.0
246 84.0
注：x2=32.161 P0.001
7討論
高血壓能否有效地控制，主要是患者治療的依從性[2]。我國目前高血壓病存在“三高”和“三低”[3]現(xiàn)象，即高發(fā)病率、高致死率和高致殘率，低知曉率、低治療率和低控制率。造成此現(xiàn)狀的主要原因是人們對(duì)高血壓病知識(shí)和危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。引起高血壓病的危險(xiǎn)因素有很多，其中生活方式在發(fā)病過程中起著重要作用。因此，加強(qiáng)高血壓病病人健康教育，提高病人知識(shí)水平及治療的依從性，控制血壓，對(duì)降低心腦血管危險(xiǎn)因素，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，提高其生活質(zhì)量有重要意義[4]。
本資料顯示，中青年高血壓患者治療依從性較低，接受過健康教育的人群依從性好的只有36.5%，未接受健康教育的人群則更低，只有16%。分析其原因如下：（1）健康知識(shí)缺乏是主要原因。許多人對(duì)于高血壓的危害認(rèn)識(shí)不足，即使接受過健康教育的人群，仍有很大比例認(rèn)為醫(yī)生的話言過其實(shí)、不可全信。（2）本組資料中患者均為中青年，身體素質(zhì)較好，加之高血壓早期一般沒有不適癥狀，不會(huì)引起足夠重視。（3）中青年工人擔(dān)負(fù)著重要的社會(huì)和家庭的角色，社會(huì)競爭激烈，工作壓力大、強(qiáng)度高，生活不規(guī)律，吸煙飲酒，不能控制飲食，情緒波動(dòng)大，睡眠不足，運(yùn)動(dòng)少。（4）因經(jīng)濟(jì)上的原因占31.5%。長期服藥必然涉及到經(jīng)濟(jì)問題?，F(xiàn)在市場上的降壓藥，一些療效好、副作用少的藥物價(jià)格均相對(duì)昂貴，并且多數(shù)患者還必須聯(lián)合用藥才能很好的降壓，更加重了他們害怕長期服藥的心理。（5）懼怕藥物副作用。醫(yī)務(wù)人員動(dòng)員其服藥時(shí)，必然告知藥物的副作用，使一部分人產(chǎn)生恐懼心理。（6）短期治療效果不明顯更是大大地挫傷了他們服藥的自覺性和積極性。
為了提高服藥依從性，醫(yī)務(wù)工作者必須加強(qiáng)下列方面的工作：（1）首先應(yīng)加強(qiáng)高血壓防治的宣傳力度，樹立正確的健康觀念。（2）提倡選擇副作用小、價(jià)廉、長效的控釋片，有利于提高患者的依從性。
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.066
高血壓是多種心腦血管疾病、腎臟疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，并影響全身重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能。心腦血管的發(fā)生和死亡與高血壓有關(guān)，控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵。故對(duì)高血壓的有效防治備受關(guān)注，近年來，在高血壓治療中，降壓達(dá)標(biāo)最為關(guān)鍵；而聯(lián)合用藥可以使更多的患者血壓達(dá)標(biāo)。2009年5月～2011年5月采用卡托普利、硝苯地平、雙氫克尿噻及美托洛爾4種降壓藥物聯(lián)合治療高血壓患者360例，從而獲得良好效果，并使患者獲得更大益處?，F(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下：
資料與方法
本組患者360例，男200例，女160例，年齡40～80歲。全部患者均符合《2009年中國高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
方法：聯(lián)合用藥是將卡托普利片25mg，3次/日；硝苯地平緩釋片20mg，1次/日；美托洛爾片12.5mg，2次/日；雙氫克尿噻片12.5mg，2次/日。
結(jié) 果
在360例高血壓患者分析中發(fā)現(xiàn)，本組采用4種常用的一線降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用于患者。結(jié)果治療2個(gè)月后，收縮壓、舒張壓、心率較前明顯下降。治療前后血糖、肝腎功能未見明顯差異。心電圖有明顯ST段壓低的較前上移約0.05mv，治療前有明顯頭暈、心慌、乏力、氣短、夜眠差的患者治療后上述癥狀均有明顯減輕或完全消失。故SBP平均下降10mmHg，即可以使患者的缺血性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降30%，中風(fēng)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降40%。證明了降壓治療可以使中風(fēng)發(fā)生率下降30%～40%，主要心血管事件發(fā)生率下降20%～30%，心血管死亡率下降30%～40%［1］。其中高血壓發(fā)病的多元性是一個(gè)重要的因素，因人體的血壓受到自動(dòng)調(diào)節(jié)、腎上腺素能機(jī)制調(diào)節(jié)、鹽機(jī)制調(diào)節(jié)以及體液、激素機(jī)制調(diào)節(jié)多方面的影響，因此高血壓的產(chǎn)生也就有可能與其中一種或多種機(jī)制有關(guān)，且相關(guān)的程度彼此不一，在臨床上則表現(xiàn)為抗高血壓治療療效極大的個(gè)體差異，以及單藥治療較低的降壓達(dá)標(biāo)率?？垢哐獕核幬锏穆?lián)合治療通過干預(yù)多種升壓機(jī)理，提高了抗高血壓治療的療效。同時(shí)，多種藥物以較低劑量的聯(lián)合應(yīng)用，減少了因高劑量產(chǎn)生的較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至在藥物的聯(lián)合應(yīng)用中可以將彼此的不良反應(yīng)進(jìn)行抵消，從而提高患者接受治療的依從性。目前的高血壓指南明確提出一般高血壓患者的降壓目標(biāo)140/90mmHg，伴有糖尿病的高血壓患者降壓目標(biāo)130/80mmHg。為了降壓達(dá)標(biāo)，5大類降壓藥物都可作為抗高血壓治療的初始用藥；但對(duì)高血壓伴2型糖尿病的患者根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，對(duì)2級(jí)及2級(jí)以上的高血壓患者，建議將聯(lián)合用藥作為起始治療［2］。新版ESH/ESC指南對(duì)起始治療采用兩種藥物聯(lián)合治療的益處做了如下描述：①兩種藥物小劑量聯(lián)用，避免應(yīng)用單藥全劑量時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)；②對(duì)于血壓非常高的患者，聯(lián)合治療可以避免尋找有效單藥治療的徒勞，或減少器官損傷；③固定劑量復(fù)方降壓制劑將兩種藥物制成一個(gè)藥片，簡化了治療并提高了患者對(duì)治療的依從性；④聯(lián)合兩種藥物起始治療，可使患者血壓盡早達(dá)標(biāo)。
討 論
