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關(guān)鍵詞 負壓封閉引流技術(shù) 糖尿病足 護理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.308
近年來，隨著糖尿病發(fā)病率逐年升高，糖尿病足發(fā)病率也越來越高。據(jù)報道，每年有15%～20%糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍或壞疽，因此導(dǎo)致的下肢截肢占非糖尿病患者的15～20倍，嚴重威脅糖尿病患者的健康及生活質(zhì)量。負壓封閉引流技術(shù)(VSD)于1992年由德國Ulm大學(xué)Fleischmann博士首創(chuàng)，應(yīng)用于臨床已逾10年，其具有充分引流、控制感染及促進肉芽組織生成等特點。在積極有效治療原發(fā)病、進行早期正規(guī)創(chuàng)面換藥基礎(chǔ)上，采用持續(xù)負壓封閉引流技術(shù)及外科手術(shù)治療患者30例。術(shù)后取得了良好的療效，現(xiàn)將護理體會報告如下。
資料與方法
本組糖尿病足患者30例，男20例，女10例，年齡35～70歲，均為2型糖尿病患者，病程10～30年，潰瘍面多分布在腳趾、腳底處。面積1.5cm×1.5cm～2.5cm×2.5cm。
方法：患者因血糖控制不理想，血糖高，空腹血糖波動在15.0～18.0mmol/L。用注射胰島素控制空腹血糖在7.0～80.mmol/L。盡量清除創(chuàng)面壞死組織及膿液。根據(jù)創(chuàng)面大小放置VSD敷料，充分填塞、覆蓋，使其緊貼創(chuàng)面，再在VSD敷料外覆蓋生物半透薄膜，覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)源3cm，保持創(chuàng)面的封閉性，連接負壓裝置，負壓200～400mmHg。持續(xù)負壓治療7天1個療程。
護理：①基礎(chǔ)護理：患者全身皮膚彈性差，感覺減退，抗感染能力下降，應(yīng)保持足部清潔干燥，及時清潔足部分泌物并按時換藥，注意保暖，避免燙傷、凍傷等。腳趾甲應(yīng)先洗后剪，不要過短避免傷及周圍皮膚。②飲食指導(dǎo)：患者應(yīng)多食富含蛋白質(zhì)的食物，不要攝入過量的糖類。多食用谷類、豆類及瘦肉、魚、乳制品及高纖維食物，少量多餐，不可隨意添加食物，嚴格限制甜食。③監(jiān)測血糖：每天按時監(jiān)測血糖，如空腹、晚餐前、臨睡前及凌晨3時血糖。據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素注射量，囑患者手邊放有餅干及糖塊，以防低血糖的發(fā)生。④引流管的護理：保持引流管的通暢，避免扭曲、打折、脫落、漏氣等。囑其患者家屬不要牽扯、折疊、壓迫引流管。注意觀察管腔是否有堵塞，根據(jù)具體原因處理。
結(jié) 果
使用VSD封閉式負壓吸引技術(shù)治療糖尿病足明顯縮短治療時間，減少換藥次數(shù)，有效避免交叉感染，住院時間縮短。本組患者10例經(jīng)VSD治療1個療程，15例2個療程，5例3個療程后，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，部分肉芽組織飽滿。
【摘要】目的觀察鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)治療新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)的臨床療效及護理體會。方法46例NRDS患者應(yīng)用NCPAP，經(jīng)過嚴密觀察及細致的護理，監(jiān)測生命體征、皮膚顏色、血氣分析、做好CPAP管道的護理、預(yù)防并發(fā)癥等。結(jié)果35例患兒痊愈出院，11例治療失敗，改用其他機械通氣模式,總成功率達76%。無護理并發(fā)癥。結(jié)論鼻塞式(NCPAP)在搶救治療新生兒呼吸窘迫綜合征中具有重要作用?！娟P(guān)鍵詞】鼻塞式CPAP；新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)；護理doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.01.038新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是由肺表面活性物質(zhì)缺乏而導(dǎo)致，生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進行性加重的臨床綜合征，是新生兒嚴重呼吸道疾病，死亡率高，尤其是早產(chǎn)兒多見。筆者所在醫(yī)院NICU對常規(guī)給氧無效的46例新生兒用鼻塞式CPAP持續(xù)氣道正壓通氣氧療裝置治療新生兒呼吸窘迫綜合征，療效顯著，現(xiàn)報告如下。1資料與方法
11一般資料本院兒科2009年2月～2010年8月收治46例新生兒呼吸窘迫綜合征，男25例，女21例；入院時間最短生后7 min，最長1 d；胎齡37周7例；出生體重2500 g 4例。46例患兒入院時均表現(xiàn)為呼吸困難、口唇青紫，四肢發(fā)涼，體溫不升，立即給予常規(guī)鼻導(dǎo)管或頭罩吸氧，30～60 min后臨床癥狀未改善。檢測動脈血氣分析報告：動脈血氧分壓（PaO2）≤50 mm Hg 10例, PaO2450 mm Hg 35例。pH值745 5例。血氧飽和度（SpO2）≤85%,泡沫試驗可疑者,立即停用常規(guī)吸氧方法，改用鼻塞式CPAP給氧治療。
12方法
121上CPAP前的準備備好裝置，管道連接正確，分別插入氧氣管接頭和空壓管接頭，根據(jù)體重備好專用帽子、小枕，根據(jù)鼻孔大小選擇合適的鼻塞，以保證鼻塞與鼻孔緊密連接不漏氣。
122本組患者使用德國stiphan christina呼吸機中的N-CPAP模式，開始初調(diào)值吸入氧濃度(FiO2）04～06,呼吸末壓力為3～5 cm H2O,流量6～8 L/min，根據(jù)病情及經(jīng)皮氧飽和度作適當(dāng)調(diào)整,并于使用N-CPAP治療后1、6、24 h分別進行血氣分析,治療后24 h攝胸片了解肺膨脹情況。PEEP從3 cm H2O(1 cm H2O=0098 kPa)開始，最大用8 cm H2O，保持FiO2≤50%，SaO2≥90%，PaO2＞60 mm Hg，注意保暖，保持呼吸道通暢。有效標準為使用CPAP后患兒病情穩(wěn)定,發(fā)紺、、三凹征及呼吸急促于1 h后明顯緩解或消失，4 h后體溫回升,并于5 d內(nèi)順利撤離CPAP,改用鼻導(dǎo)管給氧或頭罩給氧,并逐步停氧。經(jīng)治療后1 h呼吸困難無明顯改善,自主呼吸頻率過快(＞60次/min)，F(xiàn)iO2＞50%，改用其他機械通氣模式治療者為無效。2結(jié)果
2135例新生兒缺氧癥狀經(jīng)NCPAP治療后5～30 mim均得到明顯改善，血氣分析6～24 h均明顯改善，NCPAP工作時間33～98 h，35例患兒均治愈出院。
22本組有11例患者使用CPAP缺氧癥狀，無改善立即改用機械通氣，其中死亡3例，均為有嚴重并發(fā)癥者，嚴重畸形1例(21-三體綜合征，單心房,單心室),嚴重感染伴出生體重
31保暖低溫可引起組織缺氧，無氧代謝增加可引起酸中毒，還可減少肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，加重病情，而新生兒尤其是早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不健全，體表面積相對較大，散熱更快，如不及時保暖體溫下降更明顯。應(yīng)做好接收新生兒的準備工作，病房室溫22 ℃~24 ℃，濕度55%~65%。準備好開放式輻射臺，預(yù)熱早產(chǎn)兒的暖箱根據(jù)該患兒的體重、日齡及病情給予設(shè)置箱溫，保持皮溫在365 ℃~37 ℃之間，使體內(nèi)耗氧量最低。防止散熱，護理患兒時護理人員的雙手必須溫暖，各種操作應(yīng)集中進行。每4 h監(jiān)測體溫一次，注意體溫變化如發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。
32病情觀察嚴密觀察病情，如面色、心率、血壓、體溫，特別是呼吸頻率、深度、節(jié)律及SaO2的變化，同時嚴密觀察其口唇、面色及四肢末梢有無發(fā)紺，哭聲等情況，并隨時進行再評估，定時行血氣分析,了解PaO2、PaCO2情況,及時調(diào)整NCPAP壓力及FiO2，如出現(xiàn)呼吸頻率過快或頻繁呼吸暫停、缺氧不能改善者應(yīng)及時通知醫(yī)生，必要時立即改為氣管插管,機械通氣。認真記錄護理記錄單，并準確記錄液體出入量。備好必要的搶救藥物。
33呼吸道管理
331管道緊密連接并固定，防止扭曲，確保管道的密閉與通暢以維持有效的氣道壓力,保證鼻塞與鼻孔緊密連接不漏氣。如果CPAP管道連接不緊密、不牢固，氣道不通暢,會造成壓力的不穩(wěn)定,致壓力過大或過小,導(dǎo)致氣壓傷或治療無效。
