時間：2023-08-24 17:14:52
導(dǎo)語：在健康教育診斷的首要步驟的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：授權(quán)理論；健康教育；心肌梗死
急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）是因動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈急性、持續(xù)性的缺血缺氧，具有發(fā)病迅速、病情兇險、死亡率高的特點。急性心肌梗死已成為近年來全世界范圍內(nèi)患者死亡的主要原因之一[1]。目前，臨床上主要是通過疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔，達到改善心肌血流灌注的目的，但術(shù)后易發(fā)生心血管不良事件。相關(guān)研究表明[2]，罹患疾病、PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）術(shù)有創(chuàng)性等因素，不可避免地會給患者帶來心理與生理的應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)效果。采用常規(guī)的說教式健康教育，患者被動參與疾病的管理，從而降低其積極性[3]，對于改善患者的心理及生理反應(yīng)并不樂觀。而授權(quán)教育是一種促進患者自我管理和獨立制訂決策的健康教育模式，目前國內(nèi)外已有大量研究證實了授權(quán)教育在提高慢性疾病等自我管理中的作用[4]，但鮮有關(guān)于在患者出院準(zhǔn)備度中的研究。出院準(zhǔn)備度不足，常常會影響患者的院外治療及恢復(fù)，因此，本研究將基于前人的研究結(jié)果，依據(jù)授權(quán)理論對急性心肌梗死患者進行健康教育，以探索其對心肌梗死患者出院準(zhǔn)備度及自我護理能力的影響，取得效果如下。
1研究對象與方法
1.1研究對象。采用便利抽樣的方法，選取2018年7月—2019年2月入住某大型三級甲等醫(yī)院的急性心肌梗死患者76例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級Ⅰ~Ⅱ級，行PCI術(shù)；（2）患者意識清楚，溝通能力正常；（3）患者自愿參與并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在認(rèn)知、心理（精神）障礙；（2）患者合并有肝腎功能等重大器質(zhì)性疾病；（3）患者伴有嚴(yán)重的心律失常；（4）中途退出者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各38例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意，所有患者均被告知本研究并簽署知情同意書。對照組中男性23例，女性15例，平均年齡（48.5±6.5）歲，小學(xué)及以下5例，初中及高中19例，?？?例，大學(xué)本科及以上8例；觀察組中男性24例，女性14例，平均年齡（47.9±5.9）歲，小學(xué)及以下6例，初中及高中20例，?？?例，大學(xué)本科及以上7例。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2研究方法。1.2.1對照組。對照組患者接受心內(nèi)科心肌梗死PCI術(shù)常規(guī)健康教育方案：責(zé)任護士對其所負(fù)責(zé)的患者及照顧者進行住院須知告知（如陪護管理制度、口服藥物管理制度等）及安全教育（如病房安全檢查制度）。每日晨會或床頭交接班時，由責(zé)任護士針對患者健康教育的反饋信息進行相應(yīng)調(diào)整，并及時與患者溝通落實健康教育的效果，出院時給予常規(guī)的出院指導(dǎo)。1.2.2觀察組。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施授權(quán)理論教育，主要包括3個流程。（1）成立授權(quán)理論小組。授權(quán)理論健康教育小組由護士長為組長，組員為4名責(zé)任護士，組員共同學(xué)習(xí)授權(quán)教育的概念、特點和應(yīng)用方法，并掌握其實施步驟。另外，責(zé)任護士在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上需與患者及其家屬建立溝通基礎(chǔ)。（2）評估患者。由授權(quán)小組組員根據(jù)患者的資料（如檢驗檢查單、檢查報告單、護理記錄單）對入組患者進行全面評估，將一段時間內(nèi)存在相同問題的患者分在同一組，共4組，每組7～10例。（3）授權(quán)教育實施。授權(quán)教育的實施主要從表達感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計劃、評價結(jié)果4個步驟[5]進行：①表達情感：用開放式的提問方式鼓勵患者說出自己的感受及目前存在的主要問題，研究者主要作為一個傾聽者傾聽患者的訴說，不要隨意打斷患者，也不要對患者出現(xiàn)的不滿情緒做過多評判。如“你目前如何評價自己的健康狀況？”“你所期望的疾病治療效果如何？”“你希望醫(yī)護人員提供哪些方面的幫助？”②設(shè)立目標(biāo)：運用專業(yè)知識幫助患者設(shè)立目標(biāo)，包括長期目標(biāo)（如出院前能熟練掌握PCI術(shù)后的護理方法）和短期具體的目標(biāo)（如術(shù)后第一天能知曉不良反應(yīng)發(fā)生的原因及注意事項），目標(biāo)必須切實可行。在授權(quán)教育過程中，護患雙方處于平等的地位，患者擁有更多的選擇權(quán)和決定權(quán)。③制訂計劃：協(xié)助患者根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)制訂個體化的疾病管理計劃，幫助患者培養(yǎng)內(nèi)在驅(qū)動力并控制自己的行為。④評價結(jié)果：研究者協(xié)助患者根據(jù)之前制訂的目標(biāo)評價目標(biāo)是否達成，如果目標(biāo)已經(jīng)達成則進入下一個問題；如果目標(biāo)沒有達成，研究者和患者一起分析目標(biāo)沒有達成的原因，找到問題的關(guān)鍵，鼓勵患者樹立信心，根據(jù)具體情況改變實施計劃或者調(diào)整目標(biāo)，進入下一輪的授權(quán)教育。最后，通過隨訪協(xié)助研究對象評估計劃的實施情況及目標(biāo)的完成情況。1.3評估方法。干預(yù)前及干預(yù)后3個月對患者進行出院準(zhǔn)備度、自我護理能力的評估。1.3.1患者一般資料調(diào)查表。收集對照組、觀察組患者的一般資料，包括性別、年齡、文化程度、心功能水平、居住方式、醫(yī)療支付方式等信息。1.3.2出院準(zhǔn)備度。本研究采用的出院準(zhǔn)備度量表（ReadinessforHospitalDischargeScale，RHDS）是由Lin等[6]翻譯修訂的中文版RHDS，包含12個條目，3個維度：個人狀態(tài)（3個條目）、適應(yīng)能力（5個條目）和預(yù)期性支持（4個條目）。采用0～10分評分，各維度內(nèi)條目得分總和為量表總分?jǐn)?shù)（0～120分），得分越高，表示患者的出院準(zhǔn)備度越好。該量表的Cronbach＇sα系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.80～1.00。1.3.3自我護理能力。干預(yù)前后，采用自我護理能力量表（ES－CA）[7]對患者進行測評，包括健康知識水平（14個條目）、自我概念（9個條目）、自我責(zé)任感（8個條目）、自我護理技能（12個條目）4個維度43個條目。采取Likert5級評分法，分值越高，自我護理能力越好。量表經(jīng)檢驗具有良好內(nèi)部一致性，Cronbach＇sα系數(shù)為0.875。1.4統(tǒng)計學(xué)方法本研究雙人核對數(shù)據(jù)，用Excel錄入，并采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（x±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進行描述，組間比較采用四格表χ2檢驗。
2結(jié)果
2.1兩組患者出院準(zhǔn)備度得分比較。干預(yù)前，觀察組、對照組兩組患者的個人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持得分及出院準(zhǔn)備度總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的個人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持得分及出院準(zhǔn)備度總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。2.2兩組患者自我護理能力得分比較。干預(yù)前，兩組患者的自我護理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識水平得分及自我護理能力總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的自我護理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識水平得分及自我護理能力總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。
3討論
3.1基于授權(quán)理論的健康教育在心肌梗死患者中應(yīng)用的可行性分析。心血管疾病作為主要的公共衛(wèi)生問題，是近幾年造成患者死亡的首要原因。據(jù)2015年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國心血管病患者已達到2.9億，心肌梗死患者約250萬例[8]，占心血管疾病死亡患者的首位[8]。心肌梗死是一種慢性終身性疾病，防治已迫在眉睫，如何有效減少病死率是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界和護理界研究的熱門話題。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和人們的健康水平比其他的驅(qū)動力，如經(jīng)濟增長、國民教育和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展更快及更有效。預(yù)防疾病的關(guān)鍵在于健康教育，而健康教育的關(guān)鍵在行為改變。White等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，對于常規(guī)的健康教育，一些患者很快就會忘記40%~80%的健康教育信息；同時，記住幾乎一半的不準(zhǔn)確信息。原因在于傳統(tǒng)的健康教育是單向的信息傳遞模式，而不管是否掌握和理解信息，都不能及時評價和反饋[10]。因此，應(yīng)采取更加積極有效的健康教育方式。熊姝[11]將授權(quán)教育應(yīng)用于持續(xù)不臥床腹膜透析患者中，研究結(jié)果顯示，可有效提升患者的自我管理能力。因為授權(quán)教育是以患者為主體，打破了傳統(tǒng)護患關(guān)系中患者被動服從的地位，讓患者擁有更多的選擇權(quán)和決定權(quán)，進而提高個體行為改變的自信心[12]?；谑跈?quán)理論的健康教育方法在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用，但是國內(nèi)對于心肌梗死PCI術(shù)后患者實施授權(quán)理論健康教育的研究還比較缺乏。3.2基于授權(quán)理論的健康教育可提高患者自我護理能力及出院準(zhǔn)備度本研究將基于授權(quán)理論的健康教育應(yīng)用于心肌梗死患者中，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的出院準(zhǔn)備度總分為（92.25±5.58）分，高于對照組的（82.31±1.92）分，且各維度得分及總分。與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外，干預(yù)后自我護理能力各維度得分及總分較對照組明顯高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與患者接受授權(quán)教育密切相關(guān)。因為基于授權(quán)理論的健康教育主要從心理學(xué)角度出發(fā)，責(zé)任護士主要扮演協(xié)助者，患者為主體，護士尊重患者的能力與責(zé)任，鼓勵患者表達自身的情感，自我感知在治療護理中存在的問題，促進患者及時宣泄情緒，正視存在的問題并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在授權(quán)教育的過程中，護士會根據(jù)患者的表述及時給予指導(dǎo)性建議，有效協(xié)助患者設(shè)立具體的目標(biāo)并制訂相應(yīng)的計劃，在計劃執(zhí)行過程中監(jiān)督患者，并進行及時有效的反饋，能提高健康教育的效果。因此，結(jié)合本研究結(jié)果，有效提示臨床護理工作者可進行基于授權(quán)理論的健康教育，可以有效幫助患者了解病情、及時糾正自己的錯誤觀念并獲取所需的知識和技能，提高了患者的自我管理能力，從而能更好地為出院做準(zhǔn)備。
