時間：2023-06-02 15:39:09
導語：在護理風險評估存在問題的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領您探索更多的創(chuàng)作可能。
時光荏苒，光陰如梭，轉(zhuǎn)眼又到了2020年底，這一年我主要負責病區(qū)危重護理質(zhì)控工作，在護士長領導及科室各位老師的共同努力下，按照質(zhì)控要求，認真檢查整改，較好的完成了質(zhì)控工作，現(xiàn)總結(jié)如下：
一、基礎護理方面，自開展優(yōu)質(zhì)護理示范病房以來，每日兩次整理床單位，故床單位及病室環(huán)境整潔，床下無雜物，能協(xié)助危重患者進餐，觀察患者進餐情況。由于病員服不合身，病員服穿著情況欠缺，仍需加強管理及整改。
二、專科護理方面；危重患者管道護理工作執(zhí)行情況良好，引流管妥善固定，標識清楚，通暢、安全。有效。不足方面；個別患者飲食標志與病情不符，24小時尿量記錄不準確，病情掌握方面，均知曉病史匯報程序，責任護士了解危重患者的診斷、病情、主要治療及護理措施，個別護士搶救儀器使用不熟練，對搶救物品作用及副作用知曉不全。
三、對存在的護理問題在晨會上反饋，科室進行學習討論，提出整改措施；對新入院的患者做好入院宣教，盡量選擇合身病員服，對不穿的患者進行勸說及督促。對記錄24小時尿量的患者，提供量杯，責任到人，記錄在體溫單上。增強護士質(zhì)量意識，實行責任制護理，根據(jù)患者病情及時更換護理標識，做到標識與病情相統(tǒng)一?？剖叶ㄆ诮M織學習培訓，對低年資護士加強考核和監(jiān)督，不定時抽查提問，以提高危重患者搶救相關知識的掌握。
2021年危重護理工作計劃如下：
一、分析危重患者的護理質(zhì)量問題，提出對策，對護理人員加強管理，提高護理質(zhì)量。
二、成立質(zhì)控小組，護士長、科室護理質(zhì)控員隨時進行監(jiān)督，及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上提出，讓護士知道存在的問題及解決方法。
三、進一步完善危重患者護理質(zhì)量標準與工作流程，結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制度，進一步完善危重護理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標準，如基礎護理、專科護理，每月進行護理質(zhì)量考核并進行分析，制定相應的整改措施。
四、建立有效的危重護理管理體系，組建一組有豐富工作經(jīng)驗的護理人員參與危重患者的護理質(zhì)控工作，以保障危重患者護理工作質(zhì)量。
五、每周抽查2例危重病人，查看危重患者病情變化及風險評估，有無落實基礎護理(三短六潔、口腔護理、面部清潔),引流管固定情況，有無標識，病情掌握情況，健康教育、康復指導，危重癥患者搶救制度，對未落實到標準的同事予以指正。具體實施方案如下；
時間
項目內(nèi)容
措施
計劃落實率
每
季
度
第
一
月
第1-2周
基礎護理(三短六潔、口腔護理、會陰擦洗、面部清潔、床上溫水擦浴、床上洗頭)
每周抽查2名危重患者，查看落實情況，對未落實到標準的同事予以指正
100%
第3-4周
安全管理(病人臥位與安全、壓瘡護理、各種警示牌使用規(guī)范，安全評估與相應措施相符)身份識別(佩戴腕帶)
安全管理每周檢查一次
腕帶佩戴床頭交接隨機檢查，每周五名
100%
第
二
月
第1-2周
危重患者病情變化與風險評估，按時巡視，及時解決需求
評分及時準確，每周抽查2例危重病人，查看落實情況
100%
第3-4周
輸液通暢，無紅腫、外滲、輸液巡視卡記錄及時準確
特殊治療按時執(zhí)行（如吸氧、霧化、換藥、灌腸等）
每周抽查1-2位患者靜脈通道及各項治療完成情況
100%
第
三
月
第1-2周
引流管妥善固定，引流通暢，標識正確，及時傾倒
每班交接，每周督查
100%
第3-4周
根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測各項指標，護理記錄及時準確
病情掌握情況（所負責床位十知道），健康教育、康復指導
每周抽查2例病例檢查，對存在問題及時反饋其當事人
每周抽查1-2名責任護士，督促掌握病情
100%
季末
總結(jié)每月度檢查的質(zhì)控情況
組織科室討論，改進流程
年終
關鍵詞： 老年 護理風險 對策
護理是一個知識密集、技術精良、充滿愛心的專業(yè)，也是技術性、服務性較強的職業(yè)。它既有關懷照顧的專業(yè)實踐，又具有真誠服務的倫理和責任［1］，是關懷照顧、倫理道德、知識技能、行為準則的綜合體現(xiàn)。當今法制社會，患者法律意識和自我保護意識日漸增強，加上疾病譜的不斷變化，患病征象的日趨復雜，以及科學技術要求的逐級增高，醫(yī)療護理承擔的風險越來越大。因此迫切要求我們護理工作者樹立積極、正確的風險意識，并積極主動地規(guī)避各種護理風險。將護理風險降低到最低限度。筆者通過觀察，總結(jié)了老年病房存在的安全問題，并針對護理風險提出相應對策。
1 老年患者常見的安全問題
1.1 一般風險 隨著年齡增加，自身機能減退，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力與應激能力下降，結(jié)構與組織逐步退行性變。導致老年患者意識模糊，失去定向力，判斷力差、記憶力減退及應變能力降低等，增加了老年人在安全方面的危險性，嚴重威脅老年人的健康，甚至生命。常見的安全問題有：跌倒、燙傷、嗆咳、墜床、交叉感染等。
1.2 睡眠呼吸暫停綜合征 老年人睡眠多有鼾聲，有鼾聲時會伴有20秒或更長時間的“無呼吸期”。如果睡眠時夜間無呼吸次數(shù)在30次以上，則稱為“睡眠呼吸暫停綜合征”，多見于肥胖、慢性阻塞性肺部疾患和冠心病患者。這些老人如發(fā)生“睡眠呼吸暫停綜合征”可誘發(fā)猝死。
1.3 突發(fā)心腦血管疾病 夜間患者入睡，交感神經(jīng)興奮性受到抑制，迷走神經(jīng)活動占優(yōu)勢，大腦皮層對心臟的調(diào)節(jié)功能相對下降，心率和血流減慢，心肌收縮力降低，心肌供血減少［2］，睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，使冠狀動脈痙攣，加重心肌缺血而致心肌壞死［3］，另外，夜間睡眠時回心血量增加，加重了心臟的前負荷，從而增加了心臟負擔，促使心力衰竭發(fā)生［4］，夜間心率和血流的減慢，也極易促使患者夜間發(fā)生腦梗死。
1.4 藥物不良反應 老年人肝重量減少，有功能肝細胞數(shù)減少，肝血流量減少，肝合成蛋白質(zhì)能力及肝微粒體藥物代謝酶活性均降低，影響經(jīng)肝代謝的藥物滅活或活化，藥物易在體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生毒副作用，特別是急、慢性心功能不全患者，應用洋地黃類藥物易發(fā)生中毒。
2 護理對策
