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本組28例腰椎結(jié)核病人中，男性17例，女性11例，年齡22-70歲，平均47.5歲。入院時已有截癱2例，伴有寒性膿腫9例。主要癥狀是腰椎有廣泛壓痛。X線示椎間隙變窄和骨質(zhì)破壞[1]。入院后積極全身營養(yǎng)支持療法和抗結(jié)核藥物治療，完善術(shù)前檢查。擇期行結(jié)核病灶徹底清除+自體骨植骨術(shù)，術(shù)前有截癱者,另行椎管減壓術(shù)，解除脊髓壓迫。術(shù)后繼續(xù)全身支持及抗癆藥物治療，加上精心護理，28例患者均治愈出院。
2術(shù)前護理
2.1基礎(chǔ)護理
術(shù)前絕對臥床休息。對于截癱病人，護士要主動做好生活護理，預防三大并發(fā)癥。鼓勵病人做深呼吸,協(xié)助病人翻身拍背，排盡痰液。
2.2用藥護理
因為部分患者對本病認識不夠，認為入院后立即手術(shù)就能治好病，對此，醫(yī)護人員應認真、耐心向患者解釋術(shù)前應用抗結(jié)核藥物的作用，局限病灶、控制病程發(fā)展，為手術(shù)做準備。在用藥過程中，認真觀察，詢問用藥情況，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應，遵醫(yī)囑調(diào)整或更換其他藥物?？诜Ｆ?、乙胺丁醇期間定期復查肝功能，大量服用可加維生素；鏈霉素長期注射者要定期復查腎功能[2]。
3術(shù)后護理
3.1一般護理
術(shù)后密切觀察生命體征變化。若血壓持續(xù)下降，脈搏細速，引流量在短時間內(nèi)迅速增多、色鮮紅，考慮為活動性出血，應立即通知值班醫(yī)生。術(shù)后應平臥位6h，生命體征平穩(wěn)后可翻身；翻身時保證脊柱伸直位，保持身體成一直線，防止扭曲，以免植骨塊脫落；注意勿牽拉引流管，以免給病人增加不必要的痛苦。注意保持傷口引流管通暢，引流袋每日更換并記錄引流量。
3.2預防并發(fā)癥
①防止褥瘡發(fā)生：生命體征平穩(wěn)后，每2～3h翻身1次，翻身時避免拖、拉，要輕輕抬起。床邊要建翻身卡。本組病人中，入院時褥瘡Ⅱ°發(fā)生者3例，經(jīng)過我們精心、有效的護理，這3例褥瘡病人均愈合，其他無1例褥瘡發(fā)生。②防止肺部感染：每次翻身時鼓勵患者深呼吸咳嗽，同時由下往上、由外向內(nèi)輕輕拍背，促進痰液排出。如痰液粘稠不易咳出，可用α-靡蛋白酶4000單位、地塞米松5mg、慶大霉素4萬單位等藥物稀釋后進行霧化吸入，每日2次。③泌尿系感染：囑患者多飲水，日飲水量應在2000～3030ml，保證有足夠小便沖洗膀胱。對留置導尿管病人，每日用0.1％新潔爾滅棉球擦洗尿道口2次，用0.1％生理鹽水250ml加上慶大霉素4萬單位行膀胱沖洗，每6h1次。
3.3疼痛的護理
術(shù)后疼痛是患者最主要的不適感受。首先向患者說明疼痛發(fā)生機制及過程，減輕患者緊張的心理；調(diào)整使患者臥位舒適；檢查引流管是否受到過度牽拉，檢查鎮(zhèn)痛裝置是否通暢。然后通過與病人聊天、看書、聽音樂等手段，轉(zhuǎn)移患者注意力，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑；為病人創(chuàng)造安靜、舒適，利于休息的環(huán)境。
3.4功能鍛煉
協(xié)助并指導病人進行功能鍛煉，教會家屬肌肉按摩的方法。術(shù)后第3天，在不影響脊柱穩(wěn)定性的情況下鼓勵患者做抬頭、擴胸、深呼吸和上肢運動，以增強心、肺的適應能力和上肢肌力。同時做雙下肢股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)伸曲運動[3]，每次維持5s，l0～l5次為l組，每日2-3組。同時輔以被動按摩。運動量由小到大，循序漸進，以患者不感到疲勞為度。
4出院指導
①繼續(xù)功能鍛煉以促進肌力的恢復；②合理調(diào)節(jié)飲食，保證營養(yǎng)的攝入；③繼續(xù)服用抗癆藥物，每2-3個月復查肝功能1次；④定期門診隨訪，3-4個月后植骨塊融合后可下地行走。
參考文獻
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角膜直接與外界接觸，損傷或感染是引起角膜炎最常見的原因。角膜發(fā)生炎性病變后，可出現(xiàn)邊界模糊的渾濁，患眼出現(xiàn)疼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣、睫狀體充血或混合充血、視力降低、前房積膿等。炎癥治愈后常留下瘢痕，嚴重影響視力。現(xiàn)將我院2004年1月～2006年2月收治的63例角膜潰瘍患者護理體會介紹如下。
1臨床資料
本組63例，男30例，女33例，年齡最大62歲，最小3個月；真菌性角膜潰瘍5例，細菌性角膜潰瘍30例，病毒性角膜潰瘍28例；因各種原因未及時就診并發(fā)感染實施眼內(nèi)容物剜除術(shù)者6例。治療效果：治愈52例，好轉(zhuǎn)11例，治愈及好轉(zhuǎn)率分別為82.5%和17.5%。
2護理
2.1心理護理由于角膜炎病程較長，且多反復發(fā)作，易導致視力下降，使患者失去對疾病治療的信心，易產(chǎn)生焦慮、悲觀、失望的心理。對此應耐心地與患者進行交流，幫助、開導并鼓勵患者，使其消除焦慮，以良好的心態(tài)配合治療護理。
2.2角膜局部用藥的護理（1）角膜潰瘍的主要治療方法是局部滴抗病毒、抗菌、營養(yǎng)角膜，促使角膜上皮生長的眼藥水。方法：每隔10～15min點眼藥1次，1h后改為每30min點眼1次，3h后每2h點眼1次，夜間在睡前使用眼藥膏點眼1次，可維持6～8h，待炎癥刺激癥狀減輕后每日點眼4次即可［1］。(2)同時滴多種眼藥水時，每種眼藥水滴入后應間隔10min才能滴第2種眼藥水，避免結(jié)膜囊容納不了，使眼藥水外流而影響藥物療效。（3）當角膜內(nèi)皮水腫明顯時，用50％的葡萄糖液或5％的氯化鈉液等高滲溶液滴眼時，需單獨滴入眼內(nèi)，不要與其他眼藥水混滴，以免稀釋藥物，影響治療效果。（4）滴眼藥水時，勿用手壓迫眼球，避免引起角膜穿孔。滴眼藥水時，要壓迫淚囊1～2min，保證藥物療效。（5）眼藥水不能直接滴在角膜表面，以免刺激角膜；混懸藥物應充分搖勻后再用，以免降低藥效。（6）滴藥時，管口離眼球至少1～2cm，不可觸及眼瞼、睫毛，防止交叉感染。
2.3飲食的護理指導患者多食營養(yǎng)豐富、易消化、含維生素A豐富的食物，如動物的肝臟、胡蘿卜、蛋類等，多吃蔬菜、水果以改善角膜營養(yǎng)，提高組織修復力，促進炎癥吸收，從而促使角膜愈合。
2.4健康宣教及自護指導
2.4.1健康宣教我們利用查房及各種與患者接觸的時間，向患者講解角膜炎的相關(guān)知識，如：角膜病重在預防，已發(fā)生者應及早找出病因，采取有效的措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對實行眼內(nèi)容物剜除術(shù)的患者，術(shù)后恢復期講解安裝義眼的有關(guān)知識，指導安裝的最佳時機，并鼓勵患者增強生活的信心和勇氣。
2.4.2自護指導（1）眼睛畏光、流淚、異物感明顯時，用眼墊遮蓋患眼，避免強光刺激，加重患眼疼痛。（2）眼睛前房積液、積膿時，疼痛異常劇烈，可以用止痛劑，禁止熱敷，避免感染擴散。（3）注意眼部衛(wèi)生與休息，按時滴眼藥水。（4）注意手的清潔，不與其他人共用洗臉毛巾和臉盆，避免交叉感染。（5）不揉擦患眼。
3體會
角膜中無血管組織存在，因此在角膜炎癥初期對癥使用眼藥，反復多次點眼，可使藥液直接作用于病變部位，抑制病變的發(fā)展，起到治療的作用。同時做細菌培養(yǎng)，針對致病菌用藥治療。肌注轉(zhuǎn)移因子和干擾素，提高機體免疫力，抑制病毒增殖，臨床使用后取得了較好的效果［2］。
在點眼操作時，避免用力過大，壓迫眼球，引起角膜穿孔，內(nèi)容物脫出，導致失明。
進行健康宣教加深了患者對本病的發(fā)病原因及相關(guān)知識的認識，掌握了一些自護措施，并可在周圍人群中進行角膜潰瘍預防知識的宣傳，通過心理護理，增進了護患關(guān)系，患者滿意度明顯提高?！緟⒖嘉墨I】
