時間：2022-03-12 09:32:31
導(dǎo)語：在臨床醫(yī)學論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了一篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1本科生人文醫(yī)學素質(zhì)培養(yǎng)理論與臨床實踐不同步
1.1未接觸臨床的理論學習階段設(shè)置課程
以臨床醫(yī)學專業(yè)五年制學生為例，在第七學期也就是大四的第一學期設(shè)置的“醫(yī)患溝通與技巧”課程內(nèi)容豐富，包括介紹醫(yī)學標準、解讀醫(yī)療法規(guī)、講述醫(yī)患溝通和技巧、學習醫(yī)患糾紛處理的基本方法、了解問診、交代病情和術(shù)前談話的過程等。從一方面而言，這些內(nèi)容的確是學生未來臨床實踐時需要了解的知識，對于學生進入臨床實踐開啟了一扇門。但從另一方面而言，由于大四期間仍主要采取理論學習方式，學生在聽講時尚未進入臨床，對真實的醫(yī)療環(huán)境缺乏足夠的認識，更缺乏醫(yī)患溝通的實操；而課堂上的授課內(nèi)容又多數(shù)來源于臨床實踐，因此學生在聽課時對所講述的可能并不熟悉，這樣的理論授課效果可能在未來的臨床實踐中不能得到有效的體現(xiàn)和反饋。
1.2臨床實習階段未設(shè)置課程
臨床醫(yī)學專業(yè)五年制學生在第九學期開始進入生產(chǎn)實習階段，此階段學生真正開始與患者的“第一次密切接觸”，盡管學生們在醫(yī)護衛(wèi)技等方面只是跟隨臨床老師們有初步的認識，但可以在每日的臨床實踐中與患者有全方位和充分的接觸，體會醫(yī)患溝通的全過程。但是這一階段沒有相應(yīng)的課程對學生們進行針對性的引導(dǎo)。
2根據(jù)臨床實踐時間同步培養(yǎng)人文醫(yī)學素質(zhì)并評估
2.1臨床實習期間培訓(xùn)人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能
學生進入了臨床實習階段就意味著進入醫(yī)患溝通的實操階段，在這個階段亟需不斷地醫(yī)患溝通培訓(xùn)與指導(dǎo)，因此在大四講授“醫(yī)德修養(yǎng)與醫(yī)患溝通”課程的基礎(chǔ)上，如果在臨床醫(yī)學專業(yè)五年制學生生產(chǎn)實習階段引入醫(yī)患溝通課程，使其在實踐過程中能夠應(yīng)用所學的醫(yī)患溝通技巧與知識，積累從書本上難以獲得的臨床經(jīng)驗，對于規(guī)范醫(yī)師職業(yè)道德，提高自我保護的能力，可以達到事半功倍的效果。臨床實習階段引入的醫(yī)患溝通課程內(nèi)容應(yīng)該有別于大四期間的“醫(yī)德修養(yǎng)與醫(yī)患溝通”課程，是以“人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能”培訓(xùn)為主體的醫(yī)患溝通課程。應(yīng)該選擇經(jīng)過中國醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)及師資培訓(xùn)的老師進行帶教。在學生進入生產(chǎn)實習后，可以由輔導(dǎo)員隨時收集學生在臨床中碰到的醫(yī)患溝通實例等，收集案例后由輔導(dǎo)員統(tǒng)一交給授課及培訓(xùn)老師，生產(chǎn)實習滿1個月時，由定期授課及培訓(xùn)老師在“實習生小講座”時間進行人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)、醫(yī)患溝通案例解析和點評。培訓(xùn)老師將通過多種形式如門診、病房、社區(qū)的社會調(diào)查、角色扮演、案例分析、門診和床邊教學等對學生進行系統(tǒng)培訓(xùn)。
2.2引入人文醫(yī)學素質(zhì)評估體系
鑒于培訓(xùn)和提高醫(yī)患溝通技能對于改善醫(yī)患關(guān)系的重要性，醫(yī)學教育者十分重視對醫(yī)學生溝通能力的評估。美國醫(yī)學研究生教育鑒定委員會總結(jié)了醫(yī)學生所應(yīng)具備的六個方面的素質(zhì)，溝通能力即為其中之一；美國國家醫(yī)學考試也要求在客觀標準臨床考試中增加對學生訪談和溝通能力的考核。此外，美國醫(yī)師執(zhí)照考試、住院醫(yī)生和職業(yè)醫(yī)生資格鑒定考試也將溝通能力作為其重要組成部分。因此在生產(chǎn)實習之前、生產(chǎn)實習第3個月、生產(chǎn)實習第6個月及生產(chǎn)實習結(jié)束時采用SEGUE量表可以評價學生自我感知的態(tài)度、面談技能、交流技能、告之壞消息等溝通能力的基線情況以及經(jīng)過培訓(xùn)后的變化情況，既有助于學生學習，有利于老師評價教學效果。
3結(jié)語
綜上所述，在臨床醫(yī)學院生產(chǎn)實習階段引入以人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)為主體的醫(yī)患溝通課程，從學生生產(chǎn)實習階段醫(yī)患溝通實踐問題出發(fā)，給予有針對性人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)，學生再將所學技能用于生產(chǎn)實習下一階段的醫(yī)患溝通實踐，多次循環(huán)，不斷提升學生的醫(yī)患溝通技能和人文醫(yī)學素質(zhì)，減少醫(yī)療糾紛，促進醫(yī)患和諧溝通。
作者：溫紹君 馬涵英 趙鐵夫 許學敏 王煥英 閆春霞 王玲 秦天霞 房芳 劉穎慧 張彬 單位：北京市心肺血管疾病研究所 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院
1課程改革與建設(shè)的必要性
《病理生理學》涉及基礎(chǔ)和臨床等多學科知識，是一門“難教”、“難學”、“難考”的課程。目前在本課程的教學中普遍存在一些問題，包括：（1）目前《病理生理學》的課程體系和教學框架一直保持20年前甚至25年前的狀態(tài)，長期以來并沒有太大變化，明顯滯后于我國醫(yī)學及醫(yī)學教育的發(fā)展現(xiàn)狀，已經(jīng)不能夠適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)學基礎(chǔ)教育的發(fā)展需要；（2）長久以來，病生的課堂教學都是以講授基本概念和理論為主，忽略了理論與臨床實踐的結(jié)合，使得學生在學習過程中對本課程的重要性認識不足；（3）在教學過程中長期采用“填鴨式”教學方式，使學生極易形成依賴性的思維方式，使之失去學習的主動性，從而失去學習此課程的興趣及動力；（4）缺乏實踐、互動環(huán)節(jié)，造成理論與臨床實際脫節(jié)等。為解決上述問題，達到培養(yǎng)目標，教研組在培養(yǎng)方案、教學內(nèi)容、教學手段等方面進行探索和實踐，以促進教學改革與發(fā)展，并取得初步成效。
2調(diào)整培養(yǎng)方案
作為臨床醫(yī)學專業(yè)重要的專業(yè)基礎(chǔ)課，在我國重點醫(yī)學院校本科培養(yǎng)計劃中，一般將本課程安排在大二下學期。這樣安排的目的是因為這學期的學生剛剛學習完醫(yī)學基礎(chǔ)課程，如本門課所要用到的《生理學》、《生物化學》等，對這些的基礎(chǔ)知識仍較熟悉，這樣的安排使學生掌握本課程的知識相對容易；另外主講教師可以減少在講授過程中對以上所學知識的回顧，從而提高了教學效率。但是這樣的安排也有一定的弊端：這個時期學生還未接觸《病理學》、《診斷學》、《內(nèi)科學》等基礎(chǔ)課和專業(yè)課，對具體疾病及其相關(guān)知識非常陌生，甚至一無所知，導(dǎo)致了學生在學習過程中感到非常困難，很多知識點不能理解，這也是學生感覺《病理生理學》非常難學的重要原因，嚴重影響了學生的學習熱情和課堂教學效果。根據(jù)以上的分析，筆者在培養(yǎng)計劃制定上進行了創(chuàng)新性變化：從我校臨床醫(yī)學專業(yè)2009級起將《病理生理學》的課程安排在大三上學期開設(shè)。經(jīng)過3年教學實踐，通過隨機對臨床醫(yī)學專業(yè)570名本科學生進行問卷，結(jié)果表明：有一半以上學生表示在學習《病理生理學》的同時學習其他專業(yè)基礎(chǔ)課和專業(yè)課，對理解本課程中疾病的病理生理過程及發(fā)病機制有很大幫助，同時對其他課程的學習也有巨大的理論指導(dǎo)意義，并讓大部分的學生都認識到了學習《病理生理學》的必要性和重要性。顯然，對培養(yǎng)計劃的調(diào)整是適應(yīng)該課程特點、符合學生認識及學習規(guī)律的，增加了學生學習本課程的積極主動性，有助于提高學生的學習興趣和教學效果。
3改革教學內(nèi)容
3．1與其他課程緊密聯(lián)系、有機融合
由于《病理生理學》涉及內(nèi)容多、縱向內(nèi)容深、外延廣，讓學生在學習過程中感到比較吃力。在教學過程中如果能夠突出和強調(diào)本課程與其他專業(yè)課的聯(lián)系與融合，這樣可使各課程之間不再是離散的，而是形成了一個有機的整體，可以幫助學生搭建對各專業(yè)課學習的整體框架，使學生在不知不覺中把不同課程的知識融會貫通，能夠讓學生更加理解《病理生理學》在臨床上的理論指導(dǎo)意義和應(yīng)用價值。在學生的反饋信息中，明確地表明這種學習方式極大地提高了他們的學習熱情，授課教師也發(fā)現(xiàn)學生的學習主動性明顯增強，更容易帶著問題來理解本課程，從而優(yōu)化了教學效果。
3．2與臨床專業(yè)知識密切聯(lián)系
《病理生理學》內(nèi)容非常豐富，單純依靠60學時的理論課教學是無法全面講解所有基本病理過程的，更無法要求所有學生完全掌握全部的知識點。因此對課程內(nèi)容進行了優(yōu)化和整合，將理論課教學與臨床病例密切結(jié)合起來：盡量做到每個基本病理過程的講授過程是與臨床病例分析同步的，每個系統(tǒng)病理教學過程是與病例討論同時進行的，讓學生感到知識點不再枯燥難懂，而是愿意跟著授課教師一起分析每一個臨床病例，從臨床病例中學習本課程的知識點，最大程度上調(diào)動了學生主動學習的積極性。
4教學方法探索
4．1PBL教學法的應(yīng)用
臨床醫(yī)學生今后從事的是與人打交道的具有很強專業(yè)性的職業(yè)，更加要求對其進行知識、能力和素質(zhì)并重的培養(yǎng)，因此學習能力和全面素質(zhì)的提高尤為重要，這也是當今高等醫(yī)學教育的要求。傳統(tǒng)教學模式是非常被動的學習模式，記筆記、看筆記、背筆記是傳統(tǒng)醫(yī)學生的學習三部曲。但是現(xiàn)代教育的目的是讓學生學會自己思考，所以傳統(tǒng)的以老師為主體的教學模式已逐漸落伍。需要結(jié)合《病理生理學》課程的特點，對于基本概念和機制的學習以老師引導(dǎo)為主，但也必須認識到學生是教育的主體，應(yīng)大膽放手讓學生思考問題，從問題中學習知識。PBL教學法是較為先進的現(xiàn)代教學方法，它將理論與實踐融會貫通，從本質(zhì)上讓學生成為學習的主體，能夠引導(dǎo)學生以《病理生理學》基本理論為基礎(chǔ)，圍繞臨床病例應(yīng)用所學理論展開對病例的討論，讓學生從被動學習轉(zhuǎn)化為主動學習，由自發(fā)學習轉(zhuǎn)化為自覺學習，最終具備終身自覺學習的能力，為生存和職業(yè)生涯打下基礎(chǔ)。實踐結(jié)果表明，PBL教學法不僅轉(zhuǎn)變了死氣沉沉的課堂氣氛，提高了學生自主學習能力，而且培養(yǎng)了學生靈活運用所學知識的能力，從而為終身學習能力的培養(yǎng)打下較好的根基，這種教學方法也獲得大部分學生的認同。
4．2改革課程考核方法
考核是教學的重要環(huán)節(jié)，是判斷教學效果的檢查標準，同時也是督促學生學習的方式之一。現(xiàn)代教育理念是要加強學生的素質(zhì)教育，以提高學生的自主學習能力為重點，教學的目的早已不是創(chuàng)造大批會背書的學生了。所以在這樣的教育觀念，該考什么和如何考，以及以何種方式評價考核結(jié)果都值得深入探討。為此，筆者采取傳統(tǒng)閉卷模式與病例分析等多種考核方式對學生進行綜合評價，并不僅僅依靠閉卷方式來評價學生的學習成果，讓他們放棄背死書的學習方法，在考查學生知識掌握狀況的同時，更加注意考查其學習和創(chuàng)新力，從而綜合評價教學效果與質(zhì)量。本文針對《病理生理學》課程的特點和目前教學中普遍存在的問題，對現(xiàn)行的培養(yǎng)方案、教學內(nèi)容、教學方法等進行了一定的新探索，并提出了可行的方案，據(jù)此進行教學實踐。通過在蚌埠醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)2009－2011級隨機抽取共570人進行教學反饋，從考核結(jié)果上看，這3屆學生的《病理生理學》考試成績比上3屆學生的平均成績分別提高了5．37分、6．28分、5．86分；504人認為教學內(nèi)容安排的較為合理，講授過程與臨床實取得際聯(lián)系緊密；512人認為該課程教學效果較好，并表示對該課程很感興趣，愿意主動學習；479人認為該課程對以后從事相關(guān)臨床工作大有益處。以上結(jié)果說明本課程的教學改革和實踐已經(jīng)取得初步成效，是值得推廣的。當然，本課程教學改革的探索才剛剛開始，要想實現(xiàn)課程體系規(guī)范化還有較長路要走，今后還要在各方面不斷深入探索，逐步進行改革的探索與實踐，以期取得更好的教學效果，從而為國家輸送適合時展要求的專業(yè)型醫(yī)學人才。
作者：黃麗 趙士弟 吳俊英 單位：蚌埠醫(yī)學院病理生理學教研室
1全英教學與雙語教學的分析比較
在高等院校針對部分課程同時采用兩種語言（中文和英語）進行授課，此種模式也就是我們所說的雙語教學。隨著雙語教學的推廣，在實踐中其局限性漸漸顯露。雙語教學只能針對中國本科生實施，而在本科生醫(yī)學教育過程中，我們發(fā)現(xiàn)大部分的老師往往傾向于中文授課為主，穿插簡短的英語詞匯或簡單的英文表述。這雖然降低了學生英語能力的要求，但從教學角度來講同時減少了國際前沿專業(yè)知識的輸出量；從成果角度來講不能有效的達到雙語教學的目標，我們的學生英語水平仍停留在“啞巴英語”、“半吊子英語”，不具備國際交流的能力。全英教學適合中國本科生，更加適合海外留學生醫(yī)學教育。在華留學生由于中文水平參差不齊，中文授課增加了留學生對課程的理解難度，從而降低了學生學習的積極性，是導(dǎo)致留學生遲到、早退，紀律性差的一個主要因素。英語作為一種世界性語言，是不同文化、不同地域的人們交際溝通的重要橋梁。全英教學可以較好的解決留學生在課程中語言障礙問題，加強紀律性。全球3／4的報刊書籍是用英文版的。全英語教學就等于打開了世界醫(yī)學的一扇窗戶，可以為學生提供大量的先進醫(yī)學信息，豐富的內(nèi)容資訊；同時可以啟發(fā)學生的思維能力，提高邏輯性。全英語教學還是改變舊式的填鴨式教學，培養(yǎng)學生的學習能力，提高學習興趣為目標的教學模式。
2全英教學目前存在的難點
2．1語言障礙造成的信息量不夠
目前中國關(guān)于英語的教育，更多的目的是為了通過四、六級考試，而不重視聽、說等實用性。長久以來我們?yōu)榱藨?yīng)試教育，過度學習語法、句法。忽略了英語的工具性。長期以往英語和我們的實際生活、所學專業(yè)脫節(jié)。由于匱乏的英語語言環(huán)境，造成口頭、書面表達能力欠佳，與人進行交流能力有待提高。這種語言障礙，阻擋了教師在教學過程中對所傳授的知識表達，降低了課程內(nèi)容在語言方面的生動、豐富程度，信息量就會相對減少，對學生學習有著直接影響。因而語言障礙是全英語課程的難點。為了保障和提高全英教學質(zhì)量，不僅要求教師要有扎實的醫(yī)學專業(yè)素養(yǎng)，同時還要具有較好的英語表達能力及國際化教學背景。從國外引進有著醫(yī)學教學和臨床經(jīng)驗的教師和醫(yī)生作為主講人，他們不僅培養(yǎng)學生用英語表達的思維習慣而且還帶來一些國外新的教學理念和方法。建立全英教學師資培養(yǎng)制度，借鑒國外醫(yī)學院校模式規(guī)范化教師培養(yǎng)標準。選派優(yōu)秀青年教師到美國、英國等知名高校參加語言和教學培訓(xùn)；定期聘請外籍專家對教研室的教師進行醫(yī)學英語教學方面的培訓(xùn)與指導(dǎo)。保證教師長期穩(wěn)定的接受再教育，不斷提升教師的英語教學水平，掌握先進的教育方法。
2．2可選擇英文教材有限
目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的英文醫(yī)學專業(yè)教材、教學大綱，教師們的教學大多自行查閱資料，編寫相應(yīng)的PPT，甚至直接使用英文講解中文教材。個別院校會選擇英文原版教材，優(yōu)秀的英文原版教材讓學生感受到原汁原味的英語。在此基礎(chǔ)上我們從大量的英文原版中選取優(yōu)秀的英文原版教材與具體的專業(yè)學科做整合。以英文原版教材為主流，加入我國臨床特色，取長補短的編寫教案，使得我們的學生所掌握的知識既貼近我國臨床現(xiàn)狀又能直接進入地道的英文學習氛圍，緊跟世界領(lǐng)先的潮流信息。
2．3教學方式的單一
在醫(yī)學教育模式上，中西方之間存在明顯差別。我們的教育模式通常將思維習慣及教學內(nèi)容限制在專業(yè)領(lǐng)域中，對專業(yè)方面的知識講解面面俱到，學科間的知識欠缺融合。這往往使學生在學習上得不到較好的啟發(fā)。傳統(tǒng)的教學方式傾向于知識傳授型教學，單一的是由教師講解，學生傾聽。這導(dǎo)致學生對知識的汲取缺乏主動的積極性，不利于學生學習能力的養(yǎng)成。而西方醫(yī)學教育在教學內(nèi)容設(shè)置及授課方式上，有許多值得借鑒的地方。針對留學生思維活躍，喜歡活躍的課堂氣氛的特點，改變傳統(tǒng)的滿堂灌式教學為培養(yǎng)學生創(chuàng)造性的啟發(fā)式教學；改變傳統(tǒng)以教師為主的課堂講授為師生互動的教學方式。采用討論式教學、以問題為中心教學、案例式教學等教學方法，激發(fā)學生的學習興趣。每堂課程講述采取臨床案例＋理論知識解析、病例討論和實驗實踐等方法。臨床病例選取強調(diào)基礎(chǔ)與臨床知識、醫(yī)學知識與人文科學知識以及基礎(chǔ)醫(yī)學各學科之間等的融合，在專業(yè)領(lǐng)域減少信息過載，停止學習不必要的細節(jié)。這樣易于學生發(fā)散思維，減輕負擔，在處理案例過程中學習如何做一名醫(yī)生而不是醫(yī)學生。理論知識解析采用適當?shù)膱D像、錄像、圖片由淺入深的知識講解，使授課內(nèi)容形象生動、易于理解，提高學生學習興趣。全英語教學過程中，師生間的互動在全英教學中顯得尤為重要。老師對學生分組討論的病例應(yīng)當給予啟發(fā)和指導(dǎo)。通過討論可以培養(yǎng)學生思維邏輯，促進理論知識在實踐中的應(yīng)用。實踐教學更是全英教學中必不可少的重要部分。學生在實驗、實踐中是對知識融會貫通的過程，更是培養(yǎng)了學生的實踐能力、創(chuàng)新能力。
3改進目前難點需采取的措施
3．1英語網(wǎng)站的建設(shè)
教育信息化已成為全世界各國教育的發(fā)展方向。英語網(wǎng)站的建設(shè)是通過應(yīng)用信息技術(shù)與醫(yī)學教育深度相融合，為學生提供一個方便、靈活、個性的學習環(huán)境。在這一信息教育平臺上充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢。首先，在傳統(tǒng)教學模式中，課下老師與學生之間的交流甚少。英語網(wǎng)站的建設(shè)可以彌補這一不足。網(wǎng)站上設(shè)立的答疑組、討論組是教師和學生之間交流的重要渠道。以及網(wǎng)上提交或批改課后作業(yè)，督促了學生課后對學習的總結(jié)和問題的反饋，提高了學生的學習興趣和效率。其次，對于部分理解較慢的同學，課下仍可以查詢課程筆記、回顧課程知識，更充分的對教學內(nèi)容進行理解和消化。最后，留學生可以密切關(guān)注網(wǎng)站上的科研信息，鼓勵留學生以科研小助手的形式參與教師的科研活動，開拓學生眼界，了解最新的研究進展。英語網(wǎng)站上的資源共享使得學習資源靈活多樣、豐富多彩，可作為學生獲取知識的主要來源，培養(yǎng)其自主學習能力；在網(wǎng)站上學習時間更加不受約束，學生可隨時隨地的學習，增強其學習興趣。因此加強課程英語網(wǎng)站的建設(shè)對課堂教學的補充和完善非常重要。
3．2全英教學質(zhì)量評價體系的構(gòu)建
全英教學考核方式應(yīng)該不同與傳統(tǒng)教學的終結(jié)性評價。針對留學生的特點，完善管理制度。本課程采取靈活的考核方式。留學生的出勤、小組討論、平時作業(yè)、實驗課、科研助手、臨床實踐等也算作成績的一部分。對出勤情況評估，可以督促學生按時上課，加強留學生的紀律觀念；對課堂討論、發(fā)言評估，提高學生在課堂中學習熱情，使得學生們積極投入到學習中來，更好的增加師生互動，從而易于同學們的學習和理解。對作業(yè)完成情況評估，有效的檢測學生對知識的理解程度，及時的反饋信息，較好的解決學習中的盲點、疑點。對業(yè)余科研活動評估，既培養(yǎng)學生科研興趣，又對提高學生科研能力有所幫助。改革終結(jié)性評價為形成性評價后，更加注重學生平時的學習狀態(tài)，從而使學生變被動學習為主動學習，變表面水平的死記硬背為深層次水平的知識建構(gòu)，有力地促進了教學質(zhì)量的提高。全英文授課的目的除了講授專業(yè)知識外，專業(yè)英語在聽說讀寫各方面也要達到一定的水準，因此評價全英授課的效果不僅以學生對專業(yè)知識點的掌握情況來判定，同時也要對專業(yè)外語水平的進行評估，標準化全英教學質(zhì)量評價。