2.1 完善護理查房，加強基礎護理及夜間巡視 為了進一步規(guī)范及確保危重患者的護理質(zhì)量，除了常規(guī)護理，護士長要進行護理查房，要求護士做到對危重患者、一級護理患者情況心中有數(shù)，能夠正確回答出患者的診斷、主要治療措施、陽性檢查結(jié)果、病情觀察，對目前存在護理問題及潛在護理問題有針對性的護理措施并實施。基礎護理是最基礎、最能貼近患者的護理方法，是護理服務精神的最直接體現(xiàn)［5］，因此護理人員要保證基礎護理的質(zhì)量。做好危重患者的床旁交接班，加強夜間巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
2.2 培養(yǎng)風險意識和法律意識 護理風險始終貫穿在護理操作、處置、配合搶救等各環(huán)節(jié)過程中，有時即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動［6］都帶有風險。因此，要培養(yǎng)護士重視每一個細節(jié)，知道風險就存在于剎那間的疏忽大意中，就存在于某個時刻的少問一句，少看一眼中。業(yè)務學習時可對各個地方發(fā)生過的醫(yī)療糾紛案例進行討論，吸取經(jīng)驗教訓。
2.3 提高專業(yè)素質(zhì)和能力 素質(zhì)是人在從事某種工作時，本來具有或必須具有的基本條件。能力是掌握和運用知識的本領［7］。有研究［8］顯示，護士的素質(zhì)和能力與護理缺陷、事故的發(fā)生往往有著直接的聯(lián)系，是維護安全護理的最重要的基礎，護士的業(yè)務素質(zhì)越高，越能看到問題的本質(zhì)，看到事物的內(nèi)在聯(lián)系和全局。因此，護士長應加強急救技術及常規(guī)技術操作的考核。由于現(xiàn)代護理實踐要求護理人員必須具備質(zhì)凝能力和分析推理技巧，能在復雜的臨床情境中，運用護理程序解決病人現(xiàn)存的、潛在的生理、心理、社會等問題，提出最佳方案，并評價其效果［9］因此，批判性思維能力是護理人才必備的核心能力。
2.4 完善護理文書的書寫 護理文件是整個醫(yī)療文件中的一個重要組成部分，是醫(yī)院重要的檔案資料，是觀察患者和為患者解決問題的真實記錄，護理文件作為具有法律效力的文件之一是確認責任的重要依據(jù)。不認真客觀記錄或漏寫、錯記、涂改等均可能導致誤診、誤治而引起糾紛，護士長應定期評估護理文件書寫中的存在問題，及時反饋、及時糾正。加強檢查危重及搶救患者的護理文件。杜絕護士錯記、漏寫等現(xiàn)象。
2.5 加強護患溝通交流 老年患者年齡大，治療復雜，病程長并發(fā)癥多，病情一經(jīng)確診后會對老年患者造成一定程度的心理打擊，常使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁、悲觀、絕望、抱怨等不良情緒與心理反應。這些不良情緒不僅影響患者的生存質(zhì)量，還會直接影響到治療和疾病的轉(zhuǎn)歸。因此，護理工作者應利用做健康宣教、晨晚間護理及各種做治療的機會適時的與病人交流，及時了解他們的想法并給予適當?shù)奶幚?。良好的溝通交流能力也是處理各種關系和矛盾的前提。
3 小結(jié)
在臨床工作中，護理人員根據(jù)老年人的特點進行風險評估，降低護理風險的同時密切了護患關系，也促進了護理質(zhì)量的提高減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
【參考文獻】
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摘要
目的 探討品管圈活動降低老年住院患者跌倒發(fā)生率的效果。方法 成立品管圈小組（由護理部主任、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科護士長和護士組成），確立主題，制定目標值，調(diào)查分析確定老年住院患者發(fā)生跌倒的影響因素，針對存在的5大要因制定計劃并實施對策。結(jié)果 觀察組開展品管圈活動后，較對照組跌倒發(fā)生率明顯降低（P
關鍵詞：品管圈活動；降低跌倒發(fā)生率；患者安全
品管圈活動是指同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)相類似的基層人員，自動自發(fā)地進行質(zhì)量管理活動而組成的團隊即為品管圈。作為全面質(zhì)量管理的一環(huán)，這個團隊在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，活用各種品質(zhì)管理手法，全員參加，對團隊自己的工作現(xiàn)象不斷地進行維持與改善[1]?；谧o理誠信和關愛的理念，我院護理部針對老年住院患者高齡、體質(zhì)虛弱、患有多種慢性疾病、老年病人生理因素的改變等綜合因素，易發(fā)生跌倒的問題，成立“關愛圈”，運用品管理論和方法展開改進活動，跌倒發(fā)生率明顯降低，取得了較好的效果，報告如下：
1.資料與方法
1.1一般資料，選擇2012年9月——2012年11月住院老年患者142例為對照組，年齡60-87歲；選擇2013年1月-3月（開展品管圈活動后）老年住院患者159為觀察組，年齡63-89歲。兩組均主要為神經(jīng)內(nèi)科和呼吸科的老年住院患者，其性別、年齡、用藥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）
1.2方法
1.2.1品管圈實施方法
我院于2013年1月10成立“關愛圈”，小組成員11名，均為女性，其中副主任護師1名，主管護師3名，護師3名，護士4名。圈名寓意醫(yī)護人員對待患者至誠至愛，真正做到溝通從心開始。小組設神經(jīng)內(nèi)科和呼吸科護士長分別為圈長和副圈長，負責掌握質(zhì)控計劃落實情況；設護理部主任為督導員，督促指導圈內(nèi)的活動照計劃進行；設1名秘書對活動相關資料進行分類整理并妥善保存。
1.2.1.1觀狀調(diào)查及原因分析 回顧性分析對照組142例老年住院患者中發(fā)生跌倒6例，發(fā)生率4.2%。運用魚骨圖分析法分析歸納老年住院患者發(fā)生跌倒的原因，最終確定5個主要因素：①環(huán)境：夜間光線差、地板表面滑、陪護床與病床距離較遠。②人員：無陪護，醫(yī)生與患者或家屬交流不到位、對藥物副作用估計不足，護士人力資源不足、培訓不到位，患者對疾病認知不足、角色缺如。③方法：新入院患者宣教時間短、宣教頻次不夠、方法單一，對不配合患者無對策，未及時提供便器。④材料：缺少防護裝置，藥物副作用，鞋子不防滑等。⑤機器：床欄有缺口，床頭鈴壞未及時維修，氣墊床太高。
1.2.1.2確定主題，設定目標 召開關愛圈圈員會議，針對目前老年住院患者跌倒這一存在問題，通過頭腦風暴，從其重要性、迫切性、院部重視程度、可行性及圈能力等多方面分析，最終確定“降低老年住院患者跌倒發(fā)生率”為此次活動的主題。采用目標值論證結(jié)果：跌倒發(fā)生率