【關(guān)鍵詞】代謝綜合征；健康教育
代謝綜合征（MS）是心血管病的多種代謝危險因素在個體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)。其發(fā)病機制與胰島素抵抗、腹型肥胖、炎性反應(yīng)和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、高血壓、脂代謝紊亂、環(huán)境因素、遺傳因素、不良的生活方式等密切相關(guān)［1］，MS能顯著增加動脈粥樣硬化性心血管病和腦血管病的危險性。健康教育在MS患者臨床護理中尤為重要，2008年-2010年，本科對80例MS患者實施健康教育，取得效果較好，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 本組80例，男54例，女26例，年齡35-45歲，大專及以上46例，中專23例，小學(xué)6例，文盲5例，以上病例均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①腹部肥胖：腰圍：男＞90 cm，女＞85 cm；或體重指數(shù)BMI≥25 kg/m2；②血三酰甘油TG≥1.7 mmol/L；③血高密度脂蛋白膽固醇HDL-C＜1.04 mmol/L；④血壓Bp≥130/85 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）；⑤空腹血糖FPG≥6.1或糖負(fù)荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L或有糖尿病病史。具備以上3項或以上者，即可診斷為代謝綜合征。
1.2 結(jié)果：健康教育后MS患者各項指標(biāo)變化顯示：BMI減少2～3 kg/m2達62.5%，Bp≤130/85 mm Hg達75%，58.3%血脂基本正常，81.25%血糖基本正常，腰圍減少1～3 cm達62.5%，hs-CRP＜1 mg/L達62.5%，遵醫(yī)行為達70%以上，患者MS知曉率提高至100%。MS的3項以上組分達標(biāo)率為62.5%。
2 健康教育
2.1 健康教育的方法：一般采用一對一的健康教育，有利于提高患者對疾病的認(rèn)知水平。對275例大于等于小學(xué)文化程度的患者主要利用教育處方講授健康教育的內(nèi)容；對5例文化層次較低的患者，結(jié)合圖片解釋，利于患者理解。
2.2 健康教育的內(nèi)容
2.2.1 飲食：腹型肥胖常作為MS的首發(fā)癥狀。流行病學(xué)研究表明，高脂膳食是超重、肥胖的獨立危險因素［3］。治療性的生活方式的改變?yōu)镸S的根本和首要的措施，貫穿與MS的病程的始終。合理的膳食應(yīng)低脂低鹽低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食，限制總熱量，減少簡單的碳水化合物（如水果、果汁、蔗糖、糖漿、蜂蜜、麥芽糖）攝入，而增加復(fù)合碳水化合物（如谷物、薯類、大豆、麥片）的攝入，選擇富含膳食纖維的食物（如蔬菜、粗糧、雜糧），避免暴飲暴食或極端膳食，戒煙少酒。
2.2.2 運動：減輕體重，即使只有5％-10％，身體就可獲益。當(dāng)體重減輕后，血清胰島素水平降低，胰島素敏感性提高。減輕體重的切實目標(biāo)為6-12個月體重減輕7％-10％［4］。選擇低強度、有節(jié)奏、持續(xù)時間較長的有氧運動，如快步行走、騎車、慢跑、跳舞、游泳等。運動強度應(yīng)該是漸進式的，長時間的低強度的運動有助于增加瘦體質(zhì)，減少體內(nèi)脂肪的堆積。運動頻率：每周至少運動5次，開始時可每周2-3次，以后逐漸增加至每周5次以上。運動時間為每次1-2小時，運動時間最好選在下午或晚上。
2.2.3 個體化藥物知識：針對MS各個組分異常指標(biāo)進行個體化藥物干預(yù)。調(diào)脂可選他汀類藥物，不但使LDL-C顯著降低，還具有改善內(nèi)皮功能、減輕炎性反應(yīng)，改善胰島素抵抗等作用［5］。降壓可選ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。降糖可選噻唑烷二酮類藥物或二甲雙胍等胰島素增敏劑。抗凝可用氯吡格雷、阿司匹林等。服用他汀類藥物期間，定期查肝功能，如GPT升高3倍以上則需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下調(diào)整劑量；服用氯吡格雷、阿司匹林應(yīng)注意有無黑便腹痛、皮膚黏膜出血；應(yīng)定期查血糖、血壓、血脂、尿酸等。
2.2.4 心理知識：要保持情緒穩(wěn)定，心情差時多于家人、朋友、和醫(yī)護人員交流，及時疏解不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2.5 疾病知識宣教：讓患者充分認(rèn)識到MS是由于長期的不良生活方式造成的，明確MS是什么病、危害和防治措施。
3 討論
多項研究表明，無論是改善生活方式，還是藥物干預(yù)，都有效改善MS的危險性，降低心血管病發(fā)生和死亡風(fēng)險，減少MS發(fā)病率。
實施健康教育使MS患者得到正確、及時、有效的指導(dǎo)，使患者樹立健康意識，自覺遵醫(yī)治療，采納、堅持健康的生活方式和行為，堅持合理飲食與運動，從而達到近期改善生活質(zhì)量，遠期達到減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，降低MS的病死率。
參考文獻
［1］ 李小英,黃 韻.代謝綜合征發(fā)病機制研究進展［J］.中國實用內(nèi)科
［2］ 《中國成人血脂異常防治指南》制定聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:16.
［3］ 關(guān)邵晨.北京城鄉(xiāng)老年人群代謝綜合征的現(xiàn)況調(diào)查［J］.中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，3（25）：219-221.
［4］ 戴軍.多因素干預(yù)對老年代謝綜合征患者的影響［J］.上海醫(yī)學(xué)，2007，30（7）：540-541.
［5］ 肖 揚,周智廣.代謝綜合征的藥物干預(yù)［J］.中國實用內(nèi)科雜志,2008,28(11):920.
作者單位：322100 浙江省東陽人民醫(yī)院16病區(qū)心血管內(nèi)科
（上接第357頁）
選擇合適的質(zhì)控樣本，仔細(xì)繪制質(zhì)量控制圖。嚴(yán)格按照操作規(guī)范進行操作，減少分析過程中人為因素造成的誤差，確保儀器的正常工作狀態(tài)，定期對儀器進行校準(zhǔn)，選擇質(zhì)量好的試劑，減少儀器和試劑因素引起的誤差。
3 檢驗分析后的質(zhì)量控制
3.1 檢驗結(jié)果的確認(rèn):檢驗分析結(jié)束后應(yīng)對檢驗結(jié)果的真實性進行確認(rèn)，確認(rèn)標(biāo)本的采集和送檢是否符合要求，對有特殊情況的檢測標(biāo)本和結(jié)果需加以說明；確認(rèn)標(biāo)本處理過程是否符合要求，有無干擾因素等；確認(rèn)儀器的工作狀態(tài)是否正常，分析系統(tǒng)誤差并確認(rèn)是否在可接受范圍內(nèi)；確認(rèn)檢測試劑有無質(zhì)量問題，是否在有效期內(nèi)；確認(rèn)檢驗人員的操作是否符合要求。以上各點均沒有問題時，才可認(rèn)定檢驗結(jié)果是準(zhǔn)確可靠的。
3.2 檢驗報告單的審核: 檢驗報告單是為檢驗結(jié)果的信息載體，是臨床醫(yī)師進行病情判斷的依據(jù)，故檢驗報告單的審核管理至關(guān)重要。檢驗人員應(yīng)注意同一受檢者不同檢驗項目結(jié)果之間是否相互符合，如有疑問應(yīng)進行復(fù)檢。檢查后由審核人員審核，審核合格后才可以發(fā)放。有特殊的異常結(jié)果及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系，必要情況下可重新留取標(biāo)本復(fù)檢。
3.3 注意分析后標(biāo)本的保存: 檢驗分析后，采集的標(biāo)本不可隨意丟棄，應(yīng)根據(jù)標(biāo)本種類及檢測指標(biāo)的不同分別進行保存，保存時間及環(huán)境、溫度應(yīng)符合要求，確保保存后的檢測結(jié)果與初次檢測結(jié)果仍有可比性。
3.4 注意與受檢者、職業(yè)健康監(jiān)護評價醫(yī)師的信息溝通:每一項檢驗項目都需要受檢者、檢驗人員及臨床醫(yī)師三者間進行密切配合。在分析后根據(jù)檢驗結(jié)果的相關(guān)信息告知受檢者及職業(yè)健康監(jiān)護評價醫(yī)師，與受檢者及職業(yè)健康監(jiān)護評價醫(yī)師進行信息溝通，分析有無影響檢驗結(jié)果的因素，指導(dǎo)檢驗人員對檢驗結(jié)果的分析。
4 影響職業(yè)健康監(jiān)護質(zhì)量的其他因素
目前我國的職業(yè)健康檢查機構(gòu)存在著技術(shù)水平參差不齊、工作不規(guī)范、缺少統(tǒng)一管理平臺等問題，職業(yè)健康監(jiān)護工作隨意性較大等問題，部分機構(gòu)檢測技術(shù)和設(shè)備不符合標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師對檢驗結(jié)果的判斷和結(jié)論不準(zhǔn)確，不能有效識別復(fù)查對象或疑似職業(yè)病例，未對復(fù)查人員、職業(yè)禁忌證或疑似職業(yè)病例進行有效處置等，都可對職業(yè)健康監(jiān)護的質(zhì)量有直接的影響［5,6］。
所以，影響職業(yè)健康監(jiān)護的質(zhì)量的因素是多方面的，有資料顯示，引起檢驗失誤的因素中，在分析前、分析中和分析后的比例分別為42.7%、31.5%、25.8%，如表1所示。
在工作中，檢驗人員應(yīng)嚴(yán)格對檢驗分析前、分析工作中、分析后三個步驟進行質(zhì)量控制，尤其是分析前的準(zhǔn)備及標(biāo)本采集工作，以提高檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，為用人單位和勞動者提供正確的結(jié)果，保障勞動者的權(quán)益。
參考文獻
［1］ 茅蓉, 姚耿東. 我國職業(yè)健康監(jiān)護現(xiàn)狀［J］. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué), 2010, 22(2): 15~17.
［2］ Plebani M.Errors in clinical laboratories or erors in laboratory medicine［J］. Clin Chem Lab Med, 2006, (44): 750~759.
［3］ 于貴新, 王萍, 蘇英, 等. 職業(yè)健康監(jiān)護中檢驗的質(zhì)量控制［J］. 職業(yè)與健康, 2008, (13): 1340~1341.
［4］ 遇陽. 影響血常規(guī)檢驗結(jié)果的因素分析［J］. 中國實用醫(yī)藥, 2009, (14): 103.
［5］ 張巧耘, 白瑩, 朱寶立. 江蘇省職業(yè)健康監(jiān)護評價報告存在的問題探討［J］. 中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 20 (2): 137~138.
