時(shí)間：2023-06-04 09:21:07
導(dǎo)語(yǔ)：在婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：疤痕妊娠（CSP）；保守治療
隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率逐漸升高，微創(chuàng)子宮肌瘤剔除術(shù)增多，以及二胎政策放寬，原本罕見(jiàn)的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（CSP）也較前增多。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，可引起子宮破裂和無(wú)法控制的陰道大出血，危及患者生命，甚至需要切除子宮來(lái)挽救生命。因此，早期診斷、合適的治療可有效減少患者損傷。
1 資料與方法
1.1一般資料 收集2009～2014年南京市高淳人民醫(yī)院婦產(chǎn)科治療的CSP患者15例，年齡26～44歲，既往均有≥1次剖宮產(chǎn)史（其中3例為2次剖宮產(chǎn)史），術(shù)式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)；15例患者診斷時(shí)妊娠時(shí)間38～160 d；11例有陰道出血，其中1例伴有下腹痛，另外4例無(wú)臨床癥狀。此次妊娠距剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間2～13年。
1.2輔助檢查 ①陰道超聲：9例患者因早孕行超聲檢查時(shí)，提示子宮下段剖宮產(chǎn)切口處部位見(jiàn)孕囊或似孕囊樣回聲，考慮CSP，另有3例見(jiàn)子宮下段前壁混合性包塊，血流信號(hào)豐富，2例檢測(cè)了子宮下段肌層厚度為2～4 mm。②β-HCG水平：入院時(shí)243.7～40609 mIU/ml，中位數(shù)20426.35 mIU/ml，治療后復(fù)測(cè)89.92～11772 mIU/ml，中位數(shù)5930.96 mIU/ml。
1.3方法 入院后完善血常規(guī)、肝腎功能檢查，常規(guī)予米非司酮+MTX治療，觀察腹痛、陰道出血情況，必要時(shí)B超下清宮，動(dòng)態(tài)復(fù)查血β-HCG。1例行子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）治療，1例患者確診后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院保守治療，1患者清宮術(shù)中、術(shù)后出血多，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院保守治療，1例因孕四月在外院引產(chǎn)，行利凡諾羊膜腔注射后出血多來(lái)我院，B超檢查提示胎盤(pán)低置狀態(tài)、疤痕妊娠，遂行剖宮取胎，子宮收縮乏力出血達(dá)1500 ml，行子宮切除術(shù)。
2 結(jié)果
2.1療效 1例患者確診后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院保守治療后好轉(zhuǎn)出院，1患者清宮術(shù)中、術(shù)后出血多，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院保守治療好轉(zhuǎn)出院，1例因孕四月在外院引產(chǎn)，行利凡諾羊膜腔注射后出血多來(lái)我院，B超檢查提示胎盤(pán)低置狀態(tài)、疤痕妊娠，遂行剖宮取胎，子宮收縮乏力出血達(dá)1500 ml，行子宮切除術(shù)，余患者經(jīng)保守治療后陰道出血少，健康出院。
2.2不良反應(yīng) 使用藥物保守治療的無(wú)明顯不良反應(yīng)，UAE后患者未出現(xiàn)下腹疼痛、發(fā)熱、泌尿系損傷、穿刺點(diǎn)血腫等不良反應(yīng)，全子宮切除術(shù)的因既往有宮外孕手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)，子宮下段與膀胱粘連緊密，術(shù)中請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師行膀胱損傷修補(bǔ)術(shù)。
2.3 隨訪結(jié)果 在出院隨訪過(guò)程中，隨訪12例，失訪1例。11例患者血β-HCG均在術(shù)后7～40 d恢復(fù)至正常水平，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間為25～90 d，月經(jīng)規(guī)律。
3 討論
CSP是指受精卵滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于子宮疤痕處，受精卵在痕疤處生長(zhǎng)發(fā)育。CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種特殊類型的異位妊娠[1]。CSP的病因目前尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，據(jù)報(bào)道CSP發(fā)生率與前次剖宮產(chǎn)時(shí)問(wèn)間隔、剖宮產(chǎn)次數(shù)無(wú)直接關(guān)系。1997年Godin等[2]描述了剖宮產(chǎn)疤痕早期妊娠陰道超聲檢查的影像特點(diǎn)，提出了嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①官腔內(nèi)無(wú)妊娠囊。②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊。③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁。④膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。目前經(jīng)陰道超聲檢查是本病的主要診斷方法，敏感性可達(dá)到86.4%[1]。
由于剖宮產(chǎn)疤痕妊娠可導(dǎo)致子宮破裂和危及生命的大出血，故一經(jīng)確診即應(yīng)終止妊娠。治療方法包括手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則，常用在子宮破裂或發(fā)生難以控制的出血時(shí)，術(shù)中視情況可行孕囊楔形切除術(shù)、疤痕修補(bǔ)術(shù)、全子宮切除術(shù)等。保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留生育功能為目的，主要方法有全身或局部應(yīng)用甲氨蝶呤、米非司酮等，介入方法栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈[3-5]等。
米非司酮為孕激素受體拮抗劑，與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體而達(dá)到拮抗孕酮作用的目的，具有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)宮頸成熟等作用[6-8]。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，通過(guò)影響細(xì)胞代謝，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落，臨床已廣泛應(yīng)用于異位妊娠的治療。藥物治療期間需監(jiān)測(cè)血β-HCG、B超，胚胎活力降低后B超指導(dǎo)下清宮或者宮腔鏡檢查，必要時(shí)介入治療。藥物治療是非侵入性治療方法，特別是對(duì)有生育要求的婦女，可以最大限度地保留生育功能。
本文通過(guò)研究，主要是對(duì)患者使用甲氨蝶呤和米非司酮等保守治療的方法，結(jié)果顯示經(jīng)保守治療的患者全部健康出院，對(duì)于部分治療后HCG升高、B超示孕囊增大、血供豐富的患者，采用介入治療，亦未發(fā)生發(fā)熱、血栓等并發(fā)癥。
隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕早期妊娠的認(rèn)識(shí)不斷提高。對(duì)有剖宮產(chǎn)史的早孕患者應(yīng)常規(guī)行超聲檢查，了解孕囊位置，并觀察孕囊與膀胱之間肌層厚度。甲氨蝶呤+米非司酮聯(lián)合治療是一種比較有效和安全的治療剖宮產(chǎn)疤痕早期妊娠的方法。以上兩種方法聯(lián)合使用，能夠以最大的限度來(lái)保留患者的生育功能。
參考文獻(xiàn)：
[1]Rotas MA，Haberman M.Levgur，Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373.
[2]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developingin a previous caesarian section seax[J].Fertilityand Sterility，1997，67：398.
[3]劉欣燕，范光升，金征宇，等.子宮下段妊娠人工流產(chǎn)術(shù)中大出血臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38：162.
[4]袁鶴，徐玲玲，施興華，等.剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠15例診治分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，03：516-517.
[5]李宇迪，常青，陳誠(chéng)，等.42例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠臨床診治分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，15：1854-1856.
[6]方秀麗，李云華，溫蘭玲.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠15例臨床分析[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十次全國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議產(chǎn)科會(huì)場(chǎng)（產(chǎn)科學(xué)組、妊高癥學(xué)組）論文匯編[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)：2012：1.
【關(guān)鍵詞】妊娠合并心衰；治療分析
妊娠合并心衰是目前在臨床當(dāng)中對(duì)婦嬰的生命安全最大的威脅，占婦嬰死亡原因的第一位[1]，造成孕婦心臟功能不全的原因有很多，其結(jié)果均會(huì)導(dǎo)致母嬰的血液供應(yīng)問(wèn)題難以解決，往往會(huì)造成孕婦死亡或是出現(xiàn)早產(chǎn)，升高了圍生兒的死亡率[2]。下面就通過(guò)對(duì)40例妊娠合并心衰患者的臨床報(bào)告進(jìn)行分析，力爭(zhēng)解決這一問(wèn)題。
1資料與方法
1.1一般資料
2008年2月到2013年2月，在本醫(yī)院就診妊娠合并心衰患者40例，他們的年齡在20到34之間，平均年齡為29歲，40例當(dāng)中，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦各占20例，另外這40例患者入院時(shí)孕周最少的是25周。
1.2方法
探究方法主要是對(duì)病例進(jìn)行回顧分析，40例妊娠合并患者均按照紐約心臟協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，在診斷上依據(jù)發(fā)病史、彩超觀察、心電圖觀察以及心電監(jiān)護(hù)等指標(biāo)。
1.3評(píng)價(jià)方法
評(píng)價(jià)方法主要依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，綜合回顧分析，將患者的發(fā)病情況以及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分組歸納，并且加以比較分析，得出結(jié)果并總結(jié)出結(jié)論。
2結(jié)果
在這40例患者當(dāng)中，有36例（90%）患者健康出院，4例（10%）患者死亡。其中有2例妊娠合并心衰患者是在入院后的三小時(shí)死亡的，一名患者在入院前的12周進(jìn)行了風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)，妊娠時(shí)劇烈疼痛，又產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂，而死亡。一名患者在入院前的5周也做了同樣的手術(shù)，病發(fā)嚴(yán)重入院三小時(shí)搶救無(wú)效而死亡。另外死亡的2例，是在30孕周剖宮產(chǎn)并且進(jìn)行了心臟換瓣的手術(shù)，兩位患者在術(shù)后前兩周一切都恢復(fù)正常，當(dāng)?shù)降谌軙r(shí)病癥并發(fā)導(dǎo)致二人死亡。與此同時(shí)，在這40例的妊娠合并心衰患者中，剖宮產(chǎn)的患者有24例，占60%，在這24例剖宮產(chǎn)的妊娠合并心衰患者中，有6例（25%）是在治療過(guò)程中無(wú)法控制他們的心衰，而進(jìn)行剖宮產(chǎn)，并且又做了心臟換瓣的手術(shù)。另外，在這24例剖宮產(chǎn)的妊娠合并心衰患者中，還有6例（25）患者為陰道分娩，在這6例當(dāng)中，還有3例（50%）患者用到了陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)。分娩了36例，10例早產(chǎn)（30%），并且這些早產(chǎn)的均為醫(yī)源性的早產(chǎn)。與此同時(shí)，在新生兒當(dāng)中，因窒息死亡的有4例，其中有一個(gè)嬰兒是全麻剖宮產(chǎn)早產(chǎn)。另外三個(gè)是嬰兒早產(chǎn)重度窒息，家屬放棄對(duì)其搶救，而死亡。并且還有，這些妊娠合并心衰患者心衰發(fā)生平均在32周到37周，早產(chǎn)率為30%，新生兒四例體重小于兩千克。
3討論
40例妊娠合并心衰患者中有妊娠高血壓綜合征性患者32例（80%），另外，肺動(dòng)脈瓣狹窄的有2例（5%），風(fēng)濕性的心臟病患者有2例（5%），先天性的心臟病患者4例（10%）。這些結(jié)果均與臨床資料報(bào)道的發(fā)病率相符。另外，這40例妊娠合并心衰患者中，有一個(gè)極特殊的甲亢患者，這個(gè)甲亢患者發(fā)生合并心衰，并未意識(shí)到甲亢這一癥狀，心功能二級(jí)時(shí)未引起重視，沒(méi)有給與相應(yīng)的處理，當(dāng)出現(xiàn)心衰時(shí)才開(kāi)始治療。對(duì)于甲亢患者，要引起高度的重視，高動(dòng)力學(xué)循環(huán)改變，導(dǎo)致輸出代償，進(jìn)而又導(dǎo)致了代謝率的增加，發(fā)生了心衰。
