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1宏觀辨證和微觀辨證相結(jié)合
中醫(yī)辨證突出整體、宏觀，從綜合的角度進行整體探究，而西醫(yī)對微觀結(jié)構的探究日趨深入，中西結(jié)合則可以達到最優(yōu)化的互補和整合。因此，可把現(xiàn)代醫(yī)學的實驗室或儀器檢測的微觀指標納入中醫(yī)四診的宏觀辨證中，使兩者有機地結(jié)合在一起，篩選出具有客觀性、特異性、敏感性、計量性的理想指標，通過對指標的動態(tài)觀測，結(jié)合四診辨證的結(jié)果，指導臨床組方用藥。例如更年期綜合征，其陰虛火旺型患者辨證診斷標準為摘要：(1)全身癥狀摘要：烘熱汗出，咽干口燥，心煩激動，腰酸耳嗚，舌紅或絳；(2)心經(jīng)證摘要：夜寐不安，心慌心悸，手足心熱，小便短赤，舌尖紅，脈細數(shù)；(3)肝經(jīng)證摘要：頭痛或暈，面紅升火，口苦，大便干結(jié)，脈弦或細弦?；颊呔哂腥椚戆Y狀以上，兼有心經(jīng)證中兩項以上者，為陰虛心火偏旺證；具有三項全身癥狀以上，兼有肝經(jīng)證中兩項以上者，為陰虛肝火偏旺證；具有三項全身癥狀以上，并兼有心經(jīng)證、肝經(jīng)證兩項以上者，為陰虛心肝火旺證。對120例陰虛火旺型更年期綜合征患者進行尿兒茶酚胺和17－羥皮質(zhì)內(nèi)固醇實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，陰虛火旺患者尿兒茶酚胺增高，陰虛肝火旺患者尿17-羥皮質(zhì)內(nèi)固醇增高，陰虛心肝火旺患者兩者均增高。而且陰虛火旺各組患者，反映中樞兒茶酚胺水平的去甲腎上腺素和腎上腺素的比值均高于正常，說明陰虛心火編旺和交感－腎上腺髓質(zhì)活動亢進有關，陰虛肝火偏旺和交感－腎上腺皮質(zhì)活動亢進有關，陰虛心肝火旺可能兩者活動均增強。提示陰虛中不同臟腑的火旺有其不同的物質(zhì)基礎。根據(jù)以上觀點，運用滋陰補腎配伍清瀉心肝之火的藥物治療，取得滿足效果，臨床癥狀和實驗室指標均明顯改善，治療的總有效率達到89.2％［1］。由此可見，將現(xiàn)代醫(yī)學的客觀實驗方法和中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證有機結(jié)合，能進一步深化辨證內(nèi)容，有效地指導臨床治療。
2診療標準的規(guī)范化探究
中西醫(yī)探究思路和方法的交融和互補，對中西醫(yī)結(jié)合探究有極大的促進功能。傳統(tǒng)的診斷方法和療效評定往往以單純的癥狀和體征的變化為依據(jù)，而中西醫(yī)結(jié)合探究則要求我們不僅要觀察患者癥狀和體征的變化，同時還必須利用實驗室的客觀指標來印證和說明療效，使傳統(tǒng)的療效評定更具體，更直觀，更有說服力。比如陰道炎，不能單純憑借患者的自覺癥狀，如白帶的多少、性狀以及伴隨癥狀的改善程度來評定，而要根據(jù)統(tǒng)一的中西醫(yī)結(jié)合制定的評分標準進行。在中藥新藥治療女性生殖系統(tǒng)炎癥臨床探究指導原則中，具體制定了陰道炎的中醫(yī)辨證標準、西醫(yī)診斷標準、評分標準、分度和療效判定標準(包括痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效等各項觀測指標)。在診斷和治療前既要注重患者的主訴和病史的采集，也要結(jié)合婦科檢查和有關實驗室檢查進行積分，綜合評定病情的輕重，用藥后同樣依據(jù)積分來判定療效，這樣才能達到嚴格規(guī)范和統(tǒng)一。目前，中國中西醫(yī)結(jié)合探究會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會已制定了如不孕證、妊娠高血壓綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等部分婦產(chǎn)科疾病的診療標準，為加強中西醫(yī)結(jié)合婦科體系的標準化和和規(guī)范化，打下了基礎。
3藥效學的探究
臨床驗方的實驗探究可從不同角度證實其療效，如南京中醫(yī)藥大學研制的痛經(jīng)散，他們在患者治療前后檢測血漿、月經(jīng)血和子宮內(nèi)膜中前列腺素含量，并和正常婦女對照。結(jié)果表明摘要：治療前后有顯著變化，即治療前子宮內(nèi)膜和月經(jīng)血中前列腺素含量明顯高于正常組，治療后含量和正常組無顯著性差異。同時還進行了血液流變學和甲皺微循環(huán)各指標測定，治療后血液粘度和微血管形態(tài)有所改善，從而證實痛經(jīng)散能降低子宮內(nèi)前列腺素水平，解除和減弱前列腺素對子宮肌產(chǎn)生的痙攣，改善子宮的血流量，具有活血化瘀止痛的功能。通過動物實驗，觀察到該藥可對家兔離體子宮和在體子宮有抗腎上腺、乙酰膽堿、垂體后葉素、催產(chǎn)素的興奮子宮功能，并且可使家兔子宮闊韌帶微血管擴張，毛細血管網(wǎng)交點增多，微血流速度加快，具有改善微循環(huán)的功能。
對臨床確有療效的方藥通過實驗探究可以明確機理，一方面使中藥的藥性有一定程度的現(xiàn)代說明，另一方面也可證實和發(fā)掘防治婦科疾病的有效方藥。如在保胎藥物探究方面，據(jù)報道阿膠能促進骨髓造血功能，有利于紅血球的增長；苧麻根、茜草等能增強凝血機制，縮短凝血時間；艾葉等能興奮大腦皮層下的中樞神經(jīng)，使血管收縮，增強毛細管反抗力，減少血管脆性；黃芩、生地等能擴張血管，降低血壓，改變血流速度。用中藥益腎健脾法保胎，不僅能改善流產(chǎn)癥狀，還能維持妊娠黃體，改善滋養(yǎng)層功能，促進孕卵發(fā)育。常用保胎方壽胎丸的藥理探究證實摘要：其安胎機理主要是摘要：(1)抑制子宮收縮；(2)加強垂體－卵巢－促黃體功能；(3)具有雌激素樣活性，可促使子宮發(fā)育［2］。在常用的安胎藥中，黃芩可對抗前列腺素收縮子宮的功能；川斷和白芍也有弱的抑制功能；菟絲子具有雌激素樣活性，使陰道上皮細胞角化，子宮重量增加；川斷也可使子宮重量增加。
有些臨床使用療效幾乎相同的藥物，經(jīng)過實驗可以發(fā)現(xiàn)其功能機理并非一樣。如有人用CH3(由普魯卡因、苯甲酸、偏重亞硫酸鉀、磷酸二氫納和泛酸鈣)和六味地黃丸治療更年期綜合征的療效比較，共觀察61例，其中38例服用CH3，23例服六味地黃丸。采用臨床癥狀的消長變化、陰道脫落細胞涂片比較、激素水平測定的方法觀察。結(jié)果二者對改善癥狀的顯效和有效相同，但兩者的功能途徑和功能機制卻不相同，CH3是通過CAMP增強體內(nèi)雌激素產(chǎn)生效用來改善更年期癥狀的；而六味地黃丸則可能是通過下丘腦－垂體－性腺軸起功能來改善更年期癥狀的［3］。
利用實驗探究還可進行藥物對比，探索和選擇最佳治療方案。比如國外有用當歸芍藥散給雌鼠，排卵率為30%；單用促性腺激素釋放激素，可使65%的雌鼠排卵；當二藥同用時，排卵率即上升為90%。由此推斷，該方能直接或間接地功能于下丘腦，調(diào)節(jié)垂體－卵巢功能，從而加速神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的排卵過程［4］。又如對豬蹄甲和穿山甲催乳功能的比較探究，發(fā)現(xiàn)其紫外線吸收光譜相似，說明兩者所含成分相近；臨床催乳效果觀察，兩者催乳功能相似，且豬蹄甲復方催乳效果優(yōu)于單用。
腫瘤是一種細胞的異常增生，腫瘤細胞來自正常細胞，但又不同于正常細胞，兩者在結(jié)構、功能和代謝等方面均有明顯的區(qū)別。惡性腫瘤現(xiàn)已成為威脅人類健康的嚴重疾病，也是醫(yī)學界研究的重要課題。我國目前已形成了獨具特色的防治結(jié)合、基礎與臨床結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合的腫瘤防治研究體系。筆者現(xiàn)僅以系統(tǒng)觀的認識思路對腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療作一探討。
1 目前腫瘤治療存在的問題
1.1 片面追求腫瘤灶的治療，較少從整體考慮療效把體內(nèi)腫瘤細胞的消除情況當做療效好壞的客觀指標，而沒有考慮到患者體質(zhì)能否承受治療的實際情況。其實，有效的治療并不需要腫瘤的完全消退及癌細胞的全部殺滅，機體對癌癥的反應性是最重要的，它決定著宿主的最后命運。
