時(shí)間：2022-03-12 10:06:25
導(dǎo)語(yǔ)：在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)論文的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了一篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
【摘要】 本文就臨床工作中個(gè)人所見(jiàn)，討論了患者對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的依賴及其負(fù)作用等心理問(wèn)題和思維問(wèn)題，并提出“醫(yī)學(xué)依賴”的概念，供探討。
【關(guān)鍵詞】 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)；心理問(wèn)題；醫(yī)學(xué)依賴
我們生活在科學(xué)技術(shù)飛躍發(fā)展的時(shí)代，其中醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)隨著科技進(jìn)步也在飛速發(fā)展。事物總有兩面性，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，總歸是把雙刃劍?，F(xiàn)代社會(huì)的人在接受醫(yī)療治療過(guò)程中，也處于種種矛盾和問(wèn)題之中，如果我們操控不當(dāng)，則可能適得其反，反受其害，或者要走上一段彎路，付出不必要的代價(jià)。比如，面對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新場(chǎng)面、新?tīng)顟B(tài)適應(yīng)不良，就會(huì)出現(xiàn)病理心理問(wèn)題，這就涉足到醫(yī)學(xué)心理等領(lǐng)域。
近代醫(yī)學(xué)技術(shù)，歷經(jīng)百余年的迅猛發(fā)展，已形成龐大的科學(xué)體系，新的學(xué)科分支。同時(shí)，思維科學(xué)異軍突起，發(fā)展迅速、影響深遠(yuǎn)。心理學(xué)的發(fā)展經(jīng)由弗洛伊德關(guān)注潛意識(shí)存在等階段，現(xiàn)已由關(guān)注馬斯洛需求層次，轉(zhuǎn)至關(guān)注心態(tài)理念和思維等問(wèn)題。人類(lèi)不再待問(wèn)題出現(xiàn)才尋其原因、解決方法，而要預(yù)先明確認(rèn)識(shí)、掌握方法、能動(dòng)自覺(jué)地面對(duì)自然、社會(huì)和生活。
這樣，今天重視和討論現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生工作中的心理問(wèn)題，已顯得異常重要。
下面我們就自己臨床工作中的一些所見(jiàn)，談?wù)劕F(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來(lái)的一些心理問(wèn)題，希望引起人們的注意并進(jìn)一步探討。
1 病人對(duì)醫(yī)療體制的依賴
曾見(jiàn)某冠心病患者，住院檢查確診后，門(mén)診治療已經(jīng)兩年多的時(shí)間。其在原發(fā)病穩(wěn)定甚佳的情況下，出現(xiàn)慢性心衰，表現(xiàn)出氣短、心慌、雙下肢浮腫等癥狀。筆者等未查得其他原因，考慮為連續(xù)服用某治療冠心病常用藥物所致，囑咐其停藥觀察，后上述癥狀消失。隨后短時(shí)間內(nèi)，又見(jiàn)同樣情況第二位患者，同樣處置而愈，所見(jiàn)使筆者堅(jiān)信原認(rèn)定無(wú)錯(cuò)。
現(xiàn)代醫(yī)療體制高度現(xiàn)代化，基本排除了一對(duì)一的醫(yī)患關(guān)系，患者的復(fù)診醫(yī)生憑病例了解病史，病況則由患者自訴。上述病例診斷明確，當(dāng)不斷輪換的門(mén)診醫(yī)生得知患者服藥后效果顯著時(shí)，自然原藥再度處方，使患者繼續(xù)服用，兩年下來(lái)，不曾換藥。原藥確有緩解心絞痛作用，機(jī)理為減少心肌耗氧、降低心肌作功，可沒(méi)想到長(zhǎng)期此作用積累，惹來(lái)心衰之患。事出有因，原因涉及諸多方面，但患者嚴(yán)重依賴大醫(yī)院，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療體制之弊毫無(wú)防范之心是不可忽視的重要原因。現(xiàn)代慢性病呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，患者長(zhǎng)期服藥多月的比比皆是，上述情況顯然需要十分關(guān)注。
2 病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴
某患者體檢血糖超標(biāo)，應(yīng)主檢者要求復(fù)查仍高，給雙胍類(lèi)藥物治療，效果不佳，加服嘧脲類(lèi)藥物，仍不佳，遂住院行胰島素注射，歷經(jīng)半年，體檢者真成病人，并與醫(yī)務(wù)人員親密無(wú)間，成為醫(yī)院的可靠服務(wù)對(duì)象。同樣被檢查超標(biāo)者，注重減少飲食，增加運(yùn)動(dòng)，經(jīng)飲食和體育療法，而得滿意控制，終行常人生活?！坝胁】瘁t(yī)生”是現(xiàn)代社會(huì)一句習(xí)語(yǔ)，“看醫(yī)生”體現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視和尊重，但需首先識(shí)別自己是否為病人，或是否處于真正的健康狀態(tài)。在現(xiàn)今城市病蔓延、身心疾病盛行的時(shí)代，更多情況是生活方式造成的。血糖增高，實(shí)為進(jìn)糖過(guò)多，消耗甚少所致，并非胰島功能低下所為，經(jīng)過(guò)自身行為調(diào)理，即可解決，不需依靠醫(yī)生和醫(yī)院。此點(diǎn)在醫(yī)務(wù)商品化、無(wú)病找病、小病大治的當(dāng)前社會(huì)中尤為重要，不可掉以輕心，否則，將致精力和財(cái)力的無(wú)端浪費(fèi)，更可惜的是人生幸福指數(shù)的無(wú)由喪失。
3 病人對(duì)輔助檢查的依賴
曾見(jiàn)某女性患者，例行體檢中尿八項(xiàng)中紅細(xì)胞結(jié)果呈陽(yáng)性。由于年齡大，無(wú)混入月經(jīng)血可能，恐癌癥存在，住省級(jí)醫(yī)院檢查。結(jié)果歷時(shí)一月，使用醫(yī)療器械至膀胱鏡，花費(fèi)數(shù)千，仍持原樣化驗(yàn)結(jié)果回家。
當(dāng)前，醫(yī)生依賴物理檢查傾向越來(lái)越重，自不用說(shuō)。“病人”對(duì)現(xiàn)代化檢查依賴過(guò)大，更成為赴大醫(yī)院就醫(yī)的主要原因。并不知尿八項(xiàng)中的紅細(xì)胞其為細(xì)胞所有，也可為其他物質(zhì)所有，如氧化劑，并是顯微鏡下的所見(jiàn)，試想，女性查尿，自己也知清潔外陰，使用消毒液，難免有此類(lèi)物質(zhì)，如此一來(lái)，便是越查問(wèn)題越多，自身恐懼越來(lái)越大。目前，物理檢查方式方法，不斷更新，其假陽(yáng)性或假陰性尚無(wú)資料積累，不可盲目依賴。
4 病人對(duì)藥物的依賴
某人患原發(fā)性高血壓多年，曾并發(fā)腦梗塞，長(zhǎng)期服用擴(kuò)管作用等藥物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫，且越來(lái)越重，可達(dá)ⅱ度水腫。醫(yī)生考慮為藥物副作用所致，囑咐換具闊管作用藥物，結(jié)果血壓長(zhǎng)
時(shí)難得穩(wěn)定，且出現(xiàn)語(yǔ)言不清，吐字困難等病情?？紤]再度發(fā)生梗塞，再用擴(kuò)管藥后癥狀減輕，但未痊愈?？磥?lái)，“戒斷綜合征”的概念適用范圍需要擴(kuò)展，其不但出現(xiàn)在激素使用中，及其后b—受體阻滯劑治療冠心病臨床中，其可能需在較長(zhǎng)時(shí)間使用的任何藥物中，都可能碰到。這在慢性病增多，長(zhǎng)期服藥，甚至終生服藥越來(lái)越多的今天，稍不注意就可能出現(xiàn)致命的問(wèn)題，因?yàn)樗幬镆呀?jīng)成為機(jī)體不斷形成的自組織過(guò)程中的重要元素。
上述觀點(diǎn)，顯然并不是問(wèn)題的全部，甚至只是冰山一角。在此并未討論關(guān)于抗生素的依賴問(wèn)題，而抗生素的濫用，其嚴(yán)重程度足以摧垮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大廈的主體結(jié)構(gòu)。
依賴是醫(yī)學(xué)心理學(xué)中一種負(fù)性傾向，多見(jiàn)于無(wú)知無(wú)奈的孩子對(duì)強(qiáng)勢(shì)的雙親關(guān)系中。同樣，今天的人類(lèi)在強(qiáng)大的科學(xué)技術(shù)面前，扮演著無(wú)知無(wú)奈的角色。果真如此，那可不是什么可賀可慶的事情。過(guò)分的依賴稱(chēng)為病態(tài)心理，甚至可形成依賴人格，心理學(xué)家霍妮認(rèn)為，所謂依賴型人格，是指人對(duì)親近與歸屬過(guò)分渴求，其是強(qiáng)迫性的、盲目的、非理性的，與真實(shí)的感情無(wú)關(guān)。試想，人類(lèi)在醫(yī)學(xué)面前如果變成一個(gè)病態(tài)人格的依賴者，那將是一種怎樣的災(zāi)難。
如上所述，人類(lèi)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系，可能出現(xiàn)許多問(wèn)題，或者現(xiàn)在已經(jīng)存在一些問(wèn)題。今天所述應(yīng)引起必要的關(guān)注，為此，筆者提出“醫(yī)學(xué)依賴”的概念，望盡快得到資料的積累，再由分析之后，明確其清楚的內(nèi)涵，使臨床護(hù)理立身者，有清晰的思路，并教人們正確對(duì)待現(xiàn)代科技中的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)問(wèn)題，愿其為人類(lèi)帶來(lái)更多的利益，而少一分負(fù)面作用。
淺議衰老的機(jī)理的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)研究
衰老是機(jī)體固有的、復(fù)雜的、不可逆的過(guò)程。揭示衰老的機(jī)理,探索出高效、安全可靠的抗衰老方法,這是老年醫(yī)學(xué)研究的重要領(lǐng)域。本文就衰老時(shí)的機(jī)理和機(jī)體體內(nèi)發(fā)生的變化進(jìn)行綜述,為抗衰老的研究提供臨床資料。
1、衰老機(jī)理的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究
(1)遺傳基因與衰老。衰老是一連串基因激活和阻抑,及其通過(guò)各種自產(chǎn)物相互作用的結(jié)果?；虮磉_(dá)理論認(rèn)為衰老是與熱激蛋白轉(zhuǎn)錄因子三聚化失敗、遷移、磷酸化、脫磷酸化失敗、熱激蛋白轉(zhuǎn)錄因子與dna結(jié)合下降導(dǎo)致的翻譯后修飾失敗、hsf mrna成熟和翻譯有關(guān)［1］。(2)免疫系統(tǒng)與衰老。機(jī)體免疫功能和衰老之間存在著密切的聯(lián)系。隨著衰老的進(jìn)程,機(jī)體免疫系統(tǒng)功能降低,免疫器官,免疫細(xì)胞和免疫因子等發(fā)生了許多變化［2］,通過(guò)改善免疫系統(tǒng)功能則可以延緩衰老的進(jìn)程。(3)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和氨基酸含量變化與衰老。腦內(nèi)的一些神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸的含量對(duì)機(jī)體發(fā)育和功能的維持至關(guān)重要,在參與身體組織老化及壽命的調(diào)節(jié)方面有著重要作用。隨著年齡的增長(zhǎng),下丘腦各核團(tuán)的神經(jīng)元呈現(xiàn)不同程度的丟失,其遞質(zhì)含量也有不同程度的改變,從而導(dǎo)致內(nèi)分泌功能不足,加速機(jī)體衰老[3,4]。(4)自由基與衰老。自由基在機(jī)體內(nèi)有很強(qiáng)的氧化反應(yīng)能力,對(duì)生物膜類(lèi)脂結(jié)構(gòu)破壞性極大,自由基還可直接或間接氧化蛋白質(zhì),并且可以使蛋白質(zhì)生物合成的量下降,尤其是自由基可與dna、rna反應(yīng),引起主鍵斷裂、堿基降解、氫鍵破壞、發(fā)生基因突變、細(xì)胞老化,導(dǎo)致機(jī)體衰老疾病的發(fā)生［5］。人體內(nèi)具有一整套產(chǎn)生和清除自由基的平衡體系,機(jī)體的衰老是由于受到內(nèi)、外環(huán)境的影響以及機(jī)體抗氧化酶的活性不斷下降使體內(nèi)自由基物質(zhì)過(guò)剩的結(jié)果[6]。(5)端粒、端粒酶與衰老。端粒是真核生物細(xì)胞線性染色體末端的特殊結(jié)構(gòu),其長(zhǎng)度、結(jié)構(gòu)、功能與機(jī)體衰老及癌癥的表型等密切相關(guān)。在某些情況下,端?？捎绊懠?xì)胞核內(nèi)基因的表達(dá)。端粒具有保護(hù)染色體末端,維持染色體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定與完整的功能。細(xì)胞衰老是由于隨著細(xì)胞的有絲分裂,端粒長(zhǎng)度縮短、端粒酶的活性降低致染色體末端端粒缺失所致［7,8］。(6)線粒體dna與衰老。呼吸鏈反應(yīng)是產(chǎn)生自由基的重要來(lái)源,線粒體在活細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生90%的自由基,同時(shí)也是自由基損傷的重要目標(biāo)。尤其是線粒體dna裸露,無(wú)組蛋白保護(hù),并且修復(fù)校正系統(tǒng)功能較差,因此線粒體dna比核內(nèi)dna 更易產(chǎn)生突變。自由基對(duì)線粒體dna造成的突變積累到一定程度,會(huì)導(dǎo)致線粒體dna重要功能的喪失［9］。(7) no變化與衰老。no是體內(nèi)重要的信使分子和神經(jīng)遞質(zhì)[10]。nos是no生物合成的關(guān)鍵酶,在機(jī)體各組織細(xì)胞普遍存在。研究發(fā)現(xiàn)衰老組中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)組織中no含量和nos活性降低,而通過(guò)提高組織中no含量和nos的活性可以延緩衰老的進(jìn)程[11]。
2、衰老機(jī)理的中醫(yī)研究
(1)精氣神衰老學(xué)說(shuō)中醫(yī)認(rèn)為精、氣、神三者的狀態(tài)標(biāo)志著一個(gè)人的健康,如三者虛衰,則是衰老的征象。歷代醫(yī)家對(duì)人體的精、氣、神非常重視,精充、氣足、神旺即是健康的標(biāo)志,如精虧、氣虛、神萎則是衰老的征象,從精、氣、神三方面的表現(xiàn),完全可以反映出人體衰老的程度。(2)陰陽(yáng)衰老學(xué)說(shuō)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰陽(yáng)之間的變化是一切事物運(yùn)動(dòng)變化的根據(jù),同時(shí)也是生命生長(zhǎng)、發(fā)育、衰老以至死亡的根本原因。機(jī)體衰老的過(guò)程也就是陰陽(yáng)失去平衡,出現(xiàn)偏盛偏衰或陰陽(yáng)兩虛的結(jié)果。(3)腎虛衰老學(xué)說(shuō)腎為先天之本,人體生長(zhǎng)、發(fā)育、衰老以至死亡的過(guò)程就是腎氣逐漸充實(shí)、隆盛、衰少乃至衰竭的過(guò)程。中醫(yī)認(rèn)為:腎藏精,腎主骨生髓,腰為腎之府,齒為骨之余,腎外榮于發(fā)。齒、骨、發(fā)的生長(zhǎng)狀況是判斷機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育狀況和衰老程度的客觀標(biāo)志。(4)脾胃虛弱衰老學(xué)說(shuō)脾胃為后天之本,為氣血生化之源。脾胃在人體活動(dòng)中起著升降樞紐的作用,腎中的先天精氣也依賴于脾胃化生的后天水谷精微的充養(yǎng)脾胃虛弱是導(dǎo)致衰老發(fā)生的主要原因。
綜上所述,人體衰老過(guò)程是人體內(nèi)部環(huán)境各因素間、人體與外環(huán)境各因素間在生命活動(dòng)的過(guò)程中不斷相互作用、相互影響的綜合性結(jié)果。衰老原因是多方面的,衰老的機(jī)理也是極為復(fù)雜的。衰衰老時(shí)機(jī)體內(nèi)更多的變化及其機(jī)制需要在今后的研究中去探索和發(fā)現(xiàn)。
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,護(hù)理的中心也由過(guò)去的疾病護(hù)理轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代的心身整體護(hù)理。怎樣不斷提高這種心身兼護(hù)的質(zhì)量,使護(hù)理與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)協(xié)調(diào)同步發(fā)展,是對(duì)每個(gè)護(hù)理工作者提出的新問(wèn)題?，F(xiàn)就這個(gè)問(wèn)題淺談個(gè)人的看法。
1 充分認(rèn)識(shí)新的醫(yī)學(xué)模式
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式即生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,已逐漸取代了舊的醫(yī)學(xué)模式,新的醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為每種疾病的發(fā)生,發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,都與生物因素,心理因素和社會(huì)因素有關(guān),但三者在不同疾病中所起的作用大小是不相同的。人類(lèi)疾病是有機(jī)體的,自然的,社會(huì)的和文化的環(huán)境因素相互作用的一種表現(xiàn),是與環(huán)境關(guān)系不協(xié)調(diào)的結(jié)果。只有對(duì)人類(lèi)疾病的本質(zhì)有深刻的了解,對(duì)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式有充分的認(rèn)識(shí),重視環(huán)境心理因素在疾病中的重要作用,才能自覺(jué)主動(dòng)地在護(hù)理實(shí)踐中做好心身整體護(hù)理。
2 充分運(yùn)用心理學(xué)
在新的醫(yī)學(xué)模式中,心理學(xué)占有非常重要的作用,"三分治療七分護(hù)理"也足以說(shuō)明這個(gè)道理。心理護(hù)理不同于一般的臨床護(hù)理,它是運(yùn)用心理學(xué)原理治療患者的疾病。其特點(diǎn)在于通過(guò)護(hù)理工作者的態(tài)度、言語(yǔ)、行為有意識(shí)地影響病人的感受和認(rèn)識(shí),從而改變病人不良的心理狀態(tài)和行為,進(jìn)而達(dá)到防病治病,加速康復(fù)的目的。
3 廣泛運(yùn)用倫理學(xué)
倫理學(xué)作為一門(mén)道德力量,對(duì)護(hù)理效果產(chǎn)生重大作用。臨床護(hù)理既是一個(gè)"藥治"過(guò)程又是一個(gè)"心治"過(guò)程。心理學(xué)是通過(guò)觀察,研究患者的心態(tài)進(jìn)行護(hù)理,而倫理學(xué)則是通過(guò)道德發(fā)揮作用,即通過(guò)護(hù)理人員表現(xiàn)出來(lái)的高尚道德影響病人的心態(tài),使病人感到自己處在一個(gè)良好的護(hù)理環(huán)境之中,從而樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心。
4 加強(qiáng)心身兼護(hù)提高護(hù)理質(zhì)量
舊的醫(yī)學(xué)模式把疾病看成是單純的軀體性病理表現(xiàn),對(duì)病人的心理活動(dòng)作用和影響并不重視,追求的只是患者的軀體健康。反映到護(hù)理工作上,則是以疾病為中心開(kāi)展的一系列工作。這種護(hù)理模式,忽視了病人的精神健康。新的醫(yī)學(xué)護(hù)理模式,把環(huán)境,心理,生物和社會(huì)因素在疾病發(fā)生過(guò)程中的影響加以認(rèn)真分析,并施以心身兼護(hù)。
心身兼護(hù)存在著對(duì)立統(tǒng)一的辨證關(guān)系。說(shuō)它們對(duì)立,因?yàn)楦髯源嬖谥确穸▽?duì)方的健康因素,又包含著消除對(duì)方的疾病成分。說(shuō)它們統(tǒng)一因?yàn)樗鼈兘y(tǒng)一于病人的治療與康復(fù)之中。"心"與"身"這兩種護(hù)理配合得越默契,運(yùn)用得越自如,越能提高護(hù)理質(zhì)量。
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理的中心也由過(guò)去的疾病護(hù)理轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代的心身整體護(hù)理。怎樣不斷提高這種心身兼護(hù)的質(zhì)量，使護(hù)理與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)協(xié)調(diào)同步發(fā)展，是對(duì)每個(gè)護(hù)理工作者提出的新問(wèn)題?，F(xiàn)就這個(gè)問(wèn)題淺談個(gè)人的看法。
1 充分認(rèn)識(shí)新的醫(yī)學(xué)模式
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式即生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，已逐漸取代了舊的醫(yī)學(xué)模式，新的醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為每種疾病的發(fā)生，發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，都與生物因素，心理因素和社會(huì)因素有關(guān)，但三者在不同疾病中所起的作用大小是不相同的。人類(lèi)疾病是有機(jī)體的，自然的，社會(huì)的和文化的環(huán)境因素相互作用的一種表現(xiàn)，是與環(huán)境關(guān)系不協(xié)調(diào)的結(jié)果。只有對(duì)人類(lèi)疾病的本質(zhì)有深刻的了解，對(duì)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式有充分的認(rèn)識(shí)，重視環(huán)境心理因素在疾病中的重要作用，才能自覺(jué)主動(dòng)地在護(hù)理實(shí)踐中做好心身整體護(hù)理。
2 充分運(yùn)用心理學(xué)
在新的醫(yī)學(xué)模式中，心理學(xué)占有非常重要的作用，"三分治療七分護(hù)理"也足以說(shuō)明這個(gè)道理。心理護(hù)理不同于一般的臨床護(hù)理，它是運(yùn)用心理學(xué)原理治療患者的疾病。其特點(diǎn)在于通過(guò)護(hù)理工作者的態(tài)度、言語(yǔ)、行為有意識(shí)地影響病人的感受和認(rèn)識(shí)，從而改變病人不良的心理狀態(tài)和行為，進(jìn)而達(dá)到防病治病，加速康復(fù)的目的。
3 廣泛運(yùn)用倫理學(xué)
倫理學(xué)作為一門(mén)道德力量，對(duì)護(hù)理效果產(chǎn)生重大作用。臨床護(hù)理既是一個(gè)"藥治"過(guò)程又是一個(gè)"心治"過(guò)程。心理學(xué)是通過(guò)觀察，研究患者的心態(tài)進(jìn)行護(hù)理，而倫理學(xué)則是通過(guò)道德發(fā)揮作用，即通過(guò)護(hù)理人員表現(xiàn)出來(lái)的高尚道德影響病人的心態(tài)，使病人感到自己處在一個(gè)良好的護(hù)理環(huán)境之中，從而樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心。
4 加強(qiáng)心身兼護(hù)提高護(hù)理質(zhì)量
舊的醫(yī)學(xué)模式把疾病看成是單純的軀體性病理表現(xiàn)，對(duì)病人的心理活動(dòng)作用和影響并不重視，追求的只是患者的軀體健康。反映到護(hù)理工作上，則是以疾病為中心開(kāi)展的一系列工作。這種護(hù)理模式，忽視了病人的精神健康。新的醫(yī)學(xué)護(hù)理模式，把環(huán)境，心理，生物和社會(huì)因素在疾病發(fā)生過(guò)程中的影響加以認(rèn)真分析，并施以心身兼護(hù)。
心身兼護(hù)存在著對(duì)立統(tǒng)一的辨證關(guān)系。說(shuō)它們對(duì)立，因?yàn)楦髯源嬖谥确穸▽?duì)方的健康因素，又包含著消除對(duì)方的疾病成分。說(shuō)它們統(tǒng)一因?yàn)樗鼈兘y(tǒng)一于病人的治療與康復(fù)之中。"心"與"身"這兩種護(hù)理配合得越默契，運(yùn)用得越自如，越能提高護(hù)理質(zhì)量。
摘要：
本文結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念，探討中西醫(yī)結(jié)合臨床教育如何在理念上、實(shí)踐中與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿接軌，同時(shí)分析中醫(yī)臨床教育與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿接軌存在的問(wèn)題與對(duì)策，闡述如何在中西醫(yī)結(jié)合教育過(guò)程中樹(shù)立“衷中參西”的根本理念和“兼收并蓄”的學(xué)習(xí)模式。
