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導(dǎo)語：在護理診斷的思維方法的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
評判性思維是一種有目的、自我調(diào)整的判斷過程，護理學(xué)科中的評判性思維是對護理問題解決方法的反思和推理過程。也是在特定的情境中以探索的態(tài)度來分析、推理、假設(shè)、總結(jié)規(guī)律、陳述信念和行為的一個反思推理過程，也是護理學(xué)科中評判性思維的體現(xiàn)。其有效的運用于臨床護理中，促進護理學(xué)科的發(fā)展。
1評判性思維的應(yīng)用往往與護理程序相聯(lián)系，貫穿于護理程序的各個環(huán)節(jié)。
1.1護理評估階段：護士需要進行可靠的觀察、分析，區(qū)分病人的資料是否與健康問題有關(guān)，判資料是否重要，整理和組織資料，核實資料，并根據(jù)護理概念框架或護理相關(guān)理論的概念進行正確的分類，這些活動均需運用評判性思維技巧。
1.2護理診斷階段：護士需要找出線索的類別和線索之間的關(guān)系，然后根據(jù)這些線索形成推論。推論得到證實后，從而形成診斷，這個過程實際上是一個評判性思維的過程。
1.3護理計劃階段：護士作為一個評判性思維者在決策時是十分謹(jǐn)慎的，這就是為什么護士可以根據(jù)已具備的知識和經(jīng)驗，根據(jù)病人的情況，也會做出“可能的”或“有危險性的”或“潛在的”護理診斷，并且合理的選擇排列優(yōu)先次序，為病人制定預(yù)期目標(biāo)，即評價護理效果的標(biāo)準(zhǔn)，分析判斷相關(guān)因素，根據(jù)相關(guān)因素制定護理措施。而形成評價標(biāo)準(zhǔn)、選擇、解釋、假設(shè)所選擇的護理措施能夠解決病人的問題和運用跨學(xué)科知識等思維活動均為評判性思維技巧。
1.4護理實施階段：護士運用護理和相關(guān)學(xué)科的知識和原理為病人解決問題，這種“運用”并非簡單的“記憶”知識和原理的思維過程，它也是評判性思維過程。
1.5護理評價階段：護士通過觀察等方法收集資料，并將所收集的資料與評價標(biāo)準(zhǔn)相比較，以判斷預(yù)期目標(biāo)是否達到，這種用標(biāo)準(zhǔn)來進行評價的方法也是評判性思維的過程。
2在護理過程的每個階段，由評估到評價，護理人員要時時做出臨床判斷與推斷，可以說評判性思維是帶動護理程序的引擎。
如在靜脈輸液治療護理過程中，我們應(yīng)該如何應(yīng)用評判性思維？大可分為六個階段：評估—計劃—實施—評估—干預(yù)—評價。
2.1在輸液前，首先，護士需對患者的綜合情況進行評判，如患者的病情、年齡、意愿、經(jīng)濟條件、血管情況、循環(huán)情況、自理能力、病情、穿刺局部皮膚狀況、靜脈情況等；其次，對治療方案的評判，護士有責(zé)任評判醫(yī)囑的合理性，這需要護士掌握藥物的相關(guān)知識，如果護士判斷醫(yī)囑不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，就不應(yīng)盲目執(zhí)行，大部份的護士通常不會質(zhì)疑醫(yī)囑的合理性，原因是對藥物的知識不完全掌握，這對輸液治療帶來了極大的風(fēng)險；護士還要掌握藥物的劑量、用法、時間、濃度、配伍、排序等。第三，藥物的評估，包括藥物的PH、滲透壓、溫度等。這是護士最為忽略的問題，絕大部分的護士在為病人進行靜脈治療時都沒有考慮藥物的PH、滲透壓、溫度等對血管的刺激所產(chǎn)生對治療效果的影響，一味追求一針見血而無根據(jù)藥物的性質(zhì)選擇合適的血管及器材，這對輸液治療無疑產(chǎn)生了一定的風(fēng)險；第四，穿刺器材的選擇，根據(jù)以上綜合評估情況，合理選擇輸液工具，這有利于減小靜脈輸液不良反應(yīng)的發(fā)生；第五，護士自身的評估，作為管理者，必須對操作人員的技術(shù)力量進行評估。然后根據(jù)以上的綜合評估制訂輸液計劃。
2.2在輸液期間，護士要判斷病人的需求、觀察病人的反應(yīng)、監(jiān)測并記錄輸液工具的使用情況，評估病人治療、給藥、輸液工具的選擇合理性，判斷是否朝著預(yù)期計劃的方向進展，根據(jù)判斷決定是否需要調(diào)整計劃，要早期識別可能發(fā)生的并發(fā)癥，采取合理的干預(yù)措施。
關(guān)鍵詞：案例教學(xué)法 外科護理學(xué) 自主學(xué)習(xí)
中圖分類號：G71 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2016）08（b）-0174-02
《外科護理學(xué)》是護理專業(yè)中重要的專業(yè)課程之一，為了提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，讓學(xué)生扎實掌握知識，提高專業(yè)技能，能夠在臨床盡快適應(yīng)工作。該院在2014年把外科常見病編成經(jīng)典案例，采用案例教學(xué)法進行教學(xué)，運用于《外科護理學(xué)》教學(xué)過程中，現(xiàn)報道如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
該文以某高職院校2014級大專護理專業(yè)一個班級65名學(xué)生為研究對象。
1.2 研究方法
1.2.1 教師準(zhǔn)備
教研組教師集中編寫該課程所有教學(xué)用的案例分析庫，以供在教學(xué)中采用。根據(jù)授課內(nèi)容準(zhǔn)備案例，設(shè)計問題。每個案例教學(xué)法總學(xué)時分為4個學(xué)時，即教師講授理論知識部分占1學(xué)時；學(xué)生之間互相討論占1學(xué)時；案例分析占1學(xué)時；補充和總結(jié)占1學(xué)時。學(xué)生小組討論后，每組要交1份案例分析作業(yè)，教師給予評價分?jǐn)?shù)，了解學(xué)生對知識得掌握情況。
1.2.2 學(xué)生準(zhǔn)備
課前根據(jù)教師布置的任務(wù)提前查找資料，并預(yù)習(xí)該次課相關(guān)內(nèi)容。上課前5 min，學(xué)習(xí)委員把學(xué)生分為5組，每組同學(xué)13人坐在一起，并選一名組長和副組長，且有自己的組名。接到案例后，小組每個成員要根據(jù)提前制訂的小組分工，團結(jié)協(xié)作，查找并匯總相關(guān)資料，進行分析整理，并準(zhǔn)備發(fā)言。
1.2.3 課堂實施
課堂實施共分為3個階段：第一階段，是學(xué)習(xí)方法、課程導(dǎo)入、知識講解階段。授課內(nèi)容以腸梗阻為例。教師首先把案例內(nèi)容告訴學(xué)生，比如：一名患者突然腹疼，伴惡心、嘔吐、腹脹、不排氣和排便一天來就診。設(shè)定問題：該患者的初步診斷是什么？然后教師從腸梗阻的概念、分類、病因病理、最常見的臨床表現(xiàn)、體征和治療方法結(jié)合案例進行講解。第二階段，采用護理計劃的模式對該病例進行整體分析。護理評估：從哪些方面對患者進行護理評估？是否還有補充內(nèi)容？假設(shè)將患者收治入院，采用角色扮演法，一個學(xué)生作為“護士”接診患者，另外一個護生扮演“患者”。讓“護士”與“患者”交談，收集患者的資料，進行正確的護理評估，引導(dǎo)學(xué)生思考下列問題，患者除了這些臨床表現(xiàn)還有哪些癥狀？該病的臨床癥狀和其他急腹癥患者有哪些區(qū)別？如果做輔助檢查有哪些陽性結(jié)果？通過學(xué)生之間的討論，思考，鞏固所學(xué)知識。讓扮演“患者”的學(xué)生體驗到作為患者需要的護理服務(wù)。第三階段，這一環(huán)節(jié)為腸梗阻的治療、護理加強鞏固階段。根據(jù)患者的健康史、臨床表現(xiàn)及可能發(fā)生的情況提出護理診斷：列舉患者的主要護理診斷有哪些？護理診斷的依據(jù)是什么？護理計劃：根據(jù)護理診斷提出該患者的護理預(yù)期目標(biāo)是什么？護理措施：從哪幾個方面進行護理？有什么注意事項？護理評價：從哪些方面對該患者進行護理評價？是否達到了護理目標(biāo)？每組派代表搶答問題，其他組學(xué)生的代表對問題進行補充或質(zhì)疑，教師總結(jié)并補充整個案例的討論內(nèi)容。最后進行延展內(nèi)容介紹，如，介紹該疾病的預(yù)后與預(yù)防、怎么樣預(yù)防患者復(fù)發(fā)等。
2 結(jié)果
2.1 可以提高教師理論結(jié)合實際的教學(xué)能力
教師在編寫案例和實施教學(xué)過程中，在加強理論知識的同時，不斷補充新的拓展知識，而且還要和臨床緊密聯(lián)系，將理論與實踐融會貫通；還需要根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)實際需求，不斷從臨床實際中選取適宜教學(xué)的經(jīng)典案例[1]。
2.2 案例教學(xué)法有助于提高師生之間的互動性
