時(shí)間：2023-07-21 17:13:48
導(dǎo)語：在臨床醫(yī)學(xué)定義的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
目前，在臨床檢驗(yàn)中的檢驗(yàn)方法有膠乳凝集試驗(yàn)法，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，膠體金免疫滲透試驗(yàn)，膠乳凝集比濁法等。由于膠乳凝集比濁法簡(jiǎn)便、快速，又能定量，單個(gè)或成批標(biāo)本可隨時(shí)檢測(cè)，應(yīng)用前景較好。
D-二聚體的形成：D-二聚體發(fā)生凝血時(shí)，凝血酶作用于纖維蛋白，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時(shí)纖溶系統(tǒng)被激活，降解交聯(lián)纖維蛋白形成，D-二聚體是通過r鏈相連的2個(gè)D片段的碎片連接起來，只有纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白才能產(chǎn)生D-二聚體。有兩個(gè)途徑:①防止和清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉著而引起的阻塞現(xiàn)象。在凝血酶作用下，纖維蛋白原先從α鏈上裂解出FPA，生成纖維蛋白；②從β鏈上裂解出FPB，生成纖維蛋白Ⅱ。纖維蛋白Ⅰ和纖維蛋白Ⅱ可以自行聚合成非交聯(lián)的纖維蛋白，經(jīng)ⅩⅢ因子作用后，形成交聯(lián)纖維蛋白。
D-二聚體的臨床意義：
1彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）診斷中的應(yīng)用
DIC是由于多種致病因素導(dǎo)致血液在微血管內(nèi)凝固，形成彌漫性微血栓，早期診斷顯得特別重要，D-二聚體和纖維蛋白原同時(shí)檢測(cè)，可使DIC診斷的特異性和靈敏度達(dá)100%，故被視為DIC診斷的首選分子標(biāo)志物。
2血栓疾病的診斷及溶栓療效的觀察
由于血管壁的損傷、血小板的激活、凝血機(jī)制的亢進(jìn)及血流狀態(tài)的變化，使循環(huán)血液中的有形成分在心臟或血管內(nèi)形成異常凝塊，堵塞部分或全部血管腔，導(dǎo)致血栓栓塞。D-二聚體含量升高的檢出率為25%，在疾病的急性期升高幅度大，2周后有所下降，表明D-二聚體水平的波動(dòng)與病程密切相關(guān)，能反映出纖溶酶的活性，可以作為觀察溶栓療效的一個(gè)特異性指標(biāo)。
3用于肝炎病情的觀察
肝病患者的血液呈高凝狀態(tài)，血管內(nèi)皮的損傷激活了內(nèi)源性凝血途徑，組織損傷或細(xì)胞破壞，使組織因子進(jìn)入血循環(huán)，直擋激活外源性凝血途徑，最終激活纖溶系統(tǒng)。在肝炎患者血漿中，大部分D-二聚體含量升高。急性肝炎輕度升高;慢性肝炎和肝硬化中度升高;重度肝炎高度上升。因此D-二聚體含量的升高幅度與病情嚴(yán)重程度有著相關(guān)性。
4血液病的臨床意義
血液病患者血漿中D-二聚體含量約有40%明顯升高。ITP、血友病、過敏性紫癜、急性再障等出血性疾病患者血漿中的D-二聚體含量均顯著升高，而且升高程度與出血嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。這表明血液病患者體內(nèi)存在著出血，也存在著纖溶的激活。D-二聚體的升高是由于出血部位的血管內(nèi)有止血栓的形成，繼而激活纖溶系統(tǒng)的機(jī)體清除血管外血凝塊的一種病理變化。
5慢性支氣管炎急性發(fā)作期合并肺部感染
近年來糖化血紅蛋白正日益受到臨床的高度重視,其數(shù)值與血糖濃度成正比,且為不可逆的結(jié)合,隨紅細(xì)胞消亡而消失。糖化血紅蛋白增高對(duì)人體的影響是多方面的,它可改變紅細(xì)胞對(duì)氧的親和力,使組織與細(xì)胞缺氧,加速心腦血管并發(fā)癥的形成;可引起腎小球增厚,誘發(fā)糖尿病腎病(DN)。據(jù)調(diào)查,我國的糖尿病患者中大概有半數(shù)是合并高血壓,大概有1/3是合并糖尿病眼底病變,大概有1/4是合并心血管病變。另外,還有50%～80%是合并糖尿病神經(jīng)病變。這些糖尿病并發(fā)癥是造成糖尿病死亡的主要原因。國際糖尿病聯(lián)盟的專家指出,良好的血糖控制是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵,糖化血紅蛋白為國際公認(rèn)的糖尿病監(jiān)測(cè)金標(biāo)準(zhǔn),且應(yīng)
臨床意義
糖化血紅蛋白是糖尿病患者血糖總體控制情況的指標(biāo):測(cè)定目的在于消除波動(dòng)的血糖對(duì)病情的控制觀察的影響,因而對(duì)血糖波動(dòng)較大的1型糖尿病患者,測(cè)定糖化血紅蛋白是一個(gè)有價(jià)值的血糖控制指標(biāo)。對(duì)于2型糖尿病患者,血糖和尿糖測(cè)定較簡(jiǎn)單和經(jīng)濟(jì),且能較可靠地反映病情的控制,故測(cè)定糖化血紅蛋白的意義低于1型患者,但可作為輔助檢查,用于判定口服藥是否失效而須用胰島素治療。糖化血紅蛋白正常值為4%～6%,9%為血糖控制很差,是慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素,可能引發(fā)糖尿病性腎病、動(dòng)脈硬化等并發(fā)癥,并有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥,所以當(dāng)其>8%就應(yīng)該加強(qiáng)血糖的控制。
有助于糖尿病慢性并發(fā)癥的認(rèn)識(shí):血糖測(cè)定只代表即刻的血糖水平,提示患者當(dāng)時(shí)的身體狀況,并不能作為評(píng)價(jià)疾病控制程度的指標(biāo)。而糖化血紅蛋白測(cè)定若>9%說明患者持續(xù)高血糖存在,會(huì)發(fā)生糖尿病腎病、動(dòng)脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥,同時(shí)也是心肌梗死、腦卒中死亡的一個(gè)高危因素。陳曉轉(zhuǎn)等[1]報(bào)道糖化血紅蛋白的增高與缺血性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后相關(guān)。
用于糖尿病的輔助診斷:健康人糖化血紅蛋白為4%～6%,未控制的糖尿病患者糖化血紅蛋白可高達(dá)10%～20%;隨機(jī)檢測(cè)糖化血紅蛋白,若9%,預(yù)報(bào)糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)度約為78%,靈敏度為68%,特異性94%;糖化血紅蛋白>10%,則有80%以上為糖尿病,靈敏度43%,特異性99%,有效率86%。所以,目前并不主張單獨(dú)用糖化血紅蛋白來診斷糖尿病,原因是精確度不高,有時(shí)造成臨床解釋困難。
妊娠糖尿病(GDM)中的檢測(cè)意義:妊娠糖尿病僅測(cè)血糖是不夠的,要控制糖化血紅蛋白
討 論