總的來(lái)說(shuō)，妊娠合并心衰現(xiàn)象是產(chǎn)科經(jīng)常面對(duì)的格外重要的問(wèn)題，妊娠心衰嚴(yán)重的危及到了母親和孩子的生命健康，由此，碰到這類問(wèn)題進(jìn)行治療的時(shí)候，需要產(chǎn)科大夫和內(nèi)科的大夫天衣無(wú)縫的配合，進(jìn)行綜合的治療，并且在密切配合的基礎(chǔ)上，產(chǎn)科大夫?qū)τ谌焉锖喜⑿乃グY狀的診斷能力和治療水準(zhǔn)都要有大幅度的提高，對(duì)合并癥時(shí)出現(xiàn)的心衰現(xiàn)象的可能要有充分的認(rèn)識(shí)和足夠的經(jīng)驗(yàn)[3]。每一位產(chǎn)科大夫都要根據(jù)自己所在億元的具體情況嚴(yán)格掌握妊娠的發(fā)展?fàn)顩r，并能做出合適的處理，通常是將懷孕母親的安全作為首選進(jìn)行治療。做好宣傳工作，推進(jìn)孕期保健教育，極大地降低妊娠合并心衰的發(fā)病機(jī)會(huì)，另外，對(duì)于那些有心臟病史或是心衰史的孕婦，要積極的做好保健護(hù)理，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥狀及時(shí)的進(jìn)行診治[4]，同時(shí)，孕期要嚴(yán)格加強(qiáng)患者的監(jiān)護(hù)工作，對(duì)待患者，多叮囑，多幫助，引導(dǎo)患者進(jìn)行休息，并且，積極的預(yù)防各種感染，以此來(lái)預(yù)防妊娠合并心衰的發(fā)生。最重要的是，如果出現(xiàn)心衰，要根據(jù)響應(yīng)的情況及時(shí)治療，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候也可以終止妊娠。
參考文獻(xiàn)：
[1] 尹利榮、宋殿榮，郭尚宏，劉映鱗.妊娠合并心衰的處理和分娩方式的選擇[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志；1997、02（10）：03-05
[2] 施君，狄文，洪素英.87例妊娠合并心衰的臨床分析[J].首屆滬浙婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)論壇暨2006年浙江省婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編；2006、06（11）：04-05
福建省煤礦中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建福州 350025
[摘要] 目的 了解子宮B-Lynch縫合術(shù)與子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)止血效果。方法 對(duì)我院2012年3月—2014年3月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血患者進(jìn)行抽樣，選取84例患者隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組予以子宮B-Lynch縫合術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組予以子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)進(jìn)行治療，觀察兩組的臨床治療效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組總有效率（95.24％）明顯高于對(duì)照組（76.19％），手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量顯著低于對(duì)照組，且產(chǎn)褥病率（4.76％）明顯低于對(duì)照組（19.05％），差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 子宮B-Lynch縫合術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全易行、止血快速，可保留患者生育功能，屬于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者的有效治療方法，值得臨床廣泛推廣與應(yīng)用。
[
關(guān)鍵詞 ] 子宮B-Lynch縫合術(shù)；子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)；止血效果
[中圖分類號(hào)] R714.46
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A
[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）09（b）-0163-02
據(jù)相關(guān)調(diào)查資料顯示，近幾年，據(jù)相關(guān)調(diào)查資料顯示，剖宮產(chǎn)率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血現(xiàn)象最為突出。立足于我國(guó)產(chǎn)婦死因角度，產(chǎn)后出血處于首要地位 [1]。在臨床上，及時(shí)科學(xué)地對(duì)子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血作出處理，對(duì)降低患者死亡率、改善其預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。為進(jìn)一步保證我院婦產(chǎn)科子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血臨床治療效果，本文主要對(duì)我院2012年3月—2014年3月收治的84例乏力性產(chǎn)后出血患者進(jìn)行研究，旨在探究子宮B-Lynch縫合術(shù)與子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)止血效果，相關(guān)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組選擇我院于2012年3月—2014年3月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血患者84例為研究對(duì)象，符合子宮收縮乏力性出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙者。采用完全隨機(jī)數(shù)字表法，將這84例乏力性產(chǎn)后出血患者隨機(jī)分成兩組進(jìn)行對(duì)比觀察，每組42例，其中實(shí)驗(yàn)組年齡21~40歲，平均年齡在(28.58±5.21)歲之間；病程0.2~3 h，平均為（1.31±0.24）h。對(duì)照組年齡22~40歲，平均年齡在(27.87±5.17)歲之間；病程0.5~3 h，平均為（1.35±0.23）h。兩組患者年齡、病程等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 一般方法
兩組患者術(shù)前均予以常規(guī)方法處理，包括舌下含服、子宮肌注射宮縮劑及按摩子宮等。對(duì)照組基于此基礎(chǔ)上予以子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)，具體操作：將子宮握住并沿著一側(cè)方向做牽拉處理，并利用0/3可吸收線作縫合處理。以剖宮產(chǎn)切口稍下方為基線，自前向后，將針穿過(guò)子宮肌層，自子宮側(cè)動(dòng)靜脈叢無(wú)血管區(qū)穿出。實(shí)驗(yàn)組予以子宮B-Lynch縫合術(shù)進(jìn)行治療，具體步驟：①將子宮下段與膀胱下推。②對(duì)宮腔進(jìn)行探查并予以清宮處理。③自腹腔搬出子宮體，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行辨認(rèn)，若屬于子宮收縮乏力，應(yīng)作加壓處理。④首先，以子宮前壁切口右側(cè)3 cm下緣2 cm部位為基線，用1號(hào)可吸收線作進(jìn)針，自切口上緣3 cm部位出針。拉緊子宮體表面可吸收線，自宮底達(dá)至子宮后壁與前壁出針處相當(dāng)部位進(jìn)針，自宮腔出針。接著，自子宮切口下緣左側(cè)穿出，最后，順著左右側(cè)同水平方向，將兩線端打結(jié)。⑤借助手對(duì)宮體進(jìn)行加壓處理，待子宮止血顯效后進(jìn)行子宮切口縫合。
1.3 觀察指標(biāo)
①臨床治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：顯效：臨床主要癥狀及體征全部消失，陰道流血量為50 mL/h及以下,子宮收縮狀況表現(xiàn)良好,質(zhì)硬,出血逐漸減輕或停止，尿量恢復(fù)正常；有效：臨床主要癥狀及體征部分消失，陰道出血狀況明顯改善；無(wú)效：陰道流血量在50 mL/h以上,子宮收縮呈不良狀態(tài)，出血難以控制,生命體征呈惡化狀態(tài),無(wú)尿；②觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間及產(chǎn)后出血量變化，并分析產(chǎn)褥病發(fā)生狀況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用spss 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者臨床治療效果比較
經(jīng)過(guò)上述處理對(duì)比結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組總有效率為95.24％，對(duì)照組總有效率為76.19％，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1所示。
2.2 兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較
與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且產(chǎn)后出血量顯著降低，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。此外，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)褥病出現(xiàn)2例（4.76％），對(duì)照組產(chǎn)褥病出現(xiàn)8例（19.05％），實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.086,P＜0.05）。
3 討論
據(jù)相關(guān)研究資料顯示，前置胎盤(pán)多行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)大出血現(xiàn)象逐年增多，其中多為子宮收縮乏力所致，與總出血數(shù)量比較，其占80％左右[4-5]。究其根源，多由于子宮肌纖維縮復(fù)與收縮處于不良狀態(tài)，無(wú)法縮小胎盤(pán)剝離面，導(dǎo)致血竇開(kāi)放后未及時(shí)關(guān)閉，最終誘發(fā)大出血。若治療不及時(shí)，極其容易出現(xiàn)失血性休克、席漢氏綜合癥、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，威脅患者生命安全。針對(duì)剖宮術(shù)中誘發(fā)的大出血而言，多采用子宮按摩、縮宮素等基礎(chǔ)性急救措施，當(dāng)處理無(wú)效時(shí)，多行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎等常規(guī)處理方法[6]。但考慮到孕晚期子宮動(dòng)靜脈處于完全充盈狀態(tài)，定位難以較大，損耗時(shí)間較多，且極其容易誤傷，誘到大出血，故臨床應(yīng)用價(jià)值有待探索與完善。
顧光華等學(xué)者對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)胎盤(pán)植入病例進(jìn)行系統(tǒng)試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B-lynch縫合術(shù)止血較為迅速,能顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)植入患者出血量，留全子宮，提高患者生存質(zhì)量。而本文研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量及產(chǎn)褥病率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），充分表明子宮B-Lynch縫合術(shù)止血效果優(yōu)于子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)，這與顧光華等學(xué)者研究結(jié)論具有一致性。究其根源，子宮B-Lynch縫合術(shù)作為一種傳統(tǒng)術(shù)式，可有效降低子宮動(dòng)脈壓，經(jīng)機(jī)械性擠壓子宮平滑肌，從而刺激弓狀血管，降低血流速度，并在血流中形成血栓，最終實(shí)現(xiàn)止血目的[8]。一般而言，血流減少會(huì)促使子宮肌層出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，基于子宮機(jī)械刺激下易收縮壓迫血竇，促使其閉合而實(shí)現(xiàn)止血目的[9]。立足于機(jī)械力學(xué)原理角度，子宮B-Lynch縫合術(shù)主要經(jīng)由擠壓子宮與子宮壁，進(jìn)而促使血竇自行關(guān)閉而持續(xù)止血，有助于降低大出血發(fā)生率[10]。同時(shí)，子宮B-Lynch縫合術(shù)基本不影響患者月經(jīng)的恢復(fù)，保留患者生育功能，具有較強(qiáng)實(shí)用性、安全性與可操作性，已成為了剖宮術(shù)中止血治療的首選方法[11-12]。
綜上所述，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血，尤其是嚴(yán)重前置胎盤(pán)引起產(chǎn)后出血，采用子宮B-Lynch縫合術(shù)能有效減少患者產(chǎn)后出血量，部分無(wú)需切除急癥子宮，操作方法較為簡(jiǎn)便，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少，值得臨床進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。
[
參考文獻(xiàn)]
[1] 樊麗芳.子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)加子宮背帶式縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用[J].大家健康(學(xué)術(shù)版),2014,1（11）:254-255.