《外科護理學(xué)》案例討論式教學(xué)中，督促護生積極參與學(xué)習(xí)，加強了師生的交流，活躍了課堂氣氛，在護生分析病例及課堂討論等教學(xué)環(huán)節(jié)中學(xué)生發(fā)揮了主觀能動性，而教師僅起著指導(dǎo)和總結(jié)的作用。以小組為一個團體來進行討論，鍛煉了護生的思維能力。培養(yǎng)了護生的團結(jié)協(xié)作精神，使學(xué)生學(xué)會了制定護理計劃，結(jié)合臨床實際思維模式去護理患者。
2.3 案例教學(xué)法有助于學(xué)生主動創(chuàng)新思維
提高了學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣、對整體護理運用能做到活學(xué)活用，角色扮演法讓學(xué)生體會到了病人的感受，使學(xué)生在以后工作中，能夠結(jié)合臨床實際，關(guān)愛病人，有助于總結(jié)綜合知識。在討論分析過程中體現(xiàn)了溝通能力、團隊精神。不足的是學(xué)生評判性思維能力和管理能力還需要進一步提高。
2.4 案例教學(xué)法不足之處
所需課時多，課時緊張，需要多個教師配合。適合部分章節(jié)內(nèi)容使用。個別學(xué)生討論不夠積極，有依賴小組其他成員的心理。
3 討論
3.1 教師是課堂的“引導(dǎo)者和組織者”，要正確選擇典型案例，做好問題設(shè)計
案例教學(xué)法作為一種實用新型的教學(xué)方法，是學(xué)生們在教師的引導(dǎo)和啟發(fā)下，對案例進行細(xì)讀，深度思考，根據(jù)老師提出的問題，進行相關(guān)知識的查閱和總結(jié)。最后，進行小組討論分析、獨立判斷，并最終得出結(jié)論。教師必須明確，在案例教學(xué)法實施過程中，自己的身份是“引導(dǎo)者和組織者”，而不是“講授者”[2]。教師要首先分析學(xué)情，根據(jù)高職高專護生水平設(shè)計經(jīng)典合適的案例，并定期根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展更新案例，科學(xué)設(shè)計課程實施過程，準(zhǔn)確分配理論知識講授與案例教學(xué)的課時，把握學(xué)生學(xué)習(xí)動態(tài)，使學(xué)生能迅速關(guān)注案例，并能按照設(shè)定的問題，一步步對所學(xué)案例進行深入分析。深刻理解案例所反映的問題和所必需的思維方法，鞏固所學(xué)知識，真正達到案例教學(xué)的目的[3]，在寓教于樂中完成教學(xué)目標(biāo)。
3.2 充分調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)生綜合素質(zhì)
案例教學(xué)的精髓在于案例討論分析中，讓學(xué)生主動思維，發(fā)揮問題，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性[4]。針對個別學(xué)生討論不積極，可以采取教師和組長共同鼓勵學(xué)生，分組時明確到人，規(guī)定每位同學(xué)都要回答問題，使學(xué)生能夠盡快融入討論中。學(xué)生搶答的施行可以提高學(xué)生回答問題的自信心，小組配合鍛煉了學(xué)生的溝通和團結(jié)協(xié)作能力。最后教師對該次課重點難點和學(xué)生的表現(xiàn)給予總結(jié)，對表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)生予以肯定的評價和鼓勵，達到提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。
參考文獻
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[2] 鄧安春，楊樺，梁小軍，等.案例教學(xué)法在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教學(xué)中的實踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（3）：322.
三年制中專護理專業(yè)的學(xué)生都是應(yīng)屆初中畢業(yè)生，文化程度相對較低，對知識的理解能力較差，很多學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中往往存在只會背書、不能應(yīng)用的現(xiàn)象。臨床調(diào)查也表明，中專護理專業(yè)學(xué)生存在的主要不足有兩點：一是分析、概括和表達能力差；二是理論知識不能很好地應(yīng)用于臨床。按照全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育規(guī)劃，婦產(chǎn)科護理學(xué)安排在三年制中專護理專業(yè)的第二學(xué)年第一學(xué)期，這時候?qū)W生雖然已經(jīng)學(xué)習(xí)了解剖學(xué)、生理學(xué)、基礎(chǔ)護理課程，健康評估課程也已經(jīng)學(xué)習(xí)了一部分，但專業(yè)課課程才剛剛開始接觸，尤其是通過運用護理程序?qū)唧w病人實施護理的理念尚未建立，更缺乏這方面的技能。
二、教學(xué)方法探索
以妊娠期出血性疾病孕婦的護理為例。
1.護理評估用談話法。護理評估是一個有計劃、有系統(tǒng)而全面地收集有關(guān)被評估者的健康資料，并對資料的價值進行判斷的過程，健康資料的收集是評估和形成護理診斷的基礎(chǔ)，并為制訂護理目標(biāo)、實施護理計劃及其評價提供依據(jù)。在評估病人時，要從護理的角度評估服務(wù)對象的健康狀況。在《健康評估》中學(xué)生已經(jīng)學(xué)過了評估方法、評估內(nèi)容，所以在這里要根據(jù)學(xué)生已有的知識，教師以啟發(fā)性的問題，通過口頭問答的形式，引導(dǎo)學(xué)生找出護理評估的規(guī)律，以鞏固已學(xué)過的知識，同時找出新問題：即從健康史（與疾病相關(guān)的病因和誘因）、身體狀況（主要癥狀和體征）、輔助檢查、心理社會情況等方面進行。而實際上，護理診斷的提出不僅要考慮到上述幾方面，也要考慮到治療手段帶來的問題，如手術(shù)可能帶來的創(chuàng)傷，藥物可能引起的不良反應(yīng)等，所以必須把治療原則也作為護理評估的內(nèi)容之一，這就在原來的基礎(chǔ)上增加了新知識。
2.疾病診斷用比較法。婦產(chǎn)科急重癥病人多，作為接待病人的第一個護理人員，護士必須要懂得疾病的診斷和搶救原則，在向醫(yī)生匯報的同時做好搶救的準(zhǔn)備工作，以爭取在最短時間內(nèi)組織有效的搶救。典型的病人通過對病人身體狀況的評估就應(yīng)該能作出診斷，診斷的思路總結(jié)如下：碰到具體的病人能作出初步診斷，見下表分析：
3.護理診斷用討論法。護理診斷是護理程序的核心，護理診斷的過程是認(rèn)識被評估者健康本質(zhì)的過程，掌握正確的思維方法，對提高護理診斷的準(zhǔn)確率非常重要。學(xué)生往往只會按書本上每個疾病的護理診斷去背和死記，這樣到最后不同疾病的護理診斷會混淆，更主要的是具體病人的病情會與書本上所講有差異。如果不能自己通過評估找出護理診斷，只會按書上的方法去護理病人，那就有可能出醫(yī)療差錯，所以在上課時要求學(xué)生學(xué)會對收集的資料進行整理歸納、綜合分析、推理判斷，最后依照相應(yīng)的護理診斷依據(jù)作出合理的護理診斷。這個內(nèi)容由教師提出問題，引導(dǎo)學(xué)生思考，通過討論的形式來完成。具體從以下幾方面著手：首先從病人的主要臨床表現(xiàn)上去找，如妊娠期出血性疾病主要的癥狀就是陰道出血，所以不管病人出血量的多少，失血癥狀的輕重，首先要考慮的護理診斷就是組織灌注量不足，至于這個診斷是現(xiàn)存的還是潛在的就要根據(jù)具體病情來看了。其次，從心理社會方面去找，懷孕以后出血當(dāng)然會擔(dān)心小孩的安危和自身的安危，相應(yīng)的問題就是焦慮。第三，從潛在并發(fā)癥上去考慮，而潛在并發(fā)癥有兩個方面要考慮：一是疾病發(fā)展下去本身帶來的問題，如出血多了會對胎兒造成缺血缺氧，就是有胎兒窘迫的危險；出血使機體抵抗力下降，止血的手段又增加了感染的機會，相應(yīng)的護理問題就是有感染的危險。二要考慮治療手段可能帶來的護理問題，如手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。最后從知識尋求方面去找，如病人妊娠知識缺乏等。如果這幾方面都能考慮到，提出來的護理措施就比較全面，然后再根據(jù)馬斯洛需要層次論或按照生命活動的影響程序進行排列。