4結(jié)語
總之，全英教學是有效培養(yǎng)高素質(zhì)、復(fù)合型人才的教育體制，是國際形勢的必然要求，更是這個全球化信息時代的需求。在全英教學的改革中，我們不斷創(chuàng)新、不斷總結(jié)與實踐使得全英教學取得了初步的成果。盡管全英教學體系中還存在這一些不足，但這也是良好的動力—激勵我們堅持不懈的完善教學，推動我國醫(yī)學教育事業(yè)穩(wěn)定而長久的發(fā)展。
作者：李美華 羅云綱 張?zhí)旆?顧芯銘 單位：吉林大學第二醫(yī)院口腔科 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 吉林大學口腔醫(yī)院
1了解生源特點，科學進行實驗組別劃分
在傳統(tǒng)的實驗分組中，往往由各班學習委員根據(jù)本班人數(shù)隨機劃分25－30人為一實驗組，在實驗中這一實驗組的成員自動組合為3人的小組，實驗分組隨意，沒有考慮文理科學生實驗?zāi)芰χg的差異。針對這一問題，在實驗課程開課前，我們對班級學生的生源特點、高中學習階段是否做過化學、生物學實驗、實驗動手能力等方面進行調(diào)查，在充分掌握全班學生知識特點的基礎(chǔ)上，根據(jù)文理科學生的比例，將理科基礎(chǔ)好的理科生與實驗基礎(chǔ)薄弱的文科生組合成實驗大組，再由1個理科生與2個文科生組成一個實驗幫帶小組。經(jīng)過這樣的調(diào)整，在實驗過程中，文理科學生通過互動與交流、互幫互助，在有限的實驗學時內(nèi)，大多數(shù)學生基本實驗操作能力得到了提高。
2改革課前預(yù)習形式
課前預(yù)習是實驗成功的重要前提。學生不僅要預(yù)習實驗?zāi)康?、原理、操作步驟、注意事項，更要預(yù)習與查閱實驗相關(guān)的理論知識。盡管在以往的實驗教學中指導(dǎo)教師也強調(diào)學生課前預(yù)習，并要求每一位學生提交預(yù)習實驗報告，但在教學過程中，發(fā)現(xiàn)課前預(yù)習流于形式，嚴格地說學生只是譽寫了一份實驗指導(dǎo)。在指導(dǎo)教師示教后，學生操作過程中手忙腳亂，錯誤百出。針對這一問題，在實驗教學中，我們采用了在每一次實驗開始前一周布置下一個實驗內(nèi)容的方法，根據(jù)學期實驗次數(shù)，把3人的實驗組合成5－6人的實驗小組，每次實驗指定一個小組準備15分鐘左右的講稿，小組內(nèi)推選一位學生在實驗課上做一次講課，教師再針對學生講解過程中出現(xiàn)的問題進行補充和糾正。課前預(yù)習方式的改革，不但減少了實驗的盲目性，而且使學生的主體作用得到發(fā)揮，一定程度地促進了學生發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。
3規(guī)范基本實驗操作
基本實驗操作是做好生化實驗的基礎(chǔ)，只有規(guī)范基本實驗操作，才能做出高水平的實驗。由于生物化學實驗涉及儀器較多，其中刻度吸管量、分光光度計、離心機等儀器設(shè)備的使用頻率較高。為規(guī)范學生的實驗操作，教師從網(wǎng)絡(luò)教學資源中搜索和下載示教視頻，在每學期實驗開課前一周內(nèi)，通過播放實驗教學視頻，讓學生對實驗操作有初步了解。教師再于第一次生化實驗課堂上進行現(xiàn)場演示，演示結(jié)束后，隨機選擇一名學生當場演練，由其他同學指出演練過程中的不規(guī)范操作并進行矯正。通過這種糾錯訓(xùn)練，多數(shù)學生養(yǎng)成正確操作的習慣。
4注重結(jié)果分析，改革實驗報告內(nèi)容形式
實驗結(jié)果分析在某種程度上比實驗本身更加重要，它是培養(yǎng)學生分析問題能力的最佳階段。實驗分析通常有兩種情況:一種是對正常實驗結(jié)果的分析，另一種是對異?；蝈e誤實驗結(jié)果的分析。以往采用每次實驗課后即撰寫實驗報告的方式，學生為應(yīng)付作業(yè)，只是簡單地將實驗流程與實驗結(jié)果記錄式地抄寫一遍，教師要批改眾多的實驗“復(fù)制品”，不能很好地發(fā)現(xiàn)問題。在實驗教學改革中，我們改革實驗報告提交形式，由原先六次研究報告改為三次。三次研究報告的書寫，不僅要求書寫實驗研究的背景、實驗原理、實驗流程，更強調(diào)學生對實驗結(jié)果、實驗流程中出現(xiàn)的問題、在以后的實驗中應(yīng)注意的事項等問題的分析。由于報告提交次數(shù)的減少，學生有時間對報告內(nèi)容進行深入思考，實驗報告的質(zhì)量得到大幅度的提高。
5增開設(shè)計性實驗，培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力
驗證性實驗作為一種重要的實驗形式，無論是在科學研究中還是在科學教育過程中都是不可缺少的?？紤]到中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)學生實驗基礎(chǔ)薄弱，我們開設(shè)了生化實驗基本操作、分光光度計的原理與使用、蛋白質(zhì)的性質(zhì)實驗、影響酶活性的因素、血清葡糖糖含量的測定五次驗證性實驗，在實驗中強調(diào)常規(guī)實驗儀器正確操作以及操作流程的規(guī)范。但是驗證性實驗在培養(yǎng)學生創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力方面有一定的欠缺。而設(shè)計性實驗可充分調(diào)動學生的積極性和主動性，對保證教學質(zhì)量、提高教學效果起著重要的作用。為培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力，我們增開了動物組織DNA的提取與鑒定的自主設(shè)計性實驗。該內(nèi)容包括了的DNA提取、分離、純化以及凝膠電泳鑒定DNA的純度。在實施設(shè)計性實驗時，提前五周向?qū)W生布置實驗題目，要求學生4－5人一組，查閱文獻并研究制訂實驗方案，制作PPT，在實驗實施前一周以小組為單位將實驗方案在班級內(nèi)交流，教師對實驗方案進行審核，對實驗設(shè)計中的不科學之處給予糾正。實驗全程由學生自己動手，從溶液的配制到具體的各項操作，均由學生按照自己的設(shè)計獨立完成，教師僅起到指導(dǎo)協(xié)助作用。設(shè)計性實驗的開展，不但培養(yǎng)學生實踐操作能力和嚴謹?shù)目茖W作風，而且激發(fā)學生對科研的興趣。
6開放實驗室，增加學生實驗學習機會
實驗教學的首要任務(wù)之一是培養(yǎng)學生的實踐操作能力。學生實踐操作能力的培養(yǎng)僅依靠有限的實驗教學難以保證，還需要學生通過反復(fù)的訓(xùn)練才能達到及提高。因此，我們根據(jù)實際情況，每周實施一次4小時的實驗室開放。實驗室的開放不僅可以為那些因?qū)嶒炛胁僮魇д`而導(dǎo)致實驗結(jié)果不理想或?qū)嶒灢僮魃柚率箤嶒灍o法按時完成的學生提供了重新操作的機會，而且還可以為對實驗有濃厚興趣的學生營造自行設(shè)計實驗和開展實驗的條件，為這些學生創(chuàng)造更多的實驗學習機會。
7增加實驗考核，完善考試考核制度
考核是檢驗教學質(zhì)量的最有效手段?？己思瓤梢苑从硨W生掌握知識的情況，也可以調(diào)動學生的學習積極性。由于生物化學實驗課隸屬于理論課，長期以來，生化實驗成績僅作為平時成績，期末考核只考核理論知識，實驗內(nèi)容并不涉及。同時由于中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)生物化學的開課時間在一年級第二學期，此時學生尚未接觸臨床課程，因此多數(shù)學生對生物化學實驗技能在臨床應(yīng)用中的重要性認識不足，多數(shù)學生認為只要掌握理論課的知識即可，對生物化學實驗課的學習抱著無所謂的態(tài)度。為端正學生實驗課學習的態(tài)度，我們把實驗考核納入生物化學的考試體系。實驗考核單獨進行，實驗考核成績占生物化學期末考試總成績的30%，既包括實驗技術(shù)理論的考核，又有實際操作內(nèi)容的考核。實驗課考核的增加，不僅調(diào)動了學生實驗課學習的積極性，而且也體現(xiàn)了考核評價的客觀公正。
作者：耿廣琴 李楊 單位：甘肅中醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學院生化教研室
一、方法
①學生考試成績分析，考試成績采用卓朗開發(fā)的考試成績分析軟件Ver12.0對實驗班和普通班的考試成績進行分析?？荚噧?nèi)容根據(jù)教學大綱的內(nèi)容和題目特點將分為7種，分別為了解、熟悉、掌握、回憶、解釋、應(yīng)用和綜合，分別統(tǒng)計實驗班和普通班每名學生在每個題型的得分情況，并計算每個題型的平均得分率。②調(diào)查問卷分析，根據(jù)文獻分析，選取能夠較全面的反映PBL教學特征的10項指標，作為實驗班和普通班學生的調(diào)查問卷的內(nèi)容，這10項內(nèi)容分別為：PBL教學能否提高學生學習的主動性、文獻查閱能力、分析解決問題能力、語言表達能力、人際溝通能力、學生積極發(fā)言的勇氣和膽量、團隊協(xié)作精神、拓寬知識面、較好的聯(lián)系臨床、以及學生的自主學習能力。為了避免模棱兩可的回答和增強統(tǒng)計效能，作答方式主要是能和否兩種方式。③學生自我評價表，教學結(jié)束后，發(fā)放學生自我評價表給普通班和實驗班的學生，采用10分制評分，現(xiàn)場發(fā)放并現(xiàn)場收回。共發(fā)放自我評價表120份，收回有效問卷120份。自我評價的內(nèi)容共10題，每題1分，內(nèi)容如下：能將生活相關(guān)或創(chuàng)新的理念與所討論的案例相結(jié)合；能將收集的數(shù)據(jù)經(jīng)過理解再用自己的文字表達出來；能判斷數(shù)據(jù)的可靠性；能通過不同渠道收集資料；能將資料分析整理后，歸納出個人見解；能客觀地與組員共同討論，并耐心聆聽意見；面臨問題時，能不斷分析探索，直到解決為止；學會吸取其他組員的長處；能提出引發(fā)小組討論的問題；能主動參與及盡力完成所分配的工作。
二、結(jié)果
1.學生考試成績結(jié)果分析。
實驗班和普通班相比，實驗班學生的平均分為87.7±13.4分，優(yōu)秀率為70.1%，明顯高于普通班的平均分和優(yōu)秀率，兩組比較差異有顯著意義（p＜0.01）；實驗班及格率為100%，而普通班的僅為71.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。在不同題型的得分率上，兩組比較分析結(jié)果顯示，在了解、熟悉、回憶和綜合這四種題型上，差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）；但在掌握、解釋和應(yīng)用這3種題型上，實驗班的得分率高于普通班，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。
2.調(diào)查問卷分析比較。
調(diào)查問卷結(jié)果顯示，實驗班在10個指標中的肯定回答率明顯高于普通班，兩組比較差異有顯著意義（p＜0.01）。
3.學生自我評價分析。
學生從10個方面進行了自我評價，實驗班的得分均高于普通班，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。
三、討論
在PBL的教學模式中，問題是學習模式的基礎(chǔ)，學生通過自主學習探索過程中解決問題，在這個過程中，學生明確其學習目的，靈活思考問題，發(fā)揮了學習的主動性、自主性和創(chuàng)造性。實驗班成績優(yōu)秀率明顯高于普通班，且及格率達到了100%。在不同題型的得分上，特別是在掌握、解釋和應(yīng)用上，普通班的得分率要低于實驗班，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。臨床醫(yī)學生對高級知識的掌握，是醫(yī)學生必須達到的，只有掌握好知識才能更加合理地應(yīng)用；解釋是指運用基本理論對題目進行初步的分析，也是在掌握知識后才能靈活地運用知識；應(yīng)用是對知識高度綜合的一種體現(xiàn)，通過將所學知識與臨床病例或生活中的實例進行聯(lián)系進而分析回答。結(jié)果顯示，實驗班的學生能夠更好地掌握、解釋和應(yīng)用所學的知識，這一結(jié)果表明實驗班的學生能夠更好地將所學知識運用于實踐，將理論與實踐緊密結(jié)合。PBL教學是老師把真實的臨床病例以問題的方式交給學生，由學生自己通過小組討論方式共同把問題解決，此方法會激發(fā)學生的求知欲和主動性；另外在討論過程中不斷提出新的問題，更好地激發(fā)了學生的創(chuàng)新思維，而不像傳統(tǒng)的教學模式，是以老師授課為基礎(chǔ)，學生被動的接受講授的內(nèi)容。在PBL教學中，學生或者老師提出的問題，有時并不能簡單地通過課本就能得以解決，更多的是要通過查閱文獻、相互討論、充分溝通及協(xié)作后才可以解決。通過這種方式不僅能提高學生自學、人際溝通能力；還可以培養(yǎng)學生發(fā)言的膽量、勇氣以及團隊協(xié)作的能力。調(diào)查問卷研究結(jié)果顯示，實驗班和普通班相比，實驗班的學習主動性、分析解決問題、語言表達和人際溝通能力；學生積極發(fā)言的勇氣和膽量、團隊協(xié)作精神、拓寬知識面、較好的聯(lián)系臨床以及學生的自主學習能力均高于普通班，且差異有顯著意義。另外，實驗班學生在10個方面的自我評價得分也均高于普通班的學生，且差異有顯著意義。
四、結(jié)語
綜述所述，PBL教學不僅能夠提高醫(yī)學生考試成績及考試優(yōu)秀率，對知識運用和掌握能力更強，而且從調(diào)查問卷和學生的自我評價可以看出，PBL可以提高學生的綜合能力和素質(zhì)，促進學生對臨床醫(yī)學知識的學習和運用，培養(yǎng)他們成為具有創(chuàng)新思維、自主解決問題能力的現(xiàn)代化實用型醫(yī)學人才。
作者：王娟 單位：重慶城市管理職業(yè)學院健康管理系
一、理清臨床醫(yī)學生法律素質(zhì)培養(yǎng)的突出問題
(一)法律素質(zhì)培養(yǎng)模式落后
開設(shè)法律基礎(chǔ)課程是各臨床醫(yī)學院校開展法律素質(zhì)教育的主要方式。傳統(tǒng)的法律基礎(chǔ)課程主要圍繞社會主義法的基本理論、憲法、民法、行政法、刑法等大的法條對學生進行普法教育。以課堂上老師的“教”與學生的“學”之間的互動為基本模式。醫(yī)學院校法律基礎(chǔ)課堂作為對醫(yī)學生進行普法教育的主陣地，其教學質(zhì)量的高低，直接關(guān)系到臨床醫(yī)學生法律素質(zhì)培養(yǎng)的質(zhì)量。隨著時代的迅速發(fā)展，傳統(tǒng)的法律基礎(chǔ)課程教育模式越來越難以滿足培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才的要求。醫(yī)學生法律基礎(chǔ)課程本應(yīng)當涉及到醫(yī)學、人文、倫理、道德等多門學科，然而單純講述法條式的“滿堂灌”“填鴨式”教學模式難以激發(fā)學生的學習熱情和主動探求的興趣。大部分醫(yī)學生都能做到遵紀守法，但對憲法、刑法、民法等法條卻缺乏學習興趣。在對我校臨床醫(yī)學專業(yè)340名同學的問卷調(diào)查中，關(guān)于“你認為當前法律基礎(chǔ)課程教學中存在的主要問題是什么?”的調(diào)查結(jié)果顯示，35．4%的學生認為教學內(nèi)容滯后，對實際學習生活沒有指導(dǎo)性;27．8%的學生認為課程枯燥乏味;20．5%的學生認為課程內(nèi)容繁多不夠精簡;16．3%的學生認為與授課老師存在代溝，無法產(chǎn)生良好共鳴?？傮w上看，目前醫(yī)學院校法律素質(zhì)教育采用的課堂教學模式普遍存在形式單調(diào)，教學手段陳舊，缺乏師生之間的溝通與交流等問題，導(dǎo)致臨床醫(yī)學生對本就抽象的法律基礎(chǔ)課程越發(fā)的不感興趣，使得目前法律素質(zhì)教育處于虛幻說教、軟弱無力的狀態(tài)。
(二)法律素質(zhì)教育本身受重視程度不夠
臨床醫(yī)學院校對醫(yī)學生法律素質(zhì)的培養(yǎng)具有不可推卸的責任，但縱觀國內(nèi)醫(yī)學院校，法律素質(zhì)教育本身受重視程度不夠，醫(yī)學生法律素質(zhì)培養(yǎng)堪憂。
1．醫(yī)學院校對法律基礎(chǔ)課程重視程度不足。
臨床醫(yī)學生法律素質(zhì)教育是社會主義法治社會建設(shè)的題中之義，應(yīng)當貫穿臨床醫(yī)學生大學生活始終。而絕大部分醫(yī)學院校的法律基礎(chǔ)課程只在大一年級學生中開設(shè)，在高年級學生的課程當中幾乎不開設(shè)，沒有實現(xiàn)教育的連續(xù)性。即便是已經(jīng)開設(shè)的法律基礎(chǔ)課程，無論是課程設(shè)置還是課時安排都遠遠低于專業(yè)醫(yī)學教育課程。加之，教育部將“思想道德修養(yǎng)”與“法律基礎(chǔ)”合并為一門課程，更不能滿足新形勢下醫(yī)學生法律素質(zhì)培養(yǎng)的需要。
2．作為醫(yī)學院校開展法律素質(zhì)教育中流砥柱的人文學院本身也陷于邊緣化的位置。
目前我國各高等醫(yī)學院校均設(shè)立有人文學院，承擔著法律基礎(chǔ)課程的教學任務(wù)，然而這支主要力量在醫(yī)學院校中處于一種尷尬的位置:在醫(yī)學院校中，與臨床醫(yī)學相關(guān)的專業(yè)才是主流專業(yè)，培養(yǎng)高等臨床醫(yī)學人才才是主要目的，人文學院無論從師資力量、科研經(jīng)費來說都被邊緣化。從目前醫(yī)學院校各人文學院發(fā)展現(xiàn)狀來看，對醫(yī)學生法律素質(zhì)教育方面的專項研究尚不深入，沒有形成一套完整的培養(yǎng)體系和培養(yǎng)方案，這必然弱化醫(yī)學院校法律素質(zhì)教育的力量。盡管目前一些醫(yī)學院校嘗試開設(shè)了旨在提高醫(yī)學生法律人文素養(yǎng)的醫(yī)學法學課程，但相比傳統(tǒng)法律基礎(chǔ)課程而言，這些課程僅限于淺嘗輒止的選修課方式，沒有可操作的教學大綱，存在教學形式隨意、教學內(nèi)容粗糙等問題，遠未得到醫(yī)學院校的應(yīng)有重視，也遠未達到系統(tǒng)培育醫(yī)學生法律素質(zhì)的目標。
二、探究臨床醫(yī)學生法律素質(zhì)培養(yǎng)的有效途徑
臨床醫(yī)學生法律素質(zhì)教育，不僅是醫(yī)學專業(yè)人文精神培養(yǎng)的要求，更是依法治國理念的需要。黨的十八屆四中全會指出，要堅持和拓展中國特色社會主義法治道路，建設(shè)中國特色社會主義法治國家。教育部長袁貴仁強調(diào)，要切實把法治教育納入國民教育體系，大力推進普法教育。臨床醫(yī)學生法律素質(zhì)的培養(yǎng)作為貫徹落實十八屆四中全會精神的題中之義，必須不斷探索有效的培養(yǎng)途徑，著力推進高水平法律素質(zhì)的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)機制。
(一)規(guī)范臨床醫(yī)學生基礎(chǔ)法律素質(zhì)教育———獨特性
這里講的基礎(chǔ)法律素質(zhì)教育，即醫(yī)學生基礎(chǔ)法律知識教育。重視臨床醫(yī)學院?；A(chǔ)法律知識的教育，就必須進一步規(guī)范醫(yī)學生基礎(chǔ)法律知識教學體系，體現(xiàn)醫(yī)學生普法教育的獨特性。一方面要制定適用于醫(yī)學生的法律素質(zhì)教育培養(yǎng)模式和培養(yǎng)標準。醫(yī)學生作為未來醫(yī)療事業(yè)的接班人，作為未來復(fù)雜醫(yī)患關(guān)系的應(yīng)對者，應(yīng)當有區(qū)別于其他專業(yè)人才的培養(yǎng)模式和標準。從管理者的角度講，國家在制度層面應(yīng)當出臺專業(yè)的醫(yī)學生法律素質(zhì)教育培養(yǎng)計劃。另一方面要嘗試探索具有醫(yī)學專業(yè)特色的法律知識教育教材的編訂。法律基礎(chǔ)課程屬于高校思想政治理論課范疇，無論綜合性院校還是臨床醫(yī)學院校均采用高等教育出版社編訂的《思想道德修養(yǎng)與法律基礎(chǔ)》作為教材，這體現(xiàn)了國家普法教育的統(tǒng)一性。然而，醫(yī)學專業(yè)橫跨自然科學和人文科學兩個領(lǐng)域，其復(fù)雜性更需要專業(yè)的法律知識為醫(yī)療事業(yè)的順利進行保駕護航。因此，在醫(yī)學生基礎(chǔ)法律知識教育方面，應(yīng)當體現(xiàn)共性與個性的統(tǒng)一，嘗試編訂和采用具有醫(yī)學特色的法律教育教材。例如，在教材的編訂上不僅要學習憲法、民法、刑法等法條，也應(yīng)當將衛(wèi)生法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例等醫(yī)學專業(yè)法律法規(guī)納入，在基礎(chǔ)性法律知識的教育上提高醫(yī)學生普法的專業(yè)性。