糖化血紅蛋白的檢測(cè)對(duì)糖尿病患者的整體情況有很重要的意義。臨床不能僅局限在對(duì)血糖的認(rèn)識(shí)上來管理血糖,應(yīng)綜合糖化血紅蛋白才能更好的控制血糖,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病患者如果能將糖化血紅蛋白水平降低至8%以下,糖尿病的并發(fā)癥將大大降低。如果糖化血紅蛋白>9%,說明患者持續(xù)性高血糖,會(huì)發(fā)生糖尿病性腎病、動(dòng)脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥,并有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。因此,專家建議,如果糖尿病患者血糖控制已達(dá)標(biāo)準(zhǔn),并且血糖控制狀態(tài)較為平穩(wěn),每年至少應(yīng)該接受2次糖化血紅蛋白檢測(cè);對(duì)于那些需要改變治療方案,或者血糖控制狀態(tài)不穩(wěn)定的患者,及正在進(jìn)行胰島素治療的患者,應(yīng)該每3個(gè)月進(jìn)行1次糖化血紅蛋白測(cè)定。但糖化血紅蛋白不能作為診斷糖尿病的依據(jù),也不能取代糖耐量試驗(yàn)。
【關(guān)鍵詞】不合格標(biāo)本；臨床醫(yī)學(xué)；檢驗(yàn)
【中圖分類號(hào)】R975.33
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
【文章編號(hào)】2095-6851（2020）08-132-02
前言
現(xiàn)如今，在臨床檢驗(yàn)方面采取規(guī)范化控制已經(jīng)發(fā)展成為醫(yī)院檢驗(yàn)工作之中積極推廣的一類新型的檢驗(yàn)方式，臨床效果較為明顯，該種檢驗(yàn)方式可以保障樣本檢驗(yàn)結(jié)果的高度精確性，提高檢驗(yàn)結(jié)果的精確性，研究不同檢驗(yàn)標(biāo)本在臨床檢驗(yàn)過程中影響結(jié)果的主要因素并進(jìn)行質(zhì)量控制具有重要意義。為此，本次將對(duì)于2017年6月至2019年10月接收的1000例住院的患者進(jìn)行探究與分析，詳細(xì)的探討結(jié)果如下。
1一般資料
2017年6月至2019年10月收集了1000例住院的患者，將這些患病者統(tǒng)一列為試驗(yàn)討論的主要對(duì)象，在選擇住院的患者方面，選擇依據(jù)主要分為如下幾點(diǎn)：第一點(diǎn)，所選的住院的患者須當(dāng)符合臨床方面有關(guān)組織要求的臨床檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，主要包括尿液檢驗(yàn)、血液檢驗(yàn)以及糞便檢驗(yàn)；第二點(diǎn)，在實(shí)驗(yàn)開始之前也獲取了這些住院的患者以及其親屬的允準(zhǔn)。收集的這些住院的患者其年齡的范圍基本是在18歲～59歲之間。將這些住院的患者全部的劃分實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)組，其中，男性的住院的患者存在560例，女性的住院的患者存在440例，住院的患者平均的年齡為（43.60±3.91）歲，其中，中學(xué)文化及其以下文化水平的住院患者有9例，大專文化的住院患者有21例，本科文化水平及其以上水平的住院患者有20例，分組之中全部的住院的患者其個(gè)人的信息通過證實(shí)后并不存在差異性（P>0.05）。
2方法
2.1檢驗(yàn)方法
針對(duì)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)分組之中的1000例住院的患者在檢驗(yàn)方面的具體實(shí)施路徑如下：對(duì)于所有住院患者的檢驗(yàn)標(biāo)本，需要依據(jù)臨床上相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行復(fù)查和驗(yàn)收環(huán)節(jié)，隨后需要通過觀察檢驗(yàn)標(biāo)本的外觀、分析檢驗(yàn)結(jié)果以及二次復(fù)查等不同的手段，在所有的檢驗(yàn)標(biāo)本當(dāng)中，篩選出不合格的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，按照不合格檢驗(yàn)標(biāo)本的產(chǎn)生原因進(jìn)行討論和分析，最后制定出相應(yīng)的解決策略。
2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本次研究在針對(duì)于數(shù)據(jù)信息展開分析討論時(shí)，具體的應(yīng)用分析軟件為SPSS22.0。通過T檢驗(yàn)對(duì)試驗(yàn)研究結(jié)果當(dāng)中的數(shù)據(jù)展開相應(yīng)的檢驗(yàn)，選擇x±s表示計(jì)數(shù)資料，x2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，我們以P<0.05認(rèn)為數(shù)據(jù)具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3結(jié)果
3.1分析住院的患者在檢驗(yàn)結(jié)束之后呈現(xiàn)的臨床效果
據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，本文當(dāng)中實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)組的住院患者其標(biāo)本不合格的現(xiàn)象有40例，不合格比例4%，這些不合格的標(biāo)本當(dāng)中，尿液標(biāo)本有10例，血液標(biāo)本有17例，糞便標(biāo)本有13例，住院患者其檢驗(yàn)結(jié)果受到多重因素的影響，主要體現(xiàn)在環(huán)境的溫度和濕度、標(biāo)本送檢的時(shí)間、藥品方面的干擾以及標(biāo)本的采集方法和檢驗(yàn)過程，數(shù)據(jù)經(jīng)過檢驗(yàn)皆具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
（1）標(biāo)本的檢驗(yàn)溫度倘若過于高，則會(huì)造成酶快速的失去活力，倘若溫度低下，則會(huì)造成標(biāo)本成分不穩(wěn)定，從而影響檢驗(yàn)的結(jié)果，放置標(biāo)本的環(huán)境，倘若在空氣干燥的環(huán)境當(dāng)中或者未加蓋便放置在冰箱內(nèi)，將會(huì)造成檢驗(yàn)標(biāo)本內(nèi)水分的流失，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果偏高。
（2）對(duì)于血液樣本，需要在采集完成后快速的送檢，倘若送檢的時(shí)間超過30分鐘則會(huì)影響檢驗(yàn)標(biāo)本的準(zhǔn)確度，對(duì)于體液的檢驗(yàn)標(biāo)本，同樣需要快速送檢，需要在兩個(gè)小時(shí)之內(nèi)檢測(cè)出結(jié)果，否則將會(huì)造成檢驗(yàn)樣本的細(xì)胞受到損壞。
（3）檢驗(yàn)的患者在檢驗(yàn)之前，如果服用了藥品，也會(huì)在一定程度上影響檢驗(yàn)標(biāo)本結(jié)果的準(zhǔn)確度，因此，在檢驗(yàn)之前采集標(biāo)本時(shí)，需要確定患者并未服用其他藥品排除藥品類對(duì)標(biāo)本結(jié)果產(chǎn)生了干擾。
（4）在臨床檢驗(yàn)方面，即使選擇當(dāng)前最先進(jìn)的儀器來進(jìn)行操作，但是，如果檢驗(yàn)人員的專業(yè)技術(shù)存在問題，同樣會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果，所以采集樣本一定要按照要求方法準(zhǔn)確的實(shí)施，在采集和檢驗(yàn)的過程當(dāng)中應(yīng)當(dāng)按照，規(guī)章方法嚴(yán)格執(zhí)行