為使血壓盡早達(dá)標(biāo)，大多數(shù)高血壓患者需應(yīng)用2種或更多種的藥物聯(lián)合。聯(lián)合用藥是當(dāng)前及今后高血壓治療的主要趨勢，今后幾乎80%以上的高血壓患者都需要聯(lián)合用藥治療。絕大部分Ⅱ級(jí)(BP 160/100mmHg)或Ⅱ級(jí)以上的高血壓患者；即使Ⅰ級(jí)高血壓，但同時(shí)合并3項(xiàng)危險(xiǎn)因素或已有靶器官損害，或有糖尿病、腎功能不全或伴有臨床心血管病的高危、極高危患者；60～65歲以上的收縮壓較高的老年高血壓患者；超過目標(biāo)血壓20/10mmHg的患者。均需聯(lián)合用藥才能使血壓達(dá)標(biāo)。并能減少許多因大劑量單一用藥造成的不良反應(yīng)，療效確切，且能兼顧患者并存的其他疾病，對(duì)于控制血壓，尤其是中、重度高血壓非常重要。這是治療高血壓、防治并發(fā)癥和改善預(yù)后的必然需要。另外理想的降壓療效，良好的依從性，最終將有效降低或逆轉(zhuǎn)因高血壓產(chǎn)生的靶器官損害。而且目前的抗高血壓藥物主要分為對(duì)血管容量系統(tǒng)的影響，及對(duì)神經(jīng)、體液系統(tǒng)的影響，對(duì)不同系統(tǒng)起作用的藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，如利尿劑與ARB則通常能取得更好的降壓療效。能使高血壓患者在長期治療中具有更好的依從性，而患者的依從性對(duì)成功的降壓治療是至關(guān)重要的［3］。鑒于高血壓發(fā)病的多元性，以及大型臨床研究的薈萃分析，聯(lián)合應(yīng)用不同類型的降壓藥能夠通過疊加效應(yīng)，有效降低血壓，降壓效果比單藥劑量加倍的效果要強(qiáng)5倍。5種主要降壓藥物-噻嗪類利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和β受體阻滯劑，均可作為起始和維持藥物。
綜上所述，2種或2種以上的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)在于，不同的降壓藥物，其作用機(jī)理可以實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)；降壓達(dá)標(biāo)率高，不良反應(yīng)少；患者長期用順從性好，有效保護(hù)靶器官并可較為顯著地降低死亡和心血管事件。只有將血壓長期控制住，才能減少腦卒中、心臟病、腎臟病、周圍血管的發(fā)病率。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 高血壓；中西醫(yī)結(jié)合療法；社區(qū)
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.32.013
【Abstract】 Objective To research and investigate clinical effect by combined therapy of Chinese and Western medicine in the treatment of community hypertension patients. Methods A total of 120 community hypertension patients were divided by random number table into control group and observation group， with 60 cases in each group. The control group received conventional Western medicine for treatment， and the observation group received additional Chinese medicine treatment on the basis of Western medicine. Comparison was made on blood pressure before and after treatment between the two groups. Results The observation group had total effective rate of blood pressure control as 95.00%， which was higher than 83.33% in the control group， and the difference had statistical significance （P
【Key words】 Hypertension； Combined therapy of Chinese and Western medicine； Community
高血菏粲諏俅采銑＜的心血管疾病， 臨床特征以血壓異常增高為主， 容易誘發(fā)多種心腦血管疾病， 但臨床上尚未出現(xiàn)高血壓的根治方法， 僅能通過給予患者降壓藥物以控制患者的血壓， 屬于維持治療[1-3]。如何有效控制血壓是高血壓治療的關(guān)鍵， 而近年來中西醫(yī)結(jié)合療法在血壓控制中取得的效果較為顯著[4]， 本次研究為了探討中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)社區(qū)高血壓患者的治療效果， 選取了2013年1月～2015年12月共120例社區(qū)高血壓患者進(jìn)行分組比較， 分別實(shí)施常規(guī)西藥治療、中西醫(yī)結(jié)合藥物治療。現(xiàn)作如下報(bào)告。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年1月～2015年12月于本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的120例高血壓患者作為此次研究的對(duì)象， 所有患者均被證實(shí)為高血壓， 均在本社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行簽約治療， 排除其他慢性心血管疾病患者。此次研究經(jīng)患者及其家屬知情同意， 且符合倫理學(xué)要求。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組， 每組60例。對(duì)照組：男27例， 女33例， 年齡最小51歲， 最大79歲， 平均年齡（65.07±11.62）歲， 病程3～7年， 平均病程（5.03±1.89）年；觀察組：男28例， 女32例， 年齡最小51歲， 最大80歲， 平均年齡（65.79±11.86）歲， 病程3～8年， 平均病程（5.67±1.84）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療， 降壓藥物選用硝苯地平緩釋片（天津太平洋制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20133022， 規(guī)格：10 mg）， 1次/d， 給藥劑量為30 mg/次。觀察組在西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療， 藥方選用天麻鉤藤飲， 藥材組成為天麻10 g、鉤藤20 g、夜交藤15 g、川牛膝15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、益母草15 g、石決明30 g、黃芩10 g、茯神10 g、梔子10 g， 水煎， 取200 ml為一劑， 分早晚服用。兩組患者均進(jìn)行為期6個(gè)月的治療。
1. 3 觀察指標(biāo) 治療結(jié)束后， 比較兩組患者的血壓控制總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率， 并對(duì)兩組患者治療前后的血壓（收縮壓、舒張壓）情況進(jìn)行比較。
1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 血壓控制效果根據(jù)血壓監(jiān)測情況進(jìn)行判斷， 可分為良好、尚可及無效[5]：良好：收縮壓降低幅度>20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或降至正常水平范圍內(nèi)；尚可：收縮壓降低幅度為10～20 mm Hg；無效：收縮壓降低幅度