【中圖分類號】G 【文獻標(biāo)識碼】A
【文章編號】0450-9889（2016）10A-0043-03
健康是指人在身體、心理和社會適應(yīng)方面的良好狀態(tài)，3―6歲是兒童身體發(fā)育和機能發(fā)展非常迅速的階段，具備愉快的情緒、強健的體魄、協(xié)調(diào)靈敏的動作、良好的生活習(xí)慣和基本生活能力是幼兒身心健康的重要標(biāo)志，也是他們參與其它學(xué)習(xí)活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。幼兒由于年齡小，自身免疫系統(tǒng)還不完善，因此抵御疾病侵襲的能力很差，在幼兒園這樣一個幼兒高度密集的區(qū)域內(nèi)，稍不注意，就會造成各種傳染病的傳播甚至爆發(fā)，因此，為了保證幼兒身體健康，促進他們健康成長，幼兒園衛(wèi)生保健及疾病預(yù)防工作就顯得尤為重要。朱宗涵在《兒童早期發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)》的論述中對兒童保健提出如下定義：“兒童保健是要努力消除疾病對兒童生存和健康的危害，并保障和促進兒童實現(xiàn)生理、心理和社會能力的全面發(fā)展?！庇變簣@只有做好衛(wèi)生保健及疾病預(yù)防工作，才能最大限度地保證幼兒的身體健康，促進幼兒的健康成長。
每年冬、春季節(jié)是傳染病的高發(fā)季節(jié)，幼兒園常見的傳染病有流行性感冒、上呼吸道感染、病毒性咽頰炎、百日咳、肺炎、手足口病、氣管炎、支氣管炎等，它們具有傳播快、流行廣且不可預(yù)知的特點。季節(jié)性傳染病肆虐，使幼兒身體健康受到影響，家長奔波于醫(yī)院和工作單位之間，身心俱疲，班級幼兒出勤率低下，嚴(yán)重影響了家長對幼兒園的信任度。各幼兒園為了提高出勤率也是嚴(yán)防死守，各出奇招，甚至于前幾年出現(xiàn)了給幼兒服用病毒靈來防病的荒唐之舉。
如何做好幼兒園季節(jié)性傳染病的預(yù)防工作，提高幼兒身體的抵抗力，從而提高幼兒的出勤率，重獲幼兒家長及社會大眾的信任，是擺在幼兒園管理者及全體保教人員面前的最具挑戰(zhàn)性的課題，畢竟幼兒身體健康是進行其他活動的基礎(chǔ)。
筆者認(rèn)為，幼兒園季節(jié)性傳染病預(yù)防的管理策略應(yīng)該具有以下環(huán)節(jié)：開展適宜的健康教育，提供安全衛(wèi)生的園所環(huán)境，保證全面充足的營養(yǎng)，開展適度的體育鍛煉，整合幼兒園保育教育管理、膳食管理、家長工作等，有效地阻止季節(jié)性傳染病在幼兒園的傳播和蔓延，共同促進幼兒的健康成長。
一、健康教育管理
首先，幼兒園領(lǐng)導(dǎo)班子要高度重視季節(jié)性傳染病的預(yù)防工作，對全體保教人員、幼兒乃至幼兒家長進行健康教育宣傳，使大家明晰傳染病的特性、發(fā)生和流行的環(huán)節(jié)以及應(yīng)對季節(jié)性傳染病的策略。有條件的幼兒園可以請醫(yī)院兒科專家、醫(yī)學(xué)院校的老師、有醫(yī)學(xué)背景的幼兒家長、當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心的工作人員等，對幼兒教師及家長進行疾病預(yù)防知識培訓(xùn)，使保教人員及幼兒家長了解預(yù)防傳染病的有關(guān)知識，知道傳染病的特性、發(fā)生和流行的環(huán)節(jié)、傳染病的種類及每種傳染病的臨床癥狀、預(yù)防傳染病發(fā)生和蔓延的有效策略，從而在日常的學(xué)習(xí)、生活中有意識地教育幼兒養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，自覺抵御季節(jié)性傳染病的侵襲。
其次，幼兒園應(yīng)制訂切實可行的幼兒防病教育計劃，針對季節(jié)性傳染病發(fā)生與流行的特點，結(jié)合幼兒的年齡特征，整理出適合每個年齡段幼兒的防病教育內(nèi)容，根據(jù)季節(jié)的變化，選取其中適宜的內(nèi)容對幼兒進行疾病預(yù)防教育，如春冬季節(jié)進行預(yù)防流行性感冒、上呼吸道感染、病毒性咽頰炎、肺炎、氣管炎、支氣管炎、結(jié)膜炎等方面的內(nèi)容，夏秋季節(jié)則進行預(yù)防乙腦、腹瀉等方面的內(nèi)容，四季都要進行手足口病預(yù)防的內(nèi)容。教師通過幼兒感興趣的聽童話故事、唱兒歌、表演話劇等豐富多彩的形式，讓幼兒知道應(yīng)該如何做才能不生病，才能不被生病的人所傳染，生病了怎樣做才能痊愈得快、不傳染別人，從而養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。
二、衛(wèi)生保健及防病流程管理
做好衛(wèi)生保健工作，保證幼兒生活在一個安全、潔凈的環(huán)境中，遠離致病細(xì)菌、病毒的侵?jǐn)_，是幼兒園預(yù)防季節(jié)性傳染病的重要一環(huán)。
首先，要制訂嚴(yán)格的衛(wèi)生保健制度及各崗位人員的一日工作流程，使全體保教人員都知道自己什么時間應(yīng)該做什么事，最終要達到什么樣的成效，保健醫(yī)生和分管園領(lǐng)導(dǎo)要組織人員定期進行全園大檢查，平時不定期抽查。
其次，要定期對全體保教人員進行培訓(xùn)、考核，使他們熟悉工作流程與操作規(guī)范，如84消毒液、高錳酸鉀稀釋液的配比，紫外線消毒燈、高溫消毒柜的消毒時間等，嚴(yán)格按操作規(guī)范操作，以保證消毒效果。
再次，要加強季節(jié)性傳染病的防病流程管理。筆者所在的幼兒園根據(jù)多年的實踐經(jīng)驗，總結(jié)出了一套行之有效的傳染病防病流程，對預(yù)防幼兒園季節(jié)性傳染病起到了一定的效果，簡而言之就是“一擦、二泡、三看、四量、五教”。“一擦”，就是早、午入園時在園門口放置消毒墊，所有進入園內(nèi)的人，無論成人或是幼兒，都要在消毒墊上擦一下腳，保證入園者腳底的細(xì)菌不被帶入園內(nèi)?！岸荨?，就是在活動室門口放置高錳酸鉀稀釋液，幼兒要先浸泡雙手方可進入活動室，這一環(huán)節(jié)保證了幼兒雙手沾染的細(xì)菌、病毒等不被帶入活動室?！叭础?，就是晨檢環(huán)節(jié)，教師要仔細(xì)觀察幼兒的精神面貌，看手、口腔等部位是否正常，對于生病的幼兒要勸其在家休息，好了以后再入園。特別是有傳染病疑似癥狀的幼兒，如手、口部位有皰疹的，無論什么情況，都要去相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)檢查，避免傳染病在幼兒園的傳播和蔓延。癥狀消失再入園時，要持有醫(yī)院的診斷證明及痊愈證明，以保證大部分幼兒的身體健康。“四量”，是指一天兩次為幼兒測量體溫，一次是早上入園時，可由幼兒家長代勞，在晨檢表上登記入園體溫，體溫正常者才能接收入園，第二次測量體溫是在午休起床后，由當(dāng)班教師逐一為幼兒測量體溫并做好記錄，如發(fā)現(xiàn)體溫不正常的幼兒，要及時聯(lián)系家長，以免延誤病情?！拔褰獭?，就是要教給幼兒疾病預(yù)防的相關(guān)知識，增強幼兒自我保護意識，提高幼兒主動防御疾病的能力。全體保教人員對防病流程了然于心，在平時的工作中嚴(yán)格落實，起到了良好的效果，保證了全園幼兒的身體健康，筆者所在的幼兒園近幾年來無一例傳染性疾病發(fā)生、流行。
最后，要制定詳實的季節(jié)性傳染病應(yīng)急預(yù)案，明確各崗位人員的職責(zé)，一旦發(fā)生傳染病疫情，要嚴(yán)格按照疾病預(yù)防控制中心的要求，第一時間將疫情上報市疾病預(yù)防控制中心及上級主管部門，通告幼兒家長，同時隔離病兒及密切接觸者，做好班級環(huán)境、幼兒物品的消毒清理工作，以防傳染病在更大范圍內(nèi)蔓延。
三、膳食管理
膳食管理是幼兒園管理中的重要一環(huán)，關(guān)系到幼兒攝入營養(yǎng)素的多少，攝入的營養(yǎng)素是否全面、合理，能否促進幼兒身體的正常發(fā)育。幼兒只有攝入安全、健康、數(shù)量充足、搭配合理的食物，才能滿足生長發(fā)育的需要，增強體質(zhì)，提高抵御季節(jié)性傳染病侵襲的能力。
（一）加強營養(yǎng)學(xué)知識的培訓(xùn)
膳食管理的首要環(huán)節(jié)是對人員的培訓(xùn)，由營養(yǎng)師對廚房工作人員、保教人員進行營養(yǎng)學(xué)知識的培訓(xùn)，提高他們對于營養(yǎng)與健康關(guān)系的認(rèn)識，知道營養(yǎng)素缺乏對幼兒生長發(fā)育的不利影響，從而在日常工作中全面落實健康教育計劃及膳食工作制度，提高全體保教人員及全園幼兒的認(rèn)識，積極預(yù)防營養(yǎng)性疾病的發(fā)生，提高幼兒的身體健康水平及抵御季節(jié)性傳染病侵襲的能力。
（二）幼兒健康帶量營養(yǎng)食譜的研制
幼兒健康帶量營養(yǎng)食譜的研制是幼兒園膳食管理的核心環(huán)節(jié)。幼兒身體生長發(fā)育快，活潑好動，單位體重的能量需求量比成人高，由于幼兒的胃容量比較小，一次不能攝入過多的食物，比較容易餓，因此應(yīng)當(dāng)在正餐間加入適量點心，在保證營養(yǎng)素足量攝入的同時又不增加腸胃負(fù)擔(dān)。制定幼兒園帶量營養(yǎng)食譜時要注意以下幾個方面：
1.滿足幼兒全面、充足的膳食營養(yǎng)需要，幼兒園膳食應(yīng)滿足幼兒生長發(fā)育所需要的能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及各種礦物質(zhì)和維生素，攝取的食材要求品種多、數(shù)量足。2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》建議3―6歲幼兒能量的推薦攝入量為1300―1700kcal/日，其中蛋白質(zhì)的攝入量為45―55g/日，蛋白質(zhì)供能占總能量的14%―15%。脂肪攝入量為每日每千克體重4―6g，占總能量的30%―35%。碳水化合物的攝入量為每日每千克體重約15g，約為總能量的50%―60%，還要攝入適量的礦物質(zhì)和維生素，以維持機體的正常發(fā)育。
2.各營養(yǎng)素之間的比例要適宜，要注意選取能量密度適宜的食材，并且要注意其營養(yǎng)質(zhì)量指數(shù)（INQ）要接近1，以保證幼兒攝取適宜的營養(yǎng)，促進幼兒身體健康發(fā)育。要保證膳食蛋白質(zhì)中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（來源于動物性食物的蛋白質(zhì)如魚、肉、蛋等）所占的比例應(yīng)不低于50%，要使用植物油，特別是使用含有a-亞麻酸的大豆油、低芥酸菜子油或脂肪酸比例適宜的調(diào)和油為烹調(diào)油，動物性食品的選擇上，以富含n-3長鏈多不飽合脂肪酸的水產(chǎn)品為佳。
3.食物的搭配要合理，要注意主食與副食、雜糧與精糧、葷菜與素菜的搭配，成品的品種應(yīng)豐富多樣，盡量做到色、香、味俱全，在保證營養(yǎng)的同時，要調(diào)動幼兒感官，使幼兒心情愉悅，將進餐變?yōu)橐环N美的享受。
4.三餐的分配要合理，早餐應(yīng)占全天總能量的30%，以滿足幼兒一上午活動的需要，午餐應(yīng)占40%左右，晚餐應(yīng)相對清淡，占全天總能量的30%左右。對于不設(shè)晚餐的園所，應(yīng)在帶量食譜上注明晚餐營養(yǎng)建議，以指導(dǎo)幼兒家長對幼兒晚餐的營養(yǎng)搭配，保證幼兒一日營養(yǎng)的攝入全面、合理。
（三）完善制度，食品安全管理工作不容忽視
光有科學(xué)合理的帶量營養(yǎng)食譜是不夠的，還必須重視食品采購、驗收工作，保證原材料的新鮮、安全。必須制訂切實可行的食品采購、驗收制度，大宗物品集中采購制度，食堂庫存隨時清查制度，嚴(yán)把進貨、消毒、衛(wèi)生關(guān)，每天采購入園的食品都要經(jīng)過嚴(yán)格的驗收方可入庫。材料倉庫及操作間衛(wèi)生、整潔，防蟲、防鼠設(shè)施設(shè)備齊全，并隨時檢查，發(fā)現(xiàn)被污染的食材要及時妥善處理，防止幼兒誤食后出現(xiàn)不良后果。餐具一餐一消毒，消毒后集中存放，確保消毒效果。