本次統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)寰椎骨折以男性多見，這可能與寰椎骨折的發(fā)生原因有關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道〔3〕，寰椎骨折多是80%一85%是由于摩托車交通事故或高墜引起，本組統(tǒng)計(jì)雖然樣本較小，但也反映出寰椎骨折多發(fā)于交通事故傷中，可能是男性參與這些社會(huì)活動(dòng)的機(jī)會(huì)較多，從而受到損傷的機(jī)會(huì)較多。
1寰椎骨折的診斷:在本次統(tǒng)計(jì)分析中，寰椎骨折的診斷主要依賴影像學(xué)檢查，由于寰椎骨折多合并有其他頸椎損傷〔3〕，單純的寰椎骨折無特異性的癥狀與體征，臨床表現(xiàn)一般較隱匿。只有約10%一30%的傷者有神經(jīng)癥狀和體征〔斗〕，因此，寰椎骨折在臨床上容易漏診。因此，影像學(xué)檢查是診斷寰椎骨折的主要手段和評(píng)價(jià)依據(jù)，對(duì)于寰椎骨折的影像學(xué)輔助檢查包括頸椎開口位、正側(cè)位x線片、CT平掃+重建及MRI掃描。X線片為篩選方法，本組16例均行X線檢查。X線檢查可以發(fā)現(xiàn)其他頸椎的合并損傷，并且可以用于指導(dǎo)CT掃描，側(cè)位x片可以清晰地顯示寰椎后弓骨折，前弓的骨折雖不易辨認(rèn)，但明顯增寬的咽后部軟組織陰影(正常<5mm)，可提示前弓的骨折或其他前部結(jié)構(gòu)的損傷，Levine等川研究表明，在CI一C3平面咽后軟組織陰影寬度大于9.smm對(duì)于診斷寰椎前弓的骨折比后弓有意義。開口位片能清晰地顯示側(cè)塊的移位。開口位測(cè)量寰椎兩側(cè)塊位移(lateralmassdisplacementLMD)大于6.gmm，可間接判斷是否存在寰椎橫韌帶損傷。但由于患者創(chuàng)傷嚴(yán)重、活動(dòng)受限以及檢查不能合作，且常合并頭顱或四肢其他部位的損傷，臨床上較難獲得技術(shù)上滿意的X線平片，而且平片的靈敏度低，只能發(fā)現(xiàn)47%的頸椎骨折，一些骨折被漏診〔5〕。所以CT檢查就顯得尤為重要。CT不僅可以精確地顯示骨折的部位、形態(tài)以及移位的方向和程度，觀察骨折片和椎管的相互關(guān)系，還可以清楚地顯示椎旁軟組織及鄰近結(jié)構(gòu)，從而為寰椎骨折的診斷提供更可靠的影像學(xué)依據(jù)。其中薄層CT是診斷寰椎骨折最好的方法〔6〕。有條件時(shí)，還可進(jìn)行CT圖像的三維重建，可以清晰的重建骨折的形態(tài)，CT檢查也可以初步反映脊髓受壓的程度，但不能清晰反映脊髓受壓的具體改變、是否伴有軟組織損傷及橫韌帶損傷。近年來，MRI因其對(duì)軟組織的顯影清楚而越來越多地應(yīng)用于診斷和評(píng)估頸椎損傷，可以在早期觀察到脊髓的水腫、出血、受壓以及韌帶損傷情況，當(dāng)可疑有脊髓受壓或韌帶損傷時(shí)，一般需行MRI檢查，本組16例中有6例行MRI檢查，對(duì)于脊髓和韌帶損傷的診斷效果顯著。寰椎由前弓、后弓以及兩側(cè)塊和橫突所構(gòu)成的骨環(huán)。有學(xué)者〔7•8〕認(rèn)為寰椎前、后弓與側(cè)塊連接的部分較細(xì)，骨質(zhì)相對(duì)疏松，是寰椎的薄弱點(diǎn)，也是骨折的好發(fā)部位。本組統(tǒng)計(jì)顯示寰椎的前弓、后弓、側(cè)塊骨折的發(fā)生率無顯著差異性，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，可能是因?yàn)楸敬谓y(tǒng)計(jì)的樣本較小的緣故。
2寰椎骨折的生物力學(xué)分析:認(rèn)識(shí)與了解損傷的生物力學(xué)原理進(jìn)行分析，對(duì)于明確損傷機(jī)制以及損傷的診斷、治療和預(yù)防具有重要的意義，有學(xué)者〔9•’?！硲?yīng)用計(jì)算機(jī)數(shù)字技術(shù)，通過建立三維數(shù)字化有限元模型來對(duì)寰椎骨折的生物力學(xué)機(jī)制進(jìn)行研究認(rèn)為，垂直于寰椎前后弓與側(cè)塊組成的環(huán)狀平面結(jié)構(gòu)的瞬間縱向暴力作用于兩側(cè)塊或寰椎前后弓與兩塊交界皮質(zhì)骨薄弱處而導(dǎo)致寰椎骨折。本次統(tǒng)計(jì)的16例寰椎骨折中有13例因交通事故引發(fā)，可能是由于在交通事故中頭部受到縱向外力作用較大的緣故。
3寰椎骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定:寰椎骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定主要包括損傷程度鑒定和傷殘程度鑒定。鑒定時(shí)應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料以及臨床法醫(yī)學(xué)檢查，結(jié)合寰椎骨折生物力學(xué)特點(diǎn)，分析外界暴力的類型，參照相應(yīng)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定。寰椎骨折引起椎管狹窄的情況較少見，可能是由于Jefferson骨折導(dǎo)致椎管擴(kuò)大，同時(shí)寰椎椎孔的矢狀徑較一般椎體大〔”〕，因此，單純寰椎骨折很少引起神經(jīng)損害〔2•”•’2〕，所以寰椎骨折后引起的脊髓壓迫和神經(jīng)癥狀并不多見。本組統(tǒng)計(jì)在16例中僅有2例出現(xiàn)脊髓受壓癥狀。對(duì)于單純性寰椎骨折的鑒定可依據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第四十三條鑒定為輕傷。對(duì)于合并有神經(jīng)、脊髓受壓的寰椎骨折可根據(jù)臨床法醫(yī)學(xué)檢查及影像檢查，參照《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第八十條評(píng)為重傷。在進(jìn)行臨床法醫(yī)學(xué)檢查時(shí)應(yīng)注意鑒別脊柱損傷后的瘩癥性癱瘓，此種癱瘓的脊髓影像學(xué)檢查無器質(zhì)性改變，病理反射陰性，神經(jīng)電生理檢查正常。此種癱瘓與外傷無直接因果關(guān)系，不能作為損傷程度鑒定的依據(jù)。寰椎骨折通常合并有頸椎其他部位損傷〔2•’3•’刊，包括寰樞關(guān)節(jié)脫位、橫韌帶斷裂、下位頸椎損傷和閉合性顱腦損傷等，此時(shí)可依據(jù)損傷造成的結(jié)果，參照鑒定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)條款進(jìn)行鑒定。寰椎骨折的多發(fā)原因是交通事故致傷，傷者常出現(xiàn)枕頸部疼痛、頸部肌肉僵直、頸部活動(dòng)受限〔’2〕，主要表現(xiàn)為前屈、后伸方向上的運(yùn)動(dòng)受限，對(duì)側(cè)屈方向上的運(yùn)動(dòng)影響相對(duì)較小，而對(duì)軸向旋轉(zhuǎn)方向的運(yùn)動(dòng)幾乎無影響〔7〕，頸部活動(dòng)在人體功能中占有比較重要的位置，對(duì)于頭部運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)全身活動(dòng)均有比較重要的作用。因此，在道路交通事故評(píng)殘鑒定時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床法醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果確定頸椎活動(dòng)喪失的程度，根據(jù)相應(yīng)的條款進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定。若寰椎骨折伴有脊髓、神經(jīng)損傷的，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙程度(如肌癱)進(jìn)行傷殘?jiān)u定。