(二)轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)學生法律素質(zhì)培養(yǎng)模式———全程性
醫(yī)學生法律素質(zhì)的培養(yǎng)不是一蹴而就的，也不可能僅僅依靠開設(shè)基礎(chǔ)性法律課程就能達到目標，必須堅持培養(yǎng)模式的全程性，將臨床醫(yī)學生法律素質(zhì)的培養(yǎng)和提升納入到醫(yī)學生在校生涯的始終。一方面，臨床醫(yī)學院校應(yīng)當繼續(xù)加強法律基礎(chǔ)課程的教育，增強課程體系建設(shè)，增加課時安排，改進教學方法。多采用“討論式”“案例式”的教學模式，充分利用課堂教學的優(yōu)勢，使得醫(yī)學生在課堂上全面掌握基礎(chǔ)性法律知識，提高學生的學法興趣。另一方面，必須將臨床醫(yī)學生法律素質(zhì)教育貫穿醫(yī)學生在校生涯的始終，針對學生不同時期的實際需求進行普法教育，即法律素質(zhì)教育的全程性。例如，大一、大二年級時，側(cè)重對醫(yī)學生基礎(chǔ)法律知識的培養(yǎng)，學習如我國的憲法基本制度，經(jīng)濟法、刑法、民商法等實體法律制度，目的在于培養(yǎng)醫(yī)學生守法懂法的基本法律素質(zhì)。大三、大四年級時，針對醫(yī)學生已經(jīng)進入臨床知識學習階段的特點，側(cè)重醫(yī)學專業(yè)相關(guān)法律知識的學習，如中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中國人民共和國衛(wèi)生法、傳染病防治法等具有醫(yī)學特色的法律常識。大五年級，醫(yī)學生進入臨床實習階段，開始接觸復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，既要保護自身利益，更要維護患者合法權(quán)益。此時則應(yīng)當注重培養(yǎng)醫(yī)學生的法律思維能力和實踐能力，重點對醫(yī)療事故處理條例、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等法律知識進行學習，使得臨床醫(yī)學生能夠運用法律維護和諧的醫(yī)患關(guān)系，依法處理醫(yī)患矛盾和沖突，培養(yǎng)臨床醫(yī)學生的法律實踐能力。
(三)推進臨床醫(yī)學生法律素質(zhì)文化建設(shè)———多樣性
臨床醫(yī)學生學業(yè)壓力偏重，僅加強法律素質(zhì)課堂教學遠遠不夠，必須堅持多樣性原則，構(gòu)建多樣化的臨床醫(yī)學生法律素質(zhì)校園文化。一方面，要增強法律素質(zhì)教育的宣傳力度，開展豐富的醫(yī)學院校法治文化建設(shè)。通過專題活動、校園廣播、展板海報等形式深入學習貫徹黨的十八屆四中全會精神，深刻認識依法治國和民族復(fù)興的關(guān)系、依法治國和依法治校的關(guān)系、依法治國和醫(yī)學生的關(guān)系。另一方面要多渠道開展醫(yī)學生法治教育實踐活動，探索有效提高法律素質(zhì)的培養(yǎng)途徑。2013年11月，筆者帶領(lǐng)所管理年級的340名臨床醫(yī)學生參與了山西省教育廳組織的法律進校園主題班會活動。在這次的活動中，我們多方發(fā)動，邀請法律界律師、高校法學界學者、社會救援公益組織為此次活動的專業(yè)顧問，形成了一支由法院法官、高校學者、專業(yè)律師、社會公益團體組成的臨床醫(yī)學生法律素質(zhì)培養(yǎng)智囊團。開展了一系列的法律教育實踐活動，如法律類電影展映活動、高等教育法律法規(guī)專題講座、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)專題講座、消防安全法規(guī)與應(yīng)急疏散演練活動、模擬法庭、法律安全知識競賽等活動。通過這些豐富多彩的法治教育實踐活動的開展，不僅提高了醫(yī)學生參與的積極性，而且增強了大家知法、懂法、用法的法律意識，使得臨床醫(yī)學生法律素質(zhì)教育真真正正地落在了實處。臨床醫(yī)學生作為未來醫(yī)學事業(yè)的接班人，不僅需要精湛的醫(yī)學專業(yè)知識，在臨床實踐和未來醫(yī)療生涯中更迫切需要法律素質(zhì)，依法行醫(yī)是對醫(yī)師最基本的要求。黨的十八屆四中全會再次強調(diào)了依法治國的重要性，學法用法已成為全社會共同追求的價值取向。培養(yǎng)具有高水平法律素質(zhì)的臨床醫(yī)學人才不僅是醫(yī)學院校人才培養(yǎng)的目標，也是建設(shè)社會主義法治國家的題中之義。希望在今后的實踐中，能夠繼續(xù)強化臨床醫(yī)學生的法律素質(zhì)教育，不斷探索適合時展的醫(yī)學生法律素質(zhì)培養(yǎng)新途徑。
作者：張海燕 單位：山西醫(yī)科大學
一、研究方法
（一）選擇關(guān)鍵指標
根據(jù)我校對于臨床專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)目標，采用文獻綜述法廣泛閱讀文獻，制定70－80個相關(guān)評估項。同時，成立由12名不同專業(yè)、不同職稱構(gòu)成的專家組，其中正高級碩士生導(dǎo)師4名，副高級專家3名，從事臨床專業(yè)學位管理工作人員5名。結(jié)合文獻綜述得到的評估項，通過理論分析制定專家咨詢問卷，確定所要咨詢的專家，經(jīng)過對專家反饋意見的整理，對關(guān)鍵指標進行逐條討論、修改、刪除。最終確定包含4項I級指標、12項Ⅱ級指標、28項Ⅲ級指標、83項Ⅳ級指標的研究生培養(yǎng)質(zhì)量評估體系的初級條目池。
（二）用德爾菲法合并李克特量表確定評估體系的評價指標
選擇培養(yǎng)臨床專業(yè)學位研究生經(jīng)驗豐富的博（碩）士生導(dǎo)師38名，組成咨詢專家組，運用德爾菲法將評估調(diào)查表以通信的方式發(fā)放給咨詢專家，附以評估調(diào)查表產(chǎn)生的背景和預(yù)期目的，以匿名方式向?qū)＜艺髟円庖?，咨詢專家對各級考核指標的?nèi)涵及考核方法的重要性賦值和熟悉程度賦值及依據(jù)，依照李克特5級分級評分法進行評分，同時允許咨詢專家反饋意見。對于反饋回來的意見歸納整理，去掉分歧較大的評估項，而將有建設(shè)性的意見補充到評估調(diào)查表中，再次發(fā)放給咨詢專家。此過程循環(huán)直至意見統(tǒng)一（接近中位數(shù)），最終得到不同評估內(nèi)容及指標。本次研究共進行一輪問卷調(diào)查，反饋一次。選擇的38名咨詢專家全部提交有效問卷，專家平均年齡45．08歲，其中最高齡為53歲，最低齡為39歲；平均從事專業(yè)年限20．33年，其中最高年限為30年，最低為15年；所選咨詢專家遍及各個臨床專業(yè)學位點學科，男女比例為2∶1，75％為正高級職稱，并全部為博士研究生學歷。
（三）統(tǒng)計學處理
數(shù)據(jù)采用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計處理，計算各指標重要性賦值、熟悉程度、判斷系數(shù)、權(quán)威系數(shù)等及各級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)（w）；使用層次分析軟件Yaahp0．5．2進行各指標權(quán)重的計算。
二、結(jié)果
（一）咨詢專家組專家的積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù)（Cr）
問卷發(fā)放38份，回收38份，均為有效問卷，有3名專家提出19條建議。專家的判斷系數(shù)和對咨詢內(nèi)容的熟悉程度值為0．800和0．885，權(quán)威系數(shù)為0．867，重要性賦值的克朗巴赫系數(shù)為0．989，各條目重要性評分為2．00分－4．88分，變異系數(shù)為0．07－0．23。
（二）咨詢專家組的意見協(xié)調(diào)程度
經(jīng)統(tǒng)計計算，協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗均為P＜0．01，專家意見在一定程度上是可靠的。
（三）問卷調(diào)查結(jié)果的處理
咨詢專家對第Ⅰ、Ⅱ級指標構(gòu)成無意見，僅對個別條目名稱的措辭提出修改建議，經(jīng)討論予以采納、修正；對Ⅲ級指標提出4條刪改建議，經(jīng)討論予以采納并刪除；對Ⅳ級指標提出增換條目1條，刪除條目12條，經(jīng)討論，不予采納增換條目意見，刪除條目采納6條。在改進量表的基礎(chǔ)上，專家組收到咨詢專家組意見匯總、統(tǒng)計后趨于一致。
（四）培養(yǎng)質(zhì)量評估體系的建立
對問卷調(diào)查結(jié)果進行匯總、分析，并及時調(diào)整評估體系，最終形成包含4項Ⅰ級指標、12項Ⅱ級指標、24項Ⅲ級指標和68項Ⅳ級指標的臨床專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量評估體系。
三、討論
（一）問卷結(jié)果的可信度及相關(guān)指標的分析
德爾菲法專家選擇的基本原則是必須突出廣泛性、代表性和權(quán)威性，兼顧相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域和地域分布。所謂專家，應(yīng)當是在自己所擅長的領(lǐng)域很少犯錯誤的專門人才，應(yīng)當擁有一定的信息儲備量，如一般方法學和基礎(chǔ)、理論規(guī)律性與基本趨勢的知識、參考資料量、專業(yè)領(lǐng)域及其相近領(lǐng)域的交叉學科知識、以往評估的經(jīng)驗、對該部分其他評估專家不同觀點的獨立見解。專家人數(shù)的確定要根據(jù)研究的主題和課題要求達到的精確性而定，目前較為一致的看法是以15－50人為宜。本研究中在經(jīng)過專家組推薦和篩選過程后，選擇38位從事臨床專業(yè)學位教學的碩士生導(dǎo)師作為咨詢專家，是符合德爾菲法的條件的。專家的積極系數(shù)即調(diào)查表的回收率和每個問題的應(yīng)答率，說明專家對該研究項目的關(guān)注程度。在本研究中，38名咨詢專家在應(yīng)答問卷的過程中，問卷回收率和每個條目的應(yīng)答率均為100％。這說明在本研究中，咨詢專家的積極系數(shù)很高，也側(cè)面反映了咨詢專家對該項問卷的關(guān)注程度和重視程度。專家的權(quán)威系數(shù)與預(yù)測精度通常呈一定的函數(shù)關(guān)系，預(yù)測精度隨著專家權(quán)威程度的提高而增加。一般認為，專家權(quán)威系數(shù)≥0．70為可接受值，即專家在問卷中的應(yīng)答數(shù)據(jù)的可靠性。在本研究中，咨詢專家的權(quán)威系數(shù)較高，說明咨詢專家對問卷的咨詢結(jié)果具有較高的可靠性。另外，咨詢專家對各指標的重要性評分的變異系數(shù)小于0．25，這說明咨詢專家意見的一致性程度較好。同時，咨詢專家對Ⅰ級、Ⅱ級指標的結(jié)構(gòu)未提出任何異議，可見專家對指標分級思路持認同觀點。在匯總咨詢專家提出的建議的過程中，有專家認為Ⅲ級指標中研究生的政治面貌、違紀經(jīng)歷不能反映研究生的培養(yǎng)質(zhì)量情況，應(yīng)予刪除，該建議采納；同樣是Ⅲ級指標中，有專家認為教學能力不是研究生培養(yǎng)階段的重點，所占時間也不多，應(yīng)予刪除，該建議采納；而對研究生畢業(yè)率的問題上，有專家也指出不能如期畢業(yè)的學生問題大多為因病、因事等休學造成，不能作為判斷培養(yǎng)質(zhì)量的標準，應(yīng)予刪除，該建議采納；同時，有專家指出應(yīng)將臨床療效作為一項指標加入體系中，經(jīng)討論，由于研究生在輪轉(zhuǎn)時是學習實踐的過程，對病患真正的臨床療效主要還是依靠帶教導(dǎo)師，因此，該建議不予增設(shè)。咨詢專家在政治問題、社會問題、學生性格問題及著書立說等方面作出了建議，經(jīng)討論后均予以采納。
（二）構(gòu)建培養(yǎng)質(zhì)量評估體系的可行性和建設(shè)性
我校于2005年獲國務(wù)院學位辦批準成為臨床型專業(yè)學位培養(yǎng)單位，并制定、修改了針對臨床型專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)方案。臨床能力訓(xùn)練是專業(yè)學位培養(yǎng)的核心。然而，經(jīng)過數(shù)年對臨床型專業(yè)學位培養(yǎng)的探索和改革我們發(fā)現(xiàn)，由于學生生源問題和自身素質(zhì)問題，再加上培養(yǎng)過程中導(dǎo)師重使用輕培養(yǎng)，以及部分培養(yǎng)單位由于資源有限導(dǎo)致實踐操作機會相對較少，導(dǎo)致無法對研究生培養(yǎng)質(zhì)量特別是臨床能力的培養(yǎng)進行質(zhì)量把控。經(jīng)Yaaph軟件中對總目標權(quán)重的計算結(jié)果顯示，Ⅰ級指標對總目標的權(quán)重是均等的，這說明招生、培養(yǎng)、就業(yè)管理以及學生的綜合素質(zhì)均為影響培養(yǎng)質(zhì)量的因素。Ⅱ級指標對總目標的權(quán)重中，就業(yè)情況、人文素養(yǎng)、生源情況和臨床技能成為權(quán)重最高的指標，這說明在導(dǎo)師進行雙選研究生時，比較重視生源質(zhì)量和學生的素質(zhì)，同時在培養(yǎng)過程中更注重臨床能力的培養(yǎng)，在社會形勢的干預(yù)下，對學生畢業(yè)后的就業(yè)去向也頗為重視。在這樣的前提下，Ⅲ、Ⅳ級指標對總目標的權(quán)重，就業(yè)、臨床實踐、基礎(chǔ)知識和實習時的醫(yī)德醫(yī)風分別為0．0938、0．0597、0．0352和0．0325。這基本符合國務(wù)院學位辦對臨床專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)要求和我校制定的培養(yǎng)方案所要達到的目標，也符合當今社會條件下，對具有職業(yè)技能高端人才的需求。研究生教育培養(yǎng)評估是依據(jù)研究生教育的性質(zhì)和目的，系統(tǒng)收集有關(guān)信息，對研究生教育質(zhì)量進行價值判斷，從而提出改進的行動，能促進研究生教育質(zhì)量的持續(xù)改進和不斷提高。本研究在我國加強發(fā)展醫(yī)學臨床型專業(yè)學位研究生建設(shè)的大形勢下，針對管理部門對臨床型專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的管理和導(dǎo)師對正確培養(yǎng)專業(yè)學位研究生的認識，根據(jù)詹春燕等對國際研究生教育質(zhì)量的評價觀點，結(jié)合教師、學生、學科、資源、社會影響力等多種元素，構(gòu)建一套全面客觀反應(yīng)臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量的評估體系，為臨床專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)管理提供客觀量化的依據(jù)，對完善臨床型專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案、明確管理單位和導(dǎo)師對研究生的培養(yǎng)目標、研究生樹立正確的自我提高目標提供科學依據(jù)。
作者：許淼 唐龍妹 賈彬 張祥宏 單位：河北醫(yī)科大學研究生學院 河北醫(yī)科大學統(tǒng)計學教研室 河北醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學院
1明確培養(yǎng)目標，制定培養(yǎng)計劃
臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生是以培養(yǎng)應(yīng)用型專門人才為目標，旨在提高其臨床診療和操作水平。因此，新生入校后，應(yīng)加強入學教育，讓其認識到醫(yī)學科學學位與專業(yè)學位培養(yǎng)的區(qū)別，做好自身定位，避免因認識不夠、安排不合理而造成臨床能力和科研能力“兩失誤”。新生應(yīng)盡早接觸臨床，盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境、操作流程，了解醫(yī)學研究、醫(yī)療服務(wù)以及對整個醫(yī)學職業(yè)有一個全面而深刻的認識。在實踐中學習，在實踐中應(yīng)用知識，在實踐中感悟，從而激發(fā)其熱愛醫(yī)學事業(yè)、獻身醫(yī)學事業(yè)的精神。傳統(tǒng)上，醫(yī)學院校研究生第一學期主要時間用在理論課程的學習，這樣會縮短臨床實踐實踐時間，不利于專業(yè)型研究生培養(yǎng)。為解決這一矛盾，作者所在院校開始試行新的培養(yǎng)模式：新生報到后便安排進入本專業(yè)臨床科室，跟隨導(dǎo)師或?qū)熃M成員管理病人，周末集中學習理論課程。這樣時間得到優(yōu)化，使其快速適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，熟悉各種操作流程，迅速由醫(yī)學生轉(zhuǎn)變到臨床醫(yī)生的角色，培養(yǎng)重點轉(zhuǎn)移到臨床實踐能力上。新生入學后，根據(jù)專業(yè)要求，結(jié)合培養(yǎng)目標及個人實際情況制定出培養(yǎng)計劃，并認真填寫培養(yǎng)手冊。導(dǎo)師是培養(yǎng)計劃的責任人，需要做出培養(yǎng)總體安排，如熟悉本專業(yè)臨床工作時間，輪轉(zhuǎn)科室及時間，本專業(yè)定向?qū)W習時間，論文預(yù)答辯、答辯時間等，然后統(tǒng)一送教研室、科研處審查，確保輪轉(zhuǎn)科室、輪轉(zhuǎn)時間得到充分合理安排。
2培養(yǎng)方式與實踐
2．1突出臨床能力，強化“三基三嚴”訓(xùn)練
美國國家醫(yī)學考試委員會認為，臨床能力包括如下9方面：①病史采集；②體格檢查；③應(yīng)用診斷性輔助檢查；④臨床診斷；⑤醫(yī)療決策；⑥執(zhí)行醫(yī)療決策；⑦繼續(xù)治療護理；⑧正確處理醫(yī)患關(guān)系；⑨職業(yè)態(tài)度。臨床醫(yī)學專業(yè)學位本質(zhì)是職業(yè)型學位，臨床能力訓(xùn)練是臨床醫(yī)學專業(yè)學位培養(yǎng)的核心。臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生“三基三嚴”培訓(xùn)是改善醫(yī)務(wù)人員基本素養(yǎng)，加強基本技能，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保障，是臨床綜合能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)?！叭奔椿纠碚?、基本知識、基本技能；“三嚴”即嚴格要求、嚴肅作風、嚴謹態(tài)度。把“三基三嚴”貫穿到培訓(xùn)始終，建立研究生“三基三嚴”培訓(xùn)檔案，可以幫助研究生打下堅實的理論基礎(chǔ)，掌握系統(tǒng)的專業(yè)知識，熟悉各種技能操作。
2．2制定全面、規(guī)范的考核制度
臨床專業(yè)型研究生考核制度是培養(yǎng)過程中重要環(huán)節(jié)，也是研究生質(zhì)量的保證。目前臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生單位采取多種考核方法，如自我總結(jié)，理論考試，帶教教師、導(dǎo)師組評論，專家考評意見等。評分有百分制法，主觀判斷法（優(yōu)、良、中、差）等。主要采取如下考核內(nèi)容：①研究生階段理論考試。成績以百分制，大于或等于70分為合格，若1門低于70分，可申請下一年補考，若2門不及格延緩畢業(yè)或退學處理。②臨床能力評價。每個輪轉(zhuǎn)科室結(jié)束后，科研處統(tǒng)一時間，統(tǒng)一地點舉行考試，內(nèi)容包括：理論基礎(chǔ)（筆試）、臨床操作、輔助檢查、病例書寫及分析?？荚囆〗M專家成員一般3－5人，提供一份本學科常見病例的現(xiàn)成病史資料，或準備一位常見病病人（研究生未參加治療），由研究生詢問病史、體格檢查、分析資料、作出診斷、鑒別診斷、提出處理意見。在此過程中，考試小組提問，研究生答辯?？荚囆〗M提問應(yīng)注意了解研究生對本學科常見病、多發(fā)病的有關(guān)基礎(chǔ)知識和臨床診療知識的掌握程度，注意考察其臨床分析及思維能力，以及對學科發(fā)展動向和新知識、新方法的掌握與應(yīng)用情況。診斷治療技術(shù)操作考試，內(nèi)科系統(tǒng)主要考輔助診斷方法或有關(guān)特殊檢查，如心電圖檢查、骨穿、胸穿、腰穿、骨髓涂片、X線讀片等。外科系統(tǒng)各專業(yè)，主要考手術(shù)操作，無菌操作規(guī)范。醫(yī)療技術(shù)學科及專業(yè)（如影像、核醫(yī)學）則以考有關(guān)儀器的使用、操作和診斷為主。③階段考核。研究生應(yīng)認真填寫《臨床碩士研究生培養(yǎng)手冊》及《臨床能力訓(xùn)練手冊》，如實作好平時收治病人記錄，如門、急診就診病人數(shù)、病房分管床位數(shù)、所進行的診療操作、手術(shù)類型、術(shù)后并發(fā)癥、病例討論及參加學術(shù)活動次數(shù)等。輪轉(zhuǎn)結(jié)束時認真填寫統(tǒng)一制訂的輪轉(zhuǎn)小結(jié)表，對照培養(yǎng)方案的要求進行自我小結(jié)，業(yè)績記錄，然后由病房負責帶教的主治醫(yī)師審核研究生的自我小結(jié)，根據(jù)研究生在該科室的學習、工作情況，寫出評語，并由科室考核小組，進行臨床考核、評分。④畢業(yè)論文答辯。第六學期，培養(yǎng)科室及科研處組織學生統(tǒng)一答辯。