（四）嚴(yán)格操作流程管理
從食材的選擇、清洗、切法、搭配到制作，炊事員必須嚴(yán)格按程序操作。如食材的清洗步驟是：擇菜―去泥―清洗―剝皮―清洗，省掉了其中的任何一步，都是不規(guī)范的。對于大部分富含水溶性維生素（B1、B2、B6、煙酸、葉酸、B12、Vc、Vk）的食材，為防止?fàn)I養(yǎng)的流失，要先洗再切。蔬菜的制作步驟也有相應(yīng)的順序，富含維生素A、維生素D、維生素E的蔬菜，由于這三種維生素屬脂溶性維生素，不怕高溫，它們的營養(yǎng)能溶解在油脂里，炒菜時要先入鍋，使其營養(yǎng)素與油脂充分接觸，完全釋放出來，利于幼兒吸收。
（五）進餐環(huán)節(jié)的管理
1.進餐準(zhǔn)備環(huán)節(jié)
為保證幼兒餐食的衛(wèi)生，所有接觸幼兒餐食的保教人員都要穿戴專門的餐點工作服、工作帽、工作口罩，用肥皂洗凈雙手，用84消毒液稀釋液對幼兒餐桌進行消毒，引導(dǎo)幼兒正確洗手。
主班老師向幼兒介紹食品的名稱，食品所包含的食材的名稱，所含的營養(yǎng)素，吃了對身體的作用等，讓幼兒通過聽、看、嗅，對食物產(chǎn)生興趣，引起食用的欲望。
2.進餐環(huán)節(jié)
分餐后，幼兒回到餐桌旁，老師說“小朋友請吃”，幼兒回“謝謝老師”，然后開始安靜地吃飯。教師要巡回指導(dǎo)，對身體不好、挑食的幼兒進行進餐指導(dǎo)。進餐時可播放一些節(jié)奏舒緩的輕音樂，以營造溫馨、舒適的進餐環(huán)境。對于小班剛?cè)雸@的幼兒，教師要多關(guān)注，先放手讓幼兒自己吃，實在吃不下時，教師可以適當(dāng)喂一下，表現(xiàn)好的應(yīng)及時鼓勵。對于早吃完的幼兒，可引導(dǎo)他們?nèi)ァ巴尥藜摇?、圖書角等區(qū)域做一些安靜的游戲。
四、開展適度的體育鍛煉，提高幼兒機體抵御疾病侵襲的能力，增強幼兒體質(zhì)
體育鍛煉是提高幼兒身體素質(zhì)、增強幼兒體質(zhì)的有效途徑?！?―6歲兒童學(xué)習(xí)與發(fā)展指南》針對健康領(lǐng)域提出了非常細(xì)致的參照標(biāo)準(zhǔn)，保教工作者要參照指南，結(jié)合本園幼兒的實際情況，充分利用本園的園舍條件，創(chuàng)造性地落實指南精神，保證幼兒參與體育活動的時間、空間，提供豐富的鍛煉器材，開展豐富多樣、適合幼兒年齡特點的各種身體活動，如走、跑、跳、攀、爬等，增強幼兒對環(huán)境的適應(yīng)能力，發(fā)展平衡能力，提高其動作的靈敏性、協(xié)調(diào)性，使其具備一定的力量和耐力，從而促進其身體的正常發(fā)育和機能的健康發(fā)展。
[關(guān)鍵詞] 住院精神分裂癥患者；自知力教育；依從性；認(rèn)識能力
[中圖分類號] R749.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）02（c）-0144-02
自知力是患者對于自身的精神認(rèn)知及判斷是非的能力，也稱為內(nèi)省力或領(lǐng)悟力[1]。精神分裂癥中，自知力缺失是最常見的一種癥狀，自知力缺失患者由于缺乏認(rèn)知而無法正確認(rèn)識自己的病情，進一步會不承認(rèn)自己已經(jīng)患病，更甚者會拒絕藥物治療，因此，改善患者的自知力對于提高治療效果意義重大[2-3]。通過自知力的教育可以很好地改善精神分裂患者的自知力，進一步提高治療的依從性[4-5]。本研究以住院精神分裂癥患者為觀察對象，通過實施自知力教育并評估其效果，為精神科臨床護理提供參考，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機抽取本院2008年1月～2011年7月接收診治的精神分裂癥患者100例。本院的診斷標(biāo)準(zhǔn)與中國精神疾病障礙及CCMD-Ⅲ中有關(guān)精神分裂癥的相關(guān)診斷相符；年齡18～50歲，精神癥狀已基本控制，但自知力尚未恢復(fù)，能交談合作，能理解完成量表測評。將所有患者分為觀察組和對照組，每組各50例，觀察組中，男23例，女27例，平均年齡（30.1±8.6）歲；對照組中，男24例，女26例，平均年齡（29.6±7.9）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。其中觀察組不足8周出院1例，實際進入研究49例，對照組不足8周出院2例，實際進入研究48例。
1.2 教育方法
兩組患者均通過抗精神病藥物治療，并予以精神疾病常規(guī)健康教育。觀察組在此基礎(chǔ)上接受自知力教育，原則上每周2次，每次30～40 min，共8周。利用每天查房或在執(zhí)行操作、巡視病房等過程中與計劃相結(jié)合隨時進行相關(guān)教育；結(jié)合文字、圖片等進行教育，由素質(zhì)良好、知識面廣、善于溝通的精神科主治醫(yī)師及主管護師進行。治療的具體步驟如下所示：首先制訂相關(guān)的教育計劃，對于教育的內(nèi)容及方法做好判斷，之后對參加自知力教育的醫(yī)務(wù)人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)。進入觀察組和對照組后，將3～5例患者分成1個小組，每個小組保證有1名主管護師和主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，對入組患者進行一般情況了解，采用BPRS量表評估并對患者實施自知力教育，保持醫(yī)患和護患的良好關(guān)系。在自制力教育中，依據(jù)病情的恢復(fù)程度、患者對于教育的理解及接受的程度進行判斷，以更好地調(diào)整教育的次數(shù)，最終達到最佳的教育效果。詳細(xì)的教育流程如下所示：
1.2.1 第一階段 在進入對照組和觀察組后，通過集體教育向患者講授相關(guān)的精神疾病基本知識，使其了解精神分裂癥的病因及臨床表現(xiàn)，以及疾病給家人、社會以及自身帶來的危害性，認(rèn)識到治療的迫切性。在集體教育結(jié)束之后，如有未真正了解或沒聽講的患者，則對他們進行個別教育。這一階段要在患者進入兩組后的1～2周完成，教育次數(shù)2～4次。
1.2.2 第二階段 引導(dǎo)患者對自身因精神分裂而引起的相關(guān)癥狀進行反思，進而產(chǎn)生懷疑。這一階段需要通過個別教育來引導(dǎo)患者對發(fā)病前及發(fā)病后的狀況進行比較，對以往異常的自身行為、大腦思維以及感覺等作相關(guān)比較，仔細(xì)研究，詳細(xì)討論，以便更好地對癥狀作出精確地判斷，從而逐步地了解自身的患病情況。這一階段的教育次數(shù)一般為4～6次。
1.2.3 第三階段 在病情處于穩(wěn)定期時，患者的精神病癥狀得到一定的減輕，甚至?xí)?。這一階段通過個別教育將患者的病情好轉(zhuǎn)程度及服藥聯(lián)系在一起，從而使患者更好地領(lǐng)悟到藥物的好處，增強藥物的作用，這一階段教育次數(shù)為4～6次。
1.2.4 第四階段 這一階段通過集體教育來講解藥物的治療療程、不良反應(yīng)及其相關(guān)的應(yīng)對方法，使患者對長期治療的必要性有更好的認(rèn)知，同時可以和患者共同探討，研究導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)的危險因素及預(yù)防方法等康復(fù)知識。這一階段的教育次數(shù)為2～4次。
1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)
（1）采用簡明精神病量表（BPRS）描述病情的嚴(yán)重程度，使用1～6分的評分方法，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。BPRS的總分為18～126分，分?jǐn)?shù)越高，表明病情越嚴(yán)重。這種量表的應(yīng)用率大，信度高，效度好。（2）采用自知力與治療態(tài)度問卷（ITAQ）對精神病患者的自知力進行評定。使用0～2分的三級評分的方法，0分為沒有自知力，1分為部分自知力恢復(fù)，2分為完全恢復(fù)?？偡譃?～22分，分?jǐn)?shù)越高，患者的自身自知力也越高。（3）服藥根據(jù)的依從性量表一般分為3級，不依從即拒絕服藥；部分依從即在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督之下按時、按量服藥；完全依從即自愿服藥。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
運用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有患者資料進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 干預(yù)前后兩組患者的評分比較
干預(yù)前兩組BPRS評分及ITQA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；而干預(yù)后兩組BPRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但觀察組ITQA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。
2.2 干預(yù)前后兩組服藥依從性比較
干預(yù)后，觀察組服藥依從性顯著好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。
3 討論
精神分裂癥屬于危害人民身心健康，破壞家庭的一種最嚴(yán)重的精神疾病，這種病的病程特征比較特殊，它在破壞患者勞動能力的同時，還會給患者的所在單位，自身家庭以及所處的社會帶來嚴(yán)重的危害，造成精神損失及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，對于這種疾病的預(yù)防和治療是精神科醫(yī)務(wù)人員的首要任務(wù)。臨床實踐表明，單純的藥物治療對于處在精神分裂癥康復(fù)期的患者來說，無法降低復(fù)發(fā)率?；颊卟∏榈姆磸?fù)性和患者對于藥物本身的依從性等相關(guān)[6]，而患者對于藥物的依從性又在很大程度上取決于患者自知力恢復(fù)的情況。有分析證明，精神分裂癥的認(rèn)知功能障礙對于患者的社會功能的康復(fù)以及疾病預(yù)防后的情況影響深遠[7]。
在國內(nèi)外對于精神分裂癥的眾多報道中，心理教育和技能訓(xùn)練的治療方法效果顯著。本院在對精神分裂癥患者進行藥物治療的同時，進行自知力的教育，這種治療帶來的效果令人滿意。本研究提示，同對照組相比，干預(yù)后觀察組患者的ITAQ的評分以及服藥依從性優(yōu)勢明顯，充分表明在對患者進行自制力的教育中，隨著患者自身的認(rèn)知力增強，對精神癥狀的自我檢測能力提高，病情辨別能力也相應(yīng)增強。此外，在患者了解抗精神病藥物的過程中，學(xué)會了對藥物的正確處理和管理，對藥物帶來的作用及其不良反應(yīng)有了正確認(rèn)知，能把對藥物的識別和自身病情的好轉(zhuǎn)相聯(lián)系，認(rèn)識到藥物治療的作用，從而堅持服藥，增強了患者對服藥的依從性。與此同時，有研究學(xué)者認(rèn)為，在對病情的輕重程度及疾病的好轉(zhuǎn)程度的判斷中，自知力不可或缺[8]。在本研究中，存在部分患者在進入觀察組和對照組時，其精神癥狀出現(xiàn)消失的情況，但他們的自知力無改善；接受自知力教育后，其對疾病的認(rèn)識、癥狀的辨別能力、對于藥物治療的重要性均有明顯提高和改善。隨著自知力的恢復(fù)，患者對藥物的治療作用和不良反應(yīng)的了解增加，認(rèn)識到維持用藥的重要性，故服藥依從性隨之改善，有利于病情穩(wěn)定，并有利于進行積極有效的維持治療，以最終達到降低復(fù)發(fā)率的目的。
[參考文獻]
[1] 郝偉. 精神病學(xué)[M]. 6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：36.