[2] 李景真.子宮漿肌層褥式并“8”字縫合與子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血臨床分析[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,35（4）:265-266.
[3] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.2001：963-967.
[4] 吳東寧,殷文俏.截?cái)嘈宰訉m動(dòng)脈上行支結(jié)扎加局部“曠置”縫合法在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29（6）:475-476.
[5] Zhenbo Ouyang,Ping Liu,Yanhong Yu,et al.Roleofovarianartery-to-uterineartery anastomoses inuterinearteryem bolization:initial anatomicand radiologicstudies[J].Surgicaland Radiologic Anatomy,2012,23(34):348-348.
[6] VegasManuel R,Martin-Hervas Carmen.Thesuperolateralthighflap: cadaverand computed tomograp hicangiography studies with aclinical series.[J].Plasticand Reconstructive Surgery,2013,26(25):1312-1312.
[7] 顧光華,馬忠平,潘偉康.子宮動(dòng)脈上行支縫扎結(jié)合子宮全層縫合、B-lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)植入的應(yīng)用[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十次全國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議產(chǎn)科會(huì)場(chǎng)（產(chǎn)科學(xué)組、妊高癥學(xué)組）論文匯編[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)，2012:2-2.
[8] 王紅芳,馮素文.子宮體雙側(cè)弓形動(dòng)脈縫扎術(shù)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10（33）:54-56.
[9] 陳秋燕.子宮背帶式縫合治療宮縮乏力性剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)后出血的臨床效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,22（34）:35-36.
[10] 趙建華.子宮漿肌層“8”字縫合治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床觀察[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2013,23（5）:1158.
[11] 張文英,王曉萍,李萍.子宮大部分切除術(shù)治療子宮腺肌病的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48（3）:126-148.
【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)率 上升 原因
剖宮產(chǎn)術(shù)是指凡妊娠28周或28周以上，經(jīng)剖腹，切開(kāi)子宮取出胎兒及其附屬物的手術(shù)。是處理難產(chǎn)，搶救母兒生命的有效手段。我國(guó)剖宮產(chǎn)率近幾年呈快速上升趨勢(shì)，資料表明，上世紀(jì)70年代，全國(guó)剖宮產(chǎn)率5-10%，而今一些大醫(yī)院剖宮產(chǎn)率40-50%，有些民營(yíng)醫(yī)院高達(dá)70%，郊縣剖宮產(chǎn)率達(dá)20-40%不等，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于WHO提出的剖宮產(chǎn)率（WHO調(diào)查表明適宜的剖宮產(chǎn)率
調(diào)查發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)率快速上升與剖宮產(chǎn)指征變化密切相關(guān)。當(dāng)前剖宮產(chǎn)前三位指征依次為：社會(huì)因素?zé)o指征剖宮產(chǎn)，相對(duì)性頭盆不稱，胎兒宮內(nèi)窘迫。另外還有其它許多指征：高齡初產(chǎn)、疤痕子宮、胎位不正、前置胎盤(pán)、多胎妊娠、妊娠合并癥等，我們必須因病施治，才能有效降低剖宮產(chǎn)率。
1.無(wú)指征剖宮產(chǎn)，不僅僅是醫(yī)療問(wèn)題，已上升為社會(huì)問(wèn)題，是剖宮產(chǎn)率上升的主要原因，此類患者有的是為了未來(lái)孩子入學(xué)趕在9月1日前出生，有的是選定良辰吉日出生，有的是懼怕疼痛不愿選擇陰道分娩，有的是害怕陰道分娩影響體型、影響性生活，有的認(rèn)為剖宮產(chǎn)出生的孩子聰明……。面對(duì)當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境，產(chǎn)科又是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室，產(chǎn)科醫(yī)生往往選擇順?biāo)浦?，自己反而更輕松安全。要解決此類問(wèn)題：①通過(guò)媒體宣傳新生兒的出生是個(gè)瓜熟蒂落的過(guò)程，提倡陰道分娩，告知人們陰道分娩的好處及剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的危害，改變錯(cuò)誤觀念。②開(kāi)展無(wú)痛分娩及陪伴分娩。③衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)給予干涉，專業(yè)學(xué)科扶持并允許拒絕無(wú)指征剖宮產(chǎn)。希望申訴機(jī)構(gòu)合理處理醫(yī)療糾紛，給產(chǎn)科工作者一個(gè)安全寬松的醫(yī)療氛圍，有助于醫(yī)務(wù)人員以科學(xué)積極的態(tài)度建議選擇分娩方式。④衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)干涉醫(yī)院對(duì)產(chǎn)科下達(dá)經(jīng)濟(jì)任務(wù)指標(biāo)，改革不良醫(yī)療行為。
2.相對(duì)性頭盆不稱，是剖宮產(chǎn)的又一重要原因。
陰道分娩是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，產(chǎn)程進(jìn)展與產(chǎn)力、胎兒大小、胎頭方位、產(chǎn)婦精神心理因素相關(guān)，解決此類問(wèn)題是對(duì)產(chǎn)科工作者的嚴(yán)峻考驗(yàn) ①需要產(chǎn)科醫(yī)生有過(guò)硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)及高度的責(zé)任心與耐心，產(chǎn)程異常能及時(shí)正確處理，對(duì)持續(xù)性枕橫位、枕后位可配合有效宮縮徒手向前旋轉(zhuǎn)胎頭135°或90°，充分試產(chǎn)，變難產(chǎn)為順產(chǎn)。對(duì)高直后位、頦后位、前不均傾位及時(shí)發(fā)現(xiàn)果斷選擇剖宮產(chǎn)。②加強(qiáng)孕期宣教，通過(guò)孕期合理善食，避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，使孕期體重增加控制在10-15kg以內(nèi)，定期規(guī)范產(chǎn)檢，對(duì)孕期糖尿病早發(fā)現(xiàn)，早治療，盡量減少巨大兒的發(fā)生。
3.胎兒宮內(nèi)窘迫，是目前剖宮產(chǎn)率上升的另一重要原因。隨著胎心監(jiān)護(hù)儀的廣泛應(yīng)用，胎兒宮內(nèi)窘迫診斷發(fā)生率越來(lái)越高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道單純胎心監(jiān)護(hù)評(píng)分診斷胎兒宮內(nèi)窘迫假陽(yáng)性率高達(dá)77%，為避免胎兒宮內(nèi)窘迫過(guò)度診斷導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)：①根據(jù)NST或OCT胎監(jiān)記錄，結(jié)合胎兒生理、物理評(píng)分及多普勒臍血流測(cè)定，結(jié)合產(chǎn)程中羊水性狀觀察客觀分析，綜合評(píng)估。②采集胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?，判斷有無(wú)胎兒酸中毒，但為有創(chuàng)操作，據(jù)報(bào)道有一種將探頭置于胎兒面峽部或顳部測(cè)定血氧胞和度和方法，能明顯提高胎兒窘迫診斷符合率，且對(duì)胎兒無(wú)創(chuàng)。③根據(jù)24H尿雌三醇測(cè)定，尿雌激素/肌酐比值，胎盤(pán)生乳素測(cè)定了解胎盤(pán)功能。
4.其它因素剖宮產(chǎn)：高齡初產(chǎn)，疤痕子宮，臀位妊娠，羊水過(guò)少、過(guò)期妊娠、妊娠合并癥、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等，可通過(guò)宣傳教育，減少高齡初產(chǎn)，改變一次剖次次剖的觀念，避免反復(fù)多次人流，通過(guò)產(chǎn)前檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位不正、妊娠合并癥等，及時(shí)治療，最大限度降低剖宮產(chǎn)發(fā)生。
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)式的變化，麻醉技術(shù)的進(jìn)步及產(chǎn)科醫(yī)師嫻熟的手續(xù)技巧，剖宮產(chǎn)術(shù)已十分成熟，從而變得普及。WHO調(diào)查表明，剖宮產(chǎn)是處理高危病妊娠的一種方法，剖宮產(chǎn)率在一定范圍內(nèi)，對(duì)降低孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率有一定的幫助，但剖宮產(chǎn)率升高到一定的水平后，再盲目提高剖宮產(chǎn)率，并未使母嬰病率降低，反而會(huì)對(duì)母嬰健康造成負(fù)面影響。如：出血感染，羊水栓塞，下肢靜脈血栓，盆腔炎，異位妊娠，疤痕子宮人流穿孔，足月妊娠子宮破裂；新生兒濕肺，哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病，感覺(jué)綜合失調(diào)癥民生率明顯高于順產(chǎn)兒。近10年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率明顯上升，主要原因是無(wú)指征要求剖宮產(chǎn)者不斷升高，胎兒窘迫所占比例明顯升高，難產(chǎn)所占比例趨于穩(wěn)定。面對(duì)我國(guó)居高的剖宮產(chǎn)率，合理降低剖宮產(chǎn)率迫在眉急，是全體醫(yī)務(wù)工作者和社會(huì)的責(zé)任，需要社會(huì)各界人士的關(guān)注支持，它將對(duì)兩代人發(fā)生影響。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]李娟清，石一復(fù).七省市剖宮產(chǎn)率調(diào)查分析[A].第八次全國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議論文編[C].2004.