作者：李偉 單位：鐵道警官高等專科學(xué)校公安技術(shù)系 單位：河南中允司法鑒定中心
[中圖分類號(hào)]R557 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2008）10（a）-074-02
腺苷脫氨酶（ADA）是嘌呤核苷酸分解過程中的關(guān)鍵酶。近年來有報(bào)道血漿ADA測(cè)定對(duì)白血病的診斷有一定意義[1，2]，但未見尿ADA測(cè)定報(bào)道。我們觀察了各種類型白血病血漿及尿中ADA活性測(cè)定結(jié)果，并探討了其對(duì)白血病診斷、療效及預(yù)后的意義，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 材料和方法
1.1 研究對(duì)象
各類白血病病人共142例，均為我院2006年6月～2008年5月住院病人。其中男81例，女61例，年齡12~67歲，平均39.5歲。急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）41例，急性髓性白血病（AML）52例，其中M2 15例，M3 20例，M5 13例，M6 4例，慢性粒細(xì)胞性白血病(CML)49例，其中慢性期19例，加速期7例，急變期11例，緩解期12例。對(duì)照組68例，為我市中心血站正常獻(xiàn)血員，其中男40例，女28例，年齡17~54歲，平均32.7歲。
1.2 檢測(cè)方法
白血病病人確診后化療前、每療程結(jié)束后、達(dá)完全緩解（CR）及復(fù)發(fā)時(shí)，分別同時(shí)測(cè)定血漿及尿ADA活性。ADA檢測(cè)試劑盒購自北京利德曼生化技術(shù)有限公司,雅培ARESET全自動(dòng)生化分析儀化學(xué)比色法進(jìn)行檢測(cè)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
計(jì)量資料采用t檢驗(yàn) ，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 各類白血病血漿及尿ADA活性測(cè)定結(jié)果（表1）
初診、復(fù)發(fā)ALL、AML血漿及尿中ADA活性均顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)，而ALL與AML之間無差異（P＞0.05），AML各亞型中M5血漿及尿ADA活性均低于M2、M3、M6（P均＜0.05），而M2、M3、M6之間均無差異（P均＞0.05），CR期ALL和AML血漿及尿ADA活性與對(duì)照組無顯著差異（P均＞0.05）。CML慢性期、加速期、急變期血漿及尿ADA活性均高于緩解期及對(duì)照組(P＜均0.01），急變期血漿及尿ADA活性均高于慢性期(P值均＜0.01）。
2.2 血漿與尿ADA活性的關(guān)系
血漿ADA活性與尿ADA活性成正相關(guān)（r=0.99，P＜0.01）。
2.3 急性白血病骨髓原始細(xì)胞比例與血漿及尿ADA活性的關(guān)系
各類急性白血病骨髓原始細(xì)胞比例大于60%組（63例）的血漿及尿ADA活性分別為（17.71±5.21） μ/L和（31.29±6.95） μ/L，均高于原始細(xì)胞比例小于60%組（30例）的（13.84±3.94） μ/L和（20.44±5.82） μ/L(P均＜0.01）。
2.4 血漿及尿ADA活性與白血病療效的關(guān)系
白血病經(jīng)用DA、HA、EA等方案治療達(dá)CR后血漿及尿中ADA活性均明顯低于治療前(P＜0.01）。而未緩解者（NR）治療前后無差異（p＞0.05）。
2.5 血漿及尿ADA活性與白血病預(yù)后的關(guān)系
血漿ADA活性大于18 μ/L者39例，CR 20例，CR率51%；血漿ADA活性小于18 μ/L者54例，CR 44例，CR率81.48%，兩組相比有極顯著差異(P＜0.01）。尿ADA活性大于30 μ/L組32例，CR17例，CR率53.13%；尿ADA活性小于30 μ/L組61例，CR47例，CR率77.05%，兩組相比有顯著差異（P＜0.05）。
3 討論
ADA是嘌呤核苷酸分解途徑中的關(guān)鍵酶，在淋巴細(xì)胞，尤其是T細(xì)胞中活性較強(qiáng)，且隨細(xì)胞的成熟而活性下降，在細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)中，此酶活性異常升高，其在胸、腹腔積液的鑒別診斷中研究較多。本研究表明，初診及復(fù)發(fā)ALL、AML血漿及尿ADA活性均高于正常人， FAB分型中M5血漿及尿中ADA活性均低于M2、M3及M6等亞型，但仍高于正常人。國外Patmasiriwat[3]報(bào)告AML病人血漿ADA水平高于正常，而各亞型之間無差異。而Mesarosova[4]報(bào)道M1、M2及M3血漿ADA活性增高，而M5血漿ADA活性下降。國內(nèi)石慶之等[5]報(bào)道M3血漿ADA活性低于其他白血病。此點(diǎn)各家報(bào)告相差甚遠(yuǎn)的原因不清，可能與觀察例數(shù)尚少有關(guān)。骨髓原細(xì)胞大于60%者血漿及尿ADA活性均高于小于60%者，CML急變期ADA活性高于慢性期及緩解期，說明白血病細(xì)胞可產(chǎn)生和分泌大量ADA。
血漿與尿ADA活性成正相關(guān)，而尿取材更方便，不需抽血，減少了病人痛苦及交叉感染的機(jī)會(huì)，可代替血漿。
白血病血、尿ADA活性越高，CR率越低；治療緩解者，血漿及尿ADA活性下降，而無效者不下降。所以ADA活性測(cè)定可做為白血病治療有效及預(yù)后判定的一個(gè)指標(biāo)。
總之，測(cè)定血漿及尿ADA活性，方法簡(jiǎn)單、穩(wěn)定，不需要高檔設(shè)備，各級(jí)醫(yī)院均可開展，對(duì)白血病的診斷、療效及預(yù)后判定均有一定意義，可做為白血病診治過程中的一個(gè)常規(guī)指標(biāo)。
[參考文獻(xiàn)]
[1]馮立民，殷舟，楊榮偉，等.血液病患者血清腺苷脫氨酶活性測(cè)定的臨床意義[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,19(9):90-92.
[2]王國平.7組惡性血液病患者血清腺苷脫氨酶測(cè)定的臨床價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2008,5(1):46-47.
[3]Patmasiriwat P,Anukarahanonta T,Chinprasertsuk S.Purinedegradative enzymes and terminal transferase in acute myelogenousleukemia:Clinical relevance[J].Ann Clin lab Sci,1993,23(4):281-289.
[4]Mesarosova A,Hrivnakova A,Babusikova 0.Acute myeloidleukemia: correlation between purine metabolism enzyme activities and membrane immunophenotype[J].Neoplasma,1993,40(6): 341-345.
[5]石慶之,楊碧云,華建媛.惡性血液病血清腺苷脫氨酶活性測(cè)定[J]．實(shí)用癌癥雜志,1998,3(1):43-44.