1.2 治療缺乏合理性和計劃性
目前，腫瘤的臨床治療主要還是以近期療效為評價終點的短期行為。由于多數(shù)腫瘤治療方法的損傷較大，治療引起的并發(fā)癥較多，所以，并非所有的治療都能獲得預期的近期療效。對于多數(shù)手術不能治愈的患者，行大劑量化、放療后并沒有明顯改善預后，強化治療的速決戰(zhàn)不僅增加嚴重并發(fā)癥的危險性，也沒有留給患者機體恢復的機會，對某些發(fā)展相對緩慢的腫瘤，強化治療方案的實施還有悖于腫瘤發(fā)展規(guī)律和治療原則，使后續(xù)治療的機會大大減少，甚至降為零。
1.3 綜合治療方法缺乏理論支持
綜合治療缺乏合理的內(nèi)涵。惡性腫瘤的綜合治療理論上應根據(jù)腫瘤原發(fā)部位、性質(zhì)、分化程度和全身情況等合理、有計劃地綜合選用各種治療方法，如手術、放療、化療、免疫治療、導向治療、局部理化治療、中藥治療、支持治療等，只有這樣才可能有效提高治愈率，提高中晚期腫瘤患者的療效。但當前的綜合治療遠不能令人滿意，各學科的本位主義嚴重，缺乏正常的交流與協(xié)作。在為腫瘤患者尋求切實可行的治療策略時，既缺乏整體觀念，也缺少全科知識，結(jié)果只能把幾種治療手段盲目地加在一起，因此，腫瘤患者得到的只是形式上的綜合治療，而實際上并沒有得到正確而全面的治療[1]。
1.4 對患者的生活質(zhì)量重視不夠
因不適當?shù)闹委煻够颊呱钯|(zhì)量嚴重受損甚至提前死亡的例子很多。國內(nèi)腫瘤的治療迄今仍然是以公式化的經(jīng)驗治療為主，缺乏個體化的合理治療。因此，只重視治療強度，忽視腫瘤患者對治療的敏感性，是腫瘤臨床治療存在的一個重要問題。
1.5 對中醫(yī)藥重視不夠
中醫(yī)藥治療腫瘤有其獨到之處。研究表明，中醫(yī)藥能有效預防腫瘤的術后復發(fā)、轉(zhuǎn)移[2]；對腫瘤病灶有緩解和穩(wěn)定作用，對臨床癥狀有明顯的改善效果，可提高患者的生存質(zhì)量[3]。但不少人習慣認為，中醫(yī)藥在腫瘤治療中的作用僅是在西醫(yī)沒有辦法時采取的一種輔助措施。這種認識上的不足，導致目前對中醫(yī)藥的重視不夠、認識不夠、應用不夠。
1.6 中醫(yī)治療腫瘤的缺陷
《靈樞》指出：“是故虛之中人也……傳舍于伏沖之脈……傳舍于胃腸之外，募原之間。留著于脈，留而不去，息而成積。”強調(diào)了正氣在腫瘤發(fā)病學中的主導地位。歷代醫(yī)家對腫瘤轉(zhuǎn)移的病機認識主要包括正氣內(nèi)虛、伏邪未盡、血瘀痰凝等方面?，F(xiàn)代中醫(yī)學者結(jié)合西醫(yī)研究成果，對腫瘤轉(zhuǎn)移的病因病機有了更完善的認識。腫瘤患者的虛證常涉及多個方面，但重點是脾腎二臟不足，邪實盡管持續(xù)存在，甚或增強，但本虛已不能耐受攻伐，單用攻伐，癌細胞更易增殖、轉(zhuǎn)移。因傳統(tǒng)中醫(yī)藥基本上是一種經(jīng)驗性知識體系，有時由于缺乏實驗的檢驗，故存在著一些似是而非的結(jié)論或經(jīng)驗[4]。另外，中醫(yī)藥借助現(xiàn)代醫(yī)學也會出現(xiàn)新的問題，如目前主要限于運用現(xiàn)代醫(yī)學手段檢測中藥對表皮生長因子受體(EGFR)高表達的腫瘤細胞的調(diào)節(jié)作用，而缺乏對相應中醫(yī)理論的探討[5]。
轉(zhuǎn)貼于 2 中西醫(yī)結(jié)合在腫瘤防治中應該大有作為
2.1 加強中醫(yī)對惡性腫瘤基礎知識的研究
就腫瘤的治療而言，西醫(yī)注重的是局部治療，而中醫(yī)更加重視整體調(diào)節(jié)，兩者結(jié)合，取長補短，會進一步提高腫瘤的治療效果。這點已為大量臨床實踐所證實。中西醫(yī)結(jié)合也體現(xiàn)了我國的衛(wèi)生政策，是我國在疾病防治領域的特色和優(yōu)勢。中醫(yī)學雖有許多關于惡性腫瘤的描述，但畢竟從未有過完整的腫瘤學概念。因此，若要將行之有效的中醫(yī)治療手段更好地用于惡性腫瘤的防治，首先必須從中醫(yī)學本身的理論出發(fā)，系統(tǒng)深入地觀察和認識腫瘤的發(fā)生發(fā)展規(guī)律；按照中醫(yī)理論對腫瘤發(fā)生發(fā)展的特點有非常清楚的認識，才會使中西醫(yī)在技術方法上的結(jié)合更趨完善，獲得更好的治療效果。
2.2 加強中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤療效的系統(tǒng)化判定，研究合理化、規(guī)范化的方案
惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療既包括西醫(yī)的綜合治療，也包括中醫(yī)的綜合治療。前者如手術切除、放療、化療、生物治療等，后者包括中藥的內(nèi)服、外敷、靜脈點滴、局部注射等。中西醫(yī)結(jié)合治療并不僅僅是西藥加中藥或某種西醫(yī)手段加某種中醫(yī)手段的一起治療，而是要結(jié)合中醫(yī)和西醫(yī)對惡性腫瘤的基本認識以及各種腫瘤本身的生物學特性、體質(zhì)強弱等，進行辨證施治，制定一個合理的、有計劃的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。但中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合對許多惡性腫瘤都無統(tǒng)一的治療方案，致使臨床上無據(jù)可依；且各地方治療方案不盡相同，治療方案中的經(jīng)驗成分很大，勢必影響我國中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤的整體效果。因此，制定規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤方案勢在必行。
2.3 加強中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤術后復發(fā)、轉(zhuǎn)移的研究
惡性腫瘤術后的復發(fā)、轉(zhuǎn)移，是迄今腫瘤防治工作面臨的難題。目前，國內(nèi)外許多學者雖然試圖采用介入手法進行防治，但療效不滿意。而中醫(yī)藥最大的特點就是扶正祛邪，或者說是祛邪不傷正。對于根治性切除的實體瘤患者，理論上說其體內(nèi)殘留的癌細胞短期內(nèi)在數(shù)量上不會太多。如何利用中藥來清除體內(nèi)少量的癌細胞而又不損傷機體的正氣(各臟器和組織的正常功能)，從而達到預防復發(fā)、轉(zhuǎn)移的目的，是十分值得研究的。在許多惡性腫瘤的根治性手術后如何減少復發(fā)和轉(zhuǎn)移的研究領域，中醫(yī)與西醫(yī)都有優(yōu)勢，但最重要的是，能把二者的基礎理論更好地結(jié)合，使二者的臨床優(yōu)勢更好地互補，從而制定出更為有效的方案。
3 中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤是系統(tǒng)觀的最好體現(xiàn)
腫瘤治療已逐漸進入中西醫(yī)綜合治療時代。從中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的成功經(jīng)驗中可以看到，中醫(yī)學的整體觀念能有效指導臨床，關鍵是我們要在頭腦中真正建立起這種整體思維。如果在臨證中真正能始終不離整體觀念，自然就會發(fā)現(xiàn)當前病患所需的治療原則。中醫(yī)學的整體觀就是系統(tǒng)觀的屬性之一，科學已開始邁向系統(tǒng)時代，系統(tǒng)理論將成為指導我們實踐的理論基礎。許多科學家指出，科學正從分子時代走向系統(tǒng)時代，系統(tǒng)觀和系統(tǒng)方法正在成為主導現(xiàn)代科學的思路，中醫(yī)學的臨床思維正符合這一發(fā)展趨勢，發(fā)掘和發(fā)展中醫(yī)學的系統(tǒng)方法是中醫(yī)現(xiàn)代化的必由之路[6]。系統(tǒng)觀正成為認識現(xiàn)代科學的新思路，中醫(yī)學應加以發(fā)揚光大，要利用現(xiàn)代科學方法，真正做到中西醫(yī)結(jié)合，找到治療腫瘤的根本方法。
參考文獻
【參考文獻】
[2] 沈曄華，宋明志，黃雯霞.中西醫(yī)結(jié)合治療71例乳腺癌術后患者的療效分析[J].中西醫(yī)結(jié)合學報，2003，1(1)：30.