332保持氣道濕化，及時添加濕化瓶中的蒸餾水，使氣體加溫在33 ℃～35 ℃，相對濕度在60%以上。及時傾倒管道內(nèi)的冷凝水。管道和鼻塞應(yīng)每2 d更換1次,以防氣道感染。
333正確，頸部放1個香蕉枕，頭稍后仰，使氣道伸直，不能過伸。及時清除口鼻腔及氣道分泌物，定時清潔鼻塞。
334使患兒安靜，哭鬧時予以安撫，用安撫奶嘴進行非營養(yǎng)性吸吮（NNS），以保持呼吸道密閉， 壓力保持在4～6 cm H2O，在5 cm H2O以下較為安全，可避免因為壓力過高造成氣胸。
335根據(jù)病情定時吸痰，吸痰前要翻身、拍背，吸痰時動作要輕柔,負壓不宜過大（70~80 mm Hg）,每次持續(xù)時間不能超過10 s，必要時可用復(fù)蘇氣囊正壓給氧。痰液粘稠可予霧化后再吸痰。
336監(jiān)測CPAP運轉(zhuǎn)情況，定時檢查各參數(shù)并記錄，按時監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)CPAP機參數(shù)。
34不良反應(yīng)的預(yù)防及護理
341動態(tài)監(jiān)測患兒病情變化，及時調(diào)整CPAP壓力，以預(yù)防和減少氣壓傷的發(fā)生。
342使用NCPAP時,患兒易吞入空氣而引起腹脹,嚴重者可阻礙膈肌運動而對呼吸造成影響。可給予留置胃管持續(xù)胃腸減壓，并抬高頭部30°，撫摸患兒胸腹部減少患兒哭吵。
343防止胃內(nèi)容物返流而引起吸入性肺炎，可暫禁食,口腔護理2次/d。
344患兒皮膚嬌嫩，應(yīng)每2 h松解一次檢查調(diào)整鼻塞的位置、松緊，檢查鼻腔內(nèi)有無分泌物以防氣道堵塞，給予按摩鼻部并涂以紅霉素軟膏防長時間壓迫引起鼻黏膜壞死，鼻中隔損傷，面部皮膚受壓處可墊棉球或海綿。
345有感染的危險，保持病室空氣清新，工作人員接觸患兒前應(yīng)徹底洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，遵醫(yī)囑給予抗生素。加強基礎(chǔ)護理眼睛、口腔、臍部、臀部 以及皮膚褶皺處的護理，減少侵入性操作，如有異常及時處理。4討論NRDS是早產(chǎn)兒主要死亡原因之一,其發(fā)生與肺泡表面活性物質(zhì)(PS)缺乏有關(guān)。PS是由肺泡Ⅱ型細胞產(chǎn)生，它能降低肺泡表面張力，保持呼氣時肺泡張開，保留一部分功能性殘氣，防止肺泡萎陷。筆者采用NCPAP治療NRDS，CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓,防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新擴張［1］,增加了肺泡氧彌散面積,改善通氣/血流比例,進行有效的氣體交換,從而改善氧合。同時由于其持續(xù)呼吸道正壓通氣防止肺泡塌陷,使維持肺泡擴張的PS量減少,節(jié)省了PS消耗。新型鼻塞CPAP機（stiphan christina）避免了氣管插管，減少了肺部感染的機會，存在空-氧混合裝置，可以根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)氧濃度、呼氣末壓力，對氣道進行濕化、加溫。近幾年正逐步用于新生兒科臨床，并挽救了許多重危新生兒的寶貴生命。同時筆者還注意到，雖然NCPAP相對比機械通氣安全,但CPAP有發(fā)生氣壓傷、腹脹，對心、腎功能的影響，鼻黏膜損傷等并發(fā)癥的可能［2］。如不及時觀察、護理及預(yù)防會產(chǎn)生嚴重后果,所以護理工作至關(guān)重要。對本病的護理，護士要有高度的責(zé)任心，嫻熟的專業(yè)技術(shù)，細致敏銳的觀察力，及時發(fā)現(xiàn)早期癥狀，密切注意患兒面色、呼吸、心率、血氧飽和度、四肢循環(huán)、哭聲反應(yīng)的變化，加強對NCPAP管道的護理及呼吸道的管理，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是治療成功的基礎(chǔ)。配合醫(yī)師確保不失治療或搶救的時機，明顯提高了搶救新生兒的成功率。參 考 文 獻
［1］ 胡亞美,江載芳.實用兒科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：460.
【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷性骨髓炎；開放植骨；封閉式負壓引流技術(shù)
高能量損傷所致脛骨開放骨折臨床較多見， 早期處理不當(dāng)往往會并發(fā)創(chuàng)傷性骨髓炎， 脛骨前軟組織少， 血液循環(huán)差， 合并大面積貼骨瘢痕或皮膚缺損較常見， 并可合并不同程度的骨缺損骨外露[1]。本科采用VSD聯(lián)合開放植骨治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎23例， 在骨髓炎治療、創(chuàng)面修復(fù)、縮短療程方面均取得較好的療效， 現(xiàn)將護理內(nèi)容報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本科2007年6月～2012年12月收治的23例脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者， 其中男15例， 女8例；年齡22～48歲， 平均年齡32.5歲；車禍傷12例， 壓砸傷7例， 其他原因外傷4例， 均有竇道， 15例形成局部貼骨瘢痕， 病程7～18個月， 平均病程8.6個月。
1. 2 護理
1. 2. 1 術(shù)前護理 ①一般護理：入院常規(guī)檢查， 進行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏實驗， 評估患者心理狀態(tài)及全身情況， 本組貧血患者1例， 低蛋白血癥患者2例， 高血壓患者3例， 糖尿病患者1例， 給予定時檢測相關(guān)指標， 請內(nèi)科會診， 同時行飲食調(diào)護和藥物治療， 患者均順利手術(shù)， 未明顯影響手術(shù)結(jié)果。②患肢護理：因患肢長期石膏外固定， 創(chuàng)面開放時間長， 周圍污垢多， 患者入院后即進行衛(wèi)生處置， 清潔創(chuàng)面周圍皮膚， 每日用溫水熱敷、清洗， 并在表面涂擦石蠟油或植物油， 1次/d， 使表皮痂皮自行脫落， 不損傷皮膚。本組2例患者患有足蘚， 給予達克寧軟膏局部外用， 2次/d， 2周后痊愈。術(shù)前1 d剃去患肢汗毛， 創(chuàng)面無菌換藥。③心理護理：慢性骨髓炎患者住院時間長， 手術(shù)次數(shù)多， 經(jīng)濟負擔(dān)重， 多數(shù)患者焦慮不安， 心理壓力大， 護士在患者入院后即進行相關(guān)溝通， 請同類康復(fù)患者現(xiàn)身說法， 使患者在身心兩方面做好準備[2]。
1. 2. 2 術(shù)后護理 ①護理：術(shù)后患者取平臥位， 患肢中立位抬高15 cm， 患肢感覺恢復(fù)后進行足踝部的屈伸活動， 以促進血液循環(huán)。②VSD護理：本科使用VSD敷料（商品名為維斯第）覆蓋創(chuàng)面， 持續(xù)負壓吸引和引流管通暢是治療的關(guān)鍵， 也是護理的重點。術(shù)后保持持續(xù)有效的負壓吸引， 有效指征為：敷料癟陷、管型暴露、觸摸有硬實感。如敷料隆起， 觸摸無硬實感， 應(yīng)立即查找原因：是否為負壓源不足、引流管彎曲、打折、VSD敷料或引流管漏氣、引流管堵塞等， 根據(jù)問題原因?qū)ΠY處理。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量， 告知患者不要隨便牽拉引流管和撕揭封閉的薄膜， 不要在薄膜表面使用熱敷或尖銳物品。根據(jù)術(shù)前藥敏實驗結(jié)果， 遵醫(yī)囑應(yīng)用生理鹽水進行創(chuàng)面局部沖洗， 保持VSD敷料濕潤。引流袋為一次性帶凝固劑密封袋， 容量為2000 ml， 引流液達到1600 ml給予更換， 如引流液較少， 更換1次/周。本組患者平均更換VSD敷料3～5次， 肉芽組織均生長滿意， 順利植皮。③外固定架護理：外固定支架具有能穩(wěn)定固定骨折端、醫(yī)源性損傷小、置入針遠離感染灶、便于術(shù)后換藥護理和早期功能鍛煉等優(yōu)點。注意保持針眼局部清潔干燥， 定期換藥。患者更換、功能鍛煉的過程中注意保護患肢， 防止針道過大活動。本組2例患者出現(xiàn)針眼紅腫、 有分泌物， 給予及時換藥、 口服抗生素后恢復(fù)正常。④供、受皮區(qū)護理：供皮區(qū)適當(dāng)加壓包扎， 注意觀察遠端趾動、血運情況， 防止出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。受皮區(qū)注意觀察皮瓣的顏色、溫度、張力及毛細血管反應(yīng)， 保持局部溫度。⑤功能鍛煉：慢性骨髓炎患者病情遷延時間較長， 活動受限， 大部分患者肌肉萎縮明顯， 踝關(guān)節(jié)屈伸困難。患者入院后即指導(dǎo)其進行全身功能鍛煉， 術(shù)后麻醉消退即可鼓勵患者進行患肢足趾、踝關(guān)節(jié)屈伸活動及股四頭肌的等長收縮， 練習(xí)3～5次/d， 每部位5～10 min/次。根據(jù)植骨范圍的大小， 遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者盡早下地， 進行床邊部分負重站立、行走， 注意宣教家屬輔助， 防止二次損傷。