1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0y計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者血壓控制總有效率比較 觀察組的血壓控制總有效率為95.00%， 高于對(duì)照組的83.33%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 兩組患者治療前后血壓水平比較 治療后， 兩組患者的血壓均明顯降低， 且觀察組血壓低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)， 均未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而終止治療的患者。對(duì)照組有4例患者出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)， 其中2例頭暈、1例口干、1例乏力， 不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%；觀察組有5例患者出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)， 其中2例頭暈、2例口干、1例乏力， 不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
3 討論
近年來， 社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展速度普遍較快， 飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生改變， 高血壓疾病的發(fā)生率出現(xiàn)增高， 成為全球范圍內(nèi)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[3]。高血壓主要是指血壓持續(xù)處于高水平狀態(tài)的一種心血管疾病， 屬于慢性疾病， 很可能因血壓長期增高而導(dǎo)致其他心腦血管疾病的發(fā)生[6-9]。臨床上治療高血壓尚無根治性方法， 故臨床治療高血壓的目的以控制血壓為主， 而采取何種治療方法可更加有效的控制血壓尚有待臨床上進(jìn)行進(jìn)一步的研究。
目前， 臨床上治療高血壓普遍采用降壓藥物， 如硝苯地平、氨氯地平等， 可有效降低患者的血壓水平， 但治療高血壓時(shí)不僅要考慮降壓作用， 在達(dá)到降壓效果的同時(shí)還應(yīng)注意保護(hù)患者的靶器官， 進(jìn)而全方面保證患者的身體健康狀態(tài)， 促進(jìn)患者生命質(zhì)量的提高[10-13]。近幾年， 中醫(yī)學(xué)隨著公眾的重視而不斷發(fā)展， 中醫(yī)學(xué)理論在臨床上的應(yīng)用也逐漸廣泛， 其中， 中西醫(yī)結(jié)合療法作為中醫(yī)與西醫(yī)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合形成的一種新型療法， 西藥治療可快速發(fā)揮藥效， 但其對(duì)臨床癥狀的改善不及中藥， 中藥的藥效發(fā)揮則相對(duì)較慢， 但其可有效改善臨床癥狀， 二者相結(jié)合， 可取長補(bǔ)短， 取得顯著的臨床效果[14， 15]。
本次研究中觀察組選用的中藥方劑為天麻鉤藤飲， 藥材組成為天麻、鉤藤、夜交藤、川牛膝、桑寄生、杜仲、益母草、石決明、黃芩、茯神、梔子， 具有平肝熄風(fēng)、補(bǔ)益肝腎、活血化瘀的功效， 主治肝陽上亢證， 適用于治療高血壓疾病， 組方嚴(yán)謹(jǐn)、配伍合理[16]。本次研究結(jié)果顯示， 觀察組的血壓控制總有效率為95.00%， 高于對(duì)照組的83.33%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述， 采用中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行治療， 具有顯著的臨床療效， 可有效促進(jìn)患者血壓控制在穩(wěn)定水平， 且安全性較高。
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【關(guān)鍵詞】 高血壓； 服藥依從性； 影響因素； 護(hù)理措施； 健康教育
中圖分類號(hào) R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）3-0163-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.3.090
目前我國有著大量高血壓患者，高血壓對(duì)身體有著嚴(yán)重的危害，同時(shí)高血壓往往容易伴發(fā)腎功能衰竭、腦卒中以及冠心病等疾病，從而使得高血壓患者的死亡率進(jìn)一步上升[1]。雖然醫(yī)學(xué)界對(duì)高血壓發(fā)病的機(jī)制還不完全清楚，不過在高血壓治療方面形成較為完善的體系，高血壓治療需要長期服藥，這就對(duì)患者的服藥依從性提出較高的要求[2]。
1 影響高血壓患者服藥依從性的因素
1.1 高血壓患者的服藥依從性
依從性指的是在飲食習(xí)慣、起居習(xí)慣還有用藥等環(huán)節(jié)，患者行為同醫(yī)學(xué)指導(dǎo)保持一致的現(xiàn)象[3]?；颊咦襻t(yī)行為主要包括兩個(gè)方面的內(nèi)容，一方面根據(jù)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)而主動(dòng)執(zhí)行那些預(yù)防性的措施，從而預(yù)防疾病的出現(xiàn)；另一方面則是遵從治療措施[4]。本文主要涉及高血壓患者服藥過程當(dāng)中的依從性。近年來我國居民的生活水平逐漸提高，并且生活標(biāo)準(zhǔn)越來越高，對(duì)身體健康日益重視，不過依然有各種因素導(dǎo)致高血壓患者的服藥依從性不夠理想[5]。根據(jù)相關(guān)的研究資料，高血壓患者服藥依從性比例只有30%左右，超過50%的高血壓患者部分服從甚至完全不服從用藥醫(yī)囑[6]。不遵從醫(yī)囑的高血壓患者容易導(dǎo)致病情加重，同時(shí)引發(fā)各種高血壓并發(fā)癥的發(fā)生。
1.2 影響高血壓患者服藥依從性的因素
1.2.1 對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)不足 研究顯示不同職業(yè)、性別以及文化程度的高血壓患者當(dāng)中，都存在著對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)不足[7]。相當(dāng)一部分患者雖然知道身患高血壓病，不過平時(shí)感覺不到不適，而認(rèn)為無需堅(jiān)持每天服藥，有部分患者還認(rèn)為老年人的血壓偏高些好，所以擅自減少用藥的劑量以及次數(shù)，甚至有些患者自行停藥，這就導(dǎo)致高血壓患者的血壓波動(dòng)比較大，而血壓波動(dòng)比較大容易引發(fā)器官損害[8]。
1.2.2 患者對(duì)醫(yī)囑的記憶以及理解存在偏差 隨著年齡增長，部分老年高血壓患者在心理以及生理等方面發(fā)生明顯的變化，他們大部分都患有老年性疾病以及慢性病。從而導(dǎo)致他們的知覺功能下降，聽力以及記憶力明顯減退，捕捉信息以及記憶信息方面存在困難，再加上藥品種類多并且劑量不同，用藥的時(shí)間也不一樣，容易導(dǎo)致高血壓患者出現(xiàn)漏服或者是誤服[9]。
1.2.3 其他方面的因素 大部分的高血壓患者因?yàn)殚L期患病，自行調(diào)節(jié)用藥時(shí)間及藥物劑量，如果使用過的藥物藥效不佳或或者出現(xiàn)不良反應(yīng)，也容易對(duì)患者用藥依從性帶來不利的影響[10]。此外除了高血壓患者的自身因素之外，媒體宣傳以及他人治療經(jīng)驗(yàn)，往往也會(huì)對(duì)用藥依從性產(chǎn)生影響。
2 提高高血壓患者服藥依從性的護(hù)理措施
2.1 構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系