[2] Rebecca SW，Markus J，F(xiàn)lorian S，et al. Attitude towards adherence inpatients with schizophrenia at discharge[J]. J Psychiatry Res，2009， 43（16）：1294-1301.
[3] Hlorca PM. Partial compliance in schizophrenia and the impact on patient outcomes[J]. Psychiatry Res，2008，161（2）：235-247.
[4] 平紅姣，陳立敏，虞曉煜，等. 自知力教育對首發(fā)及復(fù)發(fā)精神分裂癥病人自知力影響的研究[J]. 護理研究，2007，21（1）：122-123.
[5] 翟金國，陳敏，趙靖平. 生物精神病學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：117，188.
[6] 趙寶龍，沈靜靜，施永斌，等. 精神分裂癥患者家庭干預(yù)的三年隨訪[J]. 中華精神科雜志，2000，3（4）：233-236.
[7] 趙靖平，楊德森. 精神分裂癥認(rèn)知功能的研究進展[J]. 中華精神科雜志，1998，31（1）：58-59.
一、基本情況
精神病福利院是蘇州市民政局直屬全額撥款的事業(yè)單位，系江蘇省民政系統(tǒng)一級精神病院(省民政系統(tǒng)最高級)，1984年更名為蘇州市普濟醫(yī)院為了區(qū)別于管辦分離改革的市屬醫(yī)院，經(jīng)市改革領(lǐng)導(dǎo)小組同意和市編辦批準(zhǔn)，改稱為蘇州市精神病福利院增掛普濟護理院牌子;市慈善總會在我院設(shè)立慈善病床15張，至增至110張(實際開放65張)，用于城區(qū)特困精神病人的醫(yī)療救助;3月，市殘聯(lián)在我院成立蘇州市精神殘疾人庇護中心，為社會特困群體中的精神殘疾人士提供庇護。
主要職能：負(fù)責(zé)收養(yǎng)治療市區(qū)內(nèi)三無精神病患者;精神病康復(fù)軍人、退伍軍人;對市區(qū)部分社會特困精神病患者開展慈善醫(yī)療;負(fù)責(zé)治療與護理城市救助管理(收容)中查無地址、姓名的受助精神病患者，并對其中超過6個月以上的轉(zhuǎn)為三無精神病患者進行收養(yǎng)治療。
二、加強精神病人救治、管理和服務(wù)工作的主要做法和經(jīng)驗
近年來，隨著蘇州改革的不斷深入，開放程度的不斷加大，經(jīng)濟快速發(fā)展，政府一系列社會保障政策措施的相繼出臺，蘇州市社會救助體系得到進一步完善，我院服務(wù)對象的范圍也在不斷拓寬，服務(wù)對象的特殊性和復(fù)雜性也在不斷增加，對我們的救治、管理和服務(wù)工作提出了新的要求和挑戰(zhàn)，針對這些新情況和新問題，重點做好以下主要工作：
2、實施規(guī)范管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門的法規(guī)、制度開展工作。近年來，我院積極開展依法執(zhí)業(yè)，誠信服務(wù)活動，狠抓醫(yī)療質(zhì)量的提高和服務(wù)水平的提升。多年來，我院始終按照二級專科醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)和要求，認(rèn)真落實衛(wèi)生行政部門的相關(guān)法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房、病歷書寫、病例討論等核心醫(yī)療制度，聘請上海精神衛(wèi)生中心等國內(nèi)知名?？茩C構(gòu)專家、教授來院查房授課，指導(dǎo)工作。同時還導(dǎo)入iso9001質(zhì)量管理體系，通過質(zhì)量管理體系認(rèn)證同時取得uks證書(由世界最權(quán)威的質(zhì)量管理認(rèn)可機構(gòu)之一英國皇家認(rèn)可委員會頒發(fā)的證書)。近年又在同級?？漆t(yī)療機構(gòu)中率先引入his系統(tǒng)、電子病歷、辦公oa系統(tǒng)等，推進數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)。我院繼取得市區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)后，已實現(xiàn)了相城區(qū)、吳中區(qū)、蘇州工業(yè)園區(qū)等醫(yī)保定點全區(qū)域覆蓋。連續(xù)多年獲得市社保局醫(yī)保定點先進單位。，在接受市衛(wèi)生局醫(yī)療機構(gòu)年度校驗的145家單位中，以優(yōu)異的成績獲得蘇州市依法執(zhí)業(yè)、誠信服務(wù)a級信用等級單位稱號，并且處于獲此殊榮的9家單位前列。
3、全面整合資源，推行醫(yī)、護、康、社、教、養(yǎng)六位一體服務(wù)模式。把幫助提高服務(wù)對象社會功能和自理能力，作為醫(yī)療護理康復(fù)業(yè)務(wù)工作出發(fā)點和落腳點，大力推進醫(yī)、護、康、社、教、養(yǎng)六位一體模式。一是優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式。引進國外先進的服務(wù)理念，推行團隊服務(wù)模式，對病員實施多人(醫(yī)生、護士、
社工等)參與、相互協(xié)作的小組服務(wù)工作，并積極開展音樂放松療法、催眠療法、腦電治療、森田療法、心理治療和可視音樂治療等，進一步健全院科兩級質(zhì)控組織，完善各項醫(yī)療制度。二是重視細(xì)節(jié)管理，深化護理服務(wù)內(nèi)涵。以構(gòu)建軀體護理、心理護理、生活護理為一體與援助、自助、互助相結(jié)合的整體護理援助系統(tǒng)為目標(biāo)。實行基礎(chǔ)護理、專科護理、心理護理、康復(fù)護理并舉的服務(wù)方式，全面推行個性化護理并逐步推進服務(wù)對象個案護理計劃，分類服務(wù)開展率達100%，分級護理率達100%，個性化護理率達100%。針對病員生活能力狀況開展自理能力再訓(xùn)，并引入互評互比激勵機制，激發(fā)病員參與積極性，養(yǎng)成良好的生活習(xí)性。三是探索社工介入，完善康復(fù)治療體系。將社工工作全面介入精神病患者康復(fù)輔助治療體系，嘗試運用優(yōu)勢視角理論幫助休養(yǎng)員自行開展小組工作。相繼成立休養(yǎng)員縫紉組、腰鼓隊、電腦之家等11個興趣小組，每天安排病員開展收看電視、下棋打牌、閱讀報紙等活動，每周定期組織書畫、器樂、手工和功能訓(xùn)練等康復(fù)活動，每月舉辦中大型工娛療味活動，如組織生日聚會、放映電影、卡拉ok等，在各大節(jié)日舉辦拜年會、元宵節(jié)猜燈謎、重陽登高等聯(lián)歡、慶?；顒印４送?，積極聯(lián)系工療加工活，拓展康復(fù)輔助項目，并通過各類途徑將休養(yǎng)員手工作品進行義賣。四是設(shè)置特教課程，推進特殊教育工作。將休養(yǎng)員思想文化教育列入日常康復(fù)服務(wù)項目，開設(shè)教育培訓(xùn)課程，開展健康宣教，普及消防常識。同時，對精神殘障兒童、青少年設(shè)置特教課程，開展集健康、語言、社會、科學(xué)、藝術(shù)為一體的特殊教育。五是完善保障機制，強化生活照料服務(wù)。重點抓好病員的膳食供應(yīng)和飲食營養(yǎng)，聘請專業(yè)營養(yǎng)師調(diào)配花色品種和科學(xué)膳食，對糖尿病、痛風(fēng)等疾病對象專門供應(yīng)特殊飲食，每月給三無對象發(fā)放零用金，用于在陽光超市內(nèi)購買零星食品。同時根據(jù)季節(jié)變化，及時添置和更換在院病員服裝，做好冬季保暖和夏季防暑工作，確保病區(qū)空氣流通、地面整潔，盡力保障好休養(yǎng)員的在院生活。
4、積極探索創(chuàng)新，打造蘇精福特色業(yè)務(wù)工作模式。近年來，我們緊緊圍繞服務(wù)和保障好收養(yǎng)收治對象這一中心任務(wù)，不斷加大業(yè)務(wù)建設(shè)力度，拓展視野，創(chuàng)新思路，探索實施四大特色業(yè)務(wù)工作模式。一是住院患者的分類管理模式。通過實踐，我們認(rèn)識到一個病室的患者中，其病重、病情、病程等分別有明顯的差異，對開展有計劃、有步驟并帶有群體性的康復(fù)醫(yī)療活動頗為不利。初，我院根據(jù)病人生活活動能力，軀體情況等將病人相對分類。這樣就從客觀上為分類管理創(chuàng)造了條件，繼而對全院患者按康復(fù)需要對不同對象給予不同康復(fù)措施。分類管理既可以保證不同功能的康復(fù)醫(yī)療措施能順利展開，又可使群體性的康復(fù)活動有一定的規(guī)律性而不零亂，取得事半功倍的療效。二是模擬社區(qū)生活情境模式。本院住院病人中半數(shù)以上為慢性精神病人。長期的住院生活，使這類患者社會功能明顯減退，衰退傾向日趨嚴(yán)重，為此，我們參照國內(nèi)外的成功經(jīng)驗，在院內(nèi)開設(shè)了諸如休養(yǎng)員陽光超市、復(fù)康工作坊，成立了休養(yǎng)員陽光工作室等一系列模擬社區(qū)和生活場景，以提高患者社交技能及加強社會適應(yīng)能力，使患者體現(xiàn)到自身的價值。同時對室內(nèi)外的墻面及活動場所、病室等環(huán)境進行精心設(shè)計和布置，努力營造充滿人情味的、盡可能體現(xiàn)家庭式溫馨的舒適環(huán)境。三是省內(nèi)首個兒童青少年精神科。隨著我院收治對象中流浪救助精神病人特別是兒童青少年精神病患者日漸增多，由于他們的醫(yī)療、護理、康復(fù)及教育具有特殊性，下半年，我院成立了省內(nèi)首個兒童青少年精神科，致力于兒童自閉癥、精神發(fā)育遲滯、學(xué)習(xí)困難、多動癥、抽動癥、注意、情緒、睡眠、進食障礙等兒童青少年常見精神、心理與行為問題的干預(yù)。同時還將逐步向社區(qū)拓展和延伸服務(wù)，為更多有需求的精障兒童及其家庭提供幫助。四是特色老年精神科。圍繞老年科的業(yè)務(wù)工作，針對不同對象、不同需求，提供多元化、個性化的關(guān)懷服務(wù)。評估患者及家屬的實際需要，重新進行功能定位，針對不同對象、不同需求，開展醫(yī)療(精神科治療)、護理(生活護理、軀體護理、心理護理、自助、互助或介護等)、康復(fù)(肢體康復(fù)、心理康復(fù)等)或其他服務(wù)，側(cè)重個性化，做好個案，為我院及蘇州市老年精神科醫(yī)療工作提供一個理想的服務(wù)模式。