論文摘要:[目的]了解醫(yī)院中分級護理醫(yī)囑的現(xiàn)狀及醫(yī)生和護士是否認同護士參與分級護理決策及有無能力參與。[方法]選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院住院科室的10名護士長和8名科主任為訪談對象。[結(jié)果]8名護士長不認同醫(yī)生下達的分級護理醫(yī)囑,醫(yī)生認為分級護理醫(yī)囑沒有疑問;在護士決策分級護理的可行性問題,護士持肯定和否認態(tài)度各占一半,所有接受訪談醫(yī)生并不反對護士決策分級護理,不過7名醫(yī)生對護士決策分級護理的能力表示質(zhì)疑,6名護士長認為自身已經(jīng)具備下達分級護理的能力;在參與方式上,8名醫(yī)生和7名護士長認為醫(yī)護合作是比較理想的決策方式。[結(jié)論]對于分級護理由誰決策的問題上,護士持肯定和否認態(tài)度各占一半,而醫(yī)生則采取默認態(tài)度,不過對護士的能力表示質(zhì)疑,而大多數(shù)護士認為已經(jīng)具備下達分級護理的能力;醫(yī)護合作是醫(yī)生和護士都認為比較理想的方式。
分級護理,又叫等級護理,1956年由張開秀、黎秀芳前輩倡導提出,是按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級護理標準和要求,對不同病情的病人實施相應的護理和照顧的制度。分級護理在規(guī)范臨床醫(yī)療護理工作方面起了重要作用,但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問題。很多專家認為分級護理是護士為病人提供不同程度護理服務的依據(jù),應由護士在對病人的健康狀況進行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出[1-4]。為了調(diào)查醫(yī)護人員對這一觀點的認同情況,于2007年6月—2007年8月對山西省太原市某三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生和護士進行了訪談,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1對象與方法
1.1研究對象與方法采用目的抽樣的方法,選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院住院科室10名護士長和8名科主任為訪談對象。收集資料采用面對面訪談法,訪談前向受訪者詳細說明研究的內(nèi)容、目的和方法,獲得理解和同意,討論并選擇適當?shù)脑L談時間和地點,并承諾用編碼替代姓名,以保護隱私;訪談時注意觀察對方的表情變化,并認真記錄。時間在30min左右,每例進行l(wèi)次或2次;訪談結(jié)束后,及時整理訪談內(nèi)容,按照N1~N14和D1~D9依次給每位受訪者(護士和醫(yī)生)的訪談記錄編序并建立各自獨立的文檔。
1.2訪談內(nèi)容主要包括:一般情況(包括年齡、文化程度、職稱、職務等);您對分級護理醫(yī)囑現(xiàn)狀的認識;您認為護士是否可以參與分級護理;您認為護士是否有能力參與分級護理決策。訪談中視具體情況和個案的情緒適當調(diào)整內(nèi)容和數(shù)量。
1.3統(tǒng)計學處理建立Excel數(shù)據(jù)庫,采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計判斷,利用均數(shù)、標準差等指標對資料進行統(tǒng)計描述;利用獨立樣本t檢驗、Fisher’s確切概率法進行統(tǒng)計推斷。
2結(jié)果與分析
2.1訪談對象一般情況護士長年齡41.8歲±5.1歲,工作時間21.4年±5.9年,中級4名,高級6名;醫(yī)生年齡44.5歲±2.5歲,工作時間21.9年±2.8年,高級8名。經(jīng)統(tǒng)計學比較,兩組年齡、工作時間、職稱級別比較差異無統(tǒng)計學意義。
2.2受訪者對分級護理醫(yī)囑的爭議①8名護士長不認同醫(yī)生下達的分級護理醫(yī)囑?！坝械牟∪宋Ｖ夭幌乱患壸o理,有的不重反而下一級護理”;醫(yī)生認為下的分級護理“沒有什么疑問”,只不過“有時候護士提出應該改”“有的護士說不對,讓我們改”。②醫(yī)護對分級護理認識的角度不同。護士認為“醫(yī)療與護理關(guān)注的角度不一樣,比如一壓瘡病人,生活不能自理,從護士角度是一級護理,但是病人病情平穩(wěn),沒有潛在危險,醫(yī)囑下為二級護理”;有的醫(yī)生坦言“不了解分級護理,下達分級護理只是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗”或者“從護士那里學的”,認為“病情重的一級護理,較重的二級護理,不重的三級護理”。
2.3護士決策分級護理的可行性5名護士長認為可行,認為“護士最了解病人”“護士認真,更敬業(yè)可以做得更好”“由護士下,護士長更專業(yè)一些”,在決策方式上,7名護士長認為與醫(yī)生合作比較好。但是也有5名護士長認為不可行,因為“護士沒有能力”“病人聽醫(yī)生的”“醫(yī)療環(huán)境不好,不愿意承擔風險”“護士長、主管護師可以下,但是晚上、周六、周日,有的小科室不可能安排有經(jīng)驗和無經(jīng)驗的護士共同工作,就是說這個時候,沒有人下分級護理”。所有接受訪談醫(yī)生并不反對護士決策分級護理,認為“也行”或者“可能可行”,認為“如果讓護士參與進來,或許比現(xiàn)在讓醫(yī)生單獨下好一些”“有能力的也可以,省點事”,但是強調(diào)“大醫(yī)院可行,基層醫(yī)院不行”;也有醫(yī)生認為“誰下都無所謂。關(guān)鍵是病人沒有問題,不投訴就行”;在護士參與決策方式上,8名醫(yī)生認為是醫(yī)護合作,但是“醫(yī)生為主”;有的醫(yī)師認為“如果讓護士獨立做,恐怕不行,因為護士對疾病認知與知識水平有限,如果排序,認為是醫(yī)護合作>醫(yī)生>護士”。
2.4護士決策分級護理的能力討論6名護士長認為護士有能力決策分級護理,“護士受過正規(guī)教育”“護士比醫(yī)生更了解病人,護理上的一切可以由護士做主”,但是多數(shù)護士認為“與知識層次、工作經(jīng)驗有關(guān)”“需要是一定資格的”“護士長一般可以,本科、研究生學歷的護士還可能有能力”;在護士沒有能力的原因上,護士認為“大多數(shù)護士學歷低、經(jīng)驗不足”;“聘用護士多,流動性大,繼續(xù)學習的動力不大”“護士常常轉(zhuǎn)科,在一個固定科室的時間短,病情改變的判斷能力較弱”;“護士有學歷而尚無承擔此任的相關(guān)能力”。7名醫(yī)生對護士下分級護理的能力表示質(zhì)疑,認為“綜合護士素質(zhì)、學歷、待遇等問題,護士可能沒有能力,特別是聘用護士的能力差,而且護士總是輪轉(zhuǎn),不像醫(yī)生對病人那么了解,如果護士不輪轉(zhuǎn),由2名或3名護士照看1例病人,對病人的病情很了解,護士也有能力決策”“護士對疾病判斷程度不如醫(yī)生,主要是知識缺乏”,有的醫(yī)生認為“需要以一整套體系完善后才能有能力,如教育”;但是有的醫(yī)師認為“有經(jīng)驗的護士也有能力,老護士觀察病情也行”。
3討論
由結(jié)果可知,多數(shù)護士不很認同醫(yī)生下達的分級護理醫(yī)囑,與畢慧敏等[3]、李風蓮[5]的結(jié)論,說明護理級別決策需要進一步完善。在護士決策分級護理的可行性問題上,由訪談結(jié)果可知,護士持肯定和否認態(tài)度各占一半,而所有接受訪談醫(yī)生并不反對護士決策分級護理,持默認態(tài)度,該訪談結(jié)果并不否認護士決策分級護理的可行性,與王旭梅等[6]的結(jié)論一致,與肖小文[7]、韓淑芳[1]、畢慧敏[2,3]、王芳等[4]的觀點一致。在決策方式上,由結(jié)果可知醫(yī)護合作是比較理想的決策方式。
在護士決策分級護理能力的分析上,由訪談結(jié)果可知,大多數(shù)護士認為自身已經(jīng)具備下達分級護理的能力,盡管大多數(shù)醫(yī)生對其能力表示質(zhì)疑。王旭梅等[8]從護理學科的課程設(shè)置、我國高等護理教育的發(fā)展現(xiàn)狀、我國醫(yī)院護士的發(fā)展現(xiàn)狀等各個角度分析護士決策分級護理的能力,理論上認為,護士是有能力決策分級護理的,但是該問題需要進一步探討。
本研究的不足之處:該結(jié)論只是在訪談的基礎(chǔ)上得出,需要進一步的研究加以論證。