高血壓患者與護(hù)理人員關(guān)系好壞往往直接影響到患者對(duì)護(hù)理人員用藥指導(dǎo)信任的程度，從而影響到他們的服藥依從性[11]。相關(guān)研究結(jié)果表明，護(hù)理人員對(duì)高血壓患者體諒理解，可以顯著提高患者對(duì)護(hù)理人員的信任度，同時(shí)積極配合治療，服藥依從性自然隨之提高[12]。除此之外，高血壓治療屬于長期性的治療甚至終身治療，這就要求護(hù)理人員要同患者進(jìn)行長期合作，對(duì)患者提供各種用藥指導(dǎo)。要是護(hù)患關(guān)系不夠和諧，患者就容易忽視護(hù)理人員的用藥指導(dǎo)，隨意停藥或者亂用藥，從而導(dǎo)致血壓出現(xiàn)反復(fù)波動(dòng)。臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)表明，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在平等基礎(chǔ)上建立和諧護(hù)患關(guān)系，在為高血壓患者提供其用藥計(jì)劃的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)讓讓患者參與，并且根據(jù)他們的個(gè)人喜好以及生活習(xí)慣來制定個(gè)性化的用藥計(jì)劃，這樣一來可以提高高血壓患者的服藥依從性，從而改善他們的康復(fù)率[13]。
2.2 提供高血壓健康教育
高血壓治療的時(shí)間往往比較長，并且最為常規(guī)的治療手段是患者服藥治療，因此護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)為患者提供高血壓治療的健康教育，健康教育的主要內(nèi)容包括以下兩個(gè)方面[14]。一方面，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)將高血壓的危害以及長期用藥的意義向患者解釋清楚。短期高血壓容易引發(fā)頭暈以及渾身浮腫，而長期高血壓則導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)冠心病以及腦梗死等心腦學(xué)疾病，甚至導(dǎo)致死亡[15]。高血壓病有著多發(fā)性、復(fù)發(fā)性以及長期性的特點(diǎn)，這就導(dǎo)致根治高血壓有著相當(dāng)?shù)碾y度，而需要患者長時(shí)間堅(jiān)持用藥。不過高血壓病雖然可以引起嚴(yán)重并發(fā)癥，目前一些藥物能顯著控制患者的血壓，這就要求患者長期堅(jiān)持用藥，從而預(yù)防心腦血管疾病的出現(xiàn)[16]。護(hù)理人員在介紹高血壓危害性的過程當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)幫助患者樹立治療的信心，從而提高他們的服藥依從性。另一方面，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)幫助患者了解控制血壓的作用，告知他們健康血壓范圍，讓患者了解控制血壓并非只是讓血壓控制在正常的水平，還需要借助控制血壓來預(yù)防心腦血管疾病發(fā)作，從而改善患者的生活質(zhì)量[17]。
2.3 加強(qiáng)同患者家屬的溝通
高血壓患者需要在日常生活當(dāng)中堅(jiān)持服用降壓藥，因此家庭因素對(duì)他們影響有著關(guān)鍵性的作用。不管高血壓患者的服藥依從性如何，家屬建議對(duì)于他們堅(jiān)持服藥都會(huì)產(chǎn)生直接的影響[18]。因此護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)同患者家屬的溝通，對(duì)患者及其家屬每月堅(jiān)持隨防1次，可以使用電話隨訪或者上門隨訪等形式，同時(shí)根據(jù)患者控制高血壓的情況，來為患者及其家屬提供針對(duì)性的指導(dǎo)，并且每次隨防都要記錄好患者服藥依從性的情況[19]。在這一過程當(dāng)中，要做好心理干預(yù)。部分高血壓患者對(duì)血壓以及高血壓導(dǎo)致的并發(fā)癥存在畏懼心理，進(jìn)而導(dǎo)致他們消極用藥。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)同患者家屬一同引導(dǎo)患者積極面對(duì)治療過程，提高患者戰(zhàn)勝高血壓的信心，從而改善他們的服藥依從性[20]。
2.4 科學(xué)指導(dǎo)患者用藥
因?yàn)楦哐獕翰≈委熡兄L期性特點(diǎn)，患者需要在生活當(dāng)中堅(jiān)持用藥，因此護(hù)理人員在輔助醫(yī)生制定用藥方案的時(shí)候，需要兼顧患者的生活習(xí)慣及其身體狀況盡可能簡化用藥程序。一些患者對(duì)某些降壓藥物有敏感性，這就要求選用那些副作用比較小的藥物。同時(shí)在為患者選擇用藥種類的時(shí)候，需要選擇那些性價(jià)比高的降壓藥物，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善他們的服藥依從性。此外，護(hù)理人員要督促患者做好日常的血壓監(jiān)測，指導(dǎo)患者使用血壓測量儀，同時(shí)監(jiān)督他們每天自行測量。堅(jiān)持測量血壓可以提高他們的降壓意識(shí)，進(jìn)而提高用藥的主動(dòng)性。
綜上所述，服藥依從性可以改善高血壓治療率從而逐漸改善控制率的有效途徑，也是改善高血壓患者生活質(zhì)量并且減少腦卒中發(fā)病率以及死亡率的最有效途徑。所以護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)采取綜合性措施，改善高血壓患者的服藥依從性，從而控制患者的血壓水平，一方面有利于患者生活質(zhì)量的提高，另一方面也有利于節(jié)約衛(wèi)生資源。
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3 強(qiáng)化高血壓治療
3.1 控制血壓的重要性：有效的抗高血壓治療可降低T2DM高血壓患者終點(diǎn)事件發(fā)生率和死亡率。良好的血壓控制對(duì)腎臟能有保護(hù)作用，能延緩腎小球?yàn)V過率和終末期腎病發(fā)生危險(xiǎn)。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和高血壓優(yōu)化治療（HOT）研究顯示，對(duì)糖尿病患者，強(qiáng)化血糖控制僅使糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)危險(xiǎn)降低12%，微血管病降低25%，但嚴(yán)格血壓控制卻能進(jìn)一步改善心血管預(yù)后，所有與糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)事件顯著降低24%，糖尿病相關(guān)死亡降低32%，卒中降低44%，微血管病降低37%。因此，治療過程中應(yīng)將降壓放在重要位置。
3.2 控制血壓應(yīng)嚴(yán)格達(dá)標(biāo)：INVEST研究結(jié)果亦顯示，在血壓控制程度相同的情況下（140/90 mmHg），糖尿病患者一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著高于其他患者，提示糖尿病患者需要更嚴(yán)格的血壓控制，僅將血壓降至140/90 mmHg是不夠的。HOT研究糖尿病亞組分析顯示，與達(dá)到舒張血壓≤90 mmHg的糖尿病患者相比，舒張血壓≤80 mmHg的患者心血管事件危險(xiǎn)性降低51%（P=0.005），說明嚴(yán)格血壓控制為糖尿病高血壓患者帶來的益處更大?；诖罅垦C醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，幾乎所有相關(guān)指南基本共識(shí)為，糖尿病患者高血壓的診斷截點(diǎn)和控制目標(biāo)都應(yīng)低于普通人群，高血壓控制目標(biāo)應(yīng)低于130/80 mmHg，24小時(shí)尿蛋白>1 g和腎功能不全的患者，血壓控制還應(yīng)低于125/75 mmHg。