1 資料和方法
1.1 臨床資料 入選病例為2004-09至2007-02我科住院病人。慢性乙型肝炎、肝硬化患者共125例，均根據(jù)明確病史、癥狀、體征、生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查，診斷明確。男88例，女37例，年齡31～74歲，平均年齡45歲。根據(jù)臨床表現(xiàn)、肝功能及Child－Pugh分級(jí)，慢性乙型肝炎60例，輕中度35例，重度25例；肝硬化65例。所有病人中肝功能代償者（Child分級(jí)A）67例，失代償者（Child分級(jí)B、C）58例。
1.2 方法 于入院次日采集靜脈血，送檢肝功能、血清膽固醇、血清鈣、鎂、磷（用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)），凝血酶原時(shí)間。腹部B超檢查，測(cè)量門靜脈，判斷腹水。以膽堿酯酶（CHE）、白蛋白（ALb）、膽固醇（CHOL）、凝血酶原時(shí)間（PT）為指標(biāo)，用CHE、ALB、CHOL、PT分別與血清鈣、鎂、磷值做相關(guān)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用t檢驗(yàn)和直線相關(guān)分析。
2 結(jié)果
2.1 不同病情慢性肝炎患者血清CHOL、Ca、P、Mg水平比較見表1。
與慢性輕中度組比較，慢性重度組血清CHOL、Ca、Mg水平均有明顯降低，具顯著性差異（P＜0.05）。
2.2 肝功能代償組與失代償組血清CHOL、Ca、P、Mg水平比較見表2。
與肝功能代償組比較，失代償組血清CHOL、Ca、Mg水平均有明顯降低，有顯著性差異（＃P＜0.05）。
2.3 慢性肝病患者血清Ca、Mg、P與肝功能指標(biāo)相關(guān)性 血清Ca與血清CHE、血清ALb呈正相關(guān)（r=0.405、P=0.004，r=0.650、P=0.000）；血清Mg與血清CHE、血清ALb呈正相關(guān)（r=0.379、P=0.007，r=0.503、P=0.002），與血清PT呈負(fù)相關(guān)（r=－0.288、P=0.040）；血清P與血清CHE呈正相關(guān)（r=0.327，P=0.027）；與血清ALb呈負(fù)相關(guān)（r=－0.422、P=0.003）。
3 討論
慢性肝病患者存在水、電解質(zhì)及激素代謝異常，臨床多重視血鉀、鈉、氯的調(diào)整，往往忽視血鈣、鎂的缺乏以及其臨床意義。
本研究檢測(cè)比較了慢性肝炎及肝硬化患者血清Ca、Mg、P、CHOL的變化情況，發(fā)現(xiàn)與慢性輕中度組比較，慢性重度組血清CHOL、Ca、Mg水平均有明顯降低，同樣肝功能失代償者較代償者明顯降低。血清ALB、CHE、CHOL是反映肝臟合成功能的指標(biāo),從他們與血清鈣、鎂的相關(guān)性分析可看出，血清鈣、鎂與血清ALb、CHE、CHOL呈顯著正相關(guān)，說明血清鈣、鎂和以上指標(biāo)一樣，隨肝功能損害加重而逐漸降低，可作為反映肝臟合成和儲(chǔ)備功能下降的指標(biāo)。
肝臟在鈣的調(diào)節(jié)過程中起著重要作用，肝功能損害對(duì)血鈣水平的影響可有以下幾種可能：肝臟對(duì)鈣調(diào)節(jié)激素（CRH）代謝過程有重要作用，肝病時(shí)CRH發(fā)生代謝改變，使維生素D吸收障礙以致腸鈣吸收障礙；肝病患者，尤其是失代償者往往食欲差、嘔吐、腹瀉，致鈣攝入不足；同時(shí)，胃腸道淤血及低蛋白血癥均影響到鈣的吸收和結(jié)合[1]；肝病患者合并內(nèi)分泌異常，如繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、降鈣素升高等均使血鈣降低[2]。各種文獻(xiàn)關(guān)于血鎂水平與肝功能的相關(guān)性并不一致，有文獻(xiàn)報(bào)告，肝性腦病患者細(xì)胞內(nèi)鎂顯著低于非肝性腦病患者[3]。本研究發(fā)現(xiàn)肝功能失代償者血鎂水平低于代償者，說明嚴(yán)重肝病患者同樣存在血鎂的缺乏。
本研究提示：慢性肝病患者隨肝功能損害的加重其血鈣、鎂水平隨之下降，二者呈一致性。因此，認(rèn)為血鈣、鎂水平能反映肝功能損害的程度，并且血鈣、鎂在機(jī)體的生理過程中發(fā)揮重要作用，故應(yīng)重視糾正低鈣、低鎂血癥。
參考文獻(xiàn)
[1] 房淑華，蘇彤春. 肝硬化和肝癌患者80例血清鈣測(cè)定意義[J]. 中華實(shí)用內(nèi)科雜志，2003，23（11）：694
【關(guān)鍵詞】肢體損傷；臨床法醫(yī)學(xué)；損傷鑒定
傷者材料：歐國波，男，21歲，重慶市大足縣萬古鎮(zhèn)石牛村人（現(xiàn)住云南省金平縣白沙路1號(hào)）。2010年8月23日，歐國波騎摩托車行駛在金平縣城區(qū)過境路農(nóng)村信用社門口路段時(shí)被一輛小轎車撞擊，造成歐國波受傷。
傷后歐國波于2010年8月23日至9月11日期間在金平縣人民醫(yī)院住院治療。輔助檢查：8月23日金平縣人民醫(yī)院X線檢查示：左脛骨上段粉碎性骨折。診斷：1、左脛骨上段開放性骨折；2、左小腿軟組織裂傷?！妒中g(shù)記錄》示：于2010年8月26日行左脛骨上段閉合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。2010年11月9日金平縣人民醫(yī)院《X射線檢查會(huì)診意見單》示：左脛骨上1/3段陳舊性骨折術(shù)后（對(duì)位稍差，對(duì)線尚可，已有骨痂生長(zhǎng)）。
2010年11月26日，歐國波向我鑒定中心申請(qǐng)傷殘?jiān)u定。法醫(yī)臨床檢查：跛行入室，神清，對(duì)答切題，檢查合作，自訴車禍傷后左下肢疼痛、走路走不長(zhǎng)。查：頭顱五官無畸形，頸、胸、腹部無特殊。左下肢較右下肢短縮1cm，膝關(guān)節(jié)下方前、內(nèi)側(cè)分別可見5cm、3.5cm長(zhǎng)條狀術(shù)后瘢痕各一條，小腿中下段內(nèi)側(cè)分別可見4cm長(zhǎng)術(shù)后瘢痕一條、1cm長(zhǎng)瘢痕三條，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：屈曲00-600、伸展600-00，髖、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)可；雙上肢及右下肢各大關(guān)節(jié)活動(dòng)可。其余未見特殊異常。
評(píng)定時(shí)機(jī)的確定：（1）根據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》第2.7條——治療終結(jié)：臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的臨床效果穩(wěn)定；第3.2條——評(píng)定時(shí)機(jī)：應(yīng)以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)為準(zhǔn)。（2）根據(jù)云南省高級(jí)人民法院、云南省人民檢察院、云南省公安廳聯(lián)合下發(fā)的公發(fā)【2002】186號(hào)《關(guān)于印發(fā)<云南省公、檢、法機(jī)關(guān)活體傷情鑒定工作暫行規(guī)定>的通知》第二十二條有關(guān)規(guī)定：……凡須以觀察、檢測(cè)損傷后果為鑒定依據(jù)的，包括影響肢體功能等，傷后3-6月內(nèi)進(jìn)行鑒定……（3）根據(jù)中國檢察出版社2006年5月出版的吳軍（主持制定《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第一完成人）、夏文濤主編的《人身傷害司法鑒定操作指南》第一章第三節(jié)《傷殘鑒（評(píng)）定時(shí)機(jī)》第六項(xiàng)——肢體損傷部分：凡損傷恢復(fù)后可能有肢體功能障礙的，一般在損傷恢復(fù)達(dá)到狀態(tài)穩(wěn)定（一般在損傷3個(gè)月至6個(gè)月以內(nèi)）進(jìn)行評(píng)定。