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術(shù)后切口疼痛可引起機體明顯的應激反應，加劇組織分解代謝，可影響傷口愈合及康復;術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效地控制術(shù)后應激反應，使致痛物質(zhì)ACTH、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等下降，既減輕病人的痛苦，又利于傷口愈合。但據(jù)報道［1，2］，術(shù)后病人的疼痛沒有及時治療普遍存在。我們以我院術(shù)后第1天病人的疼痛控制情況作了咨詢調(diào)查，發(fā)現(xiàn)50%以上的病人術(shù)后有重度的疼痛，導致活動、咳嗽、深呼吸障礙。針對這些情況，分析原因，找出術(shù)后疼痛護理障礙因素，采取相應的對策，使術(shù)后病人疼痛的情況得到緩解。
1術(shù)后疼痛中存在的障礙分析
1.1害怕成癮［3］是術(shù)后止痛藥的主要藥物，害怕對的成癮是直接影響有效疼痛控制的主要障礙，醫(yī)生不愿開麻醉處方，護士不愿給病人用止痛藥，病人盡可能地不用或少用。臨床研究證明，以鎮(zhèn)痛治療為目的，阿片類藥物常規(guī)劑量下產(chǎn)生成癮的現(xiàn)象是非常罕見的。全美的一項調(diào)查顯示［4］:1萬余例用阿片類藥物治療數(shù)周至數(shù)月的病人中，僅22例產(chǎn)生成癮，而這些產(chǎn)生成癮的病人都曾經(jīng)有藥物濫用史。另外11882例用阿片類藥物治療的住院病人中，僅有4例產(chǎn)生成隱。但在臨床實踐中，護士仍然擔心用的次數(shù)多了會引起病人成癮，并且認為臨床實際發(fā)生率超過1%。當進一步分析臨床護士如何判斷病人成癮時，發(fā)現(xiàn)護士混淆了的成癮性、耐藥性和依賴性的概念。把臨床上因病人疼痛加劇需要增加藥物用量或者因疼痛需繼續(xù)用止痛藥的病人當作成癮了。從而使護士害怕繼續(xù)給病人用藥，盡量拖延或不給藥，阻礙了有效的疼痛控制。
1.2疼痛評估不準確、不及時
1.2.1疼痛評估缺乏常規(guī)性護士會常規(guī)地監(jiān)測術(shù)后病人的生命體征，但對術(shù)后疼痛評估缺乏常規(guī)性，未引起護理工作者的重視。據(jù)對手術(shù)后疼痛問題調(diào)查表明，30%的病人沒有記錄術(shù)后疼痛情況，從記錄上統(tǒng)計有20%病人有“主訴疼痛”，而沒有疼痛程度，但據(jù)咨詢調(diào)查統(tǒng)計40%病人的疼痛是劇烈的。可見術(shù)后疼痛評估還沒有引起醫(yī)務人員的重視。
1.2.2疼痛評估方法不正確護士在護理手術(shù)病人時，一般詢問病人有無疼痛，而不強調(diào)疼痛的程度。有疼痛時也讓病人盡量忍，忍不了再用止痛藥。目前，我們強調(diào)將術(shù)后疼痛評估作為一項術(shù)后護理的常規(guī)工作來做，并制定了0～5級疼痛程度評估法，用色譜和臉譜疼痛評估法作為客觀的疼痛評估的工具。但在臨床實踐中，錯誤地操作了疼痛評分工具的應用。主要有以下幾方面的錯誤:以為疼痛評分是評估病人疼痛的唯一標準，而忽略了從生理、行為、功能等方面觀察的綜合評估。疼痛評估分級不僅要求病人報告休息時的分級，也要報告在活動、咳嗽、深呼吸時的分級。在應用時護士只簡單地問病人的疼痛分級，而忽略了什么時候的疼痛分級，有時護理記錄上病人的疼痛評估為2級，而病人卻不敢活動，深呼吸;由于病人沒有正確地理解評估法或沒有得到正確的指導，告訴你疼痛2級，而生理、行為、功能表現(xiàn)上疼痛劇烈，如出汗、痛苦貌、眉頭緊鎖、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。錯誤地把病人報告的疼痛分級作為給止痛藥的標準。由于不能準確地評估疼痛，從而阻礙了有效的疼痛控制。
1.3害怕藥物副作用病人害怕引起的副反應，如延緩傷口愈合及術(shù)后恢復減慢是病人拒絕用藥的一個原因。臨床上許多病人對麻醉止痛藥擁有這種想法，他們情愿忍受疼痛的折磨也不愿用藥。自古以來，中國人就視忍痛是種美德，因此，許多患者寧愿忍痛，而不愿如實向醫(yī)生報告。他們還錯誤地認為，疼痛是不可避免的;同樣，對品的恐懼、擔心藥物成癮也是主要的治療障礙。醫(yī)務人員害怕，尤其是嗎啡引起的呼吸抑制是影響有效止痛的另一個障礙。
2護理對策
2.1疼痛教育教育是改善疼痛護理質(zhì)量的一個非常重要的措施。疼痛教育應列入護士的繼續(xù)教育項目內(nèi)，使護士不斷地更新知識，掌握疼痛管理的有關(guān)知識、技能。
2.1.1改變對疼痛的觀念1986年疼痛研究國際協(xié)會（IˉASP）曾對疼痛定義為:與現(xiàn)存或潛在的組織受損有關(guān)所產(chǎn)生的不愉覺和情緒之體驗。疼痛是病人的主觀感覺，要改變過去認為“手術(shù)后疼痛是正常的，病人應忍耐疼痛，不該抱怨”的陳舊觀念，并真正地落實在實踐中。疼痛是無益的，疼痛對于機體的生理功能影響極大，它可以促進腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，蛋白質(zhì)和氧氣的消耗增加，產(chǎn)生更多的二氧化碳，減低免疫細胞的活性和功能。所以，免于疼痛是病人的權(quán)利。病人應報告疼痛，醫(yī)務人員應向病人詢問、評估、治療疼痛。
2.1.2更新對麻醉止痛藥的認識害怕成癮是有效止痛的主要障礙，要克服這種障礙，要學會區(qū)分麻醉止痛藥成癮性、依賴性、耐藥性的差別（見麻醉止痛藥成癮性、依賴性、耐藥性的差別）。用止痛會使病人產(chǎn)生成癮、依賴和耐藥。但只有成癮對機體無益，且住院病人極少發(fā)生。因此，不要將某些病人因疼痛而要求用或者因疼痛加劇加大藥物用量的病人當作成癮，同時也要注意分析家屬提供的有關(guān)病人成癮史的資料。
2.1.3提高護士準確評估疼痛的技能術(shù)后全面的評估疼痛應從病人的自我報告、生理、行為方面來綜合評估。自我報告包括疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度，減輕、加劇疼痛的因素。行為反應包括病人的表情、、活動、呼吸、咳嗽、焦慮、失眠等資料。臨床上常采用客觀化的疼痛評估工具讓病人更正確地評估自我的疼痛程度。我們自訂了0～5級色譜分級和兒童臉譜分級法和形容詞描述評分法，并正確地指導病人使用。不僅要病人報告在休息時的評分，而且也要報告在一般活動如咳嗽、呼吸、翻身、起床時的評分。我們每個護士都有一套評估工具，對手術(shù)后病人進行常規(guī)疼痛評估并記錄。護士只有準確地掌握了評估技能，才能準確地評估疼痛，及時給病人止痛。
2.1.4合理用藥盡量早用止痛藥。控制疼痛的有效方法是及早使用止痛藥物［5］，預防疼痛的發(fā)生或防止它的加重。就是說，如果疼痛出現(xiàn)了，不要等到它變得嚴重了再去治療，而是在剛剛開始時，就使用止痛藥物控制疼痛，這樣取得的效果較好，用藥量也少。在應用止痛藥物的同時，也可應用非藥物止痛方法，如身體松弛療法、分散注意力等。這不僅能提高止痛效果，而且使止痛藥的用藥量減少，有效時間延長，甚至逐漸取消藥物而不出現(xiàn)疼痛。
2.2做好術(shù)前、術(shù)后的病人教育人的痛感程度取決于每個人不同的文化水平、環(huán)境因素以及機體應激反應能力。因此，疼痛是一種獨特的、高度主觀的、多維復雜的經(jīng)歷，不僅與組織損傷及病變有關(guān)，還受到個人的生活經(jīng)歷、既往的疼痛體驗、精神和情感、環(huán)境，以及其它未知因素的影響。做好術(shù)前、術(shù)后的病人教育，包括對疼痛、止痛藥的認識，疼痛評估的方法、早日活動、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，止痛的重要性及方法。通過對病人的教育，讓病人對術(shù)后疼痛有控制感，以消除對疼痛的恐懼、焦慮、無助感［6］，及時報告疼痛、及時止痛，以利于早期活動，減少手術(shù)后并發(fā)癥，促進早日康復，減少住院時間，減少費用。在臨床上，當病人被告知麻醉止痛藥引起成癮發(fā)生率極小，不會延緩切口愈合，止痛后能利于早日康復時，病人都愿意接受止痛。
2.3將疼痛護理工作質(zhì)量作為一項持續(xù)質(zhì)量改進工作來抓把術(shù)后病人的止痛應當作一項常規(guī)基礎(chǔ)護理工作來抓，使每個護士認識到疼痛管理的重要性。評估檢查疼痛控制情況，針對存在的問題加以分析、解決。
3結(jié)果
通過分析疼痛護理中存在的障礙，采取相應對策，經(jīng)過一段時間的實踐，重新評估我們的工作。根據(jù)咨詢調(diào)查，手術(shù)后第1天，95%以上的病人得到了用藥，護士在評價止痛效果時，以病人能否起床活動、做深呼吸、咳嗽為標準。只要病人需要，可隨時給病人止痛，使病人能安全、輕松地度過圍手術(shù)期。
參考文獻
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4除仲煌.術(shù)后疼痛與患者心理因素的聯(lián)系.國外醫(yī)學・麻醉與復蘇分冊，1997，5:268.