1.2.1.3制定計劃和實施對策 ①確立護理服務的目標，強化培訓和監(jiān)管。首先重點培訓神經(jīng)內(nèi)科和呼吸科疾病的特點、常用藥的不良反應、患者的跌倒風險評估、防跌倒措施，其次通過應急演練、晨間提問、理論考核等形式使護理人員明確降低老年住院患者跌倒發(fā)生率的目標，即實現(xiàn)跌倒高危風險評估率100%、患者跌倒率較前下降、護士安全知識指導率100%、宣教形式多樣化（口頭、書面、圖片、宣傳欄、講座）。②連續(xù)性評估：每日評估患者及家屬，宣教患者防跌倒活動三步曲（半臥位、坐位、站立），每晚睡前再次提醒并拉好床欄、加強夜間巡視，家屬24小時陪伴、外出前告知護士。③落實措施：安全宣教、警示標識、床欄使用、提醒、醫(yī)護溝通，預防措施與患者反應記錄于護理記錄中、醫(yī)患溝通中注明、家屬簽字。④制定了預防跌倒的標準化工作流程：入院宣教和評估（≤2小時），跌倒評分≥4分、床頭掛“防跌倒”警示標記、白板注明，安全宣教、依從性差的患者在醫(yī)患溝通中注明并簽名，責任護士反復安全宣教，高?；颊咧攸c交班，執(zhí)行分級護理制度、關注高?；颊?，高?；颊呒覍匐x開、當班護士重點關注。⑤成立預防跌倒質(zhì)控小組，加強質(zhì)控，進行過程控制。質(zhì)控護士：新入院全面評估、填寫跌倒高危因子評估表、白板上注明（總分≥4分）、重點交班和不良事件上報；護士長：檢查評估是否準確、預防措施是否落實、患者及家屬的自我防范掌握情況、效果評價并提出改進意見。⑥ 未解決問題轉(zhuǎn)入下一循環(huán)：觀察組存在問題是：159例中仍有1例跌倒事件發(fā)生，原因是標識醒目程度不夠。
1.2.2評價方法 比較開展關愛圈活動前后兩組老年住院患者跌倒發(fā)生率。
1.2.3統(tǒng)計學方法 運用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，行X2檢驗。
2.結(jié)果
兩組差異有統(tǒng)計學意義。
3.討論
通過品管圈活動來解決老年住院患者易發(fā)生跌倒的問題，是全體圈員對新的管理模式的創(chuàng)新探索。全體圈員在此次活動中積極尋找要因，制定目標值，提出改進措施，運用數(shù)據(jù)反饋效果，體會到了共同參與的管理模式，提高了圈員們的創(chuàng)新性、科研性并提升了整個團體的凝聚力和合作力；運用PDCA循環(huán)后，跌倒發(fā)生率明顯降低，保證了患者安全。
開展品管圈活動后，護士的工作主動性、積極性、創(chuàng)造性較前提高，患者對護理人員的滿意度也大大提高；同時預防跌倒的措施可由老年住院患者推及至所有的住院患者，可作進一步研究。雖開展品管圈活動后跌倒發(fā)生率降低，但仍有跌倒不良事件發(fā)生，需要所有護理人員繼續(xù)努力，不斷地持續(xù)改進護理質(zhì)量……
【關鍵詞】 基層醫(yī)院；多重耐藥；醫(yī)院感染暴發(fā)；行政干預
文章編號：1004-7484（2014）-02-1112-02
多重耐藥菌（MDROS）如MRSA、VRE以及產(chǎn)生ESBLS的革蘭氏陰性桿菌感染日益最多，加強對多重耐藥菌的控制，有著重要意思。不同醫(yī)療機構對多重耐藥菌的控制有不同的要求，大型綜合醫(yī)院會設置有特殊單元如：ICU、NICUS、燒傷病房等。醫(yī)療機構及其管理者會定期評估，及時調(diào)整策略使MRDOS的發(fā)生率持續(xù)降低，而基層醫(yī)院由于各種條件的限制，相對落后一些，為控制醫(yī)院感染的暴發(fā)，行政管理部門應提出多種組合干預措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。
1 行政管理
成立三級醫(yī)院管理機構：醫(yī)院應高度重視醫(yī)院感染管理工作，成立醫(yī)院感染委員會，醫(yī)院感染管理科，各科室醫(yī)院管理小組，形成醫(yī)院感染管理三級機構。建立交換信息系統(tǒng)，將可報告多重耐藥菌的信息傳達行政管理人員，對醫(yī)療保健人員進行多重耐藥菌傳播的危險性及預防措施進行教育和訓練，定期提供培訓資料，推薦預防多重耐藥菌傳播的感染控制實踐措施。
2 各部門互相協(xié)調(diào)，分工明確，責任落實
多耐藥菌的預防是所有人的責任，而不僅是感控專業(yè)人員的工作，也不只是與臨床醫(yī)務人員相關，需全院共同參與，需要感控人員持續(xù)不斷地通過各種方式予以推動，要求具備堅定的信念和奉獻精神并投入更多的時間，各部門共同參與，發(fā)現(xiàn)問題及時提供可能的改進措施，各部門一定分工明確，責任落實到位。如改善病房設置，優(yōu)化患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程，配備充足的人力資源，保障感控和職業(yè)防護用品的供應等。
2.1 制度及消毒隔離措施 對主動監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的多重耐藥菌患者應執(zhí)行接觸隔離；工作人員進入病房前戴手套和穿隔離衣，盡可能對多重耐藥菌患者進行專業(yè)護理；加強對環(huán)境清潔人員強化培訓，并監(jiān)督其清潔消毒工作和清潔消毒的依從性，盡可能有專人負責清潔消毒；在流行病學提示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來源相關時盡可能對環(huán)境采樣培養(yǎng)；對于騰空消毒或終末消毒室可考慮使用過氧化氫進行封閉消毒。
2.2 加強對ICU等重點科室的監(jiān)控 對重點科室如ICU、新生兒等重點科室，對多重耐藥菌定植患者應接觸隔離，可優(yōu)選單間隔離，先分配給已知或疑似多重耐藥菌定植或感染的患者，沒有單間病房時讓定植（感染）同種多重耐藥菌的患者集中在同一病房或護理區(qū)域，無法做到集中隔離時，可采用床旁隔離，做好手衛(wèi)生，當接觸體液，分泌物時應戴手套，盡可能物品專用，用后及時消毒。
2.3 管理部門指導政策落實 醫(yī)院管理部門接到多重耐藥菌報告后，應立即到相關科室監(jiān)督落實相應預防和控制措施并給與指導，對執(zhí)行或未嚴格落實預防的科室，院感科可在質(zhì)量考核中扣分，特別是護理人員必須嚴格落實預防和控制措施，直到解除隔離。對存在的問題要定期分析，反饋，研究持續(xù)改進，使政策進一步落實。
2.4 多重耐藥菌的反饋處置措施 每季度將匯總分析的監(jiān)測資料反饋到臨床科室或在每季度的院感通訊上，使臨床科室醫(yī)務人員及時了解多重耐藥菌的監(jiān)測和細菌耐藥率的情況，以主動采取控制措施，并進一步落實監(jiān)測方法，制定多重耐藥菌的預防與控制措施。
2.5 多重耐藥菌的管理考核制度 醫(yī)療機構應制定一個針對多重耐藥菌的清單來追蹤獲得多重耐藥菌感染的患者；管理者應定期考核臨床重點科室對多重耐藥菌處置情況、同時對高危人群開展主動監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)后強化接觸隔離措施。
3 結(jié) 果
由于各級醫(yī)院管理水平，資源配備等原因，在醫(yī)療機構實踐中有很大差異，更多的中小型醫(yī)院，在多重耐藥菌方面起步更晚，在面對多重耐藥菌傳播和流行時，不知怎樣防控，也缺失足夠的人力和資源，如：病房擁擠、缺乏隔離可用的空間、未能行之有效地開展監(jiān)測和預警、未建立定期更新的風險評估體系、防控措施依從性差和手衛(wèi)生和環(huán)境清潔依從性低等。