3.3 降壓藥物的選擇原則：糖尿病高血壓是一類特殊人群，在糖尿病的不同階段，如無并發(fā)癥的早期，以及到了心腎功能受損的中晚期，降壓治療的策略有很大不同。對(duì)沒有合并蛋白尿的患者，ABCD四類藥物，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑（β-B）、鈣拮抗劑（CCB）和利尿劑（D）理論上都可做為一線治療藥物。但糖尿病高血壓患者選擇降壓藥還是要有一定的傾向性，不同的降壓藥有其特殊的適應(yīng)人群，根據(jù)證據(jù)強(qiáng)度采取藥物優(yōu)先選擇原則；單藥很難達(dá)到良好的血壓控制，多數(shù)患者需要聯(lián)用兩種或兩種以上的降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)；糖尿病患者往往同時(shí)存在多種CVD的危險(xiǎn)因素，故降壓治療之前要充分考慮到患者自身的特點(diǎn)。從目前隨機(jī)、雙盲安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和薈萃分析，傾向于認(rèn)為ACEI和ARB有利于糖代謝的改善，對(duì)腎臟及心血管保護(hù)帶來更多效益，D和β-B有可能促發(fā)和加重糖尿病的危險(xiǎn)性（前者這一作用較弱），CCB與安慰劑類似，故聯(lián)合降壓治療較多推薦ACEI或ARB與CCB組合，與小劑量噻嗪類D組合?？傊?，哪種降壓方案更有利于血壓達(dá)標(biāo)，在降壓過程中要考慮藥物對(duì)血壓降低的益處，還要考慮藥物本身的器官保護(hù)特征。降壓藥物治療應(yīng)盡可能的簡化，并盡量應(yīng)用長效藥物（每日1次）。
3.4 ACEI/ARB：ACEI/ARB是目前證據(jù)最多的具有腎臟和心血管保護(hù)作用，對(duì)代謝和糖尿病病程有利的藥物，JNC7指出，ACEI能夠延緩DN的進(jìn)展，減少蛋白尿。美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）在其糖尿病高血壓治療建議中也將ACEI列為糖尿病高血壓患者的首選用藥，T2DM伴高血壓、MAU患者，ACEI/ARB治療均可延緩大量蛋白尿的發(fā)生。WHO/ISH批準(zhǔn)的2003歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南，指出大量證據(jù)表明糖尿病患者常規(guī)使用ACEI/ARB對(duì)糖尿病患者具有保護(hù)效應(yīng)。ACEI/ARB的腎臟保護(hù)作用可能是通過降低細(xì)胞膜對(duì)白蛋白的通透性，降低腎小球內(nèi)壓力，減少進(jìn)入近端小管的蛋白有關(guān)，從而減少或消除MAU，延緩DN的進(jìn)展。ACEI/ARB對(duì)DN和非DN的腎臟保護(hù)作用，與降壓效應(yīng)是分離的，即獨(dú)立于降壓效應(yīng)的腎臟保護(hù)作用，但在較低的目標(biāo)血壓水平，這種腎臟保護(hù)作用更為明顯。
ACEI/ARB治療中應(yīng)監(jiān)測腎功能，若用于血肌酐（SCr）≥3 mg/dl的患者，可誘發(fā)急性腎功能衰竭或高鉀血癥。ACEI/ARB之所以能延緩慢性腎病進(jìn)展，在于它降低了腎小球內(nèi)的“三高（高壓力、高灌注、高濾過）”狀態(tài)，腎小球內(nèi)高壓會(huì)引發(fā)腎小球炎癥、損傷和硬化，最終導(dǎo)致腎功能喪失，因此，控制腎小球內(nèi)高壓力是防止腎臟進(jìn)行性損傷的重要措施。腎功能越差的患者，“三高”狀態(tài)就越明顯，應(yīng)用ACEI/ARB降低“三高”狀態(tài)，SCr必然會(huì)出現(xiàn)進(jìn)一步升高，輕微的SCr升高較常見，或許還是表示治療有效的一個(gè)標(biāo)志，正常治療的目的，而不是副作用，只要SCr升高
3.5 CCB：目前研究支持CCB對(duì)糖、脂代謝的影響與安慰劑類似，新發(fā)糖尿病的機(jī)率明顯小于β-B和D，且可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，也是糖尿病高血壓患者較為安全有效的一線用藥選擇。美國國家衛(wèi)生研究所（NICE）/英國高血壓學(xué)會(huì)（BHS）修改的高血壓指南，建議將CCB作為一線降壓藥。CCB聯(lián)合ACEI/ARB在降壓機(jī)制上體現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)上的互補(bǔ)，既從壓力負(fù)荷改善血壓，又從容量負(fù)荷角度協(xié)同使血壓下降，還可以協(xié)同改善代謝異常，為糖尿病高血壓患者合理的聯(lián)合治療提供了新證據(jù)。
3.6 β-B和D：長期使用β-B和D治療對(duì)糖代謝的影響（治療過程中出現(xiàn)IGT并促發(fā)糖尿?。陙硎艿疥P(guān)注，據(jù)報(bào)告服用β-B和D的婦女新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)增加4倍，噻嗪類利尿劑和β-B所致的新發(fā)糖尿病所帶來的危險(xiǎn)與已患糖尿病者相同，雖然這種危險(xiǎn)需10~15年之后顯現(xiàn)，但亦不能忽視。噻嗪類利尿劑治療期間血糖升高與所用利尿劑劑量和服藥時(shí)間有關(guān)，其對(duì)血糖的影響是持續(xù)的。盡管醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)輕度高血壓試驗(yàn)（MRCMHT）報(bào)告，利尿劑組糖代謝異常的發(fā)生率雖比對(duì)照組高，也僅為6%~9%，但由于噻嗪類利尿劑的可能不良反應(yīng)，如低鉀血癥、糖脂代謝紊亂，使其在糖尿病患者的應(yīng)用中仍有顧慮。β-B聯(lián)合D可能更會(huì)影響糖代謝，病程早期使用這種組合要謹(jǐn)慎。所以在沒有特殊適應(yīng)證時(shí)，一線降壓藥不宜首選β-B和D。鑒于糖尿病高血壓患者常常是容量擴(kuò)張型，需要利尿性降壓藥，由于D與ACEI/ARB具有協(xié)同的降壓效果，在ACEI/ARB基礎(chǔ)上加用D能進(jìn)一步降低糖尿病高血壓患者的血壓，噻嗪類利尿劑雖然具有使血糖升高的傾向，但其作用較弱，又是小劑量搭配，不良反應(yīng)率低，并且與其它降壓藥比較沒有使心血管事件增多，因此對(duì)患者有益，已成為控制血壓的最佳一線組合用藥。肥胖伴血脂異?；騃GT的高血壓患者，一般不首選β-B或β-B+噻嗪類利尿劑組合。因?yàn)榈脱堑膬翰璺影方閷?dǎo)的癥狀察覺并延緩低血糖的恢復(fù)，故反復(fù)有低血糖發(fā)作的患者慎用β-B。歐洲指南甚至提出IGT者禁用β-B，NICE/BHS修改的高血壓指南將β-B由一線改為三線藥物。但若患者有強(qiáng)適應(yīng)證如癥狀性心絞痛、心力衰竭、既往有心肌梗死的患者，仍應(yīng)用或首選β-B。
【關(guān)鍵詞】 高血壓;無痛胃鏡;麻醉
無痛胃鏡檢查是在檢查過程中使用靜脈麻醉藥物，使患者處于麻醉狀態(tài)，減少刺激反應(yīng)，提高了患者胃鏡檢查痛苦耐受性[1]?，F(xiàn)報(bào)道56例高血壓患者在丙泊酚靜脈麻醉下行胃鏡檢查的麻醉和護(hù)理體會(huì)。
1資料和方法
1.1一般資料：
ASA分級(jí)Ⅱ-Ⅲ的高血壓患者56例接受無痛苦胃鏡檢查，男36例，女20例;年齡55歲-81歲，體重55-90kg。檢查前高血壓病史1-21年，根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟的高血壓大會(huì)診斷高血壓的新標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓(SBP)≥140mmHg，舒張壓(DBP)≥90mmHg，既往有高血壓史，目前正在使用抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)到上述水平，亦應(yīng)診斷為高血壓[2]。對(duì)SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg的高血壓患者建議抗高血壓治療后再行胃鏡檢查。56例高血壓患者中缺血性心臟病7例，竇性心動(dòng)過緩3例，糖尿病9例，腦梗死3例。