1.1一般資料2001至2005年，本院先后調(diào)入或新聘護理人員近50名。但新進護理人員入院后，發(fā)現(xiàn)普遍存在專業(yè)知識參差不齊、操作技術(shù)不規(guī)范、應激能力低、綜合素質(zhì)不高。因此，加強對新進護理人員專業(yè)技能培訓及護理管理尤為迫切。
1.2方法(1)加強護理人員資源管理：合理分工，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，科學配備護理人員是護理管理工作十分重要的內(nèi)容，也是組織有效護理活動的主要保證［1］。護理部按照“二級乙等”醫(yī)院的標準，對各科護理人員從結(jié)構(gòu)到數(shù)量進行科學配置，并安排素質(zhì)好、有5年以上臨床經(jīng)驗的護師進行帶教。(2)加強新進護理人員的培訓：護理部根據(jù)專業(yè)技術(shù)人員必須進行終身教育的有關(guān)規(guī)定，制訂了新進護理人員繼續(xù)教育計劃、護理人員“三基”培訓計劃。規(guī)定新進護理人員在聘用期間，必須參加規(guī)范化培訓及繼續(xù)護理學教育。鼓勵她們通過不同的形式學習，爭取拿到高一級的學歷。并組織經(jīng)驗交流會，安排“老”護師介紹工作學習經(jīng)驗，以便提高新進護理人員的理論知識與實踐技能。(3)實行崗位培訓與考核：分批安排新進護理人員到上級醫(yī)院進修或短期培訓，同時狠抓護理操作技能的培訓。(4)規(guī)范護理記錄：護理部根據(jù)護理工作實際，按照浙江省《病歷書寫規(guī)范》，制訂了護理記錄單書寫規(guī)范及檢查標準。對護理記錄的書寫格式、記錄原則、內(nèi)容要求做到詳細的規(guī)定。要求新進護理人員的護理記錄嚴格按規(guī)范進行書寫。(5)健全制度，加強管理。健全規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各項護理操作常規(guī)，是防范護理缺陷的關(guān)鍵。因此，護理部根據(jù)各科存在的醫(yī)療安全隱患，結(jié)合醫(yī)院護理質(zhì)量管理標準，健全護理安全防范事故措施的各項管理制度，如查房制度、查對制度、交接班制度等。從而達到了制度明確，操作規(guī)范，違制必究，進而把護理缺陷杜絕在萌芽狀態(tài)。(6)加強職業(yè)道德教育，增強責任感和慎獨意識：護理部1年2次組織新進護理人員進行安全意識和法制教育，同時安排每月一次科室、每季一次護理部安全隱患分析會，以便發(fā)現(xiàn)問題及時整改，從而使新進護理人員充分認識到護理職責的重要性。并自覺遵守醫(yī)護人員道德規(guī)范，營造一種強烈的職業(yè)安全氛圍［2］。(7)加強護理安全及法律知識培訓，提高護理安全意識：對新進護理人員經(jīng)常進行安全教育和法律教育，牢固樹立“安全第一，質(zhì)量第一”［2］和依法施護的觀念，組織新進護理人員經(jīng)常學習《醫(yī)療事故防范與處理》、《護士管理辦法》、《護理工作流程再造》及《護理管理與臨床護理技術(shù)規(guī)范》等護理安全管理的有關(guān)文件，使護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，讓新進護理人員懂得安全保證對病人來說是優(yōu)先考慮的問題。提高對護理不安全因素后果的認識。讓新進護理人員知法、守法、依法、護法，為病人提供安全的護理。(8)規(guī)范護理過程，提高護理質(zhì)量：護理部成立護理質(zhì)量管理委員會，加強基礎(chǔ)質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控［3］。實行護士長夜查房、每月一次護理部行政查房制度和每季一次護理質(zhì)量大檢查制度。護理部組織質(zhì)控小組成員及全體護士長進行全院護理質(zhì)量分析會，對存在的問題提出整改措施。同時，護理部每季度對病人進行滿意度調(diào)查，了解護理人員的服務態(tài)度，平時不定期下科室進行考核、提問，以加強新進護理人員的責任性，防患于未然。2效果
2.1提高了新進護理人員專業(yè)理論和業(yè)務水平。通過有針對性、有計劃地對新進護理人員在職培訓，加速了新進護理人員的成長。2005年以來，本院對近年來新進護理人員進行了?？评碚摵?5項護理技術(shù)操作與急救技能考核，結(jié)果合格率達90%。大部分護士熟練掌握電除顫、上呼吸機、心電監(jiān)護、呼吸皮囊操作等搶救操作。2005年6月份ICU病房開設(shè)以來，搶救危重病人成功率達95%以上。掌握了護理記錄單的書寫標準及質(zhì)量要求，使護理記錄單的缺陷明顯減少，書寫合格率達97%。綜合素質(zhì)和專業(yè)技能明顯提高。
2.2提高了新進護理人員的業(yè)務學習自覺性。通過嚴格規(guī)范的管理，每批調(diào)入、聘用的護理人員思想穩(wěn)定、工作主動，學習積極性高漲，許多新進護理人員正在接受不同層次的繼續(xù)教育，為全院護理質(zhì)量的進一步提高夯實了基礎(chǔ)。
2.3促進了醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益的進一步提高。幾年來，本院通過對新進護理人員培訓及管理，造就了一支基礎(chǔ)扎實、技術(shù)過硬、操作熟練、服務態(tài)度優(yōu)良的護理隊伍，病人對護理工作滿意率達97%以上，贏得了病人、醫(yī)生、社會各界的贊揚。2003年婦產(chǎn)科護理組被評為市級巾幗文明示范崗。2004年急診科護理組被評為市級巾幗文明示范崗。2005年骨科護理組被評為市級巾幗文明示范崗。2005年護理部被評為浦江縣女職工建功立業(yè)標兵崗。同年11月順利通過“二級乙等”醫(yī)院的評審。近兩年來，全院業(yè)務總收入亦有所增長。取得了社會、經(jīng)濟效率雙豐收。
【參考文獻】
1林菊英.醫(yī)院護理管理學.北京：光明日報社出版社，1990.38.
2王秀華.手術(shù)室護理缺陷的臨床分析與防范對策.中國實用護理雜志，2003，20（10）：62.