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[4] 闕華發(fā)，陳紅風，徐杰男，等.生命質(zhì)量與中醫(yī)藥治療惡性腫瘤臨床療效評價標準探討[J].中西醫(yī)結(jié)合學報，2005，4(7)：254.
[5] 鄭 展，徐振曄.表皮生長因子受體及其信號轉(zhuǎn)導通路與中西藥腫瘤靶向治療[J].中西醫(yī)結(jié)合學報，2005，4(7)：320.
【關鍵詞】肺結(jié)核 中西醫(yī)結(jié)合 化療
中國分類號:R521文獻標識號:A 文章編號:1005-0515(2010)10-067-02
【Abstract】 Objective Integrative Medicine Clinical tuberculosis, control and dissemination of the prevalence of tuberculosis. Methods 3 years admitted to our hospital and 68 cases of pulmonary tuberculosis were randomly divided into treatment group and control group, treatment group on a regular basis in Western medicine and traditional Chinese medicine treatment control group to use western medicine, observed after treatment. Results The treatment group the cure rate and total effective rate was significantly higher. Conclusion Integrative Medicine can shorten the course of tuberculosis, a significant effect, in clinical application.
【Key words】 tuberculosis; Integrative Medicine; chemotherapy
肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性肺部感染,在人體抵抗力降低的情況下,因感染結(jié)核桿菌而發(fā)病,具傳染性,雖然感染后并非立即發(fā)病,但一旦感染,終生有發(fā)病危險。目前我國,肺結(jié)核的治療,效果十分不理想,復發(fā)、耐藥病人越來越多,傳統(tǒng)的治療方案效果越來越不好,我們在臨床工作中應用中西醫(yī)結(jié)合治療肺結(jié)核療效滿意,現(xiàn)報告如下:
1 資料與方法
1.1 診斷標準 根據(jù)患者的臨床癥狀,X線胸片報告,對痰涂片檢驗結(jié)果,按照涂陽肺結(jié)核診斷標準,予以診斷。
1.2臨床類型
按疾病發(fā)生的先后及人體的免疫力,肺結(jié)核可分原發(fā)和繼發(fā)兩種類型。初染者多見于兒童,機體無免疫力而全身反應強者。繼發(fā)者是再次感染,多見于成年人,指機體有免疫力,病變有局限化傾向,局部反應較強。
1.2.1 原發(fā)性肺結(jié)核
病菌從呼吸道吸入肺內(nèi),留于肺泡,被吞噬細胞吞噬,經(jīng)肺淋巴管到達肺門淋巴結(jié),以上過程中先后形成三個病灶,即原發(fā)性灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)炎,三者合稱“原發(fā)綜合征”。經(jīng)治療可完全吸收,若有惡化、復發(fā)者,可形成“支氣管淋巴結(jié)結(jié)核”。
“原發(fā)綜合征”或“支氣管淋巴結(jié)核”侵入支氣管內(nèi)造成支氣管播散,在肺內(nèi)形成大塊干酪樣病灶則形成“干酪性肺炎”。
病菌侵入血循環(huán),造成血行播散,也可入淋巴管道,形成全身彌漫性粟粒狀病灶,侵及肺內(nèi)的結(jié)核病變稱為“粟粒型肺結(jié)核”。由于人體的抵抗力、細菌數(shù)量及入侵時間的不同,而有急性、亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核的區(qū)分。
1.2.2 繼發(fā)性肺結(jié)核
由于人體有免疫力,可使病變局限化,病灶從肺尖開始,形成“局灶型肺結(jié)核”,是肺結(jié)核中最常見的一種,病灶呈滲出性和干酪樣壞死性改變,通稱“浸潤型肺結(jié)核”。病灶如被結(jié)締組織包圍,則呈纖維化或鈣化,而吸收好轉(zhuǎn)。干酪壞死部位,液化咯出后,亦可形成空洞。若空洞病變擴展、播散、在肺內(nèi)形成散在的新老不一的病灶和空洞,同時由于組織的修復,大量纖維隨組織增生而形成“慢性纖維空洞型肺結(jié)核”。其發(fā)展的結(jié)果,是導致“肺硬變”的產(chǎn)生。
當結(jié)核桿菌侵及胸膜壁時,形成胸膜炎性改變,胸水滲出,而形成“結(jié)核性胸膜炎”。經(jīng)治療后,胸水吸收,但也常有胸膜肥厚、胸膜粘連及胸廓畸型等后遺癥形成,嚴重者可影響肺的功能。
1.3臨床資料
選擇近3年在我市疾病控制中心結(jié)核病門診登記治療的133例肺結(jié)核患者隨機分為治療組和對照組。治療組68例,年齡17-69歲,平均年齡(48.5±3.4)歲,男36,女32例Ⅱ型肺結(jié)核3例,Ⅲ型46例,Ⅳ型15例,Ⅴ型4例;初治菌陽39例,復治菌陽18例,菌陽11例。對照組65例,男40例,女25例;年齡10-71歲,平均(47.5±3.6)歲;Ⅱ型肺結(jié)核2例,Ⅲ型45例,Ⅳ16例,Ⅴ型2例;初治菌陽23例,復治菌陽32例,菌陰10例。兩組患者均有程度不同的發(fā)熱、咳嗽、咯血、食欲不振、盜汗、肝功能損害等。
1.4治療方法
1.4.1 治療組
① 中藥治療:采用"回生靈"系列中藥,即滋陰回生丸、健脾回生丸和回生膏,進行內(nèi)服外敷。早服滋陰回生丸1粒,晚服健脾回生丸1粒,外敷回生膏,一般貼在肺部病灶相對應的部位上或患者感到疼痛之處,每次3-5貼,4天換一次。②西藥治療;采用HRZE方案(H=異煙肼,R=利福平,Z=吡嗪酰胺,E=乙胺丁醇)。異煙肼0.3g每日1次,利福平0.45g每日1次,吡嗪酰胺0.5g每日3次,乙胺下醇0.75g,每日1次。
1.4.2對照組 用藥同治療組的西藥治療方案。
1.5療程 兩組治療3個月為1療程,連續(xù)觀察治療2個療程。
2 觀察項目及方法
治療開始時,治療組和對照組均應填寫相同內(nèi)容的觀察表。各組第1個月逐周記錄,以后每月記錄病狀改善情況及副反應等;每月要進行1次X線攝片,胸片閱讀及療效判定,要3人以上共同進行;痰菌涂片檢查每月連續(xù)3次,3次中有1次陽性即為陽性。
3 療效觀察
3.1療效標準
顯效:癥狀和肺部體征消失,痰菌涂片3次陰性,病灶吸收或基本吸收,空洞縮小達1/2以上。
有效:癥狀和肺部體征明顯好轉(zhuǎn),痰菌涂片反復陽性或特持續(xù)陽性,病灶及空洞無變化或擴大。
3.2治療結(jié)果
3.2.1臨床療效
治療組和對照組的治療結(jié)果參見表1。由表可見,治療組采用中藥回生靈加西藥化療藥,無論在消除癥狀、病灶吸收、痰菌轉(zhuǎn)陰方面,均明顯優(yōu)于單純使用西藥治療肺結(jié)核方案的對照組。
3.2.2副反應觀察 兩組副反應如表2所示
4 討論
4.1中醫(yī)認為肺結(jié)核是具有傳染性的慢性虛弱疾患 ,由于勞損在肺,故稱肺癆,在病理性質(zhì)方面,基本以陰虛為主,并可導致氣陰兩虛,甚則陰損及陽,一般說來,初起肺體受損,肺陰受耗,肺失滋潤,表現(xiàn)肺陰損傷之候,繼則肺腎同病或因肺脾同病,導致氣陰兩傷,后期肺脾腎三臟交虧,陰損及陽,可趨于陰陽兩虛的嚴重局面。治療如《醫(yī)學正傳•勞極》即提出“一則殺其蟲,以絕其根本 ,一則補其虛,以復其真元”的兩大治療原則。殺蟲:我們對涂陽肺結(jié)核患者實行統(tǒng)一的診斷標準,統(tǒng)一的治療方案,嚴格管理督導,保證患者不間斷規(guī)則用藥,及時查痰是減少耐藥病例,提高治愈率的有效方法。補虛:保養(yǎng)真陽是治療肺癆的關鍵所在,因為肺陰虛可發(fā)展為腎陰虛(母病及子);腎水不足相火偏旺,火乘金位,尤可灼傷肺陰。病至后期,真陰必虧。治其肺者,必求其腎,滋其苗者,必灌其根。治療時“壯水之主,以制陽光”之法,腎水足,相火制,肺陰自復?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”,提高自身的抗病能力是預防肺結(jié)核復發(fā)的關鍵。
4.2我院將中藥回生靈系列與化療抗癆相結(jié)合的治療方案應用于臨床,治療肺結(jié)核68例,收到了顯著的效果,充分發(fā)揮了中西藥結(jié)合的獨到作用,較好地彌補單純使用西藥化療的不足,具體表現(xiàn)在以下幾方面:
4.2.1臨床癥狀改善快,周期較短。2個療程其總有效率97.1%,結(jié)果令人滿意,對初治病人尤其是如此。
4.2.2藥物毒副反應小,基本上可以認為是無毒副作用。治療組在治療前原有7例肝功能異常,SGPT不同程度提高,經(jīng)治療后恢復正常。另也可以從對照組肝功能損害高達12.3%得出結(jié)論。此外,回生靈亦無胃腸道不適反應。
4.2.3在病灶吸收、空洞閉合方面,其效果明顯優(yōu)于對照組,其總有效率85.3%,這可能與僅觀察一個療程有關,隨著療程的增加,相信其有效率會有較大的提高。
4.2.4痰菌轉(zhuǎn)陰顯著,說明中藥回生靈具有殺菌作用,不僅減緩了患者長期排菌帶來的痛苦,同時控制了傳染源,避免了對社會的進一步的危害。
綜上所述,中藥回生靈系列藥物與化療藥物聯(lián)用,在治療肺結(jié)核中具有療效滿意、癥狀改善迅速、毒副反應小、病灶吸收好轉(zhuǎn)快、痰菌轉(zhuǎn)陰率較高以及提高機體免疫力、促進細胞免疫功能等特色,彌補了單純化療的不足,為促其更趨完善,開辟了一條抗癆新途徑。
參考文獻
[1] 齊小秋,陳賢義.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南[M].北京:衛(wèi)生部疾病控制司,2002.