關(guān)鍵詞：
個(gè)體化診療；精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)；中西醫(yī)結(jié)合；臨床教育
中西醫(yī)雖有不同的理論體系和歷史發(fā)展沿革，但二者從誕生之日起，都是以治愈疾病為目的，對(duì)于疾病認(rèn)知模式雖有偏向“形而上”或“形而下”的差異，但其臨床療效的實(shí)現(xiàn)，必然都是通過(guò)對(duì)人體的病理狀態(tài)進(jìn)行了調(diào)整而實(shí)現(xiàn)的。中醫(yī)現(xiàn)代化科研所作的努力就在于使中醫(yī)的診療方式能夠用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方式進(jìn)行闡釋?zhuān)诒３种嗅t(yī)診療思維方式的基礎(chǔ)上，有利于深入理解中醫(yī)藥特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的原理，這在中醫(yī)發(fā)展過(guò)程中，是有益且必要的一個(gè)環(huán)節(jié)。本文結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念談如何在中西醫(yī)結(jié)合教育過(guò)程中樹(shù)立“衷中參西”的根本理念和“兼收并蓄”的學(xué)習(xí)模式。
1在理念上中西醫(yī)結(jié)合臨床教育與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿接軌
由于時(shí)代背景和文化不同，中西醫(yī)理論的形成和發(fā)展形成明顯差異。西醫(yī)的理論是自然科學(xué)的一個(gè)分支，中醫(yī)理論與中國(guó)古代哲學(xué)思想交織在一起，如中醫(yī)的一些基本概念如氣、陰陽(yáng)、五行，更多地是從哲學(xué)的層面進(jìn)行人體現(xiàn)象的解釋?zhuān)绻粡膶?shí)證的角度評(píng)價(jià)，中醫(yī)理論就會(huì)被認(rèn)為是粗糙和模糊的，然而中醫(yī)理論這種系統(tǒng)的、整體的、動(dòng)態(tài)的對(duì)生命體的認(rèn)識(shí)進(jìn)而衍生的理法方藥體系，恰恰是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)所在，其明確的臨床療效使中醫(yī)具有了頑強(qiáng)的生命力，對(duì)此持一味否定和固步自封的態(tài)度都不符合中醫(yī)認(rèn)識(shí)事物兼收并蓄的特點(diǎn)，而在與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合時(shí)，完全可以“和平共處”“求同存異”，不必強(qiáng)求理論上的融合，而從尋求理念上的對(duì)接入手。在中西醫(yī)結(jié)合臨床教育過(guò)程中，對(duì)于最新的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，在充分認(rèn)知的基礎(chǔ)上，應(yīng)該學(xué)會(huì)與中醫(yī)學(xué)進(jìn)行比較聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)異同之處，從而加深理解。如當(dāng)“精準(zhǔn)醫(yī)療”等概念出現(xiàn)時(shí)，我們應(yīng)該在臨床過(guò)程中將其與中醫(yī)的診療進(jìn)行比較并進(jìn)一步加深中西醫(yī)結(jié)合的理解?！熬珳?zhǔn)醫(yī)療”(PrecisionMedicine，PM）是近幾年提出的新的醫(yī)學(xué)概念，它是通過(guò)深入了解每個(gè)患者的遺傳學(xué)和基因組學(xué)信息，力爭(zhēng)做出達(dá)到分子水平的準(zhǔn)確診斷，為臨床治療決策和正確用藥提供詳細(xì)的參考依據(jù)，從而最大限度地提高治療效果[1]。精準(zhǔn)醫(yī)療是一種基于病人“定制”的醫(yī)療模式，在這種模式下，醫(yī)療的決策、實(shí)施等都是針對(duì)每一個(gè)病人個(gè)體特征而制定的，疾病的診斷和治療是在合理選擇病人自己的遺傳、分子或細(xì)胞學(xué)信息的基礎(chǔ)上進(jìn)行的[2]。中醫(yī)診療過(guò)程自古以來(lái)就是一種基于病人“定制”的醫(yī)療模式，根據(jù)每個(gè)具體病人在疾病過(guò)程中某一個(gè)病理階段的“證”進(jìn)行具體問(wèn)題具體分析，結(jié)合中醫(yī)的“病”“體質(zhì)”，同時(shí)考慮到患者所處的地理環(huán)境、氣候環(huán)境，甚至要對(duì)患者的心理狀態(tài)、依從性要加以考慮，才能算是完成了一次“量體裁衣”式的診療。中醫(yī)將每一個(gè)可能影響疾病發(fā)生發(fā)展的因素加以考慮，并在臨床診療過(guò)程中加以處理或在醫(yī)囑中加以體現(xiàn)，雖不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)療借助了先進(jìn)的現(xiàn)代科技將遺傳信息與診療相對(duì)應(yīng)，并做到精細(xì)、量化，但二者在診療過(guò)程中“量體裁衣”的個(gè)體化診療理念是一致的，并不存在沖突，隨著科技的發(fā)展，中醫(yī)也越來(lái)可能將其診治方式以更加客觀量化的方式加以呈現(xiàn)。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，才會(huì)具備中西醫(yī)結(jié)合的思想基礎(chǔ)。通過(guò)深入比較精準(zhǔn)醫(yī)療與中醫(yī)診療思維理念的異同之處，在中西醫(yī)結(jié)合教育過(guò)程中使學(xué)生更深入了解中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，在理論上“求同存異”，在理念上尋找共同的思想基礎(chǔ)，進(jìn)一步進(jìn)行臨床科研實(shí)踐，才能更好地進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合。
2中西醫(yī)結(jié)合教育如何在實(shí)踐中與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿接軌
在中西醫(yī)結(jié)合臨床教育過(guò)程中，借助精準(zhǔn)醫(yī)療等新的技術(shù)的出現(xiàn)，將其與中醫(yī)理念與臨床科研實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，有助于使“衷中參西”的中西醫(yī)結(jié)合原則落實(shí)到臨床和科研實(shí)踐中。
2.1中西醫(yī)結(jié)合與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿接軌的臨床實(shí)踐
中醫(yī)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)結(jié)合，不是與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)比較誰(shuí)更能做到精準(zhǔn)，而是應(yīng)該思考在臨床上如何使之發(fā)揮更好的療效，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目前在腫瘤的治療中應(yīng)用較多[3]，采用的方法是根據(jù)患者腫瘤的特定基因選擇一種針對(duì)性的藥物進(jìn)行治療，在此過(guò)程中，中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合的原則應(yīng)該是“減毒增效”，盡管中藥在治療過(guò)程中對(duì)腫瘤的抑制作用不可忽視，但相對(duì)于靶向藥物治療的效果評(píng)價(jià)的證據(jù)尚未能完全按照循證醫(yī)學(xué)的規(guī)則進(jìn)行，在抗腫瘤治療時(shí)，中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)主要不是針對(duì)腫瘤瘤體本身，而是著眼于人體的整體狀態(tài)，依據(jù)靶向藥物進(jìn)行“精準(zhǔn)治療”的過(guò)程中，患者出現(xiàn)的臨床不適癥候進(jìn)行診治，通過(guò)發(fā)揮中醫(yī)藥“整體觀念”與“辨證論治”的優(yōu)勢(shì)，改善臨床癥候和病理狀態(tài)，以減少毒副作用，使“精準(zhǔn)治療”能夠順利進(jìn)行，從而達(dá)到“增效”的治療目標(biāo)，如中醫(yī)聯(lián)合吉非替尼治療肺癌的研究，已總結(jié)出配合吉非替尼肺癌靶向治療20種常用中藥以及核心處方藥物：黨參、黃芪、金蕎麥、沙參、麥冬、龍葵、白英、甘草、黃精、紅景天。體現(xiàn)了扶正解毒的基本法則，在治療過(guò)程中特別重視從整體出發(fā)，調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎三臟，靈活運(yùn)用“培土生金”“金水相生”之法[4]。從臨床療效的角度，更好地進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合的實(shí)踐。
2.2醫(yī)學(xué)科研中與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿接軌的中西醫(yī)結(jié)合實(shí)踐
基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)，使醫(yī)學(xué)科研越來(lái)越精確，也成為精準(zhǔn)醫(yī)療得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，這些組學(xué)的理念與中醫(yī)的系統(tǒng)觀念有相似之處。如“代謝組學(xué)”的概念，是由Nicholson等在1999年提出[5]。因其“組”“群”“譜”集成的功能特點(diǎn)，可以更好地反映中醫(yī)“證”的本質(zhì)。使其成為證候標(biāo)準(zhǔn)化研究的一種有效的途徑，代謝組學(xué)的系統(tǒng)研究方法在本質(zhì)上與中醫(yī)理論相一致。中醫(yī)采用多成分多靶點(diǎn)作用方法用于疾病的治療，與代謝組學(xué)的整體觀完全吻合[6]。目前已有較多中醫(yī)聯(lián)合代謝組學(xué)技術(shù)的研究，如王喜軍等[7]應(yīng)用高通量、高分辨、高靈敏度的UPLC-MS分析儀器，結(jié)合模式識(shí)別、專(zhuān)家系統(tǒng)等生物信息學(xué)技術(shù)，建立黃疸證和陰黃、陽(yáng)黃證的特征性代謝模式，并從微觀角度解讀黃疸、陰黃和陽(yáng)黃證候的科學(xué)內(nèi)涵。王廣基院士課題組[8-9]采用GC-TOF/MS分析冠心病不同中醫(yī)證型(痰阻心脈、氣陰兩虛、氣虛血瘀及氣滯血瘀型)患者血漿代謝譜，其結(jié)果顯示能將疾病組與健康組明顯區(qū)分，并與臨床中醫(yī)癥狀分級(jí)量化指標(biāo)顯著相關(guān)，提示中醫(yī)分型的物質(zhì)基礎(chǔ)可能正是代謝組學(xué)所研究的體內(nèi)小分子化合物。代謝組學(xué)技術(shù)有利于助力精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也有助于進(jìn)行中醫(yī)“整體觀”臨床診療機(jī)制的闡釋?zhuān)瑥默F(xiàn)代科學(xué)角度進(jìn)行中醫(yī)藥的繼承與發(fā)展，這種理念上的共通之處更易于進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合。
3中醫(yī)臨床教育與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿接軌中存在的問(wèn)題
3.1信中還是信西的問(wèn)題
在中西醫(yī)結(jié)合的臨床教育中，要注意培養(yǎng)學(xué)生“衷中參西”的觀念，西醫(yī)臨床診療的過(guò)程中，以指南為參考依據(jù)，而中醫(yī)臨床的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)決定了其臨床統(tǒng)一模式形成的難度，因而在進(jìn)行診療活動(dòng)中，尤其是對(duì)于剛畢業(yè)的學(xué)生，西醫(yī)的診療相對(duì)易于操作，中醫(yī)的辨證相對(duì)較難把握，因而在心理上容易認(rèn)為西醫(yī)更加客觀，中醫(yī)更加主觀，而且中醫(yī)的陰陽(yáng)五行及中藥的四氣五味等與西醫(yī)學(xué)的認(rèn)知在理論層面較難對(duì)應(yīng)，所以在這個(gè)階段，臨床教育對(duì)樹(shù)立中醫(yī)臨床信心至關(guān)重要，一方面，要肯定西醫(yī)的認(rèn)知模式的實(shí)用性，同時(shí)，要充分認(rèn)識(shí)中醫(yī)臨床自身的特點(diǎn)、規(guī)律和優(yōu)勢(shì)，不能一味地在理論層面尋找對(duì)應(yīng)，而要更多地從理念上尋找共同點(diǎn)，如目前西醫(yī)學(xué)對(duì)中醫(yī)扶正、驅(qū)邪的理念，未病先防的理念，并不存在認(rèn)識(shí)上的沖突，從中西醫(yī)的療效優(yōu)勢(shì)上樹(shù)立自信，進(jìn)而比較中西醫(yī)各自的優(yōu)缺點(diǎn)，然后從相互彌補(bǔ)彼此的不足入手。隨著中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐的深入，加深對(duì)彼此的理解，更好地為臨床診治疾病服務(wù)。
3.2會(huì)不會(huì)影響中醫(yī)思維的問(wèn)題
中醫(yī)和西醫(yī)的思維方式有差異，西醫(yī)以客觀數(shù)據(jù)作為診療的依據(jù)，中醫(yī)通過(guò)望、聞、問(wèn)、切收集的臨床資料進(jìn)行辨證論治，收集到臨床信息都必須由臨床醫(yī)生進(jìn)行主觀思維的綜合判斷，在中西醫(yī)結(jié)合教育過(guò)程中，要牢固樹(shù)立采用中醫(yī)思維方式進(jìn)行臨床的思想意識(shí)，中醫(yī)辨證論治的整個(gè)過(guò)程必須完全按照理、法、方、藥的思維過(guò)程進(jìn)行，在此過(guò)程中西醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)作為參考，不能影響到辨證論治的思維過(guò)程，否則可能會(huì)影響中醫(yī)療效優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。在中西醫(yī)結(jié)合臨床過(guò)程中，將理念的相同之處作為結(jié)合的切入點(diǎn)，將臨床療效的提高作為結(jié)合的目的，將機(jī)理的闡釋作為結(jié)合的手段，將理論的差異作為深入思考的方向，在保持自身特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，借助現(xiàn)代科技，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方法，更好地將中醫(yī)臨床有效性的機(jī)制和原理加以闡釋?zhuān)怪形麽t(yī)能夠進(jìn)行更通暢的交流，更好地為提高臨床療效作出貢獻(xiàn)。
作者：王睿林 單位：解放軍第三二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心
1重視人文課程
醫(yī)學(xué)之所以會(huì)發(fā)展起來(lái)并經(jīng)久不衰，很大程度上還是來(lái)源于人類(lèi)對(duì)生命的熱愛(ài)和對(duì)他人的關(guān)心之情。它是讓更多的人通過(guò)幫助他人獲得健康身體、延續(xù)生命而形成的一種職業(yè)。在我國(guó)古代的醫(yī)德中講究患者的一視同仁，以禮相待。所謂“醫(yī)者仁心”，就是在高超的技術(shù)下，還必須擁有一顆重視患者，關(guān)心愛(ài)護(hù)他人的善心。這就使高等醫(yī)科院校培養(yǎng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)具有人文精神。但目前，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育來(lái)看，大多數(shù)醫(yī)科院校的學(xué)生為理科類(lèi)，對(duì)于人文教育方面的重視力度不夠：人文類(lèi)課程多為選修，課程安排較少；學(xué)生多數(shù)上大課，教學(xué)形式比較傳統(tǒng)單調(diào)……這都導(dǎo)致了許多醫(yī)學(xué)生完全忽視了一些哲學(xué)思想的人文課，只把它當(dāng)作無(wú)聊的思想政治課。為了使學(xué)生能夠在技術(shù)純熟的同時(shí),也能自覺(jué)的運(yùn)用人文思維去把握醫(yī)學(xué)進(jìn)步的正確方向，醫(yī)科院校必須重視醫(yī)學(xué)生人文課程的教育。在教學(xué)中，增加人文類(lèi)學(xué)科的課程和課時(shí)，安排具有專(zhuān)業(yè)性人文素養(yǎng)的教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行講解，摒棄掉之前讓一些其他專(zhuān)業(yè)老師來(lái)帶班的情況，真真正正地把人文課程作為一門(mén)必修的科學(xué)。只有高校教育重視起來(lái)，在校的醫(yī)學(xué)生才能夠有機(jī)會(huì)去接觸更高層度的人文思想，培養(yǎng)高尚的人格和醫(yī)德。
2在實(shí)踐中引導(dǎo)
2.1學(xué)會(huì)關(guān)愛(ài)
對(duì)于“醫(yī)者仁心”，現(xiàn)在許多醫(yī)學(xué)生看來(lái)，只不過(guò)是老教授口中常念叨的詞語(yǔ)，對(duì)其中的含義早已淡化和陌生。就像沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)地震傷痛的人無(wú)法深刻領(lǐng)會(huì)身處在那樣的環(huán)境中是一種怎樣絕望的處境。同理，只靠實(shí)驗(yàn)和書(shū)本知識(shí)的學(xué)習(xí)鍛煉，醫(yī)學(xué)生也不能深刻的感受到醫(yī)生到底是一種怎樣神圣而莊嚴(yán)的職業(yè)。對(duì)此，高?？蓪⒕哂幸欢ɑA(chǔ)的醫(yī)學(xué)生，通過(guò)見(jiàn)習(xí)的方式安排到病人的身邊進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常照護(hù)，不斷加強(qiáng)病人與學(xué)生的溝通交流。這樣，能讓醫(yī)學(xué)生在病人的身邊進(jìn)行細(xì)微的觀察，補(bǔ)充學(xué)習(xí)到那些書(shū)本上沒(méi)有的或是變動(dòng)性較強(qiáng)的知識(shí)，更重要的是讓醫(yī)學(xué)生親密接觸到被病痛折磨的患者，能更加理解他們身體上的痛苦和情感的需要，在實(shí)際中用樂(lè)觀積極的態(tài)度去幫助患者，關(guān)愛(ài)他們。這對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文精神會(huì)帶來(lái)很大的幫助，對(duì)培養(yǎng)值得病人信賴的醫(yī)師具有重要意義。
2.2培養(yǎng)醫(yī)德
醫(yī)德，顧名思義就是作為醫(yī)生的職業(yè)道德，它是調(diào)整醫(yī)生和病人，醫(yī)生和社會(huì)關(guān)系的道德規(guī)范。正如孫思邈曾在《千金方》里提到的：“若有疾厄來(lái)求救者，不得問(wèn)其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親至想?！边@也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生在成為一名合格的醫(yī)師之前需要掌握的精神力量。醫(yī)科院校可在早期的一二年將醫(yī)學(xué)生送去參加醫(yī)療咨詢服務(wù)或是社區(qū)義工等實(shí)踐活動(dòng)，既能增強(qiáng)學(xué)生的職業(yè)適應(yīng)力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，還能促進(jìn)他們對(duì)社會(huì)認(rèn)同感的建立，正好適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)的發(fā)展需求。在隨后幾年的學(xué)習(xí)中，有了一定基礎(chǔ)的學(xué)生就可以跟隨老師進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)，這樣的實(shí)踐課程能幫助其更好的樹(shù)立起“救死扶傷”的職業(yè)觀念，培育自己養(yǎng)成學(xué)會(huì)尊重患者、一視同仁的職業(yè)操守，養(yǎng)成愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)的職業(yè)準(zhǔn)則。
3結(jié)語(yǔ)
現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)教育正走在快速發(fā)展的道路上，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的人文素質(zhì)和社會(huì)責(zé)任感已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育上不可或缺的部分。只有真正在學(xué)生心中建立起關(guān)愛(ài)病人、尊重病人的思想理念，學(xué)會(huì)堅(jiān)守住作為一名醫(yī)生應(yīng)該有的道德操守，不是只有純熟醫(yī)術(shù)的技術(shù)人員，這樣才能算是完成了培養(yǎng)了優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員的教育職責(zé)。
作者：唐開(kāi)秀 單位：瀘州醫(yī)學(xué)院
作者：范群 單位：宜春職業(yè)技術(shù)學(xué)院
1.前言
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是運(yùn)用現(xiàn)代物理化學(xué)方法、手段進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷的一門(mén)學(xué)科,主要研究如何通過(guò)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)、醫(yī)療儀器設(shè)備為臨床診斷、治療提供依據(jù)。在寄生蟲(chóng)感染中,檢查出寄生蟲(chóng)病原體是確診的依據(jù)。根據(jù)臨床診斷提供的線索,通過(guò)標(biāo)本的采集、處理、檢驗(yàn)、分析等,做出明確結(jié)論,為臨床治療和流行病學(xué)調(diào)查提供可靠的依據(jù)。本文旨在通過(guò)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)發(fā)展現(xiàn)狀的研究,分析寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)發(fā)展趨勢(shì),以使檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育能結(jié)合未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)開(kāi)展教學(xué)活動(dòng),從而使檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育更好地服務(wù)于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)踐。
2.寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)
追蹤學(xué)科發(fā)展的歷史,是為了更準(zhǔn)確把握現(xiàn)在和學(xué)科發(fā)展前沿,以展望未來(lái)。我國(guó)近代微生物學(xué)的啟蒙時(shí)期是在19世紀(jì)末。西方和日本學(xué)者對(duì)我國(guó)微生物學(xué)的早期發(fā)展曾起過(guò)重要作用。19世紀(jì)80年代出版的一篇題為“人與微生物爭(zhēng)戰(zhàn)論”的講演記錄的譯文,文中談到疾病由“極細(xì)微之生物所成”,可能這是近代微生物學(xué)由西方傳入中國(guó)的最早文字記載。新中國(guó)成立后的第一個(gè)十年,微生物學(xué)在我國(guó)有了劃時(shí)代的發(fā)展。20世紀(jì)60年代,根據(jù)國(guó)家12年科學(xué)發(fā)展規(guī)劃,進(jìn)行了許多理論性研究的初步工作,70年代在全國(guó)出現(xiàn)過(guò)一個(gè)應(yīng)用微生物的熱潮。改革開(kāi)放的20年中,我國(guó)的微生物學(xué)和其它科學(xué)一樣,進(jìn)入了一個(gè)全面發(fā)展的新時(shí)期。其中,值得提出的是關(guān)于人體寄生蟲(chóng)研究的發(fā)展。我國(guó)寄生蟲(chóng)學(xué)工作者自1921年后開(kāi)始從事這方面工作。1934年中國(guó)動(dòng)物學(xué)會(huì)成立,下設(shè)寄生蟲(chóng)學(xué)分會(huì)。至建國(guó)前,在老一輩寄生蟲(chóng)學(xué)工作者的努力下,我國(guó)在寄生蟲(chóng)學(xué)及寄生蟲(chóng)病研究方面已積累了較多的資料。然而,目前全國(guó)的醫(yī)學(xué)院校雖均開(kāi)設(shè)寄生蟲(chóng)學(xué)課程,但在最初多設(shè)在病理學(xué)或微生物學(xué)課程中講授。
寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)實(shí)踐工作中,原來(lái)多從生物學(xué)層面進(jìn)行分類(lèi),現(xiàn)在還從寄生蟲(chóng)主要寄生部位和致病層面進(jìn)行分類(lèi),各系統(tǒng)寄生蟲(chóng)病病原檢查技術(shù)和方法也得到了較大的發(fā)展。在新世紀(jì)的這十年,在微生物資源的調(diào)查和開(kāi)發(fā)、微生物次生代謝的研究、微生物與植物相互作用的研究、微生物致病與免疫機(jī)理的研究以及病毒的結(jié)構(gòu)、功能及與宿主關(guān)系的研究方面取得了豐碩的成果。進(jìn)入新世紀(jì),近年來(lái)先后出版了《醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》(高興政,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2001年)、《體液及寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)與臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理體系》(叢玉隆,天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002年)、《臨床寄生蟲(chóng)學(xué)和寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)(第2版)》(沈繼龍,人民衛(wèi)生出版社,2002年)、《寄生蟲(chóng)病診斷與治療》(薛純良、許隆祺、高興政,湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2002年)、《重要寄生蟲(chóng)病診治指南》(許隆祺,北京科學(xué)技術(shù)出版社,2002年)、《實(shí)用寄生蟲(chóng)病學(xué)》(吳中興,江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2003年)、《臨床寄生蟲(chóng)學(xué)和寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》(曾慶仁,人民衛(wèi)生出版社,2003年)、《寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)技術(shù)學(xué)習(xí)指導(dǎo)》(尹燕雙,人民衛(wèi)生出版社,2003年)、《現(xiàn)代寄生蟲(chóng)學(xué)》(謝明權(quán)、李國(guó)清,廣東科技出版社,2003年)、《人體寄生蟲(chóng)學(xué)》(張?zhí)O,科學(xué)出版社,2003年)、《臨床寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)》(吳忠道,中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2004年)、《醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)學(xué)(第2版)》(高興政,北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2005年)、《寄生蟲(chóng)學(xué)及寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)技術(shù)》(張?zhí)O,高等教育出版社,2005年)、《人體寄生蟲(chóng)學(xué)》(詹希美,人民衛(wèi)生出版社,2005年)、《寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)技術(shù)》(尹燕雙,人民衛(wèi)生出版社,2006年)、《寄生蟲(chóng)學(xué)與寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)》(羅恩杰,人民軍醫(yī)出版社,2006年)、《寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)》(仇錦波,人民衛(wèi)生出版社,2006年)、《人體寄生蟲(chóng)學(xué)》(陳建平,四川大學(xué)出版社,2006年)、《人體寄生蟲(chóng)學(xué)(第6版)》(李雍龍,人民衛(wèi)生出版社,2006年)、《臨床寄生蟲(chóng)學(xué)與檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)和習(xí)題集(第3版)》(汪學(xué)龍,人民衛(wèi)生出版社,2007年)、《高級(jí)寄生蟲(chóng)學(xué)》(李國(guó)清、謝明權(quán),高等教育出版社,2007年)、《檢驗(yàn)與臨床診斷寄生蟲(chóng)病分冊(cè)》(張進(jìn)順、王勇,人民軍醫(yī)出版社,2007年)、《寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)》(羅萍,高等教育出版社,2007年)、《醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)學(xué)(第3版)》(高興政,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008年)、《醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)學(xué)》(張兆松,高等教育出版社,2009年)、《臨床寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)學(xué)》(張進(jìn)順、高興政,人民衛(wèi)生出版社,2009年)、《寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》(王益明,中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2009年)、《寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)(第3版)》(曹勵(lì)民,人民衛(wèi)生出版社,2010年)、《寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)與習(xí)題集》(汪曉靜,人民衛(wèi)生出版社,2010年)、《臨床寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》(夏超明,中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010年)、《診斷醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)學(xué)(第5版)》(LynneShoreGarcia、張進(jìn)順、李薇、孫新,人民衛(wèi)生出版社,2010年)、《臨床寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)(第2版)》(吳忠道、汪世平,中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010年)、《人體寄生蟲(chóng)學(xué)(第2版)》(曹勵(lì)民,科學(xué)出版社,2011)等與寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)相關(guān)的著作。隨著創(chuàng)新工程的逐步推進(jìn),我國(guó)在寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)方面將會(huì)有更大的發(fā)展。
隨著經(jīng)濟(jì)和科技的不斷發(fā)展,為滿足醫(yī)學(xué)實(shí)踐的需要,一批主要進(jìn)行微生物學(xué)研究的單位建立起來(lái)了,大大促進(jìn)了寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展。由于全球經(jīng)濟(jì)一體化的發(fā)展以及環(huán)境變化的影響,寄生蟲(chóng)病疫情又出現(xiàn)新的情況。從發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看,蟲(chóng)種分布在不斷發(fā)生變化、區(qū)域優(yōu)勢(shì)種在發(fā)生著變化、新發(fā)寄生蟲(chóng)病在逐漸增多,而且,某些寄生蟲(chóng)病的流行范圍擴(kuò)大、流行強(qiáng)度不斷增加。為進(jìn)一步控制甚至在部分地區(qū)阻斷寄生蟲(chóng)病傳播提供先進(jìn)技術(shù)與方法,寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)的發(fā)展趨勢(shì)開(kāi)始沿著現(xiàn)代生物學(xué)發(fā)展方向,加強(qiáng)揭示寄生蟲(chóng)病重要致病機(jī)制、確定新現(xiàn)寄生蟲(chóng)病各病原體間的親緣關(guān)系及人體再感染寄生蟲(chóng)的遺傳學(xué)背景,致力于發(fā)現(xiàn)寄生蟲(chóng)的抗性發(fā)展機(jī)制、發(fā)掘重要寄生蟲(chóng)病原體新功能基因。
3.結(jié)論
目前一些重點(diǎn)大學(xué)建立了微生物學(xué)專(zhuān)業(yè),在控制有害微生物方面,研究重點(diǎn)趨向于探索寄生蟲(chóng)流行規(guī)律、相應(yīng)的疫苗等方面。在寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)領(lǐng)域?qū)⒅匮兄菩滦偷投究瓜x(chóng)、及抗媒介藥物、開(kāi)發(fā)簡(jiǎn)易快速的寄生蟲(chóng)病診斷試劑盒、研究新一代抗寄生蟲(chóng)病疫苗等方面。同時(shí),隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)將不斷引進(jìn)現(xiàn)代化手段,建設(shè)與豐富用于寄生蟲(chóng)學(xué)與寄生蟲(chóng)病防治研究的網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室、網(wǎng)絡(luò)參比中心、網(wǎng)絡(luò)診斷中心、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)教室、網(wǎng)絡(luò)標(biāo)本館、網(wǎng)絡(luò)人才庫(kù)等,為寄生蟲(chóng)學(xué)資源共享機(jī)制的建立提供平臺(tái)。
作者：王力鋼 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)人文社科學(xué)院
一、將歷史的視角納入對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的理解中
從1977年恩格爾提出生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式以來(lái),這種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式受到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)同,專(zhuān)家、學(xué)者對(duì)其理論意義及臨床指導(dǎo)、醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐價(jià)值進(jìn)行了通過(guò)思考和討論。但筆者深入考察相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)對(duì)這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的理解中存在一定局限。
(一)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式理解的不足
生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是系統(tǒng)思維方式的產(chǎn)物[1]。對(duì)它的理解往往采取的是全面性這一靜態(tài)視角,而忽略了系統(tǒng)的演化性這一動(dòng)態(tài)視角,前者集中關(guān)注系統(tǒng)要素之間、要素與環(huán)境之間的相互作用,而后者則以系統(tǒng)在各要素與環(huán)境作用下的動(dòng)態(tài)演化為關(guān)注重心。這就意味著,系統(tǒng)思維方式中實(shí)際應(yīng)包含兩個(gè)維度:全面性維度與歷史性維度。但遺憾的是,當(dāng)人們用系統(tǒng)思維方式去理解事物時(shí),往往只注意到前者而忽略了后者,在思考醫(yī)學(xué)模式問(wèn)題時(shí)也是如此。
(二)關(guān)于歷史的視角
歷史是一個(gè)內(nèi)涵極為豐富的概念,以歷史為研究對(duì)象的思想家很多,其中影響最大的莫過(guò)于馬克思。馬克思的唯物史觀本質(zhì)上就是一種歷史理論。雖然“歷史唯物主義本身的'歷史'對(duì)我們大多數(shù)人來(lái)說(shuō)仍然是模糊不清的”[2],但通過(guò)深入分析,會(huì)發(fā)現(xiàn)在馬克思那里,歷史主要有兩種含義:一是歷史進(jìn)程,泛指事物的一般發(fā)展演進(jìn)過(guò)程,其主體可以是自然、人類(lèi)社會(huì)和人自身,因此就有自然史、人類(lèi)社會(huì)歷史、人及其思維的發(fā)展史;二是歷史活動(dòng),特指人類(lèi)社會(huì)活動(dòng),也就是實(shí)踐?，F(xiàn)實(shí)的人類(lèi)活動(dòng)總是具體的,是在特定歷史條件下進(jìn)行的,因而是歷史的。在此基礎(chǔ)上,唯物史觀的最大特色就是用歷史活動(dòng)來(lái)解釋歷史進(jìn)程。一切歷史進(jìn)程,不管是有關(guān)自然界還是有關(guān)人類(lèi)社會(huì)或人自身的,歸根結(jié)底都根源于人類(lèi)的歷史活動(dòng)(社會(huì)實(shí)踐),只有從歷史活動(dòng)出發(fā)才能解釋歷史進(jìn)程。這一論斷不僅適用于人類(lèi)歷史,也適用于自然史。馬克思用“人化自然”的概念將自然史、社會(huì)史和人的歷史統(tǒng)一于人的歷史活動(dòng)之中。
二、從唯物史觀出發(fā)解讀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的演進(jìn)
從唯物史觀出發(fā)解讀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,可得出三層逐漸遞進(jìn)的“歷史”含義:第一,醫(yī)學(xué)研究對(duì)象有演進(jìn)歷史;第二,醫(yī)學(xué)規(guī)律有演進(jìn)歷史;第三,醫(yī)學(xué)規(guī)律的演進(jìn)發(fā)展根源于人類(lèi)歷史活動(dòng)。
(一)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)研究對(duì)象的演進(jìn)歷史
唯物史觀是以辯證法為內(nèi)核的。按照辯證法的本意,不能把事物單純地看作一個(gè)當(dāng)下的東西,而要看成一個(gè)邏輯與歷史相統(tǒng)一的展開(kāi)過(guò)程?，F(xiàn)存的任何事物實(shí)際上都通過(guò)揚(yáng)棄,將以往的發(fā)展階段包含于自身。同理,以辯證的、歷史的眼光審視生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,也要看到它包含著以往所有歷史形態(tài),是一個(gè)歷史過(guò)程。雖然在抽象意義上,醫(yī)學(xué)一直以人的疾病和健康作為其基本研究對(duì)象,但在不同醫(yī)學(xué)模式下,醫(yī)學(xué)研究對(duì)象的具體內(nèi)涵是不同的,并處于發(fā)展鏈條之中。在神靈主義和自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式下,人們將人體的異?？醋魇巧耢`的自然力量作用的結(jié)果,因此,對(duì)人自身的研究是不重要的,關(guān)鍵是取悅神靈或把握住自然的本質(zhì);在機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式下,人們關(guān)心的是作為機(jī)器模型的人體在其運(yùn)行中的機(jī)械故障問(wèn)題;在生物醫(yī)學(xué)模式下,人們考察的是病原體如何導(dǎo)致生物人體的病變;而在生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下,人們則把人看作是自然生物體與社會(huì)生物體的統(tǒng)一,研究自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的復(fù)雜作用怎樣導(dǎo)致人的生理和心理疾患。因此,用辯證法眼光看現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,就要將其理解為所有以往醫(yī)學(xué)模式的歷史性統(tǒng)一。這點(diǎn)在生物醫(yī)學(xué)模式與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的關(guān)系上表現(xiàn)得尤其明顯,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式將生物因素作為導(dǎo)致人體疾患的主導(dǎo)因素,這就揚(yáng)棄了生物醫(yī)學(xué)模式,而將其積極因素吸納于自身。
(二)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)規(guī)律的演進(jìn)歷史
經(jīng)典科學(xué)哲學(xué)認(rèn)為:科學(xué)定律是從來(lái)就存在著且等待人們發(fā)現(xiàn)的純粹客觀規(guī)律,人是自然的絕對(duì)中立的觀察者,而不是參與者和實(shí)踐者。因此,以往對(duì)醫(yī)學(xué)模式的靜態(tài)理解,實(shí)際上就把醫(yī)學(xué)規(guī)律看做是靜止不變而非演化著的。但這種靜態(tài)的觀念在進(jìn)化論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的雙重沖擊下必然被解構(gòu)。一方面,從現(xiàn)代進(jìn)化論中可以引申出規(guī)律在逐漸演化的結(jié)論。從康德提出星云假說(shuō)開(kāi)始,到達(dá)爾文建立物種進(jìn)化理論,生物演化的觀念逐步被確立并深入人心。在這種背景下成長(zhǎng)起來(lái)的科學(xué)家與牛頓時(shí)代的科學(xué)家最大的不同就是把自然看作是逐漸演化的。但這些“新”科學(xué)家仍持有一個(gè)不自覺(jué)的悖論:自然是有歷史的且處于演變中,而規(guī)律則是靜態(tài)不變的。出現(xiàn)該悖論的原因在于他們沒(méi)有真正把歷史的觀念貫徹始終。試想,既然自然在演化,那么隨著演化出原先不存在的“新事物”,而涉及它的規(guī)律必然也是“新規(guī)律”,是逐漸演化而成的。所以,不僅事物在演變,規(guī)律同樣也處于演變之中,這是歷史觀點(diǎn)的必然結(jié)論。其實(shí),有一些杰出的科學(xué)家已經(jīng)意識(shí)到這一點(diǎn),比如狄拉克的大數(shù)假設(shè)就得出萬(wàn)有引力常數(shù)G可能也處于變化之中的推論[3]。之所以人們很少察覺(jué)到自然規(guī)律的演變,其根本原因在于該過(guò)程極為漫長(zhǎng),超出了人類(lèi)現(xiàn)有的歷史視野[4]。既然一直被人們視為必然規(guī)律的自然科學(xué)定律在本質(zhì)上處于演變中,那么直接與人相關(guān)的醫(yī)學(xué)規(guī)律也是如此。另一方面,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式本身內(nèi)含著醫(yī)學(xué)規(guī)律逐漸進(jìn)化的結(jié)論?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下,醫(yī)學(xué)規(guī)律是生物、心理、社會(huì)等諸多要素復(fù)雜作用下形成的復(fù)合規(guī)律。其中最需要引起重視的是社會(huì)因素,也正是它體現(xiàn)了最鮮明的歷史性特征。社會(huì)生活的變遷最迅速、最顯著,當(dāng)人們承認(rèn)社會(huì)因素是影響人體疾病和健康的重要因素時(shí),也就承認(rèn)了醫(yī)學(xué)規(guī)律的歷史性,承認(rèn)它處于不斷演化的歷史進(jìn)程中。
(三)醫(yī)學(xué)規(guī)律的歷史性演進(jìn)根源于人類(lèi)歷史活動(dòng)
從醫(yī)學(xué)規(guī)律中的生物學(xué)因素看,人類(lèi)在掌握了現(xiàn)代生物學(xué)知識(shí)后,對(duì)直接影響人體疾病和健康的自然因素進(jìn)行干預(yù),在一定程度上影響了生物規(guī)律的演變,使其打上了人類(lèi)歷史活動(dòng)的烙印。比如,由于人類(lèi)醫(yī)學(xué)活動(dòng)的影響,病毒發(fā)生相應(yīng)變異,最典型的就是抗生素大量使用使病原體產(chǎn)生耐藥性或者發(fā)生變異,產(chǎn)生“超級(jí)病菌”。有關(guān)研究表明來(lái)自不同地區(qū)的細(xì)菌耐藥性具有顯著的差異[5],這更加表明人的活動(dòng)對(duì)生物規(guī)律的影響。再比如,基因技術(shù)使人獲得了改造物種甚至創(chuàng)造新物種的能力,這種改造必然對(duì)生物規(guī)律產(chǎn)生不可忽視的影響。從醫(yī)學(xué)規(guī)律中的心理因素看,心理規(guī)律比生物規(guī)律更明顯地受人類(lèi)活動(dòng)的影響。一方面,從心理規(guī)律的產(chǎn)生看,它是以人的存在及其心理活動(dòng)為邏輯前提的。因?yàn)?唯物史觀認(rèn)為,心理意識(shí)根源于社會(huì)物質(zhì)存在,且隨著人類(lèi)歷史活動(dòng)的不斷發(fā)展而不斷豐富。另一方面,心理規(guī)律及其對(duì)人類(lèi)疾病和健康的作用隨著人類(lèi)社會(huì)歷史活動(dòng)發(fā)生變化。在社會(huì)生活相對(duì)簡(jiǎn)單的時(shí)代,心理因素對(duì)人體狀況有一定的影響,但作用不大;而在現(xiàn)代社會(huì)中,由于社會(huì)生活越來(lái)越復(fù)雜、社會(huì)變遷速度越來(lái)越快,心理問(wèn)題以及由此導(dǎo)致的生理疾病也就越來(lái)越成為影響人體健康的重要因素。20世紀(jì)40年代世界衛(wèi)生組織(WHO)給健康下的定義就深刻說(shuō)明了這點(diǎn)。從醫(yī)學(xué)規(guī)律中的社會(huì)因素看,社會(huì)生活變遷本身就是人類(lèi)歷史活動(dòng)的最直接后果。更準(zhǔn)確地說(shuō),在馬克思主義唯物史觀的廣義理解中,人類(lèi)社會(huì)與人類(lèi)歷史、人類(lèi)社會(huì)與人類(lèi)活動(dòng)、人類(lèi)歷史與人類(lèi)活動(dòng)本來(lái)就是可以互換的概念。因此,社會(huì)生活不可能與人的歷史性活動(dòng)區(qū)分開(kāi)來(lái),沒(méi)有人類(lèi)活動(dòng),就無(wú)所謂社會(huì)和社會(huì)生活變遷。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#
三、從歷史性視角理解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的意義
有人會(huì)提出疑問(wèn),在目前對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式采取全面性(或曰靜態(tài))視角的解讀還主要停留于理論層面的情形下,是否有必要提出一個(gè)更為復(fù)雜的歷史性(或曰動(dòng)態(tài))解讀視角?對(duì)這個(gè)疑問(wèn)可以從哲學(xué)的使命來(lái)回答?！罢軐W(xué)總是站在科學(xué)的后面,而哲學(xué)的眼光總是落在科學(xué)的前面?！盵6]否則,哲學(xué)就沒(méi)有存在的必要。醫(yī)學(xué)觀是醫(yī)學(xué)哲學(xué)的重要研究領(lǐng)域,哲學(xué)反思要為醫(yī)學(xué)發(fā)展服務(wù)。因此,對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行歷史性解讀具有以下重要意義:
(一)有助于醫(yī)學(xué)哲學(xué)學(xué)科建設(shè)關(guān)于醫(yī)學(xué)哲學(xué)的學(xué)科建設(shè)問(wèn)題是目前學(xué)界討論的一個(gè)熱點(diǎn)。有人廣泛地討論醫(yī)學(xué)哲學(xué)的內(nèi)容、理念和方法[7],有人則深入地思考醫(yī)學(xué)哲學(xué)的邏輯起點(diǎn)。對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的歷史性解讀實(shí)際上是從更高的角度、更寬的視野來(lái)理解醫(yī)學(xué)觀,以此為基礎(chǔ)可以加深對(duì)醫(yī)學(xué)哲學(xué)的理解。例如,關(guān)于醫(yī)學(xué)哲學(xué)的邏輯起點(diǎn),有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)“以人類(lèi)的生命健康作為醫(yī)學(xué)哲學(xué)理論體系的邏輯起點(diǎn)”[8];有學(xué)者則認(rèn)為“醫(yī)學(xué)哲學(xué)的邏輯起點(diǎn),不是‘健康’,而是人的生命存在”[9]。這兩種觀點(diǎn),前者太具體,后者太抽象。而從歷史性視角來(lái)理解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,其邏輯起點(diǎn)則應(yīng)該是人的歷史性社會(huì)活動(dòng)。這既是對(duì)前述醫(yī)學(xué)規(guī)律的演進(jìn)源于人類(lèi)歷史活動(dòng)觀點(diǎn)的呼應(yīng),又與馬克思主義哲學(xué)的實(shí)踐觀點(diǎn)有內(nèi)在的一致性。