三、特殊人群的現(xiàn)狀、存在的主要問題。
作為一家民政精神病院，我院的建設(shè)和發(fā)展并非一帆風(fēng)順，可以說是逆水行舟，艱難行進。就我院近幾年收治對象的現(xiàn)狀和特點以及發(fā)展中遇到的困難和挑戰(zhàn)來看，目前的現(xiàn)狀和問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面。
2、病人壓床，床位周轉(zhuǎn)緩慢。住院病員病情日趨慢性化，趨向退頓，加之家屬和社會的原因，一旦入院，就較難出院(而本院與各區(qū)民政部門及家屬鑒定的協(xié)議住院期為3個月，我院醫(yī)生也經(jīng)常性敦促監(jiān)護人辦理出院手續(xù))，以致長年滯留院內(nèi)，長期占有床位，影響繼續(xù)收治(每個區(qū)都有為數(shù)不少的慈善對象在排隊等待)。這使得慈善床位的效率、作用未能最大化，對整個社會特困對象來說，也有失公平。
3、精神病患者并發(fā)傳染病及嚴(yán)重軀體并發(fā)癥時轉(zhuǎn)診治療困難。長期住院精神病患者由于增齡、器官功能減退、長期接受藥物治療等原因，并發(fā)各種傳染病及嚴(yán)重軀體并發(fā)癥的情況日漸增多，同時由于社會目前普遍對于精神病患者存在一些偏見，一旦這些患者需要轉(zhuǎn)診時，衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院又面露難色，不愿接收，以致此類患者常常得不到及時救治。
4、社會接納度低，家屬、監(jiān)護人配合不夠。一方面與當(dāng)前社會上普遍存在對于精神病患的認(rèn)知、關(guān)注、關(guān)心不夠有關(guān)，另一方面，這些患者的家屬也多為弱勢群體，客觀上根本無力來關(guān)心患者，一旦將患者送來我院治療后，則再也不聞不問，甚至當(dāng)被告知患者并發(fā)嚴(yán)重軀體并發(fā)癥或傳染性疾病需轉(zhuǎn)診治療時，也是不予關(guān)心，或是顯得無可奈何，甚至表示讓他(們)任其自然。
5、法律保障相對滯后。流浪精神病人是城市救助中的弱勢人員，也是民政精神病院收治的主要對象之一，他們大多由于病史不詳，或認(rèn)知障礙，無法提供有效信息等，難以進行及時、正確的疾病診斷，從而無法確定是否住院監(jiān)護。而國內(nèi)目前尚缺相關(guān)法律規(guī)定，一旦日后家屬起訴，院方利益將難以保障。如何做到救治過程中既保障救助對象的權(quán)益，又防范醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷和醫(yī)療事故的發(fā)生，給醫(yī)院管理提出了新的課題，應(yīng)引起有關(guān)人員的重視。
6、人才引進困難，技術(shù)力量薄弱。民政精神病院大多由于名稱(多冠名精神病院、福利院等)、收治對象、醫(yī)院條件、工資薪酬等原因，人才引進困難一直都是一個難題，即便勉強引進，往往也難以真正留住人才。相對于服務(wù)人員整體素質(zhì)、業(yè)務(wù)技術(shù)力量與社會不斷發(fā)展的服務(wù)需求帶來壓力和挑戰(zhàn)，所有這些都使單位建設(shè)與社會快速發(fā)展需求不相協(xié)調(diào)，甚至對單位的正常運行帶來困難，成為制約民政精神病院發(fā)展的瓶頸。
7、對護理人員的規(guī)范化教育培訓(xùn)不足。目前，民政系統(tǒng)的精神科專業(yè)人員一般都是依靠衛(wèi)生系統(tǒng)的精神病院提供培訓(xùn)，而提供精神?？谱o理員的培訓(xùn)機構(gòu)更是幾乎沒有。在?？谱o士的培養(yǎng)方面，江蘇省目前暫未開設(shè)精神科專科護士的培養(yǎng)班，希望相關(guān)部門能夠組織培訓(xùn)。
8、傳染病防控形勢嚴(yán)峻。由于流浪救助精神病人大多病史不祥，且他們的生活環(huán)境惡劣，行為異常，感染各種傳染病的概率較高，而在院精神病人均為群居生活，且傳染病大多有潛伏期，容易引起交叉感染。
9、外來救助病人交流溝通困難。隨著社會開放程度的提高，流動人口急劇增加，往往很多救助病人為外地來蘇人員，來自四面八方，也有一些是來自偏遠山區(qū)，文化程度低，還有很多為智障病人，交流成為最大的難題。希望能夠有多一些來自全國各地的志愿者幫助尋找他們的家人。
10、收治病人老齡化，護理風(fēng)險增加。近年來，整個社會進入老齡化，自然我們收治的對象也出現(xiàn)同樣的情況，老年人占到65%以上，因此生活護理量較重，與此同時，跌倒、哽噎等不安全因素也隨之增加。這就更需要我們多培養(yǎng)一些全科護士來應(yīng)對。
四、加強特殊人群服務(wù)管理工作的意見和建議
1、爭取政府重視。隨著改革的不斷深入，社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，社會心理因素導(dǎo)致精神障礙的發(fā)病率明顯增加，因病致貧現(xiàn)象日益加重，特別是精神疾病，使很多家庭成為社會弱勢群體。同時，由于精神病人的社會危害大，反復(fù)發(fā)作，需要住院和長期服藥維持治療。因此，對于社會弱勢群體中的精神病患者開展醫(yī)療救助，只有政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，多部門協(xié)調(diào)聯(lián)合，列入政府的發(fā)展規(guī)劃中，要像養(yǎng)老中的陽光計劃，殘疾兒童中的明天計劃那樣，加大對精神殘疾弱勢群體的資助，使他們感受陽光和雨露。
2、民政部門對民政精神病院要有明確定位。要正如衛(wèi)生部、教育部、公安部、民政部、司法部、財政部、中殘聯(lián)印發(fā)《關(guān)于進一步加強精神衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見》要求的那樣：加強分工協(xié)作，衛(wèi)生、民政、公安、教育、司法、殘聯(lián)、共青團、婦聯(lián)、老齡委等部門、單位和團體要針對日益突出的精神衛(wèi)生問題，在各自職責(zé)范圍內(nèi)采取有效的預(yù)防和控制措施，加大工作力度，并加強協(xié)調(diào)配合，形成合力。民政精神病院要立足服務(wù)民政保障對象，真正履行好民政職能。
3、爭取社會支持。要加大宣傳力度，利用各種場合和條件，開展多種活動充分進行宣傳，征得社會的同情和關(guān)愛，贏得社會支持。
4、加強內(nèi)部建設(shè)和管理。要轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和服務(wù)模式，結(jié)合民政精神病人的特點，逐步將封閉式管理向相對開放式管理模式的轉(zhuǎn)變;大力加強人性化服務(wù)，把單純的醫(yī)療服務(wù)向醫(yī)療、康復(fù)、護理為一體的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變;要從重視疾病治療向重視病人身心康復(fù)和社會功能全面發(fā)展的轉(zhuǎn)變。
四、民政系統(tǒng)精神病人服務(wù)工作與社會支持
民政服務(wù)民生，民政工作尤其是精神病防治這一重任需要依靠公眾與社會各方的支持和幫助，因此我們認(rèn)為主要應(yīng)從以下幾個方面著手開展工作。
1、加強病人管理，做好重性精神疾病病人的建檔工作。各區(qū)、街道要安排做好重性精神疾病病人的發(fā)現(xiàn)、建檔、管理工作，由專人負(fù)責(zé)督促實施。對重性精神疾病患者建立報告、登記管理制度，基層要建立病人檔案，加強分級隨訪管理，并定期向社區(qū)管理人員匯報?？山柚沂袑嵤┑闹醒胙a助重性精神疾病管理治療項目工作開展病人的診治、隨訪、健康教育等項公共衛(wèi)生服務(wù)工作，建立健全病人管理檔案，為我市掌握重性精神疾病資料及開展病人健康指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)。
2、加強技術(shù)培訓(xùn)，做好基層醫(yī)務(wù)人員的隨訪指導(dǎo)工作。為有效實施好醫(yī)改公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作內(nèi)容，建立健全我市的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，各級各部門醫(yī)療機構(gòu)要注重對精神衛(wèi)生?？漆t(yī)師的培養(yǎng)、培訓(xùn)工作，積極參加各類專業(yè)培訓(xùn)，組織開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)人員的師資培訓(xùn)，加大對基層工作人員重性精神疾病管理治療的專業(yè)培訓(xùn)和管理培訓(xùn)力度。適時對社區(qū)精防工作人員、民警進行專門培訓(xùn)普及常識，加強對有危險行為傾向患者進行追蹤隨訪，有效組織實施病人隨訪指導(dǎo)，切實做好重性精神疾病病人的管理工作。