4.護理措施用綱要信號圖式。護理措施是針對護理診斷而提出來的，通過護理措施要解決護理診斷，達到護理目標(biāo)。對組織灌注量不足這一護理診斷，相應(yīng)的護理措施要從止血和補充血容量兩個方面去考慮，具體又要根據(jù)病人出血量的多少來定。對于出血少，決定保守治療的，如先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)要保胎的病人、異位妊娠的非手術(shù)治療病人、前置胎盤的期待療法病人，針對這一問題都有共同點：首先是安置病人，原則是制動，避免各種不必要的刺激；然后按醫(yī)囑使用止血的藥物；嚴(yán)密觀察病情，包括出血的情況、失血的情況、并發(fā)癥等。如果保守治療失敗，出血增多要終止妊娠的，要做好輸血和終止妊娠的準(zhǔn)備。講解后就把它們的關(guān)鍵詞用綱要信號圖式表現(xiàn)：安置病人—配合止血—觀察病情—做好準(zhǔn)備。而對于出血多，尤其是已經(jīng)出現(xiàn)失血休克的病人來說，如不全流產(chǎn)大出血、宮外孕破裂出血、前置胎盤大出血、重癥胎盤早剝病人，對她們的處理也有共同點：首先也是安置病人，要求平臥位；然后立即開放靜脈，補充血容量；再是配合醫(yī)生止血，根據(jù)不同的疾病采用不同的止血方法，護士預(yù)先要做好相應(yīng)的準(zhǔn)備；再是嚴(yán)密觀察病情，除了出血情況、失血情況，晚期妊娠還得觀察胎兒的情況。護理措施可總結(jié)為：安置病人—補充血容量—配合止血—觀察病情。心理護理的關(guān)鍵是針對性，因此，必須知道病人內(nèi)心的想法。而要做好這一點，要取得病人的信任，要關(guān)心病人、體貼病人、尊重病人，建立良好的護患關(guān)系。因而對于心理問題如焦慮、恐懼等，相應(yīng)的護理措施可總結(jié)為：態(tài)度—信任—說出感受（讓病人說出內(nèi)心的感受和想法，既是一種情緒的宣泄，也使得護理人員知道病人真正的想法是什么）—相應(yīng)知識。而針對有感染的危險這一護理診斷，相應(yīng)的護理措施可以概括為：清潔衛(wèi)生—觀察病情—遵醫(yī)囑用抗生素—增強抵抗力。
5.知識鞏固用案例分析法。案例分析是理論與實踐的橋梁，在教學(xué)中增加個案討論，有助于提高學(xué)生的分析概括能力和表達能力，使其能具體問題具體對待，把學(xué)過的理論較好地應(yīng)用于臨床實踐。在疾病講解前展示案例，使學(xué)生帶著問題去學(xué)習(xí)，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的積極性和主動性明顯高漲，強化了學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)；在疾病講解完成后再展示病例，以病例為引導(dǎo)開展小組討論，培養(yǎng)了學(xué)生臨床批判性思維與研究的能力，把理論與實際結(jié)合起來鞏固知識。在婦產(chǎn)科護理教學(xué)中增加了個案討論的內(nèi)容，把護理程序應(yīng)用于教學(xué)，收到了比較好的效果。
6.效果檢驗用情境模擬法。在妊娠期出血性疾病全部講完后，在實驗室進行一次現(xiàn)場情境模擬練習(xí)，通過創(chuàng)設(shè)情境，有計劃地讓學(xué)生處在類似真實活動的場景中，以直觀、形象、生動的方式，加深學(xué)生對系統(tǒng)理論的深刻理解和對實際操作的感性認(rèn)識，以提高教學(xué)效果。設(shè)置情境：在學(xué)校的模擬病房開展，護理實驗員扮演病人，一個小組五個學(xué)生扮演護士，其他學(xué)生做觀眾。按護理程序進行護理：五個學(xué)生對病人進行全面評估，討論得出護理診斷，制訂護理目標(biāo)，提出護理措施，把結(jié)果記錄在黑板上。其他同學(xué)提出疑問并給他們打分，說明打分的依據(jù)，最后教師小結(jié)。這樣，學(xué)生的主體作用得到了更好的發(fā)揮，對培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力、調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性起到積極促進作用。
關(guān)鍵詞：護理學(xué)專業(yè) 健康評估 實踐教學(xué) 教學(xué)改革
中圖分類號：G420 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-9795（2014）05（a）-0011-02
《健康評估》課程是研究診斷個體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的一門學(xué)科，是基礎(chǔ)護理學(xué)與臨床護理學(xué)之間的橋梁課，也是臨床各護理專業(yè)的基礎(chǔ)課和必修課，在課程體系中占有極其重要的位置。健康評估是一門實踐性很強的課程，通過實驗教學(xué)，十分注重將課堂所學(xué)的理論知識轉(zhuǎn)化為從事臨床護理實踐的能力，培養(yǎng)護生的觀察能力、動手能力、分析問題和解決問題的能力[1]。
我院臨床護理教研室健康評估課程組的全體教師為加強《健康評估》課程的課程建設(shè)，提高本科護生健康評估課程的教學(xué)質(zhì)量，特從以下幾方面進行了實驗教學(xué)改革，現(xiàn)介紹如下。
1 修訂實驗大綱，合理設(shè)置實驗項目和實驗類型
健康評估課程的教學(xué)內(nèi)容包括：常見癥狀問診、身體評估、心電圖檢查、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、護理診斷、護理病歷書寫等。根據(jù)新疆醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處的統(tǒng)一要求，根據(jù)實際教學(xué)需要多次對實驗大綱進行了修訂?！督】翟u估》課程總教學(xué)參考學(xué)時數(shù)為72學(xué)時，理論與實驗比值約是3∶1，即理論授課54學(xué)時，實驗18學(xué)時（其中實驗室示教、操作14學(xué)時，觀看課件錄像2學(xué)時，綜合病案分析2學(xué)時）。實驗項目共9項，即全身體格檢查、一般狀態(tài)、皮膚淋巴結(jié)檢查、頭面頸部檢查、肺部檢查、心臟檢查、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心電圖描記與分析、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、病案分析。重新調(diào)整了實驗類型，有2項即全身體格檢查、影像學(xué)檢查實驗類型由驗證型調(diào)整為演示型；有1項即病案分析，實驗類型由驗證型調(diào)整為綜合型，其余6項不變?nèi)詾轵炞C型（見表1）。
通過實驗教學(xué)，要求達到能以規(guī)范手法，獨立完成全身身體評估；掌握血尿便、肝腎功能及血液生化等常規(guī)檢查的標(biāo)本采集及參考值，熟悉臨床應(yīng)用及臨床意義；掌握心電圖描記操作；熟悉心電圖的分析程序；能辨認(rèn)房室肥大心電圖改變；通過學(xué)習(xí)影像學(xué)的相關(guān)知識，掌握影像學(xué)檢查前的準(zhǔn)備，了解常見基本病變的影像學(xué)特征；通過案例分析討論，提出相應(yīng)的護理診斷，培養(yǎng)學(xué)生思考問題、解決問題的綜合能力。
2 集體編寫健康評估實驗指導(dǎo)，建立健康評估典型綜合案例分析題庫
課程組的全體教師集體編寫了《健康評估實驗指導(dǎo)》，詳細(xì)編寫了9項實驗項目中的每一項的實驗教學(xué)目的、教學(xué)要求、練習(xí)所需用具、詳細(xì)操作步驟和方法、實驗評價及總結(jié)、思考題。系統(tǒng)的健康評估實驗指導(dǎo)對指導(dǎo)教師集體備課學(xué)要求、手法和訓(xùn)練學(xué)生規(guī)范的學(xué)習(xí)操作都將發(fā)揮重要作用。
建立了健康評估典型綜合案例分析題庫，設(shè)計的典型案例涉及一般狀態(tài)評估案例、呼吸系統(tǒng)疾病案例、心血管疾病案例、腹部疾病案例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病案例等。上課前先給出典型案例，學(xué)生提前思考、討論，上課時結(jié)合學(xué)過的身體評估方法和心電圖檢查等輔助檢查方法，針對案例提出的問題進行討論分析，在實驗課過程中，將實際操作和討論相結(jié)合，培養(yǎng)了學(xué)生健康評估的綜合能力。
3 借助自治區(qū)護理學(xué)實驗示范中心的平臺，加大實驗室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高實驗教學(xué)效果
為了進一步改善實驗教學(xué)環(huán)節(jié)，實驗中心不斷更新、購置健康評估實驗室的儀器設(shè)備，創(chuàng)造與臨床更為接近的實驗教學(xué)環(huán)節(jié)，培養(yǎng)應(yīng)用型的實用護理人才。標(biāo)準(zhǔn)化心肺聽診與腹部觸診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)病人由原來的7套增加到18套，可以滿足護生兩人一組的實驗分組要求，增加護生動手機會，心電圖機也由以前老式機型增加了新一代的心電圖機，能夠完全滿足健康評估課程的實驗教學(xué)需要。