【關鍵詞】褥瘡;中西醫(yī)結(jié)合;護理
Bedsore care in integrative medicine
YUAN Mei-ling.
Huizhou Municipal Central Hospital of Guangdong ProvinceIntegration of Chinese and western medicine disease area 516001,China
【Abstract】 Objective Bedsore on combining traditional Chinese and western medicine with care.Methods I collected by the 2006-2007 bedsore patients were treated in Integrative Medicine care information,sum up experience and analysis results.Results The cure rate of about 80%,improvement rate of 14%,the total efficiency of 94%.Conclusion In the exact state of decompression period again for the combination of Chinese and western medicines to care,strengthen the wound dressing can improve the cure rate of patients bedsore.
作者單位:516001廣東省惠州市中心人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合病區(qū)
褥瘡,中醫(yī)又稱席瘡,因久著席褥而得名,長期以來一直是臨床護理工作中較為棘手的問題,是護理工作需攻克的頑癥,多發(fā)生于久病長期臥床,無法站立而長久坐位(如坐輪椅)的患者。褥瘡感染常使病情加重,在一些危重患者褥瘡感染甚至是直接致死的原因。我科2006~2007年收治的褥瘡患者采用中西醫(yī)結(jié)合護理,取得了滿意效果?，F(xiàn)將取得的經(jīng)驗總結(jié)如下。
1 臨床資料
本組15例,男8例,女7例;慢支肺氣腫合并肺性腦病2例,高血壓腦出血昏迷伴糖尿病3例,外傷致高位截癱2例,肺癌1例,肝癌3例。年齡35~86歲;按褥瘡分級:3級10處,4級22處;褥瘡面積最大10~12 cm,面積最小2~3 cm;其中發(fā)生于骶尾部15處,髖部11處,背部3處,足跟部2處,膝關節(jié)1處。
2 褥瘡的中西醫(yī)結(jié)合護理分期
2.1 1期(瘀血紅潤期)該期主要是受壓部位皮膚出現(xiàn)紅斑和輕度腫脹。根據(jù)祖國醫(yī)學觀點是局部受壓后經(jīng)絡不通,氣血阻滯這時主要保持皮膚清潔干燥,具體方法:每2~4 h翻身1次,尾骶部放置圓形輪胎狀軟墊,碘伏清潔局部,50%紅花酊按摩局部(切忌用力過猛而擦傷皮膚)以活血化瘀!消腫止痛,或用紅外線治療儀照射,2次/d,30 min/次,溫度以護士手感后掌握,避免燙傷。
2.2 2期(炎性浸潤期)該期主要是局部受壓皮膚出現(xiàn)水泡或糜爛,繼之潰瘍形成。按祖國醫(yī)學觀點是氣血瘀滯,日久破潰成席瘡,這時主要清潔瘡面,具體方法:用含碘伏黏膜消毒劑清潔創(chuàng)面,然后用溫鹽水把創(chuàng)面清洗干凈,紅光照射30 min后用金黃膏做紗條敷蓋在創(chuàng)面上,用棉墊覆蓋包扎,每2 d更換1次敷料。
2.3 3期(淺度潰瘍期)該期是糜爛潰瘍面逐層加深,形成深肌層膜、韌帶、骨及關節(jié)不同程度的壞死潰爛。按祖國醫(yī)學觀點是毒熱內(nèi)攻,日久則傷陰傷陽,繼之轉(zhuǎn)為陰瘡,經(jīng)久不愈,則氣血雙虧,這時治療很困難,具體方法:用0.1%新潔爾滅液沖洗瘡面,再用生理鹽水清洗,以75%乙醇消毒瘡面周圍皮膚,用油紗條敷,橡皮生肌膏填塞瘡口,外蓋無菌敷料,每日換藥1次;用雙氧水清潔瘡面,溫熱鹽水沖洗干凈后再在瘡面上敷生肌散或濕潤燒傷膏,每日換藥1次;如瘡口組織壞死,應將其剪除(注意保護大血管!神經(jīng)組織),待創(chuàng)面膿液減少,肉芽組織生長良好,面積大時可植皮,在條件允許時行手術局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋;做細菌培養(yǎng),選擇藥物敏感度高的抗生素,全身或局部用藥,對重癥患者少量多次輸血,從而改善全身情況,有利于局部褥瘡的愈合。
2.4 4期(壞死潰瘍期)此期壞死組織發(fā)黑,膿性分泌物增多,有臭味;感染向周圍組織及深部擴散。此期應去除壞死組織,先用3%的雙氧水擦洗創(chuàng)口,再用生理鹽水擦洗,創(chuàng)面散上十面埋伏散,外敷紫草油紗布后再用無菌紗布包扎,每天1~2次換藥,待創(chuàng)面清潔無膿性分泌物后再用生肌散換藥,直至創(chuàng)面愈合。如果創(chuàng)面結(jié)痂或者痂下有膿液應先用生理鹽水浸濕無菌紗布覆蓋在褥瘡部位,使干痂軟化,根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、結(jié)痂范圍、與周圍組織粘連的程度,從瘡面的一側(cè)分次去除壞死組織,再用以上方法換藥。
3 療效判定及治療結(jié)果
瘡面完全愈合,恢復正常為痊愈;瘡面減小1/3以上,滲出減少為好轉(zhuǎn);未達到好轉(zhuǎn)標準者為無效,本組病例治療,1期褥瘡患者痊愈率100%均在10 d內(nèi)恢復正常,2期度褥瘡患者7例痊愈5例(71%);中途轉(zhuǎn)院1例(14%);好轉(zhuǎn)1例(14%),3期褥瘡患者4例,治愈2例(50%);好轉(zhuǎn)2例(50%);4期褥瘡患者2例,好轉(zhuǎn)1例(50%)?？傊斡始s80%,好轉(zhuǎn)率14%,總有效率94%。
4 討論
褥瘡常見于體弱多病、長期臥床的患者,是局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良所致的皮膚組織潰爛和壞死從中醫(yī)的角度辨證是局部受壓后經(jīng)絡不通,氣血瘀滯,日久破潰成瘡,故有席瘡之稱,若破潰而染毒,毒熱內(nèi)攻而傷陰傷陽成為陰瘡,經(jīng)久不愈,則氣血雙虧,因此,在治療上分為4方面進行。西醫(yī)治療是全身營養(yǎng)支持,如予高蛋白、高熱量、高維生素飲食,鼓勵患者進食。中醫(yī)治療是度褥瘡以清熱法為主。紅花酒精具有活血、祛瘀、止痛的作用。紅外線燈具有消炎、促進局部血液循環(huán)、增強細胞功能的作用,還使可瘡面干燥,減少滲出,有利于組織的再生和修復。雙氧水依靠其強氧化性,不僅能殺滅和防止厭,氧菌生長,還可以清創(chuàng)壞死的創(chuàng)面組織,有利于新生,肉芽組織再生。金黃膏紗條敷蓋,具有祛腐、排毒、收斂作用,促進肉芽組織生長,加快傷口愈合。局部清潔護理,保持皮膚干燥,可用碘伏、新潔爾滅或溫鹽水預防繼發(fā)感染,促進肉芽組織生長,達到清創(chuàng)、去腐和生肌的目的。用滑石粉收斂。經(jīng)常更換衣服、被褥,防止細菌感染。用紅光照射,起到促進新陳代謝、改善血液循環(huán)的作用,使創(chuàng)面由內(nèi)向外愈合。
5 結(jié)論
褥瘡是由于局部組織長期受壓,導致持續(xù)的缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而發(fā)生的組織潰爛壞死,皮膚毛細血管壓力均值為413,長時間超過217便可造成組織缺血性損害而導致褥瘡。皮膚可承受的壓力與時間成反比,如果能在受壓期間有足夠的壓力緩解間隙,就可以有效地提高皮膚對壓力的耐受性。因此,在褥瘡的治療中,局部的減壓護理非常重要,翻身時間的掌握及的正確性是減壓的關鍵,在確切的減壓狀態(tài)下再針對各期以中西藥結(jié)合護理,加強創(chuàng)面換藥,可提高褥瘡患者的治愈率。
參 考 文 獻
[1] 唐玉磊.褥瘡護理新進展.中國老年保健醫(yī)學,2007,5(4):144.