(二)有助于深入理解醫(yī)學(xué)知識(shí)的性質(zhì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的性質(zhì)問(wèn)題是醫(yī)學(xué)哲學(xué)的重要論題之一。從科學(xué)哲學(xué)發(fā)展史看,對(duì)科學(xué)知識(shí)本性的理解經(jīng)歷從靜態(tài)的邏輯主義、理性主義向包含歷史主義色彩的社會(huì)建構(gòu)論的發(fā)展過(guò)程,歷史的因素已經(jīng)包含在對(duì)科學(xué)知識(shí)本性的理解中。醫(yī)學(xué)是直接與人相關(guān)的,其知識(shí)、規(guī)律應(yīng)該打上明顯的人類(lèi)活動(dòng)烙印。但是,這種歷史性在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的靜態(tài)解讀中很難體現(xiàn),而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的歷史性解讀中則是必然結(jié)論。
(三)有助于完善醫(yī)學(xué)教育體系隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的提出及影響的擴(kuò)大,醫(yī)學(xué)教育的改革在不斷嘗試與摸索。其主要趨勢(shì)是針對(duì)心理、社會(huì)壓力等因素對(duì)人體健康的影響,強(qiáng)調(diào)加大醫(yī)學(xué)人文教育力度,提高學(xué)生素質(zhì),增強(qiáng)對(duì)病人進(jìn)行人文關(guān)懷的自覺(jué)性。但筆者認(rèn)為,目前醫(yī)學(xué)院校教學(xué)體系中對(duì)人文的理解稍顯狹窄,其主要是介紹一些人文知識(shí)、結(jié)合醫(yī)學(xué)講一些職業(yè)倫理要求、通過(guò)案例說(shuō)明對(duì)病人實(shí)施人文關(guān)懷的重要性等等,這些東西固然重要,但不足以支撐人文精神的全部。人文精神以對(duì)人的尊重和關(guān)愛(ài)為主旨,但如果只就尊重談尊重,就關(guān)愛(ài)談關(guān)愛(ài),難免流于輕浮,成為另一種形式的道德說(shuō)教。對(duì)個(gè)體生命價(jià)值的關(guān)懷必須以對(duì)人類(lèi)命運(yùn)的深刻體悟?yàn)榍疤?只有在歷史意識(shí)基礎(chǔ)上建立的人文關(guān)懷才是切實(shí)而有意義的。而培養(yǎng)學(xué)生的歷史意識(shí)是提高學(xué)生人文素養(yǎng)的一個(gè)重要著力點(diǎn)。這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)在要求。
作者：原雪 李福鳳 王憶勤 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)
證候研究是中醫(yī)基礎(chǔ)研究的一個(gè)關(guān)鍵的科學(xué)問(wèn)題。在整個(gè)中醫(yī)藥理論體系的框架內(nèi)，中醫(yī)的證候問(wèn)題始終處于核心的地位，因?yàn)樗沁B接臨床和基礎(chǔ)理論的橋梁?！白C”是指在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，一組具有內(nèi)在聯(lián)系的、能夠反映疾病過(guò)程在某一階段的病機(jī)，機(jī)體對(duì)體內(nèi)外各種環(huán)境變化和致病因素做出反映的一種功能狀態(tài)。腎作為先天之本，在中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)中占有極其重要的地位。腎藏精，寓元陰元陽(yáng)，元陰即為腎精，人體根本之陰，具有滋養(yǎng)、溫煦臟腑，充骨、養(yǎng)腦和榮發(fā)的作用。無(wú)論元陰還是元陽(yáng)，皆宜固密封藏，忌消耗，固言腎無(wú)實(shí)證，多虛。腎陰虛是腎陰液不足的表現(xiàn)，多因病久虧損，或素體陰虛，或性欲過(guò)度，或失血耗液，或情志內(nèi)傷，暗耗真陰，或過(guò)服溫劫陰之品所致。臨床除見(jiàn)有腰酸膝軟、頭暈耳鳴、齒動(dòng)發(fā)脫、失眠健忘等腎之為病的共性特點(diǎn)外，由于虛火內(nèi)生，相火擾動(dòng)，還會(huì)出現(xiàn)如五心煩熱、潮熱盜汗、午后顴紅、形體消瘦等?，F(xiàn)代臨床亦見(jiàn)于高血壓，糖尿病，女性更年期以及亞健康部分人群等。
1腎陰虛神經(jīng)內(nèi)分泌的變化
1.1下丘腦－垂體－靶腺與褪黑素關(guān)于腎陰虛與下丘腦－垂體－靶腺軸的關(guān)系，研究比較多，統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為腎陰虛和免疫低下患者下丘腦－垂體－靶腺軸功能亢進(jìn)，血液中糖皮質(zhì)激素水平升高，內(nèi)分泌功能失常，表現(xiàn)為下丘腦促腎上腺激素釋放激素(CRH)、促腎上腺激素(ACTH)增加，進(jìn)而刺激腎上腺皮質(zhì)釋放糖皮質(zhì)激素，使血漿糖皮質(zhì)激素水平明顯升高。同時(shí)CRH及糖皮質(zhì)激素的大量釋放可在下丘腦、垂體、性腺多水平對(duì)性腺軸產(chǎn)生抑制作用，從而導(dǎo)致生殖內(nèi)分泌的紊亂［1］。祁建生等測(cè)定33例慢性胃炎女性腎陰虛證型病人24h尿17－羥類(lèi)固醇(17－OHCS)含量，并對(duì)22名同年齡段正常女性進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果病人組24h尿17－OHCS顯著低于對(duì)照組［2］。藍(lán)健姿等發(fā)現(xiàn)慢性腎小球腎炎腎陽(yáng)虛組的甲狀腺素T3、T4含量明顯低于腎陰虛組［3］。任小巧等以慢性激怒應(yīng)激法制造的肝腎陰虛證模型大鼠表現(xiàn)為血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲腺原氨酸(FT4)同時(shí)降低，三碘甲腺原氨酸(rT3)增多，下丘腦TRH分泌增加，垂體促甲狀腺素(TSH)、血清TSH降低［4］。邢薇薇用左旋單鈉谷氨酸(MSG)對(duì)大鼠造模，大鼠表現(xiàn)典型的腎陰虛證候，且下丘腦－垂體－腎上腺(HPA)軸功能亢進(jìn)，出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)疏松癥狀，血清雌二醇含量也顯著下降，提示雌激素參與下丘腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡引起的骨質(zhì)疏松;二至丸能對(duì)抗MSG對(duì)小丘腦神經(jīng)細(xì)胞的損傷，從而改善骨質(zhì)疏松［5］。史正剛等選用給大鼠每日腹腔注射氫化可的松的方法造成腎陰虛模型，模型組大鼠血漿皮質(zhì)激素(CORT)、ACTH、CRH含量和腎上腺指數(shù)顯著低于空白組(P＜0.01)。外源性激素的負(fù)反饋抑制作用使大鼠垂體及下丘腦處于受抑制狀態(tài)，腎上腺萎縮［6］。吳水生等分別對(duì)中老年男性和女性腎虛三證研究，結(jié)果顯示腎陰虛原發(fā)性骨質(zhì)疏松(POP)患者男性性激素睪酮(T)、T/E2的含量變化小于腎氣虛和腎陽(yáng)虛患者，雌二醇(E2)相較最高。而腎陰虛女性性激素睪酮(T)、T/E2的變化在腎氣虛和腎陽(yáng)虛之間，E2的降低無(wú)組間差異［7、8］。褪黑素是哺乳動(dòng)物和人類(lèi)松果體產(chǎn)生的一種胺類(lèi)激素。它的合成受光周期的制約，夜間分泌量較白天多，成晝夜節(jié)律性變化。褪黑素具有鎮(zhèn)靜、抑制腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺、性腺功能，清除自由基，調(diào)節(jié)免疫等功效。王劍等通過(guò)對(duì)大鼠增加光照的方法，使其體質(zhì)量和血清中褪黑素(MT)含量均下降，睪酮(T)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)含量升高，提示持續(xù)光照所誘導(dǎo)褪黑素分泌下降可升高交感神經(jīng)的興奮性水平，而經(jīng)滋腎陰清相火方藥治療后，MT含量升高至正常水平，而NE和E的含量下降至正常水平［9］。
1.2活性多肽心鈉素是心房肌細(xì)胞合成和釋放的一類(lèi)多肽。具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓和對(duì)抗腎素－血管緊張素系統(tǒng)和抗利尿激素作用。郭文娟發(fā)現(xiàn)慢性腎炎腎陰虛證組患者血漿心鈉素(ANP)含量明顯高于健康人組及腎陽(yáng)虛證組患者(均P＜0.05)［10］。心鈉素的釋放受多重因素的影響，除了主要的交感神經(jīng)興奮的促釋放外，還有垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)影響(cAMP促心鈉素的釋放，而cGMP不引起或抑制釋放)等。作者認(rèn)為出現(xiàn)腎陰虛證組患者水平高，可能與腎實(shí)質(zhì)受損后心鈉素受體減少或破壞;腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低;失去心鈉素對(duì)腎臟水鹽的調(diào)控作用，以及降低了腎臟對(duì)心鈉素的降解作用有關(guān)。腎素、血管緊張素及醛固酮分泌增加，也促心鈉素釋放。除了心鈉素，內(nèi)皮素－1(ET－1)也與腎陰虛有聯(lián)系。陳小燕等選擇糖尿病腎病腎陰虛患者，用放免法檢測(cè)其ET－1含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎陰虛證組ET－1含量顯著高于腎陽(yáng)虛證組和正常人組(均為P＜0.01)，腎陽(yáng)虛證組ET－1含量也高于正常人組(P＜0.05)［11］。作者分析原因認(rèn)為高血糖狀態(tài)持續(xù)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞引起ET－1大量釋放，ET－1又引起周?chē)荛L(zhǎng)時(shí)間收縮，加重組織缺氧缺血和細(xì)胞損傷。這些基本因素引起腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，加重糖尿病腎病。同時(shí)ET－1會(huì)引起交感－副交感神經(jīng)功能紊亂，能刺激腎上腺素、去甲腎上腺素從髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞中釋放，并能增強(qiáng)兒茶酚胺的反應(yīng)性，提示交感神經(jīng)興奮性增高［12］。
2腎陰虛與免疫功能
孔月晴等對(duì)慢性腎炎患者的血液進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)慢性腎炎腎陰虛患者血清腫瘤壞死因子(TNF－α)的濃度明顯高于腎陽(yáng)虛組及正常對(duì)照組，正常對(duì)照組血清TNF－α濃度與腎陽(yáng)虛組比較無(wú)顯著性。且腎陰虛組和腎陽(yáng)虛組患者血清白介素－2(IL－2)濃度均低于正常組，但兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13］。郭文娟對(duì)慢性腎炎腎陰虛證患者的研究發(fā)現(xiàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)［10］。在另一項(xiàng)臨床觀察中，嚴(yán)惠芳等證實(shí)除了TNF－α，IL－6β在慢性腎炎腎陰虛組血清中的含量也高于腎陽(yáng)虛組和正常組(分別為P＜0.05，P＜0.01)［14］。李麗對(duì)腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征婦女外周血的觀察TNF－α、IL－6水平顯著高于正常對(duì)照組，提示絕經(jīng)后機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài)，服用大補(bǔ)陰煎加味能改善臨床癥狀且顯著降低血清中TNF－α、IL－6的水平［15］。駱文郁等實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腎陰虛型糖尿病大鼠血清Th1型細(xì)胞因子(IFN－γ)明顯升高(P＜0.01)，IL－4變化不明顯(P＞0.05)，且IFN－γ/IL－4比值明顯升高(P＜0.01)［16］。胡旭光等用甲狀腺素和利血平建立腎陰虛小鼠模型，發(fā)現(xiàn)模型組小鼠脾臟T淋巴細(xì)胞CD4/CD8比值與空白組比較顯著下降;經(jīng)六味地黃湯及其生物制劑治療后，比值顯著提高［17］。周虎等報(bào)告慢性病毒性肝炎患者IgG、IgA和IgM高于正常對(duì)照組，且肝腎陰虛IgG和IgM最高［18］。在史正剛等用氫化可的松造成大鼠腎陰虛模型中，也發(fā)現(xiàn)模型組免疫球蛋白G(IgG)較空白對(duì)照組顯著下降(P＜0.01)［19］。張弢等發(fā)現(xiàn)腎陰虛雌性小鼠的卵巢組織中，活性氧(OFR)含量明顯升高，而與此同時(shí)超氧化物歧化酶(SOD)活性卻有所下降，會(huì)進(jìn)一步造成炎性反應(yīng)［20］。傅紫琴等的實(shí)驗(yàn)也驗(yàn)證了這一點(diǎn)，腎陰虛模型小鼠血清SOD活性明顯降低，丙二醛(MDA)含量明顯升高。而山茱萸多糖對(duì)腎陰虛模型小鼠有一定的抗衰老作用［21］。全建峰選取慢性腎炎和糖尿病腎陰虛證患者為研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)，兩種疾病患者與正常人相比，血清中IgM和IgG含量有所升高(P＜0.01，P＜0.05)，血清IgA含量也有升高趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異。血清補(bǔ)體C3有顯著升高(P＜0.05)，補(bǔ)體C4有升高但無(wú)顯著性差異［22］。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#
3腎陰虛的“組”學(xué)研究
崔麗娟等運(yùn)用抑制性消減雜交技術(shù)(SSH)構(gòu)建糖尿病腎陰虛證DNA消減文庫(kù)，經(jīng)藍(lán)白斑篩選后得到548個(gè)陽(yáng)性克隆，隨機(jī)挑取92個(gè)，經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)分析證實(shí)86個(gè)克隆的質(zhì)粒內(nèi)均載有約為200～1000bp大小的單一片段，可能是將要尋找的與糖尿病腎陰虛證發(fā)生發(fā)展有關(guān)的特異性基因片段［23］。趙曉山等從糖尿病、慢性腎炎、狼瘡性腎病以及亞健康狀態(tài)等腎陰虛證入手，應(yīng)用RNA微量擴(kuò)增、抑制性消減雜交、基因克隆等技術(shù)方法，分別構(gòu)建腎陰虛的cDNA子消減文庫(kù)，再運(yùn)用核酸分子雜交原理和PCR篩選相同部分，最后篩選出陽(yáng)性重組質(zhì)粒，構(gòu)建了腎陰虛證的cDNA文庫(kù)［24］。魏敏等也用SSH技術(shù)分離差異cDN段，成功構(gòu)建了IgA腎病腎陰虛證的cDNA文庫(kù)［25］。謝麗華等對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腎陰虛證相關(guān)基因進(jìn)行了信息學(xué)的分析發(fā)現(xiàn)其與GPR27，ASB1，PROK2，CLCF1和GSTM5基因的表達(dá)有關(guān)，并與谷胱甘肽代謝通路、細(xì)胞因子與其受體相互作用通路和JAK－STAT信號(hào)傳導(dǎo)通路存在關(guān)聯(lián)［26］。孫曉敏等采用雙向凝膠電泳技術(shù)分析亞健康腎陰虛證患者與正常人血漿總蛋白，發(fā)現(xiàn)較正常人，亞健康腎陰虛證血漿表達(dá)量升高的蛋白質(zhì)斑點(diǎn)11個(gè)，表達(dá)量降低的蛋白質(zhì)斑點(diǎn)6個(gè);選取表達(dá)量升高差異放大的3個(gè)蛋白質(zhì)斑點(diǎn)進(jìn)行PMF鑒定，得到熱休克蛋白27，顯示與亞健康腎陰虛證發(fā)生發(fā)展關(guān)系的密切［27］。沃興德等對(duì)甲亢型腎陰虛大鼠肝線粒體蛋白質(zhì)組的研究發(fā)現(xiàn)，腎陰虛大鼠能量代謝活躍，線粒體內(nèi)物質(zhì)氧化分解作用加強(qiáng)，檸檬酸循環(huán)和氧化磷酸化加速，存在以NF－kB過(guò)量表達(dá)為主的免疫炎性細(xì)胞因子紊亂和凋亡抑制狀態(tài)［28］。李俊麗從方證相應(yīng)的角度，對(duì)腎陰虛模型組大鼠肝腎組織進(jìn)行蛋白組學(xué)分析，找出左歸飲調(diào)節(jié)糾正的蛋白質(zhì)點(diǎn)21個(gè)，已知18種蛋白包括α2烯醇化酶(Eno1)等，涉及糖代謝、脂肪代謝、信號(hào)傳導(dǎo)等酶類(lèi)蛋白質(zhì)［29］。孫永寧等發(fā)現(xiàn)糖尿病腎陰虛證模型大鼠尿糖、尿蛋白較正常組增高，尿中甘氨酸、琥珀酸含量顯著升高，十六烷酸、膽固醇含量顯著下降;模型組大鼠血液中包含的甘氨酸、乳酸、尿素、D－葡萄糖、葡萄糖、半乳糖含量均顯著升高(P＜0.05)［30－31］。
除此以外，還有血清微量元素，血流變學(xué)以及病理形態(tài)學(xué)的研究。英錫相等研究發(fā)現(xiàn)慢性腎炎肝腎陰虛證等患者血清微量元素與正常組比較，Zn、Fe、Cu明顯低于正常值(P＜0.05)，Mn元素高于正常組(P＜0.05)［32］。嚴(yán)惠芳等研究發(fā)現(xiàn)慢性腎炎腎陰虛證與腎陽(yáng)虛證患者血紅細(xì)胞變性能力均低于正常人(均P＜0.01);且腎陰虛證較腎陽(yáng)虛組偏低(P＜0.01)［33］。陳曉陽(yáng)等觀察腎陰虛抑郁模型大鼠下丘腦發(fā)現(xiàn)，下丘腦室旁核邊界不清，神經(jīng)元數(shù)目減少，細(xì)胞大小形態(tài)不一，部分胞體明顯增大，細(xì)胞呈圓、亮的特性，細(xì)胞核污染，胞漿增多，染色變淺，甚至有空泡樣變化［34］。駱文郁等觀察腎陰虛型糖尿病大鼠胰腺組織發(fā)現(xiàn)，模型組切片胰島數(shù)目減少，胰島內(nèi)形態(tài)欠規(guī)則，細(xì)胞排列紊亂，常有細(xì)胞缺失、塌陷。400倍鏡下胰島內(nèi)B細(xì)胞有嚴(yán)重的脫顆?，F(xiàn)象［16］。
4結(jié)語(yǔ)
隨著實(shí)驗(yàn)技術(shù)手段的不斷發(fā)展進(jìn)步，新的研究不斷地證實(shí)了一些以前的發(fā)現(xiàn)，并且找到了更多，更細(xì)，更廣的關(guān)聯(lián)。不管是從臨床人體發(fā)現(xiàn)的角度還是用動(dòng)物造模模擬驗(yàn)證，或是方藥功效測(cè)證的切入點(diǎn)，有關(guān)腎陰虛本質(zhì)的信息越來(lái)越多的展現(xiàn)在面前。中醫(yī)的“證”既不同于癥狀，也不同于癥候群，作為疾病當(dāng)前階段的本質(zhì)反映，涉及機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)、器官等結(jié)構(gòu)功能體。在對(duì)“證”進(jìn)行現(xiàn)代研究時(shí)，也應(yīng)以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用整體觀，聯(lián)系其它臟器，尋找宏觀和微觀的聯(lián)系?？萍及l(fā)展日新月異，修正的方法學(xué)不斷得到運(yùn)用，隨著未知不詳?shù)纳钊?，?duì)腎陰虛證的認(rèn)識(shí)會(huì)上升一個(gè)臺(tái)階，從而更好的服務(wù)腎陰虛證疾病的治療。
作者：額爾登高娃 單位：內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院蒙醫(yī)科
肉豆蔻蒙藥名匝迪、朱日很賽因，為肉豆蔻科植物肉豆蔻（MyristicafragransHoutt.）的干燥種子。本品為味辛，性溫、膩、重、軟，有鎮(zhèn)赫依、調(diào)胃火、消食、開(kāi)胃之功效。常用于胸滿心煩、嘆氣、心慌、頭暈、失眠；由于普行赫依失常引起的心絞痛、昏厥、諺語(yǔ)、驚慌不安、氣短、心區(qū)及胸背作痛等赫依性疼痛、消化不良等癥[1]。
1蒙醫(yī)藥論述
1.1蒙藥與“五元”的關(guān)系：蒙藥以古代樸素的五元—————土、水、火、氣、空為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為植物發(fā)育生長(zhǎng)與“五元”的關(guān)系是：土是植物的基礎(chǔ)，藥物靠土生長(zhǎng)成形，是吸養(yǎng)之源，生命之根本；水使其潮濕，是植物所需養(yǎng)料的溶媒，亦是植物體內(nèi)的運(yùn)化因子，有滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)植物、促進(jìn)其生長(zhǎng)的作用，其在植物內(nèi)為生化因子，外界空氣具有養(yǎng)育植物、促其生長(zhǎng)的作用；火在植物內(nèi)為能量、使其生出濕熱的動(dòng)力因子，外界的陽(yáng)光、濕度，使植物生長(zhǎng)成熟；空在植物內(nèi)為間隙因子，是物質(zhì)形成管腔孔道之因素，外界是使其發(fā)育長(zhǎng)大的空間。因此，藥物生長(zhǎng)的情況大致相同，但藥味各有區(qū)別，藥味之源，除“空”之外，其他土、水、火、氣四大元素，每?jī)蓚€(gè)元素合二為一，產(chǎn)生一味。即以兩個(gè)元素為主，其他元素為輔而生出“味”[1]。水、土———生甘味，其他元素為輔而生?；稹⑼痢嵛?，其他元素為輔而生。水、火———生咸味，其他元素為輔而生。水、氣———生苦味，其他元素為輔而生?；稹狻廖?，其他元素為輔而生。土、氣———生澀味，其他元素為輔而生。
1.2蒙藥匝迪功效：味辛，性溫、膩、重、軟；有抑赫依、調(diào)胃火、消食、開(kāi)胃之功效[2]?！稛o(wú)誤蒙藥鑒》“匝迪帕拉性膩、重，治以心赫依、吸收后性涼對(duì)腎臟疾病有害……”[3]?！端牟酷t(yī)典》所述“……肉豆蔻抑赫依、治心病……”[4]。
1.3肉豆蔻蒙藥處方配制中所占比例：蒙醫(yī)處方為以原料為單位按處方要求劑量、劑型、服藥量為依據(jù)配制，其后加工成各種劑型。肉豆蔻在蒙醫(yī)經(jīng)典著作《四部醫(yī)典》中就有記載在治療心臟疾病時(shí)各種成方幾乎都由它來(lái)組成，《四部醫(yī)典》蒙藥藥物學(xué)分類(lèi)為兩個(gè)部分：即息劑和祛劑。息劑為常用施治方法，因此，對(duì)《四部醫(yī)典》進(jìn)行不完全的統(tǒng)計(jì)，收集有關(guān)治療心臟疾病藥物成方劑，共收載近378蒙藥成方劑，其中肉豆蔻組方共19組，占5%，治療心臟疾病組方9組，占47.37%。由此，可以看出治療心臟疾病時(shí)肉豆蔻的使用率，已成為蒙藥不可忽視的治療心臟疾病單藥原材料。
2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念
2.1藥材化學(xué)成分分析：肉豆蔻（MyristicafragransHoutt）含有揮發(fā)油5～15%、脂肪油25～40%及淀粉等[7]。其中肉豆蔻醚分子式為C11H12O3，分子量192。bp276～277℃（760mmHg），157℃（21mmHg），d201.1437。黃樟醚分子式為C10H10O2，分子量162.18。無(wú)色或微黃色液體，具特殊臭味。bp232～234℃，d201.096。不溶于水，易溶于乙醇、乙醚、氯仿[5]。揮發(fā)油存在于外胚乳中，主要成分為右旋莰烯約80%，肉豆蔻醚約4%，尚含少量丁香酚、異丁香酚、右旋蒎烯、右旋芳樟醇、右旋龍腦、松油醇、牻牛兒醇（約6%）、黃樟醚（約0.6%）。脂肪油的主要成分為固體的肉豆蔻酸甘油酯（40～73%）及液體的油酸甘油酯（約3%）[9]。
2.2對(duì)心血管系統(tǒng)的作用:王陽(yáng)等的研究顯示，肉豆蔻揮發(fā)油大、中、小劑量組可明顯減慢心率，降低心律失常的發(fā)生率，同時(shí)降低心肌細(xì)胞損傷所釋放的GOT、CK、LDH的含量、降低MDA和升高SOD的活性，對(duì)大鼠心肌缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用。國(guó)外也曾報(bào)道，給麻醉小鼠和未麻醉小鼠靜注甲基丁香酚可以引起低血壓，其作用機(jī)制可能是甲基丁香酚直接作用于血管平滑肌，而產(chǎn)生擴(kuò)張血管的作用[6]。肉豆蔻能對(duì)心臟進(jìn)行急、慢性治療。急性治療時(shí)能興奮心臟，慢性治療時(shí)導(dǎo)致進(jìn)行性機(jī)能降低，研究者認(rèn)為作用物為肉豆蔻醚和欖香素。我國(guó)藏、蒙族用肉豆蔻治療心臟病。其對(duì)單胺氧化酶有中度抑制作用，可引起血管狀態(tài)不穩(wěn)定、心率變快等。蒙醫(yī)藥用肉豆蔻主治心赫依、心刺痛、譫語(yǔ)、暈厥、心慌[7]。
2.3其他作用：肉豆蔻揮發(fā)油中的主要成分為肉豆蔻醚，含量為37.63～47.06%。木質(zhì)素類(lèi)化合物含量最高，其次為萜類(lèi)化合物。有文獻(xiàn)報(bào)道肉豆蔻醚能顯著提高肝臟和其他靶組織中GST活性，與肝臟DNA產(chǎn)生附加物，對(duì)人大腦有中度興奮作用；能增強(qiáng)5-羥色胺的作用；對(duì)單胺氧化酶有中等程度抑制作用。萜類(lèi)成分有抗菌活性，此外木質(zhì)素類(lèi)化合物有較好的捕捉自由基活性。另外總揮發(fā)油有明顯的抗血小板聚集活性，揮發(fā)油中所含的肉豆蔻醚和黃樟醚是其毒性成分，當(dāng)達(dá)一定用量時(shí)，可引起肝臟脂肪變性而致死；肉豆蔻醚和欖香素對(duì)正常人有致幻作用；肉豆蔻還對(duì)大腦有中度興奮作用，可引起血管狀態(tài)不穩(wěn)定、情緒易沖動(dòng)、不能進(jìn)行智力活動(dòng)等[8]。