在實驗教學(xué)中充分借助自治區(qū)實驗示范中心的平臺，利用新增設(shè)的包括婦產(chǎn)科、兒科、急危重癥、社區(qū)護理等標(biāo)準(zhǔn)化模擬病房，通過標(biāo)準(zhǔn)化模擬病房模擬的臨床真實場景，使護生得到真實的臨床體驗，讓護生對整體護理評估患者的思維模式有了更加真實的臨床理解和體驗。
實驗教學(xué)中逐步開設(shè)開放實驗項目。先是針對本學(xué)院學(xué)生，再面向全校學(xué)生逐步開放，從心電圖描記操作開始試點，逐漸擴大實驗項目和范圍。充分利用有效的教學(xué)資源，進一步提升護生的實踐操作技能。
4 采用多種教學(xué)方法，進行實驗教學(xué)改革和實踐，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣
4.1 合理使用多媒體教學(xué)手段
實驗課前護生在多媒體教室利用多媒體設(shè)備集中觀看相關(guān)實驗項目的CAI課件、視頻資料，通過觀看規(guī)范的身體評估的視頻，利用多媒體豐富的聲、光、色等技術(shù)讓學(xué)生首先對實驗操作流程有系統(tǒng)認(rèn)識，激發(fā)護生學(xué)習(xí)興趣。
4.2 標(biāo)準(zhǔn)化心肺聽診與腹部觸診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)病人在健康評估實驗教學(xué)中的應(yīng)用
實驗中心現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)化心肺聽診與腹部觸診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)病人18套。心肺聽診、腹部觸診是護理人員應(yīng)掌握的基本技能之一，也是教學(xué)的重點。心肺聽診系統(tǒng)可以使護生直接用聽診器聽診或用手觸摸震顫感，系統(tǒng)采取的心肺聲音以“中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院心血管疾病研究所”的音源為版本，參考國外心肺音提純及合成技術(shù)，反復(fù)精選制作了132種典型心肺聲音。腹部觸診系統(tǒng)由仿真的人體軀干和微電腦控制器及控制軟件組成，具有極高的仿真性與全面性，提供了40余種腹部觸診、聽診功能，對于個別病癥有疼痛表現(xiàn)時，該系統(tǒng)還有逼真的疼痛聲音提示。該系統(tǒng)較形象直觀，能夠更好的幫助護生在實驗室里正確運用視、觸、叩、聽等檢查方法對胸、肺、腹進行檢查，為今后更好的融入臨床護理工作奠定良好的基礎(chǔ)。
4.3 問題教學(xué)法、案例教學(xué)法在健康評估實驗教學(xué)中的應(yīng)用
健康評估是一門實踐性很強的課程，為培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生運用護理理論指導(dǎo)護理實踐的能力，本課程組教師將問題式及案例式教學(xué)方法應(yīng)用于實踐教學(xué)中，以培養(yǎng)學(xué)生的綜合思維能力及分析問題、解決問題的能力，并在院級教改課題中立項并實施。課程組教師精心收集和設(shè)計教學(xué)案例，授課之前將案例發(fā)給護生，要求護生預(yù)習(xí)，分析案例，書寫案例分析報告，使其對教學(xué)內(nèi)容有深入了解。授課過程中，讓護生從收集資料開始，教師可通過提問的方式，結(jié)合身體評估操作結(jié)果，逐漸引導(dǎo)護生明確資料的重點內(nèi)容，然后對所收集的資料繼續(xù)分析、判斷，自己總結(jié)出護理診斷[2]。
在實驗教學(xué)中通過問題教學(xué)法、案例教學(xué)法，拉近了學(xué)生和臨床的距離，更有助于及早培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，案例教學(xué)法真實、自然，可起到模擬直觀的教學(xué)目的。不僅提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動了學(xué)生的主觀能動性，熟練了基本操作技能，還活躍了實驗課堂氣氛，達到了提高實驗教學(xué)效果的目的。
4.4 護理程序引導(dǎo)法、角色扮演法在健康評估實驗教學(xué)中的應(yīng)用
在實驗教學(xué)中引入了“評估―計劃―實施―評價”護理程序引導(dǎo)法，一改過去傳統(tǒng)的教師講解示教―護生練習(xí)-教師抽查總結(jié)的模式，并在院級教改課題中立項并實施。旨在培養(yǎng)學(xué)生與醫(yī)療診斷不同的整體護理評估的思維模式確認(rèn)病人的健康問題與護理需求，以及監(jiān)測病情變化和預(yù)測疾病發(fā)展的能力。對督促學(xué)生自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)護生評判性思維能力及獨立處理問題的個性品質(zhì)都將發(fā)揮重要作用[3]。
實驗課上老師示教時是在診斷床上示教身體評估的方法，學(xué)生分組練習(xí)時在病床上采取“角色互換”練習(xí)法，護生之間進行相互角色扮演，進行護士與“病人”角色互換，體驗“病人”感受，真實模擬病房場景，進行問診、身體評估。在角色扮演中，護生學(xué)會了與人溝通和交流，體現(xiàn)對病人的尊重和關(guān)愛，有助于早期促進護生護理職業(yè)素質(zhì)的形成，堅定職業(yè)信念和職業(yè)理想。
5 加大實驗教學(xué)考核力度，改革實驗教學(xué)考核體系，培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)
加大實驗教學(xué)考核力度，考核內(nèi)容不僅包括操作考核的成績，還增加了平時成績的比例，包括實驗報告冊的書寫、平時提問及抽查操作成績等。
實驗教學(xué)考核方式一改沿用多年的傳統(tǒng)考核模式，即考核時學(xué)生隨機抽取實驗大綱要求的身體評估操作項目中的一項進行考核，并計入該生的操作技能考核成績。目前《健康評估》課程實驗教學(xué)中開始應(yīng)用多站式考核等多種考核方式，即設(shè)置問診站，即健康史詢問考核站、身體評估站、輔助檢查站，選擇心電圖描記檢查站、護理病歷書寫站四站綜合考核。多站式考核方式將教學(xué)大綱和實驗大綱要求護生應(yīng)該掌握的內(nèi)容幾乎都列為考核內(nèi)容，涉及到培養(yǎng)臨床護理技能的各個層面，真正做到了能力的綜合評估；同時還能為護理教學(xué)改革提供有益的反饋信息，以提高教學(xué)質(zhì)量。
6 實驗教學(xué)改革效果分析
采用實驗教學(xué)改革后的本科班級健康評估綜合成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)班級，差異有顯著性（P
健康評估課程的學(xué)習(xí)主要是培養(yǎng)護生與醫(yī)療診斷不同的整體護理評估的思維模式，以及監(jiān)測病情變化和預(yù)測基本發(fā)展的能力。因此，在學(xué)校學(xué)習(xí)期間應(yīng)通過理論和實踐教學(xué)的途徑，逐步培養(yǎng)和樹立護理專業(yè)評估的意識，以達到培養(yǎng)護生將理論知識轉(zhuǎn)化為從事臨床護理實踐的綜合能力。
參考文獻
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護理評估與健康教育
護理評估的過程中需要收集資料，而資料的來源可以通過病人本身或者病人的家屬及對病人有重要影響的人而獲得。病人及其家屬是護士直接接觸的對象，所以護士在進行評估的同時就可以對病人及其家屬進行相關(guān)知識的健康宣教。護理評估中收集資料的方法有觀察法，交談法和體檢法三種最常用的方法。例如通過觀察法，護士可以了解到護理對象的呼吸情況，有助于病情的診斷，與此同時，護士應(yīng)該告訴病人及其陪同人員正常人的呼吸頻率是16~18次／分，如果過快或過慢均不正常；又如，通過交談法，護士可以了解護理對象的日常生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒等，這時護士應(yīng)該告訴病人及其陪同人員有關(guān)吸煙、飲酒的不良影響；如吸煙與肺癌的關(guān)系，飲酒與肝炎的關(guān)系等。通過健康教育可以促使人們養(yǎng)成良好的習(xí)慣。如果對護理對象進行體檢時如測量血壓，這時護士可以一邊為護理對象測量血壓，一邊對其進行健康指導(dǎo)，如護士告訴病人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，以及引起高血壓的病因和誘因與遺傳、飲食、精神應(yīng)激和肥胖等都有關(guān)。綜上所述，護士在進行護理程序的第一步，即護理評估的過程中通過對護理對象的觀察、溝通和交流等就可以對其進行健康教育。使護理對象對與疾病相關(guān)的知識有一個初步的認(rèn)識，在這個過程中，護士不僅可以得到更詳細(xì)的資料，而且還可以滿足護理對象對醫(yī)學(xué)常識的需求。同時，還可以使護理對象更加信任護理人員。
護理診斷與健康教育