[2] 李建榮.褥瘡的防治及護理.菏澤醫(yī)學?？茖W校學報,2005,17(1):69.
[3] 劉建芳.截癱患者褥瘡的預防措施.浙江中醫(yī)學院學報,2005,29(4):75.
[4] 倪斐,高波,張彬.褥瘡相關因素及循證護理的引入.中國誤診學雜志,2004,4(7):1138-1139.
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組48例,男6例,女42例;年齡6~68歲,平均52歲;左側(cè)21例,右側(cè)9例,雙側(cè)18例;合并拇囊炎者28例,合并第二、三趾錘狀趾及胼胝痛12例,合并第一跖趾關節(jié)半脫位8例。
1.2 治療方法 在脛神經(jīng)阻滯麻醉下,用小圓刀在拇趾近節(jié)趾骨近端內(nèi)側(cè)切開皮膚直達趾骨。用足外科小骨膜剝離器從遠端向近端在拇囊和內(nèi)側(cè)跖骨頭之間分離關節(jié)囊;用削磨鉆磨去內(nèi)側(cè)蔗骨頭骨贅。用小骨銼錯平跖骨頭內(nèi)側(cè),不使其有棱角。在第一跖骨頭頸內(nèi)側(cè)切開皮膚直達骨膜,用削磨鉆從遠端向近端作一斜形截骨,截骨完畢,用手法將遠端跖骨頭由內(nèi)向外推開約一骨皮質(zhì)。術畢,沖洗切口,用繃帶從第一、二趾璞間繞過踝關節(jié)作“8”字形包扎,將拇指固定在內(nèi)翻位約5°至10°,然后用粘膏從足背內(nèi)側(cè)通過第一、二趾蹼間,繞過足跖內(nèi)側(cè)到足背作半“8”字形,加強拇指內(nèi)翻位固定。術后第一天指導患者行拇趾跖趾關節(jié)主被動功能鍛煉,術后第二天即穿矯形鞋下地行走,術后3~7 d出院。
2 結(jié)果
本組48例均獲隨訪,隨訪2月~6月,平均4月;“8”字繃帶外固定4~8周,平均6周,術后切口無感染,無截骨端不愈合,拇外翻畸形全部矯正,HVA
疾病的治療往往不是單一的內(nèi)科治療，包括外科治療、放射治療、中醫(yī)治療等多學科治療。而患者常常同時患有多個疾病，涉及多學科。故需要加強全科醫(yī)學理論和實踐的能力，而指南就是多學科的綜合，對指南的學習能加強全科醫(yī)學理論和實踐能力。它是完善臨床醫(yī)學基礎教育的重要內(nèi)容，是傳播全科醫(yī)學理念、從事全科醫(yī)學與基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本途徑，是逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的重要內(nèi)容之一。為此，對指南的學習能加強全科醫(yī)學課程建設。如：ATA甲亢指南在兒童甲亢、甲減治療中的運用，成人甲亢患者可選用抗甲亢藥物治療、碘131治療、手術治療。而指南則具體提出：驥5歲的患者，由于易誘發(fā)甲狀腺癌、腫瘤，避免碘131治療。5~10歲的患者則可以選用碘131治療，劑量應小于10Mci。并提出兒童的一線治療選他巴唑治療（1~2年），而另一成人可用的抗甲亢藥物———丙基硫氧嘧啶，由于易引起兒童肝功能衰竭，不推薦使用。而對妊娠期甲狀腺功能異常者也提出了具體的檢測方法、指標、藥物治療、停藥指針、疾病預后等。這些疾病治療方案中不單單是內(nèi)科學內(nèi)容，還加入了兒科學、婦科學、放射治療學等多學科內(nèi)容。故對指南的學習能加強全科醫(yī)學理論知識和實踐能力。
2加強各個科室間的溝通和學習
臨床指南除了包含內(nèi)科學內(nèi)容，還含有外科學、婦科學、兒科學、診斷學等學科知識。臨床實踐指南引入到中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學臨床實踐教學中，能促進各學科間溝通和學習，促進學科發(fā)展。在教學過程中，可加強學生對臨床各學科的聯(lián)合理解和聯(lián)合運用。部分指南中提及的先進的實驗室檢查，很多醫(yī)院沒有此檢查項目，更加需要檢驗科和臨床科室進行溝通、交流。檢驗科能了解到某項實驗項目的重要性和必要性，從而發(fā)展檢驗科的業(yè)務。臨床科室也能了解某實驗項目的可行性。通過各科室的相互協(xié)作，提高醫(yī)院實驗檢測水平，又能提高診療技術。如：①甲亢的治療，可選用抗甲亢藥物治療、碘131治療、手術治療。就一個病例而言，就需要外科、放射科、內(nèi)科相互溝通，才能選擇最好的治療方案。②嗜鉻細胞瘤，以高血壓為首發(fā)癥狀，在診斷和治療，需要內(nèi)分泌科、心血管科、外科相互參與，才能得到正確的診斷和合理的治療。
3強化基礎知識
臨床指南除了包含臨床學科內(nèi)容，還含有藥理學、診斷學、病理學等基礎學科知識。臨床實踐指南引入到中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學臨床實踐教學中，能加強學生對基礎知識的理解，能融會貫通基礎知識和臨床實踐技能，并能靈活運用診斷等基礎知識，有助于指導治療。臨床工作中，也能促進相關科室業(yè)務開展。如：ATA甲亢指南中，診斷部分提及多種實驗室檢查，而臨床醫(yī)師對實驗室的檢查方法、原理、結(jié)果都難以掌握和理解。通過檢驗科人員的指導，才能更好地使用實驗檢查。深入理解各項檢查，能提高臨床診斷和指導治療。學生才能理解檢查項目的重要性。
4及時更新知識內(nèi)容
目前，有部分醫(yī)院、科室、相關學術會議組織相關醫(yī)護人員、研究生開展指南的學習，有助于業(yè)務水品的提高和知識的及時更新。如：①甲狀腺功能減退癥的治療。目前的部分中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學、內(nèi)科學教材在甲狀腺功能減退癥藥物替代治療中，仍將甲狀腺干粉列入治療藥物。但由于甲狀腺干粉制劑生物效應不穩(wěn)定，已不推薦使用。通過這樣指南的學習，能讓學生了解最新知識。②糖尿病的診斷和治療。2000年，世界衛(wèi)生組織就將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊類型?，F(xiàn)在還可以看到地區(qū)醫(yī)院的診斷中寫到Ⅰ型糖尿病。診斷命名更改超十年了，還有地區(qū)沒有更新。治療方面每年更新，就更需要及時學習、早日運用，給患者帶來福音。
5加強學生文獻檢索能力
【關鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤益腎活血飲沙利度胺VEGF
多發(fā)性骨髓瘤為惡性漿細胞疾病，屬于血液腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，以貧血、骨痛、腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。骨髓瘤細胞容易產(chǎn)生耐藥導致疾病難治及復發(fā)，化療或骨髓移植乃至分子靶向治療的療效均有限，中位生存期為3年。研究表明，骨髓瘤患者血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平升高，與疾病的惡性程度及預后相關。筆者應用益腎活血飲聯(lián)合沙利度胺治療難治復發(fā)多發(fā)性骨髓瘤，取得較好的療效，報道如下。
1臨床資料