3、加強部門配合，做好肇事肇禍?zhǔn)录膽?yīng)急處置工作。積極主動與公安、民政、殘聯(lián)等部門協(xié)調(diào)配合，加大對肇事肇禍病人的應(yīng)急處置和精神疾患人員的治療救助管理。建立部門協(xié)同制度，各級衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生單位要在建檔、管理精神疾患病人的同時，建立安全管理制度和突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案，促進社會和諧和人群安全。與相關(guān)部門聯(lián)系，及時了解當(dāng)?shù)鼐窦膊』颊咝畔?，通過應(yīng)急處置、入院就診等方式減少肇事肇禍率。
關(guān)鍵詞： 新課程改革 合作學(xué)習(xí) 有效性
我國兩千多年前的教育名著《學(xué)記》有言：“獨學(xué)而無友，則孤陋而寡聞?！币庠趶娬{(diào)合作在學(xué)習(xí)過程中的重要性。20世紀(jì)以來，隨著科技、文化和經(jīng)濟的飛速發(fā)展，“交往”已經(jīng)成為世界運轉(zhuǎn)的基本形式。當(dāng)今的青少年面臨著一個開放并且崇尚合作的社會，他們不僅要學(xué)會認(rèn)知、學(xué)會做事、學(xué)會生存，而且要學(xué)會與他人共同生活，在參與人類活動的過程中培養(yǎng)合作精神。
20世紀(jì)70年代，興起于美國的合作學(xué)習(xí)，作為現(xiàn)代意義上的一種新的教學(xué)策略，在德國、以色列等國家進行了廣泛的試驗。80年代末，我國開始對合作學(xué)習(xí)進行實踐嘗試。如今，作為新課程改革倡導(dǎo)的學(xué)習(xí)方式之一，合作學(xué)習(xí)已廣泛地應(yīng)用各個學(xué)科的教學(xué)中。但是我們發(fā)現(xiàn)，這種討論式的教學(xué)模式成了一些教師課堂教學(xué)過程必備的“程序”，但這種“程序”的有效性存在疑問。那么，究竟是什么阻礙了合作學(xué)習(xí)的有效開展呢？
一、輕視個體獨立學(xué)習(xí)
很多教師在開展合作學(xué)習(xí)時，忽略了個體的獨立學(xué)習(xí)，學(xué)生往往沒有獨立思考的時間和機會。
這種現(xiàn)象的產(chǎn)生，一是因為教師誤以為合作學(xué)習(xí)就是小組討論，無需個體的獨立學(xué)習(xí)。二是忽視了學(xué)生個體間學(xué)習(xí)方式的差異。三是課堂教學(xué)時間有限，教師要開展合作學(xué)習(xí)，就不得不壓縮獨立思考的時間，甚至省略掉這一環(huán)節(jié)。
實際上，獨立思考是合作學(xué)習(xí)的前提。開展合作學(xué)習(xí)之前，讓學(xué)生獨立地進行思考，形成獨有的觀點后，再把不同個體的思想整合，轉(zhuǎn)化為全組共享的成果，才是合作學(xué)習(xí)的完整過程。考慮學(xué)生學(xué)習(xí)方式的差異，教師也應(yīng)該給學(xué)生獨立思考的時間。對于那些場獨立的學(xué)生，我們不能“生拉硬拽”地強迫他們參與合作，而應(yīng)該給予他們獨立思考的時間，幫助他們逐漸過渡到合作的模式。
二、喪失教師主導(dǎo)地位
一些教師遺忘了自己的主導(dǎo)地位，其職責(zé)簡化為小組討論的組織者、觀察者。我們不難發(fā)現(xiàn)，很多教師儼然就是合作小組的“圈外”旁觀者，甚至有的教師僅僅是站在講臺上觀察學(xué)生的討論，對其討論內(nèi)容一無所知。
活躍的課堂氣氛、熱烈的小組討論造成了合作學(xué)習(xí)的假象。在合作學(xué)習(xí)中，教師過于重視學(xué)生主動性的發(fā)揮，一味突出學(xué)生的“自主”，完全放手，而忽略教師的監(jiān)控作用，使合作學(xué)習(xí)流于形式，淪為自由化學(xué)習(xí)。［1］
維護教師的主導(dǎo)地位，不僅對合作學(xué)習(xí)有著舉足輕重的意義，而且對學(xué)生的發(fā)展有著深遠影響。監(jiān)控學(xué)生在合作小組中的行為，有助于教師融入學(xué)生的合作活動，幫助學(xué)生提高他們的學(xué)業(yè)成績和交往能力。
三、“小先生”統(tǒng)治合作小組
“小先生”現(xiàn)象是合作學(xué)習(xí)中常見的不良現(xiàn)象之一，反映了我國合作教學(xué)模式的問題。所謂“小先生”現(xiàn)象，就是在合作小組中復(fù)制“教師講、學(xué)生聽”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，變?yōu)椤皩W(xué)優(yōu)生講、學(xué)困生聽”。這種“微縮課堂”式的小組里，學(xué)生之間沒有真正的合作，也就不是真正的合作學(xué)習(xí)。［2］
“小先生”的產(chǎn)生，從學(xué)生角度來看，一是由于學(xué)業(yè)成績的差異。合作小組中成績較高的學(xué)生往往受到更多的依賴。二是由于家庭、社會背景的不同，學(xué)生的交往能力存在差異。那些所謂的“小先生”往往表現(xiàn)出較強的領(lǐng)導(dǎo)、支配欲望，他們擁有良好的人際關(guān)系。從教師的角度來看，簡單的分組方式和不明確的組內(nèi)分工，促使“小先生”誕生。
解決這一問題，并非剔除合作小組中的“小先生”，而是要讓每一個學(xué)生都成為“小先生”，還公平性于學(xué)生，確保每一個學(xué)生都能參與合作，保證合作學(xué)習(xí)的有效性。
這三大問題的出現(xiàn)，導(dǎo)致合作學(xué)習(xí)在實踐中變得空洞，僅有合作的外殼，而無合作的實質(zhì)，使人們對這種程序化的合作產(chǎn)生了質(zhì)疑。那么，能不能避免或解決這些問題呢？
四、解決三大問題，有效開展合作學(xué)習(xí)
（一）給學(xué)生獨立學(xué)習(xí)的機會
1.樹立正確的合作學(xué)習(xí)觀念。
當(dāng)前，“合作”已成為我國中小學(xué)課堂常用的教學(xué)方式之一。然而，針對教師開展的關(guān)于合作學(xué)習(xí)的專門培訓(xùn)缺失，導(dǎo)致廣大教師對合作學(xué)習(xí)理解上的偏差。我們認(rèn)為，合作學(xué)習(xí)是以學(xué)習(xí)小組為基本組織形式，系統(tǒng)利用教學(xué)動態(tài)要素之間的互動來促進學(xué)習(xí)，以團體成績?yōu)樵u價標(biāo)準(zhǔn)，共同達成教學(xué)目標(biāo)的活動。［3］其中，動態(tài)要素主要是指教師（或教師群體）和學(xué)生（或?qū)W生群體）。
多數(shù)教師片面地將合作學(xué)習(xí)理解為單純的學(xué)生與學(xué)生的互動。開展一個合作項目，往往直接組織學(xué)生進行討論，不給學(xué)生獨立思考的時間。合作教學(xué)論認(rèn)為，整個教學(xué)系統(tǒng)中的動態(tài)因素都是教學(xué)活動不可或缺的人力資源，因而強調(diào)所有動態(tài)因素的共同互動合作，即師生互動合作、生生互動合作、師師互動合作，由此在課堂信息交流網(wǎng)絡(luò)上體現(xiàn)出縱橫交錯的多維立體特征。［4］合作課堂的信息來源是各個合作小組，那么合作小組的信息來源何在？無疑是小組中的各個成員。因此，開展合作學(xué)習(xí)前，讓學(xué)生進行獨立的思考是必要的，這樣不僅能鍛煉學(xué)生獨立思考的能力，而且能豐富合作小組內(nèi)部可供篩選的信息。
2尋找學(xué)生間的個體差異。
我們得承認(rèn)，并不是每一個學(xué)生都適合合作學(xué)習(xí)，這就要求教師發(fā)現(xiàn)并善于利用學(xué)生的個體差異。同一個班級中的不同學(xué)生存在諸多方面的差異，如學(xué)生的年齡、性別、學(xué)習(xí)能力、知識水平等，這些差異直接或間接地影響著教學(xué)過程及其結(jié)果。［5］影響合作學(xué)習(xí)有效性的個體差異主要有以下幾個。
（1）性格
性格分兩種：外向型和內(nèi)向型。外向性格的學(xué)生有較高的人際交往能力，而內(nèi)向型的學(xué)生較羞于與人交往。在合作學(xué)習(xí)中，外向性格的學(xué)生能夠很快地進入合作的角色，內(nèi)向性格的學(xué)生則往往被動地參與合作。教師要了解學(xué)生的性格，允許性格內(nèi)向的學(xué)生獨立學(xué)習(xí)，給予鼓勵，使之逐步適應(yīng)合作學(xué)習(xí)模式。
（2）認(rèn)知風(fēng)格
認(rèn)知風(fēng)格主要分為兩類，即場依存型和場獨立型。場依存者善于社交，這樣的學(xué)生總是在分析他人的建議之后做出決定，善于在合作小組的激烈討論中獲得新知。場獨立者較獨立自主，這樣的學(xué)生在學(xué)習(xí)上有強烈的自主性和獨立感。面對這樣的學(xué)生，教師應(yīng)給予尊重，允許他們進行獨立思考后參與小組的合作。
（3）學(xué)習(xí)策略
認(rèn)知方式上的差異是造成學(xué)習(xí)者使用不同學(xué)習(xí)策略的重要因素之一。在一個班級中，有的學(xué)生適合聽教師的講授，有的學(xué)生擅長自學(xué)；有的學(xué)生喜歡來回踱步背書，有的學(xué)生在安靜的環(huán)境中才能集中注意力……霍斯曼對這些現(xiàn)象作出了解釋，他認(rèn)為所有這些都是由于學(xué)習(xí)者對視覺、聽覺、動覺等感覺的偏愛程度不同造成的。教師必須了解學(xué)生選擇了哪種學(xué)習(xí)方式，對于不善于通過合作學(xué)習(xí)的學(xué)生給予指導(dǎo)，允許對其開展其他形式的教學(xué)。
3.合理安排合作學(xué)習(xí)時間。