2 結(jié)果
本組23例創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后皮瓣及皮片均成活， 創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。2例患者發(fā)生釘?shù)栏腥荆?給予口服抗生素治療后感染控制。23例患者均獲隨訪， 隨訪時間10～18個月， 平均13.5個月。1例患者于術(shù)后3個月感染復(fù)發(fā)而放棄治療；其余患者隨訪期間均無感染復(fù)發(fā)。
3 討論
慢性骨髓炎患者病程長， 遷延不愈， 給患者造成極大的心理及經(jīng)濟壓力。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展， 采用VSD聯(lián)合開放植骨治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎取得了良好的效果。在治療過程中， 護理工作的配合也相當(dāng)重要。本研究根據(jù)脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者的治療特點其臨床護理重點如下：①VSD護理：VSD敷料覆蓋創(chuàng)面術(shù)后12 h開通負壓， 因術(shù)中徹底清創(chuàng)， 切除貼骨瘢痕， 截除斷端硬化骨， 竇道部分的骨質(zhì)完全清除， 斷面出血較多， 術(shù)后12 h內(nèi)使用負壓引流增加出血量。密切觀察引流管是否通暢， 常規(guī)行生理鹽水沖洗防止堵塞， 保持敷料濕潤[3]。本科原術(shù)后常規(guī)采用中心負壓吸引， 但部分患者植骨范圍較小， 可早期下床活動， 受引流管路限制， 影響下床活動范圍， 后在醫(yī)囑允許患者下床活動后改用便攜式醫(yī)用負壓吸引器和一次性使用醫(yī)用體外引流瓶， 方便患者日常生活和進行功能鍛煉。②外固定架護理：本科采用無菌紗布條纏繞針眼周圍， 3～5 d碘伏消毒更換1次。本組2例患者出現(xiàn)針眼紅腫、 有分泌物， 均為1級輕度感染， 給予及時換藥、 口服抗生素后恢復(fù)正常。③功能鍛煉：患者入院后即指導(dǎo)其進行全身功能鍛煉， 術(shù)后麻醉消退即鼓勵患者進行患肢活動。根據(jù)植骨范圍的大小， 遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者盡早下地床邊部分負重站立、行走， 以增加局部應(yīng)力刺激， 促進骨痂生長[4]。注意指導(dǎo)家屬輔助， 做好防跌倒、防墜床宣教， 本組無二次損傷發(fā)生。
總之， VSD聯(lián)合開放植骨治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎期間， 遵醫(yī)囑準確用藥、術(shù)后嚴密觀察， 給予心理護理、功能鍛煉指導(dǎo)等都能促進患者康復(fù)， 縮短住院時間。
參考文獻
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結(jié)果：①觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量評分、睡眠質(zhì)量指數(shù)較對照組改善明顯，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P
結(jié)論：舒適護理對提高食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，改善睡眠有明顯的效果。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.024
Comparative effects of the quality of life and sleep of comfort care and routine care to postoperative esophageal cancer patients
Liu Xiaoyan Zhang Ling Wu Zongxia et al.
Abstract：Objective：Comparative effects of the quality of life and sleep of comfort care and routine care to postoperative esophageal cancer patients.
Methods：Selected in January 2012 January-December 50 cases of esophageal cancer were treated with routine care， as a control group，2013 January- December 50 cases of esophageal cancer were treated with comfort care as the observer group， the two groups were compared quality of life and sleep nursing intervention situations.
Result：① observation group after the intervention quality of life scores， sleep quality index improved significantly compared with the control group， the difference was statistically significant （P
Conclusion：Comfort Care to improve the quality of life of patients with esophageal cancer surgery， improving sleep had a significant effect.
Keywords：Comfort Care Routine care Esophageal cancer Quality of life Sleep
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2014）11-0019-01
食管癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是早、中期食管癌首選的治療方案 [1]。由于食管癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，痛苦性較高，患者術(shù)后不同程度存在焦慮、精神緊張等心理障礙，而嚴重影響其生活質(zhì)量和睡眠，對術(shù)后康復(fù)非常不利，為此給予積極地護理干預(yù)非常必要。舒適護理是一種可使患者生理、心理、社會及精神達到最愉快狀態(tài)的一種具有個體化的護理模式 [2]。我院自2013年對食管癌患者開展舒適護理干預(yù)，證實對改善生活質(zhì)量及睡眠有良好的效果，現(xiàn)報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料。選擇2012年、2013年胸外科接受手術(shù)治療的食管癌患者100例，2012年50例，列為對照組，其中男35例，女15例，年齡56-71歲，平均（64.95±5.22）歲，包括中段食道癌13例，下段22例，中下段15例，給予常規(guī)護理；2013年50例，其中男34例，女16例，年齡57-72歲，平均（64.22±5.87）歲，中段食道癌12例，下段24例，中下段14例，給予舒適護理。兩組患者性別、年齡、發(fā)病部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法。對照組：給予常規(guī)護理，包括飲食指導(dǎo)、輸液、吸氧、測量體溫、翻身、心電監(jiān)護、吸痰等基礎(chǔ)護理及相應(yīng)的對癥護理。觀察組：①生理舒適護理：病室溫度控制在18-22℃，濕度50-60%，保持病室安靜，醫(yī)護人員診療操作盡量輕盈，將呼吸機及監(jiān)護治療儀器音量調(diào)至最小；病室環(huán)境設(shè)置盡量家庭化，同病室患者使用屏風(fēng)分隔，保持患者床鋪整潔，被褥厚薄、枕頭高度適中，指導(dǎo)其采取舒適的睡姿。減少夜間輸液量，如輸液量較大，應(yīng)在不影響治療效果的基礎(chǔ)上，選擇滴注時間長的液體安排在夜間 [4]。指導(dǎo)患者睡前飲用熱開水、牛奶等熱飲，用熱水洗腳、洗漱。對病情穩(wěn)定的患者，減少白天睡眠的時間。疼痛較為嚴重的患者可根據(jù)醫(yī)囑給與適量止痛藥，睡眠障礙嚴重者給予適量鎮(zhèn)靜藥物，但需嚴格掌握適應(yīng)癥，避免藥物反應(yīng)及并發(fā)癥。②心理舒適護理：護理人員要致力于與患者建立良好的信任關(guān)系，讓患者處于被尊重的滿足感中，責(zé)任護士每天到患者床前進行交流溝通不得少于3次，每次不少于15min，鼓勵患者訴說病痛，進行積極地心理安慰，增加其安全感，減少負性心理刺激，隨時解決其需求。③社會舒適護理：選擇性的放寬家屬探視，在不影響治療及其他患者的情況下，延長探視時間，以減輕患者的孤獨感；與患者分享治療成功的病例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心；不允許家屬在患者面前談?wù)撠撁嬖掝}，如治療費用、治療失敗的個例等，避免增加患者心理負擔(dān)。