4 討 論
多重耐藥菌的防控是目前基層醫(yī)院所面臨的一大挑戰(zhàn)。由于各級醫(yī)院在多重耐藥防控實踐中有很大差異，雖然有不同程度的執(zhí)行，但是在執(zhí)行中存在諸多問題，例如：執(zhí)行措施的依從性差，缺乏足夠的資源，防控措施（如手衛(wèi)生、環(huán)境的清潔和隔離）依從性差，教育培訓覆蓋面不足等，我們要改進各項措施，（改善病房設置，減少不必要的醫(yī)護操作）通過解除執(zhí)行過程中障礙等措施提高執(zhí)行措施的依從性，建立多重耐藥菌的風險評估體系，建立多重耐藥菌定植患者的警示系統(tǒng)，開展對多項教育，強調(diào)標本送檢的重要性，正確處理結(jié)果和慎用抗菌藥物，采用主動篩查等。
參考文獻
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【關鍵詞】護理安全管理 實踐 效果
護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。護理安全是患者的基本需要，是醫(yī)院生存的根本。安全管理是指為保證患者的身心健康，對各種不安全因素進行科學、及時、有效的控制[2]。安全管理是保障患者安全的必備條件，是減少護理缺陷，提高護理水平的關鍵環(huán)節(jié)，是控制或消滅不安全因素，避免發(fā)生護理糾紛和事故的客觀需要。
隨著《醫(yī)療事故處理條例》“舉證倒置”的出臺，醫(yī)院管理年活動的深入與開展，以及衛(wèi)生部頒發(fā)的《患者十大安全目標》，近五年來，我院護理部注重護理安全管理，取得了顯著的成效，但也存在著一定的問題，現(xiàn)將方法及體會報導如下：
1 方法
1.1建立完善的護理質(zhì)量控制網(wǎng)絡。
1.1.1我院護理管理實行院長—副院長領導下的護理部主任負責制，實行護理部主任、科護士長、護士長三級管理。設立護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進委員會，下設：病房管理小組、基礎護理質(zhì)量管理小組、消毒隔離管理小組、急救物品與技能管理小組、護理文件質(zhì)量管理小組、護理服務品質(zhì)管理小組。各質(zhì)控小組按照《護理質(zhì)量評價標準》每月有側(cè)重點的對全院護理質(zhì)量進行檢查，每季度對存在問題進行分析、討論，并提出整改措施、跟蹤落實。
1.1.2建立護理缺陷、不良事件上報制度，實行“重原因、輕結(jié)果”的原則。護理部每季度對全院護理缺陷匯總、分析、討論，通過總結(jié)經(jīng)驗來共同分享，避免類似缺陷發(fā)生。
1.2注重護理管理者的培訓，注重安全的管理，提升管理技能。
1.2.1我院帶教老師、副護士長、護士長崗位均實行公開競聘上崗制，充分發(fā)揮了人的潛能及提高工作積極性。2004年起每年組織中層干部（包括護士長）至新加坡參加為期一周的高級行政管理培訓，回院后書寫心得體會，把新的管理理念與大家分享。護理部積極安排護士長參加蘇州市及江蘇省的護士長崗位培訓。
1.2.2患者安全的管理。嚴格執(zhí)行查對制度；提高對患者身份識別的準確性，危重患者使用腕帶；神志不清患者、老年患者、嬰幼兒、危重患者使用床欄防護；對患者及家屬進行預防跌倒措施的教育；提供安全的環(huán)境，如呼叫鈴、合適的床位高度、足夠的照明，浴室?guī)由戏阑貕|，執(zhí)行跌倒報告與傷情認定制度和程序。做好健康教育，告之患者不做突然變化的動作，以免引起血壓快速變化，引起暈厥等癥狀而發(fā)生危險。教會患者一旦發(fā)生不適癥狀，最好先不要活動，應按呼叫鈴告知醫(yī)護人員；防范與減少患者褥瘡發(fā)生；認真實施有效的預防褥瘡的具體措施，防范與減少護理并發(fā)癥。執(zhí)行褥瘡風險評估與報告制度和程序。
1.2.3護士長在排班上實行彈性制排班，工作中嚴把重點人物（病人、護士）、重點時段（節(jié)假日有一日護士長負責）、重點環(huán)節(jié)（中夜班、交接班）的質(zhì)量關，結(jié)合有效的時間管理，吸收新的管理理念，不斷提升管理技能。轉(zhuǎn)貼于
1.3每年舉辦2-3次的全員性護理安全教育。由業(yè)務院長、護理部主任、醫(yī)院法律顧問主講，學習內(nèi)容包括相關法律法規(guī)知識、我院或兄弟醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，通過活生生的案例發(fā)人深思，從中吸取經(jīng)驗教訓來指導我們的護理工作。
1.4嚴抓護士的規(guī)范化培訓。
1.4.1培訓對象：新畢業(yè)來院從事護理工作的護理本科、?？飘厴I(yè)生（2004年至2010年共66人）。
1.4.2培訓要求：大專學歷3年、本科學歷2年（在每個培訓階段內(nèi)，病、產(chǎn)、事假超過3個月，延長培訓時間1年）。
1.4.3培訓時間、階段設置：
培訓分三個階段：（具體時間安排）
通過對年輕護士的規(guī)范化培訓，使她們的護理技能在反復實踐中得到提高，為護士隊伍培養(yǎng)后備人才提供了較好的方法，有利于年輕護士的發(fā)展和成長，推動了護理隊伍整體水平的提高。
1.5嚴格落實各項制度、護理常規(guī)，規(guī)范操作流程。
護理部制定了各項工作制度、護理常規(guī)及護理操作考核的年計劃，月重點，由護士長負責培訓，科護士長抽查考核。在護理實踐中不斷完善、細化操作流程，使護士新手能更快適應護理工作。
1.6建立績效考核制度。
護理部建立了績效考核制度，公開獎懲考核內(nèi)容。每月對各護理單元的質(zhì)量管理情況進行綜合考評，獎罰分明。
2 存在問題
2.1臨床護士人力資源的不足：我院臨床床護之比達不到規(guī)定的1：0.4，護士超負荷工作，使護理質(zhì)量下降，表現(xiàn)為溝通不到位，觀察不全面，簡化工作流程等。
2.2目前護士的綜合知識水平偏低，在臨床工作的護士多數(shù)年資較低，學歷不高，缺乏自我提高的能力和繼續(xù)教育的機會。由于護理人員素質(zhì)不高，護理業(yè)務知識欠缺，護理經(jīng)驗不足在護理工作中不能預見和發(fā)現(xiàn)問題。
3 體會
通過實施以上方法，實行護理安全管理以來，我院護理人員的法律意識、責任意識及防范護理風險的意識能力不斷增強，服務態(tài)度及服務質(zhì)量明顯提高［3］，每月開展的“出院病人滿意度服務調(diào)查”由2007年的96.24%上升至2010年的99.3%，每二月開展的“住院病人滿意度服務調(diào)查”由2007年的95.31%上升至2010年的99.5%。護理缺陷積極上報，護理缺陷及護理服務投訴較前明顯減少，護理部質(zhì)控小組進行的護理質(zhì)量考評充分顯示綜合質(zhì)量有了明顯提高。
綜上所述，只有注重護理安全管理，才能保障護理安全，提升護理質(zhì)量，提高護理滿意服務。 參 考 文 獻
[1]閻成美，翁廬英，李 妮.護理不安全因素分析與管理對策[J].中華護理雜志，2003，38(7)：547.
[2]史自強，馬永祥，胡浩波等.醫(yī)院管理學[M].上海：遠東出版社，1995.238.