1、對象和方法
1.1對象：調(diào)查對象453人，年齡20～55歲，平均年齡30.24±9，大專學歷占5％，中專學歷占95％，其中主管護師占3％，護師占34％，護士占63％。
1.2方法：采用自行設(shè)計的問卷，內(nèi)容分四個方面，職業(yè)、學歷、個人家庭，對管理者的要求共20個問題，其中三分之一為多選題，其余均為單選題。
2、結(jié)果
調(diào)查共發(fā)問卷470張。收回453張，問卷回收率96％，問卷有效率100％。
2.1對工作性質(zhì)認知調(diào)查（表1）
表1對工作性質(zhì)認知調(diào)查表
結(jié)果顯示：87％的護士對職業(yè)的穩(wěn)定性予以認可，但有47％的護士曾打算及很想離開護理隊伍，說明護士隊伍內(nèi)部存在一定的不穩(wěn)定性。
2.2個人奮斗目標調(diào)查（表2）
表2個人奮斗目標調(diào)查表
結(jié)果顯示：在個人奮斗的目標中，提高學歷層次的迫切性最高占60％。由此可見，護士隊伍中要求提高學歷層次已成當務之急。
2.3生活、工作壓力的調(diào)查（表3）
表3壓力調(diào)查表
結(jié)果顯示：認為工作有壓力最高占70％，護士工作緊張占70％。
2.4對護理管理者要求的調(diào)查（表4）
表4對護理管理者要求調(diào)查表
結(jié)果顯示：護士心目中的護理管理者安排序為實干型、開拓型、管理型、高學歷型。
3.分析
3.1隨著國有企業(yè)改革的不斷深入，企業(yè)兼并、減員增效，使一部分人員下崗待業(yè)。相比之下醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)相對比較穩(wěn)定，調(diào)查中顯示，謀求護士職業(yè)主要為求穩(wěn)定占首位。但由于歷史原因，我國護士學歷不高，從事的是服務性工作，社會地位不高,重醫(yī)輕護的現(xiàn)象較為普遍，與相應行業(yè)比較付出與收入不足，晉升機會較少，構(gòu)成護士隊伍內(nèi)部的不穩(wěn)定性，一旦護士達到一定學歷，流失的可能性較高。院內(nèi)醫(yī)技性工作、辦公室秘書、大公司銷售員等成了流失的目標。
3.2在醫(yī)學日益發(fā)展的今天，隨著整體護理模式的不斷普及與推廣，護理學作為一門獨立的學科正在日趨完善。因此對護士學歷的要求相應提高，各級晉升必需具有一定學歷。另外，護士為勝任日新月異的護理工作，對充實新知識的迫切性不斷增強，護士對提高學歷的迫切性已占據(jù)個人奮斗目標的首位。
3.3護士工作集體力、與腦力與一體，長期翻班，編制緊縮，工作量大，又要確保不出差錯事故，長年累月身心疲憊，因此70％的護士感到有壓力，壓力主要來自工作緊張。
3.4護士心目中對護理管理者的排序來看，實干型居首位，其次為開拓型。說明護士對管理的觀念在改變，要求管理者除了以身作則，具有解決問題，善于傾聽群眾意見，與他們交流、溝通外，還必須具有敢于冒險，善于創(chuàng)新、獨立思維、嘗試變革的開拓精神。護理管理者只有實干加創(chuàng)新才能帶領(lǐng)護理隊伍走向21世紀。
4.對策
4.1提高護士社會地位，有利于護理學科發(fā)展護理事業(yè)的發(fā)展從南丁格爾倡導護理專業(yè)至今，經(jīng)過幾代人的努力，發(fā)展成為今天的一門日趨完善的獨立學科。護理工作內(nèi)容從功能制護理向整體化護理轉(zhuǎn)變。護理方式由常規(guī)護理向科技含金量較高的?？谱o理擴容。護理范圍由臨床治療型向醫(yī)療、預防、保健、康復綜合性拓展。護理工作已逐步邁向現(xiàn)代化。然而，世俗的偏見依然存在，認為護士只是一般的生活、基礎(chǔ)護理、單純的打針發(fā)藥。存在重醫(yī)輕護的現(xiàn)象，社會對護士的尊重不夠，一旦護士自身具備一定的條件，外流現(xiàn)象在所難免。因此，希望醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)能真正確立護士在醫(yī)院內(nèi)的地位，有條件的醫(yī)院設(shè)立護理副院長，或在二委班子中有優(yōu)秀的護理代表參加,及時反映護士需求，直接參加醫(yī)院管理。增加職稱晉升的比例和相對提高報酬。在社會上加強宣傳力度，宏揚無私奉獻與愛心，樹立白衣天使的光輝形象。護士隊伍本身應立足本職，認真學習，刻苦鉆研，全心全意為人民服務,深入開展護理科研。我院護理部歷年來注重護理科研工作，護理論文數(shù)量、質(zhì)量逐年上升，二項課題先后獲得全國護理科技二等獎、三等獎及醫(yī)院醫(yī)療成果二等獎，另外還積極參與院優(yōu)青擂臺賽，三名同志榮獲院優(yōu)青光榮稱號。
4.2多渠道、多形式，盡快全面提高護理隊伍的學歷層次隨著醫(yī)學發(fā)展的日新月異，護理模式的不斷轉(zhuǎn)變，護理學在概念、理論、實質(zhì)內(nèi)容上都發(fā)生了很大的變化[1]。因此對護士的學歷要求也相應提高，護士本身對提高學歷的迫切性十分強烈。鑒于目前學歷教育現(xiàn)況分析，遠遠不能滿足廣大護士的需要。為不影響臨床護理工作的正常運轉(zhuǎn)，護士學歷教育受年資、翻班等限制，見效甚微。如擴大求學面，又受到統(tǒng)一考試日的限制，每年2次考試日固定集中，為應考臨床護理工作又受到嚴重影響，不得不縮小限量，嚴重影響了提高學歷的速度，一些剛從學校畢業(yè)的中專護士，因受年資限制，白白浪費了大好的學習光陰，待輪資排輩到位時，又有家庭拖累，影響學習。因此建議有關(guān)教育部門，為盡快提高護士的學歷層次，必須多渠道、多形式：①常設(shè)考場,通過自學隨時應考,減少考試過于集中的情況;②對年齡較大的,有相當工作經(jīng)驗的主管護師,建議醫(yī)學院校舉辦一些短期相當于大專學歷的培訓班,也可通過護士繼續(xù)教育形式,累積學分取得相應資格證書和學歷證書;③提高護士學歷的起點,逐步取消中專制護士,盡快直接培養(yǎng)大專學歷的護士,從而快速、有效地提高護理學歷層次，完善護理隊伍的知識結(jié)構(gòu)。我院為盡快提高護士學歷層次，對凡工作滿兩年的護士，采取三自，即自費、自學、自己業(yè)余時間的形式參加自學考試大專護士已達200名左右，兩年來大專學歷從原來的3%，增加至目前的7%。
【關(guān)鍵詞】 學生，護理；畢業(yè)論文；質(zhì)量，控制
要求本科護理學生撰寫畢業(yè)論文，可以培養(yǎng)學生綜合運用所學理論知識和技能，提高分析和解決問題的能力，是對學生專業(yè)水平、操作技能、社會實踐的綜合和自我檢驗，是各門課程考試所不能代替的一種考核方式［1］，也是檢驗學生創(chuàng)新能力高低的一種手段。為提高學生的科研能力和臨床思維能力，我院首次對護理本科畢業(yè)生實施畢業(yè)論文撰寫、評審和答辯。通過專家的評審、學生的答辯，發(fā)現(xiàn)很多學生對論文的寫作存在著不同程度的問題，現(xiàn)就其質(zhì)量作以下分析。
1 對象與方法
1.1 對象 右江民族醫(yī)學院2006屆護理本科畢業(yè)生共有85人均完成了論文的撰寫，并按規(guī)定參加了答辯。
1.2 成績評定辦法 根據(jù)教育部《關(guān)于加強普通高等學校畢業(yè)論文（設(shè)計）工作的通知》制定。畢業(yè)論文成績由指導教師評分、評閱人評分、答辯小組評分三部分組成，比例分別為3∶2∶5。
1.2.1 論文指導教師評分成績 由指導教師根據(jù)學生寫作態(tài)度和論文質(zhì)量給出成績，占綜合成績的30%。分優(yōu)秀、良好、中等、及格和不及格共五個等級。