兩組患者均于護理干預(yù)7d后由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員對其生活質(zhì)量與睡眠情況進行調(diào)查。
1.3 生活質(zhì)量與睡眠質(zhì)量評價。生活質(zhì)量評價：應(yīng)用WHOQOL-100生活質(zhì)量量表 [3]評估，分值越高代表生活質(zhì)量越好。睡眠質(zhì)量評價：應(yīng)用匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI） [4]評估，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。睡眠改善療效評價：痊愈：PSQI指數(shù)降低≥75%，顯效：PSOI指數(shù)降低
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法。應(yīng)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件SPSS19.0所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（X±S）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者護理干預(yù)后生活質(zhì)量及PSQI比較。觀察組與對照組護理干預(yù)后生活質(zhì)量評分顯著高于干預(yù)前、PSQI顯著低于干預(yù)前，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P
表1 兩組患者護理干預(yù)后生活質(zhì)量比較（n=50，X±S）
注：與治療前比較 aP
2.2 兩組患者睡眠改善療效比較。兩組患者睡眠改善療效結(jié)果顯示，觀察者痊愈8例，顯效13例，有效22例，無效7例，有效率86%；對照組痊愈1例，顯效9例，有效17例，無效23例，有效率54%。觀察者總有效率顯著高于對照組有效率（P
3 討論
“舒適護理”是近幾年興起的一種整體性、創(chuàng)造性、個性化、高效的綜合護理模式，能使患者在生理、心理、社會與靈性上達到最愉快的狀態(tài)，降低不愉快的程度，主要包括生理、心理及社會舒適護理三個方面 [5]。
關(guān)鍵詞：自動售檢票系統(tǒng)；自動售票機；硬幣處理模塊；自我保護。
中圖分類號：U293文獻標識碼： A
一、引言
一號線自動售票機經(jīng)常使用的運動部件故障高發(fā)，經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計：紙幣模塊、硬幣模塊，車票發(fā)售模塊和安全控制模塊的故障總和占據(jù)了自動售票機全年故障總數(shù)的80%以上，嚴重影響了設(shè)備可靠性和對乘客的服務(wù)質(zhì)量。紙幣模塊在自動售票機中發(fā)生故障次數(shù)最多的設(shè)備模塊，但通過對紙幣模塊內(nèi)部研究發(fā)現(xiàn)：由于紙幣模塊相對集成度較高，且辨識紙幣真?zhèn)魏兔嬷档募夹g(shù)相對較為復(fù)雜，從硬件上降低紙幣模塊的故障可行性不高。而硬幣處理模塊開放性較高，所以如何從硬件上降低硬幣處理模塊的故障發(fā)生的次數(shù)成為了本文研究的重點。
二、自動售票機硬幣處理模塊介紹
硬幣處理單元是自動售票機硬件部分中除紙幣處理模塊外最為復(fù)雜的一個單元，它包括了循環(huán)找零功能、補充找零功能、清幣及硬幣回收功能。在一號線自動售票機硬幣處理模塊中，硬幣找零和硬幣識別采用了一體化的設(shè)計方法，目的是為了提高處理速度和優(yōu)化硬幣單元的結(jié)構(gòu)。它的主要結(jié)構(gòu)有以下的工作方式：所謂循環(huán)找零功能是硬幣處理單元的一個重要設(shè)計，它可以使用乘客投入的硬幣來補充用于找零的找零機構(gòu)，而補充找零功能則需要人工添加硬幣，通常是在循環(huán)找零機構(gòu)內(nèi)的找零硬幣不足時使用。當(dāng)循環(huán)找零機構(gòu)已滿時，乘客投入的硬幣將通過硬幣回收機構(gòu)回收到硬幣錢箱中。當(dāng)運營結(jié)束時，可以使用清幣機構(gòu)將循環(huán)找零機構(gòu)（也可能包括補充找零機構(gòu)）中保存的硬幣清空，被清出的硬幣將被硬幣回收機構(gòu)回收到硬幣錢箱中，以便車站管理人員進行清點。這些清空的工作是可選的，為了保證第二天營運中循環(huán)找零機構(gòu)中有足夠多的硬幣用于找零，通常情況下清空工作是不去完成的。
自動售票機的硬幣處理單元主要包括了以下幾個模塊：硬幣投入部分（附有快門板的插槽及感測原件），錢幣驗證單元，錢幣暫存器，錢幣循環(huán)找零器，硬幣盒，2個補充硬幣找零錢箱。硬幣投入部分在整個硬幣處理單元的最上部，主要負責(zé)感應(yīng)和判斷硬幣的投入和數(shù)量，并通過硬幣滑入通道來到達硬幣驗證單元。硬幣驗證單元又稱硬幣的驗幣器（Coin accept）它的主要功能是通過檢查硬幣的材質(zhì)和硬幣的大小來檢測硬幣的真?zhèn)魏兔嬷?。通過硬幣驗證單元檢查的硬幣會向下落入硬幣循環(huán)找零器或者錢箱。在硬幣驗幣器的下面是硬幣循環(huán)找零單元，它是由4個硬幣循環(huán)鼓（Recycling drums，簡稱硬幣鼓）組成的。在硬幣鼓的下面是錢幣暫存器單元（Escrow），它控制整個硬幣處理單元的協(xié)調(diào)動作。同時，它通過計算判斷在暫存器中的硬幣是退還給乘客還是落入硬幣錢箱。最后一部分是硬幣錢箱（Coin box），它用來存放硬幣。
三、自動售票機硬幣處理模塊的工作流程及故障分析
1、工作流程分析
硬幣處理單元的主要工作可以分為兩類：硬幣接受和找零。接受硬幣的工作流程圖和找零的工作流程圖如下：
YES
YES
NO
從流程圖可以看出不管在硬幣處理單元是工作在硬幣接受狀態(tài)還是找零狀態(tài)，其首先考慮的是將硬幣鼓中的硬幣進行處置。在硬幣接受的過程中，硬幣處理單元會檢查硬幣鼓當(dāng)前的存量情況，當(dāng)硬幣鼓有空間存儲硬幣時，暫存器會控制硬幣處理單元將接收到的硬幣優(yōu)先存放入硬幣鼓中用于循環(huán)找零，當(dāng)硬幣鼓不能在容納硬幣時，硬幣才會落入硬幣處理單元最下方的硬幣錢箱中。在找零的過程中，硬幣處理單元也會檢查硬幣鼓當(dāng)前的存量情況，當(dāng)硬幣鼓中的硬幣存量能滿足本次找零任務(wù)的時候，則硬幣處理單元會優(yōu)先從硬幣鼓中推出硬幣找給乘客。這樣的兩個工作流程就體現(xiàn)了循環(huán)找零的特點：將乘客投入的硬幣優(yōu)先找給乘客，減少使用補充找零機構(gòu)的工作次數(shù)，降低了人工補充硬幣找零錢箱的工作量。不但節(jié)約了時間，還降低了補充找零機構(gòu)出故障的頻率。
2、硬幣處理模塊故障分析
通過對現(xiàn)場故障數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，硬幣鼓作為硬幣處理模塊中的重要存儲部分是所有硬幣處理模塊中故障最高的部分。根據(jù)統(tǒng)計從2006年開始，每年硬幣鼓故障都在1000起以上。具體的統(tǒng)計數(shù)據(jù)如下：
從現(xiàn)場的實際情況部分硬幣故障發(fā)生故障后會發(fā)生硬幣鼓損壞的情況，從損壞的硬幣鼓可以發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)硬幣鼓結(jié)構(gòu)損壞的部位為固定步進電機和電磁閥的螺孔部位。一旦螺孔發(fā)生了變形，即使可以更換電磁閥或者步進電機，也無法將模塊固定在硬幣鼓上，這樣就意味著硬幣鼓報廢。
從維修成本考慮，一號線自動售票機的硬幣處理單元是從瑞士進口，而且廠家對硬幣處理單元采取的是整體售賣的原則。這樣就導(dǎo)致一個后果，如果要購買到合適的備件不但周期長、價格高，而且還可能存在因為廠家對設(shè)備更型造成的備件停產(chǎn)窘境。
3、硬幣鼓結(jié)構(gòu)損壞故障分析