1 分組模式
1.1科室除護士長以外，正式護理人員12人，年齡 20 ～ 42 歲，平均 25. 6歲。其中護師以上職稱6人，護士6人。將其平均分成六組，每組成員2人，一名組長，組長通過科室領導小組考核，由理論知識、專業(yè)技術、綜合素質(zhì)相對較好較全面的護師擔任，一名組員。
1.2科室成立6個質(zhì)控小組，分別是護理管理質(zhì)控組、基礎危重?？谱o理質(zhì)控組、服務禮儀環(huán)境質(zhì)控組、急救安全院感質(zhì)控組、中醫(yī)護理文書書寫質(zhì)控組、操作培訓考核質(zhì)控組，依據(jù)個人綜合能力進行相應配組，對科內(nèi)各項護理工作進行全面質(zhì)量控制，做到人人有事做，事事有人管。
2 各組質(zhì)量標準
2.1護理管理組質(zhì)控組質(zhì)量標準 護士長組織各組長參照護理部各項檢查標準、護理優(yōu)質(zhì)服務標準結(jié)合手術室?？频奶攸c制定了滿意度評價標準。科內(nèi)護理人員工作積極性，團結(jié)協(xié)作情況； PDA掃描是否落實，巡視是否到位 ；床邊交接是否落實到位；口服藥發(fā)放是否及時；各種檢查表單完成時效性等。
2.2基礎危重專科護理質(zhì)控組質(zhì)量標準 分級護理落實情況；晨午晚間護理；各種標識執(zhí)行情況；五卡規(guī)范；三短九潔落實及護士對患者“十知道”掌握情況；輸液輸血是否按流程操作；?？浦R和技能掌握情況；管道護理、壓瘡管理、風險管理是否到位；危重癥搶救護理是否及時。
2.3服務禮儀環(huán)境質(zhì)控組質(zhì)量標準 病房環(huán)境是否清潔整齊，物品擺放統(tǒng)一規(guī)范；健康宣教落實情況及健康教育路徑單完成及時性；護理人員儀表著裝規(guī)范性；便民措施完備性；健康手冊及時補充；科內(nèi)患者滿意度調(diào)查。
2.4急救安全院感質(zhì)控組質(zhì)量標準 急救車管理規(guī)范，完好處于備用狀態(tài)；科內(nèi)藥品，一次性物品均在有效期內(nèi)，分類放置規(guī)范；冰箱溫度維持在2～8℃；安全通道鑰匙定點放置，消防通道無雜物；消毒隔離標識清楚，按時消毒更換；醫(yī)療廢物分類放置，登記完善；每月考核一個應急預案，人人達標。
2.5中醫(yī)護理文書書寫質(zhì)控組質(zhì)量標準 護理記錄單、體溫單、護理首程完成及打印及時性；各項護理表單完整性：如入院須知，手術交接單等；護理記錄單中醫(yī)內(nèi)涵及辨證是否有針對性并切實可行；醫(yī)囑單簽字是否及時規(guī)范；出院指導是否真實、合理、準確。
2.6操作培訓考核質(zhì)控組質(zhì)量標準 每月按培訓計劃完成科內(nèi)?？萍寄芘嘤柤翱己?；完成科內(nèi)新進護士培訓及考核；完成實習學生理論和操作技能培訓與考核；科內(nèi)護理人員自學本及繼續(xù)教育本完成情況。
3 實施方法
3.1各質(zhì)控小組成員認真學習質(zhì)量標準，掌握評分方法。由組長負責，每周對科室護理質(zhì)控相關工作檢查1～2次，并如實記錄檢查結(jié)果，第1，第3w由組長記錄，第2、第4w由組員紀錄，月底由組長對當月檢查中存在的問題進行總結(jié)、分析，并制定質(zhì)量改進措施。
3.2加強對重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，護理組長每天督查、評估本組負責的?？剖中g患者的風險評估、安全核查，并進行相應的護理措施指導，每天中午、下午時段至少有 1 名組長當班，對接臺手術患者進行評估、核查，根據(jù)手術患者的情況及要求合理調(diào)配人力，負責班內(nèi)疑難問題的解決、危重患者的搶救配合及指導，包括重點患者、重點環(huán)節(jié)、重點時段。
3.3護士長檢查各組工作落實情況，隨機檢查護理文書書寫質(zhì)量、消毒隔離規(guī)范的執(zhí)行、安全核查制度的執(zhí)行、手術配合的質(zhì)量、擺放的質(zhì)量，護理組長每天將檢查的情況記錄在環(huán)節(jié)質(zhì)控記錄簿，次日晨會后進行點評，討論整改措施，每周進行跟蹤評價整改結(jié)果，護士長每周點評質(zhì)控結(jié)果，做到每月有計劃，每周有重點，進行自查，并認真填寫質(zhì)量控制記錄，做到日有檢查，周有重點，月有覆蓋。針對護理缺陷，做到現(xiàn)場指正，重大問題及時上報護理部。
3.4各組組長做好與各自負責的手術?？频尼t(yī)護關系的協(xié)調(diào)管理，負責服務品質(zhì)管理組的組長每月給每個臨床科室發(fā)放調(diào)查表了解滿意度，每月科內(nèi)進行一次護理質(zhì)量評價及護理差錯、缺陷分析討論會，將各質(zhì)控組檢查情況反饋給全科護士，找出存在問題，進行原因分析，制定質(zhì)量改進措施，下月跟蹤質(zhì)量檢查。
4 效果評價
自從科室進行分組質(zhì)控以來，護理質(zhì)量得到了明顯的提升，護士由傳統(tǒng)的被動管理變成主動參與質(zhì)控，有效的調(diào)動了護理人員的積極性，增加了護理團隊的凝聚力和合作精神[2]；更重要使護理質(zhì)控由單一的護士長管理變成了方方面面的細節(jié)均有護理人員協(xié)助管理，使護士長有更多的時間和精力保障各項制度的落實和重點環(huán)節(jié)的質(zhì)控，從面有效降低了護理風險，保障了護理安全。
參考文獻：
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20xx年，ICU科在醫(yī)院、護理部的領導下，科主任及護士長的直接指導下，進一步鞏固三甲建設成果，結(jié)合本科臨床實際，制定本科護理計劃，以護理質(zhì)量為中心，確保護理安全，提高服務質(zhì)量，提高管理水平。
一、加強職業(yè)道德教育，醫(yī)德醫(yī)風建設。
1、樹立護士良好職業(yè)形象，要求護士規(guī)范著裝，使用服務用語，在崗愛崗，責任心到位。
2、新老護士團結(jié)協(xié)作，做好傳幫帶，發(fā)揚團隊精神。
3、病患反映的好人好事，及時給予表揚。
二、加強護理質(zhì)量管理。
1、完善科內(nèi)護士各班崗位職責和工作程序標準，實行上級護士負責指導、監(jiān)督和檢查下級護士工作。護士長每星期組織一次護理查房，分別針對一般、疑難危重等不同病種。
2、針對ICU無陪護、探視時間短等特點，抓好基礎護理，堅持危重病人床頭交班，預防并發(fā)癥的發(fā)生。
3、加強護理核心制度的學習，結(jié)合ICU十大安全目標，做好各管道的標識、護理工作。
4、定期組織護士業(yè)務學習，以臨床隨機培訓考核為主。
5、利用晨會選擇在院的一個病種及時進行相關理論知識和護理常規(guī)的學習，有效提高當日護理內(nèi)涵質(zhì)量。
6、開展QC活動解決護理問題。
7、護理質(zhì)量持續(xù)改進，定期檢查護理質(zhì)量，根據(jù)院三級質(zhì)控及科室一級質(zhì)控出現(xiàn)的問題及時反饋跟蹤，提出護理措施，減少不良事件發(fā)生。