1 臨床資料
患者女，26歲，孕足月，因早破水，頭盆不稱，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)于2013年1月25日臨晨2時(shí)入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。入手術(shù)室查一般情況可，神清合作，痛苦面容，心肺無(wú)異常。腹膨隆。有強(qiáng)烈宮縮但宮口未開(kāi)。T36.5℃，P80次/min，R18次/in，BP110/80mmhg。產(chǎn)查：縱產(chǎn)式，宮高42cm，胸圍108cm，估計(jì)胎兒體重4500g，胎位ROA，胎心率140次/min，胎心規(guī)律，先露兒頭，浮，無(wú)宮縮，骨盆外測(cè)量正常各徑線值正常。肛查：宮口六指，宮頸偏后，先露S-3胎膜已破，輔助檢查：血常規(guī)Hb93g/l，WBC7.6×109/L， RBC 3.67×1012/L，血型"B"型，Rh（+）。血凝四項(xiàng)正常范圍。B超：BPD9.7CM，AFI17CM。. 麻醉手術(shù)經(jīng)過(guò)：入手術(shù)室開(kāi)放靜脈，行左側(cè)臥位硬膜外穿刺，選L2～L3點(diǎn)進(jìn)針，順利達(dá)硬膜外腔，指征確切，置管暢，給2%利多卡因3ml試驗(yàn)量，無(wú)全脊髓麻醉等不良反應(yīng)，有麻醉平面后追加首量12ml，麻醉平面達(dá)T8～S1，此間生命征平穩(wěn)，手術(shù)開(kāi)始。術(shù)中麻醉效優(yōu)，肌松好，切皮10min后切開(kāi)子宮見(jiàn)羊水少量呈草綠色混濁。順利取出胎兒，胎兒娩出后哭聲好。胎兒取出后子宮收縮乏力，手術(shù)臺(tái)上及靜脈內(nèi)反復(fù)應(yīng)用縮宮素共100mg，，此時(shí)忽聽(tīng)患者嗆咳，見(jiàn)患者呈痛苦面容，患者呼吸困難，寒戰(zhàn)，氣急，煩躁不安，惡心未吐，隨即雙目上翻，意識(shí)消失、手足抽搐，紫紺、呼吸驟停、此刻，患者血壓測(cè)不出（為0），心率由原來(lái)80次/min下降至30次/min，考慮判斷為"羊水栓塞"。
立即面罩加壓供氧，手術(shù)臺(tái)上術(shù)者心外按壓，同時(shí)麻黃素15mg間斷應(yīng)用，0.2mg多巴胺靜脈點(diǎn)滴、阿托品0.5mg靜脈推注，激素地米20mg靜脈推注、氫化可的松500mg加與5%葡萄糖注射液靜脈滴注，鹽酸罌粟堿60mg加入不敷出25%葡萄糖注射液體20ml緩慢靜推，氨茶堿250mg加與25%葡萄糖20ml緩慢靜推，經(jīng)對(duì)癥處理后8min，血壓回升至90/50mmHg，心率上升至120次/min～140次/min，給與酚妥拉明暗10mg加與10%葡萄糖100ml以0.2mg/min速度靜脈滴滴注。10min后患者意識(shí)恢復(fù)，對(duì)答切題，30min后手術(shù)結(jié)束，術(shù)中抽血做試管法：6min凝血可搖碎，10min凝血搖不碎。搶救過(guò)程中測(cè)定中心靜脈壓且抽血查出羊水成分。外周循環(huán)表現(xiàn)為"束帶征陽(yáng)性"，支持羊水栓塞導(dǎo)致"DIC"凝血功能障礙。且逐漸加重，術(shù)中出血原只有250ml，而關(guān)腹后30min，生命體征基本平穩(wěn)而子宮卻大量出血達(dá)1000ml。補(bǔ)充血容量，大量輸注新鮮血，同時(shí)纖維蛋白原及止血敏，抗纖等藥物應(yīng)用的同時(shí)，給與125mg肝素鈉加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注。并積極預(yù)防心、腦、腎衰。術(shù)中，患者SPO2、監(jiān)測(cè)沒(méi)低過(guò)95%?；颊哂谛g(shù)后2h病情平穩(wěn)，24h脫離危險(xiǎn)，轉(zhuǎn)ICU病房觀察治療2d后回病房，未繼發(fā)其他臟器功能衰竭。術(shù)后血化驗(yàn)報(bào)告：3P試驗(yàn)陽(yáng)性，血小板
2羊水栓塞的搶救體會(huì)
2.1羊水栓塞的臨床診斷 一般均發(fā)生于分娩過(guò)程中（剖腹產(chǎn)手術(shù)中）或產(chǎn)后30min內(nèi)，有時(shí)也發(fā)生在胎兒娩出后短時(shí)間內(nèi)。過(guò)強(qiáng)的宮縮、急產(chǎn)、羊膜腔壓力高 胎膜早破、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)中生理、病理性血竇的開(kāi)放是羊水栓塞發(fā)生的主要原因；多數(shù)患者在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)嗆咳、氣急、煩躁不安、寒戰(zhàn)、咳嗽、發(fā)紺、嘔吐、呼吸困難、心率加快、面色蒼白、四肢發(fā)冷、血壓下降、意識(shí)喪失等癥。根據(jù)發(fā)病誘因及典型的臨床表現(xiàn)，在搶救的同時(shí)進(jìn)行的必要的輔助檢查，如：血涂片查找羊水有形物質(zhì)，床旁胸部X線攝片見(jiàn)雙肺有彌散性點(diǎn)片狀陰影，沿肺門(mén)周圍分布。床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查提示右心房、右心室擴(kuò)大。與 DIC相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板30min；血涂片可見(jiàn)破碎的紅細(xì)胞。根據(jù)以上可做出明確臨床診斷。一旦確診，應(yīng)立即給予緊急搶救。
2.2搶救中應(yīng)做到六個(gè)及時(shí) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征異常、報(bào)警；及時(shí)診斷；及時(shí)胸外心臟按壓，建立人工循環(huán)；及時(shí)氣管內(nèi)插管呼吸支持；及時(shí)組織院內(nèi)外專家現(xiàn)場(chǎng)搶救；及時(shí)用藥。
2.3及時(shí)有效地胸外心臟按壓人工循環(huán)，呼吸支持，合理及時(shí)的藥物治療是搶救成功的關(guān)鍵。羊水栓塞的搶救重點(diǎn)是針對(duì)抗休克，抗過(guò)敏和急性肺動(dòng)脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環(huán)功能衰竭。糾正缺氧及心衰。預(yù)防治療DIC，早期抗凝及補(bǔ)充凝血因子，抗纖等藥物的應(yīng)用。預(yù)防及治療腎功能衰竭，快速阻斷病情發(fā)展。
2.4抗過(guò)敏及時(shí)給地塞米松20mg靜脈推注，也可大劑量氫化可的松靜脈推注及滴注維持（如果有甲基強(qiáng)的松最好），以減少滲出，穩(wěn)定溶酶體。保護(hù)細(xì)胞。 2.5改善呼吸循環(huán)功能，早期正壓高流量供氧，保持呼吸道通暢，維持血氧飽和度在正常范圍，減輕肺水腫，改善腦水腫。合理使用解痙藥，氨茶堿解除肺血管痙攣，降低肺動(dòng)脈高壓，且氨茶堿還有解除支氣管平滑肌及冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)饔?，阿托品合用罌粟堿解除平滑肌張力，擴(kuò)張肺、腦血管及冠狀動(dòng)脈。適當(dāng)給心肌保護(hù)藥，以減輕多種因素對(duì)心肌的損害。
2.6抗休克開(kāi)通靜脈通路是前提，早行頸內(nèi)靜脈穿刺，保留插管動(dòng)態(tài)測(cè)定中心靜脈壓，根據(jù)變化指導(dǎo)輸液，補(bǔ)充血容量。
總之羊水栓塞搶救處理原則： 保持呼吸道通暢。保證充足氧供?？剐菘?、抗過(guò)敏、解除肺動(dòng)脈高壓，改善心肺功能；糾正凝血障礙；防治腎衰及感染；正確處理產(chǎn)科問(wèn)題。及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的病情變化，抓住搶救的最好時(shí)機(jī)，高度重視每個(gè)搶救步驟、細(xì)節(jié)，適時(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估、控制，保證每個(gè)搶救步驟、方法和搶救藥的有效性、連續(xù)性。在嚴(yán)格的動(dòng)態(tài)生命體征監(jiān)控、評(píng)估下，適時(shí)調(diào)整搶救藥物劑量、搶救方法。麻醉師、術(shù)者、護(hù)士密切配合，緊張、有序，忙而不亂，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。
參考文獻(xiàn)：
[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，11：208-210.
[2] 蘇英寬.實(shí)用產(chǎn)科學(xué)[M].第2版，濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004，06：531-543.
[3] 豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，6月：196-199.
[4] 白智萍，陶明哲，李少君；地塞米松對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)等不適反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2005.01.