硬幣處理單元的自檢過程是按照設(shè)備結(jié)構(gòu)的順序從上到下逐個檢查每一個內(nèi)部機構(gòu)的工作情況，在檢查的過程中如果發(fā)生某一個部分的自檢不通過，自檢并不會停止，直到所有的部件全部完成了檢查后，硬幣處理單元會將自檢過程中發(fā)生的所有錯誤代碼發(fā)送到測試軟件上，供維修人員參考。了解了自檢的過程后，開始著手模擬車站硬幣處理單元發(fā)生的故障現(xiàn)象。根據(jù)上文對現(xiàn)場故障的統(tǒng)計情況可知，當(dāng)車站硬幣鼓在發(fā)生硬幣堵塞的時候會發(fā)生硬幣鼓結(jié)構(gòu)損壞的現(xiàn)象。
在實驗室模擬了這樣的故障的發(fā)生，人為的將一枚硬幣固定在硬幣托盤上，制造了硬幣鼓堵塞的故障現(xiàn)象。當(dāng)使用測試軟件要求硬幣鼓推出硬幣時，因為硬幣鼓出口的計數(shù)傳感器沒有檢查到硬幣被推出，則硬幣鼓的電磁閥會不斷的嘗試將硬幣推出，所以電磁閥在長時間吸合過程中會出現(xiàn)發(fā)熱的現(xiàn)象，當(dāng)?shù)竭_一定的時間后固定電磁閥的螺柱會將硬幣鼓中的塑料結(jié)構(gòu)融化，導(dǎo)致硬幣鼓的報廢。相同的，當(dāng)人為的制造障礙阻滯步進電機帶動硬幣托盤轉(zhuǎn)動是，步進電機在工作一段時間后也會出現(xiàn)發(fā)熱的現(xiàn)象，出現(xiàn)故障結(jié)果和電磁閥長時間工作的情況類似。
4、故障保護裝置需求分析
1）自動故障判斷功能。保護裝置應(yīng)能根據(jù)設(shè)定的條件自動檢查到硬幣鼓發(fā)生了故障，并做出正確的判斷。
2）自動斷電功能。從故障分析的描述中可以看出，硬幣鼓結(jié)構(gòu)損壞的原因是因為電磁閥和步進電機長時間工作發(fā)熱導(dǎo)致的。所以保護裝置需要自動切斷電磁閥和步進電機的電源，阻止電磁閥等模塊發(fā)熱。
3）自動計時功能。電磁閥和步進電機正常工作情況下是不需要保護的，也即電磁閥和步進電機在正常工作下的發(fā)熱量不足以導(dǎo)致硬幣鼓結(jié)構(gòu)的損壞。自動計時功能可以輔助保護裝置判斷故障的發(fā)生。
4）自鎖功能。當(dāng)保護裝置切斷電源后，必須手工復(fù)位使硬幣處理單元正常工作。因為硬幣處理單元內(nèi)部可能存在硬件故障導(dǎo)致保護器工作，如采用自動復(fù)位的方式，無法根本解決硬件本身問題，從而失去保護意義，故需要自鎖功能，采取手工復(fù)位方式。
四、自動售票機硬幣處理模塊保護裝置的實現(xiàn)
當(dāng)保護裝置滿足了流程圖的功能后既能完成設(shè)計需求所要求的功能并可以對硬幣處理單元進行很好的保護。為了可以滿足上述功能圖的要求，在設(shè)計之初考慮了兩種設(shè)計方案：
方案一：硬幣處理模塊的電流監(jiān)控。
從故障分析的描述中可以看出，硬幣鼓結(jié)構(gòu)損壞的原因是因為電磁閥和步進電機長時間工作發(fā)熱導(dǎo)致的。當(dāng)監(jiān)控到電流值達到設(shè)定值一定時間后，保護裝置若能自動切斷電磁閥和步進電機的電源，就可以避免電磁閥等模塊發(fā)熱而造成的損壞。同時，保護裝置不能自我恢復(fù)，在自動切斷電源后需要經(jīng)過人為的檢查，確認硬幣處理模塊沒有問題后，才能再一次的恢復(fù)設(shè)備的正常使用。
方案二：硬幣鼓電磁閥溫度監(jiān)控。
為了能實時監(jiān)控電磁閥和步進電機的溫度是否超過標準，計劃在電磁閥與步進電機的旁邊安裝溫度傳感器，當(dāng)電磁閥和步進電機長時間工作發(fā)熱導(dǎo)致溫度升高時，通過保護溫度監(jiān)控保護電路自動切斷硬幣鼓電源，從而保護硬幣鼓不被燒毀。同樣，當(dāng)切斷電源后需要人為檢查硬幣處理模塊后才能恢復(fù)設(shè)備的正常使用。
以上兩種方案是在以解決問題的前提下得出的兩個切實可行的方案，需要通過對比來決定實施何種方案。上述的兩種方案，不論是電流監(jiān)控還是溫度監(jiān)控，都需要切斷硬幣鼓的電源才能避免損壞，這就要求保護裝置融入到硬幣鼓的供電線路之中，當(dāng)監(jiān)控裝置檢測到異常達到預(yù)先設(shè)定的閥值后，保護裝置切點硬幣的電源，從而起到保護作用。
方案二中，如果使用溫度監(jiān)控，則需要在每一個電磁閥和步進電機上加裝溫度傳感器。每一個硬幣鼓中有2個電磁閥和1個步進電機，四個硬幣鼓一共需要安裝傳感器12個，這樣不但保護機構(gòu)的電路結(jié)構(gòu)負責(zé)，同時改造難度大，在硬幣鼓狹小的空間內(nèi)不容易實現(xiàn)，又不節(jié)約成本。方案實現(xiàn)難度較大。同時，溫度傳感器的安裝位置也直接影響到電磁閥和步進電機實時溫度的監(jiān)控，可靠性相對較低。
方案一中，實現(xiàn)電流監(jiān)控硬幣鼓中所有模塊的電流，利用示波器測試出硬幣處理模塊在工作時的電流峰值。當(dāng)硬幣鼓發(fā)生故障的時候，由于電磁閥和步進電機一直工作，則會出現(xiàn)硬幣處理模塊的電流長時間停留在很高的水平。利用計數(shù)電路預(yù)先設(shè)定的閥值，當(dāng)計數(shù)超過設(shè)定值后切斷硬幣處理模塊的電源，強行停止硬幣鼓中電磁閥和步進電機的工作，從而達到保護硬幣鼓的目的。同時，保護裝置無需在每一個硬幣鼓中進行監(jiān)測，而只需檢測總電流即可，改造成本低廉。本方案的缺點在于電流監(jiān)測的保護裝置需要有計數(shù)和自鎖電路，相比溫度檢測方案而言電路設(shè)計較為復(fù)雜，需要做好電流值和計數(shù)值的精確測定，正確設(shè)定后硬幣處理模塊才能正常工作。此外，從后期的維護角度考慮，方案二的保護裝置一旦發(fā)生故障，則需要檢查所有的傳感器工作是否正常，不方便維護。而方案一則需要檢查一個模塊即可完成維護，如果不能現(xiàn)場快速修復(fù)的，則可以使用一個好的裝置進行替換，現(xiàn)場的日常維護非?？旖莘奖恪Ｋ?，通過對比綜合考慮后，決定使用方案一對硬幣處理模塊進行改造。
硬幣處理模塊的24V電源從4Pin端子J1輸入，經(jīng)過0.2歐姆采樣電阻R2后，由繼電器常閉觸點輸出至2Pin端子J2輸出，經(jīng)過0.2歐姆采樣電阻后，由繼電器常閉觸點輸出至2Pin端子輸出。保護器內(nèi)部供電由7905穩(wěn)壓芯片轉(zhuǎn)換得到5V電壓。流經(jīng)采樣電阻上的電流會形成一個電壓降，該電壓經(jīng)過一個可調(diào)的橋式電路（R3-R6，VR1）分壓調(diào)整后，輸入至U2：LM393。LM393芯片將此電壓信號比較放大后，用于驅(qū)動計時電路芯片CD4060。LM393內(nèi)部的另一個比較器，用于防止啟動時的誤動作。計時電路設(shè)計為128秒，設(shè)計啟動保護裝置的電流為400mA（該電流的設(shè)定范圍選取工作電流650mA及待機電流300mA的中間值），此電流可以通過電位器進行調(diào)整。當(dāng)電路電流超過設(shè)定值時，CD4060開始計數(shù)[26]，同時利用CD4060的一個4Hz的輸出端，接LED作為計數(shù)狀態(tài)的顯示。計時電路設(shè)計為128秒，一個CD4060無法滿足需要，故使用兩個串聯(lián)使用。
[關(guān)鍵詞]氣球壓迫；高血壓；鼻出血；護理
[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-144-02
The nursing measures and effect of hypertensive epistaxis with epistaxis balloon compression
WANG Jian
Department of Internal Medicine，the First People's Hospital of Shenyang City， Shenyang 110041，China
[Abstract] Objective To explore the nursing measures and effect of hypertensive epistaxis with balloon compression. Methods 80 cases were divided into two groups，each 40 cases，the observation group were used general nursing，psychological nursing，maintain blood volume and nursing intervention based on the implementation of the balloon compression hemostasis，the control group were received conventional gauze packing hemostasis，then the bleeding time and period complications were compared in the two groups. Results In the observation group，the total amount of bleeding was less than control group（P