8、每月召開科室的患者安全隱患及不良事件分析會，公示不良事件及安全隱患，分析原因，制定預防措施。對于不良事件、風險評估、會診、壓瘡等情況，及時進行跟蹤驗證，及時修訂防范措施，實現(xiàn)持續(xù)改進。
三、做好人力資源的培訓，使護理人員的能力及水平滿足優(yōu)質(zhì)護理服務工作的需要。
1、制定科室的培訓計劃，按照計劃逐月逐級落實。
2、做好科室護士的能力培訓，做好低年資護士的學習及培訓;組織科室的護士參加醫(yī)院組織的學習。
四、強化護理安全意識，加強全員安全教育。
1、針對全院及科內(nèi)出現(xiàn)和存在的安全隱患及時分析討論，提出防范措施。
2、強化ICU護士的“慎獨”精神，強調(diào)用藥安全。
3、加強護理文件書寫的培訓、檢查工作，進一步完善特護單的內(nèi)容，確保護士及時、客觀、真實、完整地完成電子護理記錄，確保醫(yī)療護理安全。
4、針對科室存在問題，制定護理質(zhì)量監(jiān)控獎罰措施，提高護士各班在崗的責任心。
五、加強繼續(xù)教育學習，利用各種機會和方式，不斷提高護理人員業(yè)務技能。
1、鼓勵科內(nèi)護士參加各種學歷教育。
2、加強低年資護士基本技能操作培訓。
3、重視?？谱o理人員培養(yǎng)。
4、根據(jù)科室工作情況，分批選送科內(nèi)護士去進修ICU?？谱o理技術。
六、認真落實軍隊三級甲等綜合醫(yī)院評審標準
認真學習三級甲等綜合醫(yī)院評審標準，深刻領會每句每字的深刻含義，通過醫(yī)院評審工作,使各項護理工作達到軍隊三級甲等綜合醫(yī)院工作標準。
七、做好科室的教學及科研工作
1、認真做好新進科人員、實習人員的管理，按照入科室的培訓、在科間傳授技能、出科時的考核的流程進行培訓，教、用相結(jié)合，注重實習生的臨床帶教工作，做好入科室的培訓及科室的帶教，選擇有能力的護士擔任臨床帶教工作，得到實習生的好評。
2、做好20xx年ICU護理科研新技術新項目的開展工作。
八、做好科室的醫(yī)院感染防護工作。
1、針對重癥醫(yī)學科的?？铺攸c，做好醫(yī)院感染的預防及控制工作，建立科室的醫(yī)院感染控制小組，對科室存在的問題每月及時進行分析，討論，制定有效地措施，防止感染的發(fā)生及暴發(fā)。
2、做好醫(yī)生、護士、護工、保潔員、實習生的培訓工作，執(zhí)行好手衛(wèi)生措施，防止交叉感染的發(fā)生。
【關鍵詞】 ICU患者；PDCA循環(huán)；管道護理
1 計劃階段
1.1 收集資料 總結(jié)2009年1月至2010年12月留置管道患者，發(fā)現(xiàn)管道護理中存在諸多不安全問題，如管道阻塞、移位、意外拔管，導致治療不能如期進行，甚至影響生命。如患者因煩躁強行拔除氣管導管，導致血氧飽和度下降，再次置管時因咽喉水腫，難度增加，使患者缺氧時間延長，造成二次傷害；因治療過程不順利，導致醫(yī)護互相指責，矛盾增加；護理人員工作壓力增加；家屬不滿意醫(yī)療結(jié)果。
1.2 查找原因
1.2.1 客觀因素 置管位置固定困難：如橈動脈置管，傷口滲液及約束固定困難極易造成管道滑脫和移位；深靜脈置管時間長，縫線松脫，敷料固定容易脫落移位；氣管導管、尿管氣囊破裂，導管自然脫出；寄生蟲或食物堵塞胃管等。
1.2.2 患者因素 ICU患者容易煩躁激動，導致管道脫落、移位或堵塞。本文所述氣管導管及胃管脫管多為患者用手強行拔出。原因包括：疼痛是術后患者產(chǎn)生煩躁激動的主要原因之一[3]；藥物產(chǎn)生不可預知的相互作用，導致患者煩躁激動和意識紊亂；內(nèi)環(huán)境變化：PO2低于60 mm Hg，低血壓，低血糖也導致患者煩躁激動[4]；部分腦損傷患者煩躁程度進行性加重；創(chuàng)傷性導管，如氣管導管置入者由于無法交流而焦慮激動；ICU持續(xù)的燈光及噪聲刺激會進一步加重患者的煩躁激動。
1.2.3 護理因素 ICU病房護理人員配置不均衡，超負荷的護理工作量難以達到預期效果；鎮(zhèn)靜效果欠佳，肢體約束失效；護士經(jīng)驗不足，管道固定不留松緊度，給患者翻身或患者強行起身時管道被拖出；不重視報警或處理不當，如液體輸完，護士把三通關了，又忙于其他更要緊的治療，時間一長中心靜脈管道堵塞；理論知識欠缺，操作失誤；轉(zhuǎn)運患者時管道擺放不規(guī)范，管道被卡拔出。
1.2.4 綜合因素 ICU患者身上人均4～ 6條管道，多為被動翻身，嘔吐、大小便后需及時抹洗，多次翻動患者身體，容易導致管道阻塞、移位、或脫出；固定膠布常因出汗，嘔吐物污染或切口滲出而失去黏性使導管滑脫。
1.3 制定整改措施 根據(jù)上述情況，制訂如下措施：①建立管道護理小組，組織不定期檢查，交流護理經(jīng)驗，并不斷補充和完善方案。②加強法律、法規(guī)知識的培訓，重視患者、家屬的知情同意權，防范管道護理缺陷是醫(yī)、護、患、家屬的共同責任。③加強護士規(guī)范化培訓和繼續(xù)教育，提高理論知識水平，從思想上重視管道管理。④經(jīng)驗傳授。讓有經(jīng)驗、高年資護理人員傳授管道固定方法及可能發(fā)生護理缺陷的薄弱環(huán)節(jié)，從操作上熟悉管道護理，學會評估分析留置管道的有效性。⑤合理安排護理人力資源，從人力調(diào)配上分散風險。⑥制定管道護理流程圖： a.先對患者精神狀態(tài)、合作程度和高危管道[5]進行評估。b.將管道進行分類標識，貼標簽，測量內(nèi)或外露長度，記錄在護理記錄單上。c.檢查管道引流情況，固定松緊適宜。d.向家屬及清醒患者充分說明留置管道的目的及必要性，根據(jù)評估狀態(tài)使用約束及鎮(zhèn)靜，取得其諒解，并簽署知情同意書。e.實施每一項護理操作前后均應檢查相應管道通暢及固定情況。f.根據(jù)當局者迷現(xiàn)象，安排上一級護士定時巡視檢查各管道置管情況，實施三級補防。⑦及時記錄管道護理缺陷，查缺補漏。
2 實施階段
2.1 每天利用晨會交班后15～30 min對科內(nèi)留置高危管道[5]的患者，如腦室引流管，蛛網(wǎng)膜下隙引流管，食管腔手術中留置的胃管，胃切除術中留置的鼻空腸管，氣管插管、氣切套管，胸腔引流管等，進行相關疾病的置管目的的理論學習和重點交班，討論護理問題，做出護理方案。每周四安排一次理論小講課并總結(jié)護理成效。
2.2 合理安排護理梯隊：每一班設護師護理組長一名，負責分配床位，技術指導；一名護士管床1～3張。
2.3 入室患者經(jīng)綜合評估分析，與家屬簽訂約束保護知情同意書。
2.4 多種管道的綜合護理 評估患者全身留置管道情況，分析管道使用必要性和安全性，將必需管道數(shù)量降到最低，填寫管道護理風險評估表，包括管道種類、患者意識評分及護理防范措施。使用管道標識，根據(jù)統(tǒng)一要求貼上顏色標簽紙，寫上管道名稱，置管時間，在管道進出處做好染色標記以助了解管道滑脫情況，并做好管道外露長度的測量記號，記錄在?？谱o理記錄上。嚴格做到妥善固定，無菌操作，引流通暢，準確記錄，定期有效的巡視觀察，發(fā)現(xiàn)問題，予以跟蹤記錄。