護理診斷是護士運用評判性思維分析和綜合護理評估資料，從而確定健康問題的過程。一個完整的護理診斷是由診斷名稱、原因和診斷依據(jù)三個部分組成。護士在下護理診斷的過程中通過對護理對象敘述與疾病相關(guān)的原因來進行健康宣教。如，護理問題“母乳喂養(yǎng)無效”的原因有：①充盈；②缺乏母乳喂養(yǎng)的知識和經(jīng)驗等。同時，還可以對解決相關(guān)原因進行指導(dǎo)，如對原因①可以教導(dǎo)護理對象在喂乳前按摩或熱敷，對原因②可指導(dǎo)護理對象根據(jù)嬰兒的需要喂乳和喂乳是嬰兒的臥姿，以及如何肯定嬰兒在吸吮和吞咽。另外，在護士運用評判性思維和分析資料后，初步確定問題后，護士應(yīng)首先讓病人確認(rèn)其自身的健康問題，并引導(dǎo)病人敘述相關(guān)疾病的認(rèn)識和看法。如病人有吸煙史，可以引導(dǎo)病人自己述說吸煙對人體健康的危害性，護士可對其做相關(guān)的補充，這樣通過病人自己參與到疾病和健康相關(guān)的討論，可以更好地進行健康教育，從而使護理對象養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣從而提高生活質(zhì)量。
護理計劃與健康教育
護理計劃是系統(tǒng)的制定護理方法和過程，其目的是要確定病人的護理重點，以及護士將要實施的護理措施。而健康教育也是一個有系統(tǒng)，有計劃的活動。因此，護士在制訂護理計劃的時候應(yīng)該同時制訂健康教育的內(nèi)容，措施和方法等。因為健康宣教及時合理，可以使護理對象在治療時積極主動的配合，有利于護理目標(biāo)的實現(xiàn)。如，對高血壓病人的護理計劃是使病人的血壓維持在正常的范圍之內(nèi)，那么就應(yīng)該對病人進行與高血壓病因、飲食，以及正確吃藥等方面進行健康指導(dǎo)，這樣有利于高血壓病人在病程中與醫(yī)護人員緊密配合而提高病人的依從性，既有利于病人的恢復(fù)，又有利于護理目標(biāo)的實現(xiàn)。
實施與健康教育
實施即護理措施，是對護理對象存在的護理問題進行干預(yù)的手段。在實施護理措施時更應(yīng)該注重對病人的健康教育，因為實施過程即是護理操作的過程，護士可以一邊進行操作，一邊進行健康教育。以高血壓為例，護士在操作過程中應(yīng)該告訴患者控制血壓的重要性和終身治療的必要性；還應(yīng)教會病人怎樣正確地測量血壓，以及飲食等方面的指導(dǎo)等，當(dāng)病人服藥時，護士應(yīng)告訴患者藥物的名稱、劑量、用法和不良反應(yīng)，以及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理措施等方面的知識；同時，還應(yīng)告訴患者服藥的依從性和維持性的必要性等。這些都可以在進行護理的操作過程中完成。
評價與健康教育
評價是護理程序的最后階段，它是用來評判病人是否達到預(yù)期效果或目標(biāo)是否實現(xiàn)的。而護士對護理對象的健康教育也需要進行評價，以了解護理對象對疾病知識的掌握程度，飲食與營養(yǎng)，以及用藥知識的掌握程度。其評價方法可以讓護理對象將健康教育的內(nèi)容復(fù)述給他人，護士可以對其進行補充，這樣可以使護理對象對健康教育的內(nèi)容更加深刻，從而使護理對象在以后的日常生活中更加注重其健康宣教的內(nèi)容，也可使護理對象將相關(guān)健康教育的內(nèi)容敘述給他人，以利于健康知識的普及。
在護理過程中進行健康教育顯的尤為重要。①護士在護理過程中為護理對象提供所需要的知識，使其能夠更好選擇與使用醫(yī)療、護理資源，保護自己免受一些不正確廣告宣傳的誤導(dǎo)。②健康教育能促進護理對象的健康，更好的預(yù)防疾病的發(fā)生。③健康教育能使護理對象的治療，護理效果更另人滿意。
隨著人民生活水平和生活方式的改變，當(dāng)今疾病譜也發(fā)生了很大的變化，從急性傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆橹?，而且大多?shù)慢性病目前只能控制，而無法治愈。因此，這些人必須通過接受健康教育來學(xué)會自理和調(diào)整生活方式。另外，隨著人們經(jīng)濟水平的提高，人們的精神壓力也逐漸增大，所以(亞)健康人的保健需求也日益增高。他們希望能夠通過健康教育學(xué)會更多保持健康和預(yù)防疾病的知識。而護士不僅僅可以接觸病人而且可以接觸病人的家屬及其陪同人員，所以護士將有更多的機會進行健康教育。護士往往在對病人進行健康教育的同時，便可以對其陪同人員進行健康宣教。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】 精神分裂癥患者；家庭護理；生活質(zhì)量；影響探討
精神分裂癥（schizophrenia）是一種很常見的精神病，屬于重型精神病，是精神病里最嚴(yán)重的一種，精神分裂癥的病因很復(fù)雜，暫時病因不明。精神分裂癥是一種精神科疾病，是一種持續(xù)的、慢性的精神疾病。多數(shù)患病患者都是青壯年，臨床表現(xiàn)為感知、思維、情感、意志行為等多方面障礙，精神活動與周圍環(huán)境和內(nèi)心體驗不協(xié)調(diào)，脫離現(xiàn)實。臨床表現(xiàn)類型可以分為六種，偏執(zhí)型、青春型、緊張型、單純型、末定型、其它。家庭護理主要是指體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔等護理。本組研究資料中，我們采取家庭護理干預(yù)對50例精神分裂癥患者，取得了不錯的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院自2010年10月-2011年10精神分裂癥患者100例，隨機分成兩組，每組50例，分別稱為觀察組和對照組，觀察組中男29例，女21例，年齡在21-49歲，平均年齡（36.5±23.5）歲；對照組中男26例，女24例，年齡在25-51歲，平均年齡（37.5±22.5）歲；所有患者都經(jīng)過檢查診斷，符合精神疾病診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)3版的分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組精神分裂癥患者在性別、年齡上無明顯差異性，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 兩組精神分裂癥患者都接受常規(guī)的治療和護理，觀察組50例精神分裂癥患者實施家庭護理干預(yù)，在患者住院期間的責(zé)任護士，采用電話或者上門的方式對患者及家屬進行家庭護理干預(yù)，每次可以35分鐘左右，每周要進行兩次，這樣可以保持患者及家屬與醫(yī)護人員的良好關(guān)系[1]。對患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識，讓患者及家屬更加了解康復(fù)期應(yīng)該怎么做，有那些需要注意的地方，可以更好地預(yù)防復(fù)發(fā)，更容易觀察病情好壞。指導(dǎo)患者及家屬用藥，為患者及家屬講解需要長期維持治療重要性，以及必要性。要讓患者家屬幫助患者培養(yǎng)正常生活的能力，可以適當(dāng)做些家務(wù)等小事，鼓勵患者與人交流，參加聚會等社會活動，減少對家屬的依賴，這樣可以更好的融入社會[2]。適當(dāng)?shù)募m正患者的不良行為，避免患者因為某些事情的刺激而復(fù)發(fā)出現(xiàn)意外，對患者及家屬采取心理護理干預(yù)，更好的幫助患者改善自身，更好地融入社會[3]。對照組對50例精神分裂癥患者采取常規(guī)治療與出院指導(dǎo)。比較兩組患者的生活質(zhì)量情況。
1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察對精神分裂癥患者實施家庭護理后，對其生活質(zhì)量的影響。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)都是采用專業(yè)的SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理。所有計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2進行檢驗，結(jié)果以χ±s表示，并且P
2 結(jié) 果
觀察組運用身體的生活能力和使用工具的生活能力明顯都好于對照組，差異具有顯著性，有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討 論