合作學(xué)習(xí)廣泛地應(yīng)用各個學(xué)科的教學(xué)中，不僅僅為了迎合新課程改革的要求，更因為合作學(xué)習(xí)是一種有效的學(xué)習(xí)方式。但不是任何一個教學(xué)目標(biāo)都適合合作教學(xué)的。我們推崇合作學(xué)習(xí)，但不排斥其他的教學(xué)模式。在教學(xué)中，教師應(yīng)該結(jié)合不同的教學(xué)模式，傳統(tǒng)教學(xué)模式也可以運用到合作課堂中。其實，一節(jié)課一次的合作學(xué)習(xí)，無論是在學(xué)生的心理接受程度上還是在教學(xué)時間的安排上都是可行的。這樣，學(xué)生既有獨立思考的時間，又能保證合作學(xué)習(xí)的有效開展。
（二）還教師主導(dǎo)地位
合作學(xué)習(xí)若想有效開展，教師則必須回到主導(dǎo)地位，從合作時機、合作問題、合作過程到合作結(jié)果都要重新審視。教師應(yīng)是合作學(xué)習(xí)的參與者，而不是旁觀者。
1.把握合作時機。
小組合作學(xué)習(xí)的成敗，在很大程度上取決于時機的選擇與確定的好壞。［6］面對一節(jié)課，教師首先要考慮是否應(yīng)該開展合作教學(xué)。當(dāng)學(xué)生的思維受阻時，讓學(xué)生在小組討論爭辯的過程中受到啟發(fā)，幫助他們走出思維誤區(qū)；小組爭辯可以使易混淆的概念變得清晰，消除錯誤認(rèn)識，強化正確觀念；對需要探究的問題開展合作學(xué)習(xí)，無形中帶有的競爭色彩可以促進探究的逐步深入；在進行一些實踐課題時開展合作學(xué)習(xí)，讓學(xué)生在生活中學(xué)會分工及團體協(xié)作，培養(yǎng)學(xué)生的集體意識和互助意識。
2.設(shè)計合作問題。
合作學(xué)習(xí)是一種目標(biāo)引導(dǎo)性的學(xué)習(xí)活動。教師所給出的討論問題必須能夠引發(fā)學(xué)生的討論興趣，引起學(xué)生主動參與小組討論的欲望。［7］小組討論的問題需要教師的精心設(shè)計，這些問題應(yīng)該是學(xué)生跳一跳就能夠得著的。
3.監(jiān)控合作過程。
合作學(xué)習(xí)強調(diào)學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，強調(diào)學(xué)生自主探究，同時，教師應(yīng)明確自己是合作活動的主導(dǎo)，應(yīng)充分發(fā)揮教師的監(jiān)控作用。［8］有效的合作學(xué)習(xí)需要教師悉心聆聽學(xué)生的討論內(nèi)容，指導(dǎo)那些不易理解的問題，矯正那些錯誤的觀念。由此可以了解學(xué)生的合作情況，有的放矢地指導(dǎo)日后的合作活動。
4.評價合作結(jié)果。
評價是教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，任何一種教學(xué)模式都不可缺少。積極的評價不僅具有診斷作用，而且有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，對后續(xù)學(xué)習(xí)產(chǎn)生強大的推動力。［9］在對合做學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)結(jié)果進行評價時，評價對象不是學(xué)生個體，而是合作小組。為了獲得團體的優(yōu)勝，學(xué)生個體在自己獲得成功時，也會盡力幫助其他成員獲得成功。
評價一次合作的結(jié)果，最簡單的方法就是評分制。對小組中各成員依次打分，其分?jǐn)?shù)總和為小組總分。打分者可以是教師，也可以是其他小組討論得來的。根據(jù)分?jǐn)?shù)的多少，進行善意的獎懲。應(yīng)重視那些取得進步的團隊及個人，給予特殊的評價和認(rèn)可。
（三）讓每個學(xué)生都成為“小先生”
1.縮短學(xué)業(yè)差距，培養(yǎng)社交技能。
首先，合作小組成員學(xué)業(yè)上的差距，使成績較高者受到過多的依賴，促使“小先生”誕生?？s小學(xué)生的學(xué)業(yè)差距，要從轉(zhuǎn)化學(xué)困生做起。首先要培養(yǎng)他們的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動他們學(xué)習(xí)的積極性，鼓勵其主動學(xué)習(xí)。其次要幫助他們養(yǎng)成自覺學(xué)習(xí)的習(xí)慣，傳授經(jīng)驗，找到適合自身的學(xué)習(xí)方法。最后要分層布置作業(yè)，使學(xué)生獲得成就感，培養(yǎng)他們的自信心。小組成員間的學(xué)業(yè)差距縮短了，每個人在小組中都有存在的價值，都是小組的“領(lǐng)導(dǎo)者”，合作小組被一個人控制的現(xiàn)象也就不攻自破了。
缺失社交技能，小組成員間沒有正確的合作方法，就不會合作。為了合作學(xué)習(xí)的有效進行，教師應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生掌握社交技能。施穆克和倫克爾從溝通技能的角度分析，認(rèn)為溝通技能是觀念、行為和情感表現(xiàn)的復(fù)合體，又分為“發(fā)送”和“接受”兩種渠道。具體有以下六種技能。［10］（見下表）
六種溝通技能
教師必須有針對性地培養(yǎng)學(xué)生這六種溝通技能。第一，根據(jù)小組合作中在溝通方面出現(xiàn)的問題，闡釋掌握這些溝通技能的必要性。第二，通過實踐使學(xué)生對這些溝通技能有一個感性的認(rèn)識。第三，在實際生活中有意識地鼓勵學(xué)生練習(xí)使用這些溝通技能。
2.合理的分組方式。
合理分組并合作學(xué)習(xí)，能讓存在差異的學(xué)生全方位得到發(fā)展，嘗到成功的喜悅。一般有組內(nèi)分層和組間分層兩種分組方式。組內(nèi)分層，即組內(nèi)異質(zhì)、組間同質(zhì)。組內(nèi)異質(zhì)為互助合作奠定了基礎(chǔ)，而組間同質(zhì)又為各小組間展開公平競爭創(chuàng)造了條件。［11］組間分層，即組內(nèi)同質(zhì)、組間異質(zhì)，也被稱為能力分組。這種分組方式把某些方面相類似的學(xué)生分配在同一組內(nèi)。在小組內(nèi)部，所有的成員均處在同一水平線上，這有利于樹立他們的自信心，增強他們的責(zé)任感。［12］無論哪種分組方式，小組都不是固定不變的，一段時間之后，再重新進行分組。這樣可以保持學(xué)生之間的新鮮感，有助于學(xué)生接受他人的學(xué)習(xí)思想，更有利于其社交技能的培養(yǎng)。
然而，在實際的教學(xué)中，教師普遍采用結(jié)構(gòu)分組模式，即以座位前后左右為一組，這只是形式上的分組，而組內(nèi)成員相互推脫責(zé)任，反而促使“小先生”的誕生。教師應(yīng)打破空間的限制，靈活編排桌椅的位置。組內(nèi)成員應(yīng)盡量靠近，相視而坐，組與組之間應(yīng)保持一定距離，以免相互影響。下圖就是某合作學(xué)習(xí)教室一角示意圖。［13］
3.明確的分工與協(xié)作。
小組合作學(xué)習(xí)有著固定的思維步驟：個體獨立思考―小組內(nèi)部思維碰撞―全班統(tǒng)一交流。學(xué)生個體思維的深刻性和獨創(chuàng)性在獨立思考中才能夠得到發(fā)展，這種思維獨創(chuàng)性帶來的大量信息又為小組學(xué)習(xí)創(chuàng)造了條件。因此，明確分工，使學(xué)生承擔(dān)起自己在合作小組中的職責(zé)，有利于合作學(xué)習(xí)的有效開展。
首先是角色分工。為使小組責(zé)任具體化，小組的每個成員都要承擔(dān)起一份責(zé)任，扮演一個角色，如組長、記錄員、發(fā)言人等。小組成員應(yīng)不定期地改變角色。但如果小組成員的角色沒有明確的定位，小組討論就會淪為幾個活躍學(xué)生的“演講”，“小先生”也由此誕生。其次是相互協(xié)作。小組成員的協(xié)作包括互相交流完成任務(wù)所需的信息和材料，對得到的結(jié)論進行討論和質(zhì)疑，梳理完成任務(wù)的過程中遇到的困難，在組內(nèi)交流探討并歸納總結(jié)。最后由小組的發(fā)言人將完成任務(wù)的具體情況向全班同學(xué)進行匯報。
參考文獻：
［1］蔣波.試論合作學(xué)習(xí)的十大誤區(qū)［J］.教育導(dǎo)刊，2010，（2）：126.
［2］項寧.合作學(xué)習(xí)中的“小權(quán)威”現(xiàn)象探析［J］.寧夏大學(xué)學(xué)報，2002，24，（6）：114.
［3］王坦.合作學(xué)習(xí)的理念與實施.北京［M］.中國人事出版社，2002，4：8.
［4］王坦.合作學(xué)習(xí)的理念與實施.北京［M］.中國人事出版社，2002，4：9.
［5］李文潔.學(xué)習(xí)者個體差異與英語課堂合作互動學(xué)習(xí)［J］.太原師范學(xué)院報（社會科學(xué)版），2009，8，（5）：146.
［6］張婭莉.淺談小組合作學(xué)習(xí)的實施［J］.四川教育學(xué)報，2004，20，（2）：66.
［7］姚永紅.對語文教學(xué)中合作學(xué)習(xí)的認(rèn)識［J］.新課程（教育學(xué)術(shù)），2010，（11）：188.
［8］李文潔.學(xué)習(xí)者個體差異與英語課堂合作互動學(xué)習(xí)［J］.太原師范學(xué)院報（社會科學(xué)版）.2009，8，（5）：147.
［9］劉艷麗，陳莉.信息技術(shù)教學(xué)中適應(yīng)學(xué)生個體差異教學(xué)模式的探討［J］.教育信息化，2005，（2）：71.
［10］盛群力，鄭淑貞.合作學(xué)習(xí)設(shè)計［M］.杭州：浙江教育出版社，2006，7：226.
［11］武永江，馬復(fù).合作學(xué)習(xí)小組分組新思路――基于認(rèn)知風(fēng)格的做法［J］.中小學(xué)心理健康教育，2006，（4）：5.