25例為本院2004年～2007年住院及門診患者，均符合《血液病的診斷和療效標準》[1]中多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準，拒絕或不具備條件進行化療及干細胞移植，心肝腎功能正常。排除病情危重，不配合治療。25例均為復治者，既往曾用MP(馬法蘭、潑尼松)和VAD(長春新堿、阿霉素、地塞米松)等不同方案多療程化療但未緩解或緩解后復發(fā)。按3∶2隨機分為中西醫(yī)結(jié)合組15例，男9例，女6例，年齡62～78歲，中位年齡67歲；病程9個月～2年，中位病程13個月；IgG型11例，IgA型4例;Ⅱ期2例，Ⅲ期13例。西藥組10例，男6例，女4例，年齡59～79歲，中位年齡68歲；病程10個月～2年，中位病程14個月；IgG型7例，IgA型3例；Ⅱ期1例，Ⅲ期9例。兩組一般資料比較無顯著性差異，具有可比性。
中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]相關標準擬定。中西醫(yī)結(jié)合組15例中腎虛血瘀型13例，腎虛濕熱型2例。
2治療方法
西藥組給予沙利度胺1次100mg，1天1次，晚上口服；中西醫(yī)結(jié)合組在西藥組治療基礎上加服益腎活血飲加減。組方：羊藿30～45g，補骨脂20～30g，黃芪20～30g，田七10g，甘草6g。腎虛血瘀型患者服用基礎方，腎虛濕熱型患者基礎方加知母、黃柏各10g。1天1劑，水煎分2次服，共6個月。
觀察指標:治療前后觀察臨床表現(xiàn)變化，血常規(guī)、24小時尿蛋白定量、肝腎功、血清鈣、蛋白電泳、血清單克隆免疫球蛋白（簡稱M蛋白）、骨髓象，常規(guī)頭顱、胸部和骨盆X線攝片。
VEGF檢測：采用雙抗體夾心ELISA法，VEGF測定試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司。
統(tǒng)計學方法：采用t檢驗。
3治療結(jié)果
3.1療效標準參照文獻[1]的療效評定標準。完全緩解：癥狀消失，M蛋白消失，骨髓象及其他指標正常，溶骨病變沒有發(fā)展。部分緩解：M蛋白下降＞50％，溶骨病變沒有發(fā)展。進展：M蛋白增加＞25％，增加的絕對值＞5g/L，骨穿漿細胞數(shù)增加＞25％，同時增加的絕對值＞0.1。穩(wěn)定：未達部分緩解，但也不符合進展者?？傆行蕿橥耆徑饴始硬糠志徑饴省?/p>
3.2臨床療效中西醫(yī)結(jié)合組15例中，完全緩解1例，部分緩解8例，穩(wěn)定4例，進展2例，總有效率60％;隨訪1年以上，失訪3例，6個月內(nèi)復發(fā)1例，生存超過2年2例。西藥組10例中，完全緩解1例，部分緩解3例，穩(wěn)定1例，進展5例，總有效率40％;隨訪1年以上，失訪2例，死于嚴重肺部感染1例，6個月內(nèi)病情復發(fā)3例，生存超過2年1例。中西醫(yī)結(jié)合組總有效率高于西藥組（P＜0.05）。
3.3對VEGF的影響中西醫(yī)結(jié)合組治療前血清VEGF水平為507.06±38.14ng/L，治療后下降至165.12±31.51ng/L，治療前后比較，差異有顯著性意義(P<0.01)。西藥組治療前血清VEGF水平為568.17±49.56ng/L，治療后下降至195.12±23.42ng/L，治療前后比較，差異有顯著性意義(P<0.01)。兩組治療前VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），中西醫(yī)結(jié)合組治療后VEGF水平較西藥組明顯降低（P<0.05）。
3.4不良反應西藥組出現(xiàn)便秘、嗜睡、納減5例，合并深靜脈血栓形成1例。中西醫(yī)結(jié)合組未出現(xiàn)明顯的副作用。
4討論
多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)于老年人，病機以腎虛血瘀為主[3]。腎主骨生髓，腎虛則骨、髓失養(yǎng)，而骨蝕、貧血，邪伏骨髓，久而不去則為瘀，故骨痛或身痛。治療以益腎活血為主，骨髓瘤患者因高黏血癥，易于出血，故用藥不可過于溫燥而傷陰動血；但也不能過于滋膩礙胃而不利于脾胃運化谷氣及藥氣。益腎活血飲中羊藿性味辛甘溫，功擅補腎助陽，祛風除濕?！恫荼緜湟费云洹把a命門，益精氣，堅筋骨，利小便”，性溫而不燥，助陽而不傷陰；補骨脂性溫，味辛、苦，補腎助陽，納氣止瀉，有抗腫瘤的功效；黃芪為益氣生血之要藥，又可健脾而助其行谷氣及藥氣；田七又稱為“參三七”，活血而不動血，止血而不留瘀，且兼補氣；甘草調(diào)和諸藥。統(tǒng)觀全方，補腎以扶正驅(qū)邪、強骨生髓，活血而通絡生新、通脈化瘀。
沙利度胺由于其抗血管新生的作用而應用于難治復發(fā)骨髓瘤的治療，沙利度胺聯(lián)合馬法蘭及地塞米松口服已作為一線方案用于老年多發(fā)性骨髓瘤的治療，但沙利度胺有很多副作用，如嗜睡、便秘、骨髓抑制、頭暈、腹脹、皮疹、深靜脈血栓等，患者常因難以耐受而中斷治療。本組結(jié)果顯示，益腎活血飲聯(lián)合沙利度胺可以提高療效，減少副作用。
VEGF不僅促進血管內(nèi)皮生長，為骨髓瘤細胞提供氧氣和營養(yǎng)，還直接促進骨髓瘤細胞的增殖，在骨髓瘤病情發(fā)展中起重要作用。益腎活血飲聯(lián)合沙利度胺能降低難治復發(fā)多發(fā)性骨髓瘤患者的血清VEGF水平，且作用優(yōu)于單用沙利度胺。
【參考文獻】
1張之南，沈悌．血液病診斷及療效標準．第2版．北京：科學出版社，1998.373376
【關鍵詞】診療方法；中西醫(yī)；結(jié)合
1在疾病的診斷方面
中醫(yī)診斷講究“四診合參”。“望、聞、問、切”即為“四診”。醫(yī)者運用視覺觀察病人全身和局部的神色形態(tài)變化為望診[1]。如望面色以了解臟腑氣血盛衰及邪氣所在?！端脑\抉微》中說“夫氣由臟發(fā)，色隨氣華”正是此理。憑聽覺和嗅覺以辨別病人的聲音和氣味為聞診[1]。中醫(yī)認為各種聲音和氣味都是在臟腑生理和病理活動中產(chǎn)生的，因而能反映臟腑生理和病理變化。仔細詢問病人或陪診者以了解疾病發(fā)生和發(fā)展的過程、現(xiàn)在癥狀及與疾病相關的情況為問診[1]。明代張景岳認為問診是“診病之要領，臨證之首務”?！毒霸廊珪?十問篇》中對問診的內(nèi)容及其辯證意義作了詳細的闡述。切按病人脈搏和按撫病人的脘腹、手足及其它部位為切診[1]。如通過診察脈象，可判斷疾病的病位、推斷疾病的預后；通過按診則可以了解病人局部的病變情況。將四診所搜集的病例資料進行綜合的分析和總結(jié)，得出疾病產(chǎn)生的本質(zhì)為“合參”?！夺t(yī)門棒喝?四診合參與脈癥從舍論》中有云“望、聞、問、切，名曰四診，醫(yī)家之規(guī)矩準繩也?！w望者，望面色之明晦、舌苔之有無，以辨病邪之輕重進退也。聞者，聞聲音之怯壯、語言之倫次，以辨神氣之爽昧強弱也。問者，問得病之由、痛苦之處，以辨內(nèi)傷外感、臟腑經(jīng)絡，尤為緊要也。切者，切脈之浮、沉、遲、數(shù)、有力、無力，以辨虛實陰陽，而與外證參合逆順吉兇也”。