[Key words] Balloon compression；Hypertension；Nose bleeding；Nursing
對高血壓患者合并鼻出血應(yīng)提高警惕，除每日早晚測量血壓外，必須重視患者的主訴，此類患者出血前多有頭部灼熱、發(fā)脹或其他不適的預(yù)兆，及時監(jiān)測血壓并向醫(yī)生報告，以免出血時措手不及[1]。一旦發(fā)生鼻出血因與高血壓相互作用，患者容易出現(xiàn)精神的極度緊張，所而且常規(guī)鼻腔紗條填塞止血，效果往往不理想，本研究主要探討氣球壓迫出血的護理方法，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月～2012年12月我院收治的高血壓合并鼻出血的患者80例，分為兩組，各40例，其中觀察組：男23例，女17例，年齡56～88歲，平均（66.9±2.8）歲，高血壓病程15～40年，平均（25.9±3.8）年；對照組：男24例，女16例，年齡55～88歲，平均（65.7±2.6）歲，高血壓病程16～40年，平均（25.8±3.9）年，兩組性別、年齡及高血壓病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 護理干預(yù)方法
1.2.1 一般護理 首先在的選擇上建議采用半坐臥位，并將頭偏一側(cè)，尤其是對于精神緊張甚至昏迷的患者應(yīng)該避免誤吸的發(fā)生，對于清醒患者應(yīng)囑咐患者將口咽腔內(nèi)鼻后滴流的分泌物及血液及時吐出避免誤吸甚至窒息，同時，還可以防止血液進入胃內(nèi)而影響出血量的判斷，出血時間較長的患者，應(yīng)定期做好口腔護理，飲食上要避免辛辣刺激性食物，可給予流質(zhì)半流質(zhì)的清淡飲食，并告知患者保持大便通暢的重要性，必要時使用緩瀉劑等對癥處理，在進行鼻腔填塞的患者，做好保持鼻腔填塞物牢固的保護，告知患者盡量避免打噴嚏、咳嗽以及用力擤鼻涕及屏氣動作，欲打噴嚏時，指導(dǎo)患者用食指及拇指探往鼻孔翦端，以便氣流經(jīng)口腔流出[2]。
1.2.2 補充血容量的護理 鼻出血的患者如果短時間內(nèi)出血量超過500 mL，則可能出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，而老年患者一般合并有心肺等功能障礙，所以其代償能力相對降低，對于出血時間長，出血量大以及出血兇猛的患者應(yīng)馬上建立靜脈通道，必要時行深靜脈穿刺置管，遵醫(yī)囑進行血容量補充，首先以平衡液和膠體液為主，一旦出血量超過總血容量15%時應(yīng)補充血液制品，在建立靜脈通過后即刻抽取靜脈血送檢，做好交叉配血等輸血前準備，嚴密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸，留置尿管，準確觀察并記錄患者尿量的變化，同時嚴密觀察失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀，如患者的神志變化，臨床表現(xiàn)如頭暈、心悸、脈搏細速并結(jié)合肢端循環(huán)如甲床顏色、肢端溫度等，判斷出血量。
1.2.3 心理護理 高血壓患者合并的鼻出血，因血壓升高而誘發(fā)同時因鼻出血而加重患者應(yīng)激反應(yīng)，兩者出現(xiàn)正反饋形式，且本病發(fā)病突然，出血量大，不能自止，易造成患者及家屬的緊張、恐慌和煩燥的心理[3]。護理上應(yīng)該建議患者保持平淡心理，積極配合醫(yī)務(wù)人員進行積極處理，有條不紊地實施各種治療及檢查，同時通過言語及肢體行動向患者透露出護士對治療的把握性，提高患者依從性減少患者焦慮，必要時使用鎮(zhèn)靜劑，并注意嚴密觀察患者神志，避免鎮(zhèn)靜劑劑量過大而出現(xiàn)的呼吸抑制而引起反流誤吸。
1.2.4 氣球壓迫止血的護理 對于常見的高血壓出血一般均是其適應(yīng)證，而且通過氣球壓迫止血其操作簡單患者痛苦小，易于接受，它是一個薄而細長的橡膠囊，長約6～7 cm止血時，應(yīng)使開口處為橡皮膠塞，使用前用2%的戊二醛消毒即可，使用氣囊止血應(yīng)仔細準確地查出出血部位，根據(jù)其部位決定氣囊進入的深度，然后用注射器通過橡膠囊向氣囊內(nèi)注入2～4 mL空氣，撒氣囊時只要將注射器扎入橡皮囊內(nèi)將氣囊抽出即可[4]。護理上主要是為患者講解實施氣球壓迫止血的優(yōu)缺點，并介紹以往成功案例提高患者治療信心，同時解答患者對于氣球壓迫止血的疑問，告知在進行治療期間切忌自行將氣球強行拔出以免加重出血，同時做好治療期間的固定。
1.3 研究方法
本組研究觀察組在本組護理干預(yù)的基礎(chǔ)上實施氣球壓迫止血法，對照組則實施常規(guī)的紗條填塞止血法[5]，比較兩組患者出血量及有效止血時間，并統(tǒng)計治療期間發(fā)生的并發(fā)癥。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
應(yīng)用SPSS13.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗，組間率的比較采用x2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者出血量及有效止血時間比較
觀察組患者總出血量顯著少于對照組（P
2.2 兩組治療后并發(fā)癥比較
觀察組發(fā)生再出血以及精神極度緊張的比率均顯著低于對照組（P0.05）。見表2。
3 討論
高血壓導(dǎo)致的鼻出血來勢較兇猛，除全身用藥外，局部止血主要采用鼻腔填塞，由此帶來呼吸不暢、精神緊張等一系列問題[5]，如何有效及時的進行止血，緩解患者心理及生理壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是治療的關(guān)鍵。本研究觀察組在進行一般護理，注重心理護理并注意維持患者生命體征平穩(wěn)的前提下，使用氣球壓迫止血，其中我們認識到護理上如何配合醫(yī)師進行降壓藥物使用和氣球壓迫止血治療是關(guān)鍵，護士應(yīng)該每10分鐘觀察1次患者鼻出血的情況，記錄出血量及患者生命體征的變化，以便更好的為醫(yī)師治療提供依據(jù)，特別是使用降壓藥時，應(yīng)避免出現(xiàn)一過性低血壓的出現(xiàn)，針對患者出血量大且存在有煩躁不安、口干、面色蒼白、胸悶、脈速、血壓下降等情況時，應(yīng)立即告知醫(yī)師進行抗休克處理[6]。
本研究觀察組進行的氣球壓迫止血，其止血時間快于常規(guī)紗條填塞法，且再出血及發(fā)生患者精神極度緊張的比率均顯著低于對照組，究其原因可能是氣球表面光滑，且通過低壓強大面積充氣后其局部壓迫效果更佳，同時在拔出時避免了紗條與組織之間的牽拉，有效減少了再出血率，提高了治療效果，同時本組實施的一般護理、心理護理及補充血容量的護理有效的提高了患者治療效果，通過本研究我們認為在進行常規(guī)護理基礎(chǔ)上通過使用氣球壓迫止血治療高血壓鼻出血效果更為確切，且有效降低了再出血率。
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關(guān)鍵詞：物理教科書；機械能守恒定律；人教版；滬科版
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）24-0136-03
物理是一門研究物質(zhì)結(jié)構(gòu)、物質(zhì)相互作用及運動規(guī)律的基礎(chǔ)自然科學(xué)。史實證明，正是它所取得的巨大成就，推動著這人類文明的延續(xù)和發(fā)展。而物理教科書作為物理學(xué)科知識和學(xué)生間的連接紐帶，是學(xué)生獲得物理知識的主要來源和教師教學(xué)的主要依據(jù)，其編寫歷來受到教育研究者們的重視。本文主要以“機械能守恒定律”為例，從知識分布、插圖使用、教材案例和課后習(xí)題幾方面，對比了人教版高中物理課程標準實驗教科書必修2第七章和滬科版高中物理課程標準實驗教科書必修2第三章、第四章中相關(guān)內(nèi)容的知識編排及呈現(xiàn)方式的差異，探索兩本物理教材中知識的呈現(xiàn)特點。
一、知識分布的比較
“機械能守恒定律”相關(guān)知識點在人教版與滬科版兩種教科書中的分布比較如表1所示。
“機械能守恒定律”在人教版教材中占一章內(nèi)容，知識點呈現(xiàn)較為集中、詳細，但課時安排較多，增加了教學(xué)負擔(dān)。而滬科版教材將此分為兩章，層次較為分明，針對性更強。7課時的安排雖少于人教版，但這樣的安排對課堂教學(xué)效率提出更高要求。雖然兩種版本教科書關(guān)于“機械能恒定律”的相關(guān)內(nèi)容分布有所差別，但基本上都涵蓋了新課標中要求的知識點，如“功”、“功率”、“做功與能量變化的關(guān)系”以及“動能和動能定理”等。作者認為，人教版教材傾向于將與“機械能守恒定律”有關(guān)的基本物理量如“功”、“勢能”、“重力勢能”等優(yōu)先逐一呈現(xiàn)給學(xué)生，而后，在學(xué)生學(xué)習(xí)過這些基本物理量的前提下進一步教學(xué)生利用這些知識展開對功能轉(zhuǎn)化以及能量守恒問題的探究?？梢姡私贪娼滩母鼜娬{(diào)物理知識的系統(tǒng)性傳授，有助于學(xué)生建構(gòu)扎實的物理基礎(chǔ)；而滬科版教材則注重在學(xué)生探究“功能轉(zhuǎn)化關(guān)系”以及“能量守恒”問題的同時將所需的基本物理量滲透其中，說明其更加注重物理知識間的關(guān)聯(lián)和滲透，這有利于培養(yǎng)學(xué)生物理探究思維，但對學(xué)生素質(zhì)提出較高的要求。