傷者歐國波于2010年9月11日出院，至申請(qǐng)?jiān)u殘之日已恢復(fù)兩個(gè)月，應(yīng)屬臨床治療效果穩(wěn)定，并且其損傷至評(píng)殘之日已有三個(gè)月零三天，按照以上有關(guān)規(guī)定已達(dá)到評(píng)定時(shí)機(jī)。經(jīng)計(jì)算傷者左下肢肢體活動(dòng)功能喪失達(dá)15%，按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)第4.10.10-i條之規(guī)定，鑒定人給予歐國波傷殘程度評(píng)定為Ⅹ（拾）級(jí)傷殘。半年后傷者父親聯(lián)系鑒定人，告知保險(xiǎn)公司對(duì)傷殘費(fèi)用不予賠償，理由為傷殘?jiān)u定時(shí)間早了，為什么不在6個(gè)月后做而要在3個(gè)月后做，不予認(rèn)可鑒定結(jié)論，提出要重新進(jìn)行鑒定。但此時(shí)，距傷者受傷之日已9個(gè)多月，如現(xiàn)在進(jìn)行重新鑒定，已經(jīng)超過了評(píng)定時(shí)機(jī)，傷者的功能障礙已經(jīng)得到一部分的恢復(fù)，這時(shí)重新評(píng)定就不一定達(dá)到傷殘等級(jí)，這對(duì)傷者來講是很不公平的。后保險(xiǎn)公司與鑒定人聯(lián)系，鑒定人向其提供了評(píng)定的依據(jù)以及計(jì)算過程，保險(xiǎn)公司也認(rèn)可整個(gè)過程和材料，但就是以各種理由不對(duì)此項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行賠償。
通過對(duì)以上案例分析，引起筆者進(jìn)一步的思考：傷者歐國波交通事故傷后造成左脛骨上段粉碎性骨折，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能部分受限，如果從醫(yī)學(xué)生理角度來講，左脛骨為人體下肢僅次于股骨的主要長(zhǎng)骨，具有重要的支撐傷用，其作用不亞于股骨，所承受的重力作用甚至大于股骨，因此，脛骨開放粉碎性骨折對(duì)人體來講無異于對(duì)人體造成了很大的傷害?？墒?，根據(jù)現(xiàn)行《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，傷者歐國波現(xiàn)年21歲，已為成年人，不能引用四肢長(zhǎng)骨骨折性質(zhì)的相應(yīng)條款，只能引用肢體功能障礙的條款，而標(biāo)準(zhǔn)里所指的肢體功能障礙主要指上、下肢各大關(guān)節(jié)功能，而肢體的功能障礙并不僅僅反映在關(guān)節(jié)功能上，因此，本人認(rèn)為這項(xiàng)條款的制定和運(yùn)用條件不太客觀和實(shí)用。
首先，根據(jù)云南省高級(jí)人民法院自2003年1月22日施行的《人身損害致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（YFB-111-2002）有關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)：“上肢或下肢骨折行內(nèi)固定術(shù)后”，均可定為Ⅸ（玖）級(jí)傷殘；根據(jù)工傷鑒定新標(biāo)準(zhǔn)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致等級(jí)分級(jí)》（GB/T16180-2006）有關(guān)條款標(biāo)準(zhǔn)：“骨折內(nèi)固定術(shù)后，無功能障礙者”，即可定為Ⅸ（玖）級(jí)傷殘，“一髖或一膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)達(dá)不到00-900”，即可定為六級(jí)傷殘。從以上對(duì)比，我們可以看出，三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)所得出的評(píng)定結(jié)論完全不一樣，而云南省高級(jí)人民法院《人身損害致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》和工傷鑒定新標(biāo)準(zhǔn)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》顯然具有一定的客觀性和一致性，這又不能不讓人深思，難道人身損害致殘的和工傷致殘的就要比交通事故致殘的等級(jí)高嗎？同命還不同價(jià)嗎？
其次，肢體功能障礙的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)具有很大的主觀性。肢體功能障礙的測(cè)量和計(jì)算過程繁瑣自不用說，更重要的是其測(cè)量結(jié)果帶有很大的主觀性，這與傷者的配合和鑒定人的測(cè)量都有很大的關(guān)系，這就帶來了很大的不客觀性。因此，其結(jié)果也可能造成不同時(shí)間或不同鑒定人或不同鑒定機(jī)構(gòu)所作出的結(jié)果也就不一樣。對(duì)于鑒定人來講，越客觀的鑒定標(biāo)準(zhǔn)也就越容易操作，不同時(shí)機(jī)作出的結(jié)果也就不會(huì)有區(qū)別。本來，《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)肢體損傷的傷者可用的條款“四肢長(zhǎng)骨-骺板以上線性骨折或粉碎性骨折（標(biāo)準(zhǔn)第4.10.10-h和4.9.9-h條）”，筆者認(rèn)為非?？陀^，但標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)的解釋（據(jù)說是《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)施行前公安部道路交通管理標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)組織培訓(xùn)過程中說的）卻說這兩個(gè)條款只適用于兒童或四肢長(zhǎng)骨尚未完全閉合的青少年（即未成年人），可是我們鑒定人對(duì)此條標(biāo)準(zhǔn)的理解卻是不同的，標(biāo)準(zhǔn)的字面意思中并未明確指出這只是適用于未成年人的，成年人的成骨也是由骺板軟骨的不斷增殖活動(dòng)形成，標(biāo)準(zhǔn)中指的“骺板以上”應(yīng)該包括四肢長(zhǎng)骨，這樣的話，那成年人的四肢長(zhǎng)骨的骨折損傷就很好定性，客觀性和可操作性也很強(qiáng)，對(duì)傷者來說，也具有很大的公平性，不存在因醫(yī)療或人為的因素對(duì)鑒定結(jié)論的干擾，鑒定人減少了很多主觀因素。本案中所說的傷者歐國波，因年青又治療得當(dāng)，雖然損傷當(dāng)時(shí)為脛骨的開放性粉碎性骨折，但恢復(fù)較好，所遺留的膝關(guān)節(jié)功能障礙相對(duì)較小一點(diǎn)，但假設(shè)：如果是另外一個(gè)跟他受了同樣損傷的人，因年紀(jì)大或治療不得當(dāng)，他的膝關(guān)節(jié)功能障礙比歐國波大得多，那他就有可能可以評(píng)定為Ⅸ（玖）級(jí)傷殘，兩個(gè)人同樣的損傷，但所評(píng)定的結(jié)果完全不一樣，這樣公平嗎？
作為鑒定人，我們很希望國家標(biāo)準(zhǔn)的制定者在制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)能夠更多的考慮客觀性和可操作性因素，標(biāo)準(zhǔn)的條款定得更具體和客觀一點(diǎn)，操作性更強(qiáng)一些，讓我們鑒定人能夠少一些主觀的操作誤差，作出的結(jié)論更具有公平性和客觀性，也讓傷者能夠得到更公平的賠償。
參考文獻(xiàn)
[1]根據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（GB18667-2002）《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》.
[2]云南省高級(jí)人民法院、云南省人民檢察院、云南省公安廳聯(lián)合下發(fā)的公發(fā)【2002】186號(hào)《關(guān)于印發(fā)<云南省公、檢、法機(jī)關(guān)活體傷情鑒定工作暫行規(guī)定>的通知》.
[3]云南省高級(jí)人民法院自2003年1月22日施行的《人身損害致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（YFB-111-2002）.