西醫(yī)在診斷上推崇“一元論”。即將患者的癥狀結(jié)合體格檢查以及實驗室檢查所獲得的資料聯(lián)系起來，盡量用一種疾病或病因來解釋所觀察到的臨床現(xiàn)象[2]?！鞍Y狀”指患病時病人主觀感到的異常或不適。如：發(fā)熱、疼痛、咳嗽、咯痰等?！绑w格檢查”指醫(yī)生運用自己的感官（眼、手、耳）或借助于簡單的檢查工具（聽診器、叩診錘）進行檢查以發(fā)現(xiàn)疾病的一種手段。又包括“視、觸、叩、聽、嗅”。其中，“視診”是指用視覺觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法[2]。如用于觀察發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、、步態(tài)等，也用于局部體診的觀察，如皮膚、黏膜、毛發(fā)、五官、頭顱、四肢、肌肉、骨骼關節(jié)外形等。“觸診”是通過手的感覺進行判斷的一種診法[2]。如可用于判斷患者的體溫、濕度、有無震顫、摩擦感、壓痛以及包塊等。“叩診”是指用手指叩擊身體表面某一部位來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)、有無病變和病變程度的一種檢查方法[2]。例如通過叩擊患者胸背部可以了解肺部的病變情況，若叩診呈過清音常提示肺氣腫樣改變。“聽診”是指直接用耳或借助聽診器來推測臟器狀態(tài)的一種檢查方法[2]?！靶嵩\”是醫(yī)師以嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關系的一種檢查方法[2]。另外，隨著現(xiàn)代科學的迅猛發(fā)展，當代西醫(yī)實驗診斷的檢查范圍更加廣泛，檢驗數(shù)據(jù)亦愈加準確。
由上可知，中醫(yī)與西醫(yī)在診斷疾病的方法上完全是根據(jù)兩種不同的理論來指導的，在診斷的過程中所運用的思維方式也大有不同。但是我們也清楚的看到，其實這兩種思維方式并非完全產(chǎn)生矛盾。相反在某些方面，中醫(yī)與西醫(yī)也有相互融合之處。如：中醫(yī)的望診與西醫(yī)的視診都是依靠醫(yī)者用眼睛去觀察患者的情況進而對病情進行判斷；中醫(yī)的“聞診”涵蓋了西醫(yī)的嗅診和聽診的內(nèi)容；而西醫(yī)的觸診、叩診又與中醫(yī)的“切診”有著相互交融的地方；西醫(yī)的“癥狀檢查”有很大部分是通過詢問患者病情得出的，這也與中醫(yī)四診當中的“問診”有相同之處。因此，筆者認為，中醫(yī)與西醫(yī)在診斷疾病的過程當中，所用到的方法可說是相似的，但不可否認又各自具備其自身的特點和優(yōu)勢。中醫(yī)在診斷上著重于“查外揣內(nèi)”，認為人體是一個有機的整體，人體的內(nèi)在臟腑與外在皮膚毛竅等是相聯(lián)系的，內(nèi)在臟腑的病變情況可以通過機體的外在表現(xiàn)反應出來，因而以“四診”作為診斷疾病的方法。西醫(yī)則傾向于用直觀的方式來對疾病進行診斷，除了通過檢體診斷外，西醫(yī)還通過實驗室診斷來反映內(nèi)在組織器官的生理病理改變。但也正因如此，中醫(yī)與西醫(yī)在診斷上也具有各自的局限性。中醫(yī)著重整體故而忽略了對局部的生理病理認識，而西醫(yī)從組織細胞的層面上入手了解機體的生理病理功能指導臨床診斷，但在對人體的整體認識上則稍遜一籌。故我們在臨床診斷疾病的過程中，可將這兩種思維結(jié)合起來，這樣可提高診斷疾病的準確性。如用西醫(yī)的診斷技術進行對疾病的診斷，另一方面則可同時運用中醫(yī)的診斷思維進行病與證相結(jié)合的診斷。從而就為進一步進行治療提供了全面的臨床資料，也為疾病的治療提供了更為廣泛的治療方法。
2在疾病的治療方面
中醫(yī)治療疾病注重“辨證施治”、“治病求本”。即將“四診”收集的病例資料進行綜合分析，得出疾病的證型，再用中醫(yī)理論指導處方與用藥。比如同是感冒（西醫(yī)指上呼吸道感染），中醫(yī)可分為風寒與風熱，那么這兩種感冒的治療方法則有所不同。前者治當辛溫解表，后者則為辛涼解表。方藥分別予荊防達表湯、銀翹散治療[3]。此在中醫(yī)被稱為“同病異治”。而不同的疾病在一定的病因及病機作用下，亦可表現(xiàn)為相同的證型。治療上則可予相同的治法。如歸脾湯既可治療不寐（西醫(yī)病為失眠），也可用于治療郁證（西醫(yī)稱為抑郁癥）。中醫(yī)認為，雖然此為兩種不同的疾病，但如果是同一病因作用或因為兩者的發(fā)病機理是相同的，那么就可以用同一種治療原則和方法處理。雖為兩病，但證機均屬心脾兩虛，故均予歸脾湯主之。除了根據(jù)疾病的根本病機，針對證型進行治療而外，中醫(yī)治病還根據(jù)“三因治宜”（即因人、因時、因地）的不同來指導臨床用藥。再者，中醫(yī)在用藥的同時還注重配合飲食、起居等生活方式進行綜合防治。
西醫(yī)在對疾病的治療上多為“對癥治療”，著重于辨病，并針對病因來指導臨床治療。如上呼吸道感染，臨床上可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、噴嚏、鼻塞、鼻涕、咳嗽、咽喉腫痛等癥狀，查體可有體溫相對升高，咽部充血或有濾泡增生，扁桃體腫大等，實驗室檢查可出現(xiàn)血象改變等現(xiàn)象。西醫(yī)認為，上感發(fā)病是因為病毒或細菌引起的。故在治療上，一方面對癥處理，予解熱鎮(zhèn)痛藥進行治療，同時還針對病因予抗病毒藥及抗菌藥物治療[4]。近年來隨著人們生活水平的不斷提高和對疾病產(chǎn)生原因的進一步認識，西醫(yī)逐漸開始重視以預防為主來防治疾病。如堅持合理、規(guī)律的體育運動，平衡膳食等在對疾病的防治中起到了很大的作用。在對糖尿病、高血壓的防治當中飲食和生活習慣已成為主要的治療原則之一。另外對傳染病進行有效的隔離也是一種重要的防治手段?，F(xiàn)代科學技術突飛猛進，加之西醫(yī)對人體解剖生理病理的認識，進一步促進了西醫(yī)外科手術的發(fā)展，使外科手術的適應證、手術范圍和方法等均得到了巨大擴展。
筆者認為，中醫(yī)和西醫(yī)在治療上的“結(jié)合”可看做是有選擇性的運用中醫(yī)和西醫(yī)的治療方法來治療疾病，中醫(yī)與西醫(yī)并用，以其中某一個為主，另一個為輔。從這種理解可以分為兩種“結(jié)合”。首先，針對不同的疾病來講，西醫(yī)在治療上的優(yōu)勢體現(xiàn)于對危重病、急性病及可以進行手術治療的疾病上。如病人出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭的情況，此時應運用西醫(yī)的急救處理方法，予迅速建立靜脈通道，擴充血容量，給予呼吸興奮劑、升壓藥等，吸氧并保持呼吸道通暢，必要時行心肺復蘇術或氣管切開插管等治療[4]。此時若用中醫(yī)辨證予湯藥治之雖然有效但顯效較慢，但可予中藥注射劑如參附、生脈等配合西醫(yī)治療。再如外傷的病人，西醫(yī)的清創(chuàng)縫合技術可以迅速起到止血、修復和保護創(chuàng)面的作用。與此同時可配合活血化瘀、收斂止血、生肌收口等中藥治療以提高療效。中醫(yī)在治療上的優(yōu)勢在于對慢性疾病及疑難雜病的治療上。如腫瘤的病人雖然在有手術指征的情況下應予西醫(yī)手術治療，但到了疾病的晚期，西醫(yī)往往采用姑息治療，予對癥、營養(yǎng)支持等處理，此時則可用中醫(yī)的思維方法進行整體治療，盡可能改善患者的飲食、睡眠，調(diào)整機體的功能，從而起到提高生存質(zhì)量，延長患者生命的作用。而在腫瘤患者放化療期間予中藥減輕放化療副作用也得到了普遍的認可。疑難雜證方面，如患者僅僅表現(xiàn)為背心發(fā)涼等癥狀，則不適合用西醫(yī)的某個疾病來解釋，而中醫(yī)主要著眼于對整體機能的調(diào)理，在治療這類疾病當中則占有優(yōu)勢。某些功能失常性的疾病，如出現(xiàn)失眠、煩躁等癥，也可選擇中醫(yī)治療，以恢復機體的動態(tài)平衡。其次，中西醫(yī)的“結(jié)合”可以是針對某種疾病的不同階段來進行治療方法上的選擇。例如腦卒中（腦血管意外）的治療，急性發(fā)作期可選擇“急則治其標”的治療原則，予西藥脫水、降顱內(nèi)高壓、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療為主，同時配合中藥辨證治療。當急性期過后，患者已逐漸脫離危險，此時需進行功能鍛煉，恢復生活自理能力。但臨床上患者往往需要經(jīng)過一段時間才能恢復肌力。在這個階段就可以運用中醫(yī)的針灸和推拿等方法促進肌力的恢復。當肌力達到一定的水平，患者可以下床練習行走的時候就可以用西醫(yī)的康復鍛煉方法給予恢復治療。后遺癥階段，尤其應該注意對患者血壓的控制，防止二次卒中發(fā)生。西藥在控制血壓方面雖具有明顯的優(yōu)勢，但是臨床上患者血壓的高低與自身的癥狀有時并不是平行的。