二、插圖的比較
物理教材中插圖的引用為高中物理教學(xué)質(zhì)量的提高發(fā)揮了積極作用。插圖不僅有助于為學(xué)生模擬展現(xiàn)出抽象的物理過程和微觀物理現(xiàn)象，還有助于將教材物理知識與學(xué)生生活實際特別是愛國熱情緊密聯(lián)系起來[1]，集教育性、趣味性、情感價值觀培養(yǎng)于與一體，使學(xué)生在生動、形象、趣味的環(huán)境中獲得物理知識。兩本教材中插圖使用情況見表2。
對比發(fā)現(xiàn)，滬科版教材插圖使用總數(shù)較人教版教材多12幅，其中包括2幅模型圖，9幅實物圖和1幅人物圖，人物圖涉及物理學(xué)史。由此，作者認為，滬科版教材更重視利用插圖來強化物理知識與實際生活的聯(lián)系，更強調(diào)物理學(xué)史的教用價值及其在教材中的滲透。但人教版教材在“機械能守恒定律”這一章首頁呈現(xiàn)了一副大尺寸且能反映本章節(jié)主題的過山車圖片，在給學(xué)生帶來視覺沖擊的同時，突出了本章知識特點，設(shè)計精妙。
三、教材案例與課后習(xí)題的比較
教材案例與課后習(xí)題的呈現(xiàn)在兩本教材中也存在著差異。在“機械能守恒定律”相關(guān)章節(jié)中，人教版共呈現(xiàn)5道教材案例，而滬科版這部分內(nèi)容的教材案例共13道，分布見表3。
人教版5道教材案例全部涉及計算。，作者認為其更注重學(xué)生計算能力的培養(yǎng)，雖然案例題量較小，但內(nèi)容設(shè)計更精練，重點突出，為學(xué)生僅通過有限的案例計算就能掌握教學(xué)重點提供了可能，同樣也為減輕學(xué)生課堂負擔(dān)提供了可能。滬科版教材13道案例中9道計算題，4道分析題。9道計算題中有4道涉及動能定理應(yīng)用計算，較人教版多2道，可見滬科版教材對“動能定理”相關(guān)應(yīng)用的重視程度。其余案例計算還涉及到重力做功與重力勢能以及能量的轉(zhuǎn)化效率，可見覆蓋面較廣，利于學(xué)生強化基礎(chǔ)。此外滬科版教材還另設(shè)4道分析案例，引導(dǎo)學(xué)生對物理現(xiàn)象進行分析、推理，這種設(shè)計有利于發(fā)揮教材案例對培養(yǎng)學(xué)生良好物理思維習(xí)慣的功用，同時也利于提高課堂效率[2]。
人教版“機械能守恒定律”章節(jié)共28道課后習(xí)題，滬科版教材共50道課后習(xí)題，見表4。
比較發(fā)現(xiàn)，兩種版本教材在習(xí)題類型設(shè)計上相差不大，題型多樣，均考查察了學(xué)生的多種能力。但習(xí)題總量有所差別，人教版題量小，以考查察基礎(chǔ)知識為主，題型分布以簡答、計算、推斷為主，難度適中，有利于由淺及深地強化學(xué)生對本章知識的掌握；滬科版多于人教版22道，作者發(fā)現(xiàn)與人教版相比，滬科版在每章節(jié)后還設(shè)有綜合習(xí)題，多達17道，由此造成二者總題量的差別。作者認為滬科版教材設(shè)計章節(jié)后綜合習(xí)題，有助于強化學(xué)生物理知識的復(fù)習(xí)與鞏固，有助于學(xué)生把握章節(jié)知識脈絡(luò)，是可取之處。滬科版實驗類和活動類習(xí)題較人教版多，強調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的探究能力和動手能力，要求較高。
四、結(jié)論
通過比較分析，作者認為人教版高中物理教材知識點呈現(xiàn)較為集中，強調(diào)物理知識的系統(tǒng)性傳授，有助于學(xué)生建構(gòu)扎實的物理基礎(chǔ)；插圖突出章節(jié)主題，設(shè)計精妙；案例習(xí)題題量精練，重點鮮明，強化基礎(chǔ)，利于學(xué)生由淺入深系統(tǒng)建構(gòu)物理知識。滬科版教材針對性更強，層次分明，更注重在學(xué)生物理探究能力的培養(yǎng)；強調(diào)物理知識與實際生活的聯(lián)系，注重物理學(xué)史的教用價值；案例習(xí)題題量豐富，內(nèi)容廣泛，注重知識引導(dǎo)和鞏固，有益于學(xué)生物理思維與探究能力的養(yǎng)成。
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[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性氣胸；中心靜脈導(dǎo)管；胸腔行閉式引流；觀察；護理
[中圖分類號] R473.5[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）05（a）-153－02
自發(fā)性氣胸是常見的呼吸科急癥之一，近年來發(fā)病率成逐漸上升趨勢[1]。傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)大多需要多次穿刺，患者痛苦大，損傷機會多，抽氣過快、過多，易導(dǎo)致急性肺水腫或肺組織損傷等并發(fā)癥，我院采用中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔行閉式引流治療自發(fā)性氣胸，取得較滿意治療效果?，F(xiàn)將臨床觀察及護理體會介紹如下:
1 一般資料
2005年1月～2007年10月，我科收治氣胸36例，男29例，女7例，年齡18～72歲。其中，原發(fā)性氣胸8例，繼發(fā)性氣胸28例，肺組織壓縮30%～90%。
2 方法
2.1一般治療
給予抗感染，吸氧，加強營養(yǎng)支持，對癥治療。
2.2方法
患者取端坐位，采用14＃或16＃AROWw美國進口中心靜脈導(dǎo)管，于患側(cè)第2肋間鎖骨中線為穿刺點，對于局限性氣胸患者根據(jù)胸部CR片選擇穿刺點，常規(guī)消毒穿刺點皮膚，帶無菌手套，鋪無菌洞巾，用5 ml注射器抽取0.2％利多卡因5 ml逐層麻醉后穿刺，回抽得氣體后固定穿刺針，把導(dǎo)絲從穿刺針尾部孔口置入15～20 cm，固定導(dǎo)絲退出穿刺針，然后將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入胸腔約5 cm，退出導(dǎo)絲，再次消毒穿刺點周圍皮膚后，用無菌敷貼將導(dǎo)管固定在皮膚上，導(dǎo)管外接三通管，三通管接水封引流瓶，見到水封瓶中有氣體逸出即可。
3 護理
3.1 術(shù)前準備
術(shù)前向患者說明穿刺的目的，減少患者心理顧慮，消除恐懼感，取得患者合作。檢查患者的血壓、脈搏與心率、呼吸以及精神狀況并做好記錄。囑咐患者穿刺時，盡量不要咳嗽、深呼氣和移動，以免損傷胸膜。
3.2 術(shù)中配合
護士應(yīng)了解操作步驟和順序，使穿刺工作順利進行。術(shù)中密切觀察患者情況，要注意詢問患者有無異常的感覺，如患者有任何不適，應(yīng)減慢或立即停止抽氣，讓患者平臥，密切觀察血壓，防止休克。對心肺功能較差者，必要時心電監(jiān)護，做好心肺復(fù)蘇準備。
3.3術(shù)后護理
3.3.1囑患者注意休息，保持舒適的臥位。一般采取半坐臥位，鼓勵患者輕輕翻身活動，做深呼吸運動，適當(dāng)咳嗽，以加速胸腔內(nèi)氣體排出、使肺盡早復(fù)張。如插管局部疼痛、不敢吸氣，多由于插管位置不適所致，可輕輕轉(zhuǎn)動插管，改變位置即可。
3.3.2預(yù)防穿刺部位感染，因穿刺造成胸腔與外界相通，易發(fā)生感染，應(yīng)隨時觀察穿刺部位皮膚是否有發(fā)紅、腫脹，有無滲血或液體流出等異常情況。穿刺點及周圍的皮膚每日用0.5%碘伏消毒數(shù)次。無菌敷貼可72 h更換1次。
3.3.3密切觀察水封瓶情況，保持引流通暢，并注意引流管內(nèi)是否有血性液體流出。水封瓶壓力管中水柱的波動情況表示胸腔壓力的高低，并提示引流管是否通暢。引流管通暢時，可見到玻璃管中的水柱隨呼吸上下波動；若無波動，可讓患者做深呼吸或咳嗽；若仍無波動，表示引流管不通，應(yīng)檢查原因及時處理。引流不暢需要擠壓時，防止引流瓶內(nèi)液體反流入胸腔內(nèi)。每日遵照無菌技術(shù)操作原則更換1次引流瓶。
3.3.4 密切觀察病情變化，如果體溫升高、寒戰(zhàn)、胸痛加重、白細胞增高，常提示并發(fā)胸膜炎或膿氣胸，應(yīng)及時留取痰液標本。如果發(fā)現(xiàn)呼吸困難加重、皮膚發(fā)紺、大汗、四肢冷、血壓下降、脈搏細弱等休克癥狀，應(yīng)立即進行搶救。