2.5 指導教育和心理護理 告知清醒患者及家屬留置管道的重要性并指導具體保護方法。詳細耐心的解釋留置管道的目的及可能引起的不適，清楚患者的緊張因素，建立良好的護患溝通，并盡量減輕不必要的刺激。
2.6 安全有效的保護性約束 約束性措施既是一種保護，也是一種強制性護理方法，對極危重癥患者進行有效的保護性約束及時重癥安全護理的主要內(nèi)容，也是基礎護理難題之一。首先要對患者的具體情況進行評估，約束前取下患者身上可能會損傷皮膚的物件，并向患者或家屬充分說明約束的目的不是暴力束縛而是保護生命安全，取得諒解并簽署知情同意書。采用人性化，個性約束工具，約束過程中定時巡視患者，對患者進行動態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，避免約束性損傷；盡量避免粗暴拉扯對患者造成情緒抵抗；尊重患者隱私減少身體暴露部位；保護床單清潔平整，及時供給食物和水，清理大小便[6]。在護理記錄單中真實及時、準確記錄患者病情，實施保護性約束的原因，約束時間，約束部位的皮膚及肢體循環(huán)狀況，約束后患者皮膚及軀體的變化情況和解除約束時間并簽名[7]。
2.7 危重患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理 ICU患者病情危重，處于生理和心理的雙重應急狀態(tài)。有調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50%的患者對其在ICU中的經(jīng)歷保留痛苦的記憶，而70%以上患者存在焦慮易激惹。合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療能有效降低ICU無意識障礙患者的焦慮與躁動，縮短機械通氣時間，減少ICU住院天數(shù)、ICU不良住院經(jīng)歷，降低創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生率[8]。對使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的患者要正確評估效果，嚴格監(jiān)測病情變化，遵醫(yī)囑執(zhí)行個性化藥物調(diào)整；執(zhí)行每日喚醒計劃；做好基礎護理；保持環(huán)境安靜，減少應激因素。
3 檢查階段
完善護理安全質(zhì)量管理，建立三級護理查房制度。責任護士對分管患者的管道進行評估、交接和護理。當班護理組長檢查責任護士實施管道護理措施的合理性，存在和需要解決的問題，及時與責任護士反饋，并提出整改措施。高級責任護士及護士長每天在晨間交接班時和下班前檢查管道情況，評價責任護士對患者管道護理的情況，并進行點評分析，對存在安全隱患的及時整改。檢查管道監(jiān)控護理記錄是否全面準確，能否動態(tài)反應管道情況，督促指導責任護士做好各項預防脫管工作。
4 處理階段
高級責任護士及護士長發(fā)現(xiàn)的管道護理問題及時記錄在科室設立的《管道護理安全持續(xù)改進記錄本》上，通過晨會點評及每月質(zhì)量講評會進行講解、分析。發(fā)生管道意外情況，除應急采取補救措施，及時中止、防止或降低不良影響外，按《不良事件報告制度》及時組織上報。并進行問題分析、討論、總結(jié)，擬定持續(xù)改進的措施，作為PDCA循環(huán)管理的依據(jù)。2011年1月至2012年12月實施PDCA循環(huán)后與2009年1月至2010年12月實施前管道護理發(fā)生缺陷比較見表1。
5 體會
應用PDCA循環(huán)管理模式，有效預防管道護理缺陷的頻發(fā)性，將“事后把關”前移至“環(huán)節(jié)管理”上來，把一切影響因素扼殺在萌芽階段，提高護理質(zhì)量，保證治療效果，醫(yī)護人員對這種管理模式滿意度高。
參 考 文 獻
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【 關鍵詞 】 等級保護；煙草企業(yè)；信息安全體系
1 等級保護思想
等級保護思想自20世紀80年代在美國產(chǎn)生以來，對信息安全的研究和應用產(chǎn)生著深遠的影響。以ITSEC、TCSEC、CC等為代表的一系列安全評估準則相繼出臺，被越來越多的國家和行業(yè)所引入。我國于20世紀80年代末開始研究信息系統(tǒng)安全防護問題，1994年國務院頒布《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》（國務院147號令），明確規(guī)定計算機信息系統(tǒng)實行安全等級保護。至此，等級保護思想開始在我國逐漸盛行。
我國的安全等級保護主要對國家秘密信息、法人和其他組織及公民的專有信息以及公開信息和存儲、傳輸、處理這些信息的信息系統(tǒng)分等級實行安全保護。其核心思想就是對信息系統(tǒng)分等級、按標準分類指導，分階段實施建設、管理和監(jiān)督，以保障信息系統(tǒng)安全正常運行和信息安全。信息系統(tǒng)的安全等級保護由低到高劃分為五級，通過分級分類，以相應的技術和管理為支撐，實現(xiàn)不同等級的信息安全防護。
2 煙草行業(yè)引入等級保護思想的意義
煙草行業(yè)高度重視等級保護工作，實施信息安全等級保護，能有效地提高煙草行業(yè)信息安全和信息系統(tǒng)安全建設的整體水平。
2.1 開展安全等級結(jié)構化安全設計
安全等級保護在注重分級的同時，也強調(diào)分類、分區(qū)域防護。煙草行業(yè)雖強調(diào)分類、分區(qū)域，但存在一定局域性。同時，由于缺少分級準則，差異化保護尚未深化。引入等級保護思想，有助于深化結(jié)構化安全設計理念，通過細分類型、劃分區(qū)域，全面梳理安全風險，明晰防護重點，構建統(tǒng)一的安全體系架構。
2.2 注重全生命周期安全管理
等級保護工作遵循“自主保護、重點保護、同步建設、動態(tài)調(diào)整”四大基本原則，其“同步建設、動態(tài)調(diào)整”原則充分體現(xiàn)了全生命周期管理的思想。煙草行業(yè)在全建設“同步”思想方面體現(xiàn)不深，未在系統(tǒng)的建設初期將安全需求納入系統(tǒng)的整體階段。引入新思想，明確新建系統(tǒng)安全保護要求，提升安全管理效率。
3 等級保護在煙草行業(yè)的實施路徑
信息安全等級保護工作的內(nèi)容主要涉及系統(tǒng)定級備案、等級保護建設、風險評估與等級安全測評、安全建設整改。煙草行業(yè)推行等級保護工作，其實施路徑主要有幾條。
3.1 信息系統(tǒng)安全定級
主要包括信息系統(tǒng)識別、信息系統(tǒng)劃分、安全等級確定。其中，原有信息系統(tǒng)根據(jù)業(yè)務信息安全重要性、系統(tǒng)服務安全重要性等方面綜合判定，合理定級。
3.2 等級保護安全測評
在等級保護環(huán)境下對信息系統(tǒng)重要資產(chǎn)進行風險評估，通過等保測評，發(fā)現(xiàn)與等級保護技術、管理要求的不符合項。
3.3 制訂等級保護實施方案