1.2 方法：
術(shù)前準(zhǔn)備好電子胃鏡、麻醉機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、氣管插管器械、吸引器及必要的搶救設(shè)備和藥品等。被檢查者禁飲食6h，并對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估尤其是重要臟器功能評(píng)估，有嚴(yán)重合并癥者需要治療后再行無痛苦胃鏡檢查。建立靜脈通道，安置好多功能監(jiān)護(hù)儀，檢查過程中連續(xù)監(jiān)測并記錄患者血壓、心率、心電圖、血氧飽和度，面罩吸氧或持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。如果遇到患者血壓降低幅度超過基礎(chǔ)值的20%時(shí)，靜脈推注麻黃素5mg;心率低于50次/min者給予靜脈推注適量阿托品 (0.25 mg-0.5 mg)。患者左側(cè)臥位，用藥前取下假牙，放置上牙墊，面罩吸氧3-5min后靜脈緩慢推注丙泊酚(1-2 mg/kg)待患者睫毛反射消失后停止注藥，再次面罩吸氧1-2min后進(jìn)行胃鏡檢查或治療，術(shù)中有反應(yīng)時(shí)補(bǔ)注異丙酚0.5 mg/kg。在檢查期間持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧(3-4L/min)，術(shù)中注意觀察呼吸、心率、心律、血氧飽和度、用藥量、神志消失及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和患者的反應(yīng)。
2護(hù)理
2.1麻醉效果：
56例患者用藥后 0.5 min-2min，OAA/S評(píng)分3-4 級(jí)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，平均檢查時(shí)間5 min。所有患者在檢查完成后 2 -10 min 清醒，僅有2例受檢者插入胃鏡時(shí)出現(xiàn)嗆咳，經(jīng)追加丙泊芬的用量，完成胃鏡檢查;1例患者出現(xiàn)一過性低氧，所有患者檢查過程中均無知曉，31例有舒適感或欣。所有接受檢查者麻醉效果滿意。
2.2麻醉不良反應(yīng)及處理：
所有受檢者麻醉后血壓均有不同程度下降，18例(32.1%)血壓下降超過基礎(chǔ)血壓的20%，靜脈推注麻黃素5mg;15例患者靜脈推注麻黃素5mg后血壓上升接近基礎(chǔ)值，3例靜脈推注麻黃素5mg后，血壓任然較低，再次靜脈推注麻黃素5mg后血壓上升至要求范圍。 5例受檢者心率低于50次/min以下，經(jīng)過給予靜脈推注適量阿托品(0.25 mg-0.5 mg)。1例在檢查過程中血氧飽和度從96%降至72%，其他55例在檢查過程中血氧飽和度均在95%以上。本組病例均未出現(xiàn)麻醉意外及胃鏡檢查并發(fā)癥。
2.3術(shù)后護(hù)理：
胃鏡檢查完后置患者于觀察室，繼續(xù)保持左側(cè)臥位，以免口中分泌物流入氣管引起嗆咳、窒息及肺炎等。繼續(xù)監(jiān)測生命體征并由專人觀察和護(hù)理，直至清醒，問答切題，肌力恢復(fù)正常，并隨訪患者術(shù)中有無知曉及患者的自身感覺。無麻醉藥殘留作用癥狀時(shí)方可離院。
3討論
本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，所有接受檢查者檢查過程中均無知曉，術(shù)后感覺滿意，無麻醉并發(fā)癥，只是在檢查過程中個(gè)別受檢者血壓均有不同程度下降和竇性心動(dòng)過緩，經(jīng)過對(duì)癥處理后均恢復(fù)至術(shù)前水平。老年病人合并心血管等其他并發(fā)癥者較多，本組老年病人合并心肌缺血者11例，糖尿病9例，腦梗死3例。所以，血壓過高的高血壓患者，建議抗高血壓治療后再接受無痛胃鏡檢查。本組患者有1例在檢查過程中血氧飽和度從96%降至72%，其他55例在檢查過程中血氧飽和度均在95%以上。本組病例均未出現(xiàn)麻醉意外及胃鏡檢查并發(fā)癥。
異丙酚是一種新型非巴比妥類新型靜脈麻醉藥，作用時(shí)間短，單次靜脈注射后作用維持時(shí)間是4.4min，分布半衰期2 min-5 min，由于異丙酚在體內(nèi)消除迅速，復(fù)蘇迅速，并且蘇醒后不影響患者時(shí)空定向力[3]，無嗜睡現(xiàn)象，麻醉安全可靠。因此，異丙酚是較為理想的可用于內(nèi)鏡診療的靜脈麻醉藥。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 抗高血壓藥
Investigation and analysis of diabetic hypertensive patients taking antihypertensive drugs
【Abstract】 AIM: To investigate the prescriptions of antihypertensive drugs and treatment plan of diabetic hypertensive in hospital patients. METHODS: The diabetic hypertensive patients (n=373) treated in our hospital from 200301 to 200508 were pided into 2 groups according to the departments where they were treated: Department of Endocrinology as group A (n=211)， and the others as group B (n=162). Analyze their prescriptions of antihypertensive drugs and treatment plan by statistical methods. RESULTS: In the 2 groups， the usage rates of angiotensinconverting enzyme inhibitor (ACEI) were 24.0% and 20.7% (P>0.05). The usage rates of angiotensinⅡreceptor blockers (ARBs) were 22.8% and 20.7% (P＞0.05). The usage rates of diuretics were 26.0% and 12.3% (P＜0.01). The usage rates of calcium channel blockers (CCB) were 20.9% and 23.7% (P>0.05). The usage rates of βadrenergic receptor blockers (βblockers) were 6.4% and 21.5% (P＜0.01). The usage rates of αadrenergic receptor blockers (α blockers) were 0.0% and 1.1%. Most prescriptions were the combinations of two or more kinds of antihypertensive drugs (94.8%， 92.6%). CONCLUSION: The usage of antihypertensive drugs in our hospital was in accordance with the JNCⅦ. The prescription for antihypertensive therapy was more effective in Department of Endocrinology， especially the usage of diuretics and βadrenergic receptor blockers.