【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科急診；彌漫性血管內(nèi)凝血；早期確診與救治
產(chǎn)科急性彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是妊娠時(shí)母血呈高凝狀態(tài)（多種凝血因子及纖維蛋白原明顯增加），羊水中含大量促凝血物可激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生。發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，及早診斷可提高治愈率［1］。本文對(duì)我院收治的10例產(chǎn)科DIC病例進(jìn)行回顧性分析，并就其診斷與治療進(jìn)行討論。
1臨床資料
1.1一般資料我院1988年12月～2007年10月共收治10例產(chǎn)科DIC患者。年齡在22～35歲，經(jīng)產(chǎn)婦2例，孕齡37～42周，2例在院外生產(chǎn)，產(chǎn)后大出血，4例發(fā)生在產(chǎn)前。
1.2誘發(fā)因素羊水栓塞2例，妊高征合并胎盤(pán)早剝3例，單純胎盤(pán)早剝1例，妊娠合并肝病2例。
1.3臨床表現(xiàn)10例中均有不同程度的多器官的出血，并且有陰道持續(xù)出血不止，5例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血不凝，出血量最多達(dá)4000ml，平均出血量2000ml。表現(xiàn)為產(chǎn)后陰道出血2例，合并血尿手術(shù)切口出血1例，表現(xiàn)為單純切口出血1例，出血性休克4例中，其程度與出血量不成比例，腎衰竭1例。2例在院外生產(chǎn)的，產(chǎn)后大出血就診過(guò)晚，因多器官功能衰竭死亡1例。
1.4實(shí)驗(yàn)室檢查9例凝血酶原時(shí)間均異常，見(jiàn)表1。
1.5治療措施除按一般抗休克，吸氧、補(bǔ)液及靜脈滴注右旋糖酐、輸血等，去除病因，切斷內(nèi)外源性促凝物質(zhì)的來(lái)源，及早應(yīng)用肝素，在肝素化的基礎(chǔ)上大量輸新鮮血，補(bǔ)充凝血因子，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，纖溶亢進(jìn)期用纖溶抑制劑等治療，對(duì)治療出血表1實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（略）不止無(wú)效者，及時(shí)果斷切除子宮。
1.6療效本組10例病例均使用肝素抗凝治療，切除子宮4例，治愈9例，治愈率90％，死亡1例。
2討論
2.1DIC的臨床特點(diǎn)視DIC的臨床表現(xiàn)和易誘發(fā)DIC疾病，如羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、重度妊高征、產(chǎn)后出血、死胎、重癥肝炎合并妊娠等，在分娩過(guò)程中出現(xiàn)大出血、出血不凝、休克、栓塞等四種臨床表現(xiàn)符合一種以上者就可診斷，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，可明確診斷。中華血液學(xué)會(huì)提出DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（修正案的實(shí)驗(yàn)室檢查），有下列3項(xiàng)：（1）血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降；（2）纖維蛋白原<1.5g/L或進(jìn)行性下降，或>4.0/L；（3）凝血酶原時(shí)間（PL）縮短或延長(zhǎng)3s以上，或動(dòng)態(tài)變化，或激活的部分凝血活酶時(shí)間縮短，或纖溶酶原減低［2］。
2.2終止妊娠及時(shí)去除誘因，切斷除凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母體血循環(huán)，阻止DIC的發(fā)展，要盡快采取措施終止妊娠。本組10例中有5例在抗休克、輸血等綜合治療同時(shí)切除子宮，搶救成功。
2.3肝素的使用合理使用肝素防止血小板和各種凝血因子的繼續(xù)消耗，使血小板和凝血因子的含量恢復(fù)正常。從而改善微循環(huán)功能，使凝血機(jī)制恢復(fù)正常的止血功能。產(chǎn)科DIC是否使用肝素原則上應(yīng)根據(jù)誘發(fā)疾病和DIC的發(fā)展階段來(lái)決定，但在臨床中很難見(jiàn)到典型的高凝期。發(fā)生DIC病情變化極快，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在癥狀出現(xiàn)后10min內(nèi)盡快使用足量肝素，療效最好，這是搶救DIC和羊水栓塞的成功經(jīng)驗(yàn)［3］。羊水栓塞一旦確診，應(yīng)盡快使用足量肝素，妊高征用肝素要慎重，特別平均動(dòng)脈壓≥140mmHg時(shí)最好不用。肝素在DIC早期使用為宜，若DIC已進(jìn)入晚期，以繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為主要表現(xiàn)時(shí)，則不宜單用肝素治療，應(yīng)與抗纖溶藥物同用，才能阻止DIC的發(fā)展。
2.4凝血因子的補(bǔ)充患者在發(fā)生DIC時(shí)。凝血因子大量消耗，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子是不可缺少的環(huán)節(jié)。在使用肝素的同時(shí)，輸入新鮮血、纖維蛋白原，血小板懸液能夠取得滿意的療效，本組9例全部輸新鮮血，其中6例輸新血漿、纖維蛋白，3例輸血小板懸液。改善微循環(huán)，降低血小板黏附和凝集，阻止DIC的繼續(xù)發(fā)展。
2.5纖溶抑制劑的應(yīng)用目的是防止和去除微循環(huán)的纖微蛋白栓塞，改善微循環(huán)，保護(hù)臟器功能。但纖維亢進(jìn)，可使血漿因子進(jìn)一步減少，加重出血。
3預(yù)防
建立高危門(mén)診，對(duì)妊高征在產(chǎn)前做系統(tǒng)監(jiān)護(hù)。重視羊水栓塞的預(yù)防，及時(shí)治療產(chǎn)科各種并發(fā)癥或及時(shí)終止妊娠。
【參考文獻(xiàn)】
1梁寶琳，洪淡華.產(chǎn)科急性DIC診斷與處理.中華婦產(chǎn)科雜志，1992，29（3）：147.
【關(guān)鍵詞】 妊娠；重度肝炎；內(nèi)科治療
The effect ofmedical therapy in severe degree hepatitis during pregnancyZHOU Shui-sheng,CHEN Xiao-wei,LI Xiao-mao，et al．The 3-rd Affiliated Hospital of SUN YAT-SEN University,Guangzhou 510630，China
【Abstract】 Objective To explore the effect of medical therapy in severe degree hepatitis during pregnancy．Methods 60 cases of pregnancy woman with severe degree hepatitis between 2002~2007 were lookedback to．The liver function and coaglation function of the patients at the time of admission,1 week after admission,2 weeks after admission and three weeks after admissinon were compared using paired-samples t test． The prognosis，cure rate，hospitalization time and obstetric complicationswere observed．Results After a week of treatment,the change of glutamate-private transaminase，glutamic-oxalacetic transaminase and serum albrumin was not obvious，serum cholinesterase and plasma thromboplastin activity decreased，serum total bilirubin increased．After two weeks glutamate-private transaminase，glutamic-oxalacetic decreased，serum albrumin，serum cholinesterase and plasma thromboplastin activity increased,and the change of serum total bilirubin was not obvious．After three weeks,all indexesimproved．The total cure rate was 95%（57/60）．No death case was found．The total hospitalization time was （22．3±3．3） days．Threaten labor took place in 21 cases and fetal distress took place in 10 cases,all of them were cured．Conclusion For most pregnancy women with severe degree hepatitis,medical therapy is feasible under strict monitoring．
【Key words】 Pregnancy；Severe degree hepatitis；Medical therapy
妊娠合并病毒性肝炎嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全，占孕產(chǎn)婦間接死因第二位。慢性病毒性肝炎可分為輕度、中度、重度和重型肝炎，妊娠合并重型肝炎目前傾向于積極治療后終止妊娠，病情僅次于重型肝炎的重度肝炎，在合并妊娠時(shí)如何處理是值得探討的臨床問(wèn)題。
1 資料與方法
1．1 研究對(duì)象 我院2002～2007年間住院治療的妊娠合并重度肝炎患者共60例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年5月北京第5次全國(guó)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)。年齡22～31歲，平均27歲；孕周＜28周38例；28～37周22例；乙肝病毒感染50例，乙、戊肝炎病毒混合感染7例，乙、丁、戊肝炎病毒混合感染3例。
1．2 研究方法
1．2．1 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 回顧我院2002～2007年60例妊娠合并重度肝炎資料，全部患者1個(gè)月內(nèi)出院或分娩，對(duì)比入院時(shí)、入院后1、2、3周時(shí)的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清總膽紅素(Tbil)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、血清膽堿酯酶(CHE)及白清白蛋白(Alb)的變化情況，統(tǒng)計(jì)方法采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1．2．2 觀察內(nèi)容 觀察患者轉(zhuǎn)歸、治愈率、住院時(shí)間、產(chǎn)科并發(fā)癥。
1．2．3 治療方法 休息、調(diào)整飲食、補(bǔ)充能量、維生素與微量元素，靜脈滴注美能護(hù)肝，谷胱甘肽解毒，易善復(fù)修復(fù)肝細(xì)胞，視情況應(yīng)用白蛋白、新鮮冰凍血漿等加強(qiáng)支持療法，防治肝性腦病、肝腎綜合征、防治播散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腦水腫、肺水腫、心力衰竭、感染等并發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。
2 結(jié)果
2．1 肝功能變化情況
2．1．1 入院時(shí)及1周后的肝功能比較 行配對(duì)資料的t檢驗(yàn) （x±s，t0．05,59=2．00）治療1周后ALT、AST、ALB變化不明顯，CHE、PTA下降，TBIL上升，提示病情仍有所加重，見(jiàn)表1。
2．1．2 治療1周時(shí)及2周時(shí)的肝功能比較 行配對(duì)資料的t檢驗(yàn) （x±s，t0．05,59=2．00）治療2周后ALT、AST下降，PTA、CHE、ALB上升，TBIL變化不明顯，提示病情穩(wěn)定并有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。
2．1．3 治療2周時(shí)和3周時(shí)的肝功能比較 見(jiàn)表3。行配對(duì)資料的t檢驗(yàn)（x±s，t0．05,59=2．00）。
2．2 患者轉(zhuǎn)歸、治愈率、住院時(shí)間 60例患者中，52例治愈出院，3例已足月剖宮產(chǎn)終止妊娠，2例患者病情穩(wěn)定后要求引產(chǎn)，2例患者病情反復(fù)已足月剖宮產(chǎn)終止妊娠，1例患者進(jìn)展為重型肝炎行剖宮產(chǎn)加子宮切除術(shù)痊愈出院。產(chǎn)前總治愈率為95%（57/60），無(wú)死亡患者。住院總時(shí)間為（22．3±3．3）d。
2．3 產(chǎn)科情況 21例患者出現(xiàn)先兆早產(chǎn)給予抑制宮縮治療好轉(zhuǎn)；10例患者訴胎動(dòng)減少減弱，考慮胎兒窘迫，給予吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持治療，情況好轉(zhuǎn)，無(wú)1例需終止妊娠。
3 討論
妊娠加重肝臟負(fù)擔(dān)，易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝炎病情加重，與以下因素有關(guān)[1]：①妊娠新陳代謝明顯增加，營(yíng)養(yǎng)消耗增加，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備減少，不利于疾病恢復(fù)；②孕期大量雌激素需在肝內(nèi)滅活；③胎兒的代謝產(chǎn)物需在母體肝臟內(nèi)解毒；④并發(fā)妊高征等常使肝臟受損，易發(fā)生急性肝壞死。在這些因素影響下，也增加了妊娠合并肝炎治療的難度。
對(duì)于妊娠合并重型肝炎，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為分娩前難以治愈，目前的處理是積極治療后選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)終止妊娠[2]。妊娠合并重度肝炎的病情僅次于合并重型肝炎，對(duì)它的臨床處理進(jìn)行研究具有重要臨床意義。
臨床上常用轉(zhuǎn)氨酶、凝血功能、血清總膽紅素、血清白蛋白、膽堿酯酶等來(lái)對(duì)慢性肝炎進(jìn)行分度[3]，以及評(píng)估病情的預(yù)后。谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶反映肝細(xì)胞的損傷，凝血功能、血清白蛋白及膽堿酯酶主要反映肝臟合成功能，血清總膽紅素反映肝細(xì)胞的攝取、運(yùn)輸、結(jié)合、排泌等功能狀態(tài)。通過(guò)對(duì)這些指標(biāo)的觀察可反映病情的變化情況。本文即通過(guò)這些指標(biāo)來(lái)觀察病情。