依據(jù)安全建設總體方案、等級保護不符合項，全面梳理存在問題，分類形成各層級問題清單；并合理評估安全建設整改的難易度，全面有效制訂等級保護方案，明確安全整改目標。
3.4 開展安全整改與評估
根據(jù)等級保護實施方案開展建設，具體主要包括安全域劃分、產(chǎn)品采購與部署、安全策略實施、安全整改加固以及等級保護管理建設等。并不定期開展安全評估，不斷鞏固信息安全與信息系統(tǒng)安全。
4 基于等級保護的煙草企業(yè)信息安全體系建設
根據(jù)等級保護工作的實施路徑分析得出，等級保護與信息安全體系存在許多共性，有較好的融合度。因此，探索基于等級保護的行業(yè)信息安全體系具有深刻意義。
信息安全體系的核心是策略，由管理、技術、運維三部分組成。在等級保護思想的融合下，信息安全體系建設更加注重“分級保護、分類設計、分階段實施”。根據(jù)等級保護思想，煙草行業(yè)信息安全體系概述有幾點。
4.1 分級保護
煙草行業(yè)的信息安全體系以信息系統(tǒng)等級為落腳點，實行系統(tǒng)關聯(lián)分級，具體分為人員分級、操作權限分級、應用對象分級。首先確定使用對象的范圍。對人員實行不同分級，即人員、可信人員、不可信人員等；其次，根據(jù)人員分級，劃分操作權限，即高權限、特殊權限、中權限、低權限等；最后根據(jù)業(yè)務信息安全等級和應用服務等級，明確應用系統(tǒng)等級，即一至五級安全等級。通過“人員—操作—應用”的關聯(lián)鏈，制訂分級準則，從而達到分級保護的目的。
4.2 分類設計
信息安全體系分類設計，主要涉及不同類型、不同區(qū)域、不同邊界三方面的結(jié)構化設計。
4.2.1 類型設計
根據(jù)安全等級保護要求以及安全體系特點，分為技術、管理和運維三大類型，并進行類型策略設計。其中技術要求分為物理安全、網(wǎng)絡安全、主機安全、應用安全、數(shù)據(jù)安全及備份恢復等四部分，管理要求分為安全管理制度、安全管理機構、人員安全管理、系統(tǒng)建設管理等四部分。運維要求分為系統(tǒng)運維管理、系統(tǒng)運維評估等兩部分。
（1）技術策略注重系統(tǒng)自身安全防護功能以及系統(tǒng)遭損害后的恢復功能兩大層面。如主機管理，其中主機管理、身份鑒別、訪問控制、安全審計、入侵方法等標準要按級體現(xiàn)；而不同的策略同樣也要根據(jù)兩大層面按需設計。
（2）管理策略注重管理范圍全面性、資源配置到位性和運行機制順暢性。諸如安全管理機構是否明確了機構組成，崗位設置是否合理、人員配置是否到位、溝通運行機制是否順暢等。
（3）運維策略主要體現(xiàn)運維流程的清晰度、運維監(jiān)督考核的執(zhí)行度。諸如系統(tǒng)運維管理是否明確運維流程及運維監(jiān)督考核指標，諸如重大事件、巡檢管理、故障管理等。通過分類設計達到結(jié)構化層級要求。
4.2.2 區(qū)域設計
區(qū)域設計主要指安全域。安全域從不同角度可以進行劃分，主要分為橫向劃分和縱向劃分，橫向劃分按照業(yè)務分類將系統(tǒng)劃分為各個不同的安全域，如硬件系統(tǒng)部分、軟件系統(tǒng)部分等；縱向在各業(yè)務系統(tǒng)安全域內(nèi)部，綜合考慮其所處位置或連接以及面臨威脅，將它們劃分為計算域、用戶域和網(wǎng)絡域。
煙草行業(yè)根據(jù)體系建設需要，將采用多種安全域劃分方法相結(jié)合的方式進行區(qū)域劃分。
（1）以系統(tǒng)功能和服務對象劃分煙草重要信息系統(tǒng)安全域和一般應用系統(tǒng)安全域。采取嚴格的訪問控制措施，防止重要信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)被其它業(yè)務系統(tǒng)頻繁訪問。
（2）以網(wǎng)絡區(qū)域劃分煙草行業(yè)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)存儲區(qū)、應用服務區(qū)、管理中心、信息系統(tǒng)內(nèi)網(wǎng)、DMZ區(qū)等不同的安全域。數(shù)據(jù)存儲區(qū)的安全保護級別要高于應用服務區(qū)，DMZ區(qū)的安全級別要低于其它所有安全域。
4.2.3 邊界設計
要清晰系統(tǒng)、網(wǎng)絡、應用等邊界，通過區(qū)域之間劃分，明晰邊界安全防護措施。邊界設計的理念基于區(qū)域設計，在區(qū)域劃分成不同單元的基礎上，實行最小安全邊界防護。邊界防護本著“知所必需、用所必需、共享必需、公開必需、互聯(lián)互通必需”的信息系統(tǒng)安全控制管理原則實施。
4.3 分階段實施
煙草信息安全體系建設要充分體現(xiàn)全生命周期管理思想，從應用系統(tǒng)需求開始，分階段推進體系建設。
4.3.1 明確安全需求
為保證信息安全體系建設能順利開展，行業(yè)新建系統(tǒng)必須在規(guī)劃和設計階段，確定系統(tǒng)安全等級，明確安全需求，并將應用系統(tǒng)的安全需求納入到項目規(guī)劃、設計、實施和驗證，以避免信息系統(tǒng)后期反復的整改。
4.3.2 加強安全建設
要在系統(tǒng)建設過程中，根據(jù)安全等級保護要求，以類型、區(qū)域和邊界的設計為著力點，全面加強安全環(huán)節(jié)的監(jiān)督，及時跟蹤安全功能的“盲點”，使在系統(tǒng)建設中充分體現(xiàn)安全總體設計的要求，穩(wěn)步推進安全體系穩(wěn)步開展。
4.3.3 健全安全運維機制
自系統(tǒng)進入運維期后，要建立健全安全運維機制。梳理運維工作事項，理順運維業(yè)務流程，并通過制訂運維規(guī)范、運維質(zhì)量評價標準、運維考核標準等，規(guī)范安全運維管理，提高安全運維執(zhí)行力，以確保系統(tǒng)符合安全等級要求。
4.3.4 開展全面安全測評
在安全建設階段，對行業(yè)現(xiàn)狀要全面診斷評估，尤其是對已定級的信息系統(tǒng)，加強安全測評，形成安全整改方案，并結(jié)合安全體系設計框架，按階段、分步驟落實，注重整改質(zhì)量與效率，降低安全風險。
4.3.5 落實檢查與評估
檢查評估必須以安全等保要求為檢查內(nèi)容，充分借助第三方力量，準確評估行業(yè)安全管理水平，并及時調(diào)整安全保護等級，不斷促進行業(yè)信息安全工作上臺階。
5 結(jié)束語
信息安全體系建設作為一項長期的系統(tǒng)工程，等級保護思想的引入，以其保護理念的先進性和實施路徑的可行性，為信息安全體系建設提供了新的思路和方法。煙草行業(yè)將在信息安全等級保護工作中切實提高煙草業(yè)務核心系統(tǒng)的信息安全，保障行業(yè)系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定、優(yōu)質(zhì)運行，更好地服務國家和社會。
參考文獻
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