3討論
綜上所述，肉豆蔻的主要活性成分為揮發(fā)油和脂肪油，就肉豆蔻蒙藥常用方法、機(jī)理、意義，對(duì)揮發(fā)油的傳統(tǒng)和現(xiàn)代文獻(xiàn)研究、化學(xué)成分的變化、藥理作用及毒理的變化等等，還均需要進(jìn)行深入系統(tǒng)的研究，以揭示肉豆蔻的炮制原理，從而對(duì)完善蒙藥治療心血管疾病藥物質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化以及推動(dòng)蒙藥方劑學(xué)科的發(fā)展有著重要指導(dǎo)意義。另外肉豆蔻的揮發(fā)油從化學(xué)成分和藥理作用研究來(lái)看，其揮發(fā)油具有廣闊的藥用前景及應(yīng)用價(jià)值。據(jù)其鎮(zhèn)赫依、調(diào)胃火、消食、開(kāi)胃之功效看，可用肉豆蔻油治療心刺痛、嘔吐、宿食不消等癥，還可用于抗炎、鎮(zhèn)痛、防癌等。因此，對(duì)于合理的肉豆蔻炮制工藝研究，使其減毒增效，即降低肉豆蔻醚和黃樟醚等揮發(fā)油中毒性成分，增加揮發(fā)油中甲基丁香酚、甲基異丁香酚等有效成分的含量有著重要意義，從而為肉豆蔻揮發(fā)油開(kāi)發(fā)成安全、有效、穩(wěn)定、可控的新型制劑提供科學(xué)依據(jù)。
作者：法曉艷 季曉輝 單位：南京醫(yī)科大
近半個(gè)世紀(jì)以來(lái),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家歷經(jīng)多次變革與調(diào)整,已發(fā)展得相當(dāng)完善。為此,通過(guò)比較歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育體系,找出其共有的特點(diǎn),必將為完善我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育體系提供重要啟示。
一、歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育體系
盡管世界各國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體系各不相同,但總體上講大致可分為兩大模式,即以美國(guó)為代表的北美模式和以英法為代表的歐洲模式。美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式是西方醫(yī)學(xué)教育的典型模式[1],實(shí)行本科后教育和精英教育的體制,將學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程,特別重視學(xué)生臨床實(shí)踐能力[2]和臨床科研能力的培養(yǎng)[3]。美國(guó)學(xué)生報(bào)考醫(yī)學(xué)院一般有以下要求:高中和大學(xué)時(shí)期各方面發(fā)展均衡;在與研究人體機(jī)能相關(guān)的課程中有良好的表現(xiàn);完成綜合性大學(xué)本科階段的學(xué)習(xí),已經(jīng)獲得學(xué)士學(xué)位;具有良好的學(xué)術(shù)表現(xiàn),特別是具有較高的平均績(jī)點(diǎn)分(GPA)(一般為3.5—4分);參加醫(yī)學(xué)院入學(xué)聯(lián)考(medicalcollegead-missiontes,tMCAT)并取得優(yōu)異成績(jī)。此外,還要向申請(qǐng)學(xué)校表明自己有學(xué)醫(yī)的志向,樂(lè)于助人,具有良好的人際交流技巧,同時(shí)要有教授的推薦信[4]。符合上述要求后,由醫(yī)學(xué)院校獨(dú)立進(jìn)行新生錄取。因此,美國(guó)醫(yī)學(xué)教育起點(diǎn)高,屬于大學(xué)本科后教育。英國(guó)的醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)學(xué)位體系盡管比較復(fù)雜,但出入靈活,體現(xiàn)了以人為本的教育理念;同時(shí)培養(yǎng)目標(biāo)明確,醫(yī)生職業(yè)定位清晰,結(jié)果使其90%的畢業(yè)生走上了醫(yī)師培訓(xùn)道路;另外,碩士、博士專(zhuān)業(yè)學(xué)位與研究型學(xué)位明確分開(kāi),側(cè)重對(duì)臨床能力的考核和臨床資格的認(rèn)可,而且與畢業(yè)后教育———臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合,頗具特色。
亞洲地區(qū)受英國(guó)影響較大,印度、東南亞、中國(guó)香港地區(qū)的醫(yī)學(xué)教育都采取了與英國(guó)相似的模式。法國(guó)的醫(yī)學(xué)教育屬于“精英”教育,具有學(xué)習(xí)難度大、競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、淘汰率高、注重臨床、注重自學(xué)能力培養(yǎng)、注重理論與實(shí)踐相結(jié)合等特點(diǎn)[5]。與英國(guó)模式有許多相似之處,也有自己的特點(diǎn)。法國(guó)的醫(yī)學(xué)教育有以下特點(diǎn):(1)培養(yǎng)目標(biāo)明確,要求具體,與PhD的培養(yǎng)完全分開(kāi),全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)和要求也不相同,學(xué)位也不同。(2)第三階段的學(xué)習(xí)培訓(xùn)由院校組織和考核,把臨床學(xué)習(xí)和住院醫(yī)生(全科和專(zhuān)科)培訓(xùn)結(jié)合起來(lái),形成了由院校一體化實(shí)施完成醫(yī)學(xué)教育的連續(xù)性和整體性[6]。(3)篩選嚴(yán)格,學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院后通過(guò)兩次國(guó)家會(huì)考,絕大部分的學(xué)生被淘汰,只有最優(yōu)秀的學(xué)生才能最終成為專(zhuān)科醫(yī)生。德國(guó)醫(yī)學(xué)教育有幾百年的發(fā)展歷史,曾經(jīng)培養(yǎng)過(guò)世界上最優(yōu)秀的臨床醫(yī)生,其特點(diǎn)為治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),注重能力培養(yǎng),辦學(xué)質(zhì)量高,實(shí)行“精英”教育。德國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系的特點(diǎn)包括:(1)從高中畢業(yè)生中招生,與歐洲其他國(guó)家相似。(2)學(xué)校內(nèi)醫(yī)學(xué)教育完成時(shí)可獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位,即將醫(yī)學(xué)博士培養(yǎng)融入6年醫(yī)學(xué)教育之中,這又與美國(guó)模式相似。(3)住院醫(yī)生培訓(xùn)與學(xué)校教育完全分開(kāi),屬畢業(yè)后教育,但學(xué)校教育與畢業(yè)后教育和嚴(yán)格的醫(yī)師準(zhǔn)入制度有很好的銜接。
二、歐美醫(yī)學(xué)教育體系與我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的比較
(一)歐美醫(yī)學(xué)教育所呈現(xiàn)的共同規(guī)律
綜觀歐美發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育體系,雖各國(guó)情況不盡相同,卻呈現(xiàn)了許多共同的規(guī)律。
1.每個(gè)國(guó)家都有統(tǒng)一、完整的醫(yī)學(xué)教育體系。這些體系首先是有全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn);再者是從招生政策與生源要求、學(xué)校內(nèi)教育與畢業(yè)后職業(yè)準(zhǔn)入及基本職業(yè)技能培訓(xùn)、本科教育與學(xué)位授予體系、培養(yǎng)目標(biāo)與具體教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配都有明確的規(guī)定和嚴(yán)密的對(duì)接,形成醫(yī)學(xué)教育的完整體系。
2.培養(yǎng)目標(biāo)十分明確。學(xué)制都在5年以上,基本的、單純的醫(yī)學(xué)教育至少需要4年。
3.無(wú)論醫(yī)學(xué)學(xué)位是多層次的,還是單一層次的,專(zhuān)業(yè)學(xué)位和科學(xué)學(xué)位是嚴(yán)格分開(kāi)的兩套體系,有不同的培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)要求和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
4.盡管具體做法和管理體制各不相同,但都有嚴(yán)格的畢業(yè)后住院醫(yī)師培訓(xùn)或注冊(cè)前醫(yī)師培訓(xùn)與學(xué)校內(nèi)教育嚴(yán)密對(duì)接,都有嚴(yán)格的醫(yī)師職業(yè)準(zhǔn)入制度。5.統(tǒng)一完整的醫(yī)學(xué)教育體系是由相應(yīng)的完整的制度或法規(guī)體系來(lái)支撐的。例如,在美國(guó)是由行業(yè)組織制度來(lái)規(guī)定的,如全美醫(yī)學(xué)院校資格認(rèn)證委員會(huì)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(LiaisonCommitteeonMedi-calEducation,LCME)評(píng)估認(rèn)證醫(yī)學(xué)教育資格,美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)(NationalBoardofMedicalEx-aminers,NBME)組織全美醫(yī)師執(zhí)照考試(USMLE),美國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)科理事會(huì)(AmericanBoardofMedicalSpecialties,ABMS)負(fù)責(zé)全美統(tǒng)一的各專(zhuān)科住院醫(yī)師培訓(xùn)與資格證書(shū)的頒發(fā);在英國(guó)有相當(dāng)完備的法律法規(guī)體系,如《明日醫(yī)生》(Tomorrow’sDoctor)和《良好的醫(yī)療實(shí)踐》(GoodMedicalPractice)對(duì)學(xué)校的醫(yī)學(xué)教育、學(xué)位授予和行醫(yī)必備條件進(jìn)行了規(guī)定,《醫(yī)學(xué)法》(MedicalAct)對(duì)醫(yī)師注冊(cè)制度進(jìn)行了規(guī)定;在法國(guó),1984年法國(guó)政府立法制定的《新博士學(xué)位》規(guī)定了現(xiàn)代法國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)位授予,1988年頒布的關(guān)于第三階段的醫(yī)學(xué)教育的改革法令,規(guī)定了全科醫(yī)師教育和專(zhuān)科醫(yī)師教育及其學(xué)位授予;在德國(guó),《醫(yī)師從業(yè)條例》則對(duì)醫(yī)師的準(zhǔn)入條件,包括6年制大學(xué)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃進(jìn)行了規(guī)定。
(二)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系建設(shè)的現(xiàn)狀與差距
我國(guó)大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育與國(guó)外有所不同。在我國(guó),高中畢業(yè)生通過(guò)高考后,根據(jù)志愿就有資格進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)。除西部地區(qū)和其他經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)還有少量三年制醫(yī)學(xué)專(zhuān)科教育(不授學(xué)位)以外,我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院實(shí)行本科教育(5年)和以本科為基礎(chǔ)的碩士教育(3年)、博士教育(3年),部分院校還開(kāi)辦7或8年長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育。但是,我國(guó)在醫(yī)學(xué)教育體制中沒(méi)有一個(gè)完善的會(huì)考制度,不能對(duì)在校學(xué)生進(jìn)行篩選,絕大部分學(xué)生只要通過(guò)學(xué)校每門(mén)功課的測(cè)試,就能拿到醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)文憑,從事醫(yī)生職業(yè)。五年的本科教育中,基礎(chǔ)教育2年半,臨床課程學(xué)習(xí)包括見(jiàn)習(xí)1年半,實(shí)習(xí)期1年?；A(chǔ)課程、臨床課程和見(jiàn)、實(shí)習(xí)內(nèi)容基本按照國(guó)家統(tǒng)一教學(xué)大綱執(zhí)行,各醫(yī)學(xué)院校缺乏相對(duì)的自主權(quán)。近年來(lái),國(guó)家批準(zhǔn)在一些學(xué)校陸續(xù)開(kāi)設(shè)7年制或8年制醫(yī)學(xué)教育,增加了學(xué)生臨床基本理論學(xué)習(xí)和基本技能培訓(xùn)的時(shí)間,增加了學(xué)生基礎(chǔ)和臨床科研訓(xùn)練的時(shí)間,并要求完成一篇有一定學(xué)術(shù)水平的學(xué)位論文,畢業(yè)時(shí)可授予碩士(七年制)或博士學(xué)位(八年制)。
我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育模式有以下特點(diǎn):(1)學(xué)制和培養(yǎng)目標(biāo)要求具有顯著的多樣性,反映了我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展高度不平衡的現(xiàn)狀的適應(yīng)性;(2)5年制本科教育基本要求全國(guó)的統(tǒng)一性,規(guī)范性較高;(3)學(xué)校內(nèi)教育包括了實(shí)習(xí)1年,有利于促進(jìn)從醫(yī)學(xué)生到初級(jí)醫(yī)生的過(guò)渡。但現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育模式也存在缺陷:(1)長(zhǎng)學(xué)制(7或8年)醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)不明確,尤其是8年制的培養(yǎng)目標(biāo)更是眾說(shuō)紛紜,承載了太多的要求,這對(duì)于長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系、制度的建立與實(shí)行極為不利;(2)尚未建立起完善的、有制度和法律法規(guī)保障的畢業(yè)后教育與醫(yī)師職業(yè)準(zhǔn)入制度,學(xué)校內(nèi)醫(yī)學(xué)教育與正在探索建立的畢業(yè)后教育、從業(yè)資格準(zhǔn)入之間缺乏恰當(dāng)?shù)你暯?(3)雖然也建立了專(zhuān)業(yè)學(xué)位制度和學(xué)術(shù)性(科學(xué))學(xué)位制度,但對(duì)培養(yǎng)目標(biāo)的認(rèn)識(shí)并不一致,缺乏操作層面的具體目標(biāo)、規(guī)章,培養(yǎng)單位與用人單位之間在對(duì)學(xué)位所反映的職業(yè)資格的認(rèn)知不一致,導(dǎo)致兩種學(xué)位體系的混淆;(4)醫(yī)學(xué)教育與其他專(zhuān)業(yè)高等教育之間缺乏融通的接口,長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育尤其如此(被稱(chēng)為“七年或八年一貫制”),不利于學(xué)生合理地流出或進(jìn)入;(5)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的主流模式5年制模式在教育目標(biāo)、內(nèi)容和教育方法等方面與發(fā)達(dá)國(guó)家主流模式相比還有差距。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#
三、歐美醫(yī)學(xué)教育模式對(duì)我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展的啟示
(一)歐美醫(yī)學(xué)教育模式對(duì)我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的啟示
認(rèn)真分析國(guó)外尤其是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn),我們可以得到以下啟示:
1.醫(yī)學(xué)教育必須反映并服務(wù)于社會(huì)需求。社會(huì)需求是多層次、多樣的,醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)該是多層次、多樣的。尤其在我國(guó)這樣一個(gè)人口和地域大國(guó),社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展高度不平衡,對(duì)醫(yī)學(xué)人才的需求更是呈現(xiàn)了高度的多樣性、多層次性,在構(gòu)建我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系時(shí)必須充分反映這一點(diǎn)。毫無(wú)疑問(wèn),不同層次醫(yī)學(xué)教育必須明確各自的培養(yǎng)目標(biāo)與要求,但首先必須設(shè)置和明確全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)教育最基本的培養(yǎng)目標(biāo)與要求,其中必須充分反映醫(yī)生職業(yè)的崗位需求,切實(shí)保障臨床實(shí)際工作能力的訓(xùn)練;在此基礎(chǔ)上,對(duì)不同層次的醫(yī)學(xué)教育模式明確相應(yīng)的培養(yǎng)目標(biāo)與要求、學(xué)位授予和后續(xù)銜接的畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育。
2.不可否認(rèn),美國(guó)模式是世界上公認(rèn)的比較成功的醫(yī)學(xué)教育模式之一,但并不是唯一的成功模式。歐洲的醫(yī)學(xué)教育模式也是比較成功的,也有許多值得我國(guó)借鑒之處。中國(guó)具有與美國(guó)完全不同的國(guó)情,還是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家,地區(qū)間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展高度不平衡,高等教育資源,也包括醫(yī)學(xué)教育資源還很不豐富,因此不能完全照搬美國(guó)模式來(lái)構(gòu)建中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體系。我們應(yīng)該博采眾長(zhǎng),應(yīng)該從國(guó)家的整體實(shí)際出發(fā),做出切實(shí)可行的戰(zhàn)略選擇。
3.醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)是高中畢業(yè)還是大學(xué)本科教育之后,其學(xué)制是七年還是八年,并不是影響醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量與水平的決定因素,甚至不是很重要的因素。重要的是醫(yī)學(xué)教育本身的目標(biāo);各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的完整統(tǒng)一,包括學(xué)校教育、學(xué)位授予與職業(yè)要求的銜接,職業(yè)準(zhǔn)入制度和基本職業(yè)技能培訓(xùn)(如住院醫(yī)師培訓(xùn)和專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn))制度的完備等。
4.醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)統(tǒng)一的體系,涉及學(xué)校內(nèi)教育、畢業(yè)后教育和終身教育。必須通過(guò)頂層設(shè)計(jì),構(gòu)建完整的醫(yī)學(xué)教育體系。這就需要有政府主導(dǎo)下的教育單位與社會(huì)、用人單位即醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政管理部門(mén)的協(xié)作互動(dòng)。不能割裂醫(yī)學(xué)教育的不同階段,尤其不能任由高校自說(shuō)自話、孤芳自賞,脫離社會(huì)現(xiàn)實(shí)。
5.盡管醫(yī)學(xué)教育是高等教育中的一個(gè)特殊分支,但正越來(lái)越顯著地回歸大學(xué)教育、融入共同的高等教育發(fā)展進(jìn)程。以人為本,使學(xué)生獲得全面發(fā)展,給學(xué)生更多的教育選擇權(quán),使學(xué)生能更好地發(fā)揮各自的潛能,這些現(xiàn)代教育原則同樣應(yīng)該在醫(yī)學(xué)教育體系的構(gòu)建中得到尊重和貫徹。
6.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一項(xiàng)涉及國(guó)民健康與生命安全的重要的公共產(chǎn)品,醫(yī)學(xué)教育為其提供了技術(shù)人才的支撐。因此,政府應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)教育承擔(dān)起主要的責(zé)任。政府在醫(yī)學(xué)教育制度構(gòu)建與完善中必須發(fā)揮主導(dǎo)作用,充分體現(xiàn)社會(huì)意志。
(二)對(duì)完善我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育體系的建議
1.關(guān)于學(xué)制與培養(yǎng)目標(biāo)定位。5年制本科教育作為一種比較規(guī)范成熟的培養(yǎng)模式應(yīng)予保留,同時(shí)它的培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)定位于通科醫(yī)師。多年來(lái)的實(shí)踐證明,5年制培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才具有基礎(chǔ)扎實(shí)、適應(yīng)面寬的特點(diǎn),學(xué)生畢業(yè)后基本上面向基層醫(yī)療單位擇業(yè),這為我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立提供了人才支撐。5年制也有學(xué)制偏短,學(xué)習(xí)和訓(xùn)練不夠到位的缺陷,但仍不失為我國(guó)將來(lái)醫(yī)學(xué)教育主流模式的基礎(chǔ)。在畢業(yè)后教育制度確立并完善的條件下,對(duì)5年學(xué)制作適當(dāng)?shù)难由?可能更具有普遍的可操作性。而8年制醫(yī)學(xué)教育作為我國(guó)在長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育方面進(jìn)行的探索應(yīng)當(dāng)予以正確的總結(jié)和梳理。如果說(shuō)5年制本科教育是用來(lái)滿足高等教育大眾化的需求和實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的保障,8學(xué)制醫(yī)學(xué)教育則是與高等醫(yī)學(xué)教育精英化的國(guó)際趨勢(shì)接軌。無(wú)論5年制8年制都必須符合全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求,8年制的特別之處似乎在于較扎實(shí)的基礎(chǔ),初步具備向?qū)？漆t(yī)師發(fā)展的基礎(chǔ)。
2.關(guān)于學(xué)校教育和畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育的銜接。建立起制度化的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制和標(biāo)準(zhǔn)要求明確的醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度,理順兩種不同類(lèi)型學(xué)位(專(zhuān)業(yè)學(xué)位與科學(xué)學(xué)位)與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入及職業(yè)層級(jí)的關(guān)系是當(dāng)務(wù)之急,其意義遠(yuǎn)大于推廣8年制醫(yī)學(xué)教育。我國(guó)需要教育部門(mén)———醫(yī)學(xué)院校和衛(wèi)生部門(mén)———醫(yī)療衛(wèi)生單位通力合作,研究協(xié)商,構(gòu)建完整的醫(yī)學(xué)教育體系,實(shí)現(xiàn)學(xué)校教育與畢業(yè)后教育、職業(yè)準(zhǔn)入之間的無(wú)縫對(duì)接。政府必須發(fā)揮主導(dǎo)作用。