本組資料顯示，對(duì)妊娠合并重度肝炎進(jìn)行內(nèi)科治療，總的治愈率為95%（57/60），僅1例進(jìn)展為重型肝炎，經(jīng)行剖宮產(chǎn)加子宮切除術(shù)痊愈，另有兩例病情反復(fù)終止妊娠病情才好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡患者發(fā)生。這提示對(duì)于大多數(shù)妊娠合并重度肝炎患者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行內(nèi)科治療是可行的。但在治療當(dāng)中，應(yīng)注意到部分患者可能病情進(jìn)展，應(yīng)視情況定期復(fù)查肝功能和凝血功能。如果積極治療病情仍持續(xù)發(fā)展，積極治療后選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)終止妊娠。
本組資料顯示，妊娠合并重度肝炎的病情好轉(zhuǎn)常需較長(zhǎng)時(shí)間，本組患者住院總時(shí)間為（22．3±3．3）d。與慢性肝炎病情遷延及孕期肝臟負(fù)擔(dān)較重有關(guān)。而且治療中病情并不一定立即好轉(zhuǎn)，可先加重到一定程度然后再逐漸好轉(zhuǎn)，本組患者的病情就顯示了這一特點(diǎn)。治療中應(yīng)向患者解釋清楚，使患者明白病程的特點(diǎn)，配合治療。同時(shí)，隨病情的變化，各生化指標(biāo)的變化可能并不一致。在評(píng)估病情變化方面應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①轉(zhuǎn)氨酶并不一定與病情的嚴(yán)重程度一致。在肝損害早期，轉(zhuǎn)氨酶逐漸上升，達(dá)到極期后，如肝損害逐漸減輕，轉(zhuǎn)氨酶可逐漸下降；但有時(shí)肝損害逐漸加重出現(xiàn)肝壞死時(shí)轉(zhuǎn)氨酶釋放殆盡，轉(zhuǎn)氨酶也逐漸下降，與血清總膽紅素上升一起稱為"膽酶分離"，代表病情嚴(yán)重[4]。另外目前有多種藥物可降低轉(zhuǎn)氨酶，但這些藥物主要是通過(guò)降解和抑制轉(zhuǎn)氨酶活性而"降酶"，通常在較短時(shí)間內(nèi)即可降酶，但這并不代表著肝損傷的好轉(zhuǎn)[5]；②對(duì)于慢性肝炎來(lái)說(shuō)，相對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶，血清總膽紅素與凝血功能對(duì)于評(píng)估病情更有意義[6]；③凝血功能和白蛋白受輸注凝血因子以及白蛋白的影響明顯，在評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)注意這些因素的影響。
另外，妊娠合并重度肝炎可出現(xiàn)一些產(chǎn)科情況，以先兆早產(chǎn)和胎兒窘迫為常見(jiàn)。先兆早產(chǎn)考慮與以下因素有關(guān)：①妊娠合并重度肝炎病情加重時(shí)，交感神經(jīng)興奮子宮肌層α腎上腺素能受體，促使子宮收縮[7]；②缺血缺氧誘發(fā)子宮收縮；③膽紅素、膽汁酸等刺激子宮收縮[8]。胎兒窘迫與以下因素有關(guān)：①肝臟功能受損，無(wú)法維持血糖正常，可出現(xiàn)低血糖[8]；②膽紅素、膽汁酸等沉積于胎盤(pán)，影響胎盤(pán)循環(huán)[9]；③過(guò)多的毒性物質(zhì)無(wú)法轉(zhuǎn)化，通過(guò)胎盤(pán)循環(huán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可迫使內(nèi)科治療的終止，被動(dòng)地終止妊娠。應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)時(shí)積極處理。
參考文獻(xiàn)
1 樂(lè)杰． 婦產(chǎn)科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2004：154．
2 李小毛．妊娠合并重型肝炎的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展．新醫(yī)學(xué),2005,36（2）:67．
3 顧長(zhǎng)海． 肝功能衰竭．人民衛(wèi)生出版社，2002:783．
4 唐中權(quán)，郭靜雯． 重型肝炎的生化指標(biāo)及治療方案對(duì)患者預(yù)后的影響．中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2005，2（11）：1020．
5 駱抗先．乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床．人民衛(wèi)生出版社，2001:93-441．
6 姚集魯．傳染病學(xué)臨床專論．廣東高等教育出版社，2000：54．
7 曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2002：251，471．
[關(guān)鍵詞] 再次妊娠；剖宮產(chǎn)；陰道分娩；母嬰結(jié)局
中圖分類號(hào)：R714.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）03-089-03
DOI：10.11876/mimt201603033
20世紀(jì)80年代，我國(guó)剖宮產(chǎn)率僅為8%，進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，這一數(shù)字迅速攀升至40%以上，少數(shù)地區(qū)剖宮產(chǎn)率達(dá)到了70%～80%[1]。剖宮產(chǎn)后子宮切口處形成的瘢痕會(huì)導(dǎo)致子宮堅(jiān)固性下降，疤痕子宮再次妊娠時(shí)，隨著胎兒在母體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育，子宮肌纖維會(huì)被不斷拉長(zhǎng)，一旦缺乏彈性的瘢痕組織無(wú)法承受宮內(nèi)壓力，即有可能導(dǎo)致子宮破裂，引發(fā)子宮異常、胎盤(pán)異常等一系列并發(fā)癥[2]。因此，再次妊娠后多數(shù)疤痕子宮產(chǎn)婦及家屬?gòu)?qiáng)烈要求選擇剖宮產(chǎn)。但是，剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇對(duì)產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局可能存在一定影響[3]。本文以我院2011年8月至2014年8月收治的143例剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦為研究對(duì)象，了解疤痕子宮再次妊娠分娩方式對(duì)母嬰結(jié)局的影響。
1 一般資料
1.1 病例資料
回顧我院2011年8月至2014年8月143例剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦資料，均為單胎妊娠且無(wú)凝血功能障礙，首次剖宮產(chǎn)為低位子宮體橫向切口[4]。按照其再次分娩術(shù)式分為剖宮產(chǎn)組（n=87）及陰道分娩組（n=56），陰道試產(chǎn)失敗，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)[5]計(jì)入剖宮產(chǎn)組，2組產(chǎn)婦一般臨床資料比較見(jiàn)表1。其年齡、孕周、距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、孕次等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。
1.2 觀察指標(biāo)
產(chǎn)婦結(jié)局：匯總我院同時(shí)期接受陰道分娩的剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦數(shù)量，計(jì)算陰道分娩成功率。比較2組產(chǎn)婦出血量、初次母乳喂養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間及再出血率、產(chǎn)褥期感染率。
新生兒結(jié)局：比較2組新生兒出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分及窒息發(fā)生率[6]。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，t檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 陰道分娩成功率
共93例疤痕子宮產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)，其中56例陰道分娩成功，成功率60.2%，其余37例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，包括胎兒窘迫13例，先兆子宮破裂9例，宮口擴(kuò)張停滯7例，持續(xù)性枕橫位5例，產(chǎn)婦無(wú)法耐受疼痛3例。
2.2 產(chǎn)婦結(jié)局
陰道分娩組產(chǎn)婦出血量、初次母乳喂養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間、再出血率、產(chǎn)褥期感染率均顯著低于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 新生兒結(jié)局
陰道分娩組新生兒窒息發(fā)生率均顯著低于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見(jiàn)表3。
3 討論
剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠屬高危妊娠類型，子宮切口處形成的瘢痕是導(dǎo)致再次分娩危險(xiǎn)性增加的主要原因。尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后不足2年即再次妊娠產(chǎn)婦，具有更高的胎位不正、骨盆狹窄風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)需行剖宮產(chǎn)，以保證母嬰生存質(zhì)量[7]。但目前我國(guó)婦產(chǎn)科現(xiàn)狀為：即使產(chǎn)婦不存在剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征，多數(shù)仍拒絕陰道試產(chǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率居高不下[8]。
目前臨床對(duì)瘢痕子宮采用陰道分娩的指征已達(dá)成共識(shí)，包括：1）既往剖宮產(chǎn)選擇子宮下段切口，前次分娩未見(jiàn)產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，產(chǎn)前B超檢查示子宮下段延續(xù)性佳，未見(jiàn)明顯缺陷；2）距上次分娩時(shí)間≥2年；3）既往剖宮產(chǎn)指征消失，且未見(jiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；4）骨盆內(nèi)外測(cè)量未見(jiàn)異常，胎兒預(yù)測(cè)體重在3700 g以內(nèi)，不會(huì)對(duì)陰道分娩造成影響；5）產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩知情同意。一般而言，子宮切口組織和纖維在產(chǎn)婦分娩后1年內(nèi)即出現(xiàn)顯著增生，隨著瘢痕肌肉化程度與彈性的下降，二次開(kāi)腹手術(shù)往往導(dǎo)致子宮損傷加劇，產(chǎn)婦出血量上升[9-10]。本研究陰道分娩組產(chǎn)婦出血量、再出血率、產(chǎn)褥期感染率均顯著低于剖宮產(chǎn)組，印證了上述觀點(diǎn)，表明陰道分娩更適合產(chǎn)婦正常生理規(guī)律，有助于縮短產(chǎn)婦初次母乳喂養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間。Gurol-Urganci等[11]研究發(fā)現(xiàn)，雖然剖宮產(chǎn)和陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后激素水平比較差異不明顯，但陰道分娩產(chǎn)婦泌乳量更高，而初次母乳喂養(yǎng)時(shí)間的縮短可刺激催產(chǎn)素分泌，進(jìn)一步促進(jìn)乳汁分泌與子宮復(fù)舊，這一良性循環(huán)無(wú)論是對(duì)產(chǎn)婦還是新生兒而言，均具有積極意義。
本研究結(jié)果示，陰道分娩組新生兒窒息發(fā)生率均顯著低于剖宮產(chǎn)組，二次剖宮產(chǎn)常按首次剖宮產(chǎn)子宮疤痕切開(kāi)，由于子宮疤痕彈性喪失，術(shù)中極有可能發(fā)生胎兒娩出困難，導(dǎo)致新生兒缺氧甚至窒息，嚴(yán)重者神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)永久性損傷[12-13]。此外，剖宮產(chǎn)術(shù)中需應(yīng)用物，術(shù)后產(chǎn)婦長(zhǎng)期平臥，降低產(chǎn)婦與新生兒接觸機(jī)會(huì)，還可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率上升，甚至出現(xiàn)免疫功能降低、兒童感覺(jué)失調(diào)、剖宮產(chǎn)兒綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響新生兒日后的生長(zhǎng)發(fā)育[14]。
剖宮產(chǎn)術(shù)常選擇子宮下段切口，該部位彈性及韌性較佳，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量有所保證，故再次妊娠采用陰道分娩方式不會(huì)導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)上升。本研究93例行陰道分娩的疤痕子宮產(chǎn)婦，56例（60.2%）成功分娩，表明陰道分娩不僅具有較高的安全性，且成功率亦有著良好保證。目前醫(yī)患關(guān)系緊張、疤痕子宮產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩信心不足等社會(huì)因素是影響臨床合理分娩方式選擇的主要原因[15]。
本結(jié)果表明，將剖宮產(chǎn)疤痕子宮作為再次妊娠的剖宮產(chǎn)指征是錯(cuò)誤的，對(duì)符合試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦，應(yīng)強(qiáng)調(diào)陰道試產(chǎn)的安全性等優(yōu)勢(shì)，完善產(chǎn)前相關(guān)檢查，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行試產(chǎn)，以降低剖宮產(chǎn)率，保證母嬰結(jié)局。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 陳敦金， 何玉甜. 剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2012， 28（2）： 103-105.