共同要求如下：論文具有統(tǒng)一的書寫格式和語言規(guī)范，學位論文或?qū)W術(shù)論文已由國家制定了統(tǒng)一的標準，按照中華人民共和國國家標準《科學技術(shù)報告、學位論文和學術(shù)論文的編寫格式》［2］進行寫作。分級標準：①優(yōu)秀（90分以上）：論文選題明確，能夠理論聯(lián)系實際，對醫(yī)療工作或?qū)W術(shù)問題的研究有一定的獨到性與現(xiàn)實性，并有一定的新意；論文中心論點突出，論據(jù)充足，論證過程邏輯性強，文章結(jié)構(gòu)合理，表述流暢，層次清楚。②良好（80～89分）：能夠運用所學的知識，理論聯(lián)系實際，觀點明確，分析比較深入；論文選題明確，具有一定的現(xiàn)實意義，能用所學知識分析現(xiàn)實醫(yī)療問題；論文中心突出，論據(jù)較充足，論據(jù)過程較有邏輯性，文章結(jié)構(gòu)合理，層次清楚，表述流暢。③中等（70～79分）：能夠運用所學的知識，理論聯(lián)系實際，觀點較明確，分析比較深入；論文選題較明確，具有一定的現(xiàn)實意義，能用所學知識分析現(xiàn)實醫(yī)療問題；論文中心較突出，論據(jù)較充足，論據(jù)過程較有邏輯性，文章結(jié)構(gòu)合理，層次清楚，表述流暢。④及格（60～69分）：基本上能夠運用所學知識去分析問題，但內(nèi)容欠充實，論文的論點較明確，尚能聯(lián)系實際醫(yī)療工作；論文資料尚充足、具體，但比較陳舊，缺乏新意，論證不夠充分，缺乏說服力，文章有一定的條理，文字尚通順。⑤不及格（60分以下）：論文選題不當，缺乏中心思想和論述主線，結(jié)構(gòu)混亂，層次混淆不清，無邏輯性，主要論據(jù)短缺，論點論據(jù)脫節(jié)或嚴重搭配不當；論文抄襲他人文章、成果、著作，或直接摘自網(wǎng)絡(luò)文章。
1.2.2 評閱成績 這部分成績由論文答辯小組成員給出。論文答辯小組成員對指導教師的初評成績做再度評審，以確認成績的合理性和真實性，該部分成績占綜合成績的20%。
評審成績的主要依據(jù)和條件有：選題是否恰當，論文主題是否明確，結(jié)構(gòu)是否合理，表述是否流暢；選用資料是否恰當、充分，是否具有代表性；論述的邏輯是否合理；對初評成績的認可程度如何。
1.2.3 答辯成績 經(jīng)過口頭答辯，由答辯小組成員根據(jù)學生的具體答辯情況給出成績，并寫出具體的答辯意見，這部分成績占綜合成績的50%。
優(yōu)：論文答辯中能夠正確回答問題，思路敏捷，重點突出，言簡意賅。
良：論文答辯中能夠較好地回答問題，并對論文中表述不到位處加以補充。
中等：論文答辯中尚能夠正確地回答問題。
及格：論文答辯中基本能夠正確地回答問題。
不及格：論文答辯中不能夠正確地回答問題。
1.3 問卷調(diào)查 本次共發(fā)放問卷調(diào)查85份，回收率和有效率為100%。問卷調(diào)查內(nèi)容，見表1。
2 結(jié)果
2.1 論文類型 本組85篇論文資料中，基礎(chǔ)研究類課題5篇，占論文總數(shù)5.88%，其余為護理經(jīng)驗介紹、護理體會等共80篇，占論文總數(shù)94.12%。
2.2 格式存在的問題 見表2。
2.3 評審結(jié)果 見表3。
表1 2006屆護理本科生畢業(yè)論文問卷調(diào)查內(nèi)容（略）
表2 2006屆護理本科生畢業(yè)論文書寫格式不規(guī)范（略）
表3 2006屆護理本科生畢業(yè)論文成績分布情況（略）
2.4 問卷調(diào)查情況 85人共有70人注意到了論文的標準格式；有68位指導老師對學生的論文提出了修改建議，其中建議修改論文內(nèi)容的有57人次，建議修改格式的有23人次；有30人在學校時參加了科研論文寫作的課程學習，15人在學校參加了講座的學習；僅有12人認為答辯時專家的問題尖銳；75人認為通過答辯將對今后的科研論文寫作有促進作用；從論文的設(shè)計到完成有4人用了近1年的時間，有2人僅用了10天就完成了從資料的收集到完稿的整個過程；只有36篇有老師參與了論文的設(shè)計；指導教師有副主任護師6人，主管護師31人，護師32人，護士14人，其他2人。
3 質(zhì)量問題分析
3.1 低分原因 本組資料中優(yōu)秀論文較少，僅占7.06%；中等的比例相對較大，占45.88%；及格占15.29%。得分較低的論文主要有以下原因：①簡單的經(jīng)驗介紹或總結(jié)。由于學生平時積累不夠，對理論性的問題鉆研不夠深入，因而在分析現(xiàn)實的具體問題時，缺乏足夠的理論支持，使得文章缺乏深度，整篇文章泛泛而談。②虎頭蛇尾。即題目大內(nèi)容小，有的主題包含兩個或多個中心，導致論文內(nèi)容重心不明確，嚴重影響了論文質(zhì)量。③存在抄襲現(xiàn)象。雖然不敢整篇抄襲，但有明顯的摘錄幾篇他人同類文章的內(nèi)容拼湊加工而成，這無論在哪一部分的評分中都大打折扣。④重視不夠。有的學生只是把它當作一次較大的作業(yè)來對待，用十天或十幾天就很快完成，應付了事。⑤答辯準備不充分。答辯前沒有對所寫的論文相關(guān)的文獻進行仔細查閱，沒有預見到答辯時專家可能提及的問題，以致答辯時茫然無措。
3.2 存在的問題
3.2.1 格式不規(guī)范 從表2中看出，共有51人次格式存在缺陷。問卷調(diào)查中，雖然有70人承認自己在查閱文獻資料時注意到了論文的標準格式，但真正在自己撰寫時卻疏忽了各個層次、段落的規(guī)范格式。引用參考文獻的方括號在文中沒有按要求放右上角，計量單位不規(guī)范，圖表不形象直觀，不能正確繪制統(tǒng)計圖、三線表，參考文獻的標點使用混淆不清等等。
3.2.2 論文準備不充分 主要表現(xiàn)在：①學院沒有明確說明本組學生在下臨床實習時要求寫畢業(yè)論文，以致很多學生在心里上沒有任何準備。在實習的最后三個月，學校才下通知要求護理本科畢業(yè)生撰寫畢業(yè)論文，大部分學生才開始著手準備，因而有創(chuàng)新性的論文很少，護理經(jīng)驗介紹、護理體會的論文占了大部分的比例是不言而喻了，也影響了論文的質(zhì)量。少部分學生有意識參與科研活動，所以他們一到臨床，就主動要求帶教老師從選題、資料的收集與整理等各方面進行指導，這些學生的論文花的時間近乎一年，均為科研方面的論文，完成得也比較滿意。②畢業(yè)生就業(yè)的沖擊。本組論文準備時間正是學生求職擇業(yè)高峰，為了找到接收單位，很多學生將畢業(yè)論文放到了次要地位；對于已確定工作單位的學生來說，普遍認為畢業(yè)論文對將來就業(yè)已經(jīng)影響不大，不愿投入更多的精力來寫作，很多用人單位也要求已簽訂或意向簽訂工作單位的學生提前上崗，致使這些學生無暇顧及畢業(yè)論文，抱著通過就行的想法對待，其完成的論文質(zhì)量可想而知了［3］。論文的資料準備，論文中論點與中心思想的闡發(fā)主要來源于豐富的數(shù)據(jù)、實例的說明與支撐［4］，但本組一個突出的現(xiàn)象就是缺乏數(shù)據(jù)的支持、實例的佐證，特別是各種說服力強的資料。
3.2.3 指導教師投入精力不足 本組的指導教師幾乎是從事臨床工作的護理人員，這些教師不但工作任務繁重，還要照顧家庭，對指導學生的寫作有一種顧不過來的感覺，顯得精力不夠。當然也有部分指導老師責任心不強，沒有投入太多的時間和精力，只是從論文的形式和文字上作一般性的指導。
3.2.4 指導教師資歷不夠 從問卷中得知本組指導教師中，副主任護師6人，主管護師31人，護師32人，護士14人，其他2人。資歷較高的副主任護師和主管護師占的比例不足一半，而護士作為指導教師的人數(shù)卻為數(shù)不少。作為低資歷的護士，連自己也難寫好專業(yè)論文，怎么能去指導本科生的畢業(yè)論文呢？按規(guī)定，護士和護師是沒有資格當學生的畢業(yè)論文指導教師的，而校方或院方卻沒有加以管理和控制，致使一些學生在自己寫好初稿之后隨便請本專業(yè)的人員作些指點，這些人員不知不覺之中被冒充了他們的指導教師就事出有因了。
4 討論