一、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士培養(yǎng)中存在的主要問題
(一)科學(xué)學(xué)位型與專業(yè)學(xué)位型研究生培養(yǎng)目標(biāo)混淆
部分導(dǎo)師因受傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)型學(xué)位培養(yǎng)模式的影響，不能形成對(duì)專業(yè)學(xué)位型培養(yǎng)模式及目標(biāo)正確的認(rèn)識(shí)，不能很好地發(fā)現(xiàn)專業(yè)學(xué)位型碩士的培養(yǎng)規(guī)律，不能突出專業(yè)學(xué)位型碩士的培養(yǎng)特點(diǎn)。目前絕大多數(shù)培養(yǎng)單位對(duì)導(dǎo)師考核評(píng)價(jià)主要以科研成果為導(dǎo)向，而專業(yè)學(xué)位型碩士相比科學(xué)型碩士，不能像后者一樣三年時(shí)間全部泡在實(shí)驗(yàn)室、圖書館或者病案室，沒有更多的時(shí)間撰寫科研論文，其大部分時(shí)間都在臨床科室輪轉(zhuǎn)，科研貢獻(xiàn)有限，使得一些導(dǎo)師招收培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生的積極性不高，忽視培養(yǎng)流程，抑或要求學(xué)生抽出臨床科室輪轉(zhuǎn)的時(shí)間去做實(shí)驗(yàn)、查文獻(xiàn)、發(fā)表文章，本末倒置，丟失了專業(yè)學(xué)位型碩士的應(yīng)有之義，直接影響了專業(yè)學(xué)位型碩士臨床能力的培養(yǎng)質(zhì)量，造成科研不強(qiáng)、臨床不精的不利局面。
(二)理論學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)、課程設(shè)置欠科學(xué)
目前醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型碩士的理論課程學(xué)習(xí)時(shí)間普遍為6個(gè)月， 而且課程設(shè)置與科學(xué)型碩士相似，公共必修課比例過大;教學(xué)模式以教師授課、灌輸知識(shí)為主，造成臨床技能知識(shí)欠缺，進(jìn)入臨床培訓(xùn)階段后難以適應(yīng)， 難以達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段的要求。
(三)專業(yè)學(xué)位碩士臨床能力培養(yǎng)的忽視
扣除半年理論課的學(xué)習(xí)， 臨床專業(yè)學(xué)位碩士臨床科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間為2.5年(專業(yè)相關(guān)的科室輪轉(zhuǎn)12個(gè)月，本科室輪轉(zhuǎn)16個(gè)月)。首先學(xué)?；?qū)W院層面缺乏嚴(yán)格的臨床專業(yè)學(xué)位型碩士的輪科管理制度，科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間的分配，培養(yǎng)導(dǎo)師的選拔、考核以及培養(yǎng)質(zhì)量的要求都沒有制定具體的細(xì)則。其次是輪轉(zhuǎn)科室的指導(dǎo)教師責(zé)任和權(quán)利不明確，沒有建立有效的監(jiān)督、管理和考核制度以及獎(jiǎng)懲政策;大多數(shù)臨床醫(yī)生自身的臨床、科研及教學(xué)任務(wù)已經(jīng)相當(dāng)繁重，無法抽出更多精力去培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位型碩士，基本上是放任自流。最后是研究生在本科實(shí)習(xí)階段忙于考研沒有正規(guī)實(shí)習(xí)，本身臨床技能的缺失，碩士階段輪轉(zhuǎn)前學(xué)校也未進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)， 專業(yè)學(xué)位型碩士需要花較長(zhǎng)時(shí)間去適應(yīng)臨床工作。導(dǎo)師不敢放手、患者也不愿接受臨床技能薄弱的研究生開展實(shí)踐操作，得不到足夠的臨床技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)，故而難以達(dá)到培養(yǎng)要求，難以勝任基本的臨床工作。
(四)輪轉(zhuǎn)出科考核缺乏監(jiān)督
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型碩士培養(yǎng)涵蓋二級(jí)學(xué)科和?？婆囵B(yǎng)，以往多由三級(jí)科室或二級(jí)學(xué)科組織考核，臨床能力考核內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法無統(tǒng)一和具體的標(biāo)準(zhǔn)，臨床考核項(xiàng)目數(shù)量少而固定，經(jīng)常出現(xiàn)出科考核疏于監(jiān)管，存在人情分等現(xiàn)象，導(dǎo)致考核質(zhì)量下降。管理部門對(duì)研究生階段考核的監(jiān)控缺失，三級(jí)科室組織的出科考核形式簡(jiǎn)單，題目老套，甚至有憑印象打分、找關(guān)系加分等現(xiàn)象，管理部門監(jiān)管職責(zé)缺失。由于季節(jié)性、地域性及醫(yī)院規(guī)模性等原因，專業(yè)學(xué)位型碩士輪轉(zhuǎn)過程中可能有某些常見病種、病例的缺如，臨床技能的學(xué)習(xí)會(huì)有遺漏;且臨床技能考核隨機(jī)性較強(qiáng)， 不能全面評(píng)價(jià)專業(yè)學(xué)位型碩士的臨床技能及人文素養(yǎng)，甚至臨床技能考核流于形式，導(dǎo)致考核目的無法成功實(shí)現(xiàn)。
二、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士培養(yǎng)中存在問題的應(yīng)對(duì)策略
(一)建立高素質(zhì)專業(yè)型碩導(dǎo)隊(duì)伍
研究生培養(yǎng)實(shí)行的是導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，導(dǎo)師是第一責(zé)任人，國家衛(wèi)計(jì)委要求專業(yè)學(xué)位型碩士研究生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必須達(dá)到33個(gè)月以上，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士至少在二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)20個(gè)月。完成輪轉(zhuǎn)后，本學(xué)科的臨床技能訓(xùn)練時(shí)間至少為16個(gè)月。因此，高素質(zhì)的導(dǎo)師尤為重要。首先高校應(yīng)逐步提高專業(yè)學(xué)位碩士生導(dǎo)師遴選條例 中的具體標(biāo)準(zhǔn)，促使導(dǎo)師無論在臨床診療、學(xué)術(shù)研究，還是在為人處世、醫(yī)學(xué)人文等方面均要起到表率和示范作用。各二級(jí)、三級(jí)學(xué)科也應(yīng)定期召開導(dǎo)師培訓(xùn)交流會(huì)議，加強(qiáng)監(jiān)督與管理，對(duì)新遴選的導(dǎo)師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，闡述臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士的培養(yǎng)目標(biāo)、具體要求，明確導(dǎo)師職責(zé)。其次要建立并嚴(yán)格執(zhí)行專業(yè)學(xué)位碩導(dǎo)的考核制度和考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行末位淘汰制，而優(yōu)秀導(dǎo)師可以給予招生政策優(yōu)惠等獎(jiǎng)勵(lì)措施。
(二)改革課程體系，突出培養(yǎng)特點(diǎn)
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士培養(yǎng)課程體系亦要進(jìn)行相應(yīng)改革。首先，為保證臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間，學(xué)?？蓪鹘y(tǒng)集中式課堂授課模式改為多種教學(xué)模式相結(jié)合，如公共課程、基礎(chǔ)課程資源網(wǎng)絡(luò)共享，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning，PBL)與以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(case-based learning，CBL)相結(jié)合。全國獨(dú)立設(shè)置醫(yī)科大學(xué)如南京醫(yī)科大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)等七所院校組成研究生院聯(lián)盟，以聯(lián)盟形式共建研究生大規(guī)模在線開放課程(massiveopen on-line course/courses，MOOCs)，課程體系將在聯(lián)盟內(nèi)共享，并對(duì)社會(huì)開放運(yùn)行，對(duì)于適應(yīng)我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士培養(yǎng)模式轉(zhuǎn)變、提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量意義重大。其次，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生課程設(shè)置需緊密聯(lián)系臨床，應(yīng)比本科階段更加深入地開設(shè)內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)、臨床科研方法等相關(guān)獨(dú)立課程。第三，根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士培養(yǎng)目標(biāo)是成為高層次應(yīng)用型臨床醫(yī)師的特點(diǎn)，從臨床基本技能、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)、職業(yè)道德等內(nèi)容入手，適當(dāng)增設(shè)醫(yī)患溝通、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)事法學(xué)等課程，全面提高專業(yè)學(xué)位碩士的綜合素質(zhì)及崗位勝任能力。