[2] Declercq E， Young R， Cabral H， et al. Is a rising cesarean delivery rate inevitable？ Trends in industrialized countries， 1987 to 2007[J]. Birth， 2011， 38（2）： 99-104.
[3] 陳誠(chéng)， 常青， 王琳. 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的探討[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2012， 28（4）： 278-281.
[4] NEU J，RUSHING J. Cesarean versus vaginal delivery： long-term infant outcomes and the hygiene hypothesis[J]. Clin Perinatol， 2011， 38（2）： 321-331.
[5] TIMOR-TRITSCH IE，MONTEAGUDO A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries： early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. A review[J]. Am J Obstet Gynecol， 2012， 207（1）： 14-29.
[6] 彭淑霞，胡龍妹，肖秋萍等.瘢痕子宮5113例足月妊娠分娩結(jié)局臨床分析[C].//中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十次全國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.2012：180-180.
[7] BEVAN AK，DUQUE S，F(xiàn)OUST KD，et al. Systemic gene delivery in large species for targeting spinal cord，brain，and peripheral tissues for pediatric disorders[J]. Mol Ther， 2011， 19（11）： 1971-1980.
[8] RAUTAVA S，LUOTO R，SALMINEN S，et al. Microbial contact during pregnancy，intestinal colonization and human disease[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol， 2012， 9（10）： 565-576.
[9] 黃倩.社會(huì)因素剖宮產(chǎn)母嬰近期結(jié)局的回顧性隊(duì)列研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2012.
[10] Methods of Numerical Approximation： Lectures Delivered at a Summer School Held at Oxford University， September 1965[M]. Elsevier， 2014.
[11] GUROL-URGANCI I，CROMWELL DA，EDOZIEN LC，et al. Risk of placenta previa in second birth after first birth cesarean section： a population-based study and meta-analysis[J]. BMC Pregnancy Childbirth， 2011， 11（1）： 95.
[12] 陸瑩，鄭疆.剖宮產(chǎn)瘢痕子宮婦女再次妊娠陰道分娩的臨床觀察[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2015，23（4）：254-256.
[13] Mamun A A， Callaway L K， O’Callaghan M J， et al. Associations of maternal pre-pregnancy obesity and excess pregnancy weight gains with adverse pregnancy outcomes and length of hospital stay[J]. BMC Pregnancy Childbirth， 2011， 11（1）： 62.
【關(guān)鍵詞】 基礎(chǔ)卵泡刺激素； 竇卵泡數(shù)量； 外源性促性腺激素； 卵巢反應(yīng)性
The Value of Age，Basal Follicle Stimulating Hormone and the Number of Sinus Follicle in Predicting Ovarian Response/XU Fei-ding.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：140-143
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical predictive value of age，basal follicle stimulating hormone （bFSH） and the number of antral follicles（AFC） on ovarian response.Method：66 cases of infertility patients in our hospital from June 2014 to May 2015 were chosen as the research objects，their clinical data were retrospectively analyzed.Result：Patient’s age，bFSH had significantly positive correlation with exogenous gonadotropin（Gn）（r=0.361，0.324，P
【Key words】 Basic follicle stimulating hormone； Sinus follicle number； Exogenous gonadotropins； Ovarian response
First-author’s address：The People’s Hospital of Heping County，Heping 517200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.041
在治療不孕癥的過(guò)程中，促排卵激素的劑量是促進(jìn)排卵的始動(dòng)靶點(diǎn)，與患者后期的排卵數(shù)量、質(zhì)量密切相關(guān)[1]。而超促排卵的效果與女性卵巢的反應(yīng)性及卵巢的儲(chǔ)備功能之間存在密切的關(guān)系，當(dāng)女性卵巢儲(chǔ)備功能降低之后很容易繼發(fā)IVF-ET中的卵巢反應(yīng)性變低，卵子的數(shù)量則會(huì)變少。同時(shí)，不合適的藥物使用會(huì)造成患者卵巢反應(yīng)不佳，卵泡數(shù)量少且周期取消率增加，還有部分患者由于卵巢反應(yīng)過(guò)度可能出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[2-3]。在給藥之前對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行充分合理的評(píng)估，預(yù)測(cè)給藥期間可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)和不良反應(yīng)，幫助醫(yī)生選擇正確的治療方案，對(duì)于提高卵子質(zhì)量、妊娠率、減少不良事件的發(fā)生具有重要意義[2]。有研究資料顯示年齡、竇卵泡數(shù)量（AFC）、基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）水平等對(duì)于卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值具有一定的局限性，存在較大的爭(zhēng)議。本文對(duì)本院收治的66例不孕患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討年齡、bFSH及AFC對(duì)于預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的臨床意義，現(xiàn)具體報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇本院2014年6月-2015年5月收治的66例不孕患者作為研究對(duì)象，所有患者均具有IVF適應(yīng)證、雙側(cè)卵巢、不存在卵巢手術(shù)史且不孕的原因?yàn)檩斅压芤蛩鼗蛘哂捎谀蟹降囊蛩氐?。排除卵巢囊腫、單側(cè)卵巢、多囊卵巢綜合征或者患有其他內(nèi)分泌疾病的患者?；仡櫺苑治鏊x患者臨床資料，其中男性導(dǎo)致不孕的有21例，輸卵管性不孕患者38例，其他原因?qū)е虏辉械?例。
1.2 方法 對(duì)患者應(yīng)用克羅米芬進(jìn)行刺激試驗(yàn)，在患者月經(jīng)第2～5天應(yīng)用陰道超聲檢查對(duì)患者雙側(cè)卵巢中AFC進(jìn)行檢測(cè)（直徑2～9 mm）；抽取患者靜脈血測(cè)定血清bFSH水平，在月經(jīng)第5～9天口服克羅米芬，劑量為100 mg，1次/d，共服用5次；于月經(jīng)第10天進(jìn)行陰道超聲檢測(cè)，對(duì)卵泡的數(shù)量和規(guī)格大小等進(jìn)行觀察，同樣測(cè)量FSH值。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡的直徑達(dá)到18～20 mm或者有兩個(gè)卵泡直徑在17 mm以上時(shí)，對(duì)患者注射促性腺激素（Gn），完成后指導(dǎo)患者于排卵期同房，在4 d之后進(jìn)行B超復(fù)查，觀察卵泡的排出情況[4]。給予患者地屈孕酮片口服治療，14 d后檢查是否受孕[5]。選擇使用專人專B超機(jī)對(duì)患者的卵泡進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)用美國(guó)進(jìn)口的DXL800電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀對(duì)患者血清FSH水平進(jìn)行檢測(cè)，其具有成本較低、重復(fù)性好、易于被患者接受的特點(diǎn)，可取得較好的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益[6]。bFSH的測(cè)定：采集患者的外周靜脈血2 mL，首先應(yīng)用離心機(jī)以2500 r/min的速度進(jìn)行離心20 min，將血清分離，然后采用熒光免疫法對(duì)bFSH水平進(jìn)行測(cè)定，批內(nèi)和批間的差異控制在5%以下；AFC計(jì)數(shù)：于患者月經(jīng)周期第3天應(yīng)用引導(dǎo)超聲對(duì)雙側(cè)卵巢中直徑2～9 mm的卵泡數(shù)量進(jìn)行測(cè)定；成熟卵泡計(jì)數(shù)：在采卵日當(dāng)天對(duì)患者直徑超過(guò)14 mm的卵泡數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。受精、卵裂觀察以及臨床妊娠的診斷：對(duì)患者取卵之后4～6 d進(jìn)行UVF或者ICSI，取卵之后16～20 d觀察患者是否受精，并在檢查72 h之后對(duì)胚胎質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定是否進(jìn)行移植，同時(shí)給予患者h(yuǎn)GG或者黃體酮支持治療，進(jìn)行胚胎移植之后14 d，對(duì)患者進(jìn)行hGG檢查，并在1個(gè)月之后進(jìn)行B超檢查以確認(rèn)出現(xiàn)妊娠囊與胎心搏動(dòng)，出現(xiàn)該體征的患者確認(rèn)為臨床妊娠。
1.3 卵巢反應(yīng)性預(yù)測(cè)判定標(biāo)準(zhǔn) 正常反應(yīng)：患者月經(jīng)第10天通過(guò)B超檢測(cè)卵泡直徑在10 mm以上的數(shù)量有4～10個(gè)，或者是處于成熟階段的卵泡直徑在15 mm以上的數(shù)量有4～8個(gè)，F(xiàn)SH指標(biāo)出現(xiàn)輕度上升或者是維持在原有的水平，可以進(jìn)入促排卵周期；低反應(yīng)：月經(jīng)第10天檢測(cè)卵泡直徑超過(guò)10 mm的數(shù)量少于4個(gè)，直徑超過(guò)15 mm的成熟卵泡數(shù)量小于3個(gè)，F(xiàn)SH水平顯著升高，取消患者的促排卵周期；卵巢高反應(yīng)：直徑在10 mm以上的卵泡數(shù)量大于10個(gè)，或者是直徑在15 mm以上的卵泡數(shù)量超過(guò)8個(gè)，F(xiàn)SH水平顯著升高，同樣取消促排卵周期。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，使用Pearson相關(guān)性分析分析患者年齡、bFSH、AFC與Gn用量及成熟卵泡數(shù)量的關(guān)系，以P
2 結(jié)果
2.1 患者年齡、bFSH、AFC與Gn用量之間的關(guān)系 患者的年齡、bFSH與Gn的用量呈明顯的正相關(guān)關(guān)系（P