大學生畢業(yè)論文（設(shè)計）質(zhì)量的高低，從表面上看，似乎只是反映學生的綜合水平和能力，從更深層次分析，畢業(yè)論文（設(shè)計）質(zhì)量卻是學校辦學水平、教師教學質(zhì)量、學生的綜合素養(yǎng)和能力、校風學風等諸多因素的綜合體現(xiàn)［5］。提高畢業(yè)論文（設(shè)計）的質(zhì)量是一個系統(tǒng)工程，要從畢業(yè)論文（設(shè)計）的每一個環(huán)節(jié)抓起，對畢業(yè)論文（設(shè)計）的全過程實施質(zhì)量監(jiān)控。因此學校必須抓好以下幾個關(guān)鍵點。
4.1 把好畢業(yè)論文（設(shè)計）的選題關(guān) 選題是做好畢業(yè)論文的開端，教師出什么題目，學生選什么題目，對畢業(yè)論文的質(zhì)量有直接影響，因此師生都要高度重視畢業(yè)論文的選題。只有學生對選題有了興趣，才能產(chǎn)生好奇心和進取心，才能全身心地投入，就有可能做到創(chuàng)新。本組中有5名學生因為對科研產(chǎn)生興趣，他們從始至終利用實習的空余時間投入研究，論文具有創(chuàng)新性，質(zhì)量也較高。
4.2 把好填寫畢業(yè)論文（設(shè)計）任務書關(guān) 畢業(yè)論文（設(shè)計）的任務書是學生在教師的指導下填寫的對畢業(yè)論文（設(shè)計）的總體規(guī)劃，相當于工程中的設(shè)計圖，對畢業(yè)論文工作有十分重要的意義。任務書必須明確規(guī)定本課題要完成的任務和需達到的目的，具體技術(shù)要求和寫作規(guī)范，本課題的研究方向和參考文獻目錄，具體時間安排（包括開題報告完成時間、初稿和定稿的時間、答辯時間、約定指導學生的時間安排以及聯(lián)系方式等）［6］。
4.3 把好制定試驗（調(diào)研）方案關(guān) 由指導教師和學生共同討論完成。指導老師要負責指導學生查閱相關(guān)文獻及信息，對相關(guān)文獻資料進行歸類、分析，制定好可行性方案，為下一步的研究工作理清線路。
4.4 把好試驗（調(diào)研）關(guān) 試驗（調(diào)研）是實施試驗（調(diào)研）方案，為畢業(yè)論文（設(shè)計）取得第一手材料的重要環(huán)節(jié)。學生應注意收集相關(guān)的數(shù)據(jù)、實例，歸類記錄清楚，為論文的寫作作好準備。
4.5 把好畢業(yè)論文（設(shè)計）的寫作關(guān) 畢業(yè)論文（設(shè)計）的寫作是對整個專業(yè)思維的物化，也是反映畢業(yè)論文（設(shè)計）寫作質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，因此畢業(yè)論文的寫作關(guān)，對提高畢業(yè)論文（設(shè)計）的質(zhì)量意義重大。寫作前應對學生進行一次寫作格式標準化教育，使其格式與國際化接軌。指導教師要負責指導學生按規(guī)范格式進行寫作；初稿完成后，指導教師應認真審閱，對論文的規(guī)范格式、理論觀點、實踐意義、論點論據(jù)、結(jié)構(gòu)布局、語言潤色等方面的問題，提出針對性的建議、指導，使論文達到格式規(guī)范、觀點正確，論據(jù)充實，條理清楚，數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法適當，文字書寫正確、表述流暢。
4.6 把好畢業(yè)論文的答辯與成績評定關(guān) 畢業(yè)論文（設(shè)計）完成后必須進行答辯，而且答辯前才給學生10min時間對答辯問題作準備，專家提出問題后學生要立即回答。這樣可以促使學生事先就自己所寫的論文及相關(guān)問題作廣泛的思考和準備，并注意培養(yǎng)自信心，減少不必要的緊張［7］。成績的評定力求做到公開、公平、公正，避免指導教師作為答辯專家。杜絕答辯流于形式，對不合格的論文，限期修改后再答辯。
4.7 把好畢業(yè)論文（設(shè)計）的管理關(guān) 加強和完善管理，一是調(diào)整畢業(yè)論文的準備及撰寫時間，避免與求職擇業(yè)時間沖突；二是對指導教師的管理上，應安排具有中級職稱以上的教師擔任指導教師，并對他們作論文各個階段的具體責任做出明確要求，還應將教師在指導論文寫作中付出的勞動納入正常的教學工作量；三是實行畢業(yè)論文（設(shè)計）寫作的中期檢查制度，檢查畢業(yè)論文工作進展情況，抽查指導教師的指導記錄等；四是建立獎懲激勵制度，對優(yōu)秀畢業(yè)論文給予表彰，推薦發(fā)表，并作為評選優(yōu)秀畢業(yè)生的評定條件之一。
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［6］ 葉志軍.畢業(yè)設(shè)計（論文）工作要力求“五位一體”［J］.寧波工程學院學報，2006，18(3)：110.
1.1查對制度不嚴格手術(shù)室應執(zhí)行嚴格的查對制度，如病人的查對制度，包括科別、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位等應與病房責任護士查對交接后入手術(shù)室，入手術(shù)室再次查對，以確保無誤。再如手術(shù)臺上用品的清點，包括各種器械、紗布以及無菌手術(shù)包滅菌日期、化學指示膠帶、滅菌指示卡是否符合要求，在關(guān)閉刀口時再次清點，以免器械遺留在手術(shù)區(qū)里或發(fā)生術(shù)中感染。
1.2責任心不強手術(shù)室護士必須具有很強的責任心，如果護士粗心大意，不按照護理操作規(guī)范工作，可能會對病人造成不應有的傷害。
1.3手術(shù)護理記錄單內(nèi)容描述含糊或與麻醉記錄、手術(shù)記錄有出入，少記、漏記、錯記、涂改，甚至缺少某些記錄單，都是引發(fā)手術(shù)室護理糾紛的隱患。
1.4語言行為不規(guī)范手術(shù)室應該是安靜、嚴肅、認真的地方，有些手術(shù)室人員不注意自身形象和同事大聲說笑或議論些損害他人的事，對患者冷漠、指責，甚至侮辱等行為，均會給患者造成不良影響。
1.5手術(shù)的安置不當引起的并發(fā)癥由于病人手術(shù)時間較長，肢體局部受壓過久，血液循環(huán)受阻，引起局部組織壓瘡。肢體過度伸展、旋轉(zhuǎn)導致神經(jīng)損傷，或因襯墊不當引起呼吸困難等。在手術(shù)過程中，患者往往需要制動，手術(shù)室根據(jù)患者的實際情況，制定了種種預防壓瘡的措施，如手術(shù)床安置泡沫墊、小棉墊等。這些措施都是為了讓患者處于安全舒適的手術(shù)，避免壓瘡的發(fā)生。盡管通過以上措施，可避免絕大多數(shù)手術(shù)時間短、體質(zhì)好的患者發(fā)生壓瘡，但是少部分患者，由于術(shù)前水腫，如低蛋白、惡病質(zhì)，加上手術(shù)時間長、術(shù)中不能移動等原因，還是有發(fā)生壓瘡的可能。如何讓醫(yī)患雙方對這類情況達到相互理解，是一個可以商量解決的問題。
2防范措施
2.1健全各項規(guī)章制度，加強法律意識健全的規(guī)章制度和嚴格的護理操作常規(guī)，對預防醫(yī)療糾紛有重要作用，如交接班制度、清點制度等等，從病人進入手術(shù)室的那一刻起，每一步護理工作都必須做好查對。首先是查對病人的姓名、年齡、床號、科室、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，再者是病人、病人的肌膚有無損傷；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的器械敷料的查對，用藥、輸血的查對。每一個環(huán)節(jié)都必須有兩人兩次以上認真核對，無誤后方能進行下一個環(huán)節(jié)。只有嚴格按照操作規(guī)范行事，才能為患者提供高質(zhì)量的服務，才能使自己的合法權(quán)益得到保護，并且要加強學習有關(guān)法律常識，這樣既可為自己敲響警鐘，也能使自己的工作更加嚴謹、規(guī)范。