2．3培養(yǎng)臨床思維與創(chuàng)新型思維能力
臨床思維是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才的關(guān)鍵。在臨床上認真對學生進行臨床思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)，達到分析問題、解決問題及獨立工作的能力。醫(yī)學是一門實踐性很強的科學，臨床思維是在臨床實踐中通過不斷積累得來的，因此，在臨床訓(xùn)練中，如詢問病史、體格檢查、基本操作、病例分析等，讓學生處于主體地位，主動分析解決問題，具備較強的分析、綜合、判斷、鑒別等臨床思維能力，這是今后在臨床工作中正確診療的根本保證。哈佛大學校長普西曾說過：一流人才與三流人才之間的分水嶺在于是否具有創(chuàng)新能力。創(chuàng)新型思維是創(chuàng)新能力的關(guān)鍵，具有創(chuàng)新能力的人必需具有創(chuàng)新思維。創(chuàng)新型思維需在廣泛積累知識的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實踐逐漸養(yǎng)成的。由于研究生整天忙碌臨床瑣碎的工作，憑借個人經(jīng)驗，機械地接受上級醫(yī)生意見，依葫蘆畫瓢，不善于獨立思考，缺乏臨床思維，更談不上創(chuàng)新思維，這樣使得其思維變的狹隘、固化，難以達到高層次人才要求。在培養(yǎng)過程中不僅要加強理論知識學習，加強“三基三嚴”訓(xùn)練，更應(yīng)引導(dǎo)學生從被動中接受變?yōu)橹鲃忧笏鞯膶W習方式，在掌握相關(guān)疾病診治的同時加強臨床思維鍛煉。
2．4增加人文素質(zhì)和醫(yī)德醫(yī)風教育
醫(yī)學教育，德育為先。要將德育和職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)列為醫(yī)學教育人才培養(yǎng)的重要內(nèi)容。當前，患者對自身權(quán)利意識逐漸增強，對醫(yī)生的期望和要求也越來越高。醫(yī)生的服務(wù)對象是人，直接面對患者及家屬，在利益與道德選擇上難免不會受到環(huán)境影響，稍有不慎便容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此，醫(yī)學生不但要注重醫(yī)技水平的提高，同時要加強人文素養(yǎng)及醫(yī)德醫(yī)風培養(yǎng)。除在本科階段接觸醫(yī)學倫理學、思想品德教育外，在研究生階段很少把人文學科納入培訓(xùn)計劃內(nèi)，形成一種重知識、技能，而偏廢人文素質(zhì)教育。吳孟超曾說過：“醫(yī)德比醫(yī)術(shù)更重要，醫(yī)生最重要的是學會做人”，做人先立德，只有德才兼?zhèn)涞尼t(yī)生才能盡心盡責為病人服務(wù)，才會不斷提高自己的醫(yī)技水平。在研究生培養(yǎng)過程中，應(yīng)加設(shè)倫理學、醫(yī)療法規(guī)、心理學等人文學科，把專業(yè)型研究生培養(yǎng)成臨床過硬，溝通能力強，具有高尚醫(yī)德、較強人格魅力的合格醫(yī)生。啟發(fā)學生設(shè)身處地替病人著想，急病人所急，痛病人所痛，一切為病人。只有全心全意為病人服務(wù)，才能贏得病人的信賴，獲得第一手臨床資料，做出符合病人實際情況的診斷，制訂出合理的治療方案。
3加強導(dǎo)師隊伍建設(shè)
導(dǎo)師在研究生培養(yǎng)過程中占有十分重要角色，是培養(yǎng)高質(zhì)量專業(yè)型研究生的關(guān)鍵。一支優(yōu)秀的德才兼?zhèn)涞难芯可鷮?dǎo)師隊伍才能培養(yǎng)出優(yōu)秀的研究生。在研究生培養(yǎng)諸多因素中，導(dǎo)師是最基本的，最具有能動作用的因素，始終起著引路、督促、指導(dǎo)作用。導(dǎo)師的人生態(tài)度、學術(shù)作風以及思維方式，時刻影響著學生的成長。在研究生導(dǎo)師隊伍建設(shè)中考慮如下幾點：①研究生導(dǎo)師遴選與考核。研究生導(dǎo)師不僅要具有較高學術(shù)水平、較強科研能力，還要具備較高的道德境界，對自己品行嚴格要求，恪守學術(shù)道德和教育規(guī)范。只有這樣才能保證培養(yǎng)出高層次、高水平的研究生。一但成為研究生導(dǎo)師并不是一勞永逸，還應(yīng)加強考核，如：科研項目、學術(shù)水平、論文質(zhì)量、研究生實踐與培養(yǎng)情況，對于責任心不強，自身素質(zhì)差的導(dǎo)師，相關(guān)部門應(yīng)給予停招或取消資格等處理。②培養(yǎng)研究生導(dǎo)師后備力量。把優(yōu)秀青年教師吸納入研究生導(dǎo)師后備隊伍中，加強對他們的培養(yǎng)，提供更多的深造機會，從而形成較強研究生導(dǎo)師人才梯隊，為培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)型研究生奠定良好的基礎(chǔ)。
4加強培養(yǎng)過程中的日常管理
4．1關(guān)心研究生身心健康
如今就業(yè)壓力大，學習科研任務(wù)重，研究生內(nèi)心脆弱，人生目標不明確、人際關(guān)系不協(xié)調(diào)等問題仍較突出。研究生導(dǎo)師及科研處工作人員應(yīng)在研究生入學后全面了解其思想政治、身心健康等狀況，每學期應(yīng)與研究生直面交流，對其學習生活、思想動態(tài)及個人發(fā)展中存在的問題和實際困難及時給予指導(dǎo)和幫助，生活上應(yīng)給予關(guān)心和照顧，使其順利完成學業(yè)。
4．2規(guī)范培養(yǎng)過程中的管理
在研究生培養(yǎng)過程中強化院級對培養(yǎng)環(huán)節(jié)、教學環(huán)節(jié)的監(jiān)控及規(guī)范化是提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量的有力保障。醫(yī)學專業(yè)型研究生除其導(dǎo)師直接管理外，每個輪轉(zhuǎn)科室應(yīng)配有教學秘書并與科研處相關(guān)人員共同執(zhí)行培養(yǎng)計劃、監(jiān)督，使學生順利完成學業(yè)保證研究生培養(yǎng)質(zhì)量。①做好考勤、考核登記管理制度。認真填寫臨床培訓(xùn)手冊及訓(xùn)練手冊。研究生入學后根據(jù)培養(yǎng)計劃進入各個臨床學習，教學秘書應(yīng)對研究生認真做好考勤、考核工作，如實登記，并監(jiān)督研究生。②加強輪轉(zhuǎn)管理及階段檢查。據(jù)研究生培養(yǎng)計劃有12－18個月輪轉(zhuǎn)時間，須嚴格按照輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)要求進行，加強輪轉(zhuǎn)期間檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，順利完成培養(yǎng)計劃。
5結(jié)語
醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生模式是培養(yǎng)高層次、高水平專門人才重要途徑，其地位也會越來越受社會及醫(yī)學界重視。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，作者所在學院對醫(yī)學專業(yè)型學位研究生的培養(yǎng)方法得到絕大多數(shù)學生贊同，畢業(yè)后受到用人單位好評，可以大力推崇。在今后的培養(yǎng)過程中，應(yīng)更加突出培養(yǎng)目標，注重臨床能力培養(yǎng)，同時提高人文素質(zhì)及醫(yī)德醫(yī)風，加強師資力量及管理，以保證研究生培養(yǎng)質(zhì)量。
作者：張誠 李強 吳慶琛 陳丹 張敏 李林峻 單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸心外科
1臨床醫(yī)學大專生的教學難點
1.1基礎(chǔ)知識薄弱
全日制臨床醫(yī)學大專生來源于普通高中畢業(yè)生，高考錄取分數(shù)線較低，進入醫(yī)學院后采用三年制?？粕滩模c本科臨床醫(yī)學生相比，其專業(yè)基礎(chǔ)理論知識相對薄弱，學習主動性和自主學習能力稍差。
1.2學習積極性欠佳
(1)就業(yè)形勢嚴峻。
伴隨國內(nèi)高等教育模式由精英式的教育轉(zhuǎn)變成大眾化的教育模式，新興的網(wǎng)絡(luò)教育在各級醫(yī)學院?？焖侔l(fā)展，加以醫(yī)療行業(yè)自身需求不斷擴大，醫(yī)學大專生的畢業(yè)人數(shù)呈現(xiàn)出逐年增長趨勢，而社會對醫(yī)學高層次人才的需求日益膨脹。因此，全日制臨床醫(yī)學大專生面臨的就業(yè)形勢嚴峻，導(dǎo)致部分學生對前途感到悲觀、失望，從而學習動力不足，積極性下降。
(2)無就業(yè)壓力。
部分臨床醫(yī)學大專生入學時即與北京市區(qū)、縣就業(yè)單位簽定就業(yè)合同，由于其生源定向，無需擔心畢業(yè)后工作的著落，因此導(dǎo)致學習動力不足。
1.3自卑情緒較強
隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展要求的不斷提高，高等醫(yī)學院校高學歷畢業(yè)生如碩士、博士研究生等的畢業(yè)人數(shù)呈逐年增多的趨勢，而醫(yī)學大專生處于高等院校學歷層次的最底層，社會及家庭對其的認可度較低，導(dǎo)致其產(chǎn)生自卑心理，自信心下降，上進心受挫。
2臨床醫(yī)學大專生教學方法的改進
2.1深入了解和掌握學生特點
大專生因其自身學歷層次較低、對就業(yè)前景不樂觀等因素，存在自卑、焦慮及自暴自棄等心理；社會的多元化發(fā)展和新一代青年學生個性心理的發(fā)展，使其思想受到了很大的沖擊和影響。教育過程是一個與學生交心的過程，唯有發(fā)自內(nèi)心的教育，才能深入人心。臨床醫(yī)學大專生在教學醫(yī)院接受的教育分為理論授課、課間見習及臨床實習，教師在給學生們授課之前、學生在臨床科室見習及實習期間，教師不乏與學生進行深度接觸的機會，授課及帶教老師應(yīng)抓住這些機會，走進其內(nèi)心世界，消除其自卑心理，幫助學生重新樹立自信心，對困擾學生的心理問題進行及時化解，進而滿足學生的個性需求，并增加學生對教師的認可度，將對教師理論授課及臨床帶教的效果大有裨益。
2.2針對醫(yī)學大專生的特點因材施教
因材施教是一種教學模式和教學方法，是指在教學過程中教師從學生的實際出發(fā)，使教學的深度、廣度及進度適合學生的知識水平和接受能力，同時考慮學生的個性特點和個性差異，發(fā)揮學生的長處，彌補學生的不足。臨床醫(yī)學大專生理論知識基礎(chǔ)薄弱，培養(yǎng)基調(diào)為面向社區(qū)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生人才，因此在教學過程中要貼近基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的需求、結(jié)合學生的特點因材施教，提高教學效果，為基層醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)合格的衛(wèi)生人才。在理論教學方面的教學方法為：①在遵循大綱的基礎(chǔ)上不斷調(diào)整、充實、更新教學內(nèi)容，結(jié)合本專業(yè)的特點制定合適的教學計劃和方案；②從社區(qū)的常見病、多發(fā)病入手，結(jié)合臨床的典型病例，深入淺出地講解臨床少見病、疑難病的學習內(nèi)容，作為了解內(nèi)容簡單介紹，給學生點到為止，不必面面俱到；③在課間見習、實習的臨床帶教方面，同樣以基層醫(yī)院的常見病、多發(fā)病為主，教學查房的內(nèi)容包括病種、側(cè)重點一定要與針對本科生及住院醫(yī)師的教學查房區(qū)別開來，而對于復(fù)雜病例或危重病例只需他們掌握轉(zhuǎn)診要點即可。
2.3激發(fā)學生的學習興趣
醫(yī)學大專生由于理論知識薄弱、就業(yè)壓力過大或?qū)ξ磥淼木蜆I(yè)單位不滿意，缺乏自信心，學習動力不足。這就需要帶教老師花費更多的時間做好教學設(shè)計，不斷改進教學手段，注重教學過程中的互動交流。課堂教學一定要摒棄滿堂灌、填鴨式教學。培養(yǎng)并激發(fā)學生對課程的興趣比讓學生們記住課堂的內(nèi)容更為重要。據(jù)肖鳳等的調(diào)查報告顯示，喜歡被動式接受學習內(nèi)容的學生只占15.1%。讓學生們主動參與到教學的每一環(huán)節(jié)，課堂上充分展示、調(diào)動學生的積極性。
2.4適當運用PBL教學法
PBL教學法是以問題為導(dǎo)向、以學生為主體的教學方法，是近年來教育工作者一直關(guān)注和研究的熱點問題，1969年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows首創(chuàng)，目前已成為國際上較認可的一種教學方法。與傳統(tǒng)的以學科為基礎(chǔ)的教學法相比有很大不同。PBL教學強調(diào)以學生的主動學習為主，而不是傳統(tǒng)教學中的以教師講授為主。運用在臨床教學中則是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學生的能力為教學目標。PBL教學法的精髓在于發(fā)揮問題對學習過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學生的主動性和積極性。目前，從中國PBL教學的發(fā)展情況來看，PBL教學的側(cè)重點在于培養(yǎng)一種思維模式，而不是掌握確切的知識，其整個過程尚有待完善。針對醫(yī)學大專生基礎(chǔ)理論知識相對不夠扎實、學習主動性相對較差的情況，適當應(yīng)用PBL教學方法對于激發(fā)學生的學習興趣、提高其自主學習的能力以及通過臨床實踐鞏固相關(guān)理論知識可起到較為重要的作用。在臨床見習之前教師可給學生提供可能感興趣的問題去準備，有一定的知識儲備，臨床見習時才能有更大的收獲。在臨床見習中學生又會發(fā)現(xiàn)新的問題，而后帶著問題再去學習理論知識，使理論知識切實與臨床實踐相結(jié)合，使二者真正地成為一體，不可分割，從而達到較為理想的教學效果。
2.5改變傳統(tǒng)的考核方式
以往評價臨床醫(yī)學大專生對知識的掌握程度主要根據(jù)理論考試成績，不利于真實評價每個學生的理論水平及臨床能力。臨床課程考試不應(yīng)只是考核理論知識，更應(yīng)在平時的臨床實踐中給學生們打分，考核內(nèi)容應(yīng)包括病歷書寫、患者接診、實踐操作能力、醫(yī)德醫(yī)風以及與患者溝通技巧等各個方面，將其計入平時成績，真實地反映每個學生的學習成績。
2.6加強帶教師資的培訓(xùn)
若獲得好的教學效果，提高教學質(zhì)量，加強師資培訓(xùn)尤為重要。在給學生授課或教學查房之前，首先教師應(yīng)明確教授的對象及醫(yī)學生將來服務(wù)的對象。在進行理論講座或教學查房時應(yīng)將大專生、本科生及輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師區(qū)別開來，針對不同教授對象的課件內(nèi)容應(yīng)有所區(qū)別，以提高授課及教學查房的效果。因此，加強教師的帶教理念培訓(xùn)非常重要。臨床科室的教師在帶教過程中根據(jù)臨床醫(yī)學大專生的特點相應(yīng)地調(diào)整教學方法，因材施教，可使學生的自信心增強，學習興趣及動力提高，學習效果明顯改善。作為醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)的重要一環(huán)，大專生教育不可或缺，只有重視臨床醫(yī)學大專生教育，才能為基層百姓培養(yǎng)更加合格過硬的醫(yī)學人才，從根本上解決患者無論疾病大小集中大型醫(yī)院就診的現(xiàn)狀，保障醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的順利實施，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
3結(jié)語
隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和發(fā)展，對臨床醫(yī)學專業(yè)學生的教育提出了更高的要求，而臨床醫(yī)學專業(yè)大專生的教學方法因其自身的特點有別于其他醫(yī)學生的教育。作為醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，大專生教育不可或缺，只有重視臨床醫(yī)學大專生教育，才能為基層百姓培養(yǎng)更加合格過硬的醫(yī)學人才，從根本上解決患者無論疾病大小集中大型醫(yī)院就診的現(xiàn)狀，保障醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的順利實施，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，造福廣大人民群眾。通過教學醫(yī)院帶教老師的不斷摸索與探討，定會找到適合臨床醫(yī)學專業(yè)大專生的教學方法，不斷提高教學質(zhì)量，為培養(yǎng)出更多合格的醫(yī)學衛(wèi)生人才而努力。
作者：張大衛(wèi) 孔凡宏 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院眼科
1對象與方法
1.1研究對象
整群隨機抽取廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院2013級高專臨床醫(yī)學專業(yè)二年級2個班，1班99人，其中男36名，女63名，年齡19~23歲，平均（20.28±0.98）歲，作為傳統(tǒng)組；2班105人，其中男40名，女65名，年齡19~23歲，平均（20.34±0.90）歲，作為教改組。兩組同為3年制全國高考統(tǒng)招?？茖W生；專業(yè)基礎(chǔ)各學科平均成績結(jié)果顯示，傳統(tǒng)組為（81.33±6.32）分，教改組為（80.99±6.76）分；兩組學生LASSI量表下學習策略評分及等級調(diào)查結(jié)果顯示，傳統(tǒng)組為（23.90±1.76）分，教改組為（23.97±2.48）分；學習策略良好、中等、較差三個等級分別總評結(jié)果顯示，傳統(tǒng)組分別為228例（23.03%）、426例（43.03%）和336例（33.94%），教改組分別為241例（22.95%）、468例（44.57%）和341例（32.48%）。以上指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。研究對象本學期沒有參加其他課程的教學改革，其他課程的學習內(nèi)容和教師的教學方法完全相同。
1.2方法
兩組所用教學大綱、教材、教學目標、任課教師及教學時數(shù)、輔助多媒體電教等均相同。根據(jù)課程的總體目標，傳統(tǒng)組采用以課堂講授為主的單向傳遞模式，輔以電教設(shè)備、正常及常見異常心電圖圖譜完成教學；教改組采用以勝任力為導(dǎo)向的項目化教學完成教學，以診斷學中心電圖檢查為例，具體操作步驟如下。
1.2.1課程整體設(shè)計
以學生為主體，以崗位勝任力為導(dǎo)向，以國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試為基礎(chǔ)，以項目任務(wù)為載體，以實訓(xùn)為手段；突出能力目標，融知識、能力、素質(zhì)為一體，設(shè)計和重組項目化課程整體內(nèi)容。
1.2.1.1課程目標設(shè)計包括能力目標、知識目標和職業(yè)素質(zhì)目標。通過以勝任力為導(dǎo)向的項目化訓(xùn)練，學生能運用心電圖學的基礎(chǔ)知識和分析方法，獲得較強的心電圖閱圖能力和分析判斷能力。