3.關(guān)于獲得科學(xué)學(xué)位和專(zhuān)業(yè)學(xué)位人才的合理使用。歐美等國(guó)培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)博士(MD)授予的均是專(zhuān)業(yè)學(xué)位,學(xué)生畢業(yè)后均從事臨床醫(yī)師的工作。如果攻讀科學(xué)博士學(xué)位(PhD),畢業(yè)后在醫(yī)院是不能從事臨床工作的,只能從事實(shí)驗(yàn)室或生命科學(xué)研究工作。而在我國(guó),過(guò)去很多年來(lái)沒(méi)有明確界定,科學(xué)學(xué)位的碩士或博士既要做研究,又要上臨床,但臨床訓(xùn)練顯然不足。這就造成了一方面醫(yī)院在網(wǎng)羅大量高學(xué)歷者進(jìn)入醫(yī)院以“調(diào)優(yōu)”人才隊(duì)伍的結(jié)構(gòu)、層次,另一方面,醫(yī)院又在抱怨這些博士、碩士們不會(huì)看病、開(kāi)刀。所以,建議衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療衛(wèi)生單位必須在醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件中包含對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)位類(lèi)型的明確界定,區(qū)分醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位和專(zhuān)業(yè)學(xué)位人才的不同職業(yè)崗位,這同樣也可使得醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)這兩類(lèi)不同人才時(shí)目標(biāo)更加明確。
4.在構(gòu)建、完善我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體系時(shí)必須充分體現(xiàn)以人為本、以學(xué)生為本的理念,建立開(kāi)放的、進(jìn)出自如有序、滿足學(xué)生意愿和發(fā)展需求的醫(yī)學(xué)教育制度。
作者：王文剛 單位：寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院
疾病是指機(jī)體在外界環(huán)境和體內(nèi)某些致病因素作用下，因自身穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的生命活動(dòng)障礙[1]。它是健康的對(duì)立面，總是被消除的對(duì)象，一些疑難病甚至被人們稱(chēng)以“病魔”。然而事實(shí)上疾病扮演著極其重要的積極角色，使它必不可少。
首先疾病存在的必然性：一個(gè)有生命的個(gè)體總是生存在一定的環(huán)境之中，并與外界環(huán)境進(jìn)行著物質(zhì)和能量的交換。在這一過(guò)程中總會(huì)有交換順利和不順利兩種狀態(tài)，交換不順利則會(huì)影響生物體自身的穩(wěn)態(tài)，出現(xiàn)調(diào)節(jié)紊亂而影響其正常的生理功能。這種狀態(tài)的表現(xiàn)就是疾病。人的身體不可能在對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)中總是一帆風(fēng)順的，總會(huì)遇到調(diào)節(jié)紊亂的病態(tài)時(shí)候。所以從客觀上來(lái)講疾病總是普遍存在，不能完全消除。也許人們可以消除某些疾病，但新的疾病又會(huì)很快誕生。
這是由于人類(lèi)不斷地要面對(duì)新的環(huán)境使然。換一個(gè)角度來(lái)看，疾病是發(fā)生在生物體上的，如果可能的話只要消除了這個(gè)生物體就可一勞永逸的消除疾病嗎？顯然這是十分荒謬的。那讓生物體脫離外界壞境可否永遠(yuǎn)消除疾??？答案仍然是否定的。根據(jù)熱力學(xué)第二定律，這是一個(gè)孤立系統(tǒng)，和外界沒(méi)有物質(zhì)和能量的交換，必然走向消亡。因此疾病的發(fā)生是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，是必然的，不可避免的。并且可以預(yù)料的結(jié)果是：疾病將伴隨生物體一生，伴隨種群的存在而存在。如果硬要消除所有疾病，則會(huì)得出唯一的辦法是這個(gè)生物體自身的消亡的結(jié)論。
再次疾病對(duì)生物體優(yōu)秀生理功能的選擇：疾病就好像是對(duì)生物體的考驗(yàn)和選拔，使生物體在考驗(yàn)和選拔中成長(zhǎng)；執(zhí)行著它在這場(chǎng)生命考試中的“命題人”和“評(píng)卷人”的角色。每一次疾病的出現(xiàn)都要求“應(yīng)試者”——生命體必須參加。要通過(guò)這場(chǎng)考試，保存自己、發(fā)展自己、它們必須把自己對(duì)環(huán)境的適應(yīng)力發(fā)揮到極致，在這一過(guò)程中它們鍛煉了自己，提升了自己的功能。那些對(duì)機(jī)體有利的，對(duì)戰(zhàn)勝疾病又有用的調(diào)節(jié)功能和方式得以保留。具有這種功能的“應(yīng)試者”將最終通過(guò)考試，接受更高的“教育”。在實(shí)際中為什么第一次感染了某種疾病痊愈后不會(huì)再發(fā)？就是因?yàn)樯w在第一次與疾病斗爭(zhēng)中學(xué)習(xí)鍛煉，增強(qiáng)了功能，完全抵御住了疾病對(duì)正常生理功能的干擾。可見(jiàn)正是通過(guò)疾病的選擇，生物體保存了優(yōu)秀的個(gè)體和優(yōu)秀的功能，在與疾病的斗爭(zhēng)中獲得了鍛煉，使其生命的調(diào)節(jié)功能向更廣、更深、更高的水平發(fā)展。
疾病對(duì)弱者和不適應(yīng)的功能的淘汰：“物競(jìng)天擇，適者生存”，有選擇就有淘汰。淘汰的生命體最終以死亡告終。這就是疾病這位“命題人”和“評(píng)卷人”處理“不及格”生命體的最殘酷的手段。只有對(duì)“成績(jī)極差者”他才這樣做。如果這個(gè)生物體不是無(wú)藥可救，它會(huì)再給數(shù)次“補(bǔ)考”的機(jī)會(huì)，即讓疾病反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。直到“應(yīng)試者”合格為止。而某個(gè)種群的病死率，就是這位“命題人”和“評(píng)卷人”認(rèn)為的“不合格率”?！昂细衤蕜t”是1-“不合格率”。只有高的合格率的種群才能長(zhǎng)久不衰。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的尷尬：其一，抗生素的耐藥性，抗生素可殺死人體的病原微生物，有助于正常生理活動(dòng)的恢復(fù)。但是病原微生物也是生物體，在人們應(yīng)用抗生素時(shí)，人慢慢地恢復(fù)了健康，而它們則是“病了”，大部分因病而亡。但也不乏其優(yōu)秀者，它們成功的通過(guò)了這場(chǎng)“抗生素考試”學(xué)會(huì)了對(duì)付這種抗生素的方法而被保留了下來(lái)，因而原來(lái)的抗生素對(duì)它們不起作用了。而人體表及胃、腸道等與外界相通的腔道粘膜表面棲居的細(xì)菌數(shù)量相當(dāng)于人體細(xì)胞的10倍，這些微生物在長(zhǎng)期的進(jìn)化過(guò)程中和人形成共生的關(guān)系[2]。這些細(xì)菌天生能和人“和平共處”嗎？應(yīng)該說(shuō)可能性是很小的。可接受的解釋是這些細(xì)菌和人體經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的沖突、斗爭(zhēng)即疾病過(guò)程才建立起了這種關(guān)系。因此在這點(diǎn)上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)因該學(xué)學(xué)中醫(yī)“調(diào)和”的思想：調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和寒熱、調(diào)和氣血、調(diào)和肝脾等。不要一味用“對(duì)抗性思維[3]”“要掃除一切害人蟲(chóng)，全無(wú)敵”；還要注意“以平為期”。
其二，過(guò)度的治療，由于過(guò)于強(qiáng)的治療傾向性，使醫(yī)生們?cè)谂R床上有意無(wú)意的擴(kuò)大了手術(shù)和藥物治療的范圍和時(shí)期。如過(guò)多的剖腹產(chǎn)、過(guò)多的應(yīng)用催產(chǎn)素、剛出生的新生兒即給于“茵梔黃”等退黃藥物、肝炎慢性病毒攜帶者的藥物治療[4]、腫瘤手術(shù)過(guò)度擴(kuò)大到甚至不惜切除一些重要器官、外科Ⅰ-Ⅱ類(lèi)的切口手術(shù)選用高檔抗生素[5]等等。這些直接導(dǎo)致了機(jī)體對(duì)該藥物的敏感性降低，從而使藥物的用量不斷增加，看看今天的抗生素用量是幾十年前的幾倍，幾十倍就是例證。過(guò)度治療使醫(yī)生們認(rèn)為既然某一器官或組織病變了，不能恢復(fù)。那就人工制造出來(lái)，因此組織工程學(xué)和各種移植蓬勃發(fā)展。拋開(kāi)這些東西的消極作用不說(shuō)，套用出版業(yè)的觀點(diǎn)，這不是“盜版”嗎！相信人們買(mǎi)東西時(shí)都喜歡原裝正版，信賴它的品質(zhì)；而現(xiàn)在的各種人工組織器官和移植扮演的就是盜版的角色。由此我們有理由相信醫(yī)學(xué)的目的應(yīng)該是讓人“恢復(fù)”健康，而不是“創(chuàng)造”健康?！皠?chuàng)造”會(huì)更多的干擾正常的生理活動(dòng)。只有“恢復(fù)”即恢復(fù)到原來(lái)健康時(shí)的水平，而不是提高到某一水平，只有這樣才能把人的干擾減低到最小的水平，讓生命自由的發(fā)展。
綜上所述，疾病的存在是必然的，它將伴隨生物一生，只要有生物存在它就不會(huì)消失，它是生物強(qiáng)健的一個(gè)有力杠桿。消除所有疾病是永不可能的，過(guò)度的治療所起的作用非常有限，對(duì)生命活動(dòng)造成了干擾?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在這兩方面處在一個(gè)尷尬的境地。
作者：張瑞 金龍玉 黃蜜蜜 季芳 單位：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院
小組教學(xué)(smallgroupteaching,SGT)是指按照“小組”的方式,以小組成員間合作學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的教學(xué)形式。這是一種特別適用于提高學(xué)生自學(xué)能力和交際能力的教學(xué)方法,目前已被廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外的高校教育中。SGT的歷史淵遠(yuǎn)流長(zhǎng),早在2,500年前孔子和蘇格拉底就都曾采用了這種形式教導(dǎo)弟子。由于SGT更符合近現(xiàn)代的教育理論,因此這種重要的教學(xué)模式已經(jīng)被眾多的國(guó)內(nèi)外教育學(xué)家所接受,并在他們的不懈努力下不斷推陳出新,衍生出多種新型的教學(xué)方法。本文簡(jiǎn)單介紹了小組教學(xué)的組成要素、優(yōu)點(diǎn)和教學(xué)方法,并詳細(xì)探討了SGT在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用、不足和未來(lái)的展望。
1SGT的組成要素
一個(gè)成功的SGT包含有三個(gè)要素:學(xué)習(xí)目標(biāo)明確、學(xué)生積極參與教學(xué)過(guò)程和老師及時(shí)有效的反饋指導(dǎo)[1]。在課內(nèi)和課外的整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中,每個(gè)同學(xué)都要清楚地知道小組學(xué)習(xí)目標(biāo)是什么、自己所負(fù)責(zé)的準(zhǔn)備工作內(nèi)容并熟悉整個(gè)教學(xué)過(guò)程,才能夠集中精力心無(wú)旁騖地順利完成學(xué)習(xí)任務(wù)。盡管每個(gè)學(xué)生的參與度不可能完全一致,但要想達(dá)到理想的學(xué)習(xí)效果,就需要每個(gè)小組的成員都踴躍參加SGT的各個(gè)環(huán)節(jié)。教學(xué)反饋是提高學(xué)習(xí)效率的必要環(huán)節(jié),而且越及時(shí)越好。學(xué)生可以自己總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)或與別的同學(xué)互相交流,從而深化學(xué)習(xí)體會(huì)。一名有經(jīng)驗(yàn)的教師則能夠在合適的時(shí)機(jī),采取恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法,引導(dǎo)學(xué)生學(xué)到正確的知識(shí)同時(shí)避免糾正同學(xué)可能得出的錯(cuò)誤結(jié)論。目前還沒(méi)有哪篇文獻(xiàn)或?qū)Ｖ鞔_指出,多大規(guī)模的小組可以得到最好的教學(xué)效果?，斣Z等經(jīng)過(guò)試驗(yàn)和調(diào)查研究之后指出,3或4人的小組比大組有更大的效應(yīng)值[2]。但有時(shí)候多人小組在完成較復(fù)雜、較難的任務(wù)時(shí)有一定的好處。需要注意的是,小組規(guī)模越大,組內(nèi)高水平的學(xué)員就可能越多,同時(shí)所有成員關(guān)于小組學(xué)習(xí)目標(biāo)的已知信息量總和就越大,越有利于日后小組學(xué)習(xí)過(guò)程的開(kāi)展。然而每個(gè)組員對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的貢獻(xiàn)度會(huì)不同程度下降,組員間的兩極分化會(huì)更加明顯。積極主動(dòng)的組員將更加居于領(lǐng)導(dǎo)地位,而消極被動(dòng)的組員將更加沉默寡言,最終會(huì)落入差的越來(lái)越差、?52?好的越來(lái)越好的“馬太效應(yīng)”陷阱。Jaques等總結(jié)了很多研究后指出,人數(shù)少的小組學(xué)習(xí)效率并不一定高,而人數(shù)眾多的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)效果也不見(jiàn)得一定差[3]。關(guān)鍵是教師能夠根據(jù)小組學(xué)習(xí)目標(biāo)來(lái)規(guī)劃理想的小組規(guī)模,在必要的情況下對(duì)小組進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,使其更具有活力,取得更佳的教學(xué)效果。
2SGT的優(yōu)勢(shì)
通過(guò)與傳統(tǒng)的課堂講授法(lecturebasedlearning,LBL)相比,可以發(fā)現(xiàn)小組教學(xué)有著以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì),參見(jiàn)表1。
3SGT方法概述
目前有很多種小組教學(xué)方法,教師可以根據(jù)教學(xué)目的、小組規(guī)模、教學(xué)時(shí)間長(zhǎng)短、學(xué)生情況和教學(xué)配套設(shè)施等來(lái)選擇合適的方法。一個(gè)成功的SGT往往應(yīng)用了多種教學(xué)方法,老師必須能夠根據(jù)實(shí)際情況來(lái)靈活選擇最優(yōu)的組合來(lái)取得良好的教學(xué)效果,同時(shí)使同學(xué)們有機(jī)會(huì)在一門(mén)課程中體會(huì)到各種風(fēng)格迥異的教學(xué)方法[4]。下面介紹了一些最常見(jiàn)的SGT方法。自由討論。一般安排在課前或小組討論階段,可以展現(xiàn)個(gè)體特色,增加學(xué)生之間的互動(dòng),交流各自對(duì)問(wèn)題的看法。頭腦風(fēng)暴法就是一種流行的自由討論方式,允許參與者充分發(fā)揮想象力,從各種不同的角度討論一個(gè)話題,使千差萬(wàn)別的思維模式發(fā)生碰撞,從而激發(fā)創(chuàng)造性的火花,有助于學(xué)生集體培養(yǎng)創(chuàng)新精神。“滾雪球法”。上課前或上課伊始老師先讓全班同學(xué)單獨(dú)思考學(xué)習(xí)目標(biāo),然后兩兩成對(duì)交換意見(jiàn),繼而每?jī)蓪?duì)再合并成四人小組進(jìn)行討論,如此不斷合并直至所有人又合并為一個(gè)大組,由指導(dǎo)老師引導(dǎo)最終的討論。這種方法可以保證全組的每個(gè)人都參與到對(duì)問(wèn)題的思考中來(lái),提高學(xué)習(xí)過(guò)程中個(gè)體的參與度。分組討論法。老師先將學(xué)習(xí)目標(biāo)告知全班同學(xué),然后分為多個(gè)小組分別學(xué)習(xí)、討論。討論完成后全班集合,由每個(gè)小組選出一名發(fā)言人分別匯報(bào)他們的討論成果,然后達(dá)成共識(shí)。這種討論方法操作簡(jiǎn)單方便,也能反映絕大多數(shù)人的意見(jiàn),因此已經(jīng)被人們廣泛應(yīng)用到生活的各個(gè)方面中去。配對(duì)討論法。將全班按兩人一組分別同時(shí)進(jìn)行討論,每一對(duì)先由一個(gè)人針對(duì)論題發(fā)表自己的看法,另一個(gè)人只能傾聽(tīng)而不能打斷發(fā)言。第一人說(shuō)完后,雙方角色互換。所有人都結(jié)束發(fā)言后,再重新召集起來(lái)進(jìn)行集體討論,每個(gè)人都要對(duì)全班復(fù)述同伴關(guān)于本論題的看法。這種方法尤其適用于學(xué)習(xí)倫理學(xué)或爭(zhēng)議性很強(qiáng)的話題,因?yàn)槟苎陨妻q的學(xué)生容易干擾普通學(xué)生的判斷,通過(guò)這樣分組可以將其影響降至最低。滾動(dòng)討論法。全班可分為3-4個(gè)小組,先就學(xué)習(xí)目標(biāo)分別進(jìn)行小組內(nèi)部討論。分組討論結(jié)束后先由第一小組(G1)中選出一名發(fā)言人(P1),向全班匯報(bào)G1的討論結(jié)果(C1)。然后由第二小組(G2)的發(fā)言人(P2)主持全班討論,其余人可以向G1中的任何人提問(wèn)。提問(wèn)結(jié)束后,由P2匯報(bào)剛才的討論結(jié)果(C2),P3主持全班對(duì)G2成員的提問(wèn)。以此類(lèi)推,直至最后由P1主持全班對(duì)(G末組)成員的提問(wèn),并匯報(bào)最終結(jié)論(C總)。這樣通過(guò)小組間匯報(bào)、主持和提問(wèn)的循環(huán),使得每一個(gè)學(xué)生都能夠參與到討論中來(lái),并通過(guò)輪流擔(dān)當(dāng)不同的角色使其各方面的素質(zhì)都能得到鍛煉提高。
4幾種常見(jiàn)的現(xiàn)代SGT醫(yī)學(xué)教育方法
病例教學(xué)法(case-basedteaching,CBT)。CBT是指在教學(xué)過(guò)程中選擇一個(gè)或若干個(gè)典型的具體病例,經(jīng)教師精心設(shè)計(jì)后引導(dǎo)學(xué)生層層深入地展開(kāi)討論分析,從中概括出理論知識(shí)或操作要點(diǎn)、技巧。由于一個(gè)班級(jí)往往人數(shù)都較多,因此教師都會(huì)將同學(xué)分組進(jìn)行討論,加快教學(xué)節(jié)奏,同時(shí)使學(xué)生通過(guò)不同層次的討論進(jìn)而深刻理解和靈活運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)。角色扮演法(roleplayteaching,RPL)。RPL常用于傳授臨床技能和如何正確處理某些特殊的臨床問(wèn)題。RPL中教師的地位非常重要,要求也很高。他不僅要盡可能逼真得模擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景,還要對(duì)場(chǎng)景中的每個(gè)角色和正確處理過(guò)程都非常熟悉。教師可以利用各種臨床教具,給學(xué)生創(chuàng)造出一個(gè)盡可能接近實(shí)際情況的環(huán)境,學(xué)生可以自愿或被分配扮演其中某個(gè)角色,這個(gè)場(chǎng)景中的所有同學(xué)就自然地形成了一個(gè)小組。在表演的過(guò)程中,每個(gè)組員不僅學(xué)習(xí)并實(shí)踐了團(tuán)隊(duì)溝通的策略,而且也練習(xí)了所扮演角色的技能,并掌握了臨床實(shí)踐的技巧。值得一提的是,學(xué)生對(duì)所扮演的角色越不熟悉,表演難度就越大,但是獲益可能更多;場(chǎng)景越真實(shí),學(xué)生越容易將學(xué)習(xí)到的知識(shí)和技能應(yīng)用到真實(shí)情況中?；趩?wèn)題的學(xué)習(xí)(problem-basedlearning,PBL)。PBL是基于現(xiàn)實(shí)世界問(wèn)題的以學(xué)生為中心的教育方式,目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。典型的PBL都是SGT式的教學(xué),偏重小組合作學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí),教師的角色從傳授者蛻變?yōu)橹笇?dǎo)學(xué)生認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的教練。PBL的有效性依賴于學(xué)生的共同合作,小組合作是否融洽、能否充分發(fā)揮功能直接影響到問(wèn)題能否得以迅速、有效解決。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(teambasedlearning,TBL)。TBL也是一種以學(xué)生為中心的教育模式,教師的角色轉(zhuǎn)變?yōu)榘才沤虒W(xué)任務(wù)和及時(shí)指導(dǎo)反饋[5]。TBL不單純是學(xué)習(xí)單位由小組升級(jí)為團(tuán)隊(duì),也不僅僅是教學(xué)技巧的升華。更是一種以培養(yǎng)出最終可以擺脫老師、獨(dú)立高效學(xué)習(xí)的團(tuán)隊(duì)為目標(biāo)的高級(jí)教學(xué)策略。由于團(tuán)隊(duì)里的每個(gè)學(xué)生都盡其所能地為團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)力量,因此一些資質(zhì)平平的學(xué)生組成的隊(duì)伍往往卻可以順利完成最天才的學(xué)生都無(wú)法獨(dú)立完成的復(fù)雜任務(wù)。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#
5SGT所面臨的問(wèn)題和展望
成功實(shí)施SGT是一項(xiàng)富有挑戰(zhàn)性的工作,需要教學(xué)機(jī)構(gòu)、教師和學(xué)生等多方面的通力合作方可實(shí)現(xiàn)。雖然國(guó)內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)廣泛應(yīng)用了很多包含SGT元素的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育方法,但是從反饋效果來(lái)看仍然存在著很多不足。教學(xué)效果不佳。教師課前沒(méi)有制定清晰明確的SGT目標(biāo)、活動(dòng)步驟和要求,實(shí)施SGT前沒(méi)有與學(xué)生全面有效地溝通交流,教學(xué)過(guò)程中不能成功調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,教學(xué)氛圍差,導(dǎo)致學(xué)生不清楚SGT的目的,無(wú)法有效配合教師,難以取得計(jì)劃中的教學(xué)成果。師生開(kāi)展SGT的積極性不高。目前我國(guó)大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)課程均由各附屬醫(yī)院的醫(yī)生擔(dān)任,由于他們已經(jīng)背負(fù)著臨床工作、科研以及職稱(chēng)晉升所帶來(lái)的巨大壓力,對(duì)于教學(xué)工作并不熱衷,所以很多臨床教師不愿鉆研和實(shí)踐新型的教學(xué)方法,對(duì)教學(xué)改革態(tài)度冷漠或以自我為中心排斥學(xué)生參與,雙方難以合作。很多學(xué)生也習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)模式,缺乏學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性,滿足于課堂被動(dòng)傳授知識(shí),不喜歡小組教學(xué)方式,更愿意自學(xué)或大班上課聽(tīng)講。匱乏有經(jīng)驗(yàn)的教師。很多醫(yī)學(xué)課程采用SGT形式會(huì)更生動(dòng)活潑,學(xué)生更愿意積極參與,此時(shí)教師在SGT中起著極為關(guān)鍵的引導(dǎo)作用。可以說(shuō)一名優(yōu)秀的教師將是SGT成功的保證,但是目前中國(guó)醫(yī)學(xué)院校里缺乏SGT實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的教師,這也從客觀上制約了SGT的推廣。缺乏相關(guān)教學(xué)投入。SGT對(duì)教學(xué)環(huán)境和硬件設(shè)施有較高的要求,如需要更多的教學(xué)人員和教育經(jīng)費(fèi)、單獨(dú)的學(xué)習(xí)討論室、可供學(xué)生自由使用的電腦和網(wǎng)絡(luò)等。如此大規(guī)模的投入在很多學(xué)校中都很難達(dá)到。