【Keywords】 diabetics; mellitus; hypertension; antihypertensive agents; drug utilization
【摘要】 目的：了解糖尿病伴高血壓住院患者常用降壓藥物的種類和降壓治療方案. 方法：分析我院200301/200508住院確診為糖尿病伴高血壓共373例患者的用藥情況，按患者住院科室分組：內(nèi)分泌科為A組（211例），其他科室為B組（162例），統(tǒng)計(jì)分析降壓藥物的使用及治療方案. 結(jié)果：A，B組患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）使用率分別是24.0%和20.7%（P＞0.05）；血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARBs）使用率分別是22.8%和20.7%（P＞0.05）；利尿劑使用率分別是26.0%和12.3%（P＜0.01）；鈣拮抗劑（CCB）使用率分別是20.9%和23.7%（P＞0.05）；β受體阻斷藥使用率分別是6.4%和21.5%（P＜0.01）；α受體阻斷藥使用率分別是0.0%和1.1%. 另外，A，B組患者單一藥物使用率約5.2%和7.4%，絕大部分患者降壓治療為兩種藥物及兩種藥物以上聯(lián)用降壓（94.8%，92.6%）. 結(jié)論：我院糖尿病合并高血壓住院患者降壓藥物應(yīng)用種類基本符合JNCⅦ高血壓治療指南. 內(nèi)分泌科的降壓方案比其他科室顯得更為合理，尤其是在利尿劑和β受體阻斷藥的使用上.
【關(guān)鍵詞】 糖尿??；高血壓；抗高血壓藥；藥物利用
0引言
糖尿病患者中高血壓的患病率是非糖尿病患者的2~3倍，約有50%~70%的糖尿病患者合并高血壓［1］. 高血壓是糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變的重要危險(xiǎn)因素，顯著增加糖尿病患者的病死率［1］. 英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓可以使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件的發(fā)生率下降24%、微血管病變下降37%、心肌梗死下降44%［2］. 而強(qiáng)化控制血糖僅使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)下降12%、微血管病變下降25%、心肌梗死下降16%［3］. 因此，嚴(yán)格控制血壓比強(qiáng)化控制血糖更為重要. 為此我們回顧性分析了200301/200508在我院住院確診為糖尿病伴高血壓患者共373例的降壓用藥情況，以期為糖尿病合并高血壓的合理用藥提供臨床依據(jù). 結(jié)果分析如下.
1對(duì)象和方法
1.1對(duì)象我院200301/200508確診為糖尿病伴高血壓共373例住院患者的降壓藥使用情況，以患者住院科室分組：內(nèi)分泌科為A組211（男98，女113)例，年齡范圍(55±13)歲；其他科室為B組162（男77，女85)例，年齡范圍(58±13)歲. 以上病例均符合1999年WHO糖尿病和JNCⅦ高血壓治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn). 全部病例無糖尿病急性并發(fā)癥以及心、腦、肝、腎嚴(yán)重合并癥.
1.2方法回顧A，B組病例降壓藥物使用及降壓治療方案并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：組間率的比較用χ2檢驗(yàn). P
2結(jié)果
2.1常用降壓藥應(yīng)用情況內(nèi)分泌科與其他科糖尿病合并高血壓患者常用降壓藥應(yīng)用有一定差別(表1).
表1兩組糖尿病合并高血壓患者常用降壓藥物應(yīng)用情況（略）
bP＜0.01 vs其他科. ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARBs：血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥；CCB：鈣拮抗劑.
2.2降壓治療方案目前在臨床上，糖尿病合并高血壓的降壓治療方案選擇中，盡管并不主張大劑量單獨(dú)用藥，而是推薦小劑量多種降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，以發(fā)揮藥物的協(xié)同降壓作用并減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生，但仍應(yīng)在服從降壓需要的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格遵循個(gè)體化原則進(jìn)行合理的治療. 無論一種單用，還是兩種、三種甚至四種聯(lián)用，都具有各自方案的優(yōu)缺點(diǎn)，但前提必須是血壓得到良好控制. 本調(diào)查中內(nèi)分泌科所有患者血壓控制在(124±4.46/75±3.24) mmHg，其他科血壓控制在(133±3.12/78±2.28) mmHg，可以看出我院糖尿病合并高血壓患者在住院期間血壓控制還是比較良好的(表2).
表2兩組糖尿病合并高血壓患者降壓方案統(tǒng)計(jì)（略）
注：四種藥物聯(lián)用內(nèi)分泌科組1例、其他科組1例，均為（ACEI+利尿劑+CCB+β阻滯劑）以及復(fù)方制劑內(nèi)分泌科1例、其他科3例均未在表中列出.