1.2.1.1.1技能目標
①能識別心電圖機主要操作部件并掌握其性能，能正確操作心電圖機并獨立描記心電圖；②畫典型的心動周期，并標出各波、段及間期的名稱及所代表的意義；③能準確測量心電圖各波段及間期，準確判斷心電圖各組成部分的數(shù)值及形態(tài)是否正常；④能按正確步驟對心電圖進行分析，計算心率、判斷心電軸、循長軸鐘向轉(zhuǎn)位及其臨床意義；⑤能識別心房、心室肥大的心電圖，并歸納其心電圖特點；⑥能識別心肌缺血、心肌損傷及心肌壞死的心電圖，并作出定性、定位及分期診斷；⑦能正確分析常見心律失常的心電圖特點并作出初步判斷；⑧能分析高鉀、低鉀、高鈣、低鈣及洋地黃類藥物對心電圖的影響。
1.2.1.1.2知識目標
①理解心電圖基礎(chǔ)及二次投影的原理，熟悉“Einthoven三角”理論；②學會心電圖常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)的聯(lián)接方式，熟悉心電圖的臨床應(yīng)用意義；③掌握心電圖各波段及間期的生理意義；④掌握心電圖各部分的正常值范圍及形態(tài)特征；⑤熟悉心肌缺血、壞死的原因，掌握心肌梗死圖形的演變；⑥了解各種心律失常的概念、產(chǎn)生機制及臨床意義；⑦了解心電圖對電解質(zhì)紊亂及使用洋地黃類藥物監(jiān)測的意義。
1.2.1.1.3素質(zhì)目標
培養(yǎng)對待患者愛心、專心、細心的職業(yè)道德；良好的人際溝通和書面表達能力；積極主動的態(tài)度；團隊協(xié)作和自我學習能力等。
1.2.1.2項目設(shè)計，內(nèi)容重組，任務(wù)分解
考慮到循序漸進的學習原則，設(shè)計的項目要覆蓋勝任崗位要求的所有知識點，能實現(xiàn)所有技能目標和知識目標，每項崗位技能在項目任務(wù)中要得到反復(fù)訓(xùn)練，直到達到勝任崗位的要求。對心電圖檢查內(nèi)容進行重組和項目任務(wù)設(shè)計，再將各任務(wù)細分為子任務(wù)，通過任務(wù)的訓(xùn)練，讓學生獲得一定的心電圖基礎(chǔ)知識和較強的閱圖能力，掌握操作技能；最后通過綜合訓(xùn)練，讓學生掌握綜合技能。在訓(xùn)練過程中，崗位職業(yè)素養(yǎng)人文教育貫穿始終。
1.3調(diào)查工具
采用LASSI量表作為評價工具，LASSI既可以作為診斷手段來評價學生學習策略的水平，也可以評價干預(yù)措施的有效性。量表共77個項目分為10個分量表，10個分量表的主要內(nèi)涵如下：態(tài)度（Attitude，ATT）、動機（Motivation，MOT）、時間管理（TimeManagement，TMT）、焦慮（Anxiety，ANX）、專心（Concentration，CON）、信息加工（Informationprocessing，INP）、選擇要點（Se-lectingMainPoint，SMI）、學習輔助（StudyAids，STA）、自我測試（SelfTesting，SFT）、考試策略（TestStrate-gies，TST）。除“選擇要點”分量表有5個項目以外，其余各分量表均由8個項目構(gòu)成。每個問題從完全否定到完全肯定，反應(yīng)結(jié)果采用里克特五級記分法。經(jīng)過多年的發(fā)展和大量專家學者的多次實踐與論證，LAS-SI量表已具有很好的信度和效度。直接采用國際上的常模，未經(jīng)修訂，根據(jù)常模將被試的原始分數(shù)轉(zhuǎn)換為百分數(shù)。百分比等級75%以上，表示學習策略良好；50%～75%之間，表示學習策略中等；低于50%，表示學習策略較差。
1.4評價方法
1.4.1兩組學生理論及技能考核成績比較
課程教學結(jié)束后，檢測知識目標、技能目標和職業(yè)素養(yǎng)目標的達成情況?；趰徫粍偃瘟υO(shè)計考試、考核內(nèi)容，按照國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師理論考試形式，進行理論和技能考試，職業(yè)素質(zhì)考核貫穿在考試考核之中。兩組考試及考核內(nèi)容、難度、形式及覆蓋面一致無差異，實行統(tǒng)一標準評閱，教師、學生自評和小組之間的互評成績均參與職業(yè)技能及職業(yè)素質(zhì)考核評定，各占一定比例。
1.4.2兩組學生學習策略評價比較
課程開課前和結(jié)束后，分別用LASSI量表，采用統(tǒng)一書面和口頭指導(dǎo)語進行集體施測。先后兩次兩組共發(fā)出調(diào)查量表408份，當場收回408份，有效回收率為100%。問卷收回后交叉檢查，再由負責人復(fù)核，統(tǒng)一將反向表述問題正向計分、正向問題反向計分，分別進行統(tǒng)計。雙人錄入數(shù)據(jù)，對教學前后兩組學生學習策略運用水平做出診斷性評價，比較兩種教學方法對兩組學生學習策略的影響。
1.5統(tǒng)計學方法
采用SPSS19.0建立數(shù)據(jù)庫，對資料進行統(tǒng)計學描述，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1兩組學生理論知識考試、崗位職業(yè)技能考核成績比較
兩組學生理論知識成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.795，P=0.428）；兩組學生崗位職業(yè)技能考核成績比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.497，P=0.013），提示教改組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組。2.2兩組學生學習策略評價課程開課前兩組學生學習策略評分、等級情況和良好學習策略比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；該課程教學結(jié)束后，兩級學生學習策略各項指標比較結(jié)果如下：
2.2.1兩組學生學習策略評分情況比較
對量表中反向表述問題正向計分。課程結(jié)束后，對兩組學生學習策略調(diào)查所得各分量表的平均得分及標準差進行統(tǒng)計學描述性分析，并進行t檢驗。結(jié)果顯示，ATT、MOT、TMT、CON、INP、SMI、SFT、TST8個分量表教改組與傳統(tǒng)組得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），ANX和STA分量表得分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
2.2.2兩組學生學習策略等級情況分析比較
根據(jù)國際上的常模將被測學生學習策略的原始分數(shù)轉(zhuǎn)換為百分數(shù)。傳統(tǒng)組學生百分比等級在75%以上為19.19%～29.29%，總體平均為23.23%；教改組學生為26.67%～35.24%，總體平均為32.00%。其中得分在75%以上分量表人數(shù)最多的是教改組中的SMI分量表（37例，35.24%），最少的是傳統(tǒng)組中的INP分量表（19例，19.19%）。傳統(tǒng)組學生百分比等級在50%以下為24.24%～40.40%，總體平均為34.24%；教改組學生為15.24%～36.19%，總體平均為24.00%。其中人數(shù)最多的是傳統(tǒng)組中的CON分量表（40例，40.40%），最少的是教改組中的ATT分量表（16例，15.24%）。兩組學生學習策略等級總體比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=30.557，P=0.000）；兩組學生10個分量表中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6個分量表百分比等級比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），提示教改組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學組；余4個分量表比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
2.2.3兩組學生運用良好學習策略的改變情況比較
對量表中反向表述問題正向計分，將收回的問卷總體分析，統(tǒng)計選擇相當一致和完全一致兩項的人數(shù)（頻數(shù)），分析兩組學生運用良好學習策略的人數(shù)變化。結(jié)果顯示，兩組學生運用良好學習策略的人數(shù)總體變化比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=23.380，P=0.000）；其中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6個分量表比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），教改組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學組；余4個分量表比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
3討論
3.1基于勝任力的項目化教學可促進臨床崗位職業(yè)技能及職業(yè)素養(yǎng)的提高
醫(yī)師資格考試是評價申請醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必需的職業(yè)精神、專業(yè)知識、技能，是我國醫(yī)療行業(yè)的準入制度的一種?，F(xiàn)行的醫(yī)學教育和考試原則均強調(diào)知識與能力并重，醫(yī)學院校的教育質(zhì)量仍然與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績有潛在的密切聯(lián)系，考試成績的優(yōu)劣也能從很大程度上體現(xiàn)出醫(yī)科院校的教育水平。以往的醫(yī)學生培養(yǎng)過程中缺乏醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)，醫(yī)學生成為醫(yī)生后由于溝通技能等職業(yè)素養(yǎng)缺乏導(dǎo)致醫(yī)患矛盾日益激化。教改組依據(jù)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師必備的崗位勝任力，參照國家執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師理論考試和技能考核內(nèi)容及形式，進行理論和技能考試，統(tǒng)一教改組和傳統(tǒng)組考試、考核及評閱標準。兩組學生理論知識成績比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.795，P=0.428），而兩組學生崗位職業(yè)技能考核成績比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.497，P=0.013），提示教改組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，說明此項教學改革對學生在理論知識的學習方面能取得與傳統(tǒng)教學相同的效果，同時又有效促進了學生對臨床崗位職業(yè)技能的掌握及職業(yè)素養(yǎng)的提高。
3.2基于勝任力的項目化教學可提高學生學習策略水平
基于勝任力的項目化教學與學習策略的各個相關(guān)因素存在著直接或間接的聯(lián)系，學習策略是為有效學習所采取的措施，其目的在于提高學習效率。課程結(jié)束后學習策略比較分析，兩組學生學習策略平均評分及標準差，除ANX、STA2個分量表外，其余8個分量表比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明此項教學改革對學生在追求學習成功、完成與此相關(guān)的任務(wù)的態(tài)度、完成具體學業(yè)任務(wù)所負責任、學生建立和使用時間的水平、注意力集中在特定學習任務(wù)上的能力、促進理解和回憶的程度、識別出用以進一步學習重要信息的能力、自我檢測的意識程度及方法、運用備考和應(yīng)試策略的水平等方面有一定幫助；但在自我調(diào)節(jié)學習壓力和對學習成績的擔心程度、創(chuàng)造和使用輔助性技術(shù)及材料來幫助學習和保持信息的能力方面需要教師對學生加強指導(dǎo)，屆以全面提高學生學習策略的運用水平。通過對兩組學生學習策略百分比等級水平及總體平均分析比較、兩組學生運用良好學習策略人數(shù)（頻數(shù)）及總體平均分析比較，發(fā)現(xiàn)在ATT、TMT、CON、INP、SMI、STA6個分量表和總體平均方面，教改組均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。表明基于勝任力的項目化教學能改善和提高追求學習成功、時間管理、集中特定學習任務(wù)、識別學習信息要點、使用輔助性技術(shù)等學習策略的能力；同時對正向提高學習策略效果明顯。
3.3存在的問題
①教師不足，學生數(shù)量多，分組多而教師數(shù)量不足，如分組少而每組學生數(shù)量多，教學時教師無法掌握每一個學生的學習狀況，每個學生都參與討論交流。②教師經(jīng)驗不足，對教學法理解不充分，忽視課前準備，學生自學效果差。③實訓(xùn)設(shè)施不足，教學改革對配套設(shè)施建設(shè)有著較為嚴格的要求，如教學場地、模擬情境和教學用具等，上網(wǎng)和圖書館等教學條件的限制，影響了教改的廣泛應(yīng)用和實施水平。④缺乏規(guī)范的教材、組織設(shè)計和實施方式，學生需要花費大量的時間用于查找資料，學生自身素質(zhì)的差異，缺乏系統(tǒng)的評價體系等都直接影響教改的效果。以上不足與文獻報道的PBL教學方法實施存在的問題類似。
3.4建議
根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，修定教學方案，使授課科目及課程比重與臨床專業(yè)課程緊密結(jié)合；加強師資數(shù)量和質(zhì)量的建設(shè)；在課程設(shè)置方面，引導(dǎo)學生學習醫(yī)患溝通技能，強化法律意識，加強對《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)和《醫(yī)療糾紛防范》的學習，提高學生角色勝任的能力；加強持續(xù)性醫(yī)患溝通能力的自我評價和課程的教學評價，堅持醫(yī)德教育全程不斷線，培養(yǎng)醫(yī)學生人文關(guān)懷等崇高的職業(yè)精神；進一步研究明確專門針對高職高專醫(yī)學生職業(yè)勝任力的特征體系，從而全面提高醫(yī)學生未來從事執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)具備的職業(yè)勝任力。
作者：李君 王德良 劉斌 詹國慶 邱建民 單位：廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院臨床醫(yī)學系 南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院功能科
1形態(tài)實驗學考核體系現(xiàn)狀分析
目前我院醫(yī)學形態(tài)實驗學考核方法較單一，主要是對切片的掌握程度進行考核。考前教師提前利用顯微數(shù)碼互動系統(tǒng)將考試切片的典型病變及組織拍攝下來，并將其進行編號，后根據(jù)編號制作考簽，每個考簽上5張切片。考前還要進行考場的布置，打開20臺顯微數(shù)碼互動教學設(shè)備。20個同學一組進考場，通過抽簽方式確定考核切片，考核過程中使用實驗室中的電腦及顯微互動系統(tǒng)。主要考核學生能否辨認出切片并寫出切片要點，有一定的時間限定;考前把全部考生集中起來，分批進行考試，每個考場安排兩位老師監(jiān)考，主監(jiān)考負責監(jiān)控整個考場和放映切片，監(jiān)考員分發(fā)試卷和配合主監(jiān)考維持考場秩序，考核結(jié)束后教師對考試結(jié)果進行評分和統(tǒng)計。這種考核方式的優(yōu)點在于考題的結(jié)構(gòu)相對清晰、直觀性強，考試組織方便、操作起來相對簡便，實驗課效果評價相對客觀，但也存在很多弊端:如考前準備繁瑣、考核的切片有限、知識點局限、考題易泄漏而失去公平性，而且對學生的實驗操作和創(chuàng)新能力、分析問題的考核涉及較少，達不到考核目的等。
2形態(tài)實驗學考核體系改革方案
根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學形態(tài)學的教學大綱及教學內(nèi)容，形成了新的考核體系。該體系是由平時考核、實驗技能考核、科研素質(zhì)考核和期末筆試考核四部分組成，既有形成性考核，也有終結(jié)性考核?？己素灤┝苏麄€實驗教學過程，這種多形式、多階段、多角度的考核方式可以真實體現(xiàn)學生的整個學習情況，也符合臨床醫(yī)學專業(yè)認證標準。
2．1平時考核
平時考核包括平時考勤(10%)和實驗報告(10%)兩大部分，占總成績的20%。平時考勤主要是考核學生在實驗課的表現(xiàn)，包括考勤情況、回答問題情況、實驗操作情況、實驗態(tài)度及紀律等情況。實驗報告的考核重在學生對形態(tài)學特點的掌握情況，要求學生仔細觀察每一個大體標本和切片，要以實驗報告的形式記錄觀察到的特點，對于一些重要的病變特點，要求學生在實驗報告中繪出鏡下圖，有助于加深學生對病變的理解。實驗報告按照實驗?zāi)康?、?nèi)容、結(jié)果、繪圖等順序書寫，要求格式規(guī)范、內(nèi)容完整，對結(jié)構(gòu)的描述和繪圖一定要準確無誤，注意字跡工整、條理清晰等，并希望學生能夠?qū)⒉∽兲攸c與臨床聯(lián)系充分結(jié)合起來，將所學的知識進行延伸和拓展。共有10次實驗報告，最后計算其平均分。
2．2實驗技能考核
醫(yī)學形態(tài)學實驗教學的目的是要求學生通過實踐掌握各種疾病的病變特點，并理解疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，使觀察標本得到的感性認識和課堂聽講得到的理論知識聯(lián)系起來。醫(yī)學形態(tài)學實驗操作考試包括標本辨認和切片的考核，其目的是強調(diào)學生對標本和切片進行觀察。大體標本的考核通過抽簽的方式進行，學生在標本上尋找辨認，教師提問其標本特點，根據(jù)學生的標本辨認情況和回答問題情況給出評定分數(shù)，促進其對大體形態(tài)學知識的學習。這種考核教師和學生面對面進行，當場評分。切片的考核通過建立切片考試圖片庫，挑選典型的組織切片和病理切片拍成數(shù)碼照片，我們對所有圖像進行分類，按系統(tǒng)章節(jié)順序建立數(shù)字圖像檔案。學生考核時利用數(shù)碼顯微互動系統(tǒng)抽簽考試圖片，根據(jù)觀察圖片判斷切片名稱并寫出觀察要點，最后由教師評分。大體標本和切片的考核各占10%，占總成績的20%。
2．3科研素質(zhì)考核
加強對學生創(chuàng)新意識、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，是我國高等教育人才培養(yǎng)的重要目標。為了提高學生的創(chuàng)新能力，我們增設(shè)了科研素質(zhì)的考核?？蒲兴刭|(zhì)的考核主要是考核學生創(chuàng)新性實驗項目標書的撰寫和答辯。教師先將學生分成小組，每組6人，然后根據(jù)實驗室現(xiàn)有條件和學生的實驗?zāi)芰Υ_定實驗方向。學生小組可以任選其中一個實驗方向，通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻、集體討論確定實驗項目名稱，填寫大學生研究性學習和創(chuàng)新性實驗計劃項目申請書，包括項目立論依據(jù)(項目研究目的和意義、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、主要參考文獻)、項目實施方案(項目研究目標、研究內(nèi)容和擬解決的關(guān)鍵問題、研究方法、技術(shù)路線、實驗方案及可行性分析、創(chuàng)新之處、項目研究計劃及預(yù)期進展、預(yù)期成果)兩大部分內(nèi)容。項目書完成后將實驗的主要內(nèi)容制作成PPT進行匯報和答辯，每組派出一個同學進行匯報。匯報完畢后教師和同學提問，由小組同學回答，答辯結(jié)束后教師從立項依據(jù)是否充分、實驗方案是否合理、具有創(chuàng)新性、答辯情況等方面給予綜合評分，學生也要相互評分。最后教師評分占80%，學生評分占20%得出成績，此部分占總成績的30%。對于設(shè)計較好的項目推薦參加學校創(chuàng)新性實驗項目的評選。
2．4期末筆試