在西藥降壓的同時配合中藥改善患者的自覺癥狀是很好的選擇。目前許多臨床報道也已證實中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的療效優(yōu)于單純用中醫(yī)或西醫(yī)治療。
3結(jié)論
中醫(yī)與西醫(yī)并非是矛盾的，兩者完全可以有效的結(jié)合，而結(jié)合點在于對疾病的診斷和治療上。只要掌握了各自的診斷及治療方法，在臨床實踐中有選擇的結(jié)合并運用，則可起到滿意的療效。
【參考文獻】
1〕鄧鐵濤,郭振球.中醫(yī)診斷學〔M〕.上海:上?？茖W技術出版社,1984.9,42,46,60
〔2〕葉傳蕙.診斷學基礎〔M〕.上海:上?？茖W技術出版社,1996.44-48
乳腺癌中醫(yī)稱為“乳巖”，是女性常見的惡性腫瘤之一，已成為婦女惡性腫瘤發(fā)病之首位。我國每年約有13萬婦女被診為乳腺癌，臨床常規(guī)根治以手術為主，隨著中醫(yī)藥臨床應用研究的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療已成為目前臨床主要治療方法。尤其是中醫(yī)藥在乳腺癌臨床綜合治療中具有提高療效，增強機體抵抗力，活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，疏肝健脾，扶正祛邪，減輕術后化療引起的消化道毒副反應等顯著的特色優(yōu)勢和作用，受到國內(nèi)外腫瘤臨床界的高度重視。由于乳腺癌的臨床根治術后化療易引起消化道副反應，加之創(chuàng)面大，滲出多，引流不暢，易發(fā)生皮膚壞死及感染，導致臨床延期愈合。我科在中西醫(yī)結(jié)合綜合治療乳腺癌的治療護理上取得了滿意療效。
現(xiàn)總結(jié)如下。
1臨床資料
本組123例均為我科2004年1月—2008年2月住院治療的女性患者，年齡36~60歲，按住院號順序及本人自愿接受中西醫(yī)藥綜合治療，隨機分為觀察組和對照組。觀察組68例，平均年齡45.6歲，發(fā)于左乳者46例，右乳者22例，病程5天~6.3個月；對照組55例，平均44.3歲，發(fā)于左乳者32例，右乳者23例，病程5天~6.5個月。觀察組68例患者均采用中醫(yī)藥與手術、內(nèi)分泌治療、化療等綜合治療護理。對照組55例為西醫(yī)常規(guī)治療、護理。
1.1臨床治療及觀察（1）乳腺癌患者臨床主要表現(xiàn)為腫脹疼痛，局部硬結(jié)、乏力、胸悶肋脹，精神萎靡，食欲減退，術后化療引起惡心嘔吐、口腔潰瘍、便秘、心悸、焦慮煩躁、失眠、脫發(fā)、白細胞減少。針對以上臨床表現(xiàn)，根據(jù)不同的病情，進行辨證施治護理的內(nèi)容，觀察病人的癥狀、體征，精神狀態(tài)，飲食、舌苔、脈象判斷病情轉(zhuǎn)歸，做好臨床護理。（2）術前、術后中醫(yī)藥辨證治療及化療患者在增強化療藥效，增強患者機體免疫力和抗病能力，減輕毒副反應，改善患者生活質(zhì)量等方面有顯著作用。因此，中醫(yī)臨床在術前、術后的辨證運用有：凡脾虛、胃氣上逆者，用健脾益氣、和胃降逆法治之；氣血虧損者，益氣養(yǎng)血；脾腎虧損、氣滯血瘀者，健脾益氣，滋陰補腎，活血化瘀；肝郁脾虛、濕痰阻滯者，疏肝健脾、理氣化濕。以達標本兼治、調(diào)補結(jié)合、增強機體抵抗力、扶正祛邪，促進康復，以防治或減少復發(fā)、轉(zhuǎn)移，改善提高患者的生活質(zhì)量。（3）對照組西藥常規(guī)治療護理。乳腺癌臨床西醫(yī)治療以抗炎、抗感染、支持治療為主，護理多以防止化療反應，及時糾正水電解質(zhì)失調(diào)，嚴密觀察血象變化，對化療患者注意做好口腔護理，注意輸液操作，減少局部刺激，滿足生活需要，消除悲觀情緒、恐懼心理，減輕疼痛不適，維持足夠營養(yǎng)，增強機體抵抗力，接受診療性檢查和治療，提高生活質(zhì)量。
1.2臨床護理及觀察兩組均以整體護理為基礎，觀察組采用中西結(jié)合的治療護理方法，對照組采用常規(guī)護理，患者入院后實行中西醫(yī)結(jié)合，標準化治療、護理、檢查、宣教、監(jiān)測、療效評價。（1）觀察組在中醫(yī)辨證論治的基礎上，采用西藥抗炎，化療及腋下引流，并接負壓為1kPa，容量為1000ml的負壓引流器引流；對照組只用西醫(yī)藥對癥支持治療法及腋下引流。（2）術后護理待血壓平穩(wěn)后，取半臥位，以利于引流和改善呼吸功能?；紓?cè)肘部墊一（粟子或小米）軟枕，并抬高患肢，促進靜脈和淋巴的回流。嚴禁在手術側(cè)手臂上測量血壓、抽血或靜脈輸液，以防止因不慎操作而加重循環(huán)障礙。（3）保持引流管通暢，護理人員應注意保持引流管通暢，要觀察引流液性質(zhì)和引流量。正常合理、科學的引流可促進積血積液的引流排出，使死腔迅速縮小，防止皮下血腫形成及皮膚壞死。（4）觀察傷口及換藥情況。術前患者一般多有恐懼心理、疼痛等，術后患者多為情緒煩躁、自卑、疼痛、絕食、拒絕治療、甚至怒罵醫(yī)務人員等精神心理改變，首先要注意傷口包扎及換藥要適度。若患側(cè)上肢脈搏摸不清，皮膚發(fā)紺，皮溫降低，提示腋部血管受壓，應及時調(diào)整繃帶松緊度，或重新檢查加壓包扎。若發(fā)現(xiàn)皮瓣下有積液，應在無菌操作下行穿刺抽吸，然后再加壓包扎。其次護士要以寬容、大度、謙讓的態(tài)度去理解、同情、關心患者，指導家屬協(xié)助做好基礎護理，做好心理護理。
1.3臨床護理評價記錄每個患者的入院情況，住院天數(shù)，中藥、西藥服用情況，身體狀況，候手術天數(shù)，術后引流情況、飲食及二便，功能鍛煉，術后3天內(nèi)可做伸指握拳，屈腕活動，4天開始活動肘關節(jié)，5天可做肩部活動，住院費用，患者對健康知識的掌握情況，對醫(yī)護服務質(zhì)量的滿意度等進行評估，比較兩組患者上述10余項指標的差異性。
1.4統(tǒng)計學方法計量資料采用t檢驗。
2結(jié)果
兩組患者術后均未發(fā)生感染及皮膚壞死等并發(fā)癥。兩組平均等候手術時間基本相同，但觀察組住院日，住院費用，疼痛程度，肢體功能恢復，患者滿意度，中西藥結(jié)合，健康教育知識知曉率均優(yōu)于對照組。觀察組68例中臨床治愈41例（全身癥狀及疼痛消失），占60.29%；顯效24例（全身癥狀消失，肢體功能恢復較慢），占35.29%；無效3例，占4.42%；總有效95.58%；對照組55例中臨床治愈27例，占49.09%；顯效18例，占32.73%；無效10例，占18.18%；總有效率81.82%；說明本組中醫(yī)藥臨床應用，中西醫(yī)結(jié)合治療護理輔以心理護理的療效作用（95.58%）明顯優(yōu)于純西醫(yī)常規(guī)護理（81.82%）。新晨