2.2加強責任心，護理記錄要規(guī)范重點記錄術(shù)中所用無菌包是否消毒合格；器械、敷料、縫針等清點情況；術(shù)后患者標本留送和患者離開手術(shù)室后的去向等。手術(shù)護理記錄的內(nèi)容有三不宜：（1）不宜過于詳細地描述患者的手術(shù)過程，減少與醫(yī)療記錄的重復和避免在書寫過程中出現(xiàn)人為的差錯；（2）不宜將麻醉醫(yī)生觀察患者的內(nèi)容和麻醉醫(yī)生已做記錄的資料重復，過多的重復，容易出現(xiàn)人為的誤差；（3）不宜將超出手術(shù)室護理工作范圍以外的資料納入。現(xiàn)醫(yī)療糾紛實行舉證倒置，使醫(yī)院陷入被動，但及時、完善、準確的記錄是最有力的依據(jù)。
2.3增強服務意識，提高服務質(zhì)量在現(xiàn)在激烈的市場競爭下醫(yī)院競爭的也是服務，首先樹立以人為本、以病人為中心的思想。真誠、認真地對待每一位病人，給患者營造一個舒適、安全、溫馨的就醫(yī)環(huán)境，這樣就會拉近患者與醫(yī)護人員的距離，不易產(chǎn)生抵抗情緒，服務質(zhì)量是患者就醫(yī)的關(guān)鍵因素，作為一名手術(shù)室護士，應該有高度的責任心、豐富的專業(yè)護理知識、嫻熟的操作技能，這樣才能贏得患者的信任。
2.4建立術(shù)前壓瘡評估記錄對于術(shù)中壓瘡發(fā)生的高危人群可建立一個由醫(yī)患雙方簽字認可的術(shù)前評估記錄單。由手術(shù)室的護士評估患者后，與患者共同簽訂一份關(guān)于“有壓瘡發(fā)生的可能”的術(shù)前評估單。如果患者對手術(shù)室的護士評估有疑問，可由醫(yī)院的相關(guān)機構(gòu)進行評估，如情況屬實，患者應在簽同意書后，方可進入手術(shù)室。這樣，能夠在一定程度上避免一些不可避免的壓瘡而引發(fā)的護理糾紛。
2.5手術(shù)中病人的手術(shù)的安置以既符合手術(shù)操作要求又不過分妨礙病人的生理功能為原則。有些時候往往為了術(shù)野暴露，忽視了病人可能引起病人呼吸、循環(huán)、神經(jīng)的損傷，甚至危及病人的生命。常常是手術(shù)室護士與醫(yī)生協(xié)商的一個交點，但護士要堅持原則。
總之，作為手術(shù)室護理人員，為防范護理糾紛，應該有高度的責任心、高尚的職業(yè)道德、高超的專業(yè)技能，并加強法律意識和服務意識。
參考文獻
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因此，哮喘的預防非常重要。預防措施包括非藥物預防、藥物預防和開展宣教活動。
一、兒童支氣管哮喘的非藥物預防
控制屋塵螨滋生①使用防螨織品制成的床上用品或?qū)⒋踩臁⒄眍^和棉被裝入不滲透螨的封套內(nèi)。②每周用熱清水(55～60℃)洗被褥、床單、毛毯和其他床上用品，在陽光下曬干或用烘干器烤干。③不使用地毯。④用塑料、皮革或簡單不著色的木材制成家具，不用纖維填充的家具。⑤用帶濾網(wǎng)的吸塵器清除地毯上的塵螨，真空吸塵器應保存在相對密封的櫥柜中，使用高效粒子空氣過濾器或雙層厚度的濾紙進行過濾。⑥小兒玩兒的軟型(布制)尤其帶絨毛的玩具應摒棄或每周將玩具先冷凍再用水煮沸1次。⑦空調(diào)注意保持清潔，用祛濕器使室內(nèi)相對濕度維持在＜50%。⑧用化學除螨劑。⑨用易洗材料的面料制成窗簾。
消滅蟑螂定期徹底打掃房間，保持清潔，用噴霧殺蟲劑消滅蟑螂。噴射殺蟲劑時，確?；純翰辉谑覂?nèi)，以免吸入帶有刺激性氣霧劑而誘發(fā)哮喘。清除真菌經(jīng)常打掃所有潮濕區(qū)域，祛除發(fā)霉物品，降低室內(nèi)濕度，室內(nèi)用除濕器或空調(diào)，保持相對濕度＜50%。不養(yǎng)寵物不養(yǎng)貓狗等寵物，若患兒異常酷愛不愿割舍則寵物不能留在臥室內(nèi)，并應每周洗澡?？刂剖覂?nèi)空氣污染最重要的措施是避免被動或禁止主動吸煙，患兒雙親應戒煙。廚房內(nèi)應裝排油煙機，經(jīng)常維修燃燒設(shè)備，不用木材燒火，煤爐應遠離臥室。
避免與室外變應原及污染物接觸①當花粉和真菌孢子在空氣中飄揚的季節(jié)盡量少開門窗，呆在室內(nèi)，有條件者用空調(diào)或空氣過濾器，以減少變應原的吸入。②空氣污染嚴重的區(qū)域，患兒應減少在寒冷、干燥時期做戶外活動。③減少或避免與灰塵、濃煙和油漆接觸。④避免與呼吸道感染患者接觸。⑤盡可能在潔凈的室內(nèi)生活，外出前先吸短效支氣管擴張劑以預防哮喘發(fā)作。
⑥若環(huán)境中污染空氣持續(xù)存在或時有加重則需暫時離開.適當參加體育活動患兒在哮喘緩解期可進行一定的體力活動，于劇烈運動前先使用藥物防止哮喘發(fā)作，但應盡可能減少在冷而干燥環(huán)境下參加劇烈的體育活動，尤其競爭性比賽。鼓勵患兒在夏季中午的陽光下游泳，時間以30～60分鐘為度，循序漸進，量力而行，不宜參加比賽，盡量選擇室外游泳池。
二、心理教育鼓勵患兒及其家
長參加“哮喘之家”和“哮喘俱樂部”等活動，使其了解和掌握哮喘發(fā)病的基本知識、合理防治哮喘的方法。遇到哮喘發(fā)作，泰然處理，避免驚慌失措。
預防食物過敏提倡母乳喂
養(yǎng)?；純翰荒艹曰ㄉ蛨怨膊荒艹杂脕喠蛩猁}類作防腐劑的食物，少吃或不吃用黃色染料處理的食物和冷飲。如果對以前沒吃過的食物懷疑其過敏，應予避免。如果懷疑牛奶過敏，可將煮沸時間延長；若確診為牛奶過敏，可給予低敏配方奶粉或游離氨基酸配方奶。對可疑過敏食物，可先回避2周，若癥狀未見改善則不能歸咎于該食物，可能存在其他因素，明確過敏食物后采用回避方法來預防。
三、禁用某些致敏藥物如果患
兒服用某些藥物可導致哮喘發(fā)作，應避免使用此類藥物，一般包括口服阿司匹林或β受體阻滯劑或非甾體抗炎藥、滴眼用的β受體阻滯劑等。放射性顯影劑能誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣，對敏感患者可事先口服皮質(zhì)激素和H1受體拮抗劑。
四、保護性預防
患兒應生活有規(guī)律，避免劇烈活動和過度疲勞，不去或少去公共場所，預防呼吸道感染，清除病灶，慎防淋雨受寒，注意氣溫變化，隨時增減衣服，寒冷季節(jié)選穿高領(lǐng)衫，用鼻呼吸。避免被動吸煙，吸煙者戒煙。減少或避免接觸香水或(和)家用電器，避免電器的電磁輻射。
五、兒童支氣管哮喘的藥物預防
口孝喘的預防用藥，首選吸入皮質(zhì)激素，它是預防哮喘藥中最有效的藥物，除吸入皮質(zhì)激素外，色甘酸鈉和奈多羅米也常用;其次為第2代組胺H，受體拮抗劑、白三烯合成抑制劑及其受俐吉抗劑炎性細胞膜穩(wěn)定劑包括色甘醚內(nèi)、奈多羅米等，推薦與吸入皮質(zhì)激素合用，癥狀控制后逐漸減少甚至停用吸入皮質(zhì)激素而用1種藥物來維持治療抗組胺藥主要指第2代抗組胺藥，包括西替利嗦(仙特敏)、氯雷他定肝瑞坦)、酮替芬等，若與吸入皮質(zhì)激素合用可減少哮喘發(fā)作抗白三烯藥物孟魯司特4n爾寧)：2}-5歲服咀嚼片1片(4mg),6}-14歲服咀嚼片1片(5mg),>15歲者服普通片1片(10mg)，均為1次/日，睡蒯夙1gE抗體拮抗劑包括血小板活化因子(PAI〕拮抗劑、腺昔受體拮抗劑、血栓烷受體拮抗劑、細胞因子拮抗劑等，目前國內(nèi)不作為常規(guī)使用防治呼吸道感染藥物呼吸道感染與小兒哮喘發(fā)作的關(guān)系甚為密切，尤其病毒、肺炎支原體和肺炎衣原體感染是誘發(fā)或加重哮喘發(fā)作的重要因素之一，因此防治呼吸道感染已成為減少和阻止哮喘發(fā)作的重要措施提高(調(diào)節(jié))機體免疫功能藥物包括卡介菌多糖核酸、乳清口服液、轉(zhuǎn)移因子、胸腺膚、口孝喘菌苗(氣管炎菌苗)、胎盤脂多糖、核酸酪素(簡稱核酪)、黃茂、滅活卡介苗，還有過期麻疹疫苗和多種免疫調(diào)節(jié)齊日等針對不同病原采用抗微生物制劑①抗病毒治療藥物：包括干擾素、利巴韋林、雙黃連等②抗肺炎支原體及衣原體藥物：包括唬乙紅霉素(又名利君沙)、羅紅霉素、阿奇霉素等。③抗生素：若哮喘確由細菌感染(如細菌性鼻旁竇支氣管炎)、肺炎支原體或肺炎衣原體感染引起者或伴有細菌感染，則應及時選用有效抗生素。