醫(yī)學形態(tài)實驗學試卷由主觀題和客觀題組成，包括名詞解釋、填空題、選擇題、簡答題、病例分析題五大試題組成，共100分。試題及分數(shù)分布如下:名詞解釋5個，每題2分，共10分，填空題10題，每空1分，共10分;選擇題30題，每題1分，共30分;簡答題2題，每題5分，共10分;病例分析題3題，根據(jù)難易程度確定每題的分數(shù)，共40分。試卷客觀性試題占30%，主觀性試題占70%。病例分析題所占的比例較大體現(xiàn)了考試內(nèi)容死記硬背的內(nèi)容相對較少，主要考查學生對所學知識的實際應(yīng)用能力，筆試成績占總成績的30%。
3形態(tài)實驗學考核體系改革的意義
3．1有利于彌補我校基礎(chǔ)醫(yī)學實驗考核的不足，全面檢測學生學習效果，科學評定學生成績，提升考核質(zhì)量
學生成績是教育質(zhì)量的重要體現(xiàn)，成績評定是臨床醫(yī)學專業(yè)認證的重要方面。現(xiàn)有的考核方式單一、內(nèi)容分散、偏重理論，難以評定學生運用基礎(chǔ)知識綜合解決問題的能力和綜合素質(zhì)。增設(shè)考勤環(huán)節(jié)考核以督促學生積極參與實驗學習;通過課堂提問促進學生“自主學習”，養(yǎng)成預(yù)習的習慣;通過平時實驗操作的考核調(diào)動教師與學生的互動，教師在學生操作過程中進行巡視，觀察學生數(shù)碼顯微互動系統(tǒng)及切片的觀察操作是否規(guī)范，在教學過程中可以對存在的問題及時進行糾正;考核實驗態(tài)度和紀律以培養(yǎng)學生嚴謹?shù)淖黠L。增設(shè)了期末筆試，改革后既有形成性評價，也有終結(jié)性評價，貫穿學生實驗學習的全過程，有利于全面檢測學生學習效果、科學評定學生成績、提升考核質(zhì)量。
3．2有利于促進基礎(chǔ)醫(yī)學知識傳授和臨床思維培養(yǎng)相結(jié)合，全面提升人才培養(yǎng)質(zhì)量
基礎(chǔ)醫(yī)學課程實驗教學考核改革對基礎(chǔ)醫(yī)學課程理論教學具有規(guī)范與引導(dǎo)作用，在考核改革中增設(shè)大體標本的考核，注重平時實驗操作的考核環(huán)節(jié)，讓學生對知識點和操作環(huán)節(jié)的掌握更加牢固;在期末筆試中病例分析題占較大的比例，在教學的過程中一定要將基礎(chǔ)醫(yī)學知識與臨床充分結(jié)合起來，培養(yǎng)學生的臨床思維能力和綜合分析能力。改革考核模式有利于解決我校臨床醫(yī)學專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學實驗教學與臨床醫(yī)學技能培養(yǎng)銜接不緊、貫通不夠，以及學生綜合分析能力培養(yǎng)不足等問題，全面提升我校臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量。
3．3有利于提高學生主動探究和解決問題的能力，增強創(chuàng)新意識，培養(yǎng)合作精神，提升我校醫(yī)學教育質(zhì)量
創(chuàng)新人才培養(yǎng)是高等學校的辦學目標之一，教師和學生是實踐創(chuàng)新的主體。我們通過增加科研素質(zhì)的考核調(diào)動學生的主動性和積極性，利用網(wǎng)絡(luò)廣泛查閱文獻，了解國內(nèi)外研究動態(tài)，集體討論，撰寫項目書，制作PPT，最后進行答辯。整個過程要求小組成員全部參加，從而使更多的學生能夠親身體驗知識創(chuàng)新的過程，鍛煉他們形成嚴謹?shù)目蒲兴季S，培養(yǎng)了團結(jié)合作的精神。答辯過程要面對提問和相互打分的環(huán)節(jié)，既鍛煉了學生的表達能力，又鍛煉了學生主動探究和解決問題的能力，真正做到了“以學生為主體”的教學。學生自我評估促進其主動學習能力的形成，真正提高了學生的科研能力，提升了醫(yī)學教育質(zhì)量。
3．4有利于實現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學實驗課程考試與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的銜接，提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過率
目前，國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率正成為評價醫(yī)學教育與教學質(zhì)量是否適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展的重要尺度，實踐技能考試是我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容之一。雖然臨床技能操作與形態(tài)學技能操作存在不同，但是學生如果平時重視形態(tài)學實驗課的基礎(chǔ)訓(xùn)練、技能考試，特別是大體標本考核和教師與學生面對面回答問題的環(huán)節(jié)，可以增強學生的應(yīng)試能力，將為以后參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐考試及臨床工作打下堅實基礎(chǔ)。綜上所述，基礎(chǔ)醫(yī)學實驗教學改革是一個長期而循序漸進的過程。將平時考核、實驗技能考核、科研素質(zhì)考核及筆試考核相結(jié)合的方法對臨床醫(yī)學專業(yè)學生進行評估，打破了原有考核方式的局限，可全面客觀地考查學生實驗全過程，不僅有利于調(diào)動學生學習的積極性和主動性，培養(yǎng)學生的實踐能力、創(chuàng)新能力、綜合素質(zhì)，而且利于教師及時了解整個實驗教學的效果，從而及時調(diào)整教學方案，提高實驗教學的質(zhì)量。形態(tài)學實驗考核改革有利于我校臨床醫(yī)學專業(yè)學生學業(yè)成績評定體系的建立，符合我校臨床醫(yī)學專業(yè)認證的現(xiàn)實需要。
作者：王小莉 單位：吉首大學醫(yī)學院病理學與病理生理學教研室
一、研究對象與方法
（一）研究對象
通過電子郵箱和紙質(zhì)問卷兩種途徑，對莆田學院臨床醫(yī)學院2008級畢業(yè)生發(fā)送66封電子郵件，回收57份，有效答卷回收率86．36％；對2009級學生發(fā)放55份紙質(zhì)問卷，回收52份，有效答卷回收率94．55％。共計109份有效答卷。
（二）測量工具
采用杜天驕編制的《醫(yī)學生就業(yè)壓力問卷》測定壓力均值，具有較好的信度、效度，按1（無壓力）～5（壓力很大）級評分，得分越高壓力越大。其研究認為，量表壓力源從大到小分別包括社會環(huán)境壓力、家庭支持壓力、崗位要求壓力、個人素質(zhì)壓力、專業(yè)供求矛盾壓力、就業(yè)指導(dǎo)壓力以及學校影響壓力7個分量表。本次調(diào)查的Cronbach’sAlpha系數(shù)（內(nèi)部一致性檢驗）為0．945，信度良好。采用《一般自我效能感量表》（GSES）測量自我效能感均值。采用《簡易應(yīng)對方式問卷》測量大學生的應(yīng)對趨勢，量表含有積極應(yīng)對和消極應(yīng)對兩個維度，按0（不采用）～3（經(jīng)常采用）級評分。
（三）統(tǒng)計學方法
采用SPSS17．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組類別的差異性分析采用獨立樣本t檢驗，三組以上類別的差異性分析采用F檢驗，并進行相關(guān)性分析，以P≤0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。
二、結(jié)果與分析
（一）臨床醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)壓力的一般現(xiàn)狀
總就業(yè)壓力得分為（3．061±0．622）分，壓力水平中等偏上，在正常范圍之內(nèi)，最高為4．19分，最低為1．57分。得分區(qū)間在1～2分的占3．67％，2～3分占44．04％，3～4分占43．12％，4～5分占9．17％。七項壓力源中，社會環(huán)境壓力［（3．401±0．800）分］和家庭環(huán)境壓力［（3．208±0．934）分］是臨床畢業(yè)生最主要的兩項壓力源，其余為個人素質(zhì)壓力［（3．046±0．688）分］、就業(yè)指導(dǎo)壓力［（3．042±0．736）分］、崗位要求壓力［（2．974±0．592）分］、學校影響壓力［（2．963±0．694）分］、專業(yè)供求矛盾壓力［（2．801±0．672）分］。
（二）就業(yè)相關(guān)影響因素對總就業(yè)壓力、應(yīng)對方式及自我效能感的影響
對不同年級、性別、家庭經(jīng)濟狀況及是否擔任學生干部、有無意向單位五個方面的總體就業(yè)壓力、應(yīng)對方式（積極應(yīng)對和消極應(yīng)對）及一般自我效能感進行差異性比較，結(jié)果見表1。不同年級、學生干部擔任情況對學生的就業(yè)壓力感知、積極應(yīng)對、自我效能感三方面都有顯著影響；女生在面對就業(yè)壓力時更趨向于采取積極的應(yīng)對方式，但在自我效能感方面明顯低于男生；所處家庭經(jīng)濟狀況越差，相應(yīng)的壓力感知越大，訴諸積極應(yīng)對的頻率也越高；未確定就業(yè)單位比確定的學生面臨更大的就業(yè)壓力。在應(yīng)對方式上，積極應(yīng)對的均值明顯高于消極應(yīng)對?？梢姡鎸蜆I(yè)壓力，畢業(yè)生采取積極主動的問題應(yīng)付方式的頻率次數(shù)上升。調(diào)查發(fā)現(xiàn)消極應(yīng)對在各因素間差異均不顯著。調(diào)查結(jié)果顯示專業(yè)地域優(yōu)勢在就業(yè)壓力、應(yīng)對方式及自我效能感三個方面并無顯著性差異。結(jié)合Schwarzer的表述，本調(diào)查中一般自我效能感均值為2．243分，總體水平中等偏下；低效能者（得分低于2分）占12．84％，表明被試偶爾會自信心不足，需要幫助其找出優(yōu)勢、悅納自己；得分在2．1～3．0分的占80．73％，表明被試抱有一定自信心，感覺有能力勝任一般工作；高效能者（得分在3．1～4．0分）占6．42％，表明被試自信心過高，需要幫助被試進行客觀評價，避免盲目自信。此次調(diào)查的男、女生自我效能感得分低于前人研究。
（三）總就業(yè)壓力、應(yīng)對方式及自我效能感之間的關(guān)系研究
臨床醫(yī)學生就業(yè)壓力、應(yīng)付方式與自我效能感之間的相互關(guān)系?？梢?，總就業(yè)壓力與一般自我效能感呈極顯著負相關(guān)，與積極應(yīng)對呈極顯著正相關(guān)。以總就業(yè)壓力為因變量，積極應(yīng)對、消極應(yīng)對及自我效能感為自變量，采用逐步進入法進行多元回歸分析，進入回歸方程的有積極應(yīng)對和一般自我效能感，可解釋總方差的16．7％，結(jié)果見表3。其中，消極應(yīng)對被排除（與其余因素間無顯著相關(guān)性），一般自我效能感為反向預(yù)測源，得分越高，壓力水平越低；而積極應(yīng)對為正向預(yù)測源。
三、討論
（一）莆田學院臨床醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)環(huán)境分析
隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展及臨床醫(yī)學畢業(yè)生數(shù)量的增加，臨床醫(yī)學專業(yè)性強、人才培養(yǎng)周期長、成本高、畢業(yè)后就業(yè)面窄、薪資待遇底等限制因素成為臨床醫(yī)學生順利就業(yè)的限制性因素。首先，莆田學院臨床醫(yī)學生的構(gòu)成五成以上家庭經(jīng)濟條件中等偏下，學生自我認知和一般自我效能感水平相對偏低；其次，新辦本科院校在近年的發(fā)展中存在諸多挑戰(zhàn)，畢業(yè)生在求職市場上的總體競爭力還有待提升，近兩年的就業(yè)質(zhì)量也隨著社會對醫(yī)療人才要求的不斷提高呈穩(wěn)中有降的發(fā)展趨勢，就業(yè)難度略有提升；再次，福建醫(yī)療衛(wèi)生單位，特別是欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，尚處于供不應(yīng)求的狀況，特別是近年來由地方衛(wèi)生部門與高校合作招收定向委培生，一定程度上緩解了就業(yè)壓力的加?。淮送?，通過五年的專業(yè)技能培養(yǎng)，結(jié)合必要的就業(yè)指導(dǎo)課程和第二課堂活動，積極開展師生座談會、職場模擬面試大賽、專家講座以及QQ群、微博、微信等多渠道積極調(diào)試在校大學生的心理狀態(tài)，及時就業(yè)信息，幫助學生拓寬就業(yè)途徑，提升就業(yè)能力，鼓勵其樹立正確的就業(yè)觀、擇業(yè)觀，畢業(yè)生總體壓力水平中等偏上（得分3．061分）。
（二）莆田學院臨床醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)壓力源及自我效能感分析
通過壓力歸因調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社會環(huán)境壓力和家庭環(huán)境壓力是畢業(yè)生求職過程中的主要壓力源，社會、家庭對不同性別學生的期望水平和大學院校的專業(yè)設(shè)置關(guān)系到學生的自我效能感水平。而專業(yè)供求矛盾壓力對畢業(yè)生的影響，相比杜天驕的研究明顯下降，推斷這與福建省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生市場需求量較大存在一定聯(lián)系。就自我效能感而言，總體得分中等偏下，低于其他高校的總得分。其中，女生的自我效能感顯著低于男生，對壓力的感知力也略高于男生，這與之前的研究相符。就應(yīng)對方式而言，傾向于積極應(yīng)對，并與就業(yè)壓力水平和自我效能感顯著相關(guān)。表現(xiàn)為：在高水平的就業(yè)壓力和相對偏低的自我效能感的推動下，畢業(yè)生面臨學校、社會、家庭等諸多因素的交互影響，及時的介入與調(diào)試可以幫助學生積極應(yīng)對所感知的就業(yè)壓力，更多地咨詢訴說、傾訴內(nèi)心煩惱，征求他人意見，同時克制負面情緒、改變方式方法來進行自我調(diào)適已達到較佳的心理狀態(tài)，為順利就業(yè)做準備。數(shù)據(jù)顯示，在高就業(yè)壓力、低自我效能感的交互作用下，輔導(dǎo)員介入并參與學生的就業(yè)指導(dǎo)和心理調(diào)適工作，引導(dǎo)其合理釋壓是必不可少的。經(jīng)過五年的專業(yè)技能培訓(xùn)、就業(yè)能力開發(fā)及就業(yè)心理疏導(dǎo)，學生能夠相對客觀地進行自我評價及定位，大多數(shù)人都能及時調(diào)整就業(yè)心態(tài)，妥善處理就業(yè)壓力，使之轉(zhuǎn)化為就業(yè)動力。
（三）高校輔導(dǎo)員在臨床醫(yī)學生就業(yè)指導(dǎo)過程中的應(yīng)對策略
臨床醫(yī)學畢業(yè)生作為國家寶貴的人才資源，其就業(yè)指導(dǎo)和生涯規(guī)劃是高校輔導(dǎo)員工作的重要組成部分。為有針對性地介入畢業(yè)生的就業(yè)指導(dǎo)過程，現(xiàn)提出以下幾點應(yīng)對策略：一是將大學生職業(yè)生涯指導(dǎo)融入到高校思想政治教育當中，以大學生全面發(fā)展為宗旨，提升高校思政工作者的整體素質(zhì)結(jié)構(gòu)。二是關(guān)注特殊群體和敏感群體的自我認知和自我發(fā)展過程，鼓勵和幫助女生在學習生活中建立充分的自信心，有針對性地提升家庭經(jīng)濟困難學生的就業(yè)能力，通過共情、積極關(guān)注、真誠溝通三個途徑幫助敏感群體提升其自我效能感和就業(yè)能力。三是建立健全就業(yè)指導(dǎo)體系和監(jiān)督調(diào)試策略，提升高校輔導(dǎo)員的就業(yè)指導(dǎo)能力，致力于提高學生的自我管理的能力和職業(yè)規(guī)劃能力，從而提升畢業(yè)生品質(zhì)、強化醫(yī)學生應(yīng)對就業(yè)壓力的能力、培養(yǎng)學生的就業(yè)競爭力。四是注重學生多方面能力，尤其是社會實踐能力（含臨床實習能力的培養(yǎng)）、自我管理的能力和職業(yè)規(guī)劃能力的培養(yǎng)，全面保障畢業(yè)生的綜合素質(zhì)水平。Daly等發(fā)現(xiàn)畢業(yè)生對實習經(jīng)歷的個人反應(yīng)影響其今后的職業(yè)表現(xiàn)，環(huán)境支持能夠改善其職業(yè)表現(xiàn)，強化自我察覺能力，滿足自身的情感需求并延緩意識倦怠。五是營造良好的社會支持環(huán)境和家庭支持系統(tǒng)，暢通溝通渠道、搭建信息收集反饋平臺，在政府、就業(yè)市場與青年大學生之間做好橋梁作用，社會、家庭對不同性別學生的期望水平和大學院校的專業(yè)設(shè)置關(guān)系到學生的自我效能感水平，最大程度地幫助畢業(yè)生正確處理就業(yè)壓力、理性就業(yè)。六是做好大學生就業(yè)心理調(diào)試工作，關(guān)注醫(yī)學生擇業(yè)心理問題的疏導(dǎo)調(diào)試，結(jié)合時事政策，鼓勵青年大學生將個人發(fā)展與國家需要相融合。因此，針對臨床醫(yī)學生，高校輔導(dǎo)員在就業(yè)指導(dǎo)過程中應(yīng)有針對性地引導(dǎo)學生進行自我探索，在正確的自我評價和自我定位基礎(chǔ)上制定行之有效的職業(yè)生涯規(guī)劃，樹立自信心，多渠道、全方位提升畢業(yè)生的就業(yè)能力和就業(yè)質(zhì)量。
作者：吳莉莉 單位：莆田學院臨床醫(yī)學院
一、研究對象和方法
1.研究對象。
以武漢大學醫(yī)學部2005級八年制，2006、2007七年制臨床醫(yī)學專業(yè)共計72名學生作為教學研究對象，這些學生已具備良好的公共英語基礎(chǔ)，基礎(chǔ)醫(yī)學與橋梁課程的教學中已采用雙語授課。
2.教材選擇。
中文版教材為人民衛(wèi)生出版社出版，張志愿主編的《口腔科學》第6版；劉宏偉主譯《牛津臨床口腔科手冊》第4版；《口腔科學臨床模擬接診英文講義》參照LAURAMITCELL,DAVIDA.MITCHELL《OXFORDHANDBOOKOFCLINICALDENTISTRY》（ThirdEdition）編制。
3.材料。
口腔仿生頭顱模型操作系統(tǒng)；口腔綜合治療臺（上海勝利醫(yī)療器械有限公司）；口腔常規(guī)檢查所需器械（恒昌口腔醫(yī)療器械有限公司）。
4.教學方法。
理論教學部分：選擇口腔科學教研室英語基礎(chǔ)較好，表達能力較強的教師擔任《口腔科學概論》的雙語課堂教學任務(wù)。課前給學生發(fā)放英文講義。實踐教學部分：將72名學生分為6組，每組12名學生。由口腔科學實踐技能教學組的教師設(shè)計常見的臨床病例，在臨床實踐技能室進行雙語模擬接診訓(xùn)練一次，按照臨床實踐技能標準評分。另外，還分組安排在武漢大學中南醫(yī)院口腔科進行雙語臨床見習教學一次。臨床模擬接診教學結(jié)束后，學生填寫雙語臨床實踐教學調(diào)查問卷表，由帶教老師匯總，并根據(jù)評分標準對學生模擬接診訓(xùn)練情況評分、總結(jié)。
5.評估內(nèi)容。
接診技巧（10分），器械選擇和口腔檢查（10分），口腔科常見疾病的臨床診斷和治療計劃（10分），總分30分。調(diào)查問卷設(shè)計主要內(nèi)容為：是否贊同臨床實踐技能課開展雙語教學；是否贊成在臨床見習和實習階段引入雙語教學模式等。另外，設(shè)計一道問題，請學生對雙語實踐技能教學提出意見。
二、結(jié)果
課前共發(fā)放問卷調(diào)查表72份，收回70份，統(tǒng)計結(jié)果顯示：82.7%的學生贊成和理解口腔科學實踐技能課采用雙語教學模式，14%的學生表示部分理解，3.3%的學生不贊成；對實踐技能課的雙語模擬接診的教學模式，高達97%的學生表示歡迎，僅有一名學生認為沒有必要，學生們普遍接受了這種實踐技能教學模式。另外，學生們還提出很好的改進意見，如：希望能在雙語實踐技能課前發(fā)放講義以便預(yù)習；適當增加實踐技能課的課時，有更多機會進行雙語模擬接診的訓(xùn)練和與老師的互動，等等。
三、討論