精神分裂癥主要影響心智功能，包括思考及對現(xiàn)實世界的感知能力，并且進而影響行為及性感。一般無意識障礙和明顯的智能障礙，可有注意、工作記憶、抽象思維和信息整合等方面認(rèn)知功能損害。病程多遷延，反復(fù)發(fā)作，部分患者發(fā)生精神活動衰退和不同程度社會功能缺損[4]。臨床表現(xiàn)類型可以分為六種，偏執(zhí)型：以妄想為主要臨床表現(xiàn)，常常伴有幻覺。以敏感多疑、關(guān)系妄想、被害妄想多見。其次為影響、嫉妒等。絕大多數(shù)病人數(shù)種妄想同時存在。青春型：在青年期起病，表現(xiàn)興奮、話多、活動多，言語凌亂，行為怪異、雜亂、愚蠢、幼稚，思維、情感和行為不協(xié)調(diào)。緊張型：緊張性木僵和緊張性興奮，以緊張綜合癥為主要臨床表現(xiàn)。單純型：以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、社會性退縮等陰性癥為主要臨床癥狀。起病隱疾，緩慢發(fā)展，病程至少二年，并且逐漸趨向精神衰退。一般無幻覺妄想等陽性癥狀。末定型：不符合以上四種類型，難以分型或者為混合型的患者。其他：如兒童或者晚發(fā)性精神分裂癥，精神分裂癥后抑郁，或殘留型、慢性衰退型等。家庭護理主要是指體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔等，這些生命體征的變化都反映出疾病的好轉(zhuǎn)或者惡化，因此病情觀察是基礎(chǔ)護理的重點內(nèi)容。此外，還應(yīng)該注意皮膚黏膜的變化和嘔吐物及大小便的顏色、量、性狀、次數(shù)等。主要是醫(yī)療護理、生活護理、飲食護理、休息睡眠和心理護理。根據(jù)本次實驗結(jié)果得出，對患有精神分裂癥的患者實施家庭護理干預(yù)，可以讓患者及家屬在康復(fù)期更有效的提高生活質(zhì)量，避免復(fù)發(fā)，更好的恢復(fù)生活能力，提高社會功能，更快地恢復(fù)健康[5]。
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關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)科；臨床見習(xí)；標(biāo)準(zhǔn)化患者
標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patient，SP）教學(xué)法作為新的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，在國外眾多醫(yī)學(xué)院校中已廣泛用于臨床技能教學(xué)與考評[1]。20 世紀(jì)末，我國醫(yī)學(xué)院校引入SP，并將SP應(yīng)用于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（ObjectiveStructured Clinical Examination，OSCE）中[2]，取得了很好的效果。本研究將探討將標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)方法應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中，對臨床見習(xí)的護理本科生進行培訓(xùn)和考核。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取江南大學(xué)護理學(xué)院本科護理專業(yè) （全日制）2個班共68名學(xué)生，其中1個班為實驗組，共34人，年齡（21.32±1.05）歲；另外1個班為對照組，共30人，年齡（21.23±1.10）歲；兩組學(xué)生均為女生，一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法[3]，即教師先帶學(xué)生使用PPT方法閱讀病例，然后復(fù)習(xí)理論課的內(nèi)容，老師根據(jù)患者診斷、現(xiàn)有癥狀等講解護理診斷、制定護理計劃。
1.2.2實驗組采用標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)方法，即選擇一位護理部培訓(xùn)過的標(biāo)準(zhǔn)化患者，是神經(jīng)內(nèi)科的一名資深護士，在一星期前熟悉病例資料，包括癥狀、體征、情緒心理等生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式，在見習(xí)前首先將學(xué)生按8～10人為限分為1組，再由帶教老師選擇1個病例，根據(jù)病例中的癥狀體征特點，要求各組護生詢問病史、護理查體，由每組派代表講解其護理計劃，講解完畢請同學(xué)們進行討論，并對該組的講解進行提問。教師適當(dāng)引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生，同時搜集一些帶有共同性的問題，以便在總結(jié)時講解。最后由教師進行總結(jié)、歸納本次課的重點及難點，同時對各組的發(fā)言進行點評，指出不足之處，提出今后改進的要求。
1.3評價指標(biāo)
1.3.1教學(xué)完畢1w后，采用主、客觀綜合評價的方法，對采用“標(biāo)準(zhǔn)化患者”教學(xué)方式的教學(xué)效果進行評價，①對護生進行理論考試，考卷總分為100分。②采用客觀及應(yīng)用型試題，即將各臨床情景設(shè)計成序列性的一系列結(jié)構(gòu)化問題，要求學(xué)生按照順序進行回答。學(xué)生回答完畢后不能再返回到上一題對答案進行修改或補充，以使考察更接近臨床實踐序列性的決策情景， ③SP 考試由 SP 和教師從接診態(tài)度、詢問病史、體格檢查的規(guī)范性、尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、自、溝通技能等方面給每名學(xué)生打分。
1.3.2用問卷調(diào)查法讓兩組學(xué)生進行自我評定，看以下6方面是否有提高：信息收集能力、綜合分析能力、自主學(xué)習(xí)能力、語言表達能力、交流溝通能力及團隊合作能力，對教學(xué)效果進行綜合評定。
1.3.3提高了護理本科生對理論知識的掌握，從理論考試成績分析，實驗組均優(yōu)于對照組（P
1.3.4提高了護理本科生的臨床思維能力，臨床技能評分成績顯示， 在臨床思維、 病史采集、體檢、臨床技能等基本技能以及溝通方面，實驗組均優(yōu)于對照組（P
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，統(tǒng)計方法包括t檢驗、χ2檢驗法，P
2 結(jié)果
兩組護生自我評定結(jié)果：比較兩組護生中認(rèn)為對其所用的教學(xué)方法能夠提高其信息收集能力、綜合分析能力、自主學(xué)習(xí)能力、語言表達能力、交流溝通能力及團隊合作能力的比較結(jié)果 （見表2）。從護生自我評定的χ2檢驗結(jié)果看，2種教學(xué)方法在提高其信息收集能力方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，PS患者在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)過程中效果明顯。
3 討論
3.1臨床SP患者教學(xué)法有助于培養(yǎng)護生的臨床思維，神經(jīng)內(nèi)科是一個?？菩苑浅姷目剖?，病種多、患者資料較復(fù)雜、體征檢查較繁瑣，須學(xué)習(xí)的內(nèi)容相對較多，通常學(xué)生學(xué)習(xí)起來會感到吃力、 枯燥。所以護生往往對神經(jīng)內(nèi)科常見病的診療、 護理掌握不夠牢靠、 細(xì)致，難以形成系統(tǒng)的神經(jīng)科疾病整體護理思維。應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方式，臨床見習(xí)時跟不上老師講課的思維與節(jié)律， 致使其思想開小差、心不在焉，學(xué)習(xí)效果不佳，也不利于學(xué)生理論聯(lián)系實際。而采用SP患者教學(xué)模式讓護生在查詢、收集資料、主動參與，充分發(fā)掘并展現(xiàn)了其學(xué)習(xí)的自主性與自覺性，能更為主動地將先前學(xué)習(xí)的知識用于臨床病例。這個過程利用學(xué)生在護理個案的過程中形成基本的臨床思維。一個典型的病例，加上學(xué)生與SP患者的互動交流。能提高學(xué)生思考問題、分析問題和解決問題的能力的培養(yǎng)臨床思維的過程。
3.2應(yīng)用SP教學(xué)法可直觀了解學(xué)生知識掌握水平，實踐動手能力，鍛煉其溝通交流能力，培養(yǎng)臨床思維能力。
3.3臨床見習(xí)應(yīng)用SP教學(xué)法突破了傳統(tǒng)教學(xué)方法。多項研究表明在見習(xí)過程中的使用SP教學(xué)法具有很多優(yōu)點，同時也存在一些缺陷。如SP患者花費大量時間準(zhǔn)備討論、部分學(xué)生缺乏對知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)等，這需要我們教學(xué)研究探討。
參考文獻：
[1]Peggy Wallace.Following the threads of all innovation：The history of standardized patients in medical education[EB/OL].2008-04-25.