3.3.5拔管。選擇合適時機拔除引流管十分重要。置管后患者呼吸困難消失，患側(cè)呼吸音恢復(fù)，引流管不再有氣泡逸出，表示大部分氣體已排出，肺已復(fù)張，可用止血鉗夾閉引流管觀察24～36 h，經(jīng)胸部X線檢查確定肺已完全復(fù)張，無氣胸復(fù)發(fā)現(xiàn)象，即可拔除導(dǎo)管[2]。
4 出院指導(dǎo)
據(jù)報道首次氣胸后有20%～30%的患者在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，而第2次發(fā)生氣胸者中再次發(fā)生氣胸的比例更高[3]。因此出院后告知患者防止呼吸道感染，盡量避免屏氣用力、提取重物、劇烈咳嗽、打噴嚏或大笑，應(yīng)保持大便通暢等，對于預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)有積極的意義。并積極治療原發(fā)病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核等，若有病情變化及時就診。
5 討論
經(jīng)臨床驗證自發(fā)性氣胸患者采用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)，其具有以下優(yōu)點：操作簡單，局部刺激小，創(chuàng)傷小，出血少。置管后避免了重復(fù)穿刺，對于氣胸面積大或者反復(fù)發(fā)生氣胸者，可隨時用注射器抽氣，加速肺復(fù)張。不受限制，夜間休息佳，在夾閉導(dǎo)管后，可脫離引流瓶活動，便于到放射科復(fù)查胸部CR等檢查。由于其管腔細，使胸氣引流緩慢，避免了因快速抽氣而導(dǎo)致的并發(fā)癥。
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【關(guān)鍵詞】 教學(xué)方法；兒科護理學(xué)；護理專業(yè)；中職衛(wèi)校
文章編號：1004-7484（2013）-12-7404-02
目前中職衛(wèi)校護理專業(yè)的學(xué)生大部分是因考不上高中而來學(xué)習(xí)的，基礎(chǔ)薄弱，思維能力欠佳，而護理專業(yè)臨床課程門類多，知識量大，難度也很大，要想學(xué)好的確不容易。這就要求中職衛(wèi)校的老師要千方百計的想辦法，找到一些切合實際的教學(xué)方法，使學(xué)生能夠更好、更容易地掌握所教臨床醫(yī)學(xué)知識。筆者從事兒科護理學(xué)教學(xué)多年，淺談教學(xué)方法如下。
1 運用思維導(dǎo)圖勾勒出一節(jié)課的主要內(nèi)容
思維導(dǎo)圖是英國著名心理學(xué)家、教育家托尼?巴贊創(chuàng)立的，是指學(xué)習(xí)者對特定主題建構(gòu)的知識結(jié)構(gòu)的一種視覺化表征，是人們將某一領(lǐng)域內(nèi)的知識元素按其內(nèi)在關(guān)聯(lián)建立起來的一種可視化語義網(wǎng)絡(luò)[1]。思維導(dǎo)圖中的形象化元素，包括色彩、線條、圖案等有效與數(shù)據(jù)、邏輯、詞匯之間建立起聯(lián)系，充分調(diào)動左右腦的功能，實現(xiàn)全腦開發(fā)，對于提升人腦潛能機制有重要作用[2]。思維導(dǎo)圖這一成熟的教學(xué)方法已廣泛應(yīng)用于各種學(xué)科的教學(xué)過程中，顯示出非常好的教學(xué)效果。在護理專業(yè)兒科護理學(xué)的教學(xué)中也應(yīng)大力推廣采用。由于每一種疾病需要掌握的內(nèi)容很多，這些內(nèi)容往往比較凌亂，要求中職衛(wèi)校護理專業(yè)的學(xué)生掌握并牢牢記住這些內(nèi)容的確不容易，難度很大。通過思維導(dǎo)圖的形式把重點內(nèi)容總結(jié)出來，歸納梳理一下，可使一節(jié)課的主要內(nèi)容、重點內(nèi)容一下子集中呈現(xiàn)在眼前，印象深刻；同時課后復(fù)習(xí)也能抓住重點，提高學(xué)習(xí)效率。這就叫一圖勝千言。以新生兒硬腫癥為例舉例見圖1。
2 總結(jié)共性與個性
共性與個性本屬于哲學(xué)概念，在兒科護理學(xué)中，此現(xiàn)象也存在。共性是指某一癥狀或體征等不是某一疾病所特有的，而是很多疾病都會表現(xiàn)出來的。個性是指對某一疾病的診斷具有重要價值的一些依據(jù)，或是某一疾病所特有的。把疾病的癥狀或體征等分成共性和個性兩部分，就會很容易記住，特別是要記住對此疾病的診斷有重要價值的個性部分。要引導(dǎo)學(xué)生分析、總結(jié)每一種疾病的共性與個性，這樣一方面使學(xué)生掌握學(xué)習(xí)方法，另一方面使學(xué)生記憶起來更輕松、容易。例如支氣管肺炎，表現(xiàn)為共性的癥狀、體征有：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、精神萎靡、煩躁、食欲不振等。表現(xiàn)為個性的癥狀、體征等有：肺部聞及固定中、細濕音；胸部X線檢查：肺紋理增粗，兩肺下部斑片狀陰影。又例如小兒營養(yǎng)性缺鐵性貧血，屬于共性的癥狀、體征有：皮膚、粘膜蒼白，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，食欲減退、腹瀉、口炎、舌炎等消化系統(tǒng)表現(xiàn)，煩躁、易激惹、萎靡不振、頭暈、眼花、耳鳴、注意力不集中、記憶力減退等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，疲乏無力、心率增快、心臟擴大、心臟雜音、心衰等心血管系統(tǒng)表現(xiàn)。屬于個性的依據(jù)有：末梢血血紅蛋白較紅細胞數(shù)減少更明顯，呈小細胞低色素性貧血，血清鐵、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均降低，總鐵結(jié)合力增高。
3 幫助、引導(dǎo)學(xué)生做筆記
俗話說：眼過千遍，不如手過一遍。做筆記是一種很好的學(xué)習(xí)方法，通過做筆記，可練習(xí)寫一寫醫(yī)學(xué)術(shù)語，特別是一些生僻字，更重要的是記錄、整理一節(jié)課的主要、重點內(nèi)容，加深理解和記憶。中職衛(wèi)校護理專業(yè)的學(xué)生大部分學(xué)習(xí)能力比較差，不會做筆記，或者干脆就不做筆記。老師要積極幫助、引導(dǎo)學(xué)生做筆記。講到重點時，應(yīng)該提醒一下，語速應(yīng)慢一點，或者干脆就寫在黑板上，讓學(xué)生抄寫下來。這樣一方面可督促學(xué)生學(xué)習(xí)，另一方面可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性。
4 千方百計收集臨床資料
人們常說：百聞不如一見。由于中職衛(wèi)校大都沒有附屬醫(yī)院，學(xué)生見不到病人，兒科護理學(xué)課程的教學(xué)脫離臨床實際，學(xué)生對于干巴巴的說教式的教學(xué)缺乏興趣。學(xué)生只有接受來自老師的聽覺上的刺激，缺乏視覺上的刺激和實踐體會。對于這種情況，老師要千方百計通過各種渠道收集臨床資料，充分利用多媒體等教學(xué)手段展示出來，使兒科護理學(xué)課程的教學(xué)形象生動、貼近實際。學(xué)生就不覺得乏味，學(xué)習(xí)就感覺到輕松，有吸引力，也更容易記憶、掌握。
5 深入臨床一線，理論聯(lián)系實際
對于兒科護理學(xué)來說，到臨床一線見習(xí)是非常必要的，一方面讓學(xué)生感受臨床一線的氛圍，感受護理患兒的艱辛與不易，更重要的是要理論聯(lián)系實際，使學(xué)生對知識的掌握更準確，體會更深。但由于我國大部分中職衛(wèi)校無附屬醫(yī)院，使臨床見習(xí)困難重重。這就要求任課老師要積極創(chuàng)造條件，想辦法完成這一重要任務(wù)?？梢院陀嘘P(guān)醫(yī)院、科室聯(lián)系，讓學(xué)校拿出適當(dāng)經(jīng)費，達到一舉兩得的目的。
6 布置課后作業(yè)，強化訓(xùn)練
由于中職衛(wèi)校護理專業(yè)學(xué)生大部分基礎(chǔ)差，學(xué)習(xí)的自覺性也差，不會學(xué)習(xí)，也不重視學(xué)習(xí)。為了完成教學(xué)任務(wù)，達到教學(xué)目標，提高教學(xué)質(zhì)量，任課老師要想辦法讓學(xué)生完成學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)到應(yīng)該學(xué)到的知識。布置課后作業(yè)是一種非常好的措施。課后作業(yè)應(yīng)結(jié)合全國職業(yè)護士資格考試的題型，讓學(xué)生熟悉各種題型的做法。對于難度比較大的選擇題，老師要引導(dǎo)學(xué)生分析。這就要求任課老師要收集各種題型，也給老師增加了工作量。這樣一方面可督促學(xué)生學(xué)習(xí)，掌握每節(jié)課的重點知識，為以后參加全國職業(yè)護士資格考試打下堅實的基礎(chǔ)；另一方面可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性。
參考文獻