口腔科學是臨床醫(yī)學的一個有機組成部分，從我們歷年的教學情況中來看，對于非口腔專業(yè)的臨床醫(yī)學專業(yè)學生來說，《口腔科學》一直是一門很受歡迎、選修率很高的課程。主要原因有：口腔疾病同全身系統(tǒng)性疾病有著密切關(guān)系，口腔疾病的發(fā)病率之高已列入人類三大疾病之一，口腔預(yù)防保健的教育和發(fā)展是一個國家和民族健康文明程度的重要標志，作為一名合格的臨床醫(yī)生，具備一定的口腔科學知識和臨床診療技能十分重要。臨床工作能力的培養(yǎng)也就是臨床技能教育是現(xiàn)代醫(yī)學教育的一項重要任務(wù)。目前，國內(nèi)的各大醫(yī)學院校已相繼設(shè)立了臨床技能培訓(xùn)中心，把基礎(chǔ)課教學、臨床教學以及實踐技能教學有目的地相互滲透，使臨床技能的教學貫穿整個教學過程。武漢大學醫(yī)學部早在2009年就為各專業(yè)設(shè)立了臨床實踐技能培訓(xùn)中心，完善設(shè)施，對臨床技能培訓(xùn)的內(nèi)容和評估進行了規(guī)范。另外，隨著高等教育的國際化要求，臨床實踐技能教學引入雙語教學，可以為學生創(chuàng)造身臨其境的模擬臨床診療環(huán)境，及實際運用英語口語進行交流的機會?？谇豢茖W本就是一門與實踐密切相關(guān)的學科，我院口腔科學教研室于2010年開始在2005級八年制，2006級、2007級七年制的臨床醫(yī)學生中進行了雙語臨床模擬接診和雙語臨床見習的教學嘗試。針對現(xiàn)在臨床醫(yī)學院?！犊谇豢茖W》教材的不足，如目標性不強，未重點強調(diào)口腔疾病與臨床醫(yī)學相關(guān)的內(nèi)容，缺乏相應(yīng)的英文原版教材等。我們參照劉宏偉主譯《牛津臨床口腔科手冊》第4版、LAU-RAMITCELL,DAVIDA.MITCHELL《OXFORDHAND-BOOKOFCLINICALDENTISTRY》（ThirdEdition）和朱友家主編的《口腔科學實踐指導(dǎo)》編制了雙語臨床實踐技能講義和課件，以及相關(guān)的評估方法和標準。內(nèi)容結(jié)合國內(nèi)外最新的專業(yè)文獻，側(cè)重于口腔常見疾病的基本診療技能以及作為病灶對于全身的影響，以期能拓寬臨床醫(yī)學生的知識面，培養(yǎng)他們的臨床思維能力。雙語臨床模擬接診單項評估的得分顯示，經(jīng)過培訓(xùn)，3個不同年級的學生在接診技巧和口腔常用檢查器械的選擇和檢查部分得分率較高，以10分計算平均得分為8.57和8分，對于口腔常見疾病的診療計劃的熟悉和掌握也達到了7.28分，3個年級進行組間比較各單項評估得分沒有明顯差異，且得分都能接近口腔專業(yè)醫(yī)學生的基本水平。說明在七年制和八年制的臨床醫(yī)學生中開展口腔醫(yī)學雙語實踐技能課具有很好的實施前景，課程設(shè)計中接診技巧和口腔基本檢查屬于臨床醫(yī)學生必須掌握的臨床技能，故實用性和可操作性都較強。由于受課時和教師人員的限制，雙語實踐技能課和臨床見習課對每組學生僅有一次，但課后調(diào)查顯示95%以上的學生反饋臨床模擬接診訓(xùn)練新穎靈活，對專業(yè)英語的聽說能力提高和醫(yī)患交流技巧都很有幫助，希望能增加課時。
四、結(jié)語
綜上所述，在口腔臨床實踐技能課中引入雙語教學，有助于保持雙語教學的延續(xù)性，提高專業(yè)英語的實用性，為進一步完善臨床醫(yī)學專業(yè)雙語課程建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。
作者：王閱春 黃閩 陳建鋼 單位：武漢大學中南醫(yī)院口腔科
1留學生的特點
由于教育經(jīng)歷、國家文化背景的不同，留學生和國內(nèi)學生相比有自身的特點。留學生大多來自于英語為母語或通用語言的國家，其英語口語大多非常熟練，但很多留學生的英語帶有濃厚的地方口音，并不是標準的美式英語或英式英語，這就對授課教師的英語水平提出了更高的要求。同時其中文能力普遍較差，大多數(shù)只接受過短期中文培訓(xùn)，只有個別留學生能用中文交流，所以授課必須采用全英文教學。留學生的教育背景及個人素質(zhì)參差不齊，對知識的理解及接受能力存在較大差異。一部分留學生聽課非常認真，理解能力強，能認真記錄及提出相應(yīng)的問題，臨床見習也非常認真有興趣。一部分留學生課堂紀律較差，體現(xiàn)在上課遲到、早退甚至缺席。但留學生普遍思維活躍，上課提問積極。分析原因可能是文化背景的差異、國內(nèi)外教育體制不同所導(dǎo)致。針對以上特點，本院對教學的各個環(huán)節(jié)做了重新梳理及改善，改變傳統(tǒng)教學思路，嘗試多樣化教學方法，切實提高教學水平。
2臨床專業(yè)留學生口腔醫(yī)學教育的體會
2.1制定嚴格的管理制度
教學部門對留學生的各個教學環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的管理制度，包括考勤制度、考試制度、學籍制度等。俗話說：“不以規(guī)矩，不成方圓”。針對留學生個性及課堂紀律較為散漫的特點，本院選派綜合素質(zhì)強的教師專門負責管理，協(xié)調(diào)留學生教學課程安排及具體實施；在教學過程中嚴格執(zhí)行考勤制度，并將考勤情況和考核成績適度掛鉤；嚴肅考場紀律，杜絕作弊現(xiàn)象的發(fā)生。同時對學生的考試進行形成性評價，出勤及課堂表現(xiàn)等均納入考試成績范疇。課堂秩序改善，教師的積極性及授課效果也相應(yīng)改善，逐漸建立起良好的師生關(guān)系。
2.2提高教師的英語授課水平
教師是留學生教育的實施者，良好的師資是教學質(zhì)量的重要保障，教師英語水平很大程度決定了教師的授課水平。本院2001年并入重慶醫(yī)科大學，在留學生教育初期，口腔醫(yī)院還是一所年輕的教學醫(yī)院，雖然授課教師的專業(yè)素養(yǎng)及英語閱讀能力都不錯，但有的教師英語口語差強人意，課堂上基本只能按照備課的內(nèi)容進行照本宣科，限制了課堂上的自由發(fā)揮。近年來，本院采取了一系列舉措提高教師的英語水平，包括選送年輕醫(yī)生參加學校的高校教師英語培訓(xùn)班；定期組織青年教師進行全英文教學競賽；聘請優(yōu)秀的國內(nèi)外專家對青年教師進行英語授課培訓(xùn)；選派年輕教師到國內(nèi)外名校培訓(xùn)學習；通過學生及同行評價的反饋結(jié)果，遴選優(yōu)秀教師進行示范性授課等，經(jīng)過多年不懈努力，教學氛圍逐漸濃厚，教師隊伍逐漸成長、教學水平提升。近5年來，本院高層次人才隊伍工程啟動，逐年選送一批優(yōu)秀的年輕教師到國外進行學習及深造，極大地提高了教師的英語口語水平。在今后的工作中，本院應(yīng)進一步加強留學生教師師資力量的培養(yǎng)，如：借鑒天津醫(yī)科大學在全國首推的《留學生英語授課教師資格認證制度》，進一步優(yōu)化本院的留學生教師隊伍。
2.3狠抓教學環(huán)節(jié)，提高教學水平
多年來本院一直堅持集體備課及課前試講。授課前的集體備課非常重要，在上課之前，集中教研室優(yōu)秀教師及相關(guān)授課教師對這門課的授課的方式、內(nèi)容進行詳細討論。在集體備課時，教師相互啟發(fā)和解疑、相互借鑒課件制作和教學經(jīng)驗，使教學資源的利用得到最優(yōu)化。每個新教師正式授課前進行試講，認真聽取其他教師的意見，沒有達到要求的必須重新試講。同時對授課環(huán)節(jié)進行監(jiān)管，在留學生、院內(nèi)同行專家和學校教務(wù)處3個層面建立留學生評教制度，組織督導(dǎo)專家聽課，及時開展同行評教和學生評教，切實提高教師的授課水平。
2.4進一步優(yōu)化教學手段，提升教學技巧
教師的授課技巧會讓課堂真正地活躍起來，讓學生收獲全然不同的教學效果，在教學實踐中應(yīng)打破“以教材為中心、以課堂為中心、以教師為中心”的教學模式，建立以學生為主、教師為輔的新型教學體系。在初期的教學實踐中，本院大多采取“教師講、學生聽”的傳統(tǒng)教育模式，但逐漸發(fā)現(xiàn)，留學生更容易接受西式的教育模式，對相對枯燥的“滿堂灌”的教育模式較為反感；加之留學生《口腔醫(yī)學》的教學不同于國內(nèi)本科生的專業(yè)教學，由于教學課時的限制，不可能系統(tǒng)地傳授口腔醫(yī)學知識，只能對重點疾病進行重點講授。因此，在教學實踐中，本院逐漸將傳統(tǒng)講授方法與以問題為基礎(chǔ)的教學（PBL）方法、以案例為基礎(chǔ)的教學（CBL）方法等現(xiàn)代教學方法相結(jié)合，采用引導(dǎo)式、問題式等手段，并結(jié)合具體病例進行教學，探索一條適合留學生口腔醫(yī)學教學的模式。比如在講授牙周病章節(jié)，傳統(tǒng)的教育模式可能是逐一講授牙周炎的病因、病理表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、治療方法等，內(nèi)容多，抽象且枯燥。本院采用PBL模式，在授課之前叫學生預(yù)習，同時準備一些與教學內(nèi)容密切相關(guān)且學生自己也可能感興趣的問題如：牙齦出血、口腔異味的原因是什么？牙齒為什么會松動？牙齒松動了怎么辦？什么樣的人容易患牙周病呢？潔牙會損傷牙齒嗎？等，然后在上課的時候?qū)W生分組討論，教師適當加以引導(dǎo)，課后簡單小結(jié)，讓學生在輕松、活躍的氛圍中主動學習，事倍功半。同時口腔醫(yī)學是一門很形象的操作性很強的課程，在講授時盡量少用文字，多用圖片、動畫、視頻、教具等進行講授，這將使課堂氣氛更加生動化，學生更易于接受和消化。如講解齲病窩洞的制備，可以根據(jù)典型的臨床病例制作一個視頻課件，在課堂上邊播放邊講授，效果遠遠優(yōu)于單純的文字講授。在口腔醫(yī)學的教學過程中，如此教學實例不勝枚舉，只要教師精心準備，必將獲得良好的教學效果。
2.5留學生口腔醫(yī)學教材的選擇
如果說好的教師可以為這門課程增光添彩，那么教材則是學生學習的向?qū)?，是課程的血脈，是根本。目前，在全國范圍內(nèi)，針對留學生的口腔醫(yī)學課程均沒有統(tǒng)一的教材，縱觀一些兄弟院校，一般指定2本教材，一本是留學生生源國的原版醫(yī)學教材，內(nèi)容系統(tǒng)詳實，類似學術(shù)專著；一本是學校自編的醫(yī)學教材，采用提綱式結(jié)構(gòu)，注重條理，2種教材相互彌補，教學效果很好。國外的口腔教育屬于畢業(yè)后再教育，口腔醫(yī)學教材類似于我國研究生的教材，原版醫(yī)學教材內(nèi)容雖然詳實，系統(tǒng)化，但深度及廣度高于臨床專業(yè)留學生口腔醫(yī)學的大綱要求。鑒于此，推薦在參考國外經(jīng)典教材的基礎(chǔ)上采取自編教材的模式。本院一直采用自編教材，內(nèi)容涵蓋口腔醫(yī)學各個專業(yè)的各種重要疾病，內(nèi)容簡潔、條理清楚，易于理解。但10年來，醫(yī)學技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)學知識快速更新，教師應(yīng)與時俱進，借鑒口腔各相關(guān)領(lǐng)域國際國內(nèi)經(jīng)典的教材，統(tǒng)一格式，結(jié)合臨床重點疾病及新進展對留學生口腔醫(yī)學教材進行重新編寫，以便更好地滿足留學生口腔教學的需要，給學生傳遞準確的知識，使其在以后的工作學習中真正受益。
2.6從政策上提高教師參與留學生教學的積極性
留學生教學對教師要求較高，2個學時的全英文授課，課后起碼要花費數(shù)倍于此的時間去準備，對于同樣的授課內(nèi)容，英文教學的備課時間是中文教學備課時間的4倍?；诖耍瑸榱伺囵B(yǎng)及穩(wěn)定留學生教育的師資隊伍，保證教學質(zhì)量，本院在課時津貼和業(yè)績評價上體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬的原則，切實提高全英文授課教師的課時津貼和課時系數(shù)，提高了教師的授課積極性，使英文教師隊伍得以持續(xù)、良性發(fā)展。
3留學生口腔醫(yī)學教育的展望
本院留學生教學已進入第10個年頭，未來的10年直至更長的時間里，全球經(jīng)濟一體化、教育國際化的步伐將會進一步加大。留學生教育是學校擴大國際影響、提高辦學質(zhì)量的一個重要舉措，是體現(xiàn)高校教育國際化水平的一個重要標志。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，各個學科互相補充，緊密相關(guān)，口腔醫(yī)學也將成為臨床醫(yī)學不可或缺的重要組成部分。探索更優(yōu)的留學生口腔醫(yī)學教學模式，不但可以提高留學生教學質(zhì)量，而且可以積極推進本國學生的教學改革。在今后的教學實踐中，本院應(yīng)進一步吸取各家之長，加強教學的內(nèi)涵建設(shè)，從教材的編撰、教學模式的改革、教學人才的培養(yǎng)等各方面不斷優(yōu)化，通過不斷努力，讓留學生的教育水平再上臺階。
作者：陳方淳 唐宇英 單位：重慶醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院
1社區(qū)公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學整合的現(xiàn)狀
隨著社會的不斷發(fā)展，人們不僅僅關(guān)注疾病的治療工作，而是加大了對疾病的預(yù)防和防治等方面的關(guān)心。醫(yī)學的宗旨是預(yù)防疾病，保障人們的健康，可大多數(shù)人卻認為醫(yī)學的最終目的就是治療疾病，最終達到治愈的目的。總體來講，這種說法是不科學的，對于某些慢性疾病，我們的目的不僅是治愈，更重要的是如何預(yù)防，可見，加強健康教育十分重要，臨床醫(yī)學不僅要關(guān)注治療還要實行為病人講解預(yù)防知識等相關(guān)服務(wù)措施。在公共衛(wèi)生方面，由于其重視程度不夠存在很多問題，例如教育不夠?qū)е鹿残l(wèi)生的人才較少，缺少了對公共衛(wèi)生工作普及，同時醫(yī)務(wù)人員的知識面過于狹窄，對臨床醫(yī)學的知識了解甚少，不能有效的將臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生相結(jié)合。
2社區(qū)公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學整合的必要性
在我國公共衛(wèi)生方面主要是通過預(yù)防為主，同時加強預(yù)防和治療的方法落實工作，所有的工作人員也都在實行。對于整個衛(wèi)生事業(yè)來講，臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生是一體的，單純認為預(yù)防是公共衛(wèi)生的范疇，治療是臨床醫(yī)學的范疇，這樣的思想是不正確的。為了加強人民的保健措施，我們要將公共衛(wèi)生的知識融入臨床醫(yī)學，使資源可以得到充分的利用。近幾年來，公共衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，其主要內(nèi)容主要是預(yù)防、保健、基本醫(yī)療等，以上服務(wù)和人們的日常生活息息相關(guān)，真正的為患者解決了許多難題，可見在公共衛(wèi)生中加入基本的醫(yī)療方面知識，能有效的改善人們的生活質(zhì)量。在臨床醫(yī)學中加入少量的預(yù)防知識也能減少某些疾病的發(fā)生率，由此可見，將社區(qū)公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學進行整合具有重要的作用和意義。
3討論
3.1增強社區(qū)公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學整合的作用
公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學整合的相關(guān)機構(gòu)就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成立我們關(guān)注的焦點之一。為了使社區(qū)公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學整合的作用發(fā)揮到最大功能，我們要加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的措施，可以在醫(yī)院、社區(qū)等各個地方加強人們對公共衛(wèi)生學和臨床醫(yī)學知識的學習。對于慢性疾病的管理等，我們要在社區(qū)內(nèi)加強各種慢性疾病知識的學習和教育宣傳，使更多的人們了解并知道如何做好預(yù)防。讓人們意識到醫(yī)療也是公共衛(wèi)生體系的一部分。
3.2加強全方面人才的培養(yǎng)
一直以來，公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學的教育存在分離現(xiàn)象，所以很多人的知識具有局限性，不能滿足現(xiàn)狀，為了將公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學更好的結(jié)合，可以加強全方面人才的培養(yǎng)，充分開拓醫(yī)務(wù)人員的眼界，增加對公共衛(wèi)生相關(guān)知識的教育和培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員在疾病的預(yù)防、保健、基本醫(yī)療等多方面提高自己，培養(yǎng)出具有綜合性的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)代人才。
3.3加強衛(wèi)生應(yīng)急能力，構(gòu)建綜合性衛(wèi)生體系
對于突發(fā)的公共衛(wèi)生事件要求各部門同時發(fā)揮作用，醫(yī)療機構(gòu)作為核心機構(gòu)，是控制突發(fā)事件防控的關(guān)鍵。為了實現(xiàn)綜合性衛(wèi)生體系的構(gòu)建，我們進行信息收集、應(yīng)急指揮中心、綜合處理站以及現(xiàn)場處理等公共衛(wèi)生應(yīng)急平臺，所有部門均可從此平臺獲知最新消息，實現(xiàn)信息共享，避免了信息的浪費。
3.4加強社區(qū)的管理，預(yù)防慢性疾病的發(fā)生
很多慢性疾病我們不能一下根治，只能暫時的緩解癥狀，為了減少慢性疾病的發(fā)生，我們加強了公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學的整合，實施社區(qū)綜合性管理。針對不同的人群進行針對性的干預(yù)管理，定期為社區(qū)老年人進行血壓和血糖的測定，開展老年人俱樂部，加強老年人的鍛煉，增強其免疫力。定期開展講座，為老年人講解某些慢性病的相關(guān)知識和預(yù)防方法。
4小結(jié)
將公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學整合后，我們發(fā)現(xiàn)，人們通過社區(qū)健康管理等方面干預(yù)，人們加強了對疾病的認識，知道如何預(yù)防疾病的發(fā)生，減少了臨床上某些慢性疾病的發(fā)生率。作為醫(yī)務(wù)人員也充分了解并掌握了公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學相關(guān)的基本知識，提高了整體人員的綜合素質(zhì)，可見，公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學整合作用效果顯著，但是由于該模式是個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在發(fā)展過程中仍存在很多問題，要求我們進一步研究并完善。
作者：應(yīng)海燕 單位：浙江省余姚市小曹娥鎮(zhèn)衛(wèi)生院
1資料與方法
1.1臨床資料
選取2010年10月-2011年10月于我院就診的32例患有急腹癥患者的臨床資料。其中男17例，女15例，年齡16-71歲，平均年齡(40.3±11.7)歲。全部患者均經(jīng)過病理檢查及手術(shù)證實確診，所有患者均伴局限性或彌漫性腹膜炎，均有手術(shù)探查指征，經(jīng)術(shù)前實驗室檢查、彩超、CT等檢查，術(shù)前明確診斷26例(81.25％)，術(shù)前診斷不明而有探查指征6例(18.75％)。在32例患者中，術(shù)后證實22例患者急性結(jié)石性膽囊炎，其中18例膽囊頸部結(jié)石嵌頓。5例上化道潰瘍穿孔合并彌漫性腹膜炎；2例急性壞疽性闌尾炎合并穿孔；1例腹部刀刺傷；2例胃十二指潰瘍穿孔。
1.2手術(shù)方法
均全麻，術(shù)前置胃管及尿管，臍周小切口采用開放法穿刺1OmmTrocar(嵌頓疝手術(shù)時腔鏡由疝頸部進入腹腔)，建立人工氣腹，壓力維持8～13mmHg，腹腔鏡環(huán)視腹腔，術(shù)中循循序探查膽囊、肝、結(jié)腸、胃、小腸、闌尾、十二脂腸、及盆腔有無積液和病變等，探查應(yīng)全面，避免漏診；在無開腹手術(shù)精細觸覺的情況下，易遺漏后位器官或腹膜間位、部分腹內(nèi)臟器病變。對于體檢、病史高度懷疑的部位存普遍探查的基礎(chǔ)上應(yīng)重點探查，特別術(shù)中診斷與術(shù)前診斷不符者，不要只滿足于一種臨床診斷，要考慮是否有多種原發(fā)病，必要時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹進一步探查[1]。中轉(zhuǎn)開腹只是手術(shù)治療手段由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)失敗[2]。探查明確診斷后，根據(jù)病灶位置選擇2～4個操作孔，上腹部病變則在劍突下和右側(cè)肋緣下建立lOmm和5mm操作孔；下腹部病變可在麥氏點下方和左下腹建立5mm和10mm操作孔，插入操作鉗進行操作。如果術(shù)中腹腔內(nèi)污染較重，則先吸引和沖洗，術(shù)畢用大量生理鹽水和加入抗生素的藥液反復(fù)沖洗腹腔，以減少術(shù)后引流量及毒素吸收所致的不良后果。
2結(jié)果