傳統(tǒng)的教師角色過于強調(diào)教師的教授功能，忽視了學(xué)生的主體作用，抑制了學(xué)生思維的發(fā)展。把教師角色轉(zhuǎn)換成學(xué)生學(xué)習(xí)的促進者和同伴，讓教師既是學(xué)生學(xué)習(xí)的傳授者又是學(xué)生學(xué)習(xí)的示范者和朋友，教師和學(xué)生之間則是共同協(xié)作的關(guān)系。提倡在課堂上教師和學(xué)生之間平等交流，心態(tài)自由開放，敢于質(zhì)疑提問，敢于發(fā)表與教師不同的意見和觀點，敢于提出與課本不同的看法。只有這樣的教學(xué)氛圍才有助于學(xué)生評判性思維的養(yǎng)成。
教師應(yīng)遵循的原則
要培養(yǎng)和評價學(xué)生的評判性思維，教師首先需成為一名評判性思維者，并能維護評判性思維者的自我價值。在觀點上注意傾向于評判性思維者，或者表達出對評判性思維者所做努力的支持，經(jīng)常反思和反映評判性思維者的觀點和行為。多鼓勵學(xué)生進行批判性的思考和模擬評判性思維，要定期對學(xué)生進行評估，及時了解他們的進展。
培養(yǎng)學(xué)生評判性思維常用的教學(xué)方法
1蘇格拉底式問答法
蘇格拉底式問答法被后人稱為“接生術(shù)”、“頭腦助產(chǎn)術(shù)”，也就是思維批判術(shù)。這種方法包括兩個階段：系統(tǒng)提問和進行比較。第一階段由教師設(shè)計開放性問題，有多種可能答案，通常沒有一種答案是完全正確的，讓學(xué)生從不同角色考慮不同方案并作出選擇。在第二階段的問題側(cè)重于讓學(xué)生在患者之間進行比較，從一個患者到另一個患者、從一種情形到另一種情形中獲得學(xué)習(xí)知識。這種方法通過不斷提問來暴露對方觀點中的錯誤，使對方對自己的錯誤、缺陷有所認(rèn)識，并通過提問激發(fā)對方思維，促使對方在拋棄錯誤、克服偏見的過程中逐步接近正確和合理的觀點。這種教學(xué)方法的本質(zhì)是通過不斷提出問題來激發(fā)學(xué)生的思維，幫助學(xué)生解決問題，并通過這一過程來使學(xué)生掌握評判性思維的基本方法。
2以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法
以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法也叫PBL學(xué)習(xí)法，最早起源于美國的醫(yī)學(xué)教育，1986年引入我國，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法。它是“以學(xué)生為主體，以問題為中心”的教學(xué)模式，強調(diào)學(xué)生的主動參與性。具體做法是：在護理專業(yè)的臨床教學(xué)中，教師在講授疾病的護理時，圍繞著一個具體患者的護理，先提出相關(guān)問題，然后讓學(xué)生以問題為中心進行討論，強調(diào)學(xué)生要充分應(yīng)用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識進行探索、總結(jié)及歸納，最后來選用適當(dāng)?shù)慕鉀Q策略、推理技能，以達到獲取解決這一問題所需要的知識和技能。這種教學(xué)方法可以激發(fā)學(xué)生的發(fā)散思維和橫向思維，有利于評判性思維能力的形成。
3合作學(xué)習(xí)法
教師根據(jù)學(xué)習(xí)的內(nèi)容來分組，可以由不同學(xué)習(xí)層次(優(yōu)、中、差)的學(xué)生組成一個學(xué)習(xí)小組，也可以由同一學(xué)習(xí)水平的學(xué)生組成一個學(xué)習(xí)小組。通過對同一問題的共同學(xué)習(xí)后進行討論，以論題為中心，強調(diào)學(xué)生要敢于提出不同的意見和觀點，同時也要接受多方面的觀點，參與對立的討論及解決問題的決策活動。通過合作學(xué)習(xí)，不僅能夠增強學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、提高其學(xué)習(xí)成績，而且能夠提高他們的社會交往能力，建立起一種友愛、合作的人際關(guān)系。人本主義合作學(xué)習(xí)模式是21世紀(jì)護理專業(yè)發(fā)展的需要，它強調(diào)合作、團結(jié)、創(chuàng)新、批判性思維和自我評估。在思辯性討論中，不同的、更好的觀點將被采納。MefCalfe指出，合作學(xué)習(xí)可以促進學(xué)生在多學(xué)科護理實踐中評判性思維能力的發(fā)展。
4以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法
這種學(xué)習(xí)方法主要通過臨床見習(xí)來完成，由教師安排學(xué)生到臨床科室見習(xí)，分小組負(fù)責(zé)相應(yīng)的患者，每個小組負(fù)責(zé)1~2個患者，按照護理程序先對患者進行評估，然后通過資料收集發(fā)現(xiàn)問題、作出判斷、制訂詳細(xì)的護理計劃。在計劃實施中，要求學(xué)生進行觀察分析，保持質(zhì)疑、探究的學(xué)習(xí)態(tài)度l不斷反思，反復(fù)驗證所學(xué)知識，通過驗證不斷發(fā)現(xiàn)問題，提出新的觀點。見習(xí)結(jié)束后就患者情況、護理診斷、護理措施以及如何與患者溝通、評估是否準(zhǔn)確、有哪些常規(guī)問題需要改進等進行討論，教師在討論中不斷提供信息、啟發(fā)思維、補充知識、糾正錯誤、介紹方法和線索、引導(dǎo)質(zhì)疑和創(chuàng)新、提出解決問題的新方法，使學(xué)生開闊了眼界、拓寬了思路，養(yǎng)成了在認(rèn)知和思維過程中不斷反思、判斷的習(xí)慣，逐步提高了分析和解決問題的能力。
5反思日記寫作法
要求學(xué)生每次到醫(yī)院見習(xí)后，書寫見習(xí)日記。主要內(nèi)容包括：護理的患者身心情況及判斷依據(jù)；評價臨床與教學(xué)的不同及建議；與患者溝通方法、技巧及效果評價；運用所學(xué)知識解決的II缶床問題，提出新觀點和新問題。通過這種教學(xué)方法。既能促使學(xué)生在臨床工作中運用分析、判斷、評價等評判性思維技巧解決各種復(fù)雜情況，同時也能通過日記反思自己的行為，從中發(fā)現(xiàn)新觀點、新信息和新疑問，審視自己所用的思維技巧和價值取向，促進評判性思維能力的發(fā)展。而教師通過反思日記，既能了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況及思維過程，及時發(fā)現(xiàn)問題，有針對性地對其進行教學(xué)培養(yǎng)，同時，又能探討總結(jié)反思性教學(xué)的方法，將它更好地在臨床教學(xué)中應(yīng)用。
6Taba教學(xué)法
關(guān)鍵詞：護理教學(xué) 急救護理學(xué) 遷移教學(xué)法
學(xué)習(xí)遷移是指學(xué)習(xí)的某一內(nèi)容對將要學(xué)習(xí)的另一內(nèi)容的影響，即指人們在學(xué)習(xí)知識過程中，先前掌握的知識，包括思維方式和學(xué)習(xí)方法，對以后學(xué)習(xí)產(chǎn)生一定影響的體驗。據(jù)此將學(xué)習(xí)遷移分為正遷移和負(fù)遷移，如果已有的知識對再學(xué)習(xí)活動產(chǎn)生促進作用，稱之為正遷移；如果已有知識對再學(xué)習(xí)產(chǎn)生妨礙作用，稱之為負(fù)遷移。在教學(xué)中學(xué)習(xí)遷移是種普遍存在的客觀心理現(xiàn)象，同時也是現(xiàn)代教育理論的熱點之一，隨著遷移教學(xué)策略不斷被人們認(rèn)識和接受，我們在護理本科《急救護理學(xué)》教學(xué)過程中運用該方法，取得一定效果。
一、目的和意義
《急救護理學(xué)》是研究各類急性病、急性創(chuàng)傷、慢性病急性發(fā)作等危重癥病人搶救護理的一門理論與實踐性都很強的學(xué)科，在教學(xué)中強調(diào)在理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，鍛煉學(xué)生的實踐能力，要求培養(yǎng)學(xué)生在緊急情況下迅速評估、正確決策和果斷實施的綜合急救能力。學(xué)生在學(xué)習(xí)后能處理多種突發(fā)事件，在遇到疑難問題時能思考并找到解決的辦法。遷移教學(xué)要求教師應(yīng)用臨床思維來引導(dǎo)學(xué)生用已學(xué)過的解剖、生理、病理、病生、內(nèi)科護理學(xué)及外科護理學(xué)等相關(guān)知識，來理解、學(xué)習(xí)新知識，逐漸提高學(xué)生遷移的認(rèn)知策略能力，并掌握分析、思考問題的方法。