自從改革開(kāi)放以來(lái),我國(guó)醫(yī)學(xué)教育工作者一直在學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)的教育理念和教學(xué)方法,并在各自的教學(xué)領(lǐng)域中積極實(shí)踐并取得了豐碩的成果。但是對(duì)于小組教學(xué),這一現(xiàn)代教學(xué)方法的基本組織形式卻缺乏深入透徹的學(xué)習(xí),導(dǎo)致很多時(shí)候教學(xué)改革形式大于內(nèi)容,無(wú)法真正掌握各種教學(xué)方法的精髓。如果我們能夠加強(qiáng)對(duì)小組教學(xué)客觀規(guī)律的研究和推廣,在醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中成功運(yùn)用小組教學(xué)的各種方式、方法并不斷加以創(chuàng)新,必然能加快新時(shí)代高等教學(xué)改革的理論研究和教育實(shí)踐的進(jìn)程,構(gòu)建出更加適合中國(guó)國(guó)情的教育新模式。
【關(guān)鍵詞】現(xiàn)代醫(yī)學(xué)
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已由單純的生物醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化為生物-心理-社會(huì)綜合模式。過(guò)去實(shí)行的功能制護(hù)理，以任務(wù)為中心，把護(hù)理工作簡(jiǎn)單地劃分為系列各不相關(guān)的任務(wù)。護(hù)士只是被動(dòng)、機(jī)械地完成眼前的任務(wù)，很少考慮患者的個(gè)體需要，失去了系統(tǒng)地照顧患者、相互交流的機(jī)會(huì)。這種模式已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要?，F(xiàn)代臨床護(hù)理應(yīng)以病人為中心，解決患者的實(shí)際需要，滿足其心理和身體兩方面的需要，成為促進(jìn)患者康復(fù)的重要整體護(hù)理模式。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)對(duì)患者的認(rèn)識(shí)亦發(fā)生了深刻的變化，由偏重于軀體因素同時(shí)轉(zhuǎn)向患者的心理創(chuàng)傷和反應(yīng)，由著眼于生物學(xué)因素分析轉(zhuǎn)向重視社會(huì)因素的作用［1］。疾病譜和死亡譜的研究表明，現(xiàn)代造成大量死亡的疾?。ㄈ缧哪X血管疾病、癌癥等）都是多因素致病，無(wú)數(shù)研究已充分證實(shí)心理因素在疾病的發(fā)生、病程的轉(zhuǎn)歸中均起到重要作用。因此心理護(hù)理在患者康復(fù)過(guò)程中無(wú)疑起著重要作用［2］。
1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)心理護(hù)理的要求
生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為現(xiàn)代疾病是綜合多因素致病，要對(duì)上述三軸系統(tǒng)進(jìn)行全方位診斷治療，注意情緒、個(gè)性、不良行為、心理應(yīng)激這四大因素。要求護(hù)理工作者：（1）計(jì)劃護(hù)理，滿足患者的心理需要；（2）心理護(hù)理，調(diào)節(jié)患者的社會(huì)角色（重視患者同醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系，不應(yīng)存在求和被求的關(guān)系），穩(wěn)定患者情緒，緩解患者的心理壓力和心理應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)其情緒變化，幫助患者增強(qiáng)適應(yīng)能力［3］。
2心理護(hù)理的原則
心理護(hù)理內(nèi)容較多，在進(jìn)行臨床護(hù)理工作中應(yīng)遵循一定原則［2］。（1）心理護(hù)理與軀體護(hù)理的整體性。對(duì)患者進(jìn)行軀體護(hù)理，以減輕新的情緒反應(yīng)，心理護(hù)理以減輕情緒對(duì)身體的作用，阻斷情緒惡化加重軀體反應(yīng)的惡性循環(huán)，建立心身良性循環(huán)能達(dá)到心身協(xié)調(diào)。（2）心理護(hù)理目標(biāo)的個(gè)性化。同一類(lèi)疾病，患者都有某些相似的心理反應(yīng)和軀體反應(yīng)，但是，作為某個(gè)患者所處的社會(huì)環(huán)境不同，文化程度、宗教信仰、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等各異及遺傳素質(zhì)不同，其個(gè)性特點(diǎn)亦不同?；颊叩男睦頎顟B(tài)、應(yīng)激反應(yīng)就發(fā)生了特殊性變化，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，實(shí)施有計(jì)劃的心理護(hù)理。（3）實(shí)施中解決主要矛盾?！白プ≈饕?，次要矛盾就迎刃而解了”。心理護(hù)理工作中，首先抓矛盾的主要方面，視其為患者最主要的問(wèn)題。由于在現(xiàn)代疾病中（多為慢性?。鄶?shù)目前還未尋找出特異的治療方法，部分患者就產(chǎn)生悲觀消極、甚至厭世的心理活動(dòng)，從而形成心理-病癥加重-心理的惡性循環(huán)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就此給以心理疏導(dǎo)，講述心理因素對(duì)疾病影響的重要性，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）重視醫(yī)院環(huán)境（醫(yī)護(hù)與患者及其家屬的關(guān)系、精神環(huán)境）。增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感、親切感，促進(jìn)患者盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，積極配合醫(yī)療護(hù)理。
3心理護(hù)理的目的
3.1滿足患者的需要，搞好醫(yī)患關(guān)系心理護(hù)理的基礎(chǔ)是良好的醫(yī)患關(guān)系，因此首先要滿足患者的心理需要?；疾『?，患者的生活規(guī)律發(fā)生了較大變化，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量滿足其飲食、睡眠和休息等生理需要，使其生理過(guò)程得以盡早恢復(fù)。關(guān)心愛(ài)護(hù)患者，滿足其愛(ài)與被愛(ài)的需要。尊重患者的個(gè)性、習(xí)慣，以滿足患者的心理、社會(huì)需要。平等、同等對(duì)待所有患者，使其感受到有同樣的社會(huì)地位。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者介紹醫(yī)院狀況（設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平、診斷治療條件），所患疾病的科學(xué)知識(shí)，以滿足患者的安全需要。
3.2調(diào)整患者的社會(huì)角色患者進(jìn)入角色，與原角色發(fā)生沖突，多數(shù)表現(xiàn)為生病后仍想繼續(xù)工作，對(duì)此應(yīng)予以調(diào)整角色行為疏導(dǎo)，以利于康復(fù)。當(dāng)疾病轉(zhuǎn)入恢復(fù)期或慢性時(shí)期，則應(yīng)逐漸淡化其患者角色意識(shí)，有利于恢復(fù)其社會(huì)角色［4］。
3.3調(diào)整患者情緒，緩解心理應(yīng)激患者一般都具有焦慮、恐懼、疑慮和抑郁心理以及與家分離后孤獨(dú)、失助、失望等情緒變化。這些變化會(huì)加重患者病情，及加劇其心理應(yīng)激，甚至致其死亡，必須予以調(diào)整，恢復(fù)其樂(lè)觀、穩(wěn)定的情況，必要時(shí)輔以藥物治療，多數(shù)心理應(yīng)激所引起的后果可通過(guò)心理護(hù)理加以緩解［5］。
3.4改變患者不良行為許多疾病的發(fā)生與不良因素有關(guān)。應(yīng)說(shuō)明不良行為的危害性，應(yīng)用行為療法，認(rèn)識(shí)療法改變其不良行為［6］。
3.5增強(qiáng)患者心理適應(yīng)能力及處理心身反應(yīng)能力引導(dǎo)患者及時(shí)適應(yīng)患者角色、病房環(huán)境，用心理學(xué)方法處理疼痛、失眠、病殘喪失感，孤獨(dú)寂寞及其病態(tài)身體意象。
4心理護(hù)理方法
4.1搞好護(hù)患關(guān)系掌握人際吸引原則，注意個(gè)人端莊、誠(chéng)懇、和善友好的儀表。經(jīng)常與患者交流，求同存異發(fā)展友誼，多關(guān)心其病情，使其產(chǎn)生感恩報(bào)答之心。放下架子，尊重患者，平等相處，多方了解患者的需要、動(dòng)機(jī)、個(gè)性和行為習(xí)慣，有針對(duì)性地避難求易搞好關(guān)系。
4.2重視語(yǔ)言與非語(yǔ)言溝通技巧多用治療性語(yǔ)言與患者交談，解釋病情，疏導(dǎo)其思想癥結(jié)，積極暗示，安慰患者情緒。如告某相同患者剛剛治療好轉(zhuǎn)或痊愈出院等，暗示其疾病可治愈，前景美好。要明確回答患者提出問(wèn)題，果斷表態(tài)，切勿使用消極暗示，猶豫和含糊其辭的語(yǔ)言，同時(shí)重視語(yǔ)調(diào)、表情、動(dòng)作、態(tài)度相配合這一非語(yǔ)言交往技巧。
4.3緩解患者心理應(yīng)激，調(diào)整其積極情緒把醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)護(hù)技術(shù)及以往治療同類(lèi)疾病成功經(jīng)驗(yàn)，向患者詳細(xì)介紹。將重癥和搶救患者與一般患者隔離。
4.4改變患者不良行為和生活習(xí)慣對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性測(cè)定，根據(jù)其個(gè)性結(jié)構(gòu)和特征向其說(shuō)明其個(gè)性的優(yōu)、缺點(diǎn)及其與疾病發(fā)生的關(guān)系，促其逐步改變不良習(xí)慣和行為。
4.5改善病房環(huán)境盡量美化環(huán)境，布置好病房設(shè)施，保持清潔安靜，調(diào)整病友間關(guān)系，促其友好交往，相互關(guān)照。
4.6促進(jìn)患者盡早適應(yīng)患者角色，教會(huì)其放松方法運(yùn)用心理防護(hù)機(jī)制（潛意識(shí)中），使其保持精神活動(dòng)的平衡和穩(wěn)定。促進(jìn)患者散步、疏泄、轉(zhuǎn)移注意力及練氣功、太極拳等放松方法。
5護(hù)理人員的心理素質(zhì)培養(yǎng)
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求護(hù)理人員除具備有“救死扶傷、全心全意為患者服務(wù)”的利他精神，“增強(qiáng)健康、預(yù)防疾病、恢復(fù)健康、減輕痛苦”，“救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義”職責(zé)外，還應(yīng)具備有敏銳的觀察力，靈活的注意力，準(zhǔn)確的記憶和獨(dú)立思考能力，具有穩(wěn)定樂(lè)觀的情緒和良好的性格；同時(shí)對(duì)工作極端負(fù)責(zé)和處理果斷，具有淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)及良好的人際關(guān)系、語(yǔ)言表達(dá)能力和熟練的操作技術(shù)，因此要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培養(yǎng)［7］，加強(qiáng)護(hù)理人員的在職教育［8］，學(xué)習(xí)社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)和醫(yī)療知識(shí)，樹(shù)立獻(xiàn)身護(hù)理事業(yè)的事業(yè)心，加強(qiáng)護(hù)理技巧訓(xùn)練，深入護(hù)理實(shí)踐，不斷總結(jié)成功失敗的經(jīng)驗(yàn)，以提高護(hù)理人員的素質(zhì)。
摘要：哲學(xué)思維即理性思考的方式，哲學(xué)思維在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所體現(xiàn)的是客觀、實(shí)際的思想，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是唯物主義的體現(xiàn)。本文討論了哲學(xué)思維的概念和主要特征，以此為基礎(chǔ)探討了哲學(xué)思維在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用，分別采用“一分為二”觀點(diǎn)在醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用、聯(lián)系的觀點(diǎn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用、唯物主義思想在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用，唯物主義中的方法論闡明了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中針對(duì)病情應(yīng)如何得出客觀事實(shí)，旨在為完善現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系而獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。關(guān)鍵詞：現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 哲學(xué)思維 辯證法 運(yùn)用 醫(yī)學(xué)體系
哲學(xué)是一門(mén)關(guān)乎智慧的學(xué)問(wèn)，中西哲學(xué)思想雖然存在差異，但其“里子”卻是大同小異，對(duì)人生觀、價(jià)值觀和世界觀的詮釋有著類(lèi)似的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)世界認(rèn)知的視角幾乎完全一致。哲學(xué)思維在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所體現(xiàn)的是客觀、實(shí)際的思想，如辯證唯物主義。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，病患者的病情是客觀存在的，即為“物”和“事實(shí)”，用“唯物”的角度治病救人，即以客觀事實(shí)為基礎(chǔ)對(duì)癥下藥，而這一過(guò)程，即是唯物主義的體現(xiàn)。本文對(duì)哲學(xué)思維在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用進(jìn)行了探索，旨在為完善現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系而獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。
1.哲學(xué)思維的概念和特征
哲學(xué)思維即理性思考的方式，它的主要特征體現(xiàn)在了四個(gè)層面。一是辯證性的思維方法，辯證法是對(duì)現(xiàn)存事物肯定和理解中同時(shí)又包含對(duì)現(xiàn)存事物的否定理解，對(duì)任何事物都應(yīng)一分為二地看待，反對(duì)片面性和絕對(duì)性；二是批判性的思維方法，辯證法不崇拜任何東西，按其本質(zhì)來(lái)說(shuō)，它是批判的和革命的。所以哲學(xué)的思維本質(zhì)上就是一種不盲從權(quán)威的批判性的反思；三是實(shí)踐第一的思維方法，它強(qiáng)調(diào)人的正確認(rèn)識(shí)來(lái)源于社會(huì)實(shí)踐，人對(duì)客觀規(guī)律的正確認(rèn)識(shí)不可能一次完成，社會(huì)實(shí)踐發(fā)展了，人的思想認(rèn)識(shí)就必須不斷前進(jìn)，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)；四是超經(jīng)驗(yàn)的思維方法，它反對(duì)經(jīng)驗(yàn)主義，反對(duì)把實(shí)踐觀庸俗化，反對(duì)把過(guò)去的、一時(shí)成功的經(jīng)驗(yàn)作為絕對(duì)真理照搬套用，它以高度的抽象性、概括性、邏輯性，冷靜地審視客觀世界的事物和人類(lèi)經(jīng)驗(yàn)中的一切行為。
從概念的角度來(lái)看，哲學(xué)思維是基于哲學(xué)視角來(lái)面對(duì)問(wèn)題和解決問(wèn)題的一種思維方法。傳統(tǒng)哲學(xué)信仰唯心主義，用辯證的觀點(diǎn)來(lái)釋義這一現(xiàn)象，即從主觀的角度看問(wèn)題；而真正的哲學(xué)是以客觀事實(shí)為依據(jù)的，例如：“地球是圓的”，只有通過(guò)辯證得出這一客觀事實(shí)，才能以此為基礎(chǔ)解決更多實(shí)質(zhì)性問(wèn)題，而這正是哲學(xué)思維的核心內(nèi)容。
2.哲學(xué)思維在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用
2.1“一分為二”觀點(diǎn)在醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用
“一分為二”意指事物作為矛盾的統(tǒng)一體，都包含著相互矛盾對(duì)立的兩個(gè)方面，即有利的一面和有弊的一面，以及積極的一面與消極的一面。一分為二的觀點(diǎn)要求我們?cè)诳创磺械娜?、事物、事件、現(xiàn)象的時(shí)候，都不要滿足于對(duì)它作好或者不好的判斷，而是要分析其有哪些好的、有利的一面及不好的、有弊端的一面，并且判斷是利大于弊還是弊大于利，利弊比是多少。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，一切的治療方法也都是一分為二的，利弊并存的。例如手術(shù)對(duì)于許多疾病來(lái)說(shuō)是一種有效的治療方法，但是手術(shù)不可避免地會(huì)對(duì)人體造成損害，同時(shí)，手術(shù)也存在著各種風(fēng)險(xiǎn)，例如麻醉意外，因?yàn)榍谐^(guò)多的器官組織而造成功能的減退或喪失，不小心切除其它的重要組織，例如神經(jīng)、血管等等。同時(shí)，不同的手術(shù)方法如傳統(tǒng)手術(shù)與腔鏡手術(shù)、介入治療等各有優(yōu)缺點(diǎn)，因而各有其適應(yīng)證和禁忌證。除了手術(shù)，其它的治療方法例如物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、心理治療、自然療法等，一切的檢查方法包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)檢查、影像學(xué)檢查及其它特殊檢查等同樣是一分為二的，各有優(yōu)缺點(diǎn)的，對(duì)于它們的分析可以參照對(duì)藥物的分析。
2.2聯(lián)系的觀點(diǎn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用
根據(jù)普遍聯(lián)系的觀點(diǎn)，一切事物都對(duì)人的健康狀況或疾病有影響。但從影響的質(zhì)上來(lái)講，這種影響既可以是促進(jìn)健康或者促使疾病好轉(zhuǎn)的，也可以是使健康惡化或加重病情的；從影響的量上來(lái)講，影響有大有小，有些很小的影響，一般情況下可以不予考慮，雖然它們是客觀存在的?？茖W(xué)研究表明，月亮可以影響人的睡眠，但是我們不用科學(xué)研究也可以知道太陽(yáng)也可以影響人的睡眠或其他方面，然而在一般的情況下，就無(wú)需考慮這種影響，否則的話，我們根本就無(wú)法對(duì)事物進(jìn)行分析，因?yàn)檫@種聯(lián)系影響太普遍、太廣泛了。從影響的部位來(lái)講，可以是影響人的心理或身體心理的不同方面、層次，身體的不同組織和器官，影響的因素主要包括：個(gè)人的遺傳因素、自然環(huán)境因素、病原體因素、工農(nóng)業(yè)因素、飲食起居因素和心理因素等等。
2.3唯物主義思想在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用
唯物主義是馬克思哲學(xué)理論中的核心內(nèi)容，它包含了物質(zhì)和意識(shí)兩大主體，以唯物主義一元論為思想，表現(xiàn)了物質(zhì)和意識(shí)之間的辯證關(guān)系。唯物主義和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論體系存在著莫大的聯(lián)系，可以說(shuō)，是唯物主義決定了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論研究和實(shí)踐開(kāi)展的核心指導(dǎo)思想。
唯物主義對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響主要體現(xiàn)在了它的主張層面，認(rèn)為物質(zhì)為第一性，精神為第二性，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，這符合千百年來(lái)人類(lèi)發(fā)展的主體特征。從醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，唯物主義的“物質(zhì)”是客觀存在的事物，即病患者真正的病因。以此為第一性，能夠?qū)崿F(xiàn)“對(duì)癥下藥”，切實(shí)消除病患者的痛苦，減輕病情；而反之，假設(shè)基于唯心主義視角來(lái)對(duì)待病患者，則以“精神”為第一性，而這種“精神”是主觀性的，是基于人的意識(shí)和感性視角主觀評(píng)價(jià)病患者的病情，如此，則反其道而行之，是一種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。
此外，唯物主義中的方法論闡明了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對(duì)病情應(yīng)如何得出客觀事實(shí)，它是一種以解決問(wèn)題為目標(biāo)的體系或系統(tǒng)，通常涉及對(duì)問(wèn)題階段、任務(wù)、工具、方法技巧的論述，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中診斷、檢查等醫(yī)療手段的基本出發(fā)點(diǎn)一致，是唯物主義思想中的重要內(nèi)容，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中需重點(diǎn)借鑒和引用的理論論述。
3.結(jié)束語(yǔ)
總之，哲學(xué)思維與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間一衣帶水，兩者之間存在著重要聯(lián)系。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，哲學(xué)思維是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究和發(fā)展的主要指導(dǎo)思想，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系的核心理論。要把握好哲學(xué)思維與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間的辯證關(guān)系，用哲學(xué)思想來(lái)發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展，讓現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)造福人類(lèi)。
[摘要] 本文介紹了凍結(jié)肩概念的形成過(guò)程及凍結(jié)肩的流行病學(xué)研究現(xiàn)況，回顧了凍結(jié)肩的四種主要發(fā)病機(jī)制：炎癥反應(yīng)機(jī)制、纖維化機(jī)制、神經(jīng)源性炎癥機(jī)制和內(nèi)分泌機(jī)制。各機(jī)制之間相互關(guān)聯(lián)，并非完全獨(dú)立。但是，凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，因而，目前國(guó)際上尚未形成統(tǒng)一的治療方案。本文指出，臨床上應(yīng)當(dāng)結(jié)合凍結(jié)肩患者具體的癥狀體征和輔助檢查，靈活運(yùn)用發(fā)病機(jī)制指導(dǎo)臨床治療，綜合運(yùn)用抗炎、抗纖維化、軟組織松解術(shù)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等手段，減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。
[關(guān)鍵詞] 凍結(jié)肩；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)；發(fā)病機(jī)制；研究進(jìn)展