32例急腹癥患者在腹腔鏡下明確診斷，確診率100%。28例在腹腔鏡下順利完成治療（87.5%），4例中轉(zhuǎn)開腹。其中2例胃竇癌穿孔因鏡下操作困難中轉(zhuǎn)開腹行遠端胃癌根治術(shù)；2例術(shù)前腹部增強CT明確診斷為腸系膜上動脈的一支回腸動脈栓塞，腹腔鏡探查見栓塞血管供血的腸段活力尚可，無需行病變腸段切除，開腹行動脈切開取栓。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生及圍手術(shù)期死亡病例。
3討論
目前，盡管有許多輔助設(shè)備可對急腹癥診斷提供重要參考價值，如B超、MRI及CT，但這些均不能直接深入腹腔內(nèi)進行直觀的病情診察。有部分學者對急腹癥的前瞻性研究顯示[3]，約13%的開腹檢查沒有必要。應(yīng)用腹腔鏡進行急腹癥探查和診治，具有直觀影像，且診斷效率佳、精確率高。從本文研究中發(fā)現(xiàn)，所有患者均在腹腔鏡的輔助下確診為急腹癥，減輕了患者痛苦及病情的延誤。腹腔鏡雖然具有探查全面、減少誤診、減少并發(fā)癥及減輕患者痛苦的優(yōu)點，但在使用時仍有需要注意的地方：嚴格來講，只有在常規(guī)物理檢查及B超、MRI、CT、X線、化驗等檢查仍無法確診的情況下才能使用。①腹腔鏡檢查在術(shù)前一定要詢問患者病史及體檢報告，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。②腹腔鏡雖然為腹內(nèi)檢查，但卻在腹外操作，不能用手觸摸，為此易遺漏后位器官及腹膜間位，致使部分臟器病變，為此對于術(shù)中診斷不相符合致使高度懷疑的部位應(yīng)重點探查，充分考慮多種原發(fā)病。③在進行腹腔鏡手術(shù)時未避免損傷臟器，要仔細、耐心。④在檢查過程中應(yīng)全面檢查，必要時中轉(zhuǎn)開腹。⑤對于腹腔鏡手術(shù)，探查后應(yīng)根據(jù)術(shù)者自身技術(shù)水平實施腹腔鏡手術(shù)，一般而言對腹部外傷選擇開腹，對于創(chuàng)口較小患者實行腹內(nèi)臟器拉出腹外進行手術(shù)。⑥對于中轉(zhuǎn)開腹不能盲目進行，針對腹腔鏡處理困難行中轉(zhuǎn)開服，避免盲目最求微創(chuàng)導(dǎo)致延誤病情。本組32例急腹癥患者在腹腔鏡下明確診斷，28例在腹腔鏡下順利完成治療，4例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率為12.5%。本文認為只要把握好手術(shù)時機及患者適應(yīng)癥，在術(shù)中仔細操作腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎是完全可行的。由此可見，腹腔鏡技術(shù)以診斷及治療為一體，具有診斷精確、治療可靠等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。
1資料與方法
1.1一般資料
本文選取2009年1月～2010年12月我院收治的經(jīng)胃鏡檢查確診的120例消化性潰瘍患者，該120例患者進行14C尿素呼氣試驗檢測Hp為陽性。其中80例男性患者，40例女性患者，年齡為24～78歲，平均年齡為45歲。潰瘍類型：74例十二指腸潰瘍，35例胃潰瘍，11例復(fù)合性潰瘍。120例患者均沒有胃腸道手術(shù)史，沒有嚴重心、肺、肝、腎等疾病史，沒有青霉素過敏史，同時也沒有出現(xiàn)幽門梗阻或消化道出血等并發(fā)癥。將120例患者隨機分為治療組60例和對照組60例，對兩組進行比較，差異沒有統(tǒng)計學意義，P＞0.05。
1.2方法
給予治療組40mg埃索美拉唑片，睡前口服；150mg膠體果膠鉍劑，4次/d。對照組給予20mg奧美拉唑，睡前口服，時間為4周。兩組患者均給予1.0g阿莫西林，2次/d；0.5g克拉霉素，2次/d，共10d。4周后對患者進行胃鏡復(fù)查及Hp檢測，同時對Hp根除率、潰瘍愈合率以及用藥后的不良反應(yīng)等進行觀察。
1.3療效判定
1.3.1內(nèi)鏡判定指標愈合
潰瘍愈合，周圍仍有炎癥(S1期)或炎癥消失(S2期)；顯著：潰瘍數(shù)目減少(即兩個發(fā)生潰瘍的患者之中有一個愈合)或潰瘍病灶縮小50%；無效：潰瘍病灶無變化和加重或縮小不到50%。
1.3.2Hp感染的判斷標準
使用14C尿素呼氣試驗和快速尿素酶試驗對Hp進行檢測，按照藥盒說明書進行檢測，若檢測結(jié)果兩組均為陽性者則判定為Hp陽性，若檢測結(jié)果兩組均為陰性者則判定為Hp陰性。
2結(jié)果
120例消化性潰瘍患者經(jīng)治療有108例患者痊愈，占總數(shù)的90.0%，10例顯效，占總數(shù)的8.3%，Hp清除率為100%，根除率為92.1%。經(jīng)治療，60例治療組患者均未發(fā)生嚴重副反應(yīng)，對照組出現(xiàn)輕度腹瀉的患者有2例，自行緩解，對療程的完成沒有造成影響。
3討論
誘發(fā)消化性潰瘍的主要原因有以下幾個方面：胃酸作用增強、幽門螺桿菌感染和粘膜保護作用減弱。大多數(shù)學者認為引起消化道潰瘍發(fā)生和復(fù)發(fā)的主要原因是胃酸和Hp陽性，這就說明要對消化性潰瘍進行治療及預(yù)防其復(fù)發(fā)的主要措施是將胃酸抑制、對粘膜進行保護及Hp進行根除。被推薦位根除Hp的一線方案是標準劑量的質(zhì)子泵抑制劑(PPI)與克林霉素和阿莫西林聯(lián)合療法。奧美拉唑的抑酸作用比埃索美拉唑低60%，埃索美拉唑是至今為止最強的抑制胃酸的質(zhì)子泵抑制劑，其可以更快的使消化性潰瘍患者癥狀得到緩解。奧美拉唑的單一異構(gòu)體就是埃索美拉唑，即(S)-異構(gòu)體，其也是第一個單一光學異構(gòu)體PPI，其再藥效學和藥代動力學方面均具有明顯優(yōu)勢。埃索美拉唑經(jīng)PH檢測呈弱堿性，其可以在壁細胞泌酸微管的高酸緩解中濃急并轉(zhuǎn)化為活性形式，特異性的將該部位的H+-K+-ATP酶進行抑制，從而使基礎(chǔ)胃酸分泌以及由于刺激而引起的胃酸分泌得到抑制。阿莫西林為β內(nèi)酰胺類，其可對細菌的細胞壁的合成造成影響；克林霉素是大環(huán)內(nèi)酯類，其可對細菌蛋白質(zhì)的合成造成影響。在酸性的條件下，兩者均是穩(wěn)定的，是目前抗Hp的常用藥物。通過本組研究發(fā)現(xiàn)，埃索美拉唑片與膠體果膠鉍、羥氨青霉素、克林霉素配伍使用可以對胃酸進行有效抑制并將Hp根除，同時可以促進潰瘍的愈合，并僅有輕微的副反應(yīng)發(fā)生，可在臨床治療消化道潰瘍病中廣泛使用。
1臨床資料
1.1一般資料
本文選取了2010年1月～2011年到我科室進行膽石癥手術(shù)的35例患者，患者在術(shù)前右上腹均出現(xiàn)腹疼痛，并且反復(fù)發(fā)作。其中有11例患者伴有發(fā)熱、黃疸癥狀。在35例患者中，有20例男性患者，15例女性患者；患者的年齡為35～72歲，平均年齡為53.5歲。有29例患者在之前并沒有手術(shù)史，4例患者有過一次膽道手術(shù)史，2例患者有過二次膽道手術(shù)史。有手術(shù)史的患者之前的多為膽總管切口取石“T”管引流及膽囊切開取石蕈狀管造瘺。與上次進行手術(shù)的時間間隔：最短的時間是2年，最長的時間為17年，平均時間為9.5年。在術(shù)前對所有患者都進行B超或CT監(jiān)測，由此來證明出結(jié)石的分布位置。其中，有7例患者是屬于單純膽囊結(jié)石，2例患者屬于單發(fā)結(jié)石，其結(jié)石直徑為2.4cm，5例患者屬于多發(fā)性結(jié)石，其結(jié)石直徑為0.5～2.0cm；5例患者屬于單純肝內(nèi)外膽管結(jié)石；16例患者屬于膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石。
1.2手術(shù)方法
在進行手術(shù)時，根據(jù)結(jié)石的分布位置，選擇保膽手術(shù)、膽總管切口探查取石術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
1.2.1保膽手術(shù)
行人工氣腹，并且按照腹腔鏡常規(guī)方法進行攝像系統(tǒng)及冷光源的置入，置入方式為：劍突下及右鎖骨中線肋緣放入5mm和10mm穿刺套管，將膽囊底縫吊。用電凝將膽囊底切口約0.8cm，待到將血止住以后再進行輸尿管鏡以及經(jīng)皮腎鏡、1.5mm中空超聲探針的置入，使用負壓將擊碎后的結(jié)石殘渣吸出以后對膽囊進行沖洗，并立即給予止血處理，同時對于未吸干凈的殘石要帶保護套進行全面清除，膽囊管開口處有膽汁流入后，再使用3-0可吸收腸線對膽囊切口進行間斷全層縫合，經(jīng)測試未見膽囊切口有滲漏，方進行術(shù)野清洗，將腹腔積液吸盡，排氣，切口縫合。
1.2.2膽總管切口探查取石術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)
術(shù)前需保留導(dǎo)尿管和胃管，對患者進行全身麻醉，后于劍突下及右鎖骨中線肋緣放入5mm和10mm穿刺套管，將膽囊先切除，然后將膽總管切開約2～2.5cm，最后在取結(jié)石時使用取石鉗將能取的取出，不能夠取出的結(jié)石，將輸尿管鏡以及經(jīng)皮腎鏡由切口置入，并且使用1.5mm或3.3mm的超聲探針進行邊碎石邊吸引，術(shù)后要留置“T”型引流管。
2結(jié)果
使用保膽手術(shù)取石的患者均1次成功。使用腹腔鏡膽總管探查手術(shù)取石的患者中，有18例患者1次成功，6例患者在術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)1次成功，只有3例患者沒有1次成功。造成其無法1次成功的主要原因是由于患者體質(zhì)較差，對于長時間手術(shù)無法忍受，肝內(nèi)外膽管存在結(jié)石量過大，并且大部分的分別部位是二級膽管以上。在患者術(shù)中及術(shù)后均經(jīng)過B超或造影證實有結(jié)石殘留，1個月后使用同樣的手術(shù)再次取石，全部取盡。本組患者使用超聲碎石取石成功率達到100%，手術(shù)使用時間90～240min，平均時間為158min?；颊咦≡?～10天，平均天使7.5天，術(shù)中的出血量為50～100ml。術(shù)后均沒有感染、膽漏或出血等并發(fā)癥的發(fā)生。35例患者來院復(fù)查均在術(shù)后2～12個月，經(jīng)B超檢查膽囊收縮功能良好，膽囊壁沒有出現(xiàn)水腫，肝內(nèi)外膽管沒有結(jié)石復(fù)發(fā)。
3討論
在我國的膽道良性疾病中發(fā)病率較高的就是膽道結(jié)石，占成人發(fā)病率7%～10%，并且隨著社會人口老齡化，發(fā)病率也呈遞增形態(tài)。21世紀外科在逐漸向微創(chuàng)發(fā)展，其中主要是以腹腔鏡及內(nèi)鏡為主要代表。
膽結(jié)石在進行治療離不開碎石取石，傳統(tǒng)的治療方式在臨床治療中存在著容易造成出現(xiàn)、結(jié)石殘留過多的缺點。而超聲波彈道碎石系統(tǒng)(EMS)是通過內(nèi)鏡進行電視監(jiān)視，不僅可以擊碎巨大結(jié)石，同時可以利用循環(huán)沖洗裝置將細小及泥沙樣結(jié)石、絮狀物清楚，這樣既安全可靠，又非常簡便易行。并且可以解除膽管的膜狀狹隘。其中超聲波彈道碎石最大的優(yōu)勢有：(1)僅作用于結(jié)石，對軟組織是不產(chǎn)生作用的，使膽管壁損傷出現(xiàn)、穿孔等并發(fā)癥得到避免。(2)對巨大結(jié)石是進行直接粉碎的，效果顯著。(3)操作簡單，所需要的時間相對較短，對病人產(chǎn)生的痛苦小。(4)”硬、軟鏡”二者相互結(jié)合，互補不足。(5)對肝內(nèi)膽管及膽囊管嵌頓結(jié)石獨具特色的處理。經(jīng)研究顯示，在進行肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)碎石的過程中，其中感染的細菌常常被釋放出，并隨著沖洗液將致熱源置入血液循環(huán)，由此造成術(shù)后發(fā)熱等感染性休克。而超聲波彈道碎石系統(tǒng)(EMS)具有特色的吸附系統(tǒng)，在進行高效碎石的同時，能夠主動、安全、徹底的將結(jié)石清除，顯著提高了泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)處理療效和效率，此方法已經(jīng)成為目前世界上最完美的治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的手段。在膽石癥治療中將其引入，使用其強力的負壓吸引，可以使膽管內(nèi)保持低壓，由此避免了膽管被高壓水流損害，同時也可以帶走超聲碎石過程中產(chǎn)生的結(jié)石和熱量，使感染降低，徹底解決了碎石釋放細菌的難題。
1資料與方法
1.1一般資料
本文選取我院2009年1月～2010年12月收治的63例支氣管哮喘患兒，其中40例男患兒，23例女患兒，30例為1～4歲，18例為5～9歲，15例為9～11歲。輕度：發(fā)作次數(shù)＜2次/周，夜間喘息＜2次/月，癥狀為持續(xù)＞1月慢性咳嗽。中度：哮喘發(fā)作次數(shù)＞2次/月，并持續(xù)數(shù)天。重度：癥狀持續(xù)不斷，并日常活動受限，夜間頻發(fā)哮喘＞2次/周。
1.2治療方法
1.2.1對于輕度哮喘無癥狀者，需要做好預(yù)防，在其發(fā)作時，控制其癥狀，使其能正常生活活動，防止在夜間發(fā)作，使肺功能保持正常，使氣道炎癥減輕或消除，并使氣道高反應(yīng)性降低。中度哮喘者需要做好癥狀緩解，使肺功能保持最佳，減少夜間發(fā)作，同時對于β2腎上腺素能受體激動劑的使用次數(shù)要減少，急性發(fā)作減少，盡量防止進行急診處理。重度哮喘者主要是對其肺功能改善，降低突然性發(fā)作的次數(shù)，使患兒住院或急診次數(shù)減少。
1.2.2視患兒病情，對其全身或局部使用β2腎上腺素能受體激動劑，應(yīng)用細胞膜穩(wěn)定劑及口服茶堿類藥物。
2結(jié)果
50例患兒效果顯著，占79%，其氣喘、咳嗽癥狀消失；13例患兒有效，占21%，氣喘、咳嗽癥狀得到緩解。
3討論
3.1發(fā)病誘因
引發(fā)小兒哮喘的因素有很多：①家族史：哮喘可遺傳，家族中有類似病史。②感冒誘發(fā)哮喘：哮喘的發(fā)病高峰期是春秋季，多發(fā)在清晨、傍晚及夜間。③過敏史：大部分患兒有過敏史，95%以上的嬰幼兒哮喘是呼吸道感染所致。兒童相比成年人更容易對螨過敏，塵螨性哮喘在春秋季更容易發(fā)作。同時牛奶、魚蝦、雞蛋等過敏在嬰幼兒時期也十分常見，待到4～5歲以后逐漸減少。
3.2哮喘治療常見藥物
3.2.1糖皮質(zhì)激素
此類藥物可吸入、口服、靜脈。選用二丙酸倍氯米松(必可酮)進行吸入；潑尼松進行口服，1～2μg/kg/日，分2～3次服藥，持續(xù)1～7d；甲基強的松龍靜脈用藥，1～2mg/次，2～3次/日。
3.2.2腎上腺素
嚴重哮喘者除給予茶堿、糖皮質(zhì)激素外，可使用0.1%腎上腺素，皮下注射≤0.3ml/次的0.01ml/kg的腎上腺素。
3.2.3氨茶堿
在治療哮喘最常用藥物，其可使支氣管平滑肌舒張，強心、擴張冠狀動脈，并使呼吸中樞和呼吸肌興奮。首次使用氨茶堿者5%的葡萄糖液30ml加3～5ml/kg的氨茶堿，20～30min內(nèi)靜脈滴注?？诜辈鑹A適用于控制夜間發(fā)作，要對其治療中的毒性反應(yīng)密切關(guān)注，若有不良反應(yīng)發(fā)生，立即停藥。
3.2.4β2受體激動劑
用2～3ml生理鹽水對0.5％沙丁胺醇溶液進行稀釋，沙丁胺醇0.0l～0.03ml/kg/次，最大量1ml，氣霧劑每撳100μg，1～2撳/次，3～4次/日；口服沙丁胺醇0.1mg/kg/次，3～4次/日。
3.2.5肥大細胞膜穩(wěn)定劑
色甘酸鈉可對IgE誘導(dǎo)的肥大細胞釋放介質(zhì)進行抑制。用于預(yù)防哮喘的發(fā)作，并對季節(jié)性哮喘發(fā)作及運動、冷空氣等引起的急性氣道收縮進行預(yù)防。MDI5～10mg/次，3～4次/日。反復(fù)急性是發(fā)作哮喘，可導(dǎo)致肺功能下降，甚至對其生命造成威脅，每年全球死于哮喘的人約有180000。若未及時對哮喘進行合理及時的治療，則可能會導(dǎo)致小兒哮喘發(fā)展為成人哮喘。避免患兒與過敏原接觸是減少哮喘發(fā)作的有效措施，同時應(yīng)當加強對小兒哮喘的治療。近年來，由于加強對該病發(fā)病機制的正確認識，及積極合理的治療，多數(shù)患兒哮喘得到緩解或根治。
1資料與方法
1．1臨床資料：
選取我院自2011年5月－2012年5月接診的50例宮頸肥大患者，患者年齡為24～38歲，平均31歲，均為已婚已育婦女。所有患者均有不同程度的下腹部墜脹不適和腰骶部疼痛。其中有20例患者的宮頸光滑，單純肥大；18例合并有宮頸糜爛；12例合并宮頸息肉、宮頸腺囊腫。手術(shù)前做常規(guī)供精細胞學檢查，排除宮頸惡性病變。
1．2方法：
采取宮腔鏡高頻電刀宮頸錐切術(shù)治療宮頸肥大，術(shù)前均在醫(yī)院外陰道上藥3～5天，確定病情程度。對不典型增生、宮頸肌瘤需要做宮頸及宮腔管鏡檢查，以明確病變程度及范圍。
1．2．1手術(shù)時間：
選擇月經(jīng)干凈后3～7天進行手術(shù)，時間上也可以放寬到月經(jīng)干凈后10天進行。
1．2．2手術(shù)步驟
①患者進入手術(shù)室前排空膀胱，進入手術(shù)室后取膀胱截石位，建立靜脈通路，對外陰、陰道、宮頸后進行常規(guī)消毒。在宮頸兩側(cè)的3點、9點處用7號針穿刺，穿刺深約2．5cm時回抽無血即可注射2％利多卡因5ml進行阻滯麻醉，用干棉球壓迫止血。②先用宮腔鏡檢查，了解宮頸管情況，排除宮腔內(nèi)病變，然后換電切鏡。③調(diào)節(jié)高頻電刀參數(shù)，電刀輸出功率為70W，從宮頸管內(nèi)口最遠斷病變＜2．5cm處開始電切，終止于宮頸外口正常組織緣外2mm，呈錐形切除，外口切割深度視宮頸肥大情況而定。④操作者左手穩(wěn)定做支架，右手把握電切環(huán)開關(guān)，避免切除過深、損傷陰道壁或在一處停留過久，電刀環(huán)移動要緩慢，如果有出血就要用電凝止血，當出血點較大時可用止血壓計球滾動壓迫止血，出血不明顯時等切除結(jié)束后再更換止血球止血，能減少術(shù)中出血，也可以節(jié)約時間。將術(shù)中切除組織送病理檢查，術(shù)中患者無不適，手術(shù)結(jié)束。
1．2．3術(shù)后治療：
術(shù)后給予口服抗生素3～5天預(yù)防感染，用碘伏紗布填塞錐形創(chuàng)面止血，填塞24h取出，直到不出血為止，有個別病例2次電凝止血，也有用100％的高錳酸鉀涂抹創(chuàng)面達到止血目的，這些情況均在1周內(nèi)止血。術(shù)后第一周有大量水樣分泌物，一般陰道排液時間與手術(shù)創(chuàng)面大小有關(guān)，大約7～20天，一般多在10天左右。第二周開始脫痂并有少量陰道出血。術(shù)后兩周內(nèi)禁止重體力勞動，禁性交，陰道沖洗、盆浴2個月，術(shù)后1、4、8周復(fù)查，主要觀察宮頸形態(tài)、有無出血以及陰道分泌物情況。
1．2．4療效判斷標準。
宮頸肥大分級標準：宮頸直徑在3．0cm以上為Ⅰ度；宮頸直徑在3．5cm以上為Ⅱ度；宮頸直徑在4．0cm以上為Ⅲ度。治療后療效判斷標準分為治愈、有效、無效。治愈：陰道鏡下宮頸涂碘著色均勻。婦科檢查觀察到宮頸恢復(fù)正常形態(tài)，創(chuàng)面愈合，外觀光滑，無病變。有效：宮頸肥大及糜爛面好轉(zhuǎn)Ⅰ度以上，明顯改善。無效：與術(shù)前無變化。
1．3統(tǒng)計學處理：
本次所有研究資料均采用SPSS13．0統(tǒng)計學軟件處理。
2結(jié)果
50例宮頸肥大患者應(yīng)用宮腔鏡高頻電刀電切治療，手術(shù)時間為20～30min，平均25min，術(shù)中出血量10～20ml，治愈48例，治愈率達98％，另2例有效率達100％。有下腹墜脹和腰骶部疼痛癥狀的患者明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后復(fù)查陰道鏡下宮頸涂碘著色均勻。婦科檢查宮頸恢復(fù)正常形態(tài)，宮頸光滑病變消失，無糜爛增生肥大。
3討論
宮頸肥大是誘發(fā)宮頸癌的高危因素之一，在已婚已育婦女中多發(fā)。宮頸肥大患者多因下腹部墜脹感和腰骶部疼痛而影響生活質(zhì)量。本文主要探討通過宮腔鏡高頻電刀宮頸錐切術(shù)治療宮頸肥大的療效，該手術(shù)不需要特殊麻醉，操作視野清晰，在宮腔鏡下放大組織及病變，能根據(jù)宮頸肥大程度決定切除的深度及范圍，同時進行止血，徹底治愈宮頸肥大、宮頸不典型增生、宮頸肌瘤等，并且彌補了病檢的局限性，能提供足夠組織送病檢。本次對50例宮頸肥大研究顯示，宮腔鏡高頻電刀宮頸錐切術(shù)具備創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、手術(shù)時間短等優(yōu)點，治愈率極高，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后愈合好，而且該手術(shù)在婦科門診就能完成，是宮頸肥大的有效治療方式。
作者：王志梅 單位：湖南省郴州市宜章縣婦幼保健院婦產(chǎn)科