2.2 患者年齡、bFSH、AFC與成熟卵泡數(shù)量的關(guān)系 患者年齡、bFSH與成熟卵泡數(shù)量之間均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系（P
3 討論
在控制性促排卵過(guò)程中，不同患者對(duì)于Gn的反應(yīng)存在較大的差異[7]。就當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)而言，該反應(yīng)差異產(chǎn)生的原因和機(jī)制尚未明確，很多學(xué)者認(rèn)為與患者的年齡以及卵巢的儲(chǔ)備能力相關(guān)。從根本上來(lái)說(shuō)，卵巢的反應(yīng)性是控制性超促排卵過(guò)程中女性卵巢對(duì)于Gn的反應(yīng)，在實(shí)施IVF-ET之前評(píng)估患者的卵巢反應(yīng)對(duì)于實(shí)施個(gè)體化排卵指導(dǎo)、選擇超促排卵方案、提高IVF的成功率具有非常關(guān)鍵的意義。就當(dāng)前來(lái)說(shuō)，年齡、AFV、bFSH、CC刺激試驗(yàn)、抑制素、體重指數(shù)以及卵巢基質(zhì)血清情況等都是預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的重要指標(biāo)。而年齡、AFC和bFSH相對(duì)更加方便和實(shí)用。其中哪些指標(biāo)具有最佳臨床價(jià)值是當(dāng)前臨床生殖技術(shù)研究工作者的關(guān)注重點(diǎn)。女性的生育能力隨著年齡的不斷增長(zhǎng)逐漸衰退，但是就患者個(gè)體而言，卵巢反應(yīng)性降低現(xiàn)象在各個(gè)年齡段均存在[8]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者在20～30歲已經(jīng)出現(xiàn)卵巢反應(yīng)性降低現(xiàn)象[9-10]。這一結(jié)果提示卵巢反應(yīng)低下并不完全與患者的年齡相關(guān)，單獨(dú)通過(guò)年齡對(duì)超促排卵反應(yīng)性進(jìn)行研究具有較大的局限性[11-12]。要提高患者用藥方案的科學(xué)性與合理性，提高臨床妊娠率，準(zhǔn)確對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備能力進(jìn)行探討非常關(guān)鍵。
Goverde等對(duì)85例患者進(jìn)行臨床研究，其不孕原因多為特發(fā)性因素或者輕度男方因素，同時(shí)對(duì)1155例由于不明原因或者輕度男方因素造成的不孕患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其中年齡非常大或者非常年輕的患者均出現(xiàn)卵巢反應(yīng)低下癥狀，而28周歲的患者卵巢反應(yīng)性最好[2]。這一結(jié)果提示卵巢年齡與患者的實(shí)際生理年齡并不是呈現(xiàn)單純的正相關(guān)或負(fù)相關(guān)關(guān)系。大量文獻(xiàn)提示，隨著年齡的上升女性生殖潛力不斷下降，因此認(rèn)為年齡是非常重要的預(yù)測(cè)卵巢功能的指標(biāo)。但是實(shí)際上，女性卵巢功能具有非常大的個(gè)體化差異，僅僅通過(guò)年齡對(duì)其功能進(jìn)行判斷具有一定的局限性。
bFSH檢測(cè)也是臨床中非常重要的輔助生殖技術(shù)，但是其功能仍然存在較大的爭(zhēng)議。有國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用bFSH對(duì)女性卵巢反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè)或者判斷妊娠結(jié)局的價(jià)值非常有限，只有當(dāng)患者卵巢bFSH水平超過(guò)20 U/L情況下才具有一定價(jià)值，對(duì)于bFSH水平低于20 U/L的患者產(chǎn)生的價(jià)值非常小。Shrim等對(duì)年齡在41周歲以下的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)bFSH在8 IU/L以下的患者中，F(xiàn)SH與LH的比值在3以下的患者其E2水平、獲卵數(shù)量、受精數(shù)量以及臨床妊娠率要顯著高于FSH與LH的比值高于3的患者，提示bFSH值正常的情況下，應(yīng)用FSH/LH具有更好的判斷價(jià)值[1]。同時(shí)有研究提示bE2水平上升能夠提示患者的卵巢儲(chǔ)備能力降低，因?yàn)槁殉补δ芙档蜁?huì)導(dǎo)致卵泡的數(shù)量減少，卵巢功能抑制會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致bFSH水平上升，對(duì)卵巢顆粒細(xì)胞產(chǎn)生刺激導(dǎo)致E2水平上升，最終抑制了FSH的分泌。我國(guó)學(xué)者趙旭等按照獲卵數(shù)量將IVF-ET患者分為正常反應(yīng)組及低反應(yīng)組，通過(guò)單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡是導(dǎo)致患者卵巢反應(yīng)性下降的重要原因，但是與bE2水平之間的聯(lián)系不大[2]。Chang等是最先應(yīng)用AFC對(duì)女性卵巢反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè)的學(xué)者，其結(jié)果提示AFC水平和患者的年齡、Gn用量、獲卵數(shù)量及bFSH水平相關(guān)[12]。以上的結(jié)果均提示患者的年齡、AFC水平、bFSH水平對(duì)于預(yù)測(cè)卵巢的反應(yīng)性具有一定的局限性，影響其預(yù)測(cè)價(jià)值的因素非常多。
AFC是女性卵巢中成熟卵泡的前體，對(duì)其數(shù)量進(jìn)行測(cè)定對(duì)于判斷卵泡池中剩余原始卵泡數(shù)量具有較高的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)卵巢應(yīng)用一定量的Gn進(jìn)行刺激，其中大量的AFC會(huì)逐漸發(fā)育成熟。首次應(yīng)用AFC對(duì)女性卵巢反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè)的試驗(yàn)在1997年，隨后Hendriks等通過(guò)ROC曲線發(fā)現(xiàn)AFC具有很高的預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的價(jià)值，相對(duì)于bFSH可以更好的對(duì)卵巢的不良癥狀進(jìn)行提示，該研究將AFC視為預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的首選指標(biāo)[12]。在本研究中，患者的AFC和外源性Gn的使用量之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，與成熟卵泡數(shù)則呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，隨著AFC減少、Gn用量逐漸增加但是成熟卵泡數(shù)量卻不斷減少，同時(shí)AFC對(duì)于卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)高于年齡與bFSH，提示相對(duì)于年齡、患者的內(nèi)分泌各項(xiàng)指標(biāo)的水平等，AFC具有更好的卵巢反應(yīng)性預(yù)測(cè)價(jià)值。研究認(rèn)為在B超下觀察發(fā)現(xiàn)的AFC對(duì)于判斷卵巢的儲(chǔ)備能力具有極高的敏感性，這與當(dāng)前大多數(shù)研究結(jié)果一致。還有資料顯示，F(xiàn)SH正常的患者，AFC對(duì)于預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性以及IVF結(jié)局具有較高的臨床意義[13]。AFC多的患者，往往具有更好的反應(yīng)，能夠得到的成熟卵泡數(shù)量多，因此其妊娠率更高[14]。但是，當(dāng)前FSH對(duì)卵巢低反應(yīng)性的預(yù)測(cè)存在一定的爭(zhēng)議，不同研究對(duì)于衡量FSH值上升的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。更多的資料顯示，在bFSH值正常的情況下，對(duì)于卵巢儲(chǔ)備情況的判斷，應(yīng)用bFSH與bLH的比值具有更高的敏感性。臨床中使用AFC對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠得到較好的指示意義，尤其是對(duì)于bFSH指標(biāo)在正常范圍內(nèi)的患者具有更好的指示意義。隨著引導(dǎo)超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)陰道彩超對(duì)卵巢AFC數(shù)目進(jìn)行監(jiān)測(cè)能夠很好地反映出卵巢儲(chǔ)備功能，具有很好的輔助生育作用。
參考文獻(xiàn)
[1]何鉆玉，周冉，黃美鳳，等.基礎(chǔ)FSH與LH比值對(duì)年輕不孕患者控制性促排卵時(shí)卵巢反應(yīng)性的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（9）：690-692.
[2]倪郝.高齡患者基礎(chǔ)卵泡刺激素、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)與IVF-ET結(jié)局的相關(guān)性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2011.
[3]林文琴，楊海燕，林金菊，等.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑降調(diào)節(jié)后血清抑制素B水平對(duì)體外受精-胚胎移植結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44（4）：260-262.
[4]何于夏，夏容，陳薪，等.在體外受精-胚胎移植中應(yīng)用多項(xiàng)卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的研究[A]//中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十次全國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C].廈門(mén)，2012.北京：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)，2012：138-139.
[5]何于夏，夏容，陳薪，等.在體外受精-胚胎移植中應(yīng)用多項(xiàng)卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33（2）：216-220.
[6]付偉平，劉霞，王麗萍，等.預(yù)測(cè)體外受精中卵巢反應(yīng)性相關(guān)因素分析[J].生殖與避孕，2012，32（11）：783-786.
[7]羅燕群.應(yīng)用早卵泡期抗苗勒氏管激素結(jié)合基礎(chǔ)卵泡刺激素評(píng)估卵巢儲(chǔ)備和預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2011.
[8]葉云，吳日然，林曉麗，等.降調(diào)節(jié)前后常用指標(biāo)預(yù)測(cè)控制性超排卵中卵巢反應(yīng)性的臨床價(jià)值探討[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（8）：573-578.
[9]葉云，吳日然，歐建平，等.降調(diào)前后抗苗勒管激素預(yù)測(cè)控制性卵巢刺激中卵巢反應(yīng)性的臨床研究[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（4）：295-300.
[10]楊曉菁.AMH與BMP-15對(duì)卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值的相關(guān)研究[D].溫州：溫州醫(yī)學(xué)院，2013.
[11]廖月嬋，吳日然，柯玩娜，等.血清抗苗勒管激素水平檢測(cè)在預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)中的應(yīng)用價(jià)值[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（4）：363-367.
[12]張曉莉，姚元慶，彭紅梅，等.基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)對(duì)IVF/ICSI-ET超排卵周期卵巢反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（6）：1009-1011，1021.
[13]王馥新，楊辰，吳惠華，等.血清抗苗勒氏管激素在體外受精超排卵中預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)的價(jià)值[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（9）：652-657.
[14]張曉莉，姚元慶，彭紅梅，等.基礎(chǔ)卵泡刺激素水平對(duì)