二、遷移教學(xué)的內(nèi)容
遷移主要受三種認(rèn)知結(jié)構(gòu)變量的影響：一是學(xué)生原有知識的內(nèi)容特征，即其是否具有用來同化新知識的適當(dāng)理念；二是學(xué)生原有知識的組織特征，即其知識結(jié)構(gòu)是否層次分明；三是它的鞏固性。根據(jù)這一原理，教師不僅要熟悉將要講授的新知識點，而且要清楚新知識點間以及新知識和學(xué)生原有知識間的相互關(guān)系，反復(fù)揣摩，把握這些知識點的內(nèi)在聯(lián)系，從而建立合理的遷移教學(xué)內(nèi)容。
1.與基礎(chǔ)學(xué)科的遷移
《急救護理學(xué)》中的“重癥監(jiān)護”、“休克”、“創(chuàng)傷”等章節(jié)與解剖、生理、病理等基礎(chǔ)學(xué)科的知識有許多共同因素，可利用這些相同的因素，引導(dǎo)學(xué)習(xí)進行知識的遷移。
2.與其他臨床學(xué)科的遷移
引導(dǎo)學(xué)生利用前期學(xué)過的內(nèi)科護理學(xué)、外科護理學(xué)等知識，解決《急救護理學(xué)》中的“休克”、“創(chuàng)傷”、“多器官功能障礙綜合征”、“常見臨床危象”等章節(jié)中的問題。
3.課程中相關(guān)章節(jié)之間進行遷移
先講授“重癥監(jiān)護”，以利于學(xué)生在后續(xù)的“心肺復(fù)蘇”、“休克”、“創(chuàng)傷”等學(xué)習(xí)中靈活運用，實現(xiàn)學(xué)習(xí)的遷移；而“院外急救”和“多發(fā)傷、顱腦損傷”先后授課，則有利于學(xué)生對院外救護及轉(zhuǎn)運中的護理等這些共同要素的掌握和遷移。
三、遷移教學(xué)的實施
1.確立正確的教學(xué)目標(biāo)
系統(tǒng)、明確、具體的教學(xué)目標(biāo)是促進學(xué)習(xí)遷移的重要前提。教師應(yīng)熟悉學(xué)生課程設(shè)置與安排，通過交流、作業(yè)及開課前測驗了解學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握情況，在此基礎(chǔ)上確定某一堂課的具體教學(xué)目標(biāo)，也就是讓學(xué)生明確通過學(xué)習(xí)要掌握哪些知識點，掌握到什么程度。
2.合理編排教學(xué)內(nèi)容
根據(jù)遷移的要求，把具有廣泛遷移價值的材料，如基本概念、基本理論和基本方法作為教學(xué)內(nèi)容，同時合理安排教材中各章節(jié)間的次序，在學(xué)習(xí)中產(chǎn)生橫向遷移。因此在《急救護理學(xué)》教學(xué)內(nèi)容安排上，要注意體現(xiàn)各單元、各部分內(nèi)容之間的內(nèi)在邏輯聯(lián)系和前后銜接，做好整體安排，以提高教學(xué)效率。
3.培訓(xùn)學(xué)生
在“緒論”講授中，詳細(xì)介紹該課程的學(xué)習(xí)目的、意義、內(nèi)容及方法，讓學(xué)生知道學(xué)習(xí)該課程不只是聽教師講課，而是怎樣運用以前學(xué)過的知識來處理現(xiàn)在遇到的問題，從而介紹什么是遷移，為什么要進行遷移，如何進行遷移，并注意排除干擾。嚴(yán)格要求學(xué)生在課前預(yù)習(xí)教師布置的相關(guān)內(nèi)容。
4.確立合理的教學(xué)程序
（1）學(xué)生課前準(zhǔn)備
學(xué)生概括水平的高低是決定遷移能否產(chǎn)生的重要因素之一，學(xué)生已有的知識、經(jīng)驗越多，概括水平越高，就越能理解新事物的實質(zhì)，順利實現(xiàn)遷移。根據(jù)教師的要求復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)課知識和其他臨床課知識，提高已有經(jīng)驗的概括水平。
（2）教師課前準(zhǔn)備
教師依據(jù)大綱要求、學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)，對基礎(chǔ)知識的掌握情況，制定出學(xué)習(xí)前學(xué)生需要掌握的相關(guān)基礎(chǔ)知識，于上課前一周給學(xué)生。
（3）課堂講授
在上課前半小時由學(xué)生根據(jù)自己掌握的知識來解答本章節(jié)的相關(guān)問題，并詳細(xì)敘述解答思路。在隨后的教學(xué)中對疑難問題進行講解并總結(jié)、提問。
四、效果
在本科年級的《急救護理學(xué)》必選課中使用這種教學(xué)方法，通過期末考試的試卷分析，發(fā)現(xiàn)學(xué)生掌握知識比較靈活。如護理本科2008級學(xué)生在學(xué)習(xí)《急救護理學(xué)》時，由于學(xué)時限制，創(chuàng)傷中的顱腦損傷與胸腹部創(chuàng)傷，未在課堂進行講授，為考查學(xué)生是否達到學(xué)習(xí)該課程的要求，在考試中的病案分析題是高空墜落后的顱骨骨折、頭皮撕裂傷伴顱內(nèi)高壓病人，要求學(xué)生寫出病人的診斷及診斷依據(jù)，需要做什么進一步檢查及監(jiān)護重點是什么。通過試卷分析，學(xué)生正確回答診斷的占30%，而正確回答需做進一步檢查及監(jiān)護重點的占70%。由此可見學(xué)生雖然未學(xué)習(xí)過顱腦外傷的診斷及治療，但基本能根據(jù)前期知識，處理新遇到的難題，達到該課程的教學(xué)要求。
五、討論
1.調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性
因為課堂不是由教師講授，而是由學(xué)生自己尋找問題的答案，讓學(xué)生由等待教師講授得到新的知識，轉(zhuǎn)變?yōu)樽约褐鲃訉W(xué)習(xí)，去提出問題，達到由舊知識推出新知識的目的，從而調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，幫助學(xué)生形成積極的學(xué)習(xí)態(tài)度，提高學(xué)習(xí)興趣，增強學(xué)習(xí)信心，有效促進學(xué)習(xí)的正遷移。
2.教會學(xué)生學(xué)習(xí)
要求學(xué)生學(xué)習(xí)后能樹立良好的急救意識，培養(yǎng)科學(xué)的急救思維，具備扎實的急救理論知識，掌握常見實用的急救技術(shù)。通過遷移教學(xué)，教師通過講解，對學(xué)生進行有效的指導(dǎo)，幫助學(xué)生全面深刻地理解基本概念、基本原理，啟發(fā)和鼓勵學(xué)生自己概括總結(jié)所學(xué)過的知識，培養(yǎng)學(xué)生概括總結(jié)能力，使學(xué)過的知識達到最有效的遷移。同時教師在教學(xué)中，通過精心設(shè)計的問題來吸引學(xué)生的注意，并把設(shè)計問題的方法作為一種學(xué)習(xí)策略教給學(xué)生，讓學(xué)生學(xué)會自我提出、自我解答問題，訓(xùn)練學(xué)生遷移的認(rèn)知策略能力，幫助學(xué)生達到持久的遷移。
3.存在的問題
主要是對基礎(chǔ)理解錯誤、邏輯思維不嚴(yán)密的學(xué)生，易產(chǎn)生負(fù)遷移；而對于基礎(chǔ)理論理解不深刻的學(xué)生，感覺學(xué)習(xí)難度大，容易產(chǎn)生消極的學(xué)習(xí)態(tài)度。故在教學(xué)過程中，應(yīng)隨時關(guān)注學(xué)生學(xué)習(xí)狀況，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時尋找原因，給予補救措施。如對基礎(chǔ)差的、容易產(chǎn)生負(fù)遷移的學(xué)生，單獨補習(xí)等。如此會加大教師的工作量，一定程度上加重學(xué)生的心理負(fù)擔(dān)。因此如何避免不良情緒、反應(yīng)定勢等消極心態(tài)產(chǎn)生的負(fù)遷移，是我們亟待解決的問題。
參考文獻：