(三)量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化出科考核
專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)過程應(yīng)和住院醫(yī)師培訓(xùn)過程有機(jī)結(jié)合，從而充分體現(xiàn)以臨床技能訓(xùn)練為核心、以臨床實(shí)踐教學(xué)為主體的培養(yǎng)模式。具體執(zhí)行過程中要求專業(yè)學(xué)位碩士必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》所規(guī)定的輪轉(zhuǎn)時(shí)間、學(xué)科以及相應(yīng)學(xué)科的病種病例數(shù)、技能操作數(shù)和手術(shù)數(shù)進(jìn)行培養(yǎng)和考核，切實(shí)有效地強(qiáng)化臨床技能訓(xùn)練，提高專業(yè)學(xué)位型碩士的臨床醫(yī)療工作能力。同時(shí)，通過構(gòu)建評(píng)價(jià)考核體系，客觀、公正地反映研究生實(shí)際情況，量化處理各種指標(biāo)，主要可通過以下三種方式進(jìn)行：①臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士的日常工作積累的量化數(shù)據(jù)最能反映其臨床能力，將技能操作量、床位管理量、病歷書寫量、學(xué)生帶教量等納入評(píng)價(jià)考核體系，規(guī)定各專科最低臨床工作完成數(shù)量。南京醫(yī)科大學(xué)構(gòu)建了專業(yè)學(xué)位研究生管理系統(tǒng)，研究生輪轉(zhuǎn)過程中需要及時(shí)填寫研究生輪轉(zhuǎn)計(jì)劃表、出科情況、指導(dǎo)老師審核情況，研究生管理部門督促研究生及時(shí)登錄臨床和口腔醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生管理系統(tǒng)填寫提交記錄材料，督促帶教老師對(duì)提交的材料進(jìn)行審核，督促科主任及時(shí)進(jìn)行出科審核，有效記錄研究生輪轉(zhuǎn)過程中書寫病歷、臨床操作等資料。近期又開發(fā)了專業(yè)學(xué)位研究生臨床訓(xùn)練管理系統(tǒng)APP，研究生錄入臨床病例資料更加便捷、且全天候。②按照國家標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)學(xué)科分類，針對(duì)內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等設(shè)立考核標(biāo)準(zhǔn)，形成規(guī)范性文件納入《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士評(píng)價(jià)考核指南》，如規(guī)定外科學(xué)縫合、打結(jié)及心肺復(fù)蘇等，內(nèi)科學(xué)胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等掌握程度及操作熟練程度。③出科考試要做到組織周密、合理安排、規(guī)范操作、突出實(shí)效，目前臨床能力考核評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法全國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各高校自成體系。為確保國家授予學(xué)位的統(tǒng)一性和公正性，應(yīng)由相關(guān)部門建立客觀、公正、有效的考核指標(biāo)體系和方法，將指標(biāo)細(xì)分、賦值，采取百分制計(jì)數(shù)，利用加權(quán)方式確保評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正性。
三、總結(jié)
【關(guān)鍵詞】 老年高血壓；波依定；卡托普利 臨床療效
高血壓作為腦卒中及冠心病最常見的危險(xiǎn)因素，已成為威脅人類生命安全的重要疾病。長(zhǎng)期高血壓會(huì)造成心臟、血管、腦及腎臟等器官發(fā)生功能性甚至器質(zhì)性改變。老年人隨著年齡增長(zhǎng)，器官老化，血管失去固有彈性，高血壓極為常見。我國老年高血壓具有“三高三低”特點(diǎn)，發(fā)病率、致殘率、病死率高，但知病率、用藥率、控制率低。所以臨床中如何能夠有效控制老年人的血壓已成為熱點(diǎn)，且近年來該領(lǐng)域發(fā)展迅猛，新的藥物、治療手段層出不窮。筆者采取波依定聯(lián)合卡托普利治療老年高血壓，取得了令人滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者78例，男52例，女26例；年齡65-89歲，平均年齡70.6歲；病程1a-20a，平均8a；合并冠心病70例，腦梗死30例，糖尿病5例。所有患者診斷符合2004年中國高血壓病防治指南標(biāo)準(zhǔn)【1】。
1.2 方法 患者隨機(jī)分為I、II、III組，每組各26例，三組患者年齡病情無顯著差異，具有可比性。I組為治療組，給予波依定+卡托普利聯(lián)合治療，口服波依定5mg+卡托普利25mg,1次/日；II組給予單用波依定治療，口服波依定5-10mg,1次/日；III組單用卡托普利，口服卡托普利25mg,2次/d。各組患者早晚各測(cè)一次血壓，并根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量，待血壓穩(wěn)定后逐漸減量至最小有效維持劑量。所有患者服用藥物治療2個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。療效評(píng)估參照以下標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后收縮壓下降超過20mmHg或降至正常水平，舒張壓下降超過10mmHg或降至正常水平；有效：收縮壓下降超過10mmHg,舒張壓下降超過5mmHg；無效：治療后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。
2 結(jié)果
2.1 治療前后血壓變化情況
表1三組患者治療前后血壓
2.2 三組臨床療效
表2三組臨床療效比較
注：I組治療效果與II、III兩組相比具有顯著性差異，P＜0.01由表2可見，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。
3 討論
高血壓作為心腦血管疾病最為重要的高危因素，能夠?qū)е轮匾K器如心臟、腦及腎臟等發(fā)生功能性甚至器質(zhì)性病變，給患者身心健康帶來巨大傷害。目前我國常用降壓藥物主要有6大類：鈣離子拮抗劑，β受體阻斷劑，利尿藥物，α1受體阻滯劑，ACEI類藥物，ARB類藥物。臨床常用降壓方案有三種：①β受體拮抗劑/ACEI類藥物/α1受體拮抗劑+利尿劑②α1受體拮抗劑/鈣離子拮抗劑+β受體阻斷劑③鈣離子拮抗劑+ACEI類藥物。有研究表明【2】，老年高血壓患者收縮壓降低10-20mmHg或舒張壓降低5-6mmHg時(shí)，5年內(nèi)心腦血管意外減少20%左右，心衰可減少50%以上，所以有效控制老年高血壓患者的血壓非常重要。但是在臨床工作中要做到這一點(diǎn)不是很容易，影響降壓效果的因素多種多樣，對(duì)于接受降壓治療的患者，治療方案是否理想及患者的醫(yī)從性可能是影響降壓達(dá)標(biāo)的主要原因。臨床試驗(yàn)表明，降壓效果的好壞與治療后患者血壓控制水平密切相關(guān)，因此將血壓控制于目標(biāo)水平以下極為必要【3】。本文中我們用波依定聯(lián)合卡托普利治療26例老年高血壓患者，有效率達(dá)到92.3%，而且在整個(gè)治療過程中患者狀態(tài)良好，未出現(xiàn)任何不適反應(yīng)，且監(jiān)測(cè)患者肝腎功及離子血糖亦未見明顯異常。因此通過本文研究，我們認(rèn)為波依定聯(lián)合卡托普利治療老年高血壓療效顯著，且兩種藥物聯(lián)合使用劑量較小，不易出現(xiàn)副反應(yīng)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
［1］中華高血壓防治指南修訂委員會(huì).2004年中國高血壓病防治指南（實(shí)用本）［J］.中華心血管雜志，2004,32（12）：1060-1064