肩關(guān)節(jié)痛是骨傷科常見(jiàn)癥狀之一，尤常見(jiàn)于骨科、康復(fù)科、針灸科和推拿科。凍結(jié)肩在導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)痛的疾病其中占有較高的比例。長(zhǎng)期以來(lái)凍結(jié)肩與肩關(guān)節(jié)周?chē)紫嗷煜?，?dǎo)致凍結(jié)肩患者未能得到及時(shí)正確的治療。本文將回顧凍結(jié)肩概念的形成過(guò)程及流行病學(xué)特征，復(fù)習(xí)凍結(jié)肩的四種主要發(fā)病機(jī)制，并結(jié)合凍結(jié)肩患者的病史、臨床表現(xiàn)、查體、影像學(xué)資料及生化指標(biāo)的特點(diǎn)，探討相應(yīng)的治療方法。
1 概念
1875年，Duplay[1]最早提出“肩關(guān)節(jié)周?chē)住保╬eriarthrite scapulahumerale）?！凹珀P(guān)節(jié)周?chē)住卑思珀P(guān)節(jié)復(fù)合體多關(guān)節(jié)、多部位的病證，如肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖撕裂、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎、喙突炎、凍結(jié)肩、肩鎖關(guān)節(jié)病變等?！凹珀P(guān)節(jié)周?chē)住边@個(gè)概念是模糊不清的。1934年，Codman[2]率先提出“凍結(jié)肩”（frozen shoulder），認(rèn)為其臨床特點(diǎn)為：（1）位于三角肌止點(diǎn)附近的慢性疼痛；（2）沒(méi)有明確的壓痛點(diǎn)；（3）睡眠時(shí)無(wú)法向患側(cè)側(cè)臥；（4）肩關(guān)節(jié)上舉和外旋活動(dòng)受限；（5）正常X線表現(xiàn)?！皟鼋Y(jié)肩”形象地描述了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著下降的特征，自從被Codman提出后，就很快被骨科醫(yī)師接受。1987年，Neviaser[3]通過(guò)組織活檢發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩以“盂肱關(guān)節(jié)囊增厚、攣縮以及關(guān)節(jié)囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化”為主要病理改變，提出“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”。隨后，美國(guó)肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)將本病定義為“引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎”[4]。目前，國(guó)際上較常使用“凍結(jié)肩”與“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”這兩個(gè)名稱(chēng)。
2 流行病學(xué)
黿峒綰梅⒂40～60歲的中老年人群，發(fā)病率為2%～5%，男女比例為3∶7；性別對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展和治療的影響尚不知[5]。單側(cè)發(fā)病者占70%～80%[6] ，左側(cè)與右側(cè)發(fā)病率無(wú)明顯區(qū)別，其中20%的單側(cè)發(fā)病患者對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似癥狀；雙側(cè)發(fā)病者占20%～30%[5]，約有80%雙側(cè)發(fā)病患者病情在五年內(nèi)復(fù)發(fā)[7]。本病發(fā)病的高危人群主要有需要較長(zhǎng)時(shí)間肩部固定者（外傷、手術(shù)、偏癱），或患有系統(tǒng)性疾?。ㄌ悄虿 ⒓谞钕偌膊?、心血管疾病或帕金森等）的患者。凍結(jié)肩患者中，2型糖尿病檢出率38.6%，糖尿病前期檢出率32.9%，糖尿病總體檢出率高達(dá)71.5%[8]，且伴發(fā)糖尿病的患者對(duì)治療的反應(yīng)相對(duì)較差[9]。
3 發(fā)病機(jī)制
目前，凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有完全闡明。主流學(xué)術(shù)觀點(diǎn)主要有以下四種，下面分別論述。
3.1 炎癥反應(yīng)機(jī)制
1875年，Duplay[1]指出肩峰下滑囊炎癥、變性、粘連，是導(dǎo)致肩痛和活動(dòng)受限的原因。1934年，Codman[2]將炎癥范圍從肩關(guān)節(jié)周?chē)s小至肩袖肌腱，認(rèn)為凍結(jié)肩是一種不明原因的肩袖肌腱炎，使炎癥機(jī)制理論進(jìn)一步發(fā)展。2008年，Depalma[10]發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩肩關(guān)節(jié)周?chē)薪M織均存在低度炎性改變，且炎癥累及肩關(guān)節(jié)周?chē)‰旎顒?dòng)，與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的臨床表現(xiàn)相符。2012年，Lho等[11]研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)囊組織中IL-1α、IL-1β、TNF-α、COX-1和COX-2表達(dá)顯著升高，更有意義的是肩峰下滑囊組織中IL-1α、TNF-α及COX-2的表達(dá)也顯著增高。Hand GC等[12]，通過(guò)免疫組織化學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)病變組織中有大量炎癥細(xì)胞，如T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等浸潤(rùn)，證實(shí)了炎癥機(jī)制理論。
3.2 纖維化機(jī)制
Bunker TD等[13]發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩主要表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)間隙及肩關(guān)節(jié)囊的攣縮，原發(fā)性凍結(jié)肩的病理改變是纖維組織增生。肩關(guān)節(jié)MRI和超聲[14-16]均發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩喙肱韌帶與肩袖間隙處的關(guān)節(jié)囊明顯增厚；但是，肩關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)囊并無(wú)明顯粘連[17-19]。肩袖間隙處關(guān)節(jié)囊組織活檢則發(fā)現(xiàn)大量成纖維細(xì)胞增生并伴血管壁增厚[13]；Bunker等[13]還發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊組織中I型和Ⅲ型膠原沉積，為纖維化機(jī)制提供了有力的論據(jù)。膠原也可能是誘發(fā)關(guān)節(jié)囊攣縮的重要物質(zhì)。炎性因子表達(dá)水平的改變可能與炎性改變發(fā)展為纖維化相關(guān)[20]。凍結(jié)肩患者常常表現(xiàn)出疼痛癥狀先于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限出現(xiàn)，由此可推測(cè)在病程早期局部先出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，而炎性細(xì)胞所釋放的細(xì)胞因子誘導(dǎo)了成纖維細(xì)胞的聚集和增殖，導(dǎo)致纖維化的發(fā)生。凍結(jié)肩的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）及其受體的表達(dá)有關(guān)[21-22]，基質(zhì)金屬蛋白酶家族（MMPs）也參與了疾病的轉(zhuǎn)歸過(guò)程[23]，可考慮應(yīng)用TGF-β抑制劑[24-26]或MMPs合成抑制劑[23，27]來(lái)阻斷凍結(jié)肩的發(fā)生發(fā)展。
3.3 神經(jīng)源性炎癥機(jī)制
凍結(jié)肩患者的疼痛機(jī)制目前還未明確。凍結(jié)肩患者的疼痛可能與降鈣素基因（CGRP）、P物質(zhì)（Substance P，SP）、蛋白基因產(chǎn)物9.5（PGP9.5）和生長(zhǎng)相關(guān)蛋白43（GAP43）等的表達(dá)上調(diào)相關(guān)[23]。PGP9.5和GAP43在凍結(jié)肩患者的肩關(guān)節(jié)囊組織中表達(dá)增高，提示肩關(guān)節(jié)囊組織中新生神經(jīng)纖維增加，局部神經(jīng)纖維增多[28]。PGP9.5表達(dá)增高提示局部神經(jīng)纖維增多，GAP43在損傷神經(jīng)及新生神經(jīng)周?chē)谋磉_(dá)增高，新生的外周神經(jīng)纖維增多的同時(shí)多引起機(jī)體致敏化，從而導(dǎo)致疼痛[29-32]。
3.4 內(nèi)分泌機(jī)制
關(guān)節(jié)內(nèi)及周?chē)M織中存在性激素受體，性激素水平異?？梢砸鸸顷P(guān)節(jié)病[33]。性激素水平異?？赡芘c凍結(jié)肩存在相關(guān)性。凍結(jié)肩伴發(fā)糖尿病者治療效果多不佳，預(yù)后相對(duì)較差。2型糖尿病患者中凍結(jié)肩的患病率達(dá)29%，在胰島素依賴性糖尿病中更是高達(dá)36%[4]，而凍結(jié)肩的存在也多提示患者可能存在多種糖尿病并發(fā)癥[34]。糖尿病患者長(zhǎng)期代謝紊亂，導(dǎo)致血管條件變差[35-37]，使肩關(guān)節(jié)因低灌注造成組織缺氧損傷，導(dǎo)致肌肉、關(guān)節(jié)等營(yíng)養(yǎng)不良[38]，誘發(fā)疼痛、肌肉萎縮[39]，進(jìn)而可導(dǎo)致凍結(jié)肩。同時(shí)，糖尿病性血管病變可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊破壞和骨質(zhì)病變等[40]，誘發(fā)凍結(jié)肩。長(zhǎng)期高果糖飲食喂養(yǎng)大鼠在出現(xiàn)類(lèi)似2型糖尿病表現(xiàn)的同時(shí)，雙側(cè)盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍也均會(huì)下降，其中對(duì)外展90°位旋轉(zhuǎn)活動(dòng)影響較大，與凍結(jié)肩臨床表現(xiàn)相符[41]。
4 發(fā)病機(jī)制對(duì)臨床的指導(dǎo)
炎癥反應(yīng)機(jī)制學(xué)說(shuō)，認(rèn)為肩關(guān)節(jié)周?chē)M織，尤以肩峰下滑囊、肩袖間隙的炎性改變是凍結(jié)肩發(fā)病的主要特征。故患者多以肩關(guān)節(jié)前方疼痛為主訴，查體可見(jiàn)廣泛的壓痛點(diǎn)。治療上，可選取皮質(zhì)類(lèi)固醇激素關(guān)節(jié)腔注射，以迅速減輕局部炎癥，消除疼痛?？诜?lèi)固醇激素雖然能夠短期改善癥狀，但部分患者停藥后反彈，故對(duì)疼痛嚴(yán)重的患者，推薦使用強(qiáng)的松，并采用遞減給藥方案[42-43]纖維化機(jī)制學(xué)說(shuō)，認(rèn)為本病以喙肱韌帶明顯增厚、肩袖間隙關(guān)節(jié)囊增厚為主要特征。病理檢查發(fā)現(xiàn)喙肱韌帶纖維化改變。
纖維化機(jī)制學(xué)說(shuō)，闡明了患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其是外展外旋受限的機(jī)制。治上，應(yīng)注重松解組織粘連，可配合針刀、關(guān)節(jié)鏡、麻醉下手法松解等療法，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。
神經(jīng)源性炎癥機(jī)制學(xué)說(shuō)，認(rèn)為CGRP、P物質(zhì)、PGP9.5和GAP43表達(dá)上調(diào)，引起、加重局部炎癥反應(yīng)從而導(dǎo)致疼痛。此類(lèi)患者往往疼痛劇烈，嚴(yán)重者靜息疼痛、因疼痛徹夜難眠。治療上，應(yīng)注重消除炎癥、鎮(zhèn)痛、提高生活質(zhì)量，可優(yōu)先選擇神經(jīng)阻滯。
內(nèi)分泌機(jī)制學(xué)說(shuō)，認(rèn)為凍結(jié)肩的發(fā)生與激素水平關(guān)系密切。故凍結(jié)肩患者應(yīng)當(dāng)完善相關(guān)輔助檢查，尤其關(guān)注其激素水平及與內(nèi)分泌相關(guān)的代謝指標(biāo)水平。尤其重視對(duì)常見(jiàn)內(nèi)分泌慢性疾病病史的采集，如糖尿病、更年期綜合征等。本類(lèi)患者在給予對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上，對(duì)其內(nèi)分泌基礎(chǔ)疾病的治療十分重要。
各機(jī)制之間是互相促進(jìn)，而不是相互獨(dú)立，他們共同促進(jìn)了凍結(jié)肩的發(fā)生發(fā)展。急性期以炎性反應(yīng)為主，因此早期患者疼痛劇烈，疼痛刺激傳入后感覺(jué)神經(jīng)纖維軸突釋放神經(jīng)肽增多，進(jìn)一步加重了炎性疼痛，患者因疼痛劇烈，患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，繼而發(fā)生肩關(guān)節(jié)囊外纖維組織增生、關(guān)節(jié)囊增厚，最終關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失。
5 小結(jié)
綜上，凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，治療方面尚未形成完全統(tǒng)一的治療方案。臨床上，醫(yī)師需根據(jù)患者實(shí)際病情，綜合運(yùn)用多種手段，以達(dá)到迅速止痛，恢復(fù)患肩功能的目的。針灸、理療、推拿手法等治療方法，能夠改善局部血液循環(huán)及加強(qiáng)鎮(zhèn)痛的效果，對(duì)消除局部炎癥因子有積極作用；行針刀及軟組織松解術(shù)治療后的患者，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下，積極行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止粘連的再次發(fā)生。
【摘要】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床較常見(jiàn)的疾病， 主要是由于尿酸鹽在骨質(zhì)、軟骨、滑囊和關(guān)節(jié)囊中而導(dǎo)致的炎癥類(lèi)反應(yīng)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有著遺傳因素， 在40歲以上的男性中比較多發(fā)。由于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)， 會(huì)對(duì)患者的身體健康和生活質(zhì)量均造成較大影響， 因此分析痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制非常重要。
【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)；發(fā)病機(jī)制；認(rèn)識(shí)分析
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是當(dāng)前較多見(jiàn)的無(wú)菌性炎癥的類(lèi)型， 有著劇烈疼痛和自限性的特點(diǎn)。當(dāng)前在對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施臨床治療時(shí)， 由于其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜的特點(diǎn)， 往往難以對(duì)患者實(shí)施及時(shí)有效的治療[1-3]。因此分析痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制非常重要。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究較多， 并對(duì)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了較多的研究[4， 5]。本次研究中分析了對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析后的發(fā)病機(jī)制認(rèn)知情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 尿酸含量過(guò)高
導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最為主要的因素就是尿酸含量過(guò)高。尿酸是嘌呤代謝后的最終產(chǎn)物， 而痛風(fēng)是因?yàn)殚L(zhǎng)期性的嘌呤代謝障礙而導(dǎo)致的疾病類(lèi)型。患者一般不會(huì)發(fā)病， 但血液中的血尿酸濃度明顯的高于常規(guī)血尿酸數(shù)值， 此時(shí)患者屬于高尿酸血癥患者[6]。尿酸的含量過(guò)高是導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的最主要因素。
2 炎癥細(xì)胞
2. 1 多形核中性粒細(xì)胞 在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病時(shí)， 多形核中性粒胞表面的受體極有可能會(huì)參與到其自身和單鈉尿酸鹽（MSU）的反應(yīng)過(guò)程中， 這極有可能導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的發(fā)病[2， 7-9]。尤其是通過(guò)多形核中性粒細(xì)胞表面受體的相關(guān)作用， 會(huì)導(dǎo)致相關(guān)趨化因子以及一系列的介質(zhì)出現(xiàn)， 而這些介質(zhì)會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)滑膜的通透性提升， 最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作以及關(guān)節(jié)紅腫的出現(xiàn)， 這會(huì)導(dǎo)致患者最終出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[10]。
2. 2 單核和巨噬細(xì)胞 單核和巨噬細(xì)胞也是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病的一類(lèi)重要因素， 單核和巨噬細(xì)胞會(huì)合成以及分泌諸多的炎性因子， 例如腫瘤壞死因子、單核細(xì)胞趨化蛋白-1和白細(xì)胞介素（IL）-1等。這些物質(zhì)能激活中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞中諸多的一氧化氮合酶以及磷酸酯酶A2等物質(zhì)， 這些物質(zhì)能夠?qū)е禄颊甙l(fā)生炎癥， 并會(huì)對(duì)其身體組織造成破壞[3， 11]。尤其是單核和巨噬細(xì)胞能夠抑制炎癥細(xì)胞的凋亡， 最終導(dǎo)致這種炎癥癥狀持續(xù)性進(jìn)行。另外在近些年來(lái)的研究中也能夠顯示， 有無(wú)癥狀出現(xiàn)的患者均會(huì)在關(guān)節(jié)液內(nèi)部發(fā)現(xiàn)吞噬尿酸鹽結(jié)晶的單核巨噬細(xì)胞， 通過(guò)這些細(xì)胞能夠和患者病灶內(nèi)的相關(guān)物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)， 導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的很多癥狀。
2. 3 肥大細(xì)胞 肥大細(xì)胞是起源于造血干細(xì)胞的一類(lèi)導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病的機(jī)制和因素。肥大細(xì)胞和單核以及巨噬細(xì)胞的活化主要是發(fā)生在患者發(fā)病的炎癥早期， 并且相比中性粒細(xì)胞的活化， 肥大細(xì)胞的起源往往會(huì)更早[4， 12-15]。肥大細(xì)胞經(jīng)過(guò)抗原的刺激會(huì)在肥大細(xì)胞膜上出現(xiàn)抗原-抗體反應(yīng)， 最終導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組織胺、肝素、5羥色胺、前列腺素、血小板活化因子、趨化因子和慢反應(yīng)物質(zhì)等， 會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腺體分泌、細(xì)胞聚集和平滑肌收縮等諸多情況， 最終導(dǎo)致患者腺體分泌、細(xì)胞聚集、血凝狀態(tài)等諸多的癥狀。
3 細(xì)胞因子和痛風(fēng)的關(guān)系
3. 1 常見(jiàn)細(xì)胞因子和痛風(fēng)的關(guān)系 常見(jiàn)的細(xì)胞因子即IL-8、IL-1β、IL-1Ral-1β和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等物質(zhì)， 在以往的研究中顯示， 這些物質(zhì)實(shí)際上和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的發(fā)病有著非常巨大的關(guān)系[16]。尤其是有較多的細(xì)胞因子和患者發(fā)病中的的癥狀有著較大關(guān)系。當(dāng)前有研究顯示， 當(dāng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病時(shí)， 會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的無(wú)菌炎性癥狀， 同時(shí)盡可能將炎癥時(shí)間進(jìn)行延長(zhǎng)， 導(dǎo)致患者在經(jīng)過(guò)相關(guān)治療后也無(wú)法取得較為滿意的效果， 對(duì)患者造成更大痛苦。
3. 2 轉(zhuǎn)化因子β1和痛風(fēng)的關(guān)系 實(shí)際上轉(zhuǎn)化因子β1也是一類(lèi)非常重要的抗炎癥細(xì)胞的因子， 主要是通過(guò)分化成熟的巨噬細(xì)胞進(jìn)行分泌并且產(chǎn)生的， 會(huì)在急性炎癥發(fā)生的過(guò)程中， 不斷的對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的激活造成阻斷， 最終導(dǎo)致白細(xì)胞無(wú)法進(jìn)行聚集和黏附， 導(dǎo)致前炎癥細(xì)胞因子的出現(xiàn)受到抑制[5， 17]。另外在諸多的研究中均能夠顯示， 轉(zhuǎn)化因子β1能夠?qū)屯达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)的病理生理過(guò)程進(jìn)行調(diào)節(jié)， 例如抑制巨噬細(xì)胞凋亡和對(duì)成纖維細(xì)胞增殖的刺激等， 但在此過(guò)程中轉(zhuǎn)化因子β1的作用必不可少， 因此轉(zhuǎn)化因子β1的出現(xiàn)也和痛風(fēng)有著較大關(guān)系。一旦在對(duì)患者的關(guān)節(jié)液中檢查發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)化因子β1， 則說(shuō)明患者在此期間的炎癥癥狀有所緩解。
4 炎性體和細(xì)胞蛋白受體的關(guān)系
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的發(fā)病和單核巨噬細(xì)胞的相互作用， 主要是需要通過(guò)2個(gè)步驟來(lái)完成的， 首先會(huì)通過(guò)相關(guān)途徑對(duì)細(xì)胞吞噬反應(yīng)和釋放炎性介質(zhì)等諸多行為起到抑制效果， 并導(dǎo)致炎癥介質(zhì)得到釋放。而另一方面， 炎性體的出現(xiàn)也會(huì)導(dǎo)致患者的癥狀更加嚴(yán)重， 但炎性體出現(xiàn)后并感受到來(lái)自體內(nèi)體外的危險(xiǎn)信號(hào)， 則會(huì)和銜接蛋白以及半胱氨酸蛋白酶-1進(jìn)行連接處理， 并形成共同存在于細(xì)胞質(zhì)中的最終物質(zhì)[18]。由于炎性體的特點(diǎn)， 能夠?qū)aspase-1的出現(xiàn)起到介導(dǎo)效果， 同時(shí)也能夠分泌成為活性成分， 導(dǎo)致其出現(xiàn)諸多的生物學(xué)效果。另外炎性體的作用也讓體現(xiàn)在了對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床診治和治療中， 通過(guò)炎性體起效相關(guān)效果， 能夠明顯抑制住細(xì)胞微管的生成和減少， 最終導(dǎo)致患者發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的諸多癥狀。
5 小結(jié)
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是當(dāng)前臨床的常見(jiàn)病以及多發(fā)病， 對(duì)患者的傷害也比較巨大。本次研究中， 分析了對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在臨床診治時(shí)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制情況， 以期對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療時(shí)使用更加安全有效的治療方法， 取得更好的效果。