2.3復(fù)方制劑在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌科和其他科中各有1和3例使用復(fù)方制劑，各占0.5%（1/211）和1.9%（3/162），內(nèi)分泌科組1例為ARBs+利尿劑（安博諾，伊貝沙坦+吲噠帕胺），其他科中3例使用復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)、復(fù)方羅布麻等.
3討論
目前臨床醫(yī)師雖已熟練掌握了高血壓的診斷、危險(xiǎn)分層和處理原則，但當(dāng)患者出現(xiàn)糖尿病合并高血壓時(shí)，高血壓治療須注意什么，這是所有臨床醫(yī)生應(yīng)該思考的問題，因?yàn)樘悄虿『喜⒏哐獕褐委熌康牟粌H是為了控制血糖、血壓，更重要的是防止并發(fā)癥，保護(hù)靶器官等. 現(xiàn)在JNC7已把糖尿病合并高血壓列為ACEI，ARBs，CCB，噻嗪類利尿劑（包括吲噠帕胺［3］），β受體阻滯劑等5類降壓藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥. 并且建議糖尿病合并高血壓患者，應(yīng)首選ACEI或ARBs作為基礎(chǔ)治療［4］. 本調(diào)查提示：我院糖尿病合并高血壓住院患者使用降壓藥種類基本符合上述國際標(biāo)準(zhǔn). ACEI或ARBs無論單用或聯(lián)用還是理想的.
對(duì)于糖尿病合并高血壓患者降壓方案的選擇，從調(diào)查中可以看出：我院糖尿病伴高血壓住院患者降壓藥使用上單一藥物使用率約5.2%和7.4%，絕大部分患者降壓治療為2種藥物及2種藥物以上聯(lián)用降壓（94.8%，92.6%）. 各科醫(yī)生對(duì)于聯(lián)合降壓觀念理想，對(duì)高血壓伴糖尿病的危險(xiǎn)分級(jí)認(rèn)識(shí)充分. 糖尿病伴高血壓患者，多采用的降壓藥物組合是ACEI+CCB或ARBs+CCB，因?yàn)樯鲜鏊幬锖嫌?，既有協(xié)同的降壓作用，又能保護(hù)靶器官［5］. 此外，尚有ACEI+利尿劑（吲噠帕胺或氫氯噻嗪），或ARBs+利尿劑（吲噠帕胺或氫氯噻嗪），這2種藥物聯(lián)合應(yīng)用的益處在于利尿劑可激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAS系統(tǒng)），ACEI及ARBs可阻斷RAS的作用，從而產(chǎn)生更強(qiáng)的降壓效果；ACEI與ARBs均有儲(chǔ)鉀作用，而利尿劑（吲噠帕胺或氫氯噻嗪）有排鉀作用，聯(lián)合用藥后，有利于維持機(jī)體鉀的平衡. 如上述2種藥物聯(lián)合治療，血壓仍不能達(dá)標(biāo)，采用ACEI+CCB+利尿劑（吲噠帕胺或氫氯噻嗪），以及ARBs+CCB+利尿劑（吲噠帕胺或氫氯噻嗪）等組合. 但應(yīng)注意到ACEI及ARBs可增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，用于糖尿病伴高血壓的治療時(shí)應(yīng)注意降血糖藥物的劑量，盡量避免低血糖的發(fā)生. 而對(duì)利尿劑特別是噻嗪類利尿劑來說，它可影響糖尿病合并高血壓患者糖、脂代謝等不良作用，一般認(rèn)為利尿劑應(yīng)禁用或慎用于糖尿病患者［5］，然而，近幾年觀點(diǎn)認(rèn)為利尿劑不良反應(yīng)與劑量有關(guān)，多項(xiàng)研究表明［6］：采用小劑量雙氫克尿噻12.5~25 mg/d治療糖尿病合并輕中度高血壓患者，收縮壓及舒張壓均有顯著下降，對(duì)血糖、血鉀、血尿酸、血脂等代謝指標(biāo)僅有輕度影響. 因此小劑量利尿劑以平穩(wěn)降壓、作用持久和良好的安全性與ACEI或ARB聯(lián)合應(yīng)用治療糖尿病伴高血壓已受到人們的重視. 另外ACEI和ARBs的聯(lián)用［7］及胰島素增敏劑的降壓作用［8］也受到普遍關(guān)注. β受體阻滯劑可降低葡萄糖耐量，故在糖尿病伴高血壓的治療中一般不作為一線用藥. 然而β受體阻滯劑在冠心病、心絞痛心肌梗死及心功能不全的治療中有其不可低估的作用與地位，可以減少上述患者的心血管不良事件的發(fā)生，因此在糖尿病伴高血壓及冠心病的治療中并非絕對(duì)禁忌. 但在調(diào)查中B組患者在合并冠心病的降壓治療中使用β受體阻滯劑并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以應(yīng)該提醒的是：糖尿病患者在使用β受體阻滯劑時(shí)，血糖易升高，降糖藥物的需要量可能略大. 而且此類患者一但發(fā)生低血糖，低血糖的相應(yīng)臨床癥狀可被掩蓋，使低血糖不易被察覺，可能因低血糖而導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生，所以臨床醫(yī)生在應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)尤其要加強(qiáng)血糖監(jiān)測. α受體阻滯劑對(duì)血糖、血脂無不利影響，但在糖尿病合并自主神經(jīng)病變時(shí)易引起性低血壓，并易產(chǎn)生耐藥性，故其應(yīng)用受限制，在2000年WHO/ISH已將α受體阻滯劑降為二線降壓藥物［4］. 本調(diào)查比較降壓用藥發(fā)現(xiàn)在利尿劑使用上內(nèi)分泌科明顯高于其他科室，在β阻滯劑使用上明顯低于其他科室，α受體阻滯劑使用率為0，提示：非糖尿病?？漆t(yī)生對(duì)高血壓合并糖尿病的治療知識(shí)亟待更新.
總之，五類降壓藥物具有各自的臨床應(yīng)用價(jià)值，高血壓合并糖尿病患者應(yīng)在首選藥的基礎(chǔ)上，在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)服從于降壓需要，嚴(yán)格遵循個(gè)體化原則，因?yàn)槟壳案哐獕褐委熑允歉鶕?jù)流行病學(xué)和臨床調(diào)查作出的，屬于群體化治療策略，故應(yīng)綜合分析患者的危險(xiǎn)水平、降壓療效、對(duì)臨床終點(diǎn)事件的影響、治療的依從性和安全性及經(jīng)濟(jì)狀況等，構(gòu)建合理的治療方案.
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